Денсаулық сақтау саласындағы есепке алу құжаттамасының нысандарын, сондай-ақ оларды толтыру жөніндегі нұсқаулықтарды бекіту туралы

      Ескерту. Атауы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 01.07.2022 № ҚР ДСМ-62 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" 2020 жылғы 7 шілдедегі Қазақстан Республикасы Кодексінің 7-бабының 31) және 33) тармақтарына, сондай-ақ "Қазақстан Республикасының Азаптауларға және басқа да қатыгез, адамгершiлiкке жатпайтын және ар-намысты қорлайтын iс-әрекеттер мен жазалау түрлерiне қарсы конвенцияға қосылуы туралы" Қазақстан Республикасының Заңына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:

      1. Мыналар:

      1) осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес стационарларда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары;

      2) осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес стационарларда және амбулаториялық-емханалық ұйымдарда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары;

      3) осы бұйрыққа 3-қосымшаға сәйкес амбулаториялық-емханалық ұйымдарда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары;

      4) осы бұйрыққа 4-қосымшаға сәйкес басқа үлгідегі медициналық ұйымдардың медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары;

      5) осы бұйрыққа 5-қосымшаға сәйкес медициналық ұйымдардың құрамындағы зертханалардың медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары;

      6) осы бұйрыққа 6-қосымшаға сәйкес қан қызметі ұйымдарының медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары;

      7) осы бұйрыққа 7-қосымшаға сәйкес денсаулық сақтау ұйымдарының есепке алу медициналық құжаттамалары нысандарының тізбесі;

      8) осы бұйрыққа 8-қосымшаға сәйкес медициналық қызметтерді көрсету ақауларын есепке алу картасының нысаны бекітілсін.

      2. Осы бұйрыққа 9-қосымшаға сәйкес Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің кейбір бұйрықтарының және Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің бұйрығының құрылымдылық элементінің күші жойылды деп танылсын.

      3. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаментіне Қазақстан Республикасының заңнамасында белгіленген тәртіппен:

      1) осы бұйрықтың Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелуді;

      2) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің интернет-ресурсында орналастыруды;

      3) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң департаментіне осы тармақтың 1) және 2) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтерді ұсынуды қамтамасыз етсін.

      4. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министрі А.Ғ. Ғиниятқа жүктелсін.

      5. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін он күнтізбелік күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

      Ескерту. 1-қосымшаға өзгерістер енгізілді – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 01.07.2022 № ҚР ДСМ-62 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Стационарда қолданылатын медициналық есеп құжаттамасының нысандары

"№___ Стационарлық пациенттің медициналық картасы" № 001/е нысаны

      Ескерту. № 001/е нысан жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 01.07.2022 № ҚР ДСМ-62 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      1-бөлім. Қабылдау бөлімі

      Жалпы бөлім:

      1. ЖСН_______________________________________________________

      2. Т.А.Ә. (бар болса) _____________________________________

      3. Туған күні – "____" _________________________________20____ ж.

      4. Жынысы

      ер

      әйел

      5. Жасы________________________________________________________

      6. Ұлты________________________________________________________

      7. Азаматтығы (елдер анықтымылығы) ______________________________

      8. Тұрғыны _____________________________________________________

      қала

      ауыл

      9. Тұрғылықты мекенжайы________________________________________

      10. Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны____________________________

      Кәсібі Білімі_____________________________________________________

      11. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисiнiң №________

      12. Мүгедектік тобы______________________________________________

      13. Өтеу түрі____________________________________________________

      14. Әлеуметтік мәртебесі__________________________________________

      15. Пациент жолданды_____________________________________________

      16. Емдеуге жатқызу түрi__________________________________________

      Емдеуге жатқызу коды ___________________________________________

      Қабылдау бөлiмшесi дәрiгерiнiң жазбасы____________________________

      Ағымдағы емдеуге жатқызу туралы ақпарат: _________________________

      17. Осы ауруы салдарынан осы жылда емдеуге жатқызу ___________________

      18. Жолдаған ұйымның диагнозы___________________________________

      Денсаулығым туралы ақпаратты келесілерге хабарлауға рұқсат етемін:

      Емдеуге жатқызу кезінде қабылдау бөліміндегі дәрігердің алғашқы қарап-тексеруі:

      1. Қарап-тексеру күні - "___" мен ______уақыты

      2. Шағымдар_____________________________________________________

      3. Ауру анамнезі________________________________________________

      4. Өмір анамнезі________________________________________________

      5. Аллергиялық реакцияға (препараттардың төзімділігін қоса алғанда)

      иә

      жоқ

      6. Басынан өткерген жұқпалы аурулар

      жоқ

      иә (коды атауы)

      Туберкулез

      иә

      жоқ тері-вен

      иә

      жоқ Гепатит

      иә

      жоқ басқа Вирусты гепатит

      иә

      жоқ Қызылша, қызамық

      иә

      жоқ Желшешек

      иә

      жоқ эпидемиялық паротит

      иә

      жоқ

      Соңғы 35 күнде инфекциялық науқастармен қатынаста болмаған

      7. Объективті деректер___________________________________________

      8. Түскен кезіндегі зертханалық-аспаптық зерттеулердің деректері______

      9. Түскен кезіндегі қойылған диагноз_______________________________

      10. Алдын-ала қойылған диагноз___________________________________

      11. Құлау тәуекелін бағалау_______________________________________

      12. Ауырсынуды бағалау

      бар ☐

      жоқ ☐

      Пациентті іріктеу (қабылдау бөлімі) _________________________________

      13. Емдеуге жатқызу күні мен уақыты "___"____________20____ ж._________

      14. Триаж-жүйесі бойынша іріктеу__________________________________

      15. Идентификациялық бейдж_____________________________________

      16. Пациентке нұсқаулық__________________________________________

      17. Санитарлық өңдеуден өтті ____________________________________

      иә

      жоқ (егер өтсе, уақытын, тазарту көлемін, көрсетілімдерді жазыңыз)

      18. Тасымалдау түрлерi___________________________________________

      19. Инфекциялардың бергілері _____________________________________

      иә

      жоқ

      Егер иә болса, пациент изоляторға орналастырылды ма

      иә

      жоқ

      20. Тұрғынүй- тұрмыс шарттары (мейіргерлік күтім ауруханаларына емдеуге жатқызу кезінде)

      ___________________________________________________________

      21. Араласу ортасы (мейіргерлік күтім ауруханаларына емдеуге жатқызу кезінде) __

      22. Материалдық қамтылуы (мейіргерлік күтім ауруханаларына емдеуге жатқызу кезінде)

      ___________________________________________________________

      23. Әлеуметтік демеу (мейіргерлік күтім ауруханаларына емдеуге жатқызу кезінде)

      Қарап-тексеру өткізген: Т.А.Ә. (бар болса), ID______________________

      2-бөлім. Емдеуші дәрігердің алғашқы қарап-тексеруі________________

      1. Қарап-тексеру күні мен уақыты, бөлімшесі, палата №, төсегі- 20___ "___" ________

      2. Шағымдары___________________________________________________

      3. Пациенттің объективті деректері__________________________________

      4. Ауру анамнезі_________________________________________________

      5. Өмір анамнезі_________________________________________________

      6. Тұқым қуалаушылық______________________________________________________

      7. Емдеуге жатқызу кезінде дәрі-дәрмектерді қабылдау

      жоқ

      иә (атауы, қашан және қабылдау себептері)

      8. Алдын-ала қойылған диагноз___________________________________

      9. Зерттеп-қарау жоспары_____________________________________________

      10. Емдеу жоспары (4 қосымша парағы) ____________________________

      Емдеуші дәрігер: Т.А.Ә. (бар болса), ID______________________________

      Босану кезінде толтырылады: _____________________________________

      1. Босану күні мен уақыты 20___ ж. "_____" ________________________________

      2. Жалпы ақпарат (бойы, салмағы, соңғы етеккірі, ұрықтың бірінші қозғалуы, іш шеңберінің өлшемі, жатыр түбінің биіктігі, ұрықтың жатқан жатысы, позициясы және түрі, ұрықтың жүрек соғысы, орны, ЖЖЖ келетін бөлігі, босану қызметі, ұрықтың болжамды салмағы).

      Қарап-тексеру жүргізілді: Т.А.Ә. (бар болса), ID_______________________________

      3. Босану ағымы (толғақ уақыты, қағанақ суы кетті, судың сапасы мен мөлшері, толық ашылуы, күшену басталуы, бала туды (бірінші, екінші), тірі туу өлшемшарттары, жынысы, бойы, салмағы, басының айналымы)

      Акушер Т.А.Ә. (бар болса), ID_______________________________

Пациенттің объективті статусы

      1. Қарап-тексеру күні мен уақыты "_____" ______________20____ ж.___________

      2. Бойы (түскен кезде және МҰ бейініне байланысты қажеттілік кезінде) ____;

      3. Салмағы (түскен кезде және МҰ бейініне байланысты қажеттілік кезінде) _;

      4. ЖЖЖ_______________________________________________________

      5. ТАЖ________________________________________________________

      6. АҚ__________________________________________________________

      7. Температурасы________________________________________________

      8. Ішілген сұйықтық көлемі_______________________________________

      9. Несеп пен нәжістің болуы/болмауы______________________

      10. Жалпы жай-күйі (психоэмоционалдық статусы, сыртқы әлпеті, мінез – құлық адамгершілік нормалары, өзін-өзі бағалауы, байланысқа түсуі, қоршаған ортаны қабылдауының адекваттығы, зердесі, өз өмірін қамтамасыз етуді бақылауы, еңбекке қабілеттілігі, орындайтын жұмысы, ұйқысы мен демалуы, сексуалдық қанағаттануы, тыныс алуы бұзылуы, жөтел, оттегіне мұқтаждығы, қан айналым жүйесі, тәбеті, тілі, күнделікті рационы мен тамақтану режимі, тамақтану кезінде басқалардың көмегіне тәуелділік, тамақтануының бұзылу себептері, ем-дәм сақтау туралы кеңес, несеп шығару жүйесінің жағдайы, сұйықтықтар тұтыну мөлшері, су балансы) (МҰ бейініне байланысты қажеттілік кезінде) _____________;

      11. Физиологиялық сыртқа шыққан қалдықтар (физиологиялық сыртқа шыққан қалдықтар барысында, қуықтың өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі, несеп сипаты, дизуриялық бұзылулар, несеп шығару, ішектің өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі, нәжіс сипаты, іш қатулар, іш өтулер, дефекация, іш айдатқы заттарды қолдану, дефекация кезінде басқалардың көмегіне тәуелділік) (МҰ бейініне байланысты қажеттілік кезінде) _______________ ;

      12. Қозғалу белсенділігі (бұлшық ет тонусы, буындар жағдайы, буындар қозғалғыштығының дәрежесі, жауыржара қаупі) (МҰ бейіні қажеттілігіне байланысты) _______________.

      Қарап-тексеру жүргізілді: Т.А.Ә. (бар болса), ID_______________

Күнделiк

      1. Қарап-тексеру күні мен уақыты_______ "____" __________ 20___ ж.______________

      2. Пациенттің объективті деректері________________________________

      3. Шағымдары_________________________________________________

      4. Пациенттің жай-күйінің динамикасы____________________________

      5. Зертханалық-аспаптық зерттеулер ______________________________

      6. Босанудан кейінгі кезеңінің ағыны (тек қана осы санаттағы пациенттерге байқауды жүргізетін ұйымдар үшін) ___________________________________________

      7. Партограмма (тек қана осы санаттағы пациенттерге байқауды жүргізетін ұйымдар үшін) _____________________________________________________

      Қарап-тексеру жүргізілді: Т.А.Ә. (бар болса), ID____________________________

Пациенттің хабардар етілген келісімі*

      "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" 2020 жылғы 7 шілдедегі Қазақстан Республикасы Кодексінің 134-бабының 3-тармағына сәйкес (медициналық көмек пациенттің ауызша немесе жазбаша ерікті түрдегі келісімін алғаннан кейін көрсетілуі керек)

      ЖСН___________________________________________________________

      Т.А.Ә. (бар болса) (толық)___________________________________

      Туған күні – "____"___________20___ ж.____________________________________

      МҰ бола отыра (МҰ атауы) _______________________________________

      Медициналық араласудың мынадай түрлерін өткізуге ерікті түрде келісімімді беремін:

      1) Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.

      2) Туберкулезді емдеу кезінде науқас құқықтары мен міндеттері туралы, "Туберкулезбен ауыратын науқастың мінез-құлық қағидаларын" сақтау шаралары, жағымсыз реакциялардың пайда болуы, жалтарған және / немесе бөлінген жағдайда мәжбүрлеп оқшаулау шараларын қолдану туралы (режимді бұзу) түсіндірілді.

      3) Мен денсаулығым туралы, емделудің алдыңғы эпизодтары, қосарласқан аурулар, бастан өткерген операциялар, жарақаттар, аллергиялық реакциялар туралы және емдеудің дұрыс тактикасын таңдау үшін қажетті барлық ақпарат бердім.

      4) Менде кез-келген сұрақтар қою мүмкіндігі болды, және мен қол жетімді түрде барлық сұрақтарға толық жауап алдым.

      Қолы: _______________ Күні мен уақыты 20___ ж. "____"________

      Егер пациенттің туысы/ қамқоршысы/ заңды өкілі толтырса:

      Т.А.Ә. (бар болса) (толық)

      ДәрігердіңТ.А.Ә. (бар болса), ID

      Күні мен уақыты "____"________20___ ж. _______________

      Ескертпе:

      Медициналық қызметкерлер көрсетілімдер бойынша инвазиялық араласуларды бастап кеткен және пациенттің өміріне қауіп төнуіне байланысты оны тоқтату және қайтару мүмкін болмаған жағдайларды қоспағанда, инвазиялық араласулар жүргізуге келісім қайтаруға жатады.

Дәрігерлік тағайындаулар парағы

      1. Күні мен уақыты-20____ ж.___________________ "______"__________

      2. Тәртібі_______________________________________________________

      3. Ем-дәм_______________________________________________________

      4. Көрсетілетін қызметтердің, дәрілік заттардың атауы (оларды тағайындау уақыты мен күшін жою уақыты бойынша нақты ұсыныстармен)

      5. Тағайындау күні (уақытымен) мен аяқтау күні 20___ "_____" _________

      Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID_______________________

Клиникалық диагнозды негіздеу (ішкі қағидаларға сәйкес, негіздемелер саны тек көрсетілгендермен ғана шектелмейді)

      1. Күні мен уақыты -20_____ "_____" ________________________________

      2. Объективті деректері__________________________________________

      3. Шағымдары___________________________________________________

      4. Қолжетімді зертханалық және диагностикалық зерттеулердің нәтижесін түсіндіру__________________________________________________________

      5. Диагноз______________________________________________________

      6. Дәрігерлік тағайындаулар парағы_________________________________

      Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID_____________________

"Трансфузия алдындағы эпикриз"

Ауру тарихындағы трансфузиялық анамнез:

      трансфузиларя бұрын өткізілмеген

      ерекшеліктері жоқ трансфузиялық анамнез

      трансфузиядан кейінгі асқынулар орын алды, қандай екенін көрсету қажет

      Әйелдер үшін акушерлік анамнез:

      ерекшеліктері жоқ

      көп реттік (5 және одан артық) жүктілік, өлі туу, ерте мерзімдегі аборт және түсік жағдайларын қоса алғанда

      Иммунды гематологиялық ерекшеліктер:

      болған жоқ

      антигендердің немесе экстраагглютининдердің нұсқалы түрлері табылған

      иммундық антиэритроцитарлық анти денелер табылған (белгілі болса, ерекшеліктерін көрсету қажет)

      антиэритроцитарлық анти денелер зерттелген жоқ

      Құрамында эритроциттер бар қан компоненттері үшін көрсетілімдер (ЭҚК) ЖҚА, ҚСЖ ___________________________________________________________________________

      Ересектерде консервіленген эритроциттердің бір дозасы гемоглобинді шамамен 10 г/л көбейтеді ___________________________________________________________________________

      Жіті қаназдық, гемоглобин г/л

      созылмалы теңгерілмеген қаназдық гемоглобин г/л, клиникалық деректер: айқын әлсіздікке шағым, ТЖ, Ps, АҚ

      0 қаназдық кезінде О2 жеткізудің төмендеуі Hb г/л, РаО2 мм. сын. бағ, РvО2 мм. сын. бағ

      Есептелген дозасы____________________________________________

      СЗП/криопреципитат үшін көрсетілімдер___________________________

      Соңғы коагулограмманың деректері: (коагулограмманың өзгерген бір көрсеткіші немесе 30 минуттан артық ҚҰУ жеткілікті)ПТИ %, ХНҚ, БІТУ Фибриноген г/л, АТIII________________________

      Плазманың гепаринге төзімділігі, ҚҰУ мин_________________________

      Талдау күні/айы/жылы________________________________________________________

      коагуляциялық гемостаза факторларының тапшылығы

      плазмалық антикоагулянттардың тапшылығы

      плазмаалмасу

      Есептелген доза (12-20мл/кг) __________________________________

      КТ үшін көрсеткіштер: тромбоциттердің соңғы саны *109/л____________

      Талдау күні/айы/жылы_________________________________________________

      Геморрагиялық тромбоцитопениялық синдром

      Геморрагиялық синдромсыз 10*109/л төмен тромбоцитопения

      50*109/л төмен тромбоцитопения, хирургиялық операция

      100*109/л төмен тромбоцитопения, нейрохирургиялық операция

      Тромбоцитопатия, геморрагиялық синдром

      Есептелген доза_____________________________________________

      Альбумин үшін көрсеткіштер: _____________________________________

      Гипопротеинемия/гипоальбуминемия г/л, _____________________________________

      Талдау күні/айы/жылы

      Трансфузияға көрсетілімдерді негіздеген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID ______________________________________________________

      Трансфузияға көрсетілімдер тексерілгенін растаймын_______________

      Бөлімше меңгерушісі Т.А.Ә. (бар болса), ID____________________

Қан компоненттері, препараттары трансфузиясының хаттамасы

      Трансфузияны өткізген күні 20____ "____" _______________________________

      Трансфузияны өткізген уақыты: басталды күні/айы/жылы, аяқталды күні/айы/жылы – басталуы 20____ "____" _____, аяқталуы 20____ "____" _____

      Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі_____________________________

      Трансфузия өткізілетін аурухана бөлімшесі__________________________

      Трансфузияға дейін: _____________________________________________

      АҚ ____________________________________________________________

      Ps _____________________________________________________________

      t0 _____________________________________________________________

      Трансфузиялық анамнез ________________________________________

      Трансфузияға көрсетілімдер ________________________________________

      Трансфузиялық ортаның атауы ______________________________________

      Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі_____________________________

      Трансфузиялық орта этикеткасының нөмірі___________________________

      Трансфузиялық ортаны дайындаушы ұйымның атауы___________________

      Трансфузиялық ортаны дайындау күні________________________________

      Үйлесімділік сынамалар өткізу: _________________________________________

      -қан тобы бойынша

      - резус-тиістілігі бойынша

      Сынамаларды өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID (қан тобы және резус)

      - биологиялық сынама

      Құйылған _______ миллилитр (мл) (тамыр ішіне, тамшылатып, сорғалатып, тамшылатып-сорғалатып)

      Трансфузиядан кейінгі реакция және/немесе асқыну

      Қабылданған шаралар

      Трансфузияны өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID

      Трансфузиядан кейін:

      Ps___________, АҚ ______, t 0 _____ (1 сағаттан кейін); Ps___________, АҚ ______, t0 _____ (2 сағаттан кейін);

      Ps___________, АҚ ______, t0 _____ (3 сағаттан кейін). Несептің бірінші бөлігінің түсі Тәуліктік диурез

      Орта медицина қызметкерінің Т.А.Ә. (бар болса), ID___________________________

      Уақыты мен күні 20_____ "_____" ______________________________________

Трансфузиялық парақ

      1. Күні-20_____ "_____" _________________________________________

      2. Трансфузиялық ортаның атауы____________________________________

      3. Мөлшері __________________________________________________ мл

      4. Донордың қан тобы, Rh_________________________________________

      5. Көрсетілімдер_________________________________________________

      6. Заттаңба №, өндіруші ел___________________________________________

      7. Асқынулар___________________________________________________

      8. Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID___________________________

Диагностикалық зерттеулер/көрсетілетін қызметтер хаттамасы

      1. Өткізу күні мен уақыты - 20___ ж.___________________ "_____" ________

      2.Тарификатордан қызметтің атауы_________________________________

      3. Өткізілген зерттеулер туралы ақпарат_____________________________

      4. Қорытындысы_________________________________________________

      5. Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID___________________________

Реанимация және қарқынды терапия бөлімшесіндегі (палатасындағы) науқас жай-күйінің негізгі көрсеткіштері мен тағайындаулар картасы

      1. Қарап-тексеру күні мен уақыты – 20___ж._______________ "____"_________

      2. Объективті деректері (температура, ЖЖЖ, ӨЖВ, SpO2 / FiO2, ОВҚ, АҚ, ВАШ бойынша ауырсынуды бағалау, RASS делириясын бағалау) __________________

      3. Дәрігерлік тағайындаулар парағы (манипуляция өткізу уақытын секундпен көрсету) __________________________________________

      4. Диагноз______________________________________________________

      5. Күнделік (қосымша өмірді қамтамасыз ететін аспаптар мәртебесі, қажет бар болса гидробаланс сипаттамасы) _______________________

      6. Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID___________________________

Маман консультациясы

      1. Қарап-тексеру күні мен уақыты - 20_____ ж. "_____"__________

      2. Консультация түрі____________________________________________________

      3. Зертханалық талдаулар және диагностикалық зерттеулердің, қосымша зерттеулердің нәтижелерін түсіндіру_______________________________________________

      4. Диагноз______________________________________________________

      5. Қажетті дәрілік заттар мен қызметтерді тағайындау_________________

      6. Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID___________________________

      Қажетіне қарай:

      7. Жазбалары консилиум (диагнозы бойынша келісілген зерттеп-қараумен және емдеу ұсыныстарын қамтуы тиіс. Консилиум қатысушыларының бірінде ерекше позиция бар бар болса, оның пікірі тіркеледі)

Операция/ем-шара/ аферез хаттамасы

      1. Күні мен уақыты - 20___ ж. "____" _________.___________

      2. Операция/ем-шара / аферезге көрсетілімдер_________________________________

      3. Клиникалық диагноз (жүрек-қан тамырлары операцияларын жүргізу кезінде операция алдындағы науқастың жай-күі, наркозға дайындық, әрбір 5 минут сайын объективті деректерді өлшеу, наркоз және операция барысында асқынулар сипатталады)

      4. Анестезиялық құрал________________________________

      5. Операция/ем-шара / аферез хаттамасы: ________________________________

      5.1 Операция/ем-шара / аферез басталған және аяқталған күні мен уақыты _________________________________________________________________

      5.2 Операция/ем-шара / аферез ағымы (сипаттамасы), орындау техникасын қоса алғанда __________________________________________________________________

      5.3 Операция/ем-шара / аферез кезінде консультанттардың қатысуы, ұсынымдары __________________________________________________________________

      5.4 Қосымша зерттеулер әдістерін және зертханалық зерттеуді жүргізу __________________________________________________________________

      5.5 Операцияның ақыры, операция кезіндегі асқынулар (егер болмаса "Операция/ем-шара / аферез кезінде асқынулар болған жоқ" деп көрсету қажет) __________________________________________________________________

      5.6 Қан кету__________________________________________________________________ (мл)

      5.7 Операция/ем-шара / аферез коды мен атауы________________________________

      5.8 Операция/ем-шара / аферезден кейінгі диагнозы______________________________

      5.9 Ұсынымдар_____________________________________________________

      5.10 Операция/ем-шара / аферез жасаған дәрігерлердің, ассистенттердің, анестезиолог пен ОМҚ Т.А.Ә. (бар болса), ID_____________________________________________________

Жаңа туған нәрестенің даму тарихы

      Босану бөлімшесінде толтырылады:

      Уақыты мен күні - 20____ ж. "____" _________

      1. Ата-анасы туралы ақпарат (қан тобы, резус-тиістілік) ______________

      2. Жаңа туған нәрестенің туу/қайтыс болу, түсуі, шығуы, ауыстырылуы туралы толық сипаттамасымен ақпарат____________________________

      3. Жаңа туған нәрестенің қорытынды диагнозы______________

      4. Анасы/әкесі жағынан тұқым қуалаушылық___________________________

      5. Жаңа туған нәресте және босану үрдісі туралы ақпарат___________________________

      6. Жаңа туған нәрестені Апгар шкаласы бойынша бағалау___________________________

      7. Емшек cүтімен тамақтандыру, даму ақаулары, туу жарақаттанушылық, гонобленореяның профилактикасы туралы ақпарат__________________________________________

      8. Тұқым қуалайтын патологияға скринингі (фенилкетонурия, туа біткен гипотиреоз, аудиологиялық скрининг) жүргізу күні___________________________

      Кезекші акушер Т.А.Ә. (бар болса), ID ____________________

      Кезекші дәрігер Т.А.Ә. (бар болса), ID _____________________

      Жаңа туған нәрестені босану залынан бөлімшеге ауыстыру кезінде толтырылады:

      ______________________________________________________

      Уақыты мен күні -20____ж. "____" ________

      1. Жаңа туған нәрестені бөлімшеге ауыстыру туралы ақпарат, палата №

      ______________________________________________________

      2. Босану залынан ауыстырылғандағы нәрестенің жай-күйі_______________________

      3. Алдын ала қойылатын диагноз_______________________

      4. Нәрестені қабылдаған және өңдеген мейіргер Т.А.Ә. (бар болса), ID_______

      Кезекші дәрігер Т.А.Ә. (бар болса), ID_______________________

      Жаңа туған нәрестелер палатасында (бөлімшесінде) нәрестені алғашқы рет қарап-тексеру

      __________________________________________________

      Уақыты мен күні - 20__ж. "____" ______

      1. Жалпы жай-күйі (нәрестенің жатқан жатысы, айғайының сипаттамасы, тремор, бұлшық ет тонусы), тері қабаты, көрінетін жылбысқы қабықтары, кіндік қалдығы, емізу кезінде көкірек клеткасының қалпы______________________________________________

      2. Емшек сүтімен тамақтандыру жиілігі__________________________________________________

      3. Өкпесінің, тамыр соғуының жай-күйі________________________________________

      4. жаңа туған нәрестені күнделікті жалпы қарап-тексеру деректері, жаңа туған нәрестенің жай-күйінің өзгеруі _______________________________________

      5. Вакцинациялар, тұқым қуалайтын патологияларға скрининг, аудиологиялық неонаталды скрининг_______________________________________

      Кезекші акушер Т.А.Ә. (бар болса), ID_______________________________________

      Кезекші дәрігер Т.А.Ә. (бар болса), ID_______________________________________

      Қорытынды және алдын ала қойылған диагноз________________________________

      1. Ұсынымдар мен олардың негізделуі_______________________________________

      2. Диагноз_______________________________________

      Қорытынды бөлім: _______________________________________

      Шығару эпикризі_______________________________________

      Эпикриз пациенттің жай-күйіндегі динамикалық өзгерістерді; емдеу кезіндегі асқынуларды; зертханалық зерттеулердің, сондай-ақ консультациялардың нәтижелерін қорытындылауды; диагнозға сүйене отырып, емдеудің одан әрі әдісін анықтауды, қажет болған жағдайда оңалту әлеуетін, оңалту диагнозын және оңалту бағдарының ауқымын көрсететін ұсыныстар беруді қамтиды. Сұрау бойынша пациентке эпикриздің көшірмесі беріледі.

      1. Клиникалық диагноз____________________________________

      Қойылған күнi - 20____ж. "____" ______

      2. Емдеудiң басқа түрлерi ______________________________________

      3. Еңбекке уақытша жарамсыздық парағын беру туралы белгi ______________________________________

      еңбекке жарамсыздық парағының №, ашылған және жабылған күні

      4. Немен аяқталды ______________________________________

      МҰ ауыстырылды (МҰ тіркелімінен)

      5. Еңбекке қабiлеттiлiгi______________________________________

      6. Шыққан күнi мен уақыты______________________________________

      7. Өткiзген төсек-күндер ______________________________________

      8. Сараптамаға түскендер үшiн – қорытынды______________________________________

      Бөлімше меңгерушісі Т.А.Ә. (бар болса), ID_________________________________

      Дәрігер Т.А.Ә. (бар болса), ID______________________________________

      Қайтыс болған жағдайда толтырылады:

      Қайтыс болды күні/айы/жылы – "____"________20___ж.______________

      Аутопсия жүргізілді:

      иә

      жоқ

      Патологиялық (гистологиялық) қорытынды: _____________________________

      Патологиялық морфологиялық диагноз (негізгі) _____________________________

      негiзгi ауруының асқынуы _____________________________

      қосалқы_____________________________

      Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID____________________________

Қатыгез қарау нәтижесінде дене жарақаттарын алу және (немесе) психологиялық әсер ету себебі бойынша стационар жағдайында медициналық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымына жүгінген (түскен) кездегі медициналық қарап-тексеру картасы

      Жүгінген күні мен уақыты

      Төлқұжат деректері

      1. ЖСН

      2. Т.А.Ә. (бар болса)

      3. Туған күні: күні, айы, жылы

      4. Жынысы ☐ ер ☐ әйел

      5. Жасы

      6. Ұлты

      7. Ауыл тұрғыны ☐қала ☐

      8. Азаматтығы тұрғылықты мекенжайы

      9. Жұмыс және (немесе) оқу және (немесе) балалар мекемесінің орны

      Лауазымы Білімі

      10. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисінің №

      11. Өтеу түрі

      12. Әлеуметтік мәртебесі

      13. Жүгіну себебі: дене жарақаты және(немесе) психологиялық әсер ету (астын сызу)

      14. Шағымдар

      15. Анамнез:

      Деректерді көрсету:

      Уақыты мен күнін көрсете отырып физикалық және психологиялық зорлық көрсету жағдайлары туралы;

      Қару және (немесе) қару ретінде қолданылған құралдарды қолдану туралы.

      16. Дене жарақаттарының сипаттамасы:

      Тырналудың сипаттамасы

      1. Нақты анатомиялық локализация (сызбада көрсету)

      2. Пішіні: сызықтық☐, дөңгелек☐, сопақ☐, тұрақты емес сопақ☐, үшбұрышты☐

      3. Бағыты: тік☐, көлденең☐, көлбеу-тік бағытта жоғарыдан төменге, солдан оңға☐;

      4. Өлшемдері (ұзындығы ХХХ, ені ХХХ см);

      5. Түбінің және жабынды қыртысының жай-күйі - ылғалды☐, айналасындағы тері деңгейіне қатысты батады☐; қоршаған тері деңгейінде ☐; қоршаған тері деңгейінен жоғары ☐, периферия бойынша шыққан ☐ гиперпигментация учаскесі ☐; гипопигментация ☐ ;

      6. Қоршаған жұмсақ тіндердің жай-күйінің ерекшеліктері: ісіну☐, гиперемияланған☐, қан, топырақ салу☐

      Көгерудің сипаттамасы

      1. Нақты анатомиялық оқшаулау;

      2. Пішіні: сызықтық☐, дөңгелек☐, сопақ☐, тұрақты емес сопақ☐, үшбұрышты☐, 3.Бағыты: тік☐, көлденең☐, көлбеу-тік бағытта жоғарыдан төменге, солдан оңға ☐;

      4. Өлшемдері (ұзындығы ХХХ, ені ХХХ см);

      5. Көгерудің түсі – қызыл-қызғылт ☐, көкшіл-күлгін☐, қоңыр☐, жасыл☐, сары ☐ ;

      6. Қоршаған жұмсақ тіндердің жай-күйінің ерекшеліктері: ісіну☐, гиперемияланған☐, қан, қыртыс☐.

      Жараның сипаттамасы

      1. Нақты анатомиялық оқшаулау;

      2. Жараның пішіні мен өлшемдері: сызықты☐, шпиндель тәрізді☐;

      3. Мата ақауының сипаты мен ерекшеліктері: "минус-мата" ақауының болуы☐;

      4. Шеттердің ерекшеліктері: шөгу☐, көгеру☐, бөліну☐, ластану☐, бөгде қосындылар☐;

      5. Қабырғалардың бедері: біртегіс☐, тегіс☐, тік орналасқан☐ бір қабырға қисайған, ал екіншісі қазылған☐;

      6. Шеттерінің шөгуі☐;

      7. Түбінің ерекшеліктері: тінаралық байланысатын тіндік түйісулердің болуы☐, бұлшықеттің зақымдануы☐, сүйек☐;

      8. Жараның аймағындағы шаштың зақымдану ерекшеліктері; жараның бастапқы және ортаңғы үштен бір бөлігінде көлденең немесе қиғаш қиылысуы☐, шаштың соңғы бөлігінде☐ бадананың сыртқа айналуы ☐.

      9. Тілу, кесу, арамен кескенде шеміршек, сүйек жазықтығындағы микрорельефтің ерекшеліктері: тегіс☐, тегіс емес☐, кертіктелген☐;

      10. Көптеген жаралар болған кезде оларды нөмірлеу жүргізіледі және анықталған қасиеттер жиынтық кестеде және дене сызбаларында көрсетіледі.

      Сынықтың сипаттамасы

      1. Нақты анатомиялық оқшаулау;

      2. Пішіні сызықты☐, тұрақты емес☐, көп қырлы☐

      3. Өлшемдері ХХХсм,

      4. Сыну сызықтарының бағыты тік☐, көлденең☐, көлбеу-тік бағытта жоғарыдан төменге, солдан оңға ☐;;

      5. Бос сынықтардың, ақаулардың, сүйек сынықтарының және жаншылған сынықтардың өлшемдері, бағдарлануы.

      6. Омыртқаның зақымдануының ерекшеліктері: омыртқаны қоршаған тіндердегі қан кетулердің локализациясы және қасиеттері; омыртқа денесінің, омыртқа доғаларының және өсінділерінің сынуы, олардың жылжу сипаты; байламды аппараттың, омыртқааралық дискілердің, үстіңгі және астыңғы қан кетулердің, жұлынның зақымдануы.

      Анатомиялық орналасу схемасы

      Еркек схемасы

      Әйел схемасы

17. Психикалық жай-күйді зерттеп-қарау 1. Сана

      1.1 сана айқын, бұзылмаған☐;

      1.2 сана бұзылған, адасқан:

      уақытқа байланысты ☐,

      орынға байланысты☐,

      жеке тұлғада☐;

      1.3 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса)

2. Мінез-құлқы

      2.1 адекватты☐;

      2.2 пассивті, мәңгірген☐;

      2.3 мелшиген☐;

      2.4 қозған☐;

      2.5 қорқақ☐;

      2.6 жылауық☐;

      2.7 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса)

3. Көңіл-күй мен эмоциялар

      3.1 тегіс көңіл-күй фоны☐;

      3.2 көңіл-күйдің төмендеуі (пассивтілік, көңілсіздік, пессимизм)☐;

      3.3 ашулану және (немесе) ызаланған☐;

      3.4 көңіл-күйдің жоғарылауы (жарқын жүзділік, сергектік, оптимист) ☐;

      3.5 қорқыныш, үрей☐;

      3.6 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса)

      4. Ойлау, есте сақтау, сөйлеу (керегінің астын сызу);

      4.1 ерекшеліктері жоқ☐;

      4.2 баяу ойлау, сөйлеу☐;

      4.3 жедел ойлау, сөйлеу☐;

      4.4 толық (егжей-тегжейлі) ойлау, сөйлеу☐;

      4.5 байланыссыз ойлау☐;

      4.6 сандырақ идеялар☐;

      4.7 өлім, өзін-өзі өлтіру туралы ойлар☐;

      4.8 жадының бұзылуы☐;

      4.9 назардың бұзылуы☐;

      4.10 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса)

      5. Соматовегетативтік бұзылулар (науқастың шағымдары бойынша анықталады)

      5.1 жылдам немесе жиіленген жүрек соғысы, жүрек аймағындағы ыңғайсыздық сезімі☐;

      5.2 қатты терлеу, ыстық жыпылықтау немесе қалтырау, құрғақтық ауызда☐;

      5.3 қол және (немесе) аяқта және (немесе) денедегі дірілдеу☐;

      5.4 бұлшықет кернеуі, босаңсуға қабілетсіздік☐;

      5.5 тамақтың тұншығуы немесе бітелуі, тыныс алудың қиындауы☐;

      5.6 кеудедегі жайсыздық немесе ауырсыну сезімі, "кеудедегі ауырлық"☐;

      5.7 бас айналу, бас ауруы☐;

      5.8 әлсіздік, шаршау сезімі☐;

      5.9 ұйып қалу және (немесе) шаншу сезімі☐,

      5.10 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса)

      6. Жоғарыдағы тармақтарда көрсетілмеген, медицина қызметкері анықтаған белгілер

      6.1 Ұйқының бұзылуы☐,

      6.2 Тәбеттің бұзылуы☐,

      6.3 Психологиялық жарақаттың болуы☐;

      6.4 Қызығушылықты жоғалту☐;

      6.5 Құпия, сенімсіздік☐;

      6.6 Алкогольді тұтыну туралы хабарламалар☐;

      6.7 Үмітсіздік сезімі☐;

      6.8 Елестеулер (пациент көреді, көрінбейтін сұхбаттасушымен сөйлеседі) ☐;

      6.9 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса) ☐;

Қысқарған сөздер тізімі:

      1. ҚОСЫМША МЕДИЦИНАЛЫҚ МӘЛІМЕТТЕР (ҚҰЖАТТАР) Медициналық қарап-тексеру кезінде ұсынылған медициналық карталар, медициналық қорытындылар, үзінділер, клиникалық-зертханалық зерттеулердің деректері: o жоқ o бар (көрсетіңіз)

      2. Бағытталған зерттеуге (қандай екенін көрсету), консультацияларға (көрсету) емдеуге (көрсету)

      3. Зорлық-зомбылық туралы Ішкі істер органдарына/прокуратураға белгіленген тәртіппен хабарланды

      Хабарлама күні

      Ішкі істер органының/прокуратураның атауы

      Идентфикатор, дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса)

Сурдологиялық пациенттің қарап-тексеру картасы

      Т.А.Ә. (бар болса)______________________________________________________

      Жасы ___________________________________________________________________

      ЖСН____________________________________________________________________

      Мекенжайы_______________________________________________________________

      Аудиологиялық скрининг аясында жіберілген ИӘ☐/ЖОҚ☐

      Ауруы бойынша жіберілген ИӘ☐/ЖОҚ☐

      Алғашқы анықталған ауруы ИӘ☐/ЖОҚ☐

      Бұрыннан белгілі ауруы ____________________________________________________

      Шағымдар ________________________________________________________________

      Ауру анамнезі ____________________________________________________________

      Зерттеп-қарау тәсілі:

      ДИАГНОЗЫ (арасынан таңдап алу):

      Керегін белгілеу

"Стационарлық пациенттің медициналық картасы" № 001/е нысанының қысқарған сөздер тізімі:

"Патологоанатомиялық зерттеу хаттамасы (картасы)" № 002/е нысаны №

      Хаттаманы толтырған ұйымның мекенжайы

      Науқас картасының №

      Науқастың ЖСН

      Т.А.Ә. (болған жағдайда)

      Туған күні

      Жынысы

      ер

      әйел

      Жасы

      Ұлты

      Тұрғыны

      қала

      ауыл

      Азаматтығы

      Тұрғылықты мекен-жайы

      Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

      Кәсібі Білімі

      Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисiнiң №

      Ауруханаға әкелінді (сағаттан (күннен) кейін сырқаты басталғаннан соң)

      Өткізілген төсек-күн

      Қайтыс болған күні

      Мәйітті ашу күні мен уақыты

      Емдеуші дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда)

      Мәйітті ашуға қатысқандар Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Жолдаған ұйымның диагнозы

      Түскен кездегі диагнозы

      Стационардағы клиникалық диагноздары және олардың қойылған күні

      Қорытынды клиникалық диагноз және оны қойған күні

      Негізгі ауру

      Негізгі аурудың асқынуы

      Қосалқы аурулары

      Қайтыс болу себебі

      Клиникалық –зертханалық зерттеулер нәтижелері

      Патологоанатомиялық диагноз (негізгі ауруы, асқынулары, қосалқы аурулары)

      Клиникалық диагностикалау қателері (керекті астын сызыңыз, жазыңыз)

      Негізгі ауруы бойынша диагноздың айырмашылықтары

      Кеш диагностикалау

      негізгі ауруы

      асқынулары бойынша

      қайтыс болуға әкелген асқынуының

      қосалқы аурулары бойынша

      басқа

      Диагноз айырмашылықтарының себептері

      Диагностикадағы объективті қиындықтар

      Аз уақыт болуы

      Науқастың толық қаралмауы

      Қарау деректерін асыра бағалау

      Аурудың сиректігі

      Диагнозының дұрыс ресімделмеуі

      Қайтыс болу себептері № ____қайтыс болғаны туралы дәрігерлік куәлікте мынадай жазбалар жасалған

      Диагноздың АХЖ-10 бойынша коды мен атауы

      Дәрігердің, патологоанатомның, бөлімше меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Патологоанатомиялық зерттеудің нәтижелері

      Бойы:

      Дене салмағы:

      Дене мүшелері салмағы:

      Ми:

      Жүрек:

      Өкпе:

      Бауыр:

      Көк бауыр:

      Сол бүйрек, оң бүйрек:

      Тимус:

      Қысқаша клиникалық деректер:

      Патологиялық зерттеуге тілімдер алынды

      Блоктар дайындалды

      Басқа зерттеу әдістеріне материал алынды

      Бір данада толтырылады. Сызбалар мен фотосуреттер қоса беріледі

      Гистологиялық зерттеу нәтижелері

      Қосымша ___ парақ

      Сызбалар, кестелер, фотосуреттер (қанша)

      Конференцияда талқылану күні

      Патологоанатомның Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

№ 002/е "Патологоанатомиялық зерттеухаттамасы (картасы)" нысанының қысқартулары:

"Қанның, оның компоненттері мен препараттарының және диагностикалық стандарттардың қабылдануы мен таратылуын есепке алу есеп нысаны" № 003/е нысаны

      1. Өнімді алған күні мен уақыты

      2. Дайындаушы ұйым;

      3. Заттаңбаның нөмірі (сериясы);

      4. Дайындалған күні/сақталу мерзімі;

      5. Қан тобы, резус-тиістілігі (егер қажет болса);

      6. Өнімнің атауы (егер қажет болса);

      7. Мөлшері;

      8. Өнімнің келуін тіркеген маманның идентификаторы;

      9. Құйылуға/қолдануға берілген өнімнің уақыты мен күні;

      10. Өнімді қодануға берген бөлімшенің атауы;

      11. Өнімді қодануға берген маманның идентификаторы;

      12. Өнімді қабылдаған маманның идентификаторы;

      13. Есептен шығарудың уақыты мен күні;

      14. Есептен шығарудың себебі;

      15. Кәдеге жаратудың уақыты мен күні;

      16. Кәдеге жаратудың тәсілі;

      17. Кәдеге жаратқан маманның идентификаторы.

"Ретроплацентарлық қанды жинауды есепке алу журналы" № 004/е нысаны ______ жылға

"Науқастар мен стационардың төсек қорының қозғалыстарын есепке алу парағы бөлiмшенiң атауы, төсек бейiнi" № 005/е нысаны

      Кестенің жалғасы

Науқастар тiзiмi

      "Науқастар мен стационардың төсек қорының қозғалыстарын есепке алу парағы" № 005/е нысанын толтыру бойынша бойынша түсініктеме;

      Стационардағы төсек қоры мен науқастар қозғалысын есепке алу парағы жоғары тұрған денсаулық сақтау органының сметасы мен бұйрықтарына сәйкес аурухананың құрамында бөлiнген әр бөлiмшеде толтырылады.

      Аурухана бойынша бұйрықпен өз iшiнде арнайы бейiнге (мысалы, хирургиялық және гинекологиялық бөлiмшелер құрамындағы онкотөсектер, неврология бөлiмшесiнде балаларға арналған төсектер) бөлiнген төсектерi бар бөлiмшелерде, параққа бiрiншi жолмен барлық төсектер саны және барлық науқастар қозғалысы туралы мәлiмет жазылады (арнайы бейіндер төсектерi туралы мәлiметтердi қоса), ал арнайы бейiндердiң төсектерi мен науқастарының қозғалысы туралы мәлiмет келесi жолдарда жазылады.

      Бөлiмшелердiң құрамынан арнайы бейiндерге бөлiнген төсектер туралы жолдарды толтырғанда, бөлiнген төсектердiң бейiнiне сай келетiн сырқатымен жатқан науқастар қозғалысы, бөлiмшенiң қай төсегiнде жатқанына қарамастан көрсетiледi. Мысалы, хирургия бөлiмшесiнiң құрамынан бұйрықпен урологиялық науқастарға 3 төсек бөлiндi,ал iс жүзiнде бөлiмшеде 3 емес 5 урологиялық науқас жатқан жағдайда, бұл науқастар қозғалысы урологиялық төсектермен көрсетiледi. Сонымен қатар урологиялық сырқаты бар науқастар құрамында урологиялық төсектерi жоқ басқа бөлiмшелерге де жатқызылуы мүмкiн. Бұл науқастар туралы деректер, тек олар жатқан бөлiмшелердiң мәлiметiнде көрсетiледi; құрамында урологиялық төсектерi бар бөлiмшенiң урологиялық науқастары туралы мәлiметке қосылмайды. Аурухана бойынша жиынтық мәлiмет алу үшiн, статистика бөлмесiне бөлiмшелерден өткiзiлiп, тексерiлген парақтардағы мәлiметтердi бүкiл аурухана бойынша жүргiзiлетiн науқастар мен төсек қорын есепке алу күнделiгiне жазады.

      Ескерту: егер аурухана мен оның бөлiмшелерiнiң есебiн мейірбике жүргiзетiн болса, онда жеке-жеке парақтар толтыру керек емес. Мұндай ауруханаларда науқастар мен төсек қорын есепке алу күнделiгi бүкiл аурухана бойынша жүргiзiледi, арнайы бейiндегi бөлiмшелер мен төсектер туралы деректер әр күн сайын толтырылып, айдың аяғында қосындысы шығарылады.

      3 - бағанда жөндеу жұмыстарына, карантинге, басқа себептермен байланысты уақытша жиылған төсектердi қоса, смета аумағында iс жүзiнде қанша төсек жазылғанын көрсетедi. Бұл санға бөлiмшенiң толып кетуiне байланысты палаталардың, дәлiздердiң және тағы басқа бос жерлерiнде жазылған төсектер саны қосылмайды. 3 - бағанда көрсетiлген төсектер санынан, 4 -бағанда жөндеуге және басқа себептермен жиылған төсектер саны көрсетiледi.

      5 – 17 - бағандарда өткен тәулiктер, кешегi таңғы сағат 9-дан бүгiнгi таңғы сағат 9-ға дейiн (бұрыннан жатқан, жаңадан түскен, бiр бөлiмшеден екiншiсiне ауысқан, ауруханадан шыққан, қайтыс болған) болған науқастар қозғалысы жазылады. 18 и 19 - бағандарда бөлiмшеде бүгiнгi сағат 9-дан жатқан науқастар саны жазылады. Өткен күннiң 18 - бағандағы науқастар саны бүгiнгi күннiң 5- бағанына көшiрiлiп жазылады.

      Күнделiктi науқастар санының тепе-теңдiгiн тексерiп отырған абзал, яғни бүгiнгi күннiң басында көрсетiлген науқастар саны (16), өткен күннiң басындағы (5), жаңа түскен (6), және басқа бөлiмшеден ауыстырылған (10) науқастар санының қосындысынан басқа бөлiмшелерге ауысқан (11), шығарылған (12), және қайтыс болған (17) науқастар санын шегергендегi санға тең, 5 + 6 + 10 – 11-12-17 = 18.

      21-22 бағандарда жақын арадағы бес күндегі бос төсек орындарының болжамды саны көрсетіледі.

      23-32 бағандарда төсектердің бейіні бойынша ең жақын 5 күнге бос орындардың болжамды саны беріледі.

      Күнделікті деректерді бөлім меңгерушісі медициналық ұйымның статистика қызметіне беруі тиіс, олар одан әрі өңірлік емдеуге жатқызу бюросына ақпаратты жібереді. Стационардағы бос төсектерді есепке алу парағына бөлім меңгерушісі және басшысы қол қоюы тиіс.

"Қанның, оның компоненттерін, препараттарын есепке алу нысаны" № 006/е нысаны

      1. Қан құю күні мен уақыты

      2. Қан құю жиілігі (біріншілікті, қайта)

      3. Медициналық карта нөмірі

      4. Науқастың жеке сәйкестендіру нөмірі 5. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

      6. Науқастың туған күні

      7. Қан тобы, резус-тиістілігі

      8. Қан құюға көрсетілімдері

      9. Инфузиялық / трансфузиялық ортаның атауы

      10. Құйылатын донор қаны мен оның компоненттерінің тобы мен резус-тиістігі (егер қажет болса)

      11. Заттаңба №, сериясы

      12. Дайындаушы ұйымы

      13. Дайындалған күні/сақталу мерзімі

      14. Құйылған өнімнің мөлшері

      15. Құю тәсілі

      16. Трансфузияның жағымсыз әсері (түрі, ауырлығы)

      17. Қан құюдың өткізген маманның идентификаторы

"Қан және оның компоненттері реципиенттерін есепке алуды есеп нысаны" № 007/е нысаны

      1. Науқастың жеке сәйкестендіру нөмірі

      2. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

      3. Тұрғылықты мекенжайы

      4. Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

      5. Тіркелген МҰ

      6. Стационарда болу мерзімі

      7. Науқастың диагнозы

      8. Гемотрансфузия уақыты мен күні

      9. Қан компоненттерінің атауы

      10. Заттаңба нөмірі

      11. Мөлшері

      12. Өнімнің компоненттерін көрсетумен барлық трансфузиялар саны

      13. Адамның иммундық тапшылық вирусы – болған жағдайда (бұдан әрі – АИТВ) инфекцияларына, В және С гепатиттеріне тексеру күні, нөмірі

"Мәйіттердің келіп түсуі мен берілуін тіркеу журналы" № 008/е нысаны _______ жыл

"Биологиялық өлiмдi констатациялау/ транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу/ми өлімі негізінде өлімді констатациялау актісі" № 009/е нысаны

      Толтырылған күні мен уақыты

      ЖСН

      Т.А.Ә. (болған жағдайда)

      Медициналық картасының №

      Медициналық ұйымның атауы

      Негізгі диагнозы

      Өлім себебі

      Комиссия құрамы:

      Реанимация бөлімінің меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Реаниматолог дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Емдеуші дәрігерінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Сот-медицина сарапшысының Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Азаматтың биологиялық өлiмiн констатациялау уақыты

      Транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу кезінде толтырылады:

      Донорлық ағзалар мен тiндердiң алынуы науқастың өлiмi (ми өлiмi) констатацияланған соң, рұқсат берген адам (ұйымын, лауазымын, Т.А.Ә. көрсетiңiз)

      Донорлық ағзалар мен тiндердi алуды жүргiзген дәрiгер (лер)-хирург (тар): Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID, лауазымы

      Донорлық ағзаларды алу тәсiлi (құрал қолдану әрекеттерi мен операциялардың сипаттамасы)

      Донорлық ағзалар мен тiндердi алу кезiнде қатысқандар:

      сот-медицина сарапшысы Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      реаниматолог Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Донорлық ағзалар мен тiндер қайда салынды, кімге берілді

      Алудың басталған уақыты

      Алудың аяталған уақыты

      Ми өлімі негізінде өлімді констатациялау кезінде толтырылады:

      Ми өліміне әкеп соққан ауруының диагнозы

      Комиссия құрамы:

      Емдеуші анестезиолог-реаниматор дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Невропатолог Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Маман-дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Азаматтың жағдайын қарап анықтады:

      1. Сананың жай-күйі мен сыртқы әсерлерге мақсатты серпілістері бойынша

      2. Өз еркімен дем алуы бойынша

      2.1. Ажырату тесті кезінде

      3. Бұлшық еттер тонусы бойынша

      4. Қарашықтар жағдайы бойынша (По состоянию зрачков) _____________

      5. Ми деңгейінде тұйықталатын сыртқы әсерлерге рефлекстік серпілістер бойынша (зерттелген серпілістерді көрсетіңіз, жұлын тарапынан жауап бар-жоғын көрсетіңіз)

      6. Дене температурасы

      7. Артериялық қан қысымы

      8. Электроэнцефалографиялық зерттеулер деректері бойынша

      9. Ангиография деректері бойынша

      10. Бақылау мерзімі сағат, дүркін-дүркін неврологиялық қарау әр _______________ сағат сайын

      11. Қосымша зерттеулердің деректерін (токсикологиялық, мидың зат алмасуын анықтау және.т.б.) ескере отырып

"Биологиялық өлiмдi констатациялау/транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу/ми өлімі негізінде өлімді констатациялау актісі" № 009/е нысанының қысқартулары:

"Консервіленген сүйек кемігін есепке алу журналы" № 010/е нысаны

      20__ жылғы "__" ______ басталды 20__ жылғы "__" ______ аяқталды

      024/е н. артқы беті

"Консервіленген донорлық тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) паспорты" № 011/е нысаны

      Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алған денсаулық сақтау ұйымы

      _________________________________________________________________

      Тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) атауы, саны

      _________________________________________________________________

      Тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) алынған күні және уақыты

      _________________________________________________________________

      Донордың Т.А.Ә. (болған жағдайда) жасы, жынысы

      _____________________________________________

      Қан тобы, резус ___________________________________________________

      Түскен уақыты ____________________________________________________

      Сырқатнаманың № ________________________________________________

      Диагноз__________________________________________________________

      Өкпенің жасанды ауаны жаңартуда болу уақыты _______________________

      _________________________________________________________________

      Гипотензия уақыты ________________________________________________

      Соңғы тәуліктегі, сағаттағы диурез ___________________________________

      Донорды фармдайындау ___________________________________________

      Ишемия кезеңі ____________________________________________________

      Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алу ерекшеліктері

      _________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

      Жуу кезіндегі қысым _______________________________________________

      Жуу сатысы _______________________________________________________

      Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) консервілеу әдісі, консервілейтін ерітіндінің атауы:

      _________________________________________________________________

      Консервiлейтiн ерiтiндiнiң пайдалану мерзiмi:

      _________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

      ИФА және (немесе) ПЦР өткiзу күні және зерттеу нәтижелері:

      - АИТВ:

      _________________________________________________________________

      - Гепатит В:

      _________________________________________________________________

      - Гепатит С:

      _________________________________________________________________

      - Сифилис:

      _________________________________________________________________

      Консервілеу кезеңі:

      Бүйректің оң ________________________________ сол __________________

      Өкпенің оң _________________________________ сол __________________

      Жүректің _________________________________________________________

      Бауырдың ________________________________________________________

      Басқа ____________________________________________________________

      Реципиенттердің ТАӘ (болған жағдайда)

      1.__________________ 2. _____________________

      Жасы, қан тобы 1. ____________________________

      2. __________________________

      Донордың иммунологиялық көрсеткіштері

      _________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

      Реципиенттердің

      1. ___________________________

      2. __________________________

      Трансплантат функциялары _________________________________________

      Денсаулық сақтау ұйымының атауы, тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алған және консервілеген тұлғалардың қызметі, ТАӘ (болған жағдайда):

      _________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

      Консервілеуге жауапты тұлғалардың Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы:

      _________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

      Күні, айы, жылы, уақыты: "______" __________ 20__ жыл "___" сағат "______" минут

"Стационарда қолданылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары "Стационардан шыққанның статистикалық картасы" № 012/е нысаны (тәуліктік, күндізгі) № ___

      Ескерту. № 012/е нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 01.07.2022 № ҚР ДСМ-62 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

            Жалпы бөлім:

      1. ЖСН __________________________________________________________________

      2. Т.А.Ә. (бар болса) _______________________________________________________

      3. Туған күні - "___" _________ 19____ж.____________________________________

      4. Жынысы ______________________________________________________________

      5. Жасы _________________________________________________________________

      6. Ұлты __________________________________________________________________

      7. Азаматтығы (елдер анықтамалығы) _________________________________________

      8. Тұрғыны _______________________________________________________________

      қала

      ауыл

      9. Тұрғылықты мекенжайы

      10. Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

      Лауазымы _______________________________________________________________

      Білімі _______________________________________________________________

      11. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисiнiң №_________________

      12. Өтеу түрі___________________________________________________

      13. Әлеуметтік мәртебесі_____________________________________________

      14. Емдеуге жатқызу түрi

      бiрiншi рет

      қайталап

      Жоспарлы емдеуге жатқызу кезінде толтырылады:

      Емдеуге жатқызу коды____________________________________________

      Арнайы стационарлар үшін қосымша толтырылады:

      Емдеуге жатқызу мақсаты (онкологиялық бейін, наркологиялық бейін, психикалық бейін)

      15. Пациент кіммен жіберілді___________________________________________

      16. Жолдаған МҰ атауы (МҰ тіркелімінен) ________________________________

      17. Жолдаған ұйымның диагнозы________________________________

      18. Түскен кездегi диагнозы________________________________

      19. Жарақаттың түрі:

      1. Тұрмыстық ☐ ,2. Көшеде ☐, 3. ЖКО ☐ ,4. Мектепте ☐, 5. Спорттық ☐

      20. Қатыгездікпен қарау синдромы: оның ішінде:

      1) қараусыз қалу немесе бас тарту ☐, 2 физикалық қатыгездік ☐,

      3) сексуалдық қатыгездік, ☐ 4) психологиялық қатыгездік ☐, 5) қатыгездікпен қараудың басқа да синдромдары ☐, 6) анықталмаған қатыгездік синдромы☐

      21. Емдеуге жатқызылды:

      қарайтын адаммен

      баланы емізетін анамен

      22. Емдеуге жатқызу күнi мен уақыты

      23. Бөлiмше, палата №

      24. Реанимацияда болды

      25. Төсек бейiнi

      26. Тасымалдау түрі

      27. АИТВ-ға зерттеп-қарау

      28. Қан тобы, резус-фактор

      29. Аллергиялық реакциялары

      30. Дәрiлердiң жағымсыз әсерлерi (жақпауы)

      иә

      жоқ

      препараттың аты, жағымсыз әсерiнiң сипаты

      31. Қорытынды клиникалық асқынулар диагнозы

      Ілеспелі ауру 1

      Ілеспелі ауру 2

      Стационарлар толтырады:

      1. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы

      Көрсетілген қызметтердің парағы

      Клиникалық бөлімшеде қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы

      Қолданылған операциялық және анестезиологиялық дәрі-дәрмектердің парағы

      Реанимация бойынша қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы

      2. Хирургиялық операция

      Нашақор пациенттерге көмек көрсететін стационарларға толтырады:

      Есірткіні пайдалану түрі:

      Онкологиялық пациенттерге көмек көрсететін стационарларға толтырады:

      Ісіктің орналасуы

      *Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Ісіктің морфологиялық түрі

      *Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Ісік процесінің сатысы:

      TNM жүйесі бойынша сатысы:

      *Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Алыс метастаздардың орналасуы:

      *Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Асқынған сатыда алғаш рет анықталған ісіктер үшін:

      *Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Процестің өрістеуі кезінде:

      *Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Диагнозды растау әдісі:

      - нұсқалықты көрсету:

      (С81-96) – қауіп тобы:

      Осы емдеуге жатқызу кезеңінде жүргізілген емнің сипаты:

      Емдеу көлемі:

      Толық емделмеу себебі

      Емдеу түрі. Сәулемен емдеу

      Сәулемен емдеу курсының басталған күні

      Сәулелеу тәсілі:

      Сыртқы сәулелендіру

      Тіркескен сәулелендіру

      Сәулелелендірудің басқа түрі

      Сәулелік терапия түрі:

      Сәулелік терапия әдісі:

      Үзіліссіз

      Фракцияланған

      Фракцияланған дәртүрлі емес

      Сәулелік терапия

      Радиомодификаторларды қолдану:

      Сәулелендірудің қосынды ошақтық дозасы: ісікке

      гр., метастазаға

      гр.

      Сәулелік емдеудің асқынулары:

      Сәулелік терапевт ID

      Химиятерапиялық емдеу курсының басталған күні

      Химиятерапия түрі:

      Пациенттерге акушерлік-гинекологиялық көмек көрсететін стационарларға толтырады:

      Босану орны:

      Жүктілік саны №

      Босандыру сипаты

      Босану саны

      Жүктілікті үзу,босану немесе өлім кезіндегі жүктілік мерзімі, апта

      Аборт түрлері: *хирургиялық жағдайда

Жаңа туған нәресте туралы мәліметтер

      Жаңа туған нәресте перзетханада емдеуден өтті

      иә

      жоқ

      Қорытынды бөлім стационарлық көмек көрсетудің кез-келген жағдайында толтырылады

      1. Ауруханада болуы немен аяқталды

      2. Емдеу немен аяқталды:

      3. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты

      4. Төсек-күндер өткiзiлдi

      Дәрiгер: Т.А.Ә. (бар болса), ID

      Бөлiмше меңгерушісі Т.А.Ә. (бар болса), ID

"Стационардан шыққанның статистикалық картасы" № 012/е нысанының қысқартулары:

Жіті коронарлық синдромы бар пациенттің картасы № картаны толтыру күні

      ЖКС:

      жоқ

      иә

      ST көтеруімен

      ST көтерілусіз

      1. ST көтеруімен ЖКС орналасуы

      алдыңғы

      төменгі

      қапталық

      оң жақ қарынша (ОҚ) (RV3R, RV4R бұру) (правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

      Белгісіз

      2. ST көтерусіз ЖКС Орналасуы

      алдыңғы

      төменгі

      қапталық

      оң жақ қарынша (ОҚ)

      белгісіз

      3. Алғашқы ЭКГ жасалған күні және уақыты

      Индекстік жағдайдың уақыты (ишемия белгілерінің басталуы) уақыты (кк/аа)

      Медициналық көмекке жүгіну уақыты (қоңырау шалу/өздігінен жүгіну) (белгі картасы бойынша қабылдаған шақырту уақыты)

      Медициналық персоналмен алғашқы байланыс жасау уақыты

      Жағдай орын алған орын

      үйде

      жұмыста

      қоғамдың орында

      басқа

      Келу орны:

      қабылдау бөлімі

      РжҚТБ/ ҚТА/ ҚТП (қабылдау бөліміне соқпай)

      зертхана (қабылдау бөліміне соқпай, РжҚТБ/ ҚТБ/ ҚТП)

      4. Қауіп факторлары

      Артериялық гипертензия

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Қант диабеті

      жоқ

      иә (ем-дәм терапиясы, пероральды терапия, инсулин терапиясы)

      белгісіз

      темекі шегу

      жоқ

      иә (кейде, үнемі)

      белгісіз

      Алкоголь (нашақорлық)

      жоқ

      иә (кейде, үнемі)

      белгісіз

      Артық дене салмағы

      жоқ

      иә (кейде, үнемі)

      белгісіз

      Төмен физикалық белсенділік

      жоқ

      иә (кейде, үнемі)

      белгісіз

      Дислипидемия

      жоқ

      иә (кейде, үнемі)

      белгісіз

      Тұқым қуалау бейімділігі

      жоқ

      иә (кейде, үнемі)

      белгісіз

      Отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары

      жоқ

      иә (кейде, үнемі)

      белгісіз

      Басқалар

      жоқ

      иә (кейде, үнемі)

      белгісіз

      5. Бұрын болған кардиалық анамнез

      Басынан өткерген миокарды инфаркт

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Жүрекшелер фибрилляциясы

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Тұрақты стенокардия ширыққан

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Тұрақсыз стенокардия

      жоқ

      иә

      белгісіз

      АКШ/ТКА (астын сызыңыз)

      жоқ

      иә

      белгісіз

      АКШ/ТКА (астын сызыңыз)

      жоқ

      иә

      белгісіз

      ЭКС/ИКД /СҚТ (астын сызыңыз)

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Жүрек қақпашаларының аурулары

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Кардиомиопатия

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Жүректің созылмалы жеткіліксіздігі

      жоқ

      иә (NYNA бойынша ФК

      I,

      II,

      III,

      IV)

      белгісіз

      6. Ілеспелі кардиалық емес патология

      МҚЖБ (ОНМК)

      жоқ

      иә (

      1-геморрагиялық инсульт,

      2- ми инфаркті,

      3-транзиторлық ишемиялық өршу)

      белгісіз

      Бүйректің созылмалы ауруы (БСА)

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Перифериялық тамырлар ауруы/ қолқа аневризмасы

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Соңғы 5 жылдың ішіндегі онкологиялық аурулар

      жоқ

      иә

      белгісіз

      АІЖ аурулары (ойықжаралар, эрозиялар)

      жоқ

      иә

      белгісіз

      ӨСОА

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Өмір сүру сапасын төмендететін басқа аурулар

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Отбасы анамнез

      жоқ

      иә

      белгісіз

      7. Түсу кезіндегі ағымдағы жай-күйі

      Белгілері:

      Кеудедегі жайсыздық/ ауырсыну

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Ентігу

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Жүректің тоқтауы

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Талу

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Қысымының төмендеуі

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Әлсіздік

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Басқа симптомдар

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Симптомсыз ағым

      жоқ

      иә

      белгісіз

      8.Физикалық деректері (түсу кезінде)

      ЖЖЖ

      минутына соғу

      Систолалық АҚ

      мм. сын. бағ. диастолалық

      орта АҚ

      мм.сын.бағ.

      9. Жүректің жеткіліксіздігі (ЖЖ) түскен кездегі Killip бойынша класс

      I,

      II ,

      III,

      IV

      белгісіз

      Қан талдамасы (түскен кезде)

      Вч-Тропонин I/T (түскен кезде)

      жоқ

      иә

      а) Вч-Тропонин I/T (ең жоғары мағына)

      МВ-КФК

      жоқ

      иә

      d - димер

      жоқ

      иә

      BNP/pro BNP

      жоқ

      иә

      Гемоглобин

      жоқ

      иә

      Гематокрит

      жоқ

      иә

      Тромбоцит

      жоқ

      иә

      Глюкоза

      жоқ

      иә

      Липидты спектр

      жоқ

      иә, ТТЛП

      жоқ

      иә, ЖТЛП

      жоқ

      иә, ТГ

      жоқ

      иә)

      Креатинин

      жоқ

      иә мкмоль/л

      Креатининнің шумақшалық сүзілу жылдамдығы _________ (автоматты есептеу)

      Калий

      жоқ

      иә

      Магний

      жоқ

      иә

      Кальций

      жоқ

      иә

      10. Аспаптық зерттеу әдістері

      ЭКГ (түскен кезде/ динамикада)

      жоқ

      иә

      Ырғақ (Ритм)

      синустық

      жүрекшелер фибрилляциясы

      электрокардиостимулятор ырғағы (ЭКС)

      басқа

      белгісіз

      QRS

      қалыпты

      Гис шоғыры солжақ аяқшасының блокадасы (ШСАБ)

      Гис шоғыры оңжақ аяқшасының блокадасы (ШОАБ)

      басқа

      белгісіз

      ST Т

      ST сегментін көтерумен

      ST сегменті көтерусіз

      Т тетігінің инверсиясы

      қалыпты ЭКГ

      басқа

      белгісіз

      ЭхоКГ (түсу кезінде)

      жоқ

      иә;

      N (>50%)Симпсон бойынша солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ)

      болмашы төмендеу (41-50%)

      қалыпты төмендеу (31-40%)

      айқын сипатталған төмендеу (<30%)

      Сол жақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ) анықталған жоқ

      Жергілікті жиырылғыштың бұзылған аймақтарының болуы:

      жоқ

      иә (

      гипокинезия,

      -акинезия)

      КТ

      жоқ

      иә

      МРТ

      жоқ

      иә

      11. Қауіп шкалалары:

      GRACE ишемия қаупінің шкаласы (түсу кезіндегі қауіп санаты)

      жоқ

      иә

      Баллдар саны

      GRACE http://www.outcomes.org/grace электрондық калькулятор

      GRACE 2 электрондық калькулятор (креатинин деңгейі және Кillip бойынша ауырлық класстары туралы деректер болмаған кезде пайдаланылады)

      Баллдардың жалпы саны

      Жоғары >140 балл

      Орташа 109 – 140 балл

      Төмен <108 балл

      Пациенттердің қаупін клиникалық бағалау

      ST ЖКС бар пациенттер қаупінің стратификациясы:

      жоқ

      иә

      Өте жоғары қауіп өлшемшарттары

      жоқ

      иә

      гемодинамикалық тұрақсыздық немесе кардиогендік шок

      Кеудедегі қайталанатын немесе жалғасқан ауырсыну, дәрі-дәрмекпен емдеуге тұрақты

      Өмірге қауіпті аритмиялар немесе жүректің тоқтауы

      МИ механикалық асқынулары

      Рефрактерлі стенокардиямен немесе ST сегментінің ауытқуы бар жүрек функциясының жіті жеткіліксіздігі

      ST сегментінің немесе Т ирегінің қайталанған динамикалық өзгерістері, әсіресе ST сегментінің ауыспалы элевациясымен

      Жоғары қауіп өлшемшарттары

      жоқ

      иә

      МИ байланысты, жүрек тропониндері деңгейінің көтерілуі немесе төмендеуі

      ST сегментінің немесе Т ирегінің динамикалық өзгерістері (симптомдық немесе асимптомдық)

      GRACE шкаласы бойынша баллдардың сомасы >140

      Аралық қауіп өлшемшарттары

      жоқ

      иә

      Қант диабеті

      Бүйректің жеткіліксіздігі (ШСЖ < 60 мл/мин/1,73 м2)

      Дәрі-дәрмекпен емдеуге тұрақты

      ОҚ ШФ <40% немесе жүрек функциясының іркілген жеткіліксіздігі

      Ерте инфарктен кейінгі стенокардия

      Жақында өткізілген ТКА

      Бұрын жасалған АКШ

      GRACE қауіп шкаласы бойынша баллдардың қосындысы >109 және

      Төмен қауіп өлшемшарттары

      жоқ

      иә

      Жоғарыда аталмаған кез келген сипаттамалар (ишемияның қайталанған белгілері жоқ, өзгеріссіз. ЭКГ, тропониндеңгейі жоғарламаған)

      13. CRUSADE қан кету қауіп шкаласы

      CRUSADE электрондық калькуляторы: http://www.crusadebleedingscore.org/

      Баллдардың жалпы саны

      CRUSADE қан кету қаупі

      жоқ

      иә

      12.Тромботикалық асқынулар қаупін бағалауға арналған CHA2DS2-VASC шкаласы (Жүрекшелер фибрилляциясы кезінде)

      Баллдардың жалпы саны:

      (баллдар қосындысы 1 және одан жоғары болғанда инсульттің даму қаупі бар (антикоагулянтты терапия тағайындау қажет)

      13. Емдеу

      * Препараттардың патенттелмеген атауы

      ** CHA2DS2-VASc шкаласы (пероральды антикоагулянттарды тағайындау кезінде)

      *** HAS-BLED шкаласы (пероральды антикоагулянттарды тағайындау кезінде)

      Баллдардың жалпы саны: (3 және одан жоғары баллдардың қосындысында қан кету даму қаупі бар (сақтықпен антикоагулянтты терапияны тағайындау қажет)

      14. Тромболитикалық терапия

      Жоқ

      Тромболитикалық терапияны жасамау себептері

      кеш жүгіну (12 сағаттан артық)

      қарсы көрсетілімдер

      абсолютты,

      салыстырмалы

      ЭКГ өлшемшарттары жоқ

      бастапқы ТКА

      Иә,

      тромболизистік терапия өткізу уақытының басталуы (күні/айы/)/).

      тромболизистік терапия өткізу уақытының соңы (күні/айы/)/).

      15. Тромболитикалық терапия өткізу кезеңі

      Емдеуге жатқызуға дейін

      Емдеуге жатқызу

      қабылдау бөлімі

      ҚТП/ ҚТА

      басқасы

      тиімсіз

      тиімді (60 мин. ішінде ST 50% және одан жоғары төмендеуі, реперфузиялық аритмиялар)

      16. Препарат

      а) препарат түрі:

      фибринге тән

      фибринге тән емес

      б) препарат атауы:

      актилизе

      тенектеплаза

      ретеплаза

      басқа

      в) дозасы

      толық доза

      жарты доза

      Тромболизис асқынуының болуы

      жоқ

      иә

      Коронароангиография

      жоқ

      иә

      Күні

      Қызмет кодының атауы

      Жоқ

      Белгісіз

      Тамырлы қолжетімдік:

      радиалды

      сан

      Қалыпты КАГ:

      жоқ

      иә

      Егер жоқ болса:

      Көп тамырлы зақымдану

      0,

      1

      2,

      3 және жоғары

      белгісіз

      ТІМІ бойынша ИЗА немесе симптомдық тамырдағы қанағым:

      0

      1

      2

      3

      Реваскуляризация әдісін таңдау (қажет болған жағдайда)

      Syntax шкаласы

      жоқ

      иә

      баллдардың жалпы саны (общее количество баллов)

      "Жүрек тобы" консилиумды таңдау

      жоқ

      иә

      Теріастылық коронарлық араласу

      Операция кодының атауы

      Баллонды үрлеу/ стентті орнату күні және уақыты

      ST көтеруімен ЖКС:

      Бастапқы ТКА (ауру басталғаннан кейін <120 мин.)

      Сәтсіз тромболизистен кейін кезек күттірмейтін ТАК

      Сәтті тромболизистен кейінгі ТКА (фармакоинвазивті стратегия (3-24 сағат)

      Іріктеу ТКА (миокардтың стресс-индукцияланған ишемиясы анықталған немесе ОҚ ШФ <40-50 жағдайда шығу алдында)

      Реперфузиялық емсіз

      ST көтерусіз ЖКС:

      Ауру белгілері басталғаннан бастап <2 сағатта жедел ТКА (ишемия/рефрактерлік стенокардия, гемодинамикалық тұрақсыздық белгілері жалғасады, өмірге қауіпті аритмиялар ЖТ/ҚФ)

      Ерте инвазивті стратегия <24 сағат (жоғары қауіп клиникалық белгілері кезінде және GRACE шкаласы бойынша баллдар >140 балл)

      Кеш инвазивті стратегия <72 сағат (қалыпты қауіп клиникалық белгілері кезінде және GRACE шкаласы бойынша баллдар 109-140 балл)

      Консервативтік ем (төмен қауіп және GRACE шкаласы бойынша баллдар <108 балл кезінде)

      Стент ішіндегі рестеноз

      жоқ

      иә

      Бифуркацияларды тарту

      жоқ

      иә

      Тромбоэктомиялық құрылғыларды қолдану

      жоқ

      иә

      Белгісіз

      17. КАГ, ТКА кезіндегі асқынулар

      Жоқ

      Иә

      стенд тромбозы

      операция алдыңғы МИ

      қан кету

      ми инсульты

      индукцияланған нефропатия контрастысы

      сан арқылы ену жағынан солқылдайтын гематома

      белгісіз

      өлім

      Белгісіз

      Сәтті ТАА:

      жоқ

      иә

      Белгісіз

      Толық реваскуляризация:

      жоқ

      иә

      Белгісіз

      стационарлық емдеу кезінде 1 емшарадан артық:

      жоқ

      иә

      Белгісіз

      Аорталық-коронарлық шунттеу

      жоқ

      иә

      Белгісіз

      Операция кодының атауы

      Жоқ

      Иә АКШ бастау күні

      шұғыл

      ауру басталғаннан кейін 4-6 сағатқа дейін

      24 сағатқа дейін

      72 сағаттан артық

      Шунттер:

      вена

      ЛГА

      ПГА

      басқа

      Операциямен байланысты асқынулар:

      операциядан кейінгі МИ

      неврологиялық тапшылық

      қан кету

      жүрек ырғағының және өткізгіштігінің бұзылуы

      медиастенит

      төссүйек тұрақсыздығы

      басқалар

      Электрокардиостимуляторды имплантанттау (имплантация электрокардиостимулятора

      жоқ

      иә

      Белгісіз

      Шұғыл

      Жоспарлы

      Операция кодының атауы

      Уақытша ЭКС

      Бір камералық

      Екі камералық

      Тұрақты ЭКС

      Бір камералық

      Екі камералық

      басқа

      Кардиовертел-дефибрилляторды имплантанттау

      жоқ

      иә

      Белгісіз

      Шұғыл

      операция кодының атауы

      Кардиоресинхрондаушы құрылғыны (СРТИ) имплантациялау

      жоқ

      иә

      Операция кодының атауы

      Басқа операциялар:

      жоқ

      иә

      Белгісіз

      Шұғыл

      Жоспарлы

      Операция кодының атауы

      18. Емдеуге жатқызу кезіндегі асқынулар

      Killip бойынша СН классы

      I

      II

      III

      IV

      белгісіз

      19. МИ механикалық асқынулар кезіндегі операциялар

      жоқ

      иә

      Күні

      Операция кодының атауы

      20. Шығару кезіндегі зерттеулер

      Шығару кезіндегі ЭКГ

      синусты

      ЖФ

      ST көтеруімен жаңа МИ

      өзгеріс жоқ

      Шығару кезінде ЭХоКГ

      N Симпсоны бойынша солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ)

      болмашы төмендеу (41-50%)

      қалыпты төмендеу (31-40%)

      айқын сипатталған төмендеу (<30%)

      солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ) анықталған жоқ

      Шығару кезіндегі Killip бойынша СН классы

      I

      II

      III

      IV

      белгісіз

      Шығару кезіндегі стресс тест:

      Жоқ

      Иә (

      стресс-ЭКГ (ВЭМ, тредмил),

      стресс ЭхоКГ)

      Тест нәтижесі теріс

      Тест нәтижесі оң (стресс-индуц. Миокард ишемиясы)

      Басқа диагностикалық зерттеулер

      жоқ

      иә

      қаупі төмен көтерусіз ЖКС кезінде

      МРТ

      басқа

      21. Қорытынды диагноз

      Диагноз, Инфаркт түрі коды

      22.Қорытынды клиникалық диагноз

      *Жүректің созылмалы жетіспеушілігі ЖСЖ (NYNA бойынша функционалдық класы) болған жағдайда

      I,

      II,

      III,

      IV

      ЖКС аяқталуы:

      ST көтерумен МИ (трансмуральды)

      үзілген ИМ

      ST көтерусіз МИ (субэндокардиальды)

      басқа аурулар:

      Өкпе артериялары тармақтарының тромбоэмболиясы (ӨАТТ)

      Қолқаның қабатталған аневризмасы

      Такотсубо кардиомиопатиясы

      Миокардит

      басқа диагноздар

Ми қанайналымының жіті бұзылулары бар пациенттің картасы № картаны толтыру күні

      ишемиялық

      геморрагиялық

      транзиторлық ишемиялық өршу

      пациент Д-есебінде тұрады ма

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Пациент базистік гипотензиялық терапия қабылдады ма

      жоқ

      иә

      белгісіз

      антикогаулянтты терапия

      жоқ

      иә

      тұрақты емес

      белгісіз

      антиагрегантты терапия

      жоқ

      иә

      тұрақты емес

      белгісіз

      статиндер

      жоқ

      иә

      тұрақты емес

      белгісіз

      Ишемиялық инсульттың кіші түрі:

      атеротромбдық

      артерио-артериялық эмболиялар

      ми тамырларының тромбоздары

      кардиоэмболикалық

      гемодинамикалық

      қуыстық

      гемореологиялық микроокклюзия түрі бойынша

      Индекстік жағдайға байланысты МҚЖБ алғашқы белгілерінің уақыты:

      Жағдай орын алған орын:

      үйде

      жұмыста

      қоғамдың орында

      басқа

      Қауіп факторлары

      Артериялық гипертензия

      жоқ

      иә

      белгісіз

      Қант диабеті