Ескерту. Күші жойылды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 30.10.2020 № ҚР ДСМ-175/2020 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.
БҰЙЫРАМЫН:
1. "Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы медициналық құжаттама нысандарын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 6697 тіркелген, "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 24 ақпанда № 68-69 (26489-26490); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 26 ақпанда № 72-73 (26493-26494); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 2 наурызда № 76-77 (26497-26498); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 5 наурызда № 82-83 (26503-26504); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 6 наурызда № 84-85 (26505-26506); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 10 наурызда № 86-87 (26507-26508); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 15 наурызда № 92-93 (26513-26514); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 16 наурызда № 94-95 (26515-26516); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 17 наурызда № 96-97 (26517-26518); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 29 наурызда № 105-106 (26526-26527); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 30 наурызда № 107-108 (26528-26529); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 6 сәуірде № 116 (26537); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 12 сәуірде № 121-122 (26542-26543); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 13 сәуірде № 123-124 (26544-26545); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 14 сәуірде № 125-126 (26546-26547); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 19 сәуірде № 131-132 (26552-26553); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 20 сәуірде № 133 (26554); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 21 сәуірде № 134-135 (26555-26556); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 23 сәуірде № 138 (26559); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 26 сәуірде № 139 (26560); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 30 сәуірде № 144-145 (26565-26566); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 7 мамырда № 150-151 (26571-26572); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 14 мамырда № 156-157 (26577-26578); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 21 мамырда № 163-164 (26584-26585); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 28 мамырда № 170-171 (26591-26592); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 4 маусымда № 177-178 (26598-26599); "Егемен Қазақстан" газетінде 2011 жылғы 11 маусымда № 185-186 (26606-26607) жариялаған мынадай өзгерістер мен толықтырулар енгізілсін:
1-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:
"1. Мыналар:
1) осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес Стационарларда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасы;
2) осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес Стационарларда және амбулаториялық-емханалық ұйымдарда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасы;
3) осы бұйрыққа 3-қосымшаға сәйкес Амбулаториялық-емханалық ұйымдарда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасы;
4) осы бұйрыққа 4-қосымшаға сәйкес Басқа үлгідегі медициналық ұйымдардың медициналық есепке алу құжаттамасы;
5) осы бұйрыққа 5-қосымшаға сәйкес Медициналық ұйымдардың құрамындағы зертханалардың медициналық есепке алу құжаттамасы;
6) осы бұйрыққа 6-қосымшаға сәйкес Қан қызметі ұйымдарының медициналық есепке алу құжаттамасы;
7) осы бұйрыққа 7-қосымшаға сәйкес Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы (есепке алу) медициналық құжаттамаларының нысандарының тізбесі және оларды сақтау мерзімдері;
8) осы бұйрыққа 8-қосымшаға сәйкес Медициналық қызметтерді көрсету ақауларын есепке алу картасы бекітілсін";
2-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:
"2. Облыстардың, Астана және Алматы қалалары денсаулық сақтау басқармаларының бастықтары (келісім бойынша), республикалық денсаулық сақтау ұйымдарының басшылары (келісім бойынша) осы бұйрықпен бекітілген бастапқы медициналық құжаттама нысандарын денсаулық сақтау ұйымдарына енгізсін";
"Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасы" деген туберкулез науқастың 01/е нысан осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
"Туберкулезбен ауыратын науқасты ауыстыруға жолдама" деген туберкулез науқастың 09/е нысан алып тасталсын;
"Туберкулезге қарсы препараттарды есепке алу журналы (дәріханалық қоймалармен туберкулезге қарсы ұйымдарының бөлімшелеріне)" деген туберкулез науқастың 12/е нысан осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
"Емдеуге алынатын туберкулезбен ауратын науқастың ақпараттық келісімі" деген туберкулез науқастың 14/е нысан алып тасталсын;
"Жүкті, босанатын және босанған әйелдерді қабылдауды есепке алу журналы" деген туберкулез науқастың 002/е нысан алып тасталсын;
"Стационарлық науқастың медициналық картасы" деген № 003/е нысан осы бұйрыққа 3-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
"Температура парағы" деген № 004/е, "Дәрігерлік тағайындаулар парағы" деген № 004-1/е, "Эритроцитқұрамды заттар трансфузиясының хаттамасы" деген № 005/е, "Қан компоненттері, препараттары трансфузиясының хаттамасы" деген № 005-1/е нысандар алып тасталсын;
"Науқастың трансфузиялық парағы" деген № 005-3/е нысан алып тасталсын;
"Реанимация және жіті терапия бөлімшесіндегі (палатасындағы) тағайындаулар мен науқас жағдайының негізгі көрсеткіштерінің картасы" деген № 011/е нысан алып тасталсын;
"Науқасты операциядан кейін бақылау картасы" деген № 011-2/е, "Анестезиологтың консультациясы" деген № 011-3/е нысандар алып тасталсын;
"Жаңа туған нәрестенің реанимация және жіті терапия бөліміндегі науқас жағдайының негізгі көрсеткіштері мен тағайындаулары" деген № 011-6/е, "Жүрек-қан тамырларына операция жасаудағы операция кезеңінің картасы" деген № 012/е, "Патологоанатомиялық зерттеу хаттамасы (картасы)" деген № 013/е нысандар алып тасталсын;
"Республикалық деңгейде жоғары мамандандырылған консультациялық-диагностикалық көмек алуға жолдама" деген № 021/е нысан осы бұйрыққа 4-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
"Мәжбүрлеп емдеу үшін наркологиялық ұйымның (бөлімшедегі) изоляторында тұратын тұлғаларды есепке алу журналы" деген № 022-1/е нысан алып тасталсын;
"Бүйрек трансплантанты бар науқастың картасы" деген № 041/е нысан алып тасталсын;
"Стационардан шыққан адамның статистикалық картасы" деген № 066/е нысан осы бұйрыққа 5-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
"Емдеуді жалғастыратын науқастың статистикалық картасы" деген № 066-п/е нысан алып тасталсын;
"Нәрестенің даму тарихы" деген № 097/е нысан осы бұйрыққа 5-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
2-қосымшада:
"Күндізгі стационардағы (емханадағы, ауруханадағы) науқастарды есепке алу журналы" деген № 001-1/е нысан алып тасталсын;
осы бұйрыққа 7-қосымшаға сәйкес "Тәуелсіз сарапшының есеп картасы" деген № 023/е нысанмен толықтырылсын;
"Амбулаториялық, стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірме" деген № 027/е нысан осы бұйрыққа 8-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
"Рентген зерттеулері кезінде дозалық жүктемелерді есептеудің қосымша парағы" деген № 028/е нысан алып тасталсын;
мынадай нысандармен толықтырылсын:
осы бұйрыққа 9-қосымшаға сәйкес "Ерітілген цитостатиктер есебінің журналы" деген № 029-1/е нысан;
осы бұйрыққа 10-қосымшаға сәйкес "Жұмыс істеп жүрген мигранттың тексеріп-қарауға жіберу жолдамасы" деген № 035-4/е нысан;
"Емхананың/әйелдер консультациясының орта медперсоналының жұмысын есепке алудың жиынтық ведомосы" деген № 039-6/е нысан алып тасталсын;
"Емдік дене шынықтыру бөлмесінде емделушінің картасы" деген № 042/е, "Физиотерапия бөлімшесінде (бөлмесінде) емделуші науқастың картасы" деген № 044/е нысандар алып тасталсын;
"Инерефлексотерапия бөлмесінде емделуші науқастың процедураларын есептеу картасы" деген № 047/е нысан алып тасталсын;
осы бұйрыққа 11-қосымшаға сәйкес "Сәуле терапиясының журналы" деген № 051-1/е нысанмен толықтырылсын;
"Денесіне электрокардиоширатқыш (ЭКШ) қойылған науқастың картасы" деген № 073/е, "Амбулаториялық науқастарды тіркеу журналы" деген № 074/е нысандар алып тасталсын;
осы бұйрыққа 12-қосымшаға сәйкес "Пациентті/мүгедекті оңалтудың жеке бағдарламасының медициналық бөлігі" деген № 088-2/е нысанмен толықтырылсын;
осы бұйрыққа 13-қосымшаға сәйкес "Ағзалар (ағзалардың бөліктері) реципиенті туралы хабарлама" деген № 090-1/е нысанмен толықтырылсын;
"ГБО сеанстарын есепке алу картасы" деген № 093/е нысан алып тасталсын;
осы бұйрыққа 14-қосымшаға сәйкес "Анықтаманың бақылау талоны. Еңбекке уақытша жарамсыздық туралы № ___ анықтама" деген № 095-2/е нысанмен толықтырылсын;
"Epікті медициналық сақтандыру бойынша медициналық қызметке ақы төлеу есебі" деген № 099/е, "Телемедициналық консультация өткізу туралы өтінім" деген № 099-1/е, "Телемедициналық консультацияға жіберілген пациенттердің есебін жүргізу журналы" деген № 099-2/е нысандар алып тасталсын;
"Телемедициналық консультация өткізу хаттамасы" деген № 099-5/е нысан алып тасталсын;
мынадай нысандармен толықтырылсын:
осы бұйрыққа 15-қосымшаға сәйкес "Медициналық манипуляцияларды жүргізу кезіндегі апаттық жағдайларды тіркеу журналы" деген № 135/е;
осы бұйрыққа 16-қосымшаға сәйкес "АИТВ-инфекциясына қан алуды есепке алу журналы" деген № 136/е;
осы бұйрыққа 17-қосымшаға сәйкес "Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін денсаулық сақтау саласында ғылыми, ғылыми-педагогикалық, жетекшілік жұмыспен айналысатын маманның есепке алу картасы" деген № 137/е;
осы бұйрыққа 18-қосымшаға сәйкес "Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін практикалық денсаулық сақтауда жұмыс істейтін маманның есепке алу картасы" деген № 137-1/е;
осы бұйрыққа 19-қосымшаға сәйкес "Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін практикалық денсаулық сақтауда жұмыс істейтін орта медициналық және фармацевтикалық білімі бар маманның есепке алу картасы" деген № 137-2/е;
3-қосымшада:
"Үйдегі стационар науқастарын есепке алу журналы" деген № 001-2/е нысан алып тасталсын;
"Консультацияға немесе диагностикалық зерттеуге жіберілген науқасты есепке алу журналы" деген № 001-5/е, "Емдеуге жатқызуға жіберілген және емдеуге жатудан бас тартқан науқастарды есепке алу журналы" деген № 001-6/е нысандар алып тасталсын;
"Күндізгі стационар (емхана, аурухана), үйдегі стационар науқасының картасы" деген № 003-2/е нысан алып тасталсын;
"Амбулаториялық пациенттің медициналық картасы" деген № 025/е нысан осы бұйрыққа 20-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
"Диспансерлік есептегі амбулаторлық пациенттің медициналық картасына жапсырма парақ (сатылық эпикриз)" деген № 025-3/е нысан алып тасталсын;
"Профилактикалық медициналық тексеріп-қарау (скрининг) амбулаториялық пациенттің үшін картасы" деген № 025-8/е нысан осы бұйрыққа 21-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
"Амбулаториялық пациенттің статистикалық картасы (консультациялық-диагностикалық орталықтар (емханалар) үшін)" деген № 025-9/е нысан алып тасталсын;
"Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы" деген № 030/е нысан осы бұйрыққа 22-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
"Психикалық (есірткіден) бұзылысы бар адамды бақылау картасы" деген № 030-2/е нысан осы бұйрыққа 23-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
"Дәрігерге қаралуға алдын ала жазылу карточкасы" деген № 040/е нысан алып тасталсын;
"Стоматологиялық науқастың медициналық картасы" деген № 043/е нысан осы бұйрыққа 24-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
"Мектеп оқушысының санациялық картасы" деген № 048/е нысан алып тасталсын;
осы бұйрыққа 25-қосымшаға сәйкес "Әлеуметтік қызметкермен/психологпен толтырылатын пациенттің картасы" деген № 055-1/е нысанмен толықтырылсын;
"Балалар емханасының, емхана бөлімшесінің изоляторына баруды тіркеу журналы" деген № 059/е нысан алып тасталсын;
"Дене шынықтырушы мен спортшының дәрігерлік-бақылау картасы" деген № 061/е нысан осы бұйрыққа 26-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
"Спортшыны диспансерлік байқаудың дәрігерлік-бақылау картасы" деген № 062/е нысан алып тасталсын;
"Күндізгі стационарда және үйдегі стационарда емдеуден өткен адамның статистикалық картасы № ___" деген № 066-4/е нысан алып тасталсын;
"20 ____ жыл үшін дене шынықтыру іс-шараларына медициналық қызмет көрсетуді тіркеу журналы" деген № 068/е нысан алып тасталсын;
"Фельдшерлік-акушерлік пункттің бақылауында тұрған жүкті әйелдерді жазу дәптері" деген № 075/е нысан алып тасталсын;
"Туберкулезбен ауырған науқастар үшін санаторийге жолдама" деген № 078/е нысан алып тасталсын;
"Туберкулезге қарсы диспансердің, аурухананың (емхананың) туберкулезге қарсы диспансерлік бөлімшесінің (бөлмесінің) учаскелік мейірбикесінің картасы" деген № 085/е нысан алып тасталсын;
"20 ____ жыл үшін денсаулық сақтау ұйымы заң консультантының жұмысын жазу кітабы" деген № 087/е нысан алып тасталсын;
"Баланың даму тарихы (ұл бала)" деген № 112/е нысан осы бұйрыққа 27-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
"Баланың даму тарихы (қыз бала)" деген № 112/е нысан осы бұйрыққа 28-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
"Учаскелік (патронаждық) мейірбикенің (акушердің) үйлерге барып жұмыс істеуін есепке алу дәптері" деген № 116/е нысан алып тасталсын;
мынадай нысандармен толықтырылсын:
осы бұйрыққа 29-қосымшаға сәйкес "20__ жыл үшін наркологиялық диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы" деген № 127/е нысан;
осы бұйрыққа 30-қосымшаға сәйкес "20__ жыл үшін психоневрологиялық диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы" деген № 127-1/е нысан;
"Инфекциялық аурулар кабинетінің жұмысын есепке алу журналы" деген № 128/е нысан алып тасталсын;
осы бұйрыққа 31-қосымшаға сәйкес "20___ жыл үшін туберкулезге қарсы диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы" деген № 129/е нысанмен толықтырылсын;
"Профилактикалық тексеріп-қарауларды есепке алу картасы" деген № 131/е, "Тегін немесе жеңілдікпен берілетін рецептілер" деген № 132/е, "Дәрілік заттарды тегін және жеңілдікпен босатуға арналған рецептердің бланкілері есебін жүргізу кітабы" деген № 133/е нысандар алып тасталсын;
мынадай нысандармен толықтырылсын:
осы бұйрыққа 32-қосымшаға сәйкес "Тексеріп-қарау кабинетінің (ер, әйел) күн сайын қабылдау журналы" деген № 278-1/е нысан;
осы бұйрыққа 33-қосымшаға сәйкес "Скринингтен өтуі тиіс пациенттерді есепке алу журналдары" деген № 278-2/е нысан;
"Диспансерлік бақылау картасы" деген № 279/е нысан алып тасталсын;
4-қосымшада:
"Мейіргерлік күту ауруханасының стационарлық науқасының медициналық картасы" деген 003-4/е, "Төтенше жағдайда зардап шеккеннің (науқастың) алғашқы медициналық картасы" деген № 025-6/е, "Төтенше жағдайлар (ТЖ) туралы шұғыл мәлімет жеткізу" деген № 058-1/е, "Төтенше жағдайлар туралы жедел мәлімет жеткізу" деген № 058-2/е, "Төтенше жағдайларды (ТЖ) есепке алу журналы" деген № 060-1/е нысандар алып тасталсын;
"Төтенше жағдайда апаттық медицина орталығында зақым шеккендердің (аурулар) қозғалысының (8.00 соңғы тәулік бойынша), Шаруашылық есептегі (жеке) ұйым дәрігерінің халықты қабылдауын күнделікті есепке алу парақшасы" деген № 067-1/е, "Оңалту картасы" деген № 107/е, "Жедел медициналық жәрдем станциясының (бөлімшесінің) шақыртуларды тіркеу журналы" деген № 109/е нысандар алып тасталсын;
осы бұйрыққа 34-қосымшаға сәйкес "Санитариялық авиация бригадасын шақыру картасы" деген № 110-2/е нысанмен толықтырылсын;
"Жедел медициналық жәрдем станциясының (сырқатнамасына тігіледі) ілеспе парағы. Жедел медициналық жәрдем станциясының ілеспе парағының талоны (науқас ауруханадан шыққаннан немесе қайтыс болғаннан кейін жедел жәрдем станциясына жіберіледі)" деген № 114/е нысан осы бұйрыққа 35-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Жедел медициналық жәрдем станция жұмысының күнделігі" деген № 115/е нысан алып тасталсын;
осы бұйрыққа 36-қосымшаға сәйкес "№ ___Оралымды мәлімдеме" деген № 118-1/е нысанмен толықтырылсын;
"Жоспарлы шығуды (ұшып шығуды) тіркеу журналы" деген № 120/е нысан алып тасталсын;
"Бөбектер бақшасына балаларды қабылдауды есепке алу журналы" деген № 122/е, "Бөбектер бақшасына балалардың күнделікті келуін есепке алу табелі" деген № 123/е, "Баланың тамақтануын жазу (жасы 9 айға дейінгі балаларға толтырылады) картасы" деген № 124/е, "Гемодиализ емшараларын есепке алу картасы" деген № 150/е, "Экстракорпоралдық гемокоррекцияның картасы" деген № 150-1/е, "Плазмаферез картасы" деген № 150-2/е, "Қанның ультракүлгін сәулеленуі, қанның лазерлік сәулеленуі картасы" деген № 150-3/е, "Плазманы сүзгілеу картасы" деген № 150-4/е, "Велоэргометриялық зерттеу хаттамасы" деген № 202/е, "Электрокардиограмма" деген № 203/е, "Фонокардиограмма" деген № 209/е, "Жүрек қызметінің фазалық талдау (поликардиография)" деген № 212/е, "Эхокардиографиялық тексеру картасы" деген № 213/е, "Емдік дене шынықтыру бөлмесінде емделушінің картасы" деген № 213-2/е, "ӨаЭФЗ хаттамасы-өңеш арқылы электрофизиологиялық зерттеу" деген № 225/е, "Реография" деген № 226/е, "Зональдық реография" деген № 229/е, "Спирография" деген № 231/е, "Эхоэнцефалография" деген № 243/е, "Электроэнцефалография" деген № 243-1/е, "Перифериялық қан тамырларын функциялық зерттеу" деген № 246/е, "Ультрадыбыстық зерттеу" деген № 247/е, "Емшек бездерін зерттеу хаттамасы" деген № 247-1/е, "Ультрадыбыстық зерттеу (жатыр, жатыр мойыны, аналық без)" деген № 247-2/е, "Жүкті әйелді ультрадыбыстық зерттеу" деген № 247-3/е, "Жүктіліктің 1 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы" деген № 247-3/1-е, "Жүктіліктің 2 және 3 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы" деген № 247-3/2-е, "Ультрадыбыстық зерттеу (бауыр, от қабы, ұйқыбез, көкбауыр, бүйректер)" деген № 247-4/е, "Қуықты ультрадыбыстық зерттеу" № 247-5/е, "Қалқанша безді ультрадыбыстық зерттеу" деген № 247-6/е, "Қуық асты безін ультрадыбыстық зерттеу" деген № 247-7/е нысандар алып тасталсын;
"Қан үлгілерін ифт әдісімен аитв-ға антиденелеріне зерттеуге №____ тізімдік жолдама" деген № 264/е нысан осы бұйрыққа 37-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"ПЦР әдісімен тексерудің қорытындысы" деген № 264-3/е, "ПЦР-ге жолдама" деген № 264-4/е, "Вирустық жүктемеге жолдама" деген № 264-5/е, "АИТВ инфекциясы бар аналардан туған балаларға арналған ПЦР жолдама" деген № 264-6/е, "АИТВ-ғa вирустық жүктемеге жолдама" деген 264-7/е, "Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ-ға антиденелерге зерттеуге жеке жолдама" деген № 264-8/е, "АИТВ-ның антиретротровирустық препараттарға резистенттілігіне жолдама" деген № 264-9/е нысандар алып тасталсын;
"Референс зертханаға қанда АИТВ-ға антиденелердің болуын зерттеуге жолдама" деген № 265/е, "АИТВ-ның антиретровирустық препараттарға төзімділігін зерттеу нәтижесі" деген № 265-1/е, "АИТВ-ға антиденесіне қайта бақылау сарысуын тіркеу және есепке алу журналы" деген № 267-1/е, "Иммуноблот нәтижелерін есепке алу журналы (иммуногоблотин әдісімен тексеріс жүргізетін зертханалар үшін)" деген № 267-2/е нысандар алып тасталсын;
"АИТВ-ға антиденелерді тексеру қорытындысы (ЖИТС РО диагностикалық зертханасы) № ___" деген № 270/е нысан осы бұйрыққа 38-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"АИТВ/ЖИТС-мен сырқаттанудың үдеу көрсеткішінің есеп беру нысаны" деген № 270-1/е нысан алып тасталсын;
"АИТВ-инфекциясын жұқтырып қайтыс болған адамдарды есепке алу журналы" деген № 270-2/е нысан осы бұйрыққа 39-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"АИТВ-ға тестке дейін және тесттен кейін кеңес беруді есепке алу журналы" деген № 270-4/е нысан осы бұйрыққа 40-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"АИТВ-инфекциясын жұқтырған пациенттерге антиретровирустық емдеу жүргізуді есепке алу журналы" деген № 270-5/е нысан осы бұйрыққа 41-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"АИТВ антиденелерге тексерілгені туралы сертификаттарды беру журналы" деген № 272/е нысан осы бұйрыққа 42-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"ЖИТС РО диагностикалық зертханасына қайта тексеруге түскен қан сарысуының нәтижелерін тіркеу және есепке алу журналы" деген № 272-1/е нысан осы бұйрыққа 43-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"АИТВ-инфекциясы туралы шұғыл хабарлама" деген № 274/е, "ЖИТС - диагнозының өзгергені туралы хабарлама" деген № 274-1/е нысандар алып тасталсын;
"Бракераждық журнал" деген № 280/е нысан осы бұйрыққа 44-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Қанды СD-4, СD-8 тексеру үшін берілген жолдама" деген № 281/е нысан осы бұйрыққа 45-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"CD-4, CD-8 тексерілген қанның қорытындысы" деген № 281-2/е нысан алып тасталсын;
5-қосымша алып тасталсын;
6-қосымшада:
оң жақ жоғары бұрышы мынадай редакцияда жазылсын:
"Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығына 5-қосымша";
"Қан талдауына жолдау" деген № 201/е нысан осы бұйрыққа 46-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Қанды биохимиялық генетикалық скринингке жолдау" деген № 202/е нысан алып тасталсын;
"Микробиологиялық зерттеуге (алғашқы рет, қайталап) жолдама" деген № 204/е нысан осы бұйрыққа 47-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Санитариялық-микробиологиялых зерттеуге жолдама. Санитариялық-микробиологиялық зерттеу нәтижесі" деген № 205/е нысан алып тасталсын;
"Пациенттің қанын иммуногематологиялық зерттеу қорытындысы" деген № 206/е нысан осы бұйрыққа 48-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Қанды консультациялық иммуногематологиялық зерттеуге (АВО бойынша қан тобы, резус-тиістілік/фенотипі, тұрақсыз антиэритроциттік антиденелер/сәйкестендіру, антиглобулиндік тест тікелей) жолдама. Қанды иммуногематология зерттеуге кенес беру нәтижесі №_" деген № 207/е нысан осы бұйрыққа 49-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Глюкозаның тәуліктік экскрециясын талдау" деген № 208/е нысан алып тасталсын;
"Несеп талдауы" деген № 210/е нысан осы бұйрыққа 50-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Зимницкий бойынша несеп талдауы" деген № 211/е, "Қан және несеп талдауы (А-амилаза белсенділігі)" деген № 214/е, "Талдау (несептің пішіндік элементтерінің санын анықтау)" деген № 215/е нысандар алып тасталсын;
"Қақырық талдауы" деген № 216/е нысан осы бұйрыққа 51-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Қақырық талдауы" деген № 216-1/е нысан алып тасталсын;
"Несеп-жыныс ағзалары мен тік ішектің бөлінетіндерінің/қырындысының микроскопиялық нәтижесі (ИФР, көк метилен бояуы, Романовский бойынша бояу)" деген № 218/е нысан осы бұйрыққа 52-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Копрологиялық зерттеу" деген № 219/е нысан осы бұйрыққа 53-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Нәжіс талдауы (гельминттер жұмыртқасы, жасырын қан, стеркобилин, билирубин)" деген № 220/е нысан алып тасталсын;
"Қан талдауы (кеңейтілген)" деген № 224/е нысан алып тасталсын;
"Қанның биохимиялык талдауы" деген № 228/е, "Биохимиялық талдауы Реберг сынамасы" деген № 230/е, "Қан талдауы глюкозамен жүктеуге төзімділік сынамасы" деген № 232/е, "Несеппен фосфор, кальций, оксалаттардың тәуліктік экскрециясы" деген № 233/е, "Электролиттер мөлшеріне қан талдауы" деген № 234/е, "Гормондар мен медиаторлардың мөлшерін анықтау қан талдауы" деген № 235/е, "Гормондар мен медиаторлар мөлшеріне несеп талдауы" деген № 236/е, "Коагуологиялық зерттеу қан талдауы" деген № 237/е, "Талдау (қанды LE - жасушаға зерттеу)" деген № 238/е, "Микробиологиялық зерттеу нәтижесі" деген № 239/е нысандар алып тасталсын;
"Қан талдауы - Вассерман реакциясы" деген № 241/е, "Қан талдауы (серологиялық зерттеулер нәтижесі)" деген № 242/е, "Иммунологиялық талдау" деген № 244/е, "Иммунограмма" деген № 244-1/е, "Иммуноглобулиндер" деген № 244-2/е, "Қан талдауы (антистрептолизин-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа, С-реактивтi нәруыз, ревматоид факторы, церулоплазмин" деген № 244-3/е, "Жолдама (вирусты гепатиттердің маркерлеріне қанды зерттеу)" деген № 245/е, "Иммуноферменттік талдау" деген № 245-1/е, "Қанды экспресс-әдіспен талдау" деген № 248/е, "Қанды микрореакцияға жіберу" деген № 249/е, "Талдаулар мен олардың нәтижесiн тiркеу журналы" деген № 250/е нысандар алып тасталсын;
мынадай нысандармен толықтырылсын:
осы бұйрыққа 54-қосымшаға сәйкес "Бастапқы сынама қозғалысының журналы" деген № 250-1/е нысан;
осы бұйрыққа 55-қосымшаға сәйкес "Сәйкессіздіктерді және қабылданған түзету шараларын есепке алу журналы" деген № 250-2/е нысан;
осы бұйрыққа 56-қосымшаға сәйкес "Қауіпті-сыни шамаларды анықтау және беру журналы" деген № 250-3/е нысан;
осы бұйрыққа 57-қосымшаға сәйкес "Жабдықтың зертханалық паспорты журналы" деген № 255/е нысанмен толықтырылсын;
7-қосымшада:
оң жақ жоғары бұрышы мынадай редакцияда жазылсын:
"Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығына 6-қосымша";
"Қан тапсыруға, плазмаферезге, цитаферезге және т.б. жолдама" деген № 404/е нысан осы бұйрыққа 58 қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"____ № _____ күн сайынғы ведомостан алынған донордың қан үлгісін бастапқы зертханалық зерттеу нәтижелерінің жиынтық ведомосы" деген № 405/е нысан осы бұйрыққа 59 сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Үлгілерді трансфузиялық инфекцияларға бастапқы зерттеу нәтижелерін растау ведомосы ___" деген № 405-2/е нысан осы бұйрыққа 60-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Қанды жеке және арнайы іріктеуге жолдама" деген № 405-3/е нысан алып тасталсын;
"Қан және оның компоненттерінің тұрақты донорының медициналық картасы" деген № 406/е нысан осы бұйрыққа 61-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Қан және оның компоненттері донорының медициналық картасы" деген № 407/е нысан осы бұйрыққа 62-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"НLА-антиденелі донорларды тіркеу журналы" деген № 410-3/е нысан алып тасталсын;
"Антиденелерді серологиялық әдіспен анықтау нәтижелерін тіркеу журналы" деген № 410-13/е нысан алып тасталсын;
"Қан донорларынан дайындалған қан компоненттерін есепке алу және жарамсызын шығару журналы" деген № 411-1/е нысан осы бұйрыққа 63-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Плазма және жасуша донорларынан дайындалған қан компоненттерінің жарамсыздығын есепке алу журналы" деген № 412-1/е нысан осы бұйрыққа 64-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Сәулеленген донор қаны мен оның жасуша компоненттерін өндіруді есепке алу журналы" деген № 413-5/е нысан осы бұйрыққа 65-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Қанды және жасуша компоненттерін-эритроциттерді беруді есепке алу журналы" деген № 422/е нысан осы бұйрыққа 66-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Қан компоненттерін есептен шығару туралы актінің №" деген № 424/е нысан осы бұйрыққа 67-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Донорлардың зертханалық зерттеу үшін түскен қан үлгілерін тіркеу журналы" деген № 425/е нысан осы бұйрыққа 68-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Жеке іріктелген қан нәтижесі" деген № 425-7/е нысан алып тасталсын;
"Донор қанының гематологиялық зерттеулерінің нәтижелерін тіркеу журналы" деген № 425-9/е нысан осы бұйрыққа 69 сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Донор қанының ақуыз фракцияларын зерттеу нәтижелерін тіркеу журналы" деген № 425-10/е нысан осы бұйрыққа 70-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Медициналық ұйымдарға трансфузиялық заттардың берілуін есепке алу картасы" деген № 426/е нысан алып тасталсын;
осы бұйрыққа 71-қосымшаға сәйкес "Референс-зертханалары үшін "Иммуногематология" бөлімі бойынша дайындалған бақылау панелін тіркеу журналы" деген № 426-1/е нысанмен толықтырылсын;
"Үй қояндарының эритроциттерi қоюын дайындауды тiркеу журналы" деген № 427-1/е, "Изоиммунды тұлғаны есепке алу қартасы" деген № 428/е, "АВО жүйесі бойынша стандартты сарысу дайындау үшін түскен материалдарды тіркеу журналы" деген № 429/е, "Дайындалған стандартты АВО сарысуын тіркеу журналы" деген № 430/е, "Антиальфастафилолизинді сарысуларда, донорлар плазмасында, иммундық препараттарда анықтау нәтижелерін тіркеу журналы" деген № 430-1/е, "Донор үй қояндарының сарысуында антиальфастафилолизинді анықтау нәтижелерін тіркеу журналы" деген № 430-2/е, "Стафилококктік альфатоксиннің (Lh) гемолиздік әсерінің лимитін анықтау журналы" деген № 430-3/е, "Донорлық антиальфастафилолизинді анықтау нәтижесі" деген № 430-4/е, "Стандартты антирезус сарысуды (peaгенттi, реактивті) дайындау үшiн түскен материалды тіркеу журналы" деген № 431/е нысандар алып тасталсын;
"Дайындалған стандартты антирезус сарысуларын (реагентті, реактивті) тіркеу журналы" деген № 432/е нысан алып тасталсын;
"Бастапқы-позитивті сарысуының үлгілерін трансфузиялық инфекцияларға қайта зерттеуді тіркеу журналы" деген № 433-1/е нысан осы бұйрыққа 72-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Гемотрансмиссивті инфекция зертханасының ақылы қызметін тіркеу журналы" деген № 433-2/е нысан осы бұйрыққа 73-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Гемотрансмиссивті індетте ПЦР-ның оң нәтижелі донорларды тіркеу журналы" деген № 433-3/е нысан осы бұйрыққа 74-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Қызметкерлерді трансфузиялық инфекцияларға тексеруді тіркеу журналы" деген № 433-4/е нысан осы бұйрыққа 75-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"АИТВ антиденелеріне ИФТ-дағы (ИХЛТ) оң нәтижелі қан сарысуларының мониторингін тіркеу журналы" деген № 433-7/е нысан осы бұйрыққа 76-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Гемотрансмиссивті індетке зерттеуге арналған жолдама" деген № 433-8/е нысан осы бұйрыққа 77-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Қан компоненттері мен препараттарын өндіруге арналған негізгі материалдарды, реагенттерді, ерітінділерді, медициналық мақсаттағы бұйымдарға кіріс бақылау жүргізу журналы" деген № 437/е нысан осы бұйрыққа 78-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Кіндік қан донорының перифериялық қан мен кіндік қанды қабылдауды тіркеу журналы" деген № 446/е нысан осы бұйрыққа 79 сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
"Кіндік қаны донорының кіндік қаны мен перифериялық қаның зерттеу нәтижелерін тіркеу журналы" деген № 446-1/е, "Кіндік қанының дін жасушалары үлгілерін криоконсервілеу процесін жазу журналы" деген № 446-2/е нысандар алып тасталсын;
7-1-қосымша осы бұйрыққа 80-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
7-2 қосымшада:
оң жақ жоғары бұрышы мынадай редакцияда жазылсын:
"Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығына 8-қосымша".
2. Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті заңнамада белгіленген тәртіппен:
1) осы бұйрықтың Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелуін;
2) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін күнтізбелік он күн ішінде оның көшірмесін ресми жариялау және Қазақстан Республикасының нормативтік құқықтық актілерінің эталондық бақылау банкіне қосу үшін "Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінің "Республикалық құқықтық ақпарат орталығы" шаруашылық жүргізу құқығындағы республикалық мемлекеттік кәсіпорнына жіберуді;
3) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің интернет-ресурсында орналастыруды;
4) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң қызметі департаментіне осы тармақтың 1), 2) және 3) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтер ұсынуды қамтамасыз етсін.
3. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министрі Л. М. Ақтаеваға жүктелсін.
4. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.
|
Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрі |
Е. Біртанов |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды ________ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін Атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № Туберкулезбен ауыратын науқас 01/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № туберкулезного больного 01/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 |
Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық қартасы Медицинская карта больного туберкулезом
10. Туберкулезге қарсы препараттар/Противотуберкулезные препараты
Ембаст. дейнгі салмағы/ | қарқынды кезеңі/интенсивная фаза | жалғастыру кезеңі/поддерживающая фаза | ||||||||||||
H 100мг
Н 300мг
Н инъекц 500мг мг
| R 150мг
R 150инъец
| Z 500мг
| E 100мг
Е 400мг
| S 1000мг
| Белгіленген мөлшердегі түйдектелген препараттар микобактериясы - болған жағдайда (бұдан әрі – БМБП) / Комбинированные препараты с фиксированными дозами – при наличии (далее – КПФД) | H100
| R150
| E100
| БМБП/КПФД | |||||
Күні/Дата |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі | H75R150Z400E275 | H30R60Z150 | H75R150 | H150R150 | H30R60 | H60R60 | |||
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі | ||||||
| |||||||||||||||||||
Науқастың ТАӘ(болған жағдайда) /ФИО (при его наличии) больного: | Туған күні/Дата рождения кк/аа/жжжж дд/мм/гггг | Емнің бастау күні/ Дата начала лечения кк/аа/жжжж дд/мм/гггг | Басқа да қаражат көзі (грант, жергілікті бюджет)/
Из других источников (грант, местный бюджет): | ||||||||||||||||
ЖСН/ИИН | Республикалық бюджет/Республиканский бюджет: | ||||||||||||||||||
Мекен-жайы/көшесі, бөлім: | |||||||||||||||||||
Тікелей бақыланатын емге - болған жағдайда (бұдан әрі – ТБЕ) жауапты/Ответственный за – при наличии (далее –НКЛ): | |||||||||||||||||||
Науқастың салмағы (кг)/Вес больного (кг): | |||||||||||||||||||
Емдеу мекемесі/ |
Күнтізбелік ай/ |
Емделген айы/ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Препарат | Өлшем бірлігі/ Единица измерения | Саны/Количество | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
Жоспар/ |
Қабылдау/ | Босатылуы/ Про-пущено |
H | ампула | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
R | ампула | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
S | флакон | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z | таблетка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
H | таблетка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
R | капсула | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
E | таблетка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 КПФД (H75R150 | таблетка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
3КПФД (H30R60 | таблетка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда "
Примечание: в каждой клетке отмечается ”
“
“Х“ - препарат отдан на руки больному без контроля; " -" день, когда больной не должен принимать противотуберкулезные препараты (выходной день).
| ||||||||||||||||||
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии) больного: |
Туған күні/ |
Емнің бастау күні/ | Басқа да қаражат көзі (грант, жергілікті бюджет)/
Из других источников (грант, местный бюджет): | |||||||||||||||
Мекен-жайы/көшесі, бөлім: | Республикалық бюджет/Республиканский бюджет: | |||||||||||||||||
ТБЕ жауапты/Ответственный за НКЛ | ||||||||||||||||||
Науқастың салмағы (кг)/Вес больного (кг): | ||||||||||||||||||
Емдеу мекемесі/ |
Күнтізбелік ай/ |
Емделген айы/ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Препарат |
Өлшем бірлігі/ Ед. |
Саны/ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
Жоспар/ |
Қабылдау/ | Босатылуы/ Пропущено |
Z | табл | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
H | табл | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
R | капс | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
E | табл | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 КПФД (H75R150 | табл | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
3КПФД (H30R60 | табл | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда "
Примечание: в каждой клетке отмечается ”
“
“Х“ - препарат отдан на руки больному без контроля; " -" день, когда больной не должен принимать противотуберкулезные препараты (выходной день)
12. Емнің аяқталған күні/Дата окончания лечения _______/_________/___________________
13. Ем нәтижелері/Исходы лечения:
Қайтыс болу себебі/Причина смерти:
Қайтыс болған орны/Место смерти:
14.
Ескертулер/Примечания:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Учаскелік фтизиатр/Участковый фтизиатр:
Тегі/Фамилия_________________________аты/имя_________________әкесінің аты/отчество
(при его наличии)_________________________ қолы/подпись ________________
Ем жүргізуші дәрігер/Лечащий врач:
Тегі/Фамилия_________________________аты/имя_______________________әкесінің
аты/отчество (при его наличии)_________________________ қолы/подпись ______________
| Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте больного туберкулезом |
Туберкулезбен ауыратын науқасты ауыстыру жолдамасы
Направление на перевод больного туберкулезом
Науқасты ауыстыратын ұйымның атауы, мекенжайы/Название, адрес переводящей организации
________________________________________________________________________________________
Науқас ауысып баратын ұйымның атауы, мекенжайы/Название, адрес организации, в которую
Больной переводится______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного
________________________________________________________________________________________
Туған күні/Дата рождения ________ ________
___________________ЖСН/ИИН________________________
кк.аа.жжжж/дд.мм.гггг
Жынысы/Пол: Е/М
ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________________________________________________________________
Мекен-жайы (көшкен жағдайда жаңа мекен-жайы)/Адрес (при переезде будущий
адрес):___________________
Науқасқа жақын адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) близкого лица
_________________
Науқасқа жақын адамның мекен-жайы/Адрес близкого лица________________
____________________________
Диагнозы/Диагноз ________________________________________________________________________
Тіркеу нөмірі/Регистрационный номер ______Ем бастаған күні/Дата нач. леч. ___ ____ ______________
Ем санаты/Категория лечения:
Науқас қабылдайтын препараттар/Препараты, получаемые больным ______________________________
________________________________________________________________________________________
Ескертулер (жанама әсерлер)/Примечание (побочные эффекты) __________________________________
________________________________________________________________________________________
Науқасты ауыстыратын тұлғаның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
переводящего___________
Лауазымы/Должность_________________________________ Қолы/Подпись _______________________
Ауыстырылған күні (Дата перевода) _____ ______ _______________________
кк.аа.жжжж/дд.мм.гггг
Науқас ауыстырылған ұйымдар үшін
Для использования организацией, в которую больной был переведен:
(Науқас тіркеуге алынғаннан кейін нысанның бұл бөлігін ауыстырған ұйымға жіберу қажет)
(Эту часть формы отправить в организацию, направившую больного после его регистрации)
Ұйымның атауы/Название организации ______________________________________________________
Мекенжайы/Адрес ________________________________________________________________________
Науқастың ТАӘ(болған жағдайда)/ФИО (при наличии) больного _________________________________
Науқас осы ұйымда тіркелді / Больной зарегистрирован в данной организации
Тіркеу нөмірі (жаңа)/Регистрационный номер (новый) __________________________________________
Тіркелген күні/Дата регистрации____________________________________________________________
Науқасты қабылдап алған тұлғаның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
принявшего______________________________________________________________________________
Лауазымы/Должность _______________________________ Қолы/Подпись ________________________
Ұйымның атауы (Наименование организации)_________________________________________________
| Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте больного туберкулезом |
Емдеуге алынатын туберкулезге шалдыққан науқастың ақпараттық келісімі
Мен,______________________________________________________________________________
науқастың Т.А.Ә., (болған жағдайда) туылған жылы (егер бала болса,
ата-анасын немесе қамқоршысынын көрсету)
Тұратын мекенжайы ________________________________________________________________
1. Науқастың құқығы
1) Туберкулез деп сараптама қойылған күннен бастап, емдеуді толық аяқтағанға дейін кез келген
уақытта тегін медициналық көмекке;
2) Туберкулездің көп дәріге төзімділігімен (КДТ ТБ) және адам инммунды тапшылық вирусымен
ілеспелі туберкулез жағдайын қосқанда медициналық ем мен кеңес алу Халықаралық стандартқа
сәйкес болады;
3) Туберкулез науқасымен қатынаста болған балалар мен басқада тұлғаларды туберкулезден
тексеру мен алдын ала емдеуді тегін жүргізуге;
4) Емделушінің абройына, мәдени құндылықтары мен діни нанымдарына барлық медицина
қызметкерлері мен денсаулық сақтау әкімшілігі жағынан орынды және әділетті қатынаста болуға;
5) Өзінің денсаулық жағдайы туралы (сараптамасын, ем әдісін, емделу уақытын, емге
байланысты нәтижелері мен қауіп-қатерін) дер кезінде толық және маңызды ақпаратты алуға;
6) Туберкулезге қарсы препараттардың атауы және мөлшері туралы және олардың әсері мен
жанама әсерін сонымен қатар қосымша диагностикалық және қандайда бір емнің араласуы туралы
мәлімет алуға құқылы.
2. Науқастың міндеті:
1) Тағайындалған ем тәртібін сақтау. Өзінің денсаулығы мен айналасындағылардың денсаулығы
үшін туберкулезге қарсы дәрі-дәрмектерді қабылдауда үзіліс жасамау;
2) Медицина қызметкерлерінің тікелей бақылауымен барлық тағайындалған туберкулезге қарсы
препараттарды қабылдау;
3) Айналасына кері әсер етпеуі үшін "туберкулез науқасының мінез-құлқы ережесін" сақтау;
4) Емдеу әдісін дұрыс таңдау үшін, өзінің денсаулық жағдайын, алдыңғы ем тәсілдерін, ілеспелі
ауруын, ота жасалғандығын, жарақат алғандығын, аллергиялық әсері мен басқада мағлұматтар туралы
барлық ақпаратты медицина қызметкерлеріне ұсыну;
5) Барлық отбасы мүшелері мен басқада қатынаста болған тұлғалар туралы туберкулезге қарсы
қызметтің мамандарына хабарлау;
6) Өз денсаулық жағдайының күрт өзгеруін, шағымын медицина қызметкерлеріне дер кезінде
хабарлау;
7) Медицина қызметкерлері мен басқа емделушілердің құқығын құрметтеуге міндетті.
Таныстым:
- Туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау кезінде, дәрі қабылдағанда үзіліс болған жағдайда
және есірткі мен алкоголь сияқты заттарды тұтыну нәтижесінде "емнің сәтсіз болуы, кейде дәрінің
жанама әсері болуы мүмкін;
- Үнемі емдеу тәртібін бұзған кезде, ауру асқынып кетуі мүмкін, (туберкулездің көп дәріге
тұрақтылық түрі қалыптасады) соның салдарынан қажетті дәрі-дәрмек шетелде сонымен қатар
Қазақстанда жоқ болғандықтан өлім қаупін тудыруы мүмкін.
- Емдеу тәртібін бұзған немесе емді үзген және емнен ауытқыған жағдайда Қазақстан
Республикасының халықтың денсаулығы және денсаулық сақтау кодексі бойынша мәжбүрлеп
оқшаулау шараларын қолдануға тағайындалуы мүмкін.
Осы келісімнің барлық тарауларымен келісемін және оны орындауға борыштымын.
Емделушінің қолы_______________ күні__________ _______________ ______________________
Медицина мекемесі қызметкерінің Т.А.Ә. (болған жағдайда)_______________________________
Қолы________________________ күні __________ _______________ _______________________
Учаскелік дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)___________________________________________
Қолы _______________________ күні __________ _______________ ________________________
Информированное согласие больного туберкулезом на лечение
Я, ________________________________________________________________________________
Ф.И.О., (при наличии) год рождения больного (если ребенок, указать родственника или опекуна)
проживающий(ая) по адресу:
________________________________________________________________________________________
Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении туберкулеза
1. Больной имеет право:
1) На бесплатную и общедоступную медицинскую помощь в любое время с момента постановки
диагноза туберкулеза до завершения полного курса лечения.
2) На медицинскую консультацию и лечение в соответствие с Международными стандартами,
включая случаи заболевания туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ)
и туберкулезом с сопутствующей инфекцией вируса иммунодефицита человека.
3) На бесплатное обследование и профилактическое лечение туберкулеза детей и других лиц,
находившихся с ним в контакте.
4) На уважительное и беспристрастное отношение со стороны всех медицинских работников и
администраторов здравоохранения, без ущемления достоинства пациента, с учетом его религиозных
верований и культурных ценностей.
5) На своевременное получение полной и ясной информации о состоянии своего здоровья
(диагнозе, методах и длительности лечения, возможном исходе и рисках, связанных с лечением).
6) На получение сведений о названиях и дозах противотуберкулезных препаратов, об их
действии, возможных побочных реакциях, а также о дополнительных диагностических и лечебных
вмешательствах.
2. Больной обязан:
1) Соблюдать назначенный режим лечения. Не допускать перерывов приема лекарств, что будет
способствовать защите собственного здоровья и здоровья окружающих.
2) Принимать все противотуберкулезные препараты под непосредственным контролем
медицинского персонала.
3) Соблюдать "Правила поведения больного туберкулезом", чтобы не заражать окружающих.
4) Представлять медицинским работникам всю информацию о состоянии своего здоровья,
предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах,
аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.
5) Информировать работников противотуберкулезной службы обо всех членах семьи и других
лицах, которые могли быть инфицированными в результате контакта.
6) Своевременно сообщать медицинским работникам об ухудшении своего состояния, появлении
новых жалоб.
7) Уважать права других пациентов и медицинских работников
Ознакомлен с тем, что:
- при приеме противотуберкулезных препаратов могут иногда возникнуть побочные реакции, и
возможен "неблагоприятный исход лечения", который чаще возникает в результате перерывов приема
лекарства и других нарушений режима лечения, употребления алкоголя и наркотических средств;
- при постоянных нарушениях режима лечения заболевание становится неизлечимым
(формируется лекарственно устойчивая форма туберкулеза) и порой смертельным, от которого лекарств
в мире, в том числе и в Казахстане нет;
- в случае уклонения и/или отрывов (нарушение режима) от лечения ко мне возможно
применение мер принудительной изоляции согласно Кодексу Республики Казахстан № 193-IV от 18
сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения".
Согласен со всеми пунктами данного соглашения и обязуюсь выполнять его.
Подпись пациента ____________ дата _____________ ____________ ________________________
Ф.И.О. (при наличии) должностного лица медицинской организации ________________________
Подпись ____________________ дата ______________ ____________ _______________________
Ф.И.О. (при наличии) участкового лечащего врача ________________________________________
Подпись ____________________ дата ______________ ____________ _______________________
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды ________ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № туберкулезбен ауыратын науқас 12/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № туберкулезного больного 12/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 |
Туберкулезге қарсы препараттарды есепке алу журналы (дәріханалық қоймалармен
туберкулезге қарсы ұйымдарының бөлімшелеріне)
Журнал учета противотуберкулезных препаратов (для аптечных складов и отделений противотуберкулезных организаций) за 20__ жыл (год)________________________күнi
ДДҰ ұсынған препараттың халықаралық патенттелмеген атауы, мөлшері
__________________________ Саудалық атауы /торговое название _______________________________
Международное непатентованное наименование препарата, рекомендованное Всемирной
организацией здравоохранения, дозировка
Өндіруші /Производитель _____________________________________ Өндіруші ел /Страна-
производитель ___________________________________________________________________________
Жеткізіп берушінің қосымша құжаты /Накладная поставщика: №_____ 20__жылғы (года) "____"
_________________________
Өнім түрі /Форма выпуска ____________________________________________ Өлшем бірлігі: таблетка,
қаптама, ампула, флакон, қалташа, (керекті астын сызу)
Единица измерения: таблетка, капсула, ампула, флакон, пакетик, контейнер (нужное подчеркнуть)
Сериясы және жарамдылық мерзімі /Серия и срок годности _________________________________
№ рс/ | Күні, айы/ Дата, месяц |
Айдың басындағы қалдық/ |
Кіріс /Саны |
Қалдықты қоса есептегендегі барлық кіріс |
Шығыс/ |
Барлық шығыс/ |
Тәүліктің сонындағы қалдық/ |
Ескертулер (қайтарым, шығындар)/ | ||||||
Рұқсат қағазы бойынша / |
Басқа аумақтардан/ |
Басқа ведомстволарданд/ |
Қайтарым / |
Саны/ |
Қайда |
Қосымша құжаттың №/ |
ТҚП саны/ |
Мекеме ішінде/ |
Аудан БМСК/ | |||||
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды ________ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 003/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 003/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Стационарлық науқастың медициналық картасы
№______
Медицинская карта стационарного больного
Түскен күнi мен уақыты (Дата и время поступления) ______ /____/__________ _____ :_____
Шыққан күнi мен уақыты (Дата и время выписки) ______ /____/__________ _____ :_____
Бөлiмше (Отделение)______________________________палата № ________________________________
Бөлiмшеге ауыстырылды (Переведен(а) в отделение)___________________________________________
Төсек-күндер өткiзiлдi (Проведено койко-дней)________________________________________________
Тасымалдау түрлерi (Виды транспортировки): арбамен (на каталке), орындықта(на кресле),
өздiгiнен жүре алады (может идти) керекті астын сызыңыз (нужное подчеркнуть). АИТВ-ға тексеру
(Исследование на ВИЧ) _________________________
Қан тобы (Группа крови)_____________Резус- тиiстiлiгi (Резус-принадлежность)___________________
Дәрiлердiң жағымсыз әсерлерi (жақпауы) (Побочное действие лекарств
(непереносимость)________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
дәрiнiң аты, жағымсыз әсерiнiң сипаты (название препарата, характер побочного действия)
1. Науқастың тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество больного (при его
наличии)_______________________________________
2. Жынысы (Пол) ______________
3. Жасы (Возраст) ______________ толық жасы, 1жасқа дейiнгi балалар үшiн-айы, 1 айға дейiнгi
балалар үшiн-күнi (полных лет, для детей: до 1 года-месяцев, до 1 месяца-дней)
4. Ұлты (Национальность) _____________________________
5. ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
6. Медициналық тiркеу нөмiрi |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____
(Регистрационный медицинский номер)
7. ӘАОЖ коды (Код КАТО) ____________________
8. Тұрғылықты мекенжайы (Постоянное место жительства): қала (город), ауыл (село) керекті астын
сызыңыз (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
мекенжайын жазыңыз, сырттан келгендер үшiн- облысын, ауданын, елдi мекенiн,туыстарының
мекенжайы мен телефон № көрсетiңiз
(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и №
телефона)
9. Жұмыс орны, кәсiбi немесе лауазымы (Место работы, профессия или
должность)______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
10. Оқудағылар үшiн- оқу орны, балалар үшiн-балалар ұйымының, мектептiң аты, мүгедектер үшiн-
түрi мен тобы
(для учащихся - место учебы, для детей - название детского учреждения, школы, для инвалидов - род и
группа)
________________________________________________________________________________________
11. ОСМ, ОСҚ, интернационалшыл-жауынгер (ИОВ, УОВ, воин – интернационалист) (керекті
астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
12. Медициналық сақтандыру компаниясының атауы (Наименование страховой компании):
сақтандыру полисiнiң № (страхового полиса)__________________________________________________
13. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1- қызметкер (служащий), 2- жұмыскер (рабочий),
3- ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер),
5 - оқушы (учащийся), 6- үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын
тұлға (лицо,занятое индивид. трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 – жұмыссыз
(безработный), 10- басқалар (прочее).
14. Жеңілдік санаты (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1; ҰОСҚ (УВОВ) – 2;
интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3; бала күнiнен мүгедек (инвалид детства)
– 4; ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5; сәуле, серiн алған адамдар (лица,
подвергшиеся радиации) – 6; ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7;
әскерге шақырылушы (призывник) – 8; еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар
(переселенцы) – 10; басқалар (прочие) – 11.
15. Науқасты кiм жіберді (Кем направлен больной)_____________________________________________
медициналық ұйымының аты (название медицинской организации)
16. Стационарға шұғыл айғақтары бойынша жеткiзiлдi (Доставлен в стационар по экстренным
показаниям): иә (да), жоқ (нет), ауруы басталған соң, зақым алған соң (через)______ сағаттан кейiн
(часов после начала заболевания, получения травмы), жоспарлы тәртiппен жатқызылды
(госпитализирован в плановом порядке) керекті астын сызыңыз (нужное подчеркнуть), өз бетімен
бару (самообращение) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
17. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации) ____________________________
________________________________________________________________________________________
18. Түскен кездегi диагнозы (Диагноз при поступлении) _________________________________________
________________________________________________________________________________________
19. Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Қойылған күнi (Дата установления) ___________
Дәрiгердiң Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при его наличии) и подпись врача)
________________
20. Қорытынды клиникалық диагнозы (Диагноз заключительный клинический):
1) негiзгi (основной)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2) негiзгi ауруының асқынуы (осложнение основного):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3) қосалқы (сопутствующий)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Дәрiгердiң Т.А.Ә(болған жағдайда)., қолы (Ф.И.О. (при его наличии) и подпись врача)
_____________________________________
21.Осы ауруы салдарынан осы жылда жатқызылуы (Госпитализирован в данном году по поводу
данного заболевания): бiрiншi рет (впервые), қайталап (повторно) (керекті астын сызыңыз) (нужное
подчеркнуть), барлығы (всего) ___ рет (раз).
22. Хирургиялық операциялар, ауырсынуды басу әдiстерi және операциядан кейiнгi асқынулар
(Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения):
№ |
Операцияның аты |
Күнi, сағаты |
Ауырсынуды басу әдiсi |
Асқынулар | Операция жасаған (Оперировал) |
23. Емдеудiң басқа түрлерi (Другие виды лечения)__________________________________________
көрсетiңiз (указать)
24. Еңбекке жарамсыздық парағын беру туралы белгi (Отметка о выдаче листка
нетрудоспособности)
№__________(с)__________бастап (по)__________дейiн №__________(с)__________бастап
(по)__________дейiн
№__________(с)__________бастап (по)__________дейiн №__________(с)__________бастап
(по)__________дейiн
25. Ауру немен аяқталды (Исход заболевания): шығарылды (выписан) – жазылуымен (с
выздоровлением), жақсаруымен (с улучшением), өзгерiссiз (без перемен), нашарлаумен (с
ухудшением), қайтыс болу (смерть), басқа ұйымға ауыстырылды (переведен в другую
организацию)____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
емдеу ұйымының аты (название медицинской организации)
Қабылдау бөлiмшесiнде қайтыс болды, жүктiлiгi 28 аптаға дейiнгi жүктi әйел қайтыс
болды,жүктiлiгi 28 аптадан асқан соң, босанатын, жаңа босанған әйел қайтыс болды. (Умер в
приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель
беременности, роженица, родильница).
26. Еңбекке қабiлеттiлiгi толық орнына келдi, төмендедi, уақытша жоғалтты, осы ауруына, басқа
себептерге байланысты бiржолата жоғалтты (керекті астын сызыңыз) (Трудоспособность
восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным
заболеванием, с другими причинами (нужное подчеркнуть)).
27. Сараптамаға түскендер үшiн – қорытынды (Для поступивших на экспертизу – заключение)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
28. Ерекше белгiлер (Особые отметки) _______________________________________________________
Бөлiмше меңгерушiсi (Т.А.Ә.(болған жағдайда), қолы) (Зав. отделением (Ф.И.О. (при наличии) подпись)) | Емдеушi дәрiгер (Т.А.Ә.болған жағдайда), қолы) (Лечащий врач) (Ф.И.О. (при наличии, подпись)) |
Қабылдау бөлiмшесi дәрiгерiнiң жазбасы
Запись врача приемного покоя
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Емдеуші дәрігердің алғашқы тексеріп-қарауы
Первичный осмотр лечащего врача
Түсті/Поступил(а): 201__жыл___/_____/ ____/_____/201__года
Осы тексеріп/қараудың уақыты/Время настоящего осмотра: _____
Шағымы/Жалобы:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Ауру анамнезі :
Анамнез болезни :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Өмір анамнезі :
Анамнез жизни :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Аллергиялық сыртартпа/Аллергоанамнез
_______________________________________________________
Тектілік/Наследственность:
____________________________________________________
Дәрі-дәрмектерді қабылдауы/Прием медикаментов:
қабылдайды/принимает (атауы/наименование, қашан және қабылдау себебі/когда и причины
приема)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Жұқпалы аурулармен ауыруы/Перенесенные инфекции:
қашан ауырды): __________________________
Диспансерлік есепке алынған/Состоит на диспансерном учете:
________________________________________________________
Емдеуге жатқызу/Операциялар/Госпитализации/операции:
көрсетіңіз: жылы, себебі/указать последние: год, причина): ___________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Гемотрансфузия жасалған ба?/Проводилась ли гемотрансфузия?
трансфузиялық реакция болды ма?/если да, была ли трансфузионная реакция:
Объективтік статусы___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Түскен кезіндегі зертханалық-аспаптық зерттеулердің деректері/Данные лабораторно-
инструментальных исследований при поступлении
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагноз/Предварительный диагноз
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тексеріп-қарау және емдеу жоспары/ План обследования и лечения
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Емдеушi дәрiгер / Лечащий врач:Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при его
наличии)_____________________________________________________________________________
Қолы / подпись _______________________________________
Карта №_____________________________________________________________________________
Науқастың Т.А.Ә. .(болған жағдайда), палата № (Ф.И.О. (при наличии)больного, № палаты)
Күндерi |
Күнделiк |
Клиникалық диагноздың негіздемесі/Обоснование клинического диагноза
Клиникалық диагноз мыналар негізінде қойылған/Клинический диагноз выставлен на основании:
пациенттің шағымдары /жалоб пациента на ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ауру сырқатнамасы/анамнеза заболевания: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Объективтік мәртебе/объективного статуса:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Зертханалық-аспаптық зерттеу деректері/данных лабораторно-инструментальных исследований:
(атау қажет/перечислить) _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Клиникалық диагноз/Клинический диагноз:
Негізгі ауру/Основное заболевание:______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Негізгі аурудың асқынуы/Осложнение основного заболевания:_______________________________
_____________________________________________________________________________________
Ілеспе ауру/Сопутствующее заболевание: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ілеспе аурудың асқынуы/Осложнение сопутствующего заболевания:
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Емдеушi дәрiгер/ Лечащий врач:
Т.А.Ә. .(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)______________________________________
Қолы / подпись _________________________________________________________________
Эпикриз
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Емдеушi дәрiгер/ Лечащий врач:
Т.А.Ә. .(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)______________________________________
Қолы / подпись _________________________________________________________________
Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да) – 1, жоқ (нет) – 2.
Патологиялық (гистологиялық) қорытынды (Патологическое (гистологическое) заключение):
Патоморфологиялық диагноз (Патоморфологический диагноз) негiзгi
(основной)___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Негiзгi ауруының асқынуы (осложнения основного)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қосалқы (сопутствующий)______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Температура парағы
Температурный лист
Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество
(при его наличии) больного)_____________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________палата № __________
Күні (Дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Нешінші күн ауру | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Стационарда нешінші күн | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||||||||||||||||
ТС |
АҚҚ | Т о |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
140 | 200 | 41
| ||||||||||||||||||||||||||||||
120 | 175 | 40
| ||||||||||||||||||||||||||||||
100 | 150 | 39
| ||||||||||||||||||||||||||||||
90 | 125 | 38
| ||||||||||||||||||||||||||||||
80 | 100 | 37
| ||||||||||||||||||||||||||||||
70 | 75 | 36
| ||||||||||||||||||||||||||||||
60 | 50 | 35
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Тыныс алуы | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Салмағы | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Сұйықтар ішілді | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Тәуліктік несеп көлемі | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Нәжiс | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Ванна | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Талдау түрі (зерттеу түрі) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Талдау (зерттеу) алған күні | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Қосымша парақтың артқы беті айдың 16-31 күндері (Оборот вкладного листа с 16 по 31 число месяца)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Дәрігерлік тағайындаулар парағы
(бюджеттік қаражат есебінен)
Лист врачебных назначений
(за счет бюджетных средств)
Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество
(при наличии) больного)________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________ палата № __________
Тағайындаулар |
Орындаушылар | Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер/Отметка о назначении и выполнении | |||||||||||||||
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi | ||
Режім |
Дәрігер | ||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Емдәм |
Дәрігер | ||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Дәрігер | |||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Дәрігер | |||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Қолдары Подписи | Дәрігер/Врач | ||||||||||||||||
Мейіргер /Медсестра | |||||||||||||||||
Қосымша парақтың артқы беті айдың 31 күндері (Оборот вкладного листа по 31 число месяца)
Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін уәкілетті тұлғаның қолы ___________________________
(Подпись пациента или уполномоченного лица, представляющего интересы пациента)
Дәрігерлік тағайындаулар парағы ((бюджеттен тыс қаражат есебінен) Лист врачебных назначений (за счет внебюджетных средств)
Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество
(при наличии) больного)________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________палата № __________
Тағайындаулар |
Орындаушылар |
Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер | |||||||||||||||
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi | ||
Режім |
Дәрігер | ||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Емдәм |
Дәрігер | ||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Дәрігер | |||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Дәрігер | |||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Қолдары Подписи |
Дәрігер | ||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Қосымша парақтың артқы беті айдың 31 күндері (Оборот вкладного листа по 31 число месяца)
Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін уәкілетті тұлғаның қолы ________________________
(Подпись пациента или уполномоченного лица, представляющего интересы пациента)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
"Предтрансфузиондық эпикриз" медициналық картасы
Медицинская карта "Предтрансфузионный эпикриз"
Пациент_____________________________________________________________
медициналық картаның № /№ Медицинской карты ______________, бөлімшесі /отделение
__________________
Салмағы/Вес________кг
переливание компонентов и препаратов крови получено
Науқастану тарихындағы трансфузиондық анамнез/Трансфузионный анамнез в истории болезни:
посттрансфузионные осложнения, указать какие
_____________________________________________________________________________________
Әйелдер үшін акушерлік анамнез /Акушерский анамнез для женщин:
қоса/многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и
выкидышей в ранних сроках
Иммуногематологиялық ерекшеліктер/Иммуногематологические особенности:
табылған/выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины
қажет)/выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно)
______________________________
жоқ/антиэритроцитарные антитела не исследовались
Қанның эритроцитті компоненттері (ҚЭҚ) үшін Көрсеткіштер/Показания для
эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК)
ОАК, КЩС от "_____" _______________20___ ж/ г. уақыты/ время__________
Ересектердің қойылтылған эритроциттердің бір мөлшері гемоглобинді шамамен 10г/л өсіру /Одна
доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10г/л
г/л, емханалық деректер: шамадан тыс әлсіздікке шағым/клинические данные: жалобы на
выраженную слабость, ЧД ______, Ps_______, АД_________
____ мм сын.бағ /мм рт. ст., РvО2_____ мм сын.бағ /мм рт. ст.
Есептелген мөлшері /Расчетная доза _____________________________________________________
СЗП/криопреципитатүшін Көрсеткіштер: Соңғы коагулограмманың деректері/ПОКАЗАНИЯ для
СЗП/криопреципитата: Данные последней коагулограммы:
(коагулограмманың өзгерген бір көрсеткіші немесе 30 минуттан артық ВСК жеткілікті/достаточно
одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут)
ПТИ ________%, МНО ________, АЧТВ ________, Фибриноген _______г/л, АТIII_____
Плазманың гепаринге төзімділігі/Толерантность плазмы к гепарину ________, ВСК _______ мин,
________________
Талдау/Анализ от "_____" _______________20___г., время___________________
гемостаза
Есептелген мөлшері /Расчетная доза (12-20мл/кг) __________________________________________
КТ үшін Көрсеткіштер: тромбоциттердің соңғы саны
Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов ________
Талдау /Анализ от "_____" _______________20___г., время____________________
синдром/геморрагический тромбоципенический синдром
синдрома.
операция.
Есептелген мөлшері /Расчетная доза ____________________________________________________
Альбумин үшін Көрсеткіштер/ Показания для альбумина:
Гипопртеинемия/гипоальбуминемия_________г/л,
талдау /анализ от "____"_____________20___жыл/года. уақыты /время__________
Дәрігердің Тегі, Аты, Әкесінің аты (болған жағдайда), трансфузияға негізделген
көрсеткіштер/Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) врача, обосновавшего показания к
трансфузии
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрігердің қолы /Подпись врача __________ Уақыты /Время ____________ күні /дата ____________
Трансфузияның көрсеткіштері тексерілгенін растаймын/Показания к трансфузии проверены,
подтверждаю
Бөлімше меңгерушісі/Заведующий отделением _______________ Қолы/ Подпись _______________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Қанды жеке және арнайы іріктеуге жолдама |
Жеке іріктелген қан нәтижесі |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған ерікті
келісім (бас тарту)
Осы донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған
ерікті келісім/бас тарту "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан
Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексінің 91-бабының 3, 4-тармақтарына сәйкес
құрастырылған.
1. Маған, ____________________________________________________________________________
(тегі,аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда) пациент өз қолымен жазады)
денсаулығымның жағдайы және донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын
құюға көрсеткіштердің бар болуы түсіндірілді.
1.2. Осымен, мен қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісім беремін/ бас
тартамын
1. 3. Осы келісім/бас тарту (керекті астын сызу қажет) келесілерге таратылады (таңдау қажет):
1) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың барлық жағдайлары ауруханада
жату кезеңінде;
2) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю бір күн
ішінде__________________________________________________________________ (пациенттің өз
қолымен жазылады, жоспарланған құю күні көрсетіледі)
1.4. Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары
(реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды
жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.
1.5. Менде сұрақ қоюға мүмкіндік болды және барлық сұрақтарға анық түрде түбегейлі жауаптар
алдым.
1.6. Мен өз қолыммен жоғарыда айтылғандарды оқығанымды және түсінгенімді растаймын.
___________________________________________________
(пациенттің өз қолымен жазылады)
1.7. Құюдан бас тартқан жағдайда ________________________________________________________
(пациенттің өз қолымен жазылады, қанның компоненті және (немесе) препараты көрсетіледі)
құюдан бас тартқандықтан өміріме қауіп туған жағдайларда, менің бас тарту туралы шешімім
(керекті астын сызу қажет):
- өзгереді,
- өзгермейді
1.8. Егер менің шешім қабылдауға жағдайым болмаса (есім болмаса), құю туралы шешімді
дәрігерлердің комиссиясы немесе менің заңды өкіл(-дер)ім қабылдайды
__________________________________________________________________
(пациенттің өз қолымен жазылады, шешімді кім қабылдады –дәрігерлердің комиссиясы немесе
тегін және байланыс телефондарын көрсете отырып заңды өкілі (дері)
Пациенттің қолы:____________________________________________
Пациентті ақпараттандырған дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Егер пациент кәмелетке толмаған жаста болса немесе қанның компоненттерін және (немесе)
препараттарын құюға келісу/бас тарту туралы өз еркімен шешім қабылдай алмаса оның заңды өкілі
қол қояды.
2.1. Маған, _________________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) заңды өкілдің өз қолымен жазылады)
менің баламның/қамқорлығымдағы адамның денсаулығының жағдайы
_________________________________________________________________
(баланың/қамқорлығындағы адамның тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) және туған күні
көрсетіледі)
Және донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға көрсеткіштердің бар
болуы түсіндірілді.
2.2. Осымен, мен қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісім беремін (бас
тартамын) (керекті астын сызу қажет)
2.3. Осы келісім (бас тарту) (керекті астын сызу қажет) келесілерге таратылады (таңдау қажет):
1) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың барлық жағдайлары ауруханада
жату кезеңінде;
2) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю бір күн ішінде
__________________________________________________________________ (заңды өкілдің өз
қолымен жазылады, жоспарланған құю күні көрсетіледі)
2.4. Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары
(реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды
жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.
2.5. Менде сұрақ қоюға мүмкіндік болды және барлық сұрақтарға анық түрде түбегейлі жауаптар
алдым.
2.6. Мен өз қолыммен жоғарыда айтылғандарды оқығанымды және түсінгенімді растаймын.
___________________________________________________
(заңды өкілдің өз қолымен жазылады)
2.7. Құюдан бас тартқан жағдайда _________________________________________________ (заңды
өкілдің өз қолымен жазылады, қанның компоненті және (немесе) препараты көрсетіледі)
құюдан бас тартқандықтан менің баламның/қамқорлығымдағы адамның өміріне қауіп туған
жағдайларда, менің бас тарту туралы шешімім (керекті астын сызу қажет):
Өзгереді,
Өзгермейді
Заңды өкілдің қолы және тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
________________________________________________________
Заңды өкілді ақпараттандырған дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
___________________________
3. Егер пациент кәмелетке толмаған жаста болса немесе қанның компоненттерін және (немесе)
препараттарын құюға келісу/бас тарту туралы өз еркімен шешім қабылдай алмаса, ал оның заңды
өкіл(-дер)і белгілі болмаса немесе қол жетімді болмаса, қанның компоненттерін және (немесе)
препараттарын құю туралы шешімді құрамында кем дегенде 3 адамнан тұратын дәрігерлердің
комиссиясы қабылдайды.
Комиссиялық шешімнің жарамдылық мерзімі 1 тәуліктен артық емес немесе пациенттің заңды өкілі
пайда болғанша немесе пациенттің қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю
туралы өз бетінше шешім қабылдай алғанша.
Комиссия дәрігерінің
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________
Комиссия дәрігерінің
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________
Комиссия дәрігерінің
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________
препараттарын құюдан бас тартқан жағдайда, қанның компонеттерін құюдан ақпараттандырылған
ерікті бас тартуға бөлімшені меңгерушісі қол қояды.
Донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған ерікті
келісім (бас тарту) бланкісі толтырылған күні және уақыты
_____________________________________________________________________________________
(пациентті немесе заңды өкілді ақпараттандырған дәрігермен толтырылады)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымшапарағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте | |
| стационарного больного |
Информированное добровольное согласие (отказ) на переливание компонентов и (или) препаратов донорской крови
Настоящее информированное добровольное согласие/отказ на переливание компонентов и (или) препаратов донорской крови составлено в соответствии с пунктами 3, 4 статьи 91 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения"
1. Мне, _________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) вписывается собственноручно пациентом)
разъяснены состояние моего здоровья и наличие показаний для переливания компонентов и (или)
препаратов донорской крови.
1.2. Настоящим, я даю согласие/отказываюсь (нужное подчеркнуть) на переливание
компонентов и (или) препаратов крови
1. 3. Данное согласие/отказ (нужное подчеркнуть) распространяется на (выбрать):
1) все случаи переливания компонентов и (или) препаратов крови в течение периода
госпитализации;
2) переливание компонентов и (или) препаратов крови в течение дня
__________________________________________________________________ (вписывается
собственноручно пациентом, указывается дата планируемого переливания)
1.4. Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов
крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и
бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.
1.5. Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а)
исчерпывающие ответы в доступной форме.
1.6. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное
_______________________________________________________________________________
(вписывается собственноручно пациентом)
1.7. При отказе от переливания ____________________________________________________
(вписывается собственноручно пациентом, указывается компонент и (или) препарат крови)
в случаях, когда из-за отказа от переливания возникнет непосредственная угроза моей жизни, мое
решение об отказе (нужное подчеркнуть):
- изменяется,
- не изменяется
1.8. Если я буду не в состоянии принимать решения (при нарушении сознания), решение о
проведении переливания принимается комиссией врачей или моим(и)законным(и)
представителем(лями)
_______________________________________________________________________________
(вписывается собственноручно пациентом, кем принято решение – врачебной комиссией или
законным(и) представителем(лями) с указанием его(их) фамилии(й) и контактных телефонов)
Подпись пациента:____________________________________________
Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача, проинформировавшего
пациента_____________________________________________________________________________
2. В случае, если пациент несовершеннолетний или находится в состоянии, не позволяющем
ему самостоятельно принимать решения о согласии/отказе на переливание компонентов и
(или) препаратов крови, согласие/отказ подписывется его законным представителем.
2.1. Мне, _______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) вписывается собственноручно законным
представителем) разъяснены состояние здоровья моего ребенка/ подопечного
_______________________________________________________________________________
(указывается Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и дата рождения ребенка/ подопечного)
и наличие показаний для переливания компонентов и (или) препаратов донорской крови.
2.2. Настоящим, я даю согласие (отказываюсь) (нужное подчеркнуть) на переливание
компонентов и (или) препаратов крови
2.3. Данное согласие (отказ) (нужное подчеркнуть) распространяется на (выбрать):
1) все случаи переливания компонентов и (или) препаратов крови в течение периода
госпитализации;
2) переливание компонентов и (или) препаратов крови в течение дня
__________________________________________________________________ (вписывается
собственноручно законным представителем, указывается дата планируемого переливания)
2.4. Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов
крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и
бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.
2.5. Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а)
исчерпывающие ответы в доступной форме.
2.6. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное
_______________________________________________________________________________
(вписывается собственноручно законным представителем)
2.7. При отказе от переливания
_______________________________________________________________________________
(вписывается собственноручно законным представителем, указывается компонент и (или)
препарат крови)
в случаях, когда из-за отказа от переливания возникнет непосредственная угроза жизни
моего ребенка/ подопечного, мое решение об отказе (нужное подчеркнуть):
Изменяется,
Не изменяется
Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) законного
представителя__________________________
_______________________________________________________________________________
Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача, проинформировавшего
законного представителя
_______________________________________________________________________________
3. В случае, если пациент несовершеннолетний или находится в состоянии, не позволяющем
ему самостоятельно принимать решения о согласии (отказе) на переливание компонентов и (или)
препаратов крови, а его законный(е) представитель(и) неизвестны или недоступны, решение о
переливании компонентов крови и (или) препаратов принимается комиссией врачей в составе не
менее 3 человек.
Комиссионное решение имеет срок действия не более 1 суток или до появления законного
представителя пациента или возможности пациента самостоятельно принимать решение о согласии
на переливание компонентов и (или) препаратов крови.
Фамилия, имя, отчество (при его наличии),
подпись врача комиссии__________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии),
подпись врача комиссии__________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии),
подпись врача комиссии__________________________________________________________
компонентов и (или) препаратов донорской крови, информированный добровольный отказ от
переливания компонентов крови визируется подписью заведующим отделением.
Дата и время заполнения бланка информированного добровольного согласия (отказа) на
переливание компонентов и (или) препаратов донорской крови
_______________________________________________________________________________
(заполняется врачом проинформировавшим пациента или законного представителя)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Эритроцитқұрамды заттар трансфузиясының хаттамасы/
Протокол трансфузии эритроцитосодержащих средств
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)
больного)____________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_____________________________________________________________
Трансфузияны өткізген күні (Дата проведения трансфузии) __________________________________
(күні, айы, жылы) (число, месяц, год)
Трансфузияны өткізген уақыты (Время проведения трансфузии): басталды (начата) сағат
(час)___минут (минута)____, аяқталды (окончена) сағат (час)____ минут (минута)_____.
Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность
больного)________________________
Трансфузия өткізілетін аурухана бөлімшесі (Отделение больницы, где проводится трансфузия)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни)______________________________________________________
Трансфузияға дейін (До трансфузии): АҚ (АД)__________, Ps __________, t0 ___________________
Трансфузиялық сыртартпа (Трансфузионный анамнез)______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Трансфузия көрсетілімдері (Показания к трансфузии)_______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды)_________________________
_____________________________________________________________________________________
Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность
донора)_________________________
Трансфузиялық зат этикеткасының нөмірі (Номер этикетки трансфузионной
среды)_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование организации-заготовителя
трансфузионной среды)________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной среды)___________________
Үйлесу сынамасын өткізу (Проведение проб на совместимость):
Қан тобы арқылы (по группе крови)______________________________________________________
Резус-тиістілігі арқылы (по резус-фактору)________________________________________________
Сынап көруді өткізген дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (қан тобы және
резус)_________________________
(Ф.И.О. (при наличии), подпись врача, проводившего пробы (группа крови и резус)
- биологиялық сынамасы арқылы (биологическая
проба)_____________________________________________________
Құйылған (Перелито)______________миллилитр (мл) (тамыр арқылы, тамшылатып, сорғалатып,
тамшылатып – сорғалатып – керекті астын сызу; внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно
– нужное подчеркнуть)
Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну (Реакции и/или осложнения после
трансфузии)________________
_____________________________________________________________________________________
Қабылданған шаралар (Предпринятые меры)______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Трансфузияны өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) врача,
проводившего трансфузию)
_____________________________________________________________________________________
(қолы) (подпись)
Трансфузиядан кейін (После трансфузии): Ps___________, АҚ (АД) ______, t0 _____ (1 сағаттан кейін
(через 1 час));
Ps___________, АҚ (АД) ______, t0 _____ (2 сағаттан кейін (через 2 часа));
Ps___________, АҚ (АД) ______, t0 _____ (3 сағаттан кейін (через 3 часа)).
Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи) ___________________________________
Тәуліктік диурез (Суточный диурез)______________________________________________________
Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
медсестры)___________________________________________________________________________
Қолы; (подпись)_______________________________________________________________________
Күні, уақыты (дата, время) ______________________________________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Қан компоненттері, препараттары трансфузиясының хаттамасы/
Протокол трансфузии компонентов, препаратов крови
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)
больного)____________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_____________________________________________________________
Трансфузия өткізу күні (Дата проведения трансфузии)_______________________________________
(күні, айы, жылы; число, месяц, год)
Трансфузияныөткізген уақыты (Время проведения трансфузии):
басталды (начата) сағат (час)___ минут (минута)____,
аяқталды (окончена) сағат (час)____ минут (минута)_____.
Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность больного)
_____________________________________________________________________________________
Трансфузияны өткізген ауырухана бөлімшесі (Отделение больницы, где проводится
трансфузия)__________________
_____________________________________________________________________________________
Сырқатнаманың № (№ истории болезни)__________________________________________________
Трансфузияға дейін (До трансфузии): АҚ (АД)__________, Ps__________, t0 _____________
Трансфузиондық сырқатнама (Трансфузионный анамнез)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Трансфузияға көрсетілімдер (Показания к трансфузии)______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды)_________________________
_____________________________________________________________________________________
Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность донора)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың этикеткасының нөмірі/сақтау мерзімі (Номер этикетки трансфузионной
среды /срок годности)
_____________________________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование организации-заготовителя
трансфузионной среды)
_____________________________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной среды)___________________
Үйлесу сынамасын өткізу (Проведение проб на совместимость):
Биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба)______________________________________
Құйылған (Перелито)______________мл (тамыр арқылы, тамшылатып, сорғалатып, тамшылатып –
сорғалатып – керекті астын сызу; внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно – нужное
подчеркнуть)
Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну (Реакции и/или осложнения после
трансфузии)__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қабылданған шаралар (Предпринятые меры)______________________________________________
Трансфузияны өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) врача,
проводившего трансфузию) ____________________________________________________________
(қолы, подпись)
Трансфузиядан кейін (После трансфузии): Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t0 1 сағаттан кейін
(через 1 час);
Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t0 _____ 2 сағаттан кейін (через 2 часа);
Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t0 _____ 3 сағаттан кейін (через 3 часа)
Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи) ___________________________________
Тәуліктік диурез (Суточный диурез) ______________________________________________________
Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии)
медсестры)___________________________________________________________________________
__________________________ _______________________________
(күні, уақыты; дата, время) (қолы; подпись)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Науқастың трансфузиялық парағы /трансфузионный лист больного________________________________ №________________
№ |
Күні |
Трансфузиялық заттың атауы |
Мөлшері, мл |
Донордың қан тобы, Rh |
Көрсетілімдер |
Заттаңба №, өндіруші |
Асқынулар |
Дәрігердің Т.А.Ә. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Реанимация және жіті терапия бөлімшесіндегі (палатасындағы) тағайындаулар мен науқас жағдайының негізгі көрсеткіштерінің картасы
Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии
Науқас (больной) __________________________ Күні (дата) _________________________________
Жасы (возраст): __________ Жынысы (пол): ______ЖСН/ИИН_______________________________
Сырқатнаманың № (Номер истории болезни) ____________
Қанның тобы (Группа крови) _______________ Қанның резус-факторы (резус-фактор)
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қосалқы (Сопутствующий):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Операциялық әрекет (Оперативное вмешательство):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Препаратты көтере алмауы (Непереносимость препаратов)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жағдайы (Состояние):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Катетер енгізу (Катетеризация):_________________________________________________________
АИТВ-ға тестілеу нәтижесі (Результат анализа на Вирус иммунодифицита человека):____________
Гепатит үшін сынақ нәтижесі (Результат анализа на гепатит):_________________________________
Уақыты Время | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
| |||||||||||||||||||||||||
ДАЖ(ЧДД) / ӨЖВ (ИВЛ) | |||||||||||||||||||||||||
SpO2 / FiO2 | |||||||||||||||||||||||||
ОВҚ (ЦВД) | |||||||||||||||||||||||||
ЖСЖ (ЧСС) / ҚҚ (АД) | 220 | ||||||||||||||||||||||||
210 | |||||||||||||||||||||||||
200 | |||||||||||||||||||||||||
190 | |||||||||||||||||||||||||
180 | |||||||||||||||||||||||||
170 | |||||||||||||||||||||||||
160 | |||||||||||||||||||||||||
150 | |||||||||||||||||||||||||
140 | |||||||||||||||||||||||||
130 | |||||||||||||||||||||||||
120 | |||||||||||||||||||||||||
110 | |||||||||||||||||||||||||
100 | |||||||||||||||||||||||||
90 | |||||||||||||||||||||||||
80 | |||||||||||||||||||||||||
70 | |||||||||||||||||||||||||
60 | |||||||||||||||||||||||||
50 | |||||||||||||||||||||||||
40 | |||||||||||||||||||||||||
0 | |||||||||||||||||||||||||
ВАШ бойынша қақсау бағалау/ | |||||||||||||||||||||||||
RASS делирия бағалау/ | |||||||||||||||||||||||||
Тағайындаулар (Назначения) | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
Тағайындаулар/ | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
ӨЖВ (ИВЛ) Аппарат Эндотрахеальді түтікше (Эндотрахеальная трубка), № Трахеостомиялық түтікше (Трахеостомическая трубка), № Зонд ауыз / мұрын арқылы (через рот / нос) Үрпі катетері (Уретральный катетер) |
Тәулік (Сутки) | |||||||||||||||||||||||
Уақыт/көрсету | ||||||||||||||||||||||||
Эритроциты, млн /мл | ||||||||||||||||||||||||
Нв, г/л | ||||||||||||||||||||||||
Ht, % | ||||||||||||||||||||||||
Лейкоциты, мын/мл (тыс/мл) | ||||||||||||||||||||||||
Жалпы ақуыз, г/л (Общий белок, г/л) | ||||||||||||||||||||||||
Креатинин, мкмоль/л | ||||||||||||||||||||||||
Несепнәр, ммоль/л (Мочевина, ммоль/л) | ||||||||||||||||||||||||
Калий, ммоль/л | ||||||||||||||||||||||||
Натрий, ммоль/л | ||||||||||||||||||||||||
Қант (Сахар), ммоль/л | ||||||||||||||||||||||||
ПТИ, % | ||||||||||||||||||||||||
Фибриноген, г/л | ||||||||||||||||||||||||
Гидробаланс мл | Күндіз (День) | Түн (Ночь) | Барлығы (Всего) |
Тамырға енгізу (введено внутривенно) | |||
Мұрын - асқазандық сүнгі (н/г зонд) | |||
per os енгізу (введено per os) | |||
Диурез | |||
Стул | |||
Дренаж 1 | |||
Дренаж 2 | |||
Дренаж 3 | |||
Зондтан шығуы (cброс по зонду) |
Қосымша тағайындаулар | ||
Емдәм (Диета) | ||
Кеңес шақыру (пригласить на консультацию) | 1.2. | |
3.4. | ||
Аспаптармен тексеру | ЭКГ (ЭКГ) ____________________ | Рентген сәулесі арқылы суретке түсіру (Рентгенография) _________________ |
УДЗ (УЗИ) ____________________ | Компьютерлік томография (КТ) ____________________ | |
ЭХО КГ _______________________ | КТ _______________________ | |
Келесі тәулік анализдері |
ҚЖТ (ОАК) |
RW |
АРИТБ-нде елесті ауруларды тексеру
Диагностика делирия в ОАРИТ
RASS: Ричмондтық тағатсыздануды және седацияны бағалау межесіздігі 1 Кесте
Ричмондская шкала оценки ажитации и седатации. Таблица 1.
+4 |
Басқыншыл |
Науқас басқыншыл, кездейсоқ көрінген психомотрлық қозулар, медцина кықметкердеріне зақым келтіруі мүмкін |
+3 |
Тағатсыздануды білдіру |
Науқас басқыншыл, катетерлерді, шолғыны, дренажды,түтікті алып тастайды. |
+2 |
Тағатсыздану |
Мақсатқа сай келмейтін жиі қозғалыс белсенділігі, ӨЖЖ кезінде респиратормен "күрес" |
+1 |
Мазасыздық |
Науқас мазасыз, кейде қорқыныш сезімінде, бірақ басқыншыл, ал қозғалыс белсенділігінде бүлдіргіш бағыт жоқ |
0 |
Байсалдылық және ықыластылық | |
-1 |
Ұйқышылдық | Ықыластылығы аз, кеш жауап қайтарады: көзін ашып 10 сек. артық белгілеп қарайды. Недостаточно внимателен, пробуждается на отклик отсрочено: открывает глаза, фиксирует взор более 10 секунд |
-2 |
Жеңіл седация | Жауапты дер кезінде қайтарады (көзін ашады, бірақ 10 сек. кем белгілеп қарайды). Пробудим на отклик (открывает глаза, но фиксирует взор менее 10 секунд) |
-3 |
Бірқалыпты седация |
Қозғалыс белсенділілігі немесе жауап қайтаруға белгілеп қараусыз көзін ашу. |
-4 |
Терең седация |
Сұраққа реакцияның болмауы, бірақ қозғалысқа белсенді немесе проприоцепциялық және ауырсынғыштық тітіркендіргіштерге көзін ашу. |
-5 |
Сергудің болмауы |
Сұраққа, проприоцепциялық және ауырсынғыштық тітіркендіргіштерге реакцияның болмауы. |
ICDSC: delirium жан сақтаудағы тексерудің бақылау парағы 2 Кесте.
Контрольный лист диагностики delirium в реанимации Таблица 2.
- Естің өзгеру дәрежесі (Иә – 1; Жоқ – 0) | |
Сома
Сумма
| |
Реанимациялық шаралар (Реанимационные мероприятия):
Уақыты | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Дефибрил | ||||||||||||||||||||||||
ЭИТ | ||||||||||||||||||||||||
ЭКС | ||||||||||||||||||||||||
Т.е.массаж | ||||||||||||||||||||||||
ОЖЖ (ИВЛ) | ||||||||||||||||||||||||
Медикамен | ||||||||||||||||||||||||
Күндізгі медбике (мед. аға) Дневная медсестра (мед. брат):___________________________________
Түнгі медбике (мед. аға) Ночная медсестра (мед. брат):______________________________________
Кезекші дәрігер (Дежурный врач):_______________________________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте | |
| стационарного больного |
Анестезиологтың консультациясы
Консультация анестезиолога
Тексерілген күні (Дата осмотра) 20 жылғы (года) " ", уақыты (время)
Анестезиолог дәрігер_________________________________,
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)
____________________, арурудын тарихы № _____, жынысы_______, жасы ___________ЖСН/ИИН
Ф.И.О. (при его наличии)больного № истории болезни пол возраст
Шағымы (Жалобы) ____________________________________________________________________
Анамнездер: а) бастан өткерген аурулары (ия/жоқ) _________________________________________
перенесенные заболевания (да/нет)
Бастан өткерген операциялары (ия/жоқ) __________________________________________________
перенесенные операции, (да/нет)
Бұрынғы анестезиялары (ия/жоқ) ________________________________________________________
предыдущие анестезии (да/нет)
Қосалқы аурулары (ия/жоқ)
_____________________________________________________________________________________
сопутствующая патология (да/нет)
Аллергиясы (ия/жоқ)
_____________________________________________________________________________________
аллергия (да/нет)
Қан құю (ия/жоқ), асқынулары (ия/жоқ)___________________________________________________
переливание крови (да/нет), осложнения(да/нет)
Үнемі дәрі қолдануы (ия/жоқ)
_____________________________________________________________________________________
постоянный прием лекарств (да/нет)
Зиянды әдеттер: темекі шегу (ия/жоқ), ішімдікті, есірткіні шектен тыс тұтыну
(ия/жоқ)___________________
вредные привычки: курение (да/нет), алкоголь, наркотики (да/нет)
Объективті статусы: а) дене салмағы____________ кг, бойы_______________см.
Объективный статус: вес рост
Денесі дұрыс қалыптасқан (ия/жоқ)
_____________________________________________________________________________________
телосложение правильное(да/нет)
Аяқ көктамырының патологиясы (ия/жоқ)
_____________________________________________________________________________________
патология вен нижних конечностей (да/нет)
Мойны қысқа (ия/жоқ) шея короткая (да/нет)
Ауыз қуысы (ерекшеліктері: ия/жоқ) полость рта (особенности: да/нет) ________________________
Тері жабындысы______________________________________________________________________
кожные покровы
Демалу жүйесі:_______________________________________________________________________
система дыхания:-бос (ия/жоқ)__________________ свободное (да/нет)
Тыныс алу жиілігі (частота дыхания)_____________ 1 минутте, везикулярлы
(ия/жоқ)_____________ қорылы хрипы (ия/жоқ) (да/нет)_____
Қанайналымы жүйесі: (Системы кровообращения) тамыр соғуы (пульс в мин) ___________1 мин.
екпіні, ырғақтығы (ритмичный) (ия/жоқ) (да, нет)__________________________
АҚҚ (АД) _____________мм рт.ст., жүрек дыбысы (таза: ия/жоқ)_____________________________
ЦВД ______________ мм вод. ст.___ тоны сердца (чистые: да/нет)
ж) ішперде қуысыорганы: іші (жұмсақ: ия/жоқ; кебуі: ия/жоқ)________________________________
органы брюшной полости: живот (мягкий: да/нет, вздут:да/нет)
з) нервтік-психикалық статусы (ерекшеліктері: ия/жоқ)______________________________________
нервно-психический статус (особенности:да/нет)
Зертханалық мәліметері: Қан тобы (группа крови) ___________, қанның резус-факторы (резус-
фактор) ___________,
Лабораторные данные: RW(диагностика сифилиса в латентной форме) ____________; Hb
(гемоглобин) ______ ; RBC (эритроциты) _______ ; Ht (гематокрит) ____ ; PLT (тромбоциты)
________; қант ( глюкоза) _____; жалпы ақуыз (общий белок) ____________; зәрі (мочевина)
__________; креатинин ( креатинин) ___________; К ________ ; Na ____________; жалпы
билирубин (общий билирубин) _____; ПТИ _________ , фибриноген _______ г/л.
ЭКГ_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Кеуденің рентгенографиясы (Рентгенография грудной клетки) _______________________________
Қорытынды (Заключение):1) Анестезиялық килігудің түрін болжамдау (предполагаемый вид
анестезии)
2) Тұлғалық статусы ASA (физический статус по ASA) – (ASAI, ASAII, ASAIII, ASAIV, ASAV)
3) Рябов бойынша жансыздандыру қаупі (анестезиологический риск по Рябову): I, IIA, IIБ, IIIA, IIIБ, IV
Тағайындулар (Назначения):____________________________________________________________
Анестезиолог дәрігердің қолы _______________
Подпись анестезиолога
Науқастың анестезияға келісім беру: Анестезиялық көмекке пациенттің ерікті ақпараттандырылған
алған емделушінің келісімі ("Азаматтардың денсаулығын қорғау туралы" ҚР заңының 11-20 бабы).
Маған берілген мағлұматтың нақтылығын растаймын және анестезия көмегімен жасалатын
операцияға өз еркімен беріп, осы құжатқа қолымды қоямын. Анестезияда мүмкін болатын нұсқалар
маған түсіндірілді. Анестезия әдісін тандауды анестезиолог дәрігермен бірге жасадым. Асқынудың
мүмкіндігі туралы мағлұмат алдым және операцияны анестезиямен қматамасыз етуін жасауына
қажет инвазивті манипуляцияға келісімді беремін, сондай-ақ операцияда және анестезияда, негізгі
аурудың асқынуларын емдегенде туындайтын қажет манипуляцияға келісімді беремін.
Согласие пациента на анестезию: Добровольное информированное согласие пациента на
анестезиологическое пособие (Ст.11-20 Закона от 7 июля 2006 года "Об охране здоровья граждан").
Подписывая данный документ, я подтверждаю достоверность представленной мной информации и
даю добровольное согласие на проведение анестезиологического обеспечения операции. Мне
разъяснены возможные варианты анестезии. Выбор метода анестезии осуществлен мною совместно
с анестезиологом. Я информирован(а) о возможности осложнений и даю согласие на проведение
инвазивных манипуляций, необходимых для проведения анестезиологического обеспечения
операции, а также манипуляций, необходимость в которых могут возникнуть при лечении
осложнений основного заболевания.
Науқастың қолы (қамқоршы) _______________ Анестезиолог дәрігердің қолы _______________
Подпись больного (опекуна) _______________ Подпись анестезиолога _____________________
Ұсыныстар (рекомендации):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Науқасты операциядан кейін бақылау картасы
Карта послеоперационного наблюдения пациента
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии)) _____________________________________________________________
Стационарлық науқастың медициналық картасының № ____________________ Жынысы (Пол)
________________
(Номер карты стационарного больного)
Түскен күні (Дата поступления) ____________________________________
Түскен уақыты (Время поступления) ______________ Профилі (Профиль) _____________
Ауыстырылған күні (Дата перевода) ________________________________ Ауыстырылған уақыты
(Время перевода) ____________________________
Диагнозы (Диагноз)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Операциясы (Операция)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Анестезияның түрі (Вид анестезии)
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Респираторлық жәрдем көрсету (Проведение респираторной поддержки)
Респиратор:
МТК (МОД), л/мин _________________________ ТК (ДО), мл ________________________ ПДКВ
____________
Түтікті алып тастау (Экстубация) ________________________________________________________
Науқастың жағдайы тұрақталды, профильді бөлімшеге емделу үшін ауыстырылады
(Состояние пациента стабилизировалось, для дальнейшего лечения пациент переводится в
профильное отделение)
Ауыстыру кезіндегі науқастың жағдайы (Состояние пациента на момент перевода):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ауыстыру кезіндегі көрсеткіштері (Показатели на момент перевода):
ҚА (АД), мм рт. ст.________ ЖЖЖ, екпіні/мин. (ЧСС, ударов/мин) _______________
Т., град. С _______________ ТАЖ (ЧДД), мин-1.__________________________
Қосымша енгізілді (Дополнительно вводилось):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Бақылау уақытында (За время наблюдения):
Инфузия, мл _____________
Диурез, мл: ________________
Дәрігер (Врач): ___________________________________________________
________________ _______________________
(қолы; подпись) (күні, уақыты; дата, время)
Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. . (при его наличии)) медсестры)
_____________________________________________________________________________________
__________________________ ______________________________
(күні, уақыты; дата, время) (қолы; подпись)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Анестезия картасы Карта анестезии
УАҚЫТ |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Премедикация 1) Науқастың сәйкестендіру (Идентификация пациента) 2) Гемотрансфузиялық дайын (Гемотрансфузионная готовность) 3) Операция 4) Moниторинг 5) Анестезия аппараты (Наркозный аппарат) 6) Науқастың келісімі (Согласие пациента) 7) Тыныс алу жолдары (Дыхательные пути): Ларингоскопия (Ларингоскопия) -Оңалту (Санация) | Дәрі - дәрмектер (Медикаменты) | Газдар (Газы) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Венаға (Внутривенно) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Стационарлық науқастың |
№ операцияның хатт амасы | |
Негізгі, қосымша (керегін сызыңыз) (Основная, дополнительная (нужное отметить) | |
Бөлімше (Отделение) |
Стационарлық науқас картасының № | ||
Операция басталды (күн, уақыт): | "___" ____ .20 ___ ж. (г.) ___:____ | |
Операция аяқталды (күн, уақыт): | "___" ____ .20 ___ ж. (г.) ___:____ | |
Хирург: | ||
Ассистент: | ||
Ассистент: | ||
Анестезиолог: | ||
Операциялық. мейіргер (операционная сестра): | ||
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда): (Фамилия, имя, отчество больного (при наличии) | ||
Туған күні, айы, жылы, жасы: | ||
Операцияға дейінгі диагноз: | ||
Операциядан кейнгі диагноз: | ||
Ауырсынуды басу: (Обезболивание) | ||
Операцияның атауы (Название операции): |
Операцияны сипаттау (Описание операции)
Қан жоғалту (Кровопотеря): | |
Асқынулар (Осложнения): | |
Препаратты сипаттау (аластанған ағза, ағза бөлігі) | |
Үлгілер зерттеуге жіберілді иә/жоқ (керекті астын сызыңыз) Образцы отправлены на исследование да/ нет (нужное подчеркнуть) | |
Операцияның аяқталуы | |
20 жылғы (г.) "_____" _______________. _____:_____ |
__________________________ |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Инвазивтік емшара хаттамасы Протокол инвазивной процедуры
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О.(при его наличии)) |
ЖСН/ИИН__________________________________ |
Науқастың туған күні (Дата рождения больного) |
Медициналық картасының № (№ мед. карты): |
Емшара жасау күні мен уақыты (Дата и время проведения процедуры): |
Емшараға дейінгі д/з (Д/з до процедуры): |
Емшарадан кейінгі д/з (Д/з после процедуры): |
Емшараның атауы (Название процедуры): |
Емшараның хаттамасы (Протокол процедуры): |
Қан жоғалту көлемі (ОбъҰм кровопотери):____________ (егер болмаса, көрсету қажет)(если не было, необходимо указать) |
Хирург (операция жасайтын) (оперирующий): Тегі, аты-жөні(болған жағдайда) |
Ассистент: Тегі, аты-жөні (болған жағдайда)/Фамилия, имя,отчество (при его наличии) |
Анестезиолог: Тегі, аты-жөні (болған жағдайда)/Фамилия, имя,отчество (при его наличии) |
Опер. сестра: Тегі, аты-жөні(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при его наличии) |
Емшарадан кейінгі бақылау және емделу жоспары (План наблюдения и лечения после процедуры): одан әрі дәрігердің, мейіргердің және басқалардың әрекетін көрсетіңіз(указать дальнейшие врачебные, сестринские и др. действия) |
Хаттаманы жазу күні, уақыты, қолтаңба (Дата, время написания протокола, подпись) |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Жүрек-қан тамырларына операция жасаудағы операция кезеңінің картасы
Карта операционного периода при проведении сердечно–сосудистых операций
Қан тобы (Группа крови) _____________________________
20____жыл (год) "______" ___________________
Ұюы (Свертываемость)_______________________
Қан ағу ұзақтығы (Длительность кровотечения) ____________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии)______________________________________________________________
Сырқатнаманың № (История болезни №) ________ Шұғыл (экстренный) ия, жоқ (да, нет) _________
Протротромб индексі (Индекс протротромбиновый) _____________
Жалпы жағдайы (Общее состояние) __________
Туған күні (Дата рождения) ____________________ Салмағы (Вес) ____________________________
Бойы (Рост) ________________________ Тістері (Зубы) _____________________________________
Тромбоциттер (Тромбоциты) ________________________________________
Операцияға дейінгі диагнозы Болжанған операция
(Диагноз до операции) (Предполагаемая операция)
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Науқастың операция алдындағы жағдайы
Состояние больного перед операцией
Артериялыққысымы (Артериальное давление) ______Веналық қысымы (Венозное давление) _____
Тамыр соғуы (Пульс)_____________
Жүрек (Сердце)_______________________________________________________________________
ЭКГ ________________________________________________________________________________
Рентген______________________________________________________________________________
Қан (Кровь): Гемоглобин ______________________ Эритроциттер (Эритроциты)________________
Лейкоциттер (Лейкоциты)_________________________ ЭШЖ (СОЭ)__________________________
Өкпе (Легкие)______________________О2 тұтыну (Потребление О2)__________________________
Оң жақ өкпеқап (Плевра справа) _____________________ сол жақ (слева) ______________________
Ентігудің пайда болуы (Одышка возникает при) ____________________________________________
Негізгі заталмасу (Основной обмен) ___________ Қандағы билирубин (Билирубин крови)_________
Қандағы қант (Сахар крови) ____________________________________________________________
Бауыр (Печень) _________________________Несеп (Мочевина)______________________________
Қалдық азот (Остаточный азот) _________________________ Белок ___________________________
Бүйректер (Почки) _____________________ Несеп талдауы (Анализ мочи) _____________________
Диурез ___________________ Гормондық терапия (Гормональная терапия) ____________________
Аллергия ____________________ Бұрынғы наркоздар (Предыдущие наркозы)___________________
Толықтыру (Дополнение)_______________________________________________________________
Бітелуге, ЖҚ-на төзу мүмкіндігі (Возможная переносимость окклюзии,
ИК)_________________________________________________________________________________
Операция мен анестезия қаупі (Риск операции и
анестезии)___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ауырсынуды басу түрлеріне айғақтармен қарсы айғақтар
Показания и противопоказания к виду обезболивания
Наркозға даярлау
Подготовка к наркозу
Операция қарсаңындағы кеште Операция күні таңертең
Накануне вечером Утром в день операции
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(5 мин. уақыттан соң) АҚҚ мен тамыр соғуы
(Время через 5 мин.) (АД и пульс)
Кіріспе наркоз. Вводный наркоз | 210 | |||||||||||||||||||||||||||||||
200 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
190 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
180 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
170 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
160 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
150 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
140 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
130 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
120 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
110 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
100 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
90 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
80 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
70 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
60 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
50 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
40 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
30 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
20 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
10 |
210 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
200 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
190 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
180 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
170 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
160 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
150 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
140 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
130 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
120 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
110 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
100 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
80 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
70 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
30 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
10 |
Орталық веноздық қосымның (Центральное венозное давление) | |||||||||
Өңештегі температура | |||||||||
Тік ішектегі (в прямой кишке) | |||||||||
Басқарылмалы тыныс алу | |||||||||
Есірткі заттар л/мин О 2 мен газдар | |||||||||
Бұлшық ет релаксанты | |||||||||
Қарашық (Зрачок) | |||||||||
Негізгі есірткі (Основной наркотик) | |||||||||
Қан шығыны (Кровопотеря) | |||||||||
Интубация техникасы |
Операция этапы | ||||||||
Емдеу –іс-шаралары |
Қан құю мл. | ||||||||
Қорытынды диагноз (Окончательный диагноз)____________________________________________
Жасалған операция (Произведенная операция) _____________________________________________
Ауырсынуды басу (Обезболивание) ______________________________________________________
Анестезиологтар (Т.А.Ә. (болған жағдайда)) (Анестезиологи (Ф.И.О. (при наличии)) _____________
Хирургтар (Т.А.Ә. (болған жағдайда)) (Хирурги (Ф.И.О. (при наличии)) _______________________
Наркоз аппаратының типі (Тип наркозного аппарата) _______________________________________
Операция үстеліндегі орналасуы (Положение на операционном столе) ________________________
Операция кезінде науқастың функцияларын басқару
(Управление функциями больного по ходу операции)
Тыныс алуды басқару (Управление дыханием) _____________________________________________
Бұлшық ет релаксанттарының шығыны (Расход мышечных релаксантов)_______________________
Жасанды қанайналым (Искусственное кровообращение)_____________________________________
Басқарулы гипотония: әдісі (Управляемая гипотония: метод)_________________________________
Гипотермия __________________________________________________________________________
Наркоз бен операция кезіндегі асқынулар – емдеу іс-шаралары
Осложнения по ходу наркоза и операции – лечебные мероприятия
Интубацияға әрекеттену саны (Число попыток интубации) ___________________________________
Венесекция, катетерлеу (Венесекция, катетеризация) _______________________________________
Бұлшық ет жыпылықтауы (Фибрилляции до) _________________________________________ дейін
Тоқтауы (Остановка) __________________________________________________________________
АҚ төмендеуі (Снижение АД до) __________________ дейін, на __________ мин.
Шок ________________________________________________________________________________
Қан шығыны (Кровопотеря) _________________ Қан құю (Переливание крови)_________________
Басқа сұйықтар бітелуге дейін, ЖҚ (др. жидкостей до окклюзии, ИК) __________________________
кейiн (после)_______ Қайталу (Возврат) _____ Жеңілдету (Разгрузка) ________ Диурез __________
Операция кезінде арнайы әдiстер көмегімен бақылау
Наблюдение с помощью специальных методов по ходу операции
ЭКГ ________________________________________________________________________________
гемодинамика________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Электроэнцефалограмма _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Белсенді салқындату қарқыны (Темп охлаждения активного) _________________________________
селқос (пассивного)____________________________________________________________________
ЖҚ, бітелудің ұзақтығы (Длительность окклюзии, ИК) ______________________________________
Қатар ЖҚ (Параллельного ИК) __________________________________________________________
Қалпына келу кезеңі (Восстановительный период) __________________________________________
Белсенді жылыту тәсілі мен қарқыны (Темп и способ активного
согревания)__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Анестезиологтың ескертуі
Замечания анестезиолога
Анестезиологтың қолы (Подпись анестезиолога) ___________________________________________
Анестезист мейіргер (Медсестра анестезистка) ____________________________________________
Наркотиктер (Наркотики): ______________________________________________________________
Кардиоплегия: құрамы (Кардиоплегия: состав) ____________________________________________
Тәсілі (Способ) _______________________________________________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Патологоанатомиялық зерттеу №_____________
Протокол (карта)
патологоанатомического исследования
20___жылғы (года) "___"____________күнi
_____________________________________________________________________________________
Хаттаманы толтырған ұйымның мекенжайы (Адрес организации, составившего протокол):
Республика (облыс,өлке) (Республика (область, край)) ______________________________________
Аудан (қала) (Район (город)) ____________________________________________________ ________
Аурухана (больница) __________________________Бөлімше (отделение)______________________
Науқас картасының (Карта больного) № __________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя,отчество) (при его
наличии):____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Жынысы Е. Ә. (Пол М. Ж.)__________3. Туған күні (Дата
рождения):___________________________
4. ӘАОЖ коды (Код КАТО)
5. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства): ___________________________________________
6. Кәсібі (зейнетке дейін) (Профессия (до пенсии)):
7. Ауруханаға әкелінді (Доставлен в больницу): _______________________ сағаттан (күннен) кейін
сырқаты басталғаннан соң (часов (дней) после начала заболевания)
8. Өткізілген (Проведено)______________төсек-күн (койко - дней)
9.Қайтыс болған күні (Дата смерти): _____________________________________________________
жылы, айы, күні, сағаты (год, мес, число, час)
10. Мәйітті ашу күні мен уақыты (Дата и время вскрытия):___________________________________
жылы, күні, айы (год, мес., число, час)
11. Емдеуші дәрігер (Лечащий врач):_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
12. Мәйітті ашуға қатысқандар (Присутствовали на вскрытии):_______________________________
_____________________________________________________________________________________
Кодтар (Коды):
13. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации):________________________
_____________________________________________________________________________________
14.Түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении):_____________________________________
_____________________________________________________________________________________
15. Стационардағы клиникалық диагноздары және олардың қойылған күні (Клинические диагнозы
в стационаре и даты их установления):____________________________________________________
16. Қорытынды клиникалық диагноз және оны қойған күні (Заключительный клинический диагноз
и дата его установления)
Негізгі ауру (Основное заболевание):_____________________________________________________
Негізгі аурудың асқынуы (Осложнение основного заболевания)_______________________________
_____________________________________________________________________________________
Қосалқы аурулары (Сопутствующие заболевания):__________________________________________
Қайтыс болу себебі (Причина смерти):____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
17. Клиникалық –зертханалық зерттеулер нәтижелері (Результаты клинико-лабораторных
исследований):___________
_____________________________________________________________________________________
18. Патологоанатомиялық диагноз (негізгі ауруы, асқынуы, қосалқы аурулары)
(Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие
заболевания)): ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
19. Клиникалық диагностикалау қателері (керекті астын сызыңыз, жазыңыз) (Ошибки клинической
диагностики (нужное подчеркнуть, вписать))
Негізгі ауруы бойынша диагноздың айырмашылықтары (Расхождение диагнозов по основному
заболеванию) ________________________________________________________________________
Кеш диагностикалау (Запоздалая диагностика)
негізгі ауруының (основного заболевания) ________________________________________________
асқынулары бойынша (по осложнениям) __________________________________________________
қайтыс болуға әкелген асқынуының (смертельного осложнения)______________________________
қосалқы аурулары бойынша ( по сопутствующим заболеваниям) ______________________________
Диагноз айырмашылықтарының себептері
Причины расхождения диагнозов
Диагностикадағы объективті қиындықтар | Аз уақыт болуы Кратковременное пребывания |
Науқастың толық қаралмауы |
Қарау деректерін асыра бағалау |
Аурудың сиректігі |
Диагнозының дұрыс ресімделмеуі |
20. Қайтыс болу себептері (Причина смерти) № _______қайтыс болғаны туралы дәрігерлік куәлікте
мынадай жазбалар жасалған (во врачебном свидетельстве о смерти № _____сделана следующая
запись)
Кодтар ( Коды)_________________
1.
1) ___________________________________________________________________________________
2)___________________________________________________________________________________
3)___________________________________________________________________________________
П. __________________________________________________________________________________
_________ беттегі хаттама бөлімі қоса берілген
(Протокольная часть на ___ страницах прилагается)
Патологоанатомның тегі:
(Фамилия патологоанатома) ____________________________________________________________
қолы (подпись)
Бөлім меңгерушісі:
(Заведующий отделением)______________________________________________________________
қолы (подпись)
Патологоанатомиялық зерттеудің нәтижелері (Результаты патологоанатомического исследования)
Бойы |
Дене салмағы |
Дене мүшелері салмағы | |||||||
Ми |
Жүрек |
Өкпе |
Бауыр |
Көк бауыр |
Сол бүйрек |
Айырбез | |||
Қысқаша клиникалық деректер:
Краткие клинические данные:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Патологиялық зерттеуге тілімдер алынды (Взято кусочков для патологического исследования):
_____________________________________________________________________________________
Блоктар дайындалды (Изготовлено блоков):_______________________________________________
Басқа зерттеу әдістеріне материал алынды (Взят материал для других методов исследования):
_____________________
Бір данада толтырылады. Сызбалар мен фотосуреттер қоса беріледі (Заполняется в одном
экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются)
______________________________________________________________________________
Гистологиялық зерттеу нәтижелері (Результаты гистологического исследования):
Қосымша _____ парақ
(Приложение на __ листах)
Сызбалар,кестелер,фотосуреттер (қанша) (Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько))________________
Конференцияда талқылану күні (Дата обсуждения на конференции)___________________________
Патологоанатомның тегі________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) патологоанатома) қолы (подпись)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Бүйрек трансплантаты бар науқастың картасы
Карта больного с почечным трансплантатом
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
больного)____________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_____________________________________________________________
Жынысы (Пол)________________________________________________________________________
Диагноз______________________________________________________________________________
Диализдер саны (Количество диализов)___________________________________________________
Операция күнi (Дата операции)__________________________________________________________
Жылы ишемия кезеңi (Период тепловой ишемии)___________________________________________
Консервация түрi (Вид консервации)_____________________________________________________
Қол ишемия кезеңi (Период ручной ишемии)_______________________________________________
Алдыңғы антиденелер % (% предшествующих антител)_____________________________________
Қан тобы (Группа крови) реципиенттiң (реципиента)________________________________________
донордың (донора)____________________________________________________________________
HIA реципиенттiң (реципиента)__________________________________________________________
донордың (донора)____________________________________________________________________
Иммуносупрессия түрi (Вид иммуносупрессии)____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
О/к диализ (саны) (П/о диализ (число))____________________________________________________
О/к асқынулар, олардың түрi (послеоперационные осложнения, их вид)________________________
_____________________________________________________________________________________
Трасплантаттың алыну себебi (Причина удаления
трансплантата)________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Трансплантат қойылған адамның қайтыс болу себебi (Причина смерти больного с трансплантатом)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Шығарылған күнi (Дата выписки)________________________________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Мейіргерлік күту ауруханасының стационарлық науқасының медициналық картасы
Медицинская карта стационарного больного больницы сестринского ухода
№________________________
Түскен күні (Дата поступления) " "____________20____жылғы (года)
Түскен уақыты (Время поступления) __________сағат (часов)________минут
Шыққан күні (Дата выписки) " "______________20____жылғы (года)
Шыққан уақыты (Время выписки)___________сағат (часов)_________минут
Өткізген төсек-күндері (Проведено койко дней):____________________________________________
Тасымалдау түрі: зембілмен, қол арбамен, өз аяғымен (керекті астын сызыңыз) (Виды
транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное подчеркнуть))
АИТВ-ға зерттеу (Исследование на ВИЧ)________________________________________ _________
Қан тобы (Группа крови)____________Резус-тиістілігі (Резус-принадлежность) _________________
Бөлімше (Отделение)_________________________________палата №_________________________
Науқас (Больной) _____________________________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения)______________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_______________________________________________________________
Мекенжайы (Адрес): облыс (область)___________________аудан (район)______________________
елді мекен (населенный пункт) __________________________________________________________
көшесі (улица)_________________________үй (дом)_______________корпус ___________________
пәтер (квартира)________________________телефон_______________________________________
Жұмыс орны, кәсібі, лауазымы (Место работы, профессия, должность)_________________________
_____________________________________________________________________________________
Қамсыздандыру полисінің (страхового полиса) № ______________________
Қамсыздандыру компаниясының атауы (Наименование страховой компании) ___________________
_____________________________________________________________________________________
Мекенжайы бойынша медициналық ұйым (Медицинская организация по месту жительства)_______
Науқасты кім жолдады (Кем направлен больной)___________________________________________
Негізгі сырқаты (Основное заболевание)__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Бәсекелес сырқаты (Конкурирующее заболевание)__________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Негізгі сырқатының асқынуы (Осложнения основного заболевания)___________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қосалқы сырқаттары (Сопутствующие заболевания)________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Аллергиялық серпілістері (Аллергические реакциии на):
дәрілерге (лекарства)__________________________________________________________________
тамақөнімдеріне (пищевые продукты)____________________________________________________
басқа (другое)________________________________________________________________________
Ерекше белгілер (Особые отметки)_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Медбикенің қолы (Подпись медсестры)_________________Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О.
(при наличии)
Дәрігердің қолы (Подпись врача)_______________________Т.А.Ә. (болған жағдайда)/
(Ф.И.О.) (при наличии)
1. Жалпы жағдайы
Общее состояние
Дене құрылыс типі: астениялық, гиперстениялық, нормастениялық (Тип телосложения:
астенический, гиперстенический, нормостенический) _______________________________________
Бойы (Рост)________________________ см.
Дене салмағы: қалыпты, артық, төмендеген (Масса тела (вес): нормальная, избыточная,
пониженная)____________кг.
Дене температурасы (Температура тела)__________________________________________________
Жалпы күйі: белсенді, селқос, мәжбүр (Общее положение: активное, пассивное,
вынужденное)________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Төсектегі күйі: белсенді, селқос, мәжбүр (Положение в постели: активное, пассивное,
вынужденное)________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Мәжбүрлік қалыпқа келуі: отырғанда, жатқанда, бір жамбастап жатқанда және тағы басқа
(Принятие вынужденного положения: сидя, лежа, на боку и так
далее)_______________________________________________________________________________
Тері қабаты мен көрнекі жылбысқы қабықтары: түсі, созылғыштығы, ылғалдылығы, бөртпелер,
тыртықтар (Кожные покровы и видимые слизистые: окраска, эластичность, влажность, высыпания,
рубцы) ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Әлеуметтік статусы: (Социальный статус)_________________________________________________
Баспана - тұрмыс шарттары (Жилищно-бытовые условия)____________________________________
Отбасы жағдайы (Семейное положение)__________________________________________________
Араласу ортасы (Круг общения)_________________________________________________________
Материалдық қамтылуы (Материальная обеспеченность)____________________________________
Еңбекпен қамтылуы (Трудообеспеченность)_______________________________________________
Демалуы, демалысы, мүдделері (Досуг, отдых, интересы)____________________________________
Әлеуметтік демеу (Социальная поддержка)________________________________________________
Зерделік сұраныстары (Интеллектуальные запросы)________________________________________
Психоэмоциялық статусы (Психоэмоциональный статус): ___________________________________
Санасының күйі (Состояние сознания)____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Сыртқы түрі, мінез - құлық нормалары, өзін-өзі бағалауы, байланысқа түсуі, қоршаған ортаны
қабылдауының адекваттығы, зердесі (Внешний вид, нравственные нормы поведения, самооценка,
контактность, адекватность восприятия окружающего,
память)______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ауруханада болуына реакциясы (реакция на пребывание в больнице)___________________________
_____________________________________________________________________________________
Өз өмірін қамтамасыз етуді бақылауы: жеке қауіпсіздігін бақылауы, қысылтаяң жағдайлардан бой
тартуы немесе оларды шешуі, дене жылуын сақтауы, кеңістік пен уақытта бағдар ұстауы
(Самоконтроль жизнеобеспечения: контроль личной безоопасности, избежание и разрешение
критических ситуаций, поддержание температуры тела, ориентация в пространстве и времени)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Еңбекке қабілеттілігі: осы сырқатқа байланысты сақталған, төмендеген, уақытша жоғалтқан, мүлде
жоғалтқан, басқа себептер (Трудоспособность: сохранена, снижена, временно утрачена, стойко
утрачена в связи с данным заболеванием, другие причины)___________________________________
Орындайтын жұмысы: мүдделілігі, өнімділігі, қарқыны (Выполняемая работа: интерес,
продуктивность, темп) _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ұйқысы мен демалуы: жеткілікті, жеткіліксіз, ұйықтататын заттарды қабылдауы (Сон и отдых:
достаточно, недостаточно, прием снотворных средств)______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ауырған аурулары (Перенесенные заболевания)____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тұқым қуалаушылығы (Наследственность)________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Зиянды әдеттері (Вредные привычки)_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ішімдіктер пайдалануы (Употребление алкоголя)___________________________________________
Өндірістік зияндылықтар (Производственные вредности)____________________________________
_____________________________________________________________________________________
Босанулар, жүктіліктер, аборттар, асқынулар саны (Число родов, беременностей, абортов,
осложнений)_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Секстік қанағаттануы (Сексуальная удовлетворенность)_____________________________________
Сөйлеуінің бұзылуы (Расстройства разговорной речи)_______________________________________
Естуінің бұзылуы (Расстройства слуха)___________________________________________________
Көруінің бұзылуы (Расстройства зрения)__________________________________________________
Тыныс алуы: мұрын арқылы, ауыз арқылы, трахеостома арқылы, еркін, ауырлаған (Дыхание: через
нос, через рот, через трахеостому, свободное, затрудненное)__________________________________
Тыныс алу жиілігі, тереңдігі, ырғағы; тыныс алу типі: кеудемен, ішімен, аралас (Частота, глубина,
ритм дыхания, тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный)_________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тыныс алуының бұзылулары: ентігу, жөтел, қан түкіру, кеуде клеткасындағы ауырсынулар
(Нарушение дыхания: одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной
клетке)______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жөтел: құрғақ, ылғалды, қақырықпен, қан аралас (Кашель: сухой, влажный, с мокротой, с примесью
крови) _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Оттегіне мұқтаждығы: орталықтандыралған, оттегі жастығымен (Потребность в кислороде:
централизованная, в кислородной подушке)_______________________________________________
Қан айналу жүйесі: ентігу, булығу, жүрек қағуы, жүрек маңының ауырсынуы (Система
кровообращения: одышка, удушье, сердцебиение, боль в области
сердца)______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Артериялық қан қысымы: жұмыстық, жоғарылаған, төмендеген (Артериальное давление: рабочее,
повышенное, пониженное)______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________мм с.б. (мм рт.ст.)
Тамыр соғуы: ырғағы, жиілігі, кернеуі, толуы (Пульс: ритм, частота, напряжение, наполнение)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тәбеті: мөлшерлі, жоғарылаған, төмендеген (Аппетит: умеренный, повышенный,
пониженный)_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тілі: құрғақ, ылғалды, жағындымен - ақ, сары (Язык: сухой, влажный, с налетом – белым,
желтым)_________________
Тіс протездерінің болуы (Наличие зубных протезов)________________________________________
Күнделікті рационы мен тамақтану режимі: диета шектеулі, кеңейтілген (Повседневный рацион и
режим питания: ограничения, расширение диеты)__________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тамақтану кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость от
посторонней помощи при приеме пищи: полная, частичная,
нет)_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тамақтануының бұзылу себептері: дәм сезбеуі, аузынан шірік иісі шығуы, кекіру, өңеш қыжылдауы,
құсуы, жүрек айнуы, ауырсынуы, басқалар (Причины расстройства приема пищи: потеря вкуса,
гнилостный запах изо рта, отрыжка, изжога, срыгивание, тошнота, рвота, боли,
другое)______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Бауыр мен өт шығару жолдары (Печень и желчевыводящие пути)_____________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Диабет қосарлануы: қантты, қантсыз, жоқ (Сопутствует ли диабет: сахарный, несахарный,
нет)____________________
Ішек: жел толуы, іш қатуы, іш өтуі (Кишечник: метеоризм, запоры, поносы)_____________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Диета сақтау туралы кеңес (Совет по поводу соблюдения диеты)______________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Несеп шығару жүйесінің жағдайы (Состояние мочевыделительной системы)____________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Сұйықтықтар тұтыну мөлшері: шектеулі, шектеусіз, жеткілікті, жеткіліксіз (Количество
потребления жидкости: ограничено, не ограничено, достаточно,
недостаточно)________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________мл.
Су балансы: тұтынған көлем/шыққан көлем (Водный баланс: потребленное количество/выделенное
количество) __мл.
Ісінулер болуы (Наличие отеков) ________________________________________________________
2.Физиологиялық жеңілденулері
Физиологические отправления
Физиологиялық жеңілденулерінің барысында: дискомфорт, ауырсынуы, басқалар
(Физиологические отправления сопровождаются: дискомфортом, болями,
другое)______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қуықтың өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі (Суточная регулярность самостоятельного
опорожнения мочевого пузыря)__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Несеп сипаты: қанықтығы, түсі, иісі, қан, ылайлық болуы (Характер мочи: концентрация, цвет,
запах, наличие мути, кровь)_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дизуриялық бұзылулар: ишурия, поллакиурия, странгурия (Дизурические расстройства: ишурия,
поллакиурия, странгурия) ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Кіші дәреті: өздігінен, еркінен тыс, қуықты катетерлеу көмегімен (Мочеиспускание:
самостоятельное, непроизвольное, при помощи катетеризации мочевого
пузыря)______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Зәр айдатқы заттарды қабылдауы (Применение мочегонных средств)__________________________
_____________________________________________________________________________________
Цистостома болуы (Наличие цистостомы)_________________________________________________
Кіші дәрет алуы кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ
(Зависимость от посторонней помощи при мочеиспускании: полная, частичная,
нет)_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ішектің өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі (Суточная регулярность самостоятельного
опорожнения кишечника)_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Нәжіс сипаты: консистенциясы, түсі, қан, жылбысқы болуы (Характер кала: консистенция, цвет,
наличие слизи, крови)__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Іш қатуы, өтуі (Запоры, поносы)_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Іш босатуы: өздігінен, еркінен тыс, тазалау клизмасы көмегімен (Дефекация: самостоятельная,
непроизвольная, при помощи очистительной
клизмы)_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ішті жүргізетін заттарды қабылдауы (Применение слабительных средств)______________________
_____________________________________________________________________________________
Колостома болуы (Наличие колостомы)___________________________________________________
Іш босатуы кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость
от посторонней помощи при дефекации: полная, частичная, нет)______________________________
_____________________________________________________________________________________
Басқа бұзылулар (Другие расстройства)___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Қозғалу белсенділігі
Двигательная активность
Тірек-қозғалыс аппаратының жағдайы (Состояние опорно-двигательного аппарата)______________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қозғалу белсенділігі: физкультура және спортпен айналасуы, таза ауада болуы, тұрмыстағы
қозғалыстары (Двигательная активность: занятия физкультурой и спортом, пребывание на свежем
воздухе, движения в быту)______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Бұлшық ет тонусы: қанағаттанарлық, жоғарылаған, төмендеген (Мышечный тонус:
удовлетворительный, повышенный, пониженный)__________________________________________
Буындар жағдайы: конфигурациясы, деформация, ісінушілік, қызаруы, ауырсынуы (Состояние
суставов: конфигурация, деформация, припухлость, покраснение, болезненность)_______________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Буындар қозғалғыштығының дәрежесі: толық, шектелген, қозғалыс болмауы (анкилоз) (Степень
подвижности суставов: полная, ограниченная, отсутствие подвижности
(анкилоз)____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Тұрмыста, қозғалғанда басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ
(Зависимость от посторонней помощи при движении, в быту: полная, частичная, нет)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жеке бас гигиенасы ережелерін сақтауда басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-
жартылай, жоқ (Зависимость от посторонней помощи при соблюдении правил личной гигиены:
полная, частичная, нет)_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ауыз қуысын күтуі (Уход за полостью рта)________________________________________________
Көзін, құлағын күтуі (Уход за глазами, ушами)_____________________________________________
Тері қабатын, шаштарын күтуі (Уход за кожей, волосами)___________________________________
Тұрмыста, қозғалу кезінде көмекші құралдарды пайдалануы: арба, балдақ, таяқ, ортопедиялық аяқ
киім және т.б. (Использование вспомогательных приспособлений при движении, в быту: коляска,
костыли, трость, ортопедическая обувь и т.д.)______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ойық жаралар пайда болу қаупі (Norton шкаласы бойынша) (Риск образования пролежней (по шкале
Norton)______________________________________________________________________________
Ойық жаралар пайда болу себептері: қозғалысы шектелуі, қозғалысы жоқтығы (Причины
образования пролежней: ограничение подвижности, отсутствие
подвижности)________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қозғалу белсенділігі төмендеу, болмау кездерінде пайда болуы мүмкін асқынулар: ойық жаралар,
педикулез, тоқырау пневмониясы және тағы басқа. (Возможные осложнения при снижении,
отсутствии двигательной активности: пролежни, педикулез, застойная пневмония и так
далее)_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Мейіргер ұйғарымы
Сестринское заключение
1.___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жұмыс жоспары
План работы
Дәрігер тағайындалымдарының орындалуы (Выполнение врачебных назначений)_______________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрі тарату және оны қабылдауын бақылау (Раздача лекарств и контроль их
приема)______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Инъекциялар мен вена арқылы құйылымдардың орындалуы (Выполнение инъекций, внутривенных
вливаний)____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дене температурасын өлшеу (Измерение температуры тела)__________________________________
_____________________________________________________________________________________
Манипуляциялар мен процедуралар: қышалар, банкілер, қыздырғыштар, клизмалар және т. б.
(Манипуляции и процедуры: горчичники, банки, грелки, компрессы, клизмы и
т.д.)_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Клиникалық талдауларды жинау (Сбор клинических анализов)_______________________________
_____________________________________________________________________________________
Тамақтану, физиологиялық жеңілденулер, жуыну кездерінде ауыр науқастарға көмек көрсету
(Оказание помощи тяжелобольным при приеме пищи, физиологических отправлениях, во время
туалета) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Емдік тамақтану ережелерін сақтау (Соблюдение лечебного питания)__________________________
_____________________________________________________________________________________
Палаталарда санитарлық-гигиеналық режимдерді ұстау
(Поддержание санитарно-гигиенического режима в палатах)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Іш киімдер мен төсек-орындарды ауыстыру (Смена нательного и постельного белья)_____________
_____________________________________________________________________________________
Ойық жаралардың алдын алу (Профилактика пролежней)____________________________________
_____________________________________________________________________________________
Медициналық құжаттарды жүргізу (Ведение медицинской документации)______________________
_____________________________________________________________________________________
Санитарлық-ағарту жұмысы (Санитарно-просветительская работа)____________________________
_____________________________________________________________________________________
Басқа манипуляциялар мен процедуралар (Другие манипуляции и процедуры)__________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Мейіргерлік күтім жоспары План сестринского ухода
Күні |
Мейіргерлік күтім сипаты |
Мейргерлік күтім мақсаты |
Орындалу әдісі |
Орындалуы |
Орындалу нәтижесінің бағасы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Мейіргердің қолы (Подпись медсестры)__________Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)
Дәрігердің қолы (Подпись врача) _______________Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)
Рет бағалау парағы/РЕТ оценочный лист
Өткізу күні/Дата проведения: 20 ж. "_____" ___________ /"____" __________ 20__г.
СНМК № /№ МКСБ_____________
Салмағы/Вес:_____________ Бойы/ Рост:____________ Жасы/Возраст:_________ BSA
(m2):________ BW(L):_____________
Түнгі құю/Ночной залив: ерітінді/ р-р__________________ Бөгеліс уақыты/Время
задержки:________
Құю көлемі/ Объем залива:_______Құйылыс көлемі/Объем слива:________
РЕТ құю: ерітінді/ р-р_____________________Құюды бастау/Начало залива:___________құюды
аяқтау/окончание залива:______________
Құю көлемі/Объем залива:______________Құйылыс көлемі/_Объем слива:___________
____Ультрасүзгілеу/Ультрафильтрация:_________
Құйылыс ұзақтығы/Длительность слива:_________
Қан/Кровь | Креатинин/Креатинин (мкмоль/л) | Несепнәр/Мочевина (ммоль/л) | Глюкоза/Глюкоза (ммоль/л) |
Фосфор/Фосфор |
0 минут | ||||
120 минут | ||||
240 минут |
Диализат | Креатинин/Креатинин (мкмоль/л) | Несепнәр/Мочевина (ммоль/л) | Глюкоза/Глюкоза (ммоль/л) |
Фосфор/Фосфор |
түнгі/ночной | ||||
жаңа/свежий | ||||
0 минут | ||||
30 минут | ||||
60 минут | ||||
120 минут | ||||
180 минут | ||||
240 минут |
Қан/Кровь | Креатинин | Глюкоза |
Коррегирленген креатинин | ||
2 сағаттық қан/Кровь 2хчасовая | |||||
Диализат | Креатинин/ | Глюкоза |
Коррегирленген креатинин | D/P | D/D0 |
0 сағаттық диализат/Диализат 0 часовой | 0 сағаттық/0 часовой | ||||
2 сағаттық диализат/Диализат двухчасовой | 2 сағаттық/двухчасовой | ||||
4 сағаттық диализат/Диализат четырехчасовой | 4 сағаттық/четырехчасовой |
Креатинин/Креатинин
Конверциялау факторы/Фактор конвертации: Глюкоза/Глюкоза: мг/дл=ммоль/л х 18,
Креатинин/Креатинин: мг/дл=мкмоль/л
Несепнәр/Мочевина: мг/дл=ммоль/л х 2,82
Глюкозаның D/D0/
D/D0 Глюкоза
Көліктік санат/Транспортная категория | 4 сағаттық креатининніңD/P/ четырехчасовой D/P креатинина |
Глюкозаның 4 сағаттық D/D0/четырехчасовой |
Жылдам/Быстрый | 0,81 – 1,03 | 0,12 – 0,25 |
Жылдамдығы орташа/Среднебыстрый | 0,65 – 0,80 | 0,26 – 0,37 |
Жылдамдығы орташа баяу/Среднемедленный | 0,50 – 0,64 | 0,37 – 0,48 |
Баяу/медленный | 0,34 – 0,49 | 0,49 – 0,61 |
Қорытынды/Заключение:_______________________________________________________________
Дәрігердің Т.А.Ә.(болған жағдайда)Ф.И.О. (при его наличии)врача:__________________________
Қолы/Подпись: ____________ Күні/Дата: 20___ж. "____" _________ /"____" _________ 20___ж.
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Пациенттің Т.А.Ә (болған жағдайда) |
Перитонеалдық диализдің адекваттығын бағалау парағы/
Оценочный лист адекватности перитонеального диализа
Жасы/Возраст_______ Жынысы/Пол______ Бойы/Рост________см. Салмағы/Вес _____ кг _____г
BSA________м2eTBW________л.
ҚАН/КРОВЬ
Несепнәр/Мочевина ммоль/л | Креатинин/Креатинин мкмоль/л | Глюкоза/Глюкоза ммоль/л | Альбумин/Альбумин г/л |
24 сағаттық несеп және диализат/Двадцатичетырехчасовая моча и диализат
Несепнәр/Мочевина |
Креатинин/Креатинин |
Vol in |
Vol out |
Net vol | |
диализат/ДИАЛИЗАТ | |||||
несеп/МОЧА |
ПД-бағдарлама/ПД-программа:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Нәтижелер/Результаты:
modality |
CCl Total Norm | Total KT/V |
Fluid removal |
eGFR |
Albumin |
nPCR |
BSA |
eTBW | Transport type | 4-hr CRT D/P | Age |
Urea Clearance ____________________L/week Cr Clearance _____________L/week
Residual Urea Clearance_____________L/week Residual CrCl_____________ L/week
Dialysate Urea Clearance____________L/week Dialysate CrCl_____________L/week
Urea Generation Rate_______________mg/min Cr Generation Rate________mg/min
Normalized CrCl_________ L/week/1.73m2
Өткізу күні/Датапроведения:20_____ж."_____"____________/ "___"________________ 20_____г.
Қорытынды/Заключение:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. врача (при наличии):_____________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Рентген зерттеулері кезінде дозалық жүктемелерді есептеудің
Қосымша парағы
Вкладной лист
учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда)
(Фамилия, имя, отчество(при его наличии))___________________________________________________
Р/с |
Күні |
Зерттеу түрі |
Бір зерттеу үшін тиімді эквивалентті доза (м З в) |
Рентгенолог-дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии) врача-рентгенолога) __________________________________________
қолы (подпись)
_____________________________________________________________________________________
тарихына жапсырылады (Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного (амбулаторного)
больного или историю развития ребенка)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Зональдық реография
Зональная реография
20___ жылғы (года) “____”_______________
Сырқатнама (амбулаториялық картасы) № ______ (№ истории болезни (амбулаторной карты)
__________________________________________________бөлім (отделение)
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии)______________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_____________________________________________________________
Диагнозы ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Желдету:
Вентиляция:
ОҢ ӨКПЕ (ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
СОЛ ӨКПЕ (ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
Қан жүруі:
Кровоток:
ОҢ ӨКПЕ (ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
СОЛ ӨКПЕ (ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
Қорытынды:
Заключение:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии))
Қолы (Подпись)__________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Пациенттің тексеріліп-қаралуға, амбулаториялық емдеуге, стационарлық емдеуге (керекті астын сызыңыз) Ақпараттық келісімі
Информированное согласие пациента на обследование, амбулаторное лечение, стационарное лечение ( нужное подчеркнуть)
Пациент: ____________________________________________________________________________,
(пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) – толық жазу)/Ф.И.О.
(при наличии) пациента – полностью)
Туған күні (Дата рождения): ____/____/______ (туған күні, айы, жылы) (число, месяц, год рождения)
Келісім беремін (Даю свое согласие на проведение): өзіме/ балама/ туысыма/ қамқорыма (керекті
астын сызыңыз) (себе/ребенку/родственнику/подопечному (нужное подчеркнуть):
тексеріліп-қарауға (обследования в)
_____________________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
амбулаториялық емдеуге (амбулаторного лечения в)
_____________________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
стационарлық емдеуге (стационарного лечения в) __________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
1. Мен өзімнің жағдайым (баланың, туыстың, қамқордың жағдайы) туралы, тексеріліп-қаралу,
емдеу, емдеуге жатқызу қажеттілігі (керекті астын сызыңыз) туралы хабардармын. (Я
информирован(а) о своем состоянии (состоянии ребенка, родственника, подопечного), о
необходимости обследования, лечения, госпитализации (нужное подчеркнуть).
2. Мен мемлекеттің тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінен тыс қосымша
қызметтерді, дәрілік заттарды және медициналық мақсаттығы бұйымдарды жеке қаражат, ерікті
сақтандыру немесе басқа рұқсат берілген көздердің есебінен ұсынылатындығы туралы ескертілдім.
(Я уведомлен(а) о том, что дополнительные услуги, лекарственные средства и изделия
медицинского назначения сверх гарантированного объема медицинской помощи государством,
предоставляются за счет собственных средств, добровольного страхования или иных
незапрещенных источников).
3. Маған түсінікті түрде тексеріліп-қаралудың және емдеудің мақсаты мен балама әдістері, сондай-
ақ менің тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту себептерімнен мүмкін болатын салдар
түсіндірілді. (Мне в доступной форме разъяснена цель и альтернативные методы обследования и
лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения).
4. Мен диагноз және емдеу туралы балама пікір алу үшін басқа дәрігерге/ басқа ұйымға жүгіну
құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве обратиться к другому врачу/ в другую организацию
для получения альтернативного мнения о диагнозе и лечении).
5. Маған денсаулыққа тәуекел келтіретін жағдайлар туралы хабарлағанда және ұсынылған
әрекеттерден жазбаша бас тартуға қол қойып, тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту
құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве отказаться от обследования и лечения при
информировании меня о рисках для здоровья и подписании мной письменного отказа от
предложенных вмешательств).
Мен (Я) _____________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
(келесі медициналық араласуларды жүргізуге ерікті түрде келісім беремін (оперативті емдеу, қан
және оның компоненттерін құю, медициналық араласуларға анестезиологиялық қамтамасыз ету
және басқа да емшаралар мен манипуляциялар)(даю добровольное согласие на проведение
следующих видов медицинского вмешательства (переливание крови и ее компонентов, оперативное
лечение, анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства и других процедур и
манипуляций)):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Менің емімді менің емдеу дәрігерім үйлестіретінін білемін (Я знаю о том, что мое лечение
координируется моим лечащим врачом).
7. Мендегі (баладағы, туыстағы, қамқордағы) бар және маған белгілі денсаулық проблемалары,
аллергиялар, жақпайтын дәрі-дәрмектер, өткен немесе осы уақыттағы инфекциялық гепатиттің,
туберкулездің, венерологиялық аурулардың (оның ішінде мерез және АИТВ-инфекциясы), сондай-
ақ алгокольді асыра пайдалану және/ немесе есірткі препараттарына құмартушылық туралы дәрігерге
хабарлау менің мүддемде екенін білемін. (Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех
имеющихся у меня (ребенка, родственника, подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем,
аллергиях, непереносимости лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного
гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о
злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам).
8. Менде (балада, туыста, қамқоршыда) (Я сообщаю о том, что у меня (ребенка, родственника,
подопечного):
(қандай дәрі-дәрмекке, тағамға аллергия барын көрсету) (указать
на какие лекарства, продукты есть аллергия)
9. Дәрігердің ұсыныстарын бұзу, режімді сақтамау (Я понимаю, что нарушение врачебных
рекомендаций, несоблюдение режима),
_____________________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
сондай-ақ денсаулықтың жағдайы туралы ақпаратты жасыру жергілікті, жалпы асқынуларға және
қолайсыз жағдайларға әкелуі мүмкін екенін түсінемін (а также сокрытие информации о состоянии
здоровья может привести к местным и общим осложнениям и другим неблагоприятным
последствиям).
10. Денсаулығыма қауіп келтіретін күтпеген асқынулар мен жағдайлар пайда болғанда, ол туралы
маған хабарлаумен тексеріп-қарау, емдеу жоспарының тәсілін өзгертуге, сондай-ақ оны орындаудан
бас тартуға келісім беремін (В случае возникновения во время обследования и лечения
непредвиденных осложнений и состояний, угрожающих моему здоровью, даю согласие на
изменение тактики, плана обследования, лечения, включая отказ от его выполнения, с
последующим информированием меня об этом).
11. Денсаулық сақтаудың электрондық ақпараттық ресурстарын қалыптастыру мен пайдалану
мақсатында пациент туралы кейіптенген мәліметтерді ұсынуға ерікті келісім беремін (Я даю
добровольное согласие на предоставление сведений персонифицированного характера о пациенте с
целью формирования и использования электронных информационных ресурсов здравоохранения).
12. Менің (баланың, туыстың) денсаулық жағдайы, өткізілетін тексеріп-қарау мен емдеу, олардың
нәтижелері туралы кез келген ақпаратты мына адамдарға хабарлауға рұқсат беремін (Любую
информацию о состоянии моего (ребенка, родственника) здоровья, проводимом обследовании и
лечении, их результатах я разрешаю сообщать следующим лицам):
Хабарлауға рұқсат берген адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ |
Пациентке туыстық/ қарым-қатынас жақындығы (Родство/отношение | Телефон |
13. Егер пациенттің жасы 18-ден төмен болса, жоғарыда аталған телефондар бойынша жоғарыда
аталған адамдардан мен болмаған жағдайда жоғары қауіпті емдеу және диагностикалық
манипуляциялар жасауға қосымша келісім алуға рұқсат беремін (Если пациент младше 18 лет, даю
разрешение получать дополнительные согласия на проведение лечебных и диагностических
манипуляций высокого риска при моем отсутствии у вышеуказанных лиц по вышеуказанным
телефонам): ИӘ (ДА) /ЖОҚ (НЕТ).
Мен осы құжаттың барлық тармақтарымен таныстым және олармен келісемін (Я ознакомлен(а) со
всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними).
Қолы (Подпись): ________ Мерзімі (Дата): ____/____/201 ж. (г.) Уақыты (Время): ___с.(час) ___мин.
Егер пациенттің туысы/ қамқоршысы/ заңды өкілі толтырса (Если заполнил родственник/опекун /
законный представитель пациента):
Т.А.Ә. (Ф.И.О.): ________________Туыстық жақындығы (Степень родства): _______________
Дәрігер (Врач): _________________________ ___________ ____/____/201 ж. (г.) ___с. (час)___мин.
Тегі (фамилия) қолы (подпись) мерзімі (дата) уақыты (время)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз:_______________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||
Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20___год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |||||||||||
Дианил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 5,0 л | |||||||||||||||||||||||||
2,27% | 5,0 л | ||||||||||||||||||||||||||
3,86% | 5,0 л | ||||||||||||||||||||||||||
Физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 2,0 л | |||||||||||||||||||||||||
2,27% | 2,0 л | ||||||||||||||||||||||||||
Экстранил | 2,0 л | ||||||||||||||||||||||||||
Нутринил | 2,0 л | ||||||||||||||||||||||||||
АПД циклдарының саны/Количество циклов АПД | |||||||||||||||||||||||||||
АПД жалпы уақыты/Общее время АПД | |||||||||||||||||||||||||||
Жалпы қию көлемі/Общий объҰм залива | |||||||||||||||||||||||||||
АПД-ны экспозициялау уақыты/Время экспозиции АПД (1 цикл/1 цикл) | |||||||||||||||||||||||||||
АПД-дағы бір жолғы құйылыс көлемі/ОбъҰм разового залива на АПД | |||||||||||||||||||||||||||
Бір жолғы күндізгі құйылым көлемі/Объем разового дневного залива | |||||||||||||||||||||||||||
Бастапқы дренаждау көлемі/ОбъҰм начального дренирования | |||||||||||||||||||||||||||
АПД-дағы УК/УФ на АПД | |||||||||||||||||||||||||||
Жалпы УК/ (АПД+күндізгі құйылым)/Общая УФ (АПД+дневной залив) | |||||||||||||||||||||||||||
АПД-дан кейінгі таңғы "Таза" салмақ/"Сухой" вес утром после АПД (құйылған диализатсыз/без залитого диализата) | |||||||||||||||||||||||||||
АД/АД | қосар алдында/перед подключением (кеш/вечер) | ||||||||||||||||||||||||||
сөндірілгеннен кейін/после отключения (таң/утро) | |||||||||||||||||||||||||||
Таңғы несептің жалпы көлемі/Общий объҰм мочи на утро (өткен тәулік үшін/за предыдущие сутки) | |||||||||||||||||||||||||||
Қолы/Подпись м/с | |||||||||||||||||||||||||||
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Физиотерапия бөлімшесінде (Бөлмесінде) емделуші науқастың картасы
Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (Кабинете)
___________________________________________________________________________________
Стационарлық (амбул.) науқастың картасының (Карта стационарного (амбулаторного) больного)) №
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/ Фамилия, имя, отчество (при наличии)_______________
Туған күні (Дата рождения)_____________________
Жынысы: ер, әйел (Пол: мужской, женский) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Науқас қай бөлімшеден (бөлмеден) жіберілді (Из какого отделения (кабинета) направлен больной)
___________________________________________________________________________________
Диагнозы __________________________________________________________________________
науқас физиотерапияға қандай ауруының салдарынан жіберілді,керекті астын сызыңыз.
(нужное подчеркнуть заболевание, по поводу которого больной
направлен на физиотерапию)
___________________________________________________________________________________
Науқастың шағымы (Жалобы больного)_________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ауру анамнезі (Анамнез заболевания)___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Өмір анамнезі (Анамнез жизни)________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Емшараны тағайындаған емдеуші дәрігер немесе физиотерапевт дәрігер (керекті астын сызыңыз) |
Күні |
Емшараның атауы |
Саны |
Ұзақтығы |
Мөлшері |
Емшараның жүргізілу орны: бөлме, таңу бөлмесі, үйінде (керегін астын сызыңыз) (Место
проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (нужное подчеркнуть))
Физиотерапиядан басқа тағайындалған емдеу түрлері (оның ішінде дәрі-дәрмекпен) (Виды
лечения, назначенные помимо физиотерапии (в том числе и медикаментозные))________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Эпикриз:____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Физиотерапевт – дәрігер (Врач-физиотерапевт)___________________________________________
Р/с |
Күні |
Емшараның атауы |
Мөлшері |
Емшараның ұзақтығы |
Мейіргердің қолы |
Басқа белгілер |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Емдік дене шынықтыру бөлмесінде емделушінің картасы
Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
1.Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________
___________________________________________________________________________________
2. Туған күні (Дата рождения)__________________________________
3. Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: мужской, женский, (нужное подчеркнуть)
4.Науқасты жіберген бөлімше (Отделение, направившее больного) __________________________
5.Негізгі клиникалық диагнозы (Основной клинический диагноз) ____________________________
___________________________________________________________________________________
6.Науқас қандай ауру салдарынан ЕДШБ-не жіберілді (Заболевание, по поводу, которого больной
направлен на ЛФК) ___________________________________________________________________
7.Науқастың шағымы (Жалобы больного) ________________________________________________
___________________________________________________________________________________
8.Функциялық сынамалар: (Функциональные пробы):
Күні | Жүктегенге дейінДо нагрузки | Жүктегеннен кейін После нагрузки | ||||
Тамыр соғуы |
АҚҚ |
Тыныс алуы |
Тамыр соғуы |
АҚҚ |
Тыныс алуы | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
9.Антропометриялық деректері
Күні |
Бойы |
Салмағы |
Кеуде шеңбері | Спирометрия | Динамометрия | |||||
қолмен | ||||||||||
Тұрғанда |
Отырғанда |
дем алғанда |
дем шығарғанда |
аралықта | экскурсия |
оң |
сол | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Ескертпе: кеудені өлшеу, спирометрия өкпе сырқаттары болғанда жүргізіледі. Динамометрия,
буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу артриттер болғанда жүргізіледі.
Примечание: измерение грудной клетки, спирометрия проводится при заболеваниях легких.
Динамометрия, измерение объема движений по суставам проводится при артритах.
10. Буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу (Измерение объема движения по суставам)
Күні |
Буын |
Қозғалыс көлемі |
1 | 2 | 3 |
11.Емдік дене шынықтыру дәрігерінің тағайындалымдары (Назначения врача Лечебная физическая культура)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
12. Емдік дене шынықтыру нұсқаушысының белгілері (Отметки инструктора Лечебная
физическая культура) ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Емдік дене шынықтыру емшараларының нәтижелерін есепке алу (Учет результатов процедур
Лечебная физическая культура)
Күні | Тамыр соғуы Пульс |
Субъективті деректер |
Күні | Тамыр соғуы Пульс |
Субъективті деректер | ||
шұғылданғанға дейін |
шұғылданғаннан кейін |
шұғылданғанға дейін |
шұғылданғаннан кейін | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Дәрігердің қорытындысы (Заключение врача)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Дәрігердіңқолы (Подпись врача)________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) __________________________________________
Дәрігер – ЕДШБ (Врач –ЛФК)__________________________________________________________
ЕДШ
Лист ЛФК
Қозғалу саласы (Двигательная сфера) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Гониометр деректері (Данные гониометра) _______________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Тағайындалымдар (Назначения): _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач): ______________________________________________________________________
Емдеу нәтижесі (Результаты лечения): __________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Гониометр деректері (Данные гониометра): ______________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
№____________нысанға жапсырма парақ (Вкладной лист к форме №___________)
Тірек-қозғалыс аппараты бұзылған науқастың картасы
(Карта больного с нарушением опорно-двигательного аппарата)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
ТАПД картасы/Карта ПАПД |
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. пациента (при наличи): ________________________ _____________________________________ | |||||||||||||||||
СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз: | ||||||||||||||||||
Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20 ___год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ||
Дианилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 5,0 л | ||||||||||||||||
2,27% | 5,0 л | |||||||||||||||||
3,86% | 5,0 л | |||||||||||||||||
физионилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 2,0 л | ||||||||||||||||
2,27% | 2,0 л | |||||||||||||||||
Экстранил | 2,0 л | |||||||||||||||||
Нутринил | 2,0 л | |||||||||||||||||
Жалпы қию көлемі/ОбъҰм разового залива | ||||||||||||||||||
Экспозициялау уақыты/Время экспозиции (1 цикл/1 цикл) | ||||||||||||||||||
ТАПД –дағы UF/ UF на ПАПД | ||||||||||||||||||
ТАПД-дан кейінгі таңғы "Таза" салмақ/"Сухой" вес утром после ПАПД | ||||||||||||||||||
Қалдық/Остаток | ||||||||||||||||||
Физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 2,0 л | ||||||||||||||||
2,27% | 2,0 л | |||||||||||||||||
Экстранил | 2,0 л | |||||||||||||||||
Миникап қалпақшасы/колпачок миникап | ||||||||||||||||||
Қолға берілді/на руки выдано | ||||||||||||||||||
физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 2,0 л | ||||||||||||||||
2,27% | 2,0 л | |||||||||||||||||
Экстранил | 2,0 л | |||||||||||||||||
миникап қалпақшасы/колпачок миникап | ||||||||||||||||||
Талдаулар/Анализы | ||||||||||||||||||
Қанның жалпы талдауы/Общий анализ крови | ||||||||||||||||||
Қанның биохимиялық талдауы/ Биохимический анализ крови | ||||||||||||||||||
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
Плазмаферез картасы
Карта плазмафереза
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции
20__жыл (год) "_____" ________________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного___________________________
Туған күні (Дата рождения) ______________Жынысы (Пол) ___________Салмағы (Вес) ___________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _____________ЖСН/ИИН_________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _____________________________________________________
Телефоны__________Жұмыс орны (Место работы) __________________________________________
Диагнозы____________________________________________________________________________
Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен плазмаферез курсына көрсетім бар (с целью
иммунокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс плазмафереза)
Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента (ки) на проведение операции
получено)
Тамырға жету (Сосудистый доступ)_______________________________________________________
Инфузиялық-трансфузиялық терапия ((Инфузионно-трансфузионная терапия) __________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Гепариндеу (Гепаринизация) ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Операцияның хаттамасы Протокол операции
№ | ||||||
Күні (Дата) | ||||||
Эксфузия мл/кг | ||||||
Эритроциттік массасын реинфузия | ||||||
Плазма алмастыру | ||||||
Артериялық қан қысымы | ||||||
Жүрек жиырылуының жиілігі | ||||||
Орталык көктамыр қосымы | ||||||
Бас сүйек қысымы | ||||||
РО2 | ||||||
Дене қызуы | ||||||
Асқынулар (Осложнения) |
Қосымша орындалды (Дополнительно выполнено):__________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Курс бойынша плазманың жалпы эксфузиясы (Общая эксфузия плазмы) (мл) за курс _____________
Жалпы плазма алмастыру (Общее плазмозамещение)_______________________________________
Ұсынымдар (Рекомендации) ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) _________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
Қолы (Подпись)________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі плазманы сүзгілеу картасы
Карта плазмофильтрации Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции
№_________
Гемосорбция (Гемосорбции)
Күні (Дата) 20__жылғы (года) "____"__________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии) больного: __________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________, Жынысы (пол)___________, Салмағы (вес)_____________
ЖСН/ИИН____________________________
Диагнозы:____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Гемосорбентті өңдеу (Обработка гемосорбента) ____________________________________________
Плазманы сүзгілеу ____________________________________________________________________
Операцияның басталуы (Начало операции) ________________________________________________
Операцияның аяқталуы (Конец операции) _________________________________________________
Тамырға жету (Сосудистый доступ) ______________________________________________________
Премедикация ________________________________________________________________________
Инфузиялық-трансфузиялық терапия (Инфузионно-трансфузионная терапия):__________________
_____________________________________________________________________________________
Гепариндеу (Гепаринизация): ___________________________________________________________
Масса айырбастағыш құрылғы (Массообменное устройство) _________________________________
көлем (объем) ______________________________________
Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) _________мл., АҚ көлемі (объем ЦК) ____________мл
есептік (расчетный)
Операция кезінде науқасқа енгізілді (Во время операции больному введено):____________________
_____________________________________________________________________________________
Операция кезіндегі науқастың жағдайы (Во время операции состояние больного):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ОВҚ (ЦВД)_______________; АҚҚ (АД)________________; ЖЖС(ЧСС)_______________________
Асқынулары (Осложнения)_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Не істелді (Что сделано)________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)________________________________________________________________________
Операциялық мейіргер (Операционная медсестра) __________________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
(қанның ультракүлгін сәулеленуі, қанның лазерлік сәулеленуі) картасы
карта (ультрафиолетового облучения крови, лазерного облучения крови)
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции
20__ жылға (года) "_____" ______________күні (дата)
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного __________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________Жынысы (Пол) ________Салмағы (Вес) ____________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________ ЖСН/ИИН____________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ____________________________________________________
Телефоны __________Жұмыс орны (Место работы) ________________________________________
Диагнозы____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен ҚУКСС (ҚЛС) (ЛОК (УФО)) курсына
көрсетім бар (С целью имуннокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс УФОК (ЛОК))
қан нөмірі (крови номер) ____________. Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие
пациента (ки) на проведение операции получено)
Қанды фотомодификациялау уақыты (Время фотомодификации крови) __________минуты (секунды)
Қанды лазермен сәулелеу (Лазерное облучение крови):
Қуаты (Мощность) ___________Вт (кВт), толқынның ұзындығы (длина волны) _________________
Қанды ультракүлгін сәулемен сәулелеу (Ультрафиолетовое облучение крови): қуаты (мощность) 8
Вт, толқынның ұзындығы (длина волны) __________________________________________________
Қанды фотомодификациялау операциясының хаттамасы: Протокол операции фотомодификации крови:
Күні (Дата), № | ||||||
Гепариндеу | ||||||
Операцияның басталуы | ||||||
Операцияның аяқталуы | ||||||
Тамырға жету | ||||||
Аппарат | ||||||
Науқастың жағдайы | ||||||
АҚҚ (АД) | ||||||
Тамыр соғысы (Пульс) | ||||||
Асқынулары (Осложнения) |
Операция кезінде вена арқылы немесе экстракорпоралды қосымша енгізілді (Во время операции
дополнительно введено внутривенно или экстракорпорально):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) ______________________________________________ Қолы (Подпись) ___________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
| Стационарлық науқастың | |
| медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Инерефлексотерапия бөлмесінде емделуші науқастың процедураларын есептеу картасы
Карта учета процедур больного, лечащегося в кабинете иглорефлексотерапии
Тегі, аты, әкесінің аты ((болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________
Сырқатнама № (№ истории болезни)______________________________________________________
ЖСН/ИИН________________________
Туған күні (Дата рождения) _____________________________________________________________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)_________________________________________________________
Емдеу мерзімі (срок лечения с)________________ ___бастап (по)_____________ 20_ жылға (года) дейін
ДИАГНОЗЫ: негізгі ауруы (ДИАГНОЗ: основного заболевания) ______________________________
_____________________________________________________________________________________
қосалқы ауруы (сопутствующего заболевания)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Асқыну (Осложнение)_________________________________________________________________
Шағымы: қысқаша анамнез, объективті зерттеулер деректері, бұрын қабылдаған емі және оның
тиімділігі (Жалобы: краткий анамнез, данные объективного исследования, принятое ранее лечение
и его эффективность)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Емдеу курсы: (Курс лечения): _____________ Барлығы (Всего)___________процедуралар (процедур)
Барлығы (Всего)__________________нүктелер (точек)
Күні |
Емшараның № |
Рефлексотерапияның түрі |
Әсер ету әдісі |
Нүктелер (аймақтар) |
Науқастың жағдайы |
1 | |||||
Емдеудің нәтижелері айтарлықтай жақсарды, жақсарды, өзгеріссіз, нашарлады) (Результаты лечения:
значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение) _______________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Гемодиализ емшараларын есепке алу картасы/карта учета процедур гемодиализа
Науқасты бақылайтын медициналық ұйым/Медицинская организация, наблюдающая больного
_____________________________________________________________________________________
01. ЖСН/ИНН ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
02. Медициналық тiркеу нөмiрi (Регистрационный медицинский номер)
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
03.Тегі/Фамилия________________аты/имя_________________ әкесінің аты/отчество_____________
04. Туған күні/Дата рождения: _______/________/_______ (кк/аа/жжжж)/(дд/мм/гггг) 05.
Жынысы/Пол:
06. Ұлты/Национальность ____________________________
07. Әлеуметтік мәртебесі/Социальный статус:
шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства),
оқушы/учащийся;
занятое индивидуальным трудом;
өзге/иное.
08. Тұрақты мекенжайы/Адрес постоянного места жительства: пошталық индекс/почтовый индекс
___________, обл. _______________________________, аудан/р-он __________________, елді
мекен/населенный пункт ___________________, көше/улица____________________________, үй/дом
№ ______, пәтер/кв. №________, тел._____________
09. Тұрғын/Житель:
10. Жеңiлдiк алушылар санаты/Категория льготности:
интернационалист жауынгер/воин-интернационалист;
11. Мүгедектік тобы/Группа инвалидности:
12. Науқасты жолдаған ұйымның атауы/Название организации, направившей больного
_____________________________________________________________________________________
13. Негізгі диагноз/Основной диагноз ____________________________________________________
__________________________________________________________10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
14. Фондық аурулар/Фоновые заболевания: ____________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
15. Гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом: күні/число _______ айы/месяц
____ жылы/год _____
16. Аталған мекемеде гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом в данном
учреждении:
күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______
17. Аталған мекемеде гемодиализ емін тоқтату күні/ Дата прекращения лечения гемодиализом в
данном учреждении: күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______
18. Гемодиализ емін тоқтату себебі/Причина прекращения лечения гемодиализом:
жасауға ауыстыру/перевод на трансплантацию;
другое отделение гемодиализа;
01. Тегі/Фамилия____________________________________аты/имя______________________________
Әкесінің аты/отчество(болған жағдайда/при наличии)_________________________________
02. Өткізу мерзімі/Дата проведения: ______/_____/________ кк/ аа/ жжжж (дд / мм / гггг)
03. Басталуы (уақыты)/Начало (время) ____:_____
04. Аяқталуы (уақыты)/Окончание (время) _____:________
05. Гемодиализ № ______________ Аппарат № ___________
06. Диализатор үлгісі: ағыны төмен, ағыны жоғары/Тип диализатора: низко поточный, высоко
поточный
Көлемі/размер __________м2, өндіруші/производитель __________________,
07. Гемодиализ: бикарбонатты/бикарбонатный
08. Ультрасүзгілеу бейіні/Профиль ультрафильтрации:
09. Тамыр арқылы жету әдісі/Сосудистый доступ):
тұрақты) (временный, постоянный)
10. Антикоагулянт:
10.1 мөлшер/доза __________БІРЛІК/ЕД
10.2 тәсілі/способ
11. Қанағым жылдамдығы/Скорость кровотока _______мл/мин. Диализат ағынының
жылдамдығы/Скорость потока диализата ________мл/мин
12. ГД белгіленген уақыты/Назначенное время ГД _____ сағат (ч.) ГД тиімді уақыты/Эффективное
время ГД _____сағат (ч.)
13. Құрғақ салмағы/Сухой вес _____,
12.1 ГД дейінгі салмақ/вес до ГД ________,
12.2 ГД кейінгі салмақ/вес после ГД __________,
12.3 ультрасүзгілеу/ультрафильтрация ___________
14. Артериялық қысым/Артериальное давление:
Г Д дейін (До ГД) | 1 сағат (час) | 2 сағат (час) | 3 сағат (час) | 4 сағат (час) | ГД кейін/после ГД | |
АД |
15. Дәрілік препараттар/Лекарственные препараты
Препараттың атауы | Өлшем бірлігі (Ед. из.) |
Саны |
16. Техникалық асқынулар/Технические осложнения
_____________________________________________________________________________________
17. Емдеуші дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) лечащего врача:
_____________________________________________________________________________________
18. ГД мейіргерінің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) медсестры ГД:
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
ГБО сеанстарын есепке алу картасы
карта учета сеансов ГБО
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)________________________ Жасы (Возраст) ______
Жұмыс орны (Место работы) ___________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________________________ ЖСН/ИИН________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ____________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен) ____________________________________________________________
Негізгі диагнозы (Основной диагноз) _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қосалқы диагнозы (Диагноз сопутствующий) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ГБО-ға көрсеткіштер (Показания к ГБО) __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Емдеу басталған күн (Дата начала лечения) ________________________________________________
Емдеу аяқталған күн (Дата окончания лечения) ____________________
ГБО сеанстарының саны (Количество сеансов ГБО) _________________
ГБО курстарының саны (Количество курсов ГБО) ____________________
Эпикриз (тиімділігі, аяқталуы, ГБО ерешелектері) (Эпикриз (эффективность, исход, особенности
ГБО)) _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Асқынулар (Осложнения)_______________________________________________________________
02 улану (02 Интоксикация) _____________________________________________________________
Дәрігер (Врач)_________________________________________________________________________
Меңгеруші (Заведующий)_______________________________________________________________
Сеанс № № сеанса | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Режімі | ||||||||||||
ГБО сеансының ұзақтығы | ||||||||||||
Науқастың жағдайы | ||||||||||||
АҚ АД | ||||||||||||
РЗ ЧД | ||||||||||||
Тамыр соғу жиілігі |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Экстракорпоралдық гемокоррекцияның картасы
Карта экстракорпоральной гемокоррекции
Күні (Дата) 20___жылғы (года) "____"_____________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии) больного: _________________________
_____________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) _____________Жынысы (Пол) _________Салмағы (Вес) _____________
Диагнозы: ___________________________________________________________________________
Өңделетін плазманың көлемі (Объем обрабатываемой плазмы)_____________________________мл
Гепариндеу (Гепаринизация) ______________________; НЭХО (NaCIO) _______________________
__________________температурада криопреципитаттау (криопреципитация при температуре)
20___жылдан (года) "___" __________бастап (с), 20__ жылға (года) "__" ____дейін (по).
20__ жылғы (года) "____" __________________ерітілді (разморожена), супернатант преципитаттан
стерильді бөлініп алынды, гемосорбентті колонка арқылы перфузияланды (супернатант стерильно
отделен от преципитата, перфузирован через колонку с гемосорбентом)
_____________________________________________________________________________________
Колонканың көлемі (Объем колонки):____________________________________________________
Реинфузия үшін плазмосорбциядан кейінгі науқас плазмасының көлемі (Объем плазмы больного
после плазмосорбции для реинфузии) ____________________________________________________
Асқынулар (Осложнения) ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) __________мл, АҚ көлемі (объем ЦК) ___________мл
есептік (расчетный)
Не жасалды (Что сделано)______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) _________________________________________________
Қолы (Подпись)__________________
М.О. (болған жағдайда)
М.П. (при наличии)
Операциялық мейірбике (Операционная медсестра) ____________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Эхокардиографиялық тексеру
Картасы
Карта
эхокардиографического обследования
20__жылғы (года) "____" ______________
_____________________________________________________________________________________
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)_____________________________________________
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________
_____________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) _____________________________________________________________
Жасы (Возраст)___________Салмағы (Вес)___________Дене аумағы (Поверхность тела)__________
Митраль қақпақшасы (Митральный клапан)_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қолқаның негiздемесі (Основание аорты)_________________________________________________
Қолқа қақпақшасы (Аортальный клапан)__________________________________________________
Үшжармалы қақпақша (Трикуспидальный клапан)__________________________________________
Өкпе артериясы (Легочная артерия)______________________________________________________
Өкпе артериясының қақпақшасы (Клапан легочной артерии)_________________________________
Сол жақ жүрекше. Диастола кезiндегi өлшемi (Левое предсердие. Размер в
диастолу)_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу)_______________________________________________
Оң жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола кезiндегi өлшемi (Правый желудочек. Размер
полости в диастолу)____________________________________________________________________
Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу)_______________________________________________
Сол жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола соңындағы өлшемi (Левый желудочек. Конечно
диастолический размер полости) ________________________________________________________
Қуыстың систола соңындағы өлшемi (Конечно-систолический размер полости)___________________
Диастола көлемi (Диастолический объем)_________________________________________________
Систола көлемi (Систолический объем)_______________ Соғу көлемi (Ударный объем)__________
Аластау фракциясы (Фракция изгнания)__________________________________________________
Диастола кезiндегi артқы қабырғаның қалыңдығы (Толщина задней стенки в диастолу)____________
Систола кезiндегi (В систолу)___________________________________________________________
Сол жақ жүрек қарыншасының аластау уақыты (Время изгнания левого желудочка)______________
Қарынша аралық қалқа (Межжелудочковая перегородка)____________________________________
Жүрекқап сарысуының болуы (Наличие перикардиального выпота)___________________________
Эхокардиограмманың қосымша ерекшелiктерi
(Дополнительные особенности эхокардиограммы)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Сегменттер бойынша жергілікті жиырылғыштығы (Локальная сократимость по сегментам):
Қорытынды (Заключение)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)____________________________
II. Алдыңғы қалқа – передняя перегородка
Алдыңғы қабырға – передняя стенка
Төменгі қабырға – нижня стенка
Артқы қабырға – задняя стенка
Бүйірлік қабырға – латеральная стенка
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Қуық асты безін тік ішек арқылы саусақпен зерттеу / Пальцевое ректальное исследование
предстательной железы
№ ____________ 20____жыл (год) "____" ________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _____________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)____________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)__________________________________
Жалпы ПЕА деңгейі (Уровень общего ПСА) _________нг/мл;
Қуықасты безінің денсаулық индексі (Индекс здоровья простаты) PHI _______
Тік ішек арқылы саусақпен зерттеу деректері
Данные пальцевого ректального исследования
Белгілеу керек (Необходимое нужное подчеркнуть):
қуық безінің түгел ұлғайуы (увеличение всей железы),
жумсақ(мягкая)/қиыршықты(каменистая),
қол жетімді (доступна)/қол жетімді емес(недоступна)
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования пальпируются) Иә (Да)/Жоқ (Нет) |
|
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Жүрек қызметінің фазалық талдау (поликардиография)
Фазовый анализ сердечной деятельности (поликардиография)
Т.А.Ә./ (болған жағдайда) Ф.И.О.(при наличии)_____________________________________ |
Гемодинамика фазаларының атаулары мен көрсеткіштері |
Қалыптылығы |
Рауаны тербелістер шегі |
Іс жүзіндегі деректер |
R - R | сек. | |||
АС | -"- | 0,04 – 0.07 | ||
ИС | -"- | 0,02 – 0,05 | ||
ПН | -"- | 0,06 – 0,11 | ||
ПИ | -"- | 0,21 – 0,30 | ||
So | -"- | 0,29 – 0,35 | ||
Sm | -"- | 0,23 – 0,34 | ||
КБ | -"- | 2,5 – 4,5 | ||
ВСП | % | 85-94 | ||
ИНМ | % | 20-29 | ||
VI |
мм сын.бағ./сек. | 1500 - 4500 | ||
Ve | мл /сек. | 200 - 500 | ||
ВИМО | сек. | 15-21 |
Дәрігер (Врач)________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
қолы (подпись)___________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Велоэргометриялық зерттеу хаттамасы
Протокол велоэргометрического исследования
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии)_______________________________________________
Туған күні_________________________________ жасы___________________ жынысы_____________
(Дата рождения) (возраст) (пол)
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________________
Зерттелген күні____________________ бөлімшесі_____________________________________________
(Дата исследования) (отделение)
Сырқатнама №__________________________________________________________________________
(№ истории болезни)
Диагнозы______________________________________________________________________________
(Диагноз)
Коронарография_________________________________________________________________________
(Коронарография)
ЖЖС |
Қан қысымы |
Ескертпе | |
Қалыпты жағдайы | |||
Жүктеме кезінде (При нагрузке) | |||
1,6-10вт-60кгм | |||
4,0-25вт-150кгм | |||
8,0 50 300 | |||
12,0 75 450 | |||
16,0 100 600 | |||
20,0 125 750 | |||
24,0 150 900 | |||
28,0 175 1050 | |||
32,0 200 1200 | |||
48,0 300 1800 | |||
64,0 400 2400 |
ДП: Макс ЧСС х Макс САД
____________________ = ш. б. оттектегі мұқтаждылығы (потребность в кислороде)
100
Жүктеме келесі себептермен тоқтатылды _________________________________________________
(Нагрузка прекращена в связи)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қалпына келу кезеңі___________________________________________________________________
(Период восстановления)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қорытынды__________________________________________________________________________
(Заключение)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрігер(Врач)______________________________________
Қолы (Подпись)________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Емшек бездерін зерттеу хаттамасы
Протокол исследования грудных желез
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Телемедициналық консультация өткізу
Хаттамасы Протокол
проведения телемедицинской консультации №____________ 20___ жылғы (года) "____"________________
Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты, ЖСН (фамилия, имя, отчество пациента, ИИН)
_____________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _____________________________ ЖСН/ИИН______________________
медициналық картасының № (№медицинской карты) _______________________________________
Жолдаманың нөмірі (Номер направления) _________________________________________________
Телемединалық консультацияға жіберілген жолдаманың күні (Дата выдачи направления на
телемедицинскую консультацию) _______________________________________________________
Пациенттің келген күні (Дата обращения пациента) _________________________________________
Өтінімнің нөмірі (Номер заявки) _________________________________________________________
Өтінім берілген күн (Дата подачи заявки) _________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), өтінімді жасаған дәрігердің мамандығы/Ф.И.О. (при наличии), специальность врача подавшего заявку)__________________________________________
Өтінімді жасаған дәрігердің медициналық ұйымы (Медицинская организация врача подавшего
заявку)______________________________________________________________________________
Алдын ала қойылган диагноз (Предварительный диагноз) ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
АХЖ-10 (МКБ-10)
Жоспарланған қызметтер (Планируемые услуги (тарификатор))
Қызмет код (Код услуги) | Қызметтің атауы (Наименование услуги) |
1 | 2 |
Консультанттың өтінімді қарау күні (Дата рассмотрения заявки консультантом) _________________
Дәрігер-консультанттың медициналық ұйымы (Медицинская
организация врача-консультанта)_________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), дәрігер-консультанттың мамандығы/Ф.И.О. (при
наличии), специальность врача-консультанта)_____________________________________________
Өтінімдіқарау нәтижелері (Результаты рассмотрения заявки)_________________________________
Бас тарту себептері (Причина отказа)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Телемедициналық консультацияны өткізу күні мен уақыты (Дата и время проведения
телемедицинской консультации)_________________________________________
Консультанттың ұйғарымы (Заключение консультанта)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тіркелген медициналық құжаттар (Прикрепленные медицинские документы)
№ |
Тіркелген құжаттардың атауы | Өтінімге құжаттарды тіркеген дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество врача, прикрепившего документ к заявке) |
1 | 2 | 3 |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Жүктіліктің 1 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(Протокол ультразвукового исследования в 1 триместре беременности)
20 __ жыл (год) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________
Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді
(Исследование проведено на аппарате)
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. беременной (при наличии)_______________________
жасы (возраст) ___________________
Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация)_________________________________________
Жүктіліктің І-ші триместріндегі (10-14 апта) ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы (протокол
ультразвукового обследования в I триместре беременности (10 - 14 недель)
Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (недель)_________ күн (день)
Босанудың болжамды күні (Предполагаемая дата родов) 20 __ жыл (год) "___" _________
Зерттеу түрі: трансабдоминалдық, трансвагиналдық (керекті астын сызыңыз)
(Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный (нужное подчеркнуть))
Жатыр қуысында (В полости матки визуализируется)______________ ұрық көрінеді (плод)
Сегізкөз-бел өлшемі _____ мм, етеккір мерзіміне сәйкес, сәйкес емес (КТР соответствует, не
соответствует менструальному сроку)
Ұрықтың жүрек соғысының жиілігі (частота сердечных сокращений плода) _________ 1 минуттағы
соғуы (ударов в 1 минуту)
Жаға кеңістігінің қалыңдығы (Толщина воротникового пространства) ____мм
Ұрықтың мұрын сүйектерінің ұзындығы (Длина носовых костей плода) ____________мм
Ұрықтың анатомиясы (Анатомия плода)
Бассүйек күмбезінің сүйектері (Кости свода черепа)_________________________________________
"Көбелек" ("Бабочка")_____________________ Асқазан (Желудок)___________________________
Алдыңғы іш қуысы (Передняя брюшная стенка)____________________________________________
Қуық (Мочевой пузырь)________________________________________________________________
Омыртқа (Позвоночник)________________________________________________________________
Аяқ-қолдары (Конечности)__________________________
Сарыуыз қабының орталық ішкі диаметрі (СВД желточного мешка)____________ мм
Хорионның ерекше орналасуы: жатырдың алдыңғы, артқы, оң, сол қабырғалары, түбі, ішкі аңқа
жанында (керекті астын сызыңыз)
(Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя, правая, левая, боковая стенка, дно
матки, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть)
Хорион құрылымы: өзгермеген, өзгерген (Структура хориона: не изменена, изменена (нужное
подчеркнуть))
Жатыр қосалқыларының ерекшеліктері (Особенности придатков
матки):________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жатыр құрылысының ерекшеліктері (Особенности строения матки):___________________________
_____________________________________________________________________________________
Қарау: қанағаттанарлық, қиын (Визуализация: удовлетворительная, затруднена)
Ерекшеліктері (Особенности):___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ұйғарым (Заключение):________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ұсыныстар (Рекомендации):____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ультрадыбыстық бақылау (Ультразвуковой контроль в) ____________ аптада (недель)
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. врача (при наличии)________________ қолы (подпись)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Жүктіліктің 2 және 3 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(Протокол ультразвукового исследования во 2 и 3 триместрах беременности)
20 __ жыл (год) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________
Зерттеу ___________________________ аппаратында жүргізілді (исследование проведено на аппарате)
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. беременной (при наличии)_________________________
___ жасы (возраст) ___________ лет
Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация)___________________________
Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (неделя)_________ күн (день)
Басымен/жамбасымен ______жатқан тірі ұрық(тар) бар (керекті астын сызыңыз)
Имеется живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании (нужное подчеркнуть)
Фетометрия:
Бастың бипариеталдық өлшемі _______ мм Бас шеңберінің өлшемі ____ мм
Бипариетальный размер головы Окружность головы
Маңдай-шүйде өлшемі ____________ мм Іш шеңберінің өлшемі __ мм
Лобно-затылочный размер Диаметр/окружность живота
Жамбас сүйегінің ұзындығы: сол _______ мм оң ________ мм
Длина бедренной кости: левой правой
Тізе сүйегінің ұзындығы: сол __________ мм оң ________ мм
Длина кости голени: левой правой
Иық сүйегінің ұзындығы: сол ________ мм оң ________ мм
Длина плечевой кости: левой правой
Білек сүйектерінің ұзындығы:сол _____ мм оң ________ мм
Длина костей предплечья: левой правой
Ұрықтың ұзындығы: _______ аптаға сәйкес
Размеры плода: соответствуют неделям
Пропорционалды емес және жүктілік мерзімін анықтауға мүмкіндік бермейді
(непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности)
Ұрық анатомиясы (анатомия плода):
Мидың бүйірлік қарыншалары ____________ Мишық _____________________
Боковые желудочки мозга Мозжечок
Үлкен цистерна ____________________ Көз шарасы _________________
Большая цистерна Глазницы
Беттік құрылым: бейін _________ Өкпе _______________________
Лицевые структуры: бейін Легкие
Мұрын-ерін үштігі _____________ Асқазан _____________________
Носогубной треугольник Желудок
Омыртқа _____________________ Қуық _____________________
Позвоночник Мочевой пузырь
4-камералық жүрек кескіні _____________ Өт қабы ____________________
4-камерный срез сердца Желчный пузырь
3 қантамырлық арқылы жүрек кескіні _________
Срез сердца через 3 сосуда
Ішектер (Кишечник) _______________
Бүйрек (Почки) __________________
Алдынғы құрсақ қабырғасына кіндіктің бекуі ___________
Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке
Бала жолдасы, кіндік, қағанақ суы (плацента, пуповина, околоплодные воды):
Бала жолдасы жатырдың алдыңғы, артқы қабырғасында орналасқан, көбірек оң/ сол, түбінде ____ см
ішкі ернеуден жоғары, ішкі ернеудің аймаймағы (керекті астын сызыңыз).
(Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/слева, в дне на___ см выше
внутреннего зева, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть).
Бала жолдасының калыңдығы: қалыпты, ____ мм – ге дейін кішірейген, үлкейген (керекті астын
сызыңыз)
Толщина плаценты: ____ мм - нормальная, уменьшена, увеличена (нужное подчеркнуть).
Бала жолдасының құрылымы _______ Жетілу дәрежелері _____, жүктіліктің мерзіміне сәйкес/ сәйкес
емес(керекті астын сызыңыз)
Структура плаценты_________________.Степень зрелости соответствует/не соответствует (нужное
подчеркнуть) сроку беременности.
Қағанақ суының мөлшері: қалыпты, көпсулылық/су аздық (керекті астын сызыңыз)
(Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие) (нужное подчеркнуть).
Амниотикалық суықтықтың индексі __________ сантиметров
Индекс амниотической жидкости
Кіндік бауының ___________ қан тамыры бар. Пуповина имеет ____________ сосуда
Туа біткен даму ақаулары: деректер анықталмады (керекті астын сызыңыз)
Врожденные пороки развития: данных не обнаружено (нужное подчеркнуть).
Анықталды _________________________________________________________________
Обнаружены
Жатырдың мойны және қабырғасы: құрылымының ерекшеліктері
Шейка и стенки матки: особенности строения
Аналық безінің аймағы ______________________________________________________________
Область придатков
Қарау: қанағаттанарлық, қиын (керекті астын сызыңыз)
Визуализация: удовлетворительная/затруднена (нужное подчеркнуть).
Ұйғарым: __________________________________________________________________________
Заключение:
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) ___________________ қолы ____________________________
Ф.И.О. врача (при наличии) подпись
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
ӨаЭФЗ -өңеш арқылы электрофизиологиялық зерттеу
Хаттамасы
Протокол
ЧпЭФИ – чрезпищеводного электрофизиологического исследования №_______________
Күні (Дата) "____"________________20___ жылғы (года).
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии) ______________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) ___________________Дене салмағы (Масса тела)______________кг.
Диагнозы (Диагноз): _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________________
ӨаЭФЗ параметрлер: 9,5 мс импульсінің ұзақтығы, деңгейлі амплитуда (Параметры ЧпЭС:
длительность импульса 9,5 мс; амплитуда пороговая)_______________________в,
қалыпты (рабочая)_______________в, эл-дтің қойылу тереңдігі (глубина установки эл-да)_______см.
Қалыпты, мс |
Дәрілік заттарды енгізгенге дейін |
Вегетативтік блокададан кейін | ||
атропин мг. | атропин мг + обзидан мг | |||
ЖЖЖ 1 минутта | ||||
ЖОЦ | ||||
1.Синус торабының функциясы СТФҚКУ | до 1400 | |||
СТФҚКТУ | до 525 | |||
2.Өткізгіштігі Проводимость | до 206 | |||
АВ Венкебах нүктесі (точка Венкебаха) | 130-180 в 1 минуту | |||
ЭРП АВ - қосылымның (ЭРП АВ-соединения) | ||||
Қарыншалардың ерте қозу с-мы | ||||
ЭРП Қосымша антероградтың жолдың (антероградного доп. пути) | ||||
3.Тахиаритмияларды зерттеу |
Дәрілік заттарды енгізгенге дейін |
В/а енгізгеннен кейін | ||
мг | мг | мг | ||
Тахиаритмия формасы | ||||
1 минуттағы жиілігі Частота в 1 минуту | ||||
В-А, мс | ||||
Тахикардия "терезесі" | ||||
Тоқтату ӨаЭС | ||||
4.ЖИА-ын диагностикалауға арналған жүктеме тесті (Нагрузочный тест для диагностики ИБС):
1 минуттағы ӨаЭС жиілігі |
АҚҚ | Стенокардия деңгейі Порог стенокардии |
Ескертпе | |||
Дәрілік заттарды енгізгенге дейін |
Қабылдағаннан кейін | |||||
мг/с | мг/с | мг/с | ||||
100 | ||||||
110 | ||||||
120 | ||||||
130 | ||||||
140 | ||||||
150 | ||||||
160 | ||||||
5.Асқынулар (Осложнения):
Қорытынды (Заключение):________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Нұсқаулар (Рекомендации):_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач):_____________ ________________________ қолы (подпись)_______________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Реография
20___ жылғы (года) “____”________________
Сырқатнама (амбулаториялық картасы) №________ (№ истории болезни (амбулаторной карты)
________________________________________________________________________бөлім (отделение)
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О (при наличии)_______________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Диагнозы ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
QREЛ_____________________________ Е жүйе. (сис.) _______________________
Е жылдам (Е быст). ______________________RR____________________________
Баяу Е (Е медл) _____________________ИНМ ____________________________
Е макс. ____________________________Аg|Fd______________________________
Шығарылу Е (Е изгн). _______________________УО_________________________
__________________________________ Рg
__________________________________ МОК
Қорытынды:
Заключение:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)__________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)
Қолы (Подпись)_________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Спирография
20__ жыл "_____" ____________
Амбулаториялық картаның № /№ _____________амбулаторной карты
Медициналық картаның № / № ___________ медицинской карты
Бөлімше (Отделение)__________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) /Фамилия, имя,отчество (при наличии)___________________
Жынысы (Пол)_______________
Туған күні (Дата рождения)__________________
ӨӨК (ЖЕЛ)________________
ӨЖЖШ (МВЛ) ________________
ӨЖӨК (ФЖЕЛ) ________________
О2 ПК (КИ О2) ________________
ФКК 1 (ОФВ 1) ________________
Тиффно индексі: (ФКК 1/ӨӨК) (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________
ПСВ ________________
Зерттеу жүргізілгенге дейінгі 24 ішінде пациент қабылдаған дәрілік препараттар (Принятые пациентом
медикаментозные препараты за 24 часа до обследования)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Реверсивтік тестілеуден кейін (После реверсивного теста) ________________
ФКК 1 (ОФВ 1) ________________
Тиффно индексі: ФКК 1/ӨӨК (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________
Қорытынды/Заключение
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)__________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
Қолы (Подпись)______________________________
- шығару) үдерісінің графикалық көрінісінсіз жарамсыз
(Недействительна без приложенного графического отображения процесса дыхания (вдоха и
выдоха) в осях "объем-время" и поток-объем")
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Жүкті әйелді ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование беременной
№________ 20__жылғы (года) "___" __________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)_______________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)_____________________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Жағдайы (Положение)____________________________________________________________________
Алдында жатқан (Предлежит)_____________________________________________________________
Позициясы (Позиция)__________________________________БПР_____________________________
____________мм______________апта (недель)
Кеудесі (Грудь)_________________________________мм
Іш қуысының диаметрі (Диаметр брюшной полости)____________________________мм.
Саны (Бедро)________________________________________мм_____________апта (недель)
Ұрықтың ағзасы (Органы плода): миы (мозг)_________________________________________________
Жүрегі (Сердце)_________________________________________________________________________
Бауыры (Печень)________________________________________________________________________
Іш қуысы (Брюшная полость)______________________________________________________________
Ұрықтың жүрек қызметі (Сердечная деятельность) плода______________________________________
Ұрықтың қимылдық белсенділігі (Двигательная активность плода)______________________________
Бала жолдасының орнығуы (Локализация плаценты)__________________________________________
Бала жолдасының төменгі шеті (Нижний край плаценты на)__________см. ая (лоно), ішкі аңқа
деңгейінен биік (выше уровня лона, внутреннего зева)
Бала жолдасының қалыңдығы (Толщина плаценты) _________________________________см.
Бала жолдасының құрылымы (Структура плаценты)___________________________________________
Ұрық маңы суларының мөлшері (Количество околоплодных вод)________________________________
Қорытынды мен нұсқаулар (Заключения и рекомендации):_____________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)_______________________________________________Қолы (Подпись) _____________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Ультрадыбыстық тексеру (жатыр, жатыр мойыны, аналық без)
Ультразвуковое исследование (матки, шейки матки, яичника)
№________________ 20__жылғы (года) "_____" __________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) ______________________________________________
Туған күні (Дата рождения)______ _________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)_____________________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Жатыр ортаңғы жағдайда ауытқыған: (Матка в срединном положении отклонена): артқа, алдыға, оңға,
солға (кзади, кпереди, вправо, влево)________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Контурлары (Контуры): айқын, айқын емес, тегіс, тегіс емес (четкие, нечеткие, ровные, неровные).
Өлшемдері (Размеры): ұзындығы (длина)_______мм, алғы-арқы (передне-задний) ______мм,
көлденеңі (ширина) ________мм
Жатырдың құрылымы (Структура матки)____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Қуыс пішіні бұзылған, бұзылмаған (Полость деформирована, не деформирована) __________________
_______________________________________________________________________________________
М-эхо ________________мм. Етеккір циклының күні (День менструального цикла) ________________
_______________________________________________________________________________________
Эндометрий жаңғырығы (Отражение от эндометрия): орташа, бәсеңдеген, күшейген (среднее,
снижено, усилено)
Жатыр мойнының өлшемдері (Размеры шейки матки: длина) ________мм, алғы-артқы (передне-
задний)______мм, көлденеңі (ширина)____________мм
Құрылымы (Структура) __________________________________________________________________
Жатыр мойнының өзегі (Цервикальный канал) _______________________________________________
Оң жақ аналық без (Правый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы
(структура)_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Сол жақ аналық без (Левый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы
(структура)_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ерекшеліктері (Особенности) _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Қорытынды, нұсқаулар (Заключение, рекомендации)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) __________________________________________ Қолы (Подпись):______________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Қуықты ультрадыбыстық зертеу
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
№ ______
20___жылғы (года) "______" ______________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии)____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)______________________________
Жынысы (Пол)______________________________
Кім жіберді (Кем направлен)____________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз) предварительный__________________________________
Зертеу деректері
Данные исследования
Пішіні: овал, үшбұрыш тәрізді (Форма: овала, треугольника)_________________________________
Өлшемдері (Размеры)__________________________________________________________________
Орналасуы (Положение)________________________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес, (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)
Қабырғасының қалындығы (Толщина стенки)_______см
Ішіндегі зат: гомогенді, гомогенді емес, тұнба (Содержимое: гомогенное, негомогенное, осадок)
Конкременттер (Конкременты) __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)_ Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)____________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Ішперде қуысын, бүйректерді, бүйрекбезді және ішперде артындағы кеңістікті (бауыр, өтқалта, ұйқыбез, көкбауыр, бүйректер, бүйрекбездер, зәрағар, ішперде аортасы және оның тармақтары, төменгі қуыс вена және оның ағыны) ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников и забрюшинного пространства (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники, мочеточники, брюшная аорта и ее ветви, нижняя полая вена и ее притоки)
№____________ 20____ жылғы (года) "_____" _________________
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество(при наличии)) ________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения)_________________________(Жынысы) Пол_______________________
Кім жіберді (Кем направлен)____________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)__________________________________
Зерттеу деректері Данные исследования
1. Бауыр (Печень) оң бөлігі, биіктігі (правая доля высота) ________ см қалындығы
(толщина)_________см
сол бөлігі, биіктігі (левая доля высота) ___________см қалындығы (толщина)________см
Бауырдың контуры (Контуры печени)____________________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)_________________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)________________________________________________
Бауыріші өт жолдары (Внутрипеченочные желчные пртоки)_________________________________
Қақпақша тамыр (Портальная вена)______________________________________________________
2.Өтқалтасы (Желчный пузырь)__________________________________________________________
Пішіні (Форма)_____________________________Өлшемдері (Размеры)________________________
Қаптың қабырғасы (Стенка пузыря)______________________________________________________
Қаптың қуысында (В полости
пузыря)________________________________________________________________ Жалпы өт жолы
(Общий желчный проток)_______________________________________________________________
3. Ұйқыбезі (Поджелудочная железа) _____________________________________________________
Басының өлшемдері (Размеры головки)__ (N 1,8 – 2,6), денесі (тела)__(N0,6 – 1,6), құйрығы
(хвост)___(N 1,6 – 2,0)
Бездің контурлары (Контуры железа)_____________________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)_________________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)________________________________________________
Вирсунг өзегі (Вирсунгов проток)________________________________________________________
Көкбауыр венасы (Селезеночная вена)____________________________________________________
Оның диаметрі (Ее диаметр)____________________________________________________________
4. Көкбауыр (Селезенка)________________________________________________________________
Көкбауыр ауданы (Площадь селзенки)_______________ (N 40 ш.см. артық емес(не более 40 кв. см.))
Көкбауыр контуры (Контур селезенки)____________________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)_________________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)________________________________________________
5. Бүйректер (Почки)___________________________________________________________________
Оң бүйректің өлшемдері (Правая почка размером)__________________________________________
Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы)_____________________________________________
Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система)________________________________
Сол бүйректің өлшемдері (Левая почка размером)__________________________________________
Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы)_____________________________________________
Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система)________________________________
6. Бүйрекбездер (Надпочечники): Оң бүйрекбезі (Правый надпочечник)________________________
Сол бүйрекбезі (Левый надпочечник) ____________________________________________________
7. Төменгі қуыс вена және оның ағыны (Нижняя полая вена и ее притоки) ______________________
8. Ішперде аортасы және оның тармақтары (Брюшная аорта и ее ветви)_________________________
УДЗ бойынша қосымша ерекшеліктері (Дополнительные особенности по УЗИ)__________________
_____________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):______________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)_ Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)____________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Қуық асты безін ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование предстательной железы
№ ____________ 20____жыл (год) "____"_________________
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество(при его наличии))
______________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) ______________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_____________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)____________________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Пішіні: үшбұрышты, жарты ай пішінді (Форма: треугольника, полулунная)_____________________
Қаптамасы: байқалады, байқалмайды, үзік (Капсула: прослеживается, не прослеживается,
прерывистая) __________________________________________________________________________
Өлшемдері (Размеры)_____________________________________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес (Контур: ровный, неровный, четкий,
нечеткий)______________________
Ішкі бөлігінің құрылымы: гиперэхогенді, гипоэхогенді (Структура внутренней части:
гиперэхогенная, гипоэхогенная)
Сыртқы бөлігінің құрылымы: орта эхогенді, гипоэхогенді, гиперэхогенді (Структура наружной
части: средней эхогенности, гипоэхогенная,
гиперэхогенная)________________________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)____________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)_________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)____________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Қалқанша безді ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
№ ______ 20__ жыл (год) "____"_______________
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество(при наличии)) _________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения)____________Жасы (Возраст)_____________Пол (Жынысы)___________
Кім жіберді (Кем направлен)_____________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)____________________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Контурлары (Контуры) __________________________________________________________________
Серпімділігі (Эластичность)______________________________________________________________
Пішіні (Форма)_____________ _________Мойнақ (Перешеек)_________________________________
Оң жақ бөлігі (Правая доля)______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Сол жақ бөлігі (Левая доля) ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)_________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) қолы (подпись)______________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Фонокардиограмма № |
артқы беті | |||||||
Зерттеу нәтижелері | ||||||||
Q – I дыбыс (тон): ____________________________________________________________ | ||||||||
Шуылдар |
Нысаны |
Ұзақтығы | Эпицентр | Амплитуда |
Жиіліктігі |
Дыбыстармен байланысы | ||
Систолалық | ||||||||
Диастолалық | ||||||||
Систоло-диастолалық | ||||||||
Перикард үйкелісі | ||||||||
Басқа шуылдар | ||||||||
Зерттеуді жүргізген (Исследование проводил)__________________________ | ||||||||
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Перифериялық қан тамырларын функциялық зерттеу
Функциональное исследование периферических сосудов
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при наличии) ____________________
Туған күні (Дата рождения)_________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Диагнозы________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Зерттеу күні (Дата исследования): 20___ жылғы (года) "____"_________________
1.Реография
Амплитуда | Индекс |
Асимметрия коэффициенті | |||
оң |
сол |
оң |
сол | ||
Табандар | |||||
Балтырлар | |||||
Сандар | |||||
Саусақтар | |||||
Білектер | |||||
Иықтар | |||||
2.Көлемдік сфигмография (Объемная сфигмография)
АГП |
Көтеру уақыты | |||
оң |
Сол |
оң |
сол | |
Балтырдың т/з | ||||
Балтырдың ж/з | ||||
Санның о/з | ||||
Білектің т/з | ||||
Білектің ж/з | ||||
Иықтың о/з | ||||
3.Капилляроскопия
Зерттеу орны, жалпы көрінуі, негізгі түсі, капиллярлық тордың қоюлығы, орналасуы және капиллярлар
пішіні. Анастомоздар, субкапиллярлық өрімдер. Қан жүруі.
(Место исследования, общая видимость, фон, густота капиллярной сети, расположение и форма
капилляров. Анастомозы, субкапиллярные сплетения. Ток крови)
ҚОРЫТЫНДЫ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ):___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Дәрігердің қолы (Подпись врача)______________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Электрокардиограмма №
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при наличии)
________________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Ұлты (Национальность)______________________ Туған күні (Дата рождения) _____________________
Жынысы (Пол)_________________________Салмағы (Вес)____________Бойы (Рост)________________
АҚҚ (АД)_______________________________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________________
Жұмыс орны (мекенжайы) Место работы (адрес)_______________________________________________
________________________________________________________________________________________
Бөлімше, учаске (Отделение, участок)________________________________________________________
Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының № (№ истории болезни или амбулаторной
карты)_____________
Зерттеу күні (Дата исследования)____________________________________________________________
Диагнозы _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Р – Q = сек.
Q R S = сек.
QRST (Q – T) = ceк.
R – R= сек.
RI : RII:RIII=
RaVF:SaVF=
ЖСС (ЧСС)=
Патологиялық тістердің сипаттамасы (Описание патологических зубцов):________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):_________________________________________________________________
Ырғақ (Ритм)_____________________________________________________________________________
ЖЭО (ЭОС)______________________________________________________________________________
Гипертрофия_____________________________________________________________________________
Коронарлық патология (Коронарная патология)_______________________________________________
Блокадалар (Блокады)_____________________________________________________________________
Басқа өзгерістер (Другие изменения)_________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
қолы (подпись)_____________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Электроэнцефалография
20____ жыл (год) "___"____________
Тегі, аты, әкесінің аты
(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________
________________________________________________________________________________________
Жасы (Возраст)____________________ ЖСН/ИИН____________________________
Диагнозы________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ЭЭГ негізгі түсі (Фоновая ЭЭГ) _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Фотостимуляция__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Гипервентиляция_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)____________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
қолы (подпись)_____________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Эхоэнцефалография
20_____ жылғы (года) "_____"_______
Сырқатнама немесе амбулаториялық картаның № (Истории болезни или амбулаторной карты)________
Тегi, аты, әкесiнiң аты(болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество(при наличии))____________________
_____________________________________________________________Жынысы (Пол)______________
Туған күні (Дата рождения) __________________ ЖСН/ИИН____________________________________
Мидың орта құрылымдарының ауытқуы (бар, жоқ) (Смещение срединных структур мозга (есть, нет)
Тм = Т
III қарынша (III желудочек): енi (ширина)_____________________________мм
Солқылдауы (Пульсация) күшейген (усилена) 1/3 2/3 М – жаңғырық (эхо)
күшеймеген (не усилена)
ширыққан (напряжена)
ширықпаған (не напряжена)
М – жаңғырықтың пiшiнi өзгерген, өзгермеген (М-эхо деформирован, не изменен)
Қосымша импульстар бар, жоқ (дополнительные импульсы есть, нет)
Амплитудасы орташа, жоғары, төмен (Средней, высокой, низкой амплитуды)
Бiрлi – жарым, қалыпты мөлшерде, көп санды (Единичные, умеренные, большое количество)
Қорытынды (Заключение)__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Белгiлерi бар, жоқ (Признаки да, нет)_________________________________________________________
Әлсiз, қалыпты, көрнекi (Слабо, умеренно, значительно выраженные)
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии) и подпись врача)
Примечание
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Күндізгі стационар (емхана, аурухана), үйдегі стационар науқасының картасы
(керектісінің астын сызыңыз)
Карта больного дневного стационара (поликлиники, больницы),
стационара на дому (нужное подчеркнуть)
1. Тегі/Фамилия________________________________Аты/Имя___________________________________
Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)_____________________________________
2. Туған күнi (Дата рождения) /_____/______/_________/
кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
3. Жынысы (Пол):ер (муж) -1, әйел (жен)-2
4. Ұлты (Национальность) ____________________
5. Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
6.ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тiркеу нөмiрi|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер)
8. ӘАОЖ коды (Код КАТО)____________________
9. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства)________________________________________________
елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область, административный район)
________________________________________________________________________________________
елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, кв.)
10. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 –
ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 –
оқушы (учащийся), 11 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға
(лицо, занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 –
басқалар (прочее).
11. Жеңілдік категориясы (Категория льготности):ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2,
интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4,
ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся
радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы
(призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар
(прочее) – 99.
12. Бекiтiлген МҰ-ның коды мен аты (Код и название МО прикрепления)
________________________________________________________________________________________
13. Осы ауру салдарынан биылғы жылы күндізгі стационарға жатуы (Проходил лечение в дневном
стационаре в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап
(повторно) – 2
14. Хирургиялық операциялар (Хирургические операции) |
АХЖ-9 коды |
Өткізу мерзімі мен уақыты |
15. Емді бастаған күнi (Дата начала лечения ) ______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
16. Емді аяқтаған (қайтыс болған) күнi (Дата окончания лечения (смерти)______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
17. Өткiзген күндерi (Проведено дней) ________________
18. МЭХ (МЭП) №____________________________
19. Диагностикалық зерттеулер
Диагностические исследования
Тағайындалды (астын сызыңыз) |
Орындалды (күні, қолы) |
ЭКГ ____________________________________________________________________________________
Эндоскопиялық зерттеу ___________________________________________________________________
(Эндоскопическое исследование) ___________________________________________________________
Ультрадыбыстық зерттеу __________________________________________________________________
(Ультразвуковое исследование)
Ro – скопия (графия) ______________________________________________________________________
Зерханалық зерттеулер ____________________________________________________________________
(Лабораторные исследования)
Шағымы (Жалобы) _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Қысқаша сыртартпасы (Краткий анамнез)____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Объективті статусы (Объективный статус)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Бақылау күнделігі
Дневник наблюдения
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Тағайындалымдардың орындалуы мен бақылау күнделігі Дневник наблюдения и выполнения назначений
Тағайындалымдар |
Орындалу күні | Қолы (Подпись) |
1.Емдеуші дәрігердің тексеріп-қарауы | ||
2.Учаскелік мейіргердің тағайындалымдарын орындауы | ||
3.Мамандардың консультациясы |
18. | Диагнозы |
АХЖ-10 коды |
Қорытынды клиникалық диагнозы | ||
Патологоанатомиялық диагнозы |
19. Уақытша еңбекке жарамсыздық парағы (Листок временной нетрудоспособности)
(с)_________________________бастап (по)_____________________________дейін
20. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения):сауығумен (выздоровление) – 1, жақсарумен (улучшение) –
2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть)-5, стационарға
ауыстыру (қай стационарға екенін көрсету) перевод в стационар (указать какой)
20 __жыл (год) "____"____ Емдеуші дәрігердің қолы (Подпись лечащего врача)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Күндізгі стационардағы (емханадағы, ауруханадағы) науқастарды есепке алу ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ учета больных дневного стационара (поликлиники, больницы)
20__ жылғы(года) "__" _________ 20_ жылғы(года) "__" _________
басталды (начат) аяқталды (окончен)
__________________________________________________________________________________
Р/c |
Тегі, аты, әкесінің аты |
Туған күні |
Мекен-жайы | Диагноз |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
продолжение таблицы
Емдеудің басталу күні |
Емдеудің аяқталу күні |
Емделген күндер саны |
Емдеу немен аяқталды |
Уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы парақ |
6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Үйдегі стационар науқастарын есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета больных стационара на дому
20__ жылғы (года) "__" ______ басталды (начат)
20__ жылғы (года) "__" ______ аяқталды (окончен)
_________________________________________________________________
Р/c |
ТАӘ |
Туған күні |
Мекенжайы | Диагноз |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Емдеудің басталу күні |
Емдеудің аяқталу күні |
Емделген күндер саны |
Емдеу немен аяқталды |
Уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы парақ |
6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды________________ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау міңдетін атқарушының министрінің 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 021/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 021/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Республикалық деңгейде мамандандырылған
консультациялық-диагностикалық көмек алуға жолдама Направление на получение специализированной консультативно-диагностической
помощи на республиканском уровне
Жолдама нөмірі (Номер направления)
Жіберген медициналық ұйымның атауы (Наименование
направляющей медицинской организации)__________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Тегі/Фамилия______________________Аты/Имя_______________Әкесінің аты (болған
жағдайда)/Отчество (при его наличии)___________________
Туған жылы (Год рождения)
(ж)
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_______________________________ ЖСН/ ИИН_________________________
Тұрғылықты жері (Место жительства) _______________________________________________________
Жұмыс, үй телефоны (Рабочий, домашний телефон)____________________________________________
Жұмыс немесе оқу орны (Место работы или учебы)_____________________________________________
Жіберген кездегі диагнозы (Диагноз при направлении)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Негізгі (Основной) АХЖ-10 диагноз коды (код диагноза МКБ 10)
________________________________________________________________________________________
Қосалқы (Сопутствующий) АХЖ-10 диагноз коды (код диагноза МКБ 10)_____________
Күні (Дата) ____________________
Жіберу мақсаты/Цель направления: Республикалық деңгейде мамандандырылған консультациялық-
диагностикалық көмек көрсету (на специализированную консультативно-диагностическую помощь
республиканского уровня)
Жіберген медициналық ұйымның басшысы / Руководитель направляющей медицинской организации
______________/______________________________________________________________/___________
(қолы) (подпись) (Т.А.Ә.) (Ф.И.О.)
Мөр орны
(Место печати)
(болған жағдайда при его наличии)
Республикалық деңгейде мамандандырылған консультациялық-диагностикалық көмек көрсететін
медициналық ұйымның басшысы/
Руководитель медицинской организации,
оказывающей специализированную
консультативно-диагностическую помощь
на республиканском уровне
_____________/_____________________________/(қолы) (подпись) (Т.А.Ә.) (Ф.И.О.)
Мөр орны (Место печати)
(болған жағдайда при его наличии)
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 066/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907 |
Стационардан шыққан адамның статистикалық картасы
Статистическая карта выбывшего из стационара
№
Емдеуге жатқызу бюросы айқындаған
емдеуге жатқызу коды
Код госпитализации, определенный
Бюро госпитализации
1.Тегі/Фамилия__________________________________________________________________
Аты/Имя_________________________ Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при его
наличии)____________________________________________
2.Туған күнi (Дата рождения) /______/______/__________/ 3.Жынысы (Пол):ер (муж) -1, әйел
(жен)-2
кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
4. Рост __________, вес_________Баланың туған кездегі салмағы (Масса ребенка при
рождении)_______г, бойы (рост)__________см (1-жасқа дейінгі балаларға толтырылады
(заполняется на детей до 1 года))
5. Ұлты (Национальность) _________________6.Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1,
ауылдың (села) – 2
7. Оралман: 1 – иә (да), 2 – жоқ (нет)
8. ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
9. Медициналық тiркеу нөмiрi |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер)
10.Тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного места жительства):
область______________________, ауданы (район)__________________, елдімекені
(населенный пункт) _____________________, көшесі (улица)____________, үйінің (дом) №
____, пәтерінің (кв.) №______, тел._____________
11. ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________
12. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус):
(рабочий),
зейнеткер (пенсионер),
жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом),
(служитель культа),
13. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): Ұлы отан соғысының мүгедегі – болған
жағдайда (бұдан әрі – ҰОСМ) (инвалид Великой Отечественной войны - при наличии (далее
ИВОВ) – 1, Ұлы отан соғысының қатысушы - болған жағдайда (бұдан әрі – ҰОСҚ) (участник
Великой Отечественной войны - при наличии (далее - (УВОВ ) – 2, интернационалист-
жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы
бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, радиация әсерiн алған тұлғалар (лица,
подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7,
әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9, қоныс аударушылар
(переселенцы) – 10, басқалар (прочие) – 11.
14. Пациент жолданды (Пациент направлен):
БМСК(ПМСП)-1, ДЕЕК (КДП)-2, өзi қаралды (обратилсясамостоятельно)-3, жедел жәрдемнен
(скорой помощью)-4, басқа стационардан (другим стационаром)-5, әскери комиссариаттан
(военкоматом)-6(керекті астын сызыңыз)
(нужное подчеркнуть).
15. Жолдаған медициналықұйымның болған жағдайда (бұдан әрі –МҰ)
коды мен атауы:
(Код и название направившей медицинской организации – при наличии (далее – МО)):
_______________________________________________________________________________
16. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации) ____________________
________________________________________________________АХЖ-10 коды (код МКБ-10)
17. Жарақаттың түрі: тұрмыстық, көшедегі, спортттық, мектептегі, мектепке дейінгі, жол-көлік, өндірістік (керекті астын сызыңыз)
Вид травмы:бытовая, уличная, спортивная, школьная, дошкольная, дорожно-транспортная,
производственная (нужное подчеркнуть)
18.Тіркелген, МСАК көрсететін, медициналық ұйымның коды мен атауы (Код и название
медицинской организации прикрепления, оказывающей
ПМСП)_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
19. Емдеуге жатқызу түрi (Тип госпитализации): 1 - жоспарлы (плановая), 2 – шұғыл
түрдеауырғаннан бастап 6 сағаттың ішінде (экстренная в первые 6 часов от начала
заболевания), 3 - шұғыл түрде 7- 24 сағаттың ішінде (экстренная в течение 7- 24 часов), 4 –
шұғыл түрде24 сағаттан кейiн (экстренная после 24 часов)
20. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Госпитализация в данном году по
поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2
21. Баланы қарайтын адаммен ауруханаға жатқызылды (бар/жоқ), 1 жасқа дейінгі баланы
емізетін анамен (бар/жоқ)/госпитализирован: с лицом по уходу за ребенком (да/нет), с
кормящей матерью ребенка в возрасте до 1 года (да/нет)
22. Келіп түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении):
________________________________________АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)
23. Емдеуге жатқызу күнi мен уақыты (Дата и время госпитализации) ______/______/______
______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин)
24. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты: (Дата и время выписки
(смерти))______/______/_______/_______
кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин)
25. Өткiзген төсек-күндерi (Проведено койко-дней) __________________________________
26. Бөлiмше (Отделение): _______________________________________ Код
атауы (наименование)
27.Төсек бейiнi (Профиль койки):_________________________________ Код
28. Реанимацияда болдыма(Находился в реанимации):иә (да), жоқ (нет) күндерi
(дней)__________________
29. | Диагноз |
АХЖ-10 коды | АХЖ-10 бойынша айқындау коды(уточняющий код по МКБ-10) |
Қорытынды клиникалық диагноз | 1. | ||
2. | |||
Асқынулары | |||
Ілеспелі ауру 1 | |||
Ілеспелі ауру 2 | |||
Патологоанатомиялық диагноз/өлуінің себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти |
30. Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да)-1, жоқ (нет)-2;
31. Жазба актісінің (№, дата акта записи) № __________ күні ______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
32. МЭТ (МЭТ) № __________________________, КШТ (КЗГ) № _________________________
33 Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану
(Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) иә
(да)-1, жоқ (нет)-2;
34. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы
(Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового
лизинга) (медициналық техниканы лизингпен сатып алынған жағдайда
толтырады)(заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)
№ |
Медициналық техниканың коды |
Медициналық техниканың атауы |
Қызметінің коды |
Қызметінің атауы |
Саны |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
35. RW-ғатексеру (Обследован на: RW)
АИТВинфекция (ВИЧ-инфекцию)
36. Қан компоненттерін құю (Переливание компонентов крови) иә (да)____, жоқ (нет)____
37. Трансфузиялардың кері салдары (неблагоприятные последствия трансфузий): иә (да), жоқ
(нет)
38.Қантобы (Группа крови) _________ Резус-фактор __________
39. Қаржыландыру көзi (Источникфинансирования):республикалық бюджет (ММК)
(республиканскийбюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК)
(республиканскийбюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местныйбюджет), ақылы (платные),
ЕМҚ келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие)(керекті астын
сызыңыз)(нужное подчеркнуть)
40. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы (Лист оказанных услуг и
медикаментов)
Көрсетілгенқызметтердің парағы (Лист оказанных услуг)
№ | Код |
Өлшембірлігі |
Саны | |
Клиникалықбөлімшедеқолданылғандәрі-дәрмектердің парағы (Лист использованных медикаментов в клиническом отделении)
№ | Код |
Өлшембірлігі |
Саны | |
Қолданылғаноперациялықжәнеанестезиологиялықдәрі-дәрмектердің парағы (Лист использованных операционных и анестезиологических медикаментов)
№ | Код |
Өлшембірлігі |
Саны | |
Реанимация бойыншақолданылғандәрі-дәрмектердің парағы (Лист использованных медикаментов по реанимации)
№ | Код |
Өлшембірлігі |
Саны | |
41. Пайдаланған донорлық қан, оның компоненттері мен препараттарының парағы (Лист использованной донорской крови, ее компонентов и препаратов)
№ | Код |
Донорлық қан компоненттерінің атауы |
Өлшембірлігі Единица |
Саны |
Эритроцит бар ортаның барлық түрлері (эритроцитсодержащие среды всех видов) |
Мөлшері | |||
Плазманың барлық түрлері |
Мөлшері | |||
Криопреципитат |
Мөлшері | |||
Тромбоциттік концентрат |
Мөлшері | |||
Қанның басқа жасушалары |
Мөлшері | |||
Қанның препараттары (альбумин) |
Мөлшері |
Қысқартулар/Сокращение: КШТ - клиникалық-шығындытоптар (КЗГ – клинико-затратная
группы);
ММК – мамандандырылған медициналықкөмек (СМП – специализированная медицинская
помощь);
ЖММК – жоғары мамандандырылған медициналық көмек (ВСМП –
высокоспециализированная медицинская помощь);
42. Негiзгi хирургиялық операция (Основная хирургическая операция)
Күнi |
Операцияның атауы мен коды |
Анестезия |
Операцияның түрі: |
Операциядан кейiнгi асқынулар |
Арнаулы аппаратура (коды) |
Дәрiгерлердiң коды | |
Хирургиялық операциялар Хирургические операции | |||||||
__/__/_ | хирург | ||||||
ассистент | |||||||
Код | анестезиолог | ||||||
__/__/_ | хирург | ||||||
ассистент | |||||||
Код | анестезиолог | ||||||
__/__/_ | хирург | ||||||
ассистент | |||||||
Код | анестезиолог | ||||||
__/__/_ | хирург | ||||||
ассистент | |||||||
Код | анестезиолог | ||||||
43. Ауруханада болуы немен аяқталды (Исход пребывания):шықты (выписан) – 1,
ауыстырылды (переведен) – 2, қайтыс болды (умер)–3, өздiгiнен кетуi (самовольный уход) - 4
44. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения):сауығумен (выздоровление) – 1, жақсарумен
(улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу
(смерть) – 5
45. Дәрiгер (Врач):Т.А.Ә.(болған жағдайда)
(Ф.И.О.)(при его наличии)____________________ Код_____________Қолы (Подпись)_______
46. Бөлiмше меңгерушісі
(Заведующий отделением)Т.А.Ә.(болған жағдайда)
(Ф.И.О.)(при его наличии)____________________ Код ___________ Қолы (Подпись)________
| Стационардан шыққан пациенттің картасы |
|
| 066/е нысанына № 1 қосымша парақ |
|
| Вкладной лист№1 к форме 066/у карте выбывшего из стационара |
Жүрек-тамырлық жүйесінің аурулары бар пациенттің картасы
Карта пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы
ЖКС (ОКС): жоқ (нет)___
иә (да) ___
с подъемом ST
без подъема ST
№ , картаны толтыру күні (дата заполнения карты) /__/___/_______/
Емдеуге жатқызу бюросы белгілеген емдеуге жатқызу коды (Код госпитализации,
определенный
Бюро госпитализации)
1. Тегі (Фамилия)_________________________________________________________________
Аты (Имя)_________________________ Әкесiнiң аты (Отчество)_________________________
2. Туған күнi (Дата рождения) /______/______/__________/
кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
Жасы (түскен кездегі толық жасы) Возраст (полных лет при поступлении)_____________
3. Жынысы (Пол): ер (муж) -1, әйел (жен)-2
4. Пациенттің дене салмағы (Вес) ____кг, Бойы (Рост) _____см (пациента) ДСИ
(ИМТ)_________
5. Ұлты (Национальность) _________________ 6. Тұрғын (Житель): қала (города) – 1, ауыл
(села) – 2
7. Оралман: 1 –иә (да), 2 – жоқ (нет) 7. 1. Азаматтылығы (Гражданство)____________
8. ЖСН (ИИН)____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
9. Медициналық тіркеу нөмірі (Регистрационный медицинский номер)
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
10. Тұрақты тұратын жерінің мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): облыс
(область)______________________, аудан (район)__________________ , елді-мекен
(населенный пункт)_____________________, көше (улица)____________, үй № (№ дома) ____,
пәтер № (№ кв.) ______, тел._____________ ұялы телефон (мобильный телефон)____________
11. ӘАБЖ коды (Код КАТО)____________
12. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 – жұмыскер
(рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 –
зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 –
жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель
культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).
13. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2,
интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид
детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам
(лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к
УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс
аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочее) – 11.
14. Пациент жіберілді (Пациент направлен): МСАК-1, КДК-2, өздігінен жүгіну-3, жедел
жәрдем-4, басқа стационар-5, әскери комиссариат-6, басқа-7, сот органдары-8, құқық қорғау
органдары-9, ҮЕҰ-10 (ПМСП-1, КДП-2, сам обратился-3, скорой помощью-4, другим
стационаром-5, военкоматом- 6, прочие-7, судебные органы-8, правоохранительными
органами-9, НПО-10).
15. Жіберген медициналық ұйымның коды және атауы – болған жағдайда (бұдан әрі – МҰ)
Код и название направившей медицинской организации – при наличии (далее – МО):
________________________________________________________________________________
16. Жіберген ұйымның қойған диагнозы (Диагноз направившей организации)
________________________________________________________________________________
_________ АХЖ-10 коды (код МКБ-10)
17. МСАК көрсететін, бекітілген медициналық ұйымның коды және атауы (Код и название
медицинской организации прикрепления, оказывающей ПМСП)
18. Емдеуге жатқызу түрі (Тип госпитализации): 1 - жоспары (плановая), 2 - ауру басталғаннан
бастап алғашқы 6 сағатта шұғыл (экстренная в первые 6 часов от начала заболевания), 3 – 7
24 сағат ішінде шұғыл (экстренная в течение 7- 24 часов), 4 - 24 сағаттан кейін шұғыл
(экстренная после 24 часов).
19. Осы жылы осы ауру бойынша емдеуге жатқызу (Госпитализация в данном году по поводу
данного заболевания): 1- алғашқы (впервые) 2 - екінші рет (повторно)
20. Қан тобы (Группа крови) _________ Резус-факторы __________
21. Түскен кездегі диагноз (Диагноз при поступлении):__________________________
_____________________________________________________АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)
22.
(ОКС с подъемом ST Локализация):
RV4R)
23.
(ОКС без подъема ST Локализация):
24. ЭКГ жасалған күні және уақыты (Дата и время проведения ЭКГ)______/______/______
______/______
кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы)
25. Емдеуге жатқызу күні және уақыты (Дата и время госпитализации)______/______/______
______/______
кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы, мин)
26 Басқа стационардан ауыстыру (Перевод из другого стационара) +)
Жоқ (нет)
Иә (да)
27Емдеуге жатқызу күні және уақыты (Дата и время госпитализации)______/______/______
______/______ кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы, мин)
28 Дата и время выписки(перевода) из стационара )______/______/______ ______/______
кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы, мин)
29.Индекстік жағдайдың уақыты (ишемия белгілерінің басталуы) Время от индексного
события (начала симптомов ишемии) уақыты (время) (кк/аа) (дд/мм/) /) _______сағат (час.)
_______мин. _______сағат (час) ______мин.
30. Медициналық көмекке жүгіну уақыты (қоңырау шалу/өздігінен жүгіну)/ Ввремя
обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) кк/аа (дд/мм/) _______сағат
(час.) _______мин. _______ (дд/мм/) _______час. _______мин. _______ (сигналдық карта
бойынша қабылданған қоңыраудың уақыты/ время принятого вызова по сигнальной карте)
31. Мед.персоналмен алғашқы байланыс жасау уақыты (Время первого контакта с
медицинским персоналом) кк/аа (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин. _______
32. Жағдай орын алған орын (Место, где случилось событие)
33. Келу орны (Место прибытия):
қабылдау бөлімі (приемный покой),
РжҚТБ/ ҚТБ/ ҚТП (қабылдау бөліміне соқпай) ОРиИТ/ БИТ/ ПИТ (минуя приемное
отделение)
АКГ-зертханасы (қабылдау бөліміне соқпай, РжҚТБ/ ҚТБ/ ҚТП) АКГ- лаборатория (минуя
приемное отделение, ОРиИТ/БИТ/ПИТ)
басқа (др.)
34. Қауіп факторлары (Факторы риска).
Артериялық гипертензия
(Артериальная гипертензия)
Қант диабеті (Сахарный диабет)
терапия, инсулинотерапия)
Шылым шегу (Курение)
(иногда,постоянно)
Алкоголь
Артық дене салмағы
(Избыточная массса тела)
Төмен фиказалық белсенділік (Низкая физическая активность)
Дислипидемия
Тұқым қуалау бейімділігі (Наследственная предрасположенность)
Отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары (Случаи внезапной смерти в семье)
Басқалар (Другие) ____________________
35. Бұрын болған кардиалық сыртартқы (Предшествующий кардиальный анамнез)
Өткерген миокард инфаргі
Перенесенный инфаркт миокарда
Журекшелер фибрилляциясы
Фибрилляция предсердий
Тұрақты стенокардия ширыққан
Стабильная стенокардия напряжения
Тұрақсыз стенокардия
Нестабильная стенокардия
АКШ/ТКА (астын сызыңыз)
АКШ/ЧКВ (подчеркнуть)
ЭКС/ИКД /СРТ (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
Жүрек қақпақшаларының ауруы
Болезни клапанов сердца
Кардиомиопатия
Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі
Хроническая сердечная недостаточность
36. Ілеспелі кардиалық патология (Сопутствующая некардиальная патология)
МҚЖБ (ОНМК)
(1-геморрагиялық инсульт, 2- ми инфаргі) (1 - геморрагический инсульт, 2 - инфаркт мозга)
белгісіз (неизвестно)
Бүйрек функциясының созылмалы ауруы (БСА)
Хроническая болезнь почек (ХБП)
Перифериялық тамырлар ауруы/ қолқа аневризмасы
Болезни периферических сосудов/аневризма аорты
Соңғы 5 жылдың ішіндегі онкологиялық аурулар
Онкологические заболевания последние 5 лет
АІЖ аурулары (ойықжаралар, эрозиялар)
Болезни ЖКТ (язвы, эрозии)
ӨСОА (ХОБЛ)
Өмір сүру сапасын төмендететін басқа аурулар
Другие заболевания, ухудшающие качество жизни
(неизвестно)
Сыртартқысы анамнез
Семейный анамнез
37. Түсу кезіндегі ағымдағы жай-күйі (Текущее состояние при поступлении)
38. Белгілері (симптомы)
Кеудедегі жайсыздық/ ауырсыну
(Дискомфорт/боль в грудной клетке)
Ентігу (Одышка)
Жүректің тоқтауы (Остановка сердца)
Әлсіздік (Слабость)
Талу (Синкопе)
Другие симптомы
Аурудың симптомсыз ағымы
Бессимптомное течение
39. Физикалық деректері (түсу кезінде) Физикальные данные (при поступлении)
ЖЖЖ (ЧСС) минутына _____ соғу (уд.в мин)
Систолалық АҚ (АД систолическое) _____сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.) диастолалық
(диастолическое) _____ сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.), орта АҚ (среднее АД)_____
сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.).
40. Жүрек функциясының жеткіліксіздігі (ЖЖ) түскен кездегі Killip бойынша класс
Сердечная недостаточность (СН) класс по Killip при поступлении
41. Қан талдамасы (түскен кезде) (Анализ крови (при поступлении)
Вч-Тропонин I/T (түскен кезде) (при поступлении)
а) Вч-Тропонин I/T (ең жоғары мағына) (максимальное значение)_________
МВ-КФК
d - димер
BNP/pro BNP
Гемоглобин
Гематокрит
Тромбоцит
Глюкоза
Липидты спектр (Липидный спектр) (ХС
ЛПВП
Креатинин
Креатинин шумақшалық сүзулу жылдамдығы (Скорость клубочковой фильтрации)
креатинина_________(автоматический расчет)
Калий
Магний
Кальций
42. Аспаптық зерттеу әдістері (Инструментальные методы исследования)
43.ЭКГ (түскен кезде) (при поступлении)
Ырғақ (Ритм)
QRS
ST Т
44. ЭхоКГ (түсу кезінде) (при поступлении)
(фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N) (>50%)
(не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)
Жергілікті жиырылғыштың бұзылған аймақтарының болуы (Наличие зон нарушенной
локальной сократимости):
45. КТ
46. МРТ
47. Қауіп шкалдары (шкалы рисков):
48. GRACE ишемия қаупінің шкаласы (түсу кезіндегі қауіп санаты) (Шкала риска
ишемии GRACE (категории риска при поступлении)
Клиникалық себептері
Клинические признаки Баллдар
Баллы
Жасы (жас)
Возраст (лет) <30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
>90 0
8
25
41
58
75
91
100
Жүректің жиырылу жиілігі (минутына соғу)
Частота сердечных сокращений (ударов в минуту) <50
50-69
70-89
90-109
110-149
150-199
>200 0
3
9
15
24
38
46
Систолалық артериялық қысым (ммрт.ст.)
Систолическое артериальное давление (ммрт.ст.) <80
80-99
100-119
120-139
140-159
160-199
>200 58
53
43
34
24
10
0
Сарысу креатинин деңгейі (мкмоль/л)
Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л) 0-35.3
35-70
71-105
106-140
141-176
177-353
>354 1
4
7
10
13
21
28
Жүрек функциясының жеткіліксіздік классы (Killip жіктемесі бойынша)
Класс сердечной недостаточности
(по классификации Killip) I
II
III
IV 0
20
39
59
Жүректің тоқтап қалуы (пациент түскен уақытта)
Остановка сердца (на момент поступления пациента) Иә (да) 39
ST сегментінің девиациясы
Девиация сегмента ST Иә (да) 28
Кардиоспецификалық ферменттердің деңгейі диагностикалық мағынада артуының болуы
Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов
Иә (да) 14
Баллдар саны (Количество баллов)_________________
GRACE электрондық калькулятор (Электронный калькулятор GRACE)
http://www.outcomes.org/grace
GRACE 2 электрондық калькулятор (креатинин деңгейі және Кillip бойынша ауырлық
класстары туралы деректер болмаған кезде пайдаланылады)
Электронный калькулятор GRACE 2 (используется при отсутствии данных об уровне
креатинина и классах тяжести по Кillip) http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx
Баллдардың жалпы саны (Общее количество баллов)________________________
Клиническая оценка риска пациентов
ST ЖКС бар пациенттер қаупіннің стратификациясы (стратификация риска пациентов с
ОКСбп ST):
Өте жоғары қауіп өлшемшарттары (критерии очень высокий риска)
нестабильность или кардиогенный шок)
(рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к
медикаментозному лечению)
остановка сердца)
жеткіліксіздігі (острая сердечная недостаточность с рефрактерной стенокардией или
отклонением сегмента ST)
сегментінің ауыспалы элевациясымен (повторные динамические изменения сегмента ST или
зубца Т, особенно с преходящей элевацией сегмента ST)
Жоғары қауіп өлшемшарттары (Критерии высокого риска)
снижение уровня сердечных тропонинов, связанного с ИМ)
асимптомдық) (динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или
асимптомные)
Аралық қауіп өлшемшарттары (Критерии промежуточного риска)
недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1,73м2)
застойная сердечная
недостаточность)
<140 (Сумма баллов по шкале риска GRACE >109 и <140)
Төмен қауіп өлшемшарттары (Критерии низкого риска)
өзгеріссіз. ЭКГ, тропонин
деңгейі жоғарламаған) Любые характеристики, не перечисленные выше (нет повторных
симптомов ишемии,
нет изменений. ЭКГ, нет повышения уровня тропонинов)
49. CRUSADE қан кету қауіп шкаласы (Шкала риска кровотечения CRUSADE)
Көрсеткіш (предиктор)
Показатель (предиктор) Мағыналар интервалы
Интервал значений Баллдар
Баллы
Бастапқы гематокрит (%)
Исходный гематокрит (%) < 31
31-33.9
34-36.9
37-39.9
7
3
2
0
Креатинин клиренсі
Клиренс креатинина
>15-30
>30-60
>60-90
>90-120
>120 39
35
28
17
7
0
Жүрек жиырылуының жиілігі (минутына/соғу)
Частота сердечных сокращений (уд/мин)
71-80
81-90
91-100
101-110
111-120
1
3
6
8
10
11
Жынысы
Пол Ер (Мужской)
Әйел (Женский) 0
8
CRUSADE электрондық калькуляторы (Электронный калькулятор CRUSADE электрондық):
http://www.crusadebleedingscore.org/
Баллдардың жалпы саны (общее количество баллов)________________
CRUSADE қан кету қаупі (риск кровотечений CRUSADE)
51. Тромботикалық асқынулар қаупін бағалауға арналған CHA2DS2-VASC шкаласы
(Журекшелер фибрилляциясы кезінде)
Шкала CHA2DS2-VASC для оценки риска тромботических осложнений (при фибрилляции
предсердий)
Баллдардың жалпы саны:_________________ (баллдар қосындысы 1 және одан жоғары
болғанда инсульттің даму қаупі бар (антикоагулянтты терапия тағайындау қажет)
Общее число баллов:_________________ (при сумме баллов 1 и более есть риск развития
инсульта (необходимо назначить антикоагулянтную терапию)
52. Емдеу (Лечение)
Атауы
Наименование Түскенге дейін қабылдады
Получал до поступления Стационарда тағайындалды және қабылдады
Назначено и получал в стационаре
Емдеуге жатқызудың алғашқы тәулігі
(24 сағатқа дейін)
первые сутки госпитализации (до 24 часов) 24 сағаттан кеш
позже 24 часов
Ацетилсалицил қышқылы
Ацетилсалициловая кислота
Тикагрелор
Клопидогрел
Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
ФЕГ (гепарин)
(НФГ (гепарин)
Фонда паринукс
ТМГ(эноксапарин)
b-блокаторлары
(ампулалардағы метопролол)
b-блокаторы
(метопролол в ампулах)
b-блокаторлары
b-блокаторы
(метопролол-тартрат) короткого действия
Нитроглицерин ( таблеткалар
Нитроглицерин (таблетки
Аз уақыт әсер ететін нитраттар (мононитраттар)
Нитраты короткого действия
(мононитраты)
Аз уақыт әсер ететін ААФИ
ИАПФ короткого действия
Есірткілік анальгетик (ампулалардағы морфин) Наркотический анальгетик (морфин в ампулах)
БРА (ААФ ингибиторлары жақпаған кезде)
БРА (при непереносимости ингибиторов АПФ)
Статиндер
Статины
Седативті, анксиолитикалық терапия (ампулалардығы Диазепам)
Седативная, анксиолитическая терапия (диазепам в ампулах)
Са антагонисттері (b-блокаторлар жақпаған кезде ұзақ әсер ететін)
Антагонисты Са (длительного действия при непереносимости b-блокаторы
Амиодарон
Басқа антиаритмиктер
Другие антиаритмики
Инсулин
Қант деңгейін түсіретін препараттар
Сахароснижающие препараты
К дәруменінің антагонистері/ Пероральды антикоагулянттар
Антагонисты витамина К/ Пероральные антикоагулянты
Альдостерон антагонисттері
(Спиронолактон /
(Спиронолактон /
Диуретиктер
Диуретики
Инотроптар (
Инотропы (
Дигоксин
Кардиоверсия дефибриляция
Қанайналымды механикалық қолдау құрылғысы (Механические устройства поддержки
кровообращения)
Impella
Внутриаортальная баллонная контрпульсация
Баска/другие
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
Impella
Внутриаортальная баллонная контрпульсация
Баска/другие
гипотермия
ӨЖЖ
ИВЛ
Шкала CHA2DS2-VASc (при назначении пероральных антикоагулянтов)
Шкала HAS-BLED (при назначении пероральных антикоагулянтов)
Әріп
Буква Клиникалық сипаттамасы
Клиническая характеристика Баллдар
Баллы
Н Гипертензия 1
А Бүйрек функциясының бұзылуы және
(әрбіріне 1 балл)
Нарушение функции почек и (1 балл каждое) 1+1
S Ми инфаргі
Инфаркт мозга 1
B Қан кету
Кровотечение 1
L Тұрақсыз МНО /Лабильное МНО
1
Е Егде жас (>66 лет)
Пожилой возраст (>66 лет) 1
D Дәрі-дәрмек немесе алкоголь (әрбіріне 1 балл)
Лекарства или алкоголь (1 балл каждое) 1+1
Баллдардың ең жоғары саны
Максимальное число баллов 9
Баллдардың жалпы саны: _________________ (3 және одан жоғары баллдардың
қосындысында қан кету даму қаупі бар (сақтықпен антикоагулянтты терапияны тағайындау
қажет)
Общее число баллов: _________________ (при сумме баллов 3 и более есть риск развития
кровотечения (необходимо с осторожностью назначать антикоагулянтную терапию)
52. Тромболитикалық терапия
Тромболитическая терапия
Причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия
(относительные)
тромболизистік терапия өткізу уақытының басталуы (время начала проведения
тромболизисной терапии (кк/аа) (дд/мм/) /) _______сағат (час.) _______мин. _______сағат
(час) ______мин.
тромболизистік терапия өткізу уақытының соны (время окончания проведения
тромболизисной терапии (кк/аа) (дд/мм/) /) _______сағат (час.) _______мин. _______сағат
(час) ______мин.
53. Тромболитикалық терапия өткізу кезеңі
Этап проведения тромболитической терапии
(ПИТ/БИТ)
54.
(эффективная (снижение ST в течение 60 мин. на 50% и более, реперфузионные аритмии
55 Препарат
а) препарат түрі (тип препарата):
б) препарат атауы (наименование препарата):
в) дозасы (доза)
58. Тромболизис асқынуының болуы (Наличие осложнений тромболизиса)
(да)
56. Коронароангиография.
КАГ
(час.)_____мин.
Атауы (название) __________________________________________________қызмет коды (код
услуги)
57. Антитромбоцитарлы препараттар (Антитромбоцитарные препараты)
58. Тигагрелордың жүктемелі дозасы (Нагрузочная доза тигагрелора)
62 Клопидогрелдің жүктемелі дозасы (Нагрузочная доза клопидогреля)
59. Тромбоциттер рецепторларының IIb/IIIa гликопротеинді ингибиторлары (тромботикалық
асқынулар қаупі кезінде) Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
(при риске тромботических осложнений)
60. Антикоагулянттар (Антикоагулянты)
61.НФГ (гепарин)
62.НФГ+ ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов
63. Фондаринукс+ НФГ
64.Эноксапарин
65.Бивалирудин
66. Тамырлы қол жетімдік (Сосудистый доступ):
67. Қалыпты КАГ (нормальная КАГ):
Егер жоқ болса (Если нет):
СКА діңгегі
Ствол ЛКА АТА
ПНА УЗ
ОВ ОКА
ПКА Шунт Басқа (др.)
окклюзия
стеноз
стеноз<50%
коронароспазм
инфарктқа тәуелді артерия/Инфаркт зависимая артерия
Интактты
Интактные
68. Көп тамырлы зақымдану (Многососудистое поражение)
ТІМІ бойынша ИЗА немесе симптомдық тамырдағы қанағым (Кровоток по TIMI в ИЗА или
симптомном сосуде):
69. Реваскуляризация әдісін таңдау (қажет болған жағдайда) Выбор метода реваскуляризации
(в случае необходимости)
70 Syntax шкаласы (Шкала Syntax) _
баллдардың жалпы саны (общее количество баллов)____________+
71. "Жүрек тобы" консилиумды таңдау (Выбор консилиума "группа Сердце")
иә (да)
заболевания):
тромболизиса)
успешного тромболизиса (фармакоинвазивная стратегия (3-24 ч.)
<40-50 жағдайда шығу алдында) (избирательное ЧКВ (перед выпиской при выявлении стресс-
индуцируемой ишемии миокарда или ФВ ЛЖ<40-50)
стенокардия, гемодинамикалық тұрақсыздық белгілері жалғасады, өмірге қауіпті аритмиялар
ЖТ/ҚФ) (жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ) (срочное ЧКВ <2часа от начала симптомов
заболевания (продолжаются симптомы ишемии/рефрактерная стенокардия,
гемодинамическая нестабильность, жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ)
GRACE шкаласы бойынша баллдар >140 балл) (ранняя инвазивная стратегия <24ч. (при
клинических признаках высокого риска и баллы по шкале GRACE >140 баллов)
(при клинических признаках умеренного риска и баллы по шкале GRACE 109-140 баллов)
алдында ТС бар пациентерде төмен қауіпы және GRACE шкаласы бойынша баллдар <108 балл
кезінде) (избирательное ЧКВ (перед выпиской у больных с НС при выявлении стресс-
индуцируемой ишемии миокарда при низком риске и баллах по шкале GRACE <108)
(консервативное лечение (при низком риске и баллах по шкале GRACE <108 баллов)
72. Теріастылық коронарлық араласу (Чрескожное коронарное вмешательство)
Атауы (название)_____________________________________________________________және
операция коды (и код операции)
73. Баллонды үрлеу/ стентті орнату күні және уақыты (дата и время раздувания
баллона/установки стента) _______(кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин.
заболевания):
тромболизиса)
успешного тромболизиса (фармакоинвазивная стратегия (3-24 ч.)
<40-50 жағдайда шығу алдында) (избирательное ЧКВ (перед выпиской при выявлении стресс-
индуцируемой ишемии миокарда или ФВ ЛЖ<40-50)
стенокардия, гемодинамикалық тұрақсыздық белгілері жалғасады, өмірге қауіпті аритмиялар
ЖТ/ҚФ) (жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ) (срочное ЧКВ <2часа от начала симптомов
заболевания (продолжаются симптомы ишемии/рефрактерная стенокардия,
гемодинамическая нестабильность, жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ)
GRACE шкаласы бойынша баллдар >140 балл) (ранняя инвазивная стратегия <24ч. (при
клинических признаках высокого риска и баллы по шкале GRACE >140 баллов)
GRACE шкаласы бойынша баллдар 109-140 балл) (поздняя инвазивная стратегия <72ч. (при
клинических признаках умеренного риска и баллы по шкале GRACE 109-140 баллов)
(консервативное лечение (при низком риске и баллах по шкале GRACE <108 баллов)
СКА діңгегі
Ствол ЛКА АТА
ПНА УЗ
ОВ ОКА
ПКА Шунт Басқа (др.)
Жабыны бар стент
Стент с покрытием
Жабыны жоқ стент
Стент без покрытия
Тромб аспирациясы
Аспирация тромба
Тек баллнодық ангиопластика
Только баллонная ангиопластика
Қанағымның және басқаның фракциялық резервін өлшеу Измерение Фракционного резерва
кровотока и др.
ТІМІ-ІІІ ИЗА немесе симптомдық тамырда өлшемшарттары бойынша коронарлық қанағымды
қалпына келтіру дәрежесі (Степень восстановления коронарного кровотока по критериям
TIMI-III в ИЗА или симптомном сосуде) 0,1,2,3
ТІМІ-ІІІ ИЗА немесе симптомдық тамырда өлшемшарттары бойынша коронарлық қанағымды
қалпына келтіру дәрежесі (Степень восстановления коронарного кровотока по критериям
TIMI-III в ИЗА или симптомном сосуде)
Қатты полимерлік жабындыда негізделген (Основанные на твҰрдополимерном покрытии)
Promus element
Биоерітінді полимерлерде негізделген (Основанные на биорастворимых полимерах)
Biomatrix
какой)
Орнатылған стенттердің саны (Количество установленных стентов):
74. Стент ішіндегі рестеноз (Рестеноз внутри стента)
75. Бифуркацияларды тарту (Вовлечение бифуркаций)
76. Тромбоэктомиялық құрылғыларды қолдану (Применение тромбоэктомических
устройств):
77. КАГ, ТКА кезіндегі асқынулар (Осложнения во время КАГ, ЧКВ)
бедренного доступа
78. Ойдағыдай ТАА (Успешное ЧКВ):
79. Толық реваскуляризация (Полная реваскуляризация):
80.Стационарлық емдеу кезінде 1 емшарадан артық (более 1 процедуры во время
стационарного лечения):
81. Аорталық-коронарлық шунттеу (аорто-коронарное шунтирование)
Атауы (название) ________________________________________________АХЖ-9 бойынша
операция коды (код операции по МКБ-9)
_______сағат (час.) _______мин.
82. Инотропты демеу (Инотропная поддержка):
83. ЖКА діңгегінің зақымдалуы
Поражение ствола ЛКА:
84. Шунттер (Шунты):
85. Операциямен байланысты асқынулар (осложнения, связанные с операцией):
86. Электрокардиостимуляторды имплантанттау (имплантация электрокардиостимулятора)
Жоқ (нет)
Атауы (название) ________________________________________________АХЖ-9 бойынша
операция коды (код операции по МКБ-9)
87. Кардиовертел-дефибрилляторды имплантанттау (имплантация Кардиовертела-
дефибриллятора)
Жоспарлы (плановая)
Атауы (название) ________________________________________________АХЖ-9 бойынша
операция коды (код операции по МКБ-9)
88. Кардиоресинхрондаушы құрылғыны имплантациялау (Имплантация
кардиоресинхронизирующего устройства (СРТИ)
Атауы (название) ________________________________________________АХЖ-9 бойынша
операция коды (код операции по МКБ-9)
89. Басқа операциялар (Другие операции):
Атауы (название) _____________________________________________________ АХЖ-9
бойынша операция коды (код операцие по МКБ-9)
90. Емдеуге жатқызу кезіндегі асқынулар (Осложнения на госпитальном этапе).
91. Killip бойынша СН классы (СН класс по Killip)
Қайталанған МИ
Рецидив ИМ
ЖФ (алғашқы рет болған)
ФП (впервые возникшая)
ФЖ/ЖТ
АВ блокада II-III дәр (ст.)
Механикалық асқынулар Механические осложнения
Инсульт
Қан кету
Кровотечения
Қан трансфузиясы
Трансфузия крови
Төмен гемоглобин
Низкий гемоглобин
БЖЖ
ОПН
Басқалар
другие
92
осложнениях ИМ)
Күні (дата) _____________ кк/аа/жж (дд/мм/гг))______сағат (час.)___________мин.
Атауы (название) _____________ АХЖ-9 бойынша операция коды (код операцие по МКБ-9)
93. Шығару кезіндегі зерттеулер (Исследования при выписке)
94. Шығару кезіндегі ЭКГ
(ЭКГ при выписке):
95 Шығару кезінде ЭХоКГ +
(ЭХоКГ при выписке)
(фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N) (>50%)
(не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)
Шығару кезіндегі Killip бойынша СН классы (СН класс по Killip при выписке)
96. Шығару кезіндегі стресс тест (Стресс тест при выписке):
(стресс-индуц. Ишемия миокарда)
97. Басқа диагностикалық зерттеулер
(Другие диагностические исследования):
98. Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз):
Диагнозы АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10) Инфаркт түрі
Тип инфаркта
Қорытынды клиникалық диагноз Заключительный клинический диагноз
1.
2.
Асқынулар
Осложнения
Ілеспелі ауру 1
Сопутствующее заболевание 1
Ілеспелі ауру 2
Сопутствующее заболевание 2
функционалдық класы в случае хронической сердечной недостаточности ХСН
(функциональный класс по NYNA)
ЖКС аяқталуы (Исходы ОКС):
1.
2.
3.
легочной артерии (ТЭЛА)
99. Қорытындылар (Исходы):
100. Ауруханада болу қорытындысы (исход пребывания):
болды (умер) қорытынды күні (дата исхода) __________________(кк/аа/жж)
(дд/мм/гг)_________________ сағат (час.)_________ мин.
а) шығарылды, оның ішінде (выписан, в том числе):
(наименование МО)________________
(наименование МО)________________
берілді (телефон бойынша) (на дальнейшее наблюдение на амбулаторном уровне
(наименование МО) _______(передан актив на дому (по телефону________)
б)
Диагнозы АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10)
Патологоанатомиялық диагноз/өлім себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти
________________________________________________________________________________
Диагноздардын саукеспеншілігі (Расхождение диагнозов)
101. Емдеу қорытындысы (Исход лечения):
(улучшение),
102. Өткізген төсек-күн (Проведено койко-дней) ______________________________________
103. Бөлімше (Отделение): _____________________________________________________ Код
атауы (наименование) _____________________________________________________________
104. Төсек бейіні (Профиль койки):______________________________________________ Код
105. Кардиореанимацияда болды (Находился в кардиореанимации) (ПИТ/БИТ):
106. Дәрігер (Врач): Т.А.Ә. (Ф.И.О.)________________________________ Код_____________
Қолы (Подпись)_______
107. Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением) Т.А.Ә. (Ф.И.О.)_______________ Код
___________ Қолы (Подпись)________
| Стационардан шыққан пациенттің статистикалық картасының қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к статистической карте выбывшего из стационара |
Ми қанайналымының жіті бұзылулары бар пациенттің картасы
Карта пациента с острым нарушением мозгового кровообращения
№_____, картаны толтыру күні (дата заполнения карты) /__/___/_______/
Емдеуге жатқызу бюросы белгілеген емдеуге жатқызу коды (Код госпитализации,
определенный
Бюро госпитализации)
1. Тегі (Фамилия)_________________________________________________________________
Аты (Имя)_________________________ Әкесiнiң аты(болған жағдайда)
(Отчество)(при его наличии)____________________________________________
2. Туған күні (Дата рождения) /______/______/__________/
(кк/аа/жжжж)(дд/мм/гггг)
Жасы (түскен кездегі толық жасы) Возраст (полных лет при поступлении)_____________
3. Жынысы (Пол):ер (муж) -1 әйел (жен)-2
4. Пациенттің дене салмағы (Вес) ____кг, Бойы (Рост) _____см (пациента) ДСИ
(ИМТ)_________
5. Ұлты (Национальность) _________________6.Тұрғын (Житель): қала (города) – 1, ауыл
(села) – 2
7. Оралман: 1 –иә (да) , 2 - жоқ (нет) 7. 1. Азаматтылығы (Гражданство)____________
8. ЖСН (ИИН)____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
9. Медициналық тіркеу нөмірі (Регистрационный медицинский номер)
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
10. Тұрақты тұратын жерінің мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): облыс
(область)______________________, аудан (район)__________________ , елді-мекен
(населенный пункт)_____________________, көше (улица)____________, үй № (№ дома) ____,
пәтер № (№ кв.) ______, тел._____________ ұялы телефон (мобильный телефон)____________
11. ӘАБЖ коды (Код КАТО)____________
12. Әлеуметтік мәртебесі(Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 – жұмыскер
(рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 –
зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 –
жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель
культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).
13. Жеңілдік категориясы(Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2,
интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид
детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам
(лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к
УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс
аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочее) – 11.
14. Пациент жіберілді (Пациент направлен): МСАК-1, КДК-2, өздігінен жүгіну-3, жедел
жәрдем-4, басқа стационар-5, әскери комиссариат-6, басқа-7, сот органдары-8, құқық қорғау
органдары-9, ҮЕҰ-10 (ПМСП-1, КДП-2, сам обратился-3, скорой помощью-4, другим
стационаром-5, военкоматом- 6,прочие-7, судебные органы-8, правоохранительными
органами-9, НПО-10).
15. Жіберген медициналық ұйымның коды және атауы – болған жағдайда (бұдан әрі – МҰ)
Код и название направившей медицинской организации – при наличии (далее – МО):
_________________________________________________________________
16. Жіберген ұйымның қойған диагнозы
(Диагноз направившей организации)
________________________________________________________________________________
________________________________________АХЖ-10 коды (код МКБ-10)
17. МСАК көрсететін, бекітілген медициналық ұйымның коды және атауы (Код и название
медицинской организации прикрепления, оказывающей ПМСП)
________________________________________________________________
18. Пациент Д-есебінде тұрды ма (состоял ли пациент на Д учете)
белгісіз (неизвестно)
19. Пациент базистік гипотензиялық терапия қабылдады ма (принимал ли пациент базисную
гипотензивную терапию)
антикогаулянтты терапия (антикогаулянтную терапию)
(нерегулярно)
антиагрегантты терапия (антиагрегантную терапию)
(нерегулярно)
статиндер (статины)
(неизвестно)
20. Емдеуге жатқызу түрі (Тип госпитализации):
басталғаннан бастап алғашқы 40 минутта шұғыл (экстренная в первые 40 минут от начала
заболевания),
ішінде шұғыл (экстренная в течение 7 - 24 час),
после 24 часов).
21. Осы жылы осы ауру бойынша емдеуге жатқызу (Госпитализация в данном году по поводу
данного заболевания): 1- алғашқы (впервые)
2 - екінші рет (повторно)
22. Қан тобы (Группа крови) _________ Резус-факторы
23. Түскен кездегі диагноз (Диагноз при
поступлении):____________________________________________________________________
______________________________________АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)
Ишемиялық инсульттың кіші түрі (Подтип ишемического инсульта):
микроокклюзии)
24. Емдеуге жатқызу күні және уақыты (Дата и время госпитализации)______/______/______
______/______
(кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы, мин)
25 Басқа стационардан ауыстыру (Перевод из другого стационара)
қала ішінде (внутри города)
26. МҚЖБ алғашқы белгілерінің уақыты (индекстік жағдайдан бастап) уақыты __сағат ___мин
Время первых симптомов ОНМК (от индексного события) время _______час ______мин
27. Медициналық көмекке жүгіну уақыты (қоңырау шалу/өздігінен жүгіну) (кк/аа/)
_______сағат ______мин_____
время обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) (дд/мм/)_______час.
______мин_____
28. Мед.персоналмен алғашқы байланыс жасау уақыты (Время первого контакта с
мед.персоналом) кк/аа (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин. _______
29. Жағдай орын алған орын (Место, где случилось событие)
30. Қауіп факторлары (Факторы риска).
Артериялық гипертензия (Артериальная гипертензия)
Қант диабеті (Сахарный диабет)
Қан аурулары (Заболевания крови)
Ірі тамырлардың тарылу өзгерістері
(Стенозирующие изменения магистральных сосудов
Шылым шегу (Курение)
Алкоголь
Артық дене салмағы (Избыточная массса тела)
Дислипидемия
Тұқым қуалау бейімділігі (Наследственная предрасположенность)
Отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары
(Случаи внезапной смерти в семье)
Гормондық алмастыру терапиясы (Гормональная заместительная терапия)
Жүктілік (Беременность)
Контрацептивтер (Контрацептивы)
Басқалар (Другие) ____________________
31. Бұрын болған жүрек-тамарлы сыртартқы (Предшествующий сердечно-сосудистый анамнез)
Бұрын болған инсульт диагнозы
Предшествующий диагноз инсульта
Транзиторлық ишемиялық өршу диагнозы
Предшествующий диагноз транзиторной
ишемической атаки
Өткерген миокард инфаргі
Перенесенный инфаркт миокарда
Жүректің ишемиялық ауруы
Ишемическая болезнь сердца
АКШ/ТКА
АКШ/ЧКВ
ЭКС/ИКД
Жүрек қақпақшаларының ауруы
Болезни клапанов сердца
Кардиомиопатия
Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі
Хроническая сердечная недостаточность
ФК
Жүрекшелер фибрилляциясы
Фибрилляция предсердий
Жыпылықтау аритмиясы
Мерцательная аритмия
32. Ілеспелі патология (сопутствующая патология)
Диагнозы__________________________________________________________________
АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)
33. Түсу кезіндегі ағымдағы жай-күйі (Текущее состояние при поступлении)
34. Глазго комасы шкаласы бойынша естің деңгейі (Уровень сознания по шкале комы Глазго)
Балл_____________
кома (от 4 до 5 - кома глубокая),
35. NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау (Оценка неврологического
дефицита по шкале NIHSS):
NIHSSшкаласы бойынша баллды көрсету (Указать балл по шкале NIHSS)______________
36. Рэнкин шкаласы (Шкала Рэнкина)
1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы (1 степень - отсутствие признаков
инвалидности)
признаков инвалидности)
выраженные признаки инвалидности),
выраженных признаков инвалидности)
выраженные признаки инвалидности)
37. Дисфагия (бір жұтым суды кедергісіз ішеді) (может выпить глоток воды без затруднений)
38. Физикалық деректері (түсу кезінде) Физикальные данные (при поступлении)
ЖЖЖ (ЧСС) минутына _____ соғу (уд.в мин.)
Систолалық АҚ (АД систолическое) _____сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.) диастолалық
(диастолическое) _____ сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.), орта АҚ (среднее АД)_____
сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.).
ТҚЖ (ЧДД) минутына _____(в мин.)
Температура ________Цельсий градусы (градусов цельсия)
39. Негізгі диагностикалық іс-шаралар (Основные диагностические мероприятия):
1. Гематокритпен және тромбоциттерді есептеумен жалпы қан талдамасы (ЖҚТ)
Общий анализ крови (ОАК) с гематокритом и подсчетом тромбоцитов
2.глюкоза
3.коагулограмма
а)ПВ-МНО
б)АЧТВ
в)Фибриноген
4. электролиттер
40. Аспаптық зерттеу әдістері (Инструментальные методы исследования)
41. ЭКГ
Ырғақ (Ритм)
42 .УДДГ (УЗДГ)
Бассүйекішілік тамыр стенозын нақтылайтын деректер
Данные, подтверждающие стеноз интракраниального сосуда
Экстраракраниалды тамыр стенозын нақтылайтын деректер
Данные, подтверждающие стеноз экстраракраниального сосуда
43. ТИӨ кезіндегі ЭКГ холтері (Холтер ЭКГ при ТИА)
44. Бастың бассүйекішілік тамырларының ТКДГ (ТКДГ интракраниальных сосудов головы)
45. Жүректі УДЗ (сыртартқысында түбегейлі патологиясы бар пациенттерге ғана)
УЗИ сердца (только пациентам с наличием кардиальной патологии в анамнезе
46. Компьютерлік Томография (КТ) Компьютерная Томография (КТ)
Күні (Дата) _______(кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин
а) ағымдағы жағдайдағы инфаркт
инфаркт в текущий момент
ағымдағы жағдайдағы қан кету
кровоизлияние в текущий момент
б) Қан кету сипаттамасы (Характер кровоизлияния)
47 МСКТ
Аневризманы (Аневризму)
АВМ
Тамырлар стенозы (стеноз сосудов)
Тамырлар окклюзиясы (окклюзию сосуда)
48 Магниттік-резонансты томография (МРТ)
(дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин
инфаркт
қан кету (кровоизлияние)
аневризма
тамыр стенозы (стеноз сосуда)
тамыр тромбозы (тромбоз сосуда)
49. Селективті церебральды ангиография (СЦА)
_______(кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин
Бассүйекішілік тамырының тромбозы (тромбоз интракраниального сосуда)
Экстракраниальды тамырдың тромбозы (тромбоз экстракраниального сосуда)
аневризма
АВМ
АВ жыланкөз (АВ фистулу)
Бассүйекішілік тамырының стенозы (стеноз интракраниального сосуда)
50. Кеуде ағзаларына рентгенография жүргізу (Рентгенография органов грудной клетки)
жоқ (нет)
51 Стационарға түскеннен кейін 24 сағаттан соң жай-күйді бағалау (Оценка состояния через
24 часа после поступления в стационар)
52. Систолалық АҚ (АД систолическое) _____мм.рт.ст. диастолалық (диастолическое)
_____мм.рт.ст., САД _____мм.рт.ст.
53. NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау (Оценка неврологического
дефицита по шкале NIHSS):
NIHSSшкаласы бойынша балл(Балл по шкале NIHSS)__________________
54. Компьютерлік томография (КТ)
_______сағат (час.) _______мин
Ағымдағы жағдайдағы инфаркт
Инфаркт в текущий момент
Жергілікті геморрагиялар
Локальные геморрагии
транссудация)
Жойылған геморрагиялар
Удаленные геморрагии
55. Магниттік-резонансты томография (МРТ)
(дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин
Ағымдағы жағдайдағы инфаркт
Инфаркт в текущий момент
Жергілікті геморрагиялар
Локальные геморрагии
транссудация)
Жойылған геморрагиялар
Удаленные геморрагии
56. Емдеу (Лечение)
57. Дәрілік терапия (Медикаментозная терапия)
Гипотензивті терапия (Гипотензивная терапия)
Антиагрегантты терапия (Антиагрегантная терапия)
Антикоагулянтты терапия (Антикоагулянтная терапия)
Статиндер (Статины)
58. Жеке оңалту бағдарламасының картасы (Карта индивидуальной программы реабилитации)
МДК мамандарының тексеріп-қарау уақыты (Время осмотра специалистов МДК)
59..Оңалтудың жеке бағдарламасы (Индивидуальная программа реабилитации):
60. Негізгі іс-шаралар (Базовыемероприятия)
61. Сөйлеу қабілеті бұзылған кезде (При нарушении речи)
логопед-афазиолог немесе (или) нейропсихолог
восстановлению речи, чтения, письма)
62. Қозғалыс бұзушылықтары кезінде (При двигательных нарушениях)
эрготерапевт
бойынша оқулар (занятия по восстановлению бытовых навыков самообслуживания)
кинезиотерапевт
істету (индивидуальная пассивная и активная ЛФК, механоразработка верхних и нижних
конечностей)
63. Аяқ-қолдардағы күш нормадан төмен болған кезде (При снижении ниже нормы силы в
конечностях)
Физиотерапевт
Аяқ-қолдардың спастикасы және контрактурасы болған кезде мыналарды
тағайындайды
При наличии спастики и контрактур в верхних и нижних конечностях назначают
64. Оңалту потенциалын айқындау (Определение реабилитационного потенциала)
(благоприятный (частичная реабилитация, реабилитация - полное восстановление)
(неблагоприятный (уход на дому)
Оңалту алдында жай-күйді бағалау бойынша тесттер (Тесты по оценке состояния перед
реабилитацией)
а)Бартель индексі (индекс Бартеля) баллды көрсету (указать балл)___________
0-ден – 25-ке дейін – науқастың толық тәуелді болуына сәйкес келеді (от 0 до 25
соответствует полной зависимости больного)
зависимости)
независимости в повседневной деятельности)
б) Психикалық жай-күйдің тесті-мини-схемасы (ПЖМИ) (Тест-мини-схема психического
состояния (МИПС) Мini-Mental State Examination (MMSE)
функций)
нарушения)
в) Ривермид күнделікті өмірде ұтқырлық шкалдары, баллды көрсету (Шкалы мобильности в
повседневной жизни Ривермид, указать балл)____________
немесе қауіпті, немесе көп уақытты қажет етеді)
от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение
действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени);
от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);
11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления)
г) Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі
Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина
Баллды көрсету (указать балл)__________
1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы (1 степень - отсутствие признаков
инвалидности)
признаков инвалидности)
умеренно выраженные признаки инвалидности),
выраженных признаков инвалидности)
выраженные признаки инвалидности)
65. Тромболитикалық терапия (Тромболитическая терапия)
терапия жүргізілмеу себептері (причины, по которым не была проведена тромболитическая
терапия)
66. Интравенозды тромболизис (Интравенозный тромболизис)
_______сағат (час.) _______мин.
б) препарат атауы (наименование препарата):
ретеплаза
в) доза
67. Интраартериялық тромболизис (Интраартериальный тромболизис)
көрсету (указать причины)_________________
(дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин.
_______сағат (час.) _____мин.
б) препараттың атауы (наименование препарата):
Ретеплаза
в) дозасы (доза)
68. Тромболизис асқынуларының болуы (Наличие осложнений тромболизиса)
69. Тромболизис жасағаннан кейін бірінші тәулікте жай-күйді бағалау (Оценка состояния в
первые сутки после проведения тромболизиса)
NIHSSшкаласы бойынша балл (Балл по шкале NIHSS)__________________
70. Тромболизис жасағаннан кейін 24 сағаттан соң жай-күйді бағалау(Оценка состояния через
24 часа после проведения тромболизиса)
NIHSSшкаласы бойынша балл (Балл по шкале NIHSS ________
71. Механикалық тромбэкстракция (Механическая тромбэкстракция)
терапияны бастау күні мен уақыты (дата и время начала терапии) (кк/аа) (дд/мм/) _______сағат
(час.) _____мин
_______сағат (час.) ___мин.
72.Нейрохирургиялық операцияның атауы (Названиенейрохирургической операции)
_________________________________________________________________
_______ АХЖ-9 операциясының коды (кодоперации МКБ-9)
73. Операциямен байланысты асқынулар (Осложнения связанные с
операцией):__________________________________
74. Емдеуге жатқызу кезіндегі асқынулар (Осложнения на госпитальном этапе).
Повторное ОНМК |
|
Миокард инфаргі |
|
ӨАТБ |
|
Пневмония |
|
Жауыржара |
|
Сепсис |
|
Геморрагиялық трансформация Геморрагическая трансформация |
|
Басқа |
|
Шығару кезіндегі жай-күйді бағалау бойынша тесттер (Тесты по оценке состоянияпри
выписке)
75. а)NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау (Оценка
неврологического дефицита по шкале NIHSS), балл______ :
б)Бартель индексі (индекс Бартеля) баллды көрсету (указать балл)_________
(нет)
соответствует полной зависимости больного)
зависимости)
независимости в повседневной деятельности)
в) Ривермид күнделікті өмірде ұтқырлық шкалдары, баллды көрсету (Шкалы мобильности в
повседневной жизни Ривермид, указать балл)____________
алмайды немесе қауіпті, немесе көп уақытты қажет етеді)
от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение
действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени);
от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);
11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления).
г) Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі, баллды көрсету
Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, указать балл
__________
76. Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз):
Диагнозы | АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10) |
АХЖ-10 бойынша нақтылау коды | |
Қорытынды клиникалық диагноз (инсульт түрі) | 1. | ||
2. | |||
Ишемиялық инсульттың кіші түрі | |||
Асқынулар | |||
Ілеспелі ауру 1 | |||
Ілеспелі ауру 2 |
Диагнозы | АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10) | |
Патологоанатомиялық диагноз/өлім себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти | ||
77. Қорытындылар (Исходы):
78. Ауруханада болу қорытындысы (исход пребывания):
болды (умер) қорытынды күні (дата исхода) __________________(кк/аа/жж)
(дд/мм/гг)_________________ сағат (час.)_________ мин.
а) шығарылды, оның ішінде (выписан, в том числе):
стационар (наименование МО)________________
(наименование МО)________________
б)
(час.)___________мин.
Диагнозы | АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10) | |
Патологоанатомиялық диагноз/өлім себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти | ||
79. Емдеу қорытындысы (Исход лечения):
80. Өткізген төсек-күн (Проведено койко-дней) _______________________________________
81. Бөлімше (Отделение): _______________________________________ Код
атауы (наименование) _____________________________________________________________
82. Төсек бейіні (Профиль койки):________________________________ Код
83. Нейрореанимацияда болды (Находился в нейрореанимации) (ПИТ/БИТ)::
84. Дәрігер (Врач):Т.А.Ә.(болған жағдайда)
(Ф.И.О.)(при его наличии)________________________________ Код_____________Қолы (Подпись)_______
85. Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением)Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О.)(при его наличии)_______________ Код ___________ Қолы (Подпись)________
| Стационардан шыққан пациенттің статистикалық картасының қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к статистической карте выбывшего из стационара |
Күндізгі стационарда және үйдегі стационарда
емдеуден өткен адамның статистикалық картасы
Статистическая карта прошедшего лечение в дневном
стационаре и стационаре на дому №__
Күндізгі стационар: емханада
Дневной стационар: при поликлинике при больнице
Емдеуге жатқызу бюросы айқындаған
емдеуге жатқызу коды
Код госпитализации, определенный
Бюро госпитализации
1. Тегі (Фамилия) ______________________________________
Аты (Имя) _________________________ Әкесiнiң аты
(Отчество) ___________________________________
2. Туған күнi (Дата рождения) /_____/_____/________/ 3. Жынысы (Пол):
ер (муж)-1, әйел (жен)-2 кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
4. Ұлты (Национальность) __________________5. Тұрғыны (Житель):
қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
6. ЖСН (ИИН)
____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тiркеу нөмiрi
(Регистрационный медицинский номер)
8. Мекенжайы (Место жительства)______________________________
_____________________________________________________________
елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область,
административный район)
_____________________________________________________________
елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, квартира)
9. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 – жұмыскер
(рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 –
зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 –
жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом), 8 – табынушы
(служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).
10. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ ) – 2,
интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид
детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам
(лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к
УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі(инвалид труда) - 9, қоныс
аударушылар (переселенцы) – 10, басқалар (прочее) – 99.
11. Тіркелген, БМСК көрсететін, МҰ-ның коды мен аты (Код и название
МО прикрепления, оказывающей ПМСП) _______________________________
_______________________________________________ _________________
/________________/
12. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға
жатуы (Проходил лечение в дневном
стационаре в данном году по поводу данного заболевания):
бiрiншi рет (впервые) – 1,
қайталап
(повторно) – 2.
13. Емді бастаған күнi ( Дата начала лечения ) ______/______/______кк/аа/жж (дд/мм/гг)
14. Емді аяқтаған (қайтыс болған) күнi (Дата окончания лечения
(смерти))______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
15. Өткiзген күндерi (Проведено дней) ________________.
16. | Диагноз |
10-ХАЖ коды |
Қорытынды клиникалык диагноз | ||
Асқынулары | ||
Қосалқы сырқаты 1 | ||
Қосалқы сырқаты 2 | ||
Патологоана-томиялық диагноз/өлім себебі |
17. Негiзгi хирургиялық операция (Основная хирургическая операция)
Күнi |
Операцияның аты мен коды |
Анестезия (коды) |
Операцияның түрі: |
Операциядан кейiнгi асқынулар |
Арнаулы аппаратура (коды) |
Дәрiгерлердiң коды | |
Хирургиялық операциялар Хирургические операции | |||||||
__/__/_ | хирург | ||||||
ассистент | |||||||
Код | анестезиолог | ||||||
__/__/_ | хирург | ||||||
ассистент | |||||||
Код | анестезиолог | ||||||
18. МЭХ (МЭП) №_______________, КШТ (КЗГ) № _____________________
19. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану
(Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга)
19.1. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы
(Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового
лизинга) (медициналық техниканы лизингпен сатып алынған жағдайда толтырады)
(заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)
№ |
Медициналық техниканың коды |
Медициналық техниканың атауы |
Қызметінің коды |
Қызметінің атауы |
Саны |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
20. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): республикалық бюджет (ММК)
(республиканский бюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК) (республиканский
бюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местный бюджет), ақылы (платные), ЕМС келісім
шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие) (астын сызыңыз) (подчеркнуть).
21. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): (жазылумен) выздоровление – 1, жақсарумен
(улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу
(смерть) - 5, перевод в стационар (указать какой)
________________________________________________________________________________
_______ 20____ жылғы (года) "___" ________________
22. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы (Лист оказанных услуг и
медикаментов):
Көрсетілген қызметтердің парағы (Лист оказанных услуг)
(Лист использованных медикаментов в клиническом отделении)
(Лист использованных операционных и анестезиологических медикаментов)
|
Дәрiгер (Врач): ТАӘ (ФИО)________________________________________
Код_________ Қолы (Подпись)_______________
Бөлiмше меңгерушісі (Заведующий отделением): ТАӘ (ФИО)
_______________________________________
Код _____ Қолы (Подпись)_____
Күндізгі стационардан шыққан адамның картасы
066-4/е нысанын толтыру бойынша нұсқаулық
Күндізгі стационардан шыққан адамның картасы (бұдан әрі - СШК) босанғандар мен жаңа
туған нәрестелерді қоса алғанда стационардан шыққандардың барлығына толтырылады.
Күндізгі стационар атауы: медициналық ұйымның толық және қысқаша ресми атауы
жіберіледі.
ҚҰЖЖ коды: ұйымның статистикалық картасынан қойылады.
Күндізгі стационардың орналасқан жері көрсетіледі (емхана немесе аурухана жанында).
СШК нөмірі: күндізгі стационар (№ 003-1/е нысаны) және үйдегі стационар (№ 003-1/е)
науқасының карта нөмірімен сәйкес келуі тиіс.
1-6, 8-10 тармақтар: науқастың жеке басын куәландыратын және сөзінен құжаттар деректері.
"Медициналық тіркеу нөмірі": жоспарланатын жеке медициналық карта үшін ұсынылған.
11-15 тармақтар: күндізгі стационар (№ 003-1/е нысаны) және үйдегі стационар (№ 003-1/е)
науқасының картасы негізінде толтырылады. Жіберген ЕПҰ мен бекітілген ЕПҰ коды және
атауы, бөлімше түрі мен төсек бейінінің коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
16-тармақ: МЭХ (медициналық-экономикалық хаттама) коды әрекеттегі ережелерге сәйкес ҚР
ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
17-тармақ: Диагноздарды кодтау үшін 10-ХАЖ қолданылады.
18-тармақ: Хирургиялық операция коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
19-20-тармақтар: стационарлық науқастың медициналық картасы негізінде толтырылады 16-
тармақ: Хирургиялық операция коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі. Егер
операциялық араласу бірнеше рет болса, онда басқа операцияларға қарағанда операция күніне
тәуелсіз, бірінші рет толтырылуы қажет "Негізгі операция" белгіленеді.
17-тармақ: МЭХ (медициналық-экономикалық хаттама) коды әрекеттегі ережелерге сәйкес ҚР
ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
18-тармақ: стационарлық науқастың медициналық картасы негізінде толтырылады.
21-тармақ: Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектер әрекеттегі ережелер мен
анықтамалықтарға сәйкес толтырылады. Тіркеуге тек клиникалық бөлімшеге (зертхана,
рентген, УДЗ және басқалар) қатысты сыртқы қызметтер жатады. Клиникалық бөлімше
жұмысының көлеміне кіретін қызметтер (инъекциялар, антропометрия, АҚҚ өлшеуіш,
дәрігердің тексеруі және т.б.) клиникалық бөлімше қызметтерінде әлдеқашан ескерілген және
толтыруға жатпайды. Көрсетілген қызметтер мен манипуляциялар, қолданылған дәрі-
дәрмектер туралы деректерді енгізу үшін орын жетіспесе, Көрсетілген қызметтер парағын
қосымша бетпен кеңейту керек.
22-23-тармақтар: Емдеуші дәрігер мен бөлімше меңгерушісінің тегі, аты, әкесінің аты.
Дәрігерлер коды медициналық ұйымның ішкі анықтамалығына сәйкес қойылады.
Ескерту: нысан ұйым бейініне сәйкес толтырылады және басып шығарылады.
Инструкция по заполнению формы 066-4/у
"Карты выбывшего из стационара дневного пребывания"
Карта выбывшего из стационара дневного пребывания (далее - КВС) заполняется на всех
выбывших из стационара, включая родильниц и новорожденных детей.
Наименование стационара дневного пребывания: допускается полное и краткое официальное
наименование медицинской организации.
Код ОКПО: проставляется из статистической карты организации.
Указывается место расположения дневного стационара (при поликлинике или при больнице).
Номер КВС: должен совпадать с номером карты больного дневного стационара (форма № 003
1/у) и стационара на дому (форма № 003-1/у).
Пункты 1-6, 8-10: данные из документов, удостоверяющих личность и со слов больного.
Регистрационный медицинский номер: предназначен для планируемых индивидуальных
медицинских карт.
Пункты 11-15: заполняются на основании карты больного дневного стационара (форма № 003
1/у) и стационара на дому (форма № 003-1/у). Коды и название направившего ЛПО и ЛПО
прикрепления, код типа отделения и профиля коек присваивается из справочника МЗ РК.
Пункт 16: код МЭП (медико-экономического протокола) присваивается из справочника МЗ
РК в соответствии с действующими правилами.
Пункт 17: для кодирования диагнозов применяется МКБ-10.
Пункт 18: код хирургической операции присваивается из справочника МЗ РК.
Пункты 19-20: заполняются на основании медицинской карты стационарного больного.
Пункт 21: лист оказанных услуг и медикаментов заполняется в соответствии с действующими
правилами и справочниками. Регистрации подлежат только услуги, внешние по отношению к
клиническому отделению (лаборатория, рентген, УЗИ и прочее). Услуги, входящие в объем
работы клинического отделения (инъекции, антропометрия, измерение АД, осмотр врача и
прочее), уже учтены в услугах клинического отделения и не подлежат заполнению. При
недостатке места для внесения данных о проведенных услугах и манипуляциях,
использованных медикаментов необходимо расширить Лист оказанных услуг
дополнительным вкладышем.
Пункт 22-23: фамилия, имя, отчество, подпись лечащего врача и заведующего отделением.
Коды врачей проставляются в соответствии с внутренним справочником медицинской
организации.
Примечание: форма заполняется и распечатывается в соответствии с профилем организации.
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 097/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 097/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Нәрестенің даму тарихы № ___________ История развития новорожденного
анасы |
әкесі |
нәресте | |
қан тобы | |||
резус-тиістілік |
Нәрестенің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество новорожденного
(при наличии)____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Анасының тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество матери (при
наличии) ______________________________________________
ЖСН/ИИН___________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)
Ұлты (Национальность) _______________________________ Кәсібі (Профессия)
___________________________________
Некенің тіркелуі (керекті астын сызыңыз) (Брак зарегистрирован (нужное подчеркнуть): иә
(да), жоқ (нет)
ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________________________________________________________
Тұрақты мекенжайы, телефон (Постоянное место жительства, телефон) ___________________
________________________________________________________________________________
күні | айы месяц |
жылы |
сағ. | мин |
Қабылдау журналы (Приемный журнал) № ______ | |
Туылды | ||||||
Түсті | ||||||
Шықты | ||||||
Қайтыс болды | ||||||
Ауыстырылды | ||||||
Қайда |
Нәрестенің қорытынды диагнозы (заключительный диагноз новорожденного) _____________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Анасының жағынан тұқым қуалаушылық (Наследственность со стороны
матери)_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
әкесі жағынан (отца)______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гинекологиялық және акушерлік анамнез
Гинекологический и акушерский анамнез
Нешінші жүктілік (Которая беременность) _______________________ нешінші босану
(которые роды) __________________
Жүктілік кезіндегі сырқаттары мен асқынулары (Заболевания, осложнения во время
беременности) ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Босануы:I кезеңнің ұзақтығы (Роды: продолжительность I пер.) __________________________
ІІ кезең (II пер.) __________________________________________________________________
Босану ағымының ерекшеліктері,операциялар (особенности течения, операции) ____________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Анестезия және ауыртпайтын дәрі-дәрмектер қолданылды ма? (егер "иә", көрсетіңіз/жазыңыз
қандай) (Применялись ли анестезия и анальгезирующие средства? (если "да", то указать
какие)) _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сусыз аралық (Безводный промежуток)______________________________________________
________________________________________________________________________________
Қағанақ суының сипаты (Характеристика околоплодных вод)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Акушерлік қорытынды диагнозы (Диагноз заключительный
акушерский)_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Жынысы |
Тірі, өлі туылды |
Мерзімінде, мерзімінен бұрын туған |
Салмағы |
Бойы | Шеңбері /Окружность | Асфиксия | ||
басының |
кеудесінің |
ұзақтығы |
тірілту шаралары | |||||
Тірі туу критерийлері (Критерии живорождения) (+, -) | |||
Тынысы/ |
Жүрек соғуы/ |
Кіндік тамарының соғуы/ |
Бұлшық етінің жиырылуы |
Апгар шкаласы бойынша нәрестенің жағдайын бағалау
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
Туылғаннан кейінгі уақыт |
Жүрек қағысы |
Тыныс алуы |
Терісінің түсі |
Бұлшық ет тонусы |
Рефлекстері |
Бағасы баллмен |
Емшек емізуді бастау уақыты қашан (Когда приложен к груди после родов) ________________
Емшек берілген жоқ (себебі) (К груди не приложен (причина) ____________________________
Даму кемістіктері (Пороки развития)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Босану кезіндегі зақымдануы (Родовые травмы)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гонобленореяның алдын алу (дәрінің аты, сағаты) (Профилактика гонобленореи (название
медикамента, время))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Кезекші акушер (Дежурный акушер) _______________________ Кезекші дәрігер (Дежурный
врач) ____________________
Нәрестелер бөлімшесіне ауыстырылды (Ребенок переведен в отделение новорожденных)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ауыстырылу күні (дата перевода) 20 ____ж. (г.) " _______"_____________________
____________сағ./час __________мин.
Босану залынан ауыстырылғандағы нәрестенің жағдайы (Состояние ребенка при переводе из
родзала)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Терісінің түсі, айғайының сипаттамасы (цвет кожных покровов, характер крика)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Нәрестені өткізген акушер (Ребенка сдал(а) акушер(ка))
________________________________________________________________________________
Нәрестені қабылдаған және өңдеген мейіргер (Принял(а) и провел(а) обработку медицинский
брат/медицинская сестра)______________________________
Алдын-ала қойылған диагноз (Диагноз предварительный)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Күні/Дата _____________________ Кезекші дәрігер/Дежурный врач
_______________________________________________
Нәрестелер (бөлімшесінде) палатасында нәрестені алғашқы рет қарау
Первый осмотр ребенка в палате (отделении __________________________________)
новорожденных детей
20 __________ ж/г "___________" _____________________________________
______________сағ/час ______________ мин
қарау күні(дата осмотра)
Жалпы жағдайы (нәрестенің жатқан жатысы, айғайының сипаттамасы, тремор, бұлшық ет
тонусы) (Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный
тонус))__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тері қабаты (Кожные покровы) _____________________________________________________
Көрнекі жылбысқы қабықтар (Видимые слизистые) ____________________________________
Кіндігінің қалдығы (Пуповинный остаток) ___________________________________________
________________________________________________________________________________
Басы (үйлесу жерлері, еңбектері, босану кезіндегі ісік) (Головка (швы, роднички, родовая
опухоль)________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Көкірек клеткасының қалпы (Форма грудной клетки)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Емшек емізуді бастау уақыты (Когда приложен к груди) ________________________________
Емізу жиілігі (частота кормления)
________________________________________________________________________________
Емшекті қалай сорады (как сосҰт
грудь)?__________________________________________________________________________
Емшек берілген жоқ (себебі) (К груди не приложен (причина))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тыныс алуы. Өкпесінің жағдайы. Тыныс жеткiлiксiздiгiн Сильверман шкаласы бойынша
бағалау (Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при дыхательной
недостаточности) ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Жүрек (шекарасы, шулардың бар-жоғы, ырғақ сипаттамасы) (Сердце (границы, наличие
шумов, характер ритма)) ________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________Тамыр соғуы (Пульс)
_________________________________________________________
Жүйке жүйесі (Нервная система)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Іш қуысы ағзалары (Органы брюшной полости) _______________________________________
_______________________________________________________________________________
Мекониидің кетуі (Отхождение мекония) ____________________________________________
Несеп шығару (Мочеиспускание) ___________________________________________________
Сыртқы жыныс ағзалары (Наружные половые органы) _________________________________
Анустың бар болуы (Наличие ануса) ________________________________________________
Жамбас-сан буындарының жағдайы (Состояние тазобедренных суставов) _________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды және алдын ала қойылған диагноз
Заключение и предварительный диагноз
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тағайындалымдар мен оларды негіздеу (Назначение и их обоснование)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Кезекші дәрігер/Дежурный врач ______________________________________________
Мейіргердің нәрестені бақылауы кезіндегі деректері Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденным
Күні |
Өмірінің күні | t
|
Салмағы |
Жағдайының өзгеруі | Сору рефлексінің белсенділігі Активность сосательных рефлексов |
Үлкен дәрет сипаттамасы |
Несеп шығару |
Кіндік түсу уақыты | Кіндік жарасның жағдайы Состояние пупочной ранки |
Қолы | |||
Асфиксия ұстамасы болуы |
Жылбысқы қабық | ||||||||||||
көздің |
ауыздың |
тері | |||||||||||
1 |
т | ||||||||||||
к | |||||||||||||
2 |
т | ||||||||||||
к | |||||||||||||
Егу/Вакцинация
Екпенің атауы |
Күні |
Өмірінің күні |
Дозасы |
Екпе сериясының |
Жарамдылық мерзімі |
Егуге серпіліс |
Қолы |
Вирусты гепатитке қарсы | |||||||
Туберкулезге қарсы екпе | |||||||
Полиомиелитке қарсы |
Анасының қолы (Подпись матери)______________________________________
Егу жүргізілмеді (себебін көрсетіңіз) (Прививка не проводилась (указать причину))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тұқым қуалайтын аурулар скринингі (Скрининг на наследственную патологию)
№ | Атауы (Наименование) | Қан алу күні, аудиологиялық скрининг жасау күні (дата забора крови, дата аудиологического скрининга) | Нәтежесі (Результат) |
1 | ФКУ (фенилкетонурия) | ||
2 | ТБГ (туа біткен гипотиреоз) / ВГ (врожденный гипотиреоз) | ||
3 | Аудиологиялық скрининг (аудиологический скрининг) |
"Отоакустикалық эмиссияны тіркеу әдісімен аудиологиялық неонатальдық скринингті
жүргізу туралы есеп" кестесін енгізу/"Учет о проведении аудиологического неонатального
скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии".
Әдіс атауы/ | Нәтиже/ Результат | |||||
Оң құлақ /Правое ухо | Сол құлақ /Левое ухо | |||||
Өтті/ Прошел | Өтпеді/ Не прошел
| Скрининг жүргізілмеді/ Скрининг не проводился | Өтті/ Прошел | Өтпеді/ Не прошел
| Скрининг жүргізілмеді/ Скрининг не проводился | |
Отоакустикалық эмиссияны
| ||||||
тиісті бағанада қанатбелгімен белгіленеді/ Результат прохождения ребенком
аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии отмечается
галочкой в соответствующей графе.
кабинетке жіберіледі/При результате регистрации отоакустической эмиссии "Не прошел"
ребенок направляется в сурдологический кабинет.
| Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы |
|
| (Вкладной лист к истории развития новорожденного) |
Жаңа туған нәрестені тасымалдау протоколы Протокол транспортировки новорожденного
Дата рождения |
Гестациялық мерзімі |
Постменструальды жасы |
Жасы |
Туған мезгіліндегі салмағы |
Қазіргі салмағы |
Нәресте жынысы |
Нәрестені көшіру себебі |
Тасымалдау ұзақтығы |
Анасының диагнозы/Материнский диагноз
1. ______________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________________
Жаңа туған нәресте диагнозы/Диагноз новорожденного ребенка
1. ______________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________________
Тасымалдау кезіндегі респираторлы көмек түрі/ Вид респираторной поддержки во время перевода
СРАР | IMV | Оттегі/Кислород |
Жолдап жатқан мекемедегі нәрестенің негізгі тіршілік көрсеткіштері Основные жизненные показатели новорожденного в направляющем медицинском учреждении
Жүректің жиырылу жиілігі/ | Тыныс алу түрі, аппарат параметрелері: PIP, peep, Ti, Rate, FiO2/Вид дыхания, параметры аппарата ИВЛ: PIP, peep, Ti, Rate, FiO2 |
Орташа қан қысым/ |
Дене қызуы/ |
Сатурациясы/ |
Қанның қанты/ |
рН/рСО2/pO2/ |
/ / / / |
Сын.бағ. | 0C | % | / / / / |
Қабылдап жатқан мекемедегі нәрестенің негізгі тіршілік көрсеткіштері/ Состояние новорожденного в принимающем медицинском учреждении
Жүректің жиырылу жиілігі/ | Тыныс алу түрі, аппарат параметрелері: PIP, peep, Ti, Rate, FiO2/Вид дыхания, параметры аппарата ИВЛ: PIP, peep, Ti, Rate, FiO2 |
Қан қысымы: сист/диаст/орташа/ |
Дене қызуы/ |
Сатурациясы/ |
Қанның қанты/ |
рН/рСО2/pO2/ |
/ / / / |
/ / Сын.бағ. | 0C | % | / / / / |
(Жалғасы/продолжение)
Тасымалдау кезіндегі нәрестенің хал жағдайы/
Состояние новорожденного при переводе
Уақыт/время | ||||||||||
Жүректің жиырылу жиілігі/ | ||||||||||
Тыныс алу жиілігі/ | ||||||||||
Орташа қан қысым/ | ||||||||||
Дене қызуы/ | ||||||||||
Сатурациясы/ | ||||||||||
Вентиляция параметрлері/параметры вентиляции | PIP | |||||||||
PEEP | ||||||||||
Ti | ||||||||||
Fset | ||||||||||
FiO2 | ||||||||||
Қанның газдыө өқрамы/Газовое состояние крови | pH | |||||||||
pCO2 | ||||||||||
pO2 | ||||||||||
HCO3 | ||||||||||
BE | ||||||||||
Тәуліктік сұйықтыққа мұқтаждылығы |
Мл/кг/тәу |
Инфузия жылдамдығы |
Мл/сағ | |||||||
Дәрі-дәрмек атауы/уақыт | ||||||||||
Санация | ||||||||||
Тамақтануы/Кормление (мл) | ||||||||||
Диурез (мл) | ||||||||||
Үлкен дәреті/стул | ||||||||||
Тасымалдауда алған толық сұйықтық көлемі/Общий объем за время транспортировки (мл) |
Мл |
Диурез жылдамдығы/ |
Мл/кг/сағ | |||||||
Нәрестеге комфорт дәрежесін бағалау/ Оценка степени комфорта для новорожденного
Мазасыз/ |
Белсенді/ |
Медициналық ұйқы/ |
Ұйқылы/ |
Седативті және паралитикалық дәрілерді қолдану/ Использование седативных ипаралитических препаратов
Алды/Получил |
Дәрі дәрмек аты жөні/ |
Дозасы/ |
Ия/ Да |
Атанасына нәрестенің тасымалдауы туралы толық мәлімет берілді/
Родители получили полную информацию по поводу транспортировки новорожденного
Ия/да Жоқ/нет
Егереде алмаса, онда неге?/Если родители не получили, то по какой прчине?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер аты жөні (болған жағдайда) /ФИО(при его наличии) врача ________________________
Медициналық бике аты жөні(болған жағдайда) /ФИО(при его наличии)медицинская
сестра_________________
Тасымалдау күні, уақыты/Дата и время перевода ___________________________
| Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы |
|
| (Вкладной лист к истории развития новорожденного) |
Жаңа туған нәрестені тасымалдауға арналған құрал жабдықтармен дәр-дәрмектердің дайындылығын тексеру парағы Проверочный лист оборудования и медикаментов для транспортировки новорожденного
№ |
Тексеру күні, уақыты/ Дата и время проверки | |||||
1. | Транспорттық инкубатор/ Транспортный инкубатор: | |||||
Оттегі баллоны/Кислородный баллон | ||||||
Ауа баллоны/Баллон с воздухом | ||||||
Аккумулятор /Аккумулятор | ||||||
2. | Жасанды тыныс беру аппараты/Аппарат ИВЛ: | |||||
Тыныс беру контуры / Дыхательный контур | ||||||
Ылғалдандырғыш/увлажнитель | ||||||
Стерильная вода/Стерильді су | ||||||
3. | Реанимацияға арналған жинақ/Набор для реанимации: | |||||
Интубациялық түтікшелер № 2; 2,5; 3,0; 3,5; 4; 4,5 | ||||||
Ларингоскоп № 1; 0; 00/Ларингоскоп № 1; 0; 00 | ||||||
Жабыстырғыш/Лейкопластырь | ||||||
Жасанды вентиляция үшін өз бетімен ашылатын қап/Саморасправляющийся мешок для вентиляции | ||||||
Мезгілінен ерте және мезгілінде туған нәрестелер үшін маскалар | ||||||
4. | Дәрі дәрмектер/Лекарственные препараты | |||||
Дофамин 0,5% | ||||||
Адреналин 0,1% | ||||||
Физиологиялық ерітінді 0,9% | ||||||
Гентамицин 4% | ||||||
Ампициллин 250 мг | ||||||
5. |
Аспирациялық катетерлер № 6, 8, 10, 12 | |||||
6. | Кардиомонитор | |||||
Неонатальды сатурациялық датчиктер | ||||||
Неонатальды қан қысым манжеталары | ||||||
Дене қызуын өлшейтін датчиктер | ||||||
7. |
Перифериялық катетерлер № | |||||
8. | Кіндік катетері/Пупочный катетер | |||||
9. | Стерильді пинцет/Стерильный пинцет | |||||
10. | Фонендоскоп | |||||
11. | ||||||
Дәрігердің қолы/ подпись врача |
| Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы |
|
| (Вкладной лист к истории развития новорожденного) |
|
| (Бірініші беті/Первая страница) |
Тасымалдау кезінде болған төтенше жағдай протоколы Протокол о чрезвычайной ситуации во время перевода
Тасымалдау командасы келмей тұрып/ |
Хал жағдайын тұрақтандыру кезінде/ |
Тасымалдау кезінде/ | Қабылдайтын мекемеде/В принимающем учреждений | |
Жоспарланбаған экстубация/ | ||||
рН > 7,5 | ||||
Экстравазация/ | ||||
Тасымалдау кезіндегі газдың жоғалуы/ | ||||
Жолда жоспарланбаған тоқтау/ | ||||
Коммуникациялық проблемалар/ | ||||
Медициналық аппаратпен байланысты проблемалар/ | ||||
Клиникалық төтенше жағдай | ||||
Дәрі дәрмекті қате беру/ | ||||
Тасымалдауды тоқтату/ | ||||
Нәрестенің жолда шетінеуі/ | ||||
Құжаттың дайын болмауы/ | ||||
Команда кеш келді/ | ||||
Команда жолданған мекемеде 4 сағаттан аса болды/Команда находилась в направленном стационаре более 4 часов | ||||
Төтенше жағдайдың сиппатамасы/Описание чрезвычайной ситуации во время
транспортировки_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер аты жөні (болған жағдайда) /ФИО(при его наличии) врача ________________________
Медициналық бике аты жөні(болған жағдайда) /ФИО(при его наличии)медицинская
сестра__________________
Тасымалдау күні, уақыты/Дата и время перевода ______________________________________
(Келесі беті/следующая страница)
Тасымалдау кезінде болатын төтеннше жағдайлар бойынша түсініктемелер
Разъяснение чрезвычайных ситуации во время транспортировки
1. Төтенше жағдай түрлері/виды чрезвычайных ситуации во время транспортировки
a. Нәрестенің жолда шетінеуі/Смерть ребенка во время транспортировки
b. Жоспарланбаған экстубация/Незапланированная экстубация
c. Экстравазация
d. рН > 7,5
e. Газдың жоғалуы/Утечка газа
2. Коммуникациялық/Коммуникационные
a. Сыртқы/внешний
b. Ішкі/внутренний
3. Аппаратпен байланысты/Связанные с оборудованием
a. Медициналық/медицинские
b. Медициналық емес/не медицинские
c. Көлікпен байланысты/связанная с автомобилем
4. Клиникалық жағдайлар/Клинические ситуации
a. Нәресте алып келгеннен кейін 48 сағат ішінде шетінесе/смерть ребенка в
течении 48 часов после прибытия
b. Тасымалдау кезінде реанимация жүргізу/проведение реанимации во время
транспортировки
c. Тасымалдау кезінде пневмоторакс пайда болу/Пневмоторакс во время
транспортировки
d. Дене қызуы 36,50С төмен болу/Снижение температура тела менее 36,50С
e. Гипогликемия < 2 ммоль/л
f. Артериальді гипотензия/Артериальная гипотензия
g. Басқада/Другие
5. Дәрі дәрмекпен байланысты қателіктер/Ошибки связанные с медикаментами
a. Дәрідәрмекпен байланысты/Связанная с лекарством
b. Сұйықтықпен байланысты/Связанная с инфузионным препаратом
6. Тасымалдауды тоқтату/Прекращение транспортировки
a. Қабылдайтын мекеменің бас тарту салдарынан/Из-за отказа принимающей
стороны
b. Нәресте хал жағдайының нашарлауынан/В связи с ухудшением осотояния
ребенка
7. Жолда жоспарланбаған тоқтау/Незапланированная остановка во время транспортировки
a. Көлікке байланысты/связанная с автомобилем
b. Қызметкерге байланысты/связанная с сотрудником
c. Басқа/Другие
8. Документациямен байланысты/Связанная с документацией
a. Тасымалдау командасына байланысты/связанная с транспортной командой
b. Жолдайтын мекеме салдарынан/Связанная с отправляющей стороны
9. Тасымалдайтын команда кеш келді/Транспортная команда вернулась поздно
10. Қызметкерлерге байланысты/Связанная с сотрудниками
a. Дәрігерге байланысты/Связанная с врачом
b. Медбикеге байланысты/Связанная с медсестрой
c. Жүргізушіге байланысты/Связанная с водителем
11. Басқа/Другие
| Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы |
|
| (Вкладной лист к истории развития новорожденного) |
Нәрестенің тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
новорожденного) _________________________________________________________________
Балаға мамандардың консультациялары
Консультация ребенка специалистами
Пульмонологтың тексеріп-қарау нәтижелері (Результаты осмотра пульмонолога)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз
Тағайындаулар (Назначения):
Ұсыныстар (Рекомендации):
Консультант _____________________________________________________________________
қолы (подпись)
Консультациялау күні (Дата консультации)
Отоларингологтың тексеріп-қарау нәтижелері (результаты осмотра отоларинголога)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз
Тағайындаулар (Назначения):
Ұсыныстар (Рекомендации):
Консультант _____________________________________________________________________
қолы (подпись)
Консультациялау күні (Дата консультации)
Кардиологтың тексеріп-қарау нәтижелері (результаты осмотра кардиолога)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз
Тағайындаулар (Назначения):
Ұсыныстар (Рекомендации):
Консультант _____________________________________________________________________
қолы (подпись)
Консультациялау күні (Дата консультации)
Басқа мамандардың тексеріп-қарау нәтижелері (результаты осмотра других специалистов)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз
Тағайындаулар (Назначения):
Ұсыныстар (Рекомендации):
Консультант _____________________________________________________________________
қолы (подпись)
Консультациялау күні (Дата консультации)
Офтальмологтың тексеру нәтижелері/результаты осмотра офтальмолога
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Шағымдар, ауру сыртартпасы ______________________________________________________
Жалобы, анамнез заболевания
________________________________________________________________________________
OD | OS | |
Реакция на свет, в т.ч. реакция зрачка на свет | ||
КІҚ (ВГД пальпаторно) | ||
Қосалқы аппарат | ||
Алдыңғы кесіндісі | ||
Сыну ортасы |
Қосымша деректер (УДЗ) |
Диагнозы:_______________________________________________________________________
Диагноз ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Тағайындаулар/назначения:
1.
2.
3.
Ұсыныстар: рекомендации:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Консультант ____________________________________________________________________
қолы (подпись)
Консультация күні/Дата консультации
| Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к истории развития новорожденного |
Науқас жағдайының негізгі көрсеткіштері мен жаңа туған нәрестелердің реанимациясы және қарқынды терапиясы бөлімшесіндегі тағайындаулар картасы
Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии новорожденных
Күні (Дата) ___________Науқас (Больной) _________________ Жасы (Возраст) ____ Жынысы
(Пол)________ Ауру тарихы № (№ истории) ________________
Қан тобы (Группа крови) ________ Резус __________ Диагнозы (Диагноз)
________________________________________________________________________________
Жағдайы (Состояние)
________________________________________________________________________________
_______________________ Туғандағы салмағы (Вес при рождении) _________, Бүгінгі
салмағы (Вес фактический) __________, Гестациялық жасы (Гестационный возраст)
_____________
ТСМ мл/кг/тәу | Жоспарланды (Запланировано) |
Нақты |
Мұқтаждылық |
Б |
г/кг/тәу |
Зерттеу жоспары |
Оксигенотерапия | Палатка л/мин |
Энтеральды тамақтану турі | |||||||||||||||||||||||||||
Per os | К (Угл.) |
г/кг/тәу | Канюля л/мин | |||||||||||||||||||||||||||||||||
к/т (в/в) | М (Жир) |
г/кг/тәу | Маска л/мин | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Барлыгы | Ккал | Ккал/кг | Кувез л/мин | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Тағайындаулар. Дозалары. (Назначения. Дозы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тамақтануы (Кормление) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фототерапия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кұсық (срыгивание)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Үлкен дәреті (Стул)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диурез | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кері жағы/Оборотная сторона
Өкпені жасанды желдендіру хаттамасы (Протокол искусственной вентиляции легких)
Уақыты (Время) | |||||||||||||||||||||||||||
Қойылған өлшемдер 1 | Tin | ||||||||||||||||||||||||||
Tex | |||||||||||||||||||||||||||
f – set (IMV) | |||||||||||||||||||||||||||
fiO2 | |||||||||||||||||||||||||||
Өлшенетін өлшемдер 1 | IMV peak | ||||||||||||||||||||||||||
MAP | |||||||||||||||||||||||||||
PEEP | |||||||||||||||||||||||||||
Қойылған өлшемдер 2 (Установленные параметры 2) | HFO frequency | ||||||||||||||||||||||||||
HFO amplitude | |||||||||||||||||||||||||||
Өлшенетін өлшемдер 2 | IMV im | ||||||||||||||||||||||||||
DCO2 | |||||||||||||||||||||||||||
Vt – im | |||||||||||||||||||||||||||
Vthf | |||||||||||||||||||||||||||
Науқас туралы мәліметтер | pH | ||||||||||||||||||||||||||
pO2 | |||||||||||||||||||||||||||
pCO2 | |||||||||||||||||||||||||||
BE | |||||||||||||||||||||||||||
Sat О2 | |||||||||||||||||||||||||||
Пульс | |||||||||||||||||||||||||||
АД | |||||||||||||||||||||||||||
ЧД | |||||||||||||||||||||||||||
Температура | |||||||||||||||||||||||||||
Режімдер | CPAP | ||||||||||||||||||||||||||
IPPV/IMV | |||||||||||||||||||||||||||
SIMV | |||||||||||||||||||||||||||
SIPPV/AC/PTV
| |||||||||||||||||||||||||||
PSV
| |||||||||||||||||||||||||||
VIVE
|
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) __________________ Кезекші дәрігер (Дежурный врач)
______________________
Кезекші мейіргер/мейіраға (Дежурная медицинский(ая) сестра/брат ) _____________ Кезекші
мейіргер/мейіраға (Дежурная медицинский (ая)сестра/брат)________________
производителя
Ескертпе:
СФМ – сұйықтыққа физиологиялық мұқтаждық/
Per os – ішке/внутрь
к/т - көк тамырға/внутривенно
к – көмірсу/углеводы
м – май/жиры
д.м. – дене массасы/масса тела
Tin - время вдоха |
Tex – время выдоха |
f – set (IMV) – установленная частота аппаратного дыхания |
fiO2 - концентрация подаваемого кислорода |
IMV peak – пиковое давление |
MAP – среднее давление в дыхательных путях |
PEEP – положительное давление в конце выдоха |
HFO frequency – частота высоко частотной вентиляции |
HFO amplitude – амплитуда высокочастотной вентиляции |
IMV im - измеряемый на вдохе минутный объем, создаваемый принудительными вдохами во время высокочастотной вентиляции |
DCO2 –коэффицент вывода углекислого газа |
Vt – im – измеряемый дыхательный объем во время вдоха, создаваемый высокочастотными импульсами |
Vthf –усредненный дыхательный объем при высокочастотном вентиляции |
pH – степень кислотности |
pO2 – парциальное напряжение кислорода |
pCO2 – парциальное напряжение углекислого газа |
BE – дефицит основания |
Sat О2 – сатурация |
Пульс |
АД – артериальное давление |
ЧД – частота дыхания ребенка |
Температура |
CPAP – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях |
IPPV/IMV – режим принудительной перемежающий вентиляции |
SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция |
SIPPV/AC/PTV - искусственная вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением, синхронизируемая с самостоятельным дыханием пациентом |
PSV – режим вентиляции с поддержкой давления |
VIVE – раздельное регулирование потока на вдохе и выдохе |
Примечание:
ФПЖ – физиологическая потребность в жидкости
Per os – внутрь
к/т - көк тамырға (в/в – внутривенно)
к - көмірсу (угл - углеводы)
м - май (жиры)
м.т. – масса тела
Tin - время вдоха |
Tex – время выдоха |
f – set (IMV) – установленная частота аппаратного дыхания |
fiO2 - концентрация подаваемого кислорода |
IMV peak – пиковое давление |
MAP – среднее давление в дыхательных путях |
PEEP – положительное давление в конце выдоха |
HFO frequency – частота высоко частотной вентиляции |
HFO amplitude – амплитуда высокочастотной вентиляции |
IMV im - измеряемый на вдохе минутный объем, создаваемый принудительными вдохами во время высокочастотной вентиляции |
DCO2 –коэффицент вывода углекислого газа |
Vt – im – измеряемый дыхательный объем во время вдоха, создаваемый высокочастотными импульсами |
Vthf –усредненный дыхательный объем при высокочастотном вентиляции |
pH – степень кислотности |
pO2 – парциальное напряжение кислорода |
pCO2 – парциальное напряжение углекислого газа |
BE – дефицит основания |
Sat О2 – сатурация |
Пульс |
АД – артериальное давление |
ЧД – частота дыхания ребенка |
Температура |
CPAP – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях |
IPPV/IMV – режим принудительной перемежающий вентиляции |
SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция |
SIPPV/AC/PTV - искусственная вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением, синхронизируемая с самостоятельным дыханием пациентом |
PSV – режим вентиляции с поддержкой давления |
VIVE – раздельное регулирование потока на вдохе и выдохе |
Примечание
медицинскими организациями, вносится запись в "Выписной эпикриз"
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрініңміңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 023/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 023/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Тәуелсіз сарапшының есеп картасы
Учетная карта независимого эксперта
Тегі/Фамилия ________________________ Аты/Имя ___________________
Әкесінің аты(болған жағдайда)/Отчество (при его
наличии)_________________________ЖСН/ИИН______________________________________
Туған күні (күні/айы/жылы) (Дата рождения (день/месяц/год) ___/__/_____
Жынысы: ер, әйел (Пол: муж, жен) ____________
Туған жері (Место рождения) _______________________________елі(страна)
Ұлты (Национальность) _________________________________
Тұрғылықты орны (Место жительства):
Облыс (область) ___________________________аудан(район)_________________
Елді мекені (Населенный пункт) ________________________________________
Көшесі,үй(Улица, дом) ____________________________________________________________
Жұмыс телефоны (Телефон рабочий)_____________________ (ұялытелефон)
сотовый_________________ , е-mail_____
Жоғары оқу орнының бітірген жылы(Год окончания высшего учебного заведения)_________
Диплом № (№ диплома) _____________________________
Диплом бойынша мамандығы (Специальность по диплому )_____________________________
Ғылыми дәрежесі (Ученая степень) __________________________________________________
Жұмыс орны (Место работы)_________________________________________________
Лауазымы (Занимаемая должность)____________________________________
Мемлекеттік тілді білуі (Знание государственного языка)_________
Орыс тілін білуі (Знание русского языка)_________
Шет тілін білуі (Знание иностранного языка)_______
Мамандықтары бойынша ақпарат (Информация о специализациях):
Мамандығы/Специальность | Өткен жылы/Год прохождения |
Соңғы аккредиттеуден өткен күні (Дата прохождения последней аккредитации) ____________
Нәтижесі (Результат)_______
Аккредиттеу куәлігінен ауыру күні(Дата лишения свидетельства об аккредитации) _________
Шетелде маман ретінде жұмысы (Работа за рубежом в качестве специалиста):
Ел (страна)_________________ бастап (с) _____________ ж.(г.)дейін (по) _____________ж.(г.)
Ел (страна)________________ бастап (с) _____________ ж.(г.) дейін (по) ______________ж.(г.)
Ел (страна)________________ бастап (с) _____________ ж.(г.) дейін (по) ______________ж.(г.)
Баспа жұмыстары туралы ақпарат(Информация о печатных работах)
Жарияланымдар саны (Количество публикаций):
а)барлығы(всего):__________, соның ішінде (в т.ч.)республикалық баспада(в
республиканской печати) _______, ТМД(СНГ) ________, халықаралық(международной) ____
Монографиялар, оқулықтар саны (Количество монографий, учебников):_________
Әдістемелік ұсынымдар саны (Количество методических рекомендаций):___________
Тәуелсіз сарапшы есебі
Отчет независимого эксперта
Есептік жыл _______________
Отчетный год _______________
I. Медициналық қызметтер көрсету саласындағы мемлекеттік органдармен қатыстырылуы
Привлечение государственным органом в сфере оказания медицинских услуг
1. Медицина қызметкерлері үшін біліктілік емтихан өткізу
Проведение квалификационного экзамена для медицинских работников
1) Біліктілік емтихан өткізуге қатысу жағдайларының саны -
Количество случаев участия в проведении квалификационного экзамена -
Олардан:
Из них:
Жоғары санатқа - ___________
На высшую категорию - _________
1-санатқа - ___________
На 1 категорию - ___________
2-санатқа - ___________
На 2 категорию - ___________
2) Біліктілік емтиханның қай бөлімін өткізу үшін:
Медициналық қызметкерлердің біліктілік есептердің талдауы - _________
Сұхбаттасу - _________қатыстырылды.
К проведению какой части квалификационного экзамена привлекался:
Анализ квалификационных отчетов медицинских работников - _________
Собеседование - __________
2. Мемлекеттік органдардың және денсаулық сақтау ұйымдарының басшыларын аттестаттау
Аттестация руководителей государственных органов и организаций здравоохранения
Мемлекеттік органдардың басшыларын аттестаттаудан өткізуге қатысу жағдайларының
саны - ________
Количество случаев участия в проведении аттестации руководителей государственных
органов - ________
Мемлекеттік денсаулық сақтау ұйымдарының басшыларын аттестаттаудан өткізуге
қатысу жағдайларының саны - ________
Количество случаев участия в проведении аттестации руководителей государственных
организаций здравоохранения - _________
3. Қорытынды берумен бірге медициналық қызметтерді жарнамалау материалдарына
сараптама
Экспертиза материалов рекламы медицинских услуг с выдачей заключений
Қарастырылған жарнамалық материалдар саны - __________
Количество рассмотренных рекламных материалов - __________
4. Медициналық көмек сапасына байланысты азаматтар өтінішін қарау
Рассмотрение обращений граждан, связанных с качеством медицинской помощи
Әр қайсына қысқа сипаттамамен бірге жеке және заңды тұлғалардың өтініштерін қарау
жағдайларының саны:
Количество случаев рассмотрения обращений физических и юридических лиц с кратким
описанием каждого:
Өтініште баяндалған негізгі деректер
основные факты, изложенные в обращении
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
қарау нәтижелері бойынша көрсетілген деректер дәлелденді ме ________ (ия/жоқ)
подтвердились ли указанные факты по результатам рассмотрения ____________(да/нет)
- клиникалық жағдайдың қандай сараптама әдістері қолданылды
-какие методы экспертизы клинического случая были использованы
- медициналық құжаттама сараптамасы
- экспертиза медицинской документации
- емделушіні тексеру
- осмотр пациента
- медициналық жұмыскерлермен сауалнама
- опрос медицинских работников
- сараптама нәтижелері
- результаты экспертизы ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Мемлекеттік органменжоспарлы және жоспардан тыс тексеруді өткізуге қатыстырылу
Привлечение к проведению плановых и внеплановых проверок государственным органом
Жоспарлы және жоспардан тыс тексеруге тарту жағдайлар саны
Количество случаев привлечения к плановым и внеплановым проверкам
тексерудің негізгі сұрақтары _________
основные вопросы проверки _________
тексеру барысындағы медициналық қызмет сараптамасының нәтижелері _________
результаты экспертизы медицинской деятельности в ходе проверки __________
II. Денсаулық сақтау басқармасының мемлекеттік органдарымен және құқық қорғау
органдарымен сарапшының қатыстырылуы
Привлечение эксперта государственными органами управления здравоохранением и
правоохранительными органами
Сараптау қызметтеріне және сараптама нәтижелеріне жүгіну себептерінің қысқаша
сипаттамасы
Краткое описание причин обращения за экспертными услугами и результатов экспертизы
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
III. Халықпен, медициналық қызметкерлермен, басқа мүдделі тұлғалармен сарапшының
қатыстырылуы
Привлечение эксперта населением, медицинскими работниками, другими заинтересованными
лицами
Сараптау қызметтеріне және сараптама нәтижелеріне жүгіну себептерінің қысқаша
сипаттамасы
Краткое описание причин обращения за экспертными услугами и результатов экспертизы
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
IV. Халықпен және басқа мүдделі тұлғалармен қатыстырылу
Привлечение населением и другими заинтересованными лицами
Сараптау қызметтеріне және сараптама нәтижелеріне жүгіну себептерінің қысқаша
сипаттамасы
Краткое описание причин обращения за экспертными услугами и результатов экспертизы
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
V. Денсаулық сақтау басқарма органдарменқатыстырылу
Привлечение органами управления здравоохранения
Сараптау қызметтеріне және сараптама нәтижелеріне жүгіну себептерінің қысқаша
сипаттамасы
Краткое описание причин обращения за экспертными услугами и результатов экспертизы
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрініңміңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 027/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Амбулаториялық, стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірме (астын сызыңыз)
Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (подчеркнуть)
№___________
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
Фамилия, имя, отчество(при его наличии) пациента
________________________________________________________________________________
Туған күні, айы, жылы/День, месяц, год рождения
________________________________________________________________________________
Көшірме жіберілген ұйымның атауы мен мекенжайы (название и адрес организации куда
направляется выписка)____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Науқастың үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_______________________________________
Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________Күндері: а) амбулатория бойынша: сырқаттары (Даты: а) по
амбулатории: заболевания)__________________________
стационарға жіберілуі (направления в стационар)______________________________________
б) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления)
________________________________________________________________________________
шығуы (выбытия)_________________________________________________________________
Толық диагнозы (негізгіауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание,
сопутствующее осложнение)
________________________________________________________________________________
Шағымдары (Жалобы):____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Аnamnesis Morbi:__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Anamnesisvitae:
______________________________________________________________________________ Тұқым қуалаушылық (Наследственность):
(отягощена): ______________________________________________________________________________ Дәрі-дәрмек қабылдауы (Прием медикаментов):
принимает)
______________________________________________________________________________ Эпидемиологиялық (эпидемиологический)анамнез:
отягощен)
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Гемотрансфузиялар (гемотрансфузии) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Хирургиялық интервенциялар (Хирургические вмешательства) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ В гепатитінің вирусы қарсы вакцинация (вакцинация против вируса гепатитаВ) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Иммунопрофилактика:
______________________________________________________________________________ ____________________________________ БЦЖ тыртығы (Рубчик БЦЖ):өлшемі (размер): _____ мм. Диспансерлік тізімде тіркелуі (Состоит на диспансерном учете):
(да):__________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Қажеттілігі бойынша
(искусств);
Нәтижесі (Результат)
данных)
возрасту):
| ||||
| ||||
Жағдайы (Состояние):
Есі (Сознание):
Сөйлеу (Речь):
Есту (Слух):
Көру (Зрение):
Белсенділігі (Активность):
| Конституциясы(Конституция):
Жүріс-тұрысы науқас жасына сәйкес (Поведение соответствует возрасту пациента):
Эмоционалды статусы (Эмоциональный статус):
Ұйқысы (Сон):
Тәбеті (Аппетит):
| |||
Глазго кома шкаласы бойынша науқас есінің жағдайын бағалау | ||||
Тері жамылғысы және көрінетін шырышты қабаттар | ||||
Температура _____С
Араң (Зев):
Бадамша бездері (Миндалины):
Терісі (Кожа):
Ылғалдылығы (Влажность):
Лимфа түйіндері (Лимфатические узлы):
Ісінулер (Отеки):
| ||||
| ||||
Тыныс алу жүйесі | ||||
Тыныс алу жиілігі (Частота Дыхательных Движений): _______ мин.
Тыныс алу (Дыхание):
Ентігу (Одышка):
Жөтел (Кашель):
Аускультация:
Перкуссия:
| ||||
Жүрек-қантамыр жүйесі | ||||
Жүрек жиырылысының жиілігі (Частота Сердечных Сокрашений): ___ мин.
Артериальды қысымы (Артериальное Давление): ____ мм сынап бағанасы (мм рт ст)
Симптомдар (Симптомы): кеудедегі ауру / салдану / синкопе / жүрек соғысы / аяқтарындағы ауру сезімдері / бозғылт / көкшіл аяқ-қолдар (боль в груди / онемение / синкопе / сердцебиение / боли в ногах / бледные / синюшные конечности) Жүрек шекарасы (Границы сердца):жоғарғы (верхняя): __________ оң (правая):______________ сол (левая):______________ Жүрек тондары (Тоны сердца):
Басқа (Другое): | ||||
Асқазан-ішек жолдары | ||||
Желудочно-кишечный тракт без патологии (язык влажный, живот не напряжен, перистальтика кишечника в норме, органы безболезн. не увеличены); Тілі (Язык):
Симптом:
Ішісм (Живот)қатайған (напряжен):_____________ ____________________, пальпация кезінде ауру сезімі (при пальпацииболезненный): _____________________________ шек перистальтикасы (Перистальтика кишечника):
Бауыры (Печень):
Консистенция:
Өт қабығы (Желчный пузырь): қабықты симптом (пузырные симптомы)
Көкбауыр (Селезенка):
Консистенция:
Дәреті (Стул):
Басқа (Другое): | ||||
Зәр шығару жүйесі | ||||
МВС без патологии (мочеиспусканиесвободное, цвет мочи прозрачный, симптом поколачивания отрицательный) Зәр шығаруы (Мочеиспускание):
Зәр түсі (Цвет мочи):
Оң соққылау симптомы (Симптом поколачивания положительный)
Бүйрек, қуық, несепағар нүктелерінің пальпациясы (Пальпация почек, моч.пузыря, мочеточниковых точек):
Басқа (Другое): | ||||
Statusgenitalis
| ||||
Жатыр түбі биіктігі (Высота ДнаМатки):_______ см. Пікіріңіз (Комментарии):__________________________________________________
Жатыр тонусы (Тонус матки):
Ұрық орналасуы (Положение плода):
Келе жатқан бөлігі (Предлежащая часть):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ұрық жүрек соғысы (Сердцебиение плода):
Ұрық қозғалысы (Шевеление плода):
Сыртқы жыныс ағзалары (Наружные половые органы):
Айнамен қарау (Осмотр в зеркалах):
Шырыштары (Слизистая)
Жатыр мойны (Шейка матки)
Бөлінділер (Выделения)
PV:Қынап (Влагалище)
Жатыр мойны (Шейка матки)
Жатыр аузының ашылуы (Открытие маточного зева на) ________ см. Жатыр мойнының орналасуы (Шейка матки расположена):
Жатыр мойнынң ұзындығы (Длина шейки матки): _______см. Цервикальді өзек (Цервикальный канал):
Ұрық көпіршігі (Плодный пузырь):
Келетін бөлігі (Предлежащая часть):
| ||||
| ||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
Зерттеу нәтижелері | ||||
Қан (Кровь):
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Зәр (Моча):____________________________________________________________________ Нәжіс (Кал):___________________________________________________________________ Ультрадыбыстық зерттеу (ультразвуковое исследование):_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ R-графия: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Басқа (Другие):_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
| ||||
Дәрігердің тегі, аты-жөні
(Фамилия, инициалы врача): _____________________________ Қолы (Подпись): ___________
(при наличии/ болған жағдайда)
Байланыс номері (Контактный номер):_________________
Мекеме басшысының тегі, аты-жөні
(Фамилия, инициалы руководителя организации): ______________ Қолы (Подпись): ________
(при наличии/ болған жағдайда)
Байланыс номері (Контактный номер):_________________
Мекеме мөрінің орны
(Место печати организации)
(при наличии/ болған жағдайда)
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 029-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 029-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Ерітілген цитостатиктер есебінің журналы Журнал учета разведенных цитостатиков 20 __ жылғы (года) "___" ________басталды (начат) 20__жылғы (года) "____"______аяқталды (окончен)
Цитостатикті ерітуге берілген күні/ |
Берген тұлғаның аты-жөні (болған жағдайда), |
Саны/ |
Ерітілген күні/ |
Цитостатикті ерітуге жіберген бөлімшенің атауы/ |
Шығын (мг, құты/амп. саны)/ |
Цитостатиктің жалпы қалдығы/ |
Жойылатын қалдықтың өлшері (мг, құты/амп. саны)/ |
Құтының, ампуланың ашылған уақыты, цитостатиктің нұсқаулығы бойыншасақтау уақыты және температурасы/ |
Еріткен тұлғаны ң аты-жөні/ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Клиникалық бөлімшеде цитостатиктерді ерітуге толтырылған өтінімдерді тіркеу Журналы Журнал регистрации заявок на разведение цитостатиков в клиническом подразделении Отделение__________________
20 __ жылғы (года) "___" ________басталды (начат) 20__жылғы (года) "____"______аяқталды (окончен)
№ | Күні/ дата | Өтінім №/ № заявки | Бөлімше /отделение | Науқастың ауру тарихының №/ № истории болезни пациента | Науқастың аты-жөні/ ФИО пациента (болған жағдайда), қолы/при его наличии) | Емдеуші дәрігердің аты-жөні/ ФИО лечащего врача(болған жағдайда), қолы/при его наличии) | Тағайындалған цитостатиктің атауы (халықаралық патенттелмеген атауы), мөлшері/ Наименование назначаемого цитостатика (международное непатентованное наименование), доза |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Цитостатикалық дәрілік заттарды орталықтандырылған еріту кабинеті медицина
қызметкерлері № 2;3;4 ұяшықтары нтолтырады. Бас мейірбике клиникалық бөлімшеден
дәрігерлердің барлық өтініштерін жинайды, клиникалық бөлімшеде цитостатиктерді ерітуге
өтініштер үшін тіркеу журналында тіркейді (клиникалық бөлімшенің бас мейірбикесі № 4
ұяшықтан басқа барлық ұяшықтарды толтырады, № 3 ұяшық еріткеннен кейін толтырылады)
және цитостатиктерді тіркеу орталықтандырған кабинетке тапсырады
Медицинские работники кабинета централизованного разведения цитостатических
лекарственных средств заполняют ячейки № 2;3;4. Старшая медицинская сестра клинического
подразделения собирает все заявки от врачей подразделения, регистрирует в журнале
регистрации заявок на разведение цитостатиков в клиническом подразделении (ст. медсестра
клинического подразделения заполняет все ячейки кроме № 4, ячейка № 3 заполняется после
разведения) и передает в кабинет централизованного разведения цитостатиков.
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы"23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 035-4/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 035-4/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Жұмыс істеп жүрген мигранттыңтексеріп-қарауға жіберу жолдамасы.
Направление трудящегося мигранта на медицинское обследование
1. Т.А.Ә. (болған жағдайда) (толықтай)
Ф. И.О. (при его наличии) (полностью)_________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Жынысы/Пол_______________
3. Туған күні /Дата рождения (дд/мм/гг)________________________________________
4. ЖСН/ИИН_______________________________
5. Шығарылған ел/Страна происхождения______________________________________
__________________________________________________________________________
6. Қазақстан Республикасынасоңғы келген күні/Дата последнего въезда в
Республику Казахстан
__________________________________________________________________________
7. Қазақстан Республикасына кіретін мақсаты/Цель въезда в Республику Казахстан
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Мекен жайы/Адрес
проживания________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Байланыс телефоны/Контактныйтелефон_____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(Т.А.Ә.(болған жағдайда)және жіберу маман лауазымы/ Ф.И.О.(при его наличии)и
должность направившего специалиста)
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 051-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 051-1 /у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Сәуле терапиясының журналы / Журнал лучевой терапии
1. Сәулелендіру терапиясы аппаратында науқастарды сәулелендірудің тіркеу
журналы/Журнал регистрации облучения больных на аппарате лучевой терапии ____________
№№ | Мерзімі | Науқастың аты жөні (болған жағдайда) | Стационарлық науқастың медициналық картасының № | ID код2) | Бөлімше | Жергілікті оқшаулау | Сәулеленутүрі3) | Алаңдар саны | Дәрігер | Ауысым Мейірбикесі |
№№ | Дата | Фамилия больного (при его наличии) | № медицинской карты стационар ного больного | ID код2) | Отделение | Локализация | Вид излучения3) | Количество полей |
Врач | Медицинская сестра смены |
Ескерту/Примечания:
1)Мұқаба мен негізгі бетінде аппараттың түрі көрсетіледі, мысалы: TrueBeam сызықтық үдеткіші, Teragam гамма-аппараты, Gamma Med. брахитерапевтикалық аппараты,Gulmay рентгенотерапевтикалық аппараты/На обложке и титульном листе указывается тип аппарата, например: линейный ускоритель TrueBeam, гамма-аппарат Teragam, брахитерапевтический аппарат GammaMed. рентгенотерапевтический аппарат Gulmay.
2)Науқастардың электронды ақпараттық жүйесін тіркелген жағдайда науқастың ID коды жазылады/ID код больного записывается при наличии электронной информационной системы регистрации больных.
3) Гамма-терапевтикалықжәне рентгентерапевтикалық аппараттар үшін, сонымен қатар сәулелендірудің бір түрі ғана бар үдеткішіүшін "Сәулелендіру түрі" бағанын қоспаса болады/Для гамма-терапевтических и рентгенотерапевтических аппаратов, а также ускорителей с одним видом излучения графу "Вид излучения" можно не включать.
Науқастың нөмірі сол күні жүргізіледі/Нумерация больных ведется за текущий день.
2. Сәулелендіру терапиясының жоспарын тіркеу журналы/Журнал регистрации планов лучевой терапии
№№ | Мерзімі | Науқастың аты жөні (болған жағдайда) | Науқастың аты жөні (болған жағдайда) | ID код | Стационарлық науқастың медициналық картасының № | Бөлімше | Жергілілті оқшаулау | Аппарат | Метод ЛТ1) | Алаңдар саны | Аппликатор, РОД 2) | Верификация3) | Дәрігер | Жоспаржасаған4) |
№№ | Дата | Фамилия больного(при его наличии) | Фамилия больного (при его наличии) | ID код | № медицинской карты стационарного больного | Отделение | Локализация | Аппарат | Метод ЛТ 1) | Количество полей | Аппликатор, РОД 2) | Верификация3) | Врач | План разработал4) |
Ескерту/Примечания:
1)"Тәсіл" бағанында жоғарытехнологиялық терапияның тәсілі көрсетіледі:КФЛТ, БХТ, IMRT, RapidArc, SRS./ В графе "Метод" указывается метод высокотехнологичной терапии: КФЛТ, БХТ, IMRT, RapidArc, SRS.
2)Брахитерапияны жоспарлаған жағдайда толтырылады/ Заполняется при планировании брахитерапии
3) Жоғарытехнологиялық терапияны жоспарлаған жағдайда толтырылады:IMRT, RapidArc, SRS. Үдеткіште дозиметриялық верификация жоспарының әдісі мен нәтижесі көрсетіледі/ Заполняется при планировании высокотехнологичной терапии:IMRT, RapidArc, SRS. Указывается метод и результат дозиметрической верификации плана на ускорителе.
4) ФИО медицинского физика.
3. Алдын-ала сәулелік топометрикалық дайындықтан өткен (центрация) науқастарды тіркеу журналы / Журнал регистрации больных, прошедших предлучевую топометрическую подготовку (центрацию)
№№ | Мерзімі | Науқастыңаты жөні (болған жағдайда) | Науқастың аты жөні (болған жағдайда) | Стационарлық науқастың медициналық картасының № | Бөлімше | Диагноз | Бірінші./ екінші | Аппарат | Дәрігер консультант | Сәулелік терапевт |
№№ | Дата | Фамилия больного (при его наличии) | Фамилия больного (при его наличии) | № медицинская карта стац. больного | Отделение | Диагноз | Первичный/ повторный | Аппарат | Врач консультант | Врач лучевой терапевт |
Ескерту/ Примечания:
Егер алдын-ала сәулулік дайындықты топометрист-дәрігер өткізсе, қосымша бағананы енгізу керек/ Если предлучевую подготовку проводит врач-топометрист, то необходимо вставить дополнительную графу.
Негіздеме. Сәулелендіру терапиясын өткізу барысы негізгі үш кезеңнен тұрады: алдын-ала сәулелік топометриялық дайындық, сәулелендіру терапиясы дозиметриялық жоспарды есептеу, сәулелендіру терапиясы аппаратында сәулелендіру орындау.Жоғарыда берілген үлгісі бар әрбір кезең үшін жеке тіркеу журналдары жүргізілуі тиіс. Аппараттарда науқастарды сәулелендіруді тіркеу журналы мен сәулелендіру терапиясының жоспарын тіркеу журналын жүргізу "Қазақстан Республикасы халқына онкологиялық көмек көрсетуін ұйымдастыру стандартынан" тапсырыс берілді, №452, 02 тамыз 2013ж. ҚР Денсаулық сақтау Министрлігімен бекітілді.
Сәулелендіру терапиясы белгеленген науқастарға алдын-ала сәулелендіру топометриялық дайындықты өткізу есебі үшін және сәулелендіру терапиясын жоспарлау бойынша жұмыс есебі ұшін бөлек журналдар болуы тиіс, себебі бұл әр түрлі персоналы бар екі бөлек жұмыс түрі. Алдын-ала сәулелендіру топометриялық дайындық топометрия (центрация) кабинеттерінде рентгендік симуляторлар мен компьютерлік томографтарда жүргізіледі. Жүргізуде дәрігерлер мен мейірбикелер қатысады.Сәулелендіру терапиясының есептеу жоспарларын медикалық физиктер жоспарлаудың комьютерлік жүйелерінде немесе қолдан есептеу жасайды. Жоспарлау деректерін медикалық физиктер жоспарларды тіркеу журналына енгізеді. Сәулелендіру терапиясының қандай әдісі қолданылды, сәулелендіру терапиясының кез-келген түрін өткізу бойынша есеп пен алдағы статистика үшін тіркеу жасау өтек маңызды. Модульдік қарқындылығы бар сәулелендіру терапиясын және стереотаксикалық сәулелендіру терапиясын (IMRT, RapidArc, SRS) өткізу барысында жоспардың дозиметриялық верификациясын жүргізу маңызды. Оны да медикалық физиктер жүргізіп журналға тіркейді. Журналда керекті деректерді тіркеу үшін сәйкес бағаналар қарастырылады.
Обоснование. Процесс проведения лучевой терапии складывается из трех основных этапов: предлучевая топометрическая подготовка, расчет дозиметрического плана лучевой терапии, выполнение облучения на аппаратах лучевой терапии. Для каждого этапа должны вестись свои регистрационные журналы, формы которых предложены выше. Ведение журналов регистрации облучения больных на аппаратах и журналов регистрации планов лучевой терапии предписано "Стандартом организации оказания онкологической помощи населению республики Казахстан", утв. приказом МЗ РК от 02 августа 2013 г., № 452.
Для учета проведения предлучевой топометрической подготовки больным, которым назначена лучевая терапия, и учета работы по планированию лучевой терапии должны быть отдельные журналы, так как это различные виды работ, в которых занят различный персонал. Предлучевая топометрическая подготовка проводится в кабинетах топометрии (центрации) на рентгеновских симуляторах и компьютерных томографах, в проведении участвуют врачи и медсестры. Расчет планов лучевой терапии выполняют медицинские физики на компьютеризованных системах планирования или ручным расчетом, данные планирования физики вносят в журнал регистрации планов. Для дальнейшей статистики и отчетов по проведению различных видов лучевой терапии важно регистрировать, какой метод лучевой терапии используется. При проведении лучевой терапии с модулированной интенсивностью и стереотаксической лучевой терапии (IMRT, RapidArc, SRS) обязательно проведение дозиметрической верификации планов, которую проводят и регистрируют в журнале также медицинские физики. Для регистрации необходимых данных в журнале предусмотрены соответствующие графы.
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 088-2/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 088-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Пациенті/мүгедекті оңалтудың жеке бағдарламасының
медициналық бөлігі
20__ жылғы "___"_____________№ ____
Медицинская часть
индивидуальной программы реабилитации пациента/инвалида
1). Мүгедектің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)_________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
2) ЖСН/ИИН____________________________________________________________________
3) Туған күні_________жылы ______ ______
Дата рождения
4) Мекенжайы, үй телефоны _______________________________________________________
Адрес, домашний телефон
5) ОЖБ бірінші рет, қайта жасалды (қалыптастыру, түзету) (керекті асты сызылсын)
ИПР разработан впервые, повторно (формирование, коррекция) (нужное подчеркнуть)
6) Мүгедектік санаты (болған кезде) _________________________________________________
Категория инвалидности (при наличии)
7) Оңалту диагноз ________________________________________________________________
Реабилитационный диагноз
________________________________________________________________________________
8) Аурулардың халықаралық жіктемесі (бұдан әрі АХЖ-10) бойынша шифр ________________
Шифр по Международной классификации болезней (далее МКБ-10
9) Медициналық оңалтудың кезеңі мен көлемі (керекті асты сызылсын):
Этап и объем медицинской реабилитации (нужно подчеркнуть)
10) кезеңі мен көлемі – науқастарды (неврологиялық және нейрохирургиялық,
кардиологиялық және кардиохирургиялық, травматологиялық және ортопедиялық бейіндегі)
оңалту үшін, екінші кезең – "Оңалту ІІ А", "Оңалту ІІ Б", үшінші кезең – "Амбулаторлық
оңалту ІІ", қосымша кезең – қолдаушы (мүгедектер мен балалар үшін), қайталама (балалар
үшін)
(этап и объем - для реабилитации больных (неврологического и нейрохирургического,
кардиологического и кардиохирургического, травматологического и ортопедического
профилей) второй этап - "Реабилитация II А", "Реабилитация II Б", третий этап –
"Амбулаторная реабилитация II", дополнительный этап – поддерживающая (для инвалидов и
детей), повторная (для детей))
11) кезең – басқа бейіндегі науқастарды оңалту үшін екінші кезең (стационарлық),
үшінші кезең (амбулаториялық)
(этап - для реабилитации больных других профилей второй этап (стационарный),
третьй этап (амбулаторный))
12) Білімі _______________________________________________________________________
Образование
13) Кәсібі (мамандығы) ____________________________________________________________
Профессия (специальность)__________________________________
14) Оңалту-сараптамалық қорытынды:
Реабилитационно-экспертное заключение:
15) басқа бейіндер үшін оңалту болжамы (қолайлы, тиісінше қолайлы, күмәнді, қолайсыз
(асты сызылсын);
(для других профилей реабилитационный прогноз (благоприятный, относительно
благоприятный, сомнительный, неблагоприятный (подчеркнуть));
оңалту әлеуеті: жоғары, қанағаттанарлық, төмен, оңалту әлеуетінің болмауы (асты сызылсын);
(реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствие
реабилитационного потенциала (подчеркнуть));
16) оңалту болжамы және оңалту әлеуеті аурулар (неврологиялық және нейрохирургиялық,
кардиологиялық және кардиохирургиялық, травмотологиялық және ортопедиялық бейіндер)
үшін халықаралық критерийлерге сәйкес
(для больных (неврологического и нейрохирургического, кардиологического и
кардиохирургического, травматологического и ортопедического профилей)
реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал в соответствии с
международными критериями).
№ |
Бейіндер |
Оңалтуға дейін |
Оңалтудан кейін |
Нәтижелерді бағалау |
1. |
Неврология, нейрохирургия | |||
2. |
Кардиология, кардиохирургия | |||
3. |
Травмотология, ортопедия |
17) Медициналық оңалту жөніндегі іс-шаралар
Мероприятия по медицинской реабилитации
р/с |
Медициналық оңалту жөніндегі іс-шаралар мен қызметтер |
Медициналық оңалту мерзімдері |
Орындалғаны туралы белгі |
Орындамау себебінің |
Медициналық оңалту күні, ұзақтығы, жүргізген ұйым (көрсетілсін) | ||||
1. |
Дәрі-дәрмекті терапия Медикаментозная терапия | |||
2. |
Реконструктивті хирургия | |||
3. |
Қосымша қызметтер (енгізу керек) |
Ескертпе:
Примечание:
18) Медициналық-әлеуметтік оңалту бойынша ұсыным
Рекомендации по медико-социальной реабилитации
Іс-шаралар, қызметтер, техникалық құралдар |
Өткізу мерзімдері |
Пациент мұқтаж ететін нақты түрлері |
Протездеу және ортездеу | ||
Медициналық оңалтудың техникалық құралдарымен қамтамасыз ету | ||
Санаторлық емдеу (бейіні көрсетілсін) | ||
Пациентті үй жағдайларында оңалту әдістеріне оқыту | ||
Басқалары |
Ескертпе:
реабилитолог толтырады
Примечание:
мультидисциплинарной команды
19) Медициналық оңалту нәтижелерін бағалау (кажетінің асты сызылсын):
(Оценка результатов медицинской реабилитации (нужное подчеркнуть)):
20) бұзылған функцияларды қалпына келтіру (толық немесе ішінара), бұзылған
функциялардың орнын толтыру (толық немесе ішінара), алынған нәтижелердің негізінде оң
нәтиженің болмауы (восстановление нарушенных функций (полное или частичное),
компенсация нарушенных функций (полная или частичная), отсутствие положительного
результата) на основании полученных результатов
Күні 20 __ жылғы "____"_____________
Дата
МДТ басшысының электрондық цифрлық қолтаңбасымен (бұдан әрі ЭЦҚ) куәландырылды
________________________________________________________________________________
Удостоверено электронная цифровая подпись (далее ЭЦП) руководителем МДК (Тегi, аты,
әкесiнiң аты (болған кезде) / Фамилия, имя, отчество (при его
наличии))_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
или дәрігерлік-консультациялық комиссия төрағасының ЭЦҚ-сымен куәландырылды
________________________________________________________________________________
Удостоверено ЭЦП председателя врачебно-консультационная комиссия
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)
/ Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
21) ОЖБ медициналық бөлігін іске асырудың нәтижелерін бағалау (асты сызылсын):
бұзылған функцияларды қалпына келтіру (толық немесе ішінара),
бұзылған функциялардың орнын толтыру (толық немесе ішінара), оң нәтиженің болмауы
(Оценка результатов реализации медицинской части индивидуальная программа
реабилитации (ИПР) (подчеркнуть):
восстановление нарушенных функций (полное или частичное),
компенсация нарушенных функций (полная или частичная), отсутствие положительного
результата).
Медициналық-әлеуметтік сараптама (МӘС) бөлім басшысының ЭЦҚ-сымен куәландырылды
________________________________________________________________________________
Удостоверено ЭЦП руководителя отдела Медико-социальная экспертиза (МСЭ)
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)
/ Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Ескертпе. ОЖБ медициналық бөлігі электрондық түрде толтырылады.
ОЖБ медициналық бөлігін электрондық түрде толтыру кезінде автоматтандырылған режимде
ақпараттық жүйеде қалыптастырылатын бірегей нөмір беріледі.
Примечание. Медицинская часть ИПР заполняется в электронном виде.
Медицинской части ИПР присваивается уникальный номер, который формируется
информационной системой в автоматизированном режиме.
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 090-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 090-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Ағзалар (ағзалардың бөліктері) реципиенті туралы хабарлама
Извещение о реципиенте органа (части органа)
Медициналық тіркеу нөмірі (МТН)
Регистрационный медицинский номер (РМН)
Мәлiмдеме (Извещение направлено в) _______________________________________________
_________________________________________________________________________)
(облыстар, Астана және Алматы ққ.Денсаулық сақтау басқармаларының атауларын көрсету)
(указать наименование Управления здравоохранения области, гг. Астаны и Алматы
1) Тегi/Фамилия ______________________________Аты/Имя____________________________
Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии) _____________________________
баспа әрiптерiмен толтырыңыз (заполнять печатными буквами)
2) Жеке басын куәландыратын құжаттың нөмірі _______________________________________
(Номер документа, удостоверяющего личность)
сериясы (серия)__________________, №____________________________
3) Туған күнi (Дата рождения): /_____/________/__________кк/аа/жжжж (чч/мм/гггг)
4) Толық жасы (Возраст полных лет) ____05. Жынысы (Пол): 1 – ер (мужской), 2 –
әйел(женский)
6) Ұлты (Национальность) ______________
7) Тұрғыны (Житель): 1– қаланың (города), 2 – ауылдың (села).
8) Тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): ________________облысы
(область), ауданы (район)________________, елдi мекен (населенный пункт)
__________________________ көше (улица)______________, № ______үй (дом), №________
пәтер (квартира), телефон___________
9) Кәсiбi (Профессия): ____________________________________________________________
10) Әлеуметтiк жағдайы (Социальное положение): 1-қызметкер (служащий); 2-жұмысшы
(рабочий); 3-ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства); зейнеткер
(пенсионер); 5-оқушы (учащийся); 6-үй шаруасындағы әйел (домохозяйка); 7-жеке
шаруамен айналысатын адам (лицо, занятое индивидуальным трудом); 8-табынушы
(служитель культа); 9-жұмыссыз (безработный); 10-басқа (иное).
11) Ағзаны (ағза бөлігін) транспланттау жасалған күні) (Дата выполнения трансплантации
органа (части органа):
/____/____/_____кк/аа/жжжж(чч/мм/гггг)
12) Диагнозы қойылған күн (Шығарылған күні): (Дата выписки):/____/____/____кк/аа/жжжж
(чч/мм/гггг)
13) Диагнозы:_____________________________________
АХЖ-10 шифрі (шифр МКБ-10) _____________
14) Мәлiмдеме толтырылды (Извещение заполнено в): ________________(наименование
центра трансплантации, адрес, телефон заведующего отделением трансплантологии).
15) Науқас қайда жіберілді (Куда направлен больной): _______________(наименование
первичной медико-санитарной помощи по месту прикрепления, адрес) (далее ПМСП)
16) (Дата заполнения извещения):/____/____/____ кк/аа/жжжж
(чч/мм/гггг). 17 М.П. Центра трансплантации.
18) Мәлiмдеменi толтырған дәрiгердiң ТАӘ (болған жағдайда)қолы мен жеке мөрi (ФИО, (при
его наличии)
подпись заведующего отделением трансплантологии или лица, его заменяющего, ФИО (при
его наличии)и подпись лечащего врача, заполнившего извещение)
________________________________________________________________________________
М.П. (болған жағдайда/при его наличии)
Инструкция по заполнению извещения.
1) Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в Управление
здравоохранения области, гг. Астаны и Алматы, где проживает реципиент органа (части
органа).
2) Далее главный специалист Управления здравоохранения, в течении 1 рабочего дня,
отправляет извещение в организацию ПМСП по месту прикрепления пациента.
3) Извещение составляется лечащим врачом – трансплантологом центра трансплантации и
заверяется печатью центра.
4) п.п.1-6 заполняются в соответствии с документом, удостоверяющем личность.
5) п.11 проставляется дата проведения трансплантации органа (части органа).
6) п.12 проставляется дата выписки из Центра трансплантации.
7) п.13 указывается диагноз в соответствии с кодом международной классификации болезней
( далее МКБ-10).
8) п.14 указывается полное наименование Центра трансплантации, адрес и телефон
заведующего отделением трансплантологии.
9) п.15 указывается полное наименование организации ПМСП и адрес.
10) п.16 проставляется дата заполнения извещения.
11) п.17 ставиться печать Центра трансплантации.
12) п.18указывается полностью ФИО, подпись заведующего отделением трансплантологии
или лица, его заменяющего, ФИО и подпись лечащего врача, заполнившего извещение.
Мәлімдеме толтыру бойынша нұсқау.
1) Мәлiмдеме ағза (ағза бөлігінің) реципиентінің тұратын орны бойынша, облыстар, Астана
мен Алматы ққ. Денсаулық сақтау басқармаларында толтырылғаннан кейін үш күндік
мерзімде жіберіледі.
2) Әрі қарай Денсаулық сақтау басқармасының бас маманы, 1 жұмыс күн ішінде пациенттің
тіркелген орны бойынша МСАК ұйымына мәлімдеме жібереді.
3) Мәлімдеме емдеуші дәрігермен – транспланттау орталығының трансплантологымен
толтырылады және орталықтың мөрімен расталады.
4) 1-6 т.т. тиісті құжат, жеке куәлікпен толтырылады.
5) 11 т.ағзаны (ағза бөлігін) транспланттау жасалатын күні қойылады.
6) 12 т.транспланттау орталығыныңшыққан күні қойылады.
7) 13 т. аурулардың халықаралық жіктемесі диагноз кодына сәйкес көрсетіледі (бұдан әрі
АХЖ-10)
8) 14 т. Транспланттау орталығының толық атауы, мекенжайы және трансплантология
бөлімшесі меңгерушісінің телефоны көрсетіледі.
9) 15 т. МСАК ұйымының толық атауы және мекенжайы көрсетіледі.
10) 16 т. Мәлімдемені толтыру күні көрсетіледі.
11) 17 т. Транспланттау орталығынң мөрі қойылады.
12) 18 т. Мәлімдемені толтырған Трансплантология бөлімшесі меңгерушісінің толық
ТАӘ (болған жағдайда) немесе оның ауыстыратын тұлғаның толық ТАӘ (болған жағдайда)
көрсетіледі.
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 095-2/е нысанды медициналық құжаттама |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 095-2/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 095-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 095-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Анықтаманың бақылау талоны |
Еңбекке уақытша жарамсыздық туралы № ___
айы, күнi, жылы айы, күнi жазбаша (число, месяц, год) (число, месяц прописью) ________________________________________________________________ айы, күнi, жылы айы, күнi жазбаша (число, месяц, год) (число, месяц прописью) _______________________________________________________________ айы, күнi, жылы айы, күнi жазбаша (число, месяц, год) (число, месяц прописью) Жұмысқа кiрiсуi (Приступить к работе) (с) 20____жылғы (года) ________ бастап Ұйымның мөрi Печать организации (болған жағдайда /при наличии/) |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 135/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 135/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года№ 907____ |
Медициналық араласушылықтарды жүргізу кезіндегі
апаттық жағдайларды тіркеу журналы
Журнал регистрации аварийных ситуаций
при проведении медицинских манипуляций
| Басталды " "________ ж. | |
| Начат " "________ г. | |
| Аяқталды " "________ ж. | |
| Окончен "___" ______г. |
№ |
Жарақат алған адамның хабарлама берген күні, уақыты |
Жарақат алған адам жөнінде мағлұмат қабылдаған қызметкер |
Апаттық жағдай нәтижесінде жарақат алған адам жөнінде мағлұмат | Апаттық жағдай жөнінде мағлұмат Данные об аварийной ситуации |
ЖИТС ОЦ хабарламаны жіберушінің аты-тегі немесе жарақат алған адамның өзі келіп қаралуы | |||||
Аты, жөні, тегі (болған жағдайда) | ЖСН/ИИН |
Туған күні |
Мекен-жайы, тел (үй, ұялы) |
Жұмыс орны, лауазымы |
Апаттық жағдай болған күні, уақыты |
Апаттық жағдайдың сипаттамасы, жүргізілген шаралар | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
продолжение таблицы
Болжалды жұқтыру көзі деректері және оны АИТВ тестілеуден өткізу (апат жағдайынан алдында немесе кейін дереу) |
Зардап шегушінің (тестілеу хаттамасының нөмірі мен күнін көрсете отырып) АИТВ-ға тестілеу нәтижелері | В және С тексерілгендігі жөнінде, ВГВ егілгендігі Обследование на ВГВ, ВГС, вакцинация от ВГВ | Байланыстан кейінгі алдын алу көрсеткіші Результат обращения в ОЦ СПИД (нет показаний к ПКП, отказ назначение) | Ескерту Примечания | ||
Апат жағдайында При аварийной ситуации | Бір айдан кейін Через один месяц. | Үш айдан кейін Через три месяца. | ||||
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
| Апаттық жағдайларды тіркеу журналына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к журналу регистрации аварийных ситуаций |
Бланк отчета о профессиональном контакте с потенциально инфицированным материалом
Ықтималды жұқпаланған материалмен кәсіби байланыс туралы есептеме бланкісі
ТАӘ (болған жағдайда) |
Адрес (рабочий): | |||||
Дата рождения: |
Пол: |
Должность: | ||||
Дата/время контакта: |
Где произошел контакт: | |||||
Характер контакта (например, укол иглой, порез, разбрызгивание): | ||||||
Подробное описание выполнявшейся манипуляции с указанием того, когда и как произошел контакт: | ||||||
Подробные сведения о контакте, включая тип и количество биологической жидкости или материала, глубину повреждения и интенсивность контакта | ||||||
Сведения о пациенте, с биологическими жидкостями которого произошел контакт: |
Сведения о медицинском работнике, подвергшемся контакту: | |||||
Результаты исследований: |
Результаты исследований: | |||||
Предложена постконтактная профилактика: | ||||||
Обследования после контакта: |
Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы | |||||
1-я неделя | ||||||
2-я неделя | ||||||
3-я неделя | ||||||
4-я неделя | ||||||
Результаты тестирования на антитела к ВИЧ через: | ||||||
Подпись/Печать |
Дата: | |||||
Сроки начала химиопрофилактики (дата, время) |
Схема терапии |
Сроки окончания химиопрофилактики (дата, время) |
Приверженность |
Печать МО Подписи представителей администрации МО
(при его наличии) МҰ әкімшілігі өкілдерінің қолы
Мөрі МҰ
(болған жағдайда)
Дата заполнения "_____"___________2015г.
Толтырған күні "_____"______________2015ж.
| Апаттық жағдайларды тіркеу журналына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к журналу регистрации аварийных ситуаций |
АИТВ-инфекциясына постконтактты алдын алуды шарасын өткізуге ақпаратты келісімбланкі
Бланк информированного согласия на проведение постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции
Мен АИТВ-инфекциясына постконтактты алдын алу шарасына арналған
препараттарды:_____________ ұсынымдарға негізделген
___________________________ және осы препаратты қабылдауға белгіленген режимін қатаң
ұстану қажеттігі туралы хабарландырылдым.
Я осведомлен (а) о том, что препараты: ____________________ предназначены для
постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции, основанной на рекомендациях
____________________________
и что необходимо строго соблюдать предписанный режим приема этих препаратов.
Мен химиялық алдын алу шараларының тиімділігі кемінде 100% құрайтыны туралы
хабарландырылдым.
Я осведомлен (а) о том, что эффективность химиопрофилактики составляет менее
100%.
Мен препараттардың жанама әсер беретіні туралы, соның ішінде бас ауруы, әлсіздік,
жүрек айну, құсу, іш өтуді тудыруы мүмкін екені туралы хабарландырылдым.
Я осведомлен (а) о том, что данные препараты могут вызвать побочные эффекты, в том
числе головную боль, утомляемость, тошноту, рвоту, диарею.
Мені 28 күнге препараттар қорымен ___________ жабдықтайтыны туралы, маған
жақын уақытта емдеуші дәрігеріме тексерілуге және емделуге бару керектігі туралы
хабарландырылдым.
Я осведомлен (а) о том, что ________________ снабдит меня запасом препаратов на 28
дней, и что мне необходимо в ближайшее время обратиться к моему лечащему врачу для
обследования и лечения.
Күнi (Дата)________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) ____________________
(Ф.И.О.) (при его наличии)
Қолы (Подпись) _______________
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 136 /е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 136/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
АИТВ-инфекциясына қан алуды тіркеу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета забора крови на ВИЧ – инфекцию
| Басталды " "________ ж. | |
| Начат " "________ г. | |
| Аяқталды " "________ ж. | |
| Окончен "___" ______г. |
Р/с |
Алынған күні |
ТАӘ (болған жағдайда) | ЖСН/ ИИН |
Туған күні |
Жынысы |
Азаматтығы |
Коды |
Диагнозы |
Мекен-жайы |
Зертханадағы тіркеу № |
Тексеру нәтижесі |
Ескертпе |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды ________ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 137/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 137/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін денсаулық сақтау саласында ғылыми, ғылыми-педагогикалық, жетекшілік жұмыспен айналысатын маманның есепке алу картасы
Учетная карта специалиста, занимающегося научной, научно-педагогической, руководящей работой в здравоохранении для централизованного автоматизированного учета
ЖСН/ ИНН
________________________________________________________________I_I_I_I_I_I_I_I_I_
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) диплом №
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) № диплома
Ұйымның орналасқан жері (обл., қала, аудан, ауыл)
Местонахождение организации (обл., город, район, село)
________________________________________________________________________________
Ұйым атауы
Наименование организации
Факультет (Жоғары оқу орны, Дәрігерлер білімін жетілдіру институты,бұдан әрі ЖОО, ДЖИ)
Факультет (Высшего учебного заведения, Институт усовершенствования врачей, далее ВУЗ,
ИУВа)
1) Туған күні (күні, айы, жылы), жынысы /Дата рождения (число, месяц, год), пол
________________ _____________________________________
2) Туылған жері/Место рождения ___________________________________________________
(страна, в Казахстане область, обл.центр)
3) Ұлты/Национальность__________________________________________________________
4) ЖОО, бітірген жыл/ВУЗ, год окончания ____________________________________________
5) Факультеті/Факультет___________________________________________________________
6) Диплом бойынша мамандығы/Специальность по
диплому________________________________________________________________________
_ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с _________ г.
7) Жұмыс істейтін мамандығы/ Специальность, по которой
работает________________________________________________________________________
_______ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с __________г.
8) Қызметі/ Занимаемая должность__________________________________________________
___________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней
с __________г.
9) Жалпы медициналық (фармацевтикалық) өтілі _________ ж./ Общий медицинский
(фармацевтический) стаж с __________г.
Медициналық өтіл үзілісі _________ жыл
Перерыв медицинского стажа составил ____________лет
10) Педагогикалық (ғылыми) өтілі _________ ж./ Педагогический (научный) стаж с
_________г.
Педагогикалық (ғылыми) өтіл үзілісі _________ жыл
Перерыв педагогич. (научного) стажа составил ____________ лет
11) Ғылыми дәрежесі, мамандығы/Ученая степень,
специальность______________________________ _________________ _______ж./_______г.
12) Осы ұйымға алыну күні/Дата зачисления в данную организацию “____” _____________
________ж./г.
Негіздеме: (1-жеке өтініші; 2-жас маманның жеке куәлігі; 3-қайта бөлу; 4-аударма; 5-конкурс
бойынша таңдау; 6-шарт (келісімшарт)/Основание: (1-личное заявление; 2-удостоверение
молодого специалиста; 3-перераспределение; 4-перевод; 5-избрание по конкурсу; 6-договор
(контракт) ______________________
13) Дипломнан кейінгі дайындық/Последипломная подготовка:
14) Мамандығы бойынша аспирантураны бітірді/Окончил аспирантуру по специальности
________________________________________________________________________________
___________________ в ________ж./г.
15) Мамандығы бойынша докторантураны бітірді/Окончил докторантуру по
специальности____________________________________ в __________ж./г.
16) Ординатура/ Ординатура | Мамандығы/Специальность | Жылы/Год |
17) Мамандығы/ Специализация | Мамандығы/Специальность | Жылы/Год |
18) Жетілдіру / Усовершенствование
Түрі/Вид | Жылы/Год | Мамандығы/Специальность |
19)Аттестаттау:/Аттестация:
I. Біліктілік санатын тағайындау үшін/На присвоение квалификационной категории
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации | Мамандығы/ специальность | Жылы/год |
II. Қолданыстағы санатын растау үшін/На подтверждение имеющейся категории
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации | Мамандығы/ специальность | Жылы/год |
III. Атқаратын қызметіне сәйкестігі үшін/На соответствие занимаемой должности
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации | Мамандығы/ специальность | Жылы/год |
19) Ғылыми атақ/Ученое звание. Ғылым саласы/Отрасль науки.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________ ж. _________г.
20) Мамандандыру саласы (облыстық ғылыми және ұйымдастырушылық-басшылық
қызметте)/Профиль специализации (в обл.научной и организационно-руководящей
деятельности):
21) Жарияланым саны/Количество публикаций: а) барлығы/всего: _______, оның
ішінде/в т.ч. республикалық баспада/в республиканской печати _______, ТМД/СНГ______,
халықаралық/международной_____________ б) өткен жылға/за истекший год: _________
22) Монографиялар, оқулықтар саны/Количество монографий, учебников:
___________
23) Әдістемелік ұсыныстар саны/Количество методический рекомендаций:
______________
24) Өнертабыстар, өнертабыстық ұсыныстар саны:/Количество изобретений,
рацпредложений: _____________
25) Аспиранттарды, ізденушілерді басқару:/Руководство аспирантами, соискателями:
а) Аспиранттар, ізденушілер, докторанттар саны:/Количество аспирантов, соискателей,
докторантов: _____________
б) Қанша ғылым докторлары дайындалды:/Сколько подготовлено докторов наук:
_____________
в) Қанша ғылым кандидаттары дайындалды:/Сколько подготовлено кандидатов наук:
_________
26) Маман ретінде шетелде жұмыс істеу:/Работа за рубежом в качестве специалиста:
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан
_______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан
_______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан
_______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.
27) Қазақ тілін білуі ия жоқ (астын сызу), орыс тілін білуі ия жоқ (астын сызу) және
шетел тілдерін (еркін білу)/Знание казахского языка да нет (подчеркнуть), русского да нет
(подчеркнуть) и иностранных языков (владеет свободно)
___________________________________________
28) Құрмет атағы, берілген жылы/Почетное звание, год
присвоения_____________________________
29) Отбасылық жағдайы, балалар саны/Семейное положение, количество
детей___________________ ____________________________ (18 жасқа дейінгі/до 18 лет)
30) Тұрғын үй жағдайлары/Жилищные
условия______________________________________________ ________________________________тұрғын үйге кезекте тұруы (ия/жоқ)/состоит ли в очереди
на жилье (да, нет) ___________________________________
31) Әскери есеп түрі/Вид воинского
учета___________________________________________________
Наградалар, берілген жылы/Награды, год присвоения
___________________________________________ ________ ж./г.
___________________________________________ ________ ж./г.
32) Ұрыс қимылдарына, аварияларды жоюға, дүлей зілзалаларға қатысуы/Участие в
боевых действиях, ликвидации аварий, стихийных бедствий_____________________
33) Зейнетақы түрі/ Вид
пенсии____________________________________________________________ ___________
34) Резервте тұрған лауазым/ Должность, в резерве на которую
состоит__________________________ ____________________
Картаны толтыруға Подпись ответственного лица
жауапты тұлға қолтаңбасы за заполнение карты _
__________________________________________________________________________
(подпись/қолтаңба) (Т.А.Ә (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии))
“____”______________ ______ж./г.
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды ________ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 137-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 137-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін практикалық денсаулық сақтауда жұмыс істейтін маманның есепке алу картасы
Учетная карта специалиста, работающего в практическом здравоохранении для централизованного автоматизированного учета
ЖСН/ ИНН
_________________________________________________________________I_I_I_I_I_I_I_I_I_
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) диплом №
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) № диплома
Ұйымның орналасқан жері (облысы, қала, аудан, ауыл)
Местонахождение организации (область, город, район, село)
________________________________________________________________________________
Ұйым атауы, бөлімше түрі мен бейіні
Наименование организации, тип и профиль подразделения
1. Туған күні (күні, айы, жылы), жынысы /Дата рождения (число, месяц, год), пол
______________________________
2. Туылған жері/Место рождения ___________________________________________________
(страна, область)
3. Ұлты/Национальность___________________________________________________________
4. ЖОО, бітірген жыл/ВУЗ, год окончания ____________________________________________
5. Факультеті/Факультет_______________________________________________________
6. Диплом бойынша мамандығы/Специальность по
диплому_______________________________________________________________________
осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с _________ г.
7. Жұмыс істейтін мамандығы/ Специальность, по которой
работает________________________________________________________________________
_______ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с __________г.
8. Қызметі/ Занимаемая
должность_______________________________________________________________________
_____________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж
работы по ней с __________г.
9. Жалпы медициналық (фармацевтикалық) өтілі _________ ж./ Общий медицинский
(фармацевтический) стаж с __________г.
Медициналық өтіл үзілісі _________ жыл
Перерыв медицинского стажа составил ____________лет
10. Педагогикалық (ғылыми) өтілі _________ ж./ Педагогический (научный) стаж с
_________г.
Педагогикалық (ғылыми) өтіл үзілісі _________ жыл
Перерыв педагогич. (научного) стажа составил ____________ лет
11. Ғылыми дәрежесі, мамандығы/Ученая степень,
специальность______________________________ _________________ _______ж./_______г.
12. осы ұйымға алыну күні/Дата зачисления в данную организацию “____” _____________
__________ж./г.
Негіздеме: (1-жеке өтініші; 2-жас маманның жеке куәлігі; 3-қайта бөлу; 4-аударма; 5-конкурс
бойынша таңдау; 6-шарт (келісімшарт)/Основание: (1-личное заявление; 2-удостоверение
молодого специалиста; 3-перераспределение; 4-перевод; 5-избрание по конкурсу; 6-договор
(контракт)_________________
13. Алдындағы жұмыс орнынан босатылу себебі және күні/Причина и дата увольнения с
предыдущего места работы ___________________ _____________ ж./г.
14. Дипломнан кейінгі дайындық/Последипломная подготовка:
14.1. Мамандығы бойынша аспирантураны бітірді/Окончил аспирантуру по
специальности_________________________________ в _________ ж./г.
14.2. Мамандығы бойынша докторантураны бітірді/Окончил докторантуру по специальности
________________________________ в ________ж./г.
14.3. Ординатура/Ординатура
Мамандығы/специальность | Жылы/год |
14.4. Мамандығы/Специализация
Мамандығы/специальность | Жылы/год |
14.5. Жетілдіру/Усовершенствование
Түрі/Вид | Жылы/Год | Мамандығы/Специальность |
15. Аттестаттау/Аттестация:
I. На присвоение квалификационной категории
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации | Мамандығы/специальность | Жылы/год | |
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения | |||
б) басқа мамандықтар бойынша/по другим специальностям | |||
II. Қолданыстағы санатын растау үшін/На подтверждение имеющейся категории
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации | Мамандығы/специальность | Жылы/год | |
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения | |||
б) басқа мамандықтар бойынша/по другим специальностям | |||
III. Атқаратын қызметіне сәйкестігі үшін/На соответствие занимаемой должности
Аттестаттау нәтижесі/ результат аттестации | Мамандығы/специальность | Жылы/год | |
16. Ғылыми атақ/Ученое звание. Ғылым саласы/Отрасль науки.
________________________________________________________________________________
__________________ ж. _________г.
17. Мамандандыру саласы (облыстық ғылыми және ұйымдастырушылық-басшылық
қызметте)/Профиль специализации (в области научной и организационно-руководящей
деятельности):___________________________________________________________________
________________
18. Жарияланым саны/Количество публикаций: а) барлығы/всего: _______, оның ішінде/в том
числе республикалық баспада/в республиканской печати _______, ТМД/СНГ______,
халықаралық/международной_____________ б) өткен жылға/за истекший год: _________
19. Монографиялар, оқулықтар саны/Количество монографий, учебников: ___________
20. Әдістемелік ұсыныстар саны/Количество методический рекомендаций: ______________
21. Өнертабыстар, өнертабыстық ұсыныстар саны:/Количество изобретений,
рацпредложений: _____________
22. Аспиранттарды, ізденушілерді басқару:/Руководство аспирантами, соискателями:
а) Аспиранттар, ізденушілер, докторанттар саны:/Количество аспирантов, соискателей,
докторантов: _____________
б) Қанша ғылым докторлары дайындалды:/Сколько подготовлено докторов наук:
_____________
в) Қанша ғылым кандидаттары дайындалды:/Сколько подготовлено кандидатов наук:
_________
23. Маман ретінде шетелде жұмыс істеу:/Работа за рубежом в качестве специалиста:
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан _______
жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан _______
жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан _______
жыл аралығында/с ________ г по _______г.
24. Қазақ тілін білуі ия жоқ (астын сызу), орыс тілін білуі ия жоқ (астын сызу) және шетел
тілдерін (еркін білу)/Знание казахского языка да нет (подчеркнуть), русского да нет
(подчеркнуть) и иностранных языков (владеет свободно)
___________________________________________
25. Құрмет атағы, берілген жылы/Почетное звание, год
присвоения_____________________________
26. Отбасылық жағдайы, балалар саны/Семейное положение, количество
детей___________________ ____________________________ (18 жасқа дейінгі/до 18 лет)
27. Тұрғын үй жағдайлары/Жилищные
условия_________________________________________________________________________
_____тұрғын үйге кезекте тұруы (ия/жоқ)/состоит ли в очереди на жилье (да, нет)
___________________________________
28. Әскери есеп түрі/Вид воинского учета_____________________________________________
29. Наградалар, берілген жылы/Награды, год присвоения
___________________________________________ ________ ж./г.
___________________________________________ ________ ж./г.
30. Ұрыс қимылдарына, аварияларды жоюға, дүлей зілзалаларға қатысуы/Участие в боевых
действиях, ликвидации аварий, стихийных бедствий_____________________
31. Зейнетақы түрі/ Вид
пенсии____________________________________________________________ ___________
32. Резервте тұрған лауазым/ Должность, в резерве на которую
состоит__________________________ ____________________
Картаны толтыруға жауапт тұлға қолтаңбасы/Подпись ответственного лица
за заполнение карты (Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии))
__________________________________
(қолтаңбасы/подпись) ________________
“____”______________ ________ж./г.
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды ________ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 137-2/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 137-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін практикалық денсаулық сақтауда жұмыс істейтін орта медициналық және фармацевтикалық білімі бар маманның есепке алу картасы
Учетная карта специалиста со средним медицинским и фармацевтическим образованием, работающего в практическом здравоохранении для централизованного автоматизированного учета
ЖСН/ ИНН/
_________________________________________________________________I_I_I_I_I_I_I_I_I_
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) диплом №
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) № диплома
Ұйымның орналасқан жері (облысы, қала, аудан, ауыл)
Местонахождение организации (область, город, район, село)
________________________________________________________________________________
Ұйым атауы, мемлекеттік, жеке (керекті астын сызу), бөлімше түрі мен бейіні
Наименование организации, государственная, частная (нужное подчеркнуть), тип и профиль
подразделения
1. Туған күні (күні, айы, жылы), жынысы /Дата рождения (число, месяц, год), пол
______________________________
2. Туылған жері/Место рождения ___________________________________________________
(страна, область)
3. Ұлты/Национальность___________________________________________________________
4) ССУЗ, государственное, частное (нужное подчеркнуть) год
окончания_______________________________________________________________________
5) Факультеті (бөлімше)/Факультет
(отделение)____________________________________________
6) Диплом бойынша мамандығы/Специальность по
диплому________________________________________________________________________
_________ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с _________ г.
7) Жұмыс істейтін мамандығы/ Специальность, по которой
работает________________________________________________________________________
_______ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с __________г.
8) Қызметі/ Занимаемая
должность_______________________________________________________________________
__________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с
__________г.
9) Жалпы медициналық (фармацевтикалық) өтілі _________ ж./ Общий медицинский
(фармацевтический) стаж с __________г.
Медициналық өтіл үзілісі _________ жыл
Перерыв медицинского стажа составил ____________лет
10) Ғылыми дәрежесі, мамандығы/Ученая степень,
специальность______________________________ _________________ _______ж./_______г.
11) Осы ұйымға алыну күні/Дата зачисления в данную организацию “____” _____________
________ж./г.
Негіздеме: (1-жеке өтініші; 2-жас маманның жеке куәлігі; 3-қайта бөлу; 4-аударма; 5-конкурс
бойынша таңдау; 6-шарт (келісімшарт)/Основание: (1-личное заявление; 2-удостоверение
молодого специалиста; 3-перераспределение; 4-перевод; 5-избрание по конкурсу; 6-договор
(контракт) ______________________
12). Дипломнан кейінгі дайындық/Последипломная подготовка:
13)Мамандығы/Специализация
Мамандығы/ | Жылы/год | Өту орны/место прохождения |
14) Жетілдіру/Усовершенствование
Түрі/вид | Жылы/год | Мамандығы/специальность | Өту орны/ место прохождения |
15) Аттестаттау/Аттестация:
I. Біліктілік санатын тағайындау үшін/На присвоение квалификационной категории
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации | Мамандығы/ специальность | Жылы/год | |
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения | |||
б) басқа мамандықтар бойынша/ | |||
II. Қолданыстағы санатын растау үшін/На подтверждение имеющейся категории
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации | Мамандығы/ специальность | Жылы/год | |
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения | |||
б) басқа мамандықтар бойынша/по другим специальностям | |||
III. Атқаратын қызметіне сәйкестігі үшін/На соответствие занимаемой должности
результат аттестации | специальность | год | |
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения | |||
б) басқа мамандықтар бойынша/по другим специальностям |
16) Маман ретінде шетелде жұмыс істеу:/Работа за рубежом в качестве специалиста:
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан _______
жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан _______
жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан _______
жыл аралығында/с ________ г по _______г.
17) Қазақ тілін білуі ия жоқ (керекті астын сызу), орыс тілін білуі ия жоқ (керекті астын сызу)
және шетел тілдерін (еркін білу)/Знание казахского языка да нет (нужное подчеркнуть),
русского да нет (нужное подчеркнуть) и иностранных языков (владеет свободно)
___________________________________________
18) Құрмет атағы, берілген жылы/Почетное звание, год
присвоения_____________________________
19) Отбасылық жағдайы, балалар саны/Семейное положение, количество
детей___________________ ____________________________ (18 жасқа дейінгі/до 18 лет)
20) Әскери есеп түрі/Вид воинского
учета___________________________________________________
21) Наградалар, берілген жылы/Награды, год присвоения:
___________________________________________________________________ ________ ж./г.
___________________________________________________________________ ________ ж./г.
___________________________________________________________________ ________ ж./г.
___________________________________________________________________ ________ ж./г.
22) Ұрыс қимылдарына, аварияларды жоюға, дүлей зілзалаларға қатысуы/Участие в боевых
действиях, ликвидации аварий, стихийных бедствий_____________________
23). Зейнетақы түрі/ Вид пенсии_____________________________________________________
24) Резервте тұрған лауазым/ Должность, в резерве на которую
состоит__________________________ ____________________
Картаны толтыруға Подпись ответственного лица
жауапты тұлға қолтаңбасы за заполнение карты
(подпись/қолтаңба) (Т.А.Ә(болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии))
“____”______________ ______ж./г.
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы"23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 025/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23"ноября2010 года № 907 |
Амбулаториялық пациенттің медициналық картасы
Медицинская карта амбулаторного пациента
№ _______________________
немесе коды(или код)
1. Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) / Фамилия, имя, отчество (при его
наличии)________________________________________________________________________
2. ЖСН (ИИН)____________________3. Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз) (Пол:
мужской,женский (подчеркнуть)) 4. Туған күні (Дата рождения)_______________________
күні, айы, жылы (день, месяц, год)
5. Телефон________________________________________________________________ 6. ӘАОЖ
коды (Код КАТО) _____________________
үйінің, қызмет тел.(домашний, служебный)
7. Науқастың мекенжайы (Адрес места жительства больного): облыс
(область)____________________________елді мекен (населенный
пункт)________________________________
Ауданы (район)______________________________________көшесі (орамы) (улица
(переулок))_____________________________________________________________________
үй № (дом №) __________ корпус___________ пәтер (квартира) № ________
8. Қызмет, жұмыс орны (Место службы,
работы)_____________________________________________________________________бөлімше
(отделение), цех__________________
(өндірістің атауы мен сипаттамасы) (наименование и характер производства)
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) _____________________________________________
Біреудің асырауындағы адам (иждивенец) ____________________
10.Қан тобы (Группа крови)____________ 11. Резус-тиiстiлiгi (Резус-принадлежность)
_________12. Аллергиялық реакциялар (Аллергические реакции)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
13. "Емхананы таңдаумен келісемін" ("С выбором поликлиники согласен")
Пациенттің қолы (Подпись пациента) ___________________
025/е н. артқы беті
разворот ф. 025/у
14. Мекенжайы мен жұмысының ауысуы (Изменение адреса места жительства и места работы)
_______________________________________________
15.Медициналық сақтандыру туралы деректер (Данные о медицинском страховании)
Сақтандыру полисінің № (№ страхового полиса) ____________________
Сақтандыру түрі: міндетті, ерікті (керекті астын сызыңыз)(Вид страхования: обязательное,
добровольное
(При добровольном виде медицинского страхования – указать название страховой компании)
16. Диспансерлік қадағалауға алынды (Взят(а) на диспансерное наблюдение)
Есепке алынған күні |
Қандай себеппен | 10-АХЖ коды (код по МКБ-10) |
Есептен шығарылған күні |
Шығарылу себебі |
Күні мекенжайы мен жұмысының ауысуы |
Жаңа мекенжайы (жаңа жұмыс орны) |
№ 025/е н. 2 бетi
стр.2 ф.№ 025/у
Қаралу мерзімі (күні, айы, жылы) |
Арнаулы мамандардың консультациясын есепке алуға арналған жыл сайынғы диспансерлеу парағы | ||||
Қорытынды (анықталған) диагноздар | 10-АХЖ коды (код по МКБ-10) |
Бірінші рет қойылған диагноздар (+ белгіленсін) |
Дәрігердің қолы (тегіңізді анық жазыңыз) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | ||
Қаралу мерзімі (күні, айы, жылы) |
Қорытынды (анықталған) диагноздарды жазу парағы | |||
Қорытынды (анықталған) диагноздар | 10-АХЖ коды (код по МКБ-10) |
Бірінші рет қойылған диагноздар (+ белгіленсін) |
Дәрігердің қолы (тегіңізді анық жазыңыз) | |
1 | 2 | 3 | 4 | |
№ 025/е. н. 3, 4 беттерi
стр. 3.4 ф. №025/у
Қаралған күні |
Амбулаторияда, үйінде (жазыңыз) |
Науқастың шағымы, объективті деректер, аурудың ағымы мен диагнозы, дәрігерлер мен кеңесшілердің қолы |
Тағайындалымдар мен еңбекке жарамсыздық парағы берілгені туралы белгілер |
1 | 2 | 3 | 4 |
| Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Онкотексеру парағы/Лист онкоосмотр
№ | Ауыздықтау /Локализации |
Нәтижесі (нөмірде-N. |
Өткен күні |
Өткен күні |
Өткен күні | Өткен күні (20__ жыл)/ Дата прохождения (20__ год) |
1 | Ауыз қуысы/Полость рта | |||||
2 | Тері/Кожные покровы | |||||
3 | Шеткі лимфалық түйіндер /Периферические лимфатические узлы | |||||
4 | Қалқанша безі /Щитовидная железа | |||||
5 | Сүт бездері (емшек бездері)/Молочные железы (грудные железы) | |||||
6 | Жыныс мүшелері /Половые органы | |||||
7 | Тік ішек /Прямая кишка |
| Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Диспансерлік есептегі амбулаторлық пациенттің медициналық картасына жапсырма парақ
Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента,
находящегося на диспансерном учете
Сатылық эпикриз
Этапный эпикриз
Ауыруы(Болен с) _________________________________________ жылдан (года) бастап
Диспансерлік есепте (Состоит на диспансерном учете с) ____________________жылдан (года)
бастап тұр.
3. Негізгі диагнозы (Основной диагноз)
__________________________________________________________10-АХЖ коды (код по МКБ-10)
4.Қосымша сырқаттары (Сопутствующие заболевания)
_______________________________________________10-АХЖ коды (код по МКБ-10)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5.Cырқатының биылғы ағымының сипаты мен диспансерлеудің тиімділігі:
(Характеристика течения заболевания в текущем году и эффективность диспансеризации):
а) жазылды |
1) өршу болмады |
б) жақсарды |
2) өршіді (қанша рет, көрсетіңіз) |
в) өзгеріссіз | |
г) нашарлады | |
д) күрт нашарлады | |
е) қайтыс болды |
6.Жақсаруының немесе нашарлауының себебі (Причины улучшения или ухудшения)
_____________________________________________________________________________________
7.Жұмысқа орналасуы (ДКК, МӘСК арқылы, керекті астын сызып, жұмысқа орналасу сипатын
жазыңыз)
(Трудоустройство (через ВКК, МСЭК, нужное подчеркнуть и вписать характер трудоустройства))
________________
8. Еңбекке жарамсыздық күндерінің саны (Количество дней нетрудоспособности)
20___жылғы(года)__________________20___жылғы(года)__________________20__
жылғы(года)____________
9. Қосалқы сырқаттары салдарынан еңбекке жарамсыздық күндерінің саны
(Количество дней нетрудоспособности по сопутствующему заболеванию) ______________________
Емдеу жүргізілді (Проведенное лечение) __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Санаторийлік-курорттық емдеу(Санаторно-курортное лечение) ______________________________
Стационарлық емдеу (Стационарное лечение)______________________________________________
Объективті деректер бойынша динамика (Динамика по объективным данным)
_____________________________________________________________________________________
Басқа деректер (АҚҚ профилі) (Прочие данные (профиль АД))
_____________________________________________________________________________________
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) және қолы (Ф. И. О. (при его наличии) и подпись врача)
__________________________
20 жылға – емдеу-профилактикалық іс-шараларының жоспары План лечебно-профилактических мероприятий 20___года
Р/с |
Тексерулер және консультациялардың атауы |
Орындалу мерзімі |
Орындалуы |
1 | 2 | 3 | 4 |
1. |
Белгіленетін тексеру және консультация: | ||
Қан талдауы: клиникалық, холестерин, билирубин, белок және белок фракциялары, қант, протромбин, сиал қышқылы,с – реактивті белок, қалдық азот, фибриноген, трансаминазалар, амилаза; | |||
Зәр талдауы: жалпы, диастазаға, Зимницкий сынамасы, өт пигменттеріне, қантқа; | |||
Қақырық талдауы: жалпы, демікпе элеметтері, ВК, типсіз клеткалар, флораға, антибиотиктерге сезімталдығын анықтау; | |||
Нәжіс талдауы: жалпы, жасырын қанға; | |||
Асқазан сөлінің талдауы: фракциялармен, ұлтабарды сүңгiмен зерттеу; | |||
R-скопия: өкпе, жүрек, асқазан, ішекті, холецистография; | |||
ӨкпеR-графиясы, ЭКГ, ФКГ. Көз түбін зерттеу, ЛОР, тіс дәрігері, хирург, ревматолог, эндокринолог, терапия бөлімі меңгерушісінің, невропатологтың, ЭКГ дәрігерінің, фтизиатрдің, онкологтың, рентгенологтың кеңесі. |
1 | 2 | 3 | 4 |
2. |
Амбулаторлық және стационарлық емделуi (дәрі-дәрмекпен, оперативті, т.б.) курс ұзақтығы, мөлшерлері | ||
3. |
Ауру қайталанбау үшін жүргізілетін ем, оның әдістемесі мен мерзiмi | ||
4. |
Жұмысқа орналастыру | ||
5. |
Емдәмдық тағам, санаторийлік-курортлық емдеу (ұсынылған және тиым салынған тамақты көрсетіңіз, ұсынылған санаторлық емделу мен физиотерапия, ЕДШ) | ||
6. |
Басқа іс-шаралар |
20____жылғы (года) "_________" _______________________.
1. КК – дәрігер-консультативтік комиссиясы
ВКК – врачебно-консультативная комиссия
2. МӘСК – медикалық-әлеуметтік сараптама комиссиясы
МСЭК – медико-социальная экспертная комиссия
| Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Амбулаториялық науқастың №_______ медициналық картасының
жапсырма парағы
Вкладной лист к медицинской карте №_______ амбулаторного больного
(офтальмологиялық бейінді медицина ұйымдары мен бөлімшелері үшін)
(для медицинских организаций и отделений офтальмологического профиля)
Шағым, ауруын анамнез ____________________________________________________________
Жалобы, анамнез заболевания _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
OD | OS |
Көздің өткірлігі | |
Сынуы | |
КІҚ | |
Қосалқы аппарат | |
Алдыңғы кесіндісі | |
Сыну ортасы |
КІҚ – көз ішінің қысымы
ВГД –внутриглазное давление
Көз түбі
глазное дно
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Диагнозы:________________________________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ұсыныстар: ________________________________________________________________________
Рекомендации:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
| Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Амбулаториялық пациентінің медициналық картасының жасөспірімнің жапсырма парағы
Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного пациента
Дата заполнения карты ______________20__года
№ или код
Туған күні (Дата рождения)
_________________________________________________________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
(астың сызыңыз) (подчеркнуть)
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его
наличии)_________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН)______________________________________________________
Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: мужской,женский (нужное подчеркнуть))
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_______________________________________________________________
Жасөспірімнің мекенжайы (Адрес места жительства подростка)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Кәсіпорынның (оқу орнының) аты (Названия предприятия (учебного заведения))
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Кәсіпорынға (оқу орнына) түскен уақыты (Время поступления на предприятие(в учебное
заведение)) ________________________________________________________
Кәсібі (Профессия) ________________________________________________Ауырған аурулары
(Перенесенные заболевания)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ата-анасының аурулары (туберкулез, алкоголизм, психикалық сырқаттар) (Болезни родителей
(туберкулез, алкоголизм, психические
расстройства))________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Өз отбасында, жатақханада тұрады (Живет в семье, общежитии)
_________________________________________тамақтануы(питание) _________________________
Жұмыс күнінің (Продолжительность рабочего дня) ______________________________кезектің
(смены) ұзақтығы _______________________________________________
Дене шынықтыру мен спортпен шұғылдануы (ұдайы, кездейсоқ) (Занятия физкультурой и спортом
(систематические, случайные))__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Медициналық тексеру деректері Данные медицинских обследований
Салмағы (Вес).................................................... |
Бірінші тексеру |
Екінші тексеру |
Үшінші тексеру |
Бірінші тексеру |
Екінші тексеру |
Үшінші тексеру | |
Лимфа бездері | |||
Ауыз қуысы | |||
Ас қорыту ағзалары | |||
Тыныс алу ағзалары | |||
Қан айналу ағзалары (қан қысымы) | |||
Бірінші тексеру |
Екінші тексеру |
Үшінші тексеру | |
Несеп-жыныс ағзалары | |||
Эндокриндік жүйе | |||
Жүйке жүйесі | |||
Психика | |||
Көру ағзалары | |||
Жоғарғы тыныс жолдары мен есту ағзалары | |||
Бірінші тексеру |
Екінші тексеру |
Үшінші тексеру | |
Флюорография және рентгенологиялық зерттеу деректері | |||
Пирке реакциясы | |||
Манту реакциясы | |||
Зертханалық зерттеулер | |||
Диагноз | |||
Дене шынықтыру сабағына жіберілді (тобы) | |||
Дәрігердің тағайындалымдары | |||
Дәрігердің қолы | |||
Сауықтыру шаралары
Оздоровительные мероприятия
(санаторийге, демалыс үйiне жіберу, емдәм тағамдарын берiлуi, басқа жұмысқа
ауыстырылуы және сауықтыру іс-шараларының басқа түрлерi)
(направление в санатории, дома отдыха, представление диетпитания, перевод на другую
работу и прочие виды оздоровительных мероприятий)
Іс-шаралардың атауы Название мероприятий | КҮНI ДАТА | |
тағайындаулар (назначения) | орындалуы (выполнения) | |
1- тексерiлуi (1-е обследование) | ||
2- тексерiлуi (2-е обследование) | ||
3- тексерiлуi (3-е обследование) | ||
| Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного больного |
Екпе қабылдаушының (ата-ана) ақпараттық келісімі Информированное согласие
Екпе күні |
Түсіндіру күні |
Келісемін/келіспеймін (астын сызу) |
Ата-ана/қамқоршы қолы |
Ескерту |
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Рентген зерттеулері кезінде дозалық жүктемелерді есептеудің
Қосымша парағы
Вкладной лист
учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его
наличии)___________________________________________________
Р/с |
Күні |
Зерттеу түрі |
Бір зерттеу үшін тиімді эквивалентті доза (м З в) |
Рентгенолог-дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии)врача-рентгенолога)___________________________________қолы
(подпись) ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
даму тарихына жапсырылады (Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного
(амбулаторного) больного или историю развития ребенка)
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Зональдық реография
Зональная реография
20___ жылғы (года) “____”_______________
Сырқатнама (амбулаториялық картасы) № ______ (№ истории болезни (амбулаторной карты)
__________________________________________________бөлім (отделение)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
___________________-_____________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)__________________________________________________________
Диагнозы ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Желдету:
Вентиляция:
оң өкпе (правое легкое) - %
сол өкпе (левое легкое) - %
Қан жүруі:
Кровоток:
оңөкпе (правое легкое) - %
сол өкпе (левое легкое) - %
Қорытынды:
Заключение:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)_____________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О.) (при его наличии)
Қолы (Подпись)__________________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Пациенттің тексеріліп-қаралуға, амбулаториялық емдеуге, стационарлық емдеуге (керегінің астын сызыңыз) Ақпараттық келісімі
информированное согласие пациента на обследование, амбулаторное лечение, стационарное лечение (нужное подчеркнуть)
Пациент:_______________________________________________________________,
(пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) – толық жазу) (Ф.И.О.(при его наличии) пациента –
полностью)
Туған күні (Дата рождения): ____/____/______ (туған күні, айы, жылы) (число, месяц, год
рождения)
Келісім беремін(Даю свое согласие на проведение): өзіме/ балама/ туысыма/ қамқорыма (астын
сызыңыз) (себе/ребенку/родственнику/подопечному (подчеркнуть):
тексеріліп-қарауға (обследования в)
_________________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
амбулаториялық емдеуге (амбулаторного лечения в)
_________________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
стационарлық емдеуге (стационарного лечения в) _______________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
1. Мен өзімнің жағдайым (баланың, туыстың, қамқордың жағдайы) туралы, тексеріліп-қаралу,
емдеу, емдеуге жатқызу қажеттілігі (керекті астын сызыңыз) туралы хабардармын. (Я
информирован(а) о своем состоянии (состоянии ребенка, родственника, подопечного), о
необходимости обследования, лечения, госпитализации (нужное подчеркнуть).
2. Мен мемлекеттің тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінен тыс қосымша
қызметтерді, дәрілік заттарды және медициналық мақсаттығы бұйымдарды жеке қаражат, ерікті
сақтандыру немесе басқа рұқсат берілген көздердің есебінен ұсынылатындығы туралы
ескертілдім. (Я уведомлен(а) о том, что дополнительные услуги, лекарственные средства и
изделия медицинского назначения сверх гарантированного объема медицинской помощи
государством, предоставляются за счет собственных средств, добровольного страхования или
иных незапрещенных источников).
3. Маған түсінікті түрде тексеріліп-қаралудың және емдеудің мақсаты мен балама әдістері,
сондай-ақ менің тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту себіптерімнен мүмкін болатын
салдар түсіндірілді. (Мне в доступной форме разъяснена цель и альтернативные методы
обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и
лечения).
4. Мен диагноз және емдеу туралы балама пікір алу үшін басқа дәрігерге/ басқа ұйымға жүгіну
құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве обратиться к другому врачу/ в другую
организацию для получения альтернативного мнения о диагнозе и лечении).
5. Маған денсаулыққа тәуекел келтіретін жағдайлар туралы хабарлағанда және ұсынылған
әрекеттерден жазбаша бас тартуға қол қойып, тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту
құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве отказаться от обследования и лечения при
информировании меня о рисках для здоровья и подписании мной письменного отказа от
предложенных вмешательств).
Мен (Я) __________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
(келесі медициналық араласуларды жүргізуге ерікті түрде келісім беремін (оперативті емдеу,
қан және оның компоненттерін құю, медициналық араласуларға анестезиологиялық
қамтамасыз ету және басқа да емшаралар мен манипуляциялар)(даю добровольное согласие на
проведениеследующих видовмедицинского вмешательства (переливание крови и ее
компонентов, оперативное лечение, анестезиологическое обеспечение медицинского
вмешательства и другихпроцедур и манипуляций)):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6. Менің емімді менің емдеу дәрігерім үйлестіретінін білемін (Я знаю о том, что мое лечение
координируется моим лечащим врачом).
7. Мендегі (баладағы, туыстағы, қамқордағы) бар және маған белгілі денсаулық проблемалары,
аллергиялар, жақпайтын дәрі-дәрмектер, өткен немесе осы уақыттағы инфекциялық гепатиттің,
туберкулездің, венерологиялық аурулардың (оның ішінде мерез және АИТВ-инфекциясы),
сондай-ақ алгокольді асыра пайдалану және/ немесе есірткі препараттарына құмартушылық
туралы дәрігерге хабарлау менің мүддемде екенін білемін. (Я знаю, что в моих интересах
сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (ребенка, родственника, подопечного) и известных
мне проблемах со здоровьем, аллергиях, непереносимости лекарств, о наличии в прошлом или
в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том
числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к
наркотическим препаратам).
8. Менде (балада, туыста, қамқоршыда) (Я сообщаю о том, что у меня (ребенка, родственника,
подопечного):
(қандай дәрі-дәрмекке, тағамға аллергия барын көрсету) (указать на какие лекарства, продукты
есть аллергия)
Дәрігердің ұсыныстарын бұзу, режімді сақтамау(Я понимаю, что нарушение врачебных
рекомендаций, несоблюдение режима),
_________________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
сондай-ақ денсаулықтың жағдайы туралы ақпаратты жасыру жергілікті, жалпы
асқынуларға және қолайсыз жағдайларға әкелуі мүмкін екенін түсінемін(а также
сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к местным и общим
осложнениям и другим неблагоприятным последствиям).
10. Денсаулығыма қауіп келтіретін күтпеген асқынулар мен жағдайлар пайда болғанда, ол
туралы маған хабарлаумен тексеріп-қарау, емдеу жоспарының тәсілін өзгертуге, сондай-ақ оны
орындаудан бас тартуға келісім беремін (В случае возникновения во время обследования и
лечения непредвиденных осложнений и состояний, угрожающих моему здоровью, даю согласие
на изменение тактики, плана обследования, лечения, включая отказ от его выполнения, с
последующим информированием меня об этом).
11. Денсаулық сақтаудың электрондық ақпараттық ресурстарын қалыптастыру мен пайдалану мақсатында пациент туралы кейіптенген мәліметтерді ұсынуға ерікті келісім беремін(Я даю добровольное согласие на предоставление сведений персонифицированного характера о пациенте с целью формирования и использования электронных информационных ресурсов здравоохранения).
12. Менің (баланың, туыстың) денсауылық жағдайы, өткізілетін тексеріп-қарау мен емдеу,
олардың нәтижелері туралы кез келген ақпаратты мына адамдарға хабарлауға рұқсат
беремін (Любую информацию о состоянии моего (ребенка, родственника) здоровья,
проводимом обследовании и лечении, их результатах я разрешаю сообщать следующим лицам):
Хабарлауға рұқсат берген адамның Т.А.Ә. |
Пациентке туыстық/ қарым-қатынас жақындығы (Родство/отношение | Телефон |
13. Егер пациенттің жасы 18-ден төмен болса, жоғарыда аталған телефондар бойынша жоғарыда
аталған адамдардан мен болмаған жағдайда жоғары қауіпті емдеу және диагностикалық
манипуляциялар жасауға қосымша келісім алуға рұқсат беремін (Если пациент младше 18 лет,
даю разрешение получать дополнительные согласия на проведение лечебных и
диагностических манипуляций высокого риска при моем отсутствии у вышеуказанных лиц по
вышеуказанным телефонам): ИӘ(ДА) /ЖОҚ(НЕТ).
Мен осы құжаттың барлық тармақтарымен таныстым және олармен келісемін (Я ознакомлен(а)
со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними).
Қолы (Подпись): _______________ Мерзімі (Дата): ____/____/201 ж. (г.)Уақыты (Время): ___с.(час) ___мин.
Егер пациенттің туысы/ қамқоршысы/ заңды өкілі толтырса (Если заполнил
родственник/опекун / законный представитель пациента):
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.(при его наличии)): ____________________________________
Туыстық жақындығы (Степень родства): ______________________________________________
Дәрігер (Врач): ______________________________ ___________ ____/____/201 ж. (г.) ___с.
(час)___мин. Тегі (фамилия) қолы (подпись) мерзімі (дата) уақыты (время)
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз:_______________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||
Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20___год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |||||||||||
Дианилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 5,0 л | |||||||||||||||||||||||||
2,27% | 5,0 л | ||||||||||||||||||||||||||
3,86% | 5,0 л | ||||||||||||||||||||||||||
физионилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 2,0 л | |||||||||||||||||||||||||
2,27% | 2,0 л | ||||||||||||||||||||||||||
Экстранил | 2,0 л | ||||||||||||||||||||||||||
Нутринил | 2,0 л | ||||||||||||||||||||||||||
АПД циклдарының саны/Количество циклов АПД | |||||||||||||||||||||||||||
АПД жалпы уақыты/Общее время АПД | |||||||||||||||||||||||||||
Жалпы қию көлемі/Общий объҰм залива | |||||||||||||||||||||||||||
АПД-ны экспозициялау уақыты/Время экспозиции АПД | |||||||||||||||||||||||||||
АПД-дағы бір жолғы құйылыс көлемі/ОбъҰм разового залива на АПД | |||||||||||||||||||||||||||
Бір жолғы күндізгі құйылым көлемі/Объем разового дневного залива | |||||||||||||||||||||||||||
Бастапқы дренаждау көлемі/ОбъҰм начального дренирования | |||||||||||||||||||||||||||
АПД-дағы УК/УФ на АПД | |||||||||||||||||||||||||||
Жалпы УК/ (АПД+күндізгі құйылыс)/Общая УФ (АПД+дневной залив) | |||||||||||||||||||||||||||
АПД-дан кейінгі таңғы "Таза" салмақ/"Сухой" вес утром после АПД (құйылған диализатсыз/без залитого диализата) | |||||||||||||||||||||||||||
АД/АД | қосар алдында/перед подключением (кеш/вечер) | ||||||||||||||||||||||||||
сөндірілгеннен кейін/после отключения (таң/утро) | |||||||||||||||||||||||||||
Таңғы несептің жалпы көлемі/Общий объҰм мочи на утро (өткен тәулік үшін/за предыдущие сутки) | |||||||||||||||||||||||||||
Қолы/Подпись м/с | |||||||||||||||||||||||||||
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Физиотерапия бөлімшесінде (бөлмесінде) емделуші науқастың картасы
Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)
_________________________________________________________________________________
Стационарлық (амбул.) науқастың картасының (Карта стационарного (амбулаторного) больного)) №
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)_____________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество
(при его наличии))_______________________________________________-__________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_____________________
Жынысы: ер, әйел (Пол: муж., жен.) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
Науқас қай бөлімшеден (бөлмеден) жіберілді (Из какого отделения (кабинета) направлен
больной)_________________________________________________________________________
Диагнозы ________________________________________________________________________
науқас физиотерапияға қандай ауруының салдарынан жіберілді, астын сызыңыз.
(подчеркнуть заболевание, по поводу которого больной направлен на физиотерапию)
_________________________________________________________________________________
Науқастың шағымы (Жалобы больного)_______________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ауру анамнезі (Анамнез заболевания)_________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Өмір анамнезі (Анамнез жизни)______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Емшараны тағайындаған емдеуші дәрігер немесе физиотерапевт дәрігер (астын сызыңыз) |
Күні |
Емшараның атауы |
Саны |
Ұзақтығы |
Мөлшері |
Емшараның жүргізілу орны: бөлме, таңу бөлмесі, үйінде (астын сызыңыз) (Место проведения
процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (подчеркнуть))
Физиотерапиядан басқа тағайындалған емдеу түрлері (оның ішінде дәрі-дәрмекпен) (Виды
лечения, назначенные помимо физиотерапии (в том числе и
медикаментозные))________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Эпикриз:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Физиотерапевт – дәрігер (Врач-физиотерапевт)_________________________________________
Р/с |
Күні |
Емшараның атауы |
Мөлшері |
Емшараныңұзақтығы |
Мейіргердіңқолы |
Басқа белгілер |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Емдік дене шынықтыру бөлмесінде емделушінің картасы
Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
1.Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_________________________________________________________________________________
1.1. ЖСН/ИИН____________________________________________
2. Туған күні (Дата рождения)__________________________________
3. Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен., (нужное подчеркнуть)
4.Науқасты жіберген бөлімше (Отделение, направившее больного)
__________________________________
5.Негізгі клиникалық диагнозы (Основной клинический диагноз) _________________________
_________________________________________________________________________________
6.Науқас қандай ауру салдарынан ЕДШБ-не жіберілді (Заболевание, по поводу, которого
больной направлен на ЛФК)
_________________________________________________________________________________
7.Науқастың шағымы (Жалобы больного) _____________________________________________
_________________________________________________________________________________
8.Функциялық сынамалар: (Функциональные пробы):
Күні | Жүктегенге дейінДо нагрузки | Жүктегеннен кейін После нагрузки | ||||
Тамыр соғуы |
АҚҚ |
Тыныс алуы |
Тамыр соғуы |
АҚҚ |
Тыныс алуы | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
9.Антропометриялық деректері
Күні |
Бойы |
Салмағы |
Кеуде шеңбері | Спирометрия | Динамометрия | |||||
қолмен | ||||||||||
Тұрғанда |
Отырғанда |
дем алғанда |
дем шығарғанда |
аралықта | экскурсия |
оң |
сол | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Ескертпе:кеудені өлшеу, спирометрия өкпе сырқаттары болғанда жүргізіледі. Динамометрия,
буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу артриттер болғанда жүргізіледі.
Примечание: измерение грудной клетки, спирометрия проводится при заболеваниях легких.
Динамометрия, измерение объема движений по суставам проводится при артритах.
10. Буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу (Измерение объема движения по суставам)
Күні |
Буын |
Қозғалыс көлемі |
1 | 2 | 3 |
11.ЕДШБ дәрігерінің тағайындалымдары (Назначения врача ЛФК)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
12.ЕДШБ нұсқаушысының белгілері (Отметки инструктора ЛФК)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ЕДШБ емшараларының нәтижелерін есепке алу (Учет результатов процедур ЛФК)
Күні | Тамыр соғуы Пульс |
Субъективті деректер |
Күні | Тамыр соғуы Пульс |
Субъективті деректер | ||
шұғылданғанға дейін |
шұғылданғаннан кейін |
шұғылданғанға дейін |
шұғылданғаннанкейін | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Дәрігердің қорытындысы (Заключение врача)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Дәрігердіңқолы (Подпись врача)___________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество(при его
наличии))_________________________________________________________________________
Дәрігер – ЕДШБ (Врач –ЛФК)_______________________________________________________
ЕДШБ парағы
Лист ЛФК
Қозғалу саласы (Двигательная сфера) _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Гониометр деректері (Данные гониометра) ____________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Тағайындалымдар (Назначения): _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач): ____________________________________________________________________
Емдеу нәтижесі (Результаты лечения): ________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Гониометр деректері (Данные гониометра): ____________________________________________
№____________нысанға жапсырма парақ (Вкладной лист к форме №___________)
Тірек-қозғалыс аппараты бұзылған науқастың картасы
(Карта больного с нарушением опорно-двигательного аппарата)
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
ТАПД картасы/Карта ПАПД | Туған күні/Дата рождения 20_____ж/ "_____" ___________ / "_____" __________г | ||||||||||||||||||
СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз: | |||||||||||||||||||
Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20 ___год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |||
Дианилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 5,0 л | |||||||||||||||||
2,27% | 5,0 л | ||||||||||||||||||
3,86% | 5,0 л | ||||||||||||||||||
физионилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 2,0 л | |||||||||||||||||
2,27% | 2,0 л | ||||||||||||||||||
Экстранил | 2,0 л | ||||||||||||||||||
Нутринил | 2,0 л | ||||||||||||||||||
Жалпы қию көлемі/ОбъҰм разового залива | |||||||||||||||||||
Экспозициялау уақыты/Время экспозиции (1 цикл/1 цикл) | |||||||||||||||||||
ТАПД –дағы UF/ UF на ПАПД | |||||||||||||||||||
ТАПД-дан кейінгі таңғы "Таза" салмақ/"Сухой" вес утром после ПАПД | |||||||||||||||||||
Қалдық/Остаток | |||||||||||||||||||
физионилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 2,0 л | |||||||||||||||||
2,27% | 2,0 л | ||||||||||||||||||
Экстранил | 2,0 л | ||||||||||||||||||
Миникап қалпақшасы/колпачок миникап | |||||||||||||||||||
Қолға берілді/на руки выдано | |||||||||||||||||||
физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 2,0 л | |||||||||||||||||
2,27% | 2,0 л | ||||||||||||||||||
Экстранил | 2,0 л | ||||||||||||||||||
миникап қалпақшасы/колпачок миникап | |||||||||||||||||||
Талдаулар/Анализы | |||||||||||||||||||
ҚЖТ/ОАК | |||||||||||||||||||
Б/Х/ Б/Х | |||||||||||||||||||
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
плазмаферез картасы
Карта плазмафереза
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции
20__жыл (год) "_____" ________________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его
наличии)больного)____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ______________Жынысы (Пол) __________Салмағы (Вес) ___________
ӘАОЖ коды (Код КАТО):
________________________ЖСН/ИИН___________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ____________________________________________________
Телефоны.__________Жұмыс орны (Место работы) _______________________________________
Диагнозы____________________________________________________________________________
Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен плазмаферез курсына көрсетім бар (с целью
иммунокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс плазмафереза)
Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента(ки) на проведение операции
получено)
Тамырға жету (Сосудистый доступ)______________________________________________________
Инфузиялық-трансфузиялық терапия ((Инфузионно-трансфузионная терапия) _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Гепариндеу (Гепаринизация)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Операцияның хаттамасы Протокол операции
№ | ||||||
Күні (Дата) | ||||||
Эксфузия мл/кг | ||||||
Эр.массасын реинфузия | ||||||
Плазма алмастыру | ||||||
АҚҚ (АД) | ||||||
ЖЖС (ЧСС) | ||||||
ОВҚ (ЦВД) | ||||||
ТАС (ЧД) | ||||||
РО2 | ||||||
Дене қызуы | ||||||
Асқынулар (Осложнения) |
Қосымша орындалды (Дополнительно выполнено):
_____________________________________________________________________________________
Курс бойынша плазманың жалпы эксфузиясы (Общая эксфузия плазмы) (мл) за курс
_____________________________________________________________________________________
Жалпы плазма алмастыру (Общее плазмозамещение)_______________________________________
Ұсынымдар (Рекомендации) ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) ________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии))
Қолы (Подпись)________________________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
плазманы сүзгілеу картасы
Карта плазмофильтрации
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции
№_________
Гемосорбция (Гемосорбции)
Күні (Дата) 20__жылғы (года) "____"__________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
больного):___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________, Жынысы (пол)___________, Салмағы (вес)___________
Диагнозы:____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Гемосорбентті өңдеу (Обработка гемосорбента) ___________________________________________
Плазманы сүзгілеу ____________________________________________________________________
Операцияның басталуы (Начало операции) ________________________________________________
Операцияның аяқталуы (Конец операции) _________________________________________________
Тамырға жету (Сосудистый доступ) ______________________________________________________
Премедикация ________________________________________________________________________
Инфузиялық-трансфузиялық терапия (Инфузионно-трансфузионная
терапия):_____________________________________________________________________________
Гепариндеу (Гепаринизация): ___________________________________________________________
Масса айырбастағыш құрылғы (Массообменное устройство) _________________________________
көлем (объем) _______________________________________
Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) ____________мл., АҚ көлемі (объем ЦК)
________________мл
есептік (расчетный)
Операция кезінде науқасқа енгізілді (Во время операции больному
введено):_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Операция кезіндегі науқастың жағдайы (Во время операции состояние больного):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ОВҚ (ЦВД)_________________; АҚҚ (АД)___________________;
ЖЖС(ЧСС)___________________________________
Асқынулары (Осложнения)________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Не істелді (Что сделано)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)________________________________________________________________________
Операциялық мейірбике (Операционная медицинская сестра)_________________________________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
(қанның ультракүлгін сәулеленуі, қанның лазерлік сәулеленуі)
картасы
Карта
(ультрафиолетового облучения крови, лазерного облучения крови)
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции
20__ жылға (года) "_____" ______________күні (дата)
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) больного) _______________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________Жынысы (Пол) ____________Салмағы (Вес)
_________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________ЖСН/ИИН______________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _____________________________________________________
Телефоны __________Жұмыс орны (Место работы) __________________________________________
Диагнозы_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен ҚУКСС (ҚЛС) (ЛОК (УФО)) курсына
көрсетім бар (С целью имуннокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс УФОК (ЛОК))
қан нөмірі (крови номер) ____________. Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие
пациента(ки) на проведение операции получено)
Қанды фотомодификациялау уақыты (Время фотомодификации крови)
________________________мин(сек)
Қанды лазермен сәулелеу (Лазерное облучение крови):
Қуаты (Мощность) ___________Вт (кВт), толқынның ұзындығы (длина волны)
___________________________________
Қанды ультракүлгін сәулемен сәулелеу (Ультрафиолетовое облучение крови): қуаты (мощность) 8
Вт, толқынның ұзындығы (длина волны)
______________________________________________________________________________________
Қанды фотомодификациялау операциясының хаттамасы: Протокол операции фотомодификации крови:
Күні (Дата), № | ||||||
Гепариндеу | ||||||
Операцияның басталуы | ||||||
Операцияның аяқталуы | ||||||
Тамырға жету | ||||||
Аппарат | ||||||
Науқастың жағдайы | ||||||
АҚҚ (АД) | ||||||
Тамыр соғысы (Пульс) | ||||||
Асқынулары (Осложнения) |
Операция кезінде вена арқылы немесе экстракорпоралды қосымша енгізілді (Во время операции
дополнительно введено внутривенно или экстракорпорально):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) ______________________________________________ Қолы (Подпись) ____________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Инерефлексотерапия бөлмесінде емделуші науқастың процедураларын есептеу картасы
Карта учета процедур больного, лечащегося в кабинете иглорефлексотерапии
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
______________________________________________________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни)_______________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ______________________________________________________________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)__________________________________________________________
Емдеу мерзімі (срок лечения с)________________ ___бастап (по)_____________ 20_ жылға (года)
дейін
ДИАГНОЗЫ: негізгі ауруы (ДИАГНОЗ: основного заболевания) _______________________________
______________________________________________________________________________________
қосалқы ауруы (сопутствующего заболевания)______________________________________________
______________________________________________________________________________________
Асқыну (Осложнение)___________________________________________________________________
Шағымы: қысқаша анамнез, объективті зерттеулер деректері, бұрын қабылдаған емі және оның
тиімділігі (Жалобы: краткий анамнез, данные объективного исследования, принятое ранее лечение и
его эффективность)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Емдеу курсы: (Курслечения): ____________ Барлығы (Всего)___________процедуралар (процедур)
Барлығы (Всего)__________________нүктелер (точек
Күні |
Емшараның № |
Рефлексотерапияның түрі |
Әсер ету әдісі |
Нүктелер |
Науқастың жағдайы |
1 | |||||
Емдеудің нәтижелері айтарлықтай жақсарды, жақсарды, өзгеріссіз, нашарлады) (Результаты лечения:
значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)______________________________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Гемодиализ емшараларын есепке алу картасы/карта учета процедур гемодиализа
Науқасты бақылайтын медициналық ұйым/Медицинская организация, наблюдающая больного
______________________________________________________________________________________
01. ЖСН/ИНН ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
02. Медициналық тiркеу нөмiрi (Регистрационный медицинский номер)
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
03.Тегі/Фамилия_____________________________аты/имя_____________________ әкесінің
аты(болған жағдайда)/отчество (при его наличии)________________
04. Туған күні/Дата рождения: _______/________/_______ (кк/аа/жжжж)/(дд/мм/гггг) 05.
Жынысы/Пол: ер/мужской; әйел/женский
06. Ұлты/Национальность ____________________________
07. Әлеуметтік мәртебесі/Социальный статус: қызметші/служащий; жұмысшы/рабочий; ауыл
шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства),зейнеткер/пенсионер;
оқушы/учащийся; үй шаруасындағы әйел/домохозяйка; жеке еңбекпен айналысатын тұлға/лицо,
занятое индивидуальным трудом; дін қызметкері/служитель культа; жұмыссыз/безработный;
өзге/иное.
08. Тұрақты мекенжайы/Адрес постоянного места жительства: пошталық индекс/почтовый индекс
___________, обл. _______________________________, аудан/р-он __________________, елді
мекен/населенный пункт ___________________, көше/улица____________________________, үй/дом
№ ______, пәтер/кв. №________, тел._____________
09. Тұрғын/Житель: қалалық/города; ауылдық/села
10. Жеңiлдiк алушылар санаты/Категория льготности: ҰОСҚ/УВОВ; ҰОСМ/ИВОВ;
интернационалист жауынгер/воин-интернационалист; өзге/иное
11. Мүгедектік тобы/Группа инвалидности: жоқ/нет; I топ/гр.; II топ/гр.; III топ/гр.
12. Науқасты жолдаған ұйымның атауы/Название организации, направившей больного
______________________________________________________________________________________
13. Негізгі диагноз/Основной диагноз
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
14. Фондық аурулар/Фоновые заболевания: _____________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
___________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
___________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
___________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
___________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
___________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
15. Гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом: күні/число _______ айы/месяц
____ жылы/год _____
16. Аталған мекемеде гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом в данном
учреждении:
күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______
17. Аталған мекемеде гемодиализ емін тоқтату күні/ Дата прекращения лечения гемодиализом в
данном учреждении: күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______
18. Гемодиализ емін тоқтату себебі/Причина прекращения лечения гемодиализом: трансплантация
жасауға ауыстыру/перевод на трансплантацию; басқа гемодиализ бөлімшесіне ауыстыру/перевод в
др. отделение гемодиализа; көшу/выезд; қайтыс болу/смерть өзге/прочее
01. Тегі/Фамилия____________________________________аты/имя____________________
Әкесінің аты(болған жағдайда)/отчество (при его
наличии)______________________________________
02. Өткізу мерзімі/Дата проведения: ______/_____/________ КК/ АА/ ЖЖЖЖ (ДД / ММ / ГГГГ)
03. Басталуы (уақыты)/Начало (время) ____:_____
04. Аяқталуы (уақыты)/Окончание (время) _____:________
05. Гемодиализ № ______________ Аппарат № ___________
06. Диализатор үлгісі: ағыны төмен, ағыны жоғары/Тип диализатора: низко поточный, высоко
поточный
Көлемі/размер __________м2, өндіруші/производитель __________________,
07. Гемодиализ: бикарбонатты/бикарбонатный
08. Ультрасүзгілеу бейіні/Профиль ультрафильтрации: ОУФ (ИУФ); УФ Na
09. Тамыр арқылы жету әдісі/Сосудистый доступ): A-V фистула; протез; катетер (уақытша,
тұрақты) (временный, постоянный)
10. Антикоагулянт: гепарин; клексан; фраксипарин
10.1 мөлшер/доза __________БІРЛІК/ЕД
10.2 тәсілі/способ жалпы (общая); мөлшерлі (дозированная); өңірлік (региональная)
11. Қанағым жылдамдығы/Скорость кровотока _______мл/мин. Диализат ағынының
жылдамдығы/Скорость потока диализата ________мл/мин
12. ГД белгіленген уақыты/Назначенное время ГД _____ сағат (ч.)ГД тиімді уақыты/Эффективное
время ГД _____сағат (ч.)
13. Құрғақ салмағы/Сухой вес _____,
12.1 ГД дейінгі салмақ/вес до ГД ________,
12.2 ГД кейінгі салмақ/вес после ГД __________,
12.3 ультрасүзгілеу/ультрафильтрация ___________
14. Артериялық қысым/Артериальное давление:
Г Д дейін (До ГД) | 1 сағат (час) | 2 сағат(час) | 3 сағат (час) | 4 сағат (час) | ГД кейін/после ГД | |
АД |
15. Дәрілік препараттар/Лекарственные препараты
Препараттың атауы | Өлшем бірлігі (Ед. из.) |
Саны |
16. Техникалық. асқынулар/Технические осложнения
______________________________________________________________________________________
17. Емдеуші дәрігердің Т.А.Ә(болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача:
______________________________________________________________________________________
18. ГД мейіргерінің Т.А.Ә..(болған жағдайда) /Ф.И.О.(при его наличии) медсестры ГД:
______________________________________________________________________________________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
ГБО сеанстарын есепке алу картасы
Карта учета сеансов ГБО
Т.А.Ә. .(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)________________________________________
Туған күні (Дата рождения)________________________ Жасы (Возраст) ______
Жұмыс орны (Место работы) ____________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)____________________________ ЖСН/ИИН_________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ____________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен) ____________________________________________________________
Негізгі диагнозы (Основной диагноз) _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қосалқы диагнозы (Диагноз сопутствующий)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ГБО-ға көрсеткіштер (Показания к ГБО)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Емдеу басталған күн (Дата начала лечения) ________________________________________________
Емдеу аяқталған күн (Дата окончания лечения) ____________________
ГБО сеанстарының саны (Количество сеансов ГБО) _________________
ГБО курстарының саны (Количество курсов ГБО) ____________________
Эпикриз (тиімділігі, аяқталуы, ГБО ерешелектері) (Эпикриз (эффективность, исход, особенности
ГБО)) _______________________________________________________________________________
Асқынулар (Осложнения)_______________________________________________________________
02 улану (02 Интоксикация) ______________________________________________________________
Дәрігер (Врач)___________________________________________
Меңгеруші (Заведующий)__________________________________
Сеанс № № сеанса | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Режімі | ||||||||||||
ГБО сеансының ұзақтығы | ||||||||||||
Науқастың жағдайы | ||||||||||||
АҚ АД | ||||||||||||
РЗ ЧД | ||||||||||||
Тамыр соғу жиілігі |
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Экстракорпоралдық гемокоррекцияның картасы
Карта экстракорпоральной гемокоррекции
Күні (Дата) 20___жылғы (года) "____"_____________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)больного):
_____________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________Жынысы (Пол) _________Салмағы (Вес) ___________
Диагнозы: ____________________________________________________________________________
Өңделетін плазманың көлемі (Объем обрабатываемой
плазмы)______________________________________мл
Гепариндеу(Гепаринизация) _______________________; НЭХО (NaCIO)
__________________________________
__________________температурада криопреципитаттау (криопреципитация при температуре)
20___жылдан (года) "___" __________бастап (с), 20__ жылға (года) "__" ____дейін (по).
20__ жылғы (года) "____" __________________ерітілді (разморожена),супернатант преципитаттан
стерильді бөлініп алынды, гемосорбентті колонка арқылы перфузияланды (супернатант стерильно
отделен от преципитата, перфузирован через колонку с гемосорбентом)
__________________________________________________________
Колонканың көлемі (Объем колонки):______________________________________________________
Реинфузия үшін плазмосорбциядан кейінгі науқас плазмасының көлемі (Объем плазмы больного
после плазмосорбции для реинфузии)
_______________________________________________________________________
Асқынулар (Осложнения) _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) _____________мл, АҚ көлемі (объем ЦК)
_______________мл
есептік (расчетный)
Не жасалды (Что сделано)________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) _________________________________________________
Қолы (Подпись)__________________
М.О.
М.П.
Операциялық мейірбике (Операционная медицинская сестра) ____________________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Эхокардиографиялық тексеру
картасы
Карта
эхокардиографического обследования
20__жылғы (года) "____" ______________
_____________________________________________________________________________________
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)_____________________________________________
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)_______________
_____________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _____________________________________________________________
Жасы (Возраст)______________Салмағы (Вес)_____________Дене аумағы (Поверхность
тела)__________________________
Митраль қақпақшасы (Митральный клапан)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қолқаның негiздемесі (Основание аорты)____________________________________ _____________
Қолқа қақпақшасы (Аортальный клапан)__________________________________________________
Үшжармалы қақпақша (Трикуспидальный клапан)__________________________________________
Өкпе артериясы (Легочная артерия)______________________________________________________
Өкпе артериясының қақпақшасы (Клапан легочной артерии)_________________________________
Сол жақ жүрекше. Диастола кезiндегi өлшемi (Левое предсердие. Размер в диастолу)______________
____________________________________________________________________________________
Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу)_______________________________________________
Оң жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола кезiндегi өлшемi (Правый желудочек.
Размер полости в диастолу)_____________________________________________________________
Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу)_______________________________________________
Сол жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола соңындағы өлшемi (Левый желудочек. Конечно
диастолический размер полости) _________________________________________________________
Қуыстың систола соңындағы өлшемi (Конечно-систолический размер полости)___________________
Диастола көлемi (Диастолический объем)_________________________________________________
Систола көлемi (Систолический объем)__________________ Соғу көлемi (Ударный
объем)_____________________________
Аластау фракциясы (Фракция изгнания)__________________________________________________
Диастола кезiндегi артқы қабырғаның қалыңдығы (Толщина задней стенки в
диастолу)________________________________
Систола кезiндегi (В систолу)
_____________________________________________________________________________________
Сол жақ жүрек қарыншасының аластау уақыты (Время изгнания левого
желудочка)___________________________________
Қарынша аралық қалқа (Межжелудочковая
перегородка)_________________________________________________________
Жүрекқап сарысуының болуы (Наличие перикардиального
выпота)_________________________________________________
Эхокардиограмманың қосымша ерекшелiктерi (Дополнительные особенности
эхокардиограммы)____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Сегменттер бойынша жергілікті жиырылғыштығы (Локальная сократимость по сегментам):
_______________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение)______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)____________________________
II. Алдыңғы қалқа – передняя перегородка
Алдыңғы қабырға – передняя стенка
Төменгі қабырға – нижня стенка
Артқы қабырға – задняя стенка
Бүйірлік қабырға – латеральная стенка
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Қуық асты безін тік ішек арқылы саусақпен зерттеу / Пальцевое ректальное исследование предстательной железы
№ ____________ 20____жыл (год) "____" ________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ______________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_____________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы(Диагноз предварительный)____________________________________
Жалпы ПЕА деңгейі (Уровень общего ПСА) _________нг/мл;
Қуықасты безінің денсаулық индексі (Индекс здоровья простаты) PHI_______
Тік ішек арқылы саусақпен зерттеу деректері
Данные пальцевого ректального исследования
Белгілеу керек (Необходимое подчеркнуть):
безінің түгел ұлғайуы (увеличение всей железы),
жумсақ(мягкая)/қиыршықты(каменистая),
Ошақтық пайда болулар (Очаговыеобразования пальпируются) Иә (Да)/Жоқ (Нет) |
|
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Жүрек қызметінің фазалық талдау (поликардиография)
Фазовый анализ сердечной деятельности (поликардиография)
Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О.(при его наличии)_________________________________________________________ |
Гемодинамика фазаларының атаулары мен көрсеткіштері |
Қалыптылығы |
Рауаны тербелістер шегі |
Іс жүзіндегі деректер |
R - R | сек. | |||
АС | -"- | 0,04 – 0.07 | ||
ИС | -"- | 0,02 – 0,05 | ||
ПН | -"- | 0,06 – 0,11 | ||
ПИ | -"- | 0,21 – 0,30 | ||
So | -"- | 0,29 – 0,35 | ||
Sm | -"- | 0,23 – 0,34 | ||
КБ | -"- | 2,5 – 4,5 | ||
ВСП | % | 85-94 | ||
ИНМ | % | 20-29 | ||
VI |
мм сын.бағ./сек. | 1500 - 4500 | ||
Ve | мл /сек. | 200 - 500 | ||
ВИМО | сек. | 15-21 |
Дәрігер (Врач)_______________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
қолы (подпись)___________________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Велоэргометриялық зерттеу хаттамасы
Протокол велоэргометрического исследования
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии))_________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________________________________________
Туған күні______________________________ жасы___________________ жынысы_______________
(Дата рождения) (возраст) (пол)
Зерттелген күні____________________ бөлімшесі___________________________________________
(Дата исследования) (отделение)
Сырқатнама №_________________________________________________________________________
(№ истории болезни)
Диагнозы_____________________________________________________________________________
(Диагноз)
Коронарография_______________________________________________________________________
(Коронарография)
ЖЖС |
Қан қысымы |
Ескертпе | |
Қалыпты жағдайы | |||
Жүктеме кезінде (При нагрузке) | |||
1,6-10вт-60кгм | |||
4,0-25вт-150кгм | |||
8,0 50 300 | |||
12,0 75 450 | |||
16,0 100 600 | |||
20,0 125 750 | |||
24,0 150 900 | |||
28,0 175 1050 | |||
32,0 200 1200 | |||
48,0 300 1800 | |||
64,0 400 2400 |
ДП: Макс ЧСС х Макс САД
____________________ = ш. б. оттектегі мұқтаждылығы (потребность в кислороде)
100
Жүктеме келесі себептермен тоқтатылды __________________________________________________
(Нагрузка прекращена в связи)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қалпына келу кезеңі______________________________________________________________
(Период восстановления)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды_____________________________________________________________________
(Заключение)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)____________________________ Қолы (Подпись)_______________________________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Емшек бездерін зерттеу хаттамасы
Протокол исследования грудных желез
№___________ 20___жылғы (года) "____"___________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))___________________________________
Туған күні (Дата рождения)______________________Жасы (Возраст)_____________________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Телемедициналық консультация өткізу
хаттамасы
Протокол
проведения телемедицинской консультации
№____________
20___ жылғы (года) "____"________________
Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты, (болған жағдайда) ЖСН (фамилия, имя, отчество(при его
наличии) пациента, ИИН) ________________________________________________________|_
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
медициналық картасының № (№медицинской карты) __________________________________
Жолдаманың нөмірі (Номер направления) ____________________________________________
Телемединалық консультацияға жіберілген жолдаманың күні (Дата выдачи направления на
телемедицинскую консультацию)
________________________________________________________________________________
Пациенттің келген күні (Дата обращения пациента) ____________________________________
Өтінімнің нөмірі (Номер заявки) ____________________________________________________
Өтінім берілген күн (Дата подачи заявки) _____________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), өтінімді жасаған дәрігердің мамандығы/Фамилия,
имя, отчество (при его наличии), специальность врача подавшего
заявку__________________________________________________________________________
Өтінімді жасаған дәрігердің медициналық ұйымы (Медицинская организация врача
подавшего заявку)________________________________________________________________
Алдын ала қойылган диагноз (Предварительный диагноз)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
АХЖ-10 (МКБ-10)
Жоспарланған қызметтер (Планируемые услуги (тарификатор))
Қызмет код | Қызметтің атауы (Наименование услуги) |
1 | 2 |
Консультанттың өтінімді қарау күні (Дата рассмотрения заявки консультантом) ____________
Дәрігер-консультанттың медициналық ұйымы (Медицинская организация врача-
консультанта)____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), дәрігер-консультанттың мамандығы/Фамилия, имя,
отчество (при его наличии), специальность врача-
консультанта____________________________________________________________________
Өтінімдіқарау нәтижелері (Результаты рассмотрения заявки)____________________________
________________________________________________________________________________
Бас тарту себептері (Причина отказа)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Телемедициналық консультацияны өткізу күні мен уақыты (Дата и время проведения
телемедицинской консультации)_________________________________________
Консультанттың ұйғарымы (Заключение консультанта)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тіркелген медициналық құжаттар (Прикрепленные медицинские документы)
№ п/п |
Тіркелген құжаттардың атауы | Өтінімге құжаттарды тіркеген дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество врача, прикрепившего документ к заявке) |
1 | 2 | 3 |
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Жүктіліктің 1 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(Протокол ультразвукового исследования в 1 триместре беременности)
20 __ ж (г) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________
Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді
(Исследование проведено на аппарате)
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии)
беременной)____________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Жасы (возраст) ___________________
Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация)____________________________________
Жүктіліктің І-ші триместріндегі (10-14 апта) ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы (протокол
ультразвукового обследования в I триместре беременности (10 - 14 недель)
Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (недель)_________ күн (день)
Босанудың болжамды күні (Предполагаемая дата родов) 20__ жыл (год) "___" _________
Зерттеу түрі: трансабдоминалдық, трансвагиналдық (Вид исследования:
трансабдоминальный, трансвагинальный (нужное подчеркнуть))
Жатыр қуысында (В полости матки визуализируется)______________ ұрық көрінеді (плод)
Сегізкөз-бел өлшемі _____ мм, етеккір мерзіміне сәйкес, сәйкес емес (КТР соответствует, не
соответствует менструальному сроку)
Ұрықтың жүрек соғысының жиілігі (частота сердечных сокращений плода) _________ 1
минуттағы соғуы (ударов в 1 минуту)
Жаға кеңістігінің қалыңдығы (Толщина воротникового пространства) ____мм
Ұрықтың мұрын сүйектерінің ұзындығы (Длина носовых костей плода) ____________мм
Ұрықтың анатомиясы (Анатомия плода)
Бассүйек күмбезінің сүйектері (Кости свода черепа)____________________________________
"Көбелек" ("Бабочка")_____________________ Асқазан (Желудок)______________________
Алдыңғы іш қуысы (Передняя брюшная стенка)_______________________________________
Қуық (Мочевой пузырь)___________________________________________________________
Омыртқа (Позвоночник)___________________________________________________________
Аяқ-қолдары (Конечности)__________________________
Сарыуыз қабының орталық ішкі диаметрі (СВД желточного мешка)____________ мм
Хорионның ерекше орналасуы: жатырдың алдыңғы, артқы, оң, сол қабырғалары, түбі, ішкі
аңқа жанында (Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя, правая, левая,
боковая стенка, дно матки, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть)
Хорион құрылымы: өзгермеген, өзгерген (Структура хориона: не изменена, изменена
(нужное подчеркнуть))
Жатыр қосалқыларының ерекшеліктері (Особенности придатков
матки):__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Жатыр құрылысының ерекшеліктері (Особенности строения
матки):__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қарау: қанағаттанарлық, қиын (Визуализация: удовлетворительная, затруднена)
Ерекшеліктері (Особенности):______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ұйғарым (Заключение):___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ұсыныстар (Рекомендации):________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ультрадыбыстық бақылау (Ультразвуковой контроль в) ____________ аптада (недель)
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
врача)______________________ қолы (подпись)
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Жүктіліктің 2 және 3 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(Протокол ультразвукового исследования во 2 и 3 триместрах беременности)
20__ жыл (год) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________
Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді (исследование проведено на аппарате)
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
беременной)_________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Жасы (возраст) ___________ лет
Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация)___________________________
Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (неделя)_________ күн (день)
Басымен/жамбасымен ______жатқан тірі ұрық(тар) бар
Имеется живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании (нужное подчеркнуть)
Фетометрия:
Бастың бипариеталдық өлшемі _______ мм Бас шеңберінің өлшемі ____ мм
Бипариетальный размер головы Окружность головы
Маңдай-шүйде өлшемі ____________ мм Іш шеңберінің өлшемі __ мм
Лобно-затылочный размер Диаметр/окружность живота
Жамбас сүйегінің ұзындығы: сол _______ мм оң ________ мм
Длина бедренной кости: левой правой
Тізе сүйегінің ұзындығы: сол __________ мм оң ________ мм
Длина кости голени: левой правой
Иық сүйегінің ұзындығы: сол ________ мм оң ________ мм
Длина плечевой кости: левой правой
Білек сүйектерінің ұзындығы:сол _____ мм оң ________ мм
Длина костей предплечья: левой правой
Ұрықтың ұзындығы: _______ аптаға сәйкес
Размеры плода: соответствуют неделям
Пропорционалды емес және жүктілік мерзімін анықтауға мүмкіндік бермейді
(непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности)
Ұрық анатомиясы (анатомия плода):
Мидың бүйірлік қарыншалары ____________ Мишық _____________________
Боковые желудочки мозга Мозжечок
Үлкен цистерна ____________________ Көз шарасы _________________
Большая цистерна Глазницы
Беттік құрылым: бейін _________ Өкпе _______________________
Лицевые структуры: бейін Легкие
Мұрын-ерін үштігі _____________ Асқазан _____________________
Носогубной треугольник Желудок
Омыртқа _____________________ Қуық _____________________
Позвоночник Мочевой пузырь
4-камералық жүрек кескіні _____________ Өт қабы ____________________
4-камерный срез сердца Желчный пузырь
3 қантамырлық арқылы жүрек кескіні _________
Срез сердца через 3 сосуда
Ішектер (Кишечник) _______________
Бүйрек (Почки) __________________
Алдынғы құрсақ қабырғасына кіндіктің бекуі ___________
Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке
Бала жолдасы, кіндік, қағанақ суы (плацента, пуповина, околоплодные воды):
Бала жолдасы жатырдың алдыңғы, артқы қабырғасында орналасқан, көбірек оң/ сол, түбінде ____ см ішкі ернеуден жоғары, ішкі ернеудің аймаймағы _______.
(Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/слева, в дне на___ см выше внутреннего зева, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть).
Бала жолдасының калыңдығы: қалыпты, ____________ _____ мм – ге дейін кішірейген, үлкейген
Толщина плаценты: ____ мм - нормальная, уменьшена, увеличена (нужное подчеркнуть).
Бала жолдасының құрылымы _______ Жетілу дәрежелері _____, жүктіліктің мерзіміне сәйкес/ сәйкес емес
Структура плаценты_________________.Степень зрелости соответствует/не соответствует (нужное подчеркнуть)сроку беременности.
Қағанақ суының мөлшері: қалыпты, көпсулылық/су аздық (Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие) (нужное подчеркнуть).
Амниотикалық суықтықтың индексі __________ см
Индекс амниотической жидкости
Кіндік бауының ___________ қан тамыры бар. Пуповина имеет ____________ сосуда
Туа біткен даму ақаулары: деректер анықталмады
Врожденные пороки развития: данных не обнаружено (нужное подчеркнуть).
Анықталды _____________________________________________________________________
Обнаружены
Жатырдың мойны және қабырғасы: құрылымының ерекшеліктері
Шейка и стенки матки: особенности строения
Аналық безінің аймағы ____________________________________________________________
Область придатков
Қарау: қанағаттанарлық, қиын
Визуализация: удовлетворительная/затруднена (нужное подчеркнуть).
Ұйғарым: _______________________________________________________________________
Заключение:
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)___________________ қолы _________________________
Ф.И.О. (при его наличии) врача подпись
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
ӨаЭФЗ ХАТТАМАСЫ-өңеш арқылы электрофизиологиялық зерттеу
Протокол
ЧпЭФИ – чрезпищеводного электрофизиологического исследования
№_______________
Күні (Дата) "____"________________20___ жылғы (года).
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)____________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні(Дата рождения)_________________________Дене салмағы (Масса
тела)______________кг.
Диагнозы (Диагноз):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
ӨаЭФЗ параметрлер: 9,5 мс импульсінің ұзақтығы, деңгейлі амплитуда (Параметры ЧпЭС:
длительность импульса 9,5 мс; амплитуда пороговая)_______________________в,
қалыпты (рабочая)_______________в, эл-дтіңқойылу тереңдігі (глубина установки эл-
да)_______см.
Қалыпты, мс |
Дәрілік заттарды енгізгенге дейін |
Вегетативтік блокададан кейін | ||
атропин мг. |
атропин мг + | |||
ЖЖЖ 1 минутта | ||||
ЖОЦ | ||||
1.Синус торабының | до 1400 | |||
СТФҚКТУ | до 525 | |||
2.Өткізгіштігі Проводимость | до 206 | |||
АВ Венкебах нүктесі (точка Венкебаха) |
130-180 | |||
ЭРП АВ - қосылымның (ЭРП АВ-соединения) | ||||
Қарыншалардың ерте қозу с-мы | ||||
ЭРП Қосымша антероградтың жолдың (антероградного доп. пути) | ||||
3.Тахиаритмияларды зерттеу |
Дәрілік заттарды енгізгенге дейін |
В/а енгізгеннен кейін | ||
мг | мг | мг | ||
Тахиаритмия формасы | ||||
1 минуттағы жиілігі Частота в 1 минуту | ||||
В-А, мс | ||||
Тахикардия "терезесі" | ||||
Тоқтату ӨаЭС | ||||
4.ЖИА-ын диагностикалауға арналған жүктеме тесті (Нагрузочный тест для диагностики ИБС):
1 минуттағы ӨаЭС жиілігі |
АҚҚ | Стенокардия деңгейі Порог стенокардии |
Ескертпе | |||
Дәрілік заттарды | Қабылдағаннан кейін После приема | |||||
мг/с | мг/с | мг/с | ||||
100 | ||||||
110 | ||||||
120 | ||||||
130 | ||||||
140 | ||||||
150 | ||||||
160 | ||||||
5.Асқынулар(Осложнения):
Қорытынды (Заключение):_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Нұсқаулар (Рекомендации):________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач):___________________________________ қолы (подпись)__________________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Реография
20___ жылғы (года) “____”________________
Сырқатнама (амбулаториялық картасы) №________ (№ истории болезни (амбулаторной
карты)__________________________________________________________________________
____________бөлім (отделение)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его
наличии))_______________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
Диагнозы _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
QREЛ_____________________________ Е жүйе. (сис.) _______________________
Е жылдам (Е быст). ______________________RR____________________________
Баяу Е (Е медл) _____________________ИНМ ____________________________
Е макс. ____________________________Аg|Fd______________________________
Шығарылу Е (Е изгн). _______________________УО_________________________
__________________________________ Рg
__________________________________ МОК
Қорытынды:
Заключение:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)_____________________________________________________________
Т.А.Ә. (Ф.И.О.)
Қолы (Подпись)_________________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Спирография
20__ ж."_____"____________
Амбулаториялық картаның № /№ _____________амбулаторной карты
Медициналық картаның № / № ___________ медицинской карты
Бөлімше (Отделение)__________________
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда)
(Фамилия, имя, отчество(при его наличии))___________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Жынысы (Пол)_______________
Туған күні (Дата рождения)__________________
ӨӨК (ЖЕЛ)________________
ӨЖЖШ (МВЛ) ________________
ӨЖӨК (ФЖЕЛ) ________________
О2 ПК (КИ О2) ________________
ФКК 1 (ОФВ 1) ________________
Тиффно индексі: (ФКК 1/ӨӨК) (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________
ПСВ ________________
Зерттеу жүргізілгенге дейінгі 24 ішінде пациент қабылдаған дәрілік препараттар (Принятые
пациентом медикаментозные препараты за 24 часа до обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Реверсивтік тестілеуден кейін (После реверсивного теста) ________________
ФКК 1 (ОФВ 1) ________________
Тиффно индексі: ФКК 1/ӨӨК (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________
Қорытынды/Заключение
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)___________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии))
Қолы (Подпись)______________________________
ішке тарту - шығару) үдерісінің графикалық көрінісінсіз жарамсыз
(Недействительна без приложенного графического отображения процесса дыхания
(вдоха и выдоха) в осях "объем-время" и поток-объем")
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Жүкті әйелді ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование беременной
№________ 20__жылғы (года) "___" __________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии))_________________________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)______________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Жағдайы (ПоложениеАлдында жатқан (Предлежит)____________________________________
Позициясы (Позиция)
_________________________________________________БПР___________________________
__ ____________мм______________апта (недель)
Кеудесі (Грудь)_________________________________мм
Іш қуысының диаметрі (Диаметр брюшной полости)____________________________мм.
Саны (Бедро)________________________________________мм_____________апта (недель)
Ұрықтың ағзасы (Органы плода): миы
(мозг)___________________________________________________________________________
Жүрегі (Сердце)__________________________________________________________________
Бауыры (Печень)_________________________________________________________________
Іш қуысы (Брюшная полость)_______________________________________________________
Ұрықтың жүрек қызметі (Сердечная деятельность) плода_______________________________
Ұрықтың қимылдық белсенділігі (Двигательная активность плода)_______________________
Бала жолдасының орнығуы (Локализация плаценты)___________________________________
Бала жолдасының төменгі шеті (Нижний край плаценты на)__________см. ая (лоно), ішкі аңқа
деңгейінен биік (выше уровня лона, внутреннего зева)
Бала жолдасының қалыңдығы (Толщина плаценты) _________________________________см.
Бала жолдасының құрылымы (Структура плаценты)____________________________________
Ұрық маңы суларының мөлшері (Количество околоплодных вод)_________________________
Қорытынды мен нұсқаулар (Заключения и рекомендации):______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)_____________________________________Қолы (Подпись) ________________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Ультрадыбыстық тексеру
(жатыр, жатыр мойыны, аналық без)
Ультразвуковое исследование
(матки, шейки матки, яичника)
№________________ 20__жылғы (года) "_____" __________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))___________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)______ __________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)______________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Жатыр ортаңғы жағдайда ауытқыған: (Матка в срединном положении отклонена): артқа,
алдыға, оңға, солға (кзади, кпереди, вправо, влево)_____________________________________
________________________________________________________________________________
Контурлары (Контуры): айқын, айқын емес, тегіс, тегіс емес (четкие, нечеткие, ровные,
неровные).
Өлшемдері (Размеры): ұзындығы (длина)_______мм, алғы-арқы (передне-задний) ______мм,
көлденеңі (ширина) ________мм
Жатырдың құрылымы (Структура
матки)__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қуыс пішіні бұзылған, бұзылмаған (Полость деформирована, не деформирована)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
М-эхо _________________мм. Етеккір циклының күні (День менструального цикла)
________________________________________________________________________________
Эндометрий жаңғырығы (Отражение от эндометрия): орташа, бәсеңдеген, күшейген (среднее,
снижено, усилено)
Жатыр мойнының өлшемдері (Размеры шейки матки: длина) ________мм, алғы-артқы
(передне-задний)______мм, көлденеңі (ширина)____________мм
Құрылымы (Структура) ___________________________________________________________
Жатыр мойнының өзегі (Цервикальный канал) ________________________________________
Оң жақ аналық без (Правый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы (структура)____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сол жақ аналық без (Левый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы (структура)____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ерекшеліктері (Особенности) ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды, нұсқаулар (Заключение, рекомендации)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) _____________________________________ Қолы (Подпись):_______________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Қуықты ультрадыбыстық зертеу
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
№ ______
20___жылғы (года) "______" ______________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))___________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)______________________________
Жынысы (Пол)______________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз) предварительный______________________________
Зертеу деректері
Данные исследования
Пішіні: овал, үшбұрыш тәрізді (Форма: овала, треугольника)_____________________________
Өлшемдері (Размеры)_____________________________________________________________
Орналасуы (Положение)___________________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес, (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)
Қабырғасының қалындығы (Толщина стенки)_______см
Ішіндегі зат: гомогенді, гомогенді емес, тұнба (Содержимое: гомогенное, негомогенное,
осадок)
Конкременттер (Конкременты)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)_____________________________Қолы (Подпись)_________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Ішперде қуысын, бүйректерді, бүйрекбезді және ішперде артындағы кеңістікті (бауыр, өтқалта, ұйқыбез, көкбауыр, бүйректер, бүйрекбездер, зәрағар, ішперде аортасы және оның тармақтары, төменгі қуыс вена және оның ағыны) ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников
и забрюшинного пространства (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники, мочеточники, брюшная аорта и ее ветви, нижняя полая вена и ее притоки)
№____________ 20____ жылғы (года) "_____" _________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))___________________________________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_______________________(Жынысы) Пол____________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)______________________________
Зерттеу деректері Данные исследования
1. Бауыр (Печень) оң бөлігі, биіктігі (правая доля высота) ________см қалындығы
(толщина)_________см
сол бөлігі, биіктігі (левая доля высота) ___________см қалындығы (толщина)________см
Бауырдың контуры (Контуры печени)________________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)____________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)____________________________________________
Бауыріші өт жолдары (Внутрипеченочные желчные пртоки)_____________________________
Қақпақша тамыр (Портальная вена)__________________________________________________
2.Өтқалтасы (Желчный пузырь)_____________________________________________________
Пішіні (Форма)___________________________Өлшемдері (Размеры)_____________________
Қаптың қабырғасы (Стенка пузыря)_________________________________________________
Қаптың қуысында (В полости
пузыря)________________________________________________________________ Жалпы өт
жолы (Общий желчный
проток)_________________________________________________________________________
3. Ұйқыбезі (Поджелудочная железа) ________________________________________________
Басының өлшемдері (Размеры головки)__ (N 1,8 – 2,6), денесі (тела)__(N0,6 – 1,6), құйрығы
(хвост)___(N 1,6 – 2,0)
Бездің контурлары (Контуры железа)________________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)____________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)____________________________________________
Вирсунг өзегі (Вирсунгов проток)___________________________________________________
Көкбауыр венасы (Селезеночная вена)_______________________________________________
Оның диаметрі (Ее диаметр)
________________________________________________________________________________
4. Көкбауыр (Селезенка)___________________________________________________________
Көкбауыр ауданы (Площадь селзенки)_______________ (N 40 ш.см. артық емес(не более 40
кв. см.))
Көкбауыр контуры (Контур селезенки)_______________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)____________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)____________________________________________
5. Бүйректер (Почки)______________________________________________________________
Оң бүйректің өлшемдері (Правая почка размером)_____________________________________
Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы)________________________________________
Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система)____________________________
Сол бүйректің өлшемдері (Левая почка размером)______________________________________
Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы)________________________________________
Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система)____________________________
6. Бүйрекбездер (Надпочечники): Оң бүйрекбезі (Правый надпочечник)___________________
Сол бүйрекбезі (Левый надпочечник) ________________________________________________
7. Төменгі қуыс вена және оның ағыны(Нижняя полая вена и ее притоки) __________________
8. Ішперде аортасы және оның тармақтары(Брюшная аорта и ее
ветви)______________________________________
УДЗ бойынша қосымша ерекшеліктері (Дополнительные особенности по
УЗИ)___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)_________________________________________ Қолы (Подпись)____________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Қуық асты безін ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование предстательной железы
№ ____________ 20____жыл (год) "____"_________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))___________________________________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)___________________ __________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Пішіні: үшбұрышты, жарты ай пішінді (Форма: треугольника, полулунная)________________
Қаптамасы: байқалады, байқалмайды, үзік (Капсула: прослеживается, не прослеживается,
прерывистая) ____________________________________________________________________
Өлшемдері (Размеры)_____________________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес (Контур: ровный, неровный, четкий,
нечеткий)______________________
Ішкі бөлігінің құрылымы: гиперэхогенді, гипоэхогенді (Структура внутренней части:
гиперэхогенная, гипоэхогенная)
Сыртқы бөлігінің құрылымы: орта эхогенді, гипоэхогенді, гиперэхогенді (Структура
наружной части: средней эхогенности, гипоэхогенная,
гиперэхогенная)__________________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговыеобразования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)____________________________________________________ _______________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
қолы (подпись)
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Қалқанша безді ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
№ ______ 20__ жыл (год) "____"_______________
ТАӘ(болған жағдайда) (ФИО(при его наличии))
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)__________Жасы (Возраст)___________Пол (Жынысы)_________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)_____________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Контурлары (Контуры) ____________________________________________________________
Серпімділігі (Эластичность)________________________________________________________
Пішіні (Форма)___________________________Мойнақ (Перешеек)_______________________
Оң жақ бөлігі (Правая доля)________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сол жақ бөлігі (Левая доля)
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) _____________________________________ Қолы (Врач)___________________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Фонокардиограмма № |
артқы беті | |||||||
Зерттеу нәтижелері | ||||||||
Q – I дыбыс (тон): __________________________________ | ||||||||
|
Нысаны |
Ұзақтығы | Эпицентр | Амплитуда |
Жиіліктігі |
Дыбыстармен байланысы | ||
Систолалық | ||||||||
Диастолалық | ||||||||
Систоло-диастолалық | ||||||||
Перикард үйкелісі | ||||||||
Басқа шуылдар | ||||||||
Зерттеуді жүргізген (Исследование проводил)__________________________ | ||||||||
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Перифериялық қан тамырларын функциялық зерттеу
Функциональное исследование периферических сосудов
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии))____________________________________
Туған күні (Дата рождения)________________________________________________________
Диагнозы(диагноз)________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеу күні (Дата исследования): 20___ жылғы (года) "____"_________________
1.Реография
Амплитуда | Индекс | Асимметрия коэффициенті Коэффициент асимметрии | |||
оң |
сол |
оң |
сол | ||
Табандар | |||||
Балтырлар | |||||
Сандар | |||||
Саусақтар | |||||
Білектер | |||||
Иықтар | |||||
2.Көлемдік сфигмография (Объемная сфигмография)
АГП |
Көтеру уақыты | |||
оң |
сол |
оң |
сол | |
Балтырдың т/з | ||||
Балтырдың ж/з | ||||
Санныңо/з | ||||
Білектіңт/з | ||||
Білектіңж/з | ||||
Иықтыңо/з | ||||
3.Капилляроскопия
Зерттеу орны, жалпы көрінуі, негізгі түсі, капиллярлық тордыңқоюлығы, орналасуы және
капиллярлар пішіні.Анастомоздар, субкапиллярлықөрімдер. Қан жүруі.
(Место исследования, общая видимость, фон, густота капиллярной сети,расположение и
форма капилляров. Анастомозы, субкапиллярные сплетения. Ток крови)
Қорытынды (Заключение):_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігердіңқолы (Подпись врача)_______________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Электрокардиограмма №
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его
наличии)________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ұлты (Национальность)__________________ Туған күні (Дата рождения) _________________
Жынысы (Пол)__________________Салмағы (Вес)____________Бойы (Рост)______________
АҚҚ (АД)_______________________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ______________ЖСН/ИИН__________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Жұмыс орны (мекенжайы) Место работы (адрес)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Бөлімше, учаске (Отделение, участок)
________________________________________________________________________________
Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының № (№ истории болезни или амбулаторной
карты)_____________
Зерттеу күні (Дата исследования)
________________________________________________________________________________
Диагнозы _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Р – Q = сек. |
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Электроэнцефалография
20____ жыл (год) "___"____________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Жасы (Возраст)____________________
Диагнозы_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ЭЭГ негізгі түсі (Фоновая ЭЭГ) _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Фотостимуляция_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гипервентиляция_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)___________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
қолы (подпись)_____________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Эхоэнцефалография
20_____ жылғы (года) "_____"_______
Сырқатнама немесе амбулаториялық картаның № (Истории болезни или амбулаторной
карты)______
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его
наличии)________________________________________________________________________
________________________Жынысы (Пол)_____________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)__________________
Мидың орта құрылымдарының ауытқуы (бар, жоқ) (Смещение срединных структур мозга
(есть, нет)
Тм = Т
III қарынша (III желудочек): енi (ширина)_____________________________мм
Солқылдауы (Пульсация) күшейген (усилена) 1/3 2/3 М – жаңғырық (эхо)
күшеймеген (не усилена)
ширыққан (напряжена)
ширықпаған (не напряжена)
М – жаңғырықтың пiшiнi өзгерген, өзгермеген (М-эхо деформирован, не изменен)
Қосымша импульстар бар, жоқ (дополнительные импульсы есть, нет)
Амплитудасы орташа, жоғары, төмен (Средней, высокой, низкой амплитуды)
Бiрлi – жарым, қалыпты мөлшерде, көп санды (Единичные, умеренные, большое количество)
Қорытынды (Заключение)_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Белгiлерi бар, жоқ (Признаки да, нет)____________________________________
Әлсiз, қалыпты, көрнекi (Слабо, умеренно, значительно выраженные)
Дәрiгер (Врач)________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
қолы (подпись)_____________
| Амбулаториялық науқастың медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Амбулаторлық пациенттің статистикалық картасы статистическая карта амбулаторного пациента
Консультациялық-диагностикалық орталықтар (емханалар)үшін для консультативно-диагностических центров (поликлиник)
1. ТАӘ (ФИО) ___________________________________________________________________
2. Туған күні (кк/аа/жжжж) (Дата рождения (дд/мм/гггг) ____/____/____ жылы(год)
3. Жынысы (Пол): 1 – ер(муж.), 2 - әйел(жен.)
4. Ұлты (Национальность) ______ 5. Азаматтық (Гражданство) ________
6. ЖСН (ИИН) __|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тіркеу нөмірі (МТН) |____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер (РМН)
5. Мекенжайы (Место жительства) _________________________________
_________________________________________________________________
6. Жолдаған мекеме (Направившая медицинская организация) ________
7. Қаралу күні (кк/аа/жжжж) (Дата обращения (дд/мм/гггг)
_______/______/_____ жылы(год)
8. Қаржыландыру көзі (Источник финансирования): 2 – бюджет, 4 – ақылы
қызметтер (платные услуги).
9. Кеңес берулер мен тексеру түрлері (консультации и виды
обследования)
Кабинеттің № |
Бөлімше |
Зерттеу коды |
Жалпы клиникалық зерттеулер | ||
Биохимиялық зерттеулер | ||
Иммунология | ||
Радиоиммунология | ||
Цитоморфология | ||
Функционалдық диагностика | ||
Эндоскопия | ||
Ультрадыбыстық диагностика | ||
Рентгендиагностика | ||
МРТ және КТ диагностикасы | ||
Кеңесші дәрігер Врач-консультант | ||
Кеңесші дәрігер Врач-консультант | ||
Кеңесші дәрігер Врач-консультант | ||
Кеңесші дәрігер | ||
Кеңесші дәрігер | ||
Кеңесші дәрігер Врач-консультант | ||
Кеңесші дәрігер Врач-консультант | ||
Кеңесші дәрігер Врач-консультант |
10. Қаралу себебі (Повод обращения): ауру (заболевание); проф. Қарау
(профосмотр); басқалар (прочие)
(тек бір себепті астын сызыңыз) (подчеркнуть только один повод)
11. Келуі (Посещения):
|
|
|
П – диагностикалық орталық (диагностический центр),
Б – күндізгі стационар (дневной стационар)
12. Диагноз
Жолдағанда |
ХАЖ-10 коды |
Тексергенде |
ХАЖ-10 коды |
1,2,3 түрі |
Дәрігердің коды | |
Негізгі | ||||||
Ілеспелі | ||||||
Әр диагнозға (Для каждого из диагнозов): 1 –жіті ауру (острое
заболевание), 2 – бірінші рет анықталған
(установленный впервые), 3 –бұрыннан белгілі созылмалы (известное
ранее хроническое).
13. Өткізілген зерттеулер (Проведенные исследования):
Күні |
Маманның коды |
Атауы |
Тарификатор бойынша коды |
Саны |
1-алғашқы |
14. Қабылдауда дәрігермен жасалған операциялар мен манипуляциялар
(Операции, манипуляции, выполненные врачом на приеме):
Атауы |
Операцияның коды |
Дәрігердің коды |
15. Дәрігер: ТАӘ (Врач: ФИО) ____________________________________
Коды (Код) __________ Қолы (Подпись)_________________________
16. ЕҚО аяқталған күн (Дата завершения СПО) _____
жылғы (год) "__" _________
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы"23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025-8/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 025-8/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907 |
Медициналық ұйым (Медицинская организация) ______________________________________
Амбулаториялық карта № амбулаторной карты ______________________ учаске № участка
_____________
ЖСН!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!ИИН!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!
Профилактикалық медициналық тексеріп-қарау (скрининг) амбулаториялық пациенттің үшін
картасы Карта профилактического медицинского осмотра (скрининга) амбулаторного
пациента
1. Тегі/Фамилия___________________Аты/Имя______________Әкесінің аты (болған
жағдайда)/Отчество (при его наличии)________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
2. Туған күні/Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
3. Жынысы/Пол: 1-ер/муж; 2-әйел/жен
4. Ұлты/Национальность _________________________ 5. Тұрғын/Житель: 1-қала/города; 2-
ауыл/села
6.ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________
7.Тұратын жері/Место жительства: облыс/область____________________
қала/город__________________ аудан/район____________________________
елді мекен (кент, ауыл)/населенный пункт (поселок, село)
________________________________
8. Тіркелген тұрғын/Прикрепленный житель: 1 – иә/да, 2 – жоқ/нет
9. Тіркелген медициналық мекеме/Медицинская организация
прикрепления_______________________
10. Мүгедектік/Инвалидность: 1-бар/ есть; 2- жоқ/нет 10.1 Мүгедектік обы/Группа
инвалидности (16 жастан бастап/от 16 лет) ___________
Мүгедектігі бойынша диагноз/Диагноз по инвалидности
_______________________________________ АХЖ-10 шифры/шифр МКБ-10 ____________
11. Бойы/Рост_______(см) 12. Салмағы/Вес____(кг) 13. Кетле индексі/Индекс Кетле: 1-25-
кедейін/до 25; 2-25-30 аралығы/от 25 до 30; 3-30 және одан жоғары/от 30 и выше.
14. Белінінің ауқымы /Объем талии. 14.1 Ерлер/Мужчины: 1- 94 см-ға дейін/до 94 см; 2-94 см
және одан көп/2-94 см и более. 14.2 Әйелдер/Женщины: 1-80 см-ға дейін/до 80 см;2-80 см-ға
дейін және одан көп/ 2-80 см и более.
15. Темекішегушілік (ең болмағанда күніне бір темекі)/Курение (хотя бы одну сигарету в
день): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
16. Алкоголдік ішімдіктерді тұтыну, тұтынуы аптасына екі реттен кем емес/Употребление
алкогольных напитков, разовое потребление не менее 2-х раз в неделю.
17 Ерлер 35-65 жас/Мужчины 35-65 лет: 1-тұтынбаймын/не употребляю; 2-аптасына бір рет ,
не одан да сирек/употребляю 1 раз в неделю и реже; 3-иә, сыра 0,5л дейін/да, пиво до 0,5 л; 4-
иә, сыра 0,5л көп/да, пиво более 0,5 л; 5-иә, шарап 250 мл дейін/да, вино до 250 мл; 6-иә, шарап
250 мл көп/да, вино более 250 мл; 7-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 50 мл дейін/да,
водку и другие крепкие напитки до 50 мл; 8-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 50 мл
көп/да, водку и другие крепкие напитки более 50 мл.
18 Ерлер 18-34 жас, барлық жастағы әйелдер/Мужчины 18-34 лет, женщины всех возрастов:
1-тұтынбаймын/не употребляю; 2-аптасына бір рет, не одан да сирек/употребляю 1 раз в
неделю и реже; 3-иә, сыра 0,25л дейін/да, пиво до 0,25 л; 4-иә, сыра 0,25л көп/да, пиво более
0,25 л; 5-иә, шарап 120 мл дейін/да, вино до 120 мл; 6-иә, шарап 120 мл көп/да, вино более 120
мл; 7-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 25 мл дейін/да, водку и другие крепкие напитки
до 25 мл; 8-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 25 мл көп/да, водку и другие крепкие
напитки более 25 мл.
19. Дене белсенділігі /Физическая активность – күнделікті физикалық жүктеме 30 минуттан
кем емес (жүру, жаттығулар және т.б.)/ежедневная физическая нагрузка (ходьба, упражнения
и т.д.) не менее 30 минут: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
20. Сіздің ата-анаңызда жүрек аурулары бар (болды) ма (гипертония, ЖИА)/Имеются (-лись)
ли у Ваших родителей болезни сердца (гипертония, ИБС): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
21. Сіздің кеудеңізде тыныштықта немесе жүктеме түскенде (психоэмоционалдық,
физикалық) ауыру немесе басқа да жағымсыз сезінулер бола ма, жүктеме түсіруді доғарғанда
олар 10 минут ішінде басылады ма немесе жүрек ырғағы қалпына келе ме/Появляется ли у Вас
боль или другие неприятные ощущения за грудиной в покое или при нагрузке
(психоэмоциональная, физическая), проходящие при ее отмене в течение до 10 минут, или
перебои в ритме сердца: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
22. Сізде бас ауыруы бола ма/Отмечаются ли у Вас головные боли: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
23. Сізде артериялды қысым жоғарылауы бола ма/Отмечается ли у Вас повышение
артериального давления: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
24. Артериялды қан қысым (систолалық/диастолалық), орташа /Артериальное давление
(систолическое/диастолическое), среднее _____/_____ммс.б. /ммрт.ст.
25. Көз көруіңіздің нашарлауы байқала ма/Наблюдается ли у Вас снижение остроты зрения: 1-
жоқ/нет; 2-иә/да
26. Сіздің көз алдыңыздың бұлдырлауына шағымдарыңыз бар ма/Имеются ли у Вас жалобы
на "пелену" перед глазами: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
27. Сіздің ата-анаңызда глаукома бар (болды) ма/Имеется (-лась) ли у Ваших родителей
глаукома: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
28. Сізде 4 диоптриидан асатын алыстан көрмеушілік бар ма/Есть ли у Вас близорукость,
превышающая 4 диоптрии: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
29. Сізде соңғы жылы нәжісіңізде патологиялық қоспалар байқала ма/Отмечаются ли у Вас в
течение последнего года патологические примеси в кале: 1-жоқ/нет; 2-қан/кровь; 3-
сілемей/слизь; 4-ірің/гной
30. Тек әйелдер үшін/Только для женщин: Сізде жыныстық қатынастан кейінгі қанағу бола
ма/бывают ли у Вас контактные кровотечения: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
31. Қанайналым жүйесі және қант диабеті ауруларын анықтайтын тексерудің
нәтижесі/Результаты обследования на выявление болезней системы кровообращения и
сахарного диабета (18,25,30,35,40,42,44,46,48,50,52,54,56,58,60,62,64 жас/года)
ЭКГ/ЭКГ: 1-норма/норма; 2-патология/патология; 3-жүргізілмеді (көрсетілмеген)/не
проведена (не показана)
32. Холестерин деңгейі/уровень холестерина: 1-менее 5,2 ммоль/л; 2-5,2 ммоль/л и выше 3-
диспансерлік есепте тұр/состоит на диспансерном учете
33. Глюкоза/глюкоза 1-3,88-ден 5,55 ммоль/л-ге дейін/ от 3,88 до 5,55 ммоль/л; 2-5,55 ммоль/л
және жоғары/ 5,55 ммоль/л и выше; 3-диспансерлік бақылауда тұр /состоит на диспансерном
учете
34. Глаукоманы анықтайтын тексерудің нәтижесі/Результаты обследования на выявление
глаукомы (40,42,44,46,48,50,52,54,56,58,60,62,64,66,68,70 жас/лет)
35. Көзішілік қысым/Внутриглазное давление: 1-норма/норма; 2-жоғарылаған/повышенное; 3-
диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
36. Ісікалды және ісік ауруларын анықтайтын тексерулердің нәтижесі/Результаты
обследования на выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний
37. Сүртінділердің цитологиялық зерттеу/Цитологическое исследование мазков
(әйелдер/женщины 30,35,40,45,50,55,60 жас/лет): 1-норма/норма; 2-микроорганизмдер/
микроорганизмы; 3-эпителий жасушаларының басқа өзгерістері (жасушалардың реактивтік
өзгерістері, гистерэктомиядан кейінгі бездік жасушалар, атрофия)/другие изменения
эпителиальных клеток (реактивные клеточные изменения, железистые клетки после
гистерэктомии, атрофия), 4-ASC-US; 5-ASC-H; 6-LSIL; 7-HSIL, 8-CIS; 9-AGUS; 10-AIS; 11-
қатерлі ісік/рак; 12-басқалары (40 жастан асқан әйелдерде эндометрия жасушалары)/другое
(эндометриальные клетки у женщин старше 40 лет); 13-жүргізілмеген/ не проведена; 14-
диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
38. Кольпоскопия (көрсетілімдер бойынша)/ Кольпоскопия (по показаниям): 1-
жүргізілді/проведена; 2-жүргізілген жоқ/не проведена
39. Жатыр мойыны биопсиясының нәтижесі (көрсетілімдер бойынша)/ Результат биопсии
шейки матки (по показаниям): 1-басқалары/другое; 2-CIN I; 3-CIN II; 4-CIN III; 5-CIS; 6-AIS;
7-қатерлі ісік/рак; 8-жүргізілмеген/не проведена.
40. Маммография, бірінші оқып талдау/Маммография, первая читка (әйелдер/женщины
50,52,54,56,58,60 жас/лет), первая читка: 1-М1; 2-М2; 3-М3; 4-М4; 5-М5; 6-жүргізілмеген/не
проведена; 7-диспансерлік есепте тұр/состоит на диспансерном учете
41. Маммография екінші оқып талдау/Маммография, вторая читка: 1-М1; 2-М2; 3-М3; 4-М4;
5-М5; 6-M6а; 7-M6б
42. Скрининг бойынша маммография аркылы тексеру/Обследована маммографически по
скринингу: 1-алгашкы рет/впервые; 2-кайтара/повторно
43. Гемокульт-тест/Гемокульт-тест (50,52,54,56,58,60,62,64,66,68,70 жас/лет): 1-
оң/положительный; 2-теріс/отрицательный; 3-жүргізілмеген/не проведен; 4-диспансерлік
бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
44. Скрининг бойынша гемокульт-тест аркылы тексеру/Проведен гемокульт-тест по
скринингу: 1-алгашкы рет/впервые; 2-кайтара/повторно
45. Колоноскопия (көрсетілімдер бойынша)/Колоноскопия (по показаниям): 1-СS1; 2-СS2; 3-
СS3; 4-СS4; 5-СS5, 6-СS6; 7-СS7; 8-СS8; 9-жүргізілмеген/не проведена
46. Эзофагоскопия (50, 52, 54, 56,58, 60 жас/лет): 1-ES1; 2-ES2; 3-ES3; 4-ES4; 5-ES5; 6-
ES6; 7-ES7; 8-ES8; 9-ES9; 10-ES10; 11-ES11; 12-ES12; 13-жүргізілмеген/не проведена;
14- диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
47. Гастродуоденоскопия (50, 52, 54, 56,58, 60 жас/лет): 1-GS1; 2-GS2; 3-GS3; 4-GS4; 5-
GS5; 6-GS6; 7-GS7; 8-GS8; 9-GS9; 10-GS10; 11-GS11; 12-жүргізілмеген/не проведена;
13-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
48. ПЕА нәтижелері/Результаты ПСА (еркектер/мужчины 50, 54, 58, 62, 66 жас/лет): 1-
төмен 3,1 нг/мл/ниже 3,1 нг/мл; 2-3,1 тен 7,8 нг/мл дейін/от 3,1 до 7,8 нг/мл; 3-7,8 нг/мл
және астам/ выше 7,8 нг/мл; 4-жүргізілмеген/не проведен; 5-диспансерлік бақылауда
тұр/состоит на диспансерном учете
49. Қуықасты безінің денсаулық индексі/Индекс здоровья простаты: 1-ден 25/до 25; 2-25 және
жоғары/ 25 и выше; 3-жүргізілмеген/не определен
50. Қуықасты безі биопсиясының нәтижелері (көрсетілімдер бойынша)/Результаты
биопсии предстательной железы (по показаниям): 1-ісік жасушалары жоқ/опухолевые клетки
не обнаружены; 2- қуықасты безінің қатерсіз гиперплазиясы/доброкачественная гиперплазия
предстательной железы; 3-қабыну/воспаление; 4-қуықасты безінің интраэпителиалдық
неоплазиясы/простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН): 4а-ПИН 1-2; 4б-ПИН 3;
5-қалыпсыз кіші ацинарлық пролиферация /атипическая мелкоацинарная пролиферация
ASAP; 6-обыр/рак: 6а- Глисон 2-6; 6б-Глисон 7; 6в-Глисон 8-10; 7-биопсия жүргізілмеген (бас
тартты, қарсы көрсеткіштері, басқалары)/биопсия не проведена (отказ, противопоказания,
другое)
51. Қаралуы/Посещения:
Күні/ | Қаралу түрі/Вид
| Дәрігердің коды/Код врача |
Күні/ | Қаралу түрі/Вид
| Дәрігердің коды/Код врача |
Күні/ | Қаралу түрі/Вид
| Дәрігердің коды/Код врача | ||
организации; К – жылжымалы медициналық кешенде/ в передвижном медицинском
комплексе
52. Скринингтік тексерудің нәтижесі/Результаты скринингового обследования:
53. Дені сау/Здоров(а): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
54. Мінез-құлық қауіп факторлары анықталды /Выявлены поведенческие факторы риска: 1-
темекішегушілік/курение; 2-ішімдікті мөлшеріне көп тұтыну салыну/злоупотребление
алкоголем; 3-дененің артық салмағы/избыточная масса тела; 4- дене белсенділігінің
төмендігі/низкая физическая активность
55. Биологиялық қауіп факторлары анықталды/Выявлены биологические факторы риска: 1-
тұқымқуалаушылыққа бейімділік/наследственная предрасположенность; 2-
гипертензия/гипертензия 3-гиперлипидемия/гиперлипидемия; 4-
гипергликемия/гипергликемия
56. Қорытынды диагноз/Заключительный диагноз |
АХЖ-10 коды/Код | Диагноздың түрі (1,2,3
(1,2,3
| Дәрігердің коды/Код врача |
заболевание; 2-алғаш тіркелген созылмалы немесе алғаш анықталған/впервые в жизни
зарегистрированный хронический или установленный впервые; 3- бұрыннан белгілі
созылмалы ауруы/ известное ранее хроническое заболевание.
57. Диспансерлік бақылау топтары/Группа диспансерного наблюдения: 1-IА; 2-IБ; 3-II; 4-III
58. МСАК дәрігеріне жіберілді (учаскелік дәрігер, жалпы практика дәрігері)/Направлен к
врачу ПМСП (участковый врач, врач общей практики): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
59. Скрининг-тексерудің күні/Дата окончания скрининг-обследования: _____ ________
______ жылғы/года
60. Скрининг жүргізген адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при его наличии) лица,
проводившего скрининг ____________________________
Дәрігердің коды/Код врача_________
Берілген мәліметтердің растығын мақұлдаймын/Подтверждаю, что вся представленная
информация достоверна.
| Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық тексеріп-қараудың (скринингтің) картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к Картепрофилактического осмотра (скрининга) амбулаторного пациента |
Ұлттық скринингтік бағдарлама қатысушысының
төлқұжаты
Паспорт
участника Национальной скрининговой программы
Берілген күні/Дата выдачи: "_____" ____________20____
Скрининг – бұл халықтың нысаналы топтары арасында ауруды ерте сатысында және қауіп-қатер факторларын анықтауға бағытталған ұйымдастырылған және мемлекет тарапынан қаржыландырылған алдын алу тексеріс бағдарламасы. |
Скрининг – это организованная и оплаченная государством программа профилактического обследования целевых групп населения для выявления факторов риска и заболеваний на ранних стадиях развития. Программа скрининга включает в себя исследования, с помощью которых можно определить развитие определенного заболевания (глаукомы или диабета или рака) без симптомов и жалоб. |
Скринингтің түрі |
Нысаналы топ (жынысы, жасы) / |
Скринигтік тест / |
Қосымша зерттеудің ауқымы, мамандар кеңестері / |
Артериалды гипертония, | ерк./әйел //муж./жен. 25, 30, 35, 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 жас/ лет | АҚ өлшеу, қандағы холестеринді анықтау /измерение АД, определение холестерина крови | ЭКГ, кардиолог |
Қант диабеті /Сахарный диабет |
қандағы глюкозаны анықтау/ | эндокринолог | |
Глаукома | ерк./әйел муж./жен 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 жас/ лет | көз ішінің қысымын өлшеу /измерение внутриглазного давления | офтальмолог |
Сүт безінің обыры/ | әйел /жен. 50, 52, 54, 56, 58, 60 жас/ лет | маммография |
УДЗ, биопсия, маммолог / |
Жатыр мойынының обыры/ | әйел /жен. 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 жас/ лет |
онкоцитологияға сүртінді/ | кольпоскопия, биопсия, гинеколог |
Жуан ішектің обыры / | ерк./әйел //муж./жен. 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 жас/ лет | нәжістегі жасырын қанды анықтау /определение скрытой крови в кале (гемокульт-тест) |
ішектің эндоскопиялық зерттелуі, колопроктолог/ |
Өңеш, асқазан обыры/ | ерк./әйел муж./жен. 50, 52, 54, 56, 58, 60 жас/ лет |
өңештің, асқазанның эндоскопиялық зерттелуі/ | гастроэнтеролог, онколог |
Қуықасты безінің обыры/ | ерк./муж. 50, 54, 58, 62, 66 жас/ лет |
ПЕА анықтау,PHI / |
қуықасты безінің пункциялық биопсиясы, уролог/ |
Бауыр обыры/ |
бауры циррозы бар ерк./әйел/ |
АФП анықтау, бауыр УДЗ / |
бауырдың КТ/МРТ / |
Емделуші туралы деректер / Сведения о пациенте
1. Тегі/Фамилия____________________Аты/Имя____________________________Әкесінің аты
(болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)_________________________
2. Туған күні/Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г. 3. Жынысы/Пол: ер./муж. /__/
әйел/жен. /__/
4. ЖИН /ИИН!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!
5. ӘАОЖ коды/Код КАТО___________
6. Тұратын жері/Место жительства:
облыс/область_________________қала/город__________________аудан/район_______________
елді мекен (кент, ауыл)/населенный пункт (поселок, село) ________________________________
7. Бекітілген медициналық мекеме/Медицинская организация прикрепления _________________
Ұлттық скринингтік бағдаламаға қатысудың келісімі |
|
Қауіп-қатер факторлары, қанайналым жүйесінің ауралары, диабет, глаукомаға скринингтік
зерттеулердің нәтижелері /
Результаты скрининговых исследований на факторы риска, болезни системы кровообращения,
диабет, глаукому
Жасы, | Скринингтің өткізілген күні / Дата прохождения скрининга | Рост | Вес |
Кетле индексі | Употребление овощей и фруктов | Физическая активность |
Темекішегушілік |
Ішім-дік |
АҚ, ммсн. |
Жалпы холестерин | Глюкоза, ммоль/л |
Көз ішінің қысымы |
Диагноз |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |
40 | |||||||||||||
42 | |||||||||||||
44 | |||||||||||||
46 | |||||||||||||
48 | |||||||||||||
50 | |||||||||||||
52 | |||||||||||||
54 | |||||||||||||
56 | |||||||||||||
58 | |||||||||||||
60 | |||||||||||||
62 | |||||||||||||
64 | |||||||||||||
66 | |||||||||||||
68 | |||||||||||||
70 |
Физиологические нормы жизнедеятельности и факторы риска возникновения заболеваний.
Онкологиялық ауруларға скринингтік зерттеулердің нәтижелері / Результаты скрининговых исследований на онкозаболевания (1)
Жасы, | Жатыр мойыны / Шейка матки | Сүт безі / Молочная железа | |||
Цитограмма | Кольпоскопия, күні /дата | Диагноз | Маммография, күні /дата | Диагноз | |
14 | 15 | 16 | 17 | 18 | |
30 | |||||
35 | |||||
40 | |||||
45 | |||||
50 | |||||
52 | |||||
54 | |||||
55 | |||||
56 | |||||
58 | |||||
60 | |||||
Онкологиялық ауруларға скринингтік зерттеулердің нәтижелері / Результаты скрининговых исследований на онкозаболевания (2)
Жасы, жыл / возраст, годы | Қуықасты безі / Предстательная железа | |||
Жалпы ПЕА / общий ПСА, нг/мл | PHI | ТРУДЗ, биопсия, күні/ ТРУЗИ, биопсия, дата | Диагноз | |
19 | 20 | 21 | 22 | |
50 | ||||
54 | ||||
58 | ||||
62 | ||||
66 | ||||
Онкологиялық ауруларға скринингтік зерттеулердің нәтижелері / Результаты скрининговых исследований на онкозаболевания (3)
Жасы, | Өңеш, асқазан / Пищевод, желудок | Жуан ішек / Толстый кишечник | |||
ЭГДС, күні дата | Диагноз | Гемокульт-тест | Колоноскопия, күні / дата | Диагноз | |
23 | 24 | 25 | 26 | 27 | |
50 | |||||
52 | |||||
54 | |||||
56 | |||||
58 | |||||
60 | |||||
62 | |||||
64 | |||||
66 | |||||
68 | |||||
70 | |||||
Онкологиялық ауруларға скринингтік зерттеулердің нәтижелері / Результаты скрининговых исследований на онкозаболевания (4)
Тоқсан-жылы /квартал-год | Бауыр / Печень | ||||||||
АФП, нг/мл | УДЗ / УЗИ | Тоқсан-жылы /квартал-год | АФП, нг/мл | УЗД / УЗИ | Тоқсан-жылы /квартал-год | АФП, нг/мл | УЗИ | Бауырдың КТ, МРТ /КТ, МРТ печени | |
28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 |
Мамандардың кеңестері / Рекомендации специалистов
Күні/ Дата | Маман, КДМ / специалист, КДУ | Кеңестері (қысқаша) / Рекомендации (кратко) | ||
38 | 39 | 40 | ||
Скрининг кезінде зерттеулерден өту үшін дайындалудың ережелері: |
Как подготовиться к прохождению исследований при скрининге: | |||
| Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық тексеріп-қараудың (скринингтің) картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к карте профилактического осмотра (скрининга) амбулаторного пациента |
Маммограмманы "екінші рет оқу" және қорытындысы туралы жолдама / Направление маммограмм на "вторую читку" и результаты
1. Ұйымның атауы/ |
15. Шағымдар / Жалобы: иә/да - жоқ/нет _____________________(кандай /указать какие)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25. Маммография |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
28. Көрінетін өзгерістер (сурет ретінде көрсету)
29. Маммограмма проекциясы және оның саны / Проекции маммограмм и их число
30. Қайталанған маммограммалар саны /Число повторных маммограмм ______________ Рентгензертханашы / Рентгенлаборант ТАӘ, қолы/ ФИО ____________________________ Қолы /Подпись______________________________ 31.Бірінші оқу қорытындысы/ Результаты "первой читки"(BI-RADS)
32.МКДБ/СКДО:. Рентген сүт безі тығыздығы (I денIV-дейін)/ Рентгеноплотность железы (от I до IV) R_______ L________ |
33.МГ сапасы / Качество МГ:
37. Екінші оқудың қорытындысы / Результаты "второй читки"
38. Үшінші оқудың қорытындысы (керек болғанда) / Результаты "третьей чистки" (по показаниям)
Жауапты рентгенолог/ Ответственный рентгенолог ТАӘ/ ФИО _____________________________________________________ Қолы /Подпись______________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
линия отрыва | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(оборотная сторона) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық тексеріп-қараудың (скринингтің) картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к Картепрофилактического осмотра (скрининга) амбулаторного пациента |
Қуық асты безін ультрадыбыстық және тік ішек арқылы саусақпен зерттеу / Пальцевое ректальное иультразвуковое исследование предстательной железы
№ ____________ 20____жыл (год) "____"_________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его
наличии))__________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН_________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)__________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы(Диагноз предварительный)_________________________________
Жалпы ПЕА деңгейі (Уровень общего ПСА)_________нг/мл;
Қуықасты безінің денсаулық индексі (Индекс здоровья простаты) PHI_______________________
Тік ішек арқылы саусақпен зерттеу деректері /Данные пальцевого ректального исследования
Белгілеу керек (Необходимое подчеркнуть):
/ қуық безінің түгел ұлғайуы(увеличение всей железы),
/жумсақ(мягкая),қиыршықты(каменистая)
емес(нечеткие)
емес(бугристая)
для пальца)қол жетімді (доступна)/қол жетімді емес(недоступна)
Ошақтық пайда болулар (Очаговыеобразования пальпируются): Иә (Да)/Жоқ (Нет) |
|
Ультрадыбыстық зерттеу мәліметтері
Данные ультразвукового исследования
Пішіні: үшбұрышты, жарты ай пішінді (Форма: треугольника,
полулунная):_______________________________________________________________________
Қаптамасы: байқалады, байқалмайды, үзік (Капсула: прослеживается, не прослеживается,
прерывистая)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Өлшемдері (Размеры):_______________________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес (Контур: ровный, неровный, четкий,
нечеткий)__________________________________________________
Ішкі бөлігінің құрылымы: гиперэхогенді, гипоэхогенді (Структура внутренней части:
гиперэхогенная, гипоэхогенная)_____________________________________________________________________
Сыртқы бөлігінің құрылымы: орта эхогенді, гипоэхогенді, гиперэхогенді (Структура наружной
части:средней эхогенности, гипоэхогенная,
гиперэхогенная)____________________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговыеобразования)
Зарарсыз (Доброкачественное): Иә/Жоқ
Өтпелі аймақ (Переходная зона): Ж(Ш)
|
|
Қорытынды (Заключение):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________Биопсия жүргізілген (Биопсия проведена): Жоқ (нет) / Иә (да)
Дәрігер (Врач)____________________________________________________ ______________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)) қолы (подпись)
| Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық тексеріп-қараудың (скринингтің) картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к Картепрофилактического осмотра (скрининга) амбулаторного пациента |
Скрининг бойынша өңеш пен асқазанды эндоскопиялық зерттеудің бланкісі /Бланк эндоскопического исследования пищевода и желудка по скринингу
1. Зерттеулер саны/ Номер исследования__________
2. Аты-жөні (толық) зерттелген /Ф.И.О. (полностью) исследуемого
__________________________________________________________________________________
3.ЖСН/ИИН_______________________________________________________________________
4. Туған күні /Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г. 5. Жас тобы/ Возрастная группа
_____________
6. Мекенжайы/ Адрес________________________________________________________________
7. ЭГДС өткізілген күн /Дата проведения колоноскопии /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
AЖүргізілген зерттеу көлемі
БӨңеш пен асқазанның тазалық дәрежесі/Степень чистоты пищевода и желудка
|
В Зерттеуді жүргізген кездегі асқынулар /Осложнения при проведении исследования
4 Басқалары /Другие Г Биопсияны жасау /Проведение биопсии
2 Биопсия алынбады – көрсетілімдер жоқ / Биопсия не взята, т.к. нет показаний 3 Биопсия техникалық мәселелер себебімен алынбады(құрал-жабдықтар жоқ) / Биопсия не взята по техническим проблемам (отсутствия инструментов, формалина и др.) |
Д Зерттеу нәтижелері / /Результат исследования
ТікелейЭГДС кейін/
/Воспалительные заболевания пищевода
|
Гистологиялық қорытындыны алғаннан кейін/ После получения гистологического заключения
|
Тікелей ЭГДС кейін/Непосредственный после ЭГДС
|
Гистологиялық қорытындыны алғаннан кейін/После получения гистологического заключения
|
Е Гистологиялық зерттеудің нәтижесі, алу мерзімі/Результат гистологического исследования,
дата получения
ЭГДС сипаттамасы /Описание ЭГДС
Қорытынды/ Заключение ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Зерттеуді жүргізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы мен жеке мөрі/ Ф.И.О. (при его
наличии), подпись и личная печать врача проводившего
исследование_______________________________________________________________________
| Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық тексеріп-қараудың (скринингтің) картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к Картепрофилактического осмотра (скрининга) амбулаторного пациента |
Скрининг бойынша колоноскопиялық зерттеу бланкісі/
/ Результат гистологического исследования, дата получения _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||
КС сипаттамасы / Описание КС
Қорытынды/ Заключение ____________________________________________________ |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 030/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 030/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы
Контрольная карта диспансерного наблюдения
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) |
Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды (баланың даму тарихы) (Код или |
1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.(при его наличии)
больного)__________________________________________________________________________
2. ЖСН (ИИН)
3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть))
4. Туған күні (Дата рождения) ___________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
6. Мекенжайы (Домашний адрес)______________________________________________________
7. Үй телефоны (Домашний телефон)_______________________________________қызметтік
телефоны (служебный телефон)____________________________________
8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) ____________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность)_____________________________________________
10. Бақылау жылы (Год наблюдения)____________________________________
11. Келуін бақылау (Контроль посещений)
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) |
12. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару
(керегінің астын сызыңыз), мүгедектік _____________ тобы (көрсету).
Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод
инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности _________ (указать).
13. Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар
(Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
14. Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық - курорттық емделу, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару) (Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
Күні |
Іс-шаралар |
Ұйымның атауы |
Медициналық көмекті ұсыну нысандары (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаторийлік-курорттық емделу) |
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ___________________________________
| Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения |
Кардиологиялық науқастың диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы
Контрольная карта диспансерного наблюдения кардиологического больного
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) |
Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды (баланың даму тарихы) (Код или № медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка) __________________________________________
Функционалдық класс ЖСЖ (астын сызыңыз) (Функциональный класс ХСН (подчеркнуть) - I , II , III, IV Сопутствующие заболевания ___________________________________________________________________ 10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________ Оңалту әлеуеті (Реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть) Мүгедектік болған жағдайда (При наличии инвалидности) – мүгедектік берілген диагноз (диагноз, по которому оформлена инвалидность) _____________________________________________________________________________________________ 10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ______________________ белгілеу күні (дата установления инвалидности)_______________ мүгедектік тобы (группа инвалидности) ___________ Диагноз өмірінде 1 -рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни) _____________________________ күні (дата) Сырқатының анықталуы: емделуге келгенде, профбайқау кезінде, скринингтен өту кезінде, басқалар (керегінің астын сызыңыз) (Заболевание выявлено: при обращении за лечением, при профосмотре, при скрининге, другое (нужное подчеркнуть) Скринингтен өту күні (Дата прохождения скрининга)______________________________________________ Анықталған диагноз (АХЖ-10 коды) (Выявленный диагноз (код МКБ-10))___________________________ Флюорографиялық қарау (Флюорографический осмотр) ________________________ |
1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
больного)________________________________________________________________________
2. ЖСН (ИИН)_______________________ 3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть) ______________________
4. Туған күні (Дата рождения) ___________________________________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО) _____________________________________
6. Мекенжайы (Домашний адрес)
_________________________________________________________________________________
7. Үй телефоны (Домашний телефон) _______________________________________қызметтік телефоны (служебный телефон) ___________________________________
8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы))
_________________________________________________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность)
_________________________________________________________________________________
10. Бақылау жылы (Год наблюдения) __________________
11. Келуін бақылау (Контроль посещений)
Келуі тағайындалды | ||||||||||||
Келді (Явился) | ||||||||||||
Үйiнде қарау (Посещения на дому) | ||||||||||||
Келуі тағайындалды | ||||||||||||
Келді (Явился) | ||||||||||||
Үйiнде қарау (Посещения на дому) |
12. Өткізілген операциялар (Проведенные операции) | иә, жылды көрсету (да, указать год) | жөқ (нет) |
Реваскуляризация (АКШ, стентирование) | ||
Ресинхронизациялық терапия - имплантация СRТ, СRТD, ICD (керекті астын сызыңыз) (Ресинхронизирующая терапия - имплантация СRТ, СRТD, ICD (нужное подчеркнуть)) | ||
Жүректің қақпақшасына (На клапанах сердца): протездеу/ жүрек қақпақшаларының пластикасы (керекті астын сызыңыз) (протезирование/пластика клапанов (нужное подчеркнуть)) | ||
Имплантация VAD | ||
13. Тексеру зерттеулер (Диагностические обследования) | Көрсеткіштер (Показатели) | |
ЭХОКГ деректер (Данные ЭХОКГ): диастола соңындағы көлем, мл (конечный диастолический объем (КДО), мл) | ||
Диастола соңындағы өлшемі, мл (конечный диастолический размер (КДР), мм) | ||
Өкпе артериясындағы есеп айыратын систолалық қысымы, мм с. б. (РСДЛА (расчетное систолическое давление в легочной артерии), мм рт. ст.) | ||
Сол қарыншаның шығарынды фракциясы (
| ||
6 мин. жұріс тесттің нәтижелері, м (Результаты теста 6 мин. ходьбы, м) | ||
14. Денсаулық мектебіне бару (Посещения школы здоровья):
15. АББ қатысу (Ауруларды басқару бағдарламасы) (Участие в ПУЗ (программе управления
заболеваниями)):
16. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару
(керегінің астын сызыңыз), мүгедектік _____________
тобы (көрсету). Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без
перемен, перевод на инвалидность (нужное подчеркнуть),
группа инвалидности ___________ (указать).
17. Жүрек функциясының созылмалы жетіспеушілігі (ЖСЖ) декомпенсациясы себебі бойынша
емдеуге жатқызу иә, жоқ (керекті астын сызыңыз), оның ішінде стационардан шыққан 30 күн
ішінде: иә, жоқ (керекті астын сызыңыз) (Госпитализация по поводу декомпенсации ХСН - да,
нет (нужное подчеркнуть), в том числе в течение 30 дней после выписки из стационара - да, нет
(нужное подчеркнуть))
18. Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар (Записи об
изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)
_________________________________________________________________________________
19. Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық - курорттық емделу,
жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару)
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение,
трудоустройство, перевод на инвалидность)
Күні (Дата) | Емдеуге жатқызу (госпитализация), оның ішінде ЖСЖ декомпенсация себебі бойынша 30 күн бойы стационарға қайтадан емдеуге жатқызу саны (в том числе количество повторных госпитализаций в стационар в течение 30 дней по поводу декомпенсации ХСН) |
Медициналық көмекті ұсыну нысандары (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаторийлік-курорттық емделу) |
Санаториялық - курорттық емделу (санаторно-курортное лечение) | ||
Жұмысқа орналастыру (трудоустройство) | ||
20. Қайтыс болды (ЖСЖ декомпенсациясы себебі бойынша - иә, жоқ (керекті астын сызыңыз),
оның ішінде стационардан шыққан 30 күн ішінде - иә, жоқ (керекті астын сызыңыз) (Умер (по
причине декомпенсации ХСН - да, нет (нужное подчеркнуть)), в том числе в течение 30 дней
после выписки из стационара - да, нет (нужное подчеркнуть)
Дәрігердің қолы (Подпись врача) __________________________________
| Кардиологиялық науқастың диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения кардиологического больного |
Денесіне электрокардиоширатқыш (ЭКШ) қойылған науқастың картасы
(Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС))
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии) больного)
_________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)______________________________
Қан тобы (Группа крови)________________________________
Резус-факторы (Резус-фактор)_______________________________________________________________
Науқастыңүйінің мекенжайы мен телефоны (Домашний адрес и телефон больного)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Тұрақты мекенжайы бойынша По месту жительства
АҚҚ АД |
ЭКШмен ЭКГ-нің импульстер жиілігі |
Дәрігердің тегі |
Денесіне ЭКШ қойылған күні (Дата имплантации ЭКС)__________________________________
Мүмкіндік (Доступ)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ЭКШ түрі (Тип ЭКС) ______________________________________________________________
Паспорт бойынша ритмі (Ритм по паспорту) ___________________________________________
_________________________________________________________________________________
Электродтар (Электроды) ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ЭКШ-ты ауыстырудың жоспарланған күні (Дата плановой смены ЭКС)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Науқасты бақылау (Наблюдение за больным) | ||
Қарау күні |
Науқастың жалпы жағдайы |
Тамыр соғуы |
Денесіне ЭКШ қай медициналық ұйымда қойылды, мекенжайы мен телефоны (Адрес и телефон
медицинской организации, где производилась имплантация ЭКС)
_________________________________________________________________________________
ДӘРІГЕРДІҢ НАЗАРЫНА!
ЭКШ қойылған бірінші жылы науқасты жүйелі түрде, тұрақты мекенжайындағы емханада
әр 4 ай сайын бақылап тұру ұсынылады, екінші жылы әр 2 ай сайын, ары қарай – ай сайын.
Тексеру бірліктері ЭКГ бойынша жазу 50 мм/сек жылдамдықта анықталады.
Ритмнің азаюы немесе көбеюі (минутына 8 импульстан жоғары), табиғи және жасанды
ритмдер арасында бәсекелес туған жағдайда операция жүргізілген медициналық ұйымға
хабарлау қажет.
ВНИМАНИЮ ВРАЧА!
Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства
рекомендуется проводить каждые 4 месяца в течение первого года после имплантации
ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые
величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.
При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении
конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в
медицинскую организацию, где производилась операция.
| Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения |
Жүрек-тамырлық жүйесінің аурулары бар пациентті диспансерлік қадағалау картасы
Карта диспансерного наблюдения
пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) |
Амбулаториялық науқастың (баланың даму тарихы) медициналық картасының коды немесе №
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________ Диагноз өмірінде алғашқы рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни)
Диагноз қою күні (Дата установления диагноза)______________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг) Ауру анықталды (Заболевание выявлено):
Скринингтен өту күні (Дата прохождения скрининга)____________________ (кк/аа/жж) (дд/мм/гг) _ Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі (ЖСЖ) Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
ЖСЖ функционалдық класы (Функциональный класс ХСН) (NYHA бойынша) -
Ілеспелі аурулар (Сопутствующие заболевания) ____________________________________________(АХЖ-10 бойынша код) (код по МКБ-10) ___________________ Қауіп факторлары (астын сызу) (Факторы риска (подчеркнуть): артериялық гипертензия (артериальная гипертензия), қант диабеті (сахарный диабет), шылым шегу (курение), алкоголь, артық дене салмағы (избыточная массса тела), төмен физикалық белсенділік (низкая физическая активность), дислипидемия, тұқым қуалау бейімділігі (наследственная предрасположенность), отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары (случаи внезапной смерти в семье), басқалар (прочие) ___________________________________________________________ Оңалту әлеуеті (реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть) Мүгедектіктің болуы (наличие инвалидности)
Мүгедектік ресімделген диагноз (диагноз, по которому оформлена инвалидность): ___________________________________________________________(АХЖ-10 бойынша коды) (код по МКБ-10)__ Мүгедектік беру күні (дата установления инвалидности)_____________ күні (дата) ______________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг) мүгедектік тобы (группа инвалидности)_________ Флюорографиялық тексеріп-қарау (Флюорографический осмотр) ________________________________________ |
1. Тегі (фамилия)__________________________________________________________________
Аты (имя)_________________________ Әкесiнiң аты (болған жағдайда)(Отчество (при его
наличии))____________________________________________
2. ЖСН (ИИН)____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
3. Пол: ер (муж) -1, әйел (жен)-2
4. Туған күні (дата рождения) /______/______/__________/
5. Бойы (рост)___________Салмағы (вес)_____________ДСИ (ИМТ) ______________
6. Тұрақты тұратын жерінің мекенжайы (адрес постоянного места жительства): облыс
(область)______________________, аудан (район)__________________ , елді-мекен
(населенный пункт)_____________________, көше (улица)____________, үй № (№ дома) ____, пәтер № (№ кв.) ______, тел._____________ ұялы телефон (мобильный телефон)____________
7. Үй телефоны (домашний телефон)
8. Жұмыс (оқу) орны (место работы (учебы) ___________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (профессия, должность) ___________________________________________
10. Қадағалану жылы (год наблюдения) _____________________________
11. Келуді бақылау (контроль посещений
Келу тағайындалды | ||||||||||||
Келді | ||||||||||||
Үйге келу | ||||||||||||
Келу тағайындалды | ||||||||||||
Келді | ||||||||||||
Үйге келу |
возможность ручного ввода)
МИ/НС бар пациентке әрбір келуге, бақылау (ауру басталғаннан кейін) 30 күннен кейін,
6 айдан кейін, 12 айдан кейін
К каждому посещению пациентом с ИМ/НС, контроль через 30 дней, 6 месяцев, 12
месяцев (от начала заболевания):
12. Стенокардия ұстамалары (приступы стенокардии):
|
13. Ширыққан ФК стенокардиясы (стенокардия напряжения ФК)
|
14. ЭКГ деректері (ЭКГ данные):
(новый ИМ с подъемом ST)
|
15. Динамикадағы стресс-тест
|
16. Физикалық жүктемеге толеранттылық (толерантность к физической нагрузке):
|
17. ЭХоКГ:
ОҚ ШФ соңғы өлшеу (Последние измерения ФВ ЛЖ):
|
18. Орындау индикаторларын үнемі мониторингілеу (Постоянный мониторинг индикаторов
выполнения):
Препараттарды қабылдау (Прием препаратов):
Ацетилсалицил қышқылы |
|
Тикагрелор / |
|
Клопидогрел |
|
b-блокаторлары |
|
Статиндер |
|
ААФИ (ИАПФ) |
|
БРА |
|
Са антагонистері |
|
Нитраттар |
|
Пероралды антикоагулянттар |
|
Басқа препараттар |
|
Екінші рет профилактикалау бағдарламалары |
19. Сыртартқыда операциялық шара қолдану (Оперативные вмешательства в анамнезе)
(нет)
(дд/мм/гг)
20 Операция атауы (Название
операции)___________________________________________________________АХЖ-9
бойынша код (код по МКБ-9) _____________________
21. Денсаулық мектебіне бару (Посещения школы здоровья):
22. АББ (ауруларды басқару бағдарламасы) қатысу (участие в пуз (программе управления
заболеваниями):
23. Диспансерлік қадағалану тиімділігі (жақсару, нашарлау, өзгеріссіз, мүгедектікке ауыстыру
(керегінің астын сызыңыз), мүгедектік тобы (көрсетіңіз) (эффективность диспансерного
наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное
подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать).
24. Қайтадан емдеуге жатқызу (Повторная госпитализация) -
стационардан шыққаннан кейін 30 күн ішінде (в том числе в течение 30 дней после выписки из
стационара)
25. ЖСЖ бар қайтадан емдеуге жатқызу (Повторная госпитализация с ХСН) -
(да), оның ішінде стационардан шыққаннан кейін 30 күн ішінде (в том числе в течение 30 дней
после выписки из стационара)
26. Диагноздың өзгеруі, ілеспелі аурулар, асқынулар туралы жазбалар (Записи об изменении
диагноза, сопутствующих заболеваниях,
осложнениях)___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
27. Емдеу-профилактикалық емшаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық-курорттық ем,
жұмысқа орналастыру, мүгедектікке ауыстыру)
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение,
трудоустройство, перевод на инвалидность)
Күні Дата |
Іс-шаралар |
Ұйымның атауы |
Емдеу-профилактикалық көмекті ұсыну нысаны (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаториялық-курорттық емдеу) |
Санаториялық-курорттық емдеу (санаторно-курортное лечение) | |||
28.
_________________________________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг)
29. ЖСЖ декомпенсациясы себебі бойынша қайтыс болды (Умер по причине декомпенсации
ХСН),
после выписки из стационара)
30. Қайтыс болған орны (Место смерти):
жерде (другом месте)
31. Стационардан шыққаннан кейін қайтыс болды (умер после выписки из стационара в
течении):
32. Аутопсия жасалды (проводилась):
кк/аа/жж (дд/мм/гг) ______сағат (час.)___________мин.
Диагнозы | АХЖ-10 коды (код по МКБ-10) | |
Патологоанатомиялық диагноз/қайтыс болу себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти | ||
33. Дәрігердің ТАӘ (болған жағдайда) (ФИО (при его наличии)
врача)________________________________ Қолы (Подпись)_____
| Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения |
Ми қанайналымының жіті бұзылулары бар пациентті
диспансерлік қадағалау картасы
Карта диспансерного наблюдения
пациента с острым нарушением мозгового кровообращения
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) |
Амбулаториялық науқастың (баланың даму тарихы) медициналық картасының коды немесе №
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________ Диагноз өмірінде алғашқы рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни)
Диагноз қою күні (Дата установления диагноза)______________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг) Ауру анықталды (Заболевание выявлено):
Скринингтен өту күні (Дата прохождения скрининга)_____________________ Ілеспелі аурулар (Сопутствующие заболевания) ____________________________________________(АХЖ-10 бойынша код) (код по МКБ-10) ___________________ Қауіп факторлары (астын сызу) (Факторы риска (подчеркнуть): артериялық гипертензия (артериальная гипертензия), қант диабеті (сахарный диабет), шылым шегу (курение), алкоголь, артық дене салмағы (избыточная массса тела), төмен физикалық белсенділік (низкая физическая активность), дислипидемия, тұқым қуалау бейімділігі (наследственная предрасположенность), отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары (случаи внезапной смерти в семье), басқалар (прочие) ___________________________________________________________ Оңалту әлеуеті (реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть) Мүгедектік болған кезде, мүгедектік ресімделген диагноз (при наличии инвалидности, диагноз, по которому оформлена инвалидность): ___________________________________________________________(АХЖ-10 бойынша коды) (код по МКБ-10)__ Мүгедектік беру күні (дата установления инвалидности)___________ мүгедектік тобы (группа инвалидности)_________ Флюорографиялық тексеріп-қарау (Флюорографический осмотр) ________________________________________ |
1. Тегі (фамилия)__________________________________________________________________
Аты (имя)_________________________ Әкесiнiң аты(болған жағдайда) (отчество(при его
наличии))____________________________________________
2. ЖСН (ИИН)____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
3. Пол: ер (муж) -1, әйел (жен)-2
4. Туған күні (дата рождения) /______/______/__________/
5. ӘАБК коды (код КАТО)
6. Тұрақты тұратын жерінің мекенжайы (адрес постоянного места жительства): облыс
(область)______________________, аудан (район)__________________ , елді-мекен
(населенный пункт)_____________________, көше (улица)____________, үй № (№ дома) ____,
пәтер № (№ кв.) ______, тел._____________ ұялы телефон (мобильный телефон)____________
7. Үй телефоны (домашний телефон)
8. Жұмыс (оқу) орны (место работы (учебы)
_________________________________________________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (профессия, должность)
_________________________________________________________________________________
10. Қадағалану жылы (год наблюдения) _____________________________
11. Келуді бақылау (контроль посещений
Келу тағайындалды | ||||||||||||
Келді | ||||||||||||
Үйге келу | ||||||||||||
Келу тағайындалды | ||||||||||||
Келді | ||||||||||||
Үйге келу |
возможность ручного ввода)
МИ/НС бар пациентке әрбір келуге, бақылау (ауру басталғаннан кейін) 30 күннен кейін, 6 айдан
кейін, 12 айдан кейін
К каждому посещению пациентом с ИМ/НС, контроль через 30 дней, 6 месяцев, 12 месяцев (от
начала заболевания):
12. NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау (Оценка неврологического
дефицита по шкале NIHSS), баллды көрсету (указать балл)_________:
13. Бартель индексі (индекс Бартеля) баллды көрсету (указать балл)_________
25-ке дейін – науқастың толық тәуелді болуына сәйкес келеді (от 0 до 25 соответствует полной
зависимости больного)
выраженной зависимости)
независимости в
повседневной деятельности)
14. Ривермид күнделікті өмірде ұтқырлық шкалдары, баллды көрсету (Шкалы мобильности в
повседневной жизни Ривермид, указать балл)____________
алмайды немесе қауіпті, немесе көп уақытты қажет етеді) (от 0 до 5 -зависим от посторонней
помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или
требует неразумных затрат времени);
присмотр (вербальная помощь);
независим (может использовать вспомогательные приспособления).
15. Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі, баллды көрсету (Степень
инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, указать балл) __________
инвалидности)
признаков инвалидности)
выраженные признаки инвалидности),
выраженных признаков инвалидности)
выраженные признаки инвалидности)
16. Орындау индикаторларын үнемі мониторингілеу (постоянный мониторинг индикаторов
выполнения):
Атауы, дозалар | Код | ||||
Өмір сүру салтын өзгерту бойынша ұсыныстарды орындау (шылым шегу, алкоголь, қозғалу белсенділігі, диета) (выполнение рекомендаций по изменению образа жизни (курение, алкоголь, двигательная активность, диета) |
| ||||
Гипотензиялық препараттар Гипотензивные препараты |
| ||||
Антикоагулянттар |
| ||||
Антиагреганттар Антиагреганты |
| ||||
Статиндер |
| ||||
Басқа препараттар |
| ||||
17. Сыртартқыда операциялық араласулардың болуы (оперативные вмешательства в анамнезе)
_______________________ дд/мм/гг (кк/аа/жж)
(стентирование экстракраниальных или интракраниальных артерий)
анастомоз)
мальформации)
артериовенозной мальформации)
Басқа операциялардың атауы (название других
операций_____________________________________________________АХЖ-9 коды (код по
МКБ-9)____________
18. Диагностикалық зерттеулер (Диагностические обследования) | Көрсеткіштер (Показатели) | |
ЖҚТ | ||
Коагулограмма | ||
Глюкоза | ||
Липидті спектр | ||
Брахиоцефальді артериялардың УДДГ | ||
ТИА кезінде бастың экстра- және (немесе) бассүйекішілік артерияларының стенозын немесе окклюзияларын диагностикалау үшін МСКТА немесе МРА | ||
Ми тамырларының ангиографиясы |
19.Созылған оңалту (Продолженная реабилитация)
МДК мамандарының тексеріп-қарауы (Осмотр специалистов МДК)
Сөйлеу қабідеті бұзылған кезде (При нарушении речи)
логопед-афазиолог
(занятия по восстановлению речи, чтения, письма)
Қимыл-қозғалыс бұзылуларында (При двигательных нарушениях)
эрготерапевт
бойынша оқулар (занятия по восстановлению бытовых навыков самообслуживания)
кинезиотерапевт
активная ЛФК)
Физиотерапевт
Оңалту әлеуетін белгілеу (Определение реабилитационного потенциала)
реабилитация, реабилитация - полное восстановление)
20. Денсаулық мектебіне бару (Посещения школы здоровья):
21. АББ (ауруларды басқару бағдарламасы) қатысу (участие в пуз (программе управления
заболеваниями):
22. Диспансерлік қадағалану тиімділігі (жақсару, нашарлау, өзгеріссіз, мүгедектікке ауыстыру
(керегінің астын сызыңыз), мүгедектік тобы (көрсетіңіз) (эффективность диспансерного
наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное
подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать).
23. Қайталанған инсульт бойынша емдеуге жатқызу (госпитализация по поводу повторного
инсульта)
том числе в течение 30 дней после выписки из стационара)
24. Диагноздың өзгеруі, ілеспелі аурулар, асқынулар туралы жазбалар (Записи об изменении
диагноза, сопутствующих заболеваниях,
осложнениях)_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
25. Емдеу-профилактикалық емшаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық-курорттық ем,
жұмысқа орналастыру, мүгедектікке ауыстыру)
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение,
трудоустройство, перевод на инвалидность)
Күні Дата |
Оның ішінде қайталанған инсульт бойынша 30 күннің ішінде стационарға қайтадан емдеуге жатқызу саны |
Емдеу-профилактикалық көмекті ұсыну нысаны (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаториялық-курорттық емдеу) | |
Санаториялық - курорттық емделу (санаторно-курортное лечение) | |||
Жұмысқа орналастыру (трудоустройство) | |||
26.
_________________________________ (кк/аа/жж) (дд/мм/гг)
27 Қайтыс болған орны (Место смерти):
жерде (другом месте)
28. Стационардан шыққаннан кейін қайтыс болды (умер после выписки из стационара в
течении):
29 . Аутопсия жасалды (проводилась): Иә (да)-1, жоқ (нет)-2;
Диагнозы | АХЖ-10 коды (код по МКБ-10) | |
Патологоанатомиялық диагноз/қайтыс болу себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти |
30. Дәрігердің ТАӘ(болған жағдайда) (ФИО(при его наличии) врача)________ Қолы
(Подпись)___
| Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения |
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы (офтальмология) Контрольная карта диспансерного наблюдения (офтальмология)
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) |
Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды |
1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии больного)_________________
2. ЖСН (ИИН) ____________________________________________________________________
3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть))
4. Туған күні (Дата рождения) _____________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)_______________
6. Мекенжайы (Домашний адрес) ____________________________________________________
7. Үй телефоны (Домашний телефон) ________қызметтік телефоны (служебный телефон) _____
8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) __________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) ___________________________________________
10. Бақылау жылы (Год наблюдения) ____________________________________
11 Келуін бақылау (Контроль посещений)
Келуі тағайындалды | |||||||
Келді (Явился) | |||||||
Келуі тағайындалды | |||||||
Келді (Явился) |
12. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару
(керегінің астын сызыңыз), мүгедектік _____________ тобы (көрсету). Эффективность
диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность
(нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать).
АХЖ-10 бойынша диагнозы (Диагноз по МКБ-10)
Қойылған және (қайта қаралған) күні |
Негізгі және қосалқы сырқаттарының тұжырымдалуы |
Негізгі диагнозының коды |
Қосалқы диагнозының коды |
Қабылдаған емнің түрі |
Операциялар (Операции)
Күнi Дата | Диагноз | Операция |
Мүгедектік(Инвалидность)
По общему заболеванию | По заболеванию глаз | ||||||||
Код | Группа | Первично, повторно | Дата установления | Дата снятия | Код | Группа | Первично, повторно | Дата установления | Дата снятия |
Бақылау динамикасы (Динамика наблюдения)
Қаралу күні |
Коррекциясыз және коррекциямен Visus |
Қилыкөзділік бұрышы (балаларда) |
КІҚ | Роговица, хрусталик |
Шыны дене мен көзтүбі |
Дәрігердің Т.А.Ә. және қолы | ||||||
OS | OD | OS | OD | OS | OD |
Әдіс/ Зерттеу аппараты | OS | OD | OS | OD | ||
| Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения |
Қант диабеті ауруын тіркеу және бақылау картасы
Карта регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом
1.Тегі(Фамилия)________________Аты(Имя)________________Әкесінің аты(болған жағдайда)
(Отчество(при его наличии))_______________
2. Туған күні(Дата рождения) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ г. 3. ЖСК(ИНН)
4. Жынысы (Пол): 1- ер(муж); 2 – әйел(жен); 3. Соңғы келген күні (Дата последнего визита)
/__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
5. Ұлты(Национальность) ______________________
6. Тұрғын(Житель): 1- қаланың(города); 2- ауылдың(села)
7. Ұялы телефоны(Сотовый телефон) ______________________, E-mail ____________________
8. Тұратын жері (Место жительства): облысы(область)____________________
қаласы(город)_________________ аудан (район)___________________________________
Елді мекені(населенный пункт) кент(поселок), ауыл(село) _______________________________
9. Мүгедектік(инвалидность): 9.1. Мүгедектік анықталған жыл(год установления
инвалидности) _________
10. Мүгедектік тобы(Группа инвалидности): 1-ші топ(1 группа); 2-ші топ(2 группа); 3-ші топ(3
группа); бала кезден(инвалид детства)
11. Мүгедектіктің себебі(Причина инвалидности): 1-қант диабеті(сахарный диабет); 2-миокард
инфаргі(инфаркт миокарда);3-ми қан айналымының бұзылуы(нарушение мозгового
кровообращения);4-көру қабілетінің жоқтығы(отсутствие зрения);5-
нефропатия(нефропатия);6-аяқтардың ампутациясы(ампутация конечностей);7-қан
тамырларының асқынуы(сосудистые осложнения);8-басқа ауру түрлері(другие заболевания)
12. Есепке алынған күні(Дата взятия на учет) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ ж.г.
13. Бақылауға алған дәрігер(Врач, ведущий наблюдение) ________________________________
14. Басқа мекемеден келді(поступил из другой организации): иә(да)жоқ(нет)
15. Бақылауға алған медициналық мекеме(медицинская организация наблюдения) ___________
16. Толтырылған күні(дата заполнения) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
17. Қайтыс болған күні(дата смерти)/__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
18. Қайтыс болу себебі(причина смерти:)1-қантты диабет(сахарный диабет) диабеттік
кома(диабетическая кома); гипогликемиялық кома(гипогликемическая кома); басқа
себептер(другие причины); 2-қант диабетінің асқынуы(осложнения сахарного диабета); 3-басқа
себептер(другие причины); 4-өзіне өзі қол жұмсау(суицид); 5-қайтыс болу себебі
анықталмаған(причины смерти не установлены)
19. Қайтыс болу себебі (причина смерти)АХЖ шифры (шифр МКБ-10) _____________________
20. Патологоанатомдық диагноз(патологоанатомический диагноз) ________________________
21. Есептен шығарған күн (дата снятия с учета) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
22. Есептен шығару себебі(причина снятия): 1-сауығуы(выздоровление); 2-басқа жаққа
кетуі(выезд); 3-қайтыс болуы(смерть), 4-диспансерлік байқаудан қол үзуі (отрыв от
диспансеризации); 5-басқа мекемеге ауысуы(перевод в другую организацию)
23. Негізгі диагноз(основной диагноз)АХЖ шифры(шифр МКБ-10) ______________
24. Диабеттің түрі(тип диабета): 1- 1-ші түрі(I тип); 2-ші түрі(2-II тип); 3-басқа түрлері(другие
виды диабета); 4-глюкоза толерантінің өзгеруі(нарушение толерантности к глюкозе); 5-жүкті
әйелдердің қант диабеті(сахарный диабет беременных)
25. Ауырлық дәрежесі(степень тяжести): 1-жеңіл(легкая); 2-орташа(средняя); 3-ауыр(тяжелая)
26. Компенсация дәрежесі(степень компенсации): 1-компенсация(компенсация); 2-субкомпенсация(субкомпенсация); 3-декомпенсация(декомпенсация)
27. Диета(диета): иә(да)жоқ(нет) 21.1. Тек қана диета(только диета)(дәрі-дәрмексіз(без
лекарственных препаратов):
28. Мектепте оқыған соңғы уақыты(дата последнего обучения в школе) /__/__/ /__/__/
/__/__/__/__/ ж.г.
29. Дәрілік терапияның түрі(Тип лекарственной терапии): 1-бір дәрілік (монотерапия);
2-құрамдастырылған(комбинированная)
30. Инсулин терапиясының басталған жылы(год начала инсулинотерапии) _________________
31. Гликемияны өзінің бақылауы(самоконтроль гликемии):иә(да)жоқ(нет)
32. Глюкометрдің басым моделі(приоритетная модель глюкометра) _______________________
33. Глюкометрдің 2-ші дәрежелі моделі(второстепенная модель глюкометра) _______________
34. Тіркелген кездегі мәліметтер(сведения на момент регистрации): бойы(рост)__________(см);
салмағы(вес)__________(кг); ИМТ(ИМТ) ______
35. гликировандық гемоглобин(гликированный гемоглобин) HbA1c _________________
36. Систоликалық қан қысымы(АД систолическое) ____________, диастоликалық қан қысымы
(АД диастолическое )___________
37. креатинин(креатинин)ммоль/л ______;
38. жалпы холетерин(общий холестерин)ммоль/л_______; 39. ЛПНП/ЛПНПммоль/л_______
40. Жеткізу құралы(средства доставки):
Құралдар(средства) |
41. Қосалқы терапия(сопутствующая терапия): 1-антигипертензиалық(антигипертензивная)
АПФ ингибиторлар(/ингибиторы АПФ), ангиотензия рецепторларының блоктары(блокаторы
рецепторов к ангиотензиму БРА), диуретиктер(диуретики), ББ бета-блокаторлары (бета-
блокаторы ББ), АБ кальций каналдарының блокаторлары(блокаторы кальциевых каналов АБ),
АБ альфа блокаторлар(альфа-блокаторы АБ), орталық әрекеттегі препараттар(препараты
центрального действия), рениметтік ингибиторлар (прямые ингибиторы ренима); 2-
гиполипидемиялық препараттар (гиполипидемические препараты) статиндер(статины),
фибраттар(фибраты), никотин қышқылы (никотиновая кислота), ЖК Омега-3(омега-3 ЖК),
эзитимиб(эзитимиб); 3-анемияға қарсы препараттар(антианемические препараты); 4-
антиагреганттар(антиагреганты); 5-глюкозаминоглигандар (гликозаминоглиганы)
42. Қабылдаған және көрсетілген дәрі-дәрмектер (полученные и показанные ЛС)
Атауы(название) |
Тәуліктік саны | Басталған күні (дата начала) | Біткен күні (дата завершения) | Түрі(вид) | Типі (Тип) |
43. Асқынулар(осложнения)
Асқыну (осложнение) | Белгіленген жыл (год установления) |
1-жіті асқынулар(острые осложнения): кома(кома)гиперосмолярлы(гиперосмолярная), лактаацидотиялық (лактаацидотическая), кетоацидотиялық (кетоацидотическая), гепогликемиялық (гепогликемическая); диабеттік кетоацидоз (комасыз) ауруханаға жатқызуды керек ететін(/диабетический кетоацидоз (без комы), потребовавший госпитализации); 2-диабеттік микроангиопатиялар(диабетические микроангиопатии): ретинопатия (ретинопатия пролиферативтік емес саты (непролиферативная стадия), препролиферативтік саты (препролиферативная стадия), пролиферативтік саты (пролиферативная стадия), терминалды саты (терминальная стадия); нефропатия(нефропатия) С1 СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ): С1, С2 СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ:С2), С3а СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ:С3а), С3б СКФ бойынша ХБП сатысы ( стадия ХБП по СКФ:С3б), С4 СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ:С4), С5 СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ:С5) гемодиализ, перитонеалды диализ, бүйрек трансплантациясы,микроальбуминурия,протеинурия,ХПН(гемодиализ,перитонеальный диализ, трансплантация почки, микроальбуминурия, протеинурия, ХПН); 3-катаракта(катаракта) артифакия(артифакия), көз жанарының жоқтығы (отсутствие зрения); 4-диабеттік макроангиопатия (диабетические макроангиопатии): атеросклероз(атеросклероз) ұйқы артериясының атеросклерозы (атеросклероз сонных артерий), аяқ-қол атеросклерозы (атеросклероз нижних конечностей), ми қан тамырларының атеросклерозы (атеросклероз сосудов головного мозга), бүйрек артериясының атеросклерозы (атеросклероз почечных артерий), коронарлық артериясының атеросклерозы (атеросклероз коронарных артерий); стенокардия(стенокардия): тыныш кездегі (покоя), кернеу(напряжения) бірінші рет пайда болған(впервые возникшая), тұрақты (стабильная), ары қарай жалғасатын (прогрессирующая); миокард инфарктісі (инфаркт миокарда) кернеу(напряжения), бірінші рет (первичный), қайталану (повторный); созылмалы жүрек кемістігі (хроническая сердечная недостаточность) NYHA: I бойынша функционалды класс (функциональный класс по NYHA: I, NYHA: II бойынша функционалды класс (функциональный класс по NYHA: II), NYHA: III бойынша функционалды класс (функциональный класс по NYHA: III), NYHA: IV бойынша функционалды класс (функциональный класс по NYHA: IV); цереброваскулярлық аурулар(ОНМК, Инсульт) (цереброваскулярные заболевания) (ОНМК, Инсульт) ишемиялық (ишемический), геморрагиялық (геморрагический), мидың транзиторлық бұзылуы (транзиторное нарушение мозга), атеросклерорлық кардиосклероз (атеросклеротический кардиосклероз); аяқ макроангиопатиясы (макроангиопатия нижних конечностей) сезіну қабілетінің төмендеуі (снижение чувствительности), ауру (боль), ауыспалы ақсаңдау (перемежающаяся хромота), терінің дистроыиялық өзгеруі (дистрофические изменения кожных покровов), трофикалық ойық жара (трофические язвы), диабетикалық табан синдромы (синдром диабетической стопы) нейропатикалық түрі (нейропатическая форма), нейроишемилық түрі (нейроишемическая форма), остеоартропатиялық түрі (остеоартропатическая форма); 5- диабетикалық нейропатия (5-диабетическая нейропатия): (полинейропатия) полинейропатия, автономды (автономная) көз жанары қызметінің аномалиясы (аномалия зрачковой функции), тердің шығу дисфункциясы (потовыделительная дисфункция), ішек-қарын автономды нейропатиясы (желудочно-кишечная автономная нейропатия), диабетикалық энтеропатия (диабетическая энтеропатия), жүрек-қан тамырының автономды нейропатиясы (сердечно-сосудистая автономная нейропатия), гипогликемияны анықтай алмау синдромы (синдром нераспознания гипогликемии); сенсорлы (сезімтал) нейропатия (сенсорная (чувствительная) нейропатия) ауырсыну,сезімталдықтың жоғалуы, басқа да сезімталдықтың жоғалуы, диабетикалық нейропатиялық кахексия (болезненная, отсутствие чувствительности, другие нарушения чувствительности, диабетическая нейропатическая кахексия); 6-басқа да асқынулар (другие осложнения): гипертония (1 сатылық АГ, 2 сатылық АГ, 3 сатылық АГ), гипертония (1 степень АГ, 2 степень АГ, 3 стерень АГ), дислипидемия (дислипидемия) I-түрі, Iia-түрі, Iib-түрі, III-түрі, IV-түрі, V-түрі, (тип I, тип IIa, тип IIb, тип III, тип IV, тип V), ампутация (ампутация) бір, бірнеше бармақтар,тізе және одан жоғары ампутациялар (ампутация одного пальца, ампутация более одного пальца, ампутация кисти, ампутация голени, высокая ампутация), физикалық дамудың тоқталуы (задержка физического развития), остеопороз (остеопороз) остеопения, остеопороз (остеопения, остеопороз), сынықтар (переломы), анемия (анемия) қандағы темір тапшылығы,нефрогенді, басқа да (железодефицитная, нефрогенная, другая), гиперпаратиреоз (гиперпаратиреоз) бірінші,екінші,үшінші (первичный, вторичный, третичный), диабетикалық қол синдромы (синдром диабетической руки) хайропатия 0-сатысы, I-сатысы, II-сатысы, III-сатысы, IV-сатысы, V-сатысы (хайропатия) стадия 0,стадия I, стадия II, стадия III, стадия IV, стадия V; пародонтоз (пародонтоз); Мориака синдромы (синдром Мориака); Сомоджи синдромы (синдром Сомоджи); гепатит (гепатит); тері патологиясы (патология кожи); липодистрофия
(липодистрофия)
44. Диспансеризация (диспансеризация) 45. Емдік-профилактикалық іс-шаралар
(лечебно-профилактические мероприятия)
Басталған күні(дата начала) | Біткен күні(дата окончания) | Іс-шаралар(мероприятие)
|
лечение), мүгедектікке өткізу(перевод на инвалидность)
Шағымдар(жалобы) _______________________________________________________________
Объективті статус (объективный статус)_______________________________________________
Нұсқаулар(рекомендации)__________________________________________________________
46. Дәрігерге келу(посещения)
Келетін күні(дата явки) | Жоспарлы қаралу күні(дата планового осмотра) | Қаралудың қортындысы(результат осмотра) | Дәрігер(врач) | Пациент жағдайының мониторингі(мониторинг состояния пациента)
|
47. .Жүктіліктер (беременности): жүктіліктің жалпы саны(общее число беременностей) _____________,жүктілік саны (число беременностей), қалыпты жүктіліктің саны (закончившихся нормальными родами )_____________, Тіркелген жылдағы жүктіліктің өтуі және аяқталуы (жүктілік жоқ, қазіргі уақытта жүктілік бар, жүктіліктің үзіліуі,қалыпты босану, өздігінен болған түсік, түсік), (беременность в год регистрации или наблюдения и еҰ исход (беременности нет, беременна в настоящее время, беременность прервана, нормальные роды, самопроизвольный аборт, аборт)), жайсыз аяқталған жүктілік саны (число беременностей с неблагоприятным исходом)
Есепке алынған күн(дата взятия) | Жүктілік мерзімі (срок беременности) | Ауруды бақылайтын медициналық мекеме(мед.организация, наблюдающая больного) | Есептен шығарылған күн (дата снятия) | Босанған (аборт жасаған) күні (дата родов (аборта)) |
48. Жанама құбылыстар (побочные явления):
Препарат (препарат) |
Алғашқы | Алған дозасы(полученная доза) | Жанама құбылыстар(побочные явления)
|
| Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения |
Бүйрегі ауыратын науқасты диспансерлiк қадағалауды бақылау картасы
Контрольная карта диспансерного наблюдения больного
с заболеваниями почек № __________
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) |
Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды (баланың даму тарихы) |
1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
больного)________________________________________________________________________
2. ЖСН (ИИН) ___________
3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть))
4. Туған күні (Дата рождения) ___________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
6. Мекенжайы (Домашний адрес) ____________________________________________________
7. Үй телефоны (Домашний телефон) ________________қызметтік телефоны (служебный
телефон) _____________
8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) __________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) ___________________________________________
10. Бақылау жылы (Год наблюдения) _______________
11. Келуін бақылау (Контроль посещений)
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) |
12. Шумақшалық сүзгілеу жылдамдығы (ШСЖ) (скорость клубочковой фильтрации (СКФ))
Күні (дата) |
Бойы |
Салмағы | Креатинин |
Шумақшалық сүзгілеу жылдамдығы (ШСЖ) | Бүйректің созылмалы ауруының ағымы (БСА) KDOQI жіктемесі бойынша (стадия хронической болезни почек (ХБП) по классификации KDOQI |
13. Бүйрек алмастырушы терапия қолданылады (получает заместительную терапию): Иә / Жоқ
Қолданылатын болса (если да): Перитонеальдық диализ (перитонеальный диализ)/ Гемодиализ
(Гемодиализ)/
Бүйрек трансплантациясы (трансплантация почки)
14. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару
(керегінің астын сызыңыз),мүгедектік _____________ тобы (көрсету) (Эффективность
диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность
(нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать)).
15. Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар
(Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
16. Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық - курорттық емделу,
жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару)
(Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение,
трудоустройство, перевод на инвалидность))
Күні |
Іс-шаралар |
Ұйымның атауы |
Медициналық көмекті ұсыну нысандары (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаторийлік-курорттық емделу) |
17. Қайтыс болу себебi (Причина смерти)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________ АХЖ-10 шифры (шифр МКБ-10)
_________________________________________________________________________________
18. Қайтыс болған орны (Место смерти) үйде, стационарда, басқа жерде (керегінің астын
сызыңыз) (дома, в стационаре, другом месте (нужное подчеркнуть))
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ___________________________________
| Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения |
Бүйрегі трансплантталған науқасты диспансерлiк қадағалауды бақылау картасы
Контрольная карта диспансерного наблюдения больного с трансплантированной почкой
№ __________
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) |
Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды (баланың даму тарихы) |
1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О(при его наличии).больного)
_________________________________________________________________________________
2. ЖСН (ИИН)
3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть))
4. Туған күні (Дата рождения) ___________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
6. Мекенжайы (Домашний адрес)
_________________________________________________________________________________
7. Үй телефоны (Домашний телефон) _______________________________қызметтік телефоны
(служебный телефон) _______________
8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы))
_________________________________________________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность)
_________________________________________________________________________________
10. Бақылау жылы (Год наблюдения) _________________________________________________
11. Келуін бақылау (Контроль посещений)
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) |
12. Шумақшалық сүзгілеу жылдамдығы (ШСЖ) (скорость клубочковой фильтрации (СКФ))
Күні (дата) |
Бойы |
Салмағы | Креатинин |
Шумақшалық сүзгілеу жылдамдығы (ШСЖ) | Бүйректің созылмалы ауруының ағымы (БСА) KDOQI жіктемесі бойынша (стадия хронической болезни почек (ХБП) по классификации KDOQI |
13. Бүйректі алмастыру операциясын жасау күні (Дата проведения операции по пересадке
почки): кк/аа/жжжж (чч/мм/гггг) _____/_____/ __________
14. Алмастырылған бүйректің сипаттамасы (Характеристика пересаженной почки): 1 – донор
тірі (живой); 2 – донор мәйiтi (трупный); 3 - өзге (прочие)
15. Операция жасаған медициналық ұйым, мемлекет (страна/(мед. организация), где
произведена операция) _____________________________________________________________
16. Иммуносупрессивтік терапияны бастау күні (Дата начала иммуносупрессивной терапии):
_____/_____/ _______
17. Иммуносупрессивтік терапияны аяқтау күні (Дата окончания иммуносупрессивной
терапии): _____/_____/ ________
18. Иммуносупрессивтік терапияны тоқтату себебі (Причина прекращения
иммуносупрессивной терапии): 1 – Тұратын жерін ауыстыру (смена места жительства); 2 – өлім
(смерть);
3- өзге (прочие)
19. Науқасқа тағайындалатын иммунодепрессанттар (Иммунодепрессанты, назначаемые
больному)
Препараттың халықаралық патенттелмеген атауы |
Өндіруші ел және фирма |
Препараттарды қабылдай бастау күні |
Препараттарды қабылдауды аяқтау күні |
Шығару нысаны |
Тәуліктік доза |
Жиынтық доза |
20. Иммунодепрессанттарды қабылдау салдарынан пайда болатын жанама әсерлер (Побочные
явления, вызванные применением иммунодепрессантов)
Препараттың халықаралық |
Өндіруші ел және | Жанама әсер (Побочное явление) |
21. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару
(керегінің астын сызыңыз),мүгедектік _____________ тобы (көрсету). Эффективность
диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод инвалидность
(нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать).
22. Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар
(Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
23. Бүйрек трансплантациясынан кейінгі асқынулар (Осложнения после трансплантации почки)
Асқыну түрі |
Күні |
24. Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық - курорттық емделу,
жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару)
(Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение,
трудоустройство, перевод на инвалидность))
Күні |
Іс-шаралар |
Ұйымның атауы |
Медициналық көмекті ұсыну нысандары (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаторийлік-курорттық емделу) |
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ___________________________________
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Психикалық (есірткіден) бұзылысы бар адамды бақылау картасы
Карта наблюдения за лицом с психическим (наркологическим) расстройством
Картаны толтырған күні
Дата заполнения карты___________________________________
айы, жылы (месяц, год)
1.Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН)____________________________ ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
Туған күні (Дата рождения)__________________________________________________
2.Мекен-жайы (Адрес)____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Мекен-жайының коды
Код места жительства
республика, өлке, облыс қала, аудан
(республика, край, область) (город, район)
3. Тұрғыны (житель): қаланың (города), ауылдың (села)
4. Жынысы (пол): ер (мужской), әйел (женский)
5. Жұмыс істеуі (работает): иә (да), жоқ (нет)
Жұмыс орны, лауазымы (Место работы, должность)_____________________________
_________________________________________________________________________
Жұмыс iстемейтiндер үшiн (для не работающих):
Жасы бойынша зейнетақы (пенсия по возрасту) - 2
Мүгедектiгi бойынша зейнетақы (пенсия по инвалидности) -3
Стипендия - 4
Жеке адамдар қолында (на иждивении отдельных лиц) - 5
Басқалар (прочее) - 6
6. Оқуы (Учится в):
орта мектепте (средней школе) --1
КТК (ПТК) --2
орта арнаулы оқу орны (среднем специальном учебном заведении) --3
жоғары оқу орнында (высшем учебном заведении) --4
басқалар (прочее) --5
оқымайды (не учится) --6
7. Білімі (образование):
жоғары (высшее) --1
аяқталмаған жоғары (незаконченное высшее) --2
арнаулы орта (среднее специальное))
орта мектепте бітірген сыныбының саны
ақыл-ойы кемдерге арналған мектеп саналмайды
(число оконченных классов средней школы, --3
исключая школу для умственно отсталых)
ақыл-ойы кемдерге арналған мектеп --4
(школа для умственно отсталых)
басқа (прочее) --5
оқымаған (не учился) --6
8. Кім жіберді (астын сызу керек) (кем направлен (подчеркнуть)):
психиатриялық (психоневрологиялық) ұйым --1
(психиатрическая (психоневрологическая) организация)
наркологиялық ұйым (наркологическая организация); --2
басқа медициналық ұйым (другая медицинская организация); --3
медициналық емес ұйым (немедицинская организация); --4
өзідiгiнен (самостоятельно); --5
басқа (прочее); --6
9. Ауруды анықтаған негіздер (Источник выявления заболевания):
10. Медициналық ұйым (көрсету)(Медицинская организация (указать))
11. Білім беру органдары: облыстық балалар үйі, жасөспірімдер үйі, мектеп (профтексеру), мектеп
әкімшілігі, ЖОО, балалар үйі (Органы образования (подчеркнуть): областной детский дом, дом
юношества, школа (профосмотр), администрация школы, ВУЗ, детский приют);
12. Құқық қорғау органдары: УИП, ГДН, ЦВИАРН, ОПМ, ЖПБ, ТӘАЖ, УИС, Әкімшілдік сотталған
тұлғаларға арналған арнайы қабылдағыш, СИЗО (Правоохранительные органы: УИП, ГДН, ЦВИАРН,
ОПМ, УДП, СОБР, УИС, Спецприемник для административно задержанных лиц, СИЗО);
13. Сараптама: СНЭК, медициналық негіздеу (Экспертиза: СНЭК, медицинское освидетельствование);
14. Шығарым сараптамалары: облыстық наркологиялық диспансері, облыстық психиатриялық
ауруханасы (Выписные эпикризы: областного наркологического диспансера, областной
психиатрической больницы);
15. Военкомат: қалалық, облыстық (Военкомат: городской, областной);
16. Өз бетімен хабарласу (Самостоятельное обращение);
17. Уақытша қалпына келтіру және уытсыздану орталығы (Центр временной адаптации и
детоксикации).
18. Сырқаты басталған күні (Дата начала заболевания)):
айы (месяц)жылы (год)
19. Бақылауға алынды (Взят под наблюдение): өмірінде бірінші рет (впервые в жизни) қайталануы
(повторно);
20. АХЖ-10 бойынша диагнозы қойылып қайта қаралған күнімен.
Диагноз по МКБ-10 с датой установления и пересмотра
Қойылған және (қайта қаралған) күні айы жылы |
Негізгі және қосалқы сырқаттарының тұжырымдалуы |
Негізгі диагнозының коды |
Қосалқы диагнозының коды |
21. Қоғамға қауіпті іс-әрекеттері - болған жағдайда (бұдан әрі – ҚҚІӘ)
Общественно-опасные действия – при наличии (далее – ООД)
ҚҚІӘ түрі
|
Бабы | Кодекс |
Жасалған күні |
ҚҚІӘ түрі
|
Бабы |
Кодекс |
Жасалған күні | |||
айы |
жылы |
айы |
жылы | |||||||
өзі қол жұмсау (суицидальная попытка) - 3; басқа (прочее) - 8
22. Аутоозбырлық мінез-құлық - болған жағдайда (бұдан әрі –АОМ)
Аутоагрессивное поведение – при наличии (далее – АП)
№ |
АОМ түрі
|
Уәжі
|
Аяқталуы
|
Жасалған күні | |
айы |
жылы | ||||
биіктіктен құлау (падение с высоты) -4, өзін-өзі ату (самострел) -5, құрамды (комбинированное)- 6,
басқа (прочие) -7
бұйыруы ("приказ голосов")- 3, наразылықтың реакциясы (реакция протеста) -4, еліктеу реакциясы
(реакция имитации)-5, тұлғааралық кикілжің (махаббат) (межличностный конфликт (любовь))-6,
өмірден шаршауы ("усталость от жизни")-7, аурудан шаршауы ("усталость от болезни")-8, құрамды
(комбинированный)-9, басқалар (прочие)-10
өлді (умер)-3, тірі (жарақаты жоқ)( жив (травм нет))-4
23. Бақылау динамикасы
Динамика наблюдения
Бақылау түрі
| Тобы
Группа
|
Басталған мерзімі |
Аяқталған мерзімі | Бақылау түрі
Вид наблюдения
| Тобы
Группа
|
Басталған мерзімі |
Аяқталған мерзімі | ||||
айы |
жылы |
айы |
жылы |
айы |
жылы |
айы |
жылы | ||||
2; профилактикалық (профилактическое) – 3;
нұсқауымен тағайындайды ( с 1 по 6 группы устанавливаются инструкциями главных психиатров
(наркологов) территории; белгісіз (неизвестно) – 9;
24. Алмастырғыш қолдаушы терапияны алу (Получает заместительную поддерживающую
терапию)________жылғы _______ ____________ бастап __________жылғы ____________
________________ дейін.
25. Алмастырғыш қолдаушы терапияны алу аяқтау себебі (Причина окончания заместительной
поддерживающей терапии): 1-ерікті тоқтату (доброволное прекращение); 2- келісім-шартын бүзуға
байланысты (в связи с нарушением условий контракта); 3- қылмыстық жауапкершілікке тарту
(привлечение к уголовной ответственности (арест); 4-жүріп кету (выезд); 5- стационарлық емдеу
(стационарное лечение); 6- өлім (смерть); 7- басқасы (прочие)
26. Дәрімен емдеу, оған алмастырғыш қолдаушы терапия препараттарын қоса (Фармакотерапия,
включая препараты заместительной поддерживающей терапии)
Дәрімен емдеу (Фармакотерапия)
Препараттың атауы
Наименование препарата
|
Басталған мерзімі |
Аяқталған мерзімі | Енгізудің тәсілі
Способ введения
|
Тәуліктегі ең үлкен мөлшер | Аяқталған себебі
Причина окончания
| ||
айы |
жылы |
айы |
жылы | ||||
больному)
(перорально)-3
жоқ болуы (отсутствие препарата)-3, емдеудің қаламайтын құбылыстары (нежелательные явления
терапии)-4, емдеу курсының аяқталуы (окончания курса лечения)-5, аллергия-6
27. Емдеудің қаламайтын құбылыстары (нежелательные явления терапии)
ЕҚҚ түрі
Вид НЯ
| Дәрінің атауы
Наименование препарата
|
Енгізудің тәсілі |
ЕҚҚ жасаған мөлшерлеме |
бұзылыстар ( гормональные нарушения)-2, ұйқышылдық( сонливость)-3, психоздық
симптомдардың күшеюі (усиление психотических симптомов)-4, ішкі мүшелер тарапынан
бұзылыстар (нарушения со стороны внутренних органов)-5, аллергия-6, басқа (прочее)-7.
Бақылауды тоқтатқанда толтырылады
Заполняется при прекращении наблюдения
28. Бақылауды тоқтату себебі (причина прекращения наблюдения):
жазылуы және жақсаруының тұрақталуы (выздоровление или стойкое улучшение) --1
қайтыс болуы (смерть) -- 2
басқа ауданға көшуі (выезд в другой район) --3
бір жыл бойы мәлімет болмауы (отсутствие сведений в течение года) --4
психикалық (наркологиялық) сырқат диагнозының алынуына байланысты (в связи
со снятием диагноза психического (наркологического) заболевания -- 5
осужден -- 6
басқа (прочее) -- 7
29. Қайтыс болу себебі (причина смерти):
Өзіне өзі қол жұмсауы (самоубийство) --1
Қайғылы жағдай (несчастный случай) --2
Басқа белгілі себептер (другие известные причины) --8
Белгісіз (неизвестно) --9
30. Бақылау алынған күн (дата снятия наблюдения):
күні (день) айы (месяц) жылы (год)
Дәрігердің Т.А.Ә. (Ф.И.О. врача)_________________________________________________________
31. Уақытша жұмысқа жарамсыздығы туралы белгілер (жұмыстағы адамдар үшін) Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)
Р/с | Код
|
Басталуы |
Аяқталуы |
Күндер саны |
Р/с | Код
|
Басталуы |
Аяқталуы |
Күндер саны | ||||||||
күні |
айы |
жылы |
күні |
айы |
жылы |
күні |
айы |
жылы |
күні |
айы |
жылы | ||||||
стационар) – 3;
32. Жыл бойғы жұмысқа жарамсыздығы жайлы жиынтық мәлімет
Жыл |
Амбулаторлы |
Стационарлы |
Күндізгі стационар |
Жыл |
Амбулаторлы |
Стационарлы |
Күндізгі стационар | ||||||
қанша рет | күндер саны число дней |
қанша рет | күндер саны число дней |
қанша рет | күндер саны число дней |
қанша рет | күндер саны число дней |
қанша рет | күндер саны число дней |
қанша рет | күндер саны число дней | ||
Суммарные сведения о временной нетрудоспособности за год 33. Науқастың бақылау кезінде арнаулы стационар (күндізгі стационар) бөлімдерінде болғаны жайлы белгілер Отметки о пребывании больного в специализированном стационаре (дневном стационаре) подразделении за время наблюдения
Стационар түрі
|
Түскен күні |
Шыққан күні |
Стационар түрі
|
Түскен күні |
Шыққан күні | ||||||||
күні |
айы |
жылы |
күні |
айы |
жылы |
күні |
айы |
жылы |
күні |
айы |
жылы | ||
психосоматикалық (психосоматическое) – 03; соматопсихиатр (соматопсихиатр) – 04; күндізгі
психиатрлік стационар (дневной стационар психиатр) – 05; түнгі психиатрлік стационар (ночной
стационар психиатр) – 06; ықтиярынсыз психиатрлік емдеу (принудительное лечение
психиатрическое) – 07; наркологиялық стационар (наркологический стационар) – 11;
өндіркәсіпорындағы (при промышленном предприятии) – 12; күндізгі наркостационар (дневной
наркостационар) – 13; түнгі наркостационар (ночной наркостационар) – 14; ықтиярынсыз емдеу
нарко (принудительное лечение нарко ) – 15; ЛТП – 16.
34. Келіп тұруы туралы белгілер (үйде қаралуын қоса) Отметки о посещениях (включая посещения на дому)
жылы |
айы |
күні |
айы |
күні |
айы |
күні |
айы |
күні |
айы |
күні |
айы |
күні | |
Тағайындалды | |||||||||||||
Келді Явился | |||||||||||||
Зерттеу нәтижесі
| |||||||||||||
Тағайындалды | |||||||||||||
Келді Явился | |||||||||||||
Зерттеу нәтижесі
| |||||||||||||
Тағайындалды | |||||||||||||
Келді Явился | |||||||||||||
Зерттеу нәтижесі
| |||||||||||||
Тағайындалды | |||||||||||||
Келді Явился | |||||||||||||
Зерттеу нәтижесі
| |||||||||||||
Тағайындалды | |||||||||||||
Келді Явился | |||||||||||||
Зерттеу нәтижесі
| |||||||||||||
Тағайындалды | |||||||||||||
Келді Явился | |||||||||||||
Результат осмотра
| |||||||||||||
Тағайындалды | |||||||||||||
Келді Явился | |||||||||||||
Зерттеу нәтижесі
|
аурулардың ұзақтығы мен жиілігін төмендету, 4- денсаулық жағдайы өзгеріссіз. 1- улучшение
клинических показателей, 2-ухудшение клинических показателей, 3-снижение частоты и
длительности хронического заболевания, 4- состояние здоровья не изменилось.
35. Бір жылдық барлық келуі/Всего посещений за год
Жылы |
Бір жылғы келулерінiң саны |
Жылы |
Бір жылда келулерінің саны |
Жылы |
Бір жылда келулерінің саны |
Жылы |
Бір жылда келулерінің саны |
36. Мүгедектік, патронаж, қамқорлық/Инвалидность, патронаж, опека
Код
|
Қойылған күні |
Алынған (қайта қаралған) күні | Код
|
Қойылған күні |
Алынған (қайта қаралған) күні | ||||
айы |
жылы |
айы |
жылы |
айы |
жылы |
айы |
жылы | ||
мүгедектiгi 3 топ (инвалидность 3 группы) – 3; баланың мүгедектiгi (инвалидность ребенка) – 4;
патронаж – 5; қамқорлық (опека) – 6; жалпы ауруы бойынша мүгедектiгi (1 және 2 топ)
(инвалидность по общему заболеванию (1 и 2 группы)) – 7; жалпы ауруы бойынша мүгедектiгi (3
топ) (инвалидность по общему заболеванию (3 группы)) – 8.
37. Жұмыс ішкі істер органдары/Работа с органами внутренних дел
Хабарламаны жіберу күні |
Жауаптың алынған күні |
Дата явки |
38. Үйдегі патронат /Патронирование на дому
Берілген күні патронаж |
Орындалу күні патронаж |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы"23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 043/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 043/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23"ноября2010 года № 907 |
Стоматологиялық науқастың медициналық картасы
Медицинская карта стоматологического больного
№ _________________20______жылы (год)
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя,отчество (при его
наличии)_____________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН)_____________________________________ ӘАОЖ коды (Код КАТО)_______________
Туғанкүні (Дата рождения)__________________________ ___________________Жынысы (е, ә) (Пол (м, ж))____________
Мекенжайы (Адрес)___________________________________________________________________
Кәсібі (Профессия)____________________________________________________________________
Диагноз______________________________________________________________________________
Шағымы (Жалобы)____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Бұрын ауырған және қосалқы сырқаттары (Перенесенные и сопутствующие
заболевания)_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Осы сырқаттың дамуы (Развитие настоящего
заболевания)_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Объективті зерттеу деректері, сыртқы қарау (Данные объективного исследования, внешний
осмотр)______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ауыз қуысын қарау, тістердің жағдайы | |||||||||||||||||||
Шартты белгілері: жоқтығы – О, түбір -- | |||||||||||||||||||
Тіс жегі – С, пульпит – Р, периодонтит - Pt , пломба салынған -П | 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||
Парадонтоз – А, босауы – I, II, III(дәрежесі). Коронка – К. Жасанды тіс - Ж | |||||||||||||||||||
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тістем (прикус)_______________________________________________________________________
Ауыз қуысының, қызыл иектің жылбысқы қабықтарының, альвеолалық өскіндер мен таңдай
жағдайлары (Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и
неба)________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Рентгендік зертханалық зерттеулер деректері (Данные рентгеновских, лабораторных
исследований)________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Күні |
Анамнез, статус, диагноз және қайта сырқаттанып келгендегі емделу |
Емдеуші дәрігердің тегі |
Емдеу нәтижелері (эпикриз) (Результаты лечения (эпикриз))_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Ұсынымдар (Рекомендации)________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) ________________________________Бөлімше меңгерушісі (Заведующий
отделением) __________________________________________
Емделуі (Лечение)________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Күні |
Анамнез, статус, диагноз және қайта сырқаттанып келгендегі емделу |
Емдеуші дәрігердің тегі |
Тексеру жоспары |
Емдеу жоспары |
Кеңестер |
Орындаушы |
Тапсырыс |
Емдеубағасы |
| Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Стоматологиялық қабылдауда баланың зерттеу жоспары/ План обследования ребенка на стоматологическом приеме
I. Сыртқы пішінді сыйпаттау: | ||||
1. Бойын ұстау – А-қалыпты; Б-арқасы Тегіс; В-бүкіреген; Г-арқасы жоталы; Д-бойын ұстауы енжар | ||||
2. Бет – А-түзу; О – екі жағы тең; В – екі жағы тең емес; Г – еріннің, қызыл иектің дамуында кемшіліктер бар; Д – өзге құбылыстар пайда болған. | ||||
3. Зиянды әдеттер: А-саусағын, тілін, басқа заттарды сору; Б-ернін, ұрттарын тістелеу; В-ұйықтаған және ояу кезінде жұдырығын ұртының астына салу. | ||||
II.Атқаратын қызметінің байкауы: | ||||
1. Дем алу-А-мұрнымен, Б-аузымен, В-аралас. | ||||
2. Шайнау-А-белсенді; Б-енжар; В-қиындықпен. | ||||
3. Жұтыну-А-еркін; Б-дамымағын; В - қиындықпен. | ||||
4. Сөйлеу-А-аңық; Б- қиындықпен, В-дыбыстарды айтқанда тұтығу. | ||||
5. Еріндердің айқасуы-А-айқасқан; Б-айқаспаған. | ||||
III.Стоматологиялық мәртебе: | ||||
1. Аймақтық лимфа түйіндерді-А-ұйғалмаған, Б-қозғалмалы, В-ауырмайды, Г-ұлғайған, Д-біріккен, Е-ауырады. | ||||
2. Ауыз маңы-А-еріндер козғалмалы, Б- аз қозғалады. | ||||
3. Ауыз қуысының алды-А-уақ (5мм дейін), Б-орташа (5-10мм), В-терең (10мм артық). | ||||
4. Үстінгі ерін жүгеншесі-А-қалыпты, Б-өлшемі қалыптан ауытқыған, В-бекітілуі қалыптан ауытқаған. | ||||
5. Тіл жүгеншесі-А-қалыпты, Б-өлшемі қалыптан ауытқыған, В-бекітілуі қалыптан ауытқаған. | ||||
6. Ауыз қуысынын шырышты қабығы-А-сулы, Б-қурғақ, В-сәл қызыл, Г-ашық қызыл. | ||||
7. Қызыл иек маңы-А-тығыз жанасқан,Б-тістен алыстаған,В-ашық қызыл,Г-босансыған, Д-сәл қызыл. | ||||
8. Тіл- А-сәл қызғылт, Б-сулы, В-қатпарлы, Г-тегіс, Д-қапталған, Е-эпителий десквамациясының ошағы. | ||||
9. Тіс қатарының түрі-А-жартылай дөңгелек, Б-трапеция тәрізді, В-эллипс тәрізді. | ||||
10. Жақ-А-қалыпты, Б-үстінгі диастемасы, В-трем бар, Г-трем жоқ, Д-алға ерін жаққа, Е- тіс таңдай жаққа, Ж-тіс қатарының тарылуы, тістердің үйірілуі. | ||||
11. Жақтардың тістеуі-А-ортогонатиялық, Б-терең, В-прогения, Г-прогнотия, Д-айқасқан. | ||||
12. Тістердің орналасуының ауытқуы –А-жоқ, Б-вестибулярды, В-таңдайлы, Г-тілде. | ||||
13. Тістердің шығуы-А-қалпыңда; Б-ерте шыққан, В-кеш шыққан, Г-қосарланған, Д-қосарланбаған. | ||||
14. Тістін түсі-А-ақ түсті, Б-сары, В-күрең. | ||||
15. Тістердің пішіні-А-дұрыс, Б-өзгерген | ||||
16. Кариоздық емес бұзылулар-А-жоқ, Б-гиперплазия, В-гипоплазия кариеспен асқынған, Г-кариеспен қосылған гипоплазия, Д-аплазия, Е-флюороз. | ||||
17. Деминерализация ошағы-А-табылды, Б-жоқ. | ||||
18. Кариестің ершу-КП-КПЖ. | ||||
19. Ауыз қуысының гигиеналық жағайы – ГЖ. | ||||
20. Стоматиқалық топ –А-I, Б-II, В-III.Г-IV, Д-V. | ||||
21. Стоматологиялық диспансерлік топ - А-I, Б-II, В-III. |
| Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента |
Мектеп оқушысының
санациялық картасы
Санационная карта школьника
20____жылғы (года) "______"_____________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болғанжағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии) _________
ЖСН (ИИН)_____________________________________
Туғанкүні (Дата рождения) _________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
Мекенжайы (Домашний адрес)________________________________
Мектеп (Школа)№ ______________ бала-бақша (детсад)№ ___________ ұйым
(организация)___________________
Тұрмыс жағдайы мен тамақтану сипаттамасы (Условия быта и характер
питания)________________________________________________________________________
Бастан өткерген аурулары (Перенесенные заболевания)_________________________________
Қазіргі денсаулық жағдайы (Состояние здоровья в настоящее время)______________________
Жеке тістердің және тістемнің аномалиялары (Аномалии отдельных зубов и
прикуса)________________________________________________________________________
Гипоплазия, ретенция, адентия _____________________________________________________
Тіс тасының жиналуы (Отложения зубного камня)_____________________________________
Ауыз қуысының жылбысқы қабығының жағдайы (Состояние слизистой оболочки полости
рта)____________________________________________________________________________
Мұрын-жұтқыншақ жағдайы (Состояние носоглотки)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Алғашқы қарау кезіндегі диагнозы (Диагноз при первичном осмотре)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қарау күні мен нәтижелері Дата и результаты осмотра
Сынып |
Оқу жылының 1-ші жарты жылдығы |
Оқу жылының 2-ші жарты жылдығы | |||||||
тазалау күні |
пломбалар салынды |
тістер жұлынды |
тазалауды қажет етпейді |
тазалау күні |
пломбалар салынды |
тістер жұлынды |
тазалауды қажет етпейді | ||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
4 | |||||||||
5 | |||||||||
6 | |||||||||
7 | |||||||||
8 | |||||||||
9 | |||||||||
10 | |||||||||
11 | |||||||||
Тіс күтімі жазыңыз |
V |
Профилактикалықіс-шаралардың сипаттамасы(жазыңыз) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Қарау күні | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Бұл бетте дәрігер шартты белгілерді қолдана отырып қараған күнгі тістердің жағдайын белгілейді |
I |
Шартты белгілер: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Күні |
Сыртартпа және қарау | Диагноз |
Емдеу |
Емдеуші дәрігердің тегі |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы "23" қарашадағы № 907бұйрығымен бекітілген № 055-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма №055-1/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907 |
Әлеуметтік қызметкермен/ психологпен толтырылатын пациенттің картасы
Карта пациента, заполняемая
социальным работником/психологом
1.Тегі/Фамилия ____________________________Аты/Имя ______________________________
Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)_____________________________
2. Туған күні (Дата рождения) күні, айы,
жылы(число/месяц/год)_______/__________/_______жылғы (года).
3. Жынысы (Пол): 1- ер (муж), 2- әйел (жен) 4. ЖСН/ИИН_______________________________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)
6. Мекенжайы (Место жительства)
7.Бекітілген тұрғын (Прикрепленный житель): 1-иә (да), 2- жоқ (нет); 5.1. Тұрғыны (Житель):
1-қаланың (города), 2- ауылдың (села)
8. Халық категориялары (Категории населения): 1-оқушы (школьник), 2-студент (студент), 3-
жұмыс істеуші (работающий), 4-жұмыссыз (безработный), 5-басқа (другое)
9.Жеңілдік алушылар категориясы (Категория льготников): 1- ОСМ (ИОВ), 2-ҰОСҚ (УВОВ);
3-интернационалист жауынгер (воин-интернационалист); 4- бала кезінен мүгедек (инвалид
детства); 5- ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию), 6- басқа жеңілдік алушылар
(прочие льготники)
10. Қаралу себебі (Повод обращения): 1-кеңес (консультация), 2-ауруы (заболевание), 3-
Әлеуметтік мәселе (социальная проблема), 4 психологиялық мәселе (психологическая
проблема), 5-тренингтарда қатысу (участие в тренингах), 6- басқа (другое)
11. Кім жолдады (Кем направлен): 1- өзі келді (самообращение), 2-медициналық ұйымдар
(медицинские организации), 3- мемлекеттік ұйымдар мен мекемелер (государственные
организации и учреждения), 4 - үкімет емес ұйымдар (неправительственные организации), 5 –
басқалары (прочие)(тізімге жазу (вписать)__________)
12. Ақпарат қайнар көзі (Источник информации): 1- дәрігер (врач), 2- мейірбике (медсестра),
3-әке-шешелері (родители), 4- достары (друзья), 5- әріптестері (коллеги), 6-БАҚ (СМИ), 7-
сенім телефоны (телефон доверия), 8-басқа (другое)
13. Сапарлар (Визиты): 1-алғашқы (первичный), 2- қайта (повторный)
14. Келуі (Посещения):
Күні (Дата) | Келу уақыты (Время посещения) |
Келу түрі (Вид посещения) (жеке кеңесу) (индивидуальное |
15. Әлеуметтік-психологиялық мәселені бағалау (Оценка социально-психологической проблемы)
16. Әлеуметтік қызметтер түрі/(Виды социальных и психологических услуг:): 1-әлеуметтік-
медициналық қызметтер (социально-медицинские услуги) 2-әлеуметтік-психологиялық
қызметтер (социально-психологические услуги) 3-әлеуметтік-педагогикалыққызметтер
(социально-педагогические услуги) 4-әлеуметтік-экономикалық қызметтер(социально-
экономические услуги) 5-әлеуметтік-құқықтық қызметтер (социально-правовые услуги) 6-
әлеуметтік-тұрмыстыққызметтер (социально-бытовые услуги) 7-әлеуметтік-еңбек қызметтер
(социально-трудовые услуги) 8) әлеуметтік-мәдени қызметтер (социально-культурные
услуги); 9) жеке психологиялық кеңестер (индивидуальные психологические консультации);
10) отбасылық психологиялық кеңестер (семейные психологические консультации); 11)
топтарда кеңесу (групповые консультации)
17. Қаралу нәтижесі (Исход обращения): 1-жағдайды шешу (решение ситуации), 2-жағдайды
жақсарту (улучшение ситуации), 3-өзгеріссіз (без перемен), 4- клиенттің бас тартуы (отказ
клиента), 5-басқа (другое)
18.Қаралу оқиғасы (Случай обращения): 1-аяқталды (завершен), 2-аяқталмады (не завершен)
19. Әлеуметтік қызметкер/психолог (Социальный работник/психолог):
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))___________________________________
Қолы(Подпись)_______________________
20.Күні (Дата)"______"__________жылы (год)
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 061/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 061/ у утверждена приказом сполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Дене шынықтырушы мен спортшының дәрiгерлiк – бақылау картасы
Врачебно – контрольная карта физкультурника и спортсмена
Толтырылған күнi (Дата заполнения)__________________________________
жылы, айы, күнi (год, месяц, число)
________________________________________________________________________________
Ұйым (БЖСМ, спорттық ұжым) (Организация (ДЮСШ, спортколлектив))
________________________________________________________________________________
Спорт түрi (Вид спорта)
Мекенжайы бойынша емхананың № (№ поликлиники по месту жительства)________________
1.Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________________________
|
19. Антропометрикалық деректер | ||||||||||
1-тексеру |
2-тексеру |
3-тексеру |
4-тексеру | ||||||||
жасы |
баға |
жасы |
баға |
жасы |
баға |
жасы |
баға | ||||
Салмағы (Вес) | |||||||||||
Бойы тұрғанда | |||||||||||
Кеуде қуысының шеңберi |
дем алғанда | ||||||||||
дем шығару | |||||||||||
аралықта | |||||||||||
құлаш кергенде | |||||||||||
Спирометрия | |||||||||||
Динамометрия |
оң алақан | ||||||||||
сол алақан | |||||||||||
дене | |||||||||||
20. Сыртқы қарау деректерi | |||||||||||
Терi қабаты (Кожа) | |||||||||||
Көрнекi жылбысқы қабықтар | |||||||||||
Лимф. жүйесi | |||||||||||
Май байлануы | |||||||||||
Бұлшық еттерi | |||||||||||
Жарық қақпаларының | |||||||||||
Кеуде қуысы | |||||||||||
Арқасы (Спина) | |||||||||||
Аяқ басы (Стопа) | |||||||||||
Аяқтары (Ноги) | |||||||||||
21. Жуық арадағы спорттық сыртартпа деректерi. Данные ближайшего спортивного анамнеза
1-тексеру 1-е обследование |
2-тексеру 2-е обследование | |
Жаттығулары мен спорттық өнер көрсетулерi туралы қысқаша деректер | ||
22.Тексеру деректерi | ||
Шағымдары | ||
Тыныс алу ағзалары, жоғарғы тыныс жолдары, өкпелерi (тыңдау) | ||
Қанайналым ағзалары: | ||
Ас қорыту ағзалары: | ||
Несеп – жыныстық жүйе | ||
Эндокриндiк жүйе | ||
Жүйке жүйесi | ||
Мамандардың қарауы Осмотр специалистов: | ||
көз дәрiгерi (офтальмолога) | ||
отоларинголог (отоларинголога) | ||
хирург (хирурга) | ||
травматолог (травматолога) | ||
тiс дәрiгерi (стоматолога) | ||
басқа мамандар (жазыңыз) |
3- шi тексеру 3-е обследование |
4 – шi тексеру 4-е обследование |
iшкi ағзаларды (внутренних органов) | |
23. Функциялық сынама Функциональная проба
Зерттеу күнi, айы, жылы | ||||||||||||||||||
Жүктемеге дейiн |
Дем алуы (Дыхание) | |||||||||||||||||
Жүктемеден кейiн |
тамыр соғуы |
10 | ||||||||||||||||
Тыңдау Тамыр соғу сипаты (Аускультация) (Характер пульса) | ||||||||||||||||||
24. Қорытынды Заключение | ||||||||||||||||||
Физикалық дамуы | ||||||||||||||||||
Денсаулық жағдайы (Состояние здоровья) Функциялық жағдайы (функциональное состояние) | ||||||||||||||||||
Медициналық топ | ||||||||||||||||||
Шұғылдануға, жарыстарға жiберiлуi | ||||||||||||||||||
Маманға жолданды | ||||||||||||||||||
Қайтадан келуi | ||||||||||||||||||
Ұсынылды | ||||||||||||||||||
Ескерту | ||||||||||||||||||
| Дене шынықтырушы мен спортшының дәрігерлік – бақылау картасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к врачебно- контрольной карте физкультурника и спортсмена |
Спортшыны диспансерлік байқаудың
дәрігерлік-бақылау картасы
Врачебно-контрольная карта
диспансерного наблюдения спортсмена
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
дәрігерлік-дене шынықтыру диспансер (врачебно-физкультурный диспансер)
Тегі/Фамилия______________________________________________________________________
Аты/Имя__________________________________________________________________________
Әкесінің аты (болған жағдайда) /Отчество (при его наличии)_____________________
______________________________________________________
ЖСН/ИИН_________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________________________
Спорт түрі (Вид спорта)___________ __________________________________________________
Дәрежесі (Разряд)___________________________________________________________________
Жаттықтырушының тегі (Фамилия тренера)_____________________________________________
Дәрігер (Врач)______________________________________________________________________
Толтырылған күні (Дата заполнения)___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Диспансерлік байқауға алынған спортшылырға толтырылады
Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблюдение
1 беті
стр. 1
1. Жалпы мәліметтер
Общие сведения
Тегі, аты , әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________ Жынысы (Пол) _____________
ӘАОЖ коды (Код КАТО):______________________
Мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________________________________________
__________________________________________________ телефон
_________________________________________
Мекенжайы бойынша емхана № (№ поликлиники по месту
жительства)_____________________________________
Білімі (Образование) _____________________________ Кәсібі (Профессия) __________________
Жұмыс орны (Место работы) _________________________________________________________
Жұмыс күнінің ұзақтығы (Продолжительность рабочего дня) ______________________________
Отбасылық жағдайы (Семейное положение) ____________________________________________
Баспана жағдайы (Жилищные условия) _________________________________________________
Тамақтану режімі: жүйелі, жүйесіз-күніне (Режим питания: регулярное, нерегулярное)
__________________________________________________________________________________
___________________ (раз в день)
Алкоголь қолдануы: көп, аз, әдеттегідей, кездейсоқ (астын сызыңыз), шылым шегуі иә, жоқ, неше
жастан бастап (Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно (подчеркнуть),
курение да, нет, с какого возраста)________________________________________ күніне неше
шылым шегеді (количество сигарет в день)
2. Бастан өткерген аурулары, операциялары, жарақаттары (травмалары (Перенесенные
заболевания, операции, травмы)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Отбасындағы сырқаттары (Заболевания в семье)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Жалпы мәліметтердің өзгеруі (Изменения общих сведений)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2 беті
стр. 2
II. Спорттық анамнезінің жалпы деректері
Общие данные спортивного анамнеза
1. Неше жасынан бастап, спорттың қай түрімен шұғылдана бастады (С какого возраста стал
заниматься спортом и какими видами)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. Спорттың негізгі түрімен шұғылдануы: жаңа бастады, ұдайы, үзілістермен (0,5 жылдан астам),
өздігінен, жаттықтырушының қол астында. (Занятия основным видом спорта: начало занятий,
систематически, с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством тренера)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Спорттық бiлiктiлiгiнiң ағымы
(Динамика спортивной квалификации)
Күні | |||||
Дәреже | |||||
Спорт түрі |
4. Спорттық нәтижелерінің ағымы (Динамика спортивных результатов)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3 беті
стр. 3
5. Бұрынғы жаттығулары, ерекшеліктері: жыл бойы, маусымдық, жан-жақты, арнайы мамандар
(Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная, разносторонняя,
узкоспециальная)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6. Жеткіліксіз дайындығымен жарыстарға қатысуы, жоқ (астын сызыңыз) (Участие в
соревнованиях без достаточной подготовки, нет (подчеркнуть))
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7. Мөлшерден тыс жаттығу немесе зорығуы болды ма (қашан, себебі, белгілері) (Были ли явления
перетренировки или перенапряжения (когда, причины, признаки))
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8. Спортық зақымдары (қашан, сипаттамасы, орналасуы, ауырлығы, емделуі, салдарлары)
(Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть, лечение, остаточные явления))
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
9. Жаттығу кезінде өзін-өзі ұстауы (Самоконтроль в процессе тренировки)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
III. Жақындағы спорттық анамнезінің деректері Данные ближайшего спортивного анамнеза
Қаралған күні | |
1. Қашан және қандай нәтижелермен өткен спорт- жылын (маусымын) бітірді. | |
2. Өткен жылдан кейін демалуының ұзақтығы мен сипаттамасы. | |
3. Жаттығулардың кезеңдер бойынша сипаттамасы (қашаннан бері жаттыға бастады жиілігі, ұзақтығы мен жаттығулар сипаттамасы). | |
4. Биылғы спорт жылындағы (маусымындағы) сырқаттары, зақымдануы, мөлшерден тыс жаттығуы немесе зорығуы. | |
5. Спортшы қазіргі уақыттағы өзінің жатыққанын қалай бағалайды. |
4,5 беттерде III бөлімдегі таблица жалғаса береді, бірақ мазмұны жазылмайды стр. 4, 5 та же самая таблица что в разделе III - продолжается, но без содержания
6 беті
стр. 6
Антропометрикалық деректер Антропометрические данные
Күні | Баға
Оценка
| |||
Жасы | ||||
Салмағы | ||||
Тұрғандағы бойы | ||||
Отырғандағы бойы | ||||
Окружность |
Мойыны | |||
Оң иығы |
байыпты | |||
ширыққан | ||||
Сол иығы |
байыпты | |||
ширыққан | ||||
Кеуде клеткасы дем алғанда | ||||
Кеуде клеткасы дем шығарғанда | ||||
Кеуде клеткасы аралықта | ||||
Кеуде клеткасы жайылуы | ||||
Оң жақ саны | ||||
Сол жақ саны | ||||
Оң жақ балтыры | ||||
Сол жақ балтыры | ||||
Иық | ||||
Жамбастық | ||||
Оң саусақтар динамометриясы | ||||
Сол саусақтар динамометриясы | ||||
Дене динамометриясы | ||||
Өкпенің тiршiлiк сыйымдылығы | ||||
Дене бітімі дамуының жалпы бағасы және көрсетілген жасқа сәйкестігі | ||||
________________________________________________________________________________________
(
6, 7 артқы беті
оборот стр.6, 7
Күні | Бағасы
Оценка
|
Күні | Бағасы
Оценка
|
Күні | Бағасы
Оценка
|
8 беті
стр. 8
Күні | |||
Шағымы (Жалобы) | |||
Сырттай қарау | |||
Тері қабаты | |||
Көрнекі жылбысқы қабықтар | |||
Лифма жүйесі | |||
Майлы шөгінді | |||
Бұлшық ет | |||
Тірек-қозғалыс аппараты | |||
Ішкі ағзаларды зерттеу деректері | |||
Тыныс алу ағзалары |
Жоғарғы тыныс алу жолдары | ||
Өкпе перкуссиясы мен аускультациясы | |||
Қан айналу ағзалары |
Жүрек қағуы | ||
Жүрек шекарасы | Оң (правая) | ||
Сол (левая) | |||
аускультация | Тұрғанда (стоя) | ||
Жатқанда (лежа) | |||
Тамырлар | |||
Ас қорыту ағзалары |
Тіл | ||
Бауыр | |||
Басқа ас қорыту ағзалары | |||
Несеп-жыныс жүйесі (Мочеполовая система) | |||
Эндокриндік жүйе (Эндокринная система) | |||
9 беті
стр. 9
10 беті
стр. 10
Күні | ||
Мамандар қортындысы | Травматолог | |
Хирург | ||
Невропатолог | ||
Офтальмолог | ||
Отоларинголог | ||
Стоматолог | ||
Гинеколог | ||
Дерматовенеролог | ||
11 беті
стр. 11
Рентгеноскопия (флюорография), зертханалық зерттеулер деректері
Данные рентгеноскопии (флюорографии), лабораторных исследований
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________
12, 13 беті
стр. 12, 13
Фукциялық зерттеу Функциональное обследование
Жүктемеге дейін Тамыр соғуы Қан қысымы Тыныс алу | |||||||||||||
Күні |
20 отырып-тұру |
15 секундтық жүгіру |
3 минуттық жүгіру | ||||||||||
Бағасы |
Бағасы |
Бағасы | |||||||||||
1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
Жүктемеден кейін: | 10 | ||||||||||||
20 | |||||||||||||
30 | |||||||||||||
40 | |||||||||||||
50 | |||||||||||||
60 | |||||||||||||
Қан қысымы | |||||||||||||
Тыныс алу (Дыхание) | |||||||||||||
Аускультация | |||||||||||||
Жұмысқа қабілеттілігін анықтайтын басқа тесттер | |||||||||||||
14, 15 беті
стр. 14, 15
Соңғы жаттығу күні және оның жүктеменің жалпы бағасы
(Дата последней тренировки и общая оценка еҰ нагрузки)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Организмның физикалық жүктемелерге бейiмделуiн бағалау (Оценка адаптации организма к
физическим нагрузкам)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
16, 17 беті
стр. 16, 17
ЭКГ мен басқа функциялық зерттеулер деректері
(Данные ЭКГ и других функциональных исследований)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
18-20 беті
стр. 18-20
Диспансерлік тексеру бойынша қорытынды Заключение по диспансерному обследованию
Күні | |
Физикалық дамуының бағасы | |
Денсаулық жағдайының бағасы | |
Негізгі диагноз | |
Қосалқы диагноз | |
Жаттығуларға жіберілуі | |
Жаттығулар режімі бойынша жалпы нұсқаулар | |
Жарыстарға жіберілуі | |
Ұсынылған емдеу-профилактикалық шаралары | |
Келесі қаралу күні | |
Дәрігердің қолы |
21 беті
стр. 21
Күні |
Өтпелі және қосымша байқаулар, дәрігерлік-педагогикалық байқаулар |
22 беті
стр. 22
Тағайындаулар |
Дәрігердің қолы |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м. а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 112/е-м нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 112/ у – м утверждена приказом и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Баланың даму тарихы
(ұл бала)
Қан тобы__________________
Резус_____________________
1.Тегі_________________Аты____________ Әкесінің аты (болған жағдайда)___________
2. Туған жылы: күні________айы___________жылы_____________
3. Тұрғылықты жері: (аудан)______________(қала, ауыл)____________
_____________(көше)_________________үй__________пәтер ___________
4. Байланыс телефондары _______________________
Осы ұйымға есепке алынған күні | Қайдан келді | Есептен шығарылған күні | Кеткен мекенжайы |
5. Ұйымдар:
Күні_____________Мекеменің атауы_______________
Күні______________Мекеменің атауы______________
Күні_______________Мекеменің атауы_____________
Күні________________Мекеменің атауы____________
Отбасы туралы мәліметтер:
Туған жылы | Жұмыс орны, лауазымы, телефоны (балалар үшін - бала ұйымы) | Асқынған аурулардың бар-жоғы | |
Ана | |||
Әке | |||
Балалар | |||
Балалар | |||
Жаңа туған нәресте туралы мәліметтер:
№____ перзентханадан шығару күні______ | №_____ перзентханадан жаңа туған нәресте туралы ескертпені алу күні____________ | ||
Күні, айы, жылы | Өмірінің күні | Күні, айы, жылы | Өмірінің күні |
Алмасымдық картаны желімдеу орны |
|
Тұқым қуалайтын патологиясына скринингі
№ | Атауы | Қан алатын күні, аудиологиялық скрининг күні | Нәтиже |
1 | ФКУ (фенилкетонурия) | ||
2 | ТнаименованиеГ (туа біткен гипотиреоз) | ||
3 | Аудиологиялық скринингі |
Әйелдер консультациясынан ақпарат алған күн________________________ Әйелдер консультациясының атауы босану алдындағы алғашқы патронажды өткізу күні
1. | Жүкті әйелдің тегі, аты, әкесінің аты: |
Туған күні мен жасы (толық жасы) | |
Жүкті әйелдің тіркелу орны | |
Тұрғылықты мекенжайы | |
Жұмыс орны, кәсібі | |
Мамандықтың зияндығы: ылғалдық, шаң, химикаттар, ауыртпалық, басқасы (керегінің астын сызу керек) | |
2. | Жүкті әйелдің биологиялық анамнезі: |
Қазіргі жүктілігінің мерзімі | |
Нешінші жүктілік______, жоспарланған, қалаған, қаламаған (керегінің астын сызу керек) | |
Алдыңғы жүктіліктер саны______, оның ішінде: | |
| |
Қазіргі жүктілік пен босану арасындағы аралық | |
3. | Әлеуметтік анамнез және отбасы денсаулығы: |
Толық отбасы, отбасы толық емес _________________ | |
Анасының білім деңгейі әкесінің білім деңгейі | |
Отбасындағы психологиялық орта: жағымсыз, жағымды | |
Отбасында алкоголизмнің, нашақорлықтың бар-жоғы | |
Темекі шегетін отбасы мүшелерінің болуы | |
Темекі шегетін ана | |
Анасының дене белсенділігі төмен, жеткілікті | |
Отбасының материалдық жағдайы: қанағаттанарлық, қанағаттанғысыз (тығыз орналасқан, ылғалдылық, суық, табысы аз қамтылған, кірістің темен деңгейі, басқа факторлар) | |
Отбасының санитариялық мәдениеті: төмен____ жеткілікті ____ | |
Отбасындағы инфекциялық аурулардың бар-жоғы (АИТВ, ЖЖБЖ, туберкулез, қызамық, басқа аурулар) | |
Тұқым қуалайтын аурулардың бар-жоғы (қандай, туыстық дәрежесі, ұрпақ) | |
Басқа балаларда туа біткен даму кемістіктерінің болуы Иә: туа біткен жүрек кемістіктері, АІТ, ОНЖ, несеп-жыныс жүйесінің аурулары, өкпе аурулары, басқа аурулар___________жоқ | |
Отбасы мүшелерінің (күйеуі) флюорографиясы: Иә, жоқ | |
4. | Жүкті әйелдің денсаулық жағдайы: |
Созылмалы соматикалық аурулардың бар-жоғы Иә_________жоқ | |
Экстрагениталды аурулардың бар-жоғы Иә___________жоқ | |
Күрделі жүктіліктің бар-жоғы Иә____________жоқ | |
УДЗ өтті (қандай мерзімде)__________қайда__________ | |
УДЗ-мен анықталған патология Иә____________жоқ | |
АҚ________ | |
Терапевт қорытындысы__________________ | |
Жүктілік ағымы:
| |
5. |
Шұғыл медициналық көмекті кажет ететін 7 белгінің біреуінің бар-жоғы: |
6. | Басқа мәліметтер: |
Қорытынды: | |
Қауіптің дәрежесі мен бағыттылығы:
Жоғары қауіптер туралы кім хабар алды: Әйелдер консультациясының меңгерушісі______________________ Емхана меңгерушісі (терапиялық қызмет)_____________________ Басқа ведомстволар немесе жергілікті билік_________________ | |
Ұсыныстар:
| |
Мейіргер/Фельдшер
Екінші босану алдындағы патронаж
Әйелге консультация беру бөлімінің атауы _______________
Екінші босану алдындағы патронажды өткізу күні _________
1. | Жүкті әйелдің тегі, аты, әкесінің аты: |
Туған күні мен жасы (толық жасы) | |
Жүкті әйелдің тіркелу орны | |
Тұрғылықты мекенжайы | |
Болжамды босанатын орны (мекеме) | |
2. | Жүкті әйелдің денсаулық жағдайы: |
3. | Жақын ортада инфекциялық және созылмалы аурулардың бар-жоғы (отбасында, жақын туысқандарында, көршілерде, туыстарында) |
4. | Сүтбезі жағдайы |
5. |
Шұғыл медициналық көмекті кажет ететін 7 белгінің біреуінің бар-жоғы: |
6. | Басқа мәліметтер: |
Қорытынды: | |
Қауіптің дәрежесі мен бағыттылығы:
Жоғары қауіптер туралы кім хабар алды: Әйелдер консультациясының меңгерушісі _____________________ Емхана меңгерушісі (терапиялық қызмет) ____________________ Басқа ведомстволар немесе жергілікті билік ________________ | |
Ұсыныстар:
| |
Мейіргер /Фельдшер
Профилактикалық егулерді есепке алу картасы
Жоспарлы вакцинациялау
Қандай ауруға қарсы екпе: | Вакцинациялау | күні | жасы | дозасы | сериясы | Енгізу әдісі | Өндіруші ел | Реакция | |||
немесе қайта вакцинациялау және енгізудің еселігі | жергілікті | жалпы | |||||||||
Туберкулез | Вакцинациялау | ||||||||||
нәтижесі 1 ай | |||||||||||
нәтижесі 3 ай | |||||||||||
нәтижесі 6 ай | |||||||||||
нәтижесі 1 жыл | |||||||||||
1 қайта вакцинациялау | |||||||||||
Вакцинациялау | 1 | ||||||||||
В типті вирусты гепатит | 2 | ||||||||||
3 | |||||||||||
Полиомиелит | Вакцинациялау | 1 | |||||||||
2 | |||||||||||
3 | |||||||||||
1 қайта вакцинациялау | |||||||||||
Дифтерия, көкжөтел, сіреспе | Вакцинациялау | 1 | |||||||||
2 | |||||||||||
3 | |||||||||||
1 қайта вакцинациялау | |||||||||||
Гемофильді жұқпа | Вакцинациялау | 1 | |||||||||
2 | |||||||||||
3 | |||||||||||
1 қайта вакциянациялау | |||||||||||
қызылша, паротит, қызамық | вакцинациялау | ||||||||||
қайта вакцинациялау | |||||||||||
А типті вирусты гепатит | Вакцинация | 1 | |||||||||
2 | |||||||||||
Дифтерия, сіреспе | 1 қайта вакцинациялау | ||||||||||
2 қайта вакцинациялау | |||||||||||
3 қайта вакцинациялау | |||||||||||
Жоспардан тыс вакцинациялау және жаңадан енгізілген вакциналар
Қандай ауруға қарсы екпе: | Вакцинациялау немесе қайта вакцинациялау | күні | жасы | Дозасы | Сериясы | Енгізу әдісі | Өндіруші ел | Реакция | |
жергілікті | жалпы | ||||||||
Манту реакциясы:
Манту реакц иясы: | Күні | Жасы | Дозасы | Туберкулин сериясы | Өндіруші ел | Инфильтрат өлшемі | Нәтиже | Фтизиатр қорытындысы |
БМСК мекемелерінде ерте жастағы балаларға отоакустикалық эмиссияны тіркеу әдісімен аудиологиялық скрининг жүргізу бойынша қортындысын енгізу
Жасы |
Отоакустикалық эмиссияны тіркеу әдісімен жүргізілген аудиологиялық скринингтің
| |||||
Оң құлақ | Ссол құлақ | |||||
"Өтті" |
"Өтпеді"
|
Скрининг | "Өтті" | "Өтпеді"
|
Скрининг | |
1 ай | ||||||
3 ай | ||||||
6 ай | ||||||
9 ай | ||||||
1 жыл | ||||||
1 жыл 6 ай | ||||||
2 жыл | ||||||
2 жыл 6 ай | ||||||
3 жыл | ||||||
3 жыл 6 ай | ||||||
Қорытынды (нақтыланған) диагноздарды жазу парағы
Дәрігерге қаралу күні (айы, жылы) | Жасы | Қорытынды (нақтыланған) диагноздар, алғашқы рет анықталғандарын "+" белгісімен белгілеу |
+ | Дәрігердің қолы (тегін анық жазу керек) | Емдеуге жатқызу белгісі (стационардың атауы, күні) "(бастап) (дейін)" |
Дені сау баланың үйде және қабылдау кезінде патронажды бақылануын жазу
Жаңа туған нәрестенің алғашқы патронажы:
Жаңадан туған нәрестені қарау мақсаттары:
1. Туғаннан соң қалыпты бейімделуіне көз жеткізу
2. Қауіпті белгілердің бар-жоғын тексеру
3. Бойы мен дамуын бағалау
4. Туа біткен даму ақауларының бар-жоғын тексеру
Қарау күні 20__ __/_____Жасы:_____. Дене қызуы_______ | ||
Туған кездегі Салмағы:____кг Бойы___см ДСИ___Бас шеңбері____см | ||
Анасының шағымдары: | ||
Қауіпті белгілерді бағалаңыз: 1. Жиі тыныс алу (минутына 60-тан артық); 2. Тыныс алу жиілігінің азаюы (минутына 30-дан кем); 3. Кеуденің айқын тартылуы; 4. Ентігіп тыныс алу (экспираторлы ентігу); 5. Құрысулар; 6. Ширату кезінде ғана қозғалыс жасау немесе ширату болса да қозғалыстың болмауы; 7. Дене кызуының 37,50С-тен жоғары болуы; 8. Дене қызуы <36,5 0С-тен төмен және жылынудан кейін де жоғарламайды; 9. Тері қабаты түсінің өзгеруі: цианоз немесе сарғаюдың пайда болуы (нәрестенің өмірінің 1 тәулігінде немесе 7 тәулігінен кейін), айқын бозару; 10. Кіндік жарасынан іріңнің шығуы немесе кіндік қалдығы айналасындағы теріге өтетін қызару; 11. Кіндік қалдығынан қан кетуі; 12. Теріде 10 пустулдан астам немесе ірі везикулалардың болуы, тері асты негіздің ісуі, қызару, қалыңдау. | Иә___Жоқ____ | |
Анамнез: Нәресте шала туды ма (37 аптадан кем); жамбаспен жатуы; босанудың ауыр болуы; жаңа туған нәрестенің реанимациясы; анамнездегі құрысулар; перзентханада нәрестені дәрі-дәрмекпен емдеу; басқа... |
Ауыр анамнез: | |
Бассүйек-ми нервтерінің функциясын бағалаңыз (тіл қозғалысы, көз қозғалысы, жұту рефлексінің бар-жоғы); рефлекстерді тексеріңіз (симметриялы болуы тиіс): іздеу; ему; ұстау; Моро рефлексі; Бет-жүзін қарау:________________________________________________ | ||
Емізумен проблемалар бар ма | Тамақтандыру проблемалары | |
тамақтандырған кезде нені қолданасыз құмыраны______пиаланы_____және қасықты | ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
- Иегі емшекке тиіп тұр Иә ___ Жоқ ____
Иә____Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп түр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
(аузының уылуы). | |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалаңыз
| Даму проблемалары | |
Нәрестенің егілу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуді қабылдау үшін дәрігерге келу ________________ | |
Күтімді бағалау: Бала төсегінің, күту заттарының, баланың киім-кешегінің бар-жоғы. | Күтім проблемалары | |
Бөлме гигиенасы______________________(ылғалды тазалаудың тұрақтылығы, бөлмеде темекі шегу, жарық, жылы бөлме - t 25 С 0-тен төмен емес) | ||
Ана денсаулығын бағалау: | Проблемалар | |
2. Босанудан кейінгі депрессия белгілері (әр келген сайын назар аудару қажет): |
Босанудан кейінгі депрессияны режіммен қарау бойынша кеңестер: | |
Қорытынды: | ||
Ұсыныстар:
мен ойыншықтарына қойылатын талаптар), жарақаттану мен жазатайым оқиғаның алдын алу
үшін ата-ананың мінез-құлқы)
туралы анасын хабардар ету
кезінде)
Дәрігер:
Мейіргер:
Мейіргердің үйдегі патронажы (7-күн)
Қарау күні 20_/_______________ Жасы:____ Дене қызуы _______ | ||
Қауіп белгілерін бағалаңыз: | Иә ___ Жоқ ____ | |
Емізу проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тағам проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
- Иегі емшекке тиіп тұр Иә___ Жоқ___
Иә___ Жоқ___ Емшекке тиіп тұрған Жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емедітиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалаңыз | Даму | |
| Проблемалары | |
Нәрестеге қатал қараудың белгілері: (жәбірлеу, елемеу, күтімсіз қалдыру және еміренбеу) | Проблемалар | |
Күтім жағдайын бағалау: Бала төсегінің, күтім заттарының, бала киім-кешегінің болуы | Күтім проблемалары | |
Ана денсаулығының жағдайын бағалау: | Проблемалар | |
Ұсыныстар:
емізу және сусын беру режімі).
таңдауға қойылатын талаптар) және жарақаттану мен жазатайым оқиғаның алдын алу үшін
ата-анасының мінез-құлқы.
Мейіргер:
Дәрігердің үйге баруы (15-күн)
Қаралу күні 20____/____ Жасы:____. Дене қызуы_____ | ||
Анасының шағымдары: | ||
Қауіп белгілерін бағалаңыз: 1. Жиі дем алу (минутына 60 -тан артық); 2. Дем алу жиілігінің азаюы (минутына 30-дан кем); 3.Кеуденің айқын тартылуы; 4. Ентігіп дем алу (экспираторлы ентігу); 5. құрысулар; 6. Әлсіздік немесе көтереңкі тонус; 7. Дене қызуының 37,50С-тен жоғары болуы; 8. Дене қызуы <36,5 0С-тен төмен және жылынудан кейін де жоғарламайды; 9. Тері қабаты түсінің өзгеруі: цианоз немесе сарғаюдың пайда болуы (нәрестенің өмірінің 1 тәулігінде немесе 7 тәулігінен кейін), айқын бледность; 10. Кіндік жарасынан іріңнің шығуы немесе кіндік қалдығы айналасындағы теріге өтетін қызару; 11. Кіндік қалдығынан қан кетуі; 12. Теріде 10 пустулдан астам немесе ірі везикулалардың болуы, тері асты негіздің ісуі, қызару, қалыңдау. | Иә___Жоқ____ | |
Терісі: Кіндікбауы _______________ | Диагноз: | |
Емізу проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен); | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
- Иегі емшекке тиіп тұр Иә___Жоқ___ - Аузы қатты ашық Иә___ Жоқ____ - Төменгі ерні сыртқа шығып тұр Иә___ Жоқ___ - Ареоланың басым бөлігі ауыздың төменнен емес жоғарыдан көрініп тұр.Иә___ Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалаңыз
| Даму проблемалары | |
Күтімді бағалау: | Күтім проблемалары | |
Нәрестеге қатал қараудың белгілері: | Иә___Жоқ____ | |
Мамандандырылған көмекті қажет ететін Қауіпті белгілер: | Проблемалар | |
Анасының аурудың қауіпті белгілерін білуі | Иә___Жоқ____ | |
Анасының денсаулығын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: | ||
Ұсыныстар:
1. Тек емшекпен емізуді ынталандыру
2. Тамақтандыратын ананың жақсы тамақтануы және ұйықтау/демалу режімі
3. Жаңа туған нәресте күтімі
4. Психологиялық-әлеуметтік дамуды ынталандыру
5. Қауіпсіз орта (киім-кешек, нәрестені күтуге арналған заттарды және ойыншықтарын
таңдауға қойылатын талаптар) және жарақаттану мен жазатайым оқиғаның алдын алу үшін
ата-анасының мінез-құлқы.
6. Нәресте ауырып қалған жағдайда мінез-құлық ережелері мен күтім
7. Анасы бірден дәрігерге жүгінуі қажет нәрестедегі аурудың қауіпті белгілеріне үйрету:
сусын іше алмайды немесе емшекті еме алмайды, әр тамақтанған сайын немесе сусын ішкен
сайын құсу, құрысулар, летаргиялы (ұйқылы) не ессіз.
8. Басқа.
Дәрігер:
Мейіргердің үйдегі патронажы (21-күн)
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | ||
Анасының шағымдары: | ||
Қауіп белгілерін бағалаңыз: 1. Жиі дем алу (минутына 60 -тан артық); 2. Дем алу жиілігінің азаюы (минутына 30-дан кем); 3. Кеуденің айқын тартылуы; 4. Ентігіп дем алу (экспираторлы ентігу); 5. құрысулар; 6. Әлсіздік немесе көтеріңкі тонус; 7. Дене қызуының 37,50С-тен жоғары болуы; 8. Дене қызуы <36,5 0С-тен төмен және жылынудан кейін де жоғарыламайды; 9. Тері қабаты түсінің өзгеруі: цианоз немесе сарғаюдың пайда болуы (нәрестенің өмірінің 1 тәулігінде немесе 7 тәулігінен кейін), айқын бледность; 10. Кіндік жарасынан іріңнің шығуы немесе кіндік қалдығы айналасындағы теріге өтетін қызару; 11. Кіндік қалдығынан қан кетуі; 12. Теріде 10 пустулдан астам немесе ірі везикулалардың болуы, тері асты негіздің ісуі, қызару, қалыңдау. | Иә___Жоқ____ | |
Терісі: Кіндікбауы _______________ | Диагноз: | |
Емізу проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен); | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
- Иегі емшекке тиіп тұр Иә___Жоқ___ - Аузы қатты ашық Иә___ Жоқ____ - Төменгі ерні сыртқа шығып тұр Иә___ Жоқ___ - Ареоланың басым бөлігі ауыздың төменнен емес жоғарыдан көрініп тұр.Иә___ Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалаңыз | Даму проблемалары | |
Күтімді бағалау: | Күтім проблемалары | |
Нәрестеге қатал қараудың белгілері: (жәбірлеу, елемеу, күтімсіз қалдыру және еміренбеу) | Иә___Жоқ____ | |
Мамандандырылған көмекті қажет ететін Қауіпті белгілер: | Проблемалар | |
Анасының аурудың қауіпті белгілерін білуі | Иә___Жоқ____ | |
Анасының денсаулығын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: | ||
Ұсыныстар:
және сусын беру режімі).
таңдауға қойылатын талаптар) және жарақаттану мен жазатайым оқиғаның алдын алу үшін
ата-анасының мінез-құлқы.
Мейіргер:
Мейіргердің үйдегі патронажы (28-күн)
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | ||
Анасының нәрестенің денсаулық жағдайына шағымдары бар ма_____ | ||
Қауіп белгілерін бағалаңыз: 1. Жиі тыныс алу (минутына 60-тан артық); 2. Тыныс алу жиілігінің азаюы (минутына 30-дан кем); 3. Кеуденің айқын тартылуы; 4. Ентігіп тыныс алу (экспираторлы ентігу); 5. құрысулар; 6. Әлсіздік немесе көтеріңкі тонус; 7. Дене қызуының 37,50С-тен жоғары болуы; 8. Дене қызуы <36,5 0С-тен төмен және жылынудан кейін де жоғарыламайды; 9. Тері қабаты түсінің өзгеруі: цианоз немесе сарғаюдың пайда болуы (нәрестенің өмірінің 1 тәулігінде немесе 7 тәулігінен кейін), айқын бледность; 10. Кіндік жарасынан іріңнің шығуы немесе кіндік қалдығы айналасындағы теріге өтетін қызару; 11. Кіндік қалдығынан қан кетуі; 12. Теріде 10 пустулдан астам немесе ірі везикулалардың болуы, тері асты негіздің ісуі, қызару, қалыңдау. | Иә___Жоқ____ | |
Емізу проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен); | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
- Иегі емшекке тиіп тұр Иә___Жоқ___ - Аузы қатты ашық Иә___ Жоқ____ - Төменгі ерні сыртқа шығып тұр Иә___ Жоқ___ - Ареоланың басым бөлігі ауыздың төменнен емес жоғарыдан көрініп тұр.Иә___ Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалаңыз
| Даму проблемалары | |
Нәрестеге қатал қараудың белгілері: (жәбірлеу, елемеу, күтімсіз қалдыру және еміренбеу) | Проблемалар | |
Күтім жағдайын бағалау: Бала төсегінің, күтім заттарының, бала киім-кешегінің болуы | Күтім проблемалары | |
Ана денсаулығының жағдайын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: | ||
Ұсыныстар:
және сусын беру режімі).
таңдауға қойылатын талаптар) және жарақаттану мен жазатайым оқиғаның алдын алу үшін
ата-анасының мінез-құлқы.
Мейіргер:
1 айлық нәрестенінің дәрігер мен мейіргермен қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | ||
Анасының шағымдары: | ||
Нәрестені қарау | Диагноз: | |
Емізу проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен); | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
- Иегі емшекке тиіп тұр Иә___Жоқ___ - Аузы қатты ашық Иә___ Жоқ____ - Төменгі ерні сыртқа шығып тұр Иә___ Жоқ___ - Ареоланың басым бөлігі ауыздың төменнен емес жоғарыдан көрініп тұр.Иә___ Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі екпе үшін дәрігерге келуі _____________________ | |
Рахит профилактикасы арнайы емес (серуенге шығу кезінде жеткілікті күн сәулесін қабылдау), | Дозасы ұзақтығы | |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған | |
Күтімді бағалау: | Күтім проблемалары | |
Нәрестеге қатал қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ | |
Мамандырылған көмекті қажет ететін қауіпті белгілер | Проблемалар | |
іздердің болуы (әсіресе, егер нәресте басқа адамдардың қарауында болса)
| Қауіпті белгілер анықталған жағдайда мамандырылған көмекті таңдап, көмекпен қамтамасыз ету үшін дербес маманнан кеңес алуға жолдама беру (психолог, логопед т.б.) | |
Анасының тамақтануы мен денсаулығын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: | ||
Ұсыныстар:
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
ережелері мен күтім (қауіпті белгілер және көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және
сусын беру режімі).
аналардың мінез-құлқы, егулер қандай инфекциялардан қорғайды)
құлқы.
Мейіргер:
1 мен 2 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20__/____ Жасы: _________. Дене қызуы __________ | ||
Анасының шағымдары: | Иә___Жоқ____ | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен); | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
- Иегі емшекке тиіп тұр Иә___Жоқ___ - Аузы қатты ашық Иә___ Жоқ____ - Төменгі ерні сыртқа шығып тұр Иә___ Жоқ___ - Ареоланың басым бөлігі ауыздың төменнен емес жоғарыдан көрініп тұр.Иә___ Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Даму проблемалары | |
Нәрестеге қатал қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ | |
Күтім жағдайын бағалау: Бала төсегінің, күтім заттарының, бала киім-кешегінің болуы | Күтім проблемалары | |
Ана денсаулығының жағдайын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: Дәрігер ұсынымдары орындала ма, әлде жоқ па | Иә__ Жоқ__ | |
Ұсыныстар:
Мейіргер:
2 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | ||
Анасының шағымдары: | ||
Нәрестені қарау | Диагноз: | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен); | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
- Иегі емшекке тиіп тұр Иә___Жоқ___ - Аузы қатты ашық Иә___ Жоқ____ - Төменгі ерні сыртқа шығып тұр Иә___ Жоқ___ - Ареоланың басым бөлігі ауыздың төменнен емес жоғарыдан көрініп тұр.Иә___ Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі екпе үшін дәрігерге келуі_______ | |
Рахит профилактикасы арнайы емес (серуенге шығу кезінде жеткілікті күн сәулесін қабылдау), | Дозасы ұзақтығы | |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған | |
Күтімді бағалау: | Күтім проблемалары | |
Нәрестеге қатал қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ | |
Мамандырылған көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар | |
Анасының тамақтануы мен денсаулығын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: | ||
Ұсыныстар:
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
аналардың мінез-құлқы, егулер қандай инфекциялардан қорғайды)
құлқы. Нәрестені дамыту мақсатында әкесін нәресте күтіміне белсенді қатыстыру. 2 айлық
жасында дәрігерге қаралуға шақыру
Дәрігер/фельдшер:
Мейіргер:
2 мен 3 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | ||
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә___ Жоқ____ | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен); | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
- Иегі емшекке тиіп тұр Иә___Жоқ___ - Аузы қатты ашық Иә___ Жоқ____ - Төменгі ерні сыртқа шығып тұр Иә___ Жоқ___ - Ареоланың басым бөлігі ауыздың төменнен емес жоғарыдан көрініп тұр.Иә___ Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Проблемалар | |
Нәрестеге қатал қарау белгілері: | Проблемалар | |
Күтім жағдайын бағалау: Бала төсегінің, күтім заттарының, бала киім-кешегінің болуы | Проблемалар | |
Ана денсаулығының жағдайын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: Дәрігер ұсынымдары орындала ма, әлде жоқ па | Иә___ Жоқ___ | |
Ұсыныстар:
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика Бала ауырып қалған жағдайда мінез-құлық
ережелері мен күтім (қауіпті белгілер және көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және
сусын беру режімі).
аналардың мінез-құлқы, егулер қандай инфекциялардан қорғайды)
құлқы.
Мейіргер:
Нәрестенің 3 айлығында дәрігердің қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | ||
Анасының шағымдары: | ||
Нәрестені қарау | Диагноз | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен); | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
- Иегі емшекке тиіп тұр Иә___Жоқ___ - Аузы қатты ашық Иә___ Жоқ____ - Төменгі ерні сыртқа шығып тұр Иә___ Жоқ___ - Ареоланың басым бөлігі ауыздың төменнен емес жоғарыдан көрініп тұр.Иә___ Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі екпе үшін дәрігерге келуі_______ | |
Рахит профилактикасы арнайы емес (серуенге шығу кезінде жеткілікті күн сәулесін қабылдау), | Дозасы ұзақтығы | |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған | |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары | |
Нәрестеге қатал қарау белгілері: | Иә___ Жоқ___ | |
Мамандырылған көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар | |
Анасының тамақтануы мен денсаулығын бағалау | Проблемалар | |
Қорытынды: | ||
Ұсыныстар:
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
ережелері мен күтім (қауіпті белгілер және көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және
сусын беру режімі).
аналардың мінез-құлқы, егулер қандай инфекциялардан қорғайды)
құлқы.
Дәрігер:
3 пен 4 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___/_____________ Жасы:___. Дене қызуы_____ | ||
Анасының шағымдары: | ||
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә___ Жоқ___ | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен); | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
- Иегі емшекке тиіп тұр Иә___Жоқ___ - Аузы қатты ашық Иә___ Жоқ____ - Төменгі ерні сыртқа шығып тұр Иә___ Жоқ___ - Ареоланың басым бөлігі ауыздың төменнен емес жоғарыдан көрініп тұр.Иә___ Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Проблемалар | |
Нәрестеге қатал қарау белгілері: | Проблемалар | |
Күтім жағдайын бағалау: Бала төсегінің, күтім заттарының, бала киім-кешегінің болуы | Проблемалар | |
Ана денсаулығының жағдайын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: Дәрігер ұсынымдары орындала ма, әлде жоқ па | Иә___ Жоқ___ | |
Ұсыныстар:
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
ережелері мен күтім (қауіпті белгілер және көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және
сусын беру режімі).
аналардың мінез-құлқы, егулер қандай инфекциялардан қорғайды)
құлқы.
Мейіргер:
4 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргер қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы: ________. Дене қызуы __________ | ||
Анасының шағымдары: | ||
Нәрестені қарау | Диагноз | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен); | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
- Иегі емшекке тиіп тұр Иә___Жоқ___ - Аузы қатты ашық Иә___ Жоқ____ - Төменгі ерні сыртқа шығып тұр Иә___ Жоқ___ - Ареоланың басым бөлігі ауыздың төменнен емес жоғарыдан көрініп тұр.Иә___ Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі екпе үшін дәрігерге келуі_______ | |
Рахит профилактикасы арнайы емес (серуенге шығу кезінде жеткілікті күн сәулесін қабылдау), | Дозасы ұзақтығы | |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған | |
Күтімді бағалау:
| Күтім мәселесі | |
Нәрестеге қатал қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ | |
Мамандырылған көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар | |
Анасының тамақтануы мен денсаулығын бағалау | Проблемалар | |
Қорытынды: | ||
Ұсыныстар:
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
ережелері мен күтім (қауіпті белгілер және көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және
сусын беру режімі).
аналардың мінез-құлқы, егулер қандай инфекциялардан қорғайды)
құлқы.
Дәрігер:
Мейіргер
4 пен 5 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | ||
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә___ Жоқ___ | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен); | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
- Иегі емшекке тиіп тұр Иә___Жоқ___ - Аузы қатты ашық Иә___ Жоқ____ - Төменгі ерні сыртқа шығып тұр Иә___ Жоқ___ - Ареоланың басым бөлігі ауыздың төменнен емес жоғарыдан көрініп тұр.Иә___ Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Проблемалар | |
Нәрестеге қатал қарау белгілері: | Проблемалар | |
Күтім жағдайын бағалау: Бала төсегінің, күтім заттарының, бала киім-кешегінің болуы | Проблемалар | |
Ана денсаулығының жағдайын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: дәрігер ұсынымдары орындала ма, әлде жоқ па | Иә___ Жоқ___ | |
Ұсыныстар:
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
ережелері мен күтім (қауіпті белгілер және көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және
сусын беру режімі).
аналардың мінез-құлқы, егулер қандай инфекциялардан қорғайды)
құлқы.
Мейіргер:
5 айында нәрестенің дәрігер мен мейіргермен қабылдау кезінде қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | ||
Анасының шағымдары: | ||
Нәрестені қарау | Диагноз | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен); | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
- Иегі емшекке тиіп тұр Иә___Жоқ___ - Аузы қатты ашық Иә___ Жоқ____ - Төменгі ерні сыртқа шығып тұр Иә___ Жоқ___ - Ареоланың басым бөлігі ауыздың төменнен емес жоғарыдан көрініп тұр.Иә___ Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі екпе үшін дәрігерге келуі_______ | |
Рахит профилактикасы арнайы емес (серуенге шығу кезінде жеткілікті күн сәулесін қабылдау), | Дозасы ұзақтығы | |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған | |
Күтімді бағалау:
| Күтім мәселесі | |
Нәрестеге қатал қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ | |
Мамандырылған көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар | |
Анасының тамақтануы мен денсаулығын бағалау | Проблемалар | |
Қорытынды: | ||
Ұсыныстар:
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
ережелері мен күтім (қауіпті белгілер және көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және
сусын беру режімі).
аналардың мінез-құлқы, егулер қандай инфекциялардан қорғайды)
құлқы.
5 пен 6 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | ||
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә___ Жоқ___ | |
Анықтаңыз, тамақтану проблемалары бар ма | Тамақтану проблемалары | |
Иә болса, Мамандардан консультация алу және айғақтар бойынша зертхана зерттеулері қандай?_______рет тәулігіне және тамақтану кезінде нені қолданасыз бөтелке______пиала және қасық ____ | ||
Егер нәресте 1 айдан аз болса, немесе тамақтандыру кезінде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен); | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағатта емшек ембеген болса, анасынан емшек беруді сұраңыз. Емізіп жатқан кезін 4 минут бақылаңыз.
- Иегі емшекке тиіп тұр Иә___Жоқ___ - Аузы кең ашылған Иә___ Жоқ____ - Төменгі еріні сыртқа қарай қайырылған Иә___ Жоқ___ - Ареоланың басым бөлігі ауыздың төменгі жағынан көрінеді Иә___ Жоқ____ Емшекті мүлде алмайды Емшек алуы нашар Емшек алуы жақсы
Мүлде ембейді Тиімсіз емеді Тиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Проблемалар | |
Балаға қатаң қарау белгілері: Жәбірлеу, елемеу, күтімсіз қалдыру және еміренбеу. | Проблемалар | |
Күтім жағдайын бағалау: нәресте төсегінің, күтім заттарының, бала киім-кешегінің болуы | Проблемалар | |
Ана денсаулығының жағдайын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: Нұсқаулар орындалуда | Иә___ Жоқ___ | |
Ұсыныстар:
бойынша Д витаминімен арнайы алдын алу.
жүгіну қажет, тамақтану және ішу тәртібі)
құлқы, екпелер қандай жұқпалардан қорғайды)
Мейіргер
6 айлығында нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Нәрестені қарау | Диагноз |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Мамандандырылған көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалары |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
Дәрігер:
Мейіргер:
6 мен 7 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә___Жоқ____ |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
Дыбысқа, таныс адамға немесе емшек емуге реакциясының төмендеуі немесе болмауы
Бала қарым-қатынасқа түспейді. |
Проблемалары |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
7 айлығында нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Нәрестені қарау | Иә___Жоқ____ |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
7. Балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 8. Тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
Бала қарым-қатынасқа түспейді. | |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
Дәрігер
Мейіргер
7 мен 8 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә___Жоқ____ |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
Бала қарым-қатынасқа түспейді. | |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
Мейіргер
8 айлық жасында нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдау кезінде қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Нәрестені қарау | Диагноз |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | |
Балаға қатаң қарау белгілері: | |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
Бала қарым-қатынасқа түспейді. | |
Анасының денсаулығын бағалау | |
ҚОРЫТЫНДЫ: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
Дәрігер
Мейіргер
8 бен 9 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә___Жоқ____ |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
Бала қарым-қатынасқа түспейді. | |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
Дәрігер
Мейіргер
9 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Нәрестені қарау | Диагноз |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: | |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | |
Балаға қатаң қарау белгілері: | |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
Бала қарым-қатынасқа түспейді. | |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
Дәрігер
Мейіргер
9 бен 10 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә___Жоқ____ |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | |
Психомоторлық даму: | |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандырғанға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін Қауіпті белгілер
Бала қарым-қатынасқа түспейді. | |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
Мейіргер
10 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Нәрестені қарау | Диагноз |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: | |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | |
Балаға қатаң қарау белгілері: | |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
Бала қарым-қатынасқа түспейді. | |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
Дәрігер
Мейіргер
10 және 11 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә___Жоқ____ |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | |
Психомоторлық даму: | |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандырғанға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
Бала қарым-қатынасқа түспейді. | |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
Мейіргер
11 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Нәрестені қарау | Диагноз |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: | |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін (ҚЖК) | |
Балаға қатаң қарау белгілері: | |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
Бала қатынасқа түспейді. | |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
Дәрігер
Мейіргер
11 мен 12 айлық нәрестелердің үйіне мейіргердің баруы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә___Жоқ____ |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандырғанға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
5. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?
11. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 12. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз:____бөтелке____пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
Бала қатынасқа енбейді. |
Проблемалары |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
Мейіргер
12 айлық нәрестінің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Баланы қарау | Диагноз |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер | |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалары |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
тапсыру.
Дәрігер
Мейіргер
1 Жастағы профилактикалық тексеріп-қарау парағы (жеке мамандардың қарауы, талдаулардың нәтижесі және педиатрдың қорытындысы) 1 жыл 3 ай аралығындағы нәрестенің үйіне мейіргердің баруы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Диагноз: |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық даму: | |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандырғанға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
9. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?
11. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 12. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз:____бөтелке____пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіптібелгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тамақтандыруды жалғастыру)
жүгіну қажет, тамақтану және ішу тәртібі)
консультациясы, зертханалық зерттеуі.
Мейіргер
1 жыл 3 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Баланы қарау | Диагноз |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
13. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тамақтандыруды жалғастыру)
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі)
құлқы.
12 және 24 айында мамандарының кеңесі.
Дәрігер
Мейіргер
1 жыл 6 ай жас аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамытуға арналған күтім мәселесі |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандырғанға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
5. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
11. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 12. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
| |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
жалғастыру).
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
12 және 24 айында мамандарының кеңесі.
Мейіргер
1 жыл 6 айлық жасында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамытуға арналған күтім мәселесі |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандырғанға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
9. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
11. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 12. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
| |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
Мейіргер
1 жыл 6 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Баланы қарау | Диагноз |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
17. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
жалғастыру).
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
12 және 24 айында мамандарының кеңесі.
Дәрігер
Мейіргер
1 жыл 9 айлық жасында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамытуға арналған күтім мәселесі |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандырғанға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
13. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
11. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 12. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
жалғастыру).
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
12 және 24 айында мамандарының кеңесі.
Мейіргер
1 жыл 9 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Баланы қарау | Диагноз |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
21. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
жалғастыру).
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режімі).
құлқы.
12 және 24 айында мамандарының кеңесі.
2 жасар нәрестенің үйіне мейіргердің баруы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамытуға арналған күтім мәселесі |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандырғанға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? | |
17. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?_________
11. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә___Жоқ___ 12. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке пиала және қасық | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
2 жасар нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Баланы қарау | Диагноз |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлы даму бағасы: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруда Сізді мазалайтын жайттар
Иә____Жоқ____қанша күн____
| |
ЕГУ статусын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
Дәрігер
2 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп-қарау парағы (мамандар қарауы, талдау нәтижелері, педиатр қорытындысы)
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә___Жоқ____ |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамытуға арналған күту мәселесі |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтану бағасы | |
Балаңызды тамақтандырғанға қатысты Сізді не мазалайды?
Иә____Жоқ____қанша күн____
| |
ЕГУ статусын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтуді бағалау:
| |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
Мейіргер:
2 жыл 6 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Баланы қарау | Диагноз |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлы даму бағасы: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Баланы тамақтандыруға қатысты Сізді не мазалайды?
Иә____Жоқ____қанша күн____
| |
ЕГУ статусын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
жалғастыру).
керектігі, тамақтандыру мен ішкізу тәртібі).
қауіпсіз орта.
24 айдан 36 айға дейін жарты жылда 1 рет қаралып отыру.
Дәрігер
3 жасар баланың үйіне мейіргердің баруы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Қауіп белгілерді бағалаңыз: | Иә___Жоқ____ |
Дамыту мақсатындағы күтім бағалау | Дамытуға арналған күту мәселесі |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған |
Тамақтану бағасы | |
Балаңызды тамақтандырғанға қатысты Сізді не мазалайды?
Иә____Жоқ____қанша күн____
| |
ЕГУ статусын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтуді бағалау:
| Күту проблемалары |
Балаға қатаң болу: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
жалғастыру).
керек екенін, тамақтандыру мен ішкізу тәртібін).
қауіпсіз орта.
ақыл-кеңесіне 24 айдан 36 айға дейін жарты жылда 1 рет қаралып отыру.
Мейіргер:
3 жасар баланың дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___/____ Жасы:___. Дене қызуы_____ | |
Анасының шағымдары: | |
Баланы қарау | Диагноз |
Дамыту мақсатында күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлы даму бағасы: |
Артта қалмаған |
Тамақтануды бағалау | |
Баланы тамақтандыруда Сізді не мазалайтын жайттар?
Иә____Жоқ____қанша күн____
| |
ЕГУ статусын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу_____ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық
| Күту проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә___Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
жалғастыру).
керек екенін, тамақтандыру мен ішкізу тәртібін).
қауіпсіз орта.
ақыл-кеңесіне 24 айдан 36 айға дейін жарты жылда 1 рет қаралып отыру.
3 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп+қарау парағы (арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы)
4 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп+қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
5 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп+қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
6 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп+қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
7 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп+қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
8 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп+қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
9 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп+қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
10 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп+қарау парағы арнайы мамандардың қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
11 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп+қарау парағы арнайы мамандардың қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
12 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп+қарау парағы арнайы мамандардың қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
13 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп+қарау парағы арнайы мамандардың қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
14 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп+қарау парағы арнайы мамандардың қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
Жасөспірімдер кабинетіне ауыстыру эпикризі
Нәрестенің ауруы туралы жазу
2 айға дейінгі жастағы науқас нәрестенің жазу нысаны
Аты____________Жасы________Салмағы (кг)______Дене қызуы______
Баланың қандай мәселесі бар екенін СҰРАҢЫЗ:__________Бірінші келуі
ме?_________Қайтадан келуі ме?
Бағалаңыз табылған белгілерін көрсетіңіз: Топтаңыз
Іздеңіз: Өте ауыр ауру немесе жергілікті бактериалды жұқпа | ||
Сұраңыз
|
Қараңыз, Тыңдаңыз, Сезініңіз
| |
Болуы мүмкін сары ауруды іздеңіз: Иә___Жоқ____ | ||
Сары ауру бар ма, қашан пайда болды |
Қараңыз да сезініңіз: | |
Сұраңыз сәбиде диарея бар ма? | Иә___Жоқ____ | |
Егер Иә болса, | Қараңыз да сезініңіз: | |
Сұраңыз:
?__күн
|
Ол стимуляция кезінде ғана қимылдай ма? Стимуляция кезінде қимылсыз қала ма? Мазасыз немесе ауырғаннан мазасыз ба? Көздің шүңіреюі?
Тыртықтың жайылуы. Өте жай (2 секундтан көп)? Ақырын (2 секундқа дейін)? | |
Егер сәбиді стационарға дереу жатқызу көрсеткіштері болмаса | ||
Тексеріңіз: Салмағы аз немесе емізуде мәселе бар: | ||
Сұраңыз:
|
Төмен____Төмен емес___
| |
Емізуді бағалаңыз: |
Егер баланы соңғы сағаттарда емізбесе, анасынан емізуін сұраңыз. Емізуді 4 минуттай байқаңыз (егер анасы соңғы сағаттарда емізген болса, анасынан күте тұруын және сәби қашан емгісі келетінін сұраңыз).
Тиімсіз сорады Тиімді сорады Егер сәбидің емуінде кедергі болса, бітіп қалған мұрынын тазалаңыз. | |
Сәбидің егу статусын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу______ | |
Емдеу:
Тамақтану жөніндегі ұсыныстар:
Келесі келуге ________________________________
Қашан тез арада келу керек екенін түсіндіріңіз ______________________
ХАК бойынша диагноз _________________________________________________
2 айға дейінгі жастағы науқас нәрестенің жазу нысаны
Аты____________Жасы________Салмағы (кг)______Дене қызуы______
Баланың қандай мәселесі бар екенін Сұраңыз:__________Бірінші келуі
ме?_________Қайтадан келуі ме?
Бағалаңыз табылған белгілерін көрсетіңіз: Топтаңыз
Іздеңіз: Өте ауыр ауру немесе жергілікті бактериальды инфекция | ||
Сұраңыз
|
Қараңыз, Тыңдаңыз, Сезініңіз
| |
Болуы мүмкін сары ауруды іздеңіз: Иә___ Жоқ___ | ||
Сары ауру бар ма, қашан пайда болды |
Қараңыз да сезініңіз: | |
Сұраңыз сәбиде диарея бар ма? | Иә_____ Жоқ_____ | |
Егер Иә болса, | Қараңыз да Сезініңіз: | |
Сұраңыз:
?__күн
|
Ол стимуляция кезінде ғана қимылдай ма? Стимуляция кезінде қимылсыз қала ма? Мазасыз немесе ауырғаннан мазасыз ба? Көздің шүңіреюі?
Тыртықтың жайылуы. Өте жай (2 секундтан көп)? Ақырын (2 секундқа дейін)? | |
Егер сәбиді стационарға дереу жатқызу көрсеткіштері болмаса | ||
Тексеріңіз: Салмағы аз немесе емізуде мәселе бар: | ||
Сұраңыз:
|
Төмен____Төмен емес___
| |
Емізуді бағалаңыз: |
Егер баланы соңғы сағаттарда емізбесе, анасынан емізуін сұраңыз. Емізуді 4 минуттай байқаңыз (егер анасы соңғы сағаттарда емізген болса, анасынан күте тұруын және сәби қашан емгісі келетінін сұраңыз).
Тиімсіз сорады Тиімді сорады Егер сәбидің емуінде кедергі болса, бітіп қалған мұрынын тазалаңыз. | |
Сәбидің егу статусын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу______ | |
Емдеу:
Тамақтану жөніндегі ұсыныстар:
Келесі келуге ________________________________
Қашан тез арада келу керек екенін түсіндіріңіз ______________________
ХАК бойынша диагноз _________________________________________________
| БАЫЖ бойынша шешімдер: | |
| тез арада жатқызу, | |
| жолдама алдындағы емделу | |
| ____________________________ | |
| 3. Тағайындалған дәрілермен | |
| үйде емдеу | |
| (атауы. мөлшері, қысқалығы, | |
| үзықтығы) | |
|
|
| 3. Үйде тағайындалмаған | |
| дәрілермен емдеу, күту | |
| Ауру себебі бойынша былайғы | |
| бақылау |
2 айға дейінгі жастағы науқас нәрестенің жазу нысаны
Аты____________Жасы________Салмағы (кг)______Дене қызуы______
Баланың қандай мәселесі бар екенін Сұраңыз:__________Бірінші келуі
ме?_________Қайтадан келуі ме?
Бағалаңыз табылған белгілерін көрсетіңіз: Топтаңыз
Іздеңіз: Өте ауыр ауру немесе жергілікті бактериальды инфекция | ||
Сұраңыз
|
Қараңыз, Тыңдаңыз, Сезініңіз
| |
Болуы мүмкін сары ауруды іздеңіз: Иә___ Жоқ___ | ||
Сары ауру бар ма, қашан пайда болды |
Қараңыз да Сезініңіз: | |
Сұраңыз сәбиде диарея бар ма? | Иә___Жоқ____ | |
Егер Иә болса, | Қараңыз да Сезініңіз: | |
Сұраңыз:
?__күн
|
Ол стимуляция кезінде ғана қимылдай ма? Стимуляция кезінде қимылсыз қала ма? Мазасыз немесе ауырғаннан мазасыз ба? Көздің шүңіреюі?
Тыртықтың жайылуы. Өте жай (2 секундтан көп)? Ақырын (2 секундқа дейін)? | |
Егер сәбиді стационарға дереу жатқызу көрсеткіштері болмаса | ||
Тексеріңіз: Салмағы аз немесе емізуде мәселе бар: | ||
Сұраңыз:
|
Төмен____Төмен емес___
| |
Емізуді бағалаңыз: |
Егер баланы соңғы сағаттарда емізбесе, анасынан емізуін сұраңыз. Емізуді 4 минуттай байқаңыз (егер анасы соңғы сағаттарда емізген болса, анасынан күте тұруын және сәби қашан емгісі келетінін сұраңыз). | |
2 айға дейінгі жастағы науқас нәрестенің жазу нысаны
Аты____________Жасы________Салмағы (кг)______Дене қызуы______
Баланың қандай мәселесі бар екенін Сұраңыз:__________Бірінші келуі
ме?_________Қайтадан келуі ме?
Бағалаңыз табылған белгілерін көрсетіңіз: Топтаңыз
Іздеңіз: Өте ауыр ауру немесе жергілікті бактериальды инфекция | ||
Сұраңыз
|
Қараңыз, Тыңдаңыз, Сезініңіз
| |
Болуы мүмкін сары ауруды іздеңіз: Иә___ Жоқ___ | ||
Сары ауру бар ма, қашан пайда болды |
Қараңыз да Сезініңіз: | |
Сұраңыз сәбиде диарея бар ма? | Иә___Жоқ____ | |
Егер Иә болса, Сұраңыз:
?__күн
|
Қараңыз да Сезініңіз:
Ол стимуляция кезінде ғана қимылдай ма? Стимуляция кезінде қимылсыз қала ма? Мазасыз немесе ауырғаннан мазасыз ба? Көздің шүңіреюі?
Тыртықтың жайылуы. Өте жай (2 секундтан көп)? Ақырын (2 секундқа дейін)? | |
Егер сәбиді стационарға дереу жатқызу көрсеткіштері болмаса | ||
Тексеріңіз: Салмағы аз немесе емізуде мәселе бар: | ||
Сұраңыз:
|
Төмен____Төмен емес___
| |
Емізуді бағалаңыз: |
Егер баланы соңғы сағаттарда емізбесе, анасынан емізуін сұраңыз. Емізуді 4 минуттай байқаңыз (егер анасы соңғы сағаттарда емізген болса, анасынан күте тұруын және сәби қашан емгісі келетінін сұраңыз).
Тиімсіз сорады Тиімді сорады Егер сәбидің емуінде кедергі болса, бітіп қалған мұрынын тазалаңыз. | |
Емдеу:
Тамақтану жөніндегі ұсыныстар:
Келесі келуге ________________________________
Қашан тез арада келу керек екенін түсіндіріңіз ______________________
ХАК бойынша диагноз _________________________________________________
2 айдан 5 жасқа дейінгі науқас баланың жазу нысаны
Қаралу күні 20__/__/__Жасы____Салмағы____Дене қызуы |
Жалпы қауіпті белгілерін тексеріңіз: |
Жалпы қауіпті белгілерін тексеріңіз: | |
Ұзақтығы?_____Минутына дем алу саны___Дем алу жиілігі Кеуде қуысы бөлімдерінің ішке енуі Стридор Астмоидті дем алу; егер астмоидты дем алу болса, бұл қайталама ма, 3 цикл сальбутамол беріңіз де, әрбір циклдан кейін бақылаңыз | |
Ұзақтығы___Нәжісте қан бар ма___ Жалпы жағдайы: летаргиялы (ұйқылы) ессіз, мазасыз, ауырғандықтың мазасыздығы Көзі шүңірейген шөлдеп ішеді (ыстықтап) Іше алмайды, нашар ішеді Тері қыртысы жай жайылады: ете жай (>2 сек), жай (<2 сек). | |
Иә___Жоқ___ Ұзақтығы?___Егер 5 күннен асса Күнде___соңғы 3 айда қызылшамен ауырды ма___ Шүйделік бұлшық еттің сіресуі Қызылша белгілері жайылған бөртпе+жөтел, мұрынның бітелуі, көздің қызаруы (Егер соңгы 3 айда қызылшамен ауырған болса, қызылша болса: ауыз қуысында жара бар ма, олар терең немесе кеңейген бе). Көзінен ірің аға ма? | |
Құлағынан ірің аға ма? Оның ұзақтығы 14 күннен асты Құлағының арты ісіп ауыра ма? | |
Тамағында ақшыл өңез бар ма? Жақ асты лимфатүйіндері үлкейген бе? | |
Кесте бойынша салмағы: төмен____төмен емес. Аурудан азған белгілері бар ма Алақаны бозарыңқы ма: анық немесе қалыпты Екі табаны да іскен бе____ | |
Тамақтануын бағалаңыз. Егер стационарға жіберілмесе: | Тамақтану мәселесі |
Басқа проблемаларды тексеріңіз: Тері сырты: сарғыштық; Бөртпе: геморрагиялық, везикулезді, папулезді, басқа______Орналасуы______________қышитын, қышымайтын; |
Емдеу:
Тамақтану жөніндегі ұсыныстар:
Келесі келуге ________________________________
Қашан тез арада келу керек екенін түсіндіріңіз ______________________
ХАК бойынша диагноз _________________________________________________
Есту қаблетінің бұзылуы бар баланың төлқұжаты
Баланың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))_______________________________________________
Туған күні, айы,жылы _________________ Тексерілу кезіндегі жасы ____________________
ЖСК|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Тұрғылықты жері : ____________________облысы
__________________ауданы, ______________________________________ қаласы(село)
__________________ көшесі, № _______ үй, ________ корп.___________пәтер.
үй телефоны _______________ ұялы телефоны _______________
Диагноз:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Анамнез
Перитонеалдық анамнез
Жүктілік _______ Өту ерекшеліктері ________________________________________________
Босануы _____нешінші _______ апта. Босану кезіндегі ерекшеліктер _____________________
Кереңдік бойынша қауіп факторының болуы: гестоз/ токсикоз/ жүктілікті үзу қаупі /ана мен
іштегі нәрестенің
резус-қарама-қайшылығы/ ананың жүктілік кезінде вирустық және инфекциялық аурулармен
ауруы/ ______________/ ананың жүктілік кезінде қолданған ототоксикалық препараттары/
___________________________/ қан аздық/ қант диабеті/ жаңа туылған нәрестенің
тиреотоксикоз/асфиксиясы/ туылған кездегі бассүйекішілік жарақат/гипербилирубинемия (20
ммоль/л астам )/жаңа туған нәрестенің гемолитикалық ауруы/ Туылғанда денесінің салмағы
1500 граммнан кем болуы//Апгар шкаласы бойынша төмен балл_____/гестациялық жас 40
аптадан асып кету (артық көтеру )//баланың туылғаннан кейінгі реанимациясы және қарқынды
терапиясы// Ананың жасының 40-тан асқан болуы/ (кеш босану)
________________________________________________________________________________
Естудің аудиологиялық, неонатальдық скринингі жүргізілді ме::
босандыру мекемелерінде: иә/жоқ, нәтиже____________________________________________
АСМК мекемелерінде: : иә/жоқ, нәтиже ______________________________________________
Есту анамнезі
Есту бұзылысы сөйлеуді үйренгенге дейін байқалды/сөйлеп үйренгеннен кейін / өз жасына
сәйкес сөйлеу алмауы, сөйлеу дамуының тежелісі____________.
Диагноз ең алғаш рет қашан және қайда қойылды ______________________________________
Есту бұзылысының болжамды себептері: белгісіз/туа біткен/жүре пайда болған
Менингитпен ауырмады/ ауырды ___________________________________________________
Ототоксикалық препараттар алды ма?: жоқ/иә, қандай _____________ қай жаста ____________
__________________________________________________________________________емделу
кезінде
Есту бұзылыстары бар туыстары бар ма?: жоқ/иә_______________________________________
Отитпен ауырды ма?: жоқ /иә_______________________________________________________
Есту бойынша мүгедектігі бар ма?: жоқ/______________________________жасынан бастап
бар
Баланың оқитын жері _____________________________________________________________
Есту протезінің түрі
1. Есту аппараты (ЕА)
Протезделген құлақ: сол / оң / екі жағы да _____________________________________________
ЕА түрлері: ұқсас/ цифрлы _________________________________________________________
Құлақ қосымшасының түрі ________________________________________________________
ЕА қай жастан бастап қолданады?___________________________________________________
2. Кохлеарлық имплантация жүйесі
Имплант атауы ____________________________ Электрод түрі __________________________
Сөйлеу процессорының атауы______________________________________________________
Имплантацияланған жақ: сол / оң / екі жағы да
Ота жасалған күн, ай, жыл__________________ Қосқан күн, ай, жыл ______________________
Ота қай клиникада жасалды ________________________________________________________
3. Ортаңғы құлақ имплантациясының жүйесі
Имплант атауы _____________________ аудиопроцессордың атауы ______________________
Имплантацияланған жақ: сол / оң / екі жағы
Ота жасалған күн, ай, жыл____________________ Қосқан күн, ай, жыл ____________________
Ота қай клиникада жасалды ________________________________________________________
кохлеарлық имплантация жүйесінің есту аппаратын/сөйлеу процессорын, ортаңғы құлақ
имплантациясы жүйесінің аудиопроцессорын
күйіне келтіру
Күйіне келтіру сессиясының күні, айы, жылы _______________
Күйіне келтіруді жүргізу орны ______________________________________________________
Сурдолог-дәрігердің Т.А.Ә., байланыс телефоны ______________________________________
Есту протезі құралын пайдаланады: тұрақты/кейде /сабақта ғана _________________________
Тиімділігі: көмектеседі/аз көмектеседі /көмектеспейді
Педагогикалық түзету көмегінің шарттары
Тұрғылықты жері бойыша арнайы көмектің болуы_____________________________________
Аптадағы жеке сабақтар саны ______________________________________________________
Үйде баламен жұмыс істеудің жиілігі ________________________________________________
Күйіне келтіру ерекшеліктері
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Естуді қабылдау, түсіну бағасы | Сөзді дамыту бағасы |
1 – дыбысқа жауаптың болмауы |
0-сөздің жоқтығы |
Ұсыныстар
1. Сөйлеу ортасы
дыбысты тұрақты шығаруы, айтуы
__________________________________________________________________________
2. Баланың әрбір дыбысқа әсерін бақылау;
3. Ата-аналардың баламен ұдайы (күн сайын) жұмыс істеуі;
4.Тұрғылықты жері бойынша сурдопедагогпен, логопедпен, психологпен жеке
сабақтары;
\ 5. Ата-аналардың тұрмыстық қарым-қатынас кезінде баланың есту және сөйлеуін
дамытуы .
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________арқылы күйіне келтіру
Дәрігердің қолы ________________
Кохлеарлық имплантация жүйесінің есту аппаратын/сөйлеу процессорын, ортаңғы құлақ имплантациясы
жүйесінің аудиопроцессорын
күйіне келтіруді сурдопедагогикалық тексеру
Күні, айы, жылы _______________
Тексеруді жүргізу орны ___________________________________________________________
Сурдопедагогтың Т.А.Ә., байланыс телефоны _________________________________________
Естуді қабылдаудың ерекшеліктері
УДР қалыптасуы: қалыптасқан / қалыптаспаған
Дыбыс қатты шығуының үдемелі деңгейін танып, ажырата білуі: ақырын – жақсы – қатты
шығу: қалыптасқан / қалыптаспаған
Тұрақты реакция қашықтығы
Дыбыстар | Сөйлемейтің | Сөйлеу |
төменжиілікті қатты шығатын | ||
төменжиілікті ақырын шығатын | ||
Ортажиілікті қатты шығатын | ||
Ортажиілікті ақырын шығатын | ||
Жоғарыжиілікті қатты шығатын | ||
Жоғарыжиілікті ақырын шығатын | ||
Сыбылап сөйлеу | ||
Сөйлеу кезіндегідей дауыс | ||
Ажырату
Дыбыстарды | Сөздерді | Фразаларды | |||||
дауысты | дауыс сыз | жабық таңдауда | ашық таңдауда | жабық таңдауда | ашық таңдауда | ||
Әртүрлі буын құрылымымен | Әртүрлі буын құрылымымен | ||||||
Бірдей буын құрылымымен | Бірдей буын құрылымымен | ||||||
Бір дыбыспен ерекшеленетін |
Бір дыбыспен | ||||||
Сөйлемдерді ажырата білуі ________________________________________________________
қаратып айтылған сөздерді түсінуі _____________________________________________________
Телефонмен сөйлегенді түсінуі _____________________________________________________
Ұсыныстар (қажеттісін белгілеу, толықтыру)
1. Дыбысқа ШҚР дамыту __________________________________________________________
2. Қатты шығуы бойынша дыбыстың үдемелі деңгейін түсінуді қалыптастыру______________
3. Қоршаған ортаға ықыласын дамыту _______________________________________________
4. Дағдыларды қалыптастыру :
дыбыстарды бөле білуге (буындағы , сөздегі дауысты, дауыссыз )_________________________
әртүрлі /бірдей буын құрылымымен сөздерді ажырата білуге ____________________________
фразаларды ажырата білуге ________________________________________________________
сөйлемдерді ажырата білуге ________________________________________________________
оқыған мәтінді түсінуге ___________________________________________________________
5. Ақырын шығатын дыбыстарға есту ықыласын дамыту ________________________________
6. Сөйлегенде өзін өзі бақылауды қалыптастыру _______________________________________
7. Деммен жұмыс жасау ___________________________________________________________
8. Артикуляциялық гимнастика _____________________________________________________
9. Мимикалық (ымдаушы) бұлшқеттермен жұмыс жасау ________________________________
10. Дауыспен жұмыс жасау ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________Сурдопедагогтың қолы _________________
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м. а. 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 112/е- қ нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация Форма № 112/ у-д утверждена приказом и. о. Министра здравоохранения |
Баланың даму тарихы
(қыз бала)
№______________
Қан тобы _____________________________
Резус _______________________________
1.Тегі ______________________Аты ______________
Әкесінің аты (болған жағдайда) _______________
1.1 . ЖСН______________________________________ 2. Туған жылы:
күні__________айы_______________жылы______________ 3. Код КАТО:
__________________
4. Тұрғылықты жері: (аудан)______________(қала, ауыл)_____________
___________(көше)_______________үй _____________ пәтер ___________
5. Байланыс телефондары _______________________________
Осы ұйымға есепке алынған күні | Қайдан келді | Есептен шығарылған күні | Кеткен мекенжайы |
6. Ұйымдар:
Күні___________Мекеменің атауы__________________________________
Күні___________Мекеменің атауы__________________________________
Күні___________Мекеменің атауы__________________________________
Күні___________Мекеменің ата7уы__________________________________
Күні___________Мекеменің атауы__________________________________
Отбасы туралы мәліметтер:
Ата-аналар және балалар | Туған жылы | Жұмыс орны, лауазымы, телефоны (балалар үшін – балалар ұйымы) | Созылмалы аурулардың бар-жоғы |
Анасы | |||
Әкесі | |||
Балалар | |||
Жаңа туған нәресте туралы мәліметтер:
№___перзентханадан шығарған күні__________ | №_____перзентханадан жаңа туған нәресте туралы хабарлама алған күні ___________ | ||
Күні, айы, жылы | Өмірінің күні | Күні, айы, жылы | Өмірінің күні |
Айырбастау картасын желімдейтін орын
Туған кездегі салмағы _________
Туған кездегі бойы ________
ДСИ ____________________
Бас шеңбері _______
Дене дамуын бағалау:
Тұқым қуалайтын патологиясына скринингі
№ | Атауы | Қан алатын күні, аудиологиялық скрининг күні | Нәтиже |
1 | ФКУ (фенилкетонурия) | ||
2 | ТнаименованиеГ (туа біткен гипотиреоз) | ||
3 | Аудиологиялық скринингі |
Әйелдер консультациясынан ақпарат алған күн________________ Әйелдер консультациясының атауы________________________ Босану алдындағы алғашқы патронажды өткізген күні__________
1. | Жүкті әйелдің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда): |
Туған күні мен жасы (толық жасы) | |
Жүкті әйелдің тіркелу орны | |
Тұрғылықты мекенжайы | |
Жұмыс орны, кәсібі | |
Мамандықтың зияндығы: ылғалдық, шаң, химикаттар, ауырпалық, басқасы (керегінің астын сызу керек)_____________________ | |
2. | Жүкті әйелдің биологиялық анамнезі: |
Қазіргі жүктілігінің мерзімі | |
Нешінші жүктілік_____, жоспарланған, қалаған, қаламаған (керегінің астын сызу керек) | |
Алдыңғы жүктіліктер саны_____________, оның ішінде: | |
| |
Қазіргі жүктілік пен босану арасындағы аралық | |
3. | Әлеуметтік анамнез және отбасы денсаулығы: |
Толық отбасы, отбасы толық емес_______________________ | |
Анасының білім деңгейі_______әкесінің білім деңгейі_________ | |
Отбасындағы психологиялық орта: жағымсыз, жағымды | |
Отбасында алкоголизмнің, нашақорлықтың бар-жоғы | |
Темекі шегетін отбасы мүшелерінің болуы | |
Темекі шегетін ана | |
Анасының дене белсенділігі төмен, жеткілікті | |
Отбасының материалдық жағдайы: қанағаттанарлық, қанағаттанғысыз (тығыз орналасқан, ылғалдылық, суық, табысы аз қамтылған, кірістің төмен деңгейі, басқа факторлар) | |
Отбасының санитариялық мәдениеті: төмен____________жеткілікті__________ | |
Отбасындағы инфекциялық аурулардың бар-жоғы (АИТВ, ЖЖБЖ, туберкулез, қызамық, басқа аурулар)_______________________ | |
Тұқым қуалайтын аурулардың бар-жоғы (қандай, туыстық дәрежесі, ұрпақ)___________________________________________ | |
Басқа балаларда туа біткен даму кемістіктерінің болуы Иә: туа біткен жүрек кемістіктеры, АІТ, ОНЖ, несеп-жыныс жүйесінің аурулары, өкпе аурулары, басқа аурулар_______________жоқ | |
Отбасы мүшелерінің (күйеуі) флюорографиясы: Иә, жоқ | |
4. | Жүкті әйелдің денсаулық жағдайы: |
Созылмалы соматикалық аурулардың бар-жоғы Иә____________жоқ | |
Экстрагениталды аурулардың бар-жоғы Иә_______________жоқ | |
Күрделі жүктіліктің бар-жоғы Иә______________________жоқ | |
УДЗ өтті (қандай мерзімде)__________қайда_______________ | |
УДЗ-мен анықталған патология Иә______________________жоқ | |
АҚ_______________ | |
Терапевт қорытындысы_____________________________________ | |
Жүктілік ағымы:
| |
5 |
Шұғыл медициналық көмекті қажет ететін 7 белгінің біреуінің бар-жоғы: |
6 | Басқа мәліметтер: |
Қорытынды: | |
Қауіптің дәрежесі мен бағыттылығы:
Жоғары қауіптер туралы кім хабар алды: Әйелдер консультациясының меңгерушісі________________________ Емхана меңгерушісі (терапиялық қызмет)_______________________ Басқа ведомстволар немесе жергілікті билік___________________ | |
Ұсыныстар:
| |
Мейіргер/Фельдшер
Екінші босану алдындағы патронаж
Әйелдер консультациясының атауы ______________________________
Екінші босану алдындағы патронажды өткізу күні________________
1. | Жүкті әйелдің Т.А.Ә (болған жағдайда): |
Туған күні мен жасы (толық жасы) | |
Жүкті әйелдің тіркелу орны | |
Тұрғылықты жері | |
Болжамды босанатын орны (мекеме) | |
2. |
Жүкті әйелдің денсаулық жағдайы: |
3 | Жақын ортада инфекциялық және созылмалы аурулармен ауыратындардың бар-жоғы (отбасында, жақын көршілерінде, туысқандарында) |
4 | Сүт безінің жағдайы |
5 |
Шұғыл медициналық көмекті қажет ететін 7 белгінің біреуінің бар-жоғы: |
6 |
Жаңа туған нәресте бұрышын дайындау: |
7 | Басқа мәліметтер: |
Қорытынды: | |
| |
Ұсыныстар:
| |
Мейіргер/Фельдшер
Профилактикалық егулерді есепке алу картасы Жоспарлы вакцинациялау
Қандай ауруға қарсы екпе: | Вакцинациялау немесе қайта вакцинациялау және енгізудің еселігі | күні | жасы | дозасы | сериясы | Енгізу әдісі | Өндіруші ел | Реакция | ||
жергілікті | жалпы | |||||||||
Туберкулез | Вакцинациялау | |||||||||
нәтижесі 1 ай | ||||||||||
нәтижесі 3 ай | ||||||||||
нәтижесі 6 ай | ||||||||||
нәтижесі 1 жыл | ||||||||||
1 қайта вакцинациялау | ||||||||||
В типті вирусты гепатит | Вакцинациялау | 1 | ||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
Полиомиелит | Вакцинациялау | 1 | ||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
1 қайта вакцинациялау | ||||||||||
Дифтерия, көкжөтел, сіреспе | Вакцинациялау | 1 | ||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
1 қайта вакцинациялау | ||||||||||
Гемофильді жұқпа | Вакцинациялау | 1 | ||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
1 қайта вакциянациялау | ||||||||||
қызылша, паротит, қызамық | вакцинациялау | |||||||||
қайта вакцинациялау | ||||||||||
А типті вирусты гепатит | Вакцинация | 1 | ||||||||
2 | ||||||||||
Дифтерия, сіреспе | 1 қайта вакцинациялау | |||||||||
2 қайта вакцинациялау | ||||||||||
3 қайта вакцинациялау | ||||||||||
Жоспардан тыс вакциянациялау және жаңадан енгізілген вакциналар
Қандай ауруға қарсы екпе: | Вакцинациялау немесе қайта вакцинациялау | күні | жасы | Дозасы | Сериясы | Енгізу әдісі | Өндіруші ел | Реакция | |
жергілікті | жалпы | ||||||||
Манту реакциясы:
Манту реакциясы: | Күні | Жасы | Дозасы | Туберкулин сериясы | Өндіруші ел | Инфильтрат өлшемі | Нәтиже | Фтизиатр қорытындысы |
БМСК мекемелерінде ерте жастағы балаларға отоакустикалық эмиссияны тіркеу әдісімен аудиологиялық скрининг жүргізу бойынша қортындысын енгізу
Жасы |
Отоакустикалық эмиссияны тіркеу әдісімен жүргізілген аудиологиялық скринингтің
| |||||
Оң құлақ | Сол құлақ | |||||
"Өтті" |
"Өтпеді"
|
Скрининг | "Өтті" | "Өтпеді"
|
Скрининг | |
1 ай | ||||||
3 ай | ||||||
6 ай | ||||||
9 ай | ||||||
1 жыл | ||||||
1 жыл 6 ай | ||||||
2 жыл | ||||||
2 жыл 6 ай | ||||||
3 жыл | ||||||
3 жыл 6 ай | ||||||
тиісті бағанада қанатбелгімен белгіленеді№
кабинетке жіберіледі.
Қорытынды (нақтыланған) диагноздарды жазу парағы
Дәрігерге қаралу күні (айы, жылы) | Жасы | Қорытынды (нақтыланған) диагноздар, алғашқы рет анықталғандарын "+" белгісімен белгілеу |
+ |
Дәрігердің қолы | Емдеуге жатқызу белгісі (стационардың атауы, күні) "(бастап) (дейін)" |
Қорытынды (нақтыланған) диагноздарды жазу парағы
Дәрігерге қаралу күні (айы, жылы) | Жасы | Қорытынды (нақтыланған) диагноздар, алғашқы рет анықталғандарын "+" белгісімен белгілеу |
+ | Дәрігердің қолы (тегін анық жазу керек) | Емдеуге жатқызу белгісі (стационардың атауы, күні) "(бастап) (дейін)" |
Дені сау баланың үйде және қабылдау кезінде патронажды бақылануын жазу
Жаңа туған нәрестенің алғашқы патронажы:
Жаңа туған нәрестені қарау міндеттері:
1. туғаннан соң қалыпты бейімделуіне көз жеткізу
2. қауіпті белгілердің бар-жоғын тексеру
3. бойы мен дамуын бағалау
4. туа біткен даму кемістіктерінің бар-жоғын тексеру
Қарау күні 20___/____________ Жасы:____. Дене қызуы_______ | |||
Анасының шағымдары: | |||
Қауіпті белгілерді бағалаңыз: | Иә____Жоқ____ | ||
Анамнез: Нәресте шала туды ма ( 37 аптадан кем); жамбаспен жатуы; босанудың күрделі ағымы; жаңа туған нәрестенің реанимациясы; анамнездегі құрысулар; перзентханада нәрестені дәрі-дәрмекпен емдеу; басқа |
Ауыр анамнез: | ||
Бассүйек-ми нервінің функциясын бағалаңыз (тіл қозғалысы, көз қозғалысы, жұту рефлексінің бар-жоғы); рефлекстерді тексеріңіз (симметриялы болуы тиіс): іздеу; ему; ұстау; Моро рефлексі; | |||
Тамақтандыру проблемалары бар ма, анықтаңыз | Тамақтандыру проблемалары | ||
| |||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандайда бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | |||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
Иә____Жоқ____
Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)?Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| ||
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалаңыз
| Даму проблемалары | ||
Нәрестенің егілу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуді қабылдау үшін дәрігерге келу____________ | ||
Күтімді бағалау: Бала төсегінің, күту заттарының, баланың киім-кешегінің бар-жоғы. | Күтім проблемалары | ||
Ана денсаулығын бағалау: | Проблемалар | ||
2.Босанудан кейінгі депрессия белгілері (әр келген сайын назар аудару қажет): |
Босанудан кейінгі депрессияны режіммен қарау бойынша кеңестер: | ||
Қорытынды: | |||
Ұсыныстар:
ойыншықтарға қойылатын талаптар), жарақаттану мен жазатайым оқиғаның алдын алу үшін
ата-ананың мінез-құлқы)
хабардар ету.
Дәрігер:
Мейіргер:
Мейіргердің үйдегі патронажы (7-күн)
Қарау күні 20___\____ Жасы:____. Дене қызуы______ | ||
Қауіп белгілерін бағалаңыз: | Иә__Жоқ__ | |
Емізумен проблемалардың бар-жоғын анықтаңыз | Тағам проблемалары | |
Түнде емізесіз бе? Иә____Жоқ_____
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кіші болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
Иә___Жоқ___
Ареоланың басым бөлігі ауыздың төмен жағынан емес, жоғарғы жағынан көрініп тұр. Иә___Жоқ___ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)?Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді Аузынан жаралар не ақ дақтар іздеңіз (аузының уылуы). | |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалаңыз
| Даму проблемалары | |
Нәрестеге қатал қарау белгілері: | Проблемалар | |
Күтім жағдайын бағалау: Бала төсегінің, күтім заттарының, бала киім-кешегінің болуы | Күтім проблемалары | |
Ана денсаулығының жағдайын бағалау: | Проблемалар | |
Ұсыныстар:
және сусын беру режимі).
таңдауға қойылатын талаптар) және жарақаттану мен жазатайым оқиғаның алдын алу үшін
ата-анасының мінез-құлқы.
Мейіргер:
Дәрігердің үйге баруы (14-күн)
Қаралу күні 20___\_____ Жасы:_____. Дене қызуы________ | ||
Анасының шағымдары: | ||
Қауіп белгілерін бағалаңыз: | Иә__Жоқ__ | |
Терісі: | Диагноз: | |
Емізумен проблемалардың бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
Нәресте басқа тағам немесе сұйықты қабылдай ма Иә ____Жоқ____ Егер Иә болса, қаншалықты жиі? Тәулігіне________рет және тамақтандырған кезде нені қолданасыз құмыраны_____пиаланы және қасықты______ | ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
Иә___Жоқ___
Иә___Жоқ___ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)?Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалаңыз
| Даму проблемалары | |
Күтімді бағалау: | Күтім проблемалары | |
Нәрестеге қатал қараудың белгілері: | Иә__Жоқ__ | |
Мамандандырылған көмекті қажет ететін Қауіпті белгілер: | Проблемалар | |
Анасының аурудың қауіпті белгілерін білуі | Иә__Жоқ__ | |
Анасының денсаулығын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: | ||
Ұсыныстар:
1. Тек емшекпен емізуді ынталандыру
2. Тамақтандыратын ананың жақсы тамақтануы және ұйықтау/демалу режимі
3. Жаңа туған нәресте күтімі
4. Психологиялық әлеуметтік дамуды ынталандыру
5. Қауіпсіз орта (киім-кешек, нәрестені күтуге арналған заттарды және ойыншықтарын
таңдауға қойылатын талаптар) және жарақаттану мен жазатайым оқиғаның алдын алу үшін
ата-анасының мінез-құлқы.
6. Нәресте аурып қалған жағдайда мінез-құлық ережелері мен күтім
7. Анасы бірден дәрігерге жүгінуі қажет нәрестедегі аурудың қауіпті белгілеріне үйрету:
сусын іше алмайды немесе емшекті еме алмайды, әр тамақтанған сайын немесе сусын ішкен
сайын құсу, құрысулар, летаргиялы (ұйқылы) не ессіз.
8. Басқа.
Дәрігер:
Мейіргердің үйдегі патронажы (21-күн)
Қарау күні 20___\_____Жасы:_____. Дене қызуы_______ | ||
Қауіп белгілерін бағалаңыз: | Иә__Жоқ__ | |
Емізумен проблемалардың бар-жоғын анықтаңыз | Тағам проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кіші болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
Иә ___Жоқ___
Иә___Жоқ___
Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалаңыз
| Даму проблемалары | |
Нәрестеге қатал қарау белгілері: | Проблемалар | |
Күтім жағдайын бағалау: Бала төсегінің, күтім заттарының, бала киім-кешегінің болуы | Күтім проблемалары | |
Ана денсаулығының жағдайын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды | ||
Ұсыныстар:
және сусын беру режимі).
таңдауға қойылатын талаптар) және жарақаттану мен жазатайым оқиғаның алдын алу үшін
ата-анасының менез-құлқы.
Мейіргер:
Мейіргердің үйдегі патронажы (28-күн)
Қарау күні 20___\_____Жасы:_____. Дене қызуы______ | ||
Қауіп белгілерін бағалаңыз: | Иә___Жоқ___ | |
Емізумен проблемалардың бар-жоғын анықтаңыз | Тағам проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кіші болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
Иә___Жоқ___
Иә___Жоқ___
Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалаңыз
| Даму проблемалары | |
Нәрестеге қатал қарау белгілері: | Проблемалар | |
Күтім жағдайын бағалау: Бала төсегінің, күтім заттарының, бала киім-кешегінің болуы | Күтім проблемалары | |
Ана денсаулығының жағдайын бағалау: | Проблемалар | |
Ұсыныстар:
және сусын беру режимі).
таңдауға қойылатын талаптар) және жарақаттану мен жазатайым оқиғаның алдын алу үшін
ата-анасының мінез-құлқы.
Мейіргер:
1 айлық нәрестенінің дәрігер мен мейіргермен қабылдауы кезінде тексеріп-қарауы
Қаралу күні 20__\_____Жасы:_____Дене қызуы_______ | ||
Анасының шағымдары: | ||
Нәрестені қарау | Диагноз: | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
Иә___Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі екпе үшін дәрігерге келуі_________ | |
Рахит профилактикасы арнайы емес (серуенге шығу кезінде жеткілікті күн сәулесін қабылдау), Д витаминімен арнайы профилактика (айғақтар бойынша) | Дозасы ұзақтығы | |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған______ | |
Күтімді бағалау: | Күтім проблемалары | |
Нәрестеге Қатал қарау белгілері: | Иә__Жоқ__ | |
Мамандырылған көмекті қажет ететін Қауіпті белгілер
|
Проблемалар | |
Анасының тамақтануы мен денсаулығын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: | ||
Ұсыныстар:
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
аналардың мінез-құлқы, егулер қандай инфекциялардан қорғайды)
құлқы.
Дәрігер:
Мейіргер:
1 мен 2 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___\____ Жасы:_____ Дене қызуы________ | ||
Анасының шағымдары: | Иә__Жоқ____ | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
Иә___Жоқ___ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Даму проблемалары | |
Нәрестеге қатал қараудың белгілері: | Иә__Жоқ__ | |
Күтім жағдайын бағалау: Бала төсегінің, күтім заттарының, бала киім-кешегінің болуы | Күтім проблемалары | |
Ана денсаулығының жағдайын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: Дәрігер ұсынымдары орындала ма, әлде жоқ па | Иә___Жоқ___ | |
Ұсыныстар:
Мейіргер:
2 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қарауы
Қаралу күні 20__\_____Жасы:_____Дене қызуы_______ | ||
Анасының шағымдары: | ||
Нәрестені қарау | Диагноз: | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
Иә ___Жоқ___ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді Аузынан жаралар не ақ дақтар іздеңіз (аузының уылуы). | |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі екпе үшін дәрігерге келуі________ | |
Рахит профилактикасы арнайы емес (серуенге шығу кезінде жеткілікті күн сәулесін қабылдау), Д витаминімен арнайы профилактика (айғақтар бойынша) | Дозасы ұзақтығы | |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ________эпикризды мерзімге артта қалған | |
Күтімді бағалау: | Күтім проблемалары | |
Нәрестеге қатал қарау белгілері: | Иә__Жоқ__ | |
Мамандырылған көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар | |
Анасының тамақтануы мен денсаулығын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: | ||
Ұсыныстар:
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
аналардың мінез-құлқы, егулер қандай инфекциялардан қорғайды)
құлқы.
Дәрігер/фельдшер:
Мейіргер:
2 мен 3 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____. Дене қызуы______ | ||
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә__Жоқ____ | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
Иә___Жоқ___ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Проблемалар | |
Нәрестеге қатал қараудың белгілері: | Проблемалар | |
Күтім жағдайын бағалау: Бала төсегінің, күтім заттарының, бала киім-кешегінің болуы | Проблемалар | |
Ана денсаулығының жағдайын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: Дәрігер ұсынымдары орындала ма, әлде жоқ па | Иә__Жоқ___ | |
Ұсыныстар:
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
аналардың мінез-құлқы, егулер қандай инфекциялардан қорғайды)
құлқы.
Мейіргер:
Нәрестенің 3 айлығында дәрігердің қабылдауы кезінде тексеріп-қарауы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | ||
Анасының шағымдары: | ||
Нәрестені қарау | Диагноз: | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
Егер Иә болса, қаншалықты жиі? тәулігіне_________ рет және тамақтандырған кезде нені қолданасыз құмыраны_____пиаланы және қасықты______ | ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
Иә___Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егу үшін дәрігерге келу__________ | |
Рахит профилактикасы арнайы емес (серуенге шығу кезінде жеткілікті күн сәулесін қабылдау), Д витаминімен арнайы профилактика (айғақтар бойынша) | Дозасы ұзақтығы | |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған | |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары | |
Нәрестеге Қатал қарау белгілері: | Иә__Жоқ__ | |
Мамандырылған көмекті қажет ететін Қауіпті белгілер
|
Проблемалар | |
Анасының тамақтануы мен денсаулығын бағалау | Проблемалар | |
Қорытынды: | ||
Ұсыныстар:
Дәрігер:
3 пен 4 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____. Дене қызуы______ | ||
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә__Жоқ____ | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
Иә___Жоқ___ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Проблемалар | |
Нәрестеге қатал қараудың белгілері: | Проблемалар | |
Күтім жағдайын бағалау: Бала төсегінің, күтім заттарының, бала киім-кешегінің болуы | Проблемалар | |
Ана денсаулығының жағдайын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: Дәрігер ұсынымдары орындала ма, әлде жоқ па | Иә__Жоқ___ | |
Ұсыныстар:
Мейіргер:
4 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргер қабылдауы кезінде тексеріп-қарауы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | ||
Анасының шағымдары: | ||
Нәрестені қарау | Диагноз: | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
Егер Иә болса, қаншалықты жиі? тәулігіне_________ рет және тамақтандырған кезде нені қолданасыз құмыраны_____пиаланы және қасықты______ | ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
Иә___Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егу үшін дәрігерге келу__________ | |
Рахит профилактикасы арнайы емес (серуенге шығу кезінде жеткілікті күн сәулесін қабылдау), Д витаминімен арнайы профилактика (айғақтар бойынша) | Дозасы ұзақтығы | |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған | |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары | |
Нәрестеге қатал қарау белгілері: | Иә__Жоқ__ | |
Мамандырылған көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар | |
Анасының тамақтануы мен денсаулығын бағалау | Проблемалар | |
Қорытынды: | ||
Ұсыныстар:
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
аналардың мінез-құлқы, егулер қандай инфекциялардан қорғайды)
құлқы.
Дәрігер:
Мейіргер:
4 пен 5 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____. Дене қызуы______ | ||
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә__Жоқ____ | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
Иә___Жоқ___ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Проблемалар | |
Нәрестеге қатал қараудың белгілері: | Проблемалар | |
Күтім жағдайын бағалау: Бала төсегінің, күтім заттарының, бала киім-кешегінің болуы | Проблемалар | |
Ана денсаулығының жағдайын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: Дәрігер ұсынымдары орындала ма, әлде жоқ па | Иә__Жоқ___ | |
Ұсыныстар:
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
аналардың мінез-құлқы, егулер қандай инфекциялардан қорғайды)
құлқы.
Мейіргер:
5 айында нәрестенің дәрігер мен мейіргермен қабылдау кезінде қаралуы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | ||
Анасының шағымдары: | ||
Нәрестені қарау | Диагноз: | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
Егер Иә болса, қаншалықты жиі? тәулігіне_________ рет және тамақтандырған кезде нені қолданасыз құмыраны_____пиаланы және қасықты______ | ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
Иә___Жоқ____ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егу үшін дәрігерге келу__________ | |
Рахит профилактикасы арнайы емес (серуенге шығу кезінде жеткілікті күн сәулесін қабылдау), Д витаминімен арнайы профилактика (айғақтар бойынша) | Дозасы ұзақтығы | |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған | |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары | |
Нәрестеге қатал қарау белгілері: | Иә__Жоқ__ | |
Мамандырылған көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар | |
Анасының тамақтануы мен денсаулығын бағалау | Проблемалар | |
Қорытынды: | ||
Ұсыныстар:
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
аналардың мінез-құлқы, егулер қандай инфекциялардан қорғайды)
құлқы.
5 пен 6 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____. Дене қызуы______ | ||
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә__Жоқ____ | |
Емізумен проблемасы бар-жоғын анықтаңыз | Тамақтану проблемалары | |
| ||
Егер нәрестенің жасы 1 айдан кем болса немесе тамақтандырған кезде қандай-да бір қиындықтар болса (емшекпен емізуде қиындықтар; егер ол тәулігіне 8 реттен кем тамақтанса; тағамның немесе сұйықтықтың басқа түрлерін қабылдайды; немесе өз жасы үшін салмағы төмен): | ||
Емшекпен емізуді бағалаңыз: |
Егер нәресте соңғы сағат ішінде тамақтандырылмаса, анасынан оны емізуді сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.
Иә___Жоқ___ Емшекке тиіп тұрған жоқ Нашар тиіп тұр Жақсы тиіп тұр Нәрестенің емшек емуі тиімді ме (үзіліс жасап баяу терең сорып жұтуы)? Мүлде ембейді тиімсіз емеді тиімді емеді
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Проблемалар | |
Нәрестеге қатал қараудың белгілері: | Проблемалар | |
Күтім жағдайын бағалау: Бала төсегінің, күтім заттарының, бала киім-кешегінің болуы | Проблемалар | |
Ана денсаулығының жағдайын бағалау: | Проблемалар | |
Қорытынды: Дәрігер ұсынымдары орындала ма, әлде жоқ па | Иә__Жоқ___ | |
Ұсыныстар:
бойынша Д витаминімен арнайы алдын алу.
жүгіну қажет, тамақтану және ішу тәртібі)
құлқы, екпелер қандай жұқпалардан қорғайды)
Мейіргер:
6 айлығында нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қарауы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымдары: | |
Нәрестені қарау | Диагноз: |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Даму үшін күту проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу________ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ__ |
Мамандырылған көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
Дәрігер:
Мейіргер:
6 мен 7 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____. Дене қызуы______ | |
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә__Жоқ____ |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық дамуды бағалау: | Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу______ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ__ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
бойынша Д витаминімен арнайы профилактика
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
7 айлығында нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қарауы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымдары: | |
Нәрестені қарау | Диагноз: |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Даму үшін күту проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу________ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ__ |
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
Дәрігер:
Мейіргер:
7 мен 8 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____. Дене қызуы______ | |
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә__Жоқ____ |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық дамуды бағалау: | Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу______ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ__ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
Мейіргер:
8 айлық жасында нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдау кезінде қаралуы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымдары: | |
Нәрестені қарау | Диагноз: |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Даму үшін күту проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: | |
Күтімді бағалау:
| |
Балаға қатаң қарау белгілері: | |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
Дәрігер
Мәйірбике
8 бен 9 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____. Дене қызуы______ | |
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә__Жоқ____ |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық дамуды бағалау: | Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу______ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ__ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
Мейіргер:
9 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қарауы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымдары: | |
Нәрестені қарау | Диагноз: |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Даму үшін күту проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: | |
Күтімді бағалау:
| |
Балаға қатаң қарау белгілері: | |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
Дәрігер:
Мейіргер:
9 бен 10 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____. Дене қызуы______ | |
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә__Жоқ____ |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | |
Психомоторлық дамуды бағалау: | |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу______ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ__ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
Мейіргер:
10 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қарауы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымдары: | |
Нәрестені қарау | Диагноз: |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Даму үшін күту проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: | |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | |
Балаға қатаң қарау белгілері: | |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
Дәрігер:
Мейіргер:
10 және 11 ай аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____. Дене қызуы______ | |
Анасының шағымы | |
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә__Жоқ____ |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | |
Психомоторлық дамуды бағалау: | |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу______ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ__ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
Мейіргер:
11 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қарауы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымдары: | |
Нәрестені қарау | Диагноз: |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Даму үшін күту проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: | |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | |
Балаға қатаң қарау белгілері: | |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
Дәрігер:
Мейіргер:
11 мен 12 айлық нәрестелердің үйіне мейіргердің баруы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____. Дене қызуы______ | |
Анасының шағымы | |
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| Иә__Жоқ____ |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Дамыту үшін күтім проблемалары |
Психомоторлық дамуды бағалау: | Артта қалмаған Эпикризді мерзімге _______ дейін артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
5. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
11. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 12. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу______ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
Мейіргер:
12 айлық нәрестінің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қарауы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымдары: | |
Баланы қарау | Диагноз: |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Даму үшін күту проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
1. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу________ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | Күтім проблемалары |
Балаға Қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тиімді қосымша тамақ беру, азықты таңдау мен дайындаудың ережелері, тамақты дайындау
мен сақтаудың гигиеналық ережелері, дүркінділік пен көлемі, тағам құндылығы.
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
тапсыру.
Дәрігер:
Мейіргер:
1 Жастағы профилактикалық тексеріп-қарау парағы
(жеке мамандардың қарауы, талдаулардың нәтижесі және педиатрдың қорытындысы) 1 жас 3 ай аралығындағы нәрестенің үйіне мейіргердің баруы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____. Дене қызуы______ | |
Анасының шағымы | |
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
| |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | |
Психомоторлық дамуды бағалау: | |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
9. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу______ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
тамақтандыруды жалғастыру)
жүгіну қажет, тамақтану және ішу тәртібі)
консультациясы, зертханалық зерттеуі.
Мейіргер:
1 жас 3 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қарауы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымы: | |
Баланы қарау | Диагноз: |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Даму үшін күту проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
13. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу________ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
жалғастыру).
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
12 және 24 айында мамандарының кеңесі.
Дәрігер:
Мейіргер:
1 жыл 6 ай жас аралығында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымы: | |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Дамытуға арналған күтім мәселесі |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
5. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
11. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 12. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу________ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
жалғастыру).
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
12 және 24 айында мамандарының кеңесі.
Мейіргер:
1 жыл 6 айлық жасында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымы: | |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Дамытуға арналған күтім мәселесі |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
9. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
11. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 12. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
Егу жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу________ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | Күтім проблемалары |
Балаға Қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін Қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
жалғастыру).
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
12 және 24 айында мамандарының кеңесі.
Мейіргер:
1 жыл 6 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қарауы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымы: | |
Баланы қарау | Диагноз: |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Даму үшін күту проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
17. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу________ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
жалғастыру).
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
12 және 24 айында мамандарының кеңесі.
Дәрігер:
Мейіргер:
1 жыл 9 айлық жасында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымы: | |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Дамытуға арналған күтім мәселесі |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
13. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
11. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 12. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу________ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
ҚОРЫТЫНДЫ: | |
Ұсыныстар:
жалғастыру).
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
12 және 24 айында мамандарының кеңесі.
Мейіргер:
1 жыл 9 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қаралуы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымы: | |
Баланы қарау | Диагноз: |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Даму үшін күту проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
21. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
7. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 8. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу________ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
жалғастыру).
көмекке қашан жүгіну керек, тамақтандыру және сусын беру режимі).
құлқы.
12 және 24 айында мамандарының кеңесі.
Дәрігер:
Мейіргер:
2 жасар нәрестенің үйіне мейіргердің баруы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымы: | |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Дамытуға арналған күтім мәселесі |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
3. Бала жасанды қоспалар немесе басқа емшек сүтін алмастырушыларды қабылдай ма? Иә____Жоқ____ | |
17. Күніне негізгі қосымша тамақты неше рет қабылдайды?___________
11. Сіз балаңызға шай бересіз бе? Иә____Жоқ____ 12. Сіз тамақтандырғанда нені қолданасыз: бөтелке____ пиала және қасық_____ | |
ЕГУ жағдайын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу________ |
Күтімді бағалау:
Ауру баланы күту ережелерін біледі: тамақтану, ішу тәртібі, медициналық көмекке қашан жүгіну керектігін | Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
2 жасар нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қарауы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымы: | |
Баланы қарау | Диагноз: |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Даму үшін күту проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
ет/балық/жартылай дайын азықтар Иә____Жоқ____қанша күн____
| |
ЕГУ статусын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу________ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар |
Анасының денсаулығын бағалау | |
ҚОРЫТЫНДЫ: | |
Ұсыныстар:
Дәрігер
2 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп-қарау парағы (мамандар қарауы, талдау нәтижелері, педиатр қорытындысы) 2 жыл 6 айлық жасында мейіргердің үйдегі патронажы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____. Дене қызуы______ | |
Анасының шағымы | |
Қауіпті белгілерді бағалаңыз:
|
Иә_____ |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Дамуға арналған күту мәселесі |
Психомоторлық дамуды бағалау: | Артта қалмаған______ эпикризді мерзімге артта қалған |
Тамақтану бағасы | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
| |
ЕГУ статусын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу______ |
Күтуді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
Мейіргер:
2 жыл 6 айлық нәрестенің дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қарауы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымы: | |
Баланы қарау | Диагноз: |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Даму үшін күту проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
ет/балық/жартылай дайын азықтар Иә____Жоқ____қанша күн____
| |
ЕГУ статусын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу________ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатаң қарау белгілері: | Иә__Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
жалғастыру).
керектігі, тамақтандыру мен ішкізу тәртібі).
қауіпсіз орта.
24 айдан 36 айға дейін жарты жылда 1 рет қаралып отыру.
Дәрігер
3 жасар баланың үйіне мейіргердің баруы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____. Дене қызуы______ | |
Анасының шағымы | |
Қауіп белгілерін бағалаңыз:
|
Иә_____ |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Дамуға арналған күту мәселесі |
Психомоторлық дамуды бағалау: | Артта қалмаған______ эпикризді мерзімге артта қалған |
Тамақтану бағасы | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
| |
ЕГУ статусын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу______ |
Күтуді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Баламен қатал болу: | Иә__Жоқ____ |
Арнайы көмекті талап ететін, мазасыздық белгілері:
| |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
жалғастыру).
керек екенін, тамақтандыру мен ішкізу тәртібін).
қауіпсіз орта.
ақыл-кеңесіне 24 айдан 36 айға дейін жарты жылда 1 рет қаралып отыру.
Мейіргер:
3 жасар баланың дәрігер мен мейіргердің қабылдауы кезінде тексеріп-қарауы
Қаралу күні 20___\_____Жасы:____Дене қызуы______ | |
Анасының шағымы: | |
Баланы қарау | Диагноз: |
Дамыту мақсатындағы күтімді бағалау | Даму үшін күту проблемалары |
Психомоторлық даму: |
Артта қалмаған ______эпикризды мерзімге артта қалған |
Тамақтануды бағалау | |
Балаңызды тамақтандыруға қатысты ештеңе мазаламай ма? | |
ет/балық/субтамақтар Иә____Жоқ____қанша күн____
| |
ЕГУ статусын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу________ |
Күтімді бағалау:
| Күтім проблемалары |
Балаға қатал болу | Иә__Жоқ____ |
Арнайы көмекті қажет ететін қауіпті белгілер
|
Проблемалар |
Анасының денсаулығын бағалау | |
Қорытынды: | |
Ұсыныстар:
жалғастыру).
керек екенін, тамақтандыру мен ішкізу тәртібін).
қауіпсіз орта.
ақыл-кеңесіне 24 айдан 36 айға дейін жарты жылда 1 рет қаралып отыру.
3 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп-қарау парағы (арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы)
4 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп-қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
5 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп-қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
6 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп-қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
7 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп-қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
8 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп-қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
9 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп-қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
10 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп-қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
11 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп-қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
12 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп-қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
13 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп-қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
14 Жастағы баланы профилактикалық тексеріп-қарау парағы арнайы мамандардың
қарауы, талдаулар нәтижесі және педиатрдың қорытындысы
Жасөспірімдер кабинетіне ауыстыру эпикризі
Нәрестенің ауруы туралы жазу
2 айға дейінгі жастағы науқас нәрестенің жазу нысаны
Аты __________Жасы_______Салмағы (кг)______Дене қызуы_______
Баланың қандай мәселесі бар екенін сұраңыз:_________________
Бірінші келуі ме?___Қайтадан келуі ме?______
Бағалаңыз табылған белгілерін көрсетіңіз: Топтаңыз
Іздеңіз: Өте ауыр ауру немесе жергілікті бактериалды жұқпа | ||
Сұраңыз
|
Қараңыз, тыңдаңыз, сезініңіз
| |
Болуы мүмкін сары ауруды іздеңіз: ИӘ___ ЖОҚ___ | ||
Сары ауру бар ма, қашан пайда болды |
Қараңыз да сезініңіз: | |
Сұраңыз сәбиде диарея бар ма? | ИӘ_____ ЖОҚ_____ | |
Егер ИӘ болса, | Қараңыз да сезініңіз: | |
Сұраңыз:
?__күн
|
Ол стимуляция кезінде ғана қимылдай ма? Стимуляция кезінде қимылсыз қала ма? Мазасыз немесе ауырғаннан мазасыз ба? Көздің шүңіреюі?
Тыртықтың жайылуы. Өте жай (2 секундтан көп)? Ақырын (2 секундқа дейін)? | |
Егер сәбиді стационарға дереу жатқызу көрсеткіштері болмаса | ||
Тексеріңіз: Салмағы аз немесе емізуде мәселе бар: | ||
Сұраңыз:
|
Төмен____Төмен емес___
| |
Емізуді бағалаңыз: |
Егер баланы соңғы сағаттарда емізбесе, анасынан емізуін сұраңыз. Емізуді 4 минуттай байқаңыз (егер анасы соңғы сағаттарда емізген болса, анасынан күте тұруын және сәби қашан емгісі келетінін сұраңыз).
Тиімсіз сорады Тиімді сорады Егер сәбидің емуінде кедергі болса, бітіп қалған мұрынын тазалаңыз. | |
Сәбидің егу статусын тексеріңіз: |
Келесі егуге келу______ | |
2 айдан 5 жасқа дейінгі науқас баланың жазу нысаны
Қаралу күні 20__\__\_Жасы____Салмағы____Дене қызуы____ |
Жалпы қауіпті белгілері: |
Жалпы қауіпті белгілерін тексеріңіз: | |
Ұзақтығы?____Минутына дем алу саны____Дем алу жиілілігі Кеуде қуысы бөлімдерінің ішке енуі Стридор Астмоидті дем алу; егер астмоидты дем алу болса, бұл қайталама ма, 3 цикл сальбутамол беріңіз де, әрбір циклдан кейін бақылаңыз | |
Ұзақтығы____Нәжісте қан бар ма_____ Жалпы жағдайы: летаргиялы (ұйқылы) ессіз, мазасыз, ауырғандықтың мазасыздығы Көзі шүңірейген шөлдеп ішеді (ыстықтап) Іше алмайды, нашар ішеді Тері қыртысы жай жайылады: өте жай (>2 сек), жай (<2 сек). | |
Ұзақтығы?_____Егер 5 күннен асса Күнде____соңғы 3 айда қызылшамен ауырды ма___ Шүйделік бұлшық еттің сіресуі Қызылша белгілері жайылған бөртпе+жөтел, мұрынның бітелуі, көздің қызаруы (Егер соңғы 3 айда қызылшамен ауырған болса, қызылша болса: ауыз қуысында жара бар ма, олар терең немесе кеңейген бе). Көзінен ірің аға ма? | |
Құлағынан ірің аға ма? Оның ұзақтығы 14 күннен асты Құлағының арты ісіп ауыра ма? | |
Тамағында ақшыл өңез бар ма? Жақ асты лимфатүйіндері үлкейген бе? | |
Кесте бойынша салмағы: төмен___төмен емес. Аурудан азған белгілері бар ма Алақаны бозарыңқы ма: анық немесе қалыпты Екі табаны да іскен бе____ | |
Тамақтануын бағалаңыз. Егер стационарға жіберілмесе: | Тамақтану мәселесі |
Басқа проблемаларді тексеріңіз: Тері сырты: сарғыштық; Бөртпе: геморрагиялық, везикулезді, папулезді, басқа _____________________ |
Есту қаблетінің бұзылуы бар баланың төлқұжаты
Баланың тегі, аты, әкесінің аты (болған
жағдайда)_______________________________________________________________________
Туған күні, айы,жылы _________________ Тексерілу кезіндегі жасы ____________________
ЖСК|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Тұрғылықты жері : ____________________облысы
__________________ауданы, ______________________________________ қаласы(село)
__________________ көшесі, № _______ үй, ________ корп.___________пәтер.
үй телефоны _______________ ұялы телефоны _______________
Диагноз:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Анамнез
Перитонеалдық анамнез
Жүктілік _______ Өту ерекшеліктері ________________________________________________
Босануы _____нешінші _______ апта. Босану кезіндегі ерекшеліктер _____________________
Кереңдік бойынша қауіп факторының болуы: гестоз/ токсикоз/ жүктілікті үзу қаупі /ана мен
іштегі нәрестенің
резус-қарама-қайшылығы/ ананың жүктілік кезінде вирустық және инфекциялық аурулармен
ауруы/ ______________/ ананың жүктілік кезінде қолданған ототоксикалық препараттары/
___________________________/ қан аздық/ қант диабеті/ жаңа туылған нәрестенің
тиреотоксикоз/асфиксиясы/ туылған кездегі бассүйекішілік жарақат/гипербилирубинемия (20
ммоль/л астам )/жаңа туған нәрестенің гемолитикалық ауруы/ Туылғанда денесінің салмағы
1500 граммнан кем болуы//Апгар шкаласы бойынша төмен балл_____/гестациялық жас 40
аптадан асып кету (артық көтеру )//баланың туылғаннан кейінгі реанимациясы және қарқынды
терапиясы// Ананың жасының 40-тан асқан болуы/ (кеш босану)
________________________________________________________________________________
Естудің аудиологиялық, неонатальдық скринингі жүргізілді ме::
босандыру мекемелерінде: иә/жоқ, нәтиже____________________________________________
АСМК мекемелерінде: : иә/жоқ, нәтиже ______________________________________________
Есту анамнезі
Есту бұзылысы сөйлеуді үйренгенге дейін байқалды/сөйлеп үйренгеннен кейін / өз жасына
сәйкес сөйлеу алмауы, сөйлеу дамуының тежелісі____________.
Диагноз ең алғаш рет қашан және қайда қойылды
_____________________________________________________
Есту бұзылысының болжамды себептері: белгісіз/туа біткен/жүре пайда болған
Менингитпен ауырмады/ ауырды
________________________________________________________________________________
Ототоксикалық препараттар алды ма?: жоқ/иә, қандай ______________ қай жаста ___________
___________________________________________________________________емделу кезінде
Есту бұзылыстары бар туыстары бар ма?: жоқ/иә_______________________________________
Отитпен ауырды ма?: жоқ /иә_______________________________________________________
Есту бойынша мүгедектігі бар ма?: жоқ/______________________________жасынан бастап
бар
Баланың оқитын жері _____________________________________________________________
Есту протезінің түрі
4. Есту аппараты (ЕА)
Протезделген құлақ: сол / оң / екі жағы да _____________________________________________
ЕА түрлері: ұқсас/ цифрлы _________________________________________________________
Құлақ қосымшасының түрі ________________________________________________________
ЕА қай жастан бастап қолданады?___________________________________________________
5. Кохлеарлық имплантация жүйесі
Имплант атауы _______________________ Электрод түрі _______________________________
Сөйлеу процессорының атауы______________________________________________________
Имплантацияланған жақ: сол / оң / екі жағы да
Ота жасалған күн, ай, жыл______________________ Қосқан күн, ай, жыл __________________
Ота қай клиникада жасалды ________________________________________________________
6. Ортаңғы құлақ имплантациясының жүйесі
Имплант атауы _____________________ аудиопроцессордың атауы ______________________
Имплантацияланған жақ: сол / оң / екі жағы
Ота жасалған күн, ай, жыл__________________ Қосқан күн, ай, жыл ______________________
Ота қай клиникада жасалды ________________________________________________________
кохлеарлық имплантация жүйесінің есту аппаратын/сөйлеу процессорын, ортаңғы құлақ имплантациясы
жүйесінің аудиопроцессорын
күйіне келтіру
Күйіне келтіру сессиясының күні, айы, жылы _______________
Күйіне келтіруді жүргізу орны ______________________________________________________
Сурдолог-дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), байланыс телефоны ______________________
Есту протезі құралын пайдаланады: тұрақты/кейде /сабақта ғана _________________________
Тиімділігі: көмектеседі/аз көмектеседі /көмектеспейді
Педагогикалық түзету көмегінің шарттары
Тұрғылықты жері бойыша арнайы көмектің болуы_____________________________________
Аптадағы жеке сабақтар саны ______________________________________________________
Үйде баламен жұмыс істеудің жиілігі _______________________________________________
Күйіне келтіру ерекшеліктері
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Естуді қабылдау, түсіну бағасы | Сөзді дамыту бағасы |
1 – дыбысқа жауаптың болмауы |
0-сөздің жоқтығы |
Ұсыныстар
2. Сөйлеу ортасы
дыбысты тұрақты шығаруы, айтуы ____________________________________________
2. Баланың әрбір дыбысқа әсерін бақылау;
3. Ата-аналардың баламен ұдайы (күн сайын) жұмыс істеуі;
4.Тұрғылықты жері бойынша сурдопедагогпен, логопедпен, психологпен жеке
сабақтары;
\ 5. Ата-аналардың тұрмыстық қарым-қатынас кезінде баланың есту және сөйлеуін
дамытуы .
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________арқылы күйіне келтіру
Дәрігердің қолы __________________
Кохлеарлық имплантация жүйесінің есту аппаратын/сөйлеу процессорын, ортаңғы құлақ имплантациясы жүйесінің аудиопроцессорын күйіне келтіруді сурдопедагогикалық тексеру
Күні, айы, жылы _______________
Тексеруді жүргізу орны ___________________________________________________________
Сурдопедагогтың Т.А.Ә. (болған жағдайда), байланыс телефоны _________________________
Естуді қабылдаудың ерекшеліктері
УДР қалыптасуы: қалыптасқан / қалыптаспаған
Дыбыс қатты шығуының үдемелі деңгейін танып, ажырата білуі: ақырын – жақсы – қатты
шығу: қалыптасқан / қалыптаспаған
Тұрақты реакция қашықтығы
Дыбыстар | Сөйлемейтің | Сөйлеу |
төменжиілікті қатты шығатын | ||
төменжиілікті ақырын шығатын | ||
Ортажиілікті қатты шығатын | ||
Ортажиілікті ақырын шығатын | ||
Жоғарыжиілікті қатты шығатын | ||
Жоғарыжиілікті ақырын шығатын | ||
Сыбылап сөйлеу | ||
Сөйлеу кезіндегідей дауыс | ||
Ажырату
Дыбыстарды | Сөздерді | Фразаларды | |||||
дауысты | дауыс сыз | жабық таңдауда | ашық таңдауда | жабық таңдауда | ашық таңдауда | ||
Әртүрлі буын құрылымымен | Әртүрлі буын құрылымымен | ||||||
Бірдей буын құрылымымен | Бірдей буын құрылымымен | ||||||
Бір дыбыспен ерекшеленетін |
Бір дыбыспен | ||||||
Сөйлемдерді ажырата білуі ________________________________________________________
қаратып айтылған сөздерді түсінуі __________________________________________________
Телефонмен сөйлегенді түсінуі _____________________________________________________
Ұсыныстар (қажеттісін белгілеу, толықтыру)
1. Дыбысқа ШҚР дамыту __________________________________________________________
2. Қатты шығуы бойынша дыбыстың үдемелі деңгейін түсінуді қалыптастыру______________
3. Қоршаған ортаға ықыласын дамыту _______________________________________________
4. Дағдыларды қалыптастыру :
дыбыстарды бөле білуге (буындағы , сөздегі дауысты, дауыссыз
)________________________________
әртүрлі /бірдей буын құрылымымен сөздерді ажырата білуге ____________________________
фразаларды ажырата білуге ________________________________________________________
сөйлемдерді ажырата білуге ________________________________________________________
оқыған мәтінді түсінуге ___________________________________________________________
5. Ақырын шығатын дыбыстарға есту ықыласын дамыту ________________________________
6. Сөйлегенде өзін өзі бақылауды қалыптастыру _______________________________________
7. Деммен жұмыс жасау ___________________________________________________________
8. Артикуляциялық гимнастика _____________________________________________________
9. Мимикалық (ымдаушы) бұлшқеттермен жұмыс жасау ________________________________
10. Дауыспен жұмыс жасау ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сурдопедагогтың қолы _________________
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 127/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма №127/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
20 ____ жыл үшін Наркологиялық диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы Журнал регистрации предоставления справки из наркологического диспансера за 20__ год
№ п/п |
Өтініш берген күні |
Көрсетілетін Қызметті алушының тегі, аты, әкесініңаты (болған жағдайда) | ЖСН/ИИН |
Жынысы |
Туған күні |
ӘАОЖ коды |
Үйінің мекенжайы |
Жұмыс орны |
Анықтаманың № |
Анықтаманы берген дәрігердің тегі |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 127-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма №127-1/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
20 ____ жыл үшін Психоневрологиялық диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы Журнал регистрации предоставления справки из психоневрологического диспансера за 20__ год
Р/с |
Өтініш берген күні |
Көрсетілетін Қызметті алушының тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) | ЖСН/ИИН |
Жынысы |
Туған күні | ӘАОЖ коды Код КАТО |
Үйінің Мекенжайы |
Жұмыс Орны |
Анықтаманың № |
Анықтаманы берген дәрігердің тегі |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 129/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма №129/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
20 ____ жыл үшін Туберкулезге қарсы диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы Журнал регистрации предоставления справки из противотуберкулезного диспансера за 20__ год
№ п/п |
Өтініш берген күні |
Көрсетілетін Қызметті алушының тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) | ЖСН/ИИН |
Жынысы |
Туған жылы |
ӘАОЖ коды |
Үйінің мекенжайы |
Жұмыс Орны |
Анықтаманың № |
Анықтаманы берген дәрігердің тегі |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы"23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 278-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 278-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Тексеріп-қарау кабинетінің (ер, әйел) күн сайын қабылдау журналы Журнал ежедневного приема смотрового (мужского, женского) кабинета
№ | Қабылдау күні/ Дата приема |
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ | ЖСН/ИИН | Жасы/ Возраст | Мекен-жайы/ Домашний адрес |
65 және одан асқан жаста |
"Д" есебіндегі тұлғалар | Цитологиялық материал-ды алған күн /Дата забора цитологического материала | Цитологиялық материал-ды нәтижесі/ Результат цитологического материала | Қарау нәтижесі /Результат осмотра |
Маманға жіберу туралы белгі / | Диагнозды нақтылау/ Уточнение диагноза | Сан-ағарту жұмысы/Сан-просвет работа | ||
дені сау/ здоров | патология табылды/ выявленная патология | өзбетінше/ самостоятельно |
медқызметкер-дің алып жүруімен/ | ||||||||||||
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы"23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген №278-2/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 278-2 /у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Скринингтен өтуі тиіс пациенттерді есепке алу журналдары / Журналы учета пациентов по скринингам на уровне ПМСП Маммографиялық скринингтен өтуі тиіс пациенттерді есепке алу журналы / Журнал учета пациентов, подлежащих маммографическому скринингу
№ |
ТАӘ (болған жағдайда) /ФИО | ЖСН/ИИН |
Мекенжайы, телефон/ |
Туған күні айы, жылы/ | Жас тобы/ Возрастная группа | Скринингке шақырылған күн/ Даты приглашения на скрининг |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Маммография күні/Дата маммографии |
BI-RADS нәтижесі (бірінші оқу)/ |
BI-RADS нәтижесі (бірінші оқу)/ |
Онкологке, маммологке жіберілген күні/ |
Емханалық |
8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Ескерту/Примечание.
Журнал 2 данада толтырылады/Журнал заполняется в 2-х экземплярах:
-алдын алу бойынша учаскелік медбикемен/ участковой медсестрой по профилактике;
- алдын алу және әлеуметтік-психологиялық көмек көрсету бөлімшесінің дәрігерге дейінгі
кабинетте (Скринингке шақырған күні№6 бағансыз)/ в доврачебном кабинете отделения
профилактики и социально-психологической помощи (без графы № 6 – Дата приглашения на
скрининг).
5-баған–скринингтің жастық тобы белгіленеді – 50, 52 және с.с/ Графа 5 – отмечается
возрастная группа скрининга – 50, 52 и т.д.;
6-баған – бірнеше күн болуы мүмкін. Деректер пациентканың скринингке ықыластылығын
талдау үшін қажет/ Графа 6 – может иметь несколько дат. Данные необходимы для анализа
отзывчивости пациентки на скрининг.
8, 9-бағандар – М1, М2және с.с. шифрлауға сәйкес нәтижелер қойылады/Графы 8, 9 –
выставляется результат в соответствии с шифровкой М1, М2 и т.д.
11-баған – маман (онколог, маммолог) қойған немесе маммография нәтижелеріне сәйкес
диагноз жазылады/ Графа 11 – отмечается диагноз, выставленный специалистом (онкологом,
маммологом) либо в соответствии с результатом маммографии.
Цитологиялық скринингтен өтуі тиіс пациенттерді есепке алу журналы/
Журнал учета пациентов, подлежащих цитологическому скринингу
№ | ТАӘ (болған жағдайда) / ФИО(при его наличии) | ЖСН/ИИН |
Мекенжайы, телефон/ |
Туған күні айы, жылы/ | Жас тобы/ Возрастная группа | Скринингке шақырылған күн/ Даты приглашения на скрининг |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Цитологияға жұғынды алынған күн/Дата взятия мазка на цитологию | Bethesda бойынша нәтиже/Результат по Bethesda | Bethesda бойынша нәтиже алынған күн/Дата получения результата по Bethesda |
Жұғынды қайтадан алынды, күні/ | Bethesda бойынша нәтиже, қайтадан/Результат по Bethesda, повторно |
8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Кольпоскопия өткізу күні/ | CIN бойынша кольпоскопия нәтижесі/Результат кольпоскопии по CIN | CIN бойынша нәтиже алынған күн/Дата получения результата по CIN | Гинекологқа, онкологқа жіберілген күн/Дата направления к гинекологу, онкологу |
Емханалық |
13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
Ескерту/Примечание.
Журнал 2 данада толтырылады/Журнал заполняется в 2-х экземплярах:
- алдын алу бойынша учаскелік медбикемен/участковой медсестрой по профилактике;
- алдын алу және әлеуметтік-психологиялық көмек көрсету бөлімшесінің дәрігерге дейінгі
кабинетте (Скринингке шақырған күні №6 бағансыз)/в смотровом кабинете отделения
профилактики и социально-психологической помощи (без графы № 6 – Дата приглашения на
скрининг).
5-баған–скринингтің жастық тобы белгіленеді – 30, 35және с.с./Графа 5 – отмечается
возрастная группа скрининга – 30, 35 и т.д.;
6-баған – бірнеше күн болуы мүмкін. Деректер пациентканың скринингке ықыластылығын
талдау үшін қажет/Графа 6 – может иметь несколько дат. Данные необходимы для анализа
отзывчивости пациентки на скрининг.
8, 11-бағандар – Bethesda жіктегішіне сәйкес нәтижелер қойылады/Графы 8, 11 –
выставляется результат в соответствии с классификацией Bethesda
13-баған – CIN жіктегішіне сәйкес нәтижелер қойылады/Графа 13 – выставляется результат
в соответствии с классификацией CIN
16-баған –маман (гинеколог, онколог) қойған немесе цитология (Bethesda бойынша) немесе
гистология (CIN бойынша) нәтижелеріне сәйкес диагноз жазылады/Графа 16 – отмечается
диагноз, выставленный специалистом (гинекологом, онкологом) либо в соответствии с
результатом цитологического (по Bethesda) или гистологического (по CIN) заключения.
Колоректалдық скринингтен өтуі тиіс пациенттерді есепке алу журналы / Журнал учета пациентов, подлежащих колоректальному скринингу
№ | ТАӘ (болған жағдайда) / ФИО (при его наличии) | ЖСН/ИИН |
Мекенжайы, телефон/ |
Туған күні айы, жылы/ | Жас тобы/ Возрастная группа | Скринингке шақырылған күн/ Даты приглашения на скрининг |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Скринингтен өткен күн / | Гемокульт-тестілеу өткізілген күн/Дата проведения гемокульт-теста | Гемокульт-тестілеудің нәтижесі/Результат гемокульт-теста | КСтуралы ақпараттандыру күні/Дата информирования о КС | КС жіберілген күні /Дата направления на КС |
8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
КС өткізілген күн/Дата проведения КС | КС нәтижесін алған күн/Дата получения результата КС |
КС нәтижесі/ | Маманға жіберілген күн/Дата направления к специалисту |
Емханалық диагноз/ | |
гастро-энтерологке, коло-проктологке/гастро-энтерологу, коло-проктологу | Онкологке/онкологу | ||||
13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Ескерту/Примечание.
Журнал 2 данада толтырылады/Журнал заполняется в 2-х экземплярах:
- алдын алу бойынша учаскелік медбикемен /участковой медсестрой по профилактике;
- алдын алу және әлеуметтік-психологиялық көмек көрсету бөлімшесінің дәрігерге дейінгі
кабинетте (Скринингке шақырған күні №6 бағансыз/ в доврачебном кабинете отделения
профилактики и социально-психологической помощи (без графы № 6 – Дата приглашения на
скрининг).
5-баған–скринингтің жастық тобы белгіленеді – 50, 52 және с.с/Графа 5 – отмечается
возрастная группа скрининга – 50, 52 и т.д.;
6-баған – бірнеше күн болуы мүмкін. Деректер пациентканың скринингке
ықыластылығын талдау үшін қажет/Графа 6 – может иметь несколько дат. Данные
необходимы для анализа отзывчивости пациента на скрининг.
7-баған – пациенттің скринингтен өту үшін АМСК хабарласқан күні/Графа 7 – дата
обращения пациента в ПМСП по случаю прохождения скрининга.
9-баған – тестінің нәтижесі көрсетіледі: "оң" немесе "теріс"/Графа 9 – указывается
результат теста: "положительный" или "отрицательный".
10-баған – оңтайлы гемокульт-тест алған жағдайда пациентпен колоноскопия өту
туралы, ішекті дайындау тәртібі, салдары туралы әңгімелесу күні көрсетіледі/Графа 10 –
указывается дата беседы с пациентом при получении положительного гемокульт-теста о
необходимости прохождения колоноскопии, правилах подготовки кишечника, возможных
последствиях.
11-баған–колоноскопия кабинетіне кезекке тұрғызылған күні көрсетіледі. Күні
эндоскопиялық кабинеттің зертханашысымен телефон арқылы хабарланады немесе
эндоскопиялық кабинетпен келісілген жолдамалар кестесіне сәйкес колоноскопияға
қойылады/Графа 11 - указывается дата постановки на очередь в кабинет колоноскопии. Дата
сообщается лаборантом эндоскопического кабинета по телефону либо выставляется в
соответствии с согласованным с эндоскопическим кабинетом графиком направлений на
колоноскопию.
14-баған – СS 1, СS 2 және с.с. шифрлауға сәйкес нәтижелер қойылады/Графа 14 –
выставляется результат в соответствии с шифровкой СS 1, СS 2 и т.д.
17-баған – маман (гастроэнтеролог, колопроктолог, онколог) қойған немесе
колоноскопия нәтижелеріне сәйкес диагноз жазылады /Графа 17 – отмечается диагноз,
выставленный специалистом (гастроэнтерологом, колопроктологом, онкологом), либо в
соответствии с результатом колоноскопии.
Қылтамақ және асқазан қылтамағы скринингісінен өтуі тиіс пациенттерді есепке алу журналы / Журнал учета пациентов, подлежащих скринингу рака пищевода и рака желудка
№ |
ТАӘ (болған жағдайда) / ФИО | ЖСН/ИИН | Мекенжайы, телефон/ Адрес, телефон | Туған күні айы, жылы/Дата, месяц, год рождения | Жас тобы/Возрастная группа |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Скринингке шақырылған күн/Даты приглашения на скрининг |
Скринингтен өткен күн / | ЭГДС кезекке қойылған күн/Дата постановки на очередь на ЭГДС | ЭГДС өткізілген күн/Дата проведения ЭГДС |
ЭГДС нәтижесін алған күн / |
7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
ЭГДС нәтижесі/ |
Маманға жіберілген күн / | Емханалық диагноз/ Клинический диагноз | ||||||
А | Б | В | Г | Д | Е | гастроэнте-рологке/гастроэнте-рологу | Онкологке/онкологу | |
12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
Ескерту/Примечание.
Журнал 2 данада толтырылады/Журнал заполняется в 2-х экземплярах:
- алдын алу бойынша учаскелік медбикемен/участковой медсестрой по профилактике;
- алдын алу және әлеуметтік-психологиялық көмек көрсету бөлімшесінің дәрігерге дейінгі кабинетте (Скринингке шақырған күні №7 бағансыз)/в доврачебном кабинете отделения профилактики и социально-психологической помощи (без графы № 7 – Дата приглашения на скрининг).
6-баған –скринингтің жастық тобы белгіленеді – 50, 52 және с.с./Графа 6 – отмечается возрастная группа скрининга – 50, 52 и т.д.;
7-баған – бірнеше күн болуы мүмкін. Деректер пациентканың скринингке ықыластылығын талдау үшін қажет. Осы жерде және әрі қарай барлық күндер жылын көрсетпей 27.05. (чч.мм.) форматта толтырылады, өйткені журнал жыл сайын жаңарып отырады/Графа 7 – может иметь несколько дат. Данные необходимы для анализа отзывчивости пациента на скрининг. Здесь и далее все даты заполняются в формате 27.05 (чч.мм) без указания года, так как журнал ежегодно обновляется.
8-баған – пациенттің скринингтен өту үшін АМСК хабарласқан күні (025-08/У нысаны толтырылған, ЭГДС жүргізуге келісім алынды, эндоскопиялық зерттеуге жолдама берілді)/Графа 8 – дата обращения пациента в ПМСП по случаю прохождения скрининга (заполнена форма 025-08/У, получено согласие на проведение ЭГДС, дано направление на эндоскопическое исследование).
9-баған – эндоскопия бөлімшесіне кезекке тұрғызылған күні көрсетіледі. Күні эндоскопия бөлімшесінің зертханашысымен телефон арқылы хабарланады немесе эндоскопиялық кабинетпен келісілген жолдамалар кестесіне сәйкес ЭГДС қойылады/ Графа 9 – указывается дата постановки на очередь в отделение эндоскопии. Дата сообщается лаборантом отделения эндоскопии по телефону либо выставляется в соответствии с согласованным с эндоскопическим кабинетом графиком направлений на ЭГДС.
12-баған – Өңеш және асқазанды эндоскопиялық зерттеу бланкісіндегі шифрлеуге сәйкес ЭГДС өткізу көлемі көрсетіледі /Графа 12 – указывается объем проведенной ЭГДС в соответствии с шифровкой согласно Бланка эндоскопического исследования пищевода и желудка.
13-баған – Өңеш және асқазанды эндоскопиялық зерттеу бланкісіндегі шифрлеуге сәйкес өңеш пен асқазанның таза болу дәрежесі көрсетіледі/Графа 13 – указывается степень чистоты пищевода и желудкав соответствии с шифровкой согласно Бланка эндоскопического исследования пищевода и желудка.
14-баған – Өңеш және асқазанды эндоскопиялық зерттеу бланкісіндегі шифрлеуге сәйкес ЭГДС өткізу кезіндегі асқынулар көрсетіледі/Графа 14 – указываются осложнения при проведении ЭГДС в соответствии с шифровкой согласно Бланка эндоскопического исследования пищевода и желудка.
15-баған – Өңеш және асқазанды эндоскопиялық зерттеу бланкісіндегі шифрлеуге сәйкес биопсия жүргізу көрсетіледі/Графа 15 – указывается проведение биопсиив соответствии с шифровкой согласно Бланка эндоскопического исследования пищевода и желудка.
16-баған – ЕS1, ЕS 2, GS1, GS2 және с.с. шифрлеуге сәйкес ЭГДС нәтижелері қойылады/Графа 16 – выставляется результат ЭГДС в соответствии с шифровкой ЕS1, ЕS 2, GS1, GS2 и т.д.
17-баған – Өңеш және асқазанды эндоскопиялық зерттеу бланкісіндегі шифрлеуге сәйкес биопсия жүргізілген жағдайда гистологиялық зерттеу нәтижелері көрсетіледі/Графа 17 – указывается результат гистологического исследования в случаев проведения биопсии в соответствии с шифровкой согласно Бланка эндоскопического исследования пищевода и желудка.
20-баған – маман (гастроэнтеролог, онколог) қойған немесе эндоскопия нәтижелеріне сәйкес диагноз жазылады/Графа 20 – отмечается диагноз, выставленный специалистом (гастроэнтерологом, онкологом), либо в соответствии с результатом эндоскопии.
Қуықалды безі қылтамағының скринингісінен өтуі тиіс ПСА пациенттердің қан үлгілерін есепке алу журналы/ Журнал регистрации образцов крови на ПСА пациентов, подлежащих скринингу рака предстательной железы
АМСК ЖН/ИН ПМСП | Пациенттің РН/ПН пациента | Қан алған күн/ Дата взятия крови |
Пациенттің | ЖСН/ИИН | Жасы/ Возраст | Тұратын жерінің мекенжайы/ Адрес места жительства | Үлгілерді ИХТ зертханаға жіберу күні/Дата отправки образцов в лабораторию ИХА |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
Зерттеу нәтижесі/Результат исследования | Нәтижені алған күн/Дата получения результата | Урологқа/ онкоурологқа жіберілген күн/Дата направления к урологу/ онкоурологу | ||||
Жалпы ПСА/ Общий ПСА | Бос ПСА/ Свободный ПСА | [-2] про ПСА/ [-2] про ПСА | PHI | Талдауды қайталау қажет етіледі/Требуется повторить анализ | ||
8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Ескерту/Примечание.
Журнал 2 данада толтырылады/ Журнал заполняется в 2-х экземплярах:
- алдыналужәнеәлеуметтік-психологиялықкөмеккөрсетубөлімшесініңқаналукабинетінің /зертхананың/ дәрігерге дейінгі кабинеттің емдеу медбикесімен/процедурной медсестрой в кабинете забора крови / лаборатории / доврачебном кабинете отделения профилактики и социально-психологической помощи;
- алдыналу бойынша учаскелік медбикемен/ участковой медсестрой по профилактике.
1. 1-баған – АМСК ұйымының жеке нөмірі көрсетіледі, Денсаулық сақтау басқармасымен беріледі/Графа 1 – указывается идентификационный номер организации ПМСП, присваивается Управлением здравоохранения.
2-баған – қан алу кезінде алмаспайтын нөмірлеуге сәйкес берілетін, пациенттің реттік нөмірі көрсетіледі/Графа 2 – указывается порядковый номер пациента, который присваивается согласно сквозной нумерации во время забора крови.
5-баған – пациенттің жастық тобы көрсетіледі (50, 54, 58 және с.с.)/Графа 5 – указывается возрастная группа пациента (50, 54, 58 и т.д. лет).
8-баған – ПСА толық (жалпы, бос және[-2] про ПСА) зерттеуді алған жағдайда ұсынылған екеудің ішінен жалпы ПСА бірінші көрсеткіші көрсетіледі/Графа 8 – в случае получения развернутого исследования
ПСА (общий, свободный и [-2] про ПСА) указывается первый показатель общего ПСА из представленных двух.
12-баған – ақау табылған жағдайда биоматериалды қайтарған жағдайда толтырылады/Графа 12 – заполняется в случае возврата биоматериала вследствие выявленного дефекта.
13-баған – нәтижені алған күн немесе биоматериалды қайтарған күн көрсетіледі/ Графа 13 – указывается дата получения результата или дата возврата биоматериала.
14-баған – пациентті урологқа/онкоурологқа терең зерттеуге жіберген жағдайда толтырылады/Графа 14 – заполняется в случае направления пациента на углубленное обследование к урологу/онкоурологу.
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 110-2/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы + ӘАОЖ коды | Медицинская документация Форма № 110-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Санитариялық авиация бригадасын шақыру картасы Карта вызова бригады санитарной авиации
Аймақтық өтініштің келіп түсу уақыты мен күні/Дата и время поступления заявки в регион | РСАО өтініштің келіп түсу уақыты мен күні/ Дата и время поступления заявки в РЦСА | Өтініштің авиа компанияға тапсырылу уақыты мен күні/Дата и время передачи заявки в авиа компанию | Ұшудың белгіленген уақыты мен күні/Дата и время назначенного вылета | Ұшудың нақты уақыты мен күні/Дата и время фактического вылета | Елді мекенге ұшып келі уақыты мен күні/Дата и время прилета в населенный пункт | Стационарға келу уақыты мен күні/Дата и время прибытия в стационар | Стационардан шығу уақыты мен күні/Дата и время выезда из стационара | Елді мекеннен ұшып шығу уақыты мен күні/Дата и время вылета из населенного пункта |
Стационарға келіп жету уақыты мен күні/Дата и время доставки в стационар | Қайта оралу уақыты мен күні/Дата и время прибытия обратно |
Штрих код ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О.пациента (при его наличии) |
Жедел өтінім № | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Туған күні (Дата рождения): Жасы (Возраст): Жынысы Ә/Е(керекті астын сызыңыз) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагнозы (Диагноз): 10-АХЖ коды (код МБК-10) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зақымдану жағдайы (Обстоятельства травмы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дәрігер (Врач) Фельдшер(Фельдшер) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Стационарда қарау кезіндегі шағымдар (Жалобы при осмотре в стационаре): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Обьективті мәліметтер (Объективные данные): ________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Status localis: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Шағымы / Жалобы:__________________________________________________________________________________________________________________________________
Медициналық қызметтер (Медицинские услуги) (Оборотная сторона ф. № 110-2/у) телемедицина өткізілген/өткізілмеген (телемедицина проведена/не проведена): өткізілген мекеме (проведена с какой организацией): өткізген мамандар (с какими специалистами): телемедицина қорытындысы (заключение телемедицины): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Консультация (түзету емдеу), пациентке операция жасау (Консультация (коррекция лечения), операция пациента) | Гемодинамика көрсеткіштері (Показатели гемодинамики) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ТҚЖ (ЧДД) | T | PS | ЖСЖ (ЧСС) | АҚ (АД) | Сатурация | Қандағы қант (Сахар крови) |
Қосымша тексеру | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дейін (До) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кейін (После) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Қорытынды:кеңес берілді, операция жасалды, орнында қалдырылды, тасымалданды (астын сызу). (Результат: консультирован, оперирован, оставлен на месте, транспортирован) (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дәрігер-кеңесшінің диагнозы (Диагноз врача-консультанта): |
Ұсынымдар | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Жедел медициналықкөлігіндегі шағымдары (Жалобы в машине скорой медицинской помощи): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тасымалдау кезінде пациентті динамикалық бақылау (Динамическое наблюдение пациента при транспортировке): | Гемодинамика көрсеткіштері (Показатели гемодинамики) | Ұшу кезіндегі шағымдары (Жалобы во время полета) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ТҚЖ (ЧДД) | T | PS |
ЖС | АҚ (АД) |
Сатурация |
Қандағы қант | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Бір сағат (один час) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Екі сағат (два часа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Үш сағат (три часа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Төрт сағат (четыре часа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Уақыты (Время) | Медициналық мәндегі бұйымдар және мөлшері (Медицинские средства и дозы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Бір сағат (один час) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Екі сағат (два часа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Үш сағат (три часа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Төрт сағат (четыре часа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тасымалдау әдісі (Метод транспортировки): | Жеңіл арбада (на коляске) | Зембілмен (на носилках) | Қолмен (на руках) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Медицинское оборудование
Пациентті жеткізген дәрігердің Т.А.Ә.______________________
(Ф.И.О. врача, доставившего пациента):
Пациент тасымалдауды сезінді: жақсы, қанағаттанарлық, нашар, қайтыс болды
(астын сызу) (Транспортировку пациент перенес): (хорошо, удовлетворительно,
с ухудшением, умер) (подчеркнуть)
Күні (Дата) _____________________________________________
Уақыты (время) ______________________ науқасты медициналық ұйымның
(МҰ) қабылдау бөліміне немесе жедел
бригадасына табыстады(передачи больного в приемный покой медицинской
организации (МО) или бригаде скорой медицинской помощи).
МҰ немесе жедел медициналық көмекбригадасыны
қабылдаған дәрігердің Т.А.Ә.____________________________________ Қолы (подпись)
(Ф.И.О. врача, принимающей МО или бригады скорой медицинской помощи):
Пациент тасымалданды (Пациент транспортирован в) _____________________________
Медициналық ұйымның атауы (Наименование медицинской
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 114/е нысанды медициналық құжаттама |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 114/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Жедел медициналық жәрдем станциясының
ілеспе парағының
талоны
(науқас ауруханадан шыққаннан немесе қайтыс болғаннан кейін
жедел жәрдем станциясына жіберіледі)
Талон
к сопроводительному листу
станции скорой медицинской помощи
(после выписки или смерти больного пересылается на станцию
скорой помощи)
№_____________
Тегі/Фамилия____________________________________________________________________
Аты/Имя________________________________________________________________________
Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)_____________________________
сөзінен, құжаттар бойынша (со слов, по документам)
Туған күні (Дата рождения)________________________________________________________
Дәрігер (Врач)___________________________________________________________________
Тегін анық жазыңыз (Фамилия - разборчиво)
Фельдшер_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тасымалдау зембілмен, қолмен көтеріп, аяғымен (Переноска на носилках, на руках, пешком)
Жеткізілді (Доставлен в) ___________________________________________________________
20____ жылғы (года)______________сағ.час _________________ мин._____________________
қабылданған шақырту бойынша (по вызову, принятому в) _______________________________
Дәрігер (Врач)___________________________________________________________________
Фельдшер Тегін анық жазыңыз (Фамилия - разборчиво)
Жедел, шұғыл жәрдем, емхана жолдағандағы диагнозы (керекті астын сызыңыз)
және диагнозын жазыңыз) Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной помощи,
поликлиники (нужное подчеркнуть)
и вписать диагноз)________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қабылдау бөлімшесінің диагнозы (Диагноз приемного отделения)________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз)_______________________________________
________________________________________________________________________________
Операция 20____ жылғы (года) "____"__________ сағ. (час)._____________________________
Амбулаториялық қызмет көрсетілді (Обслужен амбулаторно),)__________________________
өткізген күндері (провел дней)__________________________________сағ. час._____________
Шықты: жазылып, жағдайы жақсарып, жақсарусыз, мертігулерімен, қайтыс болды
(Выписан: здоровым, с улучшением, без улучшения, с увечьем, скончался)
20___ жылғы (года) ____________________________
--------------------------линия отреза --------------------------------
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_______
Мекенжайы (Адрес)_______________________________________________________________
Көшеден, пәтерден, жұмыс орнынан, медициналық ұйымнан, қоғамдық орындардан және т.б.
әкетілді (Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинской организации,
общественного места и др)).________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
жазыңыз (вписать)
Қашан және не болды. (Когда и что случилось)________________________________________
20______жылғы (года) "__"___________ _____________________________________________
________________________________________________________________________________
Көрсетілген көмек (Оказанная помощь)______________________________________________
________________________________________________________________________________
Емдеу ұйымының ескертулері (жедел жәрдем қызметінің кемшіліктерін көрсетіңіз)
Замечания лечебной организации (указать недостатки обслуживания скорой
помощью):______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)____________________________бөлімше (отделения)______________________
тегін анық (фамилия разборчиво)
Қосымша мәліметтер алу қажет болған жағдайда жедел жәрдем станциясына телефон соғыңыз
(В случае необходимости получить дополнительные сведения следует звонить на станцию
скорой помощи).
Жедел жәрдем станциясы жеткізген науқастардың барлығы емдеу ұйымдарының қабылдау
бөлімшелерінде міндетті түрде қабылдануы тиіс (Все больные, доставляемые станцией скорой
помощи, подлежат обязательному приему в приемные отделения лечебных организаций.)
Жедел жәрдем қызметкерлерінің ескертулері
(Замечания персонала скорой помощи)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Басқа ескертулер (Прочие замечания)________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
және т.б. (и т. д.)
--------------------------- линия отреза ---------------------------------------------
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____ _____ |
| Санитарлық авиация бөлімінің (сырқатнамасына тігіледі) ілеспе парағына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к сопроводительному листу Отделения санитарной авиации |
Санитарлық авиацияның
ілеспе парағы
(сырқатнамасына тігіледі)
Сопроводительный лист
санитарной авиации
(подшивается к истории болезни)
№_____________
Тегі/Фамилия_________________________________ Аты/Имя __________________________
Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии) _____________________________
сөзінен, құжаттар бойынша (со слов, по документам)
ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Туған күні (Дата рождения)___________________________________________________________________________________
Пациенттің тұрғылықты мекенжайы (Место жительства пациента)__________________________________________________
Бағыттап отырған стационардың диагнозы (Диагноз направившего стационара)_______________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Жарақаттану жағдайы (Обстоятельства травмы )_______________________________________
Қай жерден жеткізілді (Откуда доставлен) ____________________________________________
Қай жерге жеткізілді (Куда доставлен)____________________________________________
медициналық ұйымның атын жазыңыз (впишите название медицинской организации)
Көрсетілген көмек (Оказанная помощь)_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Стационарға жеткізген кездегі пациенттің жағдайы (Состояние пациента на момент
доставки в стационар): ____________________________________________________________
АҚ (АД)___________, ЖСЖ (ЧСС)_________, ТҚЖ (ЧДД) ________, РS______, Т_____,
Сатурация_______________________________________________________________________
Жеткізілді (Доставлен в) “____” сағ. (час), “____” мин.____________20___ жылғы (года)
Пациентті жеткізген дәрігердің Т.А.Ә. (Ф.И.О. врача, доставившего пациента)______________
________________________________________________________________________________
тегін анық жазыңыз (фамилию пишите разборчиво)
САОМБ құрамы (Состав МБСА): __________________
ӘАОЖ коды (Код
КАТО)__________
| Санитарлық авиация бөлімінің (сырқатнамасына тігіледі) ілеспе парағына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к сопроводительному листу Отделения санитарной авиации |
Санитарлық авиацияның ілеспе парағына
талон
(науқас ауруханадан шыққаннан немесе қайтыс болғаннан кейін
санитарлық авиацияға жіберіледі)
Талон
к сопроводительному листу
санитарной авиации
(после выписки или смерти больного пересылается в центр санитарной авиации)
№_____________
Тегі/Фамилия_________________________________ Аты/Имя __________________________
Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии) _____________________________
сөзінен, құжаттар бойынша (со слов, по документам)
ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Туған күні (Дата рождения)___________________________________________________________________________________
Пациенттің тұрғылықты мекенжайы (Место жительства пациента)__________________________________________________
Бағыттап отырған стационардың диагнозы (Диагноз направившего стационара)_______________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Жарақаттану жағдайы (Обстоятельства травмы )_______________________________________
Қай жерден жеткізілді (Откуда доставлен) ____________________________________________
Қай жерге жеткізілді (Куда доставлен)________________________________________
медициналық ұйымның атын жазыңыз (впишите название медицинской организации)
Көрсетілген көмек (Оказанная помощь)_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Стационарға жеткізген кездегі пациенттің жағдайы (Состояние пациента на момент доставки
в стационар): ______________________________________________________
АҚ (АД)___________, ЖСЖ (ЧСС)_______, ТҚЖ (ЧДД) ________, РS______, Т_____,
Сатурация_______________________________________________________________________
Жеткізілді (Доставлен в) “____” сағ. (час), “____” мин._________20___ жылғы (года)
Пациентті жеткізген дәрігердің Т.А.Ә. (Ф.И.О. врача, доставившего пациента)______
________________________________________________________________________________
тегін анық жазыңыз (фамилию пишите разборчиво)
САОМБ құрамы (Состав МБСА): __________________
Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз)_______________________________________
________________________________________________________________________________
Операция 20____ жылғы (года) "____"_______сағ. (час)._________________
Аурудың арты (Исход заболевания): шығарылды (выписан), с улучшением, без улучшения, с
увечьем, ________(переведен в другой стационар) қайтыс болу (смерть), (керекті астын
сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Шыққан (қайтыс болу) күні (Дата выписки) (смерти)) __________________________________
Емдеген дәрігердің Т.А.Ә. (Ф.И.О. лечащего врача) ____________________________________
Емдеу ұйымының ескертулері (санитариялық авиация бригадасының қызмет көрсету
кемшіліктерін көрсетіңіз).
Замечания лечебной организации (указать недостатки обслуживания бригады санитарной
авиации):________________________________________________________________________
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды ______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 118-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма №118-1/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Дереу |
№ ___Оралымды мәлімдеме/
Оперативная заявка № ____
20___ ж. "____" ________________
на "____" ________________ 20___ г.
Тапсырыс беруші (Заказчик): _______________________________________________________
(ұйымның, министрліктің, ведомство атауы)
(наименование организации, министерства, ведомства)
Пайдаланушы (Эксплуатант):_______________________________________________________
(авиакомпания атауы)
(наименование авиакомпании)
Ұшу мақсаты (Цель полета)________________________________________________________
(транспорттау, операция жасау, кеңес беру, донорлық органдарды тасымалдау)
(транспортировка, операция, консультация, транспортировка донорских органов)
Әуе кемесінің түрі (Тип воздушного судна)___________________________________________
Ұшып кету уақыты (Время вылета)__________________________________________________
(дата, время вылета (время Астаны))
(күні, ұшып кету уақыты (Астана уақытымен))
Әуе кемесінің маршруты және жүк темесі бойынша ұшу кезеңдері
(Маршрут и загрузка воздушного судна по этапам полета):
Жөнелту әуежайы |
Келу әуежайы | Жүктеу (Загрузка) | |||
САОМБ қызметкерлерінің саны |
Пациенттердің саны |
Алып жүрушілер саны |
Тасымалдау тәсілі (отырыпкелу, жатып келу, қолда, кувездің ішінде) | ||
Жедел өтінімді алу/бас тарту туралы ақпарат
(Информация по получению/отказа оперативной заявки эксплуатантом):
| жолдамасына қосымша парақ | |
| Вкладной лист к направлению №____ посписочному |
|
| на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к |
|
| ВИЧ |
Референс зертханаға қанда АИТВ-ға антиденелердің болуын зерттеуге жолдама
№ _____
Направление на исследование крови на наличие антител к ВИЧ – в референс лабораторию
Тегі/Фамилия____________________ Аты/Имя___________________ Әкесінің аты (болған
жағдайда)/Отчество (при его наличии)_____________________________________
Жынысы (Пол)____ Туған күні (Дата рождения)____ Азаматтығы (Гражданство)_________
ЖСН (ИИН)______________________________
ӘАОЖ коды (КАТО)_____________
Тұрғылықты мекен жайы (Место жительство: ауыл, қала/город,село)______________________
________________________________________________________________________________
Жұмыс, оқу орны (Место работы, учебы)_____________________________________________
Әлеуметтік жағдайы (Социальное положение)_________________________________________
Контингент коды (Код контингента)_________________________________________________
Жіберуші-зертханада алынған ИФА қорытындысы Результаты ИФА, полученные в лаборатории-отправителя
Сарысудың № сыворотки (S2) |
Қойылған күні |
Тест-жүйелердің атауы |
Жарамдылық мерзімі/Серия № |
Қиын жағдайдағы ОТ |
ОТ-сарысуы |
(S2) |
Сарысуды жіберген ұйымның мекенжайы, атауы (Адрес и наименование организации,
направившей сыворотку)__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(ұйымның тел.) (тел.организ.) телетайп, телеграф, электрондық пошта мекенжайы (адрес
электронной почты)
Материалды жңберген адамның лауазымы, тегі, қолы (Должность, фамилия, подпись лица,
направившего материал)___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ескертпе: "контингенткоды" бағанына тексерілуші жататын тізімдегі барлық кодтар кіреді.
113, 117 және 2 кодтары үшін толық диагнозы жазылады (Примечание: в графу "код
контингента" заносятся все коды из списка, к которым относитс обследуемый. Для кодов 113,
117 и 2 развернутый диагноз)
жіберіледі; мекенжайы 480008. Алматы қаласы, Әуезов көшесі, 84
СПИД по адресу: 480008 г. Алматы. ул. Ауэзова, 84.
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды ______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 264/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма №264/ у Утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ-ға антиденелеріне зерттеуге
№______ тізімдік жолдама
Направление посписочное на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
Ұйымның атауы__________________________________________________________________
(Наименование организации)
Бөлімше________________________________________________________________________
(Отделение)
Р/р № (п/п №) |
МҰ тіркеу № |
Алынған күні |
Зертхананың тіркеу № |
Т.А.Ә. (болған жағдайда) |
Туған күні |
Жынысы |
ЖСН | Гражданство |
ӘАОЖ коды | Код |
Диагнозы |
Үй мекен-жайы |
Тексеру нәтижесі |
Материалды жіберген дәрігердің лауазымы, тегі, қолы (толық) (Должность, фамилия, подпись
лица (разборчиво), направившего материал)
________________________________________________________________________________
Жіберген ұйымның мөрі
(Место печати направившего учреждения) ___________________________________________
Тексеріс қорытындысы (Результаты исследований)____________________________________
Қорытындыны берген дәрігердің қолы, жылы,айы, күні
Дата, подпись врача выдавшего результат ____________________________________________
| Қан үлгілерін ИФТ әдісімен | |
| АИТВ антиденелеріне тізімдік | |
| зерттеуге № __ жолдамасына | |
| қосымша парақ | |
| Вкладной лист к направлению | |
| №____ посписочному | |
| на исследование образцов крови | |
| методом ИФА на антитела к | |
| ВИЧ |
АИТВ инфекциясы бар аналардан туған балаларға арналған ПТР жолдама
Направление на ПЦР для детей, рожденных от ВИЧ инфицированных матерей
АИТВ ДНК вирустық анықтама (определение провирусной ДНК ВИЧ)
Тегі:____________________________________________________________________________
Фамилия
Аты: ___________________________________________________________________________
Имя:
Әкесінің аты (болған жағдайда):____________________________________________________
Отчество (при его наличии)
Жынысы:________________________Туған күні: ______________________________________
Пол Дата рождения
ӘАОЖ коды:__________________ЖСН/ИИН_________________________________________
Код КАТО:
Мекен жайы: ____________________________________________________________________
Место жительства:
Тексеру кезіндегі диагнозы: ________________________________________________________
Диагноз на момент обследования:
Анасының Т.А.Ә., туған жылы:_____________________________________________________
Ф.И.О. матери,год рождения
Анасының иммуноблотының №: ___________________________________________________
№ иммуноблота матери
Материалды жіберген мекеменің атауы, мекен жайы:__________________________________
Адрес и наименование учреждения, направившего материал
Материалды алған күні мен уақыты : ______________\
Дата и время забора материала
ЖИТС РО-на жіберілген күні мен уақыты
Дата и время отправки в РЦ СПИД: _______________
Материалды жіберген дәрігердің лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда)
________________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О.(при его наличии)
направившего материал___________________________________________________________
АИТВ-ға вирустық жүктеме жолдамасы
Направление на вирусную нагрузку на ВИЧ
Т.А.Ә.(болған жағдайда)(Ф.И.О(при его наличии)):
________________________________________________________________________________
Туғанкүні (Дата рождения): _________________________
Жынысы (Пол): _________
Тексеру кезіндегі диагнозы (Диагноз на момент обследования): __________________________
109 код қажүктілік мерзімі (Срок беременности для кода 109):_______ апта/нед.
Иммуноблот нөмірі (Номер иммуноблота): _________________
Берліген күні (Дата выдачи) ИБ __.__.____ж.
Вирусқа қарсы терапияның басталған күні (Дата начала противовирусной терапии):
АРТ-ты тоқтату мерзімі (Дата прерывания АРТ):____________________
Тоқтатылғаннан кейінгі АРТ-ны жаңарту мерзімі (Дата возобновления АРТ после
прерывания):_____________________________
АИТВ-ға вирустық жүктемені тексерудің алдыңғы нәтижесі мен оның мерзімі
(Дата и результат предыдущего обследования на вирусную нагрузку на ВИЧ):
________________________________________________________________________________
СД4-ке соңғы тексеру мерзімі мен нәтижесі (Дата и результат последнего обследования на СД4):___________________________________________________________________________
АРТ-ға бейімделу деңгейінің соңғы бағасы (жыл, тоқсан, бейімделуі (%), төмен бейімделіктің
себебі): Последняя оценка уровня приверженности АРТ (год, квартал, приверженность (%),
причина низкой приверженности):__________________________________________________
________________________________________________________________________________
Материалды жолдаған ұйымның атауы мен мекенжайы (Адрес и наименование организации,
направившей материал): ______________________________
Материалды алу мерзімі мен уақыты (Дата и время забора материала):___ ______________
Плазманы тоңазыту мерзімі мен уақыты (Дата и время замораживания плазмы):
__________________
ЖИТС РО-на жіберілген күні мен уақыты (Дата и время отправки в РЦ СПИД): _________
Материалды жолдаған дәрігердін тегі (Фамилия врача, направившего материал): ________
Қан үлгілерін ифт әдісімен аитв антиденелерін зерттеуге
№_____ жеке жолдамасы
Направление индивидуальное № _______
на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
Тексеруге жіберген ұйымның және бөлімшенің атауы __________________________________
(Название организации и отделение направляющего на исследование)
________________________________________________________________________________
Т.А.Ә.(болған жағдайда)(Ф.И.О.(при его наличии)
________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_____________________ЖСН(ИИН)_________________________
Азаматтығы(Гражданство)_______________________________
Жынысы(Пол)___________________________________________________________________
Тұлғаны растайтынқұжаттың атау мен нөмірі_________________________________________
(Наименование, номер документа, удостоверяющего личность)
...........
Жұмыс орны және лауазымы ______________________________________________________
(Место работы, должность)
Код _____________________________
Диагнозы (Диагноз)_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Қанды алған күн (Дата забора крови)_______________________
Зертханаға қанның түскен күні (Дата поступления крови в
лабораторию)______________________________
Материалды лабораторияға жібергенкүні ____________________________________________
(Дата отправки материала в лабораторию)
Материалды жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы____________________________
(Должность, фамилия (разборчиво), подпись лица, направившего материал)
________________________________________________________________________________
Тексеріс қорытындысы (Результат исследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды берілген күн, дәрігердің қолы____________________________________________
Дата, подпись врача, выдавшего результат
Мен,______________________________________________________________ менің
персоналдық деректерімді электрондық ақпараттық ресурстарға енгізуге және тестілеуге және
консультация жасауға келісемін ("Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы"
Қазақстан Республикасының 18.09.2009ж. №193-4 Кодексінің 28-бабы).
Я, ____________________________________________________________согласен(на) на
консультированние и тестирование, и внесение моих персональных данных в электронные
информационные ресурсы (ст. 28 Кодекса РК О здоровье народа и системе здравоохранения
от 18.09.2009 N 193-4).
Күнi (Дата)________________________________ Қолы (Подпись)___________________
АИТВ-ның антиретротровирустық препараттарға резистенттілігіне жолдама
Направление на резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам
Тегі/Фамилия____________________________________________________________________
Аты/Имя________________________________________________________________________
Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)_____________________________
Туған күні (Дата рождения)________________________________________________________
Күні, ИБ № (Дата, № ИБ) __________________________________________________________
Вирустарға қарсы препараттардың үзілісі мен ауыстыруды көрсете отырып АРТ басталу күні
(Дата начала АРТ, с указанием перерывов и смены противовирусных препаратов)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
АРВ перпараттары (АРВ препараты) ________________________________________________
________________________________________________________________________________
Емделуді сақтауы (Приверженность) ________________________________________________
Зертханалық зерттеулердің соңғы нәтижелері (Результаты последних лабораторных
исследований):
СД4, күні (дата)__________________________________________________________________
ВН, күні (дата)___________________________________________________________________
Материалды жолдаған ұйымның атауы мен мекенжайы (Адрес и наименование организации,
направившей материал): ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Жіберілген күні (Дата отправки): ___________________________________________________
Материалды жолдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы (Должность, Ф.И.О., направившего
материал)_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
АИТВ-ның антиретровирустық препараттарға төзімділігін зерттеу нәтижесі
Результат исследования резистентности ВИЧ
к антиретровирусным препаратам
Тіркеу (Регистрационный) № _______
Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О.)(при его наличии)
________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________
Иммуноблоттын № (№ иммуноблота) ______________
Материалды жіберген ұйымның атауы :
(наименование организации, направившей материал)
________________________________________________________________________________
ЖИТС РО зертханасына материалдың келіп түскен айы, күні____________________________
(Дата поступления материала в лабораторию РЦ СПИД)
АРВ препараттары |
Зерттеулер нәтижесі |
КТНИ (НИОТ) | |
лимивудин (3TC) | |
абакавир (ABC) | |
зидовудин (AZT) | |
ставудин (D4T) | |
диданозин (DDI) | |
эмтрицитабин (FTC) | |
тенофовир (TDF) | |
КТЕНИ (ННИОТ) | |
делавердин (DLV) | |
рилпивирин (RPV) | |
эфавиренз (EFV) | |
этравирин(ETR) | |
невирапин (NVP) | |
Протеаза ингибиторлары-ПИ (Ингибиторы протеазы - ИП) | |
атазанавир/r (ATV/r) | |
дарунавир/r (DRV/r) | |
фосампренавир/r (FPV/r) | |
индинавир/r (IDV/r) | |
лопинавир/r (LPV/r) | |
нелфинавир (NFV) | |
саквинавир/r (SQV/r) | |
типранавир/r (TPV/r) | |
Интегразаингибиторлары (ИИН) (Ингибиторы интегразы (ИИН)) | |
Ралтегравир | |
элвитегравир (EVG) | |
долутегравир(DTG) | |
Қосылу ингибаторлары (Ингибиторы слияния) | |
энфувиртид | |
АИТВ-ның субтипі (Субтип ВИЧ) | |
КТНИ -қа төзімділігінің мутациясы | |
КТЕНИ -қа төзімділігінің мутациясы | |
ПИ-қа төзімділігінің мутациясы | |
ИИН-ге төзімділігінің мутациясы |
Зерттеукүні (Дата исследования) ____________________________________________________
Нәтиженің берліген күні (Дата выдачи результата) _____________________________________
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ___________________________________________________
Референс зертханаға қанда АИТВ-ға антиденелердің болуын зерттеуге жолдама
№______
Направление на исследование крови на наличие антител к ВИЧ – в референс лабораторию
Тегi/Фамилия_______________ Аты/Имя____________ Әкесiнiң аты (болған
жағдайда)/Отчество (при его наличии) ___________
Жынысы (Пол)_____ Туған күнi (Дата рождения)_______ Азаматтығы
(Гражданство)_________
ЖСН(ИИН)______________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
Тұрғылықты мекен жайы (Место жительство:ауыл, қала/город, село) _____________________
________________________________________________________________________________
Жұмыс, оқу орны (Место работы, учебы) _____________________________________________
Әлеуметтiк жағдайы (Социальное положение) ________________________________________
Контингент коды (Код контингента) _________________________________________________
Жіберуші-зертханада алынған ИФА қорытындысы Результаты ИФА, полученные в лаборатории-отправителя
Сарысудың № сыворотки (S2) |
Қойылған күні |
Тест-жүйелердің атауы |
Жарамдылық мерзімі/Серия № |
Қиын жағдайдағы ОТ |
ОТ-сарысуы |
(S2) |
Сарысуды жіберген ұйымның мекенжайы, атауы (Адрес и наименование организации,
направившей сыворотку)__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(ұйымның тел.) (тел.организ.) телетайп, телеграф, электрондық пошта мекенжайы (адрес
электронной почты)
Материалды жңберген адамның лауазымы, тегі, қолы (Должность, фамилия, подпись лица,
направившего материал)___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ескертпе: "контингенткоды" бағанына тексерілуші жататын тізімдегі барлық кодтар кіреді.
113, 117 және 2 кодтары үшін толық диагнозы жазылады (Примечание: в графу "код
контингента" заносятся все коды из списка, к которым относитс обследуемый. Для кодов 113,
117 и 2 развернутый диагноз)
жіберіледі; мекенжайы 480008. Алматы қаласы, Әуезов көшесі, 84
СПИД по адресу: 480008 г. Алматы. ул. Ауэзова, 84.
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды ______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 270/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 270/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
АИТВ-ға антиденелерді тексеру
қорытындысы
(ЖИТС РО диагностикалық зертхана)
Результат
исследования на антитела к ВИЧ
(диагностическая лаборатория РЦ СПИД)
№______________
ЖИТС ОҚО (ОГЦ СПИД) __________________________________
Тексерілушінің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (обследуемого) (при его наличии)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
Жынысы (Пол)___________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)________________________________________________________
Тексеру коды (Код обследования) ___________________________________________________
Азаматтығы (Гражданство) ________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________________________________________________________
Мекенжайы (Адрес)_______________________________________________________________
Место работы
Зерттеу (Исследования) | Күні (Дата) |
Тест жүйенің түрі |
Қиын жағдайдағы ОП | Нәтиже (Результат) |
ИФА |
1. | |||
Иммуноблот |
Белоктардың бейіні | Нәтиже (Результат) | ||
Қорытынды (Заключение):_________________________________________________________
Дәрігер /Зертхананың маманы (Врач/Специалист лаборатории) __________________________
Нәтижені беру күні (Дата выдачи результата):_________________________________________
Диагностикалық зертхананың басшысы/меңгерушісі (Руководитель/заведующий
диагностической лабораторией) _____________________
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды ______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 270/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 270/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
№ |
Т.А.Ә. (болған жағдайда) | ЖСН/ИИН |
Туған жылы |
Тексеру коды мен жұқтыру жолы |
ӘАОЖ коды |
Үйінің мекенжайы |
Анықталған күні (референс зертхананың нәтижесі бойынша) |
"Д" есепке алынған күні |
Емдеуге жатқызылған күні мен орны (ЕПМ, бөлімше) |
Қайтыс болған күні |
Қайтыс болған орны |
Қорытынды диагнозы |
Патологоанатомиялық диагнозы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
АИТВ-инфекциясын жұқтырып қайтыс болған адамдарды есепке алу журналы
Журнал учета летальности при ВИЧ-инфекции
Басталды " "________ ж.
Начат " "________ г.
Аяқталды " "_______ ж.
Окончен "___" ______г.
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 270-4/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 270-4/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
АИТВ-ға тестке дейін және тесттен кейін консультация беруді есепке алу журналы
Журнал учета проведения до и после тестового консультирования на ВИЧ
Басталды " "________ ж.
Начат " "________ г.
Аяқталды " "_______ ж.
Окончен "___" ______г.
Р/с № п/п |
Күні |
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) | ЖСН/ИИН | Код |
Жынысы |
Туған жылы |
ӘАОЖ коды |
Үйінің мекенжайы |
Жұмыс, оқу орны, бала мектептiк мекемесi |
Тәуекел тобы |
Диагнозы |
АИТВ-ға тестілеу |
Тестке дейін консультация беру (жүргізу күні) (ия/жоқ) |
Тестіден кейін консультация беру |
Ескертпе |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 270-5/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 270-5/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
АИТВ-инфекциясын жұқтырған пациенттерге антиретровирустық емдеу жүргізуді есепке алу журналы
Журнал учета проведения антиретровирусного лечения ВИЧ–инфицированным пациентам
Басталды " "________ ж.
Начат " "________ г.
Аяқталды " "_______ ж.
Окончен "___" ______г.
№ |
Аурудың ТАӘ (болған жағдайда) | ЖСН/ИИН |
Туған жылы |
ИБ № және күні
|
Диспансерлеу есепке алу күні | Болған орны (үйі, ТИ, БАО)
(Место нахождения (дома, СИ, МЛС) |
Клиникалық диагнозы, |
ФГ-зерттеу күні, №, нәтижесі | ДБК (ВКК)
|
ТБ бойынша қосымша тексеру |
Ко-тримоксазолмен профилактикалық емдеу |
Антиретровирустық терапиясы |
Ескерту: қайтыс болған күні, | ||||
Изониазидті тағайындау күні |
Курстың ұзақығы |
Жатқызу күні және орны |
Ақырғы диагноз |
Тағайындау күні |
Курстың ұзақтығы |
Емдеуді бастау | Емдеу жалғасуда немесе тоқтатылғанын атап көрсету (Указать продолжает лечение или оно прервано) | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
1. Журнал номерленіп, тігіліп және мекеменің мөрімен бекітілуге тиісті (Журнал
должен быть пронумерован, прошнурован и закреплен печатью учреждения).
2. 1,4,5,7,8,10,12,14 және16 бағандары бойынша айлық жинақтау жүргізіледі (По
графам 1,4,5,7,8,10,12,14 и 16 проводить ежемесячный свод).
ҚР ДСМ " АИТВ-инфекциясы және туберкулез бойынша бағдарламаларды
шоғырландыру туралы" 16.11.2009ж. №722 бұйрығына сәйкес ахуалды тиімді бағалау және
мониторинг жүргізу үшін АИТВ-инфекциясы мен ТБ бірлескен ауруларға қатаң бақылау
жүргізу қажет (Согласно Приказу МЗ РК №722 от 16.11.2009г "Об интеграции программ по
туберкулезу и ВИЧ- инфекции", для эффективной оценки ситуации и проведения
мониторинга необходим строгий контроль больных с сочетанной инфекцией- ВИЧ/ТБ).
(МЛС) – бостандығынан айыру орталығы (места лишения свободы),
дәрігерлік бақылау комиссиясы (врачебная контрольная комиссия)
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 272/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 272/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
АИТВ қарсы антиденелерге тексерілгені туралы сертификатты беру
журналы
Журнал
выдачи сертификатов об обследовании на антитела к ВИЧ
Басталды " "________ ж.
Начат " "________ г.
Аяқталды " "_______ ж.
Окончен "___" ______г.
Сертификаты жазу күні |
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) | ЖСН/ИИН |
Жынысы |
Күні, туған жылы | ӘАОЖ коды Код КАТО |
Мекенжайы |
Жұмыс орны |
Төлқұжатының сериясы, № |
Талдаудың №, |
Қай елге кетті |
Қандай мерзімге |
Қолы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 272-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 272-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
ЖИТС РО диагностикалық зертханасына қайта тексеруге түскен қан сарысуының
нәтижелерін тіркеу және есепке алу журналы
Журнал
регистрации и учета результатов сывороток крови,
поступивших на переконтроль в диагностическую лабораторию РЦ СПИД
Басталды " "________ ж.
Начат " "________ г.
Аяқталды " "_______ ж.
Окончен "___" ______г.
Түскен күнi |
Сарысу № |
Т.А.Ә. (болған жағдайда) | ЖСН/ИИН |
Туған жылы |
Жынысы |
Коды |
Сарысу қайдан түстi |
Анализдің қою күнi |
Тест-жүйе, сериясы |
Сарысудың ОТ |
Тексеру ОТ |
Нәтиже |
Жiберiлу күнi |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 280/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 280/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Бракераждық журнал
Бракеражный журнал
Басталуы / начат " ______" ________________ 20___ж / г
Аяқталуы / окончен " ______" ________________ 20__ж / г
Бракераж туралы ақпаратты қабылдауға және жіберуге жауапты қызметкерлердің қолдарының сәйкестендіргіші / Идентификатор подписей сотрудников ответственных за прием и передачу информации о бракераже
Күні/дата |
Қызметкердің Т.А.Ә (болған жағдайда) | Қолы/подпись |
Р/с |
зертханасындағы тіркеу № |
Түскен жылы, айы, күні |
Материалды алып келген мекеменің атауы |
Бракераждау себебі |
Қабылданған шаралар |
Бракераж туралы ақпарат алған қызметшының аты жөні және қолы(болған жағдайда) |
Дәрігер-лаборанттың/сапа жөніндегі менеджердің қолы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Журналды қалай электронды түрде жүргізу мүмкін болса, солай дәстүрлі қағаздағы түрінде
жүргізуге болады.
Возможно ведение журнала как в электронном виде, так и на бумажном носителе.
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 281/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 281/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Қанды СD- 4, СD-8 тексеру үшін берілген жолдама |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан РеспубликасыДенсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 201/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 201/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Қан талдауына жолдама
Направление на анализ крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
_______________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт
(договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Аутоиммунды аурулардың диагностикасы
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела класса IgG (ANCA combi)
Антитела к гистонам (Anti Haston)
Антимитохондриальные антитела (AMA-M2) Жүрек-тамыр ауруларының тәуекел маркерлері және кардио өзіндік ақуыздар/ Кардиоспецифичные белки и маркеры риска сердечно-сосудистых заболеваний
|
Қант диабетінің мониторингі/
Гематология
ОАК с формулой
Подсчет ретикулоцитов Остеопороз диагностикасы/ Диагностика остеопороза
Бедеулік диагностикасы (қосымша түтікше)/ Диагностика бесплодия (доп. пробирка)
Антитела к b-ХГЧ Сепсис маркерлері/ Маркеры сепсиса
|
Дәрілік мониторинг/
Мерез (қосымша түтікше)/Сифилис (доп. пробирка)
Суммарные антитела к Treponema pallidum
Бауыр фиброзының маркерлері/ Маркеры фиброза печени
| |||||
Иммунологиялық зерттеулер/ Иммунологические исследования
Зәр биохимиясы/Биохимия мочи
Несепнәр/Мочевина
|
Гормондар/ Гормоны
Антитела к рецеп. ТТГ
АКТГ (пробирку на лҰд)
Онкомаркерлер/Онкомаркеры
СА 125 (яичники)
ПСА общ. (простата)
Гемостаз
|
Жұқпа (ЭХЛ әдісімен)/
Жалпы клиникалық зерттеу/Общеклинические исследования
Определение желчного пигмента
Мазок на степень чистоты
Цитология
Исследование соскобов шейки матки и цервикального канала
Цитологическое исследование мазка из шейки матки ПАП-тест на аппарате жидкостной цитологии
|
ПЦР Real time
Флороценоз – Бактериальный вагиноз
РИФ -диагностика
|
________________________________________________________________________________
(бланкі толтырушы дәрігердің жазбасымен көрсетіледі (указывается прописью врачом,
заполняющим бланк)
Ескертпе (Примечание): Зертхана жасалған тесттердің тізімін, зерттеу түрін, өлшем әдісін
көрсетеді (Лаборатория указывает перечень выполняемых тестов, вид исследования, метод
измерения)
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)________________
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
Қанды экспресс-әдіспен талдау
Анализ крови экспресс-методом
№___________
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) _________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт
(договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное
(нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Нәтижесі (Результат):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді
(Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения
исследования)____________________________________________________________________
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
Қан талдауы
Анализ крови
№_______________
кеңейтілген (развернутый)
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт
(договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное
(нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)___________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері | |
Гемоглобин Е (М) | ||||
Эритроциттер Е (М) | ||||
Түсті көрсеткіш | ||||
Ретикулоциттер | ||||
Тромбоциттер | ||||
Лейкоциттер | ||||
Нейтрофилдер |
Промиелоцитер | |||
Миелоциттер | ||||
Метамиелоциттер | ||||
Таяқшаядролы | ||||
Сегментядролы | ||||
Эозинофилдер | ||||
Базофилдер | ||||
Моноциттер | ||||
Лимфоциттер | ||||
Плазмалық клеткалар | ||||
Эритроциттердің шөгу жылдамдығы | ||||
Эритроциттердің морфологиясы
Морфология эритроцитов
Анизоцитоз макроциттер, микроциттер (Анизоцитоз макроциты, микроциты)
________________________________________________________________________________
Пойкилоциттер (Пойкилоциты)_____________________________________________________
Базофилді түйіршіктігі бар эритроцитоз (Эритроцитоз с базофильной зернистостью)
____________
Полихроматология _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Жолли денешіктері, Кебот сақиналары (Тельца Жолли, кольца Кебота) ______________________
Эритро-нормобластар (100-лейкоцитке) Эритро-нормобласты (на 100 лейкоцитов) __________
____________________________Мегалобластар (мегалобласты)____________________________
Лейкоцитердің морфологиясы (Морфология лейкоцитов)
Ядролар гиперсегментациясы (Гиперсегментация ядер) ________________________________
Уытты түйіршіктік (Токсогенная зернистость) ________________________________________
20____ жылғы (года) ____________________________ _________________________________
Талдау берілген күн (Дата выдачи анализа) Орындаушының қолы (Подпись исполнителя)
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді
(Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
Қанды микрореакцияға жіберу
Направление крови на микрореакцию
№______
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) _______________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование) _______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт
(договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)_________________________________________________ _______________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Нәтиже (Результат)
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді
(Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)________________
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
Вассерман реакциясы және тағы басқа қан талдауы
Анализ крови реакция Вассермана и другие
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
ЖСН (ИИН) ________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация____________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә.(болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП),
3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Вассерман реакциясы антигендермен (Реакция Вассермана с антигенами):
кардиолипинді (кардиолипиновым) _________________________________________________
________________________________________________________________________________
арнайы емес (неспецифическим)____________________________________________________
________________________________________________________________________________
солғын трепанемалардан (из бледных трепанем) _______________________________________
(культуралық) (культуральным)_____________________________________________________
ВР сандық титрі (Количественный титр РВ)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Вассерман реакциясы (суықта) (Реакция Вассермана (на холоде)
________________________________________________________________________________
Трепонемалар қозғалу реакциясы - болған жағдайда (бұдан әрі -ТҚР) (Реакция иммобилизации
трепонем при наличии – (далее РИТ)
________________________________________________________________________________
Иммунофлуоресценция реакциясы - болған жағдайда (бұдан әрі - ИФР) (Реакция
иммунофлуоресценции при наличии – (далее - РИФ)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ИФР-100 (РИФ-100) ______________________________________________________________
ИФР-200 (РИФ-200) ______________________________________________________________
ИФР-абсорб (РИФ-абсорб) _________________________________________________________
Экспресс-реакциялар (Экспресс-реакции):
Плазматест ______________________________________________________________________
ВДРЛ типті белсенсіздірілген сарысумен реакция (Типа ВДРЛ (реакция с инактивированной
сывороткой))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Нәтиже (Результат)_______________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді
(Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения
исследования)____________________________________________________________________
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
Қан талдауы
глюкозамен жүктеуге төзімділік сынамасы
Анализ крови
проба на толерантность к нагрузке глюкозой
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) __________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт
(договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Нәтижесі (результат): _____________________________________________________________
Глюкозаның концентрациясы
(Концентрация глюкозы в) (ммоль/л)
Зерттеуді орындау уақыты қанда несепте
(Время исполнения исследования) (крови) (моче)
Аш қарынға (Натощак)
Бірінші жүктеме (Нагрузка первая)
Жүктемеден (Через)............мин. кейін (мин после нагрузки)
Жүктемеден (Через)............мин. кейін (мин после нагрузки)
Жүктемеден (Через)............мин. кейін (мин после нагрузки)
Жүктемеден (Через)............мин. кейін (мин после нагрузки)
Екiншi жүктеме (Нагрузка вторая)
Бiрiншi жүктемеден кейін (После первой нагрузки через) мин
________________________________________________________________________________
Жүктемеден (через) ...........мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через)..... ...........мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через)..... ...........мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через) ................мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через) ................мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через) ................мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через) ................мин. кейін (мин после нагрузки)
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді
(Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения
исследования)___________________________________________________________________
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
Қанның/несептің биохимиялық талдауы
Биохимический анализ крови/мочи
№_______________
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) _____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт
(договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное
(нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)___________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
Жалпы нәруыз | |||
Альбумин | |||
Несепнәр (Мочевина) | |||
Креатинин | |||
Несеп қышқылы | |||
Глюкоза | |||
Жалпы кальций | |||
Йондалған кальций | |||
Калий | |||
Натрий | |||
Хлоридтер (Хлориды) | |||
Темір (Железо) | |||
Магний | |||
Мыс (Медь) | |||
Церулоплазмин | |||
АлаТ | |||
АсаТ | |||
Билирубин жалпы (общий) | |||
Билирубин тура (прямой) | |||
Тимол сынамасы | |||
ГГТП | |||
Сілті фосфатазасы | |||
Холестерин | |||
Холестерин ЛПВН | |||
Холестерин ЛПНП | |||
Үшглицеридтер (Триглицериды) | |||
Липопротеидтер (Липопротеиды) | |||
Амилаза жалпы (общая) | |||
Креатинкиназа | |||
Липаза | |||
ЛДГ жалпы (общая) | |||
Серомукрид |
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді
(Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения
исследования)_________________________
Қан талдауы жолдамасына
қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Коагуологиялық зерттеу
ҚАН ТАЛДАУЫ
АНАЛИЗ КРОВИ
коагуологические исследования
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_______________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП),
3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
(повторное) (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
Гематокрит | |||
Тромбоциттер (Тромбоциты) | |||
Мөлшері (Количество) | |||
Адгезия | |||
Агрегация | |||
Айви бойынша қан кету ұзақтығы (Длительность кровотечения по Айви) | |||
I кезең (фаза) | |||
Ли-Уайт бойынша пробиркадағы ұю уақыты (Время свертывания по Ли-Уайту в пробирке) | |||
силиконсыз (несиликон.) | |||
силиконды (силиконир.) | |||
Аутокоагулограмма (АКТ) | |||
6 минутқа (на 6 мин.) | |||
8 минутқа (на 8 мин) | |||
10 минутқа (на 10 мин) | |||
Каолин- кефалин уақыты (каолин-кефалиновое время (АПТВ) | |||
II кезең (фаза) | |||
Протромбин индексi (протромбиновый индекс) | |||
III кезең (фаза) фибрин құрылуы (фибринообразование) | |||
Фибриноген А | |||
Тромбин уақыты (Тромбиновое время) | |||
Паракоагуляциялық тесттер (Паракоагуляционные тесты) | |||
В-нафтолды (В-нафтоловый) | |||
Этанолды (этаноловый) | |||
Протаминсульфатты (Протаминсульфатный ) | |||
IV кезең (фаза) Антикоагулянттық жүйе (Антикоагулянтная система) | |||
Фибринолиз өздігінен (спонтанный) | |||
Эуглобулинді (эуглобулиновый) | |||
Ұйытындының гемостатикалық қасиеттері (гемостатические свойства сгустка) | |||
Плазманың гепаринге төзімділігі (Толерантность плазмы к гепарину) | |||
Антитромбин III | |||
Плазминоген | |||
Ретракция | |||
Фибриназа – ХIII |
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді
(Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения
исследования)__________________________
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
Серологиялық зерттеулер нәтижесі қан талдауы
Анализ крови результат серологических исследований
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)__________________________________________________________
ЖСН (ИИН) _____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _________________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ. (болған жағдайда) / (Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт
(договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное
(нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
1) КБР антигендермен (РСК с антигенами) ____________________________________________
а) Провачек (Провачека) ___________________________________________________________
б) Бернет (Ку қызбасы) (Бернета (лихорадка Ку)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
в) орнитоз (орнитоза) _____________________________________________________________
г) токсоплазмоз (токсоплазмоза) ____________________________________________________
2) ТКАР антигендермен (РПГА с антигенами):
а) дизентерия (дизентерийными) ____________________________________________________
б) сальмонеллез (сальмонеллезными) ________________________________________________
в) сүзек-паратиф (тифо-паратифозными) _____________________________________________
г) бөртпе сүзек (сыпно-тифозными) _________________________________________________
3) Хеддельсон реакциясы (Реакция Хеддельсона) ______________________________________
4) Райт реакциясы (Реакция Райта) __________________________________________________
________________________________________________________________________________
5) Латекс-агглютинация реакциясы (Реакция латекс-агглютинации) ______________________
________________________________________________________________________________
(эхинококкоз)
6) Пауль-Буннель реакциясы (Реакция Пауль-Буннеля) _________________________________
(мононуклеоз)
7) Видаль реакциясы (Реакция Видаля) _______________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді
(Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)____________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения
исследования)________________________________
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
Талдау
Анализ
№_____________
Қанды LE- клеткаға зерттеу
(Исследование крови на LE - клетки)
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / (Ф.И.О.(при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_______________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт
(договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное
(нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
________________________________________________________________________________
Зерттеу нәтижелері (Результаты исследования) ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді
(Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения
исследования)_________________________________
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
№______ ИФА/ИХЛ гормондар мен медиаторлардың мөлшерін анықтау қан/несеп талдауы
Анализ крови / мочи на содержание гормонов и медиаторов №_________ИФА/ИХЛ
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт
(договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное
(нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы) " " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
ЛГ |
Әйелдер(Женщины): | ||
ФСГ |
Әйелдер(Женщины): | ||
Эстрадиол |
Әйелдер(Женщины): |
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді
(Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)____________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения
исследования)________________________
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
Қанды ИФА/ИХЛ/ЭХЛ/иммуноблот әдісімен зерттеуге
қан талдауына жолдама №___
Направление к анализу крови №__
исследование крови методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ/иммуноблот
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Пациент Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)
__________________ЖСН(ИИН)________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _______________________________
Жынысы (Пол)__________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы (болған жағдайда) _______________
Ф.И.О. (при его наличии) врача, направившего на исследование__________________________
________________________________________________________________________________
(МО направившая на исследование)____________________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы
__________________________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС,
6 – договор
Обследование: первичное, повторное (нужное подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)_______________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) " " " " " " год " " ч. " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
AHAV YgM | |||
HbsAg | |||
a-Hbcor lgM | |||
a-HCV lgG | |||
a-HB cor JgG | |||
HbeAg | |||
a-Hbe | |||
a-Hbs | |||
a-HDV JgM | |||
a-HDV total | |||
Нәтиже (Результат)__________________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді
(Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) / (Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения
исследования)________________________
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
Цитогенетикалық зерттеуге жолдама
Направление на цитогенетическое исследование
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.)_ (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ. (болған жағдайда) / Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт
(договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное
(нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)___________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Кариотип (Кариотип) _____________________________________________________________
(нормаға сәйкес, нормаға жатпайды (норма, не норма)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(еркектік, әйелдік (мужской, женский))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Жіберілген күні (Дата направления) " ___" _________20 ____ ж.(г.)
Дәрігер (Врач) ________________________________
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
Цитогенетикалық зерттеу
Цитогенетическое исследование
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии)
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК=
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт
(договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное
(нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Кариотип (Кариотип) _________________________________
(нормаға сәйкес, нормаға жатпайды (норма, не норма)
___________________________________________________
Берілген күні (Дата выдачи анализа) " ___" __________20 __ ж. (г.)
Дәрігер (Врач) ________________________________
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
Иммунограмма
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ______________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /(Ф.И.О.) (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / (Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт
(договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное
(нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
Т-белсендi (Т-активные) | |||
Т-лимфоциттер (Т-лимфоциты) | |||
Т-хелперлер (Т-хелперы) | |||
Т-супрессорлар (Т-супрессоры) | |||
Аутологиялық л-ф (Аутологичные л-ф) | |||
In vitro әсерiнен кейiнгi Т-лимфоциттер (Т-лимфоциты после воздействия in vitro) | |||
Т-левамизол | |||
Т-тималин | |||
Т-белсендi (Т-активные) | |||
Т-лимфоциттер (Т-лимфоциты) |
Нәтиже (Результат)_______________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді
(Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (Ф.И.О. врача выполнившего
исследование)____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения
исследования)____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
Иммунологиялық талдау
Иммунологический анализ
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) _____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / (Ф.И.О.(при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт
(договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное
(нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
№ |
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
1 |
Лейкоциттер (Лейкоциты) | |||
2 |
Нейтрофилдердің фагоцитарлық белсенділігі | |||
3 |
Фагоцитарлық сан Фагоцитарное число | |||
4 |
Фагоцитоз аяқталу индексі | |||
5 |
НСТ+нейтрофилдер НСТ + нейтрофилы | |||
6 |
НСТ+ширатылған нейтрофилдер | |||
7 | Ширату индексі Индекс стимуляции | |||
8 |
Комплементтің гемолиздік белсенділігі | |||
9 |
Қанда айналып жүрген иммундық кешендер | |||
10 |
Теофиллин – резисты Теофиллин – резистентные | |||
11 |
Теофиллин – сезімтал Теофиллин - чувствительные | |||
12 |
Аз сараланған жасушалар: | |||
13 | Т-хелперлер (Т-хелперы) | |||
14 | Т-супрессорлар (Т-супрессоры) | |||
15 |
Т- лимфоциттердің абсолюттік саны | |||
16 |
В-лимфоциттер (М-РОК) В-лимфоциты (М-РОК) | |||
17 |
РТМП с ФГА | |||
18 |
Иммуноглобулин А | |||
19 | Иммуноглобулин М | |||
20 | Иммуноглобулин G |
Нәтиже (Результат)__________________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді
(Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)____________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения
исследования)______________________________
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
Фенилкетонурия және туа біткен гипотиреозды анықтауға скринингтік зерттеудің нәтижелері
Результат скрининга на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / (Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)__________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт
(договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное
(нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)___________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
Фенилаланин | |||
ТТГ | |||
Нәтиже (Результат)_______________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді
(Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_____________
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
ПТР әдісімен зерттеу нәтижелерін талдау биоматериал (қан сарысуы, плазма, тұтас ,несеп,түкірік, шауқат) /Анализ
результата исследования методом ПЦР биоматериал (кровь-сыворотка, плазма, цельная; моча, слюна, сперма)
Тіркеу № _____________
Регистрационный №
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата
направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
ЖСН (ИИН) _____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _________________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / (Ф.И.О.(при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт
(договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное
(нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)___________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора,
время доставки пробы) " " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
АҚТҚ-ға вирустық ДНК /Провирусная ДНК ВИЧ | |||
1 мл –дегі АҚТҚ РНК санының көшірмесі Количество копий РНК ВИЧ в 1 мл | |||
В гепатитінің ДНК-сы / ДНК гепатита В | |||
С гепатитінің РНК-сы / РНК гепатита С | |||
С гепатитінің генотипі / Генотип гепатита С | |||
1 мл –дегі ВГС РНК санының көшірмесі Количество копий РНК ВГС в 1 мл | |||
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді
(Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)________________
| Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ |
|
| Вкладной лист к анализу крови |
Қанды биохимиялық генетикалық скринингке жолдау
Направление крови на биохимический генетический скрининг
Ұйымның атауы және мекенжайы _______________________________________
(Название и адрес организации)
АФП, в-ХГЧ, РАРР-А, НЭ жолдау (керегін сыз)
(Направление на АФП, в-ХГЧ, РАРР-А, НЭ (нужное подчеркнуть)
Қан алу күні (Дата забора крови)____________________________________
Жүкті әйелдің ТАӘ. (ФИО беременной) ________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
Салмағы (Вес) ______________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) __________________________________
Телефоны (Телефон) _________________________________________________
Соңғы етеккір күні _____________________ жүктілік мерзімі_______ апта (күні, айы, жылы)
(Дата последней менструации) (срок беременности) недель (день, месяц, год)
1 триместрде ультрадыбыстық зерттеу:
Ультразвуковое исследование 1 триместра:
УДЗ күні __________________ жүктілік мерзімі _________ апта
(Дата УЗИ) (срок беременности) (недель)
ҚТК (құйымшақ-төбе көлемі)__________(мм)
КТР(копчико-теменной размер)
ЖКҚ (жаға кеңістігінің қалыңдығы)_____(мм)
ТВП (толщина воротникового пространства)
2 триместрде ультрадыбыстық зерттеу:
Ультразвуковое исследование 2 триместра:
УДЗ күні __________________ жүктілік мерзімі _________ апта
(Дата УЗИ) (срок беременности) (недель)
БПК (бипариеталдық көлем)________________________________(мм)
БПР(бипариетальный размер)
Қосымша мәліметтер:
Дополнительные сведения
Шылым шегу __________________________________________________________
(Курение)
Егіз, үш егізек ____________________________________________________
(Двойня, тройня)
Қант диабеті _______________________________________________________
(Сахарный диабет)
Экстракорпоралдық ұрықтандыру ______________________________________
(Экстракорпоральное оплодотворение)
Сыртартпадағы Даун синдромы ________________________________________
(Синдром Дауна в анамнезе)
Сыртартпадағы Эдвардс синдромы _____________________________________
(Синдром Эдвардса в анамнезе)
Сыртартпадағы невралдық түтік ақауы ________________________________
(Дефекты невральной трубки в анамнезе)
Дәрігер ____________________________________________________________
(Врач) ТАӘ, қолы, дербес мөрі (ФИО, подпись, личная печать)
Ұйым _______________________тел._____________________________
(Организация)
Жіберу күні ____________________________________________________
(Дата направления)
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация Форма № 204/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан |
Микробиологиялық зерттеуге (алғашқы рет, қайталап) жолдама
Направление на микробиологическое исследование (первичное, повторное)
№____________
________________________________________ 20____ жылғы (года) _____________ сағат (час) ____________ минут.
материалды алу күні мен уақыты (дата и время взятия материала)
(в) _______________________________________________________зертханаға (лабораторию)
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________ ЖСН/ИИН____________________
медициналық карта (медицинская карта) №___________________________ұйым
(организация)____________________________________________________________________
Бөлімше (Отделение)_________________________________________ палата
__________________________ учаске (участок) _____________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________
Тұрақты мекенжайы (уақытша болса, тексерілуші кімнің үйінде тұрып жатыр, Т.А.Ә. көрсетіңіз)
(Адрес постоянного места жительства, временного с указанием Ф.И.О., у которого проживает
обследуемый) ___________________________________________________________________
Жұмыс, оқу орны (балалар мекемесінің, мектептің атауы) (Место работы, учебы
(наименование
детского учреждения, школы) ______________________________________________________
Диагнозы, ауырған күні (Диагноз, дата заболевания):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттелу көрсеткіштері: науқас, бұрын ауырған, реконвалесцент, бактерия тасушы, түйісуші,
профилактикалық зерттеу (Показания к обследованию: больной, переболевший,
реконвалесцент, бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(керекті астын сызыңыз) , толықтырып жазыңыз (нужное подчеркнуть), вписать
Материал: қан, несеп, нәжіс, қақырық, дуоденум сүйықтығы, жұлын сұйықтығы, пунктат,
жарадан аққан сұйықтық, ірің, жалқық, секциялық материал, сілемейлі жағындысы, қырынды
және басқалар (Материал: кровь, моча, кал, мокрота, дуоденальное содержимое,
спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот, секционный материал,
мазок со слизистых, соскоб и др.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(керекті астын сызыңыз) материал қайдан келгенін көрсетіп
жазыңыз (нужное подчеркнуть), вписать, указав, откуда получен материал
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеудің мақсаты мен атауы (Цель и наименование исследования):
________________________________________________________________________________
қандай инфекциялық ауруларға зерттеу керек (на какие инфекции исследовать)
микробиологиялық зерттеу мен ажыратып алынған культуралардың
химиятерапиялық препараттарға сезiмталдығын анықтау (определение чувствительности
выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам)
________________________________________________________________________________
Материалды жiберген адамның лауазымы, тегі, қолы (Должность, фамилия, подпись лица,
направляющего материал) ____________________________________________
| Микробиологиялық зерттеуге жолдамасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к направлению на микробиологическое исследование |
Микробиологиялық зерттеу нәтижесі
Результат микробиологического исследования
№_____________
20____жылғы (года)___________________________ _________________________________
биоматериал әкелінген күн (дата доставки биоматериала)
зерттеу күні (дата исследования)
________________________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
_____________________________________________ Туған күні (Дата рождения)
Ұйым (Организация)___________________________Бөлімше
(Отделение)______________________________
палата____________________________________учаске (участок) ________________________
медициналық карта (медицинская карта) №_____________________
Зерттегенде (При исследовании) ____________________________________________________
қандай материал – көрсетіңіз (указать материал)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20___ ж. (г.) "_____" _________________ Қолы (Подпись) __________________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа)
| Микробиологиялық зерттеуге жолдамасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к направлению на микробиологическое исследование |
Микробиологиялық зерттеу мен ажыратып алынған культуралардың химиятерапиялық
препараттарға сезiмталдығын анықтау нәтижелерi
№_____________
Результат микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных
культур к химиотерапевтическим препаратам
20___ жылғы (года) "____"_______ биоматериал алынған күн (дата взятия биоматериала)
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда) Фамилия, имя, отчество (при его
наличии)___________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
Ұйым (Организация)________________________________ бөлiмше
(отделение)__________________________ палата____________ учаске
(участок)____________________________медициналық карта (медицинская карта)
№_____________________________________________________
Зерттегенде (При исследовании)____________________________________________________
қандай материал – көрсетiңiз (указать материал)
Микроорганизмдердiң атауы |
Микроорганизмдер ассоциациясы | ||||||||||||||||||||||||||
Ажыратылды/ Выделены | |||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||||||||||||||||
Микроорганизмдердiң
Чувствительность
| |||||||||||||||||||||||||||
Препараттардың | Нық устойчив |
Нық емес |
Сезiмтал |
МИҚ мкг/мл | Нық устойчив |
Нық емес |
Сезiмтал |
МИҚ мкг/мл | нық устойчив |
Нық емес |
Сезiмтал |
МИҚ мкг/мл | Нық устойчив |
Нық емес |
Сезiмтал |
МИҚ мкг/мл | |||||||||||
Антибиотиктер Антибиотики | |||||||||||||||||||||||||||
Пенициллин | |||||||||||||||||||||||||||
Метициллин | |||||||||||||||||||||||||||
Оксациллин | |||||||||||||||||||||||||||
Диклоксациллин | |||||||||||||||||||||||||||
Ампициллин | |||||||||||||||||||||||||||
Карбенициллин | |||||||||||||||||||||||||||
Эритромици | |||||||||||||||||||||||||||
Олеандомицин | |||||||||||||||||||||||||||
Линкомицин | |||||||||||||||||||||||||||
Ристомицин | |||||||||||||||||||||||||||
Рифамицин | |||||||||||||||||||||||||||
Левомицетин | |||||||||||||||||||||||||||
Тетрациклин | |||||||||||||||||||||||||||
Стрептомицин | |||||||||||||||||||||||||||
Канамицин | |||||||||||||||||||||||||||
Мономицин | |||||||||||||||||||||||||||
Гентамицин | |||||||||||||||||||||||||||
Неомицин | |||||||||||||||||||||||||||
Полимиксин | |||||||||||||||||||||||||||
Цепорин | |||||||||||||||||||||||||||
Цефалоспорин | |||||||||||||||||||||||||||
Микроорганизмдердiң
| |||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||||||||||||||||
Сульфаниламидтер Сульфаниламиды | |||||||||||||||||||||||||||
Сульфадиметоксин | |||||||||||||||||||||||||||
Норсульфазол | |||||||||||||||||||||||||||
Нитрофурандар Нитрофураны | |||||||||||||||||||||||||||
Фуразолин | |||||||||||||||||||||||||||
Фурацилин | |||||||||||||||||||||||||||
Фурадонин | |||||||||||||||||||||||||||
Фурагин | |||||||||||||||||||||||||||
Фуразолидон | |||||||||||||||||||||||||||
Перти | |||||||||||||||||||||||||||
Норбактин | |||||||||||||||||||||||||||
Фторхинолондар Фторхинолоны | |||||||||||||||||||||||||||
Басқалар Прочие | |||||||||||||||||||||||||||
20 ___ жылғы (года) Қолы (Подпись)___________________________________
қолданғанда - минимальды ингибирлеу (тоқтату) концентрациясы (мкг/мл)
(Результат отметить: при использовании метода дисков- знаком "+", при использовании
метода разведений
- указанием минимальной ингибирующей концентрации МИК (мкг/мл))
| Микробиологиялық зерттеуге жолдамасының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к направлению на микробиологическое исследование |
Санитариялық-микробиологиялық зерттеуге |
|
А6 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | ||
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақта министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 206/е нысанды медициналық құжаттама | ||
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 206/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 | ||
Пациенттің қанын иммуногематологиялық зерттеу қорытындысы | |||
Тегі, аты, әкесініңаты (болған жағдайда) | |||
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) | |||
Туған күні, айы жылы | |||
(число, месяц год рождения) | |||
Бөлімше | |||
(отделение) | |||
Талдау күні | |||
(дата анализа) | |||
Қан тобыжәне резус тиістілігі | |||
(группа крови и резус-принадлежность) | |||
Зерттеуді жүргізген дәрігердің тегі | |||
(фамилия и инициалы врача, проводившего исследование) | |||
Қанды иммуногематология зерттеудің қорытынды нәтижесі №_______ | |||
АВО бойынша қан тобы | |||
(группа крови по АВО) | |||
Резус тиістілігі | |||
(резус-принадлежность) | |||
Антиэритроциттік антидененің бар болуы | |||
(наличие антиэритроцитарных антител | |||
Трансфузиологқа арналған нұсқау | |||
(рекомендации для трансфузиолога) | |||
Талдау берілген күн | |||
(дата выдачи анализа) | |||
Қан тобын зерттеген дәрігердің тегі | |||
(фамилия и инициалы врача, проводившего исследование) | |||
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |||
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 207/е нысанды медициналық құжаттама |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 207/е нысанды медициналық құжаттама | |||
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 207/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 207/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 | |||
Қанды консультациялық иммуногематологиялық зерттеуге (АВО бойынша қан тобы, резус-тиістілік/фенотипі, тұрақсыз антиэритроциттік антиденелер/сәйкестендіру, антиглобулиндік тест тікелей) жолдама) |
Қанды иммуногематология зерттеуге кенес беру нәтижесі №______ | |||||
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907бұйрығымен бекітілген № 210/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 210/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Несеп талдауы
Анализ мочи
№ _____________
20___ жылғы (год) “____” ________________
жолданған күні (дата направления)
Пациент ________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения)
__________________ЖСН(ИИН)_________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________________Жынысы (Пол)__________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы(Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
(МО направившая на исследование)_________________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы ______________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС,
6 – договор
Обследование: первичное, повторное (подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)_______________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) " " " " " " год " " ч. " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
Физикалық-химиялық қасиеттер (Физико-химические свойства) | |||
Көлемі (Количество) | |||
Түсі (Цвет) | |||
Тұнықтығы (Прозрачность) | |||
Салыстырмалы тығыздығы (Относительная плотность) | |||
Реакциясы (Реакция) | |||
Нәруыз (белок | |||
Глюкоза | |||
Билирубин | |||
Уробилиноидтар (Уробилиноиды) | |||
Микроспиялық зерттеу (Микроскопическое исследование) | |||
Жалпақ эпителий (Плоский эпителий) | |||
Ауыспалы (Переходный) | |||
Бүйректің (Почечный) | |||
Лейкоциттер (Лейкоциты) | |||
Эритроциттер (Эритроциты) | |||
Цилиндрлер (Цилиндры): гиалинді (гиалиновые) | |||
Сілемей (Слизь) | |||
Тұздар (Соли) | |||
Бактериялар (Бактерии) | |||
Ескертпе
өлшем бірлігін көрсетеді
Зерттеуді өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)
Зерттеуді өткізген мерзім және уақыт
Примечание
метод измерения, референсные значения, единицы измерения
Т.Ә.А (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)__________________________________________________________
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования
| Несеп талдауының қосымша парағы | |
| Вкладной лист к анализу мочи |
Глюкозаның тәуліктік экскрециясын талдау
Биохимический анализ мочи суточной экскреции глюкозы/белок
№ _________
20___ жылғы (год) “____” ________________
жолданған күні (дата направления)
Пациент ________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения)
__________________ЖСН(ИИН)_________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________________Жынысы (Пол)______________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы(Ф.И.О. врача, направившего на
исследование)_____________________________
(МО направившая на исследование)_________________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы ______________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС,
6 – договор
Обследование: первичное, повторное (подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)_______________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) " " " " " " год " " ч. " " мин.
Аш қарынға глюкоза концентрациясы ___________________
(Концентрация глюкозы крови натощак)
Тәуліктік диурез (Диурез за сутки) ______________________________
Пациент несебіндегі концентрация Бірліктер Нормасы
(Концентрация в моче пациента) (Единицы) (Норма)
________________________________________________________________________________
Пациеттің несебіндегі тәуліктік экскреция нормасы (норма)
(суточная экскреция с мочей пациента)
Ескертпе
бірлігін көрсетеді
Зерттеуді өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)
Зерттеуді өткізген мерзім және уақыт
Примечание
измерения, референсные значения, единицы измерения
Ф.И.О. (при его наличии)__________________________________________________________
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования
| Несеп талдауының қосымша парағы | |
| Вкладной лист к анализу мочи |
Зимницкий бойынша несеп талдауы
Анализ мочи по зимницкому
№______________
20___ жылғы (год) “____” ________________
жолданған күні (дата направления)
Пациент ________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения)
__________________ЖСН(ИИН)______________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________________Жынысы (Пол)______________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы(Ф.И.О. ((при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________
(МО направившая на исследование)_________________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы ______________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС, 6 – договор
Обследование: первичное, повторное (подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)_______________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) " " " " " " год " " ч. " "
мин.Қабылданған сұйықтың мөлшері (Количество принятой жидкости)
____________________________________
Өлшем нөмірі |
Сағаттар |
Салыстырмалы тығыздық |
Несеп мөлшері литрмен |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | |||
7 | |||
8 |
Күндізгі диурез (Дневной диурез) ____________________________________
Түнгі диурез (Ночной диурез) _______________________________________
Жалпы диурез (Общий диурез) _______________________________________
Ескертпе
бірлігін көрсетеді
Зерттеуді өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)
Зерттеуді өткізген мерзім және уақыт
Примечание
измерения, референсные значения, единицы измерения
Ф.И.О. (при его наличии)__________________________________________________________
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования
| Несеп талдауының қосымша парағы | |
| Вкладной лист к анализу мочи |
Тәуліктік / бір реттік несепті биохимиялық талдау /
Биохимический анализ мочи суточная/разовая
20___ жылғы (год) “____” ________________
жолданған күні (дата направления)
Пациент ___________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения)
__________________ЖСН(ИИН)_________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________________Жынысы (Пол)______________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы(Ф.И.О.( (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________
(МО направившая на исследование)_________________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы ______________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС,
6 – договор
Обследование: первичное, повторное (подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)_______________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) " " " " " " год " " ч. " " мин
Тәуліктік диурез (Диурез за сутки) __________________________________
Концентрациясы (Концентрация):
фосфордың (фосфора)_____________________________________________
кальцийдің (кальция)_____________________________________________
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
Фосфор | |||
Кальций | |||
Оксолат |
Примечание
измерения, референсные значения, единицы измерения
Ф.И.О.(при его наличии)
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования
| Несеп талдауының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к анализу | |
| мочи форма № 210/у |
Биоматериалдың Реберг сынамасын биохимиялық (қан /несеп) талдау /
Биохимический анализ проба Реберга биоматериал (кровь/ моча)
20___ жылғы (год) “____” ________________
жолданған күні (дата направления)
Пациент ___________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения)
__________________ЖСН(ИИН)_________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________________Жынысы (Пол)______________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы(Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________
(МО направившая на исследование)____________________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы ______________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС, 6 – договор
Обследование: первичное, повторное (подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)_______________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) " " " " " " год " " ч. " " мин
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
Креатиннің концентрациясы | |||
Тәулiктiк диурез (Диурез за сутки) | |||
Минуттық диурез (Минутный диурез) | |||
Шумақшалық сүзілу (Клубочковая фильтрация) | |||
Каналдық реабсорбция (Канальцевая реабсорбция) | |||
Ескертпе
бірлігін көрсетеді
Зерттеуді өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)
Зерттеуді өткізген мерзім және уақыт
Примечание
измерения, референсные значения, единицы измерения
Ф.И.О. (при его наличии)_____________________________________________________________
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования
А6 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907бұйрығымен бекітілген № 216/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 216/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Қақырық талдауы
Анализ мокроты
Тегі, аты, әкенің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)________________________________________________________
Ұйым (Организация)______________________________________________________________
Бөлімше (Отделение)______________________________________________________________
Түсі (Цвет)_____________________Сипаты (Характер)_________________________________
Қоспалар (Примеси)______________________________________________________________
Консистенция____________________________________________________________________
| артқы беті | |
| оборотная сторона |
Микроскопиялық зерттеу
Микроскопическое исследование
Эпителий (эпителий)___________________ |
Талшықтар (Волокна)__________________ |
Куршман спиралдері (Спирали
Куршмана)_________________________________________
Шарко-Лейден кристаллдары (Кристаллы Шарко-Лейдена)__________________________
Типсіздік белгілері бар жасушалар (Клетки с признаками атипии)________________________
________________________________________________________________________________
20____ жылғы (года) "________"_________________ Қолы (Подпись)___________
Талдау берілген күн (Дата выдачи анализа)
| Қақырық талдауының қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к анализу мокроты |
Қақырықты экспресс зерттеу (алгоритмдік талдау)
Экспресс-исследование мокроты (алгоритмический анализ)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О._(при его наличии)
________________________________________________________________________________
Дәрігердің тағайындауы бойынша (по назначению врача) _______________________________
Пульмонологиялық диагнозы (Пульмонологический диагноз) ___________________________
________________________________________________________________________________
күні (число)
Тәуліктік қақырық мөлшелері |
Аз |
Орта мөлшерде |
Көп | |
Қақырық сипаттамасы |
Сілемейлі |
Сілемейлі-іріңді |
іріңді | |
Қақырықтағы |
Аз |
Орта мөлшерде |
Көп | |
Қақырықтағы |
Аз |
Орта мөлшерде |
Көп | |
Микро қантүкіру |
Аз |
Орта мөлшерде |
Көп |
барлығы (всего):
Альвеола макрофагтарының мөлшері |
Аз |
Орта мөлшерде |
Көп |
Альвеолалық қақырықта |
Эозинофилді лейкоциттер |
Куршман спиралдері |
Шарко-Лейден |
Белгілердің қарқындылығы | |
Аллергиялық компонент белгілері | 0; 1; 2; 3 | 0; 1; 2; 3 | |||
Бітелу компонентінің белгілері | 0; 1; 2; 3 | 0; 1; 2; 3 |
Қосымша тағайындалымдар мен микроскопиялық табылулар (Дополнительные назначения и
микроскопические находки) _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зертханашы Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии) лаборанта
Күні (Дата)______________________________
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907бұйрығымен бекітілген № 218/енысандымедициналыққұжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 218/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Несеп-жыныс ағзалары мен тік ішектің бөлінетіндерінің/қырындысының микроскопиялық нәтижесі (ИФР, көк метилен бояуы, Романовский бойынша бояу) /
Результат микроскопии отделяемого/соскоба мочеполовых органов и прямой кишки (РИФ, окраска метиленовым синим, окраска по Романовскому)
№______________20___ жылғы (год) “____” ________________жолданған күні (дата направления)
Пациент Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии) ___________________________
Туған күні (Дата
рождения)__________________ЖСН(ИИН)___________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _________________________________________________________
Жынысы(Пол)________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы_______________________________
Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
(МО направившая на исследование)_________________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы
_________________________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС,
6 – договор
Обследование: первичное, повторное (нужное подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)__________________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) "" "" "" год "" ч. "" мин.
Исследуемый компонент | Бөлінген сүйықтық (отделяемое из) | |||
жатырдан, жатыр мойнынан |
Үрпі каналынан |
қынаптан |
Тікішектен | |
эпителий | ||||
лейкоциттер (лейкоциты) | ||||
эритроциттер (эритроциты) | ||||
микрофлора | ||||
трихомонадалар (трихомонады) | ||||
гонококктар (гонококки) | ||||
гарднереллалар (гарднереллы) | ||||
уреаплазмалар (уреаплазма) | ||||
микоплазмалар (микоплазма) | ||||
кандидалар (кандида) | ||||
Типсіздікбелгілері бар асушалар(клетки с признаками атипии) | ||||
Ескертпе
бірлігін көрсетеді
Зерттеуді өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)______________________________
Зерттеуді өткізген мерзім және уақыт________________________________________________
Примечание
измерения, референсные значения, единицы измерения
Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 219/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 219/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Нәжіс талдауы
Анализ кала № ____________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)________________________________________________________
Маманға жіберілді (Направлен специалисту)__________________________________________
1. Макроскопиялық зерттеу
Макроскопическое исследование
Пішіні (Форма) _______________________Консистенциясы_____________________________
Түсі (Цвет) __________________________Иісі (Запах)__________________________________
Сілемейдің болуы (Наличие слизи)_____________Ірің (Гноя)____________________________
2. Химииялық зерттеу
Химическое исследование
1. Қанға реакциясы (Реакция на кровь)_______________________________________________
2. Трибуле реакциясы (Реакция Трибуле):
сірке қышқылымен (с уксусной кислотой) ____________________________________________
үш хлорлы сірке қышқылымен (с трихлоруксусной кислотой)___________________________
сулемамен (с сулемой)_____________________________________________________________
3. Стеркобилинге реакциясы (Р. на стеркобилин)_______________________________________
4. Билирубинге реакциясы (Р. на билирубин)__________________________________________
Микроскопиялық зерттеу/ Микроскопическое исследование
1. Дәнекер тіні (Соединительная ткань)__________________________ ____________________
2. Бұлшық ет талшықтары (Мышечные волокна)_____________________ __________________
3. Бейтарап май (Нейтральный жир) _________________________________________________
4. Май қышқылдары (Жирные кислоты)______________________________________________
5. Сабындар (Мыла)_______________________________________________________________
6. Қорытылмайтың талшық (Непереваримая клетчатка) _________________________________
7. Қорытылатын талшық (Переваримая клетчатка)_____________________________________
8. Крахмал_______________________________________________________________________
9. Йодофильді бактериялар (Йодофильные бактерии)___________________________________
10. Сілемей (Слизь) _______________________________________________________________
11. Лейкоциттер (Лейкоциты)_______________________________________________________
12. Эритроциттер (Эритроциты) ____________________________________________________
13. Эпителий_______________________________________________________________________
14. Қарапайымдар (Простейшие)____________________________________________________
15. Глист жұмыртқалары (Яйца глист)________________________________________________
16. Ашытқы санырауқұлақшалар (Дрожжевые грибки) __________________
17. Қорытылмаған ас қалдықтары (Остатки непереваренной пищи)_______________________
________________________________________________________________________________
Талдау жүргізген (Анализ проводил) ________________________________________________
20___ жылғы (года) "________ "________________________
| Копрологиялық зерттеуінің қосымша парағы |
|
| Вкладной лист к копрологическому исследованию |
НӘЖІС/ преаналды қырынды талдауы (гельминттер жұмыртқасы, жасырын қан, стеркобилин, билирубин)
Анализ кала/преанального соскоба (яйца гельминтов, скрытую кровь, стеркобилин, билирубин)
№____________
20___жылғы (года) ____________________________________ _______ сағ.(час) ______мин
биоматериал алынған күн (дата взятия биоматериала)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии) ____________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)______________________________ __________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ. (болған жағдайда) / (Ф.И.О. (при его наличии) врача,
направившего на исследование)_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_______________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 –
ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт
(договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)_________________________________________ _______________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /
Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) " " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " "
мин.
Гельминттер жұмыртқасы (Яйца гельминтов)_________________________________________
________________________________________________________________________________
Қарапайымдар (Простейшие)_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Жасырын қанға реакцияcы (Реакция на скрытую
кровь):__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Стеркобилинге реакциясы (Реакция на стеркобилин)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Билирубинге реакциясы (Реакция на билирубин)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20__ ж. (г.) "____"_____________________ Қолы (Подпись)________________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа)
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығыменбекітілген № 250-1/ енысандымедициналыққұжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 250-1/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Бастапқы сынама қозғалысының журналы / Журнал движения первичной пробы
__________________________________________________________________________
(талдаулардың аты) (название анализов)
20 ___ жылғы (года) "____"______________ басталды (начат) 20_____ жылғы (года)
"____"______аяқталды (окончен)
Биоматериалды қабылдауға және тапсыруға жауапты қызметкерлердың қолының сәйкестендіргіші / Идентификатор подписей сотрудников ответственных за прием и передачу биоматериала
Күні/дата | Қызметкердің Тегі.Аты.Әкесінің аты (болған жағдайда) /Фамилия.Имя.Отчество сотрудника (при его наличии) | Қолы/подпись |
МОатауы(название МО) | Биосынаманың қозғалысы (движение биопробы) | Сәйкессіздік (несоответствия) | |||||||||||||||||||||||
Нақты тапсырылған биоматериал саны (количество фактически сданного биоматериала ) | Тапсырды (сдал ) | Қабылдады (принял) | |||||||||||||||||||||||
Күні(дата) | Б/Х |
МНО | гормон | HbA1c | Гепатиты В,С | такролимус |
циклоспорин | ПЦР | Қан тобы/ а-ти гр крови, а/ти | микрореакция | КЖТ/ОАК | НЖТ/ОАМ | Кал, қырынды/ кал, соскоб | Тазалық деңгейі/ Степ чистоты | Онкоцит-гия | тегі/ фамилия |
Время/уақыты |
қҚолы/подпись |
Время/уақыты |
қҚолы/подпись | |||||
Артқы жақ/обратная сторона
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығыменбекітілген № 250-2/енысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 250-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Сәйкессіздіктерді және қабылданған түзету шараларын есепке алу журналы /
Журнал учета несоответствий и принятых корректирующих мер
___________________________________________________________________________________
(талдаулардың аты) (название анализов)
20 ___ жылғы (года) "____"______________ басталды (начат) 20_____ жылғы (года)
"____"______аяқталды (окончен)
Журнал сәйкессіздіктерді тіркеу мен жазуға арналған / Журнал предназначен для регистрации и записи несоответсвий
Журналдың толтырылуына жауапты қызметкерлердың қолының сәйкестендіргіш / Идентификатор подписей сотрудников ответственных за ведение журнала
Күні/дата | Қызметкердің Т.А.Ә.(болған жағдайда) /Ф.И.О. сотрудника при его наличии) | Қолы/подпись |
Артқы жақ/Обратная сторона
№ | Сәйкессіздікті анықтау күні / Дата обнаружения несоответствия | Сәйкессіздік / Несоответствие | Сәйкессіздікті жою бойынша тез арадағы әрекеттер / Незамедлительные действия по устранению несоответствия | Қабылданған түзету шаралары / Принятые корректирующие меры | Қабылданған шаралардың тиімділігін бағалау және нәтижесі / Оценка и результат эффективности принятых мер |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулықсақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығыменбекітілген № 250-3/енысандымедициналыққұжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 250-3/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Қауіпті-сынишамаларды анықтау және беру журналы /Журнал выявления и передачи тревожно – критических величин
________________________________________________________________________________
(талдаулардың аты) (название анализов)
20 ___ жылғы (года) "____"______________ басталды (начат) 20_____ жылғы (года)
"____"______аяқталды (окончен)
Журналдың толтырылуына жауапты қызметкерлердың қолының сәйкестендіргіші / Идентификатор подписей сотрудников ответственных за ведение журнала
Күні/дата | Қызметкердің Т.А.Ә(болған жағдайда) Ф.И.О (при его наличии)сотрудника | Қолы/подпись |
Артқы жақ/Обратная сторона
Р.с. № /№ п/п | Күнідата |
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)(инициалдары) / |
сәйкестендіру номері / |
Жолдаған мед. ұйым |
Дабылды -сыни мәні / |
Дабылды-сыни мәндерді анықтау уақыты / |
Дабылды-сыни мәндерді тапсыру уақыты / |
Ақпаратты берген қызметкердің қолы / |
Хабарламаны қабылдаған қызметкердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)аты-жөні ,қолы (телефонмен жіберу кезінде Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда, инициалдары, телефон нөмірі) / |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 255/енысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 255/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Жабдықтың зертханалық паспорты журналы
Журнал
лабораторный паспорт оборудования
___________________________________________________________________________________
(талдаулардың аты) (название анализов)
20 ___ жылғы (года) "____"______________ басталды (начат) 20_____ жылғы (года)
"____"______аяқталды (окончен)
Жабдықтар атауы/Наименование оборудования:_______________________________________
Өндіруші зауыттың сериялық нөмірі/Серийный номер завода производителя:_________________
Түгендеу нөмірі/Инвентарный номер:________________________________________________
Пайдалануға енгізу мерзімі:/ Дата ввода в эксплуатацию:________________________________
Пайдалануға жауапты тұлға: / Ответственное лицо за эксплуатацию :______________________
Медициналық жабдықтардың ақауы туралы ақпарат / Информация о неисправности
медицинского оборудования
№ | Қатардан шығу күні / Дата выхода из строя | Сыну себебі / Причина поломки | Қабылданған әрекеттер / Предпринятые действия | Сыну жойылды (күні мен уақыты) / Устранение поломки (дата и время) | Анықтау / Верификация |
Сервис инженерінің Т.А.Ә.. және қолы (болған жағдайда) |
Артқы жақ/Обратная сторона
Калирблеу туралы ақпарат / Информация о калибровках
№ |
Калибрлеу күні / Дата | Калибрлеу себебі / Причина калибровки |
Орындаған (калибрлеуді өткізген зертханашының Т.А.Ә. . (болған жағдайда) |
Тексерген (зертханашы дәрігердің Тегі.Аты.Әкесінің аты. (болған жағдайда) |
А6 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 404/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация форма № 404/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Қан тапсыруға, плазмаферезге, цитаферезге және тағы басқа жолдама
Направление на кроводачу, плазмаферез, цитаферез и другие.
Төлем ақылы донор
(Платный донор)
Қан тобы (группа крови)____________________________
Rh-факторы (Rh - фактор) ____________________________________________________
Донор____________________________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/фамилия, имя, отчество (при наличии)
жіберіледі (направляется на):
1) қан өткізуге (кроводача), доза_____________ мл
2) плазмаферезге (дискретты, аппаратты) иммундық-изоиммундық плазма (плазмаферез (дискретный, аппаратный), плазма иммунная -_,
изоиммунная)____________________________________________________________________
керегінің астын сызу керек (нужное подчеркнуть)
3) иммундау (иммунизация)________________________________________________________
түрін көрсету керек (указать вид) ____________________________________
20___жыл(год) "_____" _______________ дәрігер (врач) _______________қолы (подпись)
________________________________________________________________________________
кесу сызығы (линия отрыва)
Ақылы донор
Платный донор
Донор __________________________________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/фамилия, имя, отчество (при наличии)
1. Қан, плазма, иммундық, изоиммундық плазма, қан жасушасын берді (керегінің астын
сызу керек) (дал кровь, плазму, плазму иммунную, изоиммунную, клетки крови) (нужное
подчеркнуть)
мөлшері (в количестве) _ ________________________________________________________мл
жазумен (прописью)
2. Антиденелер титрі (титр антител)_________________________________________________
жазумен (прописью)
3. Иммундау курсын өтті ( прошел курс иммунизации)__________________________ түрін
көрсетіңіз (указать вид)
20___жылғы (года) "_____"____________ Жауапты тұлға (ответственное лицо)_______________
қолы (подпись)
________________________________________________________________________________
Кассир немесе буфеттің жауапты тұлғасы толтырады (заполняется кассиром или ответственным
лицом буфета)
Донорға (донору выданы (нужное указать):
______________________________________________________ сомасында ақшалай өтемақы
(денежная компенсация в сумме) берілді (керегін көрсетіңіз)
жазумен (прописью)
____________________________________
Кассир__________________ қолы (подпись)
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 405/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация форма № 405/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
" " 20 жылы донордың қан үлгісіндегі биохимиялық және
иммуногематологиялық зертханалық зерттеу нәтижелерінің ведомосы
(ведомость результатов биохимических и иммуногематологических лабораторных исследований
образцов крови доноров за "____" "__________" 20 ___ года
р/с |
Донордың ТАӘ (болған жағдайда) |
Донацияның сәйкестендіру нөмірі |
Донациялау күні |
Қанды иммуногематология зерттеу нәтижесі |
АлAт | ||||
АВО бойынша қан тобы (группа крови по АВО) |
Резус тиістілігі |
Фенотипі |
Келл антигені | Тұрақсыз антиэритроцитті антиденелер (нерегулярные антиэритроцитарные антитела) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Ведомосты шығар күні/уақыты (дата/время выпуска ведомости) "___"_____20 ___ж. (г.)
сағат (час) ____
Дәрігердің қолы (подпись врача)
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақта у министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 405-2/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 405-2/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Сарысу үлгілерін трансфузиялық инфекцияларға бастапқы зерттеу нәтижелерін растау ведомосы ______ Ведомость подтверждения результатов первичного исследования образцов сывороток на трансфузионные инфекции за _____
Трансфузиялық инфекцияларды зертханалық зерттеу бөлімшесі | Ескертпе Примечание | |||||||||||||
№ |
Зертхналық нөмірі/ |
Донордың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ |
Донация коды |
Туған күнi Дата |
Бөлімше |
Қанды тапсыру күні |
Қорытынды нәтижені алған күні |
Қорытынды нәтижесі |
Іс әрекеттер алгоритмі | |||||
АИТВ 1,2 | HBV | HCV |
Мерез | |||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |
Жауапты тұлға __________________________________________ (Т.А.Ә.) (болған жағдайда) _________ қолы | ||||||||||||||
Ведомосты алған күні мен уақыты _____________ |
Бөлімінің меңгерушісі ______(қолы) | |||||||||||||
Ведомосты электрондық және қағаз тасымалдауышта жүргізуге болады.
Возможно ведение ведомости как в электронном виде, так и на бумажном носителе.
А6 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 406/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 406/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Қан және оның компоненттерінің тұрақты донорының медициналық картасы
Медицинская карта регулярного донора крови и ее компонентов
Тегi/Фамилия____________________________________________________________________
Аты/Имя _____________________ Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при наличии)
________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________ Кәсiбi (Профессия)___________________
Жеке басын куәландыратын құжаттың нөмірі _________________________________________
(Номер документа, удостоверяющего личность)
Әскери билет сериясы және номері (Серия военного билета) ____________ №______________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________
Мекен-жайы мен телефоны (Адрес и телефон) ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ерекше белгiлерi (особые отметки) | |||
Фенотип/генотип (фенотип/генотип (АВО, Rh-Hr,HLA)) | Антиденелер титрi (титр антител) | ||
Нәтижесі (результат) | Нәтижесі (результат) | ||
Күнi (дата) | Қолы (подпись) | күнi дата | қолы подпись |
Донордың сауалнамасы
Донор қанына мұқтаж пациенттерге көмектесуге ниет білдіргеніңіз үшін алғысымызды
білдіреміз!
Сізге қойылған сұрақтарға ("иә" немесе "жоқ" деп жауап беру) шынайы жауап беруіңізді
өтінеміз, мархабат.
Осы сұрақтарға шынайы жауаптарыңыз Сіздің донор ретінде қауіпсіздігіңіз бен қаныңыз
құйылатын пациентің қауіпсіздігін қамтамасыз ету үшін қажет.
Донордың Т.А.Ә. (болған жағдайда)
________________________________________________________________________________
Туған күні______________ Жынысы___________________e- mail________________________
ӘАОЖ коды __________
Мекенжайы (нақты және тіркелуі бойынша)___________________________________________
________________________________________________________________________________
Үй телефоны___________________ Ұялы телефоны____________________________________
Қызмет телефоны_______________________ Жұмыс орны______________________________
р/с № | Сұрақтар | Жауаптары |
1.Денсаулығының жалпы жай-күйі және эпидемиологиялық орта | ||
1. | Өзіңізді жақсы сезініп тұрсыз ба? | |
2. | Түнде демалдыңыз ба? | |
3. | Соңғы 14 күн ішінде тісіңізді жұлдырдыңыз ба? | |
4. | Соңғы 48 сағат ішінде алкогольді ішімдік іштіңіз бе? | |
5. | Соңғы 12 ай ішінде Сізге екпе жасалды ма? Егер де "иә" дейтін болсаңыз, қандай екенін көрсетіңіз: | |
6. | Сіз соңғы 6 айда медициналық көмекке жүгіндіңіз бе? | |
7. | Сізге соңғы 12 айда донор қаны немесе оның компоненттері құйылды ма? | |
8. | Сізге соңғы 4 айда хирургиялық операция (оның ішінде косметологиялық) жасалды ма? | |
9. | Сіз соңғы 2 аптада аспирин немесе антибиотик және де өсіру гармондары сияқты дәрілік препараттарды қабылдадыңыз ба? | |
10. | Сізге соңғы 4 айда тамырішілік немесе бұлшық етішілік инъекция жасалды ма? | |
11. | Соңғы 4 айда ине шаншу, татуировка, пирсинг жасалды ма? | |
12. | Сізде кенеттен қызудың көтерілуі, салмақ жоғалту, естен тану, түнгі терішендік, бас ауруы болды ма? | |
13. | Сіз безгекпен, туберкулезбен, бруцеллезбен, мерезбен (сифилис) ауырдыңыз ба? | |
14. | Сіздің жұмысыңыздың немесе әуестігіңіздің өз өміріңізге немесе қоршаған ортаға қауіпі бар ма (транспорттық құралды басқаруда, биікте немесе су асты жағдайында болу, жоғары қуаты электрожүйемен жұмыс және тағы басқа)? | |
15. | ЖИТС (АИТВ-инфекциясы ) және вирусты гепатиттер туралы ақпаратпен таныссыз ба? | |
16. | Тегіңізді өзгеттіңіз бе? Өзгертсеңіз – алғашқысын көрсетіңіз. | |
2. Сіз төмендегідей қандай да бір қатерлі аурумен ауырдыңыз ба? | ||
17. | Сары ауру, безгек, туберкулез, ревматизм? | |
18. | Жүрек ауруы, артериялық жоғарғы және төменгі қысым? | |
19. | Күрделі аллергия, астма? | |
20. | Құрысу немесе жүйке жүйесінің ауруы? | |
21. | Қант диабеті немесе онкологиялық аурулар тәрізді аурулар? | |
3.Сіз жақында немесе бұрын ...? | ||
22. | Соңғы 3 жылда шетелге шықтыңыз ба? Елді атаңыз | |
23. | Бұрын-соңды донор ретінде қан тапсырдыңыз ба? | |
24. | Қан тапсырудан бас тарттыңыз ба? | |
4. Әйелдер үшін қосымша | ||
25. | Қазір жүктісіз бе немесе соңғы 6 айда жүктілік болды ма? | |
26. | Балаңызды емшек сүтімен қоректендіресіз бе? | |
5. Өзін-өзі қосымша бағалау үшін | ||
27. |
Өзіңізге қандай да бір дәрілік немесе есірткі құралдарының инъекциясын жүргіздіңіз бе? | |
Егер Сізде соңғы алты айда 27-тармақтың бір немесе одан көп сұрағына "иә" деп жауап беруге себеп болатын болса – құс белгісін қойыңыз | ||
Мен, осы ақпараттың мен және пациент үшін маңызды екенін сезіне отырып,
сауалнамадағы барлық сұрақтарға түсініп, шынайы жауап бергенімді мәлімдеймін.
Мен, менің қаным мен оның компоненттері медициналық мақсатқа үшін қолданылуы
мүмкін болғандықтан, қан мен оның компоненттерін ерікті, ешқандай мәжбүрлеусіз
тапсыратындығымды растаймын.
Мен, менің қанымды АИТВ, мерезге, В және С гепатитіне және басқа да инфекцияларға
тексерілетіндігіне келісімімді беремін. Осы инфекциялар маркерлеріне тексеру оң нәтиже берген
жағдайда деректер диагнозды анықтау және емдеу туралы шешімді қаблдау үшін тиісті емдеу
ұйымдарына беріледі.
Мен, менің қаныма зертханалық тексерулер тек пациенттің қауіпсіздігі үшін ғана
жүргізілетінін түсінемін.
Маған менің дербес мәліметтерім Қан орталығының дерекқорына енгізілетіні туралы
ескертілді.
Мен донорлыққа қатысу үшін жіберілетін ақпаратты алуға келісімімді беремін (иә/жоқ).
Маған жалған мәліметтер берген жағдайда, Қазақстан Республикасының заңнамасына
сәйкес жауапқа тартылуым мүмкін екендігі ескертілді.
Мен________________________тілінде дәрігер_________________________түсіндіруімен
жоғарыда аталған барлық сұрақтарға түсінгенімді растаймын.
Донордың қолы_____________________ Дәрігердің қолы___________________________
Күні_________________
Анкета донора
Благодарим Вас за желание помочь нуждающимся в донорской крови пациентам!
Пожалуйста, ответьте откровенно на предложенные Вам вопросы (отвечая на вопросы,
поставьте "да" или "нет").
Откровенные ответы на эти вопросы необходимы для обеспечения Вашей безопасности
как донора и безопасности пациента, которому будет перелита Ваша кровь.
Ф.И.О. (при наличии) донора_______________________________________________________
Дата рождения______________ Пол___________________e-mail_________________________
Код КАТО __________
Домашний адрес (фактический и по прописке)_________________________________________
________________________________________________________________________________
Домашний телефон___________________ Мобильный телефон__________________________
Рабочий телефон_______________________ Место работы, учебы________________________
№ п/п | Вопросы | Ответы |
1. Общее состояние здоровья и эпидемиологическое окружение | ||
1. | Хорошее ли у Вас общее самочувствие? | |
2. | Отдыхали ли Вы ночью? | |
3. | Производилось ли за последние 14 дней удаление зубов? | |
4. | Употребляли ли алкоголь за последние 48 часов? | |
5. | Проводились ли Вам за последние 12 месяцев прививки? Если "да", то укажите, какие: | |
6. | Обращались ли Вы за медицинской помощью за последние 6 месяцев? | |
7. | Вам переливали за последние 12 месяца (целесообразно, если минимальный срок карантинного хранения плазмы будет также 4 месяца) донорскую кровь или ее компоненты? | |
8. | Вам проводили за последние 4 месяца хирургические операции (в том числе косметологические?) | |
9. | Принимали ли Вы за последние 2 недели лекарственные препараты, включая аспирин или антибиотики, а также гормоны роста? | |
10. | Делали ли Вам за последние 4 месяца внутривенные или внутримышечные инъекции? | |
11. | Делали ли Вам за последние 4 месяца иглоукалывание, татуировки, пирсинг? | |
12. | Были ли у Вас случаи немотивированного подъема температуры, потери веса, обмороки, ночные поты, головная боль? | |
13. | Болели ли Вы малярией, туберкулезом, бруцеллезом, сифилисом? | |
14. | Связана ли Ваша работа или хобби с опасностью для своей жизни или окружающих (управление транспортным средством, нахождение в высотных или подводных условиях, работа с электросетями под высоким напряжением и так далее). | |
15. | Вы ознакомлены с информацией о СПИДе (ВИЧ-инфекции) и вирусных гепатитах? | |
16. | Меняли ли Вы фамилию? Если да – укажите предыдущую. | |
2. Были ли у Вас когда-либо серьезные заболевания, такие как: | ||
17. | Желтуха, малярия, туберкулез, ревматизм? | |
18. | Болезнь сердца, высокое или низкое артериальное давление? | |
19. | Тяжелая аллергия, астма? | |
20. | Судороги или заболевания нервной системы? | |
21. | Хронические болезни, такие как диабет или онкологические заболевания? | |
3. Были ли у Вас: | ||
22. | Выезд за рубеж за последние 3 года? Назовите страну? | |
23. | Сдавали ли Вы когда-нибудь кровь как донор? | |
24. | Были ли отводы от дачи крови? | |
4. Дополнительно для женщин: | ||
25. | Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за последние 6 месяцев? | |
26. | Кормите ли Вы грудью? | |
5. Дополнительно для самооценки: | ||
27. |
Производили ли Вы себе когда либо инъекции каких-либо лекарственных или наркотических средств? | |
Если у Вас за последние шесть месяцев имеется причина ответить "да" на один или более вопросов пункта 27 – поставьте галочку | ||
Я заявляю, что полностью понял(а) все вопросы анкеты и ответил(а) на них правдиво,
осознавая значимость этой информации для меня и здоровья пациента.
Я подтверждаю, что даю кровь или ее компоненты добровольно, без принуждения и моя
кровь или ее компоненты могут быть использованы для медицинских целей.
Я даю согласие на то, что моя кровь будет обследована на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С
и другие инфекции. В случае получения положительных результатов тестов на маркеры данных
инфекций сведения будут переданы в соответствующие медицинские организации для уточнения
диагноза и принятия решения о лечении.
Я понимаю, что лабораторные исследования моей крови проводятся исключительно в
целях безопасности пациентов.
Я предупрежден(а) о включении моей персональной информации в базу данных Центра
крови.
Я согласен (согласна) на получение информационных рассылок с целью приглашения для
участия в донорстве (да/нет).
Я предупрежден(а), что в случае предоставления недостоверных сведений могу быть
привлечен(а) к ответственности в соответствии с законодательством Республики Казахстан.
Я подтверждаю, что полностью понял(а) все перечисленные выше вопросы, которые были
разъяснены мне на ___________________ языке врачом ________________________
Подпись донора_____________________ Подпись врача___________________________
Дата_________________
Донордың иммундауға келiсiмi |
Донорлар есебiне жазылу күнi |
Осы кезеңде алынған барлық : |
Қан тапсыру саны |
Алғашқы тексеру
Первичное обследование
1. Ауру тарихы (анамнез)
1.1.Тұқым қуалаушылығы (наследственность) ___________________________________________
1.2. Ауырған аурулары (оның iшiнде операциялар) және оның болған уақыты (перенесенные
заболевания (в том числе операции) и их
давность)________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1.3. Қан және оның компоненттерiнiң трансфузиялары (Трансфузии крови и ее
компонентов)____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1.4. Екпелер, егулер және олардың болған уақыты (Прививки, вакцинации и их давность)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Донорды тексерудің нәтижелері
(результаты текущего объективного обследования донора)
Донация күні (дата донации) | |||||||
Тамыр соғуының жиiлiгi (минутына соққы) | |||||||
3. Қанды клиникалық - зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi
(результаты клинико - лабораторных исследовании крови)
жалпы клиникалық (общий клинический) | ||||||||||||
күнi |
НВ |
эритроциттер |
түстi көрсеткiш |
ретикулоциттер |
тромбоциттер |
лейкоциттер |
лейкоцит формуласы пайызбен | |||||
Мета- миелоциты |
таяқша |
сегмент |
эозинофилдер |
базофилдер | лимфоциты | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
талдау (анализ) | серологиялық зерттеулер (серологические исследования) | |||||||||||
Моноцит. |
плазмалық жасушалар |
ЭШЖ |
С (НСV) гепатитінің вирусына антиденелер |
жазған адамның қолы | НВs-антиген |
жазған адамның қолы |
мерезге серореакция |
жазған адамның қолы |
сарыпқа реакция |
жазған адамның қолы |
1,2 АИТВ-ға антиденелер |
жазған адамның қолы |
14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
4. Қанды клиникалық-зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi
(результаты клинико-лабораторных исследований крови)
биохимиялық зерттеулер (биохимические исследования) |
басқа зерттеулер | |||||||||||||
күнi | АЛАТ |
жазған |
жалпы |
альбуминдер | глобулиндер (глобулины) | |||||||||
г/л | пайызбен (в процентах) | |||||||||||||
жазған адамның қолы |
антиденелер титрі |
жазған адамның қолы | ||||||||||||
27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 |
5. Иммундау туралы жазбалар (запись об иммунизации)
Р/с |
иммундау күнi |
антигеннiң атауы |
Серия №, жарамдылық мерзімі |
Өндіруші ұйым |
Дозасы |
Антиген енгізуге реакция |
Иммундауға жауапты адамның қолы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
6. Қан, сарысуы, қан жасушалары, сүйек кемігі алынуы туралы белгiлер
(отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга)
күнi |
қан |
плазма |
лейкоциттер |
тромбоциттер |
сүйек кемігі |
қандай мақсатпен |
қолы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Ескертпе (Примечание): плазма донорлоры үшiн 2-баған толтырылмайды (для доноров плазмы
графа 2 не заполняется)
7. Плазмаферез емшарасын жүргізгеннен кейiнгi донордың жағдайы
(Состояние донора после проведения процедуры плазмафереза)
күнi |
АҚҚ | Т0С |
тамыр соғуы |
дәрiгердiң қорытындысы мен қолы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
(дополнительные страницы с таблицами 2, 3, 4, 5, 6, 7 вкладываются при необходимости)
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 407/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 407/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Санаты (қажеттінің астын сыз) (Категория (нужное подчеркнуть)): бiрiншi рет/қайталанған (первичный/повторный) Донация түрі (қажетінің астын сыз) ( Вид донации (нужное подчеркнуть)): қан/плазма/жасуша (кровь/плазма/клетки) Донацияны ынталандыру(қажетінің астын сыз) (Мотивация донации (нужное подчеркнуть)): ақысыз (ерікті, мақсатты, аутологиялық) (безвозмездная (добровольная, целевая, аутологичная)); ақылы (платная) Күнi (Дата) _____________________ Қан алынған орын (Место забора крови) __________________________________ |
Қан және оның компоненттері донорының медициналық картасы |
Т.А.Ә. (болған жағдайда) |
Қан тобы (Группа крови) _________________ |
| |
БАДО деректері бойынша тексеру (проверка по данным ЕДИЦ): |
Донордың сауалнамасы
Донор қанына мұқтаж пациенттерге көмектесуге ниет білдіргеніңіз үшін алғысымызды
білдіреміз!
Сізге қойылған сұрақтарға ("иә" немесе "жоқ" деп жауап беру) шынайы жауап беруіңізді
өтінеміз, мархабат.
Осы сұрақтарға шынайы жауаптарыңыз Сіздің донор ретінде қауіпсіздігіңіз бен қаныңыз
құйылатын пациентің қауіпсіздігін қамтамасыз ету үшін қажет.
Донордың Т.А.Ә. (болған жағдайда)_________________________________________________
Туған күні______________ Жынысы___________________e-mail_________________________
ӘАОЖ коды __________
Мекенжайы (нақты және тіркелуі бойынша)__________________________________________
________________________________________________________________________________
Үй телефоны___________________ Ұялы телефоны____________________________________
Қызмет телефоны_______________________ Жұмыс орны______________________________
р/с № | Сұрақтар | Жауаптары |
1.Денсаулығының жалпы жай-күйі және эпидемиологиялық орта | ||
1. | Өзіңізді жақсы сезініп тұрсыз ба? | |
2. | Түнде демалдыңыз ба? | |
3. | Соңғы 14 күн ішінде тісіңізді жұлдырдыңыз ба? | |
4. | Соңғы 48 сағат ішінде алкогольді ішімдік іштіңіз бе? | |
5. | Соңғы 12 ай ішінде Сізге екпе жасалды ма? Егер де "иә" дейтін болсаңыз, қандай екенін көрсетіңіз: | |
6. | Сіз соңғы 6 айда медициналық көмекке жүгіндіңіз бе? | |
7. | Сізге соңғы 12 айда донор қаны немесе оның компоненттері құйылды ма? | |
8. | Сізге соңғы 4 айда хирургиялық операция (оның ішінде косметологиялық) жасалды ма? | |
9. | Сіз соңғы 2 аптада аспирин немесе антибиотик және де өсіру гармондары сияқты дәрілік препараттарды қабылдадыңыз ба? | |
10. | Сізге соңғы 4 айда тамырішілік немесе бұлшық етішілік инъекция жасалды ма? | |
11. | Соңғы 4 айда ине шаншу, татуировка, пирсинг жасалды ма? | |
12. | Сізде кенеттен қызудың көтерілуі, салмақ жоғалту, естен тану, түнгі терішендік, бас ауруы болды ма? | |
13. | Сіз безгекпен, туберкулезбен, бруцеллезбен, мерезбен (сифилис) ауырдыңыз ба? | |
14. | Сіздің жұмысыңыздың немесе әуестігіңіздің өз өміріңізге немесе қоршаған ортаға қауіпі бар ма (транспорттық құралды басқаруда, биікте немесе су асты жағдайында болу, жоғары қуаты электрожүйемен жұмыс және тағы басқа)? | |
15. | ЖИТС (АИТВ-инфекциясы ) және вирусты гепатиттер туралы ақпаратпен таныссыз ба? | |
16. | Тегіңізді өзгеттіңіз бе? Өзгертсеңіз – алғашқысын көрсетіңіз. | |
2. Сіз төмендегідей қандай да бір қатерлі аурумен ауырдыңыз ба? | ||
17. | Сары ауру, безгек, туберкулез, ревматизм? | |
18. | Жүрек ауруы, артериялық жоғарғы және төменгі қысым? | |
19. | Күрделі аллергия, астма? | |
20. | Құрысу немесе жүйке жүйесінің ауруы? | |
21. | Қант диабеті немесе онкологиялық аурулар тәрізді аурулар? | |
3.Сіз жақында немесе бұрын ...? | ||
22. | Соңғы 3 жылда шетелге шықтыңыз ба? Елді атаңыз | |
23. | Бұрын-соңды донор ретінде қан тапсырдыңыз ба? | |
24. | Қан тапсырудан бас тарттыңыз ба? | |
4. Әйелдер үшін қосымша | ||
25. | Қазір жүктісіз бе немесе соңғы 6 айда жүктілік болды ма? | |
26. | Балаңызды емшек сүтімен қоректендіресіз бе? | |
5. Өзін-өзі қосымша бағалау үшін | ||
27. |
Өзіңізге қандай да бір дәрілік немесе есірткі құралдарының инъекциясын жүргіздіңіз бе? | |
Егер Сізде соңғы алты айда 27-тармақтың бір немесе одан көп сұрағына "иә" деп жауап беруге себеп болатын болса – құс белгісін қойыңыз | ||
Мен, осы ақпараттың мен және пациент үшін маңызды екенін сезіне отырып,
сауалнамадағы барлық сұрақтарға түсініп, шынайы жауап бергенімді мәлімдеймін.
Мен, менің қаным мен оның компоненттері медициналық мақсатқа үшін қолданылуы
мүмкін болғандықтан, қан мен оның компоненттерін ерікті, ешқандай мәжбүрлеусіз
тапсыратындығымды растаймын.
Мен, менің қанымды АИТВ, мерезге, В және С гепатитіне және басқа да инфекцияларға
тексерілетіндігіне келісімімді беремін. Осы инфекциялар маркерлеріне тексеру оң нәтиже берген
жағдайда деректер диагнозды анықтау және емдеу туралы шешімді қаблдау үшін тиісті емдеу
ұйымдарына беріледі.
Мен, менің қаныма зертханалық тексерулер тек пациенттің қауіпсіздігі үшін ғана
жүргізілетінін түсінемін.
Маған менің дербес мәліметтерім Қан орталығының дерекқорына енгізілетіні туралы
ескертілді.
Мен донорлыққа қатысу үшін жіберілетін ақпаратты алуға келісімімді беремін (иә/жоқ).
Маған жалған мәліметтер берген жағдайда, Қазақстан Республикасының заңнамасына
сәйкес жауапқа тартылуым мүмкін екендігі ескертілді.
Мен_____________________________тілінде дәрігер____________________түсіндіруімен
жоғарыда аталған барлық сұрақтарға түсінгенімді растаймын.
Донордың қолы_____________________ Дәрігердің қолы___________________________
Күні_________________
Анкета донора
Благодарим Вас за желание помочь нуждающимся в донорской крови пациентам!
Пожалуйста, ответьте откровенно на предложенные Вам вопросы (отвечая на вопросы, поставьте "да" или "нет").
Откровенные ответы на эти вопросы необходимы для обеспечения Вашей безопасности как донора и безопасности пациента, которому будет перелита Ваша кровь.
Ф.И.О. (при его наличии) донора____________________________________________________
Дата рождения______________ Пол___________________e-mail____________________________
Код КАТО __________
Домашний адрес (фактический и по прописке)_________________________________________
________________________________________________________________________________
Домашний телефон___________________ Мобильный телефон__________________________
Рабочий телефон_______________________ Место работы, учебы________________________
№ п/п | Вопросы | Ответы |
1. Общее состояние здоровья и эпидемиологическое окружение | ||
1. | Хорошее ли у Вас общее самочувствие? | |
2. | Отдыхали ли Вы ночью? | |
3. | Производилось ли за последние 14 дней удаление зубов? | |
4. | Употребляли ли алкоголь за последние 48 часов? | |
5. | Проводились ли Вам за последние 12 месяцев прививки? Если "да", то укажите, какие: | |
6. | Обращались ли Вы за медицинской помощью за последние 6 месяцев? | |
7. | Вам переливали за последние 12 месяца (целесообразно, если минимальный срок карантинного хранения плазмы будет также 4 мес) донорскую кровь или ее компоненты? | |
8. | Вам проводили за последние 4 месяца хирургические операции (в том числе косметологические?) | |
9. | Принимали ли Вы за последние 2 недели лекарственные препараты, включая аспирин или антибиотики, а также гормоны роста? | |
10. | Делали ли Вам за последние 4 месяца внутривенные или внутримышечные инъекции? | |
11. | Делали ли Вам за последние 4 месяца иглоукалывание, татуировки, пирсинг? | |
12. | Были ли у Вас случаи немотивированного подъема температуры, потери веса, обмороки, ночные поты, головная боль? | |
13. | Болели ли Вы малярией, туберкулезом, бруцеллезом, сифилисом? | |
14. | Связана ли Ваша работа или хобби с опасностью для своей жизни или окружающих (управление транспортным средством, нахождение в высотных или подводных условиях, работа с электросетями под высоким напряжением и так далее). | |
15. | Вы ознакомлены с информацией о СПИДе (ВИЧ-инфекции) и вирусных гепатитах? | |
16. | Меняли ли Вы фамилию? Если да – укажите предыдущую. | |
2. Были ли у Вас когда-либо серьезные заболевания, такие как: | ||
17. | Желтуха, малярия, туберкулез, ревматизм? | |
18. | Болезнь сердца, высокое или низкое артериальное давление? | |
19. | Тяжелая аллергия, астма? | |
20. | Судороги или заболевания нервной системы? | |
21. | Хронические болезни, такие как диабет или онкологические заболевания? | |
3. Были ли у Вас: | ||
22. | Выезд за рубеж за последние 3 года? Назовите страну? | |
23. | Сдавали ли Вы когда-нибудь кровь как донор? | |
24. | Были ли отводы от дачи крови? | |
4. Дополнительно для женщин: | ||
25. | Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за последние 6 месяцев? | |
26. | Кормите ли Вы грудью? | |
5. Дополнительно для самооценки: | ||
27. |
Производили ли Вы себе когда либо инъекции каких-либо лекарственных или наркотических средств? | |
Если у Вас за последние шесть месяцев имеется причина ответить "да" на один или более вопросов пункта 27 – поставьте галочку | ||
Я заявляю, что полностью понял(а) все вопросы анкеты и ответил(а) на них правдиво, осознавая значимость этой информации для меня и здоровья пациента.
Я подтверждаю, что даю кровь или ее компоненты добровольно, без принуждения и моя кровь или ее компоненты могут быть использованы для медицинских целей.
Я даю согласие на то, что моя кровь будет обследована на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С и другие инфекции. В случае получения положительных результатов тестов на маркеры данных инфекций сведения будут переданы в соответствующие медицинские организации для уточнения диагноза и принятия решения о лечении.
Я понимаю, что лабораторные исследования моей крови проводятся исключительно в целях безопасности пациентов.
Я предупрежден(а) о включении моей персональной информации в базу данных Центра крови.
Я согласен (согласна) на получение информационных рассылок с целью приглашения для участия в донорстве (да/нет).
Я предупрежден(а), что в случае предоставления недостоверных сведений могу быть привлечен(а) к ответственности в соответствии с законодательством Республики Казахстан.
Я подтверждаю, что полностью понял(а) все перечисленные выше вопросы, которые были разъяснены мне на ___________________ языке врачом ________________________
Подпись донора___________________ Подпись врача___________________ Дата______________
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы"23" қарашадағы № 907бұйрығымен бекітілген № 411-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 411-1/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907 |
Қан донорларынан дайындалған қан компоненттерін есепке алу және жарамсызын шығару журналы
Журнал учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров крови
20__ жылғы (года) "___"_________________басталды (начато) | 20__ жылғы (года) "__"________________аяқталды (окончено) |
1. Қан компоненттерін жарамсыздыққа шығару және паспорттауға жауапты тұлға толтырады |
1. Заполняется лицом, ответственным за выбраковку и паспортизацию компонентов крови |
Р-к №№ п/п | Дайындау күні (дата заготовки) |
Сәйкестендіру нөмірі (штрих-коштрихө кодды ж.б.) |
Донордың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) | Группа крови и резус фактор |
ҚДБ алынған қан компоненттерінің мөлшері (мл) | Берілді (выдано ) |
Ескертпе | |||||||||||
Эритроциттер |
Плазма |
Тромбоциттер | ||||||||||||||||
Эритроциттік масса |
Лейкосүзілген |
Эритроцит жүзіндісі |
Лейкосүзілген эритроцитжүзіндісі |
Жаңа мұздатылған плазма |
Лейкосүзілген жаңа мұздатылған плазма |
Тромбоциттер концентраты |
Компонент қайда жіберілді |
Берілген күні |
Компонент қайда берілді |
Берілген күні |
Компонент қайда жіберілді |
Берілген күні | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы"23" қарашадағы № 907бұйрығымен бекітілген № 412-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 412-1/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907 |
Плазма және жасуша донорларынан дайындалған қан компоненттерінің жарамсыздығы несепке алу журналы
Журнал Учета выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров плазмы и клеток
20__ жылғы (года) "___"_________________басталды (начато) | 20__ жылғы (года) "__"________________аяқталды (окончено) |
1. Қан компоненттерін жарамсыздыққа шығару және паспорттауға жауапты тұлға толтырады.
2. Журналда көрсетілмеген қан компоненттерін өндіру кезде тиісті бөлімдерге баған қосылады
3. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс
4. Электрондық нұсқада және (немесе) қағаз тасымалдауыштажүргізіледі
1. Заполняется лицом, ответственным за выбраковку и паспортизацию крови и ее компонентов.
2. При производстве компонентов крови, не указанных в журнале добавляется в соответствующие разделы.
3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации.
4.Ведется в электронном варианте и (или) на бумажных носителях
Р/с № п/п | Дайындау күні (дата заготовки) |
Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) |
Донордың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) |
Қан тобы, резус факторы |
ҚДБ алынған компоненттің саны | Берілді (передано ) |
Ескертпе | ||||
Жаңа мұздатылған аферездіплазма (Плазма свежезамороженная аферезная) | Тромбоциттер концентраты аферезді (Концентрат тромбоцитоваферезный) | ||||||||||
Жаңа мұздатылған аферезді плазма (Плазма свежезамороженная аферезная) | Тромбоциттер концентраты (Концентрат тромбоцитоваферезный) |
Берілген күні |
Компонент қайда берілді |
Берілген күні |
Компонент қайда берілді | ||||||
1 | 2 | 3 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы"23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 413-5/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация форма № 413-5/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907 |
Сәулеленген донор қаны мен оның жасуша компоненттерін өндіруді есепке алужурналы
Журнал учета производства облученной донорской крови и ее клеточных компонентов
1. Жауапты адам толтырады (заполняется ответственным лицом)
2. Компоненттің атауы шығарылатын өнім номенклатурасына сәйкес өзгертілуі мүмкін
(наименование компонента может быть изменено в соответствии с номенклатурой
выпускаемой продукции)
3. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен
бекітілуі тиіс
(страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и
подписью руководителя организации)
4. Электрондық нұсқада және (немесе) қағаз тасымалдауышта жүргізіледі
(ведется в электронном варианте и(или) на бумажных носителях)
Күні |
Сәйкестік нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) |
Сәйкестік нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) |
АВО жүйесі бойынша қантобы |
Rh |
Қан компоненті қайдан қабылданды (бөлімше атауы) |
Ем шарағадейінгі мөлшері | Сәулеленгенқан
|
Тромбоциттер | ||||||||
Жуылған лейкофильтрленген эритроцит |
Лейкофильтрленген эритроциттік масса |
Лейкофильтрленген эритроциттік жүзінді |
Лейкоциттiк масса |
Аферездік, лейкофильтрленген, вирус тазартылған | ||||||||||||
д | мл | д | мл | д | мл | д | мл | Д | мл | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтауминистрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы"23" қарашадағы № 907бұйрығымен бекітілген № 422/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 422/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907 |
Қанды және жасуша компоненттерін-эритроциттерді беруді есепке алу Журналы
Журнал учета выдачи крови и клеточных компонентов - эритроцитов
20____ жылғы(года) "___"__________________басталды (начато) | 20____ жылғы(года) "__" ___________________аяқталды (окончено) |
1. Жауапты адам толтырады (Заполняется ответственным лицом)
2. Компоненттің атауы шығарылатын өнім номенклатурасына сәйкес өзгертілуі мүмкін
(Наименование компонента может быть изменено в соответствии с номенклатурой выпускаемой продукции)
3. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс
(Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации)
4. Электрондық нұсқада және (немесе) қағаз тасымалдауыштажүргізіледі
(Ведется в электронном варианте и(или) на бумажных носителях)
Р/с |
Өнімнің коды |
Донациялау коды |
Дайындау күні |
Берілген күні және жүкқұжаттың нөмірі |
Медициналық ұйымдар |
Көлемі |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Компоненттің атауы | ||||||
АВО жүйесі бойынша қан тобы, резус тиістілігі | ||||||
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 424/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация форма 424/ у утверждена приказом исполняющего обязанности. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907 |
Қан компоненттерін есептен шығару туралы Актінің №
Акт № списания компонентов крови
20____ жылғы(года) "___"_______________
________________________________________________________________________________
Жарамсыз қан компоненттерін іріктепалуға жауапты адамның Т.А.Ә.(болған жағдайда), қан дайындау бөлімінің дәрігері Т.А.Ә.(болған жағдайда)зерттеуші Т.А.Ә.(болған жағдайда), бухгалтердің Т.А.Ә.(болған жағдайда)қатысуларымен қан компоненттерін келесі үлгілері іріктепалынды (В присутствии ответственного за выбраковкукомпонентов крови Ф.И.О.(при наличии), врача отделения заготовки крови Ф.И.О.(при наличии), лаборанта Ф.И.О.(при наличии), бухгалтера Ф.И.О.(при его наличии)произведено изъятие следующих образцов компонентов крови):
Р/с |
Донация коды |
Донордың Т.А.Ә.(болған жағдайда) |
Қан тобы,Rh |
Қан компоненттерінің атауы |
Мөлшері |
Дайындалған күн |
Жарамсыздық себебі |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Барлығы мөлшер (итогов дозах), көлемі (объем) | |||||||
Барлығы /всего:
Қан компоненттерінің атауы мөлшер/көлемі
Название компонента крови дозы/объем
Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О.(при его наличии)______________/_______________________
Жауапты тұлға/ответственное лицо қолы/подпись
Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии)___________________/_____________________
Жауапты тұлға/ответственное лицо қолы/подпись
Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О._(при наличии)________________/_______________________
Жауапты тұлға/ответственное лицо қолы/подпись
Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии)__________________/______________________
Жауапты тұлға/ответственное лицо қолы/подпись
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы"23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 425/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 425/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907 |
Зертханалық зерттеу үшін түскен қан үлгілерін тіркеу журналы
Журнал регистрации образцов крови, поступивших для лабораторных исследований
20____ жылғы(года) "___"__________________басталды (начато) | 20____ жылғы(года) "__" ___________________аяқталды (окончено) |
1. Журналды қанды тестілеу зертханасында және трансфузиялық инфекциясы зертханасында тіркеуші толтырады Журнал заполняется регистратором в отделе лабораторного тестирования крови 2. Журнал электрондық және қағаз түрінде жүргізілуі мүмкін Возможно ведение журнала как в электронном виде, так и на бумажном носителе. | |
Материалдың келіп түскен күні |
Материалды зертханаға жеткізу уақыты |
Бастап__дейінгі зертханалық |
Кодбойыншаүлгілердіңсаны |
Контингент коды |
Үлгілер жеткізілген бөлімшелер |
Ескертпе |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 425-9/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация форма № 425-9/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Донор қанының гематологиялық зерттеулерінің нәтижелерін тіркеу журналы
(Журнал регистрации результатов гематологических исследований донорской крови)
20____ жылғы(года) "___"__________________басталды (начато) | 20____ жылғы(года) "__" ___________________аяқталды (окончено) |
1. Журналды тегін және ақылы донорларға бөлек зертхананың жауапты адамы толтырады. |
Р-с |
Зерттеу күні |
Донордың ТАӘ (болған жағдайда) |
Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) |
Гемогло бин |
Эритро циттер 1 х 1012/л | Гематокрит (Гематокрит %) |
Қанның ұю уақыты мин |
Тромбоциттер 1 х 109/л |
Лейкоциттер 1 х 109/л |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Лейкоформула (Лейкоформула) |
СОЭ мл/сағ |
Қолы | ||||||
Миелоциттер % |
Таяқша ядролар % |
Сегментядролық % |
Эозинофилдер % |
Базофилдер % |
Лимфоциттер % |
Моноциттер % | ||
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтауминистрінің міңдетін атқарушының2010 жылғы "23" қарашадағы № 907бұйрығымен бекітілген № 425-10/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы: | Медицинская документация Форма № 425-10/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907 |
Донор қаның ақуыз фракцияларын зерттеу нәтижелерін тіркеу журналы
Журнал регистрации результатов исследований белковых фракций донорской крови
20____ жылғы (год) |
20____ жылғы (года) |
1. Журналды зертхананың жауапты адамы толтырады. |
1. Журнал заполняется ответственным лицом лаборатории |
Р/с № |
Зерттелетін үлгінің алу күні |
Донордың ТАӘ(болған жағдайда) |
Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және тағы басқасы) | Қантобы, резус-факторы (Группа крови, резус-фактор) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Фракциялар (Фракции) |
Зерттеукүні |
Жауапты адамның қолы | |||||
Альбумин г/л | а1 % | а2 % | b % | g % | Альбуминоглобулиновый коэффициент | ||
6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы"23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 426-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация форма 426-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года№ 907 |
"Иммуногематологиялық" референс – зертхананың дайындалған бақылау панель тіркеу Журналы
Журнал регистрации изготовленной контрольной панели по разделу "Иммуногематология"для референс-лаборатории
20____ жылғы(года) "___"__________________басталды (начато) | 20____ жылғы(года) "__" ___________________аяқталды (окончено) |
1. Журналды тегін және ақылы донорларға бөлек зертхананың жауапты адамы толтырады |
р/с № |
Стандартты панельдің сәйкестендіру нөмірі , штрих-коды |
Т.А.Ә.(болған жағдайда) |
Тестілеу әдісі |
Алынған ҚК мөлшері |
Қайдан келіп түсті | ||
АВО жүйесі бойынша қан тобы | Фенотип |
Антиаэритроцитарлық антиденелерге тестеу нәтижесі | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Пайдаланған ҚК мөлшері (мл) |
Гемаконда қалған ҚК көлемі (мл) |
Стандартты панельдің саны |
Стандарты панельді пайдалану мерзімі |
Стандарты панельді жөнелту күні |
Жауапты адамның қолы |
Ескертпе |
9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
А4 форматы Формат А4 | БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы"23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 433-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы Наименование организации | Медицинская документация Форма № 433-1/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907 |
Бастапқы-позитивті сарысуының үлгілерін трансфузиялық инфекцияларға қайта зерттеуді тіркеу журналы
Журнал регистрации повторных исследований первично-позитивных образцов сывороток на трансфузионные инфекции
20____ жылғы (года) "___"________________басталды(начато) | 20____ жылғы (года)"__"____________аяқталды(окончено) |
1. Журналды трансфузиялық инфекцияға қанды тестілеу бөлімшесінің жауапты адамы толтырады Журнал заполняется ответственным лицом отделения тестирования крови на трансмиссивные инфекции 2. Әрбір инфекцияларға жеке жүргізіледі Ведется отдельно на каждый вид инфекции 3. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации 4. Журнал электрондық және қағаз түрінде жүргізілуі мүмкін. Возможно ведение журнала как в электронном виде,так и на бумажном носителе | |
Р/с № п/п | Зертханалық нөмірі Лабораторный номер | Донация коды (Штрих коды) Код донации(штрих код) | T.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при наличии) | Донация нөмірі Номер донации | Үлгілер келген бөлімше Отделение, откуда доставлены образцы | 1 - реакция | ||||
Қою күні Дата постановки | Реагент атауы название реагента | Серия № (ЛОТ) № серии (ЛОТ) | Көрсеткіштер Показатели | Қорытынды результат | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
II - реакция | III - реакция | Соңғы қорытынды Окончательный результат | Ескертпе Примечание | ||||||||||||
Қою күні Дата постановки | Реагент атауы Название реагента | Серия № (ЛОТ) № серии (ЛОТ) | Көрсеткіштер Показатели | Нәтиже Результат | Қою күні Дата постановки | Реагент атауы Название реагента | Серия № (ЛОТ) № серии (ЛОТ) | Көрсеткіштер Показатели | Нәтиже Результат | ||||||
12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | ||||
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтауминистрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы"23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 433-2/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 433-2/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907 |
Гемотрансмиссивті инфекция зертханасының ақылы қызметін тіркеу журналы
(Журнал регистрации платных услуг лаборатории диагностики гемотрансмиссивных инфекций)
20____ жылғы (года) "___"__________ |
20____ жылғы (года) "__"_______ |
1. Журналды гемотрансмиссивтік инфекциялар зертханасының жауапты адамы толтырады
(Журнал заполняется ответственным лицом лаборатории диагностики гемотрансмиссивных инфекций)
2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, ұйым басшысының қолымен және мөрмен бекітілуі тиіс
(страницы нумеруются, прошнуровываются, скрепляются печатью и подписью руководителя организации)
3. Журналды электронды түрде, дәстүрлі түрде қағаз нұсқасында толтыруға мүмкін (допускается ведение журнала как в электронном виде, так и в традиционном виде на бумажном носителе).
Р/с |
Зертханалықнөмірі |
T.А.Ә. (болған жағдайда) |
Штрих-коды |
Туған күні |
Контингенттің коды |
Мекен жайы |
Жасау күні |
Зерттеу нәтижесі |
Ескертпе |
Қолы | |||
HIV 1.2 | HBsAg | HCV |
Мерез | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Примечание
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 433-3/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 433-3/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907 |
Гемотрансмиссивті індетте ПЦР-ның оң нәтижелі донорларды тіркеу журналы
(Журнал регистрации доноров с положительными результатами ПЦР на гемотрансмиссивные инфекции)
20____ жылғы (года) "___" ___________ басталды (начато) | 20____ жылғы (года) "__" ___________ аяқталды (окончено) |
1. Журналды трансфузиялық инфекциялар зертханасының жауапты адамы толтырады | |
р/с № |
Зертханалық нөмірі |
T.А.Ә. (болған жағдайда) |
Донация коды |
Контингент коды |
Сарысу қайдан қабылданды | Циклдың пулы (ПЦР пул) | ПЦР үлгісі (ПЦР образца) |
Ескертпе | ||||
Күні |
Циклдың пулы |
ВКО циклы |
Күні |
Циклдың үлгісі |
ВКО циклы | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы"23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 433-4/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 433-4/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года № 907 |
Қызметкерлерді трансфузиялық инфекцияларға тексеруді тіркеу журналы
Журнал регистрации обследования сотрудников на трансфузионные инфекции
20____ жылғы (года) "___"__________________басталды (начато) | 20____ жылғы (года) "__"____________________аяқталды (окончено) |
1. Журналды трансфузиялық инфекцияға қанды тестілеу бөлімшесінің жауапты адамы толтырады | |
Р/с |
Зертхана |
Қызметкердің Т.А.Ә.(болған жағдайда) |
Штрих коды |
Туған күнi |
Бөлімше |
Жасау күні |
Тестілеу нәтижелері |
Ескертпе |
Қолы | |||
ИХЛТ/ |
ИХЛТ/ |
ИХЛТ/ |
ИХЛТ/ | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтауминистрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 433-7/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 433-7/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
АИТВ антиденелеріне ИФТ-дағы (ИХЛТ) оң нәтижелі қан сарысуларының мониторингін тіркеу журналы
(Журнал мониторинга положительных сывороток в ИФА (ИХЛА) на маркеры к ВИЧ)
20____ жылғы (года) "___"__________________басталды (начато) | 20____ жылғы (года) "__" _____________ аяқталды(окончено) |
1. Журналдытрансфузиялықинфекцияларзертханасыныңжауаптыадамытолтырады | |
р/с |
Зертханалық нөмірі |
T.А.Ә. (болған жағдайда) |
Туған күні |
Донация коды |
Контингенттің коды |
Сарысу қайдан қабылданды |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 реакция(1 – реакция) | ІІ реакция(II – реакция) | ||||||||
Жасау уақыты |
Тест-жүйенің атауы |
Серия № (ЛОТ) |
Көрсеткіштер |
Нәтиже |
Жасау уақыты |
Тест-жүйенің атауы |
Серия № (ЛОТ) |
Көрсеткіштер |
Нәтиже |
8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 433-8/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация форма 433-8/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Гемотрансмиссивті індетке зерттеуге арналған жолдама
(Направление для исследования на гемотрансмиссивные инфекции)
1. 1,3,4,5,6,7,8 бағана үлгілер жеткізілген бөлімшенің қызметкерімен толтырылады
(графы 1,3,4,5,6,7,8 заполняются сотрудниками отделения, откуда доставлены образцы)
2. 2,9-13 бағаналар зертхананың уәкілетті қызметкерімен толтырылады
(графы 2, 9-13 заполняются уполномоченными сотрудниками лаборатории)
3. Жолдама екі данада жеткізіледі, талдау қойылғаннан кейін бір данасы іріктеу бөлімшесіне жіберіледі, екіншісі зертханада қалады
(направление доставляется в двух экземплярах, после проставления результатов анализов один экземпляр передается в отделение выбраковки, второй остается в лаборатории)
4. Жолдаманы электрондық түрде және дәстүрлі түрде қағаз нұсқасында жүргізуге болады
(возможно ведение направления как в электронном виде, так и на бумажном носителе)
Бөлімше (Отделение)_________
р/с | Зертханалық нөмері (Лабораторный номер) |
TАӘ(болған жағдайда) |
Жынысы |
Туған күні, айы, жылы |
Донация коды |
Контингент коды | Сынама алу күні мен уақыты(дата и время забора пробы) |
Тексеру қорытындысы | ||||
ИХЛТ |
ИХЛТ |
ИХЛТ |
ИХЛТ Мерез |
ПТР | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Тізімді толтырған күні "____"_______________20 ж.Зерттелген күні "____"___________20 ж
(дата заполнения списка) (дата исследования)
Жолдаманы толтырған тұлғаның қолы _________Дәрігердің қолы_______________________
(подпись лица заполнившего направление) (подпись врача)
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтауминистрініңміңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 437/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация форма 437/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Қан компоненттері мен препараттарын өндіру үшін негізгі материалдарды, реагенттерді, ерітінділерді, медициналық мақсаттағы бұйымдарды кіріс бақылау журналы
Журнал входного контроля основных материалов, реагентов, растворов, изделий медицинского назначения для производства компонентов и препаратов крови
20____ жылғы (года) "___"____________басталды (начато) | 20____ жылғы (года) "___"____________________аяқталды(окончено) |
1. Шикізат түсу барысында сапаны бақылау бөлімшесі (СББ) толтырылады.
Заполняется отделением контроля качества (ОКК) по мере поступления сырья
2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс
Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скрепленыпечатью и подписью руководителя организации.
р/с |
Күні |
Өнім беруші |
Түскен материалдардың атауы, |
Сериясының немесе партияның №, |
Жарамдылық мерзімі |
Сыртқы түрі | |
ҚО-ға түсуі |
Кіріс бақылау өкілінің Т.А.Ә(болған жағдайда) | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Қаптамасы |
Таңбасы |
Төлқұжаттың немесе сертификаттың бар болуы |
Өндіруші ұйым |
Зерттеуді жүргізген зертхананың атауы |
Зерттеу нәтижелері (акт №, қорытынды) |
КБ маманынын қолы, күні |
9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтауминистрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы"23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 446/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация форма 446/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Донорлық / дербес сақтауға арналған кіндік қан үлгілерін банктеу процедурасын тіркеу журналы
(Журнал регистрации процедуры банкирования образцов плацентарной крови для донорского/персонального хранения)
20__ жылғы (года) "___" ___ басталды (начато) | 20__ жылғы (года) "___" _______ аяқталды (окончено) |
1. Журналды зертхананың жауапты адамы толтырады | |
Р/с № |
Кіндік қанды жинау(күні,уақыты,жинау орыны) |
Кіндік қанды жеткізу (күні, уақыты) |
Донор-әйел және нәресте туралы мәліметтер |
Кіндік қан жөніндегі мәліметтер
(Данные по ПК (общий, рабочий, чистый вес, ЯСК,
|
Донордың перифериялық қанның трансфузиялық инфекцияларға тексеру нәтижелері | ||||
Аты-жөні(болған жағдайда) туған күні, қан тобы, резус, ұлты, мекен жайы |
Жүктілік, босану реті | ||||||||
Маркерлер | Күні(Дата) |
Зерттеу № |
Нәтиже | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
АИТВ-1,2 | |||||||||
ВГВ | |||||||||
ВГС | |||||||||
Мерез | |||||||||
ПТР | |||||||||
Иммуногематологиялық зерттеу күні және нәтижелері |
Процессингке рұқсат беру жөнінде белгі |
Өнім (ГДЖ үлгісі) туралы мәліметтер |
Ескерту | ||||
Процессинг және криоконсервация туралы мәліметтер |
Көлемі, мл
CD34+, % CD34+,
(Объем, мл ЯСК,
CD34+, % CD34+,
|
Стерильдікке тексеру |
HLA-типирлеу нәтижелері |
Алу күні | |||
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Анасы | |||||||
Кіндік қаны (Плацентарная кровь) | |||||||
Денсаулық сақтау ұйымдарының есеп медициналық құжаттамасының формалардың тізімі және оларды сақтау мерзімдері/
Перечень форм первичной учетной медицинской документации организаций здравоохранения и сроки их хранения 1. Стационарда қолданылатын медициналық есеп құжаттамасы/
Медицинская учетная документация, используемая в стационаре
Р/с № | Форманың атауы/Наименование формы | Форманың нөмірі/Номер формы | Формат | Құжаттың түрі/Вид документа | Сақтау мерзімі/Срок хранения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
2 | Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасы/Медицинская карта больного туберкулезом | ТБ 01/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 5 жыл/лет |
3 | Туберкулезге шалдыққан iv категориялық науқастың медициналық картасы/Медицинская карта больного туберкулезом категории IV | ТБ 01/у – категория IV | А4 | Дәптер/Тетрадь | 5 жыл/лет |
4 | Туберкулезге шалдыққан науқастарды тіркеу журналы (облыс, қала, аудан) Журнал регистрации больных туберкулезом область, город, район | ТБ 03/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
5 | Туберкулезбен ауыратын iv санаттағы науқастарды тіркеу журналы/ Журнал регистрации больных туберкулезом категории iv | ТБ 11/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
6 | Туберкулезге қарсы препараттарды есепке алу журналы (дәріханалық қоймалармен туберкулезге қарсы ұйымдарының бөлімшелеріне)Журнал учета противотуберкулезных препаратов (для аптечных складов и отделений противотуберкулезных организаций) | ТБ 12/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
7 | Туберкулезге қарсы препараттардың қозғалысы туралы стеллажды карта/Стеллажная картадвижения противотуберкулезных препаратов | ТБ 19/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
8 | Жөнелтпе құжат/ Накладная | ТБ 20/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
9 | Стационарлық науқастың медициналық картасы/ Медицинская карта стационарного больного | 003/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 25 жыл/лет |
10 | Жүктiлiктi үзудiң медициналық картасы/ Медицинская карта прерывания беременности | 003-1/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 5 жыл/лет |
11 | Қанның, оның компоненттері мен препараттарының және диагностикалық стандарттардың қабылдануы мен таратылуын тіркеу журналы/ Журнал регистрации поступления и выдачи крови, ее компонентов, препаратов, диагностических стандартов | 005-2/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
12 | Медициналық ұйымдарда қанның компоненттері мен препараттарын есептен шығаруды және жоюды тіркеу журналы/ Журнал регистрации списания и утилизации компонентов и препаратов крови в медицинских организациях | 005-4/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
13 | Ретроплацентарлық қанды жинауды есепке алу журналы/Журнал учета сбора ретроплацентарной крови | 006/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
14 | Науқастар мен стационардың төсек қорының қозғалыстарын есепке алу парағы/ Листок учета движения больных и коечного фонда стационара | 007/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
15 | Стационардағы операциялық әрекеттердi жазу журналы/ Журнал записи оперативных вмешательствв стационаре | 008/у | А4 | Журнал | 50 жыл/лет |
16 | Инфузиялық-трансфузиялық заттарды құюды тіркеу журналы/ Журнал регистрации переливания инфузионно-трансфузионных сред | 009/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
17 | Қан және оның компоненттері реципиенттерін есепке алу журналы/ Журнал учета реципиентов крови и ее компонентов | 009-1/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
18 | Стационарда босануды жазу журналы/Журнал записи родов в стационаре | 010/у | А4 | Журнал | 25 жыл/лет |
19 | Патологогистологиялық зерттеуге жолдама(материалдың жолданған күні мен сағаттары)/Направление на патологогистологическое исследование | 014/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
20 | Мәйіттердің келіп түсуі мен берілуін тіркеу журналы/ Журнал регистрации поступлений и выдачи трупов | 015/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
21 | Биологиялық өлiмдi констатациялау актiсі/ Акт констатации биологической смерти | 017/у | А5 | Бланк | 25 жыл/лет |
22 | Транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу актісі/Акт об изъятии органов тканей у донора - трупа для трансплантации | 018/у | А5 | Бланк | 25 жыл/лет |
23 | Ми өлімі негізінде өлімді констатациялау актісі/ Акт констатации смерти на основании смерти мозга | 019/у | А4 | Бланк | 25 жыл/лет |
24 | Республикалық деңгейде жоғары мамандандырылған консультациялық-диагностикалық көмек алуға жолдама / Направление на получение специализированной консультативно-диагностической помощи на республиканском уровне | 021/у | А5 | Бланк | 5 жыл/лет |
25 | Мәжбүрлеп емдеу үшін наркологиялық ұйымдағы (бөлімшедегі) оқиғаларды тіркеу журналы/ Журнал учета происшествий в наркологической организации для принудительного лечения (отделении) и учета лиц, содержащихся в изоляторе наркологической организации для принудительного лечения (отделении) | 022/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
26 | Консервіленген сүйек кемігін есепке алу журналы/Журнал учета консервированного костного мозга | 024/у | А4 | Журнал | 25 жыл/лет |
27 | Қатерліісікпенауырғанстационарлықнауқастыңмедициналықкартасынан көшірме /Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием | 027-1/у | А4 | Бланк | 10 жыл/лет |
28 | Науқаста асқынған түрдегi қатерлі ісік (IV клиникалық топ) анықталған жағдайға толтырылатын хаттама /Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования клиническая группа IV | 027-2/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
29 | Материалды цитологиялық зерттеугежолдама/ Направление материала на цитологическое исследование | 027-3/у | А5 | Бланк | 5 жыл/лет |
30 | Консервіленген донорлық тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) паспорты/ Паспорт консервированной донорской ткани и (или) органа (части органа) | 034/у | А5 | Бланк | 25 жыл/лет |
31 | Адамды психикалық бұзылуы (ауруы) бар деп тану туралы комиссиялық куәландырудың медициналық қорытындысы №_____________ / Медицинскоезаключение №_____по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его больным психическим расстройством заболеванием | 056/у | А4 | Бланк | 25 жыл/лет |
32 | Стационардан шыққан адамның статистикалық картасы Статистическаякарта выбывшего из стационара | 066/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
33 | Наркологиялық стационардан шыққан адамның статистикалық картасы/ Статистическая карта выбывшего из наркологического стационара | 066-1/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
34 | Онкологиялық стационардан шыққан адамның статистикалық картасы/ Статистическая карта выбывшего из онкологического стационара | 066-2/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
35 | Психиатриялық стационардан шыққан адамның статистикалық картасы/ Статистическая картавыбывшего из психиатрического стационара | 066-3/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
36 | Стационардан шыққан адамныңстатистикалық картасы (жүкті, босанған әйелге және жаңа туған (өлі туған) нәрестеге)/ Статистическая карта выбывшего из стационара (беременной, родильницы и новорожденного (мертворожденного)) | 066-5/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
37 | Босану тарихы/ История родов | 096/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 25 жыл/лет |
38 | Нәрестенің даму тарихы/История развития новорожденного | 097/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 25 жыл/лет |
39 |
Нәрестелер бөлiмшесiнiң (палатасының) журналы | 102/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 5 жыл/лет |
2. Стационарлар мен амбулаториялық-емханалық ұйымдарында қолданылатын медициналық есеп құжаттамасы/ Медицинскаяучетная документация, используемая в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях
Р/с | Форманың атауы/Наименование формы | Форманың нөмірі/Номер формы | Формат | Құжаттың түрі/Вид документа | Сақтау мерзімі/Срок хранения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 |
Консультацияға, диагностикалық зерттеуге | 001-4/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
2 | Психикалық белсенді затты қолдану және мас болу күйін медициналық куәландыруды тіркеу журналы / Журнал регистрации медицинского освидетельствования для установления психоактивного вещества и состояния опьянения | 022-2/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
3 | Тәуелсіз сарапшыныңесеп картасы / Учетная карта независимого эксперта | 023/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
4 | Амбулаториялық, стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірме / Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного | 027/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
5 | Емшараларды есепке алу журналы / Журнал учета процедур | 029/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
6 | Ерітілген цитостатиктер есебінің журналы / Журнал учета разведенных цитостатиков | 029-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
7 | Дәрігерлік-консультациялық комиссияның қорытындыларын жазу журналы / Журнал для записи заключений врачебно-консультационной комиссии | 035/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
8 | Дәрігерлік – консультациялық комиссияның қорытындысы / Заключение врачебно – консультационной комиссии | 035-1/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
9 | Анықтама / Справка | 035-2/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
10 | ЕурАзЭҚ кіретін елдердегі еңбекші-мигранттың денсаулық жағдайы жөніндегі медициналық қорытынды (Медицинское заключение о состоянии здоровья трудящегося-мигранта государства-члена ЕврАзЭС) | 035-3/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
11 | Жұмыс істеп жүрген мигранттың тексеріп-қарауға жіберу жолдамасы / Направление трудящегося мигранта на медицинское обследование | 035-4/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
12 | Еңбекке жарамсыздық парақтарын тіркеу кітабы / Книга регистрации листков нетрудоспособности | 036/у | А4 | Кітап (Книга) | 3 жыл/года |
13 | СӨСҚ жөніндегі іс-шараларды есепке алу журналы / Журнал учетамероприятий по ФЗОЖ | 038/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
14 | Рентген-диагностикалық бөлiмшесiнің, УДЗ және компьютерлiк томография бөлмесiнiң жұмысын есепке алу күнделiгi / Дневник учета работы рентгенодиагностического отделения, кабинета УЗИ и компьютерной томографии | 039-5/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
15 | Эндоскопиялық бөлімшенің (бөлмесінің) жұмысын есепке алужурналы / Журнал учета работы эндоскопического отделения кабинета | 039-7/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
16 | Функциялық диагностика бөлімшесінің (бөлмесінің) жұмысын есепке алу журналы / Журнал работы отделения кабинета функциональной диагностики | 039-8/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
17 | Физиотерапиялық бөлімшенің (бөлменің) күнделігі/ Дневник физиотерапевтического отделения кабинета | 046/у | A3 | Бланк | 1 жыл/год |
18 | Рентгенологиялық, ультрадыбыстық (УДЗ), компьютерлік-томографиялық (КТ) және магниттік-резонанстық томографиялық (МРТ) зерттеулерді жазу журналы / Журнал записи рентгенологических, ультразвуковых и компьютерно-томографических исследований | 050/у | А4 | Журнал | 6 жыл/лет |
19 | Сәуле терапиясының журналы / Журнал лучевой терапии | 051-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
20 | Инфекциялық, паразиттік ауру, тамақтан, кенеттен кәсіби улану, екпеге әдеттегіден бөлек реакция болғаны туралы шұғыл хабарлама / экстренное извещение об инфекционном, паразитарном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку | 058/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
21 | Инфекциялық ауруларды тіркеу журналы / журнал учета инфекционных заболеваний | 060/у | А5 | Журнал | 3жыл/года |
22 | Венерологиялық аурумен ауырған адамға ескерту/ Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью | 065-2/е | А5 | Бланк | 1 жыл (год) |
23 | Әлеуметтік-медициналық сараптамаға жолдау / направление на медико-социальную экспертизу | 088/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
24 | Мүгедектерді тіркеу жене медициналық оңалту журналы / журнал регистрации и реабилитации инвалидов | 088-1/у | А4 | Журнал | 3жыл/года |
25 | Пациент/мүгедекті оңалтудың жеке бағдарламасыныңмедициналық бөлігі / Медицинская часть индивидуальной программы реабилитации пациента/инвалида | 088-2/у | А4 | Бланк | 25 жыл/лет |
26 | Өмірінде бірінші рет белсенді туберкулез, көбінесе жыныстық жолмен жұғатын инфекция, трихофития, микроспория, фавус, қышыма, трахома, психикалық ауру диагнозы қойылған науқас туралы хабарлама / Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, инфекции, передающейся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания | 089/у | А5 | Бланк | 3жыл/года |
27 | Обыр немесе басқа қатерлi iсiк диагнозы өмiрiнде бiрiншi рет қойылған науқас туралы Мәлiмдеме / Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования | 090/у | А4 | Бланк | 3жыл/года |
28 | Ағза (ағза бөлігінің) реципиенттіңтуралы Мәлiмдеме/Извещениео реципиенте органа (части органа) | 090-1/у | А4 | Бланк | 3жыл/года |
29 | ГБО сеанстарын тіркеу журналы / Журнал регистрации сеансов ГБО | 093-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
30 | Мас болу немесе мас болуымен байланысты әрекеттер, ішімдікті көп мөлшерде қолдану салдарынан немесе есірткелік жіті уыттанған уақытша еңбекке жарамсыздығы туралыАнықтама / Справка о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, злоупотреблением алкоголя или наркотической интоксикацией | 094/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
31 | Анықтама студенттің, колледж, кәсіби-техникалық училище оқушысының уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы, мектепке, мектепке дейінгі балалар ұйымына барушы балалардың ауырғаны,карантинде болуы және басқа да келмеу себептері туралы / Справка о временной нетрудоспособности студента, учащегося колледжа, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детскуюдошкольную организацию | 095/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
32 | Анықтаманың бақылау талоны. Еңбекке уақытша жарамсыздық туралы № _ анықтама / Контрольный талон к справке.Справка о временной нетрудоспособности | 095-2/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
33 | Телемедицина орталығының телекоммуникация каналын пайдалану туралы тіркеу журналы / Журнал учета использования канала телекоммуникаций телемедицинским центром | 099-3/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
34 | Сот-психиатриялық сараптаманыңқорытындысы/ Заключение судебно-психиатрической экспертизы | 100/у | А4 | Бланк | 25 жыл/лет |
35 | Сотталған адамды психиатриялық куәландыру Қорытындысы / Заключение психиатрического освидетельствования осужденного | 101/у | А5 | Бланк | дмн
|
36 | ИКСИЭКҰ шарасын өткізу хаттамасы / Протокол проведения процедуры ЭКО ИКСИ | 103/у | А4 | Бланк | 10 жыл/лет |
37 | Медициналық туу туралы куәлік/ Медицинское свидетельство о рождении | 103-12 / у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
38 | Мәжбүрлеп емдеудегі тұлғаларды психиатриялық куәландырудың Қорытындысы / Заключение психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении | 104/у | А4 | Бланк | дмн
|
39 | Стационарлық және амбулаториялық сот-психиатриялық сараптаманы тіркеу журналы / Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы | 105/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
40 | Сот-психиатриялық сараптама комиссиясының істері (қылмыстық және азаматтық) мен қорытындыларын қабылдауды, беруді тіркеу журналы / Журнал регистрации приема, выдачи дел уголовных и гражданских и заключений судебно-психиатрических экспертных комиссий | 105-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
41 | Медициналық қызметтерді көрсету ақауларынесепке алу картасы (МҚАЕ) / Карта учета дефектов оказания медицинских услуг (ДОМУ) | 106/у | А4 | Бланк | дмн
|
42 | Қайтыс болуы туралы медициналық куәлік / Медицинское свидетельство о смерти | 106 -12/у | А4 | Бланк | 15 жыл/лет |
43 | Перинаталдық өлім туралы медициналық куәлік / Медицинское свидетельство о перинатальной смерти | 106-2 -12/у | А4 | Бланк | 15 жыл/лет |
44 | Жүкті және босанатын әйелдің алмасу картасы / Обменная карта беременной и родильницы | 113/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
45 |
ЭКҰ тағайындау парағы | 125/у | А4 | Бланк | 1 жыл /год |
46 | Медициналық манипуляцияларды жүргізу кезіндегі апаттық жағдайларды тіркеу журналы / Журнал регистрации аварийных ситуаций припроведениимедицинскихманипуляций | 135/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
47 | АИТВ-инфекциясына қан алуды есепке алу журналы / Журнал учета забора крови на ВИЧ – инфекцию | 136/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
48 | Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін денсаулық сақтау саласында ғылыми, ғылыми-педагогикалық, жетекшілік жұмыспен айналысатын маманның есепке алу картасы / Учетная карта специалиста, занимающегося научной, научно-педагогической, руководящей работой в здравоохранении для централизованного автоматизированного учета | 137/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
49 | Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін практикалық денсаулық сақтауда жұмыс істейтін маманның есепке алу картасы / Учетная карта специалиста, работающего в практическом здравоохранении для централизованного автоматизированного учета | 137-1/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
50 | Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін практикалық денсаулық сақтауда жұмыс істейтін орта медициналық және фармацевтикалық білімі бар маманның есепке алу картасы / Учетная карта специалиста со средним медицинским и фармацевтическим образованием, работающего в практическом здравоохранении для централизованного автоматизированного учета | 137-2/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
51 | Тірі туған, өлі туған және 5 жасқа дейінгі қайтыс болған балаларды есепке алу картасы / Карта учета, родившегося живым, мертворожденного и умершего ребенка в возрасте до 5 лет | 2009/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
52 | Ана өлім-жітімін есепке алу картасы / Карта учета материнской смертности | 2009-1/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
3. Амбулаториялық-емханалық ұйымдарында қолданылатын медициналық есеп құжаттамасы/ Медицинская учетная документация, используемая в амбулаторно- поликлинических организациях
Р/с № | Форманың атауы/Наименование формы | Форманың нөмірі/Номер формы | Формат | Құжаттың түрі/Вид документа | Сақтау мерзімі/Срок хранения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | Стационарға
| 001-3/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
2 | Амбулаториялық пациенттің медициналық картасы/ Медицинская карта амбулаторного пациента | 025/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 25 жыл/лет |
3 | Дәрігердің қабылдауына арналған талон / Талон на прием к врачу | 025-4/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
4 | Амбулаториялық пациенттің картасы (Карта амбулаторного пациента) | 025-5/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
5 |
Баланы профилактикалық медициналық тексерудің (Скринингтің) | 025-7/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
6 | Профилактикалық медициналық тексеріп-қарау (скрининг) амбулаториялық пациенттің үшін картасы /Карта профилактического медицинского осмотра (скрининга) амбулаторного пациента | 025-8/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
7 | Баланың медициналық картасы(Мектеп, мектеп-интернат, бала бақша, бүлдiршiндер бақшасы үшiн) / Медицинская карта ребенка (для школы, школы-интерната, детского сада, яслей-сада) | 026/у | А5 | Дәптер/Тетрадь | 10 жыл/лет |
8 | Баланың медициналық картасы (балалар үйі үшін) (қыз бала) / Медицинская карта ребенка (для детского дома) (девочка) | 026-1/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 10 жыл/лет |
9 | Баланың медициналық картасы (балалар үйі үшін) (ұл бала) / Медицинская карта ребенка (для детского дома) (мальчик) | 026-2/у | А4 | Дәптер/Тетрадь, | 10 жыл/лет |
10 | Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы / Контрольная карта диспансерного наблюдения | 030/у | А5 | Бланк | 5 жыл/лет |
11 |
"В" және "С" вирусты гепатиттерге тексерілгендер және ауыратын науқастарды жеке есепке алу картасы | 030-1/е | А4 | Бланк | 25 жыл (лет) |
12 | Психикалық (есірткіден) бұзылысы бар адамды бақылау картасы / Карта наблюдения за лицом с психическим (наркологическим) расстройством | 030-2/у | А4 | Бланк | 25 жыл/лет |
13 | Диспансерлiк бақылаудың тексеру картасы (онко) / Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко) | 030-6/у | А4 | Бланк | 25 жыл/лет |
14 | Дәрігерлерді үйге шақыртуды жазукітабы/ Книга записи вызовов врачей на дом | 031/у | А4 | Кітап (Книга) | 3 жыл/года |
15 | Үйде босануды жазужурналы / Журнал записи родовспоможения на дому | 032/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
16 | Стоматологиялық емхананың, бөлімшенің, бөлменің стоматолог- (тіс) дәрігерінің жұмысын күнделікті есепке алу парағы / Листок ежедневного учета работы врача стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета | 037/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
17 |
Ортопед (ортодонт) стоматолог- дәрігерінің күнделікті жұмысын есепке алу парағы | 037-1/е | А5 | Бланк | 1 жыл (год) |
18 | Емханада (амбулаторияда), диспансерде, консультацияда, үйде науқастарды қарауды есепке алу ведомосы / Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому | 039/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
19 | Денсаулық пунктінің, фельдшерлік-акушерлік пункттің орташамедициналық персоналына қаралуды есепке алуведомосы / Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналуздравпункта, фельдшерско-акушерского пункта | 039-1/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
20 | Барлық меншік нысанындағы стоматологиялық ұйымдарда стоматолог дәрігердің терапевтік және хирургиялық қабылдаулар жұмысыныңЖиынтықведомосы / Сводная ведомость ежедневного учета работы врача-стоматолога терапевтического и хирургического приемов стоматологических организаций всех форм собственности | 039-2/у | А4 | Бланк | 1жыл/год |
21 |
Стоматолог-ортодонт-дәрігердің жұмысын есепке алудың жиынтық ведомосы | 039-3/е | А4 | Бланк | 1 жыл (год) |
22 |
Стоматолог-ортопед дәрігердің жұмысын есепке алудың жиынтық ведомосы | 039-4/е | А3 | Бланк | 1 жыл (год) |
23 | Емхананың/әйелдер консультациясының орта медперсоналының жұмысын есепке алудыңжиынтық ведомосы / Сводная ведомость учета работы среднего медперсонала поликлиники/женской консультации | 039-6/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
24 | Стоматологиялық науқастың медициналық картасы / Медицинская карта стоматологического больного | 043/у | А5 | Дәптер/Тетрадь | 5 лет |
25 | Құтырмаға қарсы көмек алуға келгендер картасы / Карта обратившегося за антирабической помощью | 045/у | А5 | Бланк | 3 года |
26 | Ауыз қуысын профилактикалық тексеріп-қарауды есепке алу журналы/ Журнал учета профилактических осмотров полости рта | 049/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
27 | Профилактикалық флюорографиялық тексеріп-қарау картасы / Карта профилактических флюорографических обследований | 052/у | А5 | Бланк | 1жыл/год |
28 | Әскерге шақыру жасына дейінгі жастардың емдеукартасыЛечебная карта допризывника | 053/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
29 | Әскерге шақырғанға дейінгілердің жеке тізімі (жүйелі түрде емдеуге) / Именной список допризывников для систематического лечения | 054/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
30 |
Пациентті/клиентті және көрсетілген әлеуметтік қызметті тіркеу журналы | 055/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
31 | Әлеуметтік қызметкермен/ психологпен толтырылатын пациенттің картасы / Карта пациента, заполняемаясоциальным работником/психологом | 055-1/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
32 | Медициналық ұйымдарға тіркеу талоны / Талон прикрепления к медицинской организации | 057/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
33 | Дене шынықтырушы мен спортшының дәрiгерлiк – бақылау картасы / Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена | 061/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 3 жыл/года |
34 | Профилактикалық екпелердің картасы / Карта профилактических прививок | 063/у | А5 | Бланк | 5 жыл/лет |
35 | Профилактикалық екпелердi есепке алу журналы / Журнал учета профилактических прививок | 064/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
36 | Жаңа туған нәрестелерге (перзентхана) профилактикалық екпелердi есепке алу журналы / Журнал учета профилактических прививок новорожденным роддома | 064-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
37 | Вакциналар қозғаласының журналы/ Журнал движения вакцин | 064-2/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
38 | Жыныстық аурумен ауыратын науқастың медициналықкартасы / Медицинская карта больного венерическим заболеванием | 065/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
39 | Саңырауқұлақтық аурумен ауырған науқастың медициналық картасы / Медицинская карта больного грибковым заболеванием | 065-1/у | А5 | Журнал | 3 жыл/года |
40 | Жаппай басқа іс шаралары, спорттық іс шаралары және дене шынықтырусабақтарында көрсетілген медициналық көмекті тіркеу журналы / Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культурой и спортивных мероприятиях | 067/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
41 | Амбулаторлық операцияларды жазу журналы / Журнал записи амбулаторных операций | 069/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
42 | Жолдама алуғаанықтама / Справка для получения путевки | 070/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
43 | Медициналық қорытынды / Медицинское заключение | 071/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
44 | Санаторийлік - курорттық карта / Санаторно-курортная карта | 072/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
45 | Балалар санаторийіне жолдама / Путевка в детский санаторий | 077/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
46 | Сауықтыру лагерiне баратынмектеп оқушысынамедициналық анықтамасы / Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь | 079/у | А5 | Бланк | |
47 | Туберкулезбен ауыратын науқастың амбулаториялық картасы / Амбулаторная карта больного туберкулезом | 081/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 5 жыл/лет |
48 | Медициналық анықтама (Шет елге шығушыға) / Медицинская справка для выезжающего за границу | 082/у | А5 | Бланк | |
49 | Көлік құралын басқаруға рұқсат алу туралы медициналық анықтама / Медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством | 083/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
50 | Көлік құралын басқаруғаанықтама беру және одан бас тартуларды тіркеужурналы / Журнал регистрации предоставления и отказов в выдаче медицинской справки на право управления транспортным средством | 083-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
51 | Жүкті әйелді басқа жұмысқа ауыстыру туралы дәрігердің қорытындысы / Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу | 084/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
52 | Дәрігерлік кәсіби-консультациялық қорытынды медициналық анықтама (Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) | 086/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
53 | Алдын ала, кезеңдік немесе қосымша медициналық тексеруге жолдама(Азаматтық және қызметтік қаруды сатып алуға, сақтауға, сақтауға және алып жүруге рұқсат алуға) / Направление на предварительный, периодический или дополнительный медицинский осмотрдля получения разрешения на приобретение, хранение, хранение и ношения гражданского и служебного оружия | 108/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
54 | Медициналық тексеру қорытындысы (Азаматтық және қызметтік қаруды сатып алуға, сақтауға, сақтауға және алып жүруге рұқсат алуға) / Заключение медицинского осмотра для получения разрешения на приобретение, хранение, хранение и ношение гражданского и служебного оружия | 108-1/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
55 | Жүкті және жаңа босанған әйелдіңжеке картасы / Индивидуальная карта беременной и родильницы | 111/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 5 жыл/лет |
56 | Баланың даму тарихы (ұл бала)/История развития ребенка (мальчик) | 112/у-м | А4 | Дәптер/Тетрадь | 25 жыл/лет |
57 | Баланың даму тарихы (қыз бала)/История развития ребенка (девочка) | 112/у-д | А4 | Дәптер/Тетрадь | 25 жыл/лет |
58 | 20 ____ жыл үшін наркологиялық диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы / Журнал регистрации предоставления справки с наркологического диспансераза 20__ год | 127/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
59 | 20 ___ жыл үшін психоневрологиялық диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы / Журнал регистрации предоставления справки с психоневрологического диспансераза 20__ год | 127-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
60 | 20 ____ жыл үшін туберкулезге қарсы диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы / Журнал регистрации предоставления справки с противотуберкулезного диспансераза 20__ год | 129/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
61 | Тегін немесе жеңілдікті рецепт / Рецепт бесплатный,платный или льготный | 130/у | А6 | Бланк | 1 жыл/год |
62 | Ауру баланы күту үшін жұмыстан уақытша босату туралы анықтама/Справка о временном освобождении от работы по уходу за больным ребенком | 138/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
63 | Амбулаториялық науқастарды тіркеу журналы /Журнал регистрации амбулаторных больных | 278/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
64 | Тексеріп-қарау кабинетінің (ер, әйел) күн сайын қабылдау журналы / Журнал ежедневного приема смотрового (мужского, женского) кабинета | 278-1 | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
65 | 2. Скринингтен өтуі тиіс пациенттерді есепке алу журналдары /3. Журнал учета пациентов, подлежащих маммографическому скринингу | 278-2 | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
66 | Туберкулезді күдік тудырған науқастарды тіркеужурналы / Журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез | ТБ 15/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
67 | Диспансерлік контингентті бақылау картасы / Карта наблюдения за диспансерным контингентом | ТБ 16/у | А5 | Бланк | 5 жыл/лет |
4. Басқа түрлердің медициналық ұйымдарының медициналық есеп құжаттамасы/ Медицинская учетная документация других типов медицинских организаций
Р/с № | Форманың атауы/Наименование формы | Форманың нөмірі/Номер формы | Формат | Құжаттың түрі/Вид документа | Сақтау мерзімі/Срок хранения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | АИТВ-инфекциясын жұқтырғандардың (ИБ (+) ТІРКЕУ журналы/Журнал регистрации ИБ + ВИЧ-инфицированных | 060-2/у | А4 | Журнал | дмн
|
2 | Жедел және шұғылмедициналық жәрдем бригадасын шақырту картасы / Карта вызова бригады скорой и неотложной медицинской помощи | 110/у | А5 | Бланк | 2 жыл/года |
3 | Учаскелік дәрігерге жіберілетін дабыл парағы / Сигнальный лист участковому врачу | 110-1/у | А5 | Бланк | 2 жыл/года |
4 | Санитариялық авиация бригадасын шақыру картасы / Карта вызова бригады санитарной авиации | 110-2/у | А5 | Бланк | 2 жыл/года |
5 | Жедел медициналық жәрдем станциясының (сырқатнамасына тігіледі) ілеспе парағы. Жедел медициналық жәрдем станциясының ілеспе парағының талоны (науқас ауруханадан шыққаннан немесе қайтыс болғаннан кейін жедел жәрдем станциясына жіберіледі)/ Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи (подшивается к истории болезни). Талон к сопроводительному листу станции скорой медицинской помощи (после выписки или смерти больного пересылается на станцию скорой помощи) №_ | 114/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
6 | Шақыртулардың қабылдануын, САОМБ (Санитарлы авиация орталыының мобильді бригадасы) орындауын тіркеу журналы/ Журнал регистрации приема вызовов, их выполнение МБСА(Мобильная бригада санитарной авиации) | 117/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
7 | Санитариялық ұшуға тапсырма / Задание на санитарный полет | 118/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
8 | № ___Оралымды мәлімдеме /Оперативная заявка № _ | 118-1/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
9 | Тапсырма(Консультант-дәрігерге) Тапсырманы орындау туралы анықтама / Задание врачу-консультанту. Справка о выполнении задания. | 119/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
10 | Балалар үйіне балаларды қабылдауды есепке алу журналы / Журнал учета приема детей в дом ребенка | 121/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
11 | Қан үлгілерін ифт әдісімен аитв-ға антиденелеріне зерттеуге №____ тізімдік жолдама / Направление посписочное на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ | 264/у | А5 | Бланк | 1жыл/год |
12 | Вирусқа қарсы АИТВ ДНК анықтау үшін ПЦР түскен материалды тipкey журналы (Журнал регистрации материала, поступившего на ПЦР для определения провирусной ДНК ВИЧ) | 264-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
13 | АИТВ вирустық жүктемесіне түскен материалды тіркеу журналы / Журнал регистрации материала, поступившего на вирусную нагрузку ВИЧ | 264-2/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
14 | АИТВ-тың антиретровирустық препараттарға тұрақтылығын анықтау нәтижелерін тіркеу ЖУРНАЛЫ / Журналрегистрации результатов на пределение резистентности ВИЧ к антиретровируснымпрепаратам | 264-10/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
15 | ИФТ әдісімен зерттеуге түскен материалды тіркеу журналы/Журнал регистрации материала, поступившего на исследование | 266/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
16 | АИТВ антиденелеріне ИФТ-дағы оң нәтижелі қан сарысуларының мониторингін тіркеу журналы (Журнал мониторинга положительных сывороток в ИФА на антитела к ВИЧ) | 267/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
17 |
____ИФТ-ға алғашқы оң нәтижелі қан сарысуларын тіркеу журналы | 267-3/е | А4 | Журнал | 3 жыл (года) |
18 | ЖИТС-пен ауырған немесе АИТВ-инфекциясын жұқтырған адамдардың оң нәтижелі сарысуының қозғалысын тіркеужурналы / Журнал движения положительных сывороток от ВИЧ-инфицированных | 268/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
19 | Жұқтырылған материалдарды залалсыздандыру журналы / Журнал обеззараживания инфицированных материалов | 269/у | А4 | Журнал | 2 жыл/года |
20 | АИТВ-ға антиденелерді тексеру қорытындысы (ЖИТС РО диагностикалық зертханасы) № _/ Результат исследования на антитела к ВИЧ (диагностическая лаборатория РЦ СПИД) № | 270/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
21 | АИТВ-инфекциясын жұқтырып қайтыс болған адамдарды есепке алу журналы Журнал учета летальности при ВИЧ-инфекции | 270-2/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
22 | АИТВ-инфекциясын жұқтырған жүкті әйелдер мен жүктіліктің аяқталуын есепке алу журналы / Журнал учета ВИЧ-инфицированных беременных и исходов беременностей | 270-3/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
23 | АИТВ-ға тестке дейін және тесттен кейін кеңес беруді есепке алу журналы / Журнал учета проведения до и после тестового консультирования на ВИЧ | 270-4/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
24 | АИТВ-инфекциясын жұқтырған пациенттерге антиретровирустық емдеу жүргізуді есепке алу журналы / Журнал учета проведения антиретровирусного лечения ВИЧ – инфицированным пациентам | 270-5/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
25 | АИТВ жұқтырған анадан туған баланы есепке алужурналы/ / Журнал учета ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери | 270-6/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
26 | Зертхана қызметкерлерін тексеруді тіркеу журналы / Журнал регистрации обследования сотрудников лаборатории | 271/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
27 | АИТВ антиденелерге тексерілгені туралы сертификаттарды беру журналы / Журнал выдачи сертификатов об обследовании на антитела к ВИЧ | 272/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
28 | ЖИТС РО диагностикалық зертханасына қайта тексеруге түскен қан сарысуының нәтижелерін тіркеу және есепке алу журналы / Журнал регистрации и учета результатов сыворотоккрови, поступивших на переконтроль в диагностическую лабораторию РЦ СПИД | 272-1/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
29 | АИТВ-инфекциясын тасымалдаушысы болып табылатын адаммен құпия әңгімелесу парағы / Лист конфиденциального собеседования с лицом больным СПИДом или носителем ВИЧ-инфекции | 275/у | А4 | Бланк | 25 жыл/лет |
30 | Зертханашы – дәрігердің жұмысын есепке алу күнделігі/ Дневник учета работы врача-лаборанта | 277/у | А3 | Бланк | 1 жыл/год |
31 | Бракераждық журнал / Бракеражный журнал | 280/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
32 | Қанды СD- 4, СD-8 тексеру үшін берілгенжолдама / Направление № ________на исследование крови на СD-4, СD-8 | 281/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
33 | CD-4, CD-8 анықтау үшін алынған үлгілердің қорытындысын тіркеу журналы / Журнал учета результатов образцов, поступающих для определения CD-4, CD-8 | 281-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
5. Медициналық ұйымдарының құрамындағы зертханалардың медициналық есеп құжаттамасы/ Медицинская учетная документация лабораторий в составе медицинских организаций
Р/с | Форманың атауы/Наименование формы | Форманың нөмірі/Номер формы | Формат | Құжаттың түрі/Вид документа | Сақтау мерзімі/Срок хранения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 |
Жолдама | 400/е | А6 | Бланк | 5 жыл (лет) |
2 | Анықтама (Донорға жұмыс орнына көрсету үшін берілді) (Справка (донору для предъявления по месту работы) | 402/у | А6 | Бланк | 5 жыл/лет |
3 | Қан тапсыруға, плазмаферезге, цитаферезге және тағы басқа жолдама / Направление на кроводачу, плазмаферез, цитоферез и другие. | 404/у | А6 | Бланк | 5 жыл/лет |
4 | ""_ № __ күн сайынғы ведомостан алынған донордың қан үлгісін бастапқы зертханалық зерттеу нәтижелерінің жиынтық ведомосы/ Ведомость результатов биохимических и иммуногематологических лабораторных исследований образцов крови доноров за "____" "__________" 20 ___года | 405/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
5 | ____күні донорларды алдын ала зертханалық тексеруден өткізу ведомосы (Ведомость предварительного лабораторного обследования доноров за ______) | 405-1/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
6 | Үлгілерді трансфузиялық инфекцияларға бастапқы зерттеу нәтижелерін растау ведомосы _/Ведомость подтверждения результатов первичного исследования образцов сывороток на трансфузионные инфекции за _____ | 405-2/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
7 | Қан және оның компоненттерінің тұрақты донорының медициналық картасы / Медицинская карта регулярного донора крови и ее компонентов | 406/у | А6 | Дәптер/ Тетрадь | 5 жыл/лет |
8 | Қан және оның компоненттері донорының медициналық картасы / Медицинская карта донора крови и ее компонентов | 407/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
9 | Донорларды иммундауемшараларын тіркеужурналы / Журнал регистрации процедур иммунизации доноров | 408/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
10 | Донорларды иммундауды есепке алуведомосы / Ведомость учета иммунизации доноров | 409/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
11 | Донорлыққа қатысуға ниет білдірген тұлғаларды есепке алукүнделігіжурналы / Дневник учета лиц, обратившихся для участия в донорстве | 410/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
12 | Донорлар мен науқастарды типтеу журналы / Журнал типирования доноров и больных | 410-1/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
13 | HLA-типтеунәтижесі / Результат hla-типирования | 410-2/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
14 | HLA-антиденелерді серологиялық және ИФТ әдісімен анықтау нәтижесін тіркеу Журналы / Журнал регистрации результатов определения HLA-антител серологическим и ИФА методами | 410-4/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
15 | SBT типтеу әдісі үшін ПТР-қоспаларын дайындауды тіркеу журналы / Журнал регистрации приготовления ПЦР-смесей для SBT методики типирования | 410-5/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
16 | Типтеудің SSP әдісі үшін ПТР-қоспаларын дайындауды тіркеу журналы / Журнал регистрации приготовления ПЦР-смесей для SSP методики типирования | 410-6/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
17 | HLA-типтеу үшін бөлінген ДНК үлгілерін тіркеу журналы / Журнал регистрации выделенных образцов ДНК для HLA-типирования | 410-7/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
18 | Талдауларды қабылдау және оларды беруді тіркеу журналы / Журнал регистрации приема и выдачи анализов | 410-8/у | А4 | Журнал | 3 года |
19 | Лейкоциттік антиденелерді анықтауға жолдама / Направление на определение лейкоцитарных антител | 410-9/у | А5 | Журнал | 1 жыл/год |
20 |
HLA-жүйесі бойынша типтеуге жолдама / | 410-10/у | А5 | Журнал | 1 жыл/год |
21 | "Кросс-матч" үйлесімділігінежекесынамағажолдама/ Направление на индивидуальную пробу на совместимость "Кросс-матч" | 410-11/у | А5 | Журнал | 3 жыл/года |
22 |
ТромбоциттердіHLA-жүйесібойыншаарнайыіріктеусынамасына | 410-12/у | А5 | Журнал | 1 жыл/год |
23 | "кросс-матч" үйлесімділігіне сынама нәтижелерін тіркеу журналы / Журнал регистрации результатов пробы на совместимость "кросс-матч" | 410-14/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
24 | Донор қанын дайындауды есепке алу журналы / Журнал учета заготовки донорской крови | 411/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
25 | Қан донорларынан дайындалған қан компоненттерін есепке алу және жарамсызын шығару журналы / Журнал учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров крови | 411 -1/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
26 | Донор қаны компоненттерін плазмацитаферез әдісімен өндіруді есепке алужурналы / Журнал учета производства компонентов донорской крови методом плазмацитофереза | 412/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
27 | Плазма және жасуша донорларынан дайындалған қан компоненттерінің жарамсыздығын есепке алу журналы / Журнал учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров плазмы и клеток | 412 -1/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
28 | Донор қаны компоненттерін өндіруді есепке алу журналы / Журнал учета производства компонентов донорской крови | 413/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
29 | Донор қанының жасуша компоненттерін өндіруді есепке алу журналы / Журнал учета производства клеточных компонентов донорской крови | 413 -1/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
30 | Донор плазмасынан криопреципитатты өндіруді есепке алужурналы / Журнал учета производства криопреципитата из донорской плазмы | 413 -2/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
31 | Вирустазартылған жаңа мұздатылған плазманы өндіруді есепке алужурналы / Журнал учета производства плазмы свежезамороженной вирусинактивированной | 413 -3/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
32 | Мұздатылған эритроциттердіөндіруді есепке алу журналы / Журнал учета производства эритроцитов замороженных | 413 -4/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
33 | Сәулеленген донор қаны мен оның жасуша компоненттерін өндіруді есепке алу журналы / Журнал учета производства облученной донорской крови и ее клеточных компонентов | 413 -5/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
34 | Донор плазмасының дозасынан фибрин желімін өндіруді есепке алужурналы / Журнал учета производства фибринового клея из дозы донорской плазмы | 413 -6/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
35 | Донор плазмасы және оның туындыларын мұздату процесін тіркеужурналы / Журнал регистрации процессов замораживания донорской плазмы и ее дериватов | 413 -7/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
36 | Криоконсервіленген қан компоненттерін өндіру журналы / Журнал производства криоконсервированных компонентов крови | 414/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
37 | Уақытша оқшауланған сақталудағы қан компоненттерін тіркеужурналы / Журнал регистрации компонентов крови, находящихся на временном изолированном хранении | 415/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
38 | Ерітінділер бөлмесінің жұмысын есепке алу журналы / Журнал учета работы растворной | 416/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
39 | Медициналық ұйымдардың трансфузия ортасына бергенөтінімдерін есепке алу журналы / Журнал учета заявок медицинских организаций на трансфузионные среды | 417/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
40 | Қанды және оның компоненттерін жарамсыздығыбойынша есептен шығаруды тіркеужурналы / Журнал регистрации списания компонентов крови по браку | 418/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
41 | Қан компоненттерін саластырмалы жарамсыздығы бойыншатіркеу журналы / Журнал регистрации компонентов крови по относительному браку | 418-1/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
42 | Карантиндеудегі лейкосүзілгенплазманы тіркеужурналы / Журнал регистрации плазмы_______вид плазмы, находящейся на карантинизации | 419/у | A3 | Бланк | 1 жыл/год |
43 | Карантиндеудегі ________________ (плазманың түрі) плазманың кірісі мен шығысының журналы / Журнал прихода и расхода плазмы_______ (вид плазмы), находящейся на карантинизации | 420/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
44 | Трансфузиялық заттарға ақылы немесе тегін негіздегіөтінім / Заявка на трансфузионные среды на платной или бесплатной основе | 421/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
45 | Қанды және жасуша компоненттерін-эритроциттерді беруді есепке алу журналы / Журнал учета выдачи крови и клеточных компонентов – эритроцитов | 422/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
46 | Өнімді беру бөлімшесінде қан компоненттерін есептен шығаружурналы/ Журнал списания компонентов крови в отделении выдачи продукции | 422 -1/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
47 | Плазма мен криопреципитатты беруді есепке алу журналы / Журнал учета выдачи плазмы и криопреципитата | 422 -2/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
48 | Жасушалық қан компоненттерін – тромбоциттерді, лейкоциттерді беруді есепке алу журналы / Журнал учета выдачи клеточных компонентов крови – тромбоцитов, лейкоцитов | 422 -3/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
49 | Стандартты диагностикумдарды беруді есепке алужурналы / Журнал учета выдачи стандартных диагностикумов | 422 -4/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
50 | Қан препараттардын босатуды есепке алу журналы / Журнал учета выдачи препаратов крови | 422 -5/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
51 | Қанның, оның компоненттері мен препараттарының және қаналмастырғылардың өнімді беру бөлімшесібойынша қозғалысын есепке алуведомосы / Ведомость учета движения крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей по отделению выдачи продукции | 423/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
52 | Қан компоненттерін есептен шығару туралы Акті / Акт списания компонентов крови | 424/у | А4 | Бланк | 10 жыл/лет |
53 | Донорлардың зертханалық зерттеу үшін түскен қан үлгілерін тіркеу журналы / Журнал регистрации образцов крови, поступивших для лабораторных исследований | 425 /у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
54 | Донорлардың бастапқы зертханалық тексерулерін тіркеу журналы / Журнал регистрации первичного лабораторного обследования доноров | 425 -1/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
55 | Донор қанының биохимиялық және клиникалық зерттеулерінің нәтижелерін тіркеу журналы (Журнал регистрации результатов биохимических и клинических исследлваний донорской крови) | 425 -2/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
56 | МҰ түскен қанның иммуногематологиялық зерттеуінің нәтижелерін тіркеу журналы (Журнал регистрации результатов иммуногематологических исследований крови, поступившей из МО) | 425 -3/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
57 | Стандартты (консервіленген) эритроциттерді дайындау журналы / Журнал изготовления стандартных консервированных эритроцитов | 425 -4/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
58 | Донор қанының иммуногематологиялық зерттеулерінің нәтижелерін тіркеу журналы / Журнал регистрации результатов иммуногематологических исследований донорской крови | 425 -5/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
59 | Жеке және арнайы іріктелген донор қанын тіркеу журналы (Журнал регистрации индивидуального и специального подбора донорской крови) | 425 -6/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
60 | Донор қанының биохимиялық зерттеулері нәтижелерін тіркеу журналы / Журнал регистрации результатов биохимических исследований донорской крови | 425 -8/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
61 | Донор қанының гематологиялық зерттеулерінің нәтижелерін тіркеу журналы / Журнал регистрации результатов гематологических исследований донорской крови | 425 -9/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
62 | Донор қанының ақуыз фракцияларын зерттеу нәтижелерін тіркеу журналы /Журнал регистрации результатов исследований белковых фракций донорской крови | 425 -10/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
63 | "Референс-зертханалары үшін "Иммуногематология" бөлімі бойынша дайындалған бақылау панелін тіркеу журналы / Журнал регистрации изготовленной контрольной панели по разделу "Иммуногематология" для референс-лаборатории" | 426-1/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
64 | Стандартты эритроциттер мен лимфоциттерді дайындау үшiн донордан алынған қанды есепке алу картасы / Карта учета крови, взятой у донора для приготовления стандартных эритроцитов и лимфоцитов | 427/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
65 | Скринингке түскен сарысуларды есепке алу журналы (Журнал учета поступления сывороток на скрининг) | 431-1/е | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
66 | Бастапқы-позитивті сарысуының үлгілерін трансфузиялық инфекцияларға қайта зерттеуді тіркеу журналы / Журнал регистрации повторных исследований первично-позитивных образцов сывороток на трансфузионные инфекции | 433-1/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
67 | Гемотрансмиссивті инфекция зертханасының ақылы қызметін тіркеу журналы / Журнал регистрации платных услуг лаборатории диагностики гемотрансмиссивных инфекций | 433 -2/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
68 | Гемотрансмиссивті індетте ПЦР-ның оң нәтижелі донорларды тіркеу журналы / Журнал регистрации доноров с положительными результатами ПЦР на гемотрансмиссивные инфекции | 433 -3/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
69 | Қызметкерлерді трансфузиялық инфекцияларға тексеруді тіркеу журналы / Журнал регистрации обследования сотрудников на трансфузионные инфекции | 433 -4/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
70 | Қан препараттарын трансфузиялық инфекцияларға зерттеуді тіркеу Журналы / Журнал регистрации исследований препаратов крови на трансфузионные инфекции | 433 -5/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
71 | АИТВ антиденелеріне ИФТ-дағы (ИХЛТ) оң нәтижелі қан сарысуларының мониторингін тіркеу журналы / Журнал мониторинга положительных сывороток в ИФА (ИХЛА) на маркеры к ВИЧ | 433 -7/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
72 | Гемотрансмиссивті індетке зерттеуге арналған жолдама/ Направление для исследования на гемотрансмиссивные инфекции | 433 -8/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
73 | Өнімді мұздату процесін жазужурналы / Журнал записи процесса замораживания продукта | 434/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
74 | Плазманың түсуін тіркеу журналы / Журнал регистрации поступления плазмы | 434 -1/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
75 | Плазманыфракциялауға беру журналы / Журнал передачи плазмы на фракционирование | 434 -2/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
76 | Өнім қозғалысының журналы / Журнал движения продукции | 434 -3/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
77 | Альбумин ерітіндісін өндірудің техникалық үдерісіжурналы/ Журнал технологического процесса производства раствора альбумина | 434 -4/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
78 | Адам иммуноглобулинін өндірудің технологиялық үдерісіжурналы / Журнал технологического процесса производства иммуноглобулина человека | 434 -5/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
79 | Жөнелтпе құжаттың №___ (Накладная №___ (Плазманың атауы және мөлшері (литр) / Наименование плазмы и ее количество в литрах) | 434 -6/у | А4 | Бланк | 10 жыл/лет |
80 | Өнімді лиофилизациялау процесін жазу/ журналы / Журнал записи процесса лиофилизации продукта | 435/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
81 | Қан компоненттерінің сапасын бақылау нәтижелерін тіркеужурналы / Журнал регистрации результатов контроля качества компонентов крови | 436/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
82 | Қызметкерлердің қолдарын тазалаудың және донордың шынтақ бүгілетін жер терісінің тиімділігін микробиологиялық зерттеу журналы / Журнал бактериологических исследований эффективности обработки рук персонала и кожи локтевых сгибов доноров | 436 -1/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
83 | ЖҚП мен криопреципитат сапасын бақылау нәтижелерін тіркеуЖ У Р Н А Л Ы / Журнал регистрации результатов контроля качества СЗП и криопреципитата | 436 -2/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
84 | Қан компоненттері мен препараттарын өндіруге арналған негізгі материалдарды, реагенттерді, ерітінділерді, медициналық мақсаттағы бұйымдарға кіріс бақылау жүргізу журналы/ Журнал входного контроля основных материалов, реагентов, растворов, изделий медицинского назначения для производства компонентов и препаратов крови | 437/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
85 | Шөлмектер мен тығындарды өңдеу сапасын бақылау нәтижелерін тіркеу журналы / Журнал регистрации результатов контроля и качества обработки бутылок и пробок | 438/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
86 | Сапаны бақылау бөліміне (СББ) ұсынылған өнімдерді көзбен бақылау нәтижелерін тіркеу журналы / Журнал регистрации результатов контроля качества продукции, предъявляемых отделу контроля качества (ОКК) | 439/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
87 | Қан компоненттерiнiң, препараттарының, қаналмастырғышзаттардың сынақ үлгiлерiн Республикалық сапаны бақылау зертханасында сапасын тексеруге iрiктеп алу АКТIСI / Акт отбора проб компонентов, препаратов крови, кровезаменителей для проверки их качества в Республиканскую лабораторию контроля качества | 439-4/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
88 | Биологиялықбақылау нәтижелерін тіркеужурналы / Журнал регистрации результатов биологического контроля | 440/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
89 | Препараттарды, ерітінділер мен инъекцияға арналған суды фс (вфс)-ке сәйкестексеру нәтижелерiн және талдау төлқұжаттарының берiлуiн тiркеужурналы / Журнал регистрации результатов контроля препаратов, растворов и воды для инъекций в соответствии с ФС ВФС и выдачи аналитических паспортов | 441/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
90 | Талдау төлқұжаты / Аналитический паспорт | 442/у | А4 | Бланк |
қуа
|
91 | Өнімнің дайын өнім қоймасына берілуін тіркеужурналы / Журнал регистрации выдачи продукции на складе готовой продукции | 443/у | А4 | Журнал |
қуа
|
92 | Сапаны бақылау бөлімшесі (сбб) жарамсыз деп тапқан қан препараттарын тіркеу журналы / Журнал регистрации препаратов крови, забракованных отделением контроля качества (ОКК) | 444/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
93 | Өнiмге бiлдiрiлген рекламацияларды (наразылықтарды) есепке алу журналы / Журнал учета рекламации претензий на продукцию | 444-1/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
94 | Мұрағаттық үлгілер мен оларды бақылау нәтижелерін тіркеуді есепке алу журналы / Журнал учета архивных образцов и регистрации результатов их контроля | 445/у | А4 | Журнал |
қуа
|
95 | Кіндік қан донорының перифериялық қан мен кіндік қанды қабылдауды тіркеу журналы / Журнал регистрации процедуры банкирования образцов плацентарной крови для донорского/персонального хранения | 446/у | А4 | Журнал |
қуа
|
