Денсаулық сақтау саласындағы есепке алу құжаттамасының нысандарын, сондай-ақ оларды толтыру жөніндегі нұсқаулықтарды бекіту туралы

      Ескерту. Атауы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 01.07.2022 № ҚР ДСМ-62 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының Кодексі 7-бабының 31) және 33) тармақшаларына, сондай-ақ "Қазақстан Республикасының Азаптауларға және басқа да қатыгез, адамгершiлiкке жатпайтын және ар-намысты қорлайтын iс-әрекеттер мен жазалау түрлерiне қарсы конвенцияға қосылуы туралы" Қазақстан Республикасының Заңына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:

      1. Мыналар:

      1) осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес стационарларда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары;

      2) осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес стационарларда және амбулаториялық-емханалық ұйымдарда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары;

      3) осы бұйрыққа 3-қосымшаға сәйкес амбулаториялық-емханалық ұйымдарда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары;

      4) осы бұйрыққа 4-қосымшаға сәйкес басқа үлгідегі медициналық ұйымдардың медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары;

      5) осы бұйрыққа 5-қосымшаға сәйкес медициналық ұйымдардың құрамындағы зертханалардың медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары;

      6) осы бұйрыққа 6-қосымшаға сәйкес қан қызметі ұйымдарының медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары;

      7) медицина қызметкерлерінің толтыруы үшін міндетті құжаттаманың тізбесі;

      8) осы бұйрыққа 8-қосымшаға сәйкес медициналық қызметтерді көрсету ақауларын есепке алу картасының нысаны бекітілсін.

      2. Осы бұйрыққа 9-қосымшаға сәйкес Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің кейбір бұйрықтарының және Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің бұйрығының құрылымдылық элементінің күші жойылды деп танылсын.

      3. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаментіне Қазақстан Республикасының заңнамасында белгіленген тәртіппен:

      1) осы бұйрықтың Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелуді;

      2) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің интернет-ресурсында орналастыруды;

      3) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң департаментіне осы тармақтың 1) және 2) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтерді ұсынуды қамтамасыз етсін.

      4. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министрі А.Ғ. Ғиниятқа жүктелсін.

      5. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін он күнтізбелік күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Стационарларда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары "Стационарлық пациенттің №___медициналық картасы" № 001/е нысаны

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 14.11.2024 № 95 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      1-бөлім. Қабылдау бөлімі

      Жалпы бөлім:

      1. ЖСН_______________________________________________________

      2. Т.А.Ә. (бар болған жағдайда) _____________________________________

      3. Туған күні – "____" _________________________________20____ жыл

      4. Жынысы

      ер

      әйел

      5. Жасы________________________________________________________

      6. Ұлты________________________________________________________

      7. Азаматтығы (елдер анықтамылығы) ______________________________

      8. Тұрғын _____________________________________________________

      қала

      ауыл

      9. Тұрғылықты мекенжайы________________________________________

      10. Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны____________________________

      Кәсібі Білімі_____________________________________________________

      11. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисiнiң №________

      12. Мүгедектік тобы______________________________________________

      13. Өтеу түрі____________________________________________________

      14. Әлеуметтік мәртебесі__________________________________________

      15. Тергеу изоляторы мен қылмыстық-атқару (пенитенциарлық) жүйесінің мекемелерінде ұсталатын адам

      16. Пациент жолданды_____________________________________________

      17. Емдеуге жатқызу түрi__________________________________________

      18. Емдеуге жатқызу коды __________________________________________

      19. Ауруы салдарынан осы жылы емдеуге жатқызылды ___________________

      20. Жолдаған ұйымның диагнозы___________________________________

      Денсаулығы туралы ақпаратты мыналарға хабарлауға рұқсат етемін:

      Емдеуге жатқызу кезінде қабылдау бөліміндегі дәрігердің алғашқы қарап-тексеруі:

      1. Қарап-тексеру күні – "___" мен ______уақыты

      2. Шағымдар_____________________________________________________

      3. Ауру анамнезі________________________________________________

      4. Өмір анамнезі________________________________________________

      5. Аллергиялық реакцияға (препараттардың төзімділігін қоса алғанда)

      иә

      жоқ

      6. Басынан өткерген инфекциялық аурулар

      жоқ

      иә (коды атауы)

      Туберкулез

      иә

      жоқ

      тері-вен

      иә

      жоқ

      Гепатит

      иә

      жоқ басқа

      Вирусты гепатит

      иә

      жоқ

      Қызылша, қызамық

      иә

      жоқ

      Желшешек

      иә

      жоқ

      эпидемиялық паротит

      иә

      жоқ

      АИТВ/ЖИТС

      иә

      жоқ

      COVID-19 коронавирус инфекциясы

      иә

      жоқ

      Соңғы 35 күнде инфекциялық пациенттермен қатынаста болмаған

      7. Объективті деректер___________________________________________

      8. Түскен кезіндегі зертханалық-аспаптық зерттеулердің деректері______

      9. Түскен кезіндегі қойылған диагноз_______________________________

      10. Алдын-ала қойылған диагноз___________________________________

      11. Құлау тәуекелін бағалау

      ☐

      иә

      ☐

      жоқ

      12. Ауырсынуды бағалау

      ☐

      иә

      ☐

      жоқ

      Пациентты іріктеу (қабылдау бөлімі) _________________________________

      13. Емдеуге жатқызу күні мен уақыты "___"____________20____ жыл_________

      14. Триаж-жүйесі бойынша іріктеу__________________________________

      15. Пациенттің идентификациялық бейджі _____________________________________

      16. Пациентке нұсқаулық__________________________________________

      17. Санитарлық өңдеуден өтті ____________________________________

      иә

      жоқ (егер өтсе, уақытын, тазарту көлемін, көрсетілімдерді жазыңыз)

      18. Тасымалдау түрлерi___________________________________________

      19. Инфекциялардың белгілері _____________________________________

      иә

      жоқ

      Бар болған жағдайда толтырылады:

      дененің жоғары температурасы

      құсу

      диарея

      бөртпе

      мұрынның бітелуі

      жөтелу

      Егер иә болса, пациент изоляторға орналастырылады

      иә

      жоқ

      20. Тұрғынүй- тұрмыс шарттары (мейіргерлік күтім ауруханаларына емдеуге жатқызу кезінде)

      ________________________________________________________________________

      21. Араласу ортасы (мейіргерлік күтім ауруханаларына емдеуге жатқызу кезінде) ______________________________________________________________________________

      22. Материалдық қамтылуы (мейіргерлік күтім ауруханаларына емдеуге жатқызу кезінде)

      __________________________________________________________________________

      23. Әлеуметтік демеу (мейіргерлік күтім ауруханаларына емдеуге жатқызу кезінде)_____________________________________________________________________

      Қарап-тексеру өткізген: Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID______________________

      2-бөлім. Емдеуші дәрігердің алғашқы қарап-тексеруі:

      1. Қарап-тексеру күні мен уақыты, бөлімшесі, палата №, төсегі- 20___ "___" ________

      2. Шағымдары___________________________________________________

      3. Пациенттің объективті деректері__________________________________

      4. Ауру анамнезі_________________________________________________

      5. Өмір анамнезі_________________________________________________

      6. Тұқым қуалаушылық______________________________________________________

      7. Емдеуге жатқызу кезінде дәрі-дәрмектерді қабылдау

      жоқ

      иә (атауы, қашан және қабылдау себептері)

      8. Алдын-ала қойылған диагноз___________________________________

      9. Зерттеп-қарау жоспары_____________________________________________

      10. Емдеу жоспары (4 қосымша парағы) ____________________________

      Емдеуші дәрігер: Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID______________________________

      Босану кезінде толтырылады: _____________________________________

      1. Босану күні мен уақыты 20___ жыл "_____" ________________________________

      2. Жалпы ақпарат (бойы, салмағы, соңғы етеккірі, ұрықтың бірінші қозғалуы, іш шеңберінің өлшемі, жатыр түбінің биіктігі, ұрықтың жатқан жатысы, позициясы және түрі, ұрықтың жүрек соғысы, орны, ЖЖЖ келетін бөлігі, босану қызметі, ұрықтың болжамды салмағы)____________________________________________

      Қарап-тексеру жүргізілді: Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID___________________________

      3. Босану ағымы (толғақ уақыты, қағанақ суы кетті, судың сапасы мен мөлшері, толық ашылуы, күшену басталуы, бала туды (бірінші, екінші), тірі туу өлшемшарттары, жынысы, бойы, салмағы, басының айналымы)

      Акушер Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID_______________________________

      *"Стационарлық пациенттің медициналық картасы" (бұдан әрі - медициналық карта) № 001/е нысанында емделіп шығу жағдайы туралы деректерді енгізуді аяқтау пациент стационардан шығарылған күні жүзеге асырылады. Медициналық картаға енгізілген деректер расталғаннан кейін, гистологиялық және патоморфологиялық зерттеулердің нәтижелерін енгізу жағдайларын қоспағанда, түзетуге жатпайды.

      Пациент қайтыс болған жағдайда медициналық карта патологиялық-анатомиялық бюросы (бұдан әрі - ПАБ) /облыстың орталық патологиялық-анатомиялық бюросы (бұдан әрі - ОПАБ)/патологиялық-анатомиялық бөлімшеге (бұдан әрі - ПАБ) қайтыс болу фактісі анықталған күннен кейінгі күні таңертеңгі сағат 10-нан кешіктірілмей беріледі. ОПАБ/ ПАБ/ ПАБ медициналық картасын беру фактісінен кейін пациенттің көзі тірісінде жүргізілген гистологиялық және патоморфологиялық зерттеулердің нәтижелерін енгізу, сондай-ақ патологиялық-анатомиялық ашып-қарау жүргізілгеннен кейін патологиялық-анатомиялық диагнозды енгізу жағдайларын қоспағанда, деректерді жүргізу, қалыптастыру және түзету жүзеге асырылмайды.

Пациенттің объективті статусы

      1. Қарап-тексеру күні мен уақыты "_____" ______________20____ жыл___________

      2. Бойы (түскен кезде және МҰ бейініне байланысты қажеттілік кезінде) ____;

      3. Салмағы (түскен кезде және МҰ бейініне байланысты қажеттілік кезінде) _;

      4. ЖЖЖ_______________________________________________________

      5. ТАӘ________________________________________________________

      6. АҚ__________________________________________________________

      7. Температурасы________________________________________________

      8. Ішілген сұйықтық көлемі_______________________________________

      9. Несеп пен нәжістің болуы/болмауы______________________

      10. Жалпы жай-күйі (психикалық-эмоциялық статусы, сыртқы әлпеті, мінез – құлық адамгершілік нормалары, өзін-өзі бағалауы, байланысқа түсуі, қоршаған ортаны қабылдауының адекваттығы, зердесі, өз өмірін қамтамасыз етуді бақылауы, еңбекке қабілеттілігі, орындайтын жұмысы, ұйқысы мен демалуы, сексуалдық қанағаттануы, тыныс алуы бұзылуы, жөтел, оттегіне мұқтаждығы, қан айналым жүйесі, тәбеті, тілі, күнделікті рационы мен тамақтану режимі, тамақтану кезінде басқалардың көмегіне тәуелділік, тамақтануының бұзылу себептері, диета сақтау туралы кеңес, несеп шығару жүйесінің жағдайы, сұйықтықтар тұтыну мөлшері, су балансы) (МҰ бейініне байланысты қажеттілік кезінде)

      __________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________;

      11. Физиологиялық сыртқа шыққан қалдықтар (физиологиялық сыртқа шыққан қалдықтар барысында, қуықтың өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі, несеп сипаты, дизуриялық бұзылулар, несеп шығару, ішектің өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі, нәжіс сипаты, іш қатулар, іш өтулер, дефекация, іш айдатқы заттарды қолдану, дефекация кезінде басқалардың көмегіне тәуелділік) (МҰ бейініне байланысты қажеттілік кезінде)

      __________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________ ;

      12. Қозғалу белсенділігі (бұлшық ет тонусы, буындар жағдайы, буындар қозғалғыштығының дәрежесі, жауыржара қаупі) (МҰ бейіні қажеттілігіне байланысты) _______________________________________________________________________________.

      Қарап-тексеру жүргізілді: Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID_______________

Күнделiк

      1. Қарап-тексеру күні мен уақыты_______ "____" __________ 20___ жыл______________

      2. Пациенттің объективті деректері________________________________

      3. Шағымдары_________________________________________________

      4. Пациенттің жай-күйінің динамикасы____________________________

      5. Зертханалық-аспаптық зерттеулер ______________________________

      6. Босанудан кейінгі кезеңнің ағыны (тек қана осы санаттағы пациенттарға байқауды жүргізетін ұйымдар үшін) ___________________________________________

      7. Партограмма (тек қана осы санаттағы пациенттарға байқауды жүргізетін ұйымдар үшін) _________________________________________________________________________

      Қарап-тексеру жүргізілді: Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID____________________________

Пациенттің хабардар етілген келісімі*

      "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасы Кодексінің 134-бабының 3-тармағына сәйкес (медициналық көмек пациенттің ауызша немесе жазбаша ерікті түрдегі келісімін алғаннан кейін көрсетілуі керек)

      ЖСН___________________________________________________________

      Т.А.Ә. (бар болған жағдайда) (толық)___________________________________

      Тергеу изоляторы мен қылмыстық-атқару (пенитенциарлық) жүйесінің мекемелерінде ұсталатын адам

      Туған күні – "____"___________20___ жыл____________________________________

      МҰ бола отыра (МҰ атауы) _______________________________________

      Медициналық араласудың мынадай түрлерін өткізуге ерікті түрде келісімімді беремін:

      1) Маған қан және оның компоненттерін құюдың (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.

      2) Туберкулезді емдеу кезінде пациент құқықтары мен міндеттері туралы, туберкулезбен ауыратын пациенттің мінез-құлқы бойынша ұсынымдарды сақтау туралы, жағымсыз реакциялардың пайда болуы, жалтарған және/немесе бөлінген жағдайда мәжбүрлеп оқшаулау шараларын қолдану туралы (режимді бұзу) түсіндірілді.

      3) Мен денсаулығым туралы, емделудің алдыңғы эпизодтары, қосарласқан аурулар, бастан өткерген операциялар, жарақаттар, аллергиялық реакциялар туралы және емдеудің дұрыс тактикасын таңдау үшін қажетті барлық ақпарат бердім.

      4) Менде кез-келген сұрақтар қою мүмкіндігі болды, және мен қол жетімді түрде барлық сұрақтарға толық жауап алдым.

      Қолы: _______________ Күні мен уақыты 20___ жыл "____"________

      Егер пациенттің туысы/ қамқоршысы/ заңды өкілі толтырса:

      Т.А.Ә. (бар болған жағдайда) (толық)

      Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID

      Күні мен уақыты "____"________20___ жыл _______________

      Ескертпе:

      Медициналық қызметкерлер көрсетілімдер бойынша инвазиялық араласуларды бастап кеткен және пациенттің өміріне қауіп төнуіне байланысты оны тоқтату және қайтару мүмкін болмаған жағдайларды қоспағанда, инвазиялық араласулар жүргізуге келісім қайтаруға жатады.

Дәрігерлік тағайындаулар парағы

      1. Күні мен уақыты-20____ жыл___________________ "______"__________

      2. Тәртібі_______________________________________________________

      3. Ем-дәм_______________________________________________________

      4. Көрсетілетін қызметтердің, дәрілік заттардың атауы (оларды тағайындау уақыты мен күшін жою уақыты бойынша нақты ұсыныстармен)

      5. Тағайындау күні (уақытымен) мен аяқтау күні 20___ "_____" _________

      Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID_______________________

Клиникалық диагнозды негіздеу (ішкі қағидаларға сәйкес, негіздемелер саны тек көрсетілгендермен ғана шектелмейді)

      1. Күні мен уақыты -20_____ "_____" ________________________________

      2. Объективті деректері__________________________________________

      3. Шағымдары___________________________________________________

      4. Қолжетімді зертханалық және диагностикалық зерттеулердің нәтижесін түсіндіру__________________________________________________________

      5. Диагноз______________________________________________________

      6. Дәрігерлік тағайындаулар парағы_________________________________

      Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID_____________________

"Трансфузия алдындағы эпикриз" Ауру тарихындағы трансфузиялық анамнез:

      трансфузиларя бұрын өткізілмеген

      ерекшеліктері жоқ трансфузиялық анамнез

      трансфузиядан кейінгі асқынулар орын алды, қандай екенін көрсету қажет

      Әйелдер үшін акушерлік анамнез:

      ерекшеліктері жоқ

      көп реттік (5 және одан артық) жүктілік, өлі туу, ерте мерзімдегі аборт және түсік жағдайларын қоса алғанда

      Иммунды гематологиялық ерекшеліктер:

      болған жоқ

      антигендердің немесе экстраагглютининдердің нұсқалы түрлері табылған

      иммундық антиэритроцитарлық анти денелер табылған (белгілі болса, ерекшеліктерін көрсету қажет)

      антиэритроцитарлық анти денелер зерттелген жоқ

      Құрамында эритроциттер бар қан компоненттері үшін көрсетілімдер (ЭҚК) ЖҚА, ҚСЖ ___________________________________________________________________________

      Ересектерде консервіленген эритроциттердің бір дозасы гемоглобинді шамамен 10 г/л көбейтеді _____________________________________________________________

      Жіті қаназдық, гемоглобин г/л

      созылмалы теңгерілмеген қаназдық гемоглобин г/л, клиникалық деректер: айқын әлсіздікке шағым, ТЖ, Ps, АҚ

      0 қаназдық кезінде О2 жеткізудің төмендеуі Hb г/л, РаО2 мм. сын. бағ, РvО2 мм. сын. бағ

      Есептелген дозасы____________________________________________

      СЗП/криопреципитат үшін көрсетілімдер___________________________

      Соңғы коагулограмманың деректері: (коагулограмманың өзгерген бір көрсеткіші немесе 30 минуттан артық ҚҰУ жеткілікті) ПТИ %, ХНҚ, БІТУ Фибриноген г/л, АТIII_________________

      Плазманың гепаринге төзімділігі, ҚҰУ мин_________________________

      Талдау күні/айы/жылы________________________________________________________

      коагуляциялық гемостаза факторларының тапшылығы

      плазмалық антикоагулянттардың тапшылығы

      плазмаалмасу

      Есептелген доза (12-20мл/кг) __________________________________

      КТ үшін көрсеткіштер: тромбоциттердің соңғы саны *109/л____________

      Талдау күні/айы/жылы_________________________________________________

      Геморрагиялық тромбоцитопениялық синдром

      Геморрагиялық синдромсыз 10*109/л төмен тромбоцитопения

      50*109/л төмен тромбоцитопения, хирургиялық операция

      100*109/л төмен тромбоцитопения, нейрохирургиялық операция

      Тромбоцитопатия, геморрагиялық синдром

      Есептелген доза_____________________________________________

      Трансфузияға көрсетілімдерді негіздеген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID ______________________________________________________

      Трансфузияға көрсетілімдер тексерілгенін растаймын_______________

      Бөлімше меңгерушісі Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID____________________

      Қан және оның компоненттері трансфузиясының хаттамасы

      1. Трансфузия жүргізілетін бөлімшенің атауы – __________________________________

      2. Трансфузияны жүргізу күні – 20 ___ жылғы "____"___________

      басталған уақыты жылы/айы/күні, басталды 20 __жылғы "____"

      аяқталды 20 __жылғы "____" ________

      3. Пациент туралы мәліметтер –

      Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)_________________,

      ЖСН____________________,

      топтық және резус-тиістілігі__________.

      4. Трансфузиялық орта туралы мәліметтер-заттаңба нөмірі_________________, атауы__________________, донордың топтық және резус-тиістілігі_______________, трансфузиялық ортаны дайындаушы ұйымның атауы

      ____________________, Жарамдылық мерзімі______.

      5. Трансфузияға дейінгі зертханалық зерттеулердің нәтижелері_____________, зерттеу жүргізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса)/ID_____________.

      6. Биологиялық сынаманың нәтижесі_________________,

      Сынама жүргізген дәрігердің Т.А.Ә (бар болса), ID_________________.

      7. Трансфузия туралы мәліметтер - құйылды/ мл______________, тамыр ішіне құюдың жылдамдығы (тамшылатып, сорғалатып, тамшылатып-сорғалатып_______________,

      Трансфузияны жүргізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса)/ID_______________.

      8. Пациенттің жай-күйі, жүрек соғуының жиілігі, артериялық қан қысымы, дене температурасы туралы мәліметтер

      1) трансфузияға дейін: Ps_, АҚҚ_, t0 _ ;

      2) трансфузия кезінде: Ps_, АҚҚ_, t0 _ ;

      3) трансфузиядан кейін: Ps_, АҚҚ_, t0 _ ;

      4) трансфузиядан кейінгі

      1 сағаттан соң Ps_, AҚҚ_, t0 _;

      2 сағаттан соң Ps_, АҚҚ_, t0 _

      3 сағаттан соң Ps_, АҚҚ_, t0 _

      Бақылауды жүргізген медицина қызметкерінің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)/_____________

      _________________________

      9. Құрамында эритроциттер бар компонентінің әрбір дозасын құйюдан кейінгі алғашқы несеп порциясының түсі туралы деректер ____________.

      Бақылауды жүргізген дәрігердің Т. А. Ә. (бар болған жағдайда)/ID __________________.

      10. Пациенттің қаны мен несебін бақылаушы зертханалық зерттеудің, тәуліктік диурез көлемінің көрсеткіштері____________.

      Орта буын медицина қызметкерінің Т.А.Ә (бар болған жағдайда), ID________________

      Күні, уақыты – 20 ___жылғы "____" _________

      11. Трансфузия мен орындалған емдік шараларының жанама салдары белгілерінің бар-жоғы туралы деректер__________________________________________

      Трансфузиялық парақ

      1. Күні-20_____ "_____" _________________________________________

      2. Трансфузиялық ортаның атауы____________________________________

      3. Мөлшері __________________________________________________ мл

      4. Донордың қан тобы, Rh_________________________________________

      5. Көрсетілімдер_________________________________________________

      6. Заттаңба №, өндіруші ел___________________________________________

      7. Асқынулар___________________________________________________

      8. Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID___________________________

Диагностикалық зерттеулер/көрсетілетін қызметтер хаттамасы

      1. Өткізу күні мен уақыты - 20___ жыл___________________ "_____" ________

      2.Тарификатордан қызметтің атауы_________________________________

      3. Өткізілген зерттеулер туралы ақпарат_____________________________

      4. Қорытындысы_________________________________________________

      5. Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID___________________________

Реанимация және қарқынды терапия бөлімшесіндегі (палатасындағы) пациенттің жай-күйінің негізгі көрсеткіштері мен тағайындаулар картасы

      1. Қарап-тексеру күні мен уақыты – 20___жыл_______________ "____"_________

      2. Объективті деректері (температура, ЖЖЖ, ӨЖВ, SpO2 / FiO2, ОВҚ, АҚ, ВАШ бойынша ауырсынуды бағалау, RASS делириясын бағалау) __________________

      3. Дәрігерлік тағайындаулар парағы (қажет болған жағдайда манипуляция өткізу уақытын көрсетуі керек) __________________________________________

      4. Диагноз______________________________________________________

      5. Күнделік (қосымша өмірді қамтамасыз ететін аспаптар мәртебесі, бар болған жағдайда гидробаланс сипаттамасы) _______________________

      6. Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID___________________________

Маман консультациясы

      1. Қарап-тексеру күні мен уақыты - 20_____ жыл "_____"__________

      2. Консультация түрі____________________________________________________

      3. Шағымдар: ______________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      _________________________________________________________

      4. Өмір анамнезі: __________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      _______________________________________________

      5. Ауру анамнезі: ____________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      _______________________________________________

      6. Объективті деректер: _____________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      _______________________________________________

      7. Зертханалық талдаулар және диагностикалық зерттеулердің, қосымша зерттеулердің нәтижелерін түсіндіру________________________________________________________

      8. Диагноз______________________________________________________

      9. Қажетті дәрілік заттар мен қызметтерді тағайындау_________________

      10. Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID___________________________

      Бар болған жағдайда:

      11. Жазбалары консилиум (диагнозы бойынша келісілген зерттеп-қараумен және емдеу ұсыныстарын қамтуы тиіс. Консилиум қатысушыларының бірінде ерекше позициясы болған кезде, оның пікірі тіркеледі)

Операция/ем-шара/ аферез хаттамасы

      1. Күні мен уақыты - 20___ жыл "____" _________.___________

      2. Операция/ем-шара / аферезге көрсетілімдер_________________________________

      3. Клиникалық диагноз (жүрек-қан тамырлары операцияларын жүргізу кезінде операция алдындағы пациенттің жай-күі, наркозға дайындық, әрбір 5 минут сайын объективті деректерді өлшеу, наркоз және операция барысында асқынулар сипатталады)

      4. Анестезиялық құрал________________________________

      5. Операция/ем-шара / аферез хаттамасы: ________________________________

      5.1 Операция/ем-шара / аферез басталған және аяқталған күні мен уақыты ____________________________________________________________________________

      5.2 Операция/ем-шара / аферез ағымы (сипаттамасы), орындау техникасын қоса алғанда ______________________________________________________________________________

      5.3 Операция/ем-шара / аферез кезінде консультанттардың қатысуы, ұсынымдары ______________________________________________________________________________

      5.4 Қосымша зерттеулер әдістерін және зертханалық зерттеуді жүргізу __________________________________________________________________

      5.5 Операцияның ақыры, операция кезіндегі асқынулар (егер болмаса "Операция/ем-шара / аферез кезінде асқынулар болған жоқ" деп көрсету қажет) ______________________________________________________________________________

      5.6 Қан кету____________________________________________________________

      5.7 Операция/ем-шара / аферез коды мен атауы________________________________

      5.8 Операция/ем-шара / аферезден кейінгі диагнозы______________________________

      5.9 Ұсынымдар_____________________________________________________

      5.10 Операция/ем-шара / аферез жасаған дәрігерлердің, ассистенттердің, анестезиолог пен ОМҚ Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID___________________________________________

Жаңа туған нәрестенің даму тарихы

      Босану бөлімшесінде толтырылады:

      Уақыты мен күні - 20____ жыл "____" _________

      1. Ата-анасы туралы ақпарат (қан тобы, резус-тиістілік) ______________

      2. Жаңа туған нәрестенің туу/қайтыс болу, түсуі, шығуы, ауыстырылуы туралы толық сипаттамасымен ақпарат____________________________

      3. Жаңа туған нәрестенің қорытынды диагнозы______________

      4. Анасы/әкесі жағынан тұқым қуалаушылық___________________________

      5. Жаңа туған нәресте және босану үрдісі туралы ақпарат___________________________

      6. Жаңа туған нәрестені Апгар шкаласы бойынша бағалау___________________________

      7. Емшек cүтімен тамақтандыру, даму ақаулары, туу, жарақаттанушылық, гонобленореяның профилактикасы туралы ақпарат_______________________________________________________________________

      8. Тұқым қуалайтын патологияға скринингі (фенилкетонурия, туа біткен гипотиреоз, аудиологиялық скрининг) жүргізу күні___________________________

      Кезекші акушер Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID ____________________

      Кезекші дәрігер Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID _____________________

      Жаңа туған нәрестені босану залынан бөлімшеге ауыстыру кезінде толтырылады:

      ______________________________________________________

      Уақыты мен күні -20____жыл "____" ________

      1. Жаңа туған нәрестені бөлімшеге ауыстыру туралы ақпарат, палата №

      __________________________________________________________________

      2. Босану залынан ауыстырылғандағы нәрестенің жай-күйі_______________________

      3. Алдын ала қойылатын диагноз_______________________

      4. Нәрестені қабылдаған және өңдеген мейіргер Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID_______

      Кезекші дәрігер Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID_______________________

      Жаңа туған нәрестелер палатасында (бөлімшесінде) нәрестені алғашқы рет қарап-тексеру

      __________________________________________________

      Уақыты мен күні - 20__жыл "____" ______

      1. Жалпы жай-күйі (нәрестенің жатқан жатысы, дауысының сипаттамасы, тремор, бұлшық ет тонусы), тері қабаты, көрінетін жылбысқы қабықтары, кіндік қалдығы, емізу кезінде көкірек клеткасының қалпы______________________________________________

      2. Емшек сүтімен тамақтандыру жиілігі____________________________________________

      3. Өкпесінің, тамыр соғуының жай-күйі________________________________________

      4. жаңа туған нәрестені күнделікті жалпы қарап-тексеру деректері, жаңа туған нәрестенің жай-күйінің өзгеруі _______________________________________

      5. Вакцинациялар, тұқым қуалайтын патологияларға скрининг, аудиологиялық неонаталды скрининг_______________________________________

      Кезекші акушер Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID___________________________________

      Кезекші дәрігер Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID__________________________________

      Қорытынды және алдын ала қойылған диагноз________________________________

      1. Ұсынымдар мен олардың негізделуі_______________________________________

      2. Диагноз_______________________________________

      Қорытынды бөлім: _______________________________________

      Шығару эпикризі_______________________________________

      Эпикриз пациенттің жай-күйіндегі динамикалық өзгерістерді; емдеу кезіндегі асқынуларды; зертханалық зерттеулердің, сондай-ақ консультациялардың нәтижелерін қорытындылауды; диагнозға сүйене отырып, емдеудің одан әрі әдісін анықтауды, бар болған жағдайда оңалту әлеуетін, оңалту диагнозын және оңалту бағдарының ауқымын көрсететін ұсыныстар беруді қамтиды. Сұрау бойынша пациентқа эпикриздің көшірмесі беріледі.

      1. Клиникалық диагноз____________________________________

      Қойылған күнi - 20____жыл "____" ______

      2. Емдеудiң басқа түрлерi ________________________________

      3. Еңбекке уақытша жарамсыздық парағын беру туралы белгi ____________________________________________________________________________

      еңбекке жарамсыздық парағының №, ашылған және жабылған күні

      4. Немен аяқталды ______________________________________

      МҰ ауыстырылды (МҰ тіркелімінен)

      5. Еңбекке қабiлеттiлiгi______________________________________

      6. Шыққан күнi мен уақыты______________________________________

      7. Өткiзген төсек-күндер ______________________________________

      8. Сараптамаға түскендер үшiн – қорытынды______________________________________

      Бөлімше меңгерушісі Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID______________________________

      Дәрігер Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID______________________________________

      Қайтыс болған жағдайда толтырылады:

      Қайтыс болды күні/айы/жылы – "____"________20___жыл______________

      Аутопсия жүргізілді:

      иә

      жоқ

      Патологиялық (гистологиялық) қорытынды: _____________________________

      Патологиялық морфологиялық диагноз (негізгі) _____________________________

      негiзгi ауруының асқынуы _____________________________

      қосалқы_____________________________

      Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID____________________________

Қатыгез қарау нәтижесінде дене жарақаттарын алу және (немесе) психологиялық әсер ету себебі бойынша стационар жағдайында медициналық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымына жүгінген (түскен) кездегі медициналық қарап-тексеру картасы

      Жүгінген күні мен уақыты

      Төлқұжат деректері

      1. ЖСН

      2. Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)

      3. Туған күні: күні, айы, жылы

      4. Жынысы ☐ ер ☐ әйел

      5. Жасы

      6. Ұлты

      7. Ауыл тұрғыны ☐қала ☐

      8. Азаматтығы тұрғылықты мекенжайы

      9. Жұмыс және (немесе) оқу және (немесе) балалар мекемесінің орны

      Лауазымы Білімі

      10. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисінің №

      11. Өтеу түрі

      12. Әлеуметтік мәртебесі

      13. Тергеу изоляторы мен қылмыстық-атқару (пенитенциарлық) жүйесінің мекемелерінде ұсталатын адам

      14. Жүгіну себебі: дене жарақаты және(немесе) психологиялық әсер ету (астын сызу)

      15. Шағымдар

      16. Анамнез:

      Деректерді көрсету:

      Уақыты мен күнін көрсете отырып физикалық және психологиялық зорлық көрсету жағдайлары туралы;

      Қару және (немесе) қару ретінде қолданылған құралдарды қолдану туралы.

      17. Дене жарақаттарының сипаттамасы:

      Тырналудың сипаттамасы

      1. Нақты анатомиялық локализация (сызбада көрсету)

      2. Пішіні: сызықтық☐, дөңгелек☐, сопақ☐, тұрақты емес сопақ☐, үшбұрышты☐

      3. Бағыты: тік☐, көлденең☐, көлбеу-тік бағытта жоғарыдан төменге, солдан оңға☐;

      4. Өлшемдері (ұзындығы ХХХ, ені ХХХ см);

      5. Түбінің және жабынды қыртысының жай-күйі - ылғалды☐, айналасындағы тері деңгейіне қатысты батады☐; қоршаған тері деңгейінде ☐; қоршаған тері деңгейінен жоғары ☐, периферия бойынша шыққан ☐ гиперпигментация учаскесі ☐; гипопигментация ☐ ;

      6. Қоршаған жұмсақ тіндердің жай-күйінің ерекшеліктері: ісіну☐, гиперемияланған☐, қан, топырақ салу☐

      Көгерудің сипаттамасы

      1. Нақты анатомиялық оқшаулау;

      2. Пішіні: сызықтық☐, дөңгелек☐, сопақ☐, тұрақты емес сопақ☐, үшбұрышты☐, 3.Бағыты: тік☐, көлденең☐, көлбеу-тік бағытта жоғарыдан төменге, солдан оңға ☐;

      4. Өлшемдері (ұзындығы ХХХ, ені ХХХ см);

      5. Көгерудің түсі – қызыл-қызғылт ☐, көкшіл-күлгін☐, қоңыр☐, жасыл☐, сары ☐ ;

      6. Қоршаған жұмсақ тіндердің жай-күйінің ерекшеліктері: ісіну☐, гиперемияланған☐, қан, қыртыс☐.

      Жараның сипаттамасы

      1. Нақты анатомиялық оқшаулау;

      2. Жараның пішіні мен өлшемдері: сызықты☐, шпиндель тәрізді☐;

      3. Мата ақауының сипаты мен ерекшеліктері: "минус-мата" ақауының болуы☐;

      4. Шеттердің ерекшеліктері: шөгу☐, көгеру☐, бөліну☐, ластану☐, бөгде қосындылар☐;

      5. Қабырғалардың бедері: біртегіс☐, тегіс☐, тік орналасқан☐ бір қабырға қисайған, ал екіншісі қазылған☐;

      6. Шеттерінің шөгуі☐;

      7. Түбінің ерекшеліктері: тінаралық байланысатын тіндік түйісулердің болуы☐, бұлшықеттің зақымдануы☐, сүйек☐;

      8. Жараның аймағындағы шаштың зақымдану ерекшеліктері; жараның бастапқы және ортаңғы үштен бір бөлігінде көлденең немесе қиғаш қиылысуы☐, шаштың соңғы бөлігінде☐ бадананың сыртқа айналуы ☐.

      9. Тілу, кесу, арамен кескенде шеміршек, сүйек жазықтығындағы микрорельефтің ерекшеліктері: тегіс☐, тегіс емес☐, кертіктелген☐;

      Сынықтың сипаттамасы

      1. Нақты анатомиялық оқшаулау;

      2. Пішіні сызықты☐, тұрақты емес☐, көп қырлы☐

      3. Өлшемдері ХХХсм,

      4. Сыну сызықтарының бағыты тік☐, көлденең☐, көлбеу-тік бағытта жоғарыдан төменге, солдан оңға ☐;

      5. Бос сынықтардың, ақаулардың, сүйек сынықтарының және жаншылған сынықтардың өлшемдері, бағдарлануы.

      6. Омыртқаның зақымдануының ерекшеліктері: омыртқаны қоршаған тіндердегі қан кетулердің локализациясы және қасиеттері; омыртқа денесінің, омыртқа доғаларының және өсінділерінің сынуы, олардың жылжу сипаты; байламды аппараттың, омыртқааралық дискілердің, үстіңгі және астыңғы қан кетулердің, жұлынның зақымдануы.

Анатомиялық орналасу схемасы Еркек схемасы

      Әйелдің схемасы

      17. Психикалық жай-күйді зерттеп-қарау

      1. Сана

      1.1 сана анық, бұзылмаған☐;

      1.2 сана бұзылған, адасқан:

      уақытқа байланысты ☐,

      орынға байланысты☐,

      жеке тұлғада☐;

      1.3 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болған жағдайда)

      2. Мінез-құлқы

      2.1 адекватты☐;

      2.2 пассивті, мәңгірген☐;

      2.3 мелшиген☐;

      2.4 қозған☐;

      2.5 қорқақ☐;

      2.6 жылауық☐;

      2.7 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болған жағдайда)

      3. Көңіл-күй мен эмоциялар

      3.1 тегіс көңіл-күй фоны☐;

      3.2 көңіл-күйдің төмендеуі (пассивтілік, көңілсіздік, пессимизм)☐;

      3.3 ашулану және (немесе) ызаланған☐;

      3.4 көңіл-күйдің жоғарылауы (жарқын жүзділік, сергектік, оптимист) ☐;

      3.5 қорқыныш, үрей☐;

      3.6 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болған жағдайда)

      4. Ойлау, есте сақтау, сөйлеу (керегінің астын сызу);

      4.1 ерекшеліктері жоқ☐;

      4.2 баяу ойлау, сөйлеу☐;

      4.3 жедел ойлау, сөйлеу☐;

      4.4 толық (егжей-тегжейлі) ойлау, сөйлеу☐;

      4.5 байланыссыз ойлау☐;

      4.6 сандырақ идеялар☐;

      4.7 өлім, өзін-өзі өлтіру туралы ойлар☐;

      4.8 жадының бұзылуы☐;

      4.9 назардың бұзылуы☐;

      4.10 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болған жағдайда)

      5. Соматовегетативтік бұзылулар (пациенттің шағымдары бойынша анықталады)

      5.1 жылдам немесе жиіленген жүрек соғысы, жүрек аймағындағы ыңғайсыздық сезімі☐;

      5.2 қатты терлеу, ыстық жыпылықтау немесе қалтырау, құрғақтық ауызда☐;

      5.3 қол және (немесе) аяқта және (немесе) денедегі дірілдеу☐;

      5.4 бұлшықет кернеуі, босаңсуға қабілетсіздік☐;

      5.5 тамақтың тұншығуы немесе бітелуі, тыныс алудың қиындауы☐;

      5.6 кеудедегі жайсыздық немесе ауырсыну сезімі, "кеудедегі ауырлық"☐;

      5.7 бас айналу, бас ауруы☐;

      5.8 әлсіздік, шаршау сезімі☐;

      5.9 ұйып қалу және (немесе) шаншу сезімі☐,

      5.10 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болған жағдайда)

      6. Жоғарыдағы тармақтарда көрсетілмеген, медицина қызметкері анықтаған белгілер

      6.1 Ұйқының бұзылуы☐,

      6.2 Тәбеттің бұзылуы☐,

      6.3 Психологиялық жарақаттың болуы☐;

      6.4 Қызығушылықты жоғалту☐;

      6.5 Құпия, сенімсіздік☐;

      6.6 Алкогольді тұтыну туралы хабарламалар☐;

      6.7 Үмітсіздік сезімі☐;

      6.8 Елестеулер (пациент көреді, көрінбейтін сұхбаттасушымен сөйлеседі) ☐;

      6.9 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болған жағдайда) ☐;

      Қысқарған сөздер тізімі:

      1. Қосымша медициналық мәліметтер (құжаттар)

      Медициналық қарап-тексеру кезінде ұсынылған медициналық карталар, медициналық қорытындылар, үзінділер, клиникалық-зертханалық зерттеулердің деректері: o жоқ o бар (көрсетіңіз)

      o Жоқ

      o Бар (көрсетіңіз)

      2. Бағытталған:

      зерттеуге (қандай екенін көрсету), консультацияларға (көрсету) емдеуге (көрсету)

      3. Зорлық-зомбылық туралы Ішкі істер органдарына/прокуратураға белгіленген тәртіппен хабарланды

      Хабарлама күні

      Ішкі істер органының/прокуратураның атауы

      Идентфикатор, дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)

Сурдологиялық пациенттің қарап-тексеру картасы

      Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)_______________________________________________

      Тергеу изоляторы мен қылмыстық-атқару (пенитенциарлық) жүйесінің мекемелерінде ұсталатын адам

      Жасы ___________________________________________________________________

      ЖСН____________________________________________________________________

      Мекенжайы_______________________________________________________________

      Аудиологиялық скрининг аясында жіберілген ИӘ☐/ЖОҚ☐

      Ауруы бойынша жіберілген ИӘ☐/ЖОҚ☐

      Алғашқы анықталған ауруы ИӘ☐/ЖОҚ☐

      Бұрыннан белгілі ауруы ____________________________________________________

      Шағымдар ________________________________________________________________

      Ауру анамнезі ____________________________________________________________

      Зерттеп-қарау тәсілі:

      ДИАГНОЗЫ (арасынан таңдап алу):

      Керегін белгілеу

"Стационарлық пациенттің медициналық картасы" № 001/е нысанының қысқарған сөздер тізімі:

"Стационарлық пациенттің медициналық картасынан үзінді көшірме №____" № 001-1/е нысаны Форма № 001-1/у "Выписка из медицинской карты стационарного пациента № ___"

      Көшірме жіберілген ұйымның атауы мен мекенжайы (название и адрес организации куда направляется выписка) __________________________________________________________________________

      1. Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии) больного) ________________________________________________

      2. Тергеу изоляторы мен қылмыстық-атқару (пенитенциарлық) жүйесінің мекемелерінде ұсталатын адам

      2. Туған күні (Дата рождения) _______________________________________

      3. Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_________________________________

      4. Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий) __________________

      __________________________________________________________________

      5. Күндері: түсуі (Даты: поступления) _________________________________

      Шығуы (выбытия) ________________________________________________

      6. Толық диагнозы (негізгі ауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) _____________________

      ______________________________________________________________________________

      __________________

      Қорытынды диагноз: (Заключительный диагноз:) ______________________

      ______________________________________________________________

      Қосалқы аурулар: (Сопутствующие заболевания:) __________________________

      ________________________________________________________________________________

      ___________________________

      7. Қысқаша анамнез, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағы жағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке) ____________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      _________________________

      Түскен кездегі шағымдар: (Жалобы при поступлении:) _____________________

      ________________________________________________________________________________

      __________________________

      Ауру анамнезі: (Анамнез заболевания):________________________________

      __________________________________________________

      Өмір анамнезі: (Анамнез жизни): _____________________________________

      _________________________________________________________________________________

      _____________________________________

      Аллергологиялық анамнезі: (Аллергологический анамнез:) ________________

      _______________________________________

      Объективті деректер: (Объективные данные:) __________________________

      __________________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________________

      ______________________________________________

      Мамандардың консультациясы: (Консультации специалистов:) __________________

      __________________________________________________________________________________

      ____________________________________

      Зертханалық-диагностикалық зерттеулер: (Лабораторно-диагностические исследования:) ___________________________________________________

      __________________________________________________

      __________________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________________

      Өткізілген емдеу: (Проведенное лечение:) _____________________________

      __________________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

      Шығару кезіндегі жағдай: (Состояние при выписке:) ____________________

      ___________________________________________________________________________________

      ______________________

      Емдеу нәтижесі: (Исход лечения:) ____________________________________

      Емдеу және еңбек ұсыныстары: (Лечебные и трудовые рекомендации:)

      ____________________________________________________________________

      ____________________________________________________________________________________

      ____________________________________________________________________________________

      ____________________________________________________________________________________

      ____________________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________

      Қаржыландыру көзі: (Источник финансирования:) ______________________

      Емдеу құны: (Стоимость лечения:) ___________________________________

      Бөлім меңгерушісі (Зав.отделением) Т.А.Ә. (бар болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)): _________________________________________________________________________________

      қолы (подпись) ______________

      Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) Т.А.Ә. (бар болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)) _________________________________________________________________________________

      қолы (подпись:) _____________

      **"Стационарлық пациенттің медициналық картасынан үзінді көшірме" (бұдан әрі - үзінді көшірме) №001/е нысанында емделіп шығу жағдайы туралы деректерді енгізуді аяқтау пациент стационардан шығарылған күні жүзеге асырылады. Үзінді көшірмеге енгізілген деректер расталғаннан кейін, гистологиялық және патоморфологиялық зерттеулердің нәтижелерін енгізу жағдайларын қоспағанда, түзетуге жатпайды.

"Патологоанатомиялық зерттеу хаттамасы (картасы)" № 002/е нысаны №

      Хаттаманы толтырған ұйымның мекенжайы

      Пациент картасының №

      Пациенттің ЖСН______________________________________

      Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)_______________________________

      Туған күні-"______"_________________20____г

      Жынысы

      ер

      әйел

      Жасы

      Ұлты

      Тұрғыны

      қала

      ауыл

      Азаматтығы_______________________________________________

      Тұрғылықты мекен-жайы______________________________________

      Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны_____________________________

      Кәсібі Білімі_____________________________________________________

      Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисiнiң №_______________

      МҰ емдеу атауы (МҰ тіркелімінен) _________________________

      Ауруханаға әкелінді

      (сағаттан (күннен) кейін сырқаты басталғаннан соң)

      Өткізілген төсек-күн

      Қайтыс болған күні______________________________________

      Мәйітті ашу күні мен уақыты______________________________

      Емдеуші дәрігер Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)____________________________________

      Мәйітті ашуға қатысқандар Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID_______________________

      Жолдаған ұйымның диагнозы__________________________________________________

      Түскен кездегі диагнозы_______________________________________________________

      Стационардағы клиникалық диагноздары және олардың қойылған күні_______________

      Қорытынды клиникалық диагноз және оны қойған күні_____________________________

      Негізгі ауру__________________________________________________________________

      Негізгі аурудың асқынуы______________________________________________________

      Қосалқы аурулары____________________________________________________________

      Қайтыс болу себебі___________________________________________________________

      Клиникалық –зертханалық зерттеулер нәтижелері_________________________________

      Патологоанатомиялық диагноз (негізгі ауруы, асқынулары, қосалқы аурулары)____________________________________________________________________

      Клиникалық диагностикалау қателері (керекті астын сызыңыз, жазыңыз):

      _____________________________________________________________________________

      Негізгі ауруы бойынша диагноздың айырмашылықтары

      Кеш диагностикалау

      негізгі ауруы

      асқынулары бойынша

      қайтыс болуға әкелген асқынуының

      қосалқы аурулары бойынша

      басқа

      Диагноз айырмашылықтарының себептері

      Диагностикадағы объективті қиындықтар

      Аз уақыт болуы

      Пациенттің толық қаралмауы

      Қарау деректерін асыра бағалау

      Аурудың сиректігі

      Диагнозының дұрыс ресімделмеуі

      Қайтыс болу себептері №

      қайтыс болғаны туралы дәрігерлік куәлікте №

      мынадай жазбалар жасалған

      Диагноздың АХЖ-10 бойынша коды мен атауы______________________________

      Дәрігердің, патологоанатомның, бөлімше меңгерушісінің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда),

      ID__________________________________________________________________ Патологоанатомиялық зерттеудің нәтижелері

      Бойы:

      Дене салмағы:

      Дене мүшелері салмағы:

      Ми:

      Жүрек:

      Өкпе:

      Бауыр:

      Көк бауыр:

      Сол бүйрек, оң бүйрек:

      Тимус:

      Қысқаша клиникалық деректер:

      Патологиялық зерттеуге тілімдер алынды

      Блоктар дайындалды

      Басқа зерттеу әдістеріне материал алынды

      Бір данада толтырылады. Сызбалар мен фотосуреттер қоса беріледі

      Гистологиялық зерттеу нәтижелері

      Қосымша ___ парақ

      Сызбалар, кестелер, фотосуреттер (қанша)

      Конференцияда талқылану күні

      Патологоанатомның Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID

№ 002/е "Патологоанатомиялық зерттеухаттамасы (картасы)" нысанының қысқартулары:

"Қан, оның компоненттері және диагностикалық стандарттардың қозғалысын есепке алу нысаны" № 003/е нысаны

      1. Өнімді алған күні мен уақыты – "____" ___________ 20 ___ г. ______

      2. Дайындаушы ұйым_________________________________________________

      3. Заттаңбаның нөмірі (сериясы)

      4. Дайындалған күні/сақталу мерзімі____________________________________

      5. Қан тобы, резус-тиістілігі (бар болған жағдайда)___________________________

      6. Өнімнің атауы (бар болған жағдайда)______________________________________

      7. Мөлшері______________________________________________________________

      8. Өнімнің келуін тіркеген маманның идентификаторы___________________________

      9. Құйылуға/қолдануға берілген өнімнің уақыты мен күні– "___" ____________ 20___жыл

      10. Өнімді қодануға берген бөлімшенің атауы__________________________

      11. Өнімді қодануға берген маманның идентификаторы____________________

      12. Өнімді қабылдаған маманның идентификаторы________________________________

      13. Есептен шығарудың уақыты мен күні-"___" ____________ 20___жыл

      14. Есептен шығарудың себебі_____________________________________________

      15. Кәдеге жаратудың уақыты мен күні-"___" ____________ 20___жыл

      16. Кәдеге жаратудың тәсілі_________________________________________________

      17. Кәдеге жаратқан маманның идентификаторы.

"Ретроплацентарлық қанды жинауды есепке алу журналы" № 004/е нысаны ______ жылға

"Пациенттар мен стационардың төсек қорының қозғалыстарын есепке алу парағы бөлiмшенiң атауы, төсек бейiнi" № 005/е нысаны

      Кестенің жалғасы

      Пациенттар тiзiмi

"Пациенттар мен стационардың төсек қорының қозғалыстарын есепке алу парағы" № 005/е нысанын толтыру бойынша бойынша түсініктеме:

      Стационардағы төсек қоры мен пациенттар қозғалысын есепке алу парағы ұйымның ішкі бұйрығымен бекітілген сметасына сәйкес аурухананың құрамындағы бөлiнген әр бөлiмшеде толтырылады.

      Аурухана бойынша ішкі бұйрықпен бекітілген өз iшiнде арнайы бейiнге (мысалы, хирургиялық және гинекологиялық бөлiмшелер құрамындағы онкотөсектер, неврология бөлiмшесiнде балаларға арналған төсектер) бөлiнген төсектерi бар бөлiмшелерде, параққа бiрiншi жолмен барлық төсектер саны және барлық пациенттар қозғалысы туралы мәлiмет жазылады (арнайы бейіндер төсектерi туралы мәлiметтердi қоса), ал арнайы бейiндердiң төсектерi мен пациенттарының қозғалысы туралы мәлiмет келесi жолдарда жазылады.

      Бөлiмшелердiң құрамынан арнайы бейiндерге бөлiнген төсектер туралы жолдарды толтырғанда, бөлiнген төсектердiң бейiнiне сай келетiн сырқатымен жатқан пациенттар қозғалысы, бөлiмшенiң қай төсегiнде жатқанына қарамастан көрсетiледi. Мысалы, хирургия бөлiмшесiнiң құрамынан ішкі бұйрықпен урологиялық пациенттарға 3 төсек бөлiндi,ал iс жүзiнде бөлiмшеде 3 емес 5 урологиялық пациент жатқан жағдайда, бұл пациенттар қозғалысы урологиялық төсектермен көрсетiледi. Сонымен қатар урологиялық ауруы бар пациенттар құрамында урологиялық төсектерi жоқ басқа бөлiмшелерге де жатқызылуы мүмкiн. Бұл пациенттар туралы деректер, тек олар жатқан бөлiмшелердiң мәлiметiнде көрсетiледi; құрамында урологиялық төсектерi бар бөлiмшенiң урологиялық пациенттары туралы мәлiметке қосылмайды. Аурухана бойынша жиынтық мәлiмет алу үшiн, статистика бөлмесiне бөлiмшелерден өткiзiлiп, тексерiлген парақтардағы мәлiметтердi бүкiл аурухана бойынша жүргiзiлетiн пациенттар мен төсек қорын есепке алу күнделiгiне жазады.

      Ескерту: егер аурухана мен оның бөлiмшелерiнiң есебiн мейірбике жүргiзетiн болса, онда жеке-жеке парақтар толтыру керек емес. Мұндай ауруханаларда пациенттар мен төсек қорын есепке алу күнделiгi бүкiл аурухана бойынша жүргiзiледi, арнайы бейiндегi бөлiмшелер мен төсектер туралы деректер әр күн сайын толтырылып, айдың аяғында қосындысы шығарылады.

      3 - бағанда жөндеу жұмыстарына, карантинге, басқа себептермен байланысты уақытша жиылған төсектердi қоса, смета аумағында iс жүзiнде қанша төсек жазылғанын көрсетедi. Бұл санға бөлiмшенiң толып кетуiне байланысты палаталардың, дәлiздердiң және тағы басқа бос жерлерiнде жазылған төсектер саны қосылмайды. 3-бағанда көрсетiлген төсектер санынан, 4 -бағанда жөндеуге және басқа себептермен жиылған төсектер саны көрсетiледi.

      5 – 17 - бағандарда өткен тәулiктер, кешегi таңғы сағат 9-дан ертеңгі күнгі таңғы сағат 9-ға дейiн (бұрыннан жатқан, жаңадан түскен, бiр бөлiмшеден екiншiсiне ауысқан, ауруханадан шыққан, қайтыс болған) болған пациенттар қозғалысы жазылады. 18 и 19 - бағандарда бөлiмшеде бүгiнгi сағат 9-дан жатқан пациенттар саны жазылады. Өткен күннiң 18 - бағандағы пациенттар саны бүгiнгi күннiң 5-бағанына көшiрiлiп жазылады.

      Күнделiктi пациенттар санын салыстырып тексерiп отыру керек, яғни бүгiнгi күннiң басында көрсетiлген пациенттар саны (16), өткен күннiң басындағы (5), жаңа түскен (6), және басқа бөлiмшеден ауыстырылған (10) пациенттар санының қосындысынан басқа бөлiмшелерге ауысқан (11), шығарылған (12), және қайтыс болған (17) пациенттар санын шегергендегi санға тең, 5 + 6 + 10 – 11-12-17 = 18.

      21-22 бағандарда жақын арадағы бес күндегі бос төсек орындарының болжамды саны көрсетіледі.

      23-32 бағандарда төсектердің бейіні бойынша ең жақын 5 күнге бос орындардың болжамды саны беріледі.

      Күнделікті деректерді бөлім меңгерушісі медициналық ұйымның статистика қызметіне беруі тиіс, олар одан әрі өңірлік емдеуге жатқызу бюросына ақпаратты жібереді. Стационардағы бос төсектерді есепке алу парағына бөлім меңгерушісі және басшысы қол қоюы тиіс.

"Қанды, оның компоненттерін құюды есепке алу нысаны" № 006/е нысаны

      1. Қан құю күні мен уақыты

      2. Қан құю жиілігі (біріншілікті, қайта)

      3. Медициналық карта нөмірі

      4. Пациенттің жеке сәйкестендіру нөмірі

      5. Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда)

      6. Пациенттің туған күні

      7. Қан тобы, резус-тиістілігі

      8. Қан құюға көрсетілімдері

      9. Трансфузиялық ортаның атауы

      10. Құйылатын донор қаны мен оның компоненттерінің тобы мен резус-тиістігі (бар болған жағдайда)

      11. Заттаңба №, сериясы

      12. Дайындаушы ұйымы

      13. Дайындалған күні/сақталу мерзімі

      14. Құйылған өнімнің мөлшері

      15. Құю тәсілі

      16. Трансфузияның жағымсыз әсері (түрі, ауырлығы)

      17. Қан құюдың өткізген маманның идентификаторы

"Қан және оның компоненттері реципиенттерін есепке алуды есеп нысаны" № 007/е нысаны

      1. Пациенттің жеке сәйкестендіру нөмірі

      2. Пациенттің ЖСН

      3. Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

      4. Тұрғылықты мекенжайы

      5. Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

      6. Тіркелген МҰ

      7. Стационарда болу мерзімі

      8. Төсек-орын бейіні

      9. АХЖ-10 коды

      10. Барлық трансфузиялардың жритроциттер/ дозалары, плазма/дозалары, тромбоциттер, дозалары, гранулоциттер/дозалары

"Мәйіттердің келіп түсуі мен берілуін тіркеу журналы" № 008/е нысаны _______ жыл

"Биологиялық өлiмдi констатациялау/ транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу/ми өлімі негізінде өлімді констатациялау актісі" № 009/е нысаны

      Толтырылған күні мен уақыты

      ЖСН

      Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)

      Медициналық картасының №

      Медициналық ұйымның атауы

      Негізгі диагнозы

      Өлім себебі

      Комиссия құрамы:

      Реанимация бөлімінің меңгерушісінің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID

      Реаниматолог дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID

      Емдеуші дәрігерінің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID

      Сот-медицина сарапшысының Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID

      Азаматтың биологиялық өлiмiн констатациялау уақыты

      Транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу кезінде толтырылады:

      Донорлық ағзалар мен тiндердiң алынуы пациенттің өлiмi (ми өлiмi) констатацияланған соң, рұқсат берген адам (ұйымын, лауазымын, Т.А.Ә. көрсетiңiз)

      Донорлық ағзалар мен тiндердi алуды жүргiзген дәрiгер (лер)-хирург (тар): Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID, лауазымы

      Донорлық ағзаларды алу тәсiлi (құрал қолдану әрекеттерi мен операциялардың сипаттамасы)

      Донорлық ағзалар мен тiндердi алу кезiнде қатысқандар:

      сот-медицина сарапшысы Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID

      реаниматолог Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID

      Донорлық ағзалар мен тiндер қайда салынды, кімге берілді

      Алудың басталған уақыты

      Алудың аяталған уақыты

      Ми өлімі негізінде өлімді констатациялау кезінде толтырылады:

      Ми өліміне әкеп соққан ауруының диагнозы

      Комиссия құрамы:

      Емдеуші анестезиолог-реаниматор дәрігер Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID

      Невропатолог Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID

      Маман-дәрігер Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID

      Азаматтың жағдайын қарап анықтады:

      1. Сананың жай-күйі мен сыртқы әсерлерге мақсатты серпілістері бойынша

      2. Өз еркімен дем алуы бойынша

      2.1. Ажырату тесті кезінде

      3. Бұлшық еттер тонусы бойынша

      4. Қарашықтар жағдайы бойынша (По состоянию зрачков) _____________

      5. Ми деңгейінде тұйықталатын сыртқы әсерлерге рефлекстік серпілістер бойынша (зерттелген серпілістерді көрсетіңіз, жұлын тарапынан жауап бар-жоғын көрсетіңіз)

      6. Дене температурасы

      7. Артериялық қан қысымы

      8. Электроэнцефалографиялық зерттеулер деректері бойынша

      9. Ангиография деректері бойынша

      10. Бақылау мерзімі сағат, дүркін-дүркін неврологиялық қарау әр _______________ сағат сайын

      11. Қосымша зерттеулердің деректерін (токсикологиялық, мидың зат алмасуын анықтау және.т.б.) ескере отырып

"Биологиялық өлiмдi констатациялау/транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу/ми өлімі негізінде өлімді констатациялау актісі" № 009/е нысанының қысқартулары:

"Консервіленген сүйек кемігін есепке алу журналы" № 010/е нысаны 20__ жылғы "__" ______ басталды 20__ жылғы "__" ______ аяқталды

      024/е н. артқы беті

"Консервіленген донорлық тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) паспорты" № 011/е нысаны

      Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алған денсаулық сақтау ұйымы

      _________________________________________________________________

      Тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) атауы, саны

      _________________________________________________________________

      Тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) алынған күні және уақыты

      _________________________________________________________________

      Донордың Т.А.Ә. (бар болған жағдайда) жасы, жынысы

      _____________________________________________

      Қан тобы, резус ___________________________________________________

      Түскен уақыты ____________________________________________________

      Сырқатнаманың № ________________________________________________

      Диагноз__________________________________________________________

      Өкпенің жасанды ауаны жаңартуда болу уақыты _______________________

      _________________________________________________________________

      Гипотензия уақыты ________________________________________________

      Соңғы тәуліктегі, сағаттағы диурез ___________________________________

      Донорды фармдайындау ___________________________________________

      Ишемия кезеңі ____________________________________________________

      Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алу ерекшеліктері

      _________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

      Жуу кезіндегі қысым _______________________________________________

      Жуу сатысы _______________________________________________________

      Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) консервілеу әдісі, консервілейтін ерітіндінің атауы:

      _________________________________________________________________

      Консервiлейтiн ерiтiндiнiң пайдалану мерзiмi:

      _________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

      ИФА және (немесе) ПЦР өткiзу күні және зерттеу нәтижелері:

      - АИТВ:

      _________________________________________________________________

      - Гепатит В:

      _________________________________________________________________

      - Гепатит С:

      _________________________________________________________________

      - Сифилис:

      _________________________________________________________________

      Консервілеу кезеңі:

      Бүйректің оң ________________________________ сол __________________

      Өкпенің оң _________________________________ сол __________________

      Жүректің _________________________________________________________

      Бауырдың ________________________________________________________

      Басқа ____________________________________________________________

      Реципиенттердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)

      1.__________________ 2. _____________________

      Жасы, қан тобы 1. ____________________________

      2. __________________________

      Донордың иммунологиялық көрсеткіштері

      _________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

      Реципиенттердің

      1. ___________________________

      2. __________________________

      Трансплантат функциялары _________________________________________

      Денсаулық сақтау ұйымының атауы, тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алған және консервілеген тұлғалардың қызметі, Т.А.Ә. (бар болған жағдайда):

      _________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

      Консервілеуге жауапты тұлғалардың Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), қолы:

      _________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

      Күні, айы, жылы, уақыты: "______" __________ 20__ жыл "___" сағат "______" минут

"Стационардан шыққанның статистикалық картасы" № 012/е нысаны (тәуліктік, күндізгі) № ___

      Жалпы бөлім:

      1. ЖСН __________________________________________________________________

      2. Т.А.Ә. (бар болған жағдайда) __________________________________________

      3. Туған күні – "___" _________ 19____жыл____________________________________

      4. Жынысы ______________________________________________________________

      5. Жасы _________________________________________________________________

      6. Ұлты __________________________________________________________________

      7. Азаматтығы (елдер анықтамалығы) _________________________________________

      8. Тұрғын _______________________________________________________________

      қала

      ауыл

      9. Тұрғылықты мекенжайы

      10. Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

      Лауазымы _______________________________________________________________

      Білімі _______________________________________________________________

      11. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисiнiң №_________________

      12. Өтеу түрі___________________________________________________

      13. Әлеуметтік мәртебесі_____________________________________________

      14. Емдеуге жатқызу түрi

      бiрiншi рет

      қайталап

      Жоспарлы емдеуге жатқызу кезінде толтырылады:

      Емдеуге жатқызу коды____________________________________________

      Арнайы стационарлар үшін қосымша толтырылады:

      Емдеуге жатқызу мақсаты (онкологиялық бейін, наркологиялық бейін, психикалық бейін)

      15. Пациент кіммен жіберілді___________________________________________

      16. Жолдаған МҰ атауы (МҰ тіркелімінен) ________________________________

      17. Жолдаған ұйымның диагнозы________________________________

      18. Түскен кездегi диагнозы________________________________

      19. Жарақаттың түрі:

      1) Тұрмыстық

      ☐

      2) Көшеде

      ☐

      3) ЖКО

      ☐

      4) Мектепте

      ☐

      5) Спорттық

      ☐

      20. Қатыгездікпен қарау синдромы:

      ☐

      оның ішінде:

      1) қараусыз қалу немесе бас тарту

      ☐

      2) физикалық қатыгездік

      ☐

      3) сексуалдық қатыгездік,

      ☐

      4) психологиялық қатыгездік

      ☐

      5) қатыгездікпен қараудың басқа да синдромдары

      ☐

      6) анықталмаған қатыгездік синдромы☐

      21. Емдеуге жатқызылды:

      қарайтын адаммен

      баланы емізетін анамен

      22. Емдеуге жатқызу күнi мен уақыты

      23. Бөлiмше, палата №

      24. Реанимацияда болды

      25. Төсек бейiнi

      26. Тасымалдау түрі

      27. АИТВ-ға зерттеп-қарау

      28. Қан тобы, резус-фактор

      29. Аллергиялық реакциялары

      30. Дәрiлердiң жағымсыз әсерлерi (жақпауы)

      иә

      жоқ

      препараттың атауы, жағымсыз әсерiнiң сипаты

      31. Қорытынды клиникалық асқынулар диагнозы

      Қосарласқан ауру 1

      Қосарласқан ауру 2

      Стационарлар толтырады:

      1. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы

      Көрсетілген қызметтердің парағы

      Клиникалық бөлімшеде қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы

      Қолданылған операциялық және анестезиологиялық дәрі-дәрмектердің парағы

      Реанимация бойынша қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы

      2. Хирургиялық операция

      Нашақор пациенттарға көмек көрсететін стационарларға толтырады:

      Есірткіні пайдалану түрі:

      Онкологиялық пациенттарға көмек көрсететін стационарларға толтырады:

      Ісіктің орналасуы

      *Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Ісіктің морфологиялық түрі

      *Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Ісік процесінің сатысы:

      TNM жүйесі бойынша сатысы:

      *Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Алыс метастаздардың орналасуы:

      *Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Асқынған сатыда алғаш рет анықталған ісіктер үшін:

      *Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Процестің өрістеуі кезінде:

      *Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Диагнозды растау әдісі:

      - нұсқалықты көрсету:

      (С81-96) – қауіп тобы:

      Осы емдеуге жатқызу кезеңінде жүргізілген емнің сипаты:

      Емдеу көлемі:

      Толық емделмеу себебі

      Емдеу түрі. Сәулемен емдеу

      Сәулемен емдеу курсының басталған күні

      Сәулелеу тәсілі:

      Сыртқы сәулелендіру

      Тіркескен сәулелендіру

      Сәулелелендірудің басқа түрі

      Сәулелік терапия түрі:

      Сәулелік терапия әдісі:

      Үзіліссіз

      Фракцияланған

      Фракцияланған дәстүрлі емес

      Сәулелік терапия

      Радиомодификаторларды қолдану:

      Сәулелендірудің қосынды ошақтық дозасы: ісікке

      гр., метастазаға гр.

      Сәулелік емдеудің асқынулары:

      Сәулелік терапевт ID

      Химия-терапиялық емдеу курсының басталған күні

      Химия-терапия түрі:

      Пациенттарға акушерлік-гинекологиялық көмек көрсететін стационарларға толтырады:

      Босану орны:

      Жүктілік саны №

      Босандыру сипаты

      Босану саны

      Жүктілікті үзу,босану немесе өлім кезіндегі жүктілік мерзімі, апта

      Аборт түрлері: *хирургиялық жағдайда.

      Жаңа туған нәресте туралы мәліметтер:

      Жаңа туған нәресте перзетханада емдеуден өтті

      иә

      жоқ

      Қорытынды бөлім стационарлық көмек көрсетудің кез-келген жағдайында толтырылады

      1. Ауруханада болуы немен аяқталды

      2. Емдеу немен аяқталды

      3. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты

      4. Төсек-күндер өткiзiлдi

      Дәрiгер: Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID

      Бөлiмше меңгерушісі Т.А.Ә. (бар болған жағдайда), ID

"Стационардан шыққанның статистикалық картасы" № 012/е нысанының қысқартулары:

Жіті коронарлық синдромы бар пациенттің картасы № картаны толтыру күні

      ЖКС:

      жоқ

      иә

      ST көтеруімен

      ST көтерілусіз

      1. ST көтеруімен ЖКС орналасуы

      алдыңғы

      төменгі

      қапталық

      оң жақ қарынша (ОҚ) (RV3R, RV4R бұру) (правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

      Белгісіз

      2. ST көтерусіз ЖКС Орналасуы

      алдыңғы

      төменгі

      қапталық

      оң жақ қарынша (ОҚ)

      белгісіз

      3. Алғашқы ЭКГ жасалған күні және уақыты

      Индекстік жағдайдың уақыты (ишемия белгілерінің басталуы) уақыты (кк/аа)

      Медициналық көмекке жүгіну уақыты (қоңырау шалу/өздігінен жүгіну) (белгі картасы бойынша қабылдаған шақырту уақыты)

      Медициналық персоналмен алғашқы байланыс жасау уақыты

      Жағдай орын алған орын

      үйде

      жұмыста

      қоғамдың орында

      басқа

      Келу орны:

      қабылдау бөлімі

      РжҚТБ/ ҚТА/ ҚТП (қабылдау бөліміне соқпай)

      зертхана (қабылдау бөліміне соқпай, РжҚТБ/ ҚТБ/ ҚТП)

      4. Қауіп факторлары

      Артериялық гипертензия

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Қант диабеті

      жоқ

      иә (ем-дәм терапиясы, пероральды терапия, инсулин терапиясы)

      белгісіз

      темекі шегу

      жоқ

      иә (кейде, үнемі)

      белгісіз

      Алкоголь (нашақорлық)

      жоқ

      иә (кейде, үнемі)

      белгісіз

      Артық дене салмағы

      жоқ

      иә (кейде, үнемі)

      белгісіз

      Төмен физикалық белсенділік

      жоқ

      иә (кейде, үнемі)

      белгісіз

      Дислипидемия

      жоқ

      иә (кейде, үнемі)

      белгісіз

      Тұқым қуалау бейімділігі

      жоқ

      иә (кейде, үнемі)

      белгісіз

      Отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары

      жоқ

      иә (кейде, үнемі)

      белгісіз

      Басқалар

      жоқ

      иә (кейде, үнемі)

      белгісіз

      5. Бұрын болған кардиалық анамнез

      Басынан өткерген миокарды инфаркт

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Жүрекшелер фибрилляциясы

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Тұрақты стенокардия ширыққан

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Тұрақсыз стенокардия

      жоқ

      иә

      белгісіз

      АКШ/ТКА (астын сызыңыз)

      жоқ

      иә

      белгісіз

      АКШ/ТКА (астын сызыңыз)

      жоқ

      иә

      белгісіз

      ЭКС/ИКД /СҚТ (астын сызыңыз)

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Жүрек қақпашаларының аурулары

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Кардиомиопатия

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Жүректің созылмалы жеткіліксіздігі

      жоқ

      иә (NYNA бойынша ФК

      I,

      II,

      III,

      IV)

      белгісіз

      6. Ілеспелі кардиалық емес патология

      МҚЖБ (ОНМК)

      жоқ

      иә

      1-геморрагиялық инсульт,

      2- ми инфаркті,

      3-транзиторлық ишемиялық өршу

      белгісіз

      Бүйректің созылмалы ауруы (БСА)

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Перифериялық тамырлар ауруы/ қолқа аневризмасы

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Соңғы 5 жылдың ішіндегі онкологиялық аурулар

      жоқ

      иә

      белгісіз

      АІЖ аурулары (ойықжаралар, эрозиялар)

      жоқ

      иә

      белгісіз

      ӨСОА

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Өмір сүру сапасын төмендететін басқа аурулар

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Отбасы анамнез

      жоқ

      иә

      белгісіз

      7. Түсу кезіндегі ағымдағы жай-күйі

      Белгілері:

      Кеудедегі жайсыздық/ ауырсыну

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Ентігу

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Жүректің тоқтауы

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Талу

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Қысымының төмендеуі

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Әлсіздік

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Басқа симптомдар

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Симптомсыз ағым

      жоқ

      иә

      белгісіз

      8.Физикалық деректері (түсу кезінде)

      ЖЖЖ

      минутына соғу

      Систолалық АҚ

      мм. сын. бағ. диастолалық

      орта АҚ

      мм.сын.бағ.

      минутына соғу

      9. Жүрек функциясының жеткіліксіздігі (ЖФЖ) түскен кездегі Killip бойынша класс

      I,

      II ,

      III,

      IV

      белгісіз

      Қан талдамасы (түскен кезде)

      Вч-Тропонин I/T (түскен кезде)

      жоқ

      иә

      а) Вч-Тропонин I/T (ең жоғары мағына)

      МВ-КФК

      жоқ

      иә

      d - димер

      жоқ

      иә

      BNP/pro BNP

      жоқ

      иә

      Гемоглобин

      жоқ

      иә

      Гематокрит

      жоқ

      иә

      Тромбоцит

      жоқ

      иә

      Глюкоза

      жоқ

      иә

      Липидты спектр

      жоқ

      иә, ТТЛП

      жоқ

      иә, ЖТЛП

      жоқ

      иә, ТГ

      жоқ

      иә)

      Креатинин

      жоқ

      иә мкмоль/л

      Креатининнің шумақшалық сүзілу жылдамдығы _________ (автоматты есептеу)

      Калий

      жоқ

      иә

      Магний

      жоқ

      иә

      Кальций

      жоқ

      иә

      10. Аспаптық зерттеу әдістері

      ЭКГ (түскен кезде/ динамикада)

      жоқ

      иә

      Ырғақ (Ритм)

      синустық

      жүрекшелер фибрилляциясы

      электрокардиостимулятор ырғағы (ЭКС)

      басқа

      белгісіз

      QRS

      қалыпты

      Гис шоғыры сол жақ қарыншасының блокадасы (ШСАБ)

      Гис шоғыры оң жақ қарыншасының блокадасы (ШОАБ)

      басқа

      белгісіз

      ST Т

      ST сегментін көтерумен

      ST сегменті көтерусіз

      Т тетігінің инверсиясы

      қалыпты ЭКГ

      басқа

      белгісіз

      ЭхоКГ (түсу кезінде)

      жоқ

      иә;

      N (>50%)Симпсон бойынша солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ)

      болмашы төмендеу (41-50%)

      қалыпты төмендеу (31-40%)

      айқын сипатталған төмендеу (<30%)

      Сол жақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ) анықталған жоқ

      Жергілікті жиырылғыштың бұзылған аймақтарының болуы:

      жоқ

      иә (

      гипокинезия,

      -акинезия)

      КТ

      жоқ

      иә

      МРТ

      жоқ

      иә

      11. Қауіп шкалалары:

      GRACE ишемия қаупінің шкаласы (түсу кезіндегі қауіп санаты)

      жоқ

      иә

      Баллдар саны

      GRACE http://www.outcomes.org/grace электрондық калькулятор

      GRACE 2 электрондық калькулятор (креатинин деңгейі және Кillip бойынша ауырлық класстары туралы деректер болмаған кезде пайдаланылады)

      Баллдардың жалпы саны

      Жоғары >140 балл

      Орташа 109 – 140 балл

      Төмен <108 балл

      Пациенттардың қаупін клиникалық бағалау

      ST ЖКС бар пациенттар қаупінің стратификациясы:

      жоқ

      иә

      Өте жоғары қауіп өлшемшарттары

      жоқ

      иә

      гемодинамикалық тұрақсыздық немесе кардиогендік шок

      Кеудедегі қайталанатын немесе жалғасқан ауырсыну, дәрі-дәрмекпен емдеуге тұрақты

      Өмірге қауіпті аритмиялар немесе жүректің тоқтауы

      МИ механикалық асқынулары

      Рефрактерлі стенокардиямен немесе ST сегментінің ауытқуы бар жүрек функциясының жіті жеткіліксіздігі

      ST сегментінің немесе Т ирегінің қайталанған динамикалық өзгерістері, әсіресе ST сегментінің ауыспалы элевациясымен

      Жоғары қауіп өлшемшарттары

      жоқ

      иә

      МИ байланысты, жүрек тропониндері деңгейінің көтерілуі немесе төмендеуі

      ST сегментінің немесе Т ирегінің динамикалық өзгерістері (симптомдық немесе асимптомдық)

      GRACE шкаласы бойынша баллдардың сомасы >140

      Аралық қауіп өлшемшарттары

      жоқ

      иә

      Қант диабеті

      Бүйректің жеткіліксіздігі (ШСЖ < 60 мл/мин/1,73 м2)

      Дәрі-дәрмекпен емдеуге тұрақты

      ОҚ ШФ <40% немесе жүрек функциясының іркілген жеткіліксіздігі

      Ерте инфарктен кейінгі стенокардия

      Жақында өткізілген ТКА

      Бұрын жасалған АКШ

      GRACE қауіп шкаласы бойынша баллдардың қосындысы >109 және

      Төмен қауіп өлшемшарттары

      жоқ

      иә

      Жоғарыда аталмаған кез келген сипаттамалар (ишемияның қайталанған белгілері жоқ, өзгеріссіз. ЭКГ, тропониндеңгейі жоғарламаған)

      CRUSADE қан кету қауіп шкаласы

      CRUSADE электрондық калькуляторы: http://www.crusadebleedingscore.org/

      Баллдардың жалпы саны

      CRUSADE қан кету қаупі

      жоқ

      иә

      12. Тромботикалық асқынулар қаупін бағалауға арналған CHA2DS2-VASC шкаласы (Жүрекшелер фибрилляциясы кезінде)

      Баллдардың жалпы саны:

      (баллдар қосындысы 1 және одан жоғары болғанда инсульттің даму қаупі бар (антикоагулянтты терапия тағайындау қажет)

      13. Емдеу

      * Препараттардың патенттелмеген атауы

      ** CHA2DS2-VASc шкаласы (пероральды антикоагулянттарды тағайындау кезінде)

      *** HAS-BLED шкаласы (пероральды антикоагулянттарды тағайындау кезінде)

      Баллдардың жалпы саны:

      (3 және одан жоғары баллдардың қосындысында қан кету даму қаупі бар (сақтықпен антикоагулянтты терапияны тағайындау қажет)

      14. Тромболитикалық терапия

      Жоқ

      Тромболитикалық терапияны жасамау себептері

      кеш жүгіну (12 сағаттан артық)

      қарсы көрсетілімдер

      абсолютты,

      салыстырмалы

      ЭКГ өлшемшарттары жоқ

      бастапқы ТКА

      Иә,

      тромболизистік терапия өткізу уақытының басталуы (күні/айы/)/).

      тромболизистік терапия өткізу уақытының соңы (күні/айы/)/).

      15. Тромболитикалық терапия өткізу кезеңі

      Емдеуге жатқызуға дейін

      Емдеуге жатқызу

      қабылдау бөлімі

      ҚТП/ ҚТА

      басқасы

      тиімсіз

      тиімді (60 мин. ішінде ST 50% және одан жоғары төмендеуі, реперфузиялық аритмиялар)

      16. Препарат

      а) препарат түрі:

      фибринге тән

      фибринге тән емес

      б) препарат атауы:

      актилизе

      тенектеплаза

      ретеплаза

      басқа

      в) дозасы

      толық доза

      жарты доза

      Тромболизис асқынуының болуы

      жоқ

      иә

      Коронароангиография

      жоқ

      иә

      Күні

      Қызмет кодының атауы

      Жоқ

      Белгісіз

      Тамырлы қолжетімдік:

      радиалды

      сан

      Қалыпты КАГ:

      жоқ

      иә

      Егер жоқ болса:

      Көп тамырлы зақымдану

      0,

      1

      2,

      3 және жоғары

      белгісіз

      ТІМІ бойынша ИЗА немесе симптомдық тамырдағы қан ағу:

      0

      1

      2

      3

      Реваскуляризация әдісін таңдау (бар болған жағдайда)

      Syntax шкаласы

      жоқ

      иә

      балдардың жалпы саны (общее количество баллов)

      "Жүрек тобы" консилиумды таңдау

      жоқ

      иә

      Теріастылық коронарлық араласу

      Операция кодының атауы

      Балонды үрлеу/ стентті орнату күні және уақыты

      ST көтеруімен ЖКС:

      Бастапқы ТКА (ауру басталғаннан кейін <120 мин.)

      Сәтсіз тромболизистен кейін кезек күттірмейтін ТАК

      Сәтті тромболизистен кейінгі ТКА (фармакоинвазивті стратегия (3-24 сағат)

      Іріктеу ТКА (миокардтың стресс-индукцияланған ишемиясы анықталған немесе ОҚ ШФ <40-50 жағдайда шығу алдында)

      Реперфузиялық емсіз

      ST көтерусіз ЖКС:

      Ауру белгілері басталғаннан бастап <2 сағатта жедел ТКА (ишемия/рефрактерлік стенокардия, гемодинамикалық тұрақсыздық белгілері жалғасады, өмірге қауіпті аритмиялар ЖТ/ҚФ)

      Ерте инвазивті стратегия <24 сағат (жоғары қауіп клиникалық белгілері кезінде және GRACE шкаласы бойынша баллдар >140 балл)

      Кеш инвазивті стратегия <72 сағат (қалыпты қауіп клиникалық белгілері кезінде және GRACE шкаласы бойынша баллдар 109-140 балл)

      Консервативтік ем (төмен қауіп және GRACE шкаласы бойынша баллдар <108 балл кезінде)

      Стент ішіндегі рестеноз

      жоқ

      иә

      Бифуркацияларды тарту

      жоқ

      иә

      Тромбоэктомиялық құрылғыларды қолдану

      жоқ

      иә

      Белгісіз

      17. КАГ, ТКА кезіндегі асқынулар

      Жоқ

      Иә

      стенд тромбозы

      операция алдыңғы МИ

      қан кету

      ми инсульты

      индукцияланған нефропатия контрастысы

      сан арқылы ену жағынан солқылдайтын гематома

      белгісіз

      өлім

      Белгісіз

      Сәтті ТАА:

      жоқ

      иә

      Белгісіз

      Толық реваскуляризация:

      жоқ

      иә

      Белгісіз

      стационарлық емдеу кезінде 1 емшарадан артық:

      жоқ

      иә

      Белгісіз

      Аорталық-коронарлық шунттеу

      жоқ

      иә

      Белгісіз

      Операция кодының атауы

      Жоқ

      Иә АКШ бастау күні

      шұғыл

      ауру басталғаннан кейін 4-6 сағатқа дейін

      24 сағатқа дейін

      72 сағаттан артық

      Шунттер:

      вена

      ЛГА

      ПГА

      басқа

      Операциямен байланысты асқынулар:

      операциядан кейінгі МИ

      неврологиялық тапшылық

      қан кету

      жүрек ырғағының және өткізгіштігінің бұзылуы

      медиастенит

      төссүйек тұрақсыздығы

      басқалар

      Электрокардиостимуляторды имплантанттау (имплантация электрокардиостимулятора

      жоқ

      иә

      Белгісіз

      Шұғыл

      Жоспарлы

      Операция кодының атауы

      Уақытша ЭКС

      Бір камералық

      Екі камералық

      Тұрақты ЭКС

      Бір камералық

      Екі камералық

      басқа

      Кардиовертел-дефибрилляторды имплантанттау

      жоқ

      иә

      Белгісіз

      Шұғыл

      операция кодының атауы

      Кардиоресинхрондаушы құрылғыны (СРТИ) имплантациялау

      жоқ

      иә

      Операция кодының атауы

      Басқа операциялар:

      жоқ

      иә

      Белгісіз

      Шұғыл

      Жоспарлы

      Операция кодының атауы

      18. Емдеуге жатқызу кезіндегі асқынулар

      Killip бойынша СН классы

      I

      II

      III

      IV

      белгісіз

      19. МИ механикалық асқынулар кезіндегі операциялар

      жоқ

      иә

      Күні

      Операция кодының атауы

      20. Шығару кезіндегі зерттеулер

      Шығару кезіндегі ЭКГ

      синусты

      ЖФ

      ST көтеруімен жаңа МИ

      өзгеріс жоқ

      Шығару кезінде ЭХоКГ

      N Симпсоны бойынша солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ)

      болмашы төмендеу (41-50%)

      қалыпты төмендеу (31-40%)

      айқын сипатталған төмендеу (<30%)

      солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ) анықталған жоқ

      Шығару кезіндегі Killip бойынша СН классы

      I

      II

      III

      IV

      белгісіз

      Шығару кезіндегі стресс тест:

      Жоқ

      Иә (

      стресс-ЭКГ (ВЭМ, тредмил),

      стресс ЭхоКГ)

      Тест нәтижесі теріс

      Тест нәтижесі оң (стресс-индуц. Миокард ишемиясы)

      Басқа диагностикалық зерттеулер

      жоқ

      иә

      қаупі төмен көтерусіз ЖКС кезінде

      МРТ

      басқа

      21. Қорытынды диагноз

      Диагноз, Инфаркт түрі коды

      22. Қорытынды клиникалық диагноз

      *Жүректің созылмалы жетіспеушілігі ЖСЖ (NYNA бойынша функционалдық класы) болған жағдайда

      I,

      II,

      III,

      IV

      ЖКС аяқталуы:

      ST көтерумен МИ (трансмуральды)

      үзілген МИ

      ST көтерусіз МИ (субэндокардиальды)

      басқа аурулар:

      Өкпе артериялары тармақтарының тромбоэмболиясы (ӨАТТ)

      Қолқаның қабатталған аневризмасы

      Такотсубо кардиомиопатиясы

      Миокардит

      басқа диагноздар

Ми қанайналымының жіті бұзылулары бар пациенттің картасы № картаны толтыру күні

      ишемиялық