О внесении изменений в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения"

      В соответствии с подпунктом 5) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения", ПРИКАЗЫВАЮ:

      1. Внести в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 6697, опубликован 24 февраля 2011 года в газете "Казахстанская правда" № 68-69 (26489-26490) следующие изменения:

      пункт 2 изложить в следующей редакции:

      "2. Руководителям управлений общественного здравоохранения областей, городов республиканского значения и столицы, руководителям республиканских организаций здравоохранения (по согласованию) ввести в организациях здравоохранения формы первичной медицинской документации, утвержденные настоящим приказом.";

      Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах, утвержденную указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу;

      Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденную указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению 2 к настоящему приказу;

      Медицинскую учетную документацию, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденную указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению 3 к настоящему приказу;

      Медицинскую учетную документацию других типов медицинских организаций, утвержденную указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению 4 к настоящему приказу;

      Медицинскую учетную документацию лабораторий в составе медицинских организаций, утвержденную указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению 5 к настоящему приказу;

      Медицинскую учетную документацию организаций службы крови, утвержденную указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению 6 к настоящему приказу;

      Перечень форм первичной (учетной) медицинской документации организаций здравоохранения, утвержденный указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению 7 к настоящему приказу.".

      2. Департаменту цифровизации здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:

      1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

      2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан;

      3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

      3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Абишева О. А.

      4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Медицинская учетная документация, используемая в стационарах

            Медицинская карта стационарного пациента №

      Раздел 1. Приемный покой

      Общая часть:

      1. ИИН

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Дата рождения

      4. Пол

      5. Возраст

      6. Национальность

      7. Гражданство (справочник стран)

      8. Житель

      9. Адрес проживания

      10. Место работы/учебы/детского учреждения

      Должность Образование

      11. Наименование страховой компании, № страхового полиса

      12. Группа инвалидности

      13. Тип возмещения

      14. Социальный статус

      15. Пациент направлен

      16. Тип госпитализации

      Код госпитализации

      Запись врача приемного покоя:

      Информация о текущей госпитализации:

      17. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания

      18. Диагноз направившей организации

      Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:

      Первичный осмотр врача приемного покоя при госпитализации:

      1. Дата и время осмотра

      2. Жалобы

      3. Анамнез болезни

      4. Анамнез жизни

      5. Аллергические реакции (включая непереносимость препаратов)

      6. Перенесенные инфекции

      Туберкулез

      7. Объективные данные

      8. Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении

      9. Диагноз при поступлении

      10. Предварительный диагноз

      11. Оценка риска падения

      12. Оценка боли

      Сортировка пациента (приемный покой)

      13. Дата и время госпитализации

      14. Сортировка по триаж-системе

      15. Идентификационный бейдж

      16. Инструктаж пациента

      17. Санитарная обработка

      18. Вид транспортировки

      19. Признаки инфекций

      Если да, пациент помещен в изолятор

      20. Жилищно-бытовые условия (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

      21. Круг общения (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

      22. Материальная обеспеченность (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

      23. Социальная поддержка (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Раздел 2. Первичный осмотр лечащего врача:

      1. Дата и время осмотра, отделение, № палаты, койка

      2. Жалобы

      3. Объективные данные пациента

      4. Анамнез заболевания

      5. Анамнез жизни

      6. Наследственность

      7. Прием медикаментов на момент госпитализации

      8. Предварительный диагноз

      9. План обследования

      10. План лечения (вкладной лист 4)

      Лечащий врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Заполняется при родах:

      1. Дата и время родов

      2. Общая информация (рост, вес, последняя менструация, первое шевеление плода, окружность живота, высота дна матки, положение плода, позиция и вид, сердцебиение плода, место, ЧСС, предлежащая часть, родовая деятельность, предполагаемый вес плода).

      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID

      3. Течение родов (время схваток, воды отошли, качество и количество вод, полное открытие, начало потуг, ребенок родился (первый, второй), критерии живорождения, пол, рост, вес, окружность головы)

      Акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID

Объективный статус пациента

      1. Дата и время осмотра

      2. Рост (при поступлении и необходимости от профиля МО)

      3. Вес (при поступлении и необходимости от профиля МО)

      4. ЧСС

      5.ЧДД

      6. АД

      7. Температура

      8. Количество выпитой жидкости

      9. Наличие/отсутствие стула и мочеотделения и т.д.

      10. Общее состояние (психоэмоциональный статус, внешний вид, нравственные нормы поведения, самооценка, контактность, адекватность восприятия окружающего, память, самоконтроль жизнеобеспечения, трудоспособность, выполняемая работа, сон и отдых, сексуальная удовлетворенность, нарушение дыхания, кашель, потребность в кислороде, система кровообращения, аппетит, язык, повседневный рацион и режим питания, зависимость от посторонней помощи при приеме пищи, причины расстройства приема пищи, совет по поводу соблюдения диеты, состояние мочевыделительной системы, количество потребления жидкости, водный баланс) (при необходимости от профиля МО);

      11. Физиологические отправления (физиологические отправления сопровождаются, суточная регулярность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, характер мочи, дизурические расстройства, мочеиспускание, применение мочегонных средств, зависимость от посторонней помощи при мочеиспускании, суточная регулярность самостоятельного опорожнения кишечника, характер кала, запоры, поносы, дефекация, применение слабительных средств, зависимость от посторонней помощи при дефекации) (при необходимости от профиля МО);

      12. Двигательная активность (мышечный тонус, состояние суставов, степень подвижности суставов, риск образования пролежней) (при необходимости от профиля МО).

      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID

Дневник

      1. Дата и время осмотра

      2. Объективные данные пациента

      3. Жалобы

      4. Динамика состояния пациента

      5. Лабораторно-диагностические исследования

      6. Течение послеродового периода (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией пациентов)

      7. Партограмма (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией пациентов)

      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID

Информированное согласие пациента*

      В соответствии с п. 3 статьи 91 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" (Медицинская помощь должна предоставляться после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента)

      ИИН .

      Ф.И.О. (при его наличии) (полностью)

      Дата рождения

      Находясь в МО (наименование МО)

      Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства:

      1) Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.

      2) Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении туберкулеза, о мерах по соблюдению "Правила поведения больного туберкулезом", возникновения побочных реакций, применения мер принудительной изоляции в случае уклонения и/или отрывов (нарушение режима).

      3) Мною представлена вся необходимая информация о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.

      4) Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.

      Подпись: _______________ Дата и время

      Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента:

      Ф.И.О. (при его наличии) (полностью)

      Ф.И.О. (при его наличии) врача, ID

      Дата и время

      Примечание:

      Согласие на проведение инвазивного вмешательства подлежит отзыву, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.

Лист врачебных назначений

      1. Дата и время

      2. Режим

      3. Диета

      4. Наименование услуги, лекарственного средства (с конкретными рекомендациями по времени их назначения и времени их отмены)

      5. Дата назначения (по времени) и дата окончания

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

      Обоснование клинического диагноза (в соответствии с внутренними правилами, количество обоснований не исчерпывается только указанными)

      1. Дата и время

      2. Объективные данные

      3. Жалобы

      4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических исследований

      5. Диагноз

      6. Лист врачебных назначений

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

"Предтрансфузионный эпикриз"

      Трансфузионный анамнез в истории болезни:

      Акушерский анамнез для женщин:

      Иммуногематологические особенности:

      Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК) ОАК, КЩС от ж/ г.

      Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10г/л

      Расчетная доза

      Показания для СЗП/криопреципитата

      Данные последней коагулограммы: (достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут) ПТИ %, МНО, АЧТВ, Фибриноген г/л, АТIII

      Толерантность плазмы к гепарину, ВСК мин,

      Анализ от дд/мм/гг

      Расчетная доза (12-20мл/кг)

      Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов *109/л

      Анализ от дд/мм/гг

      Расчетная доза

      Показания для альбумина:

      Гипопротеинемия/гипоальбуминемия г/л,

      Анализ от дд/мм/гг

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, обосновавшего показания к трансфузии

      Показания к трансфузии проверены, подтверждаю

      Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID

Протокол трансфузии компонентов, препаратов крови

      Дата проведения трансфузии

      Время проведения трансфузии: начата дд/мм/гг, окончена дд/мм/гг

      Группа крови и резус-принадлежность больного

      Отделение больницы, где проводится трансфузия

      До трансфузии:

      АД

      Ps

      t0

      Трансфузионный анамнез

      Показания к трансфузии

      Наименование трансфузионной среды

      Группа крови и резус-принадлежность донора

      Номер этикетки трансфузионной среды

      Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды

      Дата заготовки трансфузионной среды

      Проведение проб на совместимость:

      - по группе крови

      - по резус-фактору

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего пробы (группа крови и резус)

      - биологическая проба

      Перелито______________ (мл) (внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно)

      Реакции и/или осложнения после трансфузии

      Предпринятые меры

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего трансфузию

      После трансфузии: Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 1 час); Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 2 часа); Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 3 часа). Цвет первой порции мочи

      Суточный диурез

      Ф.И.О. (при его наличии), ID среднего медицинского работника

      Дата, время

Трансфузионный лист

      1. Дата

      2. Наименование трансфузионной среды

      3. Количество

      4. Группа крови, Rh донора

      5. Показания

      6. № этикетки, страна производитель

      7. Осложнения

      8. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

Протокол диагностических исследований/услуг

      1. Дата и время проведения

      2. Наименование услуги из тарификатора

      3. Данные описания проведенного исследования

      4. Заключение

      5. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

      1. Дата и время осмотра

      2. Объективные данные (температура, ЧДД, ИВЛ, SpO2 / FiO2, ЦВД, АД, Оценки боли по ВАШ, Оценка делирия RASS)

      3. Лист врачебных назначений (с посекундным отражением времени проведения манипуляции)

      4. Диагноз

      5. Дневник (статус дополнительных жизнеобеспечивающих приборов, при необходимости, описание гидробаланса)

      6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

Консультация специалиста.

      1. Дата и время осмотра

      2. Вид консультации

      3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований

      4. Диагноз

      5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств

      6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

      При необходимости:

      7. Записи консилиумов (должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется)

Протокол операции/процедуры/афереза

      1. Дата и время

      2. Показания к операции/процедуры/афереза

      3. Клинический диагноз (при проведении сердечно–сосудистых операций описывается состояние больного перед операцией, подготовка к наркозу, измерение объективных данных каждые 5 минут, осложнения по ходу наркоза и операции)

      4. Анестезиологическое пособие

      5. Протокол операции включая:

      5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза

      5.2 Течение (описание) операции/процедуры/афереза, включая технику выполнения

      5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза и др., рекомендации.

      5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных исследований

      5.5 Исход операции, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать "осложнений во время операции/процедуры/афереза не было")

      5.6 Количество кровопотери

      5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза

      5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза

      5.9 Рекомендации

      5.10 Ф.И.О. (при его наличии), ID оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога и СМР

      История развития новорожденного

      Заполняется в родзале:

      Дата и время

      1. Информация о родителях (группа крови, резус-принадлежность)

      2. Подробная информация о рождении/смерти, поступлении, выписке, переводе новорожденного

      3. Заключительный диагноз новорожденного

      4. Наследственность со стороны матери/отца

      5. Информация о новорожденном и родах

      6. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

      7. Информация о ГВ, пороках развития, родовых травмах, профилактике гонобленореи

      8. Дата проведения скрининга на наследственную патологию (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, аудиологический скрининг)

      Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Заполняется при переводе новорожденного из родзала в отделение:

      Дата и время

      1. Информация о переводе новорожденного в отделение, № палаты

      2. Состояние ребенка при переводе из родзала

      3. Диагноз предварительный

      4. Принял и провел обработку медицинский брат/медицинская сестра Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Первый осмотр ребенка в палате (отделении.) новорожденных детей

      Дата и время

      1. Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус), кожные покровы, видимые слизистые, пуповинный остаток, форма грудной клетки, когда приложен к груди

      2. Частота ГВ

      3. Состояние легких, пульс

      4. Данные ежедневного общего осмотра новорожденного, изменение состояния новорожденного

      5. Вакцинации, скрининг на наследственную патологию, аудиологический неонатальный скрининг

      Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Заключение и предварительный диагноз

      1. Назначения и их обоснование

      2. Диагноз

      Заключительная часть:

      Выписной эпикриз

      Эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента; возникшие осложнения в ходе лечения; резюмирование результатов лабораторных исследований, а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, при необходимости реабилитации, дать рекомендации с указанием реабилитационного потенциала, реабилитационного диагноза и шкалы реабилитационного маршрута. По требованию копия выписного эпикриза выдается на руки пациенту.

      1. Диагноз клинический

      Дата установления

      2. Другие виды лечения

      3. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

      № листка нетрудоспособности, дата открытия и закрытия листка нетрудоспособности

      4. Исход пребывания .

      Переведен в МО (из регистра МО)

      5. Трудоспособность

      6. Дата и время выписки

      7. Проведено койко-дней

      8. Для поступивших на экспертизу – заключение

      Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Заполняется в случае смерти:

      Умер дд/мм/гг

      Аутопсия проводилась:

      Патологическое (гистологическое) заключение:

      Патоморфологический диагноз (основной)

      осложнения основного заболевания

      сопутствующий

      Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

Список сокращений формы № 003/у "Медицинская карта стационарного пациента"

Протокол (карта) патологоанатомического исследования №

      .Адрес организации, составившего протокол

      Карта пациента №

      ИИН пациента

      Ф.И.О. (при его наличии)

      Дата рождения

      Пол

      Возраст

      Национальность

      Житель

      Гражданство.

      Адрес проживания

      Место работы/учебы/детского учреждения

      Должность Образование

      Наименование страховой компании, № страхового полиса

      Наименование МО лечения (из регистра МО.)

      Доставлен в стационар

      Проведено койко-дней

      Дата смерти .

      Дата и время вскрытия .

      Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID.

      Присутствовали на вскрытии Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Диагноз направившей организации

      Диагноз при поступлении

      Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления

      Заключительный клинический диагноз и дата его установления

      Основное заболевание

      Осложнение основного заболевания

      Сопутствующие заболевания

      Причина смерти

      Результаты клинико-лабораторных исследований

      Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания

      Ошибки клинической диагностики (нужное подчеркнуть, вписать:

      Расхождение диагнозов по основному заболеванию

      Запоздалая диагностика

      основного заболевания

      по осложнениям

      смертельного осложнения

      по сопутствующим заболеваниям

      другое

      Причины расхождения диагнозов

      Причина смерти №

      Код и наименование диагноза

      Ф.И.О. (при его наличии), ID. врача; патологоанатома; заведующего отделением

Результаты патологоанатомического исследования

      Рост

      Вес тела

      Вес органов

      Головной мозг

      Сердце

      Легкие

Краткие клинические данные:

      Взято кусочков для патологического исследования

      Изготовлено блоков

      Взят материал для патогистологического исследования

      Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются

      Результаты патогистологического исследования

      Приложение на листах

      Схемы, таблицы, фото, рисунка на

      Ф.И.О. (при его наличии), ID патологоанатома

Список сокращений формы № 004/у "Протокол (карта) патологоанатомического исследования"

Форма учета движения крови, ее компонентов, препаратов, и диагностических стандартов

      1. Дата и время получения продукта

      2. Организация- изготовитель

      3. Номер (серия) этикетки

      4. Дата заготовки/срок годности .

      5. Группа крови, резус-принадлежность (если применяется)

      6. Наименование продукта (если применяется)

      7. Количество

      8. Идентификатор лица, зарегистрировавшего приход продукта

      9. Дата и время выдачи продукта для переливания/применения

      10. Наименование отделения куда выдается продукт

      11. Идентификатор лица, выдавшего продукт для применения

      12. Идентификатор лица, получившего продукт для применения

      13. Дата списания

      14. Причина списания

      15. Дата передачи на утилизацию

      16. Способ утилизации

      17. Идентификаторы лиц, списавшего продукт и передавшего на утилизацию

Журнал учета сбора ретроплацентарной крови

за год

Листок учета движения больных и коечного фонда стационара наименование отделения, профиля коек

      продолжение таблицы

Список больных

      Пояснение по заполнению формы № 007/у "Листок учета движения больных и коечного фонда стационара":

      Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.

      По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения по койкам узких специальностей), а последующие строки выделяются для сведения о койках и движении больных по узким специальностям.

      При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время, больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки. Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.

      Примечание: Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется медицинской сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений. В графе 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.

      Из числа коек, показанных в графе 3. в графе 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.

      В графах 5-17 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных; числе переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в графе 18 и 19 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в графе 18 предыдущего дня должно быть переписано в графе5 текущего дня.

      Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы число больных на начало текущего дня (графа 18) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (графа 5), поступивших (графа 6) и переведенных (графа 10), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (графа 11), выписанных (графа 12) и умерших (графа 17), то есть. числам в графа 5 + 6 +10 – 11 – 12 – 17 = графа 18.

      В графах 21-22 указывается количество свободных коек на начало текущего дня в разрезе профилей коек.

      В графах 22-32 даются сведения о прогнозном количестве свободных мест на ближайшие 5 дней в разрезе профилей коек.

      Ежедневно данные о движении больных и коечного фонда, заверенные подписью заведующего отделением и руководителя медицинской организации, передаются старшей медицинской сестрой отделения в статистическую службу медицинской организации, которая далее представляет информацию в региональное бюро госпитализации.

Форма учета переливания крови, ее компонентов, препаратов

      1. Дата и время переливания

      2. Кратность переливаний (первичное/повторное)

      3. Номер медицинской карты

      4. Индивидуальный идентификационный номер пациента

      5. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      6. Дата рождения больного

      7. Группа крови и резус принадлежности больного

      8. Показания к переливанию

      9. Наименование инфузионно/трансфузионной среды

      10. Группа крови и резус принадлежности трансфузионной среды (если применимо)

      11. № этикетки, серия

      12. Организация-изготовитель

      13. Дата заготовки/срок годности

      14. Количество перелитой среды

      15. Способ переливания

      16. Неблагоприятные последствия трансфузии (вид, тяжесть)

      17. Идентификатор лица, проводившего переливание

Форма учета реципиентов крови и ее компонентов

      1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      2. Число, месяц и год рождения

      3. Домашний адрес

      4. Место работы/ учебы/ школа

      5. МО прикрепления

      6. Сроки пребывания в стационаре

      7. Диагноз больного

      8. Дата и время гемотрансфузии

      9. Наименование компонента крови

      10. Номер этикетки

      11. Дозировка

      12. Всего трансфузий по каждому виду компоненту с указанием

      13. Дата, номер, результат обследования на вирус иммунодефицита человека - инфекции при наличии (далее - ВИЧ), гепатиты В и С

Журнал регистрации поступлений и выдачи трупов

за (год)

Акт констатации биологической смерти/ изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга

      Дата и время заполнения

      ИИН

      Ф.И.О. (при его наличии)

      № истории болезни

      Наименование лечебной организации

      Основной диагноз код

      Причина смерти

      Состав комиссии:

      Ф.И.О. (при его наличии) заведующего реанимационным отделением, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) врача-реаниматолога, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) судебно-медицинского эксперта, ID

      Констатировали биологическую смерть

      Время констатации биологической смерти

      Заполняется при изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации

      Изъятие донорских органов и тканей произведено после констатации смерти (смерти мозга) больного по разрешению (наименование лечебной организации, должность, Ф.И.О. (при его наличии))

      Производил (и) изъятие донорских органов и тканей врач (и)-хирург (и) Ф.И.О. (при его наличии), ID должность

      Способ изъятия донорских органов (описание инструментальных вмешательств и операции)

      При изъятии донорских органов и тканей присутствовали:

      судебно-медицинский эксперт Ф.И.О. (при его наличии), ID

      реаниматолог Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Куда помещены и кому переданы донорские органы и ткани

      Время начала изъятия

      Время окончания изъятия

      Заполняется при констатации смерти на основании смерти мозга:

      Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга

      Комиссия құрамы (Состав комиссии):

      Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача-реаниматолога, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) невропатолога, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) врача-специалиста, ID

      обследовала состояние гражданина и установила:

      1. По состоянию сознания и целенаправленных реакций на внешнее воздействие

      2. По состоянию самостоятельного дыхания

      2.1 При разъединительном тесте

      3. По состоянию тонуса мышц

      4. По состоянию зрачков

      5. По рефлекторным реакциям на внешние воздействия, замыкающиеся на уровне головного мозга (перечислить исследованные реакции, указать наличие спинальных ответов)

      6. При температуре тела

      7. При артериальном давлении

      8. По данным электроэнцефалографических исследований

      9. По данным ангиографии

      10. При сроке наблюдения в течение ____ часов с периодичностью неврологических осмотров через каждые _____ часов

      11. С учетом данных дополнительных исследований (токсикологических, определения метаболизма мозга и др.)

      Список сокращений формы № 017/у "АКТ констатации биологической смерти/
изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти
на основании смерти мозга"

      Журнал учета консервированного костного мозга

      Начат                                     окончен

      Разворот ф. № 024/у

      Паспорт консервированной донорской ткани и (или) органа (части органа)

      Организация здравоохранения, где производилось изъятие ткани и (или) органа (части органа)
_____________________________________________________________________________
Наименование, количество ткани и (или) органа (части органа))
____________________________________________________________________________
Дата и время изъятия ткани и (или) органа (части органа)
____________________________________________________________________________
ФИО донора, возраст, пол _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Группа крови, резус __________________________________________________________
Дата поступления ____________________________________________________________
№ истории болезни ___________________________________________________________
Диагноз _____________________________________________________________________
Время нахождения на искусственной вентиляции легких)
____________________________________________________________________________
Время гипотензии ____________________________________________________________
Диурез в последние сутки, часы ________________________________________________
Фармподготовка донора _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Период ишемии _____________________________________________________________
Особенности изъятия ткани и (или) органа (части органа) __________________________
____________________________________________________________________________
Давление при отмывке _______________________________________________________
Степень отмывки ____________________________________________________________
Способ консервации органа (части органа), название консервирующего раствора:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Срок годности консервирующего раствора: ______________________________________
____________________________________________________________________________
Дата проведения и результаты исследования иммуноферментного анализа (далее - ИФА) и
(или) полимеразной цепной реакции - при наличии (далее – ПЦР) на:
- АИТВ (ВИЧ): ______________________________________________________________
- Гепатит В: _________________________________________________________________
- Гепатит С: _________________________________________________________________
- Сифилис: __________________________________________________________________
Период консервации:
Почки правой _________________________________ левой _________________________
Легкой правой _________________________________ левой ________________________
Сердца _____________________________________________________________________
Печени _____________________________________________________________________
Другое _____________________________________________________________________
ФИО реципиентов 1. __________________________ 2. ____________________________
Возраст, группа крови 1. _______________________ 2. ____________________________
Иммунологические показатели донора __________________________________________
____________________________________________________________________________
Реципиентов 1. _______________________ 2. ____________________________________
Функции трансплантата ______________________________________________________
Название организации здравоохранения, ФИО, должность лиц, проводивших изъятие и
консервацию органа (части органа)): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ФИО, подпись ответственных лиц за консервацию: _______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
День, месяц, год, время

      Статистическая карта выбывшего из стационара (круглосуточного, дневного) №

      Общая часть:

      1. ИИН

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Дата рождения

      4. Пол

      5. Возраст

      6. Национальность

      7. Гражданство (справочник стран)

      8. Житель

      9. Адрес проживания

      10. Место работы/учебы/детского учреждения

      Должность

      11. Наименование страховой компании, № страхового полиса

      12. Тип возмещения

      13. Социальный статус

      14. Тип госпитализации

      при плановой госпитализации указать:

      Код госпитализации

      Для специализированных стационаров дополнительно заполняется:

      Цель госпитализации (онкологический профиль, наркологический профиль, психиатрический профиль)

      15. Кем направлен пациент

      16. Наименование направившей МО (из регистра МО)

      17. Диагноз направившей организации

      18. Диагноз при поступлении

      19. Вид травмы

      20. Госпитализирован:

      21. Дата и время госпитализации

      22. Отделение, палата №

      23. Находился в реанимации

      24. Профиль койки

      25. Вид транспортировки

      26. Исследование на ВИЧ

      27. Группа крови, резус-фактор

      28. Аллергические реакции

      29. Побочное действие лекарств (непереносимость)

      название препарата, характер побочного действия

      30. Диагноз заключительный клинический

      осложнения

      Сопутствующее заболевание 1

      Сопутствующее заболевание 2

      Заполняется в стационарах:

      1. Лист оказанных услуг и медикаментов

      2. Хирургическая операция

      Применимо к стационарам, оказывающим помощь наркологическим пациентам:

      Вид употребляемого наркотика:

      Применимо к стационарам, оказывающим помощь онкологическим пациентам:

      Локализация опухоли

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      Морфологический тип опухоли

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      Стадия опухолевого процесса

      Стадия по системе TNM

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      Локализация отдаленных метастазов*:

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      для первичной опухоли запущенного процесса: .

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      при прогессировании процесса:

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      Метод подтверждения диагноза

      . указать вариантность

      (С81-96 –группа риска)

      Характер проведенного лечения за период данной госпитализации:

      Объем лечения

      Причина неполного лечения

      Вид лечения . Лучевое лечение

      Дата начала курса лучевого лечения

      Способ облучения:

      Облучение внешнее

      Вид лучевой терапии

      Методы лучевой терапии:

      Использование радиомодификаторов: .

      Суммарная очаговая доза облучения: на опухоль

      Осложнения лучевого лечения: .

      Лучевой терапевт ID

      Дата начала курса химиотерапевтического лечения

      Вид химиотерапии: .

      Применимо к стационарам, оказывающим акушерско-гинекологическую помощь пациентам:

      Место родов

      Беременность по счету №

      Характер родов

      Которые по счету роды

      Срок беременности на момент прерывания беременности, родов или смерти, недель

      Виды аборта: . *при хирургическом.

Сведения о новорожденном:

      Новорожденный проходил лечение в роддоме

      Заключительная часть, заполняется в любых условиях оказания стационарной помощи:

      1. Исход пребывания

      2. Исход лечения

      3. Дата и время выписки (смерти)

      4. Проведено койко-дней

      Врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID.

      Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID.

Список сокращений формы № 066/у "Статистическая карта выбывшего из стационара":

Карта пациента с острым коронарным синдромом № дата заполнения карты .

      ОКС:

      1. ОКС с подъемом ST Локализация:

      2. ОКС без подъема ST Локализация:

      3. Дата и время проведения первого ЭКГ .

      Время индексного события (начала симптомов ишемии) (время) (дд/мм/) /) .

      Время обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) (дд/мм/) (время принятого вызова по сигнальной карте)

      Время первого контакта с медицинским персоналом) (дд/мм/) .

      Место, где случилось событие

      Место прибытия:

      4. Факторы риска

      Артериальная гипертензия

      Сахарный диабет

      Курение

      Алкоголь (наркомания)

      Избыточная массса тела

      Низкая физическая активность

      Дислипидемия

      Наследственная предрасположенность

      Случаи внезапной смерти в семье

      Другие

      5. Предшествующий кардиальный анамнез

      Перенесенный инфаркт миокарда

      Фибрилляция предсердий

      Стабильная стенокардия напряжения

      Нестабильная стенокардия

      АКШ/ТКА

      АКШ/ЧКВ (подчеркнуть)

      ЭКС/ИКД /СРТ (подчеркнуть)

      Болезни клапанов сердца

      Кардиомиопатия

      Хроническая сердечная недостаточность

      6. Сопутствующая некардиальная патология

      ОНМК

      Хроническая болезнь почек (ХБП)

      Болезни периферических сосудов/аневризма аорты

      Онкологические заболевания последние 5 лет

      Болезни ЖКТ (язвы, эрозии,)

      ХОБЛ

      Другие заболевания, ухудшающие качество жизни

      Семейный анамнез

      7. Текущее состояние при поступлении

      Симптомы

      Дискомфорт/боль в грудной клетке

      Одышка

      Остановка сердца

      Синкопе

      Гипотензия

      Слабость

      Другие симптомы

      Бессимптомное течение

      8. Физикальные данные (при поступлении)

      ЧСС

      АД систолическое

      среднее АД

      9. Сердечная недостаточность (СН) класс по Killip при поступлении

      Анализ крови (при поступлении)

      Вч-Тропонин I/T (при поступлении)

      а) Вч-Тропонин I/T (максимальное значение)

      МВ-КФК

      d - димер

      BNP/pro BNP

      Гемоглобин

      Гематокрит

      Тромбоцит

      Глюкоза

      Липидный спектр

      Креатинин

      Скорость клубочковой фильтрации креатинина_________(автоматический расчет)

      Калий

      Магний

      Кальций

      10. Инструментальные методы исследования

      ЭКГ (при поступлении/ в динамике)

      Ритм

      QRS

      ST Т

      ЭхоКГ (при поступлении)

      Наличие зон нарушенной локальной сократимости:

      КТ

      МРТ

      11. Шкалы рисков:

      Шкала риска ишемии GRACE (категории риска при поступлении)

      Количество баллов

      Электронный калькулятор GRACE http://www.outcomes.org/grace

      Электронный калькулятор GRACE 2 (используется при отсутствии данных об уровне креатинина и классах тяжести по Кillip) http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx

      Общее количество баллов

      Клиническая оценка риска пациентов

      стратификация риска пациентов с ОКСбп ST:

      критерии очень высокий риска

      Критерии высокого риска

      Критерии промежуточного риска

      Критерии низкого риска

      Шкала риска кровотечения CRUSADE

      CRUSADE электрондық калькуляторы (Электронный калькулятор CRUSADE электрондық): http://www.crusadebleedingscore.org/

      общее количество баллов

      риск кровотечений CRUSADE

      12. Шкала CHA2DS2-VASC для оценки риска тромботических осложнений (при фибрилляции предсердий)

      Общее число баллов:

      13. Лечение

      * Непатентованное название препаратов

      **Шкала CHA2DS2-VASc (при назначении пероральных антикоагулянтов)

      ***Шкала HAS-BLED (при назначении пероральных антикоагулянтов)

      Общее число баллов:

      14. Тромболитическая терапия

      Причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия

      время начала проведения тромболизисной терапии (дд/мм/) /) .

      время окончания проведения тромболизисной терапии (дд/мм/) .

      15. Этап проведения тромболитической терапии

      16. Препарат

      а) тип препарата:

      б) наименование препарата:

      в) доза

      Наличие осложнений тромболизиса

      Коронароангиография

      Название код услуги

      Сосудистый доступ:

      Нормальная КАГ:

      Если нет:

      Многососудистое поражение

      Кровоток по TIMI в ИЗА или симптомном сосуде:

      Выбор метода реваскуляризации (в случае необходимости)

      Syntax шкаласы (Шкала Syntax)

      общее количество баллов

      Выбор консилиума "группа Сердце"

      Чрескожное коронарное вмешательство

      Название код операции

      Дата и время раздувания баллона/установки стента .

      Рестеноз внутри стента

      Вовлечение бифуркаций

      Применение тромбоэктомических устройств:

      17. Осложнения во время КАГ, ЧКВ

      Успешное ЧКВ:

      Полная реваскуляризация:

      более 1 процедуры во время стационарного лечения:

      аорто-коронарное шунтирование

      название код. код. код операции

      Шунты:

      осложнения, связанные с операцией:

      имплантация электрокардиостимулятора

      название код. код. код операции

      имплантация Кардиовертела-дефибриллятора

      название код. код. код операции

      Имплантация кардиоресинхронизирующего устройства (СРТИ)

      Название и код операции код. код.

      Другие операции:

      название код. код. код операции

      18. Осложнения на госпитальном этапе.

      СН класс по Killip

      19. Операции при механических осложнениях ИМ

      название код. код. код операции

      20. Исследования при выписке

      ЭКГ при выписке:

      ЭХоКГ при выписке

      СН класс по Killip при выписке

      Стресс тест при выписке:

      Другие диагностические исследования:

      21. Заключительный диагноз:

      Диагноз, код Тип инфаркта

      22. Заключительный клинический диагноз

      *В случае хронической сердечной недостаточности ХСН (функциональный класс по NYNA)

      Исходы ОКС:

      другие заболевания:

Карта пациента с острым нарушением мозгового кровообращения № дата заполнения карты

      состоит ли пациент на Д учете

      Принимал ли пациент базисную гипотензивную терапию

      антикогаулянтную терапию

      антиагрегантную терапию

      статины

      Подтип ишемического инсульта:

      Время первых симптомов ОНМК от индексного события (время): .

      Место, где случилось событие:

      Факторы риска

      Артериальная гипертензия

      Сахарный диабет

      Заболевания крови

      Стенозирующие изменения магистральных сосудов

      Курение

      Алкоголь

      Избыточная массса тела

      Дислипидемия

      Наследственная предрасположенность

      Случаи внезапной смерти в семье

      Гормональная заместительная терапия

      Беременность

      Контрацептивы

      Другие

      Предшествующий сердечно-сосудистый анамнез

      Предшествующий диагноз инсульта

      Предшествующий диагноз транзиторной ишемической атаки

      Перенесенный инфаркт миокарда

      Ишемическая болезнь сердца

      АКШ/ТКА

      АКШ/ЧКВ

      ЭКС/ИКД

      Болезни клапанов сердца

      Кардиомиопатия

      Хроническая сердечная недостаточность

      Фибрилляция предсердий

      Мерцательная аритмия

      Уровень сознания по шкале ком Глазго при поступлении, Балл:

      Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS:

      Указать балл по шкале NIHSS

      Шкала Рэнкина

      Может выпить глоток воды без затруднений:

      Проведена ли Компьютерная Томография? (КТ):

      а) инфаркт в текущий момент:

      б) кровоизлияние в текущий момент:

      Проведена ли КТА?:

      Аневризма

      АВМ

      Стеноз сосудов

      Окклюзию сосуда)

      Проведена ли МРТ?:

      инфаркт

      кровоизлияние

      аневризма

      АВМ

      стеноз сосуда

      тромбоз сосуда

      Медикаментозная терапия

      тромболитическая терапия

      Гипотензивная терапия

      Антиагрегантная терапия

      Антикоагулянтная терапия

      Статины

      Есть ли карта индивидуальной программы реабилитации?:

      Консульттации каких специалистов МДК были проведены?:

      Какие базовые мероприятия были проведены в индивидуальной программе реабилитации пациента?:

      Проводились ли занятия при нарушении речи с логопедом?

      Проводились ли занятия при двигательных нарушениях?

      Определение реабилитационного потенциала

      Тесты по оценке состояния перед реабилитацией:

      а) индекс Бартеля указать балл

      б) Тест-мини-схема психического состояния (МИПС) Мini-Mental State Examination (MMSE)

      в) Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл

      г) Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина

      указать балл

      Была ли проведена системная тромболитическая терапия?:

      Наличие осложнений после тромболизиса

      Оценка состояния в первые сутки после проведения тромболизиса

      Балл по шкале NIHSS

      Оценка состояния на 7 сутки после проведения тромболизиса

      Балл по шкале NIHSS

      Проводилась ли механическая тромбэкстракция?

      дата и время начала терапии .

      Название нейрохирургической операции

      Код операции

      Осложнения, связанные с операцией:

      код наименование

      а) Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS после операции, балл

      б) индекс Бартеля указать балл

      в) Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл

      г) Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, указать балл

      текста.

      Находился в нейрореанимации (ПИТ/БИТ):

Форма учета отделения (палаты) новорожденных

      1. № истории родов и истории развития новорожденного

      2. Откуда ребенок поступил в отделение и дата поступления

      3. Индивидуальный идентификационный номер и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери

      4. Дата и время рождения новорожденного

      5. Пол

      6. Рост, см

      7. Вес, гр

      8. Оценка по шкале Апгар; доношенный/недоношенный

      Из учетной формы № 003/у

      9. Течение периода новорожденности, клинический диагноз для детей, родившихся больными (заболевшими)

      10. Информация о вакцинации

      Из учетной формы № 003/у при выписке

      11. Исход пребывания

      12. Вес новорожденного при выписке (переводе)

      13. Отметка об уведомлении детской поликлиники о выписке ребенка да, нет)

      Медицинская карта больного туберкулезом №

      Дата регистрации Дата госпитализации

      I. Информация о больном:

      1. ИИН

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Регистрационный №

      4. Дата рождения

      5. Пол

      6. Возраст

      7. Национальность, гражданство

      8. Житель

      9. Адрес фактического проживания

      10. Ф.И.О. (при его наличии) близкого лица

      11. Адрес близкого лица

      II. Выявление:

      1. обращение

      2. профосмотр

      3. посмертное

      4. Дата появления первого симптома

      5. Дата обращения в ПМСП .

      6. Дата обращения в противотуберкулезную организацию– при наличии (далее –ПТО) .

      III. Социально-профессиональный статус

      IV. Факторы риска:

      лекарственной устойчивостью – при наличии (далее – МЛУ ТБ)

      V. Тип больного

      VI. Локализация и форма туберкулеза: .

      Диагноз

      Осложнения туберкулезного процесса

      VII. Результаты исследования:

      1. Наименование исследования

      2. Дата исследования

      3. Результат исследования

      4. Посев мокроты (метод)

      5. Рентген снимки (дата, результат)

      6. Гистологически верифицирован

      VIII. Информация о лечении:

      1. МО в интенсивной фазе

      2. МО в поддерживающей фазе

      3. Дата начала лечения

      4. Дата окончания лечения

      5. Лечение (стационарное, амбулаторное, санаторно)

      Хирургическое лечение:

      Код, наименование, ID МО

      IX. Категория и схема лечения:

      1. Интенсивная фаза (дата начала лечения, дата окончания лечения, наименование)

      2. Поддерживающая фаза (дата начала лечения, дата окончания лечения, наименование)

      Антиретровирусная терапия начата:

      Профилакт.

      терапия котримоксазолом начата:

      X. Противотуберкулезные препараты (лист назначений)

      1. Дата начала приема

      2. Наименование препарата (в интенсивной фазе, в поддерживающей фазе)

      3. Единица измерения

      4. Доза (мг)

      5. Объективные измерения пациента

      XI. Дата окончания лечения .

      XII. Исход лечения

      Если пациент умер:

      Дата смерти Место смерти

      XIII. Диагноз снят

      Диагноз окончательный

      Примечания:

      Фтизиатр Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Заполняется в случае смерти:

      Умер дд/мм/гг

      Аутопсия проводилась:

      Патологическое (гистологическое) заключение:

      Патоморфологический диагноз (основной) осложнения основного

      сопутствующий

      Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

Список сокращений формы № ТБ 01/у "Медицинская карта больного туберкулезом":

Медицинская карта больного туберкулезом категории IV №

      Дата регистрации

      Дата госпитализации

      I. Информация о больном:

      1. ИИН

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Регистрационный №

      4. Дата рождения

      5. Пол

      6. Возраст

      7. Национальность

      8. Гражданство

      9. Житель

      10. Адрес фактического проживания

      11. ФИО близкого лица

      12. Адрес близкого лица область район город улица дом квартира

      II. Выявление:

      1. обращение

      2. профосмотр

      3. посмертное

      Дата появления первого симптома

      III. Эпизоды предыдущего лечения

      IV. Факторы риска:

      V. Социально-профессиональный статус

      VI. Тип больного: .

      VII. Локализация и форма туберкулеза:

      Диагноз Осложнения туберкулезного процесса

      VIII. Причина перевода в категорию IV .

      IX. Заключение Центральной врачебной консультативной комиссии (далее – ВКК):

      1. Форма ТБ

      2. Дата проведения ВКК

      3. Принятое решение при МЛУ ТБ:

      4. Заключение при МЛУ ТБ .

      5. Причина не назначения . при ШЛУ ТБ:

      6. Заключение при ШЛУ ТБ .

      7. Причина не назначения .

      8. Дата перевода на другой режим .

      X. Информация о лечении:

      1. МО в интенсивной фазе

      2. МО в поддерживающей фазе

      3. Дата начала лечения

      4. Дата окончания лечения

      5. Лечение (стационарное, амбулаторное, санаторно)

      Хирургическое лечение:

      Код, наименование, ID МО

      Для пациентов с положительным результатом по 113 коду:

      XI. Результаты исследования:

      1. Наименование исследования

      2. Дата исследования

      3. Результат исследования

      4. Посев мокроты (метод)

      5. Рентген снимки (дата, результат)

      XII .Противотуберкулезные препараты (лист назначений) категории IV

      1. Наименование препарата

      2. Дата начала лечения

      3. Единица измерения

      4. Доза (мг)

      5. Изменение дозы и отмена приема лекарств

      6. Объективные измерения пациента

      XIII. Дата окончания лечения

      XIV. Исходы лечения

      Если пациент умер:

      Дата смерти .

      Место смерти

      XV. Диагноз снят .

      Примечания:

      Фтизиатр Ф.И.О. (при его наличии), ID.

      Примечание:

      Заполняется в случае смерти:

      Умер дд/мм/гг

      Аутопсия проводилась:

      Патологическое (гистологическое) заключение:

      Патоморфологический диагноз (основной) осложнения основного сопутствующий

      Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

Список сокращений формы № ТБ 01/у категории IV "Медицинская карта больного туберкулезом категории IV":

Форма учета регистрации больных туберкулезом

      1. Дата регистрации

      2. Индивидуальный идентификационный номер

      3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      4. Дата рождения

      5. Пол

      6. Адрес проживания

      7. Организация (в интенсивной фазе/в поддерживающей фазе)

      8. Типы больных

      9. Категория лечения

      10. Дата начала лечения

      11. Мониторинг лечения

      12. Метод диагностики

      13. Мероприятия по ВИЧ/СПИД

      14. Исход пребывания

Журнал регистрации больных туберкулезом категории iv

_____________________________ область ______________________________ район

      продолжение таблицы

      ПВР - препараты второго ряда; ПТР - препараты третьего ряда;

      продолжение таблицы

      *1- Новый; 2- Рецидив; 3- Нарушение режима; 4- НЛ после I кат; 5 - НЛ после II кат; 6 - НЛ после III кат; 7 - Переведен; 8 - Другие: 8.1 –рецидив МБТ(-); 8.2 - лечение после перерыва МБТ(-); 8.3 –неудача лечения МБТ(-); 8.4 –симптоматическое лечение. Молекулярный: Хайн-тест, G-Xper