Ескерту. Күші жойылды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 30.10.2020 № ҚР ДСМ-175/2020 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі кодексінің 7-бабының 1-тармағының 5) және 9) тармақшаларына сәйкес әкімшілік деректерді жетілдіру және жинауды қамтамасыз ету мақсатында БҰЙЫРАМЫН:

      1. Мыналар:

      1) осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес Стационарларда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасы;

      2) осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес Стационарларда және амбулаториялық-емханалық ұйымдарда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасы;

      3) осы бұйрыққа 3-қосымшаға сәйкес Амбулаториялық-емханалық ұйымдарда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасы;

      4) осы бұйрыққа 4-қосымшаға сәйкес Басқа үлгідегі медициналық ұйымдардың медициналық есепке алу құжаттамасы;

      5) осы бұйрыққа 5-қосымшаға сәйкес Медициналық ұйымдардың құрамындағы зертханалардың медициналық есепке алу құжаттамасы;

      6) осы бұйрыққа 6-қосымшаға сәйкес Қан қызметі ұйымдарының медициналық есепке алу құжаттамасы;

      7) осы бұйрыққа 7-қосымшаға сәйкес Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы (есепке алу) медициналық құжаттамаларының нысандарының тізбесі және оларды сақтау мерзімдері;

      8) осы бұйрыққа 8-қосымшаға сәйкес Медициналық қызметтерді көрсету ақауларын есепке алу картасы бекітілсін.

      2. Облыстардың, республикалық маңызы бар қалалардың және астананың денсаулық сақтау басқармаларының басшылары (келісім бойынша), республикалық денсаулық сақтау ұйымдарының басшылары (келісім бойынша) осы бұйрықпен бекітілген бастапқы медициналық құжаттама нысандарын денсаулық сақтау ұйымдарына енгізсін.

      2-1. Медициналық ұйымдардың басшыларына (келісім бойынша) осы бұйрықпен бекітілген медициналық құжаттамаларды электрондық форматта жүргізілуін қамтамасыз етілсін.

      Алғашқы медициналық құжаттамаларды электрондық нысанда берілген толтырылған нысандардың көшірмесін пациентке сұрау салу жағдайында қағаз тасымалдағыштарда жүзеге асырылады.

      3. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті (А.Ғ. Төлеғалиева) осы бұйрықты заңнамада белгіленген тәртіппен Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді қамтамасыз етсін.

      4. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Әкімшілік-құқықтық жұмыс департаменті (Ф.Б. Бисмильдин) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуден өткеннен кейін оны бұқаралық ақпарат құралдарында ресми жариялауды қамтамасыз етсін.

      5. Осы бұйрыққа 8-қосымшаға сәйкес Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің кейбір бұйрықтарының күші жойылсын.

      6. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министрі Е.Ә. Байжүнісовке жүктелсін.

      7. Осы бұйрық оны алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Стационарда қолданылатын медициналық есеп құжаттамасы

      Ескерту. 1-қосымша жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 29.11.2019 № ҚР ДСМ-147 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Стационарлық науқастың медициналық картасы №

      1 бөлім. Қабылдау бөлімі

      Жалпы бөлім

      1. ЖСН

      2. Т.А.Ә. (болған жағдайда)

      3. Туған күні

      4. Жынысы

      5. Жасы

      6. Ұлты

      7. Азаматтығы (елдер анықтымылығы)

      8. Тұрғыны

      9. Тұрғылықты мекенжайы

      10. Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

      Кәсібі Білімі

      11. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисiнiң №

      12. Мүгедектік тобы.

      13. Өтеу түрі

      14. Әлеуметтік мәртебесі

      15. Науқас жолданды

      16. Емдеуге жатқызу түрi

      Емдеуге жатқызу коды

      Қабылдау бөлiмшесi дәрiгерiнiң жазбасы

      Ағымдағы емдеуге жатқызу туралы ақпарат:

      17. Осы ауруы салдарынан осы жылда жатқызылуы

      18. Жолдаған ұйымның диагнозы

      Денсаулығым туралы ақпаратты келесілерге хабарлауға рұқсат етемін:

      Жедел емдеуге жатқызу кезінде қабылдау бөліміндегі дәрігерлің біріншілікті қарауы:

      1. Қарау күні мен уақыты

      2. Шағымы

      3. Ауру анамнезі

      4. Өмір анамнезі

      5. Аллергиялық сыртартпа (препараттардың төзімділігін қоса алғанда)

      6. Жұқпалы аурулармен ауыруы

      Туберкулез

      7. Объективті деректер

      8. Түскен кезіндегі зертханалық-аспаптық зерттеулердің деректері

      9. Түскен кезіндегі қойылған диагноз

      10. Алдын-ала қойылған диагноз

      11. Құлау тәуекелін бағалау

      12. Ауырсынуды бағалау

      Науқасты іріктеу (қабылдау бөлімі)

      13. Жатқызу күні мен уақыты

      14. Триаж-жүйесі бойынша іріктеу

      15. Идентификациялық бейдж

      16. Науқасқа нұсқаулық

      17. Санитарлық тазартудан өтті

      18. Тасымалдау түрлерi

      19. Инфекциялардың бергілері

      Егер иә болса, науқас изоляторға орналастырылды ма

      20. Баспана - тұрмыс шарттары (мейіргерлік күтім емханаларына жатқызу кезінде)

      21. Араласу ортасы (мейіргерлік күтім емханаларына жатқызу кезінде)

      22. Материалдық қамтылуы (мейіргерлік күтім емханаларына жатқызу кезінде)

      23. Әлеуметтік демеу (мейіргерлік күтім емханаларына жатқызу кезінде)

      Тексеріс өткізген: Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      2 бөлім. Емдеуші дәрігердің алғашқы тексеріп-қарауы

      1. Қарау күні мен уақыты, бөлімшесі, палата №, төсегі

      2. Шағымдары

      3. Науқастың объективті деректері

      4. Ауру анамнезі

      5. Өмір анамнезі

      6. Тектілік

      7. Емдеуге жатқызу сәтінде дәрі-дәрмектерді қабылдау

      8. Алдын-ала қойылған диагноз

      9. Тексеру жоспары

      10. Емдеу жоспары (4 қосымша парағы)

      Дәрігер: Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Босану кезінде толтырылады:

      1. Босану күні мен уақыты

      2. Жалпы ақпарат (бойы, салмағы, соңғы етеккірі, ұрықтың бірінші қозғалуы, іш шеңберінің өлшемі, жатыр түбінің биіктігі, ұрықтың жатқан жатысы, позициясы және түрі, ұрықтың жүрек соғысы, орны, келетін бөлігі, босану қызметі, ұрықтың болжамды салмағы).

      Дәрігердің тексеріп-қарауы: Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      3. Босану ағымы (толғақ уақыты, қағанақ суы кетті, судың сапасы мен мөлшері, толық ашылуы, күшену басталуы, бала туды (бірінші, екінші), тірі туу межелері, жынысы, бойы, салмағы, басының айналымы)

      Акушер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Науқастың объективті статусы

      1. Қарау күні мен уақыты

      2. Бойы (емханаға түскен кезде және МҰ қажеттілігіне байланысты);

      3. Салмағы (емханаға түскен кезде және МҰ қажеттілігіне байланысты);

      4. ЖЖЖ

      5. ТАЖ

      6. АҚ

      7. Температурасы

      8. Ішілген сұйықтық көлемі

      9. Несеп пен нәжістің және т.б. болуы/болмауы

      10. Жалпы жағдайы (психоэмоциялық статусы, сыртқы әлпеті, мінез - құлық нормалары, өзін-өзі бағалауы, байланысқа түсуі, қоршаған ортаны қабылдауының адекваттығы, зердесі, өз өмірін қамтамасыз етуді бақылауы, еңбекке қабілеттілігі, орындайтын жұмысы, ұйқысы мен демалуы, секстік қанағаттануы, тыныс алуы, жөтел, оттегіне мұқтаждығы, қан айналу жүйесі, тәбеті, тілі, күнделікті рационы мен тамақтану режимі, тамақтану кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі, тамақтануының бұзылу себептері, диета сақтау туралы кеңес, несеп шығару жүйесінің жағдайы, сұйықтықтар тұтыну мөлшері, су балансы) (МҰ қажеттілігіне байланысты);

      11. Физиологиялық кетулер (физиологиялық жеңілденулерінің барысында, қуықтың өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі, несеп сипаты, дизуриялық бұзылулар, кіші дәреті, ішектің өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі, нәжіс сипаты, іш қатуы, өтуі, іш босатуы, ішті жүргізетін заттарды қабылдауы, іш босатуы кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі) (МҰ қажеттілігіне байланысты);

      12. Қозғалу белсенділігі (бұлшық ет тонусы, буындар жағдайы, буындар қозғалғыштығының дәрежесі, жауыржара қаупі) (МҰ қажеттілігіне байланысты).

      Тексеру жүргізілді: Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Күнделiк

      1. Тексеру күні мен уақыты

      2. Науқастың объективті деректері

      3. Шағымдары

      4. Науқастың жағдайының динамикасы

      5. Зертханалық-аспаптық зерттеулер 6. Босанудан кейінгі кезеңі (тек қана осы бейіндегі науқастарға көмек көрсететін ұйымдар үшін)

      7. Партограмма (тек қана осы бейіндегі науқастарға көмек көрсететін ұйымдар үшін)

      Тексеру жүргізілді: Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Хабардар етілген пациенттің ерікті түрдегі келісімі*

      "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Қазақстан Республикасы Кодексінің 91-бабының 3-тармағына сәйкес (медициналық көмек пациенттің ауызша немесе жазбаша түрдегі келісімін алғаннан кейін көрсетілуі керек)

      ЖСН

      Т.А.Ә. (болған жағдайда) (толық)

      Туған күні

      МҰ бола отыра (МҰ атауы)

      Медициналық араласудың келесі түрлерін өткізуге ерікті түрде келісімімді беремін:

      1) Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.

      2) Туберкулезді емдеудегі құқықтары мен міндеттері туралы, "Туберкулезбен ауыратын науқастың мінез-құлқы ережелерін" сақтау шаралары, жағымсыз реакциялардың пайда болуы, жалтарған және / немесе бөлінген жағдайда мәжбүрлеп оқшаулау шараларын қолдану туралы (режимді бұзу) түсіндірілді.

      3) Мен денсаулығым туралы, емделудің алдыңғы эпизодтары, қатар жүретін аурулар, алдыңғы операциялар, жарақаттар, аллергиялық реакциялар туралы және емдеудің дұрыс тактикасын таңдау үшін қажетті барлық ақпарат бердім.

      4) Менде кез-келген сұрақтар қою мүмкіндігі болды, және мен қол жетімді түрде барлық қол жетімді сұрақтарға толық жауап алдым.

      Қолы _______________ толтырылған уақыты мен күні

      Егер науқастың туысы/ қамқоршысы/ заңды өкілі толтырса:

      Т.А.Ә. (болған жағдайда) (толық)

      Дәрігердің: Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Уақыты мен күні

      Ескертпе:

      Инвазиялық араласулар кезінде пациенттің ерікті түрдегі жазбаша келісімі қайта шақырылуы мүмкін, егер науқастың өміріне төніп тұрған қауіп болса немесе медициналық қызметкерлер инвазиялық араласуларды бастап кетсе және оны доғару мүмкіндігі болмаса.

      Дәрігерлік тағайындаулар парағы

      1. Күні мен уақыты

      2. Тәртібі

      3. Ем-дәм

      4. Дәрілік заттардың, көрсетілетін қызметтердің атауы (оларды тағайындау уақыты мен күшін жою уақыты бойынша нақты ұсыныстармен)

      5. Тағайындау күні (уақытымен) мен қабылдауды доғару күні

      Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Диагноздардың негіздемесі (ішкі ережелерге сәйкес, негіздемелер саны тек көрсетілгендермен ғана шектелмейді)

      1. Күні мен уақыты

      2. Объективті деректері

      3. Шағымдары

      4. Қолжетімді зертханалық және диагностикалық зерттеулердің нәтижесін түсіндіру

      5. Диагноз

      6. Дәрігерлік тағайындаулар парағы

      Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      "Предтрансфузиондық эпикриз"

      Науқастану тарихындағы трансфузиондық анамнез:

      Әйелдер үшін акушерлік анамнез:

      Иммуногематологиялық ерекшеліктер:

      Қанның эритроцитті компоненттері (ҚЭҚ) үшін көрсеткіштер ЖҚА, ҚСЖ от ж.

      Ересектердің қойылтылған эритроциттердің бір мөлшері гемоглобинді шамамен 10г/л өсіру

      Есептелген мөлшері

      СЗП/криопреципитатүшін көрсеткіштер

      Соңғы коагулограмманың деректері: (коагулограмманың өзгерген бір көрсеткіші немесе 30 минуттан артық ВСК жеткілікті

      ПТИ %, МНО, АЧТВ, Фибриноген г/л, АТIII

      Плазманың гепаринге төзімділігі , ВСК мин,

      Талдау

      Есептелген мөлшері (12-20мл/кг)

      КТ үшін көрсеткіштер: тромбоциттердің соңғы саны *109/л

      Талдау кк/аа/жж

      Есептелген мөлшері

      Альбумин үшін көрсеткіштер:

      Гипопртеинемия г/л,

      Талдау кк/аа/жж

      Трансфузияға негізделген көрсеткіштер дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Трансфузияның көрсеткіштері тексерілгенін растаймын

      Бөлімше меңгерушісіТ.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Қан компоненттері, препараттары трансфузиясының хаттамасы

      Трансфузияны өткізген күні

      Трансфузияны өткізген уақыты: басталды кк/аа/жж, аяқталды кк/аа/жж

      Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі

      Трансфузия өткізілетін аурухана бөлімшесі

      Трансфузияға дейін:

      АҚ

      Ps

      t0

      Трансфузиялық сыртартпа

      Трансфузия көрсетілімдері

      Трансфузиялық заттың атауы

      Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі

      Трансфузиялық зат этикеткасының нөмірі

      Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы

      Трансфузиялық затты дайындау күні

      Үйлесу сынамасын өткізу:

      -қан тобы арқылы

      - резус-тиістілігі арқылы

      Сынап көруді өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID (қан тобы және резус)

      - биологиялық сынамасы арқылы

      Құйылған _______ миллилитр (мл) (тамыр арқылы, тамшылатып, сорғалатып, тамшылатып-сорғалатып)

      Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну

      Қабылданған шаралар

      Трансфузияны өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Трансфузиядан кейін:

      Ps___________, АҚ ______, t 0 _____ (1 сағаттан кейін); Ps___________, АҚ ______, t0 _____ (2 сағаттан кейін); Ps___________, АҚ ______, t0 _____ (3 сағаттан кейін). Несептің бірінші бөлігінің түсі Тәуліктік диурез

      Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Уақыты мен күні

      Трансфузиялық парақ

      1. Күні

      2. Трансфузиялық заттың атауы

      3. Мөлшері, мл

      4. Донордың қан тобы, Rh

      5. Көрсетілімдер

      6. Заттаңба №, өндіруші

      7. Асқынулар

      8. Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Диагностикалық зерттеулер/қызмет зерттеулердің хаттамасы

      1. Өткізу күні мен уақыты

      2.Тарификатордан қызметтің атауы

      3. Өткізілген зерттеулер туралы ақпарат

      4. Қорытындысы

      5. Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Реанимация және жіті терапия бөлімшесіндегі (палатасындағы) тағайындаулар мен науқас жағдайының негізгі көрсеткіштерінің картасы

      1. Қарау күні мен уақыты

      2. Объективті деректері (температура, ЖЖЖ, ӨЖВ, SpO2 / FiO2, ОВҚ, АҚ, ВАШ бойынша ауырсынуды бағалау, RASS делириясын бағалау)

      3. Дәрігерлік тағайындаулар парағы (медициналық араласуларды өткізуді уақытын секундпен көрсету)

      4. Диагноз

      5. Күнделік (қосымша өмірді қамтамасыз ететін аспаптар мәртебесі, қажет болған жағдайда гидробаланс сипаттамасы)

      6. Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Мамандардың кеңесі

      1. Күні мен уақыты

      2. Кеңес түрі

      3. Зертханалық және диагностикалық зерттеулердің нәтижесін, қосымша зерттеулерді түсіндіру

      4. Диагноз

      5. Қажетті дәрілік заттар мен қызметтерді тағайындау

      6. Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Қажетіне қарай:

      7. Жазу консилиумдары (ауруы бойынша келісілген зерттеу және емдеу ұстанымын, ұсыныстарын қамтуы тиіс. Консилиум мүшесінің ерекше позиция бар жағдайда, оның пікірі тіркеледі)

      Ота/рәсім/ аферез хаттамасы

      1. Күні мен уақыты

      2. Ота/рәсім/ аферезге көрсеткіштер

      3. Клиникалық диагноз (жүрек-қан тамырлары операцияларын жүргізу кезінде операция алдындағы науқастың жағдайы, наркозға дайындық, әрбір 5 минут сайын объективті деректерді өлшеу, наркоз және операция барысында асқынулар сипатталады.)

      4. Анестезиялық жәрдемақы

      5. Ота/рәсім/ аферез хаттамасы:

      5.1 Ота/рәсім/ аферез басталған және аяқталған күні мен уақыты

      5.2 Ота/рәсім/ аферез ағымы (сипаттамасы), орындау техникасын қоса алғанда

      5.3 Ота/рәсім/ аферез кезінде кеңесшілердің қатысуы, ұсынымдары және т.б.

      5.4 Қосымша зертханалық зерттеулер және басқа зерттеудің әдістерін қолдану

      5.5 Ота аяқталуы, ота кезіндегі асқынулар (егер болмаса "Ота/рәсім/ аферез кезінде асқынулар болған жоқ" деп жазу қажет)

      5.6 Қан кетулер (мл)

      5.7 Ота/рәсім/ аферез коды мен атауы

      5.8 Ота/рәсім/ аферезден кейінгі диагнозы

      5.9 Ұсынымдар

      5.10 Ота/рәсім/ аферез жасаған дәрігерлердің, анестезиолог пен мейірбикенің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Нәрестенің даму тарихы

      Босану бөлімшесінде толтырылады:

      Уақыты мен күні

      1. Ата-анасы туралы ақпарат (қан тобы, резус-тиістілік)

      2. Нәрестенің туу/қайтыс болу, түсуі, шығуы, ауыстырылуы туралы толық сипаттамасымен ақпарат

      3. Нәрестенің қорытынды диагнозы

      4. Ата-анасы жағынан тектілік

      5. Нәресте және босану үрдісі туралы ақпарат

      6. Нәрестені Апгар шкаласы бойынша бағалау

      7. Емшекпен қоректендіру, даму ақаулары, туу жарақаттанушылық, гонобленореяның алдын алу туралы ақпарат

      8. Тұқым қуалайтын аурулар скринингіне (фенилкетонурия, туа біткен гипотиреоз, аудиологиялық скрининг) қан алу күні

      Кезекші акушер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Кезекші дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Нәрестені босану бөлімшесінен ауыстырғанда толтырылады:

      Уақыты мен күні

      1. Босану залынан ауыстырылғандағы нәресте туралы ақпарат, палата №

      2. Босану залынан ауыстырылғандағы нәрестенің жағдайы

      3. Алдын ала қойылатын диагноз

      4. Нәрестені қабылдаған және өңдеген мейіргер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Кезекші дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Нәрестелер (бөлімшесінде) палатасында нәрестені алғашқы рет қарау

      Уақыты мен күні

      1. Жалпы жағдайы (нәрестенің жатқан жатысы, айғайының сипаттамасы, тремор, бұлшық ет тонусы), тері қабаты, көрнекі жылбысқы қабықтары, кіндік қалдығы, емізу кезінде көкірек клеткасының қалпы

      2. Емшекпен қоректендіру жиілігі

      3. Тамыр соғуы, өкпесінің жағдайы.

      4. Күнделікті нәрестені бақылау ақпараты, нәрестенің жағдайының өзгеруі туралы ақпарат

      5. Тұқым қуалайтын аурулар скринингі, егулер, аудиологиялық неонаталды скрининг

      Кезекші акушер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Кезекші дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Қорытынды және алдын ала қойылған диагноз

      1. Ұсынымдар мен олардың негізделуі

      2. Диагноз

      Қорытынды бөлім

      Шығару эпикризі

      Эпикриз науқастың жағдайындағы динамикалық өзгерістерді қамтиды; емдеу кезіндегі асқынулар; зертханалық зерттеулердің, сондай-ақ кеңестердің нәтижелерін қорытындылау; диагнозға сүйене отырып, емдеудің одан әрі әдісін анықтаңыз, қажет болған жағдайда қалпына келтіру әлеуетін, реабилитациялық диагнозды және қалпына келтіру маршрутының ауқымын көрсететін ұсыныстар беріңіз. Сұрау бойынша науқасқа эпикриздің көшірмесі беріледі.

      1. Клиникалық диагнозы

      Қойылған күнi

      2. Емдеудiң басқа түрлерi

      3. Еңбекке жарамсыздық парағын беру туралы белгi еңбекке жарамсыздық парағының №, ашылған және жабылған күні

      4. Немен аяқталды МҰ ауыстырылды

      (МҰ регистрінен)

      5. Еңбекке қабiлеттiлiгi

      6. Шыққан күнi мен уақыты

      7. Төсек-күндер өткiзiлдi

      8. Сараптамаға түскендер үшiн – қорытынды

      Бөлімше меңгерушісі Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Қайтыс болған жағдайда толтырылады:

      Қайтыс болды кк/аа/жж Аутопсия жүргізілді:

      Дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      № 003/е "Стационарлық науқастың медициналық картасы" нысанының қысқартылымдары:

      Патологоанатомиялық зерттеу
хаттамасы (картасы)

      №

      Хаттаманы толтырған ұйымның мекенжайы

      Науқас картасының №

      Науқастың ЖСН

      Т.А.Ә. (болған жағдайда)

      Туған күні

      Жынысы

      Жасы

      Ұлты

      Тұрғыны

      Азаматтығы

      Тұрғылықты мекен-жайы

      Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

      Кәсібі Білімі

      Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисiнiң №

      Ауруханаға әкелінді (сағаттан (күннен) кейін сырқаты басталғаннан соң)

      Өткізілген төсек-күн

      Қайтыс болған күні

      Мәйітті ашу күні мен уақыты

      Емдеуші дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда)

      Мәйітті ашуға қатысқандар Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Жолдаған ұйымның диагнозы

      Түскен кездегі диагнозы

      Стационардағы клиникалық диагноздары және олардың қойылған күні

      Қорытынды клиникалық диагноз және оны қойған күні

      Негізгі ауру

      Негізгі аурудың асқынуы

      Қосалқы аурулары

      Қайтыс болу себебі

      Клиникалық –зертханалық зерттеулер нәтижелері

      Патологоанатомиялық диагноз (негізгі ауруы, асқынулары, қосалқы аурулары)

      Клиникалық диагностикалау қателері (керекті астын сызыңыз, жазыңыз)

      Негізгі ауруы бойынша диагноздың айырмашылықтары

      Кеш диагностикалау

      негізгі ауруы

      асқынулары бойынша

      қайтыс болуға әкелген асқынуының

      қосалқы аурулары бойынша

      басқа

      Диагноз айырмашылықтарының себептері

      Қайтыс болу себептері № ____қайтыс болғаны туралы дәрігерлік куәлікте мынадай жазбалар жасалған

      Диагноздың АХЖ-10 бойынша коды мен атауы

      Дәрігердің, патологоанатомның, бөлімше меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Патологоанатомиялық зерттеудің нәтижелері

      Бойы:

      Дене салмағы:

      Дене мүшелері салмағы:

      Ми:

      Жүрек:

      Өкпе:

      Бауыр:

      Көк бауыр:

      Сол бүйрек, оң бүйрек:

      Тимус:

      Қысқаша клиникалық деректер:

      Патологиялық зерттеуге тілімдер алынды

      Блоктар дайындалды

      Басқа зерттеу әдістеріне материал алынды

      Бір данада толтырылады. Сызбалар мен фотосуреттер қоса беріледі

      Гистологиялық зерттеу нәтижелері

      Қосымша ___ парақ

      Сызбалар,кестелер,фотосуреттер (қанша)

      Конференцияда талқылану күні

      Патологоанатомның Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      № 004/е "Патологоанатомиялық зерттеухаттамасы (картасы)" нысанының қысқартулары:

      Қанның, оның компоненттері мен препараттарының және диагностикалық стандарттардың қабылдануы мен таратылуын есепке алу есеп нысаны

      1. Өнімді алған күні мен уақыты

      2. Дайындаушы ұйым;

      3. Заттаңбаның нөмірі (сериясы);

      4. Дайындалған күні/сақталу мерзімі;

      5. Қан тобы, резус-тиістілігі (егер қажет болса);

      6. Өнімнің атауы (егер қажет болса);

      7. Мөлшері;

      8. Өнімнің келуін тіркеген маманның идентификаторы;

      9. Құйылуға/қолдануға берілген өнімнің уақыты мен күні ;

      10. Өнімді қодануға берген бөлімшенің атауы;

      11. Өнімді қодануға берген маманның идентификаторы ;

      12. Өнімді қабылдаған маманның идентификаторы ;

      13. Есептен шығарудың уақыты мен күні ;

      14. Есептен шығарудың себебі ;

      15. Кәдеге жаратудың уақыты мен күні ;

      16. Кәдеге жаратудың тәсілі;

      17. Кәдеге жаратқан маманның идентификаторы .

Ретроплацентарлық қанды жинауды есепке алу журналы жылға

Науқастар мен стационардың төсек қорының қозғалыстарын есепке алу парағы бөлiмшенiң атауы, төсек бейiнi

      Кестенің жалғасы

Науқастар тiзiмi

      "Науқастар мен стационардың төсек қорының қозғалыстарын есепке алу парағы" № 007/е нысанын толтыру бойынша бойынша түсініктеме;

      Стационардағы төсек қоры мен науқастар қозғалысын есепке алу парағы жоғары тұрған денсаулық сақтау органының сметасы мен бұйрықтарына сәйкес аурухананың құрамында бөлiнген әр бөлiмшеде толтырылады.

      Аурухана бойынша бұйрықпен өз iшiнде арнайы бейiнге (мысалы, хирургиялық және гинекологиялық бөлiмшелер құрамындағы онкотөсектер, неврология бөлiмшесiнде балаларға арналған төсектер) бөлiнген төсектерi бар бөлiмшелерде, параққа бiрiншi жолмен барлық төсектер саны және барлық науқастар қозғалысы туралы мәлiмет жазылады (арнайы бейіндер төсектерi туралы мәлiметтердi қоса), ал арнайы бейiндердiң төсектерi мен науқастарының қозғалысы туралы мәлiмет келесi жолдарда жазылады.

      Бөлiмшелердiң құрамынан арнайы бейiндерге бөлiнген төсектер туралы жолдарды толтырғанда, бөлiнген төсектердiң бейiнiне сай келетiн сырқатымен жатқан науқастар қозғалысы, бөлiмшенiң қай төсегiнде жатқанына қарамастан көрсетiледi. Мысалы, хирургия бөлiмшесiнiң құрамынан бұйрықпен урологиялық науқастарға 3 төсек бөлiндi,ал iс жүзiнде бөлiмшеде 3 емес 5 урологиялық науқас жатқан жағдайда, бұл науқастар қозғалысы урологиялық төсектермен көрсетiледi. Сонымен қатар урологиялық сырқаты бар науқастар құрамында урологиялық төсектерi жоқ басқа бөлiмшелерге де жатқызылуы мүмкiн. Бұл науқастар туралы деректер, тек олар жатқан бөлiмшелердiң мәлiметiнде көрсетiледi; құрамында урологиялық төсектерi бар бөлiмшенiң урологиялық науқастары туралы мәлiметке қосылмайды. Аурухана бойынша жиынтық мәлiмет алу үшiн,статистика бөлмесiне бөлiмшелерден өткiзiлiп, тексерiлген парақтардағы мәлiметтердi бүкiл аурухана бойынша жүргiзiлетiн науқастар мен төсек қорын есепке алу күнделiгiне жазады.

      Ескерту: егер аурухана мен оның бөлiмшелерiнiң есебiн мейірбике жүргiзетiн болса, онда жеке-жеке парақтар толтыру керек емес. Мұндай ауруханаларда науқастар мен төсек қорын есепке алу күнделiгi бүкiл аурухана бойынша жүргiзiледi, арнайы бейiндегi бөлiмшелер мен төсектер туралы деректер әр күн сайын толтырылып, айдың аяғында қосындысы шығарылады.

      3 - бағанда жөндеу жұмыстарына, карантинге, басқа себептермен байланысты уақытша жиылған төсектердi қоса, смета аумағында iс жүзiнде қанша төсек жазылғанын көрсетедi. Бұл санға бөлiмшенiң толып кетуiне байланысты палаталардың, дәлiздердiң және тағы басқа бос жерлерiнде жазылған төсектер саны қосылмайды. 3 - бағанда көрсетiлген төсектер санынан, 4 -бағанда жөндеуге және басқа себептермен жиылған төсектер саны көрсетiледi.

      5 – 17 - бағандарда өткен тәулiктер, кешегi таңғы сағат 9-дан бүгiнгi таңғы сағат 9-ға дейiн (бұрыннан жатқан, жаңадан түскен, бiр бөлiмшеден екiншiсiне ауысқан, ауруханадан шыққан, қайтыс болған) болған науқастар қозғалысы жазылады. 18 и 19 - бағандарда бөлiмшеде бүгiнгi сағат 9-дан жатқан науқастар саны жазылады.Өткен күннiң 18 - бағандағы науқастар саны бүгiнгi күннiң 5- бағанына көшiрiлiп жазылады.

      Күнделiктi науқастар санының тепе-теңдiгiн тексерiп отырған абзал, яғни бүгiнгi күннiң басында көрсетiлген науқастар саны (16), өткен күннiң басындағы (5), жаңа түскен (6), және басқа бөлiмшеден ауыстырылған (10) науқастар санының қосындысынан басқа бөлiмшелерге ауысқан (11), шығарылған (12), және қайтыс болған (17) науқастар санын шегергендегi санға тең , 5 + 6 + 10 – 11-12-17 = 18.

      21-22 бағандарда жақын арадағы бес күндегі бос төсек орындарының болжамды саны көрсетіледі.

      23-32 бағандарда төсектердің бейіні бойынша ең жақын 5 күнге бос орындардың болжамды саны беріледі.

      Күнделікті деректерді бөлім меңгерушісі медициналық ұйымның статистика қызметіне беруі тиіс, олар одан әрі өңірлік емдеуге жатқызу бюросына ақпаратты жібереді. Стационардағы бос төсектерді есепке алу парағына бөлім меңгерушісі және басшысы қол қоюы тиіс.

Қанның компоненттері мен препараттарын есепке алу нысаны

      1. Қан құю күні мен уақыты

      2. Қан құю жиілігі (біріншілікті, қайта)

      3. Медициналық карта нөмірі

      4. Науқастың жеке сәйкестендіру нөмірі 5. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

      6. Науқастың туған күні

      7. Қан тобы, резус-тиістілігі

      8. Қан құюға көрсетілімдері

      9. Инфузиялық / трансфузиялық ортаның атауы

      10. Құйылатын донор қаны мен оның компоненттерінің тобы мен резус-тиістігі (егер қажет болса)

      11. Заттаңба №,сериясы

      12. Дайындаушы ұйымы

      13. Дайындалған күні/сақталу мерзімі

      14. Құйылған өнімнің мөлшері

      15. Құю тәсілі

      16. Трансфузияның жағымсыз әсері (түрі, ауырлығы)

      17. Қан құюдың өткізген маманның идентификаторы

Қан және оның компоненттері реципиенттерін есепке алуды есеп нысаны

      1. Науқастың жеке сәйкестендіру нөмірі

      2. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

      3. Тұрғылықты мекенжайы

      4.Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

      5. Тіркелген МҰ

      6. Стационарда болу мерзімі

      7. Науқастың диагнозы

      8. Гемотрансфузия уақыты мен күні

      9. Қан компоненттерінің атауы

      10. Заттаңба нөмірі

      11. Мөлшері

      12. Өнімнің компоненттерін көрсетумен барлық трансфузиялар саны

      13. Адамның иммундық тапшылық вирусы – болған жағдайда (бұдан әрі – АИТВ) -нфекцияларына, В және С гепатиттеріне тексеру күні, нөмірі

Мәйіттердің келіп түсуі мен берілуін тіркеу журналы жыл

Биологиялық өлiмдi констатациялау/ транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу/ ми өлімі негізінде өлімді констатациялау актісі

      Толтырылған күні мен уақыты

      ЖСН

      Т.А.Ә. (болған жағдайда)

      Медициналық картасының №

      Медициналық ұйымның атауы

      Негізгі диагнозы

      Өлім себебі

      Комиссия құрамы:

      Реанимация бөлімінің меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Реаниматолог дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Емдеуші дәрігерінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Сот-медицина сарапшысының Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Азаматтың биологиялық өлiмiн констатациялау уақыты

      Транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу кезінде толтырылады:

      Донорлық ағзалар мен тiндердiң алынуы науқастың өлiмi (ми өлiмi) констатацияланған соң, рұқсат берген адам (ұйымын, лауазымын, ТАӘ. көрсетiңiз)

      Донорлық ағзалар мен тiндердi алуды жүргiзген дәрiгер (лер)-хирург (тар): Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID, лауазымы

      Донорлық ағзаларды алу тәсiлi (құрал қолдану әрекеттерi мен операциялардың сипаттамасы)

      Донорлық ағзалар мен тiндердi алу кезiнде қатысқандар:

      сот-медицина сарапшысы Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      реаниматолог Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Донорлық ағзалар мен тiндер қайда салынды, кімге берілді

      Алудың басталған уақыты

      Алудың аяталған уақыты

      Ми өлімі негізінде өлімді констатациялау кезінде толтырылады:

      Ми өліміне әкеп соққан ауруының диагнозы

      Комиссия құрамы:

      Емдеуші анестезиолог-реаниматор дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Невропатолог Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Маман-дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Азаматтың жағдайын қарап анықтады:

      1. Сананың жай-күйі мен сыртқы әсерлерге мақсатты серпілістері бойынша

      2. Өз еркімен дем алуы бойынша

      2.1. Ажырату тесті кезінде

      3. Бұлшық еттер тонусы бойынша

      4. Қарашықтар жағдайы бойынша (По состоянию зрачков) _____________

      5. Ми деңгейінде тұйықталатын сыртқы әсерлерге рефлекстік серпілістер бойынша (зерттелген серпілістерді көрсетіңіз, жұлын тарапынан жауап бар-жоғын көрсетіңіз)

      6. Дене температурасы

      7. Артериялық қан қысымы

      8. Электроэнцефалографиялық зерттеулер деректері бойынша

      9. Ангиография деректері бойынша

      10. Бақылау мерзімі сағат, дүркін-дүркін неврологиялық қарау әр _______________ сағат сайын

      11. Қосымша зерттеулердің деректерін (токсикологиялық, мидың зат алмасуын анықтау және.т.б.) ескере отырып

      № 017/е "Патологоанатомиялық зерттеухаттамасы (картасы)" нысанының қысқартулары:

Консервіленген сүйек кемігін есепке алу журналы

      20__ жылғы "__" ______ басталды 20__ жылғы "__" ______ аяқталды

      024/е н. артқы беті

Консервіленген донорлық тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) паспорты

      Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алған денсаулық сақтау ұйымы

      ______________________________________________________________________

      Тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) атауы, саны

      _____________________________________________________________________________

      Тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) алынған күні және уақыты

      _______________________________________________________________________

      Донордың ТАӘ (болған жағдайда) жасы, жынысы

      _____________________________________________

      Қан тобы, резус __________________________________________________________

      Түскен уақыты ___________________________________________________________

      Сырқатнаманың № _______________________________________________________

      Диагноз__________________________________________________________________

      Өкпенің жасанды ауаны жаңартуда болу уақыты ______________________________

      ________________________________________________________________________

      Гипотензия уақыты _______________________________________________________

      Соңғы тәуліктегі, сағаттағы диурез __________________________________________

      Донорды фармдайындау ___________________________________________________

      Ишемия кезеңі ___________________________________________________________

      Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алу ерекшеліктері

      ________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________

      Жуу кезіндегі қысым ______________________________________________________

      Жуу сатысы _____________________________________________________________

      Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) консервілеу әдісі, консервілейтін ерітіндінің атауы:

      ______________________________________________________________________________

      Консервiлейтiн ерiтiндiнiң пайдалану мерзiмi:

      ______________________________________________________________________________

      ______________________________________________________________________________

      ИФА және (немесе ) ПЦР өткiзу күні және зерттеу нәтижелері:

      - АИТВ:

      ______________________________________________________________________________

      - Гепатит В:

      ______________________________________________________________________________

      - Гепатит С:

      ______________________________________________________________________________

      - Сифилис:

      ______________________________________________________________________________

      Консервілеу кезеңі:

      Бүйректің оң ________________________________ сол ______________________________

      Өкпенің оң _________________________________ сол ______________________________

      Жүректің _____________________________________________________________________

      Бауырдың ____________________________________________________________________

      Басқа ________________________________________________________________________

      Реципиенттердің ТАӘ (болған жағдайда)

      1.__________________ 2. _____________________

      Жасы, қан тобы 1. ____________________________

      2. __________________________

      Донордың иммунологиялық көрсеткіштері

      ________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________

      Реципиенттердің

      1. ___________________________

      2. __________________________

      Трансплантат функциялары ________________________________________________

      Денсаулық сақтау ұйымының атауы, тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алған және консервілеген тұлғалардың қызметі, ТАӘ (болған жағдайда):

      ____________________________________________________________________________

      ____________________________________________________________________________

      ____________________________________________________________________________

      Консервілеуге жауапты тұлғалардың ТАӘ (болған жағдайда) , қолы:

      __________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      Күні, айы, жылы, уақыты: "______"

      ______________________________ 20__ жыл "___" сағат "______" минут

Стационардан шыққан науқастың статистикалық картасы (тәуліктік, күндізгі) №

      Жалпы бөлім:

      1. ЖСН

      2. Т.А.Ә. (болған жағдайда)

      3. Туған күні

      4. Жынысы

      5. Жасы

      6. Ұлты

      7. Азаматтығы (елдер анықтамалығы)

      8. Тұрғыны

      9. Тұрғылықты мекенжайы

      10. Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

      Кәсібі Білімі

      11. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисiнiң №

      12. Өтеу түрі

      13. Әлеуметтік мәртебесі

      14. Емдеуге жатқызу түрi

      Жоспарлы емдеу кезінде толтырылады:

      Емдеуге жатқызу коды

      Арнайы стационарларда толтырылады:

      Емдеуге жатқызу мақсаты (психикалық, онкологиялық, наркологиялық бейіндер)

      15. Пациент жіберілді

      16. Жодаған МҰ атауы (МҰ регистрінен)

      17. Жолдаған ұйымның диагнозы

      18. Түскен кездегi диагнозы

      19. Жарақаттың түрі

      20. Ауруханаға жатқызылды

      21. Емдеуге жатқызу күнi мен уақыты

      22. Бөлiмше, палата №

      23. Реанимацияда болды

      24. Төсек бейiнi:

      25. Тасымалдау түрлерi:

      26. АИТВ-ға тексеру

      27. Қан тобы, резус-фактор

      28. Аллергиялық реакциялары

      29. Дәрiлердiң жағымсыз әсерлерi (жақпауы)

      30. Қорытынды клиникалық диагнозы асқынулары Ілеспелі ауру 1 Ілеспелі ауру 2

      Стационарлар толтырады:

      1. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы

      Көрсетілген қызметтердің парағы

      Клиникалық бөлімшеде қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы

      Қолданылған операциялық және анестезиологиялық дәрі-дәрмектердің парағы

      Реанимация бойынша қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы

      1. Негiзгi хирургиялық операция

      Нашақорлық науқастарға көмек көрсететін стационарлар толтырады:

      Есірткіні пайдалану түрі:

      Онкологиялық науқастарға көмек көрсететін стационарлар толтырады:

      Ісіктің орналасуы код наименование*

      Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Ісіктің морфологиялық түрі код наименование*

      Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Ісік процесінің сатысы (Стадия опухолевого процесса):

      TNM жүйесі бойынша сатысы: *

      Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Алыс метастаздардың орналасуы *:

      Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Асқынған сатыда алғаш рет анықталған ісіктер үшін: *

      Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Процестің өрістеуі кезінде:*

      Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

      Диагнозды растау әдісі:

      –нұсқалықты көрсету:

      (С81-96) – қауіп тобы:

      Осы жатқызылу кезеңінде жүргізілген емнің сипаты:

      Емдеу көлемі:

      Толық емделмеу себебі:

      Емдеу түрі Сәулемен емдеу:

      Сәулемен емдеу курсының басталған күні:

      Сәулелеу тәсілі:

      Сәулелік ем түрі:

      Сәулелік ем әдісі:

      Радиомодификаторларды қолдану:

      Сәулелендірудің қосынды ошақтық дозасы:

      Сәулелік емдеудің асқынулары:

      Сәулелік терапевт

      Химиятерапиялық емдеу курсының басталған күні

      Химиятерапия түрі:

      Акушерлік-гинекологиялық бейіндегі науқастарға көмек көрсететін стационарлар толтырады:

      Босану орны:

      Жүктілік №

      Босандыру сипаты

      Босану саны

      Жүктілікті үзу немесе босану сәтіндегі жүктілік мерзімі, апта

      Аборт түрлері

      Жаңа туған нәресте туралы мәліметтер

      Жас нәресте перзетханаиә емдеуден өтті

      Қорытынды бөлім стационарлық көмек көрсетудің кез-келген жағдайында толтырылады

      1. Ауруханада болуы немен аяқталды

      2. Емдеу немен аяқталды:

      3. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты

      4. Төсек-күндер өткiзiлдi

      Дәрiгер: Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Бөлiмше меңгерушісі Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      № 066/е "Стационардан шыққан науқастың статистикалық картасы" нысанының қысқартулары:

      Жіті коронарлық синдромы бар пациенттің картасы № картаны толтыру күні

      ЖКС:

      1. ST көтеруімен ЖКС орналасуы

      2. ST көтерусіз ЖКС Орналасуы

      3. Алғашқы ЭКГ жасалған күні және уақыты

      Индекстік жағдайдың уақыты (ишемия белгілерінің басталуы) уақыты (кк/аа)

      Медициналық көмекке жүгіну уақыты (қоңырау шалу/өздігінен жүгіну)

      Мед.персоналмен алғашқы байланыс жасау уақыты

      Жағдай орын алған орын

      Келу орны:

      4. Қауіп факторлары

      Артериялық гипертензия

      Қант диабеті

      Шылым шегу

      Алкоголь

      Артық дене салмағы (Избыточная массса тела)

      Төмен фиказалық белсенділік

      Дислипидемия

      Тұқым қуалау бейімділігі

      Отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары

      Басқалар

      5. Бұрын болған кардиалық сыртартқы

      Өткерген миокард инфаргі

      Журекшелер фибрилляциясы

      Тұрақты стенокардия ширыққан

      Тұрақсыз стенокардия

      АКШ/ТКА (астын сызыңыз)

      АКШ/ЧКВ (подчеркнуть)

      ЭКС/ИКД /СРТ (астын сызыңыз)

      Болезни клапанов сердца

      Кардиомиопатия

      Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі

      Хроническая сердечная недостаточность

      6. Ілеспелі кардиалық патология

      МҚЖБ (ОНМК)

      Бүйрек функциясының созылмалы ауруы (БСА)

      Хроническая болезнь почек (ХБП)

      Перифериялық тамырлар ауруы/ қолқа аневризмасы

      Соңғы 5 жылдың ішіндегі онкологиялық аурулар

      АІЖ аурулары (ойықжаралар, эрозиялар)

      ӨСОА (ХОБЛ)

      Өмір сүру сапасын төмендететін басқа аурулар

      Другие заболевания, ухудшающие качество жизни

      Сыртартқысы анамнез

      7. Түсу кезіндегі ағымдағы жай-күйі

      Белгілері:

      Кеудедегі жайсыздық/ ауырсыну

      (Дискомфорт/боль в грудной клетке)

      Ентігу (Одышка)

      Жүректің тоқтауы (Остановка сердца)

      Талу

      Қан қысымының төмендеуі

      Әлсіздік

      Другие симптомы

      Аурудың симптомсыз ағымы

      Физикалық деректері (түсу кезінде)

      ЖЖЖ минутына соғу

      Систолалық АҚ сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.) диастолалық сын.бағ.мм., орта АҚ сын.бағ.мм.

      8. Жүрек функциясының жеткіліксіздігі (ЖЖ) түскен кездегі Killip бойынша класс

      Қан талдамасы (түскен кезде)

      Вч-Тропонин I/T (түскен кезде)

      а) Вч-Тропонин I/T (ең жоғары мағына) (максимальное значение)

      МВ-КФК

      d - димер

      BNP/pro BNP

      Гемоглобин

      Гематокрит

      Тромбоцит

      Глюкоза

      Липидты спектр (Липидный спектр) (ХС

      Креатинин

      Креатинин шумақшалық сүзулу жылдамдығы (Скорость клубочковой фильтрации) креатинина_________(автоматический расчет)

      Калий

      Магний

      Кальций

      9. Аспаптық зерттеу әдістері (Инструментальные методы исследования)

      ЭКГ (түскен кезде) (при поступлении/ в динамике)

      Ырғақ (Ритм)

      QRS

      ST Т

      ЭхоКГ (түсу кезінде) (при поступлении)

      Жергілікті жиырылғыштың бұзылған аймақтарының болуы:

      10. КТ

      11. МРТ

      12. Қауіп шкалдары:

      GRACE ишемия қаупінің шкаласы (түсу кезіндегі қауіп санаты)

      Баллдар саны

      GRACE электрондық калькулятор

      GRACE 2 электрондық калькулятор (креатинин деңгейі және Кillip бойынша ауырлық класстары туралы деректер болмаған кезде пайдаланылады)

      Баллдардың жалпы саны

      ST ЖКС бар пациенттер қаупіннің стратификациясы:

      Өте жоғары қауіп өлшемшарттары

      Жоғары қауіп өлшемшарттары

      Аралық қауіп өлшемшарттары

      Төмен қауіп өлшемшарттары

      13. CRUSADE қан кету қауіп шкаласы

      CRUSADE электрондық калькуляторы

      Баллдардың жалпы саны

      CRUSADE қан кету қаупі

      Тромботикалық асқынулар қаупін бағалауға арналған CHA2DS2-VASC шкаласы (Журекшелер фибрилляциясы кезінде)

      Баллдардың жалпы саны: (баллдар қосындысы 1 және одан жоғары болғанда инсульттің даму қаупі бар (антикоагулянтты терапия тағайындау қажет)

      Емдеу

      * Препараттардың патенттелмеген атауы

      ** CHA2DS2-VASc шкаласы (пероральды антикоагулянттарды тағайындау кезінде)

      *** HAS-BLED шкаласы (пероральды антикоагулянттарды тағайындау кезінде)

      Баллдардың жалпы саны: (3 және одан жоғары баллдардың қосындысында қан кету даму қаупі бар (сақтықпен антикоагулянтты терапияны тағайындау қажет)

      14. Тромболитикалық терапия

      тромболизистік терапия өткізу уақытының басталуы

      тромболизистік терапия өткізу уақытының соны

      15. Тромболитикалық терапия өткізу кезеңі

      16. Препарат

      а) препарат түрі:

      б) препарат атауы:

      в) дозасы

      Тромболизис асқынуының болуы

      Коронароангиография

      Күні

      Атауы қызмет коды

      Тамырлы қол жетімдік:

      Қалыпты КАГ:

      Егер жоқ болса:

      өп тамырлы зақымдану

      ТІМІ бойынша ИЗА немесе симптомдық тамырдағы қанағым:

      Реваскуляризация әдісін таңдау (қажет болған жағдайда)

      Syntax шкаласы

      баллдардың жалпы саны (общее количество баллов)

      "Жүрек тобы" консилиумды таңдау

      Теріастылық коронарлық араласу

      Атауы код. наименование.және операция коды

      Баллонды үрлеу/ стентті орнату күні және уақыты

      Стент ішіндегі рестеноз

      Бифуркацияларды тарту

      Тромбоэктомиялық құрылғыларды қолдану

      КАГ, ТКА кезіндегі асқынулар

      Ойдағыдай ТАА

      Толық реваскуляризация

      Стационарлық емдеу кезінде 1 емшарадан артық

      Аорталық-коронарлық шунттеу

      Атауы код. код. АХЖ-9 бойынша операция коды

      Шунттер

      Операциямен байланысты асқынулар:

      Электрокардиостимуляторды имплантанттау (имплантация электрокардиостимулятора

      Атауы код. код. АХЖ-9 бойынша операция коды

      Кардиовертел-дефибрилляторды имплантанттау

      Кардиоресинхрондаушы құрылғыны имплантациялау

      Атауы код. код. АХЖ-9 бойынша операция коды

      Басқа операциялар:

      Атауы код. код. АХЖ-9 бойынша операция коды

      Емдеуге жатқызу кезіндегі асқынулар

      Killip бойынша СН классы

      * МИ механикалық асқынулар кезіндегі операциялар

      Күні

      Атауы код. код. АХЖ-9 бойынша операция коды

      17. Шығару кезіндегі зерттеулер

      Шығару кезіндегі ЭКГ

      Шығару кезінде ЭХоКГ

      Шығару кезіндегі Killip бойынша СН классы

      Шығару кезіндегі стресс тест:

      18. Басқа диагностикалық зерттеулер

      Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз):

      Диагнозы АХЖ-10 бойынша код. код.

      Инфаркт түрі код. код.

      Қорытынды клиникалық диагноз

      *Журек функциясының созылмалы жетіспеушіліг (ЖСЖ) болған кезде NYNA бойынша функционалдық класы

      ЖКС аяқталуы:

      басқа аурулар:

      Ми қанайналымының жіті бұзылулары бар пациенттің картасы № картаны толтыру күні

      Пациент Д-есебінде тұрады ма

      Пациент базистік гипотензиялық терапия қабылдады ма

      антикогаулянтты терапия

      антиагрегантты терапия

      статиндер

      Ишемиялық инсульттың кіші түрі:

      МҚЖБ алғашқы белгілерінің уақыты индекстік жағдайдан бастап уақыты:

      Жағдай орын алған орын:

      Қауіп факторлары

      Артериялық гипертензия

      Қант диабеті

      Қан аурулары

      Ірі тамырлардың тарылу өзгерістері

      Шылым шегу

      Алкоголь

      Артық дене салмағы

      Дислипидемия

      Тұқым қуалау бейімділігі

      Отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары

      Гормондық алмастыру терапиясы

      Жүктілік

      Контрацептивтер

      Басқалар

      Бұрын болған жүрек-тамырлары сырқаттары

      Бұрын болған инсульт диагнозы

      Транзиторлық ишемиялық өршу диагнозы

      Өткерген миокард инфаргі

      Жүректің ишемиялық ауруы

      АКШ/ТКА

      АКШ/ЧКВ

      ЭКС/ИКД

      Жүрек қақпақшаларының ауруы

      Кардиомиопатия

      Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі

      Жүрекшелер фибрилляциясы

      Жыпылықтау аритмиясы

      Түсу кезіндегі Глазго комасы шкаласы бойынша естің деңгейі. Балл:

      NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау:

      NIHSS шкаласы бойынша баллды көрсету

      Рэнкин шкаласы

      Дисфагия (бір жұтым суды кедергісіз ішеді:

      Компьютерлік Томография жасалынды ма? (КТ):

      а) ағымдағы жағдайдағы инфаркт:

      б) ағымдағы жағдайдағы қан кету:

      қан кету сипаттамасың көрсетіңіз:

      КТА жасалынды ма?:

      Аневризма

      АВМ

      Тамырлар стенозы

      Тамырлар окклюзиясы

      Магниттік-резонансты томография жасалынды ма?

      инфаркт

      тамыр стенозы (стеноз сосуда)

      тамыр тромбозы (тромбоз сосуда)

      Қабылдаған дәрілік терапия

      Тромболизистік терапия

      Гипотензивті терапия

      Антиагрегантты терапия

      Антикоагулянтты терапия

      Статиндер

      Жеке оңалту бағдарламасының картасы бар ма?

      Қай МДК мамандарының консультациясы жасалынды?:

      Пациенттің оңалтудың жеке бағдарламасында қандай негізгі іс-шаралар жасалынды?:

      Сөйлеу қабілеті бұзылған кезде логопедпен емдеу іс шаралар жасалынды ма?

      Қозғалыс бұзылыстары кезінде емдеу іс шаралар жасалынды ма?

      Оңалту потенциалын айқындау

      Оңалту алдында жай-күйді бағалау бойынша тесттер

      а) Бартель индексі баллды көрсету

      0-ден – 25-ке дейін – науқастың толық тәуелді болуына сәйкес келеді

      б) Психикалық жай-күйдің тесті-мини-схемасы (ПЖМИ) Мini-Mental State Examination (MMSE)

      в) Ривермид күнделікті өмірде ұтқырлық шкалдары, баллды көрсету

      от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи

      от 6 до 10 -требуется присмотр

      11 и более -независим

      г) Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі

      Баллды көрсету

      Жүйелі тромболитикалық терапия жасалынды ма?:

      Тромболизистен кейін асқынуларының болуы

      Тромболизис жасағаннан кейін бірінші тәулікте жай-күйді бағалау

      NIHSSшкаласы бойынша балл

      Тромболизис жасағаннан кейін 7-ші күннен кейін жай-күйді бағалау

      NIHSSшкаласы бойынша балл

      Механикалық тромбэкстракция жасалды ма?

      терапияны бастау күні мен уақыты

      Нейрохирургиялық операцияның атауы код. наименование.

      АХЖ-9 операциясының коды

      Операциямен байланысты асқынулар:

      код. код.

      код. код.

      код. код.

      а) NIHSS шкаласы бойынша операциядан кейін неврологиялық тапшылықты бағалау, балл

      б) Бартель индексі баллды көрсету

      қорытынды

      в) Ривермид күнделікті өмірде ұтқырлық шкалдары, баллды көрсету

      г) Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі, баллды көрсету

      балл

      Нейрореанимацияда болды (ПИТ/БИТ):

      Нәрестелер бөлiмшесiнiң (палатасының) есеп нысаны

      Стационардағы белгілі уақыт аралығында (апта, ай, жыл) босанулар туралы ақпараттан құрастырылады және келесі жолдардан құралады, бірақ шектелмейді:

      1. Босану тарихы мен нәрестенің даму тарихының №

      2. Бала бөлімшеге қайдан түсті және түскен күні

      3. Анасының тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), жеке сәйкестендіру нөмірі

      4. Нәрестенің туған күні мен уақыты

      5. Жынысы

      6. Бойы, см

      7. Салмағы, гр

      8. Апгар шкаласы бойынша бағалау; бала мерзімінде/мерзімінен бұрын туылды № 003/е есептік нысаннының қосымша парағы

      9. Нәрестелік кезеңінің ағымы науқастанып (сырқаттанып) туған балалар үшін клиникалық диагнозы

      10. Егу туралы ақпарат

      Шығару кезінде № 003/е есептік нысаннының қосымша парағы

      11. Ауруханада болуы немен аяқталды

      12. Шыққанда (ауыстырылғанда) баланың салмағы

      13. Баланың шыққаны туралы, балалар емханасына хабарланғаны туралы белгі (иә, жоқ)

      Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасы №

      Тіркелу күні

      Жатқызылу күні

      I. Науқас туралы ақпарат:

      1. ЖСН

      2. Т.А.Ә. (болған жағдайда)

      3. Науқастың тіркеу №

      4. Туған күні

      5. Жынысы

      6. Жасы

      7. Ұлты, азаматтығы

      8. Тұрғыны

      9. Тұрғылықты мекенжайы

      10. Науқасқа жақын адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда) (болған жағдайда)

      11. Науқасқа жақын адамның мекен-жайы

      II. Анықтау:

      1. қаралу

      2. алдын ала тексеру

      3. өлгеннен кейін

      4. Алғашқы белгілері пайда болған күні

      5. БМСК қаралған күні

      6. Туберкулезге қарсы ұйымға - болған жағдайда (бұдан әрі – ТҚҰ) қаралған күні

      III. Әлеуметтік-кәсіби мәртебесі

      IV. Қауіп-қатер факторлары:

      V. Науқасты жіктеу

      VI. Туберкулездің шоғырлануы және ауру түрі:

      Диагноз

      Туберкулез процессінің асқынуы

      VII. Зерттеу қорытындылары:

      1. Зерттеудің атауы;

      2. Зерттеу күні мен уақыты;

      3. Зерттеудің нәтижесі;

      4. Қақырықтың дақылы;

      5. Рентген суреттері (күні, нәтижесі)

      6. Гистологиялық верификациямен

      VIII. Ем туралы ақпарат:

      1. Қарқынды кезеңдегі МҰ

      2. Ем басталған күн;

      3. Ем аяқтаған күн;

      4. МО в поддерживающей фазе

      5. Ем (стационарлық, амбулаторлық)

      Хирургиялық ем:

      Коды, атауы, МҰ ID

      IX. Ем категориясы мен емдеу үлгісі:

      1. Қарқынды кезең (ем басталған, аяқталған күн, атауы);

      2. Жалғастыру кезеңі (ем басталған, аяқталған күн, атауы);

      Ретровирустарға қарсы терапия басталды:

      Басталған жағдайда, күні

      Котримоксазолмен алдын ала емі басталды:

      Басталған жағдайда, күні

      X. Туберкулезге қарсы препараттар (тағайындаулар парағы)

      1. Қабылдауды бастаған күн;

      2. Препарат атауы (қарқынды кезеңде, жалғастыруша кезеңде);

      3. Мөлшері (мг);

      4. Дозасы

      5. Науқастың объективті өлшемдері.

      XI. Емнің аяқталған күні

      XII. Ем нәтижелері

      Қайтыс болған жағдайда:

      Қайтыс болды

      Қайтыс болған орны

      XIII. Сараптамасы алынды

      Қорытынды диагноз

      Ескертулер:

      Фтизиатр Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Ескертпе:

      Қайтыс болған жағдайда толтырылады:

      Қайтыс болды

      Аутопсия жүргізілді:

      Дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

№ ТБ 01/е "Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасы" нысанының қысқартылымдары:

Туберкулезге шалдыққан IV категориялық науқастың медициналық картасы №

      Тіркелген күні

      Емдеуге жатқызу күні

      I. Науқас туралы ақпарат:

      1. ЖСН

      2. Т.А.Ә. (болған жағдайда)

      3. Науқастың тіркеу №

      4. Туған күні

      5. Жынысы

      6. Жасы

      7. Ұлты

      8. Азаматтығы

      9. Тұрғыны

      10. Тұрғылықты мекенжайы

      11. Науқасқа жақын адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)

      12. Науқасқа жақын адамның мекен-жайы

      II. Анықтау:

      1. қаралу

      2. алдын ала тексеру

      3. өлгеннен кейін

      Алғашқы белгілері пайда болған күні

      III. Алдағы өткен ем жағдайлары

      IV. Қауіп-қатер факторлары:

      V. Әлеуметтік-кәсіби мәртебесі:

      VI. Науқасты жіктеу

      VII. Туберкулездің шоғырлануы және ауру түрі:

      Диагноз

      Туберкулез процессінің асқынуы

      VIII. IV категориясы ауыстыру себебі

      IX. Орталық дәрігерлік консультациялық комиссисының (бұдан әрі – ДКК) қорытындысы

      1. ТБ түрі;

      2. ДКК өткізген күні;

      3. Қабылданған шешім;

      КДТ ТБ кезінде:

      4. КДТ ТБ қорытындысы

      5. Себебі

      КАДТ ТБ кезінде:

      6. Басқа тәртіпке ауыстыру күні

      7. Тағайындамау себебі

      8. Басқа тәртіпке ауыстыру күні

      X. Ем туралы ақпарат:

      1. Қарқынды кезеңдегі МҰ

      2. Ем басталған күн;

      3. Ем аяқтаған күн; 4. МО в поддерживающей фазе

      5. Ем (стационарлық, амбулаторлық)

      Хирургиялық ем:

      Атауы, коды, МҰ ID

      113 код оң нәтижелі науқастар үшін:

      XI. Зерттеу қорытындылары:

      1. Зерттеудің атауы;

      2. Зерттеу күні мен уақыты;

      3. Зерттеудің нәтижесі;

      4. Қақырықтың дақылы;

      5. Рентген суреттері (күні, нәтижесі)

      XII. IV категория тәртібі

      1. Препараттың атауы;

      2. Ем басталған күн;

      3. Өлшем бірлігі;

      4. Мөлшері (мг);

      5. Мөлшерін өзгерту немесе препаратты қабылдауды тоқтату;

      6. Науқастың объективті өлшемдері.

      XIII. Емнің аяқталған күні

      XIV. Ем нәтижелері

      Қайтыс боған жағдайда толтырылады:

      Қайтыс болған күні мен уақыты

      Қайтыс болған орны

      XV. Сараптамасы алынды

      Ескертулер

      Фтизиатр Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

      Ескертпе:

      Қайтыс болған жағдайда толтырылады:

      Қайтыс болды Аутопсия жүргізілді:

      Дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

№ ТБ 01/е "Туберкулезге шалдыққан IV категориялық науқастың медициналық картасы" нысанының қысқартылымдары:

Туберкулезге шалдыққан науқастарды тіркеу нысаны

      1. Тіркеу күні

      2. Жеке сәйкестендіру нөмірі

      3. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

      4. Туған күні

      5. Жынысы

      6. Тұрғылықты мекенжайы

      7. Ұйым (қарқынды кезең/жалғастыру кезеңі)

      8. Науқас түрлері

      9. Ем категориясы

      10. Ем басталған күні

      11. Емді мониторингтеу

      12. Диагностикалау әдісі

      13. Адамның иммун тапшылығы вирусы /Жұқтырылған иммун тапшылығының синдромы) бойынша іс шаралар

      14. Ем нәтижелері

      Туберкулезбен ауыратын iv санаттағынауқастарды тіркеу журналы

      Журнал регистрации больныхтуберкулезом категорииiv

      _____________________________ облысы ______________________________ауданы

      Кестенің жалғасы

      Қысқартулар: ЕҚП - екінші қатардағы препараттар; ҮҚП - үшінші қатардағы препараттар;

      Кестенің жалғасы

      *1- Жаңа жағдай; 2- Қайталанған ауру; 3- Ем тәртібі бұзылды; 4- I кат кейінгі сәтсіз ем; 5- II кат кейінгі сәтсіз ем/; 6- III кат кейінгі сәтсіз ем/; 7- Ауыстырылды; 8- Басқалар: 8.1 – қайталанған ем ТМБ (-); 8.2 - үзілістен кейінгі ем ТМБ (-); 8.3 – сәтсіз ем ТМБ (-); 8.4 – симптоматикалық ем. Молекулярлы: Хайн-тест, G-Xper

      20_ жыл