Информационно-правовая система нормативных правовых актов Республики Казахстан

Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения

ОПЕРАЦИЯ СИПАТТАМАСЫ
ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Инфузиялық-трансфузиялық заттарды құюды тіркеу журналы
Журнал регистрации переливания инфузионно-трансфузионных сред

Жүрек-қан тамырларына операция жасаудағы
ОПЕРАЦИЯ КЕЗЕҢІНІҢ КАРТАСЫ
КАРТА ОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
при проведении сердечно–сосудистых операций

Журналды жүргізу тәртібі/Порядок ведения журнала

«Емдеуді жалғастырушы науқастың статистикалық картасы» 066-ж/е нысанын толтыру жөнінде нұсқаулық

Инструкция
по заполнению формы 066-п/у
«Статистическая карта больного продолжающего лечение»

ҚАН СУРЕТІНІҢ ДИНАМИКАСЫ
ДИНАМИКА КАРТИНЫ КРОВИ

ҮЙДЕГІ СТАЦИОНАР НАУҚАСЫНЫҢ КАРТАСЫ
(КАРТА БОЛЬНОГО СТАЦИОНАРА НА ДОМУ)

21. Функциялық сынама Функциональная проба

22. Қорытынды Заключение

Күндізгі стационардан шыққан адамның картасы
066-4/е нысанын толтыру бойынша
нұсқаулық

Инструкция
по заполнению формы 066-4/у
«Карты выбывшего из стационара дневного пребывания»

ДИСПАНСЕРЛІК КОНТИНГЕНТТІ БАҚЫЛАУ КАРТАСЫ
КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДИСПАНСЕРНЫМ КОНТИНГЕНТОМ

Длина к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения до 6 месяцев(Z-индексы)

Масса к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения до 6 месяцев(Z-индексы)

Масса к длине ДЕВОЧКИ
от рождения до 6 месяцев(Z-индексы)

ИМТ к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения до 6 месяцев(Z-индексы)

Длина к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения до 6 месяцев до 2 лет (Z-индексы)

Масса к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения до 6 месяцев до 2 лет (Z-индексы)

Масса к длине ДЕВОЧКИ
от рождения до 6 месяцев до 2 лет (Z-индексы)

ИМТ к длине ДЕВОЧКИ
от рождения от 6 месяцев до 2 лет (Z-индексы)

Длина к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения от 2 лет до 5 лет (Z-индексы)

Масса к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения от 2 лет до 5 лет (Z-индексы)

ИМТ к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения от 2 лет до 5 лет (Z-индексы)

Памятка врачу

ОПЕРАЦИЯ СИПАТТАМАСЫ ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Инфузиялық-трансфузиялық заттарды құюды тіркеу журналы Журнал регистрации переливания инфузионно-трансфузионных сред

Жүрек-қан тамырларына операция жасаудағы ОПЕРАЦИЯ КЕЗЕҢІНІҢ КАРТАСЫ КАРТА ОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА при проведении сердечно–сосудистых операций

Журналды жүргізу тәртібі/Порядок ведения журнала

«Емдеуді жалғастырушы науқастың статистикалық картасы» 066-ж/е нысанын толтыру жөнінде нұсқаулық

Инструкция по заполнению формы 066-п/у «Статистическая карта больного продолжающего лечение»

ҚАН СУРЕТІНІҢ ДИНАМИКАСЫ ДИНАМИКА КАРТИНЫ КРОВИ

ҮЙДЕГІ СТАЦИОНАР НАУҚАСЫНЫҢ КАРТАСЫ (КАРТА БОЛЬНОГО СТАЦИОНАРА НА ДОМУ)

21. Функциялық сынама Функциональная проба

22. Қорытынды Заключение

Күндізгі стационардан шыққан адамның картасы 066-4/е нысанын толтыру бойынша нұсқаулық

Инструкция по заполнению формы 066-4/у «Карты выбывшего из стационара дневного пребывания»

ДИСПАНСЕРЛІК КОНТИНГЕНТТІ БАҚЫЛАУ КАРТАСЫ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДИСПАНСЕРНЫМ КОНТИНГЕНТОМ

Длина к возрасту ДЕВОЧКИ от рождения до 6 месяцев(Z-индексы)

Масса к возрасту ДЕВОЧКИ от рождения до 6 месяцев(Z-индексы)

Масса к длине ДЕВОЧКИ от рождения до 6 месяцев(Z-индексы)

ИМТ к возрасту ДЕВОЧКИ от рождения до 6 месяцев(Z-индексы)

Длина к возрасту ДЕВОЧКИ от рождения до 6 месяцев до 2 лет (Z-индексы)

Масса к возрасту ДЕВОЧКИ от рождения до 6 месяцев до 2 лет (Z-индексы)

Масса к длине ДЕВОЧКИ от рождения до 6 месяцев до 2 лет (Z-индексы)

ИМТ к длине ДЕВОЧКИ от рождения от 6 месяцев до 2 лет (Z-индексы)

Длина к возрасту ДЕВОЧКИ от рождения от 2 лет до 5 лет (Z-индексы)

Масса к возрасту ДЕВОЧКИ от рождения от 2 лет до 5 лет (Z-индексы)

Масса к возрасту ДЕВОЧКИ от рождения от 2 лет до 5 лет (Z-индексы)

ИМТ к возрасту ДЕВОЧКИ от рождения от 2 лет до 5 лет (Z-индексы)

Памятка врачу

7. ҚАН ҚЫЗМЕТІ ҰЙЫМДАРЫНЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ ЕСЕПКЕ АЛУ ҚҰЖАТТАМАСЫ МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ КРОВИ

ОПЕРАЦИЯ СИПАТТАМАСЫ
ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Инфузиялық-трансфузиялық заттарды құюды тіркеу журналы
Журнал регистрации переливания инфузионно-трансфузионных сред

Жүрек-қан тамырларына операция жасаудағы
ОПЕРАЦИЯ КЕЗЕҢІНІҢ КАРТАСЫ
КАРТА ОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
при проведении сердечно–сосудистых операций

Инструкция
по заполнению формы 066-п/у
«Статистическая карта больного продолжающего лечение»

ҚАН СУРЕТІНІҢ ДИНАМИКАСЫ
ДИНАМИКА КАРТИНЫ КРОВИ

ҮЙДЕГІ СТАЦИОНАР НАУҚАСЫНЫҢ КАРТАСЫ
(КАРТА БОЛЬНОГО СТАЦИОНАРА НА ДОМУ)

Күндізгі стационардан шыққан адамның картасы
066-4/е нысанын толтыру бойынша
нұсқаулық

Инструкция
по заполнению формы 066-4/у
«Карты выбывшего из стационара дневного пребывания»

ДИСПАНСЕРЛІК КОНТИНГЕНТТІ БАҚЫЛАУ КАРТАСЫ
КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДИСПАНСЕРНЫМ КОНТИНГЕНТОМ

Длина к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения до 6 месяцев(Z-индексы)

Масса к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения до 6 месяцев(Z-индексы)

Масса к длине ДЕВОЧКИ
от рождения до 6 месяцев(Z-индексы)

ИМТ к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения до 6 месяцев(Z-индексы)

Длина к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения до 6 месяцев до 2 лет (Z-индексы)

Масса к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения до 6 месяцев до 2 лет (Z-индексы)

Масса к длине ДЕВОЧКИ
от рождения до 6 месяцев до 2 лет (Z-индексы)

ИМТ к длине ДЕВОЧКИ
от рождения от 6 месяцев до 2 лет (Z-индексы)

Длина к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения от 2 лет до 5 лет (Z-индексы)

Масса к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения от 2 лет до 5 лет (Z-индексы)

Масса к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения от 2 лет до 5 лет (Z-индексы)

ИМТ к возрасту ДЕВОЧКИ
от рождения от 2 лет до 5 лет (Z-индексы)

7. ҚАН ҚЫЗМЕТІ ҰЙЫМДАРЫНЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ ЕСЕПКЕ АЛУ ҚҰЖАТТАМАСЫ
МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ КРОВИ

Информация о документе

История изменения документа

      В соответствии с подпунктами 5) и 9) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения", в целях совершенствования и обеспечения сбора административных данных, ПРИКАЗЫВАЮ:
     Сноска. Преамбула в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).
      1. Утвердить:
      1) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах, согласно приложению 1 к настоящему приказу;
      2) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 2 к настоящему приказу;
      3) Медицинскую учетную документацию, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 3 к настоящему приказу;
      4) Медицинскую учетную документацию других типов медицинских организаций согласно приложению 4 к настоящему приказу;
      5) Медицинскую учетную документацию организации судебно-медицинской экспертизы согласно приложению 5 к настоящему приказу;
      6) Медицинскую учетную документацию лабораторий в составе медицинских организаций согласно приложению 6 к настоящему приказу;
      7) Медицинскую учетную документацию организации службы крови согласно приложению 7 к настоящему приказу;
      8) Перечень форм первичной (учетной) медицинской документации организаций здравоохранения и сроки их хранения» согласно приложению 7-1 к настоящему приказу;
      9) Карту учета дефектов оказания медицинских услуг согласно приложению 7-2 к настоящему приказу.
     Сноска. Пункт 1 с изменениями, внесенными приказами Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования); от 28.06.2012 № 439 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
      2. Начальникам управлений здравоохранения областей, городов Астана, Алматы (по согласованию) и руководителям республиканских организаций здравоохранения, научно-исследовательских институтов и научных центров ввести в организациях здравоохранения формы первичной медицинской документации, утвержденные настоящим приказом и обеспечить конфиденциальность первичных статистических и административных данных.
     Сноска. Пункт 2 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).
      3. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Тулегалиева А.Г.) обеспечить в установленном законодательством порядке государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан.
      4. Департаменту административно-правовой работы Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Бисмильдин Ф.Б.) обеспечить официальное опубликование настоящего приказа в средствах массовой информации после его государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.
      5. Отменить некоторые приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан согласно приложению 8 к настоящему приказу.
      6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Байжунусова Э.А.
      7. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования.

И.о. Министра Б. Садыков

Приложение 1 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Приложение 1 с изменениями, внесенными приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 001/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 001/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Науқастарды қабылдау және емдеуге жатқызудан бас тартуларды
                           есепке алу
                             ЖУРНАЛЫ
                             ЖУРНАЛ
         учета приема больных и отказов в госпитализации

20__ жылғы (года) "___" ___________ басталды (начат)
20__ жылғы (года) "___" ___________ аяқталды (окончен)

№ 001/е н. 2 беті
стр. 2 ф. № 001/у

Р/с №
№ п/п

Түскен Поступление

ТАӘ
ФИО

Туған күні
Дата рождения

ЖСН
ИИН

Тұрғылықты мекенжайы немесе туған-туысқанының мекенжайы, телефон № Постоянное место жительства или адрес родственников, близких и № телефона

Науқастың жұмыс орны Место работы больного

14 жасқа дейінгі балалар үшін
Для детей до 14 лет

Сырқаттану күні
Дата заболевания

АҚҚ
АД

T⁰

Қандай ұйым жіберді немесе кім жеткізді
Какой организацией направлен или кем доставлен

Клиникаға емделуге жолдама
№ направления на лечение в клинику

күні дата

сағат, мин. час, мин.

Ата-аналарының, қамқоршы және тәрбиешінің жұмыс орындары
Место работы родителей, опекунов и попечителей

Ұйымдастырылған (бүлдіршіндер бақшасы, бала бақша, мектеп)
Организован (ясли, д./сад, школа)

Соңғы рет келуі
Дата последнего посещения

001/е н. 3 беті
стр. 3 ф. № 001/у

Инфекциялық ауру туралы шұғыл хабарлама берілген күні және №-і Дата подачи и № экстренного извещения об инфекционном заболевании	Стационарлық науқастың картасының № (босану тарихы) № карты стационарного больного (истории родов)	Науқас жатқызылған бөлімше Отделение, в которое помещен больной	Жіберген ұйымның диагнозы Диагноз направившей организации	Шығарылды, басқа стационарға ауыстырылды, қайтыс болды (ауыстырылған стационардың атауы мен қай күні ауыстырылғанын тізімге енгізіңіз және көрсетіңіз) Выписан, переведен в другой стационар, умер (вписать и указать дату и название стационара куда переведен)	Қабылдаудан (бірінші рет, қайталап) бас тарту себептері, қолданылған шаралар Причины отказа в приеме (первичный, повторный), принятые меры	Медициналық сақтандыру жөнінде деректер Данные по медицинскому страхованию		Ескерту: (туыстарына, ұйымына, т.б. хабарланғаны туралы белгі) Примечание: (отметка о сообщении родственникам или организ. и др.)	Дәрігердің ТАӘ ФИО врача
			Жіберген ұйымның диагнозы Диагноз направившей организации			Сақтандыру Полисінің № № страхового полиса	Сақтандыру ұйымының атауы, коды Наименование, код страховой организации		Дәрігердің ТАӘ ФИО врача
17	18	19	20	21	22	23	24	25	26

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 01/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 01/е утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

              ТУБЕРКУЛЕЗБЕН АУЫРАТЫН НАУҚАСТЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ
                                КАРТАСЫ
                 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

ТМН (PMH)_______________
Сырқаттың тіркеу № (Регистрационный № больного) ______________
Тіркелген күні (Дата регистрации) _____/_____/________ (КК/АА/ЖЖЖЖ)
(ДД/ММ/ГГГГ)
Жеке басын куәландыратын құжаттың нөмірі __________
(Номер документа удостоверяющего личность)
1. Сырқат туралы ақпарат
Информация о больном

Тегі (Фамилия) ___________
Аты (Имя) _______________
Әкесінің аты (Отчество) ________________________
Туған күні (дата рождения): ______/_______/_________ (КК/АА/ЖЖЖЖ)
(ДД/ММ/ГГГГ)
Жынысы/пол: ер (мужской); әйел (женский)
Нақты тұратын мекенжайы:
БТОЖ (БОМЖ)
(Адрес фактического проживания) _______________ облысы (область) __________ қаласы/ауданы (город/район)
__________ елді мекені
(населенный пункт)
__________ көшесі (улица)
__________ үй(дом)
__________ пәтер(кв)
телефоны ________________
Сырқатқа жақын адамның ТАӘ ________________________
(ФИО близкого лица)
Сырқатқа жақын адамның мекенжайы ________________________
(Адрес близкого лица)

ҚР азаматы/гражданин РК
шетелдік (елі)/(иностранец (страна) _________________________
Ұлты (национальность) _________________________
Тұрғыны/Житель: қала (город) ауыл (село)
2. Анықтау
Выявление

қаралу (обращение)
өлгеннен кейін (посмертное)
алдын ала тексеру (профосмотр): қауіпті топ (группа риска)
міндетті қаралатын контингент (обязательный контингент)
басқалар (прочие)
Алғашқы белгілерінің пайда болған күні: _____/______/__________
(Дата появления первого симптома)
Медициналық көмекке шағымданған күні: _____/_____/___________
(Дата обращения за мед. помощью)

3. Әлеуметтік-кәсіби мәртебесі
Социально-профессиональный статус

жұмысшы (рабочий) қызметкер (служащий)
жұмыссыз (безработный) зейнеткер (пенсионер)
мектеп жасына дейінгі бала (дошкольник)
оқушы (учащийся)
ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства)
студент (студент) өз бетінше жұмыспен шұғылданушы (самозанятость)
сотталған (осужденный) тергеуде-қамауда жүрген адам (следственно-арестованый)
ЖЕЖ қызметкері (медработник ОЛС)
ТҚҰ қызметкері (медработник ПТО)
басқалар (другое)
Егер де сырқат сотталған немесе тергеуде-қамауда жүрген адам болса, онда науқас анықталған мекеме (если осужденный или подследственно-арестованный, то учреждение, где выявлен больной) __________________________

4. Қауіп-қатер факторлары
Факторы риска

ТБ қатынаста болған (контактный с ТБ)
қант диабеті (сахарный диабет)
нашақорлық (наркомания)
ішімдікке салыну (злоупотребление алкоголем)
соңғы 2 жыл ішінде бас бостандығынан айыру орындарында болу
(нахождение в местах лишения свободы за последние 2 года)
хал-ауқаты төмен жанұядан шыққан балалар мен жасөспірімдер
(дети и подростки из неблагополучных семей)
пенитенциарлық жүйе қызметкері (персонал пенитенциарной системы)
босанғаннан кейін 1 жылға дейінгі кезеңдегі әйелдер
(женщины в послеродовом периоде до 1 года)
мигрант (мигрант) белгісіз (неизвестен)

5. Сырқат түрі
Тип больного

жаңа жағдай (новый случай) қайталанған ауру (рецидив)
сәтсіз ем (неудача лечения) үзілістен кейінгі ем (лечение после перерыва)
ауыстырылған (переведен)

Басқалар/Другие:
ТМ(-) қайталанған ауру (рецидив МТ(-))
ТМ (-) үзілістен кейінгі ем (лечение после перерыва МТ(-))
ТМ(-) сәтсіз ем (неудача лечения МТ(-))

6. Туберкулездің шоғырлануы және ауру түрі
Локализация и форма туберкулеза

Өкпе ТБ (Легочный) Өкпеден тыс ТБ (Внелегочный)
Диагноз __________________________
__________________________________
_______ ХАЖ б/ша шифрі____________
(шифр по МКБ)

7. Зерттеу қорытындылары
(Результаты исследований)

ем баст. дейін 0 ай
до нач. лечения 0 мес

2 ай
2 мес.

3 ай
3 мес.

4 ай
4 мес.

5 ай
5 мес.

ем аяғында
в конце леч.

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

3 сынама
3 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

Қақырық жағынд-ң м-скописы (м-скопия мазка мокроты)

Күні
(дата)

қорыт. (рез-т)

зерт. № (лаб. №)

Қақырық дақылы (посев мокроты)

Дақыл (посев)

Күні (дата)

қорыт. (рез-т)

зерт. № (лаб. №)

Сезімталдық (ТЛЧ)

Рентген

Күні (дата)

Ыдырау (распад)

113 код

Күні (дата)

қорыт. (рез-т)

ТДК (ДТК): ия (да) жоқ (нет) Жүргізілген жағдайда, күні:
_____/_____/_________ (Если проведено, дата)

ТКК (ПТК): ия (да) жоқ (нет) Жүргізілген жағдайда, күні:
_____/_____/_________ (Если проведено, дата)

8. Ем туралы ақпарат (Информация о лечении)

	Қарқынды кезеңдегі медмекеме (медучреждение в интенсивной фазе)	Ем баст. күн (дата нач-а)	Ем.аяқ. күн (дата окон-я)	ем (лечение)
1
2
3
4
	Жалғастыру кезеңіндегі медмекеме (медучреждение в поддерживающей фазе)	ем баст. күн (дата нач-а)	ем.аяқ. күн (дата окон-я)	ем (лечение)
1
2
3
4

** 1 – стационарлық (стационарно)    2 – амбулаторлық (амбулаторно)
3 – санаторийлік (санаторно)
Туберкулез процесінің асқынуы:       ия (да) жоқ (нет)
(Осложнения туберкулезного процесса)
Химиялық терапияның жанама әсерлері: жоқ (нет)
(Побочные реакции химиотерапии)      ия ТҚП тоқтатумен
                                     (да с отменой ПТП)
                                    ия ТҚП тоқтатусыз
                                     (да без отмены ПТП)

9. Емдеу санаты мен үлгісі
(Категория и схема лечения)

	I	II	III
қарқынды кезең (интенсивная фаза)	2HRZЕ 2HRZS 3HRZЕ 3HRZ(2S)1E 4HRZЕ 4HRZ(2S)2E	3HRZE(2S) 4HRZE(2S) 5HRZE(2S)	2HRZE
жалғастыру кезеңі (поддерживающая фаза)	4H₃R₃ 4HR 7HR 4HRE 7HRE	5H₃R₃E₃ 5HRE	4H₃R₃ 4HR 4HRЕ

Хирургиялық ем: ия (да) жоқ (нет)
(Хирургическое лечение)
Басталған жағдайда, күні: ____/____/_______
(Если начато, дата начала)

Ретровирустарға қарсы терапия басталды: ия (да) жоқ (нет)
(Антиретровирусная терапия начата)
Басталған жағдайда, күні: _____/_____/_________
(Если начато, дата начала)
Котримоксазолмен профилактикалық емі басталды: ия (да) жоқ (нет)
(Профилакт. терапия котримоксазолом начата)
Басталған жағдайда, күні: ____/____/_______
(Если начато, дата начала)

10. Туберкулезге қарсы препараттар
(Противотуберкулезные препараты)

Ем баст. дейнгі салмағы:
(вес до нач.) __ кг

жіті саты (интенсивная фаза)

БМБП/КПФД

Күні (дата)

Тәул. мөл
(сут. доза ), (мг)

Таблетка
(таблеток)

Тәул. мөл
(сут. доза ), (мг)

Таблетка
(таблеток)

Тәул. мөл (сут. доза ), (мг)

Таблетка (таблеток)

Тәул. мөл (сут. доза ), (мг)

Таблетка (таблеток)

Тәул. мөл (сут. доза ), (мг)

Таблетка (таблеток)

БМБП/КПФД

Тәул. мөл (сут. доза ), (мг)

Таблетка (таблеток)

Тәул. мөл (сут. доза ), (мг)

Таблетка (таблеток)

Тәул. мөл (сут. доза ), (мг)

Таблетка (таблеток)

Тәул. мөл (сут. доза ), (мг)

Таблетка (таблеток)

продолжение

жалғастыру кезеңі (поддерживающая фаза)
H		R		E		БМБП/КПФД
Тәул .мөл (сут. доза ), (мг)	Таблетка (таблеток)	Тәул. мөл (сут. доза ), (мг)	Таблетка (таблеток)	Тәул. мөл (сут. доза ), (мг)	Таблетка (таблеток)
Тәул .мөл (сут. доза ), (мг)	Таблетка (таблеток)	Тәул. мөл (сут. доза ), (мг)	Таблетка (таблеток)	Тәул. мөл (сут. доза ), (мг)	Таблетка (таблеток)	Тәул. мөл (сут. доза ), (мг)	Таблетка (таблеток)	Тәул. мөл (сут. доза ), (мг)	Таблетка (таблеток)

11. Емді жүргізу:
Выполнение лечения

Жіті саты (Интенсивная фаза)

_{күн (день)} ай (мес.)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

продолжение

21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	жоспар (план)	Жоспар б/ша қабылд. (принято по плану)	Қабылданбаған мөлшер (пропущено доз)







БАРЛЫҒЫ (итого):

Қолдаушы саты (Поддерживающая фаза)

продолжение

БАРЛЫҒЫ (итого):

Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған
жағдайда "v", бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда "vv"
белгіленеді;
"О" - препараттың тәуліктік мөлшері қабылданбаса; "Р" - жанама серлер
пайда болғанда, препаратты дәрігер тоқтатса; "Х" - препарат науқастың
қолына бақылаусыз берілсе.
Примечание: в каждой клетке отмечается "v"- при однократном приеме
препаратов под контролем; "vv" - при двукратном приеме препаратов под
контролем;
"O" – пропустил прием суточной дозы препарата; "P" – при побочной
реакции, если препараты отменены врачом; "Х" - препарат отдан на руки
больному без контроля.

12. Емнің аяқталған күні/ Дата окончания лечения ____/____/______
Емдеу нәтижелері/Исходы лечения: Емделді (Вылечен) Ем аяқталды
(Лечение завершено) Сәтсіз ем (Неудача лечения) Ем тәртібі
бұзылды (Нарушение режима) Қайтыс болды (умер): өлген күні (дата
смерти) ___/____/_______;
Өлу себебі (причина смерти): ТБ-ден стац.-да (от ТБ в стационаре)
ТБ-ден стац.-дан тыс (от ТБ не в стационаре) өзге себептерден
(другие причины)
Ауыстырылды (Переведен) IV санатқа ауыстырылды (Переведен в
категорию IV)
13. Диагноз алынды /Диагноз снят

Ескертулер/Примечания: ____________________________________________
___________________________________________________________________

Учаскелік фтизиатр/Участковый фтизиатр: Тегі (фамилия) ________ аты
(имя) _______ әкесінің аты (отчество) _____ қолы (подпись)(________)
Ем жүргізуші дәрігер/Лечащий врач: Тегі (фамилия) _______ аты (имя)
______ әкесінің аты (отчество) _____ қолы (подпись) (_______)

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген IV санатты № ТБ 01/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 01/у-категория IV утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

IV САНАТТЫ ТУБЕРКУЛЕЗБЕН АУЫРАТЫН НАУҚАСТЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ КАТЕГОРИИ IV

ТМН (PMH) _____________________
IV санат б/ша тіркеу № (Рег. № по категории IV) ______________
Тіркелген күні ___/____/___ (КК/АА/ЖЖЖЖ)
(Дата регистрации) (ДД/ММ/ГГГГ)
Науқастың тіркеу №
(Регистрационный № больного)____
Тіркелген күні ___/____/____ (КК/АА/ЖЖЖЖ)
(Дата регистрации) (ДД/ММ/ГГГГ)
Жеке басын куәландыратын құжаттың нөмірі _______________________
(Номер документа удостоверяющего личность)

1. Науқас туралы ақпарат
Информация о больном

Тегі (Фамилия) __________________
Аты (Имя) __________
Әкесінің аты (Отчество) _________________
Туған күні (дата рождения):
_____/____/______ (КК/АА/ЖЖЖЖ)
              (ДД/ММ/ГГГГ)
Жынысы/пол: ер (мужской); әйел (женский)
Нақты мекенжайы: БТОЖ (БОМЖ)
(Адрес фактического проживания)
_______ облысы(область)
_______ қаласы(ауданы)
        (город/район)
_______ елді мекені
        (нас.пункт)
________ көшесі(улица) _______ үй(дом)
________ пәтер(кв) телефоны __________
Ұлты (национальность) ________________
Тұрғыны/Житель: қала (город) ауыл (село)
IV санатқа ауыстырылу себебі: КДТ ТБ расталған (подтвержден ТБМЛУ)
(причина перевода в категорию IV)
күдік (подозрение)

2. Алдағы өткен ем жағдайлары
Эпизоды предыдущего лечения

Бұрын бірінші қатар дәрілерін қабылдады (ранее принимал ППР): ия (да) жоқ (нет)
Бұрын екінші қатар дәрілерін қабылдады (ранее принимал ПВР): ия (да) жоқ (нет)

№	Ем басталған күні Дата нач. лечения	Кат.	Ем үлгісі Схема лечения	Нәтиже Исход	Ем аяқталған күні Дата окон. леч.
1
2
3
4

Алдағы жүргізілген емде химиялық терапияның жанама әсерлері:
(Побочные реакции химиотерапии в предыдущем эпизоде лечения)
ия ТҚД тоқтатқаннан кейін (да с отменой ТПТ)
ия ТҚД тоқтатусыз (да без отмены ПТП) жоқ (нет)

3. Қауіп-қатер факторлары
Факторы риска

ТҚД тұрақты қабылдамау (нерегулярный прием ПТП)
ТБ қатынастағы (контактный с ТБ)
КДТТБ қатынас (контактный с ТБ МЛУ)
соңғы 2 жыл ішінде бас бостандығынан айыру орындарында болу (нахождение в местах лишения свободы за последние 2 года)
ТҚҰ қызметкері (работник ПТО)
ЖЕЖ қызметкері (работник ОЛС)
пенитенциарлық жүйе қызметкерлері (персонал пенитенциарной системы)
қант диабеті (сахарный диабет)
мигрант (мигрант) белгісіз (неизвестный)

4. Науқас түрі
Тип больного

жаңа жағдай (новый случай)
қайталанған ауру (рецидив)
сәтсіз ем (неудача лечения)
үзілістен кейінгі ем (лечение после перерыва)
ауыстырылған (переведен)
Басқалар/Другие: ТМ(-) қайталанған ауру (рецидив МТ(-))
ТМ (-) үзілістен кейінгі ем (лечение после перерыва МТ(-)) ТМ(-) сәтсіз ем (неудача лечения МТ(-))
симптоматикалық ем (симптоматическое лечение)

       5. Туберкулездің шоғырлануы
               және ауру түрі
       Локализация и форма туберкулеза

Өкпе (легочный) Өкпеден тыс (внелегочный)
Диагноз ______________________
______________________________
______________________________
_______ ХАЖ б/ша шифрі _______
(шифр по МКБ)

ТДК (ДТК): ия (да) жоқ (нет) Жүргізілген жағдайда, күні: ___/___/___
(Если проведено, дата)

ТКК (ПТК): ия (да) жоқ (нет) Жүргізілген жағдайда, күні: ___/___/____
(Если проведено, дата)

6. ОДКК қорытындысы (Заключение ЦВКК)

Күні/даты	ОДКК қабылдаған шешімдері Принятые решения ЦВКК			Ем үлгілері Схемы лечения
Күні/даты	Топтар (I; II; III) Группа (I; II; III)	ШешіміЗаключение	Себебі Причина	Ем үлгілері Схемы лечения

* 1 – БҚП ем бастау (начать лечение ПВР); 2 – емді бірінші қатардағы ТҚП жалғастыру (продолжить лечение ПТП первого ряда); 3 – ТҚП тағайындамау (IГ топ үшін) (не назначать ПТП (для IГ группы); 4 – емнен бас тарту (отказ от лечения).

** 1– қосалқы аурулар (сопутствующие заболевания);
2 – ЕҚП жетіспеуі (недостаток ПВР);
3 – ішімдікті теріс пайдалану (злоупотребление алкоголем);
4 - есірткіні теріс пайдалану (злоупотребление наркотиками);
5 -ДАТ ТБ (ТБСЛУ)
6 - ем бастағанға дейін қайтыс болды (умер до начала лечения);
7 - ем тәртібін бұзушы (нарушитель режима);
8 - емханаға жатқызу уақытша мүмкін емес (временная невозможность госпитализации);
9 - ТБ-ң соңғы сатысы (терминальная стадия ТБ);
10 – декомпенсациясы бар қосалқы аурулар (сопутствующие заболевания c декомпенсацией);
11 - ТҚП-ды толығымен көтере алмау (полная непереносимость ПТП);
12 - бірінші қатардағы ТҚП-мен емдеу барысындағы оң динамика (положительная динамика при лечении ПТП первого ряда);
13 – басқа (другое)

7. Ем туралы ақпарат
(Информация о лечении)

	Қарқынды кезеңдегі медмекемемедучреждение в интенсивной фазе	Ем баст. күн дата начала	Ем. аяқ. күн дата окончания	ем лечение
1
2
3
4
	Жалғастыру кезеңіндегі медмекеме медучреждение в поддерживающей фазе	ем баст. күн дата нач-а	ем. аяқ. күн дата окон-я	ем* лечение*
1
2
3
4

*** 1 – стационарлық (стационарно) 2 – амбулаториялық (амбулаторно) 3 – санаторийлік (санаторно)
Туберкулез процесінің асқынуы:
ия (да) жоқ (нет)
Осложнения туберкулезного процесса
Химиялық терапияның жанама әсерлері:
Побочные реакции химиотерапии
жоқ (нет)
ия ТҚП тоқтатумен (да с отменной ПТП)
ия ТҚП тоқтатусыз (да без отмены ПТП)

Ем тәртібі
Схема лечения

6-12Cm(Am,Km) Of(Lfx,Fq) Pto(Eto)
Cyc PAS Z/ 12-18 Of(Lfx,Fq) Pto(Eto)
Cyc PAS
6-12 Cm(Am,Km) Of(Lfx,Fq) Pto(Eto)
CycPAS Z E/ 12-18 Of(Lfx,Fq) Pto(Eto)
Cyc PAS E

Емін бірінші қатардағы препараттармен жалғастырды:
Продолжил лечение препаратами первого ряда
I санат бойынша (по I категории)
II санат бойынша (по II категории)
III санат бойынша (по III категории)

    8. IV санат тәртібі, ем басталған күні, мөлшері (мг),
       мөлшерді өзгерту және дәріні қабылдауды тоқтату
       Режим категории IV, дата начала лечения, доза (мг),
            изменение дозы и остановка приема лекарств

Күні (Дата)

Lfx

Pto/Eto

PAS

Mfs

Басқалар (Другие)

Түсініктеме (Коментарии)

Ескертулер: тиісті торларда препараттың тәуліктік мөлшері мен оны енгізу тәсілі көрсетіледі. Мысалы: Cm 1,0 в/м; Сs 0,75 per os; R 0,6 в/в к.
(Примечание: в соответствующих клетках указывается суточная доза препарата и способ введения. Например: Cm 1,0 в/м; Сs 0,75; R 0,6 в/в к.)

9. Зерттеу қорытындылары (Результаты исследований)

Ем баст.дейнгі салмағы:
(вес до нач.) ___ кг

0 ай 0 мес

2 ай
2 мес

3 ай
3 мес

4 ай
4 мес

5 ай
5 мес

6 ай
6 мес

7 ай
7 мес

8 ай
8 меc

9 ай
9 мес

10 ай
10 мес

11 ай
11 мес

12 ай
12 мес

15 ай
15 мес

18 ай
18 мес

21 ай
21 мес

24 ай
24 мес

27 ай
27 мес

30 ай
30 мес

33 ай
33 мес

36 ай
36 мес

Қақырық жағындысының микроскопиясы (микр-ия мазка мокроты *)

Күні/дата

қорыт./рез-т

зерт.№/лаб. №

Рентгенография

Күні/дата

Ыдырау/распад

Қақырықтың себіндісі*(посев мокроты *)

Күні/дата

қорыт./рез-т

зерт.№/лаб. №

сезімталдығы **

чувствительность **

Күні/дата

қорыт./рез-т

Күні/дата

қорыт./рез-т

Күні/дата

қорыт./рез-т

Күні/дата

қорыт./рез-т

Күні/дата

қорыт./рез-т

Күні/дата

қорыт./рез-т

Күні/дата

қорыт./рез-т

Lfx

Күні/дата

қорыт./рез-т

Ofx

Күні/дата

қорыт./рез-т

Pto/Eto

Күні/дата

қорыт./рез-т

PAS

Күні/дата

қорыт./рез-т

Күні/дата

қорыт./рез-т

Mfx

Күні/дата

қорыт./рез-т

өзгелер/(другие)

Күні/дата

қорыт./рез-т

113 код

Күні/дата

қорыт./рез-т

Дәрі-дәрмектердің қысқартылған атаулары (Аббревиатура лекарств): Н –
Изониазид; R – Рифампицин; E – Этамбутол; S – Стрептомицин; Z –
Пиразинамид; Am – Амикацин; Km – Канамицин;
Cm – Капреомицин; Cfx – Ципрофлоксацин; Ofx – Офлоксацин; Lfx –
Левофлоксацин; Mfx – Моксифлоксацин; Gfx – Гатифлоксацин; Pto –
Протионамид; Eto – Этионамид; Cs – Циклосерин;
PAS – Парааминосалицилді қышқыл (Парааминосалициловая кислота)

*ең көп оң дәрежелі нәтижесі бар сынаманың қорытындысы мен күні
көрсетіледі (указать дату и результат того образца, в котором
наибольшие положительные результаты)
** әріптерді көрсету қажет: С - сезімтал; Т – төзімді; Ө - өскін
(указать буквы: Ч - чувствительный; Уст - устойчивый; П – пророст)

ТБ 01 - IV - САНАТ ҚОСЫМШАСЫ (Приложение к ТБ 01-КАТЕГОРИЯ IV)

9. IV санат бойынша ем алатын науқасты тікелей бақылаумен ем жүргізу
парағы _____________________________________________________
ТАӘ(ФИО) Лист проведения непосредственно контролируемого лечения
больного категории IV

Жіті саты/Интенсивная фаза

Күні, айы (день, месяц)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

продолжение

21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Жоспар (план)	Қаб-ды (принято)	Жіберіп алды (пропущено)












Барлығы (Итого):

Қолдаушы саты/Поддерживающая фаза
Ай, жылы (месяц, год)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

продолжение

21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Жоспар (план)	Қаб-ды (принято)	Жіберіп алды (пропущено)












Барлығы (Итого):

продолжение

Қолдаушы саты/Поддерживающая фаза

продолжение

Қолдаушы саты/Поддерживающая фаза

Барлығы (Итого):

Ескерту: әрбір торда бақылаумен дәріні бір рет қабылдаған жағдайда "v", бақылаумен препараттарды екі рет қабылдағанда "vv" бақылаумен препараттарды үш рет қабылдағанда "vvv" белгіленеді; "O" – препараттың тәуліктік мөлшерін қабылдамады; "Р" – жанама әсерлер пайда болғанда, препаратты дәрігер тоқтатса.; "Х" – препарат науқастың қолына бақылаусыз берілген.
Примечание: в каждой клетке отмечается "v"- при однократном приеме препаратов под контролем; "vv" - при двукратном приеме препаратов под контролем;
"vvv"- при трехкратном приеме препаратов под контролем; "O" – пропустил прием суточной дозы препарата; "P" – при побочной реакции, если препараты отменены врачом
"Х" - препарат отдан на руки больному без контроля.

11. Емнің аяқталған күні (Дата окончания лечения) ____/_____/_____

Ем нәтижелері (Исходы лечения) Емделді (Вылечен) Ем аяқталды
(Лечение завершено) Сәтсіз ем (Неудача лечения) Ем тәртібі
бұзылды (Нарушение режима) Ауыстырылды (Переведен)
Қайтыс болды/Умер: өлген күні (дата смерти) ___/____/_____;
Өлу себебі (причина смерти):
ТБ-ден стац.-да (от ТБ в стационаре)
ТБ-ден стац.-дан тыс (от ТБ не в стационаре)
өзге себептерден (другие причины)

Учаскелік фтизиатр (участковый фтизиатр) тегі _________ аты _________
әкесінің аты ____________ қолы ______   (фамилия)       (имя)
(отчество)              (подпись)
Ем жүргізуші дәрігер/Лечащий врач: тегі ________ аты _______
әкесінің аты _________ қолы _____ (фамилия)     (имя)
(отчество)            (подпись)

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 03/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 03/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Облыста (қалада, ауданда) туберкулезді тіркеу журналы
Журнал регистрации туберкулеза в области (город, район)

___________ облысы __________ туберкулезбен ауыратын науқастарды аудандық тіркеу журналы
___________ область _________ районный журнал регистрации больных туберкулезом

сол жағы (левая часть)

Тіркелген күні Дата рег.-ции

Тіркеу №
Рег. №

ТАӘ/ФИО

Жынысы
пол

Туған күні
Дата рождения

Мекенжайы
Адрес

Мекеме
Учреждение
қарқынды кезең/
жалғастыру кезеңі
в интенсивной/
в поддержив. фазе

Ем басталған күні/
Ем санаты
Дата нач.леч/Категория лечения

Аурудың шоғырлануы/
Локал. Заб.
(Ө/ӨТ-Л/ВЛ)

Науқас түрлері/Типы больных

Жаңа жағ.
Нов.случ.

Қайт. ауру
рецидив

Сәтсіз ем
Неуд.леч.

Үзіліс.кей. ем
Леч.пос. пер

Ауыст-лды
Переведен

Басқалар
Другие

ЖЖ
НС

ҚА
Р

СЕ
НЛ

ҮКЕ
ЛПП

А
П

БД

---------

--------

---------

--------

---------

--------

------------------

----------------

Үзік сызықшаларымен берілген бағандарға мәліметтерді енгізу жоғарғы
және төменгі бөліктеріне сай болуы тиісті/
Ввод данных в графах с пунктирными линиями заносить соответствующие
данные верхней и нижней части.
* Басқалар: ҚА - қайталанған ауру ТМ(-) ҮКЕ - үзілістен кейінгі емі
ТМ(-) СЕ - сәтсіз емі ТМ (-)/
Другие: Р - рецидив МТ(-) ЛПП - лечение после перерыва МТ(-) НЛ -
неудача лечения МТ(-)

20___ жыл (год) оң жағы (правая часть)

Емдеу мониторингі (мониторинг лечения)
(нәтижесі/анализ жасалған, зерттелген күні) (результат/дата анализа, исследования)

Жіті саты/Интенсивная фаза

Ем аяғында/
В конце лечения

Дақыл /Посев

ДСТ (ТЛЧ)

АИТВ
ВИЧ

ем баст. дейін 0 ай
0 мес. до нач. лечен.

2 ай
2 мес.

3 ай
3 мес.

4 ай
4 мес.

5 ай
5 мес.

R (ыдырау
распад

Жағынды
Мазок

R (ыдырау)

Жағынды
Мазок

R (ыдырау)

Жағынды
Мазок

R (ыдырау)

Жағынды
Мазок

1 сынама про ба

2 сынама про ба

3 сынама про ба

1 сынама про ба

2 сынама про ба

1 сынама про ба

2 сынама про ба

1 сынама про ба

2 сынама про ба

1 сынама про ба

2 сынама про ба

1 сынама про ба

2 сынама про ба

---

Ем нәтижелері (исходы лечения) (ем аяқ.күні) (дата окон.леч)							Диагноз алынды (күні) Диагноз снят (дата)	Ескерту лер Примечания
Емделді/вылечен	Ем аяқталды/леч.завершено	Сәтсіз ем Неуд.лечения	Ем тәртібі бұзылды Нарушения режима	Ауыстырылды/ переведен	IV сан. Ауыс-ды Перевед. на IV кат	Қайтыс болды/ Умер	Диагноз алынды (күні) Диагноз снят (дата)	Ескерту лер Примечания

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 09/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 09/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

НАУҚАСТЫ АУЫСТЫРУ ЖОЛДАМАСЫ
НАПРАВЛЕНИЕ НА ПЕРЕВОД БОЛЬНОГО

Науқасты ауыстыратын мекеменің атауы, мекенжайы _______________
Название, адрес переводящего учреждения _______________________
Науқас ауысып баратын мекеменің атауы, мекенжайы
Название, адрес учреждения, в которое больной переводится _____
_______________________________________________________________
Науқастың ТАӘ (ФИО больного) __________________________________
Туған күні (Дата рождения) ___ ___ ___ ((КК.АА.ЖЖЖЖ) (ДД.ММ.ГГГГ))
Жынысы (Пол): Е (М) Ә (Ж)
Мекенжайы (көшкен жағдайда жаңа мекенжайы)_____________________
Адрес (при переезде будущий адрес)_____________________________
Науқасқа жақын адамның ТАӘ ____________________________________
ФИО близкого лица
Науқасқа жақын адамның мекенжайы ______________________________
Адрес близкого лица
Диагнозы (Диагноз) ____________________________________________
Тіркеу нөмірі (Регистрационный номер) _____ Ем бастау Күні (Дата
начала лечения) _____ _____ _____
Ем санаты
Категория лечения:
I санат жаңа жағдайлар (новые случаи)
II санат қайталанған жағдайлар (повторные случаи)
III санат жаңа жағайлар (новые случаи)
IV санат КД Т ТБ (ТБМЛУ)
Сырқат қабылдайтын дәрі-дәрмектер (препараты, получаемые больным)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
ескертулер (жанама әсерлер) примечание (побочные эффекты) ______
________________________________________________________________
Науқасты ауыстырушы тұлғаның ТАӘ (ФИО переводящего) ____________
Лауазымы (должность) ___________ қолы (подпись) ________________
ауыстырлған күні (дата перевода) _____ ______ ________

___________________________________________________________

Науқас ауыстырылған мекемелерде пайдалану үшін:
   Для использования учреждением, в которое больной был переведен
     (Науқас тіркеуге алынғаннан кейін нысанның бұл бөлігін
                  ауыстырған мекемеге жіберу қажет)
     (Эту часть формы отправить в учреждение, направившее
                   больного после его регистрации)

Мекеменің атауы Название учреждения _______________________________
Мекенжайы Адрес ___________________________________________________
Науқастың ТАӘ( ФИО) больного ______________________________________

Аталған науқас осы мекемеде тіркелді
Больной зарегистрирован в данном учреждении
Тіркеу нөмірі (жаңа) Рег. номер (новый) _______
Тіркелген күні (Дата регистрации) _____ _______ _______
Науқасты қабылдап алған тұлғаның ТАӘ (ФИО принявшего) ____________
Лауазымы (Должность) ______________ қолы (подпись) _______________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 11/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 11/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

            IV санат бойынша ем қабылдап жүрген туберкулез
                       науқастарын тіркеу журналы
       Журнал регистрации больных туберкулезом IV категорий

_________________ облысы (область) _________________ ауданы (район)

Тіркеу №
Рег.№

Тіркелген күні

Дата регистрации

ТАӘ

ФИО

Жынысы

пол

Туған күні
Дата рождения

Нақты тұратын мекенжайы

Адрес фактического проживания

ТБ 03 б/ша тіркеу № (тір. күні)

Рег.№ в ТБ 03 (дата рег-ии)

ТБ шоғырлануы (ӨӨТ)

Локализация (Л ВЛ)

Түрі*

Тип

IV кат бойынша тіркелуге себеп болған ДСТ* қорытындысы. Егер ДСТ қорытындысы күтуде болса, қорытынды кейін енгізілуі тиіс. ДСТ қорытындысын толық білу үшін ем алу кітапшасын қараңыз.
**Т – төзімді С – сезімтал Ө – өскін
Результат ТЛЧ**, по которому пациент регистрирован в категорию IV. Если ТЛЧ в ожидании, то результат должен быть внесен позже. См. карту лечения для полной истории результатов ТЛЧ.
**У – устойчив Ч – чувствителен П – пророст (результатдата)

ДСТ үлгісі алынған күні

Дата взятия мате-риала на ТЛЧ

Екінші қатар ТҚП алған

получал ПВР

AMG

Pto Eto

PAS

Өзгелер

другие

*1 - Жаңа жағдай (Новый); 2 - Қайталанған ауру (Рецидив); 3 - Ем тәртібі
бұзылды (Нарушение режима); 4 - I сан кейінгі сәтсіз ем (НЛ после I
кат); 5 - II сан кейінгі сәтсіз ем (НЛ после II кат); 6- III сан
кейінгі сәтсіз ем (НЛ после III кат); 7 - Ауыстырылды (Переведен); 8-
Басқалар (Другие): 8.1 – қайталанған ем ТМ (-) (рецидив МТ(-)); 8.2 -
үзілістен кейінгі ем ТМ (-) (лечение после перерыва МТ(-)); 8.3 –
сәтсіз ем ТМ (-) (неудача лечения МТ(-)); 8.4 – симптоматикалық ем
(симптоматическое лечение).

20_ жыл (год) ортаңғы жағы (средняя часть)

КБТТБ күдігі

Подозрен на ТБ МЛУ

Ем кат.

Кат. лечения

Ем тәртібі

Схема леч.

Ем жүргізу барысында қақырық жағындысы (Ж) мен қақырық себіндісі (Д) микроскопияның қорытындылары (егер бір айдың ішінде бірден артық зерттеулер жүргізілсе, онда соңғы оң нәтижелі қорытындыны енгізу қажет)
Результаты микроскопии мазка мокроты (М) и посева мокроты (П) в течение лечения (если в течение месяца сделано более одного исследования, внесите последний положительный результат)

Ем баст. күні

Дата нач. леч.

Айлар Месяц

Зерт.№ Лаб №

Зерт.№
Лаб №

продолжение

Зерт.№ Лаб №

оң жағы (правая часть)

Ем нәтижелері (күні)
Исходы лечения (дата)

АИТВ/ЖИТС б/ша іс-шаралар (нәтижесі күні)

Мероприятия по ВИЧ/СПИД (результат дата )

Ескертулер*

Примечание

Емделді

Вылечен

Ем аяқталды Лечение завершено

Сәтсіз ем

Неудовлетворительное лечение

Ем тәртібі бұзылды

Нарушение режима

Ауыстырылды

Переведен

Қайтыс болды Умер

Тестілеу

Тест

РҚТ
АРТ

КАТ
ПТК

ТБ-ден От ТБ

Басқа себептерден

От других причин

Зерт.№ Лаб №

Стационарда

В стационаре

Стационар тыс

Не в стационаре

Дәрі-дәрмектердің қысқартылған атаулары (аббревиатура лекарств).
Бірінші қатар ТҚП (ПТП первого ряда): Н – Изониазид R - Рифампицин E
– Этамбутол S - Стрептомицин Z - Пиразинамид
Екінші қатар ТҚП (ПТП второго ряда): Am – Амикацин Km – Канамицин Cm
– Капреомицин Cfx - Ципрофлоксацин Ofx – Офлоксацин Lfx - Левофлоксацин
Mfx - Моксифлоксацин Gfx - Гатифлоксацин Pto - Протионамид Eto - Этионамид Cs – Циклосерин PAS – П-аминосалицилдік қышқылы

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 12/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 12/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ҚАРСЫ ПРЕПАРАТТАРДЫ ТІРКЕУ ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

ДДҰ ұсынған препараттың халықаралық патенттелмеген атауы, мөлшері
____________________________________________________
Международное непатентованное наименование препарата, рекомендованное
ВОЗ, дозировка
Өндіруші (Производитель) _____________________________________
Өндіруші ел (Страна-производитель) ___________________________
Жеткізіп берушінің қосымша құжаты (Накладная поставщика):
№ _____ 20__жылғы (года) "____" _________________________
Өнім түрі (Форма выпуска)_____________
Өлшем бірлігі: таблетка, қаптама, ампула, флакон, қалташа (астын сызыңыз)
Единица измерения: таблетка, капсула, ампула, флакон, пакетик (подчеркнуть)
_____________________________________________________________

Сериясы және жарамдылық мерзімі (Серия и срок годности) _________

№ рс

№ п\п

Күні, айы

Дата, месяц

Айдың басындағы қалдық

Остаток на начало месяца

Кіріс (Саны)
Приход (Количество)

Қалдықты қоса есептегендегі барлық кіріс

Всего приход с остатком

Шығыс

Расход

Барлық шығыс
Всего расход

Қалдық
Остаток

Ескертулер (қайтарым, шығындар)
Примечания (возврат, потери)

Рұқсат қағазы бойынша

По разнарядке

Қосымша құжаттың №

№ накладной

Басқа мекемелерден

Из других учреждений

Қосымша құжаттың №

№ накладной

Саны

Количество

Қайда (аудандық ТҚҰ, АМСК)
Куда (ПТО района, ПМСП)

Қосымша құжаттың №

№ накладной

ТҚП саны
Кол-во ПТП

Мекеме ішінде

В самом учреждении

Аудан БМСК
Район ПМСП

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 14/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 14/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Мекеменің атауы _______________________________
Наименование учреждения ____________________________

Науқастың емделуге берген келісімі
Согласие больного на лечение

Мен, Я, ____________________________________________________________
ТАӘ, туған жылы (егер бала болса, туысқанын немесе камқоршысын көрсетеді)
(ФИО, год рождения больного (если ребенок указать родственника или опекуна))

Науқастың мекенжайы (Адрес больного) _______________________________
Туберкулез еміне байланысты пациенттің құқықтары мен міндеттері
туралы хабардармын. (Информирован(а) о правах и обязанностях пациента
при лечении туберкулеза).
"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан
Республикасы кодексінің 91-бабының барлық тармақтарымен келісемін
және міндетті түрде орындаймын. (Согласен (сна) со всеми пунктами
статьи 91 Кодекса Республики Казахстан "О здоровье народа и системе
здравоохранения" и обязуюсь выполнять его).

Науқастың қолы ___________________ күні ____________
Подпись _________________ дата ______________
Медицина мекемесінің лауазымды тұлғасының ТАӘ ______________________
ФИО должностного лица медицинского учреждения ______________________

Қолы __________________ күні ________________
Подпись _______________ дата ________________
Учаскелік емдеуші дәрігердің ТАӘ ___________________________________
ФИО участкового лечащего врача _____________________________________
Қолы _______________ күні ___________________
Подпись ____________ дата ___________________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 19/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 19/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

              Туберкулезге қарсы препараттар қозғалысының
                              сөре картасы
                             Стеллажная карта
                движения противотуберкулезных препаратов

1. Жалпы (халықаралық патенттелмеген) атауы ______________________
Генерическое (международное непатентованное) наименование
2. Саудалық атауы (торговое название) ____________________________
3. ТҚП түскен күні (дата поступления ПТП) ________________________
4. Құжат бойынша келіп түсті (поступил по документу): ____________
   ҚР ДСМ рұқсат қағаздар туралы ___________ № _____ бұйрығы
   приказ о разнарядке МЗ РК
5. Өндіруші (производитель) ______________________________________
6. Өндіруші ел (страна производитель) ____________________________
7. Өлшем бірлігі: ампула, таблетка, капсула, сауыт, қалташа (астын
сызыңыз)
   Единица измерения: ампула, таблетка, капсула, флакон, пакетик
(подчеркнуть)
8. Сериясы (серия) № _______________
9. Жарамдылық мерзімі (срок годности) _____._____._____.
10. ТҚД жіберу туралы мәліметтер (сведения об отпуске ПТП)

Жіберілген күні Дата отпуска	Қайда жіберілді Куда отпущено	Саны Количество	Қалдығы Остаток	Жауапты тұлғаның қолы Подпись ответственного лица

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 20/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 20/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Медициналық ұйымның атауы _______________________________________
Наименование медицинской организации

ЖӨНЕЛТПЕ ҚҰЖАТ
НАКЛАДНАЯ

№ ________ 20__ жылғы (года) "____" ___________

Алушы (получатель) ______________________________________________
Сенімхат (доверенность) № ______ 20__ жылғы (года) "___" _________

№	ТҚП атауы, мөлшері (Наименование ПТП, дозировка)	Өлш. бір. (Ед. Изм)	Сертификат № (көшірме) № Сертификата (копии)	Сериясы (Серия)	Жарамдылық мерзімі (Срок годности)	Босатылған ТҚП саны (Количество отпущенного ПТП)	Бағасы (Цена)	Сомасы (Сумма)

Барлық сомасы (итого на сумму): _________________________________
(жазбаша/ прописью)
Бекітемін (утверждаю) ___________________________________________
(медициналық ұйым басшысының қолы/ подпись руководителя медицинской
организации)
Растаймын (подтверждаю) _________________________________________
(мед. ұйымның бас бухгалтерінің қолы/ подпись главного бухгалтера
мед. организации)
Босаттым (отпустил) _____________________________________________
(ТҚП босатуға жауапты тұлғаның қолы/подпись лица, ответственного за
отпуск ПТП)
Қабылдап алдым (принял) _________________________________________
(ТҚП қабылдап алушы тұлғаның қолы /подпись лица, принявшего ПТП)

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 002/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 002/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                Жүкті, босанатын және жаңа босанған әйелдерді
                      қабылдауды есепке алу ЖУРНАЛЫ
                                    ЖУРНАЛ
                учета приема беременных, рожениц и родильниц

20 __ жылғы (года)"__" _____ басталды (начат) 20 __ жылғы (года)
"___" _________ аяқталды (окончен)
_____________________________________________________________

стр. 2 ф.№ 002/у
№ 002/у е. 2 беті

Р\c №
п/п

Келіп түскен күні мен уақыты (күні, айы, сағ., мин.)

Дата и время поступления (число, месяц, час, мин.)

Тегі, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество

Туған күні

Дата рождения

Тұрғылықты мекенжайы (басқа қалалықтар үшін - уақытша) және тел. №

Постоянное (для иногородних – временное) место жительства и № телефона

Қандай ұйым жолдады немесе кім жеткізді

Какой организацией направлена или кем доставлена

Емдеуге жатқызудан шеттету

Отказ в госпитализации

Түскен кездегі диагнозы

Диагноз при поступлении

Қай бөлімшеге жолданды

Отделение, в которое направлена

стр. 3 ф.№ 002/у
№ 002/у е. 3 беті

Босанған күні мен уақыты

Дата и время родов

Туылған нәрестелер туралы мәліметтер

Сведения о родившихся

Қорытынды диагнозы
Заключительный диагноз

Аяқталуы: шығарылды, ауыстырылды (қайда), қайтыс болды (күні, уақыты)

Исход: выписана, переведена (куда), умерла (дата, время)

Перинаталдық қайтыс болу куәлігінің АХАЖ органдарында тіркелуі туралы белгі

Отметки о регистрации в органах ЗАГСа перинатального свидетельства о смерти

Медициналық сақтандыру жөнінде деректер

Данные по медицинскому страхованию

Күні, айы

Число месяц

сағ. мин.

Час, мин

Жынысы

Пол

Салмағы

Вес

Тірі, өлі (жазыңыз)
Живой, мертвый (вписать)

босанушы әйел
родильница

жүкті әйел
беременная

Сақтандыру полисінің №
№ страхового полиса

Сақтандыру компаниясының атауы, коды
Наименование, код страховой компании

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 003/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 003/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                СТАЦИОНАРЛЫҚ НАУҚАСТЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
                                    № ______
                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Түскен күнi мен уақыты (Дата и время поступления) ___________________
Шыққан күнi мен уақыты (Дата и время выписки) _______________________
Бөлiмше (Отделение) _________________ палата № ______________________
Бөлiмшеге ауыстырылды (Переведен в отделение) _______________________
Төсек-күндер өткiзiлдi (Проведено койко-дней) _______________________
Тасымалдау түрлерi (Виды транспортировки): арбамен (на каталке),
орындықта (на кресле), өздiгiнен жүре алады (может идти) астын
сызыңыз (подчеркнуть). АИТВ-ға тексеру (Исследование на ВИЧ)
Қан тобы (Группа крови) ______________
Резус-тиiстiлiгi (Резус-принадлежность) _______________
Дәрiлердiң жағымсыз әсерлерi (жақпауы) (Побочное действие лекарств
(непереносимость) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
дәрiнiң аты, жағымсыз әсерiнiң сипаты (название препарата, характер
побочного действия)
_______________________________________________________________

1. Науқастың тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество
больного) ___________________________________________________________
2. Жынысы (Пол) _____________________________________________________

_______________________________________________________________

3. Жасы (Возраст) _______________________ толық жасы, 1 жасқа дейiнгi
балалар үшiн-айы, 1 айға дейiнгi балалар үшiн-күнi (полных лет, для
детей: до 1 года-месяцев, до 1 месяца-дней)
4. Ұлты (Национальность) _____________________________
5. ЖСН (ИИН)|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
6. Медициналық тiркеу нөмiрi|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. (Регистрационный медицинский номер)
8. Тұрғылықты мекенжайы (Постоянное место жительства): қала (город),
ауыл (село) астын сызыңыз (подчеркнуть)
__________________________________________________________________
мекенжайын жазыңыз, сырттан келгендер үшiн- облысын, ауданын, елдi
     мекенiн, туыстарының мекенжайы мен телефон № көрсетiңiз
____________________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт,
                 адрес родственников и № телефона
9. Жұмыс орны, кәсiбi немесе лауазымы (Место работы, профессия или
должность) _________________________________________________________
10. Оқудағылар үшiн- оқу орны, балалар үшiн - балалар ұйымының,
мектептiң аты, мүгедектер үшiн - түрi мен тобы _____________________
для учащихся - место учебы, для детей - название детского учреждения,
школы, для инвалидов - род и группа_________________________________
11. ОСМ, ОСҚ, интернационалшыл-жауынгер (ИОВ, УОВ, воин –
интернационалист) астын сызыңыз (подчеркнуть)
12. Медициналық сақтандыру компаниясынын атауы (Наименование
страховой компании): сақтандыру полисiнiң № (страхового полиса)
____________________________________________________________
13. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер
(служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы
(работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы
(учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен
айналысатын тұлға (лицо, занят. индивид. трудом), 8 - табынушы
(служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар
(прочее).
14. Жеңілдік санаты (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1; ҰОСҚ
(УВОВ) – 2; интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3;
бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4; ауруы бойынша мүгедек
(инвалид по заболеванию) – 5; сәуле әсерiн алған адам (лица,
подвергшиеся радиации) – 6; ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица,
приравненные к УВОВ) – 7; әскерге шақырылушы (призывник) – 8; еңбек
мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10;
басқалар (прочее) – 11.
15. Науқасты кiм жіберді (Кем направлен больной) _________________
медициналық ұйымының аты (название медицинской организации)
16. Стационарға шұғыл айғақтары бойынша жеткiзiлдi (Доставлен в
стационар по экстренным показаниям): иә (да), жоқ (нет), ауруы
басталған соң, зақым алған соң (через) ______ сағаттан кейiн (часов
после начала заболевания, получения травмы), жоспарлы тәртiппен
жатқызылды (госпитализирован в плановом порядке) астын сызыңыз
(подчеркнуть), өз бетімен бару (самообращение) (астын сызыңыз)
(подчеркнуть)
17. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации) ____
____________________________________________________________________
18. Түскен кездегi диагнозы (Диагноз при поступлении) ______________
____________________________________________________________________
19. Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический)
    Қойылған күнi (Дата установления)
20. ________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
21. Қорытынды клиникалық диагнозы (Диагноз заключительный
клинический):
а) негiзгi (основной) _______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
б) негiзгi ауруының асқынуы (осложнение основного): _________________
_____________________________________________________________________
в) қосалқы (сопутствующий) __________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
22. Осы ауруы салдарынан осы жылда жатқызылуы (Госпитализирован в
данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые),
қайталап (повторно) астын сызыңыз (подчеркнуть) барлығы (всего) _____
рет (раз).
23. Хирургиялық операциялар, ауырсынуды басу әдiстерi және
операциядан кейiнгi асқынулар (Хирургические операции, методы
обезболивания и послеоперационные осложнения)
__________________________________________________________________
Операцияның аты    Күнi, сағаты    Ауырсынуды басу әдiсi Асқынулар
Название операции Дата, час       Метод обезболивания    Осложнения
___________________________________________________________________
1._________________________________________________________________
2._________________________________________________________________
3._________________________________________________________________
Операция жасаған (Оперировал) _____________________________________
24. Емдеудiң басқа түрлерi (Другие виды лечения) __________________
___________________________________________________________________
                    көрсетiңiз (указать)
Қатерлi iсiкпен ауырған науқастар үшiн: 1. Арнаулы ем; хирургиялық
(ара қашықтықтық гамма-терапия, рентген терапиясы, жылдам
электрондар, түйiсушi және ара қашықтықтық гамма-терапия, түйiсушi
гамма-терапия мен терең рентген терапиясы); аралас (хирургиялық және
гамматерапия, хирургиялық және рентген терапиясы, хирургиялық және
үйлестiрiлген сәулелiк); химиялық препараттармен, гормон
препараттарымен. 2. Паллиативтiк. 3. Симптомдық емдеу.

Для больных злокачественными новообразованиями – 1. Специальное
лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия,
быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия,
контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное
(хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия,
хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными
препаратами. 2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение.

25. Еңбекке жарамсыздық парағын беру туралы белгi (Отметка о выдаче
листка нетрудоспособности)
№__________ (с) __________ бастап (по) __________ дейiн
№__________ (с) __________ бастап (по) __________ дейiн
№__________ (с) __________ бастап (по) __________ дейiн
№__________ (с) __________ бастап (по) __________ дейiн

26. Ауру немен аяқталды (Исход заболевания): шығарылды (выписан) –
жазылуымен (с выздоровлением), жақсаруымен (с улучшением), өзгерiссiз
(без перемен), нашарлаумен (с ухудшением), қайтыс болу (смерть),
басқа ұйымға ауыстырылды (переведен в другую организацию) _________
___________________________________________________________________
емдеу ұйымының аты (название медицинской организации)

26. Қабылдау бөлiмшесiнде қайтыс болды, жүктiлiгi 28 аптаға дейiнгi
жүктi әйел қайтыс болды, жүктiлiгi 28 аптадан асқан соң, босанатын,
жаңа босанған әйел қайтыс болды. (Умер в приемном отделении, умерла
беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель
беременности, роженица, родильница).
27. Еңбекке қабiлеттiлiгi толық орнына келдi, төмендедi, уақытша
жоғалтты, осы ауруына, басқа себептерге байланысты бiржолата жоғалтты
(астын сызыңыз) (Трудоспособность восстановлена полностью, снижена,
временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с
другими причинами (подчеркнуть).
28. Сараптамаға түскендер үшiн – қорытынды (Для поступивших на
экспертизу – заключение) __________________________________________
___________________________________________________________________
29. Ерекше белгiлер (Особые отметки) ______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Бөлiмше меңгерушiсi Емдеушi дәрiгер
(Зав. отделением) (Лечащий врач)

№ 003/е н. 3 бет
Стр 3 ф. № 003/у

ҚАБЫЛДАУ БӨЛIМШЕСI ДӘРIГЕРIНIҢ ЖАЗБАСЫ
ЗАПИСЬ ВРАЧА ПРИЕМНОГО ПОКОЯ

003/е н. 4 бетi
Стр 4 ф. № 003/у

ШАҒЫМЫ, АНАМНЕЗ
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ

патологиясы, болжанған диагнозы, тексеру жоспары (қазіргі жағдайы
настоящее состояние, алдын ала диагноз предварительный диагноз,
тексеру жоспары план обследования)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

003/е н. 5, 6 бетi
стр 5, 6 ф. № 003/у

Күндерi Даты	КҮНДЕЛIК ДНЕВНИК

Карта № _________________________________________________________
Науқастың ТАӘ, палата № (ФИО больного, № палаты)

ЭПИКРИЗ

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)___________________

№ 003/е н. 7 бетi
Стр. 7 ф. № 003/у

Патологиялық (гистологиялық) қорытынды (Патологическое
(гистологическое) заключение):
______________________________________________________________
Патоморфологиялық диагноз (Патоморфологический диагноз)
а) негiзгi (основной) ______________________________________________
б) негiзгi ауруының асқынуы (осложнения основного) _________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
в) қосалқы (сопутствующий) _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 003-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 003-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ЖҮКТIЛIКТI ҮЗУДIҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

_________________________________________________________________
№ 003-1/е нысаны медициналық айғақтары бойынша аборт жасау және
ауыр қосалқы сырқаттар бар болудан басқа жүктілікті үзудің барлық
жағдайларында толтырылады. Осындай жағдайларда № 003-1/е. нысанды
стационарлық науқастың картасы толтырылады. Аборт операциясы кезiнде
немесе операциядан кейiн әйелдiң 3 күннен артық стационарда болуын
талап ететiн асқынулар болса, онда жазбалар № 003/е нысанының
жапсырма парағына жазылады.
Картада көрсетiлген барлық сұрақтардың жауабы, бiрнеше мүмкiн жауап
көрсетiлсе, дұрысының астын сызу және жетпегенiн жазу арқылы берiлуi
тиiс.
Учетная форма № 003-1/у заполняется во всех случаях прерывания
беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии
тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта
стационарного больного учетная ф. № 003.
В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта,
требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи
производятся на вкладном листе к учетной форме № 003у (карта
стационарного больного).
Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы путем
подчеркивания, в случаях нескольких возможных ответов и вписывания
недостающего.
1.Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________
Қан тобы (Группа крови) _____________ Резус фактор ______________
АИТВ-ға зерттеу (Исследование на ВИЧ) ___________________________
Вассерман реакциясы (Реакция Вассермана) __________ Соз ауруына
зерттеу (Исследование на гонорею) _______________________________
_________________________________________________________________
Жолдамамен түстi (Поступила по направлению) _____________________
             емдеу ұйымының аты (название лечебной организации)
Сан.тазартудан өттi (Санобработку прошла), жоқ (нет) астын сызыңыз
(подчеркнуть) ___________________________________________________
Түскен күнi (Дата поступления) ___ Шыққан күнi (Дата выписки) ___
                       күнi, айы, жылы         (число, месяц, год)
Өткiзген төсек күндерi (Проведено койко-дней) ___________________
Туған күні (Дата рождения) ______________ отбасы жағдайы (семейное
положение): неке тiркелген (в браке зарегистрированном), тiркелмеген
(незарегистрированном), жалғыз басты (одинокая)
Мекенжайы (Место жительства): облыс (область) ____________________
Аудан (Район) __________ қала (ауыл) город (село)_________________
Көшесi (Улица) _________ үй (дом) № ____ корп.____ пәт.(кв.) _____
телефон _______________
Жұмыс орны (Место работы) __________ лауазымы (должность) _______
Медициналық сақтандыру жөнінде деректер    сақтандыру полисiнiң № (№
                                           страхового полиса) ______
(Данные по медицинскому страхованию)    Сақтандыру компаниясының атауы
                                       (Наименование страховой компании)
Түскен кездегi диагнозы (Диагноз при поступлении): негiзгi (основной) _________________________________________________________________
қосалқы (сопутствующий) _________________________________________
                  Акушердiң қолы (Подпись акушерки) _____________
                  Дәрiгердiң қолы (Подпись врача) _______________
Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический)
_________________________________________________________________
Шыққан кездегi диагнозы (Диагноз при выписке): негiзгi (основной)
________________________________________________
қосалқы (сопутствующий) ________________________________________
Операцияның аты, күнi (Название операции, дата) ________________
________________________________________________________________
Асқынулары (Осложнения) ________________________________________
Анамнез (Анамнез). Етеккiрi бiр қалыпқа түсуi (Менструация
установилась) (с) _____________________________ жасынан бастап (лет
по) ____________________________________ күннен (дней) әр (через)
________________________ күн сайын (дней). Аз, қалыпты, көп мөлшерде,
ауырсынғыштықпен (Скудные, умеренные, обильные, болезненные).
Соңғы қалыпты етеккiрi (Последняя нормальная менструация) (с)
_____________________ бастап (по) _____________________ дейiн
Жыныстық қатынасы (Половая жизнь) (с) ________________ жасынан бастап
(лет), жүктiлiктен сақтана ма (предохраняется ли от беременности):
иә, жоқ, қандай тәсiлмен (да, нет, каким способом)
________________________________________________________________
Нешiншi жүктiлiк (Которая беременность) ________________________
Босанумен аяқталған жүктiлiктер саны (Число беременностей,
закончившихся родами) ___________________________ абортпен аяқталған
(абортами) _____________________________________
Соңғы жүктiлiгi (Последняя беременность была) в 20__ ж.
(г).________________________ айы (месяц)
Аяқталуы (Закончилась): мезгiлiнде босанумен (родами срочными),
мезгiлiнен бұрын босануымен (преждевременными), медициналық айғақтары
бойынша артифициальдық абортпен (абортом артифициальным по
медицинским показаниям), криминалдық (криминальным), өздiгiнен түсiк
тастаумен (самопроизвольным выкидышем).
Босануларда асқынулар болды ма (Были ли осложнения в родах)
______________________________________________________
Босанудан кейiн (После родов) _______ аборттан кейiн (после абортов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      қандай және жылдарын көрсетiңiз (указать, какие и годы)
Бастан өткерген аурулары (Перенесенные заболевания): Боткин ауруы
(болезнь Боткина), мерез (сифилис), соз ауруы (гонорея),
гинекологиялық сырқаттар (гинекологические
заболевания) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Бастан өткерген операциялары, қан құюлар (Перенесенные операции,
переливание крови) (болды, болмады) (было, не было)
Осы аборттың себебi (Причины настоящего аборта): баласы болуын
қаламау (нежелание иметь ребенка), баспана жағдайы (жилищные
условия), оқуы (учеба), бүлдiршiндер, бала бақшаларының болмауы
(необеспеченность яслями (садами)), тұрмыс жағдайының төмендiгi
(материальная необеспеченность), көп балалы (много детей), ерiнiң
болмауы (нет мужа) (астын сызыңыз, жетпегенiн жазыңыз (подчеркнуть,
недостающее вписать) ______________________________________________
Түскен кездегi Дене Т⁰ (тела) _____________ жалпы жағдайы (общее
жағдайы                                     состояние) ____________
(Состояние при
поступлении)

Жабыны, шырышты қабықтары (Наружные покровы, слизистые) ____________
Сүт безінің жай-күйі Cостояние молочных желез) _____________________
Қанайналым ағзалары (Органы кровообращения): тамыр соғуы (пульс) ___
Қан қысымы (Артериальное давление) _______________________________
Жүрегi (тондары) сердце (тоны) ___________________________________
Тыныс алу ағзалары (Органы дыхания) ______________________________
Ас қорыту ағзалары (Органы пищеварения) __________________________
Нәжiсi (Стул) _____ Зәр бөлу ағзалары (Органы мочеотделения) _____

Қыныптық      Сыртқы жыныс ағзалары өзгерiссiз, қыныбы тар, кең
зерттеу       (Наружные половые органы без особенностей, узкое, свободное).
Влагалищное    Жатыр мойны цилиндр, конус пiшiндi (Шейка матки
исследование) цилиндрической, конической формы)

Қынып пен жатыр мойнының шырыш қабығы таза
(Слизистая влагалища и шейки чистая)

Жатыр мойнында келесi өлшемдi жалақ жара бар
(На шейке матки имеется эрозия размером) ________________________

Сыртқы аңқа ашық, жабық (Наружный зев закрыт, открыт)
Жатыр денесiнiң орналасуы (Тело матки в положении) _______________

үлкеюi (увеличено до) жүктiлiктiң _________ аптасына дейiн (недель беременности), консистенциясы жұмсақ (мягковатой консистенции)
қозғалмалы (подвижно), қолғалыссыз (неподвижно), қолмен зерттегенде
ауырсынуымен, ауырсынусыз (болезненно, безболезненно при пальпации).

Сол жақ қосалқылар өзгерiссiз (Левые придатки без особенностей)
_______________________________________________
Оң жақ қосалқылар өзгерiссiз (Правые придатки без особенностей)
_______________________________________________

Күмбезi бос (Своды свободны) _____________________________________

Шығынды (Выделения): шырышты (слизистые), iрiңдi (гнойные), қан
аралас (кровянистые), қалыпты (умеренные), көп (обильные).

Диагноз: жүктiлiгi (беременность) __________________ апта (недель)

Дәрiгер (Врач) ________________________________

Жүктiлiктi үзу 20__ ж.(г.) ______ айы (месяц) __ күнi (число) __
операциясы сағаты____ (час) ___
(Операция
прерывания Ауырсынуды басу әдiсi (Метод обезболевания) __________
беременности)

Сыртқы жыныс ағзаларын, қыныпты және жатыр мойнын қажеттегiдей
тазартқаннан кейiн жатыр мойны қысқашқа алынды. (После
соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки
матки, шейка матки взята на пулевые щипцы)
Сүңгi бойымен жатыр ұзындығы (Длина матки по зонду) ____________ см.
Жатыр мойны өзегiнiң Гегар кеңейткiшiмен (Расширение цервикального
канала расширителем Гегар до №) №-ге дейiн кеңеюi ___________ оңай
(легко)
Вибродилятатормен оңай (Вибродилятатором) (легко) _______________
Ұрық жұмыртқасы кюреткамен, абортцангпен, вакуумэкскохлеатормен
бұзылды және алынып тасталды (Плодное яйцо разрушено и удалено
кюреткой, абортцангом, вакуумэкскохлеатором).
Жатыр қабырғаларын бақылаулық қыру жүргiзiлдi, жүргiзiлмедi
(Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет)
Жатыр жиырылды, жиырылмады (Матка сократилась, нет) _________ қан
шығыны (кровопотеря) _______________ мл.
Жатыр мойны йодпен тазартылған (Шейка матки обработана йодом)
Тағайындалымдар (Назначение) ______________________________________
___________________________________________________________________

Хирургтың қолы (Подпись хирурга) ________________________

ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙIНГI КЕЗЕҢ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Күнi Дата	Бiрiншi тәулiк Первые сутки	Тағайындаулар Назначения
Т* Т (У) Т* К (В) Тамыр соғуы (Пульс) АҚҚ (АД)	Шағымы (Жалобы) ___________________________ Жалпы жағдайы (Общее состояние)____________ ___________________________________________ Қолмен зерттегенде iшi (Живот при пальпации):, ауырсынбайды (безболезненный), ауырсынады (болезненный), жұмсақ (мягкий), қатты (напряженный). Шығындылар (Выделения): қан аралас (кровянистые), сарысулы (серозные), көп (обильные), қалыпты (умеренные), аз (незначительные) Нәжiсi (Стул) _____________________________ Зәршығаруы (мочеиспускание) _______________ Дәрiгер (Врач) ____________________________
Күнi Дата	Екiншi тәулiк Вторые сутки	Тағайындаулар Назначения
Т* Т (У) Т* К (В) Тамыр соғуы (Пульс) АҚҚ (АД)	Шағымы (Жалобы) __________________________ Жалпы жағдайы (Общее состояние) __________ __________________________________________ Қолмен зерттегенде iшi (Живот при пальпации): ауырсынбайды (безболезненный), ауырсынады (болезненный), жұмсақ (мягкий), қатты (напряженный). Шығындылар (Выделения): қан аралас (кровянистые), сарысулы (серозные), көп (обильные), қалыпты (умеренные), аз (незначительные) Нәжiсi (Стул) _____________________________ Зәршығаруы (мочеиспускание) _______________ Дәрiгер (Врач) ____________________________
Күнi Дата	Үшiншi тәулiк Третьи сутки	Тағайындаулар Назначения
Т* Т (У) Т* К (В) Тамыр соғуы (Пульс) АҚҚ (АД)	Шағымы (Жалобы) ___________________________ Жалпы жағдайы (Общее состояние) ___________ ___________________________________________ Қолмен зерттегенде iшi (Живот при пальпации): ауырсынбайды (безболезненный), ауырсынады (болезненный), жұмсақ (мягкий), қатты (напряженный). Шығындылар (Выделения): қан аралас (кровянистые), сарысулы (серозные), көп (обильные), қалыпты (умеренные), аз (незначительные) Нәжiсi (Стул) _____________________________ Зәршығаруы (мочеиспускание) _______________ Дәрiгер (Врач) ____________________________

20__ жыл (год) "__" __________________

Қанағаттанарлық жағдайда шығарылды (Выписана в удовлетворительном
состоянии) ______________________________________________________
Ауыстырылды (Переведена в) ______________________________________
Ұсынылды (Рекомендовано) ________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Жұмысқа жарамсыздық парағы (Листок нетрудоспособности) __________
бастап (с) _______ дейiн (по) №_____ сериясы (серия) _______ алды
(получила) ______________________________________________________

Дәрiгер (Врач) _________________
Бөлiмше меңгерушiсi (Заведующий отделением) _________________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 004/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 004/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ТЕМПЕРАТУРА ПАРАҒЫ
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта _____ Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество
больного)
__________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ палата № _________________

Күні (Дата)

Нешінші күн ауру
(День болезни)

Стационарда нешінші күн
(День пребывания в стационаре)

ТС
П

АҚҚ
АД

Т⁰

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

140

200

41⁰

120

175

40⁰

100

150

39⁰

125

38⁰

100

37⁰

36⁰

35⁰

Тыныс алуы
Дыхание

Салмағы
Вес

Сұйықтар ішілді
Выпито жидкости

Тәуліктік несеп көлемі
Суточ. колич. мочи

Нәжiс
Стул

Ванна

Талдау түрі (зерттеу түрі)
Вид анализа (вид обследования)

Талдау (зерттеу) алған күні
Дата забора анализа (исследования)

продолжение

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

004/е нысаның артқы беті айдың 1-31 күндері
Оборот формы 004/у с 1-31 число месяца

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 004-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 004-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                    ДӘРІГЕРЛІК ТАҒАЙЫНДАУЛАР ПАРАҒЫ
                     (бюджеттік қаражат есебінен)
                       ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
                       (за счет бюджетных средств)

__________________ _____________________________________________
карта №, (№ карты) Науқастың тегі, аты, әкесінің аты, палата №

(Фамилия, имя, отчество больного, № палаты) _____________________
Туған күні (Дата рождения) ______________________________________

Тағайындаулар
Назначения

Орындаушылар
Исполнители

Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер
Отметка о назначении и выполнении

Күнi
Дата

Режім

Дәрігер
Врач

Мейірбике
Сестра

Емдәм
Диета

Дәрігер
Врач

Мейірбике
Сестра

Дәрігер
Врач

Мейірбике
Сестра

Дәрігер
Врач

Мейірбике
Сестра

Қолдары Подписи

Дәрігер
Врач

Мейірбике
Сестра

№ 004-1/е ныс. 1-бетінің артқы жағы
Оборотная сторона 1 стр. ф. № 004-1 /у

                    ДӘРІГЕРЛІК ТАҒАЙЫНДАУЛАР ПАРАҒЫ
                    (бюджеттен тыс қаражат есебінен)
                      ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
                    (за счет внебюджетных средств)

Тағайындаулар
Назначения

Орындаушылар
Исполнители

Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер
Отметка о назначении и выполнении

Күнi
Дата

Режім

Дәрігер
Врач

Мейірбике
Сестра

Емдәм
Диета

Дәрігер
Врач

Мейірбике
Сестра

Дәрігер
Врач

Мейірбике
Сестра

Дәрігер
Врач

Мейірбике
Сестра

Қолдары Подписи

Дәрігер
Врач

Мейірбике
Сестра

Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін
уәкілетті тұлғаның қолы ________________________________
Подпись пациента или уполномоченного лица,
представляющего интересы пациента

№ 004-1/е ныс. 2-беті
2 стр. ф. № 004-1 /у

                     ЗЕРТТЕУГЕ ТАҒАЙЫНДАУЛАР ПАРАҒЫ
                     (бюджеттік қаражат есебінен)
                    ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ НА ИССЛЕДОВАНИЕ
                      (за счет бюджетных средств)

______________________ _________________________________________
карта №, (№ карты) Науқастың тегі, аты, әкесінің аты, палата №
(Фамилия, имя, отчество больного, № палаты)
__________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________________________________

Зерттеудің атауы Наименование исследования	Орындаушылар Исполнители	Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер Отметка о назначении и выполнении
Зерттеудің атауы Наименование исследования	Орындаушылар Исполнители	Күні Дата	Күні Дата	Күні Дата	Күні Дата	Күні Дата	Күні Дата	Күні Дата
	Дәрігер Врач
	Мейірбике Сестра
	Дәрігер Врач
	Мейірбике Сестра
	Дәрігер Врач
	Мейірбике Сестра
	Дәрігер Врач
	Мейірбике Сестра
	Дәрігер Врач
	Мейірбике Сестра
	Дәрігер Врач
	Мейірбике Сестра
Қолдары Подписи	Дәрігер Врач
Қолдары Подписи	Мейірбике Сестра

№ 004-1/е ныс. 2-бетiнің артқы жағы
Оборотная сторона 2 стр. ф. № 004-1 /у

                       ЗЕРТТЕУГЕ ТАҒАЙЫНДАУЛАР ПАРАҒЫ
                     (бюджеттен тыс қаражат есебінен)
                      ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ НА ИССЛЕДОВАНИЕ
                       (за счет внебюджетных средств)

Зерттеудің атауы Наименование исследования	Орындаушылар Исполнители	Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер Отметка о назначении и выполнении
Зерттеудің атауы Наименование исследования	Орындаушылар Исполнители	Күні Дата	Күні Дата	Күні Дата	Күні Дата	Күні Дата	Күні Дата	Күні Дата
	Дәрігер Врач
	Мейірбике Сестра
	Дәрігер Врач
	Мейірбике Сестра
	Дәрігер Врач
	Мейірбике Сестра
	Дәрігер Врач
	Мейірбике Сестра
	Дәрігер Врач
	Мейірбике Сестра
	Дәрігер Врач
	Мейірбике Сестра
	Дәрігер Врач
	Мейірбике Сестра
Қолдары Подписи	Дәрігер Врач
Қолдары Подписи	Мейірбике Сестра

Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін
уәкілетті тұлғаның қолы _____________________________________
Подпись пациента или уполномоченного лица,
представляющего интересы пациента

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 005/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 005/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                      Эритро заттары бар трансфузия
                          ХАТТАМАСЫ/ПРОТОКОЛ
                трансфузии эритроцитосодержащих средств

Науқасты ТАӘ (ФИО больного) _____________________________________
_________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_______________________________________
Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и
резус-принадлежность больного) __________________________________
Трансфузия өткізілетін аурухана бөлімшесі (Отделение больницы, где
проводится трансфузия) __________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни) ________________________________
Трансфузияға дейін (До трансфузии):АД ______,Ps______, t⁰________
Трансфузиялық сыртартпа (Трансфузионный анамнез) ________________
_________________________________________________________________
Трансфузия көрсетімдері (Показания к трансфузии) ________________
_________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды) __
_________________________________________________________________
Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и
резус-принадлежность донора) ____________________________________
Трансфузиялық заттың этикеткасының нөмірі (Номер этикетки
трансфузионной среды) ___________________________________________
Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование
организации-заготовителя трансфузионной среды) __________________
Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной
среды) __________________________________________________________

Үйлесу сынамасын өткізу (Проведение проб на совместимость):
-қан тобы арқылы (по группе крови) ______________________________
- резус-тиістілігі арқылы (по резус-фактору) ____________________
- биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба) _____________

Трансфузияны өткізген күні ______________________________________
Дата проведения трансфузии ^{(күні, айы, жылы, уақыты; число, месяц, год, время)}

Құйылған (Перелито) _____________ мл (тамыр арқылы, тамшылатып,
сорғалатып, тамшылатып-сорғалатып – керегінің астын сызу; в/в,
капельно, струйно, капельно-струйно - нужное подчеркнуть)
Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну (Реакции и/или
осложнения после трансфузии)_____________________________________

Алдын ала қабылданған шаралар (Предпринятые меры) _______________

Трансфузияны өткізген дәрігердің ТАӘ (ФИО врача, проводившего
трансфузию) _____________________________________________________
^{(қолы, подпись)}

Трансфузиядан кейін (После трансфузии): АД ____, Ps ___, t⁰___, t⁰
___, t⁰___.
Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи) _______
Тәуліктік диурез (Суточный диурез) ______________________________
Мейірбикенің ТАӘ(ФИО медсестры) ____________ ________________
_________________________ ________________
^{(күні, уақыты; дата, время) (қолы; подпись)}

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 005-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 005-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

           Қан компоненттері, препараттары трансфузиясының
                           ХАТТАМАСЫ/ПРОТОКОЛ
              трансфузии компонентов, препаратов крови

Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)
___________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________
Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и
резус-принадлежность больного) ____________________________________
___________________________________________________________________
Трансфузия өткізген ауырухана бөлімшесі (Отделение больницы, где
проводится трансфузия) ____________________________________________
Сырқатнаманың № (№ истории болезни) _______________________________
Трансфузияға дейін (До трансфузии): АД ______, Ps ______, t⁰_______
Трансфузиондық сырқатнама (Трансфузионный анамнез) ________________
___________________________________________________________________
Құю айғақтары (Показания к
трансфузии) ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды) ___
__________________________________________________________________
Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и
резус-принадлежность донора) _____________________________________
Трансфузиялық заттың этикеткасының нөмірі (Номер этикетки
трансфузионной среды /срок годности) _____________________________
Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование
организации-заготовителя трансфузионной среды) ___________________
__________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной
среды) ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Үйлесу сынамасынын өткізу (Проведение проб на совместимость):
- биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба) ______________
Трансфузия өткізу күні (Дата проведения трансфузии) ______________
^{(күні, айы, жылы, уақыты; число, месяц, год, время)}

Құйылған (Перелито) ______________ мл (тамыр арқылы, тамшылатып,
сорғалатып, тамшылатып-сорғалатып – керегінің астын сызу; в/в,
капельно, струйно, капельно-струйно - нужное подчеркнуть)
Серпіліс және/немесе асқынудан кейін (Реакции и/или осложнения после
трансфузии) _______________________________________________________

Алдын ала қабылданған шаралар (Предпринятые меры) _________________

Трансфузияны өткізген дәрігердің ТАӘ (ФИО врача, проводившего
трансфузию) _______________________________________________________
^{(қолы, подпись)}
Трансфузиядан кейін (После трансфузии):АД _____, Ps ______, t⁰_____,
t⁰______, t⁰_____.
Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи) _________
Тәуліктік диурез (Суточный диурез) ________________________________
Мейірбикенің ТАӘ (ФИО медсестры) __________________________________
____________________________ ______________
^{(күні, уақыты; дата, время) (қолы; подпись)}

Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 005-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 005-2/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

         Қанның, оның компоненттері мен препараттарының, қан
           алмастырғыштар мен диагностикалық стандарттардың
              қабылдануы мен таратылуын тіркеу журналы
        Журнал регистрации поступления и выдачи крови, ее
           компонентов, препаратов, кровезаменителей и
                      диагностических стандартов

20__ жылғы (года) "__" ____ басталды 20__ жылғы (года) "___" _______
(начат) аяқталды (окончен)

1. Денсаулық сақтау ұйымының қан құю 1. Заполняется в отделении
бөлімшесінде немесе қан бөлмесінде   переливания или кабинете крови
толтырылады.                         лечебной организации
                                     здравоохранения.
2. Ірі ұйымдарда трансфузиялық       2. В крупных организациях на
заттардың әр қайысына жеке журнал    разные виды трансфузионных
жүргізуге болады: қан                средств можно вести отдельные
компоненттеріне, қан препараттарына, журналы: на компоненты крови,
стандартты қансарысуына,             препараты крови, стандартные
қаналмастырғыларға.                  сыворотки, кровезаменители.
3. Ай сайын әр баған бойынша         3. Ежемесячно по каждой графе
қорытынды шығарылады.                подводится итог.
4. Журнал беттері нөмірленуі,        4. Страницы должны быть
тігілуі, бас дәрігердің мөрі және    пронумерованы, прошнурованы
қолымен бекітілуі тиіс.              и скреплены печатью и подписью
                                     главного врача.

Р/с № п/п	Алған күні және уақыты Дата и время получения	Дайындаушы ұйым Организация–изготовитель	Заттаңба нөмірі сериясы Номер (серия) этикетки	Дайындалған күні (сақталу мерзімі) Дата заготовки (срок годности)	АВО бойынша қанның тобы Группа крови по АВО	Резус-тиістілік Резус принадлежность	Консервіленген қан және эритроцитқұрамды компоненттер Кровь консервированная и эритросодержащие компоненты	Плазманың тарлық түрлері, криопреципитат Плазма всех видов, криопреципитат	Тромоконцентрат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

^{продолжение}

Қан препараттары Препараты крови	Дезинтоксикациялық әрекеттегі қаналмастырғылар Кровезаменители дезинтоксикационного действия	Гемодинамикалық әрекеттегі қаналмастырғылар Кровезаменители гемодинамического действия	Тамыр арқылы қоректендіруге арналған қаналмастырғылар Кровезаменители для парентерального питания	Диагностикалық стандарттар Диагностические стандарты	Мөлшері Количество	Бөлімшеге бөлінді Выдано в отделение	Берген күні мен уақыты Дата и время выдачи	Өнімді берген адамның қолы Подпись лица, выдавшего продукт	Өнімді қабылдаған адамның қолы Подпись лица, получившего продукцию
11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 005-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 005-3/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Трансфузиялық парақ
Трансфузионный лист

Науқастың (ТАӘ) _____________ Туған күні ______________
Больной (ФИО) _______________ Дата рождения ___________

р/с № п/п	Аурухана бөлімшесі Отделение больницы	Құю күні Дата перливания	Сырқатнаманың № № истории болезни	Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі Группа крови и резус принадлежности больного	Құю көрсетімдері Показания к переливанию	Қан тобы және құйылатын қан мен оның компоненттерінің резус-тиістігі Группа крови и резус принадлежности переливаемой крови и ее компонентов	Консервленген қан және оның компоненттері Кровь, консервированная и ее компоненты	Қанның препараттары Препараты крови
1	2	3	4	5	6	7	8	9

^{продолжение}

Дезинтоксикациялық қаналмастырғыштары Кровезаменители дезинтоксикационного действия	Гемодинамикалық қаналмастырғыштары Кровезаменители гемодинамического действия	Парентералды тамақтандыру қаналмастырғыштары Кровезаменители для парентерального питания	Құйылған қан саны Количество перелитой среды	Заттаңба №, сериясы № этикетки, серия	Шығарған ұйым Организация-изготовитель	Құйылатын (шығарылатын) қанның дайындалған күні/жарамдылық мерзімі Дата заготовки/срок годности (выпускаемой) петоеливаемой среды	Пострансфузиялық серпілістер және/немесе асқыну Посттрансфузионные реакции и/или осложнения	Қан құйған дәрігердің тегі, қолы Фамилия врача, проводившего переливание и его подпись
10	11	12	13	14	15	16	17	18

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 006/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 006/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

            Ретроплацентарлық қанды жинауды есепке алу
                                ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
                  учета сбора ретроплацентарной крови
                    за 20_ жылы (год) "__" _________ күні

Қанды жинау күні Дата сбора крови	Босану сырқатнамасының № истории родов	Босанушының тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество роженицы	Туған күні Дата рождения	Бригада мүшелерінің тегі (дәрігердің, акушердің, санитардың) Фамилии членов бригады (врача, акушерки, санитарки)	Пробиркалар саны Количество пробирок	Мөлшері Количество		Ескерту Примечание
Қанды жинау күні Дата сбора крови	Босану сырқатнамасының № истории родов		Туған күні Дата рождения		Пробиркалар саны Количество пробирок	қанның крови	сарысудың сыворотки	Ескерту Примечание

Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 007/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 007/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

          Науқастар мен стационар төсек қорының қозғалыстарын
                              есепке алу
                                ПАРАҒЫ
                                ЛИСТОК
      учета движения больных и коечного фонда стационара
____________________________________________________________________
бөлімшенің атауы, төсек бейіні (наименование отделения, профиля коек)

	Код	Іс жүзінде жазылған төсектер, жөндеуге жиналған төсектерді қосқанда Фактически развернуто коек, включая койки	олардың ішінде жөндеуге жиналған төсектер в том числе коек, свернутых на	Өткен тәуліктердегі науқастар қозғалысы Движение больных за истекшие сутки
				Өткен тәуліктер басындағы науқастар саны	Түскен науқастар (аурухана ішінде ауыстырылғандарсыз) Поступило больных (без переведенных внутри больницы)				Аурухана ішінде ауыстырылған науқастар Переведено больных внутри больницы
					олардың ішінде из них				басқа бөлімшелерден из других отделений	басқа бөлімшелерге в другие отделения
					Барлығы Всего	Ауыл тұрғындары Сельских жителей	14 жасқа дейінгі балаларды қосқанда детей в возрасте до 14 лет включительно	15-17 жастағы балаларды қосқанда Дети 15-17 лет включительно	басқа бөлімшелерден из других отделений	басқа бөлімшелерге в другие отделения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Барлығы оның ішінде төсектер бойынша Всего в том числе по койкам

продолжение

Өткен тәуліктердегі науқастар қозғалысы Движение больных за истекшие сутки					Осы күннің басында На начало текущего дня
Шығарылған науқастар Выписано больных				Қайтыс болғандар Умерло	Науқастар саны Состоит больных		Ауру балалардың жанындағы аналары Состоит матерей при больных детях	Бос орындар Свободных мест
Барлығы Всего	олардың ішінде басқа стационарларға ауыстырылғандар в т.ч. переведенных в другие стационары	оның ішіндегі ауыл тұрғындары в т.ч. сельских жителей	14 жас. дейінгі балаларды қосқанда детей в возр.до 14 лет включит.	Қайтыс болғандар Умерло	Барлығы Всего	олардың ішіндегі ауыл тұрғындары в т.ч. сельских жителей		Барлығы Всего	әйелдердің женских
12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

Мейірбикенің қолы (Подпись медсестры)___________________________

НАУҚАСТАР ТІЗІМІ
СПИСОК БОЛЬНЫХ

Түскен науқастардың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество поступивших	Басқа стационарлардан ауыстырылғандардың тегі, аты, әкесінің аты. Фамилия, имя, отчество переведенных из других стационаров	Осы аурухананың басқа бөлімшелерінен ауыстырылғандардың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество переведенных из других отделении данной больницы	Шығарылғандардың тегі, аты, әкесінің аты. Фамилия, имя, отчество выписанных	Ауыстырылғандардың тегі, аты, әкесінің аты. Фамилия, имя, отчество переведенных		Қайтыс болғандардың тегі, аты, әкесінің аты. Фамилия, имя, отчество, умерших	Ескерту Примечани
				Осы аурухананың басқа бөлімшелеріне в другие отделения данной больницы	Басқа стационарларға в другие стационары
1	2	3	4	5	6	7	8

      Стационардағы төсек қоры мен науқастар қозғалысын есепке алу парағы жоғары тұрған денсаулық сақтау органының сметасы мен бұйрықтарына сәйкес аурухананың құрамында бөлінген әр бөлімшеде толтырылады.
      Аурухана бойынша бұйрықпен өз ішінде арнайы бейінге (мысалы, хирургиялық және гинекологиялық бөлімшелер құрамындағы онкотөсектер, неврология бөлімшесінде балаларға арналған төсектер) бөлінген төсектері бар бөлімшелерде, параққа бірінші жолмен барлық төсектер саны және барлық науқастар қозғалысы туралы мәлімет жазылады (арнайы бейіндер төсектері туралы мәліметтерді қоса), ал арнайы бейіндердің төсектері мен науқастарының қозғалысы туралы мәлімет келесі жолдарда жазылады.
      Бөлімшелердің құрамынан арнайы бейіндерге бөлінген төсектер туралы жолдарды толтырғанда, бөлінген төсектердің бейініне сай келетін сырқатымен жатқан науқастар қозғалысы, бөлімшенің қай төсегінде жатқанына қарамастан көрсетіледі. Мысалы, хирургия бөлімшесінің құрамынан бұйрықпен урологиялық науқастарға 3 төсек бөлінді, ал іс жүзінде бөлімшеде 3 емес 5 урологиялық науқас жатқан жағдайда, бұл науқастар қозғалысы урологиялық төсектермен көрсетіледі.
      Сонымен қатар урологиялық сырқаты бар науқастар құрамында урологиялық төсектері жоқ басқа бөлімшелерге де жатқызылуы мүмкін. Бұл науқастар туралы деректер, тек олар жатқан бөлімшелердің мәліметінде көрсетіледі; құрамында урологиялық төсектері бар бөлімшенің урологиялық науқастары туралы мәліметке қосылмайды.
      Аурухана бойынша жиынтық мәлімет алу үшін,статистика белмесіне бөлімшелерден өткізіліп, тексерілген парақтардағы мәліметтерді бүкіл аурухана бойынша жүргізілетін науқастар мен төсек қорын есепке алу күнделігіне жазады.
      Ескерту: егер аурухана мен оның бөлімшелерінің есебін мейірбике жүргізетін болса, онда жеке-жеке парақтар толтыру керек емес. Мұндай ауруханаларда науқастар мен төсек қорын есепке алу күнделігі бүкіл аурухана бойынша жүргізіледі, арнайы бейіндегі бөлімшелер мен төсектер туралы деректер әр күн сайын толтырылып, айдың аяғында қосындысы шығарылады.
      3 - бағанда жөндеу жұмыстарына, карантинге, басқа себептермен байланысты уақытша жиылған төсектерді қоса, смета аумағында іс жүзінде қанша төсек жазылғанын көрсетеді.
      Бұл санға бөлімшенің толып кетуіне байланысты палаталардың, дәліздердің және т.б. бос жерлерінде жазылған төсектер саны қосылмайды.
      3 - бағанда көрсетілген тесектер санынан, 4 - бағанда жөндеуге және басқа себептермен жиылған төсектер саны көрсетіледі.
      5 - 15 - бағандарда өткен тәуліктер, кешегі таңғы сағат 9-дан бүгінгі таңғы сағат 9-ға дейін (бұрыннан жатқан, жаңадан түскен, бір бөлімшеден екіншісіне ауысқан, ауруханадан шыққан, қайтыс болған) болған науқастар қозғалысы жазылады. 16-17 - бағандарда бөлімшеде бүгінгі сағат 9-дан жатқан науқастар саны жазылады. Өткен күннің 16 - бағандағы науқастар саны бүгінгі күннің 5 - бағанына көшіріліп жазылады.
      Күнделікті науқастар санының тепе-теңдігін тексеріп отырған абзал, яғни бүгінгі күннің басында көрсетілген науқастар саны (16), өткен күннің басындағы (5), жаңа түскен (6), және басқа бөлімшеден ауыстырылған (9) науқастар санының қосындысынан басқа бөлімшелерге ауысқан (10), шығарылған (11), және қайтыс болған (15) науқастар санын шегергендегі санға тең, 5 + 6 + 9 - 10 - 11 - 15 = 16.
      Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.
      По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения по койкам узких специальностей), а последующие строки выделяются для сведения о койках и движении больных по узким специальностям.
      При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3. а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки.
      Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.
      Примечание: Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений.
      В гр. 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.
      Из числа коек, показанных в гр. 3. в гр. 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.
      В графах 5-15 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных; числах переведенных из отделения в отделение выписанных и умерших) и в ф. 16 и 17 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня Число больных, показанное в ф. 16 предыдущего дня. должно быть переписано в ф.5 текущего дня.
      Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т.е. чтобы число больных, показанное на начало текущего дня (ф. 16) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших (гр.6) и переведенных (гр. 9), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр. 10). выписанных (гр. 11) и умерших (гр. 15). т.е. числам в гр. 5 + 6 + 9 - 10 - 11 - 15 = гр.16.

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 007-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 007-1/е утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

               Стационардағы бос төсектерді есепке алу
                                 ПАРАҒЫ
                                 ЛИСТОК
                    Учета свободных коек в стационаре

________________________________________________________________________
(бөлімшенің, төсек бейінінің атауы (наименование отделения, профиля коек)

	Төсек бейінінің коды Код профиля коек	Жөндеуге жиналған төсектердi қосқанда нақты жазылған төсектер фактически развернуто коек, включая койки свернутые на ремонт	Олардың ішінде жөндеуге жиналған төсектер В том числе коек, свернутых на ремонт	Өткен тәуліктер басындағы науқастар саны Состояло больных на начало истекших суток	Ағымдағы күннің басында бос төсектердің саны (1 күні) Свободное количество коек на начало текущего дня (1 день)		Жақын арадағы бес күндегі бос төсек орындардың болжамды саны Прогнозное количество свободных коек на ближайшие пять дней
					барлығы всего	Олардың ішінде әйелдердің в т. ч., женских	2 күн 2 день		3 күн 3 день		4 күн 4 день		5 күн 5 день		6 күн 6 день
					барлығы всего	Олардың ішінде әйелдердің в т. ч., женских	барлығы всего	Олардың ішінде әйелдердің в т. ч., женских	барлығы всего	Олардың ішінде әйелдердің в т. ч., женских	барлығы всего	Олардың ішінде әйелдердің в т. ч., женских	барлығы всего	Олардың ішінде әйелдердің в т. ч., женских	барлығы всего	Олардың ішінде әйелдердің в т. ч., женских
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Бөлім менгерушісінің қолы (Подпись заведующего отделением)________

Басшының қолы (Подпись руководителя)______________________________

      Стационардағы бос төсектерді есепке алу парағы жоғары тұрған денсаулық сақтау органының сметасы мен бұйрықтарына сәйкес аурухананың құрамында бөлінген әр бөлімшеде толтырылады.
      Аурухана бойынша бұйрықпен құрамында аясы тар бейінге (мысалы, хирургиялық және гинекологиялық бөлімшелер құрамындағы онкологиялық төсектер, неврология бөлімшесінің құрамында балаларға арналған төсектер) бөлінген төсектері бар бөлімшелерде, параққа бірінші жолмен тұтасымен бөлім бойынша барлық төсектер саны туралы мәлімет жазылады (арнайы тар мамандықтар төсектері бойынша мәліметтерді қамти отырып), ал аясы тар мамандықтар бойынша төсектері туралы мәлімет келесі жолдарда жазылады.
      Парақтың 3-бағанында жөндеу жұмыстарына, карантинге, басқа себептерге байланысты уақытша жиылған төсектерді қоса алғанда, смета аумағында іс жүзіне қанша төсек жазылғанын көрсетеді.
      Бұл санға бөлімшенің толып кетуіне байланысты палаталардың, дәліздердің және т.б. бос жерлерінде жазылған төсектер саны қосылмайды.
      3-бағанда көрсетілген төсектер санынан, 4-бағанда жөндеуге және басқа себептермен жиылған төсектер саны көрсетіледі.
      5-бағанда өткен тәуліктер басындағы науқастар саны көрсетіледі. 6-7 бағандарда жақын арадағы бес күндегі бос төсек орындарының болжамды саны көрсетіледі.
      8-17 бағандарда төсектердің бейіні бойынша ең жақын 5 күнге бос орындардың болжамды саны беріледі.
      Күнделікті деректерді бөлім меңгерушісі медициналық ұйымның статистика қызметіне беруі тиіс, олар одан әрі өңірлік емдеуге жатқызу бюросына ақпаратты жібереді.
      Стационардағы бос төсектерді есепке алу парағына бөлім меңгерушісі және басшысы қол қоюы тиіс.
      Листок учета наличия свободных коек в стационаре заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.
      По отделениям, имеющем в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек в целом по отделению (включая и сведения по койкам узкиз специальностей), а последующие строки выделяются для сведения о койках по узким специальностям.
      В гр.3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатках , коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения
      Из числа коек, показанных в гр.3 в гр 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.
      В графе 5 показывается число больных, состоявших в отделении на начало истекших суток.
      В графах 6-7 указывается количество свободных коек на начало текущего дня в разрезе профилей коек.
      В графах 8-17 даются сведения о прогнозном количестве свободных мест на ближайщие 5 дней в разрезе профилей коек.
      Данные ежедневно заведующим отделением передаются в статистическую службу медицинской организации, которая далее представляет информацию в региональное бюро госпитализации.
      Листок учета свободных коек в стационаре должен подписываться заведующим отделением и руководителем медицинской организации.

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 008/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 008/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                Стационардағы операциялық әрекеттердi жазу
                                  ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
             записи оперативных вмешательств в стационаре
        20___ жылғы (года) "______" ___________________ күнi

ОПЕРАЦИЯ № ___________ 20___ жылғы (года) _________________ басталды (начата)
20___ жылғы (года) ________________ аяқталды (окончена) Науқастың тегі, аты, әкесінің аты(Фамилия, имя, отчество
больного) ______________________________________________ Туған күні (Дата рождения) ____________________________
Операцияға дейінгі диагноз (Диагноз до операции)
________________________________________________________ Операциядан кейінгі диагноз (Диагноз после операции) ___
_______________________________________________________ Ауырсынуды басу (Обезболивание) ________________________
________________________________________________________

Стационарлық науқас картасының №
Карта стационарного больного № ________

Операция күні (Дата операции)
20__ жылғы (года)“___” __________
Хирург________________
Ассистенттер (Ассистенты)__________
Анестизиолог

Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 009/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 009/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

20___ жылы(года) "___" ___________ басталды (начат)
20___ жылы(года) "___" ___________ аяқталды (окончен)

* Ірі ұйымдарда трансфузиялық заттардың жеке түрлеріне жеке журнал жүргізуге болады: қанға, оның компоненттері мен препаратарына, қаналмастыру заттарына. Журналға тіркеуден басқа әр трансфузия станционарлық науқастың медициналық картасында жазылу тиіс.
* В крупных организациях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровезаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.

р/с № п/п	Құю күні Дата переливания	Аурухана бөлімшесі Отделение больницы	Бірінші рет немесе қайталап құю Переливание первичное или повторное	Науқастың тегі, аты, әкесінің аты Ф.И.О. больного	Науқастың туған күні Дата рождения больного	Науқастың мекенжайы Домашний адрес больного	Сырқатнама № № истории болезни	Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі Группа крови и резус принадлежности больного	Құю айғақтары Показания к переливанию	Құйылатын донор қаны мен оның компоненттерінің тобы мен резус-тиістігі Группа крови и резус принадлежности переливаемой крови и ее компонентов донора
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

продолжение

Консервіленген қан мен оның компоненттері Кровь консервированная и ее компоненты	Қан препараттары Препараты крови	Дезинтоксикациалық әсердегі қаналмастырғыштар Кровезаменители дезинтоксикационного действия	Гемодинамиқалық әсердегі қаналмастырғыштары Кровезаменители гемодинамического действия	Парентералдық тамақтандыру қаналмастырғыштары Кровезаменители для парентерального питания	Құйылған қан мөлшері Количество перелитой среды	Заттаңба №,сериясы № этикетки, серия	Шығарған ұйым Организация-изготовитель	Дайындалу күні/сақтау мерзімі Дата заготовки/срок годности (выпускаемой) переливаемой среды	Құю тәсілі Способ переливания	Пострансфузиялық реакция және/немесе асқынулар Посттрансфузионные реакции и/или осложнения	Қан құйған дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты, қолы Фамилия врача, проводившего переливание и его подпись
12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 010/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 010/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                        СТАЦИОНАРДА БОСАНУДЫ ЖАЗУ
                                  ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
                       ЗАПИСИ РОДОВ В СТАЦИОНАРЕ

20___жылғы (года) "___" __________ басталуы (начат)
20___жылғы (года) "___" __________ аяқталуы (окончен)
_________________________________________________________________

Р/c № п/п	Түскен күні Дата поступления	Босану тарихының № истории родов	Босанушының тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество роженицы	Туған күні Дата рождения	Мекенжайы Домашний адрес	Қала немесе ауыл тұрғыны Житель города, сельской местности	Нешінші жүктілік, нешінші босану Которая беременность, которые роды	Босануға психикалық профилактикалық Даярлау. Дәрі-дәрмекпен босанудағы ауырсынуды басу (қандай дәрімен, көрсетіңіз) Психопрофилактическая подготовка к родам. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем)	Босану кезіндегі асқынулар. Экстрагениталдық сырқаттар Осложнения в родах. Экстрагенитальные заболевания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

№ 010/е н., 3-беті
стр 3 ф. № 010/у

Операциялар, босануларда көрсетілген жәрдем ақша (қайсысы, көрсетіңіз) Операции, пособия в родах (указать какие)	Босанған күнi мен уақыты (күні,айы,сағ,мин.) Дата и время родов (число, месяц, час, минута)	Жаңа туған нәресте туралы мәліметтер Сведения о новорожденном				Қай бөлімшеге жолданды В какое отделение направлена	Босандырған кімдер (дәрігер, акушерка,) қолы Кто принимал роды (врач, акушерка) подпись	Ескертпе Примечание
		Тірі, өлі туды (жазыңыз) Родился живой, мертвый (вписать)	Жынысы Пол	Салмағы Масса (вес)	Бойы Рост	Қай бөлімшеге жолданды В какое отделение направлена		Ескертпе Примечание
10	11	12	13	14	15	16	17	18

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 011/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 011/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

   Реанимация және жіті терапия бөлімшесіндегі (палатасындағы)
         тағайындаулар мен науқас жағдайының негізгі
                   көрсеткіштерінің картасы
       Карта основных показателей состояния больного
        и назначений в отделении (палате) реанимации и
                     интенсивной терапии

Күні (дата) ______________________________________________________
Науқас (больной) _________ Жасы (возраст): _____ Жынысы (пол): ___
Сырқатнаманың № (Номер истории болезни) _____ Қанның тобы (Группа
крови) _________________________________
Клиникалық диагнозы (Клинический
диагноз) ______________________________________________________
_______________________________________________________________
Қосалқы (Сопутствующий): ______________________________________
Операциялық әрекет (Оперативное вмешательство): _______________
Препаратты көтере алмауы (Непереносимость препаратов) _________
_______________________________________________________________
Жағдайы (Состояние): __________________________________________
Катетер енгізу (Катетеризация): _______________________________

Жетекші патологиялық синдромдар (Ведущие патологические синдромы)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Респираторлық демеу (респираторная поддержка)
Респиратор
Тәртібі (Режим)
МТК (МОД), л/мин
ТК (ДО), мл
FiO2, %

Бақылау парағы (Лист наблюдения)

Уақыты Время	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	1	2	3	4	5	6	7	8
t⁰C
ТАЖ/ОЖЖ (ЧД/ИВЛ)
(ОВК) ЦВД
Артериялық қысым (Артериальное давление)
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
0
Диурез
per os
Н/г зонд Н/г сүңгі
1 дренаж Дренаж 1
2 дренаж Дренаж 2
3 дренаж Дренаж 3
Инфузия:

Тағайындаулар Назначения	Тағайындау уақыты (Время назначения)
Тағайындаулар Назначения	9-00	10-00	11-00	12-00	13-00	14-00	15-00	16-00	17-00	18-00	19-00	20-00	21-00	22-00	23-00	24-00	1-00	2-00	3-00	4-00	5-00	6-00	7-00	8-00

Тағайындау парағы
(Лист назначения)

__________ (инфузия-трансфузия бағдарламасы) Қан тобы, Rh ________
(Инфузионно-трансфузионная программа на): ___ Группа крови, Rh ___

№	Препараттар Препараты	Дозасы Доза	Ерітінді құрамында В составе раствора	Н/фл	Жылдамдығы Скорость	Құйылды перелито

Қосымша тағайындаулар (Дополнительные назначения):
Емдәм (Диета):
Кеңеске шақыру (Пригласить на консультацию):	1. 2.
	3. 4.
Аспаптармен тексеру (Инструментальные исследования):	1.
	2.
	3.
Келесі тәулікке талдаулар (Анализы на следующие сутки):	ҚЖТ(ОАК) ЗЖТ(ОАМ) Плазма электролиті (Электролиты плазмы) Коагулограмма Креатинин, несепнәр (Креатинин, мочевина) Бауыр анықтағышы (Печеночные пробы)	RW Қанның қанты (Сахар крови)

Зертханалық мәліметтер (лабораторные данные)

Уақыт/көрсету
Эр., млн/мл
Нв, г/л
Ht, %
Лейкоц., мың/мл(тыс/мл)
п/я нейтр., %
СОЭ, мм/сағ(мм/ч)
Ж. ақуыз, г/л/(Общий белок, г/л)
Креат., мкмоль/л
Несеп., ммоль/л (Мочевина, ммоль/л)
Ж.бил.,мкмоль/л (Общий билирубин, ммоль/л)
К+, ммоль/л
Na+, ммоль/л
Қант, ммоль/л
ПТИ, %
Фибриноген, г/л
ТПГ, мин

Гидробаланс, өткен тәуліктегі патологиялық шығындар
(Гидробаланс, патологические потери за прошедшие сутки).

Гидробаланс мл.	Күндіз День	Түн Ночь	Барлығы Всего
тамырға енгізілген(введено внутривенно)
per os енгізілген (введено per os)
диурез
per os
н/г сүңгі н/г зонд
1 дренаж Дренаж 1
2 дренаж Дренаж 2
3 дренаж Дренаж 3

Реанимациялық іс-шаралар
(Реанимационные мероприятия)

Уақыты Время	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	1	2	3	4	5	6	7	8
Дефибрилляция
ЭИТ
ЭКС
Яғни массаж, тікелей емес массаж Т.е. массаж Непрямой массаж
0ЖЖ (ИВЛ)
Дәрі-дәрмектік қолдау Медикаментозная поддержка

Күндізгі мейірбике(мед.аға) Дневная медсестра(мед.брат):________
Түнгі мейірбике (мед. аға) Ночная медсестра (мед.брат): ________
Кезекші дәрігер (Дежурный врач):_____________________________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 011-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 011-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ОПЕРАЦИЯ КЕЗЕҢІ КАРТАСЫ
КАРТА ОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Сноска. Форма исключена приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 011-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 011-2/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Науқасты операциядан кейін бақылау картасы
Карта послеоперационного наблюдения пациента

ТАӘ (ФИО) ______________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының № _______ Жынысы(Пол) ________
(Номер карты стационарного больного)
Түскен күні (Дата поступления) ______________
Түскен уақыты (Время поступления) _____ Профилі (Профиль) ______
Ауыстырылған күні (Дата перевода) _______________
Ауыстырылған уақыты (Время перевода) __________________
Диагнозы (Диагноз) ____________________________________________
_______________________________________________________________
Операциясы (Операция) _________________________________________
_______________________________________________________________
Анестезияның түрі (Вид анестезии) _____________________________
_______________________________________________________________
Респираторлық жәрдем көрсету (Проведение респираторной поддержки) Респиратор:
МТК (МОД), л/мин ______________ ТК(ДО),мл _____________________
Түтікті алып тастау (Экстубация) ______________________________
Науқастың жағдайы тұрақталды, профильді бөлімшеге емделу үшін
ауыстырылады (Состояние больного стабилизировалось, для дальнейшего
лечения больной переводится в профильное отделение)
Ауыстыру кезіндегі науқастың жағдайы (Состояние больного на момент
перевода): _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Ауыстыру кезіндегі көрсеткіштері (Показатели на момент перевода):
ҚА (АД), мм. рт. ст _____ ЖЖЖ, екпіні/мин. (ЧСС, уд/мин) _______
Т., град.С _ ______ ТАЖ (ЧДД),мин^-1.____________
Қосымша енгізілді (Дополнительно вводилось):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Бақылау уақытында (За время наблюдения):
Инфузиялық ерітінділер құйылды (Перелито инфузионных растворов), мл
_____________
Диурез: __________

Дәрігер (Врач): ________________________________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 011-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 011-3/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

АНЕСТЕЗИОЛОГТЫҢ КОНСУЛЬТАЦИЯСЫ
КОНСУЛЬТАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА

1. Тексерілген күні 20__ жылғы (года) "__" ___, уақыты ___ с.
___ мин.
Дата обследования                             время ____ ч ___ мин.
2. Анестезиолог дәрігер _________________,    қызметі ____. Код ___
3. Науқастың ТАӘ _______,арурудын тарихы № __, жынысы ___, жасы ___
ФИО больного          № истории болезни     пол        возраст
4. Шағымы _______________________________________________________
Жалобы
5. Анамнездер:
а) бастан өткерген аурулары (ия/жоқ) _____________
   перенесенные заболевания(да/нет)
ә) бастан өткерген операциялары (ия/жоқ), асқынулары (ия/жоқ) ___
   перенесенные операции, осложнения(да/нет)
б) бұрынғы анестезиялары (ия/жоқ), асқынулары (ия/жоқ) __________
предыдущие анестезии, осложнения(да/нет)
в) қосалқы аурулары (ия/жоқ) ____________________________________
сопутствующие заболевания(да/нет)
г) аллергиясы(ия/жоқ) ___________________________________________
аллергия(да/нет)
ғ) үнемі дәрі қолдануы (ия/жоқ) _________________________________
постоянный прием лекарств(да/нет)
д) қан құю (ия/жоқ), асқынулары (ия/жоқ) ________________________
переливание крови (да/нет), осложнения(да/нет)
е) зиянды әдеттері: -темекі шегу (ия/жоқ), ішімдікті, есірткіні
шектен тыс тұтыну (ия/жоқ) ____________
вредные привычки: -курение(да/нет), злоупотребление алкоголем,
наркотиков(да/нет)
6. Объективті статусы: а) дене салмағы ______ кг., бойы ______ см.
Объективный статус: масса тела рост
ә) денесі дұрыс қалыптасқан (ия/жоқ) ___________________________
телосложение правильное(да/нет)
б) аяқ көктамырының патологиясы (ия/жоқ) _______________________
патология вен нижних конечностей(да/нет)
в) мойны қысқа (ия/жоқ) _________ г) ауыз қуысы (ерекшеліктері:
ия/жоқ)___________
шея короткая(да/нет) полость рта (особенности: да/нет)
ғ) тері жабындысы ______________________________________________
кожные покровы
д) демалу жүйесі: ______________________________________________
система дыхания:
-бос (ия/жоқ) __________________________________________________
- свободное(да/нет)
-ЧД _________ 1 минутте, везикулярлы (ия/жоқ) __________________
-қорылы (ия/жоқ) _______________________________________________
-хрипы (да/нет)
е) Қанайналымы жүйесі: _________________________________________
Системы кровообращения
-тамыр соғуы _______ 1 мин. екпіні, ырғақтығы (ия/жоқ) _________
- пульс ритмичный
-АҚҚ _______ мм.рт.ст., -ЦВД __________ мм.вод.ст. _____
-АД
-жүрек дыбысы (таза: ия/жоқ) ___________________________________
- тоны сердца (чистые: да/нет)
ж) ішперде қуысы органы: іші (жұмсақ: ия/жоқ; кебуі: ия/жоқ) ___
органы брюшной полости: живот (мягкий: да/нет, вздут:да/нет)
з) нервтік-психикалық статусы (ерекшеліктері: ия/жоқ) __________
нервно-психический статус (особенности:да/нет)
7.Зертханалық мәліметтері: _____________________________________
Лабораторные данные:
а) қан талдауы (анализ крови): -тобы (группа крови) ____________
-қанның резус-факторы (резус-фактор) _________________, -RW
-Нв _____ г/л.,
-эритр._________ х10/л,-Нt _____ %,қант(глюкоза) ______ ммоль/л,
- Ж. ақуыз (О.белок)_______г/л.,
- зәрі (мочевина)___ммоль/л., креатинин(креатинин)___ммоль/л.,-
К ______ ммоль/л.,- ПТИ _________
-фибриноген ________-г/л., - жалпы билирубин(общий билирубин)
_______ ммоль/л., –
Тікелей (прямой) _____ ммоль/л,
ә) ЭКГ _________________________________________________________
б) кеуденің рентгенографиясы ___________________________________
   рентгенография грудной клетки
8. Қорытынды: 1) тұлғалық статусы ASA (ASAI, ASAII, ASAIII, ASAIV,
ASAV) __________________________________________________________
Заключение: физический статус по ASA (ASAI, ASAII, ASAIII, ASAIV,
ASAV)
2) операциялық килігудің түрін болжамдау _______________________
предполагаемый вид оперативного вмешательства
3) Рябов бойынша жансыздандырудың қаупі (I,IIА, IIБ, IIIА, IIIБ, IV) __________________________________________________________________
анестезиологический риск по Рябову (I,IIА, IIБ, IIIА, IIIБ, IV)
9. Тағайындаулар: а) ___________________________________________
Назначения:       ә) ___________________________________________
                  б) ___________________________________________
                  в) ___________________________________________
                  г) ___________________________________________
                  д) ___________________________________________

10. Анестезиялық көмекке пациенттің ерікті ақпараттандырылған алған емделушінің келісімі ("Азаматтардың денсаулығын қорғау туралы" ҚР Заңының 11-20-бабы). Маған берілген мағлұматтың нақтылығын растаймын және анестезия көмегімен жасалатын операцияға өз еркімен келісімімді беріп, осы құжатқа қолымды қоямын. Анестезияда мүмкін болатын нұсқаулар маған түсіндірілді. Анестезия әдісін таңдауды анестезиолог дәрігерімен бірге жасадым. Асқынудың мүмкіндігі туралы мағлұмат алдым және операцияны анестезиямен қамтамасыз етуін жасауына қажет инвазивті манипуляцияға келісімімді беремін, сондай-ақ операцияда және анестезияда, негізгі аурудың асқынуларын емдегенде туындайтын қажет манипуляцияға келісімімді беремін.
Добровольное информированное согласие пациента на анестезиологическое пособие (Ст.11-20 Закона РК об охране здоровья граждан). Подписывая данный документ, я подтверждаю достоверность представленной мной информации и даю добровольное согласие на проведение анестезиологического обеспечения операции. Мне разъяснены возможные варианты анестезии. Выбор метода анестезии осуществлен мною совместно с анестезиологом. Я информирован(а) о возможности осложнений и даю согласие на проведение инвазивных манипуляций, необходимых для проведения анестезиологического обеспечения операции, а также манипуляций, необходимость в которых может возникнуть при лечении осложнений основного заболевания, операции и анестезии.

Науқастың қолы (қамқоршы) _____ Анестезиолог-дәрігердің қолы _____
Подпись больного (опекуна) Подпись анестезиолога

АНЕСТЕЗИЯЛЫҚ КӨМЕК ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

1. Күні 20__ жылғы (года) "__" ______________
Дата
2. Анестезиолог дәрігер ____________________________________,
Врач-анестезиолог
Коды ______________
Код _______________

3. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты ___________________________
Фамилия, имя, отчество больного
4. Диагноз: а) негізгі _________________________________________
Диагноз: а) основной
________________________________________________________________
ә) қосылған дерттері ___________________________________________
сопутствующая патология ________________________________________________________________
5. Операция ____________________________________________________
6. Ауырсындырмау-шұғыл: ия/жоқ _________________________________
Обезболивание-экстренное: да/нет
7. Ауырсындырмау түрі (анестезия компоненттерін көрсету) _______
Вид обезболивания (указать компоненты анестезии)
а) біріктірілген _______________________________________________
комбинированный
ә) ингаляциялық ________________________________________________
в) ішкі ________________________________________________________
внутренний
г) өңірлік (деңгейі)____________________________________________
регионарный (уровень)
д) бөгеу _______________________________________________________
блокада
8. Операция үстеліне дайындау __________________________________
Премедикация на операционном столе
9. Кіріспе наркоз (ия/жоқ; препараттары, саны) _________________
Вводный наркоз (да/нет препараты количество)
________________________________________________________________
10. Кеңірдекке түтік қою (ия/жоқ), ауыз (мұрын арқылы), манжет(-сіз)
түтігі № ______________________
Интубация трахеи (да/нет) через рот (нос) трубкой с (без) манжетой №
Ерекшеліктері және асқынулары __________________________________
Особенности и осложнения
11. Өкпені жасанды желдету (ия/жоқ, өзді демалу): Респиратор ___
Искусственная вентиляция легких (да/нет, спонтанное дыхание):Респиратор
б) МТК(МОД) ____ л/мин., в) ТК (ДО) ___ л, г) демалу қысымы (давление
на вдохе) ___ см.вод.ст., д) 02 ___ л/мин
12. Негізгі наркоз (препараты, саны) ______________________________
Основной наркоз (препараты, количество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Бұлшық ет босаңсуы (ия/жоқ, босаңсытқыш, саны)________________
Миолераксация (да/нет, релаксант, количество)
14. Демалуы барлық бөліктерінде тыңдалады (ия/жоқ, әлсіз, қиын,
білінбейді – қай жерінде) __________
Дыхание прослушивается во всех отделах (да/нет, ослаблено,
затруднено, отсутствует – где)
__________________________________________________________________
15.Қанайналымы (тұрақты: ия/жоқ) _________________________________
Гемодинамика (стабильная: да/нет)
а) АҚҚ шамасында _____ мм рт.ст., б) тамыр соғуы шамасы_____ 1 мин.
АД в пределах пульс в пределах
16. Анестезия ерекшеліктері (ия/жоқ, қандай) _____________________
Особенности анестезии (да/нет, какие)
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Дәрі-дәрмектік қолдау (ия/жоқ, препараттары,саны, егудің
жолдары) _______________________
Медикаментозная поддержка (да/нет, препараты, количество, пути
введения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Қансырау (ия/жоқ, саны) ______________________________________
Кровопотеря (да/нет, количество)
19. Сұйықты енгізу-тамызу демеуі (ия/жоқ, ортасы, саны) __________
Инфузионно-трансфузионная поддержка (да/нет, среды, количество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Барлығы _________ мл.
Всего

20. Асқынулар:
    Осложнения:
а) анестезия (ия/жоқ, қандай) ____________________________________
анестезии (да/нет, какие)
ә) операции (ия/жоқ, қандай) _____________________________________
операции (да/нет, какие)
21. Ұзақтығы:
Продолжительность:
а) анестезияның: - басталуы ___ с. ___ мин ә) Операциялар: -
                                         басталуы ___ с.___ мин.
   анестезии: - начало                   Операции: начало
   - аяқталуы ___ с.___ мин.             б) - аяқталуы ___ с.___ мин.
   - конец                                  - конец
22. Науқас ауыстырылды:
    Больной переведен в:
а) кәсіби бөлімше ________________________________________________
   профильное отделение
ә) ОАРИТ ИВЛ (ия/жоқ) ____________________________________________
   ОАРИТ на ИВЛ (да/нет)
б) ояну бөлмесіне ________________________________________________
   палату пробуждения
                                                  ____ с. ____ мин.
      Анестезиолог дәрігердің қолы _______________
      Подпись анестезиолога

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 011-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 011-4/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Реанимация және жіті терапия бөлімшесі (палатасы) науқасының
ЗЕРТХАНАЛЫҚ КӨРСЕТКІШТЕР ПАРАҒЫ
ЛИСТ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
больного отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 011-5/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 011-5/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ТЕКСЕРУ ПАРАҒЫ
ЛИСТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 011-6/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 011-6/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

        Жаңа туған нәрестенің реанимация және жіті терапия
       бөліміндегі науқас жағдайының негізгі көрсеткіштері мен
                             тағайындаулары
          Карта основных показателей состояния больного и
            назначений в отделении (палате) реанимации и
                      интенсивной терапии новорожденных

Күні (Дата) ___ Науқас (Больной) _________ Жасы (Возраст) ___ Жынысы
(Пол) _____ Ауру тарихы № (№ истории) __________________
Қан тобы (Группа крови) _____ Резус _____ Диагнозы (Диагноз)
____________ Халжағдайы (Состояние) __________ Туғандағы салмағы (Вес
при рождении) _____, Бүгінгі салмағы (Вес фактический) _____,
Гестациялық жасы (Гестационный возраст) ____________________

ТСМ мл/кг/тәу
(ФПЖ мл/кг/сут)

Жоспарланды (Запланировано)

Алынды
(Фактический)

Мұқтаждылық (Потребность)

Б
Белок

г/кг/тәу(г/кг/сут)

Зерттеу жоспары
(План обследования)

Оксигенотерапия

Палатка л/мин

Энтеральды тамақтану түрі
(вид энтерального кормления)

Per os

К (Угл)

г/кг/тәу(г/кг/сут)

Канюла л/мин

к/т (в/в)

М (Жир)

г/кг/тәу
(г/кг/сут)

Маска л/мин

Барлығы(Всего)

Ккал

Ккал/кг

Кувез л/мин

Тағайындаулар. Дозалары. (Назначения. Дозы)

Тамақтануы (Кормление)

Фототерапия

Кұсық (срыгивание)^*

Үлкен дәреті (Стул)^**

Диурез

*Үлкен дәреті (характер стула): м - меконий, с - сілемеймен (с
слизью), к - қанмен (с кровью), з - жасыл (зеленью), п – өтпелі
(переходный)
^** Құсық (срыгивание): ж – өтпен (с желчью), м - қорытылмаған сүтпен
(непереваренным молоком)

Оборотная сторона

Жасанды тыныс беру хаттамасы
(Протокол искусственной вентиляции легких)

Уақыты (Время)

Қойылған өлшемдер 1
(Установленные параметры 1)

Tin

Tex

f – set (IMV)

fiO2

Өлшенетін өлшемдер 1
(Измеряемые параметры 1)

IMV peak

MAP

PEEP

Қойылған өлшемдер 2
(Установленные параметры 2)

HFO frequency

HFO amplitude

Өлшенетін өлшемдер 2
(Измеряемые параметры 2)

IMV im

DCO2

Vt – im

Vthf

Науқас туралы мәліметтер
(Данные пациенты)

pO2

pCO2

Sat О2

Пульс

АД

ЧД

Температура

Режімдер
(Режимы)

CPAP

IPPV/IMV

SIMV

SIPPV/AC/PTV*

PSV*

VIVE*

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) _____ Кезекші дәрігер (Дежурный врач)
________________
Кезекші медбике (Дежурная медсестра) ______ Кезекші медбике (Дежурная
медсестра) ______________
* режімдер *режимы выставляются имеющиеся на аппаратах ИВЛ в зависимости от производителя

Ескертпе:
СФМ – сұйықтыққа физиологиялық мұқтаждық
Per os – ішке
к/т - көк тамырға)
к - көмірсу
м - май
д.м. – дене массасы

Tin - время вдоха

Tex – время выдоха

f – set (IMV) – установленная частота аппаратного дыхания

fiO2 - концентрация подаваемого кислорода

IMV peak – пиковое давление

MAP – среднее давление в дыхательных путях

PEEP – положительное давление в конце выдоха

HFO frequency – частота высоко частотной вентиляции

HFO amplitude – амплитуда высокочастотной вентиляции

IMV im - измеряемый на вдохе минутный объем, создаваемый принудительными вдохами во время высокочастотной вентиляции

DCO2 –коэффицент вывода углекислого газа

Vt – im – измеряемый дыхательный объем во время вдоха, создаваемый высокочастотными импульсами

Vthf – усредненный дыхательный объем при высокочастотном вентиляции

pH – степень кислотности

pO2 – парциальное напряжение кислорода

pCO2 – парциальное напряжение углекислого газа

BE – дефицит основания

Sat О2 – сатурация

Пульс

АД – артериальное давление

ЧД – частота дыхания ребенка

Температура

CPAP – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях

IPPV/IMV – режим принудительной перемежающий вентиляции

SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

SIPPV/AC/PTV - искусственная вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением, синхронизируемая с самостоятельным дыханием пациентом

PSV – режим вентиляции с поддержкой давления

VIVE – раздельное регулирование потока на вдохе и выдохе

Примечание:
ФПЖ – физиологическая потребность в жидкости
Per os – внутрь
к/т - көк тамырға (в/в – внутривенно)
к - көмірсу (угл - углеводы)
м - май (жиры)
м.т. – масса тела

Tin - время вдоха

Tex – время выдоха

f – set (IMV) – установленная частота аппаратного дыхания

fiO2 - концентрация подаваемого кислорода

IMV peak – пиковое давление

MAP – среднее давление в дыхательных путях

PEEP – положительное давление в конце выдоха

HFO frequency – частота высоко частотной вентиляции

HFO amplitude – амплитуда высокочастотной вентиляции

DCO2 –коэффицент вывода углекислого газа

Vt – im – измеряемый дыхательный объем во время вдоха, создаваемый высокочастотными импульсами

Vthf –усредненный дыхательный объем при высокочастотном вентиляции

pH – степень кислотности

pO2 – парциальное напряжение кислорода

pCO2 – парциальное напряжение углекислого газа

BE – дефицит основания

Sat О2 – сатурация

Пульс

АД – артериальное давление

ЧД – частота дыхания ребенка

Температура

CPAP – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях

IPPV/IMV – режим принудительной перемежающий вентиляции

SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

PSV – режим вентиляции с поддержкой давления

VIVE – раздельное регулирование потока на вдохе и выдохе

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 012/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 012/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Қан тобы (Группа крови) __________________

20__ жыл (год) "__" ______________
Ұюы (Свертываемость) _____________
Қан ағу ұзақтығы (Длительность кровотечения) _______________________
ТАӘ
(ФИО) ______________________________________________________________
Сырқатнаманың № (История болезни №)____ Шұғыл (экстренный) ия, жоқ
(да,нет) _______ Протротромб индексі(Индекс протротромб) ___________
Жалпы жағдайы (Общее состояние) ________
Туған күні (Дата рождения) ________ Салмағы (Вес) __________________
Бойы (Рост) ______________ Тістері (Зубы) __________________________
Тромбоциттер (Тромбоциты) __________________________________________

Операцияға дейінгі диагнозы Болжанған операция
(Диагноз до операции) (Предполагаемая операция)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

НАУҚАСТЫҢ ОПЕРАЦИЯ АЛДЫНДАҒЫ ЖАҒДАЙЫ
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

Арт.қысымы (Арт. давление) ____ Веналық қысымы (Вен. давление) ___
Тамыр соғуы (Пульс) ___________
Жүрек (Сердце) ___________________________________________________
ЭКГ ______________________________________________________________
Рентген __________________________________________________________
Қан (Кровь): Гемоглобин ____ Эритроциттер (Эритроциты) ___________
Лейкоциттер (Лейкоциты) ______ ЭШЖ (СОЭ) _________________________
Өкпе (Легкие) ______ О2 тұтыну (Потребление О2) __________________
Оң жақ өкпеқап (Плевра справа) ______ сол жақ (слева) ____________
Ентігудің пайда болуы (Одышка возникает при) _____________________
Негізгі заталмасу (Осн. обмен) ______ Қандағы билирубин (Билирубин
крови) ________ Қандағы қант (Сахар крови) _______________________
Бауыр (Печень) ________ Несеп (Мочевина) _________________________
Қалдық азот (Ост. азот) ________ Белок ___________________________
Бүйректер (Почки) ________ Несеп талдауы (Анализ мочи) ___________
Диурез ______ Гормондық терапия (Гормональная терапия) ___________
Аллергия ______ Бұрынғы наркоздар (Предыдущие наркозы) ___________
Толықтыру (Дополнение) ___________________________________________
Бітелуге, ЖҚ-на төзу мүмкіндігі (Возможная переносимость окклюзии,
ИК) ____________________________
Операция мен анестезия қаупі (Риск операции и анастезии)
_______________________________
__________________________________________________________________

*Жасанды қан айналуы

АУЫРСЫНУДЫ БАСУ ТҮРЛЕРІНЕ АЙҒАҚТАР МЕН ҚАРСЫ АЙҒАҚТАР
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВИДУ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

НАРКОЗҒА ДАЯРЛАУ
ПОДГОТОВКА К НАРКОЗУ

Операция қарсаңындағы кеште Операция күні таңертең
Накануне вечером Утром в день операции

№ 012/е нысанға
к форме № 012/у

(5 мин. уақыттан соң) АҚҚ мен тамыр соғуы
(Время через 5 мин.) А/Д и пульс

Кіріспе наркоз. Вводный наркоз	210
	200
	190
	180
	170
	160
	150
	140
	130
	120
	110
	100
	90
	80
	70
	60
	50
	40
	30
	20
	10

ОВҚҚ ЦВД
Өңештегі температура Температура в пищеводе
Тік ішектегі В прямой кишке
Басқарылмалы тыныс алу Управляемое дыхание
Есірткі заттар л/мин О2 мен газдар Эфир Наркотические вещества и газы азот тотығы закись азота
Бұлшық ет релаксанты Мышечный релаксант
Қарашық Зрачок
Негізгі есірткі Основной наркотик Наркоз тереңдігі (клиник.) Глубина наркоза (клинич.)
Қан шығыны. Кровопотеря Наркоз тереңдігі (ЭЭГ) Глубина наркоза (ЭЭГ)
Интубация техникасы Техника интубации	Операция этапы Этап операции
Емдеу – іс-шаралары Лечебные мероприятия	Қан құю мл. Переливание крови в мл.

(к форме) № 012/е нысанына
жалғасы (продолжение)

																																	210
																																	200
																																	190
																																	180
																																	170
																																	160
																																	150
																																	140
																																	130
																																	120
																																	110
																																	100
																																	90
																																	80
																																	70
																																	60
																																	50
																																	40
																																	30
																																	20
																																	10

ф. № 012/е н. жалғасы
к ф.012/у продолжение

Қорытынды диагноз (Окончательный диагноз ____________________________
Жасалған операция (Произведенная операция) __________________________
Ауырсынуды басу (Обезболивание) _____________________________________
Анестезиологтар (т.а.ә.). Анестезиологи (ф.и.о) _____________________
Хирургтар (т.а.ә.) Хирурги (ф.и.о.) _________________________________
Наркоз аппаратының типі (Тип наркозного аппарата) ___________________
Операция үстеліндегі орналасуы (Положение на опер. столе) ___________

Операция кезінде науқастың функцияларын басқару
Управление функциями больного по ходу операции

Тыныс алуды басқару (Управление дыханием) ___________________________
Бұлшық ет релаксанттарының шығыны (Расход мыш. релаксантов)
_____________________________________________________________________
Жасанды қанайналым (Искусственное кровообращение) ___________________
Басқарулы гипотония: әдісі (Управляемая гипотония: метод) ___________
Гипотермия __________________________________________________________

Наркозбен операция кезіндегі асқынулар – емдеу іс-шаралары
Осложнения по ходу наркоза и операции – лечебные мероприятия

Интубацияға әрекеттену саны (Число попыток интубации)
____________________________ Венесекция, катетерлеу (Венесекция, катетеризация) _____________________________________________________
Бұлшық ет жыпылықтауы (Фибрилляции до) _____________________________
дейін Тоқтауы (Остановка) __________________________________________
АҚ төмендеуі (Снижение АД до) ________ дейін, торр. на ________ мин.
Шок ________________________________________________________________
Қан шығыны (Кровопотеря) _____ Қан құю (Переливание крови) _________
Басқа сұйықтар бітелуге дейін, ЖҚ (Др. жидкостей до окколюзии, ИК) ____________________________________________________________________
кейiн (после) ____ Қайталу (Возврат) _____ Жеңілдету (Разгрузка) ___
Диурез _______

Операция кезінде арнайы әдiстер көмегімен бақылау
Наблюдение с помощью специальных методов по ходу операции

ЭКГ ______________________________________________________________
гемодинамика _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Электроэнцефалограмма ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Белсенді салқындату қарқыны (Темп охлаждения активного) __________
селқос (пассивного) ______________________________________________
ЖҚ, бітелудің ұзақтығы (Длительность окклюзии, ИК) _______________
Қатар ЖҚ (Параллельного ИК) ______________________________________
Қалпына келу кезеңі (Восстановит. период) ________________________
Белсенді жылыту тәсілі мен қарқыны (Темп и способ активного согревания) ______________________________________________________
__________________________________________________________________

АНЕСТЕЗИОЛОГТЫҢ ЕСКЕРТУІ
ЗАМЕЧАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА

Анестезиологтың қолы (Подпись анестезиолога) _____________________
Анестезист мейірбике (медсестра анестезистка) ____________________
Наркотиктер (Наркотики): _________________________________________
Кардиплегия: құрамы (Кардиоплегия: состав) _______________________
Тәсілі (Способ) __________________________________________________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 013/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 013/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                        Патологоанатомиялық зерттеу
                            ХАТТАМАСЫ (картасы)
                              №_____________
                             ПРОТОКОЛ (карта)
                  патологоанатомического исследования
                 2010 жылғы (года) "__"____________

__________________________________________________________________
Хаттаманы толтырған ұйымның мекенжайы (Адрес организации,
составившего протокол):
Республика (облыс,өлке) (Республика (область, край)) ______________
Аудан (қала) (Район (город)) _____________________________________
Аурухана (больница) ________ Бөлімше (отделение) _________________
Науқас картасының (Карта больного) № ____________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество): _________________
2. Жынысы Е. Ә. (Пол М. Ж.) ____ 3. Туған күні (Дата рождения): ___
4. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства): _______________________
5. Кәсібі (зейнетке дейін) (Профессия ( до пенсии)):
6. Ауруханаға әкелінді (Доставлен в больницу): __________ сағаттан
(күннен) кейін сырқаты басталғаннан соң (часов (дней) после начала
заболевания)
7. Өткізілген (Проведено) _________ төсек-күн (койко - дней)
8. Қайтыс болған күні (Дата смерти): ____________________________
                              жылы, айы, күні, сағаты (год, мес, число,час)
9. Мәйітті ашу күні мен уақыты (Дата и время вскрытия): _________
                                 жылы, күні, айы (год, мес., число, час)
10. Емдеуші дәрігер (Лечащий врач): _____________________________
_________________________________________________________________
11. Мәйітті ашуға қатысқандар (Присутствовали на вскрытии): _____
_________________________________________________________________
                           Кодтар (Коды):
12. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации):
_________________________________________________________________
13. Түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении):___________
_________________________________________________________________
14. Стационардағы клиникалық диагноздары және олардың қойылған күні (Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления): _________________________________________________________________
15. Қорытынды клиникалық диагноз және оны қойған күні (Заключительный клинический диагноз и дата его установления)
Негізгі (Основное): _____________________________________________
Негізгі аурудың асқынуы (Осложнение основного заболевания) ______
_________________________________________________________________
Қосалқы аурулары (Сопутствующие заболевания): ___________________
Қайтыс болу себебі (Причина смерти): ____________________________
_________________________________________________________________

№ 013/е н. 2 беті
стр.2 ф.№ 013/у

16. Клиникалық–зертханалық зерттеулер нәтижелері (Результаты
клинико-лабораторных исследований): ____________________________
________________________________________________________________
17. Патологоанатомиялық диагноз (негізгі ауруы, асқынуы, қосалқы
аурулары) (Патологоанатомический диагноз (основное заболевание,
осложнения, сопутствующие заболевания)): _______________________
________________________________________________________________
18. Клиникалық диагностикалау қателері (астын сызыңыз, жазыңыз)
(Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать))
Негізгі ауруы бойынша айырмашылықтар (Расхождение диагнозов по
основному заболеванию) _________________________________________
________________________________________________________________
Кеш диагностикалау (Запоздалая диагностика)
негізгі ауруының (основного заболевания) ________________________
асқынулары бойынша (по осложнениям) _____________________________
қайтыс болуға әкелген асқынуының (смертельного осложнения) ______
қосалқы аурулары бойынша ( по сопутствующим заболеваниям) _______

Диагноз айырмашылықтарының себептері
Причины расхождения диагнозов

Диагностикадағы объективті қиындықтар
Объективная трудность диагностики

Аз уақыт болуы Кратковременное пребывания

Науқастың толық қаралмауы
Недообслед. больного

Қарау деректерін асыра бағалау
Переоценка данных обследования

Аурудың сиректігі
Редкость заболевания

Диагнозының дұрыс ресімделмеуі
Неправильное оформление диагноза

19. Қайтыс болу себептері (Причина смерти) №_____ қайтыс болғаны
туралы дәрігерлік куәлікте мынадай жазбалар жасалған (во врачебном
свидетельстве о смерти № ____сделана следующая запись)
Кодтар (Коды) _________________

1.
а) _________________________________________________________
б) _________________________________________________________
в) _________________________________________________________
П. _________________________________________________________
_________ беттегі хаттама бөлімі қоса берілген
(Протокольная часть на ___ страницах прилагается)

      Патологоанатомның тегі:
      (Фамилия патологоанатома) _________________________________
                                       қолы (подпись)
      Бөлім меңгерушісі:
      (Заведующий отделением) ___________________________________
                                       қолы (подпись)

№ 013/е н. 3 беті
стр.3 ф.№ 013/у

Патологоанатомиялық зерттеудің нәтижелері
(Результаты патологоанатомического исследования)

Бойы Рост	Дене салмағы Вес тела	Дене мүшелері салмағы Вес органов
Бойы Рост	Дене салмағы Вес тела	Ми Головной мозг	Жүрек Сердце	Өкпе Легкие	Бауыр Печень	Көк бауыр Селезенка	сол бүйрек оң бүйрек Почки лев - прав	Айырбез Тимус
			360		1600	210	320
Қалып: Норма:			320		1500	180	320

ҚЫСҚАША КЛИНИКАЛЫҚ ДЕРЕКТЕР:
КРАТКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Патологиялық зерттеуге тілімдер алынды (Взято кусочков для
патологического исследования): ____________________________________
Блоктар дайындалды (Изготовлено блоков): __________________________
Басқа зерттеу әдістеріне материал алынды (Взят материал для других
методов исследования): ____________________________________________
Бір данада толтырылады. Сызбалар мен фотосуреттер қоса беріледі
(Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются)
___________________________________________________________________
Гистологиялық зерттеу нәтижелері (Результаты гистологического
исследования):
Қосымша _____ парақ
(Приложение на __ листах)

Сызбалар,кестелер,фотосуреттер (қанша (Схемы, таблицы, фото, рис.
(сколько)) ________________________
Конференцияда талқылану күні (Дата обсуждения на конференции) ______

Патологоанатомның тегі _______________________________
(Фамилия патологоанатома) қолы (подпись)

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 014/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 014/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                 Патологиялық–гистологиялық зерттеуге
                                 ЖОЛДАМА*
               (материалдың жолданған күні мен сағаттары)
                              НАПРАВЛЕНИЕ*
               на патолого-гистологическое исследование
                 (дата и часы направления материала)

20__ жыл (год) "__" ______________ _______ сағат (час.)
_________________________________________________________________

Бөлімше (Отделение) __________________________ Науқастың стационарлық
(амбулаторлық) картасының № (Карта стационарного больного
(амбулаторная карта)) № _____________________
1. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество
больного) __________________________________________________________
2. Жынысы Е/Ә (Пол М /Ж)
3. Туған күні (Дата рождения) _________________________
4. Биопсия бірінші рет, екінші рет, (керегінің астын сызыңыз).
(Биопсия первичная, вторичная, (нужное подчеркнуть))
5. Қайталанғанда бірінші жолғы биопсияның № мен күнін көрсетініз (При
повторной биопсии указать № и дату первичной) ______________________
6. Операцияның күні және түрі (Дата и вид операции) ________________
7. Материалды маркілеу, объектілер саны (Маркировка материала, числа
объектов) ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Клиникалық деректер (Клинические данные) _________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(Сырқаттың ұзақтығы, ісік болса-жүргізілген ем, - анық орналасуы, өсу
жылдамдығы, өлшемдері, консистенциясы, қоршаған тiндермен байланысы,
метастаздары, басқа ісік түйіндерінің бар болуы, арнаулы ем: лимфа
түйіндерін зерттегенде қан талдауын, эндометрия кырындысын; сүт
бездерін зерттегенде - әдеттегідей келген соңғы етеккірдің басталуы
мен аяқталуын, етеккір функциясының бұзылу сипатын, қан кетуінің
басталуын көрсетіңіз).
(продолжительность заболевания, проведенное лечение при опухолях –
точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, отношение к
окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов,
специальное лечение; при исследовании лимфоузлов - указать анализ
крови, соскобов эндометрия, молочных желез – начало и окончание
последней нормальной менструации, характер нарушения менструальной
функции, дата начала кровотечения)
9. Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз) _______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Емдеушi дәрiгердiң тегi (Фамилия лечащего врача) ___________________
____________________________________________________________________
қолы (подпись) ________________________________
Патологиялық зерттеу (Патологическое исследование) № _______________
Түскен күні мен сағаттары (Дата и часы поступления) ________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагностикалық биопсия (Биопсия диагностическая) ___________________
Жедел биопсия (Биопсия срочная) ____________________________________
Операциялық материал (Операционный материал) _______________________
Кесектер саны (Количество кусочков) _________ блоктар (блоков)______
Бояу әдістемесі (Методика окраски) _________________________________
Макро және микроскопиялық сипаттау (Макро-и микроскопическое
описание): _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Патологогистологиялық қорытынды (диагноз) (Патологогистологическое
заключение (диагноз)) ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Код ________________________________________________________________

Зерттеу күні (Дата исследования) 20__жылғы (года) "__" _____________
Патологоанатомның тегі (Фамилия патологоанатома) ___________________
                                                  қолы (подпись)
Зертханашының тегі (Фамилия лаборанта) _____________________________
                                              қолы (подпись)
      * Көшірме қағазбен екі дана толтырылады (Заполняется под
копирку в двух экземплярах)
      Қажеттісін жазып, астын сызыңыз (Необходимое вписать,
подчеркнуть)

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 015/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 015/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                 Мәйіттердің түсуі мен берілуін тіркеу
                                  ЖУРНАЛЫ
                                   ЖУРНАЛ
                  регистрации поступлений и выдачи трупов
                 за 20__ жыл (год) _______________ күнi

Р/c № п/п	Мәйіттің түскен күні Дата поступления трупа	Қайтыс болған адамның тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество умершего	Туған күні Дата рождения	Жынысы (ер, әйел) Пол (муж.,жен.)	Мәйітті кім қабылдап алды (Т.А.Ә.) Кем принят труп (Ф.И.О.)	Мәйіт әкелінген аурухана бөлімшесінің немесе осы аурухананың аты Название отделения данной больницы или больницы откуда поступил труп	Стационарлық науқас картасының № № карты стационарного больного	Қайтыс болған адам жерленетін зират атауы Название кладбища, где будет захоронен умерший
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Мәйіттерді беруді негіздеу Обоснование выдачи трупов	Мәйітті кім берді (Т.А.Ә.) Кем выдан труп (Ф.И.О.)	Мәйітті беру немесе ауруханада жерлеген күн Дата выдачи трупа или захоронения больницей	Кімнің өкімі бойынша мәйіт ашусыз берілді По чьему распоряжению выдан труп без вскрытия	Мәйіт жерлеуге берілген туыстарының немесе басқа адамдардың қолхаты және олардың төлқұжатының №, сериясы Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для захоронения и №, серия паспорта	Ілесушінің тегі мен қолы Фамилия и роспись сопровождающего
10	11	12	13	14	15

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 016/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 016/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

     Стационар, бөлiмше немесе төсек бейiнi бойынша науқастар
                мен төсек қоры қозғалысын есепке алудың
                            ЖИЫНТЫҚ ВЕДОМОСЫ
                            СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
        учета движения больных и коечного фонда по стационару,
                      отделению или профилю коек

_________________________________________
атауын жазыңыз (вписать название)

(за) 20__ жыл (год) _______________________ бойынша

Смета көлемiнде iс жүзiнде жазылған төсектер + есеп беру кезеңiнiң аяғында жөндеуге жиналған төсектер Число коек в пределах сметы фактически развернутых + свернутых на ремонт на конец отчетного периода	Орташа айлық (жылдық) төсектер Среднемесячных (годовых) коек	Есеп беру кезеңiнiң басындағы науқастар саны Состояло больных на начало отчетного периода	ЕСЕП БЕРУ КЕЗЕҢI БОЙЫНША ЗА ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД
			Түскен науқастар Поступило больных				Аурухана iшiнде ауыстырылған науқастар Переведено больных внутри больницы
			Барлығы Всего	Олардың iшiнде из них
				ауыл тұрғындары сельских жителей	14 жасқа дейiнгi балаларды қоса детей до 14 лет включительно	15-17 жастағы балаларды қосқанда Дети 15-17 лет включительно	басқа бөлiмшелерден из других отделений	басқа бөлiмшелерге в другие отделения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

продолжение

ЕСЕП БЕРУ КЕЗЕҢI БОЙЫНША ЗА ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД			Есеп беру кезеңiнiң соңындағы науқастар саны Состояло больных на конец отчетного периода	Барлық науқастардың өткiзген төсек – күндерi Проведено всеми больными койко – дней	оның iшiнде ауыл тұрғындарының в т.ч. сельскими жителями	Жабылу төсек – күндерiнiң саны Число койко – дней закрытия	Сонымен қатар ауру балаларының қасында аналардың өткiзген төсек -* күндерi Кроме того, проведено койко – дней матерями при больных детях
Шығарылған науқастар Выписано больных		қайтыс болғандар умерло
Барлығы Всего	олардың iшiнде басқа ауруханаға ауыстырылғандар в т.ч. переведено в другие стационары
10	11	12	13	14	15	16	17

Қаңтар (Январь)    Маусым (Июнь)                 Қазан (Октябрь)
Ақпан (Февраль)    Жарты жылда (За полугодие)    Қараша (Ноябрь)
Наурыз (Март)      Шiлде (Июль)                  Желтоқсан (Декабрь)
Сәуiр (Апрель)     Тамыз (Август)                Жыл бойы (За год)
Мамыр (Май)        Қыркүйек (Сентябрь)

Қолы (Подпись) _______________

1. Жиынтық ведомость ай сайын әр бөлiмше, әр төсек бейiнi және бүкiл стационар бойынша (жеке № 016/е. нысаны бланкiлерiнде) № 007/ е.н. ай сайынғы есепке алу парағындағы айдың барлық күндерiнiң жазбасы негiзiнде толтырылады.
2. 2- бағанда айлар бойынша айлық орта төсектер саны, жыл бойынша – жылдық орта төсектер саны көрсетiледi.
3. Төсектердің орташа айлық санын анықтау үшiн (2-баған үшiн) № 007/е нысанының 3-бағанының 1 ай iшiндегi деректерi саналып, шыққан қосынды айдың күнтiзбелiк сандарына бөлiнедi; жылдық орта төсектер санын анықтау үшiн № 016/е нысанының 2-бағаны жазбаларының қосындысын 12-ге бөледi.
4. Науқастардың есеп беру кезеңдегі өткізген төсек-күндері тек № 007/ е.н. парақтарының жазбалары негізінде қойылады.
5. Науқастардың өткізген төсек-күндерінің саны № 007/ е.н. 15, 16- бағандарының деректерін, № 007/ е.н. 4-бағанның – жабылу төсек-күндер саны; № 007/ е.н. 18-бағанның – аналарының науқас балаларының қасында өткізген төсек-күндері санын санау арқылы шығарады.

1. Сводная ведомость заполняется ежемесячно по каждому отделению, по каждому профилю коек и по стационару в целом (на отдельных бланках ф. № 016/у) на основании подсчета записей за все дни месяца в листках ежемесячного учета ф. № 007/у.
2. В графе 2 по месяцам показывается среднемесячное число коек, за год – среднегодовое число коек.
3. Для определения среднемесячного числа коек (для гр. 2) подсчитываются за месяц данные графы 3 формы № 007/у и полученная сумма делится на число календарных дней месяца; для определения числа среднегодовых коек складываются записи в графе 2 ведомости № 016/у и полученная сумма делится на 12.
4. Число койко-дней, проведенных больными за отчетный период проставляется только на основании записей в листах по ф.007/у.
5. Число проведенных больными койко-дней получается путем подсчета данных графы 15 и 16 в форме № 007/у; число койко-дней закрытия –графа 4 в форме № 007/у; число койко-дней, проведенных матерями при больных детях- графа 18 в форме № 007/у

А5 форматы Формат А5 КҰЖЖ бойынша ұйым коды _______________ Код организации по ОКПО			А5 форматы Формат А5 КҰЖЖ бойынша ұйым коды ___________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а.2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 017/е нысанды медициналық құжаттама		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 018/е нысанды медициналық құжаттама
Министерство здравоохранения Республики Казахстан			Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 017/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907	Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 018/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907
Биологиялық өлiмдi констатациялау АКТIСІ АКТ констатации биологической смерти ТАӘ (ФИО)________________________ Сырқатнаманың№. (№ истории болезни) _________________________ Емдеу ұйымының атауы (Наименование лечебной организации)_____________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Негізгі диагнозы (Основной диагноз) ________________________ _________________________________ Өлім себебі (Причина смерти)__________________________ _________________________________ Комиссия құрамы (Состав комиссии): Реанимация бөлiмшесiнiң меңгерушiсi (Заведующий реанимационным отделением) _________________________________ _________________________________ Дәрігер-реаниматолог (Врач-реаниматолог) _____________ _________________________________ Емдеуші дәрiгер (Лечащий врач) _________________________________ Сот-медицина сарапшысы (Судебно-медицинский эксперт) _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Азаматтың биологиялық өлiмiн констатациялады (Констатировали биологическую смерть гражданина(ки) ____________в______ сағат(час)__________ мин. (дәл уақыты) (точное время) 20 ж. (г). «___» _______________ Қолдары: (Подписи): _____________ 20 ж. (г). «__»__________________			Транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу АКТІСІ АКТ об изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации Биологиялық өлімді констатациялау уақыты (Время констатации биологической смерти) ___________________________________________ Негізгі диагнозы (Основной диагноз) ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Өлімнің себебі (Причина смерти) ___________ ___________________________________________ ___________________________________________ 1. Донорлық ағзалар мен тiндердiң алынуы (бүйректер, жүрек, өкпелер, бауыр, т.б.) (Изъятие донорских органов и тканей (почки, сердце, легкие, печень,т.д.) ___________________________________________ ___________________________________________ науқастың өлiмi (ми өлiмi) констатацияланған соң, рұқсат берген адам произведено после констатации смерти (смерти мозга) больного по разрешению) ____________________________ ___________________________________________ (ұйымын, лауазымын, ТАӘ. көрсетiңiз) (указать организацию, должность, фамилию, имя, отчество) 2. Донорлық ағзалар мен тiндердi алуды жүргiзген дәрiгер (лер)-хирург (тар) (Производил (и) изъятие донорских органов и тканей врач (и)-хирург (и)) _______________ ___________________________________________ ___________________________________________ (ұйымын, лауазымын, ТАӘ. көрсетiңiз) (указать организацию, должность, фамилию, имя, отчество) 3. Донорлық ағзаларды алу тәсiлi (құрал қолдану әрекеттерi мен операциялардың сипаттамасы) (Способ изъятия донорских органов (описание инструментальных вмешательств и операции)) ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ 4. Донорлық ағзалар мен тiндердi алу кезiнде қатысқандар (При изъятии донорских органов и тканей присутствовали): -сот-медицина сарапшысы (судебно-медицинский эксперт) __________________________________ -реаниматолог _____________________________ ___________________________________________ 5. Донорлық ағзалар мен тiндер қайда салынды, кімге берілді (Куда помещены и кому переданы донорские органы и ткани) ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ 6. Алудың басталған уақыты (Время начала изъятия) __________________________________ 7. Алудың аяталған уақыты (Время окончания изъятия) __________________________________ Қолдары: (Подписи): Реаниматолог ______________________________ Сот-медициналық сарапшысы (Судебно-медицинский эксперт) _____________ Хирург-дәрігер (лер) (Врач (и)-хирург (и) ______________________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 019/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 019/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                Ми өлімі негізінде өлімді констатациялау
                                  АКТІСІ
                                    АКТ
               констатации смерти на основании смерти мозга

ТАӘ (ФИО) _________________________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни) __________________________________
Емдеу ұйымының атауы (Наименование лечебной организации) __________
___________________________________________________________________
Ми өліміне әкеп соққан ауруының диагнозы (Диагноз заболевания,
приведшего к смерти мозга) ________________________________________
___________________________________________________________________
Комиссия құрамы (Комиссия в составе):
Емдеуші анестезиолог-реаниматор дәрігер (Лечащего
врача-анестезиолога-реаниматолога) ________________________________
невропатолог (невропатолога)
___________________________________________________________________
маман-дәрігер (врача-специалиста)
___________________________________________________________________
азаматтың жағдайын қарап анықтады (обследовала состояние гражданина и
установила):
1. Сананың жай-күйі мен сыртқы әсерлерге мақсатты серпілістері
бойынша (По состоянию сознания и целенаправленных реакций на внешнее воздействие) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Өз еркімен дем алуы бойынша (По состоянию самостоятельного
дыхания) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.1. Ажырату тесті кезінде (При разъединительном тесте) __________
3. Бұлшық еттер тонусы бойынша (По состоянию тонуса мышц) ________
4. Қарашықтар жағдайы бойынша (По состоянию зрачков) _____________
__________________________________________________________________
5. Ми деңгейінде тұйықталатын сыртқы әсерлерге рефлекстік серпілістер
бойынша (зерттелген серпілістерді көрсетіңіз, жұлын тарапынан жауап
бар-жоғын көрсетіңіз) (По рефлекторным реакциям на внешние
воздействия, замыкающиеся на уровне головного мозга (перечислить
исследованные реакции, указать наличие спинальных ответов)) ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Дене температурасы (При температуре тела) _____________________
7. Артериялық қан қысымы (При артериальном давлении) _____________
8. Электроэнцефалографиялық зерттеулер деректері бойынша (По данным
электроэнцефалографических исследований) _________________________
__________________________________________________________________
9. Ангиография деректері бойынша (По данным ангиографии) _________
__________________________________________________________________
10. Бақылау мерзімі (При сроке наблюдения в течение) _____________
сағат, дүркін-дүркін неврологиялық қарау әр (часов с периодичностью
неврологических осмотров через каждые) _______________ сағат сайын
(часов).
11. Қосымша зерттеулердің деректерін (токсикологиялық, мидың зат
алмасуын анықтау және.т.б.) ескере отырып (с учетом данных
дополнительных исследований (токсикологических, определения
метаболизма мозга и др.)) ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ми өлімі нысанында өлімнің болуын констатациялады (Констатировала
наступление смерти в форме смерти мозга)
20__ жылғы (года) "__" _____ в ______ сағ.(час.) ____________ мин.

Қолдары (Подписи):

019/е нысанының артқы беті
Оборотная сторона ф. № 019/у

Ескерту:    қосымша зерттеулер туралы 8, 9, 11- тармақтардағы толтыру
            өлім себебін констатациялау мен таңдап алынған бақылау
            режиміне байланысты (Нұсқауды қараңыз) жасалады.
Примечания: Заполнение п.п. 8.9. и пункта 11 о дополнительных
            исследованиях производится в зависимости от констатации
            причины смерти и избранного режима наблюдения (см.
            Указания)

НҰСҚАУ

Ми қызметінің толық, біржолата тоқтауы нәтижесінде қайтыс болуды анықтау.
1. Қайтыс болу – ми қызметінің толық, біржолата тоқтауымен сипатталатын дененің тұтастай өлу жағдайы.
Қайтыс болуды анықтауда ми қызметінің тоқталуы және оның біржолата тоқтағаны дәлелденуімен қосылып шешуші анықтауыш болып табылады.
2. Қайтыс болудың келесі, болуы шартты және жеткілікті, ми қызметінің тоқтауын және оның біржолата тоқтағанын, жүрек қызметің жасанды түрде реанимациялық көмек (өкпені жасанды түрде желдету, жүрек-қан тамырларын ширату) шараларына қарамастан орын алған комплекс-белгілер негізінде анықталады.
      Сананың толық және орнықты түрде жоғалуы.
      Өкпені жасанды түрде желдету аппаратынан ажыратқанда өз еркімен тыныс алуының орнықты түрде жоғалуы.
      Барлық бұлшық еттердің тонусын жоғалтуы.
      Жұлыннан жоғары деңгейде түйісетін сыртқы әсерлерге барлық серпілістер мен барлық рефлекстердің жоғалуы.
      Көз қарашығының орнықты түрде кеңеюі мен серпілісінің жоғалуы; олардың ортадағы қалыпта бекітілуі.
      Гипотензиялық беталыс – с б.б. 80 мм және одан төмен, өздігінен дене қызуының төмендеуі.
2.2. Барлық көрсетілген белгілер, егер олар 12 сағат бойы сақталса,
      егер осы уақыттан кейін электроэнцефалографияда мидың өзіндік
      және шақырылған (жасанды) электрлік белсенділігі жоғалса, онда
      олар қайтыс болуды анықтауға негіз болады.
      Электроэнцефалографияны қолдану мүмкіндігі болмаған жағдайда бақылау мерзімі 24 сағатқа дейін ұзартылады.
2.3. 2.1.1.-2.1.6. -тармақтарының белгілерін қайтыс болуды белгілеу
      мақсатында қолдану, қайтыс болу себебін тек құжаттау арқылы
      анықтаған жағдайда қолданылады.
2.4. 2.1.1.-2.1.6. белгілері жарамсыз:
      - дене қызуы 32^о С және одан төмен болса
      - ішкі – және сыртқы улармен улану белгілері болса, оның ішінде
        есірткілік және седативті препараттар мен миорелаксанттар
        әсерінен болса.
      - 6 жасқа дейінгі балаларға, олар үшін сәйкес келетін
        диагностика әлі қалыптаспаған.
2.5. Қайтыс болуды ми өлімі негізінде анықтау кезінде, бұл жағдайдың
      себебі бұлыңғыр болса, оның ішінде улануы туралы күдік болса,
      онда маңызды әдіс болып табылатын төрт магистральді артерия
      бойынша (екі күре тамыр мен екі омыртқа тамыры) мидағы қан
      айналымының тоқтауы. Бұл жағдайда ми өлімінің барлық белгілері
      болса (2.1.1.-2.1.6. т.т.) тамырлармен қан айналымының тоқтауы
      ангиографиялық әдіспен әр 30 минут сайын үш рет расталады.
      Электроэнцефалографиялық тіркеу міндет емес.
3.    Сыртқы улармен улану жағдайында, улы заттың табиғаты анықталған
      соң, қайтыс болу ми өлімі негізінде анықталу мүмкіндігі:
      3.1. 2.1.1.-2.1.6.- тармақтарында көрсетілген клиникалық
      белгілердің сақталуы 3 тәуліктен кем болмаса;
      3.2. Жоғарыда көрсетілген (2.1.1.-2.1.6. т.т.) клиникалық
      белгілер қанда улы заттар жоғалғаны зертханалық зерттеулер
      деректерімен құжатталған соң 24 сағат бойы сақталса.
      3.3. Көрсетілген клиникалық белгілер (2.1.6. т.) болса және 4
      магистральді тамырда 30 минут бойы қан айналымының тоқтауы
      ангиографиялық әдіспен дәлелденсе.
4.    Ішкі улармен уланған жағдайда (бауыр энцефалопатиясы,
      гипосмостық кома, уремияның соңғы сатысы және т.б.), ми өлімі
      диагнозы зат алмасуының бұзылуын түзеуге арналған барлық
      шаралар қолданылып біткен соң ғана қойылады. Мұндайда диагноз
      сыртқы улармен улану жағдайында көрсетілген ми өлімін
      диагностикалаудың 3.1. және 3.2. тармақтары негізінде
      қойылады.
5.    Бақылау мерзімін санауды бастауды 2.1.1.-2.1.6. -тармақтарының
      белгілері мен егер тіркелсе электроэнцефалография деректері
      негізінде емдеуші дәрігер мен невропатолог анықтайды.
6.    Бақылау мерзімі кезінде науқас тұрақты қадағалауда болады: 12
      және 24 сағаттық қадағалау мерзімінде неврологиялық қарау 2
      сағатта 1 реттен кем болмауы, 3 тәуліктік қадағалау мерзімінде
      – 3 сағатта 1 реттен кем болмауы тиіс.
7.    Қайтыс болуы ми өлімі формасы бойынша болғаны жайлы шешімді
      құрамы төмендегідей дәрігерлер комиссиясы қабылдайды: емдеуші
      дәрігер-анестезиолог-реаниматолог және невропатолог.
      Реаниматологтың жұмыс тәжірибесі 5 жылдан кем болмауы керек.
      Арнаулы зерттеулер жүргізілгенде (электроэнцефалографиямен
      тіркеу, ангиография) комиссия құрамына сол зерттеулер маманы
      кіреді. Шешімді реанимация бөлімшесінің меңгерушісі немесе оны
      алмастырушы адам бекітеді. Комиссия мүшелері ми өлімі негізінде
      қайтыс болуды анықтау туралы акт құрастырып, оған қолдарын
      қояды. Комиссияға трансплантолог-дәрігер кіре алмайды.
8.    Қайтыс болу кезі жоғарыда көрсетілген қадағалау мерзімінің
      бітуіне сәйкес дәрігерлер комиссиясының есебі бойынша
      саналады.
9.    Қайтыс болуы анықталған соң реанимациялық шараларды тоқтату
      және өкпені жасанды түрде желдету аппаратынан ажыратуды
      науқасты емдеген дәрігер жүзеге асыра алады.

                                УКАЗАНИЯ
       По констатации смерти в результате полного необратимого
         прекращения функции головного мозга (к ф. № 019/у)

1. Смерть – это состояние гибели организма как целого с полным необратимым прекращением функций головного мозга. Решающим для констатации смерти является сочетание прекращения функции головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения.
2. Смерть констатируется на основании следующего комплекса-признаков, наличие которых необходимо и достаточно для установления как факта полного прекращения функционирования головного мозга, так и необратимости этого состояния даже при искусственно поддерживаемой с помощью реанимационных мероприятий сердечной деятельности (искусственная вентиляция легких, сердечно-сосудистые стимуляторы):
      Полное и устойчивое отсутствие сознания;
      Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания при отключении
      аппарата искусственной вентиляции легких;
      Атония всех мышц;
      Исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых видов
      рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга;
      Устойчивое расширение и реактивность зрачков и их фиксация в
      среднем положении;
      Тенденция к гипотензии – 80 мм. рт.ст. и ниже, спонтанная
      гипотермия.
2.2. Все указанные признаки дают основания для констатации смерти
      при условии, если сохраняются в течение не менее 12 часов и
      если по истечению этого времени на электроэнцефалографии
      зарегистрировано полное отсутствие спонтанной и вызванной
      электрической активности мозга. При невозможности использования
      электроэнцефалографии срок наблюдения продлевается до 24
      часов;
2.3. Использование признаков в п. 2.1.1.-2.1.6. в целях установления
      смерти возможно только при условии документированного
      определения причинны смерти;
2.4. Признаки 2.1.1.-2.1.6. не действительны:
      - при температуре тела 32^оС и ниже
      - при наличии признаков эндо- и экзогенной интоксикации, в
      частности, при действии наркотических и седативных препаратов и
      миорелаксантов;
      - у детей до 6 лет, для которых соответствующая диагностика еще
      не разработана.
2.5. Существенным способом констатации смерти на основании смерти
      мозга в случаях неясности причин этого состояния, в том числе и
      при подозрении на интоксикацию, является установление
      прекращения кровообращения в мозге по всем четырем
      магистральным артериям (двум сонным и двум позвоночным). В этом
      случае факт прекращения циркуляции по сосудам подтверждается
      ангиографически трижды с интервалом времени 30 минут при
      наличии всех признаков смерти мозга (пп. 2.1.1.-2.1.6.). При
      этом регистрация электроэнцефалографией не обязательна.
3.    В случаях экзогенной интоксикации после определения природы
      токсического вещества смерть на основании мозга может быть
      констатирована:
      При сохранении указанных выше (пп. 2.1.1.-2.1.6.) клинических
      признаков в течение не менее 3 суток;
      При сохранении указанных выше клинических признаков (пп.
      2.1.1.-2.1.6.) в течении 24 часов после исчезновения
      токсических веществ в крови, что документируется данными
      лабораторных исследований;
      При наличии указанных клинических признаков (пп 2.1.6.) и
      ангиографически доказанном прекращении кровообращения по 4-м
      магистральным сосудам в течение 30 минут.
4.    В случае эндогенной интоксикации (печеночная энцефалопатия,
      гипоосмолярная кома, терминальная уремия и др.) диагноз смерти
      мозга устанавливается после принятия всех возможных мер,
      направленных на коррекцию метаболических нарушений. В этом
      случае такой диагноз устанавливается на основании пп. 3.1. и
      3.2., указанных для диагностики смерти мозга в случае
      экзогенной интоксикации.
5.    Начало отсчета срока наблюдения устанавливается лечащим врачом
      и невропатологом на основании признаков 2.1.1.-2.1.6. и данных
      электроэнцефалографии, если она регистрировалась.
6.    В течение контрольного срока больной находится под постоянным
      наблюдением с периодичностью неврологического осмотра не реже,
      чем 1 раз в два часа при 12 и 24 часовом сроке наблюдения и не
      реже 3 часов – при 3-х суточном сроке наблюдения.
7.    Решение о наступлении смерти в форме смерти мозга принимается
      комиссией врачей в составе: лечащего врача – анестезиолога –
      реаниматолога с опытом работы по реанимации не менее 5 лет и
      невропатолога. При проведении специальных исследований
      (регистрация электроэнцефалографией, ангиография) в состав
      комиссии включается соответствующий специалист. Решение
      утверждается зав. отделением реанимации или лицом его
      заменяющим. Члены комиссии составляют и подписывают акт о
      констатации смерти на основании смерти мозга. В комиссию не
      может входить врач-трансплантолог.
8.    Момент смерти отсчитывается от времени, когда по расчетам
      комиссии врачей истекают указанные выше сроки наблюдения.
9.    После констатации смерти могут быть прекращены реанимационные
      мероприятия и выключен аппарат искусственной вентиляции легких,
      что осуществляет врач, лечащивший больного.

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 021/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 021/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

             Республикалық деңгейде жоғары мамандандырылған
             консультациялық-диагностикалық көмек алуға
                                   ЖОЛДАМА
                                 НАПРАВЛЕНИЕ
                    на получение высокоспециализированной
консультативно-диагностической помощи на республиканском уровне

Жолдама нөмірі/Номер направления |_|_|_|_|_|_|_| жылы(год) |_|_|_|_|

Жіберген медициналық ұйымның атауы/Наименование направляющей
медицинской организации _________________________________________
________________________________________________________________

Пациент туралы деректер/Данные о пациенте

Тегі/Фамилия ________ Аты/Имя _______ Әкесінің аты/Отчество _________
Туған жылы/Год рождения |_|_|_|_| Күні/Дата |_|_| Айы/Месяц |_|_|
Жынысы/Пол |_е/м_|_ә/ж_|
Тұрғылықты жері/Место жительства _______________________________
Жұмыс, үй телефоны/Рабочий, домашний телефон ___________________
Жұмыс немесе оқу орны/Место работы или учебы ___________________

Жіберген кездегі диагнозы/Диагноз при направлении

Негізгі/Основной ______ /ХАЖ-10 диагноз коды/код диагноза МКБ 10___
Қосалқы/Сопутствующий ___ /ХАЖ-10 диагноз коды/код диагноза МКБ 10 __
Күні/Дата _______________
Республикалық деңгейде көрсетілетін консультациялық-диагностикалық
көмектің өңірлік комиссия төрағасы/Председатель региональной комиссии
консультативно-диагностической помощи, оказываемой
на республиканском уровне ______________/___________________________/
(қолы)/(подпись) (ТАӘ)(ФИО)

Мөр орны/Место печати

Сыртқы жағы/Оборотная сторона

Республикалық деңгейде жоғары мамандандырылған
консультациялық-диагностикалық көмек көрсететін медициналық ұйым
толтырады/Заполняется медицинской организацией, оказывающей
высокоспециализированную консультативно-диагностическую помощь на
республиканском уровне

1) Мамандар консультациясы/Консультации специалистов ______________
___________________________________________________________________
2) Зерттеу(зерттеу түрі көрсетілсін)/Исследования (указать вид
исследования) _____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Қорытынды диагноз/Окончательный диагноз ___________________________
Негізгі/Основной __________________________________________________
ХАЖ-10 диагноз коды/код диагноза МКБ 10 _________
Қосалқы (Сопутствующий) ___________________________________________
ХАЖ-10 диагноз коды/ код диагноза МКБ 10 ________

Күні/Дата _______________________

Республикалық деңгейде жоғары мамандандырылған
консультациялық-диагностикалық көмек көрсететін
медициналық ұйымның басшысы/
Руководитель медицинской организации,
оказывающей высокоспециализированную
консультативно-диагностическую помощь
на республиканском уровне ________________/_________________________
(қолы)/(подпись) (ТАӘ/(ФИО)

Мөр орны
Место печати

ХХ.ХХХ.ХХХ.ХХХХХ

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 022/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 022/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Мәжбүрлеп емдеу үшін наркологиялық ұйымдағы (бөлімшедегі)
                           оқиғаларды тіркеу
                                ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
         учета происшествий в наркологической организации для
                 принудительного лечения (отделении)

20__ жылы(года) "__" _____ басталды(начат)
20__ жылы(года) "__" _____ аяқталды(окончен)

1. Журнал беттеріне нөмір қойылады, тігіледі, мөрмен бекітіледі, ұйымның бас дәрігерімен куәландырылады.
2. Журнал "Психикалық белсенді заттарды (ПБЗ) пайдаланудан пайда болған психикалық және мінез-құлықтың бұзылуынан зардап шеккен науқастар контингенттері туралы есеп" №37 жылдық есеп нысанын құру үшін есеп нысаны болып табылады (2602 және 2603 кесте ішіндегі жолдар).
3. 3 бағанда барлық оқиғалар жазбасы жүргізіледі.
4. Журналға міндетті түрде ықтиярсыз емдеуге арналған наркологиялық ұйымдардағы (бөлімшелердегі) жіберілген кім жасаса да тәуелсіз барлық қылмыстар, өзіне қол жұмсау немесе өзіне қол жұмсағысы келгендер, топпен және бір өзі тағамнан бас тарту, апаттық жағдайлар, өрт, от жіберу, эпидемиялық аурулар, өлімге әкеліп соқтырған бақытсыз жағдайлар, ықтиярсыз емдеуге арналған наркологиялық ұйым қызметкерлері мен ондағы орналасқан тұлғаларды жарақаттау және зиян келтіру, заңды бұзу фактілері енгізіледі.
1. Страницы журнала нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью, заверяется главным врачом организации.
2. Журнал является учетной формой для составления годовой отчетной формы №37 "Отчет о контингентах больных психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ (ПАВ)" (подтабличные строки 2602 и 2603).
3. В графе 3 производятся записи всех происшествий.
4. В обязательном порядке в журнал заносятся все допущенные в наркологической организации для принудительного лечения (отделении) преступления, независимо от того, кем они совершены, самоубийства и покушения на самоубийства, групповые неповиновения, групповые и одиночные отказы от пищи, стихийные бедствия, пожары, поджоги, эпидемические заболевания, несчастные случаи, повлекшие гибель, ранения и увечья работников наркологической организации для принудительного лечения и лиц находящихся в них, факты нарушения законности.

Р.с. № № пп	Күні, сағаты және минуты Дата, часы и минуты	Оқиға сипаты және оның салдары Характер происшествия и его последствия	Оқиғаға байланысты қабылданған шаралар Меры, принятые в связи с происшествием	Ескерту Примечание
1	2	3	4	5

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 022-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 022-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

     Мәжбүрлеп емдеу үшін наркологиялық ұйымның (бөлімшенің)
              изоляторында тұратын тұлғаларды есепке алу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
         учета лиц, содержащихся в изоляторе наркологической
       организации для принудительного лечения (отделении)

20__ жылғы (года) "__" _______ басталды (начат)
20__ жылғы (года) "__" _______ аяқталды (окончен)

№	ТАӘ ФИО	Бұзу сипаты Характер нарушения	Қамау мерзімі Срок водворения	Қамау уақыты Время водворения		Аяқталған күні/Дата окончания		Кезекші күзетшінің қолы/Роспись дежурного охраны
				Күні/ Дата	Сағаты/ Часы	Күні/ Дата	Сағаты/ Часы

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 024/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 024/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                Консервіленген сүйек кемігін есепке алу
                                 ЖУРНАЛЫ
                              ЖУРНАЛ УЧЕТА
                      консервированного костного мозга

20__ жылғы (года) "__" ______ басталды (начат)
20__ жылғы (года) "__" ______ аяқталды (окончен)

Р/с № п/п	Донордың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество донора	Қан тобы Группа крови	Резус-тиістілігі Резус принадлежность	Дайындалған күні Дата заготовки	Заттаңба № этикетки	Сүйек кемігін мұздатуға дайындық Подготовка костного мозга к замораживанию
Р/с № п/п		Қан тобы Группа крови	Резус-тиістілігі Резус принадлежность	Дайындалған күні Дата заготовки	Заттаңба № этикетки	салқындатқыш ерітіндi охлаждающий раствор	қанның (сарысудың) № мен дайындалған күні АВ (N) топтары № и дата заготовки крови (сыворотки) АВ (N) группы	контейнерлер № № контейнеров	контейнердегі сүйек кемігінің өлшемінің көлемі объем костно-мозговой взвеси в контейнере	ядролы клекалардың жалпы саны общее количество ядросодержащих клеток	клеткалардың өміршеңдігі (эозин сынамасы) жизнеспособность клеток (эозиновая проба)	мұздату алдында сүйек кемігін бактериологиялық тексеру бактериологический контроль костного мозгаперед замораживанием	сүйек кемігін мұздатуға дайындаған дәрігердің тегі фамилия врача подготовившего костный мозг к замораживанию
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

024/е н. артқы беті
Разворот ф. № 024/у

Мұздату күні Дата замораживания	ЕРІТУ РАЗМОРАЖИВАНИЕ							Сүйек кемігі қайда берілді Куда выдан костный мозг	Берілген күні мен уақыты (сағат, минут) Дата и время (час., мин.) выдачи	Жарамдылық мерзімі Срок годности	Сүйек кемігін алған адамның қолхаты Расписка лица,получившего костный мозг
Мұздату күні Дата замораживания	Күні Дата	Контейнерлер № контейнеов	Транспланттауға дайындалған сүйек миының көлемі мен құтылардың саны Объем костного мозга, подготовленнного к трансплантации и количествофлаконов	Ядролы клеткалардың саны млрд-пен Количествоядросодержащихклеток в млрд.	Клеткалардың өмірге қабілеттілігі (эозин сынамасы) Жизнеспособностьклеток (эозиновая проба)	Батериологиялық тексеру Бактериологический контроль	Сүйек кемігін еріткен дәрігердің тегі Фамилия врача, проводившегоразмораживаниекостного мозга	Сүйек кемігі қайда берілді Куда выдан костный мозг		Жарамдылық мерзімі Срок годности
15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26

А4 форматы
Формат А4

Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 027-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

            Қатерлі ісікпен ауырған стационарлық науқастың
                      медициналық картасынан
                                КӨШІРМЕ*
                    (барлық стационарларда толтырылады)
                                ВЫПИСКА*
             из медицинской карты стационарного больного
                злокачественным новообразованием
                   (заполняется всеми стационарами)

Көшірмені берген ұйымның мекенжайы _______________________________
(Адрес организации, выдавшего выписку) ___________________________
Көшірме жолданған ұйымның аты мен мекенжайы ______________________
(Название и адрес организации, куда направляется выписка) ________

Қатерлі ісік диагнозы өмірінде бірінші рет қойылды (Диагноз
злокачественного нрвообразования установлен
впервые в жизни): Иә (Да) - 1, Жоқ (Нет) - 2
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)
_____________________________________________________________
Жынысы (Пол): Е (М) -1, Ә (Ж) - 2 _____ Ұлты (Национальность) _____
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Жұмыс орны (Место работы) _________________________________________
Кәсібі (Профессия) ________________________________________________
Науқастың мекенжайы (толық) (Адрес больного (полностью)) __________

_____________________________________________________________

Стационарға түскен күні (Дата поступления в стационар) ____________
                              күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Шыққан немесе қайтыс болған күні (Дата выписки или смерти) ________
                              күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Стационарда болу ұзақтығы (күнмен) (Длительность нахождения в
стационаре (в днях)) ______________________________________________
Арнаулы емдеудің басталған күні (Дата начала специального лечения)
___________________________________________________________________
Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Сатысы (Стадия) ___________________________________________________
Диагноздың расталуы (Диагноз подтвержден): морфологиялық
(морфологически) -1, цитологиялық (цитологически) -2 рентгенологиялық
(рентгенологически) -3, эндоскопиялық (эндоскопически) -4, изотоптық
әдіспен (изотопным методом - 5, тек клиникалық (только клинически)
-6,- ИГХ-7, миелограмма (миелограмма)-8, иммунофенотиптеу
(иммунофенотипирование)-9, иммунологиялық (иммунологический)-10,
цитогенетика (цитогенетика)-11, цитохимия (цитохимия) -12,
Қан/несептегі М-гардиент (М-градиент в крови/моче) -13, Көпше
иеломадағы Lg (Lg пр множественной миеломе) -14, рентгенография
(рентгенография) -15.

(С81-96) -нұсқаулықты көрсету(указать вариантность): -L1; -L2;
-L3; -L4; -L5; -M0; -М2; -М3; -М4; -М5; -М6; -М7
(С81-96) қауіп тобы (группа риска): 1-стандартты (стандартный);
2-жоғары (высокая); 24.9-резистілік (резистентность): 1-бірінші
(первичная); 2-екінші (вторичная).
Ісіктің гистологиялық құрылысы (Гистологическая структура опухоли)
_____________________________
Емдеу (Лечение): радикалді (радикальное) - 1, паллиативті
(паллиативное) - 2 _____________________________________________
1. Тек хирургиялық (Только хирургическое) ______________________
операция күні, аты, көлемі (дата операции, название и объем) ___
________________________________________________________________
2. Тек сәулелік (Только лучевое) _______________________________
әдістемесі, қолданылу кезегі, сәулелеудің әр түрлері үшін дозасын
жеке көрсетіңіз
_____________________________________________________________
(методика, последовательность применения, доза раздельно для
различных видов облучения)
а) қашықтықтық гамматерапия (дистанционная гамматерапия) _______
б) рентген терапиясы (рентгенотерапия) _________________________
в) жылдам электрондар (быстрые электроны) ______________________
г) біріктірілген (сочетанное): 1-түйісуші және қашықтықтық
гамматерапия (контактная и дистанционная гамматерапия) _________
д) 2-түйісуші гамматерапия мен терең рентген терапиясы (контактная
гамматерапия и глубокая рентгенотерапия) _______________________
3. Аралас (Комбинированное): операция күні мен оның сипаты, сәулелеу
әдістемесі мен түрі, қолданылу кезегі, сәулелеудің әр түрлері үшін
дозасын жеке көрсетіңіз (дата операции и ее характер, методики и вид
облучения, последовательность применения, доза раздельно для каждого
вида облучения) ________________________________________________
а) хирургиялық және гамматерапия (хирургическое и гамматерапия)
________________________________________________________________
б) хирургиялық және рентген терапиясы (хирургическое и
рентгенотерапия) _______________________________________________
в) хирургиялық және біріктірілген сәулелік (хирургическое и
сочетанное лучевое) ____________________________________________
4. Тек химиятерапиялық (Только химиотерапевтическое): дәрілердің
атауы, дозалары (название лекарств, дозы) ______________________
_____________________________________________________________
4.1. С91-95.9) үшін химиятерапия бойынша емдеу сатылары (Этапы
лечения по химиотерапии для: (С91-95.9)) а) индукция (индукция);
б) консолидация (консолидация); в) реиндукция (реиндукция);
г) қолдаушы терапия (поддерживающая терапия); д) қайталануға қарсы
курс (противорецидивный курс); е) симптоматикалық терапия
(симптоматическая терапия)                          _
4.2. В гепатитінің бар болуы (Наличие гепатита В): |_| - химия
                                    _
терапияға дейін (до химиотерапии); |_|-химия терапия кезінде (На фоне
химиотерапии); П-химия терапиядан кейін (После химиотерапии) С
                                             _
гепатитінің бар болуы (Наличие гепатита С): |_| - химия терапияға
дейін (до химиотерапии); П-химия терапия кезінде (На фоне
                _
химиотерапии); |_|-химия терапиядан кейін (После химиотерапии) тек
гормондармен (только гормональное) ______________________________
5. Комплекстік емдеу (Комплексное лечение) ______________________
6. Жүргізілген емдеу (операция түрі, көлемі) (проведенное лечение
(вид операции, объем)) __________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________
7. Емдеудің басқа түрлері (Другие виды лечения) _________________
8. Ұсыныстар (Рекомендации) _____________________________________
Дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты мен қолы _____________________
(Фамилия, имя, отчество и подпись врача) ________________________
20_жылғы (года) "__" _________________
*Көшірме науқастың мекенжайы бойынша онкологиялық диспансерге
(бөлмеге) жіберіледі
*Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту
жительства больного.

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 027-2/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

   Науқаста асқынған түрдегi қатерлі ісік (IV клиникалық топ)                      анықталған жағдайға толтырылатын
                             ХАТТАМА*
                             ПРОТОКОЛ*
        на случай выявления у больного запущенной формы
    злокачественного новообразования (клиническая группа IV)

_____________________________________________________________
(2 дана толтырылады: біріншісі стационарлық науқастың медициналық
картасында, амбулаторлық картасында қалады. Екіншісі науқастың
мекенжайындағы онкологиялық диспансерге жіберіледі.)
(составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте
стационарного больного, амбулаторной карте. Второй пересылается в
онкологический диспансер по месту жительства больного).

Стационарлық науқастың медициналық картасының № (амбулаторлық
картасының) (№ медицинской карты стационарного больного (амбулаторной
карты )) ___________________________________________________________
1. Қай емдеу ұйымында толтырылды (Составлен лечебной организацией
____________________________________________________________________
               (аты мен орналасқан жері)
____________________________________________________________________
               (название и его местонахождение)
2. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество
больного) __________________________________________________________
3. Жасы (Возраст) _________ 4. Жынысы (Пол) Е (М) 1 - Ә (Ж) - 2
                  _
________________ |_|
5. Науқастың тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного местожительства
больного) __________________________________________________________
____________________________________________________________________
                                                           _ _ _ _
6. Диагноз ______________________________________________ |_|_|_|_|
                                                              _
7. Сатысы (Стадия) ____________________                      |_|
8. Қатерлі ісіктің асқынғаны анықталған күн (Дата установления
запущенности рака)


күні число	айы месяц	жылы год

9. Алғашқы белгілердің пайда болу кезі (Дата появления первых признаков)

10. Науқастың сырқаты бойынша бірінші рет медициналық көмек сұрап
келуі
(Первичное обращение больного за медицинской помощью по поводу
заболевания)
күні (дата) ______ қай емдеу ұйымына (в какую лечебную организацию)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
11. Алғашқы рет қатерлi iсiк диагнозы қойылған күн (Дата установления
первичного диагноза злокачественного новообразования) __________
______________________________ қай ұйымда (в какой организации)

Науқастың осы сырқаты салдарынан хронологиялық тәртіпте дәрігерлер
мен емдеу ұйымдарына қаралуы туралы, әр емдеу ұйымы туралы мыналарды
көрсетіңіз (Указать в хронологическом порядке этапы обращения
больного к врачам и в лечебные организации по поводу данного
заболевания, о каждой лечебной организации необходимо отметить
следующее):
1. Емдеу ұйымының атауы (Наименование лечебной организации) ______
2. Барған күні (Дата посещения) __________________________________
3. Зерттеу әдістері мен олардың нәтижесi (Методы исследования и их
результаты) ______________________________________________________
4. Қойылған диагноз (Поставленный диагноз) _______________________
5. Жүргізілген ем (Проведенное лечение) __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Бұл хаттама III сатыдағы көзге көрінетін жерде орналасқан қатерлі
ісік үшін де толтырылады.
* Настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных
новообразований визуальных локализаций.

№ 027-2/е. н. 2 бетi
стр. 2 ф. № 027-2/у

12. Асқыну себептерін анықтау үшін келесі сұрақтардың жауабын
хронологиялық тәртіппен толтырыңыз (В хронологическом порядке
заполнять следующие вопросы для выяснения причин запущенности):
12.1. Науқастың медициналық көмек алуға емдеу ұйымына дер кезінде
қаралмауы (керегінің астын сызыңыз) (Несвоевременное обращение
больного за медицинской помощью в лечебную организацию (нужное подчеркнуть)):
а) ФАП-ке, ЖДА-ға, АДА-ға, аудандық (қалалық) емханаға 3 ай, 6 ай,
1 жыл бұрын қаралды (обратился (-лась) в ФАП, СВА, СВБ, районная
(городская) поликлиника 3 мес., 6 мес., 1 год тому назад)
б) дәрігерге ешқашан қаралмаған немесе бірінші рет қаралуы (никогда
не обращался (-лась) к врачу или обратился (-лась) впервые) күні
(дата) ___________________.
12.2. Науқастың медициналық көмек алуға онкологиялық ұйымға дер
кезінде қаралмауы (керегінің астын сызыңыз)
Несвоевременное обращение больного за медицинской помощью в
онкологическую организацию (нужное подчеркнуть):
а) 2 ай, 3 ай, 6 ай және одан ұзақ онкобөлмеге, онкодиспансерге
(онкокабинет, онкодиспансер за 2 мес., 3 мес., 6 мес. и более
месяцев).
б) расталған күні (дата подтверждения) ______________ немесе "обыр"
диагнозының жоққа шығарылған күні (или дата исключения диагноза
"рак") керегінің астын сызыңыз және күнін жазыңыз (нужное
подчеркнуть и вписать дату) ______________.
12.3. Жалпы емдеу желісінде ұзақ тексерілуі (аудандық, облыстық
емхана – керегінің астын сызыңыз) (Длительное обследование в общей
лечебной сети (районная, областная поликлиника - нужное
подчеркнуть)):
а) мерзімдері (жазыңыз) (сроки (вписать)) ________________________
12.4. Онкологиялық ұйымда ұзақ тексерілуі (диспансер, институт –
керегінің астын сызыңыз) (Длительное обследование в онкологических
организациях (диспансер, институт - нужное подчеркнуть)):
а) тексеру мерзімдері 1 ай, 2 ай, 3 ай және одан ұзақ (керегінің
астын сызыңыз) (сроки обследования 1мес., 2 мес., 3 мес. и более
месяцев (нужное подчеркнуть)).
12.5. Ауру ағымының астыртын өтуі (керегінің астын сызыңыз) Скрытое
течение болезни (нужное подчеркнуть):
а) ешқашан ауырмаған (никогда не болел)
б) ұзақ ауырған (гастрит, ойық жара ауруы, пневмония, бронхит,
туберкулез, көтеу, түймешік, тері аурулары, сүт безіңде ісік немесе
жаңа пайда болымдар болуы, жатыр мойнының жалақ жарасы және т.б.)
(долго болел (гастрит, язвенная болезнь, пневмония, бронхит,
туберкулез, геморрой, полип, кожные болезни, наличие опухоли или
образования в молочной железе, эрозия шейки матки и др.))
в) обыр бірінші рет аудандық, облыстық, республикалық емханада,
диспансерде, институтта қойылды (рак установлен впервые в районной,
областной, республиканской поликлинике, диспансере, институте) күні (дата) ______________________.
12.6. Диагностика қателігі (керегінің астын сызыңыз) (Ошибка в
диагностике (нужное подчеркнуть)): а) клиникалық (клинической), б)
рентгенологиялық (рентгенологической), в) патогистологиялық
(патогистологической), г) УДЗ (УЗИ), д) эндоскопиялық
(эндоскопической)
13. Қосымша ескертулер (Дополнительные замечания) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Осы жағдайды талқылау туралы деректер (Данные о разборе
настоящего случая) _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
а) конференция өткен ұйымның атауы (наименование организации, где
проведена конференция)
__________________________________________________________________
___________________________________________
б) конференция өткен күні (дата проведения конференции)___________
в) шығарылған тұжырымдар (организационные выводы) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Хаттаманы толтырған дәрігердің қолы
(Подпись врача, составляющего протокол) __________________________

Бас дәрігердің қолы
(Подпись главного врача) _________________________________________

Хаттаманың толтырылған күнi
(Дата составления протокола) 20__ жылғы (года) "__" _________

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 027-3/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                     Материалды цитологиялық зерттеуге
                                 ЖІБЕРУ
                               Направление
                материала на цитологическое исследование

Квитанция № (квитанции) ____________________
Квота № (квоты) ____________________________

Материал АЛҒАШҚЫ, ҚАЙТАЛАП алынған (астын сызыңыз)
Материал ПЕРВИЧНЫЙ, ПОВТОРНЫЙ (подчеркнуть)

Алғашқы зерттеудің № (первичного исследования) ______________________
Бөлімше (Отделение) _________________________________________________
Сырқатнаманың № (истории болезни) ___________________________________
Науқас (Больной) ____________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество)
Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз) (Пол: (муж, жен – подчеркнуть))
Науқастың жасы (возраст больного) ______ жаста (лет)
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Сырқатнама, объективті статусы (История заболевания, объективный
статус) _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Параклиникалық зерттеу әдістерінің (ФГДС, УДЗ, КТ, МРТ,
рентгенография және т.б. басқалары) деректері
(Данные параклинических методов исследования (ФГДС, УЗИ, КТ, МРТ,
рентгенография и др.)) ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Зертханалық зерттеу әдістерінің деректері (Данные лабораторных
методов исследования):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Емдеу түрі, дозасы, тиімділігі (Вид лечения, доза, эффект):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Материалды алу орны мен сипаттамасы (Место взятий материала и его
характеристика)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Жіберілген әйнектер саны (Количество посылаемых стекол)
_____________________________________________________________________
Материал жолданған күн (Дата направления материала)
20__ жыл (год) "__" __________________

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) ______________________________________
қолыңыз анық болсын (подпись разборчиво)

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 033/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 033/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

           Транспланттау үшін мәйіттің бүйрегін алу туралы
                                 АКТ
                                 АКТ
             об изъятии почки у трупа для трансплантации

                        20__ жылғы (года) "__" __________
__________________________________________________________________
1. Бүйректі алу науқастың өлімі констатацияланғаннан кейін, келесі
адамның жарлығы бойынша жүргізілді (Изъятие почки произведено после
констатации смерти больного по
распоряжению) ____________________________________________________
тегін, атын, әкесінің атын, лауазымын көрсетіңіз (указать должность,
фамилию, имя, отчество)
__________________________________________________________________
2. Бүйректі алуды жүргізген хирург (Производил изъятие почки
хирург) __________________________________________________________
тегін, атын, әкесінің атын көрсетіңіз (указать фамилию, имя, отчество)
__________________________________________________________________
                         ұйым (организация)
3. Бүйректі алу тәсiлi (операция сипаттамасы) (Способ изъятия почки
(описание операции)) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Бүйректi алу кезінде қатысқандар (При изъятии почки
присутствовали) __________________________________________________
__________________________________________________________________
- сот-медицина сарапшысы, патологоанатом (тектері)
(судебно-медицинский эксперт, патологоанатом (фамилии)) __________
- реаниматолог (тегі) (реаниматолог (фамилия))____________________
5. Трансплантацияға арналған бүйрек қайда салынды және кімге берілді
(Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации) _________
__________________________________________________________________
6. Бүйрек алуды бастау уақыты (Время начала изъятия почки) _______
__________________________________________________________________
7. Бүйрек алуды аяқтау уақыты (Время окончания изъятия почки) ____
__________________________________________________________________
Қолдары (Подписи): реаниматолог __________________________________
                              сот-медицина сарапшысы, патологоанатом
                        (судебно-медицинский эксперт, патологоанатом)
__________________________________________________________________
хирург-дәрігер (врач-хирург) _____________________________________

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 034/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 034/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

КОНСЕРВІЛЕНГЕН ДОНОРЛЫҚ БҮЙРЕК ПАСПОРТЫ
ПАСПОРТ КОНСЕРВИРОВАННОЙ ДОНОРСКОЙ ПОЧКИ

Бүйректің алынған күні (Дата забора почек) ________________________
Бүйрек алынған емдеу ұйымы (Лечебная организация, где производился
забор) ____________________________________________________________
Донордың ТАӘ жасы, жынысы (ФИО донора, возраст, пол)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Қан тобы, резус (Группа крови, резус) _____________________________
Түскен уақыты (Дата поступления) __________________________________
Сырқатнаманың № (№ истории болезни) _______________________________
Диагноз ___________________________________________________________
ӨЖЖ-де болу уақыты (Время нахождения на ИВЛ) ______________________
Гипотензия уақыты (Время гипотензии) ______________________________
Соңғы тәуліктегі, сағаттағы диурез (Диурез в последние сутки, часы)
___________________________________________________________________
Донорды фармдайындау (Фармподготовка донора) ______________________
___________________________________________________________________
Бүйректі алу уақыты (Время забора почек) __________________________
Жылы ишемия кезеңі (Период тепловой ишемии) _______________________
___________________________________________________________________
Бүйректі алу ерекшеліктері (Особенности нефрэктомии) ______________
___________________________________________________________________
Жуу кезіндегі қысым (Давление при отмывке) ________________________
Бүйректі жуу сатысы (Степень отмывки почек) _______________________
Бүйректі консервілеу кезеңі: оң (Период консервации почек: правой)
________________________ сол (левой) ______________________________
Реципиенттердің ТАӘ (ФИО реципиентов) 1. __________________________
2. ____________________________________
Жасы, қан тобы (Возраст, группа крови) 1. _________________________
2. __________________________________
Донордың иммунологиялық көрсеткіштері (Иммунологические показатели
донора) _________________________________________________________
Реципиенттердің (Реципиентов)
1. __________________________ 2. __________________________________
Трансплантат функциялары (Функции трансплантата) __________________
___________________________________________________________________
Хирургтің ТАӘ (ФИО хирурга) _______________________________________
Реаниматологтар бригадасының ТАӘ (ФИО бригады реаниматологов)
___________________________________________________________________

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 041/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 041/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

БҮЙРЕК ТРАНСПЛАНТАНТЫ БАР НАУҚАСТЫҢ КАРТАСЫ
КАРТА БОЛЬНОГО С ПОЧЕЧНЫМ ТРАСПЛАНТАНТОМ

Науқастың ТАӘ (ФИО больного) _____________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________________________________
Жынысы (Пол) __________________
Диагноз __________________________________________________________
Диализдер саны (Количество диализов) _____________________________
Операция күнi (Дата операции) ____________________________________
Жылы ишемия кезеңi (Период тепловой ишемии) ______________________
Консервация түрi (Вид консервации) _______________________________
Қол ишемия кезеңi (Период ручной ишемии) _________________________
Алдыңғы антиденелер % (% предшествующих антител) _________________
Қан тобы (Группа крови) реципиенттiң (реципиента) ________________
донордың (донора) ________________________________________________
HIA реципиенттiң (реципиента) ____________________________________
донордың (донора) ________________________________________________
Иммуносупрессия түрi (Вид иммуносупрессии) _______________________
__________________________________________________________________
О/к диализ (саны) (П/о диализ (число) ____________________________
О/к асқынулар, олардың түрi (послеоперационные осложнения, их вид)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Трасплантанттың алыну себебi (Причина удаления трасплантанта) ____
__________________________________________________________________
Трансплантант қойылған адамның қайтыс болу себебi (Причина смерти
больного с трансплантантом) ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Шығарылылған күнi (Дата выписки) _________________________________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 056/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 056/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

    Адамды психикалық бұзылуы (ауруы) бар деп тану туралы
     комиссиялық куәландырудың № __________ медициналық
                      қорытындысының түбіртегі
          Корешок медицинского заключения №_________
     по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении
       которого решается вопрос о признании его больным с
             психическим расстройством (заболеванием)
           (от) 20__ жылғы (года) "__" __________ күнi

_____________________________________________________________________
стационарлық науқастың медициналық картасына, амбулаторлық картаға
тігіледі. (подшивается в медицинскую карту стационарного больного,
амбулаторную карту)

Дәрігерлер комиссиясының құрамы:
Врачебная комиссия в составе:

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 056/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 056/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

     Адамды психикалық бұзылуы (ауруы) бар деп тану туралы
                   комиссиялық куәландырудың
              медициналық қорытындысы № __________
              Медицинское заключение № ___________
     по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении
       которого решается вопрос о признании его больным с
             психическим расстройством (заболеванием)
           (от) 20__жылғы (года) "__" ____________күнi

________________________________________________________________
Жергілікті маслихаттар әкімшілігіне немесе мекенжайындағы учаскелік
сайлау комиссиясына жіберіледі
Направляется в администрацию местных маслихатов или в участковую
избирательную комиссию по месту жительства.
Дәрігерлер комиссиясының құрамы:
Врачебная комиссия в составе:

Төраға (Председателя) _______________________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество)
Комиссия мүшелері (Членов комиссии) _________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
бұйрығымен құрылды (созданная приказом) _____________________________
                   денсаулық сақтау органы (орган здравоохранения)
№ ______ (от) 20__ жылғы (года) "___" ____________ күнi
Тұлға куәландырды (освидетельствовала лицо) _________________________
                                                    ТАӘ (ФИО)
_____________________________________________________________________
              күнi, айы, жылы (число, месяц, год)
мекенжайы (проживающего по адресу) __________________________________
_____________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение): Жеке түлға (физическое лицо) ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қысқа сыртартпа (Краткий анамнез) ___________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Психикалық статусы (Психический статус) _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Диагноз _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қорытындысы (Заключение): Жеке тұлға (физическое лицо)) _____________
                                                         ТАӘ (ФИО)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
дәрігерлік комиссиясымен өзінің психикалық жағдайы бойынша психикалық
бұзылуы (ауруы) бар деп танылды, танылмады (керексізін сызып
тастаңыз) және заң бойынша сайлаушылар қатарында бола алады, бола
алмайды (керексізін сызып таста) (по своему психическому состоянию
признан, не признан (ненужное вычеркнуть) врачебной комиссией больным
с психическим расстройством (заболеванием) и в соответствии с
законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен в списки
избирателей по выборам в) ___________________________________________
                             сайлаулар атауы (наименование выборов)

М.О. Комиссия төрағасы (Председатель комиссии) _________________
қолы (подпись)

М.П. Комиссия мүшелерi (Члены комиссии) ________________________
қолы (подпись)

№ 056/е н.артқы бетi

_____________________________________________________________________
Т.А.Ә (Ф.И.О)
дәрігерлік комиссиясымен өзінің психикалық жағдайы бойынша психикалық
бұзылуы (ауруы) бар деп танылды, танылмады (керексізін сызып
тастаңыз) және заң бойынша сайлаушылар қатарында бола алады, бола
алмайды (керексізін сызып таста) (по своему психическому состоянию
признан, не признан (ненужное вычеркнуть) врачебной комиссией больным
с психическим расстройством (заболеванием в соответствии с законом,
может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен в списки
избирателей по выборам) _____________________________________________
сайлаулар атауы (наименование выборов)

М.О. Комиссия төрағасы (Председатель комиссии) _________________
қолы (подпись)

М.П. Комиссия мүшелерi (Члены комиссии) ________________________
қолы (подпись)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ____________________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 066/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы (Наименование организации)		Медицинская документация Форма № 066/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

СТАЦИОНАРДАН ШЫҚҚАН АДАМНЫҢ СТАТИСТИКАЛЫҚ КАРТАСЫ
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА №__

Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

Емдеуге жатқызу бюросы айқындаған
емдеуге жатқызу коды
Код госпитализации, определенный
Бюро госпитализации

1. Тегі (Фамилия)_____________________________________________
   Аты (Имя)_________________________ Әкесiнiң аты (Отчество)_______
2. Туған күнi (Дата рождения) /______/______/__________/
                                кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
3. Жынысы (Пол): ер (муж) - 1, әйел (жен) - 2
4. Ұлты (Национальность) _________________
5. Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
6. ЖСН (ИИН)
____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тiркеу нөмiрi
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер)
8.Мекенжайы (Место жительства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
         елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область,
                     административный район)
елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, кв.)

9. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом), 8 - табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).
10. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ ) – 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9, қоныс аударушылар (переселенцы) – 10, басқалар (прочие) – 99.
11. Пациент бағытталды (Пациент направлен): БМСК(ПМСП) - 1, КДК (КДП) - 2, өзi қаралды (сам обратился) - 3, жедел жәрдемнен (скорой помощью) - 4, басқа стационардан (другим стационаром) - 5, әскери комиссариаттан (военкоматом) - 6, перзентханамен (роддомом) - 7, басқалар (прочие) - 8, (астын сызыңыз (подчеркнуть).
12. Жолдаған ЕПҰ-ның коды мен аты:                  ____________
Код и название, направившего ЛПО:_________________ |____________|
13. Жолдаған ұйымның диагнозы                       ____________
(Диагноз направившей организации) ________________ |____________|
__________________________________________________ 10-ХАЖ коды
                                                   (код МБК-10)
14. Тіркелген, БМСК көрсететін, медициналық ұйымның коды мен аты (Код и название медицинской организации прикрепления, оказывающей ПМСП)
_________________________________________________ ______________
                                                  |_____________|
_________________________________________________________________
15. Ауруханаға жатқызу түрi (Тип госпитализации): 1 - жоспарлы (плановая), 2 - шұғыл түрде ауырғаннан бастап 6 сағаттың ішінде (экстренная в первые 6 часов от начала заболевания), 3 - шұғыл түрде 7 - 24 сағаттың ішінде (экстренная в течение 7 - 24 часов), 4 - шұғыл түрде 24 сағаттан кейiн (экстренная после 24 часов)
16. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания):
бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2   ___________
17. Келіп түскен кездегі диагнозы (Диагноз при      |___________| поступлении):______________________________________________________
_________________________________ 10 -ХАЖ коды (код по МКБ-10)
___________________________________________________________________
18. Баланың туған кездегі салмағы (Масса ребенка при рождении)_______гр, бойы (рост)__________см (1-жасқа дейінгі балаларға толтырылады (заполняется на детей до 1 года))
19. Баланы қарайтын адаммен ауруханаға жатқызылды (бар/жоқ), 1 жасқа дейінгі баланы емізетін анамен (бар/жоқ)/Госпитализирован: с лицом по уходу за ребенком (да/нет), с кормящей матерью ребенка в возрасте до 1 года (да/нет).
20. Ауруханаға жатқызу күнi мен уақыты (Дата и время госпитализации)
     ______/______/______ ______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг) cағаты, мин (часы, мин)
21. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты: (Дата и время выписки
(смерти))______/______/____________/______
    кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин)
22. Өткiзген төсек-күндерi (Проведено койко-дней) ________________
23. Бөлiмше (Отделение): _______________________ Код ___________
                         атауы (наименование)       |___________|
24. Төсек бейiнi (Профиль койки):______________ Код ___________
                                                    |___________|
25. Реанимацияда болды ма (Находился в реанимации): иә (да), жоқ
(нет) күндерi ( дней) ________
26. Жарақаттың түрі: тұрмыстық, көшедегі, спортттық, мектептегі, мектепке дейінгі, жол-көлік, өндірістік (астын сызыңыз)
Вид травмы: бытовая, уличная, спортивная, школьная, дошкольная, дорожно-транспортная, производственная (подчеркнуть)

27.	Диагноз	10-ХАЖ коды (код по МКБ-10)
Қорытынды клиникалық диагноз Заключительный клинический диагноз		1.
		2.
Асқынулары Осложнения
Қосалқы сырқаты 1 Сопутствующее заболевание 1
Қосалқы сырқаты 2 Сопутствующее заболевание 2
Патологоанатомиялық диагноз/өлуінің себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти

28. Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да) - 1, жоқ (нет) - 2;
28.1 Жазба актісінің (№, дата акта записи) № __________ күні
______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
29. Негiзгi хирургиялық операция (Основная хирургическая операция)

Күнi Дата Уақыты Время	Операци- яның аты мен коды Название и код операции	Анес- тезия (коды) Анес- тезия (код)	Операци- яның түрі: 1 - шұғыл, 2 - жоспарлы Тип операции: 1 - экстрен. 2 - плановая	Операци- ядан кейiнгi асқынулар Послеопе- рационное осложнение	Арнаулы аппаратура (коды) Специ- альная аппаратура (код)	Дәрiгерлердiң коды Коды врачей
Хирургиялық операциялар Хирургические операции
__/__/__ ___:___						хирург
__/__/__ ___:___						асси- стент
Код						анесте- зиолог
__/__/__ ___:___						хирург
__/__/__ ___:___						асси- стент
Код						анесте- зиолог
__/__/__ ___:___						хирург
Код						асси- стент
__/__/__ ___:___						хирург
Код						асси- стент

30. МЭТ (МЭТ) № ____________________________, КШТ (КЗГ) №
____________________________________
31. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану (Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) __
|__|
31.1. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы (Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) (медициналық техниканы лизингпен сатып алынған жағдайда толтырады) (заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)

№	Медициналық техниканың коды Код медицинской техники	Медициналық техниканың атауы Наименование медицинской техники	Қызметінің коды Код услуги	Қызметінің атауы Наименование услуги	Саны Коли- чество
1	2	3	4	5	6

32. RW-ға тексеру (Обследован на: RW) оң (положительно)

терiс (отрицательно)
АИТВ инфекция (ВИЧ-инфекцию) оң (положительно)
терiс (отрицательно)
33. Қан тобы (Группа крови) _________ Резус-фактор __________
34. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): республикалық бюджет (ММК) (республиканский бюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК) (республиканский бюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местный бюджет), ақылы (платные), ЕМҚ келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
35. Ауруханада болуы немен аяқталды (Исход пребывания): шықты (выписан) – 1, ауыстырылды (переведен) – 2, қайтыс болды (умер )– 3, өздiгiнен кетуi (самовольный уход) – 4
36. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): (жазылумен) выздоровление – 1, жақсарумен (улучшение) – 2,
өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть) - 5
37. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы (Лист оказанных услуг и медикаментов)

Көрсетілген қызметтердің парағы (Лист оказанных услуг)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица измер- ения	Саны Количество

Клиникалық бөлімшеде қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы (Лист использованных
медикаментов в клиническом отделении)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица изме- рения	Саны Количество

Операциялық және анестезиологиялық қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы
(Лист использованных операционных и анестезиологических медикаментов)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица изме- рения	Саны Количество

Реанимация бойынша қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы (Лист использованных
медикаментов по реанимации)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица изме- рения	Саны Количество

Дәрiгер (Врач): ТАӘ (ФИО)_____________________ Код _____________ Қолы
(Подпись) ___________________
Бөлiмше меңгерушісі
(Заведующий отделением) ТАӘ (ФИО) ________________________ Код
__________ Қолы (Подпись) _________

А4 форматы
Формат 4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 066-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 066-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года № 907

НАРКОЛОГИЯЛЫҚ СТАЦИОНАРДАН ШЫҚҚАН АДАМНЫҢ СТАТИСТИКАЛЫҚ КАРТАСЫ
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
№ ________________

1. Тегі (Фамилия)______________________________________________
   Аты (Имя)__________________ Әкесiнiң аты (Отчество)_______________
2. Туған күнi (Дата рождения) /______/______/__________/
                               кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
3. Жынысы (Пол): ер (муж) - 1, әйел (жен) - 2
4. Ұлты (Национальность) ___________________________
5. Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
6. ЖСН (ИИН)
____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тiркеу нөмiрi
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер)
8. Мекенжайы (Место жительства)_____________________________________
                               елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна,
                                 область, административный район)
____________________________________________________________________
   елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, кв.)
9. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом), 8 - табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработнй), 10 - басқалар (прочие).
9А. Соңғы 30 күнде кіммен тұрды? (С кем проживает последние 30 дней?): жалғыз/ один - 1, отбасымен (с семьей) - 2, досымен (құрбымен) (с другом (подругой) - 4, туысқандарымен (с родственниками) - 5, белгісіз (не известно) - 6.
9Б. Білімі (образование): орта мектепте неше сынып бітірді (число законченных классов средней школы), оқымады (не учился) - 1, ми қабілетінің кемшілігі бар балаларға арнаулы мектеп (школа для умственно отсталых) - 2, арнайы орта (среднее специальное) - 3, аяқталмаған жоғары (незаконченное высшее) - 4, жоғары (высшее) - 5, тағы басқа (прочее) – 6.
10. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ ) – 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) – 9, қоныс аударушылар (переселенцы) – 10, басқалар (прочее) – 99.
11. Пациент жолданды (Пациент направлен): БМСК (ПМСП) - 1, КДК (КДП) - 2, өзi қаралды (сам обратился) - 3, жедел жәрдемнен (скорой помощью) - 4, басқа стационардан (другим стационаром) - 5, әскери комиссариаттан (военкоматом) - 6, басқалар (прочие) - 8, нарколог-дәрігер (врачом наркологом) - 9, сот органдары (судебные органы) - 10, құқық қорғау органдары (правоохранительными органами) - 11, үкіметтік емес ұйымдар (неправительственные организации) - 12 (астын сызыңыз (подчеркнуть).
11А. Жолдаудың мақсаты (Цель направления): детоксикация (детоксикация) - 1, медициналық әлеуметтік оңалту (медико-социальная реабилитация) - 2, мәжбүрлеп емдеу (принудительное лечение) - 3, наркологиялық сараптама (наркологическая экспертиза) - 4, жолдаудың басқа мақсаттары (другие цели направления) - 5, (астын сызыңыз (подчеркнуть).
12. Жолдаған ЕПҰ-ның коды мен аты:                       __________
Код и название направившего ЛПО: _______________________|__________|
13. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей       __________
организации) (10-ХАЖ коды (код МБК-10)                  |__________|
14. Тіркелген, БМСК көрсететін, МҰ-ның коды мен аты (Код и название
МО прикрепления, оказывающей ПМСП)                       __________
______________________________________________________ |__________|
15. Ауруханаға жатқызу түрi (Тип госпитализации): 1 - жоспарлы (плановая), 2 - шұғыл түрде ауырғаннан бастап 6 сағаттың ішінде (экстренная в первые 6 часов от начало заболевания), 3 - шұғыл түрде 7 - 24 сағаттың ішінде (экстренная в течение 7 - 24 часов), 4 - шұғыл түрде 24 сағаттан кейiн (экстренная после 24 часов)
16. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2, (астын сызыңыз (подчеркнуть).
16А. Осы ауру салдарынан өмірінде алғашқы рет ауруханаға жатуы (Госпитализация по поводу данного заболевания впервые в жизни) - 1, қайталап (повторно) – 2, (астын сызыңыз (подчеркнуть).
16Б. Бұрынғы ауруханаға жатуларының саны (Число предыдущих госпитализаций) _____
                |_____|
16В. Осының алдында стационардан шыққан күні - күн, ай, жыл (Дата предыдущей выписки из наркологического стационара - день, месяц, год)
____________________________________________________________________
16Г. Ауруханада жатуы/госпитализация: осы стационарға алғашқы рет (первично в данный стационар) - 1, осы стационарға қайталап (повторно в данный стационар) - 2, (астын сызыңыз (подчеркнуть).
17. Келіп түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении) (10 - ХАЖ коды (код по МКБ - 10)      _____________________________________
18. Ауруханаға жатқызу күнi мен уақыты ( Дата и время госпитализации)
______/______/______   ______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)   сағаты, мин (часы, мин)
19. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты:(Дата и время выписки
(смерти))______/______/______ ______/______
      кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин)
20. Өткiзген төсек-күндерi (Проведено койко-дней) ________________
21. Бөлiмше (Отделение):___________________________ Код _________
                             атауы (наименование)      |_________|
22. Төсек бейiнi (Профиль койки):__________________ Код _________
                                                       |_________|
24. Реанимацияда болды ма (Находился ли в реанимации): иә (да), жоқ
(нет), күндерi (дней) ________.

25.	Диагноз	10-ХАЖ коды (код по МКБ-10)
1. Қорытынды клиникалық диагноз Заключительный клинический диагноз
2. Асқынулары Осложнения
3. Қосалқы сырқаты 1 Сопутствующее заболевание 1
4. Қосалқы сырқаты 2 Сопутствующее заболевание 2
5. Патологоа- натомиялық диагноз Патологоанатоми- ческий диагноз/причина смерти

25А. Есірткіні пайдалану түрі (Вид употребляемого наркотика):

	Есірткінің түрі (Вид наркотика)	Тұрақты пайдалану мерзімі (жыл) (Срок регулярного употребления (год)	Есірткіні алғашқы пайдаланған жасы (Возраст первой пробы наркотика)	Пайдалану тәсілі (Способ употребления)	Пайдалану жиілігі (Частота потребления)
Негізгі есірткі Основной наркотик
Басқа есірткі (1) Другой наркотик (1)
Басқа есірткі (2) Другой наркотик (2)
1-каннабис (каннабис) 2-героин (героин) 3- апиын (опий) 4-басқа апиындар (другие опиаты) 5-эфедрон (эфедрон) 6-амфетаминдіқ қатардағы заттар (экстази, метамфетамин, амфетамин) (вещества	амфетами- нового ряда (экстази, метамфета- мин, амфетамин) 7-колдан жасалған стимулятор- лар (норэфедрон , фени- лпропано- ламин және	жаңа басқа) (кустарно изготовленные стимуляторы (норэфедрон, фенилпропа- ноламин и другие) 8-кокаин (кокаин) 9-барби- тураттар (барбитураты) 10-басқа седативтілер (другие седативные)	11-барлық галюциноген- дер (все галлюциногены) 12-ЛСД (ЛСД) 13-ұшып кететін заттар мен ингалянттар (летучие вещества и ингалянты)	1-ине арқылы (инъекции) 2-шегу арқылы (курение) 3-пероральды (перорально) 4-демалу арқылы (путем вдыхания)	1-әр күн сайын (ежедневно) 2-аптасына 2-6 күн (2-6 раз в неделю) 3-аптасына 1 күн және кем (1 раз в неделю и меньше) 4-сонғы 30 күн пайдаланбады (не употреблял последние 30 дней) 9-белгісіз (неизвестно)

25Б. Жалпы жабдықты жиі пайдалануы (шприцтер, инелер, жалпы ыдыс және т.б.) (Частота использования общего инструментария (шприцы, иглы, общая посуда и т.д.): ешқашан пайдаланбаған (никогда не использовал) - 1, соңғы 30 күнде пайдаланбады (не использовал в последние 30 дней ) - 2, соңғы 30 күнде пайдаланды, бірақ сирек (использовал в последние 30 дней, но редко) - 3, соңғы 30 күнде жиі пайдаланды (часто использовал в последние 30 дней) - 4, белгісіз (не известно) - 9, (астын сызыңыз (подчеркнуть).
26. Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да) - 1, жоқ (нет) - 2.
26.1 Жазба актісінің (№, дата акта записи) № _______________
күні ______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
27. МЭХ (МЭТ) №________________________,
КШТ (КЗГ) № _______________________________________
28. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану (Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга)
28.1. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы (Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) (медициналық техниканы лизингпен сатып алынған жағдайда толтырады) (заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)

№	Медициналық техниканың коды Код медицинской техники	Медициналық техниканың атауы Наименование медицинской техники	Қызметінің коды Код услуги	Қызметінің атауы Наименование услуги	Саны Количе- ство
1	2	3	4	5	6

29. RW-ға тексеру (Обследован на RW): оң (положительно)
терiс (отрицательно)
АИТВ инфекциясы (ВИЧ-инфекцию): оң (положительно)
терiс (отрицательно)

Гепатит В (гепатит В): оң (положительно)
терiс (отрицательно)

Гепатит С (гепатит С): оң (положительно)
терiс (отрицательно)

Туберкулез (туберкулез): оң (положительно)
терiс (отрицательно)

30. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): республикалық бюджет (ММК) (республиканский бюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК) (республиканский бюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местный бюджет), ақылы (платные), ЕМҚ келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
31. Ауруханада болуы немен аяқталды (Исход пребывания): шықты (выписан) – 1, ауыстырылды (переведен) – 2, қайтыс болды (умер )– 3, өздiгiнен кетуi (самовольный уход) – 4
32. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): (жазылумен) выздоровление – 1, жақсарумен (улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть) - 5
32А. Выбыл / Шықты: басқа наркологиялық (психикалық стационар) (в другой наркологический (психиатрический) стационар) - 1, басқа стационарға (психиатрикалық емес) (в другой стационар (непсихиатрический) - 2, в СЛПУ (АЕААҰ) - 3, басқалар (прочее) - 9.
32Б. Аурухана ішілік демалыс күндерінің саны (Число дней внутрибольничных отпусков): _______________________
|_______________________|
33. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы (Лист оказанных услуг и медикаментов):

Көрсетілген қызметтердің парағы (Лист оказанных услуг)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица изме- рения	Саны Количество

Клиникалық бөлімшеде қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы
(Лист использованных медикаментов в клиническом отделении)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица измере- ния	Саны Количество

Реанимация бойынша қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы (Лист использованных медикаментов по реанимации)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица измере- ния	Өлшем бірлігі Количество

Дәрiгер (Врач): ТАӘ (ФИО)_____________________ Код_____________
Қолы (Подпись) _____________

Бөлiмше меңгерушісі
(Заведующий отделением) ТАӘ (ФИО)__________________ Код ___________
Қолы (Подпись) _______________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 066-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 066-2/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ОНКОЛОГИЯЛЫҚ СТАЦИОНАРДАН ШЫҚҚАН АДАМНЫҢ СТАТИСТИКАЛЫҚ КАРТАСЫ
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Ауру тарихының № (№ истории болезни) ___________

МТН (РМН)
ЖСН (ИИН)

ҒЗИ үшін квота № (Для НИИ № квоты) ________________
әдеттегі (обычная); әкімшілік (административная)
ЖММК ( ВСМП); ҒЗЖ (НИР)

01. Тегі (Фамилия) _______________________________
Аты (Имя) _______________________________________
Әкесінің аты (Отчество) _________________________
02. Туған күні (Дата рождения): күні (число)_____
айы (месяц) ____ жылы (год) _____ 03. Жынысы (Пол): ер (мужской);
әйел (женский)
04. Бойы (Рост) ____________________
05. Салмағы (Вес) ___________________
06. Ұлты (Национальность) _____________________________
07. Баланы қарайтын адаммен ауруханаға жатқызылды (бар/жоқ), 1 жасқа дейінгі баланы емізетін анамен (бар/жоқ)/Госпитализирован: с лицом по уходу за ребенком (да/нет), с кормящей матерью ребенка в возрасте до 1 года (да/нет).
08. Әлеуметтік жағдайы (Социальное положение): қызметкер (служащий); жұмысшы (рабочий); ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), зейнеткер (пенсионер), оқушы (учащийся), үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом), табынушы (служитель культа), жұмыссыз (безработный), басқа (иное).
09. Тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): почтовый
индекс ___________, область _____________________, ауданы
(район)__________________, елді мекені (населенный пункт)
________________________, көшесі (улица)_____________, үйінің (дом) №
____, пәтерінің (квартира) №______, телефон_____________.
10. Тұрғыны (Житель): қаланың (города); ауылдың (села).
10.1. Тіркелген, БМСК көрсететін, медициналық ұйымның коды мен аты (Код и название медицинской организации прикрепления, оказывающей ПМСП) ___________________________________________________________
11. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСҚ (УВОВ); ҰОСМ (ИВОВ); интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист); басқа (иное).
12. Кім жолдады (Кем направлен): БМСК (ПМСП); КДК (КДП); жедел жәрдем (скорой помощью); басқа стационар (другим стационаром); басқалар (прочие).
13. Науқасты жолдаған ЕПҰ-ның коды мен аты (Код и название направившего ЛПО) ________________________________________________
__________________________________________________________________
13.1. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10-ХАЖ коды (код МКБ-10) ________.
14. Стационарға түскен күні (Дата поступления в стационар):
күні (число) _____ айы (месяц) ____________ жылы (год) ______
15. Стационардан шыққан немесе қайтыс болған күні (Дата выписки из
стационара или смерти): күні (число) ________ айы (месяц)
_____________жылы (год) ___________
Өткізген төсек күндері (Проведено койко-дней): ________
16. Қаржыландыру көзі (Источник финансирования): бюджет; квота; ақылы (платный); ЕМҚ келісім шарт бойынша (по договору ДМС), басқа (прочий)
17. Бөлімше (Отделение):________________________________
18. Төсек бейіні (Профиль койки):__________________________
19. Ауруханаға жатқызу түрі (Вид госпитализации): жоспарлы (плановый); жедел (экстренный )
20. Үстіміздегі жылы осы ауру салдарынан ауруханаға жатқызылуы (Госпитализирован в текущем году по поводу данного заболевания впервые): иә (да); жоқ (нет)
20.1. Баланы қарайтын адаммен ауруханаға жатқызылды (бар/жоқ), 1 жасқа дейінгі баланы емізетін анамен (бар/жоқ)/Госпитализирован: с лицом по уходу за ребенком (да/нет), с кормящей матерью ребенка в возрасте до 1 года (да/нет).
21. Осы қатерлі ісік диагнозы өмірінде бірінші рет осы жолы ауруханаға жатқан кезеңде қойылды (Диагноз данного злокачественного новообразования установлен впервые в жизни в период данной госпитализации): иә (да); жоқ (нет)
22. Жатқызылу мақсаты (Цель госпитализации):

алғашқы ісікті емдеу (лечение первичной опухоли); алғашқы ісікті
емдеуді жалғастыру (продолжение лечения первичной опухоли);
аурудың қайталануын емдеу (лечение рецидива заболевания);
аурудың қайталануын емдеуді жалғастыру
(продолжение лечения рецидива заболевания);
қосымша тексеру (дообследование); кейінгі асқынуларды емдеу
(лечение поздних осложнений);
еңбекке жарамды ету (реабилитация); басқа (другая);

23. Реанимация бөлімшесінде, бөлмесінде болды (Находился в
реанимационном отделении, палате): иә (да); жоқ (нет)
23.1.Өткізген төсек-күндері (Проведено койко-дней): ____________
24. Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз)
____________________________________10-ХАЖ коды (код МКБ-10)
____________
(С81-96) – түрлілігін көрсету (указать
вариантность)_______________________________ резистенттік
(резистенность)___________________
24.1. Ісіктің орналасуы (Локализация опухоли)
_______________________________________ 10-ХАЖ коды (код МКБ-10)
24.2. Ісіктің морфологиялық түрі (Морфологический тип
опухоли)________________________ 10-ХАЖ коды (код МКБ-10)
24.3. Ісік процесінің сатысы (Стадия опухолевого процесса):

I a	II a	III a	IV a	in situ
I б	II б	III б	IV б	қолданы- лмайды
I с	II с	III с	IV с	(неприме- нимо)
I сатысы (стадия)	II сатысы (стадия)	III сатысы (стадия)	IV сатысы (стадия)	белгісіз (неизвестно)

24.4. TNM жүйесі бойынша сатысы (Стадия по системе TNM): Т (0-4)
__________, N(0-4х) __________, М (0, 1, х)____________.
24.5. Алыс метастаздардың орналасуы (Локализация отдаленных
метастазов):

алыс лимфа
түйіндері
(отдаленные
лимфатические узлы)

ми
(головной
мозг)

сүйек миы
(костный мозг)

ішперде
(брюшина)

сүйектер (кости)

бауыр
(печень)

бүйрек
(почка)

аналық бездер
(яичники)

өкпе мен/немесе
өкпеқап
(легкие и/или
плевра)

басқа
ағзалар
(другие
органы)

тері қабаты
(кожа)

көп санды
(множественные)

белгісіз
(неизвестна)

24.6. Диагнозды растау әдісі (Метод подтверждения диагноза):

морфологиялық (морфологический); цитологиялық (цитологический);
диагностикалық операция (диагностическая операция);
зертханалық-аспаптық (лабораторно-инструментальный);
тек клиникалық (только клинический); - ИГХ;
- миелограмма (миелограмма); - иммунофенотиптеу
(иммунофенотипирование); - иммунологиялық
(иммунологический); -цитогенетика (цитогенетика); -цитохимия
(цитохимия); -Қан/несептегі М-гардиент (М-градиент в крови/моче);
-Көпше иеломадағы Lg (Lg пр множественной миеломе);
- рентгенография (рентгенография).

24.7 (С81-96) – нұсқалықты көрсету (указать вариантность):-L1; -L2; -L3; -L4; -L5; -M0; -M1; -M2; -M3; -
M4; -M5; -M6; -M7
24.8 (С81-96) – қауіп тобы (группа риска): 1- стандартты
(стандартный); 2 –жоғары (высокая); 24.9 – резистілік
(резистентность):
1-бірінші; 2-екінші.
25. Қосалқы сырқаттары (Сопутствующие заболевания): ________________
____________________________________________________________________
10-ХАЖ коды (код МКБ-10) ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10-ХАЖ коды (код МКБ-10) ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10-ХАЖ коды (код МКБ-10) ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
26. Патологоанатомиялық диагнозы (Патологоанатомический диагноз): ____________________________________________________________________
______________________________________
10-ХАЖ коды (код МКБ-10) ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10-ХАЖ коды (код МКБ-10) ___________________________________________
_____________________________________
26.1.Қайтыс болу себебі (Причина
смерти)_____________________________________________________________
10-ХАЖ коды (код МКБ-10) ___________________________________________
________________________________________
26.2 Мәйітті ашпай (Без вскрытия)___________________________________
__________________________________________________
27. Осы жатқызылу кезеңінде жүргізілген емнің сипаты (Характер
проведенного лечения за период данной госпитализации):

радикалды
(радикальный)

паллиативті
(паллиативный)

симптоматикалық (симптоматический)
басқасы (прочий).

27.1. Емдеу көлемі (Объем лечения): толық (полный) толық емес
(неполный).
27.2. Толық емделмеу себебі (Причина неполного лечения): науқастың емдеуді жалғастырудан бас тартуы (отказ больного от продолжения лечения) емдеу үстінде аурудың үдеуі (прогрессирование заболевания на фоне лечения) емдеудің асқынулары (осложнения лечения).
28. Емдеу түрі (Вид лечения): хирургиялық (хирургическое), сәулелік (лучевое), химиятерапиялық (химиотерапевтическое), біріктірілген (хирургиялық+сәулелік) комбинированное (хирургическое+лучевое)), кешендi (хирургиялық+химиятерапиялық, хирургиялық +химиятерапиялық+ сәулелік) комплексное (хирургическое+химиотерапия, хирургическое+химиотерапия+лучевое), химиясәулелі (химиолучевое), симптоматикалық (симптоматическое), басқасы (прочее)
29. Өткізілген операция (Проведенная операция):
____________________________________ 9-ХАЖ коды (код МКБ-9)
күні (дата(____жылы (год)/ _____/_____ Дәрігердің ТАӘ (ФИО
врача)______________________________________________
      ______________________________________9-ХАЖ коды (код МКБ-9)
күні (дата(____жылы (год) /_____/_____Дәрігердің ТАӘ (ФИО
врача)______________________________________________
      ______________________________________9-ХАЖ коды (код МКБ-9)
күні (дата(____жылы (год)/_____/_____ Дәрігердің ТАӘ (ФИО
врача)________________________________________________
29.1. Арнаулы құралдарды қолдану (Использование специальной
аппаратуры)_______ ______________________________________
29.2. Анестезия:_______________________________________________________
Дәрігер-анестезиолог (Врач-анестезиолог)_____________________
_____________________________________________________________
29.3. Хирургиялық емдеудің асқынулары (Осложнения хирургического лечения): _____________________________________
30. Сәулемен емдеу (Лучевое лечение): операция алдында (предоперационное); операциядан кейін (послеоперационное); өздігінен (самостоятельное).
30.1. Сәулемен емдеу курсының басталған күні (Дата начала курса лучевого лечения): күні (число) ____________ айы (месяц) _______________________жылы (год)____________
30.2. Сәулелеу тәсілі (Способ облучения):
      Сыртқы сәулелендіру (Облучение внешнее): қашықтықтан (дистанционное) , қуыс ішілік сәулелендіру (облучение внутриполостное) . Тін ішілік сәулелендіру (Облучение внутритканевое): тіркескен сәулелендіру (облучение сочетанное): қашықтықтан + қуыс ішілік (дистанционное + внутриполостное) , қашықтықтан+ тін ішілік (дистанционное + внутритканевое) .
30.3. Сәулелік ем түрі (Вид лучевой терапии): Фотондық (Фотонная): жақын фокустық рентгендік (рентгеновская близкофокусная), терең рентгендік (рентгеновская глубокая), жоғарғы энергиялы тежеулік сәулелендіру (тормозное излучение высоких энергий). Корпустық (Корпускулярная): электрондар (электроны). Тіркескен ( Сочетанная): фотондық + электрондар (фотонная + электроны), протондар + гамма (протоны + гамма), нейтрондар + гамма (нейтроны + гамма), гамматерапия, басқа (другая).
30.4. Сәулелік ем әдісі (Методы лучевой терапии):
Үздіксіз (Непрерывная): тін ішілік (внутритканевая), қуыс ішілік (внутриполостная), I¹³¹; Au¹⁹⁸; басқа (другая).
      Фракциялау (Фракционирование): дәстүрлі (традиционное), толық өтетін курспен (со сквозным курсом), бөлшектенген курспен (с расщепленным курсом). Дәстүрлік емес фрақциялау (Фракционирование нетрадиционное): дозаны күндізгі бөлшектеу (дневное дробление дозы), іріленген (укрупненное), динамикалық (динамическое).
      Сәулелік ем (Лучевая терапия): тотальді (тотальная), субтотальді (субтотальная), нысананы бірқалыпсыз сәулелендіру (с неравномерным облучением мишени).
30.5. Радиомодификаторларды қолдану (Использование радиомодификаторов): физикалық (физические); химиялық (химические); биологиялық (биологические); қолданылмады (не применялись).
30.6. Сәулелендірудің қосынды ошақтық дозасы (Суммарная очаговая доза облучения): ісікке (2 таңба) (на опухоль (2 знака)), _______ топ (группа), метастаздарға (3 таңба) (на метастазы (3 знака))_______ топ (группа).
30.7. Сәулелік емдеудің асқынулары (Осложнения лучевого лечения): жергілікті (местные), регианарлық лимфа түйіндер (на регионарные лимфоузлы), жалпы (общие), асқынусыз (без осложнений). Сәулелік ем терапевті (ТАӘ) Лучевой терапевт (ФИО): _________________________________
31. Химиятерапиялық емдеу курсының басталған күні (Дата начала курса химиотерапевтического лечения): күні (число ____________ айы (месяц) ____________ жылы (год) ____________
31.1. Химиятерапия түрі (Вид химиотерапии): өздігінен (самостоятельная), адьювантты (адъювантная), адьювантты емес (неадъювантная).
31.2. Химиятерапия схемасы (Схема химиотерапии) ______________________________________________________________
31.3. (С91-95.9) үшін химиятерапия бойынша емдеу сатылары (Этапы лечения по химиотерапии для: (С91-95.9)) а) индукция (индукция), б) консолидация (консолидация), в) реиндукция (реиндукция), г) қолдаушы терапия (поддерживающая терапия), д) қайталануға қарсы курс (противорецидивный курс), е) симтоматикалық терапия (симптоматическая терапия).

31.4. Препараттар Препараты	Енгізу тәсілі Способ введения *)	Өлшем бірлігі Единица измерения	Қосынды доза Суммарная доза

*) 1-бұлшық ет ішіне (внутримышечно); 2- вена ішіне (внутривенно);
3- артерия ішіне (внутриартериально); 4- қуыс ішіне
(внутриполостное); 5- ауыз арқылы (перорально); 6- басқа (другой).

31.5. Химиятерапиясы кезінде тағайындалған протекторлық дәрілік заттар Протекторные лекарственные средства, назначенные при химиотерапии:	Өлшем бірлігі Единицы измерения	Қосынды доза Суммарная доза

31.6.Химиятерапияның жанама әсерлері (Побочные эффекты химиотерапии):
гастроинтестиндік (гастроинтестинальные),
гематологиялық (гематологические), -инфекциялық (инфекционные),
-гепатит (гепатит), басқалар (другие),
жоқ (отсутствуют).
32. Гормон терапиясының түрі (Вид гормонотерапии): қолданылмады (не применялась), дәрілік (лекарственная), дәрілік емес (нелекарственная), аралас (смешанная).

32.1. Препараттар Препараты	Енгізу тәсілі Способ введения *)	Өлшем бірлігі Единица измерения	Қосынды доза Суммарная доза

**) 1- бұлшық ет ішіне (внутримышечно); 2- тамыр ішіне (внутривенно);
3- тері ішіне (внутрикожно); 4- ауыз арқылы (перорально); 5- басқа (другой).
32.2. Гормон терапиясының жанама әсерлері (Побочные эффекты гормонотерапии): қышыма (зуд), салмақ қосуы (прибавка в весе), тері бөртпелері (кожная сыпь), гематологиялық (гематологические), басқалар (другие), жоқ (отсутствуют).
33. Иммунотерапия:

33.1. Препараттар Препараты	Енгізу тәсілі Способ введения *)	Өлшем бірлігі Единица измерения	Қосынды доза Суммарная доза

***) 1-ауыз арқылы (перорально); 2-тері астына (подкожно); 3-бұлшық ет ішіне (внутримышечно); 4-басқа (другой).
34. Иммунотерапияның жанама әсерлері (Побочные эффекты иммунотерапии): қышыма (зуд), температуралық серпіліс
(температурная реакция), тері бөртпелері (кожная сыпь), гематологиялық (гематологические), басқалар (другие), жоқ (отсутствуют).
35. Арнайы емнің басқа түрлері (Другие виды специального лечения): комплиментарлық (комплиментарные), басқалары (прочие).
36. МЭХ (МЭТ) №________________________, КШТ (КЗГ) №
_______________________________________
37. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану (Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга)
37.1. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы (Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) (медициналық техниканы лизингпен сатып алынған жағдайда толтырады) (заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)

№	Медициналық техниканың коды Код медицинской техники	Медициналық техниканың атауы Наименование медицинской техники	Қызметінің коды Код услуги	Қызметінің атауы Наименование услуги	Саны Коли- чество
1	2	3	4	5	6

38. RW-ға тексеру (Обследование на RW): оң (положительно), теріс (отрицательно);
АИТВ инфекциясы (ВИЧ инфекцию): оң (положительно), теріс (отрицательно).
39. Стационарда болу немен аяқталды (Исход пребывания в стационаре): шықты (выписан), ауыстырылды (переведен), қайтыс болды (умер), өздігінен кетіп қалуы (самовольный уход).
40. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): жазылды (выздоровление), жақсарды (улучшение), өзгеріссіз (без перемен), нашарлады (ухудшение).
41. Ұсыныс (Рекомендация): операциялық емдеу (оперативное лечение), сәулелік ем (лучевая терапия), химиотерапия, симптоматикалық емдеу (симптоматическое лечение), онкологтың бақылауы (наблюдение онколога), басқалар (прочие).
42. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): республикалық бюджет (ММК) (республиканский бюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК) (республиканский бюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местный бюджет), ақылы (платные), ЕМҚ келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие) (астын сызыңыз) (подчеркнуть).

43. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы
(Лист оказанных услуг и медикаментов)

Көрсетілген қызметтердің парағы (Лист оказанных услуг)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица измере- ния	Саны Количество

Клиникалық бөлімшеде қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы
(Лист использованных медикаментов в клиническом отделении)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица измере- ния	Саны Количество

№	Код	Өлшем бірлігі Единица измере- ния	Саны Количество

Реанимация бойынша қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы (Лист использованных
медикаментов по реанимации)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица измере- ния	Саны Количество

Дәрiгер (Врач) ): ТАӘ (ФИО)____________________ Код_________Қолы
(Подпись)______________

Бөлiмше меңгерушісі
(Заведующий отделением): ТАӘ (ФИО)____________________ Код _______
Қолы (Подпись)______________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ___________________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 066-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 066-3/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

              Психиатриялық стационардан шыққан адамның
                      СТАТИСТИКАЛЫҚ КАРТАСЫ
                      СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
         выбывшего из психиатрического стационара №____

1. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты/
Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
2. Баланы қарайтын адаммен ауруханаға жатқызылды (бар/жоқ)
Госпитализирован с лицом по уходу за ребенком (да/нет).

3. Туған күнi (Дата рождения)

4. Жыныс(ы) пол ер / муж – 1
әйел / жен – 2
5. Ұлты (Национальность)
______________________________
6. Тұрғыны (Житель):
қаланың (города) – 1, ауылдың
(села) – 2
7. ЖСН (ИИН)
____|____|____|____|____|____|
__|____|____|__
8.Медициналық тiркеу нөмiрi
|____|____|____|____|____|____|_
__|____|____
(Регистрационный медицинский
номер)
8.1. Тіркелген, БМСК көрсететін,
медициналық ұйымның коды мен аты
(Код и название медицинской
организации прикрепления,
оказывающей
ПМСП)___________________________
9. Мекенжайы/ Место жительства
_______________________
елі/страна
______________________________
облыс/область
__________________________
әкімшілік
ауданы/административный район
________________________________
елді мекен/населенный пункт
_____________________
көше/улица
_____________________________
үй/дом
пәтер/квартира__________________
9А. Әлеуметтік мәртебесі
(Социальный статус):
қызметкер/служащий - 1
жұмыскер/рабочий - 2
ауыл шаруашылығының жұмысшысы
(работник сельского хозяйства) -
3
зейнеткер/пенсионер - 4
оқушы/учащийся - 5
үй шаруасындағы әйел/
домохозяйка -6
жеке еңбекпен айналысатын
тұлға/лицо, занятый
индивидуальным трудом -7
табынушы/служитель культа - 8
жұмыссыз/безработный - 9
басқалар/прочее -10
10. Стационардың коды /
Код стационара

11. Бөлімше / Отделение:
__________________
12. Түскен күні / Дата
поступления

13. Шыққан күні / Дата выписки

14. Білімі /Образование:
орта мектептің неше сыныбын
бітірді / число законченных
классов средней школы
оқымады/не учился - 12
ми қабілетінің кемшілігі бар
балаларға арналған мектеп /
школа для умственно отсталых -
13
тәрбиеге көнбейтін
жасөспірімдерге арналған мектеп
/ школа для трудновоспитуемых
подростков - 14
орта арнаулы / среднее
специальное - 15
аяқталмаған жоғары
/незаконченное высшее- 16
жоғары / высшее - 17
басқалар / прочее - 18

18. Осының алдындағы
психиатриялық
стационардан шыққан күні
/ Дата предыдущей выписки
из психиатрического
стационара

19. Жатқызылды /
Госпитализирован:
өмірінде бірінші рет /
впервые в жизни -1
қайталап / повторно -2
осы жылы қайталап /
повторно в данном году -3
20. Түсуі / Поступление:
Осы стационарға бірінші
рет / Первичное в данный
стационар - 1
Осы стационарға қайталап
/ Повторное в данный
стационар - 2
21. Кім жіберді / Кем
направлен:
психиатр / психиатром - 1
қала бойынша кезекші
психиатр / дежурным
психиатром по городу - 2
сот-тергеу органдары /
судебно-следственными
органами - 3
басқалар / прочие - 4
22. Қайдан келіп түсті /
Откуда поступил:
үйінен / из дома - 1
психиатриялық
стационардан ауыстырылды
/ переведен из
психиатрического
стационара - 2
басқа бейіндегі стационардан ауыстырылды
/ переведен из стационара
другого профиля - 3
басқалар / прочие - 4
23. Жіберу мақсаты / Цель
направления:
емдеу / лечение - 1
әлеуметтік қауіпті
науқасты емдеу / лечение
социально опасного
больного - 2
мәжбүрлеп емдеу /
принудительное лечение -
3
сараптау / экспертиза –
соттық / судебная - 4
әскери / военная - 5
басқа мақсаттағы
жолдаулар / другие цели
направления - 6

28. Аурудың нәтижесі /
Исход заболевания:
аурудан жазылуы (көрнекті
жақсаруы) /
выздо-ровление
(выраженное улучшение) -
1
жақсаруы / улучшение - 2
өзгеріссіз / без
изменений - 3
нашарлауы / ухудшение - 4
қайтыс болуы / смерть - 5
29. Қайтыс болған
жағдайда / В случае
смерти:
тікелей психикалық
аурудан / непосредственно
от психического
заболевания - 1
соматикалық аурулардан
(жұқпалы ауруларды қоса)
/ соматические
заболевания (включая
инфекционные) - 2
өзін-өзі өлтіруі /
самоубийство - 3
қайғылы оқиға /
несчастного случая - 4
басқалар / прочие - 5
30. Шыққан кезіндегі
еңбекке жарамдылығы /
Трудоспособность при
выписке:
шектеуінсіз/ без
ограничений -1
психикалық жағдай
бойынша- по психическому
состоянию-
шектелген/ограничена -2
төмендеген/снижена -3
толық (тұрақты)
жоғалды/полностью
(стойко) утрачена -4
Басқа себептерден-
По другим
причинам-шектелген,/
ограничена,
төмендеген, жоғалған
/снижена, утрачена -5
31. Шыққан кезіндегі
психикалық ауру бойынша
мүгедектік /Инвалидность
по психическому
заболеванию при выписке:
тобы/ группа мүгедек бала
/ инвалид ребенок - 1
мүгедек емес / не инвалид
- 2

15. Өмір сүру қаражатының көзі /
Источник средств
существования:
жұмыс / работа – қара жұмыс /
физический труд - 1
ақыл-ой жұмысы/умственный труд
- 2
біліктілігі төмендеуінсіз /без
снижения квалификации - 3
біліктілігі төмендеуімен / со
снижением квалификации - 4
өкіметтің асырауында / на
иждивении государства -
жасына байланысты зейнетақы /
пенсия по возрасту - 5
мүгедектік зейнетақы / пенсия
по инвалидности - 6
шәкіртақы / стипендия - 7
басқалар / прочие - 8
Жеке адамдардың асырауында /
На иждивении отдельных лиц - 9
Өмір сүруінің басқа көздері/
Другие источники средств
существования - 10
16. Психиатриялық ұйымның
есепке
алған жылы /Год взятия на учет
психиатрической организацией

17. Өткен емделуге жатқызу
саны
/ Число предыдущих
госпитализаций

24. Түскен кезіндегі
ауруының ұзақтығы /
Длительность заболевания
к моменту поступления
_______________________
25. Жолдаған мекеменің
диагнозы / Диагноз
направившего учреждения
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
Диагноз коды /
Код диагноза

25А. Түскен кезіндегі
диагнозы/ Диагноз при
поступлении
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
Диагноз коды /
Код диагноза

26. Қорытынды диагноз /
Заключительный диагноз:
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
Диагноз коды /
Код диагноза

27. ПБЗ пайдалану
салдарынан болған
психикалық және
мінез-құлықтық өзгерістер
/ Сопутствующее
психическое и
поведенческое расстройства
вследствие употребления
ПАВ
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
Диагноз коды /
Код диагноза

32. Выбыл / Шықты:
үйіне / домой - 1
басқа психиатриялық
стационарға / в другой
психиатрический стационар
- 2
басқа стационарға
(психиатриялық емес) / в
другой стационар
(непсихиатрический) - 3
мүгедектер үйіне / в дом
инвалидов - 4
жылдың аяғында шықпады /
не выбыл на конец года - 5
басқалар / прочие - 6
33. Ауруханаішілік
демалыстар саны / Число
внутрибольничных
отпусков:

Осы жылы/В текущем
году _________ Демалыс
күндерінің саны/Количество
дней отпусков
____________________
Бөлімше меңгерушісінің
қолы / Подпись заведущего
отделением:

А. Түскен күннен бастап өткізген төсек-күндері (демалыс күндерін
қоспағанда) (Проведено койко-дней (исключая дни отпуска))
____________________________________________________
Б. Отан соғысының мүгедегі/ Инвалид отечественной войны
В. Қосалқы соматикалық ауруы/ Сопутствующее соматическое заболевание
Г. Патологоанатомиялық диагнозы / Патологоанатоический диагноз
иә/ да – 1 ________________________________________________________
жоқ/ нет – 2 ______________________________________________________

10-ХАЖ бойынша коды /Код по МКБ-10

Д. Емделуі /
Лечение______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Е. Түскен кездегі синдромы / Синдром при
поступлении__________________________________________________________
_____________________________________________________________________
34. МЭТ (МЭТ) №________________________, КШТ (КЗГ)
№ _______________________________________
35. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану (Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга)
35.1. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы (Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) (медициналық техниканы лизингпен сатып алынған жағдайда толтырады) (заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)

№	Медициналық техниканың коды Код медицинской техники	Медициналық техниканың атауы Наименование медицинской техники	Қызметінің коды Код услуги	Қызметінің атауы Наименование услуги	Саны Коли- чество
1	2	3	4	5	6

36. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): республикалық бюджет (ММК) (республиканский бюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК) (республиканский бюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местный бюджет), ақылы (платные), ЕМҚ келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие) (астын сызыңыз) (подчеркнуть).
37. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы (Лист оказанных услуг и медикаментов)

Көрсетілген қызметтердің парағы (Лист оказанных услуг)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица изме- рения	Саны Количество

№	Код	Өлшем бірлігі Единица изме- рения	Саны Количество

№	Код	Өлшем бірлігі Единица изме- рения	Саны Количество

Реанимация бойынша қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы
(Лист использованных медикаментов по реанимации)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица изме- рения	Саны Количество

Дәрiгер (Врач) ТАӘ (ФИО)_____________________ Код_____________Қолы
(Подпись)________________

Бөлiмше меңгерушісі
(Заведующий отделением): ТАӘ (ФИО)_______________________
Код ___________ Қолы (Подпись)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ____________________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 066-ж/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы (Наименование организации)		Медицинская документация Форма № 066-п/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

     Емдеуді жалғастыратын науқастың СТАТИСТИКАЛЫҚ КАРТАСЫ
      СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА больного, продолжающего лечение
                             № _______

Емдеуге жатқызу бюросының айқындаған
емдеуге жатқызу коды

Код госпитализации, определенный
Бюро госпитализации

1. Тегі (Фамилия) ______________________________
   Аты (Имя) _______________ Әкесiнiң аты (Отчество) _______________
2. Туған күнi (Дата рождения) /______/______/__________/
                               кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
3. Жынысы (Пол): ер (муж) - 1, әйел (жен) - 2
4. Ұлты (Национальность) __________________ 5. Тұрғыны (Житель):
қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
6. ЖСН (ИИН)
____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тiркеу нөмiрi
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер)
7.1. Тіркелген, БМСК көрсететін, медициналық ұйымның коды мен аты
(Код и название медицинской организации прикрепления, оказывающей
ПМСП)____________________________
8. Тұрғылықты жері (Место
жительства)________________________________________________________
        елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область,
                    административный район)
___________________________________________________________________
      елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом,
                             квартира)
9. Ауруханаға жатқызу күнi мен уақыты (Дата и время госпитализации)
_____/_____/______ ______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин)
10. Баланы қарайтын адаммен ауруханаға жатқызылды (бар/жоқ), 1 жасқа дейінгі баланы емізетін анамен (бар/жоқ)/Госпитализирован: с лицом по уходу за ребенком (да/нет), с кормящей матерью ребенка в возрасте до 1 года (да/нет).
11. Өткiзген төсек-күндерi (Проведено койко-дней на момент представления) ________________                            _______
12. Бөлiмше (Отделение):                                  |_______|
_______________________________________________________ Код
                    атауы (наименование)
13. Төсек бейiнi (Профиль койки):
13.1 наркологиялық                                         _______ (наркологический)___________________________________ Код |_______|
13.2 туберкулездік                                         _______ (туберкулезный)_____________________________________ Код |_______|
13.3 онкологиялық                                          _______ (онкологический)____________________________________ Код |_______|
13.4 Гемодиализбен СБЖ (ЖБЖ) (ХПН (ОПН) с                  _______ гемодиализом)_____________________ Код                    |_______|
14. Реанимацияда болды ма (Находился в реанимации):
иә (да), жоқ (нет) күндерi (дней) ________.

15.	Диагноз	10-ХАЖ коды (код по МКБ-10)
Клиникалық диагноз Клинический диагноз
Асқынулары Осложнения
Қосалқы сырқаты 1 Сопутствующее заболевание 1
Қосалқы сырқаты 2 Сопутствующее заболевание 2

16. Негiзгi хирургиялық операция (Основная хирургическая операция)

Күнi Дата Уақыты Время	Операцияның аты мен коды Название и код операции	Анес- тезия (коды) Анес- тезия (код)	Опера- цияның түрі: 1-шұғыл, 2- жоспарлы Тип операции: 1-экстрен- ная 2-плановая	Опера- циядан кейiнгi асқынулар Послеопера- ционное осложнение	Арнаулы аппаратура (коды) Специальная аппаратура (код)	Дәрiгерлердiң коды Коды врачей
Хирургиялық операциялар Хирургические операции
__/__/__ ___:___						хирург
__/__/__ ___:___						асси- стент
Код						анесте- зиолог
__/__/__ ___:___						хирург
__/__/__ ___:___						асси- стент
Код						анесте- зиолог
__/__/__ ___:___						хирург
Код						асси- стент
__/__/__ ___:___						хирург
Код						асси- стент

17. МЭТ (МЭТ) №__________________, КШТ (КЗГ) № ___________________
18. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану (Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга)
18.1. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы (Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) (медициналық техниканы лизингпен сатып алынған жағдайда толтырады) (заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)

№	Медициналық техниканың коды Код медицинской техники	Медициналық техниканың атауы Наименование медицинской техники	Қызме- тінің коды Код услуги	Қызметінің атауы Наименование услуги	Саны Коли- чество
1	2	3	4	5	6

19. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): республикалық бюджет (ММК) (республиканский бюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК) (республиканский бюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местный бюджет), ақылы (платные), ЕМС келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие) (астын сызыңыз) (подчеркнуть).
20. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): ауруы жалғасуда (продолжает болеть) _____________________________________
21. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы (Лист оказанных услуг и медикаментов)

Көрсетілген қызметтердің парағы (Лист оказанных услуг)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица измере- ния	Саны Количество

Клиникалық бөлімшеде қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы
(Лист использованных медикаментов в клиническом отделении)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица изме- рения	Саны Количество

№	Код	Өлшем бірлігі Единица изме- рения	Саны Количество

Реанимация және қарқынды терапия бөлімшелерінде қолданылған дәрі-дәрмектердің
парағы (Лист использованных медикаментов отделении реанимации и интенсивной
терапии)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица изме- рения	Саны Количество

Дәрiгер (Врач): ТАӘ (ФИО)_____________________ Код_____________Қолы
(Подпись)______________
Бөлiмше меңгерушісі
(Заведующий отделением): ТАӘ (ФИО)_____________________ Код ________
Қолы (Подпись)_____

      Емдеуді жалғастырушы науқастың статистикалық картасы (бұдан әрі – Статкарта) наркологиялық, туберкулез, онкологиялық бейінді стационарлардағы ұзақ емдеуде (1 күнтізбелік айдан артық) болған барлық науқастар мен күнтізбелік айдың соңғы күні гемодиализ алатын науқастар үшін толтырылады. Емдеу курсы аяқталғаннан кейін (науқасты стационардан шығарғанда) көрсетілген медициналық қызметтер мен соңғы ақысы төленбеген кезеңге дәрі-дәрмектер енгізілетін стационардан шыққан адамның сәйкес статистикалық карта бейіні (066/е, 066-1/е, 066-2/е, 066-4/е нысандары)
      Стационар атауы: медициналық ұйымның толық және қысқаша ресми атауы жіберіледі.
      ҚҰЖЖ коды: ұйымның статистикалық картасының негізінде толтырылады
      Статкарта нөмірі: стационарлық науқастың медициналық картасы нөміріне сәйкес келуі керек.
      1-6 және 8 тармақтар: науқастың жеке басын куәландыратын және сөзінен құжаттар деректері.
      7-тармақ «Медициналық тіркеу нөмірі»: жоспарланатын жеке медициналық карта үшін ұсынылған.
      9-22-тармақтар: стационарлық науқастың медициналық картасы негізінде толтырылады (№ 033/е нысаны). Бөлімше типі мен төсек бейіні коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі. Диагноздарды кодтау үшін ХАЖ-10 қолданылады.
      16-тармақ: Хирургиялық операция коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі. Егер операциялық араласу бірнеше рет болса, онда басқа операцияларға қарағанда операция күніне тәуелсіз, бірінші рет толтырылуы қажет «Негізгі операция» белгіленеді.
      17-тармақ: МЭХ (медициналық-экономикалық хаттама) коды әрекеттегі ережелерге сәйкес ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
      18-тармақ: стационарлық науқастың медициналық картасы негізінде толтырылады.
      19-тармақ: наркологиялық, туберкулез, онкологиялық бейінді стационарлардағы 1 күнтізбелік айдан артық емдеуді жалғастырған жағдайда және гемодиализ алатын науқастар үшін толтырылады.
      20-тармақ: Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектер әрекеттегі ережелер мен анықтамалықтарға сәйкес толтырылады. Тіркеуге тек клиникалық бөлімшеге (зертхана, рентген, УДЗ және басқалар) қатысты сыртқы қызметтер жатады. Клиникалық бөлімше жұмысының көлеміне кіретін қызметтер (инъекциялар, антропометрия, АҚҚ өлшеуіш, дәрігердің тексеруі және т.б.) клиникалық бөлімше қызметтерінде әлдеқашан ескерілген және толтыруға жатпайды. Көрсетілген қызметтер мен манипуляциялар, қолданылған дәрі-дәрмектер туралы деректерді енгізу үшін орын жетіспесе, Көрсетілген қызметтер парағын қосымша бетпен кеңейту керек.
      21-22-тармақтар: Емдеуші дәрігер мен бөлімше меңгерушісінің тегі, аты, әкесінің аты. Дәрігерлер коды медициналық ұйымның ішкі анықтамалығына сәйкес қойылады.
      Ескерту: нысан ұйым бейініне сәйкес толтырылады және басып шығарылады.

      Статистическая карта больного продолжающего лечение (далее - Статкарта) заполняется на всех больных, находящихся на длительном лечении (более 1 календарного месяца) в стационаре наркологического, туберкулезного, онкологического профилей и для больных, получающих гемодиализ, в последний день календарного месяца. По окончании курса лечения (при выписке больного из стационара) заполняется соответствующая профилю статистическая карта выбывшего из стационара (форма 066/у, 066-1/у, 066-2/у, 066-4/у), в которую вносятся оказанные медицинские услуги и медикаменты только за последний неоплаченный период. Наименование стационара: допускается полное и краткое официальное наименование медицинской организации. Код ОКПО: заполняется на основании статистической карты организации.
      Номер Статистической карты: должен совпадать с номером медицинской карты стационарного больного.
      Пункты 1-6 и 8: данные из документов, удостоверяющих личность и со слов больного.
      Пункт 7 «Регистрационный медицинский номер»: предназначен для планируемых индивидуальных медицинских карт.
      Пункты 9-22: заполняются на основании медицинской карты стационарного больного (формы № 003/у). Код типа отделения и профиля коек присваивается из справочника МЗ РК. Для кодирования диагнозов применяется МКБ-10.
      Пункт 16: Код хирургической операции присваивается из справочника МЗ РК. Если оперативных вмешательств было несколько, то выделяется «Основная операция», которая должна быть заполнена первой, независимо от даты операции по отношению к другим операциям.
      Пункт 17: Код МЭП (медико-экономического протокола) присваивается из справочника МЗ РК в соответствии с действующими правилами.
      Пункт 18: заполняется на основании медицинской карты стационарного больного.
      Пункт 19: заполняется в случае продолжения лечения больного более 1 календарного месяца в стационаре наркологического, туберкулезного, онкологического профиля и для больных, получающих гемодиализ.
      Пункт 20: Лист оказанных услуг и медикаментов заполняется в соответствии с действующими правилами и справочниками. Регистрации подлежат только услуги, внешние по отношению к клиническому отделению (лаборатория, рентген, УЗИ и прочее). Услуги, входящие в объем работы клинического отделения (инъекции, антропометрия, измерение АД, осмотр врача и прочее), уже учтены в услугах клинического отделения и не подлежат заполнению². При недостатке места для внесения данных о проведенных услугах и манипуляциях, использованных медикаментов необходимо расширить Лист оказанных услуг дополнительным вкладышем.
      Пункт 21-22: Фамилия, имя, отчество, подпись лечащего врача и заведующего отделением. Коды врачей проставляются в соответствии с внутренним справочником медицинской организации.

Примечание: форма заполняется и распечатывается в соответствии с профилем организации.
_______________________
²Әзірлеушілер назарына - бағдарламалық жасақтама клиникалық бөлімше қызметтерін қызметтер түрі бойынша шығаруы тиіс.
²Вниманию разработчиков - программое обеспечение должно выбраковывать услуги клинического отделения по типу услуг.

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ________________________________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 066-5/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы (Наименование организации)		Медицинская документация Форма № 066-5/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

         СТАЦИОНАРДАН ШЫҚҚАН АДАМНЫҢ СТАТИСТИКАЛЫҚ КАРТАСЫ
             (жүкті, босанған әйелге және жаңа туған
                        (өлі туған) нәрестеге)
             СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
              (беременной, родильницы и новорожденного
                         (мертворожденного))
                                 №__

Сноска. Приложение 1 дополнено формой в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

1. Тегі (Фамилия) __________________________________________________________
   Аты (Имя) ______________ Әкесiнiң аты (Отчество) ________________
2. Туған күнi (Дата рождения) /______/______/__________/
                               кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
3. Ұлты (Национальность) ______________ 4. Тұрғыны (Жительница):
қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
5. ЖСН (ИИН)
____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
6. Медициналық тiркеу нөмiрi
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер)
7. Мекенжайы (Место жительства) _____________________________________
_____________________________________________________________________
   елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область, административный
                               район)
      елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, кв.)
8. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащая), 2 - жұмыскер (рабочая), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионерка), 5 - оқушы (учащаяся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом), 8 - табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработная), 10 - басқалар (прочее).
9. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 1, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 2, сәуле әсерiн алған адам (лицо, подвергшееся радиации) – 3, ҰОСҚ теңестiрiлген адам (лицо, приравненное к УВОВ) – 4, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 5, қоныс аударушы (переселенка) – 6, басқалар (прочие) – 7.
10. Пациент бағытталды (Пациент направлен): БМСК (ПМСП) - 1, КДК (КДП) - 2, өзi қаралды (сама обратилась) - 3, жедел жәрдемнен (скорой помощью) - 4, басқа стационардан (другим стационаром) - 5, басқалар (прочие) - 6, (астын сызыңыз (подчеркнуть).
11. Жолдаған ЕПҰ-ның коды мен аты:           ________
Код и название направившего ЛПО:            |________|
__________________________________________
12. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации)
________________________________________________        ________
_____________________10-ХАЖ коды (код МБК-10)          |________|
13. Тіркелген, БМСК көрсететін, медициналық ұйымның коды мен аты
(Код и название медицинской организации прикрепления, оказывающей
ПМСП)                                                    ________
                                                        |________|
14. Ауруханаға жатқызу түрi (Тип госпитализации): 1 - жоспарлы (плановая), 2 - шұғыл түрде ауырғаннан бастап 6 сағаттың ішінде (экстренная в первые 6 часов от начала заболевания), 3 - шұғыл түрде 7 - 24 сағаттың ішінде (экстренная в течение 7 - 24 часов), 4 - шұғыл түрде 24 сағаттан кейiн (экстренная после 24 часов).
15. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания):
бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2     ________
16. Келіп түскен кездегі диагнозы (Диагноз при        |________| поступлении):____________________________
__________________________________________________________________
10 -ХАЖ коды (код по МКБ-10)
17.1. Босану орны (Место родов): 1-стационарда (в стационаре), 2-үйде (на дому), 3-басқа жерде (в другом месте).
17.2. Алғашқы рет жүкті болған _             _
      (Первобеременная):       |_| иә (да)-1 |_| жоқ (нет)-2
17.3 Босандыру сипаты (Характер родов): 1 - физиологиялық (физиологические), 2 - патологиялық (патологические).
17.4 Босану саны (Которые по счету роды) ________
17.5 Жүктілікті үзу немесе босану сәтіндегі жүктілік мерзімі, апта (Срок беременности на момент прерывания беременности, родов или смерти, недель) ________
17.6 Аборт турлері (Виды аборта): 1 - өздігінен (самопроизвольный), 2 - 12 аптаға дейінгі медициналық аборт (медицинский аборт до 12 недель), 3 - кіші аборт (мини-аборт), 4 - әлеуметтік көрсетімдер бойынша аборт (аборт по социальным показаниям), 5 - медициналық көрсетімдер бойынша аборт (аборт по медицинским показаниям), 6 - қылмыстық жолмен жасалған аборт (криминальный аборт).
17.7. Аборт медикаментті (Аборт медикаментозный)
17.8 Жаңа туған нәресте туралы мәліметтер (Сведения о новорожденном):

Туу күні уақыты Дата время рождения	Бала туды Ребенок родился *	Баланың жынысы Пол ребенка **	айы-күні жетіп/шала ***	Туу кезіндегі баланың физикалық өсуі Физическое развитие ребенка при рождении
				Салмағы Масса (г)
				Бойы Рост (см)
				Кеуде өлшемі Окружность груди (см)
				Бас өлшемі Окружность головы (см)
				Салмағы Масса (г)
				Бойы Рост (см)
				Кеуде өлшемі Окружность груди (см)
				Бас өлшемі Окружность головы (см)
				Салмағы Масса (г)
				Бойы Рост (см)
				Кеуде өлшемі Окружность груди (см)
				Бас өлшемі Окружность головы (см)

продолжение таблицы

Нәрестені егу (вакцинация)		Шығуы Исход ****	Тууына қатысты өлім (Вид смерти по отношению к родам) *****	10-ХАЖ диагнозы Диагноз МКБ-10	Диагноз атауы Наименование диагноза
	күні дата
БЦЖ
ІПВ (ОПВ)
гепатит
	күні дата
БЦЖ
ІПВ (ОПВ)
гепатит
	күні дата
БЦЖ
ІПВ (ОПВ)
гепатит

* 1 - тірі (живой), 2 - өлі (мертвый);
** 1 - ер (мужской), 2 - әйел (женский), 3 - анықталған жоқ
(не определен);
*** 1 - айы-күні жетіп (доношенный), 2 - шала (недоношенный), 3 -
мерзімінен асып (переношенный);
**** 1 – выписан, 2 - госпитализирован на 2 этап выхаживания, 3 -
умер в родильном доме, 4 - метворожденный;
***** 1 - туылғанға дейін (до родов) (антенатально), 2 - туу кезінде (во время родов) (интранатально), 3 - туылғаннан кейін (после родов),
4 - белгісіз (неизвестно).
18. Жас нәресте перзетханада емдеуден өтті (Новорожденный проходил _ лечение в роддоме)                                                |_|
____________________________________________________________________
19. Ауруханаға жатқызу күнi мен уақыты (Дата и время госпитализации)
______/______/______ ______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, минут (часы, минут)
20. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты: (Дата и время выписки
(смерти))______/______/______ ______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, минут (часы, минут)
21. Өткiзген төсек-күндерi (Проведено койко-дней) _______________
22. Бөлiмше (Отделение):                                   _______
_____________________________________________________ Код |_______|
                атауы (наименование)
23. Төсек бейiнi (Профиль                                  _______
койки):______________________________________________ Код |_______|
24. Реанимацияда болды ма (Находился в реанимации): иә (да), жоқ
(нет) күндерi (дней) ________

25.	Диагноз	10-ХАЖ коды (код по МКБ-10)
Қорытынды клиникалық диагноз Заключительный клинический диагноз		1.
		2.
Асқынулары Осложнения
Қосалқы сырқаты 1 Сопутствующее заболевание 1
Қосалқы сырқаты 2 Сопутствующее заболевание 2
Патологоанато- миялық диагноз/ өлуінің себебі Патологоана- томический диагноз/причина смерти

26. Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да)-1, жоқ (нет)-2.
26.1 Жазба актісінің (№, дата акта записи) № _______________ күні
______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
27. Негiзгi хирургиялық операция (Основная хирургическая операция):

Күнi Дата Уақыты Время	Операци- яның аты мен коды Название и код операции	Анестезия (коды) Анестезия (код)	Операцияның түрі: 1-шұғыл, 2-жоспарлы Тип операции: 1-экстрен. 2-плановая	Опера- циядан кейiнгi асқынулар Послеопер. осложнение	Арнаулы аппаратура (коды) Специальная аппаратура (код)	Дәрiгерлердiң коды Коды врачей
Хирургиялық операциялар Хирургические операции
__/__/__ ___:___						хирург
__/__/__ ___:___						асси- стент
Код						анесте- зиолог
__/__/__ ___:___						хирург
__/__/__ ___:___						асси- стент
Код						анесте- зиолог
__/__/__ ___:___						хирург
Код						асси- стент
__/__/__ ___:___						хирург
Код						асси- стент

28. МЭТ (МЭТ) №____________, КШТ (КЗГ) №___________________________
29. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану (Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга)
29.1. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы (Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) (медициналық техниканы лизингпен сатып алынған жағдайда толтырады) (заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)

№	Медициналық техниканың коды Код медицинской техники	Медициналық техниканың атауы Наименование медицинской техники	Қызметінің коды Код услуги	Қызметінің атауы Наименование услуги	Саны Количество
1	2	3	4	5	6

30. RW-ға тексеру (Обследован на RW): оң (положительно),
                                     терiс (отрицательно).
    АИТВ инфекция (ВИЧ-инфекцию):     оң (положительно),
                                     терiс (отрицательно).

31. Қан тобы (Группа крови) _________ Резус-фактор _________.
32. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): республикалық бюджет (ММК) (республиканский бюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК) (республиканский бюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местный бюджет), ақылы (платные), ЕМҚ келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқалар (прочие) (астын сызыңыз) (подчеркнуть).
33. Ауруханада болуы немен аяқталды (Исход пребывания): шықты (выписан) – 1, ауыстырылды (переведен) – 2, қайтыс болды (умер ) – 3, өздiгiнен кетуi (самовольный уход) – 4.
34. Немен аяқталды (Исход): қанағаттанарлық (удовлетворительный) – 1, жақсарумен (улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен
(ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть) - 5.
35. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы (Лист оказанных услуг и медикаментов)

Көрсетілген қызметтердің парағы (Лист оказанных услуг)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица измере- ния	Саны Количество

Клиникалық бөлімшеде қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы (Лист использованных медикаментов в клиническом отделении)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица изме- рения	Саны Количество

№	Код	Өлшем бірлігі Единица изме- рения	Саны Количество

Реанимация бойынша қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы (Лист использованных
медикаментов по реанимации)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица изме- рения	Саны Количество

Дәрiгер (Врач): ТАӘ (ФИО) ____________________ Код ____________
Қолы (Подпись) ____________

Бөлiмше меңгерушісі
(Заведующий отделением) ТАӘ (ФИО) _______________________
Код ___________ Қолы (Подпись)

A4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 096/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 096/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                          БОСАНУ ТАРИХЫ
                          ИСТОРИЯ РОДОВ
                          № ___________

Бекітілген емдеу - профилактикалық ұйымы (ЛПО прикрепления) ________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, Имя, Отчество) ___________________
Туған күні (Дата рождения) _____________ Жасы (Возраст) ____________
Ұлты (Национальность) ______________________________________________
Жеке басын куәландыратын құжаттың нөмірі ___________________________
(Номер документа удостоверяющего личность)
Түсті/Поступила 20__ жылғы (года) _____ Қан тобы/Группа крови ______
Гемоглобин _______
Түскен уақыты/Время поступления ________ Резус-тиістілігі/Резус
принадлежность ________
Шықты/Выбыла 20__ жылғы (года) ________

Өткізген төсек-күндер/             Антиденелер титрі/Титр-антител _______
Проведено койко/дней _________     Дәрігердің қолы/Подпись врача ________
Палата/Палата № ______________     АИТВ-ға зерттеу/Обследование на ВИЧ __
Зиянды әдет/                       Гонореяға зерттеу/Исслед.на гонорею __
Имеющиеся вредные привычки:
Темек шегу/                        RW ___________________________________
Курение                            Аллерг.реакц./Аллергические реакции __
(күніне қанша шылым шегеді/
кол-во сигарет в день)
______________________________
Ішімдік ішуі/Употребление алкоголя
(жиілігі/как часто) _____________
Есірткі қолдануы/
Употребление наркотических средств
(қандай түрлері/какие)
__________________________________

Кім жолдады(Кем направлена) ________________________________________
Тұрақты мекен-жайы: қала, ауыл (астын сызыңыз)/Постоянное место
жительства: город, село (подчеркнуть)
Мекенжайы (Адрес): _________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________ № телефон ________________________________

Жүкті, босанушы әйелдің медициналық сақтандыруы туралы деректер
(Данные о медицинском страховании, беременной, роженицы):
____________________________________________________________________
Сақтандыру полисінің № (№ страхового полиса) _______________________
Сақтандыру түрі: міндетті, өз еркімен (астын сызыңыз) (Вид
страхования: обязательное, добровольное) (подчеркнуть)
Сақтандыру компаниясының атауы (Наименование страховой компании)
____________________________________________________________________
Отбасылық жағдайы: неке тіркелген, тіркелмеген, жалғыз басты (астын
сызыңыз) (Семейное положение: брак зарегистрирован, не
зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть))
Жүкті, босанған әйелдің жұмыс       Күйеуінің тегі,аты-жөні
орны, кәсібі, лауазымы, білімі      (Фамилия, имя, отчество мужа)
(Место работы, профессия,           _______________________________
должность беременной, роженицы)
_______________________________     Жұмыс орны (Место работы) __________
_______________________________     Кәсібі (Профессия) _________________
_______________________________     Қызмет тел. (Телефон сл.) __________
_______________________________

Жүкті кезінде дәрігерге (акушерге) қаралды ма: иә, жоқ (астын
сызыңыз) (Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет
(подчеркнуть)). Қанша рет (Сколько раз) ___________ Консультация
атауы, дәрігердің тегі, телефон (Наименование консультации, врач,
телефон) _________________________________________________________
Түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении) ________________
__________________________________________________________________
Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический) ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Қорытынды диагнозы (Диагноз заключительный) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Босану кезіндегі, босанудан кейінгі асқынулары (Осложнения в родах,
после родов) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Операция мен жәрдем аттары (Название операций и пособий) _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Шығуы: шығарылды, ауыстырылуы, қайтыс болуы: жүкті кезінде, босану
кезінде, босанған соң (астын сызыңыз) (Выбыла: выписана, переведена,
умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть)
Бойы (Рост) _____ см Салмағы (Вес) _____ кг
Т⁰______________
Нешінші жүктілік (Которая беременность) __________________________
босануы (роды) ___________________________________________________
Соңғы етеккірі (Последняя менструация) ___________________________
__________________________________________________________________
Ұрықтың бірінші қозғалуы (Первое шевеление плода)
__________________________________________________________________
D.Sp.____________ D.Cr. ________________ D.Tr.____________________
Жамбас/Таз: c.ext ___________ c.giag ___________ T.vera __________
Іш шеңбері (Окружность живота) ________________________________ см
Жатыр түбінің биіктігі (Высота дна матки) _____________________ см
Ұрықтың орналасуы, позициясы мен түрі (Положение плода, позиция и
вид) _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ұрықтың жүрек қағысы, орны, қағыс саны (Сердцебиение плода, место,
число ударов) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Төмен орналасқан бөлігі (Предлежащая часть) ______________________
__________________________________________________________________
Қайда орналасқан (Где находится) _________________________________
Босану қызметі (Родовая деятельность) ____________________________
__________________________________________________________________
Ұрықтың шамаланған салмағы (Предполагаемый вес плода)
__________________________________________________________________
Дәрігер/Врач _____________________________________________________
Акушерка _________________________________________________________

Бірінші бала (Первый ребенок):
Жаңа туған нәрестенің гонобленорея профилактикасы
(Профилактика гонобленнореи новорожденного произведена)
_______________________________________________________ немен/чем
Апгар шкаласы бойынша нәрестені бағалау (Оценка состояния
новорожденного по шкале Апгар):
1-ші мин.___________ балл, 5 мин._________балл
Емшек емізуді бастау уақыты (К груди приложен)
Қашан (через)________мин., емшек берілген жоқ (себебі)
(не приложен (причина)) __________________________________________
Нәресте бөлімге ауыстырылды (Ребенок переведен в отделение)
__________________________________________________________________
Күні (Дата) ______ сағ.(час) _______ мин ______

Екінші бала (Второй ребенок):
Жаңа туған нәрестенің гонобленорея профилактикасы
(Профилактика гонобленнореи новорожденного произведена)
_______________________________________________ немен/чем
Апгар шкаласы бойынша нәрестені бағалау (Оценка состояния
новорожденного по шкале Апгар):
1-ші мин.____________ балл, 5 мин._____________ балл
Емшек емізуді бастау уақыты (К груди приложен)
Қашан (через) _________ мин., емшек берілген жоқ (себебі)
(не приложен (причина)) _________________________________________
Нәресте бөлімге ауыстырылды (Ребенок переведен в отделение)
_________________________________________________________________
Күні (Дата) _______ сағ.(час) _______ мин _______

СЫРТАРТПА
АНАМНЕЗ

Жалпы сырқаттар (Общие заболевания) _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Ерінің денсаулығы (Здоровье мужа) _______________________________
_________________________________________________________________
Етеккірі (Менструация): басталуы (с) _______________ жастан (лет)
_________________________________________________________________
Жыныс қатынасының басталуы (Начало половой жизни с) _____________
жастан (лет)
Гинекологиялық сырқаттары (Гинекологические заболевания)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Алдыңғы жүктіліктері (босану, аборттар күндері, асқынулары,
оперативтік жәрдем, нәрестелерінің салмағы) (Предыдущие беременности
(даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес)
новорожденных) __________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Қанша баласы бар (Сколько детей):
тірі (живых) ____________________________________________________
өлі туған (мертворожденных) _____________________________________
қайтыс болғандар (умерло) _______________________________________

БОСАНУ АҒЫМЫ
(ТЕЧЕНИЕ РОДОВ)

Толғақ басталды (Схватки начались) _____________________________
Қағанақ суы кетті (Воды отошли) ________________________________
Судың мөлшерi мен сапасы (Качество и количество о/вод) _________
________________________________________________________________
Толық ашылуы (Полное открытие) _________________________________
Күшену басталуы (Начало потуг) _________________________________
Бала туылды (Ребенок родился):
Бірінші (Первый): күні (дата) _____________ 20__ ж/г
сағ.(час) _____________ мин._____________
Тірі, өлі, басымен, теріс келуі, аяқпен келуі (астын сызыңыз)
(Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)
Тірі туу межелері: тынысы, жүрек қағу, кіндік бауының солқылдауы,
бұлшық еттерінің жиырылуы (астын сызыңыз)
Критерии живорождения: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины,
произвольное сокращение мускулатуры (подчеркнуть)
Жынысы (Пол) ____ Салмағы (+Масса) ________ гр.Бойы (Рост) ____ см
Бас шеңбері (Окружность головки) _____ см, кеуденің (груди) __ см
Екінші (Второй): күні (дата) ____________ 20__ж/г
сағ.(час) _______ мин. _______
Тірі, өлі, басымен, теріс келуі, аяқпен келуі (астын сызыңыз) (Живой,
мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)
Тірі туу/туылу критериялар/ межелері/ шарттарын: тынысы, жүрек қағу,
кіндік бауының солқылдауы, бұлшық еттерінің жиырылуы (астын сызыңыз)
Критерии живорождения: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины,
произвольное сокращение мускулатуры (подчеркнуть)
Жынысы (Пол) ____ Салмағы (Масса) _____ гр.Бойы (Рост) ___ см
Бас шеңбері (Окружность головки) ____ см, кеуденің (груди) ____ см
Акушерка _____________________________________________________

Бала жолдасының түсуі: өз еркімен, бөлінді, қолмен алынды, әдіс
қолданылды
(Послед. выделился: самостоятельно, отделен, удален рукою, применен
прием) _________________________________________ арқылы/через
________ сағ/час _______ мин
Бала орны бүтін, күмәнді (Детское место целое, под сомнением)
_________________________________________________________________
Барлық қабықтары түгел, күмәнді (Оболочки все, под сомнением) ___
_____________________ Бала жолдасының макроскопиясы (Макроскопия
последа) ___________________________
Кіндік: ұзындығы (Пуповина): длина _____________________________ см.
оралуы/обвитие вокруг __________________________________________
ерекшеліктері/особенности ______________________________________
Босану кезіндегі қансырау (Кровопотеря в родах) ________________ мл
Психопрофилак. дайындық, қандай дәрімен жансыздандырылды: немен
(Психопрофилакт. подготовка, медикамент. обезболивание: чем) ___
________________________________________________________________
______________________ әсері толық, аздаған, әсері жоқ (астын
сызыңыз) (эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть)).
Босану ұзақтығы (Продолжительность родов)
Жалпы (Общая)_______І кезең (пер)._____________ ІІ кезең (пер).
___________ ІІІ кезең ( пер.) _________________
Баланы қабылдаған (акушерка, дәрігер) (Приняла ребенка (акушерка,
врач)) _________________________________________________________
Бала жолдасын қараған (Послед осматривал) ______________________
Кезекші дәрігер (Деж. врач) ____________________________________
Акушер (Акушерка) ______________________________________________
Осы жүктіліктің ағымы мен асқынулары (Течение и осложнения настоящей
беременности) __________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Түскен кездегі жағдайы, сыртқы қарау деректері (Состояние при
поступлении, данные наружного осмотра): ________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Жүрек (Сердце) _________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Тамыр соғуы (Пульс) ____________________________________________
Оң қолда АҚҚ (АД на правой руке) _______________________________
Сол қолда (на левой) ___________________________________________
Тыныс алу ағзалары (Органы дыхания) ____________________________
________________________________________________________________
Ас қорыту ағзалары (Органы пищеварения) ________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Несеп- жыныстық жүйесі (Мочеполовая система) ___________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Несеп қайнатқан кезде (Моча при кипячении) _____________________
________________________________________________________________
Қолы (Подпись) _________________________________________________

Босану тарихына № _______ жапсырма бет № 1

Вкладной лист № 1 к истории
родов № _________
Азаматша (гр-ка) __________

ЖҮКТІЛІКТІҢ, БОСАНУДЫҢ АҒЫМЫ
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ

Күні, сағ. Дата, час	Жағдайы Состояние	Ескерту Примечание

Босану тарихына № ______ жапсырма бет № 2
Вкладной лист № 2 к истории родов № ____
Босанушы (Родильницы) __________________

БОСАНУДАН КЕЙІНГІ КЕЗЕҢ АҒЫМЫ
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Күні Дата	Жалпы жағдайы Общее состояние	Сүт бездерінің жағдайы Состояние молочных желез	Жатыр түбінің биіктігі Высота дна матки	Лохии	Функциялар Функции		Тағайындалымдар Назначения
Күні Дата	Жалпы жағдайы Общее состояние	Сүт бездерінің жағдайы Состояние молочных желез	Жатыр түбінің биіктігі Высота дна матки	Лохии	қуықтың мочевого пузыря	ішектің кишечника	Тағайындалымдар Назначения
1	2	3	4	5	6	7	8

Ай күндері
Числа месяца

Болу күндері
День пребывания

t⁰

120

41⁰

110

40⁰

100

39⁰

38⁰

37⁰

36⁰

35⁰

Босану тарихына № ______ жапсырма бет № 3
Вкладной лист № 3 к истории родов № _______
Босанушы (Родильницы) _____________________

Босану тарихына № _________ жапсырма бет № 4
Вкладной лист № 4 к истории родов № ______
Босанушы (Родильницы) _____________________

Қосымша зерттеу әдістері, басқа мамандардың кеңесі
(Дополнительные методы обследования и консультации специалистов)

Күні, сағ. Дата, час	Жағдайы Состояние	Ескерту Примечание

Шыққан, ауыстырылған кездегі жағдайы (Состояние при выписке,
переводе) ________________________________________________________
Еңбекке жарамсыздық парағы берілді (Выдан листок нетрудоспособности)
№ __________
20__ ж. (г.) "__" _____ бастап (с) 20__ ж. (г.) "__" _____ дейін (по)
Нәресте (Новорожденный) ______ шықты (выписан) 20__ ж. (г.) "__" ____
Қайда және қашан ауыстырылды (Переведен куда и когда)
___________________________________________________________________
Аустырылған кездегі диагнозы (Диагноз при переводе)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Нәресте қайтыс болды (Новорожденный умер) _________________________
                                                 жынысы (пол)
20__ж. (г.) "__"____________________
             күні     (дата)
Өлі туылды (астын сызыңыз) (Мертворожденный (подчеркнуть)) _________
сағ.(час) ______ мин. 20__ж. (г.) __________ күні (дата)
Нәрестенің қайтыс болған кезінде немесе өлі туған кезде (В случае
смерти новорожденного или мертворождения): Патологоанатомиялық
диагнозы (Диагноз патолого-анатомический): _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) _____________________________________
                                          қолы (подпись)

Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением) ________________________
қолы (подпись)

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 097/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 097/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

НӘРЕСТЕНІҢ ДАМУ ТАРИХЫ
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО № ________

	анасы мать	әкесі отец	нәресте ребенок
қан тобы группа крови
резус-тиістілік резус-принадлежность

Нәрестенің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество
новорожденного) ________________________________________________
________________________________________________________________
Анасының тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество матери)
_____________________________________________
________________________ Туған күні (Дата рождения) _____________
Ұлты (Национальность) __________ Кәсібі (Профессия) _______________
Некенің тіркелуі (астын сызыңыз) (Брак зарегистрирован (подчеркнуть):
иә (да), жоқ (нет)
Тұрақты мекенжайы, тел.(Постоянное место жительства, телефон)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

	күні число	айы месяц	жылы год	сағ. час	мин	Қабылдау журналы (Приемный журнал) № _______________ Нәресте палатасы (Палата ребенка) № ______________ Нәресте кереуеті (Кровать ребенка) № ______________ Анасының палатасы (Палата матери) № _______________ Анасының кереует (Кровать матери) № ______________ Нәресте ауыстырылған палата (Ребенок переведен в палату) ______________ төсек (кровать)№ _______ Ауыстырылған күні (Дата перевода)_________ Төсек-күндер саны (Проведено койко-дней) ________
Туылды Родился
Түсті Поступил
Шықты Выписан
Қайтыс болды Умер
Ауыстырылды Переведен
Қайда Куда

Нәрестенің қорытынды диагнозы
(Заключительный диагноз новорожденного)

ГИНЕКОЛОГИЯЛЫҚ ЖӘНЕ АКУШЕРЛІК АНАМНЕЗ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ И АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Нешінші жүктілік (Которая беременность) ________________________
нешінші босану (которые роды) __________________________________
Жүктілік кезіндегі сырқаттары мен асқынулары (Заболевания, осложнения
во время беременности) _________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Босануы: I кезеңнің ұзақтығы (Роды: продолжительность I пер.) ________________ ІІ кезең (II пер.) ____________________________
Босану ағымының ерекшеліктері,операциялар (особенности течения, операции) ______________________________________________________
________________________________________________________________
Анестезия және ауыртпайтын дәрі-дәрмектер қолданылды ма? (егер "иә",
көрсетіңіз/жазыңыз қандай) (Применялись ли анестезия и анальгизирующие средства? (если "да", то указать какие)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Сусыз аралық (Безводный промежуток) ____________________________
________________________________________________________________
Қағанақ суының сипаты (Характеристика околоплодных вод)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Акушерлік қорытынды диагнозы (/Диагноз заключительный акушерский
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Жынысы Пол	Тірі, өлі туылды Родился живой мертвый	Мерзімінде, мерзімінен бұрын туған Доношен. Недоношен.	Салмағы Масса (вес)	Бойы Рост	Шеңбері /Окружность		Асфиксия
					басының головы	кеудесінің груди	ұзақтығы продолжительность	тірілту шаралары Меры реанимации

Тірі туу шарттары (Критерии живорождения) (+, -)
Тынысы/Дыхание	Жүрек соғуы/Сердцебиение	Кіндік тамарының соғуы/Пульсация пуповины	Бұлшық етінің жиырылуы Произвольное сокращение мускулатуры

Апгар шкаласы бойынша нәрестенің жағдайын бағалау
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Туылғаннан кейінгі уақыт Время после рождения	Жүрек қағысы Сердцебиение	Тыныс алуы Дыхание	Терісінің түсі Окраска кожи	Бұлшық ет тонусы Тонус мышц	Рефлекстері Рефлексы	Бағасы баллмен Оценка в баллах

Емшек емізуді бастау уақыты қашан (Когда приложен к груди после
родов) _________________________________________________________
Емшек берілген жоқ (себебі) (К груди не приложен (причина)
________________________________________________________________
Даму кемістіктері (Пороки развития) ____________________________
Босану кезіндегі зақымдануы (Родовые травмы) ___________________
________________________________________________________________
Гонобленнореяның алдын алу (дәрінің аты, сағаты) (Профилактика
гонобленореи (название медикамента, время)) ____________________
________________________________________________________________
Кезекші акушер (Дежурная акушерка) _____________________________
Кезекші дәрігер (Дежурный врач) ________________________________
Нәрестелер бөлімшесіне ауыстырылды (Ребенок переведен в отделение
новорожденных) _________________________________________________
________________________________________________________________
Ауыстырылу күні (дата перевода) 20__ ж.(г.) "__" ___сағ./час __ мин.
Босану залынан ауыстырылғандағы нәрестенің жағдайы (Состояние ребенка
при переводе из родзала) _______________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Терісінің түсі, айғайының сипаттамасы (цвет кожных покровов, характер
крика) _________________________________________________________
________________________________________________________________
Нәрестені өткізген акушер (Ребенка сдала акушерка) _____________
Нәрестені қабылдаған және өңдеген мейірбике (Приняла и провела
обработку мед.сестра ___________________________________________
Алдын-ала қойылған диагноз (Диагноз предварительный) ___________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Күні/Дата ______ Кезекші дәрігер/Дежурный врач _________________

           Нәрестелер (бөлімшесінде) палатасында нәрестені
                         алғашқы рет қарау
       Первый осмотр ребенка в палате (отделении ________)
                       новорожденных детей

20__ ж/г "__" _________ __________ сағ/час ______________ мин
қарау күні(дата осмотра)
Жалпы жағдайы (нәрестенің жатқан жатысы, айғайының сипаттамасы,
тремор, бұлшық ет тонусы) (Общее состояние (положение ребенка,
характер крика, тремор, мышечный тонус)) ________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Тері қабаты (Кожные покровы) ____________________________________
Көрнекі жылбысқы қабықтар (Видимые слизистые) ___________________
_________________________________________________________________
Кіндігінің қалдығы (Пуповинный остаток) _________________________
_________________________________________________________________
Басы (үйлесу жерлері, еңбектері, босану кезіндегі ісік) (Головка
(швы, роднички, родовая опухоль) ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Көкірек клеткасының қалпы (Форма грудной клетки)_________________
_________________________________________________________________
Емшек емізуді бастау уақыты (Когда приложен к груди)_____________
Емізу жиілігі (частота кормления),_______________________________
Емшекті қалай сорады (как сосет грудь)? _________________________
Емшек берілген жоқ (себебі) (К груди не приложен (причина) ______
_________________________________________________________________
Тыныс алуы. Өкпесінің жағдайы. Тыныс жеткiлiксiздiгiн Сильверман
шкаласы бойынша бағалау (Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале
Сильвермана при дыхательной недостаточности)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Жүрек (шекарасы, шулардың бар-жоғы, ырғақ сипаттамасы) (Сердце (границы, наличие шумов, характер ритма
_________________________________________________________________
__________________ Тамыр соғуы (Пульс) __________________________
Жүйке жүйесі (Нервная система) __________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Іш қуысы ағзалары (Органы брюшной полости) ______________________
_________________________________________________________________
Мекониидің кетуі (Отхождение мекония) ___________________________
Несеп шығару (Мочеиспускание) ___________________________________
Сыртқы жыныс ағзалары (Наружные половые органы) _________________
Анустың бар болуы (Наличие ануса) _______________________________
Жамбас-сан буындарының жағдайы (Состояние тазобедренных суставов)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

ҚОРЫТЫНДЫ және алдын-ала қойылған диагноз
(Заключение и предварительный диагноз)

___________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Тағайындалымдар мен оларды негіздеу (Назначение и их обоснование)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Кезекші дәрігер/Дежурный врач _____________________

Мейірдбикенің нәрестені бақылау кезіндегі деректері
Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденным

Күні
Дата

Өмірінің күні
День жизни

t⁰

Салмағы
Масса (вес)

Жағдайының өзгеруі
Изменение состояния

Сору рефлексінің белсенділігі
Активность сосательных рефлексов

Үлкен дәрет сипаттамасы
Характер стула

Несеп шығару
Мочеиспускание

Кіндік түсу уақыты
Время отпадения пуповины

Кіндік жарасының жағдайы
Состояние пупочной ранки

Қолы
Подпись

Асфиксия ұстамасы болуы
Наличие приступов асфиксии (апноэ)

Жылбысқы қабық
слизистая

көздің
глаз

ауыздың
рта

теріқабатының
кожных покровов

т
у

к
в

т
у

к
в

Егу/Вакцинация

Екпенің атауы Наименование вакцины	КүніДата	Өмірінің күні День жизни	Дозасы Доза	екпе сериясының № серии вакцины	Жарамдылық мерзімі Срок годности	Егуге серпіліс Реакция на прививку	Қолы Подпись
Вирусты гепатитке қарсы Против вирусного гепатита
Туберкулезге қарсы екпе Противотуберкулезная
Полиомиелитке қарсы Против полиомиелита

Анасының қолы (Подпись матери) _____

Егу жүргізілмеді (себебін көрсетіңіз) (Прививка не проводилась
(указать причину)) ______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Тұқым қуалайтын аурулар скринингі
(Скрининг на наследственную патологию)

№	Атауы (Наименование)	Қан алу күні (Дата забора крови)	Нәтижесі (Результат)
1	ФКУ
2

№ 097/е н. 5 беті
стр. 5 ф. № 097/у

Нәресте тарихына жапсырма парақ
(Вкладной лист к истории новорожденного) № _____
Анасының тегі, аты, әкесінің аты
(Фамилия, имя, отчество матери) __________

ПЕДИАТР-ДӘРІГЕРДІҢ КҮНДЕЛІГІ/ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА

Күні Дата	Өмірінің күні День жизни	Қараудың, зерттеудің деректері Данные осмотра. обследования	Тағайындалымдар Назначения

№ 097/е н. 6 беті
стр. 6 ф. № 097/у

Күні Дата	Өмірінің күні День жизни	Қараудың, зерттеудің деректері Данные осмотра. обследования	Тағайындалымдар Назначения

№ 097/е н. 7 беті
стр. 7 ф. № 097/у

Күні Дата	Өмірінің күні День жизни	Қараудың, зерттеудің деректері Данные осмотра. обследования	Тағайындалымдар Назначения

Эпикриз ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Шыққандағы (ауыстырылғандағы) нәрестенің жағдайы (Состояние ребенка
при выписке (переводе)) _________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Учаскелік дәрігерге ұсыныстар (Рекомендации участковому врачу)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Баланы шығарған (ауыстырған) күні (Дата выписки ребенка (перевода))
20__ ж.(г.) "_" ________

Баланың тууы туралы анықтаманы алдым (Справку о рождении ребенка
получила) 20__ ж.(г.) "_" ______
Анасының қолы/подпись матери _________

Жеке куәлік (Удостоверение личности)№ ___________________________
Берілген күні (Дата выдачи) _____________________________________
Куәлік берген мекеме(Кем выдано) ________________________________

Күні (Дата) _____ нәрестені бердім (передала ребенка) ___________
мейірбикенің қолы (подпись м/с) _________________________________
Нәрестені қабылдадым (Приняла ребенка)___________________________
Анасың/мейірбикенің қолы (подпись матери или мед.сестры)_________

Балалар емханасы (Детская поликлиника) № ____, баланың шыққаны туралы
хабардар (о выписке ребенка извещена) 20 __ ж.(г.) "_" __________
Телефонограмманы жіберген (Телефонограмму передала)______________
Қабылдаған (Приняла) ____________________________________________

А4 форматы
Формат А4

		Нысанның БҚСЖ бойынша коды Код формы по ОКУД _____________________ ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 102/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 102/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                 Нәрестелер бөлiмшесiнiң (палатасының)
                                ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
                  отделения (палаты) новорожденных

20__ жылғы (года) "__" _______ басталды (начат)
20__ жылғы (года) "__" _______ аяқталды (окончен)

Журнал 1-ші (физиологиялық) және бөлек 2-ші
обсервациялық нәрестелер бөлімшелерінде
жүргізіледі

Журнал ведется в 1-м
физиологическом) и отдельно во
2-м–обсервационном
отделениях новорожденных

102/е н. 3 беті
стр. 3 ф. № 102/у

Р/c № п/п	Босану тарихы мен нәрестенің даму тарихының № истории родов и истории развития новорожденного	Бала бөлімшеге қайдан түсті және түскен күні Откуда ребенок поступил в отделение и дата поступления	Анасының тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество матери и отца	Қаланың, ауылдың тұрғыны (көрсетiңiз) Жительница города, сельской местности (указать)	Туған күні (күні, айы, сағ., мин.) Дата рождения (число, мес. час, мин.)	Жынысы Пол	Туған кездегi При рождении
Р/c № п/п						Жынысы Пол	Салмағы Масса	Бойы Рост	Апгар шкаласы бойынша бағалау Оценка по Апгар	Бала мерзімінде, мерзімінен бұрын туылды Ребенок донош. недоношен.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Нәрестелік кезеңінің ағымы науқастанып (сырқаттанып) туған балалар үшін клиникалық диагнозы Течение периода новорожденности, клинический диагноз для детей, родившихся больными (заболевшими)	Туберкулезге қарсы егу: иә, жоқ Вакцинация БЦЖ да, нет	Аяқталуы Исход	Шыққанда (ауыстырылғанда) При выписке (переводе)		Баланың шыққаны туралы, балалар емханасына хабарланғаны туралы белгі (иә, жоқ) Отметка об уведомлении детской поликлиники о выписке ребенка да, нет)	Ескерту (басқа ұйымға ауыстырылғанда, көрсеткіштері, басқа мәліметтер) Примечание (при переводе в др. организацию, показания, другие сведения)
	Туберкулезге қарсы егу: иә, жоқ Вакцинация БЦЖ да, нет	Шықты, ауыстырылды (қайда), қайтыс болды, күнін көрсетіңіз Выписан, переведен(куда), умер указать дату	Жағдайы (жалпы жағдайы), қанының, кіндік қалдығынын және т.б. жағдайы Состояние (общ. состояние), сост. крови, пуповинного остатка и др.	Баланың салмағы Масса (вес) ребенка
12	13	14	15	16	17	18

Приложение 2 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Приложение 2 с изменениями, внесенными приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

А4 форматы
формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 001-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 001-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                   Күндізгі стационардағы (емханадағы,
                  ауруханадағы) науқастарды есепке алу
                                ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
      учета больных дневного стационара (поликлиники, больницы)

20__ жылғы(года) "__" _________ 20_ жылғы(года) "__" _________
басталды (начат) аяқталды (окончен)
_____________________________________________________________________

Р/c

№

п/п

Тегі, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество

Туған күні
Дата рождения

Мекен-жайы
Домашний адрес

Диагноз

продолжение таблицы

Емдеудің басталу күні Дата начала лечения	Емдеудің аяқталу күні Дата окончания лечения	Емделген күндер саны Количество дней лечения	Емдеу немен аяқталды Исход лечения	Уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы парақ Листок временной нетрудоспособности
6	7	8	9	10

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 001-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма 001-4/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                Консультацияға, диагностикалық зерттеуге
                        (керектісінің астын сызыңыз)
                              ЖОЛДАМА
                            № ________
                           НАПРАВЛЕНИЕ
на консультацию, диагностическое исследование (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________
жолдаған емдеу-алдын алу ұйымының атауы (наименование направляющей
лечебно-профилактической организации)

Жолданады (Направляется в) __________________________________________
ЕПҰ, бөлімше кабинет атауы (наименование
ЛПО, отделение, кабинет)
Тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество, ИНН)) ______________
_____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Амбулаторлық картаның/ауру тарихының № (амбулаторной карты/ № истории
болезни) ___________________
Мекенжайы (Домашний адрес) __________________________________________
Жұмыс немесе оқу орны (Место работы или учебы) ______________________

Диагноз:	Код МКБ-10 ХАЖ-10 коды

Для ____________________________________________________________ үшін
Консультациялар, диагностикалық зерттеу (консультации,
диагностическое исследование)
Жоспарланған қызметтер (Планируемые услуги) _________________________
Тарификатордан алынатын қызметтер коды мен атауы (Код и наименование
услуги из тарификатора) _____________________________________________
Қаржыландыру көзі (Источник финансирования)
_____________________________________________________________________
Республикалық бюджет, жергілікті бюджет, ақылы қызметтер, ЕМҚ шарты
бойынша, басқалар (Республикаский бюджет, местный бюджет, платные
услуги, по договору ДМС, прочее)
_____________________________________________________________________
Құжат (Документ) ____________________________________________________
Сақтандыру полисінің нөмірі, сақтандыру ұйымының коды немесе басқада
құжаттары ___________________________________________________________
(№ страхового полиса, код страховой организации или др.документы)

20__ жылғы (года) "__" _________

Дәрігер (Врач) _______________
қолы (подпись)

ТАӘ, дәрігердің коды (ФИО, код врача) ______________________

4 форматы
Формат А4

	КҰЖЖ бойынша ұйым коды _______ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 003-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 003-3/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Күндізгі стационар (емхана, аурухана) науқасының КАРТАСЫ
(КАРТА больного дневного стационара (поликлиники, больницы)

1. Тегі (Фамилия) _____________________________________
Аты (Имя) _______________ Әкесiнiң аты (Отчество) ___________________
2. Туған күнi (Дата рождения) /___/_______/_______/    3. Жынысы
                               кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)    (Пол): ер (муж)
                                                    -1, әйел (жен)-2
4. Ұлты (Национальность) ____________________ 5. Тұрғыны (Житель):
қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
6.ЖСН (ИИН) ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|____|
7. Медициналық тiркеу нөмiрi
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
(Регистрационный медицинский номер)
8. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства) __________________________
                                      елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы
                            (страна, область, административный район)
_____________________________________________________________________
    елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, кв.)
9. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер
(служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы
(работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы
(учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен
айналысатын тұлға (лицо, занят.индивид.трудом), 8- табынушы
(служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар
(прочее).
10. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1,
ҰОСҚ (УВОВ )– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) –
3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек
(инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица,
подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица,
приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек
мүгедегі(инвалид труда)- 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10;
басқалар (прочее) – 99.
11. Бекiтiлген МҰ-ның коды мен аты (Код и название МО прикрепления)
________________________________________________
12. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Проходил
лечение в дневном стационаре в данном году по поводу данного
заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2

13. Хирургиялық операциялар (Хирургические операции)	АХЖ коды (код по МКБ-9КМ)	Өткізу мерзімі мен уақыты Дата и время проведения

14. Емді бастаған күнi ( Дата начала лечения ) ______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
15. Емді аяқтаған (қайтыс болған) күнi (Дата окончания лечения
(смерти)) ______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
16. Өткiзген күндерi (Проведено дней) ________________
17. МЭХ (МЭП) № ____________________________

№ 003-3/е н. 2-беті
Стр. 2 ф. № 003-3/у

17. ДИАГНОСТИКАЛЫҚ ЗЕРТТЕУЛЕР
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тағайындалды (астын сызыңыз)
Назначено (подчеркнуть)

Орындалды (күні, қолы)
Выполнено (дата, подпись)

ЭКГ ________________________________
Эндоскопиялық зерттеу
(Эндоскопическое исследование) _____
Ультрадыбыстық зерттеу
(Ультразвуковое исследование) ______
Ro – скопия (графия) _______________
____________________________________
____________________________________
Зерханалық зерттеулер
(Лабораторные исследования)

№ 003-3/е н. 3-беті
Стр. 3 ф. № 003-3/у

Шағымы (Жалобы) _____________________________ ______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Қысқаша сыртартпасы (Краткий анамнез) ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Объективті статусы (Объективный статус) ____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

№ 003-3/е н. 4, 5, 6-беті
Стр. 4, 5, 6 ф. № 003-3/у

БАҚЫЛАУ КҮНДЕЛІГІ
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

№ 003-3/е н. 7, 8-беті
Стр.7, 8 ф. № 003-3/у

Тағайындалымдардың орындалуы мен бақылау күнделігі
Дневник наблюдения и выполнения назначений

Тағайындалымдар Назначения	Орындалу күні (Дата выполнения)	Қолы (Подпись)
1.Емдеуші дәрігердің қарауы (Осмотр лечащего врача)
2.Учаскелік мейірбикенің тағайындалымдарын орындауы (Выполнение назначений участковой медсестрой)
3.Мамандардың консультациясы Консультации специалистов

18.	Диагнозы	АХЖ коды (код по МКБ-10)
Қорытынды клиникалық диагнозы Клинический диагноз
Патологоанатомиялық диагнозы Патологоанатомический диагноз

19. Уақытша еңбекке жарамсыздық парағы (Листок временной
нетрудоспособности)
(с) _____________________ бастап (по) ____________________ аралығында
20. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): жазылумен (выздоровление) -
1, жақсарумен (улучшение) - 2, өзгерiссiз (без перемен) - 3,
нашарлаумен (ухудшение) - 4, қайтыс болу (смерть) - 5, стационарға
ауыстыру (қай стационарға екенін көрсету) перевод в стационар
(указать какой)

20__ ж.(г.) "__" _________

Емдеуші дәрігердің қолы (Подпись лечащего врача) ____________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 022-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 022-2/У Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ПСИХИКАЛЫҚ БЕЛСЕНДІ ЗАТТЫ ҚОЛДАНУ ЖӘНЕ МАС БОЛУ КҮЙІ ФАКТІСІН
     АНЫҚТАУ ҮШІН МЕДИЦИНАЛЫҚ КУӘЛАНДЫРУДЫ ТІРКЕУ ЖУРНАЛЫ
                     ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
       МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА
    УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНОГО ВЕЩЕСТВА И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

20__ жылғы (года) "__" _________ 20__ жылғы (года) "__" _________
басталды (начат) аяқталды (окончен)

р.с.№ п/п	Куәландыруды өткізу күні және уақыты Дата и время проведения освидетельст- вования	Куәландыратын тұлғаның ТАӘ ФИО освидетельст- вуемого лица	Туған жылы (жасы) Год, рождения (возраст)	Тұрғылықты жері Место жительства	Куәландыратын тұлғаның жеке басын куәландыратын құжат атауы, нөмірі Наименование, номер документа, удостоверя- ющего личность освидетельст- вуемого лица	Жұмыс орны және лауазымы Место работы и должность
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Куәландыруға қашан, кім жіберді Когда, кем направлен на освидетельст- вование	Тұлғаны жеткзген құжат сериясы, нөмірі, ресми жолдама нөмірі Серия, номер документа доставившего лица, номер официального направления	Куәландыруға жіберу себебі Причина направления на освидетельст- вование	Осы факт бойынша куәландыру, бірінші, қайталап Освидетельст- вование по данному факту первичное, повторное	Акт нөмірі және куәан- дыру нәтижесі Номер акта и результат освидетельст- вования	Куәландыру өткізген дәрігердің (медициналық қызметкердің) тегі, қолы Фамилия врача (медицинского работника), проводившего освидетельст- вование, подпись
8	9	10	10а	11	12

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 027/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

        Амбулаториялық, стационарлық (астын сызыңыз) науқастың
                      медициналық картасынан
                             КӨШІРМЕ
                             ВЫПИСКА
        из медицинской карты амбулаторного, стационарного
                      (подчеркнуть) больного

_____________________________________________________________________

Көшірме жіберілген ұйымның атауы мен мекенжайы (название и адрес
организации куда направляется выписка)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.Туған күні (Дата рождения) ________________________________________
3.Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _________________________________
4.Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий) ________________
_____________________________________________________________________

5. Күндері: а) амбулатория бойынша: сырқаттары (Даты: а) по
амбулатории: заболевания) ___________________________________________
_____________________________________________________________________
стационарға жіберілуі (направления в стационар) _____________________
б) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления) ____________
шығуы (выбытия) _____________________________________________________
6. Толық диагнозы (негізгі ауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз
(основное заболевание, сопутствующее осложнение) ____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

7. Қысқаша анамнез, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы,
жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағы жағдайы (Краткий анамнез,
диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение,
состояние при направлении, при выписке) _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Емдік және еңбек ұсынымдары (Лечебные и трудовые рекомендации) ______

20__ жылгы (года) ______________ Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)
_____________________________

А6 форматы
Формат А6

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 028/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 028/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Рентген зерттеулері кезінде дозалық жүктемелерді есептеудің*
                          ҚОСЫМША ПАРАҒЫ
                           ВКЛАДНОЙ ЛИСТ
     учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях*

Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________
_____________________________________________________________________

Р/с № № п/п	Күні Дата	Зерттеу түрі Вид исследования	Бір зерттеу үшін тиімді эквивалентті доза (м З в) Эффективно эквивалентная доза за одно исследование (м З в)

Рентгенолог-дәрігердің ТАӘ (ФИО врача-рентгенолога) _________________
қолы (подпись)
_____________________________________________________________________

*Парақ стационарлық (амбулаториялық) науқастың медициналық картасына
немесе баланың даму тарихына жапсырылады.
(*Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного (амбулаторного)
больного или историю развития ребенка

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 029/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 029/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                     ЕМШАРАЛАРДЫ ЕСЕПКЕ АЛУ
                             ЖУРНАЛЫ
                             ЖУРНАЛ
                         УЧЕТА ПРОЦЕДУР
               Бөлме (Кабинет) ___________________________

20__ жылғы (года) "__" _______ 20__ жылғы (года) "___" _______
басталды (начат) аяқталды (окончен)

ЕСКЕРТПЕ: Бір жолғы емшаралар үшін жеңілдетілген нысандағы журналды
жүргізуге болады, онда 5 - бағаннан кейін емшара жүргізілген күнді
белгілеу үшін тек бір баған болады.

ПРИМЕЧАНИЕ:
(Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором
после гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения
процедуры)

Р/с № п/п	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Жасы Возраст	Үйінің мекенжайы Домашний адрес	емшаралардың атауы (препарат) Наименование процедуры (препарат)	Тағайындалған емшаралар саны Количество назначенных процедур	Д о з а
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Емшалар жүргізілген күндер Даты проведения процедур

8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26

ЕКШ-ы БАР НАУҚАСҚА ЖОЛДАМА
ПАМЯТКА ДЛЯ БОЛЬНОГО С ЭКС

НАУҚАСТЫҢ НАЗАРЫНА!
Кардиостимулятор қойылған науқастар өз жасына сәйкес, жеңіл
жұмыстарға араласып, басқалармен қатар өмір сүре береді.
Аппаратты күн сайын қан тамыры соғуымен (міндетті тұрде 1 минут бойы)
немесе айына 1 рет ЭКГ арқылы тексеру ұсынылады. Басқарылатын
аппараттардың бақылау ырғағын теріге магнит қойып өлшеу керек.
Бақылау ырғағы бастапқыдан минутына 8 импульске ауытқуы аппараты
ауыстырудың қажеттілігін айғақтайды. Ауыр жұмыс істеуге, шалт
қимылдауға, күшті электромагнитті бөгелуі мен дірілі бар жұмыстармен
айналысуға болмайды.

ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО!
Больной с кардиостимулятором может вести обычный образ жизни в
соответствии с возрастом и выполнять легкую физическую работу.
Рекомендуется еженедельная проверка аппарата по пульсу (считать
обязательно в течение 1 минуты) или ЭКГ 1 раз в месяц.
У управляемых аппаратов контрольный ритм измерять при наложении на
кожу магнита.
Изменение контрольного ритма на 8 импульсов в минуту от исходного
свидетельствует о необходимости замены аппарата.
Противопоказаны тяжелые физические нагрузки, резкие движения, работа,
связанная с вибрацией, повышенные электромагнитные помехи.

Шұғыл жағдайлардағы ұсыным
Рекомендации при неотложных случаях

Жүрек қағысының күрт баяулап, есінен танып ұстамасы ұстаған кезде,
шұғыл хирургиялық көмек көрсетілгенге дейін симпатомиметикалық
препараттар қабылдау керек, мысалы: тілдің астына изадриннің ¹/₄-¹/₂
таблеткасын үш сағат сайын. Тері астына 0,5 мл. 0,1% атропин немесе
эфедрин ерітіндісін енгізу қажет.
При резком замедлении ритма сердечных сокращений, появлении приступов
с потерей сознания до оказания экстренной хирургической помощи
необходимо принимать симпатомиметические препараты, например изадрин
под язык по ¹/₄-¹/₂табл. через 3 часа.
Подкожно ввести 0,1% раствор атропина или эфедрина по 0,5 мл.

_____________________________________________________________________

Шұғыл медициналық көмек көрсететін ең жақын аурухананың мекенжайы
(диспансерлік қадағалауға тұрған ұйымда толтырады)
Адрес ближайшей больницы для оказания неотложной медицинской помощи
(заполняется по месту диспансерного наблюдения)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 035/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 035/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

    Дәрігерлік-консультациялық комиссияның қорытындыларын жазу
                              ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
     для записи заключений врачебно-консультационной комиссии
                          20__ жылғы (года)

	К ү н і Д а т а	Науқасты жіберген дәрігердің тегі Фамилия врача, направившего больного	Науқастың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество больного	Туған күні Дата рождения	Науқастың мекенжайы Адрес больного	Жұмыс орны (кәсіпорынмен цехтың, ұйымның аты) Место работы (название предприятия и цеха, организации)	Кәсібі (атқаратын жұмысы, лауазымы) Профессия (выполняемая работа, должность)

1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Науқастың ДКК-ға жіберілу диагнозы немесе себебі Диагноз или повод, по которому больной представлен на ВКК	Еңбекке жарамсыздық парағының № листка нетрудо- способности	Осы диагноз бойынша еңбекке жарамсыздық күндер саны Число дней нетрудо- способности по данному диагнозу	Комиссия қорытындысы (диагнозы, арнаулы емделуге жолдау, жұмысын ауыстыру, еңбекке жарамсыздық парағы қанша күнге ұзартылды, МЭС-ке жолдану күні, МЭС қорытындысы және т.б.) Заключение комиссии (диагноз, направление на спец. лечение, перемена работы, число дней продления листка нетрудоспособности, дата направления на МСЭ, заключение МСЭ и т.д.	Комиссия мүшелерінің қолы Подписи членов комиссии	Ескерту Примечания
9	10	11	12	13	14

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министірлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 035-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 035-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

       Дәрігерлік – консультациялық комиссияның қорытындысы
    Заключение врачебно – консультационной комиссии № ______
                   от "___" _____________ 20__ года

Жеке түлғаға берілді (Выдана физическому лицу)
_____________________________________________________________________
Тегі (Фамилия) Аты (Имя)
_____________________________________________________________________
Әкесінің аты (Отчество)
Туған күні (дата рождения) ____________________ Жынысы (пол) ________
Үйінің мекенжайы, телефоны (домашний адрес, телефон)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Жұмыс орны (место работы)
_____________________________________________________________________
Диагнозы
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дәрігерлік - консультациялық комиссияның қорытындысы (заключение
врачебно – консультационной комиссии) _______________________________
_____________________________________________________________________

Комиссия төрағасы (председатель комиссии) ___________________________
(ТАӘ) (ФИО) қолы (подпись)

Хатшы (секретарь)
_____________________________________________________________________
(ТАӘ) (ФИО) қолы (подпись)

М.О
М.П.

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 036/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 036/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                ЕҢБЕККЕ ЖАРАМСЫЗДЫҚ ПАРАҚТАРЫН ТІРКЕУ
                               КІТАБЫ
                                КНИГА
               РЕГИСТРАЦИИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Р/с № п/п	Осы емдеу ұйымы берген еңбекке жарамсыздық парағының № № листка нетрудо- способности выданного данной мед.организацией		Басқа емдеу ұйымы берген еңбекке жарамсыздық парағының № № листка нетрудо- способности выданного другой мед.организацией		Науқастың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество больного	Туған күні Дата рождения	Науқастың мекенжайы Адрес больного	Жұмыс орны мен атқаратын жұмысы Место работы и выполняемая работа
Р/с № п/п	бірінші первый	жалғасуы продол- жение	бірінші первый	жалғасуы продол- жение		Туған күні Дата рождения	Науқастың мекенжайы Адрес больного
1	2	3	4	5	6	7	8	9

продолжение таблицы

Диагнозы		Дәрігердің тегі Фамилия врача		Жұмыстан босатылуы Освобожден от работы		Барлық жұмыстан босатылған күндері Всего календарных дней освобождения от работы	Науқасты басқа емдеу ұйымдарына жіберу туралы белгілер Отметка о направлении больного в другие лечебные организации
ал ғаш- қы пер- вич- ный	қоры- тынды заклю- читель- ный	еңбекке жарам- сыздық парағын берген выдавшего листок нетрудо- способ- ности	еңбекке жарам- сыздық парағын аяқтаған закон- чившего листок нетрудо- способ- ности	қай күннен бастап с какого числа	қай күнге дейін по какое число
10	11	12	13	14	15	16	17

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 038/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 038/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

    СӨСҚ, АУРУЛАРДЫҢ ПРОФИЛАКТИКАСЫ ЖӨНІНДЕГІ ІС-ШАРАЛАРДЫ
                            ЕСЕПКЕ АЛУ
                              ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
      УЧЕТА МЕРОПРИЯТИЙ ПО ФЗОЖ, ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ

    _________________________________________________________________
                маманның ТАӘ лауазымы, учаске №, АЕҰ №
            (ФИО специалиста, должность, № участка, № АПО)

1	2	3	4	5	6	7	8
Р/с № № п/п	Күні Дата	Уақыт саны Кол-во времени	Іс-шараның түрi Вид мероприятия	Тақырып Тема	Тың аушыларды қамту Охват слушателей	Тыңдаушылардың ТАӘ ФИО слушателей	Тыңдаушы- лардың қолы Подпись слушателей

    СӨСҚ, АУРУЛАРДЫҢ ПРОФИЛАКТИКАСЫ ЖӨНІНДЕГІ ІС-ШАРАЛАРДЫ
                      ЕСЕПКЕ АЛУ ЖУРНАЛЫН
                    толтыру туралы ескертпе
                    ПРИМЕЧАНИЯ по заполнению
  ЖУРНАЛА УЧЕТА МЕРОПРИЯТИЙ ПО ФЗОЖ, ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ

      1. "Уақыт мөлшерi" бағанында жиынды өткiзуге жұмсалған уақытты
минутпен көрсетiңiз.
      (В графе 3 "Количество времени" указать в минутах время,
затраченное на проведение мероприятия).
      2. "Іс-шараның түрi" бағанында деректердi бiрiздендiру үшiн
алфавит әрiптерiн пайдалану ұсынылады.
      (В графе 4 "Вид мероприятий" для унификации данных предлагается
использование букв алфавита):
Л – лекция;
ОС – оқыту семинары (обучающий семинар);
ҚН (СП) – қабырғалық ақпаратты, плакаттарды, қабырға газеттерiн
ұйымдастыру немесе жаңалау (организация или обновление стендовой
информации, плакатов, стенгазет; (ҚН-қабырғалық насихат (СП -
Стендовая пропаганда);
ББ – буклеттер, үндеулер, үнпарақтар (үндеу, үнпарақ) тарату (раздача
буклетов, брошюр, листовок);
БАҚ (СМИ) – бұқаралық ақпарат құралдарында сөйлеу (выступления в
СМИ);
ДК (КЗ) – денсаулық клубтары (жас ата-аналар, диабетпен ауыратын
адамдар және т.б. үшiн) (клубы здоровья (для молодых родителей,
диабетиков и др.));
А – түрлi медициналық-әлеуметтiк зерттеулер (анкеталау) (различные
медико-социальные исследования (анкетирование)).
      3. "Тақырып" бағанында өткiзiлген жиындардың тақырыптамаларын
келесi бiрiздендiрiлген бағыттырмен көрсетiңiз
      (В графе 5 "Тема" указать тематику проведенных мероприятий по
следующим унифицированным направлениям):
ТЕМ (ТАБ) – темекi шегудiң профилактикасы (профилактика
табакокурения)
НАШ (НАР) – нашақорлықтың профилактикасы (профилактика наркомании)
                              1. АЛК – алкоголизмнiң профилактикасы
                                 (профилактика алкоголизма)
                              2. ФИЗ – физикалық белсендiлiк пен
                                 шынығу (физическая активность и
                                 закаливание)
                              3. ДАС (ИМТ) – дененiң артық салмағы
                                 (избыточная масса тела)
                              4. ДМ (РП) – дұрыс тамақтану
                                 (рациональное питание)
                              5. ЕҚ (ВСК) – емшекпен қоректендіру
                                 (грудное вскармливание)
                              6. ДСБ (ДЕТ) – денi сау бала (здоровый
                                 ребенок)
                              7. РЕП – ұрпақту болу денсаулықты
                                 қорғау (охрана репродуктивного
                                 здоровья)
                              8. ЖЖ (ПС) – жанұяны жоспарлау
                                 (планирование семьи)
                              9. ЖIИ (ОКИ) – жiтi iшек инфекцияларыны
                                 профилактикасы (профилактика острых
                                 кишечных инфекций)
                              10. ЖТИ (ОРИ) – жiтi тыныс
                                  инфекцияларының профилактикасы
                                  (профилактика острых респираторных
                                  инфекций)
                              11. ЖП (ПТ) – жарақаттанушылықтың
                                  профилактикасы (профилактика
                                  травматизма)
                              12. ҚОД (ОСЗ) – қоршаған орта мен
                                  денсаулық (окружающая среда и
                                  здоровье)
                              13. ТУБ – туберкулездiң профилактикасы
                                  (профилактика туберкулеза)
                              14. ВГ – вирустық гепатиттiң
                                  профилактикасы (профилактика
                                  вирусного гепатита)
                              15. ЖҚЖИ (ИППП) – жыныстық қатынас
                                  арқылы жұғатын инфекциялардың
                                  профилактикасы (профилактика
                                  инфекций, передающихся
                                  преимущественно половым путем)
                              16. ЖИТС (СПИД) – АИТВ профилактикасы
                                  (профилактика СПИД/ВИЧ)
                              17. СТР – стресстердi профилактикалау
                                  (профилактика стрессов)
                              18. СМ (ЗШ) – салауатты мектептер
                                  (лицейлер, гимназиялар) (здоровые
                                  школы (лицеи, гимназии)
                              19. СОО (ЗУ) – салауатты оқу орындары
                                  (университеттер, академиялар,
                                  колледждер) здоровые учебные
                                  заведения (университеты, академии,
                                  колледжи))
                              20. СЖО (ЗР) – салауатты жұмыс орындары
                                  (здоровые рабочие места)
                              21. СЕМ (ЗГ) – салауатты елдi мекендер
                                  (қалалар, аудандар, кенттер,
                                  ауылдар) (здоровые населенные
                                  пункты (города, районы, поселки,
                                  села)
                              22. Б (П) – басқа бағыттар (прочие
                                  направления)

      4. "Тыңдаушыларды қамту" іс-шараға қатысушылар саны мен халық
тобының медициналық-жастық сипаттамасын (С-сау, Д1-тәуекел
факторымен, Д2-жiтi патологиясымен, Д3-созылмалы патологиясымен)
көрсетiп, таяқша арқылы тыңдаушылардың орта жасын көрсетiңiз
      (В графе 6 "Охват слушателей" указать количество участников
мероприятия и общую медико-возрастную характеристику группы населения
(З - здоровые, Д1 – с факторами риска, Д2 – с острой патологией, Д3 –
с хронической патологией), через тире указать средний возраст
слушателей).
      5. Егер лекция қандай да бiр ұйымда өткiзiлсе, онда
тыңдаушылардың А.Т.Ә. көрсетпей-ақ, олардың санын көрсетуге болады.
Ол жағдайда соңғы екi бағанда ұйымның мөрiмен бекiтiлген басшының
А.Т.Ә. мен қолы болуы тиiс.
      В графе 7 (Если лекция проводилась в какой-либо организации
(школа, предприятие), можно не перечислять ФИО слушателей, а только
указать их количество. Тогда в двух последних графах должны стоять
ФИО и подпись руководителя, заверенная печатью организации).

      Дәл осы журналда келесi көрсеткiштердiң көрсетiлуiмен ай бойы
iстелген жұмыс қорытындысы шығарылады (В этом же журнале подвести
итоги работы за месяц, указав):
      үшiншi бағанда (в третьей графе) – санитариялық-ағарту
жұмыстарына жұмсалған жалпы уақыт мөлшерi (общее количество времени,
затраченное на проведение санитарно-просветительной работы),
      төртiншi бағанда (в четвертой графе) – санитариялық-ағарту
жұмыс түрлерiнiң саны (количество видов санпросвет работы),
      бесiншi бағанда (в пятой графе) – СӨС түрлi бағыттары бойынша
өткiзiлген іс-шаралар саны (количество мероприятий по различным
направлениям ЗОЖ)
      алтыншы бағанда (в шестой графе) – санитариялық-ағарту
іс-шараларымен қамтылған халықтың жалпы саны (общее число населения,
охваченного санитарно-просветительскими мероприятиями).

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 038-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 038-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                           Медицина ұйымының
                     ақпараттық – оқыту жұмысын тіркеу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
           регистрации информационно–образовательной работы
                         медицинской организации

Күні Дата	Жұмыстың түрі Форма работы	Тақырыбы Тематика	Орындаушының ТАӘ лауазымы ФИО должность исполнителя	Өткізілу орны Место проведения	Тыңдаушы- лардың құрамы Состав слушателей	Қатысушы- лардың саны Количество участников	Ескертпе Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 038-2/ е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 038-2/у Утверждена приказом и.о. Министраздравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                        Медициналық қызметкердің
          _________________________________________________
   халық арасында СӨС насихаттау, аурулардың алдын алу жөніндегі
                 (4-сағаттық жұмыс атқаруды іске асыру)
                             жұмысын тіркеу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
              регистрации работы медицинского персонала
        _____________________________________________________
    по пропаганде ЗОЖ, профилактике заболеваний среди населения
                 (по реализации 4-х часовой отработки)

Күні Дата	Емдеу- профилактикалық ұйым медқызмет- керінің ТАӘ лауазымы ФИО должность персонала лечебно- профилактической организации	СӨС насихаттау бойынша жұмыстың тақырыбы Тематика работы по пропаганде ЗОЖ	Өткізілу орны Место проведения	Тыңдау- шылардың саны Количество слушателей	Жұмыстың ұзақтығы Продолжи- тельность работы	СӨС қызметі өкілінің қолы Подпись представи- теля службы ЗОЖ
1	2	3	4	5	6	7

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 039-5/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 039-5/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

         Рентген-диагностикалық бөлiмшесiнің, УДЗ және
      компьютерлiк томография бөлмесiнiң жұмысын есепке алу
                            КҮНДЕЛIГI
                             ДНЕВНИК
   учета работы рентгенодиагностического отделения, кабинета
                   УЗИ и компьютерной томографии
    20__ жылғы (года) ____________ айы (месяц) бойынша (за)

Ескертпе:
Күнделiктi № 050/ есеп нысаны "Рентгенологиялық зерттеулер журналы"
жазбалары негiзiнде рентгенолог-дәрiгерлер толтырады.
Ай күндерiне сәйкес 2-30 - бағандарға,тексерiлушi ағзаның орналасуына
сәйкес, науқастарға жүргiзiлген зерттеу туралы мәлiметтер жазылады.
3 - баған сандары 4, 5, 6,7, 8 - бағандар сандарының қосындысына теңесуi
мүмкiн, бiрақ әдетте ол қосындыдан кем болуы тиiс, өйткенi бiр
зерттеу кезiнде жарықпен қарау, бiрнеше суреттер,
электрорентгенограммалар, флюорограммалар және т.б. жасалуы мүмкiн.
10 - бағанның 11-15 - бағандармен, 16 - бағанның 17-27 - бағандармен,
22 - бағанның 23-27 - бағандармен ара қатынастары жоғарыда көрсетiлгендей
болады. 2 - бағанның сандары 3, 10, 16, 22 - бағанның сандары қосындысына
теңесуi тиiс. 29-30-бағандар сандарының қосындысы 8, 15, 21, 27 -
бағандар сандарының қосындысына теңесуi мүмкiн; егер бiр арнаулы
әдiстеме кезiнде бiрнеше суреттер жасалса, олардан артық болуы
мүмкiн.
Примечание:
Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании записей
"Журнала рентгенологических исследований", учетная форма № 050/у.
Соответственно числам месяца в гр. 2-30 вносятся сведения о видах
исследований, проводимых больным в соответствии с локализацией
обследуемых органов. Числа в гр.3 могут равняться сумме чисел гр.
4, 5, 6, 7, 8, но, как правило, должны быть меньше этой суммы, т.к.
при одном исследовании было сделано просвечивание, несколько снимков,
электрорентгенограмм, флюорограмм и т.д.
Аналогично соотношение графы 10 с суммой граф 11-15; гр. 16 с суммой
гр. 17-21, гр. 22 с суммой граф 23-27. Числа в графе 2 должны
равняться сумме чисел граф 3, 10, 16, 22. Сумма чисел в гр. 29 и 30
может быть равна сумме чисел в гр. 8, 15, 21, 27, но может быть
больше их, если при одной специальной методике сделано несколько
снимков.

продолжение таблицы

Кеуде органдары Органов грудной клетки		Ас қорыту органдары Органов пищеварения
Олардың iшiнде жасалғаны Из них сделано		Ас қорыту органдары Органов пищеварения
арнаулы зерттеулер спец.исследований		Барлық зерттеу- лер Всего иссле- дований	Олардың iшiнде жасалғаны Из них сделано
барлығы всего	олардың iшiнде томографиялар в том числе томографий	Барлық зерттеу- лер Всего иссле- дований	жарық- пен қарау просве- чиваний	суреттер (рентгено- раммалар) снимков (рентгено- грамм)	электро- ретгено- граммалар электро- рентгено- грамм	флюор- граммалар (диагно- стикалық) флюоро- грамм (диагно- стических)	арнаулы зерттеулер специальных исследований
8	9	10	11	12	13	14	15

№ 039-5/е н. артқы беті
(разворот) ф. № 039-5/у

Сүйек-буын жүйесi Костно-суставной системы						Басқа органдар Прочих органов
Барлық зерттеулер Всего исследо- ваний	Олардың iшiнде жасалғаны Из них сделано					Барлық зерттеу- лер Всего иссле- дова- ний	Олардың iшiнде жасалғаны Из них сделано
Барлық зерттеулер Всего исследо- ваний	жарықпен қарау просве- чиваний	суреттер (рентгено- граммалар) снимков (рентге- нограмм)	электро- рентгено- граммалар электро рентгено- грамм	флюоро- граммалар (диагнос- тикалық флюоро- грамм (диагно- стических	арнаулы зерттеулер спец. иссле- дований	Барлық зерттеу- лер Всего иссле- дова- ний	жарықпен қарау просвечи- ваний
16	17	18	19	20	21	22	23

продолжение таблицы

Басқа органдар Прочих органов				Жарықпен қарау саныннан – кеуде органдарының профилактикалық рентгеноскопиясы Из числа просвечиваний число профилактических рентгеноскопий органов грудной клетки	Арнаулы әдiстердi қолданумен жасалды При применении специальных методов сделано
Олардың iшiнде жасалғаны Из них сделано					жарықпен қарау просвечи- ваний	суреттер снимков
суреттер (рентгено- граммалар) снимков (рентгено- грамм)	Электро- рентгено- граммалар электро рентгено- грамм	флюоро- граммалар (диагности- калық) флюоро- грамм (диагно- стических)	арнаулы зерттеулер специаль- ных иссле- дований		жарықпен қарау просвечи- ваний	суреттер снимков
24	25	26	27	28	29	30

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 039-6/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 039-6/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                Емхананың/әйелдер консультациясының орта
                 медперсоналының жұмысын есепке алудың
                            жиынтық ведомосы
                            Сводная ведомость
                  учета работы среднего медперсонала
                   поликлиники/женской консультации
              20__ жыл (год) ______________ бойынша (за)

Ай күндері Дни месяца	Орындалды Выполнено
	Инъекциялар Инъекций		клиникалық талдаулар алу заборов клинических анализов	патронаждар патронажей	профилактикалық екпелері профилактических прививок
	барлығы всего	оның ішінде асқынулар в том числе осложнений
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Шақыртулар саны Количество вызовов			Келу саны Количество посещений
дәрігерге қаралуға на прием к врачу	тексерілуге на обсле- дование	флюоро- графияға на флюоро- графию	үйдегі стационар- ларды стационаров на дому	диспансерлік науқастарды диспансерных больных	геронтологиялық науқастарды геронтологи- ческих больных
7	8	9	10	11	12

продолжение таблицы

Келу саны Количество посещений
онкологиялық науқастарды онкологических больных	алғашқы сатыларында анықталған онкоаурулар саны количество выявленных онкозаболе- ваний на ранних стадиях	соңғы сатысында анықталған онкоаурулар саны количество выявленных онкозаболеваний на поздних стадиях	тексерілген инфекциялық аурулар ошақ арының саны количество обследованных инфекционных очагов	аңықталған әлеуметтік салауатсыз отбасылар саны количество выявленных социально неблагополучных семей
13	14	15	16	17

продолжение таблицы

Ай күндері Дни месяца	Контрацеп- циялар саны Количество контра- цепций	Аборт- тар саны Коли- чество абортов	Диагнос- тикалан- ған жүкті- ліктер саны Коли- чество диагности- рованных беремен- ностей	Ә/к 12 аптаға дейінгі жүкті әйелдердің келу саны Количество явок беременных в ж/к до 12 недель	36 аптаға дейінгі босану алдындағы патронаж саны Коли- чество дородо- вого патронажа до 36 нед.	Босану- лар саны Коли- чество родов	Шыққаны 3 тәулікке дейінгі босану- дан кейінгі патронаж К-во после- родового патро- нажа до 3 суток после выписки
18	19	20	21	22	23	24	25

продолжение таблицы

Нәрестелерді қарау саны Количество посещений новорожденных	6 айға дейінгі емшектегі балалар саны Количество детей грудного вскармли- вания до 6 мес	1 жасқа дейінгі емшек- тегі балалар саны Коли- чество детей грудного вскарм- ливания до 1 года	1 жасқа дейінгі балаларды қарау саны Коли- чество посещений детей до 1 года	2 жасқа дейінгі балаларды арау саны Количество посещений детей до 2 лет	ЖРВИ бағдар- ламасы бойынша оқытылған аналар Количество обученных матерей по программе ОРВИ	Диареялық инфекцияларды профилактикалау бағдарламасы бойынша оқытылған аналардың саны Количество обученных матерей по программе профилактики диарейных инфекций
26	27	28	29	30	31	32

20__ жылғы (года) "__" ___________ Қолы (Подпись) _____________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 039-7/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документацияФорма № 039-7/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

   Эндоскопиялық бөлімшенің (бөлмесінің) жұмысың есепке алу
                             ЖУРНАЛЫ
                             ЖУРНАЛ
       учета работы эндоскопического отделения (кабинета)
                 (за) 20__ жыл(год) ___________

Р/с
№

№
п/п

Күні
Дата

ТАӘ
ФИО

Туған күні
Дата рождения

Мекен-жайы
Адрес

Жолдаған ұйымның
диагнозы
Диагноз
направившей
организации

Зерттелетін
орналасу орны
Исследуемая
локализация

продолжение таблицы

Зерттеу нәтижесі Результат исследования	Барлық зерттеу Всего исследований	оның ішінде емдеу шаралары в том числе лечебных процедур	Материалды цитоморфологиялық зерттеуге алу Взятие материала на цитоморфологическое исследование	Емдеу шаралары Лечебные процедуры
8	9	10	11	12

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 039-8/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 039-8/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

       Функциялық диагностика бөлімшесінің (бөлмесінің)
                        жұмысын есепке алу
                            ЖУРНАЛЫ
                            ЖУРНАЛ
   учета работы отделения (кабинета) функциональной диагностики
              20__ жылғы (года) ___________________

Р/с № п/п	Күні Дата	ТАӘ ФИО	Туған күні Дата рождения	Мекен-жайы Адрес	Жіберген ұйымның диагнозы Диагноз направившей организации	Алғашқы, қайталап тексеру Обследование первичное, повторное
						барлық зерттеулер всего исследований	оның ішінде бірінші из них первичных
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Стационарда, емханада, үйде тексеру Обследование в стационаре, поликлинике, на дому			Зерттеу нәтижесі Результат исследования
о.і стационарда в т.ч. в стационаре	о.і. емханада в т.ч. в поликлинике	о.і. в т.ч. на дому	Зерттеу нәтижесі Результат исследования
9	10	11	12

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 042/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 042/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

           Емдік дене шынықтыру бөлмесінде емделушінің
                            КАРТАСЫ
                             КАРТА
            лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _________________
_____________________________________________________________________
2. Туған күні (Дата рождения) __________________
3. Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз) (Пол: муж., жен., (подчеркнуть)
4. Науқасты жіберген бөлімше (Отделение, направившее больного)
_________________________________
5. Негізгі клиникалық диагнозы (Основной клинический диагноз) _______
_____________________________________________________________________
6. Науқас қандай ауру салдарынан ЕДШБ-не жіберілді (Заболевание, по
поводу, которого больной направлен на ЛФК) __________________________
_____________________________________________________________________
7. Науқастың шағымы (Жалобы больного) _______________________________
_____________________________________________________________________
8. Функциялық сынамалар: (Функциональные пробы):

Күні Дата	Жүктегенге дейін До нагрузки			Жүктегеннен кейін После нагрузки
Күні Дата	Тамыр соғуы Пульс	АҚҚ АД	Тыныс алуы Дыхание	Тамыр соғуы Пульс	АҚҚ АД	Тыныс алуы Дыхание
1	2	3	4	5	6	7

9. Антропометриялық деректері* (Антропометрические данные*)

Күні Дата	Бойы Рост		Салмағы Вес	Кеуде шеңбері Окружность грудной клетки				Спиро- метрия	Динамо- метрия
	Бойы Рост			Кеуде шеңбері Окружность грудной клетки					қолмен ручная
	Тұрғанда Стоя	Отырғанда Сидя		демал- ғанда вдох	дем шығар- ғанда выдох	аралықта пауза	экс- кур- сия		оң правая	сол левая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Ескертпе: кеудені өлшеу, спирометрия өкпе сырқаттары болғанда
жүргізіледі. Динамометрия, буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу
артриттер болғанда жүргізіледі.
Примечание: измерение грудной клетки, спирометрия проводится при
заболеваниях легких. Динамометрия, измерение объема движений по
суставам проводится при артритах.

10. Буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу (Измерение объема движения
по суставам)

Күні Дата	Буын Сустав	Қозғалыс көлемі Объем движений
1	2	3

11. ЕДШБ дәрігерінің тағайындалымдары (Назначения врача ЛФК) ________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

12. ЕДШБ нұсқаушысының белгілері (Отметки инструктора ЛФК) __________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

ЕДШБ емшараларының нәтижелерін есепке алу (Учет результатов процедур
ЛФК)

Күні Дата	Тамыр соғуы Пульс		Субъективті деректер Субъектив- ные данные	Күні Дата	Тамыр соғуы Пульс		Субъективті деректер Субъектив- ные данные
	шұғылданғанға дейін до занятий	шұғылданғаннан кейін после занятий			шұғылдан- ғанға дейін до занятий	шұғыл- дананнан кейін после занятий
1	2	3	4	5	6	7	8

Дәрігердің қорытындысы (Заключение врача)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ______________________

Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________
Дәрігер – ЕДШБ (Врач–ЛФК) ___________________________________________

ЕДШБ ПАРАҒЫ
ЛИСТ ЛФК

Қозғалу саласы (Двигательная сфера) _________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Гониометр деректері (Данные гониометра) _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Тағайындалымдар (Назначения): _______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дәрігер (Врач):
Емдеу нәтижесі (Результаты лечения): ________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Гониометр деректері (Данные гониометра): ____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

№ _____ нысанға жапсырма парақ (Вкладной лист к форме № ______)

Тірек-қозғалыс аппараты бұзылған науқастың картасы
(Карта больного с нарушением опорно-двигательного аппарата)

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 044/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 044/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

   Физиотерапия бөлімшесінде (бөлмесінде) емделуші науқастың
                               КАРТАСЫ
                                КАРТА
           больного, лечащегося в физиотерапевтическом
                       отделении (кабинете)
_____________________________________________________________________
Стационарлық (амбул.) науқастың картасының (Карта стационарного
(амбулаторного) больного)) №
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) ______________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________ Жынысы:
ер, әйел (Пол: муж., жен..) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
Науқас қай бөлімшеден (бөлмеден) жіберілді (Из какого отделения
(кабинета) направлен больной) _______________________________________
_____________________________________________________________________
Диагнозы ____________________________________________________________
             науқас физиотерапияға қандай ауруының салдарынан
                        жіберілді, астын сызыңыз.
          (подчеркнуть заболевание, по поводу которого больной
                        направлен на физиотерапию)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Науқастың шағымы (Жалобы больного) __________________________________
_____________________________________________________________________
Ауру анамнезі (Анамнез заболевания) _________________________________
_____________________________________________________________________
Өмір анамнезі (Анамнез жизни) _______________________________________
_____________________________________________________________________

Емшараны тағайындаған емдеуші дәрігер немесе дәрігер физиотерапевт (астын сызыңыз) Назначение процедуры лечащим врачом или врачом-физиотерапевтом (подчеркнуть)	Күні Дата	Емшараның атауы Наименование процедуры	Саны Количество	Ұзақтығы Продолжительность	Мөлшері Дозировка

Емшараның жүргізілу орны: бөлме, таңу бөлмесі, үйінде (астын сызыңыз)
(Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому
(подчеркнуть))
Физиотерапиядан басқа тағайындалған емдеу түрлері (оның ішінде дәрі-
дәрмекпен) (Виды лечения, назначенные помимо физиотерапии (в том
числе и медикаментозные))
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Эпикриз: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Физиотерапевт –дәрігер (Врач-физиотерапевт) _________________________

Р/с № п/п	Күні Дата	Емшараның атауы Наименование процедуры	Мөлшері Дозировка	Емшараның ұзақтығы Продолжительность процедуры	Мейірбикенің қолы Подпись медсестры	Басқа белгілер Прочие отметки
1	2	3	4	5	6	7

А3 форматы
Формат А3

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 046/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 046/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

              Физиотерапиялық бөлімшенің (бөлменің)
                             КҮНДЕЛІГІ
                              ДНЕВНИК
            физиотерапевтического отделения (кабинета)
                     за ____________ 20__ жылғы (года)

Күні Дата	Бөлімшеге (бөлмеге) емделу үшін бірінші рет келген науқастар саны Число первичных больных, обратившихся на лечение в отделение (кабинет)	Барлығы Всего	Гальвани- зация	УЖЖ УВЧ	Электро- форез	4-камералық ванналар 4-камерные ванны	Бернар токтары Токи Бернара
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

КВД	УКС УФО	Солюкс	О-КУФ	Стат. душ	Сәуле-58 Луч-58	Д* арсан- вализация	Қуыстық Дарсанваль Дарсанваль полосной
9	10	11	12	13	14	15	16

продолжение таблицы

Ультра- дыбыс Ультра- звук	Магнито- терапия	Лазеро- терапия	Жылумен емдеу Тепло- лечение (озокерит, парафин)	Гидро- колоно- терапия	Ингаляция	Емдеудің басқа түрлері (тізбеде көрсетілмеген) Другие виды лечения (не указанные в перечне)
17	18	19	20	21	22	23

Сумен емдеу Водолечение						Жылумен емдеу Теплолечение

Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением) ______________ қолы (подпись)

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 047/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 047/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

          Инерефлексотерапия бөлмесінде емделуші науқастың
                       процедураларын есептеу
                              КАРТАСЫ
                                КАРТА
                учета процедур больного, лечащегося
                   в кабинете иглорефлексотерапии

Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________
_____________________________________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни) ____________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) ______________________________________
Емдеу мерзімі (срок лечения с) __________ ___ бастап (по)________ 20_ жылға (года)дейін
ДИАГНОЗЫ: негізгі ауруы (ДИАГНОЗ: основного заболевания) ____________
_____________________________________________________________________
қосалқы ауруы (сопутствующего заболевания) __________________________
_____________________________________________________________________
Асқыну (Осложнение) _________________________________________________
Шағымы: қысқаша анамнез, объективті зерттеулер деректері, бұрын
қабылдаған емі және оның тиімділігі (Жалобы: краткий анамнез, данные
объективного исследования, принятое ранее лечение и его
эффективность) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Емдеу курсы: (Курс лечения): ____________
Барлығы (Всего) ___________ процедуралар (процедур)
Барлығы (Всего) ___________ нүктелер (точек)

Күні Дата	Емшараның № № процедуры	Рефлексо- терапияның түрі Вид рефлексотерапии	Әсер ету әдісі Метод воздействия	Нүктелер (аймақтар) Точки (зоны)	Науқастың жағдайы Состояние больного
	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Емдеудің нәтижелері айтарлықтай жақсарды, жақсарды, өзгеріссіз,
нашарлады) (Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение,
без перемен, ухудшение)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) ______________________________

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 050/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 050/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                  Рентгенологиялық, ультрадыбыстық және
              компьютерлік-томографиялық зерттеулерді жазу
                                ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
              записи рентгенологических, ультразвуковых и
               компьютерно-томографических исследований
                     (за) 20__ жыл бойынша (год)

ЕСКЕРТПЕ:
      8 бағанда зерттеу аймағы көрсетіледі: екі және одан көп
орналасуларды бір жолда зерттегенде, олардың әрқайсысы жеке жолда
жазылады.
      9 бағанда жүргізілген зерттеулер көрсетіледі: арнаулы
әдістермен толық (мысалы, ангиография, томография және т.б.),
қалғандары алғашқы әріптерін жазу арқылы қысқартылған түрде: Ж-жарық
пен қарау, С-суреттер, Э-электрорентгенограмма.
      10 бағанда суреттердің (үлдірлердің),
электрорентгенограммалардың, флюорограммалардың арнаулы әдістерді
қолдану арқылы жасалған суреттерді де қоса барлық жасалған
суреттердің саны көрсетіледі.
      12 бағанда көрсетілген сан бір жолда екі немесе одан көп
орналасуларды зерттеген кезде әр қайсысы бөлек жазылудан басқа
жағдайда зерттеу саны мен зерттелген адамдардың саны сай келуі тиіс.

ПРИМЕЧАНИЕ:
      В графе 8 указывается область исследования: при одномоментном
обследовании двух и более локализаций, каждая из них вписывается
отдельной строкой.
      В графе 9 указываются проведенные исследования: специальными
методами полностью (например, ангиография, томография и.т.д.)
остальные—сокращенно путем внесения начальных букв: П — просвечивание,
С — снимки, Э — электрорентгенограммы.
      В графе 10 указывается количество сделанных снимков (пленок),
электрорентгенограмм (формат), флюорограмм, включая и снимки,
сделанные с применением специальных методов.

№ 050/е н. 2 беті
Стр. 2 ф. № 050/у

№ 050/е н. 3 беті
Стр. 3 ф. № 050/у

Зерттелу аймағы Область исследова- ния	Науқасты зерттеу түрі – рентгенологиялық, УДЗ, компьютерлік томография Виды исследования больного – рентгенологическое, УЗИ, компьютерная томография	Диагностикалық флюорограмма суреттерінің, электрорентгено- граммалардың (олардың форматы) саны Число снимков диагностических флюорограмм, электрорент- генограмм (их формат)	Рентгенолог- дәрігердің, компьютерлік томография дәрігерінің диагнозы, УДЗ дәрігерінің ұйғарымы Диагноз врача- рентгенолога, врача компьютерной томографии, заключение врача УЗИ	Рентгенологиялық зерттеулердің саны Число рентгенологичес- ких исследований	Алынған дозаның жалпы саны Общая сумма полученной дозы (мЗв)
8	9	10	11	12	13

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 051/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 051/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                 Сәуле терапиясына ұшыраған науқастың
                          МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
                           МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
              больного, подвергающегося лучевой терапии

Бөлімше
(Отделение) ______________________
Клиникалық сырқатнамасының № (№
клинической истории
болезни) _________________________
Амбулаторлық картасының № (№
амбулатоной карты) _______________

Радиолог-дәрігер (Врач-радиолог)
________________________________
________________________________
Емдеу басталған күн (Дата начала
лечения) ________________________________
Емдеу аяқталған күн (Дата
окончания лечения) _____________
Алғашқы рет, қайталап (астын
сызыңыз)
(Первично, повторно
(подчеркнуть))

Тегі (Фамилия) ______________________ Аты (Имя) _____________________
Әкесінің аты (Отчество) ______________________ Жынысы (Пол) _________
Туған күні (Дата рождения) ___________ Кәсібі (Профессия)____________
Жұмыс орны (Место работы) ___________________________________________
_____________________________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ___________________________________
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз) ___________________________
Гистологиялық диагнозы (Гистологический диагноз) ____________________
_____________________________________________________________________
Қосалқы аурулары (Сопутствующие заболевания) ________________________
Негізгі сыртартпалық деректері (алғашқы симптомы, ауруының ұзақтығы,
алдында қабылдаған емдері) (Основные анамнестические данные (первые
симптомы, давность заболевания, предшествующее лечение)) ____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______________________ Негізгі объективті және зертханалық деректер
(қан талдауларынан басқа) (Основные объективные и лабораторные данные
(кроме анализов крови)):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Сырқат барысындағы негізгі рентгенологиялық және басқа қосымша
деректер (күні) (Основные рентгенологические и другие дополнительные
данные в динамике (дата)):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

                                                   № 051/е н. 2-беті
                                                   Стр. 2 ф.№ 051/у
                              ЕМДЕУ ЖОСПАРЫ
                              ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Радикалды, паллиативті, операцияға дейінгі, операциядан кейінгі,
тіркесімді сәулелік, химия- сәулелік, ажыратылған курс
(Радикальное, паллиативное, предоперационное, послеоперационное,
сочетанное лучевое, химиолучевое, расщепленный курс).
2. Рентгенотерапия, гамматерапия, мегавольтті тежеуіш сәулелену,
электрондық сәулелеу (Рентгенотерапия, гамматерапия, мегавольтное
тормозное излучение, электронное облучение).
3. Статикалық, жылжымалы сәулелеу (секторлық, ротациялық тангенциалды
конвергентті (Статическое, подвижное облучение (секторное,
ротационное тангенциальное конвергентное))
4. Гипотермия (жалпы, жерлік), жгут салу арқылы гипоксия (астын
сызыңыз), гипертермия
(Гипотермия (общая, местная), гипоксия с наложением жгута
(подчеркнуть), гипертермия).
5. Аппараттың түрі мен № (Тип и № аппарата) _________________________
6. Сәулелеу облысы (Область облучения) ______________________________

А. Статикалық сәулелеу (Статическое облучение)

1. Алаңның № (№ поля)
2. Алаңның аты (Название поля)
3. Науқастың орналасуы
(Положение больного)
4. Алаңның өлшемі (Размер поля в см.)
5. Сәуле көзі мен сәулелену айдынының
ара қашықтығы
(Расстояние источник-поверхность(см.)
6. Осьтік сәуленің бұрышы мен еңкею
жазықтығы
(Угол и плоскость наклона осевого
луча)
7. Орталық сәуле бойымен дене
қалындығы
(Толщина тела по ходу центрального
луча)
8. Ошақтың орналасу тереңдігі
(бастап-см., дейін-см.)
(Глубина залегания очага (от-см.,
до-см.)
9. Cәулелену энергиясы
(Энергия излучения)
10. Рентгенотерапия үшін физико-
ехникалық шарттар (кернеу, ток күші,
фильтр, СПО)
(Физико-технические условия для
рентегенотерапии (напряжение, сила
тока, фильтр, СПО)
11. Қосымша техникалық құралдар
(тор, болюстар, сына тәрізді
фильтрлер және т.б.)
(Дополнительные технические
средства (решетка, болюсы,
клиновидные фильтры и прочее)
12. Орташа пайыздық ошақтық мөлшер
(Средняя процентная очаговая доза)
13. Айдын бетіндегі бір жолғы мөлшер
(Разовая доза на поверхности)
14. Ескерту (компрессия және т.б.)
(Примечание (компрессия и др.)

Б. Жылжымалы сәулелеу
(Подвижное облучение)

Сәулелену түрі мен энергиясы (Вид и энергия излучения) ______________
Айналу радиусы (Радиус вращения) ____________________________________
Тербелу орталықтарының саны мен олардың орналасуы (Число центров
качания и их расположение) __________________________________________

Тербелу осьіндегі айдын өлшемі (Размеры поля на оси качания) ________
Осьттік сәуленің бұрыштық ауытқуы (Угловое отклонение осевого луча)
__________________________
Тербелу бұрышы (Угол качания (+_______--_______))
Тербелу осьінің орналасу тереңдігі (Глубина залегания оси качания)
___________________________ см
ошақ орталығының (центра очага) ________ см.
Айналу осьі орналасуының орташа тереңдігі (Средняя глубина
расположения оси вращения) _____________ см.
Үстел биіктігі (Высота стола) __________ см.
Тін-ауа орташа қатынасы (Среднее отношение ткань- воздух) __________

Тіндердің бірегейлік еместігіне түзету (Поправка на неоднородность
тканей) ___________________
Тербелу орталығындағы ауадағы доза қуаты (Мощность дозы в воздухе в
центре качания) ______ р/мин.
Айдындағы максималды бір жолғы мөлшер (Максимальная разовая доза на
поверхности) __________ р.
Сәулелеу ритмі
Ритм облучения:

Бір жолғы ошақтық мөлшер (Разовая очаговая доза) ___________________,
сеанстар арасындағы аралық (интервалы между сеансами) _______________
Апталық ритм (Недельный ритм) __________________
Апталық ошақтық мөлшер (Недельная очаговая доза) ____________________
осынды ошақтық мөлшер (Суммарная очаговая доза) _____________________
Қатерлі ісік үшін НСД (НСД для опухоли) _______________ нысана
көлеміндегі қалыпты тіндер үшін НСД (НСД для нормальных тканей объема
мишени) _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қосымша ескертулер (Дополнительные замечания): ______________________

ЕМДЕУ ЖОСПАРЫНЫҢ ӨЗГЕРУІ
ИЗМЕНЕНИЯ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

Күні Дата	Немен байланысты Чем вызвано	өзгеру сипаттамасы (қосымша) Характеристика изменения (дополнения)

Сәуле терапиясы (химиотерапияны қоса) кезіндегі қосалқы
ем(Сопутствующее лечение во время лучевой терапии (включая
химиотерапию)): ____________________________________________________
_________________________
____________________________________________________________________
_________________________
____________________________________________________________________
_________________________
____________________________________________________________________
_________________________
____________________________________________________________________
_________________________
____________________________________________________________________
_________________________
____________________________________________________________________
_________________________

СӘУЛЕЛІК АСҚЫНУЛАР
ЛУЧЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

А. Жалпы (Общие)

Күні Дата	Интеграциялық доза	Асқынулар сипаттамасы мен симптомдары Характер и симптомы осложнения

Б.Жергілікті (Местные)

Күні Дата	Локальді доза	НСД	Асқынудың орналасуы, сипаттамасы мен симптомдары Локализация, характер и симптомы осложнения

Күні
Дата

Э
р
и
т
р
о
ц
и
т
е
р

Г
е
м
о
г
л
о
б
и
н

ТК
ЦП

Т
р
о
м
б
о
ц
и
т
е
р

Л
е
й
к
о
ц
и
т
е
р

Лейкоцит формуласы
Лейкоцитарная формула

ЭШР
РОЭ

Ескерту
Примечание

ж (ю)

т (п)

№ 051/е н. 6-беті
Стр. 6 ф. № 051/у

Емдеудің тікелей нәтижелері: сырқат белгілерінсіз, жақсарды,
өзгеріссіз, нашарлады, қайтыс болды, тоқтатылды (астын сызыңыз)
(Непосредственные результаты лечения: без признаков болезни,
улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, прервано (подчеркнуть)
Сәуле терапиясы курсы аяқталған соң ұсынылған ем (Лечение,
рекомендуемое после окончания курса лучевой терапии):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Келесі бақылаулар (хат алмасу деректерін қоса) (Последующие
наблюдения (включая данные переписки):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

          Қайтыс болған күні (Дата смерти) __________________________
          Бөлімшенің меңгерушісі (Заведующий отделением) ____________
                                                       қолы (подпись)            Радиолог-дәрігер (Врач-радиолог) __________________________
                                                 қолы (подпись)

№ 051/е н. 7-беті
стр. 7 ф. № 051/у

Бойы (Рост) _______________________ (см.)
Салмақ динамикасы (Динамика веса):

Күні (Дата)
Салмағы (Вес)

КЛИНИКАЛЫҚ БАҚЫЛАУ ДЕРЕКТЕРІ МЕН ДӘРІГЕРЛІК ТАҒАЙЫНДАЛЫМДАР
ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ВРАЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ

№ 051/е н. 8-беті
Стр. 8 ф. № 051/у

ЭПИКРИЗ

№ 051/е н. 9-беті
стр. 9 ф. № 051/у

Сәулелеу хаттамасы
Протокол облучения

Р/с № п/п	Күні Дата	Алаң № мен айдын бетіндегі бір жолғы доза № поля и разовая доза на поверхности						Сеанс ұзақтығы Длительность сеанса	Бір жолғы ошақтық доза Разовая очаговая ХХ) доза	Қосынды ошақтық доза Суммарная очаговая ХХ) доза	Қолы Подпись
Р/с № п/п	Күні Дата	1	2	3	4	5	6	Сеанс ұзақтығы Длительность сеанса	Бір жолғы ошақтық доза Разовая очаговая ХХ) доза	Қосынды ошақтық доза Суммарная очаговая ХХ) доза	Қолы Подпись





	Қосынды Суммарно

Х)
Жатыр мойыны обырының екі осьтік секторлық сәулелеу кезінде (При
двуосевом секторном облучении рака шейки матки):
1,2-доза оң және сол тербелу осьінде (1,2—доза на правой и левой осях
качания)
2,4-доза оң және сол "А" нүктелерінде (2,4—доза в правой и левой
точках "А")
5,6-доза оң және сол "Б" нүктелерінде (5,6—доза в правой и левой
точках "Б")
Жылжымалы сәулелеудің қалған жағдайларында бұл баған толтырылмайды
(В остальных случаях подвижного облучения эта графа не заполняется)
ХХ)
Жатыр мойны обырын екі осьтік секторлық сәулелеу кезінде бұл баған
толтырылмайды (При двуосевом секторном облучении рака шейки матки эта
графа не заполняется)

№ 051/е н. 10-беті
стр. 10 ф. № 051/у

Сәулелеу протоколы
Протокол облучения

Р/с № п/п	Күні Дата	Алаң № мен айдын бетіндегі бір жолғы доза № поля и разовая доза на поверхности						Сеанс ұзақтығы Длительность сеанса	Бір жолғы ошақтық доза Разовая очаговая доза	Қосынды ошақтық доза Суммарная очаговая доза	Қолы Подпись
Р/с № п/п	Күні Дата	1	2	3	4	5	6	Сеанс ұзақтығы Длительность сеанса	Бір жолғы ошақтық доза Разовая очаговая доза	Қосынды ошақтық доза Суммарная очаговая доза	Қолы Подпись

№ 051/е н. 11-беті
Стр 11 ф. № 051/у

                              № 051/у нысанына
                               ЖАПСЫРМА ПАРАҚ
                       ВКЛАДНОЙ ЛИСТ (к форме № 051/у)

КЛИНИКАЛЫҚ-ДОЗИМЕТРИЯЛЫҚ КАРТА
КЛИНИКО-ДОЗИМЕТРИЧЕСКАЯ КАРТА № _______ Бөлімше (Отделение) _________
Аппарат типі (Тип аппарата):
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного):
Ісіктің орналасуы (Локализация опухоли):
Радиолог-дәрігер (Врач-радиолог):
Физик-дозиметрист:

СТАТИСТИКАЛЫҚ СӘУЛЕЛЕУ БАҒДАРЛАМАСЫ
ПРОГРАММА СТАТИЧЕСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ

Алаң № (№ поля)	1	2	3	4	5	6
Аланың аты (Название поля)
Аланың мөлшері (Размер поля в см.)
(РИП см.)
Осьтік сәуленің бағыты (Направление осевого луча)
Науқастың орналасуы (Положение больного)
Қалыптастырушы жабдық (Формирующие устройства)
Пайыздық тереңдік доза (Процентная глубинная доза)
Ең жоғарғы доза (Доза в максимуме, сГр)
Ошақтық доза (Очаговая доза, сГр)
Сәулелеу уақыты Время облучения

РОТАЦИЯЛЫҚ СӘУЛЕЛЕУ БАҒДАРЛАМАСЫ
ПРОГРАММА РОТАЦИОННОГО ОБЛУЧЕНИЯ

Тербеліс бұрышы: град Ө, алаң (Угол качания: град Ө, поле)
Ө бұрышының орналасуы, град (Положение угла Ө, град)
Тербелу орталығының тереңдігі (Глубина центра качания, см.)
Ошақтық доза (Очаговая доза, с Гр)
Бұрыштық жылдамдық (Угловая скорость, град 1 сек.)
Бүтін айналым сандары (Целое число оборотов)
Сәулелеу уақыты (Время облучения)
Үстел биіктігі (Высота стола)

Клиникалық -ДОЗИМЕТРИЯЛЫҚ КАРТА
Клинико-ДОЗИМЕТРИЧЕСКАЯ КАРТА №

Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)
_____________________________________________________________________
Кесінді схемасының деңгейі (Уровень схемы среза) ____________________
Кесінді жазықтығы (Плоскость среза) _________________________________

										--11
										--9
										--7
										--5
										-3
										--1
19	17	15	13	11	9	7	5	3	1	1	3	5	7	9	11	13	15	17	19
										--1
										--3
										--5
										--7
										--9
										--11
										--13

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 058/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 058/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

   Инфекциялық ауру, тамақтан, кенеттен кәсіби улану, екпеге
                әдеттегіден бөлек реакция болғаны туралы
                           ШҰҒЫЛ ХАБАРЛАМА
                         ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном
                отравлении, необычной реакции на прививку

_____________________________________________________________________
1. Диагнозы _________________________________________________________
              зертханалық жолмен расталды: иә, жоқ (астын сызыңыз)
                  (подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть))
2. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _________________
Жұмыс орны, лауазымы (Место работы, должность) ______________________
3. Жынысы (Пол) ___________
4. Жасы (14 жасқа дейінгі балалар үшін-туған күні) (Возраст (для
детей до 14 лет-дата рождения)) _____________________________________
_____________________________________________________________________
5. Мекенжайы, елді мекен (Адрес, населенный пункт) __________________
_____________________________________________________________________
көшесі (улица) ___________ үйі № (дом №) ______ пәт. № (кв. №) ______
_____________________________________________________________________
жеке, коммуналдық, жатақхана-толықтырып жазыңыз (индивидуальная,
коммунальная, общежитие-вписать)
6. Жұмыс орнының (оқу, балалар мекемесі) атауы мен мекенжайы
(Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения))
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Күндер (Даты):
     аурулары (заболевания) ________________________________________
      алғашқы келу (анықталу күні) (первичного обращения
      (выявления)) __________________________________________________
      диагноз қойылған (установления диагноза) ______________________
      балалар мекемесіне, мектепке келесі баруы (последующего
посещения детского учреждения, школы ________________________________
_____________________________________________________________________
емдеуге жатқызу (госпитализации) ____________________________________
8. Емдеуге жатқызу орны (Место госпитализации) ______________________
9. Егер уланса – қайда, немен уланғанын көрсетіңіз (Если отравление -
указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
10. Жүргізілген алғашқы эпидемияға қарсы іс-шаралар мен қосымша
мәліметтер (Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения) ____________________________________________
_____________________________________________________________________

№ 058/е н. артқы беті
(Оборот ф. № 058/у)
11. СЭС-қа алғашқы сигнал берілген күні, сағаты (телефон арқылы және
т.б.) (Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС))
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Хабарлаушының тегі (Фамилия сообщившего) ____________________________
Хабарламаны кім қабылдады (Кто принял сообщение)
_____________________________________________________________________
12. Мәлімдеменің жіберілген күні мен сағаты (Дата и час отсылки
извещения) ___________________________________
Мәлімдемені жіберген адамның қолы (Подпись пославшего извещение)
__________________________
Тіркеу № (Регистрационный №) ________________ журналдың № нысанында
(в журнале ф. №) ______
___________________________________________________ санэпидстанцияда
(санэпидстанции).
Мәлімдемені алған адамның қолы (Подпись получившего извещение) ______
_____________________________________________________________________

      Инфекциялық ауруды, тамақтан улануды, жіті кәсіби улануды
анықтаған немесе күдіктенген барлық жағдайларда, сонымен қатар
диагнозы өзгергенде медициналық қызметкері толтырады.
      Науқасты анықтаған уақыттан 12 сағатқа дейін науқас табылған
аймақтың санэпидстанциясына жіберіледі.
      Диагнозы өзгеруі туралы хабарланған жағдайда мәлімдеменің 1 т.
өзгерген диагнозы, оның қойылған уақыты және алғашқы диагнозы
көрсетіледі.
      Мәлімдеме сонымен қатар үй және жабайы жануарлар тістіген,
тырнаған, сілекейін жұқтырған жағдайларда құтырма ауруына күдік туына
байланысты толтырылады.

      Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах
инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное
отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.
      Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не
позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
      В случае сообщения об изменении диагноза п.1 извещения
указывается измененный диагноз, дата его установления и
первоначальный диагноз.
      Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья,
ослюнения домашними или дикими животными, которые следует
рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 060/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 060/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                  Инфекциялық ауруларды тіркеу
                             ЖУРНАЛЫ
                              ЖУРНАЛ
                 учета инфекционных заболеваний

"__" ___________ 20 жылы (года) "__" _______ 20 жылы (года)
(начат) басталды аяқталды (окончен)
_________________________________________________________________
Ескертпе: 13 және 14 бағандар тек санитариялық-эпидемиологиялық
станцияларда толтырылады. (Примечание: графы 13 и 14 заполняются
только в санитарно-эпидемиологических станциях)

Р/с № № п/п	Мәлімдеменің телефонмен хабарланған (қабылданған) күні мен сағаты және алғашқы шұғыл хабарламаның жіберілген, (алынған) күні, кім жіберді, кім қабылдады Дата и часы сообщения (приема ) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения кто передал, кто принял	Мәлімдеме жасаған емдеу ұйымының атауы Наименование лечебной организации, сделавшего сообщение	Науқастың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя отчество больного	Жасы (3 жасқа дейінгі балалардың туған жылы мен айын көрсітіңіз) Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения)	Үйінің мекенжайы (қала, ауыл, көше, үй №, пәтер №) Домашний адрес, (город, село, улица, дом № кв. №)	Жұмыс, оқу орнының, мектепке дейінгі балалар ұйымының атауы, тобы, сыныбы, соңғы барған күні Наименование места работы, учебы, дошкольной детской организации, группа, класс, дата последнего посещения
1	2	3	4	5	6	7

Алғашқы қаралған күні (қай дәрігерге қаралды)

(Дата первичного обращения

(к какому врачу обратился))

Ауырған күні

(Дата заболевания)

Диагнозы мен оның қойылған күні

(Диагноз и дата его установления)

Жатқызылған күні, орны

(Дата, место госпитализации)

Өзгертілген (нақтыланған) диагнозы мен оның қойылған күні

(Измененный
(уточненный) диагноз и дата его установления)

Эпид. тексерілу күні.Тексерген адамның тегі

(Дата эпид. обследования. Фамилия обследовавшего)

Ауру туралы хабарланды (тұрақты мекенжайы бойынша СЭС, балалр ұйымына, оқу және жұмыс орнына және т.б.)

(Сообщено о заболеваниях (в СЭС по месту постоянного жительства, в детскую организацию по месту учебы, работы и др))

Зертханалық зерттеу мен оның нәтижелері

(Лабораторное обследование и его результаты)

Ескертпе

(Примечание)

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 065-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 065-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

             Венерологиялық аурумен ауырған адамға
                             ЕСКЕРТУ
                         ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
             лицу, заболевшему венерической болезнью

_____________________________________________________________________
Мен (Я), ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
тұрақты мекенжайы (проживающий (ая) по адресу) ______________________
________________________ осы күні маған венерологиялық аурумен
ауыратыным туралы түсіндірілгенін жазбаша түрде растаймын
(подтверждаю письменно, что ___ числа мне разъяснено, что я страдаю
венерической болезнью в форме) ______________________________________
______________________ бұл форманың басқа адамдар үшін жұқпалы екенін
білемін (которая является заразной для других лиц)

МЕН ТАНЫСТЫМ

      "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы"
("Пациенттердің міндеттері", 92 бап) Қазақстан Республикасының
Кодексімен.
      Мен нұсқау алдым
     емделудің және медицина ұйымдарында тексерулік бақылаудың
міндетті екені туралы;
     емделудің тәртібі және режимі туралы;
     өз еркімен емделудің зиянды екені туралы;
     емделу мен тексерулік бақылаудың мерзімі туралы;
     донор болуға, тек емделу және тексерулік бақылау кезінде ғана
емес, одан кейін де тиым салынатыны туралы.
      Осы ескертуден кейін Қазақстан Республикасының Қылмыстық
кодексінің 115-бабы бойынша жауапкершілікке тартылатыным туралы
білемін.
      Дәрігердің барлық ұсынымдарын қатаң түрде орындауға
міндеттенемін;
     Емдеуші дәрігерге өзімнің мекенжайымның өзгергендігі туралы
хабарлауға міндеттінемін;
     Ескертпені маған дәрігер тапсырды.

                         Я ОЗНАКОМЛЕН (А):
с Кодексом Республики Казахстан "О здоровье народа и системе
здравоохранения" (статья 92, "Обязанности пациентов").
     Я проинструктирован(а);
     об обязательности лечения и контрольного наблюдения в
медицинской организации;
     о порядке и режиме лечения;
     о вреде самолечения;
     о сроке лечения и контрольного наблюдения;
     о запрещении быть донором, как во время лечения и контрольного
наблюдения, так и после них.

      Мне известно, что после настоящего предупреждения я несу
ответственность по статье 115 Уголовного кодекса Республики
Казахстан.
     О перемене своего места жительства обязуюсь сообщать лечащему
врачу.
     Памятка мне вручена врачом.

      Науқастың қолы (Подпись больного) _____________________________
      Емдеуші дәрігердің қолы (Подпись лечащего врача) ______________
      20__ жылғы (года) __________________ қала (город) _____________
      Емдеу ұйымының атауы: (Наименование лечебной организации):
      Амбулаторлық немесе стационарлық науқастың медициналық
картасының № ________
      (№ медицинской карты амбулаторного или стационарного больного)
________________

А6 форматы
Формат А6

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 073/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 073/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Денесіне электрокардиоширатқыш (ЭКШ) қойылған науқастың
                               КАРТАСЫ
                                КАРТА
   больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)_____________________________________________________________________
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Қан тобы (Группа крови) _____________________________________________
Резус-факторы (Резус-фактор) ________________________________________

Науқастың үйінің мекенжайы мен телефоны (Домашний адрес и телефон
больного) ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________

073/е н. 2-беті
стр. 2 ф. № 073/у

Тұрақты мекенжайы бойынша
По месту жительства

АҚҚ АД	ЭКШ мен ЭКГ-нің импульстер жиілігі Частота импульсов ЭКС и ЭКГ	Дәрігердің тегі Фамилия врача

№ 073/е н. 3-беті
стр. 3 ф. № 073/у

Денесіне ЭКШ қойылған күн (Дата имплантации ЭКС) ____________________
Мүмкіндік (Доступ) __________________________________________________
_____________________________________________________________________
ЭКШ түрі (Тип ЭКС) __________________________________________________
Паспорт бойынша ритмі (Ритм по паспорту) ____________________________
Электродтар (Электроды) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
ЭКШ-ты ауыстырудың жоспарланған күні (Дата плановой смены ЭКС)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

№ 073/е н. 4-беті
стр. 4 ф. № 073/у

Науқасты бақылау Наблюдение за больным
Қарау күні Дата осмотра	Науқастың жалпы жағдайы Общее состояние больного	Тамыр соғуы Пульс

№ 073/е н. 5-беті
Стр. 5 ф. № 073/у

Денесіне ЭКШ қай медициналық ұйымда қойылды, мекенжайы мен телефоны
(Адрес и телефон медицинской организации, где производилась
имплантация ЭКС) ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

                            ДӘРІГЕРДІҢ НАЗАРЫНА!
      ЭКШ қойылған бірінші жылы науқасты жүйелі түрде, тұрақты
мекенжайындағы емханада әр 4 ай сайын бақылап тұру ұсынылады, екінші
жылы әр 2 ай сайын, ары қарай – ай сайын. Тексеру бірліктері ЭКГ
бойынша жазу 50 мм/сек жылдамдықта анықталады.
      Ритмнің азаюы немесе көбеюі (минутына 8 импульстан жоғары),
табиғи және жасанды ритмдер арасында бәсекелес туған жағдайда
операция жүргізілген медициналық ұйымға хабарлау қажет.

                            ВНИМАНИЮ ВРАЧА!
      Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту
жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течении первого
года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течении второго года,
далее- ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при
скорости записи 50 мм/сек.
      При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту),
возникновение конкуренции естественного и искусственного ритмов
необходимо сообщить в медицинскую организацию, где производилась
операция.

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 074/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 074/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                Амбулаториялық науқастарды тіркеу*
                              ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
                   регистрации амбулаторных больных*
                        за 20__ жыл (год) бойынша

Р/с № п/п	Ай күндері Числа месяца	Қабылданған науқас алғашқы рет, қайталап түсті (жазыңыз) Принятый больной первичный, повторный (вписать)	Сақтандыру полисінің № страхового полиса	Науқастың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество больного	Жынысы Пол	Туған күні Дата рождения	Үйінің мекенжайы Домашний адрес
1	2	3	4	5	6	7	8

Жұмыс орны (оқушылар үшін-мектептің атауы, нешінші сыныпта оқиды) Место работы (для школьников – название школы в каком классе учится) Ауыл жұмысшылары үшін – ауылдық жерлердің атауы Для работников села – название сельской местности	Диагнозы	10-АХЖ диагнозының коды Код диагноза по МКБ-10	Тағайындалған ем Назначенное лечение	Ескерту Примечание
9	10	11	12	13

Ескертпе (Примечание):
(*Стационарлардың қабылдау бөлімшелері, ФАП, ФП, ҒЗИ мен медициналық ЖОО-ң консультанттары, жедел және шұғыл медициналық көмек стансаларымен жүргізеді).
(*Ведется приемными отделениями стационаров, ФАП, ФП, консультантами из НИИ и медицинских ВУЗов, станциями скорой и неотложной медицинской помощи).

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 089/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 089/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Өмірінде бірінші рет белсенді туберкулез, көбінесе жыныстық
    жолмен жұғатын инфекция, трихофития, микроспория, фавус,
       қышыма, трахома, психикалық ауру диагнозы қойылған
                              науқас туралы
                                ХАБАРЛАМА
                                ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного
туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым
   путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы,
                       психического заболевания

1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _________________
_____________________________________________________________________ Жұмыс орны (Место работы) ____________________ лауазымы (должность)
_________________
2. Жынысы (Пол) ___________________________ 3. Туған күні (Дата
рождения) _________________________
4. Отбасы жағдайы: үйленген (үйленбеген), бойдақ (тұрмысқа шықпаған),
ажырасқан, жесір (Семейное положение: (женат, (замужем), холост (не
замужем), разведен (а), вдовец (вдова)) _______________________
5. Қаралу күні (Дата обращения) _____________________________________
жылы, айы, күні (год, месяц, число)
6. Диагнозды қойған күні (Дата установления диагноза) _______________
7. Науқастың мекенжайы: елді мекен (Адрес больного: населенный пункт)
_____________________________________________________________________
аудан (район) ______________ көше (улица) _____________ үй № (дом) __
_____ пәт. № (кв. №) _____________
8. Қала тұрғыны, ауыл тұрғыны (жазыңыз) (Городской житель, сельский
житель (вписать)) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Толық диагнозы* (Полный диагноз*) ________________________________
_____________________________________________________________________
10. Болжамды жұқтыру ошағы (Предпологаемый источник заражения)
________________________________
Жыныстық қатынас: (половой контакт) _________ тұрмыстық қатынас
(бытовой контакт) _________________
11. Диагноз зертханалық зерттеумен расталды ма, рентген нәтижелері,
туберкулез науқастарында БК болуы (Подтвержден ли диагноз
лабораторным исследованием, данными рентгена, для
туберкулезныхбольных указать наличие БК) ____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
12. Аурудың анықталуы: қаралу кезінде, профтексеру кезінде,
стационарда тексеру кезінде (астын сызыңыз, жетпегенін жазыңыз)
(Заболевание выявлено: при обращении, при профилактическом осмотре,
при обследовании в стационаре (подчеркнуть, вписать недостающее)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

13. Қатынаста болған адамдар туралы деректер (Данные о контактных
лицах)

Р/с № п/п	ТӘА (ФИО)	Туған күні (Дата рождения)	Ауруға қатысы (Отношение к больному)	Мекен-жайы (Адрес)	Шақырту күні (Дата вызова)	Зерттеп білуге келген күні (Дата привлечения к обследованию)	Д и а г н о з ы

Дәрігер (Врач) ______________________________________________________
ТАӘ (ФИО)
Қолы (Подпись врача) ____________________

№ 089/е н. артқы беті
Оборот ф. № 089/у

*Хабарлама келесі аурулардың түрлеріне толтырылады:
(*Извещение составляется на следующие формы заболеваний):
1. Алғашқы туберкулез инфекциясы (Первичная туберкулезная инфекция)
_____________________________________________________________________
2. Өкпе туберкулезі (Туберкулез легких) _____________________________
3. Тыныс органдары туберкулезінің басқа формалары (Другие формы
туберкулеза органов дыхания) ________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Ми қабықтары мен орталық нерв жүйелерінің туберкулезі (Туберкулез
мозговых оболочек и центральной нервной системы) ____________________
5. Ішек, іш перде, шарбы бездері туберкулезі (Туберкулез кишечника,
брюшины и брызжеечных желез) ________________________________________
6. Сүйек және буын туберкулезі (Туберкулез костей и суставов) _______
_____________________________________________________________________
7. Несеп-жыныс ағзалары туберкулезі (Туберкулез мочеполовых органов)
__________________________________________
8. Басқа органдар туберкулезі (Туберкулез других органов) ___________
9. Милиарді туберкулез (Милиарный туберкулез) _______________________
10. Мерез- барлық нысандары (Сифилис-все формы) _____________________
11. Гонококкты инфекция (Гонококковая инфекция) _____________________
12. Урогенитальды хламидий инфекциясы (Урогенитальная хламидийная
инфекция) ___________________________________________________________
13. Трихомоноз ______________________________________________________
14. Анықталмаған ЖЖЖА (БППП неуточненные) ___________________________
15. Трихофития, орналасуы (Трихофития с указанием локализации) ______
_______________________________
16. Микроспория: а) бастың шашты бөлігінде (волосистой части головы)
_______________________________
б) тырнақ (ногтей) ___________________________ в) тері (гладкой кожи)
_______________________________
17. Фавус ___________________________________________________________
18. Қышыма (Чесотка) ________________________________________________
19. I,II,III Трахома (Трахома I, II, III) ___________________________
20. Психиканың бұзылуы (Психические расстройства) ___________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 090/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма 090/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

       Обыр немесе басқа қатерлi iсiк диагнозы өмiрiнде
                бiрiншi рет қойылған науқас туралы
                            МӘЛIМДЕМЕ
                            ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или
             другого злокачественного новообразования

МТН
(РМН)

Мәлiмдеме жолдананды (Извещение направлено в) _______________________
___________________________________________________________ жолданды
Ұйымның аты мен пошталық мекенжайын көрсетiңiз (указать название
                         организации и почтовый адрес)
01. Тегi (Фамилия) ________________________ Аты (Имя) _______________
Әкесiнiң аты (Отчество) ___________________
баспа әрiптерiмен толтырыңыз (заполнять печатными буквами)
02. Жеке басын куәландыратын құжаттың нөмірі ________________________
(Номер документа удостоверяющего личность)
сериясы (серия) ______________, № ____________________________
03. Туған күнi (Дата рождения): /_____/________/__________
                                   кк/аа/жжжж (чч/мм/гггг)
04. Толық жасы (Возраст полных лет) _____________ 05. Жынысы (Пол):
1 – ер (мужской), 2 – әйел (женский)
06. Ұлты (Национальность) ______________ 07. Тұрғыны (Житель):
1 – қаланың (города), 2 – ауылдың (села).
08. Тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): область
________________________________________, аудан (район)
____________________________,елдi мекен (населенный пункт)
______________ көше (улица) _________________________, үй (дом)
№ ______, пәтер (квартира) № ________, тел. _____________
09. Кәсiбi (Профессия): _____________________________________________
10. Әлеуметтiк жағдайы (Социальное положение): 1 - қызметкер
(служащий); 2 - жұмысшы (рабочий); 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы
(работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер); 5 - оқушы
(учащийся); 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка); 7 - жеке шаруамен
айналысатын адам (лицо, занятое индивидуальным трудом); 8 - табынушы
(служитель культа); 9 - жұмыссыз (безработный); 10 - басқа (иное).
11. Алғашқы қаралған күнi (Дата первичного обращения):
/_______/________/_________
кк/аа/жжжж (чч/мм/гггг)
12. Диагнозы қойылған күн (Дата установления диагноза):
/_______/________/_________
кк/аа/жжжж (чч/мм/гггг)
13. Қатерлi iсiктiң анықталу жағдайлары (Обстоятельства выявления
опухоли): 1 - өздiгiнен қаралды (обратился самостоятельно);
2 - әйелдердi (ерлердi) қарау бөлмесiнде (в женском (мужском)
смотровом кабинете); 3 - профилактикалық қараудың басқа түрлерiнде
(при других видах профосмотров); 4 - басқа жағдайларда (при других
обстоятельствах); 5 - қайтыс болған соң мәйiттi ашпай (посмертно без
вскрытия); 6 - қайтыс болған соң мәйiттi ашып көргенде (посмертно после
вскрытия).
14. Қатерлi iсiк процесiнiң кезеңi (Стадия опухолевого процесса):
0-in situ; 1 – I; 2 - II; 3 - III; 4 - IV; 5 – анықталмады (сатысы
анықталмайтын орналасуларда) (не установлена (при локализациях, не
подлежащих стадированию)).
15. Диагнозы (кезеңi мен TNM бойынша таралу дәрежесi) (стадия и
степень распространенности по TNM): _________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
АХЖ-10 шифрі (шифр МКБ-10) _____________
16. Диагнозды растау әдiсi (Метод подтверждения диагноза) тек бiр
негiзгi әдiстiң астын сызыңыз (подчеркнуть только один основной
метод): 1 - морфологиялық (морфологический); 2 - цитологиялық
(цитологический); 3- рентгенологиялық (рентгенологический);
4 - изотоптық (изотопный); 5-эндоскопиялық (эндоскопический); 6 - УДЗ
(УЗИ); 7 - КТ (ЯМР); 8-тек клиникалық (только клинический); 9 - мәйiттi
ашып көру (вскрытие).
17. Мәлiмдеме толтырылды (Извещение заполнено в): 1 - ФАП (ФП); 2 - АДА
(СВА); 3 - КДП; 4 - АУА (СУБ) АА (СБ); 5 - ОАА (ЦРБ); 6 - обл. ауруханада
(обл.больнице); 7-қалалық ауруханада (гор.больнице);
8 - онкодиспансерде (онкодиспансере); 9 - онкоинститутта (онкоинституте);
10 - басқа емдеу ұйымдарында (других лечебных организациях).
18. Науқас қайда жіберілді (Куда направлен больной): 1-онкодиспансер;
2 - онкоинститут; 3 - басқа мамандандырылмаған стационар (другой
неспециализированный стационар); 4 - үйiне (домой)
19. Мәлiмдеме толтырыған күн (Дата заполнения извещения):
/_______/________/_____
кк/аа/ жжжж (чч/мм/гггг)
20. Мәлiмдеменi толтырған дәрiгердiң ТАӘ қолы мен жеке мөрi (ФИО
подпись и личная печать врача, заполнившего извещение) ______________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
         баспа әрiптерiмен толтырыңыз (заполнять печатными буквами)

№ 090/е. н. артқы беті
оборот ф.№ 090/у

Мәлімдемені толтыру туралы нұсқаулық

1. Мәлімдеме толтырылғаннан кейін үш күндік мерзімде осы аумаққа
қызмет көрсететін онкологиялық ұйымға жіберіледі.
2. Мәлімдемені жалпы және арнаулы емдеу жүйесінің барлық дәрігерлері
қатерлі ісік диагнозы өмірінде бірінше рет қойылған науқастарға, оның
ішінде мақсатты және кезекті профтексерулер, медициналық куәландыру,
стационарда тексеру, операция үстінде, мәйітті ашу және басқа
кездерде анықталғанда толтырады.
3. Мәлімдемеге код тағайындау тек онкологиялық ұйымдарда жүргізіледі.
Сәйкес келетін квадраттарда сан тұрған пункттерді толтыру кезінде
қажетті белгі төмендегідей жолмен белгіленеді;
мысалы: науқас ер адам болса, жынысы
4. Обырға күмәнді (1-а клин. топ) және ісік алды (1-б клин. топ)
аурулары бар науқастарға мәлімдеме толтырылмайды.
5. Мәлімдеменің барлық пункттері анық толтырылуы тиіс. Жазбалар
мәліметтерге код тағайындауға арналған квадраттардың үстіне жазылмауы
керек.
6. 1, 5, 8, 9 және 11 пунктері алғашқы беттегі ескертпелерге сай
толтырылады.
7. "Қаралған күні" жолында науқастың осы ауруы салдарынан қаралған
күні, айы, жылы қандай емдеу ұйымына қаралғанына тәуелсіз
көрсетіледі.
8. 4 - пунктте науқастың еңбек ғұмырының негізгі бөлігін арнаған
кәсібі көрсетіледі. Егер науқас пішінді толтыру кезінде зейнет
демалысында болса, онда оның бұрын кім болып жұмыс істегені
көрсетіледі.
9. 6 және 7 - пункттерде науқастың тұрақты (уақытша емес) мекен-жайы
көрсетіледі.
10. Ісіктің таралу дәрежесі бойынша арнайы емделуге тиісті науқастар,
емделуден бас тартуына немесе жалпы қарсы көрсетімдері болуына
тәуелсіз II - клиникалық топқа жатқызылады.
IV – клиникалық топқа аурудың асқынған формалары бар, арнайы емдеу
мүмкіндіктері таусылған науқастар жатады.
11. 11 - пунктте науқасқа диагноз қоюда көмегі тиген әр зерттеу
әдістерінің асты сызылуы тиіс.
12. 12 - пунктте науқас қосымша тексерілуге немесе емделуге жолданған
медициналық ұйым көрсетіледі.
Мәлімдемелерде II - клиникалық топ науқастарының ауруханаға жатқызылуға
жатпау себебі көрсетіледі (жалпы қарсы көрсетімдерінің болуы,
емдеуден бас тартуы және т.б.).

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ.

1. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в
онкологическую организацию, обслуживающую население данной
территории.
2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной лечебной
сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования, в т.ч. больных, выявленных при
целевых периодических профосмотрах, медицинском освидетельствовании,
при обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии и т.д.
3. Кодирование извещений производится только в онкологических
организациях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах
которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например:
пол , если больной мужчина.
4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин. гр. I-а)
и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. I-б) извещения не
составляются.
5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты. Записи не
должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования
сведений.
6. П. п. 1, 5, 8, 9 и 11 заполняются в соответствии с примечанием на
лицевой стороне.
7. В строке "дата обращения" указывается число, месяц и год, когда
больной впервые обратился по поводу данного заболевания, независимо
от того, в какой лечебной организации он был обследован.
8. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной отдал
большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту заполнения
находится на пенсии, следует указывать кем он работал раньше.
9. В пп. 6 и 7 отмечается адрес постоянного, (а не временного) места
жительства больного.
10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени
распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо от
того, отказываются ли они от него или имеют общие противопоказания. К
IV клин. группе относятся больные с далеко зашедшими формами
заболевания, у которых специальное лечение уже невозможно.
11. В п. II следует подчеркнуть каждый из перечисленных методов
исследования, с помощью которых у больного был установлен диагноз.
12. В п. 12 указывается лечебная организация, в которую больной
направлен для дообследования или лечения. В извещениях на не
госпитализируемых больных II клин. группы указывается соответствующая
причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения и др.).

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойыша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 091/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 091/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Өмірінде алғаш рет нашақорлық диагнозы анықталған науқас туралы
                        ХАБАРЛАМА-ҚАҒАЗ
                           ИЗВЕЩЕНИЕ
     о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
                         наркомании (F )

1. Аты, әкесінің аты, тегі __________________________________________
Фамилия, имя, отчество
2. Науқастың мекенжайы (елді мекен, ауданы, көшесі, үй №, пәтер №)___
Адрес больного (населенный пункт, район, улица, дом №, кв. №) _______
_____________________________________________________________________
3. Жұмыс орны _______________________________________________________
   Место работы
4. Жынысы (Пол)        ер          әйел
                          муж.           жен.
5. Туған күні
   Дата рождения      күні айы жылы
                      число месяц год
6. Келген күні
                      күні айы жылы
                     число месяц год
7. Тұрғыны               қала      ауыл
                        город     села
8. Ұлты _________________
Национальность
9. ҚР азаматы            иә       иә
   Гражданин РК             жоқ         жоқ
10. Кім жіберді        ____________________________
    Кем направлен      (өз бетінше, туыстары, ҮЕҰ/ әлеуметтік
                        қызметтер, дәрігер, полициә қызметкері,
                        басқалары)
                        (самостоятельно. родными, НПО/соц.службой,
                        полицией, другое)
11. Білімі              бастауыш    орта, арнаулы орта
    Образование           начальное      среднее, средне-специальное
12. Қызметі/іс түрі     жұмыссыз    оқу
Род деятельности/занятие безработный    учеба
                       тұрақты жұмысы
                           постоянная работа

	Есірткі түрі Вид наркотика	Қолдану тәсілі Способ употребления	Қолдану жиілігі Частота	Қолдану жиілігі Частота употребления	Алғашқы қолдану жасы Возраст (лет) первой пробы	Үнемі пайдалануы (ай) Регулярно употребляет (месяцев)
13. Есірткінің негізгі түрі Основной вид наркотика
14. Басқа есірткі (1) Другой наркотик
15. Басқа есірткі (2) Другой наркотик (2)
Қолдану тәсілі (санмен белгіленеді): Способ употреблениә (обозначается цифрой): 1. ине арқылы 4. дем алу арқылы инъекционный путем вдыхания 2. шегуі 5. басқа (жазыңыз) курение другое (описать) 3. тамақ/сұйық арқылы с пищей/жидкостью			Пайдаланудың жиілігі (санмен белгіленеді): Частота употребления (обозначается цифрой): 1. күн сайын ежедневно 2.аптасына 2-5 рет 2-5 раз в неделю 3. аптасына 1 рет 1 раз/нед. 4. 1 айдан астам пайдаланбаған не употреблял более 1 мес		Қолдану еселігі (санмен белгіленеді): Кратность употребления (обозначается цифрой): 1.тәулігіне 1 рет 1 раз/сут 2. тәулігіне 2-3 р. 2-3 раза/сут 3. тәулігіне 4-6 рет 4-6 раз/сут 4. тәулігіне 6 реттең көп более 6 раз/сут

16. Есірткілерді қолдана бастаудың себептері қызығушылық басқа
Причины начала употребления наркотиков       из любопытства жақтан қысу
                                                             давление со
                                                             стороны
                                            ықпалдық үшін
                                             для стимуляции
көңіл-күйін көтеру үшін    компания үшін    есірткіге сәндік
для повышения настроения      за компанию         мода на наркотики
17. Есірткіні алғашқы         жыл
                                  лет
18. Алғашқы пайдаланған есірткінің түрі _____________________________
Вид употребляемого наркотика
19. Есірткіні ине арқылы пайдаланды ма?          иә   жоқ
   Употреблял ли когда нибудь наркотик иньекционно да      нет
19.1. Сонғы 30 күн ішінде     иә     жоқ
      За последние 30 дней       да        нет
20. Бұрын-соңды жалпы шприцпен/инемен пайдаланды ма?   иә жоқ
    Пользовался ли когда либо общим шприцем/иглой         да    нет
20.1.Сонғы 30 күн ішінде      иә     жоқ
     За последние 30 дней        да        нет
21.Есірткіні иньекциәлық пайдалана бастаған кездегі жасы      жыл
                                                                  нет
22. Анамнездегі ауруларлың болуы: АИТВ В гепатиті С гепатиті
    Наименование в анамнезе          ВИЧ     гепатит В     гепатит С
    заболевания                   туберкулез мерез
                                     туберкулез    сифилис
Емдеу ұйымының атауы (қызмет орны) _________________________________
Наименование лечебной организации (заведения)
Дәрігердің аты, әкесінің аты, тегі (анық) __________________________
                                            ФИО врача (разборчиво)
Емдеуші дәрігер ____________________
Лечащий врач қолы (подпись)

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойыша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 092/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 092/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                      Спорттық ауыр жарақат туралы
                              ХАБАРЛАМА
                              ИЗВЕЩЕНИЕ
                     о тяжелой спортивной травме

_____________________________________________________________________
1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _________________
_____________________________________________________________________
2. Мекенжайы (Адрес) ________________________________________________
3. Туған күні (Дата рождения) __________________ 4.Жынысы (Пол) _____
5. Жұмыс (оқу) орны, лауазымы (Место работы (учебы) должность)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Жарақат алушы мүше болған спорт ұйымы мен дене шынықтыру ұжымының
атауы мен мекенжайы (Наименование и адрес спорторганизации и
коллектива физкультуры, где состоит членом пострадавший) ____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Жарақат болған дене шынықтыру базасының атауы мен мекенжайы
(Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Зақымдану уақыты (Время получения травмы) 20__ жылғы (года) "__"
__________________ сағаты (часы) ________________________
9. Зақым сабақ, жаттығу, жарыс кезінде алынды (астын сызыңыз және
спорт түрін көрсетіңіз) (Повреждение произошло во время занятий,
тренировок, соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
10. Спорттық разряды (Спортивный разряд) ____________________________
_____________________________________________________________________

*Хабарламаны спорттық жиындарда (физкультурамен шұғылданғанда) ауыр жарақат алу жағдайына байланысты қызмет көрсететін дәрігерлер (фельдшерлер) толтырады
*Извещение составляют врачи (фельдшера), обслуживающие спортивное мероприятие (занятия физической культурой), на случай тяжелых травм
Хабарлама 2 дана болып толтырылады (Извещение составляется в 2-х экземплярах):
1) Дәрігерлік-физкультуралық диспансерге жолданады (Направляется врачебно-физкультурному диспансеру).
2) Хабарламаны толтырған ұйымның іс қағаздарында қалады (Остается в делах организации, составившая извещение)

№ 092/е н. 2-беті
Стр. 2 ф. № 092/у

11. Зақымдану қандай жағдайларда болды, оған әкеп соққан себептер
(Обстоятельства, при которых произошло повреждение, причины их
обусловившие) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
12. Замқымдану жері мен сипаттамасы (Локализация и характер
повреждения) ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Зақымданудың ауырлығы туралы ұйғарым (Заключение о тяжести
повреждения) ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
14. Көрсетілген медициналық көмек (қандай, кім көрсетті, қашан,
қайда) (Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) _______________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
15. Емдеуге жатқызылды (қайда) (Госпитализирован (куда)) ____________
16. Хабарламаны жолдаған емдеу ұйымының атауы (Наименование
мед.организации, направившей извещение) _____________________________
_____________________________________________________________________
17. Қабылданған профилактикалық шаралар (Принятые меры по
профилактике) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

      Дәрігер (Врач) ________________________________________________
      Бас төреші (Главный судья) ____________________________________
      Жаттықтырушы (ұстаз) (Тренер (преподаватель) __________________
      20__ жыл (год) "__" ______________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 093/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 093/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ГБО СЕАНСТАРЫН ЕСЕПКЕ АЛУ КАРТАСЫ
КАРТА УЧЕТА СЕАНСОВ ГБО

ТАӘ (ФИО) ___________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Жасы (Возраст) ______________________________________________________
Жұмыс орны (Место работы) ___________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ___________________________________
Кім жіберді (Кем направлен __________________________________________
Негізгі диагнозы (Основной диагноз __________________________________
_____________________________________________________________________
Қосалқы диагнозы (Диагноз сопутствующий) ____________________________
_____________________________________________________________________
ГБО-ға көрсеткіштер (Показания к ГБО) _______________________________
Емдеу басталған күн (Дата начала лечения) ___________________________
Емдеу аяқталған күн (Дата окончания лечения) ________________________
ГБО сеанстарының саны (Количество сеансов ГБО) ______________________
ГБО курстарының саны (Количество курсов ГБО) ________________________
Эпикриз (тиімділігі, аяқталуы, ГБО ерешелектері) (Эпикриз
(эффективность, исход, особенности ГБО)) ____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Асқынулар (Осложнения) ______________________________________________

Дәрігер (Врач) ______________________ Меңгеруші (Заведующий) _______________________

Сеанс № Күні № сеанса Дата	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Режімі Режим
ГБО сеансының ұзақтығы Длительность сеанса ГБО
Науқастың жағдайы Состояние больного
АҚ АД
РЗ, ЧД
Тамыр соғу жиілігі Частота пульса

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 093-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 093-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                       ГБО СЕАНСТАРЫН ТІРКЕУ
                              ЖУРНАЛЫ
                              ЖУРНАЛ
                      РЕГИСТРАЦИИ СЕАНСОВ ГБО

Сеанстың күні мен нөмірі Дата и номер сеанса	Науқастың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество больного	Жіберген бөлімшенің (ұйымның) аты Название направившего отделения (организации)	Ауру тарихының, картаның № № карты, истории болезни	Д и а г н о з ы	Компрессия
					жылдамдығы скорость атм/мин	уақыты время
1	2	3	4	5	6	7

Журналдың оң жағы (Правая сторона журнала)

Изопрессия		Декомпрессия		Сеанстың жалпы уақыты Общее время сеанса (мин.)	Асқынулар Осложнения	Сеанс жүргізген адамның қолы Подпись проводившего сеанс	Ескертпе Примечание
қысым давление кг./см²	уақыты, мин. время, мин.
		жылдамдығы скорость атм/мин	уақыт время
8	9	10	11	12	13	14	15

Формат А5	КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 094/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 094/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907
Мас болу немесе мас болуымен байланысты әрекеттер, ішімдікті көп мөлшерде қолдану салдарынан уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы АНЫҚТАМАҒА ТЕКСЕРУ ТАЛОНЫ № _____________ КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, злоупотреблением алкоголя Берілді 20__ жылғы (года) "__" _______________ (выдана) Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _____________________________ ______________________________________________________________________________ Туған күні (Дата рождения) ___________________ Жынысы (Пол) __________________ Жұмыс орны (Место работы) ____________________________________________________ Кәсіпорынның, ұйымның, шаруашылықтың атауы (наименование предприятия, организации, хозяйства) ______________________________________________________________________________ Диагноз ______________________________________________________________________ Қорытынды диагнозы (Заключительный диагноз) __________________________________ ______________________________________________________________________________ Еңбекке жарамсыздық түрі (сырқаттануы, өндірістегі немесе тұрмыстағы қайғылы оқиға) (Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту) Жұмыстан босатылды (Освобожден от работы) (с) ____________________ 20__ жылдан (года) бастап (по) ___________________ 20__ жылға (год) дейін Анықтама берген дәрігердің тегі (Фамилия врача, выдавшего справку) ______________________________________________________________________________ Жұмыстан босатылды (Освобожден от работы) қай күнен бастап (с какого числа) _________________________ 20__ жылдан (года) қай күнмен бітеді (по какое число включительно) ____________ 20__ жылға (года) Дәрігердің лауазымы мен тегі (Должность и фамилия врача) _____________________ ___________________________________ Дәрігердің қолы (Подпись врача) __________ Жұмысқа кірісуі (Приступить к работе) ____________________________ 20__ ж.(г). күні мен айы жазбаша (прописью число и месяц) Дәрігердің лауазымы, тегі және қолы (Должность, фамилия и подпись врача) ______________________________________________________________________________ емдеу ұйымының мөрі (печать лечебной организации) Жаңа анықтама берілді (Выдана новая справка) № _____ жалғасы (продолжение)

продолжение

Формат А5	КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 094/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 094/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907
Мас болу немесе мас болуымен байланысты әрекеттер, ішімдікті көп мөлшерде қолдану салдарынан уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы АНЫҚТАМА № ______________ СПРАВКА о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, злоупотреблением алкоголя Берілді 20__ жылғы (года) "__" _____________(выдана) Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) __________________________________ ___________________________________________________________________________________ Туған күні (Дата рождения) ________________________________ Жынысы (Пол) __________ Жұмыс орны (Место работы) _________________________________________________________ Кәсіпорынның, ұйымның, шаруашылықтың атауы (наименование предприятия, организации, хозяйства) ___________________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________________ Қорытынды диагнозы (Заключительный диагноз) _______________________________________ ___________________________________________________________________________________ Еңбекке жарамсыздық түрі (сырқаттануы, өндірістегі немесе тұрмыстағы қайғылы оқиға) (Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту) Режимі (Режим) _______________________ МӘС-ға (ДЕС) жолданады (направлен на МСЭ (ВТЭ) ____________________ 20__ жылға (года) Стационарда болды (Находился в стационаре) (с) ____________________ 20 __ жылдан (года) бастап (по) ___________________ 20__ жылға (год) дейін Дәрігердің қолы (Подпись врача) ________________________ МӘС-да (ДЕС) куәландырылды (Освидетельствован МСЭ (ВТЭ) ____ 20__ жылғы (года) МЭС-ның (ДЕСК) ұйғарымы (Заключение МСЭ (ВТЭ) ______________ ___________________________________________________________________________________ Уақытша басқа жұмысқа ауыстырылуы (Перевести временно на другую работу) с) _________________ 20 __ жылдан (года) бастап (по) ____________ 20__ жылға (год) дейін МЭСК (ДЕСК) мөрі (Печать МСЭ (ВТЭ) Бас дәрігердің қолы (Подпись главного врача) ________________ Төрағаның қолы (Подпись председателя) _______________________

Формат А4	КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 095/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 095/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

продолжение

Формат А4	КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 095/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 095/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      АНЫҚТАМАНЫҢ БАҚЫЛАУ ТАЛОНЫ
     КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ
            № ________

Берілген күні (Дата выдачи)
______________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя,
отчество) ____________________________
______________________________________
Оқу орнының, мектепке дейінгі балалар
ұйымының атауы (Наименование учебного
заведения, детской дошкольной
организации) _________________________
______________________________________
Ауру диагнозы (Диагноз заболевания)
______________________________________
______________________________________
Босатылды (Освобожден) бастап (с)
________________ (по) ________________
аралығында
Босатылуы ұзартылды (Освобождение
продлено):
бастап (с) ___________________________
(по) _________________________________ аралығында
Анықтаманы берген дәрігердің тегі
(Фамилия врача, выдающего справку)
______________________________________
______________________________________
Ескерту (Примечание):
Бақылау талондары берілген
анықамаларды есепке алу үшін қажет
(Контрольные талоны служат для учета
выданных справок).

                 АНЫҚТАМА
                СПРАВКА
             № __________

студенттің, колледж, кәсіби-техникалық училище
оқушысының уақытша еңбекке жарамсыздығы
туралы, мектепке, мектепке дейінгі балалар
ұйымына барушы балалардың ауырғаны, карантинде
болуы және басқа да келмеу себептері туралы
(керегінің астын сызыңыз) (о временной
нетрудоспособности студента, учащегося
колледжа, профессионально-технического
училища, о болезни, карантине и прочих
причинах отсутствия ребенка, посещающего
школу, детскую дошкольную организацию (нужное
подчеркнуть))

Берілген күні ( дата выдачи)
"__" _____________ 20__ жылғы (года)

Студентке, оқушыға, мектепке дейінгі балалар
ұйымына барушы балаға (керегінің астын
сызыңыз) (студенту, учащемуся, ребенку,
посещающему дошкольную организацию (нужное
подчеркнуть))

______________________________________________
оқу орнының, мектепке дейінгі балалар
ұйымының атауы (название учебного заведения,
дошкольной организации)
______________________________________________
______________________________________________

Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя,
отчество) ____________________________________

Туған күні (жылы, айы, 1 жасқа дейінгі балалар
үшін - күні) (Дата рождения (год, месяц, для
детей до 1 года-день)) _______________________
______________________________________________

Ауру диагнозы (келмеуінің басқа себептері)
(Диагноз заболевания (прочие причины
отсутствия)) ________________________________
_____________________________________________

Жұқпалы аурумен ауырған науқастармен жанасуы
(жоқ, иә, қандай науқастармен)
(Наличие контакта с инфекционными больными
(нет, да, какими)) __________________________
_____________________________________________
астын сызыңыз, жазыңыз (подчеркнуть, вписать)
_____________________________________________
   сабақтан, мектепке дейінгі балалар
      ұйымына барудан босатылды
(освобожден от занятий, посещений детской
         дошкольной организации)
______________________________________________
бастап (с) _________________
(по) _______________________ аралығында
бастап (с) _________________
(по) _______________________ аралығында

Емхана
М.О.
М.П. Дәрігердің қолы (Подпись врача)
поликлиники

А4 форматы Формат А4	КҰЖЖ бойынша ұйым коды ____________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 095/1 е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 095-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
АНЫҚТАМАҒА ТЕКСЕРУ ТАЛОНЫ КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ № _____________ Берілген күні (Дата выдачи) ________________________________________________ Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ___________________________ ____________________________________________________________________________ Диагнозы ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Жұмыстан босатылды (Освобожден от работы) (с) ______________________ бастап (по) _______________________________ дейін Босату ұзартылды (Освобождение продлено) (с) ______________________ бастап (по) _______________________________ дейін (с) ______________________ бастап (по) _______________________________ дейін Уақытша еңбекке жарамсыздығын ұзарту үшін уақытша еңбекке жарамсыздық парағы берілді (В продлении временной нетрудоспособности выдан листок нетрудоспособности) бастап (с) ____________________ № ___________________ күні (число) Анықтама берген дәрігердің тегі (Фамилия врача, выдавшего справку) __________

продолжение

А4 форматы Формат А4	КҰЖЖ бойынша ұйым коды ______________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 095-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 095-1/ у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
Тұрмыстық зақымдануға байланысты уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы АНЫҚТАМА СПРАВКА о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой № ______________ __________________________________________________________________________________ "__" ____________ 20__ жылғы (года) берілді (выдана) Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _________________________________ __________________________________________________________________________________ жұмыс орны – кәсіпорының, ұйымының атауы (место работы – наименование предприятия, организации) __________________________________________________________________________________ Жұмыстан босатылды (Освобожден (а) от работы) (с) _____________ 20__ жылғы (года) (по) "___" _________________ 20__ жылғы (года) дейін Жұмыстан босатылуы ұзартылды (Освобождение от работы продлено) (с) _____________________ бастап (по) ______________________ дейін (с) _____________________ бастап (по) ______________________ дейін Уақытша еңбекке жарамсыздығы әрі қарай ұзартылғанда еңбекке жарамсыздық парағы берілуі туралы белгі (Отметка о выдаче листка нетрудоспособности в случае дальнейшего продления временной нетрудоспособности) Берілген күні (Дата выдачи) ____________ парақ № (№ листка) _________ Мөр орны (Место печати) Дәрігердің қолы (Подпись врача) _____________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 099/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 099/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

   Ерікті медициналық сақтандыру бойынша медициналық қызметке
             ақы төлеу (сақтандыру компаниясының атына
                    медициналық ұйым жолдайды)
                              ЕСЕБІ
                               СЧЕТ
    для оплаты медицинских услуг по добровольному медицинскому
       страхованию (направляется медицинской организацией в
                     адрес страховой компании)
                          № __________
            за ________________ 20__ жылы (год) бойынша
                       айы (месяц)

Р/с № п/п	Сақтандыру полисінің № № страхового полиса	Қаралушының ТАӘ ФИО обратившегося	Диагноз коды Код диагноза	Төсек-күндер саны Количество койко-дней	Емдеу бағасы Стоимость лечения

Барлығы (Итого) _______________________________________ теңге (тенге)
жазбаша (прописью)
Бас бухгалтер (Главный бухгалтер) _____________________ ТАӘ (ФИО)
қолы (подпись)

А5 форматы

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 099-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 099-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

          Телемедициналық консультация өткізу туралы
                             ӨТІНІМ
                             ЗАЯВКА
          на проведение телемедицинской консультации
ЖСН(ИНН) ____________________________________________________________
Пациенттің аты-жөні (ФИО пациента) __________________________________
Туылған жылы, айы, күні (Дата рождения ) ____________________________
Тұрғылықты мекенжайы (Местожительство) ______________________________
Жұмыс/оқу орны ______________________________________________________
(Место работы/учебы) ________________________________________________
Амбулаторлық картасының № (амбулаторной карты/номер истории болезни)
_____________________________________________________________________
ХАЖ-10 алдын-ала қойылған диагноз, ауру бейіні (Предварительный
диагноз с МКБ-10, профиль заболевания): _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Жоспарланған қызметтер (Планируемые услуги) _________________________
_____________________________________________________________________ Тарификатордан алынатын қызметтер коды мен атауы (Код и наименование
                           услуги из тарификатора)
Өтінім жасалған күні мен уақыты (Дата и время подачи заявки)
_____________________________________________________________________
Өтінім жасаған дәрігердің аты-жөні (қолы) (ФИО и подпись врача,
подавшего заявку) ___________________________________________________
Өтінім жасау негізі (Основание создание заявки) _____________________
_____________________________________________________________________

ҚОЛХАТ
РАСПИСКА

Мен, _____________________________________________________________ өз
еркіммен телемедициналық кеңес алу сеансын өткізуге келісімімді беріп
отырмын. Телемедициналық сеанс өткізудің негізгі қағидаттары туралы
хабардар етілдім. Телемедициналық орталықтың қызметкерлері
медициналық құпияны қамтамамсыз еткен жағдайда, мен өзімнің
денсаулығым мен жеке өмірім туралы барлық қажетті мәліметтермен
мамандарды таныстыруға қарсы емемспін (Я, добровольно даю согласие на
проведение сеанса телемедицинской консультации. Информирован об
основных принципах проведения сеанса телемедицины. Согласен на
передачу информации о моҰм заболевании и информацию о моей личной
жизни, требуемой для определения тактики моего лечения при проведении
сеанса телеконсультации и ознакомления с этой информацией работников
областного телемедицинского центра, при условии сохранения ими
медицинской тайны).
Мерзім _________________ Қолы ______________________
Дата Подпись

формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау Министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 099-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 099-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

       Телемедициналық консультацияға жіберілген пациенттердің
                         есебін жүргізу
                            ЖУРНАЛЫ
                            ЖУРНАЛ
учета пациентов, направленных на телемедицинскую консультацию

р/с № п/п	Жолдама нөмірі Номер направления	Жолдама берілген күн Дата выдачи направления	Пациенттің телемедицина орталығына келген күні Дата обращения пациента в центр телемедицины	Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты (толық) Фамилия, имя, отчество пациента (полные)
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Идентификациялық коды Идентификационный код	Пациенттің туған күні Дата рождения пациента	Амбулаториялық карта № /сырқатнама № № амбулаторной карты / № истории болезни	Пациентті жіберген медициналық ұйым Медорганизация, направившая пациента	Алдын-ала қойылган диагноз Предвари- тельный диагноз
6	7	8	9	10

продолжение таблицы

Тарификатор бойынша жоспарланған қызметтер Планируемые услуги по тарификатору	Өтінім нөмірі Номер заявки	Өтінім берілген күн Дата подачи заявки	Өтінімді жасаған дәрігердің мамандығы Специальность врача, подавшего заявку
11	12	13	14

продолжение таблицы

Өтінімді жасаған дәрігердің медициналық ұйымы Медицинская организация врача, подавшего заявку	Өтінімді қарау нәтижесі Результат рассмотрения заявки	Бас тарту себебі Причина отказа	Телемедициналық консультация жүргізілген күн және уақыты Дата и время проведения телемедицинской консультации
15	16	17	18

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 099-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 099-3/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

        Телемедицина орталығының телекоммуникация каналын
                     пайдалану туралы тіркеу
                            ЖУРНАЛЫ
                            ЖУРНАЛ
          учета использования канала телекоммуникаций
                   телемедицинским центром

Р/с №№ п/п	Мерзімі Дата	Басталау уақыты ____ сағ.____ мин. Время начала сеанса ____ час. ____ мин.	Аяқталу уақыты ____ сағ ____ мин. Время окончания сеанса ___ час. ______ мин.	Жалпы ұзақтығы, мин Общая продолжитель- ность в мин.
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Байланыс сеансының түры Вид сеанса связи	Байланыс сеансының түры Цель сеанса связи	Сеанс нәтижесі Результат сеанса	Жауапты қызметкердің ТАӘ ФИО ответственного лица
6	7	8	9

Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 099-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 099-4/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

         Аудандық телемедицина орталығының қызметі туралы
                              ЕСЕБІ
                              ОТЧЕТ
        о деятельности районного телемедицинского центра
            20__ жылғы (года) "__" _________________

____________________ ауданы (района) ________________ облысы (области)

1. Телеконсультация өткізілді (Проведено сеансов): барлығы (всего)
_______________
2. Олардан телеконференция тәртібімен өткізілгені (п. 1) (Из них
проведено (п. 1) в режиме телеконференции) __________________________
3. Олардан қайталап өткізілгені (п. 1) (Из них проведено (п. 1)
повторно) _________________________
4. Олардан облыстық аурухана жағдайында емдеу мәселесін шешу үшін
өткізілгені (п. 1) (Из них проведено (п. 1): для решения вопроса о
госпитализации в областную больницу) ____________
5. Олардан алдын-ала тексеру барысында өткізілгені (Из них проведено
(п. 1): при профилактических осмотрах _______________________________
6. Аурудың сипатына байланысты өткізілген телеконсультациялар
(Проведено консультаций по профилю патологии):
      жүрек-қан тамыр аурулары (кардиология) ________________________
      тыныс ағзалары аурулары (пульмонология) _______________________
      жүктілік патолгиясы (патология беременности) __________________
      балалар аурулары (педиатрия и неонатология) ___________________
      басқалары (прочие) ____________________________________________

Медициналық координатор
(Медицинский координатор) _____________________________________

Телемедициналық дәрігер _______________________________________
(Телемедицинский врач)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 099-5/е нысаңды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 099-5/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

               Телемедициналық консультация өткізу
                            ХАТТАМАСЫ
                            ПРОТОКОЛ
              проведения телемедицинской консультации
                           № ____________
                 20__ жылғы(года) "__" ________________

Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты, ЖСН (фамилия, имя, отчество
пациента, ИИН) ______________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Амбулаториялық картасының № (№ амбулаторной карты) __________________
Жолдаманың нөмірі (Номер направления) _______________________________
Телемединалық консультацияға жіберілген жолдаманың күні (Дата выдачи
направления на телемедицинскую консультацию) ________________________
Пациенттің келген күні (Дата обращения пациента) ____________________
Өтінімнің нөмірі (Номер заявки) _____________________________________
Өтінім берілген күн (Дата подачи заявки) ____________________________
Тегі, аты, әкесінің аты, өтінімді жасаған дәрігердің мамандығы (ФИО
специальность врача подавшего заявку) _______________________________
Өтінімді жасаған дәрігердің медициналық ұйымы (Медицинская
организация врача подавшего заявку) _________________________________
Алдын ала қойылган диагноз (Предварительный диагноз
_____________________________________________________________________
АХЖ-10 (МКБ-10)

Жоспарланған қызметтер (Планируемые услуги) (тарификатор)

Қызмет код (Код услуги)	Қызметтің атауы (Наименование услуги)
1	2

Консультанттың өтінімді қарау күні (Дата рассмотрения заявки
консультантом) ______________________
Дәрігер-консультанттың медициналық ұйымы (Медицинская организация
врача-консультанта) ________________________________________________
____________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты, дәрігер-консультанттың мамандығы (Ф.И.О.,
специальность врача-консультанта ___________________________________
____________________________________________________________________
Өтінімді қарау нәтижелері (Результаты рассмотрения заявки) _________
Бас тарту себептері (Причина отказа) _______________________________
____________________________________________________________________
Телемедициналық консультацияны өткізу күні мен уақыты (Дата и время
проведения телемедицинской консультации) ___________________________
Консультанттың ұйғарымы (Заключение консультанта) __________________
____________________________________________________________________

Тіркелген медициналық құжаттар (Прикрепленные медицинские документы)

№ п/п	Тіркелген құжаттардың атауы (Наименование прикрепленного документа)	Өтінімге құжаттарды тіркеген дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты, (Фамилия, Имя, Отчество врача, прикрепившего документ к заявке)
1.	2.	3.

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _________________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 100/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы (Наименование организации)		Медицинская документация Форма № 100/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                    Сот-психиатриялық сараптаманың
                           қорытындысы
                            №________
                           Заключение
               судебно-психиатрической экспертизы
            20____ жылғы (года) «____» _______________

Комиссия өткізілу орны (место комиссионного
осмотра)_____________________________________________
Сот-психиатриялық сараптаманың өндiрiсінің мерзiмi (срок производства
судебно-психиатрической экспертизы): 20__ жылғы (года) «___» _______
20___ жылғы (года) «___» ________ дейiн.
Сот-психиатриялық сараптамаға жататын адам (лицо, подлежащее
судебно-психиатрической экспертизе)
____________________________________________________________________
         аты, тегі, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество)
туған жылы/год рождения __________________________
бап бойынша айыпталушының (обвиняемого по статье)__________________
немесе мәселені шешуге қатысты куә, жәбірленуші, жауапкер адамның,
адамның әрекеттке қабілеттілігін анықтау (астын сызу керек) (или
являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком; лицом, в
отношении которого решается вопрос о дееспособности (подчеркнуть)).
Сот-психиатриялық сараптаманың өндiрiсінің негiздерi (основания для
производства судебно-психиатрической
экспертизы)_________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сот-психиатриялық сараптама өндiрiсі туралы қаулы (анықтама) шығарған
орган (лауазымды тұлға) (орган (должностное лицо) вынесшее
постановление (определение) о производстве судебно-психиатрической
экспертизе
____________________________________________________________________
         орган, ТАӘ, атқаратын қызметі, шығарған күні (орган, ФИО,
                  занимаемая должность, дата вынесения)
Бастапқы, қайталанған, қосымша сараптама. Соңғы екі жағдайда
сараптама, сарапшылардың қорытындылары қашан, кім жүргізгендігі
көрсетіледі (Экспертиза первичная, повторная, дополнительная. В двух
последних случаях указывается когда, кем проводились экспертизы,
заключение экспертов)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сарапшылардың алдына қойылған мәселелер (вопросы, поставленные перед
экспертами):
1._________________________________________________________________
2._________________________________________________________________
3._________________________________________________________________
Сот-психиатриялық сараптаманы өткiзген комиссия құрамы
(судебно-психиатрическую экспертизу провела комиссия в составе):

Жетекші
сарапшы
(ведущий
эксперт):

__________________________________________________
тегі,аты, әкесiнiң аты, білімі, сарапшылық
мамандығы, мамандығы бойынша жұмыс
__________________________________________________
өтілі, ғылыми дәрежесі және ғылыми атағы,
лауазымы; (фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________
образование, экспертная специальность, стаж
работы по специальности, ученая
_________________________________________________
степень и ученое звание, занимаемая должность)

Комиссия
мүшелері
(члены
комиссии):

__________________________________________________
тегі, аты, әкесiнiң аты, білімі, сарапшылық
мамандығы, мамандығы бойынша жұмыс
__________________________________________________
өтілі, ғылыми дәрежесі және ғылыми атағы,
лауазымы; (фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________
образование, экспертная специальность, стаж работы
по специальности, ученая
_________________________________________________
степень и ученое звание, занимаемая должность)

Қазақстан Республикасының Қылмыстық кодексінің 352-бабы бойынша сарапшылар жалған қорытынды бергендігі немесе одан бас тартқандығы үшін қылмыстық жауапкершілікке тартылатыны туралы ескертілді (Об уголовной ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения по статье 352 Уголовного кодекса Республики Казахстан эксперты предупреждены).
______________________________________________________________
қол қою (роспись)
Сот-психиатриялық сараптаманың қорытындысы беттерде баяндалады (заключение судебно-психиатрической экспертизы излагаются на следующих страницах)_____________.
Сот-психиатриялық сарапшылық зерттеу кезінде қолданылған әдiстемелер (использованные методики при судебно-психиатрическом экспертном исследовании)_________________________________________________
______________________________________________________________

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 101/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 101/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

              Сотталған адамды психиатриялық куәландыру
                             қорытындысы
                             № _________
                             Заключение
           психиатрического освидетельствования осужденного
_____________________________________________________________________
Сыналушы (на испытуемого) ___________________________________________
Туған жылы (год рождения) __________ (осужденного по статье) ________
______________________________________________ бабы бойынша сотталған
Мерзімі (на срок) ___________________________________________________
Жазалану мерзімінің басталуы (Срок наказания исчисляется с)
______________________________________________
Сотталған адамды психиатриялық куәландыруды құрамы мынадай
сот-психиатриялық комиссиясы стационарлық, амбулаториялық (астын
сызыңыз) жағдайда өткізді (Психиатрическое освидетельствование
осужденного произвела судебно-психиатрическая комиссия в
амбулаторных, стационарных (подчеркнуть) условиях в составе):
Төраға (председателя) _______________________________________________
Комиссия мүшелері (членов комиссии) _________________________________
_____________________________________________________________________
Баяндаушы-дәрігер (врача-докладчика) ________________________________
Қаулы негізінде (на основании постановления) ________________________
_______________________ (от) 20__ жылғы (года) _________________ күні
Төменде көрсетілген сарапшының құқығы мен міндеті (Права и
обязанности эксперта, предусмотренные от) ___________________________
ҚК (УК) ____________________________________
қорытынды шығарудан бас тартуы немесе біле тұра жалған қорытынды
шығарғаны үшін жүктелетін жауапкершілік туралы (об ответственности за
отказ или дачу заведомо ложного заключения по статье. ______________
ҚК(УК) ______________________ бабы бойынша сарапшыларға ескертілді
(эксперты предупреждены) "Қорытындының" қалған бөлімдері келесі
(Остальные разделы "Заключения" излагаются на следующих) ___________
беттерде жазылады (листах).

*Бұрынғы өмірі туралы деректер (құқық бұзу кезеңін қоса), сырқатының дамуы, егер ондай болса; физикалық, неврологиялық, психикалық жағдайлары және зертханалық зерттеулер деректерін жазу; диагнозы мен сарапшылық ұйғарым қорытынды бөлімде негізделеді және көрсетіледі.
(*Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развития заболевания, если таковое имеется: описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 104/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма 104/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

    Мәжбүрлеп емдеудегі тұлғаларды психиатриялық куәландырудың
                             қорытындысы
                             № _________
                              Заключение
      психиатрического освидетельствования лица, находящегося
                     на принудительном лечении

20__ жылғы (года) "__" ________________
_____________________________________________________________________
аты, тегі, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
туған жылы (год рождения) _________________
20__ жылғы (года) "__" ____________________ соттың анықтамасына
сәйкес (согласно определения суда) __________________________________
______________________________________ бабы бойынша айыпталған
(обвинявшегося по статье)
_______ жылдан (года) "__" ______________________ бастап осы мекемеде
мәжбүрлеп емделуде (находящегося на принудительном лечении в данном
учреждении)

Психиатриялық куәландыруды мынадай құрамдағы
дәрігерлік комиссия жүргізді:
(психиатрическое освидетельствование произвела
врачебная комиссия в составе):

Төраға (председателя) ______________________________________________
комиссия мүшелері (членов комиссии) ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

"Қорытындының" қалған бөлімдері келесі _______________ парақтарда
жазылады (остальные разделы "Заключения" излагаются на следующих
листах).

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 105/у нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование огнизации		Медицинская документация Форма № 105/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

        Стационарлық және амбулаториялық сот-психиатриялық
                         сараптаманы тіркеу
                               ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
                 регистрации стационарной и амбулаторной
                   судебно-психиатрической экспертизы

20__ жылғы (года) «___»________ 20__ жылғы (года) «____»_______
басталды (начат) аяқталды (окончен)

Журналды толтыру жөніндегі нұсқаулық. Указания по заполнению журнала.
Әрбір сот-психиатриялық сараптама     Ведется специально выделенным
                                      лицом в каждой
комиссиясындағы арнайы бөлінген       судебно-психиатрической
адам жүргізеді.                       комиссии.
Парақтары нөмірленген журнал          Журнал с пронумерованными
байланған, базасында                  листами должен быть
сот-психиатриялық сараптама жүргізу   прошнурован, опечатан печатью
                                      учреждения, на базе которого
ұйымдастырылған ұйымның мөрімен       организовано проведение
мөрленген                             судебно-психиатрической
және комиссия төрағасының қолы        экспертизы и подписан
қойылған болуы тиіс.                  председателем комиссии. По
Пайдалану аяқталғаннан кейін          использовании передается в
мұрағатқа беріледі.                   архив.

Р/с № п/п	Істерді қабылдау күні Дата приема дел	Аты, тегі, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Жынысы Пол	Туған күні (күні, айы, жылы) Дата рождения (число, месяц, год)	Сараптама жүргізу туралы қаулыны/ұйғарымды кім, қашан шығарды (қаулы/ ұйғарым шығарылған тілде толтырылады) Кем, когда, вынесено постановление/определение о производстве экспертизы (заполняется на языке постановления/ определения)
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Процессуалдық статус (айыпталушы (Қылмыстық кодексінің бабын көрсете отырып), куәгер, жәбірленуші, талапкер, жауап беруші, әрекетке қабілеттілік туралы мәселе шешілетін жатқан адам) адамдарға қатысты Процессуальный статус (обвиняемый (с указанием статьи Уголовного кодекса), свидетель, потерпевший, истец, ответчик; лицо, в отношении которого решается вопрос о дееспособности)	Бұл іс бойынша бірінші, қайталанған, қосымша сараптама По данному делу экспертиза первичная, повторная, дополнительная	Сот-психиатриялық сараптама жүргізу үшін адамды кім жеткізді Кем доставлено лицо для прохождения судебно-психиатри- ческой экспертизы
7	8	9

Стационарға түсу күні немесе амбулаториялық сот-психиатриалық сараптама жүргізу кезінде комиссиялық тексеріп-қарау күні Дата поступления в стационар, или дата комиссионного осмотра при амбулаторной судебно-психиатрической экспертизе	Комиссиялық тексеріп- қарау орны Место комиссионного осмотра	Сот-психиатриялық сараптама қатысушыларының ТАӘ (жетекші сарапшы, мүшелері) ФИО участников судебно-психиатрической экспертизы (ведущий эксперт, члены)	Қорытынды № № заключения
10	11	12	13

продолжение таблицы

Диагнозы Диагноздар	Қорытынды (қай тілде) Заключение (на каком языке)	Сот-психиатриялық сараптамадан кейін адамды кім жіберді С кем отправлено лицо после судебно- психиатрической экспертизы	Стационардан шыққан күні Дата выписки из стационара	Сараптама жүргізу мерзімі (___дан ___ дейін), (сарапшы өтініші болған жағдайда, оны көрсету) Срок проведения экспертизы (с___ по___), (при наличии ходатайств указать)
14	15	16	17	18

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 105-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 105-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

             Сот-психиатриялық сараптама комиссиясының істері
             (қылмыстық және азаматтық) мен қорытындыларын
                         қабылдауды, беруді тіркеу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
             регистрации приема, выдачи дел (уголовных
                              и гражданских)
      и заключений судебно-психиатрических экспертных комиссий

20___жылғы (года) «____»_______ 20___жылғы (года)
басталды (начат) «____»_______аяқталды (окончен)

Журналды толтыру жөніндегі нұсқаулық. Указания по заполнению журнала.
Әрбір сот-психиатриялық сараптама     Ведется специально выделенным
комиссиясындағы арнайы бөлінген       лицом в каждой
адам жүргізеді.                       судебно-психиатрической
Парақтары нөмірленген журнал          экспертной комиссии.
байланған, базасында                  Журнал с пронумерованными
сот-психиатриялық                     листами должен
сараптама жүргізу                     быть прошнурован, опечатан
ұйымдастырылған мекеменің мөрімен     печатью учреждения,
мөрленген және комиссия төрағасының   на базе которого организовано
қолы қойылған болуы тиіс.             проведение судебно-
Пайдалану аяқталғаннан кейін          психиатрической экспертизы и
мұрағатқа беріледі.                   подписан председателем
                                      комиссии. По завершению
                                      использования передается
                                      в архив.

Р/с № п/п	Істерді қабылдау күні Дата приема дел	Аты, тегі, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Туған күні Дата рожде- ния	Сараптама жүргізу туралы қаулыны/ұйғарымды кім, қашан, шығарды (қаулы / ұйғарым шығарылған тілде толтырылады) Кем, когда, вынесено постановление/ определение о производстве экспертизы (заполняется на языке постановления/ определения)	Процессуалдық статус (айыпталушы (Қылмыстық кодексінің бабын көрсете отырып), куәгер, жәбірленуші, талапкер, жауап беруші, әрекетке қабілеттілік туралы мәселе шешілетін жатқан адам) адамдарға қатысты Процессуальный статус (обвиняемый (с указанием статьи Уголовного кодекса), свидетель, потерпевший, истец, ответчик; лицо в отношении которого решается вопрос о дееспособности)
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Комис- сиялық тексеріп- қарау күні Дата комис- сионного осмотра	Сот-психиа- триялық сараптаман қатысушылардың ТАӘ: (Жетекші сарапшы, мүшелері) ФИО участников судебно- психиатрической экспертизы (ведущий эксперт, члены)	Диагнозы, ұсынылған шешім (қай тілде) Диагноз, рекомен- дуемое решение (на каком языке)	Істерді беру күні Дата выдачи дела	Істерді алушының ТАӘ, лауазымы ФИО, должность получателя дела	Қорытын- дыларды беру күні Дата выдачи заклю- чения	Қорытын- дыларды алушының ТАӘ, лауазымы ФИО, должность получа- теля заключе- ния
7	8	9	10	11	12	13

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 113/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 113/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

           Перзентхананың, аурухананың босану бөлімшесінің
                            АЛМАСУ КАРТАСЫ
                            ОБМЕННАЯ КАРТА
            родильного дома, родильного отделения больницы

Әйелдер консультациясының жүкті әйел туралы деректері (әр жүкті
әйелге толтырылады және жүктілігі 32 апта болғанда қолына беріледі)
(Сведения женской консультации о беременной (заполняется на каждую
беременную и выдается на руки в 32 недели беременности)

1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _________________
Жеке басының коды (Персональный код IDNP) ___________________________
Сақтандыру полисінің нөмірі (номер страхового полиса) _______________
2. Туған күні (Дата рождения) _______________________________________
3. Мекенжайы (Адрес) ________________________________________________

Телефоны (Телефон) __________________________________________________
Жұмыс орны (Место работы) ___________________________________________
Консультацияның телефоны (Телефон консультации) _____________________
Жедел жәрдем телефоны (Телефон скорой помощи) _______________________
Дәрігер (Врач) ______________________________________________________
Акушер (Акушерка) ___________________________________________________
Учаскесі (Участок) __________________________________________________
Кабинет (Кабинет) ___________________________________________________

ҚАБЫЛДАУ (ПРИЕМ):
Дүйсенбі ________________________________________________ Понедельник
Сейсенбі ____________________________________________________ Вторник
Сәрсенбі ______________________________________________________ Среда
Бейсенбі ____________________________________________________ Четверг
Жұма ________________________________________________________ Пятница
Сенбі _______________________________________________________ Суббота

4.Бұрын ауырған жалпы, гинекологиялық аурулары, жасалған операциялары
(Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции)

Соматикалық анамнез
Соматический анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Аллергоанамнез ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Етеккір функциясы
Менструальная функция _______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Неке
Брак ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Гинекологиялық анамнез
Гинекологический анамнез ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Акушериялық анамнез
Акушерский анамнез __________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

5. Бұрынғы жүктіліктерінің, босануларының, босанудан кейінгі кезеңдер
ағымының ерекшеліктері
(Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового
периода)

Жүктіліктің нөмірі № беременности	Жыл Год	Босану әдісі Метод родоразрешения	Босанудың, босанудан кейінгі мерзімнің ерекшеліктері Особенности течения родов, послеродового периода	Ұрықтың салмағы Вес плода	Неонаталды кезеңің барысы Течение неонатального периода

ӘКЕСІНІҢ ДЕНСАУЛЫҒЫ ТУРАЛЫ ДЕРЕКТЕР
ДАННЫЕ О ЗДОРОВЬЕ ОТЦА

Әкесінің ТАӘ
ФИО отца ____________________________________________________________

Әкесінің жасы
Возраст отца ________________________________________________________

Жұбайлар арасындағы туыстық қатынас
Родственные связи между супругами ___________________________________

Қан тобы
Группа крови ________________________________________________________

Резус факторы
Резус фактор ________________________________________________________

Рентгенологиялық тексерулер
Рентгенологическое обследование _____________________________________

Ескертпе: дәрігерге соңғы жүргізілген тексерулердің нәтижесін беру
керек
Примечание: рекомендуется представить врачу результаты последних
проведенных обследований

6. Нешінші жүктілік (Которая беременность) __________________,
босану (роды) ___________

      7. Болған аборттар (Было абортов) _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
      қандай екенін көрсетіңіз (указать какие), жылы (год), қандай
                         мерзімде (на каком сроке)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
      8. Мерзімінен бұрын босануы (Преждевременные роды) ____________
жыл (год) _________ мерзімі (срок) __________________________________
уақытында босануы (срочные роды) ____________________________________
      9. Соңғы етеккірі (Последняя менструация) _____________________
                                 күні, айы, жылы (число, месяц, год)
      10. Жүктілік мерзімі (Срок беременности) ____________________
бірінші келгенде неше апта (недель при первом посещении)
20_ ж.(г).________________________________
      11. Барлығы неше рет келуі (Всего посетила) ___________________
      12. Ұрықтың алғашқы қозғалуы (Первое шевеление плода)
___________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
      13. Осы жүктілігі ағымының ерекшіліктері
      (Особенности течения данной беременности) _____________________
_____________________________________________________________________
      14. Жамбас көлемі (Размеры таза): _____________________________
      ДSp ________ ДСr __________ Дtrach ___________ C.ext __________
      C.diag __________ C.vera ________________
      Бойы (рост) _____________ Салмағы (Масса (вес)) _______________
      бірінші келгенінде (при первой явке)

      15. Ұрықтың орналасуы (Положение плода) _______________________
_____________________________________________________________________
Алда орналасқан бөлігі: басы, жамбасы, анықталмады (Предлежащая
часть: головка, ягодицы, не определяется) ___________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ұрықтың жүрек соғуы: анық, ырғақты
(Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов) ________ минутына сол
жақтан, оң жақтан (в1 минуту слева, справа) _______________ қағыс
      16. Зертханалық және басқа зерттеулер (Лабораторные и другие
исследования):
      RW1 20 жыл(год) "__" __________ RW2 20 жыл(год) "__" __________
Резус оң, теріс, қан түрі, антиденелер титрі (Резус-положительный,
отрицательный, тип крови, титр антител) _____________________________
_____________________________________________________________________
______________________ қан тобы (группа крови) ______________________
Ерінің қанының резус-тиістілігі (Резус-принадлежность крови мужа)
______________________
Токсоплазмоз: КБР, тері сынамасы (Токсоплазмоз: РСК, кожная проба)
_________________________
_____________________________________________________________________
Клиникалық талдаулар (Клинические анализы):
қанның (крови) ______________________________________________________
несептің (мочи) _____________________________________________________

Қынап сұйықтығының анализі (сүртінді) (Анализ содержимого влагалища
(мазок)) ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Нәжісті глистер жұмыртқасына тексеру (Кал на яйца-глист) ____________

17. Дене шынықтыру (Физкультура) _______________ Сабақтар саны
(Число занятий) _____________

18. Психопрофилактикалық дайындау (Психопрофилактическая
подготовка) _________________
Сабақтар саны (Число занятий) _______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

19. Аналар мектебі (Школа матерей) __________________________________
_____________________________________________________________________

20. Стафилококк анатоксины егілген күн: 1 рет (Дата введения
стафилококкового анатоксина: 1 раз) _________________ II рет (II раз)
_________________ III рет (III раз) _________________

АҚҚ (АД)
Күндері (Дата)

22. Босануға дейінгі демалыс бойынша еңбекке жарамсыздық парағы
берілген күн (Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому
отпуску)
20 жыл(год) _____________________ 20 жыл(год) ______________________
23. Болжам жасалған босану күні (Дата предполагаемых родов) 20
жыл (год) _______________________

Акушер-гинеколог дәрігер (Врач акушер-гинеколог) _____________

Зерттеулер мен ұсынымдар Исследования и рекомендации	1-келу 1 явка	2-келу 2 явка	3-келу 3 явка	4-келу 4 явка	5-келу 5 явка	6-келу 6 явка
Зерттеулер мен ұсынымдар Исследования и рекомендации	12 апт. дейін до 12 нед	16 – 18 апта 16 – 18 нед	22 – 24 апта 22 – 24 нед	28 – 30 апта 28 – 30 нед	35 – 36 апта 35 – 36 нед	38 – 40 апта 38 – 40 нед
Міндеттілер / Обязательные:
Денесінің салмағы / Масса тела
Артериялық қысым / Артериальное давление
Қалқанша безін зерттеу / Обследование щитовидной железы
Сүт бездерінің жағдайы / Обследование молочных желез
Терапевтің консультациясы / Консультация терапевта
Жамбас өлшемдері / Измерение таза
Қынаптық зерттеулер / Влагалищное исследование
Қынаптың тазалығына сүртінді / Мазок на степень чистоты влагалища
Қанның жалпы анализі / Общий анализ крови
Несептің жалпы анализі (бактериурияға талдаумен)/ Общий анализ мочи (с анализом на бактериурию)
Қан тобы және резус-фактор/ Группа крови и резус фактор
RW / RW
АИТВ / ВИЧ
Ерінің денсаулығы туралы деректер / Данные о здоровье мужа
Тамақтану, гигиена және жыныстық дағдыға қатысты ұсынымдар, жүкті әйелдің эмоциялық– психологиялық дайындағы Рекомендации в отношении питания, гигиены и полового поведения, эмоционально- психологическая подготовка беременной женщины
Жатыр түбінің биіктігі / Высота стояния дна матки
УДЗ / УЗИ					(10 – 14 апта) (10-14 недель)	(18 – 21 апта) (18-21 недель)
ЭКГ / ЭКГ
Гемоглобинге қан тапсыру / Кровь на гемоглобин
Іштегі шарананың жүрек қағысы / Сердцебиение плода
ДДО ашылуы / Открытие ДДО
Ұрықтың орналасуы мен төмен орналасқан бөлігі / Положение и предлежание части плода
Іштегі шарананың төмен орналасқан бөлігі Предлежащая часть, отношение ко входу в малый таз
Айғақтар бойынша/ По показаниям:
Қандағы қант / Сахар крови
Билирубин, АЛаТ, АСаТ / Билирубин, АЛаТ, АСаТ
Қарсы денелер титрі (резус теріс әйелдерге) / Титр антител (резус – отрицательным женщинам)
Ерінің қан тобы және резус-факторы Группа крови и резус – фактор мужа
УДТ, амниоцентез, хромосом анализі УЗИ, амниоцентез, хромосомный анализ						(УДЗ) (УЗИ)
Кольпоскопия / Кольпоскопия
Папаниколау бойынша сүртінді Мазок по Папаниколау
Қынаптан алынған бак өсінді (тазалықтың III және IV дәрежесі) Бак посев из влагалища (III и IV ст чистоты)
Несептің бак посеві / Бак посев мочи
Стоматолог,отоларинголог, окулист, генетик консультациясы кеңесі Консультация стоматолога, отоларинголога, окулиста, генетика					(стома- толог) (стома- толог)	(стома- толог) (стома- толог)
а – фетопротеинге қан тапсыру / Кровь на б –фетопротеин
Қынаптың құрамындағы бак зерттеу / Бак исследование содержимого влагалища
Қандағы протромбин және фибриноген, коагулограмма Протромбин и фибриноген в крови, коагулограмма
Жүкті әйелді босануға дайындау және оның перзентханаға келуін бақылау Подготовка беременной женщины к родам и контроль за ее посещением роддома

         ПЕРИНАТАЛДЫҚ КӨМЕКТІҢ I, II Ж?НЕ III ДЕҢГЕЙЛЕРІНДЕ
                 АНАЛАРДЫҢ ҚАУІП ТОПТАРЫН БАҚЫЛАУ
    НАБЛЮДЕНИЕ ГРУПП МАТЕРИНСКОГО РИСКА НА I, II И III УРОВНЯХ
                      ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Ең аз қауіп тобы (тәуекелсіз). I деңгейдегі бақылау
(Группа минимального риска ( без риска). Наблюдение на I уровне).
Жүктіліктің физиологиялық ағымы
(Физиологическое течение беременности).
Жүктілік анемиясы, I деңгейдегі (бірінші рет диагностика жасалған)
(Анемия беременных, I степени (диагностирована первый раз ))
Жүргізілген емнің оң нәтижесі болған жағдайда жүктіліктің I-II үшайлықде үзілу қаупі
(Угроза прерывания беременности в I-II үшайлықах в случае
положительного результата проведенного лечения).
Ерте токсикоз, ауыр түрлерін қоспағанда
(Ранний токсикоз, с исключением тяжелых форм).
Қарсы денелердің титрсіз изосенсибилизация резусы
(Резус изосенсибилизация без титра антител).
Мамандардың консультациясынан кейін экстрагениталдық патологияның
болуы (нейро-циркуляторлық дистония, тыныс жеткіліксіздігі жоқ
сфецификалық емес өкпе аурулары, AIT аурулары, бүйрек пен несеп
шығару жолдарының қабыну аурулары, олардың функциялары бұзылмай,
бірінші рет диагностика жасалған).
Наличие экстрагенитальной патологии после консультации специалистов
(нейро-циркуляторная дистония, неспецифические легочные заболевания
без дыхательной недостаточности, заболевания ЖКТ, воспалительные
заболевания почек и мочевыводящих путей, диагностированные впервые
без нарушения их функции).
Қалыпты қауіп тобы, II деңгейдеп бақылау
(Группа умеренного риска, наблюдение на II уровне):
Асқынған акушериялық анамнез (дағдылы шала туу, цервикалық жетіспеу,
бедеулік, жатырға жасалған хирургиялық операциялардан кейін, судың
көптігі).
(Осложненный акушерский анамнез (привычное недонашивание,
цервикальная недостаточность, бесплодие, после хирургических операций
на матке, многоводие))
Перинаталдық көмектің I деңгейінде емнің тиімді болмауынан жүктілікті
I-II үшайлықлерінде үзілу қаупі
(Угроза прерывания беременности в I-II үшайлықах в случае
неэффективности лечения на I-м уровне перинатальной помощи)
Ұрықтын өлуі, антенаталдық немесе неонаталдық өлім немесе анамнезде
генетик-дәрігердің консультациясынан кейін мерзімінен бұрын босану
(Гибель плода, антенатальная или неонатальная смерть, или
преждевременные роды в анамнезе после консультации врача-генетика).
Анамнезде немесе осы жүктілік кезінде белгілі болған ұрықтың даму
ауытқулары
(Аномалии развития плода в анамнезе или выявленные при данной
беременности).
Жүргізілген емнен кейін оң нәтиже болған жағдайдағы токсикоздың
орташа ағымы
(Среднее течение токсикозов в случае положительного результата от
проведенного лечения).
Отбасындағы генетикалық аурулар (генетик маманның консультациясынан
және III деңгейде өткізілген скрининг-тестілерден кейін)
(Генетическое заболевание в семье (после консультации врача-генетика
и скрининг - тестов, проведенных на III-м уровне)).
Жүктіліктің 30-шы аптасына дейін салмақтын 4,5 кг көбеюі
(Прибавление в весе менее 4,5 кг до 30 недель беременности).
Қарсы денелердің титрісіз изосенсибилизация резусы
(Резус изосенсибилизация без титра антител).
Жүргізілген емнен кейін оң нәтиже болған жағдайда мерзімінен бұрын
босану қаупі
(Угроза преждевременных родов в случае положительного эффекта от
проведенного лечения).
Көп ұрықты жүктілік
(Многоплодная беременность).
36 аптадан кейін ұрықтың көлденең немесе жамбасымен алда жатуы
(Поперечное или тазовое предлежание плода после 36 недель).
Бала жолдасының алда жатуы
(Предлежание плаценты).
II дәрежелі анемия
(Анемия II-й степени)
Артериялық гипертензия (жүктіліктен болған, жүктілікке дейін болған)
(Артериальная гипертензия (индуцированная беременностью,
существовавшая до беременности))
Декомпенсациясыз жүрек кемістігі
(Пороки сердца без декомпенсации).
35 жастан асқан бірінші рет босанушы (генетик дәрігердің
консультациясынан және III-ші деңгейде өткізілген скрининг-
тестілерден кейін)
(Первородящая в возрасте более 35 лет (после консультации врача-
генетика и скрининг - тестов, проведенных на III-м уровне)).
Анамнезде жазылған жатырға жасалған акушериялық немесе гинекологиялық
операциялар
(Акушерские или гинекологические операции на матке в анамнезе).
Анасының семіруі (салмақтың 20 %-дан жоғары көбеюі)
(Ожирение у матери (превышение веса свыше 20 %)).
Алкогольді тұтыну, темекі шегу, есірткілік заттарды, басқа дәрілерді
пайдалану
(Употребление алкоголя, курение, наркотические вещества, другие
лекарства).
Тыныс алу жүйесінің аурулары (пневмония, бронх демікпесі,
бронхоэктазия, қайталанатын созылмалы бронхиттер, тыныс
жетіспеушілігі жоқ спецификалық емес өкпе аурулары)
(Заболевания дыхательной системы (пневмония, бронхиальная астма,
бронхоэктазия, рецидивирующие хронические бронхиты, неспецифические
легочные заболевания без дыхательной недостаточности)).
Компенсация сатысындағы бауыр аурулары
(Заболевания печени в стадии компенсации).
Бүйрек пен несеп шығару жолдарының аурулары (гломерулонефрит,
қайталанатын созылмалы пиелонефриттер)
(Заболевания почек и мочевыводящих путей (гломерулонефрит,
рецидивирующие хронические пиелонефриты)).
Спецификалық несеп-жыныстық жұқпалар (хламидиоз, микоплазмоз,
цитомегалия вирусы, герпес және т.б.)
(Специфические мочеполовые инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, вирус
цитомегалии, герпес и т.д.)).

Жоғары қауіп тобы, III деңгейдегі бақылау
(Группа высокого риска, наблюдение на III уровне):
Ауыр преэклампсиялар, II деңгейдегі преэклампсияның орташа ағымы
немесе тиімсіз емдеу (5-7 тәулік ішінде емнің әсері болмауы)
(Тяжелые преэклампсии, среднее течение или неэффективное лечение
преэклампсии на II-м уровне (отсутствие эффективности лечения в
течение 5-7 дней).
Жүктіліктің 32 аптаға дейінгі мерзімінде ұрықтың қабы жарылған
жағдайда мерзімінен бұрын босану
(Преждевременные роды в случае разрыва плодных оболочек при сроке
беременности до 32 недель).
Қарсы денелердің жоғары титрі бар, резус-сәйкессіздігі бар жүктілік
(Беременность с резус-несовместимостью, с высоким титром антител).
III дәрежедегі анемия
(Анемия III-й степени)
Анамнезде немесе осы жүктілік кезінде белгілі болған ұрық дамуының аномалиялары
(Аномалии развития плода в анамнезе или выявленные при данной
беременности)
Фетопланцеталық жүйенің патологиясы (плацента жетіспеушілігі,
амниоттық сұйықтық мөлшерінің ауытқуы, ұрық гипоксиясы, ұрықтың жатыр
ішінде дамуының тежелуі (10 % кем) және т.б.)
(Патология фетоплацентарной системы (плацентарная недостаточность,
аномалия количества амниотической жидкости, гипоксия плода, задержка
внутриутробного развития плода (менее 10 %) и т.д.))
Анамнезде ұрық дамуының туа біткен ауыр кемістіктері
(Тяжелые врожденные пороки развития плода в анамнезе).
Жүргізілген ем тиімсіз болған жағдайдағы декомпенсациясы немесе
субкомпенсациясы бар экстрагениталдық аурулар
(Экстрагенитальные заболевания с декомпенсацией или субкомпенсацией в
случае неэффективности проведенного лечения).
Жүрекке, тамырларға, өкпеге, бауырға, бүйрекке жасалған хирургиялық
операциялар, пластикалық операциялар және т.б.
(Хирургические операции на сердце, сосудах, легких, печени, почках,
гинекологические пластические операции и т.д.).
Жүрек кемістігі бар немесе жүрек кемістігі жоқ жүрек-қан тамыры
аурулары
(Сердечно-сосудистые заболевания с или без сердечной
недостаточности).
ІІ дәрежедегі емдеу тиімсіз болған жағдайдағы бүйрек және зәр шығару
жолдарының аурулары (гломерулонефриттер, қайталанатын созылмалы
пиелонефриттер немесе басқа аурулар)
(Заболевания почек и мочевыводящих путей (гломерулонефриты,
рецидивирующие хронические пиелонефриты или другие заболевания) в
случае неэффективности лечения на II-м уровне).
Нысанына қарамастан, қант диабеті
(Сахарный диабет, независимо от формы).
Клиникалық білінген эндокринологиялық аурулар
(Эндокринные заболевания с клиническими проявлениями).

Дабылдық белгілер
(Тревожные признаки).
Іштің төменгі жағының, бел тұсының ауыруы
(Боли внизу живота, в поясничной области).
Ағару, қышу, күйдіру (ашыту)
(Бели, зуд, жжение).
Бас айналу, әлсіздік
(Головокружение, слабость)
Бас ауыру
(Головная боль)
Ұрық айналасындағы судың төгілуі
(Излитие околоплодных вод)
Ұрық қимылының өзгеруі
(Изменение шевеления плода)
Жыныс жолдарынан қан аралас шығындылар
(Кровянистые выделения из половых путей)
Ұйқының бұзылуы (ұйқышылдық, ұйқысыздық)
(Нарушение сна (сонливость, бессоница))
Үлкен дәреттің бұзылуы (іш қату, іш өту)
(Нарушение стула (запор, жидкий стул))
Несеп шығарудың бұзылуы (жиі, ауыртатын)
(Нарушение мочеиспускания (частое, болезненное))
Көрудің бұзылуы (көз алдында "нүктелер")
(Нарушение зрения ("мушки" перед глазами))
Ентігу
(Одышка)
Ісіктер (аяқтарда, қолдарда, іште, бетте)
(Отеки (на ногах, руках, животе, лице))
Дене қызуының көтерілуі
(Повышение температуры тела)
Іштің күрт үлкеюі немесе кішіреюі
(Резкое увеличение или уменьшение живота)
Құрысқақ
(Судороги)
Лоқсу, құсу, қыжылдау, асқазан тұсының ауыруы
(Тошнота, рвота, изжога, боли в области желудка)
Шығатын несеп мөлшерінің азаюы
(Уменьшение количества выделяемой мочи)
Жүректің жиі соғуы
(Частое сердцебиение)
Ұрық қимылының өзгеруі (әлсіз, ширақ қимылдау)
(Изменение шевеления плода (ослабленное, бурное шевеление)).

Келесі келу күнделігі
Дневник последующих посещений

Жүктілік кезіндегі салмақ қосуы
(Прибавка веса во время беременности) _______________________________
Ұрықтың болжамды салмағы
(предполагаемый вес плода) __________________________________________
Жүктіліктің 32 аптасынан кейін толтырылады
(заполняется после 32 недель беременности)

Күні Дата	Тексеру деректері Данные обследования	Дәрігердің қолы Подпись врача

Зертханалық тексеру
Лабораторное обследование

Несептің жалпы анализі / Общий анализ мочи

КҮНІ
ДАТА

Жалпак
эпителиялары
Эпителий плоский

Лейкоциттер
Лейкоциты

Эритроциттер
Эритроциты

Цилиндрлер
Цилиндры

Қант
Сахар

Нәруыз
Белок

Бактериялар
Бактерии

Тұздар
Соли

Қанның жалпы анализі
Общий анализ крови

КҮНІ
ДАТА

Жалпак
эпителиялары
Эпителий плоский

Лейкоциттер
Лейкоциты

Эритроциттер
Эритроциты

Цилиндрлер
Цилиндры

Қант
Сахар

Нәруыз
Белок

Бактериялар
Бактерии

Тұздар
Соли

Қанның биохимиялық анализі
Биохимический анализ крови

Жалпы нәруыз Общий белок
Билирубин Билирубин
Несепнәр Мочевина
АЛТ АЛТ
АСТ АСТ

Коагулограмма
Коагулограмма

Тромботест Тромботест
Фибриноген Фибриноген
Протромбиндік индекс Протромбиновый индекс
RW 1 RW 1
АИТВ ВИЧ
Австралиялық антиген Австралийский антиген

Перинаталдық инфекциялар:
Перинатальные инфекции:

Хламидиялар Хламидии
Токсоплазмоз Токсоплазмоз
ВПГ ВПГ
Микоплазмалар Микоплазмы
Уреаплазмалар Уреаплазмы
ЦМВ ЦМВ
Гарднереллалар Гарднереллы

Басқа зерттеулер
Другие исследования:

Қантты анықтауға қан тапсыру Кровь на сахар

Тексерулер
Обследования

Терапевт ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Окулист _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Лор _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Стоматолог
1 ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Эндокринолог ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Уролог ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Невропатолог ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Хирург ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Басқалар
Другие _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Алғашқы медициналық тексеру (12 аптаға дейін)
Первый медицинский осмотр (до 12 недель)

Шағымдар
Жалобы _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Жалпы тексеру
Общий осмотр

Жалпы жағдайы Общее состояние	Салмағы _____________ (сызбасы 30-бетте) Вес (кривая стр. 30)
Тамыр соғысы Пульс	Іштің шеңбері __________________________ Окружность живота
ҚҚ: оң сол жақтағысы АД: слева справа	Жатыр түбінің биіктігі Высота стояния дна матки __________________

Сүт бездерін тексеру ________________________________________________
Обследование молочных желез _________________________________________

Акушериялық тексеру _________________________________________________
Акушерское обследование _____________________________________________

Жамбас көлемі:
Размеры таза: DSp ____________________ DCr __________________________
DTr ____________________ CE ___________________________

Қынапты зерттеу _____________________________________________________
Влагалищное исследование ____________________________________________

Қынап шығындылары ___________________________________________________
Влагалищные выделения _______________________________________________

Қан кету ____________________________________________________________
Кровотечение ________________________________________________________

Қосымша тексерулер __________________________________________________
Дополнительные обследования _________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Диагнозы (Диагноз)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Емдеу мен ұсыныстар
Лечение и рекомендации
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Айы, күні _______________ Дәрігердің қолы және мөр _________________
Число Подпись и печать

* Жүкті әйелді тексеру бағдарламасын қараңыз (1-кесте)
Смотри программу обследования беременной (таблица 1)
**Фолий қышқылын және темір препараттарын қолдану (енгізу) ұсынылады
Рекомендуется применение (введение) фолиевой кислоты и препаратов железа

Екінші медициналық тексеру, (16-18 аптада)
Второй медицинский осмотр (16-18 недель)

Бұрынғы тексерулерден кейінгі жүктілік ағымы
Течение беременности от предыдущего осмотра _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Жалпы тексеру
Общий осмотр

Жалпы жағдайы _________________ Общее состояние	Салмағы _____________ (сызбасы 30-бетте) Вес (кривая стр. 30)
Тамыр соғысы ___________________ Пульс	Іштің шеңбері __________________________ Окружность живота
ҚҚ: оң ______ сол жақтағысы _______ АД: слева справа	Жатыр түбінің орналасу биіктігі Высота стояния дна матки

Ісіктер
Отеки _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Акушериялық тексеру
Акушерское обследование

Ұрық жүрегінің соғуы
Сердцебиение плода __________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ұрықтың қимылдауы
Шевеление плода _____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қынап шығындылары
Влагалищные выделения _______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қан кету
Кровотечение ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Диагнозы
Диагноз _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Емдеу мен ұсыныстар
Лечение и рекомендации ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қосымша ескертулер мен қорытындылар
Дополнительные замечания и заключения _______________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Айы, күні _____________ Дәрігердің қолы және мөр ___________
Дата Подпись и печать

Үшінші медициналық тексеру ( 22 - 24 аптада)
Третий медицинский осмотр (22 - 24 недель)

Алдыңғы тексеруден кейінгі жүктілік ағымы
Течение беременности от предыдущего осмотра
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Жалпы тексеру
Общий осмотр

Жалпы жағдайы _____________________ Общее состояние	Салмағы _____________ (сызбасы 30-бетте) Вес (кривая стр. 30)
Тамыр соғысы ______________________ Пульс	Ішіінің шеңбері ______________________ Окружность живота
ҚҚ: оң ______ сол жақтағысы _______ АД: слева справа	Жатыр түбінің биіктігі Высота стояния дна матки _____________

Акушериялық тексеру
Акушерское обследование

Ұрық жүрегінің соғуы
Сердцебиение плода __________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ұрықтың қимылдауы
Шевеление плода _____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қынап шығындылары
Влагалищные выделения _______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қан кету
Кровотечение ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Диагнозы
Диагноз _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Емдеу мен ұсыныстар
Лечение и рекомендации ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қосымша ескертулер мен қорытындылар
Дополнительные замечания и заключения
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Айы, күні _____________ Дәрігердің қолы және мөр ______________
Число Подпись и печать

Төртінші медициналық тексеру (28 - 30 аптада)
Четвертый медицинский осмотр (28 - 30 недели)

Алдыңғы тексеруден кейін жүктіліктің дамуы
Течение беременности от предыдущего осмотра
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Жалпы тексеру
Общий осмотр

Жалпы жағдайы ____________________ Общее состояние	Салмағы _____________ (сызбасы 30-ші бетте) Вес (кривая стр. 30)
Тамыр соғысы _____________________ Пульс	Ішінің шеңбері ____________________ Окружность живота
ҚҚ: оң ______ сол жақтағысы ______ АД: слева справа	Жатыр түбінің орналасу биіктігі Высота стояния дна матки ___________

Акушериялық тексеру
Акушерское обследование

Жатыр түбінің орналасу биіктігі (30 бет)
Высота стояния дна матки (стр. 30) __________________________________
Ішінің шаңбері
Окружность живота ___________________________________________________
Ұрық жүрегінің соғуы
Сердцебиение плода __________________________________________________
Алдыңғы жақтағы бөлігі
Предлежащая часть ___________________________________________________
Ұрықтың қимылдауы
Шевеление плода _____________________________________________________
Қынап шығындылары
Влагалищные выделения _______________________________________________
Қан кету
Кровотечение ________________________________________________________

Аспаптар және зертханалық жолмен тексеру
Инструментальные и лабораторные исследования

Егер резус теріс болса (-) антидене титрі
Титр антител если резус отрицательный (-)
_____________________________________________________________________
Басқа тексерулер
Другие обследования _________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Диагнозы
Диагноз _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Емдеу мен ұсыныстар
Лечение и рекомендации ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Қосымша ескертулер мен қорытындылар
Дополнительные замечания и заключения _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Айы, күні _____________ Дәрігердің қолы және мөр ______________
Число Подпись и печать

Бесінші медициналық тексеру ( 35 - 36 апта)
Пятый медицинский осмотр (35 - 36 недель)

Алдыңғы тексеруден кейінгі жүктілік ағымы
Течение беременности от предыдущего осмотра

Жалпы тексеру
Общий осмотр

Жалпы жағдайы _________________ Общее состояние	Салмағы _____________ ( сызбасы 30-ші бетте) Вес (кривая стр. 30)
Тамыр соғысы ___________________ Пульс	Ішінің шеңбері ______________________ Окружность живота
ҚҚ: оң ______ сол жақтағысы _______ АД: слева справа	Жатыр түбінің орналасу биіктігі Высота стояния дна матки ____________

Акушериялық тексеру
Акушерское обследование

Жатыр түбінің орналасу биіктігі (30 бет)
Высота стояния дна матки (стр. 30) __________________________________
Ішінің шеңбері
Окружность живота ___________________________________________________
Ұрық жүрегінің соғуы
Сердцебиение плода __________________________________________________
Алдыңғы жақтағы бөлігі
Предлежащая часть ___________________________________________________
Ұрықтың қимылдауы
Шевеление плода _____________________________________________________
Қынап шығындылары
Влагалищные выделения _______________________________________________
Қан кету
Кровотечение ________________________________________________________

Аспаптар және зертханалық жолмен тексеру
Инструментальные и лабораторные исследования

Егер резус теріс болса (-) антидене титрі
Титр антител если резус отрицательный (-)
_____________________________________________________________________
Басқа тексерулер
Другие обследования _________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Диагнозы
Диагноз _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Емдеу мен ұсыныстар
Лечение и рекомендации ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қосымша ескертулер мен қорытындылар
Дополнительные замечания и заключения _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Айы, күні ________________ Дәрігердің қолы және мөр ____________
Число Подпись и печать

Алтыншы медициналық тексеру ( 38 - 40 апта)
Шестой медицинский осмотр (38 - 40 недель)

Жалпы жағдайы _________________ Общее состояние	Салмағы _____________ ( сызбасы 30-ші бетте) Вес (кривая стр. 30)
Тамыр соғысы ___________________ Пульс	Ішінің шеңбері ____________________ Окружность живота
ҚҚ: оң ______ сол жақтағысы _______ АД: слева справа	Жатыр түбінің орналасу биіктігі Высота стояния дна матки ___________

Акушериялық тексеру
Акушерское обследование

Ұрық жүрегінің соғуы
Сердцебиение плода __________________________________________________
Алдыңғы жақтағы бөлігі
Предлежащая часть ___________________________________________________
Ұрықтың қимылдауы
Шевеление плода _____________________________________________________
Қынап шығындылары
Влагалищные выделения _______________________________________________
Қан кету
Кровотечение ________________________________________________________

Аспаптар және зертханалық жолмен тексеру
Инструментальные и лабораторные исследования

Егер резус теріс болса (-) антидене титрі
Титр антител если резус отрицательный (-) ___________________________
Басқа тексерулер
Другие обследования _________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Диагнозы
Диагноз _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Емдеу мен ұсыныстар
Лечение и рекомендации ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қосымша ескертулер мен қорытындылар
Дополнительные замечания и заключения
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Айы, күні ________________ Дәрігердің қолы және мөр _____________
Число Подпись и печать

ҚОСЫМША МЕДИЦИНАЛЫҚ ТЕКСЕРУЛЕР
Дополнительные медицинские осмотры

ҰРЫҚТЫҢ АРТЕРИЯЛЫҚ ҚАН ҚЫСЫМЫ МЕН ЖҮРЕК СОҒЫСЫНЫҢ ДИНАМИКАСЫ
ДИНАМИКА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СЕРДЦЕБИЕНИЯ ПЛОДА

Күні дата
Аптадағы мерзімі Срок в нед
Ұрықтың жүрек соғысы Сердцебиение плода	180
	160
	140
	120
	100
	80
Артериялық қан қысымы (мн.бғ ..мм) Артериальное давление (мм. рт. ст)	240
	220
	200
	180
	160
	140
	130
	120
	100
	80
	60
	40

         ЖАТЫР ТҮБІНІҢ БИІКТІГІНЕ СӘЙКЕС ЖҮКТІЛІКТІҢ ДАМУЫ
          РАЗВИТИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В СООТВЕТСТВИИ С ВЫСОТОЙ
                        СТОЯНИЯ ДНА МАТКИ


45




40




35




30




25




20




15
	17 18 19	20 21 22	23 24 25	26 27 28	29 30 31	32 33 34	35 36 37	38 39 40	41 42

ЖҮКТІЛІК КЕЗІНДЕГІ САЛМАҚТЫҢ ДИНАМИКАСЫ
ДИНАМИКА ВЕСА НА ПРОТЯЖЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

20
19
18
17
16
15										Бо- са- ну ро- ды
14
13
12
11
10

продолжение таблицы

9
8
7
6
5
4
3
2
1
-1
-2
-3

4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

ҚАУІП ФАКТОРЛАРЫ
Факторы риска

• Ананың жасы < 16 жастан және > 35 жас;
Возраст матери < 16 и > 35 лет;
• Әлеуметтік-экономикалық факторлар: жұмыссыздық, кедейлік және т.б;
Социально – экономические факторы: безработица, бедность и т. д.;
• Отбасы жағдайы мен өмір сүру жағдайлары
Семейное положение и жизненные условия;
• Темекі шегу, алкоголь, есірткіні пайдалану
Курение, употребление алкоголя, наркотиков;
• Зиянды кәсіби факторларға және қоршаған орта факторларына ұшырауы
(рентген сәулелері, уытты заттар, дірілдер және т.б.)
Подверженность вредным профессиональным факторам и факторам
окружающей среды (рентгеновские лучи, токсичные вещества, вибрации и
др.)
• Жүрек – қан тамыр аурулары (жүрек кемістіктері, гипертониялық ауру,
жүрек клапандарының протезделуі және т.б.)
Сердечно – сосудистые заболевания (пороки сердца, гипертоническая
болезнь, протезированные клапаны сердца и т. д.);
• Бүйрек аурулары (пиелонефриттер, гломерулонефриттер, бүйрек
аномалиялары)
Почечные заболевания (пиелонефриты, гломерулонефриты, почечные
аномалии);
• Эндокриндік аурулар (қант диабеті, гипо- және гипертиреоз)
Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз);
• Анемия, коагулопатия, басқа да гематологиялық аурулар
Анемия, коагулопатия, другие гематологические заболевания;
• Автоимундық аурулар (қызыл жегі, ревматизм, ревматоидты артрит)
Автоиммунные заболевания (красная волчанка, ревматизм, ревматоидный
артрит);
• Бауыр аурулары (гепатиттер, цирроз), созылмалы асқазан – ішек
аурулары (Крон ауруы, ойықжаралы колит)
Заболевания печени (гепатиты, цирроз), хронические желудочно –
кишечные заболевания (болезнь Крона, язвенный колит);
• Жұқпалы аурулар (туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз, мерез, басқа
да жыныстық жолмен жұғатын аурулар)
Инфекционные болезни (туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз, сифилис,
другие заболевания, передаваемые половым путем);
• Алыстан нашар көру және басқа да офтальмологиялық аурулар
Близорукость и другие офтальмологические заболевания;
• Нейропатиялар, миодистрофиялар
Нейропатии, миодистрофии;
• Эпилепсия
Эпилепсия;
• Дәрілерді қабылдау
Принятие лекарств;
• Отбасындағы гипертензия (әсіресе жүктілікке байланысты)
Гипертензия в семье (особенно в связи с беременностью);
• Отбасындағы қант диабеті
Сахарный диабет в семье;
• Отбасындағы тромбоэмболиялық асқынулар (тромбофилия)
Тромбоэмболические осложнения (тромбофилия) в семье;
• Отбасындағы туа біткен аномалиялар (балалар церебралды сал ауруы,
олигофрения, нерв жүйесінің кемістіктері, гидроцефалия)
Врожденные аномалии в семье (детский церебральный паралич, олигофрения, дефекты нервной системы, гидроцефалия);
• Отбасындағы тұқым қуалайтын аурулар (бұлшық ет дистрофиялары,
гемофилия, остеохондродисплазия және т.б.)
Наследственные заболевания в семье (мышечные дистрофии, гемофилия,
остеохондродисплазия и др);
• Босану кезіндегі Кесар тілігі және басқа да аспаппен жасалатын
әрекеттер
Кесарево сечение и другие инструментальные вмешательства время родов;
• Босанудың көп саны (>4);
Большое количество родов (>4);
• Анамнездегі аборттар, жиі өз бетімен жасалатын аборттар (>2)
Аборты в анамнезе, частые самопроизвольные аборты(>2);
• Мерзімінен бұрын босану
Преждевременные роды;
• Антенаталдық немесе перинаталдық өлім
Антенатальная или перинатальная гибель;
• Гипертензиямен, қан кетумен, гестациядық диабетпен қосыла жүретін
жүктілік
Беременность, сопровождаемая гипертензией, кровотечениями,
гестационным диабетом;
• Баланың салмағы 2500 грамнан аз немесе 4000 грамнан көп болуы
Вес ребенка меньше 2500 г или больше 4000 г;
• Бала дамуының кемістігі
Пороки развития ребенка;
• Бедеулік, жасанды жолмен ұрықтандыру
Бесплодие, искусственное оплодотворение;
• Жатырдың даму кемістіктері, жатыр миомасы
Пороки развития матки, миома матки.

1-2-ші сабақтар
1-2 занятие

1. Жүкті жүйелдің режімі / Режім беременной,
2. Жүкті жүйелдің тамақтануы / Питание беременной,
3. Емшекпен қоректендіру / Грудное вскармливание.

3-ші сабақ (жүктіліктің 32-33-аптасы)
3 занятие (32-33 недели беременности)

1. Босану кезіндегі серіктестік
Партнерство в родах.
2. Босану кезіндегі іс-әрекеттер. Босану кезіндегі ұстанымдар және
белсенді әрекеттің маңызы
Поведения во время родов. Позиции при родах и значение активного
поведения.
3. Босану кезіндегі тыныс алу және босаңсыту жаттығулары
Дыхательные и расслабляющие упражнения во время родов.
4. Серіктестің қолдануы
Поддержка партнером.
5. "Теріні теріге" тигізу
Контакт "кожа к коже".
6. Табиғи тамақтандыру ерте бастау
Ранее начало естественного вскармливания.

4 - ші сабақ ( жүктіліктің 35-36 аптасы)
4 занятие (35-36 недель беременности)

1. Босанатын әйелдің гигиенасы, сексуалдылығы және контрацепция
Гигиена роженицы, сексуальность и контрацепция.
2. Босанғаннан кейінгі кезеңдегі жай-күйі тиісті қызметкердің
координаттары.
Срочные состояния в послеродовом периоде. Координаты соответствующего персонала.
3. Жаңа туған н?рестені күту және вакцинация.
Уход за новорожденным и вакцинация.
4. Табиғи қоректендіру және соған байланысты проблемалар. Табиғи
қоректендіруді қолдаушы адамдар мен топтар
Естественное вскармливание и проблемы, связанные с ним. Группы и
поддерживающие лица естественного вскармливания.

    II. Перзентхананың, аурухананың босану бөлімшесінің жаңа
                  босанған әйел туралы мәліметтері
     Сведения родильного дома, родильного отделения больницы
                          о родильнице

1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Туған күні (Дата рождения) _______________________________________
3.Мекенжайы (Адрес)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________
4. Түскен күні (Дата поступления) __________ босану (роды произошли)
_________ ҒҒҒ _____________ күні, айы,жылы (число,месяц,год)
5. Босану ағымының ерекшелектері (ұзақтығы, анасы мен ұрықтың
асқынулары және т.б.)
(Особенности течения родов (продолжительность, осложнения у матери и
плода и др.)) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Босану кезіндегі жедел көмектер
(Оперативные пособия в родах) _______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Ауырсынуды басу: қолданылды, қолданылған жоқ (астын сызыңыз),
қандай, тиімділігі (Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть),
какое, эффективность) _______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Босанғаннан кейінгі кезең ағымы (аурулары)
(Течение послеродового периода (заболевания))
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Босанғанан кейінгі __________ күні шықты (Выписана на ______,
(день после родов)
10. Анасының шыққан кездегі жағдайы
(Состояние матери при выписке) ______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Баланың жағдайы (Состояние ребенка) _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
туған кездегі (при рождении) ________________________________________
перзентханада (в родильном доме) ____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
шыққан кезінде
(при выписке) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
12. Баланың салмағы (Масса (вес) ребенка):
туған кезінде (при рождении) ________________________________________
шыққан кезінде (при выписке) ________________________________________
13. Баланың туған кезіндегі бойы
(Рост ребенка при рождении) _________________________________________
14.Анасына патронаж қажет пе: иә, жоқ (астын сызыңыз), айғақтар
(Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть), показания)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
15.Ерекше ескертулер
(Особые замечания) __________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
20 ж. "__" __________________
Акушер-гинеколог дәрігер (Врач акушер-гинеколог) ____________________

       III. Перзентхананың, аурухананың босану бөлімшесінің
                      нәресте туралы мәліметтері
           Сведения родильного дома, родильного отделения
                       больницы о новорожденном

1. Босанушының тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество
родильницы) _________________________________________________________
2. Мекенжайы (Адрес) ________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Босанғаны (Роды произошли) _______________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
4. Бала сан бойынша нешінші жүктіліктен туылды (От которой
беременности по счету родился ребенок) ______________________________
үктілік мерзімі (со сроком беременности) _______________________ апта
(недель)
Алдыңғы жүктіліктерінің аяқталуы: абортпен, жасанды, өздігінен
(Предшествующие беременности закончились: абортами, искусственными,
самопроизвольными) ______ босануымен (родами) ________ оның ішінде
өлі бала туылуымен (в т.ч. с мертвым плодом).
5. Бір ұрықты немесе көп ұрықты босануы (астын сызыңыз), көп ұрықты
босанғанда сан бойынша нешінші туғанын көрсетіңіз (Роды одноплодные,
многоплодные (подчеркнуть), при многоплодных родах родился по счету)
____________________________________
6. Босану ағымының ерешеліктері (ұзақтығы, босану кезіндегі анасы мен
баласының асқынулары) (Особенности течения родов (продолжительность,
осложнения в родах у матери и плода))
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Ауырсынуды басу: қолданылды, қолданылған жоқ (астын сызыңыз),
қандай, тиімділігі (Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть),
какое, эффективность)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Босанудан кейінгі кезең ағымы (аурулары) (Течение послеродового
периода (заболевания))
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Босанғанан кейін __________ күні шықты (Выписана на ______, (день
после родов)
10. Анасының шыққан кездегі жағдайы
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Баланың жынысы: ер., әйел, туған кезіндегі салмағы (Пол ребенка:
жен., муж., масса (вес) при рождении) ______________________________,
шыққан кезіндегі салмағы (при выписке) _____________________________,
туған кезіндегі бойы (рост при рождении) ___________________________,
12. Баланың жағдайы (Состояние ребенка):
туған кезінде - Апгар шкаласы бойынша бағасы - жылауы – бірден, жоқ
(при рождении - оценка по шкале Апгар – закричал - сразу, нет)
_________________
Тірілту шаралары жүргізілді ме (астын сызыңыз), қандай) (Проводились
ли меры по оживлению, какие) ________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Перзентханада өмірінде бірінші рет _________ күні емізілді (в
родильном доме - приложен впервые в жизни к груди на) (день)
________________________________________
тамақтандыру – емшек сүтімен, анасының сауылған сүтімен, донор
сүтімен (астын сызыңыз), донор ана сүтімен тамақтандыруға көшкенде
себебін көрсетіңіз (вскармливание – грудное, сцеженным молоком
матери, донора (подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание
донорским грудным молоком, указать причину) _________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
кіндігінің түсуі өмірінің (пуповина отпала на) ______________________
күні (день жизни)
Ауырды, ауырған жоқ (Не болел, болел) _______________________________
(астын сызыңыз) (подчеркнуть).

Диагнозы
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Емдеу (Лечение)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Шыққан кезде (При выписке)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

13. Туберкулезге қарсы егу толығымен өткізілді, жоқ (астын сызыңыз),
өткізілмесе себебін көрсетіңіз (Противотуберкулезная вакцинация
проведена полностью, нет (подчеркнуть), если нет, то указать причину)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
14. Ұсынымдар (Рекомендации)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
15. Ерекше ескертулер (Особые замечания)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

20 ж. __________________________
________________________________ 20 г.

Акушер-гинеколог дәрігер (Врач акушер-гинеколог) ___________________
Педиатр дәрігер (Врач педиатр) _____________________________________

ПЕРИНАТАЛДЫҚ КӨМЕКТІҢ I, II ЖӘНЕ III ДЕҢГЕЙЛЕРІНДЕ ҚАУІПДІҢ
                   НЕОНАТАЛДЫҚ ТОПТАРЫН БАҚЫЛАУ
        НАБЛЮДЕНИЕ НЕОНАТАЛЬНЫХ ГРУПП РИСКА НА I, II И III
                   УРОВНЯХ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Ең аз қауіп тобы (қауіпсіз). I деңгейдегі бақылау
Группа минимального риска (без риска), наблюдение на I уровне:
• Жатырішілік жұқпаға күдіктену
Подозрение на внутриутробную инфекцию
• Асфиксиядан, гипоксиядан кейін орта дәрежелі ауырлықтағы
неврологиялық бұзылулар
Неврологические нарушения средней тяжести после асфиксии, гипоксии
• Өмірінің 1-ші күнінде көрсеткіші 170 mcmol/l Bi жас нәрестелердегі
гипербилирубиномия
Гипербилирубиномия у новорожденного с показателем Bi до 170 mcmol/l в
1-й день жизни
• Туған кезде салмағы аз немесе асфиксиядан кейін және т.б.
метаболикалық бұзылулар
Метаболические нарушения, особенно у новорожденного с малым весом при
рождении или после асфиксии и др.
• Туа біткен даму кемістіктері
Врожденные пороки развития
Бірқалыпты қауіп тобы, II деңгейдегі бақылау
Группа умеренного риска, наблюдение на II уровне:
• Жүктілік мерзімінің 32-37 аптасында туған
Родившийся при сроке беременности 32-37 недель
• Дене салмағы 2000-2500 г болып туған
Родившийся с массой тела 2000-2500 г
• Жүктілік мерзімінің 42 аптасынан кейін туған
Родившийся при сроке беременности более 42 недель
• Анамнезде анадан туған - ұрықтың өлуі, антенаталдық немесе
неонаталдық өлім және т.б.
Родившийся от матери в анамнезе - гибель плода, антенатальная или
неонатальная смерть и др.
• Консервациялық емдеуді қажет ететің Rh немесе AB0 сәйкессіздік
Rh или AB0 несовместимость, требующая консервативного лечения
• Анасынан жатырішілік немесе диагностикаланған жұқпаға күдікпен
туған (судың көп болуы, ұрық қабының мерзімінен бұрын жарылуы және
т.б.)
Родившийся от матери с подозрением на внутриутробную или
диагностицируемую инфекцию (многоводие, преждевременный разрыв
плодных оболочек и др.)
• Анасынан орта дәрежелі ауырлықтағы токсикозбен туған
Родившийся от матери с токсикозом средней тяжести
• Егізден туған
Родившийся из двойни
• Жамбасымен келу кезінде туған
Родившийся при тазовом положении
• 35 жастан асқанда бірінші рет босанушыдан туған
Родившийся от первородящей в возрасте более 35 лет
• Айтарлықтай емес метаболикалық немесе иондық бұзылулар
Незначительные метаболические или ионные нарушения
• ОНЖ патологиясы, орта, ауыр ағымы
Патология ЦНС, среднее,тяжелое течение
• Жүректің компенсацияланған кемістігі
Компенсированные пороки сердца•
Ұрықтың жатыр ішіндегі дамуының тежелуі (25–10 %)
Задержка внутриутробного развития плода (25–10 %)
• Босану кезіндегі гипоксия, асфиксия, орта, ауыр ағымы
Гипоксия, асфиксия в родах, среднее, тяжелое течение
• Жоспарлы кесар тілігінен кейін
После планового кесарево сечения
• Басқа да ауыр патологиялары бар анадан туған
Родившийся от матери с другими тяжелыми патологиями

Жоғары қауіп тобы, III деңгейдегі бақылау
Группа высокого риска, наблюдение на III уровне:
• Жүктілік мерзімінің 32 аптасына дейін және дене салмағы 2000
граммнан аз болып туған;
Родившийся при сроке беременности до 32 недель и c массой тела менее
2000 г;
• Жүктілік мерзімінің 34 аптасына дейін ұрық қабы мерзімінен бұрын
жарылған анадан туған
Родившийся от матери с преждевременным разрывом плодных оболочек при
сроке беременности до 34 недель
• Орта немесе ауыр ағымдағы жүктілікпен байланысты гипертониясы бар
анадан туған,
Родившийся от матери с гипертонией, связанной с беременностью, со
средним или тяжелым течением
• Жүктілік мерзімінің 32-34 аптасына дейін плацента дұрыс орналаспау
патологиясына байланысты жатырынан қан кеткен анадан туған
Родившийся от матери с маточным кровотечением, связанным с патологией
прикрепления плаценты, при сроке беременности до 32-34 недель
• Ұрықтын жатыр ішіндегі дамуының тежелуі (10 %-дан төмен)
Задержка внутриутробного развития плода (ниже 10 %)
• Бала өмірі үшін қауіпті экстрагениталдық ж?не акушериялық
патологиясы бар анадан туған
Родившийся от матери с экстрагенитальной и акушерской патологией, с
угрозой для жизни ребенка
• Анамнезде анадан туған – ұрық дамуының туа біткен ауыр кемістіктері
Родившийся от матери в анамнезе - тяжелые врожденные пороки развития
у плода
• Қант диабеті бар анадан туған
Родившийся от матери с сахарным диабетом
• Бауырының ауыр патологиясы бар анадан туған
Родившийся от матери с тяжелой патологией печени
• Көп ұрықты жүктіліктен туған (екіден көп ұрық)
Родившийся из многоплодной беременности (более двух плодов)
• Ауыстырмалы қан құюды талап ететін Rh және AB0 жүйесіндегі ауыр
изоиммунизация
Тяжелая изоиммунизация в системе Rh и AB0, что требует обменного
переливания крови
• Жүрек функциясының жеткіліксіздігі жоқ немесе жүрек-қан тамыр
патологиясы бар анадан туған
Родившийся от матери с сердечно-сосудистой патологией с или без
сердечной недостаточности
• Суб немесе декомпенсация сатысында бүйректің ауыр патологиясы бар
анадан туған
Родившийся от матери с тяжелой патологией почек в стадии суб или
декомпенсации;
• Жатыр ішілік жұқпалар, оның ішінде сепсис
Тяжелые внутриутробные инфекции, в том числе сепсис
• Акушериялық және босану кезіндегі жарақаттану
Травматизм акушерский и в родах
• Гипоксиямен/асфиксиямен байланысты ОНЖ ауыр патологиясы
Тяжелая патология ЦНС, связанная с тяжелыми гипоксией/асфиксией
• Тыныс жетіспеушіліктің ауыр түрі (газдар алмасуының жетіспеуі, ұзақ
жасанды желдетудің қажеттілігі, персистирлейтін тыныс алу
гипертензиясы)
Тяжелая дыхательная недостаточность (недостаточный обмен газов,
необходимость в длительной искусственной вентиляции, персистирующая
дыхательная гипертензия)
• Қайталанатын ауыр апноэ және/немесе брадикардия
Тяжелые рецидивирующие апноэ и/или брадикардия
• Ауыр метаболикалық аурулар
Тяжелые метаболические нарушения
• Толығымен парентералдық тамақтану
Полностью парентеральное питание
• Қолмен басқарылатын желдеткіште
Находится на искусственном управляемой вентиляции
• Ауыр гематологиялық бұзылулар (тромбоцитопения, ауыр гемолитикалық
бұзылулар), олардың ішінде ӨПК қажет ететіндер
Тяжелые гематологические нарушения (тромбоцитопения, тяжелые
гемолитические нарушения), в том числе те, которые нуждаются в ОПК
• Расталған диагноз кезінде хирургиялық түзетуді қажет ететін туа
біткен даму кемістіктері
Врожденные пороки развития, которым необходима хирургическая
коррекция при подтвержденном диагнозе
• Туа біткен симптомдық жүрек кемістіктері
Врожденные симптоматические пороки сердца
• Қарқынды немесе кешенді терапияны (бас сүйегі ішіндегі қан құйылу
және т.б.) қажет ететін басқа да қиын жағдайлар
Другие критические состояния с необходимостью в интенсивной или
комплексной терапии (внутричерепное кровоизлияние и др.)

СІЗДІҢ БАЛАҢЫЗ ЖӘНЕ СІЗ
ВАШ РЕБЕНОК И ВЫ

I ҮШАЙЛЫҚ
Жүктіліктің алғашқы 16 аптасында Сіздің балаңыздың барлық ішкі
ағзалары қалыптасады.
Рентгендік сәулелену, алкогольдік ішімдіктерді пайдалану, темекі шегу
және дәрілердің қабылдау Сіздің болашақ балаңызға айтарлықтай зиян
келтіруі мүмкін.
Алғашқы 6 аптаның ішінде Сіздің болашақ балаңыз әлі эмбрион. Оның
жүрегі, өкпесі және миы қалыптасуда. Сіздің салмағыңыз онша
қосылмайды немесе мүлдем толыспайсыз, алайда сүт бездері көлемінде
көбейеді және олар мейлінше қатая бастайды. Таңертең Сіздің құсқыңыз
келуі мүмкін. Дәрігермен кеңеспей, ешқандай дәрі қабылдамаңыз, темекі
шегуден және алкогольді қабылдаудан толығымен бас тартқаныңыз жөн.
7-8-ші аптадан бастап Сіздің балаңыз ұрық бола бастайды. Оның
аяқтары мен қолдары қалыптаса бастайды. Миы тез дами бастайды.
Асқазаны мен бауыры пайда болады, басқа да ағзалары өсе бастайды.
Сіздің салмағыңыз әлі онша өзгермейді немесе мүлдем салмақ қоспайсыз,
тез шаршап қаласыз, дәретханаға жиі барасыз және құсқыңыз келгендей
болады. Осы мерзімде емдәм өте маңызды, өйткені Сізге және Сіздің
балаңызға жақсартылған тамақтану қажет. Дәрігер жазып берген, жүкті
әйелдерге арналған витаминдерді қабылдауды ұмытпаңыз.
Жүктіліктің 12-13- ші аптасында ұрықтың салмағы шамамен 30 г және
ұзындығы 9 см болады. Оның сыртқы жыныс мүшелері, қолының саусақтары
және аяғының башайлары мен тырнақтары қалыптасқан.
Жүктіліктің I үшайлығының соңына Сіздің салмағыныз 1-2 кг өседі.
Кейде Сізді ыстықтау сезімі пайда болады. Жүкті әйелдерге арналған
киімді іздестіріңіз, ол Сізге жақында қажет болады. Дәрігер жазған
жаттығуларды орындаңыз және емдәмды сақтаңыз.
I ТРИМЕСТР
В течение первых 16 недель беременности у Вашего будущего ребенка
сформируются все внутренние органы.
Рентгеновское облучение, употребление алкогольных напитков, курение и
прием лекарств в этот период могут нанести серьезный вред Вашему
будущему малышу.
В течение первых 6 недель Ваш будущий ребенок пока эмбрион. Его
сердце, легкие и мозг находятся в стадии формирования. Вы прибавите в
весе совсем не много или не поправитесь вовсе, но молочные железы
могут увеличиваться в объеме и стать более упругими. По утрам Вы
можете испытывать тошноту. Не принимайте никаких лекарств, не
посоветовавшись с врачом, старайтесь полностью отказаться от курения
и приема алкоголя
С 7-8-й недель Ваш будущий ребенок уже плод. У него начинают
формироваться конечности. Мозг растет быстро. Появляются желудок и
печень, продолжают расти другие органы.
Вы все еще можете очень мало прибавлять в весе или не поправляться
совсем, быстро устаете, чаще мочитесь и испытываете тошноту. Емдәм в
этот период особенно важна, так как Вы и Ваш будущий ребенок
нуждаетесь в улучшенном питании. Не забывайте принимать витамины для
беременных, прописанные доктором.
К 12-13-й неделе беременности плод имеет массу около 30 г и длину
около 9 см. У него уже сформированы наружные половые органы, пальцы
рук, ног и ногти.
К концу I триместра беременности Вы прибавите в весе 1-2 кг.
Временами у Вас может появляться чувство жара. Подыскивайте одежду
для беременных, она Вам скоро понадобится. Выполняйте предписанные
врачом упражнения и соблюдайте диету.

II ҮШАЙЛЫҚ
Жүктіліктің 16-аптасынан 28-аптасына дейін созылатын II үшайлықтың
ішінде Сіздің балаңыз 37 см дейін өседі, оның салмағы 1100 граммға
дейін көбейеді.
Сізді бұрын мазалаған барлық жағымсыз жағдайлардың көпшілігі
жоғалады.
Осы үшайлықта Сіз ұрықтың алғаш қимылдағанын сезесіз. Жаттығуларды
жалғастыра беріңіз және дәрігер жазған емдәмды ұстаныңыз. Жүктілерге
арналған күнделікті витаминді – минералды кешендерді қабылдауды
ұмытпаңыз.
Жүктіліктің 16-аптасынан 20-аптасына дейін Сіздің балаңыз өте жылдам
өседі. Осы айдың ішінде Сіздің салмағыңыз 1-2 кг көбейеді және Сіздің
"қызық жағдайыңыз" айқын белгілі болады. Сіз жүктілерге арналған
арнайы киім жнәне арнайы бюстгальтерде өзіңізді ыңғайлы сезінетін
боласыз. Сіз ішіңіздің төменгі жағында ұрықтың алғашқы қимылдарын
сезінесіз
Жүктіліктің 20-аптасынан кейін Сіз балаңыздың қимылдарын нақты
сезетін боласыз. Сіздің дәрігеріңіз оның жүрек соғысын тыңдай алады.
Сіздің емізіктеріңіз қарайып, ірілене бастайды: осылайша сүт бездері
сүтті өндіруге дайындалады. Тынысыңыз терең және жиі бола бастайды.
Сіздің салмағыңыз тағы 1-2 кг көбейеді.
24-аптадан бастап ұстамдылықты сақтау және арқа тұсының ауыруын
болдырмау үшін Сізге аласа өкшелі аяқ киім киген жөн.
Сіздің болашақ балаңыз ұдайы өсіп отыратындықтан, үнемі толық әрі
нәрлі тамақтануды ұмытпаңыз, өйткені жұғымды заттарға деген
қажеттілік өте жоғары. Күн сайын дене шынықтыру жаттығуларын жасауды
және үнемі витаминді-минералды кешендерді қабылдауды ұмытпаңыз.

II ТРИМЕСТР
В течении II триместра, который длится с 16-й до 28-й недели
беременности, Ваш малыш вырастет до 37 см, его масса увеличится до
1100 г.
Большинство беспокоивших Вас ранее дискомфортных явлений исчезнет.
В этом диету Вы ощутите первые движения плода. Продолжайте упражнения
и соблюдайте диету, предписанную врачом. Не забывайте ежедневно
принимать витаминно - минеральные комплексы для беременных.
С 16-й по 20-ю неделю беременности Ваш будущий ребенок растет очень
быстро. В течение этого месяца Вы прибавите в весе еще 1-2 кг, и
ваше "интересное положение" станет очевидным. Вы будете чувствовать
себя более комфортно в одежде для беременных и специальном
бюстгальтере. Вы ощутите первые движения плода в нижней части живота.
После 20-й недели беременности Вы более отчетливо будете ощущать
движения ребенка. Ваш доктор сможет прослушать его сердцебиение. Ваши
соски потемнеют и станут крупнее: так молочные железы готовятся
продуцировать молоко. Дыхание станет более глубоким и частым. Вы
прибавите в весе еще 1-2 кг.
С 24-й недели Вам пора носить обувь на низком каблуке, чтобы
сохранять устойчивость и избежать болей в спине.
Помните о необходимости регулярного полноценного питания, так как
потребности в питательных веществах высоки, поскольку продолжается
интенсивный рост Вашего будущего ребенка. Не забывайте о еженедельных
физических упражнениях и регулярном приеме витаминно-минеральных
комплексов.

III ҮШАЙЛЫҚ
Соңғы жүктіліктің 11-аптасының ішінде Сіздің балаңыздың қалыптасуыа
яқталады. Ол әлі өте кішкентай. Бірақ енді ұрық өте тез өседі,
осылайша оның салмағы 40-аптаға қарай 3000–4500 граммға дейін
жетеді.
Өсіп келе жатқан бала сіздің асқазаныңызға қысым жасауынан жағымсызды
ты сезінуіңіз мүмкің. Үшайлықтың соңында ұрық кіші жамбас арасына
төмен түсуіне байланысты қуығыңызға қысым болады. Босануға дайындалу
және Сіздің көптен күткен балаңыздың дүниеге келу уақыты келді.
Осы мерзімде жақсы тамақтанған өте маңызды, өйткені Сіздің болашақ
балаңыз жүктіліктің соңғы айларында өте белсенді өседі. Бұрынғыдай
күнделікті витаминді-минералды кешендерді қабылдауды ұмытпаңыз. Сіз
жиі демалып, ауыр жұмыстан аулақ жүріңіз. Ұрықтың қимылдауы белсенді
бола түседі. Ол керіледі, қолдарын сабалайды, бір бүйірден екінші
бүйірге ауысады.
Жүктіліктің 40-аптасына дұрыс дамыған ұрықтың салмағы 3000-4000
граммға және ұзыңдығы 52 см-ге жетеді. Кіші жамбас жаққа қарай
жақындай түсіп, ұрық басымен төмен түседі. Сізге демалу оңай болады,
өйткені бала төмен түсті, бірақ қуыққа түскен қысымға байланысты жиі
несеп шығару орын алады. Босану сәтіне келгенде сіздің салмағыңыз
10-11 кг-ға дейін еседі. Босанғанға дейін дәрігерге күн сайын бару
керек.

III ТРИМЕСТР
В течение последних 11 недель беременности формирование Вашего
будущего ребенка завершается. Он еще совсем крошечный. Но теперь плод
растет быстро, достигая к 40 неделям массы 3000 - 4500 г.
Вы можете чувствовать некоторый дискомфорт из-за давления растущего
малыша на Ваш желудок. К концу үшайлықа появляется давление, на
мочевой пузырь, так как плод опускается все ниже в область малого
таза. Наступает время подготовки к родам и появлению на свет Вашего
долгожданного ребенка.
В этот период особенно важно хорошее питание, так как Ваш будущий
ребенок растет наиболее активно в последние месяцы беременности. По -
прежнему ежедневно принимайте витаминно - минеральные комплексы. Вам
следует чаще отдыхать и избегать тяжелой физической работы. Шевеление
плода активное. Он потягивается, брыкается и переворачивается с боку
на бок.
К 40-й неделе беременности нормальный зрелый плод имеет массу 3000 -
4000 г и длину около 52 см. Продвигаясь все ниже в область малого
таза, плод устанавливается головой вниз. Вам будет легче дышать,
потому что ребенок опустился, но будет беспокоить учащенное
мочеиспускание из-за давления на мочевой пузырь. К моменту родов Вы
прибавите в весе 10 - 11 кг. Посещать врача следует еженедельно
вплоть до рождения ребенка.

       ЖҮКТІЛІК КЕЗІНДЕ БОЛДЫРМАУДЫ ҚАЖЕТ ЕТЕТІН ФАКТОРЛАР
               ФАКТОРЫ, КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ
                     ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Дәрілік препараттар
Витаминді-минералды кешендерден басқа кез-келген дәрілік препарат
Сіздің болашақ балаңызға әсерін тигізеді. Сондықтан Сіз өзіңіздің
дәрігер жазып бермеген препараттарды (бұл бас ауырған кездегі
қабылдайтын аспиринге де қатысты) қабылдамауыңыз керек.
Алкоголь
Жүктілік негізінде және баланы емізген алкоголь ішімдіктерін және
құрамында алкоголь бар кез-келген сусындарды ішуден бас тартыңыз.
Жүктілік кезінде алкогольді пайдалану кездейсоқ түсік тастауға және
баланың даму кемістіктеріне, сондай-ақ жаңа туған нәресте салмағының
азаюына әкеліп соғады.
Темекі шегу
Жүктілік кезінде темекі шегу өте қауіпті. Ол мерзімінен бұрын
босанудың, кездейсоқ түсік тастаудың және басқа да асқынулардың
себебі болуы мүмкін. Темекі шегушінің балалары респираторлық
аурулармен жиі ауырғыш келеді.
Егер Сіз темекіні көп шегетін болсаңыз, бұл жағымсыз әдетті
жүктіліктің 4-аптасының басына дейін міндетті түрде тастау керек.
Лекарственные препараты
Любой лекарственный препарат, кроме витаминно - минеральных
комплексов, оказывает влияние на Вашего будущего ребенка. Именно
поэтому Вы не должны принимать препараты, не предписанные Вашим
врачом (это касается даже аспирина, применяемого при головной боли).
Алкоголь
Во время беременности и кормления грудью избегайте алкогольных
напитков и любых препаратов, содержащих алкоголь. Злоупотребление
алкоголем во время беременности приводит к риску спонтанного выкидыша
и возникновению пороков развития ребенка, а также к снижению массы
новорожденного.
Курение
Во время беременности курение очень опасно. Оно может стать причиной
преждевременных родов, спонтанного выкидыша и других осложнений. Дети
курильщиков более чувствительны к респираторным заболеваниям.
Если Вы заядлая курильщица, обязательно оставьте эту вредную привычку
хотя бы до начала 4-го месяца беременности.

                ЖАҒЫМСЫЗДЫҚ ЖАҒДАЙЛАРЫ ЖӘНЕ ОЛАРДЫҢ
                       АЛДЫН АЛУ ШАРАЛАРЫ
            ЯВЛЕНИЯ ДИСКОМФОРТА И МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

Жүрек айну және құсу
Көбінесе жүрек айну мен құсу жүктіліктің 1-айында пайда болады және
өте ұзаққа созылмайды. Егер таңертен төсектен тұрардың алдында аз
ғана жүгері ұлпасын немесе құрғақ крекер жесе, онда жеңілдейді.
Күніне аз-аздан 5 рет тамақтаныңыз – сұйықты ас қабылдау кезінде
емес, ас қабылдау арасында ішіңіз. Майлы және ащы тамақтан бас
тартыңыз.
Үйіңізде ешқандай иістерді болдырауға тырысыңыз. Дәрілерді тек
дәрігердің тағайындауы бойынша ғана қабылдаңыз.
Тошнота и рвота
Обычно тошнота и рвота возникают в течение 1-го месяца беременности и
продолжаются недолго. Облегчение наступает, если утром до подъема с
постели съесть немного кукурузных хлопьев или сухой крекер.
Ешьте 5 раз в день понемногу- Жидкость пейте между приемами пищи, а
не во время еды. Избегайте жирной и острой пищи.
Старайтесь, чтобы в Вашем доме не было никаких запахов. Принимайте
лекарства только по назначению врача.
Қыжылдау
Ол көбінесе астан кейін, демалу кезінде немесе ұйықтаған кезде пайда
болады. Бұл жағдайды жеңілдету үшін асты күніне 5 рет кішкене ғана
порциялармен қабылдау керек, майлы, ащы немесе астың қорытылуына зиян
келтірерін тамақтан бас тартқан жөн.
Ұйықтаған кезде жату қалпыңызды өзгертуге тырысыңыз. Сізге басыңыздыңастына биіктеу жастық салып жату да көмектеседі.
Изжога
Обычно она возникает после еды, во время отдыха или сна. Чтобы
облегчить это состояние, следует принимать пищу 5 раз в день
небольшими порциями, избегая жирной, острой или нарушающей
пищеварение пищи.
Пытайтесь менять свое положение во время сна. Вам поможет и
приподнятое подушками положение головы

ДҰРЫС ТАМАҚТАНЫҢЫЗ
ПИТАЙТЕСЬ ПРАВИЛЬНО

Жүктілік кезінде Сіздің ағзаңыз өсіп келе жатқан ұрықтың
қажеттіліктерін толықтыру үшін көп жұғымды заттарды қажет етеді. Сіз
және сіздің болашак балаңызға үнемі нәруыздар, көмірсулар, майлар,
клетчатка, минералдар мен витаминдер пайдаланудыі қажет етеді.
Толыққанды тамақтану және теңестірілген витаминдер мен минералдардың
қажетті мөлшерін алу үшін Сіз күнделікті тамақ өнімдерінің төрт
негізгі тобын алуыңыз керек: сүт және сүт өнімдерін, нәруыздар, нан
және дәндер, жемістер ж?не көкөністер, 6–8 стакан сұйықтық ішуге,
поливитаминді кешендер қабылдау. Дұрыс тамақтану жүкті әйелдің
денсаулығына жағымды әсер етеді және баланың жақсы өсуі мен жатырда
дамуы үшін қажетті жұғымды элементтерді береді.
Негізгі қағида: тамақ әр түрлі болуы керек, көбінесе табиғи мол
болып, жасанды түрде қайта өңделген өнімдер неғұрлым аз болуы керек.
Жүктіліктің бірінші үшайлығында көп көкөністерді, жемістерді,
сусындар мен көкшөптерді қамтитын тамақтану режімін сақтау керек.
Дәні бұзылмаған жармаларды пайдалану керек.
Жүктіліктің екінші үшайлығы ең жайлы мерзім болып табылады. Осы кезде
ас салыстармалы түрде құнарлы болуы мүмкін. Ас мәзірінде жемістер,
көкөністер, көкшөптер ғана емес, сондай-ақ ет, сүт өнімдері,
жаңғақтар, жұмыртқалар, бұршақ тұқымдастары болуы мүмкін. Бұл кезде
ұн өнімдері де қажет: қара нан, кебектер ж?не тазартылмаған күріш
қосылған нан.
Жүктіліктің үшінші үшайлығы – бала үшін ең маңызды кезең. Осы
мерзімде калорияс аз тамақ болуы керек. Майлы және ұн өнімдерін,
кондитер бұйымдарын пайдаланудан алып тастау керек немесе шектеу
керек. әсіресе бұл артық салмағы бар әйелдерге қатысты.
Босану кезінде майлы тіндер емес, бұлшық еттер қызмет етеді.
Жүктіліктің соңғы айларында етті пайдалануды шектеу қажет, бұл тіндердің созылмалылығын арттырады да, ол жыртылудың алдын алады және
босану кезінде ауырсынуды азайтады.
Жүктіліктің бірінші мерзімінде тамақтану режімі әдеттегідей, күніне
4 рет болуы мүмкін. Екінші мерзімде жүкті әйел күніне 5–6 рет тамақ
ануы керек. Алайда қыжылдау (асқазанда қызу), кекіру немесе іштің
кебуі сияқты жағымсыз жағдайлар болмау үшін порциялары өте үлкен
болмауы керек.
Во время беременности Ваш организм требует больше питательных
веществ, чтобы удовлетворить Ваши потребности растущего плода. Вы и
Ваш будущий ребенок постоянно нуждаетесь в белках, углеводах, жирах,
клетчатке, витаминах и минералах.
Чтобы получить полноценное питание и сбалансированное количество
витаминов и минералов, Вы должны ежедневно получать четыре основные
группы пищевых продуктов: молоко и молочные продукты, белки, хлеб и
злаки, фрукты и овощи, выпивать 6-8 стаканов жидкости, принимать
поливитаминные комплексы. Правильное питание благоприятствует
здоровью беременной и поставляет питательные элементы, необходимые
ребенку для хорошего роста и внутриматочного развития.
Основной принцип: питание должно быть разнообразным, максимально
натуральным и содержать минимальное количество искусственно
переработанных продуктов.
В первый триместр беременности рекомендуется соблюдать режим питания,
включающий много овощей, фруктов, соков и зелени. Необходимо
использовать цельные крупы.
Второй триместр беременности считается самым спокойным периодом. В
это время пища может быть относительно калорийной. В меню должны быть
включены не только фрукты, овощи, зелень, крупы, но также мясо,
молочные продукты, орехи, яйца, бобовые. Мучные продукты также
необходимы: черный хлеб, хлеб с отрубями и неочищенным рисом.
Третий период беременности - очень важный период для ребенка. В этот
период пища должна быть малокалорийной. Следует исключить
илиограничить потребление жирных и мучных продуктов, кондитерских
изделий. Особенно это важно для беременных женщин с лишними
килограммами.
В родах участвуют мышцы, а не жировая ткань.
Следует ограничить потребление мяса в последние месяцы беременности:
это повысит эластичность тканей, что послужит хорошей профилактикой
разрывов и уменьшит болевые ощущения во время родов.
В первый период беременности режим питания может остаться обычным, 4
раза в день. Во второй период беременная женщина должна питаться 5-6
раз в день. Но порции должны быть не слишком большими, чтобы избежать
таких неприятных ощущений, как: изжога (жжение в желудке), отрыжка
или вздутие живота.

                    КҮНДЕЛІКТІ РАЦИОНДЫ ЖАСАУ КЕЗІНДЕ
                        "ТАМАҚТАНУ ПИРАМИДАСЫН"
                        БАСШЫЛЫҚҚА АЛУ ҚАЖЕТ
             ПРИ СОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕДНЕВНОГО РАЦИОНА НЕОБХОДИМО
                РУКОВОДСТВОВАТЬСЯ "ПИРАМИДОЙ ПИТАНИЯ"

                              Майлар,тәттілер
                               Жиры, сладкое
                           Сиыр еті, тауык еті,
                              жидектер, балық,
                      сүт өнімдері – күніне 2-3 рет
                         Говядина, куриное мясо,
                      рыба, ягоды, молочные продукты –
                              2-3 раза в день
                          Жемістер – күніне 2-4 рет
                        Көкөністер - күніне 3-5 рет
                         Фрукты – 2-4 раза в день
                          Овощи – 3-5 раз в день
              Нан, жармалар, күріш, ұн өнімдері – күніне 5 рет
                Хлеб, крупы, рис, мучные изделия – 5 раз в день
                   Жаңадан дайындалған шырындар – шектеусіз
                        Свежие соки – без ограничений

Пирамидада жүкті әйелдің рационына неғұрлым жиі қосылуы тиіс және оның көп бөлігін құрайтын өнімдер көрсетілген. Өнімдер түрлі деңгейлер бойынша кездейсоқ қойылмаған. Өнім неғұрлым жоғарыға жақын болса, оның соғұрлым болашақ ананың рационында маңыздылығы төмен.
В пирамиде указаны продукты, которые наиболее часто должны быть включены в рацион беременной женщины и составляют его наибольшую часть. Не случайно продукты распределены по разным уровням. Чем ближе продукт находится к вершине, тем он менее важен в рационе будущей матери.

ЖЕКЕ ГИГИЕНА
ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА

Тісті күту
Өзіңіздің жүкті екеніңізді білген соң, ұзаққа созбай тіс дәрігеріне
барыңыз. Дәрігерге өзіңіздің жүктілігіңіз туралы айтыңыз.
Күн сайын таңертең және ұйықтар алдында тісіңізді тазалаңыз, әрбір
ас қабылдағаннан кейін аузыңызды шайыңыз.
Ағзаға тістің сақталуына қажет кальцийдің түсуін қамтамасыз ететін
сүт өнімдерін ішіңіз.
Уход за зубами
Узнав, что Вы беременны, безотлагательно нанесите визит к
стоматологу. Предупредите врача о своей беременности.
Ежедневно чистите зубы по утрам и перед сном, полощите рот после
каждого приема пищи.
Употребляйте в пищу молочные продукты, обеспечивающие поступление в
организм кальция, необходимого для сохранения зубов.
Шомылу
Күнделікті ванна немесе душ Сізді сергітеді және көтеріңкі көңіл-күй
береді. Шат арасын жақсылап жуыңыз. Жүктіліктің соңғы айларында
ванна қабылдау туралы дәрігермен кеңесіңіз.
Купание
Ежедневная ванна или душ освежат Вас и придадут хорошее самочувствие
и настроение. Хорошо промывайте область промежности.
Проконсультируйтесь с врачом относительно приема ванн в течение
последнего месяца беременности.
Киім және аяқ киім
Сіздің киіміңіз кең болуы және қозғалысыңызға кедергі болмауы керек.
Аяқ киім ыңғайлы және функциялы болуы тиіс.
Одежда и обувь
Ваша одежда должна быть свободной и не стеснять движений. Обувь
должна быть удобной и функциональной.
Жұмыс
Егер Сіздің қызметіңіздің түрі ауыр еңбекпен немесе зиянды заттармен
байланысты болмаса және егер дәрігер жұмысты жүктілік бойынша демалыс
а дейін тоқтату қажет деп санамаса, Сіз оны ресімдегенге дейін еңбек
етуді жалғастыра аласыз.
Работа
Если род Вашей деятельности не связан с тяжелым физическим трудом или
с контактом с вредными веществами и если врач не сочтет необходимым
для Вас прекратить работу до декретного отпуска, Вы можете продолжать
трудиться вплоть до его оформления.
Жыныстық қатынастар
Жүктілік мерзімі кезіндегі жыныстық қатынастар, сіздің болашақ
балаңызға қандай да бір қауіпсіз, жұбайыңыз екеуіңіз қанша қаласаңыз,
сонша жиі болуы мүмкін. Шектеу тек түсік таҒстау қаупі болған
жағдайда ғана болуы мүмкін. Бұл кезде дәрігер Сіздерге жүктіліктің
бірінші 3 айында жыныстық қатынастан бас тартуды сұрауы мүмкін.
Кейбір дәрігерлер босану мерзіміне дейін бірнеше апта қалған кезде
жыныстық қатынасты тоқтатуды талап етуі мүмкін. Бұл мәселені
дәрігермен талқылау өте маңызды.
Секс
Сексуальные контакты на протяжении почти всей беременности могут быть
столь частыми, как того хотите Вы с мужем, без какого - либо риска
для будущего ребенка. Исключение должно быть сделано лишь в случае
угрозы выкидыша. В этом случае врач попросит Вас воздержаться от
контактов в течение первых 3 месяцев беременности. Некоторые врачи
настаивают на прекращении половых контактов за несколько недель до
срока родов. Очень важно обсудить этот вопрос с врачом.

СҮТ БЕЗДЕРІН КҮТҮ
УХОД ЗА МОЛОЧНЫМИ ЖЕЛЕЗАМИ

Егер сіз мықты төсемдері бар бюстгальтер кисеңіз - өзіңізді ыңғайлы
сезінесіз. Егер сіздің омырауыңыз үлкен болса, ұйықтаған кезде де бюстгальтерді шешпеңіз. Шамамен жүктіліктің ортасында емізіктерден түссіз немесе сарғылт түсті сұйықтық – уыз шығуы мүмкін. Егер уыз қатып қалса, ол сүт бездері сүттің пайда болуына дайындалып жатқанын білдіреді. Егер уыз қатпарланып қатып қалса, оны жылы сумен жуып кетіріңіз (сабын тітіркендіруі мүмкін). Бюстгальтерге сұйықты бойына сіңіретін мақта тампон салып алыңыз.
Вы почувствуете себя комфортно, если будете носить бюстгальтер с плотными прокладками. Если у Вас большая грудь, не снимайте бюстгальтер во время сна. Примерно в середине беременности из сосков могут выделяться капли бесцветной или желтоватой жидкости - молозиво. Его появление означает, что молочные железы готовятся к появлению молока. Если молозиво засыхает, образуя корочки, удалите их теплой водой (мыло может вызвать раздражение). Кладите в бюстгальтер ватный тампон, который будет впитывать жидкость.
Перзентханада болуға дайындық
Перзентханада болу үшін барлық қажет нәрселерді босанудың болжанып отырған мерзіміне дейін мүмкіндігінше 3-4 күн бұрын дайындаған жөн.
Подготовка к пребыванию в родильном доме
Желательно собрать все необходимое для пребывания в родильном доме за 3- 4 дня до предполагаемого срока родов.

ПЕРЗЕНТХАНАҒА ТҮСЕТІНДЕРГЕ АРНАЛҒАН ЖАДНАМА
ПАМЯТКА ДЛЯ ПОСТУПАЮЩИХ В РОДДОМ

Өзімен бірге әкелетін заттар: жеке куәлік, жүкті және босанатын әйелдің ауыстырмалы – хабарлау картасы, иіс сабын, тіс щеткасы және пастасы, тарақ, шоколад немесе екі алма, тері тапочка, гигиеналық пакеттер. Барлығын целлофан пакетке салу керек. Өзімен бірге бір адам ілестіріп келу керек. Барлық ақша мен бағалы заттарды (сырға, сақина, сағат) үйде қалдырған жөн. Қол-аяқтың тырнақтарын үйден алып, тырнақтардағы лактарды кетіру керек.
Бала үшін: бас киім, нәскилер, қолғаптар, байкадан тігілген көйлектер, памперстер, шалбарлар. Барлық заттарды жуу және үтіктеу керек.
Иметь при себе: удостоверение, обменно - уведомительную карту беременной и родильницы, мыло туалетное, зубную щетку и пасту, расческу, шоколад или два яблока, тапочки кожаные, гигиенические пакеты. Все сложить в целлофановый пакет. Прийти с сопровождающим. Оставить дома деньги и все ценные вещи (серьги, кольца, часы). Дома подстричь ногти на руках и ногах, снять лак с ногтей.
Для ребенка: шапочка, носочки, варежки, распашонки байковые, памперсы, ползунки. Все вещи нужно постирать и погладить.

ЕМШЕКПЕН ҚОРЕКТЕНДІРУ
ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

әр ана өз баласын емшегімен емізе алады. Емшек сүті Сіздің балаңыз үшін ең жақсы тамақтану болып табылады. Онда жұғымды заттар, витаминдер, минералдар мен микроэлементтер тиімді үйлестірілген, емшек сүтінің құрамы баланың қажеттілігіне байланысты өзгеруі мүмкін. 4-6 айға дейін тек емшек сүтімен тамақтанған балалар тамақтануына су немесе басқа қандай да бір сусындарды қажет етпейді. Емшек сүтінің құрамында қорғаныш факторлары бар және өзі де стерильді болып, баланы барлық ішек және т.б. аурулардан сақтайды. Емшекпен емізу құрамында мидың дамуына ықпалын тигізетін витаминдер, гормондар, липидтер бар болғандықтан, балалардың нерв-психакалық дамуына жақсы әсер етеді.
Емшекпен емізу анаға да пайдалы, өйткені ол келесі жүктіліктен сақтауға көмектесіп, келешекте мастопатиядан, сүт бездерінің және анабездің обырынан сақтайды.
Емшекпен емізу экономикалық тұрғыдан да отбасы үшін тиімді: сүт әрқашан болады, ол жылы және стерильді, құрғақ ұнтақты сатып алудың және оны дайындаудың қажеті жоқ. Баланы жасы бойынша қосымша тамақтандыруды 4-6 айдан кейін бастаған дұрыс.
Жас нәрестені бірінші рет тамақты анасының уызымен бірге бала бірінші иммундауды алу үшін немесе басқаша айтқанда, жұқпадан қорғау үшін туған соң жарты сағаттан кейін беру керек. Баланы қажеттілігі бойынша тамақтандыру керек: бала емшекті қаншалықты жиі және ұзақ емсе, анасында соншалықты сүті мол болады. Үйдегі жағымды жағдай, анасының толыққанды демалысы мен тамақтануы, отбасы мүшелерінің көмегі баланы анасының бір жасқа немесе екі жасқа дейін емізуіне көмектеседі.
Толыққанды емшекпен тамақтандыру Сіздің балаңызға дені сау болуына, дене бітімі мен ақыл-есінің дамуына, ал Сізге ана болу бақытын шынайы сезінуге мүмкіндік береді.
Каждая мать может кормить своего ребенка грудью. Грудное молоко является лучшим питанием для Вашего малыша. В нем идеально сбалансированы питательные вещества, витамины, минералы и микроэлементы, более того, состав грудного молока может меняться соответственно потребностям ребенка. Здоровые дети, находящиеся на исключительно грудном вскармливании до 4 - б месяцев, не нуждаются в добавке воды или другого питья и питания. Грудное молоко содержит защитные факторы и, само являясь стерильным, надежно защищает младенца от кишечных расстройств, инфекций дыхательных путей и т. д. Грудное вскармливание положительно влияет на нервно-психическое развитие детей из-за содержания в нем витаминов, гормонов, липидов, способствующих развитию головного мозга.
Кормление грудью полезно и для матери, потому что оно служит естественным методом предохранения от следующей беременности, снижает риск заболевания в будущем мастопатией, раком молочной железы и яичников.
Грудное вскармливание выгодно для семьи и с экономической точки зрения: молоко всегда есть, оно теплое и стерильное, нет необходимости покупать и готовить смеси для ребенка. Прикорм ребенка по возрасту следует начинать после 4-6 месяцев.
Первое кормление новорожденного важно провести в первые полчаса после рождения для того, чтобы вместе с молозивом матери ребенок получил первую иммунизацию, или, другими словами, защиту от инфекций. Кормить малыша необходимо по потребности: чем чаще и дольше ребенок будет сосать грудь, тем больше молока будет у матери. Доброжелательная обстановка в доме, полноценный отдых и питание матери, помощь членов семьи помогут матери кормить ребенка только грудью до 4 - 6 месячного возраста, а в дальнейшем, введя прикорм по возрасту, продолжить грудное вскармливание до одного года или двух лет.
Полноценное грудное вскармливание дает возможность Вашему ребенку быть здоровым, развитым физически и интеллектуально, а Вам испытать истинное чувство материнства.

ЖАС НӘРЕСТЕНІҢ ТЕРІСІН КҮТУ
УХОД ЗА КОЖЕЙ НОВОРОЖДЕННОГО

Жас нәрестенің терісі үлкен адамның терісінен айырмашылығы бар және ол сезімтал және нзік болады. Бала терісіне тек жөргектер, ораулар, памперстер, пластик іш киімдер ғана әсер етеді. Олардың астында үнемі ылғал және жылы орта қалыптасады, осының есебінен терінің қышқылдық ж?не сулық теңістігі бұзылады, бактериялардың белсенділігі арта түседі, тітіркенулер пайда болады. Баланың терісі мен ораулар арасында үйкеліс пайда болады. Егер терісі ылғал болса, үйкеліс арта түседі. Теріні дұрыс күтудің негізгі мақсаты оның бүтіндігін сақтау және тітіркенуді болдыртпау. Жас нәрестенің терісін дұрыс күту арқылы терінің зақымдануын сауықтыру кез-келген емдеуден гөрі жақсы әрі тиімді.
Кожа новорожденного существенно отличается от кожи взрослого человека и является более хрупкой и уязвимой. На состояние кожи ребенка оказывают влияние пеленки, подгузники, памперсы, пластиковые трусы. Под ними практически неизбежно возникает более влажная и теплая среда, за счет этого нарушается кислотный и водный баланс кожи, увеличивается активность бактерий, возникают раздражения. Между кожей малыша и подгузниками возникает трение. Трение увеличивается, если кожа влажная. Основная задача правильного ухода за кожей заключается в сохранении ее целостности и избежании раздражения. Профилактика повреждения кожных покровов посредством правильного ухода за кожей новорожденного гораздо лучше и эффективнее любого лечения.

Жас нәрестенің терісін дұрыс күту үшін:
• Балаларды күтуге арналмаған жуғыш заттарды пайдаланбау
• Жөргектерде несеп, нәжіс жұғындары, жуғыш заттардың қалдықтары сияқты сыртқы тітіркендіргіштердің әсерін азайту
• Теріні таза ұстау, жөргектер мен жаялықтарды жиі ауыстыру• Үнемі ылғалды сорып алатын және үйкелісті азайтатын, сыртқы тітіркендіргіштермен байланыстан қорғайтын "кедергі" кремдерді, балаларға арналған ұнтақтарды пайдалану
• Үйдегі температура мен ылғалдылықты бірқалыпты ұстау кажет.

Для правильного ухода за кожей новорожденных необходимо:
• Не использовать моющие средства, не предназначенные для ухода за детьми;
• Уменьшить воздействие внешних раздражителей, таких, как моча, фекалии, остаточные пеленках;
• Поддерживать чистоту кожи, чаще менять пеленки и подгузники;
• Постоянно использовать "барьерные" кремы, защищающие кожу от контакта с внешними раздражителями, детские присыпки, поглощающие влагу и снижающие трение;
• Поддерживать в доме нормальную температуру и влажность.

Баланы күтуде балалар гигиенасы құралдарының рөлі
Балалар терісін күту үшін арнайы әзірленген құралдар дұрыс күтуді және болуы мүмкін тері зақымдануының алдын алуды қамтамасыз етуде атқаратын рөлі зор. Олар өздері қандай да бір түрде осы зақымдардың пайда болуына ықпал етпейді. Мұндай жоғары талаптарға тек бала терісінің ерекшеліктерін ескере отырып, технологиялық стандарттар қатаң сақталған сенімді және қауіпсіз компоненттерден жасалған, сапасы қатаң бақылаудан өткен, сондай-ақ арнайы клиникалық сынақтардан өткен құралдар ғана сәйкес келуі мүмкін.

Роль средств детской гигиены в уходе за ребенком
Специально разработанные средства для ухода за детской кожей играют важную роль в обеспечении правильного ухода и профилактики всевозможных кожных нарушений. Естественно, что они не должны сами каким-либо образом способствовать возникновению этих нарушений. Таким высоким требованиям могут соответствовать только средства, разработанные с учетом особенностей детской кожи, произведенные из надежных и безопасных компонентов при строжайшем соблюдении технологических стандартов, прошедшие строжайший контроль качества, а также специальные клинические испытания.

БОСАНҒАННАН КЕЙІНГІ КЕЗЕҢ ГИГИЕНАСЫ
ГИГИЕНА ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Сіз перзентханадан үйге оралғанға дейін пәтеріңізде жалпы тазалық жұмысы жүргізілуі керек.
Босанудан кейінгі кезеңде Сіз күндіз демалуыңыз керек, өйткені Сізге баланы күту үшін түнде тұру қажет болады. Сізге қатты шаршауға болмайды, бұл Сіздің денсаулығыңыз және емшек сүтіңіздің нәрлілігіне әсер етеді.
Сіз өз денеңіздің тазалығына мұқият қарауыңыз керек.
Сүт бездерін бірқалыпты ұстау үшін Сізге чашкелері бар бюстгальтер кию керек, ол кеудені қыспай, керісінше көтеріп тұруы тиіс. Бюстгальтерді күн сайын ауыстырып отырған жөн.
Сіздің асыңыздың құрамында нәруыздар, майлар, көмірсулар, витаминдер, минералдар мен микроэлементтер жеткілікті болу керек. Емізетін ананың толыққанды тамақтануы жас нәрестенің толыққанды тамақтануының кепілі болып табылады. Емізетін ананың арнайы поливитаминдік кешендерді қабылдауы емшек сүтін өмірлік маңызды заттармен байытуға мүмкіндік береді және жас нәрестенің өсуіне ықпал етеді.
Жыныстық қатынастарға босанғаннан кейін екі айдан кейін және дәрігердің тексеруінен кейін рұқсат етіледі. Емшекпен емізу кезінде жүктіліктің басталуы орынсыз, сондықтан Сізге дәрігерден контрацепция және отбасын жоспарлаудың қазіргі заманғы әдітері туралы кеңес алу керек.
Босанудан кейін алғашқы айларда ауыр жұмыстар жасауға болмайды.
Өзін-өзі нашар сезінген жағдайда әйелдер консультациясына немесе емханаға, ал балаңыз ауырған кезде – балалар емханасына хабарласықыз.
Үйде емдеу шараларын жасамаңыз.
Перед Вашим возвращением из роддома в квартире должна быть проведена генеральная уборка.
В течение послеродового периода Вы должны отдыхать днем, так как ночью Вам приходится вставать для ухода за ребенком. Вам не следует допускать переутомления, это может сказаться на Вашем здоровье и грудном вскармливании.
Вы должны тщательно следить за чистотой Вашего тела.
Для поддержания молочных желез Вам следует носить бюстгальтер с чашечками, он должен приподнимать, но не сдавливать грудь. Бюстгальтер желательно менять ежедневно.
Ваша пища кормящей матери должна содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минералов и микроэлементов. Полноценное питание кормящей матери является залогом полноценного питания новорожденного. Прием кормящей матерью специальных поливитаминных комплексов позволит обогатить грудное молоко жизненно важными веществами и будет способствовать росту новорожденного.
Половая жизнь разрешается только через два месяца после родов и после осмотра врача. Наступление беременности во время кормления грудью нежелательно, поэтому Вам необходимо получить совет у врача о современных методах контрацепции и планирования семьи.
Выполнение тяжелых работ в первые месяцы после родов недопустимо.
В случае недомоганий немедленно обратитесь за помощью в женскую консультацию или поликлинику, а при заболевании ребенка – в детскую поликлинику.
Не применяйте домашних способов лечения.

АНАҒА ҚҰТТЫҚТАУЛАР!
ПОЗДРАВЛЕНИЯ МАМЕ!

Ана болу әйел алдында үлкен ғажайып әрі беймәлім әлемді ашады. әр жүктілік бірегей және еш нәрсеге қарамастан, осының барлығын көптеген сансыз отбасыларда көптеген рет болса да, әр жүкті әйел мұндай тәжірибені өзінше өткереді.
Жас нәрестенің дүниеге келуі – үлкен қуаныш. Бұл сонымен қатар барлық отбасы үшін сынақтар кезеңі: үйреніп қалған әдеттер өзгереді, жаңа жұмыстар пайда болады. Ата-ана болу – жас нәрестеге деген жауапкершілік қана емес, бұл – зор бақыт.
"Үлгілі ата-ана" болуға тырысыңыздар. әрбір бала – қайталанбайтын тұлға. Туған сәттен бастап ол – жеке тұлға. Ең бастысы, Сіз және сәбиіңіз бір-біріңізді жан жүрегіңізбен түсініп, жақсы көруіңіз.
Материнство открывает перед женщиной огромный мир – удивительный и незнакомый. Каждая беременность уникальна, и, невзирая на то, что, это случалось великое множество раз в бесчисленных семьях, каждая беременная женщина переживает этот опыт по своему.
Появление новорожденного – большая радость. Это также и период испытаний для всей семьи: меняется привычный уклад жизни, появляются новые заботы. Быть родителями – это не только чрезвычайная ответственность за новорожденного, но и великое счастье.
Стремитесь стать "идеальными родителями". Каждый ребенок неповторим. С момента рождения он – личность. Главное, чтобы Вы и малыш понимали и любили друг друга всем сердцем.

ЖАС НӘРЕСТЕНІҢ ӘКЕСІНЕ!
ОТЦУ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА!

Перзентхана жұмыскерлері Сізді өміріңіздегі ең қуанышты оқиға – балаңыздың дүниеге келуімен шын жүректен құттықтайды!
Сіздердің қамқор және жанашыр ата-ана болатындарыңызға және баланы мықты және дені сау етіп өсіруге барлық күш-жігеріңізді аямайтындарыңызға сенім мол.
Работники родильного дома от всей души поздравляют Вас с радостным событием в Вашей жизни – рождением ребенка!
Мы уверены, что Вы будете заботливыми и внимательными родителями, сделаете все зависящее от Вас, чтобы вырастить малыша крепким и здоровым.

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 2009/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 2009/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      ТІРІ ТУҒАН, ӨЛІ ТУҒАН ЖӘНЕ 5 ЖАСҚА ДЕЙІНГІ ҚАЙТЫС БОЛҒАН
                      БАЛАЛАРДЫ ЕСЕПКЕ АЛУ КАРТАСЫ
            КАРТА УЧЕТА РОДИВШЕГОСЯ ЖИВЫМ, МЕРТВОРОЖДЕННОГО
               И УМЕРШЕГО РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ДО 5 ЛЕТ

Сноска. Приложение 2 дополнено формой в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

1. Картаның тіркеу нөмірі ______
Регистрационный номер карты

ТМН/РМН

2. Тегі* (Фамилия*) ____________________ аты (имя) __________________
әкесінің аты (отчество) ________________________
3. ЖИН (ИИН) ____________________________

4. Жынысы
(пол):

ер,
(муж-
ской)

әйел,
(женский)

анықталған жоқ**
(не определен**)

5. ұлты ***(национальность***) _____________________________________

6. Жағдайы туу кезіндегі (Состояние при рождении):		тірі туғандағы (живорож- денный),		өлі туғандағы (мертво- рож- денный),		босануға дейінгі жағдайын- дағы		босану кезіндегі
6. Жағдайы туу кезіндегі (Состояние при рождении):						(до начала родов),		(во время родов)

7. Туған күні (Дата рождения )_________ күні (число) _______________
ай (месяц) _____ жыл (год)_____ уақыты (сағат, минут) (время (час,
минут)) ______________
7.1 Туған жері (место рождения):

стационарда (в стационаре ) ****, басқа жерде
(в другом месте),
үйде (дома)

8. Ауыстырылды: (Переведен)		жаңа туғандар патологиясы және балалар стационарының шала туғандарды күтіп-бағу бөлімшесіне, (в отделение патологии новорожденных и выхаживания недоношенных детского стационара),		өңірлендірудің 3-деңгейі перзентхананың жаңа туғандар патологиясы және балалар стационарының шала туғандарды күтіп-бағу бөлімшесіне (в отделение патологии новорожденных и выхаживания недоношенных родильного дома 3 уровня регионализации),

	басқа стационарға (в другой стационар).
9. Ауыстыру күні (дата перевода): _________ күні (число)________________ ай (месяц)_____ жыл (год )_____ уақыты (сағат, минут) (время (час, минут))______________
10.Шығарылды (Выписан):			тұрғылықты жері бойынша учаскеге (на участок по месту жительства).

11. Шығарылған күні (қайтыс болған)(Дата выписки (смерти)) ____
күні(дата) ________ ай (месяц) _______ жыл (год) ____________ уақыты
(сағат, минут) (время (час, минут)).

12. Тұрғын (житель): қала (город), ауыл (село ).
13. Тұрғылықты жері (Место жительства): облыс/республикалық маңызы
бар қала (область/город республиканского
значения)_________________________________аудан/облыстық маңызы бар
қала (район /город областного значения) ____________________, елді
мекен (населенный пункт) _______________________,
үй мекенжайы (домашний
адрес)____________________________________________________________.
14. Тіркелген ұйым (Организация
прикрепления)_____________________________________________________
15. Туған кезіндегі баланың массасы (салмағы) (өлі туған) (Масса
(вес) ребенка (мертворожденного) при рождении) __________ гр.
16. Туған кезіндегі баланың бойы (ұрықтың) (Рост ребенка (плода) при
рождении) ______ см.
17. Анасының туған күні (Дата рождения матери): _____күні (дата)
__________ай(месяц) __________жыл (год)

18. Анасының отбасы жағдайы (Семейное положение матери):			некеде (состоит в браке),	некеге тұрған жоқ (не состоит в браке),	жесір (вдова),
18. Анасының отбасы жағдайы (Семейное положение матери):			некеде (состоит в браке),	некеге тұрған жоқ (не состоит в браке),	жесір (вдова),
	айырылысқан (разведена),	анықталмаған (неизвестно).

19. Жүктілік мерзімінде бала туды (Ребенок родился при сроке
беременности)_____ толық аптасы (полных недель).
19.1. Босанудың саны (которые по счету роды)___________
20. Анасында нешінші туған бала (Который по счету родившийся ребенок
у матери)______.
20.1. Нешінші жүктілік (которая по счету беременность)___________
21. Қайтыс болған жері (Место смерти): облыс/ республикалық маңызы
бар қала (область/город республиканского значения)
______________________________________________,
аудан/облыстық маңызы бар қала (район/город областного значения)
_________________________________, елді мекен (населенный
пункт)____________________________________,
медициналық ұйым (медицинская
организация)_____________________________________.

22. Қайтыс болған уақыты
(өлі туған) (Смерть
(мертворождение)
наступила):

ста-
ци-
онар-
да
(в
ста-
цио-
наре)
,

үйде
(на
дому)
,

балалар
үйі
(дом
ребенка),

перзентха-
на (роди-
льный дом),

басқа жерде (в другом месте).

23. Перзентхана бөлімшесінде
қайтыс болған жағдай (В случае
смерти в родильном отделении):

перзентхана бөлімшесінде бір
тәулікке дейін болып қайтыс болуы
(умер до суток пребывания в
родильном отделении);

стаци-
онарда
(в
стаци-
онаре):

стационарда бір тәулікке дейін болып қайтыс болуы
(умер до суток пребывания в стационаре).

24. Баланың қайтыс болу
себептері (өлі туған) (Смерть
ребенка (мертворождение)
произошла от):

аурудан
(забо-
левания
),

жаза-
тайым
оқиға-
дан
(несча-
стного
случая)
,

өлті-
ріп
алу-
дан
(убий-
ства),

белгіленген жоқ
(не установлено).

24.1. Баланың стационарда және перзентханада қайтыс болу (өлі туған) жағдайында МҰ перинаталды көмектің өңірлендіру деңгейі (В случае смерти ребенка (мертворождения) в стационаре и родильном доме указать уровень регионализации перинатальной помощи МО): 1, 2, 3, 4.
25. 10-ХАЖ бойынша өлім себептері қайтыс болған және өлі туған баланың ****** (Причина смерти по МКБ-10 умершего ребенка и мертворожденного):

	Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)	Патологоанатомиялық диагнозы (Патологоанатомический диагноз)	10-ХАЖ коды (код МКБ-10)
а)
b)
с)
Анасының денсаулығының жай-күйі (Состояние здоровья матери)
d)
е)

26. Өлімнің алдын
алу*******
(предотвратимость
смерти):

жоқ
(нет)

иә
(да)

шартты алдын алу
(условно
предотвратима)

	Медициналық ұйымның атауы (Наименование медицинской организации)	Өлімнің алдын алу (Предотвратимость смерти)
		Иә (да)	Шартты алдын алу (Условно предотвратима)
а)
b)
с)

27. Қайтыс болу туралы дәрігерлік куәлік берген денсаулық сақтау
ұйымдарының атауы (Наименование организации здравоохранения, выдавшей
врачебное свидетельство о смерти):
____________________________________________________________________
28. Қайтыс болу туралы дәрігерлік куәлік берген медицина
қызметкерінің ТАӘ (ФИО медицинского работника, выдавшего врачебное
свидетельство о смерти):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Картаны толтыру күні «_____» _______________ 20____ жылы (год).
Дата заполнения карты
Оператордың ТАӘ ______________________ картаны енгізу күні «_____»
_______________ 20____ жылы (год).
ФИО оператора Дата ввода карты

Ескерту (Примечание):
* - өлі туғандарға анасының фамилиясы жазылады, анасын белгілеу мүмкіншілігі болмаған жағдайда белгісіз деп көрсетіледі (для мертворожденных записывается фамилия матери, в случае невозможности установления матери - указывается как неизвестный);
** - перинаталды өлім-жітім жағдайы үшін (для случаев перинатальной смертности);
*** - перинаталды өлім-жітім кезінде баланың ұлты, анасының ұлты бойынша жазылады, басқа жағдайда ата-анасының ауызша берген жауабы бойынша (национальность ребенка записывается при перинатальной смертности по национальности матери, в других случаях по устному заявлению родителей);
**** - перзентханада туған жағдайда өңірлендіру деңгейі 1, 2, 3, 4 (республиканская клиника) (в случае рождения в родильном доме указать уровень регионализации 1, 2, 3, 4 (республиканская клиника));
***** - перинаталды өлім-жітімі кезінде баланың тұрғылықты жері, анасының тұрғылықты жері бойынша жазылды. Таяу және қиыр шет елдердің тұрғындары үшін, елдің атауы ғана көрсетіледі (место жительства ребенка при перинатальной смертности записывается, по месту жительства матери. Для жителей дальнего и ближнего зарубежья указывается только страна);
******а) өлім-жітім себептері болып табылатын (бір ауруды көрсету), баланың (ұрықтың) негізгі ауруы және жай-күйі (основное заболевание или состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указать одно заболевание)),
b) баланың (ұрықтың) басқа ауруы немесе жай-күйі (другие заболевания или состояния, у ребенка (плода),
c) баланың өлім-жітімінің себептеріне негізделетін (ұрықтың), анасының негізгі ауруы немесе жай-күйі (одан кейінгі жай-күйі) (основное заболевание или состояние матери (состояние последа), обусловившее причину смерти ребенка (плода),
d) ананың басқа аурулары (одан кейінгі жай-күйі) (другие заболевания матери (состояние последа), способствующие смерти ребенка (плода),
e) басқа қосымша жай-күйі (другие сопутствующие состояния);
*******- өлім-жітімнің алдын алуын ҚР ДСМ сарапшылар анықтайды. Егер де өлім-жітімнің алдын алу немесе шартты алдын алу жағдайы болған жағдайда, медициналық ұйым көрсетіледі, оның деңгейінде өлім-жітімінің алдын ала алынған болса. Бірнеше ұйым көрсетілуі мүмкін (предотвратимость смерти определяется экспертами МЗ РК. В случае если смерть была предотвратима или условна предотвратима, то указывается медицинская организация, на уровне которой смерть была предотвратима. Может быть указано несколько организаций).

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 2009-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 2009-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

АНА ӨЛІМ-ЖІТІМІН ЕСЕПКЕ АЛУ КАРТАСЫ
КАРТА УЧЕТА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ

1. Картаның тіркеу нөмірі _____
Регистрационный номер карты

МТН/РМН:

2. Карта:

Бірінші рет
(первичная),

Екінші рет(вторичная)

3. Тегі (Фамилия) _______________ аты (имя) ______________әкесінің
аты (отчество) ____________________
4. Ұлты (Национальность) ____________________________________
5. Туған күні (Дата рождения) _____ (число) ___________айы (месяц)
________жылы (год)
6. Жасы (Возраст) толық жасы (полных лет) _________
7. ЖИН (ИИН) __________________________

8. Қайтыс болған күні (Дата
смерти) _____ (число)
_________________ айы (месяц)
_________ жылы (год);

9.
Тұрғыны
(Житель):

Қала
(горо-
да,)

Ауыл
(села)

9. Тұрғылықты жері (Место жительства): облыс/республикалық маңызы бар
қала (область/город республиканского значения)
_____________________________________________________________,
аудан/облыстық маңызы бар қала (район/город областного значения)
__________________ елді мекен (населенный пункт)
___________________________,
үйінің мекенжайы (домашний
адрес)______________________________________________________________.
10.Тіркеу ұйымы (Организация прикрепления)
_______________________________________________________
11. Қайтыс болған жері (Место смерти): облыс/ республикалық маңызы
бар қала (область/город республиканского
значения)___________________________________________________________
аудан/облыстық маңызы бар қала (район/город областного значения)
__________________ елді мекен (населенный пункт).
____________________________________________________________________
12. Жүктілігі бойынша тіркеуге алынған күні (Дата взятия на учет по
беременности) (мерзімі _______ толық
апта)_____________________________.
13. Жүктілігі бойынша тіркеуде тұрған ұйым (Организация, в которой
состояла на учете по беременности)
________________________________________
14. Босандыру күні (Дата родоразрешения), аборт (аборта) _____ күні
(число )_________________ айы (месяц) _________ жылы (год).
15. Босандыру орны (Место родоразрешения), аборт (аборта), соның
ішінде өңірлендіру деңгейін ескере отырып (в т.ч. с учетом уровня
регионализации):

стационарда
(в стационаре,
(1,2,3,4***),

үйде (на
дому),

басқа жерде (другом месте).

16. Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _____ толық апта (полных недель).

17. Өлім (Смерть наступила в период):		жүктілік (беремен ности),	босану кезінде (в процессе родов),	босанған- нан кейін (послеро- довой).
18. Босанғаннан кейінгі кезеңде қайтыс болған жағдайда өмір сүрген күндерінің саны (Количество прожитых дней в случае смерти в послеродовой) период): босанғаннан кейін 42 күн ішінде (в течение 42 дней после родов)
аборт (аборта),	босанғаннан кейін 43 күннен 365 күнге дейін (от 43 до 365 дней после родов).

19. Жүктілігінің саны (Которая по счету беременность) _______
20. Босануының саны (Которые по счету роды) ______________

21. Өлім
(Смерть
наступила):

стацио-
нарда (в
стационаре
,

үйде
(на
дому,)

басқа жерде (другом
месте).

22. Өлім (Смерть
наступила в
результате:

аборт
(аборт),

жатырдан тыс жүктілік
(внематочная беременность),

жүктілікке байланысты
аурулар (заболевания,
связанные с
беременностью),

жүктілікке байланысты емес
аурулар (заболевания, не
связанные с беременностью).

22.1. Стационарда және перзентханада қайтыс болған жағдайда өңірлендіру деңгейі көрсетілсін (В случае смерти в стационаре и родильном доме указать уровень регионализации МО: 1, 2, 3, 4***).

23.

	Клиникалық диагноз (Диагноз клинический):	10-ХАЖ коды (код МКБ -10)
а)
b)
с)

24.

	Қайтыс болу себебі 10-ХАЖ* бойынша патологиялық-анатомиялық диагноз (Причина смерти (патологоанатомический диагноз) по МКБ-10*:)	10- ХАЖ коды (код МКБ -10)
а)
b)
с)
d)

25. Өлімнің алдын
алу
(Предотвратимость
смерти**):

жоқ
(нет
)

бар
(да)

Шартты түрде алдын алу
(условно
предотвратима)

	Медициналық ұйымның атауы (Наименование медицинской организации)	Өлімнің алдын алу (Предотвратимость смерти)
		(да)	Шартты түрде алдын алу (Условно предотвратима)
а)
b)
с)

26. Өлім туралы дәрігерлік куәлікті берген денсаулық ұйымының атауы (Наименование организации здравоохранения, выдавшей врачебное свидетельство о смерти):_________________________________________
27. Өлім туралы дәрігерлік куәлікті берген медициналық қызметкердің ТАӘ (ФИО медицинского работника, выдавшего врачебное свидетельство о смерти):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Картаны толтыру күні (Дата заполнения карты) «____» _______________
20____ жыл (год).
Оператордың ТАӘ (ФИО оператора) ______________________ картаны бастау
күні (Дата ввода карты) «____» ____________ 20____ жыл (год).
Ескерту (Примечание*):
а) тікелей өлімге әкелген ауру немесе жағдай (болезнь или состояние,
непосредственно приведшее к смерти);
b) тікелей себептің пайда болуына әкелген патологиялық жағдай
(патологические состояния, приведшие к возникновению непосредственной
причины);
c) өлімнің негізгі себебі (основная причина смерти);
d) өлімге әкелген, бірақ аурумен немесе патологиялық жағдаймен
байланысы жоқ басқа маңызды жағдайлар (прочие важные состояния,
способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней).
**- өлімнің алдын алуды ҚР ДСМ сарапшылары айқындайды. Егер өлімнің
алдын алынса немесе шарты түрде алдын алынса өлімнің алды алынған
медициналық ұйым көрсетіледі. Бірнеше ұйым көрсетілуі мүмкін (** -
предотвратимость смерти определяется экспертами МЗ РК. В случае если
смерть была предотвратима или условна предотвратима, то указывается
медицинская организация, на уровне которой смерть была предотвратима.
Может быть указано несколько организаций).
***- 4- республикалық клиникаларды, ғылыми орталықтарды, ҒЗИ санмен
белгілеу (*** - 4 - цифровое определение республиканских клиник,
научных центров, НИИ).

Приложение 3 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Приложение 3 с изменениями, внесенными приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 001-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 001-2/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

             Үйдегі стационар науқастарын есепке алу
                              ЖУРНАЛЫ
                              ЖУРНАЛ
                   учета больных стационара на дому

20__ жылғы (года) "__" ______ басталды (начат)
20__ жылғы (года) "__" ______ аяқталды (окончен)
_________________________________________________________________

Р/c № п/п	ТАӘ ФИО	Туған күні Дата рождения	Мекенжайы Домашний адрес	Д и а г н о з	Емдеудің басталу күні Дата начала лечения	Емдеудің аяқталу күні Дата окончания лечения	Емделген күндер саны Коли- чество дней лечения	Емдеу немен аяқталды Исход лечения	Уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы парақ Листок временной нетрудо- способности
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 001-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 001-3/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                       Стационарға жатқызуға
                              ЖОЛДАМА
                           НАПРАВЛЕНИЕ
                  на госпитализацию в стационар*

Код _____________________________

____________________________________________________________________
Жіберуші медициналық ұйымының атауы
(наименование направляющей медицинской организации*)

Жіберілді (Направляется в)__________________________________________
МҰ, бөлiмшенiң атауы (наименование МО, отделение)

Науқастың ТАӘ (ФИО больного (ой)) __________________________________
Туған күнi (Дата рождения) _________________________________________
Амбулаторлық пациенттің медициналық картасының
немесе стационарлық науқастың медициналық
картасының № ____________
(№ медицинской карты амбулаторного пациента
или медицинская карта стационарного больного)
Мекенжайы (Местожительство) _________________________________________Жұмыс немесе оқу орны (Место работы или учебы) ______________________
Диагноз _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ХАЖ коды (код по МКБ)

Жоспарланған емдеуге жатқызу күні
Тіркеу күні (Дата регистрации) _____ (Дата планируемой госпитализации) __
____________________________

Дәрiгер (Врач) _______________ ТАӘ, дәрiгердiң коды ______________
қолы (подпись) (ФИО, код врача)

* Стационарға науқасты жоспарлы емделуге жатқызуға дербес медициналық ұйымдардың жіберуге құқығы бар (на плановую госпитализацию больных в стационар имеют право направлять самостоятельные медицинские организации)
"Стационарды таңдаумен келісемін" "С выбором стационара согласен"
Науқастың қолы Подпись больного
__________________________________________________________________

ХХ.ХХХ.ХХХ.ХХХХХ

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 001-5/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 001-5/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

         Консультацияға немесе диагностикалық зерттеуге
                  жіберілген науқасты есепке алу
                              ЖУРНАЛЫ
                              ЖУРНАЛ
         учета больных, направленных на консультацию или
                   диагностическое исследование

Р/с № № п/п	Жіберілген күні Дата направления	Науқастың ТАӘ (толық) ФИО больного (полностью)	Бірегейлендіру коды Идентификационный код	Науқастың туған күні Дата рождения больного	Жіберген ұйымның диагнозы Диагноз направившей организации	Амбулаториялық картаның № № амбулаторной карты
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Науқас жіберілген ЕПҰ, бөлімше ЛПО, отделение, в которое направлен больной	Жүргізілген зерттеудің немесе консультацияның күні мен уақыты Дата и время проведенного исследования или консультации	Аурухана жатқызуға жіберген дәрігердің ТАӘ ФИО врача, направившего на госпитализацию	Қаржыландыру көзі (республикалық бюджет, жергілікті бюджет, ақылы қызмет, ЕМҚ келісім шарт бойынша, басқалар) Источник финансирования (республиканский бюджет, местный бюджет, платные услуги, по договору ДМС, прочее)	Сақтандыру полисының №, сақтандыру ұйымының коды немесе басқа құжаттар № страхового полиса, код страховой организации или другой документ
8	9	10	11	12

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 001-6/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 001-6/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

          Емдеуге жатқызуға жіберілген және емдеуге жатудан
                    бас тартқан науқастарды есепке алу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
             учета больных, направленных на госпитализацию
                     и отказа от госпитализации

р/с № п/п	Жіберілген күні Дата направления	Науқастың ТАӘ (толық) ФИО о больного (полностью)	Науқастың бірегейленді коды Идентификационный код больного	Науқастың туған күні Дата рождения больного	Жіберген ұйымның диагнозы Диагноз направившей организации	Амбулаториялық картаның № № амбулаторной карты	Науқас жолданған ЕПҰ, бөлімше ЛПО, отделение в которое направлен больной
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Ауруханаға жатқызу бюросы анықтаған күні Дата госпитализации, определенная Бюро госпитализации	Ауруханаға жатқызылған күні мен уақыты Дата и время госпитализации	Бастапқы, қайта емдеуге жатқызу Первичная, повторная госпитализация	Қорытынды диагноз Заключительный диагноз	Ауруханаға жатудан бас тарту себебі Причина отказа в госпитализации	Ауруханаға жатқызуға жолдаған дәрігердің ТАӘ ФИО врача, направившего на госпитализацию	Қаржыландыру көзі (республикалық, бюджет, жергілікті бюджет, ақылы қызмет, ЕМС келісім шарты бойынша, басқалар)Источник финансирования (республиканский бюджет, местный бюджет, платные услуги, по договору ДМС, прочее)	Сақтандыру полисының №, сақтандыру ұйымының коды немесе басқа құжат № страхового полиса, код страховой организации или другой документ
9	10	11	12	13	14	15	16

1. ЕПҰ – емдеуге-профилактикалык ұйымы
2. ЛПО – лечебно-профилактическая организация
3. ЕМС – ерікті медициналық сақтандыру
4. ДМС – добровольное медицинское страхование

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 001-7/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 001-7/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                    Күндізгі стационарға жатқызуға
                                ЖОЛДАМА
                               НАПРАВЛЕНИЕ
               на госпитализацию в дневной стационар*

_______________________________________________________________
Жіберуші медициналық ұйымының атауы (Наименование направляющей
медицинской организации*)

Жіберілді (Направляется в) ____________________________________
МҰ, бөлiмшенiң атауы (наименование МО, отделение)
Науқастың ТАӘ (ФИО больного) __________________________________
Туған күнi (Дата рождения)

Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының №________
(№ медицинской карты амбулаторного пациента)

Мекенжайы (Домашний адрес) ______________________________________
Жұмыс немесе оқу орны (Место работы или учебы) __________________
Диагноз _________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
____________________ № 10-ХАЖ коды (код по МКБ-10)

20__ жылғы (года) "__" __________
Дәрiгер (Врач) ______ ТАӘ, дәрiгердiң коды (ФИО, код врача) _____
қолы (подпись)

* Күндізгі стационарға науқасты емделуге жатқызуға бастапқы медициналық-санитариялық көмек ұйымдарының барлық құрылымдық бөлімшелері жіберуге құқығы бар (на госпитализацию больных в дневной стационар имеют право направлять все структурные подразделения организаций первичной медико-санитарной помощи)

"Стационарды таңдаумен келісемін" "С выбором стационара согласен"
Науқастың қолы _______________ Подпись больного _____________

А4 форматы
Формат А4

	КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген IV санаттағы № 003-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 003-2/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

1. Тегі (Фамилия) _______________________________________________
Аты (Имя) _________________ Әкесiнiң аты (Отчество) _____________
2. Туған күнi (Дата рождения)/____/____/___/ 3. Жынысы (Пол):
ер (муж) -1, әйел (жен)-2 ^{кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)}
4. Ұлты (Национальность) _________ 5. Тұрғыны (Житель): қаланың
(города) – 1, ауылдың (села) – 2
6. ЖСН (ИИН) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тiркеу нөмiрi |____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер)
8. Мекенжайы (Место жительства) __________________________________
^{елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область, административный район)}
_____________________________________________________________________
^{елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, квартира)}
9. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер
(служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы
(работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер) , 5 -
оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке
еңбекпен айналысатын тұлға (лицо,занятое индивидуальным трудом), 8 -
табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработнй), 10- басқалар
(прочее).
10. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1,
ҰОСҚ (УВОВ )– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) –
3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек
(инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица,
подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица,
приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек
мүгедегі(инвалид труда)- 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар(прочее) – 99.
11. Бекiтiлген МҰ коды мен аты (Код и название МО прикрепления) ____________________

12. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Проходил лечение в дневном стационаре в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2
13. Емді бастаған күнi (Дата начала лечения) ____/____/_____
^{кк/аа/жж (дд/мм/гг)}
14. Емді аяқтаған (қайтыс болған) күнi (Дата окончания лечения
(смерти)) ____/____/____
^{кк/аа/жж (дд/мм/гг)}
15. Өткiзген күндерi (Проведено дней) _______ 16. МЭХ (МЭП) № _____

ДИАГНОСТИКАЛЫҚ ЗЕРТТЕУЛЕР
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тағайындалды (астын сызыңыз) Назначено (подчеркнуть)	Орындалды (күні, қолы) Выполнено (дата, подпись)
ЭКГ (ЭКГ) ____________________________ Зертханалық зерттеулер (Лабораторные исследования)	__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

17.	Диагноз	10-ХАЖ коды (код по МКБ-10)
Клиникалық диагноз (Клинический диагноз)
Патологоанатомиялық диагноз (Патологоанатомический диагноз)

Уақытша еңбекке жарамсыздық парағы (Листок временной нетрудоспособности)
(с) ____________ бастап (по) __________________ аралығында
Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): (жазылумен) выздоровление – 1, жақсарумен (улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть) - 5, стационарға ауыстыру (қандай екенін көрсету) перевод в стационар (указать какой) - 6
20__ жылғы (года) "__" ____________
Емдеуші дәрігердің қолы (Подпись лечащего врача) _______________

Тағайындалымдардың орындалуы мен бақылау күнделігі
Дневник наблюдения и выполнения назначений

Тағайындалымдар (Назначения)	Орындалу күні (Дата выполнения)	Қолы (Подпись)
1. Емдеуші дәрігердің қарауы (Осмотр лечащего врача)
2. Учаскелік медбикенің тағайындалымдарды орындауы (Выполнение назначений участковой медсестрой)
3. Мамандардың кеңесі (Консультации специалистов)

1. ЖСН – жеке нөмірі
   ИИН – индивидуальный идентификационный номер
2. МҰ – медициналық ұйымы
   МО – медицинская организация
3. ҰОСМ – Ұлы Отан соғысының мүгедегі
   ИВОВ – инвалид Великой Отечественной войны
4. ҰОСҚ - Ұлы Отан соғысының қатысушысы
   УВОВ – участник Великой Отечественной войны
5. МЭХ – медикалық-экономикалық хаттама
   МЭП – медико-экономический протокол

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 025/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

            АМБУЛАТОРЛЫҚ ПАЦИЕНТТІҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
               МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
                        № _______________________
                          немесе коды (или код)

__________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _________________
Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз) (Пол: мужской,женский (подчеркнуть)) Туған күні (Дата рождения) _________________ Телефон _____________
күні, айы, жылы (день, месяц, год) үйінің, қызмет тел.
(домашний, служебный)

Науқастың мекенжайы (Адрес больного): облыс (область) __________ елді
мекен (населенный пункт) __________

Ауданы (район) ____________ көшесі (орамы)(улица (переулок)) _______
үй № (дом №) _______ корпус ____________ пәтер (квартира) № ________

Қызмет, жұмыс орны (Место службы, работы) __________________________
(өндірістің атауы мен сипаттамасы)
(наименование и характер производства)
бөлімше (отделение), цех _____________

Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) __________________________

"Емхананы таңдаумен келісемін" "С выбором поликлиники согласен" Пациенттің қолы _____________ Подпись пациента _______________

025/е н. артқы беті
разворот ф. 025/у

Біреудің асырауындағы
адам (иждивенец) ___________ Медициналық сақтандыру туралы деректер
                              (Данные о медицинском страховании)
                              Сақтандыру полисінің № (№ страхового
                              полиса) ______________
                              Сақтандыру түрі: міндетті, ерікті (астын
                              сызыңыз)
                              (Вид страхования: обязательное,
                              добровольное* (подчеркнуть))

Диспансерлік қадағалауға алынды Мекенжайы мен жұмысының ауысуы
(Взят на диспансерное наблюдение) Перемена адреса и работы

Есепке алынған күні Дата взятия на учет	Қандай себеппен По поводу	Есептен шығарылған күні Дата снятия с учета	Шығарылу себебі Причина снятия	Күні Дата	Жаңа мекенжайы (жаңа жұмыс орны) Новый адрес (новое место работы)

* Медициналық сақтандыру ерікті болған жағдайда сақтандыру компаниясының атын көрсетіңіз.
* При добровольном виде медицинского страхования – указать название страховой компании.

№ 025/е н. 2 бетi
стр.2 ф. № 025/у

Қаралу мерзімі (күні, айы, жылы) Дата (число, месяц, год) обращения)	Арнаулы мамандардың консультациясын есепке алуға арналған жыл сайынғы диспансерлеу парағы Лист ежегодной диспансеризации для учета консультаций узких специалистов
	Қорытынды (анықталған) диагноздар Заключительные (уточненные) диагнозы	Бірінші рет қойылған диагноздар (+ белгіленсін) Впервые установленные диагнозы (отметить +)	Дәрігердің қолы (тегіңізді анық жазыңыз) Подпись врача (фамилию писать разборчиво)
1	2	3	4

Қаралу мерзімі (күні, айы, жылы) Дата (число, месяц, год) обращения)	Қорытынды (анықталған) диагноздарды жазу парағы Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
	Қорытынды (анықталған) диагноздар Заключительные (уточненные) диагнозы	Бірінші рет қойылған диагноздар (+ белгіленсін) Впервые установленные диагнозы (отметить +)	Дәрігердің қолы (тегіңізді анық жазыңыз) Подпись врача (фамилию писать разборчиво)
1	2	3	4

Ерекше белгілер
Особые отметки

Аллергиялық анамнез Аллергический анамнез	Эпидемиологиялық анамнез Эпидемологический анамнез	Жеке өзгешеліктері Индивидуальные особенности	Қандай аурулармен ауырған Перенесенные заболевания
1	2	3	4	5

№ 025/е. н. 3, 4 беттерi
стр. 3, 4 ф. № 025/у

Қаралған күні Дата посещения	Амбулаторияда, үйінде (жазыңыз) Амбулаторное, на дому (вписать)	Науқастың шағымы, объективті деректер, аурудың ағымы мен диагнозы, дәрігерлер мен кеңесшілердің қолы Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов	Тағайындалымдар мен еңбекке жарамсыздық парағы берілгені туралы белгілер Назначения и отметки о выдаче листка нетрудоспособности
1	2	3	4

№ 025/е.н. 5, 6 беттерi
стр. 5, 6 ф. № 025/у

Амбулаторлық науқастың ___ № ___ медициналық картасының жапсырма беті
Вкладной лист к медицинской карте № ___ амбулаторного больного _____

Қаралған күні Дата посещения	Амбулаторияда, үйінде (жазыңыз) Амбулаторное, на дому (вписать)	Науқастың шағымы, объективті деректер, аурудың ағымы, диагнозы, дәрігерлер мен консультанттардың қолы Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов	Тағайындалымдар мен еңбекке жарамсыздық парағы берілгені туралы белгілер Назначения и отметки о выдаче листка нетрудоспособности
1	2	3	4

№ 025/е.н.7, 8 беті
стр. 7, 8 ф.025/у

    Амбулаториялық науқастың № ____ медициналық картасының
                          жапсырма парағы
    Вкладной лист к медицинской карте № ____ амбулаторного
   больного (офтальмологиялық бейінді медицина ұйымдары мен
                         бөлімшелері үшін)
           (для медицинских организаций и отделений
                   офтальмологического профиля)

Шағым, ауруын анамнез ___________________________________________
Жалобы, анамнез заболевания _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

OD	OS
Көздің өткірлігі Острота зрения
Сынуы Рефракция
КІҚ ВГД
Қосалқы аппарат Придаточный аппарат
Алдыңғы кесіндісі Передний отрезок
Сыну ортасы Преломляющие среды

1. КІҚ – көз ішінің қысымы
ВГД – внутриглазное давление

Көз түбі
глазное дно

__________________________________________________________________
ДИАГНОЗЫ: ________________________________________________________
ДИАГНОЗ __________________________________________________________

Қосымша деректер
Дополнительные данные

__________________________________________________________________
ҰСЫНЫСТАР: _______________________________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ: ____________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 025-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

            АМБУЛАТОРЛЫҚ ПАЦИЕНТТІҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫНА
                      ЖАСӨСПІРІМГЕ ЖАПСЫРМА ПАРАҚ
           Картаның толтырылған күні 20__ жылғы _________

№ немесе коды

ВКЛАДНОЙ ЛИСТ НА ПОДРОСТКА К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА Дата заполнения карты ___________ 20__ года

№ или код Туған күні (Дата рождения) ___________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)

Юноша - бозбала
Девушка - бойжеткен

(астың сызыңыз) (подчеркнуть)

Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) __________________
Жасөспірімнің мекенжайы (Адрес подростка) _________________________
Кәсіпорынның (оқу орнының) аты (Названия предприятия (учебного
заведения)) _______________________________________________________
___________________________________________________________________
Кәсіпорынға (оқу орнына) түскен уақыты (Время поступления на
предприятие (в учебное заведение)) ________________________________
Кәсібі (Профессия) _______________ Ауырған аурулары (Перенесенные
заболевания) ______________________
___________________________________________________________________
Ата-анасының аурулары (туберкулез, алкоголизм, психикалық сырқаттар)
(Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания))
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Өз отбасында, жатақханада тұрады (Живет в семье, общежитии)
_________ тамақтануы (питание) __________
Жұмыс күнінің (Продолжительность рабочего дня) _____________ кезектің
(смены) ұзақтығы _______________
Дене шынықтыру мен спортпен шұғылдануы (ұдайы, кездейсоқ) (Занятия
физкультурой и спортом (систематические, случайные)) ______________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

№ 025-1/е.н. 2 бетi
Стр.2 ф. № 025-1/у

МЕДИЦИНАЛЫҚ ТЕКСЕРУ ДЕРЕКТЕРІ
ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

Салмағы(Вес) ......................... Бойы(Рост) ......................... Тұрғанда (стоя).......... Отырғанда (сидя)......... Кеуде-шеңберінің өлшемі (Окружность грудной клетки).................. дем алғанда (вдох)....... дем шығарғанда (выдох)..... аралықта (пауза)........... Жыныстық дамуы (Половое развитие)................. РА МА МЕ.................. Мүшелерінің кемшілігі Физические недостатки..... Суъективті шағымдары Субъективные жалобы....... Терісі, тері асты клетчаткасы, жылбысқы қабықтары Кожа, подкожная клетчатка и слизистые Сүйек-бұлшық ет жүйесі Костно-мышечная система	1-ші тексеру 1-е обследование	2-ші тексеру 2-е обследование	3-ші тексеру 3-е обследование

№ 025-1/е. н. 3 бетi
Стр. 3 ф.№ 025-1/у

	1-ші тексеру 1-е обследование	2-ші тексеру 2-е обследование	3-ші тексеру 3-е обследование
Лимфа бездері Лимфатические железы
Лимфа бездері Лимфатические железы
Ауыз қуысы Полость рта
Ауыз қуысы Полость рта
Ас қорыту ағзалары Органы пищеварения
Ас қорыту ағзалары Органы пищеварения
Тыныс алу ағзалары Органы дыхания
Тыныс алу ағзалары Органы дыхания
Қан айналу ағзалары (қан қысымы) Органы кровообращения (кровяное давление)

№ 025-1/е. н. 4 бетi
Стр. 4 ф. № 025-1/у

	1-ші тексеру 1-е обследование	2-ші тексеру 2-е обследование	3-ші тексеру 3-е обследование
Несеп-жыныс ағзалары Мочеполовые органы
Несеп-жыныс ағзалары Мочеполовые органы
Эндокриндік жүйе Эндокринная система
Эндокриндік жүйе Эндокринная система
Жүйке жүйесі Нервная система
Жүйке жүйесі Нервная система
Психика
Көру ағзалары Органы зрения
Көру ағзалары Органы зрения
Жоғарғы тыныс жолдары мен есту ағзалары Верхние дыхательные пути и органы слуха

№ 025-1/е. н. 5 бетi
Стр. 5 ф. № 025-1/у

	1-ші тексеру 1-е обследование	2-ші тексеру 2-е обследование	3-ші тексеру 3-е обследование
Флюорография және рентгенологиялық зерттеу деректері Данные флюорографии и рентгенологических исследования

Пирке реакциясы Реакция Пирке
Пирке реакциясы Реакция Пирке
Манту реакциясы Реакция Манту
Манту реакциясы Реакция Манту
Зертханалық зерттеулер Лабораторные исследования
Зертханалық зерттеулер Лабораторные исследования
Диагноз
Дене шынықтыру сабағына жіберілді (тобы) Допущен к занятиям по физкультуре (группа)

Дәрігердің тағайындалымдары Назначения врача
Дәрігердің тағайындалымдары Назначения врача
Дәрігердің қолы Подпись врача
Дәрігердің қолы Подпись врача

№ 025-1/е. н. 5 бетi
Стр. 6 ф. № 025-1/у

САУЫҚТЫРУ ШАРАЛАРЫ
ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

(санаторийге, демалыс үйiне жіберу, емдәм тағамдарын берiлуi, басқа
жұмысқа ауыстырылуы және сауықтыру іс-шараларының басқа түрлерi)
(направление в санатории, дома отдыха, представление диетпитания,
перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий)

Шаралардың аты Название мероприятий	КҮНI ДАТА
Шаралардың аты Название мероприятий	тағайындаулар (назначения)	орындалуы (выполнения)
1-ші тексерiлуi (1-е обследование)
2-ші тексерiлуi (2-е обследование)
3-ші тексерiлуi (3-е обследование)

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 025-2/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Қорытынды (анықталған) диагноздарды тіркеуге арналған
                        СТАТИСТИКАЛЫҚ ТАЛОН
                        СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
      для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

1. Тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество) _________ ____
2. Туған күні (Дата рождения) ______ жынысы (пол) ________________
3. Мекенжайы (адрес местожительства) _____________________________
__________________________________________________________________
4. Учаске (участок) № ____________________ терапиялық, педиатрлік
(астын сызыңыз) (терапевтический, педиатрический (подчеркнуть))
5. Бекітілген кәсіпорында жұмыс істейді, істемейді (астын сызыңыз)
(Работает на прикрепленном предприятии, не работает (подчеркнуть)).
Тұрақты мекенжайы: қалада, ауылда (астын сызыңыз) (проживает постоянно:
в городе, селе (подчеркнуть)). Қызмет көрсету ауданында тұрады: иә, жоқ
(астын сызыңыз) (проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть)).
6. Жасы (возраст) _______________________________________________
3 жасқа дейінгі балалар үшін – жасы, айы, күні
(для детей до 3-х лет – лет, месяцев, дней)

7. Қорытынды диагнозы (анықталған) Диагноз заключительный (уточненный) Травматологиялық науқастар үшін – сипаттамасы мен орналасуы Для травматологических больных – характер и локализации	Өмірінде бірінші рет анықталған (+ белгісімен белгіленсін) Впервые в жизни установленный (отметить +)

8. Бұрынғы тіркелген диагнозының орнына
(вместо ранее зарегистрированного диагноза) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 025-3/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

         ДИСПАНСЕРЛІК ЕСЕПТЕГІ АМБУЛАТОРЛЫҚ ПАЦИЕНТТІҢ
              МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫНА ЖАПСЫРМА ПАРАҚ
       ВКЛАДНОЙ ЛИСТ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ АМБУЛАТОРНОГО
         ПАЦИЕНТА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ

САТЫЛЫҚ ЭПИКРИЗ
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

1. Ауыруы (Болен с) _________________________ жылдан (года) бастап
2. Диспансерлік есепте (Состоит на диспансерном учете с) __________ жылдан (года) бастап тұр.
Негізгі диагнозы (Основной диагноз) ____________________________
3. Қосымша сырқаттары (Сопутствующие заболевания) ______________
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
4. Cырқатының биылғы ағымының сипаты мен диспансерлеудің тиімділігі:

Характеристика течения заболевания в текущем году и эффективность
диспансеризации:
а) жазылды                     1) өршу болмады
(выздоровление)                (обострение не было)
б) жақсарды                    2) өршіді (қанша рет, көрсетіңіз)
(улучшение)                    (было обострение (указать сколько))
в) өзгеріссіз
(без перемен)
г) нашарлады
(ухудшение)
д) күрт нашарлады
(резкое ухудшение)
е) қайтыс болды
(смерть)

5. Жақсаруының немесе нашарлауының себебі (Причины улучшения или
ухудшения) _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Жұмысқа орналасуы (ДКК, МӘСК арқылы, астын сызып, жұмысқа орналасу
сипатын жазыңыз)
(Трудоустройство (через ВКК, МСЭК, подчеркнуть и вписать характер
трудоустройства)) ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

№ 025-3/е. н. 2 бетi
Стр. 2 формы № 025-3/у

8. Еңбекке жарамсыздық күндерінің саны (Количество дней нетрудоспособности)

20__ жылғы(года) ________
20__ жылғы(года) ________
20__ жылғы(года) ________
9. Қосалқы сырқаттары салдарынан еңбекке жарамсыздық күндерінің саны
(Количество дней нетрудоспособности по сопутствующему заболеванию)
______________________________________
Емдеу жүргізілді (Проведенное лечение) ____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
1. Санаторлық-курорттық емдеу (Санаторно-курортное лечение) _______
2. Стационарлық емдеу (Стационарное лечение) ______________________
3. Объективті деректер бойынша динамикасы (Динамика по объективным
данным) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Басқа деректер (АҚҚ профилі) (Прочие данные (профиль АД)) ______
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Қолы (Подпись) ______________

№ 025-3/е. н. 3 бетi
Стр. 3 ф. № 025-3/у

       20__ жылға – емдеу-профилактикалық іс-шараларының
                             ЖОСПАРЫ
                               ПЛАН
         лечебно-профилактических мероприятий 20__ года

Р/с № № п/п	Тексерулер және консультациялардың атауы Наименование обследований и консультаций	Орындалу мерзімі Срок исполнения	Орындалуы Исполнено
1	2	3	4
1.	Белгіленетін тексеру және консультация: Намечаемые обследования и консультации:
	Қан талдауы: клиникалық, холестерин, билирубин, белок және белок фракциялары, қант, протромбин, сиал қышқылы,с – реактивті белок, қалдық азот, фибриноген, трансаминазалар, амилаза; Анализ крови: клинический, холестерин, билирубин, белок и белковые фракции, сахар, протромбин, сиаловая кислота, С-реактивный белок, остаточный азот, фибриноген, трансаминазы, амилаза;
	Зәр талдауы: жалпы, диастазаға, Зимницкий сынамасы, өт пигменттеріне, қантқа; Анализ мочи: общий, на диастазу, проба Зимницкого, на желчные пигменты, сахар;
	Қақырық талдауы: жалпы, демікпе элеметтері, ВК, типсіз клеткалар, флораға, антибиотиктерге сезімталдығын анықтау; Анализ мокроты: общий, элементы астмы, ВК, атипичные клетки, флору, определение чувствительности к антибиотикам;
	Нәжіс талдауы: жалпы, жасырын қанға; Анализ кала: общий, на скрытую кровь;
	Асқазан сөлінің талдауы: фракциялармен, ұлтабарды сүңгiмен зерттеу; Анализ желудочного сока: фракционно, дуоденальное зондирование
	R-скопия: өкпе, жүрек, асқазан, ішекті, холецистография; R-скопия: легких, сердца, желудка, кишечника, холецистография
	ӨкпеR-графиясы, ЭКГ, ФКГ. Көз түбін зерттеу, ЛОР, тіс дәрігері, хирург, ревматолог, эндокринолог, терапия бөлімі меңгерушісінің, невропатологтың, ЭКГ дәрігерінің, фтизиатрдің, онкологтың, рентгенологтың кеңесі. R-графия легких, ЭКГ, ФКГ. Исследования глазного дна, консультация ЛОР, стоматолога, хирурга, ревматолога, эндокринолога, заведующий терапевтическим отделением, невропатолога, врача ЭКГ, фтизиатра, онколога, рентгенолога.

№ 025-3/е. н. 4 бетi Стр. 4 ф. № 025-3/у

1	2	3	4
2.	Амбулаторлық және стационарлық емделуi (дәрі-дәрмекпен, оперативті, т.б.) курс ұзақтығы, мөлшерлері Амбулаторное и стационарное лечение (медикаментозное, оперативное и т.д.) длительность курса, дозы
3.	Ауру қайталанбау үшін жүргізілетін ем, оның әдістемесі мен мерзiмi Противорецидивное лечение, его методика и сроки
4.	Жұмысқа орналастыру Трудоустройство
5.	Емдәмдық тағам, санаторлық-курорттық емдеу (ұсыналған және тиым салынған тамақты көрсетіңіз, ұсынылған санаторлық емделу мен физиотерапия, ЕДШ) Диетическое питание и санаторно-курортное лечение (указать рекомендуемую и запрещаемую пищу, рекомендуемые виды санаторного лечения и физиотерапию, ЛФК)
6.	Басқа шаралар Прочие мероприятия

20__ жылғы(года) "__" _____________.

      1. ДКК – дәрігер-консультативтік комиссиясы
         ВКК – врачебно-консультативная комиссия
      2. МӘСК – медикалық-әлеуметтік сараптау комиссиясы
         МСЭК – медико-социальная экспертная комиссия

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 025-4/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                     Дәрігердің қабылдауына арналған
                                  ТАЛОН
                                  ТАЛОН
                             на прием к врачу

__________________________________________________________________

1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _______________
2. Туған күні (Дата рождения) _____________________________________
3. Мекенжайы (Адрес местожительства) ______________________________
___________________________________________________________________
4. Амбулаторлық науқастың медициналық картасының № (№ медицинской
карты амбулаторного больного) _________________
__________________________________________________________________
5. Кабинет (Кабинет) № ___________________________________________
6. Келуі (Явиться) __________________________________ күні (числа)
__________________сағат (часов)__________________ минутта (минут)
7. Дәрігерге (К врачу) __________________________________________
_________________________________________________________________
тегі (фамилия)
8. Бала (Ребенок) (0-14 жастағы) (0-14 лет включительно), ересек
(взрослый) (15 жастан жоғары) (от 15 и старше) – керегінiң астын
сызыңыз (нужное подчеркнуть).

9. Келу себебі (Повод обращения): сырқаты (заболевание),
профилактикалық тексеру (профилактический осмотр), екпе (прививка),
анықтамалық алуға (за справкой), басқа себептер (другие причины) –
(керегінің астын сызыңыз, жетпегенін жазыңыз) (нужное подчеркнуть,
недостающее вписать).

Дәрігердің қолы (Подпись врача) ________________

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025-5/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 025-5/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Медициналық ұйым (Медицинская организация)
___________________________________ Код _____________
Медициналық тiркеу нөмiрi (МТН)
(Регистрационный медицинский номер (РМН))
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Амбулаториялық карта № (№ амбулаторной карты) __________ Учаске (ОДА)
№ (№ участка (СВА)) _______

АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ПАЦИЕНТТIҢ СТАТИСТИКАЛЫҚ КАРТАСЫ
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

1. Тегi (Фамилия) __________________________________________________
Аты (Имя) ____________________ Әкесiнiң аты (Отчество) ________________
2. Туған күнi кк/аа/жжжж (Дата рождения)
(дд/мм/гггг)______/______/__________ жылғы (года).
3. Жынысы (Пол): 1 - ер (мужской), 2 – әйел (женский).
4. Мекенжайы (Место жительства)
________________________________________________________
5. Бекiтiлген тұрғын (Прикрепленный житель): 1 – иә (да), 2 – жоқ
(нет).
5.1. Тұрғыны (Житель): 1 – қаланың (города); 2 – ауылдың (села).
6. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): 1 – бюджет; 2 – ЕМҚ
(ДМС); 3 – ақылы қызметтер (платные услуги).
6.1. Сақтандыру компаниясының атауы (Наименование страховой
компании)____________________________,
сақтандыру полисінің № (№ страхового полиса)____
___________________________.
7. Жеңiлдiк алушылар категориясы (Категории льготников) 1 – ОСМ
(ИОВ), 2 – ҰОСҚ (УВОВ),
3 – интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист), 4 – бала
кезiнен мүгедек (инвалид детства), 5 – ауруы бойынша мүгедек (инвалид
по заболеванию), 6 – басқа жеңiлдiк алушылар (прочие льготники).
8. Қаралу себебi (Повод обращения): ауру (заболевание)
профилактиқалық тексеріп-қарау (профилактический осмотр),
диспансерлеу (диспансеризация), екпе (прививка),
медициналық-әлеуметтiк (медико-социальный), басқалар (прочие), зақым
(травма) (тек бiр себептi сызыңыз) (подчеркнуть только один повод);
8.1. зақым түрi (вид травмы): 1 - өндiрiспен байланысты (связанная с
производством): өнеркәсiпте, ауыл шаруашылығында, жол-көлiктiк,
басқалар (в промышленности, в сельском хозяйстве,
дорожно-транспортная, прочая);
2 - өндiрiспен байланыссыз (не связанная с производством): тұрмыстық,
көшеде, жол-көлiктiк, спорттық, мектепте, басқалар (бытовая, уличная,
дорожно-транспортная, спортивная, школьная, прочая);
8.2. кiм жолдады (кем направлен): 1 - ОДА (СВА); 2 – жедел жәрдем
(скорой помощью); 3 – стационар (стационаром); 4 - өздiгiнен
(самостоятельно).
9. Келуi (Посещения):

Күнi Дата	Келу түрi Вид * посе- щения	Дәрi- гер коды Код врача

Күнi Дата	Келу түрi Вид * посе- щения	Дәрiгер коды Код врача

Күнi Дата	Келу түрi Вид * посе- щения	Дәрiгер коды Код врача

Е (П) – Емхана (Поликлиника); Ү (Д) – үйiнде (на дому); ҮҚ (А) –
үйiнде қарау (актив на дому); М (Ш) – мектепте (бала бақша) (в
школе (детском саду));
М (У) – мекемеде (в учреждении); Б - күндiзгi стационар (в
дневном стационаре); ҮС (С) – үйдегi стационар (в стационаре на
дому).

10. Стационарда өткiзген төсек-күндерi (Проведено дней в
стационаре):
күндiзгi (в дневном) _______________ үйiндегi (на дому)
______________

Ауруы бойынша (По заболеванию) __________________________________ 10-ХАЖ коды (код МКБ-10) ____________ 11. Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз)	10-ХАЖ коды (Код МКБ-10)	Түрi (Тип) 1,2,3*)

*) Диагноздардың әрқайсысы үшiн (Для каждого из диагнозов): 1 - жіті
ауру (острое заболевание); 2 - өмiрiнде бiрiншi рет анықталған
созылмалы немесе бiрiншi рет анықталған (впервые в жизни
зарегистрированный хронический или установленный впервые); 3 -
бұрыннан белгiлi созылмалы (известное ранее хроническое).
12. Диспансерлеу (Диспансеризация):

Диагноз	10-ХАЖ коды (Код МКБ-10)	1-алынды (взят) 2-есепте (состоит) 3-шыға- рылды (снят)	Есептен шығарылу себебi (Причина снятия с учета *)	Келесi келу күнi (Дата следующей явки)	Дәрiгер- дiң коды (Код врача)

*) 1-жазылу (выздоровление); 2-15 жасқа толды (достигнуто 15 лет);
3-басқа жаққа кеттi (выезд); 4-қайтыс болды (смерть).
13. Емшаралар мен талдаулар (орындалған ) (Процедуры и анализы
(выполненные)):

Маманның коды (Код специалиста)	Аттары Названия	Тарификатор бойынша коды (Код по тарификатору)	Саны (Количес- тво)

14. Туберкулезді анықтауға арналған зерттеулер жүргізілді (Проведены исследования на выявление туберкулеза)
15. Қабылдау кезінде және үйiнде дәрiгердің жасаған операциялары мен манипуляциялары (Операции, манипуляции, выполненные врачом на приеме и на дому):

Күнi Дата	Атауы Наименование	Операция коды Код операции	Дәрiгердiң коды Код врача

16. Қаралу нәтижесi (Исход обращения): 1 - сау (здоров); 2 – жазылды (выздоровление); 3 - өзгерiссiз (без перемен); 4 – жақсарды (улучшение); 5 – ауруханаға жатқызылды (госпитализация); 7 – өлім (смерть); 8 – науқастың бас тартуы (отказ больного); 9 - басқа жаққа кетуi (выезд); 10 – егiлдi (привит); 11 – басқалар (прочие); 12 – ЕҚО жалғасуы (продолжение СПО);
16.1. Олардың ішінде жолдама алғандар (из них направлены): МӘС (на МСЭ), -КДП (КДЦ) (в КДП (КДЦ)), - туберкулезге қарсы ұйымға (в противотуберкулезную организацию),
- онкологқа (к онкологу) жолданды.
17. Емханалық қаралу оқиғасы (ЕҚО) (Случай поликлинического обращения (СПО)): 1 – аяқталды (завершен); 2 - аяқталмады (не завершен).
18. Дәрiгер (Врач), ТАӘ (ФИО): ____________________________________
Код ________________________ Қолы (Подпись) ____________
19. ЕҚО аяқталған күн (Дата завершения СПО): "___" _________ ___
жылғы (года).

А4 форматы
Формат А4

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлiгi Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025-7/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 025-7/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Медициналық ұйым (Медицинская организация)
_______________________________________________
Білім беру ұйымы (Организация образования)
_______________________________________________
Амбулаторлық карта № амбулаторной карты _______________ учаске №
участка _____________
ЖИН !__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!ИИН
!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!

БАЛАНЫ ПРОФИЛАКТИКАЛЫҚ МЕДИЦИНАЛЫҚ ТЕКСЕРУДІҢ (СКРИНИНГТІҢ)
СТАТИСТИКАЛЫҚ КАРТАСЫ
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (СКРИНИНГА) ребенка

Сноска. Приложение 3 дополнено формой в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

1.Тегі/Фамилия _________________ Аты/Имя ___________
Әкесінің аты/Отчество _______________
2. Туған күні/День рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ жылғы
(года).
3. Жынысы/Пол: 1- ер/муж; 2 – әйел/жен
4. Ұлты/Национальность ______________________ 5. Тұрғын/Житель: 1-
қала/города; 2- ауыл/села
6. Тұратын жері/Место жительства: облыс/область____________________
қала/город_________________
аудан/район___________________________________
Елді мекен (кент, ауыл)/населенный пункт (поселок, село)
________________________________
7. Бекітілген тұрғын/Прикрепленный житель: 1 – иә/да, 2 – жоқ/нет
8. Бекітілген медициналық ұйым/Медицинская организация
прикрепления______________________
9. Мүгедектік/Инвалидность: 1- бар/есть; 2- жоқ/нет 9.1. Мүгедектік
берілген жыл/Год установления инвалидности ___________ 9.2.
Мүгедектік қай мерзімге берілді/На какой срок установлена
инвалидность (16 жасқа дейін/до 16 лет) _____________
9.3. Мүгедектік тобы/Группа инвалидности (16 жастан бастап/от 16 лет)
_____________
9.4. Мүгедектік бойынша диагноз/Диагноз по инвалидности
_____________________________________10-ХАЖ коды (код по МКБ-10)
____________
10. Бойы/Рост__________(см); 11. Салмағы/Вес__________(кг).
12. Бас шеңбері/Окружность головы (3 жасқа дейінгі балалар/дети до 3 лет) __________(см).
13. Кеуде шеңбері/Окружность грудной клетки (3 жасқа дейінгі
балалар/дети до 3 лет) __________(см).
14. Темекі шегу, күніне ең болмағанда бір темекі (7 жас және одан
үлкен балалар)/Курение, хотя бы одну сигарету в день (дети 7 лет и
старше): 1-жоқ/нет; 2-иә/да.
15. Алкоголдік ішімдіктер тұтыну (7 жас және одан
үлкенбалалар)/Употребление алкогольных напитков (дети 7 лет и старше): 1-жоқ/нет; 2-иә/да.
16. Физикалық белсенділік, күнделікті физикалық салмақ (жаттығу, жаяу жүру, спорттық үйірмелерге қатысу және т.б.) 30 минуттан кем емес (3 жас және одан үлкен балалар)/Физическая активность, ежедневная физическая нагрузка (зарядка, пешие прогулки, посещение спортивных секций и т.д.) не менее 30 минут (дети 3 лет и старше): 1-жоқ/нет, 2-иә/да.
17. Артериялық қысым (7 жас және одан үлкен балалар) (систолалық/диастолалық) 1-сі _____/____, 2-сі _____/_____, орташа _____/_____мм.с.б./Артериальное давление (дети 7 лет и старше) (систолическое/диастолическое) 1-е _____/____, 2-е _____/_____, среднее _____/_____мм.рт.ст.
18. Құлақтың естігіштігін анықтау/Определение остроты слуха:
18.1 Нәрестелер, отоакустикалық эмиссияны тіркеу әдісімен/Новорожденные, методом регистрации отоакустической эмиссии: 1-тіркелген/зарегистрирована; 2-тіркелмеген/не зарегистрирована; 3-жүргізілмеді/не проведена.
18.2 1 жасқа дейінгі балалар және одан үлкен/Дети 1 года и старше: 1-қалыпты/норма; 2-төмендеу/снижение.
19. Көздің көргіштігін анықтау/Определение остроты зрения: 1-қалыпты/норма; 2-төмендеу/снижение.
20. Плантограмманы анықтау (5 жасқа дейінгі балалар және одан үлкендер/)Оценка плантограммы (дети 5 лет и старше): 1-қалыпты/норма; 2-жалпақтабандық/плоскостопие.
21. Нервтік-психикалық дамуды бағалау/Оценка нервно-психического развития:1-қалыпты/норма; 2-аздаған ауытқу/незначительные отклонения; 3-айқын ауытқу/выраженные отклонения.
22. Жыныстық дамуды бағалау (7 жастағы балалар және одан үлкен)/Оценка полового развития (дети 7 лет и старше): 1-қалыпты/норма; 2-қалыс қалу/отставание; 3-ерте жетілу/опережение.
23. Қатыгездік белгілері/Признаки жестокого обращения: 1-жоқ/нет; 2-иә/да.
24. Қаралу/Посещения:

Күні/ Дата	Қаралу түрі/ Вид посе- щения	Дәрігер коды/ Код врача	Күні/ Дата	Қаралу түрі/ Вид посе- щения	Дәрігер коды/ Код врача

продолжение таблицы

Күні/ Дата	Қаралу түрі/ Вид посе- щения	Дәрігер коды/ Код врача	Күні/ Дата	Қаралу түрі/ Вид посе- щения	Дәрігер коды/ Код врача

* А/П – БМСК/ПМСП; Ү/Д – үйде/на дому; А/А–үйге актив/актив на дому; М/Ш – мектепте/в школе (балабақша, колледж, университет); К/К – жылжымалы медицина кешенінде/в передвижном медицинском комплексе.
25. Скринингтік тексерудің нәтижесі/Результаты скринингового
обследования:
25.1 Дені сау/Здоров(а): 1-жоқ/нет; 2-иә/да.
25.2 Мінез-құлықтық қауіп факторлары анықталды /Выявлены поведенческие факторы риска: 1-темекі шегу/курение; 2-ішімдікке салыну/употребление алкоголя; 3-дененің артық салмағы/избыточная масса тела; 4-дене қимылы белсенділігінің төмендігі/низкая физическая активность.

25.3 Қорытынды диагноз/ Заключительный диагноз	10-ХАЖ коды/ Код МКБ-10	Диагноз түрі/ Тип диагноза (1,2,3*)	Дәрігер коды/ Код врача

*) Диагноздың әрбірі үшін/Для каждого из диагнозов: 1-жедел сырқат/острое заболевание; 2-өмірінде алғаш тіркелген созылмалы немесе алғаш анықталған/впервые в жизни зарегистрированный хронический или установленный впервые; 3-бұрыннан белгілі созылмалы сырқат/известное ранее хроническое заболевание.

26. Денсаулық тобы: 1-I; 2-II; 3-III; 4-IV; 5-V./Группа здоровья: 1-I; 2-II; 3-III; 4-IV; 5-V.

27. Процедуралар мен талдаулар/Процедуры и анализы (орындалған/выполненные):

Мамандың коды Код специалиста	Тарифика- торға бойынша код Код по тарификатору	Атауы/Название	Саны Количество

28. БМСК дәрігеріне жіберілді (учаскелік дәрігер, жалпы практика дәрігері)/Направлен к врачу ПМСП (участковый врач, врач общей практики): 1-жоқ/нет; 2-иә/да.
29. Скрининг-тексеру аяқтау күні/Дата окончания скрининг-обследования: _____ _______ ______ жылғы/года. 30. Скрининг жүргізген адамның ТАӘ/ФИО лица, проводившего скрининг ______________________________ Дәрігердің коды/Код врача_________
Берілген мәліметтердің растығын мақұлдаймын/Подтверждаю, что вся
представленная информация достоверна.

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлiгi Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025-8/е нысанды медициналық құжаттама
		Медицинская документация Форма № 025-8/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907
Ұйымның атауы Наименование организации

Медициналық ұйым (Медицинская организация)
_______________________________________________
Амбулаторлық карта № амбулаторной карты ______________________ учаске
№ участка _____________
ИИН |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

        АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ПАЦИЕНТТІ ПРОФИЛАТИКАЛЫҚ МЕДИЦИНАЛЫҚ
           ТЕКСЕРУДІҢ (СКРИНИНГТІҢ) СТАТИСТИКАЛЫҚ КАРТАСЫ
   СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА
                 (СКРИНИНГА) АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

1. Тегі/Фамилия _________________ Аты/Имя _____________
Әкесінің аты/Отчество ________________
2. Туған күні/Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ жылғы/года
3. Жынысы/Пол: 1-ер/муж; 2-әйел/жен
4. Ұлты/Национальность _________________________ 5. Тұрғын/Житель:
1-қала/города; 2-ауыл/села
6. Тұратын жері/Место жительства:
облыс/область____________________қала/город__________________
аудан/район__________________________________________________
елді мекен (кент, ауыл)/населенный пункт (поселок, село)
________________________________
7. Бекітілген тұрғын/Прикрепленный житель: 1 – иә/да, 2 – жоқ/нет
8. Бекітілген медициналық мекеме/Медицинская организация
прикрепления_______________________
9. Мүгедектік/Инвалидность: 1-бар/ есть; 2- жоқ/нет 9.1 Мүгедектік
обы/Группа инвалидности (16 жастан бастап/от 16 лет) ___________
9.2 Мүгедектігі бойынша диагноз/Диагноз по инвалидности
____________________________________________ 10-ХАЖкоды /код МКБ-10
10. Бойы/Рост_______(см) 11. Салмағы/Вес____(кг) 12. Кетле
индексі/Индекс Кетле: 1-до 25; 2-от 25 до 30; 3-от 30 и выше.
13. Белнінің көлемі/Объем талии. 13.1 Ерлер/Мужчины: 1 - 94 см-ға
дейін/до 94 см; 2 - 94 см және одан көп/2 - 94 см и более. 13.2
Әйелдер/Женщины: 1-80 см-ға дейін/до 80 см; 2-80 см-ға дейін және одан көп/ 2-80 см и более.
14. Темекі шегу (ең болмағанда күніне бір темекі)/Курение (хотя бы
одну сигарету в день): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
15. Алкоголдік ішімдіктерді тұтыну, тұтынуы аптасына екі реттен кем
емес (Употребление алкогольных напитков, разовое потребление не менее
2-х раз в неделю).
15.1 Ерлер 35-65 жас (Мужчины 35-65 лет): 1-тұтынбаймын
(не употребляю); 2-аптасына бір рет, не одан да сирек (употребляю 1
раз в неделю и реже); 3-иә, сыра 0,5л дейін (да, пиво до 0,5 л);
4-иә, сыра 0,5л көп (да, пиво более 0,5 л); 5-иә, шарап 250 мл дейін
(да, вино до 250 мл); 6-иә, шарап 250 мл көп (да, вино более 250 мл);
7-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 50 мл дейін (да, водку и
другие крепкие напитки до 50 мл); 8-иә, арақ және одан да күшті
ішімдіктер 50 мл көп/да (водку и другие крепкие напитки более 50 мл).
15.2 Ерлер 18-34 жас, барлық жастағы әйелдер (Мужчины 18-34 лет,
женщины всех возрастов): 1-тұтынбаймын (не употребляю); 2-аптасына
бір рет, не одан да сирек (употребляю 1 раз в неделю и реже); 3-иә,
сыра 0,25л дейін (да, пиво до 0,25 л); 4-иә, сыра 0,25л көп (да, пиво
более 0,25 л); 5-иә, шарап 120 мл дейін (да, вино до 120 мл); 6-иә,
шарап 120 мл көп (да, вино более 120 мл); 7-иә, арақ және одан да
күшті ішімдіктер 25 мл дейін (да, водку и другие крепкие напитки до
25 мл); 8-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 25 мл көп (да, водку
и другие крепкие напитки более 25 мл).
16. Дене қимылы белсенділігі (Физическая активность – күнделікті дене
салмағы 30 минуттан кем емес (жүру, жаттығулар және т.б.) /ежедневная
физическая нагрузка (ходьба, упражнения и т.д.) не менее 30 минут):
1-жоқ/нет; 2-иә/да
17. Сіздің ата-анаңызда жүрек аурулары бар ма (гипертония, ЖИА)
(Имеются (-лись) ли у Ваших родителей болезни сердца (гипертония,
ИБС)): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
18. Сіздің кеудеңізде тыныштықта немесе салмақ түскенде
(психоэмоционалдық, физикалық) ауыру немесе басқа да жағымсыз
сезімдер бола ма, салмақ түсіруді доғарғанда олар 10 минут ішінде
басылады ма немесе жүрек ырғағы қалпына келе ме (Появляется ли у Вас
боль или другие неприятные ощущения за грудиной в покое или при
нагрузке (психоэмоциональная, физическая), проходящие при ее отмене в
течение до 10 минут или перебои в ритме сердца): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
19. Сізде бас ауыруы бола ма (Отмечаются ли у Вас головные боли):
1-жоқ/нет; 2-иә/да
20. Сізде артериялық қысым жоғарылауы бола ма (Отмечается ли у Вас
повышение артериального давления): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
21. Артериялық қан қысым (систолалық/диастолалық), орташа
(Артериальное давление (систолическое/диастолическое), среднее)
_____/_____мм.с.б(мм.рт.ст).
22. Сіздің көруіңіз нашарлауы байқала ма (Наблюдается ли у Вас
снижение остроты зрения): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
23. Сіздің көз алдыңызда «пленка» бар ма (Имеются ли у Вас жалобы на
«пелену» перед глазами): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
24. Сіздің ата-анаңызда глаукома бар ма (болды ма) (Имеется (-лась)
ли у Ваших родителей глаукома): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
25. Сізде 4 диоптриидан асатын жақыннан көргіштік бар ма (Есть ли у
Вас близорукость, превышающая 4 диоптрии): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
26. Сізде соңғы жылы үлкен дәретіңізде патологиялық қоспалар байқала
ма (Отмечаются ли у Вас в течение последнего года патологические
примеси в кале): 1-жоқ/нет; 2-қан/кровь; 3-сілемей/слизь; 4-ірің/гной
27. Тек әйелдер үшін (Только для женщин): Сізде жыныстық қатынастан
кейінгі қан кетулер болады ма (бывают ли у Вас контактные
кровотечения): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
28. Қанайналым жүйесі және қант диабеті ауруларын анықтайтын
тексерудің нәтижесі (Результаты обследования на выявление болезней
системы кровообращения и сахарного диабета)
(18,25,30,35,40,42,44,46,48,50,52,54,56,58,60,62,64 жылғы/года)
28.1 ЭКГ/ЭКГ: 1-норма/норма; 2-патология/патология; 3-жүргізілмеді
(көрсетілмеген)/не проведена (не показана)
28.2 Холестерин деңгейі/уровень холестерина: 1-менее 5,2 ммоль/л;
2-5,2 ммоль/л и выше 3-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на
диспансерном учете
28.3 Глюкоза/глюкоза 1-3,88-ден 5,55 ммоль/л-ге дейін/ от 3,88 до
5,55 ммоль/л; 2-5,55 ммоль/л және жоғары/ 5,55 ммоль/л и выше;
3-диспансерлік бақылауда тұр /состоит на диспансерном учете
29. Глаукоманы анықтайтын тексерудің нәтижесі/Результаты обследования
на выявление глаукомы
(40,42,44,46,48,50,52,54,56,58,60,62,64,66,68,70 жастан/лет)
29.1 Көзішілік қысым (Внутриглазное давление): 1-норма/норма;
2-жоғарылаған/повышенное; 3-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на
диспансерном учете
30. Ісікалды және қатерлі ісік ауруларын анықтайтын тексерулердің
нәтижесі (Результаты обследования на выявление предопухолевых и
опухолевых заболеваний).
30.1 Жағындыларды цитологиялық зерттеу (Цитологическое исследование
мазков) (30,35,40,45,50,55,60 жастан/лет): 1-норма/норма;
2-микроорганизмдер/микроорганизмы; 3-эпителий жасушаларының басқа
өзгерістері (жасушалардың реактивтік өзгерістері, гистерэктомиядан
кейінгі бездік жасушалар, атрофия)/другие изменения эпителиальных
клеток (реактивные клеточные изменения, железистые клетки после
гистерэктомии, атрофия), 4-ASC-US; 5-ASC-H; 6-LSIL; 7-HSIL, 8-CIS;
9-қатерлі ісік/рак; 10-басқалары (40 жастан асқан қыз-келіншектерде
эндометрия жасушалары)/другое (эндометриальные клетки у женщин старше
40 лет); 11-жүргізілмеген/ не проведена; 13-диспансерлік бақылауда
тұр/состоит на диспансерном учете
30.2 Кольпоскопия (айғақтары бойынша)/ Кольпоскопия (по показаниям):
1-жүргізілді/проведена; 2-жүргізілген жоқ/не проведена
30.3 Жатыр мойны биопсиясының нәтижесі (айғақтары бойынша) (Результат
биопсии шейки матки (по показаниям): 1-басқалары /другое; 2-CIN I;
3-CIN II; 4-CIN III; 5-CIS; 6-AIS; 7-қатерлі ісік/рак; 8-
жүргізілмеген/ не проведена.
30.4 Маммография (Маммография (50,52,54,56,58,60 жастан/лет): 1-М1;
2-М2; 3-М3; 4-М4; 5-М5; 6-M6а; 7-M6б; 8-жүргізілмеген/ не проведена;
9-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
30.5 Скриниг бойынша маммография аркылы тексеру (Обследована
маммографически по скринингу): 1-алгашкы рет/впервые;
2-кайтара/повторно
30.6 Гемокульт-тест (Гемокульт-тест)
(50,52,54,56,58,60,62,64,66,68,70 жастан/лет): 1-оң/положительный;
2-теріс/отрицательный; 3-жүргізілмеген/не проведен; 4-диспансерлік
бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
30.7 Скриниг бойынша гемокульт-тест аркылы тексеру (Проведен
гемокульт-тест по скринингу): 1-алгашкы рет/впервые;
2-кайтара/повторно
30.8 Колоноскопия (айғақтары бойынша) (Колоноскопия (по показаниям)):
1-KS1; 2-KS2; 3-KS3; 4-KS4; 5-KS5a, 6-KS5б; 7-KS6; 8-KS8;
9-жүргізілмеген/не проведена
30.9 Ректороманоскопия (айғақтары бойынша) (Ректороманоскопия (по
показаниям)): 1-жүргізілмеген/не проведена; 2-норма/норма;
3-эрозивтік-жаралық ісіктік құрылым/эрозивно-язвенное образование; 4-
қатерлі ісік көрсеткіштері көп/больше данных за рак; 5-қатерлі
ісік/рак
31. Қаралуы/Посещения:

Күні/ дата	Қаралу түрі/Вид * посещения	Дәрігердің коды/Код врача	Күні/ дата	Қаралу түрі/Вид * посещения	Дәрігердің коды/Код врача

продолжение таблицы

Күні/ дата	Қаралу түрі/Вид * посещения	Дәрігердің коды/Код врача	Күні/ дата	Қаралу түрі/Вид * посещения	Дәрігердің коды/Код врача

* П – БМСК/ПМСП; Д – үйде/на дому; А – үйдегі актив/актив на дому;
У – ұйымдарда/в организации; К – жылжымалы медициналық кешенде/ в
передвижном медицинском комплексе
32. Скринингтік тексерудің нәтижесі (Результаты скринингового
обследования):
32.1 Дені сау/Здоров(а): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
32.2 Мінез-құлық қауіп факторлары анықталды (Выявлены поведенческие
факторы риска): 1-темекі шегу/курение; 2-ішімдікке
салыну/злоупотребление алкоголем; 3-дененің артық салмағы/избыточная
масса тела; 4-дене қимылы белсенділігінің төмендігі/низкая физическая
активность
32.3 Биологиялық қауіп факторлары анықталды (Выявлены биологические
факторы риска): 1-тұқымқуалаушылыққа бейімділік/наследственная
предрасположенность; 2-гипертензия/гипертензия
3-гиперлипидемия/гиперлипидемия; 4-гипергликемия/гипергликемия

32.4 Қорытынды диагноз/ Заключительный диагноз	10-ХАЖ коды/Код МКБ-10	Диагноздың түрі (1,2,3)/ Тип диагноза (1,2,3)	Дәрігердің коды/Код врача

*) Диагноздардың әр қайсысы үшін (Для каждого из диагнозов): 1-жақсы
көру/острое заболевание; 2-алғаш тіркелген созылмалы немесе алғаш
анықталған/впервые в жизни зарегистрированный хронический или
установленный впервые; 3-бұрыннан белгілі созылмалы ауруы/ известное
ранее хроническое заболевание.
33. Диспансерлік бақылау топтары (Группа диспансерного наблюдения):
1-IА; 2-IБ; 3-II; 4-III
34. БМСК дәрігеріне жіберілді (учаскелік
дәрігер, жалпы практикалық дәрігер) (Направлен к врачу ПМСП
(участковый врач, врач общей практики): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
35. Скрининг-тексерудің күні (Дата окончания скрининг-обследования):
_____ ________ ______ жылғы/года
36. Скрининг жүргізген адамның ТАӘ (ФИО лица, проводившего скрининг)
______________________________
Дәрігердің коды (Код врача)_________
Берілген мәліметтердің растығын мақұлдаймын (Подтверждаю, что вся
представленная информация достоверна).

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025-9/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 025-9/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

            АМБУЛАТОРЛЫҚ ПАЦИЕНТТІҢ СТАТИСТИКАЛЫҚ КАРТАСЫ
             СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
        консультациялық-диагностикалық орталықтар (емханалар)үшін
         для консультативно-диагностических центров (поликлиник)

1. ТАӘ (ФИО) _____________________________________________________

2. Туған күні (кк/аа/жжжж) (Дата рождения (дд/мм/гггг)
____/____/____ жылы(год)
3. Жынысы (Пол): 1 – ер(муж.), 2 - әйел(жен.)
4. Ұлты (Национальность) ______ 5. Азаматтық (Гражданство) ________
6. ЖСН (ИИН) __|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тіркеу нөмірі (МТН) |____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер (РМН)
5. Мекенжайы (Место жительства) _________________________________
_________________________________________________________________
6. Жолдаған мекеме (Направившая медицинская организация) ________
7. Қаралу күні (кк/аа/жжжж) (Дата обращения (дд/мм/гггг)
_______/______/_____ жылы(год)
8. Қаржыландыру көзі (Источник финансирования): 2 – бюджет, 4 – ақылы
қызметтер (платные услуги).
9. Кеңес берулер мен тексеру түрлері (консультации и виды
обследования)

Кабинеттің № № кабинета	Бөлімше Отделение	Зерттеу коды Код исследования
	Жалпы клиникалық зерттеулер Общеклинические исследования
	Биохимиялық зерттеулер Биохимические исследования
	Иммунология
	Радиоиммунология
	Цитоморфология
	Функционалдық диагностика (Функциональная диагностика)
	Эндоскопия
	Ультрадыбыстық диагностика Ультразвуковая диагностика
	Рентгендиагностика
	МРТ және КТ диагностикасы МРТ и КТ диагностика
	Кеңесші дәрігер Врач-консультант
	Кеңесші дәрігер Врач-консультант
	Кеңесші дәрігер Врач-консультант
	Кеңесші дәрігер Врач-консультант
	Кеңесші дәрігер Врач-консультант
	Кеңесші дәрігер Врач-консультант
	Кеңесші дәрігер Врач-консультант
	Кеңесші дәрігер Врач-консультант

10. Қаралу себебі (Повод обращения): ауру (заболевание); проф. қарау
(профосмотр); басқалар (прочие)
(тек бір себепті астын сызыңыз) (подчеркнуть только один повод)
11. Келуі (Посещения):

Күні Дата	Келу түрі Вид * посещения	Дәрігер коды Код врача

Күні Дата	Келу түрі Вид * посещения	Дәрігер коды Код врача

Күні Дата	Келу түрі Вид * посещения	Дәрігер коды Код врача

П – диагностикалық орталық (диагностический центр),
Б – күндізгі стационар (дневной стационар)

12. Диагноз

	Жолдағанда При направлении	ХАЖ-10 коды Код МКБ-10	Тексергенде При обследовании	ХАЖ-10 коды Код МКБ-10	1,2,3 түрі Тип 1,2,3	Дәрігердің коды Код врача
Негізгі (Основной)
Ілеспелі (Сопутствующие)

Әр диагнозға (Для каждого из диагнозов): 1 –жіті ауру (острое
заболевание), 2 – бірінші рет анықталған
(установленный впервые), 3 –бұрыннан белгілі созылмалы (известное
ранее хроническое).
13. Өткізілген зерттеулер (Проведенные исследования):

Күні Дата	Маманның коды Код специалиста	Атауы Названия	Тарификатор бойынша коды Код по тарификатору	Саны Кол-во	1-алғашқы (первично) 2 – қайталана (повторно)

14. Қабылдауда дәрігермен жасалған операциялар мен манипуляциялар
(Операции, манипуляции, выполненные врачом на приеме):

Атауы Наименование	Операцияның коды Код операции	Дәрігердің коды Код врача

15. Дәрігер: ТАӘ (Врач: ФИО) ____________________________________
Коды (Код) __________ Қолы (Подпись)_________________________
16. ЕҚО аяқталған күн (Дата завершения СПО) _____
жылғы (год) "__" _________

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 026/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 026/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

БАЛАНЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
(Мектеп, мектеп-интернат, балалар үйi, бала бақша, бүлдiршiндер бақшасы үшiн)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА
(для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада)

Сынып Класс		АЛЛЕРГИЯ (егуге, дәрiлiк, аллергиялық аурулар) (вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания)
Топ группа	Жыл сайын толтырылады заполняется ежегодно

Баланың тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество ребенка) ____
Туған күнi (Дата рождения) _____ Жынысы (ер, әйел) (Пол (муж, жен))
____
Мекенжайы (Адрес местажительства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________ Телефон _______________
Қызмет көрсететiн емхананың (Обслуживающая поликлиника)№ _________
______________________________________ Телефон ___________________
Ата-анасы туралы мәлiмет (Сведения о родителях) __________________
__________________________________________________________________


	Туған жылы год рождения	Бiлiмi образование	Жұмыс орны место работы	телефон
анасы (мать)
әкесi (отец)

а) баспана-тұрмыстық жағдайлары (жилищно-бытовые условия) ________
б) отбасылық сыртартпасы (семейный анамнез) ______________________

МЕКТЕПТЕН ТЫС САБАҚТАЫ (ВНЕШКОЛЬНЫЕ ЗАНЯТИЯ):

спорт (иә, жоқ, спорт түрi) (да, нет, вид спорта) ________________
шет тiл (иә, жоқ) (иностранный язык (да, нет)) ___________________
музыка (иә, жоқ) (да, нет) _______________________________________
басқа сабақтары (другие занятия) _________________________________

Ауырған аурулары (Перенесенные заболевания)

	Күнi Дата		Күнi Дата
Қызылша (корь)		Қызамық (краснуха)
көк жөтел (коклюш)		жұқпалы гепатит (инфекционный гепатит)
жәншау (скарлатина)		жұқпалы гепатит (инфекционный гепатит)
күл ауруы (дифтерия)		дизентерия
жел шешек (ветряная оспа)		iш сүзегi (брюшной тиф)
жұқпалы паротит (инфекционный паротит)		туберкулез
жұқпалы паротит (инфекционный паротит)		ревматизм

БАЛАНЫҢ ДЕНСАУЛЫҚ ЖАҒДАЙЫ ҚОЗҒАЛЫСЫНЫҢ ПАРАҒЫ
(ЛИСТ ДИНАМИКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА
_______________________________________________________________

Жасы Возраст Денсаулық тобы Группа здоровья	Нәресте Новорожденный	1 ай 1 месяц	2 ай 2 месяца	3 ай 3 месяца	4 ай 4 месяца	5 ай 5 месяцев	6 ай 6 месяцев
+
I
II A	+	+	+	+
II Б					+	+	+
III
IV
V

продолжение таблицы

7 ай 7 месяцев	8 ай 8 месяцев	9 ай 9 месяцев	10 ай 10 месяцев	11 ай 11 месяцев	12 ай 12 месяцев	1 жас 3 ай 1 год 3 мес	1 жас 6 ай 1год 6 мес



+	+	+	+	+	+	+	+

продолжение таблицы

1 жас 9 ай 1год 9 мес	2 жас 2 года	2 жас 6 ай 2 года 6 мес	3 жас 3 года	4 жас 4 лет	5 жас 5 лет	6 жас 6 лет	7 жас 7 лет	8 жас 8 лет	9 жас 9 лет	…………… ………….	14 жас 14 лет



+	+	+					+	+
			+	+	+	+

ЕСКЕРТУ: Кестеде баланың туғаннан 14 жасқа дейiнгi денсаулық жағдайының мысалы келтiрiлген. (+) белгiсiмен профилактикалық тексеріп-қарау кезiндегi баланың денсаулық тобы белгiленедi. ПРИМЕЧАНИЕ: В таблице приведен пример динамики состояния здоровья ребенка от рождения до 14 лет. Знаком + отмечается группа здоровья ребенка при профилактическом осмотре.

Ауруханаға жатқызылуы, санаторлық емделуi туралы мәлiметтер (Сведения о госпитализации, санаторном лечении)

Күнi Дата	Диагноз	Күнi Дата	Диагноз

ЗАҚЫМДАРЫ, ОПЕРАЦИЯЛАРЫ (ТРАВМЫ, ОПЕРАЦИИ)

	Күнi Дата	Диагноз

Ауруы бойынша босатуы (Пропуск по болезни)

Күнi Дата		Диагноз	Күнi Дата		Диагноз	Күнi Дата		Диагноз	Күнi Дата		Диагноз
Бастап(от)	Дейiн (до)		Бастап (от)	Дейiн (до)		Бастап (от)	Дейiн (до)		Бастап (от)	Дейiн (до)

№ 026/е. н. 3 бетi
Стр. 3 ф. № 026/у

ДИСПАНСЕРЛIК БАҚЫЛАУЛАР ТУРАЛЫ МӘЛIМЕТТЕР*
(СВЕДЕНИЯ О ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ *)

Диагноз	Есепке алынған күнi Дата взятия на учет	Есептен шығарылған күнi, себебi Дата снятия с учета, причина	Маманға келуiн бақылау Контроль посещения специалиста
Диагноз	Есепке алынған күнi Дата взятия на учет		тағайындалғанназначения	келуi явка	тағайындалғанназначения	келуi явка	тағайындалған назначения	келуi явка









Күнi Дата	Тексеріп-қарау деректерi Данные осмотра		Ұсыныстар Рекомендации
1	2		3

*Емханада диспансерлiк бақылауда тұрғандар үшiн
(* Для состоящих в поликлинике на диспансерном наблюдении).

Күнi Дата	Тексеріп-қарау деректерi Данные осмотра	Ұсыныстар Рекомендации
1	2	3

___________________________________________________________________
Зертханалық зерттеулер деректерi
Данные лабораторных исследований

Күнi Дата	Нәтиже Результат	Талдаулар Анализы	Күнi Дата	Нәтиже Результат
		Қанды крови


		Несептi мочи


		Нәжiстi кала

Күнi Дата
Нәтиже Результат
Күнi Дата
Нәтиже Результат

Күнi Дата
Формула

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 030/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 030/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ДИСПАНСЕРЛІК ҚАДАҒАЛАУДЫҢ БАҚЫЛАУ КАРТАСЫ
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Дәрігердің тегі (Фамилия врача) _________________________________
Туған күні (Дата рождения) ______________________________________
Есепке алу күні (Дата взятия на учет) ___________________________
Есептен шығару күні (Дата снятия с учета) _______________________
Шығарылу себебі (Причина снятия) ________________________________
Флюорографиялық қарау (Флюорографический осмотр) ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды (баланың даму тарихы)
(Код или № медицинской карты амбулаторного больного (история развития
ребенка)) _______________________________________________________
_________________________________________________________________
Қай сырқаттың салдарынан диспансерлік қадағалауға алынды
(Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Диагноз өмірінде 1 - рет қойылды (Диагноз установлен впервые в
жизни) __________________________________________________________
күні (дата)
Сырқатының анықталуы: емделуге келгенде, профбайқау кезінде (астын
сызыңыз) (Заболевание выявлено: при обращении за лечением, при
профосмотре (подчеркнуть))

1. ТАӘ (ФИО) ____________________________________________________
2. Жынысы: еркек, әйел (астын сызыңыз) (Пол: муж., жен.
(подчеркнуть))
3. Туған күні (Дата рождения) ___________________________________
4. Мекенжайы (Домашний адрес) ___________________________________
5. Үй телефоны (Домашний телефон) ____________ қызметтік телефоны
(служебный телефон) __________________________
6. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) ______________________
7. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) ______________________
8. Келуін бақылау (Контроль посещений)
9. Бақылау жылы (Год наблюдения) ________________________________

Келуі тағайындалды
Назначено явиться

Келді
Явился

Келуі тағайындалды
Назначено явиться

Келді
Явился

10. Диспансерліқ бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз)
Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без
перемен) _________
__________________________________________________________________

№ 030/е н. артқы беті
Оборот ф. № 030/у

Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар
(Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях,
осложнениях)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық -
курорттық емделу, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару)
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация,
санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на
инвалидность)

Күні Дата	Шаралар Мероприятия

Дәрігердің қолы (Подпись врача) ____________________________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 030-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 030-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Науқасты бақылайтын медициналық ұйым _______________________________
(Медицинская организация, наблюдающая больного)

          «В» және «С» вирусты гепатиттерімен ауыратын
               науқастарды жеке есепке алу картасы
          Карта индивидуального учета больных вирусными
                       гепатитами «В» и «С»

Шұғыл түрде хабарлама ( Экстренное извещение) №_____ 20___ жылғы
(20___ года) «___» __________
1. Тегі (Фамилия) ________________________
Аты (Имя) _______________________
Әкесінің аты (Отчество) ____________________________
2. Туған күні (күні/айы/жылы) (Дата рождения (дд/мм/гггг)
___/__/_____ года.
3. Жынысы: 1- ер, 2- әйел (Пол: 1- муж, 2- жен).
4. Ұлты (Национальность) _________________________
5. Документы, удостоверяющие личность: 1 – паспорт, 2 - жеке куәлігі
(удостоверение личности), 3 - туу туралы куәлігі (свидетельство о
рождении), 4 - басқалар (прочие)
___________________________________________
Сериясы (Серия) ____________ Нөмірі (Номер) ________________.
Берілген күні (Дата выдачи) ___/____/______ жылғы (года) ЖСН (ИНН)

6. Медициналық тіркеу нөмірі (Регистрационный медицинский номер)

7. Тұрғылықты орны (Место жительства): облыс (область)
___________________, аудан (район) _______________, кент, аул
(поселок, село)______________________ҒҒҒ_________, көшесі
(улица)_________________________________
үй (дом) №________ пәтер (квартира) №________
8. Берілген тұрғылықты орнында қай жылдан бері
тұрады___________________________________________
(С какого года проживает в данной местности)
9. Отбасылық жағдайы (Семейное положение): 1- үйленбеген, тұрмыс
құрмаған (никогда не состоял (-а) в браке); 2- үйленген, тұрмыс
құрған (состоит в браке); 3- ажырасқан (разведен (-а); 4- жесір
(вдовец (вдова).
10. Әлеуметтік жағдайы (Социальное положение): қызметші (служащий);
жұмысшы (рабочий); ауыл шаруашылық қызметкері (работник сельского
хозяйства); зейнеткер (пенсионер); учащийся (оқушы); үй
шаруасында (домохозяйка); жеке еңбекпен айналысатын адам (лицо,
занятое индивидуальным трудом); дін қызметшісі (служитель культа);
жұмыссыз (безработный); басқалар (иное).
11. Білімі (Образование): 1- білімі жоқ (без образования); 2-
бастапқы (начальное); 3- орта білім (среднее); 4- орта арнаулы
(среднее спец); 5- аяқталмаған жоғары (незаконченное высшее); 6-
жоғары (высшее).
12. Тұрғындар санаты (Категория населения): 1-жұмыс істеушілер
(работающие); 2-жұмыссыздықпен тіркелгендер (зарегистрированные
безработные); 3-жұмыссыздықпен тіркелмегендер (незарегистрированные
безработные); 4-ұйымдастырылған балалар (организованные дети);
5-ұйымдастырылмаған балалар (неорганизованные дети); 6-18 жастан
үлкен күндізгі оқу формасында оқиды (учащиеся очной формы обучения
старше 18 лет); 7-бала кезінен мүгедек (инвалиды детства); 8-ауруы
бойынша мүгедектер (инвалиды по заболеванию); 9-ҰОС қатысқандар
(участники ВОВ); 10-ҰОС мүгедектері (инвалиды ВОВ).
============== Медицина қызметкерлеріне арналған (Для медицинских
работников) =================
      13. Жұмыс орны (Место работы): облыс (область) ________________
аудан (район) ______________________ кент, аул (поселок, село)
____________________________ ұйым
(организация)_____________________________
      14. Әкімшілік басқару аппаратының қызметкерлері (Работники
административно-управленческого аппарата); Дәрігерлер (Врачи);
Орта медицина қызметкерлері (Средние медработники); Басқалары
(Прочие).
      15. Жоғары оқу орны (орта арнаулы оқу
орны)_______________________________________________________
      Высшее учебное заведение (среднее учебное заведение),
      аяқтаған жылы (год окончания)_____________________.
     16. Қазіргі жұмысы бойынша мамандығы (Специальность, по которой
работает)_______________ осы жұмысы бойынша еңбек өтілі (стаж работы
по ней)____________ жылынаң бастап, оның ішінде осы ұйымда (из них в
данной организации) ____ жылдаң бастап (с ________года).
     17. Ғылыми дәрежесі (Ученая степень): 1 - МҒК (КМН); 2 - МҒД
(ДМН)
     18. Атқарып жүрген лауазымы (Занимаемая
должность)________________________, осы бойынша еңбек өтілі ___
жылдаң бастап (стаж работы по ней с ________года).
     19. Жалпы медициналық еңбек өтілі _____ жылынаң бастап (Общий
медицинский стаж с _______года).
     20. Медициналық еңбек өтілінің үзілісі _____жылды құрады.
        (Перерыв медицинского стажа составил _____лет).
====================================================================
21. Клиникалық деректері (бір немесе бірнешеуін таңдау)
    Клинические данные (выбрать одно или несколько).
1. Қаралған кездегі негізгі шағымдар (Основные жалобы при обращении):
ауыруды сезіну (боль), оң жақ бүйірде ауырсыну (тяжесть в правом
боку), эпигастрияда ауыруды сезіну (боль в эпигастрии),
әлсіздік (слабость), ? бас ауыру (головная боль), жұмысқа
қабілеттіліктің төмендеуі (снижение работоспособности), ұйқының
бұзылуы (нарушение сна), жүрек айну (тошнота), құсу (рвота), іш
қату (запоры), диарея, салмақ жоғалту (потеря в весе), іш кебу
(вздутие живота), сары ауру (желтуха), қызба (лихорадка), басқа
(другое).
2. Бауырдан тыс көріністер (Внепеченочные проявления):
телеангиоэктазии, пальмарлы эритема (пальмарная эритема),
ксантелазма, капиллярит, тері бөртпесі (кожная сыпь), артрит,
тиреоидит, анемия, тромбоцитопения, лейкопения,
криоглобулинемия, түйінді периартериит (узелковый периартериит),
гломерулонефрит, тестикулярлы жеткіліксіздік (тестикулярная
недостаточность), қант диабеті (сахарный диабет), басқа (другое).
22. Тәуекел тобы (қажеттінің астын сызу) (Группа риска (подчеркнуть
нужное):
1. Жүкті әйелдер (Беременные).
2. Науқастар (Больные): 1- гемофилиямен ауыратын науқастар (больные
гемофилией), 2- онкогематологиялық аурулармен ауыратын науқастар
(больные онкогематологическими заболеваниями), 3- гемодиализдегі
науқастар (больные на гемодиализе).
3. Медицина бөлімшесінің персоналы (Персонал медицинских отделений):
1- стоматологиялық кабинеттердің (стоматологических кабинетов), 2-
хирургия бөлімшелердің (хирургических отделений), 3-
акушерлік-гинекологиялық бөлімшелердің (акушерско-гинекологических
отделений), 4- гематологиялық бөлімшелердің (гематологических
отделений), 5- қан орталықтарының (центров крови), 6-- гемодиализ
бөлімшелерінің немесе орталықтарының (отделений или центров
гемодиализа), 7- зертхананың (лабораторий), 8- басқа бөлімшелердің
(других отделений).
4. Тәуекел мінез-құлқындағы адамдар (Лица рискованного поведения): 1-
инъекциялық есірткілерді тұтынушылар (ИЕТлар) (потребители
инъекционных наркотиков (ПИНы), 2- гомосексуалистер (МСМ), 3-
комерциялық секс қызметкерлері (СҚ) (работники коммерческого секса
(РС).
5. Қызмет көрсету саласы (Сфера обслуживания).
6. Басқа да (Другое).
23. Берілу жолы: (қажеттінің астын сызу)
Пути передачи: (подчеркнуть нужное).
1. Жасанды берілу жолы - Медициналық ем-шаралар және манипуляциялар
(Искусственные пути передачи - Медицинские процедуры и манипуляции):
1- қан құю және қан ауыстырғыштар (переливание крови и
кровезаменителей), 2-гемодиализ, 3- операциялар (операции),
4-катетеризация, 5- протездеу (протезирование), 6- ағзалар мен
тіндерді трансплантациялау (трансплантация органов и тканей), 7-
тістерді протездеу және емдеу (лечение и протезирование зубов), 8-
медициналық ұйымдарда иглорефлексотерапия (иглорефлексотерапия в
медицинских организациях), 9- медициналық ұйымдарда сүндетке отырғызу
(иссечение крайней плоти (обрезание) в медицинских организациях), 10-
басқа да инвазивті медициналық ем-шаралар (другие инвазивные
медицинские процедуры).
2. Жасанды берілу жолы - Косметологиялық инвазивті ем-шаралар
(Искусственные пути передачи - Косметологические инвазивные
процедуры): 1- косметологиялық операциялар (косметологические
операции); 2- косметикалық манипуляциялар (татуаж, пирсинг, маникюр,
педикюр, шаштаразда қырыну) (косметические манипуляции (татуаж,
пирсинг, маникюр, педикюр, бритье в парикмахерских), 3-
косметологиялық инъекциялар (косметологические инъекции), 4- басқа да
косметологиялық инвазивті ем-шаралар және манипуляциялар (другие
косметологические инвазивные процедуры и манипуляции)
3. Табиғи (Естественные): 1- вертикалды (вертикальный), 2- жыныстық
(половой), 3- гемобайланыс (күтім жасайтын құралдарды ортақ қолдану
және басқалар) (гемоконтактный (использование общих предметов ухода и
другие), 4- инемен шаншу немесе басқалар, ауруханадан тыс жағдайда
араласу (иглоукалывание или другие вмешательства во внебольничных
условиях), 5- медициналық ұйымдарға жүгінбеген тері қабатының бұзылуы
болған жарақаттар (травмы с нарушением целостности кожи без обращения
в медицинские организации).
=================================================================224. Зертханалық зерттеулер нәтижелері

Результаты лабораторных исследований

24.1. ИФТ диагностикасының нәтижелері (Результаты ИФА диагностики):

Күні (күні, айы, жылы) Дата (число, месяц, год)
В гепатиті (Гепатит В)
HBsAg
anti HBs
Total anti HBc
IgM anti HBc
IgG anti HBc
HBeAg
anti HBe
С гепатиті (Гепатит С)
anti HCV
D гепатиті (Гепатит D)
Total anti HDV
IgM anti HDV

+ (плюс) - оң нәтиже (положительный результат), - (минус) - теріс нәтиже (отрицательный результат)

24.2. ПЦР нәтижесі (Результаты ПЦР)

Күні (күні, айы, жылы Дата (число, месяц, год)
HBV DНК
HDV PHK
HCV PHK
HCV PHK генотип

+ (плюс) - оң нәтиже (положительный результат), - (минус) - теріс нәтиже (отрицательный результат).
24.3. Белсенділік дәрежесі (Степень активности): 1- ең аз (АЛТ/АСТ норма шегінде) (минимальная (АЛТ/АСТ в пределах нормы), 2- әлсіз (нормадан 1,5 – 3) (слабая (1,5 – 3 нормы), 3 – орташа (нормадан 3,5-9) (умеренная (3,5-9 норм), 4 – айқын (10 және нормадан артық) (выраженная (10 и более норм).
24.4. Морфологиялық өзгерістер (Морфологические изменения): 0- гистологиялық зерттеулер жүргізілмеген (гистологические исследования не проводились), 1- F0 фиброзсыз (F0 без фиброза); 2 – F1 айқын емес перипорталды фиброз (F1 слабовыраженный перипортальный фиброз); 3 – F2 портопорталды септасы бар орташа фиброз (F2 умеренный фиброз с портопортальными септами); 4 – F3 портоцентралды септасы бар айқын фиброз (F3 выраженный фиброз с портоцентральными септами); 5 – F4 бауыр циррозы (F4 цирроз печени).
24.5. АИТВ-инфекциясына зерттеу (Исследования на ВИЧ-инфекцию): Күні (Дата) ____ ____ _____ жылғы (года) Результат: теріс (отрицательный) оң (положительный).
25. АИТВ инфекциясы оң болған кезде қосымша АИТВ орталығында зерттеу (При положительном ВИЧ дополнительное исследование в Центре СПИД):
Талдау нәтижесінің берілген күні (Дата выдачи результата анализа) _____ _______ _____ жылғы (года). Иммуноблотингтың нәтижесі (Результат иммуноблотинга) - 1- теріс (отрицательный) 2- оң (положительный).

====================================================================

26. Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз)______________________
_________________________________________________________10-ХАЖ коды
(код по МКБ-10)________________
27. Диагноз қойылған күн (Дата установления диагноза):
/____/_____/_____(күні/айы/жылы (дд/мм/гггг).
28. Есепке алынған күн (Дата взятия на учет): /____/_____/____/
(күні/айы/жылы (дд/мм/гггг).
29. Есепке алу (Взят на учет): 1- бірінші қойылған диагнозымен (с диагнозом, установленным впервые); 2-бұрынғы қойылған диагнозымен (с ранее установленным диагнозом); 3- ведомстволық емдеу ұйымында есепте тұр (состоит на учете в ведомственной лечебной организации); 4. қайтыс болғаннан кейін (учтен посмертно).
30. Аурудың анықталу жағдайлары (Обстоятельства выявления заболевания): 1- өздігінен қаралған (обратился самостоятельно); 2- донорлық қан тапсырған кезде (при сдаче донорской крови); 3- алды налу қарау жүргізу кезінде (при проведении профосмотра); 4- басқа жағдайларда (при других обстоятельствах); 5- қайтыс болғаннан кейін (учтен посмертно).
31. Анамнезінде болуы (Наличие в анамнезе): вирустық гепатит (вирусного гепатита) 1-иә(да) 2-жоқ (нет); В гепатитіне қарсы вакцинация (вакцинации против гепатита В) 1иә (да) 2- жоқ (нет); вакцинаны алған күндері (дата вакцинации) 1-сі (1-ая) ___ ___ _____жыл (год); 2-сі (2-ая) ___ ___ _____жыл (год); 3-сі (3-я) ___ ___ ____жыл (год)

32. Қоса жүретін аурулар (Сопутствующие заболевания):

Аурудың атауы (Наименование заболевания)	10-ХАЖ коды (код по МКБ-10)

33. Пайдаланылатын дәрілік заттар (мемлекеттік тапсырыс бойынша
препараттарды ғана елгілеу)
Используемые лекарственные препараты (отмечать только препараты
по гос. закупу):

Халықа-ралық Патенттелмеген атауы (Между-народное непатентованное наименование)	Сауда маркасы (Торговая марка)	Шығарған фирма (Фирма производитель)	Қабылдауды бастаған күні (Дата начала приема)

продолжение таблицы

Қабылдауды аяқтаған күні (Дата завершения приема)	Өлшем бірлігі (Единица измерения)	Тәуліктік доза мг немесе мл (Суточная доза в мг или мл)	Дозаға саны (Коли- чество на дозу)	Тәуліктік дозаның жалпы саны (Всего количество суточных доз)

34. Науқастың жағдайы туралы деректер (Данные о состоянии больного):

Келу уақыты белгіленді (күні, айы, жылы) Назначено явиться (число, месяц, год)	Келуі күні (күні, айы, жылы) Дата явки (число, месяц, год)	Пациенттің жалпы жағдайы ) Общее состояние пациента )	Қаралу жағдайына қорытынды ) Исход обращения )

продолжение таблицы

Келу уақыты белгіленді (күні, айы, жылы) Назначено явиться (число, месяц, год)	Келуі күні (күні, айы, жылы) Дата явки (число, месяц, год)	Пациенттің жалпы жағдайы ) Общее состояние пациента )	Қаралу жағдайына қорытынды ) Исход обращения )

*) 1- толық жұмысқа қабілетті (полностью трудоспособен); 2– жеңіл жұмысқа қабілетті (способен к легкой работе); 3- уақытының 50 %-нан астамын төсекте өткізу, өзіне қарауға шамасы бар (более 50 % времени проводит в постели, способен обслуживать себя); 4- үнемі басқа адамның көмегін қажет ететін, төсек тартып жатқан науқас (лежачий больной, постоянно нуждается в посторонней помощи).
**) 1- ауруынан айыққан (вылечен). 2- жақсарған (улучшение), 3- жақсармаған (без улучшения), 4- нашарлаған (ухудшение).

35. Вирусқа қарсы терапияның мониторингі (Мониторинг противовирусной терапии):
2.1 вирусологиялық жауабы тез (1 ай) (вирусологический ответ быстрый (1 месяц);
2.2 вирусологиялық жауабы бұрынғы (3 ай) (вирусологический ответ ранний (3 месяц);
2.3 емді аяқтағаннан кейінгі вирусологиялық жауап (вирусологический ответ по окончании лечения);
2.4 емді аяқтағаннан кейін 6 айдан кейінгі вирусологиялық жауап (вирусологический ответ через 6 месяцев после окончания лечения).
36. Негізгі ауруы бойынша мүгедіктігі (Инвалидность по основному заболеванию):1 – 1-топтағы мүгедек (инвалид 1-й группы); 2- 2-топтағы мүгедек (инвалид 2-й группы); 3 – 3-топтағы мүгедек (инвалид 3-й группы); 4– мүгедектіктен бас тарту (отказ от инвалидности); 5 – мүгедек емес (нет инвалидности).
37. Асқынуы (Осложнения): бауыр циррозы (цирроз печени), гепатоцеллюлярная карцинома, басқа (другое).
38. Диспансерлік есептен шығару күні (Дата снятия с диспансерного учета) ____/_____/_____/ жылы ( года).
39. Диспансерлік есептен шығару себебі (Причина снятия с диспансерного учета): 1- ауруынан айықты (выздоровление), 2- диагнозы расталмаған (диагноз не подтвержден), 3- сапарға шығып кеткен (выезд), 4- қайтыс болған (умер).
39.1. Қайтыс болу себебі (Причина смерти) (диагноз)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
10-ХАЖ коды (код по МКБ-10) _________________________________________
40. Эпидемияға қарсы іс-шаралар (Противоэпидемические мероприятия):
Байланыста болған адамдардың зертханалық тексерілген саны (Количество лабораторно обследованных контактных) ______________ адам (человек) ВВГ, СВГ, СВВГ - терге оң нәтиже анықталды (қажеттінің астын сызу). (Выявлено с положительными результатами на ВГВ, ВГС, ВГВС (подчеркнуть нужное) __________ адам (человек).
ВВГ-ге қарсы егілуге тиіс байланыста болған адамдардың саны (жанұя, жыныстық серіктер және с.с.) (Количество контактных (семья, половые партнеры и т.п.), подлежащих прививкам против ВГВ) _____________________ Егілді (Привито) ______________
41. Дәрігер: (ТӘА) (Врач: (ФИО) ____________________
Қолы (Подпись) __________________________

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 030-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 030-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

          Психикалық (есірткіден) бұзылысы бар адамды бақылау
                                КАРТАСЫ
                                 КАРТА
                   наблюдения за лицом с психическим
                  (наркологическим) расстройством

Картаны толтырған күні
Дата заполнения карты
айы, жылы (месяц, год)

Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ________________
Туған күні (Дата рождения) ______________________________________
1. Мекенжайы (Адрес местожительства) ____________________________
_________________________________________________________________
Мекенжайының коды
Код места жительства
                     республика, өлке,         қала, аудан
                     облыс                     (город, район)
                     (республика, край,
                     область)
2. Тұрғыны (житель): қаланың (города)
                     ауылдың (села)
3. Жынысы (пол):     ер (мужской)
                     әйел (женский)
4. Туған күні (дата рождения):
                              айы (месяц) жылы (год)
5. Жұмыс істейді (работает): иә (да), жоқ (нет)
Жұмыс орны, лауазымы (Место работы, должность) _________________
________________________________________________________________
Жұмыс iстемейтiндер үшiн (для не работающих):
      Жасы бойынша зейнетақы (пенсия по возрасту)           - 2
      Мүгедектiгi бойынша зейнетақы (пенсия по инвалидности)- 3
      Стипендия                                             - 4
      Жеке адамдар қолында (на иждивении отдельных лиц)     - 5
      Басқалар (прочее)                                     - 6
6. Оқиды (Учится в):
      орта мектепте (средней школе)                         - 1
      КТК (ПТК)                                             - 2
      орта арнаулы оқу орны
      (среднем специальном учебном заведении)               - 3
      жоғары оқу орнында (высшем учебном заведении)         - 4
      басқалар (прочее)                                     - 5
      оқымайды (не учится)                                  - 6
7. Білімі (образование):
      жоғары (высшее)                                       - 1
      аяқталмаған жоғары (незаконченное высшее)             - 2
      арнаулы орта (среднее специальное))
      ақыл-ойы кемдерге арналған мектептегі қоспағанда
      орта мектепте бітірген сыныбының саны
      (число оконченных классов средней школы,              - 3
      исключая школу для умственно отсталых)
      ақыл-ойы кемдерге арналған мектеп                     - 4
      (школа для умственно отсталых)
      басқа (прочее)                                        - 5
      оқымаған (не учился)                                  - 6
8. Кім жіберді (астын сызу керек)
(кем направлен (подчеркнуть)):
психиатриялық (психоневрологиялық) ұйым                     - 1
(психиатрическая (психоневрологическая) организация)
наркологиялық ұйым ( наркологическая организация);          - 2
басқа медициналық ұйым (другая медицинская организация);    - 3
медициналық емес ұйым (немедицинская организация);          - 4
өзідiгiнен (самостоятельно);                                - 5
басқа (прочее);                                             - 6
9. Сырқаты басталған күні (Дата начала заболевания):
                                                айы (месяц) жылы (год)
10. Бақылауға алынды (Взят под наблюдение): өмірінде бірінші рет (впервые в жизни) қайталануы (повторно).

№ 030-2/е н. 3 беті
стр. 3 ф. № 030-2/у

11. ХАЖ-10 бойынша диагнозы қойылып қайта қаралған күнімен
Диагноз по МКБ-10 с датой установления и пересмотра

Қойылған және (қайта қаралған) күні айы жылы Дата установления (пересмотра) месяц год	Негізгі және қосалқы диагноздарының тұжырымдалуы Формулировка основного и сопутствующего диагноза	Негізгі диагнозының коды Код основного диагноза	Қосалқы диагнозының коды Код сопутствующего диагноза

12. Қоғамға қауіпті іс-әрекеттері
Общественно-опасные действия

ҚҚІӘ түрі Вид ООД*)	Бабы Статья	Кодекс	Жасалған күні Дата совершения		ҚҚІӘ түрі Вид ООД*)	Бабы Статья	Кодекс	Жасалған күні Дата совершения
ҚҚІӘ түрі Вид ООД*)	Бабы Статья	Кодекс	айы месяц	жылы год	ҚҚІӘ түрі Вид ООД*)	Бабы Статья	Кодекс	айы месяц	жылы год

*) Қылмыстық құқық бұзу (Уголовное правонарушение) – 1; әкімшілік (административное) – 2; өзіне-өзі қол жұмсау (суицидальная попытка) – 3; басқа (прочее) - 8

№ 030-2/е н. 4 беті
стр. 4 ф. № 030-2/у

13. Бақылау динамикасы
Динамика наблюдения

Бақылау түрі Вид наблюдения *)	Тобы ) Группа )	Басталған мерзімі Дата начала		Аяқталған мерзімі Дата окончания		Бақылау түрі ) Вид наблюдения )	Тобы ) Группа )	Басталған мерзімі Дата начала		Аяқталған мерзімі Дата окончания
Бақылау түрі Вид наблюдения *)	Тобы ) Группа )	айы месяц	жылы год	айы месяц	жылы год	Бақылау түрі ) Вид наблюдения )	Тобы ) Группа )	айы месяц	жылы год	айы месяц	жылы год

*) Бақылау түрі (вид наблюдения): диспансерлік (диспансерное) – 1; кеңестік (консультативное) – 2; профилактикалық (профилактическое) – 3;
**) Арнайы есеп (спецучет) – 8; 1-ден 6 топтарын аймақтың бас психиатрінің (наркологінің) нұсқауымен тағайындайды ( с 1 по 6 группы устанавливаются инструкциями главных психиатров (наркологов) территории; белгісіз (неизвестно) – 9;
____________________________________________________________________

Бақылауды тоқтатқанда толтырылады
Заполняется при прекращении наблюдения

14. Бақылауды тоқтату себебі (причина прекращения наблюдения):
жазылуы немесе жақсаруының тұрақталуы
(выздоровление или стойкое улучшение)                             - 1
қайтыс болуы (смерть)                                             - 2
басқа ауданға шығуы (выезд в другой район)                        - 3
бір жыл бойы мәлімет болмауы (отсутствие сведений в течении года) - 4
психикалық (наркологиялық) сырқат диагнозының алынуына байланысты
(в связи
со снятием диагноза психического (наркологического) заболевания   - 5
басқа (прочее)                                                    - 6
15. Қайтыс болу себебі (причина смерти):
Өзіне өзі қол жұмсауы (самоубийство)                              - 1
Қайғылы жағдай (несчастный случай)                                - 2
Басқа белгілі себептер (другие известные причины)                 - 8
Белгісіз (неизвестно)                                             - 9
16. Бақылаудана алынған күн (дата снятия наблюдения):

күні (день) айы (месяц)   жылы (год)

Дәрігердің ТАӘ (ФИО врача) _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

№ 030-2/е н. 5 беті
стр. 5 ф. № 030-2/у

           17. УАҚЫТША ЖҰМЫСҚА ЖАРАМСЫЗДЫҒЫ ТУРАЛЫ БЕЛГІЛЕР
                       (жұмыстағы адамдар үшін)
            ОТМЕТКИ О СЛУЧАЯХ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
                           (для работающих)

Р/с №
п/п

Код *)

Басталуы
Начало

Аяқталуы
Окончание

Күндер саны
Число дней

Р/с №
п/п

Код *)

Басталуы
Начало

Аяқталуы
Окончание

Күндер саны
Число дней

күні
день

айы
месяц

жылы
год

күні
день

айы
месяц

жылы
год

күні
день

айы
месяц

жылы
год

күні
день

айы
месяц

жылы
год

*) амбулаторлы (амбулаторно) – 1; стационарлы (стационарно) – 2;
күндізгі стационар (дневной стационар) – 3;

№ 030-2/е н. 6 беті
стр. 6 ф. № 030-2/у

ЖЫЛ БОЙҒЫ ЖҰМЫСҚА ЖАРАМСЫЗДЫҒЫ ЖАЙЛЫ ЖИЫНТЫҚ МӘЛІМЕТ
СУММАРНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ЗА ГОД

Жыл
Год

Амбулаторлы
Амбулаторно

Стационарлы
Стационарно

Күндізгі стационар
Дневной стационар

Жыл
Год

Амбулаторлы
Амбулаторно

Стационарлы
Стационарно

Күндізгі стационар
Дневной стационар

қанша рет
число случаев

күндер саны число дней

қанша рет
число случаев

күндер саны число дней

қанша рет
число случаев

күндер саны число дней

қанша рет
число случаев

күндер саны число дней

қанша рет
число случаев

күндер саны число дней

қанша рет
число случаев

күндер саны число дней

         НАУҚАСТЫҢ БАҚЫЛАУ КЕЗІНДЕ АРНАУЛЫ СТАЦИОНАР (КҮНДІЗГІ
             СТАЦИОНАР) БӨЛІМДЕРІНДЕ БОЛҒАНЫ ЖАЙЛЫ БЕЛГІЛЕР
           ОТМЕТКИ О ПРЕБЫВАНИИ БОЛЬНОГО В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ
             СТАЦИОНАРЕ (ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ) ПОДРАЗДЕЛЕНИИ
                          ЗА ВРЕМЯ НАБЛЮДЕНИЯ

Стационар түрі
Вид стационара *)

Түскен күні
Дата поступления

Шыққан күні
Дата выбытия

Стационар түрі
Вид стационара *)

Түскен күні
Дата поступления

Шыққан күні
Дата выбытия

күні
день

айы
месяц

жылы
год

күні
день

айы
месяц

жылы
год

күні
день

айы
месяц

жылы
год

күні
день

айы
месяц

жылы
год

*) психиатрлік (психиатрич.) – 01; психоневрологиялық (психоневрол.) – 02; психосоматикалық (психосоматическ.) – 03; соматопсихиатр (соматопсихиатр) – 04; күндізгі псих. стац (дневн.стац. психиатр) – 05; түнгі псих. стац. (ночной стац. психиатр) – 06; ықтиярынсыз псих. емдеу (принуд. леч. псих.) – 07; наркологиялық стационар (наркостац) – 11; өндір.кәсіпорындағы (при пром. предприятии) – 12; күндізгі стац. нарко. (дн. стац. нарко.) – 13; түнгі стац. нарко (ночн. стац. нарко) – 14; ықтиярынсыз емдеу нарко. (принуд. лечение нарко ) – 15; ЛТП – 16.

19. КЕЛІП ТҰРУЫ ТУРАЛЫ БЕЛГІЛЕР (ҮЙДЕ ҚАРАЛУЫН ҚОСА)
ОТМЕТКИ О ПОСЕЩЕНИЯХ (ВКЛЮЧАЯ ПОСЕЩЕНИЯ НА ДОМУ)

жылы
год

айы
месяц

күні
день

айы
месяц

күні
день

айы
месяц

күні
день

айы
месяц

күні
день

айы
месяц

күні
день

айы
месяц

күні
день

Тағайындалды
Назначено

Келді
Явился

Тағайындалды
Назначено

Келді
Явился

Тағайындалды
Назначено

Келді
Явился

Тағайындалды
Назначено

Келді
Явился

Тағайындалды
Назначено

Келді
Явился

Тағайындалды
Назначено

Келді
Явился

Тағайындалды
Назначено

Келді
Явился

Тағайындалды
Назначено

Келді
Явился

Тағайындалды
Назначено

Келді
Явился

№ 030-2/е н. 8 беті
стр. 8 ф. № 030-2/у

БІР ЖЫЛДЫҚ БАРЛЫҚ КЕЛУІ
ВСЕГО ПОСЕЩЕНИЙ ЗА ГОД

Жылы Год	Бір жылғы келулерінiң саны Число посещений за год	Жылы Год	Бір жылда келулерінің саны Число посещений за год	Жылы Год	Бір жылда келулерінің саны Число посещений за год	Жылы Год	Бір жылда келулерінің саны Число посещений за год

МҮГЕДЕКТІК, ПАТРОНАЖ, ҚАМҚОРЛЫҚ
ИНВАЛИДНОСТЬ, ПАТРОНАЖ, ОПЕКА

Код *)	Қойылған күні Дата установления		Алынған (қайта қаралған) күні Дата снятия (пересмотра)		Код *)	Қойылған күні Дата установления		Алынған (қайта қаралған) күні Дата снятия (пересмотра)
Код *)	айы месяц	жылы год	айы месяц	жылы год	Код *)	айы месяц	жылы год	айы месяц	жылы год

*) Мүгедектiгi 1 топ (Инвалидность 1гр.) – 1; мүгедектiгi 2 топ (инвалидность 2 гр.) – 2; мүгедектiгi 3 топ (инвалидность 3 гр.) – 3; баланың мүгедектiгi (инвалидность ребенка) – 4; патронаж – 5; қамқорлық (опека) – 6; жалпы ауруы бойынша мүгедектiгi (1 және 2 топ) (инвалидность по общему заболеванию (1 и 2 гр.)) – 7; жалпы ауруы бойынша мүгедектiгi (3 топ) (инвалидность по общему заболеванию (3 гр.)) – 8.

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 030-6/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 030-6/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ДИСПАНСЕРЛIК БАҚЫЛАУДЫҢ ТЕКСЕРУ КАРТАСЫ (онко)
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (онко) № ______

ЖСН(ИИН) ________________________________________________

МТН (РМН)
(ЖЖХХХХХ, ЖЖ - толтырылу жылы, ХХХХХ - реттiк нөмiрi (ГГХХХХХ,
где ГГ - год заполнения, ХХХХХ - порядковый номер))
Науқасты бақылаушы медициналық ұйым (Медицинская организация,
наблюдающая больного) ____________________________________________
__________________________________________________________________
Науқас бекітілген медициналық ұйым (Медицинская организация к которой
прикреплен больной) ______
____________________________________________________________

01. Жеке куәлiгi (тууы туралы куәлiгi) (Удостоверение личности
(свидетельство о рождении), серия _____, № ______,
02. Тегi (Фамилия) _______________ Аты (Имя) ____________ Әкесiнiң
аты (Отчество) _____________
03. Туған күнi (Дата рождения): /_____/______/________
кк/аа/жжжж (чч/мм/гггг)
04. Жынысы (Пол): 1 – ер (мужской); 2 – әйел (женский)
05. Ұлты (Национальность) ____________________________
06. Тұрғын (Житель): 1 – қалалық (города); 2 – ауылдық (села)
07. Тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): обл.
_______________________, аудан (район) ________________ елдi мекен
(нас. пункт) ____________________, көше (улица) ________________, үй
(дом) № _______, пәтер (кв.) № _______, тел.________
08. Кәсiбi (Профессия):_________________________________________
09. Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз) __________________
09.1 (С81-96) –нұсқалықтық көрсету (указать вариантность): -L1;
-L2; -L3; -L4; -L5; -M0; -M1; -M2; -M3;
-M4; -M5; -M6; -M7
09.2 (С81-96) Қауіп тобы (Группа риска): 1 – стандартты
(стандартная); 2 – жоғары (высокая);
09.3 Тиістілік (Резистентность): 1-алғашқы (первичная), 2-екінші
(вторичная);
09.4 Қосалқы аурулары (Сопутствующие заболевания ________________
________________________ ХАЖ-10 шифрі (шифр МКБ-10) _______
________________________ ХАЖ-10 шифрі (шифр МКБ-10) _______
________________________ ХАЖ-10 шифрі (шифр МКБ-10) _______
________________________ ХАЖ-10 шифрі (шифр МКБ-10) _______
10. Iсiк топографиясы (Топография опухоли): ______________________
О-ХАЖ шифр (шифр МКБ-О) _________
11. Iсiктiң морфологиялық түрi (Морфологический тип опухоли):_____
О-ХАЖ шифр (шифр МКБ-О) _________
12. Iсiк процесiнiң кезеңi (Стадия опухолевого процесса): _________
13. TNM жүйесi бойынша iсiктiң таралуы (Распространенность опухоли по системе TNM): __________
14. Жырақ метастаздардың орналасуы (Локализация отдаленных метастазов): ____________________
15. Диагнозды растау әдiстерi (тек бiр негiзгi әдiстi көрсетiңiз)
(Метод подтверждения диагноза) (указать только один основной метод):
1 - морфологиялық (морфологический); 2 - цитологиялық
(цитологический);
3 - рентгенологиялық (рентгенологический); 4 - изотоптық (изотопный);
5 - эндоскопиялық (эндоскопический); 6 - УЗИ; 7-КТ (ЯМР); 8- тек
клиникалық (только клинический); 9 - мәйiттi ашу (вскрытие); 10 – ИГХ
(ИГХ); 11 - миелограмма; 12 - иммунофенотиптеу
(иммунофенотипирование); 13-иммуналогиялық (иммунологический);
14- цитогенетика (цитогенетика); 15 –цитохимия (цитохимия);
16 - қандағы/несептегі М-градиент (М-градиент в крови/моче);
17 -көпше миеломедегі Lg (Lg пр множественной миеломе);
18 – рентгенография (рентгенография).
16. Iсiктiң анықталу жағдайы (Обстоятельства выявления опухоли):
1 - өздiгiнен қаралды (обратился самостоятельно); 2 - әйелдердi
(ерлердi) қарау бөлмесiнде (в женском (мужском) смотровом кабинете);
3 - алдын-ала қараудың басқа түрлерiнде (при других видах
профосмотров); 4 - басқа жағдайларда (при других обстоятельствах).
17. Диагноздың кеш қойылу себептерi (Причины поздней диагностики):
1 - ауру ағымының астыртын жүруi (скрытое течение болезни); 2 - дер
кезiнде қаралмауы (несвоевременное обращение); 3 - тексеруден бас
тартуы (отказ от обследования);
4 - толық тексерiлмеуi (неполное обследование); 5 - дер кезiнде
диспансерленбеуi (несвоевременная диспансеризация);
6 - клиникалық қате (ошибка клиническая); 7 - рентгенологиялық қате
(ошибка рентгенологическая); 8 - морфологиялық қате (ошибка
морфологическая); 9 - басқа мамандардың қатесi (ошибка других
специалистов) ______________
қандай маманның қатесi екенiн көрсетiңiз (указать какого).
18. Диагноз қойылған күн (Дата установления диагноза):
/____/____/____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
19. Есепке алынған күні (Дата взятия на учет): /___/____/____/
(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
20. Есепке алынды (Взят на учет): 1-бiрiншi рет анықталған
диагнозымен (с диагнозом, установленным впервые); 2-бұрын анықталған
диагнозымен (с ранее установленным диагнозом); 3 - ведомстволық емдеу
ұйымының есебiнде (состоит на учете в ведомственной лечебной
организации); 4 - қайтыс болған соң есепке алынды: тiрi кезiнде
анықталған диагнозымен (учтен посмертно с диагнозом установленным:
при жизни); 5 - қайтыс болған соң мәйiттi ашпай (после смерти без
вскрытия); 6 - қайтыс болған соң мәйiттi ашқанда (после смерти при вскрытии).
21. Есепке клиникалық топпен алынды (Взят на учет с клинической
группой): 2 - II; 3 - III; 4 - IV.
22. Алғашқы - көптік iсiктер кезiнде (При первично-множественных
опухолях):

Бақылау картасының № № контрольной карты	Нозологиялық нысан Нозологическая форма	10-ХАЖ шифры МКБ-10	1-метахронды (метахронная); 2-синхронды (синхронная)	Диагноз қойылған күн Дата установления диагноза

23. Есептен шығарылды (Снят с учета): /___/____/____/ (кк/аа/жжжж)
(чч/мм/гггг).
24. Себебi (По причине): 1-басқа жаққа кетуi (выезд); 2- диагноз
расталмады (диагноз не подтвержден); 3-терi обыры (рак кожи
(базалиома)); 4 - қайтыс болды (умер); 5 - беймәлім кеткен
(нет сведений); 6-сауығу (выздоровление).
25. Қайтыс болу себебi (Причина смерти) ___________ 10 - ХАЖ шифры
(шифр МКБ-10) _______
26. Аутопсия: 1 – өткiзiлмедi (не проводилась); 2 – өткiзiлдi
(проводилась); 3 – өткiзiлдi, нәтиже белгiсiз (проводилась, результат
неизвестен).
27. Емдеу туралы мәлiметтер (Сведения о лечении):

Емдеу түрi Вид лечения *)	Басталған күн Дата начала	Аяқталған күн Дата окончания	1-стационарлық стационарно; 2-амбулаторлық амбулаторно	1- диспансерде в диспансере 2- басқа мекемеде в др.учрежд 3- ОжРҚҒЗИв КазНИИОиР	Емдеу түрi Вид лечения *)	Басталған күн Дата начала	Аяқталған күн Дата окончания	1-стационарлық стационарно; 2-амбулаторлық амбулаторно	1- диспансерде в диспансере 2- басқа мекемеде в др.учрежд 3- ОжРҚҒ ЗИв КазНИИОиР

*) 1 - хирургиялық (хирургическое); 2 - сәулелiк (лучевое);
3 - химиятерапиялық (химиотерапевтическое); 4 - біріктірілген
(хирургиялық+ сәулелік) комбинированное (хирургическое+лучевое));
5 – кешенді (5.1 - хирургиялық+химиятерапиялық, 5.2 - хирургиялық+
химиятерапиялық+ сәулелік) комплексное (5.1 - хирургическое+
химиотерапия, 5.2 - хирургическое+химиотерапия+лучевое);
6 - химиясәулелі (химиолучевое); 7 - симптоматикалық
(симптоматическое); 8- гормондық терапия (гормонотерапия); 9 -
иммундық терапия (иммунотерапия).
28. Өткiзiлген операциялар (аты) Проведенные операции (название):
________ 9-ХАЖ шифры (шифр МКБ-9 ___ күнi (дата) ___/___/___
(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
________ 9-ХАЖ шифры (шифр МКБ-9 ___ күнi (дата) ___/___/___
(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
________ 9-ХАЖ шифры (шифр МКБ-9 ___ күнi (дата) ___/___/___
(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
________ 9-ХАЖ шифры (шифр МКБ-9 ___ күнi (дата) ___/___/___
(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
29. Сәулелеу тәсiлi (Способ облучения): 1- ара қашықтықтық
(дистанционное); 2- жабық сәуле көздерiмен (закрытыми источниками);
3- ара қашықтықтық + қуыс ішілік (дистанционное + внутриполостное); 4
– ара қашықтықтық + тін iшiлiк (дистанционное+ внутритканевое);
5 - қуыс ішілік (внутриполостное); 6 - тін iшiлiк (внутритканевое).
30. Сәулемен емдеу түрi (Вид лучевого лечения):1 - рентгендiк терапия
рентгенотерапия); 2 - жоғарғы энергиялардың тежегiштiк сәулеленуi
тормозное излучение высоких энергий); 3 - гамматерапия; 4 - жылдам
электрондар (быстрые электроны).
31. Сәулелеудiң ошақтық қосынды дозасы (Суммарная очаговая доза
облучения (Гр)):
iсiкке (на опухоль) ____; метастаздарға (на метастазы); ___
аймағындағы лимфа түйiндерiне (на регионарные лимфоузлы) ___ iсiкке
(на опухоль) ____; метастаздарға (на метастазы); ___ аймағындағы
лимфа түйiндерiне (на регионарные лимфоузлы) ___ iсiкке (на опухоль)
____; метастаздарға (на метастазы); ___ аймағындағы лимфа түйiндерiне
(на регионарные лимфоузлы) ___
32. Пайдаланылған дәрiлiк препараттар (Используемые лекарственные
препараты):
тек амбулаторлық науқастар мен мемлекеттiк сатып алу бойынша
алынған препараттарды белгiлеңiз (отмечать только для амбулаторных
больных и препараты по гос.закупу)

Қабылдау басталған күн Дата начала приема	Препараттың атауы Наименование препарата	Қабылдау аяқталған күн Дата окончания приема	Өлшем бiрлiгi Ед. измерения	Қосынды доза Суммарная доза	Қабылдау басталған күн Дата начала приема	Препараттың атауы Наименование препарата	Қабылдау аяқталған күн Дата окончания приема	Өлшем бiрлiгi Ед. измерения	Қосынды доза Суммарная доза

33. Химиялық терапия курстары өткiзiлдi (белгiлеңiз) (Проведено
курсов химиотерапии (отметить)): 1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12
33.1 В гепатитінің бар болуы (Наличие гепатита В): - химия
терапияға дейін (до химиотерапии); - химия терапия кезінде
(На фоне химиотерапии); - химия терапиядан кейін (После химиотерапии)
33.2 С гепатитінің бар болуы (Наличие гепатита С): - химия
терапияға дейін (до химиотерапии); - химия терапия кезінде
(На фоне химиотерапии); - химия терапиядан кейін (После химиотерапии)
34. Алғашқы iсiкке жүргiзiлген ем (Проведенное лечение первичной
опухоли): 1 - радикалды (радикальное);
2 - паллиативтi (паллиативное); 3 - симптоматикалық
(симптоматическое);
35. Жүргізілген ем туралы мәліметтер (Сведения о проведении лечения):
1 – емді жалғастыруда (продолжает лечение); 2 - науқастың емделуден
бас тартуы (отказ больного от лечения); 3 - арнайы ем жүргiзуге
соматикалық қарсы көрсетiмдер (соматические противопоказания к
проведению спец. лечения); 4-емдеуді аяқтады (закончил лечение);
5 - арнайы ем жүргізу кезінде дерттің үдеуі (прогрессирование на фоне
спец. лечения); 6-ем жүргізілмеді (лечение не проводилось).
36. Науқас жағдайы туралы деректер (Данные о состоянии больного):

Қаралу мезгілі (күнi, айы, жылы) Назначено явиться (число, месяц, год)	Келдi (күнi, айы, жылы) Явился (число, месяц, год)	Iсiк процесiнiң жағдайы Состояние опухолевого процесса *)	Пациенттiң жалпы жағдайы Общее состояние пациента**)	Қаралу мезгілі (күнi, айы, жылы) Назначено явиться (число, месяц, год)	Келдi (күнi, айы, жылы) Явился (число, месяц, год)	Iсiк процесiнiң жағдайы Состояние опухолевого процесса *)	Пациенттiң жалпы жағдайы Общее состояние пациента**)

*) 1 - аурудың қайталануынсыз және метастазсыз (без рецидива и
метастазов); 2 - жеке орналасқан iсiк (локальная опухоль); 3 - ағзаауруының қайталануы (органный рецидив); 4 - аурудың ағзадан тыс
қайталануы (внеорганный рецидив); 5 - бiрлi-жарым метастаз (единичный
метастаз); 6 - көп санды метастаздар (множественные метастазы); 7 -
алғашқы iсiктiң дамуы (прогрессирование первичной опухоли); 8 -
жүйелiк аурудың бәсеңдеуi (ремиссия системного заболевания); 9 -
жүйелiк аурудың дамуы (прогрессирование системного заболевания); 10 - жаңа алғашқы iсiк анықталды (выявлена новая первичная опухоль); 11 -
толық клиникалық-гематологиялық ремиссия (полная
клинико-гематологическая ремиссия); 2 - қайталану (рецидив); 12 -
жартылай клиникалық-гематологиялық ремиссия (частичная
клинико-гематологическая ремиссия).
**) 1 - еңбекке толық қабiлеттi (полностью трудоспособен); 2 – жеңiл
жұмысқа қабiлеттi (способен к легкой работе); 3 - уақытының 50 %
төсекте өткiзедi, шектелген жеңiл жұмысқа қабiлеттi (до 50 % времени
проводит в постели, способен к ограниченному легкому труду); 4 -
уақытының 50 %-нан артығын төсекте өткiзедi, өзiне қызмет көрсете
алады (более 50 % времени проводит в постели, способен обслуживать
себя); 5 - төсек тартып жатқан науқас, үнемi басқа адамның көмегiне
мұқтаж (лежачий больной, постоянно нуждается в посторонней помощи);
6 - тiрi, жағдайы белгiсiз (жив, состояние неизвестно).

37. Есеп жылының аяғындағы жағдайы (Состояние на конец отчетного
года)

№	Күнi (күнi, айы,жылы) Дата (число, месяц, год)	жыл аяғында на конец года		№	Күнi (күнi, айы,жылы) Дата (число, месяц, год)	жыл аяғында на конец года
№	Күнi (күнi, айы,жылы) Дата (число, месяц, год)	Клиникалық топ (клиническая группа)	1 - тiрi (жив); 2 - қайтыс болды (умер); 3-басқа жаққа кеттi (выехал); 4 - есептен шығарылды (снят с учета); 5 - беймәлім кеткен (нет сведений)	№	Күнi (күнi, айы,жылы) Дата (число, месяц, год)	Клиникалық топ (клиническая группа)	1 - тiрi (жив); 2 - қайтыс болды (умер); 3 - басқа жаққа кеттi (выехал); 4 - есептен шығарылды (снят с учета); 5 - беймәлім кеткен (нет сведений)
1				16
2				17
3				18
4				19
5				20
6				21
7				22
8				23
9				24
10				25
11				26
12				27
13				28
14				29
15				30

38. Негiзгi ауруы бойынша мүгедектiгi (Инвалидность по основному заболеванию):1 – 1-топтағы мүгедек (инвалид 1-й гр.); 2 – 2-топтағы мүгедек (инвалид 2-й гр.); 3 – 3-топтағы мүгедек (инвалид 3-й гр.); 4 – мүгедектiгi жоқ (нет инвалидности).

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 031/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 031/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                     Дәрігерлерді үйге шақыртуды жазу
                                   КІТАБЫ
                                    КНИГА
                        записи вызовов врачей на дом
          за) 20___ жылы бойынша (год) ________________
______________________________________________________________

Ескерту: әр терапевтік (педиатрлық) учаске, отбасылық дәрігерлік амбулатория бойынша
(Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку, семейным и врачебным амбулаториям))

Р/с № п/п	Шақырту күні және сағаты Дата и время вызова	Науқастың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество больного	Туған күні Дата рождения	Мекенжайы Адрес	Учаске № Участок №	Шақырту себебі По какому поводу сделан вызов
1	2	3	4	5	6	7

№ 031/е н. артқы беті
Разворот ф. № 031/у

Шақырту бірінші рет, қайталап, қарау белсенді Вызов первичный, повторный, посещение активное	Шақырту орындалған күн Дата выполнения вызова	Шақыртуды кім орындады Кем выполнен вызов	Шақыртуды орындаған адамның қолы Подпись выполнившего вызов	Диагноз	Көрсетілген көмек, науқас қайда жолданды (кезек күттірмейтін көмек алуға) Оказанная помощь, куда больной направлен (для неотложной помощи)
8	9	10	11	12	13

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 032/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 032/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                   Үйде босануға көмектесуді жазу
                                ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
                     записи родовспоможения на дому

           20__ жылғы (года) "__" _________ басталуы (начат)
          20__ жылғы(года) "__" __________ аяқталуы (окончен)
       ______________________________________________________________

                              Журналда, медперсоналдың көмегінсіз үйде
                              босанып, соңынан ана мен бала перзентханаға
                              жатқызылмай, оларды осы емдеу ұйымының
                              дәрігері немесе акушерi үйінде қараған
                              оқиғаларға бірнеше бет арналады.
                              В журнале отводится несколько страниц для
                              записи родов на дому, прошедших без помощи
                              медицинского персонала, после которых мать
                              и ребенок не были госпитализированы, и их
                              посещали на дому врач или акушерка данной
                              лечебной организации.

Р/с № п/п	ТАӘ ФИО	Туған күні Дата рождения	Тұрақты мекенжайы Постоянное местожительства	Босануы: (күні, айы, сағат, минут) Дата родов (число, месяц, час, минута)	Босануға кім көмектесті: дәрігер, акушер (жазып тегін көрсетіңіз) Кем оказана помощь в родах: врачом, акушеркой (вписать и указать фамилию)	Босану ерекшілектері, көрсетілген жәрдем Особенности течения родов, оказанное пособие	Босану мерзiмiнде немесе мерзiмiнен бұрын Роды в срок или преждевременные	Нәресте туралы мәлiмет Сведения о новорожденном
Р/с № п/п	ТАӘ ФИО	Туған күні Дата рождения	Тұрақты мекенжайы Постоянное местожительства					туды (тірі, өлі)родился (живой, мертвый)	жынысыпол	Салмағы Масса (вес) (гр.)	Бойы рост (см)
1	2	3	4	5	6	7	8		9	10	11

продолжение таблицы

Гонобленнорея профилактикасы жасалды (ия, жоқ, немен) Профилактика гонобленнореи произведена (да, нет, чем)	Туберкулезге қарсы егілуі,екпе, күні, мөлшерi, препараттың сериясы Вакцинация против туберкулеза, прививка, дата, доза, серия препарата	Ауруханаға (перзентханаға) жатқызылуы туралы белгі – қайда, қашан екенін көрсетіңіз Отметка о госпитализации в больницу (роддом) -указать куда и дату	Босанудан кейінгі кезеңде қарау, босанған әйелдің жағдайы туралы белгiлер Отметка о посещениях в послеродовом периоде, состояние родильницы	Ескерту Қосымша деректер Примечания Дополнительные данные
12	13	14	15	16

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 037/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 037/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

          Стоматологиялық емхананың, бөлімшенің, бөлменің
   стоматолог - (тіс) дәрігерінің жұмысын күнделікті есепке алу
                              ПАРАҒЫ
                              ЛИСТОК
     ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача)
        стоматологической поликлиники, отделения, кабинета

20__ жылғы (года) "__" ________    ______________________________________
                                    Дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты
                                      (фамилия, имя, отчество врача)

Р/c № № п/п	Пациентті қабылдау уақыты Время приема пациента	Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество пациента	Туған күні Дата рождения	Толық жасыЧисло полных лет	Мекенжайы, амбулаторлық картасының № Адрес, № амбулаторной карты	Тегін медициналық көмектіңкепіл берілген көлемі шеңберінде жеңілдігі бар контингенттер Льготные контигенты в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи	Басқа қалалықтар Иного родние
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Оның ішінде тегін медициналық көмектің кепіл берілген көлемі шеңберінде жеңілдігі бар контингенттер Из них льготные контингенты в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи	Алғашқы рет қабылданғандар Первично принятые	Диагноз	Емдеу жалғасуда Продолжает лечение	Іс жүзінде атқарылған жұмыс көлемі Факт. вып. объем работы	Емдеу аяқталды Закончено лечение	ЕШБ (енбектің шартты бірлігі)УЕТ (условные единицы труда)	Жұмыстың құны Стоимость работы
9	10	11	12	13	14	15	16

Дәрігердің қолы (Подпись врача) _____________

№ 037/е н. толтыру туралы нұсқау

"Парақ" тіс дәрігерінің бір күн ішінде жүргізген жұмыстарын есепке алу үшін қолданылады.
Парақ бағандары өз аттарына сәйкес толтырылады.
10 - бағанда алғашқы келуі көрсетіледі. Келу мақсатына қарамастан емдеу ұйымына (стоматологиялық) осы календарлық жылда бірінші рет келген адам бірінші келген болып саналады.
Егер қабылдау учаскелік принцип бойынша жүргізілетін болса, 6 - бағанда тіркелген учаскеден келген пациенттерге "У" белгісі қойылады.
Басқа қалалардан келген пациентерді қабылдаған жағдайда, 8 - бағанда, қалалықтар - "Қ", ауылдықтар – "А" белгісімен белгіленеді.
Жарықтан қатаятын материалдан қойылған пломбылар мен бір сеанс кезінде емделінген асқынған тісжегі 13 - бағанда қосымша белгілер арқылы бөлінеді.
14 - бағанда тістер санына қарамастан нақты нозологиялық форма бойынша емделуі аяқталған пациенттер есепке алынады. Мұндайда қандай диагноз жөнінде емдеу аяқталғанын келесі шартты белгілермен атап өту арқылы: тісжегі – ТЖ, PL – пульпит, РТ – периодонтит, Пз – парадонтит, Г – гингивит және т.б. көрсетіледі. Сонымен қатар 14 - бағанда профилактикалық жұмыстары бойынша санация жасалынған пациенттер жазылады. Санация жасалынған болып ауыз қуысы хирургиялық немесе терапиялық жолмен сауықтырылған адамдар саналады.

Указания по заполнению ф. № 037/у

"Листок" служит для учета работы врача-стоматолога, проводимой им в течение одного дня.
Графы листка заполняются соответственно их наименованию.
В графе 10 - указывается первичное посещение. Первичным считается пациент, впервые обратившийся в лечебную организацию (стоматологическую) в календарном году, независимо от цели обращения.
В графе 6, если прием ведется по участковому принципу, пациентам с приписного участка проставляется обозначение "У".
В случаях приема иногородних пациентов в графе 8 отмечается к городским – “Г” или сельским жителям "С" - относится пациент. Пломбы из светоотверждаемого материала, а так же по поводу осложненного кариеса, леченного в один сеанс, в графе 13 – выделяются дополнительными символами.
В графе 14 – учитываются пациенты, которым закончено лечение по поводу конкретной нозологической формы, независимо от количества зубов.
При этом указывается условное обозначение диагноза, по поводу которого закончено лечение всех зубов с данной патологией, - С – кариес, Pl – пульпит, Pt – периодонтит, Пз – пародонтит, Г – гингивит и т.д. Одновременно в графу 14 вносятся санированные пациенты из профилактической работы.
Санированным считается лицо, которому закончено хирургическое и терапевтическое оздоровление полости рта.

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 037-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 037-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

        Ортопед (ортодонт) стоматолог-дәрігерінің күнделікті
                             жұмысын есепке алу
                                  ПАРАҒЫ*
                                  ЛИСТОК*
           ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда
                                (ортодонта)

20__ жылғы(года) "__" __________   __________________________________
                                   дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты
                                      (фамилия, имя, отчество врача)

Р/c № №п/п	Қабылдау уақыты Часы приема	Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество пациента	Туған күні Дата рождения	Мекенжайы, амбулаторлық карта № Адрес, № амбул. карты	Басқа қалалықтар Иногородние
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Наряд № № наряда	Келуінің реттік № Порядковый № посещения	Диагноз	Жүргізілген ем немесе оның сатылары Проведенное лечение или его этап	Халық тобы Группа населения	Емдеу аяқталды, кеңес Лечение закончено, консультация	Жұмыстың құны Стоимость работы
7	8	9	10	11	12	13

* "Парақ" дәрігердің бір күндік жұмысбастылығын көрсететін құжат.
6 - бағанда "Қ" - қала тұрғыны, "А" - ауыл тұрғыны белгілерімен толтырылады.
7 - бағанда тістехникалық зертханада жұмыстың орындалуын бақылау мақсатымен наряд нөмірі көрсетіледі.
8 - бағанда пациенттің дәрігерге нешінші рет қаралуы көрсетіледі.
11 - бағанда протез салдырушы: зейнеткер – "З", Ұлы Отан соғысының мүгедегі – "ҰОСМ" және т.б. белгілермен декреттелген (заңдастырылған) топ белгіленеді, егер пациент декреттелген топқа жатпаса, онда бағанға – сызықша қойылады.
12 - бағанда ауыз қуысын толық протездеуді (тіс қатарларының барлық ақаулары орнына келтірілген) бітірген адамдар туралы деректер жазылады. Жұмыс күнінің қосынды деректері ортопед-дәрігердің біріктірілген ведомосындағы айдың күніне сәйкес жолына жазылады.

* "Листок" - является первичным документом, отражающим загруженность одного рабочего дня врача
Графа 6 – заполняется символами "Г" - житель города, "С" - житель села.
В графе 7 – указывается номер наряда, с целью контроля за исполнением работы в зуботехнической лаборатории
В графе 8 – указывается какое по счету посещение пациент находится у врача
Графа 11 - указывает декретированную группу к которой принадлежит протезируемый, "П" - пенсионер, "ИОВ" и т.д.,
если пациент не принадлежит к декретированному контингенту, в графе ставится прочерк
Графа 12 - содержит сведения о лицах, закончивших полное протезирование полости рта (восстановлены все дефекты зубных рядов).
Суммарные данные за рабочий день вносятся в сводную ведомость врача-ортопеда (ортодонта) в строку, соответствующую данному числу месяца.

Дәрігердің қолы (Подпись врача)______________________

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 039/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 039/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                  Емханада (амбулаторияда), диспансерде,
         консультацияда, үйде науқастарды қарауды есепке алу
                                  ВЕДОМОСЫ
                                  ВЕДОМОСТЬ
              учета посещений в поликлинике (амбулатории),
                   диспансере, консультации и на дому

Дәрігердің тегі мен мамандығы (Фамилия и специальность врача) _____
___________________________________________________________________
(за) 20__ жылы(год) "__" __________________
Учаске: аумақтық (Участок: территориальный) № _____________________

Ай күндері Числа месяца	Емханада қабылданып және қаралған адамдар В поликлинике принято и осмотрено		Қабылдауда болған сағаттары Отработано часов на приеме	Басқа жұмыстар Прочие работы	Оның ішінде сырқат салдарынан в том числе по поводу заболевания
	Барлығы Всего	оның ішінде ауылдықтар в том числе сельские жители			ересектер мен жасөспірімдер взрослых и подростков		14 жасқа дейінгі балаларды қоса есептегенде детей в возрасте до 14 лет включительно
	Барлығы Всего	оның ішінде ауылдықтар в том числе сельские жители			барлығы всего	оның ішінде ауылдықтар в том числе сельские	барлығы всего	оның ішінде ауылдықтар в том числе сельские
А	1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
16
17
18
19
30
31
Барлығы Итого:

продолжение таблицы

Адамдарды үйге барып қарау барлығы Сделано посещений на дому всего	оның ішінде 14 жасқа дейінгі балаларға в т.ч. к детям в возрасте до 14 лет		Үйде қанша сағат қарады Отработано часов на дому
	сырқаты салдарынан по поводу заболевания	алдын алу шаралары және патронаж профилактических и патронаж	Үйде қанша сағат қарады Отработано часов на дому
9	10	11	12

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 039-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 039-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

           Денсаулық пунктінің, фельдшерлік-акушерлік пункттің
           орташа медициналық персоналына қаралуды есепке алу
                                 ВЕДОМОСЫ
                                 ВЕДОМОСТЬ
           учета посещений к среднему медицинскому персоналу
              здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта
                (за) 20__ жылы(год) ___________ бойынша.

________________________________________________________________
Орташа медицина қызметкерінің тегі мен лауазымы
(Фамилия и должность среднего медработника)

Ай күндері Числа месяца	Профилактикалық мақсатпен қабылданған науқастар мен тұлғалар Принято больных и лиц, обратившихся с профилактической целью	Үйінде қаралды Сделано посещений на дому
		Барлығы Всего	Оның ішінде патронаждық в том числе патронажных
		Барлығы Всего	балаларға к детям	жүктілер мен жас босанғандарға к беременным и родильницам
А	1	2	3	4
1
2
3
4
5
6
7
8
Және т.б. (и т.д.) Барлығы (Итого)

Қолы (Подпись)_______________________

Ескерту: Процедуралар негізінде қарау жеке медициналық көмек көрсету үшін қарау деп есептеледі.
Примечание: Посещения по поводу процедур учитываются как посещения по оказанию самостоятельной медицинской помощи

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 039-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 039-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

          Барлық меншік нысанындағы стоматологиялық ұйымдарда
           стоматолог дәрігердің терапевтік және хирургиялық
                           қабылдаулар жұмысының
                            ЖИЫНТЫҚ ВЕДОМОСЫ
                            СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
               ежедневного учета работы врача-стоматолога
                терапевтического и хирургического приемов
         стоматологических организаций всех форм собственности

(за) 20__ жылы (год) "__" _______ бойынша _________________________
дәрігердің ТАӘ (ФИО врача)

Күні Дата	Келу саны Число посещений
	Барлығы Всего	14 жасқа дейінгі балалар в т.числе дети до 14 лет	18жасқа дейінгі жасөспірімдер в т. числе подростки до 18 лет	Басқа жеңілдік топтары Другие льготные группы		олардың ішінде алғашқы келу из них первичные посещения	оңың ішінде 14 жасқа дейінгі балалар в т.ч. дети до 14 лет
				Жүкті әйелдер Беременные женщины	Жіті тіс ауруымен ауыратын науқастар Пациенты с острой зубной болью
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Пломба салыну себебі Наложение пломб по поводу
Барлығы Всего	Асқынбаған тісжегі Неосложненный кариес			Асқынған тісжегі Осложненный кариес		Тістердің тісжегісіз бүлінуі Некариозные поражения зубов
Барлығы Всего	Сыртқы қабаты Поверхностный	Орташа Средний	Терең Глубокий	Пульпит	Периодонтит	Тілінуге дейін До прорезывания	Тілінуден кейін После прорезывания
9	10	11	12	13	14	15	16

продолжение таблицы

Алдын алу жұмыстары Профилактическая работа			Жұмыс көлемінің шартты бірлігі жасалды (ЖКШБ) Выработано условных единиц трудоемкости (УЕТ)
Жоспарлы түрде қаралды Осмотрено в плановом порядке	Тексерілгендердің ішінен тазалауды қажет ететіні Нуждалось в санации из числа осмотренных	Тазалауды қажет ететіндердің ішінен емделгені Вылечено из числа нуждавшихся в санации
17	18	19	20

продолжение таблицы

Қандай желеу бойынша емдеу курсы аяқталды Закончен курс лечения по поводу
Гингивит			Пародонтит дәрежесі (степень)			Парадонтоз	Жылбысқы қабық сырқаты Заболевания слизистой
Қабынулық Катаральный	Гипертрофиялық Гипертрофический	Жаралы Язвенный	Жеңіл Легкая	Орта Средняя	Ауыр Тяжелая	Парадонтоз	Жылбысқы қабық сырқаты Заболевания слизистой
21	22	23	24	25	26	27	28

продолжение таблицы

Хирургиялық араласулар Хирургические вмешательства				Санация жасалды Санировано	Бағасы Сумма
Тістер жұлынуы Удалено зубов		Шұғыл операциялар Экстренные операции	Жоспарлы операциялар Плановые операции
Барлығы Всего	Пародонт сырқаттары салдарынан По поводу заболеваний пародонта
29	30	31	32	33	34

Тіс – дәрігерінің қолы (Подпись врача-стоматолога) _______________

А4 форматы

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 039-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 039-3/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Формат А4

       Стоматолог – ортодонт дәрігердің жұмысын есепке алудың
                          ЖИЫНТЫҚ ВЕДОМОСЫ
                         СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
            учета работы врача-стоматолога-ортодонта

(за) 20__ жылы (год) ________ бойынша   _______________________________
                                       дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты
                                         (фамилия, имя, отчество врача)

Ай күндері Числа месяца	Келулер саны Число посещений					Диспансерлік бақылауға алынғандар саны Число лиц, взятых под диспансерное наблюдение
	Барлығы Всего	оның ішінде в том числе				барлығы всего	оның ішінде 14 жасқа дейінгі балаларды қоса в том числе детей до 14 лет включительно
		қала тұрғындары городских жителей		ауыл тұрғындары сельских жителей
		барлығы всего	оның ішінде 14 жасқа дейінгі балаларды қоса в том числе детей до 14 лет включительно	барлығы всего	оның ішінде 14 жасқа дейінгі балаларды қоса в том числе детей до 14 лет включительно
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Атқарылған жұмыстар көлемі Объем выполненной работы
Ауыз ішіндегі шешілмейтін аппараттар Внутриротовые не съемные аппараты		Ауыз ішіндегі шешілетін аппараттар Внутриротовые съемные аппараты		Біріктірілген әрекеттегі аппараттар Аппараты сочетанного действия	Протездер Протезы
Механикалық әрекеттегі Механического действия	Функциялық әрекеттегі Функционального действия	Механикалық әрекеттегі Механического действия	Функциялық әрекеттегі Функционального действия		Шешілмейтін Несъемные	Шешілетін Съемные	оның ішінде ортопедиялық в том числе ортопедические
9	10	11	12	13	14	15	16

продолжение таблицы

Ортодонттық емдеу аяқталған адамдар саны Число лиц, которым закончено ортодонтическое лечение						Жұмыс құнының жалпы сомасы Общая сумма стоимости работ
оның ішінде в том числе
барлығы всего	жеке тістер аномалиясымен с аномалиями отдельных зубов	тістер қатарының аномалиясымен с аномалиями зубных рядов	тістемнің сагиталдық аномалиясымен с сагиттальными аномалиями прикуса	тістемнің трансверзалдық аномалиясымен с трансверзальными аномалиями прикуса	тістемнің тік аномалиясымен с вертикальными аномалиями прикуса
17	18	19	20	21	22	23

А3 форматы
Формат А3

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 039-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 039-4/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

        Стоматолог-ортопед дәрiгердiң жұмысын есепке алудың
                            ЖИЫНТЫҚ ВЕДОМОСЫ
                            СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
               учета работы врача-стоматолога-ортопеда

20__ жылғы (год) "__" ________     __________________________________
                                   дәрiгердiң тегi, аты, әкесiнiң аты
                                      (фамилия, имя, отчество врача)

Ай күндерi Числа месяца	Келулер саны Число посещений		Жасанды тісті қаптағыштар Искусственные коронки					Көпiр тәрiздi протездер Мостовидные протезы
	Барлығы Всего	оның iшiнде басқа қалалықтар в т.ч. иногородние	Барлығы Всего	олардың iшiнде в том числе				олардың iшiнде в них
				металдан металлические	олардың iшiндеқұйылғандар из них литые	пластмассадан пластмассовые	фарфордан фарфоровые	Барлығы Всего	металлокерамикадан металлокерамические	тісті қаптағыштар коронок
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

продолжение таблицы

олардың iшiнде металлокерамикадан в том числе металлокерамические					Шлифтiк тiстер Шлифтовые зубы	Шешiлетiн протездер Съемные протезы
						Пластмассадан Пластмассовые
						Жартылай Частичные		Толық Полные
Барлығы Всего	құйылған тiстер литых зубов	фасеткалар фасеток	коронкалар коронок	тiстер зубов		фарфордан фарфоровые	пластмассадан пластмассовые	фарфордан фарфоровые	пластмассадан пластмассовыеи
12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

продолжение таблицы

Шешiлетiн протездер Съемные протезы				Тұрақты шиналар Постоянные шины	Шина – протездер Шины - протезы	Протез алған адамадар Лица, получившие протез			Жұмыс құнының жалпы бағасы Общая сумма стоимости работ
Бюгельдi Бюгельные						Барлығы Всего	олардың iшiнде в том числе
Жартылай Частичные		Толық Полные					төлем ақысыз бесплатно	металлокерамикалық металлокерамические
фарфордан фарфоровые	пластмассадан пластмассовые	фарфордан фарфоровые	пластмассадан пластмассовые
22	23	24	25	26	27	28	29	30	31

А5 форматы
Формат

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 040/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 040/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

               Дәрiгерге қаралуға алдын ала жазылу
                             КАРТОЧКАСЫ
                              КАРТОЧКА
             предварительной записи на прием к врачу

(на) 20__ жылы (год) "__" _______________ күнiне
Дәрiгердiң тегi (Фамилия врача) __________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________________________________
Бөлме (кабинет) __________________________________________________

Кезектiк № Очередной №	Қабылдау сағаты Часы приема	ТАӘ ФИО	Мекенжайы немесе коды Адрес или код

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 043/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 043/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

            СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ НАУҚАСТЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
                        № _______ 20 ___ жылы (год)

Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _________________
__________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________
Жынысы (е, ә) (Пол (м, ж)) ______ Мекенжайы (адрес) ______________
__________________________________________________________________
Кәсібі (Профессия) _______________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
Шағымы (Жалобы) __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Бұрын ауырған және қосалқы сырқаттары (Перенесенные и сопутствующие заболевания) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Осы сырқаттың дамуы (Развитие настоящего заболевания) ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

№ 043/е н. 2 беті
Стр. 2 ф. № 043/у

Объективті зерттеу деректері, сыртқы қарау (Данные объективного исследования, внешний осмотр) ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Ауыз қуысын қарау, тістердің жағдайы (Осмотр полости рта, состояние зубов)
Шартты белгілері: жоқтығы – О, түбір - Условные обозначения: отсутствует – О, корень - -
Тіс жегі – С, пульпит – Р, периодонтит - Pt, пломба салынған -П Кариес – С, пульпит – Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П	8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
Парадонтоз – А, босауы – I, II, III(дәрежесі). Коронка – К. Жасанды тіс - Ж Парадонтоз – А, подвижность – I, II, III (степень), коронка – К, иск. зуб - И

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Тістем (прикус) ___________________________________________________
Ауыз қуысының, қызыл иектің жылбысқы қабықтарының, альвеолалық
өскіндер мен таңдай жағдайлары (Состояние слизистой оболочки полости
рта, десен, альвеолярных отростков и неба) ________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Рентгендік зертханалық зерттеулер деректері (Данные рентгеновских
лабораторных иследований) _________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

№ 043/е н. 3 беті
Стр. 3 ф. № 043/у

Күні Дата	Анамнез, статус, диагноз және қайта сырқаттанып келгендегі емделу КҮНДЕЛІГІ ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторным заболеванием	Емдеуші дәрігердің тегі Фамилия лечащего врача

Емдеу нәтижелері (эпикриз) (Результаты лечения (эпикриз)) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ұсынымдар (Рекомендации) _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) ___________

Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением) __________________

№ 043/е н. 4 беті
Стр. 4 ф. № 043/у

Емделуі (Лечение) ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Күні Дата	Анамнез, статус, диагноз және қайта сырқаттанып келгендегі емделу КҮНДЕЛІГІ ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторным заболеванием	Емдеуші дәрігердің тегі Фамилия лечащего врача

№ 043/е н. 5 беті
Стр. 5 ф. № 043/у

Тексеру жоспары План обследования	Емдеу жоспары План лечения	Кеңестер Консультации	Орындаушы Исполнитель	Тапсырыс беруші Заказчик	Емдеу бағасы Стоимость лечения

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 045/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 045/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                Құтырмаға қарсы көмек алуға келгендер
                                КАРТАСЫ
                                 КАРТА
               обратившегося за антирабической помощью

20__ жылы( год) __________________
Қаралу күні (Дата обращения)

1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _____________
2. Туған күні (Дата рождения) ___________________________________
3. Мекенжайы, телефон (Домашний адрес, телефон) _________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Жұмысы мен жұмыс орны, телефон № (Занятие и адрес места работы,
№ телефона) _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Тістеу, тырнау, сілекей жағылу күні (астын сызыңыз және жазыңыз)
(Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать))
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Тістелгені туралы қай емдеу ұйымына қаралды және қашан
(В какую лечебную организацию обращался по поводу укуса и когда)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Жарақат сипаттамасы және оның орналасуы (Описание повреждения и
локализация его) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Тістеген, тырнаған, сілекейін жаққан жануар туралы мәлімет
(Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9. Тістеу, тырнау, сілекей жағылу қандай жағдайда болды
(Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения) _____________________
___________________________________________________________________
10. Жануардың құтырғанын ветдәрігер клиникалық, зертханалық жолмен
анықтады(астын сызыңыз немесе жазыңыз) (Бешенство животного
установлено ветврачом клинически, лабораторно (подчеркнуть или
вписать)) __________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Жануар сау, өлді, өлтірілді, белгісіз(астын сызыңыз немесе
жазыңыз) (Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно
(подчеркнуть или вписать)) _________________________________________
____________________________________________________________________
12. Қаралушының анамнезі: (Анамнез обратившегося):
а) жүйке жүйесінің сырқаттары (заболевание нервной системы) ________
____________________________________________________________________
б) спирттік ішімдіктер ішуі, жиілігі (употребляет ли спиртные
напитки, как часто) ________________________________________________
____________________________________________________________________
в) бұрын құтырмаға қарсы екпелер егілген бе, қашан, қанша (получал ли
в прошлом антирабические прививки, когда, сколько) _________________
____________________________________________________________________
г) басқа мәліметтер (прочие сведения) ______________________________
13. Екпенің арналуы (Назначение прививки) __________________________
14. Белгіленген режим (ауруханаға жатқызылды, амбулаторлық емделу)
(Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное
лечение)) __________________________________________________________
____________________________________________________________________
15.Құтырмаға қарсы гаммаглобулин егілді, күні, сериясы (Введение
антирабического гаммаглобулина, дата, серия) _______________________
16. Тері іші сынамасына серпіліс: қызару (Реакция на внутрикожную
пробу: покраснение) ________________________________________________
____________________________________________________________________
Ісіну (Отек) _______________________________________________________
Десенсибилизация: бір мәрте, екі мәрте
(Десенсибилизация: однократная, двухкратная)
Тәуліктік мөлшері (Суточная доза) ____________________________
Қайталап енгiзiлуi: (Повторные введения):
Күні (Дата) _______ Дозасы (Доза) _________ Сериясы (Серия) _________
Күні (Дата) _______ Дозасы (Доза) _________ Сериясы (Серия) _________

№ 045 /е н. 3 беті
стр. 3 ф. № 045/у

17. Екпе кезіндегі асқынулар (Осложнения во время проведения
прививок) _________________________________________________________
18. Екпе курсы толығымен аяқталды, жануар сау болып шығуына
байланысты тоқтатылды, өздігінен тоқтатты (астын сызыңыз немесе
жазыңыз) (Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное
оказалось здоровым, прерван самовольно и прочие (подчеркнуть или
вписать) __________________________________________________________
19. Үзілген екпелерді жалғастыруға қандай шаралар қабылданды (Какие
приняты меры к продолжению прерванных прививок) ___________________
20. Ескерту (Примечание) __________________________________________

Дәрігердің қолы (Подпись врача) __________

Екпе кезіндегі тәртіп ережелерімен таныстым (С правилами поведения
во время прививок ознакомлен) _____________________________________

045 /е.н.-на
к ф.№ 045 /у

Р/с № № п/п	Екпе күні Дата прививки	Вакцинаның дозасы Доза вакцины	Вакцина сериясының № № серии вакцины	Екпені жүргізген адамдардың қолы Подпись лиц производивших прививки	Р/с № № п/п	Екпе күні Дата прививки	Вакцинаның дозасы Доза вакцины	Вакцина сериясының № № серии вакцины	Екпені жүргізген адамдардың қолы Подпись лиц производивших прививки

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 048/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 048/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                              МЕКТЕП ОҚУШЫСЫНЫҢ
                             САНАЦИЯЛЫҚ КАРТАСЫ
                        САНАЦИОННАЯ КАРТА ШКОЛЬНИКА
                20__ жылғы (года) "__" _____________

Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ___________________
Туған күні (Дата рождения) ______ мекенжайы (домашний адрес) _______
Мектеп (Школа)№ _____ бала-бақша (детсад)№ ____ ұйым (организация)
_________
Тұрмыс жағдайы мен тамақтану сипаттамасы (Условия быта и характер
питания) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Бастан өткерген аурулары (Перенесенные заболевания)_______________
Қазіргі денсаулық жағдайы (Состояние здоровья в настоящее время)
__________________
Жеке тістердің және тістемнің аномалиялары (Аномалии отдельных зубов
и прикуса) _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Гипоплазия, ретенция, адентия ____________________________________
Тіс тасының жиналуы (Отложения зубного камня) _______ ____________
Ауыз қуысының жылбысқы қабығының жағдайы (Состояние слизистой
оболочки полости рта) ____________________________________________
__________________________________________________________________
Мұрын-жұтқыншақ жағдайы (Состояние носоглотки) ___________________
__________________________________________________________________
Алғашқы қарау кезіндегі диагнозы (Диагноз при первичном осмотре)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Қарау күні мен нәтижелері
Дата и результаты осмотра

СыныпКласс	Оқу жылының 1-ші жарты жылдығы 1-е полугодие учебного года				Оқу жылының 2-ші жарты жылдығы 2-е полугодие учебного года
СыныпКласс	тазалау күні дата санации	пломбалар салынды наложено пломб	тістер жұлынды удалено зубов	тазалауды қажет етпейді не нуждается в санации	тазалау күні дата санации	пломбалар салынды наложено пломб	тістер жұлынды удалено зубов	тазалауды қажет етпейді не нуждается в санации
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Тіс күтімі жазыңыз
Уход за зубами вписать

V
IV
IIII
I

Профилактикалық іс-шаралардың сипаттамасы(жазыңыз)
Характеристика профилактических мероприятий (вписать)

Қарау күні
Дата осмотра

8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8

Бұл бетте дәрігер шартты белгілерді қолдана отырып қараған күнгі тістердің жағдайын белгілейді
На этой странице врач отмечает состояние зубов на день осмотра, используя условные обозначения

I
II
II
IV
V

Шартты белгілер:
Тісжегі мен оның асқынулары – Т
пломбаланған – П
жұлу керек – ЖК
тіс жоқ - О
(Условные обозначения):
(Кариес и его осложнения–К)
(Пломбированный – П)
(Подлежит удалению – У)
(Отсутствует – О)

№ 048/е н. 3, 4 беті
Стр. 3, 4 ф. № 048/у

Күні Дата	Сыртартпа және қарау Анамнез и осмотр	Диагноз	Емдеу Лечение	Емдеуші дәрігердің тегі Фамилия лечащего врача

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 049/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 049/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

        Ауыз қуысын профилактикалық тексеріп-қарауды есепке алу
                                ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
               учета профилактических осмотров полости рта

20__ жылғы(года) ________ басталды (начат)
20__ жылғы(года) ________ аяқталды (окончен)

Р/c № № п/п	Пациентің тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество пациента	Туған күні Дата рождения	Қаралған күні Дата осмотра	Қарау күндері Дни осмотра			Қосымша мәліметтер Дополнительные сведения	Емдеудің аяқталған күні Дата окончания санации
Р/c № № п/п		Туған күні Дата рождения	Қаралған күні Дата осмотра	Сау Здоров	Бұрын тазаланған Ранее санирован	Тазалауды қажет етеді Нуждается в санации	Қосымша мәліметтер Дополнительные сведения	Емдеудің аяқталған күні Дата окончания санации
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Журнал тiс дәрiгерiнiң барлық профилактикалық жұмыстарын тiркеудегi
негiзгi есеп құжаты болып табылады.Бұл құжаттың негiзiнде профилактикалық
жұмыстарының сапалық және сандық талдауы жүргiзiледi.Бағандар өзiнiң
белгiленуiне сай толтырылады. 8 баған тiс формуласы мен шартты белгiлердi
қолдана отырып өткiзiлуге тиiстi жұмыс көлемiн есепке алу үшiн
қолданылады: Тiсжегi – Т, пульпит – pl, периодонтит – Pt.
Журналдағы деректер дәрiгердiң күнделiктi жұмысын есепке алу парағына
және бiрiктiрiлген ведомосқа жазылады.”Профиликатикалық жұмыстар”
бөлiмiндегi айдың күнiне сай келетiн жолға жазылады.

Журнал является основным учетным документом для регистрации всей
профилактической работы врача-стоматолога, на основе которого проводится
качественный и количественный анализ профилактической работы.
Графы заполняются соответственно их обозначений. Графа 8 служит для учета
объема предстоящей санации с использованием зубной формулы и условных
обозначений: Кариес – с, пульпит – рI, периодонтит – Рt. Сведения из
журнала заносятся в листок ежедневного учета работы врача, а так же
в сводную ведомость. В разделе "Профилактические работы" в строку
соответствующую данному числу месяца.

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 052/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 052/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

            Профилактикалық флюорографиялық тексеріп-қарау
                                 КАРТАСЫ
                                  КАРТА
             профилактических флюорографических обследований

басталуы (заведена) ___________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)

__________________________________________________________________

Флюорографиялық (рентгенологиялық) жолмен ұзақ уақыт тексерiлмедi (Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически)) ________________ жыл (лет)

Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _________________
__________________________________________________________________
Жынысы: Е.-1, Ә.-2 (Пол: М – 1, Ж – 2)
Туған күні (Дата рождения) _______________________________________
Кәсібі (Профессия) _______________________________________________
Мекенжайы (Адрес домашний) _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Жұмыс орны (Место работы) ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Жағдайын ауырлататын созылмалы сырқаттары болуы (жазыңыз)
Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать) ___________
_____________________________________________________________ (1)
Міндетті контингент (Обязательный контингент)                  (2)
Басқа ұйымдасқан халық (Другое организованное население):
Жұмыс істеушілер (Работающие)                                  (3)
Оның ішінде ұсақ кәсіпорындар жұмыскерлері (В том числе работники
мелких предприятий) __________________________________________ (4)
Оқушылар (Учащиеся)                                            (5)
Ұйымдаспаған халық (астын сызыңыз) (Неорганизованное
население(подчеркнуть)) ____________________________________   (6)

Күндер: Флюорограмманы бағалау нәтижесі Даты: Результаты оценки флюорограммы										Флюорограмма бойынша ұйғарым Заключение по флюорограмме
Флюорографиялар Флюорографии	Флюорограммалар Флюорограммы	I оқу I чтение				II оқу II чтение
Флюорографиялар Флюорографии	Флюорограммалар Флюорограммы	Патология түрі Вид патологии	Орналасуы Локализация	Дәрігердің қолы Подпись врача	Бақылаулық қосымша тексеру Контрольное дообследование	Патология түрі Вид патологии	Орналасуы Локализация	Дәрігердің қолы Подпись врача	Бақылаулық қосымша тексеру Контрольное дообследование
мөлшері доза	мөлшері доза	Патология түрі Вид патологии	Орналасуы Локализация	Дәрігердің қолы Подпись врача	мөлшері доза	Патология түрі Вид патологии	Орналасуы Локализация	Дәрігердің қолы Подпись врача	мөлшері доза
1	2	3.1	3.2	3.3	3.4	4.1	4.2	4.3	4.4	5

1	2	3.1	3.2	3.3	3.4	4.1	4.2	4.3	4.4	5

Рентгенологиялық қосымша тексеру күні Дата рентгенологического дообследования	Рентгенологиялық қосымша тексеру әдісі Метод рентгенологического дообследования	Рентгенологиялық диагнозы Рентгенологический диагноз	Клиника-рентгенологиялық қорытынды диагнозы Заключительный клинико-рентгенологический диагноз
мөлшері доза		Рентгенологиялық диагнозы Рентгенологический диагноз

Рентгенолог дәрігердің колы (Подпись врача рентгенолога) __________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 053/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 053/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ӘСКЕРГЕ ШАҚЫРУ ЖАСЫНА ДЕЙІНГІ ЖАСТАРДЫҢ ЕМДЕУ КАРТАСЫ №
ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ДОПРИЗЫВНИКА №

1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ______________
2. Туған күні (Дата рождения) ____________________________________
3. Әскерге шақыру жасына дейінгі жастардың мекенжайы (Местожительство
допризывника) ____________________________________________________
4. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) _______________________
5. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) _______________________
6. Ауруының аты (әскери тіркеуге байланысты медициналық комиссиясының
ұйғарымы) (Название болезни (заключение мед. комиссии по приписке)) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Келу уақыты (Срок явки):
а) Келуі тағайындалды (Назначено явиться) 20__ жылы (года) _____ айы
(месяц)
Келуі туралы ескерту жіберілді (отправлено напоминание о явке) ____
20__ жылғы (года) _________ айы (месяц)
Келді (Явился) 20__ жылғы (года) _______ айы (месяц)
б) Келуі тағайындалды (Назначено явиться) 20__ жылғы (года) _____ айы
(месяц)
Келуі туралы ескерту жіберілді (отправлено напоминание о явке) ____
20__ жылғы (года) _________ айы (месяц)
Келді (Явился) 20__ жылғы (года) _________ айы (месяц)
8. Дәрігердің бақылауында болды (Находился под наблюдением врача)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
күні (дата)
9. Диагнозы (емдеу ұйымында анықталды) (Диагноз (установлен в лечебной
организации)) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
10. Объективті зерттеулер деректері (Данные объективного
обследования) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Рентгенодиагностика деректері (Данные рентгенодиагностики)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
12. Зертханалық тексерулер деректері (Данные лабораторного
исследования) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Басқа зерттеулер деректері (Данные других исследований)
_____________________________________________________________________
14. Қандай емдеу жүргізілді (Какое проведено лечение) _______________
_____________________________________________________________________
15. Емдеу нәтижесі (Результат лечения) ______________________________
_____________________________________________________________________
16. Емдеу ұйымының есебінен шығарылардағы денсаулық жағдайы мен
әскери қызметке жарамдылығы туралы алдын ала ұйғарым (Предварительное
заключение о состоянии здоровья и годности к военной службе при
снятии с учета лечебной организации) ________________________________
_____________________________________________________________________
17. Емдеу ұйымының есебінен шығарылды (Снят с учета лечебной
организации)_________________________________________________________

Емдеу ұйымының мөрі "__"_____ 20__ жылғы (года)
(Печать лечебной организации)
Емдеушi дәрігер (Лечащий врач) ___________________________________
(қолы подпись)
Бас дәрігер (Главный врач) _______________________________________
(қолы подпись)

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 053/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 053/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                          КЕСУ ТАЛОНЫ № __________
           Әскерге шақыру жасына дейінгі жастардың емделу
         картасының № ______ (әскерге шақыру жасына дейінгі
        жастар емделіп болған соң толтырылып, аумақтық орган
                арқылы әскери комиссариатқа жіберіледі)
                        ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН № _________
         лечебной карты допризывника № _________ (по снятии
          допризывника с лечения заполняется и направляется
              через территориальный орган в военкомат)

1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _________________________________________________________
2. Туған күні (Дата рождения) _____________________________________
3. Әскерге шақыру жасына дейінгі жастардың мекен-жайы
(Местожительство допризывника) ____________________________________
4. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) ________________________
5. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) ________________________
6. Ауруының аты (әскери тіркеуге байланысты медициналық комиссиясының
ұйғарымы) (Название болезни (заключение мед. комиссии по приписке)) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Келу уақыты (Срок явки):
а) Келуі тағайындалды (Назначено явиться) 20__ жылғы (года) ____ айы (месяц)
Келуі туралы ескерту жіберілді (отправлено напоминание о явке) _________
20__ жылғы (года) ___________________________________ айы (месяц)
Келді (Явился) 20__ жылғы (года) ____________________ айы (месяц)
күні (дата)

б) Келуі тағайындалды (Назначено явиться) ________________________
айы (месяц) 20__жылғы(года)
Келуі туралы ескерту жіберіледі (Отправлено напоминание о явке)
___________________айы (месяц) 20__жылғы (года)
Келді (Явился) ________________ айы (месяц) 20__ жылғы (года)
8. Дәрігердің байқауында болды (Находился под наблюдением
врача) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
күні (дата)

Емделуі
Прохождение лечения

9. Анамнез: алдыңғы бақылаулар деректері мен алғашқы қарау деректері
(Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные первичного
осмотра) ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. Рентгенодиагностика мен зертханалық зерттеу деректері (Данные
рентгенодиагностики и лабораторного исследования) __________________
____________________________________________________________________
11. Диагноз_________________________________________________________
12. Емдеу ұйымының есебінен шығарылардағы денсаулық жағдайы мен
әскери қызметке жарамдылығы жайлы алдын ала ұйғарым (Предварительное
заключение о состоянии здоровья и годности к военной службе при
снятии с учета лечебной организации) _______________________________
____________________________________________________________________

      Емдеушi дәрігер (Лечащий врач) _______________________________
                                              қолы (подпись)
      Бас дәрігер (Главный врач) ___________________________________
                                              қолы (подпись)

Медициналық бақылау деректері
Данные медицинского наблюдения

Келу күнi Дата посещения	Өтпелi бақылаулар Текущие наблюдания	Тағайындалымдар Назначение

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 054/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 054/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

           ШАҚЫРЫЛУШЫЛАРДЫҢ ЖЕКЕ ТІЗІМІ _____________ жылы
                            туғандар, жолдануы
       ИМЕННОЙ СПИСОК ДОПРИЗЫВНИКОВ ________ годов рождения,
                направляемыхжүйелі түрде емдеуге (для
               систематического лечения) ______________
               ұйымның атауы (наименование организации)

Облыс (өлке) (Область(край)) _______________________
елді мекен (населенный пункт) ______________________
аудан (район) ______________________________________

Р/с № № п/п	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Туған күні Дата рождения	Мекенжайы (толық) Место жительства (подробный адрес)	Жұмыс (оқу) орны Место работы (учебы)	Аурудың атауы Название заболевания	Келу мерзімдері Сроки явки
						келуі тағайындалды (күні)назначено явиться (дата)	келді (күні) явился (дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

Ескерту: есеп нысанын жүйелін түрде емделуге келмегендер үшін де қолдануға болады, ол кезде "жолданушылар" сөзін "келмегендер" сөзімен, "аудандық әскери комиссар" сөздері "бас дәрігер" сөздерімен ауыстырылады
Примечание: учетная форма может быть использована и для списка не явившихся для систематического лечения путем замены слова "направляемых" на "не явившихся" и в этих случаях слова "районный военный комиссар" заменяется словами "главный врач"

054/е н. артқы беті
Оборот ф. № 054/у

Р/с № № п/п	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Мекенжайы (толық) Место жительства подробный адрес)	Жұмыс (оқу) орны Место работы (учебы)	Аурудың атауы Название заболевания	Келу мерзімдері Сроки явки
					келуі тағайындалды (күні) назначено явиться (дата)	келді (күні) явился (дата)
1	2	3	4	5	6	7

20__ жылғы (года) "__" _________ Аудандық әскери комиссар
(Районный военный комиссар) ______

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 054-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 054-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

            ӘСКЕРГЕ ШАҚЫРЫЛАТЫН ЖАСӨСПІРІМДЕР ТІЗІМІ ___
                         жылы туғандар, жолдануы
                    ИМЕННОЙ СПИСОК ДОПРИЗЫВНИКО ______
                       годы рождения, направляемых

тексерілуге (на обследование) ____________________________
ұйымның атауы (наименование организации)

Облыс (Область) _________ (елді мекен) населенный пункт ___________
(аудан) район ___________

№	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Туған күні Дата рождения	Мекенжайы (толық мекенжайы) Место жительства (подробный адрес)	Жұмыс (оқу) орны Место работы (учебы)	Аурудың атауы Название заболевания	Келу мерзімдері Сроки явки
						келуі тағайындалды (күні) назначено явиться (дата)	келді (күні) явился (дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

Ескерту: есеп нысанын тексерілуге келмегендер үшін де қолдануға болады, ол кезде "жолданушылар" сөзін "келмегендер" сөзімен, "аудандық әскери комиссар" сөздері "бас дәрігер" сөздерімен ауыстырылады.
Примечание: учетная форма может быть использована и для списка не явившихся на обследование путем замены слова "направляемых" на "не явившихся" и в этих случаях слова "районный военный комиссар" заменяются словами "главный врач".

054-1/е н. артқы беті
Оборот ф. № 054/у

Р/с№ п/п	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Мекенжайы (толық мекенжайы) Место жительства (подробный адрес)	Жұмыс (оқу) орны Место работы (учебы)	Аурудың атауы Название заболевания	Келу мерзімдері Сроки явки
					келуі тағайындалды (күні) назначено явиться (дата)	келді (күні) явился (дата)
1	2	3	4	5	6	7

20__ жылы (год) "__" __________ Аудандық әскери комиссар
(Районный военный комиссар) _______

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 054-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 054-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      ӘСКЕРГЕ ШАҚЫРЫЛАТЫН ЖАСӨСПІРІМДЕР ТІЗІМІ ___ жылы
                         туғандар, жолдануы
           ИМЕННОЙ СПИСОК ДОПРИЗЫВНИКОВ _______ (годов
                       рождения, направляемых)
       диспансерлік қадағалауға (на диспансерное наблюдение в)
      ______________________________________________________________
                ұйымның атауы (наименование организации)

Облыс (Область) __________ (елді мекен) населенный пункт ____________
(аудан) район ____________

Р/с № № п/п	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Мекенжайы (толық мекенжайы) Место жительства (подробный адрес)	Жұмыс (оқу) орны Место работы (учебы)	Аурудың атауы Название заболевания	Келу мерзімдері Сроки явки
					келуі тағайындалды (күні) назначено явиться (дата)	келді (күні) явился (дата)
1	2	3	4	5	6	7

Ескерту: есептеу нысанын диспансерлік қадағалауға келмегендер үшін де қолдануға болады, ол кезде "жолданушылар" сөзін "келмегендер" сөзімен, "аудандық әскери комиссар" сөздері "бас дәрігер" сөздерімен ауыстырылады.
Примечание: учетная форма может быть использована и для списка не явившихся на диспансерное наблюдение путем замены слова "направляемых" на "не явившихся" и в этих случаях слова "районный военный комиссар" заменяются словами "главный врач"

№ 054-1/е н. артқы беті
Оборот ф. № 054/у

Р/с№ п/п	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Мекенжайы (толық мекенжайы) Место жительство (подробный адрес)	Жұмыс (оқу) орны Место работы (учебы)	Аурудың атауы Название заболевания	Келу мерзімдері Сроки явки
					келуі тағайындалды (күні) назначено явиться (дата)	келді (күні) явился (дата)
1	2	3	4	5	6	7

20__ жылы (год) "__" ________ Аудандық әскери комиссар
(Районный военный комиссар)__________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 057/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 057/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Медициналық ұйым (Медицинская организация) _______________________
Амбулаториялық картасының № (№ амбулаторной карты) _________
Участкінің № (№ участка) ___________

Медициналық ұйымдарға тіркеу талоны
Талон прикрепления к медицинской организации

1. Тегі (Фамилия) __________________________________________
Аты (Имя) _______________ Әкесінің аты (Отчество) __________
2.Туған күні (кқ/аа/жж) (Дата рождения дд/мм/гг)) ___/____/____/
3. Жынысы (пол) ер (муж) әйел (жен)
4. Ұлты (Национальность) _______ 5. Азаматтық (Гражданство) ______
6. ЖСН (ИИН) _|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тіркеу нөмірі (МТН) ____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер (РМН)
8.Туған жері: Ел (Место рождения:Страна) _______ Өңір (Регион
(область) ____________
Аудан, қала (Район,,город) _________ Елді-мекен
(Населенный пункт) ____________
7. Паспорт (Паспорт) Жеке куәлік (Удостоверение личности)
Туу туралы куәлік (Свидетельство о рождении)
Өзге де ((прочие)
Сериясы (Серия) ______ Нөмірі (Номер) ____ Кім берді (Кем выдан):
_____________________
Берілген күні (Дата выдачи) ____/_____/_____/ жылғы (года)
9. Тұрақты тұратын жері (тіркелген орны) (Постоянное место жительства
(место прописки):
Облыс (область) _______ Аудан, қала (район, город) _______________
Елді мекен (Населенный пункт) ____________________________________
Көше (Улица) ______ Үй (дом) ____ Пәтер (квартира) ___ Телефон
________
10. Тұратын жері: Облысы (Место проживания:область) _______ Аудан,
қала (Район, город) __________
Елді мекен (Населенный пункт)___________________________________
Көше (улица)______Үй (дом) ____ Пәтер (квартира) ____ Телефон _______
11. Осы медициналық ұйымда _______ жылдан бастап қызмет көрсетіледі.
(обслуживается в данной медицинской организации с ______ года).
12. Отбасы жағдайы (Семейное положение): Бойдақ (холост);
Тұрмыста емес (незамужем); Үйленген (женат); Тұрмыста
(замужем); Айрылысқан (разведен (а)); Әйелі өлген (Вдовец);
Жесір (Вдова).
13. Білімі (Образование): Жоғары (Высшее); Аяқталмаған жоғары
(Незаконченное высшее); Арнаулы орта (среднее спец..); Бастауыш (начальное).
14. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы) ______________ _________
15. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер
(служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы
(работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы
(учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен
айналысатын тұлға (лицо,занятое индивидуальным трудом), 8 - табынушы
(служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10- басқалар (прочее)
16. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ)–1, ҰОСҚ
(УВОВ)– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3,
бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек
(инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица,
подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица,
приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек
мүгедегі(инвалид труда)- 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10;
басқалар(прочее) – 99.
17. 18 жасқа дейінгі балалардың ата-аналарының ТАӘ (ФИО родителей
детей до 18 лет)._______________________________________________
18. МСАК медициналық ұйымдарын еркін таңдау кезінде үйде медициналық
қызмет көрсету (При свободном выборе медицинской организации ПМСП
медицинское обслуживание на дому).
Кепілдендіріледі (Гарантируется); Кепілдендірілмейді
(Не гарантируется).
19. Тіркеушінің ТАӘ(ФИО регистратора) _________ Қолы (подпись) ______
Мен осы медициналық ұйымға тіркелуге келісемін (Я согласен
прикрепиться к данной медицинской организации ).
20. Емделушінің қолы (Подпись пациента) ___ Тіркелген күні (Дата
прикрепления) ___/___/___/ жылғы (года)
21. Тіркеуден шыққан күні (Дата открепления) ___/___/___/жылғы(года)
22. Себебі (Причина): Бас тарту (Отказ); Кету (Выезд);
Қайтыс болу (Смерть).
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Амбулаториялық картаның № (№ амбулаторной карты)________
Учаскенің № (№ участка) __________

Медициналық ұйымнан тіркеуден шығу талоны
(Талон открепления от медицинской организации)

1. Тегі (Фамилия) ________________________________________________
Аты (Имя) ______________ Әкесінің аты (Отчество) ___________________
2. Туған күні (кқ/аа/жж) (Дата рождения дд/мм/гг)) ___/___/____/.
3. Жынысы (Пол) ер (муж) әйел жен)
4. ЖСН (ИИН) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
5. Тіркеуден шыққан күні (Дата открепления) __/___/___/ жылғы (года)
6. Себебі (Причина): Бас тарту (Отказ); Кету (Выезд);
Медициналық ұйым басшының қолы
(Подпись руководителя медицинской организации) ___________________
ТАӘ (ФИО)

М.О. (М.П.)

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 059/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 059/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

       Балалар емханасының, емхана бөлімшесінің изоляторына
                         баруды тіркеу ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
               регистрации посещений изолятора детской
                  поликлиники, отделения поликлиники
         20__ жылғы (года) (за) ______________________ күнi
    ________________________________________________________________

Р/c №№п / п	Күні Дата	Баланың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя и отчество ребенка	Туған күні Дата рождения	Мекен-жайы Адрес	Бала барып жүрген балалар ұйымы Детская организация, которую посещает ребенок	Келу уақыты Время обращения	Температура
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Диагноз	Осы сырқатпен келуі бірінші рет, қайталап келуі (жазыңыз) Посещение первичное, повторное при данном заболевании (вписать)	Бала қайда жолданды: үйіне, стационарға (жазыңыз) Куда направлен ребенок: домой, в стационар (вписать)	Көмек көрсетілді (ұсыныстар жасалды) Оказана помощь (даны рекомендации)	Дәрігердің қолы Подпись врача
9	10	11	12	13

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 061/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 061/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                   Дене шынықтырушы мен спортшының
                    ДӘРIГЕРЛIК – БАҚЫЛАУ КАРТАСЫ
                    ВРАЧЕБНО – КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                    физкультурника и спортсмена

Толтырылған күнi (Дата заполнения) ________________________________
жылы, айы, күнi (год, месяц, число)
___________________________________________________________________
Ұйым (БЖСМ, спорттық ұжым) (Организация (ДЮСШ, спортколлектив))
___________________________________________________________________
Спорт түрi (Вид спорта)
Мекенжайы бойынша емхананың № (№ поликлиники по месту жительства)
___________________________________________________________________

1.ТАӘ (ФИО) _______________ 2. Туған күнi (Дата рождения) ________ 3.Жынысы (Пол) ________ 4.Мекенжайы (Домашний адрес) ________________ _______ Телефон ________ 5.Жұмыс орны (Место работы) ________________ 6.Кәсiбi, лауазымы (Профессия, должность) __________ 7.Бiлiмi (Образование) __________ 8.Баспана жағдайы (Жилищные условия) ______________ 9.Тамақтану режимi (Пищевой режим) _________________ 10.Ауырған (Перенесенные): а) аурулары (болезни)____________ ______________________ ______________________ б) зақымдары (травмы) ______________ в) операциялары (операции) ____________ 11.Алкоголь пайдалануы (Употребление алкоголя): кездейсоқ (случайное), аз (мало), көп (много), жиi (часто), пайдаланбайды (не употребляет) (астын сызыңыз) (подчеркнуть) Шылым шегуi (Курение): неше жасынан (с каких лет) ________________ күнiне (по)____ дана (штук в день), шекпейдi (не курит)( астын сызыңыз) (подчеркнуть) 12. Негiзiнен спорттың қай түрiмен шұғылданады (Каким видом спорта преимущественно занимается) ________________________ ________________________ 13. Қанша уақыт (Сколько времени) _______________ 14. Спорттың басқа қандай түрлерiмен айналысқан (Какими другими видами спорта занимался)_______________ _________________________ 15.Спорттың қандай түрлерiнен жарыстарға қатысқан (По каким видам спорта участвовал в соревнованиях) __________ _________________________ 16. Дәрежесi (Разряд) _________________________ әр дәрежесiн алған күнi (дата получения каждого разряда) _________________________ спорттың қай түрiнен по какому виду спорта) _________________________ Баға балалар мен 17 жасқа дейiнгi жасөспiрiмдер үшiн Оценка для детей и подростков включительно	17. Антропометрикалық деректер Антропометрические данные
			1-тексеру қарау күнi 1-е обслед. дата осмотра		2-тексеру қарау күнi 2-е обслед. дата осмотра		3-тексеру қарау күнi 3-е обслед.дата осмотра		4-тексеру қарау күнi 4-е обслед. дата осмотра
			жасы возр.	баға оценк	жасы возр.	баға оценк	жасы возр.	баға оценк	жасы возр.	баға оценк
	Салмағы (Вес)
	Бойы тұрғанда (Рост стоя)
	Кеуде клеткасының шеңберi Окружн. грудной клетки	дем алғанда (вдох)
		дем шығару (выдох)
		аралықта (пауза)
		құлаш кергенде (размах)
	Спирометрия
	Динамометрия	оң алақан пр. кисть
		сол алақан лев.кисть
		дене становая
	18. Сыртқы қарау деректерi Данные наружного осмотра
	Терi қабаты (Кожа)
	Көрнекi жылбысқы қабықтар (Видимые слизистые)
	Лимф. жүйесi (Лимф. система)
	Май байлануы (Жироотложения)
	Бұлшық еттерi Мускулатура
	Жарық қақпаларының жағдайы (Состояние грыжевых ворот)
	Кеуде клеткасы (Грудная клетка)
	Арқасы (Спина)
	Аяқ басы (Стопа)
	Аяқтары (Ноги)

№ 061/е н. 3 бетi
Стр. 3 ф. № 061/у

19. Жуық арадағы спорттық сыртартпа деректерi
Данные ближайшего спортивного анамнеза

	1-тексеру 1-е обследование қарау (дата осмотра) күнi ______	2-тексеру 2-е обследование қарау (дата осмотра) күнi _______
Жаттығулары мен спорттық өнер көрсетулерi туралы қысқаша деректер Краткие данные о тренировках и спортивных выступлениях
		20. Тексеру деректерi Данные обследования
Шағымдары Жалобы
Тыныс алу ағзалары, жоғарғы тыныс жолдары, өкпелерi (тыңдау) Органы дыхания, верхние дыхательные пути, легкие (аускультация)
Қанайналым ағзалары: жүрек (шекаралары, тыңдау) Органы кровообращения: сердце (границы, аускультация)
Ас қорыту ағзалары: тiлi, iшi (қолмен зерттеу) Органы пищеварения: язык, живот, (пальпация)
Несеп–жыныстық жүйе Мочеполовая система
Эндокриндiк жүйе Эндокринная система
Жүйке жүйесi Нервная система
Мамандардың қарауы Осмотр специалистов:
көз дәрiгерi (офтальмолога)
отоларинголог (отоларинголога)
хирург (хирурга)
травматолог (травматолога)
тiс дәрiгерi (стоматолога)
басқа мамандар (жазыңыз) (других специалистов (вписать))

3- шi тексеру 3-е обследование қарау күнi дата осмотра _______	4 – шi тексеру 4-е обследование қарау күнi дата осмотра ________

iшкi ағзаларды (внутренних органов)

Зерттеу күнi, айы, жылы
Число, месяц, год исследования

Жүктемеге дейiн
До нагрузки

Дем алуы (Дыхание)
Тамыр соғуы (Пульс)
Тамыр соғу сипаты(Характер пульса)
Қан қысымы(Артериальное давление)

Жүктемеден кейiн
После нагрузки

тамыр соғуы
пульс

10
20
33
40
50
60
Қан қысымы
(Артериальное давление)
Дем алуы
(Дыхание)

Тыңдау     Тамыр соғу
           сипаты
(Аускуль- (Характер
тация)      пульса)
тұрғанда    (стоя)
жатқанда    (лежа)

Физикалық дамуы
Физическое развитие

Денсаулық жағдайы
(Состояние здоровья)
Функциялық жағдайы
(функциональное состояние)

Медициналық топ
Медицинская группа

Шұғылдануға, жарыстарға жiберiлуi
Допуск к занятиям, соревнованиям

Маманға жолданды
Направлен к специалисту

Қайтадан келуi
Повторная явка

Ұсынылды
Рекомендовано

Ескерту
Примечание

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 062/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 062/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                   Спортшыны диспансерлік байқаудың
                      ДӘРІГЕРЛІК-БАҚЫЛАУ КАРТАСЫ
                      ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                 диспансерного наблюдения спортсмена

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
дәрігерлік-дене шынықтыру диспансер
(врачебно-физкультурный диспансер)

Тегі (Фамилия) ____________________________________________________
Аты (Имя) _________________________________________________________
Әкесінің аты (Отчество) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________

Спорт түрі (Вид спорта) ___________________________________________
Дәрежесі (Разряд) _________________________________________________

                  Жаттықтырушының тегі (Фамилия тренера) _____________
                  Дәрігер (Врач) _____________________________________
                  Толтырылған күні (Дата заполнения) _________________

___________________________________________________________________
Диспансерлік байқауға алынған спортшылырға толтырылады
Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблюдение

№ 062/е н. 1 беті
Стр. 1 ф. № 062/у

1. Жалпы мәліметтер
Общие сведения

Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _________________
Туған күні (Дата рождения) ________ Жынысы (Пол) _________________
Мекенжайы (Домашний адрес) _______________________________________
телефон ____________________________________
Мекенжайы бойынша емхана № (№ поликлиники по месту жительства) ___
Білімі (Образование) ___________ Кәсібі (Профессия) ______________
Жұмыс орны (Место работы) ________________________________________
Жұмыс күнінің ұзақтығы (Продолжительность рабочего дня) __________
Отбасылық жағдайы (Семейное положение) ___________________________
Баспана жағдайы (Жилищные условия) _______________________________
__________________________________________________________________
Тамақтану режімі: жүйелі, жүйесіз-күніне (Режим питания: регулярное,
нерегулярное) _____________________________________ (раз в день)
Алкоголь қолдануы: көп, аз, әдеттегідей, кездейсоқ (астын сызыңыз),
шылым шегуі иә, жоқ, неше жастан бастап (Употребление алкоголя:
много, мало, привычно, случайно (подчеркнуть), курение да, нет, с
какого возраста) _______________________ күніне неше шылым шегеді
(количество сигарет в день)
2. Бастан өткерген аурулары, операциялары, жарақаттары (травмалары
(Перенесенные заболевания, операции, травмы) ____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Отбасындағы сырқаттары (Заболевания в семье)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Жалпы мәліметтердің өзгеруі (Изменения общих сведений)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

№ 062/е н. 2 беті
стр. 2 ф. № 062/у

II. Спорттық анамнезінің жалпы деректері
Общие данные спортивного анамнеза

1. Неше жасынан бастап, спорттың қай түрімен шұғылдана бастады
(С какого возраста стал заниматься спортом и какими видами)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Спорттың негізгі түрімен шұғылдануы: жаңа бастады, ұдайы,
үзілістермен (0,5 жылдан астам), өздігінен, жаттықтырушының қол
астында. (Занятия основным видом спорта: начало занятий,
систематически, с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под
руководством тренера)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Спорттық бiлiктiлiгiнiң ағымы
(Динамика спортивной квалификации)

Күні Дата
Дәреже Разряд
Спорт түрі Вид спорта

4. Спорттық нәтижелерінің ағымы (Динамика спортивных результатов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

№ 062/е н. 3 беті
стр. 3 ф. № 062/у

5. Бұрынғы жаттығулары, ерекшеліктері: жыл бойы, маусымдық,
жан-жақты, арнайы мамандар (Тренировка в прошлом, особенности:
круглогодичная, сезонная, разносторонняя, узкоспециальная)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Жеткіліксіз дайындығымен жарыстарға қатысуы, жоқ (астын сызыңыз)
(Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет
(подчеркнуть)) ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Мөлшерден тыс жаттығу немесе зорығуы болды ма (қашан, себебі,
белгілері) (Были ли явления перетренировки или перенапряжения
(когда, причины, признаки))
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Спортық зақымдары ( қашан, сипаттамасы, орналасуы, ауырлығы,
емделуі, салдарлары) (Спортивные травмы (когда, характер,
локализация, тяжесть, лечение, остаточные явления))
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Жаттығу кезінде өзін-өзі ұстауы (Самоконтроль в процессе
тренировки) _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

III. Жақындағы спорттық анамнезінің деректері
Данные ближайшего спортивного анамнеза

Қаралған күні (Дата обследования)
1. Қашан және қандай нәтижелермен өткен спорт- жылын (маусымын) бітірді. (Когда и с какими результатами закончил предыдущий спортивный год (сезон))
2. Өткен жылдан кейін демалуының ұзақтығы мен сипаттамасы. (Продолжительность и характер отдыха после предыдущего года (сезона))
3. Жаттығулардың кезеңдер бойынша сипаттамасы (қашаннан бері жаттыға бастады жиілігі, ұзақтығы мен жаттығулар сипаттамасы). (Характеристика тренировок по периодам (когда начал тренироваться, частота, продолжительность и характер тренировок)) Жаттығулар режимін өзгертті ме. Өткізген жарыстары, олардың масштабы мен нәтижелері: (Изменил ли режим тренировок. Число проведенных соревнований, их масштабы и результаты): а) дайындық кезеңі (подготовительный период) б) негізгі кезең (основной период) в) белсенді демалу (активный отдых)
4. Биылғы спорт жылындағы (маусымындағы) сырқаттары, зақымдануы, мөлшерден тыс жаттығуы немесе зорығуы. (Заболевания, спортивные травмы, перетренировка или физическое перенапряжение в этом спортивном году (сезоне))
5. Спортшы қазіргі уақыттағы өзінің жатыққанын қалай бағалайды. (Как оценивает спортсмен свою тренированность в настоящее время)

            4,5 беттерде III бөлімдегі таблица жалғаса береді,
                        бірақ мазмұны жазылмайды
                стр. 4, 5 та же самая таблица что в разделе
                  III - продолжается, но без содержания

№ 062/е н. 6 беті
стр. 6 ф. № 062/у

АНТРОПОМЕТРИКАЛЫҚ ДЕРЕКТЕР
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

			Күні Дата	Баға * Оценка *
Жасы (Возраст)
Салмағы (Вес)
Тұрғандағы бойы (Рост стоя)
Отырғандағы бойы (Рост сидя)
Окружность	Мойыны шеи
	Оң иығы плеча правого	байыпты спокойное
		ширыққан напряженное

	Сол иығы плеча левого	байыпты спокойное
		ширыққан напряженное

	Кеуде клеткасы дем алғанда (грудной клетки вдох)
	Кеуде клеткасы дем шығарғанда (грудной клетки выдох)
	Кеуде клеткасы аралықта (грудной клетки пауза)
	Кеуде клеткасы жайылуы (грудной клетки размах)
	Оң жақ саны (бедра правого)
	Сол жақ саны (бедра левого)
	Оң жақ балтыры (голени правой)
	Сол жақ балтыры (голени левой)
	Иық (плечевой)
	Жамбастық (Тазовый)

Оң саусақтар динамометриясы (Динамометрия правой кисти)
Сол саусақтар динамометриясы (Динамометрия левой кисти)
Дене динамометриясы (Динамометрия становая)
Өкпенің тiршiлiк сыйымдылығы (Жизненная Ұмкость лҰгких)
Дене бітімі дамуының жалпы бағасы және көрсетілген жасқа сәйкестігі (Общая оценка физического развития и соответствие его указанному возрасту)

_________________________________________________________________
* 17 жасқа дейінгі балалар мен жасөспірімдерге міндетті түрде
(* Обязательно для детей и подростков в возрасте до 17 лет включительно)

6,7 артқы беті № 062/е н.
оборот стр. 6. стр. 7 ф. № 062/у

Күні Дата	Бағасы * Оценка *	Күні Дата	Бағасы * Оценка *	Күні Дата	Бағасы * Оценка *

№ 062/е н. 8 беті
стр. 8 ф. № 062/у

Күні (Дата)
Шағымы (Жалобы)
СЫРТТАЙ ҚАРАУ НАРУЖНЫЙ ОСМОТР
Тері қабаты (Кожа)
Көрнекі жылбысқы қабықтар (Видимые слизистые)
Лифма жүйесі (Лимфатическая система)
Майлы шөгінді (Жироотложение)
Бұлшық ет (Мускулатура)
Тірек-қозғалыс аппараты (Опорно-двигательный аппарат)



Ішкі ағзаларды зерттеу деректері Данные обследования внутренних органов
Тыныс алу ағзалары (Органы дыхания)	Жоғарғы тыныс алу жолдары (верхние дыхательные пути)
	Өкпе перкуссиясы мен аускультациясы (перкуссия и аускультация легких)
Қан айналу ағзалары (Органы кровообращения)	Жүрек қағуы (сердечный толчок)
	Жүрек шекарасы (граница сердца)	Оң (правая)
		Сол (левая)
	аускультация	Тұрғанда (стоя)
		Жатқанда (лежа)
	Тамырлар (сосуды)
Ас қорыту ағзалары (Органы пищеварения)	Тіл (язык)
	Бауыр (печень)
	Басқа ас қорыту ағзалары (Другие органы пищеварения)


Несеп-жыныс жүйесі (Мочеполовая система)
Эндокриндік жүйе (Эндокринная система)

8 б. артқы беті № 062/е н. 9 беті
оборот стр. 8. стр. 9 ф. № 062/у

№ 062/е н. 10 беті
стр. 10 ф. № 062/у

Күні (Дата)
МАМАНДАР ҚОРТЫНДЫСЫ ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ	Травматолог



	Хирург




	Невропатолог



	Офтальмолог


	Отоларинголог



	Стоматолог



	Гинеколог



	Дерматовенеролог

№ 062/е н. 11 беті
стр. 11 ф. № 062/у

Рентгеноскопия (флюорография), зертханалық зерттеулер деректері
Данные рентгеноскопии (флюорографии), лабораторных исследований
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

№ 062/е н. 12, 13 беті
стр. 12, 13 ф. № 062/у

Фукциялық зерттеу
Функциональное обследование

Жүктемеге дейін Тамыр соғуы Қан қысымы Тыныс алу
(До нагрузки) (Пульс) (Артериальное давление) (Дыхание)

Күні
Дата ________

20 отырып-тұру
(20 приседаний)

15 секундтық жүгіру
(15-секундный бег)

3 минуттық жүгіру
(3-минутный бег)

Бағасы
Оценка ___

Бағасы
Оценка ____

Бағасы
Оценка _____

1^,

2^,

3^,

1^,

2^,

3^,

1^,

2^,

3^,

^4,

Жүктемеден кейін:
(После нагрузки):
Тамыр соғу сипаттамасы
(Характер пульса)

Қан қысымы
(Артериальное давление)

Тыныс алу (Дыхание)

Аускультация

Жұмысқа қабілеттілігін анықтайтын басқа тесттер
(Другие тесты определения работоспособности)

14 б. артқы беті № 062/е н. 15 беті
оборот стр. 14 стр. 15, ф. № 062/у

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Соңғы жаттығу күні және оның жүктеменің жалпы бағасы
(Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки)
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Организмның физикалық жүктемелерге бейiмделуiн бағалау
(Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам)______________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

№ 062/е н. 16, 17 беті
стр. 16, 17 ф. № 062/у

ЭКГ мен басқа функциялық зерттеулер деректері
(Данные ЭКГ и других функциональных исследований) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

№ 062/е н. 18 беті
стр. 18 ф. № 062/у

Диспансерлік тексеру бойынша қорытынды
Заключение по диспансерному обследованию

Күні (Дата)
Физикалық дамуының бағасы (Оценка физического развития)
Денсаулық жағдайының бағасы (Оценка состояния здоровья) функциялық жағдайы мен жұмысқа қабілеттігі (функционального состояния и работоспособности))



Негізгі диагноз (Диагноз основной)


Қосалқы диагноз (Диагноз сопутствующий)
Қосалқы диагноз (Диагноз сопутствующий)
Жаттығуларға жіберілуі (Допуск к тренировкам)



Жаттығулар режімі бойынша жалпы нұсқаулар (Общие указания по режиму тренировок)



Жарыстарға жіберілуі (Допуск к соревнованиям)



Ұсынылған емдеу-профилактикалық шаралары (Рекомендованные лечебно-профилактические мероприятия)



Келесі қаралу күні (Дата повторного обследования)
Келесі қаралу күні (Дата повторного обследования)
Дәрігердің қолы (Подпись врача)

19 б. артқы беті № 062/е н. 20 беті
оборот стр. 19 стр. 20 ф. № 062/у

№ 062/е н. 21 беті
стр. 21 ф. № 062/у

Күні (Дата)	Өтпелі және қосымша байқаулар, дәрігерлік-педагогикалық байқаулар (Текущие и дополнительные наблюдения, врачебно-педагогические наблюдения)

№ 062/е н. 22 артқы беті
Разворот стр. 22 ф. № 062/у

Тағайындаулар (Назначения)	Дәрігердің қолы (Подпись врача)

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 063/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 063/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                        Профилактикалық екпелердің
                                  КАРТАСЫ
                                   КАРТА
                          профилактических прививок

20__ жылғы (года) "___" ____________ есепке алынды (взят на учет)

Ұйымдасқан балалар үшін балалар мекемесінің атауы _________________
(для организованных детей наименование детского учреждения)
___________________________________________________________________
1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _______________
2. Туған күні (Дата рождения) _______________
3. Мекенжайы: елді мекен (Домашний адрес: населенный пункт)
__________________________ көшесі (улица) _________________________
________ үй(дом) _______ корпус ______ пәтер(квартира) ____________
Мекенжайы ауысқаны туралы белгілер (Отметки о перемене адреса)
___________________________________________________________________

№ 063/е н. 2 беті
Стр. 2 ф. № 063/у

Туберкулез ауруына қарсы екпе
Прививка против туберкулеза

Туберкулез сынамалары Туберкулезные пробы			Туған жылы Дата рождения	Күні Дата	Дозасы Доза	Сериясы Серия	Медициналық қайшылықтар (күні, себебі) Медицинский отвод (дата, причина)
күні дата	нәтижесі результат		Туған жылы Дата рождения	Күні Дата	Дозасы Доза	Сериясы Серия
		егу вакцинация
		қайта егу ревакцинация

Полиомиелитке қарсы екпе
Прививка против полиомиелита

Туған жылы Дата рождения	Күні Дата	Сериясы Серия	Жасы Возраст	Күні Дата	Сериясы Серия	Жасы Возраст	Күні Дата	Сериясы Серия

№ 063/е н. 3 беті
Стр. 3 ф. № 063/у

Күл, көкжөтел, сіреспеге қарсы екпе
Прививка против дифтерии, коклюша, столбняка*

	Туған жылы Дата рождения	КүніДата	Дозасы Доза	Сериясы Серия	Препараттың атауы Наименование препарата	Екпеге дене реакциясы Реакция на прививку		Медициналық қайшылықтар Медицинский отвод
	Туған жылы Дата рождения	КүніДата	Дозасы Доза	Сериясы Серия	Препараттың атауы Наименование препарата	Жалпы (Т) Общая (Т)	Егілген жерде Местная	Медициналық қайшылықтар Медицинский отвод
Егу Вакцинация


Қайта егу Ревакцинация

* Преператтар мына әріптермен белгіленеді: АКДС – адсорбтелген, көкжөтел – дифтерия-сіреспе вакцинасы, АДС – адсорбтелген дифтерия – сіреспе анатоксині, АДС - М-анатоксин-адсорбтелген дифтерия-сіреспе анатоксині, құрамында антиген мөлшері азайтылған. АД – адсорбтелген дифтерия анатоксині АС – адсорбтелген сіреспе анатоксині, К – көкжөтел вакцинасы.

* Препарат обозначать буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин, АДС-М-анатоксин – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин, АС – адсорбированный столбнячный анатоксин, К – коклюшная вакцина.

Вирусті гепатитке қарсы екпе
Прививка против вирусного гепатита

	Туған жылы Дата рождения	КүніДата	Дозасы Доза	Сериясы Серия	Препараттың атауы Наименование препарата	Екпеге дене реакциясы Реакция на прививку		Медициналық қайшылықтар Медицинский отвод
	Туған жылы Дата рождения	КүніДата	Дозасы Доза	Сериясы Серия	Препараттың атауы Наименование препарата	Жалпы (Т) Общая (Т)	Егілген жерде Местная	Медициналық қайшылықтар Медицинский отвод
Егу Вакцинация


Қайта егу Ревакцинация

Паротитке қарсы екпе
Прививка против паротита

Туған жылы Дата рождения	Күні Дата	Дозасы Доза	Сериясы Серия	Екпеге дене серпілісі Реакция на прививку		Медициналық қайшылықтар Медицинский отвод
Туған жылы Дата рождения	Күні Дата	Дозасы Доза	Сериясы Серия	Жалпы (Т) Общая (Т)	Егілген жерде Местная	Медициналық қайшылықтар Медицинский отвод

№ 063/е н. 4 беті
Стр. 4 ф. № 063/у

Қызылшаға қарсы екпе
Прививка против кори

Басқа жұқпалы ауруларға қарсы екпе
(Прививка против других инфекций) _____________________

	Туған жылы Дата рождения	Күні Дата	Дозасы Доза	Сериясы Серия	Препараттың атауы Наименование препарата	Екпеге дене реакциясы Реакция на прививку		Медициналық қайшылықтар (күні, себебі) Медицинский отвод (дата, причина)
	Туған жылы Дата рождения	Күні Дата	Дозасы Доза	Сериясы Серия	Препараттың атауы Наименование препарата	Жалпы (Т) Общая (Т)	Егілген жерде Местная
Егу Вакцинация
Қайта егу Ревакцинация

Есептен шығарылған күні Қолы (Подпись)___________
(Дата снятия с учета)______________
Себебі (Причина)___________________________________________

Карта баланы есепке алғанда балалар емдеу - профилактикалық ұйымында (ЕПҰ) толтырылады
Қаладан (ауданнан) көшкен кезде қолына егілгені туралы анықтама беріледі.
Карта ұйымда қалады.

Карта заполняется в детской лечебно-профилактической организации (ФАП) при взятии ребенка на учет.
В случае выезда из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта остается в организации.

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 064/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 064/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                   Профилактикалық екпелердi есепке алу
                                  ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
                      учета профилактических прививок
                     за 20__ жылы(год) ______________
_____________________________________________________________

Р/c № п/п	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Туған күні Дата рождения	Мекенжайы Домашний адрес	Жұмыс немесе оқу орнының аты Название места работы или учебного заведения	Вакцинаның, препараттың, анатоксиннің және т.б. аттары Название препарата вакцины, анатоксин и пр.	Егу немесе қайталап егу Вакцинация или ревакцинация	Екпе тәсілі: тері астына, тері үстіне, тері арасына және т.б. Метод прививок: подкожно, накожно, интраназально и пр.
1	2	3	4	5	6	7	8

№ 064/е н. артқы беті
Разворот ф. № 064/у

Екпелер Прививки									Реакция: еккен жерде, жалпы, қандай екпеден кейін Реакция:местная, общая, после какойпрививки	Ескерту примечание
1-ші I – я			II –ші II – я			III-ші III – я
күні дата	доза	сериясы серия	күні дата	доза	сериясы серия	күні дата	доза	сериясы серия
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 064-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 064-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

         Жаңа туған нәрестелерге (перзентхана) профилактикалық
                           екпелердi есепке алу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
       учета профилактических прививок новорожденным (роддома)
                      за 20__ жылы (года) _________

__________________________________________________________________

Р/с № п/п	Жаңа туған баланың даму тарихы № истории развития новорожденного	Анасының тегі, аты, әкесінің аты (баланың жынысы) Фамилия, имя, отчество матери (пол ребенка)	Домашний адрес Мекенжайы	Баланың туған күні Дата рождения ребенка	Егу күні Дата прививки	Егу уақыты Время прививки
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Вакцина сериясы Серия вакцины	Вакцинаның аты Название вакцины	Жарамдылық мерзімі Срок годности	Мөлшері Доза	Мейірбике қолы Подпись медсестры	Реакция: жергелікті, жалпы (әрбір егуден кейін) Реакция: местная, общая (после каждой прививки)	Ескерту Примечание
8	9	10	11	12	13	14

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 064-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 064-2/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                         Вакциналар қозғаласының
                                  ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
                               движения вакцин
              (за) 20__ жылы (год) _____________ бойынша

__________________________________________________________________

Р/с № п/п	Вакцина егу күні Дата вакцинации	Вакцинаның атауы Название вакцины	Жаңа туған нәрестелердің егілуі Привито новорожденных			Жұмсалған вакциналар (дозамен) Израсходовано вакцины (в дозах)	Қалған вакцина (дозамен) Остаток вакцины (в дозах)
Р/с № п/п	Вакцина егу күні Дата вакцинации	Вакцинаның атауы Название вакцины	№ 1 бөлімше отделение № 1	№ 2 бөлімше отделение № 2	барлығы перзентхана бойынша всего по роддому		Қалған вакцина (дозамен) Остаток вакцины (в дозах)
1	2	3	4	5	6	7	8

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 065/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 065/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                    Жыныстық аурумен ауыратын науқастың
                          МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
                         № ______________________
                            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
                    больного венерическим заболеванием

Қаралған күні (Дата обращения) 20__ жылғы (года) "__" ____________
Есепке алынған күні (Дата взятия на учет) 20__ жылғы (года)"__" ___________
Хабарлама толтырылған күн (Дата составления извещения) 20__ жылғы
(года) "__" __________

__________________________________________________________________
1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ______________
__________________________________________________________________
2. Жынысы Е.,Ә (Пол М.,Ж) ______ 3. Туған күні (Дата рождения)
_____________ 4. Ұлты (Национальность) ____________ 5. Тiркелген
мекенжайы (Адрес по прописке) ____________________________________
6. Білімі (Образование) __________________________________________
7. Жұмыс істеуі, біреудің қарауында болуы (кімнің) (Работает сам, находится на иждивении (у кого))________________________________
8. Науқастың жұмыс орны (егер науқас жұмыс істемесе – оған қараушы
адамның жұмыс орынын көрсетіңіз) (Место работы больного (если больной
е работает – указать место работы лица, на иждивении которого он
находится)) ______________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Өнеркәсіп саласы (Отрасль производства) _______________________
10. Анық кәсібі (Детальная профессия) ____________________________
лауазымы (должность) _____________________________________________
11. Қалада, ауылда тұрақты тұрады (астын сызыңыз) (Живет постоянно
в городе, селе (подчеркнуть)) ____________________________________
12. Тұрғылықты мекенжайы (Адрес местожительства) _________________
__________________________________________________________________
___________________________ телефон ______________________________
13. Отбасы жағдайы (үйленген, бойдақ, ажырасқан, тұрмыста, тұрмысқа
шықпаған, жесір – астын сызыңыз) (Семейное положение (женат, холост,
разведен(а), замужем, незамужем, вдовец, вдова- подчеркнуть))
14. Отбасы жағдайының өзгеруі, күнін көрсетіңіз (Изменение в семейном
положении с указанием даты) _____________________________________

№ 065/е н. 2 беті
Стр.2 ф. № 065/у

15. Есепке алу кезіндегі диагнозы (Диагноз при взятии на учет)
____________________________________________________________
16. Сырқаты анықталды: емдеу-профилактикалық ұйымда қаралу кезінде,
профтексеру кезінде – астын сызыңыз (Заболевание выявлено: при
обращении больного в лечебно-профилактическую организацию, при
профосмотре – подчеркнуть)
17. Жыныстық аурулардың жеке профилиактика пунктерінде болды, болған
жоқ – астын сызыңыз (Пункт индивидуальной профилактики венерических
болезней: посещал, не посещал – подчеркнуть)
18. Жыныстық аурумен ауырған адамдарға арналған ескертумен таныстым:
иә, жоқ (С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью
ознакомлен: да, нет.)
19. Диагноздың өзгеруі (күні) (Изменение диагноза (дата))
__________________________________________________________________
20. Ауруханаға жатқан күні (Дата госпитализации) _________________

21. Ауруды жұқтыру көзі
Источник заражения

Р/c № п/п	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Мекенжайы Домашний адрес	Науқасқа қатысы Отношение к больному	Күні Дата		Диагноз	Медициналық картасы № № медицинской карты	Ескертпе Примечание
Р/c № п/п	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Мекенжайы Домашний адрес	Науқасқа қатысы Отношение к больному	шақыртылу вызова	келген явки	Диагноз	Медициналық картасы № № медицинской карты	Ескертпе Примечание

22. Қаралуға жататын отбасы мүшелері мен түйiсушiлер
Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию

Р/c № п/п	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Мекенжайы Домашний адрес	Науқасқа қатысы Отношение к больному	Күні Дата		Диагноз	Медициналық картасы № № медицинской карты	Ескертпе Примечание
Р/c № п/п	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Мекенжайы Домашний адрес	Науқасқа қатысы Отношение к больному	шақырылу вызова	келген явки	Диагноз	Медициналық картасы № № медицинской карты	Ескертпе Примечание

№ 065/е н. 3 беті
Стр.3 ф. № 065/у

23. Мерезбен ауырған науқасты емдеу
Лечение больного сифилисом

Курс № курса	Күні Дата		Препараттың аты мен жиынтық дозасы Наименование препарата и суммарная доза	Серологиялық зерттеу нәтижесі Результаты серологического исследования		Ескертпе Примечание
	емдеудің басталуына чала лечения	емдеудің аяқталуы окончания лечения		курс басталғанға дейін до начала курса	курс аяқталған соң по окончании курса

№ 065/е н. 4 беті
Стр.4 ф. № 065/у

Бірде-бір емдеу курсын аяқтамады: ауыстырылуы себебінен (Не закончил
(а) ни одного курса лечения: в связи с переводом) ______________
________________________________________________________________
ұйымның атауы, мекенжайы (наименование, адрес организации)
интеркуррентті сырқат, басқа себептермен (интеркуррентным
заболеванием, по другим причинам) ______________________________
себебін көрсетіңіз (указать каким)

24. Емдеу жинақтылығын бақылау
Контроль за аккуратностью лечения

Өздігінен емделуді тоқтату күні Дата самовольного прекращения лечения	Күні Дата		Өздігінен емделуді тоқтату күні Дата самовольного прекращения лечения	Күні Дата		Өздігінен емделуді тоқтату күні Дата самовольного прекращения лечения	Күні Дата		Өздігінен емделуді тоқтату күні Дата самовольного прекращения лечения	Күні Дата
	шақыртылу вызова	келген явки		шақыртылу вызова	келген явки		шақыртылу вызова	келген явки		шақыртылу вызова	келген явки

25. Емдеуді бастаған күні (Дата начала лечения) __________
Емдеуді аяқтаған күн (Дата окончания лечения) ____________
(емдеуді осы немесе басқа ұйымда бастауына қатыссыз)
(независимо от того, где начал лечение - в данной или другой организации)

26. Емдеу аяқталғаннан кейінгі бақылау
Контроль по окончании лечения

Келуі тағайындалды (күні) Назначено явиться (дата)	Күні Дата		Келуі тағайындалды (күні) Назначено явиться (дата)	Күні Дата		Келуі тағайындалды (күні) Назначено явиться (дата)	Күні Дата		Келуі тағайындалды (күні) Назначено явиться (дата)	Күні Дата
Келуі тағайындалды (күні) Назначено явиться (дата)	шақыртылу вызова	келген явки	Келуі тағайындалды (күні) Назначено явиться (дата)	шақыртылу вызова	келген явки	Келуі тағайындалды (күні) Назначено явиться (дата)	шақыртылу вызова	келген явки	Келуі тағайындалды (күні) Назначено явиться (дата)	шақыртылу вызова	келген явки

№ 065/е н. 5 беті
Стр.5 ф. № 065/у

27. Есептен шығарылды (Снят с учета) _______________________ келесі
себептердің бірімен (по одной из следующих причин): күні (дата)
а) емдеу мен бақылаудың аяқталуы (окончание лечения и наблюдения),
б) басқа емдеу ұйымына емделуге ауыстырылуы (ауыстырылған немесе
көшіп кеткен жерінен есепке алынуы туралы құжат болғанда ) (перевод
на лечение в другую лечебную организацию (при наличии документа о
принятии на учет по месту перевода или выезда)),
в) өздігінен емделуді тоқтатқалы бері іздестірілмеді (не розыскан (а)
с момента самовольного прекращения лечения), г) қайтыс болуы (смерть)
28. Жалпы анамнез (Общий анамнез)
Үй-тұрмыс жағдайы (Жилищно-бытовые условия) _____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Жұмыс жағдайы (Условия работы) __________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Тұқым қуалаушылық (Наследственность) ____________________________
Ішімдік, есірткілер қабылдауы (Употребление алкоголя, наркотиков)
_________________________________________________________________
Қай жерде жұқтырды (Где произошло заражение) ____________________
Қандай жағдайда жұқтырды (сау, мас кезінде) (В каком состоянии
произошло заражение (в трезвом, состоянии опьянения)) ___________
Ауырған аурулары (жыныстық, гинекологиялық және т.б.) (Перенесенные
болезни (венерические, гинекологические и др.)) _________________
_________________________________________________________________
Дене және психикалық зақымдары (Физические и психические травмы)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Етеккірі (Менструация с) _________ жасынан (лет), ____________ күн
сайын (через) _________ дней, соңғы (последняя) __________________
Жыныстық қатынас (Половая жизнь с) ________________ жасынан (лет)
Жүктілігі (Беременности): барлығы (всего) _______ босанумен аяқталды
(закончились родами) ______ абортпен үзілді (прерваны абортом) ____
___________________________________________________________________
Алдыңғы емделулері (Предшествующее лечение) _______________________

№ 065/е н. 6 беті
Стр.6 ф. № 065/у

Күні Дата	Ауру ағымы кезіндегі жағдайы Настоящее состояние в течение болезни	Тағайындаулар, емдеу әдістері, еңбекке жарамсыздық парағы берілуі Назначения, методы лечения, выдача листка нетрудоспособности

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 065-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 065-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

             Саңырауқұлақтық аурумен ауырған науқастың
                         МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
                         № __________________
                          МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
                   больного грибковым заболеванием

Қаралған күні (Дата обращения) 20__ жылғы (года) "__" ____________
Хабарламаның толтырылған күні (Дата заполнения извещения) 20__ жылғы
(года) "__" ____________
_________________________________________________________________
1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _____________
_________________________________________________________________
2. Жынысы Е., Ә. (Пол М., Ж) ________________________
3. Туған күні (Дата рождения) _______________
4. Ұлты (Национальность) ____________________
5. Анықталған жерi (Адрес по месту выявления) ___________________
_________________________________________________________________
6. Сырттан келген (Приезжий): а) қаладан (из города) б) ауылдан (из
села) (астын сызыңыз (подчеркнуть))
7. Кім жолдады (Кем направлен) __________________________________
8. Жұмыс орны және жұмыс орнының мекенжайы (Место и адрес работы)
_________________________________________________________________
9. Кәсібі (Профессия) ___________________________________________
10. Балаларға (Для детей): балалар ұйымына бара ма, ұйымның мекенжайы
(тобы, сыныбы) (посещает ли детскую организацию, адрес организации
(группа, класс)) ________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Толық диагнозы (Диагноз подробный) __________________________
_________________________________________________________________
12. Бірінші тексерілу күні (Дата проведения первого
обследования) ______________
13. Микроскоппен зерттеу деректері (Данные микроскопического
исследования) ___________________________________________________
_________________________________________________________________
14. Ұсақ саңырауқұлақ культурасы (Культура грибка) ______________
15. Сырқат анықталды: науқастың емдеу-профилактикалық ұйымда қаралу
кезінде, профтексеру кезінде (астын сызыңыз) (Заболевание выявлено:
при обращении больного в лечебно-профилактическую организацию, при
профосмотре (подчеркнуть))
16. Жұқтыру көзі (Источник заражения):
а) адамнан (науқасқа туыстық қатынасы, мекенжайы, емдеуге тартылуы
туралы мәлімет) (человек (родственное отношение к больному, адрес,
сведения о привлечении к лечению)) _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
б) жануар (мысық, ит, мүйізді мал, жылқы) (животное (кошка, собака,
рогатый скот, лошадь))
Жануарға қатысты өткізілген іс-шаралар (ветлазарет есебінде – бар,
жоқ) (Мероприятия, проведенные в отношении животного (на учете в
ветлазарете состоит, не состоит )) _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
17. Науқастың отбасын тексеру нәтижелері (Результат осмотра семьи
больного)

Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Туған жылы Год рождения	Мекенжайы Адрес	Жұмыс немесе оқу орны Место работы или учебы	Науқасқа қатысы Отношение к больному	Қарау күні Дата осмотра		Диагноз	Ұсақ саңырауқұлақ культурасы Культура грибка
Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Туған жылы Год рождения	Мекенжайы Адрес	Жұмыс немесе оқу орны Место работы или учебы	Науқасқа қатысы Отношение к больному	алғашқы первичный	қайталап повторный	Диагноз	Ұсақ саңырауқұлақ культурасы Культура грибка

18. Түйісулерді қарау нәтижесі (пәтерде, жатақханада, балалар
ұйымдарында және т.б.) (Результат осмотра контактов (в квартире,
общежитии, детской организации и др.)):
қаралуы тиіс (подлежит осмотру) _____________ қаралды (осмотрено)
_____________ науқастар анықталды (выявлено больных) ____________
емдеуге тартылды (привлечено к лечению) __________
19. Өтпелі дезинфекция (Дезинфекция текущая) ____________________
қорытынды (заключительная) ______________________________________
Анамнез (Анамнез) _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Осы сырқаттың дамуы (Развитие настоящего заболевания) ___________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

№ 065-1/е н. 3 беті
Стр.3 ф. № 065-1/у

Объективті зерттеу деректері (Данные объективного исследования)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Күні Дата	Ауру ағымы Течение болезни	Тағайындаулар Назначения

№ 065-1/е н. 4 беті
Стр.4 ф. № 065-1/у

Емдеу аяқталғаннан кейінгі бақылау
Наблюдение по окончании лечения

Келу күні Дата явки	Объективті деректер Объективные данные	Зертханалық зерттеулер Лабораторные исследования

20__ жылғы (года) "__" ________ есептен шығарылды (снят с учета),
себебі (по причине)
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Дәрігердің қолы (Подпись врача) __________________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО___________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 066-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы (Наименование организации)		Медицинская документация Форма № 066-4/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

            КҮНДІЗГІ СТАЦИОНАРДА ЖӘНЕ ҮЙДЕГІ СТАЦИОНАРДА
            ЕМДЕУДЕН ӨТКЕН АДАМНЫҢ СТАТИСТИКАЛЫҚ КАРТАСЫ
          СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ПРОШЕДШЕГО ЛЕЧЕНИЕ В ДНЕВНОМ
                 СТАЦИОНАРЕ И СТАЦИОНАРЕ НА ДОМУ №__

Күндізгі стационар: емханада ауруханада
Дневной стационар: при поликлинике при больнице

1. Тегі (Фамилия) ______________________________________
   Аты (Имя) _________________________ Әкесiнiң аты
(Отчество) ___________________________________
2. Туған күнi (Дата рождения) /_____/_____/________/ 3. Жынысы (Пол):
ер (муж)-1, әйел (жен)-2    кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
4. Ұлты (Национальность) __________________5. Тұрғыны (Житель):
қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
6. ЖСН (ИИН)
____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тiркеу нөмiрi
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
      (Регистрационный медицинский номер)
8. Мекенжайы (Место жительства)______________________________
_____________________________________________________________
      елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область,
административный район)
_____________________________________________________________
елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, квартира)

16.	Диагноз	10-ХАЖ коды (код по МКБ-10)
Қорытынды клиникалык диагноз Клинический диагноз
Асқынулары Осложнения
Қосалқы сырқаты 1 Сопутствующее заболевание 1
Қосалқы сырқаты 2 Сопутствующее заболевание 2
Патологоана- томиялық диагноз/өлім себебі Патологоана- томический диагноз/ причина смерти

17. Негiзгi хирургиялық операция (Основная хирургическая операция)

Күнi Дата Уақыты Время	Операцияның аты мен коды Название и код операции	Анестезия (коды) Анестезия (код)	Операцияның түрі: 1-шұғыл, 2-жоспарлы Тип операции: 1-экстренная , 2-плановая	Опера- циядан кейiнгi асқынулар После- операцион- ное осложнение	Арнаулы аппаратура (коды) Специаль- ная аппаратура (код)	Дәрiгер- лердiң коды Коды врачей
Хирургиялық операциялар Хирургические операции
__/__/__ ___:___						хирург
						ассис- тент
Код						анесте- зиолог
__/__/__ ___:___						хирург
						ассис- тент
Код						анесте- зиолог

18. МЭХ (МЭП) №_______________, КШТ (КЗГ) № _____________________
19. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану (Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга)
19.1. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы (Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) (медициналық техниканы лизингпен сатып алынған жағдайда толтырады) (заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)

№	Медициналық техниканың коды Код медицинской техники	Медициналық техниканың атауы Наименование медицинской техники	Қызметінің коды Код услуги	Қызметінің атауы Наименование услуги	Саны Коли- чество
1	2	3	4	5	6

20. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): республикалық бюджет (ММК) (республиканский бюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК) (республиканский бюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местный бюджет), ақылы (платные), ЕМС келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие) (астын сызыңыз) (подчеркнуть).
21. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): (жазылумен) выздоровление – 1, жақсарумен (улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть) - 5, перевод в стационар (указать какой)
____________________________________________________________________
_______ 20____ жылғы (года) «___» ________________
22. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы (Лист оказанных услуг и медикаментов):

Көрсетілген қызметтердің парағы (Лист оказанных услуг)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица измере- ния	Саны Количес- тво

№	Код	Өлшем бірлігі Единица измере- ния	Саны Количество

№	Код	Өлшем бірлігі Единица измере- ния	Саны Количество

Дәрiгер (Врач): ТАӘ (ФИО)________________________________________
Код_________ Қолы (Подпись)_______________

Бөлiмше меңгерушісі (Заведующий отделением): ТАӘ (ФИО)
_________________________________

Код _____ Қолы (Подпись)_____

      Күндізгі стационардан шыққан адамның картасы (бұдан әрі - СШК) босанғандар мен жаңа туған нәрестелерді қоса алғанда стационардан шыққандардың барлығына толтырылады.
      Күндізгі стационар атауы: медициналық ұйымның толық және қысқаша ресми атауы жіберіледі.
      ҚҰЖЖ коды: ұйымның статистикалық картасынан қойылады.
      Күндізгі стационардың орналасқан жері көрсетіледі (емхана немесе аурухана жанында).
      СШК нөмірі: күндізгі стационар (№ 003-1/е нысаны) және үйдегі стационар (№ 003-1/е) науқасының карта нөмірімен сәйкес келуі тиіс.
      1-6, 8-10 тармақтар: науқастың жеке басын куәландыратын және сөзінен құжаттар деректері.
      «Медициналық тіркеу нөмірі»: жоспарланатын жеке медициналық карта үшін ұсынылған.
      11-15 тармақтар: күндізгі стационар (№ 003-1/е нысаны) және үйдегі стационар (№ 003-1/е) науқасының картасы негізінде толтырылады. Жіберген ЕПҰ мен бекітілген ЕПҰ коды және атауы, бөлімше түрі мен төсек бейінінің коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
      16-тармақ: МЭХ (медициналық-экономикалық хаттама) коды әрекеттегі ережелерге сәйкес ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
      17-тармақ: Диагноздарды кодтау үшін 10-ХАЖ қолданылады.
      18-тармақ: Хирургиялық операция коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
      19-20-тармақтар: стационарлық науқастың медициналық картасы негізінде толтырылады 16-тармақ: Хирургиялық операция коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі. Егер операциялық араласу бірнеше рет болса, онда басқа операцияларға қарағанда операция күніне тәуелсіз, бірінші рет толтырылуы қажет «Негізгі операция» белгіленеді.
      17-тармақ: МЭХ (медициналық-экономикалық хаттама) коды әрекеттегі ережелерге сәйкес ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
      18-тармақ: стационарлық науқастың медициналық картасы негізінде толтырылады.
      21-тармақ: Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектер әрекеттегі ережелер мен анықтамалықтарға сәйкес толтырылады. Тіркеуге тек клиникалық бөлімшеге (зертхана, рентген, УДЗ және басқалар) қатысты сыртқы қызметтер жатады. Клиникалық бөлімше жұмысының көлеміне кіретін қызметтер (инъекциялар, антропометрия, АҚҚ өлшеуіш, дәрігердің тексеруі және т.б.) клиникалық бөлімше қызметтерінде әлдеқашан ескерілген және толтыруға жатпайды. Көрсетілген қызметтер мен манипуляциялар, қолданылған дәрі-дәрмектер туралы деректерді енгізу үшін орын жетіспесе, Көрсетілген қызметтер парағын қосымша бетпен кеңейту керек.
      22-23-тармақтар: Емдеуші дәрігер мен бөлімше меңгерушісінің тегі, аты, әкесінің аты. Дәрігерлер коды медициналық ұйымның ішкі анықтамалығына сәйкес қойылады.

Ескерту: нысан ұйым бейініне сәйкес толтырылады және басып шығарылады.

      Карта выбывшего из стационара дневного пребывания (далее - КВС) заполняется на всех выбывших из стационара, включая родильниц и новорожденных детей.
      Наименование стационара дневного пребывания: допускается полное и краткое официальное наименование медицинской организации.
      Код ОКПО: проставляется из статистической карты организации.
      Указывается место расположения дневного стационара (при поликлинике или при больнице).
      Номер КВС: должен совпадать с номером карты больного дневного стационара (форма № 003-1/у) и стационара на дому (форма № 003-1/у).
      Пункты 1-6, 8-10: данные из документов, удостоверяющих личность и со слов больного.
      Регистрационный медицинский номер: предназначен для планируемых индивидуальных медицинских карт.
      Пункты 11-15: заполняются на основании карты больного дневного стационара (форма № 003-1/у) и стационара на дому (форма № 003-1/у). Коды и название направившего ЛПО и ЛПО прикрепления, код типа отделения и профиля коек присваивается из справочника МЗ РК.
      Пункт 16: код МЭП (медико-экономического протокола) присваивается из справочника МЗ РК в соответствии с действующими правилами.
      Пункт 17: для кодирования диагнозов применяется МКБ-10.
      Пункт 18: код хирургической операции присваивается из справочника МЗ РК.
      Пункты 19-20: заполняются на основании медицинской карты стационарного больного.
      Пункт 21: лист оказанных услуг и медикаментов заполняется в соответствии с действующими правилами и справочниками. Регистрации подлежат только услуги, внешние по отношению к клиническому отделению (лаборатория, рентген, УЗИ и прочее). Услуги, входящие в объем работы клинического отделения (инъекции, антропометрия, измерение АД, осмотр врача и прочее), уже учтены в услугах клинического отделения и не подлежат заполнению. При недостатке места для внесения данных о проведенных услугах и манипуляциях, использованных медикаментов необходимо расширить Лист оказанных услуг дополнительным вкладышем.
      Пункт 22-23: фамилия, имя, отчество, подпись лечащего врача и заведующего отделением. Коды врачей проставляются в соответствии с внутренним справочником медицинской организации.
      Примечание: форма заполняется и распечатывается в соответствии с профилем организации.

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 067/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 067/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

           Дене шынықтыру сабақтары мен спорт іс-шараларында
                 көрсетілетін медициналық көмекті тіркеу
                                    ЖУРНАЛЫ
                                    ЖУРНАЛ
        регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях
            физической культуры и спортивных мероприятиях

20__ жылғы (года) "__" ___________

Р/с №№п/п	Тіркелген күні мен сағаты Дата и время регистрации	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Туған күні Дата рождения	Жынысы Пол	Мекенжайы Домашний адрес	Зақым алушы қай ұйымға немесе дене тәрбиесі ұжымына жатады К какой организации или физкультурному коллективу принадлежит пострадавший	Жарақаттану қай кезде болғанын жазыңыз: жаттығу, сабақ, жарыс кездерінде Повреждение произошло во время тренировки, занятия, соревнования (вписать)	Зақымдану спорттың, жаттығудың қай түрінен болды Вид спорта, упражнения при котором произошла травма
1	2	3	4	5	6	7	8	9

№ 067/е н.артқы беті
Разворот ф. № 067/у

Осы спорт түрімен айналасу мерзімі (жыл, ай) Стаж (лет, месяцев)в этом виде спорта	Спорттық дәрежесі немесе біліктілігі Спортивный разряд или квалификация	Сырқат, зақымдану диагнозы (бүлінудің орны мен сипаттамасы) Диагноз заболевания, травмы (локализация и характер повреждения)	Бүліну себебі Причина, вызвавшая повреждения	Осы жарақат алғашқы рет немесе қайталап (жазыңыз) Данная травма первичная или повторная (вписать)	Көрсетілген медициналық көмек Оказанная мед. помощь	Медкөмек көрсеткен адамның тегі мен лауазымы Фамилия и должность оказавшего медпомощь	Ескертпе Примечание
10	11	12	13	14	15	16	17

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 068/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 068/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

             Дене шынықтыру іс-шараларына медициналық қызмет
                                көрсетуді тіркеу
                                    ЖУРНАЛЫ
                                     ЖУРНАЛ
           регистрации медицинского обслуживания физкультурных
       мероприятий (за) 20__ жыл(год) _____________ бойынша
_____________________________________________________________

Р/c №п/п	Іс-шаралар өткізілген күн мен сағат Дата и время проведения мероприятия	Іс-шараның атауы Наименование мероприятия	Ұйымның атауы Наименование организации	Спорт объектісінің атауы Название спортивного объекта	Қатысушылар саны Число участников	Жиын өткізу шарттарының санитарлық бағасы Санитарная оценка условий проведения мероприятия	Жарысқа қатысуға жіберілмегендер саны Число отстраненных от участия в соревнованиях
1	2	3	4	5	6	7	8

№ 068/е н. артқы беті
Разворот ф. № 068/у

Медпунктке келгендер саны Число обращений в медпункт		Қатысушылар арасынан спорттық зақым алғандар Из числа участников получили спортивные травмы		Ауруханаға жатқызылғандар Госпитализировано		Қазылар алқасы мен ұйымдастырушыларға наразылықтар және олар қалай шешілді Претензии к судейскому аппарату и оргкомитету и как они разрешены	Жиынға қызмет қөрсеткен дәрігер мен мейірбикенің тегі Фамилия врача, медсестры, обслуживающего мероприятие	Ескертпе Примечание
Қатысушылар Участников	Басқалар Прочих	Ауыр Тяжелые	Орташа дәрежеде Средней тяжести	Қатысушылар Участников	Басқалар Прочих			Ескертпе Примечание
9	10	11	12	13	14	15	16	17

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 069/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 069/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                      Амбулаторлық операцияларды жазу
                                  ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
                     записи амбулаторных операций

20__ жылғы (года) _________________ басталды (начат)
20__ жылғы (года) _________________ аяқталды (окончен)

Р/н № № п/п	Операция күні Дата операции	Науқастың ТАӘ ФИО больного	Туған күні Дата рождения	Мекенжайы Домашний адрес	Кім жолдады Кем направлен	Гистологияға алынды Взят на гистологию	Диагноз	Ауырсындырмау Обезболивание	Операцияның атауы Название операции	Хирург пен операциялық мейірбикенің тегі Фамилия хирурга и операционной сестры	Ескертпе Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 070/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 070/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                          Жолдама алуға
                             АНЫҚТАМА
                              СПРАВКА
                       для получения путевки

_________________________________________________________________
Бұл анықтама санаториялық-курорттық картаны алмастыра алмайды
және науқасқа санаторийге орналасуға немесе амбулаторлық-курстық
емделу құқығын бере алмайды.
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не
дает больному права поступления в санаторий или на амбулаторно-курсовое
лечение

Қай күнге дейін жарамды (Действительна до) ______________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)

Жеке тұлғаға берілді (выдана лицу) ______________________________
тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество)

Туған күні (Дата рождения) ______________________________________

Қандай сырқаттан зардап шегеді (в том, что он (она) страдает)
________________________________________________________________
диагнозын көрсетіңіз (указать диагноз)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

және оған ұсынылған ем:
и что ему (ей) рекомендуется лечение:

Курорттық (курортное) ____________________________________
ұсынылған курорттарды көрсетіңіз (указать рекомендуемые курорты)
а) санаторийге (в санатории) ___________________________________
бейінін көрсетіңіз (указать профиль)
б) амбулаторлық-курстық (астын сызыңыз) (амбулаторно-курсовое
(подчеркнуть)) _________________________________________________

Жергілікті санаторийде (курорттан тыс) (В местном санатории (вне
курорта)) ______________________________________________________
________________________________________________________________
санаторий бейінін көрсетіңіз (указать профиль санатория)

Жыл мезгілі (қыста, көктемде, жазда, күзде) астын сызыңыз
Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть

Анықтама тұрғылықты жері мен жұмыс орнында ғана күшінде.
Жолдау қағазын алу үшін көрсетіледі. Жолдау қағазын алғаннан кейін
санаторлық карта алу үшін анықтыма берген медицина ұйымына баруыңыз
қажет.
Справка действительна лишь по месту жительства или работы больного.
Она представляется при получении путевки. После получения путевки
необходимо обратиться за санаторной картой в медицинскую организацию,
выдавшего справку.

М.О. Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) _____________________

М.П. Бөлімше менгерушісі (Заведующий отделением)_________
20__ жылғы (года) "__" _____________________________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 071/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 071/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Медициналық ұйым (Медицинская организация) ____________________
_________________________________________________________

Медициналық қорытынды
Медицинское заключение

1. Дәрігер-консультанттың тегі, аты, әкесінің аты: _____________
(Фамилия, имя, отчество врача консультанта) ____________________
2. Мамандығы (Специальность) ___________________________________
3. Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество пациента):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2. Туған күні (кк/аа/жж) (Дата рождения (дд/мм/гг) ___/___/____/
3. Жынысы (пол) ер (муж) әйел (жен)
4.Ұлты Национальность) _________________________________________
5. ЖСН (ИИН) _|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
6. Медициналық тіркеу нөмірі (МТН) ____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер (РМН)
7. Мекенжайы (Адрес): Облысы (область) __________________________
Аудан, қала (Район, город) ______________________________________
Елді мекен (Населенный пункт) ___________________________________
Көше (улица) __________ үй (дом) _____ пәтер (квартира) _________
8. Қабылдау күні (кк/аа/жж) ___/____/_____/
(Дата приема (дд/мм/гг)
9. Қабылдаудың аяқталған күні (кк/аа/жж) ___/____/_____/ ж.(г)
(Дата завершения приема (дд/мм/гг)
10. Шағым (Жалобы): ____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
11. Ауру анамнезі (Анамнез заболевания): _______________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
12. Бастан өткерген аурулар (Перенесенные заболевания):_________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
13. Аллергологиялық анамнез (Аллергологический анамнез):________
14. Объективті статус (Объективный статус):____________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
15. Алдын ала диагнозы (Предварительный диагноз): ______________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
16. Тексеруге арналған жолдамалар (Направления на обследования):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
17. Өткізілген зерттеулердің түрлері (Виды проведенного
исследования): _________________________________________________
________________________________________________________________
18. Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз): ________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
19. Ұсынымдар (Рекомендации): __________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Дәрігердің қолы (Подпись врача) ______________________

Мөр
(Печать)

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 072/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 072/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                     САНАТОРИЯЛЫҚ-КУРОРТТЫҚ КАРТА
                       САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
                     № _________________________

20__ жылғы (года) ______________
________________________________________________________________

Санаториялық немесе амбулаторлық-курстық емделуге жолдау
қағазын көрсеткенде беріледі. Бұл картасыз жолдау қағазы күшіне
енбейді (Выдается при предъявлении путевки на санаторное или
амбулаторно-курсовое лечение. Без настоящей карты путевка
недействительна)

Карта берген емдеу ұйымының мекенжайы
(Адрес лечебной организации, выдавшей карту):
      Облыс (Область) ___________________________________________
      Аудан (район) _____________________________________________
      Қала (город) ______________________________________________
      Көше (улица) ______________________________________________

Емдуші дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество
лечащего врача) _________________________________________________
_________________________________________________________________

1. Науқастың ТАӘ (ФИО больного) _________________________________
Жынысы: еркек, әйел (астын сызыңыз), туған жылы
(Пол: муж., жен., (подчеркнуть)), год рождения)__________

Науқастың мекенжайы (Адрес больного) ____________________________
_________________________________________________________________
2. Жұмыс орны (Место работы) ____________________________________
3. Лауазымы (Занимаемая должность) ______________________________
4. Шағымы, қашаннан бері сырқат, анамнез деректері, бұның алдындағы
емделуі, оның ішінде санаториялық-курорттық
(Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее
лечение, в том числе санаторно-курортное) ______________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Клиникалық, зертханалық, рентгенологиялық және басқа зерттеулердің
қысқаша деректері (күндері) (Краткие данные клинического,
лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты))
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6. Диагноз: а) негізгі (основной) ______________________________
________________________________________________________________
б) қосалқы сырқаттары (сопутствующие заболевания) ______________
________________________________________________________________

ҚОРЫТЫНДЫ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ):

Курорттық емдеу (Курортное лечение)_____________________________
ұсынылған курорттарды көрсетіңіз (указать рекомендуемые курорты)
________________________________________________________________

а) санаторийде (в санатории) ___________________________________
бейінін көрсетіңіз (указать профиль)
________________________________________________________________
б) амбулаторлық – курстық (амбулаторно-курсовое)
Жергілікті санаторийде емделу ұсынылады (курорттан тыс)
(Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта))
________________________________________________________________
санаторий бейінін көрсетіңіз (указать профиль санатория)

Жыл мезгілі (Время года) ________________________

М.О. Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) ____________________
М.П. Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением) _______

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 075/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 075/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

           Фельдшерлік-акушерлік пункттің бақылауында тұрған
                           жүкті әйелдерді жазу
                                  ДӘПТЕРІ
                                  ТЕТРАДЬ
              записи беременных, состоящих под наблюдением
                  фельдшерско-акушерского пункта
_____________________________________________________________

№ 075/е н. дәптерінің беттері
Страницы тетради ф. № 075/у

Тегі (Фамилия) ______ Аты (Имя) ________ Әкесінің аты (Отчество) _______
Туған күні (Дата рождения) _______ Мекенжайы (Адрес) ___________________
Есепке алу кезіндегі жүктіліктің мерзімі
(Срок беременности при взятии на учет) ________ апта (недель)
Нешінші жүктілік (Которая беременность) _________
Алдыңғы жүктіліктері туралы деректер (Сведения о предшествующих
беременностях): босанулар (родов) _________ оның ішінде мерзімінен
бұрын (в том числе преждевременных) _______ аборттар (абортов)
_______ Тірі туған балалары (Родилось: живыми) ___________ өлі
туғандар (мертвыми) ________
Есепке алынған күні (Дата взятия на учет) 20__ жылғы (года) _________
Есептен шығарылған күні (Дата снятия с учета) 20__ жылғы (года) _____
Жүктіліктің аяқталуы (мерзімінде босануымен, мерзімінен бұрын,
абортпен – астын сызыңыз) (Беременность закончилась родами в срок,
преждевременными, абортами – подчеркнуть) 20__ жылғы (года) ____
күні (дата)
Қайда босанды (үйінде, ауыл перзентханасында, ФАП-та, басқа стационарда)
(Роды произошли (на дому, ФАПе, др. стационаре)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
атауы (наименование)
Сақтандыру полисінің №* (№ страхового полиса *)_________________

Келген күні Дата посещения	10-ХАЖ диагнозының коды Код диагноза по МКБ-10	ФАП-қа қаралып тұруы немесе үйдегі патронаж – көрсетіңіз Посещение ФАПа или патронажное на дому - указать	Жүктіліктің (босанудан кейінгі кезенің) ағымы Течение беременности (послеродового периода)

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 076/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 076/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                  Балалар мен жасөспірімдерге арналған
                     САНАТОРИЯЛЫҚ-КУРОРТТЫҚ КАРТА
                       САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
                        для детей и подростков

Толтырылған күні (Дата заполнения) ______________________________
_________________________________________________________________
Бала емделген медициналық ұйымының нақты мекенжайы мен телефоны
(Точный адрес и телефон медицинской организации, где лечился ребенок) _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (толық) (Фамилия, имя, отчество(полностью)) _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________ бала бақша (ясли-сад) № ____
сынып (класс) _____ күні, айы, жылы (число, месяц, год)
мектеп (школа) № ________
Үйінің мекенжайы мен телефоны (Домашний адрес и телефон) _________
__________________________________________________________________
Ата-анасының жұмыс орны мен телефоны (Место работы родителей и
телефон) _________________________________________________________
1. Анамнез: туғандағы салмағы, даму ерекшеліктері, қандай аурулармен
ауырды (неше жасында) (Анамнез: вес при рождении, особенности
развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте))
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Тұқым қуалаушылығы (Наследственность) _________________________
3. Профилактикалық екпелері (уақытын көрсетіңіз) (Профилактические
прививки (указать даты)) _________________________________________
__________________________________________________________________
4. Осы ауруының анамнезі: неше жасынан ауырады, ерекшеліктері мен
ағымының сипаттамасы, асқыну жиіліктері, соңғы асқынуы, жүргізілген
емдеу шаралары (оның ішінде қайталануға қарсы),
санаториялық-курорттық емдеу жүргізілді ме, қанша рет, қайда және
қашан. (Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен,
особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего
обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное) указать
пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и
когда) ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

№ 076/е н. 2 беті
Стр. 2 ф № 076/у

5. Қазіргі уақыттағы шағымдар (Жалобы в настоящее время) _________
__________________________________________________________________
6. Объективті қарау деректері (Данные объективного осмотра) ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Зертханалық, рентгенологиялық және басқа зерттеулер деректері
(күні) (Данные лабораторного, рентгенологического и др. исследований
(даты)) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Негізгі диагнозы (Диагноз основной) ______________________________
__________________________________________________________________
Қосалқы сырқаттары (Сопутствующие заболевания) ___________________

Мөр Емдеуші дәрігердің қолы
орны (Подпись лечащего врача) ___________

Место Бөлімше менгерушісінің қолы
печати (Подпись заведующей отделением) ______

Санаторлық іріктеу комиссияның қорытындысы
(Заключение санаторно-отборочной комиссии)
Негізгі диагнозы (Диагноз основной) _______________________________
Қосалқы сырқаттары (Сопутствующие заболевания) ____________________
Ұсынылған санаториялық-курорттық емделу
(Рекомендуемое санаторно-курортное лечение) _______________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

      Мөр           Төраға (Председатель) ______________________
      орны          Комиссия мүшелері (Члены комиссии) _________
                    ____________________________________________
                    ____________________________________________
      Место
      печати        Күні (Дата) ________________________________
                              күні, айы, жылы (число, месяц, год)
________________________________________________________________
Бұл карта барлық бағандары айқын толтырылып, қойылған қолдар анық,
мөрі басылған жағдайда ғана күшіне енеді. Карта 2 ай мерзімі ішінде
күшінде (Данная карта заполняется при условии четкого заполнения
всех граф, разборчивых подписей, наличия печатей. Срок действия
карты 2 месяца.)

№ 076/е н. 3 беті
Стр. 3 ф № 076/у

№ 076/е нысанының міндетті қосалқы парағы
(Обязательное приложение к форме № 076/у)
Баланың мекенжайындағы аудандық емханаға қайтарылуы тиіс
(Подлежит возврату в районную поликлинику по месту жительства ребенка)

Баланың тегі, аты (Фамилия, имя ребенка) __________________________
___________________________________________________________________
Санаторийде болды (Находился в санатории) _________________________
(с) _________________ бастап, (по) _________________________ дейін
Санаторий диагнозы (Диагноз санатория): ___________________________
___________________________________________________________________
Қосалқы сырқаттары (Сопутствующие заболевания) ____________________
___________________________________________________________________
Жүргізілген ем (емдеу түрлері, процедуралар саны)
(Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур)) _________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Емдеу тиімділігі (антропометрикалық, гематологиялық көрсеткіштер,
функциялық сынамалар динамикасы, соматикалық статусының өзгеруі және
т.б., емдеу нәтижелерінің жалпы бағасы) (Эффективность (динамика
антропометрических, гематологических показателей, функциональных
проб, изменения в соматическом статусе и др., общая оценка
результатов лечения)) _____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Былайғы емделуi туралы ұсыныстар (Рекомендации по дальнейшему
лечению) __________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Инфекциялық аурулармен түйісуі (Контакты с инфекционными
заболеваниями)_____________________________________________________
___________________________________________________________________
Бастан өткерген интеркурентті аурулары, негізгі және қосалқы
сырқаттарының асқынуы (Перенесенные интеркуррентные заболевания,
обострение основного и сопутствующих заболеваний) _________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

                        Ординатордың қолы (Подпись ординатора) __________
                        Бас дәрігердің қолы (Подпись главного врача) ____
                        Күні (Дата) _____________________________________

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 077/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 077/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ЖОЛДАМА №
ПУТЕВКА №

Балалар санаторийіне (в детский санаторий) _______________________
Санаторийдің атауы мен медициналық бейінi (наименование санатория
и медицинский профиль)
Мерзімі (сроком с) 20__ жылғы (года) _____ бастап (до) 20__ жылғы
(года) ______ дейін ______________________________________________
Тегін жолдаманы сатуға немесе басқа адамға беруге тиым салынады
(Путевка бесплатная, продажа или передача другим лицам запрещается)
Баланың тегі (Фамилия ребенка) __________________________________
Толық аты (Имя (полностью)) _____________________________________
Туған күні (Дата рождения) ______________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)

Мекенжайы (Домашний адрес) ______________________________________
_________________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________

Жолдама берген ұйымның мекенжайы (Адрес организации, выдавшего
путевку) ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Жолдама берген        Жолдама берген адамның қолы, лауазымы, тегі
ұйымның мөрi         (Подпись лица, выдавшего путевку, должность и
                      фамилия)
                      ______________________________________________

Печать организации, ___________________________________________
выдавшего путевку ___________________________________________

№ 077/е.н.2 беті
(Стр.2 ф. № 077/у)

Санаторийге қабылданатын балалар жасы
(В санаторий принимаются дети в возрасте)
Жастан (от) ________ до _____________ жасты қоса (включительно)
АЙҒАҚТАР (медициналық бейiнiне сәйкес)
ПОКАЗАНИЯ (в соответствии с медицинским профилем)

1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
6. ___________________________________________________________

Жалпы қарсы айғақтар (Общие противопоказания)

1. Жіті кезеңдегі басқа аурулар (Все болезни в остром периоде)
______________________
2. Арнайы емдеуді қажет ететін барлық созылмалы сырқаттар
(Все хронические заболевания, требующие специального лечения)
3. Бастан өткерген инфекциялық ауруларының оқшаулау мерзімі
біткенше (Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока
изоляции)
4. Бациллотасушылық (Бациллоносительство)
5. Көз бен терінің барлық жұқпалы аурулары, қатерлі анемия,
лейкемия, қатерлі ісіктер, кахексия, ішкі ағзалар амилоидозы,
өкпе және басқа ағзалар туберкулезінің белсенді формасы
(Все заразные болезни глаз, кожи, злокачественная анемия,
лейкемия, злокачественные новообразования, кахексия, амилоидоз
внутренних органов, активные формы туберкулеза легких и других
органов)
6. Жүрек-тамыр жүйесінің аурулары (Болезни сердечно-сосудистой
системы):
а) жергілікті мамандандырылған санаторийлер үшін-қан айналымының
1 дәрежеден жоғары жетіспеушілігі. (для местных специализированных
санаториев – недостаточность кровообращения выше 1 степени)
б) курорттардағы санаторлық емдеу үшін – қан айналымы
жетіспеушілігінің барлық дәрежесі (Для санаторного лечения
на курортах – недостаточность кровообращения любой степени)
7. Эпилепсия, психоневроз, психопатия, ақыл-есі кем, жекеше
күтім мен емдеуді қажет ететін балалар (Дети с эпилепсией,
психоневрозами, психопатией, умственной отсталостью, требующие
индивидуальных условий ухода и лечения)
8. Осы курорт пен санаторийде емделуге қайшылық ететін қосалқы
сырқаты бар балалар. Осы санаторий үшін жасы мен сырқаты сәйкес
келмейтін балалар санаторийге қабылданбайды (Наличие у детей
сопутствующих заболеваний, противопоказанных для данного
курорта или санатория. Дети, не показанные для данного
санатория по возрасту и заболеванию, в санаторий не принимаются)

№ 077/е.н.3 беті
(Стр.3 ф. № 077/у)

Жолдама төмендегiдей құжаттар болғанда күшiне енедi
(Путевка действительна при наличии):
1. Санаториялық-курорттық картасы (Санаторно-курортной карты)
2. Тұрғылықты жерінде инфекциялық аурулармен түйiспегенi жайлы
эпидемиологтың анықтамасы (Справки эпидемиолога об отсутствии
контакта с инфекционными больными по месту жительства)
3. Инфекциялық терi аурулары жоқтығы туралы дерматологтың
анықтамасы (Справки от дерматолога об отсутствии инфекционных
заболеваний кожи)
4. Күл және дизентерия бактерия тасымалдаушылығына зерттеулер
деректерi (эпидемиологиялық және медициналық көрсетімдері бойынша)
(Данные исследования на дифтерийное и дизентерийное
бактериносительство (по эпидемиологическим и медицинским
показаниям))
5. Мектеп оқушыларында мектебiнен мiнездеме және күнделiгi
болуы керек (оларды күздiк-қыстық-көктемдiк кезеңдерде жолдағанда)
(Школьники должны иметь характеристику из школы и дневник
(при направлении их в осенне-зимне-весенний период))
6. Балалар мезгiлiне сай киiммен және аяқ киiммен, сонымен
қатар спорттық киiм мен жеке бас гигиенасының заттарымен
қамтамасыз етiлуi тиiс (Дети должны быть обеспеченны одеждой
и обувью по сезону, а также спортивной одеждой и предметами
личной гигиены)
ЕСКЕРТПЕ (ПРИМЕЧАНИЕ):
Балалардың ас қорыту ағзалары сырқатын емдеуге арналған
санаторийлерде дизентерия бактериясын тасуымалдаушылыққа
тексеру міндетті (В санаторий для детей с заболеваниями
органов пищеварения обследование на дизентерийное
бактерионосительство обязательно)

№ 077/е.н.4 беті
(Стр.4 ф. № 077/у)

Санаторийдің мекенжайы (Адрес санатория) ______________________
_______________________________________________________________
Қатынасу жолдары (Пути сообщения) _____________________________
_______________________________________________________________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 078/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 078/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ТУБЕРКУЛЕЗБЕН АУЫРҒАН НАУҚАСТАР ҮШІН САНАТОРИЙГЕ ЖОЛДАМА
НАПРАВЛЕНИЕ В САНАТОРИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Науқастың тегі, аты, әкесінің аты
(Фамилия, имя, отчество больного) ________________________________
жолданады (направляется) _________________________________________ науқасты жолдаған ұйымның аты (название организации, направляющей
больного) ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
санаторийіне емделуге(на лечение в санаторий) ____________________
санаторийдің атауы (наименование санатория) ______________________
диспансерге бекітілген (диспансерлік бөлімшеге) орын № (на
прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место №) ____
Санаторийге келу мерзiмi (Срок прибытия в санаторий) _____________
Санаторийдің мекенжайы (Адрес санатория) _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Жолдаған диспансердің (бөлімшенiң, аурухананың) мекенжайы (Адрес
направляющего диспансера (отделения, больницы)) __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Медициналық құжат азамат (Медицинская документация выдана гражданину
(ке)) ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
қолына берілдi (почтамен жіберілді) – астын сызыңыз
(на руки (направлена почтой)-подчеркнуть)

Мөр орны                 Құжат толтырылған күн
(Место для печати)       Дата заполнения документа
                         20__ жылғы (года) "__" ______________

Диспансердің (бөлімше, аурухана) бас дәрігері
Главный врач диспансера (отделения,больницы) ________________
қолы (подпись)

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) __________________________
қолы (подпись)

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 079/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 079/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

              Сауықтыру лагерiне баратын мектеп оқушысына
                       МЕДИЦИНАЛЫҚ АНЫҚТАМАСЫ
                         МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
          на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь

__________________________________________________________________
1.Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество) _______________
__________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________________________________
Мекенжайы (Домашний адрес) _________ үй телефоны № (домашний телефон
№) ________________
Мектеп № мен оның мекенжайы (№ школы и ее адрес)__________________
Телефон № ________ сынып (класс) ________ аудан (район) __________
Емхана № мен оның мекенжайы (№ поликлиники и ее адрес) ___________
_______________________________ телефон № ________________________
Денсаулық жағдайы (егер диспансерлiк бақылауда болса, диагнозын
көрсетiңiз) (Состояние здоровья (если состоит под диспансерным
наблюдением, указать диагноз)) ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Бастан өткерген инфекциялық аурулары (қызылша, жәншау, көкжөтел,
без шошуы, Боткин ауруы,жел шешек, дизентерия)
(Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш,
свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) ______________
__________________________________________________________________
Жүргiзiлген екпелер (КДС) соңғы екпенiң уақыты көрсетiлуiмен
(Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней) __________
__________________________________________________________________
Дене дамуы (Физическое развитие) _________________________________
Дене шынықтыру тобы (Физкультурная группа) _______________________
Ұсынылған режім (Рекомендуемый режим)_____________________________
________________ анықтаманың берiлген күнi (дата выдачи справки)

Мектеп немесе балалар емханасы дәрiгерiнiң қолы __________________
(Подпись врача школы или детской поликлиники)

№ 079/е.н. 2 бетi
Стр.2 ф.№ 079/у

Сауықтыру лагерiнiң дәрiгерi толтырады
Заполняется врачом оздоровительного лагеря

Сауықтыру лагерiнде болған кезiндегi денсаулық жағдайы мен бастан
өткерген аурулары (Состояние здоровья и перенесенные заболевания
во время пребывания в оздоровительном лагере) ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Инфекциялық аурулармен түйiсуi (Контакт с инфекционнымы
больными) _______________________________________________________
_________________________________________________________________
Сауықтыру лагерiнде сауығуының тиiмдiлiгi
(Эффективность оздоровления в оздоровительном лагере):
Жалпы жағдайы (Общее состояние) _________________________________
Түскен кездегi салмағы (Вес при поступлении) ____________________
кеткен кездегi (при отъезде) ____________________________________
Динамометрия ____________________________________________________
Спирометрия _____________________________________________________
Күнi (Дата) _____________________________________________________

Сауықтыру лагерi дәрiгерiнiң қолы
(Подпись врача оздоровительного лагеря) _________________________

Анықтама оқитын мектебiне қайтарылуы тиiс
(Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы)

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 081/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 081/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

     ТУБЕРКУЛЕЗБЕН АУЫРАТЫН НАУҚАСТЫҢ АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ КАРТАСЫ
              АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
                            № _____________

Эпидемиологиялық есепке алынған күні (Дата взятия на эпидемический
учет) ________ толтырылған күні (Дата заполнения) __________________
Эпидемиологиялық есептен шығарылған күні (Дата снятия с
эпидемический.учета) _________ Учаске (Участок) № __________________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ___________________
Жынысы (Пол) _______ Туған күні (Дата рождения) ____________________
(күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Жұмыс орны (балалар үшін: бүлдіршін, бала бақшасы, мектебі) (Место
работы (для детей: ясли, детсад, школа) __________________________
Өндіріс саласы (Отрасль промышленности) __________________________
кәсібі (профессия) _______________________________________________
лауазымы (должность) ___________________________ қызмет телефоны №
(служебный телефон) № ____________________________________________
Жұмыс істемейтіндер үшін – көрсетіңіз: үй шаруасындағы әйел,
зейнеткер, бас бостандығынан айыру орындарынан және басқалар (Для
неработающих – указать: домохозяйка, пенсионер, из мест лишения
свободы и прочие) _______________________________________________
Кәсiбi мен бұрынғы кәсiби зияндылықтары (Профессия и профессиональные
вредности в прошлом) ____________________________________________
Мүгедектігі (жалпы, ОСМ, АМ): себебі (туберкулез, басқа аурулар
(астын сызыңыз)) (Инвалидность (общая, ИОВ, ИА): причина (туберкулез,
другие заболевания – (подчеркнуть))
Мүгедектік тобы (Группа инвалидности) ___________________________
Мекенжайының, жұмыс орны мен кәсібінiң өзгеруi (Перемена адреса,
места работы и профессии) _______________________________________

Мекенжайының ауысуы Перемена адреса		Жұмыс орнының ауысуы Перемена места работы		Осы қалада неше жыл тұрады (Сколько лет живет в данном городе)
Күні Дата	Жаңа мекенжайы Новый адрес	Күні Дата	Жаңа жұмыс орны, кәсібі Новое место работы, профессия	Егер уақытша тұрса, онда тұрақты мекенжайы (Если живет временно, то адрес постоянного местожительства): Елдi мекен (Населенный пункт) Көше (улица, переулок)) Үй (дом) № ____ Корпус (барак) № _____ Пәтер (квартира) № _____ Телефон ________________

Жұмыс жағдайының өзгеруі (Перемена условий труда)________________
Бөлмелер саны (Число комнат) ______ Бөлме жарық, қараңғы, жылы, суық,
құрғақ, ылғалды (астын сызыңыз) (Комната светлая, темная, теплая,
холодная, сухая, сырая (подчеркнуть))
Пәтер бөлек, ортақ (астын сызыңыз). Бөлмеде жалғыз ұйықтайды,
отбасымен (астын сызыңыз) (Квартира отдельная, коммунальная
(подчеркнуть) Спит в комнате один, с семьей (подчеркнуть))
Отбасында туберкулезбен ауру оқиғалары. (Случаи заболевания
туберкулезом в семье) ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Туберкулезбен ауыратын науқаспен түйісуі (кіммен, неше жасында)
(Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте)) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Науқасты жіберген ұйымның атауы (Наименование организации,
направившего больного) ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

      Күні       Сырқат профтексеру кезінде, симптомдар пайда
                 болғанда анықталды (астын сызыңыз)
                 заболевание выявлено при профосмотре, при обращении
                 с симптомами (подчеркнуть)

      Даты       Диагноз __________________________________ тобы
      ______     (группа) ________________________________
      ______     Диагноз __________________________________ тобы
      ______     (группа) ________________________________
                 Диагноз __________________________________ тобы
                 (группа) ________________________________
                 Диагноз __________________________________ тобы
                 (группа) _________________________________

Бастан өткерген аурулары Перенесенные заболевания	Неше жасында В возрасте	Бастан өткерген аурулары Перенесенные заболевания	Неше жасында В возрасте	АНАЛЫҒЫ МАТЕРИНСТВО Жүктілік саны (Сколько беременностей) _______________________ Қанша тірі бала туылды (Родилось живых детей) _______________ Өлі туғандар (Мертворожденных) __________ Жасанды аборттар (Абортов искусственных) _____________ Өздігінен болған түсік (Самопроизвольных абортов) ________________ Соңғы жүктіліктің ағымы (Течение последней беременности) ___________
Қызылша (Корь)		Өкпенің қабынуы (Воспаление легких)
Көкжөтел (Коклюш)		Өкпеқап қабынуы (Плеврит)
Жәншау (Скарлатина)		Безгек (Малярия)		Етеккірі (Менструация с) ___________ жасынан (лет расстроенная с) бұзылуы __________ жасынан (лет) ОРГАНИЗМНІҢ ДАМУЫ (балалар үшін) РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей) Нешінші бала, туғандағы салмағы (Который по счету, вес при рождении) Мерзімінде туылды иә, жоқ (астын сызыңыз) (Родился в срок да, нет (подчеркнуть)) Омырау емуі (Грудное вскармливание до) ________________ дейін Қосымша тамақтандыру (Прикармливание) басталуы (с) ________________ Қазіргі уақытта тамақтануы: омыраумен, жасанды, аралас (астын сызыңыз) (В настоящее время питание: грудное, искусственное, смешанное (подчеркнуть)) Тiсi неше жасынан бастап шыға бастады (Возраст прорезывания зубов) _____________________. Өздiгiнген отыруы (Начал сидеть) ___________ Жүруi (ходить) ____________________________ Әлжуаз,шымыр болып өстi (астын сызыңыз) (Рос слабым, крепким (подчеркнуть)) Туғанда туберкулезге қарсы егiлдi (Вакцинирован против туберкулеза при рождении) ___________________ б) кейiнгi жылдарда (қашан) (в последующие годы (когда)) _______________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________
Күл (Дифтерия)		Мерез (Сифилис)
Сүзек пен қылау (Тифы и паротифы)		Операциялары (Операции)
Созылмалы бронхит (Бронхит хронический)
Қосалқы сырқаттары (Сопутствующие заболевания)

№ 081/е н. 3 беті
Стр.3 ф. № 081/у

Тәбеті: жақсы, қанағаттанарлық, жаман (Аппетит: хороший,
удовлетворительный, плохой.) Арықтауы: иә, жоқ. (Похудание: да, нет)
Температурасы: қалыпты, субфебрильді (астын сызыңыз). (Температура:
нормальная, субфебрильная (подчеркнуть)).

Тершеңдік: бар, жоқ (астын сызыңыз) (Потливость: есть, нет (подчеркнуть))

Жөтелуі: құрғақ, қақырықпен, ірінді қақырықпен, қанша уақыттан берi
(Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени)
_________________________________________________________________

Ентігуі: бар, жоқ (астын сызыңыз) (Одышка: есть, нет (подчеркнуть))

Қан түкіру (Кровохарканье) ______________________________________

Дауысы: таза, қырылдақ, афония, ас ішкенде тамағы ауыруы, ас ішуге
байланыссыз (Голос чистый, хриплый, афония, боль в горле при еде,
независимо от еды) ______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Осы сырқаттың басталуы мен ағымы* (Начало и течение данного
заболевания*) ___________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Сырқат алғаш қашан анықталды, КБ, каверналар (Когда впервые
обнаружено заболевание, БК и каверны) ___________________________

Жүргізілген емнің сипаттамасы мен ұзақтығы, химиотерапиялар, ИП, ПП,
хирургиялық араласулар (күнін көрсетіңіз) (Характер и длительность
проводившегося лечения, химиотерапии, ИП, ПП, хирургического
вмешательства (указать даты)) ___________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Асқынулар (жанама құбылыстар, белсенді емдеу тәсілдерінің асқынуы)
(Осложнения (побочные явления, осложнения активных методов лечения)):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

*осы ұйымға қаралуға келгенде толтырылды (заполнятся на момент
обращения в данную организацию)

№ 081/е н. 4 беті
Стр.4 ф. № 081/у

Науқасты зерттеу Жалпы дамуы (жасына сәйкес)
Исследование больного Общее развитие (соответствующее возрасту)

Бойы Рост	Салмағы Вес	Кеуде шеңбері Окружность груди	Т⁰	Тамыр соғуы Пульс	_______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Тері қабаты, жылбысқы қабығы (Кожа и слизистые) __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Сүйектер, сүйек қанқасы мен бұлшық еттер (Кости, костный скелет и
мышцы) ___________________________________________________________

Ас қорыту жүйесі (Пищеварительная система) _______________________

Бауыры (Печень) __________________________________________________

Көк бауыры (Селезенка) ___________________________________________

Жүрек (Сердце) ___________________________________________________

Шет тамырлар (Периферические сосуды) _____________________________

Жүйке жүйесі (Нервная система) ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Несеп-жыныс жүйесі (Мочеполовая система) _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Басқа ағзалардың қалыптан ауытқуы (Отклонения от норм в прочих
органах) _________________________________________________________

№ 081/е н.5 бетi
Стр.5 ф. № 081/у

Лимфа бездері (Лимфатические железы)

Тобы
(Группа)

Қай жақтан
(Сторона)

Өлшемі
(Размер)

Консистенцияы
(Консистенция)

Тыртықтар
(Рубцы)

Тобы
(Группа)

Қай жақтан
(Сторона)

Өлшемі
(Размер)

Консистенцияы
(Консистенция)

Тыртықтар
(Рубцы)

Мойын
(Шейные)

Қолтық асты
(Подмышечные)

Желке
(Затылочные)

Кеуде
(Торакальные)

Жақ асты
(Подчелюстные)

Шынтақ
(Локтевые)

Иек асты
(Подбородочные)

Шап
(Паховые)

Бұғана үсті
(Надключичные)

Туберкулин сынамалары
(Туберкулиновые пробы)

Басқа сынақтар
(Прочие пробы)

Гранулденген тері үсті сынамалары
(Гранулированные накожные пробы)

р. Манту

Күні
(Дата)

Сұйылту (Разведение)

Күні
(Дата)

Туберкулин сериясы
(Серия туберкулина)

Жарамдылық мерзімі Өндіру орны
(Срок годности. Место производства)

Сұйылту
(Разведение)

Нәтижелері
(Результаты)

Нәтижелері (Результаты)

Нәтижелері
Результаты

№ 081/е н. 6 беті
Стр.6 ф. № 081/у

Рентгенологиялық қараудың деректері
Данные рентгенологического обследования

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

№ 081/е н. 7 беті
Стр.7 ф. № 081/у

МТБ-ға ЗЕРТТЕУ
ИССЛЕДОВАНИЕ НА МТБ

Күні Дата	Зерттеу жүргізілген ұйым Организация, где было исследование	Материал	Зерттеу әдiсi Метод исследования	Нәтиже (сепкен кезде, колония санын көрсетіңіз) Результат (при посевах, указать число колоний)	Дәрі-дәрмекке сезімталдығы Лекарственная чувствительность

№ 081/е н.8 беті
Стр.8 ф. № 081/у

МТБ-ға ЗЕРТТЕУ
ИССЛЕДОВАНИЕ НА МТБ

Күні Дата	Зерттеу жүргізілген ұйым Организация, где было исследование	Материал	Зерттеу әдiсi Метод исследования	Нәтиже (сепкен кезде, колония санын көрсетіңіз) Результат (при посевах, указать число колоний)	Дәрі-дәрмекке сезімталдығы Лекарственная чувствительность

№ 081/е н. 9, 10 беті
Стр.9, 10 ф. № 081/у

Науқастың еңбекке қабiлеттiлiгi
Состояние трудоспособности больного

Уақытша еңбекке қабiлетсiздiгiн есепке алу Учет временной нетрудоспособности				Тұрақты еңбекке қабiлетсiздiгiнiң динамикасы Динамика стойкой нетрудоспособности
Ауруханалық парақ берілген күн Дата выдачи больничных листов			Диагноз	МСЭК-де куәландыру күні Дата освидетельствования на МСЭК	Мүгедектiк тобы Группа инвалидности	Туберкулез себебінен, басқа сырқаттар себебінен (көрсетініз) Вследствие туберкулеза, др.заболеваний (указать)
Бастап (с) ____ дейiн (по )__	Бастап (с) ____ дейiн (по) ___	Бастап (с) ____ дейiн (по) ___

№ 081/е н. 11, 12 беті
Стр.11, 12 ф. № 081/у

ЭПИКРИЗ

№ 081/е н.13 беті
Стр.13 ф. № 081/у

ЛАРИНГОЛОГТЫҢ, БРОНХОЛОГТЫҢ ТЕКСЕРУ
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ

Науқастың шағымы (Жалобы больного) _____________________________
Тамағының құрғауы, жыбырлауы, шашалуы (Сухость в горле, щекотание,
поперхивание) __________________________________________________
Ас ішкенде тамағының ауыруы, ас ішуге байланыссыз (Боль в горле при
еде, независимо от еды) ________________________________________
Дауысы: таза, қырылдақ, афония (Голос: чистый, хриплый, афония)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Қарау деректері (Данные осмотра):
Құлақтар (Уши) _________________________________________________
Мұрын (Нос) ____________________________________________________
Ауыз (Рот) _____________________________________________________
Жұтқыншақ (Глотка) _____________________________________________
Көмей (Гортань) ________________________________________________
Кеңірдек (Трахея) ______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

№ 081/е н. 14 беті
Стр. 14 ф.№ 081/у

Тыныс жолдарының, ауыз қуысы мен құлақтың ауруларуының басталуы
(Начало болезни дыхательных путей, ротовой полости и уха) ______
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Тыныс жолдарының, ауыз қуысы мен құлақ ауруларының ағымы және алдыңғы
емделуі (Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, ротовой
полости и ушей) ________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Тыныс жолдары, ауыз қуысы мен құлақ сырқаттарының диагнозы (Диагноз
заболевания дыхательных путей, ротовой полости и уха ) _________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Тыныс жолдарының ТБК тобы (Группа ТБК дыхательных путей) _______
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

20__ жылғы (года) "__" ______ Дәрігер (Врач) _______________

№ 081/е н. 15 беті
Стр. 15 ф.№ 081/у

ХИРУРГТІҢ ТЕКСЕРУ
ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ

Науқастың шағымы (Жалобы больного) _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сырқат белгілері қашан пайда болды (Когда появились признаки
заболевания) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ауру қалай дамыды: бірден, ақырындап (Как развивалось заболевание:
сразу, постепенно) _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дене қызуының көтерілуі және сипаттамасы (Повышение температуры и ее
характер) ________________________________________________________
Ауырсыну болды ма, қашан-түнде, күндіз, тыныштық кезінде,
қимылдағанда (Были ли боли, когда – ночью, днем, в покое, при
движении) _________________________________________________________
Алдыңғы емделуі: үйде, амбулаторияда, стационарда (астын сызыңыз)
(Предшествующее лечение: на дому, в амбулатории, в стационаре
(подчеркнуть)) ____________________________________________________
Қанша уақыт бойы (В течение какого времени)_______________________
Қайда (Где)__________Қозғалмайтын таңғыштар (Неподвижные
повязки) _____________
Климатпен емдеу (Климатическое лечение) __________ Балшықпен емдеу
(Грязелечение) _______________
Емдеу нәтижелері (Результаты лечения) ___________________________
Науқастың жағдайы: жалпы жағдайы (еңбекке қабілеттілігі) (Состояние
больного: общее состояние (работоспособность))___________________
Сыртқы әлпеті (жалпы статикасы мен ауру ағзаның) (Внешний вид (общая
статика и статика больного органа)) ______________________________
Ауырған облыс үстіндегі тері қабатының күйі (Состояние кожи над
пораженной областью) _____________________________________________
Ауырсынуы, орналасқан жері, дәрежесі (Болезненность, локализация,
степень) ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Жергілікті температура (Местная температура)_____________________

№ 081/е н. 15 беті
Стр. 15 ф.№ 081/у

Конфигурацияның өзгеруі (Изменение конфигурации): а) облысы (область)
__________________ б) формасы (форма) _____________________
Атрофия ___________________________________________________________
Контрактуралар: ауырсыну, неврогенді, миогенді, атрогенді, тыртық
салдарынан (Контрактуры: болевая, неврогенная, миогенная,
артрогенная, рубцевая) ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анкилоздар (Анкилозы): а) бұрыш градуспен (угол в
градусах) _____________ б) жағдайы (положение) ___________________
Ағып тұрған ірінді жаралар (орналасуы, өлшемі, т.б.) (Натечные
гнойники (локализация, размер и пр.)) ____________________________
Жыланкөз тесіктер (Свищи) __________ Тыртықтар (Рубцы) ___________
Өзгерістер (Изменения) ___________________________________________
__________________________________________________________________
Нерв жүйесінің бұзылуы: а) қозғалыстық, б) сезгіштік, в) трофикалық,
г) рефлекстер жағдайы: жоғарылаған, төмендеген, қалыпты, жоғалуы
(Расстройства нервной системы: а) двигательные, б) чувствительные, в)
трофические, г) состояние рефлексов: повышенное, пониженное,
нормальное, отсутствие) __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Жамбас ағзаларының бұзылуы (Расстройства тазовых органов): _______
Рентген __________________________________________________________

Хирургиялық диагнозы
(Хирургический диагноз):

Орналасуы (Локализация) __________________________________________
Процесс сипаттамасы: белсенді (бастапқы, айқын, меңдеген),
белсенділігін жоғалтқан, тынышталған (Характер процесса: активный
(начальный, выраженный, далеко зашедший) потерявший активность,
затихший) ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Асқынуы (Осложнения) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Басқа сырқаттары (Другие заболевания) ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Күні (Дата) 20__ жылғы (года) "__" _______ Дәрігердің қолы
(Подпись врача) _________

№ 081/е н. 17 беті
Стр. 17 ф.№ 081/у

Қаралу күндері: амбулаторияда, үйінде Дата посещения: амбулаторно, на дому	Науқастың шағымы, обективті деректер, ауру ағымы, дәрігерлер мен кеңес берушілердің қолы Жалобы больного, объективные данные, течение болезни, подписи врачей и консультантов	Тағайындаулар Назначения

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 15/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 15/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Туберкулезге күдікті науқастарды тіркеу журналы
Журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез

Р.с.№
№ пп

Қаралған күні
Дата обращения

ТАӘ
ФИО

Жасы
Возраст

Жынысы
Пол

ҚМ* жіберілген күні
Дата направления на ММ*

Қорытындылар
Результаты

ФГ/РГ** жіберілген күні
Дата направление на ФГ/РГ**

ФГ/РГ қорытындысы
Результат ФГ/РГ

Антибиотиктерді тағайындау (атауы, мерзімі)
Назначение антибиотиков (название, сроки)

Диагнозы, ескертулер
Диагноз, примечание

ҚМ* - Қақырық микроскопиясы ММ* - микроскопия мокроты
ФГ/РГ** - флюорографиярентгенография ФГ/РГ** - флюорография, рентгенография

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 16/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 16/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ТБ 16

ДИСПАНСЕРЛІК КОНТИНГЕНТТІ БАҚЫЛАУ КАРТАСЫ
КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДИСПАНСЕРНЫМ КОНТИНГЕНТОМ

ТМН (РМН) ___________________________________________________
Жеке куәлігінің (туу туралы куәлігі) нөмірі _________________
Номер удостоверения личности (свидетельство о рождении)

Контингент түрі (Тип контингента):
белсенді (активный) белсенді емес (неактивный) вираж (вираж)
ТБ қатынаста болған (ТБ контактный)
гиперергиялық реакция (гиперергическая реакция)
БЦЖ- ға жанама реакция (побочная реакция на БЦЖ)
Егер қатынаста болған болса: жанұялық (семейный)
өндірістік (производственный) КДТ ТБ-мен (с ТБМЛУ)

Жекеленген деректер (индивидуальные данные)

Тегі (фамилия) ________________ аты (имя) _____________________
әкесінің аты (отчество) _____________________________________
Туған күні (дата рождения.): ___/____/___ Жынысы (пол): ер (муж.); әйел (жен.)
Нақты тұратын мекенжайы: ________________ облысы (область)
(адрес проживания) ____________ қаласы, ауданы ____________ елді мекені (город, район) (населенный пункт)
___________ көшесі (улица) _____ үй (дом) ____ пәтері(квартира) телефон _________
Тұрғыны (житель): қала (город) ауыл (село)

Диспансерлеу туралы мәліметтер (сведения о диспансеризации)

Д тобы Д группа (0; IА;IБ; IВ; IГ; II; IIIА; IIIБ)	Бақылауға алынған күні Взят на учет	Диагноз	Бақылаудан шығарылған күні Снят с учета	Шығарып тастау себептері* Причина снятия

*1 – I топқа ауыстырылды (перевод в I группу)
2 – II топқа ауыстырылды (перевод во II группу)
3 – III топқа ауыстырылды (перевод в III группу)
4 – ТБ қайтыс болды (умер от ТБ)
5 – басқа себептерден қайтыс болды (умер от других причин)
6 – ТБ расталған жоқ (ТБ не подтвердился)
7 – басқа мекемеге ауыстырылды (перевод в другое учреждение)
8 – диспансерден қол үзді ("белсенді емес"-12 ай, "белсенді"-6 ай, "0 тобы"-4ай)
(отрыв от диспансеризации ("неактивные"-12 месяцев, "активные"6 месяцев,
"0 гр."-4 месяца)
9 – диспансерлік тіркеуден шығарылды (снят с диспансерного учета)

Химиялық профилактика (химиопрофилактика): иә (да) жоқ (нет)
жүргізілген жағдайда басталған күні ____/____/_____ аяқталған күні ____/____/_____
(если да) (дата начала) (дата окончания)
басталған күні ____/____/____ аяқталған күні ____/____/______
(дата начала) (дата окончания)
басталған күні ____/____/____ аяқталған күні ____/____/______
(дата начала) (дата окончания)
Сауықтыру (оздоровление): санаторийлік топ (санаторная группа)
санаторийлік балабақша (санаторный детский сад)
санаторийлік мектеп-интернат (санаторная школа-интернат)
ТБ санаторийі (ТБ санаторий)
жүргізілген жағдайда басталған күні ___/___/____ аяқталған күні ____/____/_____
(если проводилось) (дата начала) (дата окончания)

Зерттеу нәтижелері (Результаты исследований)
Диспансерлік тіркеудегі 0, II және III топтарына толтырылады
Заполняется на 0, II и III группы диспансерного учета

Рентгенография** флюорография		Қақырық жағындысының микроскопиясы микроскопия мазка мокроты		Манту сынамасы*** Проба Манту
күні (дата)	(нәтиж. рез-т)	күні (дата)	(нәтиж. рез-т)	күні (дата)	(нәтиж. рез-т)

*** 1 – норма (норма)
2 – белсенді туберкулез процесіне
ұқсас патология (патология харак. для активного туб. процесса)
3 – ҮҚӨ (үлкен қалдықты өзгерістер)
БОИ (большие остаточные изменения))
4 - КҚӨ (кішкентай қалдықты өзгерістер).
МОИ (малые остаточные изменения))

*** 1 - теріс (отрицательный)
2 – күмәнді (сомнительный)
3 – оң (положительный)
4 – гиперергиялық реакция (гиперергическая реакция)

Бактерия бөлетін белсенді сырқаттар туралы мәліметтер
Данные на активных больных с бактериовыделением
Ошақтың эпидемиологиялық тобына жатады (относится к эпид. группе очага):

Ошақ тобы Группа очага (1; 2; 3)	Тіркеуге алынған күні Взят на учет	Тіркеуден шығарған күні Снят с учета	Шығарып тастау себептері**** Причина снятия

**** 1 – 1 топқа ауыстырылды (перевод в 1 гр)
   2 – 2 топқа ауыстырылды (перевод во 2 гр.
   3 – 3 топқа ауыстырылды (перевод в 3 гр.)
   4 – эпид. бақылаудан алынды (снят с эпид. контроля.)

А5 форматы Формат А5		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 082/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 082/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                     Медициналық анықтамаға түбiртек
                       Корешок к медицинской справке
                                    № _____

________________________________________________________________
Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество) _______________
________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ______________
Диагнозы мен шет елге шығуға қарсы айғақтарыңың жоқтығы туралы
медициналық қорытынды (Диагноз и медицинское заключение об отсутствии
противопоказаний к выезду за границу) __________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Елдiң атауы (Название страны)___________________________________
Жолданушының мекенжайы (Домашний адрес направляемого) __________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Анықтаманың берiлген күнi (Дата выдачи справки)
20__жылғы(года) "__" ___________
Комиссия төрағасы (Председатель комиссии)
Комиссия мүшелерi (Члены комиссии)

М.О Комиссия төрағасы (Председатель комиссии)

А5 форматы Формат А5		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 082/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 082/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                      (Шет елге шығушыға)
                      МЕДИЦИНАЛЫҚ АНЫҚТАМА
                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
                  (для выезжающего за границу)

_________________________________________________________________
Берiлдi (Выдана) ________________________________________________
тегi, аты, әкесiнiң аты (фамилия, имя, отчество)
________жаста (лет), емханада медициналық тексеруден өткенi туралы
(в том, что он прошел медицинский осмотр в поликлинике) _________
_________________________________________________________________
ұйымның атауы мен орналасқан орны (название и местонахождение
организации)
Тексеріп-қарау кезiнде анықталды (При осмотре установлено) ______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Денсаулық жағдайы бойынша жеке түлға (По состоянию здоровья лица)
_________________________________________________________________
шет елге iссапарға шығуына болады (может быть направлен в заграничную
командировку) ___________________________________________________
елдiң атауы (название страны)
мерзiмге (сроком на) ________ 20 жылғы (года) "__" ______________

      М.П              Комиссия мүшелерi (Члены комиссии)
                       Жақша iшiнде тегiңiздi анық жазыңыз
                       (В скобках фамилии писать разборчиво)

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 083/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 083/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                         МЕДИЦИНАЛЫҚ АНЫҚТАМА
              (Мемлекеттік автоинспекцияға көрсету үшін)
                          МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
                 (для представления в Госавтоинспекцию)
                               № _____

Тегі (Фамилия) __________________________________________________
Аты (Имя) _______________________________________________________
Әкесінің аты (Отчество) _________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ______________________________________
Мекенжайы (Местожительство) _____________________________________
Жұмыс орны (Место работы) _______________________________________
Медициналық куәландырудан өтті (Проходил медицинское
освидетельствование) ____________________________________________
_________________________________________________________________

ҰЙҒАРЫМ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Троллейбустар мен трамвайларды басқаруға жарамды (жарамсыз).
   Годен (не годен) к управлению троллейбусами и трамваями.
2. Автомобильдерді максималды салмағын шектеусіздікпен және автобустарды
жолаушылар сиымдылығын шектеусіздікпен ("В","С","Д","Е" категориялары)
басқаруға жарамды (жарамсыз).
   Годен (не годен) к управлению автомобилями без ограничения
максимального веса и автобусами без ограничения вместимости пассажиров
(категории "В", "С", "Д", "Е").
3. "В" категориялы өз жеке автомобилін жалданып жұмыс істеу құқығынсыз
басқаруға жарамды (жарамсыз).
   Годен (не годен) к управлению индивидуальным автомобилем категории
"В" без права работы по найму.
4. Қолмен басқарылатын автомобилді басқаруға жарамды (жарамсыз).
   Годен (не годен) к управлению автомобилем с ручным управлением.
5. Мотоциклді, мотороллерді ("А" категориясы) басқаруға жарамды
(жарамсыз).
   Годен (не годен) к управлению мотоциклом, мотороллером
(категории "А").
6. Мотоарбаны басқаруға жарамды (жарамсыз).
   Годен (не годен) к управлению мотоколяской.
7. Мопедті басқаруға жарамды (жарамсыз).
   Годен (не годен) к управлению мопедом.
                (керексізін сызып тастаңыз) (ненужное зачеркнуть)
Анықтама қанша мерзiмде күшiнде (Срок годности справки) _________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Фотосурет орны
(Место для фотокарточки)

Медициналық комиссиясының мөрі
(Печать медицинской комиссии)
                         Комиссия төрағасы
                         (Председатель комиссии) ________________
                                                 қолы (подпись)
                         Хатшы (Секретарь) ____________________
                                              қолы (подпись)

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 084/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 084/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

             Жүкті әйелді басқа жұмысқа ауыстыру туралы
                      ДӘРІГЕРДІҢ ҚОРЫТЫНДЫСЫ
                      ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
               о переводе беременной на другую работу

________________________________________________________________
Жүкті әйелдің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество
беременной) ____________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _____________________________________
Жұмыс орны мен лауазымы (Место работы и должность) _____________
________________________________________________________________
Жүктілігі (Беременность) ___________ апта (недель) _____________
Ауыстыру негіздемесі (Основание для перевода) __________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Ұсынылған жұмыс (Рекомендуемая работа) _________________________
________________________________________________________________
Дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество врача)
________________________________________________________________
қолы (подпись) ________________________
Берілген күні (Дата выдачи) ____________________________________
Ауыстырылды (Перевод осуществлен) ______________________________
________________________________________________________________
Жетекшінің лауазымы (Должность руководителя) ___________________
________________________________________________________________
Қолы (Подпись) _____________ Күні (Дата) __________________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 085/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 085/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

   Туберкулезге қарсы диспансердің, аурухананың (емхананың),
туберкулезге қарсы диспансерлік бөлімшесінің (бөлмесінің)
                    УЧАСКЕЛІК МЕЙІРБИКЕСІНІҢ КАРТАСЫ
                    КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ
     противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного
диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)

20__ жылғы(года) "__" _________ басталды (начата)

_________________________________________________________________
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)
_________________________________________________________________
Науқастың мекенжайы (Адрес больного) ____________________________
отбасы конвертiнiң № (№ семейного конверта) _____________________
Учаскелік мейірбикеның тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя,
отчество, участковой медсестры) _________________________________
Науқастың диагнозы (Диагноз больного) ___________________________
20__ жылғы (года) "__" ___________
Науқастың диагнозы (Диагноз больного) ___________________________
20__ жылғы (года) "__" _____________

Стр.2 ф.№ 85/у
№ 085/е н.2 беті

Туберкулезбен ауыратын науқастың отбасы құрамы және онымен бір үйде тұратын адамдар тізімі Состав семьи туббольного и перечень лиц, проживающих с ним на общей жилплощади	Туған күні Дата рождения	Есепке алынған уақыты Дата поступления на учет	Науқаспен қатынасы Отношение к больному	Жұмыс (оқу) орны Место работы (учебы)	Лауазымы Должность	Күні Дата	Диагноз	ВК+-

Отбасының айлық табысы
(Месячный доход семьи) _________________
________________________________________

Бас бостандығынан айыру орындарында болды ма
(Пребывал ли в местах лишения свободы)
_____________________________________
Нашақорлық (Наркомания) _____________
Алкоголизм __________________________
Шылым шегуi (Курение) _______________

Стр.3ф.№ 85/у
№ 085/е н.3 беті

Отбасы жеке үйде, жеке пәтерде ____ жеке бөлмеде,
пәтердiң-бөлемесiнде, бөлменің бір бөлігінде, жатақханада
тұрады (астын сызыњыз) (Семья занимает: отдельный дом,
отдельную квартиру ____ комнат, в квартире – комнату,
часть комнаты, место в общежитии (подчеркнуть))
Пәтер (Квартира помещается на) ______ қабатта орналасқан,
құрғақ, ылғалды, қараңғы, жарық, жылы, суық, (астын
сызыңыз) (этаже, сухая, сырая, светлая, темная, теплая,
холодная (подчеркнуть)
Отбасы тұратын аумағы (Площадь, занимаемая семьей, имеет)
_____ шаршы метр (квадратных метров)
Науқастың бөлмесі (Комната больного имеет) ___________
шаршы метр (квадратных метров)
Науқаспен бірге бір бөлмеде ересектер мен балалар тұрақты
тұрады (науқасты қосқанда)
(В одной комнате с ним постоянно живет взрослых и детей
(включая больного)
_________________________________________________________
оның ішінде 3 жасқа дейінгі балаларды қосқанда
(в т.ч. до 3 лет включительно)
________________________________________________________
4-7 жастағы балаларды қосқанда
(от 4-х до 7 лет включительно)__________________________
8-14 жастағы балаларды қосқанда
(от 8 до 14 лет включительно) __________________________
Жылыту орталықтандырылған, жергілікті (астын сызыңыз).
(Отопление центральное, местное (подчеркнуть))
Канализация бар, жоқ, электр жарығы, керосин шамы
(астын сызыњыз)
(Канализация есть, нет, освещение электрическое,
керосиновое (подчеркнуть)).
Пәтердегi байланыстағылар саны
(Число контактов по квартире) _________________________
оның ішінде 3 жасқа дейінгі балалар
(из них детей до 3 –х лет включ.) _____________________
4-7 жастағы балаларды қосқанда (от 4 до 7 лет вк.)
_______________________________________________________
8-14 жастағы балаларды қосқанда (от 8 до 14 лет вк.)
_______________________________________________________

Гигиеналық жағдайы
Гигиенические условия

Қақырықты жою тәсiлi (Способ уничтожения мокроты) _____
_______________________________________________________

Жөтелген кезінде сақтану шаралары
(Предохранительные меры при кашле) ____________________
_______________________________________________________

Төсегi жеке, ортақ (Постель: отдельная, общая) ________
_______________________________________________________

Сауықтыру жоспары План оздоровления	Орындалу күні Дата выполнения

№ 085/е н.4-6 беті
стр. 4–6 ф. № 085/у

________________________________________________________________
Күнделік (Дневник)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
және басқалар (и другие)

№ 085/е н. 7 беті
стр. 7 ф. № 085/у

Отбасында бір жыл істелген жұмыс қорытындысы
Итоги работы в семье за год

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
                             20__ жыл (год)
___________________________________________________________________
                             20__ жыл(год)
___________________________________________________________________
                             20__ жыл(год)

Түкіргіші бар ма (Имеется ли плевательница) ______________
бөлек ыдыс (отдельная посуда) ____________________________
бөлек сүлгі (отдельное полотенце) ________________________
кір жуу және кептіру (стирка и сушка белья) ______________
Таза және кір киім қайда сақталады
(Где производится хранение чистого и грязного белья)
__________________________________________________________
Үйдің күтімі, тазалық сақтау (желдету, сулап сыпыру және
т.б.) (Уход за жильем, соблюдение чистоты (проветривание,
влажное подметание и т.д.))______________________________
_________________________________________________________

Отбасының тамақтануы
Питание семьи

_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Тубнауқастың еңбектенуі
Труд туббольного

Жұмыс уақытының ұзақтығы (Продолжительность работы) _____
Ауысымды жұмыс (Смена) __________________________________
Өндірістің жағдайы мен ерекше шарттары
(Обстановка и особые условия(производства) ______________
_________________________________________________________

Учаскелік мейірбикенің ерекше ескертулері
(Особые замечания участковой медсестры) _________________
_________________________________________________________

Учаскелік мейірбике (Участковая медсестра) _____________

Сауықтыру жоспары План оздоровления	Орындалу күні Дата выполнения
















Учаскелік дәрігер (Участковый врач)___________

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 086/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 086/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

       Жоғары оқу орындарына, колледждерге, орта арнаулы оқу
       орындарына, кәсіби-техникалық, техникалық училищелерге
          түсушілерге, жұмысқа орналасатын жасөспірімдерге
     толтырылатын (дәрігерлік кәсіби-консультациялық қорытынды)
                          МЕДИЦИНАЛЫҚ АНЫҚТАМА
                           МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
       (врачебное профессионально-консультативное заключение)
          заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие
        учебные заведения, колледжи, средние учебные заведения,
         профессионально-технические, технические училища и
                          поступающих на работу
             от 20__ жылғы (года) "___" ___________ күнінен

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Берілді (Выдана)_______________________________________________
анықтама берген ұйымның атауы мен мекенжайы (наименование и адрес
организации, выдавшего справку)
__________________________________________________________________
2. Анықтама берілетін оқу, жұмыс орнының атауы (Наименование учебного
заведения, куда представляется справка) __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.1 Анықтама берілетін жұмыстың атауы (Наименование работы, куда
представляется справка) __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Жынысы (Пол) Е.(М), Ә.(Ж),
5. Туған күні (Дата рождения) ____________________________________
6. Мекенжайы (Адрес местожительства) _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Бастан өткерген аурулары (Перенесенные заболевания) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Зерттеп-қарау кезіндегі объективті деректер мен денсаулық жағдайы
(Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
терапевт _________________________________________________________
__________________________________________________________________
хирург ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
невропатолог _____________________________________________________
__________________________________________________________________
көз дәрігері (окулист) ___________________________________________
отоларинголог ____________________________________________________
__________________________________________________________________
басқа мамандар (другие специалисты) ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Рентгенологиялық (флюорографиялық) зерттеп-қарау деректерi (Данные
рентгенологического (флюорографического) обследования) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Зертханалық зерттеулердің деректері (Данные лабораторных
исследований) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Сақтандыру екпелері (күнін көрсету) (Предохранительные прививки
(указать дату)) __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Кәсіби жарамдылығы туралы дәрігерлік қорытынды (Врачебное
заключение о профессиональной пригодности) _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                  Анықтама толтырған адамның қолы
                  (Подпись лица, заполнявшего справку) __________________
                  Емдеу-профилактикалық ұйымының бас дәрігерінің қолы
                  (Подпись главного врача лечебно-профилактической
                  организации) __________________________________________

Мөр орны
Место печати

                        Ескерту: жоғары оқу орындары мен орта арнаулы оқу
                        орындарына түсушілерге кәсіби жарамдылығы туралы
                        қорытынды тұлғаларды медициналық сұрыптау туралы
                        әдістемелік нұсқаулар тізбесіне сәйкес берілді
                        Примечание: заключение о профессиональной
                        пригодности и определение сроков годности справки
                        даются в соответствии с перечнем методических
                        указаний по медицинскому отбору лиц, поступающих
                        в высшие учебные заведения и средние специальные
                        учебные заведения или поступающих на работу.

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 087/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 087/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

       Денсаулық сақтау ұйымы заң консультантының жұмысын жазу
                                 КIТАБЫ
                                  КНИГА
      записи работы юрисконсульта организации здравоохранения
          (за) 20__ жылғы (года) _________________ бойынша
_____________________________________________________

Р/c № п/п	Қаралу күнi Дата обращения	Тегi, аты, әкесiнiң аты Фамилия, имя, отчество	Өтініш түрi (ауызша, жазбаша) Вид обращения (устное, письменное)	Мекенжайы немесе жұмыс орны Адрес или место работы	Отбасы жағдайы Семейное положение
1	2	3	4	5	6

№ 087/е.н. артқы бетi
Разворот формы № 087/у.

Неше баласы бар Имеет детей	Өтініш беру себебi Причина обращения	Көрсетiлген көмек түрi Вид оказанной помощи	Iс қозғауға материал дайындалған күн Дата подготовки материала по возбуждению дела	Қарау нәтижелерi Результаты рассмотрения	Ескертпе Примечание
7	8	9	10	11	12

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды _______________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 108/е нысанды медициналық құжаттама
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 108/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Алдын ала, кезеңдік немесе қосымша медициналық
тексеруге жолдама
(Азаматтық және қызметтік қаруды сатып алуға, сақтауға, сақтауға және алып
жүруге рұқсат алуға)
(амбулаториялық картаға жапсырылады)
Направление на предварительный, периодический или
дополнительный медицинский осмотр
(для получения разрешения на приобретение, хранение, хранение и ношения
гражданского и служебного оружия) (вклеивается в амбулаторную карту)
№ _____________

1.Тегі (Фамилия)_______________________________________________________
2.Аты (Имя)____________________________________________________________
3. Әкесінің аты
(Отчество)_______________________________________________________
4. Жынысы: 1- ер; 2 - әйел (Пол: 1- муж.; 2 – жен.)
(керегін сызу) (нужное подчеркнуть)
5. Туған күні (Дата рождения) ___________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
6. Тұрақты тұрғылықты жері (Адрес постоянного места жительства):
Облыс (область)______________________________________
Аудан (район)_________________________
Елді мекен (населенный пункт)__________________________________
Көше(улица)_________________________ үй (дом)_____ корпус _____
Пәтер (квартира)___________________
7. Келу жері бойынша тіркелу мекені (Адрес регистрации по месту пребывания):
Облыс (область) ____________________
Аудан (район)_______________________
Елдімекен (населенный пункт)__________________________________
Көше (улица)_________________________ үй (дом)_____ корпус _______
Пәтер (квартира)___________________
8. Медициналық тексеру уақыты (Дата проведения медицинского осмотра)
____________________________________________________________________
9. Медициналық тексеру түрі (Вид медицинского осмотра): алдын ала
(предварительный), кезеқлет, кезекті, кезектен тыс (периодический, очередной,
внеочередной) (керегін сызу) (нужное подчеркнуть)
10. Соңғы медициналық тексеру уақыты (Дата последнего медосмотра
(обследования))______________________
11. Соңғы медициналық тексеру кезінде анықталған аурулары; амбулаторлы картаға
сәйкес аурулар диагноздарын көрсету керек (Заболевания, выявленные с момента
последнего медосмотра; указать диагнозы заболеваний, в соответствии с
амбулаторной картой)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Маман дәрігерлердің тексеру нәтижелері (Белгілі сызбанұсқа бойынша маман
дәрігерлердің тексеру нәтижелері, қосымша ретінде Картаға жапсырылады)
(Результаты осмотра врачей специалистов (данные осмотра врачей специалистов по
определенной схеме в виде вкладышей вклеиваются в Карту))
12.1 Терапевттің тексеру (Осмотр терапевта) _____________________
_________________________________________________________________
12.2 Неврологтың тексеру (Осмотр невропатолога) _________________
_________________________________________________________________
12.3 Офтальмологтың тексеру (Осмотр офтальмолога) _______________
_________________________________________________________________
12.4 Психиатрдың тексеру (Осмотр психиатра) _____________________
_________________________________________________________________
12.5 Наркологтың тексеру (Осмотр нарколога)______________________
_________________________________________________________________
13. Қорытынды (Заключение): __________________________________________
________________________________________________________________

Берілу күні (Дата выдачи) ______________
Терапевт дәрігердің қолы (Подпись врача терапевта) ________________________

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды _______________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 108-1/е нысанды медициналық құжаттама
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 108-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Медициналық тексеру
КОРЫТЫНДЫСЫ
(Азаматтық және қызметтік қаруды сатып алуға, сақтауға, сақтауға және алып жүруге
рұқсат алуға)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
медицинского осмотра
(для получения разрешения на приобретение, хранение, хранение и ношения
гражданского и служебного оружия)
20___ жылғы (года) «___»_________

Азаматқа берілді (Выдано Гражданину (-ке)): ______________________
__________________________________________________________________
                                      ТАӘ (ФИО)
_______________________________________ Облыс (қала) область (город)
____________________ аудан (район)
                    Алдын-ала/периодты қараудың нәтижелері бойынша
                                   (керегін сызу)
        по результатам предварительного/периодического медицинского осмотра
                              (необходимое подчеркнуть)
                                     в организации
_____________________________________________________________
                  Мекеме аты (наименование организации)
Дәрігер терапевт (Врач терапевт) ______________________________________
Дәрігер невропатолог (Врач невропатолог) _______________________________
Дәрігер психиатр (Врач психиатр) ______________________________________
Дәрігер нарколог (Врач нарколог) ______________________________________
Дәрігер окулист (Врач окулист) _______________________________________
Қарау нәтижесі бойынша анықталды (В результате осмотра установлено):
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дәрігер-терапевт/(Врач-терапевт): ____________________________________________
                                                  ТАӘ (ФИО)
_________________ Мөрдің орны (Место печати) _________________ Қолы (Подпись)
Медициналық ұйымның басшысы (Руководитель медицинской организации)
__________________________________________________________________________
                                               Мөрдің орны (Место печати)

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 111/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 111/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                   Жүкті және жаңа босанған әйелдің
                             ЖЕКЕ КАРТАСЫ
                         ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
                       беременной и родильницы
                        № ___________________

_______________________________________________________________

Қан тобы (Группа крови) _______   Вассерман реакциясы (Реакция
Резус-тиістілігі                  Вассермана)
(Резус принадлежность)            I 20__жылғы (года) "__" __________
Жүкті әйелдің (Беременной) ____   II 20__жылғы(года) "__" __________
Ерінің (Ее мужа) ______________   III 20__жылғы (года) "__" ________
                                  Гонококка тексеру нәтижесі
                                  (Результаты исследования на
                                  гонококки)

1. Есепке алыну күні              __________________________________
(Дата взятия на учет)             Токсоплазмозға тексеру
_______________________________   (Обследование на токсоплазмоз)
АИТВ-ға тексеру (Обследование на (КБР көрсетімдері бойынша)
ВИЧ) __________________________   (РСК (по показаниям)) ____________
_______________________________   __________________________________
_______________________________   Тері сынамасы (Кожная проба)______
                                  КБР(РСК) ____
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ___________________

_______________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
Отбасы жағдайы: неке тіркелген, тіркелмеген, жалғыз басты (астын
сызыңыз) (Семейное положение: брак зарегистрирован, не
зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть))
Мекенжайы, телефон (Домашний адрес, телефон) _______________________

_______________________________________________________________

Білімі: бастауыш, орта, жоғары (астын сызыңыз) (Образование:
начальное, среднее, высшее (подчеркнуть))
Жұмыс орны, телефон (Место работы, телефон) ________________________
Кәсібі немесе лауазымы (Профессия или должность) ___________________
Еңбек шарты (Условия труда) ________________________________________
Күйеуінің аты-жөні, жұмыс орны, телефон (Фамилия и место работы мужа,
телефон)___________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Диагноз: нешінші жүктілік (Диагноз: беременность которая)
__________________________________________________________
Босануы (Роды) ____________________________________________________
Осы жүктіліктің асқынуы (Осложнения данной беременности) __________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Экстрагениталдық аурулар (Экстрагенитальные заболевания) диагноз _______

_______________________________________________________________

3. Жүктіліктің аяқталуы: аборт, мерзімінде босануы, мерзімінен бұрын
босануы (Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные)
___________________________________________________________________
_____________ апта (недель). Күні (Дата) __________________________
Босану ерешеліктері (Особенности родов) ___________________________
Нәресте: тірі, өлі, салмағы (Ребенок: живой, мертвый, масса (вес))
________ грамм.
Бойы (Рост) ______________ сантиметров.
Перзентханадан шықты, ауруханаға ауыстырылды, перзентханада шетінеді
(астын сызыңыз) – диагнозы (Выписался, переведен в больницу, умер в
родильном доме (подчеркнуть) – диагноз)_____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

№ 111/е н. 2 беті
стр. 2 ф. № 111/у

4. Сыртартпа (Анамнез)
Бұрын ауырған аурулары: жалпы (Перенесенные заболевания: общие) ____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________ гинекологиялық (гинекологические) _______________
____________________________________________________________________
Операциялары (Операции)_____________________________________________
Жыныстық қатынасы (Половая жизнь с) _____ жастан (лет). Ерінің
денсаулығы (Здоровье мужа) ________
Етеккірі (Менструация с) ________ жастан (лет) Ерекшеліктері
(Особенности) ___________
Соңғы етеккірі (Последняя менструация с) 20__ жылғы (года) _____
бастап (по) _________ дейін
Іштегі баланың бірінші қозғалуы (Первое движение плода) 20__ жылғы
(года) "__" ___________

АЛДЫҢҒЫ ЖҮКТІЛІКТЕРДІҢ ШЕШІЛУІ
ИСХОД ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ

Р\c № п/п	Жыл Год	Жүктілік қай мерзімде, немен аяқталды Чем кончилась беременность и при каком сроке				Бала тірі, өлі туылды, салмағы Ребенок родился живой, мертвый, масса (вес)	Бала тірі, өлі неше жаста Ребенок жив, умер, в каком возрасте	Алдыңғы жүктіліктер ағымының ерекшеліктері Особенности течения предыдущих беременностей
		абортпен абортами		босанумен родами
		жасанды искусственными	өздігінен самопроизвольными	мерзімінен бұрын преждевременными	мерзімінде в срок

5. Жүкті әйелді бірінші рет қарау (Первое обследование беременной)
Бойы (Рост) _____ см. Cалмағы (Масса) (вес) ___________ кг.
Дене құрылысының ерекшеліктері (Особенности телосложения) ______
________________________________________________________________
Сүт бездерінің жағдайы (Состояние молочных желез) ______________
Жүрек-қан тамырлары жүйесі (Сердечно - сосудистой системы) _____
________________________________________________________________
АҚҚ (АД): оң қолында (на правой руке) _______ сол қолында (на левой
руке) __________
Басқа ағзалары (Другие органы) __________________________________

_______________________________________________________________

Жамбас өлшемдері: (Размеры таза): D. Sp._____ D. cr._____ D. troch
_____ c. ext _____ C. diag ______
C. vera _______
Акушерлік сыртқы зерттеулер: жатыр түбі биіктігі (Наружное акушерское
исследование: высота дна матки) _______ см.
Іш шеңбері (Окружность живота) ________ см.
Ұрықтың орналасуы, позициясы, түрі (Положение плода, позиция,
вид) ____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Төмен орналасқан бөлігі (Предлежание) ___________________________
Іштегі баланың жүрек қағысы (Сердцебиение плода) ________________

ҚЫНАП-ІШЕКТІК ЗЕРТТЕУЛЕР ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ	ТАҒАЙЫНДАУЛАР НАЗНАЧЕНИЯ
Сыртқы жыныс ағзалары (Наружные половые органы)_______________	________________________ ________________________
Қынап (Влагалище)
Жатыр мойыны (Шейка матки)
Жатыр денесі (Тело матки)
Қосалқылар (Придатки)
Ерекшеліктері (Особенности) Диагноз: жүктілік мерзімі (Диагноз: (срок беременности))
________________апталар (недель)
Болжамды босану мерзімі (Предполагаемый срок родов) ______________________________	___________________

Дәрігердің қолы (Подпись врача) ______ Күні (Дата) ____________

№ 111/е н.3 беті
стр. 3 ф. № 111/у

6. Жүктілік ағымы (Течение беременности)

Күні (Дата)
Шағымы (Жалобы)
Жалпы жағдайы (Общее состояние)
Салмағы (Масса (вес))
АҚҚ (АД) оң қолында (на правой руке) сол қолында (на левой руке)

Ісінуі (Отеки)
Іш шеңбері (Окружность живота)
Жатыр түбінің тұру биіктігі (Высота стояния дна матки)
Іштегі баланың орналасуы (Положение плода)
Іштегі баланың төмен орналасқан бөлігі (Предлежащая часть)
Іштегі баланың жүрек соғуы (Сердцебиение плода)
Іштегі баланың қозғалуы (Шевеление плода)
Жүктілік мерзімі (аптамен) (Срок беременности (в неделях))
Патологиялық ауытқулар (диагноз) (Патологические отклонения) (диагноз)
Еңбекке жарамсыздық парағы (Листок нетрудоспособности)
Тағайындаулар (Назначения):



Жатқызылуы (Госпитализация)
Жатқызылуы (Госпитализация)
Стафилококк анатоксинінің егілуі (Введение стафилококкового анатоксина)
Келесі келу күні (Дата следующего посещения)
Қолы (Подпись)
Терапевттің тексеріп-қарауы (Осмотр терапевта)


Тіс дәрігерінің тексеріп-қарауы (Осмотр стоматолога)

№ 111/е н. 4 беті
стр. 4 ф. № 111/у

7. Босануға дайындау (Подготовка к родам)

Дене шынықтыру Физкультура		Ультракүлгін сәулелеу Ультрафиолетовое облучение		Ана мектебі Школа матерей		Психологиялық профилактикалық дайындық Психопрофилактическая подготовка
Күні Дата	Жүктілік мерзімі Срок беременности	Күні Дата	Жүктілік мерзімі Срок беременности	Күні Дата	Жүктілік мерзімі Срок беременности	Күні Дата	Жүктілік мерзімі Срок беременности

8. Патронаждық қаралуы (Патронажные посещения)

Күні (Дата)
Жүктілік мерзімі (Cрок беременности)
Шағымы (Жалобы)
Жалпы жағдайы (ісінуі) (Общее состояние (отеки))
АҚҚ (АД) оң қолында (на правой руке)
сол қолында (на левой руке)
Іштегі баланың орналасу (Положение плода)
Іштегі баланың жүрек қағысы (Сердцебиение плода)
Ұсыныстар (Рекомендации)







Қолы (подпись)

№ 111/е н. 5 беті
стр. 5 ф. № 111/у

9. Талдамалар, айырбас картасы және басқа құжаттарды жапсыру парағы
(Лист для подклеивания анализов, обменной карты и других документов)

№ 111/е н. 6 беті
стр. 6 ф. № 111/у

10. Жүктілігіне байланысты демалыс (Отпуск по беременности)
с 20__ жылғы (года) "__" _____________ бастап
по 20__ жылғы (года) "__" _____________ дейін
Еңбекке жарамсыздық парағы (Листок нетрудоспособности) № _________
Босануы (Роды) 20__ жыл (год) ___________ мерзімінде, бұрын, кейін
(в срок, раньше, позже) на ________________ күнге (дней)
Босанды (Роды произошли в) ________________________________________
Босану асқынумен өткенде берілетін босанудан кейінгі қосымша демалыс
(Послеродовой дополнительный отпуск при осложненных родах)
на ___________ күн (дней)
(с) 20__ жылғы (года) "__" _____________ бастап
(по) 20__ жылғы (года) "__" _____________ дейін
Еңбекке жарамсыздық парағы (Листок нетрудоспособности) № _________

11. Босанған әйелді бақылау (Наблюдение за родильницей)

Күні Дата	Шағымы Жалобы	Зерттеу деректері Данные обследования	Кеңестер, тағайындаулар Советы, назначения

Дәрігердің қолы (Подпись врача) ______________________
Кеңес меңгерушісінің қолы (Подпись заведующей консультацией) _____

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 112-б/(м) нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 112/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
(мальчик)

Группа крови _____________________________
Резус принадлежность _____________________

1. Фамилия ____________________ Имя ____________ Отчество ___________
2. Дата рождения ________________ месяц ___________ год _____________
3. место жительства: (район) _____________ (город, село) ____________
_________________ (улица) _________________ дом ______ кв ___________
4. Контактные телефоны _______________________

Дата взятия на учет в данной организации	Откуда прибыл	дата снятия	Адрес выбытия

5. Организованность:
Дата _____________ Название учреждения _______________
Дата _____________ Название учреждения _______________
Дата _____________ Название учреждения _______________
Дата _____________ Название учреждения _______________

Сведения о семье:

Родители и дети Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность, телефон (для детей - детская организация)	Наличие хронических заболеваний
мать
Отец
Дети

Сведения о новорожденном:

Дата выписки из роддома № ________ адрес роддома ____________________ __________________________________		Дата получения извещения о новорожденном из роддома № _________
Число, месяц, год	День жизни	Число, месяц, год	День жизни

Место для приклеивания обменной карты

Вес при рождении ___________
Рост при рождении __________
ИМТ ________________________
Окружность головы __________
оценка физического развития:
__________________________

     Дата получения информации из женской консультации ______
     Название женской консультации __________________________
     Дата проведения первого дородового патронажа ___________

1.	ФИО беременной:
	Дата рождения и Возраст (полных лет)
	Место прописки беременной
	Место фактического проживания
	Место работы, профессия
	Профессиональная вредность: влажность, запыленность, химикаты, тяжести, другая (подчеркнуть) _______________________________________________________
2.	Биологический анамнез беременной:
	Срок настоящей беременности
	Беременность по счету _______, запланированная, желанная, нежеланная (подчеркнуть)
	Предыдущих беременностей было всего _______________, в том числе:
	- закончились родами - - искусственным прерыванием беременности - выкидышем- - всего детей в семье - другая информация о детях в семье (умершие от заболеваний, в каком возрасте, инвалиды детства) ___________________________________________________________
	Межродовый интервал при настоящей беременности
3.	Социальный анамнез и здоровье семьи:
	Семья полная, неполная __________________________
	Образовательный уровень матери ________________ отца ____________________
	Психологический микроклимат в семье: неблагоприятный, благоприятный
	Наличие алкоголизма, наркомании в семье Да ________________________ нет
	Наличие курящих членов семьи Да ________________________ нет
	Курящая мать Да ________________________ нет
	Физическая активность матери низкая, достаточная
	Материальное положение семьи: удовлетворительное, неудовлетворительное (скученность, сырость, холод, малообеспеченность, низкий уровень доходов, другие факторы)
	Санитарная культура семьи: низкая _________________________ достаточная __________
	Наличие заболеваний инфекционных заболеваний в семье (ВИЧ, ИППП, туберкулез, краснуха, другие) _________________________________________________
	Наличие наследственных заболеваний (какие, степень родства, поколение) ____________________________________________________________
	Наличие врожденных пороков развития у других детей да: врожденные пороки сердца, ЖКТ, ЦНС, мочеполовой системы, легких, другие _____________________ нет
	Флюорография членов семьи (муж): да нет
4.	Состояние здоровья беременной:
	Наличие хронических соматических заболеваний да _______________________ нет
	Наличие экстрагенитальных заболеваний да ______________________________ нет
	Наличие осложненной беременности да ___________________________________ нет
	УЗИ пройден (в какой срок) ________________________ где ___________________
	Выявленная патология на УЗИ да ________________________________________ нет
	АД _______________
	Заключение терапевта ____________________________________________________
	Беременность протекает на фоне: дефицита массы тела (ИМТ до беременности менее 19) - нормальной массы тела (ИМТ до беременности 19-24) - избыточной массы тела (ИМТ до беременности 25-30) - ожирения (ИМТ до беременности свыше 30 )
5.	Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи: 1. Кровотечение из половых путей 2. Судороги 3. Сильная головная боль, боль в животе, обильная и непрекращающаяся рвота 4. Редкое или отсутствие шевеления плода 5. Высокая температура 6. Излитие околоплодных вод 7. Наличие выраженных отеков на конечностях и других частях тела
6.	Прочие сведения:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Степень и направленность риска: - По материально-бытовым условиям и санитарному состоянию жилья: нет риска, умеренный риск, высокий риск - По вредным привычкам у родителей: нет риска, умеренный риск, высокий риск - По состоянию здоровья беременной: нет риска, умеренный риск, высокий риск - По течению настоящей беременности: нет риска, умеренный риск, высокий риск По другим факторам: Кто адресно оповещен о высоких рисках: Заведующий женской консультацией _____________________________________________ Заведующий поликлиникой (терапевтическая служба) _____________________________ Другие ведомства или местная власть __________________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ: - По соблюдению оптимального режима дня, отдыха, сна, физической активности - По поддержанию оптимального питания (пирамида питания) - Профилактическому приему препаратов (железа, фолиевой кислоты, йодсодержащих) - Профилактика ВИЧ, ИППП и туберкулеза - О соблюдении личной гигиены и благоустройстве жилья - О влиянии курения, употребления алкоголя и наркотиков на развитие плода

Медсестра/Фельдшер

                   Второй дородовый патронаж
Название женской консультации ________________________
              Дата проведения второго дородового
              патронажа _______________________

1.	ФИО беременной:
	Дата рождения и Возраст (полных лет)
	Место прописки беременной
	Место фактического проживания
	Предполагаемое место родов (учреждение)

2.	Состояние здоровья беременной: __________________________________________________________________ Наличие осложнений беременности да __________________________________ нет
3	Наличие инфекционных и хронических больных в близком окружении (в семье, у близких соседей, родственников)
4	Состояние молочных желез
5	Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи: 1. Кровотечение из половых путей 2. Судороги 3. Сильная головная боль, боль в животе, обильная и непрекращающаяся рвота 4. Редкое или отсутствие шевеления плода 5. Высокая температура 6. Излитие околоплодных вод 7. Наличие выраженных отеков на конечностях и других частях тела
6	Подготовка уголка новорожденного: Места, кроватки, белья, одежды, предметов ухода
7	Прочие сведения:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- Состояние здоровья беременной удовлетворительное, неудовлетворительное - Наличие каких-либо вредностей да нет - Выполнение беременной предшествующих предписаний да, нет - Семья готова к рождению ребенка да, нет __________________
РЕКОМЕНДАЦИИ: - По подготовке к грудному вскармливанию - По оптимальному питанию беременной - По оптимальной физической активности (прогулки) - Приглашена в кабинет здорового ребенка для обучения навыкам грудного кормления и ухода за новорожденным - По подготовке уголка новорожденного и подготовке одежды для роддома

Медсестра/Фельдшер

Карта учета профилактических прививок
Плановая вакцинация

Прививка против:	Вакцинация или ревакцинация и кратность введения		Дата	Воз- раст	Доза	Серия	Способ введения	Страна произ- водитель	Реакция
Прививка против:	Вакцинация или ревакцинация и кратность введения		Дата	Воз- раст	Доза	Серия	Способ введения	Страна произ- водитель	местная	общая
Тубер- кулеза	Вакцинация
	Результат 1 мес
	Результат 3 мес
	Результат 6 мес
	Результат 1 год
	1 ревакцинация
Вирусного гепатита В	Вакцинация	1
		2
		3
Полио- миелита	Вакцинация	1
		2
		3
	1 ревакцинация
Дифтерии, коклюша, столбняка	Вакцинация	1
		2
		3
	1 ревакцинация
Гемо- фильной инфекции	Вакцинация	1
		2
		3
	1 ревакцинация
Кори, паротита, краснухи	Вакцинация
Кори, паротита, краснухи	Ревакцинация
Вирусного гепатита А	Вакцинация	1
Вирусного гепатита А	Вакцинация	2
Дифтерии, столбняка	1 ревакцинация
	2 ревакцинация
	3 ревакцинация

Внеплановая вакцинация и вновь введенные вакцины

Прививка против:	Вакцинация или ревакцинация	Дата	Возраст	Доза	Серия	Способ введения	Страна произ- водитель	Реакция
Прививка против:	Вакцинация или ревакцинация	Дата	Возраст	Доза	Серия	Способ введения	Страна произ- водитель	мест- ная	общая

РЕАКЦИЯ МАНТУ:

Реакция Манту:	Дата	Воз- раст	доза	Серия тубер- кулина	Страна- производитель	Размер инфильтрата	Результат	Заключение фтизиатра

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата (число, месяц, год) обращения	Возраст	Заключительные (уточненные) диагнозы, впервые установленные, отметить знаком "+"	+ _	Подпись врача (фамилия разборчиво)	Отметка о госпитализации (название стационара, дата) "(с) (по)"

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата (число, месяц, год) обращения	Возраст	Заключительные (уточненные) диагнозы, впервые установленные, отметить знаком "+"	+ _	Подпись врача (фамилия разборчиво)	Отметка о госпитализации (название стационара, дата) "(с) (по)"

ЗАПИСИ ПАТРОНАЖНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА
НА ДОМУ И НА ПРИЕМЕ

Первичный патронаж новорожденного:
Задачи осмотра новорожденного:

1. удостовериться в нормальной адаптации после рождения
2. проверить на наличие опасных симптомов
3. оценить рост и развитие
4. проверить, нет ли врожденных пороков развития

Дата осмотра ___/ _______ 20__ Возраст: _____. Температура ________ При рождении Вес: _____ кг Рост ______ см ИМТ ______ Окружность головы _____ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2. Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3. Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Движения только при стимуляции или отсутствуют даже при стимуляции 7. Повышение температуры тела более 38^оC; 8. Температура тела менее <35,5^оC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более, чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		ДА _____ Нет ____
АНАМНЕЗ: Недоношенный ли ребенок (менее 37 недель); Тазовое предлежание; Осложненное течение родов; Реанимация новорожденного; Судороги в анамнезе; Медикаментозное лечение новорожденного в роддоме; другое ...		ОТТЯГОЩЕННЫЙ АНАМНЕЗ: ДА __________ НЕТ ____
Оцените функцию черепно-мозговых нервов (движения языка, движения глаз, наличие глоточного рефлекса); Проверьте рефлексы (должны быть симметричны): Поисковый; Сосательный; Хватательный; Моро; Автоматической походки Осмотр лица: ___________________________________________________________________ (симметричность, признаки дизморфизма, реакция зрачков на свет, размер, форма, состояние роговицы) Кожа: _______________________________ (в норме розовая или интенсивно розовая) Слизистые ротовой полости ________ коньюнктивы ______________ Мышечный тонус _______________________________ (в норме гипертонус верхних и нижних конечностей и гипотонус туловища и шеи; руки и ноги ребенка согнуты и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачок "флексорная поза") Видимые врожденные пороки ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Костная система ______________________________________________________________ форма головы _____________________ швы _______________________________________ большой родничок ____________________ малый родничок _________________________ оцените суставы: ___________________________________ движения, размер, симметричность, нет ли повреждения плечевого сплетения, ключицы на предмет перелома; нет ли врожденного вывиха бедра, деформация стопы Органы дыхания: __________________________________ Частота дыхания (ЧД) ___________ (в норме 30 - 60/мин) Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _____________ (в норме более 100/мин); Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Пальпация бедренного пульса _______________________ ( в норме симметрично с двух сторон) Органы пищеварения: живот ____________ Печень ____________ Селезенка ______ Половые органы (грыжи, признаки половой двойственности) ____________________ Пуповина _______________________________________________________ (пуповинный остаток начинает спадаться в первые сутки после рождения, затем подсыхает и отпадает обычно после 7-10 дня, не требует дополнительной обработки при условии содержания в чистоте) Мочеиспускание _________________ (в норме частота не менее 6 раз при адекватном вскармливании); Стул ______________________ (в норме золотисто-желтый, кашицеобразный, с кисловатым запахом)
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ			ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? - Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?			ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС МЛАДЕНЦА: Подчеркните прививки, которые ребенок должен получить сегодня: Гепатит В 1- 0 __________ БЦЖ __________			Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22 ⁰С) Гигиена ребенка ______________________________________			ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ: 1. Осмотр молочных желез:			ПРОБЛЕМЫ
2. Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите): 1. глубокая тревожность и беспокойство 2. глубокая печаль 3. частые слезы 4. ощущение неспособности заботиться о ребенке 5. чувство вины 6. приступы паники 7. стресс и раздражительность 8. утомляемость и недостаток энергии 9. неспособность к сосредоточению внимания 10. нарушение сна 11. проблемы с аппетитом 12. потеря интереса к сексу 13. ощущение беспомощности и безнадежности 14. антипатия к ребенку			Советы по ведению послеродовой депрессии: 1.позаботиться о ребенке, отложив другие виды деятельности 2. рассказать членам семьи, о том, что происходит с ней 3. создать атмосферу, при которой ребенок будет в центре внимания 4. чаще прикасаться к ребенку 5. думать о ребенке 6. чаще выходить на улицу и двигаться 7. хорошо питаться 8. заботиться о себе 9. вести дневник 10. если эти меры не помогают, обратиться к соответствующему специалисту
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Преимущества и практика грудного вскармливания
      - Обеспечение исключительно грудного вскармливания
      - Техника сцеживания грудного молока (при необходимости)
      - Оптимальное питание матери.
      - Личная гигиена матери
      - Требования к помещению и предметам ухода за новорожденным
      - Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек), поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая)
      - Уход за новорожденным, режим прогулок Гигиенические ванны
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки).
      - Информирование матери о графике работы врача и координатах медицинской организации (МО)
      - Привлечение отца к уходу (например: во время купания, переодевания).
      - Другие рекомендации

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому (7-й день)

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура ________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка ____________________
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2. Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3. Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 38^оC; 8. Температура тела менее <35,5 ^оC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да __ Нет ___
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность)		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения _______________________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22^оС) Гигиена ребенка _________________________________________________		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез: __________________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).
      - Исключительно грудное вскармливание
      - Стимуляция психосоциального развития
      - Уход за новорожденным, режим прогулок
      - Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая
      - Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк)
      - Личная гигиена матери.
      - Приглашение на прием к врачу в возрасте 1 месяца

Медсестра:

Посещение врачом на дому (15-й день)

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 38^оC; 8.Температура тела менее <35,5^оC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более, чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		ДА _____ Нет ____
Кожа: Пуповина ______________________________________________ Слизистые ротовой полости коньюктивы ________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:______________________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) ______________ (в норме более 100 /мин); Сердечный ритм ___________________; Сердечные шумы __________________; Органы пищеварения: живот ____________ Печень ______________ Селезенка ______ Мочеиспускание _________________; Стул		ДИАГНОЗ:
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да __ Нет __ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? - Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА УХОДА:		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи: по слуху по зрению		ПРОБЛЕМЫ
ЗНАНИЕ МАТЕРИ ОПАСНЫХ ПРИЗНАКОВ БОЛЕЗНИ		ДА НЕТ
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ:		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      1. Поощрение исключительно грудного вскармливания
      2. Оптимальное питание и режим сна/отдыха кормящей матери.
      3. Уход за новорожденным.
      4. Стимуляция психосоциального развития
      5. Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      6. Правила поведения и уход в случае болезни ребенка
      7. Обучение опасным признакам болезни у ребенка, при которых мать немедленно должна обратиться к врачу: не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи или питья, судороги, летаргичен или без сознания.
      8. Другое
      Врач:

Патронаж медсестры на дому (21-й день)

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура ________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка ________________________
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2. Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3. Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 38^оC; 8.Температура тела менее <35,5^оC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да __ Нет ____
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22^оС) Гигиена ребенка __________________________________________________		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез: ______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому (28-й день)

Дата осмотра___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура _____________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка ____________________
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2. Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3. Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 38⁰C; 8.Температура тела менее <35,5⁰C и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да __ Нет ____
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность)		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22 ⁰С) Гигиена ребенка __________________________________________________		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез: ______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Медсестра:

Осмотр ребенка 1 месяца жизни на приеме врачом и медсестрой

Дата осмотра___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ ________ Окружность головы ____ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Пуповина _______________________________________________ Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы _____________________________________ Большой родничок _______________________________________ Органы дыхания: ________________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень __________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________; Стул		ДИАГНОЗ:
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет ___ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да __ Нет __ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ - Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? - Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2 + hib 2 Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 1 месяц ____ мм И периферических лимфоузлов ________________________________________________________		Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям )		Доза длительность
ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА УХОДА: 1.Знает правила ухода ха больным ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику 2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком 3. Знает ли мать признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2. Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3. Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 38ғC; 8.Температура тела менее <35,5 ғC и не повышается после согревания; Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более, чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Возможная глухота или проблемы со зрением - Ребенок не вступает в контакт. - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит.		ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ И ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ: Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС...)		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Ежемесячный осмотр на приеме у врача
      - Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
      - Другое

Врач:
Медсестра:

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте
от 1 до 2 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура ________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка ____________________
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2. Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3. Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 38^оC; 8.Температура тела менее <35,5^оC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да ___ Нет ____
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22 ⁰С) Гигиена ребенка ________________________________________________		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез: ______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рекомендации врача выполняются или нет		Да __ Нет ___

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
      - Приглашение на прием к врачу в возрасте 2 месяцев.
      - Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
      - Другое

Медсестра:

Осмотр ребенка 2 месяцев жизни на приеме врача и медсестры

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _________ Окружность головы ____ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Пуповина _______________________________________________ Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы ___________________________________________________ Большой родничок _____________________________________________ Органы дыхания: ________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________;Стул		ДИАГНОЗ:
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? - Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1 - 0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2 + hib 2		Визит для следующей прививки _____________ Дата ________
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)		Доза длительность
ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА УХОДА: 1. Знает правила ухода за больным ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику 2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком 3. Знает ли мать признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 38⁰C; 8.Температура тела менее <35,5 ⁰C и не повышается после согревания; Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более, чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Возможная глухота или проблемы со зрением - Ребенок не вступает в контакт. - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит.		ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализиро- ванной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ И ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ: Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС...)		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
      - Приглашение на прием к врачу в возрасте 2 месяцев.
      - Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
      - Другое

Врач/фельдшер:
Медсестра:

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте
от 2 до 3 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура ________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка ____________________
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?		Да __ Нет ____
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? - Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22 0С) Гигиена ребенка __________________________________________________		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери Консультация по вопросам планирования семьи		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рекомендации врача выполняются или нет		Да ___ Нет ___

Рекомендации:
      -Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 3 месяца

Медсестра:

Осмотр ребенка 3 месяцев жизни на приеме врача

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _________ Окружность головы _______ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы _____________________________________ Большой родничок _______________________________ Органы дыхания: ________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень __________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________;Стул		ДИАГНОЗ:
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да __ Нет __ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? - Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 3 месяца ____ мм Оценка состояния периферических лимфоузлов		Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)		Доза длительность
ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Ребенок не вступает в контакт. - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит.		ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ И ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ:		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
      - Приглашение на прием к врачу в возрасте 2 месяцев.
      - Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
      - Другое

Врач:

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте
от 3 до 4 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура ________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка ____________________
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?		Да __ Нет ____
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? - Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22⁰С) Гигиена ребенка __________________________________________________		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез: ______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Выполняются рекомендации врача		Да ____ Нет

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      -Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 4 месяца

Медсестра:

Осмотр ребенка 4 месяцев жизни на приеме врача и медсестры

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _______ Окружность головы _____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы _____________________________________ Большой родничок _______________________________ Органы дыхания: ________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________;Стул		ДИАГНОЗ:
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? - Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 1 и 3 месяца _________ мм		Визит для следующей прививки __________ Дата _______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок),специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)		Доза длительность
ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ________ эпикризный срок ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком -Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Ребенок не вступает в контакт. - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит.		ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ И ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ:		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
      - Приглашение на прием к врачу в возрасте 2 месяцев.
      - Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
      - Другое

Врач:
Медсестра

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте
от 4 до 5 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура ________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?		Да __ Нет ____
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? - Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22⁰С) Гигиена ребенка __________________________________________________		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез: ______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Выполняются рекомендации врача		Да ____ Нет

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      -Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 5 месяца

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 5 месяцев врачом и
медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _______ Окружность головы _____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы _____________________________________ Большой родничок _______________________________ Органы дыхания: ________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________;Стул		ДИАГНОЗ:
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? - Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 1 и 3 месяца _________ мм		Визит для следующей прививки __________ Дата _______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок),специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)		Доза длительность
ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ________ эпикризный срок ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком -Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Ребенок не вступает в контакт. - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит.		ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ И ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ:		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
      - Приглашение на прием к врачу в возрасте 2 месяцев.
      - Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
      - Другое

Врач:
Медсестра:

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте
от 5 до 6 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура ________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка ____________________
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?		Да __ Нет ____
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? - Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22⁰С) Гигиена ребенка __________________________________________________		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез: ______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Выполняются рекомендации врача		Да ____ Нет

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      -Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 5 месяца

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 6 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ ______ Окружность головы ______ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Коньюктивы _____________________________________ Большой родничок _______________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) ______ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень _______ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да _____ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _____ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? _________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм Состояние периферических лимфоузлов	Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Ребенок не вступает в контакт. - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность. согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция. По показаниям специфическая профилактика витамином Д.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Ежемесячный осмотр на приеме у врача
      - Другое

Врач:
Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте
от 6 до 7 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?	Да ___ Нет ____
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ______ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 7 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 7 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _______ Окружность головы ______ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Коньюктивы __________________________________________ Большой родничок ____________________________________ Органы дыхания: _____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на __________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ___________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ___
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность. согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Ежемесячный осмотр на приеме у врача.

Врач:
Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте
от 7 до 8 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?	Да ___ Нет ____
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _______________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 8 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 8 месяцев врачом и медсестрой
на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ ________ Окружность головы ____ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Коньюктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ______________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? ____________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _________ Какое количество пищи съедает за один прием? _____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки __________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность. согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Ежемесячный осмотр на приеме у врача.

Врач:
Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте
от 8 до 9 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? -Летаргичен или без сознания?	Да ___ Нет ____
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? __________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
4. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 5. Сколько перекусов за день? __________________ 6. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 7. Какое количество пищи съедает за один прием? ________ мл. 8. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 9. На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 9 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 9 месяцев врачом и
медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ ________ Окружность головы ______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Коньюктивы ___________________________________________ Большой родничок _____________________________________ Органы дыхания: _____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ______________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ______________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки _____________ Дата ________
ОЦЕНКА УХОДА: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализирован- ной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность. согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Ежемесячный осмотр на приеме у врача.

Врач:
Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте
от 9 до 10 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?	Да ___ Нет ____
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ______________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _______________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3 Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 10 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 10 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ ________ Окружность головы ______ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Коньюктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________ Органы дыхания: _____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? _________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность. согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Ежемесячный осмотр на приеме у врача.

Врач:
Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте
от 10 до 11 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?	Да ___ Нет
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько .дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 11 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 11 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ ________ Окружность головы _______ Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Коньюктивы _____________________________________ Большой родничок ___________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность. согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Ежемесячный осмотр на приеме у врача.

Врач:
Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте
от 11 до 12 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? -Летаргичен или без сознания?	Да ___ Нет ____
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? _________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 12 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте в 12 месяцев
врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _________ Окружность головы _____ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы __________________________________________ Большой родничок ____________________________________ Органы дыхания: _____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул Тревожные признаки, требующие специализированной помощи: по слуху по зрению	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ____ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? __________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение - Не смотрит на движущие предметы - Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц - Нет аппетита, отказывается от пищи	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: расширение продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Ежеквартальный осмотр на приеме у врача.
      - Обший анализ крови, Общий анализ мочи, Кал на яйца гельминтов.
      - Консультация специалистов хирург, ЛОР, невролог, офтальмолог.

Врач:
Медсестра:

              ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 1 ГОД
          (осмотр узких специалистов, результаты анализов и
                         заключение педиатра)

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте
1 года 3 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ Жалобы матери:

Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? -Летаргичен или без сознания?	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ____________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _____________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение - Не смотрит на движущие предметы - Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц - Нет аппетита, отказывается от еды	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте в 1 года 3 месяцев
врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _______ Окружность головы _____ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы Органы дыхания: _____________________________________ Частота дыхания _________ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение - Не смотрит на движущие предметы - Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц - Нет аппетита, отказывается от еды	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
       - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 12 и 24 месяцев

Врач:
Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте
1 года 6 месяца

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? -Летаргичен или без сознания?
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение - Не смотрит на движущие предметы - Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц - Нет аппетита, отказывается от еды	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте в 1 года 6 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _______ Окружность головы ____ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы ____________ Органы дыхания: _____________________________________ Частота дыхания ________ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
- Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _____________________________________________________ Грудное вскармливание Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ___
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение - Не смотрит на движущие предметы - Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц - Нет аппетита, отказывается от пищи	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Врач:
Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 9 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ___________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение - Не смотрит на движущие предметы - Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц - Нет аппетита, отказывается от еды	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте в 1 года 9 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _________ Окружность головы ______ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы Органы дыхания: _____________________________________ Частота дыхания ___________ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание ___________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ______________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная_ ______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? __________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: 7. Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ 8. Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ 9. Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение - Не смотрит на движущие предметы - Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц - Нет аппетита, отказывается от пищи	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Врач:
Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 2 лет

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?	Да ____ нет ______
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

- Сколько основных приемов пищи в день? _______________ - Сколько перекусов за день? __________________ - Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная ______ - Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. - Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ - На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней -Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:

Осмотр ребенка в возрасте 2 лет врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _______ Окружность головы _______ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы Большой родничок _____________________________________ Органы дыхания: ______________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _______ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _____________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

- Сколько основных приемов пищи в день? _______________ - Сколько перекусов за день? __________________________ - Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная ___________ - Какое количество пищи съедает за один прием? _______ мл. - Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ - На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней - Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:

Врач:

                ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 2 ГОДА
      (осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение
                              педиатра)

Осмотр ребенка в возрасте 2 лет 6 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?	Да _______ Нет ______
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

- Сколько основных приемов пищи в день? _______________ - Сколько перекусов за день? __________________ - Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ - Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. - Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ - На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней - Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки _________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 2 лет 6 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС_______гр. РОСТ ____ см. ИМТ _______ Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания: _____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ___________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

- Сколько основных приемов пищи в день? _______________ - Сколько перекусов за день? __________________ - Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная_______ - Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. - Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ - На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней - Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Осмотр на приеме у врача 1 раз в полугодие с 24 до 36 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 и 36 месяцев.

Врач:

Патронаж медсестры на дому ребенка в возрасте 3 лет

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?	Да _____ Нет _____
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ___________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

- Сколько основных приемов пищи в день? _______________ - Сколько перекусов за день? __________________ - Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _____ - Какое количество пищи съедает за один прием? __________ мл. - Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ - На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней - Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Нет интереса к игре. - Часто падает. - Трудности с манипулированием мелкими предметами. - Проблемы с пониманием простых обращений. - Неспособность формулировать простые предложения. - Отсутствие или незначительный интерес к еде.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Осмотр на приеме у врача 1 раз в полугодие с 24 до 36 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 и 36 месяцев.

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 3 лет врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _____ Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы Большой родничок ___________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень __________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ___

- Сколько основных приемов пищи в день? _______________ - Сколько перекусов за день? __________________ - Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _____ - Какое количество пищи съедает за один прием? __________ мл. - Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ - На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней - Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Нет интереса к игре. - Часто падает. - Трудности с манипулированием мелкими предметами. - Проблемы с пониманием простых обращений. - Неспособность формулировать простые предложения. - Отсутствие или незначительный интерес к еде.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Осмотр на приеме у врача 1 раз в полугодие с 24 до 36 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 и 36 месяцев.

Врач:

             ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 3 ГОД
       (осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение
                                  педиатра)

            ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 4 ГОДА
       (осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение
                                  педиатра)

            ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 5 ЛЕТ
      (осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение
                                  педиатра)

            ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 6 ЛЕТ
      (осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение
                                  педиатра)

            ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 7 ЛЕТ
      (осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение
                                  педиатра)

            ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 8 ЛЕТ
      (осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение
                                  педиатра)

            ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 9 ЛЕТ
      (осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение
                                  педиатра)

            ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 10 ЛЕТ
      (осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение
                                  педиатра)

                                                           ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 11 ЛЕТ
      (осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение
                                  педиатра)

            ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 12 ЛЕТ
      (осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение
                                  педиатра)

            ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 13 ЛЕТ
      (осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение
                                  педиатра)

            ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 14 ЛЕТ
      (осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение
                                  педиатра)

ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ в ПОДРОСТКОВЫЙ КАБИНЕТ

ЗАПИСИ ПО ПОВОДУ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА

Форма записи больного младенца в возрасте до 2 месяцев

Имя _____________________ Возраст ____________ Вес(кг) ________
Температура _______
СПРОСИТЕ: какие проблемы есть у ребенка ___________________________
Первичный визит? ___ Повторный визит? ______

ОЦЕНИТЕ (обведите имеющиеся признаки):
КЛАССИФИЦИРУЙТЕ

Ищите: ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЛИ МЕСТНУЮ БАКТЕРИАЛЬНУЮ ИНФЕКЦИЮ
СПРОСИТЕ: - Наблюдаются ли трудности при кормлении - Есть ли у младенца судороги?	ОСМОТРИТЕ, ПОСЛУШАЙТЕ,ОЩУТИТЕ: - Сосчитайте число дыханий в минуту ________________________________ Повторите подсчет, если у ребенка учащеное дыхание __________ - Ищите выраженное втяжение грудной клетки - Измерьте аксилялрную температуру\ или ощутите, есть ли жар или холодный на ощупь - Осмотрите движения младенца. Двигается ли он только при стимуляции? Остается ли он без движения даже при стимуляции? - Осмотрите пупок.Есть ли покраснение или гнойные выделения? - Ищите кожные гнойнички

Ищите ВОЗМОЖНУЮ ЖЕЛТУХУ: ДА _____ НЕТ _____
Если есть желтуха, когда она впервые появилась?	ОСМОТРИТЕ И ОЩУТИТЕ: Ищите желтуху (желтушное окрашивание склер и кожи) ? Есть ли желтушность ладоней и стоп?
Спросите: ЕСТЬ ЛИ У МЛАДЕНЦА ДИАРЕЯ?	ДА ______ НЕТ _______

Если ДА, СПРОСИТЕ: - Как долго? ___ дней - Есть ли кровь в стуле?	ОСМОТРИТЕ И ОЩУТИТЕ: - Посмотрите на общее состояние младенца: Двигается ли он только при стимуляции? Остается без движения даже при стимуляции? Беспокоен или болезненно раздражим? - Ищите запавшие глаза - Проверьте реакцию кожной складки. Складка расправляется Очень медленно (больше 2 секунд)? Медленно (до 2 секунд)?
Если у младенца нет показаний к срочному направлению в стационар
Проверьте: ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ ИЛИ НИЗКИЙ ВЕС
СПРОСИТЕ: - Ребенок кормится грудью? Да __ Нет __ - Если Да, сколько раз за 24 часа? ___ - Получает ли младенец другую пищу или жидкость? Да ____________________ Нет ___ - Если ДА, как часто? ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении младенца?			- Определите соответствие веса к возрасту: Низкий ____ Не низкий ____ - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница) ___________
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?		Если младенца не кормили грудью в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. (Если младенца кормили в течение последнего часа, попросите мать подождать и сказать, когда младенец захочет есть снова). - Способен ли младенец брать грудь? Ищите признаки правильного прикладывания: 1. Подбородок касается груди Да __ Нет __ 2. Рот младенца широко открыт Да __ Нет __ 3. Нижняя губа вывернута наружу Да __ Нет __ 4. Большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу Да __ Нет __ Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (то есть делает ли медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Сосет неэффективно Сосет эффективен Прочистите заложенный нос, если это мешает кормлению грудью.
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС МЛАДЕНЦА: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 __________ БЦЖ __________ Гепатит В2 _____________ АКДС 1 _______ HIB 1 ______ ОПВ 1				Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
ОЦЕНИТЕ ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ:

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

Последующий визит ___________
Объясните, когда вернуться немедленно ____

Диагноз по МКБ ____________________________

                                                    Решение по ИВБДВ:
            1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
               _____________________________________________________
                              3. Лечить дома с назначением препаратов
                            (название, доза, кратность, длительность)
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта

3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Форма записи больного младенца в возрасте до 2 месяцев

Имя _____________________ Возраст ____________ Вес(кг) ________
Температура _______
СПРОСИТЕ: какие проблемы есть у ребенка ____________________________
Первичный визит? ___ Повторный визит? ______

ОЦЕНИТЕ (обведите имеющиеся признаки):
КЛАССИФИЦИРУЙТЕ

Ищите: ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЛИ МЕСТНУЮ БАКТЕРИАЛЬНУЮ ИНФЕКЦИЮ
СПРОСИТЕ: Наблюдаются ли трудности при кормлении - Есть ли у младенца судороги?	ОСМОТРИТЕ, ПОСЛУШАЙТЕ,ОЩУТИТЕ: - Сосчитайте число дыханий в минуту _________________________ - Повторите подсчет, если у ребенка учащеное дыхание ___________ - Ищите выраженное втяжение грудной клетки - Измерьте аксилялрную температуру\ или ощутите, есть ли жар или холодный на ощупь - Осмотрите движения младенца. Двигается ли он только при стимуляции? Остается ли он без движения даже при стимуляции? - Осмотрите пупок.Есть ли покраснение или гнойные выделения? - Ищите кожные гнойнички

Ищите ВОЗМОЖНУЮ ЖЕЛТУХУ: ДА _____ НЕТ _____
Если есть желтуха, когда она впервые появилась?	ОСМОТРИТЕ И ОЩУТИТЕ: - Ищите желтуху (желтушное окрашивание склер и кожи)? Есть ли желтушность ладоней и стоп?
Спросите: ЕСТЬ ЛИ У МЛАДЕНЦА ДИАРЕЯ?	ДА ______ НЕТ _______

Если ДА, СПРОСИТЕ: - Как долго? ___ дней - Есть ли кровь в стуле?	ОСМОТРИТЕ И ОЩУТИТЕ: - Посмотрите на общее состояние младенца: Двигается ли он только при стимуляции? Остается без движения даже при стимуляции? Беспокоен или болезненно раздражим? - Ищите запавшие глаза - Проверьте реакцию кожной складки. Складка расправляется Очень медленно (больше 2 секунд)? Медленно (до 2 секунд)?
Если у младенца нет показаний к срочному направлению в стационар
Проверьте: ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ ИЛИ НИЗКИЙ ВЕС
СПРОСИТЕ: - Ребенок кормится грудью? Да __ Нет __ - Если Да, сколько раз за 24 часа? ___ - Получает ли младенец другую пищу или жидкость? Да ____________________ Нет ___ - Если ДА, как часто? ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении младенца?			- Определите соответствие веса к возрасту: Низкий __ Не низкий ___ - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница) ___________
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?		Если младенца не кормили грудью в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. (Если младенца кормили в течение последнего часа, попросите мать подождать и сказать, когда младенец захочет есть снова). - Способен ли младенец брать грудь? Ищите признаки правильного прикладывания: 5. Подбородок касается груди Да __ Нет __ 6. Рот младенца широко открыт Да __ Нет __ 7. Нижняя губа вывернута наружу Да __ Нет __ 8. Большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу Да __ Нет __ Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (то есть делает ли медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Сосет неэффективно Сосет эффективен Прочистите заложенный нос, если это мешает кормлению грудью.
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС МЛАДЕНЦА: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 __________ БЦЖ __________ Гепатит В2 _____________ АКДС 1 _______ HIB 1 ______ ОПВ 1				Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
ОЦЕНИТЕ ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ:

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

Последующий визит ___________
Объясните, когда вернуться немедленно ____

Диагноз по МКБ ____________________________

3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Форма записи больного младенца в возрасте до 2 месяцев

ОЦЕНИТЕ (обведите имеющиеся признаки):
КЛАССИФИЦИРУЙТЕ

Ищите: ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЛИ МЕСТНУЮ БАКТЕРИАЛЬНУЮ ИНФЕКЦИЮ
СПРОСИТЕ: Наблюдаются ли трудности при кормлении - Есть ли у младенца судороги?	ОСМОТРИТЕ, ПОСЛУШАЙТЕ,ОЩУТИТЕ: - Сосчитайте число дыханий в минуту _________________________ - Повторите подсчет, если у ребенка учащеное дыхание ___________ - Ищите выраженное втяжение грудной клетки - Измерьте аксилялрную температуру\ или ощутите, есть ли жар или холодный на ощупь - Осмотрите движения младенца. Двигается ли он только при стимуляции? Остается ли он без движения даже при стимуляции? - Осмотрите пупок.Есть ли покраснение или гнойные выделения? - Ищите кожные гнойнички

Ищите ВОЗМОЖНУЮ ЖЕЛТУХУ: ДА _____ НЕТ _____
Если есть желтуха, когда она впервые появилась?	ОСМОТРИТЕ И ОЩУТИТЕ: - Ищите желтуху (желтушное окрашивание склер и кожи)? Есть ли желтушность ладоней и стоп?
Спросите: ЕСТЬ ЛИ У МЛАДЕНЦА ДИАРЕЯ?	ДА ______ НЕТ _______

Если ДА, СПРОСИТЕ: - Как долго? ___ дней - Есть ли кровь в стуле?	ОСМОТРИТЕ И ОЩУТИТЕ: - Посмотрите на общее состояние младенца: Двигается ли он только при стимуляции? Остается без движения даже при стимуляции? Беспокоен или болезненно раздражим? - Ищите запавшие глаза - Проверьте реакцию кожной складки. Складка расправляется Очень медленно (больше 2 секунд)? Медленно (до 2 секунд)?
Если у младенца нет показаний к срочному направлению в стационар
Проверьте: ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ ИЛИ НИЗКИЙ ВЕС
СПРОСИТЕ: - Ребенок кормится грудью? Да __ Нет __ - Если Да, сколько раз за 24 часа? ___ - Получает ли младенец другую пищу или жидкость? Да ____________________ Нет ___ - Если ДА, как часто? ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении младенца?			- Определите соответствие веса к возрасту: Низкий __ Не низкий ___ - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница) ___________
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?		Если младенца не кормили грудью в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. (Если младенца кормили в течение последнего часа, попросите мать подождать и сказать, когда младенец захочет есть снова). - Способен ли младенец брать грудь? Ищите признаки правильного прикладывания: 9. Подбородок касается груди Да __ Нет __ 10. Рот младенца широко открыт Да __ Нет __ 11. Нижняя губа вывернута наружу Да __ Нет __ 12. Большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу Да __ Нет __ Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (то есть делает ли медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Сосет неэффективно Сосет эффективен Прочистите заложенный нос, если это мешает кормлению грудью.
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС МЛАДЕНЦА: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 __________ БЦЖ __________ Гепатит В2 _____________ АКДС 1 _______ HIB 1 ______ ОПВ 1				Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
ОЦЕНИТЕ ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ:

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

Последующий визит ___________
Объясните, когда вернуться немедленно ____

Диагноз по МКБ ____________________________

                                                    Решение по ИВБДВ:
              1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
               _____________________________________________________
                              4. Лечить дома с назначением препаратов
                            (название, доза, кратность, длительность)
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта

3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Форма записи больного ребенка в возрасте с 2 месяцев до 5 лет

Дата осмотра ___\ ____\ _ 200__ Возраст _______ Вес ______ Температура _____ Визит: первичный _ повторный __ Жалобы:	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2.Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3.Были ли судороги? 4.Летаргичен или без сознания?	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
- Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да ___ Нет ___ Как долго? ______ Число дыханий в минуту ____ Учащенное дыхание Втяжение нижних отделов грудной клетки Стридор Астмоидное дыхание (если есть астмоидное дыцхание дыхание, это повторно? Дайте 3 цикла сальбутамола и оцените после каждого цикла
- Есть ли у ребенка диарея? Да ___ Нет ____ Как долго ____ Есть ли кровь встуле _____ Общее состояние: летаргичен или без сознания, беспокоен или болезненно раздражим Глаза запавшие Пьет с жадностью (жажда) Не может пить, пьет плохо Кожная складка расправляется: очень медленно (> 2 сек.) медленно (< 2 сек.),
- Есть ли у ребенка температура? ( в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да ___ Нет ___ Как долго? _____ Если более 5 дней. Каждый день? ____ Болел ли корью последние 3 месяца ___ Ригидность затылочных мышц Признаки кори: генерализованная сыпь + кашель, насморк, покраснение глаз Если есть корь или болел корью последние 3 месяца: есть ли язвы полости рта( Они глубокие и обширные). Гнойные выделения из глаз. Помутнение роговицы
- Есть ли у ребенка боли в ухе? Да ___ Нет ___ Есть ли гнойные выделения из уха Их длительность более 14 дней Есть болезненное припухание за ухом
- Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да ___ Нет ___ Есть ли белый налет в горле. Есть ли увеличенные подчелюстные лимфоузлы
- Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия Вес по графику: низкий ___ не низкий. Есть ли признаки тяжелого истощения. Есть ли бледность ладоней: умеренная или выраженная Есть ли отек обеих стоп ____
Оцените питание (если не направляется в стационар): Кормится ли грудью да ___ нет ___ Если да. то сколько раз за сутки ____ Кормите ли ночью. Да ____ Нет ___ Получает ли другую пищу или жидкость Да ___ Нет ___ Если Да, то какую пищу и жидкости ______________________________________________________ _______________________________________________________________ Сколько раз в день _______ Чем пользуются при кормлении _______________ Объем одной порции __________ Активное кормление Да _____ Нет _____ Изменилось ли кормление во время болезни. Да ____ Нет ____ Если да, то как ________________________________	Проблемы питания
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая _______________________________________ локализация __________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая; Слизистая полости рта: энантема, афты, молочница, другое _______________________________ Где _____________________ Конъюнктива глаз: гиперемирована, гнойное отделяемое, Склеры: инъецированы, желтушные. Носовое дыхание затруднено, выделения _____________________ Аускультативно: бронхиальное, ослабленное, не проводится Хрипы: сухие, влажные, другие: ________ Сердечные тоны: приглушены, шум _______________________ ЧСС ___________ Пульсация вен шеи. Живот: пальпируется образование, болезненный, урчание, спазмированная сигма, симптом раздражения брюшины, другое ________________________________ Печень размеры: ____________ Селезенка: размеры _______ см. Неврологический статус: большой родничок выбухает, пульсирует, размеры ________ см. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов ______________________________________ Парезы, параличи ______________________________________________ Периферические лимфоузлы увеличены (какие группы, размеры) ________________________________________________________________ Дизурические явления: __________________________________________ Другое _________________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

Последующий визит ___________
Объясните, когда вернуться немедленно ____

Диагноз по МКБ ____________________________

                                                    Решение по ИВБДВ:
              1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
               _____________________________________________________
                              2. Лечить дома с назначением препаратов
                            (название, доза, кратность, длительность)
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта

3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Форма записи больного ребенка в возрасте с 2 месяцев до 5 лет

Дата осмотра ___\ ____\ _200__ Возраст ________ Вес ______ Температура _____ Визит: первичный _ повторный __ Жалобы:	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2.Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3.Были ли судороги? 4.Летаргичен или без сознания?	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
- Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да ___ Нет ___ Как долго? ______ Число дыханий в минуту ____ Учащенное дыхание Втяжение нижних отделов грудной клетки Стридор Астмоидное дыхание (если есть астмоидное дыцхание дыхание, это повторно? Дайте 3 цикла сальбутамола и оцените после каждого цикла
- Есть ли у ребенка диарея? Да ___ Нет____ Как долго____Есть ли кровь встуле _____ Общее состояние: летаргичен или без сознания, беспокоен или болезненно раздражим Глаза запавшие Пьет с жадностью (жажда) Не может пить, пьет плохо Кожная складка расправляется: очень медленно (> 2 сек.) медленно (< 2 сек.),
- Есть ли у ребенка температура? ( в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да ___ Нет ___ Как долго? _____ Если более 5 дней. Каждый день? ____ Болел ли корью последние 3месяца ___ Ригидность затылочных мышц Признаки кори: генерализованная сыпь + кашель, насморк, покраснение глаз Если есть корь или болел корью последние 3 месяца: есть ли язвы полости рта( Они глубокие и обширные). Гнойные выделения из глаз. Помутнение роговицы
- Есть ли у ребенка боли в ухе? Да ___ Нет ___ Есть ли гнойные выделения из уха Их длительность более 14 дней Есть болезненное припухание за ухом
- Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да ___ Нет ___ Есть ли белый налет в горле. Есть ли увеличенные подчелюстные лимфоузлы
- Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия Вес по графику: низкий ___ не низкий. Есть ли признаки тяжелого истощения. Есть ли бледность ладоней: умеренная или выраженная Есть ли отек обеих стоп ____
Оцените питание (если не направляется в стационар): Кормится ли грудью да ___ нет ___ Если да. то сколько раз за сутки ___ Кормите ли ночью. Да ____ Нет ___ Получает ли другую пищу или жидкость Да ___ Нет ___ Если Да, то какую пищу и жидкости _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Сколько раз в день _______ Чем пользуются при кормлении ____________ Объем одной порции __________ Активное кормление Да _____ Нет ______ Изменилось ли кормление во время болезни. Да ____ Нет ____ Если да, то как ________________________________________	Проблемы питания
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая _______________________________________ локализация __________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая; Слизистая полости рта: энантема, афты, молочница, другое _______________________________ Где _____________________ Конъюнктива глаз: гиперемирована, гнойное отделяемое, Склеры: инъецированы, желтушные. Носовое дыхание затруднено, выделения ______________ Аускультативно: бронхиальное, ослабленное, не проводится Хрипы: сухие, влажные, другие:________ Сердечные тоны: приглушены, шум _______________________ ЧСС ___________ Пульсация вен шеи. Живот: пальпируется образование, болезненный, урчание, спазмированная сигма, симптом раздражения брюшины, другое _________________________ Печень размеры: ____________ Селезенка: размеры _______ см. Неврологический статус: большой родничок выбухает, пульсирует, размеры ________ см. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов __________________ Парезы, параличи ______________________________________________ Периферические лимфоузлы увеличены (какие группы, размеры) _______________________________________________________________ Дизурические явления: _________________________________________ Другое ________________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

Последующий визит ___________
Объясните, когда вернуться немедленно ____

Диагноз по МКБ ____________________________

                                                    Решение по ИВБДВ:
              1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
               _____________________________________________________
                              3. Лечить дома с назначением препаратов
                            (название, доза, кратность, длительность)
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта

3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Форма записи больного ребенка в возрасте с 2 месяцев до 5 лет

Дата осмотра ___\ ____\_200__ Возраст ________ Вес ______ Температура _____ Визит: первичный __ повторный __ Жалобы:	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2.Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3.Были ли судороги? 4.Летаргичен или без сознания?	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
- Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да ___ Нет ___ Как долго?______ Число дыханий в минуту____Учащенное дыхание Втяжение нижних отделов грудной клетки Стридор Астмоидное дыхание (если есть астмоидное дыцхание дыхание, это повторно? Дайте 3 цикла сальбутамола и оцените после каждого цикла
- Есть ли у ребенка диарея? Да ___ Нет ____ Как долго ____ Есть ли кровь встуле _____ Общее состояние: летаргичен или без сознания, беспокоен или болезненно раздражим Глаза запавшие Пьет с жадностью (жажда) Не может пить, пьет плохо Кожная складка расправляется: очень медленно (> 2 сек.) медленно (< 2 сек.),
- Есть ли у ребенка температура? ( в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да ___ Нет ___ Как долго? _____ Если более 5 дней. Каждый день? ____ Болел ли корью последние 3 месяца ___ Ригидность затылочных мышц Признаки кори: генерализованная сыпь + кашель, насморк, покраснение глаз Если есть корь или болел корью последние 3 месяца: есть ли язвы полости рта( Они глубокие и обширные). Гнойные выделения из глаз. Помутнение роговицы
- Есть ли у ребенка боли в ухе? Да ___ Нет ___ Есть ли гнойные выделения из уха Их длительность более 14 дней Есть болезненное припухание за ухом
- Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да ___ Нет ___ Есть ли белый налет в горле. Есть ли увеличенные подчелюстные лимфоузлы
- Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия - Вес по графику: низкий ___ не низкий. Есть ли признаки тяжелого истощения. Есть ли бледность ладоней: умеренная или выраженная Есть ли отек обеих стоп ____
Оцените питание (если не направляется в стационар): Кормится ли грудью да ___ нет ___ Если да. то сколько раз за сутки ____ Кормите ли ночью. Да ____ Нет ___ Получает ли другую пищу или жидкость Да ___ Нет ___ Если Да, то какую пищу и жидкости ______________________________________________________ _______________________________________________________________ Сколько раз в день _______ Чем пользуются при кормлении ______________ Объем одной порции __________ Активное кормление Да _____ Нет _____ Изменилось ли кормление во время болезни. Да ____ Нет ____ Если да, то как _________________________________	Проблемы питания
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая _______________________________________ локализация __________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая; Слизистая полости рта: энантема, афты, молочница, другое _______________________________ Где _____________________ Конъюнктива глаз: гиперемирована, гнойное отделяемое, Склеры: инъецированы, желтушные. Носовое дыхание затруднено, выделения _____________________ Аускультативно: бронхиальное, ослабленное, не проводится Хрипы: сухие, влажные, другие: ________ Сердечные тоны: приглушены, шум _______________________ ЧСС ___________ Пульсация вен шеи. Живот: пальпируется образование, болезненный, урчание, спазмированная сигма, симптом раздражения брюшины, другое ________________________________ Печень размеры: ____________ Селезенка: размеры _______ см. Неврологический статус: большой родничок выбухает, пульсирует, размеры ________ см. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов _________________ Парезы, параличи _____________________________________________ Периферические лимфоузлы увеличены (какие группы, размеры) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Дизурические явления: ________________________________________ Другое _______________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

Последующий визит ___________
Объясните, когда вернуться немедленно ____

Диагноз по МКБ ____________________________

3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Форма записи больного ребенка в возрасте с 2 месяцев до 5 лет

Дата осмотра ___\ ____\_200__ Возраст ________ Вес ______ Температура _____ Визит: первичный __ повторный __ Жалобы:	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2. Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3. Были ли судороги? 4. Летаргичен или без сознания?	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
- Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да ___ Нет ___ Как долго?______ Число дыханий в минуту____ Учащенное дыхание Втяжение нижних отделов грудной клетки Стридор Астмоидное дыхание (если есть астмоидное дыцхание дыхание, это повторно? Дайте 3 цикла сальбутамола и оцените после каждого цикла
- Есть ли у ребенка диарея? Да ___ Нет ____ Как долго ____ Есть ли кровь встуле _____ Общее состояние: летаргичен или без сознания, беспокоен или болезненно раздражим Глаза запавшие Пьет с жадностью (жажда) Не может пить, пьет плохо Кожная складка расправляется: очень медленно (> 2 сек.) медленно (< 2 сек.),
- Есть ли у ребенка температура? ( в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да ___ Нет ___ Как долго? _____ Если более 5 дней. Каждый день? ____ Болел ли корью последние 3 месяца ___ Ригидность затылочных мышц Признаки кори: генерализованная сыпь + кашель, насморк, покраснение глаз Если есть корь или болел корью последние 3 месяца: есть ли язвы полости рта( Они глубокие и обширные). Гнойные выделения из глаз. Помутнение роговицы
- Есть ли у ребенка боли в ухе? Да ___ Нет ___ Есть ли гнойные выделения из уха Их длительность более 14 дней Есть болезненное припухание за ухом
- Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да ___ Нет ___ Есть ли белый налет в горле. Есть ли увеличенные подчелюстные лимфоузлы
- Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия - Вес по графику: низкий ___ не низкий. Есть ли признаки тяжелого истощения. Есть ли бледность ладоней: умеренная или выраженная Есть ли отек обеих стоп ____
Оцените питание (если не направляется в стационар): Кормится ли грудью да ___ нет ___ Если да. то сколько раз за сутки ____ Кормите ли ночью. Да ____ Нет ___ Получает ли другую пищу или жидкость Да ___ Нет ___ Если Да, то какую пищу и жидкости ______________________________________________________ _______________________________________________________________ Сколько раз в день _______ Чем пользуются при кормлении ______________ Объем одной порции __________ Активное кормление Да _____ Нет _____ Изменилось ли кормление во время болезни. Да ____ Нет ____ Если да, то как _________________________________	Проблемы питания
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая _______________________________________ локализация __________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая; Слизистая полости рта: энантема, афты, молочница, другое _______________________________ Где _____________________ Конъюнктива глаз: гиперемирована, гнойное отделяемое, Склеры: инъецированы, желтушные. Носовое дыхание затруднено, выделения Ғ _____________________ Аускультативно: бронхиальное, ослабленное, не проводится Хрипы: сухие, влажные, другие: ________ Сердечные тоны: приглушены, шум _______________________ ЧСС ___________ Пульсация вен шеи. Живот: пальпируется образование, болезненный, урчание, спазмированная сигма, симптом раздражения брюшины, другое ________________________________ Печень размеры: ____________ Селезенка: размеры _______ см. Неврологический статус: большой родничок выбухает, пульсирует, размеры ________ см. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов _________________ Парезы, параличи _____________________________________________ Периферические лимфоузлы увеличены (какие группы, размеры) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Дизурические явления: ________________________________________ Другое _______________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

Последующий визит ___________
Объясните, когда вернуться немедленно ____

Диагноз по МКБ ____________________________

                                                    Решение по ИВБДВ:
              1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
               _____________________________________________________
                              5. Лечить дома с назначением препаратов
                            (название, доза, кратность, длительность)
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта

3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Форма записи больного ребенка в возрасте с 2 месяцев до 5 лет

Дата осмотра ___\ ____\_200__ Возраст ________ Вес ______ Температура _____ Визит: первичный __ повторный __ Жалобы:	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2.Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3.Были ли судороги? 4.Летаргичен или без сознания?	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
- Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да ___ Нет ___ Как долго?______ Число дыханий в минуту____Учащенное дыхание Втяжение нижних отделов грудной клетки Стридор Астмоидное дыхание (если есть астмоидное дыцхание дыхание, это повторно? Дайте 3 цикла сальбутамола и оцените после каждого цикла
- Есть ли у ребенка диарея? Да ___ Нет ____ Как долго ____ Есть ли кровь встуле _____ Общее состояние: летаргичен или без сознания, беспокоен или болезненно раздражим Глаза запавшие Пьет с жадностью (жажда) Не может пить, пьет плохо Кожная складка расправляется: очень медленно (> 2 сек.) медленно (< 2 сек.),
- Есть ли у ребенка температура? ( в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да ___ Нет ___ Как долго? _____ Если более 5 дней. Каждый день? ____ Болел ли корью последние 3 месяца ___ Ригидность затылочных мышц Признаки кори: генерализованная сыпь + кашель, насморк, покраснение глаз Если есть корь или болел корью последние 3 месяца: есть ли язвы полости рта( Они глубокие и обширные). Гнойные выделения из глаз. Помутнение роговицы
- Есть ли у ребенка боли в ухе? Да ___ Нет ___ Есть ли гнойные выделения из уха Их длительность более 14 дней Есть болезненное припухание за ухом
- Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да ___ Нет ___ Есть ли белый налет в горле. Есть ли увеличенные подчелюстные лимфоузлы
- Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия - Вес по графику: низкий ___ не низкий. Есть ли признаки тяжелого истощения. Есть ли бледность ладоней: умеренная или выраженная Есть ли отек обеих стоп ____
Оцените питание (если не направляется в стационар): Кормится ли грудью да ___ нет ___ Если да. то сколько раз за сутки ____ Кормите ли ночью. Да ____ Нет ___ Получает ли другую пищу или жидкость Да ___ Нет ___ Если Да, то какую пищу и жидкости ______________________________________________________ _______________________________________________________________ Сколько раз в день _______ Чем пользуются при кормлении ______________ Объем одной порции __________ Активное кормление Да _____ Нет _____ Изменилось ли кормление во время болезни. Да ____ Нет ____ Если да, то как _________________________________	Проблемы питания
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая _______________________________________ локализация __________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая; Слизистая полости рта: энантема, афты, молочница, другое _______________________________ Где _____________________ Конъюнктива глаз: гиперемирована, гнойное отделяемое, Склеры: инъецированы, желтушные. Носовое дыхание затруднено, выделения Ғ _____________________ Аускультативно: бронхиальное, ослабленное, не проводится Хрипы: сухие, влажные, другие: ________ Сердечные тоны: приглушены, шум _______________________ ЧСС ___________ Пульсация вен шеи. Живот: пальпируется образование, болезненный, урчание, спазмированная сигма, симптом раздражения брюшины, другое ________________________________ Печень размеры: ____________ Селезенка: размеры _______ см. Неврологический статус: большой родничок выбухает, пульсирует, размеры ________ см. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов _________________ Парезы, параличи _____________________________________________ Периферические лимфоузлы увеличены (какие группы, размеры) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Дизурические явления: ________________________________________ Другое _______________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

Последующий визит ___________
Объясните, когда вернуться немедленно ____

Диагноз по МКБ ____________________________

                                                    Решение по ИВБДВ:
              1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
               _____________________________________________________
                              6. Лечить дома с назначением препаратов
                            (название, доза, кратность, длительность)
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта

3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Форма записи больного ребенка в возрасте с 2 месяцев до 5 лет

Дата осмотра ___\ ____\____ 200__ Возраст ________ Вес ______ Температура _____ Визит: первичный __ повторный __ Жалобы:	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2.Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3.Были ли судороги? 4.Летаргичен или без сознания?	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
- Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да ___ Нет ___ Как долго?______ Число дыханий в минуту ____ Учащенное дыхание Втяжение нижних отделов грудной клетки Стридор Астмоидное дыхание (если есть астмоидное дыцхание дыхание, это повторно? Дайте 3 цикла сальбутамола и оцените после каждого цикла
- Есть ли у ребенка диарея? Да ___ Нет ____ Как долго ____ Есть ли кровь встуле _____ Общее состояние: летаргичен или без сознания, беспокоен или болезненно раздражим Глаза запавшие Пьет с жадностью (жажда) Не может пить, пьет плохо Кожная складка расправляется: очень медленно (> 2 сек.) медленно (< 2 сек.),
- Есть ли у ребенка температура? ( в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да ___ Нет ___ Как долго? _____ Если более 5 дней. Каждый день? ____ Болел ли корью последние 3 месяца ___ Ригидность затылочных мышц Признаки кори: генерализованная сыпь + кашель, насморк, покраснение глаз Если есть корь или болел корью последние 3 месяца: есть ли язвы полости рта( Они глубокие и обширные). Гнойные выделения из глаз. Помутнение роговицы
- Есть ли у ребенка боли в ухе? Да ___ Нет ___ Есть ли гнойные выделения из уха Их длительность более 14 дней Есть болезненное припухание за ухом
- Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да ___ Нет ___ Есть ли белый налет в горле. Есть ли увеличенные подчелюстные лимфоузлы
- Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия - Вес по графику: низкий ___ не низкий. Есть ли признаки тяжелого истощения. Есть ли бледность ладоней: умеренная или выраженная Есть ли отек обеих стоп ____
Оцените питание (если не направляется в стационар): Кормится ли грудью да ___ нет ___ Если да. то сколько раз за сутки ____ Кормите ли ночью. Да ____ Нет ___ Получает ли другую пищу или жидкость Да ___ Нет ___ Если Да, то какую пищу и жидкости ______________________________________________________ _______________________________________________________________ Сколько раз в день _______ Чем пользуются при кормлении ______________ Объем одной порции __________ Активное кормление Да _____ Нет _____ Изменилось ли кормление во время болезни. Да ____ Нет ____ Если да, то как _________________________________	Проблемы питания
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая _______________________________________ локализация __________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая; Слизистая полости рта: энантема, афты, молочница, другое _______________________________ Где _____________________ Конъюнктива глаз: гиперемирована, гнойное отделяемое, Склеры: инъецированы, желтушные. Носовое дыхание затруднено, выделения _____________________ Аускультативно: бронхиальное, ослабленное, не проводится Хрипы: сухие, влажные, другие: ________ Сердечные тоны: приглушены, шум _______________________ ЧСС ___________ Пульсация вен шеи. Живот: пальпируется образование, болезненный, урчание, спазмированная сигма, симптом раздражения брюшины, другое ________________________________ Печень размеры: ____________ Селезенка: размеры _______ см. Неврологический статус: большой родничок выбухает, пульсирует, размеры ________ см. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов _________________ Парезы, параличи _____________________________________________ Периферические лимфоузлы увеличены (какие группы, размеры) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Дизурические явления: ________________________________________ Другое _______________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

Последующий визит ___________
Объясните, когда вернуться немедленно ____

Диагноз по МКБ ____________________________

                                                    Решение по ИВБДВ:
              1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
               _____________________________________________________
                              7. Лечить дома с назначением препаратов
                            (название, доза, кратность, длительность)
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта

3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ
А4 форматы
Формат А4

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 112-қ(Д)/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 112/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
(девочка)

Группа крови ____________________________________________
Резус принадлежность ____________________________________

1. Фамилия ____________________ Имя ___________ Отчество ___________
2. Дата рождения: число ____________ месяц ____________ год ________
3. Место жительства: (район) _________________________ (город, село)
________________________________ (улица) __________________________
дом ______________ кв _________
4. Контактные телефоны ___________________________________________

Дата взятия на учет в данной организации	Откуда прибыл	Дата снятия	Адрес выбытия

5. Организованность:
Дата _____________ Название учреждения ___________________________
Дата _____________ Название учреждения ___________________________
Дата _____________ Название учреждения ___________________________
Дата _____________ Название учреждения ___________________________
Дата _____________ Название учреждения ___________________________

Сведения о семье:

Родители и дети Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность, телефон (для детей - детская организация)	Наличие хронических заболеваний
Мать
Отец
Дети

Сведения о новорожденном:

Дата выписки из роддома № __________ Адрес роддома ______________________ ____________________________________		Дата получения извещения о новорожденном из роддома № ___________
Число, месяц, год	День жизни	Число, месяц, год	День жизни

Место для приклеивания обменной карты

Вес при рождении _________
Рост при рождении ________
ИМТ _____________________
Окружность головы _______
Оценка физического развития:
_____________________________________

       Дата получения информации из женской консультации ___________
       Название женской консультации _______________________________
       Дата проведения первого дородового патронажа ________________

1.	ФИО беременной:
	Дата рождения и Возраст (полных лет)
	Место прописки беременной
	Место фактического проживания
	Место работы, профессия
	Профессиональная вредность: влажность, запыленность, химикаты, тяжести, другая (подчеркнуть) _________________________________________________________________
2.	Биологический анамнез беременной:
	Срок настоящей беременности
	Беременность по счету _______, запланированная, желанная, нежеланная (подчеркнуть)
	Предыдущих беременностей было всего _______________, в том числе:
	- закончились родами - - искусственным прерыванием беременности-y - выкидышем- - всего детей в семье- - другая информация о детях в семье (умершие от заболеваний, в каком возрасте, инвалиды детства) ________________________________
	Межродовый интервал при настоящей беременности
3.	Социальный анамнез и здоровье семьи:
	Семья полная, неполная __________________________
	Образовательный уровень матери ___________________ отца ______________________
	Психологический микроклимат в семье: неблагоприятный, благоприятный
	Наличие алкоголизма, наркомании в семье Да ________________________ нет
	Наличие курящих членов семьи Да ________________________ нет
	Курящая мать Да ________________________ нет
	Физическая активность матери низкая, достаточная
	Материальное положение семьи: удовлетворительное, неудовлетворительное (скученность, сырость, холод, малообеспеченность, низкий уровень доходов, другие факторы)
	Санитарная культура семьи: низкая _________________________ достаточная __________
	Наличие заболеваний инфекционных заболеваний в семье (ВИЧ, ИППП, туберкулез, краснуха, другие) _____________________________________________________________
	Наличие наследственных заболеваний (какие, степень родства, поколение) _________________________________________________________________
	Наличие врожденных пороков развития у других детей да: врожденные пороки сердца, ЖКТ, ЦНС, мочеполовой системы, легких, другие _____________________ нет
	Флюорография членов семьи (муж): да нет
4.	Состояние здоровья беременной:
	Наличие хронических соматических заболеваний да _______________________ нет
	Наличие экстрагенитальных заболеваний да ______________________________ нет
	Наличие осложненной беременности да __________________________________ нет
	УЗИ пройден (в какой срок) ________________________ где ____________________
	Выявленная патология на УЗИ да _______________________________________ нет
	АД _______________
	Заключение терапевта ____________________________________________________
	Беременность протекает на фоне: - дефицита массы тела (ИМТ до беременности менее 19) - нормальной массы тела (ИМТ до беременности 19-24) - избыточной массы тела (ИМТ до беременности 25-30) - ожирения (ИМТ до беременности свыше 30 )
5	Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи: 1. Кровотечение из половых путей 2. Судороги 3. Сильная головная боль, боль в животе, обильная и непрекращающаяся рвота 4. Редкое или отсутствие шевеления плода 5. Высокая температура 6. Излитие околоплодных вод 7. Наличие выраженных отеков на конечностях и других частях тела
6	Прочие сведения:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Степень и направленность риска: - По материально-бытовым условиям и санитарному состоянию жилья: нет риска, умеренный риск, высокий риск - По вредным привычкам у родителей: нет риска, умеренный риск, высокий риск - По состоянию здоровья беременной: нет риска, умеренный риск, высокий риск - По течению настоящей беременности: нет риска, умеренный риск, высокий риск - По другим факторам: Кто адресно оповещен о высоких рисках: Заведующий женской консультацией _____________________________________________ Заведующий поликлиникой (терапевтическая служба) _____________________________ Другие ведомства или местная власть __________________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ: - По соблюдению оптимального режима дня, отдыха, сна, физической активности - По поддержанию оптимального питания (пирамида питания) - Профилактическому приему препаратов (железа, фолиевой кислоты, йодсодержащих) - Профилактика ВИЧ, ИППП и туберкулеза - О соблюдении личной гигиены и благоустройстве жилья - О влиянии курения, употребления алкоголя и наркотиков на развитие плода

Медсестра /Фельдшер

Второй дородовый патронаж

Название женской консультации __________________________________

Дата проведения второго дородового патронажа _______________________

1.	ФИО беременной:
	Дата рождения и Возраст (полных лет)
	Место прописки беременной
	Место фактического проживания
	Предполагаемое место родов (учреждение)

2.	Состояние здоровья беременной: Наличие осложнений беременности да __________________________________ нет
3	Наличие инфекционных и хронических больных в близком окружении (в семье, у близких соседей, родственников)
4	Состояние молочных желез
5	Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи: 1. Кровотечение из половых путей 2. Судороги 3. Сильная головная боль, боль в животе, обильная и непрекращающаяся рвота 4. Редкое или отсутствие шевеления плода 5. Высокая температура 6. Излитие околоплодных вод 7. Наличие выраженных отеков на конечностях и других частях тела
6	Подготовка уголка новорожденного: Места, кроватки, белья, одежды, предметов ухода
7	Прочие сведения:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- Состояние здоровья беременной удовлетворительное, неудовлетворительное - Наличие каких-либо вредностей да нет - Выполнение беременной предшествующих предписаний да, нет - Семья готова к рождению ребенка да, нет __________________
РЕКОМЕНДАЦИИ: - По подготовке к грудному вскармливанию - По оптимальному питанию беременной - По оптимальной физической активности (прогулки) - Приглашена в кабинет здорового ребенка для обучения навыкам грудного кормления и ухода за новорожденным - По подготовке уголка новорожденного и подготовке одежды для роддома

Медсестра /Фельдшер

Карта учета профилактических прививок
Плановая вакцинация

Прививка против:	Вакцинация или ревакцинация и кратность введения		Дата	Воз- раст	Доза	Серия	Способ введения	Страна произ- водитель	Реакция
Прививка против:	Вакцинация или ревакцинация и кратность введения		Дата	Воз- раст	Доза	Серия	Способ введения	Страна произ- водитель	мест- ная	общая
Туберкулеза	Вакцинация
	Результат 1 мес
	Результат 3 мес
	Результат 6 мес
	Результат 1 год
	1 ревакцинация
Вирусного гепатита В	Вакцинация	1
		2
		3
Полиомиелита	Вакцинация	1
		2
		3
	1 ревакцинация
Дифтерии, коклюша, столбняка	Вакцинация	1
		2
		3
	1 ревакцинация
Гемофильной инфекции	Вакцинация	1
		2
		3
	1 ревакцинация
Кори, паротита, краснухи	Вакцинация
Кори, паротита, краснухи	Ревакцинация
Вирусного гепатита А	Вакцинация	1
Вирусного гепатита А	Вакцинация	2
Дифтерии, столбняка	1 ревакцинация
	2 ревакцинация
	3 ревакцинация

Внеплановая вакцинация и вновь введенные вакцины

Прививка против:	Вакцинация или ревакцинация	Дата	Возраст	Доза	Серия	Способ введения	Страна производитель	Реакция
Прививка против:	Вакцинация или ревакцинация	Дата	Возраст	Доза	Серия	Способ введения	Страна производитель	мест- ная	общая

РЕАКЦИЯ МАНТУ:

Реакция Манту:	Дата	Возраст	доза	Серия туберкулина	Страна- производитель	Размер инфильтрата	Результат	Заключение фтизиатра

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата (число, месяц, год) обращения	Возраст	Заключительные (уточненные) диагнозы, впервые установленные, отметить знаком "+"	+ _	Подпись врача (фамилия разборчиво)	Отметка о госпитализации (название стационара, дата) "(с) (по)"

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата (число, месяц, год) обращения	Воз- раст	Заключительные (уточненные) диагнозы, впервые установленные, отметить знаком "+"	+ _	Подпись врача (фамилия разборчиво)	Отметка о госпитализации (название стационара, дата) "(с) (по)"

ЗАПИСИ ПАТРОНАЖНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА
НА ДОМУ И НА ПРИЕМЕ

Первичный патронаж новорожденного:

Задачи осмотра новорожденного:

Дата осмотра ___/ _______ 20__ Возраст: _____. Температура ________ При рождении Вес: _____ кг Рост ______ см ИМТ ______ Окружность головы _____ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Движения только при стимуляции или отсутствуют даже при стимуляции 7. Повышение температуры тела более 38ғC; 8.Температура тела менее <35,5 ғC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более, чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		ДА _____ Нет ____
АНАМНЕЗ: Недоношенный ли ребенок (менее 37 недель); Тазовое предлежание; Осложненное течение родов; Реанимация новорожденного; Судороги в анамнезе; Медикаментозное лечение новорожденного в роддоме; другое...		ОТЯГОЩЕННЫЙ АНАМНЕЗ: ДА __________ НЕТ ____
Оцените функцию черепно-мозговых нервов (движения языка, движения глаз, наличие глоточного рефлекса); Проверьте рефлексы (должны быть симметричны): Поисковый; Сосательный; Хватательный; Моро; Автоматической походки Осмотр лица: ___________________________________________________________________ (симметричность, признаки дизморфизма, реакция зрачков на свет, размер, форма, состояние роговицы) Кожа: _______________________________ (в норме розовая или интенсивно розовая) Слизистые ротовой полости ________ коньюнктивы ______________ Мышечный тонус _______________________________ (в норме гипертонус верхних и нижних конечностей и гипотонус туловища и шеи; руки и ноги ребенка согнуты и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачок "флексорная поза") Видимые врожденные пороки __________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Костная система ____________________________________________________________ форма головы _____________________ швы _____________________________________ большой родничок ____________________ малый родничок _______________________ оцените суставы: ___________________________________ движения, размер, симметричность, нет ли повреждения плечевого сплетения, ключицы на предмет перелома; нет ли врожденного вывиха бедра, деформация стопы Органы дыхания: _____________________________________ Частота дыхания (ЧД ) _____________ (в норме 30 - 60/мин) Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _____________ (в норме более 100 /мин); Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы ___________________; Пальпация бедренного пульса _______________________ ( в норме симметрично с двух сторон) Органы пищеварения: живот ____________ Печень ____________ Селезенка ______ Половые органы (грыжи, признаки половой двойственности) ____________________ Пуповина _______________________________________________________ (пуповинный остаток начинает спадаться в первые сутки после рождения, затем подсыхает и отпадает обычно после 7-10 дня, не требует дополнительной обработки при условии содержания в чистоте) Мочеиспускание _________________ (в норме частота не менее 6 раз при адекватном вскармливании); Стул ______________________ (в норме золотисто-желтый, кашицеобразный, с кисловатым запахом)
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ			ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ -Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да __ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да __ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?			ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС МЛАДЕНЦА: Подчеркните прививки, которые ребенок должен получить сегодня: Гепатит В 1- 0 __________ БЦЖ __________			Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
ОЦЕНКА УХОДА: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22⁰С) Гигиена ребенка ______________________________________			ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ: 1. Осмотр молочных желез:			ПРОБЛЕМЫ
2. Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите): 1. глубокая тревожность и беспокойство 2. глубокая печаль 3. частые слезы 4. ощущение неспособности заботиться о ребенке 5. чувство вины 6. приступы паники 7. стресс и раздражительность 8. утомляемость и недостаток энергии 9. неспособность к сосредоточению внимания 10. нарушение сна 11. проблемы с аппетитом 12. потеря интереса к сексу 13. ощущение беспомощности и безнадежности 14. антипатия к ребенку			Советы по ведению послеродовой депрессии: 1. позаботиться о ребенке, отложив другие виды деятельности 2. рассказать членам семьи, о том, что происходит с ней 3. создать атмосферу, при которой ребенок будет в центре внимания 4. чаще прикасаться к ребенку 5. думать о ребенке 6. чаще выходить на улицу и двигаться 7. хорошо питаться 8. заботиться о себе 9. вести дневник 10. если эти меры не помогают, обратиться к соответствующему специалисту
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Врач:
Медсестра:

Патронаж медсестры на дому (7-й день)

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура ________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка ____________________
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 38ғC; 8.Температура тела менее <35,5 ғC и не повышается после согревания; 9.Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да __ Нет ____
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность)		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22⁰С) Гигиена ребенка __________________________________________________		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез: ______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Медсестра:

Посещение врачом на дому (15-й день)

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура _______
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2. Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3. Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 38⁰C; 8. Температура тела менее <35,5 ⁰C и не повышается после согревания;9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизниребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более, чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		ДА _____ Нет ____
Кожа: Пуповина _____________________________________________ Слизистые ротовой полости коньюктивы _____________________________________ Большой родничок ___________________________________________ Органы дыхания: _____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _____________ (в норме более 100 /мин); Сердечный ритм __________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ Печень ____________ Селезенка ______ Мочеиспускание _________________; Стул		ДИАГНОЗ:
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА УХОДА:		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи: по слуху по зрению		ПРОБЛЕМЫ
ЗНАНИЕ МАТЕРИ ОПАСНЫХ ПРИЗНАКОВ БОЛЕЗНИ		ДА НЕТ
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ:		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Врач:

Патронаж медсестры на дому (21-й день)

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура ________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка ____________________
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 38^оC; 8.Температура тела менее <35,5^оC и не повышается после согревания; 9.Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да __ Нет ____
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да __ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22^оС) Гигиена ребенка __________________________________________________		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез: ______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому (28-й день)

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура ________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка ____________________
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2. Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3. Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 38^оC; 8.Температура тела менее <35,5^оC и не повышается после согревания; 9.Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да __ Нет ____
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность)		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22 ⁰С) Гигиена ребенка __________________________________________________		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез: ______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).
      - Исключительно грудное вскармливание
      - Стимуляция психосоциального развития
      - Уход за новорожденным, режим прогулок
      - Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая
      - Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк)
      -Личная гигиена матери.
      - Приглашение на прием к врачу в возрасте 1 месяца

Медсестра:

Осмотр ребенка 1 месяца жизни на приеме врачом
и медсестрой

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ________ Окружность головы ____ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Пуповина _____________________________________________ Слизистые ротовой полости _____________ Зев __________ коньюктивы _____________________________________ Большой родничок _____________________________________ Органы дыхания: ______________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _______ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот __________ печень __________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________;Стул		ДИАГНОЗ:
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да ____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да __ Нет __ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2 + hib 2 Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 1 месяц ____ мм И периферических лимфоузлов ____________________________________		Визит для следующей прививки __________ Дата _______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)		Доза длительность
ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА УХОДА: 1.Знает правила ухода ха больным ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику 2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком согласно данным рекомендациям 3. Знает ли мать признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2. Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3. Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 38^оC; 8. Температура тела менее <35,5^оC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Возможная глухота или проблемы со зрением - Ребенок не вступает в контакт. - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит.		ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ И ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ: Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС...)		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Врач:
Медсестра:

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте
от 1 до 2 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура ________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка ____________________
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2. Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3. Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 38^оC; 8.Температура тела менее <35,5⁰C и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да __Нет ____
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22⁰С) Гигиена ребенка ______________________________________________		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез: ___________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рекомендации врача выполняются или нет		Да __Нет ___

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
      - Приглашение на прием к врачу в возрасте 2 месяцев.
      - Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
      - Другое

Медсестра:

Осмотр ребенка 2 месяцев жизни на приеме врача и медсестры

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _________ Окружность головы ____ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Пуповина _______________________________________________ Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы _____________________________________ Большой родничок _______________________________________ Органы дыхания: ________________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень __________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________;Стул		ДИАГНОЗ:
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет ____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да __ Нет __ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да __ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2 + hib 2		Визит для следующей прививки __________ Дата _______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)		Доза длительность
ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА УХОДА: 1. Знает правила ухода ха больным ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику 2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком согласно данным рекомендациям 3. Знает ли мать признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2. Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3. Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 38⁰C; 8.Температура тела менее <35,5⁰C и не повышается после согревания; Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более, чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Возможная глухота или проблемы со зрением - Ребенок не вступает в контакт. - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит.		ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ И ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ: Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС...)		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
      - Приглашение на прием к врачу в возрасте 2 месяцев.
      - Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
      - Другое

Врач/фельдшер:
Медсестра:

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте
от 2 до 3 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура ________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка ____________________
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?		Да __ Нет ____
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет __ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да __ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22⁰С) Гигиена ребенка _________________________________________________		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез: ______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери Консультация по вопросам планирования семьи		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рекомендации врача выполняются или нет		Да ___ Нет ___

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 3 месяца

Медсестра:

Осмотр ребенка 3 месяцев жизни на приеме врача

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _________ Окружность головы ____ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Пуповина _______________________________________________ Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы _____________________________________ Большой родничок _______________________________________ Органы дыхания: ________________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень __________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________;Стул		ДИАГНОЗ:
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет ____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да __ Нет __ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да __ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2 + hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-1 АКДС 3 + hib 3 Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 3 месяца ________ мм Оценка состояния перифирических узлов		Визит для следующей прививки _________ Дата _______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)		Доза длительность
ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА УХОДА: -. Мать знает опасности признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за больным ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Ребенок не вступает в контакт. - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит.		ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ И ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ:		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
      - Приглашение на прием к врачу в возрасте 2 месяцев.
      - Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
      - Другое

Врач

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте
от 3 до 4 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура ________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка ____________________
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? -Летаргичен или без сознания?		Да __ Нет ____
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22⁰С) Гигиена ребенка __________________________________________________		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез: ______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Выполняются рекомендации врача		Да ____ Нет

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 4 месяца

Медсестра:

Осмотр ребенка 4 месяцев жизни на приеме врача и медсестры

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _______ Окружность головы _____ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы _____________________________________ Большой родничок ______________________________________ Органы дыхания: _______________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) ________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ___________ печень __________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________;Стул		ДИАГНОЗ:
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет ____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да __ Нет __ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 1 и 3 месяца _________ мм		Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям )		Доза длительность
ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на __________ эпикризный срок ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА УХОДА: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за -Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи -Ребенок не вступает в контакт. - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит.		ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ И ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ:		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
      - Приглашение на прием к врачу в возрасте 2 месяцев.
      - Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
      - Другое

Врач:
Медсестра

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте
от 4 до 5 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура ________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка ____________________
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?		Да __Нет____
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22⁰С) Гигиена ребенка __________________________________________________		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез: ______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 5 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 5 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _______ Окружность головы ______ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы _____________________________________ Большой родничок ________________________________________ Органы дыхания: _________________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) __________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ___________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________;Стул		ДИАГНОЗ:
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да __ Нет __ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой _____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3		Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)		Доза длительность
ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА УХОДА: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Ребенок не вступает в контакт. - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит.		ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ И ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ:		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
      - Приглашение на прием к врачу в возрасте 2 месяцев.
      - Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
      - Другое

Врач:
Медсестра:

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте
от 5 до 6 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____. Температура ________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка ____________________
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?		Да __ Нет ____
ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
- Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет _____ - Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет _____ - Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз - Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ - Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ - Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. - Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ - Как вы играете с Вашим ребенком? - Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		ПРОБЛЕМЫ
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка Гигиена помещения ______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22⁰С) Гигиена ребенка __________________________________________________		ПРОБЛЕМЫ
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез: ______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		ПРОБЛЕМЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рекомендации выполняются		Да __ Нет ___

Рекомендации:
      - Практика исключительно грудного вскармливания.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
       - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 6 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 6 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ ______ Окружность головы ______ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Коньюктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень __________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет ____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? ________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _____ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? __________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм Состояние периферических лимфоузлов	Визит для следующей прививки ____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Ребенок не вступает в контакт. - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность. согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция. По показаниям специфическая профилактика витамином Д.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Ежемесячный осмотр на приеме у врача
      - Другое

Врач
Медсестра

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте
от 6 до 7 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?	Да ___ Нет ____
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки __________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 7 месяцев

Осмотр ребенка в возрасте 7 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _______ Окружность головы ______ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Коньюктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания: _____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ___
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки _________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность. согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Ежемесячный осмотр на приеме у врача.

Врач
Медсестра

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте
от 7 до 8 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?	Да ___ Нет ____
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ___________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? __________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки __________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 8 месяцев

Медсестра

Осмотр ребенка в возрасте 8 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ ________ Окружность головы ____ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Коньюктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания: _____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ___________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
4. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 5. Сколько перекусов за день? __________________ 6. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 7. Какое количество пищи съедает за один прием? _________ мл. 8. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 9. На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки _____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность. согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Ежемесячный осмотр на приеме у врача.

Врач
Медсестра

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте
от 8 до 9 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?	Да ___ Нет ____
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ___________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
4. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 5. Сколько перекусов за день? __________________ 6. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 7. Какое количество пищи съедает за один прием? __________ мл. 8. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 9. На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 9 месяцев

Медсестра

Осмотр ребенка в возрасте 9 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ ________ Окружность головы ______ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Коньюктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ___________ печень __________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ___________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? _________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность. согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Ежемесячный осмотр на приеме у врача.

Врач
Медсестра

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте
от 9 до 10 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?	Да ___ Нет ____
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная _____ Не питательная _____ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? __________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 10 месяцев

медсестра

Осмотр ребенка в возрасте 10 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ ________ Окружность головы ______ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Коньюктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная ______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? __________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность. согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Ежемесячный осмотр на приеме у врача.

Врач
Медсестра

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте
от 10 до 11 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? -Летаргичен или без сознания?	Да ___ Нет ____
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная ______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? __________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода согласно данным рекомендациям - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 11 месяцев

Медсестра

Осмотр ребенка в возрасте 11 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ ________ Окружность головы _______ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Коньюктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ______________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки __________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность. согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006 г.
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Ежемесячный осмотр на приеме у врача.

Врач
Медсестра

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте
от 11 до 12 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?	Да ___ Нет ____
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _____________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки _________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода ха - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком согласно данным рекомендациям - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения - Частые движения головой (возможное заболевания уха) - Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь - Отказ от груди или другой пищи - Ребенок не вступает в контакт.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Продолжение грудного вскармливания
      - Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006 г.
       - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Приглашен на прием к врачу в 12 месяцев

медсестра

Осмотр ребенка в возрасте в 12 месяцев
врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _________ Окружность головы _____ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания: _____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул Тревожные признаки, требующие специализированной помощи: по слуху по зрению	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ____ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ___________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? __________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение - Не смотрит на движущие предметы - Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц - Нет аппетита, отказывается от пищи	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Врач
Медсестра

              ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 1 ГОД
       (осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение
                                педиатра)

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 3 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ Жалобы матери:

Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки _________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода ха - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком согласно данным рекомендациям - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение - Не смотрит на движущие предметы - Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц - Нет аппетита, отказывается от еды	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Медсестра

Осмотр ребенка в возрасте в 1 года 3 месяцев
врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _______ Окружность головы _____ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания ____________ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на __________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? ______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная _____ Не питательная ______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? __________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение - Не смотрит на движущие предметы - Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц - Нет аппетита, отказывается от еды	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Врач
медсестра

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 6 месяца

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение - Не смотрит на движущие предметы - Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц - Нет аппетита, отказывается от еды	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 12 и 24 месяцев

Медсестра

Осмотр ребенка в возрасте в 1 года 6 месяцев
врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _______ Окружность головы ____ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы Органы дыхания: _____________________________________ Частота дыхания ___________ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
- Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _____________________________________________________________ Грудное вскармливание Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да ______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ___
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение - Не смотрит на движущие предметы - Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц - Нет аппетита, отказывается от пищи	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Врач
медсестра

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 9 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки __________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком согласно данным рекомендациям - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение - Не смотрит на движущие предметы - Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц - Нет аппетита, отказывается от еды	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Медсестра

Осмотр ребенка в возрасте в 1 года 9 месяцев
врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _________ Окружность головы ______ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания __________ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) ______ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень _________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ___________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да ____ Нет _____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________ мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: 7. Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ 8. Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ 9. Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки __________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение - Не смотрит на движущие предметы - Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц - Нет аппетита, отказывается от пищи	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Врач
медсестра

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 2 лет

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?	Да ____ нет ______
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ___________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

- Сколько основных приемов пищи в день? _______________ - Сколько перекусов за день? __________________ - Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ - Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. - Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ - На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней - Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки __________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком согласно данным рекомендациям - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:

Осмотр ребенка в возрасте в 2 лет
врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _______ Окружность головы _______ см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:______________________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) ______________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ______________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

- Сколько основных приемов пищи в день? _______________ - Сколько перекусов за день? __________________ - Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная_______ - Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. - Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ - На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней - Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:

Врач

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 2 лет 6 месяцев

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?	Да _______ Нет ______
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

- Сколько основных приемов пищи в день? _______________ - Сколько перекусов за день? __________________ - Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ - Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. - Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ - На прошлой недели ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней - Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком согласно данным рекомендациям - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:

медсестра

Осмотр ребенка в возрасте 2 лет 6 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _______ Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень ____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

- Сколько основных приемов пищи в день? _______________ - Сколько перекусов за день? __________________ - Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная ______ - Какое количество пищи съедает за один прием? ___________ мл. - Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ - На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней - Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ____________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Не вступает в контакт - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц) - Плохой аппетит	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Осмотр на приеме у врача 1 раз в полугодие с 24 до 36 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 и 36 месяцев.

Врач

Патронаж медсестры на дому ребенка в возрасте 3 лет

Дата осмотра___\ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? - Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? - Были ли судороги? - Летаргичен или без сознания?	Да _____ Нет _____
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ____________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

- Сколько основных приемов пищи в день? _______________ - Сколько перекусов за день? __________________ - Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная ______ - Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. - Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ - На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней - Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Нет интереса к игре. - Часто падает. - Трудности с манипулированием мелкими предметами. - Проблемы с пониманием простых обращений. - Неспособность формулировать простые предложения. - Отсутствие или незначительный интерес к еде.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Осмотр на приеме у врача 1 раз в полугодие с 24 до 36 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 и 36 месяцев.

Медсестра

Осмотр ребенка в возрасте 3 лет врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра ___ \ _______ 200__ Возраст: _____ Температура ________ ВЕС _______ гр. РОСТ ____ см. ИМТ _____ Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
ОСМОТР РЕБЕНКА Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев коньюктивы Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) _________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы __________________________; Органы пищеварения: живот ____________ печень __________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	ДИАГНОЗ:
ОЦЕНКА УХОДА В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ Как Вы играете с вашим ребенком? Как Вы общаетесь с вашим ребенком?	ПРОБЛЕМЫ УХОДА для РАЗВИТИЯ
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________ эпикризный срок
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? ______________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ___

- Сколько основных приемов пищи в день? _______________ - Сколько перекусов за день? __________________ - Ценность перекусов: Питательная ______ Не питательная _______ - Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. - Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ - На прошлой неделе ребенок ел: - Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ - Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней - Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки ___________ Дата _______
ОЦЕНКА УХОДА: - Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода - Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком - Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	ПРОБЛЕМЫ УХОДА
ПРИЗНАКИ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	ДА НЕТ
ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ, требующие специализированной помощи - Нет интереса к игре. - Часто падает. - Трудности с манипулированием мелкими предметами. - Проблемы с пониманием простых обращений. - Неспособность формулировать простые предложения. - Отсутствие или незначительный интерес к еде.	ПРОБЛЕМЫ При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ 1. Консультирование по планированию семьи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Рекомендации:
      - Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
      - Оптимальное питание матери.
      - Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту
      - Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
      - Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
      - Осмотр на приеме у врача 1 раз в полугодие с 24 до 36 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 и 36 месяцев.

Врач

              ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 3 ГОД
             (осмотр узких специалистов, результаты анализов и
                           заключение педиатра)

              ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 4 ГОДА
           (осмотр узких специалистов, результаты анализов и
                          заключение педиатра)
               ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 5 ЛЕТ
            (осмотр узких специалистов, результаты анализов и
                          заключение педиатра)
              ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 6 ЛЕТ
            (осмотр узких специалистов, результаты анализов и
                         заключение педиатра)
               ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 7 ЛЕТ
              (осмотр узких специалистов, результаты анализов и
                         заключение педиатра)
                ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 8 ЛЕТ
              (осмотр узких специалистов, результаты анализов и
                         заключение педиатра)
               ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 9 ЛЕТ
              (осмотр узких специалистов, результаты анализов и
                         заключение педиатра)
              ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 10 ЛЕТ
              (осмотр узких специалистов, результаты анализов и
                          заключение педиатра)
                ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 11 ЛЕТ
               (осмотр узких специалистов, результаты анализов и
                          заключение педиатра)
                ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 12 ЛЕТ
               (осмотр узких специалистов, результаты анализов и
                          заключение педиатра)
                 ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 13 ЛЕТ
               (осмотр узких специалистов, результаты анализов и
                          заключение педиатра)

                ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА 14 ЛЕТ
               (осмотр узких специалистов, результаты анализов и
                          заключение педиатра)
              ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ в ПОДРОСТКОВЫЙ КАБИНЕТ

ЗАПИСИ ПО ПОВОДУ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА

Форма записи больного младенца в возрасте до 2 месяцев

ОЦЕНИТЕ (обведите имеющиеся признаки):

Ищите: ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЛИ МЕСТНУЮ БАКТЕРИАЛЬНУЮ
ИНФЕКЦИЮ

СПРОСИТЕ:
- Наблюдаются ли
трудности при
кормлении
- Есть ли у
младенца судороги?

ОСМОТРИТЕ, ПОСЛУШАЙТЕ,ОЩУТИТЕ:
- Сосчитайте число дыханий в минуту _________________________

Повторите подсчет, если у ребенка учащеное дыхание ___________
- Ищите выраженное втяжение грудной клетки
- Измерьте аксилярную температуру\ или
ощутите, есть ли жар или холодный на ощупь
- Осмотрите движения младенца.
Двигается ли он только при стимуляции?
Остается ли он без движения даже при
стимуляции?
- Осмотрите пупок. Есть ли покраснение или
гнойные выделения?
- Ищите кожные гнойнички

КЛАССИФИЦИРУЙТЕ

Ищите ВОЗМОЖНУЮ ЖЕЛТУХУ: ДА _____ НЕТ _____
Если есть желтуха, когда она впервые появилась?	ОСМОТРИТЕ И ОЩУТИТЕ: Ищите желтуху (желтушное окрашивание склер и кожи)? Есть ли желтушность ладоней и стоп?

Если ДА, СПРОСИТЕ: - Как долго? ___ дней - Есть ли кровь в стуле?	ОСМОТРИТЕ И ОЩУТИТЕ: - Посмотрите на общее состояние младенца: Двигается ли он только при стимуляции? Остается без движения даже при стимуляции? Беспокоен или болезненно раздражим? - Ищите запавшие глаза - Проверьте реакцию кожной складки. Складка расправляется Очень медленно (больше 2 секунд)? Медленно (до 2 секунд)?
Если у младенца нет показаний к срочному направлению в стационар
Проверьте: ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ ИЛИ НИЗКИЙ ВЕС
СПРОСИТЕ: - Ребенок кормится грудью? Да __ Нет __ - Если Да, сколько раз за 24 часа? ___ - Получает ли младенец другую пищу или жидкость? Да __________________ Нет ___ - Если ДА, как часто? ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении младенца?			- Определите соответствие веса к возрасту: Низкий ____ Не низкий ____ - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница) ______________
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?		Если младенца не кормили грудью в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. (Если младенца кормили в течение последнего часа, попросите мать подождать и сказать, когда младенец захочет есть снова). - Способен ли младенец брать грудь? Ищите признаки правильного прикладывания: 1. Подбородок касается груди Да _ Нет _ 2. Рот младенца широко открыт Да _ Нет _ 3. Нижняя губа вывернута наружу Да __ Нет __ 4. Большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу Да __ Нет __ Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (то есть делает ли медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Сосет неэффективно Сосет эффективн Прочистите заложенный нос, если это мешает кормлению грудью.
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС МЛАДЕНЦА: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 ________ БЦЖ ________ Гепатит В2 __________ АКДС 1 _______ HIB 1 ______ ОПВ 1				Визит для следующей прививки ____________ Дата _______
ОЦЕНИТЕ ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ:
Спросите: ЕСТЬ ЛИ У МЛАДЕНЦА ДИАРЕЯ?	ДА ______ НЕТ _______

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

                                       Последующий визит ___________
                          Объясните, когда вернуться немедленно ____
                  Диагноз по МКБ ____________________________________
                                                    Решение по ИВБДВ:
             1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
                _____________________________________________________
                              2. Лечить дома с назначением препаратов
                            (название, доза, кратность, длительность)
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                      3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Форма записи больного младенца в возрасте до 2 месяцев

ОЦЕНИТЕ (обведите имеющиеся признаки):
КЛАССИФИЦИРУЙТЕ

Ищите: ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЛИ МЕСТНУЮ БАКТЕРИАЛЬНУЮ ИНФЕКЦИЮ
СПРОСИТЕ: - Наблюдаются ли трудности при кормлении - Есть ли у младенца судороги?	ОСМОТРИТЕ, ПОСЛУШАЙТЕ,ОЩУТИТЕ: - Сосчитайте число дыханий в минуту _________________________ Повторите подсчет, если у ребенка учащеное дыхание ___________ - Ищите выраженное втяжение грудной клетки - Измерьте аксилялрную температуру\ или ощутите, есть ли жар или холодный на ощупь - Осмотрите движения младенца. - Двигается ли он только при стимуляции? - Остается ли он без движения даже при стимуляции? - Осмотрите пупок.Есть ли покраснение или гнойные выделения? - Ищите кожные гнойнички

Ищите ВОЗМОЖНУЮ ЖЕЛТУХУ: ДА _____ НЕТ _____
Если есть желтуха, когда она впервые появилась?	ОСМОТРИТЕ И ОЩУТИТЕ: Ищите желтуху (желтушное окрашивание склер и кожи)? Есть ли желтушность ладоней и стоп?
Спросите: ЕСТЬ ЛИ У МЛАДЕНЦА ДИАРЕЯ?	ДА.______ НЕТ _______

Если ДА, СПРОСИТЕ: - Как долго? ___ дней - Есть ли кровь в стуле?	ОСМОТРИТЕ И ОЩУТИТЕ: - Посмотрите на общее состояние младенца: - Двигается ли он только при стимуляции? - Остается без движения даже при стимуляции? - Беспокоен или болезненно раздражим? - Ищите запавшие глаза - Проверьте реакцию кожной складки. - Складка расправляется - Очень медленно (больше 2 секунд)? - Медленно (до 2 секунд)?
Если у младенца нет показаний к срочному направлению в стационар
Проверьте: ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ ИЛИ НИЗКИЙ ВЕС
СПРОСИТЕ: - Ребенок кормится грудью? Да __ Нет __ - Если Да, сколько раз за 24 часа? ___ - Получает ли младенец другую пищу или жидкость? Да ________________ Нет ___ - Если ДА, как часто? ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении младенца?			- Определите соответствие веса к возрасту: - Низкий ____ Не низкий ____ - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница) ___________
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?		Если младенца не кормили грудью в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. (Если младенца кормили в течение последнего часа, попросите мать подождать и сказать, когда младенец захочет есть снова). - Способен ли младенец брать грудь? Ищите признаки правильного прикладывания: 5. Подбородок касается груди Да __ Нет __ 6. Рот младенца широко открыт Да __ Нет __ 7. Нижняя губа вывернута наружу Да __ Нет __ 8. Большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу Да __ Нет __ Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (то есть делает ли медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Сосет неэффективно Сосет эффективн Прочистите заложенный нос, если это мешает кормлению грудью.
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС МЛАДЕНЦА: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 __________ БЦЖ _________ Гепатит В2 __________ АКДС 1 _______ HIB 1 ______ ОПВ 1				Визит для следующей прививки ________ Дата _______
ОЦЕНИТЕ ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ:

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

                                       Последующий визит ___________
                          Объясните, когда вернуться немедленно ____
                  Диагноз по МКБ ____________________________________
                                                    Решение по ИВБДВ:
             1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
                _____________________________________________________
                              3. Лечить дома с назначением препаратов
                            (название, доза, кратность, длительность)
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                      3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)               ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Форма записи больного младенца в возрасте до 2 месяцев

ОЦЕНИТЕ (обведите имеющиеся признаки):
КЛАССИФИЦИРУЙТЕ

Ищите: ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЛИ МЕСТНУЮ БАКТЕРИАЛЬНУЮ ИНФЕКЦИЮ
СПРОСИТЕ: - Наблюдаются ли трудности при кормлении - Есть ли у младенца судороги?	ОСМОТРИТЕ, ПОСЛУШАЙТЕ,ОЩУТИТЕ: - Сосчитайте число дыханий в минуту _________________________ Повторите подсчет, если у ребенка учащеное дыхание ___________ - Ищите выраженное втяжение грудной клетки - Измерьте аксилялрную температуру\ или ощутите, есть ли жар или холодный на ощупь - Осмотрите движения младенца. Двигается ли он только при стимуляции? Остается ли он без движения даже при стимуляции? - Осмотрите пупок.Есть ли покраснение или гнойные выделения? - Ищите кожные гнойнички

Ищите ВОЗМОЖНУЮ ЖЕЛТУХУ: ДА _____ НЕТ _____
Если есть желтуха, когда она впервые появилась?	ОСМОТРИТЕ И ОЩУТИТЕ: Ищите желтуху (желтушное окрашивание склер и кожи)? Есть ли желтушность ладоней и стоп?
Спросите: ЕСТЬ ЛИ У МЛАДЕНЦА ДИАРЕЯ?	ДА ______ НЕТ _______

Если ДА, СПРОСИТЕ: - Как долго? ___ дней - Есть ли кровь в стуле?	ОСМОТРИТЕ И ОЩУТИТЕ: - Посмотрите на общее состояние младенца: - Двигается ли он только при стимуляции? - Остается без движения даже при стимуляции? - Беспокоен или болезненно раздражим? - Ищите запавшие глаза - Проверьте реакцию кожной складки. - Складка расправляется - Очень медленно (больше 2 секунд)? - Медленно (до 2 секунд)?
Если у младенца нет показаний к срочному направлению в стационар
Проверьте: ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ ИЛИ НИЗКИЙ ВЕС
СПРОСИТЕ: - Ребенок кормится грудью? Да __ Нет __ - Если Да, сколько раз за 24 часа? ___ - Получает ли младенец другую пищу или жидкость? Да ________________ Нет ___ - Если ДА, как часто? ____ - Чем Вы пользуетесь при кормлении младенца?			- Определите соответствие веса к возрасту: Низкий ____ Не низкий____ - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница) ___________
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?		Если младенца не кормили грудью в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. (Если младенца кормили в течение последнего часа, попросите мать подождать и сказать, когда младенец захочет есть снова). - Способен ли младенец брать грудь? Ищите признаки правильного прикладывания: 9. Подбородок касается груди Да __ Нет __ 10. Рот младенца широко открыт Да __ Нет __ 11. Нижняя губа вывернута наружу Да __ Нет __ 12. Большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу Да __ Нет __ Приложен плохо Приложен хорошо - Эффективно ли сосет младенец (то есть делает ли медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Сосет неэффективно Сосет эффективен Прочистите заложенный нос, если это мешает кормлению грудью.
ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС МЛАДЕНЦА: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1-0 __________ БЦЖ__________ Гепатит В2 ____________ АКДС 1_______ HIB 1______ ОПВ 1				Визит для следующей прививки _________ Дата _______
ОЦЕНИТЕ ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ:

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

                                       Последующий визит ___________
                          Объясните, когда вернуться немедленно ____
                  Диагноз по МКБ ____________________________________
                                                    Решение по ИВБДВ:
             1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
                _____________________________________________________
                              4. Лечить дома с назначением препаратов
                            (название, доза, кратность, длительность)
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                      3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Форма записи больного ребенка в возрасте с 2 месяцев до 5 лет

Дата осмотра ___\ ____\ _200__ Возраст ________ Вес ______ Температура _____ Визит: первичный _ повторный __ Жалобы:	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2. Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3. Были ли судороги? 4. Летаргичен или без сознания?	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да ___ Нет ___ Как долго? ______ Число дыханий в минуту ____ Учащенное дыхание Втяжение нижних отделов грудной клетки Стридор Астмоидное дыхание (если есть астмоидное дыцхание дыхание, это повторно? Дайте 3 цикла сальбутамола и оцените после каждого цикла
Есть ли у ребенка диарея? Да ___ Нет ____ Как долго ____ Есть ли кровь встуле _____ Общее состояние: летаргичен или без сознания, беспокоен или болезненно раздражим Глаза запавшие Пьет с жадностью (жажда) Не может пить, пьет плохо Кожная складка расправляется: очень медленно (> 2 сек.) медленно (< 2 сек.),
Есть ли у ребенка температура? ( в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да ___ Нет ___ Как долго? _____ Если более 5 дней. Каждый день? ____ Болел ли корью последние 3 месяца ___ Ригидность затылочных мышц Признаки кори: генерализованная сыпь + кашель, насморк, покраснение глаз Если есть корь или болел корью последние 3 месяца: есть ли язвы полости рта( Они глубокие и обширные). Гнойные выделения из глаз. Помутнение роговицы
Есть ли у ребенка боли в ухе? Да ___ Нет ___ Есть ли гнойные выделения из уха Их длительность более 14 дней Есть болезненное припухание за ухом
Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да ___ Нет ___ Есть ли белый налет в горле. Есть ли увеличенные подчелюстные лимфоузлы
Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия Вес по графику: низкий___не низкий. Есть ли признаки тяжелого истощения. Есть ли бледность ладоней: умеренная или выраженная Есть ли отек обеих стоп ____
Оцените питание (если не направляется в стационар): Кормится ли грудью да ___ нет ___ Если да. то сколько раз за сутки ____ Кормите ли ночью. Да ____ Нет ___ Получает ли другую пищу или жидкость Да ___ Нет ___ Если Да, то какую пищу и жидкости ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Сколько раз в день _______ Чем пользуются при кормлении _______________ Объем одной порции __________ Активное кормление Да _____ Нет _____ Изменилось ли кормление во время болезни. Да____Нет____ Если да, то как ________________________________________	Проблемы питания
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая _______________________________________ локализация __________________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая; Слизистая полости рта: энантема, афты, молочница, другое _______________________________ Где _____________________ Конъюнктива глаз: гиперемирована, гнойное отделяемое, Склеры: инъецированы, желтушные. Носовое дыхание затруднено, выделения Ғ _____________________ Аускультативно: бронхиальное, ослабленное, не проводится Хрипы: сухие, влажные, другие: ________ Сердечные тоны: приглушены, шум _______________________ ЧСС ___________ Пульсация вен шеи. Живот: пальпируется образование, болезненный, урчание, спазмированная сигма, симптом раздражения брюшины, другое _____________________________ Печень размеры: ____________ Селезенка: размеры _______ см. Неврологический статус: большой родничок выбухает, пульсирует, размеры ________ см. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов ______________________________________ Парезы, параличи ____________________________________________________________ Периферические лимфоузлы увеличены (какие группы, размеры) ____________________________________________________________ Дизурические явления: ___________________________________________________________ Другое ____________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

                                       Последующий визит ___________
                          Объясните, когда вернуться немедленно ____
                  Диагноз по МКБ ____________________________________
                                                    Решение по ИВБДВ:
             1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
                _____________________________________________________
                              4. Лечить дома с назначением препаратов
                            (название, доза, кратность, длительность)
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                      3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Форма записи больного ребенка в возрасте с 2 месяцев до 5 лет

Дата осмотра ___\ ____\ ___ 200__ Возраст ________ Вес ______ Температура _____ Визит: первичный_ повторный__ Жалобы:	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2. Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3. Были ли судороги? 4. Летаргичен или без сознания?	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да ___ Нет ___ Как долго? ______ Число дыханий в минуту ____ Учащенное дыхание Втяжение нижних отделов грудной клетки Стридор Астмоидное дыхание (если есть астмоидное дыцхание дыхание, это повторно? Дайте 3 цикла сальбутамола и оцените после каждого цикла
Есть ли у ребенка диарея? Да ___ Нет ____ Как долго ____ Есть ли кровь встуле _____ Общее состояние: летаргичен или без сознания, беспокоен или болезненно раздражим Глаза запавшие Пьет с жадностью (жажда) Не может пить, пьет плохо Кожная складка расправляется: очень медленно (> 2 сек.) медленно (< 2 сек.),
Есть ли у ребенка температура? ( в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да ___ Нет ___ Как долго? _____ Если более 5 дней. Каждый день? ____ Болел ли корью последние 3 месяца ___ Ригидность затылочных мышц Признаки кори: генерализованная сыпь + кашель, насморк, покраснение глаз Если есть корь или болел корью последние 3 месяца: есть ли язвы полости рта( Они глубокие и обширные). Гнойные выделения из глаз. Помутнение роговицы
Есть ли у ребенка боли в ухе? Да ___ Нет ___ Есть ли гнойные выделения из уха Их длительность более 14 дней Есть болезненное припухание за ухом
Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да ___ Нет ___ Есть ли белый налет в горле. Есть ли увеличенные подчелюстные лимфоузлы
Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия Вес по графику: низкий ___ не низкий. Есть ли признаки тяжелого истощения. Есть ли бледность ладоней: умеренная или выраженная Есть ли отек обеих стоп ____
Оцените питание (если не направляется в стационар): Кормится ли грудью да ___ нет ___ Если да. то сколько раз за сутки ____ Кормите ли ночью. Да ____ Нет ___ Получает ли другую пищу или жидкость Да ___ Нет ___ Если Да, то какую пищу и жидкости ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Сколько раз в день _______ Чем пользуются при кормлении _______________ Объем одной порции __________ Активное кормление Да _____ Нет _____ Изменилось ли кормление во время болезни. Да ____ Нет ____ Если да, то как _______________________________	Проблемы питания
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая _______________________________________ локализация __________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая; Слизистая полости рта: энантема, афты, молочница, другое _______________________________ Где __________________ Конъюнктива глаз: гиперемирована, гнойное отделяемое, Склеры: инъецированы, желтушные. Носовое дыхание затруднено, выделения Ғ _____________________ Аускультативно: бронхиальное, ослабленное, не проводится Хрипы: сухие, влажные, другие: ________ Сердечные тоны: приглушены, шум _______________________ ЧСС ___________ Пульсация вен шеи. Живот: пальпируется образование, болезненный, урчание, спазмированная сигма, симптом раздражения брюшины, другое ________________________________ Печень размеры: ____________ Селезенка: размеры _______ см. Неврологический статус: большой родничок выбухает, пульсирует, размеры________см. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов ______________________________ Парезы, параличи _____________________________________________ ______________________________________________________________ Периферические лимфоузлы увеличены (какие группы, размеры) ______________________________________________________________ Дизурические явления: ________________________________________ Другое _______________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

                                       Последующий визит ___________
                          Объясните, когда вернуться немедленно ____
                  Диагноз по МКБ ____________________________________
                                                    Решение по ИВБДВ:
             1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
                _____________________________________________________
                              3. Лечить дома с назначением препаратов
                            (название, доза, кратность, длительность)
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                      3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Форма записи больного ребенка в возрасте от 2 месяцев до 5 лет

Дата осмотра ___\ ____\ _200__ Возраст ________ Вес ______ Температура _____ Визит: первичный__ повторный __ Жалобы:	Общие признаки опасности: Да ___ Нет ____
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2. Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3. Были ли судороги? 4. Летаргичен или без сознания?	Общие признаки опасности: Да ___ Нет ____
- Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да ___ Нет ___ Как долго? ______ Число дыханий в минуту ____ Учащенное дыхание Втяжение нижних отделов грудной клетки Стридор Астмоидное дыхание (если есть астмоидное дыцхание дыхание, это повторно? Дайте 3 цикла сальбутамола и оцените после каждого цикла
- Есть ли у ребенка диарея? Да ___ Нет ____ Как долго ____ Есть ли кровь встуле _____ Общее состояние: летаргичен или без сознания, беспокоен или болезненно раздражим Глаза запавшие Пьет с жадностью (жажда) Не может пить, пьет плохо Кожная складка расправляется: очень медленно (> 2 сек.) медленно (< 2 сек.),
- Есть ли у ребенка температура? ( в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да ___ Нет ___ Как долго? _____ Если более 5 дней. Каждый день? ____ Болел ли корью последние 3 месяца ___ Ригидность затылочных мышц Признаки кори: генерализованная сыпь + кашель, насморк, покраснение глаз Если есть корь или болел корью последние 3 месяца: есть ли язвы полости рта( Они глубокие и обширные). Гнойные выделения из глаз. Помутнение роговицы
- Есть ли у ребенка боли в ухе? Да ___ Нет ___ Есть ли гнойные выделения из уха Их длительность более 14 дней Есть болезненное припухание за ухом
- Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да ___ Нет ___ Есть ли белый налет в горле. Есть ли увеличенные подчелюстные лимфоузлы
- Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия Вес по графику: низкий___не низкий. Есть ли признаки тяжелого истощения. Есть ли бледность ладоней: умеренная или выраженная Есть ли отек обеих стоп ____
Оцените питание (если не направляется в стационар): Кормится ли грудью да ___ нет ___ Если да. то сколько раз за сутки ____ Кормите ли ночью. Да ____ Нет ___ Получает ли другую пищу или жидкость Да ___ Нет ___ Если Да, то какую пищу и жидкости ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Сколько раз в день _______ Чем пользуются при кормлении _______________ Объем одной порции __________ Активное кормление Да _____ Нет _____ Изменилось ли кормление во время болезни. Да ____ Нет ____ Если да, то как _____________________	Проблемы питания
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая _______________________________________ локализация__________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая; Слизистая полости рта: энантема, афты, молочница, другое _______________________________ Где _____________________ Конъюнктива глаз: гиперемирована, гнойное отделяемое, Склеры: инъецированы, желтушные. Носовое дыхание затруднено, выделения _____________________ Аускультативно: бронхиальное, ослабленное, не проводится Хрипы: сухие, влажные, другие: ________ Сердечные тоны: приглушены, шум_______________________ ЧСС ___________ Пульсация вен шеи. Живот: пальпируется образование, болезненный, урчание, спазмированная сигма, симптом раздражения брюшины, другое ________________________________ Печень размеры: ____________ Селезенка: размеры _______ см. Неврологический статус: большой родничок выбухает, пульсирует, размеры ________ см. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов ______________________________________ Парезы, параличи _______________________________________________________________ Периферические лимфоузлы увеличены (какие группы, размеры) ________________________________________________________________ Дизурические явления: ___________________________________________________________ Другое ____________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

                                       Последующий визит ___________
                          Объясните, когда вернуться немедленно ____
                  Диагноз по МКБ ____________________________________
                                                    Решение по ИВБДВ:
             1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
                _____________________________________________________
                              4. Лечить дома с назначением препаратов
                            (название, доза, кратность, длительность)
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                      3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Форма записи больного ребенка в возрасте от 2 месяцев до 5 лет

Дата осмотра ___\ ____\_200__ Возраст ________ Вес ______ Температура _____ Визит: первичный __ повторный __ Жалобы:	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2. Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3. Были ли судороги? 4. Летаргичен или без сознания?	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да ___ Нет ___ Как долго? ______ Число дыханий в минуту ____ Учащенное дыхание Втяжение нижних отделов грудной клетки Стридор Астмоидное дыхание (если есть астмоидное дыцхание дыхание, это повторно? Дайте 3 цикла сальбутамола и оцените после каждого цикла
Есть ли у ребенка диарея? Да ___ Нет ____ Как долго ____ Есть ли кровь встуле _____ Общее состояние: летаргичен или без сознания, беспокоен или болезненно раздражим Глаза запавшие Пьет с жадностью (жажда) Не может пить, пьет плохо Кожная складка расправляется: очень медленно (> 2 сек.) медленно (< 2 сек.)
Есть ли у ребенка температура? ( в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да ___ Нет ___ Как долго? _____ Если более 5 дней. Каждый день? ____ Болел ли корью последние 3месяца ___ Ригидность затылочных мышц Признаки кори: генерализованная сыпь + кашель, насморк, покраснение глаз Если есть корь или болел корью последние 3 месяца: есть ли язвы полости рта( Они глубокие и обширные). Гнойные выделения из глаз. Помутнение роговицы
Есть ли у ребенка боли в ухе? Да ___ Нет ___ Есть ли гнойные выделения из уха Их длительность более 14 дней Есть болезненное припухание за ухом
Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да ___ Нет ___ Есть ли белый налет в горле. Есть ли увеличенные подчелюстные лимфоузлы
Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия Вес по графику: низкий ___ не низкий. Есть ли признаки тяжелого истощения. Есть ли бледность ладоней: умеренная или выраженная Есть ли отек обеих стоп ____
Оцените питание (если не направляется в стационар): Кормится ли грудью да ___ нет ___ Если да. то сколько раз за сутки ____ Кормите ли ночью. Да ____ Нет ___ Получает ли другую пищу или жидкость Да ___ Нет ___ Если Да, то какую пищу и жидкости ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Сколько раз в день _______ Чем пользуются при кормлении _______________ Объем одной порции __________ Активное кормление Да _____ Нет_____ Изменилось ли кормление во время болезни. Да ____ Нет ____ Если да, то как ______________________________	Проблемы питания
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая _______________________________________ локализация __________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая; Слизистая полости рта: энантема, афты, молочница, другое _______________________________ Где _____________________ Конъюнктива глаз: гиперемирована, гнойное отделяемое, Склеры: инъецированы, желтушные. Носовое дыхание затруднено, выделения _____________________ Аускультативно: бронхиальное, ослабленное, не проводится Хрипы: сухие, влажные, другие: ________ Сердечные тоны: приглушены, шум _____________________ ЧСС ___________ Пульсация вен шеи. Живот: пальпируется образование, болезненный, урчание, спазмированная сигма, симптом раздражения брюшины, другое ________________________________ Печень размеры: ____________ Селезенка: размеры _______ см. Неврологический статус: большой родничок выбухает, пульсирует, размеры ________ см. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов ______________________________________ Парезы, параличи ________________________________________________________________ Периферические лимфоузлы увеличены (какие группы, размеры) ________________________________________________________________ Дизурические явления: __________________________________________ Другое __________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

                                       Последующий визит ___________
                          Объясните, когда вернуться немедленно ____
                  Диагноз по МКБ ____________________________________
                                                    Решение по ИВБДВ:
             1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
                _____________________________________________________
                              5. Лечить дома с назначением препаратов
                            (название, доза, кратность, длительность)
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                      3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Форма записи больного ребенка в возрасте от 2 месяцев до 5 лет

Дата осмотра ___\ ____\_200__ Возраст ________ Вес ______ Температура _____ Визит: первичный_ повторный__ Жалобы:	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2.Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3.Были ли судороги? 4.Летаргичен или без сознания?	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да __ Нет ___ Как долго? ______ Число дыханий в минуту ____ Учащенное дыхание Втяжение нижних отделов грудной клетки Стридор Астмоидное дыхание (если есть астмоидное дыцхание дыхание, это повторно? Дайте 3 цикла сальбутамола и оцените после каждого цикла
Есть ли у ребенка диарея? Да ___ Нет ____ Как долго ____ Есть ли кровь в стуле _____ Общее состояние: летаргичен или без сознания, беспокоен или болезненно раздражим Глаза запавшие Пьет с жадностью (жажда) Не может пить, пьет плохо Кожная складка расправляется: очень медленно (> 2 сек.) медленно (< 2 сек.),
Есть ли у ребенка температура? ( в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да ___ Нет ___ Как долго? _____ Если более 5 дней. Каждый день? ____ Болел ли корью последние 3 месяца ___ Ригидность затылочных мышц Признаки кори: генерализованная сыпь + кашель, насморк, покраснение глаз Если есть корь или болел корью последние 3 месяца: есть ли язвы полости рта( Они глубокие и обширные). Гнойные выделения из глаз. Помутнение роговицы
Есть ли у ребенка боли в ухе? Да ___ Нет ___ Есть ли гнойные выделения из уха Их длительность более 14 дней Есть болезненное припухание за ухом
Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да ___ Нет ___ Есть ли белый налет в горле. Есть ли увеличенные подчелюстные лимфоузлы
- Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия Вес по графику: низкий ___ не низкий. Есть ли признаки тяжелого истощения. Есть ли бледность ладоней: умеренная или выраженная Есть ли отек обеих стоп ____
Оцените питание (если не направляется в стационар): Кормится ли грудью да ___ нет ___ Если да. то сколько раз за сутки ____ Кормите ли ночью. Да ____ Нет ___ Получает ли другую пищу или жидкость Да ___ Нет ___ Если Да, то какую пищу и жидкости ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Сколько раз в день _______ Чем пользуются при кормлении _______________ Объем одной порции __________ Активное кормление Да _____ Нет _____ Изменилось ли кормление во время болезни. Да ____ Нет ____ Если да, то как ________________________________________	Проблемы питания
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая _______________________________________ локализация __________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая; Слизистая полости рта: энантема, афты, молочница, другое _______________________________ Где _____________________ Конъюнктива глаз: гиперемирована, гнойное отделяемое, Склеры: инъецированы, желтушные. Носовое дыхание затруднено, выделения Ғ_____________________ Аускультативно: бронхиальное, ослабленное, не проводится Хрипы: сухие, влажные, другие: ________ Сердечные тоны: приглушены, шум _____________________ ЧСС ___________ Пульсация вен шеи. Живот: пальпируется образование, болезненный, урчание, спазмированная сигма, симптом раздражения брюшины, другое ________________________________ Печень размеры: ____________ Селезенка: размеры _______ см. Неврологический статус: большой родничок выбухает, пульсирует, размеры ________ см. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов _____________________________ Парезы, параличи _______________________________________________________________ Периферические лимфоузлы увеличены (какие группы, размеры) _______________________________________________________________ Дизурические явления: _________________________________________ Другое ________________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

                                       Последующий визит ___________
                          Объясните, когда вернуться немедленно ____
                  Диагноз по МКБ ____________________________________
                                                    Решение по ИВБДВ:
             1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
                _____________________________________________________
                              6. Лечить дома с назначением препаратов
                            (название, доза, кратность, длительность)
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                      3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Форма записи больного ребенка в возрасте с 2 месяцев до 5 лет

Дата осмотра ___\ ____\_200__ Возраст ________ Вес ______ Температура _____ Визит: первичный __ повторный __ Жалобы:	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2.Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3.Были ли судороги? 4.Летаргичен или без сознания?	Общие признаки опасности: Да ____ Нет ____
- Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да___ Нет ___ Как долго? ______ Число дыханий в минуту ____ Учащенное дыхание Втяжение нижних отделов грудной клетки Стридор Астмоидное дыхание (если есть астмоидное дыцхание дыхание, это повторно? Дайте 3 цикла сальбутамола и оцените после каждого цикла
- Есть ли у ребенка диарея? Да ___ Нет ____ Как долго ____ Есть ли кровь встуле _____ Общее состояние: летаргичен или без сознания, беспокоен или болезненно раздражим Глаза запавшие Пьет с жадностью (жажда) Не может пить, пьет плохо Кожная складка расправляется: очень медленно (> 2 сек.) медленно (< 2 сек.),
- Есть ли у ребенка температура? ( в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да ___ Нет ___ Как долго? _____ Если более 5 дней. Каждый день? ____ Болел ли корью последние 3 месяца ___ Ригидность затылочных мышц Признаки кори: генерализованная сыпь + кашель, насморк, покраснение глаз Если есть корь или болел корью последние 3 месяца: есть ли язвы полости рта( Они глубокие и обширные). Гнойные выделения из глаз. Помутнение роговицы
- Есть ли у ребенка боли в ухе? Да ___ Нет ___ Есть ли гнойные выделения из уха Их длительность более 14 дней Есть болезненное припухание за ухом
- Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да ___ Нет ___ - Есть ли белый налет в горле. Есть ли увеличенные подчелюстные лимфоузлы
- Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия - Вес по графику: низкий ___ не низкий. Есть ли признаки тяжелого истощения. Есть ли бледность ладоней: умеренная или выраженная Есть ли отек обеих стоп ____
Оцените питание (если не направляется в стационар): Кормится ли грудью да ___ нет ___ Если да. то сколько раз за сутки ____ Кормите ли ночью. Да ____ Нет ___ Получает ли другую пищу или жидкость Да ___ Нет ___ Если Да, то какую пищу и жидкости ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Сколько раз в день _______ Чем пользуются при кормлении_______________ Объем одной порции __________ Активное кормление Да _____ Нет _____ Изменилось ли кормление во время болезни. Да ____ Нет ____ Если да, то как ________________________________________	Проблемы питания
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая _______________________________________ локализация __________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая; Слизистая полости рта: энантема, афты, молочница, другое _______________________________ Где _____________________ Конъюнктива глаз: гиперемирована, гнойное отделяемое, Склеры: инъецированы, желтушные. Носовое дыхание затруднено, выделения Ғ _____________________ Аускультативно: бронхиальное, ослабленное, не проводится Хрипы: сухие, влажные, другие: ________ Сердечные тоны: приглушены, шум_______________________ ЧСС ___________ Пульсация вен шеи. Живот: пальпируется образование, болезненный, урчание, спазмированная сигма, симптом раздражения брюшины, другое ________________________________ Печень размеры: ____________ Селезенка: размеры _______ см. Неврологический статус: большой родничок выбухает, пульсирует, размеры ________ см. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов __________________ Парезы, параличи ________________________________________________________________ Периферические лимфоузлы увеличены (какие группы, размеры) ________________________________________________________________ Дизурические явления: __________________________________________ Другое _________________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ:
Рекомендации по питанию:

                                       Последующий визит ___________
                          Объясните, когда вернуться немедленно ____
                  Диагноз по МКБ ____________________________________
                                                    Решение по ИВБДВ:
             1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
                _____________________________________________________
                              7. Лечить дома с назначением препаратов
                            (название, доза, кратность, длительность)
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                - _________________________________________ № рецепта
                      3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 116/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 116/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

           Учаскелiк (патронаждық) мейiрбикенiң (акушердiң)
                үйлерге барып жұмыс iстеуiн есепке алу
                                    ДӘПТЕРI
                                    ТЕТРАДЬ
      учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской
                              сестры (акушерки)
                 (за) 20__ жыл (год) _____________ бойынша

Р/с № № п/п	Күнi мен айы Месяц и число	Тегi, аты, әкесiнiң аты Фамилия, имя, отчество	Туған күнi (жылы, айы, күнi) Дата рождения (год, месяц, число)	Мекенжайы Адрес	Тағайындалымдар Назначения
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Үйде орындалған тағайындаулардың құрылымы Структура назначении, выполненных на дому
Инъекциялар Инъекции	Жүкті және босанған әйелдердің патронажы Патронаж к беременным и родильницам	Балалар патронажы Патронаж к детям	Дәрігердің қабылдауына немесе диагностикалық тексеруге шақыру Приглашение на прием к врачу или диагностическое обследование
7	8	9	10

продолжение таблицы

				Мейірбикенiң (акушердiң) қолы Подпись медицинской сестры (акушерки)
Жұқпа ошағындағы бақылаулар Наблюдения в очаге инфекции	Зерттеуге материал алу Забор материала для исследования	Екпелер жүргізу Проведение прививок	Басқа тағайындаулар, манипуляциялар Прочие назначения, манипуляции
11	12	13	14	15

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 128/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 128/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

      Инфекциялық аурулар кабинетінің жұмысын есепке алу
                             ЖУРНАЛЫ
                              ЖУРНАЛ
         учета работы кабинета инфекционных заболеваний

20__ жылғы (года) "__" ________ басталды (начат)
20__ жылғы (года) "__" ________ аяқталды (окончен)

Р/с № п/п	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Туған күні Дата рождения	Мекенжайы Адрес	Алғашқы немесе қайталап Первичный или повторный	Қаралу себебі (алғашқы диагнозы, байланысы бойынша, реконвалесцент, қосымша зертханалық-аспаптық зерттеу әдістеріне және басқа себептермен-көрсетіңіз) Причина обращения (указать первичный диагноз, по контакту, реконвалесцент, на дополнительные лабораторно-инструментальные методы обследования и другие)
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Клиникалық және зертханалық-аспаптық зерттеу әдістерінің деректері бойынша шығарылған қорытынды Заключение по данным клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования	Инфекциялық аурулар кабинеті дәрігерінің қорытындысы және тағайындаулары Заключение и назначения врача кабинета инфекционных заболеваний
7	8

Формат А6
А6 форматы

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 130/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 130/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Ұйымның мөртабаны, шифры
Штамп, шифр организации

РЕЦЕПТ

БАЛАҒА АРНАЛҒАН ЕРЕСЕККЕ АРНАЛҒАН
ДЛЯ РЕБЕНКА ДЛЯ ВЗРОСЛОГО

(сызып қою керек - подчеркнуть)

20__ жылғы (года) "__" _____
(рецептің жазылған күні - дата выписки рецепта)

Сырқаттың ТАӘ, жасы (ФИО больного, возраст) ______________________
Дәрігердің ТАӘ (ФИО врача) _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ТЕҢГЕ ТИЫН	Rр.
ТЕҢГЕ ТИЫН	Rр.

D.S______________________________________________________________

Рецептің жарамдылығы (рецепт действителен): 10 күн (дней),
1 ай (1 месяц), арнайы тағайындау бойынша: "апта сайын" немесе
"ай сайын" (по специальному назначению: "еженедельно" или "ежемесячно")
(сызып қою керек - нужное подчеркнуть)

ДӘРІГЕРДІҢ ҚОЛЫ МЕН ЖЕКЕ МӨРІ _____________ м.о.
ПОДПИСЬ И ЛИЧНАЯ ПЕЧАТЬ ВРАЧА _____________ м.п.

Келесі беттегі 130/е н.
Оборот ф. 130/у

Дәрігердің жадынамасы

      1. Емдеу-профилактикалық ұйымының шифры баспаханалық тәсілмен басылады немесе мөртабан қойылады.
      2. Рецепт латын тілінде, анық, айқын жазылады, шарикті қаламмен толтырылады, түзетуге тыйым салынады.
      3. Бір бланкіге мыналар жазылуы мүмкін:
      а) құрамында 8 - оксихинолиннен шыққан заттар, улы заттар, гормондық стероидтер, клонидин, анаболикалық стероидтер бар бір дәрілік зат;
      б) қалған дәрілік заттарға бір, екі дәрілік зат.
      4. Ережеде қабылданған рецептуралық қысқартуларға ғана рұқсат етіледі.
      5. Қатты, сусымалы заттар грамдарда (0,001; 0,02; 0,3; 1,0), сұйық заттар - милилитрлерде, грамдар мен тамшыларда жазылады.
      6. Қолдану тәсілі мемлекеттік немесе орыс тілдерінде жазылады.
      7. "Ішке", "Сыртқа", "Белгілі" деген және басқа да жалпы нұсқаулармен шектеуге рұқсат етілмейді.
      8. Рецептіні толтырған кезде (ересекке арналған, балаға арналған) қажеттісінің астын сызу керек.
      9. Қазақстан Республикасының денсаулық сақтау ұйымдарында жазылып берілген рецептілер республиканың бүкіл аумағында жарамды:
      а) құрамында 8 - оксихинолиннен шыққан заттар, улы заттар, гормондық стероидтер, клонидин, анаболикалық стероидтер бар дәрілік заттар жазылған күннен бастап - 10 күннің ішінде сатып алынса;
      ә) тұрақты (ұзақ) емдеуді қажет ететін сырқаттарға дәрілік заттарды (а) тармағында көрсетілген жағдайларда берілетін дәрілік заттарды коспағанда) жазып беру кезінде рецептілердің жарамдылық мерзімі үш айға дейін белгіленеді. Бұл ретте "Арнайы тағайындалған" деген жазудың және дәрілердің дәріханадан босату мерзімділіктерінің ("апта сайынғы" немесе "ай сайынғы") қажеттісінің астылары сызылып, рецепті жазып берген дәрігердің қолымен және оның жеке мөрімен расталуы тиіс;
      б) қалған рецептілер жазып берген күннен бастап бір айға дейін жарамды.
      10. Дәрігердің қолы оның жеке мөрімен расталуы тиіс.

      1. Шифр лечебно-профилактической организации печатается типографским способом или ставится штамп.
      2. Рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво, четко, шариковой ручкой, исправления запрещаются.
      3. На одном бланке может быть выписано:
      а) одно лекарственное средство содержащее производные 8-оксихинолина, ядовитые вещества, гормональные стероиды, клонидин, анаболические стероиды;
      б) одно, два лекарственных средства на остальные лекарственные средства.
      4. Разрешаются только принятые Правилами рецептурные сокращения.
      5. Твердые сыпучие вещества выписываются в граммах (0,001; 0,02; 0,3; 1,0), жидкие - в миллилитрах, граммах и каплях.
      6. Способ применения указывается на государственном или русском языках.
      7. Не допускается ограничиваться общими указаниями: "Внутреннее", "Наружное", "Известно" и другие.
      8. При заполнении подчеркнуть предназначение рецепта (для взрослого, для ребенка).
      9. Рецепты, выписанные в организациях здравоохранения Республики Казахстан, действительны на территории всей республики:
      а) на получение лекарственных средств, содержащих производные 8-оксихинолина, ядовитые вещества, гормональные стероиды, клонидин, анаболические стероиды - в течение 10 дней со дня их выписывания;
      б) больным, нуждающимся в постоянном (длительном) лечении (за исключением случаев, указанных в пункте а) - до трех месяцев. При этом, подчеркиваются надписи "По специальному назначению" и по периодичности отпуска лекарств из аптеки ("еженедельно" или "ежемесячно"), скрепляются подписью и личной печатью врача, выписавшего рецепт;
      в) остальные репепты - в течение одного месяца со дня их выписывания.
      10. Подпись врача должна быть заверена его личной печатью.

Жеке дайындалған препараттардың № (№ препаратов индивидуального приготовления)		Дәріхананың мөртабаны (штамп аптеки)
Қабылдады (принял)	Дайындады (приготовил)	Тексерді(проверил)	Босатты (отпустил)

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 131/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 131/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

      ПРОФИЛИКАТИКАЛЫҚ ТЕКСЕРІП-ҚАРАУЛАРДЫ ЕСЕПКЕ АЛУ КАРТАСЫ
              КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ
                    № ______________________

1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ______________
2. Жынысы (Пол) ___ 3. Туған күні (күні, айы, жылы) (Дата рождения
(число, месяц, год) ______
_________________________________________________________________
                күні, айы, жылы (число, месяц, год)
4. Науқастың мекенжайы: аудан (Адрес больного: район) ____ қала, ауыл
(город, село)____ көшесі (улица) ____ үй (дом) № ____ пәтер
(квартира) № ____ үй (домашний) тел. ______
5. Жұмыс (оку) орны (Место работы (учебы)) _____________________
6. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) _____________________
7. Осы ұйымға бекітілген: (Прикреплен в данной организации):
7.1. жыл сайын диспансерлеу үшін (дәрігерлік учаскенің аты/нөмірі)
(для ежегодной диспансеризации (номер/название врачебного участка))
_______________________________________
7.2. кәсіби зияндылық себебінен кезекті медициналық қараудан өтіп
тұруға (для периодического медицинского осмотра по профессиональной
вредности) ______________________________________________________
7.3. басқа негізде (другое основание) жылына 1 рет (1 раз в году)
8. Басқа ұйымға бекітілген (аты, ведомство) Прикреплен в другой организации (название, ведомство) ________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Медициналық қараудың өткізілген жылы (Год проведения медицинского осмотра)_________________________________________________________
_________________________________________________________________
жоспар бойынша (жазыңыз) (по плану (вписать))
Медициналық қарау қай айда өтті (Месяц проведения медосмотра)
________ ________ _________
Қаралу (күні, айы) Осмотр проведен (число, месяц)
Терапевтің         _______ _______ _______ _______ _______ _______
(Терапевтом)       _______ _______ _______ _______ _______ _______
Педиатрдың         _______ _______ _______ _______ _______ _______
(Педиатром)        _______ _______ _______ _______ _______ _______
___________        _______ _______ _______ _______ _______ _______
___________        _______ _______ _______ _______ _______ _______
___________        _______ _______ _______ _______ _______ _______
___________        _______ _______ _______ _______ _______ _______
___________        _______ _______ _______ _______ _______ _______
___________        _______ _______ _______ _______ _______ _______
                   _______ _______ _______ _______ _______ _______
                   _______ _______ _______ _______ _______ _______
                   _______ _______ _______ _______ _______ _______

Емдеу-профилактикалық іс-шаралар
Лечебно-профилактические мероприятия

Зерттеу жүргізілді (күні, айы)
Исследование проведено (число, месяц)

№ 131/ен. 2 беті
Стр.2 ф.№ 131/у

Флюорография                        _______ _______ _______ _______
Әйелдерді қарау бөлмесінде тексеру. _______ _______ _______ _______
(Обследование в смотровом кабинете) _______ _______ _______ _______
Жағындыларды цитологиялық зерттеу   _______ _______ _______ _______
(Цитологическое исследование мазков)_______ _______ _______ _______
Жағындыны гонококка тексеру.        _______ _______ _______ _______
(Исследование мазков на гонококки) _______ _______ _______ _______

Диспансерлеу кезінде бірінші рет анықталған сырқаттары мен қауіп
факторлары
(Впервые выявленные при диспансеризации заболевания и факторы риска)
Дені сау
Дәрігердің                                       топ       қолы
                                                 Группа    Подпись
                                                 здоровья врача
20__ жылғы(года) ___________________________________________________
20__ жылғы(года) ___________________________________________________
20__ жылғы(года) ___________________________________________________
20__ жылғы(года) ___________________________________________________
20__ жылғы(года) ___________________________________________________
20__ жылғы(года) ___________________________________________________

Картадағы жазулар тек қана емдеу-профиликатикалық ұйымда диспансерлеуді
ұйымдастыруды жоспарлағанда және бекітілген нысан бойынша есеп беру
кезінде қолданылуы мүмкін
(Записи в карте могут быть использованы только непосредственно
в лечебно-профилактической организации при планировании организации
диспансеризации и составлении отчетов установленной формы)

А 6 форматы

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 132/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 132/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ТҮБІРТЕГІ-КОРЕШОК

             Түбіртегі денсаулық сақтау ұйымында қалдырылады да,
                      кейін бухгалтерияға тапсырылады
            Корешок остается в организации здравоохранения, затем
                          передается в бухгалтерию

                       Серия _______ № ______________
                       20__ жыл (год) "__" _________
            (рецептінің жазылған күні, дата выписки рецепта)

Науқастың ТАӘ, жасы (ФИО больного, возраст) ___________
_______________________________________________________

Медициналық құжаттың (Медицинская документация) № _____
Диагнозы (диагноз) ____________________________________

Мекенжайы (домашний адрес) ____________________________
Учаскенің (участок) № _________________________________

Теңге: тиын: Rр: _____________________________________
_____________________________________
D.S. ____________________________________

Дәрігердің ТАӘ (ФИО врача) ____________________________

Формат А 6

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 132/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 132/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Ұйымның мөртабаны, шифры
штамп, шифр организации

ТЕГІН НЕМЕСЕ ЖЕҢІЛДІКТІ РЕЦЕПТ РЕЦЕПТ
БЕСПЛАТНЫЙ или ЛЬГОТНЫЙ

                    (сызып қою керек - подчеркнуть)
       СЕРИЯ ________ № ______ 20__ жыл (год) "__"______________
             (рецептінің жазылған күні, дата выписки рецепта)

БАЛАҒА АРНАЛҒАН (ДЛЯ РЕБЕНКА) ЕРЕСЕККЕ АРНАЛҒАН (ДЛЯ ВЗРОСЛОГО)
(сызып қою керек - подчеркнуть)

ТЕГІН ТӨЛЕМІ БОЙЫНША ______ %
БЕСПЛАТНО ОПЛАТА ______________ %

Науқастың ТАӘ, жасы (ФИО больного, возраст) _____________
Диагнозы (диагноз) ______________________________________
Мекенжайы (домашний адрес) ______________________________
Медициналық құжаттың (Медицинская документация) № _______
Дәрігердің ТАӘ (ФИО врача) ______________________________
Теңге: тиын: Rр: _______________________________________
_______________________________________
D.S _______________________________________

Дәрігердің қолы мен жеке мөрі м.о
Подпись и личная печать врача ____________ м.п.

Келесі беттегі 132/е н.
Оборот ф. 132/У

Жеке дайындалған препараттардың № (№ препаратов индивидуального приготовления)		Дәріхананың мөртабаны (штамп аптеки)
Қабылдады (принял)	Дайындады (приготовил)	Тексерді (проверил)	Босатты (отпустил)

Дәрігердің жадынамасы

      1. Емдеу-профилактикалық ұйымының шифры баспаханалық тәсілмен басылады немесе мөртабан қойылады.
      2. Рецепт латын тілінде, анық, айқын жазылады, шарикті қаламмен толтырылады, түзетуге тыйым салынады.
      3. Бір бланкіге бір дәрілік зат жазылуы мүмкін.
      4. Ережеде қабылданған рецептуралық қысқартуларға ғана рұқсат етіледі.
      5. Қатты, сусымалы заттар грамдарда (0,001; 0,02; 0,3; 1,0), сұйық заттар - милилитрлерде, грамдар мен тамшыларда жазылады.
      6. Қолдану тәсілі мемлекеттік немесе орыс тілдерінде жазылады.
      7. "Ішке", "Сыртқа", "Белгілі" деген және басқа да жалпы нұсқаулармен шектеуге рұқсат етілмейді.
      8. Рецептіні толтырған кезде (ересекке арналған, балаға арналған) қажеттісінің астын сызу керек.
      9. Қазақстан Республикасының денсаулық сақтау ұйымдарында тегін немесе жеңілдікпен босатылатын дәрілік заттарға жазылып берілген рецептілер республиканың әкімшілік - аумақтық бірілік шегінде (аудан, қала, облыс) 10 күннің ішінде жарамды.
      10. Тегін немесе жеңілдікпен босатылатын рецептіні толтырған кезде қажеттісінің астын сызып және женілдіктердің пайызын көрсету керек.
      11. Дәрігердің қолы оның жеке мөрімен расталуы тиіс.

Памятка врачу

      1. Шифр лечебно-профилактической организации печатается типографским способом или ставится штамп;
      2. Рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво, четко, шариковой ручкой, исправления запрещаются;
      3. На одном бланке может быть выписано одно лекарственное средство;
      4. Разрешаются только принятые Правилами рецептурные сокращения:
      5. Твердые сыпучие вещества выписываются в граммах (0,001; 0,02; 0,3; 1,0), жидкие - в миллилитрах, граммах и каплях;
      6. Способ применения указывается на государственном или русском языках;
      7. Не допускается ограничиваться общими указаниями: "Внутреннее", "Наружное", "Известно" и другие;
      8. При заполнении подчеркнуть предназначение рецепта (для взрослого или для ребенка);
      9. Рецепты, выписанные в организациях здравоохранения Республики Казахстан на бесплатный или льготный отпуск лекарственных средств действительны в пределах административно-территориальной единицы республики (район, город, область) в течение 10 дней со дня их выписывания;
      10. При заполнении рецепта бесплатно нужное подчеркнуть или на льготных условиях нужное подчеркнуть и указать процент льгот.
      11. Подпись врача должна быть заверена его личной печатью.

А 4 форматы
Формат А 4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 133/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 133/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

             Дәрілік заттарды тегін және жеңілдікпен босатуға
         арналған рецептердің бланкілері есебін жүргізу кітабы
                                   Книга
            учета бланков рецептов на бесплатный и льготный
                     отпуск лекарственных средств

№	Күні дата	Рецептінің №, сериясы серия, № рецепта	Рецепт бланкісін қабылдаған медицина қызметкерінің ТАӘ, қолы. ФИО медицинского работника, получившего бланк рецепта, подпись

А 4 форматы
Формат А 4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 134/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 134/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Дұрыс жазылып берілмеген рецептілерді тіркеу журналы
Журнал учета неправильно выписанных рецептов

№	Күні дата	Денсаулық сақтау ұйымының атауы Наименование организации здравоохранения	Дәрігердің ТАӘ ФИО врача	Рецептінің құрамы Содержание рецепта	Анықталған бұзылушылықтар Выявленные нарушения	Қолданған шаралар Принятые меры	Фармацевтикалық қызмет объекті маманының ТАӘ ФИО специалиста объекта фармацевтической деятельности

А5 форматы Формат А5		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 138/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 138/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

         АУРУ БАЛА КҮТУ ҮШІН ЖҰМЫСТАН УАҚЫТША БОСАТУ ТУРАЛЫ
                 № ____ АНЫҚТАМАНЫҢ ТЕКСЕРУ ТАЛОНЫ
               КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ № ____
            О ВРЕМЕННОМ ОСВОБОЖДЕНИИ ОТ РАБОТЫ ПО УХОДУ
                          ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ

Берілген күні (Дата выдач и) 20__ жылғы (года) "__" _____

Жұмыстан босатылған адамның тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя,
отчество, освобожденного от работы) _________________________
Жұмыс орны (Место работы) ___________________________________
Мекенжайы (Домашний адрес) __________________________________
Баламен туыстығы (астын сызыңыз) - анасы, әкесі, әжесі және басқа
отбасы мүшелері (жазыңыз) (Родственные отношения с ребенком
(подчеркнуть) - мать, отец, бабушка и др. члены семьи (вписать))
___________________________________________
Бала туралы мәліметтер (Сведения о ребенке) ___________________
тегі, аты, жасы (фамилия, имя, возраст)
Диагноз _______________________________________________________
Мектепке дейінгі ұйым, мектеп (Дошкольное учреждение, школа) __
_______________________________________________________________
Жұмыстан босатылды (Освобожден (а) от работы бастап (с) 20__
жылғы (года)__(до)______дейін
Анықтаманы берген адамның тегі (Фамилия лица, выдавшего справку)
_______________________________________________________________
анық (разборчиво)

Анықтаманы алған адамның қолы (Подпись получившего справку)

Формат А5		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 138/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 138/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

          АУРУ БАЛАНЫ КҮТУ ҮШІН ЖҰМЫСТАН УАҚЫТША БОСАТУ ТУРАЛЫ
                              № ____ АНЫҚТАМА
                               СПРАВКА № ____
        О ВРЕМЕННОМ ОСВОБОЖДЕНИИ ОТ РАБОТЫ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ
                                   РЕБЕНКОМ

Берілген күні (Дата выдачи) 20__ жылғы (года) "__" _______.

Азаматқа берілді (Выдана гражданину(ке)) _____________________
оның ауру баланы күту үшін жұмыстан босатуға мүқтаж екендігі туралы
(в том, что он (а) нуждается в освобождении от работы по уходу за
больным ребенком).
Жұмыс орны (Место работы) ______________________________________
Бала туралы мәліметтер (Сведения о ребенке) ____________________
тегі, аты, жасы (фамилия, имя, возраст)
Диагноз ________________________________________________________
________________________________________________________________

Мектепке дейінгі ұйым, мектеп (Дошкольное учреждение, школа) ___
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

№ 138/е.н. артқы беті Оборотная сторона ф. № 138/у
____________________________________________________________
Жұмыстан босатылуы Освобождение от работы

қай күннен бастап
с какого числа

қай күн аралығында
по какое число (включително)

дәрігердің лауазымы мен тегі
должность и фамилия врача

дәрігердің қолы
подпись врача

ДКК төрағасының қолы
подпись председателя ВКК

_______________________________________________________________
айы, күні, жылы         айы, күні жазбаша
(число, месяц,          (число, месяц про-
год);                    писью)
_______________________________________________________________
айы, күні, жылы         айы, күні жазбаша
(число, месяц,          (число, месяц про-
год)                    писью)
________________________________________________________________
айы, күні, жылы         айы, күні жазбаша
(число, месяц,          (число, месяц про-
год)                    писью)

Жұмысқа кірісуі (Приступить к работе) (с) 20__ жылғы (года)
______ бастап

Ұйымның мөрі
Печать организации

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 278/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 278/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                  Амбулаториялық науқастарды тіркеу
                                  ЖУРНАЛЫ
                                   ЖУРНАЛ
                     регистрации амбулаторных больных
               (за) _______ 20__ жыл (год) бойынша

Р/с № п/п	Ай күндері Числа месяца	Науқастың алғашқы, немесе қайталап қабылдануы (жазыңыз) Принят больной первично, повторно (вписать)	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Туған күні Дата рождения	Жынысы Пол	Туған жылы, 1 жасқа дейінгі балалар үшін-күні Год рождения, для детей до 1 года дата	Мекенжайы Домашний адрес	Жұмыс орны Место работы	Диагноз	Емдеудің атауы Название лечения	Ескертпе Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 279/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 279/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ДИСПАНСЕРЛІК БАҚЫЛАУ КАРТАСЫ
КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

ТАӘ (ФИО) ______________________________________________________
Жынысы (Пол) ______ Туған күні (Дата рождения) _________________
Мекенжайы (Адрес) ______________________________________________
Жұмыс орны (Место работы) ______________________________________
Кәсібі (Профессия) _____________________________________________
Есепке алу күні (Дата взятия на учет) __________________________
Есептен шығарылу күні (Дата снятия с учета) ____________________
Есептен шығарылу себебі (Причина снятия) _______________________

№ 279/е н. 2-беті
Стр. 2 ф. № 279/у

КЕЛУІН БАҚЫЛАУ
КОНТРОЛЬ ПОСЕЩЕНИЙ

_______________________________________________________________
КҮНДЕР ДАТЫ

Келуі тағайындалды Назначено явиться Келді Явился
Келуі тағайындалды Назначено явиться Келді Явился

№ 279/е н. 3-беті
Стр. 3 ф. № 279/у

ДИСПАНСЕРЛІК ТЕКСЕРІП-ҚАРАУ ДЕРЕКТЕРІ
ДАННЫЕ ДИСПАНСЕРНОГО ОСМОТРА

Күні Дата	Клиникалық тексеріп-қарау нәтижелері Результаты клинического осмотра	Талдаулар Анализы	Дәрігердің қолы Подпись врача
1	2	3	4

Приложение 4 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Приложение 4 с изменениями, внесенными приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

А4 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 003-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 003-4/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

          МЕДБИКЕЛІК КҮТУ АУРУХАНАСЫНЫҢ СТАЦИОНАРЛЫҚ НАУҚАСЫНЫҢ
                            МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
                             МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
           СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО БОЛЬНИЦЫ СЕСТРИНСКОГО УХОДА
                         № ________________________

Түскен күні (Дата поступления) "__" ___________ 20__ жылғы(года)
Түскен уақыты (Время поступления) __________ сағ.(час.) ________ мин.
Шыққан күні (Дата выписки) "__" ____________ 20__ жылғы(года)
Шыққан уақыты (Время выписки) ___________ сағ.(час) _________ мин
Өткізген төсек-күндері (Проведено койко дней): ______________________
Тасымалдау түрі: зембілмен, қол арбамен, өз аяғымен (астын сызыңыз)
(Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
(подчеркнуть))
АҚТҚ-ға зерттеу (Исследование на ВИЧ)________________________________
Қан тобы (Группа крови) ___________________ Резус-тиістілігі
(Резус-принадлежность) __________________
Бөлімше (Отделение) _________________________________ палата № ______
Науқас (Больной) ____________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество)

Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)

Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (подчеркнуть))
Мекен-жайы (Адрес): облыс (область) ______________________ аудан (район) ___________________________
елді мекен (населенный пункт) _______________________________________
көшесі (улица) _________________________________ үй (дом) ___________
корпус __________ пәтер (квартира) _____________________________
телефон ___________________________________________
Жұмыс орны, кәсібі, лауазымы (Место работы, профессия, должность)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қамсыздандыру полисінің (страхового полиса) № _______________________
Қамсыздандыру компаниясының атауы (Наименование страховой компании)
_____________________________________________________________________
Мекен-жайы бойынша медициналық ұйым (Медицинская организация по месту
жительства) _________________________________________________________
Науқасты кім жолдады (Кем направлен больной) ________________________
Негізгі сырқаты (Основное заболевание)_______________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Бәсекелес сырқаты (Конкурирующее заболевание)________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Негізгі сырқатының асқынуы (Осложнения основного заболевания)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қосалқы сырқаттары (Сопутствующие заболевания)_______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

№ 003-4/е н. 2 беті
стр.2 ф. № 003 -4/у

Аллергиялық серпілістері (Аллергические реакциии на):
дәрілерге (лекарства) _______________________________________________
тамақ өнімдеріне (пищевые продукты) _________________________________
басқа (другое) ______________________________________________________
Ерекше белгілер (Особые отметки) ____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Медбикенің қолы (Подпись медсестры) ________________ ТАӘ(ФИО)
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ____________________ ТАӘ (ФИО)

1. Жалпы жағдайы
Общее состояние

Дене құрылыс типі: астениялық, гиперстениялық, нормастениялық
(Тип телосложения: астенический, гиперстенический, нормостенический)
____________________________________________________________________
Бойы (Рост) ________________________ см.
Дене салмағы: қалыпты, артық, төмендеген (Масса тела (вес):
нормальная, избыточная, пониженная) ____ кг.
Дене температурасы (Температура тела) ______________________________
Жалпы күйі: белсенді, селқос, мәжбүр (Общее положение: активное,
пассивное, вынужденное) ____________________________________________
____________________________________________________________________
Төсектегі күйі: белсенді, селқос, мәжбүр (Положение в постели:
активное, пассивное, вынужденное) __________________________________
____________________________________________________________________
Мәжбүрлік қалыпқа келуі: отырғанда, жатқанда, бір жамбастап жатқанда
және т.б. (Принятие вынужденного положения: сидя, лежа, на боку и
т.д.) ______________________________________________________________
Тері қабаты мен көрнекі жылбысқы қабықтары: түсі, созылғыштығы,
ылғалдылығы, бөртпелер, тыртықтар (Кожные покровы и видимые
слизистые: окраска, эластичность, влажность, высыпания, рубцы)
____________________________________________________________________
Әлеуметтік статусы: (Социальный статус)
Баспана - тұрмыс шарттары (Жилищно-бытовые условия) ________________
Отбасы жағдайы (Семейное положение) ________________________________
Араласу ортасы (Круг общения) ______________________________________
Материалдық қамтылуы (Материальная обеспеченность)__________________
Еңбекпен қамтылуы (Трудообеспеченность) ____________________________
Демалуы, демалысы, мүдделері (Досуг, отдых, интересы) ______________
Әлеуметтік демеу (Социальная поддержка) ____________________________
Зерделік сұраныстары (Интеллектуальные запросы) ____________________
Психоэмоциялық статусы (Психоэмоциональный статус): ________________
Санасының күйі (Состояние сознания) ________________________________
____________________________________________________________________
Сыртқы түрі, мінез - құлық нормалары, өзін-өзі бағалауы, байланысқа
түсуі, қоршаған ортаны қабылдауының адекваттығы, зердесі (Внешний
вид, нравственные нормы поведения, самооценка, контактность,
адекватность восприятия окружающего, память) _______________________
____________________________________________________________________
ауруханада болуына реакциясы (реакция на пребывание в больнице)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Өз өмірін қамтамасыз етуді бақылауы: жеке қауіпсіздігін бақылауы,
қысылтаяң жағдайлардан бой тартуы немесе оларды шешуі, дене жылуын
сақтауы, кеңістік пен уақытта бағдар ұстауы (Самоконтроль
жизнеобеспечения: контроль личной безоопасности, избежание и
разрешение критических ситуаций, поддержание температуры тела,
ориентация в пространстве и времени) _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

№ 003-2/е н. 3 беті
стр. 3 ф. № 003 -4/у

Еңбекке қабылеттілігі: осы сырқатқа байланысты сақталған, төмендеген,
уақытша жоғалтқан, мүлде жоғалтқан, басқа себептер (Трудоспособность:
сохранена, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с
данным заболеванием, другие причины) _______________________________
Орындайтын жұмысы: мүдделілігі, өнімділігі, қарқыны (Выполняемая
работа: интерес, продуктивность, темп) _____________________________
____________________________________________________________________
Ұйқысы мен демалуы: жеткілікті, жеткіліксіз, ұйықтататын заттарды
қабылдауы (Сон и отдых: достаточно, недостаточно, прием снотворных
средств) ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ауырған аурулары (Перенесенные заболевания) ________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Тұқым қуалаушылығы (Наследственность) ______________________________
____________________________________________________________________
Зиянды әдеттері (Вредные привычки) _________________________________
____________________________________________________________________
Ішімдіктер пайдалануы (Употребление алкоголя) ______________________
Өндірістік зияндылықтар (Производственные вредности) _______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Босанулар, жүктіліктер, аборттар, асқынулар саны (Число родов,
беременностей, абортов, осложнений) ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Секстік қанағаттануы (Сексуальная удовлетворенность) _______________
Сөйлеуінің бұзылуы (Расстройства разговорной речи) _________________
Естуінің бұзылуы (Расстройства слуха) ______________________________
Көруінің бұзылуы (Расстройства зрения) _____________________________
Тыныс алуы: мұрын арқылы, ауыз арқылы, трахеостома арқылы, еркін,
ауырлаған (Дыхание: через нос, через рот, через трахеостому,
свободное, затрудненное) ___________________________________________
Тыныс алу жиілігі, тереңдігі, ырғағы; тыныс алу типі: кеудемен,
ішімен, аралас (Частота, глубина, ритм дыхания, тип дыхания: грудной,
брюшной, смешанный) ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Тыныс алуының бұзылулары: ентігу, жөтел, қан түкіру, кеуде
клеткасындағы ауырсынулар (Нарушение дыхания: одышка, кашель,
кровохарканье, боль в грудной клетке) ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Жөтел: құрғақ, ылғалды, қақырықпен, қан аралас (Кашель: сухой,
влажный, с мокротой, с примесью крови) _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Оттегіне мұқтаждығы: орталықтандаралған, оттегі жастығымен
(Потребность в кислороде: централизованное, в кислородной подушке)
____________________________________________________________________
Қан айналу жүйесі: ентігу, булығу, жүрек қағуы, жүрек маңының
ауырсынуы (Система кровообращения: одышка, удушье, сердцебиение, боль
в области сердца) __________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Артериялық қан қысымы: жұмыстық, жоғарылаған, төмендеген
(Артериальное давление: рабочее, повышенное, пониженное)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________ мм.с.б. (рт. ст.)

Тамыр соғуы: ырғағы, жиілігі, кернеуі, толуы (Пульс: ритм, частота,
напряжение, наполнение) ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

№ 003-4/е н. 4 беті
стр. 4 ф. № 003 -4/у

Тәбеті: мөлшерлі, жоғарылаған, төмендеген (Аппетит: умеренный,
повышенный, пониженный) ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Тілі: құрғақ, ылғалды, жағындымен - ақ, сары (Язык: сухой, влажный,
с налетом – белым, желтым) _________________________
Тіс протездерінің болуы (Наличие зубных протезов) __________________
Күнделікті рационы мен тамақтану режимі: диета шектеулі, кеңейтілген
(Повседневный рацион и режим питания: ограничения, расширение диеты)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Тамақтану кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық,
жарым-жартылай, жоқ (Зависимость от посторонней помощи при приеме
пищи: полная, частичная, нет) ______________________________________
____________________________________________________________________
Тамақтануының бұзылу себептері: дәм сезбеуі, аузынан шірік иісі
шығуы, кекіру, өңеш қыжылдауы, құсуы, жүрек айнуы, ауырсынуы,
басқалар (Причины расстройства приема пищи: потеря вкуса, гнилостный
запах изо рта, отрыжка, изжога, срыгивание, тошнота, рвота, боли,
другое)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Бауыр мен өт шығару жолдары (Печень и желчевыводящие пути)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диабет қосарлануы: қантты, қантсыз, жоқ (Сопутствует ли диабет:
сахарный, несахарный, нет) _________________________________________
Ішек: жел толуы, іш қатуы, іш өтуі (Кишечник: метеоризм, запоры,
поносы) ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диета сақтау туралы кеңес (Совет по поводу соблюдения диеты)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Несеп шығару жүйесінің жағдайы (Состояние мочевыделительной системы)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сұйықтықтар тұтыну мөлшері: шектеулі, шектеусіз, жеткілікті,
жеткіліксіз (Количество потребления жидкости: ограничено, не
ограничено, достаточно, недостаточно) ______________________________
________________________________________________________________ мл.
Су балансы: тұтынған көлем/шыққан көлем (Водный баланс: потребленное
количество/выделенное количество) ______________________________ мл.
Ісінулер болуы (Наличие отеков) ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

2.Физиологиялық жеңілденулері
Физиологические отправления

Физиологиялық жеңілденулерінің барысында: дискомфорт, ауырсынуы,
басқалар (Физиологические отправления сопровождаются: дискомфортом,
болями, другое) ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Қуықтың өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі (Суточная
регулярность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Несеп сипаты: қанықтығы, түсі, иісі, қан, ылайлық болуы (Характер
мочи: концентрация, цвет, запах, наличие мути, кровь)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дизуриялық бұзылулар: ишурия, поллакиурия, странгурия (Дизурические
расстройства: ишурия, поллакиурия, странгурия)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

№ 003-4/е н. 5 беті
стр. 5 ф. № 003-4/у

Кіші дәреті: өздігінен, еркінен тыс, қуықты катетерлеу көмегімен
(Мочеиспускание: самостоятельное, непроизвольное, при помощи
катетеризации мочевого пузыря) _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Зәр айдатқы заттарды қабылдауы (Применение мочегонных средств)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Цистостома болуы (Наличие цистостомы) ______________________________
Кіші дәрет алуы кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық,
жарым-жартылай, жоқ (Зависимость от посторонней помощи при
мочеиспускании: полная, частичная, нет) ____________________________
____________________________________________________________________
Ішектің өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі
(Суточная регулярность самостоятельного опорожнения кишечника)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Нәжіс сипаты: консистенциясы, түсі, қан, жылбысқы болуы
(Характер кала: консистенция, цвет, наличие слизи, крови)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Іш қатуы, өтуі (Запоры, поносы) ____________________________________
____________________________________________________________________
Іш босатуы: өздігінен, еркінен тыс, тазалау клизмасы көмегімен
(Дефекация: самостоятельная, непроизвольная, при помощи очистительной
клизмы) ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ішті жүргізетін заттарды қабылдауы (Применение слабительных средств)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Колостома болуы (Наличие колостомы)
____________________________________________________________________
Іш босатуы кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық,
жарым-жартылай, жоқ (Зависимость от посторонней помощи при дефекации:
полная, частичная, нет) ____________________________________________
____________________________________________________________________
Басқа бұзылулар (Другие расстройства) ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Қозғалу белсенділігі
Двигательная активность

Тірек-қозғалыс аппаратының жағдайы (Состояние опорно-двигательного
аппарата) __________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Қозғалу белсенділігі: физкультура және спортпен айналасуы, таза ауада
болуы, тұрмыстағы қозғалыстары (Двигательная активность: занятие
физкультурой и спортом, пребывание на свежем воздухе, движения в
быту) ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Бұлшық ет тонусы: қанағаттанарлық, жоғарылаған, төмендеген (Мышечный
тонус: удовлетворительный, повышенный, пониженный)
____________________________________________________________________
Буындар жағдайы: конфигурациясы, деформация, ісінушілік, қызаруы,
ауырсынуы (Состояние суставов: конфигурация, деформация, припухлость,
покраснение, болезненность) ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Буындар қозғалғыштығының дәрежесі: толық, шектелген, қозғалыс болмауы
(анкилоз) (Степень подвижности суставов: полная, ограниченная,
отсутствие подвижности (анкилоз) ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Тұрмыста, қозғалғанда басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық,
жарым-жартылай, жоқ (Зависимость от посторонней помощи при движении,
в быту: полная, частичная, нет) ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

№ 003-4/е н. 6 беті
стр. 6 ф. № 003-4/у

Жеке бас гигиенасы ережелерін сақтауда басқалардың көмегіне
тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость от посторонней
помощи при соблюдении правил личной гигиены: полная, частичная, нет)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ауыз қуысын күтуі (Уход за полостью рта) ___________________________
Көзін, құлағын күтуі (Уход за глазами, ушами) ______________________
Тері қабатын, шаштарын күтуі (Уход за кожей, волосами) _____________
Тұрмыста, қозғалу кезінде көмекші құралдарды пайдалануы: арба,
балдақ, таяқ, ортопедиялық аяқ киім және т.б. (Использование
вспомогательных приспособлений при движении, в быту: коляска,
костыли, трость, ортопедическая обувь и т.д.) ______________________
____________________________________________________________________
Ойық жаралар пайда болу қаупі (Norton шкаласы бойынша) (Риск
образования пролежней (по шкале Norton) ____________________________
Ойық жаралар пайда болу себептері: қозғалысы шектелуі, қозғалысы
жоқтығы (Причины образования пролежней: ограничение подвижности,
отсутствие подвижности) ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Қозғалу белсенділігі төмендеу, болмау кездерінде пайда болуы мүмкін
асқынулар: ойық жаралар, педикулез, тоқырау пневмониясы және т.б.
(Возможные осложнения при снижении, отсутствии двигательной
активности: пролежни, педикулез, застойная пневмония и т.д.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

МЕДБИКЕ ҰЙҒАРЫМЫ
СЕСТРИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ЖҰМЫС ЖОСПАРЫ
ПЛАН РАБОТЫ

Дәрігер тағайындалымдарының орындалуы (Выполнение врачебных
назначений) ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дәрі тарату және оны қабылдауын бақылау (Раздача лекарств и контроль
их приема) _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Инъекциялар мен вена арқылы құйылымдардың орындалуы (Выполнение
инъекций, внутривенных вливаний) ___________________________________
____________________________________________________________________
Дене температурасын өлшеу (Измерение температуры тела)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Манипуляциялар мен процедуралар: қышалар, банкілер, қыздырғыштар,
клизмалар және т.б. (Манипуляции и процедуры: горчичники, банки,
грелки, компрессы, клизмы и т.д.) __________________________________
____________________________________________________________________
Клиникалық талдауларды жинау (Сбор клинических анализов)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Тамақтану, физиологиялық жеңілденулер, жуыну кездерінде ауыр
науқастарға көмек көрсету (Оказание помощи тяжелобольным при приеме
пищи, физиологических отправлениях, во время туалета) ______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

№ 003-4/е н. 7 беті
стр. 7 ф. № 003-4/у

Емдік тамақтану ережелерін сақтау (Соблюдение лечебного питания)
____________________________________________________________________
Палаталарда санитарлық-гигиеналық режимдерді ұстау (Поддержание
санитарно-гигиенического режима в палатах) _________________________
____________________________________________________________________
Іш киімдер мен төсек-орындарды ауыстыру (Смена нательного и
постельного белья) _________________________________________________
____________________________________________________________________
Ойық жаралардың алдын алу (Профилактика пролежней)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Медициналық құжаттарды жүргізу (Ведение медицинской документации)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Санитарлық-ағарту жұмысы (Санитарно-просветительская работа)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Басқа манипуляциялар мен процедуралар (Другие манипуляции и
процедуры) _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

МЕДБИКЕЛІК КҮТІМ ЖОСПАРЫ
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Күні Дата	Мед бикелік күтім сипаты Характер сестринского ухода	Мед бикелік күтім мақсаты Цель сестринского ухода	Орындалу әдісі Способ исполнения	Орындалуы Исполнение	Орындалу нәтижесінің бағасы Оценка результата исполнения
1	2	3	4	5	6

Медбикенің қолы (Подпись медсестры) ______________________ ТАӘ (ФИО)
Дәрігердің қолы (Подпись врача) __________________________ ТАӘ (ФИО)

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025-6/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 025-6/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

           Төтенше жағдайда (ТЖ) зардап шеккеннің (науқас)
               алғашқы медициналық картаның түбіртегі
         Корешок первичной медицинской карты пораженного
          (больного) в чрезвычайной ситуации (ЧС)
1. Тегі (Фамилия) ____________________________________________________
2. Аты (Имя) _________________________________________________________
3. Әкесінің аты (Отчество) ___________________________________________
(сөзден немесе құжатпен) (со слов или по документам)
4. Жынысы:1-е; 2-ә (дөңгелектендіру) Пол:1 м; 2-ж (округлить)
5. Жасы (айы) Возраст (лет, мес.) ____________________________________
6. ТЖ атауы мен сипаты (Наименование и характер ЧС) __________________
7. ТЖ болған орын (Место ЧС) _________________________________________
(облыс, қала,аудан,ауыл, мекен-жай) (область, город, район, село, адрес)
8. Жарақат алған күні, уакыты (Дата и время поражения) "__" сағ (ч).
"__" мин. "___" _________ 20__ ж (г).
9. Көрсетілген көмектің түрі (Вид оказанной помощи):
1-дәрігерге деінгі (доврачебная), 2-квалификациясы (квалифицированная),
3-мамандандырылған (специализированная) дөңгелектендіру (округлить).
10. Көрсетілген көмек (Оказанная помощь):
1-қан тоқтату (остановка кровотечения); 2-дем беру (искусственное дыхание);
3-кардиостимуляция; 4-операция; 5-инъекции; 6-иммобилизация;
7-қан құю (переливание крови); 8-қан алмастырушы (кровезаменителей);
9-наркоз, астын сыз (подчеркнуть);
10-басқасында (тізімге жазу) другие (вписать) ________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Көрсетілген көмек (Оказанная помощь):
1-қан тоқтату (оставновка кровотечения); 2-дем беру (искусственное дыхание);
3-кардиостимуляция; 4-операция; 5-инъекции; 6-иммобилизация;
7-қан құю (переливание крови); 8-қан алмастыру (кровезаменителей); 9-наркоз,
астын сызу (подчеркнуть);
10-басқасында (тізімге жазу) другие (вписать) ________________________
______________________________________________________________________
12. Жеткізілді (медициналық көшіру) Доставлен (медицинская эвакуация) в
______________________________________________________________________
12.1. "____"сағ (ч). "____" мин.________20___ж (г).
12.2. шақыру бойыынша қабылданған (по вызову, принятому в)
"____" сағ(ч). "____" мин._______20__ж (г).
13. Көшіру кезінде қолданатын көлік турі
(Вид эвакотранспортного средства) _____________________________________
_______________________________________________________________________
14. Дәрігер (ТАӘ) Врач (ФИО)___________________________________________
_______________________________________________________________________
Фельшер (ТАӘ) (ФИО) ___________________________________________________
15. Келесі кезектің атауы (Наименование последующего этапа) ___________
_______________________________________________________________________
16. Диагноз ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
17. Осы кезеңде көрсетілген көмек (Оказанная помощь на данном этапе)
1. Емханалық (амбулаторно); 2.Ауруханаға жатқызылды (госпитализирован)
(дөңгелектендіру) (округлить)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
18. Денсаулық жайы: (дөңгелектендіру) Состояние здоровья: (округлить)
1-жеңіл зардап шеккен (легко пораженный); 2-орташа ауырлықта
(средней тяжести); 3-ауыр (тяжелые); 4-өте ауыр (крайне тяжелые)
19. Қайтыс болды: (дөңгелектендіру) Умер: (округлить)
1-көшірілгенге дейін (до начала эвакуации); 2-көшіру кезінде
(в ходе эвакуации); 3-"__" сағ (ч). "__"
20.Зақым шеккенді ере жүрген қызметкерлердің ескертпесі
(Замечание персонала, сопровождающего пораженного) ____________________
_______________________________________________________________________

Екінші жағы, (Оборотная сторона)

ЛИНИЯ ОТРЕЗА

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025-6/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 025-6/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

        Төтенше жағдайда (ТЖ) зардап шеккеннің (науқас) алғашқы
                           медициналық картасы
           Первичная медицинская карта пораженного (больного) в
                        чрезвычайной ситуации (ЧС)
1. Тегі (Фамилия) ___________________________________________________
2. Аты (Имя) ________________________________________________________
3.Әкесінің аты (Отчество) ___________________________________________
(сөзден немесе құжатпен) (со слов или по документам)
4. Жынысы:1-е; 2-ә (дөңгелектендіру) Пол: 1-м; 2-ж (округлить)
5. Жасы (айы) Возраст ( лет, мес.) ___________________________________
6. ТЖ атауы мен сипаты Наименование и характер ЧС ____________________
7. ТЖ болған орын Место ЧС ___________________________________________
(облыс, қала,аудан,ауыл, мекен – жай) (область, город, район, село, адрес)
8. Диагноз ___________________________________________________________
9. Денсаулық жайы ( Состояние здоровья), дөңгелектендіру (округлить):
1-жеңіл зардап шеккен (легко пораженный); 2-орташа ауырлықта
(средней тяжести); 3-ауыр (тяжелый); 4-өте ауыр (крайне тяжелый)
10. Көрсетілген көмектің түрі (Вид оказанной помощи):
1-дәрігерге деінгі (доврачебная), 2-квалификациясы (квалифицированная),
3-мамандандырылған (специализированная) дөңгелектендіру (округлить).
11. Жеткізілді (медициналық көшіру) Доставлен (медицинская эвакуация) в
______________________________________________________________________
11.1. "____" сағат (часов) "____" минут "__" _______ 20___ ж ылғы (года)
11.2. Шақыру бойынша қабылданған (по вызову, принятому в) "___" (часов)
"____" минут "__"_______ 20___ жылғы (года)
12. Көшіру кезінде қолданатын көлік турі
(Вид эвакотранспортного средства) _____________________________________
13. Дәрігер(ТАӘ) Врач (ФИО) ___________________________________________
Фельдшер (ТАӘ) (ФИО) __________________________________________________
14. Шұғыл әрекет бригадасын жіберген кездегі диагноз
(Диагноз при направлении бригады экстренного реагирования):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
15.Қабылдау бөлімшесінің диагнозы (Диагноз приемного отделения):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
16.Қорытынды (Заключительный): ________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
17.Емдеу мекемесінің ескертпесі
(Замечания лечебного учреждения) ______________________________________
_______________________________________________________________________
18.Дәрігер (Врач) __________________ бөлімше (отделения) ______________
Тегі анық толтырылады
(Фамилия разборчиво)

Ескертпе(нұсқау): осы нысан шұғыл әрекет бригадасының дәрігерімен қаламмен
анық және қысқартусыз толтырылуы тиіс. ТЖ зардап шеккеннің алғашқы
медициналық картасы кесіп алынып оған қалдырылады да содан толтырылып
қабылдау бөлмесіне беріледі. ТЖ зардап шеккеннің алғашқы медициналық
картаның түбіртегі дәрігермен толтырылып статистикалық мәлімет үшін
бригадада қалдырылады

Примечание(инструкция): данная форма должна заполняться врачом бригады
экстренного реагирования ручкой, разборчивым почерком, без сокращений.
Первичная медицинская карта пораженного (больного) в ЧС отрывается и
оставляется у пораженного и после заполнения передается в приемный покой.
Корешок первичной медицинской карты пораженного (больного) в ЧС.

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 058-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 058-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ТӨТЕНШЕ ЖАҒДАЙЛАР (ТЖ) ТУРАЛЫ ШҰҒЫЛ МӘЛІМЕТ ЖЕТКІЗУ
ЭКСТРЕННОЕ ДОНЕСЕНИЕ О ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ (ЧС)

1. ТЖ Атауы
(Наименование ЧС) ___________________________________________________
2. ТЖ болған орын
(Место возникновения ЧС) ____________________________________________
3. ТЖ болған күні
(Дата возникновения ЧС) _____________________________________________
4. ТЖ болған уақыты (жергiлiктi уақыт)
(Время возникновения ЧС) (местное время) ____________________________
5. ТЖ болған объектің атауы
Наименование объекта, на котором возникло ЧС) _______________________
6. Зақым алғандардың саны: барлығы ______________ адам (Количество
пострадавших: всего ______ чел., соның ішінде балалар ______________ адам в.т.ч. детей _____________________ чел.)
7. Қаза болғандардың саны: барлығы ______________ адам (Количество
погибших всего ___________ чел., соның ішінде балалар _______________ адам в.т.ч. детей _____________________ чел.)
8. Көшірілгендердің саны: барлығы _______________ адам (Количество
эвакуироаных всего_______чел., соның ішінде балалар _________________
адам в.т.ч. детей _____________________ чел.)
9. Төтенше жағдайларды жоюға қатысқан медициналық құрылымдар: барлығы
(Медицинские формирования, участвующие в ликвидации ЧС: всего)
_____________________________________________________________________
      1) Жедел медициналық жәрдем бригадалары: барлығы)
      (Бригады скорой медицинской помощи: всего) ____________________
      2) соның ішінде фельдшерлік
      (в том числе фельдшерские) ____________________________________
      3) дәрігерлік
      (врачебные) ___________________________________________________
      4) мамандандырылған (мағынасын ашу)
      (специализированные) (расшифровать) ___________________________
      5) Дәрігерге дейінгі медициналық көмек бригадалары
      (Бригады доврачебной помощи) __________________________________
      6) Дәрігерлік бригадалары
      Бригады врачебные _____________________________________________
      7) Мамандандырылған медициналық көмек бригадалары (мағынасын ашу)
      (Бригады специализированной медицинской помощи) (расшифровать)
      ______________________________________________________________
      8) Санитарлық-эпидемиологиялық отрядтар (мағынасын ашу)
     (Санитарно-эпидемические отряды) (расшифровать)
     9) Басқа да медициналық құрамалар (мағынасын ашу)
     (Прочие медицинские формирования) (расшифровать)
10. Қосымша медициналық құрамалар қажет (тізімге жазу)
(Требуются дополнительные медицинские формирования (вписать))
____________________________________________________________________
11. Хабрламаны жеткізу уақыты
(Время отправления донесения) ______________________________________

      Лауазымы, ТАӘ хабарламаға қол қойған
      (Должность, ФИО подписавшего донесение) ______________________
      20__ жылғы (года) "__" _______________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 058-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 058-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

              ТӨТЕНШЕ ЖАҒДАЙЛАР ТУРАЛЫ ЖЕДЕЛ МӘЛІМЕТ ЖЕТКІЗУ
                 СРОЧНОЕ ДОНЕСЕНИЕ О ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
           (келесісі, қорытынды, последующее, заключительное)

1. ТЖ Атауы
Наименование ЧС ____________________________________________________
2. Құрылымдардың атауы (штаттық, штаттан тыс) (астын сыз)
Наименование формирования (штатное, внештатное) (подчеркнуть)
3. Құрылымның ведомствоға жатуы
Ведомственная принадлежность формирования __________________________
4. ТЖ құрылымның жұмыс орны
Место работы формирования в ЧС _____________________________________
5. Шақыруды алу (күні,уақыты) ___________________ Получение вызова
(дата, время) _______________________
6. ТЖ ауданға кету (күні,уақыты) __________________ Убытие в район ЧС
(дата, время) _______________________
7. ТЖ ауданға келу ______________________________ Прибытие в район ЧС
_______________________________
8. ТЖ құрылымның жұмысы (күні,уақыты): _______________________ бастап
___________________________ шейін
Работа формирования в ЧС (дата, время): с ________________________ до
_____________________________________
9. Хабарламаны жеткізу уақыты (жергілікті)
      1) Күні __________________     2) Уақыты 8.00; 20.00; (астын сыз)
                                        __________________________
      Время отправления донесения (местное) _________________________
      1) Дата ____________________   2) Время 8.00; 20.00;
                                       (подчеркнуть) _________________
10. Зардап шеккендердің саны (өсу қарқынымен) барлығы __________ адам
      Количество пораженных (с нарастающим итогом) всего _______ чел.
11. Қаза болғандардың саны: (өсу қарқынымен) барлығы ___________ адам
      Количество погибших (с нарастающим итогом) всего _________ чел.
      1) соның ішінде балалар ____________________ адам в т.ч. детей
__________________________ чел.
12. Зардап шеккендердің саны (өсу қарқынымен)
      Количество пораженных (с нарастающим итогом), которым оказана:
      1) дәрігерге дейінгі көмек: барлығы _________ адам доврачебная
помощь: всего _________________ чел.
      2) соның ішінде балалар ____________________ адам. в т.ч. детям
______________________________ чел.
      3) квалификациялы көмек: барлығы __________ адам
квалифицированная помощь: всего ____________ чел.
      4) соның ішінде балалар ____________________ адам в т.ч детям
______________________________ чел.
      5) мамандандарылған көмек: барлығы _______ адам
специализированная помощь: всего ___________ чел.
      6) соның ішінде балалар ____________________ адам в т.ч. детям
______________________________ чел.
13. Көшіруге дейін медициналық көмекті көрсеткеннен кейін қайтыс
болғандар:барлығы ______________________________________________ адам
      Умерло после оказания медицинской помощи, до начала эвакуации:
всего _________________________ чел.
      1) соның ішінде балалар ___________________ адам в т.ч. дети
_______________________________ чел.
14. Зардап шеккендер эвакуацияланды: барлығы ___________________ адам
      Эвакуировано пораженных всего ____________________________ чел.
соның ішінде балалар __________________ адам в т.ч. детей
______________________ чел.
15. Көшірілуге қажет:барлығы ___________________________________ адам
    Нуждаются в эвакуации: всего _______________________________ чел.
    1) соның ішінде балалар _______________ адам в т.ч. дети
_______________________________ чел.
16. Эпидемияға қарсы және санитарлық-гигиеналық шаралар жайында
қысқаша мәліметтер
Краткие сведения о проведении санитарно-гигиенических и
противоэпидемических мероприятий __________
_____________________________________________________________________
      Лауазымы, ТАӘ хабарламаға қол қойған
      Должность, ФИО подписавшего донесение _________________________
      20__ жылғы (года) "__" ______________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 060-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 060-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                   Төтенше жағдайларды (ТЖ) есепке алу
                               Журналы
                               Журнал
                    учета чрезвычайных ситуаций (ЧС)

20__ жылғы (года) "__" __________ басталды (начат):
20__ жылғы (года) "__" __________ аяқталды (окончен):

Рет- тік № п/п	Хабрлама түскен уақыты мен күні Дата, время поступления информации	ТЖ ЖАЙЫНДА ХАБАРЛАМА ИНФОРМАЦИЯ О ЧС
Рет- тік № п/п		ТЖ атауы мен сипаты Наименование ЧС и ее характер	ТЖ болған күні мен уақыты (жергілікті) Дата и время (местное) возникновения ЧС	ТЖ болған орын Место возникновения ЧС	Объектің атауы және оның ведомствоға жатуы Наименование объекта и его ведомственная подчиненность
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

ТЖ ЖАЙЫНДА ХАБАРЛАМА ИНФОРМАЦИЯ О ЧС		Хабарламаның түскен жері (қайдан) хабарлаған ТАӘ Источник поступления информации (откуда) ФИО передавшего	Тікелей кезекшімен шешім қабылданды Принято решение	Тікелей кезекшінің ТАӘ қолы Оперативный дежурный ФИО, подпись
Т.Ж жоюға қатысқан құрылымдар (саны мен бейіні) Формирования, участвующие в ликвидации ЧС (число и профиль)	Т.Ж жоюға қатысқан қосымша құрылымдар (саны мен бейіні) Дополнительные формирования, участвующие в ликвидации ЧС (число и профиль)		Тікелей кезекшімен шешім қабылданды Принято решение
7	8	9	10	11

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 060-2/у нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 060-2/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

АИТВ-инфекциясын жұқтырғандардың (ИБ (+) тіркеу журналы
Журнал регистрации ИБ(+) ВИЧ-инфицированных

Сноска. Приложение 4 дополнено формой в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

№	ТАӘ ФИО	Мекен-жайы Адрес	Туған жылы Дата рождения	Азамат-тығы Граж-данство	Жы-нысы Пол	Жұмыс орны Место работы
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Анықталған орны Место выявления	ИБ № № ИБ	ИБ күні Дата ИБ	Коды Код	Шұғыл хабарламаны телефон арқылы жеткізген күні және сағат Дата и час сообщения экстренного извещения по телефону	Алғашқы шұғыл хабарламаны жіберген күні Дата первичной отсылки экстренного извещения
8	9	10	11	12	13

продолжение таблицы

Шұғыл хабарламаны жіберген адамның ТАӘ ФИО, передавшего экстренное извещение	Шұғыл хабарламаны қабылдаған адамның ТАӘ ФИО, принявшего экстренное извещение	Жұқпа көзі (ТАӘ, күні, ИБ №) Источник инфекции (№ ИБ, дата, ФИО)	Жұғу жолы Путь передачи	Ескерту (қайтыс болды, «Д» есептен шыққан) Примечание (умер, выбыл с «Д» учета)
14	15	16	17	18

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 067-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 067-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

           Төтенше жағдайда апаттық медицина орталығында зақым
               шеккендердің (аурулар) қозғалысының күнделікті
               есептік парақшасы (8.00 соңғы тәулік бойынша)
          Ежедневный листок учета движения пораженных (больных)
                       в центре медицины катастроф
         в чрезвычайных ситуациях (за истекшие сутки на 8.00)

№ п.п.	ТАӘ ФИО	Туған күні айы жылы Число, месяц и год рождения	Жынысы Пол		Д и а г н о з	Ауырт- палық дәрежесі Степень тяжести	Түсті (бөлімнің атауы) Поступил (наимено- вание отделения)	Ауысты- рылды (қайда) Переведен (куда)	Шықарылды (ұсыныспен және қайда) Выписан (с рекомен- дациями и куда)	Қайтыс болды Умер
№ п.п.	ТАӘ ФИО	Туған күні айы жылы Число, месяц и год рождения	Е М	Ә Ж						Көшірілу кезде в ходе эвакуации	Денсаулық сақтау мекеме- сінде в органи- зации здравоох- ранения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12


Екінші жағы, оборотная сторона
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

20__ жылғы (года) "___" ___________
Лауазымы (Должность) ______________ ТАӘ (ФИО) __________________

А4 форматы
Формат А4

	ОКУД бойынша мекеменің коды Код учреждения по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 107/е нысанды медициналық құжаттама
Мекеменің аты. Наименование учреждения	Медицинская документация Форма № 107/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

№ ________ ОҢАЛТУ КАРТАСЫ
РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ КАРТА № _________

Түскен күні, жылы және уақыты - Дата, год и время поступления
____________________________________________________________________
Шыққан күні мен уақыты - Дата и время выписки
____________________________________________________________________
Бөлімшесі – Отделение __________________ № ________ ауыстырылған –
переведен ______________________________
Өткізген төсек-күндері - Проведено койко-дней ______________________
Тасымалдау түрі - сүйретпеде, креслода, жүре алады (астын сыз) - Виды
транспортировки – на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Дәрі аты, дәрілердің жанама әсері (төзімсіздігі) - Название
препарата, побочное действие лекарств (непереносимость)
____________________________________________________________________1. Тегі, аты, әкесінің аты- Фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Жынысы – Пол ________________________
3. Туған күні (Дата рождения) ______________________________
4. Тұрғылықты тұратын жері: қаласы, ауылы (астын сыз) - Постоянное
место жительства: город, село (подчеркнуть)
____________________________________________________________________
5. Қызмет ететін орны, мамандығы, лауазымы - место работы, профессия,
должность __________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Науқасты кім жіберді - кем направлен больной ____________________
____________________________________________________________________
7. Жіберілген мекеменің диагнозы - диагноз направившего учреждения
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Түскен кездегі диагнозы - диагноз при поступлении _______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Оңалту диагнозы - Реабилитационный диагноз Белгіленген күні - дата
установления _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 098/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 098/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Шаруашылық есептегі (жеке) ұй дәрігерінің халықты қабылдауын
                    күнделікті оперативті есепке алу
                               ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
       ежедневного оперативного учета приема населения врачом
                  хозрасчетной (частной) организации

Р/с № п/п	Келу күндері Дата посещения	ТӘА ФИО	Туған күні Дата рождения	Мекенжайы Адрес	Теле- фоны	Алғашқы/ қайталап первичный/ повторный	Үйінде қарау Посещения на дому	диаг- нозы	Ескертпе Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Дәрігердәң қолы: _________
(Подпись врача)

10. Қортынды диагнозы - Диагноз заключительный ______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Жанама (ілеспе) диагноз - Сопутствующий диагноз _____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Осы ауру бойынша биылғы жылы жатуы: бірінші рет, қайта жатуы
(астын сыз) барлығы ___ рет Госпитализирован в данном году по поводу
данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть ), всего __ -
раз.
12. Аурудың шыққандағы нәтижесі: жазылды, жақсарды, өзгеріссіз күйде
шығарылды, басқа мекемеге ауыстырылды - Исход заболевания: выписан с
выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением, переведен в
другое учреждение) __________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13.Ерекше белгілері - Особые отметки ________________________________
вир. гепатит -_______________________________________________________
корь -_______________________________________________________________
ветр. оспа -_________________________________________________________
эпид. паротит -______________________________________________________
_____________________________________________________________________
За последние 35 дней в контакте с инфекционными больными не был
_____________________________________________________________________

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) ______________________________________
Бөлім меңгерушісі (Заведующий отделением) ___________________________
Бас дәрігердін орынбасары ( Заместитель главного врача).

Дәрі-дәрмектерді тағайынду беті – Лист назначения медикаментов

Тағайым-
далымдардың
орындалуы
туралы
белгілер –
Отметка о
выполнении
назначений

К
ү
н
і

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Тағайындалымдар
Назначения

Ре-
жим

Дие-
та

Қол-
дары

Под-
писи

Дәрі-дәрмектерді тағайынду беті – Лист назначения медикаментов

Тағайым-
далымдардың
орындалуы
туралы
белгілер –
Отметка о
выполнении
назначений

К
ү
н
і

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Тағайындалымдар
Назначения

Ре-
жим

Дие-
та

Қол-
дары

Под-
писи

Жоғары технологиялық медициналых көмек – специализованная
медицинская помощь –СМП

Тағайым-
далымдардың
орындалуы
туралы
белгілер –
Отметка о
выполнении
назначений

К
ү
н
і

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Тағайындалымдар
Назначения

Ре-
жим
Дие-
та

Қол-
дары
Под-
писи

Жоғары технологиялық медициналых көмек – специализованная
медицинская помощь –СМП

Тағайым-
далымдардың
орындалуы
туралы
белгілер –
Отметка о
выполнении
назначений

К
ү
н
і

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Д
ә
р
і
г
е
р

М
е
д
б
и
к
е

Тағайындалымдар
Назначения

Ре-
жим
Дие-
та

Қол-
дары
Под-
писи

Лист назначения анализов, обследований

№	Аты Наименование	Тағайындалған күні Дата назначения	Орындалған күні Дата выполнения

Монша қабылдау күндері
Банные дни

Күні Дата	Шомылғы Ванна	Қышыма, биттеу Педикулез, чесотка	Дәрігер, медбикенің қолы Подписи врача, медсестры

Қанның жалпы талдаулары
Общ. анализ крови

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Биохимические, иммуноферментые анализы крови

_____________________________________________________________________

Зәрдің жалпы талдаулары Нәжіс талдаулары
Общ. анализ мочи Анализы кала

Бала дәрігерінің қабылдау бөлімшесінде тексеруі
Осмотр врача в приемном покое

Тексерген күні – дата __________, Уакыты - время ____________ Дене
қызуы (t тела) _____ бойы-рост ________ см, салмағы – вес ____ кг
Шағымдары-жалобы ___________________________________________________
_________________________________________________________ Анамнезі –
анамез: нәрестеге-ребенок от ______, жүктіліктен-беременности ______
босанудан-родов ________
Жасына сай 1 жасқа дейін жетілді-до года развивался по возрасту, с
отставанием _________________________
Сырқаттанған аурулары-перенесенные заболевания _____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Аллергиялық реакциялары-аллергические реакции: _____________________
____________________________________________________________________
Тұқым қуалаушылық ауыртпалығы бар, жоқ-наследственность отягощена, не
отягощена __________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ата-анасының зиянды әрекеттері: шылым шегу, ішімділікке салыну және
т.б.- вредные привычки родителей: курение, злоупотребление алкоголем
и.т.д. _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Кесте бойынша жасына сай егіледі, медициналық қарсы көрсеткіштерге
байланысты егілмеген- Привит (а) по возрасту, по индивидуальному
графику, не привит(а) по мед.отводам _______________________________
____________________________________________________________________
Туберкулез және венерологиялық аурулары-Туберкулез и венерические
заболевания ________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диспансерлік тіркеуде тұра ма, қай аурумен, қай кезден
бастап?-Состоит на "Д" учете, по какой болезни, с какого времени?
____________________________________________________________________
Status praesens

Жалпы жағдайы-Общее состояние __________________________ Дене бітімі-
Телосложение ________________, Тері жабыны-Кожные покровы __________
Тері асты май қабатының дамуы-Подкожно-жировой слой развит
__________________________________________
Физикалық дамуы-Физическое развитие ________________________________
Лимфа түйіндері-Лимфоузлы __________________________________________
Көрінетін шарышты қабаттары-Видимые слизистые
____________________________________________________________ Аңқасы-
Зев ________________________, Мұрыны арқылы дем алу-Дыхание через нос
____________________________________________________________________
Өкпе тынысы: везикулярлық, қатаң, сырылы түрлі калибрлі-В легких
дыхание везикулярное, жесткое, хрипы разнокалиборные
____________________________________________________________________
Перкуторлық дыбысы-Перкуторный звук ________________________________
Жүректің соғуы: ырғақты, бәсең, жиілеген-Сердце: тоны ритмичные,
ясные, приглушеные, учащены)
____________________________________________________________________
Жүрек шегарасы қалыпты, солға қарай ұлғайған- границы сердца в норме,
расширены влево ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Тілі таза-язык чистый __________________, Іші жұмсақ, ауырмайды-живот
мягкий, безболезненный
____________________________________________________________________
Бауыры, көк бауыры ұлғайған: ия, жоқ-печень, селезенка увеличены: да,
нет ____________________________
"Соғу" белгісі екі жақтан да тегіс-симптом поколачивания
отрицательный, с обеих сторон ______________________________________
____________________________________________________________________
Күнделікті үстел, іші қатуға бейім, іші қатады-стул ежедневный,
склонность к запорам, запоры ____________
Зәр шығаруында ерекшелік жоқ, еркін-мочеиспускание без особенностей,
свободное _____________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Тағайындалған емі:-назначено: ______________________________________
____________________________________________________________________
Қолы-подпись ____________________________
Бөлімі менгерушісі Заведующий отделением _______________________.

КЛИНИКАЛЫҚ ДИАГНОЗДЫ НЕГІЗДЕУ
Обоснование клинического диагноза

Негіздеу күні-Дата ______________ 20 ____ жылғы (года ) Уакыты -
время ____________ Жасы-Возраст ______, Бас шеңбері-окружность головы
_____________ Дене қызуы- температура тела ______ АД __________
мм.рт.ст.
Түскен кездегі шағымдары- жалобы при поступлении ___________________
____________________________________________________________________

ANAMNESIS VITAE ET MORBI

Нәресте - ребенок от _________ жүктілікен(беременности), ___________
босанудан-родов
Жүктілік ағымы: патологиясыз, үзілу қауіпі 1- жартысында,
2-жартысында, қан қысымының көтерілуі, тұмау,грипп, мамандығына
байланысты қауіпті жағдайлар, қаны аздық, гестоз, шешесінің жағымсыз
әдеттері т.б.-
Течение беременности: без патологии, угроза прерывания 1-ой половины,
2-ой половины, ОРВИ, грипп в 1 половине, во 2-ой половине,
профессиоанльные вредности, анемия, гестоз, вредные привычки матери
и.т.д ______________________________________________________________
Босануы: мерзімінде, мерзімінен кейін, бұрын ____ апта, жедел түрде,
босануының әлсіз өтуі-Роды: срочные, преждевременные, переношенные
при сроке _______ недель, стремительные, быстрые, слабость родовой
деятельности _______________________________________________________
____________________________________________________________________
Туғандағы салмағы-вес при рождении _____, Бас шеңбері-окр.гол.______
Туа салып дауысы шықты, шықпады, кіндігіне оралып туды, т.б. -
закричал сразу, не сразу, тугое обвитие пуповины и
т.д.________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Емізуге _________ тәулігінде берілді, емуі белсенді, әлсіз, ембеді -
к груди приложен на _____ сутки, сосал активно, слабо, не брал грудь
_______ Перзентханадан ________ тәулігінде шығарылды, 2-кезеңдегі
баптау бөлімшесіне өткізілді-выписан из роддома на __________ сутки,
переведен на 2-ой этап выхаживания DS
____________________________________________________________________
Нәрестелік кезеңнің ағымы – ерекшеліксіз, тынымсыз, мазасыз ұйықтады,
құсты- течение периода новорожденности без особенностей, беспокойно
спал, срыгивал _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Даму формуласы-формула развития ____________
"Д" есебінде-на Д учете ____________ жастан бастап диагнозда тұрды -
с возраста, с диагнозом ____________________________________________
____________________________________________________________________
Өткізілген емі-проводимое лечение __________________________________
____________________________________________________________________
Тырысулар-судороги ___________ жастан-с возраста ___________________
Сипаты-характер ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Дене қызуының көтерілуіне байланысты, себепсіз-фебрильные, без
причины _____________________________
Созылуы, жиілеуі-продолжительность, частота
____________________________________________________________________
Соңғы тырысуы-последний приступ
____________________________________________________________________
Тырысуға қарсы дәрілер-антиконвульсанты ____________________________
____________________________________________________________________
Кәсіби егілуі-профпрививки _________________________________________
Аллергиялық реакциясы-аллергические реакции
____________________________________________________________________
Тұқым қуалайтын аурулары-наследственность __________________________
Сырқаттанған аурулары-перенесенные заболевания
____________________________________________________________________
Ата-анасының аурулары, зиянды әдеттері-заболевания родителей, вредные
привычки ___________________________________________________________
Зерттеу дерегі-
Данные обследований ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

STATUS NEUROSUS

Cана-сезімі айқын, айқын емес-сознание ясное, сопорозное. Реакциясы:
адекватты, адекватты емес-Реакция: адекватная, неадекватная.
Қарым-қатынасқа түсуі: қуана-қуана, тежелген, сұрақтарға жауап беруі –
дұрыс, дұрыс емес-В контакт вступает: охотно, неохотно, заторможен,
на вопросы отвечает: правильно, непра-вильно.Бас қалыбы (гидрофалды,
микроцефалды, долихоцефалды, дөңгелек пішінді). Маңдайында көк
тамырлы торшасы бар, айқын, айқын емес. Голова округлой,
гидроцефальной, микроцефальной, долихоцефали-ческой,
брахицефалической формой, с выраженной, невыраженной, умеренно
выраженной венезной сетью
____________________________________________________________________
Менигеалдық белгілері -менингеальные симптомы
___________________________. Бас ми нервтері-иіс сезу қабілеті сақтал
ан, сақталмаған,көздің көру қырағылығы қалыпты, төмендеген- Ч.М.Н:
обоняние сохранено, нарушено, острота зрения N, снижена
____________________________________________ Көз саңылауы: - глазные
щели ________ Д=S, _______________________. Көз алмаларының
қимылы:-движения глазных яблок _____ птоз, энофтальм, экзофтальм
_____________________ Страбизм _________________, көз қарашықтары -
зрачки Д=S ___) _________________________.Көз қарашығының фото
реакциясы-фотореакция зрачков ____________________ нистагм
________________________________________ Бет әлпеті-симметриялы,
асимметриялы-лицо симметричное, асимметричное
____________________________________ Мұрын, ерін
қатпарлары-носогубные складки Д=S, Д S, S Д
_____________________________________ Естіуі төмендемеген,құлақ
мүкістігі бар-слух не снижен, тугоухость. Тілі ортаңғы сызық бойынша
- язык по средней линии ____________________________________________
Жұмсақ таңдайы-мягкое небо ____________ Гиперсаливация
_______________________. Сұйық тағаммен шашалады, мыңқылдайды,
жұтынуы бұзылған, шайнайды, шайнамайды-поперхивание жидкой пищей,
гнусавость, нарушение глотания, жевания ____________________________
____________________________________________________________________
Гиперкинез ______________ атетоз ___________________________________
Бұлшық ет серпімділігі диффузді төмендеген, айтарлықтай жоғарылаған,
құбылмалы, қолда,аяқта-тонус мышц не изменен, снижен, снижен
диффузно, умеренно повышен, дистоничен, высокий: в руках
_____________ в ногах ____________ Бұлшық еттің жалған
гапертрофиясы-псевдогипертрофия мышц _______________________________
Қол еттің жалған гапертрофиясы-гипотрофия мышц верхних конечностей
_____________________________ Аяқ бұлшық етінің
гипотрофиясы-гипотрофия мышц нижних конечностей ____________________
Қолдарындағы қимыл қозғалысының көлемі шектелген, шектелмеген - объем
активныхдвижений в верхних конченос-тях ограничен, не ограничен.
Аяқтарындағы қимыл қозғалысының көлемі шектелген, шектелмеген. Объем
активных движений в нижних конечностях ограничен, не ограничен
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Бұлшық ет күші сақталған, төмендеген. Сила мышц достаточная, снижена
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сіресімдер, әрең қозғалады-контрактуры, тугоподвижность
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Өзі отырады, отырмайды, жүреді, жүрмейді, еңбектейді, еңбектемейді,
сүйеумен тұрады-Сидит самостоя-тельно, не сидит, ходит
самостоятельно, не ходит, ползает, не ползает, стоит у опоры
__________________________ Жүрісі қалыпты, спасико-паретикалық,
гемипаретикалық (Вернике-Манна), миатоникалық кең аумақты тіректе,
хореикалық, степпаж, "үйрек тәрізді". Походка обычная,
спастико–паретическая, гемипаретическая (Вернике-Манна),
миатоническая с широкой базой опоры, шаткая (мозжечковая),
хореическая, степпаж, "утиная"
____________________________________________________________________
Ромберг қалыпында тұрақты, тұрақсыз үйлестіруі бұзылған жоқ,
бұзылған.В позе Ромберга устойчив(а), не устойчив(а),координация не
нарушена, нарушена _________________________________________________
Саусақ-мұрын сынамасын орындайды, орындай алмайды. Пальце -носовую
пробу выполняет уверенно, мимопопадание ____________________________
____________________________________________________________________
Шеткері цервикалық жетісушілік белгілері: мойын-шүйде бұлшық етініңдефансы, иықтың ассиметриясы, жаурын ассиметриясы "қанағат тәрізді
жауырын", түсіңкі иық. Тұлға бұзылысы: кеуде, бел омыртқаларының
сколизы, лордоз, кифоз. Признаки п.ц.н: дефанс шейно-затылочных мышц,
асимметрия стояния плеч, лопаток, “крыловидные”лопатки,”вялые”плечи,
нарушение осанки, сколиоз грудного, поясничного отдела позвоночника,
лордоз, кифоз ______________________________________________________
Құрсақтың алдыңғы қабырғасының әлсіздігі. Буындардың рекурвациясы,
жамбас бұлшық етінің гипотро-фиясы, Табанның жалпақ сыртқа қайырыла
орналасуы, жалпақ табан, табанның эквиноваьгусты орналасуы.Слабость
передней стенки живота, рекурвация суставов, гипотрофия мышц ягодиц,
плосковальгусная установка стоп, плоскостопие, эквиноварусная
установка стопы ____________________________________________________
Қолдың сіңір рефлекстерінің өршуі, тірілуі, жандануы, әлсіреуі
(высокие, с расширением рефлексогенных зон, живые, оживлены, снижены,
торпидные, отсутствуют) D S, S D.
Aяқтың сіңір рефлекстерінің өршуі, тірілуі, жандануы, әлсіреуі
(высокие, с расширением рефлексогенных зон, живые, оживлены, снижены,
торпидные, отсутствуют, клонус стоп) D S, S D
Патологиялық рефлекстер.Патологические рефлексы _____________________
____________________________________________________________________
Вегетативті, бұзылыстар: жалпы тершеңдік, алақан мен табанның
тершеңдігі.Вегетативные расстройства: гипергидроз общий, ладоней,
подошв ______________________________________________________________
Дене мүшелерінің ерекше тартылуы.Тики _______________________________
Интелекті сақталған, тежелген. Сөйлеу қабілеті жасы бойынша тежелген,
кекештенеді,дислалия, дизартрия сөзі түсініксіз логоневоз. Интеллект
сохранный, с задержкой, речевое развитие по возрасту, с задержкой,
дислалия, дизартрия, речь смазанная, логоневроз _____________________

Түскен кездегі диагнозы – Диагноз при поступлении:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Клиникалық диагнозды негіздеу – Обоснование клинического диагноза:
Шағымдары мен анамнез мәліметтерінің негізінде- на основании жалоб и
данных анамнеза: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________ клиникалық объективті көрінісін ескере
отырып – принимая во внимание клинические объективные данные:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________ және параклиникалық қосымша тексерулердің қортындысына нега
негзделе отырып – основываясь на данные дополнительных
параклинических методов исследования: ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________ клиникалық диагноз қойылды – выставлен
клинический диагноз: _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ілеспе диагноз. Сопутствующий диагноз.______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Емдеу оңалту шараларының жоспары: План лечебно-реабилитационных
мероприятий:

1. Жалпы режим-общий режим                       10. БОС
2. Диета                                         11. Постурография
3. Дәрі-дәрмекпен емдеу- лекарственная терапия   12. ортезирование
4. Физиоем-физиотерапия                          13. Агро-ландшафто-
                                                     эстетотерапия
5. Су процедурасы-водные процедуры               14. иппотерапия
6. Логопед коррекциясы
7. Психолог-педогог коррекциясы
8. Арт-терапия
9. ИРТ

Жеке мамандардың кеңесу жоспарын, клиника-параклиникалы зертханалық тексерулерді негіздеу: Обоснование Плана консультаций узких специалистов и клинико-параклинико-лабораторных обследований по показаниям:

1.Көз дәрігері-окулист                           6.Нейрохирург
2.Психотерапевт                                  7.Ортопед
3.Тіс дәрігері-стоматолог                        8.ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, бас
                                                 миының КТ-сы, УЗДГ,
                                                 МРТ
4.Психиатр                                       9.Биохимиялық және
                                                 жалпы талдаулар
5.Отоларинолог                                   10.Нейросонография
11. УДТ – УЗИ                                    12. ИФА на
                                                 внутриутробные
                                                 инфекции
13. ИФА на гормоны

Дәрі-дәрмектерді және басқа қосымша тексерістерді тағайындауды негіздеу – обоснование назначений медикаментов и других дополнительных методов исследования:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Емдеуші дәрігер Лечащий врач _________________________
Бөлім меңгерушісі Заведующий отделением ______________

Психологтың алғашқы бақылауы.
Первичный осмотр психолога

Оқу орны (обучается ли) _____________________________________________
Сыртқы келбеті: жағымды, жағымсыз.Внешинй вид: благоприятный,
неблагоприятный
Қозғалыс мүмкіндіктері: басын дұрыс ұстай алады, отырады, өз еркімен
жылжиды, көмек арқылы жүреді, ортопедтік аяқ киімнің көмегімен
жүреді. Өзінің икемділігі: сурет салуға, жазуға.Жетекші қолы
_____________ толық көлемде емес,қозғалысы қиындаған.(Двигательные
возможности: умеет держать голову, сидеть, передвигаться
самостоятельно, с поддержкой, на костылях, в ортопедической обуви,
способность к самообслуживанию, рисованию, письму, ведущая рука
_____________________ не в полном объеме, движения затруднены.) Есту
қабілеті сақталған, төмендеген. (Слух сохранен, снижен). Көру
қабілеті сақталған, төмен, жоқ. Зрение сохранено, снижено,
отсутствует.
Псхикалық статусы.Эмоционалды-ерік аумағы. (Психический статус.
Эмоционально-волевая сфера):
- Контактілігі (контактіге тез және жылдам түседі; контактіге тез
түседі; қиындықпен түседі, бірақ келесі контактілері тұрақты, толық
жетілген; контактіге түсуден бас тартады, негативизм) (Контактность
(легко и быстро устанавливает контакт; контакт устанавливается легко,
но носит формальный характер (внешний, неполноценный); в контакт
вступает не сразу, с трудом, но в последующем контакт стабильный,
полноценный; в контакт вступать отказывается, проявляет негативизм;)
- Зерттеу барысындағы эмоционалдық реакциясы (қызығушылық; қобалжу,
сақтану; қозу; ешқандай әсер алмаушылық; адекватты емес көңілділік,
ересектермен дұрыс қатынасқа түспеу; жылау ). Эмоциональная реакция
на ситуацию обследования (заинтересованность; волнение,
настороженность; возбуждение; безразличие; неадекватная веселость,
фамильярность со взрослыми; плачь)
- Табыс және сәтсіздіктегі реакциясы (адекватты; бірінші қиыншылықта
қызығушылықты жоғалту; тапсырманы орындаудан эмоционалды түрде бас
тарту, эмоционалдық реакциялардың адекватсыздығы)
Реакция на успех и неудачи (адекватная; потеря интереса при первом
затруднении; эмоциональный уход от выполнения задания, неадекватность
эмоциональных реакций)
- Бағалаудағы реакциясы (жағымды; бағалауға деген жай қатынас;
әрекеттің адекватсыздығы, бұрыс қатынас). Реакция на оценку
(реагирует положительно; равнодушное отношение к оценке;
неадекватность поведения, дурашливость)
- Сынауы (қалыптаспаған; төмендеген, өзінің табысы мен сәтсіздіктерін
түсінеді;). Критичность ( некритичен, критичность снижена, понимает
свои успехи и неудачи;)
Нұсқауды түсінуі (түсінеді және оны соңына дейін сақтайды; тапсырма
барысында жоғалтады; зейін тұрақтылығының төмендігіне байланысты;
вербалды емес инструкцияны түсінеді). Понимание инструкции (понимает
и сохраняет ее до конца; теряет интерес в процессе задания;
затруднено из-за низкой концентрации внимания, более эффективна
невербальная инструкция)
Жұмысқа қабілеті (жеткілікті, орташа, төмен). Работоспособность
(достаточная, средняя, сниженная). Әлсіреуі (истощаемость)
_______________ Жұмыстағы қарқыны (жылдам, орташа, ақырын). Темп в
работе (быстрый, средний, медленный)
Өзін-өзі қадағалауы (қатысып отырады, жартылай қатысады, қатыспайды).
Самоконтроль (присутствует, частичный, отсутствует)
Жаңа әдістерді қабылдау қабілеті (қабілетті, қабілетсіз, үлкендердің
көмегімен). Способность усваивать новые способы действия (способен,
не способен, с помощью взрослого)
Мақсатқа бағыттылығы бар, жоқ. Целенаправленность есть, нет.
Танымдық белсенділігі (жоғары, үстіртін, төмен). Познавательная
ктивность (выражена, поверхностная, низкая)
Зейіні (тұрақты, тұрақсыз, жылдам). Внимание (устойчивое,
неустойчивое, быстрота)
Сенсорлық қабылдауы (формалар: дөңгелек, квадрат, үшбұрыш, тікбұрыш,
доғалды біледі, білмейді; негізгі түстерді айырады, айырмайды;
көлемдерді –кіші-үлкен, жіңішке-жуан, ұзын-қысқа ажыратады,
ажыратпайды).
Сенсорное восприятие ( формы: круг, квадрат, треугольник,
прямоугольник, овал знает, не знает; основные цвета и оттенки
сличает, не сличает; величины – большой-маленький, толстый-тонкий,
длинный – короткий различает, не различает).
Ес (жылдам, есте сақтаудың ақырын жүруі,нақты, нақты емес көрініс
беру). Память ( быстрота, замедленность запоминания, точность,
неточность воспроизведения)
Ойлауы (нақты, көрнекті құралдар көмегімен, көркем суреттер бейнесі
арқылы, шашыраңқы ойлау)
Мышление (конкретное, наглядно-действенное, наглядно-образное,
отвлеченное). Қорытындылауы (жай түсініктер, күрделі түсініктер,
негізгі белгілері бойынша, қосымша белгілері бойынша). Алдағы болған
оқиғаны есіне түсіру арқылы жеткізеді, жеткізе алмайды. Артығын
ажыратады, ажыратпайды). Обобщает (простые понятия, сложные понятия,
по основным признакам, по второстепенным признакам)
Последовательность событий устанавливает, не устанавливает. Лишнее
выделяет, не выделяет).
Сөйлеуі (дыбыс, күрделі дыбыс, жай сөйлем, күрделі сөйлем). Речь
(звуки, звукосочетания, слова, простые предлжения, сложные
предложения). Сөйлеу қызметі (жоспарланған, жалғасқан, бірізді,
әрекеттің сөзбен жалғасуы жоқ). Функция речи (планирующая,
сопровождающая, констатирующая, речевое сопровождение действий
отсутсвует)
Санауы: тура санау, кері санау, санауды түсінбейді, санауға
қатыспайды. (Счет: прямой, обратный, неосознанный, отсутсвует)
Интеллект: ________________________________________________________

Жұмыс жоспары: (План работы)
      1. Ойын қабілетін дамыту. (Развитие игровых навыков)
      2. Таным процестерін дамыту. (Развитие познавательных
процессов)
      3. Жұмыстағы белсенділігін және өзіндік жұмыс істей алуын
қалыптастыру (Формирование активности и самостоятельности в работе)
      4. Өзін-өзі қадағалауы мен жұмыс қабілетін дамыту (Развитие
самоконтроля и работоспособности)
      5. Өзіне деген "Мен" өзіндік саналық қатынасын қалыптастыру.
(Формирование самоосознанных отношений к собственному Я)
      6. Эмоционалдық-ерік аумағын дамыту. (Развитие эмоционально-
волевой сферы)
      7. Өмірлік маңызы бар шешімдерді таңдауға көмек беру (Помощь в
выборе решений, имеющих жизненное значение)
      8. Қиын жағдайдағы келіспеушілікті шешу (Разрешение конфликтных
ситуаций)
      9. коммуникативтік дағдыларды дамыту. (Развитие коммуникативных
навыков)

Қолы (Подпись) ____________ Күні (дата) ________________

Ұсыныстар:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Қолы (Подпись) __________________ Күні (дата) _________________

ЛОГОПЕДТІҢ БАСТАПҚЫ ТЕКСЕРУІ
Первичный осмотр логопеда

Eстy қабілеті, есту жағдайы: керең, санырау, қалыпты; есту қабілеті
серпілістерінің нактылы көрінісі дыбыстан шошу, дауысқа, дыбысқа,
әуенге күлақ түру (Слуховое восприятие, состояние слуха: глухой,
тугоухий, норма; проявления реакций слухового восприятия:
вздрагивания при звуке, слуховое сосредоточение на голос, на звук, на
мелодию) ___________________________________________________________
Көру қабілеті: адам бетіне ойыншыққа назар аударады, аудармайды.
(Зрительное восприятие: зрительное сосредоточение на лицо, на игрушки
есть, нет). Адам бетінін, ойыншықтың қимылы, заттың солға, оңға,
төмен, жоғары бағытталуын андауы бар, жоқ (Прослеживание лица,
игрушки; направление объекта влево, вправо, вверх, вниз есть, нет).
Түстерді ажырата біледі, білмейді (Цвета различает, не различает).
Баланың ұлкендермен қарым-қатынасы: айқай деңгейінде, көру
қатынасында, мимикалық қатынасында, қимьш қозғалысында (Общение
ребенка со взрослым: на уровне крика, зрительное общение, на уровне
мимической реакции, на уровне жеста). Өтініштері сөзбен түсіндіреді,
түсіндірмейді (просьбы словами выражает, не выражает). Тартып алынған
ойыншыққа серпілісі: көңіл аудармайды, қарсылық білдіреді. (реакция
на отобранную игрушку: безразличная, отрицательная). Простые, сложные
инструкции – ( выполняет, не выполняет). Жалпы моториканың дамуы:
басын ұстай алады, басын бұрады, басын еңкейтеді (Развитие общей
моторики: удерживает голову, поворачивает голову, наклоняет голову).
Отыру бейімділігі (навыки сидения __________________________ Жүреді,
жүрмейді (ходит, не ходит).
Бет бұлшық етінің және артикуляциялық аппараттың жағдайы:
гипертонусы, дистониясы қалыпты. (Состояние лицевой мускулатуры и
артикуляционного аппарата: гипертонус, дистония, норма). Шайнау
бұлшық еттері (жевательная мускулатура) ____________________________.
Иектің қисаюы: оңға, солға, жоқ ( Скошенность подбородка: справа,
слева, нет). Еріндері (губы) ________________ (тонусы) Еріндер
қозғалысы: жымиюы, шөлпілдету, ерінің жабылуның тығыздығы
(Подвижность губ: улыбка, чмокание, плотность смыкания губ)
__________________ соруы (сосание), оральды синкинезия.
(оральная синкинезия) ____________ иектің дірілдеуі-(тремор
подбородка) _____________________,
саливация. Қатты таңдай: готикалық, кең, қалыпты (твердое небо:
готическое, широкое, норма). Жұмсақ тандай (мягкое небо. ________
Тіл: бүлшық ет тонусы (Язык: тонус) ________________. Тілдің пішіні:
қалыңдаған, төртбү-рышты, кішкене, ұшы айырылған, тілдің
ассиметриясы, тілшігі қысқарған, қалыпты (Форма языка: утолщенный,
квадратный, маленький, раздвоенный кончик, асимметрия языка,
укороченная уздечка, норма). Тілдің қозғалуы: толық көлемде, орташа
көлемде, қозғалысы қиындауы, шелпек, ине, сағат, эткеншек, өркеш
(подвижность языка: в полном объеме, в среднем объеме, затрудненность
двтжения, блинчик, иголочка, часики, качели, горбик). Қозғалыс
амплитудасы -амплитуда движения ________________. Бір қалыптан екінші
қалыпқа ауыстыруы (Переключение с одного уклада на другой) ________,
қалыпты ұстауы (удержание позы) ______________, тілдін гиперкинездері
(гиперкинезы языка) дірілдеуі - (тремор) Тістем (прикус) Дауысы
(голос): (громкий, тихий, угасающий, назализованный, хриплый). Темп и
ритм речи __________________________________________________________
Тіл байлығы (словарь) ______________________________________________
сөйлеудің фонетикалық жағьш зерттеуі (обследование фонетической
стороны речи: жоқ, бүр)маланадыі, ызыңды, сонорлы, тіл арты,
фрикативті (Отсутствуют, искажает, в норме: свистящие, шипящие,
санорные, заднеязычные, фрикативные). Сөйлеудің лексикограмматикалық
жағы (Лексико-грамматическая сторона речи): көпші түрін (Образование
множественного числа), зат есімнің септік түрін құру (падежных форм
существительных), сын есімнің, есімдіктің, зат есімнің, етістіктің
көпше жэне жекеше түрінде байланысуы, жалғаулардың қолданылуы
(согласование прилагательного, местоимения, с существительным в роде,
числе и падеже: глагол, употребление предлогов)
____________________________________________________________________
Сөлеу: уілдеу, былдырлау, сөзі: саналы түрде меңгеріп алуы, сөз орамы
- жай сөз орамы, күрделі сөз
орамы, сөйлемейді (Речь: гуление, лепет, слова осознанные, фраза -
простая, сложная нет речи) _________________________________________
____________________________________________________________________
Сурет бойынша сөйлем құру (Составление предложения по картинке)
____________________________________________________________________
Состояние письменной речи ( чтение _________________________________
Письмо ____________________________________________________________)

Логопедтің қортъіндысы (Заключение логопеда) _______________________
Коррекциялық жұмыс жоспары: (План коррекционной работы): 1.
Бет қимылының бұлшық етгеріне, ерінге, тілге артикуляциялык массаж
жасау (Артикуляционный массаж мимической мускулатуры, губ, языка). 2.
Тыныс алу мен тыныс шығарудың терендігін ұлғайтуға арналған
жаттығулар өткізу (Проведение дыхательных упражнений, направленных на
увеличение глубины вдоха-выдоха). 3. Дауыстың қаттылығын, ұзақтығын
модульденуін дамыту (Развитие громкого, продолжительного,
модулированного голоса). 4. Сөйлеу белсеңділігін ширату, жаңғырған,
өздігінен болған былдырды, жаңа үндерді үйрету (Стимулирование
речевой активности отраженного, спонтанного лепета, усвоение новых
звуков). 5. Дұрыс бейімдеуге тәрбиелеу, кекештіктен еркін сөйлеуге,
былдырлап сөйлеуге үйрету (Воспитание навыков правильной, свободный
от заикания речи). 6. Дыбыстарды түзеу, автоматизациялау және қою
(Коррекция, постановка, автоматизация звуков). 7. Артикуляция
маторикасын, сөйлеу тынысын белсендету және түзеу (Активизация,
коррекция артикуляционной моторики, речевого дыхания). 8. Оқыту
барысында жалпы сөйлеу мағынасын дүрыс тыныту (Преодоление О.Н.Р. в
процессе обучения). 9. Қолдың манипуляциялық қызметін дамыту: саусақ
арының нэзік дифференциялық қозғалысын ынтаулдыру, пирамида, кубик
және доппен, және басқа да ойын қимылдарын үйрету (Развитие
манипуляционной функции рук: стимулирование тонких дифференцированных
движений пальцев рук; обучение игровым действиям с пирамидкой,
кубиками, мячом и т.д.). 10. Заттарды көлеміне, пішініне қарай
салыстыруда үйрету. (Развитие умение сравнивать предмет по величине,
форме, цвет). 11. Белсенсіз белсенді тіл байлығынын, қоршаған орта
туралы білімдері мен түсініктерін ұлғайту (Увеличение объема
пассивного, активного словаря, расширение запаса знаний и
представлений об окружающем).

Қолы Күні
Подпись _________________ Дата _________________

Динамика
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Рекомендации:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Қолы Күні
Подпись _________________ Дата _________________

Ойын терапевтінің парағы

Жалпы педагогикалық мінездеме ( общая педагогическая характеристика)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Қимыл-қозгалыс мүмкіншілігі: басын дұрыс ұстай алады, отырады,
өз еркімен қозғалды, балдақтың көмегімен жүреді, ортопедтік аяқ
киімнің көмегімен жүреді ( двигательные возможности: умеет держать
голову, сидеть, передвигаться самостоятельно, с поддержкой,в
инвалидной коляске, в ортопедической обуви). Жетекші қол (ведущая
рука) ___________. Ұсақ және ірі моторикасы: дамыған, әлсіз,
дамымаған ( мелкая и крупная моторика: развита, слабо развита, не
развита). Сөйлеу қабілеті: дыбыс, біріктірілген дыбыстар, сөздер,
қарапайым сөйлем, күрделі сөйлем ( речь: звуки, звуко-сочетания,
слова, простые предложения, сложные предложения). Есту қабілеті:
сақталған, төмен ( слух: сохранен, снижен). Көру қабілеті: төмен,
көрмейді (зрение: сохранено, снижено, отсутствует),взгляд
координирует, не координирует.
Жаңа орынға бейімделуі: адекватсыз, тежелмеген (адаптация в
новой обстановке: адекватное, неадекватное). Нұсқауларды түсінуі және
дәлме-дел орындауы ( понимание инструкций и точность выполнения):
____________. Белсенділігі ( активность) ________________.

Ойынға қызығушылығы: бар, жоқ ( интерес к игре: есть, нет).
Ойын әрекетінің қалыптасуы, ойыншықтарға қатынасы: заттық-ойындық
әрекет, сюжеттік қайталанбалы ойын, ойыншыққа қызығушылығы: тұрақты,
тұрақсыз, келіс: бастамашыл, бастамашыл емес ( формирование игровой
деятельности: предметно-игровое действие, сюжетно-отобразительная
игра, интерес к игрушкам: устойчивый, неустойчивый, подход:
инициативный, безинициативный). Ойнау қабілеті: ойлап табу, сюжет
құрастыру, ойынды аяғына дейін жеткізу (способность взаимодействия с
игрой: развитие замысла, сюжета и доведение игры до конца, полное
отсутствие). Ойын түрін таңдауы: топтық, жеке ( предпочитаемая форма
игры: индивидуальная, коллективная).

      Кеңістікті бағдарлауы: оң және сол қолды ажыратады, шатастырады
(различие правой, левой руки: различает,не различает, путает).
Көру-қозғалыс тепе-теңдігі: сақталған, сақталмаған
(зрительно-моторная координация: сохранна, не сохранна). Зейін:
тұрақты, басқаға аударуы жылдам, тежелген (внимание: устойчивое,
затрудненное, переключаемое). Есте сақтауы: қысқа түрде, ұзақ түрде,
еске сақтауы жылдам және дәл емес, механикалық, эпизодтықесте сақтау
(память: кратковременная, долговременная, быстрая, замедленная,
механическая, эпизодическая). Ойлау қабілеті: анық, көрнекті құралдар
көмегімен ойлау, көркем суреттер бейнесі арқылы ойлау, ойы бытыраңқы,
сөздік логикалық (мышление: конкретное, наглядно-действенное,
наглядно-образное, отвлеченное, словесно-логическое). Тіл байлығы
(словарный запас) __________. Түстерді ажыратуы: ажыратады,
шатастырады, ажыратпайды ( овладение системой цветовых эталонов:
различает, не различает, путает).
      Түзету жұмысының жоспары ( план коррекционной работы):
      1.
      2.
      3.
      4.
      5.
      6.
      7.
      8.
      9.
      10.

Қолы (подпись):

Динамикасы ( динамика ):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Автодромда Жолда жүру ережесін білуі
(Занятия на автодроме по Правилам дорожного движения):

Ойын терапевтінің нұсқаулары (рекомендации игротерапевта):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Күні (дата): Қолы (подпись):

Еңбек терапевтінің парағы

Жалпы педагогикалық мінездеме
(Общая педагогическая характеристика) _______________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Төмендегі іс-әрекет түрлерінің дамуы (Развитие следующих видов деятельности):
1. Психомоторлық даму (Психомоторное развитие):
- қолдың ұсақ моторикасы: бала тек саусақтарын қозғалта алады; ұсақ
және үлкен заттарды ұстай алады; жырта және қия алады; түрлі
заттарды қыса және босата алады; движение пальцев и рук: ребенок
может только шевелить пальцами; может захватывать крупные и мелкие
предметы; может рвать и вырезать, сжимать и разжимать разные
предметы;) Жетекші қол (ведущая рука) ______. Ұсақ және ірі
моторикасы: дамыған, әлсіз, дамымаған ( мелкая и крупная моторика:
развита, слабо развита, не развита).
- Қозғалыстың жалпы тепе-теңдігі: салданған дененің мүмкіндігіне сай;
бала үлкендердің көмегімен және өздігімен қозғала алады; қозғалыс
мүмкіндіктері жақсы (общая координация движений: соответствует
возможностям почти парализованного тела; ребенок может передвигаться
с помощью взрослого и самостоятельно; хорошее состояние двигательной
возможностей)
- мимика: бетін қозғалтпайды; бет қозғалысы аз; тек қана көзін және
аузын қозғалтады; орташа қозғалтады; жымияды, қасын көтеріп, ернін
бүрістіре алады; мимикасы жақсы дамыған (соответствует "каменному"
лицу; чрезвычайно малая подвижность лица; может только совершать
движения глазами и ртом; средняя подвижность лица; может улыбаться,
поднимать брови, поджимать губы; хорошо развита мимика).
2. Әлеуметтік-тұрмыстық бейімделу (Социально-бытовая адаптация):
- өз-өзіне қызмет ету дағдыларының қалыптасуы жеке гигиена,
киіну-шешіну, тамақтану: тек қана үлкендердің көмегімен; өздігімен
істей алмайды; көп нәрсені өзі істей алады, бірақ үлкендердің көмегін
қажет етеді; өзі істейді; басқаларға үйретеді, көмектеседі
(сформированность навыков самообслуживания личная гигиена, одевание,
раздевание, прием пищи: делает только при помощи взрослого; не может
справляться самостоятельно; может во многом справляться
самостоятельно, но требуется помощь взрослого; справляется
самостоятельно; помогает, учит других, активно ухаживает за менее
способными)
- әлеуметтік-тұрмыстық бағдары (дене мүшелерін білуі _____________)
социально-бытовое ориентирование (знание определенных частей тела
_____), өз мекен-жайы мен отбасы мүшелерін білуі (знание своего
адреса и членов семьи) _____, ғимараттың бөліктерін білуі (знание
частей помещения) ________, өз тұрмысын білуі және оған бағдарлануы
(знание условий своего быта и умение в них ориентироваться)
______________, көшені бағдарлауы (ориентация на улице) ___________,
уақытты бағдарлауы (жыл мезгілін, апта, сағат) ориентация во времени
(дни недели, времена года, часы); әлеуметтік нормалар мен мінез-құлық
ережелерін игеруі (усвоение социальных норм и правил поведения)
_________________; флора мен фауна ерекшеліктері мен элементтерін
білуі (знание элементов и особенностей флоры и фауны) ___________;
3. Еңбек дағдылары мен біліктері (Трудовые умения и навыки):
- қарапайым еңбек элементтерін орындай алады (умеет выполнять
элементарные трудовые операции) _________; қайшы және желіммен жұмыс
істеуі (работать с ножницами и клеем) __________; ермексазбен
(пластилином) ________; ине және жіппен (иголкой и нитью) ________;
арнайы еңбек дағдыларын игеруі (обладает специфическими трудовыми
навыками) _____________________; ештеңе істей алмайды (ничего не
умеет делать) _____
4. Тіл (Речь):
- сөзді түсінуі (понимание речи) _____; түсінік және әңгіме айту
қабілеті (способность к пересказу и рассказыванию) _______________;
Түстерді ажыратуы: ажыратады, шатастырады, ажыратпайды (овладение
системой цветовых эталонов: знает, путае, не знает).
5. Қарым-қатынасқа түсуі (Коммуникативность):
- таныс емес, таныс адамдармен және құрдастарымен қарым-қатынасқа
түсуі: көпшіл, қарым-қатынасқа түспейді, салмақты, агрессивті,
тежелген (характер общения с незнакомыми и знакомыми людьми
сверстниками: контактен, не идет на контакт, спокоен, агрессивен,
расторможен) ___________;
Жұмыс ырғағы: жылдам, орташа, баяу, мүлде жоқ.
(Темп в работе: быстрый, средний, медленный,отсуствует);

Еңбек әрекетімен айналысуға ынтасы: қызығушылықпен, істегісі
келмейді, санасыз түрде (Желание заниматься трудовой деятельностью: с
интересом, не желает, не осознает)

Агротерапия, ландшафтотерапия, аромотерапия, эстетотерапия: _________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Занятия в костюмерой (навыки переодевания) __________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Түзету жұмысының жоспары (План коррекционной работы):
1.
2.
3.
4.
5.

Қолы (Подпись): Күні (Дата):

Динамикасы (Динамика): ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Еңбек терапевтінің нұсқаулары:
(Рекомендации трудотерапевта)
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________

Қолы (Подпись): Күні (Дата):

Өзіне қызмет көрсетуін бағалау парағы
Оценка навыков самообслуживания и бытовой адаптации

Дағдарлары Навыки	Сипаттамасы Характеристика	Балл- дары Баллы	Түскен кезінде При пос- туплении	Шыққан кезінде При вы- писке
1. Жуына және сүртіне алуы. Умение умываться и пользоваться полотенцем (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Бір қолын пайдаланады: оң,сол (сызу) Испол.одну руку: правую, левую: (подчер.)	10
	Өзбетінше. Самостоятельно	15
2. Тісін тазалауы. Умение чистить зубы. (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Өзбетінше. Самостоятельно	10
3. Шашын тарай алуы. Умение расчесывать волосы. (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Өзбетінше. Самостоятельно	10
4. Төсегін жинай алуы. Умение заправлять постель.	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Өзбетінше. Самостоятельно	10
5. Сырт киімін, киімін шешу дағдылары Навыки раздевания. (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Бір қолын пайдаланады: оң,сол (сызу) Испол.одну руку: правую, левую (подчеркнуть)	10
	Өзбетінше. Самостоятельно	15
6. Сырт киімін, киімін кию дағдылары. Навыки одевания. (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Бір қолын пайдаланады: оң,сол (сызу) Испол.одну руку: правую, левую (подчеркнуть)	10
	Өзбетінше. Самостоятельно обеими руками	15
7. Түйме түймелей алуы. Умение застегивать пуговицы. (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Бір қолын пайдаланады: оң,сол (сызу) Испол.одну руку: правую, левую (подчеркнуть)	10
	Өзбетінше екі қолымен. Самостоятельно двумя руками	15
8. Киім "сырмасын" сала алуы. Умение пользоваться "молнией" (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Бір қолын пайдаланады: оң,сол (сызу) Испол.одну руку: правую, левую (подчеркнуть)	10
	Өзбетінше. Самостоятельно	15
9. Аяқ-киімін кие алуы. Умение обуваться. (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Бір қолын пайдаланады: оң,сол (сызу) Испол.одну руку: правую, левую (подчеркнуть)	10
	Өзбетінше. Самостоятельно	15
10. Аяқ-киім бауларын байлауы. Умение шнуровать ботинок.	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Өзбетінше. Самостоятельно	10
11. Бастырма басады, жабысқақты жапсырады.Умение пользоваться липучкой на обуви (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Өзбетінше. Самостоятельно	10
12. Өз бетінше тамақтана алуы. Умение принимать пищу. а) кесе, кружка ұстап ішуі умение держать кружку и пить б) қасықты ұстау аузына апару умение держать ложку подносить ко рту. (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен с помощью	5
	Өзбетінше. Самостоятельно	10
13 а) Түбекті қолдана алуы. Умение пользоваться унитазом б) Тубекке сүрану. Просится на горшок (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Өзбетінше. Самостоятельно	15
14. Ұстау қабілеті Навыки захвата (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Өзбетінше. Самостоятельно	10
15. Жарықты жаға,сөндіре білуі. Умение включать и выключать освещение	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Өзбетінше. Самостоятельно	10
16. Су кранын ашып, жаба алуы Умение включать и выключать водопроводный кран. (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Өзбетінше. Самостоятельно	10
17. Еңбек жасау қабілеттері: (қайшы, желім, ермексаз, ине,сызу) Владение трудовыми навыками: (ножницами, клеем, пластилином, иглой) (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Бір қолын пайдаланады: оң,сол (сызу) Испол.одну руку:правую, левую (подчеркнуть)	10
	Өзбетінше. Самостоятельно	15
18.Өз жұмыс орнын және, ойыншықтарды жинастыруы. Умение приводить свое рабочее место и игрушки в порядок (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Бір қолын пайдаланады: оң,сол (сызу) Испол.одну руку:правую, левую (подчеркнуть)	10
	Өзбетінше. Самостоятельно	15
19. Сурет салу қабілеттері Владение навыками ИЗО (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Өзбетінше. Самостоятельно	15
20. Өз киімін жинастыруы. Умение складывать личные вещи (с 1-3 лет)	Істей алмайды. Не может	0
	Көмекпен С помощью	5
	Өзбетінше Самостоятельно	10

Қалып – норма:

С 1 года до 3 лет – 200 баллов

С 4 лет и старше - 220 баллов

1. Толық тәуелділік полная зависимость 0 -60 баллов(с 1года до 3 лет от 0 до 50 баллов).
2. Орташа тіуелділік умеренная зависимость 61-125 баллов (с 1 года до 3 лет от 51 баллов до 115 баллов).
3. Жеңіл тәуелділік легкая зависимость 126- 220 баллов (от 1 года до 3 лет 116 баллов до 200 баллов).

Әлеуметтік тұрмысқа беймделіуі жақсарды.Навыки самообслуживания
улучшились на _______ %

Музыкотерапевт парағы

Балаға жалпы мінездеме (Общая характеристика ребенка) _______________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Баланың музыкалық-әншілік мәліметтерін болжау
(Диагностика музыкально-певческих данных ребенка)

1. Музыкалық бейімділігі (Музыкальный слух): музыкалық дыбыстардың
санын анықтайды (определяет количество музыкальных звуков)
____________; таныс әндерді сүйемелдеусіз айтады (поет без
аккомпанимента знакомые песни) _______; ырғақты шумақтарды қайталайды
(повторяет ритмические фразы) _______; естіген әуенді жылдам қағып
алып қайталайды (быстро схватывает прослушанную мелодию и повторяет
ее) _______________;

2. Дауыс мүмкіндіктері (Голосовые данные):
- дауысы ашық, таза, әуендік дыбыстары тұрақты (обладает чистым,
звонким голосом, певческие звуки устойчивы, певучи);
- дауысы бірқалыпты, қырылмен, дыбысы тұрақсыз (голос монотонный,
хриплый, звук разбитый, неустойчивый);
- дауыс қалыптаспаған, әуенге сөздік дыбысталу араласқан (голос не
оформился, пение прерывается речевым звучанием);

3. Дауыс тембрі (Тембр голоса):
- тембрі жағымды, ашық, металмен (тембр приятный, светлый, с
металлом);
- дауыс тембрі солған (тембр голоса тусклый);
- тембр қалыптаспаған (тембр не оформился);

4. Дауыс диапозон (Диапозон голоса) ________________

5. Мәнер ( Дикция): анық, анық емес, әрдайым анық емес (четкая, не
четкая, не всегда четкая)

6. Тыныс (Дыхание):
- ән айту кезінде дұрыс тыныс алады (правильно пользуется дыханием во
время пения) ________________________________________________________
- дұрыс тыныс алмайды, музыкалық шумақтардың ортасында тыныс алады
(дышит не организованно, берет дыхание в середине музыкальных фраз)
_____________________________________________________________________
- тынысты итеріп, үзік дыбыстармен ән айтады. Тыныс өнімді
жұмсалмайды (поет отрывистым звуком, выталкивая дыхание. Дыхание
расходует непроизводительно) ________________________________________

7. Психомоторлық дамуы (Психомоторное развитие):
- ұсақ моторика (мелкая моторика): саусақтардың, білектің қозғалысы,
үлкен және кішкентай музыкалық аспаптарды ұстай алуы (подвижность
пальцев рук, кистей; может ли захватывать и удерживать крупные и
мелкие музыкальные инструменты) _____________________________________
- жалпы қозғалыс тепе-теңдігі (общая координация движений): музыкалық
ырғақты қозғалыс (музыкально-ритмические движения)_________________,
қол қозғалысының басын бұруымен сәйкес келуі (сочетание движения рук
с поворотом головы)___________, екі қолдың әртүрлі бағыттағы
қозғалысыүндеседі (согласовывает движения обеих рук в разных
направлениях)___________, қолының шынтағын, аяғының тізесін
бүгіп-жаза алады (сгибание и разгибание рук в локтевом суставе, ног в
коленях) ___________;

8. Эмоционалды-еріктік аймағы ( Эмоционально-волевая сфера):
- импульсивтік – рефлексивтік (импульсивность – рефлексивность);
- қобалжушылық – сабырлылық (тревожность – спокойствие);
- агрессивтік – ымырашылдық (агрессивность – миролюбие);
- музыкамен айналысуға деген жағымды ынта (положительная мотивация к
занятиям музыки) ___________________________________________________;

9. Қарым-қатынас қабілеттері (Коммуникативные способности):
байланысқа түседі, түспейді (контактен, не контактен)

Түзету жұмысының жоспары (План коррекционной работы):
1.
2.
3.
4.
5.

Қолы (подпись):

Динамикасы (Динамика): _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Музыкотерапевттің нұсқаулары (рекомендации музыкотерапевта):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Күні (дата): Қолы (подпись)

ДЕФЕКТОЛОГТың тексеруі / Обследование дефектолога

Сынып/Класс _______ Тексеру күні _______________
Жалпы мәліметтер/ Общие сведения:
Байланысқа түсүі / Контакт:бірден түседі /с легкостью - * үлкеннің
көмегі арқылы / с помощью взрослого - * қиындықпен / с трудом -
Есту қабілеті / Состояние слуха: *қалыпты / норма - * бұзылған / с
нарушениями -
Көру қабілеті / Состояние зрения *қалыпты / норма - * бұзылған / с
нарушениями -
Қозғалу әрекеттерінің бұзылуы /Нарушения двигательной сферы:
денесін тік ұстауы/удерживает вертикальное положение: *отырып/сидя -
*тұрып/стоя - қозғалуы/передвигается: *арбамен/в коляске -
* балда
пен/с костылями - * таяққа сүйеніп/с опорой на трость - *
өздігімен бөлме ішінде/самостоятельно в пределах помещения -
* өздігімен ұзақ арақашықтыққа/ самостоятельно на значительные
расстояния -
Ұсақ моторика / Мелкая моторика:
жұмыс қолы/ведущая рука: *оң/правая - * сол/левая - манипуляция
жасауы/развитие манипулятивной функции: *бірден шектелген/резко
ограничена - * жартылай шектелген/частично ограничена -
шектелмеген/не ограничена -
зардап шеккен қолының ойынға,өзіне қызмет көрсетуге қатысуы/участие
пораженной руки в игре и процессах самообслуживания:
*қатыспайды/функция отсутствует - * қолдау көрсетеді/выполняет
поддерживающую роль - * қарапайым қимылдарды орындауда
қатысады/принимает участие в выполнении простых двигательных актов -
* күрделі қимылдарды орындауда қатысады/ принимает участие в
выполнении сложных двигательных актов -
Эмоционалдық-еріктік сферасы / ЭВС: *тұрақты,ашық
мінезді/устойчив,спокоен - * тұрақсыз, құбылмалы / неустойчив,
пременчив -
Қолдауға деген әсері / Реакция на одобрение: * қуанады / радуется -
* немқұрайлы қарайды / равнодушен -
Ескертуге деген әсері / Реакция на замечание: * түсінеді / адекватен
- * немқұрайлы қарайды / равнодушен - * ұайымдайды /
расстраивается - * ашуланады / сердится -
Сәтсіздікке деген әсері / Реакция на неудачу: *түсінеді / адекватен -
*немқұрайлы қарайды / равнодушен - * ұайымдайды / расстраивается -
* ашуланады / сердится -

Заттық іс-әрекетін зерттеу / Исследование предметной деятельности:
*баланың біріккен іс-әрекетке қатысуы/участие ребенка в совместной
деятти - * баланың қайталау іс-әрекетіне қатысуы/ участие ребенка в
подражательной деят-ти - * өздік іс-әрекеті/самостоятельная
деятельность -

Психические процессы:
Сөйлеуі / Речь: *сөйлемейді/не разговаривает - * тіл мүкістігінен
сөлеуі түсініксіз/из-за нарушений звукопроизношения непонятна
окружающим - * жақын адамдарына ғана түсінікті/понятна только
близким людям - * сөзін түсінуі ептеп қиындық туғызады/разборчивость
речи несколько снижена - * қалыпты/норма -
Енжар сөздігі / Пассивный словарь: *жасына сай/соответствует возрасту
- * жасына сай келмейді/не соответствует возрасту -
Сөздік қоры / Словарный запас: * жасына сай/соответствует возрасту -
* жасына сай келмейді/не соответствует возрасту -

Ойлау қабілеті / Мышление: *көрнекі-бейнелік/наглядно-образное -
сөздік-логикалық/словесно-логическое -
Есте сақтау / Память: *еске сақтау/запоминание - *вербальді /
вербальная -
Зейіні / Внимание: * шоғырлануы/концентрация - * тұрақтылық
устойчивость - * көлемі/объем -
Қабылдауы / Восприятие: *бүтіндік/целостность - *кең
істікті/пространтво - * түсі/цвета - пішіні/формы -
Уақыт түсініктері / Временные представления: * уақытты
бағдарлау/ориентировка во времени- * тәулікте бағдарлау/ время суток
- * жыл мезгілдері/времена года -
Математикалық түсініктер / Математические представления:
*сопоставление числа с предметом - * санау/счет - * есеп
шығару/решение примеров -
Қоршаған қоғам туралы түсініктері / Запас знаний и представлений об
окруж. мире:
*жасына сай/соответствует возрасту - * жасына сай келмейді/не
соответствует возрасту -
Оқуы / Чтение: *әріптерді таниды/ знает буквы - * буындап/по слогам -
* мәнерлі/выразительно -
Жазуы / Письмо: * графомот. біліктері/ графомот. навыки -
*сауаттылығы/грамотность -
Жұмыс қабілеті / Работоспособность: *жоғары/высокая -
*орташа/средняя - * төмен/низкая -
Нұсқауларды түсінуі / Понимание инструкций: *бірден түсінеді / с
первого раза -
* түсінеді / понимает - * қиындықпен түсінеді / с трудом -
Интеллект: *сақталған/сохранный - * тежелген/с задержкой -
*олигофрения -

Жұмыс жоспары / План работы:
Ойлауын дамыту / Развитие мышления
Есте сақтау қабілетін жетілдіру / Развитие памяти
Зейінін дамыту / Развитие внимания
Математикалық түсініктерін дамыту / Развитие математических
представлений
Қоршаған орта жайлы түсініктерін кеңейту және бекіту / Развитие и
закрепление знаний и представлений об окружающем мире
Байланыстырып сөйлеуін дамыту / Развитие связной речи
Оқу техникасын жетілдіру / Развитие навыка чтения
Жазу техникасын жетілдіру / Развитие навыка письма
Сөздік қорын кеңейту / Расширение словаря
Ұсақ моториканы дамыту/Развитие мелкой моторики
Қосымша / Дополнительно: ___________________________________________
____________________________________________________________________

Жұмыс нәтижесі / Результаты работы:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Ұсыныс/Рекомендации:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Дата ________________ Дефектолог _____________________

Республикалық балаларды оңалту орталығының орта мектебінің
" " сынып оқушысы

Монтессори педагогика ______________________________________________

Күні – Дата	Сабақтың ұзақтығы Продолжительность занятий	Қолы- Подпись	Ескерту - Примечание

Қалыптастырған білім-біліктері: _____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Білім-таным дағдыларын бақылау картасы (мектеп жасындағы
балалар үшін)

Келген күні __________________________

Таным процесінің ерекшеліктері:
Зейіні: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
               (зейіні қаншалықты дамыған: ауытқымалы, тұрақты)
Тілі:-
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
      (сөйлеу қабілетінің деңгейі: ауызша сөйлеу, диалогтық сөйлеуі
       қаншалықты дамыған, кіммен үнемі сөйлеседі, өзгені тыңдай ма,
       өзпікірін айта ала ма; жазбаша баяндауы: жазу дағдыларының
                          дамуы, оқу деңгейі)
Қабылдауы ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(қоршаған ортаны қабылдау ерекшелігі қандай, уақытты және кеңістікті
                     байқау қабілеті дамыған ба?)
Есте сақтау _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
      (ерікті, еріксіз есте сақтау қабілетінің арақатынасы, есте
      сақтау қабілетінің қандай түрі дамыған: қысқа мерзімді, ұзақ
                                   мерзімді)
Қиял ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
   (шығармашылық және қалпына келтіру ерекшеліктері қандай, қиялдауы
            қаншалықты эмоционалды, қиялы ерікті, еріксіз бе)
Ойлауы ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
     (қорытындылай ала ма, себеп-салдар байланыстарын анықтай ала ма,
      ой қорытындылауы қаншалықты дәлелді, негізді, ретті, ойлы,
        ойлау қабілетінің қандай түрі дамыған: нақты, көрнекілік,
            бейнелік, сөздік-логикалық, логикалық, абстракциялық)
Интеллектуалдық дамуы _______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
      (сақталған, өз жасына сәйкес, олай болмаса, Воронкованың
         дифференциалды оқыту жүйесінің қай деңгейіне жатады)
Қалыптастырған білім-біліктері: _____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Сабақ барысында алған бағалары:

№№	Пән атауы	Қойылған бағалар
1	Қазақ тілі
2	Орыс тілі
3	Әдебиет
4	Ағылшын тілі
5	Математика
6	Алгебра
7	Геометрия
8	География
9	Тарих
10	Өсімдіктану
11	Химия
12	Физика
13	Ән
14	Бейнелеу өнері
15	Информатика
16	Еңбекке баулу

Кеткен күні: ___________________________________________________

Сынып жетекшісі: _______________________________________________

Ине рефлекстерапевтің емдеу беті
Лист иглорефлексотерапевта

Күні Дата	Белсенді нүктелері Активные точки

Емдеу нәтижелері
Результаты лечения ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дәрігердің қолы
Подпись врача ____________________

Емдік дене шынықтыруға арналған бет
Лист ЛФК

Қозғалу аумағы (Двигательная сфера) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Тағайындалымдар (Назначения) ________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дәрігер /Врач ________________________ Нұсқаушы / Инструктор ________

Науқасқа жүргізілген сабақтарды есепке алу
Учет занятий с больными

Күні Дата	Жалпы топ Общ.группа	Жеке жұмыс Инд.группа	Механо- терапия	Иппо- терапия	Спортттық секция Спорт.секция	Мөлшері Дозировка	Нұсқаушының Қолы Подпись

Емдеу нәтижесі (Результаты лечения) _________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Врач ЛФК Инструктор

Суға жүзу арқылы емдеу беті
Лист гидрокинезотерапии

Тағайындалымдар (Назначения) ________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дәрігер/Врач Нұсқаушы/Инструктор

НАУҚАСҚА ЖҮРГІЗІЛГЕН САБАҚТАРДЫ ЕСЕПКЕ АЛУ
Учет занятий с больными

Күні Дата	Мөлшері Дозировки	Нұсқаушының қолы Подписи

Дәрігер/Врач Нұсқаушы/Инструктор

Физиотерапевтің дәрігердің парағы
Лист физиотерапевта

Берілген емі:                                     Қажетті белгілері:
Назначения процедур:            |                  Особые отметки:
                                |
                                |
                                |
                                |
                                |
                                |
                                |
                                |
                                |
                                |
                                |
                                |
                                |

Эпикриз: ------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------

Физиотерапевт дәрігерінің қолы:

(Врач-физиотерапевт) --------------------------------.

Қимыл-қозғалыс дамуы
Двигательное развитие

№	Қозғалыс мөлшері. Объем движений	Зерттеу күндері. Дата обследования
1	Бала етбетінен жатып басын көтере ала ма? Может ли ребенок приподнять голову в положении лежа на животе"?
2	Бала басын жан-жағына бұра ала ма:? Может ли ребенок поворачивать голову из стороны в сторону, когда он находится:? Арқасында жатып? На спине? Етбетінен жатып? На животе? Отырып? Сидя?
3	Арқасында жатқан күйі баланы абайлап екі қолынан тартып көтергенде – денесі мен басы бір сызық бойында бола ма? Әлде алдына қарай еңкейе ме? Когда ребенок находится на спине, осторожно поднимите его, потянув за руки. Может ли ребенок удерживать голову на одну линию с туловищем?
4	Бала етбетінен жатып бар салмағын бір қолына салып, екінші қолын алдына қаратып жоғары көтере ала ма? Может ли ребенок в положении на животе перенести вес на одну руку и потянуться другой вперед и вверх?
Ұмтылып барып ұстау. (Дотягивание и схватывание)
1	Бала затты қолына алып біраз сәтке ұстап тұра ала ма? Может ли ребенок взять предмет и удержать его?
2	Бала өзінен биік тұрған затқа ұмтылып жете ала ма? Может ли ребенок дотянуться до предмета вертикально вверх? Екі қолымен? Двумя руками? Сол қолымен? Левой рукой? Оң қолымен? Правой рукой?
3	Бала етбетінен жатып, алдындағы затқа дейін ұмтылып жете ала ма? Может ли ребенок из положения на животе дотянуться до предмета, находящегося перед ним?
4	Бір қолынан екінші қолына затты ауыстыра ала ма? Может ли ребенок перекладывать предмет из одной руки в другую?)
5	Өзі отырып немесе біреудің алдына отырып екі қолын біріктіре ала ма? Может ли ребенок держать руки вместе в положении сидя с поддержкой.
6	Бала қолындағы затты абайсызда түсіріп ала ма? Может ли ребенок произвольно отпускать предмет, вложенный ему в руку?
7	Бала кішкене затты қораптағы немесе шөлмектегі тесікке тастай ала ма? Может ли ребенок отпустить небольшой пердмет в коробку или бутылочку через маленькое отверствие?
8	Бала допты лақтырған соң ұстай ала ма? Может ли ребенок кинуть и поймать мяч?
Кеудесін және отыруын бақылау Контроль за положением туловища и сидения
1	Бала толықтай демесе отыра ала ма? Может ли ребенок сидеть с полной поддержкой?
2	Егер баланы отырғызсаңыз алдына қарай құлайма? Если посадить ребенка, падает ли вперед
3	Егер баланы отырғызып қойсаңыз құлап қала ма? Если посадить ребенка, падает ли в стороны?
4	Бала еденде жатқан жерінен өзі отыра ала ма? Может ли ребенок самостоятельно сесть из положения лежа на полу?)
5	Баланы отырғызғанда біреудің сүйемелдеуінсіз өзі отыра ала ма? Если ребенка посадить может ли он сохранять положение сидя без поддержки?
Аударылуы және еңбектеуі. Перевороты и ползание
1	Бала арқасымен жатқан жерінен етбетіне түсіп аударыла ала ма? Может ли ребенок перевернуться со спины на живот?
2	Бала етбетінде жатып арқасына аударыла ала ма? Может ли ребенок перевернуться с живота на спину?
3	Бала еденде жатып бірнеше рет жеңіл аударыла ала ма? Может ли ребенок переворачиваться легко несколько раз подряд лежа на полу?
4	Бала алға қарай немесе артқа қарай еңбектей ала ма? Может ли ребенок ползти?
5	Бала жатқан жерінен төрт тағандап тұра ала ма? Может ли ребенок из положения лежа встать на четвереньки?
Жүруге дайындалуы және жүруі. Подготовка к ходьбе и ходьба
1	Бала отырған жерінен тұра ала ма? Может ли ребенок встать из положения сидя?
2	Бала жиһазды жағалап жүре ала ма? Может ли ребенок ходить вдоль мебели?
3	Бала бір қолынан ұстағанда нық басып жүре ала ма? Может ли ребенок уверенно ходить за одну руку?
4	Бала өзбетінше қадамдар жасай ала ма? Может ли ребенок делать самостоятельные шаги?
5	Бала жүгіре ала ма? Может ли ребенок бегать?
6	Бала аяғының ұшынан немесе өкшесінен басып жүре ала ма? Можеть ли ребенок ходить на "носочках" и "пятках"?
7	Бала екі аяқтап секіре ала ма? Может ли ребенок прыгать на двух ногах?
8	Бала бір аяғымен секіре ала ма? Может ли ребенок прыгать на одной ноге?
	Зерттеушініңқолы. Подпись обследующего

          Халықаралық шкаламен қозғалу белсенділігін бағалау
          (БЦС-дың спастикалық түрлерінде толтырылады )
       Оценка двигательной активности с помощью международных
         шкал (заполняется при спастических формах ДЦП).

Шкалалар / Шкалы				Түскенде / при поступлении		Шыққанда / при выписке
Эшфорт салының модификацияланған шкаласы /Модифицированная шкала спастичности Эшворта
Үлкен қимылдар функциясының жіктеме жүйесі /Система классификации больших моторных функций /GMFCS/
Қозғалу және психоэмоционалдық дамудың 100% бағалау шкаласы /100 % шкала оценки двигательного и психо- эмоционального развития.
Бақылау күндері /Дни наблюдения				Түскенде/ при поступ- лении	Диспор- тан кейін 5-ші күні /на 5-й день после диспорта	11-ші күні /на 11-й день	15-ші күні /на 15-й день
Г о н и о м е т р и я	Басты пассивті еңкейту бұрышы /угол пассивного наклона головы		D
			S
	Иық буынының бқрышы /угол плечевого сустава:		D
	Иық буынының бқрышы /угол плечевого сустава:		S
	Шынтақ буынының бқрышы /угол локтевого сустава		D
	Шынтақ буынының бқрышы /угол локтевого сустава		S
	Угол лучезапястного сустава	Қайырғанда /в экстензии	D
		Бүккенде /в супинации	D
		Қайырғанда /в экстензии	S
		Бүккенде /в супинации	S
	Сандарды ажыратқанда /разведение бедер: - аяқтар бүгілгенде /при согнутых ногах		D
			S
	- түзу кезінде /при прямых		D
	- түзу кезінде /при прямых		S
	Жамбас буынының бұрышы/Угол тазобедренного сустава		D
	Жамбас буынының бұрышы/Угол тазобедренного сустава		S
	Тізе буынының бұрышы/Угол коленного сустава		D
	Тізе буынының бұрышы/Угол коленного сустава		S
	Тобық буынының бұрышы /угол голеностопного сустава		D
	Тобық буынының бұрышы /угол голеностопного сустава		S
	Аяқ басының алшақтау және келтіру бұрышы /угол отведения и приведения стопы		D
			S
	Қадам биіктігі/Высота шага		D
	Қадам биіктігі/Высота шага		S
	Қадам ұзындығы/Длина шага		D
	Қадам ұзындығы/Длина шага		S
	Тақалған қадам ұзындығы/Длина приставного шага		D
	Тақалған қадам ұзындығы/Длина приставного шага		S
	Шегініс қадам ұзындығы/Длина шага назад		D
	Шегініс қадам ұзындығы/Длина шага назад		S

Емдеуші дәрігер /лечащий врач: ЕФК дәрігері /врач ЛФК:

Ортезисттің парағы
Лист ортезиста

ТАӘ/ФИО ______________________________________ Жасы /Возраст ________
Диагноз _____________________________________________________________
Қаралған күні бөлімше
Дата осмотра _________________________ отделение ____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Лазерометрия
Laser line

Параметрлері Параметры		Біріншілік қарау Первичный осмотр		Ортезбен корекциядан кейін қарау После коррекции ортезом
Параметрлері Параметры		D	S	D	S
Өкше бұрышы Пяточный угол	Сыртқа/ наружн. отклон.
Өкше бұрышы Пяточный угол	Ішке/внутрен. отклон.
Пронация
Супинация
Әкелу/приведение
Әкету/отведение
Тобық бұрышы Угол г/с

L.A.S.A.R.

Параметрлері Параметры	Біріншілік қарау Первичный осмотр		Ортезбен корекциядан кейін қарау/После коррекции ортезом
Орт. ауыртп. ығысуы Смещение Ц.Т.
Аяқтың қысқаруы Укорочение ноги	D	S

Подометрия

Параметрлері Параметры	Біріншілік қарау Первичный осмотр		Ортезбен корекциядан кейін қарау После коррекции ортезом
Параметрлері Параметры	D	S	D	S
Подометриялық индекс Подометрическийиндекс
Табанның ұзындығы Длина стопы
Табанның биіктігі Высота стопы

Шынтақ және білезік буындарының гониометриясы
Гониометрия локтевого и лучезапястного сустава

Параметрлері Параметры	Біріншілік қарау Первичный осмотр		Ортезбен корекциядан кейін қарау После коррекции ортезом
Параметрлері Параметры	D	S	D	S
Білезік буынның экстензия қалпындағы бұрышы Угол л/з сустава в экстензии
Білезік буынның флексия қалпындағы бұрышы Угол л/з сустава во флексии
Шынтақ буын бұрышы Угол локтевого сустава

Тізе буынның гониометриясы
Гониометрия коленного сустава

Параметрлері/ Параметры	Біріншілік қарау Первичный осмотр		Ортезбен корекциядан кейін қарау После коррекции ортезом
Параметрлері/ Параметры	D	S	D	S
Тізе буынның бұрышы Угол коленного сустава

Код: 03047 ________ 13065 __________ 13066 _________ 13067 __________
13060 ________ 13061 __________ 13062 _________ 13063 __________
13064 ________

Қосымша мәліметтер /Дополнительные сведения _________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Қайта қарау/Повторный осмотр ________________________________________

Ортезист ____________________________

Дәрігерлік-педагогтік кеңес

Мамандар	Оңалту мақсаты	Оңалту шараларының нәтижесі
ЕДШ дәрігері
Психолог
Логопед
Дефектолог
Музыка терапевті
Ойын терапевті
Эрго терапевті
Емдеуші дәрігер (невропатолог, ортопед, эндокринолог)

1-ші қосымша
Приложение 1
(Эндокринологиялық ауруға арналған қосымша)
(Вкладыш для эндокринологического больного)

Клиникалық диагнозды негіздеу
Обоснование клинического диагноза

Негіздеу күні (Дата) _________ 200__ ж. Уакыты - время ____________
Жасы (Возраст) ______________________
Дене қызуы (температура тела) _______
ҚҚ (АД) _____________________________
ЖСЖ (ЧСС) ___________________________
ТЖ (ЧД) _____________________________
Түскен кездегі шағымдары (жалобы при поступлении) ___________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

АNAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

Нәресте (Ребенок от) _________ жүктіліктен (беременности), __________
босанудан (родов).
Жүктілік ағымы: патологиясыз, үзілу қауіпі 1-ші жартысында, 2-ші
жартысында, ЖРВЖ, мамандығына байланысты қаүіпті жағдайлар, қаны
азды, гестоз, анасының зиянды әдеттері тағы басқа (Течение
беременности: без патологии, угроза прерывания 1-половины,
2-половины, ОРВИ, профессиональные вредности, анемия, гестоз, вредные
привычки матери и др.)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Босануы: мерзімінде, мерзімінен бұрын, кейін, ___________ апта, жедел
түрде, жылдам, босану әрекетітің әлсіздігі (Роды: срочные,
преждевременные, переношенные при сроке ______ недель, стремительные,
быстрые, слабость родовой деятельности) _____________________________
_____________________________________________________________________

Туғандағы салмағы (вес при рождении) ______, Бойы (рост) _______, Туа
салып дауысы шықты, шықпады, кіндігіне оралып туылды, т.б. жағдайлар
(закричал сразу, не сразу, тугое обвитие пуповины и др.)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Алдын алу екпелері (профпрививки) ___________________________________
Аллергиялық реакциялар (Аллергические реакции) ______________________
_____________________________________________________________________
Тұқым қуалау аурулары (Наследственные заболевания)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ауырган аурулары (Перенесенные заболевания) _________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

ENDOKRINE STATUS

Бойы (Рост) ____ см, салмағы(вес) ____ кг, физикалық дамуы жасына
сай(физическое развитие соответствует возрасту), кешігуі
(отстает на)____ жасқа (лет), тездетілуі (опережает на) ___ жасқа
(лет), гармониялы (гармоничное), артық салмаққа байланысты
дисгармониялы (дисгармоничное за счет избытка веса) ______ дәрежелі
(степени), салмақ кемшілігі (дефицита веса) _____ дәрежелі (степени)
_____________________________
Тері қабаты қызғылт-бозғылт(кожные покровы бледно-розовые), бозғылт,
мәр-мәр түсті, беттегі диабетиялық қызғылттық, матронизм (бледные,
мраморность, диабетический рубеоз на щеках, матронизм); аздап
ылғалды, құрғақ, жалпы, дистальді гипергидроз (умеренно влажные,
сухие; гипергидроз общий, дистальный), таза, "кір" тері, иықтағы,
жамбастағы, сандағы фолликулярлық гиперкератоз, "кір шынтақ" симптомы
(чистые, "нечистота" кожи, фолликулярный гиперкератоз на плечах,
ягодицах, бедрах, симптом "грязного локтя", acne vulgaris), стриялар
жоқ; бар иықта, кеудеде, іште, санда, белде, жамбаста (стрий нет,
есть на плечах, груди, животе, бедрах, пояснице, ягодицах)
____________________________________________________________________
Түктену қалпы бұзылмаған (характер оволосения не нарушен), алопеция,
гирсутизм, гипертрихоз _____________________________________________
____________________________________________________________________
Тері асты май қабатының дамуы қалыпты; артық; кем (подкожно-жировой
слой развит умеренно; избыточно; недостаточно), таралуы қалыпты;
кеудеде, іште, санда, жамбаста артық (распределен равномерно;
перераспределен на груди, животе, бедрах, ягодицах).
Ісіктер, ісіну бар; жоқ (Отеки, пастозность есть; нет) _____________
Инсулин еккен жерде липодистрофия жоқ; бар; иықта, санда, іште (Липодистрофий в местах инъекций инсулина нет; есть на плечах,
бедрах, животе) ________________________________
Қалқанша без ұлғаймаған, ұлғайған _____ дәрежеге дейін(Щитовидная
железа не увеличена; увеличена до ____ степени), біркелкі; біркелкі
емес (однородная; неоднородная), аурырусыз; ауырумен; сезімтал
(безболезненная; болезненная; чувствительная), қозғалмалы; қоршаған
тіндермен беріккен; жұмсақ; тығыз; көрінеді; көрінбейді (подвижная;
спаянная с окружающими тканями; мягкоэластическая; плотная;
определяется визуально; не визуализируется) ________________________
Функциональдік жағдайы (Функциональное состояние) эутиреоз;
гипотиреоз; гипертиреоз. Координациялық сынамаларды орындайды;
орындамайды; қол дірілі бар; саусақ дірілі бар (Координационные пробы
выполняет; не выполняет; тремор рук; пальцев). Көз симптомдары оң;
теріс (Глазные симптомы отрицательные; положительные)
____________________________________________________________________
Жүрек үндері: ырғақты, аритмия, анық, бәсеңкі, жиелеген (Сердечные
тоны ясные; приглушенные; ритмичные; аритмия; нормокардия;
брадикардия; тахикардия).
Гипо-, гиперкортицизм белгілері жоқ, бар (Симптомов гипо-,
гиперкортицизма нет; есть в виде) __________________________________
Инсулин жеткіліксіздік симптомдары жоқ, бар полидипсия, полиурия
түрінде, тері құрғауы, ауызынан ацетон иісімен (Признаков
инсулиновой недостаточности нет; есть в виде полидипсии, полиурии,
сухости кожи, запаха ацетона изо рта).
Кетоацидоз белгілері жоқ; бар(Симптомов кетоацидоза нет; есть в
виде:) _____________________________________________________________
Іші жұмсақ; кебінген; ұлғаймаған; ұлғайған; іш бұлшық етінің
гипотониясы; ауырсынусыз; ауырсынумен (Живот мягкий; вздут; не
увеличен; увеличен; гипотония передней брюшной стенки;
безболезненный; болезненный;
____________________________________________________________________
Нәжісі күнделікті; іш қатуына бейімділігі; іш қатуы; (Стул
регулярный; склонность к запорам; запоры) __________________________
Несеп шығаруы еркін, өзгеріссіз, көп, аз (Мочеиспускание свободное без особенностей повышено, снижено) ________________________________
Жыныс жағдайы пубертатқа дейін; препубертатық; пубертаттық (Половой
статус допубертатный; препубертатный; пубертатный).
Ма __ Р __ Ах ___ Ме ___; Ах ___ Р ___ L ___ V ___ F ___.
Жүйке-психикалық дамуы жасына сай; артта қалған (Нервно-психическое
развитие соответствует возрасту;
отстает).___________________________________________________________

Клиникалық диагнозды негіздеу - Обоснование
клинического диагноза

Шағымдары мен анамнез мәліметтерінің негізінде- на основании
жалоб и данных анамнеза:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
клиникалық объективті көрінісін ескере отырып – принимая во внимание
клинические объективные данные: _____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
және параклиникалық қосымша тексерулердің қорытындысына нега негзделе
отырып – основываясь на данные дополнительных параклинических методов
исследования: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
клиникалық диагноз қойылды – выставлен клинический диагноз: _________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қосалқы диагнозы (Сопутствующий диагноз): ___________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Емдеуө- оңалту шаралар жоспарын негіздеу (Обоснование
плана лечебно-реабилитационных мероприятий):

      1. Тәртіп /Режим                        2. Емдәм/Диета.
      3. Медикаментермен емдеу /              4. Физиоемдеу
         Медикаментозное лечение                 (физиолечение)
      5. Су процедурасы (водные процедуры)    6. Массаж
      7. ЕФК (ЛФК)                            8. Логопед коррекциясы
                                                 (коррекция логопеда)
      9. Психолог коррекциясы
         (коррекция психолога)                10. Музыкотерапия
      11. Еңбек терапиясы /Трудотерапия       12. Ойын терапиясы
                                                  /Игротерапия
      13. Ине салып емдеу
          /Иглорефлексотерапия                14. Гидрокинезотерапия
      15. Бальнеотерапия

Көрсетімдері бойынша аясы тар мамандардың консультациялық жоспарын, клиникапараклиникалық зертханалық тексерулерді негіздеу (Обоснование плана консультаций узких специалистов и клинико-параклинико-лабораторных обследований по показаниям):
1. Окулист

2. лор-врач

3. Стоматолог

4. Невролог

5. Психиатр

6. Ортопед

7. ЭКГ

8. ЭМГ

9. УЗИ органов брюшной полости, почек, яичек, щитовидной железы, надпочечников, органов малого таза.

10. Рентгенография черепа, турецкого седла (прицельно)

11. Рентгенография кистей (костный возраст)

12. ОАК, ОАМ, б/х ан. крови, моча на кетон, гликозилированный гемоглобин

13. кровь на сахар

14. ИФА на:

Медикаменттер және басқада қосымша тексеру түрлерін тағайындауды
негіздеу/Обоснование назначений медикаментов и других дополнительных
методов исследования:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) __________________

Бөлім меңгерушісі (Зав.отделением) ________________________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 109/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 109/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

          Жедел медициналық жәрдем станциясының (бөлімшесінің)
                            ШАҚЫРТУЛАРДЫ ТІРКЕУ
                                  ЖУРНАЛЫ
                                   ЖУРНАЛ
                           РЕГИСТРАЦИИ ВЫЗОВОВ
          станции (отделения) скорой медицинской помощи

Р/с № № п/п	Үйінің мекенжайы Домашний адрес	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Туған күні Дата рождения
1	2	3	4

№ 109/е н. артқы беті
Разворот ф. № 109/у

Шақырту себебі Повод к вызову	Шақырту түскен уақыт Время поступления вызова	Шақырту берілген уақыт Время передачи вызова	Шақырту кешіктірілген уақыт Время задержки вызова	Бригада нөмірі Номер бригады	Дәрігердің (фельдшердің) тегі Фамилия врача (фельдшера)
5	6	7	8	9	10

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 110/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 110/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Жедел және шұғыл медициналық жәрдем бригадасын шақырту картасы
Карта вызова бригады скорой и неотложной медицинской помощи

Тегі
Фамилия

Жынысы
Пол
е. ә
м. ж.

Қызмет көрсету уақыты
Дата обслуживания

Күні
Дата

Айы
Месяц

Жылы
Год

Аты
Имя

Қайта
шақыру
Повтор
иә жоқ
да нет

№ шығу бригадасының құрамы
Состав выездной бригады №

дәрігер (фельдшер І)
врач (фельдшер І)

Әкесінің аты
Отчество

Нәтиже
Результат

фельдшер ІІ (медбике)
фельдшер ІІ (медсестра)

Жасы
Возраст
Жылы айы күні
Лет месяцев дней

1-диагноз
Диагноз 1

Жүргізуші водитель

Үйінің мекенжайы
Домашний адрес

Асқыну,
қосымша
Осложнения
дополнения

ЖМЖ бригадасына актив
Актив для бригады СМП

№

Уақыты
время

Жұмыс орны
Место работы

Басқа
аурулары
Сопут.
диагнозы

Учаскелік дәрігерге
актив
Актив для участ. врача

тел.

қабылдады
принял

Қаралу, көмек
көрсету,ауруха-
наға жатудан
бас тарту
Отказ от
осмотра,
оказания помощи,
госпитализации

Жарақат
түрі
Вид
травматизма

тел.

қабылдады
принял

Мен ____________
қаралу, көмек
көрсету, ауруханаға жатудан бас
тартамын. Жедел
жәрдем бригадасы
қызметкерлерімен
мүмкін болар
асқыну мен бас
тартудың салдары
туралы ескертілдім.
Қолы ___________
Я ______________
Отказываюсь от
осмотра, помощи,
госпитализации.
Сотрудниками
бригады скорой
помощи я
предупрежден о
возможных
осложнениях и
последствиях
своего отказа.
Подпись

Алкоголь
иә жоқ
да нет

Шақыру бойынша қосымша ақпарат
Дополнительная информация по вызову

Жету
уақыты
Доезд

Жеткізілді және тапсырылды
Доставлен и передан

Мекемеге
В учреждение

Уақыты
время

Ауруханаға жатқызу
госпитализация

қ
о
л
ы
р
о
с
п
и
с
ь

Бригада
босауы
Освобожде-
ние бригад

Сараптама бағасы
Экспертная оценка

Қашықтық
(км)
Километраж
(км)

Сараптама кезеңі
Этап экспертизы

С
а
р
а
п
ш
ы

Э
к
с
п
е
р
т

Аға дәрігер
Старший врач

Бөлімше мең
еруш.
Зав. отделением

Бас дәріг.орынб.
Зам. главного
врача

Шағымы / Жалобы: ____________________________________________________
Осы аурудың анамнезі / Анамнез настоящего заболевания: ____________________________________________________________________-
Өмір сыртартқысы / Анамнез жизни: __________________________________

Жалпы жағдайы Общее состояние		3 4 5 6	Сарғыш желтушные көгіс (көк ала) цианоз (акроцианоз) қызғылт гиперемия құрғақ-дымқыл сухие-влажные таза-бөртпе чистые-сыпь гипостаза			Везикулярлық везикулярное пуэрилдік пуэрильное қатқыл жесткое әлсізденген О С ослаблено П Л бронхореялық бронхорея	5
1 2 3	Қанағаттанарлық удовлетворител. Орташа средней тяжести нашар тяжелое агониялық агональное биологиялы өлім биологи- ческая смерть
					3	Сырылы: жоқ Хрипы: нет Құрғақ сухие Ылғалды влажные	6
	Санасы Сознание	Жүрек - қан тамыр.жүйесі Сер.-сосудист. система
1 2 3 4	Айқын ясное айқын емес 1,2 оглушен- ность 1,2 сопор кома 1,2,3 ессіз отсутствует	1		Жүрек дыбысы: айқын, Тоны сердца:ясные тұншыққан, тұнық приглушенные, глухие
					4	Демікпесі: жоқ экспираторлы инспираторлы аралас Одышка: нет Экспираторная Инспираторная смешанная
		2		Шуылы: жоқ, Шумы:нет систолик, диастолик.,			7
		3		Тамыр соғуы: Пульс Қанағаттанарлық Удов. качес Ырғақты ритмичный Ырғақсыз аритмичный Толымды напряжен Толымсыз слабого наполнения Жоқ отсутствует	Жүйке жүйесі: Невролог. Статус:
Көңіл күйі Поведение					1	Патологиясыз Без патологии	8
					2	Менингеалдық симптомдары: сірескен __ Кернига (+-) Брудзинский (+-) Менингеальн. Симпт. Регидность п.п. Кернига (+-) Брудзинский (+-)
1 2	Сабырлы спокоен қозған возбужден әлсіз вял, тежелген заторможен						9
Көз қарашығы Зрачки							Аңқасы: Зев:
1 2 3 4	Қалыпты нормальное миоз-мидриаз жарыққа әсері: реакция на свет жанды живая әлсіз ослабленная жоқ отсутствует анизокария D S	Тыныс алу жүйесі Дыхательная система			3	Көз ұясы: Парез қыли О С көлденең, тік Глазные яблоки: парез взора П Л Нистагм.гориз. верт.	1 2 3 4
		1		Көкірек керілуінің күйі: Экскурсия груд.кл: қалыпты; нормаль. төмендеген О С снижена П. Л. дем алуы ауытқулы; патолог. дыхание жоқ отсутствует
					4	ЧМН: птоз О С мұрын-ерін қатпары жазық; жұтынуы бұзылған; тілі ауытқулы О С төменгі еріннің салбырауы ЧМН:птоз П Л Носогубн.скл.сглаж. нарушения глотания отклон.языка ПЛ опущение угла рта
Тері қабаты Кожные покровы		2		Тынысын тыңдау: Дыхание аускульт:			Ас қорыту жүйесі: Пище- вари- тель- ная сист:
1 2	физиолог. Түсті бозғылт бледные бозғылт						1

продолжение таблицы

Сіңір
рефлекстері:
қалыпты екі
жақты
төмендеген
О С Ж Т
жоғарылаған
О С Ж Т
жоқ
Сухожильн.
рефлексы:
нормальн.
Симметр.
Снижены П Л В Н
Повышен П Л В Н
отсутствует

жағындымен
обложен налетом

Етеккір циклы:
бұзылмаған
бұзылған
______
Менструальный
цикл:
Без нарушений
Нарушения

Емдеу нәтижесі
Результаты лечения:

Іші: жұмсақ,
ауырсынбайды,
ауырсынады,.
керілген, кеуіп
тұр;
тыныс алуға
қатысуда (иә,жоқ)
Живот: мягкий
безболезн,болезн,
напряжен,вздут
участ.в дых.
(да,нет)

жақсарды өзгеріссіз
нашарлады
улучшение без
изменений ухудшение

Перифериялық ісіну
Периферические отеки:

Қозғалу
сферасы:
парез
(плегия)
О С Ж Т
ет қуаты
жоғарылаған
(төмендеген)
О С Ж Т
Двигатель.
Сфера парез
(плегия) П Л В Н
тонус мышц
повышен
(снижен) П Л В Н

Жоқ
отсутствует
ісіңкі _____
пастозность
іскен ______
____________
Отечность

Симптомдары:
Щеткин-Бл. + -
Ровзинга + -
Ситковский + -
Ортнер + -
Симптомы:
Щеткина-Бл + -
Ровзинга + -
Ситковского + -
Ортнера + -

Ауру
сезімталдығы
төмендеген
О С Ж Т
Болевая
чувствитель
снижен П Л В Н

Бауыры:
қалыпты
__ см-ге
ұлғайған
қатты
ауырсынады
Печень:
в норме
увеличена
см плотная
болезнен

Көк б.
қалыпты
см-ге
ұлғайған
қатты
ауырсынады
Селезенка
в норме
увеличена
см плотная
болезнен

ТАЖ ЧДД

Афазия:
моторлы
сенсорлы,
тоталды
Афазия:
моторная,
сенсорная,
тотальная

t ғ Т С

Бабинский
симпт. О С
Оппенгейм
симп. О С
перифериялық
нервтердің
тартылу
симптомы
с.Бабинского
П Л
с. Оппенгейма
П Л
с. натяж.
периф.нервов

Пульс

Несеп жыныс жүйесі
Мочеполовая система

ЖСЖ

ЧСС

Несеп жүруі:
қалыпты
дизурия ___________
Мочеотделение:
Нормальное
Дизурия

АҚҚ
оң
сол
АД
прав

Қалыпты
спокойный
Қызарған
гиперимия
Ісіңкі
отечность
Таңдай:ұлғай
ан.,
іркілдеп
тұр.,
іріңдеп тұр
Миндалины:
увелич,рыхлы
,
пробки бездері

ССПО - + (О С)
ССПО - + (П Л)

Қалыпты
қан
қысымы
SaO

Қан
құ-
рамын-
дағы
қант
Сахар
крови

ммоль/л

Тілі: таза,
ылғалды-
құрғақ
Язык: чистый,
влажный-сухой

Status localis		Емдеу ic-шаралары Лечебные мероприятия	Шыгын: Расход




Жедел жәрдем диагнозы Диагноз скорой помощи	Диагностиканың аспаптық әдiтерi Инструментальные методы диагностики:

Картаны толтырған дәрiгер(фельдшер) _____________________ (Колы)
Карту заполнил: врач (фельдшер) _________________________ (Подпись)

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 110-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 110-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

УЧАСКЕЛІК ДӘРІГЕРГЕ ЖІБЕРІЛЕТІН ДАБЫЛ ПАРАҒЫ
СИГНАЛЬНЫЙ ЛИСТ УЧАСТКОВОМУ ВРАЧУ

20__ жылғы (года) "__" ___________ сағ. (час.) _____________

Науқастың ТАӘ (ФИО больного) ________________________________________
_____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
АҚҚ (АД) _________________________ ЖСЖ (ЧСС) ________________________
ТАЖ (ЧД) _________________________ Дене қызуы (Температура) _________
Диагнозы: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Үйінде қалдырылған науқасқа көрсетілген көмек (Оказанная помощь
больному, оставленному дома):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

АҚҚ (АД) _________________________
ЖСЖ (ЧСС) ________________________
ТАЖ (ЧД) _________________________
Дене қызуы (температура) _______________________

Шығу бригадасының дәрігері
(Врач выездной бригады) ________________
А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 114/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 114/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                   Жедел медициналық жәрдем станциясының
                        (сырқатнамасына тігіледі)
                               ІЛЕСПЕ ПАРАҒЫ
                          СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ
                    станции скорой медицинской помощи
                    (подшивается к истории болезни)
                              № _____________

Тегі (Фамилия) __________________________ Аты (Имя) _________________
Әкесінің аты (Отчество) _____________________________________________
                  сөзінен, құжаттар бойынша (со слов, по документам)
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Көшеден, пәтерден, жұмыс орнынан, медициналық ұйымнан, қоғамдық
орындардан және т.б. әкетілді (Взят с улицы, квартиры, рабочего
места, из медицинской организации, общественного места и др)).
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
                                      жазыңыз (вписать)
Жедел жәрдем жолдаған кездегі диагнозы (Диагноз при направлении
скорой помощи) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Жеткізілді (Доставлен в) ____________________________________________
"__" сағ. (час). "__" мин. ______________ 20__ жылғы (года)
Қабылданған шақырту бойынша: (По вызову принятому в):
"__" сағ. (час). "__" мин.
Дәрігер (Врач) ______________________________________________________
                       Тегін анық жазыңыз (Фамилия - разборчиво)
Фельдшер ____________________________________________________________
Тасымалдау зембілмен, қолмен көтеріп, аяғымен (Переноска на носилках,
на руках, пешком)
Жеткізілді (Доставлен в) ____________________________________________
20__ жылғы(года) ______________ сағ.час _________________ мин._______
қабылданған шақырту бойынша (по вызову, принятому в) ________________
     Дәрігер (Врач) ________________________________________________
     Фельдшер Тегін анық жазыңыз (Фамилия- разборчиво)
Жедел, шұғыл жәрдем, емхана жолдағандағы диагнозы (астын сызыңыз және
диагнозын жазыңыз) Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной
помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) _________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қабылдау бөлімшесінің диагнозы (Диагноз приемного отделения) ________
_____________________________________________________________________
Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз) __________________________
_____________________________________________________________________
Операция 20__ жылғы(года) "__" __________ сағ. (час).________________
Амбулаториялық қызмет көрсетілді (Обслужен амбулаторно),) ___________
өткізген күндері (провел дней) ________________________________ сағ.
час. ___________
Шықты: жазылып, жағдайы жақсарып, жақсарусыз, мертігулерімен, қайтыс
болды
(Выписан: здоровым, с улучшением, без улучшения, с увечьем, скончался
20__ жылғы(года) _______________

Емдеу ұйымының ескертулері (жедел жәрдем қызметінің кемшіліктерін
көрсетіңіз)
Замечания лечебной организации (указать недостатки обслуживания
скорой помощью): ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) ________________________ бөлімше (отделения) _________
тегін анық (фамилия разборчиво)

Қосымша мәліметтер алу қажет болған жағдайда жедел жәрдем станциясына
телефон соғыңыз (В случае необходимости получить дополнительные
сведения следует звонить на станцию

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 114/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 114/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

      Жедел медициналық жәрдем станциясының ілеспе парағының
                                    ТАЛОНЫ
   (науқас ауруханадан шыққаннан немесе қайтыс болғаннан кейін
                жедел жәрдем станциясына жіберіледі)
                                    ТАЛОН
к сопроводительному листу станции скорой медицинской помощи
     (после выписки или смерти больного пересылается на станцию
                               скорой помощи)
                                 № ___________

Тегі (Фамилия) ______________________________________________________
Аты (Имя) ___________________________________________________________
Әкесінің аты (Отчество) _____________________________________________
сөзінен, құжаттар бойынша (со слов, по документам)
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Мекенжайы (Адрес) ___________________________________________________
Көшеден, пәтерден, жұмыс орнынан, медициналық ұйымнан, қоғамдық
орындардан және т.б. әкетілді (Взят с улицы, квартиры, рабочего
места, из медицинской организации, общественного места и
др)).________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
жазыңыз (вписать)

Қашан және не болды. (Когда и что случилось) ________________________
20__жылғы(года) "__"___________ _____________________________________
_____________________________________________________________________
Көрсетілген көмек (Оказанная помощь) ________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
      Жедел жәрдем станциясы жеткізген науқастардың барлығы емдеу
ұйымдарының қабылдау бөлімшелерінде міндетті түрде қабылдануы тиіс
(Все больные, доставляемые станцией скорой помощи, подлежат
обязательному приему в приемные отделения лечебных организаций.)
                 Жедел жәрдем қызметкерлерінің ескертулері
                    (Замечания персонала скорой помощи)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Басқа ескертулер (Прочие замечания) _________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
                           және т.б. (и т. д.)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 115/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 115/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

               Жедел медициналық жәрдем станция жұмысының
                               КҮНДЕЛІГІ
                                ДНЕВНИК
            работы станции скорой медицинской помощи

20__ жылғы(года) за __________________ бойынша

№ 115/е н. артқы беті
Разворот ф. № 115/у

Айдың күні Число месяца	Түскен шақыртулар саны Количество поступивших вызовов
	Барлығы Всего	оның ішінде в том числе
		қандай себептермен жедел жәрдем көрсетілді по оказанию скорой помощи по поводу			науқастарды тасымалдау бойынша по перевозке больных
		жазатайым оқиға несчастных случаев	кенеттен ауруға шалдығу внезапных заболеваний	босану мен жүктілік патологиялары родов и патологий беременности	барлығы всего	оның ішінде шұғыл в том числе экстренных
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Шақыртудын негізсіздігі бойынша қабылданбады Отказано по необоснованности вызова	Барлығы Всего	Орындалған шақыртулар Выполнено вызовов
		оның ішінде в том числе
		қандай себептермен жедел жәрдем көрсетілді по оказанию скорой помощи по поводу			науқастарды тасымалдау бойынша по перевозке больных
		жазатайым оқиға нсчастных случаев	кенеттен ауруға шалдығу внезапных заболеваний	босану мен жүктілік патологиялары родов и патологий беременности	барлығы всего	оның ішінде шұғыл в том числе экстренных
8	9	10	11	12	13	14

№ 115/е н. артқы беті
Разворот ф. № 115/у

Мамандандырылған бригадалар көмек көрсеткен адамдар саны Количество лиц, которым оказана помощь специализированными бригадами			Нәтижесіз шақыртулар саны Количество безрезультатных вызовов	Шығу кезінде медициналық көмек көрсетілген адамдар саны Количество лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах
шокқа қарсы противо- шоковыми	инфарктіге қарсы противо- инфарктными	басқалар другими		оның ішінде в том числе
				қандай себептермен жедел жәрдем көрсетілді по оказанию скорой помощи по поводу
				барлығы всего
15	16	17	18	19

продолжение таблицы

Шығу кезінде медициналық көмек көрсетілген адамдар саны Количество лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах
оның ішінде в том числе
қандай себептермен жедел жәрдем көрсетілді по оказанию скорой помощи по поводу			науқастарды тасымалдау бойынша по перевозке больных
жазатайым оқиға несчастных случаев	кенеттен ауруға шалдығу внезапных заболеваний	босану мен жүктілік патология- лары родов и патологий беременности	барлығы всего	оның ішінде шұғыл в том числе экстренных
20	21	22	23	24

продолжение таблицы

Шығу кезінде медициналық көмек көрсетілген адамдар саны Количество лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах						Емдеу ұйымына жеткізілген науқастар саны Количество больных, доставленных в лечебную организацию	Станцияда амбулато- риялық көмек көрсетілген науқастар саны Количество лиц, которым оказана амбулатор- ная помощь на станции
оның ішінде ауылдық елді мекендерде из них в сельских населенных пунктах
барлығы всего	оның ішінде в том числе
	қандай себептермен жедел жәрдем көрсетілді по оказанию скорой помощи по поводу			науқастарды тасымалдау бойынша по перевозке больных
	жазатайым оқиға несчастных случаев	кенеттен ауруға шалдығу внезапных заболеваний	босану мен жүктілік патологиясы родов и патологий беременности	барлығы Всего	оның ішінде шұғыл в том числе экстрен- ных
25	26	27	28	29	30	31	32

продолжение таблицы

Шыққан сәттен бастап орындалған шығулар саны Количество выездов, выполненных от момента выезда							Ескертпе Примечание
4 минутқа дейін до 4 -х минут	15 минуттан кейін -барлығы позже 15 минут - всего	оның ішінде в том числе
		қандай себептермен жедел жәрдем көрсетілді по оказанию скорой помощи по поводу			науқастарды тасымалдау бойынша по перевозке больных
		жазатайым оқиға несчастных	кенеттен ауруға шалдығу внезапных заболеваний	босану мен жүктілік патологиясы родов и патологий беременности	барлығы всего	оның ішінде экстренді в том числе экстренных
33	34	35	36	37	38	39	40

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 117/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 117/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

20__ жыл бойынша шақыртулардың қабылдануын, олардың шұғыл
және жоспарлы-консультациялық көмектер бөлімшесінің орындауын
                                 тіркеу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
      регистрации приема вызовов, их выполнения отделением
   экстренной и планово-консультативной помощи за 20__ год

_____________________________________________________________________________________

Р/с № № п/п	Шақыртудың күні мен уақыты Дата и время вызова	Кім және қайдан шақырды Откуда и кем сделан вызов	Науқастың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество больного	Диагнозы немесе шақырту себебі Диагноз или причина вызова	Науқас қайда орналасқан Местонахождение больного
1	2	3	4	5	6

№ 117/е н. артқы беті
Разворот ф. № 117/у

Консультант немесе бірге жүрген тұлға Консультант или сопровождающий		Көлік түрі Вид транспорта	Ұшып шығу (шығу) уақыты Время вылета (выезда)	Ауада қанша уақыт болды Налет часов	Көрсетілген көмек Оказанная помощь	Шақыртуды орындаған адамның қолы Подпись выполнявшего вызов
тегі, аты фамилия, имя	лауазымы, мамандығы должность, специальность
7	8	9	10	11	12	13

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 118/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 118/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                            Санитариялық ұшуға
                                 ТАПСЫРМА
                                 ЗАДАНИЕ
                           на санитарный полет
                            № _______________
20__ жылғы (года) "__" ________ сағ.(час) ___ мин.____

Командирге (Командиру) ______________________________________________
авиаотрядтың, бөлімнің, экипаждың (аваиотряда, звена, экипажа)

20__ жылғы (года) "__" ___________ сағ.(час.) мин. ұшып барып келесі тапсырмамен (произвести полет)
(по следующему заданию):

Ұшу бағдары Маршрут полета	Қону пункті Пункт посадки	Медицина қызметкерінің тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество медицинского работника	Ұшу мақсаты Цель полета
1	2	3	4

Ескертпе (Примечание) _______________________________________________
_____________________________________________________________________

      М.О.
     М.П.             Шұғыл және жоспарлы-консультациялық көмек
                        бөлімшесінің меңгерушісі
                        (Заведующий отделением экстренной и
                        планово-консультативной помощи)

№ 118/е н. артқы беті
Оборотная сторона ф. № 118/у

                               МӘЛІМЕТТЕР
                                СВЕДЕНИЯ
        өтінімнің орындалуы туралы (о выполнении (заявки) _________
           ________________________ санавиациямен (санавиацией)

Р/с № № п/п	Іс жүзіндегі ұшу бағдарының ұшып шығу және қону пункттері Пункты отправления и прибытия по фактическому маршруту полета	Уақыты Время				Қанша километр өткені Пройдено километров	Қону пунктіндегі тұрған уақыты Время стоянки в пунктах посадки	Ұшқан сағаты Налет часов
		Ұшып келу прилета		Ұшып шығу вылета
		сағат час	мин.	сағат час	мин.
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Ұшқыш (Пилот) _________________________________________________
Ұшақты пайдаланған адамның қолы (Подпись лица, пользовавшегося
самолетом) __________________________________________________________
Тапсырманың орындалмау себептері (Заявка не выполнена по причинам)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Авиабөлімше командирінің қолы 20__ жылғы (года) ________
(Подпись командира авиаподразделения)
________________________________________
жеке орналасқан ұшақтың, тікұшақтың ұшқышы
(пилота отдельно базирующегося самолета, вертолета)

А4 формат Формат А4		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 119/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 119/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                                 (Консультант-дәрігерге)
                                       ТАПСЫРМА
                                       ЗАДАНИЕ
                                  (врачу-консультанту)
                                    № ____________

______________________________________________________________________________
Шұғыл жоспарлы-консультациялық көмек бөлімшесі (Отделение экстренной
планово-консультативной помощи) ______________________________________________
______________________________________________________________________________
Шығуы жоспарлы, шұғыл. Көлік түрі (Выезд плановый, экстренный. Вид транспорта)
______________________________________________________________________________
__________________________________________ (астын сызыңыз (подчеркнуть))
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _____________________________
______________________________________________________________________________
Лауазымы, мамандығы (Должность, специальность) _______________________________
Баратын жері (Пункт назначения) ______________________________________________
Тапсырманың мазмұны (Содержание задания) _____________________________________
Шұғыл жоспарлы-консультациялық көмек бөлімшесінің меңгерушісі (Заведующий
отделением экстренной и планово-консультативной помощи) ______________________
______________________________________________________________________________

КОНСУЛЬТАНТТЫҢ ЕСЕБІ
ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА

1.Консультация алған науқастар (Проконсультировано больных):

№ р/с п/п	Науқастың ТАӘ ФИО больного	Амб., стац.	Емдеу ұйымы қойған диагнозы Диагноз установленная ЛПО	Консультанттың қойған диагнозы Диагноз консультанта	Көрсетілген көмек Оказанная помощь

Профилактикалық қаралған адамдар саны (Число лиц, осмотренных профилактически)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Операция жасалынған науқастар: (стационарлық, емханалық) (Прооперировано
больных: (стационарных, поликлинических)
Науқастардың тегі, аты, әкесінің аты, диагнозы, операциялар аты (Фамилии, имена,
отчества больных, диагноз, название операций)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________
3. Флюорография жасалды (Сделано флюорографий) ___________________________
рентгеноскопия (рентгеноскопий) __________________________________________
рентгенография (рентгенографий) ___________________________________ басқа
аппаратық, аспаптық зерттеулер (қандай екенін жазыңыз) (других аппаратных,
инструментальных исследований (вписать какие) ____________________________
__________________________________________________________________________
4. Науқастарға толығымен талдау жүргізілді (Произведено подробных разборов
больных) _________________________________________________________________
Қатысқан дәрігерлер (Присутствовало врачей) ______________________________
__________________________________________________________________________
5. Ұйымдастыру – әдістемелік жұмыстары (зерттелген ұйымдарды, өткізілген
семинар, конференцияларды көрсетіңіз) (Организационно-методическая работа
(указать обследованные организации, проведенные семинары, конференции))
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Консультант (Консультант) ________________________________
қолы (подпись)
М.О.
М.П. Бас дәрігер (Главный врач) __________________________
қолы (подпись)

продолжение

А4 форматы Формат А4	КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 119/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 119/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
Тапсырманың орындалғаны туралы АНЫҚТАМА СПРАВКА о выполнении задания __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Консультант: тегі, аты, әкесінің аты (Консультант: фамилия, имя, отчество) _______ __________________________________________________________________________________ Лауазымы, мамандығы (Должность, специальность) ___________________________________ Баратын жері (Пункт назначения) __________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Аванс берілді (Выдан аванс) ______________________________________________________ (Р.О.Н.) _________________________________________________________________________ Белгіленген пунктке шығуы және келуі туралы белгілер: (Отметки о выбытии и прибытии в пункт назначения): Шықты (Выбыл из) _____________________ 20__ жылғы(года) мөр (печать) Келді (Прибыл в) _____________________ 20__ жылғы(года) мөр (печать) Шықты (Выбыл из) _____________________ 20__ жылғы(года) мөр (печать) Келді (Прибыл в) _____________________ 20__ жылғы(года) мөр (печать) Бухгалтерия төлесін (Бухгалтерии оплатить за) ______________ тәулікке, есеппен (суток из расчета по) ____________________________________ тенге тәулігіне және шығыстар (в сутки и расходы) _______________ ___________________________________________________________ Шұғыл, жоспарлы-консультациялық көмек бөлімшесінің меңгерушісі (Заведующий отделением экстренной и планово-консультативной помощи) ___________________________ ___________________________________________________________________________________ қолы (подпись)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 120/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 120/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                   Жоспарлы шығуды (ұшып шығуды) тіркеу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
                регистрации плановых выездов (вылетов)
                 20__ жыл (год) ____________ бойынша (за)

_____________________________________________________________________

Р/с № № п/п	Күні Дата	Бригаданың (маманның) жолдану орны Место направления бригады (специалиста)	Қандай мақсатпен Для какой цели	Кім жіберді (тегі) Кто направляется (фамилия)
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Іс жүзінде ұшып шығу (шығу) күні Дата фактического вылета (выезда)	Көлік түрі Вид транспорта	Ұшып шығуға рұқсат берілмеу себебі Причина отмены вылета (выезда)	Ескертпе Примечание
6	7	8	9

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 121/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 121/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

             Балалар үйіне балаларды қабылдауды есепке алу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
                   учета приема детей в дом ребенка
                20__ жыл (год) ____________ бойынша (за)
_____________________________________________________________________

Р/с № п/п	Түскен күні Дата поступления	Баланың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество ребенка	Туған күні (жылы, күні, айы) Дата рождения (год, число, месяц)	Кім жіберді Кем направлен
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Жіберу себебі Причина направления	Балалар үйіне қандай құжаттармен жіберілді С какими документами направлен в дом ребенка	Баланың туыстарының (әкесінің анасының, басқа жақын туыстарының, қамқоршының) тегі, аты, әкесінің аты, және мекенжайы Фамилия, имя, отчество и адрес родных ребенка (отца, матери, других близких родственников,опекунов )	Қайда ауыстырылды, балалар үйінен баланы кім қабылдап алды Куда переведен, кто принял ребенка из дома ребенка
6	7	8	9

продолжение таблицы

Баланың ауыстырылған немесе шыққан күні Дата перевода или выписки ребенка	Баланы қабылдаған ұйымның және адамның мекенжайы Адрес организации и лица, принявшего ребенка	Бала қандай құжаттар бойынша шықты және баланы қабылдаған адамның қолхаты По каким документам выписан ребенок и расписка лица, принявшего ребенка
10	11	12

продолжение таблицы

Баланы балалар үйінен кім шығарды Кто выписал ребенка из дома ребенка	Шығарған адамның қолы Подпись выписавшего	Қайтыс болған жағдайдағы белгілер (қайтыс болған күні және қайда екенін көрсету керек: ауруханада, балалар үйінде) Отметки о случае смерти (указать дату и где умер: в больнице, в доме ребенка)
13	14	15

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 122/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 122/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

         Бөбектер бақшасына балаларды қабылдауды есепке алу
                              ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
                     учета приема детей в ясли-сад
             20__ жыл (год) _____________ бойынша (за)
_____________________________________________________________________

Р/с № п\п	Баланың тегі мен аты Фамилия и имя ребенка	Анасының тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество матери	Қыз Девочка	Баланың туған күні Дата рождения ребенка	Баланың бөбектер бақшасына түскен күні Дата поступления ребенка в ясли-сад	Мекенжайы мен телефоны Домашний адрес и телефон
Р/с № п\п	Баланың тегі мен аты Фамилия и имя ребенка		Ұл Мальчик	Баланың туған күні Дата рождения ребенка		Мекенжайы мен телефоны Домашний адрес и телефон
1	2	3	4	5	6	7

№ 122/е н. артқы беті
Разворот ф. № 122/у

Жұмыс орны, лауазымы Место работы, должность		Баланың шығуы Ребенок выбыл		Ескертпе Примечание
Анасының матери	Әкесінің отца	Күні Дата	Себебі Причина	Ескертпе Примечание
8	9	10	11	12

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 123/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 123/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

     Бөбектер бақшасына балалардың күнделікті келуін есепке алу
                                   ТАБЕЛІ
                                   ТАБЕЛЬ
          учета ежедневной посещаемости детей ясли-сада
          20__ жылғы (года) _______ айы (месяц) бойынша (за)

_____________________________________________________________________
Тобы (Группа)

Р/с № п/п	Баланың тегі, аты Фамилия, имя ребенка	К О Д	Келу күндері Дни посещений
Р/с № п/п	Баланың тегі, аты Фамилия, имя ребенка	К О Д	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

продолжение таблицы

Келу күндері Дни посещений											Келмеген күндері Пропущено дней		Келмеу себебі (негізі) Причины не посещения (основание)
21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Барлығы Всего	оның ішінде саналғаны в т.ч. засчитываемых	Келмеу себебі (негізі) Причины не посещения (основание)

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Тізім бойынша келуі тиісті балалар саны Должно было присутствовать детей по списочному составу
Нақты келген балалар Фактически присутствовало детей
Олардың ішінен 12-14 сағаттық ұзартылған уақыты Из них на удлиненном пребывании – до 12-14 часов
Тәулік бойы Круглосуточно
Келмеген балалар - барлығы Отсутствовало детей - всего
олардың ішінде из них:
1.Ауруы бойынша По болезни
2.Карантин бойынша (По карантину): бөбектер бақшасында (в яслях),
үйінде (на дому)
3.Басқа себептермен (По прочим причинам)

продолжение таблицы

16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Барлық балалар Всего детей

Айлық мәлімет
Сведения за месяц

Қайтадан түскендер Поступило вновь				Шығып кеткендер Выбыло
Барлығы Всего	олардың ішінде жасы бойынша из них в возрасте			Барлығы Всего	олардың ішінде жасы бойынша из них в возрасте
Барлығы Всего	1 жасқа дейін до 1 года	1 жастан 3 жасқа дейін от 1 года до 3-х лет	3 жастағы және одан үлкендер 3 года и старше	Барлығы Всего	1 жасқа дейін до 1 года	жастан 3 жасқа дейін от 1 года до 3-х лет	3 жастағы және одан үлкендер 3 года и старше

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 124/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 124/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

      Баланың тамақтануын жазу (жасы 9 айға дейінгі балаларға
                                 толтырылады)
                                  КАРТАСЫ
                                    КАРТА
       записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте
                                до 9 месяцев)
                  20__ жылғы (года) _______________________
_____________________________________________________________________

Баланың тегі, аты (Фамилия, имя ребенка) ____________________________
_____________________________________________________________________
Айдың басындағы жасы (Возраст на начало месяца) __________ 20__ жылғы
(года) ______________ ай (месяц)

Дәрігердің тағайындамалары Назначения врача			Ай күндері Числа месяца
Тағайындалды Назначено		Тамақтандыру сағаттары Часы кормления	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Тағамдар атауы Наименование продуктов	Мөлшері Количество	Тамақтандыру сағаттары Часы кормления	Тағайындаманың орындалғаны туралы мейірбикенің белгілері Отметки мед.сестры о выполнении назначения
		1-ші тамақ- тандыру 1-ое кормление
		2-ші тамақ- тандыру 2-ое кормление
		3-ші тамақ- тандыру 3-ье кормление
		4-ші тамақ- тандыру 4-ое кормление
		5-ші тамақ- тандыру 5-ое кормление
		6-ші тамақ- тандыру 6-ое кормление
Салмағы Вес

Мейірбикенің тамақтандыру кезінде баланың тәртібін қадағалауы
(Наблюдение медсестры за поведением ребенка при кормлении)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

№ 124/е н. 2 беті
Стр 2 ф. № 124/у

Дәрігердің тағайындамалары Назначения врача			Ай күндері Числа месяца
Тағайындалды Назначено		Тамақ андыру сағаттары Часы кормления	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
Тағамдар атауы Наименование продуктов	Мөлшері Количество	Тамақ андыру сағаттары Часы кормления	Тағайындаманың орындалғаны туралы мейірбикенің белгілері Отметки медсестры о выполнении назначения
		1-ші тамақ- тандыру 1-ое кормление
		2-ші тамақ- тандыру 2-ое кормление
		3-ші тамақ- тандыру 3-ье кормление
		4-ші тамақ- тандыру 4-ое кормление
		5-ші тамақ- тандыру 5-ое кормление
		6-ші тамақ- тандыру 6-ое кормление
Салмағы Вес

_____________________________________________________________________
Мейірбикенің тамақтандыру кезінде баланың тәртібін қадағалауы
(Наблюдение медсестры за поведением ребенка при кормлении)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дәрігердің қолы (Подпись врача) ______________________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 150/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 150/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                    Гемодиализ емшараларын есепке алу
                                  КАРТАСЫ
                                   КАРТА
                       учета процедур гемодиализа

_____________________________________________________________________
Стационарлық науқастың картасының № (Карта стационарного больного №)
__________________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) ______________________________________
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)___________________________________________
Жынысы: ер., әйел. – (астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. – подчеркнуть)
Науқастың үйінің мекенжайы (Домашний адрес больного) ________________
Диагнозы ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Гемодиализбен емдеудің басталған күні (Дата начала лечения
гемодиализом) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Осы ұйымда гемодиализбен емдеу тоқтатылған күн (Дата прекращения
лечения гемодиализом в данной организации) __________________________
_____________________________________________________________________
Гемодиализбен емдеуді тоқтату себебі (Причина прекращения лечения
гемодиализом) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
1.Трансплантацияға ауыстырылуы (Перевод на трансплантацию)
2.Басқа гемодиализ бөлімшесіне ауыстырылуы (Перевод в другое
отделение гемодиализа)
3.Қайтыс болуы (Смерть)
4.Жазылуы (Выздоровление)
Керегінің астын сызыңыз (нужное подчеркнуть)

150/е н. артқы беті
Оборот ф. № 150/у

ГЕМОДИАЛИЗ ӨТКІЗІЛУІ ТУРАЛЫ БЕЛГІЛЕР
ОТМЕТКА О ПРОВЕДЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗА

Р/с № № п/п	Гемодиализ өткізілген күн Дата проведения гемодиализа	Дәрігердің қолы Подпись врача	Басқа белгілер Прочие отметки

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 150-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 150-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                    ЭКСТРАКОРПОРАЛДЫҚ ГЕМОКОРРЕКЦИЯНЫҢ
                                  КАРТАСЫ
                                    КАРТА
                     ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ

Күні (Дата) 20__ жылғы (года) "__" _________

Науқастың ТАӘ (ФИО больного): _____________________________________
____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________ Жынысы (Пол) ____ Салмағы (Вес)
__________
Диагнозы: __________________________________________________________
Өңделетін плазманың көлемі (Объем обрабатываемой плазмы)
______________________________________ мл
Гепариндеу (Гепаринизация) _______________________; НЭХО (NaCIO)
_____________________________________ температурада криопреципитаттау
(Криопреципитация при температуре)
20__ жылдан (года) "__" _________ бастап (с), 20__ жылға (года) "__"
____ дейін (по).
20__ жылғы (года) "__" __________ ерітілді (разморожена), супернатант
преципитаттан стерильді бөлініп алынды, гемосорбентті колонка арқылы
перфузияланды (супернатант стерильно отделен от преципитата,
перфузирован через колонку с гемосорбентом) ________________________
Колонканың көлемі (Объем колонки): _________________________________
Реинфузия үшін плазмосорбциядан кейінгі науқас плазмасының көлемі
(Объем плазмы больного после плазмосорбции для реинфузии) __________
Асқынулар (Осложнения) _____________________________________________
____________________________________________________________________
Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) _____________ мл., АҚ көлемі
(объем ЦК) _______________ мл
есептік (расчетный)
Не жасалды (Что сделано) ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) ____________________________________

Қолы (Подпись) ____________________________________

М.О.
М.П.

Операциялық мейірбике (Операционная медсестра) ____________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 150-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 150-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                 Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
                        ПЛАЗМАФЕРЕЗ КАРТАСЫ
                        КАРТА ПЛАЗМАФЕРЕЗА
             Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции

20__ жыл (год) "__" _____________

Науқастың ТАӘ (ФИО больного) ________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________ Жынысы (Пол) _____ Салмағы
(Вес) ___________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ___________________________________
Телефоны __________ Жұмыс орны (Место работы) _______________________
Диагнозы ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен плазмаферез
курсына көрсетім бар (с целью иммунокоррекции, рекоррекции,
детоксикации показан курс плазмафереза)
Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента(ки)
на проведение операции получено)
Тамырға жету (Сосудистый доступ) ____________________________________
Инфузиялық-трансфузиялық терапия (Инфузионно-трансфузионная терапия)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Гепариндеу (Гепаринизация) __________________________________________
_____________________________________________________________________

Операцияның хаттамасы
Протокол операции

№
Күні (Дата)
Эксфузия мл/кг
Эр.массасын реинфузия (Реинфузия эр.массы)
Плазма алмастыру (Плазмазамещение)
АҚҚ (АД)
ЖЖС (ЧСС)
ОВҚ (ЦВД)
ТАС (ЧД)
РО2
Дене қызуы
Асқынулар (Осложнения)

Қосымша орындалды (Дополнительно выполнено): ________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Курс бойынша плазманың жалпы эксфузиясы (Общая эксфузия плазмы) (мл)
за курс ____________________
Жалпы плазма алмастыру (Общее плазмозамещение) ______________________
Ұсынымдар (Рекомендации) ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) ______________________________________________________
ТАӘ (ФИО)
Қолы (Подпись) ________________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 150-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 150-3/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
(қанның ультракүлгін сәулеленуі, қанның лазерлік сәулеленуі)
                                 КАРТАСЫ
                                  КАРТА
(ультрафиолетового облучения крови, лазерного облучения крови)
              Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции

20__ жылға (года) "__" ________ күні (дата)

Науқастың ТАӘ (ФИО больного) ________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ___________ Жынысы (Пол) _____ Салмағы
(Вес) __________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ___________________________________
Телефоны __________ Жұмыс орны (Место работы) _______________________
Диагнозы ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен ҚУКСС (ҚЛС) (ЛОК
(УФО)) курсына көрсетім бар
(С целью имуннокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс УФОК
(ЛОК)) қан нөмірі (крови номер) ____________. Операция жүргізуге
пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента (ки) на проведение
операции получено)
Қанды фотомодификациялау уақыты (Время фотомодификации крови)
________________________ мин (сек)
Қанды лазермен сәулелеу (Лазерное облучение крови):
Қуаты (Мощность) ___________ Вт (кВт), толқынның ұзындығы (длина
волны) _________________________
Қанды ультракүлгін сәулемен сәулелеу (Ультрафиолетовое облучение
крови): қуаты (мощность) 8 Вт, толқынның ұзындығы (длина волны)
_____________________________________________________________________

Қанды фотомодификациялау операциясының хаттамасы:
Протокол операции фотомодификации крови:

Күні (Дата), №
Гепариндеу Гепаринизация
Операцияның басталуы Начало операции
Операцияның аяқталуы Конец операции
Тамырға жету Сосудистый доступ
Аппарат
Науқастың жағдайы Состояние больного

АҚҚ (АД)
Тамыр соғысы (Пульс)
Асқынулары (Осложнения)

Операция кезінде вена арқылы немесе экстракорпоралды қосымша
енгізілді (Во время операции дополнительно введено внутривенно или
экстракорпорально):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) ______________________________ Қолы (Подпись) ________
ТАӘ (ФИО)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 150-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 150-4/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                ЭКСТРАКОРПОРАЛДЫҚ ГЕМОТҮЗЕТУ БӨЛМЕСІ
                         плазманы сүзгілеу
                               КАРТАСЫ
                                КАРТА
                          плазмофильтрации
            КАБИНЕТ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ
                              № _________
Гемосорбция (Гемосорбции)

Күні (Дата) 20__ жылғы (года) "__" __________

Науқастың ТАӘ (ФИО больного): _______________________________________
Туған күні (Дата рождения) ___________, Жынысы (пол)___________,
Салмағы (вес) ______________
Диагнозы: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Гемосорбентті өңдеу (Обработка гемосорбента) ________________________
Плазманы сүзгілеу ___________________________________________________
Операцияның басталуы (Начало операции) ______________________________
Операцияның аяқталуы (Конец операции) _______________________________
Тамырға жету (Сосудистый доступ) ____________________________________
Премедикация ________________________________________________________
Инфузиялық-трансфузиялық терапия (Инфузионно-трансфузионная терапия):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Гепариндеу (Гепаринизация): _________________________________________
Масса айырбастағыш құрылғы (Массообменное устройство)
________________________________________
көлем (объем) _________________
Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) ____________ мл., АҚ көлемі
(объем ЦК) ________________ мл
есептік (расчетный)
Операция кезінде науқасқа енгізілді (Во время операции больному
введено): ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Операция кезіндегі науқастың жағдайы (Во время операции состояние
больного): __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ОВҚ (ЦВД) _________________; АҚҚ (АД) ___________________; ЖЖС(ЧСС)
__________________________
Асқынулары (Осложнения) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
Не істелді (Что сделано) ____________________________________________

Дәрігер (Врач) ______________________________________________________

Операциялық мейірбике (Операционная мед.сестра) _____________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 202/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 202/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУ ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ ВЕЛОЭРГОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ТАӘ (ФИО) ___________________________________________________________
Туған күні _________________ жасы ____________ жынысы _______________
(Дата рождения) (возраст) (пол)
Зерттелген күні ____________________ бөлімшесі
_________________________________
(Дата исследования) (отделение)
Сырқатнама № _________________
(№ истории болезни)
Диагнозы ____________________________________________________________
(Диагноз)
Коронарография ______________________________________________________
(Коронарография)

	ЖЖС (ЧСС)	Қан қысымы (Артериальное давление)	Ескертпе (Примечание)
Қалыпты жағдайы (В покое)
Жүктеме кезінде (При нагрузке)
1,6-10вт-60 кгм
4,0-25вт-150 кгм
8,0 50 300
12,0 75 450
16,0 100 600
20,0 125 750
24,0 150 900
28,0 175 1050
32,0 200 1200
48,0 300 1800
64,0 400 2400

ДП: Макс ЧСС х Макс САД
___________________ = ш.б. оттектегі мұқтаждылығы (потребность в
100 кислороде)

Жүктеме келесі себептермен тоқтатылды _______________________________
(Нагрузка прекращена в связи)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қалпына келу кезеңі _________________________________________________
(Период восстановления)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қорытынды ___________________________________________________________
(Заключение)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________

Дәрігер (Врач) __________________________ Қолы (Подпись) ____________

А5 форматы Формат А5	КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ________________	Р – Q = сек. Q R S = сек. QRST (Q – T)= ceк. R – R= сек. RI: RII:RIII= RaVF:SaVF= ЖСС (ЧСС)= Патологиялық тістердің сипаттамасы (Описание патологических зубцов): Қорытынды (Заключение): Ырғақ (Ритм) ЖЭО (ЭОС) Гипертрофия Коронарлық патология (Коронарная патология) Блокадалар (Блокады) Басқа өзгерістер (Другие изменения) Дәрігер ТАӘ (Врач ФИО) ______________ ______________ қолы (подпись)
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 203/у нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 203/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА № Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________ ________________________________________________________ Ұлты (Национальность) ___________ Туған күні (Дата рождения) ____________ Жынысы (Пол) ___________ Салмағы (Вес) ____________ Бойы (Рост) __________ АҚҚ (АД) ________________ Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ______________________ ________________________________________________________ Жұмыс орны (мекенжайы) Место работы (адрес) ____________ ________________________________________________________ Бөлімше, учаске (Отделение, участок) ___________________ Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының № (№ истории болезни или амбулаторной карты) ________________________ Зерттеу күні (Дата исследования) _______________________ Диагнозы _______________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________

А5 форматы Формат А5	КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО __________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 209/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 209/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
ФОНОКАРДИОГРАММА № Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _____________________________ ______________________________________________________________________________ Туған күні (Дата рождения) _________________ Жынысы (Пол) ____________________ Салмағы (Вес) __________________________ Бойы (Рост) _________________________ 20__ жылға(года)"__" _______________ Бөлімше(Отделение) ______________________ зерттеу күні (дата исследования) _________________ Учаскесі № (Участок №) _____________ Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының № (№ истории болезни или амбулаторной карты) _______________________________________________________________________ Диагнозы (диагноз) ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Фонокардиограмма бойынша қорытынды (Заключение по фонокардиограмме) № ________ Дәрігер ТАӘ (Врач ФИО) _______________________________________________________ қолы (подпись) ______________

продолжение

209/е н. артқы беті Оборотная сторона ф.№ 209/
ЗЕРТТЕУ НӘТИЖЕЛЕРІ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Q – I дыбыс (тон): _________________________________________________ I дыбыс (тон): _____________________________________________________ II дыбыс (тон): ____________________________________________________ III дыбыс (тон): ___________________________________________________ Ашылу тырсылы (Щелчок открытия) ____________________________________ Митраль қақпақшасы (митрального клапана): __________________________ Перикардиалдық дыбыс (Перикардиальный тон): ________________________ Басқа дыбыстар (Другие тоны): ______________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Шуылдар Шумы	Нысаны Форма	Ұзақтығы Продолжительность	Эпицентр	Амплитуда	Жиіліктігі Частотность	Дыбыстармен байланысы Связь с тонами
Систолалық Систолический
Диастолалық Диасто- лический
Систоло- диасто- лалық Систоло- диасто- лический
Перикард үйкелісі Трения перикарда
Басқа шуылдар Другие шумы

Зерттеуді жүргізген (Исследование проводил) _______________________________________ ТАӘ, (қолы) ____________________________________________________________________________________ (ФИО, подпись)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 212/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 212/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ЖҮРЕК ҚЫЗМЕТІНІҢ ФАЗАЛЫҚ ТАЛДАУ (ПОЛИКАРДИОГРАФИЯ)
ФАЗОВЫЙ АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ПОЛИКАРДИОГРАФИЯ)

ТАӘ (ФИО) ________________________________ ________________________________ Туған күні (Дата рождения) ________________________________ Жынысы (Пол) _______ Салмағы (Вес) _________ Бойы (Рост) ____ Бөлімше (Отделение) ____________ Сырқатнама № (№ истории болезни) ________________________________ Зерттеу күні (Дата исследования) ________________________________ Диагнозы _______________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Қорытынды (Заключение): ________ ________________________________ ________________________________ ________________________________	Гемодинамика фазаларының атаулары мен көрсеткіштері Наименование фаз и показателей гемодинамики	Қалыптылығы Размерность (сек.)	Рауаны тербелістер шегі Пределы допустимых колебаний	Іс жүзіндегі деректер Фактические данные
	R - R	сек.
	АС	-"-	0,04 – 0.07
	ИС	-"-	0,02 – 0,05
	ПН	-"-	0,06 – 0,11
	ПИ	-"-	0,21 – 0,30
	So	-"-	0,29 – 0,35
	Sm	-"-	0,23 – 0,34
	КБ	-"-	2,5 – 4,5
	ВСП	%	85-94
	ИНМ	%	20-29
	VI	мм.сын.бағ. /сек. (мм.рт.ст./ сек.)	1500 - 4500
	Ve	мл. /сек.	200 - 500
	ВИМО	сек.	15-21

Дәрігер (Врач) ______________________________________________________
ТАӘ (ФИО)
қолы (подпись) ___________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 213/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 213/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                      Эхокардиографиялық тексеру
                               КАРТАСЫ
                                 КАРТА
                  эхокардиографического обследования

20__ жылғы (года) "__" ____________

____________________________________________________________________
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз) __________________________
Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество) ___________________
____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
Жасы (Возраст) ___________ Салмағы (Вес) __________ Дене аумағы
(Поверхность тела) __________
Митраль қақпақшасы (Митральный клапан) _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Қолқаның негiздемесі (Основание аорты) _____________________________
Қолқа қақпақшасы (Аортальный клапан) _______________________________
____________________________________________________________________
Үшжармалы қақпақша (Трикуспидальный клапан) ________________________
____________________________________________________________________
Өкпе артериясы (Легочная артерия) __________________________________
Өкпе артериясының қақпақшасы (Клапан легочной артерии) _____________
Сол жақ жүрекше. Диастола кезiндегi өлшемi (Левое предсердие. Размер
в диастолу) ________________________________________________________
____________________________________________________________________
Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу) ________________________
Оң жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола кезiндегi өлшемi (Правый
желудочек. Размер полости в диастолу) ______________________________
Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу) ________________________
Сол жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола соңындағы өлшемi (Левый
желудочек. Конечно- диастолический размер полости) _________________
Қуыстың систола соңындағы өлшемi (Конечно-систолический размер
полости) _________________________
Диастола көлемi (Диастолический объем) _____________________________
Систола көлемi (Систолический объем) __________________ Соғу көлемi
(Ударный объем) _______________
Аластау фракциясы (Фракция изгнания) _______________________________
Диастола кезiндегi артқы қабырғаның қалыңдығы (Толщина задней стенки
в диастолу) ___________________
Систола кезiндегi (В систолу) ______________________________________
Сол жақ жүрек қарыншасының аластау уақыты (Время изгнания левого
желудочка) ______________________
Қарынша аралық қалқа (Межжелудочковая перегородка) _________________
Жүрекқап сарысуының болуы (Наличие перикардиального
выпота) ____________________________________________________________
Эхокардиограмманың қосымша ерекшелiктерi (Дополнительные особенности
эхокардиограммы) ___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Сегменттер бойынша жергілікті жиырылғыштығы (Локальная сократимость
по сегментам):

1) Базалық алдыңғы-қалқалық            9) Ортаңғы алдыңғы- қапталдық
   (Базальный передне-перегородочный)     (Средний передне-боковой)
2) Базалық алдыңғы                     10) Ортаңғы артқы- қапталдық
   (Базальный передний)                    (Средний задне-боковой)
3) Базалық алдыңғы-қапталдық           11) Ортаңғы артқы (Средний
   (Базальный передне-боковой)                    задний).
4) Базалық артқы –қапталдық            12) Ортаңғы артқы-қалқалық
   (Базальный задне-боковой)              (Средний задне-
                                                перегородочный)
5) Артқы базалық                       13) Алдыңғы –ұштық
   (Базальный задний)                      (Передне-верхушечный)
6) Базалық артқы-қалқалық              14) Ұштық-қапталдық
   (Базальный задне-перегородочный)       (Верхушечный боковой)
7) Ортаңғы алдыңғы-қалқалық            15) Ұшттық артқа
   (Средний передне-перегородочный)       (Верхушечный задний)
8) Ортаңғы алдыңғы                     16) Қалқалық-ұшттық
(Средний передний)                     (Перегородочно-
                                              верхушечный)

Қорытынды (Заключение) ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача) ________________

* Ескертпе (Примечание):
II. Алдыңғы қалқа – предняя перегородка
    Алдыңғы қабырға – передняя стенка
    Төменгі қабырға – нижня стенка
    Артқы қабырға – задняя стенка
    Бүйірлік қабырға – латеральная стенка

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 213-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 213-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

             Емдік дене шынықтыру бөлмесінде емделушінің
                                   КАРТАСЫ
                                    КАРТА
               лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
                                 № ___________

1. Тегi, аты әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество) __________________
2. Туған күні (Дата рождения) _______________________
3. Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз) Пол: муж., жен, (подчеркнуть)
4. Науқасты жіберген бөлiмше (Отделение, направившее больного
_________________________________
5. Негiзгi клиникалық диагнозы (Основной клинический диагноз) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Науқас қандай сырқаттың салдарынан ЕДШБ-не жолданды (Заболевание, по поводу, которого больной направлен на ЛФК) _______________________
7. Науқастың шағымы (Жалобы больного) _______________________________
_____________________________________________________________________
8. Функциялық сынамалар (Функциональные пробы):

Күні Дата	Жүктемеге дейін До нагрузки			Жүктемеден кейін После нагрузки
Күні Дата	тамыр соғысы пульс	АҚҚ АД	тыныс алуы дыхание	тамыр соғысы пульс	АҚҚ АД	тыныс алуы дыхание
1	2	3	4	5	6	7

9. Антропометриялық деректер* (Антропометрические данные*):

Күні Дата	Бойы Рост		Сал- мағы Вес	Кеудесінің шеңбері Окружность грудной клетки				Спиро- метрия	Қол динамометриясы Динамометрия ручная
Күні Дата	тұрғанда стоя	отырғанда сидя	Сал- мағы Вес	Дем алу Вдох	Дем шығару Выдох	Аралық Пауза	Экскурсия	Спиро- метрия	Оң Правая	Сол Левая

- Ескертпе: кеудесін өлшеу, спирометрия өкпе аурулары болған кезде жүргізіледі. Динамометрия, буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу артриттер болған кезде жүргізіледі.
- Примечание: измерение грудной клетки, спирометрия проводится при заболеваниях легких. Динамометрия, измерение объема движений по суставам проводится при артритах.
10. Буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу (Измерение объема движений по суставам)

Күні Дата	Буын Сустав	Қозғалыс көлемі Объем движений

1	2	3	4

11. ЕДШБ дәрігерінің тағайындалымдары (Назначения врача ЛФК)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
12. ЕДШБ нұсқаушысының белгілері (Отметки инструктора ЛФК)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13. ЕДШБ емшараларының нәтижелерін есепке алу (Учет результатов
процедур ЛФК):

Күні Дата	Тамыр соғысы Пульс		Субъективті деректер Субъективные данные	Күні Дата	Тамыр соғысы Пульс		Субъективті деректер Субъективные данные
	шұғылданғанға дейін до занятий	шұғылданғаннан кейін после занятий			шұғылданғанға дейін до занятий	Шұғылданғаннан кейін после занятий

Дәрігердің қорытындысы (Врачебное заключение) _______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дәрігердің қолы (Подпись врача) __________________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 225/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 225/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

       ӨаЭФЗ ХАТТАМАСЫ-өңеш арқылы электрофизиологиялық зерттеу
                     ПРОТОКОЛ ЧпЭФИ – чрезпищеводного
                   электрофизиологического исследования
                               № ___________

Күні (Дата) "__" ___________ 20__ жылғы(года).
ТАӘ(ФИО) ____________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________ Дене салмағы (Масса тела) ________ кг.
Диагнозы (диагноз): _________________________________________________
_____________________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен) _________________________________________
ӨаЭФЗ параметрлер: 9,5 мс импульсінің ұзақтығы, деңгейлі амплитуда
(Параметры ЧпЭС: длительность импульса 9,5 мс; амплитуда пороговая)
_______________________ в,
қалыпты (рабочая) _______________ в,эл-дтің қойылу тереңдігі (глубина
установки эл-да) _______ см.

	Қалыпты, мс Норма, мс	Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикаментов	Вегетативтік блокададан кейін После вегетативной блокады
	Қалыпты, мс Норма, мс	Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикаментов	атропин мг.	атропин мг.+ обзидан мг.
ЖЖЖ 1 минутта ЧСС в 1 минуту
ЖОЦ ССЦ. мс
1.Синус торабының функциясы СТФҚКУ Функция синусового узла ВВФСУ, мс	до 1400
СТФҚКТУ КВВФСУ, мс	до 525
2.Өткізгіштігі Проводимость ВСАП, мс	до 206
АВ Венкебах нүктесі (точка Венкебаха)	130-180 в 1 минуту
ЭРП АВ - қосылымның (ЭРП АВ-соединения)
Қарыншалардың ерте қозу с-мы С-м предвозбуждения желудочка
ЭРП Қосымша антероградтың жолдың (антероградного доп. пути)

3.Тахиаритмияларды зерттеу Изучение тахиаритмий	Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикаментов	В/а енгізгеннен кейін После введения в/в
3.Тахиаритмияларды зерттеу Изучение тахиаритмий	Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикаментов	мг	мг	мг
Тахиаритмия формасы Форма тахиаритмий
1 минуттағы жиілігі Частота в 1 минуту
В-А, мс
Тахикардия "терезесі" "Окно" тахикардии
Тоқтату ӨаЭС Купирующая ЧпЭС

4. ЖИА-ын диагностикалауға арналған жүктеме тесті (Нагрузочный тест
для диагностики ИБС):

1 минуттағы ӨаЭС жиілігі Частота ЧпЭС в 1 минуту	АҚҚ АД	Стенокардия деңгейі Порог стенокардии				Ескертпе Примечание
		Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикамента	Қабылдағаннан кейін После приема
		Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикамента	мг/с	мг/с	мг/с
100
110
120
130
140
150
160

5.Асқынулар (Осложнения):
Қорытынды (Заключение): _____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Нұсқаулар (Рекомендации): ___________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дәрігер (Врач): __________________________ қолы (подпись) ___________

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 226/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 226/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

РЕОГРАФИЯ

20__ жылғы (года) “__” ________________
Сырқатнама (амбулаториялық картасы) № ___ (№ истории болезни (амбулаторной
карты)
____________________________________________________ бөлім (отделение)
ТАӘ (ФИО) ____________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ___________________________________________
______________________________________________________________________
Диагнозы _____________________________________________________________
QREЛ _____________________________ Е жүйе. (сис.) ____________________
Е жылдам (Е быст)._____________________ RR ___________________________
Баяу Е (Е медл).____________________ ИНМ _____________________________
Е макс.___________________________ Аg|Fd _____________________________
Шығарылу Е (Е изгн).______________________ УО ________________________
__________________________________ Рg
__________________________________ МОК

ҚОРЫТЫНДЫ:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Дәрігер (Врач) ________________________________________________________
ТАӘ (ФИО)
Қолы (Подпись) _________________

КЕСУ СЫЗЫҒЫ ЛИНИЯ ОТРЕЗА

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 229/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 229/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ЗОНАЛЬДЫҚ РЕОГРАФИЯ
ЗОНАЛЬНАЯ РЕОГРАФИЯ

20__ жылғы (года) “__” _____________
Сырқатнама (амбулаториялық картасы) № ______ (№ истории болезни (амбулаторной карты)
_______________________________________________________________ бөлім (отделение)
ТАӘ (ФИО) __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________________________
Диагнозы ___________________________________________________________________________

ЖЕЛДЕТУ:
ВЕНТИЛЯЦИЯ:

ОҢ ӨКПЕ (ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
СОЛ ӨКПЕ (ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ) - %

ҚАН ЖҮРУІ:
КРОВОТОК:

ОҢ ӨКПЕ (ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
СОЛ ӨКПЕ (ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ) - %

ҚОРЫТЫНДЫ:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Дәрігер (Врач) ______________________________________________________________________
ТАӘ (ФИО)
Қолы (Подпись) ____________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 231/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 231/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

СПИРОГРАФИЯ

20 __ жылғы(года) "__" ______________

Сырқатнама (амбулаториялық картасы) № __________ (№ истории болезни
(амбулаторной карты)
_______________________________________________ бөлiмше (отделение)

Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество) ___________________
____________________________________________________________________
Жынысы (Пол) ______ Туған күні (Дата рождения) _____________________
Диагнозы (диагноз) _________________________________________________
____________________________________________________________________
ӨӨК (ЖЕЛ) __________________________________________________________
ӨЖЖШ (МВЛ) _________________________________________________________
ДҚК (РВ)/ӨЖЖШ (МВЛ) ________________________________________________
ӨЖӨК (ФЖЕЛ) ________________________________________________________
ДҚК (РВ) ___________________________________________________________
О2ПК (КИ О2) _______________________________________________________
ПТМ ________________________________________________________________

ҚОРЫТЫНДЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дәрiгер (врач) _____________________________________________________
ТАӘ( ФИО)
қолы (подпись) _________________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 243/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 243/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
20__ жылғы (года) "__" __________

Сырқатнама немесе амбулаториялық картаның № ________ (Истории болезни или амбулаторной карты)
Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________
_____________________________________________________________________
__________________ Жынысы (Пол) ___________________ Туған күні (Дата
рождения) ________________________________
Мидың орта құрылымдарының ауытқуы (бар, жоқ) (Смещение срединных
структур мозга (есть, нет)
Тм = Т
III қарынша (III желудочек): енi (ширина) ________________________ мм
Солқылдауы (Пульсация) күшейген (усилена) 1/3 2/3 М – жаңғырық (эхо)
                           күшеймеген (не усилена)
                           ширыққан (напряжена)
                           ширықпаған (не напряжена)

№ 243/е. н. артқы бетi
(Оборотная сторона ф.№ 243/у )

М – жаңғырықтың пiшiнi өзгерген, өзгермеген (М-эхо деформирован, не изменен)
Қосымша импульстар бар, жоқ (дополнительные импульсы есть, нет)
Амплитудасы орташа, жоғары, төмен (Средней, высокой, низкой амплитуды)
Бiрлi – жарым, қалыпты мөлшерде, көп санды (Единичные, умеренные, большое количество) Қорытынды (Заключение) __________________________
_____________________________________________________________________
Белгiлерi бар, жоқ (Признаки да, нет) _______________________________
Әлсiз, қалыпты, көрнекi (Слабо, умеренно, значительно выраженные)

Дәрiгер (Врач) _____________________________________________________
Т.А.Ә (Ф.И.О)
қолы (подпись) _____________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 243-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 243-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Электроэнцефалография

Тегі, аты, әкесінің аты _____________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Жасы (Возраст) ____________________
Диагнозы ____________________________________________________________
ЭЭГ негізгі түсі (Фоновая ЭЭГ) ______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Фотостимуляция ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Гипервениляция ______________________________________________________
_____________________________________________________________________

Қорытынды (заключение):

Дәрігер (Врач) _____________________ 20__ жыл (год) "__" ____________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 246/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 246/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ПЕРИФЕРИЯЛЫҚ ҚАН ТАМЫРЛАРЫН ФУНКЦИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУ
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ

ТАӘ (ФИО) ___________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Диагнозы ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Зерттеу күні (Дата исследования): 20__ жылғы(года) "__" _____________
1.Реография

	Амплитуда		Индекс		Коэф. асим.	3.Капилляроскопия Зерттеу орны, жалпы көрінуі, негізгі түсі, капиллярлық тордың қоюлығы, орналасуы және капиллярлар пішіні. Анастомоздар, субкапиллярлық өрімдер. Қан жүруі. (Место исследования, общая видимость, фон, густота капиллярной сети, расположение и форма капилляров. Анастомозы, субкапиллярные сплетения. Ток крови)
	оң правый	сол левый	оң правый	сол левый	Коэф. асим.
Табандар Стопы
Балтырлар Голени
Сандар Бедра
Саусақтар Кисти
Білектер Предплечья
Иықтар Плечи

2.Көлемдік сфигмография
Объемная сфигмография

	АГП		Көтеру уақыты Время подъема
	оң правый	сол левый	оң правый	сол левый
Балтырдың т/з Н/з голени
Балтырдың ж/з В/з голени
Санның о/з Ср/з бедра
Білектің т/з Н/з предплечья
Білектің ж/з В/з предплечья
Иықтың о/з Ср/з плеча

ҚОРЫТЫНДЫ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ):
Дәрігердің қолы (Подпись врача) _______________

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 247/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 247/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

УЛЬТРАДЫБЫСТЫҚ ЗЕРТТЕУ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Зерттеу күні (Дата исследования) 20__ жылғы (года) "__" ____________
Сырқатнама немесе амбулаториялық картаның № (№ истории болезни или
амбулаторной карты) ________________________________________________
Науқастың ТАӘ (ФИО пациента) _______________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
Бауыры: көлемі (Печень: размеры) ______________ құрылысы (структура)
____________
Өт қабы: көлемі (Желчный пузырь: размеры) ______________ қабырғалары
(стенки) ___________
Иіні (перегиб) __________________________________ қуыста қою өт,
конкременттер (в полости сгущенная желчь, конкременты) _____________
____________________________________________________________________
Ұйқы безі: өлшемі (Поджелудочная железа: размеры) _____________ қабы
(капсула) _________________________________________________ құрылысы
(структура) ______________________
Бүйрек: орналасуы (Почки: расположение) ____________________________
Тостақша-түбекше аппараты (Чашечно-лоханочный аппарат) _____________
Конкременттер (Конкременты) ________________________________________
Жатыр: өлшемдері (Матка: размеры) __________________________________ құрылысы (структура) _______________________________________________
Аналық бездер: сол жақ (Яичники: левый) _____________________ оң жақ
(правый) ___________
Қуықасты безі: өлшемдері (Предстательная железа: размеры) __________
Құрылысы (структура) _______________________________________________

ҚОРЫТЫНДЫ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) ______________________________________ ______________
ТАӘ (ФИО) қолы (подпись)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 247-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 247-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Емшек бездерін зерттеу хаттамасы
Протокол исследования грудных желез

№ ______ 20__ жылғы (года) "__" ___________

ТАӘ (ФИО) __________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _____________ Жасы (Возраст) ____________
Оң жақ сүт безі (Правая молочная железа)
Сол жақ сүт безі (Левая молочная железа)
Пішіні (әдеттегідей, пішіні бұзылған) (Форма (обычная,
деформирована)).
Тері қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Кожа (изменена, не изменена))
____________________________________
Тері асты май қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Подкожно-жировой слой
(изменен, не изменен))
Сүт бездерін қалыптастырушы тін (майлы, фиброзды, гландулалық)
(Ткань, формирующая молочную железу (жировая, фиброзная,
гландулярная)) _____________________________________________________
Өзектерді визуалдау (Визуализация протоков) ________________________
Өзектердің диаметрі (Диаметр протоков) _____________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования) _______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сол жақ сүт безі (Правая молочная железа)
Пішіні (әдеттегідей, пішіні бұзылған) (Форма (обычная,
деформирована))
Тері қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Кожа (изменена, не изменена))
____________________________________
Тері асты май қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Подкожно-жировой слой
(изменен, не изменен))
Сүт бездерін қалыптастырушы тін (майлы, фиброзды, гландулалық)
(Ткань, формирующая молочную железу (жировая, фиброзная,
гландулярная)) _____________________________________________________
Өзектерді визуалдау (Визуализация протоков) ________________________
Өзектердің диаметрі (Диаметр протоков) _____________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования) _______________________
____________________________________________________________________

Қорытынды (Заключение)

Қолы (Подпись)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 247-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 247-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                       УЛЬТРАДЫБЫСТЫҚ ТЕКСЕРУ
                  (жатыр, жатыр мойыны, аналық без)
                     УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
                   (матки, шейки матки, яичника)

№ ________ 20__ жылғы (года) "__" __________

ТАӘ (ФИО) ___________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен) _________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _______________

Зерттеу деректері
Данные исследования

Жатыр ортаңғы жағдайда ауытқыған: (Матка в срединном положении
отклонена): артқа, алдыға, оңға, солға (кзади, кпереди, вправо, влево)
______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
контурлары (Контуры): айқын, айқын емес, тегіс, тегіс емес (четкие,
нечеткие, ровные, неровные).
Өлшемдері (Размеры): ұзындығы (длина) _______ мм, алғы-артқы
(передне-задний) ______ мм, көлденеңі (ширина) ________ мм
Жатырдың құрылымы (Структура матки) _______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Қуыс пішіні бұзылған, бұзылмаған (Полость деформирована, не
деформирована) ____________________________________________________
___________________________________________________________________
М-эхо _________________ мм. Етеккір циклының күні (День
менструального цикла) _____________________________________________
___________________________________________________________________
Эндометрий жаңғырығы (Отражение от эндометрия): орташа, бәсеңдеген,
күшейген (среднее, снижено, усилено)

Жатыр мойнының өлшемдері (Размеры шейки матки: длина) ___ мм, алғы-
артқы (передне-задний) ______ мм, көлденеңі (ширина) ____ мм
Құрылымы (Структура) ________________________________________________
Жатыр мойнының өзегі (Цервикальный канал) ___________________________
Оң жақ аналық без (Правый яичник): өлшемдері (размеры)
__________________ мм, құрылымы (структура) _________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Сол жақ аналық без (Левый яичник): өлшемдері (размеры)
__________________ мм, құрылымы (структура) _________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ерекшеліктері (Особенности) _________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қорытынды, нұсқаулар (Заключение, рекомендации)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) ____________________________ Қолы (Подпись): _________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 247-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 247-3/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Жүкті әйелді ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование беременной

№ ________ 20__ жылғы (года) "__" __________

Зерттеу деректері
Данные исследования

Жағдайы (Положение) _________________________________________________
Алдында жатқан (Предлежит) __________________________________________
Позициясы (Позиция) _________________________ БПР ___________________
____________ мм ______________ апта (недель)
Кеудесі (Грудь) _________________________________ мм
Іш қуысының диаметрі (Диаметр брюшной полости)
____________________________ мм.
Саны (Бедро) _________________________________ мм _____________ апта
(недель)
Ұрықтың ағзасы (Органы плода): миы (мозг) ___________________________
Жүрегі (Сердце) _____________________________________________________
Бауыры (Печень) _____________________________________________________
Іш қуысы (Брюшная полость) __________________________________________
Ұрықтың жүрек қызметі (Сердечная деятельность) плода ________________
Ұрықтың қимылдық белсенділігі (Двигательная активность плода)
____________________________________________
Бала жолдасының орнығуы (Локализация плаценты) ______________________
Бала жолдасының төменгі шеті (Нижний край плаценты на) __________ см. ая (лоно), ішкі аңқа деңгейінен биік (выше уровня лона, внутреннего
зева)
Бала жолдасының қалыңдығы (Толщина плаценты) ____________________ см.
Бала жолдасының құрылымы (Структура плаценты) _______________________
Ұрық маңы суларының мөлшері (Количество околоплодных вод)
______________________________________________
Қорытынды мен нұсқаулар (Заключения и рекомендации): ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) _____________________________ Қолы (Подпись) _________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 247-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 247-4/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                             Ультрадыбыстық зерттеу
           (бауыр, от қабы, ұйқыбез, көкбауыр, бүйректер)
                       Ультразвуковое исследование
            (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа,
                               селезенка, почки)

№ ______ 20__ жылғы (года) "__" ____________

ТАӘ (ФИО) __________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________ (Жынысы) Пол
____________
Кім жіберді (Кем направлен) ________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) ______________

Зерттеу деректері
Данные исследования

1. Бауыр (Печень) оң бөлігі, биіктігі (правая доля высота)
____________ см. қалындығы (толщина) _________ см
сол бөлігі, биіктігі (левая доля высота) _____________
см. қалындығы (толщина) ________ см.
Бауырдың контуры (Контуры печени) ___________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура) _________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность) ________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қақпақша тамыр (Портальная вена) ____________________________________

2. Өтқалтасы (Желчный пузырь) ______________________________________
Пішіні (Форма) _____________________ Өлшемдері (Размеры) ____________
Қаптың қабырғасы (Стенка пузыря) ____________________________________
Қаптың қуысында (В полости пузыря) __________________________________
_____________________________________________________________________
Жалпы өт жолы (Общий желчный проток) ________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Пішіннің артқы беті
Обратная сторона формы

3. Ұйқыбезі (Поджелудочная железа) __________________________________
Басының өлшемдері (Размеры головки) _________ (N 1,8 – 2,6), денесі
(тела) _______ (N0,6 – 1,6)
құйрығы (хвост) _______ (N 1,6 – 2,0)
Бездің контурлары (Контуры железа) __________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура) _________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность) ________________________________
Вирсунг өзегі (Вирсунгов проток) ____________________________________
Көкбауыр венасы (Селезеночная вена) _________________________________
Оның диаметрі (Ее диаметр) __________________________________________

4. Көкбауыр (Селезенка) _____________________________________________
Көкбауыр ауданы (Площадь селзенки) _______________ (N 40 ш.см. артық
емес(не более 40 кв. см.))
Көкбауыр контуры (Контур селезенки) _________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура) _________________________________
_____________________________________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность) ________________________________
_____________________________________________________________________
5. Бүйректер (Почки) ________________________________________________
Оң бүйректің өлшемдері (Правая почка размером) ______________________
Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы) _____________________________
Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система) _____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________
Сол бүйректің өлшемдері (Правая почка размером) _____________________
Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы) _____________________________
Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система) _____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

УДЗ бойынша қосымша ерекшеліктері (Дополнительные особенности по УЗИ)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Қорытынды (Заключение):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) _______________________________ Қолы (Подпись) _______
ТАӘ (ФИО)

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 247-5/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 247-5/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ҚУЫҚТЫ УЛЬТРАДЫБЫСТЫҚ ЗЕРТЕУ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

№ ______ 20__ жылғы (года) "__" ___________

ТАӘ (ФИО) ___________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ___________________ Жынысы (Возраст) _____
Кім жіберді (Кем направлен) _________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз) предварительный _______________

Зертеу деректері
Данные исследования

Пішіні: овал, үшбұрыш тәрізді (Форма: овала, треугольника)
__________________________________________
Өлшемдері (Размеры) _________________________________________________
Орналасуы (Положение) _______________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес, (Контур: ровный,
неровный, четкий, нечеткий)
Қабырғасының қалындығы (Толщина стенки) _______ см
Ішіндегі зат: гомогенді, гомогенді емес, тұнба (Содержимое:
гомогенное, негомогенное, осадок)
Конкременттер (Конкременты) _________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования) ________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) ______________________________ Қолы (Подпись) ________
ТАӘ (ФИО)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 247-6/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 247-6/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ҚАЛҚАНША БЕЗДІ УЛЬТРАДЫБЫСТЫҚ ЗЕРТТЕУ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

№ ______ 20__ жыл (год) "__" ___________

ТАӘ(ФИО) ____________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________ Жасы (Возраст) ___________
Пол (Жынысы) _________
Кім жіберді (Кем направлен) _________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _______________
____________________________

Зерттеу деректері
Данные исследования

Контурлары (Контуры) ________________________________________________
Серпімділігі (Эластичность) _________________________________________
_____________________________________________________________________
Пішіні (Форма) _________________ Мойнақ (Перешеек) __________________
Оң жақ бөлігі (Правая доля) _________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Сол жақ бөлігі (Левая доля) _________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Қорытынды (Заключение) ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) _________________________________ Қолы (Врач) _______

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 247-7/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 247-7/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ҚУЫҚ АСТЫ БЕЗІН УЛЬТРАДЫБЫСТЫҚ ЗЕРТТЕУ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

№ ____________ 20__ жыл (год) "__" ____________

ТАӘ (ФИО) ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен) _________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _______________

Зерттеу деректері
Данные исследования

Пішіні: үшбұрышты, жарты ай пішінді (Форма: треугольника, полулунная)
_____________________________
Қаптамасы: байқалады, байқалмайды, үзік (Капсула: прослеживается, не
прослеживается, прерывистая) ________________________________________
Өлшемдері (Размеры) _________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес (Контур: ровный,
неровный, четкий, нечеткий) _____________
Ішкі бөлігінің құрылымы: гиперэхогенді, гипоэхогенді (Структура
внутренней части: гиперэхогенная, гипоэхогенная)
Сыртқы бөлігінің құрылымы: орта эхогенді, гипоэхогенді, гиперэхогенді
(Структура наружной части:средней эхогенности, гипоэхогенная,
гиперэхогенная) _____________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования) ________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) ______________________________________ _______________
ТАӘ (ФИО) қолы (подпись)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 264/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 264/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

     ҚАН ҮЛГІЛЕРІН ИФТ ӘДІСІМЕН АҚТҚ АНТИДЕНЕЛЕРІНЕ ЗЕРТТЕУГЕ
                              тізімдік ЖОЛДАМА
                           НАПРАВЛЕНИЕ посписочное
НА ИССЛЕДОВАНИЕ ОБРАЗЦОВ КРОВИ МЕТОДОМ ИФА НА АНТИТЕЛА К ВИЧ
____________________________________
қажетті қосымша зерттеулерді атап өтіңіз (перечислить
необходимые дополнительные исследования)

Мекеменің атауы ____________________________________________________
Наименование учреждения

Бөлімше ____________________________________________________________
Отделение

ЕПҰ Тіркеу № Регистрационный № ЛПО	Алынған күні Дата забора	Зертханадағы тіркеу № Регистрационный № в лаборатории	ТАӘ ФИО	Жынысы Пол	Туған күні Год рождения	К о д	Д и а г н о з	Ескерту Примечание

Материалды жіберген дәрігердің лауазымы, тегі, қолы (аңықтау) _______
Должность, фамилия, подпись лица (разборчиво ), направившего материал

Жіберген мекеменің мөрі
Место печати направившего учреждения
_____________________________________________________________________
Тексеріс қорытындысы Результаты исследований

Қорытындыны берген дәрігердің қолы, жылы,айы, күні
Дата, подпись врача выдавшего результат

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 264-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 264-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                                                                                                Вирусқа қарсы АИТВ ДНК анықтау үшін ПЦР түскен
                          материалды тіркеу
                               журналы
                                Журнал
регистрации материала, поступившего на ПЦР для определения
                         провирусной ДНК ВИЧ

Первичный/ повторный (1,2,3)	Тіркеу № № регист- рационный	Түскен айы, күні Дата поступ- ления	ТАӘ ФИО	Туған жылы Дата рожде- ния	Қайдан келіп түсті Откуда поступил	ПТР жүргізілген тексерістің қорытындысы Результат исследования ПЦР	Берілген айы, күні Дата выдачи	Ескерту Примечание

Возможно ведение журнала как в электронном виде, так и в традиционном
виде на бумажном носителе.

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 № 264-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 264-2/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

АИТВ вирустық жүктемесіне түскен материалды тіркеу журналы
Журнал регистрации материала, поступившего
на вирусную нагрузку ВИЧ

Тіркеу № № регистрационный	Түскен күні Дата поступления	ТАӘ (ФИО)	Иммуноблот № № иммуноблота	Туған күні Дата рождения	Қайдан келіп түсті. Откуда поступил
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

АИТВ-жұқпа- сының кезеңі Стадия ВИЧ-инфекции	Емдеуді басталған айы, күні Дата начала терапии	ВЖ соңғы тексеру күні және қорытындысы Дата и результат последнего исследования на ВН	Тексеру қорытындысы Результат исследования	Берілген күні Дата выдачи	Ескерту Приме- чание
7	8	9	10	11	12

Журналды қалай электронды түрде жүргізу мүмкін болса, солай дәстүрлі
қағаздағы түрінде жүргізуге болады.
Возможно ведение журнала как в электронном виде, так и в традиционном
виде на бумажном носителе.

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 264-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 264-3/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ПТР әдісімен тексерудің қорытындысы
Результат исследования методом ПЦР

Тіркеу № _____________
Регистрационный №

ТАӘ_______________________________________________________________
ФИО
Туған жылы _______________________________________________________
Год рождения
Мекенжайы_________________________________________________________
Домашний адрес
ЖИТС РО зертханасына материалдың келіп түскен күні________________
Дата поступления материала в лабораторию РЦ СПИД

	Қорытынды / Результат
АИТВ-ға вирустық ДНК /Провирусная ДНК ВИЧ
1 мл –дегі АИТВ РНК санының көшірмесі /Количество копий РНК ВИЧ в 1 мл
В гепатитінің ДНК-сы / ДНК гепатита В
С гепатитінің РНК-сы / РНК гепатита С
С гепатитінің генотипі / Генотип гепатита С
1 мл –дегі ВГС РНК санының көшірмесі Количество копий РНК ВГС в 1 мл

ҚОРЫТЫНДЫ:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Қорытындыны берген күні:_______ Дәрігер-лаборанттың қолы: ________
Дата выдачи результата: Подпись врача-лаборанта:

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 264-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 264-4/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                      ПЦР-ге жолдама сапалық/сандық
                           (қажеттісін сызу керек)
              Направление на ПЦР качественное/количественное
                          (необходимое подчеркнуть)
                 _________________________________________
                         жұқпа түрі ( вид инфекции)

Тегі
(Фамилия): __________________________________________________________
Аты
(Имя): ______________________________________________________________
Әкесінің аты
(Отчество): _________________________________________________________
Жынысы
(Пол): _______________ Туған күні (Дата рождения): __________________
Мекенжайы (Домашний адрес): _________________________________________
Алдын ала қойылған диагноз (Предварительный диагноз): _______________
Материалды жолдаған ұйымның атауы мен мекенжайы (Адрес и наименование
организации, направившего материал): ________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Жіберілген күні (Дата отправки): ____________________________________

Материалды жолдаған адамның ТАӘ, лауазымы (Должность, ФИО,
направившего материал) ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 264-5/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 264-5/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                        Вирустық жүктемеге жолдама
                     Направление на вирусную нагрузку
                  _________________________________________
                        жұқпаның түрі (вид инфекции)

Тегі (Фамилия): ____________________________________________________
Аты (Имя): _________________________________________________________
Әкесінің аты (Отчество): ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения): ________________________________
Мекенжайы (Домашний адрес): __________________ Жынысы (Пол): _______
Диагноз: ___________________________________________________________
Терапия өткізудің басталуы (Начало проведения терапии): ____________
Материалды жолдаған ұйымның атауы мен мекенжайы (Адрес и наименование
организации, направившего материал): _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Жіберілген күні (Дата отправки): __________________

Материалды жолдаған адамның ТАӘ, лауазымы (Должность, ФИО
направившего материал) _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 264-6/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 264-6/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

              АИТВ инфекциясы бар аналардан туған балаларға
                            арналған ПТР жолдама
                 Направление на ПЦР для детей, рожденных от ВИЧ
                         инфицированных матерей
      АИТВ ДНК вирустық анықтама (определение провирусной ДНК ВИЧ)

Фамилиясы: __________________________________________________________
Фамилия
Аты: ________________________________________________________________
Имя:
Әкесінің аты: _______________________________________________________
Отчество
Жынысы: _____________________________________________________________
Пол
Туған жылы: _________________________________________________________
Дата рождения
Мекен жайы: _________________________________________________________
Место жительства:
Тексеру кезіндегі диагнозы: _________________________________________
Диагноз на момент обследования:

Анасының ТАӘ, туған жылы: ___________________________________________
ФИО матери, год рождения
Анасының иммуноблотының №: __________________________________________
№ иммуноблота матери

Материалды жіберген мекеменің атауы, мекен жайы: ____________________
Адрес и наименование учреждения, направившего материал

Материалды алған күні: ______________________________________________
Дата забора материала

Материалды жіберген дәрігердің лауазымы, ТАӘ ________________________
Должность, ФИО, направившего материал

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 264-7/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 264-7/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                     АИТВ-ға вирустық жүктемеге
                              ЖОЛДАМА
                            НАПРАВЛЕНИЕ
                   на вирусную нагрузку на ВИЧ

ТАӘ _________________________________________________________________
ФИО
Туған күні (Дата рождения): _____________________ Жынысы (Пол): _____
Тексеру кезіндегі диагнозы (Диагноз на момент обследования): ________
_____________________________________________________________________
Иммуноблот нөмірі (Номер иммуноблота): ______________________________
Вирусқа қарсы терапияның басталған күні (Дата начала противовирусной
терапии): ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Бұның алдындағы АҚТҚ–ға вирустық жүктемелеп тексерудің күні мен
нәтижесі (Дата и результат предыдущего обследования на вирусную
нагрузку на ВИЧ) ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Материалды жолдаған ұйымның атауы мен мекенжайы (Адрес и наименование
организации, направившего материал): ________________________________

Материалды алған күні _______________________________________________
Дата забора материала

Материалды жолдаған дәрігердің тегі, лауазымы (фамилия врача,
направившего материал): _____________________________________________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 264-8/е нысанды медициналық құжаттама
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 264-8/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

    ҚАН ҮЛГІЛЕРІН ИФТ ӘДІСІМЕН АИТВ-ға АНТИДЕНЕЛЕРГЕ ЗЕРТТЕУГЕ
                        № ____ жеке ЖОЛДАМА
                НАПРАВЛЕНИЕ индивидуальное № _______
НА ИССЛЕДОВАНИЕ ОБРАЗЦОВ КРОВИ МЕТОДОМ ИФА НА АНТИТЕЛА К ВИЧ

                 ____________________________________
               қажетті қосымша зерттеулерді атап өтіңіз
      (перечислить необходимые дополнительные исследования)

Тексеруге жіберген мекеменің және бөлімшенің атауы _________________
Название учреждения и отделения, направляющего на исследование
____________________________________________________________________
ТАӘ ________________________________________________________________
ФИО
Туған жылы _________________________________________________________
Год рождения,
Тұратын
мекенжайы __________________________________________________________
Домашний адрес
Код ________________________________________________________________
Диагнозы____________________________________________________________
Диагноз
Қанды алған күні ___________________________________________________
Дата забора крови

Материалды жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңықтау),
қолы _____________________________________
Должность, фамилия (разборчиво), подпись лица, направившего материал

Тексеріс қорытындысы / Результат исследования

Қорытындыны берген күні, дәрігердің қолы (Дата, подпись врача
выдавшего результат) ____________________________

А5 форматы
Формат А5

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 264-9/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 264-9/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

          АИТВ-ның антиретротровирустық препараттарға
                     резистенттілігіне жолдама
                           Направление
      на резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам

Тегі
(Фамилия): _________________________________________________________
Аты
(Имя): _____________________________________________________________
Әкесінің аты
(Отчество): ________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________
Күні, ИБ № (Дата, № ИБ) ____________________________________
Мекенжайы (Домашний адрес): ________________________________
Тексерілу сәтіндегі диагнозы
(Диагноз на момент обследования)
_______________________________________________________________
Вирустарға қарсы препараттардың үзілісі мен ауыстыруды көрсете
отырып АРТ басталу күні
(Дата начала АРТ, с указанием перерывов и смены противовирусных
препаратов) ___________________________________________________
_______________________________________________________________
АРВ перпараттары
(АРВ препараты)________________________________________________
Емделуді сақтауы
(Приверженность)_______________________________________________
Зертзаналық зерттеулердің соңғы нәтижелері
(Результаты последних лабораторных исследований):
СД4, күні (дата)________________________________________
ВН, күні (дата)_________________________________________
Материалды жолдаған ұйымның атауы мен мекенжайы
(Адрес и наименование организации, направившего материал):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Жіберілген күні (Дата отправки): _____________________________
Материалды жолдаған адамның ТАӘ, лауазымы (Должность, ФИО,
направившего материал) _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 264-10/у нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 264-10/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      АИТВ-тың антиретровирустық препараттарға тұрақтылығын
                      анықтау нәтижелерін тіркеу
                                ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
    регистрации результатов на определение резистентности ВИЧ
                   к антиретровирусным препаратам

№	Тіркеу номері Регистра- ционный номер	ТАӘ ФИО	Туған күні Дата рождения	Өңір Регион	Түскен күні Дата поступ- ления	ИБ № (№ИБ)	Зертханалық талдаудың соңғы нәтижелері Последние результаты лабораторных анализов
№	Тіркеу номері Регистра- ционный номер	ТАӘ ФИО	Туған күні Дата рождения	Өңір Регион	Түскен күні Дата поступ- ления	ИБ № (№ИБ)	СD4*, күні (дата)	ВЖ**/ВН, күні (дата)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

продолжение таблицы

АРТ баста- лу уақыты Дата начала АРТ	АРВ препарат- тары АРВ препараты	Зертханалардағы зерттеудің нәтижесі Результаты исследования в лаборатории				Зерттеу күні Дата исследо- вания	Нәтиженің берілген күні дата выдачи результата
АРТ баста- лу уақыты Дата начала АРТ	АРВ препарат- тары АРВ препараты	*** КТНИ НИОТ	**** КТНЕИ ННИОТ	***** ПИ ИП	субтип	Зерттеу күні Дата исследо- вания	Нәтиженің берілген күні дата выдачи результата
10	11	12	13	14	15	16	17

* CD4 – ішке иммундық жасушаларды енгізу үшін АИТВ-ға қажетті
Т-лимфоциттердің бетіндегі кластерлік айырмашылық антигені (антиген
кластерной диференциации, находится на поверхности Т-лимфоцитов,
необходимый ВИЧ для внедрения внутрь иммунных клеток);
** ВЖ - вирустық жүктеме (ВН-вирусная нагрузка);
*** КТНИ - кері транскриптазаның нуклеотидті ингибиторы
(НИОТ-нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы);
**** КТНЕИ - кері транскриптазаның нуклеотидті емес ингибиторы
(ННИОТ- ненуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы);
***** ПИ протеазаның ингибиторы (ИП-ингибитор протеазы).

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 265/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 265/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

     Референс зертханаға қанда АИТВ-ға антиденелердің болуын
                   зерттеуге ЖОЛДАМА № _________
                       НАПРАВЛЕНИЕ № ______
       на исследование крови на наличие антител к ВИЧ – в
                       референс лабораторию

Тегi (Фамилия) ___________________ Аты (Имя) ____________ Әкесiнiң
аты (Отчество) _________________
Жынысы (Пол) __________ Туған күнi (Дата рождения) _________ Азаматты
ы (Гражданство) ____________
Тұрғылықты мекенжайы (Местожительство) (ауыл, қала) (город, село)
________________________________
Жұмыс, оқу орны (Место работы, учебы) ______________________________
Әлеуметтiк жағдайы (Социальное положение) __________________________
Контингент коды (Код контингента) __________________________________

Жіберуші-зертханада алынған ИФА қорытындысы
Результаты ИФА, полученные в лаборатории-отправителя

Сарысудың № № сыворотки (S1 S2)	Қойылған күнi Дата постановки	Тест-жүйенiң түрi мен оны өндiрушi Производитель и тип тест-системы	Серия № № серии	ОТ-қиын-қыстау ОП- критический	ОТ-сарысуы ОП-сыворотки
S1	I
S2	II

Сарысуды жiберген ұйымның мекенжайы, атауы (Адрес и наименование
организации направившего сыворотку) _________________________________
_____________________________________________________________________
(ұйымның тел.) (тел.организ.) телетайп, телеграф, электрондық пошта
мекенжайы (адрес электрон. почты)

Материалды жіберген адамның лауазымы, тегi, қолы (Должность, фамилия,
подпись лица направившего материал) _________________________________
_____________________________________________________________________

Ескертпе: "контингент коды" бағанына тексерiлушi жататын тiзiмдегi барлық
кодтар кiредi. 113, 117 және 2 кодтары үшiн толық диагнозы жазылады
(примечание: в графу "код контингента" заносятся все коды из списка, к
которым относится обследуемый. Для кодов 113,117 и 2 развернутый диагноз)
*ЖИТС-тың алдын алу және оған қарсы күрес республикалық орталығының
зертханасына жiберiледi; мекенжайы 480008. Алматы қаласы, Әуезов көшесi, 84
*Представляется в лабораторию Республиканского центра по профилактике
и борьбе со СПИД по адресу:480008. г. Алматы. ул. Ауэзова, 84.

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 266/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 266/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

           ИФТ әдісімен зерттеуге келген материалды тіркеу
                              ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
     регистрации материала, поступившего на исследование
                            методом ИФА

Материалдың келіп түскен күні Дата поступления материала	Қан сарысуының зертханың нөмірі __дан __ дейін Лабораторный номер сыворотки с __ по __	КОДЫ КОД	Код бойынша үлгілер саны Количество образцов по кодам	Материалды жіберген емдеу ұйымы Лечебная организация, откуда поступил материал	Ескерту Примечание
1	2	4	5	7	8

Журналды қалай электронды түрде жүргізу мүмкін болса, солай дәстүрлі
қағаздағы түрінде жүргізуге болады.
Айдың аяғында тексерілгендер саны және тексеріс кодтары бойынша
қорытындысы шығарылады.

Возможно ведение журнала, как в электронном виде, так и в
традиционном виде на бумажном носителе.
В конце месяца подводится итог по количеству обследованных и кодам
обследований.

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 267/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 267/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

           АИТВ антиденелеріне ИФТ-дағы оң нәтижелі
                 қан сарысулары мониторингінің
                             ЖУРНАЛЫ
                             ЖУРНАЛ
мониторинга положительных сывороток в ИФА на антитела к ВИЧ

№ п/п	Қан сарысуының тіркеу № (Регистрационный № сыворотки)	TАӘ (ФИО)	Туған күні (Дата рождения)	Жынысы (Пол)	Код	Сарысу қайдан түсті (Откуда поступила сыворотка)
1	2	3	4	5	6	7
	1
	2

продолжение таблицы

1 - реакция				II - реакция
Қою күні, хаттама № (Дата постановки, № протокола)	Тест- жүйе атауы (Название тест- системы)	Көрсеткі штер (Пока- затели)	Нәтиже (Резуль- тат)	Қою күні, хаттама № (Дата постановки , № протокола)	Тест-жүйе атауы (Название тест- системы)	Көрсет- кіштер (Показа- тели)	Нәти- же (Резуль- тат)
8	9	10	11	12	13	14	15

продолжение таблицы

III - реакция				Қоры- тынды нәтиже (Окон- чатель- ный резуль- тат)	2-ші қан сарысу- ының түскен күні (Дата посту- пления 2-й сыворот- ки)	Тест- жүйе атауы (Наз- вание тест- сис- темы)	ЖИТС РО жіберу күні (Дата отправ- ки в РЦ СПИД)	Иб күні және қорытын дысы (Дата и резуль- тат ИБ)	Үлгі- лердің қозға- лысы (Движе- ние образ- цов)	Ес- кер- ту (При ме- ча- ние)
Қою күні, хаттама № (Дата поста- новки, № прото- кола)	Тест- жүйе атауы (Назва- ние тест- системы )	Көрсе- ткіш- тер (Пока- зате- ли)	Нәти- же (Ре- зуль- тат)	Қоры- тынды нәтиже (Окон- чатель- ный резуль- тат)		Тест- жүйе атауы (Наз- вание тест- сис- темы)	ЖИТС РО жіберу күні (Дата отправ- ки в РЦ СПИД)	Иб күні және қорытын дысы (Дата и резуль- тат ИБ)	Үлгі- лердің қозға- лысы (Движе- ние образ- цов)	Ес- кер- ту (При ме- ча- ние)
16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 267-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 267-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

              АИТВ-ға антиденесіне қайта бақылау сарысуын
                        тiркеу және есепке алу
                                ЖУРНАЛЫ
                   (референс-зертханалар үшін)
                                 ЖУРНАЛ
регистрации и учета переконтрольных сывороток на антитела к ВИЧ
                    (для референс-лаборатории

Күнi Дата	Сарысу № № сыворотки	ТАӘ ФИО	Туған жылы Год рождения	Жынысы Пол	К о д	Сарысу қайдан түстi Откуда поступила сыворотка	Тексеруді жүргізген уақыт Дата проведения исследования
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Тест-жүйенің атауы Название тест-системы	Көрсеткіштер Показатели		Қорытынды Результат	Ақырғы қорытынды Окончательный результат	Қорытынды берілген уақыты Дата выдачи результата	Ескерту Примечание
	Қан сарысуының ОП ОП сыворотки	Қиын жағдайдағы ОП ОП критическая
9	10	11	12		13	14

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 267-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 267-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                    Иммуноблот нәтижелерiн есепке алу
                                   ЖУРНАЛЫ
   (иммуногоблотин әдісімен тексеріс жүргізетін зертханалар үшін)
                                    ЖУРНАЛ
                      учета результатов иммуноблота
          (для лабораторий проводящих исследования методом
                              иммуногоблотинга)

Р/р №
№ п/п

№ Иммуноблота

ТАӘ
ФИО

К
о
д

Белоктор бейіні

Профиль белков

Нәтиже
Результат

Возможно ведение журнала как в электронном виде, так и в традиционном
виде на бумажном носителе.

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 267-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 267-3/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

          ИФТ-ға алғашқы оң нәтижелі қан сарысуларын тіркеу
                                  ЖУРНАЛЫ
                                   ЖУРНАЛ
         Мониторинга положительных сывороток в ИФА на ______

Р/р № № п/п	Қан сарысуының № № сыворотки	1 - реакция				II - реакция
Р/р № № п/п	Қан сарысуының № № сыворотки	Қою күні Дата постановки	Тест-жүйенің атауы название тест-системы	Көрсет- кіштер Показатели	Қорытынды результат	Қою күні Дата поста- новки	Тест- жүйенің атауы Название тест- системы
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

II - реакция		III - реакция				Аөқырғы қорытынды Окончатель- ный результат	Ескерту Примеча- ние
Көрсеткіштер Показатели	Нәтиже результат	Қою күні Дата постанов- ки	Тест- жүйенің атауы Название тест- системы	Көрсет- кіштер Показатели	Нәтиже результат	Аөқырғы қорытынды Окончатель- ный результат	Ескерту Примеча- ние
9	10	11	12	13	14	15	16

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 268/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 268/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                           АИТВ-инфекциясын
        жұқтырған адамдардың оң нәтижелі сарысуы қозғалысының
                                ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
       движения положительных сывороток от ВИЧ-инфицированных

20___ жылғы (года) «___» ______ 20__ жылғы (года) «___» ______
басталды (начат) аяқталды (окончен)

№	Сарысудың № № сыворотки	Мақсаты Цель	Кім қабылдады (ТАӘ) Кто получил (ФИО)	Қабылдағаны туралы қолхаты Расписка о получении	Ескертпе Примечание
1	2	3	4	5	6

Ескертпеде сарысудың кейінгі жай-күйі көрсетіледі (В примечании
указывается дальнейшая судьба сыворотки)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 269/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 269/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                Жұқтырылған материалдарды залалсыздандыру
                                  ЖУРНАЛЫ
                                   ЖУРНАЛ
               обеззараживания инфицированных материалов

Күні Дата	Материал			Қысым күшімен қыздыру уақыты Время автоклавирования
Күні Дата	Атауы Наименование	Қаптама Упаковка	Мөлшері Количество	Басталуы Начало	Аяқталуы Конец
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Қысым күшімен қыздыру режімі Режим автоклавирования		Бақылау-тесті Тест-контроль		Қолы Подпись
Қысым Давление	Қызуы Температура	Химикалық Химический	Бактериялық Бактериологический.
7	8	9	10	11

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 270/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 270/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                          Диагностикалық зертхана
                   (АИТВ-ға) адамның қорғаныш тапшылығына
                          антиденелерді тексеру
                                ҚОРЫТЫНДЫСЫ
                                 № _______
                      Диагностическая лаборатория
                                  РЕЗУЛЬТАТ
            Исследования на антитела к вирусу иммунодефицита
                                человека (ВИЧ)
                                  № ________

ЖИТС ОҚО ОГЦ СПИД ____________
Тексерілушінің ТАӘ (ФИО обследуемого) _______________________________
_____________________________________________________________________
Жынысы (Пол) ________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Тексеру коды (Код обследования) _____________________________________
Азаматтығы Гражданство ______________________________________________
Мекенжайы (Адрес) ___________________________________________________
Жұмыс орны (Место работы) ___________________________________________

Зерттеу Исследования	Күні Дата	Тест жүйенің түрі Тип тест-системы	Нәтиже Результат
ИФА		1. 2. 3.
Иммуноблот			________________________ Белоктардың бейіні Профиль белков:

___________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):

Дәрігер (Врач) ___________________

Нәтижені беру күні (Дата выдачи результата):

Референс-зертхананың меңгерушісі
(Заведующая референс-лабораторией) ____________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 270-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 270-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

          АИТВ/ЖИТС-мен сырқаттанудың үдеу көрсеткішінің есеп
                                 беру нысаны
                  Отчетная форма показателя прогрессирования
                        заболеваемости ВИЧ/СПИДом

№		АИТВ жұқтырған- дардың жалпы саны Общее кол-во ВИЧ-инфици- рованных	Олардың ішінде ПИН Из них ПИН	Олардың ішінде В том числе			О.і. есеп беру кезеңінде жасырын түрде анықталғандар В т.ч. выявлены анонимно за отчетный период
№			Олардың ішінде ПИН Из них ПИН	Ерлер Муж- чины	Әйелдер Женщины	Балалар Дети
		1	2	3	4	5	6
1	1987 жылдан бастап барлығы, өсу жинағымен Всего с 1987 года с нарастающим итогом
1.1	О. і. есеп беру кезеңінде В т.ч. за отчетный период
2	ЖИТС-пен ауыратындардың жалпы саны, өсу жинағымен Всего больных СПИДом нарастающим итогом
2.1	О. і.есеп беру кезеңінде В т.ч. за отчетный период
3	Барлық қайтыс болғандар саны Количество умерших, всего
3.1	О. і. ЖИТС-тен В т.ч. от СПИДа
3.2	Басқа себептерден От других причин
3.3	О. і. есеп беру кезеңінде В т.ч. за отчетный период
4	ББА орын- дарындағы адамдар, барлығы Лица, находящиеся в МЛС, всего
4.1	О. і. есеп беру кезеңінде анықталғандар В т.ч. выявлено за отчетный период

продолжение таблицы

Есеп беру кезеңінің басында "Д" есепте тұрғандар Состояло на "Д" учете на начало отчетного периода	Есеп беру кезеінің соңында "Д" есепте тұрғандар Состоит на "Д" учете на конец отчетного периода	Олардың ішінде ПИН Из них ПИН	Олардың ішінде В том числе			ДДҰ бойынша диспансерлік есепте тұрғандарды кезеңдер бойынша бөлу Распределение по стадиям, состоящих на диспансерном учете по ВОЗ
		Олардың ішінде ПИН Из них ПИН	Ерлер Мужчины	Әйелдер Женщины	балалар дети	I	II	III	IV житс спид
7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 270-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 270-2/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

             АИТВ-инфекциясын жұқтырып қайтыс болған
                     адамдарды есепке алу журналы
             Журнал учета умерших ВИЧ-инфицированных

№	ТАӘ ФИО	Туған жылы Год рождения	Тексеру коды мен жұқтыру жолы Код обследования и путь заражения	Үйінің мекенжайы Домашний адрес	Анықталған күні (референс зертхананың нәтижесі бойынша) Дата выявления (по результатам референс лаборатории)
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

«Д» есепке алынған күні Дата взятия на «Д» учет	Қайтыс болған орны Место смерти	Қайтыс болған күні Дата смерти	Емдеуге жатқызылған күні мен орны (ЕПМ, бөлімше) Дата и место госпитализации (ЛПУ, отделение)	Қорытынды диагнозы Заключительный диагноз	Патологоана- томиялық диагнозы Патологоана- томический диагноз
7	8	9	10	11	12

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 270-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 270-3/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      АИТВ-инфекциясын жұқтырған жүкті әйелдер мен жүктіліктің
                     аяқталуын есепке алу журналы
         Журнал учета ВИЧ-инфицированных беременных и исходов
                            беременностей

Р/с № п/п	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Туған күні Дата рождения	Үйінің мекенжайы Домашний адрес	АИТВ анықталған күні (ИБ №) Дата выявления ВИЧ (№ ИБ)	Қауіп тобына қатынасы Отношение к группе риска	№ 4 нысанды бойынша тексеру коды (Код обследования по форме № 4)
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

АИТВ-инфек- циясының кезеңі Стадия ВИЧ-инфе- кции	Жүктілік мерзімі Срок беремен- ности	Жүктілік бойынша есепке алу күні Дата постановки на учет по беремен- ности	Алғашқы немесе қайталан- ған жүктілік Первичная или повторная беремен- ность	Жүкті әйелді профилак- тикалық емдеу (мерзім- дері) Профилакти- ческое лечение беременной (сроки)	АРТ тера- пиясы (препа- раттар және терапияны бастау күні) АРТ терапия (препараты и дата начала терапии)	Жүкті- ліктің аяқталуы Исход беремен- ности
8	9	10	11	12	13	14

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 270-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 270-4/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

            АИТВ-ға тестке дейін және тесттен кейін кеңес
                         беруді есепке алу
                               ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
учета проведения до и после тестового консультирования на ВИЧ

Р/с/ № п/п	Күні Дата	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Код	Жынысы Пол	Туған жылы Год рождения,	Үйінің мекенжайы Домашний адрес
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Жұмыс орны Место работы	Тәуекел тобы Группа риска	Диагнозы Диагноз	Тестке дейінгі кеңес беру (жүргізу күні) Дотестовое консультирова- ние (дата проведенияч)	Тестіден кейінгі беру (жүргізу күні) Послетестовое консультирова- ние (дата проведенияч)	Сауалнама жүргізу (ия, жоқ) Анкетиро- вание (да, нет)	Ескерт- пелер Примечание
8	9	10	11	12	13	14

Формат А4
А4 форматы

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 270-5/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 270-5/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

АИТВ инфекциясы және ТБ бірлескен ауруларға жүргізілген
профилактикалық шаралар мен (АРТ) емдеуді есепке алу журналы Журнал учета проведения профилактических мероприятий и лечения
(АРТ) больным с сочетанной инфекцией - ВИЧ/ТБ

№	Ауру- дың ТАӘ (ФИО боль- ного)	Туған жылы (Год рожде- ния)	ИБ № және күні (Дата и № ИБ*)	Диспан- серлеу есепке алу күні (Дата взятия на диспан- серный учет)	Болған орны (үйі, ТИ, БАО)** (Место нахожде- ния (дома, СИ,МЛС)	Клини- калық диагнозы , (Клини- ческий диагноз)	ФГ-зерт- теу күні, №, нәтижесі (Дата ФГ-иссле- дования, №, резуль- тат)	ДБК (ВКК)***
№	Ауру- дың ТАӘ (ФИО боль- ного)	Туған жылы (Год рожде- ния)	ИБ № және күні (Дата и № ИБ*)			Клини- калық диагнозы , (Клини- ческий диагноз)		Изониа- зидті тағайын- дау күні (Дата назна- чения изони- азида)	Курстың ұзақығы (Дли- тель- ность курса)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

продолжение таблицы

ТБ бойынша қосымша тексеру (Дообследование по ТБ)		Котримаксазолмен профилактикалық емдеу (Профилактическое лечение котримаксазолом)		Антиретровирустық терапиясы Антиретровирусная терапия (АРТ)		Ескерту: қайтыс болған күні, кеткен күні (кеткен жағына жіберілген хаттың №, күні) (Примечание: дата смерти, дата убытия (дата, № исходящего письма по месту убытия)
Жатқызу күні және орны (Дата и место госпитали- зации)	Ақырғы диагноз (Оконча- тельный диагноз)	Тағайын- дау күні (Дата назначе- ния)	Курстың ұзақтығы (Длитель- ность курса)	Емдеуді бастау (Начало лечения)	Емдеу жалғасуда немесе тоқтатылғанын атап көрсету (Указать продолжает лечение или оно прервано)
11	12	13	14	15	16	17

1. Журнал номерленіп, тігіліп және мекеменің мөрімен бекітілуге
тиісті (Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и закреплен
печатью учреждения).
2. 1,4,5,7,8,10,12,14 және16 бағандары бойынша айлық жинақтау
жүргізіледі (По графам 1,4,5,7,8,10,12,14 и 16 проводить ежемесячный
свод).
ҚР ДСМ « АИТВ-инфекциясы және туберкулез бойынша бағдарламаларды
шоғырландыру туралы» 16.11.2009ж. № 722 бұйрығына сәйкес ахуалды
тиімді бағалау және мониторинг жүргізу үшін АИТВ-инфекциясы мен ТБ
бірлескен ауруларға қатаң бақылау жүргізу қажет (Согласно Приказу МЗ
РК № 722 от 16.11.2009 г. «Об интеграции программ по туберкулезу и
ВИЧ-инфекции», для эффективной оценки ситуации и проведения
мониторинга необходим строгий контроль больных с сочетанной
инфекцией- ВИЧ/ТБ).
*ИБ-иммуноблот
**ТИ (СИ) – тергеу изоляторы (следственный изолятор)
**БАО (МЛС) – бостандығынан айыру орталығы (места лишения свободы)
***ДБК (ВКК)- дәрігерлік бақылау комиссиясы (врачебная контрольная
комиссия)

А4 форматы
Формат А4

КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО ______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген № 270-6/е
нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы

Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 270-6/у утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

АИТВ жұқтырған анадан туған баланы есепке алу журналы
Журнал учета ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери

№	ТАӘ (ФИО)	Туған күні (Дата рождения)	Мекенжайы (Домашний адрес)	Толық клиникалық диагноз (Полный клинический Диагноз)	Профилактикалық емдеу, тамақтандыру (Профилактичес- кое лечение, Вскармливание)	Биохимиялық зерттеулер нәтижелері (Результаты биохимических Исследований)
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

АИТВ-ға тестілеу нәтижелелері (Результаты тестирования на ВИЧ)	1 және 2 жастағы балаға толық клиникалық диагноз (Полный клинический диагноз в 1 и 2 года)	Диспансерлік бақылау кезеңіндегі стационарлық ем (Стационарное лечение за период диспансерного наблюдения)	ИФТ, ИБ,ПТР теріс нәтижелерінен кейін диспансерлік есептен шығырылған күні (Дата снятия с диспансерного учета после отрицательных результатов ИФА,ИБ, ПЦР)	АИТВ жұқтырғандар тобына ауыстырылған күні (Дата перевода в группу ВИЧ инфицирован- ных)	Өлген күні (Дата смерти)
8	9	10	11	12	13

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 271/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 271/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

            Зертхана қызметкерлерін тексеруді тіркеу
                               ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
        регистрации обследования сотрудников лаборатори

20__ жылғы (года) 20__ жылғы (года)
"__" _________ басталды (начат) "__" __________ аяқталды (окончен)

Р/с № п/п	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Қан алу күні Дата забора крови	Талдау өткізілген күн Дата проведения анализа	Тест- үйесінің түрі, сериясы Тип тест- системы, серия	Нәтиже Результат	Ескерту Примечание
1	2	3	4	5	6	7

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 272/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 272/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

         Адамның иммунитет тапшылығы вирусына (АИТВ) қарсы
          антиденелерге тексерілгені туралы куәлікті беру
                                ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
   выдачи сертификатов об обследовании на антитела к вирусу
                   иммунодефицита человека (ВИЧ)

Куәлікті жазу күні Дата выписки сертификата	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Күні, туған жылы Дата, год рождения	Мекенжайы Адрес	Жұмыс орны, лауазымы Место работы, должность
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Төлқұжатының сериясы, № №, серия паспорта	Талдаудың №, нәтижесі № анализа, результат	Қай елге кетті Страна выезда	Қандай мерзімге На какой срок	Қолы Подпись
6	7	8	9	10

А4 форматы
Формат А4

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлiгi Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 272-1/е нысанды медициналық құжаттама
		Медицинская документация Форма № 272-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907
Ұйымның атауы Наименование организации

    Референс-зертханаға қайта тексеруге түскен қан сарысуының
                нәтижелерін тіркеу және есепке алу
                             ЖУРНАЛЫ
                             ЖУРНАЛ
        регистрации и учета результатов сывороток крови,
      поступивших на переконтроль в референс-лабораторию

Түскен күнi (Дата поступле- ния)	Сарысу № (№ сыво- ротки)	ТАӘ (ФИО)	Туған жылы (Год рождения)	Жынысы (Пол)	Коды Код	Сарысу қайдан түстi (Откуда поступила сыворотка)
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Анализдің қою күнi (Дата постановки анализа)	Тест-жүйе, сериясы (Тест-система, серия)	Сарысудың ОТ (ОП сыворотки)	Тексеру ОТ (ОП контроль)	Нәтиже (Результат)	Жiберiлу күнi (Дата отправления)
8	9	10	11	12	13

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 273/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 273/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

         АИТВ-инфекциясының ошағын эпидемиологиялық тексеру
                                 КАРТАСЫ
                                  КАРТА
       эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции

1. Төлқұжаттық бөлiм (Паспортная часть)

1.1. Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя отчество) ________________
1.2. Жынысы (Пол): ер (мужской), әйел (женский) ((астын сызыңыз))
(подчеркнуть)
1.3. Туған күнi (Дата рождения) айы, күнi, жылы (число, месяц, год)
___________________________
1.4. Жұмыс (оқу) орны, кәсiбi, балалар үшiн мектепке дейiнгi балалар
ұйымын көрсетiңiз (Место работы (учебы), профессия, для детей указать
детскую дошкольную организацию ______________________________________
_____________________________________________________________________
1.5. Отбасы жағдайы (Семейное положение) ____________________________
1.6. Тұрақты мекенжайы (республика, автономиялық республика, өлке,
облыс, автономиялық облыс, автономиялық округ) (Адрес постоянного
местожительства (республика, автономная республика, край, область,
автономная область, автономный округ) _______________________________
_____________________________________________________________________
1.7. Азаматтығы (Гражданство) елi (страна) __________________________

Шетел азаматтары үшiн (Для иностранных граждан)
1.8. Қазақстан Республикасына келген күнi (Дата приезда в Республику
Казахстан) ______________________
1.9. Қазақстан Республикасына қай елден келдi (Из какой страны прибыл
в Республику Казахстан) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
1.10. Қазақстан Республикасына келу мақсаты: оқуға, жұмысқа,
қызметтiк сапар, делегация құрамында келуi, туризм, баланың шетелге
жіберген ата-анасымен шығуы ((астын сызыңыз)) (Цель приезда в
Республику Казахстан: учеба, работа, служебная командировка, поездка
с делегацией, туризм, выезд ребенка с родителями, направленными за
рубеж (подчеркнуть))
1.11. ТМД-ның қандай елдi мекендерiнде және қашан тұруға тоқтаған
(Когда и в каких населенных пунктах СНГ останавливался для
проживания)

№	Болған күндерi Даты пребывания	Елдi мекен (пошталық мекенжайы) Населенный пункт (почтовый адрес)
1	2	3

2. Анықталуы туралы мәлiметтер (Сведения о выявлении)

2.1. Шұғыл хабарламаны кiм жіберді (Кем направлено экстренное
извещение) _________________________________________________________
2.2. Шұғыл хабарламаның берiлген күнi мен уақыты (Дата и время подачи
экстренного извещения) ______________________________________________
2.3. Алынған күнi мен уақыты (Дата и время получения) _______________
2.4. Эпид. тексерудiң басталған күнi (Дата начала эпид. обследования)
_________________________________
2.5.1. Тексеру себебі (Повод для обследования) ______________________
2.5..2. Код _________________________________________________________

3. Ауру анамнезі (Анамнез заболевания)

3.1. Сырқаттану күнi (Дата заболевания) _____________________________
3.2. ЖИТС индикаторлық ауруларының болуы (Наличие СПИД индикаторных
болезней) ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3.3. Гемофилия болуы (Наличие гемофилии): иә (да), жоқ (нет) (астын
сызыңыз) (подчеркнуть)
3.4.Алғашқы диагнозы (Первичный диагноз) ____________________________
_____________________________________________________________________
3.5. Алғашқы диагнозы анықталған күнi (Дата установления первичного
диагноза) ___________________________________________________________
3.6. Алғашқы диагнозы қойылған орын (қала, ЕПМ, бөлiмше) (Место
установления первичного диагноза (город, ЛПУ, отделение)) ___________
_____________________________________________________________________
3.7. Түпкілікті диагнозы (Окончательный диагноз) ____________________
_____________________________________________________________________
3.8. Түпкілікті диагнозы қойылған күн (Дата установления
окончательного диагноза) ____________________________________________
3.9. Түплікіті диагнозы қойылған орын (қала, ЕПМ, бөлiмше) (Место
установления окончательного диагноза (город, ЛПУ, отделение))
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3.10. Тексеру кезiнде науқастың (тасымалдаушының) орны: емдеуге
жатқызылды, үйiнде қалдырылды ((астын сызыңыз)) (Местонахождение
больного (носителя) на момент обследования: госпитализирован,
оставлен на дому (подчеркнуть))
3.11. Емдеуге жатқызылу күнi (Дата госпитализации) __________________
3.12. Емдеуге жатқызылу орны (Место госпитализации) _________________
3.13. Науқас (тасымалдаушы) психиатр, нарколог, дерматовенеролог
дәрiгердiң есебiнде бар ма: иә, жоқ ((астын сызыңыз)) (Состоит ли
больной (носитель) на учете у врача психиатра, нарколога,
дерматовенеролога: да, нет (подчеркнуть))
3.14. Инфекция көзі (Источник инфекции) _____________________________
3.15. Берілу жолы (Путь передачи) ___________________________________
3.16. Ұсынымдар (Рекомендации) ______________________________________
_____________________________________________________________________

4. Серологиялық зерттеулердің деректерi
(Данные серологического исследования)

Әдiс Метод	Зерттеу күнi Дата исследования	Зерттеу жүргiзген ұйым Организация проводившее исследование
ИФА
Иммуноблот

5. Эпидемиологиялық зерттеу (Эпидемиологический анализ)

5.1. Соңғы 5 жылда науқас (тасымалдаушы) ТМД шегiнен шықты ма
(Выезжал ли больной (носитель) за пределы СНГ за последние 5 лет):
иә (да), нет (жоқ) ((астын сызыңыз)) (подчеркнуть)
5.2. Болған күндерi (Даты пребывания) _____________________________
5.3. Болған елi (Страна пребывания) _______________________________
5.4.Болу мақсаты: оқуға, жұмысқа, қызметтiк сапар, делегация
құрамында баруы, Қарулы Күштер құрамында қызмет етуi, туризм, баланың
шетелге жіберген ата-анасымен шығуы ((астын сызыңыз)) (Цель поездки:
учеба, работа, служебная командировка, поездка с делегацией, срочная
служба в Вооруженных Силах, туризм, выезд ребенка с родителями,
направленными за рубеж (подчеркнуть))
5.5. 10 жастан асқан адамдар үшiн барған жерiндегi жыныстық
қатынастар (Для лиц старше 10 лет половые контакты по месту выезда):
иә (да), нет (жоқ), анықталмады (не установлено) ((астын сызыңыз))
(подчеркнуть); серiктерiнiң саны (количество партнеров)
_______________________________
5.6. "Тәуекел" тобының өкiлдерiмен жыныстық қатынастарға түстi ме
(Вступал (а) ли в половой контакт с представителями группы "риска": и
(да), нет (жоқ), анықталмады (не установлено) (астын сызыңыз)
(подчеркнуть); нашақорлармен, гомосексуалистермен, промискуитеттi
мінез-құлқы адамдармен ((астын сызыңыз)) (наркоманами,
гомосексуалистами, лицами с промискуитетным поведением (подчеркнуть)
5.7. Шетел азаматтарымен жыныстық қатынастарға түстi ме (Вступал(а)
ли в половой контакт с иностранными гражданами): иә (да), нет (жоқ),
анықталмады (не установлено) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
5.8. "Тәуекел" тобына жатуы (Принадлежность к группе "риска"):
нашақор (наркоман), гомосексуалист, промискуитеттi мінез-құлқы адам
(лицо с промискуитетным поведением) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
Егер науқас (тасымалдаушы) нашақор болса (Если больной (носитель)
наркоман):
5.9. Тұтыну тәсiлi (Способ употребления) ____________________________
5.10. Тұтынатын есiрткiнің түрi (Вид употребляемого наркотика) ______
Егер науқас (тасымалдаушы) гомосексуалист болса (Если больной
(носитель) гомосексуалист):
5.11. Гомосексуализм түрi (Разновидность гомосексуализма):
гомосексуал, бисексуал (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
Егер промискуитеттi мінез-құлқы адам болса (Если лицо с
промискуитетным поведением):
5.12. Жыныстық қатынас түрi (Вид полового акта): вагинальдық
(вагинальный), оральдық (оральный), анальдық (анальный) ((астын
сызыңыз)) (подчеркнуть)
5.13. Интимдiк профилактикалық заттарын (презервативтер) қолдану
(Применение средств интимной профилактики (презервативов)): тұрақты
(регулярно), тұрақты емес (нерегулярно), қолданылмайды (не
применяются) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
5.14. Әйелдер үшiн (Для женщин): соңғы 5 жылдағы жүктiлiктерi
(беременности за последние 5 лет): иә (да), нет (жоқ)

№	Жүктiлiктiң аяқталуы Исход беременности	Күнi Дата	ЕПМ ЛПУ			Босанулар үшiн Для родов
№	Жүктiлiктiң аяқталуы Исход беременности	Күнi Дата	қала город	аты название	бөлiмше отделение	Емiзуi: иә, жоқ Кормление грудью: да, нет	Плацентарлық қанды қайта өңдеу: иә, жоқ Утилизация плацентарной крови: да, нет
1	2	3	4	5	6	7	8

Жүктiлiктiң аяқталуы (Исходы беременности): босануы (тiрi немесе өлi
бала туылуы) (роды (рождение живого или мертвого ребенка)): аборт
(микроаборт, медициналық аборт, криминалдық аборт, өздiгiнен түсiк
тастауы); шешiлмеген жүктiлiк (микроаборт, медицинский аборт,
криминальный аборт, выкидыш самопроизвольный); не разрешившаяся
беременность))
5.15. 5 жасқа дейiнгi балалары бар әйелдер үшiн (Для женщин, имеющих
детей до 5 лет): инфекция жұққан баланы емiздi ме (имело ли место
вскармливание грудью инфицированного ребенка): иә (да), нет (жоқ)
(астын сызыңыз) (подчеркнуть)
5.16. Донорлығы туралы мәлiметтер (Сведения о донорстве)
5.16.1. Науқастың (тасымалдаушының) соңғы 5 жылда донор болып табылуы
(Является ли больной (носитель) донором последние 5 лет): иә (да),
нет (жоқ) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
5.16.2. Донорлық типi (Тип донорства): кадрлық (кадровый), өтеусіз
(безвозмездный), ақылы (платный)
5.16.3.Донорлық түрi (Вид донорства): қан (кровь), ағзалар (органы),
ана сүтi (грудное молоко), шәует (сперма) (астын сызыңыз)
(подчеркнуть)
5.16.4. Қан беру күнi мен орны (Дата и место кроводачи):

№	Беру күнi Дата дачи	Беру орны Место дачи		Құтының № немесе сериясы № или серия флакона	Қайда жiберiлдi Адрес отправки
		қала город	ЕПМ ЛПУ		қала город	ЕПМ ЛПУ
1	2	3	4	5	6	7

5.16.5. Донорлықтың басқа түрлерi (Другие виды донорства)

№	Беру күнi Дата дачи	Беру орны Место дачи
		қала город	ЕПМ ЛПУ
1	2	3	4

5.16.6. Ана сүтi донорлығы (Донорство грудного молока)

№	Беру күнi Дата дачи	Беру орны Место дачи
		қала город	ЕПМ ЛПУ
1	2	3	4

5.16.7. Шәует донорлығы (Донорство спермы)

№	Беру күнi Дата дачи	Беру орны Место дачи
		қала город	ЕПМ ЛПУ
1	2	3	4

5.17. Түпкілікті диагноз қойылғанға дейiнгi соңғы 5 жылдағы науқас
(тасымалдаушы) тексерiлген, емделген және қол әрекеттерi жасалған ЕПМ
(шетелдіктер үшiн- ТМД медициналық ұйымдары) (ЛПУ, в которых
обследовался, лечился больной (носитель) за последние 5 лет до
установления окончательного диагноза и проводимые в них манипуляции
(для иностранцев – медицинские организации СНГ))

№	Күнi Дата	Қол әрекеттерi жүргiзiлген орын Место проводимой манипуляции			Қол әрекеттерi коды Код манипуляций
		қала город	ЕПМ ЛПУ	бөлiмше отделение
1	2	3	4	5	6

5.18. Науқас (вирус тасымалдаушы) бала үшiн – анасы босанған,
босануға көмек көрсетiлген ұйым мен қаланы көрсетiңiз (Для ребенка-
больного (вирусоносителя) указать город и родовспомогательная
организация, где проходили роды)
5.19. Тамақтандыру түрi (Вид вскармливания): емiзу (грудное), жасанды
(искусственное), донорлық сүтпен (на донорском молоке) (астын
сызыңыз) (подчеркнуть)
5.20. Анасының инфекцияны босануға дейiн жұқтырғаны анықталды ма
(Установлено ли инфицирование матери до родов): иә (да), жоқ (нет)
(астын сызыңыз) (подчеркнуть)
5.21. Соңғы 5 жылдағы науқастың (тасымалдаушының) донорлық
субстраттарды (қан, ағзалар, шәует, донорлық сүт) пайдалануы
(Использование больным (носителем) донорских субстратов (кровь,
органы, сперма, донорское молоко) последние 5 лет): иә (да), жоқ
(нет)

№	Донорлық субстрат түрi Вид донорского субстрата	Күнi Дата	Серия №	Донорлық субстратты алу пунктi Пункт забора донорского субстрата		Донорлық субстратты алу күнi Дата забора донорского субстрата	Донордың Т.А.Ә. Ф.И.О. донора	Құжат №, сериясы №, серия документа	Донордың қанын АИТВ-инфекция сына зерттеудiң нәтижесi: +,- Результат исследования крови донора на ВИЧ-инфекцию: +, -
				қала город	ЕПМ ЛПУ

Субстраттар бойынша блогымен толтырылсын (Заполнять блоками по
субстратам)
5.22. Науқас (тасымалдаушы) соңғы 5 жылда тұрақты (10 реттен аса)
медициналық емес ұйымдардың қызметiн пайдаланды ма (шаштараздар,
педикюр және маникюр залдары) (Пользовался ли больной (носитель)
регулярно (более 10 раз) немедицинскими организациями
(парикмахерские, педикюрные и маникюрные залы) последние 5 лет):
иә (да), жоқ (нет)

№	Ұйым, қала Организация, город	Қол әрекеттерi коды Код манипуляций
1

Кестені толтыру үшiн қажеттi қол әрекеттерiнiң тiзiмi мен коды
(Перечень и коды манипуляций, необходимые для заполнения таблицы):
қырыну (бритье) (1), маникюр (2), педикюр (3), мүйiзгектертi сылын
тастау (срезание мозолей) (4).
5.23. Соңғы 5 жылда науқастың (тасымалдаушының) тұрмыстық жағдайда
құлағын тескiзуi, денесiне татуировка салдыруы болды ма (Проводилось
ли больному (носителю) за последние 5 лет прокалывание ушей,
нанесение татуировки в бытовых условиях): иә (да), жоқ (нет) (астын
сызыңыз) (подчеркнуть)

№	Күнi Дата	Код	Өткiзiлу орны (мекенжайы) Место проведения (адрес)	Осы қол әрекетiн жүргiзген адам (Т.А.Ә.) Лицо, проводившее данную манипуляцию (Ф.И.О.)
1	2	3	4	5

Кестені толтыру үшiн қажеттi қол әрекеттерiнiң тiзiмi мен коды
(Перечень и коды манипуляций, необходимые для заполнения таблицы):
құлақты тесу (прокалывание ушей) (1), денесiне татуировка салдыру
(нанесение татуировки) (2).
5.24. Соңғы 5 жылда терi және шырышты қабықтың бүтiндiгiне нұқсан
келтiретiн (ұстаралар – қауiптi және қауiпсiз, маникюрлiк аспаптар,
тiс щеткасы және т.б.), бөтен адамдардың заттарын пайдаланды ма
(Пользовался ли чужими предметами, нарушающими целостность кожи и
слизистых (бритвами – опасными и безопасными, маникюрными
принадлежностями, зубными щетками и пр.)): иә (да), жоқ (нет) (астын
сызыңыз) (подчеркнуть)

№	Күнi Дата	Пайдаланған орны (мекенжайы) Место пользования (адрес)	Пайданылған заттың иесi Лицо, которому принадлежит предмет пользования
1	2	3	4

5.25. ЖИТС вирусы жұққан материалдармен жұмыс iстедi ме (Работал(а)
ли с материалом, зараженным вирусом СПИДа): иә (да), жоқ (нет) (астын
сызыңыз) (подчеркнуть)
5.25.1. Жанасу түрi (Вид контакта): зертханалық материал
(лабораторный материал), науқаспен (тасымалдаушымен) (с больным
(носителем)) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
5.25.2. Зертханада iндетке қарсы режім сақтала ма (Соблюдается ли
противоэпидемический режим в лаборатории): иә (да), жоқ (нет)
5.25.3. Зертханада апаттар болды ма (Имели ли место аварии в
лаборатории): иә (да), жоқ (нет)
5.26. Науқас (тасымалдаушы) тексеріс пен емделуден бас тартады ма
(Уклоняется ли больной (носитель) от обследования и лечения):
иә (да), жоқ (нет) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
5.27. Науқас (тасымалдаушы) есептен шығарылды ма (Снят ли больной
(носитель) с учета): иә (да), жоқ (нет) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
5.27.1. Есептен шығарылу себебi (Причина снятия с учета): қайтыс
болуы (смерть), жүйенiң жұмыс iстеу ауданынан шығып кетуi (выбытие из
поля действия системы), Қазақстан Республикасынан шығып кетуi
(выбытие из Республики Казахстан) (астын сызыңыз) (подчеркнуть).

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 274/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 274/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

АИТВ – ИНФЕКЦИЯСЫ ТУРАЛЫ ШҰҒЫЛ ХАБАРЛАМА
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ О ВИЧ – ИНФЕКЦИИ

1. Диагнозы _________________________________________________________
      зертханалық расталуы: иә, жоқ (астын сызыңыз) (подтверждение
                    лабораторное: да, нет (подчеркнуть))
2. Код ______________________________________________________________
3. ТАӘ(ФИО) _________________________________________________________
жынысы (пол) ________________________________________________________
4. Туған күні (Дата рождения) _______________________________________
5. Тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): елдi мекен
(населенный пункт) __________________________________________________
аудан (район) ________________________ көше (улица) _________________
үй (дом) № _________ пәтер (квартира)№ _____________________
                                      жеке, коммуналдық, жатақхана
                                     (жазыңыз) (индивидуальная,
                                      коммунальная, общежитие
                                     (вписать))
детской организации) ________________________________________________
6. Жұмыс орнының аты мен мекенжайы (Название и адрес места работы)
егер жұмыс iстемесе соңғы жұмыс, оқу орнын, балалар ұйымын көрсетiңiз
(если не работает, то указать последнее место работы, учебы,
7. Материалды алу күнi (Дата забора материала) ______________________
Қай ЕПМ-де (в каком ЛПУ) ____________________________________________
ИФА күнi мен нәтижесi (Дата и результат в ИФА) ______________________
      иммуноблотта (иммуноблоте) ____________________________________
8. Жатқызылу орны (Место госпитализации) ____________________________
9. Жүргiзiлген алғашқы iндетке қарсы шаралар мен қосымша мәлiметтер
(Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения) ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
10. ЖИТС орталығының эпид. бөлiмiне алғашқы хабарлаудың күнi және
сағаты (телефон арқылы және т.б.) (Дата и час первичной сигнализации
(по телефону и пр.) в эпид. отдел центра СПИД) ______________________
_____________________________________________________________________
Хабарлаған адамның тегi (Фамилия сообшившего) _______________________
11. Хабарламаның жөнелтiлген күнi мен сағаты (Дата и час отсылки
извещения) __________________________________________________________
Хабарламаны жөнелтушiнiң қолы (Подпись пославшего извещения)
___________________________________
Тiркеу (Регистрационный) № _________ (журналда нысанда №) (в журнале
формы №) ____________
ЖИТС орталығының эпид. бөлiмi (Эпид. отдел центра СПИД) _____________

Хабарламаны алған адамның қолы (Подпись получившего извещение) ______

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 274-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 274-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                           ЖИТС диагнозының
                    өзгергені туралы хабарлама
             Донесения об изменении диагноза – СПИД

№	ТАӘ ФИО	Туған күні Дата рождения	Мекен- жайы Домашний адрес	АИТВ инфекциясының анықталған күні (иммуноблот) Дата выявления ВИЧ-инфекции (иммуноблот)	Коды Код	Есепке алынған күні Дата взятия на учет	Диагно- зының өзгерген күні Дата изменения диагноза	Клиникалық диагноз (Клини- ческий диагноз
1	2	3	4	5	6	7	8	9

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 275/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 275/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

          ЖИТС-пен ауырған немесе АИТВ-инфекциясын тасушы
                      адаммен жасырын әңгiмелесу
                               ПАРАҒЫ
                                ЛИСТ
      конфиденциального собеседования с лицом, больным СПИД
                      или носителем ВИЧ-инфекции

Мен (Я), ___________________________________________________________
ТАӘ (ФИО)

Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
тұратын мекенжайым (проживающий(ая) по адресу) _____________________
____________________________________________________________________
осы күні дәрігердің жазбаша хабарлауын алғанымды растаймын
(подтверждаю письменно, что сего числа оповещен(а) врачом)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
                        дәрiгердiң ТАӘ (ФИО врача)
____________________________________________________________________
облыстық (қалалық) ЖИТС-тың алдын алу және оған қарсы күрес
орталығының дәрiгерi АИТВ-инфекциясын жұқтырғаным (ЖИТС-пен
ауратыным) туралы хабарлағанын жазбаша түрде растаймын (областного
(городского) центра по профилактике и борьбе со СПИДом о том, что
являюсь ВИЧ инфицированным (больным СПИДом)).
      Қазақстан Республикасының күшiндегi заңдары бойынша
АИТВ-инфекциясын таратқаны үшiн жүктелетiн қылмыстық жауапкершiлiк
туралы ескертiлдiм.
      АИТВ-инфекциясының басқа адамдарға жұғу жолдары туралы,
АИТВ-сырқатымен ауыратыным туралы жыныстық серiктерiме, вена арқылы
есірткі қабылдайтын серiктерiме, медициналық жәрдем алуға келгенде
медицина қызметкерлерiне хабарлауым мiндеттi екендiгi, маған донор
болуға өмiр бойы тыйым салынғаны туралы ескертiлдiм.
      Қауiпсiз жыныстық қатынас амалдары үйретiлдi.
      Диспансерлiк бақылау және облыстық (қалалық) ЖИТС-тың алдын алу
және оған қарсы күрес орталығында медициналық көмек алу тәртiбiмен
таныстым.
      Уведомлен(а) об уголовной ответственности за распространение
ВИЧ-инфекции по действующему законодательству Республики Казахстан
      Поставлен(а) в известность: о путях передачи ВИЧ-инфекции
другим лицам; об обязанности сообщения о своем ВИЧ-заболевании
половым партнерам, партнерам по внутривенному употреблению
наркотиков, медицинским работникам при обращении за медицинской
помощью; о пожизненном запрещении мне быть донором.
      Обучен(а) приемам безопасного секса.
      Ознакомлен(а) с порядком диспансерного наблюдения и получения
медицинской помощи в областном (городском) центре по профилактике и
борьбе со СПИД.

Күнi (Дата) ________________________________

АИТВ инфекциясын жұқтырған адамның қолы (Подпись ВИЧ инфицированного
лица) _______________

Емдеушi дәрiгердiң қолы (Подпись лечащего врача) __________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 276/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 276/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

            ИФТ зертханасындағы зертханашылардың, күнделікті
                      жүктемесін есебінің тіркеу
                              КҮНДЕЛІГІ
                               ДНЕВНИК
      учета ежедневной нагрузки лаборантов в ИФА лаборатории

20__ жылғы (года) 20____ жылғы (года)
"__" __________ басталды (начат) "__" __________ аяқталды (окончен)

Зертханашының ТАӘ ФИО лаборанта	Бір айда орындалған талдаулар саны Количество выполненных анализов в течение месяца
Зертханашының ТАӘ ФИО лаборанта	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

продолжение таблицы

Бір айда орындалған талдаулар саны Количество выполненных анализов в течение месяца															Бір айдағы жалпы саны Итого в месяц
17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Бір айдағы жалпы саны Итого в месяц

Тіркеу күнделігін аға зертханашы толтырады және зертхана мең
ерушісіне тапсырады
(Дневник заполняется старшим лаборантом и сдается заведующему
лабораторией)

А3 форматы
Формат А3

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 277/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 277/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

             Зертханашы – дәрігердің жұмысын есепке алу
                               КҮНДЕЛІГІ
                                ДНЕВНИК
                   учета работы врача - лаборанта

20__ жылғы (года) "__" _________ 20__ жылғы (года) "__" _________
басталды (начат) аяқталды (окончен)

Орындалған жұмыстың түрі Вид выполненной работы	Күнделікті атқарылған жұмыстар Выполненная работа по дням
Орындалған жұмыстың түрі Вид выполненной работы	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

продолжение таблицы

Күнделікті атқарылған жұмыстар Выполненная работа по дням															Бір айдағы жалпы саны Итого в месяц
17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Бір айдағы жалпы саны Итого в месяц

Тіркеу күнделігін зертханашы – дәрігер толтырады және атқарылған
жұмысты есепке алу үшін зертхана меңгерушісіне тапсырады (Дневник
учета работы заполняется врачом – лаборантом и сдается заведующему
лабораторией для учета выполненной работы)
а) өткізілген талдаулар (проведено анализов)
б) құжаттамамен жұмыс істеу (работа с документацией)
в) қайта тексерілетін сарысулармен жұмыс істеу (работа с
переконтрольными сыворотками)
г) әдістемелік жұмыстар және т.б. (методическая работа и т.д.)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 280/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 280/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Бракераждық журнал
Бракеражный журнал

Р/р №
№ п/п

ЖҚТБ зертханасы
дағы тіркеу №
№ регистрационный
в лаборатории СПИД

Түскен жылы,
айы, күні
Год,месяц,
день
поступления

Материалды алып
келген мекеменің
атауы
Название
учреждения
доставившего
материал

Бракерраждау
себебі
Причина
бракеража

Лаборанттың
қолы
Подпись
лаборанта

Возможно ведение журнала как в электронном виде, так и в традиционном
виде на бумажном носителе.

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 281/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 281/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                  Қанды СD-4, СD-8 тексеру үшін берілген
                                № _____ жолдама
                           Направление № _________
                   на исследование крови на СD-4, СD-8

ТАӘ: ________________________________________________________________
ФИО:
Жынысы: _____________________________________________________________
Пол:
Туған жылы __________________________________________________________
Дата рождения:
Тексеру кезіндегі диагнозы: _________________________________________
Диагноз на момент обследования:
Иммуноблоттың нөмірі ________________________________________________
Номер иммуноблота
Вирусқа қарсы емнің басталған уақыты: _______________________________
Дата начала противовирусной терапии:
СD- 4, СD-8 бұдан бұрынғы тексеріс уақыты және қорытындысы __________
Дата и результат предыдущего обследования на CD-4. CD-8
Қанды алған күні, уақыты ____________________________________________
Дата и время забора крови
Материалды жіберген мекеменің атауы және мекенжайы: _________________
Адрес и наименование учреждения, направившего материал:
Материалды жіберген дәрігердің тегі: ________________________________

Фамилия врача, направившего материал
Жіберілген күні:
Дата отправки:

_______________________________________________________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 281-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 281-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

       CD-4,CD-8 анықтау үшін алынған үлгілердің қорытындысын
                             тіркеу журналы
           Журнал учета результатов образцов, поступающих
                      для определения CD-4,CD-8

Қанды алған күні, уақыт Дата и время забора крови	Материалдың зертханаға келіп түскен күні, уақыт Дата и время поступления материала в лабораторию	Иммуноблоттың номірі Номер иммуноблота	Тіркеу номірі Регистрационный номер	ТАӘ ФИО	Туған жылы Год рождения
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Қайдан жіберілді Откуда направлен	Талдаудың келіп түскен күні, уақыт Дата и время постановки анализа	Қорытынды Результат				Қорытынды берілген жылы, айы, күні Дата выдачи результата
Қайдан жіберілді Откуда направлен		CD - 4	CD - 8	CD - 3	CD-4/CD-8	Қорытынды берілген жылы, айы, күні Дата выдачи результата
7	8	9	10	11	12	13

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 281-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 281-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

             CD -4.CD-8 тексерілген қанның қорытындысы
              Результаты исследования крови на CD -4.CD-8
                           № ______________

ТАӘ ___________________________________________________________
ФИО

Туған жылы ____________________________________________________
год рождения

Қанды зертханаға жеткізген күні, уақыт ________________________
Дата и время доставки крови в лаборатории

Талдауға қойған күні, уақыт ___________________________________
Дата и время постановки

СD4 __________________ CD3 ___________________

CD8 __________________ CD4/CD8 _______________

Дәрігер-лаборант
Врач-лаборант:

Берілген күні:

Приложение 5 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
23 ноября 2010 года № 907

Сноска. Приложение 5 с изменениями, внесенными приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 170/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 170/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                  МӘЙІТТІҢ СОТ-МЕДИЦИНАЛЫҚ САРАПТАМА
                       САРАПШЫСЫНЫҢ ҚОРЫТЫНДЫСЫ
                         ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА
               СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА
                                №

Қаулы негізінде (на основании постановления) ________________________
_____________________________________________________________________
(от) ________ күні 20__ жылғы (года) түскен (поступившего) __________
үй-жайында (в помещении) ___________________________ жарықта (при
освещении) __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
сот-медициналық сарапшы (лар) (судебно-медицинский эксперт(ы)
_____________________________________________________________________
    лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты, жұмыс өтілі, санаты, ғылыми
                              дәрежесі мен атағы
(должность, фамилия, имя, отчество, стаж, категория, ученая степень и
                                     звание)
_____________________________________________________________________ Мәйітке сот-медициналық сараптама жүргізді (произвел(и)
судебно-медицинскую экспертизу трупа) _______________________________
_____________________________________________________________________
Туған жылы, толық жасы (год рождения, полных лет):
Тұрғылықты жері (место жительства):

ҚР ҚІЖК 83-бабында көзделген сарапшының құқықтары мен міндеттері
түсіндірілді (Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 83
УПК РК разъяснены). Көрінеу жалған қорытынды берген үшін ҚР ҚК
352-бабы бойынша жауапкершілік туралы ескертілді (об ответственности
за дачу заведомо ложного заключения по ст. 352 УК РК предупрежден(ы).

Сот-медициналық сарапшы(лар) (судебно-медицинский эксперт(ы) ______
(қолы)
Сараптамаға қатысқандар (При экспертизе присутствовали)
Сараптаманың басталған күні мен уақыты (Дата и время начала
экспертизы) ________________________________
Сараптаманың аяқталған күні (Дата окончания экспертизы) _____________

Сот-медициналық сарапшының қорытындысы (Заключение
судебно-медицинского эксперта изложено на) ________ парақта жазылған
(листах).

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 170-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 170-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                КУӘЛАНДЫРУДЫ СОТ-МЕДИЦИНАЛЫҚ САРАПТАМА
                      САРАПШЫСЫНЫҢ ҚОРЫТЫНДЫСЫ
                         ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА
        СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕМОГО
                                  №

Қаулы негізінде (на основании постановления) ________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(от) ________ күні 20__ жылғы(года) түскен (поступившего) ___________
үй-жайында (в помещении) ____________________________________________
_____________________________________________________________________
сот-медициналық сарапшы (лар) (судебно-медицинский эксперт(ы)
_____________________________________________________________________
      лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты, жұмыс өтілі, санаты, ғылыми
                              дәрежесі мен атағы
      (должность, фамилия, имя, отчество, стаж, категория, ученая
                              степень и звание)
_____________________________________________________________________
Сараптама жүргізді (произвел (и) экспертизу) ________________________
_____________________________________________________________________
Туған жылы (год рождения): __________________________________________
Тұрғылықты жері (место жительства): _________________________________
Жұмыс орны, лауазымы (место работы, должность): _____________________
Жеке басын куәландыратын құжат, кім және қашан берген (документ,
удостоверяющий личность, когда и кем выдан):
_____________________________________________________________________
ҚР ҚІЖК 83-бабында көзделген сарапшының құқықтары мен міндеттері
түсіндірілді (Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 83
УПК РК разъяснены). Көрінеу жалған қорытынды берген үшін ҚР ҚК
352-бабы бойынша жауапкершілік туралы ескертілді (об ответственности
за дачу заведомо ложного заключения по ст. 352 УК РК предупрежден(ы).

Сот-медициналық сарапшы (лар) (судебно-медицинский эксперт(ы) _______
(қолы)

Сараптамаға қатысқандар (При экспертизе присутствовали) _____________
Сараптаманың басталған күні мен уакыты (Дата и время начала
экспертизы) _________________________________________________________
Сараптаманың аяқталған күні (Дата окончания экспертизы) _____________

Сот-медициналық сарапшының қорытындысы (Заключение
судебно-медицинского эксперта изложено на) ________ парақта жазылған
(листах)

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 170-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 170-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                    СОТ-МЕДИЦИНАЛЫҚ КУӘЛАНДЫРУ АКТІСІ
                          АКТ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО
                             ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
                                       №

негізінде (на основании) __________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(от) _____ күні 20__ жылғы(года) түскен (поступившего) ____________ үй-жайында (в помещении) __________________________________________
___________________________________________________________________
сот-медициналық сарапшы (лар) (судебно-медицинский эксперт(ы)
___________________________________________________________________
   лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты, жұмыс өтілі, санаты, ғылыми
                            дәежесі мен атағы
      (должность, фамилия, имя, отчество, стаж, категория, ученая
                            степень и звание)
____________________________________________________________________
Куәландыру жүргізді (произвел (и) освидетельствование) _____________
Туған жылы (год рождения):
Тұрғылықты жері (место жительства):
Жұмыс орны, лауазымы (место работы, должность):
Жеке басын куәландыратын құжат, кім және қашан берген (документ,
удостоверяющий личность, когда и кем выдан):

Сот-медициналық сарапшы (лар) (судебно-медицинский эксперт(ы) ______
(қолы)

Куәландыруға қатысқандар (При освидетельствовании присутствовали)
Куәландырудың басталған күні мен уакыты (Дата и время начала
освидетельствования) _______________________________________________
Куәландырудың аяқталған күні (Дата окончания освидетельствования)
____________________________________

Сот-медициналық куәландыру актісі (Акт судебно-медицинского
освидетельствования изложен на) ________ парақта жазылған (листах).

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 173/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 173/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                  МЕДИЦИНАЛЫҚ-КРИМИНАЛИСТИКАЛЫҚ САРАПТАМА
                       САРАПШЫСЫНЫҢ ҚОРЫТЫНДЫСЫ
                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА
                   МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
                                   №
____________________________________________________________

Қаулы негізінде, сот-медициналық сарапшының жолдамасы бойынша (на
основании постановления, по направлению судебно-медицинского
эксперта) ___________________________________________________________
сот-медициналық зертханасының медициналық-криминалистикалық бөлімінде
(бөлімшесінде) (в медико-криминалистическом отделе (отделении)
судебно-медицинской лаборатории ) ___________________________________
_____________________________________________________________________
сот-медициналық сарапшы (лар) (судебно-медицинский эксперт(ы)
_____________________________________________________________________
   лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты, жұмыс өтілі, санаты, ғылыми
                            дәрежесі мен атағы
    (должность, фамилия, имя, отчество, стаж, категория, ученая
                             степень и звание)
_____________________________________________________________________

Сараптама жүргізді (произвел (и) экспертизу) ________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Сот-медициналық сарапшы (лар) (судебно-медицинский эксперт(ы) _______
(қолы)

Сараптаманың басталған күні (Дата начала экспертизы) ________________
Сараптаманың аяқталған күні (Дата окончания экспертизы) _____________

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 173-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 173-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                      СОТ-БИОЛОГИЯЛЫҚ САРАПТАМА
                        САРАПШЫСЫНЫҢ ҚОРЫТЫНДЫСЫ
                           ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА
                   СУДЕБНО-БИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
                                     №

Сот-медициналық сарапшы (лар) (судебно-медицинский эксперт(ы) _______
(қолы)

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 173-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 173-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                       МОЛЕКУЛАРЛЫ-ГЕНЕТИКАЛЫҚ САРАПТАМА
                           САРАПШЫСЫНЫҢ ҚОРЫТЫНДЫСЫ
                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА
                       МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
                                        №
______________________________________________________________

Қаулы, анықтама негізінде (на основании постановления, определения)
_____________________________________________________________________
сот-медициналық зертханасының молекуларлы-генетикалық бөлімінде (в
молекулярно-генетическом отделе судебно-медицинской лаборатории)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
сот-медициналық сарапшы (лар) (судебно-медицинский эксперт(ы)
_____________________________________________________________________
      лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты, жұмыс өтілі, санаты, ғылыми
                              дәрежесі мен атағы
      (должность, фамилия, имя, отчество стаж, категория, ученая
                               степень и звание)
_____________________________________________________________________
сараптама жүргізді (произвел(и) экспертизу) _________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Сот-медициналық сарапшы (лар) (судебно-медицинский эксперт(ы) _______
(қолы)

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 173-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 173-3/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

               ЗАТТАЙ АЙҒАҚТАРДЫ СОТ-МЕДИЦИНАЛЫҚ ЗЕРТТЕУ АКТІСІ
                      АКТ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
                           ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
                                       №

негізінде (на основании) ____________________________________________
_____________________________________________________________________
сот-медициналық зертханасында (в судебно-медицинской лаборатории) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
сот-медициналық сарапшы(лар) (судебно-медицинский эксперт(ы)
_____________________________________________________________________
      лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты, жұмыс өтілі, санаты, ғылыми
                                дәрежесі мен атағы
      (должность, фамилия, имя, отчество стаж, категория, ученая
                                 степень и звание)
_____________________________________________________________________
зерттеу жүргізді (произвел(и) исследование) _________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Сот-медициналық сарапшы(лар) (судебно-медицинский эксперт(ы) ________
(қолы)

Зерттеудің басталған күні (Дата начала исследования) ________________
ерттеудің аяқталған күні (Дата окончания исследования) ______________

Сот-медициналық зерттеу актісі (Акт судебно-медицинского исследования
изложен на) ________ парақта жазылған (листах)

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 176/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 176/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                           СОТ-ГИСТОЛОГИЯЛЫҚ САРАПТАМА
                             САРАПШЫСЫНЫҢ ҚОРЫТЫНДЫСЫ
                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА
                      СУДЕБНО-ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
                                     №

Қаулы негізінде, сот-медициналық сарапшының жолдамасы бойынша (на,
основании постановления, по направлению судебно-медицинского
эксперта) ___________________________________________________________
сот-гистологиялық бөлімінде (бөлімшесінде) (в судебно-гистологическом
отделе (отделении) __________________________________________________
_____________________________________________________________________
сот-медициналық сарапшы (лар) (судебно-медицинский эксперт(ы)
_____________________________________________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты, жұмыс өтілі, санаты, ғылыми
дәрежесі мен атағы (должность, фамилия, имя, отчество стаж,
категория, ученая степень и звание)
_____________________________________________________________________
сараптама жүргізді (произвел(и) экспертизу) _________________________
                жіберілген объектілер тізбесі, олардың саны (перечень
направленных объектов, их количество)
_____________________________________________________________________
мәйіттен (от трупа) _________________________________________________
_____________________________________________________________________
         қайтыс болған адамның тегі, аты, әкесінің аты, жасы
               (фамилия, имя, отчество, возраст умершего)
мақсатымен (с целью) ________________________________________________
_____________________________________________________________________
Алдын-ала сот-медициналық диагнозы (предварительный
судебно-медицинский диагноз) ________________________________________
Мәйітті сараптау күні, уақыты (Дата, время экспертизы трупа)
_____________________________________________________________________

Сарапшының қорытындысы (заключение эксперта) № ______________________
Объектілердің бөлімге (бөлімшеге) түскен күні (Дата поступления
объектов в отделение) ___________________

Сот-медициналық сарапшы(лар) (судебно медицинский эксперт(ы)
_________________________
(қолы)

А4 форматы
Формат А4

	ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды ____________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 177/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 177/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

                ХИМИЯЛЫҚ -ТОКСИКОЛОГИЯЛЫҚ САРАПТАМА
                     САРАПШЫСЫНЫҢ ҚОРЫТЫНДЫСЫ
                       ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА
               ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
                                 №

Қаулы негізінде, сот-медициналық сарапшының жолдамасы бойынша
(на основании постановления, по направлению судебно-медицинского
эксперта)________________________________________________________
химиялық-токсикологиялық бөлімінде (бөлімшесінде)
(в химико-токсикологическом отделе
(отделении))_____________________________________________________
_________________________________________________________________
сот-медициналық сарапшы (лар) (судебно-медицинский эксперт (ы)
_________________________________________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты, жұмыс өтілі, санаты, ғылыми
дәрежесі мен атағы (должность, фамилия, имя, отчество, стаж,
категория, ученая степень и звание)
_________________________________________________________________
сараптама жүргізді (произвел (и)
экспертизу)______________________________________________________
объектілердің атауы (наименование объектов)
_________________________________________________________________
мәйіттен немесе тірі адамнан, астың сызу керек (от трупа или живого
лица, подчеркнуть) ______________________________________________
қайтыс болған немесе тірі адамның тегі, аты, әкесінің аты, жасы
(фамилия, имя, отчество, возраст умершего или живого лица) астын сызу
керек заты, оның ішінде этил спиртін анықтау мақсатымен (с целью
определения вещества, в том числе этилового спирта)
сот-медициналық диагнозы (судебно-медицинский диагноз)
_________________________________________________________________
Қайтыс болған күні (Дата наступления смерти)
______________________________________________________
Мәйітті сараптау күні мен қорытындының нөмірі (Дата экспертизы трупа
и номер заключения)______________________________________________
_________________________________________________________________
Объектілердің бөлімге (бөлімшеге) түскен күні (Дата поступления
объектов в отдел (отделение)____________ _____________

ҚР ҚІЖК 83- бабында көзделген сарапшының қүқықтары мен міндеттері
түсіндірілді (Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 83
УПК РК разъяснены). Көрінеу жалған қорытынды берген үшін ҚР ҚК 352
бабы бойынша жауапкершілік туралы ескертілді (Об ответственности за
дачу заведомо ложного заключения по ст. 352 УК РК предупрежден (-ы).

Сот-медициналық сарапшы (-лар) (судебно-медицинский эксперт
(-ы) ________________________________
(қолы)

Сараптаманың басталған күні (Дата начала
экспертизы) ____________________________________________
Сараптаманың аяқталған күні (Дата окончания
экспертизы) ____________________________________________

Сот-медициналық сарапшының қорытындысы (Заключение
судебно-медицинского эксперта изложено на) _______ парақта жазылған
(листах).

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды ____________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 177-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 177-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

               ХИМИЯЛЫҚ -ТОКСИКОЛОГИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУ
                              АКТІСІ
                               АКТ
            ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
                                №

Негізінде (на основании)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
химиялық-токсикологиялық бөлімінде (бөлімшесінде) (в
химико-токсикологическом отделе (отделении)) _______________________
____________________________________________________________________
сот-медициналық сарапшы (судебно-медицинский эксперт)
____________________________________________________________________
             лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты, жұмыс өтілі,
                   санаты, ғылыми дәрежесі мен атағы
           (должность, фамилия, имя, отчество, стаж, категория,
                         ученая степень и звание)
____________________________________________________________________
Зерттеу жүргізді (произвел
исследование) ______________________________________________________
      объектілердің атауы (наименование объектов)
____________________________________________________________________
Кімнен (От)
____________________________________________________________________
   тегі, аты, әкесінің аты, жасы (фамилия, имя, отчество, возраст )
анықтау мақсатымен (с целью определения )
____________________________________________________________________
объектілерді алған күні және уақыты (Дата и время забора
объектов) __________________________________
объектілер бөліміне (бөлімшеге) түскен күні (Дата поступления объектов в отдел (отделение) _________________

Зерттеудің басталған күні (Дата начала
исследования) ____________________________________________
Зерттеудің аяқталған күні (Дата окончания
исследования) ____________________________________________

Химиялық-токсикологиялық зерттеу актісі
(Акт химико-токсикологического исследования изложен на) _______
парақта жазылған (листах).

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 178/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 178/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                           Сот-медициналық зертханаға
                                   ЖОЛДАМА
                                 НАПРАВЛЕНИЕ
                      в судебно-медицинскую лабораторию

Зерттеу үшін жіберіледі (Направляется для исследования) _____________ кiмнен (от) _________________________________________________________
(қайтыс болған адамның (куәланушының) тегi, аты, әкесiнiң аты, туған
жылы, жынысы)
(фамилия, имя, отчество умершего (свидетельствуемого), год рождения, пол) _______________________________
_____________________________________________________________________
Сараптама тағайындаған органның атауы
(Наименование органа назначившего экспертизу)

Зерттеуге жіберілген объектілердің тізімі
Перечень объектов направленных на исследование

1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение) № ____________________________________________
__________________________ материалды алу күнi, сағаты (дата, часы
взятия материала) ___________________________________________________
Бекiту сұйықтығы егер консервiлеу жүргiзiлсе (Фиксируюшая жидкость
если производилось консервирование)
Таңба қалатын мөрмен мөрленген (Отпечатано печатью с оттиском)
______________________________________

Iстiң қысқаша мән-жайы (Краткие обстоятельства дела) ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________сот-медициналық диагнозы (судебно-медицинский диагноз) _____________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Зерттеу кезiнде шешiлуi тиiс сұрақтар (Вопросы, подлежащие разрешению
при исследовании) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

20__ ж. (г.) "__"________ ___________________________________ _______
Сот-медициналық сарапшының тегi, аты, әкесiнiң аты қолы
(фамилия, имя, отчество судебно-медицинского эксперта) (подпись)

А4 форматы
Формат А4

		ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды ____________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 179/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 179/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

             ХИМИЯЛЫҚ-ТОКСИКОЛОГИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУГЕ
                             ЖОЛДАМА
                           НАПРАВЛЕНИЕ
          НА ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Мәйіттің материалы жеберіледі (Направляется материал от трупа) ____
___________________________________________________________________
қайтыс болған адамның тегі, аты, әкесінің аты, туған жылы, жынысы
        (фамилия, имя, отчество умершего, год рождения, пол)
___________________________________________________________________
             Сараптама тағайындаған органның атауы
         (Наименование органа назначившего экспертизу)
(в)______________ банкаларда (банках) ____________ сауыттарда
(флаконах) ________
№ 1 Банканың ішінде (содержит) ______    № 4 Банка ___________________
№ 2 Банка ___________________________    № 5 Банка ___________________
№ 3 Банка ___________________________    № 6 Банка ___________________

№ 1 сауыт (флакон) __________________ № 2 сауыт (флакон) __________

II. Қолданылған консервант үлгісі
(Образец примененного консерванта) _______________________________ мл.
Таңба қалдыратын мөрмен мөрленген
(Опечатано печатью с оттиском) ________________________________

Қайтыс болу күні (Дата смерти) 20 жылғы (года) _____ Мәйітті ашу күні
(Дата вскрытия трупа) 20 жылғы (года) _________
«Сот медициналық сарапшының корытындысы» («Заключение
судебно-медицинского эксперта») №____________________

Істің қысқаша мән–жайы (Краткие обстоятельства дела)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Клиникалық диагноз (егер стационарда қайтыс болса) дәрі-дәрмектік
көрсетілген көмек (препараттар, олардың концентраттары және көлемі),
(клинический диагноз (если умер в стационаре),оказанная
медикаментозная помощь (препараты, их концентрации и объемы))
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
сот-медициналық диагнозы (судебно-медицинский
диагноз) ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
химиялық-токсикологиялық зерттеу кезінде шешілуі тиіс сұрақтар
(Вопросы подлежащие разрешению при химико-токсикологическом
исследовании) ______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________ 20 жылғы (года).

Сот медициналық сарапшының тегі, ________________________ (қолы)
аты, әкесінің аты (подпись)
(Фамилия, имя, отчество судебно-медицинского эксперта)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлiгi Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 180/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 180/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

СОТ-ГИСТОЛОГИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУГЕ ЖОЛДАМА
НАПРАВЛЕНИЕ НА СУДЕБНО-ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Қаулының негізінде сот-медициналық сарапшының жолдамасы бойынша
(на основании постановления, по направлению судебно-медицинского
эксперта)
____________________________________________________________
Мәйiттiн жолданған материал
(Направляется материал от трупа) ____________________________________
                                         қайтыс болған адамның тегi, аты, әкесiнiң аты
                                                (фамилия, имя, отчество умершего)
Қайтыс болған күнi (Дата смерти) ____________________________________
                                               жылы, айы, күнi, сағаты, минуты
                                               (год, месяц, число, час, минута)
Туған жылы, жынысы (год рождения, пол) ______________________________
Мәйiттi ашу күнi мен сағаты (Дата и час вскрытия трупа) _____________
Қорытынды (Заключение) № ____________________________________________
Iстiң қысқаша мән-жайы (Краткие обстоятельства дела) ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Клиникалық диагноз (егер стационарда қайтыс болса, стационарда болған
уақыты) (Клинический диагноз (если умер в стационаре, время
пребывания в стационаре)) __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сот-медициналық диагнозы (Судебно-медицинский диагноз) _____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Зерттеу мақсаты (Цель исследования): диагнозды растау (подтверждение
диагноза) - 1; диагноз қою (установление диагноза) – 2; жарақаттардың
сипаты мен тiрi кезiнде пайда болуын анықтау (определение характера и
прижизненности повреждениий) – 3; басқалар (прочие) - 4 _____________
                                               астын сызыңыз (подчеркнуть)
Бекiту сұйықтығы (Фиксирующая жидкость) _____________________________
Кесектері зерттеуге жолданған ағзалар мен тіндердің макроскопиялық
өзгерістерін қысқаша сипаттау (Краткое описание макроскопичсеких
изменений органов и тканей, кусочки которых направлены на
исследование) ______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Жарақаттардың терi қабатындағы орны (жаралар, қанталаулар, сырылулар,
электр белгiлерi және т.б.) мен олардың мәйiт дақтарына қатысты
орналасуы (Локализация повреждений на коже (раны, кровоподтеки,
ссадины, электрометки и т. п.) и их расположение по отношению к
трупным пятнам______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Зерттеуге жіберілген кесекшелердiң тiзiмi (Перечень кусочков,
направленных на исследование):

Ағзалар (қандай бөлiмдерi) Органы (какие отделы)	Кесектер саны Количество кусочков	Ерекше белгiлерi (кесектер пiшiнi, орналасуы мен т.б.) Особые отметки (форма кусочков, локализация и т.п.)
Ми қабықтарымен (Мозг с оболочками) ми қыртысы, қыртыс асты облысы (кора, подкорковая область) ми дiңi (ствол) жұлын (спиной мозг)
Жүрек (Сердце)
Қолка (Аорта)
Өкпе (Легкое)
Тыныс жолдары (Дыхательные пути) көмекей (гортань) кеңiрдек (трахея) бронхтар (бронхи)
Бауыр (Печень)
Бүйрек (Почка)
Көк бауыр (Селезенка)
Iшек (Кишечник)
Эндокриндік бездерi (Эндокринные железы) гипофиз бүйрекбездерi: оң (правый) (надпочечники) сол (левый) қалақанша без (щитовидная железа) зобтық безi (зобная железа) жыныстық бездер (половые железы) ұйқыбез (поджелудочная железа)
Терi (Кожа)
Басқа ағзалар мен тiндер, оның iшiнде микробөлшектер (Другие органы и ткани, в том числе микрочастицы)
Ағзалар таңбалары (Отпечатки органов)
Сүртінділер (Мазки)

Материал iз қалдыратын мөрмен мөрленген
(Материал опечатан печатью с оттиском) ____________________
20 жылғы (года)___________________________________________________
сарапшының тегi, аты, әкенің аты, (қолы) (фамилия, имя, отчество
судебно-медицинского эксперта (подпись))
Ескертпе: гистологиялық зерттеу үшiн органдар түрiн алу зерттеу
мақсатына байланысты. (Примечание: взятие для гистологического
исследования тех или иных органов зависит от цели исследования).

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 181/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 181/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

            Сот - медициналық мәйiтханасында мәйiттердi тiркеу
                             ЖУРНАЛЫ
                              ЖУРНАЛ
             регистрации трупов в судебно-медицинском морге

20__ жылғы(года) "__" ________
басталды (начат)
Журналды толтыру жөніндегі
нұсқаулық
Журналды медициналық тiркеушi
(мейірбике, фельдшер немесе
зертханашы) толтырады.
Нөмiрленген журнал беттерi
тiгiлуi, мөрмен мөрленуi және
ұйым басшысының қолымен
бекiтiлуi тиiс.
Пайдаланып болған соң мұрағатқа
өткiзiледi.

20__ жылғы(года) "__" ________
аяқталды (окончен)
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняет медицинский
регистратор (медицинская сестра,
фельдшер или лаборант).
Журнал с пронумерованными листами,
должен быть прошнурован, опечатан
печатью организации и подписан
руководителем.
По использованию передается в
архив.

Р/с ("Сот- медициналық сарапшы қорытындысының №") п/п ("Заключение судебно- медицинского эксперта №")	Қайтыс болған адамның тегi, аты, әкесiнiң аты Фамилия, имя, отчество умершего	Мәйiт мәйiтханаға әкелiндi Труп доставлен в морг		Туған күнi Дата рождения	Жынысы Пол	Қайтыс болған адамның тұрақты мекенжайы мен төлқұжатының нөмiрi Место постоянного жительства и номер удостоверения личности умершего
		уақыты время	күнi дата
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Мәйiт мәйiтханаға қайдан әкелiндi (үйден,көше-ден, т. б.) Откуда труп доставлен в морг (из дома, с улицы и пр.)	Сараптама жүргiзу туралы қаулыны кiм, қашан шығарды Кем и когда вынесено постановление о производстве экспертизы	Сот-медициналық сарапшының ТАӘ және сараптама жүргізілген уақыты ФИО судебно- медицинского эксперта и время проведения экспертизы	Қайтыс болу себебi (дәрiгерлiк куәлiкке сәйкес қайтыс болуы туралы қысқаша диагнозы, перинаталдық өлім жөніндегі дәрігерлік куәлік ) Причина смерти (краткий диагноз в соответствии с врачебным свидетельством о смерти, врачебным свидетельством о перинатальной смерти)	Түпкілікті диагнозы Окончательный диагноз
8	9	10	11	12

продолжение таблицы

Зертханаға зерттеуге жіберілген заттардың тізбесі Перечень объектов, направленных для лабораторного исследования	"Сот медициналық сарапшының қорытындысы" аяқталған күні Дата окончания "Заключения судебно- медицинского эксперта"	"Сот медициналық сарапшының қорытындысы" қашан және кiмге жіберілді немесе берiлдi. Қолға алғаны туралы қолхат Когда и кому направлено или передано "Заключение судебно- медицинского эксперта". Расписка в получении	Мәйiттiң берiлген немесе жерленген күнi, қайтыс болғаны туралы куәлiк № (АХАЖ) Дата выдачи или погребения трупа, № свидетельства о смерти (ЗАГС)	Мәйiт кiмге берiлдi (тегi, аты, әкесiнiң аты, жеке басын куәландыратын құжаттың №, тұрақты мекенжайы), жерленген жерi Кому выдан труп (фамилия, имя, отчество, № документа, удостоверяющего личность, место постоянного жительства), место погребения
13	14	15	16	17

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 182/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 182/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

            Куәландырудың сот-медициналық сараптамаларын тiркеу
                               ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
   регистрации судебно-медицинских экспертиз свидетельствуемых

20__ жылғы (года) "__" _______
басталды (начат)
Журналды толтыру жөніндегі
нұсқаулық
Журналды бөлiм (бөлiмше)
меңгерушiсiнiң бақылауымен орта
медициналық персонал толтырады.
Нөмiрленген журнал беттерi
тiгiлуi, мөрмен мөрленуi және
ұйым басшысының қолымен
бекiтiлуi тиiс.
Пайдаланып болған соң мұрағатқа
өткiзiледi.

20__ жылғы (года) "__"________
аяқталды (окончен)
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняется средним
медицинским персоналом под
контролем заведуюшего отделом
(отделением).
Журнал с пронумерованными
листами, должен быть
прошнурован, опечатан печатью и
подписан руководителем
организации.
По использованию передается в
архив.

"Сот- медициналық сарапшы қорытындысының" нөмiрi Номер "Заключения судебно- медицинского эксперта"	Куәланушының тегi, аты, әкесiнiң аты Фамилия, имя, отчество свидетельст- вуемого	Жынысы Пол	Туған күнi Дата рожде- ния	Жеке куәлігі, берілген күні, қандай ұйыммен және қашан берілген Документ удостове- ряющий личность, когда и кем выдан	Жұмыс орны; кәсібі Место работы, должность	Үйінің мекенжайы, тұратын орны Домашний адрес, место прожи- вания	Сараптамаға кiм жіберді Кем направлен на экспертизу
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Сараптаманың жүргiзiлген күні, уақыты Дата, время проведения экспертизы	Сараптаманың аяқталған күні Дата окончания экспертизы	Қосымша тексеру әдісі Дополнительные методы обследования	Сараптаманың нәтижелерi Результаты экспертизы	Сот-медициналық сарапшының ТАӘ ФИО судебно- медицинского эксперта	"Сарапшының қорытындысын" алған адамның тегi, лауазымы, қызметтiк куәлiгiнiң №, оның қолы, күнi (немесе пошта түбіртегінің № мен күнi). Фамилия, должность, № служебного удостоверения лица, получившего "Заключение эксперта", его подпись, дата (или № и дата почтовой квитанции)
9	10	11	12	13	14

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 182-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 182-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

              Медициналық құжаттама бойынша сот-медициналық
                         сараптамаларды тiркеу
                              ЖУРНАЛЫ
                              ЖУРНАЛ
     регистрации судебно-медицинских экспертиз по медицинской
                            документации

20__ жылғы (года) "__" ______
басталды (начат)
Журналды толтыру жөніндегі
нұсқаулық.
Журналды бөлiм (бөлiмше)
меңгерушiсiнiң бақылауымен
орта медициналық персонал
толтырады.
Нөмiрленген журнал беттерi
тiгiлуi, мөрмен мөрленуi және
ұйым басшысының қолымен
бекiтiлуi тиiс.
Пайдаланып болған соң
мұрағатқа өткiзiледi.

20__ жылғы (года) "__"________
аяқталды (окончен)
Указания по заполнению журнала.
Журнал заполняется средним
медицинским персоналом под
контролем заведуюшего отделом
(отделением).
Журнал с пронумерованными листами,
должен быть прошнурован, опечатан
печатью и подписан руководителем
организации.
По использованию передается в
архив.

"Сот-медициналық сарапшы қорытындысының" нөмiрi Номер "Заключения судебно- медицинского эксперта"	Жәбірленушінің тегi, аты, әкесiнiң аты Фамилия, имя, отчество потерпевшего	Туған күнi Дата рождения	Сараптама жүргізу үшін негіздеме Основание для проведения экспертизы	Түскен құжаттардың тізбесі Перечень представленных документов
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Сараптаманың басталған күні Дата начала экспертизы	Сараптаманың аяқталған күні Дата окончания экспертизы	Сараптаманың нәтижелері Результаты экспертизы	Сот-медициналық сарапшының тегi Фамилия судебно- медицинского эксперта	"Сарапшының қорытындысын" алған адамның тегi, лауазымы, қызметтiк куәлiгiнiң №, оның қолы, күнi (немесе пошта түбіртегінің № мен күнi) Фамилия, должность, № служебного удостоверения лица, получившего "Заключения эксперта", его подпись, дата (или № и дата почтовой квитанции)
6	7	8	9	10

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 182-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 182-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

       Жыныстық жағдайлар (қылмыстар) бойынша сот-медициналық
                          сараптамаларды тіркеу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
         регистрации судебно-медицинских экспертиз по половым
                       состояниям, преступлениям

20__ жылғы (года) "__" _____
аяқталды (окончен)
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняется средним
медицинским персоналом под
контролем заведуюшего отделом
(отделением).
Журнал с пронумерованными
листами, должен быть прошнурован,
опечатан печатью и подписан
руководителем организации.
По использованию передается в
архив.

"Сот- медициналық сарапшы қорытын- дысының" нөмiрi Номер "Заключения судебно- медицинского эксперта"	Куәланушының тегi, аты, әкесiнiң аты Фамилия, имя, отчество свидетельст- вуемого	Жынысы Пол	Туған күнi Дата рождения	Жеке куәлігі, қандай ұйыммен және қашан берілген Документ удостове- ряющий личность, когда и кем выдан	Жұмыс орны, лауазымы Место работы, должность	Үйінің мекенжайы Домашний адрес	Сараптамаға кiм жіберді Кем направлен на экспертизу
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Сараптаманың жүргiзiлген күні және уақыты Дата, время проведения экспертизы	Сараптаманың аяқталған күні Дата окончания экспертизы	Зерттеу жүргізу барысында алынған нысандардың тізбесі Перечень объектов, изъятых при проведении экспертизы	Сараптаманың нәтижелерi Результаты экспертизы	Сот- медициналық сарапшының тегi Фамилия судебно- медицинского эксперта	"Сарапшының қорытындысын" алған адамның тегi, лауазымы, қызметтiк куәлiгiнiң №, оның қолы, күнi (немесе пошта түбіртегінің № мен күнi) Фамилия, должность, № служебного удостоверения лица, получившего "Заключения эксперта", его подпись, дата (или № и дата почтовой квитанции)
9	10	11	12	13	14

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 182-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 182-3/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                 Сот-медициналық куәландыруды тiркеу
                                ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
           регистрации судебно-медицинских освидетельствований

20__ жылғы (года) "__" _______ басталды (начат)
Журналды толтыру жөніндегі
нұсқаулық.
Журналды бөлiм (бөлiмше)
меңгерушiсiнiң бақылауымен
орта медициналық персонал
толтырады.
Нөмiрленген журнал беттерi
тiгiлуi, мөрмен мөрленуi және
ұйым басшысының қолымен
бекiтiлуi тиiс.
Пайдаланып болған соң мұрағатқа
өткiзiледi.

20__ жылғы (года) "__" _________
аяқталды (окончен)
Указания по заполнению журнала.
Журнал заполняется средним
медицинским персоналом под
контролем заведуюшего отделом
(отделением).
Журнал с пронумерованными листами,
должен быть прошнурован, опечатан
печатью и подписан руководителем
организации.
По использованию передается в
архив.

"Сот- медициналық куәландыру актісі" нөмiрi Номер "Акта судебно- медицинского освидетельс- твования"	Куәланушының тегi, аты, әкесiнiң аты Фамилия, имя, отчество освидетельст- вуемого	Туған күнi Дата рождения	Жеке куәлігі, қандай ұйыммен және қашан берілген Документ удостоверяющий личность, когда и кем выдан	Куәландыру жүргізу үшін негіздеме Основание для проведения освидетельст- вования	Түскен құжаттардың тізбесі Перечень представленных документов
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Куәландырудың басталған күні Дата начала освидетельст- вования	Куәландырудың аяқталған күні Дата окончания освидетельст- вования	Куәландырудың нәтижелері Результаты освидетельст- вования	Сот-медициналық сарапшының тегi Фамилия судебно- медицинского эксперта	"Сот-медициналық куәландыру актісін" алған адамның тегi, лауазымы, қызметтiк куәлiгiнiң №, оның қолы, күнi (немесе пошта түбіртегінің № мен күнi) Фамилия, должность, лица, получившего "Акт судебно- медицинского освидетельствования", его подпись, дата (или № и дата почтовой квитанции)
7	8	9	10	11

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 183/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 183/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

         Комиссиялық сот-медициналық сараптамаларды тiркеу
                              ЖУРНАЛЫ
                              ЖУРНАЛ
       регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз

20__ жылғы(года) "__" _______
басталды (начат)
Журналды толтыру жөніндегі
нұсқаулық
Журналды медициналық тiркеушi (мейірбике, фельдшер немесе
зертханашы) толтырады.
Нөмiрленген журнал беттерi
тiгiлуi, мөрмен мөрленуi және
ұйым басшысының қолымен
бекiтiлуi тиiс.
Пайдаланып болған соң мұрағатқа
өткiзiледi.

20__ жылғы(года) "__" _________
аяқталды (окончен)
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняет медицинский
регистратор (медицинская сестра,
фельдшер или лаборант).
Журнал с пронумерованными
листами, должен быть прошнурован,
опечатан печатью организации и
подписан руководителем.
По использованию передается в
архив.

"Сот-
медициналық
сарапшы
қорытындысының"
нөмiрi
Номер
"Заключения
судебно-
медицинского
эксперта"

Жәбiрленушi-
лер мен
айыпталушы-

лардың тегi,
аты, әкесінің
аты
Фамилия, имя,
отчество
потерпевших,
обвиняемых

Туған
күні
Дата
рождения

Сараптама
жүргiзу
үшін
негiздеме
Основание для
проведения
экспертизы

Материал-
дардың
түскен күнi
Дата
поступления
материалов

Ұсынылған
құжаттардың
тізбесі
Перечень
представленных
документов

Сараптама
жүргiзу
мақсаты
Цель
проведения
экспертизы

продолжение таблицы

Комиссия құрамы Состав комиссии	Iс бойынша баяндамашы Докладчик по делу	Сараптаманың басталған күні Дата начала экспертизы	Сараптаманың аяқталған күні Дата окончания экспертизы	Сараптама нәтижелерінің қысқаша мазмұны Краткое изложение результатов экспертизы	"Сарапшының қорытындысын", оған iлеспе құжатты және iс материалдарын алған адамның тегi, аты, әке-сiнiң аты және қолы (пошта түбіртегінің № және күнi) Дата, фамилия, имя, отчество и подпись лица, получившего "Заключение эксперта", сопроводительный документ к нему и материалы дела (№ и дата почтовой квитанции)
7	8	9	10	11	12

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 183-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 183-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

   Қайталау және қосымша сот-медициналық сараптамаларды тiркеу
                            ЖУРНАЛЫ
                            ЖУРНАЛ
               регистрации повторных и дополнительных
                    судебно-медицинских экспертиз

20__ жылғы(года) "__" _________ басталды (начат)
Журналды толтыру жөніндегі
нұсқаулық
Журналды медициналық тiркеушi
(мейірбике, фельдшер немесе
зертханашы) толтырады.
Нөмiрленген журнал беттерi
тiгiлуi, мөрмен мөрленуi және
ұйым басшысының қолымен
бекiтiлуi тиiс.
Пайдаланып болған соң мұрағатқа
өткiзiледi.

20__ жылғы(года) "__" _______
аяқталды (окончен)
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняет медицинский
регистратор (медицинская сестра,
фельдшер или лаборант).
Журнал с пронумерованными листами,
должен быть прошнурован, опечатан
печатью организации и подписан
руководителем.
По использованию передается в
архив.

"Сот-
медициналық
сарапшы
қорытындысының"
нөмiрi
Номер
"Заключения
судебно-
медицинского
эксперта"

Жәбiрленушi-
лер мен
айыпталушы-

лардың тегi,
аты, әкесінің
аты
Фамилия, имя,
отчество
потерпевших,
обвиняемых

Туған
күні
Дата
рождения

Сараптама
жүргiзу
үшін
негiздеме
Основание для
проведения
экспертизы

Материал-
дардың
түскен күнi
Дата
поступления
материалов

Ұсынылған
құжаттардың
тізбесі
Перечень
представленных
документов

Сараптама
жүргiзу
мақсаты
Цель
проведения
экспертизы

продолжение таблицы

Комиссия құрамы Состав комиссии	Сараптаманың басталған күні Дата начала экспертизы	Сараптаманың аяқталған күні Дата окончания экспертизы	Сараптама нәтижелерінің қысқаша мазмұны Краткое изложение результатов экспертизы	"Сарапшының қорытындысын", оған iлеспе құжатты және iс материалдарын алған адамның тегi, аты, әкесiнiң аты және қолы (пошта түбіртегінің № және күнi) Дата, фамилия, имя, отчество и подпись лица, получившего "Заключение эксперта", опроводительный документ к нему и материалы дела (№ и дата почтовой квитанции)
7	8	9	10	11

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 184/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 184/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

       Зертханада заттай айғақтар мен олардың құжаттарын тiркеу
                                ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
          регистрации вещественных доказательств и документов
                         к ним в лаборатории

20__ жылғы(года) "__" ________
басталды (начат)
Журналды толтыру жөніндегі
нұсқаулық.
Журналды медициналық тiркеушi
(мейірбике, фельдшер немесе
зертханашы) толтырады.
Нөмiрленген журнал беттерi
тiгiлуi, мөрмен мөрленуi және
ұйым басшысының қолымен
бекiтiлуi тиiс.
Пайдаланып болған соң
мұрағатқа өткiзiледi.

20__ жылғы(года) "__" ______
аяқталды (окончен)
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняет медицинский
регистратор (медицинская сестра,
фельдшер или лаборант).
Журнал с пронумерованными листами,
должен быть прош нурован, опечатан
печатью организации и подписан
руководителем.
По использованию передается в архив.

р/с "№ Сот- медициналық сарапшының қорытындысы" п/п "Заключения судебно- медицинского эксперта"	Тегi, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество потерпевших, обвиняемых	Туған күні Дата рождения	Сараптама жүргiзу үшін негiздеме Основание для проведения экспертизы	Заттай айғақтар мен құжаттардың түскен күні Дата поступления вещественных доказательств и документов	Түскен құжаттардың, салыстыруға жiберiлген заттай айғақтармен үлгiлердiң тiзбесі Перечень поступивших документов, вещественных доказательств иобразцов, представ- ленных для сравнения	Iстiң қысқаша мән-жайы Краткие обстоя- тельства дела
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Сараптаманың мақсаты Цель экспертизы	Сот- медициналық сарапшының тегi Фамилия судебно- медицинского эксперта	Сараптаманы жүргізілу мерзімі Сроки производства экспертизы		Сараптама нәтижелерiн қысқаша мазмұндау Краткое изложение результатов экспертизы	"Сарапшының корытындысы" мен заттай айғақтары алған (немесе пошта түбіртегінің нөмiрi мен күнi) адамның тегi, аты, әкесiнiң аты, қолы және күнi Дата, фамилия, имя, отчество и подпись лица, получившего "Заключение эксперта" и вещественные доказательства (или номер и дата почтовой квитанции)
		басталуы начало	аяқталуы окончание
8	9	10	11	12	13

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ___________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 184-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 184-1/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Зертханада заттай айғақтардың сот-медициналық зерттеуін тіркеу
                                ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
              регистрации судебно-медицинских исследований
                вещественных доказательств в лаборатории

20___ жылғы (года)
«____» ___________ басталды (начат)
Журналды толтыру жәніндегі
нұсқаулық
Журналды бөлім (бөлімше)
меңгерушісінің бақылауымен орта
медициналық персонал толтырады.
Нөмiрленген журнал беттерi тiгiлуi,
мөрмен мөрленуi және ұйым
басшысының қолымен бекiтiлуi тиiс.
Пайдаланып болған соң мұрағатқа
өткiзiледi.

20___ жылғы (года)
«____» _____________ аяқталды
(окончен)Указания по заполнению
журнала
Журнал заполняется средним
медицинским персоналом под
контролем заведующего отделом
(отделением).
Журнал с пронумерованными листами,
должен быть прош нурован, опечатан
печатью организации и подписан
руководителем.
По использованию передается в
архив.

«Сот- медициналық зерттеу актісі» нөмері Номер «Акта судебно- медицинского исследования»	ТАӘ ФИО	Туған күні Дата рождения	Зерттеу жүргізу үшін негіздеме Основание для проведения исследования	Ұсынылған заттай айғақтардың тiзбесі Перечень представленных вещественных доказательств	Iстiң қысқаша мән-жайы Краткие обстоятельства дела
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Зерттеудің басталған күні Дата начала исследо- вания	Зерттеудің аяқталған күні Дата окончания исследования	Зерттеу нәтижелері Результаты исследования	Сот- медициналық сарапшының тегi Фамилия судебно-меди- цинского эксперта	«Сот-медициналық зерттеу актісін» және заттай айғақтарды алған адамның тегi, лауазымы, оның қолы, күні (немесе пошта түбіртегінің № мен күнi) Фамилия, должность, лица, получившего «Акт судебно-медицинского исследования» и вещественные доказательства и его подпись, дата (или номер и дата почтовой квитанции)
7	8	9	10	11

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 185/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 185/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

      Сот-биологиялық бөлімде (бөлімшеде) жұғынды және тампон
                          зерттеулерді тiркеу
                               ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
               регистрации исследований мазков и тампонов
                в судебно-биологическом отделе (отделении)

20__ жылғы(года) "__" ________
басталды (начат)
Журналды толтыру туралы нұсқау
Журналды медицина тiркеушi
(медбике, фельдшер немесе
лаборант) толтырады.
Нөмiрленген журнал беттерi
тiгiлуi, мөрiмен мөрленуi және
ұйым жетекшiсiнiң қолымен
бекiтiлуi тиiс.
Пайдаланып болған соң мұрағатқа
өткiзiледi.

20__ жылғы(года) "__"_______
аяқталды (окончен)
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняет медицинский
регистратор (медицинская
сестра, фельдшер или лаборант).
Журнал с пронумерованными
листами, должен быть
прош нурован, опечатан печатью
организации и подписан
руководителем.
По использованию передается в
архив.

Р/с № № п/п	Жағынды, тығын және т.б. кiмдiкi (тегi, аты, әкесiнiң аты) Принадлежность мазков, тампонов и пр. (фамилия, имя, отчество)	Туылған күні Дата рождения	Жолдама № мен күнi № и дата направления	Түскен күні Дата поступления	Зерттеу күнi Дата исследования
					Басталуы начало	Аяқталуы окончание
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Түскен жағындының, тығынның және т.б. түрi Вид поступившего мазка, тампона и пр.	Жағындыны, тығынды және т.б. жолдаған сот-медициналық сарапшының тегi Фамилия судебно-медицинского эксперта, направившего мазок, тампон и пр.	Зерттеу нәтижелерi Результаты исследования	Сот-медициналық сарапшының тегi Фамилия судебно-медицинского эксперта
8	9	10	11

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 186/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 186/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

           Сот-биологиялық бөлімде (бөлімшеде) мәйiт қанын
                           зерттеуді тiркеу
                               ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
             регистрации исследований трупной крови в
                судебно-биологическом отделе (отделении)

20__ жылғы(года) "__" _______ 20__ жылғы(года) "__" ________
басталды (начат) аяқталды (окончен)

Журналды толтыру жөніндегі
нұсқаулық.
Журналды бөлiм (бөлiмше)
меңгерушiсiнiң бақылауымен орта
медициналық персонал толтырады.
Нөмiрленген журнал беттерi
тiгiлуi, мөрмен мөрленуi және
ұйым басшысының қолымен
бекiтiлуi тиiс.
Пайдаланып болған соң мұрағатқа
өткiзiледi.

Указания по заполнению журнала
Журнал заполняется средним
медицинским персоналом под
контролем заведуюшего отделом
(отделением).
Журнал с пронумерованными
листами, должен быть
прошнурован, опечатан печатью и
подписан руководителем
организации.
По использованию передается в
архив.

Р/с № № п/п	Қаны алынған қайтыс болған адамның тегi, аты, әкесiнiң аты, жасы Фамилия, имя, отчество, возраст умершего лица, у оторого взята кровь	Қанды жолдаған сот-медициналық сарапшының тегi Фамилия судебно- медицинского эксперта, направившего кровь	"Сот- медициналық сарапшы қрытындысының нөмірі Номер "Заключения судебно- медицинского эксперта"
				қайтыс болған күн дата смерти	қанның бөлiмшеге түскен күні дата поступления крови в отделение	қанның зерттелген күні дата исследования крови
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Түскен қанның орама, мөлшерi, жағдайы Упаковка, количество, состояние поступившей крови	Серологиялық жүйелердi зерттеу Исследование серологических систем
	изосарысулары изосыворотки		тест-эритроцитттер тест-эритроциты		иммундық сарысулар иммунные сыворотки
	анти- А	анти- В	А	В	анти- А	анти- В	анти- Н
8	9	10	11	12	13	14	15

продолжение таблицы

Иммундық сарысулар Иммунные сыворотки			Басқа жүйелер Другие системы								Жүйелер бойынша зерттеулер нәтижелерi Результаты исследования по системам	Зерттеу жүргiзген сот-медициналық сарапшының қолы Подпись судебно-медицинского эксперта, проводившего исследование
анти А	анти В	анти Н
16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 186-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 186-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

     Тірі адамдардың қанын сот-биологиялық бөлімде (бөлімшеде)
                        зерттеуді тiркеу
                            ЖУРНАЛЫ
                            ЖУРНАЛ
    регистрации исследований крови живых лиц в судебно –
                биологическом отделе (отделении)

20__ жылғы (года) "__" _______
басталды (начат)
Журналды толтыру жөніндегі
нұсқаулық.
Журналды бөлiм (бөлiмше)
меңгерушiсiнiң бақылауымен орта
медициналық персонал толтырады.
Нөмiрленген журнал беттерi
тiгiлуi, мөрмен мөрленуi және
ұйым басшысының қолымен
бекiтiлуi тиiс.
Пайдаланып болған соң мұрағатқа
өткiзiледi.

20__ жылғы(года) "__" _________
аяқталды (окончен)
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняется средним
медицинским персоналом под
контролем заведуюшего отделом
(отделением).
Журнал с пронумерованными
листами, должен быть прошнурован,
опечатан печатью и подписан
руководителем организации.
По использованию передается в
архив.

Р/с № № п/п	Зерттелушi тұлғаның тегi, аты, әкесiнiң аты Фамилия, имя, отчество обследуемого лица	Жеке басын куәландыратын құжаттың атауы мен №, қандай ұйым және қашан берген Наименование и № документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан	Кан жіберген сот-медициналық сарапшының тегі фамилия судебно- медицинского эксперта направившего кровь	Жазықтық ағы қан тобы Группа крови на плоскости	Зерттеуге алынған қосымша үлгілерді тізімі Перечень образцов, дополнительно изъятых на исследование
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Күнi Дата		Серологиялық жүйелердi зерттеу Исследование серологических систем
қан алу взятия крови	зерттеу исследования	АВО				M	N	P	Резус
қан алу взятия крови	зерттеу исследования	а-А	а-В	А	В	а-М	а-N	a-P	а-Д
7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

продолжение таблицы

Иммундық сарысулар Иммунные сыворотки			Басқа жүйелер Другие системы							Жүйелер бойынша зерттеу нәтижелерi Результаты исследования по системам		Зерттеу жүргiзген сот-медициналық сарапшының қолы Подпись судебно-медицинского эксперта, проводившего исследование
анти А	анти В	анти Н
17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 186-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 186-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

       Тірі адамдардың қанын молекулярлы-генетикалық бөлімде
                            зерттеуді тіркеу
                                ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
                  регистрации исследований крови живых лиц
                     в молекулярно-генетическом отделе

20__ жылғы (года) "__" ________
басталды (начат)
Журналды толтыру жөніндегі
нұсқаулық.
Журналды бөлiм (бөлiмше)
меңгерушiсiнiң бақылауымен орта
медициналық персонал толтырады.
Нөмiрленген журнал беттерi тiгiлуi,
мөрмен мөрленуi және ұйым
басшысының қолымен бекiтiлуi тиiс.
Пайдаланып болған соң мұрағатқа
өткiзiледi.

20__ жылғы(года) "__" _______
ақталды (окончен)
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняется средним
медицинским персоналом под
контролем заведуюшего отделом
(отделением).
Журнал с пронумерованными
листами, должен быть
прошнурован, опечатан печатью и
подписан руководителем
организации.
По использованию передается
в архив.

Р/с № № п/п	Зерттелушінің тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество исследуемого	Туған күні Дата рождения	Жеке куәлігі, қандай ұйым және қашан берген Документ удостоверяющий личность, когда и кем выдан	Сараптама жүргізу үшін негіздеме Основание для проведения экспертизы	Қан алу күні Дата забора крови	Қан алған адамның қолы Подпись лица, изъявшего кровь
1	2	3	4	5	6	7

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 188/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 188/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                   САРАПШЫНЫҢ (ЛАРЫНЫҢ) ҚОРЫТЫНДЫСЫ
                   ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА (ЭКСПЕРТОВ)
                                   №

Қаулы негізінде (на основании) ______________________________________
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
от) ____ күні 20__ жылғы(года) түскен (поступившего) ________________
үй-жайында (в помещении) ____________________________________________
_______________________________________________________________________ Сот-медициналық комиссиясының құрамы төмендегідей: төраға (судебно-медицинская экспертная комиссия в составе: председателя) ___
_____________________________________________________________________
ТАӘ, лауазымы, мамандығы, жұмыс өтілі, санаты, ғылыми дәрежесі мен
атағы (ФИО, занимаемая должность, специальность, стаж, категория,
ученая степень и звание)
мүшелері (членов) ___________________________________________________
            ТАӘ, лауазымы, мамандығы, жұмыс өтілі, санаты, ғылыми
дәрежесі мен атағы (ФИО, занимаемая должность, специальность, стаж,
                        категория, ученая степень и звание)
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
және іс бойынша баяндамашы (и докладчика по делу): __________________
_____________________________________________________________________
ТАӘ, лауазымы, мамандығы, жұмыс өтілі, санаты, ғылыми дәрежесі мен
атағы (ФИО, занимаемая должность, специальность, стаж, категория,
                           ученая степень и звание)
Факт бойынша, іс материалдары бойынша сараптама жүргізді (произвел
(и) экспертизу по факту, материалам дела)
_____________________________________________________________________
                        істің атауы (наименование дела)

ҚРІЖК 83-бапта көзделген сарапшының құқықтары мен міндеттері
түсіндірілді (Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 83
УПК РК разъяснены). Көрінеу жалған қорытынды бергені үшін ҚР ҚК
352-бабы бойынша жауапкершілік туралы ескертілді (об ответственности
за дачу заведомо ложного заключения по ст. 352 УК РК предупрежден(ы).

Сот-медициналық сарапшылары (судебно-медицинские эксперты) __________
                                                      _______________
                                                      _______________
                                                    қолдары (подписи)

Сарапшының қорытындысы
(Заключение эксперта изложено на) _______ парақта жазылған (листах).

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 189/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 189/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

   Сот-медициналық сарапшының қорытындысына орай консультация
                  алуға, рентгеналогиялық зерттеуге
                                ЖОЛДАМА
                             № _________
                             НАПРАВЛЕНИЕ
на консультацию, рентгенологическое исследование к заключению
                    судебно-медицинского эксперта

Жіберіледі (направляется в) _________________________________________
                                      Медицина ұйымының атауы
                               (наименование медицинской организации) _____________________________________________________________________
дәрiгерге (к врачу) _________________________________________________
      қандай маманға (по какой специальности)
азамат(-ша) (гражданин(-ка))
_____________________________________________________________________
              тегi, аты, әкесiнiң аты (фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
қаралуға (для) ______________________________________________________
зерттеу мақсаты (цель исследования) _________________________________
Диагнозы (диагноз) __________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
                Сот-медициналық сарапшының жұмыс орны (Место работы
                         судебно-медицинского эксперта)
_____________________________________________________________________

Зерттеудiң нәтижесiн және қорытындыны мынадай мекенжайға жiберуiңiздi
сұраймын (Результаты обследования и заключение прошу отправить по
адресу) _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Сот-медициналық сарапшы (Судебно-медицинский эксперт) _______________
_____________________________________________________ _______________
тегi, аты, әкесiнiң аты (фамилия, имя, отчество) қолы (подпись)

20__ жылы (года) ___________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 190/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 190/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

      Сот-гистологиялық бөлімде (бөлiмшеде) материалдар мен
                          құжаттарды тiркеу
                               ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
             регистрации материалов и документов в
          судебно-гистологическом отделе (отделении)

20__ жылғы (года) "__" _______
аяқталды (окончен)
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняет медицинский
регистратор (медицинская сестра,
фельдшер или лаборант).
Журнал с пронумерованными
листами, должен быть
прош нурован, опечатан печатью
организации и подписан
руководителем.
По использованию передается в
архив.

Р/с ("Сот- медициналық сарапшы қорытындысының" нөмiрi) п/п ("Заключение судебно- медицинского эксперта №")	Түскен күнi Дата поступ- ления	Сараптама жүргізу үшін негіздеме Основание для проведения экспертизы	Қайтыс болған адамның тегi, аты, әкесiнiң аты Фамилия, имя, отчество умершего	Туған күнi Дата рождения	Қайтыс болған күнi Дата смерти	Кесектердің тізімімен қоса жіберілген материалдың сипаттамасы, олардың саны Описание присланного материала с перечнем кусочков, их количество
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Зерттеу жүргiзген дәрiгер мен зертханашының тегi Фамилия врача и лаборанта, производивших исследование	Сараптама жүргізудің басталған күні Дата начала проведения экспертизы	Сараптама жүргізудің аяқталған күні Дата окончания проведения экспертизы	Дайындалған препараттар саны, бояу әдістері Количество изготовыленных препаратов, методы окраски	Зерттеу нәтижесі (сот-гистологиялық диагнозы, қорытындысы) Результат исследования (судебно-гистологический диагноз, выводы)
8	9	10	11	12

продолжение таблицы

"Сот-медициналық сарапшының қорытындысын" алған адамның қолы мен күні Дата и подпись лица, получившего "Заключение судебно- медицинского эксперта"	Ағзалар мен тіндер кесектерінің шығындалуы немесе қалдықтары туралы деректер Данные об израсходовании или остатке кусочков органов, тканей			Гистологиялық зерттеу жүргізілмей ылғалды мұрағатта қалдырылды Оставлены влажным архивом без проведения гистологического исследования
	"Сарапшы қорытындысы-мен" бірге берілген Переданы вместе с "Заключением эксперта"	Бөлімде қалдырылды Оставлены в отделении	Жойылды (қашан) Уничтожены (когда)
13	14	15	16	17

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 191/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 191/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

          Мәйiтханада киiмдердi, заттай айғақтарды, бағалы
                    заттар мен құжаттарды тiркеу
                              ЖУРНАЛЫ
                              ЖУРНАЛ
   регистрации носильных вещей, вещественных доказательств,
                   ценностей и документов в морге

20__ жылғы (года) "__" _______
басталды (начат)
Журналды толтыру жөніндегі
нұсқаулық.
Журналды бөлiм (бөлiмше)
меңгерушiсiнiң бақылауымен орта
медициналық персонал толтырады.
Нөмiрленген журнал беттерi
тiгiлуi, мөрмен мөрленуi және
ұйым басшысының қолымен
бекiтiлуi тиiс.
Пайдаланып болған соң мұрағатқа
өткiзiледi.

20__ жылғы (года) "__" ______
аяқталды (окончен)
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняется средним
медицинским персоналом под
контролем заведуюшего отделом
(отделением).
Журнал с пронумерованными
листами, должен быть прошнурован,
опечатан печатью и подписан
руководителем организации.
По использованию передается в
архив.

Р/с №
№

п/п

Түскен
күнi
Дата
поступ-
ления

Қайтыс
болған
адамның
тегi, аты,
әкесiнiң аты
Фамилия, имя,
отчество
умершего

Мәйiттi
кiм
жеткiздi
Кем
доставлен
труп

Мәйiтпен бiрге
әкелiнген киімдердің,
заттай айғақтар мен
басқа заттардың тiзiмi
және олардың қысқаша
сипаттамасы
Перечень и краткое
описание носильных
вещей, вещественных
доказательств и других
предметов, доставленных
с трупом

Мәйiтпен бiрге
әкелiнген құжаттар
мен бағалы заттардың
тiзiмi және олардың
қысқаша сипаттамасы
Перечень и краткое
описание документов
и ценностей
доставленных с
трупом

№ 191/е.н. артқы бетi Разворот ф. № 191/у

Тегi, аты, әкесiнiң аты, қолы Фамилия, имя, отчество, подпись лица		Мәйiтпен бiрге әкелiнген заттарды, құжаттарды, бағалы заттарды, заттай айғақтарды беру негiздемесі Основание, для выдачи вещей, документов, ценностей, вещественных доказательств, доставленных с трупом	Берiлген заттардың, құжаттардың, бағалы заттарды, заттай айғақ ардың тiзiмi, алушы туралы мәлiметтер: тегi, аты, әкесiнiң аты, төлқұжатының атауы мен №, тұрақты мекенжайы, алушының қолы, күнi Перечень выданных вещей, документов, ценностей, вещественных доказательств, сведения о получателе: фамилия, имя, отчество, наименование и № личного документа, постоянное местожительство, подпись получателя, дата	Мәйiтханадан алын- баған киiмдер, айғақ заттар, құжаттар, бағалы заттар мен басқа заттардың тағдыры туралы мәлiметтер Сведения о судьбе носильных вещей, вещественных доказательств, документов, ценностей и других предметов, не взятых из морга
мәйiттi, заттарды, ұжаттарды, бағалы заттарды әкелген адам доставившего труп, вещи, документы, ценности	мәйiттi, заттарды, құжаттарды, бағалы заттарды қабылдап алған адам принявшего труп, вещи, документы, ценности
7	8	9	10	11

Приложение 6 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 200/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 200/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

           (№ _______ сериялы бақылаудағы сарысудың қайта
           өндірілуінің параметрлерін зерттеу нәтижелерін)
                        БАҚЫЛАУ КАРТАСЫ
                      КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
       (контроль воспроизводимости результатов исследования
           параметров контрольной сыворотки серии № _______)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Ұйым (Организация) _______________ бөлімше (отделение) ______________
палата ______________________ учаске (участок) ______________________
медициналық карта (медицинская карта) № ____________

+2S | -----------------------------------------------

+1S | ……………………………………………………………………………………………………………………………

Х | __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

-1S | ……………………………………………………………………………………………………………………………

-2S | -----------------------------------------------

| __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Күні (Д)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 …………………… ай күндері (дни месяца)

С – компоненттер қанықтығы (концентрация компонентов);
Д – зерттеу күні (дата исследования);

      Тексеру мағыналары (Контрольные значения):
      Х – орта арифметикалық мөлшер (средняя арифметическая
величина);
      S – орта квадраттық ауытқу (среднеквадратическое отклонение);
      Шартты белгілер (Условные обозначения):

- компоненттер (мысалы, глюкоза ________; несепнәр хххххххх)
компонентов (например, глюкоза _________; мочевина хххххххх)

- айлар (қаңтар – қызыл түспен; ақпан – көк және тағы басқа)
месяцев (январь – красным цветом; февраль – синим и так далее)

Дәрігердің қолы (Подпись врача) _________________

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 201/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 201/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                         ҚАН ТАЛДАУЫНА ЖОЛДАУ
                      НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗ КРОВИ
                             № ___________

20__ жылғы (год) “__” _______
жолданған күні (дата направления)
Пациент _____________________________________________________________
                               ТАӘ (ФИО)
Туған күні (Дата рождения) __________________
Зерттеуге жiберiлсiн (Исследование направить) _____________ _________
                                             қайда (куда)    кімге
                                                              (кому)
__________^___________________________^______________________________
Компоненттер (Компоненты)                   + Орындалу қажеттiлiгiн
Элементтер (Элементы)                                белгiлеу
                                     (Пометка потребности исполнения)
______________________________________________________________

Кеңейтiлген қан талдауы (развернутый анализ крови)              +
немесе (или)
Қан кету уақыты (время кровотечения)                            +
Қан ұю уақыты (время свертывания)                               +
Гемоглобин                                                      +
Эритроциттер (эритроциты)                                       +
Түстiк көрсеткiш (цветной показатель)                           +
Ретикулоциттер (ретикулоциты)                                   +
Эритроцитометриялық иiн (эритроцитометрическая кривая)          +
Эритроциттердiң осмостық резистенттiлiгi
(осмотическая резистентность эритроцитов)                       +
Тромбоциттер (тромбоциты)                                       +
Лейкоциттер (лейкоциты)                                         +
Эритроциттердiң шөгу жылдамдығы (скорость оседания эритроцитов) +

Өтінімге жауапты (Ответственный за заявку) ________________________
қолы анық (подпись разборчиво)

Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 204/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 204/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

          Микробиологиялық зерттеуге (алғашқы рет, қайталап)
                              ЖОЛДАМА
                            НАПРАВЛЕНИЕ
   на микробиологическое исследование (первичное, повторное)
                             № ________

______________________ 20__ жылғы (года) ____ сағат (час) ____ минут.
материалды алу күні мен уақыты (дата и время взятия материала)

(в) ________________________________________ зертханаға (лабораторию)
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________
_____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
медициналық карта (медицинская карта) № _______ ұйым (организация)
______________________________________________
Бөлімше (Отделение) ____________________ палата ___________ учаске
(участок) ____________________________________

Тұрақты мекенжайы (уақытша болса, тексерілуші кімнің үйінде тұрып
жатыр, ТАӘ көрсетіңіз) (Адрес постоянного места жительства,
временного с указанием ФИО у которого проживает обследуемый)
____________________________________________________________________
Жұмыс, оқу орны (балалар мекемесінің, мектептің атауы) (Место работы,
учебы (наименование детского учреждения, школы) ____________________
____________________________________________________________________
Диагнозы, ауырған күні (Диагноз, дата заболевания): ________________
____________________________________________________________________

Зерттелу көрсеткіштері: науқас, бұрын ауырған, реконвалесцент,
бактерия тасушы, түйісуші, профилактикалық зерттеу (Показания к
обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент,
бактерионоситель, контактный, профилактическое обследовние)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
астын сызыңыз, толықтырып жазыңыз (подчеркнуть, вписать)

Материал: қан, несеп, нәжіс, қақырық, дуоденум сүйықтығы, жұлын сұйық
ығы, пунктат, жарадан аққан сұйықтық, ірің, жалқық, секциялық
материал, сілемейлі жағындысы, қырынды және басқалар (Материал:
кровь, моча, кал, мокрота, дуоденальное содержимое, спинномозговая
жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот, секционный
материал, мазок со слизистых, соскоб и др.)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
            астын сызып, материал қайдан келгенін көрсетіп жазыңыз
          (подчеркнуть, вписать, указав, откуда получен материал)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Зерттеудің мақсаты мен атауы (Цель и наименование исследования):
_____________________________________________________________________
     қандай инфекциялық ауруларға зерттеу керек (на какие инфекции
                                 исследовать)
_____________________________________________________________________
Материалды жiберген адамның лауазымы, тегі, қолы (Должность, фамилия,
подпись лица, направляющего материал) _______________________________
_____________________________________________________________________

А5 форматы
Формат А5

	КҰЖЖ бойынша ұйым коды _________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 205/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 205/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
Санитариялық-микробиологиялық зерттеуге ЖОЛДАМА НАПРАВЛЕНИЕ на санитарно-микробиологическое исследование ________________________________________________________________________ Тіркеу (Регистрационный) № ____ Материал жіберілетін СЭС зертханасының және басқалардың атауы (Наименование лаборатории СЭС и другие, в которую направляется материал) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Үлгілердің атауы мен саны (Наименование и число образцов) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Ыдысы, орауы, маркіленуі (Тара, упаковка, маркировка) __________________ ________________________________________________________________________ Іріктеу орны, күні, уақыты, НТҚ-ның атауы (Место, дата и время отбора, наименование НТД) ______________________________________________________ ________________________________________________________________________ Зерттеу мақсаты (Цель исследования): ___________________________________ ________________________________________________________________________ Зерттеу айғақтары: ағымды санитариялық бақылау ретінде, эпид. көрсеткіштер бойынша (астын сызыңыз немесе толықтырып жазыңыз) (Показания к исследованию: в порядке текущего санитарного надзора, по эпид. показаниям (подчеркнуть или дописать)) ____________________________________________ ________________________________________________________________________ Үлгіні іріктеп алған адамның лауазымы, тегі (Должность, фамилия лица, отобравшего образец) ___________________________________________________ ________________________________________________________________________

продолжение

А5 форматы
Формат А5

	КҰЖЖ бойынша ұйым коды _______ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 205/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 205/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
Санитариялық-микробиологиялық зерттеу НӘТИЖЕСІ РЕЗУЛЬТАТ санитарно-микробиологического исследования _________________________________________________________________ Тіркеу (Регистрационный) № _______ Зерттеу жүргізген СЭС зертханасының және басқалардың атауы (Наименование лаборатории СЭС и др. проводившей исследования)______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Үлгінің атауы (Наименование образца) ______________________________________________ Үлгі іріктеу орын (Место отбора образца) __________________________________________ Зерттеу мақсаты (Цель исследования на): ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Материалдың зертханаға түскен күні (Дата поступления материала в лабораторию) ______________________________________________________________________ Зерттеу нәтижесі (Результат исследования) _________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (НТҚ-ға сай, НТҚ-ға сай емес, жоқ) (Соответствует НТД, не соответствует НТД, отсутствует) Жауап берілген күн (Дата выдачи ответа) 20__ жылғы (года) _________ Дәрігердің тегі, қолы (Фамилия, подпись врача) _____________________________________

Приложение-6

А5 форматы
Формат А5

	КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 206/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 206/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
Канды Кумбс сынамасына зерттеуге ЖОЛДАМА НАПРАВЛЕНИЕ для исследования крови на пробу Кумбса № __________ Зертханаға (В лабораторию) __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________________ _____________________________________________________________________________ Туған күні (Дата рождения) __________________________________________________ Ұйым (организация) ________________________ Бөлімше (отделение) ___________________________________________ палата __________________________ учаске (участок) __________ медициналық карта (медицинская карта) № _________ Диагнозы ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Зерттелушінің қан тобы (Группа крови исследуемого) __________________________ _____________________________________________________________________________ Дәрігердің қолы (Подпись врача) ________________________

продолжение

Приложение-6

А5 форматы
Формат А5

	КҰЖЖ бойынша ұйым коды __________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 206/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 206/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
Қанды Кумбс сынамасына ЗЕРТТЕУДІҢ НӘТИЖЕСІ РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ крови на пробу Кумбса № ________ 20__ жылғы (года) ______________________ қан алынған күн (дата взятия крови) Зертханаға (В лабораторию) _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _________________________________ __________________________________________________________________________________ Туған күні (Дата рождения) _______________________________________________________ Ұйым (Организация) _______________________________________________________________ Бөлімше (отделение) ______________________________ палата ________________________ учаске (участок) _______________ медициналық карта (медицинская карта) № _________ __________________________________________________________________________________ НӘТИЖЕ (РЕЗУЛЬТАТ) Тікелей сынама (Прямая проба) ____________________________________________________ оң, теріс (положительная, отрицательная) Титрі (Титр) _____________________________________________________________________ 20__ жылғы (года) "__" _______________ талдау берілген күн (дата выдачи анализа) Зертханашы дәрігердің қолы (Подпись врача-лаборанта) ______________

А4 форматы
Формат А4

	КҰЖЖ бойынша ұйым коды _______________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 207/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 207/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
Қанды резус-тиістілік пен резус-антиденелерге (керегінің астын сызыңыз) зерттеуге ЖОЛДАМА НАПРАВЛЕНИЕ для исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела (нужное подчеркнуть) № ______ 20__ жылғы (года) _______________________ Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _______________________________ Туған күні (Дата рождения) _____________________________________________________ Ұйым (Организация) _____________________________________________________________ Бөлімше (Отделение) ____________________________________________________________ палата _________________________________________________________________________ учаске (участок) _______________________________________________________________ Медициналық карта (Медицинская карта) № ________________________________________ Диагнозы _______________________________________________________________________ Зерттелушінің қан тобы (Группа крови исследуемого) _____________________________ Қан тобын анықтаған дәрігердің тегі (Фамилия врача, определявшего группу крови) ________________________________________________________________________________ Бұрын қан құйылды ма (қан құю күндерін және қандай реакция бергенін көрсетіңіз) (Переливалась ли кровь ранее (указать даты и реакцию на переливание)) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

продолжение

А5 форматы
Формат А5

	КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО __________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 207/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 207/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
Резус-тиістілік пен резус-антиденелерге ҚАНДЫ ЗЕРТТЕУ НӘТИЖЕСІ РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ на резус-принадлежность и резус-антитела № ____ 20__ жылғы (года) ________________ Зертхана (Лаборатория) ___________________________________________________________ Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _________________________________ Туған күні (Дата рождения) _______________________________________________________ Ұйым (Организация) _______________________________________________________________ Бөлімше (отделение) ______________________________________________________________ палата (палата) __________________________________________________________________ учаске (участок) _________________________________________________________________ Медициналық карта (Медицинская карта) № __________________________________________ Резус-тиістілігі (Резус-принадлежность) __________________________________________ Резус антиденелер: табылмады (Резус-антитела: не обнаружены) табылды: толық, толық емес (керегінің астын сызыњыз) (обнаружены: полные, неполные (нужное подчеркнуть) титрі (титр) ________________________________________________ 20 жылғы (года) ________________________ Зертханашы дәрігердің қолы (Подпись врача-лаборанта) ______________ ___________________________________________________________________ № 207/е н. артқы беті Оборот ф. № 207/у Анамнезінде неше жүктілік болған (Сколько в анамнезе беременностей) __________________________________________________________________________________ Гемолиз ауруымен балалар туылды ма (сары аурудың ауыр түрі, туа біткен әмбебап ісіну және т.б.) (Рождались ли дети с гемолитической болезнью (тяжелая желтуха, врожденный универсальный отек и др.) ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ астын сызыңыз, жазыңыз (подчеркнуть, вписать) Қайталап түсік тастау мен өлі туған балалар болды ма (Имелись ли повторные выкидыши и мертворожденные дети) ________________________ жазыңыз (вписать) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Қанды зерттеуге алған дәрігердің қолы ____________________________________________ (Подпись врача, взявшего кровь на исследование)

А5 форматы
Формат А5

	КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 208/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 208/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
ГЛЮКОЗАНЫҢ ТӘУЛІКТІК ЭКСКРЕЦИЯСЫН ТАЛДАУ АНАЛИЗ СУТОЧНОЙ ЭКСКРЕЦИИ ГЛЮКОЗЫ № _______ 20__ жылғы (года) "__" _____________________________ сағ. (час.) қан алынған күн, уақыт (дата, время взятия крови) Пациент ______________________________________________________________________ ТАӘ (ФИО) Туған күні (Дата рождения) ______________ Жасы (Возраст) _______ Зерттеу жіберілсін (Исследование направить): _________________________________ қайда (куда) ______________________________________________________________________________ кімге (кому) Аш қарынға глюкоза концентрациясы ___________ л/ммоль/л (Концентрация глюкозы крови натощак) Тәуліктік диурез (Диурез за сутки) __________________ л. Пациент несебіндегі концентрация Бірліктер Нормасы (Концентрация в моче пациента) (Единицы) (Норма) ______________________________________________________________________________ ________________ л/ммоль/л 0,06 – 0,83 ________________ л/г/л 0,01 – 0,150 Пациеттің несебіндегі тәуліктік экскреция нормасы (норма) (суточная экскреция с мочей пациента) ______________________________________________________________________________ г/ммоль/г (менее) 2,78- ден (до) 0,5-ке дейін 20__ жылғы (года) "__" _____________ талдау берілген күн (дата выдачи анализа) 20__ жылғы (года) "__" ___________ ___________________________________________ орындаушының қолы (подпись исполнителя)

продолжение

А5 форматы
Формат А5


	ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код учреждения по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 210/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 210/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
НЕСЕП ТАЛДАУЫ АНАЛИЗ МОЧИ № ______ 20__ жылғы (года) "__" ____________ ________ сағ. (час.) биоматериалдың алынған күні, уақыты (дата, время взятия биоматериала) ТАӘ (ФИО) ______________________________________________________________________ Туған күні, айы, жылы (Число, месяц, год рождения) _____________________________ Маманға жіберілді (Направлен специалисту) ______________________________________ 1. Физикалық-химиялық қасиеттер Физико-химические свойства Көлемі (Количество) _____________ Түсі (Цвет) ___________________ Тұнықтығы (Прозрачность) ________________________________________ Салыстырмалы тығыздығы (Относительная плотность) ________________ Реакциясы (Реакция) ______________ Нәруыз (белок) _______________ Глюкоза ____________________ Билирубин __________________________ Уробилиноидтар (Уробилиноиды) ___________________________________ 2. Микроспиялық зерттеу Микроскопическое исследование Жалпақ эпителий (Плоский эпителий) ______________________________ Ауыспалы (Переходный) ___________________________________________ Бүйректің (Почечный) ____________________________________________ Лейкоциттер (Лейкоциты) _________________________________________ Эритроциттер (Эритроциты): өзгермеген (неизмененные) _______________________________________ өзгерген (измененные) ___________________________________________ Цилиндрлер (Цилиндры): гиалинді (гиалиновые) ____________________ балауыз тәрізді (восковидные) _____________________________ түйіршікті (зернистые) ____________________________________ эпителиалды (эпителиальные) _______________________________ лейкоциттік (лейкоцитарные) _______________________________ эритроциттік (эритроцитарные) _____________________________ пигменттік (пигментные) ___________________________________ Сілемей (Слизь) _________________________________________________ Тұздар (Соли) ___________________________________________________ Бактериялар (Бактерии) __________________________________________ 20__ жылғы (года) "__" __________________ талдау берілген күн (дата выдачи анализа) Қолы (Подпись) ____________________

А6 форматы
Формат А6

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 211/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 211/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                      ЗИМНИЦКИЙ БОЙЫНША НЕСЕП ТАЛДАУЫ
                        АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ
                               № ________

20__ жылғы (года) ________________________________
биоматериал алынған күн (дата взятия биоматериала)

ТАӘ (ФИО) __________________________________________________________
Ұйым (Организация) ________________ бөлімше (отделение) ____________
палата _____________ учаске (участок) ______________________________
медициналық карта (медицинская карта) № ___________
Қабылданған сұйықтың мөлшері (Количество принятой жидкости) ________
_________________________________

Өлшем нөмірі Номер порции	Сағаттар Часы	Салыстырмалы тығыздық Относительная плотность	Несеп мөлшері литрмен Количество мочи в л.
1
2
3
4
5
6
7
8

      Күндізгі диурез (Дневной диурез) _________________________ л
      Түнгі диурез (Ночной диурез) _____________________________ л
     Жалпы диурез (Общий диурез) ______________________________ л

20__ жылғы (года) _______________________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа)

Қолы (Подпись) __________________________

Формат А6

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 214/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 214/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                         А-амилаза белсенділігі
                         ҚАН ЖӘНЕ НЕСЕП ТАЛДАУЫ
                          АНАЛИЗ КРОВИ И МОЧИ
                          активность а-амилазы
                                № _____

20__ жылғы (года) __________________________
материал алынған күн (дата взятия материала)
Пациент ____________________________________________________________
                                   ТАӘ (ФИО)
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
Зерттеуге жіберілсін (Исследования направить): _____________________
                                                    қайда (куда)
______________________
    кімге (кому)

А-амилазаны зерттеу нәтижелері Результаты исследования а – амилазы в	ИЖ бірліктері Единицы СИ	Қалыпты мөлшерлер Нормативные величины
қанда (крови)
несепте (моче)

20__ жылғы (года) "__" _________          Орындаушының қолы (Подпись
                 (дата выдачи анализа)    исполнителя) _________
                                          талдау берілген күн

Формат А6

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 215/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 215/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

              Несептің пішіндік әлементтері санын анықтау
                                ТАЛДАУЫ
                                АНАЛИЗ
              определение количества форменных элементов мочи
                                 № ____
              20__ жылғы (года) "__" _____________
           биоматериал алынған күн (дата взятия биоматериала)

____________________________________________________________________
Әдіс (По методу) ___________________________________________________
қай әдіс екенін көрсетіңіз (указать метод)
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ___________________
____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ___________ Ұйым (Организация) __________
____________________________________________________________________
Бөлімше (Отделение) ________________________________________________
палата _________________________ учаске (участок) __________________
медициналық карта (медицинская карта) № ________

	Нәтижелері Результаты	Нормасы Норма
Лейкоциттер (Лейкоциты)
Эритроциттер (Эритроциты)
Цилиндрлер (Цилиндры)

20__ жылғы (года) "__" __________ Қолы (Подпись)____________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа)

А6 форматы
Формат А6

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 216/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 216/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                        ҚАҚЫРЫҚТЫ ЭКСПРЕСС ЗЕРТТЕУ
                           (АЛГОРИТМДІК ТАЛДАУ)
                       ЭКСПРЕСС-ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ
                         (АЛГОРИТМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ)

ТАӘ (ФИО) __________________________________________________________
Дәрігердің тағайындауы бойынша (по назначению врача) _______________
Пульмонологиялық диагнозы (Пульмонологический диагноз) _____________
____________________________________________________________________

КҮНІ
(ЧИСЛО)

Тәуліктік қақырық мөлшелері (Количество мокроты в сутки)	Аз (Мало) 1	Орта мөлшерде (Среднее кол-во) 2	Көп (Много) 3
Қақырық сипаттамасы (Характер мокроты)	Сілемейлі (Слизистая) 1	Сілемейлі-іріңді (Слизисто-гнойная) 2	іріңді (Гнойная) 3
Қақырықтағы лейкоциттер мөлшері (Количество лейкоцитов в мокроте)	Аз (Мало) 1	Орта мөлшерде (Среднее кол-во) 2	Көп (Много) 3
Қақырықтағы эритроциттер мөлшері (Количество эритроцитов в мокроте)	Аз (Мало) 1	Орта мөлшерде (Среднее кол-во) 2	Көп (Много) 3
Микро қантүкіру (Микрокровохарканье)	Аз (Мало) 1	Орта мөлшерде (Среднее кол-во) 2	Көп (Много) 3

БАРЛЫҒЫ (ВСЕГО):

Альвеола макрофагтарының
мөлшері
Количество альвеолярных
макрофагов

Аз
(Мало)
1

Орта мөлшерде
(Среднее кол-во)
2

Көп
(Много)

ҚОСЫНДЫСЫ (СУММА)

	Альвеолалық қақырықта липидтер болуы Липиды в альвеолярных мокротах	Эозинофилді лейкоциттер Эозинофильные лейкоциты	Куршман спиралдері Спирали Куршман	Шарко-Лейден кристаллдары Кристаллы Шарко-Лейдена	Белгілердің қарқындылығы Интенсивность признаков
Аллергиялық компонент белгілері (Признаки аллергического компонента)		0; 1; 2; 3		0; 1; 2; 3
Бітелу компонентінің белгілері (Признаки обструктивного компонента)	0; 1; 2; 3		0; 1; 2; 3

Қосымша тағайындалымдар мен микроскопиялық табылулар (Дополнительные
назначения и микроскопические находки) ______________________________
_____________________________________________________________________
Зертханашы ТАӘ (ФИО лаборанта)

Күні (Дата) ______________________________

А6 форматы
Формат А6

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 216-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 216-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ҚАҚЫРЫҚ ТАЛДАУЫ
АНАЛИЗ МОКРОТЫ

Тегі, аты, әкенің аты (Фамилия, имя, отчество) ______________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Ұйым (Организация) __________________________________________________
Бөлімше (Отделение) _________________________________________________

      Түсі (Цвет) _____________ Сипаты (Характер) ___________________
     Қоспалар (Примеси) ____________________________________________
     Консистенция __________________________________________________

216-1/е нысанының артқы беті
Оборотная сторона формы 216-1/у

МИКРОСКОПИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУ
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Эпителий (эпителий) _____________
Альвеолалық макурофагтар
(Альвеолярные макрофаги) ________

_________________________________

Лейкоциттер (Лейкоциты) _________
Эритроциттер (Эритроциты) _______
Эозинофилдер (Эозинофилы) _______

_________________________________

Талшықтар (Волокна) _____________
серпімді (эластические) _________
коралл тәрізді
(коралловидные) _________________
әкке айналған
(обызвествленные) _______________
Туберкулез микобактериясы
(Микобактерии туберкулеза) ______
Саңырауқұлақтар (Грибы) _________
Басқа флора
(Прочая флора) __________________
_________________________________

Куршман спиралдері (Спирали Куршмана) _________________________
Шарко-Лейден кристаллдары (Кристаллы Шарко-Лейдена) ___________
Типсіздік белгілері бар жасушалар (Клетки с признаками атипии) ______
_____________________________________________________________________

20__ жылғы(года) "__" _______________ Қолы (Подпись) ___________
Талдау берілген күн (Дата выдачи анализа)

______________________________________________________________

А6 форматы
Формат А6

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 216-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 216-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                        ПЛЕВРАЛЫҚ СҰЙЫҚТЫҒЫНЫҢ ТАЛДАУЫ
                         АНАЛИЗ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ
                                 № _________

Күні (Дата) _________________________________________________________
Дәрігер (Врач) ______________________________________________________
ТАӘ (ФИО) ___________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Мөлшері (Количество) ______________ Түсі (Цвет) _____________________
Лайлылығы (Мутность) ________________________________________________
Үлестік салмағы (Уд. вес) ____ Ривальт сынамасы (Проба Ривальта) ____
Нәруыз (белок) ______________________________________________________
Микроскопиялық зерттеу (Микроскопическое исследование):
Лейкоциттер (Лейкоциты) _____________________________________________
Эритроциттер (Эритроциты) ___________________________________________
Эпителий ____________________________________________________________
Сілемей (Слизь) _____________________________________________________
Формуласы (Формула): ________________________________________________
Нейтрофилдер (Нейтрофилы) ___________________________________________
Эозинофилдер (Эозинофилы) ___________________________________________
Лимфоциттер (Лимфоциты) _____________________________________________
Полибласттар (Полибласты) ___________________________________________
Макрофагтар (Макрофаги) _____________________________________________
Мезотелий жасушалары (Клетки мезотелия) _____________________________
Типсіз жасушалар (Атипичные клетки) _________________________________
Туберкулез микобактериялары (Микобактерии туберкулеза) (ВК) _________

20__ жылғы (года) "__" ______________ Қолы (Подпись) ___________
Талдау берілген күн (Дата выдачи анализа)

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 217/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 217/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                   ҚУЫҚ АСТЫ БЕЗІ СЕКРЕТІНІҢ ТАЛДАУЫ
                      АНАЛИЗ СЕКРЕТА ПРОСТАТЫ
                            № __________

20__ жылғы (года)_________________________________
биоматериал алынған күн (дата взятия биоматериала)
_____________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________
_____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Ұйым (Организация) __________________ бөлімше (отделение) ___________
палата ________________ учаске (участок) ____________________________
медициналық карта (медицинская карта) № _____________________________
Көлемі (Количество) _________________________________________________
Түсі (Цвет) _________________________________________________________
Тұнықтығы (Прозрачность) ____________________________________________
Консистенциясы_______________________________________________________
Лейкоциттер (Лейкоциты) _____________________________________________
Эритроциттер (Эритроциты) ___________________________________________
Эпителий (Эпителии) _________________________________________________
_____________________________________________________________________
Макрофагтар (Макрофаги) _____________________________________________
Лецитин түйіршіктері (Лецитиновые зерна) ____________________________
Амилоид денешіктері (Амилоидные тельца) _____________________________
Сперматозоидтар (Сперматозоиды) _____________________________________
Трихомонадалар (Трихомонады) ________________________________________
Гонококктар (Гонококки) _____________________________________________
Басқа флора (Прочая флора) __________________________________________
Типсіздік белгісі бар жасушалар (Клетки с признаками атипии) ________
_____________________________________________________________________

20__ жылғы (года) "__" ___________ Қолы (Подпись) _________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа)

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 218/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 218/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

        Несеп-жыныс ағзалары мен тік ішектен бөлінген сұйықтар
                               ТАЛДАУЫ
                                АНАЛИЗ
                                № ________
           отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки
              20__ жылғы (года) _________________________
         биоматериал алынған күн (дата взятия биоматериала)

_____________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Ұйым (Организация) __________________ бөлімше (отделение) ___________
палата _______________ учаске (участок) _____________________________
медициналық карта (медицинская карта) № ________________

	БӨЛІНГЕН СҮЙЫҚТЫҚ: ОТДЕЛЯЕМОЕ ИЗ:
	жатырдан, жатыр мойнынан (матки, шейки)	үрпі каналынан (мочеиспускательного канала)	қынаптан (влагалища)	тік ішектен (прямой кишки)
эпителий
лейкоциттер (лейкоциты)
эритроциттер (эритроциты)
микрофлора
трихомонадалар (трихомонады)
гонококктар (гонококки)
типсіздік белгілері бар жасушалар (клетки с признаками атипии)

20__ жылғы (года) "__" ________ Қолы (Подпись) ___________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа)

А5 форматы
Формат А5

	КҰЖЖ бойынша ұйым коды _____________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 219/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 219/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
КОПРОЛОГИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУ КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ № _________ Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________________ Туған күні (Дата рождения) __________________________________________________ Маманға жіберілді (Направлен специалисту) ___________________________________ 1.Макроскопиялық зерттеу Макроскопическое исследование Пішіні (Форма) _______________________ Консистенциясы _______________________ Түсі (Цвет) ______________________ Иісі (Запах) _____________________________ Сілемейдің болуы (Наличие слизи) ________________ Ірің (Гноя) _______________ 2. Химиялық зерттеу Химическое исследование 1. Қанға реакциясы (Реакция на кровь) _______________________________________ 2. Трибуле реакциясы (Реакция Трибуле): сірке қышқылымен (с уксусной кислотой) ______________________________________ үш хлорлы сірке қышқылымен (с трихлоруксусной кислотой) _____________________ сулемамен (с сулемой) _______________________________________________________ 3. Стеркобилинге реакциясы (Р. на стеркобилин) ______________________________ 4. Билирубинге реакциясы (Р. на билирубин) __________________________________ 3. Микроскопиялық зерттеу Микроскопическое исследование 1. Дәнекер тіні (Соединительная ткань) ______________________________________ 2.Бұлшық ет талшықтары (Мышечные волокна) ___________________________________ 3.Бейтарап май (Нейтральный жир) ____________________________________________ 4. Май қышқылдары (Жирные кислоты) __________________________________________ 5. Сабындар (Мыла) __________________________________________________________ 6. Қорытылмайтың талшық (Непереваримая клетчатка) ___________________________ 7. Қорытылатын талшық (Переваримая клетчатка) _______________________________ _____________________________________________________________________________ 8. Крахмал __________________________________________________________________ 9. Йодофильді бактериялар (Йодоф. бактерии) _________________________________ 10. Сілемей (Слизь) _________________________________________________________ 11. Лейкоциттер (Лейкоциты) _________________________________________________ 12. Эритроциттер (Эритроциты) _______________________________________________ 13. Эпителий ________________________________________________________________ 14. Қарапайымдар (Простейшие) _______________________________________________ 15. Глист жұмыртқалары (Яйца глист) _________________________________________ 16. Ашытқы санырауқұлақшалар (Дрожжевые грибки) _____________________________ 17. Қорытылмаған ас қалдықтары (Остатки непереваренной пищи) ________________ _____________________________________________________________________________ Талдау жүргізген (Анализ проводил) __________________________________________ Күні (Дата) 20__ ж.(г.) "__" ____________________

продолжение

А7 форматы
Формат А7

	КҰЖЖ бойынша ұйым коды ___________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 220/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 220/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
Гельминттер жұмыртқасы, жасырын қан, стеркобилин, билирубин НӘЖІС ТАЛДАУЫ АНАЛИЗ КАЛА яйца гельминтов, скрытая кровь, стеркобилин, билирубин № __________ 20__ жылғы (года) ____________________ _____ сағ.(час.) ______ мин биоматериал алынған күн (дата взятия биоматериала) Тегі,А.Ә. (Фамилия, И. О.) ______________________________________________________ Туған күні (Дата рождения) ______________________________________________________ Ұйым (Организация) ______________________________________________________________ Бөлімше (отделение) _____________________ палата (палата) ______ учаске (участок) _____________________ Медициналық қарта (Медицинская карта) № ___________________ Гельминттер жұмыртқасы (Яйца гельминтов) ________________________________________ _________________________________________________________________________________ Қарапайымдар (Простейшие) _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Жасырын қанға реакцияcы (Реакция на скрытую кровь): _____________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Стеркобилинге реакциясы (Реакция на стеркобилин) ________________________________ _________________________________________________________________________________ Билирубинге реакциясы (Реакция на билирубин) ____________________________________ _________________________________________________________________________________ 20__ ж. (г.) "__" _______________ Қолы (Подпись) ______________ талдау берілген күн (дата выдачи анализа)

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды _______________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 221/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 221/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                       АСҚАЗАН СҰЙЫҚТЫҒЫНЫҢ ТАЛДАУЫ
                          фракциялық зерттеу
                      АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО
                        фракционное исследование
                                № _________

20__ жылғы (года) "__" _______________
биоматериал алынған күн (дата взятия биоматериала)
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ___________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
Ұйым (Организация) __________________ бөлімше (отделение) __________
палата _____________________ учаске (участок) ______________________
медициналық қарта (медицинская карта) № __________________

Ширатқыш енгізгенше (Базальдық секреция)
До введения стимулятора (Базальная секреция)

Үлестің
№
№ порции

Сөлдің
көлемі мл.
Количество
сока в мл.

р
Н

Титрлік бірліктер (ммоль/л НСI)
Титрационные единицы (ммоль/л НСI)

сілемей
слизь

өт
желчь

қан
кровь

п
е
п
с
и
н

Жалпы
қышқылдық
Общая
кислотность

Еркін тұз
қышқылы
Свободная
соляная
кислота

Байланған
тұз
қышқылы
Связанная
соляная
кислота

Қышқыл
қалдығы
Кислотный
остаток

Тұз қышқылының дебит-сағаты (Дебит-час соляной кислоты)
__________________ ммоль/сағ.(час)

Еркін тұз қышқылының дебит-сағаты (Дебит-час свободной соляной
кислоты) ____ ммоль/сағ.(час)

Ширатқыш енгізгеннен кейін (Ширатылған секреция)
После введения стимулятора (Стимулированная секреция)

Ширатқыш (Стимулятор): _______________________________

5
6
7
8

Тұз қышқылының дебит-сағаты (Дебит-час соляной кислоты)
__________________ ммоль/сағ.(час)
Еркін тұз қышқылының дебит-сағаты (Дебит-час свободной соляной
кислоты) ____ ммоль/сағ.(час)
Тұнба микроскопиясы (Микроскопия осадка): __________________________
____________________________________________________________________

20__ жылғы (года) "__" ____________ Қолы (Подпись) ____________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 222/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 222/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ҰЛТАБАРДЫ СҮҢГІЛЕУ ҚАРТАСЫ
КАРТА ДУОДЕНАЛЬНОГО ЗОНДИРОВАНИЯ

20__ жылғы(года) "__" _________________
материал алынған күн (дата взятия материала)

Зерттелушінің ТАӘ (ФИО обследуемого) _______________________________
____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
Тексерілу күні (Дата обследования) _________________________________
Маманға жіберілді (Направлен специалисту) __________________________
Асқазан сүйықтығы (Содержимое желудка) _________________________ мл.
eркін HCI(свободная НСI) _____________ ммоль/л;
жалпы қышқылдық (общая к-ть) _________ ммоль/л

Фаза

Фазаларды сипаттау
Описание фаз

         Сүңгі ұлтабарға ___ минуттан кейін кірді немесе   30 мин.
         20 мл. 0,5% NaHCO₃; 10 мл. 0,1 ммоль/л HCI
         жібергеннен кейін                                Алтын-сары
         (Зонд вошел в дуоденум через ____________        түсті
         мин. или после: введения 20 мл.                  (золо -
         5% NaHCO₃ или 15 мл. 0,1 моль/л HСI)             тисто-
1 фаза   Рентгенмен тексеру-иә, жоқ. Асқазанның           желтый
         пилориялық бөлімнің кұрысу,                      цвет)
         антральді бөлімінде тонус болмауы.
         (Контроль рентгена-да, нет. Спазм
         пилоритического отдела желудка, атония
         антрального отдела желудка)

Өт "А"   Минутына _______ мл. алынды, жылдамдығы ____     15-20 мл.
(Желчь   мл. өт үзіліспен;
"А")     үзіліссіз ағып шықты. Түсі ашық сары,
         қою-сары, алтын-сары. Мөлдір, лай
         сілемей қауызымен (Получено мл.___, за мин.,     1 мл/мин
         скорость ____ мл.мин.                            тоқтаусыз
         Желчь оттекала непрерывно, прерывисто. Цвет      (непре-
         светло-желтый, темно-желтый, золотисто-желтый.   рывно)
         Прозрачная, мутная, с хлопьями слизи). рН ____   Бил.инд.
         Билирубин индексі (Билирубиновый индекс)         100
         ____________ бірлік (ед.)                        бірлік
         Салыстырмалы тығыздығы (Относительная            (ед.)
         плотность) ___________                           1.010-1.012
         Микроскопия __________________________________   Рн 7, 2-7,4

II кезең
(фаза)

Алынды (Получено) мл. __________ (за) ____________ мин.ішінде

2-6 мин.

III кезең
(фаза)
Өт "АI"
(Желчь
"АI")

Алынды (Получено) мл.__________ (за) ____________ мин.ішінде
Түсі ашық сары, қою-сары, алтын-сары (Цвет светло-, темно-,
золотисто-желтый)
Мөлдір, лай, сілемейлі қауызмен (Прозрачная, мутная, с
хлопьями слизи)

3-5 мин.

3-4 мин.

         Алынды (Получено) мл.______ (за) __________ мин.
         Ішінде           40-50 мл.
         Бөліну жылдамдығы (Скорость выделения) _______   20-30 мин.
         мл/мин.                                          2-3 мл/мин.
        Өт бірқалыпты, үзіліспен бөлінеді, түсі қою
         сары, қоңыр, қою қоңыр, жасылтым, жасыл.
         Мөлдір, лай, сілемейлі қауызды тұнбамен (Желчь
         выделяется равномерно, прерывисто. Цвет темно-
         желтый, коричневый, темно-коричневый,
         зеленоватый, зеленый. Прозрачная, мутная,
         с хлопьями слизи с осадком)
         IV кезең (фаза)
         рН _________ Билирубин индексі (Билирубиновый    рН 6,5-7,3
         индекс) _______ бірлік (ед.)                     300- 400
         Рефлекс жоқ (рефлекса нет) Микроскопия           бірлік
         ______________________________________________   (ед.)
         ______________________________________________   1.01.6-
                                                          1.032

        Алынды (Получено) мл. ________ (за) ___________   1 мл/мин.
        мин.ішінде                                        Мөлдір
        Бөліну жылдамдығы (Скорость выделения) ________
        мл/мин
        Өт бірқалыпты, үзіліспен, тамшылып (Желчь
        выделяется равномерно, бірқалыпты прерывисто,     (проз-
        каплями) бөлінеді                                 рачная)
        V кезең (фаза)
        Түсі ашық-, қою-, лимон-сары, жасылтым. Мөлдір,   рН 7,5-8,2
        лай, сілемейлі қауызымен                          1.007-1.010
        (Цвет светло-, темно-, лимонно-, желтый,
        зеленоватый)
        Прозрачная, мутная, с хлопьями слизи)             Бил.индексі
        рН ________ Билирубин индексі (Билирубиновый      60-70
        индекс) _________ бірлік (ед.)                    бірлік
        Микроскопия ___________________________________   (ед.)
        _______________________________________________

Орындаушының қолы (Подпись исполнителя) _____________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 222-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 222-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ДУОДЕНАЛ СҰЙЫҚТЫҒЫНЫҢ ТАЛДАУЫ
АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО

20__ жылғы (года) "__" ______________
Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество) ___________________
____________________________________________________________________
2. Туған күнi (Дата рождения) ______________ 3. Жынысы:ер, әйел
(астын сызыңыз) (Пол: муж, жен (подчеркнуть)
4. Жіберген бөлiмше, бөлме (Направившее отделение, кабинет) ________
5. Дуоденал сұйықтығын талдау (Анализ дуоденального содержимого) ___
____________________________________________________________________
6. "А" өлшемі (Порция "А")
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. "В" өлшемі (Порция "В") _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. "С" өлшемі (Порция "С")
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Орындаушының қолы (Подпись исполнителя) ________________

форматы А5
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 223/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 223/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                        ЖҰЛЫН СҰЙЫҚТЫҒЫНЫҢ ТАЛДАУЫ
                     АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
                               № _________
                     20__ жылғы (года) ______________
        биоматериал алынған күн (дата взятия биоматериала)

ТАӘ (ФИО) __________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
Ұйым (Организация) ______________ бөлімше (отделение) ______________
палата ______________ учаске (участок) _____________________________
медициналық карта (медицинская карта) № ______________
Көлемі (Количество) ________________________________________________
Түсі (Цвет) ________________________________________________________
                центрифугалауға дейін (до центрифугирования)
____________________________________________________________________
______________ центрифугалаудан кейін (после центрифугирования)
Ксантохромия _______________________________________________________
____________________________________________________________________
Мөлдірлігі (Прозрачность) __________________________________________
                     центрифугалауға дейін (до центрифугирования)
____________________________________________________________________
_______________ центрифугалаудан кейін (после центрифугирования)
Цитоз ______________________________________________________________
             Химиялық зерттеу (химическое исследование)
Нәруыз (белок) _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Таката-Ара реакциясы (Реакция Таката-Ара) __________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ланге реакциясы (Реакция Ланге) ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Ликворограмма

Лимфоциттер (Лимфоциты) ____________________________________________
Эозинофилдер (Эозинофилы) __________________________________________
Нейтрофилдер (Нейтрофилы) __________________________________________
Макрофагтар (Макрофаги) ____________________________________________
Өзгерген жасушалар (Измененные клетки) _____________________________
Полибласттар (Полибласты) __________________________________________
Плазмоциттер (Плазмоциты) __________________________________________
Арахноидэндотелий жасушалары (Клетки арахноидэндотелия) ____________
Эпендима жасушалары (Клетки эпендимы) ______________________________
Түйіршікті шарлар (Зернистые шары) _________________________________
Эритроциттер (Эритроциты) __________________________________________
____________________________________________________________________

20__ жылғы (года) "__" __________ Қолы (Подпись)____________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа)

Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 224/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 224/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                            ҚАН ТАЛДАУЫ
                           АНАЛИЗ КРОВИ
                           № _________
                     кеңейтілген (развернутый)

ТАӘ (ФИО) __________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)__________________________________________
Зерттеуге жiберiлсiн (Исследование направить): _____________________
қайда (куда)
____________________________________________________________________
кімге (кому)

Компонеттер, элементтер Компоненты, элементы		Физиологиялық зерттеулер шегі Пределы физиологических исследований	С: мөлшер бірліктері Единицы величин СИ	Нәтижелер Результаты
Гемоглобин Е (М) Ә(Ж)		130,0-160,0 120,0-140,0	г/л г/л
Эритроциттер Е (М) (Эритроциты) Ә(Ж)		4,0-5,0 3,9 –4,7	10¹²/л 10¹²/л
Түсті көрсеткіш (Цвет. показатель)		0,85-1,05
Ретикулоциттер (Ретикулоциты)		2-10	%
Тромбоциттер (Тромбоциты)		180,0-320,0	10⁹/л
Лейкоциттер (Лейкоциты)		4,0-9,0	10⁹/л
нейтрофилдер нейтрофилы	Промиелоциттер (Промиелоциты)
	Миелоциттер (Миелоциты)
	Метамиелоциттер (Метамиелоциты)
	Таяқшаядролы (Палочкоядерные)	1-4 (0,04-0,30)	% (10⁹/л)
	Сегмент ядролы (Сегментоядерные)	47-72 (2,00-5,50)	% (10⁹л)
Эозинофилдер (Эозинофилы)		0,5-5 (0,02-0,3)	% (10⁹/л)
Базофилдер (Базофилы)		0-1 (0,00-0,065)	% (10⁹/л)
Моноциттер (Моноциты)		2-9 (0,09-0,60)	% (10⁹/л)
Лимфоциттер (Лимфоциты)		18-40 (1,20-3,00)	% (10⁹/л)
Плазмалық клеткалар (Плазматические клетки)		0 (0)	% (10⁹/л)
Эритроциттердің шөгу жылдамдығы (Скорость оседания эритроцитов) Е (М) Ә.(Ж)		2-10 2-15	мм/сағ.(час) мм/сағ.(час)

Эритроциттердің морфологиясы
Морфология эритроцитов

Анизоцитоз макроциттер, микроциттер ________________________________
(Анизоцитоз макроциты, микроциты)
Пойкилоциттер (Пойкилоциты) ________________________________________
Базофилді түйіршіктігі бар эритроцитоз (Эритроцитоз с базофильной
зернистостью) ______________________________________________________
Полихроматология ___________________________________________________
Жолли денешіктері, Кебот сақиналары (Тельца Жолли, кольца Кебота)
____________________________________________________________________
Эритро-нормобластар (100-лейкоцитке) Эритро-нормобласты (на 100
лейкоцитов) ________________________________________________________
______________________ Мегалобластар (мегалобласты)_________________

Лейкоцитердің морфологиясы
Морфология лейкоцитов

Ядролар гиперсегментациясы (Гиперсегментация ядер) __________________
Уытты түйіршіктік (Токсогенная зернистость) _________________________
_____________________________________________________________________

20__ жылғы (года) ______________________________ ____________________
Талдау берілген күн (Дата выдачи анализа) Орындаушының қолы
(Подпись исполнителя)

Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 227/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 227/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                      СҮЙЕК КЕМІГІ ПУНКТАТЫНЫҢ ТАЛДАУЫ
                                № __________
                       АНАЛИЗ ПУНКТАТА КОСТНОГО МОЗГА
                  20__ жылғы (года) “__” _______________
               материал алынған күн (дата взятия материала)

Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________
_____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _____________ Жасы (Возраст) _____________
Ұйым (Организация) __________________________________________________
Бөлім (отделение) __________________ палата _________________________
Учаске (Участок) __________ медициналық картасы (мед.карта) _________

Инемен тесу _________________ Алынды (Получено) _____________________
Миелокариоцитердің саны (Количество миелокариоцитов) ________________
мөлшері (норма) 50,0-150,0 мың 1 мкл-де (тыс. в 1 мкл). (50,0-150,0х109 /л)
Мегакариоцитердің саны (Количество мегакариоцитов) __________________
мөлшері (норма) 23,0-103,0 мкл-де (в мкл) (0,023-0,103х109/л)

продолжение таблицы

Базофилдер Базофилы	Эозинофилдер Эозинофилы	Лимфобласттар Лимфобласты	Пролимфоциттер Пролимфоциты	Лимфо- циттер Лимфо- циты	Промоно- циттер Промоноциты	Моно- циттер Моноциты

продолжение таблицы

Эритро- бласттар Эрито- бласты	Пронормо- циттер Пронормоциты	Базо- фильдi нормо- бласттар Нормобласты базофильные	Полихрома- тофильдi нормоциттер Нормоциты полихромато- фильные	Оксифильдi нормоциттер Нормоциты оксифильные	Мегакарио- циттер Мегакарио- циты	Плазмалық клеткалар Плазма- тические клетки

Ескертпе (Примечание)

Сүйек кемігінің индексi/костно-мозговой индекс
Лейкоэритробластық қатынас/лейкоэритробластическое отношение
Қызыл қанның жетiлу индексi/индекс созревания красной крови

Қолы (Подпись) _____________________________________________

20 жылғы (года) “___” ________________________________________
берiлу күнi (дата выдачи)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 228/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 228/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                      ҚАННЫҢ БИОХИМИЯЛЫҚ ТАЛДАУЫ
                      БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
                          № ____________

20__ жылғы (года) "__" _____________________
материал алынған күн (дата взятия материала)
Пациент ____________________________________________________________
ТАӘ (ФИО)

Туған күні (Дата рождения) ____________ Жасы (Возраст) _____________
Зерттеу жiберiлсiн (Исследование направить): _______________________
қайда (куда)
____________________________________________________________________
кімге (кому)

Компонент	Нәтижелер Результаты	Қалыпты мөлшерлер Нормативные величины	СИ бірліктері Единицы СИ
Жалпы нәруыз (Общий белок)		66-87	г/л
Альбумин		34-48	г/л
Несепнәр (Мочевина)		2,3-8,3	ммоль/л
Креатинин		45-115 (45-97)	ммоль/л
Несеп қышқылы (Мочевая кислота)		142,8-339,2 (202,3-416,5)	ммоль/л
Глюкоза		3,05-6,38	ммоль/л
Жалпы кальций (Кальций общий)		2,15-2,55	ммоль/л
Йондалған кальций (Кальций иониз.)		1,01-1,15	ммоль/л
Калий		3,5-5,1	ммоль/л
Натрий		135-145	ммоль/л
Хлоридтер (Хлориды)		98-106	ммоль/л
Темір (Железо)		10,6-28,3 (6,6-26,0)	мккат/л
Магний		0,65-1,05	ммоль/л
Мыс (Медь)		11,0-22,0 (13,4-24,4)	мккат/л
Церулоплазмин		179,0-427,0	мг/л
АлаТ		до 0,68 (до 0,52)	мккат/л
АсаТ		до 0,62 (0,52)	мккат/л
Билирубин жалпы (общий)		до 22,2	мкмоль/л
Билирубин тура (прямой)		до 5,1	мкмоль/л
Тимол сынамасы (Тимоловая проба)		до 5	ед.
ГГТП		до 0,82 (до 0,53)	мккат/л
Сілті фосфатазасы (Щелочная фосфатаза)		до 5,0 (до 4.0)	мккат/л
Холестерин		3,1-5,2	ммоль/л
Холестерин ЛПВН		более 1,45 (более 1,68)	ммоль/л
Холестерин ЛПНП		менее 3,37	ммоль/л
Үшглицеридтер (Триглицериды)		0,68-2,3	ммоль/л
Липопротеидтер (Липопротеиды)		35-55	ед.
Амилаза жалпы (общая)		до 1,67	мккат/л
Креатинкиназа		3,17 (2,87)	мккат/л
Липаза		менее 3,17	мккат/л
ЛДГ жалпы (общая)		менее 8,0	мккат/л
Серомукрид		0,130-0,200	ед.

20__ жылғы (года) "__" ________________________ ____________________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа) дәрігер (врач)

А5 форматы Формат А5	КҰЖЖ бойынша ұйым коды ____________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 230/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 230/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
БИОХИМИЯЛЫҚ ТАЛДАУ РЕБЕРГ СЫНАМАСЫ БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОБА РЕБЕРГА № _____________ 20 ж.(г.) "__" _____________________________ материал алынған күн (дата взятия материала) Пациент ________________________________________________________________ Т.А.Ә. (Ф.И.О.) Туған күні (Дата рождения) __________________ Зерттеуге жiберiлсiн (Исследование направить): _________________________ қайда (куда) ________________________________________________________________________ кімге (кому) ________________________________________________________________________ Зерттеу нәтижелері Бірліктер Қалыпты мөлшерлер (Результаты исследования) (Единицы) (Нормативные величины) Креатиннің концентрациясы (Концентрация креатинина в): қанда (крови) ________ мкмоль/л М 44 – 88 ________ ммоль/л Ж 44 – 100 несепте (моче) 4,0 – 17.7 0,5 – 2,0 Несептегі креатининнің мөлшері ________ ммоль/тәу (Содержание креатинина в моче ________ ммоль/сут) Тәулiктiк диурез _________________ мл. (Диурез за сутки) Минуттық диурез __________________ мл. (Минутный диурез) Шумақшалық сүзілу __________________ мл/мин 80 - 100 (Клубочковая фильтрация) Каналдық реабсорбция (Канальцевая) реабсорбция __________________ % 97 –99 20__ жылғы (года) "__" _________________ талдау берiлген күн (дата выдачи анализа) орындаушының қолы (подпись исполнителя)

продолжение

А6 форматы Формат А6	КҰЖЖ бойынша ұйым коды ______________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 232/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 232/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
ҚАН ТАЛДАУЫ ГЛЮКОЗАМЕН ЖҮКТЕУГЕ ТӨЗІМДІЛІК СЫНАМАСЫ АНАЛИЗ КРОВИ ПРОБА НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К НАГРУЗКЕ ГЛЮКОЗОЙ № ____________ 20__ жылғы (года) "__" _____________________ материал алынған күн (дата взятия материала) Пациент ________________________________________________________________________ ТАӘ (ФИО) Туған күні (Дата рождения) __________________ Зерттеуге жiберiлсiн (Исследование направить): _________________________________ қайда (куда) ________________________________________________________________________________ кімге (кому) _____________________________________ __________________________________________ Глюкозаның концентрациясы (Концентрация глюкозы в) (ммоль/л) Зерттеуді орындау уақыты қанда несепте (Время исполнения исследования) (крови) (моче) Аш қарынға (Натощак) _____________________________________________________________________________________ Бірінші жүктеме (Нагрузка первая) Жүктемеден (Через)............мин. кейін (мин после нагрузки) Жүктемеден (Через)............мин. кейін (мин после нагрузки) Жүктемеден (Через)............мин. кейін (мин после нагрузки) Жүктемеден (Через)............мин. кейін (мин после нагрузки) _____________________________________________________________________________________ Екiншi жүктеме (Нагрузка вторая) Бiрiншi жүктемеден кейін (После первой нагрузки через) ..... мин _____________________________________________________________________________________ Жүктемеден. (Через)....,......мин. кейін (мин после нагрузки) _____________________________________________________________________________________ жүктемеден. (через)...........мин. кейін (мин после нагрузки) жүктемеден. (через)...........мин. кейін (мин после нагрузки) жүктемеден. (через)...........мин. кейін (мин после нагрузки) жүктемеден. (через)...........мин. кейін (мин после нагрузки) жүктемеден. (через)...........мин. кейін (мин после нагрузки) жүктемеден. (через)...........мин. кейін (мин после нагрузки) _____________________________________________________________________________________ 20__ жылғы (года) "__" _________________ талдау берiлген күн (дата выдачи анализа) орындаушының қолы (подпись исполнителя)

А6 форматы
Формат А6

КҰЖЖ бойынша ұйым коды ______________
Код организации по ОКПО

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген № 233/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 233/у
Утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
23 ноября 2010 года № 907

                НЕСЕППЕН ФОСФОР, КАЛЬЦИЙ, ОКСАЛАТТАРДЫҢ
                          ТӘУЛІКТІК ЭКСКРЕЦИЯСЫ
                          CУТОЧНАЯ ЭКСКРЕЦИЯ
                  С МОЧОЙ ФОСФОРА, КАЛЬЦИЯ, ОКСАЛАТОВ

20__ жылғы (года) "__" _____________________
материал алынған күн (дата взятия материала)

Пациент ТАӘ (ФИО) _____________________________________________________________
Жынысы (Пол) _________ Туған күні (Дата рождения) _____________________________
Зерттеуге жіберілсін (исследование направить): ________________________________
қайда (куда)
_______________________________________________________________________________
кімге (кому)

Тәуліктік диурез (Диурез за сутки) ___________________________________ мл
Концентрациясы (Концентрация):
фосфордың (фосфора) __________________________________________________ ммоль/л
кальцийдің (кальция) _________________________________________________ ммоль/л

Компоненттің атауы Концентрациясы
(Название компонента) (Концентрация (ммоль/л))

фосфордың (фосфора) __________________ ммоль/тәулігіне (сутки)      12,9 –42,0
кальцийдың (кальция) __________________ ммоль/тәулігіне сутки       2,5 – 7,5
оксалаттардың (оксалатов) _______________ мг/тәулігіне сутки        20-45

20 ж.(г.) "__" _____________________ _______________________________________
Талдау берілген күн (Дата выдачи анализа) орындаушының қолы (подпись исполнителя)

продолжение

А5 форматы
Формат А5

	КҰЖЖ бойынша ұйым коды _______________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 234/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 234/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
Электролиттер мөлшерiне ҚАН ТАЛДАУЫ АНАЛИЗ КРОВИ содержания электролитов № ___________ 20__ жылғы (года) "__" ____________ Қан алу күнi, уақыты (дата, время взятия крови) Пациент __________________________________________________________________________ ТАӘ (ФИО) Туған күні (Дата рождения) __________________ Зерттеуге жiберiлсiн (Исследование направить) ____________________________________ қайда (куда) __________________________________________________________________________________ кімге (кому)
Сарысуда (в сыворотке): Калий _______________________ 3,5 – 5,1 Натрий _______________________ 136,0 – 146,0 Кальций _______________________ 2.2 –2.55 Йондалған кальций _______________________ (Ионизированный кальций) _________________________________________________________________________________ Несепте (в моче): Натрий _______________________ 40,0 - 220 (ммоль/л)) Тәулiктiк экскреция (суточная экскреция) (ммоль/тәу.) (ммоль/сут.) Калий _______________________ 25 – 125 Кальций _______________________ 2,5 – 7,5 20 ж.(г.) "___" _____________________ _________________________________ Талдау берілген күн (Дата выдачи анализа) орындаушының қолы (подпись исполнителя)

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 235/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 235/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                Гормондар мен медиаторлардың мөлшерін анықтау
                               ҚАН ТАЛДАУЫ
                               АНАЛИЗ КРОВИ
                      содержание гормонов и медиаторов
                                №_________

Тексерiлушінің ТАӘ (ФИО) обследуемого ______________________________
____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
Жасы (Возраст) _____________________________________________________
Қан алу күні (Дата забора крови) _________________ 20__ жылғы (года)
Бөлімше
(Отделение) _________________ палата _______________________________

	Нәтижесі Результат	Мөлшері Норма
ЛГ		Әйелдер (Женщины): Фоллик. фаза 2,4-12,6 мМЕ/мл Циклдің ортасы (Середина цикла) 14,0-95,6 мМЕ/мл Лютеин фазасы (Лютеиновая фаза) 1,0-11,4 мМЕ/мл Менопаузадан кейін (Постменопауза) 7,7-58,5 мМЕ/мл Ерлер (Мужчины): 1,7-8,6 мМЕ/мл
ФСГ		Әйелдер (Женщины): Фоллик.фаза 3,5-12,5 мМЕ/мл Циклдің ортасы (Середина цикла) 4,7-21,5 мМЕ/мл Лютеин фазасы (Лютеиновая фаза) 1,7-7,7 мМЕ/мл Менопаузадан кейін (Постменопауза) 25,8-134, 8 мМЕ/мл Ерлер (Мужчины): 1,5-12,4 мМЕ/мл
Пролактин		Әйелдер (Женщины): 72-511 мкМЕ/мл Ерлер (Мужчины): 86-390 мкМЕ/мл
Эстрадиол		Әйелдер (Женщины) Фоллик.фаза 24,5-195 пг/мл Овуляция 66,1-411,0 пг/мл Лютеин фазасы (Лютеиновая фаза) 40-61 пг/мл Менопаузадан кейін (Постменопауза) 10,0-39,5 пг/мл Ерлер (Мужчины): 13,5-59,5 пг/мл
Прогестерон		Әйелдер (Женщины): Фоллик.фаза 0,2-1,5 нг/мл Циклдің ортасы (Середина цикла) 0,8-3,0 нг/мл Лютеин фазасы (Лютеиновая фаза) 1,7-2,7 нг/мл Менопаузадан кейін (Постменопауза) 0,1-0,8 нг/мл Ерлер (Мужчины): 02-1,4 н/гмл
Жалпы тестостерон (Общий тестостерон)		Әйелдер (Женщины): 0,06-0,82 нг/мл Ерлер (Мужчины): 13-17 жас (лет) 0,28-11,1 нг/мл > 17 жастан жоғары (лет) 2,8-8,0 нг/мл

20__ жылғы (года) "__" ________________________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа)
____________________________
орындаушы (исполнитель)

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 236/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 236/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                      ГОРМОНДАР МЕН МЕДИАТОРЛАР МӨЛШЕРIНЕ
                               НЕСЕП ТАЛДАУЫ
                                АНАЛИЗ МОЧИ
                      НА СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ И МЕДИАТОРОВ
                              № ___________
                      20__ жылғы (года) "__" _____________
                 талдау берiлген күн (дата выдачи анализа)
____________________________________________________________________
Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя,отчество)_____________________
____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________
Ұйым (Организация) __________ бөлiмше (отделение) _______ палата ___
учаске (участок) ______________________ мед. карта № _______________
Тәулiктiк диурез (Суточный диурез) _______________________________ л

Артқы бетi / Оборотная сторона)

	ИЖ бiрлiктерi Единицы СИ
	Нәтиже Результат	Норма
17 – оксикортикостероидттер жалпы (17 – оксикортикостероиды суммарные)
Еркiн (свободные)
17 – кетостероидтер жалпы (17 – кетостероиды суммарные)

Прегнандиол
Эстрогендер (Эстрогены) жалпы (суммарные)
Эстрон
Эстрадиол
Эстриол
Адреналин
Норадреналин
Дофамин
ДОФА
Ванилил бадам қышқылы (Ванилил миндальная кислота)
5 – оксиндолил – сiрке қышқылы (5 – оксиндолил уксусная кислота)
20__ жылғы (года) _______________________ талдау берiлген күн (дата выдачи анализа) Қолы (Подпись) _____________________

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 237/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 237/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                            Коагуологиялық зерттеу
                                 ҚАН ТАЛДАУЫ
                                 АНАЛИЗ КРОВИ
                           коагуологические исследования

      № ________                   20__ жылғы (года) "__" __________
                        материал алынған күн (дата взятия материала)
Пациент ____________________________________________________________
                                      ТАӘ (ФИО)

Туған күні (Дата рождения) _______________________
Зерттеуге жіберілсін (Исследование направить): ___________ _________
қайда (куда) _____________
кімге (кому) _____________________________________

_____________________________________________________________________

Зерттеу, компонент Исследование, компонент	Пациентті зертеу бақылау нәтижелері үлгiсін Результаты исследования образца пациента контрольного	Н о р м а	Мөлшер бірлігі Единицы величины
1	2	3	4
	күндерімен по датам

Гематокрит                  ________________        36-55      %
Тромбоциттер (Тромбоциты)
Мөлшері (Количество)        _______________        180-320     10/л
Адгезия                     _______________        30-40       %
Агрегация                   _______________        16-20       с
Айви бойынша қан кету ұзақтығы
(Длительность кровотечения
по Айви)                    _______________        2.5-7      мин
I фаза
(протром-     Ли-Уайт
бин           бойынша
құрылуы)      пробиркадағы
              ұю уақыты
(протром-     (Время свер-
бинообра-    тывания по
зование)     Ли-Уайту
             в пробирке)
              силиконсыз
              (несиликон.) _______________         5-7      мин
             силиконды
              (силиконир.) _______________         15-25      мин
             Аутокоагу-
             лограмма
             (АКТ)
             6 минутқа
              (на 6 мин.) _______________          8-14       с
             8 минутқа
              (на 8 мин)   _______________          7-11       с
              10 минутқа
              (на 10 мин) _______________          7-10       с

             Каолин-ке-
             фалин
              уақыты
             Каолин-ке-
             фалиновое
             время (АПТВ) ____________ ______________ бақылау
                                                       плазмасынан 3
                                                       3 с
                                                       контрольной
                                                       плазмы

II кезең (фаза)
(тромбин      Протромбин
құрулуы)      индексі
(тромбино-    (Протромби-
образование) новый индекс) _______________         80-110     %

№ 237/е н. артқы беті
обратная сторона ф. № 237/у

1	2	3	4
	күндерімен по датам

III кезең
(фаза)        Фибриноген А ______________           2.0.-4.0   г/л
(фибрин       Тромбин
құрылуы)      уақыты
(фибрино-     (Тромбиновое
образование) время)        ______________          бақылау
                                                    плазмасынан 3 с
                                                    контрольной
                                                    плазмы

              Паракоагуля-
              циялық тесттер:
              (Паракоагуля-
              ционные тесты):
              В-нафтолды
              (В-нафтоловый) _____________         теріс (отрицат.)
              Этанолды
              (этаноловый)   _____________         теріс (отрицат.)
              Протамин-
              сульфатты      _____________         теріс (отрицат.)
              (Протамин-
              сульфатный)
IV кезең
(фаза)        Фибринолиз
Антикоа-      өздігінен
гулянттық     (спонтанный)   ______________        10-20
жүйе          зуглобулинді
(Антикоа-
            (зуглобулиновый) ______________        160-240     мин
гулянтная    Төзімділігі
система)     Толерантность
Ұйытын-      Плазманың
             гепаринге
дының        (плазмы к
             гепарину)       ______________        6-13        мин
гемоста-
тикалық      Антитромбин 111 ______________        80-120      %
қасиеттері
(Гемоста-    Плазминоген     ______________
тические     Ретракция       ______________        60-75       %
свойства
сгустка)     Фибриназа –Х111 ______________        50-100      с

20__ жылғы (года) "__" __________________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа)
_________________________________________
орындаушының қолы (подпись исполнителя)

А6 форматы
Формат А6

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 238/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 238/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                                ТАЛДАУ
                                АНАЛИЗ
                             № ___________
                       Қанды LE- клеткаға зерттеу
                    (Исследование крови на LE - клетки)

Ұйым (Организация) ______________ бөлімше (отделение) ______________
Пациенттің ТАӘ (ФИО пациента) ______________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
туған күні, айы, жылы (число, месяц, год рождения)
Маманға жіберілді (Направлен специалисту) __________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
қандай материал – көрсетіңіз (указать материал)
____________________________________________________________________
Зерттеу нәтижелері (Результаты исследования) _______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

20__ жылғы (года) "__" _______________ _____________________________
орындаушы (исполнитель)

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 239/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 239/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                   МИКРОБИОЛОГИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУ НӘТИЖЕСІ
                РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
                             № __________

20__ жылғы (года) _______________ ________________________________
биоматериал әкелінген күн (дата
доставки биоматериала)
зерттеу күні (дата исследования)
____________________________________________________________________
___________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ___________________
__________________________ Туған күні (Дата рождения) ______________
Ұйым (Организация) ________________ Бөлімше (Отделение) ____________
палата ____________________ учаске (участок) _______________________
медициналық карта (медицинская карта) № ___________
Зерттегенде (При исследовании) _____________________________________
қандай материал – көрсетіңіз (указать материал)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

20__ ж. (г.) "__" ______________ _______________________________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа) Қолы (Подпись)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Микробиологиялық зерттеу мен ажыратып алынған культуралардың
химиятерапиялық препараттарға сезiмталдығын анықтау нәтижелерi
                              № ________
   Результат микробиологического исследования и определения
чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим
                            препаратам

20__ жылғы (года) "__" __________________________
биоматериал алынған күн (дата взятия биоматериала)

Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Ұйым (организация) _________________ бөлiмше (отделение) ____________
палата _________ учаске (участок) ___________________________________
медициналық карта (медицинская карта) № ______________________
Зерттегенде (При исследовании) ______________________________________
қандай материал – көрсетiңiз (указать материал)

	Микроорганизмдердiң атауы Наименование микроорганизмов
Ажыратылды Выделены
	1					2
	Микроорганизмдердiң* сезiмталдығы Чувствительность* микроорганизмов
Препараттардың аты, олардың ЕПҰ-да болуын есепке ала отырып Наименование препаратов с учетом их наличия в ЛПУ	Нық устойчив	Нық емес мало- устой- чив	Сезiмтал чувстви- телен	МИҚ мкг/мл МИК мгл/мл	Нық устойчив	Нық емес мало- устоичив	Сезiмтал чувствителен
Антибиотиктер Антибиотики
Пенициллин
Метициллин
Оксациллин
Диклоксациллин
Ампициллин
Карбенициллин
Эритромици
Олеандомицин
Линкомицин
Ристомицин
Рифамицин
Левомицетин
Тетрациклин
Стрептомицин
Канамицин
Мономицин
Гентамицин
Неомицин
Полимиксин
Цепорин
Цефалоспорин





	Микроорганизмдердiң* сезiмталдығы Чувствительность* микроорганизмов
	1					2
Сульфаниламидтер Сульфаниламиды
Сульфадиметоксин
Норсульфазол




Нитрофурандар Нитрофураны
Фуразолин
Фурацилин
Фурадонин
Фурагин
Фуразолидон
Перти
Норбактин



Фторхинолондар Фторхинолоны




Басқалар Прочие

продолжение таблицы

Микроорганизм- дердiң* сезiмталдығы Чувствительность* микроорганизмов		Микроорганизмдер ассоциациясы Ассоциация микроорганизмов

		3				4
МИҚ мкг/мл МИК мгл/мл	нық устойчив	Нық емес мало- устоичив	Сезiмтал чувстви- телен	МИҚ мкг/мл МИК мгл/мл	Нық устойчив	Нық емес мало- устоичив	Сезiмтал чувстви- телен	МИҚ мкг/мл МИК мгл/мл




























		3				4

20__ жылғы (года) Қолы (Подпись) ____________________

*Нәтижелердi белгiлеу: дискiлер әдiсiн қолданғанда – "+" белгiсiмен, сұйылту әдісін қолданғанда- минимальды ингибирлеу (тоқтату) концентрациясы (мкг/мл)
(Результат отметить: при использовании метода дисков- знаком "+", при использовании метода разведений - указанием минимальной ингибирующей концентрации МИК (мкг/мл ))

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

    Перзентханалардан, ауруханалардан, шаштараздардан және
басқалардан әкелiнген материалды микробиологиялық зерттеулер
                               ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
      микробиологических исследований материала из роддомов,
                   больниц, парикмахерских и прочее

Күнi
Дата

Тiркеу №
Регистрации №

Материал алынған
ұйымның атауы
Наименование
организации где
взят материал

Алыну
уақыты
Время
забора

Әкелiну
уақыты
Время
доставки

Материалдың
атауы
Наименование
материала

ЖМС
ОМЧ

Б
Г
К
П

Coli-
titr

продолжение таблицы

Staph.aureus							Зерттеу нәтижесi Результат исследования	Күнi, қолы Дата, подпись
Тұзды сорпа солев. бульон	ӨТА ЖСА	Ұқсастыру тесттерi Тесты идентификации
		М/скоп	Каталаза	пламокоагулаза	Глицерин	маннит

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                  Иерсинниозға микробиологиялық зерттеулер
                                  ЖУРНАЛЫ
                                   ЖУРНАЛ
                 микробиологических исследовании на иерсинниоз

Күнi

Дата

№

Өнiмнiң
атауы
Наименование
продукта

О
б
ъ
е
к
т

Себу
күнi
Дата
посева

10 күннен
кейiн
1 рет
қайта
себiлуi
Дата
1 пересева
ч/з 10 дней

5 күннен
кейiн
2 рет
қайта
себiлуi
Дата 2
пересева
ч/з 5 дней

5 күннен
кейiн
3 рет
қайта
себiлуi
Дата 3
пересева
ч/з 5 дней

Зерттеу
нәтижесi
Результат
исследо-
вания

Қолы,
күнi
Дата,
подпись

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-3/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

        Мал шаруашылығы өнiмдерiндегi антибиотиктердің қалдық
          мөлшерін анықтаудың микробиологиялық зерттеулер
                              ЖУРНАЛЫ
                              ЖУРНАЛ
    микробиологических исследовании по определению остаточных
          количеств антибиотиков в продуктах животноводчества

Әкелiну күнi Дата доставки	Тiркеу № Регистрации №	Әкелiну уақыты Время доставки	Зерттеу басталған уақыт Время начала исследо- вания	Өнiмнiң атауы, алыну орны, материалды кiм алды Наименование продукта, место забора, кем сделан забор материала	А/б сериясы, жұмыстық концент- рациясы А/б, серия, рабочая концентрация	Тест- микроб	М/орг-ның шамаланған себу дозасы Орентиров-я посевн. доза м/орг-ма
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Қоректiк орта мен буфер Питатель- ная среда и буфер	1 табақ адағы ортаның мөлшерi Количест- во среды на 1 чашку	Культу- раның өсуi тежелуiнiң диаметрi Диаметр задержки роста культур	Орта бiр- лiктерге уақыттық түзету Временная поправка в средние величины	2 қатар табақшалар- дың орта арифметика- лық саны Средн. ариф- метическое 2-х параллель- ных чашек	Өсу тежелуi аймағының диаметрлер айырмасы Разность диаметров зоны задерж- ки роста	Өнiмдердегi анықталған а/б қанықтығы Опред. кон- центрация а/б в продуктах	Нәтижесi, күнi, қолы Результат, дата, подпись
9	10	11	12	13	14	15	16

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-4/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                 Ыдыстар мен қоректiк орталарды бақылау
                                ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
                 контроля посуды и питательных сред

Күнi Дата	Заттардың атауы Наименование средств	Нәтиже Результат	Қолы Подпись
1	2	3	4

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-5/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-5/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

         Тағамнан улануларды микробиологиялық зерттеулердiң
                           ЖҰМЫС ЖУРНАЛЫ
                          РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
        микробиологических исследовании пищевых отравлении

Күнi
Дата

Тiркеу №
Регист-
рационный №

Өнiмнiң,
сынаманың
атауы
Наименование
продукта,
пробы

М
А
Ф
А
М

Титтр
Е.coli

Протей титрi
Титр протея

Сальмонеллаға
шигеллаға
зерттеу
Исследование
на сальмонеллы,
шигеллы

Стафилакоккқа
зерттеу
Исследование
на стафилококк

продолжение таблицы

Энтерококкқа
зерттеу
Исследование на
энтерококк

Cereus-ке
зерттеу
Исследжование
на cereus

Анаэробтар
Анаэробы

Биосынама
Биопроба

Нәтиже
Результат

Күнi, қолы
Дата, подпись

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-6/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-6/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                 Микрофлора мен антибиотиктерге сезiмталдығына
                         микробиологиялық зерттеулер
                                  ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
            микробиологических исследовании на микрофлору и
                   чувствительность к антибиотикам

К
ү
н
i

Д
а
т
а

Т
А
Ә

Ф
И
О

Бөлiмще
Отделе-
ние

Зерттелу
материалы
Иссле-
дуемый
материал

Өсу сипаты
Характер роста

Рессель
микро-
скопиясы
Микро-
скопия
Рессель

Л
а
к
т
о
з
а

Г
л
ю
к
о
з
а

С
а
х
а
р
о
з
а

Н₂S

Чисто-
вичтiң
Чисто-
вича

Э
н
д
о

Қан агары
Кровяной
агар

П
л
а
з
м
а

Чисто-
вичтiң
Чисто-
вича

М
а
н
и
н
и
т

Г
л
и
ц
е
р
и
н

продолжение таблицы

Несепнәр Мочевина	Маннит	Индол	Қозғалғыш- тығы Подвижность	Симонса	Донила- лация	А/б-ге сезiм- талдығын зерттеу нәтижесi Результат исследо- вании к а/биот.	Аяқтау күнi, қолы Дата окончания, подпись
Стерильдi сүт Молоко стерильн.	Агар үйiрi Агаровый косяк	Тұзды сорпа Солевой бульон	Өттi сорпа Желчный буль.	Қантты сорпа Сахарн. бульон	Ацетат ортасы Ацетатная среда		Аяқтау күнi, қолы Дата окончания, подпись

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-7/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-7/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

             Қанды гемокультураға микробиологиялық зерттеулер
                                ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
         микробилогических исследований крови на гемокультуру

Күнi Дата	Тiркеу № Регистра- ционный №	ТАӘ, мекен жайы, жұмыс орны ФИО, адрес, место работы	Диаг- нозы	Кiм әкелдi Кем доставлен	Зерттеу мақсаты Цель исследования	Себулер Высевы
						I	II	III	IV	V

продолжение таблицы

Микроскопия

Ұқсастыру тесттерi
Тесты идентификации

Нәтиже
Результат

Талдау аяқталған күн
Дата окончания
анализа

Қолы
Подпись

1066 А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-8/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-8/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

           Қанды стерильдiгiне микробиологиялық зерттеулер
                                ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
      микробиологических исследовании крови на стерильность

Күнi
Дата

Тiркеу №
Регистра-
ционный №

ТАӘ, мекен
жайы, жұмыс
орны
ФИО, адрес,
место работы

Д
и
а
г
н
о
з
ы

Ауырған күнi
Дата
заболевания

Кiм әкелдi
Кем доставлен

Зерттеу мақсаты
Цель исследования

продолжение таблицы

Себулер Высевы					Микроскопия	Ұқсастыру тесттерi Тесты идентификации	Талдау аяқталған күн Дата окончания анализа	Қолы Подпись
I	II	III	IV	V

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-9/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-9/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

            Емдiк балшықтарды микробиологиялық зерттеулердiң
                           ЖҰМЫС ЖУРНАЛЫ
                           РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
           микробиологических исследовании лечебных грязей

Кокк м/флорасы Кокковая м/флора			Нәтиже Результат	Талдау аяқталған күн, қолы Дата окончания анализа, подпись
Ортаның атауы Наименование среды	Микроскопия	Ұқсастыру тесттерi Тесты идентификации

Күнi, уақыты Дата, время	Р/с №№ п/п	Объектінің атауы, кiм әкелдi Наименование объекта, кем доставлено	МЖС ОМЧ
			Сұйылту Разведение	Өскен колониялар саны Кол-во выросших колонии	Микробтық сан Микробное число

продолжение таблицы

Коли-титр				Титр perfringens
Себiлген балшық көлемi Объем засеваемой грязи	Микроскопия	Оксидаза	Глюкоза	Сұйылту Разведение	Грамм бойынша жағынды Мазок по Граму	Ұқсастыру тесттерi Тесты идентификации

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-10/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-10/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                  Қанды безгекке зерттеулердi есепке алу
                                  ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
                      учета исследований крови на малярию

Р/с
№ п/п

Әкелiну күнi
Дата
доставки

Зерттелу
күнi
Дата исследо-
вания

ТАӘ
ФИО

Туған күні
Дата
рождения

Мекенжайы
Домашний
адрес

Препарат әкелiнген
ауданның, аурухананың
атауы
Наименование больницы,
района откуда
поступил препарат

продолжение таблицы

Зертханалық тексеруге айғақтар Показания к лабораторному обследованию		Қан алу күнi Дата взятия крови	Тамшылар саны Количество капель	Жағындылар саны Количество мазков	Зерттеу нәтижесi Результат исследования
Дене қызуы көтерiлген науқастар (температуралық деректер) температурящие больные (температурные данные)	Безгек бойынша қолайсыз жерден келгендер Прибывший из неблагополучных мест по малярии

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-11/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-11/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                 Қанды эхинококка зерттеулердi есепке алу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
                  учета исследовании крови на эхинококк

Р/с
№№
п/п

Әкелiну күнi
Дата доставки

ТАӘ
ФИО

Туған күні
Дата рождения

Мекенжайы
Домашний адрес

Қан алыну күнi
Дата забора крови

продолжение таблицы

РПГА, РЛА
қойылған күнi
Дата постановки
РПГА,РЛА

Диагнозы

Аурухананың,бөлiмшенiң,
емхананың мекенжайы
Адрес больницы,
отделения, поликлиники

Зерттеу нәтижесi
Результат исследования

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-12/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-12/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Күнделiктi тұтыну заттары мен қолдар жуындыларын зерттеудi
                            есепке алу
                            ЖУРНАЛЫ
                            ЖУРНАЛ
      учета исследований смывов с предметов обихода и рук

Р/с № п/п	Алыну күнi Дата взятия	Зерттеу күнi Дата исследо- вания	Жинау орны Место забора	Зерттеу мақсаты Цель иссле- дования	Зерттеу нәтижесi Результат исследо- вания	Нәтижелер берiлген күн Дата выдачи результатов	Зерттеу жүргiзген адамның қолы Подпись лица проводившего исследования	Нәтижелердi алған адамның Т.А.Ә. Ф.И.О. лица получившего результаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-13/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-13/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

      Балықты описторх пен жалпақ лентец құрттарын жұқтыруына
                         зерттеулердi есепке алу
                                ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
             учета исследований рыбы на зараженность личинками
                   описторха и широкого лентеца

Р/с № п/п	Зерттеу жүргізілген күн Дата исследования	Суайдынның аты мен орналасқан мекенжайы Название и адрес местонахождения водоема	Балық тұқымы Семейство рыбы	Балықтың салмағы Вес рыбы	Балық алынған аймақ Зона забора рыбы
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Жеке кәсiпкердiң ТАӘ, мекенжайы ФИО частного предпринимателя, адрес	Зерттеу нәтижесi Результат исследования	Зерттеу жүргiзген адамның қолы Подпись лица проводившего исследование	Нәтиженi алған адамның ТАӘ ФИО лица получившего результат
7	8	9	10

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-14/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-14/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                      Уытты күл дақылын қайта себу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
                пересева токсигенной культуры дифтерии

Себу күнi Дата посева	Колониялар сипаты Характер колонии	Морфо- логия	У р е а з а	Цисти- наза	К р а х м а л	Г л ю к о з а	С а х а р о з а	Уыттылығы Токсичность	Түрi Тип	Күнi Дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-15/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-15/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                          Стафилококкты фаготиптеу
                                  ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
                     фаготипирования стафилококка

Фаготиптеу күнi Дата фаготипи- рования	Тiркеу № Регистра- ционный №	ТАӘ ФИО	Туған күні Дата рождения	Ажырату күнi Дата выделения	Жұмыс орны Место работы
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Талдау қайдан алынды (ұйым) Откуда взят анализ (организация)	Жинау орны Место забора	Фаготиптеу нәтижесi Результат фаготипи- рования	Фаго-топ Фаго-группа	Аяқталу күнi Дата окончания	Қолы Подпись
7	8	9	10	11	12

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-16/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-16/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

              РСЭС-ке расталуға берiлген культураларды тiркеу
                                   ЖУРНАЛЫ
                                   ЖУРНАЛ
     регистрации культур, переданных для подтверждения в РСЭС

Күнi Дата	Р/с № п/п	Культура атауы Наименование культуры	Бөлiп алу орны Место выделения	Культуралық қасиеттерi Культурные свойства	Қолы Подпись
1	2	3	4	5	6

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-17/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-17/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

          Безгек бойынша қолайсыз жерлерден келген адамдарды
                            диспансерлiк есепке алу
                                      ЖУРНАЛЫ
                                       ЖУРНАЛ
          диспансерного учета прибывших лиц из неблагополучных
                                мест по малярии

Р/с
№

п/п

Т.А.Ә.
Ф.И.О.

Туған
күні
Дата
рождения

Мекенжайы
Домашний
адрес

Қайдан
және
қашан
келдi
Откуда
и когда
прибыл

Есепке
алу
күнi
Дата
взятия
на учет

Безгекке
зертханалық
тексерулер
күнi
Даты лаб.
обследований
на малярию

Нәтижелер
Результаты

Профилак-
тикалық
емдеу
күндерi
Даты
проф.
лечений

Ескертпе
Примечание

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-18/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-18/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

     3.01.067-97 "Ауыз су" Сан ЕменН бойынша микробиологиялық
                           зерттеулердiң
                           ЖҰМЫС ЖУРНАЛЫ
                           РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
      микробиологических исследовании по Сан ПиН 3.01.067-97
                          "Вода питьевая"

Күнi Дата	Тiркеу № Регистра- ционный №	Күнi мен уақыты Дата и время			Объект, сынаманы iрiктеп алу орны Объект, место отбора пробы	Сынаманы алған адам Кем взята проба	Зерттеу мақсаты Цель исследования
		Iрiктеп алу Отбора	Зертханаға түсу Поступления в лабор	Зерттеудің басталуы Начало исследования

продолжение таблицы

МАФАМ			Себiлетiн көлем Засеваемый объем	Өсуi болуы Наличие роста	Өсу сипаты Характер роста	Микро- скопия
Себiлетiн көлем Засеваемый объем	Өсiп шыққан колониялар саны Кол-во выросших колонии	Микробтық сан Микробное число

продолжение таблицы

Оксидаза тестi Оксидазный тест	Глюкоза, лактоза 37⁰	Лактоза 44⁰	Коли-фаг	Зерттеу нәтижесi Результат исследования
				ЖМС ОМЧ	ОКБ	Т/т КБ	Күнi, қолы Подпись, дата

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 240-19/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 240-19/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                    Күлге микробиологиялық зерттеулер
                               ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
           микробиологических исследовании на дифтерию

Күнi
Дата

Тiркеу №
Регист-
рационный №

ТАӘ

ФИО

Туған
күні
Дата
рождения

Мекенжайы
Адрес

Жұмыс
орны
Место
работы

Материалды
алу күнi
Дата
забора
материала

Материал
әкелiнген
күн
Дата
доставки
материала

Д
и
а
г
н
о
з
ы

Ұйым атауы
Наименование
организаций

продолжение таблицы

Орта, өсу
сипаты
Среда,
характер
роста

М
и
к
р
о
с
к
о
п
и
я

Г
лю
к
о
з
а

С
а
х
а
р
о
з
а

К
р
а
х
м
а
л

У
р
е
а
з
а

Ц
и
с
т
и
н
а
з
а

Нитраттардың
нитриттерге
қалыптасуы
Восстановление
нитратов в
нитриты

Уыттылық
қасиеттерi
Токси-
генные
свойства

Зерттеу
нәтижесi
Результат
исследо-
вания

Зерттеу
аяқталған
күн
Дата
окончания
исследо-
вания

Қолы
Подпись

А5 форматы Формат А5	КҰЖЖ бойынша ұйым коды _____________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 241/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 241/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
Вассерман реакциясы және т.б ҚАН ТАЛДАУЫ АНАЛИЗ КРОВИ реакция Вассермана и др. №____________ 20__ жылғы (года) _________________ биоматериал алынған күн (дата взятия биоматериала) Донордың ТАӘ (ФИО донора) ____________________________________________________ Туған күні (Дата рождения) ____________ Ұйым (организация) ___________________ _________________________ Бөлімше (отделение) ________________________________ палата __________________ учаске (участок) ___________________________________ Медициналық карта (медицинская карта) № ____________________
Вассерман реакциясы антигендермен (Реакция Вассермана с антигенами): кардиолипинді (кардиолипиновым) ______________________________________________ ______________________________________________________________________________ арнайы емес (неспецифическим) ________________________________________________ ______________________________________________________________________________ солғын трепанемалардан (из бледных трепанем) ______________________________________________________________________________ (культуралық) (культуральным) ________________________________________________ Канн реакциясы (Реакция Канна) _______________________________________________ ______________________________________________________________________________ Цитохолды реакция (Реакция цитохолевая) ______________________________________ ______________________________________________________________________________
ВР сандық титрі (Количественный титр РВ) _____________________________________ ______________________________________________________________________________ Вассерман реакциясы (суықта) (Реакция Вассермана (на холоде) ______________________________________________________________________________ (ТҚР) трепонемалар қозғалу реакциясы (Реакция иммобилизации трепонем (РИТ) ______________________________________________________________________________ (ИФР) иммунофлуоресценция реакциясы (Реакция иммунофлуоресценции (РИФ) ______________________________________________________________________________ ИФР-100 (РИФ-100) ____________________________________________________________ ИФР-200 (РИФ-200) ____________________________________________________________ ИФР-абсорб. (РИФ-абсорб.) ____________________________________________________ Экспресс-реакциялар (Экспресс-реакции): Плазматест ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ВДРЛ типті белсенсіздірілген сарысумен реакция (Типа ВДРЛ (реакция с инактивированной сывороткой)) ________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 20__ жылғы (года) ____________________________________________________________ Қолы (Подпись) ______________________________________ талдау берілген күні (дата выдачи анализа)

продолжение

А5 форматы Формат А5	КҰЖЖ бойынша ұйым коды _________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 242/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 242/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
Серологиялық зерттеулер нәтижесі ҚАН ТАЛДАУЫ АНАЛИЗ КРОВИ результат серологических исследований № ______ ______________________________ Ұйым (организация) ______________________________________________________________ Бөлімше (отделение) _____________________________________________________________ Пациенттің ТАӘ (ФИО пациента) ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Туған күні (Дата рождения) ______________________________________________________ Диагнозы ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
Қан алынған күн (Дата взятия крови) _____________________________________________ Қан әкелінген күн (Дата доставки крови) _________________________________________ Бірінші немесе қайталап (Первичное или повторное) _________________________________________________________________________________ 1) КБР антигендермен (РСК с антигенами) а) Провачек (Провачека) _________________________________________________________ б) Бернет (Ку қызбасы) (Бернета (лихорадка Ку) _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ в) орнитоз (орнитоза) ___________________________________________________________ г) токсоплазмоз (токсоплазмоза) _________________________________________________
2) ТКАР антигендермен (РПГА с антигенами): а) дизентерия (дизентерийными) __________________________________________________ б) сальмонеллез (сальмонеллезными) ______________________________________________ _________________________________________________________________________________ в) сүзек-паратиф (тифо-паратифозными) ___________________________________________ г) бөртпе сүзек (сыпно-тифозными) _______________________________________________ 3) Хеддельсон реакциясы (Реакция Хеддельсона) _________________________________________________________________________________ 4) Райт реакциясы (Реакция Райта) _______________________________________________ _________________________________________________________________________________ 5) Латек-агглютинация реакциясы (Реакция латеко-агглютинации _________________________________________________________________________________ (эхинококкоз) 6) Пауль-Буннель реакциясы (Реакция Пауль-Буннеля) _________________________________________________________________________________ (мононуклеоз) _________________________________________________________________________________ 7) Видаль реакциясы (Реакция Видаля) _________________________________________________________________________________ Дәрігер (Врач) ____________________ Мейірбике (Мед. сестра) _____________________ ТАӘ қолы (ФИО, подпись) ТАӘ қолы (ФИО, подпись)

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 244/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 244/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                         ИММУНОЛОГИЯЛЫҚ ТАЛДАУ
                      ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
                              № __________

Биоматериал алынған күн (дата взятия биоматериала) 20__ жылғы (года)
"__" ____________
Пациенттің ТАӘ (ФИО пациента) ______________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
Диагнозы ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

№	Көрсеткіштер Показатели	Нәтиже Результат	Норма
1	Лейкоциттер (Лейкоциты)
2	Нейтрофилдердің фагоцитарлық белсенділігі Фагоцитарная активность нейтрофилов		60 – 80 %
3	Фагоцитарлық сан Фагоцитарное число		5-10
4	Фагоцитоз аяқталу индексі Индекс завершенности фагоцитоза		1.0
5	НСТ+нейтрофилдер НСТ + нейтрофилы		10 %
6	НСТ+ширатылған нейтрофилдер НСТ + стимулированные нейтрофилы		40 – 80 %
7	Ширату индексі Индекс стимуляции		5- 10
8	Комплементтің гемолиздік белсенділігі Гемолитическая активность комплемента		1: 6
9	Қанда айналып жүрген иммундық кешендер Циркулирующие иммунные комплексы		1 - 6 бірлік (ед).
10	Теофиллин – резисты Теофиллин – резистентные		20 - 30 %
11	Теофиллин - сезімтал Теофиллин - чувствительные		60-68
12	Аз сараланған жасушалар: (Малодифференцированные клетки:) В-лимфоциттер (В-лимфоциты) Т-лимфоциттер (Т-лимфоциты)
13	Т-хелперлер (Т-хелперы)
14	Т-супрессорлар (Т-супрессоры)
15	Т- лимфоциттердің абсолюттік саны Абсолютное количество Т-лимфоцитов
16	В-лимфоциттер (М-РОК) В-лимфоциты (М-РОК)		5-25
17	РТМП с ФГА Жосу индексі (Индекс миграции) Жосу көрсеткіші (Показатель миграции) Жосу тежелуінің индексі (Индекс миграции торможения) Жосу тежелуінің көрсеткіші (Показатель миграции торможения)		0.2 - 0.8
18	Иммуноглобулин А		0.7-З.0 мг/мл
19	Иммуноглобулин М		0.5 - 2.8 мг/мл
20	Иммуноглобулин G		6-16 мг/мл

Ұйғарым (Заключение) _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
20__ жылғы (года) "__" _______________________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа)

Орындаушының қолы (Подпись исполнителя) ________

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 244-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 244-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ИММУНОГРАММА

20__ жылғы (года) "__" _____________
Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________
_____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________ Жынысы: ер, әйел
(астын сызыңыз) (Пол: муж, жен.(подчеркнуть))
Жіберген бөлiмше, бөлме (Направившее отделение,кабинет) _____________
_____________________________________________________________________

Көрсеткiштер (Показатели)

Т-белсендi (Т-активные) ___________________________________________ %
Т-лимфоциттер (Т-лимфоциты) _______________________________________ %
Т-хелперлер (Т-хелперы) ___________________________________________________________________ %
Т-супрессорлар (Т-супрессоры) _____________________________________ %
Аутологиялық л-ф (Аутологичные л-ф) _______________________________ %
In vitro әсерiнен кейiнгi Т-лимфоциттер (Т-лимфоциты после
воздействия in vitro)
Т-левамизол _______________________________________________________ %
Т-тималин _________________________________________________________ %
Ұйғарым (Заключение) ________________________________________________

Орындаушының қолы (Подпись исполнителя) _______________________

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 244-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 244-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                               ИММУНОГЛОБУЛИНДЕР
                                ИММУНОГЛОБУЛИНЫ
                      Жолдама (Направление) № _________

Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество) ___________________
____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________ Жынысы: ер, әйел
(астын сызыңыз) (Пол: муж, жен) (подчеркнуть))
Бөлім (Отделение) __________________________________________________
Талдауды алу күні (Дата забора анализа) ____________________________
Талдауды беру күні (Дата выдачи анализа) ___________________________

Т-белсенді (Т-активные) ____________________________________________
IgG ____________________________________________________________ г/л
IgA ____________________________________________________________ г/л
IgM ____________________________________________________________ г/л
ЦИК ________________________________________________________________

Орындаушының қолы (Подпись исполнителя) ______________________

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 244-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 244-3/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

      антистрептолизин-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа,
          С-реактивтi нәруыз, ревматоид факторы, церулоплазмин
                             ҚАН ТАЛДАУЫ
                               № ________
                              АНАЛИЗ КРОВИ
      антистрептолизин-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа,
      С-реактивный белок, ревматоидный фактор, церулоплазмин

20__ жылғы/года “__” ________ сағ.(час.) ________ мин __________
алыну күнi (дата взятия)

Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество) ___________________
____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
Ұйым (Организация) _________________________________________________
Бөлiмше (Отделение) ________________________________________________
Палата _______________________ учаске (участок) ____________________
Медициналық карта (Медицинская карта) № ____________________________

Атауы Наименование	Нәтиже (Результат)	Норма
Антистрептолизин-О
Антагиалуронидаза
Антистрептокиназа
С-реактивтi нәруыз С-реактивный белок
Ваалер-Розе реакциясы Реакция Ваалер-Розе
Ревматоид факторы Ревматоидный фактор
Церулоплазмин

Қолы (Подпись) ______________________
20__ жылғы (года) "__" ______________
берiлу күнi (дата выдачи)

А6 форматы
Формат А6

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 245/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 245/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                                    ЖОЛДАМА
                                  НАПРАВЛЕНИЕ
                                  № __________

Вирусты гепатиттердің маркерлеріне қанды зерттеу
Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов

ТАӘ (ФИО) __________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
Ұйым (организация) _________________________________________________
бөлімше (отделение) ________________________________________________
палата _____________ медициналық карта (медицинская карта) № _______
Қан алу күні (Дата забора крови) 20__ жылғы (года) "__" ___________

Бастапқы маркерлер (Первичные маркеры)	ИФА нәтижелері (Результаты ИФА)
AHAV YgM
HbsAg
a-Hbcor lgM
a-HCV lgG
Қосымша маркерлер (Дополнительные маркеры)	ИФА нәтижелері (Результаты ИФА)
a-HB cor JgG
HbeAg
a-Hbe
a-Hbs
a-HDV JgM
a-HDV total

Талдауды беру күні (Дата выдачи анализа) 20__ жылғы(года) __________
Қолы (Подпись) ____________________

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 245-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 245-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                      Иммуноферменттік талдау
                      Иммуноферментный анализ
                            № ___________

Талдауды орындау күні (Дата выполнения анализа) 20__ жылғы (года)
"__" _________

Пациенттің ТАӘ (ФИО пациента) _____________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________ Жасы (Возраст) ________
Бөлімше (отделение) _______________________________________________
Қан алу күні (Дата забора крови) 20__ жылғы (года) "__" ___________

НӘТИЖЕСІ (РЕЗУЛЬТАТ): Мөлшері (Норма):<5,1 мкг/л

Дәрігер (Врач): ________________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 250/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 250/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                Талдаулар мен олардың нәтижесiн тiркеу
                                ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
                регистрации анализов и их результатов
_____________________________________________________________________
(талдаулардың аты) (название анализов)

20__ жылғы (года) "__" _________ 20__ жылғы (года) "__" ________
басталды (начат) аяқталды (окончен)

Журнал – биохимиялық, жалпы-      Журнал предназначен для регистрации
клиникалық, гематологиялық .      и записи анализов - биохимических,
және т.б талдауларды тiркеуге     общеклинических, гематологических
және жазуға арналған.             и пр.

9-33 бағандарда талдаулардың      В графах 9-33 вписываются названия
аты жазылады, мысалы: билирубин, анализов, например:
холестерин және т.б.              билирубин, холестерин и т.п.
Талдаулардың аты жазылған         В строках против соответствующих
бағандарға сәйкес келетiн қарсы   граф с названиями анализов
жолдарда (V немесе +) шартты      условным знаком (V или +)
белгiсiмен жолдамасына            отмечаются исследования, которые
(талдауларды тiркеуге)            необходимо выполнить больному
байланысты науқастың өтуiне       согласно направлению (регистрация
тиiстi зерттеулер көрсетiледi.    анализов).
Орындалған талдаулар нәтижесiн    Результаты выполненных анализов
зертханашылар жұмыс журналдарынан вносятся лаборантами в настоящий
осы журналға (зертеу              журнал (запись результатов
нәтижелерінің жазбасы) енгізді.   исследования) из рабочих журналов.

Р/с № п/п	Түскен күнi Дата поступ- ления	Науқас- тың тегi, аты, әкесi- нiң аты Фамилия, имя, отчество больного	Жасы Воз- раст	Мекен- жайы Домаш- ний адрес	Бөлiмше, палата, учаске Отделение, палата, участок	Д и а г н о з ы	Кiм жіберді Кем направ- лен	Атауы мен нәтижесі Название и результат
Р/с № п/п	Түскен күнi Дата поступ- ления		Жасы Воз- раст	Мекен- жайы Домаш- ний адрес	Бөлiмше, палата, учаске Отделение, палата, участок	Д и а г н о з ы	Кiм жіберді Кем направ- лен
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

№ 250/е.-н. артқы бетi Разворот ф.№ 250/у

нәтижесi анализов																	Ескертпе Примечание
																	Ескертпе Примечание
17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 251/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 251/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                        Зертханалық зерттеулердің
                             ЖҰМЫС ЖУРНАЛЫ
                             РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
                         лабораторных исследований
__________________________________________________
талдаудың атын жазыңыз (вписать название анализа)

20__ жылғы (года) "__" _______ 20__ жылғы (года) "__" _______
басталды (начат) аяқталды (окончен)

1. Жұмыс журналын әдістемені
орындаушы зертханашы дәрігер
(зертханашы) жүргізеді.
2. "1" және "2"-бағанға тіркеу
журналынан талдаудың күні мен
нөмірін көшіріп жазады.
3. Жұмыс журналындағы талдаулар
нөмірі тіркеу журналындағы
нөмірмен қатаң түрде сәйкес келуі
керек.
4. Талдау орындалған соң
нәтижелер мен приборлардың
көрсеткіштері тіркеу журналына
жазылады.

1. Рабочий журнал ведется
исполнителем методик врачом-
лаборантом, (лаборантом).
2. В графы "1" и "2" переписывают
дату и номер анализов из
регистрационного журнала.
3. Номера анализов в рабочем
журнале должны строго
соответствовать номерам
регистрационного журнала.
4. По выполнению анализов
результаты и показания приборов
вносятся в регистрационный
журнал.

Күні Дата	Талдаудың тіркеу № Регистрационный № анализа	Прибордың көрсеткіші Показания прибора		Нәтиже Результат	Ескертпе Примечание
Күні Дата	Талдаудың тіркеу № Регистрационный № анализа			Нәтиже Результат	Ескертпе Примечание
1	2	3	4	5	6

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 252/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 252/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

    Микробиологиялық және паразитологиялық зерттеулерді тіркеу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
         регистрации микробиологических и паразитологических
                              исследований

____________________________________________________________________
талдаудың атын жазыңыз (вписать название анализа)

20__ жылғы (года) "__" ________ 20__ жылғы (года) "__" ________
басталды (начат) аяқталды (окончен)

- Журнал микробиологиялық және
паразитологиялық зерттеулерді
тіркеуге арналған.
- Жұмыс көлемі үлкен болғанда
журналды зерттеу түрлері бойынша
(энтеробактерияға, коринебактерияға,
кокктарға, т.б.) жүргізуге болады.
- Материалды қабылдауға бланк-
жолдама негіз болып табылады.
- Әр келіп түскен материалдарға
кезекті тіркеу нөмірі беріледі, және
осы нөмірмен зерттеуді аяғына дейін
жеткізеді. Жұмыс журналында және
бланкілерде барлық жазбалар осы
нөмірмен жүргізіледі, нөмірлер
айырмашылығы болмауы керек.

- Журнал предназначен для
регистрации микробиологических и
паразитологических исследований.
- При большом объеме работы
можно вести журналы по видам
исследований (на энтеробактерии,
коринебактерии. кокки и т.д.).
- Основанием для приема
материала на исследование служат
бланки-направления.
- Очередной регистрационный
номер присваивается каждому
поступившему материалу, и под
этим номером проводят
исследование до завершения. Все
записи в рабочем журнале и на
бланках ведут под этим номером,
не допуская расхождения номеров.

Материалды жинау және зертханалық зерттеулер келесі нормативтік техникалық құжаттамаларға (НТҚ атап өтіңіз) сәйкес жүргізіледі
- (Методы сбора материала и лабораторные исследования проводятся в соответствии со следующей нормативно-технической документацией (НТД перечислить)).

                                1. __________________________________
                                2. __________________________________
                                3. __________________________________
                                4. __________________________________
                                5. __________________________________
                                6. __________________________________
                                7. __________________________________
                                8. __________________________________
                                9. __________________________________
                                10. _________________________________

№ 252/е-н. артқы беті
разворот ф. № 252/у

К ү н і Д а т а	Р/с № п/п	Тіркеу нөмірі Регист- рацион- ный номер	Материалды жіберген ұйым Организация, направившая материал	Күні, уақыты Дата, время		Т.А.Ә. Медици- налық карта № Ф.И.О. Меди- цинская карта №	Ж а с ы В о з р а с т	Мекен- жайы Домашний адрес	Жұмыс орны, лауазымы (балалар үшін балалар мекемесінің, мектептің атауы) Место работы, должность. (для детей наименование детского учреждения, школы)
К ү н і Д а т а	Р/с № п/п	Тіркеу нөмірі Регист- рацион- ный номер	Материалды жіберген ұйым Организация, направившая материал	Материалды алу Взятия материала	Зерт- ханаға түсуі Поступ- лен. в лаборат.	Т.А.Ә. Медици- налық карта № Ф.И.О. Меди- цинская карта №	Ж а с ы В о з р а с т	Мекен- жайы Домашний адрес
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

продолжение таблицы

Бөлімше, палата, учаске Отделение, палата, участок	Диагнозы, ауырған күні Диагноз, дата заболевания	Қаралуға көрсетімдер Показания к обследованию	Қаралуы: алғашқы, қайталап, тексеру мақсатымен Обследование: первичн., повторное, контрольное	Зерттелуші материал Исследуемый материал
11	12	13	14	15

продолжение таблицы

Зерттеу мақсаты Цель исследования	Зерттеу нәтижесі* Результат исследования*	Зерттеуді жүргізген адамның қолы Подпись лица, проводившего исследование	Жауап берілген күн Дата выдачи ответа	Жауапты алған адамның тегі Фамилия лица, получившего ответ
16	17	18	19	20

*Паразиттік аурулар қоздырғыштарына зерттеген кезде, оң нәтиже болса, паразит түрі және инвазия (мал паразитінің адамға жұғуы) қарқындылығы көрсетіледі.
*При исследовании на возбудителей паразитарных болезней, при положительном результате, указывается вид паразита и интенсивность инвазии.

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 253/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 253/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                     Микробиологиялық зеттеулердің
                             ЖҰМЫС ЖУРНАЛЫ
                            РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
                    микробиологических исследований
______________________________________________________________

20__ жылғы(года) "__" _______          20__ жылғы(года) "__" ______
басталды (начат)                        аяқталды (окончен)
_____________________________________________________________________
      1. "Тіркеу нөмірі" атты 3-бағанда тіркеу журналындағы талдаулар
нөмірі көшіріп жазылады. Талдау бар кезеңде бір нөмірмен жүргізіледі.
      2. "Ортаның атауы және өсу сипаттамасы" атты 7-бағанда
зерттелуші материал себілген тығыз қоректік ортаның атын және күдікті
колониялардың бар - жоғын көрсетеді. Әр орта үшін жеке горизонталды
жол пайдаланылады.
      3. "Ұқсастыру тесттері" атты 10-17-бағандар микроорганизмдердің
биологиялық қасиеттерін (ферменттік белсенділік, антигендік құрылымы,
уыттылығы және т.б.) сипаттау ұшін қолданылады.
      4. Углеводтардың ажырауын келесі белгілермен белгілеу ұсынылады
ҚГ – қышқыл мен газ пайда болуы; Қ – газсыз, қышқыл ғана пайда болуы;
- - ажыраудың болмауы.
      5. Басқа заттарға қатысты ферменттік белсенділігі, сонымен
қатар индол мен күкіртсутегі және т.б пайда болуын (+) реакция оң;
(-) реакция теріс белгілерімен белгілеген жөн.
      6. "Зерттеу нәтижесі" атты 19 бағанда ажыратып алынған
микроорганизмдер мен жаппай тарауын көрсетіңіз.

      1. В графу 3 "Регистрационный номер" переписываются номера
анализов регистрационного журнала. Анализ ведут на всех этапах под
одним номером.
      2. В графе 7 "Наименование среды и характер роста" отмечают
название плотных питательных сред, на которые производят посев
исследуемого материала, а также наличие или отсутствие
подозрительных колоний. Для каждой среды используют отдельную
горизонтальную строку.
      3. Графы 10-17 "Тесты идентификации" служат для характеристики
биологических свойств микроорганизмов (ферментативная активность,
антигенная структура, токсигенность и д.р).
      4. Расщепление углеводов рекомендуется отмечать следующими
      знаками: КГ – при образовании кислоты и газа; К – при
образовании кислоты без газообразования; -- расщепление отсутствует.
5. Ферментативную активность в отношении других веществ, а также
образование индола и сероводорода и т.д. целесообразно отмечать
знаками: (+) – реакция положительная; (-) – реакция отрицательная.
      6. В графе 19 "Результат исследования" указать вид выделенных
микроорганизмов и массивность обсеменения.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

      Материалды жинау әдістері мен зертханалық зерттеулер келесі
нормативтік техникалық құжаттамаларға (НТҚ атап өтіңіз) сәйкес
жүргізіледі.
      (Методы сбора материала и лабораторные исследования проводятся
в соответствии со следующей нормативно-технической документацией
(НТД перечислить)):
                                1. __________________________________
                                2. __________________________________
                                3. __________________________________
                                4. __________________________________
                                5. __________________________________
                                6. __________________________________
                                7. __________________________________
                                8. __________________________________
                                9. __________________________________
                                10. _________________________________

Күні Дата	Р/с № № п/п	Тіркеу № регистрационый	Тексерілу- шінің туған күні ТАӘ ФИО Дата рождения обследуемого	Тексері- лушінің жұмыс орны, мекенжайы Место работы, домашний адрес обследуемого	Стационар, бөлімше, контингент Стационар, отделение, контингент	Ортаның атауы және өсу сиппа- тамасы Наиме- нование среды и харак- тер роста	Зерттелетін колониялар саны Количество изучаемых колоний
1	2	3	4	5	6	7	8

№ 253/е н. Артқы беті
разворот ф. 253/у

Микро- скопия	Сәйкестендіру тесттері Тесты идентификации								Серотиптеу Серотипирование	Зерттеу нәтижесі Результат исследования	Зерттеу аяқталған күн. Зерттеу жүрізген адамның қолы Дата окончания исследования. Подпись лица, проводившего исследование
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 253-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 253-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

    Шайындылардың стерильдігіне микробиологиялық зерттеулердiң
                                ЖҰМЫС ЖУРНАЛЫ
                                РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
       микробиологических исследований смывов на стерильность

20__ жылғы/года “__” ________ 20 ___ жылғы/года “__” ________
басталды/начат аяқталды/окончен

Тiркелген күнi Дата регистрации	Тiркелу нөмiрi Регистрационный номер	Зерттелетiн материал Исследуемый материал	Шайынды алынған орын Место взятия смывов	Материалды стерильдеу күнi Дата стерилизации материала	Материалды қолдану күнi Дата использования материала
1	2	3	4	5	6

продолжение

Стерильдеу аппаратының атауы мен нөмiрi Наименование и номер стерилизационного аппарата	Зерттеу нәтижесi мен жағынды микроскопиясы Результат исследования и микроскопия мазка	Зерттеу аяқталған күн Дата окончания исследования	Зерттеу жүргiзген адамның қолы Подпись лица, проводившего исследование	Ескерту Примечание
7	8	9	10	11

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 254/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 254/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                    Микроорганизмдердің химиятерапиялық
              препараттарға сезімталдығын анықтауға арналған
                     зерттеулер мен олардың нәтижесін
                                ТІРКЕУ ЖУРНАЛЫ
                              ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
      исследований и результатов определения чувствительности
         микроорганизмов к химио-терапевтическим препаратам
_____________________________________________________________________

20__ жылғы (года) "__" _________     20__ жылғы (года) "__" ________
басталды (начат)                     аяқталды (окончен)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
      1. "Тіркеу нөмірі" атты 3-бағанда тіркеу журналындағы нөмірге с
йкес, талдаулар нөмірі көрсетіледі. Талдауларды барлық кезеңде бір
нөмірмен жүргізеді.
      2. Егер бұл журнал талдауларды алғашқы рет тіркеу үшін де
қолданылса, онда 4-8-бағандар толтырылады.
      3. "Микроорганизмдердің сезімталдығы" атты 9-27-бағандарда
химиопрепараттың аты және өсу тежелген аймақтар немесе минималды
тежеу концентрациясы (МТК) тіркеледі.
      4. Журнал туберкулезге қарсы ұйымдардың зертханасында
толтырылғанда 6 баған "Ниацин тесті" деп аталуы керек.

      1. В графе 3 "Регистрационный номер" указываются номера
анализов, соответствующие номерам регистрационного журнала. Анализ
ведут на всех этапах под одним номером.
      2. Графы 4-8 заполняется в том случае, если данный журнал
служит и для первичной регистрации анализов.
3. В графе 9-27 "Чувствительность микроорганизмов" указываются
названия химиопрепаратов и регистрируются зоны задержки роста или
минимальные ингибирующие концентрации (МИК).
      4. При заполнении журнала в лабораториях противотуберкулезных
организаций – графа 6 должна называться – "Ниациновый тест".

      Материалды жинау әдістері мен зертханалық зерттеулер келесі
нормативтік техникалық құжаттамаларға (НТҚ атап өтіңіз) сәйкес
жүргізіледі
.      (Методы сбора материала и лабораторные исследования проводятся в соответствии со следующей нормативно-технической документацией (НТД перечислить)):
                                 1. _________________________________
                                 2. _________________________________
                                 3. _________________________________
                                 4. _________________________________
                                 5. _________________________________
                                 6. _________________________________
                                 7. _________________________________
                                 8. _________________________________
                                 9. _________________________________
                                 10. ________________________________

Күні Дата	Р/с № № п/п	Тіркеу № Регист- рационный №	ТАӘ, жасы, мединалық қарта № Ф. И. О., возраст, медицинская карта №	Ұйым, бөлімше, палата Организация, отделение, палата	Диагнозы, ауырған күні Диагноз, дата заболевания	Материал	Ажыратып алынды: (микроорганизмнің аты) Выделено: (название микроорганизма)
1	2	3	4	5	6	7	8

№ 254/е н. артқы беті
разворот ф. № 254/у

Микроорганизмдердің сезімталдығы (Чувствительность микроорганизмов)																					Жауап берілген күн (Дата выдачи ответа)
																					Зерттеуді жүргізген адамның қолы (Подпись лица, проводив- шего исследо- вание)
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 04/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 04/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Зертханалық тіркеу журналы
Лабораторный регистрационный журнал

20__ жылғы (года) ____________ 20__ жылғы _______
басталды (начат) аяқталды (окончен)

Күні Дата		Р/с № п/п	Тіркеу № Тегі, аты, әкесінің аты Регистрационный № Фамилия, имя, отчество	Ұйым, бөлімше, палата Организация, отделение. палата	Мате- риал	Консер- вант	Диаг- нозы
алыну взятия	түсуi поступ- ления	Р/с № п/п		Ұйым, бөлімше, палата Организация, отделение. палата	Мате- риал	Консер- вант	Диаг- нозы

продолжение таблицы

Диспансерлік есеп тобы Группа диспансерного учета	Зерттеу мақсаты Цель исследования	Зерттеу нәтижесі Результат исследования		Культура № культуры
		Культуралдық Культурального	Бактериоскопиялық Бактерио-скопического

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 05/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 05/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                  Қақырықты ТМБ-ға микроскопиялық зерттеу
                                 ЖОЛДАМАСЫ
                                 НАПРАВЛЕНИЕ
                на микроскопическое исследование мокроты на
                         микобактерии туберкулеза

Емдеу мекемесінің атауы (название лечебного учреждения): ___________
Күні (дата) ______
Науқастың ТАӘ (ФИО) _______________ Жасы (возраст) ___ Жынысы (пол)
Е (М) Ә (Ж)
Мекенжайы (толық) (Адрес (полностью)): ____________________________
___________________________________________________________________

Үлгінің бірегей коды Идентификационный номер образца: _____________
Сырқаттың аудандық тіркеу нөмірі Районный регистрационный номер
больного __________________________________________________________

Аурулардың жіктелуі: Өкпе (Легочный) Өкпеден тыс (Внелегочный)
Зерттеуге жіберілу себептері (Причина для исследования):
Диагностика
Химиялық терапияны бақылау (Контроль химиотер.)

Емдеу мерзімі (ай) (срок лечения (месяц)) _________ Қақырық алынған
күні (дата сбора мокроты): __________
Медқызметкердің ТАӘ (ФИО медработника) ____________________________
қолы (подпись) _____________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 06/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 06/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

           ТУБЕРКУЛЕЗ МИКРОБАКТЕРИЯЛАРЫНЫҢ КУЛЬТУРАСЫН ЕГУГЕ
                                  ЖОЛДАМА
                                НАПРАВЛЕНИЕ
                 НА ПОСЕВ КУЛЬТУРЫ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

Емдеу мекемесі (Лечебное учреждение) ________________________________
Сырқаттың ТАӘ (ФИО пациента) ________________________________________
Жасы (Возраст) __________

Жынысы (пол): Е (М) Ә (Ж)
Мекенжайы (толық) ___________________________________________________
Адрес (полностью)
Жаңа жағдай, қайталанған ауру (астын сызыңыз) (Новый случай, рецидив
(подчеркнуть))
Зерттеуге жіберілу себебі (Причина для исследования): диагностика
химиялық терапияны бақылау (контроль химиотерапии)

Ем басталған күн (дата начала лечения): ____________________________
Химиялық терапияның ұзақтығы (ай) (Длительность химиотерапии (мес.)):
______________________________________

Материалды зерттеуге жіберген дәрігердің ТАӘ (ФИО врача,
направляющего материал на исследование):
_____________________________________________________________________

Қақырықтың жиналған күні (Дата сбора мокроты) _______________________
Медқызметкердің қолы (Подпись медработника) _________________________

НӘТИЖЕЛЕР (зертханада толтырылады)
РЕЗУЛЬТАТЫ (заполняется в лаборатории)
Зертханалық реттік нөмірі (лабораторный порядковый номер): __________

Күні Дата	Сынама Проба	Материалдың сыртқы пішіні Внешний вид материала	Қорытындылар Результаты
Күні Дата	Сынама Проба	Материалдың сыртқы пішіні Внешний вид материала	Теріс Отрицат.	1-9 куб	+	++	+++
	1	Сілемейлі іріңді Слизисто- гнойная Боялған қан Окрашенная кровь Сілекей Слюна
	2	Сілемейлі іріңді Слизисто- гнойная Боялған қан Окрашенная кровь Сілекей Слюна
	3	Сілемейлі іріңді Слизисто- гнойная Боялған қан Окрашенная кровь Сілекей Слюна

Берілген күні (Дата выдачи): _____________

Талдау жүргізген медқызметкердің ТАӘ: __________________________
Анализ произвел ФИО медработника

қолы
(подпись) ______________________
_____________________________________________________________________
Қорытындылармен толтырылған нысан емдеу мекемесіне жіберілуі тиіс
Заполненная форма (с результатами) должна быть отослана в лечебное
учреждение

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 06А/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 06А/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

          ТМБ культурасының туберкулезге қарсы препараттарға
                        сезімталдығын анықтауға
                                  ЖОЛДАМА
                                НАПРАВЛЕНИЕ
       на чувствительность культуры МБТ к противотуберкулезным
                                препаратам

Емдеу мекемесі (Лечебное учреждение) ________________________________
Сырқаттың ТАӘ (ФИО пациента) _________________________________
Жынысы (Возраст) ________
Жынысы (Пол): Е(М) Ә(Ж)
Мекенжайы (толық) ___________________________________________________
Адрес (полностью)

Қайта анықталған/қайталанған ауру (астын сызыңыз) (Вновь выявленный/
рецидив (подчеркнуть)) Санаты (Категория) ____________________

Зерттеу мақсаты (Причина для исследования): диагностика (диагностика)
химиялық терапияны бақылау (контроль химиотерапии)

Емнің басталған күні (Дата начала лечения): ______________
Химиялық терапия ұзақтығы (ай) (Длительность химиотерапии (месяцев)):
_________________

ДӘРІЛІК СЕЗІМТАЛДЫҚТЫ ТЕСТІЛЕУ
ТЕСТИРОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Зерттеу жүргізілген
күн
Дата
исследования

Зерттеу
зертхананың №
№ лабораторного
исследования

Культура
нөмірі
Номер
культуры

Pto /Eto

Pas

Ofs

Мfs

Басқалар
Другие

Белгілеу: Төз – концентрациясын көрсету; С – сезімтал; Ө - өскін

Отмечать: Уст – указать концентрацию; Ч – чувствительный; П – пророст Күні (Дата): ____________ Культураның нөмірі (Номер культуры): ______
Зерттеу жүргізген адамның ТАӘ _________________ Қолы (подпись) ______
ФИО проводившего исследование

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 17/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 17/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Культуралық зерттеулерді зертханалық есепке алу журналы
Лабораторный журнал учета культуральных исследований

рс № № пп	ТАӘ ФИО	Жынысы Пол	Жасы Воз- раст	Мате- риал	Мекеме (бөлімше) Учреждение (отделение)	Мекен- жайы Адрес	Материалдың алынған күні дата сбора материала	Себінді жасалған күн дата посева	Зерттеудің мақсаты Цель исследования
рс № № пп	ТАӘ ФИО	Жынысы Пол	Жасы Воз- раст	Мате- риал	Мекеме (бөлімше) Учреждение (отделение)	Мекен- жайы Адрес	Материалдың алынған күні дата сбора материала	Себінді жасалған күн дата посева	Диаг- ностика	Бақы- лау Конт- роль

оң жағы (правая сторона)

Культура ұлғайған күн дата роста культуры	Қорытынды Результат	Қорытынды берілген күн Дата выдачи результатов	ДСТ-ге жіберілді (Иә/Жоқ) Направлен на ТЛЧ (Да/Нет)	Жауапты зертхана қызметкерінің тегі Фамилия ответственного работника лаборатории	Ескертпелер Примечания

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 18/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № ТБ 18/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

           ТМБ дәріге сезімталдығын тестілеу қортындыларының
                        зертханалық журналы
         Лабораторный журнал результата теста на лекарственную
                         чувствительность МБТ

сол жағы (левая сторана)

№	Куль- тура № № куль- туры	Себу жасал- ған күні Дата посева	ТАӘ ФИО	Жасы Возраст	Мекеме (бөлімше) Учреж- дение (отде- ление)	Мате- риал Мате- риал	Зерттеу мақсаты Цель исследования		ДСТ қойылған күн Дата поста- новки на ТЛЧ	Қоры- тынды оқылған күн Дата чтения резуль- тата
№	Куль- тура № № куль- туры	Себу жасал- ған күні Дата посева	ТАӘ ФИО	Жасы Возраст	Мекеме (бөлімше) Учреж- дение (отде- ление)	Мате- риал Мате- риал	Диаг- ностика Диаг- ностика	Бақы- лау Конт- роль	ДСТ қойылған күн Дата поста- новки на ТЛЧ	Қоры- тынды оқылған күн Дата чтения резуль- тата

оң жағы (правая сторона)

Бақылау Контроль	ПНБ ПНБ	1қатар ТҚП ПТП 1 ряда					ДСТ ЕҚП-на қойылған күн Дата постановки ТЛЧ на ПВР	Қорытын ды оқылған күн Дата чтения результата
Бақылау Контроль	ПНБ ПНБ	H	R	S	Z	E	ДСТ ЕҚП-на қойылған күн Дата постановки ТЛЧ на ПВР	Қорытын ды оқылған күн Дата чтения результата

продолжение таблицы

2 қатар ТҚП ПТП 2 ряда										Жауапты зертхана қызметкерінің тегі Фамилия ответственного работника лаборатории	Ескертпелер Примечания
Km	Am	Cm	Lfx	Ofx	PtoEto	PAS	Cs	Mfx	Басқалар другие		Ескертпелер Примечания

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 256/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 256/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

               Қоректік орталарды даярлау және тексеру
                                  ЖУРНАЛЫ
                                   ЖУРНАЛ
               приготовления и контроля питательных сред

20__ жылғы (года) "__" __________ 20__ жылғы (года) "__" __________
басталды (начат) аяқталды (окончен)
_____________________________________________________________________

1.6 бағанды толтырған кезде
құрғақ қоректік орталар, пептон
және т.б. туралы деректер
көрсетіледі.
2.7-11 бағандарда себілген
микроб клеткаларының мөлшері
туралы деректер келтірілуі
мүмкін.
3. Толық есеп үшін, тексеру
жүргізілуіне қарамастан,
күнделікті даярланған қоректік
орталар туралы деректер журналға
жазылады.

1. При заполнении графы 6
указываются данные о сухих
питательных средах, пептоне и
т.д.
2. В графах 7-11 могут приводится
данные о количестве засеваемых
микробных клеток.
3. Для полного учета в журналах
ежедневно ведутся записи о
количестве приготовленных
питательных сред, независимо от
проведения контроля.

Р/с № п/п	Ортаның даярлан- ған күні Дата приго- товления среды	Тексеру күні Дата конт- роля	Ортаның атауы Наимено- вание среды	Даярлан- ған ортаның көлемі литрмен Коли- чество приготов- ленной среды в литрах	Орта даярлан- ған препа- раттың сериясы мен даяр- ланған күні Серия и дата изготов- ления пре- парата, из которого приготов- лена среда	Орталарды тексеруге қолданылған тесттер Тесты, применяемые для контроля сред					Жарам- дылығы туралы ұйғарым Заклю- чение о пригод- ности	Күні және дәрігер- дің қолы Дата и подпись врача
Р/с № п/п	Ортаның даярлан- ған күні Дата приго- товления среды	Тексеру күні Дата конт- роля	Ортаның атауы Наимено- вание среды								Жарам- дылығы туралы ұйғарым Заклю- чение о пригод- ности	Күні және дәрігер- дің қолы Дата и подпись врача
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 257/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 257/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

   Ауа, бу (автоклав) стерилизаторларының жұмысын тексеру
                               ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
контроля работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклав)

20__ жылғы(года) "__" __________ 20 жылғы(года) "__" ________
басталды (начат) аяқталды (окончен)

                      Стерилизаторлар жұмысын тексерудiң нормативтік
                      техникалық құжаттамасын (НТҚ) көрсетiңiз.
                      Указать нормативно-техническую документацию
                      (НТД) контроля работы стерилизаторов.
                                    1. ______________________________
                                    2. ______________________________
                                    3. ______________________________
                                    4. ______________________________
                                    5. ______________________________

Күнi Дата	Ауа, бу (автоклав) стерилизаторы- ның таңбасы, № Марка, № стерилизатора воздушного, парового (автоклава)	Стерильденушi бұйым Стерилизуемые изделия				Стерилизация уақыты минутпен Время стерилизации в мин.
Күнi Дата		Материал алынған бөлiмше Отделение откуда получен материал	Атауы Наиме- нование	Мөлшерi Количество	Орамасы Упаковка	Басталуы Начало
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Стерилизация уақыты минутпен Время стерилизации в мин.		Режим		Бақылау тестi Тесть-контроль			Стерилиза- ция жүргiзген адамның қолы Подпись лица проводив- шего стерили- зацию
Стерилизатордың темп. режімге шығу уақыты Время выхода стерилизатора на температурный режим	Аяқталуы Конец	Қысымы Давление	Темпера- тура	Биоло- гиялық биологи- ческий	Термиялық Терми- ческий	Химиялық Химичес- кий
8	9	10	11	12	13	14	15

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 258/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 258/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                          Стерильдікке зерттеудің
                              ЖҰМЫС ЖУРНАЛЫ
                              РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
                      исследований на стерильность

20__ жылғы/года“__” ____________ 20__ жылғы/года “__” ___________
басталды/начат аяқталды/окончен

Үлгiлердi iрiктеу мен оларды         Методы отбора образцов и их
зертханалық зерттеу келесi           лабораторные исследования
нормативтiк техникалық құжаттарға    проводятся в соответствии
(НТҚ) сәйкес жүргiзiледi             со следующей нормативно-
                                     технической документацией
                                     (НТД перечислить)

1. ______________________________    1. ____________________________
2. ______________________________    2. ____________________________
3. ______________________________    3. ____________________________
4. ______________________________    4. ____________________________
5. ______________________________    5. ____________________________

Күнi Дата	Р/с № п/п	Тiркеу № немесе препарат сериясы Регистра- ционный номер (или серия препарата)	Зерттелетiн материал Исследуемый материал			Ұйым, материалдды алу орны Организация, место взятие материала	Материалды өңдеу және себу күнi Обработка материала и дата посева
Күнi Дата	Р/с № п/п		Атауы Наимено- вание	Алғашқы қорабы Первичная упаковка	Ыдыс Емкость
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Зерттеу Исследование										Зерттеу нәтижелерi Результат исследования	Зерттеу аяқталған күн Зерттеудi жүргiзген адамның қолы Дата окончания исследования. Подпись лица проводившего исследование
Ауа бар жағдай В аэробных условиях				Ауа жоқ жағдайда В анаэробных условиях					Саңырауқұлақтар мен зеңдер Грибы и плесени	Зерттеу нәтижелерi Результат исследования
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 259/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 259/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                        Серологиялық зерттеулерді тіркеу
                                  ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
                   регистрации серологических исследований

20__ жылғы (года) "__" _________ 20__ жылғы (года) "__" __________
басталды (начат) аяқталды (окончен)

____________________________________________________________________
зерттеудің атын жазыңыз (вписать название исследований)

                           Үлгілерді iрiктеп алу әдістері, материал
                           жинау және зертханалық зерттеулер келесі
                           нормативтік техникалық құжаттамаларға
                           (НТҚ атап өтіңіз) сәйкес жүргізіледі.
                           (Методы отбора образцов, сбора материала и
                           их лабораторные исследования проводятся в
                           соответствии со следующей нормативно-
                           технической документацией (НТД
                           перечислить))
                                   1. ______________________________
                                   2. ______________________________
                                   3. ______________________________
                                   4. ______________________________
                                   5. ______________________________
                                   6. ______________________________
                                   7. ______________________________
                                   8. ______________________________
                                   9. ______________________________
                                   10. _____________________________

Күні Дата	Р/с № п/п	Тіркеу нөмірі Регистра- ционный номер	Тегі, аты, әкесінің аты, медициналық карта № Фамилия, имя, отчество, медицинская карта №	Ұйым, бөлімше, палата Органи- зация, отделение, палата	Диагнозы, ауырған күні Диагноз, дата заболевания	Зерттеудің атауы, неше рет жүргізілді Наименование исследования, кратность	Антигеннің атауы Наименование антигена
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Зерттеулер нәтижелері Результаты исследований											Зерттеу аяқталған күн Зерттеу жүргізген адамның қолы Дата окончания исследования Подпись лица проводившего исследование
1: 50	1: 100	1: 200	1: 400	1: 800	1: 1600	1: 3200	КС	КА
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 260/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 260/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                       Серологиялық зерттеулерді тіркеу
                           (мерезді диагностикалау)
                                    ЖУРНАЛЫ
                                     ЖУРНАЛ
                   регистрации серологических исследований
                           (диагностика сифилиса)

20__ жылғы (года) "__" _______ 20__ жылғы (года) "__" ________
басталды (начат) аяқталды (окончен)

продолжение таблицы

Зерттелетін материал Исследуемый материал	Вассерман реакциясы Реакция Вассермана			КС
	антигендермен (сериясын, титрін көрсетіңіз) с антигенами (указать серию, титр)
	трепонемалық трепонемным	арнайы емес неспецифическим	кардиолипинді кардиолипиновым
8	9	10	11	12

№ 260/е н. артқы беті
Разворот ф. № 260/у

Цитохол реакциясы Цитохолевая реакция	Кан реакциясы Реакция Кана	САНДЫҚ ТИТР КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ ТИТР									КБР РСК				Жауап берілген күн Дәрігердің қолы Дата выдачи ответа Подпись врача
Цитохол реакциясы Цитохолевая реакция	Кан реакциясы Реакция Кана										КБР РСК
12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27

А 4 форматы
Формат А 4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 261/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 261/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ЗЕРТХАНАШЫ ДӘРІГЕРДІҢ КҮНДЕЛІКТІ ЖҰМЫСЫН ЕСЕПКЕ АЛУ ПАРАҒЫ
ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-ЛАБОРАНТА

20 жылғы (года) _____________ үшін (за)

_____________________________________________________________________

Зертханашы дәрігер (медзертханашы) (Врач лаборант (медлаборант) _____________________________________________________________________

Р/с № п/п	Талдау аты Название анализа	Ай күндері бойынша орындалған талдаулар саны Количество выполненных анализов по дням месяца
Р/с № п/п	Талдау аты Название анализа	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

продолжение таблицы

Ай күндері бойынша орындалған талдаулар саны Количество выполненных анализов по дням месяца															Барлығы ай бойы Итого за месяц
17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Барлығы ай бойы Итого за месяц

Күнделікті жұмысты есепке алу парағын зертханашы дәрігер
(медзертханашы) толтырады және орындалған зерттеулер саны туралы
деректі зертханада орындалған талдаулар санын есепке алу журналына
жазу үшін зертхана меңгерушісіне өткізеді (№ 262/е нысан)
(Листок ежедневного учета работы заполняется врачом-лаборантом
(медлаборантом) и сдается заведующему лабораторией для внесения
данных о количестве выполненных исследований в журнал учета
количества выполненных анализов в лаборатории (форма № 262/у)

Зертханашы дәрігер (медзертханашы) Врач-лаборант (медлаборант) _____________________________________________________________________

№ 261/е н. артқы беті
Разворот ф.№ 261/у

Р/с № п/п	Талдау аты Название анализа	Ай күндері бойынша орындалған талдаулар саны Количество выполненных анализов по дням месяца
Р/с № п/п	Талдау аты Название анализа	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

продолжение таблицы

Ай күндері бойынша орындалған талдаулар саны Количество выполненных анализов по дням месяца															Барлығы ай бойы Итого за месяц
17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Барлығы ай бойы Итого за месяц

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 262/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 262/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

              Зертханада жасалған талдаулар санын есептеу
                              ЖҰМЫС ЖУРНАЛЫ
                             РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
        учета количества выполненных анализов в лаборатории

20__ жылғы (года) "__" ________ 20__ жылғы (года) "__" ________
басталды (начат) аяқталды (окончен)

1. Зертханада орындалған талдаулар
санын есептеу журналын зертхана
меңгерушісі жүргізеді.
2. "Талдау аты" бағанының жолдары
"Зертханалық талдаулардың негізгі
түрлерінің номенклатурасының"
бөлімдеріне сәйкес: I – жалпы
клиникалық талдаулар, II-
гемотологиялық, III-цитологиялық,
IV-биохимиялық, V-микробиологиялық,
VI-иммунологиялық талаулар болып
толтырылады.
3. "Емдеу бөлімшелері" бағанында
(3-22 бағаншалар) зертхана қызмет
көрсететін стационарлардың (емдеу
бөлімшелері) амбулаториялық
емханалық ұйымдардың атаулары
жазылады.
Үйде көмек көрсету кезіндегі
атқарылған талдаулар саны ерекше
белгіленеді.

1. Журнал учета количества
выполненных анализов в
лаборатории ведется заведующим
лабораторией.
2. Строки графы "Название
анализа" заполняются согласно
"Номенклатуре основных видов
лабораторных анализов" по
разделам I – общеклинические
анализы, II – гематологические,
III – цитологические, IV –
биохимические, V –
микробиологические, VI –
иммунологические анализы.
3. В графу "Лечебные
подразделения" (подграфы 3 – 22)
вносятся названия обслуживаемых
лабораторией стационаров
(лечебных отделений),
амбулаторно-поликлинических
организаций.
4. Особо выделяется количество
анализов, выполненных по помощи
на дому.

_____________________ жылы (год) ______________________ айы (месяц)

Р/с №№ п/п	Талдау аты Название анализа	ЕМДЕУ ЛЕЧЕБНЫЕ
Р/с №№ п/п	Талдау аты Название анализа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

продолжение таблицы

ЕМДЕУ ЛЕЧЕБНЫЕ											Барлығы Итого за
											ай бойы жыл бойы месяц год
12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23

Приложение 7 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
23 ноября 2010 года № 907

А6 форматы
Формат А6

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 400/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 400/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ЖОЛДАМА
НАПРАВЛЕНИЕ

Тұрақты мекенжайы немесе жұмыс орны бойынша емханаға
(В поликлинику по месту жительства или работы)
____________________________________________________________________
Донор _____________________________________________________________,
Тұрғылықты мекенжайы (проживающий по адресу) _______________________
___________________________________________________________________,
Флюорографияға (на флюорографию) ________________________ күні (дата)

Қан орталығының дәрігері, медтіркеушісі
Врач, медрегистратор Центра крови ____________________ қолы (подпись)

Формат А6

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 402/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 402/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                             А Н Ы Қ Т А М А
                              С П Р А В К А
                                № _________

Серия _______________
Донор (дана донору) _________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество)

оның (в том, что он (а) сдал (а) кровь _____________________ қан
күні,айы,жылы (число, месяц, год)
тапсырғандығы немесе (или)
_______________ бастап (с) ________________ дейін (до) 20__ ж. (г.)
"__" _______________ тексеруде болғаны (был(а) на обследовании) туралы берілді
астын сызу (нужное подчеркнуть)

Жұмыс орнына көрсету үшін берілді (Дана для предъявления по месту
работы)
Донордың тексерілген қан тапсырған күндерінде осы күндердің орташа
еңбекақысы және жұмыс орны (лауазымы) сақталады.
За работником, являющимся донором в дни обследования и дачи крови
сохраняется место работы (должность) и средняя заработная плата.
Егер донор болып табылатын қызметкер жұмыс берушімен келісім бойынша
қан мен оның компоненттерін тапсыру (донациялау) күндері жұмысқа
шықса, оның орташа айлық еңбекақысы сақтала отырып, өзінің қалауы
бойынша басқа демалыс күні беріледі не бұл күн жыл сайынғы еңбек
демалысына қосылуы мүмкін.
По соглашению с работодателем работник, являющийся донором, в дни
дачи (донации) крови и ее компонентов приступил к работе, ему
предоставляется по его желанию другой день отдыха с сохранением за
ним средней заработной платы либо этот день может быть присоединен к
ежегодному трудовому отпуску.
Негіздеме: Қазақстан Республикасының Еңбек Кодексі 15.05.2007 ж.
№ 251-III 151-б. және "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі
туралы" ҚР Кодексінің 18.09.2009 ж. № 193-IV ҚРЗ 167-бабы.
Основание: Трудовой Кодекс Республики Казахстан от 15.05.2007 года
№ 251- III ст.151 и Кодекс РК "О здоровье народа и системе
здравоохранения" от 18.09.2009 г № 193-IV ЗРК ст. 167.

М.О. М.П. Анықтаманы берген адам
(Лицо, выдавшее справку) ______________ қолы (подпись)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 403/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 403/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

              ДОНОРЛАР МЕРЕЗБЕН, ГЕПАТИТПЕН ЖӘНЕ Т.Б.
     АУРУЛАРМЕН АУЫРҒАНДА ЖҮРГІЗІЛЕТІН ІС-ШАРАЛАРДЫ ТІРКЕУ
                              ЖУРНАЛЫ
                              ЖУРНАЛ
         РЕГИСТРАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ, ПРОВОДИМЫХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ
                 ДОНОРОВ СИФИЛИСОМ, ГЕПАТИТОМ И ДР.

20__ жылғы (года) "__" _________ 20__ жылғы (года) "__" _________
басталды (начат) аяқталды (окончен)

1. Емдеу-профилактикалық
ұйымдардан деректердің келіп түсу
барысында жауапты адам толтырады.
2. Донорларды топтастыру және
медициналық куәландыру
бөлімшесінің дәрігері күн сайын
бақылап отырады.
3. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, ұйым басшысының мөрімен
және қолымен бекітілеуі тиіс.

1. Заполняется ответственным лицом
по мере поступления сведений из
лечебно- профилактических
организаций.
2. Ежедневно контролируется врачом
отделения комплектования и
медицинского освидетельствования
доноров.
3. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации.ққ

№ 403/е-н. 2-бет
Стр. 2 ф. № 403/у

Р/с № № п/п	Донордың ауруы туралы хабарлама алынған күн Дата получения извещения о заболевании донора	Хабарлама қайдан түсті, оны кім қабылдады Откуда поступило сообщение, кто его принял	Донордың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество донора	Қан тобы, резус-факторы Группа крови, резус-фактор
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Соңғы қан тапсыру күні Дата последней кроводачи	Трансфузиялық орта туралы деректер Данные о трансфузионной среде
Соңғы қан тапсыру күні Дата последней кроводачи	атауы наименование	дайындау күні дата заготовки	ыдыс № сосуда	қайда, қашан берілді куда, когда выдана
6	7	8	9	10

№ 403/е -н. артқы беті
Разворот ф. № 403/у

СЭС-ке хабарлау күні Дата извещения СЭС	Өткізілген шаралар Проведенные мероприятия
11	12

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 404/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 404/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

          ҚАН ТАПСЫРУҒА, ПЛАЗМАФЕРЕЗГЕ ЖӘНЕ Т.Б. ЖОЛДАМА
        Алғашқы рет, ағымдағы жылы бірінші рет, қайталап,
                  туысы (астын сызу керек)
             НАПРАВЛЕНИЕ НА КРОВОДАЧУ, ПЛАЗМАФЕРЕЗ И ДР.
           Первичный, первый раз в текущем году,повторный
                          (подчеркнуть)

Төлем ақылы донор                        Төлем ақысыз донор
(Платный донор) ________________________ (Безвозмездный донор)
           Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы,
          штрих-коды және басқа) (Идентификационный
                номер(марка, штрих-код и др.

Қан тобы (группа крови) ____________________ Rh-факторы (Rh –фактор)
_____________________________________________________________________
Донор _______________________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество)
жіберіледі (направляется на):
1) қан өткізуге (кроводача), доза ___________ мл
2) плазмаферезге (дискретты, аппаратты) иммундық-изоиммундық плазма
(плазмаферез (дискретный, аппаратный), плазма иммунная -_,
изоиммунная) ________________________________________________________
керегінің астын сызу керек ( нужное подчеркнуть)
3) иммундау (иммунизация) _________________________________ түрін
көрсету керек (указать вид)

20__ жыл(год) "__" __________ дәрігер (врач) _______________ қолы
(подпись)
_________________________________________________________________
кесу сызығы (линия отрыва)

№ ____/е н. жолдамаға (к направлению ф._____/у
Кесу талоны
Отрывной талон
Ақылы донордың ақшалай өтемақы, өтеусіз донорға тегін түскі тамақ
немесе оның ақшалай баламасы (на денежную компенсацию платному
донору, бесплатный обед или его денежный эквивалент безвозмездному
донору)

Ақылы донор                               Өтеусіз донор
Платный донор ___________________________ Безвозмездный донор
            Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы,
            штрих-коды және басқа) (Идентификационный
                   номер(марка, штрих-код и др.)

Донор
_____________________________________________________________________
            тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество)
1. Қан, плазма, иммундық, изоиммундық плазма, қан жасушасын берді
(керегінің астын сызу керек) (дал кровь, плазму, плазму иммунную,
изоиммунную, клетки крови) (нужное подчеркнуть)
_мөлшері (в количестве) _ ________________________________________ мл
                                       жазумен (прописью)
2. Антиденелер титрі (титр антител) _________________________________
                                       жазумен (прописью)
3. Иммундау курсын өтті ( прошел курс иммунизации)
__________________________ түрін көрсетіңіз (указать вид)

20__ жылғы (года) "__" _________ Жауапты тұлға (ответственное лицо)
___________________________
қолы (подпись)
_____________________________________________________________________
Кассир немесе буфеттің жауапты тұлғасы толтырады (заполняется
кассиром или ответственным лицом буфета)
Донорға (донору выданы (нужное указать):
______________________________________________________ сомасында
жазумен (прописью)
ақшалай өтемақы (денежная компенсация в сумме) берілді
(керегін көрсетіңіз) оған ақшалай балама немесе тегін түскі ас
бесплатный обед или его денежный эквивалент _________________________
Кассир __________________ қолы (подпись)
Буфетші _____________________ қолы (подпись)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 405/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 405/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

      _____ № _____ күн сайынғы ведомостан алынған донордың қан
          үлгісін бастапқы зертханалық зерттеу нәтижелерінің
                             жиынтық ведомосы
                            Сводная ведомость
    результатов первичного лабораторного исследования образцов
                    крови доноров за ________
                   № ______ ежедневной ведомости

Қан және оның компоненттерін дайындау бөлімшесі (көшпелі бригада) Отделение заготовки крови и ее компонентов (выездная бригада)				Қан тестілеу бөлімшесі Отделение тестирования крови
р/с № п/п	Донордың ТАӘ ФИО донора	Донацияның сәйкестендіру нөмірі Идентификационный номер донации	Донациялау күні Дата донации	Растау тексерісі Подтверждающее обследование			Келл	АЛТ
				AB0	Rh	Фено-тип
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Жауапты тұлға Ответственное лицо		ҚДБ меңгерушісі Заведующий ОЗК		ҚТБ меңгерушісі (13.00) Заведующий ОТК (13.00)
Ведомосты алу күні Дата и время получения ведомости
Қолы Подпись

продолжение таблицы

Трансфузиялық инфекциялар зертханасы Лаборатория трансфузионных инфекций						Қан компоненттерін сақтау және жарамсыздыққа шығару бөлімшесі Отделение хранения и выбраковки компонентов крови
Талдау № № анализа	Мұрағаттау № № архивации	1,2 АИТВ ВИЧ - 1,2	HBsAg	HCV	Мерез Сифилис	Жарамсыздық нәтижелері Результаты выбраковки
						Эритроциттер Эритроциты	Тромбоциттер Тромбоциты	Плазма
10	11	12	13	14		15	16	17

Трансфузиялық инфекциялар зертханасының мең ерушісі (15.00) Заведующий лабораторией трансфузионных инфекций (15.00)						Қан компоненттерін сақтау және жарамсыздыққа шығару бөлімшесінің меңгерушісі (18.00) Заведующий отделением хранения и выбраковки компонентов крови (18.00)

Қысқартылған сөздердің тізімі: Список сокращений:	11-14-бағана Столбец 11 - 14	ТЕР – теріс нәтиже, АП – алғашқы позитивті нәтиже, ТӨ - тестілеу өтпеген (тестіленбеген) ОТР - отрицательный результат, ПП - первичнопозитивный результат, НТ - тестирование не проведено (нетестированный)
Қысқартылған сөздердің тізімі: Список сокращений:	15-17-бағана Столбец 15 - 17	Қан компоненттері жіберілді: өнім тарату бөлімшесіне – ЭКСП; карантиндеуге - КАР; кәдеге жаратуға - КЖ; қайта өңделуге - ӨҢД; кідірген өнімді жеке сақтауға - ИЗОЛ; жарамсыздыққа шығару жүргізілмеді – ЖОҚ. Компоненты крови переданы - в отделение выдачи продукции - ЭКСП; - на карантинизацию - КАР; - на утилизацию - УТИЛ; - на переработку - ПЕР; - на изолированное хранение задержанной продукции - ИЗОЛ; - выбраковка не проведена - НЕТ

Аталған бөлімшелер жиынтықты біртіндеп толтырады, қан компоненттерін сақтау және жарамсыздыққа шығару бөлімшесінің мұрағатына тапсырады
Сводка последовательно заполняется указанными подразделениями и архивируется в отделении хранения и выбраковки компонентов крови

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 405-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 405-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

     _____________ күні донорларды алдын ала зертханалық
                      тексеруден өткізу ведомосы
              Ведомость предварительного лабораторного
          обследования доноров за ___________________

Донорларды жасақтау бөлімшесі Отделение комплектования доноров			Қанды тестілеу бөлімшесі Отделение тестирования крови				Трансфузиялық инфекциялар зертханасы Лаборатория трансфузионных инфекций
р/с № п/п	Донордың ТАӘ ФИО донора	Донацияны тағайындау күні Дата назначения донации	AB0	Rh	О А К	Қанды б/х талдау Б/х анализ крови	Талдау № № анализа	Мұрағаттау № архивации	1,2 АИТВ ВИЧ - 1,2	HBsAg
1	2	3	4	5	6	7	8		9	10

продолжение таблицы

Трансфузиялық инфекциялар зертханасы Лаборатория трансфузионных инфекций		Қан және оның компоненттерін дайындау бөлімшесі Отделение заготовки крови и ее компонентов			Қан компоненттерін сақтау және жарамсыздыққа шығару бөлімшесі Отделение хранения и выбраковки компонентов крови
HCV	Мерез Сифилис	Донация күні Дата донации	Донация түрі Вид донации	Донация № № донации	Іріктеу нәтижесі Результаты выбраковки
HCV	Мерез Сифилис	Донация күні Дата донации	Донация түрі Вид донации	Донация № № донации	Эритроциттер Эритроциты	Тромбоциттер Тромбоциты	Плазма
11	12	13	14	15	16	17	18

ДЖБ меңгерушісі Заведующий ОКД		ҚТБ меңгерушісі Заведующий ОТК	Трансфузиялық инфекциялар зертханасының меңгерушісі Заведующий лабораторией трансфузионных инфекций	ҚДБ меңгерушісі Заведующий ОЗК	Қан компоненттерін сақтау және жарамсыздыққа шығару бөлімшесінің меңгерушісі Заведующий отделением хранения и выбраковки компонентов крови
Ведомосты алу күні Дата и время получения ведомости	ХХХ ХХХ ХХ
Қолы / Подпись
Аталған бөлімшелер кестені біртіндеп толтырады және қан компоненттерін сақтау және жарамсыздыққа шығару бөлімшесінің мұрағатына тапсырады Сводка последовательно заполняется указанными подразделениями и архивируется в отделении хранения и выбраковки компонентов крови

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 405-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 405-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

        _______ күніне донорлардың қан үлгілерін трансфузиялық
        инфекцияларға алғашқы зерттеу нәтижесін растау ведомосы
                                  № ________
Ведомость подтверждения результатов первичного исследования
    образцов крови доноров на трансфузионные инфекции за _____

Трансфузиялық инфекциялар зертханасы Лаборатория трансфузионных инфекций
р/с № п/п	Донордың ТАӘ ФИО донора	Донацияның сәйкестендіру нөмірі (штрих-коды) Идентификаө ционный номер донации (штрих код)	Донациялау күні Дата донации	Түпкілікті нәтиже алу күні Дата получения окончательного результата	Зерттеу нәтижесін талдау (түпкілікті нәтиже) Интерпретация результатов исследований (оконч. рез.)				Ескертпе примечание
р/с № п/п	Донордың ТАӘ ФИО донора		Донациялау күні Дата донации		АИТВ ВИЧ - 1,2	HBsAg	HCV	Мерез Сифилис	Ескертпе примечание
1

продолжение таблицы

Донорларды жасақтау бөлімшесі Отделение комплектования доноров			Қан компоненттерін сақтау және жарамсыздыққа шығару бөлімшесі Отделение хранения и выбраковки компонентов крови
Донорды донорлықтан бұру мерзімі Срок отвода донора от донорства	Шұғыл хабарлама жіберілді (күні, уақыты) Экстренное извещение передано (дата, время)	Осы донордан дайындал- ған қан компоненттері туралы мәлімет өнімді беру бөлімшесіне ұсынылды (күні, уақыты) Сводка о компонентах крови, заготовленных от данного донора передана в отделение выдачи продукции (дата, время)	Жарамсыздық нәтижелері Результаты выбраковки
			Эритроциттер эритроциты	Тромбоциттер Тромбоциты	Плазма

Жауапты тұлға Ответствен- ное лицо	Трансфузиялық инфекциялар зертханасының меңгерушісі Заведующий лаборатории трансфузионных инфекции	Донорды жасақтау бөлімшесінің меңгерушісі Заведующий отделением комплектования доноров	Қан компоненттерін сақтау және жарамсыздыққа шығару бөлімшесінің меңгерушісі Заведующий отделением хранения и выбраковки компонентов крови
Ведомосты алу күні мен уақыты Дата и время получения ведомости
Қолы Подпись

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 406/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 406/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

АҚЫЛЫ ДОНОРДЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПЛАТНОГО ДОНОРА

Тегi (фамилия) ______________________________________________________
Аты (Имя) ____________________ Әкесiнiң аты (Отчество) ______________
Туған күні (Дата рождения) ____________________
Кәсiбi (Профессия) ____________________________
Жеке басын куәландыратын құжаттың нөмірі ____________________________
(Номер документа удостоверяющего личность)
Әскери билет сериясы (Военный билет серии) __________________________
№ ____________________
Мекенжайы мен телефоны (Адрес и телефон) ____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________ W _____________________________
_____________________________________________________________________

Ерекше белгiлерi Особые отметки			Донорлық түрi Вид донорства
генотип (АВО, Rh-Hч,HLA) күнi қолы дата подпись	антиденелер титрi (титр антител) күнi қолы дата подпись

№ 406/е н. артқы бетi
Оборотная сторона ф. № 406/у

Келгеніңізге рахмет!
Спасибо, что Вы пришли!

Донордың сауалнамасы
Анкета донора

1. Соңғы 10 күн ішінде тісіңізді жұлғыздыңыз ба немесе емдеттіңіз бе?   _____________
   (Производились ли за последние 10 дней лечение и удаление зубов?)
2. Соңғы айда дәрі қабылдадыңыз ба?                                     _____________
(Принимали ли за последний месяц лекарства? )                         _____________
4. Соңғы жылда екпелер жүргізілді ме
(Производились ли прививки в последний год?)                            _____________
5. Сіз қазір дәрігердің бақылауында тұрсыз ба?
   (Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача?)                                 _____________
6. Сізге дәрілер егілді ме?
   (Производили ли Вам инъекции лекарств?)                              _____________
7. Сіз құлағыңызды тескіздіңіз бе, акупунктура немесе тату
   (денеңізге сурет) жасатқыздыңыз ба?                                  _____________
   (Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или татуировку?)
8. Сізге қан немесе плазма құйылды ма?                                  _____________
   (Получали ли Вы переливание крови или плазмы?)
9. Сізге хирургиялық операциялар жасалды ма?                            _____________
10. (Подвергались ли Вы хирургической операции?)
   Соңғы жылда гепатитпен, сарыаурумен ауырған адаммен байланысыңыз
   болды ма?                                                            _____________
(Были ли Вы в контакте с больным гепатитом, желтухой в течении года?)

Сізде жуықта немесе бұдан бұрын болды ма (Были ли у Вас когда-нибудь или недавно):
1. Соңғы 3 жылда шетелге шықтыңыз ба? Елдің атын атаңыз.                _____________
   (Выезд за рубеж за последние 3 года? Назовите страну?)
2. Қан тапсырдыңыз ба? Соңғы тапсырған күнді көрсетіңіз?                _____________
(Кроводачи? Укажите дату последней?)
3. Қан тапсырудан шеттетілдіңіз бе? Күнін және себебін көрсетіңіз?
(Были ли отводы от кроводач? Укажите дату и причину отвода?)
4. Соңғы 2 айда кездейсоқ жыныстық қатынастар болды ма?                 _____________
(Были ли случайные половые связи за последние 2 мес.?)

Мен Сауалнаманың барлық сұрақтарын түсіндім, бұл деректердің мен және науқастардың
денсаулығы үшін маңызын түсіне отырып жауап бердім.
(Я правильно понял (а) все вопросы Анкеты и ответил (а) осознавая значимость этой
информации для меня и здоровья больных).
Донордың қолы (Подпись донора) ____________________________
Күні (Дата) _______________________

ДОНОРДЫҢ ИММУНДАУҒА КЕЛIСIМI

"Иммундау өткiзу бағдарламасымен танысқаннан кейiн, ___________________ антиденесiмен
иммундауға келiсiм беремiн."
Күнi Қолы

СОГЛАСИЕ ДОНОРА НА ИММУНИЗАЦИЮ

"Ознакомившись с программой проведения иммунизации ___________________________
антигеном, даю согласие на иммунизацию"
Дата Подпись

Донорлар есебiне жазылу күнi
Дата зачисления в доноры
20__ ж (г.) "__" ___________
Есептен шығарылу күнi мен
себебi
(Дата и причина снятия с
учета) _____________________
____________________________
____________________________
____________________________

Осы кезеңде алынған барлық:
Всего в этот период взято:
қан (кровь) ____________ мл.
плазма (плазмы) ________ мл.
лейкоцититы ________ (10) 9,
тромбоцититы _______ (10)11,
сүйек кемігі (костного
мозга) _________ мл. (10) 9.

Қан тапсыру саны
(Число кроводач) _________
Плазмаферездер саны)
(Число плазмаферезов) ____
Цитоферездер саны
(Число цитоферезов) ______
Миелоэксфузиялар саны
(Число миелоэксфузий) ____
Қолы (Подпись)

АЛҒАШҚЫ ТЕКСЕРУ
ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Анамнез
1.1. Тұқым қуалаушылығы (Наследственность) __________________________
1.2. Ауырған аурулары (оның iшiнде операциялар) және оның болған
уақыты (Перенесенные заболевания (в том, числе операции) и их
давность) ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
1.3. Қан және оның компоненттерiнiң трансфузиялары (Трансфузии крови
и ее компонентов) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
1.4. Екпелер, егулер және олардың болған уақыты (Прививки, вакцинации
и их давность) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Донорды тексерудің нәтижелері (Результаты обследовании донора)
Объективтi деректер (Объективные данные):

Объективтi деректер (Объективные данные):

Шағымы (Жалобы)
Склерасы (Склера)
Терi қабаты (Кожные покровы)
Ауыз қуысының сілемейлі қабығы
(Слизистые полости рта)
Артериялық қысым (мм. с. б.)
(Артериальное давление (мм. рт. ст.))

Тамыр соғуының жиiлiгi (минутына соққы)
(Частота пульса (ударов в минуту))
Тамыр соғуының сипаты (Характер пульса)
Тiрек-қозғалыс аппараты
(Опорно-двигательный аппарат)
Лимфа түйiндерi (Лимфатические узлы)
Жүрек аускультациясы (Аускультация сердца)
Өкпе аускультациясы (Аускультация легких)
Iш қуысының ағзалары (Органы брюшной
полости)
Донордың қан тапсыруға, плазма (цита) ферезге, миелоэксфузияға жарамдылығы
туралы дәрiгердiң қорытындысы
(Заключение врача о годности донора к
кроводаче, плазма(цита)ферезу,
миэлоэксфузии
Дозасы (Доза)

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)

3. Донорды келесi тексерудің нәтижелерi (Результаты последующих
обследований донора)

Объективтi деректер (Объективные данные):
Шағымы (Жалобы)
Склерасы (Склера)
Терi қабаты (Кожные покровы)
Ауыз қуысының сілемейлі қабығы
(Слизистые полости рта)
Артериялық қысым (мм. с. б.)
(Артериальное давление (мм. рт. ст.))

Донордың қан тапсыруға, плазма (цита)
ферезге, миелоэксфузияға жарамдылығы
туралы дәрiгердiң қорытындысы ( Заключение
врача о годности донора к кроводаче,
плазма(цита)ферезу, миэлоэксфузии
Дозасы (Доза)

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)

4. Донорды келесi тексерулердің нәтижелерi (Результаты последующих
обследований донора)

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)

5. Донорды келесi тексеру нәтижелерi (Результаты последующих
обследований донора)

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)

6. Донорды келесi тексеру нәтижелерi (Результаты последующих
обследований донора)

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)

7. Донорды келесi тексеру нәтижелерi (Результаты последующих
обследований донора)

Тамыр соғуының жиiлiгi (минутына соққы)
(Частота пульса пульса (ударов в минуту))
Тамыр соғуының сипаты (Характер пульса)
Тiрек-қозғалыс аппараты
(Опорно-двигательный аппарат)
Лимфа түйiндерi (Лимфатические узлы)
Жүрек аускультациясы (Аускультация сердца)
Өкпе аускультациясы (Аускультация легких)
Iш қуысының ағзалары (Органы брюшной
полости)

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)

8. Қанды клиникалық-зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi
(Результаты клинико-лабораторных исследований крови)

жалпы клиникалық (общий клинический)
күнi дата	НВ г/л	эритроциттер эритроциты 10 12/л	түстi көрсеткiш цвет. показатель	ретикулоциттер ретикулоциты %	тромбоциттер тромбоциты 10 9/л	лейкоциттер лейкоциты 10 9/л
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

жалпы клиникалық (общий клинический)
лейкоцит формуласы пайызбен лейкоцитарная формула в процентах
Метамие- лоциты	таяқша ядролы палочкоядер	сегмент ядролы сегментоядер	эозинофилдер эозинофилы	базофилдер базофилы	лимфоциты
8	9	10	11	12	13

талдау (анализ)					серологиялық зерттеулер (серологические исследования)
Моноцит.	плазмалық жасушалар плазматич. клетки	ЭШЖ СОЭ мм/ч	С (НСV) гепатитінің вирусына антиденелер Антитела к вирусу гепатита С (НСV)	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	НВs- антиген	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись
14	15	16	17	18	19	20

продолжение таблицы

серологиялық зерттеулер (серологические исследования)
мерезге серореакция серореакция на сифилис	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	сарыпқа реакция реакция на бруцеллез	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	1,2 АИТВ-ға антиденелер Антитела к ВИЧ 1,2	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись
21	22	23	24	25	26

10. Қанды клиникалық-зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi
(Результаты клинико-лабораторных исследований крови)

биохимиялық зерттеулер (биохимические исследования)											басқа зерттеулер (другие исследования)
күнi ата	А Л А Т	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	жалпы нәруыз общий белок	альбу- миндер альбу- мины	глобулиндер (глобулины)						басқа зерттеулер (другие исследования)
					г/л	пайызбен (в процентах)
					г/л					жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	антиде- нелер титрі титр антител МЕ/мл	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись
27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41

11. Қанды клиникалық-зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi
(Результаты клинико-лабораторных исследований крови)

жалпы клиникалық (общий клинический)
күнi дата	НВ г/л	эритроциттер эритроциты 10 12	түстi көрсеткiш цвет. показатель	ретикулоциттер ретикулоциты %	тромбоциттер тромбоциты 10 9/	лейкоциттер лейкоциты 10 9/л
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

жалпы клиникалық (общий клинический)
лейкоцит формуласы пайызбен лейкоцитарная формула в процентах
метамиелоцит.	таяқша ядролы палочкоядер	сегмент ядролы сегментоядер	эозинофилдер эозинофилы	базофилдер базофилы	лимфоцит.
8	9	10	11	12	13

12.

талдау (анализ)					серологиялық зерттеулер (серологические исследования)
Моно- цит.	плазмалық жасушалар плазматич. клетки	ЭШЖ СОЭ мм/ч	С (НСV) гепатитінің вирусына антиденелер Антитела к вирусу гепатита С (НСV)	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	НВs- антиген	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись
14	15	16	17	18	19	20

продолжение таблицы

серологиялық зерттеулер (серологические исследования)
мерезге серореакция серореакция на сифилис	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	сарыпқа реакция реакция на бруцеллез	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	1,2 АИТВ- ға антиденелер Антитела к ВИЧ 1,2	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись
21	22	23	24	25	26

13. Қанды клиникалық-зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi
(Результаты клинико-лабораторных исследований крови)

биохимиялық зерттеулер (биохимические исследования)											басқа зерттеулер (другие исследования)
күнi дата	А Л А Т	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	жалпы нәруыз общий белок	альбу- миндер альбу- мины	глобулиндер (глобулины)						басқа зерттеулер (другие исследования)
					г/л	пайызбен (в процентах)
					г/л					жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	анти- денелер титрі титр антител МЕ/мл	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись
27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41

14. Қанды клиникалық-зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi
(Результаты клинико-лабораторных исследований крови)

жалпы клиникалық (общий клинический)
күнi дата	НВ г/л	эритроциттер эритроциты 10 12/л	түстi көрсеткiш цвет. показатель	ретикулоциттер ретикулоциты %	тромбоциттер тромбоциты 10 9/л	лейкоциттер лейкоциты 10 9/л
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

жалпы клиникалық (общий клинический)
лейкоцит формуласы пайызбен лейкоцитарная формула в процентах
метамие- лоцит.	таяқша ядролы палочкоядер	сегмент ядролы сегментоядер	эозинофилдер эозинофилы	базофилдер базофилы	лимфоциты
8	9	10	11	12	13

15.

талдау (анализ)					серологиялық зерттеулер (серологические исследования)
Моноцит.	плазмалық жасушалар плазматич. клетки	ЭШЖ СОЭ мм/ч	С (НСV) гепатитің вирусына антиденелер Антитела к вирусу гепатита С (НСV)	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	НВs- антиген	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись
14	15	16	17	18	19	20

продолжение таблицы

серологиялық зерттеулер (серологические исследования
мерезге серореакция серореакция на сифилис	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	сарыпқа реакция реакция на бруцеллез	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	1,2 АИТВ-ға антиденелер Антитела к ВИЧ 1,2	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись
21	22	23	24	25	26

16. Қанды клиникалық-зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi
(Результаты клинико-лабораторных исследований крови)

биохимиялық зерттеулер (биохимические исследования)											басқа зерттеулер (другие исследования)
күнi дата	А Л А Т	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	жалпы нәруыз общий белок	альбу- миндер альбу- мины	глобулиндер (глобулины)						басқа зерттеулер (другие исследования)
					г/л	пайызбен (в процентах)
					г/л					жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	анти- денелер титрі титр антител МЕ/мл	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись
27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41

17. Қанды клиникалық-зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi
(Результаты клинико-лабораторных исследований крови)

жалпы клиникалық (общий клинический)
күнi дата	НВ г/л	эритроциттер эритроциты 10 12/л	түстi көрсеткiш цвет. показатель	ретикулоциттер ретикулоциты %	тромбоциттер тромбоциты 10 9/л	лейкоциттер лейкоциты 10 9/л
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

жалпы клиникалық (общий клинический)
лейкоцит формуласы пайызбен лейкоцитарная формула в процентах
метамие- лоцит.	таяқша ядролы палочкоядер	сегмент ядролы сегментоядер	эозинофилдер эозинофилы	базофилдер базофилы	лимфоциты
8	9	10	11	12	13

18.

талдау (анализ)					серологиялық зерттеулер (серологические исследования)
Моноцит.	плазмалық жасушалар плазматич. клетки	ЭШЖ СОЭ мм/ч	С (НСV) гепатитің вирусына антиденелер Антитела к вирусу гепатита С (НСV)	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	НВs- антиген	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись
14	15	16	17	18	19	20

продолжение таблицы

серологиялық зерттеулер (серологические исследования)
мерезге серореакция серореакция на сифилис	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	сарыпқа реакция реакция на бруцеллез	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	1,2 АИТВ-ға антиденелер Антитела к ВИЧ 1,2	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись
21	22	23	24	25	26

19. Қанды клиникалық-зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi
(Результаты клинико-лабораторных исследований крови)

биохимиялық зерттеулер (биохимические исследования)											басқа зерттеулер (другие исследования)
күнi дата	А Л А Т	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	жалпы нәруыз общий белок	альбу- миндер альбу- мины	глобулиндер (глобулины)						басқа зерттеулер (другие исследования)
					г/л	пайызбен (в процентах)
					г/л					жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись	анти- денелер титрі титр антител МЕ/мл	жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись
27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41

20. Иммундау туралы жазбалар
(Запись об иммунизации)

Р/с № п/п	иммундау күнi дата иммунизации	антигеннiң атауы наименование антигена	Серия №, жарамдылық мерзімі № серии, срок годности	Өндіруші ұйым Организация- изготовитель	Дозасы Доза	Антиген енгізуг реакция Реакция на введение антигена	Иммундауға жауапты адамның қолы подпись ответст- венного за иммунизацию
1	2	3	4	5	6	7	8

21.

Қан, сарысуы, қан жасушалары, сүйек кемігі алынуы туралы белгiлер Отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга
күнi дата	қан кровь(мл)	плазма (мл)	лейкоциттер лейкоциты (10 ⁹)	тромбоциттер тромбоциты (10¹¹)	сүйек кемігі костный мозг мл.(10⁹)	қандай мақсатпен для какой цели	қолы подпись
1	2	3	4	5	6	7	8

Ескертпе (Примечание): плазма донорлоры үшiн 2-баған толтырылмайды (для доноров плазмы графа 2 не заполняется)

22.

Қан, сарысуы, қан жасушалары, сүйек кемігі алынуы туралы белгiлер Отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга
күнi дата	қан кровь(мл)	плазма (мл)	лейкоциттер лейкоциты (10 ⁹)	тромбоциттер тромбоциты (10¹¹)	сүйек кемігі костный мозг мл.(10⁹)	қандай мақсатпен для какой цели	қолы подпись
1	2	3	4	5	6	7	8

Ескертпе (Примечание): плазма донорлоры үшiн 2-баған толтырылмайды
(для доноров плазмы графа 2 не заполняется)

23.

Қан, сарысуы, қан жасушалары, сүйек кемігі алынуы туралы белгiлер Отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга
күнi дата	қан кровь(мл)	плазма (мл)	лейкоциттер лейкоциты (10 ⁹)	тромбоциттер тромбоциты (10¹¹)	сүйек кемігі костный мозг мл.(10⁹)	қандай мақсатпен для какой цели	қолы подпись
1	2	3	4	5	6	7	8

Ескертпе (Примечание): плазма донорлоры үшiн 2-баған толтырылмайды
(для доноров плазмы графа 2 не заполняется)

24. Плазмоферез емшарасын жүргізгеннен кейiнгi донордың жағдайы
Состояние донора после проведения процедуры плазмофереза

күнi дата	АҚҚ А/Д мм.рт.ст.	Т⁰С	тамыр соғуы пульс	дәрiгердiң қорытындысы мен қолы заключенияе и подпись врача
1	2	3	4	5

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 407/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 407/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Қан тобының таңбасы
Марка группы крови
№ ______________

          ӨТЕУСІЗ ДОНОРДЫҢ КАРТАСЫ
    Бастапқы, ағымдағы жылы бiрiншi рет,
      қайталап, туысы (астын сызу керек)

КАРТА БЕЗВОЗМЕЗДНОГО ДОНОРА

      Первичный, первый раз в текущем году,
             повторный, родственник
                  (подчеркнуть)

Күнi (Дата) __________________________
Қан алынған орын (Место забора крови) _______________________________

ТАӘ(ФИО)
______________________________________
______________________________________
Туған жылы (Год рождения)
______________________________________
Жұмыс орны (Место работы)
______________________________________
Мекенжайы (аудан) (Домашний адрес
(район))
________________________________________
________________________________________
Анамнез жинау (сбор анамнеза) _________
_______________________________________
Операциялар. Гемотрансфузиялар
(Операции. Гемотрансфузии) ____________
Дене қызуы (температура тела) _________
Тамыр соғуы (Пульс) ______ соққы 1 мин
(уд. в 1 мин).
АҚҚ/АД ___________ мм. сын. б. (мм. рт.
ст).
Тері қабаты мен сілемейлі қабық (кожные
покровы и видимые слизистые оболочки)
_______________________________________
Донор тексерілді (донор осмотрен).
Сау (Здоров) __________________________
Қан/плазма беруге рұқсат етiлдi
(Крово/плазмадача разрешена)
Мөлшерi (в дозе) ____________ мл,
Донорды қан/плазма беруден шеттету
себебi (Причину отвода донора от
крово/плазмадачи) _____________________
Дәрiгер (Врач) ________________ қолы
(подпись)

Қан- плазма тапсыруды белгілеу (Отметка
о крово-плазмадаче):
(взято) ____________ мл қан (крови)
алынды
(взято) ____________ мл плазма алынды

Қан тобы (Группа крови) ___________________

Резус-тиiстілігі (Резус-принадлежность)
___________________________________________
Келл- антигені (Келл – антиген) ___________
Гемоглобин __________ г/л
Қолы (Подпись) __________

Қан тобын бақылау (Контроль группы крови)
___________________________________________
Резус-тиiстілігі (Резус-принадлежность)
___________________________________________

Тестілеу (Тестирование на):
АИТВ (ВИЧ) 1,2: ___________________________
В гепатиті ________________________________
С гепатиті ________________________________
Мерез (Сифилис) ___________________________
Сарып (Бруцеллез) _________________________
Қолы (Подпись)

АЛАТ ___________________________
Қолы (Подпись)

БИДО деректері бойынша тексеру (проверка
по данным ЕДИЦ):
Күні (дата) _____________________

Қолы (Подпись) __________________

Дайындалған қан компоненттері (Заготовленные
компоненты крови):
____________________________________________Қан: құюға, өңдеуге жарамды, жарамсыз (астын
сызу керек) (Кровь пригодна: для
переливания, на переработку, бракуется
(подчеркнуть)
Есептен шығарылу күні мен себебі (Дата и
причина снятия с учета)
20__ жылғы (года) "__" ________
Дәрiгер (Врач) ____________ қолы (подпись)

Сыртқы жағы Оборотная сторона

Келгеніңізге рахмет!
Спасибо, что Вы пришли!

Донордың сауалнамасы
Анкета донора

1. Соңғы 10 күн ішінде тісіңізді жұлғыздыңыз ба немесе емдеттіңіз бе?
(Производились ли за последние 10 дней лечение и удаление зубов?)
2. Соңғы ай ішінде дәрі қабылдадыңыз ба? (Принимали ли за последний
месяц лекарства?)
3. Соңғы жылда екпелер жүргізілді ме (Производились ли прививки в
последний год?)
4. Сіз қазір дәрігердің бақылауында тұрсыз ба? (Наблюдаетесь ли Вы
сейчас у врача?)
5. Сізге дәрі егілді ме? (Производили ли Вам инъекции лекарств?)
6. Сіз құлағыңызды тескіздіңіз бе, акупунктура немесе тату (денеңізге
сурет) жасатқыздыңыз ба? (Прокалывали ли Вам уши, делали ли
акупунктуру или татуировку?)
7. Сізге қан немесе плазма құйылды ма? (Получали ли Вы переливание
крови или плазмы?)
8. Сізге хирургиялық операциялар жасалды ма? (Подвергались ли Вы
хирургической операции?)
9. Соңғы жыл ішінде гепатитпен, сарыаурумен ауырған адаммен байланысыңыз
болды ма? (Были ли Вы в контакте с больным гепатитом, желтухой в
течении года?)

Сізде жуықта немесе бұдан бұрын болды ма (Были ли у Вас когда-нибудь
или недавно):
1. Соңғы 3 жылда шетелге шықтыңыз ба? Елдің атын атаңыз.
(Выезд за рубеж за последние 3 года? Назовите страну?)
2. Қан тапсырдыңыз ба? Соңғы тапсырған күнді көрсетіңіз?
(Кроводачи? Укажите дату последней?)
3. Қан тапсырудан шеттетілдіңіз бе? Күнін және себебін көрсетіңіз?
(Были ли отводы от кроводач? Укажите дату и причину отвода?)
4. Соңғы 2 айда кездейсоқ жыныстық қатынастар болды ма?
(Были ли случайные половые связи за последние 2 мес.?)
Мен Сауалнаманың барлық сұрақтарын түсіндім, бұл деректердің мен
және науқастардың денсаулығы үшін маңызын түсіне отырып жауап бердім.
(Я правильно понял (а) все вопросы Анкеты и ответил (а) осознавая
значимость этой информации для меня и здоровья больных).
Донордың қолы (Подпись донора)

Күні (Дата)

___________

____________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 408/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 408/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

               ДОНОРЛАРДЫ ИММУНДАУ ЕМШАРАЛАРЫН ТІРКЕУ
                                ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
              РЕГИСТРАЦИИ ПРОЦЕДУР ИММУНИЗАЦИИ ДОНОРОВ

20__ жылғы(года) "__" __________ 20__ жылғы(года) "__" __________
басталды (начат) аяқталды (окончен)

1. Иммундауды жүргізуші адам
толтырады.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс.

1. Заполняется лицом, проводящим
иммунизацию.
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации.

№ 408/е-н. 2-беті
Стр. 2 ф. № 408/у

Р/с № № п/п	Иммундалушы донор Иммунизируемый донор			Антигеннің төлқұжаттық деректері Паспортные данные антигена
	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Фенотип		Атауы Наимено- вание	Серия немесе затбелгі нөмірі (титр) Номер серии или номер этикетки (титр)	Бақылаушының нөмірі немесе антиген - донорының қан тобы мен резус- тиістілігі Номер контролера или группа и резус принадлежность крови донора антигена	Дайындаушының немесе антиген - донорының тегі, аты, әкесінің аты Изготовитель или фамилия, имя, отчество донора-антигена
	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	А В О	Резус- актор	Атауы Наимено- вание
1	2	3	4	5	6	7	8

№ 408/е-н. артқы беті
разворот ф. № 408/у

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 409/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 409/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                  ДОНОРЛАРДЫ ИММУНДАУДЫ ЕСЕПКЕ АЛУ
                               ВЕДОМОСЫ
                               ВЕДОМОСТЬ
                     УЧЕТА ИММУНИЗАЦИИ ДОНОРОВ
20__ жылы (год) _________________ үшін (за)

                                              "БЕКІТЕМІН" "УТВЕРЖДАЮ"
                                 ____________________________________
                              ұйым басшысы (руководитель организации)
                              20__ жылғы (года) "__" ________________

Р/с № п/п	Донорлар саны Количество доноров
	бір айда барлығы всего за месяц	О.і. иммундау курсын бастағандар в т.ч. начавших курс иммунизации	курс біткен соң жіберілгендер по окончании курса направленных на		шеттетілгендер отклонено
	бір айда барлығы всего за месяц		Плазмаферезге Плазмаферез	қан тапсыруға дачу крови	шеттетілгендер отклонено
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Антигендік материалдың атауы наименование антигенного материала	Антигендік материалдың шығысы Расход антигенного материала
	айдың басындағы қалдық остаток на начало месяца	кіріс приход	шығыс расход	айдың соңындағы қалдық остаток на конец месяца
7	8	9	10	11

20__ жыл (год) "__" _______________

Иммундауға жауапты адам
(Лицо, ответственное за иммунизацию) ____________________________
қолы (подпись)

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 410/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 410/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ДОНОРЛЫҚҚА ҚАТЫСУҒА КЕЛГЕН АДАМДАРДЫ ЕСЕПКЕ АЛУ КҮНДЕЛІГІ
ДНЕВНИК УЧЕТА ЛИЦ, ОБРАТИВШИХСЯ ДЛЯ УЧАСТИЯ В ДОНОРСТВЕ

1. Донорларды жинақтау бөлімшесінде   Заполняется ежедневно в
халықтың донорлыққа келуі туралы      отделении комплектования
деректердің негізінде және қан,       доноров на основании данных
плазма, қан жасушаларын өтеусіз       обращаемости населения к
және ақылы донациялау негізінде күн   донорству и произведших донацию
сайын толтырылады                     крови, плазмы, клеток крови
                                      безвозмездно и платно
2. Өтеусіз және ақылы донорларға      2. Ведется совместно на
бірге жүргізіледі                     безвозмездных и платных доноров
3. Журнал беттері нөмірленуі,         3. Страницы должны быть
тігілуі, мөрмен және ұйым             пронумерованы, прошнурованы,
басшысының қолымен бекітілуі тиіс.    скреплены печатью и подписью
                                      руководителя организации

20__ жылғы (года) "__" __________ 20__ жылғы (года) "__" _________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

Күні Дата	р/п № п/п	Халықты донорлыққа келуі Обращаемость населения для участия в донорстве
Күні Дата	р/п № п/п	Донордың ТАӘ ФИО донора	Тұрғылықты жері Место жительство	Алғашқы донорлар Первичные доноры	Ағымдағы жылы бірінші рет келгендер Обратившиеся в первый раз в текущем году Қайталап келген донорлар	Қайтадан келу Повторные доноры	Көшпелі жағдайда келгендер Обратившиеся в выездных условиях
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Донорлықтан шеттету Отводы от донорства
Тіркеуші шеттеткендер Отсранены регистратором	БИДО деректері бойынша По данным ЕДИЦ	Гемоглобинді зерттеу нәтижелері бойынша По результатам исследования гемоглобина	Терапевт шеттет- кендер Отстранены терапевтом	Жалпы қан сьалдауын зерттеу нәтижесі бойынша По результатам исследования общего анализа крови	Биохимиялық сараптама нәтижесі бойынша По результатам бихимического анализа	Серологиялық тексерудің нәтижесі бойынша по результатам серологи- ческого обследования
9	10	11	12	13	14	15

Нысанның артқы беті Разворот формы

Өтеусіз донорлар Безвозмездные доноры
Қан орталығында В центре крови			Көшпелі жағдайда В выездных условиях
қанның крови	Плазманың плазмы	қан жасушасы клеток крови	қанның крови	плазманың плазмы
16	17	18	19	20	21

жалғасы

Ақылы донор Платные доноры					Алдын ала тексеру Предваритель ное обследование	Донорлықтан шеттету мерзімі Срок отстранения от донорства
қанның крови	плазманың плазмы	қан жасушасы клеток крови	Иммундық донор Иммунный донор	Изоиммундық донор Изоиммунный донор
22	23	24	25	26	27	28

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 410-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 410-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                   Донорлар мен науқастарды типтеу
                              ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
                  типирования доноров и больных

20__ жылғы (года) "__" ______ 20__ жылғы (года) "__" _______
басталды (начат) аяқталды (окончен)

Р/с № п/п	Күнi Дата	ТАӘ ФИО	Туған күні Дата рожде- ния	Жынысы Пол	Ұлты Нацио- нальность	Мекен- жайы Адрес	Кiм жіберді Кто нап- равил	Диагнозы	Қан тобы Группа крови	Фенотип
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 410-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 410-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                                 HLA-типтеу
                                  НӘТИЖЕСI
                                 РЕЗУЛЬТАТ
                              HLA-типирования

HLA-фенотип _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Зертханашы дәрiгердiң қолы (Подпись врача-лаборанта) ________________

Күнi (Дата) ___________________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 410-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 410-3/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                   HLA-антиденелi донорларды тiркеу
                               ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
                регистрации доноров с HLA-антителами

20__ жылғы(года) "__" _______ 20__ жылғы(года) "__" ________
басталды (начат) аяқталды (окончен)

продолжение таблицы

Акушериялық анамнез Акушерский анамнез	Арнайы а/денелер Специф. а/тел	Дайын. ортасы Загот авл. среда	Мөлшерi Количество в мл	Алыну күнi Дата взятия	Индекс
8	9	10	11	12	13

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 411/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 411/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                       Қан дайындауды есепке алу
                               ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
                      учета заготовки крови

20__ жылғы.(года) "__" _______ 20__ жылғы.(года) "__" ____________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

Жауапты тұлға толтырады
Көшпелі жағдайдағы өтеусіз және
ақылы донорларға жеке
жүргізіледі
Жеке донордан дайындалған қан
компоненттерінің барлық
контейнерлері бір сәйкестендіру
нөмірімен белгіленеді. (3-баған)
1,9-12-бағандар бойынша күн
сайын қорытындысы шығарылады
Журнал деректері донорларға
ақшалай өтемақы төлеу
ведомосымен және донорларға
жұмыстан босату туралы берілген
анықтамалармен және тамақтану
талондарының ведомосымен
салыстырылады
Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі
тиіс

Заполняется ответственным лицом
Ведется отдельно на безвозмездных,
платных доноров и заготовки крови в
выездных условиях
Все контейнеры с компонентами
крови, заготовленные от одного
донора, идут под одним
идентификационным номером (3 графа)
Ежедневно подводится итог по графам
1, 9-12
Данные журнала сверяются с данными
ведомости на выплату донорам
денежной компенсации (талонов или
денежного эквивалента на питание) и
ведомости на выдачу донорам справок
об освобождении от работы.
Страницы должны быть пронумерованы,
прошнурованы, скреплены печатью и
подписью руководителя организации

р-к № п/п		Дайындау күні Дата заготовки		Сәйкестендіру нөмірі (таң басы, штрихкоды, және басқа) Идентифика- ционный номер (марка, штрих-код и др.) Тіркеу нөмірі (маркасы, штрих кодынемесе басқа!) Идентифика- ционный номер (марка, штрих-код и др.)		Донордың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество донора		АВО жүйесі бойынша қан тобы Группа крови по системе АВО		Rh- факторы Rh – фактор		Гемоконсервант
												Атауы Наимено- вание	Мөлшері (мл) Коли- чество (мл)
1		2		3		4		5		6		7	8

Алынған қан мөлшері Количество взятой крови					Өндірістік ақау, себебі (компоненті бар контейнердің ақауы, толмау, тесілуі) Производст- венный брак, причина (дефекты контейнера с компонентом, недоборы, проколы и пр.)		Өнім қайда берілді Куда передана продукция		Донордың жанама реакциялары Постэкс- фузионные реакции у донора		Көрсетілген медициналық көмек Оказанная медицинская помощь		Бригада құрамы Состав бригады	Ескертпе Примечание
Жаңа алынған қан (мл) Кровь цельная (мл)	Консер- віленген қан (мл/ мөлшер) Кровь консер- виро- ванная (мл/доз)		Зертханалық зерттелудегі қан (мл) Кровь на лабораторные исследовании (мл)		Бактериоло- гиялық зерттелудегі қан На бактериоло- гическое исследовани
9	10		11		12		13		14		15	16	17	18

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 411-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 411-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

   Қан тапсырушы донорлардан дайындалған қан компоненттерінің
         қозғалысын есепке алу және жарамсыздыққа шығару
                                   ЖУРНАЛЫ
                                    ЖУРНАЛ
          учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных
                           от доноров кроводач

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" _________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Қан компоненттерін жарамсыздыққа
шығару және паспорттауға жауапты тұлға
толтырады
2. Қан дайындау бөлімшесінен қан
компоненттерінің түскен күні 2-бағанда
қойылады
3. 7-16-бағандарда көрсетілген қан
компоненттері нәтижесінде 17-39-
бағандарда көрсетілуі тиіс
4. Журналда көрсетілмеген қан
компоненттерін өндіру кезінде тиісті
бөлімдерге баған қосылады
5. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі,
мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Заполняется лицом, ответственным за
выбраковку и паспортизацию компонентов
крови
2. В графе 2 ставится дата поступления
компонентов крови из отделения заготовки
крови
3. Компоненты крови, указанные в графах
7-16 в итоге должны быть отражены в графах
17-39
4. При производстве компонентов крови, не
указанных в журнале добавляется графа в
соответствующие разделы
5. Страницы должны быть пронумерованы,
прошнурованы, скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-к № № п/п	күні (дата)	Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды ж.б.) Идентифика- ционный номер (марка, штрих-код и др.)	Донордың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество донора	АВО жүйесі бойынша қан тобы Группа крови по системе АВ0	Rh- факторы Rh- фактор	ҚДБ алынған қан компоненттерінің мөлшері (мл/доз) Количество компонентов крови, полученных из ОЗК (мл/доз)
						Эритро- циттік масса Эритро- цитная масса	Лейко- сүзілген эритро- циттік масса Эритро- цитная масса лейко- фильтро- внная	Шайылған эритро- циттер эритро- циты отмытые
1	2	3	4	5	6	7	8	9

продолжение таблицы

ҚДБ алынған қан компоненттерінің мөлшері (мл/доз) Количество компонентов крови, полученных из ОЗК (мл/доз)
Эритроцит жүзіндісі Эритро- цитная взвесь	Лейкосү- зілген эритроцит жүзіндісі Эритро- цитная взвесь лейкофиль- трованная	Жаңа мұздатылған плазма Плазма свежезамо- роженная	Лейко- сүзілген жаңа мұз- датылған плазма Плазма свежезамо- роженная лейкофильт- рованная,	Мұздатылған плазма Плазма замороженная	Тромбоциттер концентраты Концентрат тромбоцитов	Лейко- сүзілген тромбоциттер концентраты Концентрат тромбоцитов лейкофильт- рованный
10	11	12	13	14	15	16

продолжение таблицы

Берілді (передано) мл/доз
Өнімді беру бөлімшесіне (в отделение выдачи продукции)
Эритро- циттік масса (Эритро- цитная масса),	Лейко- сүзілген эитро- циттік масса Эритро- цитная массса лейко- фильтро- ванная	Шайылған эритро- циттер (эритро- циты отмытые)	Эритроцит жүзіндісі (Эритроцит- ная взвесь)	Лейко- сүзілген эритроцит жүзіндісі Эритро- цитная взвесь лейкофильт- рованная	Жаңа мұзда- тылған плазма Плазма свежезамо- роженная	Лейко- сүзілген жаңа мұз- датылған плазма Плазма свежезамо- роженная лейкофильт- рованная	Мұздатылған плазма Плазма заморо- женная
17	18	19	20	21	22	23	24

продолжение таблицы

Берілді (передано) мл/доз
Өнімді беру бөлімшесіне (в отделение выдачи продукции)		Карантиндеуге на карантинизацию				Жоюға на уничтожение
Тромбоциттер концентраты Концентрат тромбоцитов	Лейко- сүзілген тромбоциттер концентраты Концентрат тромбоцитов лейкофильт- рованный	Эритро- циттік масса (Эритро- цитная масса)	Лейко- сүзілген эритроцит- тік масса (Эритро- цитная масса лейкофильт- рованная)	Жаңа мұз- датылған плазма Плазма свежезаморо- женная	Лейкосүзілген жаңа мұзда- тылған плазма Плазма свежезаморо- женная лейкофильтро- ванная	Эритроцит- тік масса (Эритроцит- ная масса)
25	26	27	28	29	30	31

продолжение таблицы

Берілді (передано ) мл/доз
Жоюға на уничтожение				Өңдеуге на переработку
Жаңа мұз- датылған плазма Плазма свежезамо- роженная,	Мұзда- тылған плазма Заморо- женная плазма	Тромбо- циттер концент- раты Концент- рат тром- боцитов	Есептен шығару күні, акт № Дата списания, № акта	Эритроцит жүзіндісі (Эритро- цитная взвесь)	Жаңа мұз- датылған плазма Плазма свежезамо- роженная	Мұздатыл- ған плазма (Плазма заморожен- ная)	Тромбо- циттер концентраты Концентрат тромбоцитов
32	33	34	35	36	37	38	39

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 412/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 412/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

      Қан компоненттерін плазмацитаферез әдісімен өндіруді
                               есепке алу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
учета производства компонентов крови методом плазмацитафереза

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" _________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

Плазмацитаферез жүргізген жауапты тұлға
толтырады
Қан компоненттерін өндіру көлемі үлкен
болғанда өтеусіз және ақылы донорларға
бөлек журналдар жүргізуге болады
Бір донордан дайындалған қан
компоненттерінің барлық контейнерлері бір
нөмірмен белгіленеді.
1,7-19,21-бағандар бойынша күн сайын
қорытындылар шығарылады
Журнал деректері донорларға ақшалай
өтемақы төлеу ведомосымен және донорларға
жұмыстан босату туралы берілген
анықтамалармен және тамақтану талондарының
ведомосымен салыстырылады
Журналда көрсетілмеген қан компоненттерін
өндіру кезде тиісті бөлімдерге баған
қосылады
Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен
және ұйым басшысының қолымен бекітілуі
тиіс
Заполняется ответственным лицом,
проводящим плазмацитаферез
При большом объеме производства
компонентов крови можно вести отдельные
журналы на безвозмездных и платных
доноров

Все контейнеры с компонентами крови,
заготовленные от одного донора идут под
одним номером.
Ежедневно подводится итог по графам 1,
7-19, 21
Данные журнала сверяются с данными
ведомости на выплату донорам денежной
компенсации (талонов или денежного
эквивалента на питание) и ведомости на
выдачу донорам справок об освобождении от
работы.
При производстве компонентов крови, не
указанных в журнале, добавляется графа в
соответствующие разделы

Страницы должны быть пронумерованы,
прошнурованы, скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-к № № п/п	Күні дата	Сәйкестендіру нөмірі (таң басы, штрих-коды және басқа) Идентифика- ционный номер (марка, штрих- код и др.)	Донордың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество донора	АВО жүйесі бойынша қан тобы Группа крови по системе АВ0	Rh – факторы (Rh – фактор)	Цитаферез,плазмаферез, ферез түрлері Вид афереза, плазмафереза, цитафереза
						дискретті плазмаферез Дискретный плазмаферез
						1 мәрте 1-кратный	2 көлемде 2-х кратный
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Цитаферез, плазмаферез, аферез түрлері Вид афереза, плазмафереза, цитафереза	Консервіленген қан алынды, (мл) Получено консервирован крови (мл)	Гемоконсервант	Талдауға алынған қан (мл) Взято крови на анализы (мл)	Реинфузияланған эритроциттік масса, мл Реинфузировано эритроцитной массы, мл
		Атауы, серия №, саны ( мл), Наименование, № серии, количество (мл)
Аппараттық Аппаратный
9	10	11	12	13

продолжение таблицы

Алынған қан компоненттерінің түрі мен мөлшері (мл/доз) Вид и количество полученных компонентов крови (мл/доз)
Жаңа мұздат. плазма Плазма свежезамо- роженная	Жаңа мұздат. лейкофильтр- ленген плазма Плазма свежезамо- роженная лейко- фильтрованная	Стафилококкқа қарсы плазма Плазма антистафил- лококковая	Изоиммундық плазма Плазма изоиммунная	Тромбоциттер концентраты Концентрат тромбоцитов	Басқа жасушалар Другие клетки
14	15	16	17	18	19

продолжение таблицы

Анти- денелер титрі Титр антител	Өндірістік жарамсыздық, себебі Производст- венный брак, причина	Өнім берілді Продукция передана		Посттранс- фузиялық реакция Посттранс- фузионная реакция	Көрсетілген медициналық көмек Оказанная медпомощь	Бригада құрамы Состав бригады	Ескертпе Примечание
		Бөлімшенің атауы название отделениия	Сапасын бақылауға На контроль качества
20	21	22	23	24	25	26	27

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 412-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 412-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Плазма және жасуша донорларынан дайындалған қан компоненттерін
                 есепке алу және жарамсыздыққа шығару
                                  ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
     учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных
                      от доноров плазмы и клеток

20__ жылғы(года) "__" __________ 20__ жылғы(года) "__" _________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Қан компоненттерін жарамсыздыққа шығару
және паспорттауға жауапты тұлға толтырады.
2. 6-45-бағандары бойынша әр күннің
соңында нәтиже шығарылады.
3. 6-12-бағандардың сомасы 13-24-
бағандардың сомасына тең болуы тиіс.
4. 13-24-бағандардың сомасы
25-45-бағандардың сомасына тең болуы тиіс.
5. Журналда көрсетілмеген қан
компоненттерін өндіру кезде тиісті
бөлімдерге баған қосылады
6. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі,
мөрмен және ұйым басшысының қолымен
бекітілуі тиіс

1. Заполняется лицом, ответственным за
выбраковку и паспортизацию крови и ее
компонентов.
2. В конце каждого дня подводится итог по
графам 6-45.
3. Сумма граф 6-12должна ровняться сумме
граф 13-24.
4. Сумма граф 13-24 должна ровняться сумме
граф 25-45.
5. При производстве компонентов крови, не
указанных в журнале добавляется в
соответствующие разделы.
6. Страницы должны быть пронумерованы,
прошнурованы, скреплены печатью и подписью
руководителя организации.

Р-к № п/п	Жарамсыз ыққа шығару күні (Дата выбра- ковки)	Сәйкес- тендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) Идентифика- ционный номер (марка, штрих- код и др.)	АВО жүйесі бойынша қан тобы (Группа крови по системе АВ0)	Rh- факторы (Rh- фактор)	Донордың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество донора)	ҚДБ алынған компоненттің саны Количество компонентов, полученных из ОЗК (мл/доз)
						Жаңа мұзда- тылған плазма (Плазма свеже- заморо- женная)	Лейко- сүзіл- ген жа- ңа мұз- датылған плазма Плазма свежезамо- роженная лейкофильт- рованная	Стафи- лакоккқа қарсы плазма (Плазма антиста- филокок- ковая)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

продолжение таблицы

ҚДБ алынған компоненттің саны Количество компонентов, полученных из ОЗК (мл/доз)				Салыстырмалы жарамсыздық Относительный брак (мл/доз)
Стафилакок- кқа қарсы лейко- сүзілген плазма (Плазма антистафи- лококковая лейкофильт- рованная)	Изим- мундік плазма (Изоим- мунная плазма)	Тромбоциттер концентраты (Концентрат тромбоцитов)	Лейкосүзіл- ген тромбо- циттер концентраты (Кконцентрат тромбоцитов лейкофильт- рованный)	Жаңа мұздатыл- ған плазма (плазма свежезамо- роженная)	Лейко- сүзілген жаңа мұз- датылған плазма (Плазма свежезамо- роженная лейкофильт- рованная)	Стафила- коккқа қарсы плазма (Плазма антиста- филокок- ковая)	Стафила- коккқа қарсы лейко- сүзілген плазма (Плазма антиста- филокок- ковая лейко- фильтро- ванная)
10	11	12	13	14	15	16	17

продолжение таблицы

Салыстырмалы жарамсыздық Относительный брак (мл/доз)		Абсолюттік жарамсыздық Абсолютный брак (мл/доз)
Тромбо- циттер концент- раты (Концент- рат тромбо- цитовз)	Лейко- сүзілген тромбо- циттер концент- раты (Кконцент- рат тромбо- цитов лейко- фильтро- ванный)	Жаңа мұздатыл- ған плазма (Плазма свежезамо- роженная)	Лейкосү- зілген жаңа мұздатыл- ған плазма (Плазма свежезамо- роженная лейкофильт- рованная)	Антистаф. плазма (Плазма антиста- филокок- ковая)	Стафила- коккқа қарсы лейкосүзіл- ген плазма (Плазма антистафи- лококковая лейкофильт- рованная)	Тромбо- циттер концент- раты (Концент- рат тромбо- цитов)	Лейко- сүзілген тромбо- циттер концентраты (концентрат тромбоцитов лейкофильт- рованный)
18	19	20	21	22	23	24	25

№ нысанның артқы беті Разворот формы №

Карантиндеуге берілді Передано на карантинизацию (мл/доз)				Өнімді беру бөлімшесіне берілді Передано в отделение выдачи продукции(мл/доз)
Жаңа мұздатылған плазма (плазма свежезамо- роженная)	Лейкосүзілген жаңа мұзда- тылған плазма (Плазма свежезамо- роженная лейкофильт- рованная)	Стафила- коккқа қарсы плазма (плазма антиста- филокок- ковая)	Стафилакоккқа қарсы лейко- сүзілген плазма (Лейкофильт- рованная антистафило- кокковая плазма)	Жаңа мұз- датылған плазма (Плазма свежезамо- роженная)	Лейко- сүзілген жаңа мұз- датылған плазма (Плазма свежезамо- роженная лейкофильт- рованная)	Стафила- коккқа қарсы плазма (плазма антистафи- лококковая)
25	26	27	28	29	30	31

продолжение таблицы

Өнімді беру бөлімшесіне берілді Передано в отделение выдачи продукции(мл/доз)			Өңдеуге жіберілді На переработку(мл/доз)
Стафилакоккқа қарсы лейкосү- зілген плазма (Плазма антиста- филококковая лейкофильт- рованная)	Тромбо- циттер концент- раты (Концент- рат тромбо- цитов)	Лейкосүзілген тромбоциттер концентраты (Концентрат тромбоцитов лейкофильт- рованный)	Жаңа мұзда- тылған плазма (плазма свежеза- мороженная)	Стафила- коккқа қарсы плазма (плазма антиста- филокок- ковая)	Изоиммундық плазма (Плазма изоиммунная)	Тромбо- циттер концент- раты (Концент- рат тромбо- цитов)
32	33	34	35	36	37	38

продолжение таблицы

Жоюға жіберілді На уничтожение(мл/доз)						Ескертпе (Примечание)
Жаңа мұз- датылған плазма (плазма свежезамо- роженная)	Лейкосү- зілген жаңа мұздатылған плазма Плазма свежезамо- роженная лейкофильт- рованная	Стафилакок- кқа қарсы плазма (Плазма антистафи- лококковая)	Стафилакок- кқа қарсы лейкосүзіл- ген плазма (Плазма антистафи- лококковая лейкофильт- рованная)	Тромбо- циттер концент- раты (Концент- рат тромбо- цитов)	Лейкосүзілген тромбоциттер концентраты (Концентрат тромбоцитов лейкофильт- рованный)	Ескертпе (Примечание)
40	41	42	43	44	45	46

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 413/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 413/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                Қанның компоненттерін өндіруді есепке алу
                                   ЖУРНАЛЫ
                                    ЖУРНАЛ
                     учета производства компонентов крови

20__ жылғы(года) "__" __________ 20__ жылғы(года) "__" _________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

Жауапты тұлғамен толтырылады
Қан компоненттерін өндіру көлемі үлкен
болғанда өтеусіз және ақылы донорларға
бөлек журналдар жүргізуге болады
Бір донордан дайындалған қан
компоненттерінің барлық контейнерлері бір
нөмірмен белгіленеді
8-22, 24-бағандары бойынша қорытынды
шығарылады
Журналда көрсетілмеген қан
компоненттерін өндіру кезде тиісті
бөлімдерге баған қосылады
Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі,
мөрмен және ұйым басшысының қолымен
бекітілуі тиіс

Заполняется ответственным лицом
При большом объеме производства компонентов
крови можно вести отдельные журналы на
безвозмездных и платных доноров
Все контейнеры с компонентами крови,
заготовленные от одного донора идут под
одним номером
Итог подводится по графам 8-22, 24
При производстве компонентов крови, не
указанных вжурнале, добавляется графа в
соответствующие разделы
Страницы должны быть пронумерованы,
прошнурованы, скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-с № № п/п	Күні Дата	Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) Идентификационный номер (марка, штрих-код и др.)	АВО жүйесі бойынша қан тобы Группа крови по системе АВ0	Rh –факторы Rh –фактор	Консервіленген қанның мөлшері (мл) Количество крови консервированной (мл)
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Консервіленген қаннан алынған қан компоненттері (мл/доз) Получено из консервированной крови компонентов крови (мл/доз)
Жаңа мұздатылған плазма Плазма свеже- замороженная	Лейкосүзілген жаңа мұздатылған плазма Плазма свеже- замороженная лейкофильт- рованная	Мұздатылған плазма Плазма замо- роженная	Стафилококкқа қарсы плазма Плазма анти- стафилококковая	Лейкосүзілген стафилококкқа қарсы плазма Плазма антистафилококковая лейкофильтрованная
7	8	9	10	11

Нысанның артқы беті (Разворот формы)

Консервіленген қаннан алынған қан компоненттері (мл/доз) Получено из консервированной крови компонентов крови (мл/доз)
Изоим- мундық плазма Плазма изоим- мунная	Эритро- циттік масса Эритро- цитная масса	Лейкосүзілген эритроциттік масса Эритроцитная масса лейко- фильтрованная	Эритроцит жүзгіні Эритро- цитная взвесь	Лейкосүзілген эритроцит жүзіндісі Эритроцитная взвесь лейкофильт- рованная	Шайыл- ған эритро- циттер Отмытые эритро- циты	Тромбо- циттердің концент- раты Концентрат тромбо- цитов	Лейко- сүзілген тромбоцит- тер кон- центраты Концентрат тромбоцитов лейкофильт- рованный
12	13		14	15	16	17	18

продолжение талицы

Консервіленген қаннан алынған қан компоненттері (мл/доз) Получено из консервирован- ной крови компонентов крови (мл/доз)	Өндірістік жарамсыздық Производственный брак			Өнім қайда берілді Куда передана продукция		Ескертпе примечание
Лейкоциттік масса Лейкоцитная масса	Қан компонентінің атауы Наименование компонента крови	Саны (мл/мөлшер) количество, (мл/доз)	Есептен шығару себебі Причина списания	Бөлімше отделение	Сапасын бақылауға На контроль качества Бактериоло- гиялық бақылауға На бактерио- логический контроль	Ескертпе примечание
19	20	21	22	23	24	25

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 413-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 413-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

            Қанның жасуша компоненттерін өндіруді есепке алу
                                  журналы
                                   Журнал
              учета производства клеточных компонентов крови

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы (года) "__" ________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Жауапты тұлға толтырады
2. 7-15,17-бағандар бойынша нәтижелер
шығарылады
3. Журналда көрсетілмеген қан
компоненттерін өндіру кезінде тиісті
бөлімдерге баған қосылады
4. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі,
мөрмен және ұйым басшысының қолымен
бекітілуі тиіс

1. Заполняется ответственным лицом
2. Итог подводится по графам 7-15,17
3. При производстве компонентов крови, не
указанных в журнале добавляется графа в
соответствующие разделы
4. Страницы должны быть пронумерованы,
прошнурованы, скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-к № № п/п	күні дата	Сәйкестендіру нөмірі (таң басы, штрих- коды және басқа) Идентификационный номер (марка, штрих-код и др.)	Донордың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество донора	АВО жүйесі бойынша қан тобы Группа крови по системе АВ0	Rh–факторы Rh–фактор	Қан компонент- тері қайдан алынды Откуда получен компонент крови
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Қанның жасуша компоненттері өндірілді Произведено клеточных компонентов крови
Шайылған эритроциттер Отмытые эритроциты		Лейкосүзілген эритроциттер Лейкофильтрованные эритроциты
Рәсімге дейінгі эритроциттердің саны (мл) Количество эритроцитов до процедуры (мл)	Алынған эритроциттер саны (мл/доз) Количество полученных эритроцитов (мл/доз)	Рәсімге дейінгі эритроциттер саны (мл) Количество эритроцитов до процедуры (мл)	Алынған лейко- сүзілген эритро- циттер саны (мл/доз) Количество полученных лейкофильт- рованных эритро- цитов (мл/доз)
8	9	10	11

Нысанның артқы беті (Разворот формы)

Қанның жасуша компоненттері өндірілді Произведено клеточных компонентов крови
Тромбоциттер концентраты Концентрат тромбоцитов				Лейкосүзілген тромбоциттердің концентраты Лейкофильтрованный концентрат тромбоцитов
Тромбоциттер бөлінгенге дейінгі плазма (мл) Количество плазмы до выделения тромбоцитов (мл)	Тромбоцит бөлінгеннен кейінгі плазма (мл) Количество плазмы после выделения тромбоцитов (мл)	Алынған тромбоцит концентрат мөлшері (мл/доз) Количество полученного концентрата тромбоцитов (мл/доз)	Аферезді тромбоциттер (мл/доз) Аферезные тромбоциты (мл/доз)	Сүзілгенге дейінгі тромбоциттер мөлшері (мл) Объем тромбокон- центрата до фильтрации (мл)	Сүзілгеннен кейінгі тромбоциттер мөлшері (мл/доз) Объем концентрата тромбоцитов после фильтрации (мл/доз)
12	13	14	15	16	17

продолжение таблицы

Қанның жасуша компоненттері өндірілді Произведено клеточных компонентов крови	Өндірістік жарамсыздыққа шығару Производственный брак			Өнім берілді (бөлімшенің атауы) Продукция передана в (название отделения)	Ескертпе Примечание
Лейкосүзілген тромбоциттерді концентраты Лейкофильт- рованный концентрат тромбоцитов	Өндірістік жарамсыздыққа шығару Производственный брак
Аферезді тромбоциттер Аферезные тромбоциты (доза)	Қан компоненттерін ің атауы Наименование компонента крови	Мөлшері (мл/доз) Количество (мл/доз)	Жарамсыздыққа шығару себебі Причина брака
18	19	20	21	22	23

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 413-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 413-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                Криопреципитатты өндіруді есепке алу
                              ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
                учета производства криопреципитата

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Бөлімшенің жауапты тұлғасы
толтырады
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі
тиіс

1. Заполняется ответственным
лицом отделения
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р/с № № п/п	Жаңа мұздатылған плазмасы бар ыдыстың паспорты Паспорт сосуда со свежезамороженной плазмой					ЖМП-ны еріту режімі,(күні, t^oC,уақыты) Режим разморажива- ния СЗП (дата, t^oC, время)
Р/с № № п/п	Дайындалу күні дата заготовки	Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және т.б.) Идентификационный номер (марка, штрих-код и др.)	АВО жүйесі бойынша қан тобы Группа крови по системе АВ0	Rh – факторы (Rh – фактор)	Жаңа мұздатылған плазманың шығу көлемі (мл/доз) Исходный объем плазма свежезаморожен- ной (мл/доз)
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

ЖМП-ны центрифугалау күні мен режімі Дата и режим центрифугиро- вания СЗП	Алынған криопреципи- тат (мл/доз) Получено криопреципи- тата (мл/доз)	Серия № (№ серии)	супернатантты плазма алынды (мл/доз) Получено супернатантной плазмы (мл/доз)	Қайда берілді Куда передано
				Криопреципитат (мл/доз)
				Бөлімшенің, блоктың атауы (название отделения, блока)	Бак бақылауға На бак. контроль	Сапасын бақылауға На контроль качества
8	9	10	11	12	13	14

продолжение таблицы

Қайда берілді Куда передано			Өндірістік жарамсыздық Производственный брак			Ескертпе Примечание
Супернатантты плазма (мл/доз) Супернатантная плазма (мл/доз)			Өндірістік жарамсыздық Производственный брак
Бөлімшенің, блоктың атауы (название отделения, блока)	Бакбақылауға На бак. контроль	Сапасын бақылауға На контроль качества	Компоненттің атауы Наименование компонента	Саны (мл/доз) Количество (мл/доз)	Себебі Причина
15	16	17	18	19	20	21

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 414/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 414/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

             Криоконсервіленген қан компоненттерін өндіру
                                 ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
         производства криоконсервированных компонентов крови

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Бөлімшенің жауапты тұлғасы
толтырады
2. Журналда көрсетілмеген қан
компоненттерін дайындаған кезде
тиісті бөлімдерге баған қосылады
3. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым басшысыны
қолымен бекітілуі тиіс

1. Заполняется ответственным
лицом отделения
2. При производстве компонентов
крови, не указанных в журнале,
добавляется графа в
соответствующие разделы
3. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-к № № п/п	Сәйкестендіру нөмірі (таң басы, штрих-коды және басқа) Идентификационный номер (марка, штрих-код и др.)	Донордың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество донора	АВО жүйесі бойынша қан тобы Группа крови по системе АВ0	Rh –факторы Rh –фактор	Қан компоненттерін дайындау күні Дата заготовки компонента крови
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Криоконсервіленген Криоконсервирование				Сақтау орны және контейнердің № № контейнера и место его хранения	Жауапты тұлғаның ТАӘ ФИО ответствен- ного лица	Еріген күні Дата размора- живания
Қан компонент- терінің атауы Наименование компонента крови	Мөлшері (мл) Количество(мл)	Криопро- тектор саны, литр Количество криопро- тектора в литрах	Мұздату күні Дата замораживания		Жауапты тұлғаның ТАӘ ФИО ответствен- ного лица	Еріген күні Дата размора- живания
7	8	9	10	11	12	13

продолжение таблицы

Шаю рәсімі
Процедура отмывания

Өлшейтін ерітінді

Взвешивающий

раствор

Жасуша
жүзіндісінің
соңғы көлемі
(мл/доз)
Конечный
объем взвеси
клеток
(мл/доз)

Жауапты
тұлғаның ТАӘ
ФИО
ответствен-
ного лица

Әдісі
(қолмен/
аппаратпен)
Метод
(ручной/
аппаратный)

Шаю
ерітінді-
сінің
атауы
Название
отмывающего
раствора

Шаю
ерітіндісінің
мөлшері литр
Количество
отмывающего
раствора в
литрах

Атауы
Название

Саны, литр
Количество
в литрах

продолжение таблицы

Компоненттер қайда берілді Куда передан компонент			Өндірістік жарамсыздық Производственный брак			Ескертпе Примечание
Қайда (бөлімше, блок атауы) Куда (название отделения, блока)	Уақыты, күні Время, дата	Жөнелтпе № № накладной	Компоненттің атауы Наименование компонента	саны (мл/доз.) Количество (мл/доз)	Себебі причина	Ескертпе Примечание
21	22	23	24	25	26	27

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 415/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 415/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

   Уақытша оқшауланған сақталудағы қан компоненттерін тіркеу
                                  ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
            регистрации компонентов крови, находящихся на
                   временном изолированном хранении

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Қан компоненттерін уақытша
сақтау, жарамсыздыққа шығару және
паспорттауға жауапты тұлға
толтырады
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым басшысыны
қолымен бекітілуі тиіс

1. Заполняется лицом,
ответственным за временное
хранение, выбраковку и
паспортизацию компонентов крови
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-с № № п/п	Донордың ТАӘ ФИО донора	Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) Идентификационный номер (марка, штрих-код и др.)	Дайындау күні Дата заготовки	Тестілеу күні Дата тестирования	Уақытша оқшаулауға салынған күн Дата закладки на временное изолированное
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Себеппен жарамсыздыққа шыққан компоненттердің мөлшері (мл/доз) Количество компонентов (мл/доз), забракованных по причине
АИТВ ВИЧ 1,2
Эритроциттік масса Эритроцитная масса, доз/л	Эритроцит жүзіндісі Эритроцитная взвесь, доз/л	Жаңа мұздатыл- ған плазма плазма свеже- замороженная, доз/л	Карантиндеуден жаңа мұздатыл- ған плазма плазма свежезаморо- женная из карантинизации, доз/л	Мұздатыл- ған плазма Плазма замороженная	Тромбоциттер концентраты Концентрат тромбоцитов (доз)
7	8	9	10	11	12

продолжение таблицы

Себеппен жарамсыздыққа шыққан компоненттердің мөлшері (мл/доз) Количество компонентов (мл/доз), забракованных по причине
HBsAg
Эритроцит- тік масса Эритроцит- ная масса, доз/л	Эритроцит жүзіндісі Эритроцитная взвесь, доз/л	Жаңа мұздатылған плазма плазма свеже- замороженная, доз/л	Карантиндеуден жаңа мұздатылған плазма плазма свеже- замороженная из карантинизации, доз/л доз/л	Мұздатылған плазма Плазма замороженная	Тромбоциттер концентраты Концентрат тромбоцитов доз
13	14	15	16	17	18

продолжение таблицы

Себеппен жарамсыздыққа шыққан компоненттердің мөлшері (мл/доз) Количество компонентов (мл/доз), забракованных по причине
Anti-HCV
Эритроциттік масса Эритроцитная масса, доз/л	Эритроцит жүзіндісі Эритроцит- ная взвесь, доз/л	Жаңа мұздатыл- ған плазма плазма свежезаморо- женная, доз/л	Карантиндеуден жаңа мұздатылған плазма Плазма свеже- замороженная из карантинизации, доз/л	Мұздатылған плазма Плазма замороженная	Тромбоциттер концентраты Концентрат тромбоцитов доз
19	20	21	22	23	24

продолжение таблицы

Себеппен жарамсыздыққа шыққан компоненттердің мөлшері (мл/доз) Количество компонентов (мл/доз), забракованных по причине
Lues
Эритроциттік масса Эритроцитная масса, доз/л	Эритроцит жүзіндісі Эритроцит- ная взвесь, доз/л	Жаңа мұздатылған плазма плазма свежезамороженная, доз/л	Карантиндеуден жаңа мұздатылған плазма Плазма свеже- замороженная из карантинизации, доз/л доз/л	Мұздатылған плазма Плазма замороженная	Тромбоциттер концентраты Концентрат тромбоцитов доз
25	26	27	28	29	30

продолжение таблицы

Зерттеудің түпкілікті нәтижесі, күні Окончательный результат исследования, дата	Компонент қайда жіберілді (кәдеге жаратуға, препараттарға) компонент (на утилтзацию, на препараты)	Берілген қүні Дата передачи	Есептен шығару актісінің нөмірі, күні Номер акта списания, дата
31	32	33	34

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 416/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 416/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                ЕРІТІНДІЛЕР БӨЛМЕСІНІҢ ЖҰМЫСЫН ЕСЕПКЕ АЛУ
                                ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
                     УЧЕТА РАБОТЫ РАСТВОРНОЙ

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Ерітінділерді дайындау барысында
фармацевт толтырады.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, ұйым басшысының мөрімен
және қолымен бекітілуі тиіс.

1. Заполняется фармацевтом по
мере изготовления растворов
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации.

Күні Дата	Ерітіндінің атауы Наименование раствора	Ерітінді құрамы Состав раствора	Бастапқы реактивтердің төлқұжат деректері (сериясы, талдау №, шығарған зауыт және т.б.) Паспортные данные исходных реактивов (серия, № анализа, завод-изготовитель и т.д.)	Ерітінді сериясының № № серии раствора
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Ерітінді көлемі (л) Объем раствора (л)	Шөлмек саны (дана) Количество бутылок (шт)	Құйылуы (мл) Фасовка (мл)	Тапсырыс беруші Заказчик	Берілген күні, фармацевтің қолы Дата выдачи, подпись фармацевта
6	7	8	9	10

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 417/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 417/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

       Медициналық ұйымдардан түскен өтінімдерді есепке алу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
   учета заявок из медицинских организаций на продукты крови

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Дайын өнімдерді беру
бөлімшесінің жауапты тұлғасы
толтырады
2. 6-17-бағандар бойынша күн
сайын қорытынды шығарылады
3. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, ұйым басшысының мөрімен
және қолымен бекітілуі тиіс

1. Заполняется ответственным лицом
отделения выдачи готовой продукции
2. Ежедневно подводится итог по
графам 6-17
3. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-к № № п/п	Өтінім күні (Дата заявки)	Өтінім уақыты (время заявки)	Орындалу мерзімі (Срок исполнения)	Медицина ұйымының атауы (Наименование медицинской организации)	Тапсырыс атауы наименование заказа
					тромбоконцентрат
					АВО жүйесі бойынша қан тобы (Группа крови по системе АВ0)	Rh- факторы (Rh- фактор)	Саны (коли- чество)
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Тапсырыс атауы наименование заказа
Тромбоконцентрат лейкофильтрленген (лейкофильтрованный)			Шайылған эритроциттер (Отмытые эритроциты)
АВО жүйесі бойынша қан тобы (Группа крови по системе АВ0)	Rh-факторы (Rh-фактор)	Саны (количество)	АВО жүйесі бойынша қан тобы (Группа крови по системе АВ0)	Rh-факторы (Rh-фактор)	Саны (количество
9	10	11	12	13	14

продолжение таблицы

Шайылған эритроциттер (Отмытые эритроциты)			Тапсырыстың орындалуы (Выполнение заказа)	Тапсырыс берушінің ТАӘ (ФИО заказчика)	Берген адамның ТАӘ, қолы (ФИО выдавшего, подпись)	Тапсы- рыстың орын- далмау себебі (Причина неиспол- нения заказа)	Ескерпе (Приме- чание)
ЭМ лейкофильтр-ленген Лейкофильтро-ваная
АВО жүйесі бойынша қан тобы (Группа крови по системе АВ0)	Rh- факторы (Rh-фактор)	Саны (количество)
15	16	17	18	19	20	21	22

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 418/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 418/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

       Қанды және оның компоненттерін жарамсыздығы бойынша
                      есептен шығаруды тіркеу
                              ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
        регистрации списания крови и ее компонентов по браку

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Қан компоненттерін жарамсыздыққа
шығаруға, паспорттауға жауапты тұлға
толтырады
2. 6-30-бағандар бойынша күнде
қорытынды шығарылады
3. Журналда көрсетілмеген қан
компоненттерін өндіргенде тиісті
бөлімшелерге баған қосылады.
4. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, ұйым басшысының мөрімен және
қолымен бекітілуі тиіс

1. Заполняется ответственным
лицом, ответственным за
выбраковку и паспортизацию
компонентов крови
2. Ежедневно подводится итог по
графам 6-30
3. При производстве компонентов
крови, не указанных в журнале,
добавляется графа в
соответствующие разделы
4. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-к № № п/п	Донордың ТАӘ ФИО донора	Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) Идентификационный номер (марка, штрих-код и др.)	Дайындау күні Дата заготовки	Тестілеу күні Дата тестирования	Себептер бойынша есептен шығару саны(мл/доз) Количество списания (мл/доз) по причине
					АИТВ 1,2 ВИЧ 1,2
					Консервілен- ген қан Кровь консервиро- ванная	Эритроциттік масса Эритроцитная масса
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Себептер бойынша есептен шығару саны(мл/доз) Количество списания (мл/доз) по причине
АИТВ 1,2 ВИЧ 1,2				HBsAg
Эритро- цит жүзіндісі Эритро- цитная взвесь	Жаңа мұзда- тылған плазма Плазма, свежеза- мороженная	Мұзда- тылған плазма Плазма заморо- женная	Тромбо- циттер концент- раты Концентрат тромбо- цитов	Консервілен- ген қан Кровь консерви- рованная	Эритро- циттік масса Эритро- цитная масса	Эритроцит жүзіндісі Эритро- цитная взвесь	Жаңа мұзда- тылған плазма Плазма, свеже- заморо- женная
8	9	10	11	12	13	14	15

продолжение таблицы

Себептер бойынша есептен шығару саны(мл/доз) Количество списания (мл/доз) по причине
HBsAg		Anti-HCV
Мұзда- тылған плазма Плазма заморо- женная	Тромбо- циттер концентраты Концентрат тромбоцитов	Консер- віленген қан Кровь консерви- рованная	Эритро- циттік масса Эритро- цитная масса	Эритро- цит жүзін- дісі Эритро- цитная взвесь	Жаңа мұзда- тылған плазма Плазма, свежеза- мороженная	Мұздатылған плазма Плазма замороженная	Тромбоциттер концентраты Концентрат тромбоцитов
16	17	18	19	20	21	22	23

Себептер бойынша есептен шығару саны (мл/мөл.) Количество списания (мл/доз) по причине
Lues					Басқа себептер Прочие причины
Консерві- ленген қан Кровь консерви- рованная	Эритро- циттік масса Эритро- цитная масса	Эритроцит жүзіндісі Эритроцит- ная взвесь	Жаңа мұзда- тылған плазма Свежеза- мороженная плазма,	Тромбо- циттер концент- раты Концентрат тромбоцитов	Консерві- ленген қан Кровь консервиро- ванная	Эритро- циттік масса Эритро- цитная масса	Эритроцит жүзіндісі Эритроцит- ная взвесь
21	22	23	24	25	26	27	28

продолжение таблицы

Себептер бойынша есептен шығару саны (мл/мөл.) Количество списания (мл/доз) по причине		Есептен шығару актісінің нөмірі Номер Акта списания	Есептен шығару күні Дата списания	Компонент қайда жіберілді (кәдеге жаратуға, препараттарға) Куда направлен компонент (на утилтзацию, на препараты)	Жауапты адамның қолы Подпись ответ. лица
Басқа себептер Прочие причины
Жаңа мұзда- тылған плазма Свежезаморожен- ная плазма,	Тромбоциттер концентраты Концентрат тромбоцитов
29	30	31	32	33	34

Формат А3

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 419/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 419/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

              Карантиндеудегі ____________ плазманы тіркеу
                               плазманың түрі
                                  ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
           Регистрации _____________ плазмы находящейся на
                карантинизации вид плазмы

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

Тоңазытқыш пен сөренің № № холодильника и полки	Карантиндеуге қойылған күні Дата закладки на карантинизацию	Донор таң басының нөмірі Номер марки донора	Донордың ТАӘ (толық) ФИО донора (полностью)	Қан тобы Группа крови	Резус - тиістілігі Резус - принадлеж- ность	Плазма мөлшері Количество плазмы (л)
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Контей- нерлер саны Коли- чество контей- неров	Карантиндеу аяқталған күн Дата конца карантини- зации	Донорды бақылауға тексеру нәтижелері мен күні Результаты контрольного обследования донора и дата						Берілді Выдано			Ескертпе Примечание
Контей- нерлер саны Коли- чество контей- неров	Карантиндеу аяқталған күн Дата конца карантини- зации	АИТВ ВИЧ	НСV	HBsAg	ме- рез сифи- лис	*	*	Күні дата	Плазма мөлшері коли- чество плазммы (л)	Кайда (бөлімше) куда (отде- ление)
8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Ескертпе (Примечание): 1. Журнал плазманың әр түріне жеке жүргізіледі
(Журнал ведется на каждый вид плазмы отдельно)
2. Зерттеудің басқа түрлері (Другие виды исследования).

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 420/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 420/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

      Карантиндеудегі ________________ плазманың кірісі мен
                      шығысының плазманың түрі
                              ЖУРНАЛЫ
                              ЖУРНАЛ
          прихода и расхода _______________ плазмы находящейся
                      на карантинизации вид плазмы

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

Ескертпе (Примечание): 1. Журнал плазманың әр түріне жеке жүргізіледі
(Журнал ведется отдельно на каждый вид плазмы)

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 421/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 421/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

      ТРАНСФУЗИЯЛЫҚ ЗАТТАРҒА АҚЫЛЫ НЕМЕСЕ ТЕГІН НЕГІЗДЕГІ
                              ӨТІНІМ
                              ЗАЯВКА
НА ТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ НА ПЛАТНОЙ ИЛИ БЕСПЛАТНОЙ ОСНОВЕ

Тапсырыс берілген күн (Дата заказа) 20__ жылғы(года) "__" _______

Р/с № п/п	Трансфузиялық заттың атауы Наименование трансфузионной среды	АВО жүйесі бойынша қан тобы Группа крови по системе АВО	Резус- тиістілігі Резус- принадлежность	Өлшем бірлігі Единица измерения	Мөлшері Количество	Орындалу мерзімі Срок исполнения
1	2	3	4	5	6	7

№ 421/е-н. артқы беті
Оборотная сторона ф.421/у

Р/с № п/п	Трансфузиялық заттың атауы Наименование трансфузионной среды	АВО жүйесі бойынша қан тобы Группа крови по системе АВО	Резус- тиістілігі Резус- принадлежность	Өлшем бірлігі Единица измерения	Мөлшері Количество	Орындалу мерзімі Срок исполнения
1	2	3	4	5	6	7

МО
(МП)

Тапсырыс берген
(ақылы негізде болса, бас дәрігер немесе
оның орынбасарының қолы керек) ______________________
(подпись)
(Заказ сделал қолы
(на платной основе за подписью главного
врача или его заместителя))

Тапсырысты қабылдап алған (Заказ принял) ______________________
қолы (подпись)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 422/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 422/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

        Қан, қан компоненттері мен препараттарын, стандарттық
                 диагностикумдарды босатуды есептеу
                               ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
         учета выдачи крови, компонентов и препаратов крови,
                    стандартных диагностикумов

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Дайын өнімді беру бөлімшесінің
жауапты тұлғасы толтырады.
2. Өнім түрі көп болған жағдайда
жаңа алынған қан, құрамында
эритроцит бар компоненттерге,
2) плазмалық компоненттерге,
3) қан препараттарына,
4) стандарттық диагностикумдар,
цоликлон мен желатинге жеке
журналдар арнауға болады
3. Күн сайын әр бағана бойынша
қорытынды шығарылып, медициналық
ұйымның жеке есебіне кіргізіледі
4. Журналда көрсетілмеген қан
компоненттерін өндіру кезде тиісті
бөлімдерге баған қосылады.
5. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Заполняется ответственным
лицом отделения выдачи готовой
продукции 2. При больших объемах
продукции можно вести журналы
отдельно для:
1) цельной крови,
эритроцитсодержащих компонентов,
2) плазменных компонентов 3) для
препаратов крови 4) стандартных
диагностикумов, цоликлонов и
желатина
3. Ежедневно по каждой графе
подводится итог, который
заносится в лицевой счет
медицинской организации
4. При производстве продуктов
крови, не указанных в журнале,
добавляется графа в
соответствующие разделы
5. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-к

№
№ п/п

Күні
Дата

Жөнелтре
құжаттың
№ накладной

Медици-
налық
ұйымның
атауы
Наимено-
вание
меди-
цинской
органи-
зации

АВО
жүйесі
бойынша
қан
тобы
Группа
крови
по
системе
АВ0

Rh-
факторы
Rh-
фактор

Сәйкес-
тендіру
нөмірі
(таңбасы,
штрих-
коды және
басқа)
Идентифи-
кационный
номер
(марка,
штрих-код
и др.)

Дайындау
күні
Дата
заготовки

Компонеттің
атауы (саны,
мл/доз)
Наименование
компонента
(количество
мл/доз)

Консерві-
ленген
қан
Кровь
консерви-
рованная

Эритро-
циттік
масса
Эритро-
цитная
масса,

продолжение таблицы

Компонеттің атауы (саны, мл/доз) Наименование компонента (количество мл/доз)
Лейко- сүзілген эритро- циттік масса Эритро- цитная масса лейко- фильтро- ванная	Эритро- цит жүзін- дісі Эритро- цитная взвесь	Лейко- сүзілген эритроциттік өлшем Эритроцитная взвесь лейкофильт- рованная	Шайылған эритроциттер Отмытые эритроциты	Тромбоциттер концентраты Концентрат тромбоцитов	Лейкосүзілген тромбоциттер концентраты Концентрат тромбоцитов лейкофильт- рованный	Аферезді тромбокон- центрат Аферезный тромбокон- центрат
11	12	13	14	15	16	17

Нысанның артқы беті Разворот формы

Р-к № п/п	Күні Дата	Жөнелтпе құжаттың № накладной	Медициналық ұйымның атауы Наименование медицинской организации	АВО жүйесі бойынша қан тобы Группа крови по системе АВ0	Rh – факторы Rh – фактор	Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) Идентифика- ционный номер (марка, штрих- код и др.)	Дайындау күні Дата заготовки
1	2	3	4	5	6	7	8

продолжение таблицы

Компоненттің атауы (саны, мл/дозы) Наименование компонента (количество мл/дозы.)
Жаңа мұзда- тылған плазма Свежезамо- роженная плазма	Карантинделген жаңа мұздатыл- ған плазма карантинизиро- ванная свеже- замороженная плазма	Карантинделген жаңа мұздатылған лейкосүзілген плазма Карантинизиро- ванная свеже- замороженная. лейкофильтрованная плазма	Лейкосүзілген жаңа мұздатыл- ған плазма Лейкофильтро- ванная лейко- фильтрованная плазма	Вирусинактивті жаңа мұздатылған плазма Вирусинактивирован- ная сеже- замороженная плазма
9	10	11	12	13

продолжение таблицы

Компоненттің атауы (саны, мл/дозы) Наименование компонента (количество мл/дозы.)
Стафилококкқа қарсы плазма Антистафилло- кокковая плазма	Лейкосүзілген стафилококкқа қарсы плазма Лейкофильтро- ванная анти- стафилококковая плазма	Карантинделген Стафилококкқа қарсы плазма карантинизированная антистафиллококковая плазма	Карантинделген лейкосүзілген Стафилококкқа қарсы плазма Карантинизиро- ванная лейко- фильтрованная антистафилококтық плазма	Мұздатылған Криопреципмтат замороженный
14	15	16	17	18

продолжение таблицы

Нысанның артқы беті Разворот формы
Р-к № п/п	Күні Дата	Жөнелтпе құжаттың № накладной	Медици- налық ұйымның атауы Наимено- вание меди- цинской органи- зации	Серия № серии	өндіруші изгото- витель	Альбумин ерітіндісі (саны, мл) Раствор Альбумина (количество, мл)			Ампулалар (дана) Ампулы (шт)
									Г л ю н а т	Иммуно- глобулин анти- резус	Адам иммуно- глобу- лині қалыпты Иммуно- глобулин человека нормаль- ный	Стафило- коккқа қарсы иммуно- глобулин Анти- стафил- локок- ковый иммуно- глобулин
						5 %	10 %	20 %
1	2	3	4	5	6	7	8		9	10	11	12

Нысанның артқы беті Разворот формы

Р-к № п/п	Күні Дата	Жөнелтпе құжаттың № накладной	Медициналық ұйымның атауы Наименование медицинской организации	Өнімнің атауы Наименование продукта
				Изогемаглютиндік сарысу Изогемаггллютинирующая сыворотка (мл)	Әмбебаб реагент Универсальный реагент (мл)
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Өнімнің атауы Наименование продукта							Жинақ нөмірі Номер комплекта	Серия № серии	Өндіруші Изготовитель
Цоликлондар Цоликлоны (мл)				Желатин 10 % (фл.)	Полиглюкин 33 %	Стандартты эритроциттер Стандартные эритроциты
Анти А	Анти В	Анти АВ	D супер резус
7				8	9	10	11	12	13

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 422-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 422-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

   Өнімді беру бөлімшесінде қан компоненттерін есептен шығару
                                 ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
      списания компонентов крови в отделении выдачи продукции

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Дайын өнімді беру бөлімшесінің
жауапты тұлғасы толтырады
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Заполняется ответственным
лицом отделения выдачи готовой
продукции
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-с № п/п	Есептен шығару күні Дата списания	Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) Идентификационный номер (марка, штрих-код и др.)	Қан компонентінің атауы Наименование компонента крови	Компонент мөлшері л/доза Объем компонента в л/дозах
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Дайындау күні Дата заготовки	Жарамдылық мерзімі Годен до	Есептен шығару себебі Причина списания	Есептен шығару актінің № акта списания	Компонент қайда жіберілді Куда направлен компонент	Жауапты тұлғаның ТАӘ, қолы ФИО ответственного лица, подпись
6	7	8	9	10	11

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 423/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 423/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ӨНІМДІ БЕРУ БӨЛІМШЕСІ БОЙЫНША ҚАННЫҢ, ОНЫҢ КОМПОНЕНТТЕРІНІҢ,
   ПРЕПАРАТТАРЫН ЖӘНЕ ҚАНАЛМАСТЫРҒЫЛАРДЫҢ ҚОЗҒАЛЫСЫН ЕСЕПТЕУ
                                  ВЕДОМОСЫ
                                  ВЕДОМОСТЬ
         УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ, ПРЕПАРАТОВ И
           КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ ПО ОТДЕЛЕНИЮ ВЫДАЧИ ПРОДУКЦИИ

20____ жыл(год) "_____"__________________ үшін (за)

Р-с № п/п	Ортаның атауы Наименование сред	Өлшем бірлігі Единица измерения	Күннің басындағы қалдық Остаток на начало дня	Кіріс Приход
				Барлық алынған Всего получено	Соған қоса В том числе
				Барлық алынған Всего получено	ҚО бөлім- шелерінен (ҚҚБ) Из отделов ЦК, (ОПК)	Басқа ұйымдардан Из других организаций
1	2	3	4	5	6	7
1	Консервіленген қан Кровь консервированная	мл
2	Эритроциттік масса Эритроцитная масса	мл
3	Лейкосүзілген эритроциттік масса Эритроцитная масса лейкофильтрованная	мл
4	Эритроцит жүзіндісі Эритроцитная взвесь	мл
5	Лейкосүзілген эритроцит жүзіндісі Эритроцитная взвесь лейкофильтрованная	мл
6	Шайылған эритроциттер Отмытые эритроциты	мл
7	Ерітілген эритроциттер Размороженные эритроциты	мл
8	Лейкоцитті масса Лейкоцитная масса	Доз
9	Тромбоциттер концентраты Концентрат тромбоцитов	мл/доз
10	Лейкосүзілген тромбоциттер концентраты концентрат тромбоцитов лейкофильтрованный	мл/доз
11	Аферездік тромбоциттер концентраты Аферезный концентрат тромбоцитов	мл/доз
12	Біріктірілген тромбоциттер концентраты Концентрат тромбоцитов пулированный	мл/доз
13	Жаңа мұздатылған Плазма свежезамороженная	мл
14	Карантинделген плазма Плазма карантинизированная	мл
15	Лейкосүзілген жаңа мұздатылған плазма Плазма свежезамороженная лейкофильтрованная	мл
16	Карантинделген лейкосүзілген Плазма карантинизированная лейкофильтрованная	мл
17	Стафилококкқа қарсы плазма антистафилококковая	мл
18	Карантинделген стафилококкқа қарсы плазма Плазма карантинизированная антистафилококковая	мл
19	Мұздатылған плазма Плазма замороженная	мл
20	Мұздатылған криопреципитат Криопреципитат замороженный	Мл
21	Альбумин 5%
22	Альбумин 10%
23	Альбумин 20%
24	Адамның иммуноглобулині қалыпты Иммуноглобулин человека нормальный	амп
25	Стафилококкқа қарсы иммуноглобулин Антистафилококковый иммуноглобулин	амп
26	Иммуноглобулин антирезус	амп
27	Глюнат	амп
28	Қан тобын анықтау үшін қалыпты сарысу Стандартная сыворотка для определения группы крови (ABO)
29	Резус-факторды анықтау үшін қлыпты сарысу Стандартная сыворотка для определения резус фактора	мл
30	Желатин	мл
	Қан тобын анықтау үшін қалыпты сарысу Стандартная сыворотка для определения группы крови (ABO)	мл
31	Цоликлондар Цоликлоны
32
33

продолжение таблицы

Шығыс Расход					Есептен шыға- рылды Списано	Күннің соңындағы қылдық Остаток на конец дня
Барлық берілгені Всего выдано	Соған қоса В том числе
Барлық берілгені Всего выдано	Емдеу- профилак. ұйымдарға (бөлімдерге) медицинским организациям (отделениям)	Қан қызметінің басқа ұйымдарына Другим организациям службы крови	Басқа ведомстволар мен жеке тқлғаларға Организациям других ведомств и частным лицам	Өңдеуге На переработку
8	9	10	11	12	13	14

20__ жылғы(года) "__" _______ Жауапты тұлғаның қолы Подпись
ответственного лица

*Дайын өнімді беру бөлімшесінің жауапты тұлғасы толтырады
(Заполняется ответственным лицом отделения выдачи продукции)

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 424/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 424/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                    Карантиндегі плазманы жою
                              АКТІСІ
                                №
                               АКТ
      уничтожения плазмы находящейся на карантинизации
             20__ жылғы(года) "__" ___________
   ______________________________________________________________
   ______________________________________________________________

Бөлімше меңгерушісінің ТАӘ, бухгалтердің ТАӘ, плазманы карантинде
ұстауға жауапты адамның ТАӘ, жарамсыз плазманы іріктеп алуға жауапты
адамның ТАӘ қатысуларымен плазманың келесі үлгілері іріктеп алынды
(В присутствии зав. отделением ФИО, бухгалтера ФИО, ответственного
за карантинизацию плазмы ФИО, ответственного за выборку брака ФИО,
произведено изъятие следующих образцов плазмы):

Р/с № п/п	Донордың ТАӘ ФИО донора	Плазма дайын- далған күн Дата заготовки плазмы	Донор таң басының № марки донора	ЖМП мөлшері (л.) Кол-во СЗП (л.)	Контейнерлер саны Кол-во контейнеров	Алыну себебі Причина изъятия	Ескертпе Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

Жойылуға берілген барлық плазманың мөлшері
(Всего передано для уничтожения) ______________________ литр (литров плазмы)

Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением): __________________ ТАӘ (ФИО)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 425/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 425/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

   Донорлардың зертханалық зерттеу үшін түскен қан үлгілерін
                        тіркеу журналы
          Журнал регистрации образцов крови доноров,
          поступивших для лабораторных исследований

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Журналды қан тестілеу
зертханасында немесе трансфузиялық
инфекция зертханасында тіркеуші
толтырады.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының
қолымен бекітілуі тиіс

1. Журнал заполняется
регистратором в лаборатории
тестирования крови и в
лаборатории трансфузионных
инфекций
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р/с № п/п	Күні Дата	Үлгілердің түскен уақыты Время поступления образца	Донордың ТАӘ ФИО донора	Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) Идентифика- ционный номер (марка, штрих-код и др.)	Үлгі қайдан түсті Откуда поступил образец	Зерттеу түрі Вид исследова- ния	Қан үлгілерін қабылдаған қызметкердің қолы Подпись сотрудника, принявшего образец крови	Ескерт- пе Приме- чание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 425-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 425-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Донорлардың бастапқы зертханалық тексерулерін тіркеу журналы
Журнал регистрации первичного лабораторного
обследования доноров

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Журналды зертхананың жауапты
адамы толтырады
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Журнал заполняется
ответственным лицом лаборатории
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-с № П-п	Зерттеу күні Дата исследования	ТАӘ ФИО	Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) Идентификационный номер (марка, штрих-код и др.)	АВО жүйесі бойынша қан тобы Группа крови по системе АВ0
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Резус-факторы Резус-фактор	Келл - антиген	Гемоглобин г/л	Жауапты тұлғаның қолы Подпись ответственного лица	Ескертпе Примечание
6	7	8	9	10

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 425-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 425-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                Донор қанының биохимиялық және клиникалық
              зерттеулерінің нәтижелерін тіркеу журналы
              Журнал регистрации результатов биохимических и
               клинических исследований донорской крови

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Журналды тегін және ақылы
донорларға бөлек зертхананың
жауапты адамы толтырады.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Журнал заполняется
ответственным лицом лаборатории
отдельно на безвозмездных и
платных доноров
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-с № п/п	Зерттеу күні Дата исследования	Донордың ТӘА ФИО донора	Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) Идентификационный номер (марка, штрих-код и др.)	Жалпы нәруыз Общий белок г/л	Қанның ұю уақыты мин Время свертывания мин
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Фракциялар Фракции

АЛАТ ммоль
х сағ/л
АЛАТ ммоль
х час/л

Басқа
зерттеулер
Другие
исследования

Ескерпе
Примечание

Жауапты адамның
қолы
Подпись
ответственного
лица

Альбумин
г/л

б¹

б²

Нысанның артқы беті Разворот формы

НВ г/л	Эритро- циттер х 10¹²/л Эритроциты х 10¹²/л	Түсі, көрсеткіші Цвет, показатель	Ретикулоциттер ‰ Ретикулоциты ‰	Тромбо- циттер х 10⁹/л Тромбо- циты х 10⁹/л	Лейко- циттер х 10⁹/л Лейкоциты х 10⁹/л	Лейкоформула
						Миелоцит %	Таяқша ядролар Палочко- ядер %
17	18	19	20	21	22	23	24

продолжение таблицы

Лейкоформула						Жауапты адамның қолы Подпись ответствен- ного лица
Сегмент ядролық Сегменто- ядер %	Эозинофилдер Эозинофилы %	Базофилдер Базофилы %	Лимфоциттер Лимфоциты %	Моноциттер Моноциты %	СОЭ мл/сағ СОЭ мл/час	Жауапты адамның қолы Подпись ответствен- ного лица
26	27	28	29	30	31	32

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 425-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 425-3/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

             ЕПҰ түскен қанның иммуногематологиялық зерттеуінің
                      нәтижелерін тіркеу журналы
                               Журнал
              регистрации результатов иммуногематологических
                  исследований крови, поступившей из ЛПО

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

р/с № п/п	Түскен күні Дата поступления	Науқастың тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество больного	Жасы Возраст	Үйінің мекенжайы Домашний адрес	ЕПҰ атауы Наименование ЛПО	Диагнозы Диагноз
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Түскен кездегі қан тобы Группа крови при поступлении	Талдаулардың атауы мен нәтижесі
Түскен кездегі қан тобы Группа крови при поступлении	Қан тобы Группа крови	Резус тиістілігі Резус принадлеж- ность (фенотип)	Антидененің болуы (титрі) Наличие антител (титр)	Жауапты адамның колы Подпись ответственного	Ескертпе Примечание
8	9	10	11	12	13

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 425-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 425-4/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Стандарттық эритроциттерді дайындау журналы
Журнал изготовления стандартных эритроцитов

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

№	Күні Дата	Сәйкес- тендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) Идентифика- ционный номер (марка, штрих-код и др.)	АВО жүйесі бойынша қан тобы Группа крови по системе АВ0	Ф е н о т и п	Агглютина- бельдігі Агглютина- бельность	Алынған қан мөлшері Объем взятой крови	Ескертпе Примечание	Жауапты адамның қолы Подпись ответственного лица
1	2	3	4	5	6	7	8	9

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 425-5/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 425-5/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

        Донор қанының иммуногематологиялық зерттеулерінің
                   нәтижелерін тіркеу журналы
         Журнал регистрации результатов иммуногематологических
                  исследований донорской крови

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Журналды тегін және ақылы
донорларға бөлек зертхананың
жауапты адамы толтырады
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Журнал заполняется
ответственным лицом в лаборатории
отдельно на безвозмездных и
платных доноров
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р/с № п/п	Донордың ТАӘ ФИО донора	Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) Идентификационный номер (марка, штрих-код и др.)	АВО жүйесі бойынша қан тобы Группа крови по системе АВ0	Резус жүйесі бойынша антигендер фенотипі Фенотип антигенов по системе резус
				D	d	C	c	E	e
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

продолжение таблицы

Эритроциттердің басқа антигендері Другие антигены эритроцитов			Антиденелердің болуы Наличие антител (титр)		Жауапты адамның қолы Подпись ответственного лица	Ескертпе Примечание
Kell	Daffi	Kidd	Антиденелердің болуы Наличие антител (титр)		Жауапты адамның қолы Подпись ответственного лица	Ескертпе Примечание
			Rh-Hr	ABO
11	12	13	14	15	16	17

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 425-6/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 425-6/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

     Жеке және арнайы іріктелген донор қанын тіркеу журналы
     Журнал регистрации индивидуального и специального подбора
                            донорской крови

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Заполняется ответственным лицом
лаборатории
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р/с № п/п	Күні Дата	Реципиент				Донор
Р/с № п/п	Күні Дата	ТАӘ ФИО	АВО жүйесі бойынша қан тобы Группа крови по системе АВ0	Резус жүйесі бойынша фенотипі Фенотип системы резус	Басқа антиген- дері Другие. антигены	ТАӘ ФИО	АВО жүйесі бойынша қан тобы Группа крови по системе АВ0	Резус жүйесі бойынша фенотипі Фенотип системы резус	Басқа антигендері Другие антигены
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Нысанның артқы беті Разворот формы

Реципиент қанын аллоиммундық эритроцитке қарсы антиденелердің бар-жоқтығына зерттеу Исследование крови реципиента на наличие аллоиммунных антиэритроцитарных антител
АВО жүйесінің антиденелері Антитела системы АВО		Резус жүйесінің антиденелері Антитела системы резус		С₃комплементінің компоненті Компонент комплемента С₃
әдістері методы		әдістері методы		әдістері методы
Жазықтықта 10 % унитиол қолдану Использование 10 % унитиола на плоскости	Автоматты колонналы немесе гельдік агглютинация әдісі Автоматизиро- ванный метод колонной или гелевой агглютинации	НАГТ немесе 10 % желатинді қолдану НАГТ или использование 10 % желатины	Автоматты колонналы немесе гельдік агглютинация әдісі Автоматизирован- ный метод колонной или гелевой агглютинации	Н А Г Т	Автоматты колонналы немесе гельдік агглютинация әдісі Автоматизированный метод колонной или гелевой агглютинации
11	12	13	14	15	16

продолжение таблицы

Реципиент пен донор қанының сәйкестігін тексеру Проба на совместимость крови реципиента и донора				Қорытынды Заключение	Жауапты адамның қолы Подпись ответственного лица
Резус жүйесінің сәйкестігі Совместимость по системе резус		АВО жүйесінің сәйкестігі Совместимость по системе АВО.
әдістері методы		әдістері методы
НАГТ немесе 10% желатинді қолдану НАГТ или использо- вание 10% желатины	Автоматты колонналы немесе гельдік агглютинация әдісі Автоматизирован- ный метод колонной или гелевой агглютинации	Тұзды ортада В солевой среде	Автоматты колонналы немесе гельдік агглютинация әдісі Автоматизированный метод колонной или гелевой агглютинации
17	18	19	20	21	22

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 425-7/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 425-7/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

ЖЕКЕ ІРІКТЕЛГЕН ҚАН НӘТИЖЕСІ
РЕЗУЛЬТАТ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДБОРА КРОВИ

Жеке іріктеу №
Индивидуальный подбор
№ _________________________________________________________________
Науқастың ТАӘ (ФИО больного) ______________________________________
Қан тобы, резус-факторы (Группа крови, резус-фактор) ______________
Бұрынғы антиденелер (олардың өзіндік ерекшеліктері) Наличие ранее
обнаруженных антител (их специфичность) ___________________________
___________________________________________________________________

Донорлардың эритроциттермен үйлесімі
Совместимость эритроцитами доноров:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________

Іріктеу келесі әдіспен жүргізілді (Подбор донорской крови проведен
методами):
Рутинді әдістермен (Рутинными методами):
1. АВО жүйесі бойынша үйлесімге сынау (Проба на совместимость по
системе АВ0)
2. Резус жүйесі бойынша қанды 10 % желатин ерітіндісін қолданып сынау
(Проба на совместимость по системе резус с применением 10 % раствора
желатина)
3. Суық ортада (тұзды ортада) В холодовой пробе (в солевой среде)
4. Тура емес антиглобулиндік тестіде (Кумбстың тура емес реакциясы) В
непрямом антиглобулиновом тесте (непрямая реакция Кумбса)

Автоматтандырылған әдістер (Автоматизированными методами):
1. Гелдегі агглютинация реакциясы (Реакция агглютинации в геле)
2. Колондық агглютинация реакциясы (Реакция колонной агглютинации)

Тандап алынған трансфузия ортасы
Подобрана трансфузионная среда _____________________________________
Мөлшері (в количестве) __________________

20__ жылғы(года) "__" _____________

Зерттеу жүргізген дәрігердің қолы (Подпись врача, осуществлявшего
исследование) ________________________

Жеке үйлесімге сынақ жүргізу міндетті
Пробы на индивидуальную совместимость обязательна

А3 форматы
Формат А3

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 426/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 426/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

        МЕДИЦИНАЛЫҚ ҰЙЫМЫНА ТРАНСФУЗИЯЛЫҚ ЗАТТАРДЫҢ БЕРІЛУІН
                          ЕСЕПКЕ АЛУ КАРТАСЫ
                             КАРТА УЧЕТА
         ВЫДАЧИ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

___________________________________________
атауы (наименование)

   _____________________________________________________________________
      медициналық ұйымының мекенжайы, трансфузияға жауапты дәрігердің
            Тегі; Аты; Әкесінің аты, телефоны (адрес медицинской
         организации; Фамилия, Имя, Отчество врача, ответственного за
                         трансфузии, № телефона)

Берілу күні Дата выдачи	Жөнелтпе құжаттың нөмірі Номер накладной	Қан (мл) стандартты сарысу (мл) Кровь (мл) стандарт.сывор. (мл)
Берілу күні Дата выдачи	Жөнелтпе құжаттың нөмірі Номер накладной	гемоконсер- вантсыз без гемоконсерванта	гемоконсервантты с гемоконсервантом	АВО жүйесі бойынша топтық тиістілігін анықтауға арналған Для опред. групповой принадлежн. по системе АВО	резустік тиістілікті анықтауға арналған для определения резус- принадлежности
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

продолжение таблицы

№ 426/е-н. артқы беті
Разворот ф. № 426/у

Берілу күні Дата выдачи	Альбумин 5 % ерітіндісі (раствор)	Альбумин 10 % ерітіндісі (раствор)	Альбумин 20 % ерітіндісі (раствор)	Глюнат, доз	Адам иммуноглобулині қалыпты Иммуноглобулин человека норм. (доз)
21	22	23	24	25	26

продолжение таблицы

Стафилакоккқа қарсы иммуноглобулин (доза) Антистафилококковый иммуноглобулин (доз)	Антирезус иммуноглобулині (доза) Иммуноглобулин антирезус (доз)	Мұздатылған криопреципитат Криопреципитат замор.
27	28	29	30	31	32	33	34

А5 форматы
Формат А5

				КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______
Қазахстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан				Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м. а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 427/е нысанды медициналық құжаттама			КЕСУ СЫЗЫҒЫ ЛИНИЯ ОТРЕЗА
Ұйымның атауы Наименование организации				Медицинская документация Форма № 427/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
Стандартты эритроциттер мен лимфоциттерді дайындау үшiн донордан алынған қанды ЕСЕПКЕ АЛУ КАРТАСЫ КАРТА УЧЕТА (крови, взятой у донора для приготовления стандартных эритроцитов и лимфоцитов) ____________________________________________________________________________ Донордың тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество донора) ___________ ____________________________________________________________________________ АВО жүйесi бойынша қан тобы (Группа крови по системе АВО) _____________ Резус-тиiстiлiгi (Резус-принадлежность) _______________________________
Р/с № п/п	Қан алу күнi Дата взятия крови	Доза (мл)	Қан берушi донордың қолхаты Расписка донора давшего кровь		Қан алушы адамның қолхаты Расписка лица, взявшего кровь	Қанды жұмыста қолданған адамның қолхаты Расписка лица, использовавшего кровь для работы
1	2	3	4		5	6

продолжение

Артқы бетi Оборотная сторона
Р/с № п/п	Қан алу күнi Дата взятия крови	Доза (мл)	Қан берушi донордың қолхаты Расписка донора, давшего кровь	Қан алушы адамның қолхаты Расписка лица, взявшего кровь	Қанды жұмыста қолданған адамның қолхаты Расписка лица, использовавшего кровь для работы

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 427-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 427-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

          Үй қояндарының эритроциттерi қоюын дайындауды тiркеу
                                  ЖУРНАЛЫ
                                   ЖУРНАЛ
        регистрации приготовления взвеси эритроцитов кроликов

Күнi Дата	Донор-қоянның тiркеу № Регистрационный № кролика-донора	Алынған қанның мөлшерi Количество взятой крови	Дайындалған эритроцит қоюының көлемi Количество приготовленной взвеси-эритроцитов	Ескертпе Примечание	Жауапты адамның қолы Подпись ответственного лица
1	2	3	4	5	6

А5 форматы
Формат А5

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 428/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 428/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

      Изоиммунды тұлғаны
        ЕСЕПКЕ АЛУ ҚАРТАСЫ
         КАРТА УЧЕТА
      изоиммунного лица

Донордың тегі, аты, әкесінің аты
(Фамилия, имя, отчество донора)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Туған күні (Дата рождения)
_____________________________________
Соңғы босану күні (Дата последних родов)
_____________________________________
Перзентхана (Родильный дом)
_____________________________________
Соңғы баланың даму тарихы (История
развития последнего ребенка)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Алдыңғы жүктіліктері мен олардың аяқталуы
(Предыдущие беременности и их исход)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Гемотрансфузиялар мен оларға реакция
(Гемотрансфузии и реакция на них)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Үйінің мекенжайы мен телефоны (Домашний
адрес и телефон)
_____________________________________
_____________________________________
Қызмет жайы мен телефоны (Служебный адрес
и телефон) __________________________
_____________________________________
_____________________________________
Карта толтырылған күн (Дата заполнения
карты) _______________________________
______________________________________
______________________________________
Картаны толтырған медициналық ұйым
(медицинская организация заполнившая
карту) _______________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Картаны толтырған адамның лауазымы мен
қолы (Должность и подпись лица,
заполнившего карту) __________________
______________________________________

Ресус-
тиістілігі
Ресус-
принадлежность

АВО жуйесі
бойынша қан тобы
группа крови по

Ресус-
антиденелер
Ресус-
антитела

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 429/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 429/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

               АВО ЖҮЙЕСІ БОЙЫНША СТАНДАРТТЫ САРЫСУ
            ДАЙЫНДАУ ҮШІН ТҮСКЕН МАТЕРИАЛДАРДЫ ТІРКЕУ
                            ЖУРНАЛЫ
                            ЖУРНАЛ
       РЕГИСТРАЦИИ МАТЕРИАЛА, ПОСТУПИВШЕГО ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
               СТАНДАРТНОЙ СЫВОРОТКИ СИСТЕМЫ АВО

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Материалды түсуіне қарай
қабылдауға және зерттеуге жауапты
адам толтырады
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының
қолымен бекітілуі тиіс

1. Заполняется лицом,
ответственным за прием и
исследование материала, по мере
его поступления
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

№ 429/е.-н. 2-беті
Стр. 2 ф. № 429/у

Р/с № п/п	Түскен материалды тіркеу Регистрация поступившего материала					Материалдан алынған шикізат-сары судың көлемі Количество сыворотки- сырья, полученной из материала	Сарысуды зерттеу күні Дата исследований сыворотки
Р/с № п/п	түскен күні дата поступ- ления	қан, плазма, сарысу (донордың ТАӘ), сұйық және т.б. атаулары наименование: кровь, плазма, сыворотка (ФИО донора), жидкость и пр.	қайдан келіп түсті откуда поступил	АВО жүйесі бойынша топтық тиістілігі групповая принадлежность по системе АВО	көлемі (мл) кол-во (мл)		Сарысуды зерттеу күні Дата исследований сыворотки
1	2	3	4	5	6	7	8

№ 429/е-н. 3-беті
Стр. 3 ф. № 429/у

Шикізат-сарысуды зерттеу Исследование сыворотки-сырья							Материалдың, сарысудың жарамсыздығы Брак материала, сыворотки		Зерттеуге жауапты адамның қолы Подпись лица, ответственного за исследование	Ескертпе Примечание
Фенотип эритроциттерімен агглютинацияға түсу уақыты Время наступления агглютинации с эритроцитами фенотипа				Фенотип эритроциттерімен титрі Титр с эритроцитами фенотипа			көлемі (мл) кол-во (мл)	себебі причина
0	А1	А2	В	А1	А2	В	көлемі (мл) кол-во (мл)	себебі причина
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 430/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 430/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                     Дайындалған АВО сарысуын тiркеу
                               ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
              регистрации изготовленной сыворотки АВО
20__ жылғы(года) "__" _________    20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато)                  аяқталды (окончено)

1. Стандартты сарысуды дайындауға
және әрi қарай оны бақылауға
жауапты адам толтырады.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және және ұйым
басшысы мен бас (аға) бухгалтердi
қолымен бекiтiлуi тиiс

1. Заполняется лицом, ответственным
за изготовление стандартных
сывороток и последующий их
контроль.
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью, подписью
руководителя организации и главного
(старшего) бухгалтера.

Серия нөмiрi Номер серии	АВО жүйесi бойынша топтық тиiстiлiгi Групповая принадлежность по системе АВО	Дайындалу күнi Дата приготовления	Мөлшерi, мл. Количество, мл	Серия құрамы: түсу журналындағы шикiзат-сарысулардың реттiк нөмiрi Состав серии: порядковые номера сыворотки-сырья из журнала поступления
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Тән еместiгiне байланысты сарысуды сұйылту (NaCl изотондық ерiтiндiсiмен ара қатынасы) Разведение сыворотки в связи с неспецифичностью (соотношение с изотоническим раствором NaCl)	Сарысудың сапасы Качество сыворотки
	20 мин. iшiнде 0 (1) тобының эр. желiмделмеуi. Отсутствие агглютинации с эр. гр. 0 (1) в течении 20 минут.	Фенотип эритроциттерiмен желiмделудiң басталу уақыты Время наступления агглютинации с эритроцитами фенотипа			Фенотип эритроциттерiмен титрi Титр с эритроцитами фенотипа
		А1	А2	В	А1	А2	В
6	7	8	9	10	11	12	13

№ 430/е.-н. артқы бетi Разворот ф. № 430/у

Жарам- дылығы – дейін Годна до	Құйылуы(мл) Фасовка(мл)	№ жинаққа енгiзiлдi Включена в комплект №	Серияны беруге рұқсат еткен адамның қолы Подпись лица разре- шившего серию к выдаче	Жөнелтпе құжаттың нөмiрi Номер накладной	Экспеди- цияға берiлген күнi Дата выдачи в экспедицию	Келесi бақылау зерттеулері (сарысудың жарамдылығы туралы жауапты адамның қолы, күнi) Последующие контрольные исследования (дата, подпись ответственного лица о годности сыворотки)						Ескертпе Примечание
Жарам- дылығы – дейін Годна до	Құйылуы(мл) Фасовка(мл)	№ жинаққа енгiзiлдi Включена в комплект №		Жөнелтпе құжаттың нөмiрi Номер накладной	Экспеди- цияға берiлген күнi Дата выдачи в экспедицию	1	2	3	4	5	6	Ескертпе Примечание
14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 430-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 430-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

    Антиальфастафилолизиндi сарысуларда, донорлар плазмасында,
         иммундық препараттарда анықтау нәтижелерiн тiркеу
                              ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ
   регистрации результатов определения антиальфастафилолизина
         в сыворотках, плазме доноров, иммунопрепаратах

Р/с № п/п	Титрлеу күнi Дата титрования	Донордың ТАӘ Препараттың атауы ФИО донора, Наименование препарата	Қан тобы немесе препарат сериясы Группа крови или серия препарата	Токсин мен Lh сериясы Серия токсина и Lh
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Сарысуды сұйылту мен реакцияларды үй қояндары эритроциттерінің гемолиз дәрижесі бойынша есепке алу Разведение сывороток и учет реакции по степени гемолиза эритроцитов кролика						Титрi МЕ/мл Титр в МЕ/мл	Титрлеудi жүргiзген адамның қолы Роспись проводившего титрование	Ескертпе Примечание
1:10	1:20	1:30	1:40	1:50	және т.б. и т.д.	Титрi МЕ/мл Титр в МЕ/мл		Ескертпе Примечание
6						7	8	9

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 430-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 430-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

    Донор үй қояндарының сарысуында антиальфастафилолизиндi
                    анықтау нәтижелерiн тiркеу
                             ЖУРНАЛЫ
                              ЖУРНАЛ
              регистрации результатов определения
       антиальфастафилолизина в сыворотке кроликов доноров

Р/с № п/п	Титрлеу күнi Дата титрования	Донор үй қоянының тiркеу нөмiрi Регистрационный номер кролика-донора	Стафилакокк токсинiн сұйылту мен реакцияларды эритроциттер гемоализi дәрежесi бойынша есепке алу Разведения стафилококкового токсина и учет реакции по степени гемолиза эритроцитов
Р/с № п/п	Титрлеу күнi Дата титрования		Lh/5	Lh/10	Lh/20	Lh/40
1	2	3	4

продолжение таблицы

Титрi Титр в МЕ	Донор үй қоянының жарамды лығы туралы белгi Отметка о пригодности кролика-донора	Үй қоянының донорлыққа жарамсыздық себебi Причины непригодности кролика к донорству	Зерттеу жүргiзген адамның қолы Роспись проводившего исследования	Ескертпелер Примечания
5	6	7	8	9

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 430-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 430-3/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

           Стафилококктiк альфатоксиннiң (Lh) гемолиздiк
                    әсерiнiң лимитiн анықтау
                             ЖУРНАЛЫ
                             ЖУРНАЛ
       определения лимита гемолитического действия (Lh)
                стафилококкового альфатоксина

Р/с № п/п	Күнi Дата	Lh токсин сериясы Серия Lh токсина	Дайындаушы ұйым Организация изготовитель	Lh токсиннiң төлқұжаттық деректерi Lh токсина (паспортные данные)
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Тәжiрибеге алынған Lh токсиннiң мөлшерлерiне сәйкес үй қояндары эритроциттерiнiң гемолиз дәрежесi Степень гемолиза эритроцитов кролика в соответствующих количествах взятого в опыт Lh токсина							Тәжiрибеде алын ған Lh токсині Lh токсина полученного в опыте	Жауапты адамның қолы Подпись ответственного лица	Ескертпелер Примечания
0,08	0,09	0,1	0,11	0,12	0,13	0,14		Жауапты адамның қолы Подпись ответственного лица	Ескертпелер Примечания
6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 430-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 430-4/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

               Донорлық антиальфастафилолизиндi анықтау
                                НӘТИЖЕСI
                               РЕЗУЛЬТАТ
          определения антиальфастафилолизина в донорской(-ом)

   _________________________________________________________________
           (плазма, сарысу, иммуноглобулин ) (плазма, сыворотка,
                              иммуноглобулин)

Үлгiнi iрiктеп алу орны (Место отбора образца) _______________

Тiркеу нөмiрi Регистра- ционный номер	Донордың ТАӘ (немесе таңба нөмiрi); жүктеу нөмiрi немесе сериясы ФИО донора (или номер марки); номер загрузки или серия	Донордың қан тобы Группа крови донора	Зерттеу жүргізілген күн Дата проведения исследования	Зерттеу нәтижесi (МЕ) Результат исследования (в МЕ)	Ескертпе Примечания

Нәтиженiң берiлу күнi (Дата выдачи результата) ______________________

Зерттеу жүргiзген адамның тегi мен қолы (Фамилия и подпись
проводившего исследование) __________________________________________
_____________________________________________________________________

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 431/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 431/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                  СТАНДАРТТЫ АНТИРЕЗУС САРЫСУДЫ
(РЕАГЕНТТІ, РЕАКТИВТІ) ДАЙЫНДАУ ҮШІН ТҮСКЕН МАТЕРИАЛДЫ ТІРКЕУ
                                ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
     РЕГИСТРАЦИИ МАТЕРИАЛА, ПОСТУПИВШЕГО ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
     СТАНДАРТНОЙ СЫВОРОТКИ АНТИРЕЗУС (РЕАГЕНТА, РЕАКТИВА)

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Материалдың келіп түсуі
барысында оны қабылдауға және
зерттеуге жауапты адам толтырады
2. 12-21-бағандардың
реквизиттеріне зерттеуде
қолданылған эритроциттердің – АВО
жүйесі бойынша топтық тиістілігі
(міндетті түрде аттас немесе
үйлесімді топ және зерттелуші
сарысу) және резус-жүйесі бойынша
генотип сиппатамасы жазылады.
Стандартты антирезус сарысуын
дайындау туралы қолданыстағы
нұсқауға сәйкес зерттеуге әртүрлі
резус генотипті эритроциттер
үлгілері алынады.
3. 12-17- бағандарда реакциялардың
агглютинация басталуы
жылдамдығының (секундпен) немесе
көрнектілігінің (+ белгісімен)
нәтижелері, ал 12-21-бағандарда
титрлеу нәтижелері жазылады.
4. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс.

1. Заполняется лицом,
ответственным за прием и
исследование материала по мере
его поступления
2. В реквизитах граф 12-21
вписывается характеристика
эритроцитов, используемых в
исследовании – групповая
принадлежность по системе АВО
(обязательно одноименной или
совместимой группы и исследуемой
сывороткой) и генотип по системе
резус. В исследование включаются
образцы эритроцитов различных
резус-генотипов в соответствии с
действующей инструкцией по
изготовлению стандартной
сыворотки антирезус.
3. В графы 12-17 вписываются
результаты реакций, которые
оцениваются по скорости
наступления агглютинации (в
секундах) или по выраженности (в
плюсах), а в графы 12-21 и
результаты титрования.
4. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации.

№ 431/е.-н. 2-беті
Стр. 2 ф. № 431/у

Р/с № п/п	Түскен материалды тіркеу Регистрация поступившего материала
Р/с № п/п	түскен күні дата поступления	қайдан түсті откуда поступил	иммундалған адамның тегі, аты, әкесінің аты (ыдыс №) фамилия, имя, отчество иммунизированного лица (№ сосуда)	атаулары: қан, плазма, сарысу, сұйық және т.б. наименование: кровь, плазма, сыворотка, жидкость и пр.
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Түскен материалды тіркеу Регистрация поступившего материала			Материалдан алынған шикі зат-сарысудың мөлшері Количество сыворотки-сырья, полученной из материала (мл)
АВО жүйесі бойынша топтық тиістілігі групповая принадлежность по системе АВО	резус Rho (D) тиістілігі резус Rho (D) принадлежность	мөлшері (мл) количество (мл)
6	7	8	9

№ 431/е.-н. 3-беті
Стр. 3 ф. № 431/у

Шикізат-сарысуды зерттеу Исследование сыворотки-сырья
күні дата	антиденелерді анықтау әдісі метод выявления антител	генотип эритроциттерімен тексеру нәтижесі результат проверки с эритроцитами генотипа						генотип эритроциттерімен титрі титр с эритроцитами генотипа
күні дата	антиденелерді анықтау әдісі метод выявления антител
10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

продолжение таблицы

Материалдың, сарысудың жарамсыздығы Брак материала, сыворотки		Қорытынды (антиденелердің тәнділігі, пішіні және титрі), зерттеу жүргізген адамның қолы Заключение (специфичность, форма и титр антител), подпись лица, проводившего исследование	Ескерпе Примечание
мөлшері количество (мл)	себебі причина
22	23	24	25

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 431-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 431-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                Скринингке түскен сарысуларды есепке алу
                                  ЖУРНАЛЫ
                                   ЖУРНАЛ
                учета поступления сывороток на скрининг

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 432/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 432/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

     Дайындалған стандарттық антирезус сарысуларын (реагенттi,
                            реактивтi) тiркеу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
            регистрации изготовленной стандартной сыворотки
                 антирезус (реагента, реактива)

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1.Стандарттық сарысуларды дайындау
а және оны соңынан бақылауға
жауапты адам толтырады.
2.8-17-бағандарда зерттеуде
қолданылған эритроциттердiң сипаты
жазылады – АВО жүйесi бойынша
топтық тиiстiлiгi (зерттелушi
сарысумен мiндеттi түрде бiр
немесе үйлесiмдi топ) және резус
жүйесi бойынша генотипi. Зерттеуге
стандартты антирезус сарысуын
дайындау туралы қолданыстағы
нұсқаулық бойынша әр түрлi
резус-генотиптi эритроциттер
үлгiлерi кiргiзiледi. 3.8-14-
бағандарда агглютинацияға түсу
жылдамдығы бойынша (секундпен)
немесе айқындылығы бойынша
(плюспен) бағаланатын реакциялар н
тижелерi, 15-17-бағандарда титрлеу
нәтижелерi жазылады.
4. Сарысудың әр сериясын зерттеудi
нәтижелерiн есепке алуға 8 жол
бөлiнсе, оның 5 жолы әр түрлi
әдiстердiң (тұзды ортадағы
агглютинация, Кумбс сынамасы,
т.б.) нәтижесiн жазуға, 3 жолы
соңынан бақылауға арналады.
5. Журнал беттерi нөмiрленуi,
тiгiлуi, мөрмен және ұйым
басшысының және бас (аға)
бухгалтердiң қолымен бекiтiлуi
тиiс.

1. Заполняется лицом,
ответственным за изготовление
стандартных сывороток и
последующий их контроль.
2. В реквизитах граф 8-17
вписывается характеристика
эритроцитов, используемых в
исследовании-групповая
принадлежность по системе АВО
(обязятельно одноименной или
совместимой группы с исследуемой
сывороткой) и генотип по системе
резус. В исследование включаются
образцы эритроцитов различных
резус-генотипов в соответствии с
действующей инструкцией по
изготовлению стандартной сыворотки
антирезус.
3. В графы 8-14 вписываются
результаты реакций, которые
оцениваются по скорости
наступления агглютинации (в
секундах) или по выраженности (в
плюсах), а графы 15-17 –
результаты титрования.
4. Для учета результатов
исследования каждой серии
сыворотки отводится 8 строк, из
них 5 строк для записей
результатов различных методов
(агглютинация в солевой среде,
проба Кумбса и т.д.) и 3 строки
для последующего контроля.
5. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью, подписью
руководителя организации и
главного (старшего) бухгалтера.

№ 432/е.-н. 2-бетi Стр. 2 ф. № 432/у

Серия нөмiрi Номер серии	АВО жүйесi бойынша топтық тиiстiлiгi Групповая принадлежность по системе АВО	Серия құрамы: түсу журналындағы шикiзат-сарысулардың нөмiрi Состав серии: номера сыворотки-сырья из журнала поступления	Бастапқы мөлшер, мл Исходное количество, мл	Өңделуi: сұйылтылды (немен, ара қатынасы) абсорбтелдi (немен, ара қатынасы) Обработка: разведена (чем,соотношение), абсорбирована (чем, соотношения)
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Сарысудың сапасын зерттеу Исследование качества сыворотки
Күнi Дата	Зерттеу әдiсi Метод исследования	Генотип эритроциттерiмен тексеру нәтижесi Результат проверки с эритроцитами генотипа
Күнi Дата	Зерттеу әдiсi Метод исследования
6	7	8	9	10	11	12	13	14

№ 432/е.-н. 3-бетi. Стр 3 ф. № 432/у

			Зерттеу жүргiзген адамның қолы Подпись лица проводившего исследование	Жарамдылығы Годна до	Дайын сарысудың мөлшерi Кол-во готовой сыворотки (мл)
Генотип эритроцитттерiмен титрi Титр с эритроцитами генотипа

15	16	17	18	19	20

продолжение таблицы

Бөлшектеп өлшеу Фасовка (мл)	№ жинаққа кiргiзiлдi Включена в комплект №	Қортыныды Заключение
Бөлшектеп өлшеу Фасовка (мл)	№ жинаққа кiргiзiлдi Включена в комплект №	Тәндiлiгi, қалпы, резус-антиденелер титрi, АВО жүйесi бойынша топтық тиiстiлiгi Специфичность, форма, титр резус-антител, групповая принадлежность по системе АВО	Ұсынылған пайдалану әдiсi Рекомендуемый метод использования	Жауапты адамның қолы Подпись ответственного лица
21	22	23	24	25

№ 432/е.-н. 4-бетi. Стр 4 ф. № 432/у

Жөнелтпе құжаттың нөмiрi Номер накладной	Экспедицияға берiлген күнi Дата выдачи в экспедицию	Келесi бақылаулық зерттеулер (күнi, сарысудың жарамдылығы туралы жауапты адамның қолы) Последующие контрольные исследования (дата, подпись ответственного лица о годности сыворотки)						Ескертпе Примечание
Жөнелтпе құжаттың нөмiрi Номер накладной	Экспедицияға берiлген күнi Дата выдачи в экспедицию	1	2	3	4	5	6	Ескертпе Примечание
26	27	28	29	30	31	32	33	34

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 433/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 433/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

           Донорларды гемотрансфузиялық инфекцияларға тексеру
                         нәтижелерін тіркеу журналы
            Журнал регистрации результатов обследования доноров
                      на гемотрансфузионные инфекции

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Журналды трансфузиялық
инфекция зертханасының жауапты
адамы толтырады.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Журнал заполняется отвественным
лицом лаборатории трансфузионных
инфекций
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-с № № п/п	Зертханалық талдаудың № лабораторного анализа	Донордың ТАӘ ФИО донора	Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) Идентификационный номер (марка, штрих-код и др.)	Қан алу күні Дата забора крови
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Қойған күні Дата постановки	Хаттама № протокола	АИТВ ВИЧ
Қойған күні Дата постановки	Хаттама № протокола	Тест-жүйе, атауы Тест-система, наименование	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже результат
6	7	8	9	10

продолжение таблицы

ВГВ			ВГС
Тест-жүйе, атауы Тест-система, наименование	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже результат	Тест-жүйе, атауы Тест-система, наименование	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже результат
11	12	13	14	15	16

продолжение таблицы

Мерез Сифилис			Эпидкөрсеткіштер бойынша басқа зерттеулер Другие исследования по эпидпоказаниям			Дәрігердің қолы Подпись врача	Ескерту Приме- чание
Тест-жүйе, атауы Тест- система, наименование	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже результат	Тест-жүйе, атауы Тест- система, наименование	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже результат	Дәрігердің қолы Подпись врача	Ескерту Приме- чание
17	18	19	20	21	22	23	24

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 433-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 433-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                Донорлардың бастапқы-позитивті сарысуының
         үлгілерін трансфузиялық инфекцияларға қайта зерттеуді
                              тіркеу журналы
            Журнал регистрации повторных исследований
          первично-позитивных образцов сывороток доноров
                      на трансфузионые инфекции

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Журналды трансфузиялық инфекция
зертханасының жауапты адамы
толтырады.
2. Әрбір инфекцияларға жеке
жүргізіледі
3. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Журнал заполняется отвественным
лицом лаборатории трансфузионных
инфекций
2. Ведется отдельно на каждый вид
инфекции
3. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-к № п/п	Қан алу күні Дата забора крови	Донордың ТАӘ ФИО донора	Сәйкестендіру нөмірі (таң басы, штрих- коды және басқа) Идентификационный номер (марка, штрих-код и др.)	Тест- жүйенің атауы наимено- вание тест-ситемы	Серия № (ЛОТ) және жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности	Қойған күні Дата постановки
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Сарысудың оптикалық тығыздығы Оптическая плотность сыворотки	Оптикалық тығыздығы критикалық Оптическая плотность критическая	Талдау нәтижесі Результат анализа	Түпкілікті нәтиже Окончательный результат	Талдау № анализа	Хаттама № протокола	Дәрігердің қолы Подпись врача
8	9	10	11	12	13	14

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 433-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 433-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

     Трансфузиялық инфекция зертханасының ақылы қызметтерін
                             тіркеу журналы
            Журнал регистрации платных услуг лаборатории
                        трансфузионных инфекций

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Журналды трансфузиялық инфекция
зертханасының жауапты адамы
толтырады.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым басшысыны
қолымен бекітілуі тиіс

1. Журнал заполняется
ответственным лицом лаборатории
трансфузионных инфекций
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-к № п/п	ТАӘ ФИО	Жеке басын куәландыратын құжаттың № (№ документа, удостоверяющего личность)	Туған жылы Год рождения	Мекенжайы Адрес	Жіберген мекеменің атауы Наименование направившего учреждения	Қойған күні Дата постановки
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

АИТВ ВИЧ				ВГВ
Тест-жүйе, атауы Тест- система, наименование	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже Результат	К О Д	Тест-жүйе, атауы Тест- система, наименование	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже результат
8	9	10	11	12	13	14

продолжение таблицы

ВГС			Мерез Сифилис			Хаттама № протокола	Дәрігер- дің қолы Подпись врача	Ескертпе Приме- чание
Тест- жүйе, атауы Тест- система, наимено- вание	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже Резуль- тат	Тест- жүйе, атауы Тест- система, наимено- вание	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже Резуль- тат	Хаттама № протокола	Дәрігер- дің қолы Подпись врача	Ескертпе Приме- чание
15	16	17	18	19	20	21	22	23

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 433-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 433-3/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

       Ағзалар мен тіндерді трансфузиялық инфекцияларға ақылы
                      зерттеуді тіркеу журналы
     Журнал регистрации платных исследований на трансфузионные
                      инфекции органов и тканей

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

Р-к № п/п	Үлгіні жеткізу күні мен уақыты Дата и время доставки образца	К о д	Донор немесе реципиенттің ТАӘ ФИО донора или реципиента	Үйінің мекенжайы, телефоны, төлқұжат мәліметтері Домашний адрес, телефон, паспортные данные	Үлгіні жеткізген мекеменің атауы Наименование учреждения, доставившее образец	Үлгіні қойған күні Дата постановки образца
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

АИТВ ВИЧ			ВГВ			ВГС
Тест- жүйе, атауы Тест- система, наимено- вание	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже Резуль- тат	Тест- жүйе, атауы Тест- система, наимено- вание,	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже Резуль- тат	Тест- жүйе, атауы Тест- система, наимено- вание,	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже Резуль- тат
8	9	10	11	12	13	14	15	16

продолжение таблицы

Мерез Сифилис			Хаттама № протокола	Дәрігердің қолы Подпись врача	Ескертпе Примечание
Тест-жүйе, атауы Тест-система, наименование,	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже Результат
17	18	19	20	21	22

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 433-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 433-4/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

       Қызметкерлерді трансфузиялық инфекцияларға тексеруді
                               тіркеу журналы
            Журнал регистрации обследования сотрудников на
                         трансфузионные инфекции

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Журналды трансфузиялық инфекция
зертханасының жауапты адамы
толтырады
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс

Р-с № п/п	Қызмет- кердің ТАӘ ФИО сотрудника	Туған күні Дата рождения	Бөлімше Отделение	Қан алу күні Дата забора крови	Қойған күні Дата постановки	АИТВ ВИЧ
						Тест-жүйе, атауы Тест-система, наименование,
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

АИТВ ВИЧ			ВГВ
Тест- жүйе, атауы Тест- система, наименование,	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже результат	Тест-жүйе, атауы Тест-система, наименование,	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже результат
7	8	9	10	11	12

продолжение таблицы

ВГС			Мерез Сифилис			Хаттама № прото- кола	Дәрігердің қолы Подпись врача
Тест- жүйе, атауы Тест- система, наимено- вание,	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже резуль- тат	Тест- жүйе, атауы Тест- система, наимено- вание,	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Нәтиже результат	Хаттама № прото- кола	Дәрігердің қолы Подпись врача
13	14	15	16	17	18	19	20

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 433-5/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 433-5/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

      Қан препараттарын трансфузиялық инфекцияларға зерттеуді
                          тіркеу журналы
         Журнал регистрации исследований препаратов крови
                    на трансфузионные инфекции

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Журналды трансфузиялық инфекция
зертханасының жауапты адамы
толтырады.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Журнал заполняется
отвественным лицом лаборатории
трансфузионных инфекций
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-с № п/п	Түскен күні Дата поступления	Қан препараты үлгісінің атауы Наименование образца препарата крови	Препарат сериясының № серии препарата крови	Үлгілі іріктеу орны Место отбора образца	Қойған күні Дата постановки
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Зерттеу нәтижесі Результаты исследований
АИТВ ВИЧ
Тест-жүйе, атауы Тест-система, наименование	Серия № (ЛОТ) т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Талдау № анализа	Хаттама № протокола	Нәтиже Результат
7	8	9	10	11

продолжение таблицы

Зерттеу нәтижелері Результаты исследований
ВГВ					ВГС
Тест-жүйе, атауы Тест-система, наименование	Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Талдау № анализа	Хаттама № протокола	Нәтиже Результат	Тест-жүйе, атауы Тест-система, наименование,
12	13	14	15	16	17

продолжение таблицы

Зерттеу нәтижелері Результаты исследований				Нәтижелерді беру күні Дата выдачи результатов	Дәрігердің қолы Подпись врача	Алушының қолы Подпись получателя
ВГС
Серия № (ЛОТ) және т/ж жарамдылық мерзімі № серии (ЛОТ) и срок годности т/с	Талдау № анализа	Хаттама № протокола	Нәтиже Результат
18	19	20	21	22	23	24

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 433-6/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 433-6/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

       Мұрағатталған донор қан сарысуларының үлгілерін тіркеу
                                 журналы
          Журнал регистрации архивируемых образцов сывороток
                             крови доноров

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Журналды трансфузиялық инфекция
зертханасының жауапты адамы
толтырады.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Журнал заполняется
ответственным лицом лаборатории
трансфузионных инфекций
2. страницыдолжны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р/с № п/п	Дата закладки Қойылған күн	Мұрағаттау № архивации	Сәйкестендіру нөмірі (таң басы, штрих-коды және басқа) Идентифика- ционный номер (марка, штрих-код и др.)	Трансфузиялық инфекциялардың анықталған маркерлері Выявленные маркеры трансфузионных инфекции
Р/с № п/п	Дата закладки Қойылған күн	Мұрағаттау № архивации		Анти-АИТВ 1, 2 Анти-ВИЧ 1, 2	HBsAg	Анти-HCV	Анти-Treponema pallidum total
1	2	3	4	5	6	7	8

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 434/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 434/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                     ӨНІМДІ МҰЗДАТУ ПРОЦЕСІН ЖАЗУ
                                 ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
              ЗАПИСИ ПРОЦЕССА ЗАМОРАЖИВАНИЯ ПРОДУКТА

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Журналды мұздатушы
техник-аппаратшы толтырады.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі
тиіс.

1. Запись осуществляется
техником-аппаратчиком по
замораживанию.
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации.

Р/с № п/п	Күні Дата	Препарат атауы Наименование препарата	Ыдыстың Сыйым-дылығы Емкость сосуда (мл)	Ыдыстағы препараттың көлемі Количество препарата в сосуде (мл)	Ыдыс нөмірі Номер сосуда
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Мұздату уақыты Время замораживания		Ваннадағы спирттің температурасы Температура спирта в ванне	Аппарат нөмірі Номер аппарата	Ескертпе: қашан шығарылды, қайда ауыстырыды, техниктің қолы Примечание: когда выпущен, куда передан, подпись техника
басталуы начало	аяқталуы конец	Ваннадағы спирттің температурасы Температура спирта в ванне	Аппарат нөмірі Номер аппарата
7	8	9	10	11

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 434-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 434-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                           Плазманың түсуін тіркеу
                                  ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
                     регистрации поступления плазмы

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Қан препараттарын өндіру
бөлімшесінде жүргізеді
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Ведется в отделении
производства препаратов крови
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

№	күні дата	Облыс атауы Наименование области	Гемакон нөмірлері Номера гемаконов	Жөнелтпе құжат бойынша шикізаттың мөлшері Количество сырья по накладной
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Шикізаттың нақты мөлшері Количество сырья фактически	Титр	Ескертпе Примечание	Қолы Подпись	Тиеу № мен күні № и дата загрузки
6	7	8	9	10

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 434-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 434-2/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                         Плазманы фракциялауға беру
                                  ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
                 передачи плазмы на фракционирование

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Ведется в отделении производства
препаратов крови
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Тиеу № загрузки	Тиеу күні Дата загрузки	Шикізат атауы Наименование сырья	Жеткізушінің атауы Наименование Поставщика	Тиелген шикізаттың мөлшері Количество сырья, взятое на загрузку
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Шикізат дайындау күні Дата заготовки сырья	р Н	Жалпы нәруыз Общий белок	Фракциялауға берілген шикізаттың мөлшері Количество сырья переданного на фракционирование	Қолы Роспись	Акт бойынша есептен шығарылған Списано по акту
6	7	8	9	10	11

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 434-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 434-3/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                               ӨНІМ ҚОЗҒАЛЫСЫНЫҢ
                                   ЖУРНАЛЫ
                                    ЖУРНАЛ
                                ДВИЖЕНИЯ ПРОДУКЦИИ

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Қан препараттарын өндіру
бөлімшесінде жүргізеді.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс.

1. Ведется в отделении
производства препаратов крови.
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации.

№	Препараттың атауы Наименование препарата	Серияның нөмірі Номер серии	Алынған күні Дата получения	Мөлшері Количество	Өлшем бірлігі Ед. изм.	Жарамсыз брак	ПР Өндірістік бақылау Производ. контроль
							Бак.	биол
1	2	3	4	5	6	7	8	9

продолжение таблицы

СБЗ ЛКК	Мұрағат Архив	Талдау төлқұжатының нөмірі және берілген күні Номер и дата выдачи аналитического паспорта	Жөнелтпе құжаттың нөмірі Номер накладной	Өнімді қоймаға өткізген күн Дата сдачи продукции на склад	Қолы Подпись
10	11	12	13	14	15

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 434-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 434-4/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

           АЛЬБУМИН ЕРІТІНДІСІН ӨНДІРУДІҢ ТЕХНИКАЛЫҚ ҮДЕРІСІ
                                ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
    ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРОИЗВОДСТВА РАСТВОРА АЛЬБУМИНА

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Қан препараттарын өндіру
бөлімшесінде жүргізіледі.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі
тиіс.

1. Ведется в отделении производства
препаратов крови.
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации.

Р/с № п/п	Тиеу № салмақ өлшеген күн № загрузки дата получения вес	УФ-ның немесе ерітіндіні күні Дата УФ или раствора	Шығу шикізатының салмағы: шикі тұнба Кол-во Исход. сырья: Сырой осадок	Каприлат Nа қосылуы салмағы Добавлено капр. Nа гр.	3 % Nа капри нәруызын түзету Коррекция белка капр. 3 % Nа
					Бастапқы начал.	Қосылған Добавлен
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

3 % Nа капри нәруызын түзету Коррекция белка капр. 3 % Nа	Рh түзету Коррекция Рh			Ерітіндінің сүзілуге дейінгі көлемі Конечный р-ра до фильтрации	Стерильді сүзу күні мен уақыты Дата и время стерильиз. фильтрации
Соңғы Конечный	Бастапқы исход	NaOH, HCI қосу Добав. NaOH, HCI	Соңғы конечный
8	9	10	11	12	13

продолжение таблицы

Сыйымдылық саны Количество емкостей	Бөлшектеп өлшеу Фасовка	Пастериза- циялау күні мен уақыты Дата и время пастеризации	Термостаттау күні мен уақыты Дата и время термостатиров	Серияның № Серии	Жарам- сыздыққа шығару Отбрак	Қайтадан өндеу Повторная переработка
						Қайтадан сүзу күні мен себебі Дата и причина перефильтрации
14	15	16	17	18	19	20

продолжение таблицы

Қайтадан өндеу Повторная переработка
Ph	NaOH, HCI қосу Добав NaOH, HCI	Нәруыз Белок	Бөлшектеп өлшеу Фасовка	Сауыт саны Кол-во емкостей	Жоғ алту Потери	Термостаттау күні мен уақыты Дата и время термостати- рования	Жарам сыздыққа шығару Отбрак	Серияның № серии
21	22	23	24	25	26	27	28	29

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 434-5/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 434-5/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

      АДАМ ИММУНОГЛОБУЛИНІН ӨНДІРУДІҢ ТЕХНОЛОГИЯЛЫҚ ҮДЕРІСІ
                                 ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
                ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРОИЗВОДСТВА
                        ИММУНОГЛОБУЛИНА ЧЕЛОВЕКА

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Ведется в отделении производства
препаратов крови.
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации.

№	Тиеу № жұмысқа алынған күн № загрузки дата взятия в работу	Шикі тұнбаның салмағы Вес сырого осадка	Ерітінді немесе УФ-нің күні Дата раствора или УФ	Еріткіштің мөлшері литр Кол-во растворителя в л.	рН шикізаттағы титр Титр в сырье рН
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

рН түзету Коррекция рН			Глика- колдың қосылуы г/л Доб-но г/л гликакола	Нәруызды түзету % Коррекция белка в %
Бастапқы рН Начал. рН	Қосылған мл Добавлен мл	Соңғы рН Конечный рН	Глика- колдың қосылуы г/л Доб-но г/л гликакола	Бастапқы Начал.	Еріткішті қосылуы Добав р-ля	Соңғы Конечный	NaCI қосылуы Добав. NaCI
7	8	9	10	11	12	13	14

продолжение таблицы

Алынған жұмыс ерітін- дісінің мөлшері, л Получ. рабочего р-ра, л.	Стерильдеп сүзу күні және уақыты Дата и время стерилиз. фильтрации	Шөлмектің саны Кол-во бутылей	Шөлмектің нөмірі Номера бутылок	Литр мөлшері Количество литров	Суықта ұсталуы Выдержка в холоде
15	16	17	18	19	20

продолжение таблицы

Қайтадан стерильдеп сүзу күні Дата повтор. стерил. фильтрации	Ампулаларға құйылу күні Дата розлива в ампулы	Сериясы Серия	Ампула саны Количество ампул	Бөлшектеп өлшеу Фасовка	Қайта сүзу титрі Титр перефильтрации
21	22	23	24	25	26

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 434-6/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 434-6/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                  Жөнелтпе құжаттың (Накладная) № ___
            ___________________________________________ жіберілді
                              (к направлению)
            денсаулық сақтау ұйымы (организация здравоохранения)
                 20___ жылғы (года) "___"_____________________
     _______________________________________________________________
        Плазманың атауы және мөлшері (литр) (наименование плазмы и
                        ее количество ( в литрах))

Р/с № № п/п	Донордың Т АӘ (толық жазу керек) ФИО донора (расписать полностью)	Донация № донации	Дайындау күні Дата заготовки	Плазманың мөлшері Количество плазмы (л)	Иммунды плазманың титрі Титр иммунной плазмы
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6 және т.б. (и т.д.)
Жиыны Итого: доз/ литр

продолжение таблицы

Нәтижелері Результаты
HbsAg	НСV	АИТВ _1,2антиденелері Антитела к ВИЧ _1,2	Мерез ИФА на сифилис	Сарып Бруцеллез	АЛАТ
7	8	9	10	11	12

Бөлімше меңгерушісі Заведующий отделением ___________________
Қолы подпись

      М.О. (М.П.) ___________ литр (литров)
      плазманы қабылдады (принял плазму) _________________.
                                             қолы подпись

      Сапаны бақылау зертханасының өкілі
      (Представитель лаборатории контроля качества) __________________
                                                      қолы подпись
      20__ жылғы(года) "__" ____________________

Ұйымның бланісінде
На бланке организации

                                Жолдама
                              Направление
__________________________________________________________________
           денсаулық сақтау ұйымы (организация здравоохранения)

Республикалық қан орталығына (направляет в Республиканский центр
крови) қаптың (контейнердің) салмағын есептемей __________ литр қан
препараттарына өңдеуге ___________________________________ жіберді.
плазманың атауы (наименование плазмы)

(для переработки на препараты крови в количестве
________________ литров, без учета веса мешка (контейнера)).

Плазманың алынған күні, донациялау нөмірі және плазма мөлшері
20__ ж. "__" __________ жөнелтпе құжатта көрсетілген.
Дата получения плазмы, номера донаций и количество плазмы прилагаются
в накладной от "__" ______ 20__ г.

Директор

Бас бухгалтер (Главный бухгалтер)

МО (М.П.)

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 435/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 435/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                       ӨНІМДІ ЛИОФИЛИЗАЦИЯЛАУ ПРОЦЕСІН ЖАЗУ
                                       ЖУРНАЛЫ
                                       ЖУРНАЛ
                    ЗАПИСИ ПРОЦЕССА ЛИОФИЛИЗАЦИИ ПРОДУКТА

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Бөлімнің аға инженерінінің
қалауы бойынша әр 30 мин. немесе
әр сағат сайын кезекші
техник-аппаратшы толтырады.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі
тиіс.

1. Запись осуществляет дежурный
техник-аппаратчик через каждые 30
мин. или час, по усмотрению
старшего инженера отдела.
2.Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы
скреплены печатью и подписью
руководителя организации.

№ 435/е-н. 2-беті
Стр. 2 ф. № 435/у

Күні (Дата) ________________ Өнімнің атауы (Наименование продукта)
______________________

Компрессор (Компрессор включен) (в) ____________ сағатта қосылды (час).
Іске қосылу (Загрузка произведена) (в) ___________ жүргізілді (сағат) (час)

Уақыты Время		Қысымын тіркеу (атм, С) Регистрация давления (атм, С)				Тіркеу аспабының көрсеткіштері Показания регистрирующего прибора
кептіру сушки	жазу записи	майлар масла	конденсатордың конденсатора	сіңіру всасывания	орташа среднее	Температурасы Температура
кептіру сушки	жазу записи	майлар масла	конденсатордың конденсатора	сіңіру всасывания	орташа среднее	сублиматордың сублиматора
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

Тіркеу аспабының көрсеткіштері Показания регистрирующего прибора
Температурасы Температура						в а к у у м
төменгі кассетаның нижней кассеты	төменгі кассета өнімінің продукта нижней кассеты	орталық кассетаның средней кассеты	орталық кассета өнімінің продукта средней кассеты	жоғарғы кассетаның верхней кассеты	жоғарғы кассета өнімінің продукта верхней кассеты	в а к у у м
8	9	10	11	12	13	14

№ 435/е.-н. артқы беті
разворот ф. № 435/у

Ыдыстар саны (Количество сосудов) _________________ әрқайсысы (по)
___________ мл. өніммен (мл. продукта) Сериясы (Серия) ______________
Вакуум сорғышы (Вакуумный насос включен в) ____________________ сағат
қосылды (час.) Жылыту (Подогрев включен в) ______________ сағатта қосылды (час.)

Реттеуші аспаптардың көрсеткіштері Показания регулирующих приборов				Жылыту қарқындылығын реттеушінің ұстанымы Позиция регулятора интенсивности подогрева			салқында- тушы иір түтікшенің ұстаным режимі позиция режима охлаждения змеевика	Ескертпе Приме- чание
Температурасы Температура			в а к у у м	төменгі кассетаның нижней кассеты	орталық кассе- таның средней кассеты	жоғарғы кассетаның верхней кассеты
төменгі кассе- таның нижней кассеты	орталық кассе- таның средней кассеты	жоғарғы кассетаның верхней кассеты	в а к у у м	төменгі кассетаның нижней кассеты	орталық кассе- таның средней кассеты	жоғарғы кассетаның верхней кассеты
15	16	17	18	19	20	21	22	23

Кептіру аяқталды (Сушка окончена) 20__ жылғы(года) "__" _____________

Кептірген техник (Сушил техник) ______________________
қолы (подпись)

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 436/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 436/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                   Қан компоненттерінің сапасын бақылау
                        нәтижелерін тіркеу
                          Ж У Р Н А Л Ы
                           Ж У Р Н А Л
регистрации результатов контроля качества компонентов крови

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Сапаны бақылау бөлімшесінде
(СББ) немесе өнімнің сапасын
бақылау жүктелген адамдар
жүргізеді.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Ведется в отделении контроля
качества (ОКК) или лицами, на
которых возложен контроль
качества продукции
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р/с№ п/п	Қан компоненттерінің атауы Наименование компонента крови	Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) Идентификационный номер (марка, штрих-код и др.)	Дайындалған мерзімі Дата заготовки	Сақтау мерзімі Срок хранения	Бақылау жүргізілген күн Дата проведения контроля
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Бақылау нәтижелері Результаты контроля
Көлемі (объем) ( мл)	Макро- бағалау Макро- оценка	Гемо- глобин г/доза	Гема- токрит	Соңғы сақтаудағы гемолиз Гемолиз в конце хранения %	Эритроциттер 10¹²/л (немесе 1 қан мөлшеріндегі 10¹²/ балама) Эритроциты 10¹²/л (или 10¹²/ эквивалент 1 дозе крови)	Лейкоциттер 10⁹/л (немесе 1 қан мөлшеріндегі 10⁹/ балама) Лейкоциты 10⁹/ л (или 10⁹/ эквивалент 1 дозе крови)	Тромбоцит- тер 10⁹/л (немесе 1 қан мөлшеріндегі 10⁹/ балама ) Тромбоциты 10⁹/л (или 10⁹/ эквивалент 1 дозе крови)
7	8	9	10	11	12	13	14

продолжение таблицы

Грануло- циттер гранулоциты	Нәруыз құрамы Содержание белка г/доза	Тұнған сұйықтықтағы нәруыздың мөлшері Количество белка в надосадочной жидкости г/доза белоктың мөлшері	р Н	VIII факторы Фактор VIII МЕ/доза	Фибриноген мг/доза	Осмолярлығы Осмолярность
15	16	17	18	19	20	21

продолжение таблицы

				Бақылау нәтижелері Результаты контроля	Қорытынды Заключение	Бақылау жүргізген адамның қолы Подпись лица, проводившего контроль	Ескертпе Примечание
22	23	24	25	26	27	28	29

форматы А4
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 436-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 436-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

          ҚЫЗМЕТКЕРЛЕРДІҢ ҚОЛДАРЫН ТАЗАЛАУДЫҢ ЖӘНЕ ДОНОРДЫҢ
              ШЫНТАҚ БҮГІЛЕТІН ЖЕР ТЕРІСІНІҢ ТИІМДІЛІГІН
                      МИКРОБИОЛОГИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУ
                              ЖУРНАЛЫ
                              ЖУРНАЛ
            Бактериологических исследований эффективности
              обработки рук персонала и кожи локтевых
                          сгибов доноров

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Бактериологиялық зертханада
жүргізіледі.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі
тиіс.

1. Ведется в бактериологической
лаборатории.
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Р-с № п/п	Күні Дата	Тіркеу нөмірі Регистрацион- ный номер	Бөлімше Отделение	Шайынды алу орны (қолды, шынтақ бүгілетін жер) Место взятия смыва (руки, локтевой сгиб)	Қолды, шынтақ бүгілетін жерді тазалау үшін пайдаланған зат Средство, использованное для обработки рук и локтевых сгибов
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Қолды, шынтақ бүгілетін жерді тазалауды жүргізген адамның ТАӘ ФИО персонала, проводившего обработку	Зерттеу әдісі Метод исследования	Себу күні, сіңіру ортасы Дата посева, питательная среда	Зерттеу нәтижесі Результат исследования	Зерттеудің аяқталған күні және зерттеуді жүргізген адамның қолы Дата окончания исследования и подпись проводившего исследование
7	8	9	10	11

Форма А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 437/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 437/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

       Қан компоненттері мен препараттарын өндіру үшін негізгі
       материалдарды, реагенттерді, ерітінділерді, медициналық
             мақсаттағы құралдарды іштей бақылау журналы
     Журнал входного контроля основных материалов, реагентов,
          растворов, изделий медицинского назначения для
           производства компонентов и препаратов крови

1. Шикізат түсу барысында сапаны
бақылау бөлімшесі (СББ)
толтырылады.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Заполняется отделением контроля
качества (ОКК) по мере поступления
сырья.
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации.

р/с № п/п	Күні дата		Түскен материалдың атауы, өндіруші ұйым Наименование поступивших материалов, организация- изготовитель	Сериясының немесе партияның №, № серии или партии,	жарамдылық мерзімі срок годности
	ҚО-на түсуі Поступления в ЦК	СББ-ге көрсету Предъявления ОКК
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Сыртқы түрі Внешний вид	Орауы (упаковка)	Таңбасы (маркировка)	Төлқұжаттың немесе сертификат- тың болуы Наличие паспорта или сертификата	СББ-нің қорытындысы, күні Заключение ОКК, дата	СББ жауапты тұлғаның қолы Подпись ответственного лица ОКК
7	8	9	10	11	12

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 438/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 438/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

           ШӨЛМЕКТЕР МЕН ТЫҒЫНДАРДЫ ӨҢДЕУ САПАСЫН БАҚЫЛАУ
                          НӘТИЖЕЛЕРІН ТІРКЕУ
                               ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
            РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ОБРАБОТКИ
                         БУТЫЛОК И ПРОБОК

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. СББ немесе өнімнің сапасын
техникалық қадағалауды жүктелген
адамдар жүргізеді.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс.

1. Ведется в ОКК или лицами, на
которых возложен технический
контроль качества продукции
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

Күні Дата		Тотығуы Окисляемость					Сыртқы активті заттар (САЗ) Поверх- ностно- активные вещества (ПАВ)	Шөлмектерді көзбен бағалау Визуальная оценка бутылок	СББ- нің қорытын- дысы Заключение ОКК	Тексе- руге жауапты адамның қолы Подпись ответст- венного лица
Өңдеу обработки	Бақылау контроля	Шөлмектер сыйымдылығы (мл) Бутылок емкостью(мл)				Тығын- дардың пробок
		50	100	250	500
1	2	3	4	5	6	7	8		9	10

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 439/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 439/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                  САПАНЫ БАҚЫЛАУ БӨЛІМІНЕ (СББ) ҰСЫНЫЛҒАН
               ӨНІМДЕРДІ КӨЗБЕН БАҚЫЛАУ НӘТИЖЕЛЕРІН ТІРКЕУ
                                  ЖУРНАЛЫ
                                   ЖУРНАЛ
       РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ВИЗУАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ПРОДУКЦИИ,
            ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ ОТДЕЛУ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА (ОКК)

______________________________________________________
өнімнің атауы (наименование продукции)

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Өнімнің бақылауға келіп түсуінеқарай СББ немесе өнімнің сапасынқадағалау жүктелген адамдар
жүргізеді
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Ведется в ОКК или лицами, на
которых возложен контроль качества
продукции по мере поступления
продукции на контроль
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

р/с № п/п	Өнімнің СББ-ге ұсынылған күні Дата предъяв- ления продук- ции ОКК	Серия нөмірі Номер серии	Дайын- далған күні Дата изготов- ления	Ыдыстар саны Количество сосудов				Өндіріс бөлімшесі меңгерушісінің қолы Подпись зав. производст- венного отделения
р/с № п/п		Серия нөмірі Номер серии	Дайын- далған күні Дата изготов- ления	Дайын- далды изготов- лено	Өндіріске жарамсыз деп табылды Забрако- вано на произ- водстве	Жарамсыздық себебі Причина брака	СББ-ға бақылауға ұсынылды Предъяв- лено на контрольОКК
1	2	3	4	5	6	7	8	9

продолжение таблицы

Ыдыстар саны Количество сосудов							СББ бақы- лаушысының қолы Подпись контролера ОКК
СББ-де қаралды Просмот- рено ОКК	СББ жарамсыз деп тапты Забра- ковано ОКК	Жарам- сыздық себебі Причина брака	СББ қабылдады Принято ОКК	Бақылауға алынды Взято на контроль	Мұрағаттық үлгілер мұражайына қойылды Заложено в музей архивных образцов	Дайын өнімдер қоймасына беруге К выдаче на склад готовой продукции	СББ бақы- лаушысының қолы Подпись контролера ОКК
10	11	12	13	14	15	16	17

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 439-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 439-4/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

    Қан компоненттерiнiң, препараттарының, қаналмастырғыш
   заттардың сынақ үлгiлерiн Республикалық сапаны бақылау
           зертханасында сапасын тексеруге iрiктеп алу
                            АКТIСI
                             АКТ
           отбора проб компонентов, препаратов крови,
           кровезаменителей для проверки их качества
         в Республиканскую лабораторию контроля качества

Қала (Город) _____________________ 20__ жылғы(года) “__” ____________
күнi (от)

Дайын өнiмдер қоймасынан (Со склада готовой продукции) ______________
_____________________________________________________________________
кәсiпорынның атауы (наименование предприятия)

Келесi препараттардың үлгiлерi алынды
Проведено изъятие образцов следующих препаратов

Препараттардың атауы Наименование препаратов	Көлемi Кол-во	Сериясы Серия	Ескертпе Примечание

Қолдары (Подписи):

Ұйымның ТББ бастығы Дайын өнiмдер қоймасының меңгерушiсi
(начальник ОТК организации) (Заедующий складом готовой продукции)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 440/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 440/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                   БИОЛОГИЯЛЫҚ БАҚЫЛАУ НӘТИЖЕЛЕРІН ТІРКЕУ
                                 ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
               РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ БИОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Өнімнің бақылауға түсу
барысында толтырылады.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі
тиіс.

1. Заполняется по мере поступления
продукции на контроль
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации.

№ 440/е.-н. 2-беті
стр.2 ф. № 440/у

                               ХАТТАМА
                               ПРОТОКОЛ
                          № _____________

Препараттың атауы (Наименование препарата) __________________________
Серия № _______________ Сынақ күні (Дата испытания) _________________
1. Пирогендікке сынау. Испытание на пирогенность.

үй қояндарының №№ кроликов	үй қояндарын сынаққа дайындау подготовка кроликов к испытанию
	1-күн 1день	2-күн 2день	3-күн 3 день		4-күн 4 день	5-күн 5 день		жануар- лардың сынақта қайталануы повторность животных в опыте
	күні дата	күні дата	күні дата		күні дата	күні дата
	салмағы вес		салмағы вес	темпера- турасы темпера- тура		салмағы вес	темпера- турасы температура
1	2	3	4	5	6	7	8	9

продолжение таблицы

Пирогендікке сынау испытание на пирогенность
бастапқы темпера- турасы исходная темпера- тура	салмағы вес	Енгізілген препараттың мөлшерi Кол-во введенного препарата	Температурасын өлшеу Измерение температ. через			температура- ның ауытқуы отклонение температур	Температура- ның ең жоғарғы ауытқуларының жиынтығы Сумма максимальных отклонений температур
бастапқы темпера- турасы исходная темпера- тура	салмағы вес	Енгізілген препараттың мөлшерi Кол-во введенного препарата	1 сағ. соң 1 час	2 сағ. соң 2 часа	3 сағ. соң 3 часа	температура- ның ауытқуы отклонение температур
10	11	12	13	14	15	16	17

Қорытынды (Заключение): ________________________________________
_______________________________________________________________
Күні (Дата) ________________ Қолы (Подпись) __________________

2. Уыттылыққа, зиянсыздыққа сынау. Испытание на токсичность, безвредность

Жануарлар түрі Вид животных	Жануарлар саны Количество животных	Салмағы Вес	Енгізу әдісі Метод введения	Енгізу уақыты (жылдамдығы) Время (скорость) введения
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Тест- Доза	Реакциялар Реакции	Бақылау мерзімі Срок наблюдения	Сынақ нәтижелері результаты испытания
Тест- Доза	Реакциялар Реакции	Бақылау мерзімі Срок наблюдения	тірі живы	жергілікті реакция местная реакция	өлгендер пали
6	7	8	9	10	11

Қорытынды (Заключение): ____________________________________________
_______________________________________________________________
Күні (Дата) ________________ Қолы (Подпись) __________________

№ 440/е.- н. 3-беті
Стр. 3 ф. № 440/у

3. Жануарлардың тәжірибеде қайта пайдалануы.
Повторность использования животных в опыте

Қояндардың № № кроликов	Сынақ күні Дата испы- тания	Хаттама нөмірі Номер протокола	Енгізілген препараттың сипаттамасы Характеристика введенного препарата				Қорытынды заключение	Сынақ жүргізген адамның қолы Подпись лица, проводив- шего опыт
Қояндардың № № кроликов	Сынақ күні Дата испы- тания	Хаттама нөмірі Номер протокола	препа- раттың атауы наимено- вание препа- рата	серия нөмірі номер серии	пиро- гендік пироген- ность	уыттылығы токсичность	Қорытынды заключение
1	2	3	4	5	6	7	8	9

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 441/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 441/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

          ПРЕПАРАТТАРДЫ, ЕРІТІНДІЛЕР МЕН ИНЪЕКЦИЯҒА АРНАЛҒАН
            СУДЫ ФС (ВФС)-ке СӘЙКЕС ТЕКСЕРУ НӘТИЖЕЛЕРIН
            ЖӘНЕ ТАЛДАУ ТӨЛҚҰЖАТТАРЫНЫҢ БЕРIЛУIН ТIРКЕУ
                                ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
               РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ ПРЕПАРАТОВ,
               РАСТВОРОВ И ВОДЫ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ В СООТВЕТСТВИИ
                С ФС (ВФС) И ВЫДАЧИ АНАЛИТИЧЕСКИХ ПАСПОРТОВ

20__ жылғы(года) "__" _________ 20__ жылғы(года) "__" ___________
басталды (начато) аяқталды (окончено)

1. Өнімнің әр сериясын тексеріп
болған соң ТТБ - да толтырылады.
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі
тиіс.

1. Заполняется ОТК после
завершения контроля каждой серии
продукции.
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации.

Р/с № п/п	Бақылауға алынған препарат сериясының нөмірі Номер серии, контроли- руемого препарата	Сериядағы өнім мөлшерi (л, дана және т.б.) Количество продукции в серии (л, шт. и т.д.)	Бақылау нәтижесі Результаты контроля
			физикалық-химиялық бақылау физико-химический контроль
			зерттеу нөмірі номер исследо- вания	зерттеу күні дата исследо- вания	көрсеткіштер атауы наименование показателей
			зерттеу нөмірі номер исследо- вания	зерттеу күні дата исследо- вания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

№ 441/е.-н. 3-беті
стр. 3 ф. № 441/у

ФС (ВФС) бойынша по ФС (ВФС)
биологиялық бақылау биологический контроль
пирогендік пирогенность			уыттылығы немесе зиянсыздығы токсичность или безвредность
зерттеу нөмірі номер исслед.	зерттеу күні дата исслед.	нәтиже результат	зерттеу нөмірі номер исслед.	зерттеу күні дата исслед.	нәтиже результат
19	20	21	22	23	24

продолжение таблицы

ФС (ВФС) бойынша по ФС (ВФС)			ТТБ-нің қорытындысы Заключение ОТК	ТТБ-нің қолы подпись ОТК	талдау төлқұжаты аналитический паспорт
бактериологиялық бақылау бактериологический контроль					нөмірі номер	берілу күні дата выдачи	алушының қолы подпись получателя
зерттеу нөмірі номер исслед.	зерттеу күні дата исслед.	нәтиже результат			нөмірі номер	берілу күні дата выдачи	алушының қолы подпись получателя
25	26	27	28	29	30	31	32

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 442/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 442/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

                            ТАЛДАУ ТӨЛҚҰЖАТЫ
                          АНАЛИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ
                              № _______
                         на _______________________

Серия № __________________ Мөлшерi (В количестве) __________________
серияда (в серии)

Шыққан күні (Дата выпуска) __________________________
Жарамдылық мерзімі (Срок годности) __________________
Талдау (Анализ выполнен по) ____________________ бойынша жүргізілді

Р/с № п/п	Көрсеткіштер атауы Наименование показателей	Нормативтік техникалық құжаттардың талаптары Требования нормативно- технических документов	Бақылау нәтижелері Результаты контроля
1	2	3	4

Қорытынды (Заключение) ____________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

20__ жылғы (года) "__" ______________
ТТБ меңгерушісі (Заведующий ОТК) _______________________
қолы (подпись)

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 443/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 443/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

           ӨНІМНІҢ ДАЙЫН ӨНІМ ҚОЙМАСЫНА БЕРІЛУІН ТІРКЕУ
                                ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
    РЕГИСТРАЦИИ ВЫДАЧИ ПРОДУКЦИИ НА СКЛАДЕ ГОТОВОЙ ПРОДУКЦИИ
    ______________________________________________________
             өнімнің атауы (наименование продукции)

1. СББ немесе өнімді беру жөнелтпе құжатын ұсыну немесе оған қол қою барысында өнімге сапалық бақылау жүктелген адамдар жүргізеді.

2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Ведется в ОКК или лицами, на которых возложен контроль качества продукции при предъявлении и подписании накладной на выдачу продукции

2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации

Р/с № п/п	Берілген күні Дата выдачи	Серия нөмірі Номер серии	Жөнелтпе құжаттың нөмірі Номер накладной	Талдау төлқұжаты бойынша По аналитическому паспорту			Дайын өнім қоймасына берілді Выдано на складе готовой продукции			Жауапты адамның қолы Подпись ответст- венного лица
Р/с № п/п	Берілген күні Дата выдачи	Серия нөмірі Номер серии	Жөнелтпе құжаттың нөмірі Номер накладной	Ыдыс саны Коли- чество сосудов	Ыдыс көлемі Объем сосуда	Барлығы Всего л	Ыдыс саны Коли- чество сосудов	Ыдыс көлемі Объем сосуда	Барлығы, л Всего, л	Жауапты адамның қолы Подпись ответст- венного лица
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 444/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 444/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

            САПАНЫ БАҚЫЛАУ БӨЛІМШЕСІ (СББ) ЖАРАМСЫЗ ДЕП ТАПҚАН
                     ҚАН ПРЕПАРАТТАРЫН ТІРКЕУ ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
                РЕГИСТРАЦИИ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ, ЗАБРАКОВАННЫХ
                    ОТДЕЛЕНИЕМ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА (ОКК)

1. СББ немесе өнімнің сапасын
қадағалау жүктелген адамдар
жүргізеді
2. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Ведется в ОКК или лицами, на
которых возложен контроль качества
продукции
2. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации

р/с № п/п	Өнімнің атауы Наимено- вание продукции	Серия нөмірлері Номера серий	Мөлшері (л, сауыт, амп.) Количество (л, фл., амп.)	Өнім қандай көрсетімдер бойынша жарамсыз деп табылды По каким показаниям забракована продукция	Күні Дата	Қабылданған шаралар (қайта өңдеуге жіберілді, жойылды және т.б.) Принятые меры (направлено на переработку уничтожено и пр.)	СББ-ға жауапты тұлғаның қолы Подпись ответственного лица ОКК
1	2	3	4	5	6	7	8

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 444-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 444-1/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

   _______________________________________________________________
                дайындаушы кәсiпорынның атауы (наименование
                         предприятия-изготовителя)
    Өнiмге бiлдiрiлген рекламацияларды (наразылықтарды) есепке алу
                                   ЖУРНАЛЫ
                                   ЖУРНАЛ
                учета рекламации (претензий) на продукцию

Журнал беттерi нөмiрленуi,
тiгiлуi, мөрмен бекiтiлiп, ТББ
бастығының қолы қойылуы тиiс

Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью, подписаны
начальником ОТК

Р/с № п/п	Өнiмнiң атауы, серия нөмiрi, НТҚ Наименование продукции, номер серии, НТК	Рекламация түскен күн Дата поступления рекламации	Өнiмге рекламация бiлдiрген ұйымның атауы Наименование организации, предъявившей рекламацию	Рекламация мазмұны Содержание рекламации	Жарамсыз деп табылған өнiмнiң құны Стоимость забракованной продукции
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Қайтарылған өнiмнiң мөлшерi Количество возвращенной продукции	Рекламацияның қаралған күнi Дата рассмотрения рекламации	Қабылданған шешiм Принятое решение	Ақауларды жою (болдырмау) туралы қабылданған іс-шаралар Меры, принятые по устранению (недопущению) дефектов	Рекламациядан болған шығын Потери от рекламации
7	8	9	10	11

А4 форматы
Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 445/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 445/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

        МҰРАҒАТТЫҚ ҮЛГІЛЕР МЕН ОЛАРДЫ БАҚЫЛАУ НӘТИЖЕЛЕРІН
                           ТІРКЕУДІ ЕСЕПКЕ АЛУ
                                ЖУРНАЛЫ
                                ЖУРНАЛ
УЧЕТА АРХИВНЫХ ОБРАЗЦОВ И РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИХ КОНТРОЛЯ

1. Нысан қан қызметі ұйымдары
шығаратын, арбитраждық талдау
жүргізуге арналған препараттар
үлгілерін есепке алу және
препараттарды сақтау барысында
олардың сапасын бақылау үшін
қолданылады.
2. Журнал ТТБ-де үлгілердің
түсуі және оларды талдау
барысында жүргізіледі.
3. Журнал беттері нөмірленуі,
тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі
тиіс

1. Форма применяется для учета
образцов препаратов, выпускаемых
организациями службы крови и
предназначенных для выполнения
арбитражных анализов, а также для
наблюдения за качеством препаратов в
процессе их хранения
2. Журнал ведется в ОТК и
заполняется по мере поступления
образцов и проведения их анализа
3. Страницы должны быть
пронумерованы, прошнурованы,
скреплены печатью и подписью
руководителя организации.

№ 445/е.-н. 2-беті
стр. 2 ф. № 445/у

Препарат дайындалған күн Дата изготовления препарата	Серия нөмірі Номер серии	Үлгілер саны Количество образцов	Жарам- дылығы Годен до	Препарат үлгілерінің физикалық қасиеттерін тексеру нәтижелері мен күні Дата и результаты контроля физических свойств образцов препарата
				бақылау жылы год контроля	I жартыжылдық I полугодие
				бақылау жылы год контроля	бақылау нәтижесі результат контроля
1	2	3	4	5	6

продолжение таблицы

Препарат үлгілерінің физикалық қасиеттерін тексеру нәтижелері мен күні Дата и результаты контроля физических свойств образцов препарата			Күні Дата		ТТБ меңгеруші- сінің қолы Подпись заведующего ОТК
I жартыжылдық I полугодие	II жартыжылдық II полугодие		үлгілердi алу изъятия образцов	үлгілерді іске асыру реализации образцов
жауапты адамның қолы подпись ответственного лица	бақылау нәтижесі результат контроля	жауапты адамның қолы подпись ответственного лица	үлгілердi алу изъятия образцов	үлгілерді іске асыру реализации образцов
7	8	9	10	11	12

Приложение 7-1
к приказу и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

      Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы (есепке алу)
    медициналық құжаттамаларының нысандарының тізбесі және
                   оларды сақтау мерзімдері

Перечень форм первичной (учетной) медицинской документации
организаций здравоохранения и сроки их хранения

Сноска. Приказ дополнен приложением 7-1 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования); с изменениями, внесенными приказом Министра здравоохранения РК от 28.06.2012 № 439 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

1. СТАЦИОНАРЛАРДА ҚОЛДАНЫЛАТЫН МЕДИЦИНАЛЫҚ ЕСЕПКЕ
АЛУ ҚҰЖАТТАМАСЫ
МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРЕ

№/ № п/п	Нысанның атауы Наименование формы	Нысан нөмірі Номер формы	Формат	Құжат түрі Вид документа	Сақта- лу мерзімі Срок хране- ния
1	2	3	4	5	6
1	Науқастарды қабылдау және емдеуге жатқызудан бас тартуларды есепке алу журналы (Журнал учета приема, больных и отказов в госпитализации)	001/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	25 жыл (лет)
2	Туберкулезбен ауыратын науқастың медициналық картасы (Медицинская карта больного туберкулезом)	ТБ 01/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 26 бет (страниц)	5 жыл (лет)
3	IVсанатты туберкулезбен ауыратын науқастың медициналық картасы (Медицинская карта больного туберкулезом категории IV)	ТБ 01/у – категория IV	А4	Дәптер (Тетрадь), 26 бет (страниц)	5 жыл (лет)
4	Облыста (қалада, ауданда) туберкулезді тіркеу журналы (Журнал регистрации туберкулеза в области (город, район)	ТБ 03/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	5 жыл (лет)
5	Науқасты ауыстыру жолдамасы (Направление на перевод больного)	ТБ 09/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
6	IV санат бойынша ем қабылдап жүрген туберкулез науқастарын тіркеу журналы (Журнал регистрации больных туберкулезом IV категорий)	ТБ 11/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	5 жыл (лет)
7	Туберкулезге қарсы препараттарды тіркеу журналы (Журнал регистрации противотуберкулезных препаратов)	ТБ 12/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	5 жыл (лет)
8	Науқастың емделуге берген келісімі (Согласие больного на лечение)	ТБ 14/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
9	Туберкулезге қарсы препараттар қозғалысының сөре картасы (Стеллажная карта движения противотуберкулезных препаратов)	ТБ 19/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
10	Жөнелтпе құжат (Накладная)	ТБ 20/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
11	Жүкті, босанатын және жаңа босанған әйелдерді қабылдауды есепке алу журналы (Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц)	002/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	50 жыл (лет)
12	Стационарлық науқастың медициналық картасы (Медицинская карта стационарного больного)	003/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 8 бет (страниц)	25 жыл (лет)
13	Жүктілікті үзудің медициналық картасы (Медицинская карта прерывания беременности)	003-1/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 8 бет (страниц)	5 жыл (лет)
14	Температура парағы (Температурный лист)	004/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
15	Дәрігерлік тағайындаулар парағы (Лист врачебных назначений)	004-1/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
16	Эритроцит заттары бар трансфузия хаттамасы (Протокол трансфузии эритроцитосодержащих средств)	005/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
17	Қан компоненттері, препараттары трансфузиясының хаттамасы (Протокол трансфузий компонентов, препаратов крови)	005-1/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
18	Қанның, оның компоненттері мен препараттарының, қан алмастырғыштар мен диагностикалық стандарттардың қабылдануы мен таратылуын тіркеу журналы (Журнал регистрации поступления и выдачи крови, ее компонентов, препаратов, кровезаменителей и диагностических стандартов)	005-2/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	5 жыл (лет)
19	Трансфузиялық парақ (Трансфузионный лист)	005-3/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
20	Ретроплацентарлық қанды жинауды есепке алу журналы (Журнал учета сбора ретроплацентарной крови)	006/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	5 жыл (лет)
21	Науқастар мен стационар төсек қорының қозғалыстарын есепке алу парағы (Листок учета движения больных и коечного фонда стационара)	007/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
22	Стационардағы бос төсектерді есепке алу парағы (Листок учета свободных коек в стационаре)	007 -1/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
23	Стационардағы операциялық әрекеттерді жазу журналы (Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре)	008/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	50 жыл (лет)
24	Инфузиялық-трансфузиялық заттарды құюды тіркеу журналы (Журнал регистрации переливания инфузионно-трансфузионных сред)	009/у	А5	Журнал, 48 бет (страниц)	5 жыл (лет)
25	Стационарда босануды жазу журналы (Журнал записи родов в стационаре)	010/у	А4	Журнал, 48 стр.	25 жыл (лет)
26	Реанимация және жіті терапия бөлімшесіндегі (палатасындағы) тағайындаулар мен науқас жағдайының негізгі көрсеткіштерінің картасы (Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии)	011/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 5 бет (страниц)	25 жыл (лет)
27	Науқасты операциядан кейін бақылау картасы (Карта послеоперационного наблюдения пациента)	011-2/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
28	Анестезиологтың консультациясы(Консультация анестезиолога)	011-3/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
29	Жаңа туған нәрестенің реанимация және жіті терапия бөліміндегі науқас жағдайының негізгі көрсеткіштері мен тағайындаулары (Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии новорожденных)	011-6/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
30	Жүрек-қан тамырларына операция жасаудағы операция кезеңінің картасы (Карта операционного периода при проведении сердечно-сосудистых операций)	012/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 4 бет (страниц)	25 жыл (лет)
31	Патологоанатомиялық зерттеу хаттамасы (картасы) № __ (Протокол (карта) патологоанатомического исследования № __)	013/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 8 бет (страниц)	10 жыл (лет)
32	Патологиялық - гистологиялық зерттеуге жолдама (Направление на патолого-гистологическое исследование)	014/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
33	Мәйіттердің түсуі мен берілуін тіркеу журналы (Журнал регистрации поступлений и выдачи трупов)	015/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	5 жыл (лет)
34	Стационар, белімше немесе төсек бейіні бойынша науқастар мен төсек қоры қозғалысын есепке алудың жиынтық ведомосы (Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек)	016/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
35	Биологиялық өлімді констатациялау актісі (Акт констатации биологической смерти)	017/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
36	Транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу актісі (Акт об изъятии органов тканей у донора - трупа для трансплантации)	018/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
37	Ми өлімі негізінде өлімді констатациялау актісі (Акт констатации смерти на основании смерти мозга)	019/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
38	Республикалық деңгейде жоғары мамандырылған консультациялық-дагностикалық көмек алуға жолдама (Направление на получение высокоспециализированной консультативно-диагностической помощи на республиканском уровне)	021 / у	А5	Бланк	5 жыл (лет)
39	Мәжбүрлеп емдеу үшін наркологиялық ұйымдағы (бөлімшедегі) оқиғаларды тіркеу журналы (Журнал учета происшествий в наркологической организации для принудительного лечения (отделении)	022/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	5 жыл (лет)
40	Мәжбүрлеп емдеу үшін наркологиялық ұйымның (бөлімшенің) изоляторында тұратын тұлғаларды есепке алу журналы (Журнал учета лиц, содержащихся в изоляторе наркологической организации для принудительного лечения (отделении)	022-1	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	5 жыл (лет)
41	Консервіленген сүйек кемігін есепке алу журналы (Журнал учета консервированного костного мозга)	024/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	25 жыл (лет)
42	Қатерлі ісікпен ауырған стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірме (Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием)	027-1/у	А4	Бланк	10 жыл (лет)
43	Науқаста асқынған түрдегі қатерлі ісік (IV клиникалық топ) анықталған жағдайға толтырылатын хаттама (Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV))	027-2/у	А4	Бланк	5 жыл (лет)
44	Материалды цитологиялық зерттеуге жіберу (Направление материала на цитологическое исследование)	027-3/у	А5	Бланк	5 жыл (лет)
45	Транспланттау үшін мәйіттің бүйрегін алу туралы актісі (Акт об изъятии почки у трупа для трансплантации)	033/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
46	Консервіленген донорлық бүйрек паспорты (Паспорт консервированной донорской почки)	034/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
47	Бүйрек трансплантанты бар науқастың картасы (Карта больного с почечным трансплантатом)	041/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
48	Адамды психикалық бұзылуы (ауруы) бар деп тану туралы комиссиялық куәландырудың № _____ медициналық қорытындысы (Медицинское заключение №_____ по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его больным с психическим расстройством (заболеванием)	056/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
49	Стационардан шыққан адамның статистикалық картасы (Статистическая карта выбывшего из стационара)	066/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
50	Наркологиялық стационардан шыққан адамның статистикалық картасы (Статистическая карта выбывшего из наркологического стационара)	066-1/у	А4	Бланк	50 жыл (лет)
51	Онкологиялық стационардан шыққан адамның статистикалық картасы (Статистическая карта выбывшего из онкологического стационара)	066-2/у	А4	Бланк	50 жыл (лет)
52	Психиатриялық стационардан шыққан адамның статистикалық картасы (Статистическая карта выбывшего из психиатрического стационара )	066 -3/у	А4	Бланк	50 жыл (лет)
53	Емдеуді жалғастыратын науқастың статистикалық картасы (Статистическая карта больного, продолжающего лечение)	066-п/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
54	Стационардан шыққан адамның статистикалық картасы (жүкті, босанған әйелге және жаңа туған (өлі туған) нәрестеге) (Статистическая карта выбывших из стационара (беременных, родильниц и новорожденных (мертворожденных))	066-5/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
55	Босану тарихы (История родов)	096/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 8 бет (страниц)	25 жыл (лет)
56	Нәрестенің даму тарихы (История развития новорожденного)	097/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 8 бет (страниц)	25 жыл (лет)
57	Нәрестелер бөлiмшесiнiң (палатасының) журналы Журнал отделения (палаты) новорожденных	102/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	5 жыл (лет)

   2. СТАЦИОНАРЛАРДА ЖӘНЕ АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ – ЕМХАНАЛЫҚ ҰЙЫМДАРДА
        ҚОЛДАНЫЛАТЫН МЕДИЦИНАЛЫҚ ЕСЕПКЕ АЛУ ҚҮЖАТТАМАСЫ
МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И
           АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

№ п/п	Нысанның атауы Наименование формы	Нысан нөмірі Номер формы	Формат	Құжат түрі Вид документа	Сақталу мерзімі Срок хранения
1	2	3	4	5	6
1	Күндізгі стационардағы (емханадағы, ауруханадағы) науқастарды есепке алу журналы (Журнал учета больных дневного стационара (поликлиники, больницы)	001-1/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	25 жыл (лет)
2	Консультацияға, диагностикалық жолдама (Направление на консультацию, диагностическое исследование)	001-4/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
3	Күндізгі стационар (емхана, аурухана) науқасының картасы (Карта больного дневного стационара (поликлиники больницы))	003-3/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
4	Психикалық белсенді затты қолдану және мас болу күйі фактісін анықтау үшін медициналық куәландыруды тіркеу журналы (Журнал регистрации медицинского освидетельствования для установления факта употребления психоактивного вещества и состояния опьянения)	022-2у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	5 жыл (лет)
5	Амбулаториялық, стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірме (Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного)	027/у	А5	Бланк	3 жыл (лет)
6	Рентген зерттеулері кезінде дозалық жүктемелерді есептеудің қосымша парағы (Вкладной лист учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях)	028/у	А6	Бланк	25 жыл (лет)
7	Емшараларды есепке алу журналы (Журнал учета процедур)	029/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
8	Дәрігерлік-консультациялық комиссияның қорытындыларын жазу журналы (Журнал для записи заключений врачебно-консультационной комиссии)	035/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	3 жыл (года)
9	Дәрігерлік – консультациялық комиссиясының қорытындысы (Заключение врачебно – консультационной комиссии)	035 -1/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
10	Еңбекке жарамсыздық парақтарын тіркеу кітабы (Книга регистрации листков нетрудоспособности)	036/у	А4	Кітап (Книга), 96 бет (страниц)	3 жыл (года)
11	СӨСҚ, аурулардың профилактикасы жөніндегі ic-шараларды есепке алу журналы (Журнал учета мероприятий по ФЗОЖ, профилактике заболеваний)	038/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
12	Медицина ұйымының ақпараттық – оқыту жұмысын тіркеу журналы (Журнал регистрации информационно-образовательной работы медицинской организации)	038-1/у	А5	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
13	Медицина қызметкердің халық арасында СӨС насихаттау, аурулардын алдын алу жөніндегі жұмыстын тіркеу журналы (Журнал регистрации работы медицинского персонала по пропаганде ЗОЖ, профилактике заболеваний среди населения)	038-2/у	А5	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
14	Рентген-диагностикалық бөлімшесінің, УДЗ және компьютерлік томография бөлмесінің жұмысын есепке алу күнделігі (Дневник учета работы рентгенодиагностического отделения, кабинета УЗИ и компьютерной томографии)	039-5/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
15	Емхананың/әйелдер консультациясының орта медперсоналының жұмысын есепке алудың жиынтық ведомосы (Сводная ведомость учета работы среднего медперсонала поликлиники/женской консультации)	039-6/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
16	Эндоскопиялық бөлімшенің (бөлмесінің) жұмысының есепке алу журналы (Журнал учета работы эндоскопического отделения (кабинета)	039-7/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
17	Функциялық диагностика бөлімшесінің (бөлмесінің) жұмысын есепке алу журналы (Журнал работы отделения (кабинета) функциональной диагностики)	039-8/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
18	Емдік дене шынықтыру бөлмесінде емделушінің картасы (Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры)	042/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
19	Физиотерапия бөлімшесінде (бөлмесінде) емделуші науқастың картасы (Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)	044/у	А5	Бланк	5 жыл (лет)
20	Физиотерапиялық бөлімшенің (бөлменің) күнделігі (Дневник физиотерапевтического отделения (кабинета)	046/у	A3	Бланк	1 жыл (год)
21	Инерефлексотерапия бөлмесінде емделуші науқастың процедураларын есептеу картасы (Карта учета процедур больного, лечащегося в кабинете иглорефлексотерапии)	047/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
22	Рентгенологиялық, ультрадыбыстық және компьютерлік-томографиялық зерттеулерді жазу журналы (Журнал записи рентгенологических, ультразвуковых и компьютерно-томографических исследований)	050/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	6 жыл (лет)
23	Сәуле терапиясына ұшыраған науқастың медициналық картасы (Медицинская карта больного, подвергающегося лучевой терапии)	051/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 12 бет (страниц)	25 жыл (лет)
24	Инфекциялық ауру, тамақтан, кенеттен кәсіби улану, еекпеге әдеттегіден бөлек реакция болғаны туралы шұғыл хабарлама (Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку)	058/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
25	Инфекциялық ауруларды тіркеу журналы (Журнал учета инфекционных заболеваний)	060/у	А5	Журнал, 96 бет (страниц)	3 жыл (года)
26	Венерологиялық аурумен ауырған адамға ескерту (Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью)	065-2/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
27	Денесіне электрокардиоширатқыш (ЭКШ) қойылған науқастың картасы (Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)	073/у	А6	Бланк	25 жыл (лет)
28	Амбулаториялық науқастарды тіркеу журналы (Журнал регистрации амбулаторных больных)	074/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	3 жыл (лет)
29	Өмірінде бipiнші peт белсенді туберкулез, көбінесе жыныстық жолмен жұғатын инфекция, трихофития, микроспория, фавус, қышыма, трахома, психикалық ауру диагнозы қойылған науқас туралы хабарлама (Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, инфекцией передающейся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания)	089/у	А5	Бланк	3 жыл (лет)
30	Обыр немесе басқа қатерлі icік диагнозы өмірінде бірінші рет қойылған науқас туралы мәлімдеме (Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования)	090/у	А4	Бланк	3 жыл (лет)
31	Өмірінде алғаш рет нашақорлық диагнозы анықталған науқас туралы хабарлама-қағаз (Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании)	091/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
32	Спорттық ауыр жарақат туралы хабарлама (Извещение о тяжелой спортивной травме)	092/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
33	ГБО сеанстарын есепке алу картасы (Карта учета сеансов ГБО)	093/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
34	ГБО сеанстарын тipкey журналы (Журнал регистрации сеансов ГБО)	093-1/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	3 жыл (года)
35	Мас болу немесе мас болуымен байланысты әрекеттер, ішімдікті көп мөлшерде қолдану салдарынан уакытша еңбекке жарамсыздығы туралы анықтама (Справка о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также вследствие злоупотребления алкоголем)	094/у	А5	Бланк	3 жыл (года)
36	Студенттің, колледж, кәсіби-техникалық училище оқушысының уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы, мектепке, мектепке дейінгі балалар ұйымына барушы балалардың ауырғаны, карантинде болуы және басқа да келмеу себептері туралы анықтама (Справка о временной нетрудоспособности студента, учащегося колледжа, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детскую дошкольную организацию)	095/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
37	Тұрмыстык зақымдануға байланысты уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы анықтама (Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой)	095-1/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
38	Epікті медициналық сақтандыру бойынша медициналық қызметке ақы төлеу есебі (Счет для оплаты медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию)	099/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
39	Телемедициналық консультация өткізу туралы өтінім (Заявка на проведение телемедицинской консультации)	099-1/у	А5	Бланк	3 жыл (года)
40	Телемедициналық консультацияға жіберілген пациенттердің есебін жүргізу журналы (Журнал учета пациентов, направленных на телемедицинскую консультацию)	099-2/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
41	Телемедицина орталығының телекоммуникация каналын пайдалану туралы тіркеу журналы (Журнал учета использования канала телекоммуникаций телемедицинским центром)	099-3/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
42	Аудандық телемедицина орталығының қызметі туралы eceбi (Отчет о деятельности районного телемедицинского центра)	099-4/у	А5	Бланк	3 жыл (года)
43	Телемедициналық консультация өткізу хаттамасы (Протокол проведения телемедицинской консультации)	099-5/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
44	Сот-психиатриялық сараптаманың қорытындысы (Заключение судебно-психиатрической экспертизы)	100/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
45	Сотталған адамды психиатриялық куәландыру қорытындысы (Заключение психиатрического освидетельствования осужденного)	101/у	А5	Бланк	дмн*
46	Мәжбүрлеп емдеудегі тұлғаларды психиатриялық куәландырудың қорытындысы (Заключение психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении)	104/у	А4	Бланк	дмн*
47	Стационарлық және амбулаториялық сот-психиатриялық сараптаманы тіркеу журналы (Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы)	105/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	3 жыл (года)
48	Сот-психиатриялық сараптама комиссиясының icтepi (қылмыстық және азаматтық) мен қорытындыларын қабылдауды, беруді тіркеу журналы (Журнал регистрации приема и выдачи дел (уголовных и гражданских) и заключений судебно-психиатрических экспертных комиссий)	105-1/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	3 жыл (года)
49	Перзентхананың, аурухананың босану бөлімшесінің алмасу картасы (Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы)	113/у	А5	Бланк	3 жыл (года)
50	Тірі туған, өлі туған және 5 жасқа дейінгі қайтыс болған балаларды есепке алу картасы (Карта учета родившегося живым, мертворожденного и умершего ребенка в возрасте до 5 лет)	2009/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
51	Анна өлім-жітімін есепке алу картасы (Карта учета материнской смертности)	2009-1/у	А4	Бланк	1 жыл (год)

дмн* - до минования надобности.

      3. АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ-ЕМХАНАЛЫҚ ҰЙЫМДАРДА ҚОЛДАНАЛАТЫН
                МЕДИЦИНАЛЫҚ ЕСЕПКЕ АЛУ ҚҰЖАТТАМАСЫ
        МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В
             АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Р/с № п/п	Нысанның атауы Наименование формы	Нысан нөмірі Номер формы	Формат	Құжат түрі Вид документа	Сақталу мерзімі Срок хранения
1	2	3	4	5	6
1	Үйдегі стационар науқастарын есепке алу журналы (Журнал учета больных стационара на дому)	001-2/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	25 жыл (лет)
2	Стационарға жатқызуға жолдама (Направление на госпитализацию в стационар)	001-3/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
3	Консультацияға немесе диагностикалық зерттеуге жіберілген науқасты есепке алу журналы (Журнал учета больных, направленных на консультацию или диагностическое исследование)	001-5/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	25 жыл (лет)
4	Емдеуге жатқызуға жіберілген және емдеуге жатудан бас тартқан науқастарды есепке алу журналы (Журнал учета больных, отправленных на госпитализацию и отказа в госпитализации)	001-6/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	25 жыл (лет)
5	Күндізгі стационарға жатқызуға жолдама (Направление на госпитализацию в дневной стационар)	001-7/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
6	Үйдегі стационар науқасының картасы (Карта больного стационара на дому)	003-2/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
7	Амбулаториялық пациенттің медициналық картасы (Медицинская карта амбулаторного пациента)	025/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 24 бет (страниц)	25 жыл (лет)
8	Амбулаториялық пациенттің медициналық картасына жасөспірімге жапсырма парақ (Вкладной лист на подростка к медицинской карте ам6улаторного пациента)	025-1/у	А5	Дәптер (Тетрадь), 6 бет (страниц)	25 жыл (лет)
9	Қорытынды (анықталған) диагноздарды тіркеуге арналған статистикалық талон (Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов)	025-2/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
10	Диспансерлік есептегі амбулаторлық пациенттің медициналық картасына жапсырма парақ (сатылық эпикриз) (Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента, находящегося на диспансерном учете (этапной эпикриз))	025-3/у	А5	Дәптер (Тетрадь), 4 бет (страницы)	5 жыл (лет)
11	Дәрігердің қабылдауына арналған талон (Талон на прием к врачу)	025-4/у	А5	Бланк	1 мес.
12	Амбулаториялық пациенттің статистикалық картасы (Статистическая карта амбулаторного пациента)	025-5/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
13	Баланы профилактикалық медициналық тексерудің (скринингтің) статистикалық картасы (Статистическая карта профилактического медицинского осмотра (скрининга) ребенка	025-7/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
14	Амбулаториялық пациентті профилактикалық медициналық тексерудің (скринингтің) статистикалық картасы (Статистическая карта профилактического медицинского осмотра (скрининга) амбулаторного пациента	025-8/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
15	Амбулаториялық пациенттің статистикалық картасы (консультациялық-диагностикалық орталықтар (емханалар) үшін) (Статистическая карта амбулаторного пациента (для консультативно-диагностических центров (поликлиник)	025-9/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
16	(Баланың медициналық картасы (Медицинская карта ребенка)	026/у	А5	Дәптер (Тетрадь), 11 бет (страниц)	10 жыл (лет)
17	Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы (Контрольная карта диспансерного наблюдения)	030/у	А5	Бланк	5 жыл (лет)
18	«В» және «С» вирусты гепатиттерімен ауыратын науқастарды жеке есепке алу картасы (Карта индивидуального учета больных вирусными гепатитами «В» и «С)	030-1/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
19	Психикалық (есірткіден) бұзылысы бар адамды бақылау картасы (Карта наблюдения за лицом с психическим (наркологическим) расстройством)	030-2/у	А5	Дәптер (Тетрадь), 8 бет (страниц)	5 жыл (лет)
20	Диспансерлік бақылаудың тексеру картасы (онко) (Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко))	030-6/у	А4	Бланк	5 жыл (лет)
21	Дәрігерлерді үйге шақыртуды жазу кітабы (Книга записи вызовов врачей на дом)	031/у	А4	Кітап (Книга), 94 бет (страниц)	3 жыл (года)
22	Үйде босануға көмектесуді жазу журналы (Журнал записи родовспоможения на дому)	032/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	5 жыл (лет)
23	Стоматологиялық емхананың бөлімшенің, бөлменің стоматолог- (тіс) дәрігерінің жұмысын күнделікті есепке алу парағы (Листок ежедневного учета работы врача стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета)	037/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
24	Ортопед (ортодонт) стоматолог- дәрігерінің күнделікті жұмысын есепке алу парағы (Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда (ортодонта))	037-1/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
25	Емханада (амбулаторияда), диспансерде, консультацияда, үйде науқастарды қарауды есепке алу ведомосы (Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому)	039/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
26	Денсаулық пунктінің, фельдшерлік-акушерлік пункттің орташа медициналық персоналына қаралуды есепке алу ведомосы (Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта)	039-1/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
27	Барлық меншік нысанындағы стоматологиялық ұйымдарда стоматолог дәрігердің терапевтік және хирургиялық қабылдаулар жұмысының жиынтық ведомосы (Сводная ведомость ежедневного учета работы врача-стоматолога терапевтического и хирургического приемов стоматологических организаций всех форм собственности)	039-2/у	А4	Бланк	1 жыл (лет)
28	Стоматолог-ортодонт-дәрігердің жұмысын есепке алудың жиынтық ведомосы (Сводная ведомость учета работы врача стоматолога-ортодонта)	039-3/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
29	Стоматолог-ортопед дәрігердің жұмысын есепке алудың жиынтық ведомосы (Сводная ведомость учета работы врача стоматолога ортопеда)	039-4/у	А3	Бланк	1 жыл (год)
30	Дәрігерге қаралуға алдын ала жазылу карточкасы (Карточка предварительной записи на прием к врачу)	040/у	А5	Бланк	1 жыл (лет)
31	Стоматологиялық науқастың медициналық картасы (Медицинская карта стоматологического больного)	043/у	А5	Дәптер (Тетрадь), 5 бет (страниц)	5 жыл (лет)
32	Құтырмаға қарсы көмек алуға келгендер картасы (Карта обратившегося за антирабической помощью)	045/у	А5	Бланк	3 жыл (года)
33	Мектеп оқушысының санациялық картасы (Санационная карта школьника)	048/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 4 бет (страницы)	10 жыл (лет)
34	Ауыз қуысын профилактикалық тексеріп- қарауды есепке алу журналы (Журнал учета профилактических осмотров полости рта)	049/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	1 жыл (год)
35	Профилактикалық флюорографиялық тексеріп-қарау картасы (Карта профилактических флюорографических обследований)	052/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
36	Әскерге шақыру жасына дейінгі жастардың емдеу картасы (Лечебная карта допризывника)	053/у	А4	Бланк	5 жыл (лет)
37	Шақырылушылардың жеке тізімі (жүйелі түрде емдеуге) (Именной список допризывников (для систематического лечения)	054/у	А4	Бланк	5 жыл (лет)
38	Әскерге шақырылатын жасөспірімдер тізімі (тексерілуге) (Именной список допризывников (на обследование)	054-1/у	А4	Бланк	5 жыл (лет)
39	Әскерге шақырылатын жасөспірімдер (диспансерлік қадағалауға) тізімі (Именной список допризывников (на диспансерное наблюдение)	054-2/у	А4	Бланк	5 жыл (лет)
40	Медициналық ұйымдарға тіркеу талоны (Талон прикрепления к медицинской организации)	057/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
41	Балалар емханасының, емхана бөлімшесінің изоляторына баруды тіркеу журналы (Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники)	059/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	3 жыл (года)
42	Дене шынықтырушы мен спортшының дәрігерлік-бақылау картасы (Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена)	061/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 4 бет (страницы)	3 жыл (года)
43	Спортшыны диспансерлік байқаудың дәрігерлік-бақылау картасы (Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена)	062/у	А5	Дәптер (Тетрадь), 26 бет (страниц)	5 жыл (лет)
44	Профилактикалық екпелердің картасы (Карта профилактических прививок)	063/у	А5	Бланк	5 жыл (лет)
45	Профилактикалық екпелерді есепке алу журналы (Журнал учета профилактических прививок)	064/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	3 жыл (года)
46	Жаңа туған нәрестелерге (перзентхана) профилактикалық екпелерді есепке алу журналы (Журнал учета профилактических прививок новорожденным (роддома))	064-1/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	3 жыл (года)
47	Вакциналар қозғалысының журналы (Журнал движения вакцин)	064-2/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	3 жыл (года)
48	Жыныстық аурумен ауыратын науқастың медициналық картасы (Медицинская карта больного венерическим заболеванием)	065/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	3 жыл (года)
49	Саңырауқұлақтық аурумен ауырған науқастың медициналық картасы (Медицинская карта больного грибковым заболеванием)	065-1/у	А5	Журнал, 48 бет (страниц)	3 жыл (года)
50	Күндізгі стационарда және үйдегі стационарда емдеуден өткен адамның статистикалық картасы (Статистическая карта прошедшего лечение в дневном стационаре и стационаре на дому)	066-4/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
51	Дене шынықтыру сабақтары мен спорт іс-шараларында көрсетілетін медициналық көмекті тіркеу журналы (Журнал регистрации медицинской помощи оказываемой на занятиях физической культурой и спортивных мероприятиях)	067/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	3 жыл (года)
52	Дене шынықтыру іс-шараларына медициналық қызмет көрсетуді тіркеу журналы (Журнал регистрации медицинского обслуживания физкультурных мероприятий)	068/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	3 жыл (года)
53	Амбулаторлық операцияларды жазу журналы (Журнал записи амбулаторных операций)	069/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	3 жыл (года)
54	Жолдама алуға анықтама (Справка для получения путевки)	070/у	А5	Бланк	3 жыл (года)
55	Медициналық қорытынды (Медицинское заключение)	071/ у	А4	Бланк	3 жыл (года)
56	Санаториялық-курорттық карта (Санаторно-курортная карта)	072/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
57	Фельдшерлік-акушерлік пункттің бақылауында тұрған жүкті әйелдерді жазу дәптері (Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта)	075/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 48 бет (страниц)	25 жыл (лет)
58	Балалар мен жасөспірімдерге арналған санаториялық-курорттық карта (Санаторно-курортная карта для детей и подростков)	076/у	А5	Бланк	3 жыл (года)
59	Жолдама (балалар санаторийіне) (Путевка в детский санаторий)	077/у	А5	Бланк	3 жыл (года)
60	Туберкулезбен ауырған науқастар үшін санаторийге жолдама (Направление в санаторий для больных туберкулезом)	078/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
61	Сауықтыру лагеріне баратын мектеп оқушысына медициналық анықтамасы (Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь)	079/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
62	Туберкулезбен ауыратын науқастың амбулаториялық картасы (Амбулаторная карта больного туберкулезом)	081/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 26 бет (страниц)	5 жыл (лет)
63	Туберкулезге күдікті науқастарды тіркеу журналы (Журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез)	ТБ 15/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	5 жыл (лет)
64	Диспансерлік контингентті бақылау картасы (Карта наблюдения за диспансерным контингентом)	ТБ 16/у	А5	Бланк	5 жыл (лет)
65	Шет елге шығушыға медициналық анықтама (Медицинская справка (для выезжающего за границу))	082/у	А5	Бланк	3 жыл (года)
66	(Мемлекеттік автоинспекцияға көрсету үшін) Медициналық анықтама (Медицинская справка (для представления в Госавтоинспекцию))	083/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
67	Жүкті әйелді басқа жұмысқа ауыстыру туралы дәрігердің қорытындысы (Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу)	084/у	А5	Бланк	3 жыл (года)
68	Туберкулезге қарсы диспансердің, аурухананың (емхананың) туберкулезге қарсы диспансерлік бөлімшесінің (бөлмесінің) учаскелік мейірбикесінің картасы (Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета) больницы (поликлиники))	085/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 8 бет (страниц)	5 жыл (лет)
69	Дәрігерлік кәсіби-консультациялық қорытынды медициналық анықтама (Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)	086/у	А5	Бланк	3 жыл (года)
70	Денсаулық сақтау ұйымы заң консультантының жұмысын жазу кітабы (Книга записи работы юрисконсульта организации здравоохранения)	087/у	А4	Книга 96 бет (страниц)	5 жыл (лет)
71	Алдын ала, кезеңдік немесе қосымша медициналық тексеруге жолдама (Азаматтық және қызметтік қаруды сатып алуға, сақтауға, сақтауға және алып жүруге рұқсат алуға) (Направление на предварительный, периодический или дополнительный медицинский осмотр (для получения разрешения на приобретение, хранение, хранение и ношения гражданского и служебного оружия))	108/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
72	Медициналық тексеру қорытындысы (Азаматтық және қызметтік қаруды сатып алуға, сақтауға, сақтауға және алып жүруге рұқсат алуға) (Заключение медицинского осмотра (для получения разрешения на приобретение, хранение, хранение и ношения гражданского и служебного оружия))	108-1/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
73	Жүкті және жаңа босанған әйелдің жеке картасы (Индивидуальная карта беременной и родильницы)	111/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 6 бет (страниц)	5 жыл (лет)
74	Баланың даму тарихы (ұл бала) История развития ребенка (мальчик)	112-б(м)/у	А4	Дәптер (Тетрадь)	25 жыл (лет)
75	Баланың даму тарихы (қыз) История развития ребенка (девочка)	112-қ(д)/у	А4	Дәптер (Тетрадь)	25 жыл (лет)
76	Учаскелік (патронаждық) мейірбикенің (акушердің) үйлерге жұмыс істеуін есепке алу дәптері (Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки))	116/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 24 бет (страниц)	5 жыл (лет)
77	Инфекциялық аурулар кабинетінің жұмысын есепке алу журналы (Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний)	128/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	3 жыл (года)
78	Рецепт (рецепт)	130/у	А6	Бланк	1 жыл (год)
79	Профилактикалық тексеріп-қарауларды есепке алу картасы (Карта учета профилактических осмотров)	131/у	А5	Бланк	5 жыл (лет)
80	Тегін немесе жеңілдікті рецепт (рецепт бесплатный или льготный)	132/у	А6	Бланк	1 жыл (год)
81	Дәрілік заттарды тегін және жеңілдікпен босатуға арналған рецептердің бланкілері есебін жүргізу кітабы (Книга учета бланков рецептов на бесплатный и льготный отпуск лекарственных средств)	133/у	А4	Кітап (Книга)	5 жыл (лет)
82	Дұрыс жазылып берілмеген рецептілерді тіркеу журналы (Журнал учета неправильно выписанных рецептов)	134/у	А4	Журнал	5 жыл (лет)
83	Ауру баланы күту үшін жұмыстан уақытша босату туралы анықтама (Справка о временном освобождении от работы по уходу за больным ребенком)	138/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
84	Амбулаториялық науқастарды тіркey журналы (Журнал регистрации амбулаторных больных)	278/у	А4	Журнал	3 жыл (года)
85	Диспансерлік бақылау картасы (Карта диспансерного наблюдения)	279/у	А5	Дәптер (Тетрадь)	3 жыл (года)

4. БАСҚА ТҮРДЕГІ МЕДИЦИНАЛЫҚ ҰЙЫМДАРДЫ ЕСЕПКЕ АЛУ КҰЖАТТАМАСЫ
МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДРУГИХ ТИПОВ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ

Р/с № п/п	Нысанның атауы Наименование формы	Нысан нөмірі Номер формы	Формат	Құжат түрі Вид документа	Сақталу мерзімі Срок хранения
1	2	3	4	5	6
1	Медбикелік күтү ауруханасының стационарлық науқасының медициналық картасы (Медицинская карта стационарного больного больницы сестринского ухода)	003-4/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
2	Төтенше жағдайда зардап шеккеннің (науқас) алғашқы медициналық картасы (Первичная медицинская карта пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации)	025-6/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
3	Төтенше жағдайлар (ТЖ) туралы шұғыл мәлімет жеткізу (Экстренное донесение о чрезвычайной ситуации (ЧС))	058-1/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
4	Төтенше жағдайлар туралы жедел мәлімет жеткізу (Срочное донесение о чрезвычайной ситуации)	058-2/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
5	Төтенше жағдайларды (ТЖ) есепке алу журналы (Журнал учета чрезвычайных ситуаций (ЧС))	060-1/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	3 жыл (года)
6	АИТВ-жұқтырғандардың (ИБ (+) тіркеу журналы (Журнал регистрации ИБ (+) ВИЧ-инфицированных)	060-2/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	дмн*
7	Төтенше жағдайда апаттық медицина орталығында зақым шеккендердің (аурулар) қозғалысының күнделікті есептік парақшасы (8.00 соңғы тәулік бойынша) (Ежедневный листок учета движения пораженных (больных) в центре медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях (за истекшие сутки на 8.00)	067-1/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
8	Шаруашылық есептегі (жеке) ұйым дәрігерінің халықты қабылдауын күнделікті оперативті есепке алу журналы (Журнал ежедневного оперативного учета приема населения врачом хозрасчетной (частной) организации)	098/у	А4	Журнал	2 жыл (года)
9	Оңалту картасы (Реабилитационная карта)	107/у	А4	Дәптер (Тетрадь), 25 бет (страниц)	1 жыл (год)
10	Жедел медициналық жәрдем станциясының (бөлімшесінің) шақыртуларды тіркеу журналы (Журнал регистрации вызовов станции (отделения) скорой медицинской помощи)	109/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	10 жыл (лет)
11	Жедел және шұғыл медициналық жәрдем бригадасын шақырту картасы (Карта вызова бригады скорой и неотложной медицинской помощи)	110/у	А5	Бланк	2 жыл (года)
12	Учаскелік дәрігерге жіберілетін дабыл парағы (Сигнальный лист участковому врачу)	110-1у	А5	Бланк	2 жыл (года)
13	Жедел медициналық жәрдем станциясының ілеспе парағы (Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи)	114/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
14	Жедел медициналық жәрдем станция жұмысының күнделігі (Дневник работы станции скорой медицинской помощи)	115/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	10 жыл (лет)
15	Шақыртулардың қабылдануын, олардың шұғыл және жоспарлы-консультациялық көмектер бөлімшесінің орындауын тipкey журналы (Журнал регистрации приема вызовов, их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи)	117/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	3 жыл (года)
16	Санитариялық ұшуға тапсырма (Задание на санитарный полет)	118/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
17	Консультант- дәрігерге- тапсырма (Задание врачу-консультанту). Тапсырманың орындалғаны туралы анықтама (Справка о выполнении задания).	119/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
18	Жоспарлы шығуды (ұшып шығуды) тіркеу журналы (Журнал регистрации плановых выездов (вылетов))	120/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	3 жыл (года)
19	Балалар үйіне балаларды қабылдауды есепке алу журналы (Журнал учета приема детей в дом ребенка)	121/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	5 жыл (лет)
20	Бөбектер бақшасына балаларды қабылдауды есепке алу журналы (Журнал учета приема детей в ясли-сад)	122/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	5 жыл (лет)
21	Бөбектер бақшасына балалардың күнделікті келуін есепке алу табелі (Табель учета ежедневной посещаемости детей ясли-сада)	123/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
22	Баланың тамақтануын жазу (жасы 9 айға дейінгі балаларға толтырылады) картасы (Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев))	124/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
23	Гемодиализ емшараларын есепке алу картасы (Карта учета процедур гемодиализа)	150/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
24	Экстракорпоралдық гемокоррекцияның картасы (Карта экстракорпоральной гемокоррекции)	150-1/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
25	Плазмаферез картасы (Карта плазмафереза)	150-2/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
26	Қанның ультракүлгін сәулеленуі, қанның лазерлік сәулеленуі картасы (Карта ультрафиолетового облучения крови, лазерного облучения крови)	150-3/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
27	Плазманы сүзгілеу картасы (Карта плазмофильтрации)	150-4/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
28	Велоэргометриялық зерттеу хаттамасы (Протокол велоэргометрического исследования)	202/у	A4	Бланк	25 жыл (лет)
29	Электрокардиограмма	203/у	А5	Дәптер (Тетрадь), 4 бет (страницы)	25 жыл (лет)
30	Фонокардиограмма	209/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
31	Жүрек қызметінің фазалық талдау (поликардиография) (Фазовый анализ сердечной деятельности (поликардиография))	212/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
32	Эхокардиографиялық тексеру картасы (Карта эхокардиографического обследования)	213/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
33	Емдік дене шыныктыру бөлмесінде емделушінің картасы (Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры)	213-2/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
34	ӨаЭФЗ хаттамасы-өңеш арқылы электрофизиологиялық зерттеу (Протокол ЧпЭФИ -чрезпищеводного электрофизиологического исследования)	225/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
35	Реография	226/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
36	Зональдық реография (Зональная реография)	229/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
37	Спирография	231/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
38	Эхоэнцефалография	243/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
39	Электроэнцефалография	243-1/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
40	Перифериялық қан тамырларын функциялық зерттеу (Функциональное исследование периферических сосудов)	246/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
41	Ультрадыбыстық зерттеу (Ультразвуковое исследование)	247/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
42	Емшек бездерін зерттеу хаттамасы (Протокол исследования грудных желез)	247-1/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
43	Ультрадыбыстық тексеру (жатыр, жатыр мойыны, аналық без) (Ультразвуковое исследование (матки, шейки матки, яичника))	247-2/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
44	Жүкті әйелді ультрадыбыстық зерттеу (Ультразвуковое исследование беременной)	247-3/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
45	Ультрадыбыстық зерттеу (бауыр, от қабы, ұйқыбез, көкбауыр, бүйректер) (Ультразвуковое исследование (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки))	247-4/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
46	Қуықты ультрадыбыстық зерттеу (Ультразвуковое исследование мочевого пузыря)	247-5/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
47	Қалқанша безді ультрадыбыстық зерттеу (Ультразвуковое исследование щитовидной железы)	247-6/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
48	Қуық асты безін ультрадыбыстық зерттеу (Ультразвуковое исследование предстательной железы)	247-7/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
49	Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ антиденелеріне зерттеуге тізімдік жолдама (Направление посписочное на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ)	264/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
50	Вирусқа қарсы АИТВ ДНК анықтау үшін ПЦР түскен материалды тipкey журналы (Журнал регистрации материала, поступившего на ПЦР для определения провирусной ДНК ВИЧ)	264-1/у	А4	Журнал	3 жыл (года)
51	АИТВ вирустық жүктемесіне түскен материалды тіркеу журналы (Журнал регистрации материала, поступившего на вирусную нагрузку ВИЧ)	264-2/у	А4	Журнал	3 жыл (года)
52	ПЦР әдісімен тексерудің қорытындысы (Результат исследования методом ПЦР)	264-3/у	А4	Журнал	5 жыл (лет)
53	ПЦР-ге жолдама (Направление на ПЦР)	264-4/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
54	Вирустық жүктемеге жолдама (Направление на вирусную нагрузку)	264-5/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
55	АИТВ инфекциясы бар аналардан туған балаларға арналған ПЦР жолдама (Направление на ПЦР для детей, рожденных от ВИЧ инфицированных матерей) АИТВ ДНК вирустық анықтама (определение провирусной ДНК ВИЧ)	264-6/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
56	АИТВ-ғa вирустық жүктемеге жолдама (Направление на вирусную нагрузку на ВИЧ)	264-7/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
57	Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ-ға антиденелерге зерттеуге №__ жеке жолдама (Направление индивидуальное №___ на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ)	264-8/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
58	АИТВ-ның антиретротровирустық препараттарға резистенттілігіне жолдама (Направление на резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам)	264-9/у	А4	Бланк	5 жыл (лет)
59	АИТВ-тың антиретровирустық препараттарға резистенттілігін анықтау нәтижелерін тіркеу журналы (Журнал регистрации результатов на определение резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам)	264-10/у	А4	Журнал	5 жыл (лет)
60	Референс зертханаға қанда АИТВ-ға антиденелердің болуын зерттеуге жолдама (Направление на исследование крови на наличие антител к ВИЧ - в референс лабораторию)	265/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
61	ИФТ әдісімен зерттеуге келген материалды тipкey журналы (Журнал регистрации материала, поступившего на исследование методом ИФА)	266/у	А4	Журнал	3 жыл (года)
62	АИТВ антиденелеріне ИФТ-дағы оң нәтижелі қан сарысуларының мониторингін тіркеу журналы (Журнал мониторинга положительных сывороток в ИФА на антитела к ВИЧ)	267/у	А4	Журнал	3 жыл (года)
63	АИТВ-ға антиденесіне қайта бақылау сарысуын тіркеу және есепке алу журналы (Журнал регистрации и учета переконтрольных сывороток на антитела к ВИЧ)	267-1/у	А4	Журнал	3 жыл (года)
64	Иммуноблот нәтижелерін есепке алу журналы (Журнал учета результатов иммуноблота)	267-2/у	А4	Журнал	25 жыл (лет)
65	_____ИФТ-ға алғашқы оң нәтижелі қан сарысуларын тіркеу журналы Журнал мониторинга положительных сывороток в ИФА на _____	267-3/у	А4	Журнал	3 жыл (года)
66	АИТВ-инфекциясын жұқтырған адамдардың оң нәтижелі сарысуының козғалысын тіркеу журналы (Журнал движения положительных сывороток от ВИЧ-инфицированных)	268/у	А4	Журнал	3 жыл (года)
67	Жұқтырылған материалдарды залалсыздандыру журналы (Журнал обеззараживания инфицированных материалов)	269/у	А4	Журнал	2 жыл (года)
68	(АИТВ-ға) адамның қорғаныш тапшылығына антиденелерді тексеру қорытындысы №______ (Результат исследования на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) № _____)	270/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
69	АИТВ/ЖИТС-мен сырқаттанудың үдеу көрсеткішінің есеп беру нысаны (Отчетная форма показателя прогрессирования заболеваемости ВИЧ/СПИДом)	270-1/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
70	АИТВ-инфекциясын жұқтырып қайтыс болған адамдарды есепке алу журналы (Журнал учета умерших ВИЧ-инфицированных)	270-2/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
71	АИТВ-инфекциясын жұқтырған жүкті әйелдер мен жүктіліктің аяқталуын есепке алу журналы (Журнал учета ВИЧ-инфицированных беременных и исходов беременностей)	270-3/у	А4	Журнал	5 жыл (лет)
72	АИТВ-ға тестке дейін және тесттен кейін кеңес беруді есепке алу журналы (Журнал учета проведения до и после тестового консультирования на ВИЧ)	270-4/у	А4	Журнал	3 жыл (года)
73	АИТВ инфекциясы және ТБ бірлескен ауруларға жүргізілген профилактикалық шаралар мен (АРТ) емдеуді есепке алу журналы (Журнал учета проведения профилактических мероприятий и лечения (АРТ) больным с сочетанной инфекцией - ВИЧ /ТБ	270-5/у	А5	Журнал	3 жыл (года)
74	АИТВ жұқтырған анадан туған баланы есепке алу журналы (Журнал учета ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери)	270-6/у	А5	Журнал	5 жыл (лет)
75	Зертхана қызметкерлерін тексеруді тіркеу журналы (Журнал регистрации обследования сотрудников лаборатории)	271/у	А4	Журнал	3 жыл (года)
76	Адамның иммунитет тапшылығы вирусына (АИТВ) қарсы антиденелерге тексерілгені туралы куәлікті беру журналы (Журнал выдачи сертификатов об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ))	272/y	А4	Журнал	3 жыл (года)
77	Референс-зертханаға қайта тексеруге түскен қан сарысуының нәтижелерін тіркеу және есепке алу журналы (Журнал регистрации и учета результатов сывороток крови, поступивших на переконтроль в референс-лабораторию)	272-1/y	А4	Бланк	5 жыл (лет)
78	АИТВ-инфекциясының ошағын эпидемиологиялық тексеру картасы (Карта эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции)	273/у	А4	Карта, 18 бет (страниц)	25 жыл (лет)
79	АИТВ-инфекциясы туралы шұғыл хабарлама (Экстренное извещение о ВИЧ-инфекции)	274/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
80	ЖИТС - диагнозының өзгергені туралы хабарлама (Донесения об изменении диагноза – СПИД)	274-1/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
81	ЖИТС-пен ауырған немесе АИТВ-инфекциясын тасушы адаммен жасырын әңгімелесу парағы (Лист конфиденциального собеседования с лицом больным СПИДом или носителем ВИЧ-инфекции)	275/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
82	ИФТ зертханасындағы зертханашылардың күнделікті жүктемесін есебінің тіркеу күнделігі (Дневник учета ежедневной нагрузки лаборантов в ИФА лаборатории)	276/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
83	Зертханашы - дарігердің жұмысын есепке алу күнделігі (Дневник учета работы врача-лаборанта)	277/у	А3	Бланк	1 жыл (год)
84	Бракераждық журнал (Бракеражный журнал)	280/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
85	Қанды СD-4, СD-8 тексеру үшін берілген ___ № жолдама (Направление № ________ на исследование крови на СD-4, СD-8)	281/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
86	CD-4, CD-8 анықтау үшін алынған үлгілердің қорытындысын тіркеу журналы (Журнал учета результатов образцов, поступающих для определения CD-4,CD-8)	281-1/у	А4	Журнал	3 жыл (года)
87	CD-4, CD-8 тексерілген қанның қорытындысы Результаты исследования крови на CD-4.CD-8	281-2/у	А4	Бланк	1 жыл (год)

дмн* - до минования надобности.

       5. СОТ-МЕДИЦИНАЛЫҚ САРАПТАМА ҰЙЫМДАРЫНЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ
                     ЕСЕПКЕ АЛУ ҚҰЖАТТАМАСЫ
           МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ
                 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Р/с № п/п	Нысанның атауы Наименование формы	Нысан нөмірі Номер формы	Формат	Құжат түрі Вид документа	Сақталу мерзімі Срок хранения
1	2	3	4	5	6
1	Мәйіттің сот-медициналық сараптама сарапшысының қорытындысы (Заключение эксперта судебно-медицинской экспертизы трупа)	170/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
2	Куәландыруды сот-медициналық сараптама сарапшысының қорытындысы (Заключение эксперта судебно-медицинской экспертизы свидетельствуемого)	170-1/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
3	Сот-медициналық куәландыру актісі (акт судебно-медицинского освидетельствования)	170-2/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
4	Медициналық-криминалистикалық сараптама сарапшысының қорытындысы (Заключение эксперта медико-криминалистической экспертизы)	173/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
5	Сот-биологиялық сараптама сарапшысының қорытындысы (Заключение эксперта судебно-биологической экспертизы)	173-1/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
6.	Молекуларлы-генетикалық сараптама сарапшысының қорытындысы (Заключение эксперта молекулярно-генетической экспертизы)	173-2/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
7.	Заттай айғақтарды сот-медициналық зерттеу актісі (Акт судебно-медицинскогоисследования вещественных доказательств)	173-3/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
8	Сот–гистологиялық сараптама сарапшысының қорытындысы (Заключение эксперта судебно-гистологической экспертизы)	176/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
9	Химиялық-токсикологиялық сараптама сарапшысының қорытындысы (Заключение эксперта химико-токсикологической экспертизы)	177/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
10	Химиялық -токсикологиялық зерттеу актісі (Акт химико-токсикологического исследования)	177-1/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
11	Сот-медициналық зертханаға жолдама (Направление в судебно-медицинскую лабораторию)	178/у	А5	Бланк	5 жыл (лет)
12	Химиялық-токсикологиялық зерттеуге жолдама (Направление на химико-токсилогическое исследование)	179/у	А4	Бланк	19 жыл (лет)
13	Сот-гистологиялық зерттеуге жолдама (Направление на судебно-гистологическое исследование)	180/у	А4	Бланк	10 жыл (лет)
14	Сот - медицина мәйітханасында мәйттерді тіркеу журналы (Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге)	181/у	A4	Журнал, 96 бет (страниц)	10 жыл (лет)
15	Куәландырудың сот-медициналық сараптамаларын тiркеу журналы (Журнал регистрации судебно-медицинских экспертиз свидетельствуемых)	182/у	A4	Журнал, 96 бет (страниц)	10 жыл (лет)
16	Медициналық құжаттама бойынша сот-медициналық сараптамаларды тiркеу журналы (Журнал регистрации судебно-медицинских экспертиз по медицинской документации)	182-1/у	A4	Журнал, 96 бет. (стр.)	10 жыл (лет)
17	Жыныстық жағдайлар (қылмыстар) бойынша сот-медициналық сараптамаларды тіркеу журналы (Журнал регистрации судебно-медицинских экспертиз по половым состояниям, преступлениям)	182-2/у	A4	Журнал, 96 бет (страниц)	10 жыл (лет)
18	Сот-медициналық куәландыруды тiркеу журналы (Журнал регистрации судебно-медицинских освидетельствований)	182-3/у	A4	Журнал, 96 бет (страниц)	10 жыл (лет)
19	Комиссиялық сот-медициналық сараптатамаларды тiркеу журналы (Журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз)	183/у	A4	Журнал, 96 бет (страниц)	10 жыл (лет)
20	Қайталау және қосымша сот-медициналық сараптамаларды тiркеу журналы (журнал регистрации повторных и дополнительных судебно-медицинских экспертиз)	183-1/у	A4	Журнал, 96 бет (страниц)	10 жыл (лет)
21	Зертханада заттай айғақтар мен олардың құжаттарын тіркеу журналы (Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории)	184/у	A4	Журнал, 96 бет (страниц)	10 жыл (лет)
22	Зертханада заттай айғақтардың сот-медициналық зерттеуін тiркеу журналы (Журнал регистрации судебно-медицинских исследований вещественных доказательств в лаборатории)	184-1/у	A4	Журнал, 96 бет (страниц)	10 жыл (лет)
23	Сот-биологиялық бөлімде (бөлімшеде) жұғынды және тампон зерттеулерді тiркеу журналы (Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в судебно-биологическом отделе (отделении)	185/у	A4	Журнал, 96 бет (страниц)	10 жыл (лет)
24	Сот-биологиялық бөлімде (бөлімшеде) мәйiт қанын зерттеуді тiркеу журналы (Журнал регистрации исследований трупной крови в судебно-биологическом отделе (отделении)	186/у	A4	Журнал, 96 бет (страниц)	10 жыл (лет)
25	Тірі адамдардың қанын сот-биологиялық бөлімде (бөлімшеде) зерттеуді тiркеу журналы (Журнал регистрации исследований крови живых лиц в судебно – биологическом отделе (отделении)	186-1/у	A4	Журнал, 96 бет (страниц)	10 жыл (лет)
26	Тірі адамдардың қанын молекулярлы-генетикалық бөлімде зерттеуді тіркеу журналы (Журнал регистрации исследований крови живых лиц в молекулярно-генетическом отделе)	186-2/у	A4	Журнал, 96 бет (страниц)	10 жыл (лет)
27	Сарапшының (ларының) қорытындысы (Заключение эксперта (экспертов)	188/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
28	Сот-медициналық сарапшының қорытындысына орай консультация алуға, рентгенологиялық зерттеуге жолдама (Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к заключению судебно-медицинского эксперта)	189/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
29	Сот-гистологиялық бөлімде (бөлімшеде) материалдар мен құжаттарды тіркеу журналы (Журнал регистрации материалов и документов в судебно-гистологическом отделе (отделении)	190/у	A4	Журнал 96 бет (страниц)	25 жыл (лет)
30	Мәйітханада киімдерді, заттай айғақтарды, бағалы заттар мен құжаттарды тipкey журналы (Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге)	191/у	A4	Журнал, 96 бет (страниц)	25 жыл (лет)

      6. МЕДИЦИНА ҰЙЫМДАРЫНЫҢ ҚҰРАМЫНДАҒЫ ЗЕРТХАНАЛАРДЫҢ
                МЕДИЦИНАЛЫҚ ЕСЕПКЕ АЛУ ҚҰЖАТТАМАСЫ
       МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛАБОРАТОРИЙ В СОСТАВЕ
                      МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Р/с № п/п	Нысанның атауы Наименование формы	Нысан нөмірі Номер формы	Формат	Құжат түрі Вид документа	Сақталу мерзімі Срок хранения
1	2	3	4	5	6
1	(№__сериалы бақылаудағы сарысудың қайта өндірілуінің параметрлерін зерттеу нәтижелерін) Бақылау картасы (Контрольная карта (контроль воспроизводимости результатов исследования параметров контрольной сыворотки серии))	200/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
2	Қан талдауына жолдау (Направление на анализ крови)	201/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
3	Микробиологиялық зерттеуге жолдама (Направление на микробиологическое исследование)	204/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
4	Санитариялық-микробиологиялых зерттеуге жолдама. Санитариялық-микробиологиялых зерттеу нәтижесі (Направление на санитарно-микробиологическое исследование. Результат санитарно-микробиологического исследования)	205/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
5	Қанды Кумбс сынамасына зерттеуге жолдама. Қанды Кумбс сынамасына зерттеу нәтижесі (Направление для исследования крови на пробу Кумбса. Результат исследования крови на пробу Кумбса)	206/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
6	Қанды резус-тиістілік пен резус-антиденелерге зерттеуге жолдама және зерттеу нәтижесі (Направление для исследования крови на резус-принадлежность, резус-антитела и результат исследования)	207/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
7	Глюкозаның тәуліктік экскрециясын талдау (Анализ - суточной экскреции глюкозы)	208/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
8	Несеп талдау (Анализ мочи)	210/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
9	Зимницкий бойынша несеп тадауы (Анализ мочи по Зимницкому)	211/у	А6	Бланк	25 жыл (лет)
10	Қан және несеп тадауы (А-амилаза белсенділігі) (Анализ крови и мочи (активность а-амилазы))	214/у	А6	Бланк	25 жыл (лет)
11	Несептің пішіндік элементтері санын анықтау талдауы (Анализ (определение количества форменных элементов мочи))	215/у	А6	Бланк	25 жыл (лет)
12	Қақырықты экспресс зерттеу (алгоритмдік талдау) (Экспресс — исследование мокроты (алгоритмический анализ))	216/у	А6	Бланк	25 жыл (лет)
13	Қақырық тадауы (Анализ мокроты)	216-1/у	А6	Бланк	25 жыл (лет)
14	Плевралық сұйықтығының талдауы (Анализ плевральной жидкости).	216-2/у	А6	Бланк	25 жыл (лет)
15	Қуық асты безі секретінің талдауы (Анализ секрета простаты)	217/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
16	Несеп-жыныс ағзалары мен тік ішектен бөлінген сұйықтар талдауы (Анализ отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки)	218/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
17	Копрологиялық зерттеу (Копрологическое исследование)	219/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
18	Гельминттер жұмыртқасы, жасырын қан, стеркобилин, билирубин нәжіс талдауы (Анализ кала (яйца гельминтов, скрытая кровь, стеркобилин, билирубин))	220/у	А7	Бланк	25 жыл (лет)
19	Асқазан сұйықтығының талдауы (фракциялык зерттеу) (Анализ желудочного содержимого (фракционное исследование))	221/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
20	Ұлтабарды сүнгілеу картасы (Карта дуоденального зондирования)	222/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
21	Дуоденал сұйықтығының талдауы (Анализ дуоденального содержимого)	222-1/у	А6	Бланк	25 жыл (лет)
22	Жұлын сұйықтығының талдауы (Анализ спиномозговой жидкости)	223/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
23	Қан талдауы (кеңейтілген) (Анализ крови (развернутый)	224/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
24	Сүйек кемігі пунктатының талдауы (Анализ пунктата костного мозга)	227/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
25	Қанның биохимиялык талдауы (Биохимический анализ крови)	228/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
26	Биохимиялық талдауы Реберг сынамасы (Биохимический анализ проба Реберга)	230/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
27	Қан талдауы глюкозамен жүктеуге төзімділік сынамасы (Анализ крови проба на толерантность к нагрузке глюкозой)	232/у	А6	Бланк	25 жыл (лет)
28	Несеппен фосфор, кальций, оксалаттардың тәуліктік экскрециясы (Суточная экскреция с мочой фосфора, кальция, оксалатов)	233/у	А6	Бланк	25 жыл (лет)
29	Электролиттер мөлшеріне қан талдауы (Анализ крови (содержание электролитов)	234/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
30	Гормондар мен медиаторлардың мөлшерін анықтау қан талдауы (Анализ крови на содержание гормонов и медиаторов)	235/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
31	Гормондар мен медиаторлар мөлшеріне несеп талдауы (Анализ мочи на содержание гормонов и медиаторов)	236/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
32	Коагуологиялық зерттеу қан талдауы (Анализ крови (коагуологические исследования)	237/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
33	Талдау №___ қанды LE - клеткаға зерттеу (Анализ (исследование крови на LE - клетки)	238/у	А6	Бланк	25 жыл (лет)
34	Микробиологиялық зерттеу нәтижесі (Результат микробиологического исследования)	239/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
35	Микробиологиялық зерттеу мен ажыратып алынған культуралардың химиятерапиялық препараттарға сезімталдығын анықтау нәтижелері (Результат микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам)	240/у	А4	Бланк	25 жыл (лет)
36	Перзентханалардан, ауруханалардан, шаштараздардан және басқалардан әкелінген материалды микробиологиялық зерттеулер журналы (Журнал микробиологических исследований материала из роддомов, больниц, парикмахерских и прочее)	240-1/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
37	Иерсинниозға микробиологиялық зерттеулер журналы (Журнал микробиологических исследований на иерсинниоз)	240-2/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
38	Мал шаруашылығы өнімдеріндегі антибиотиктердің қалдық мөлшерін анықтаудың микробиологиялық зерттеулер журналы (Журнал микробиологических исследований по определению остаточных количеств антибиотиков в продуктах животноводства)	240-3/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
39	Ыдыстар мен қоректік орталарды бақылау журналы (Журнал контроля посуды и питательных сред)	240-4/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
40	Тағамнан улануларды микробиологиялық зерттеулердің жұмыс журналы (Рабочий журнал микробиологических исследований пищевых отравлений)	240-5/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
41	Микрофлора мен антибиотиктерге сезімталдығына микробиологиялық зерттеулер журналы (Журнал микробиологических исследований на микрофлору и чувствительность к антибиотикам)	240-6/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
42	Қанды гемокультураға микробиологиялық зерттеулер журналы (Журнал микробиологических исследований крови на гемокультуру)	240-7/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
43	Қанды стерильдігіне микробиологиялық зерттеулер журналы (Журнал микробиологических исследований крови на стерильность)	240-8/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
44	Емдік балшықтарды микробиологиялық зерттеулердің жұмыс журналы (Рабочий журнал микробиологических исследований лечебных грязей)	240-9/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
45	Қанды безгекке зерттеулерді есепке алу журналы (Журнал учета исследований крови на малярию)	240-10/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
46	Қанды эхинококка зерттеулерді есепке алу журналы (Журнал учета исследований крови на эхинококк)	240-11/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
47	Күнделікті тұтыну заттары мен қолдар жуындыларын зерттеуді есепке алу журналы (Журнал учета исследований смывов с предметов обихода и рук)	240-12/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
48	Балықты описторх пен жалпақ лентец құрттарын жұқтыруына зерттеулерді есепке алу журналы (Журнал учета исследований рыбы на зараженность личинками описторха и широкого лентеца)	240-13/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
49	Уытты күл дақылын қайта себу журналы (Журнал пересева токсигенной культуры дифтерии)	240-14/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
50	Стафилококкты фаготиптеу журналы (Журнал фаготипирования стафилококка)	240-15/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
51	РСЭС-ке расталуға берілген культураларды тіркеу журналы (Журнал регистрации культур, переданных для подтверждения в РСЭС)	240-16/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
52	Безгек бойынша қолайсыз жерлерден келген адамдарды диспансерлік есепке алу журналы (Журнал диспансерного учета прибывших лиц из неблагополучных мест по малярии)	240-17/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
53	3.01.067-97 «Ауыз су» Сан ЕменН бойынша микробиологиялық зерттеулердің жұмыс журналы (Рабочий журнал микробиологических исследований по СанПиН 3.01.067-97 «Вода питьевая»)	240-18/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
54	Күлге микробиологиялық зерттеулер журналы (Журнал микробиологических исследований на дифтерию)	240-19/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
55	Вассерман реакциясы және т.б. қан талдауы (Анализ крови - реакция Вассермана и др.)	241/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
56	Серологиялық зерттеулер нәтижесі қан тадауы (Анализ крови ( результат серологических исследований)	242/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
57	Иммунологиялық талдауы (Иммунологический анализ)	244/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
58	Иммунограмма	244-1/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
59	Иммуноглобулиндер (Иммуноглобулины)	244-2/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
60	Антистрептолизин-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа, С-реактивтi нәруыз, ревматоид факторы, церулоплазмин қан талдауы (Анализ крови (антистрептолизин-О, ангиалуронидаза, антистрептокиназа, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, цероплазмин))	244-3/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
61	Вирусты гепатиттердің маркерлеріне қанды зерттеу жолдама (Направление (исследование крови на маркеры вирусных гепатитов))	245/у	А6	Бланк	25 жыл (лет)
62	Иммуноферменттік талдау (Иммуноферментный анализ)	245-1/у	А5	Бланк	25 жыл (лет)
63	Талдаулар мен олардың нәтижесін тіркеу журналы (Журнал регистрации анализов и их результатов)	250/у	А4	Журнал	3 жыл (года)
64	Зертханалық зерттеулердің жұмыс журналы (Рабочий журнал лабораторных исследований)	251/у	А4	Журнал	1 жыл (год)
65	Микробиологиялық және паразитологиялық зерттеулерді тіркеу журналы (Журнал регистрации микробиологических и паразитологических исследований)	252/у	А4	Журнал	1 жыл (год)
66	Микробиологиялық зерттеулердің жұмыс журналы (Рабочий журнал микробиологических исследований)	253/у	А4	Журнал	1 жыл (год)
67	Шайындылардың стерильдігіне микробиологиялық зерттеулердің жұмыс журналы (Рабочий журнал микробиологических исследований смывов на стерильность)	253-1/у	А4	Журнал	1 жыл (год)
68	Микроорганизмдердің химиятерапиялық препараттарға сезімталдығын анықтауға арналған зерттеулер мен олардың нәтижесін тіркеу журналы (Журнал регистрации исследований и результатов определения чувствительности микроорганизмов к химио-терапевтическим препаратам)	254/у	А4	Журнал	3 жыл (года)
69	Зертханалық тіркеу журналы (Лабораторный регистрационный журнал)	ТБ 04 /у	А4	Журнал	3 жыл (года)
70	Қақырықты ТМБ-ға микроскопиялық зерттеу жолдама (Направление на микроскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза)	ТБ 05/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
71	Туберкулез микробактерияларының культурасын егуге жолдама (Направление на посев культуры микобактерий туберкулеза)	ТБ 06/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
72	ТМБ культурасының туберкулезге қарсы препараттарға сезімталдығын анықтауға жолдама (Направление на чувствительность культуры МБТ к противотуберкулезным препаратам)	ТБ 06А/у	А4	Бланк	3 жыл (года)
73	Культуралық зерттеулерді зертханалық есепке алу журналы (Лабораторный журнал учета культуральных исследований)	ТБ 17/ у	А4	Журнал	3 жыл (года)
74	ТМБ дәріге сезімталдығын тестілеу қортындыларының зертханалық журналы (Лабораторный журнал результата теста на лекарственную чувствительность МБТ)	ТБ 18/ у	А4	Журнал	3 жыл (года)
75	Қоректік орталарды даярлау және тексеру журналы (Журнал приготовления и контроля питательных сред)	256/у	А4	Журнал, 96 бет (страниц)	1 жыл (год)
76	Ауа, бу (автоклав) стерилизаторларының жұмысын тексеру журналы (Журнал контроля работы стерилизатора воздушного, парового (автоклава))	257/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	1 жыл (год)
77	Стерильдікке зерттеудің жұмыс журналы (Рабочий журнал исследований на стерильность)	258/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	1 жыл (год)
78	Серологиялық зерттеулерді тіркеу журналы (Журнал регистрации серологических исследований)	259/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	1 жыл (год)
79	Серологиялық зерттеулерді тіркеу (мерезді диагностикалау) журналы (Журнал регистрации серологических исследований (диагностика сифилиса))	260/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	3 жыл (года)
80	Зертханашы дәрігердің күнделікті жұмысын есепке aлy парағы (Листок ежедневного учета работы врача-лаборанта)	261/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
81	Зертханада жасалған талдаулар санын есептеу жұмыс журналы (Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории)	262/у	А4	Журнал, 48 бет (страниц)	1 жыл (год)

7. ҚАН ҚЫЗМЕТІ ҰЙЫМДАРЫНЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ ЕСЕПКЕ АЛУ ҚҰЖАТТАМАСЫ МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ КРОВИ
Р/с № п/п	Нысанның атауы Наименование формы	Нысан нөмірі Номер формы	Формат	Құжат түрі Вид документа	Сақталу мерзімі Срок хранения
1	2	3	4	5	6
1	Жолдама (Направление (донору на ФГ))	400/у	А6	Бланк	5 жыл (лет)
2	Анықтама (Донорға жұмыс орнына көрсету үшін берілді) (Справка (донору для предъявления по месту работы)	402/у	А6	Бланк	5 жыл (лет)
3	Донорлар мерезбен, сары аурумен және т.б. аурулармен ауырғанда жүргізілетін іс-шараларды тіркеу журналы (Журнал регистрации мероприятий, проводимых при заболевании доноров сифилисом, гепатитом и др.)	403/у	А4	Журнал, 32 бет (страниц)	5 жыл (лет)
4	Қан тапсыруға, плазмаферезге және т.б. жолдама (Направление на кроводачу, плазмаферез и др.)	404/у	А5	Бланк	5 жыл (лет)
5	____№_____күн сайынғы ведомостан алынған донордың қан үлгісін бастапқы зертханалық зерттеу нәтижелерінің жиынтық ведомосы (Сводная ведомость результатов первичного лабораторного исследования образцов крови донор за ___№ ___ ежедневной ведомости)	405/у	А4	Бланк	5 жыл (лет)
6	____күні донорларды алдын ала зертханалық тексеруден өткізу ведомосы (Ведомость предварительного лабораторного обследования доноров за ______)	405-1/у	А4	Бланк	5 жыл (лет)
7	_____күніне донорлардың қан үлгілерін трансфузиялық инфекцияларға алғашқы зерттеу нәтижесін растау ведомосы (Ведомость подтверждения результатов первичного исследования образцов крови доноров на трансфузионные инфекции за __)	405-2/у	А4	Бланк	5 жыл (лет)
8	Ақылы донордың медициналық қартасы (Медицинская карта платного донора)	406/у	А4	Дәптер (Тетрадь) , 32 бет (страниц)	5 жыл (лет)
9	Өтеусіз донордың қартасы (Карта безвозмездного донора)	407/у	А4	Бланк	1 жыл (год)
10	Донорларды иммундау емшараларын тіркеу журналы (Журнал регистрации процедур иммунизации доноров)	408/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
11	Донорларды иммундауды есепке алу ведомосы (Ведомость учета иммунизации доноров)	409/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
12	Донорлыққа қатысуға келген адамдарды есепке алу күнделігі (Дневник учета лиц, обратившихся для участия в донорстве)	410/у	А4	Журнал, 40 бет (страниц)	1 жыл (год)
13	Донорлар мен науқастарды типтеу журналы (Журнал типирования доноров и больных)	410-1/у	А4	Журнал, 40 бет (страниц)	1 жыл (год)
14	HLA-типтеу нәтижесі (Результат HLA-типирования)	410-2/у	А4	Журнал, 40 бет (страниц)	1 жыл (год)
15	НLА-антиденелі донорларды тіркеу журналы (Журнал регистрации доноров с HLA - антителами)	410-3/у	А4	Журнал, 40 бет (страниц)	1 жыл (год)
16	Қан дайындауды есепке алу журналы (Журнал учета заготовки крови)	411/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
17	Қан тапсырушы донорлардан дайындалған қан компоненттерінің қозғалысын есепке алу және жарамсыздыққа шығару журналы (Журнал учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров кроводач)	411 -1/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
18	Қан компоненттерін плазмацитаферез әдісімен өндіруді есепке алу журналы (Журнал учета производства крови методом плазмацитофереза)	412/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
19	Плазма және жасуша донорларынан дайындалған қан компоненттерін есепке алу және жарамсыздыққа шығару журналы (Журнал учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров плазмы и клеток	412 -1/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
20	Қанның компоненттерін өндіруді есепке алу журналы (Журнал учета производства компонентов крови)	413/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
21	Қанның жасуша компоненттерін өндіруді есепке алу журналы (Журнал учета производства клеточных компонентов крови)	413 -1/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
22	Криопреципитатты өндіруді есепке алу журналы (Журнал учета производства криопреципитата)	413 -2/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
23	Криоконсервіленген қан компоненттерін өндіру журналы (Журнал производства криоконсервированных компонентов крови)	414/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
24	Уақытша оқшауланған сақталудағы қан компоненттерін тіркеу журналы (Журнал регистрации компонентов крови, находящихся на временном изолированном хранении)	415/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
25	Ерітінділер 6олмесінің жұмысын есепке алу журналы (Журнал учета работы растворной)	416/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
26	Медициналық ұйымдардан түскен өтінімдерді есепке алу журналы (Журнал учета заявок из медицинских организаций на продукты крови)	417/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
27	Қанды және оның компоненттерін жарамсыздығы бойынша есептен шығаруды тіркеу журналы (Журнал регистрации списания крови и ее компонентов по браку)	418/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
28	Карантиндеудегі ________(плазманың түрі) плазманы тipкey журналы (Журнал регистрации плазмы_______(вид плазмы), находящейся на карантинизации)	419/у	A3	Бланк	1 жыл (год)
29	Карантиндеудегі ________(плазманың түрі) плазманын кipici мен шығысының журналы (Журнал прихода и расхода плазмы_______(вид плазмы), находящейся на карантинизации)	420/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
30	Трансфузиялық заттарға ақылы немесе тегін негіздегі өтінім (Заявка на трансфузионные среды на платной или бесплатной основе)	421/у	А5	Бланк	7 күн (дней)
31	Қан, қан компоненттері мен препараттарын, стандарттық диагностикумдарды босатуды есептеу журналы (Журнал учета выдачи крови, ее компонентов, препаратов крови, стандартных дигностикумов)	422/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
32	Өнімді беру бөлімшесінде қан компоненттерін есептен шығару журналы (Журнал списания компонентов крови в отделении выдачи продукции)	422 -1/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
33	Өнімді беру бөлімшесі бойынша қанның, оның компоненттерінің, препараттарын және каналмастырғылардың қозғалысын есептеу ведомосы (Ведомость учета движения крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей по отделению выдачи продукции)	423/у	А4	Бланк	5 жыл (лет)
34	Карантиндегі плазманы жою aктici (Акт уничтожения плазмы, находящейся на карантинизации)	424/у	А5	Бланк	1 ай (месяц)
35	Донорлардың зертханалық зерттеу үшін түскен қан үлгілерін тіркеу журналы (Журнал регистрации образцов крови доноров, поступивших для лабораторных исследований)	425 /у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
36	Донорлардың бастапқы зертханалық тексерулерін тіркеу журналы (Журнал регистрации первичного лабораторного обследования доноров)	425 -1/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
37	Донор қанының биохимиялық және клиникалық зерттеулерінің нәтижелерін тіркеу журналы (Журнал регистрации результатов биохимических и клинических исследлваний донорской крови)	425-2/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
38	ЕПҰ түскен қанның иммунногематологиялық зерттеуінің нәтижелерін тіркеу журналы (Журнал регистрации результатов иммуногематологических исследований крови, поступившей из ЛПО)	425 -3/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
39	Стандарттық эритроциттерді дайындау журналы (Журнал изготовления стандартных эритроцитов)	425 -4/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
40	Донор қанының иммуногематологиялық зерттеулерінің нәтижелерін тіркеу журналы (Журнал регистрации результатов иммуногематологических исследований донорской крови)	425 -5/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
41	Жеке және арнайы іріктелген донор қанын тіркеу журналы (Журнал регистрации индивидуального и специального подбора донорской крови)	425 -6/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
42	Жеке іріктелген қан нәтижесі (Результат индивидуального подбора крови)	425 -7/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
43	Медициналық ұйымына трансфузиялық заттардың берілуін есепке алу қартасы (Карта учета выдачи трансфузионных сред медицинской организации)	426/у	A3	Бланк	5 жыл (лет)
44	Стандартты эритроциттер мен лимфоциттер дайындау үшiн донордан алынған қанды есепке алу картасы (Карта учета крови, взятой у донора для приготовления стандартных эритроцитов и лимфоцитов)	427/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
45	Үй қояндарының эритроциттерi қоюын дайындауды тiркеу журналы (Журнал регистрации приготовления взвеси эритроцитов кроликов)	427-1/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
46	Изоиммунды тұлғаны есепке алу қартасы (Карта учета изоиммунного лица)	428/у	А5	Бланк	5 жыл (лет)
47	АВО жүйесі бойынша стандартты сарысу дайындау үшін түскен материалдарды тіркеу журналы (Журнал регистрации материала, поступившего для изготовления стандартной сыворотки системы АВО)	429/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	1 жыл (год)
48	Дайындалған АВО сарысуын тіркеу журналы (Журнал регистрации изготовленной стандартной сыворотки АВО)	430/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	1 жыл (год)
49	Антиальфастафилолизинді сарысуларда, донорлар плазмасында, иммундық препараттарда анықтау нәтижелерін тіркеу журналы (Журнал регистрации результатов определения антиальфастафилолизина в сыворотках, плазме доноров, иммунопрепаратах)	430-1/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
50	Донор үй қояндарының сарысуында антиальфастафилолизинді анықтау нәтижелерін тіркеу журналы (Журнал регистрации результатов определения антиальфастафилолизина в сыворотке кроликов-доноров)	430-2/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
51	Стафилококктік альфатоксиннің (Lh) гемолиздік әсерінің лимитін анықтау журналы (Журнал определения лимита гемолитического действия (Lh) стафилококкового альфатоксина)	430-3/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
52	Донорлық антиальфастафилолизинді анықтау нәтижесі (плазма, сарысу, иммуноглобулин) (Результат определения антистафилолизина в донорской(-ом) (плазма, сыворотка, ммуноглобулин))	430-4/у	А5	Бланк	1 жыл (год)
53	Стандартты антирезус сарысуды (peaгенттi, реактивті) дайындау үшiн түскен материалды тіркеу журналы (Журнал регистрации материала, поступившего для изготовления стандартной сыворотки антирезус (реагента, реактива))	431/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
54	Скринингке түскен сарысуларды есепке алу журналы (Журнал учета поступления сывороток на скрининг)	431-1/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
55	Дайындалған стандартты антирезус сарысуларын (реагентті, реактивті) тіркеу журналы (Журнал регистрации изготовленной стандартной сыворотки антирезус (реагента, реактива))	432/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
56	Донорларды гемотрансфузиялық инфекцияларға тексеру нәтижелерін тіркеу журналы (Журнал регистрации результатов обследования доноров на гемотрансфузионные инфекции)	433/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
57	Донорлардың бастапқы-позитивті сарысуының үлгілерін трансфузиялық инфекцияларға қайта зерттеуді тіркеу журналы (Журнал регистрации повторных исследований первично-позитивных образцов сывороток доноров на трансфузионые инфекции)	433 -1/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
58	Трансфузиялық инфекция зертханасының ақылы қызметтерін тіркеу журналы (Журнал регистрации платных услуг лаборатории трансфузионных инфекций)	433 -2/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
59	Ағзалар мен тіндерді трансфузиялық инфекцияларға ақылы зерттеуді тіркеу журналы (Журнал регистрации платных исследований на трансфузионные инфекции органов и тканей)	433 -3/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
60	Қызметкерлерді трансфузиялық инфекцияларға тексеруді тіркеу журналы (Журнал регистрации обследования сотрудников на трансфузионные инфекции)	433 -4/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
61	Қан препараттарын трансфузиялық инфекцияларға зерттеуді тіркеу журналы (Журнал регистрации исследований препаратов крови на трансфузионные инфекции)	433 -5/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
62	Мұрағатталған донор қан сарысуларының үлгілерін тіркеу журналы (Журнал регистрации архивируемых образцов сывороток крови доноров)	433 -6/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
63	Өнімді мұздату процесін жазу журналы (Журнал записи процесса замораживания продукта)	434/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
64	Плазманың түсуін тіркеу журналы (Журнал регистрации поступления плазмы)	434 -1/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
65	Плазманы фракциялауға беру журналы (Журнал передачи плазмы на фракционирование)	434 -2/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
66	Өнім қозғалысының журналы (Журнал движения продукции)	434 -3/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
67	Альбумин ерітіндісін өндірудің техникалық үдерісі журналы (Журнал технологического процесса производства раствора альбумина)	434 -4/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
68	Адам иммуноглобулинін өндірудің технологиялық үдерісі журналы (Журнал технологического процесса производства иммуноглобулина человека)	434 -5/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
69	Жөнелтпе құжаттың №___ (Накладная №___ (Плазманың атауы және мөлшері (литр) (Наименование плазмы и ее количество в литрах))	434 -6/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
70	Өнімді лиофилизациялау процесін жазу журналы (Журнал записи процесса лиофилизации продукта)	435/у	А4	Журнал, 80 бет (страниц)	10 жыл (лет)
71	Қан компоненттерінің сапасын бақылау нәтижелерін тіркеу журналы (Журнал регистрации результатов контроля качества компонентов крови)	436/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
72	Қызметкерлердің қолдарын тазалаудың және донордың шынтақ бүгілетін жер терісінің тиімділігін микробиологиялық зерттеу журналы (Журнал бактериологических исследований эффективности обработки рук персонала и кожи локтевых сгибов доноров)	436 -1/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	10 жыл (лет)
73	Қан компоненттері мен препараттарын өндіру үшін негізгі материалдарды, реагенттерді, ерітінділерді, медициналық мақсаттағы құралдарды іштей бақылау журналы (Журнал входного контроля основных материалов, реагентов, растворов, изделий медицинского назначения для производства компонентов и препаратов крови)	437/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
74	Шөлмектер мен тығындарды өндеу сапасын бақылау нәтижелерін тіркеу журналы (Журнал регистрации результатов контроля и качества обработки бутылок и пробок)	438/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
75	Сапаны бақылау бөліміне (СББ) ұсынылған өнімдерді көзбен бақылау нәтижелерін тіркеу журналы (Журнал регистрации результатов контроля качества продукции, предъявляемых отделу контроля качества (ОКК)	439/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
76	Қан компоненттерінің, препараттарының, қаналмастырғыш заттардың сынақ үлгiлерiн Республикалық сапаны бақылау зертханасында сапасын тексеруге iрiктеп алу aктici (Акт отбора проб компонентов, препаратов крови, кровезаменителей для проверки их качества в Республиканскую лабораторию контроля качества)	439-4/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
77	Биологиялық бақылау нәтижелерін тіркеу журналы (Журнал регистрации результатов биологического контроля)	440/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
78	Препараттарды, ерітінділер мен инъекцияға арналған суды ФС (ВФС)-ке сәйкес тексеру нәтижелерін және талдау төлқұжаттарының берілуін тіркеу журналы (Журнал регистрации результатов контроля препаратов, растворов и воды для инъекций в соответствии с ФС (ВФС) и выдачи аналитических паспортов)	441/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
79	Талдау төлқұжаты (Аналитический паспорт)	442/у	А4	Бланк	дмн*
80	Өнімнің дайын өнім қоймасына берілуін тіркеу журналы (Журнал регистрации выдачи продукции на складе готовой продукции)	443/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	дмн*
81	Сапаны бақылау бөлімшесі (СББ) жарамсыз деп тапқан қан препараттарын тіркеу журналы (Журнал регистрации препаратов крови, забракованных отделением контроля качества (ОКК)	444/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
82	Өнімге бiлдiрiлген рекламацияларды (наразылықтарды) есепке алу журналы (Журнал учета рекламации (претензий) на продукцию)	444-1/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	5 жыл (лет)
83	Мұрағаттық үлгілер мен оларды бақылау нәтижелерін тіркеуді есепке алу журналы (Журнал учета архивных образцов и регистрации результатов их контроля)	445/у	А4	Журнал, 72 бет (страниц)	дмн*

дмн* - до минования надобности.

8. Медициналық қызметтерді көрсету ақауларын есепке алу картасы/
Карта учета дефектов оказания медицинских услуг

Р/с № п/п	Нысанның атауы Наименование формы	Нысан нөмірі Номер формы	Формат	Құжат түрі Вид документа	Сақталу мерзімі Срок хранения
1	2	3	4	5	6
1	Медициналық қызметтерді көрсету ақауларын есепке алу картасы (Карта учета дефектов оказания медицинских услуг)	106/у	А 4	Бланк	дмн*

Приложение 7-2 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

форма

Сноска. Приказ дополнен приложением 7-2 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 28.06.2012 № 439 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

А4 форматы Формат А4	ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 106/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 106/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

          МЕДИЦИНАЛЫҚ ҚЫЗМЕТТЕРДІ КӨРСЕТУ АҚАУЛАРЫН
                    ЕСЕПКЕ АЛУ КАРТАСЫ (МҚАЕ)
    КАРТА УЧЕТА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (ДОМУ)

1. Картаның тіркеу нөмірі
Регистрационный номер карты

КТН
РНК

2. Карта: – бірінші рет (первичная) – екінші рет (вторичная)
3. Тегі (фамилия)_____________________ аты (имя)_____________________
әкесінің аты (отчество) _____________________________________________
4. Ұлты (национальность) ____________________________________________
5. Туған күнi (Дата рождения) /_______/________/____________/
                                        кк/аа/    жжжж       (дд/мм/гггг)
6. Жасы (возраст) __________________________
                           толық жасы (полных лет)
7. Тұрғылықты жері (Место жительства) _______________________________
_____________________________________________________________________
         елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область, административный район)
           елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, кв.)
8. Медициналық қызметтерді көрсетуде ақаулар жіберген медициналық
ұйымдар (Медицинская организация на уровне которой допущены дефекты
оказания медицинских услуг) _________________________________________
9. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации)

АХЖ-10 коды
(Код МКБ-10)

10. Қорытынды диагноз (Диагноз заключительный)

АХЖ-10 коды
(Код МКБ-10)

a) негізгі (основной):
b) қосарласқан (сопутствующий):
c) асқынулар (осложнения):

Медициналық көмек сапасын сараптамалық бағалау
Экспертная оценка качества медицинской помощи

I. МҚАЕ амбулаториялық көмек көрсету деңгейінде (керектісін сызу)
ДОМУ на амбулаторно-поликлиническом уровне (нужное подчеркнуть):

      0 – белгісіз (неизвестно);
      1 – бақыланбаған (не наблюдался);
      2 – ақаулар табылмады (дефектов не выявлено);
      3 – динамикалық бақылаудың жоқтығы (отсутствие динамического наблюдения);
      4 – зерттеп-қарау кемшіліктері (недостатки обследования):
      4.1 – зерттеп-қаралмаған (не обследован),
      4.2 – зертханалық-аспаптық зерттеп-қарау толық емес
(неполное лабораторно-инструментальное обследование),
      4.3 – бейінді мамандардың консультациялық көмегінің жеткіліксіздігі
(недостатки консультативной помощи профильных специалистов);
      5 – шағымдар мен анамнездердің сипаттамасы
(описания жалоб и анамнезов):
      5.1 – толық (полные),
      5.2 – толық емес (не полные),
      5.3 – диагнозға сәйкес келмейді (не соответствуют диагнозу),
      5.4 – анамнез көрсетілмеген (анамнез не указан),
      5.5 – анамнез толық ашылмаған (анамнез не раскрыт полностью);
      6 – науқас жағдайының ауырлығын дұрыс бағаламау
(недооценка тяжести состояния больного);
      7 – зертханалық-аспаптық зерттеп-қарау нәтижесін толық есепке
алмау немесе асыра бағалау (недоучет или переоценка результатов
лабораторно-инструментального обследования);
      8 – барабар емес терапия (неадекватная терапия):
      8.1 – емдеу жүргізілмеген (лечение не проведено),
      8.2 – толық көлемде жүргізілмеген (проведено не в полном объеме),
      8.3 – айғақтарсыз тағайындау (назначения без показаний);
      9 – емдеуге жатқызудың болмауы (отсутствие госпитализации):
      9.1 – ұсынылған (рекомендовано),
      9.2 – ұсынылмаған (не рекомендовано);
      10 – кешіктіріп емдеуге жатқызу (запоздалая госпитализация);
      11 – созылмалы нысанды ауруы бар науқастарды диспансерлеудің
сапасы мен жүйелілігі (качество и регулярность диспансеризации
больных с хроническими формами заболеваний):
      11.1 – стандарттар сақталған (стандарты соблюдаются),
      11.2 – стандарттар сақталмаған (стандарты не соблюдаются),
      11.3 – диспансерлеу жасалмаған (диспансеризация не проводилась);
      12 – емдеу нәтижесі (результаты лечения):
      12.1 – өлім жағдайы (летальный исход) алдын-алуға болатын
(предотвратимый),
      12.2 – нәтижесі «нашарлау» (исход «ухудшение») сараптамалық
бағалау (экспертная оценка),
      12.3 – нәтижесі «өзгеріссіз» (исход «без перемен») сараптамалық
бағалау (экспертная оценка),
      12.4 – амбулаториялық-емханалық деңгейде емдеудің тиімсіздігі
салдарынан стационарға емдеуге жатқызу (госпитализация в стационар,
вследствие неэффективности лечения на амбулаторно-поликлиническом уровне);
      13 – ұсынымның болуы (наличие рекомендаций):
      13.1 – жоқ (отсутствуют),
      13.2 – толық емес (не полные),
      13.3 – толық (полные).

II. МҚАЕ стационар деңгейінде (керектісін сызу)
ДОМУ на уровне стационара (нужное подчеркнуть):

      0 – стационарға емдеуге жатқызуға дейін тасымалдаудың бұзылуы
(нарушение транспортировки до госпитализации в стационар);
      1 – ақаулар анықталмаған (дефектов не выявлено);
      2 – ауруханаға жатқызу ақаулары (дефекты госпитализации):
      2.1 – емдеуге жатқызудан негізделмеген бас тарту
(необоснованный отказ в госпитализации),
      2.2 – көрсетілген медициналық қызметтердің сапасына шағымдар
(жалобы на качество оказанных медицинских услуг),
      2.3 – ТМККК-ге кіретін медициналық көмекті көрсету кезінде
пациенттен дәрі-дәрмектер мен қаржы қаражатын тарту
(привлечение медикаментов и денежных средств пациента при оказании
медицинской помощи, входящей в ГОБМП),
      2.4 – өлім жағдайы (случаи летальных исходов) алдын-алуға болатын
(предотвратимые),
      2.5 – емдеу нәтижесінде туындаған асқыну жағдайлары
(случаи осложнений, возникающих в результате лечения),
      2.6 – аурудың «нашарлау» нәтижесі болған жағдайлар
(случаи с исходом заболевания «ухудшение») сараптамалық бағалау
(экспертная оценка),
      2.7 – аурудың «өзгеріссіз» нәтижесі болған жағдайлар
(случаи с исходом заболевания «без перемен») сараптамалық бағалау
(экспертная оценка),
      2.8 – жолданған және клиникалық диагноздардың сәйкессіздік жағдайлары
(случаи расхождения направительного и клинического диагнозов),
      2.9 – клиникалық және морфологиялық диагноздардың сәйкессіздік жағдайлары
(случаи расхождения клинического и морфологического диагнозов);
      3 – алдыңғы емдеуге жатқызу кезінде стационардан мерзімінен бұрын шығару
(досрочная выписка из стационара при предыдущих госпитализациях);
      4 – шағым мен анамнездер сипаттамасы (описания жалоб и анамнезов):
      4.1 – толық емес (не полные),
      4.2 – диагнозға сәйкес келмейді (не соответствуют диагнозу),
      4.3 – анамнез көрсетілмеген (анамнез не указан),
      4.4 – анамнез толық ашылмаған (анамнез не раскрыт полностью);
      5 – диагностиканың жеткіліксіздігі (недостатки диагностики):
      5.1 – толық емес (неполная),
      5.2 – уақтылы емес (несвоевременная),
      5.3 – жағдайдын ауырлығын дұрыс бағаламау (недооценка тяжести состояния),
      5.4 – динамикалық бақылаудың жоқтығы (отсутствие динамического наблюдения);
      6 – диагноздағы қателіктер (ошибка в диагнозе):
      6.1 – толық диагноз (диагноз полный) барлық диагноздар
көрсетілген: негізгі, қосарласқан, асқынулар
(указаны все диагнозы: основной, сопутствующий, осложнения),
      6.2 – диагнозы толық емес (диагноз не полный),
      6.3 – диагнозы белгіленбеген (диагноз не установлен);
      7 – стационарда науқастың қысқа мерзімде болуы
(кратковременное пребывание больного в стационаре) 3 тәуліктен аз (менее 3 суток);
      8 – зерттеп-қарау кемшіліктері (недостатки обследования):
      8.1 – анамнездік және клиникалық деректерді дұрыс есепке алмау
(недоучет анамнестических и клинических данных),
      8.2 – зертханалық-аспаптық зерттеп-қарау нәтижесін дұрыс есепке
алмау немесе асыра бағалау (недоучет или переоценка результатов
лабораторно-инструментального обследования),
      8.3 - жоғары білікті мамандардың консультациялық көмегінің жетіспеушілігі
(недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных специалистов),
      8.4 - консультанттар қорытындысын дұрыс есепке алмау немесе асыра бағалау
(недоучет или переоценка заключений консультантов),
      8.5 - айғақтарсыз зерттеп-қарауды тағайындау
(назначение обследований без показаний),
      8.6 - дәрігерлер консилиумы (консилиум врачей) айғақтар бойынша
(по показаниям):
      8.6.1 - толық және уақтылы жасалған (проведен в полном объеме и своевременно),
      8.6.2 – жасалмаған (не проведен);
      9 – барабар терапия берілмеген (неадекватная терапия):
      9.1 - толық көлемде жүргізілмеген (проведено не в полном объеме),
      9.2 - айғақтарсыз тағайындау (назначения без показаний);
      10 - бейінді мамандардың қатысуынсыз көмек көрсетілген (айғақтар бойынша)
оказание помощи без участия профильных специалистов (по показаниям);
      11 - шұғыл араласуды жүргізудегі кемшіліктер
(недостатки в проведении оперативного вмешательства):
      11.1 - кешіктірілген шұғыл араласулар (запоздалое оперативное вмешательство),
      11.2 - шұғыл араласудың барабар емес көлемі мен әдісі
(неадекватный объем и метод оперативного вмешательства),
      11.3 - операция кезінде техникалық ақаулар (технические дефекты при операции),
      11.4 - тиісті айғақтарсыз операциялар (операции без должных показаний),
      11.5 - барабар емес анестезия (неадекватная анестезия),
      11.6 - мүмкін асқынулардың профилактикасының болмауы
(отсутствие профилактики возможных осложнений),
      11.7 - трансфузиялық заттардың болмауы (отсутствие трансфузионных средств);
      12 - шағым мен анамнездердің сипаттамасы (описания жалоб и анамнезов):
      12.1 – толық (полные),
      12.2 – толық емес (не полные),
      12.3 - диагнозына сәйкес емес (не соответствуют диагнозу),
      12.4 - анамнезі көрсетілмеген (анамнез не указан),
      12.5 - анамнезі толық ашылмаған (анамнез не раскрыт полностью);
      13 - емдеу нәтижелері (результаты лечения):
      13.1 - өлім жағдайы (летальный исход) алдын-алуға болатын (предотвратимый),
      13.2 - нәтижесі «нашарлау» (исход «ухудшение») сараптамалық бағалау
(экспертная оценка),
      13.3 - нәтижесі «өзгеріссіз» (исход «без перемен») сараптамалық бағалау
(экспертная оценка);
      14 - ұсынымдардың болуы (наличие рекомендаций):
      14.1 – жоқ (отсутствуют),
      14.2 – толық емес (не полные),
      14.3 – толық (полные).

           III. Патологоанатомиялық зерттеулердің және/немесе
               сот-медицинасы сараптамаларының нәтижелері
              Результаты патологоанатомических исследований
                   и/или судебно-медицинских экспертиз

1. Патологоанатомиялық ашу немесе сот-медициналық сараптама нәтижесі Результаты патологоанатомического вскрытия или судебно-медицинской экспертизы									Опера- циялық және биопсиялық материал- дарды зерттеу (Исследо- вание операцион- ного и биопсий- ного материала)
Патолого- анатомиялық немесе сот- медициналық диагноз/АХЖ- 10 коды (Патолого- анатомичес- кий или судебно- медицинский диагноз/код по МКБ-10)	Клиникалық және патолого- анато- миялық, сот-медици- налық диагноз- дардыңұқ- састығы (Совпадение клиничес- кого и патолого- анатомичес- кого, судебно- медицинс- кого диагнозов)	Клиникалық және патологоанатомиялық (сот-медициналық) диагноздардың айырмашылықтары (Расхождение клинического и патологоанатоми- ческого (судебно- медицинского) диагнозов			Ятрогения (Ятрогении)
		I санат (кате -го- рия)	II санат (кате -го- рия)	III санат (кате -го- рия)	I санат (кате -го- рия)	II санат (кате -го- рия)	III санат (кате -го- рия)	Клини- калық диагноз (клини- ческий диаг- ноз)	Гисто- логиялық қорытынды (гистологи -ческое заклю- чение)
а негізгі (основной)/ (код)
в қосар- ласқан (сопутст- вующий)/ (код)
с асқыну (осложнения)/ (код)

IV. Пациенттің тәртіп бұзушылығы (керектісін сызу):
Нарушения со стороны пациента (нужное подчеркнуть):

      0 - ескертулер жоқ (нет замечаний);
      1 - дәрігердің бақылауы тұрақты емес (нерегулярное наблюдение врача);
      2 - дәрігерлердің ұсынымын орындау (выполнение рекомендаций врача):
      2.1 - дәрігерлердің ұсынымын тұрақты орындау
(регулярное выполнение рекомендаций врачей),
      2.2 - дәрігерлердің ұсынымын тұрақты орындамау
(нерегулярное выполнение рекомендаций врачей),
      2.3 - дәрігерлердің ұсынымын орындамау (невыполнение рекомендаций);
      3 - криминалдық араласу (криминальное вмешательство);
      4 - ұсынылған амбулаториялық емделуден бас тарту
(отказ от предложенного амбулаторного лечения);
      5 - емдеуге жатқызудан бас тарту (отказ от госпитализации);
      6 - медициналық көмекке жүгінуді кешіктіру
(задержка с обращением за медицинской помощью);
      7 - стационардан өз еркімен кету (самовольный уход из стационара).

V. МҚАЕ алдын алуға болатын факторлар (керектісін сызу)
Факторы, которые могли бы предотвратить ДОМУ (нужное подчеркнуть):

      1 - пациентті уақтылы емдеуге жатқызу (своевременная госпитализация пациента);
      2 - әлеуметтік саламаттылық (социальное благополучие);
      3 - патологиялық жағдайды ерте диагностикалау
(более ранняя диагностика патологического состояния);
      4 - зерттеудің қосымша әдістері (дополнительные методы
исследования) УДЗ, рентгенодиагностика және т.б. зерттеулер
(УЗИ, рентгенодиагностика и др. исследования);
      5 - клиникалық және зертханалық деректерді, консультанттар
қорытындыларын дұрыс түсіндіру (правильная трактовка данных клинических
и лабораторных исследований, заключений консультантов);
      6 - уақтылы барабар емдеу оның ішінде оперативтік
(своевременное адекватное лечение, в т.ч. оперативное);
      7 - мамандардың біліктілігі (квалификация специалистов).

VI. Қосымша мәлімет (керектісін сызу)
Дополнительные сведения (нужное подчеркнуть):

      0 - деректер жоқ (данных нет);
      1 - ятрогендік себептер (ятрогенные причины):
      1.1 – бар (нет), 1.2 – жоқ (есть) _____________________________

VII. Өлімінің алдын алу (керектісін сызу)
Предотвратимость смерти (нужное подчеркнуть):

      1 – алдын-алуға болатын (предотвратима);
      2 – шартты алдын-алуға болатын (условно предотвратима);
      3 – алдын-алу мүмкін емес (непредотвратима).

Картаны толтыру күні (Дата заполнения карты) «__» __________ 20 __ ж. (г.)

Оператордың Т.А.Ә.(Ф.И.О. оператора)___________________________
Қартаның енгізілген күні (Дата ввода карты) «___» _________ 20 ___ ж. (г.)

     Примечание: расшифровка аббревиатур
      АХЖ-10 коды – аурудың халықаралық жіктемесінің Х қайта қаралымы бойынша коды
      Код МКБ - 10 – код по Международной классификации болезней X пересмотра
      ТМККК – тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі
      ГОБМП – гарантированный объем бесплатной медицинской помощи
      УДЗ – ультрадыбыстық зерттеу
      УЗИ – ультразвуковое исследование

Приложение 8
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                                Перечень
                  приказов Министерства здравоохранения
             Республики Казахстан, признанных отмененными

      1) Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 июля 2005 года № 332 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения";
      2) Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от27 июля 2007 года № 450 "О внесении изменений и дополнений в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 июля 2005 года № 332 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения";
      3) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 сентября 2008 года № 488 "О внесении изменений и дополнений в приказ Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 8 июля 2005 года № 332";
      4) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 13 октября 2009 года № 523 "О внесении изменений и дополнений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 июля 2005 года № 332 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения";
      5) Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 декабря 2009 года № 809 "О внесении изменений и дополнений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 июля 2005 года № 332 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения";
      6) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 21 декабря 2009 года № 861 "О внесении изменения и дополнения в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 июля 2005 года № 332 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения";
      7) Подпункт 1) пункта 1 приказа Министра здравоохранения РК от 9 февраля 2010 года № 86 "О внесении изменений и дополнений в некоторые приказы и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан";
      8) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 апреля 2010 года № 288 "О внесении изменений и дополнений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 июля 2005 года № 332 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения".

Параметр	Значение
Статус	Обновленный
Дата изменения акта	28.06.2012
Дата принятия акта	23.11.2010
Информация об официальном опубликовании акта	"Казахстанская правда" от 24.02.2011 г., № 68-69 (26489-26490); "Казахстанская правда" от 26.02.2011 г., № 72-73 (26493-26494); "Казахстанская правда" от 02.03.2011 г., № 76-77 (26497-26498); "Казахстанская правда" от 05.03.2011 г., № 82-83 (26503-26504); "Казахстанская правда" от 06.03.2011 г., № 84-85 (26505-26506); "Казахстанская правда" от 10.03.2011 г., № 86-87 (26507-26508); "Казахстанская правда" от 15.03.2011 г., № 92-93 (26513-26514); "Казахстанская правда" от 16.03.2011 г., № 94-95 (26515-26516); "Казахстанская правда" от 17.03.2011 г., № 96-97 (26517-26518); "Казахстанская правда" от 29.03.2011 г., № 105-106 (26526-26527); "Казахстанская правда" от 30.03.2011 г., № 107-108 (26528-26529); "Казахстанская правда" от 06.04.2011 г., № 116 (26537); "Казахстанская правда" от 12.04.2011 г., № 121-122 (26542-26543); "Казахстанская правда" от 13.04.2011 г., № 123-124 (26544-26545); "Казахстанская правда" от 14.04.2011 г., № 125-126 (26546-26547); "Казахстанская правда" от 19.04.2011 г., № 131-132 (26552-26553); "Казахстанская правда" от 20.04.2011 г., № 133 (26554); "Казахстанская правда" от 21.04.2011 г., № 134-135 (26555-26556); "Казахстанская правда" от 23.04.2011 г., № 138 (26559); "Казахстанская правда" от 26.04.2011 г., № 139 (26560); "Казахстанская правда" от 30.04.2011 г., № 144-145 (26565-26566); "Казахстанская правда" от 07.05.2011 г., № 150-151 (26571-26572); "Казахстанская правда" от 14.05.2011 г., № 156-157 (26577-26578); "Казахстанская правда" от 21.05.2011 г., № 163-164 (26584-26585); "Казахстанская правда" от 28.05.2011 г., № 170-171 (26591-26592); "Казахстанская правда" от 06.06.2011 г., № 177-178 (26598-26599); "Казахстанская правда" от 11.06.2011 г., № 185-186 (26606-26607)
Форма акта
Сфера правоотношений	Здравоохранение
Орган, принявший акт	Министерство здравоохранения Республики Казахстан (Образован Указом Президента РК от 25.01.2017 г. № 412; старое название: Министерство здравоохранения и социального развития РК; Комитет здравоохранения Минобразования, культуры и здравоохранения РК; Комитет здравоохранения Министерства здравоохранения, образования и спорта РК; Аген-во РК по делам здравоохр.)
Юридическая сила	Акт Министерства или ведомства
Регион действия	Республика Казахстан
Регистрационный номер акта в Государственном реестре нормативных правовых актов Республики Казахстан	56272
Регистрационный номер НПА, присвоенный нормотворческим органом	907
Дата вступления в силу	21.12.2010
Место принятия	г. Астана

Ай
күндері
Числа
месяца

Рентге-
нологиялық
зерттеулердiң
жалпы саны
Общее число
рентгеноло-
гических
исследований

Кеуде органдары
Органов грудной клетки

Барлық
зерттеулер
Всего
иссле-
дований

Олардың iшiнде жасалғаны
Из них сделано

Барлық
зерттеулер
Всего
иссле-
дований

жарықпен
қарау
просве-
чиваний

суреттер
(рентгено-
граммалар)
снимков
(рентгено-
грамм)

электро-
рентгено-
граммалар
электро-
рентгено-
грамм

флюорграммалар
(диагностикалық)
флюорограмм
(диагности-
ческих)