Сноска. Утратил силу приказом и.о. Министра здравоохранения РК от 30.10.2020 № ҚР ДСМ-175/2020 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
В соответствии с подпунктом 5) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения", ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Внести в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 6697, опубликован 24 февраля 2011 года в газете "Казахстанская правда" № 68-69 (26489-26490) следующие изменения:
пункт 2 изложить в следующей редакции:
"2. Руководителям управлений общественного здравоохранения областей, городов республиканского значения и столицы, руководителям республиканских организаций здравоохранения (по согласованию) ввести в организациях здравоохранения формы первичной медицинской документации, утвержденные настоящим приказом.";
Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах, утвержденную указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу;
Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденную указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению 2 к настоящему приказу;
Медицинскую учетную документацию, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденную указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению 3 к настоящему приказу;
Медицинскую учетную документацию других типов медицинских организаций, утвержденную указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению 4 к настоящему приказу;
Медицинскую учетную документацию лабораторий в составе медицинских организаций, утвержденную указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению 5 к настоящему приказу;
Медицинскую учетную документацию организаций службы крови, утвержденную указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению 6 к настоящему приказу;
Перечень форм первичной (учетной) медицинской документации организаций здравоохранения, утвержденный указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению 7 к настоящему приказу.".
2. Департаменту цифровизации здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:
1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан;
3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Абишева О. А.
4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.
Министр | Е. Биртанов |
Медицинская учетная документация, используемая в стационарах
Медицинская документация форма № 003/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Медицинская карта стационарного пациента №
Раздел 1. Приемный покой
Общая часть:
1. ИИН
2. Ф.И.О. (при его наличии)
3. Дата рождения
4. Пол
мужской женский5. Возраст
6. Национальность
7. Гражданство (справочник стран)
8. Житель
города села9. Адрес проживания
10. Место работы/учебы/детского учреждения
Должность Образование
11. Наименование страховой компании, № страхового полиса
12. Группа инвалидности
13. Тип возмещения
14. Социальный статус
15. Пациент направлен
16. Тип госпитализации
Код госпитализации
Запись врача приемного покоя:
Информация о текущей госпитализации:
17. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания
18. Диагноз направившей организации
Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:
Ф.И.О. (при его наличии) родственника | Кем приходится | Телефон |
Первичный осмотр врача приемного покоя при госпитализации:
1. Дата и время осмотра
2. Жалобы
3. Анамнез болезни
4. Анамнез жизни
5. Аллергические реакции (включая непереносимость препаратов)
да нет.6. Перенесенные инфекции
нет да (код наименование)Туберкулез
да нет кож-вен. да нет Гепатит да нет другое Вирусный гепатит да нет Корь, краснуха да нет Ветряная оспа да нет эпидемический паротит да нет За последние 35 дней в контакте с инфекционными больными не был7. Объективные данные
8. Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении
9. Диагноз при поступлении
10. Предварительный диагноз
11. Оценка риска падения
12. Оценка боли
Сортировка пациента (приемный покой)
13. Дата и время госпитализации
14. Сортировка по триаж-системе
15. Идентификационный бейдж
16. Инструктаж пациента
17. Санитарная обработка
да нет (если да, указать время, объем обработки, показания)18. Вид транспортировки
19. Признаки инфекций
да нетЕсли да, пациент помещен в изолятор
да нет20. Жилищно-бытовые условия (при госпитализации в больницы сестринского ухода)
21. Круг общения (при госпитализации в больницы сестринского ухода)
22. Материальная обеспеченность (при госпитализации в больницы сестринского ухода)
23. Социальная поддержка (при госпитализации в больницы сестринского ухода)
Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID
Раздел 2. Первичный осмотр лечащего врача:
1. Дата и время осмотра, отделение, № палаты, койка
2. Жалобы
3. Объективные данные пациента
4. Анамнез заболевания
5. Анамнез жизни
6. Наследственность
7. Прием медикаментов на момент госпитализации
нет да (наименование, когда и причины приема)8. Предварительный диагноз
9. План обследования
10. План лечения (вкладной лист 4)
Лечащий врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID
Заполняется при родах:
1. Дата и время родов
2. Общая информация (рост, вес, последняя менструация, первое шевеление плода, окружность живота, высота дна матки, положение плода, позиция и вид, сердцебиение плода, место, ЧСС, предлежащая часть, родовая деятельность, предполагаемый вес плода).
Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID
3. Течение родов (время схваток, воды отошли, качество и количество вод, полное открытие, начало потуг, ребенок родился (первый, второй), критерии живорождения, пол, рост, вес, окружность головы)
Акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID
Вкладной лист 1 к медицинской карте стационарного пациента |
Объективный статус пациента
1. Дата и время осмотра
2. Рост (при поступлении и необходимости от профиля МО)
3. Вес (при поступлении и необходимости от профиля МО)
4. ЧСС
5.ЧДД
6. АД
7. Температура
8. Количество выпитой жидкости
9. Наличие/отсутствие стула и мочеотделения и т.д.
10. Общее состояние (психоэмоциональный статус, внешний вид, нравственные нормы поведения, самооценка, контактность, адекватность восприятия окружающего, память, самоконтроль жизнеобеспечения, трудоспособность, выполняемая работа, сон и отдых, сексуальная удовлетворенность, нарушение дыхания, кашель, потребность в кислороде, система кровообращения, аппетит, язык, повседневный рацион и режим питания, зависимость от посторонней помощи при приеме пищи, причины расстройства приема пищи, совет по поводу соблюдения диеты, состояние мочевыделительной системы, количество потребления жидкости, водный баланс) (при необходимости от профиля МО);
11. Физиологические отправления (физиологические отправления сопровождаются, суточная регулярность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, характер мочи, дизурические расстройства, мочеиспускание, применение мочегонных средств, зависимость от посторонней помощи при мочеиспускании, суточная регулярность самостоятельного опорожнения кишечника, характер кала, запоры, поносы, дефекация, применение слабительных средств, зависимость от посторонней помощи при дефекации) (при необходимости от профиля МО);
12. Двигательная активность (мышечный тонус, состояние суставов, степень подвижности суставов, риск образования пролежней) (при необходимости от профиля МО).
Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID
Вкладной лист 2 к медицинской карте стационарного пациента |
Дневник
1. Дата и время осмотра
2. Объективные данные пациента
3. Жалобы
4. Динамика состояния пациента
5. Лабораторно-диагностические исследования
6. Течение послеродового периода (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией пациентов)
7. Партограмма (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией пациентов)
Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID
Вкладной лист 3 к медицинской карте стационарного пациента |
Информированное согласие пациента*
В соответствии с п. 3 статьи 91 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" (Медицинская помощь должна предоставляться после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента)
ИИН .
Ф.И.О. (при его наличии) (полностью)
Дата рождения
Находясь в МО (наименование МО)
Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства:
1) Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.
2) Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении туберкулеза, о мерах по соблюдению "Правила поведения больного туберкулезом", возникновения побочных реакций, применения мер принудительной изоляции в случае уклонения и/или отрывов (нарушение режима).
3) Мною представлена вся необходимая информация о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.
4) Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.
Подпись: _______________ Дата и время
Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента:
Ф.И.О. (при его наличии) (полностью)
Ф.И.О. (при его наличии) врача, ID
Дата и время
Примечание:
Согласие на проведение инвазивного вмешательства подлежит отзыву, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.
Вкладной лист 4 к медицинской карте стационарного пациента |
Лист врачебных назначений
1. Дата и время
2. Режим
3. Диета
4. Наименование услуги, лекарственного средства (с конкретными рекомендациями по времени их назначения и времени их отмены)
5. Дата назначения (по времени) и дата окончания
Ф.И.О. (при его наличии), ID врача
Вкладной лист 5 к медицинской карте стационарного пациента |
Обоснование клинического диагноза (в соответствии с внутренними правилами, количество обоснований не исчерпывается только указанными)
1. Дата и время
2. Объективные данные
3. Жалобы
4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических исследований
5. Диагноз
6. Лист врачебных назначений
Ф.И.О. (при его наличии), ID врача
Вкладной лист 6 к медицинской карте стационарного пациента |
"Предтрансфузионный эпикриз"
Трансфузионный анамнез в истории болезни:
трансфузий ранее не проводилось
трансфузионный анамнез без особенностей
имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие
Акушерский анамнез для женщин:
без особенностей
многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и выкидышей в ранних сроках
Иммуногематологические особенности:
не выявлены
выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины
выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно)
антиэритроцитарные антитела не исследовались
Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК) ОАК, КЩС от ж/ г.
Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10г/л
острая анемия, гемоглобин г/л
хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин г/л, клинические данные: жалобы на выраженную слабость, ЧД , Ps, АД
снижение доставки О2 при анемии, Hb г/л, РаО2 мм рт. ст., РvО2мм рт. ст.
Расчетная доза
Показания для СЗП/криопреципитата
Данные последней коагулограммы: (достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут) ПТИ %, МНО, АЧТВ, Фибриноген г/л, АТIII
Толерантность плазмы к гепарину, ВСК мин,
Анализ от дд/мм/гг
дефицит факторов коагуляционного гемостаза
дефицит плазменных антикоагулянтов
плазмообмен
Расчетная доза (12-20мл/кг)
Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов *109/л
Анализ от дд/мм/гг
геморрагический тромбоципенический синдром
Тромбоцитопения менее 10*109/л без геморрагического синдрома.
Тромбоцитопения менее 50*109/л, хирургическая операция.
Тромбоцитопения менее 100*109/л, нейрохирургическая операция.
Тромбоцитопатия, геморрагический синдром.
Расчетная доза
Показания для альбумина:
Гипопротеинемия/гипоальбуминемия г/л,
Анализ от дд/мм/гг
Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, обосновавшего показания к трансфузии
Показания к трансфузии проверены, подтверждаю
Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID
Протокол трансфузии компонентов, препаратов крови
Дата проведения трансфузии
Время проведения трансфузии: начата дд/мм/гг, окончена дд/мм/гг
Группа крови и резус-принадлежность больного
Отделение больницы, где проводится трансфузия
До трансфузии:
АД
Ps
t0
Трансфузионный анамнез
Показания к трансфузии
Наименование трансфузионной среды
Группа крови и резус-принадлежность донора
Номер этикетки трансфузионной среды
Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды
Дата заготовки трансфузионной среды
Проведение проб на совместимость:
- по группе крови
- по резус-фактору
Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего пробы (группа крови и резус)
- биологическая проба
Перелито______________ (мл) (внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно)
Реакции и/или осложнения после трансфузии
Предпринятые меры
Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего трансфузию
После трансфузии: Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 1 час); Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 2 часа); Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 3 часа). Цвет первой порции мочи
Суточный диурез
Ф.И.О. (при его наличии), ID среднего медицинского работника
Дата, время
Трансфузионный лист
1. Дата
2. Наименование трансфузионной среды
3. Количество
мл4. Группа крови, Rh донора
5. Показания
6. № этикетки, страна производитель
7. Осложнения
8. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача
Вкладной лист 7 к медицинской карте стационарного пациента |
Протокол диагностических исследований/услуг
1. Дата и время проведения
2. Наименование услуги из тарификатора
3. Данные описания проведенного исследования
4. Заключение
5. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача
Вкладной лист 8 к медицинской карте стационарного пациента |
Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии
1. Дата и время осмотра
2. Объективные данные (температура, ЧДД, ИВЛ, SpO2 / FiO2, ЦВД, АД, Оценки боли по ВАШ, Оценка делирия RASS)
3. Лист врачебных назначений (с посекундным отражением времени проведения манипуляции)
4. Диагноз
5. Дневник (статус дополнительных жизнеобеспечивающих приборов, при необходимости, описание гидробаланса)
6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача
Вкладной лист 9 к медицинской карте стационарного пациента |
Консультация специалиста.
1. Дата и время осмотра
2. Вид консультации
3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований
4. Диагноз
5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств
6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача
При необходимости:
7. Записи консилиумов (должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется)
Вкладной лист 10 к медицинской карте стационарного пациента |
Протокол операции/процедуры/афереза
1. Дата и время
2. Показания к операции/процедуры/афереза
3. Клинический диагноз (при проведении сердечно–сосудистых операций описывается состояние больного перед операцией, подготовка к наркозу, измерение объективных данных каждые 5 минут, осложнения по ходу наркоза и операции)
4. Анестезиологическое пособие
5. Протокол операции включая:
5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза
5.2 Течение (описание) операции/процедуры/афереза, включая технику выполнения
5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза и др., рекомендации.
5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных исследований
5.5 Исход операции, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать "осложнений во время операции/процедуры/афереза не было")
5.6 Количество кровопотери
(мл)5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза
5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза
5.9 Рекомендации
5.10 Ф.И.О. (при его наличии), ID оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога и СМР
Вкладной лист 11 к медицинской карте стационарного пациента |
История развития новорожденного
Заполняется в родзале:
Дата и время
1. Информация о родителях (группа крови, резус-принадлежность)
2. Подробная информация о рождении/смерти, поступлении, выписке, переводе новорожденного
3. Заключительный диагноз новорожденного
4. Наследственность со стороны матери/отца
5. Информация о новорожденном и родах
6. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
7. Информация о ГВ, пороках развития, родовых травмах, профилактике гонобленореи
8. Дата проведения скрининга на наследственную патологию (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, аудиологический скрининг)
Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID
Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID
Заполняется при переводе новорожденного из родзала в отделение:
Дата и время
1. Информация о переводе новорожденного в отделение, № палаты
2. Состояние ребенка при переводе из родзала
3. Диагноз предварительный
4. Принял и провел обработку медицинский брат/медицинская сестра Ф.И.О. (при его наличии), ID
Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID
Первый осмотр ребенка в палате (отделении.) новорожденных детей
Дата и время
1. Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус), кожные покровы, видимые слизистые, пуповинный остаток, форма грудной клетки, когда приложен к груди
2. Частота ГВ
3. Состояние легких, пульс
4. Данные ежедневного общего осмотра новорожденного, изменение состояния новорожденного
5. Вакцинации, скрининг на наследственную патологию, аудиологический неонатальный скрининг
Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID
Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID
Заключение и предварительный диагноз
1. Назначения и их обоснование
2. Диагноз
Заключительная часть:
Выписной эпикриз
Эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента; возникшие осложнения в ходе лечения; резюмирование результатов лабораторных исследований, а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, при необходимости реабилитации, дать рекомендации с указанием реабилитационного потенциала, реабилитационного диагноза и шкалы реабилитационного маршрута. По требованию копия выписного эпикриза выдается на руки пациенту.
1. Диагноз клинический
Дата установления
2. Другие виды лечения
3. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
№ листка нетрудоспособности, дата открытия и закрытия листка нетрудоспособности
4. Исход пребывания .
Переведен в МО (из регистра МО)
5. Трудоспособность
6. Дата и время выписки
7. Проведено койко-дней
8. Для поступивших на экспертизу – заключение
Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID
Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID
Заполняется в случае смерти:
Умер дд/мм/гг
Аутопсия проводилась:
да нетПатологическое (гистологическое) заключение:
Патоморфологический диагноз (основной)
осложнения основного заболевания
сопутствующий
Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID
Список сокращений формы № 003/у "Медицинская карта стационарного пациента"
1 | FiO2 | Индекс оксигенации |
2 | Hb | Гемоглобин |
3 | ID | Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)) |
4 | Ps | Товарный знак для типа матричных штрихкодов |
5 | Rh | Резус фактор |
6 | SpO2 | Уровень насыщения крови кислородом |
7 | t0 | Температура тела |
8 | АД | Артериальное давление |
9 | АТIII | Антитромбин III |
10 | АЧТВ | Активированное частичное тромбопластиновое время |
11 | ВАШ | Визуально-аналоговая шкала |
12 | ГВ | Грудное вскармливание |
13 | ИВЛ | Искусственная вентиляция легких |
14 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
15 | КТ | Компьютерная томография |
16 | мл | Миллилитр |
17 | мм рт. ст. | Миллиметр ртутного столба |
18 | МИС | Медицинская информационная система |
19 | МО | Медицинская организация |
20 | Оценка делирия RASS | шкала возбуждения-седации Ричмонда, Richmond Agitation-Sedation Scale |
21 | ПТИ | Протромбиновый индекс |
22 | РvО2 | Показатели газового состава крови |
23 | РаО2 | Показатели газового состава крови |
24 | СЗП | Свежезамороженная плазма |
25 | СМР | Средний медицинский персонал |
26 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
27 | ЦВД | Центральное венозное давление |
28 | ЧДД | Частота дыхательных движений |
29 | ЧСС | Частота сердечных сокращений |
Медицинская документация форма № 004/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Протокол (карта) патологоанатомического исследования №
.Адрес организации, составившего протокол
Карта пациента №
ИИН пациента
Ф.И.О. (при его наличии)
Дата рождения
Пол
мужской женскийВозраст
Национальность
Житель
города селаГражданство.
Адрес проживания
Место работы/учебы/детского учреждения
Должность Образование
Наименование страховой компании, № страхового полиса
Наименование МО лечения (из регистра МО.)
Доставлен в стационар
(часов (дней после начала заболевания)Проведено койко-дней
Дата смерти .
Дата и время вскрытия .
Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID.
Присутствовали на вскрытии Ф.И.О. (при его наличии), ID
Диагноз направившей организации
Диагноз при поступлении
Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления
Заключительный клинический диагноз и дата его установления
Основное заболевание
Осложнение основного заболевания
Сопутствующие заболевания
Причина смерти
Результаты клинико-лабораторных исследований
Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания
Ошибки клинической диагностики (нужное подчеркнуть, вписать:
Расхождение диагнозов по основному заболеванию
Запоздалая диагностика
основного заболевания
по осложнениям
смертельного осложнения
по сопутствующим заболеваниям
другое
Причины расхождения диагнозов
Объективная трудность диагностики
Кратковременное пребывания
Недообследование больного
Переоценка данных обследования
Редкость заболевания
Неправильное оформление диагноза
Причина смерти №
во врачебном свидетельстве о смерти № сделана следующая записьКод и наименование диагноза
Ф.И.О. (при его наличии), ID. врача; патологоанатома; заведующего отделением
Результаты патологоанатомического исследования
Рост
ПеченьВес тела
СелезенкаВес органов
Почки лев – правГоловной мозг
Сердце
ТимусЛегкие
Краткие клинические данные:
Взято кусочков для патологического исследования
Изготовлено блоков
Взят материал для патогистологического исследования
Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются
Результаты патогистологического исследования
Приложение на листах
Схемы, таблицы, фото, рисунка на
листахФ.И.О. (при его наличии), ID патологоанатома
Список сокращений формы № 004/у "Протокол (карта) патологоанатомического исследования"
1 | ID | Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)) |
2 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
3 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Медицинская документация форма № 005-2/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Форма учета движения крови, ее компонентов, препаратов, и диагностических стандартов
1. Дата и время получения продукта
2. Организация- изготовитель
3. Номер (серия) этикетки
4. Дата заготовки/срок годности .
5. Группа крови, резус-принадлежность (если применяется)
6. Наименование продукта (если применяется)
7. Количество
8. Идентификатор лица, зарегистрировавшего приход продукта
9. Дата и время выдачи продукта для переливания/применения
10. Наименование отделения куда выдается продукт
11. Идентификатор лица, выдавшего продукт для применения
12. Идентификатор лица, получившего продукт для применения
13. Дата списания
14. Причина списания
15. Дата передачи на утилизацию
16. Способ утилизации
17. Идентификаторы лиц, списавшего продукт и передавшего на утилизацию
Медицинская документация форма № 006/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Журнал учета сбора ретроплацентарной крови
за год
Дата сбора крови | № истории родов | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) роженицы | Индивидуальный идентификационный номер | Дата рождения | Фамилии членов бригады (врача, акушерки, санитарки) | Количество пробирок | Количество | Примечание | |
крови | сыворотки | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
. |
Медицинская документация форма № 007/ у утверждена приказом исполняющего обязанности. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Листок учета движения больных и коечного фонда стационара наименование отделения, профиля коек
Код организации | Фактически развернуто коек, включая койки свернутые на ремонт | в том числе коек, свернутых на ремонт | Движение больных за истекшие сутки | |||||
Состояло больных на начало истекших суток | Поступило больных (без переведенных внутри больницы) | |||||||
из них | ||||||||
Всего | Сельских жителей | детей в возрасте до 14 лет включительно | Дети 15-17 лет включительно | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Всего в том числе по койкам | ||||||||
продолжение таблицы
Движение больных за истекшие сутки | На начало текущего дня | ||||||||||||||||||||
Переведено больных внутри больницы | Выписано больных | Умерло | Состоит больных | ||||||||||||||||||
из других отделений | в другие отделения | Всего | в т.ч.переведенных в другие стационары | в т.ч. сельских жителей | детей в возр.до 14 лет включит. | Дети 15-17 лет включительно | Всего | в т.ч. сельских жителей | Состоит матерей при больных детях | ||||||||||||
10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | |||||||||||
Свободное количество коек на начало текущего дня (1 день) | Прогнозное количество свободных коек на ближайшие пять дней | ||||||||||||||||||||
2 день | 3 день | 4 день | 5 день | 6 день | |||||||||||||||||
всего | в т. ч. женских |
| в т. ч. женских | всего | в т. ч. женских | всего | в т. ч. женских | всего | в т. ч. женских | всего | в т. ч. женских | ||||||||||
21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | ||||||||||
Список больных
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) поступивших | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) переведенных из других отделений данной больницы | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) переведенных в другие отделения данной больницы | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) переведенных | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) умерших | Примечание | |
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) выписанных | в другие стационары | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Пояснение по заполнению формы № 007/у "Листок учета движения больных и коечного фонда стационара":
Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.
По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения по койкам узких специальностей), а последующие строки выделяются для сведения о койках и движении больных по узким специальностям.
При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время, больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки. Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.
Примечание: Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется медицинской сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений. В графе 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.
Из числа коек, показанных в графе 3. в графе 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.
В графах 5-17 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных; числе переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в графе 18 и 19 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в графе 18 предыдущего дня должно быть переписано в графе5 текущего дня.
Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы число больных на начало текущего дня (графа 18) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (графа 5), поступивших (графа 6) и переведенных (графа 10), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (графа 11), выписанных (графа 12) и умерших (графа 17), то есть. числам в графа 5 + 6 +10 – 11 – 12 – 17 = графа 18.
В графах 21-22 указывается количество свободных коек на начало текущего дня в разрезе профилей коек.
В графах 22-32 даются сведения о прогнозном количестве свободных мест на ближайшие 5 дней в разрезе профилей коек.
Ежедневно данные о движении больных и коечного фонда, заверенные подписью заведующего отделением и руководителя медицинской организации, передаются старшей медицинской сестрой отделения в статистическую службу медицинской организации, которая далее представляет информацию в региональное бюро госпитализации.
Медицинская документация форма № 009/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Форма учета переливания крови, ее компонентов, препаратов
1. Дата и время переливания
2. Кратность переливаний (первичное/повторное)
3. Номер медицинской карты
4. Индивидуальный идентификационный номер пациента
5. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента
6. Дата рождения больного
7. Группа крови и резус принадлежности больного
8. Показания к переливанию
9. Наименование инфузионно/трансфузионной среды
10. Группа крови и резус принадлежности трансфузионной среды (если применимо)
11. № этикетки, серия
12. Организация-изготовитель
13. Дата заготовки/срок годности
14. Количество перелитой среды
15. Способ переливания
16. Неблагоприятные последствия трансфузии (вид, тяжесть)
17. Идентификатор лица, проводившего переливание
Медицинская документация форма № 009-1/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Форма учета реципиентов крови и ее компонентов
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента
2. Число, месяц и год рождения
3. Домашний адрес
4. Место работы/ учебы/ школа
5. МО прикрепления
6. Сроки пребывания в стационаре
7. Диагноз больного
8. Дата и время гемотрансфузии
9. Наименование компонента крови
10. Номер этикетки
11. Дозировка
12. Всего трансфузий по каждому виду компоненту с указанием
13. Дата, номер, результат обследования на вирус иммунодефицита человека - инфекции при наличии (далее - ВИЧ), гепатиты В и С
Медицинская документация форма № 015/у утверждена исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Журнал регистрации поступлений и выдачи трупов
за (год)
№ п/п | Дата поступления трупа | Индивидуальный идентификационный номер | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) умершего | Дата рождения | Пол | Кем принят труп (Ф.И.О. (при его наличии) (при его наличии)) | Название отделения или МО откуда поступил труп | № карты стационарного пациента | Название кладбища, где будет захоронен умерший |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Обоснование выдачи трупов | Кем выдан труп (Ф.И.О. (при его наличии) (при его наличии)) | Дата выдачи трупа или захоронения больницей | По чьему распоряжению выдан труп без вскрытия | Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для захоронения и №, серия паспорта | Фамилия сопровождающего |
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Медицинская документация форма № 017/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Акт констатации биологической смерти/ изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга
Дата и время заполнения
ИИН
Ф.И.О. (при его наличии)
№ истории болезни
Наименование лечебной организации
Основной диагноз код
Причина смерти
Состав комиссии:
Ф.И.О. (при его наличии) заведующего реанимационным отделением, ID
Ф.И.О. (при его наличии) врача-реаниматолога, ID
Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача, ID
Ф.И.О. (при его наличии) судебно-медицинского эксперта, ID
Констатировали биологическую смерть
Время констатации биологической смерти
Заполняется при изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации
Изъятие донорских органов и тканей произведено после констатации смерти (смерти мозга) больного по разрешению (наименование лечебной организации, должность, Ф.И.О. (при его наличии))
Производил (и) изъятие донорских органов и тканей врач (и)-хирург (и) Ф.И.О. (при его наличии), ID должность
Способ изъятия донорских органов (описание инструментальных вмешательств и операции)
При изъятии донорских органов и тканей присутствовали:
судебно-медицинский эксперт Ф.И.О. (при его наличии), ID
реаниматолог Ф.И.О. (при его наличии), ID
Куда помещены и кому переданы донорские органы и ткани
Время начала изъятия
Время окончания изъятия
Заполняется при констатации смерти на основании смерти мозга:
Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга
Комиссия құрамы (Состав комиссии):
Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача-реаниматолога, ID
Ф.И.О. (при его наличии) невропатолога, ID
Ф.И.О. (при его наличии) врача-специалиста, ID
обследовала состояние гражданина и установила:
1. По состоянию сознания и целенаправленных реакций на внешнее воздействие
2. По состоянию самостоятельного дыхания
2.1 При разъединительном тесте
3. По состоянию тонуса мышц
4. По состоянию зрачков
5. По рефлекторным реакциям на внешние воздействия, замыкающиеся на уровне головного мозга (перечислить исследованные реакции, указать наличие спинальных ответов)
6. При температуре тела
7. При артериальном давлении
8. По данным электроэнцефалографических исследований
9. По данным ангиографии
10. При сроке наблюдения в течение ____ часов с периодичностью неврологических осмотров через каждые _____ часов
11. С учетом данных дополнительных исследований (токсикологических, определения метаболизма мозга и др.)
Список сокращений формы № 017/у "АКТ констатации биологической смерти/
изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти
на основании смерти мозга"
1 | ID | Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)) |
2 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
3 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Медицинская документация форма № 024/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 |
Журнал учета консервированного костного мозга
Начат окончен
№п/п | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) донора | Группа крови | Резус принадлежность | Дата заготовки | № этикетки | Подготовка костного мозга к замораживанию | |||||||
охлаждающий раствор | № и дата заготовки крови (сыворотки) АВ (N) группы | № контейнеров | объем костномозговой взвеси в контейнере | общее количество ядросодержащих клеток | жизнеспособность клеток (эозиновая проба) | бактериологический контроль костного мозгаперед замораживанием | фамилия врача подготовившего костный мозг к замораживанию | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Разворот ф. № 024/у
Дата замораживания | Размораживание | Куда выдан костный мозг | Дата и время (час., мин.) выдачи | Срок годности | Расписка лица, получившего костный мозг | ||||||
Дата | № контейнеров | Объем костного мозга, подготовленного к трансплантации и количество флаконов | Количество ядросодержащих клеток в млрд. | Жизнеспособность клеток (эозиновая проба) | Бактериологический контроль | Фамилия врача, проводившего размораживание костного мозга | |||||
15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
Медицинская документация форма № 034/ у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Паспорт консервированной донорской ткани и (или) органа (части органа)
Организация здравоохранения, где производилось изъятие ткани и (или) органа (части органа)
_____________________________________________________________________________
Наименование, количество ткани и (или) органа (части органа))
____________________________________________________________________________
Дата и время изъятия ткани и (или) органа (части органа)
____________________________________________________________________________
ФИО донора, возраст, пол _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Группа крови, резус __________________________________________________________
Дата поступления ____________________________________________________________
№ истории болезни ___________________________________________________________
Диагноз _____________________________________________________________________
Время нахождения на искусственной вентиляции легких)
____________________________________________________________________________
Время гипотензии ____________________________________________________________
Диурез в последние сутки, часы ________________________________________________
Фармподготовка донора _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Период ишемии _____________________________________________________________
Особенности изъятия ткани и (или) органа (части органа) __________________________
____________________________________________________________________________
Давление при отмывке _______________________________________________________
Степень отмывки ____________________________________________________________
Способ консервации органа (части органа), название консервирующего раствора:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Срок годности консервирующего раствора: ______________________________________
____________________________________________________________________________
Дата проведения и результаты исследования иммуноферментного анализа (далее - ИФА) и
(или) полимеразной цепной реакции - при наличии (далее – ПЦР) на:
- АИТВ (ВИЧ): ______________________________________________________________
- Гепатит В: _________________________________________________________________
- Гепатит С: _________________________________________________________________
- Сифилис: __________________________________________________________________
Период консервации:
Почки правой _________________________________ левой _________________________
Легкой правой _________________________________ левой ________________________
Сердца _____________________________________________________________________
Печени _____________________________________________________________________
Другое _____________________________________________________________________
ФИО реципиентов 1. __________________________ 2. ____________________________
Возраст, группа крови 1. _______________________ 2. ____________________________
Иммунологические показатели донора __________________________________________
____________________________________________________________________________
Реципиентов 1. _______________________ 2. ____________________________________
Функции трансплантата ______________________________________________________
Название организации здравоохранения, ФИО, должность лиц, проводивших изъятие и
консервацию органа (части органа)): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ФИО, подпись ответственных лиц за консервацию: _______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
День, месяц, год, время
Медицинская документация форма 066/у утверждена приказом и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907 |
Статистическая карта выбывшего из стационара (круглосуточного, дневного) №
Общая часть:
1. ИИН
2. Ф.И.О. (при его наличии)
3. Дата рождения
4. Пол
5. Возраст
6. Национальность
7. Гражданство (справочник стран)
8. Житель
города села9. Адрес проживания
10. Место работы/учебы/детского учреждения
Должность
Образование11. Наименование страховой компании, № страхового полиса
12. Тип возмещения
13. Социальный статус
14. Тип госпитализации
впервые повторнопри плановой госпитализации указать:
Код госпитализации
Для специализированных стационаров дополнительно заполняется:
Цель госпитализации (онкологический профиль, наркологический профиль, психиатрический профиль)
15. Кем направлен пациент
16. Наименование направившей МО (из регистра МО)
17. Диагноз направившей организации
18. Диагноз при поступлении
19. Вид травмы
20. Госпитализирован:
с лицом по уходу с кормящей матерью21. Дата и время госпитализации
22. Отделение, палата №
23. Находился в реанимации
24. Профиль койки
25. Вид транспортировки
26. Исследование на ВИЧ
27. Группа крови, резус-фактор
28. Аллергические реакции
29. Побочное действие лекарств (непереносимость)
нет даназвание препарата, характер побочного действия
30. Диагноз заключительный клинический
осложнения
Сопутствующее заболевание 1
Сопутствующее заболевание 2
Заполняется в стационарах:
1. Лист оказанных услуг и медикаментов
2. Хирургическая операция
Дата | Название и код операции |
Анестезия |
Тип операции: 1-экстренная, | Послеоперационное осложнение |
Специальная аппаратура | Коды врачей |
Хирургические операции | ||||||
. | код наименование | . | . | код наименование |
Хирург | |
. | код наименование | . | . | код наименование |
Хирург | |
. | код наименование | . | . | код наименование |
Хирург | |
. | код наименование | . | . | код наименование |
Хирург |
Применимо к стационарам, оказывающим помощь наркологическим пациентам:
Вид употребляемого наркотика:
Вид наркотика | Срок регулярного употребления (год) | Возраст первой пробы наркотика | Способ употребления | Частота потребления | |
Основной наркотик | . | . | . | . | . |
Другой наркотик (1) | . | . | . | . | . |
Другой | . | . | . | . | . |
Применимо к стационарам, оказывающим помощь онкологическим пациентам:
Локализация опухоли
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
Морфологический тип опухоли
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
Стадия опухолевого процесса
Стадия по системе TNM
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
Локализация отдаленных метастазов*:
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
для первичной опухоли запущенного процесса: .
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
при прогессировании процесса:
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
Метод подтверждения диагноза
. указать вариантность
(С81-96 –группа риска)
Характер проведенного лечения за период данной госпитализации:
Объем лечения
Причина неполного лечения
Вид лечения . Лучевое лечение
Дата начала курса лучевого лечения
Способ облучения:
Облучение внешнее
Облучение сочетанное
другие способы облучения
Вид лучевой терапии
Методы лучевой терапии:
НепрерывнаяФракционирование Фракционирование нетрадиционное Лучевая терапия
Использование радиомодификаторов: .
Суммарная очаговая доза облучения: на опухоль
гр., на метастазы гр.Осложнения лучевого лечения: .
Лучевой терапевт ID
Дата начала курса химиотерапевтического лечения
Вид химиотерапии: .
Применимо к стационарам, оказывающим акушерско-гинекологическую помощь пациентам:
Место родов
Беременность по счету №
Характер родов
Которые по счету роды
Срок беременности на момент прерывания беременности, родов или смерти, недель
Виды аборта: . *при хирургическом.
Сведения о новорожденном:
Дата, время рождения | . |
Ребенок родился | . |
Пол ребенка | . |
Доношенный/недоношенный | . |
Физическое развитие ребенка при рождении | Рост Вес Окружность груди Окружность головы |
Скрининг на наследственную патологию | |
Аудиологический скрининг | Дата, результат |
Офтальмологический скрининг | Дата, результат |
Вакцинация | БЦЖ да нет .ІПВ (ОПВ) да нет . Гепатит да нет . |
Исход пребывания | . |
Вид смерти по отношению к родам | . |
Наименование диагноза |
Новорожденный проходил лечение в роддоме
да нетЗаключительная часть, заполняется в любых условиях оказания стационарной помощи:
1. Исход пребывания
2. Исход лечения
3. Дата и время выписки (смерти)
4. Проведено койко-дней
Врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID.
Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID.
Список сокращений формы № 066/у "Статистическая карта выбывшего из стационара":
1 | ID | Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)) |
2 | ВИЧ | Вирус иммунодефицита человека |
3 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
4 | МО | Медицинская организация |
5 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Вкладной лист 1 к статистической карте выбывшего из стационара |
Карта пациента с острым коронарным синдромом № дата заполнения карты .
ОКС:
нет да с подъемом ST без подъема ST1. ОКС с подъемом ST Локализация:
передний
нижний
латеральный
правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)
неопределенная
2. ОКС без подъема ST Локализация:
передний
нижний
латеральный
правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)
неопределенная
3. Дата и время проведения первого ЭКГ .
Время индексного события (начала симптомов ишемии) (время) (дд/мм/) /) .
Время обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) (дд/мм/) (время принятого вызова по сигнальной карте)
Время первого контакта с медицинским персоналом) (дд/мм/) .
Место, где случилось событие
дома на работе в общественном месте другое
Место прибытия:
приемный покой
ОРиИТ/ БИТ/ ПИТ (минуя приемное отделение)
лаборатория (минуя приемное отделение, ОРиИТ/БИТ/ПИТ) басқа (др.)
4. Факторы риска
Артериальная гипертензия
нет да неизвестноСахарный диабет
нет да (диетотерапия, пероральная терапия, инсулинотерапия) неизвестноКурение
нет да (иногда, постоянно) неизвестноАлкоголь (наркомания)
нет да (иногда, постоянно) неизвестноИзбыточная массса тела
нет да неизвестноНизкая физическая активность
нет да неизвестноДислипидемия
нет да неизвестноНаследственная предрасположенность
нет да неизвестноСлучаи внезапной смерти в семье
нет да неизвестноДругие
нет да неизвестно5. Предшествующий кардиальный анамнез
Перенесенный инфаркт миокарда
нет да неизвестноФибрилляция предсердий
нет да неизвестноСтабильная стенокардия напряжения
нет да неизвестноНестабильная стенокардия
нет да неизвестноАКШ/ТКА
нет да неизвестноАКШ/ЧКВ (подчеркнуть)
нет да неизвестноЭКС/ИКД /СРТ (подчеркнуть)
нет да неизвестноБолезни клапанов сердца
нет да неизвестноКардиомиопатия
нет да неизвестноХроническая сердечная недостаточность
нет да (NYNA ФК I, II, III, IV) неизвестно6. Сопутствующая некардиальная патология
ОНМК
нет ( 1 - геморрагический инсульт, 2 - инфаркт мозга, 3-транзиторная ишемическая атака) неизвестноХроническая болезнь почек (ХБП)
нет да неизвестноБолезни периферических сосудов/аневризма аорты
нет да неизвестноОнкологические заболевания последние 5 лет
нет да неизвестноБолезни ЖКТ (язвы, эрозии,)
нет да неизвестноХОБЛ
нет да неизвестноДругие заболевания, ухудшающие качество жизни
нет да неизвестноСемейный анамнез
нет да неизвестно7. Текущее состояние при поступлении
Симптомы
Дискомфорт/боль в грудной клетке
нет да неизвестноОдышка
нет да неизвестноОстановка сердца
нет да неизвестноСинкопе
нет да неизвестноГипотензия
нет да неизвестноСлабость
нет да неизвестноДругие симптомы
нет да неизвестноБессимптомное течение
нет да неизвестно8. Физикальные данные (при поступлении)
ЧСС
уд.в минАД систолическое
мм.рт.ст. диастолическое мм.рт.ст.,среднее АД
мм.рт.ст.9. Сердечная недостаточность (СН) класс по Killip при поступлении
I, II , III, IV неизвестноАнализ крови (при поступлении)
Вч-Тропонин I/T (при поступлении)
нет даа) Вч-Тропонин I/T (максимальное значение)
МВ-КФК
нет даd - димер
нет даBNP/pro BNP
нет даГемоглобин
нет даГематокрит
нет даТромбоцит
нет даГлюкоза
нет даЛипидный спектр
нет да, ЛПНП нет да, ЛПВП нет да, ТГ нет да)Креатинин
нет да мкмоль/лСкорость клубочковой фильтрации креатинина_________(автоматический расчет)
Калий
нет даМагний
нет даКальций
нет да10. Инструментальные методы исследования
ЭКГ (при поступлении/ в динамике)
нет даРитм
синусовый
фибрилляция предсердий
ритм электрокардиостимулятора (ЭКС)
др.
неизвестно
QRS
нормаблокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)
др.
неизвестно
ST Т
с подъемом сегмента STбез подъема сегмента ST
инверсия зубца Т
нормальная ЭКГ
др.
неизвестно
ЭхоКГ (при поступлении)
нет дафракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)
незначительное снижение (41-50%)
умеренное снижение (31-40%)
выраженное снижение (<30%)
не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)
Наличие зон нарушенной локальной сократимости:
нет да ( гипокинезия, -акинезия)КТ
нет даМРТ
нет да11. Шкалы рисков:
Шкала риска ишемии GRACE (категории риска при поступлении)
нет даКлинические признаки | Баллы | |
Возраст (лет) | ||
Частота сердечных сокращений (ударов в минуту) | ||
Систолическое артериальное давление (ммрт.ст.) | ||
Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л) | ||
Класс сердечной недостаточности | ||
Остановка сердца (на момент поступления пациента) | да | 39 |
Девиация сегмента ST | да | 28 |
Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов | да | 14 |
Количество баллов
Электронный калькулятор GRACE http://www.outcomes.org/grace
Электронный калькулятор GRACE 2 (используется при отсутствии данных об уровне креатинина и классах тяжести по Кillip) http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx
Общее количество баллов
Высокий >140 баллов
Средний 109 – 140 баллов
Низкий <108 баллов
Клиническая оценка риска пациентов
стратификация риска пациентов с ОКСбп ST:
нет дакритерии очень высокий риска
нет дагемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок
рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к медикаментозному лечению
жизнеугрожаемые аритмии или остановка сердца
механические осложнения ИМ
острая сердечная недостаточность с рефрактерной стенокардией или отклонением сегмента ST
повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей элевацией сегмента ST
Критерии высокого риска
нет даПодъем или снижение уровня сердечных тропонинов, связанного с ИМ
динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или асимптомные)
Сумма баллов по шкале GRACE >140
Критерии промежуточного риска
нет даСахарный диабет
Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1,73м2)
устойчивая к медикаментозному лечению
ФВ ЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность
Ранняя постинфарктная стенокардия
недавнее проведение ЧКВ
предшествующее АКШ
<140 (Сумма баллов по шкале риска GRACE >109 и <140)
Критерии низкого риска
нет даЛюбые характеристики, не перечисленные выше (нет повторных симптомов ишемии, нет изменений. ЭКГ, нет повышения уровня тропонинов)
Шкала риска кровотечения CRUSADE
Показатель (предиктор) | Интервал значений | Баллы |
Исходный гематокрит (%) |
< 31 |
9 |
*Клиренс креатинина |
< 15 |
39 |
Частота сердечных сокращений (уд/мин) |
< 70 |
0 |
Пол |
Мужской |
0 |
CRUSADE электрондық калькуляторы (Электронный калькулятор CRUSADE электрондық): http://www.crusadebleedingscore.org/
общее количество баллов
риск кровотечений CRUSADE
нет да12. Шкала CHA2DS2-VASC для оценки риска тромботических осложнений (при фибрилляции предсердий)
Общее число баллов:
(при сумме баллов 1 и более есть риск развития инсульта (необходимо назначить антикоагулянтную терапию)13. Лечение
Наименование | Получал до поступления | Назначено и получал в стационаре | |
первые сутки госпитализации | позже 24 часов | ||
Ацетилсалициловая кислота | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Тикагрелор | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Клопидогрел | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
* Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
НФГ (гепарин) | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Фонда паринукс | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
ТМГ(эноксапарин) | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
*Бивалирудин (только при наличии в анамнезе гепарининдуцированной тромбоцитопении) | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
b-блокаторы | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
b-блокаторы | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Нитроглицерин (таблетки*ампулы,аэрозоль) | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Нитраты короткого действия | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно | |
ИАПФ короткого действия | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Наркотический анальгетик (морфин в ампулах) | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
БРА (при непереносимости ингибиторов АПФ) | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Статины | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Седативная, анксиолитическая терапия (диазепам в ампулах) | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Антагонисты Са (длительного действия при непереносимости b-блокаторы | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Амиодарон | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Другие антиаритмики | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Инсулин | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Сахароснижающие препараты | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Антагонисты витамина К/ Пероральные антикоагулянты** | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Антагонисты альдостерона | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Диуретики | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Инотропы (*добутамин, левосеминдан, допамин, *норадреналин) | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Дигоксин | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Кардиоверсия дефибриляция | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
Механические устройства поддержки кровообращения | да нет неизвестно | да Экстракорпоральная мембранная оксигенация Impella Внутриаортальная баллонная контрпульсация другие неизвестно | да Экстракорпоральная мембранная оксигенация Impella Внутриаортальная баллонная контрпульсация другие неизвестно |
гипотермия | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
ИВЛ | да нет неизвестно | да неизвестно | да неизвестно |
* Непатентованное название препаратов
**Шкала CHA2DS2-VASc (при назначении пероральных антикоагулянтов)
***Шкала HAS-BLED (при назначении пероральных антикоагулянтов)
Буква | Клиническая характеристика | Баллы |
Н | Гипертензия | 1 |
А | Нарушение функции почек и (1 балл каждое) | 1+1 |
S | Инфаркт мозга | 1 |
B | Кровотечение | 1 |
L | Лабильное МНО | 1 |
Е | Пожилой возраст (>66 лет) | 1 |
D | Лекарства или алкоголь (1 балл каждое) | 1+1 |
Максимальное число баллов | 9 |
Общее число баллов:
(при сумме баллов 3 и более есть риск развития кровотечения (необходимо с осторожностью назначать антикоагулянтную терапию)14. Тромболитическая терапия
нет
Причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия
позднее обращение (более 12 часов )
противопоказания абсолютные относительные
нет ЭКГ критериев
первичное ЧКВ
да
время начала проведения тромболизисной терапии (дд/мм/) /) .
время окончания проведения тромболизисной терапии (дд/мм/) .
15. Этап проведения тромболитической терапии
Догоспитальный
Госпитальный приемный покой ПИТ/БИТ др.
неэффективная
эффективная (снижение ST в течение 60 мин. на 50% и более, реперфузионные аритмии
16. Препарат
а) тип препарата:
фибринспецифичный
нефибринспецифичный
б) наименование препарата:
актилизе тенектеплаза ретеплаза др.в) доза
полная доза
половинная доза
Наличие осложнений тромболизиса
нет даКоронароангиография
Да Дата .Название код услуги
нет
неизвестно
Сосудистый доступ:
радиальный
бедренный
Нормальная КАГ:
нет да
Если нет:
Ствол ЛКА | ПНА | ОВ | ПКА | Шунт | др. | |
окклюзия | ||||||
стеноз>50% | ||||||
стеноз<50% | ||||||
коронароспазм | ||||||
Инфаркт зависимая артерия | ||||||
Интактные | ||||||
Многососудистое поражение
0, 1 2, 3 (и более) неизвестноКровоток по TIMI в ИЗА или симптомном сосуде:
0 1 2 3Выбор метода реваскуляризации (в случае необходимости)
Syntax шкаласы (Шкала Syntax)
нет даобщее количество баллов
Выбор консилиума "группа Сердце"
нет даЧрескожное коронарное вмешательство
Название код операции
Дата и время раздувания баллона/установки стента .
ОКС с подъемом ST:
Первичное ЧКВ (<120 мин. от начала заболевания
неотложное ЧКВ после неуспешного тромболизиса
ЧКВ после успешного тромболизиса (фармакоинвазивная стратегия (3-24 ч.)
избирательное ЧКВ (перед выпиской при выявлении стресс-индуцируемой ишемии миокарда или ФВ ЛЖ<40-50)
без реперфузионного лечения
ОКС без подъема ST:
срочное ЧКВ <2часа от начала симптомов заболевания (продолжаются симптомы ишемии/рефрактерная стенокардия, гемодинамическая нестабильность, жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ)
ранняя инвазивная стратегия <24ч. (при клинических признаках высокого риска и баллы по шкале GRACE >140 баллов)
поздняя инвазивная стратегия <72ч. (при клинических признаках умеренного риска и баллы по шкале GRACE 109-140 баллов)
(консервативное лечение (при низком риске и баллах по шкале GRACE <108 баллов)
Ствол ЛКА | ПНА | ОВ | ПКА | Шунт | др. | |
Стент с покрытием | ||||||
Стент без покрытия | ||||||
Аспирация тромба | ||||||
Только баллонная ангиопластика | ||||||
Измерение Фракционного резерва кровотока и др. | ||||||
Степень восстановления коронарного кровотока по критериям TIMI-III в ИЗА или симптомном сосуде | 0, 1, 2, 3 | 0, 1, 2, 3 | 0, 1, 2, 3 | 0, 1, 2, 3 | 0, 1, 2, 3 | 0, 1, 2, 3 |
Рестеноз внутри стента
нет даВовлечение бифуркаций
нет даПрименение тромбоэктомических устройств:
нет да неизвестно17. Осложнения во время КАГ, ЧКВ
нет
да
тромбоз стенда
периоперационный ИМ
кровотечение
мозговой инсульт
контраст индуцированная нефропатия
пульсирующая гематома в области бедренного доступа
неизвестно
смерть
неизвестно
Успешное ЧКВ:
нет да неизвестно
Полная реваскуляризация:
нет да неизвестно
более 1 процедуры во время стационарного лечения:
нет да неизвестно
аорто-коронарное шунтирование
нет да неизвестноназвание код. код. код операции
нет
Да дата начала АКШ .
экстренно
до 4-6 часов от начала заболевания
до 24 часов
свыше 72 часов
Шунты:
вена ЛГА ПГА др.
осложнения, связанные с операцией:
периоперационный ИМ
неврологический дефицит
кровотечение
нарушение ритма и проводимости сердца
медиастенит
нестабильность грудины
другие
имплантация электрокардиостимулятора
нет да экстренная плановаяназвание код. код. код операции
временный ЭКС
однокамерные
двухкамерные
постоянный ЭКС
однокамерные
двухкамерные
другое
имплантация Кардиовертела-дефибриллятора
нет да неизвестно экстренная плановаяназвание код. код. код операции
Имплантация кардиоресинхронизирующего устройства (СРТИ)
Нетда
Название и код операции код. код.
Другие операции:
нет да неизвестно экстренная плановаяназвание код. код. код операции
18. Осложнения на госпитальном этапе.
СН класс по Killip
I II III IV неизвестноРецидив ИМ | нет да неизвестно |
ФП (впервые возникшая) | нет да неизвестно |
ЖТ | нет да неизвестно |
АВ блокада II-III ст. | нет да неизвестно |
Механические осложнения* | нет да неизвестно |
Инсульт | нет да неизвестно |
Кровотечения | нет да неизвестно |
Трансфузия крови | нет да неизвестно |
Низкий гемоглобин | нет да неизвестно |
ОПН (контраст-индуцированная) нефропатия) | нет да неизвестно |
другие | нет да неизвестно |
19. Операции при механических осложнениях ИМ
нет да дата
название код. код. код операции
20. Исследования при выписке
ЭКГ при выписке:
синусовый
ФП
новый ИМ с подъемом ST
нет изменений
ЭХоКГ при выписке
фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)
незначительное снижение (41-50%)
умеренное снижение (31-40%)
выраженное снижение (<30%)
не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка
СН класс по Killip при выписке
I II III IV неизвестно
Стресс тест при выписке:
нет
да ( стресс-ЭКГ(ВЭМ, тредмил), стресс ЭхоКГ)
Результат теста отрицательный
Результат теста положительный (стресс-индуцуцированная ишемия миокарда)
Другие диагностические исследования:
нет дапри ОКС без подъема низкого риска
МРТ
другое
21. Заключительный диагноз:
Диагноз, код Тип инфаркта
22. Заключительный клинический диагноз
Диагнозы | код | Тип инфаркта | |
Заключительный клинический диагноз | код. код. | 1. | |
2. | |||
Осложнения* | код. код. | ||
Сопутствующее заболевание 1 | код. код. | ||
Сопутствующее заболевание 2 | код. код. |
*В случае хронической сердечной недостаточности ХСН (функциональный класс по NYNA)
I, II, III, IVИсходы ОКС:
ИМ с подъемом ST (трансмуральный)
прерванный ИМ
ИМ без подъема ST (субэндокардиальный)
другие заболевания:
тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА)
расслаивающая аневризма аорты
кардиомиопатия такотсубо
Миокардит
другие диагнозы
Вкладной лист 2 к статистической карте выбывшего из стационара |
Карта пациента с острым нарушением мозгового кровообращения № дата заполнения карты
ишемический
геморрагический
транзиторная ишемическая атака
состоит ли пациент на Д учете
нет да неизвестноПринимал ли пациент базисную гипотензивную терапию
нет да неизвестноантикогаулянтную терапию
нет да неизвестноантиагрегантную терапию
нет да неизвестностатины
нет да неизвестноПодтип ишемического инсульта:
атеротромботический
артерио-артериальные эмболии
тромбозы мозговых сосудов
кардиоэмболический
гемодинамический
лакунарный
по типу гемореологической микроокклюзии
Время первых симптомов ОНМК от индексного события (время): .
Место, где случилось событие:
дома
на работе
в общественном месте
др.
Факторы риска
Артериальная гипертензия
нет да неизвестноСахарный диабет
нет да неизвестноЗаболевания крови
нет да неизвестноСтенозирующие изменения магистральных сосудов
нет да неизвестноКурение
нет да неизвестноАлкоголь
нет да неизвестноИзбыточная массса тела
нет да неизвестноДислипидемия
нет да неизвестноНаследственная предрасположенность
нет да неизвестноСлучаи внезапной смерти в семье
нет да неизвестноГормональная заместительная терапия
нет да неизвестноБеременность
нет да неизвестноКонтрацептивы
нет да неизвестноДругие
Предшествующий сердечно-сосудистый анамнез
Предшествующий диагноз инсульта
нет да неизвестно)Предшествующий диагноз транзиторной ишемической атаки
нет да неизвестноПеренесенный инфаркт миокарда
нет да неизвестноИшемическая болезнь сердца
нет да неизвестноАКШ/ТКА
нет да неизвестноАКШ/ЧКВ
нет да неизвестноЭКС/ИКД
нет да неизвестноБолезни клапанов сердца
нет да неизвестноКардиомиопатия
нет да неизвестноХроническая сердечная недостаточность
нет да (NYNA ФК I, II, III, IV) неизвестноФибрилляция предсердий
нет да неизвестноМерцательная аритмия
нет да неизвестноУровень сознания по шкале ком Глазго при поступлении, Балл:
от 15 баллов – сознание ясное
от 13 до 14 - оглушение умеренное
от 10 до 12 - оглушение глубокое
от 8 до 9 – сопор
от 6 до 7-кома умеренная
от 4 до 5 - кома глубокая
от 3 - кома терминальная
Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS:
дефицит минимальный
дефицит средний
дефицит тяжелый
дефицит крайне тяжелый
Указать балл по шкале NIHSS
Шкала Рэнкина
11 степень- отсутствие признаков инвалидности
2 степень- наличие легких признаков инвалидности
3 степень - умеренно выраженные признаки инвалидности
4 степень -наличие выраженных признаков инвалидности
5 степень - сильно выраженные признаки инвалидности
Может выпить глоток воды без затруднений:
нет да
Проведена ли Компьютерная Томография? (КТ):
нет да; дата .
а) инфаркт в текущий момент:
нет даб) кровоизлияние в текущий момент:
нет да, уточните характер кровоизлияния:субарахноидально
паренхиматозное
ствол мозга
вентрикулярное
субтенториальное
Проведена ли КТА?:
нет даАневризма
нет даАВМ
нет даСтеноз сосудов
нет даОкклюзию сосуда)
нет даПроведена ли МРТ?:
нет да Дата .
инфаркт
нет дакровоизлияние
нет дааневризма
нет даАВМ
нет дастеноз сосуда
нет датромбоз сосуда
нет даМедикаментозная терапия
тромболитическая терапия
нет даГипотензивная терапия
нет даАнтиагрегантная терапия
нет даАнтикоагулянтная терапия
нет даСтатины
нет даЕсть ли карта индивидуальной программы реабилитации?:
нет даКонсульттации каких специалистов МДК были проведены?:
невролог
нейрохирург
реабилитолог
логопед
эрготерапевт
психиатр
иглорефлексотерапевт
кинезиотерапевт
Какие базовые мероприятия были проведены в индивидуальной программе реабилитации пациента?:
позиционирование
поэтапная вертикализация
ЛФК индивидуально
Проводились ли занятия при нарушении речи с логопедом?
только диагностика
занятия по восстановлению речи, чтения, письма
Проводились ли занятия при двигательных нарушениях?
занятия по восстановлению бытовых навыков самообслуживания
индивидуальная пассивная и активная ЛФК, механоразработка верхних и нижних конечностей
биоуправление/БОС,
физиотерапия
Определение реабилитационного потенциала
благоприятный (частичная реабилитация, реабилитация - полное восстановление)
неблагоприятный (уход на дому)
Тесты по оценке состояния перед реабилитацией:
а) индекс Бартеля указать балл
нет
да заключение
от 0 до 25 соответствует полной зависимости больного
от 25 до 65 — выраженной зависимости
от 65 до 90 — умеренной зависимости
от 91 до 99 — легкой зависимости
100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности
б) Тест-мини-схема психического состояния (МИПС) Мini-Mental State Examination (MMSE)
нет
да заключение
нет нарушений когнитивных функций
преддементные когнитивные нарушения
деменция легкой степени выраженности
деменция умеренной степени выраженности
тяжелая деменция
в) Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл
нетда заключение
от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени;
от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);
11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления)
г) Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина
нет
да заключение
указать балл
1 степень- отсутствие признаков инвалидности
2 степень- наличие легких признаков инвалидности
3 степень- умеренно выраженные признаки инвалидности
4 степень-наличие выраженных признаков инвалидности
5 степень- сильно выраженные признаки инвалидности
Была ли проведена системная тромболитическая терапия?:
нет, причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия
да, дата и время начала терапии.. Какая доза использовалась?
доза
Наличие осложнений после тромболизиса
нет да, указать какиеОценка состояния в первые сутки после проведения тромболизиса
Балл по шкале NIHSS
Оценка состояния на 7 сутки после проведения тромболизиса
Балл по шкале NIHSS
Проводилась ли механическая тромбэкстракция?
нет дадата и время начала терапии .
дата и время начала терапии .
Название нейрохирургической операции
Код операции
нет
да дата (дд/мм/) .
до 6 часов от начала заболевания
до 24 часов
свыше 72 часов
Осложнения, связанные с операцией:
код наименование
а) Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS после операции, балл
0-3- дефицит минимальный4-10: дефицит средний
10-21: дефицит тяжелый
>21: дефицит крайне тяжелый
б) индекс Бартеля указать балл
нет
да заключение
от 0 до 25 соответствует полной зависимости больного
от 25 до 65 — выраженной зависимости
от 65 до 90 — умеренной зависимости
от 91 до 99 — легкой зависимости
100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности
в) Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл
нет
да заключение
от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени);
от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);
11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления).
г) Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, указать балл
нетда заключение
текста.
1 степень- отсутствие признаков инвалидности
2 степень- наличие легких признаков инвалидности
3 степень- умеренно выраженные признаки инвалидности
4 степень-наличие выраженных признаков инвалидности
5 степень- сильно выраженные признаки инвалидности
Находился в нейрореанимации (ПИТ/БИТ):
нет, да количество днейМедицинская документация форма № 102/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Форма учета отделения (палаты) новорожденных
1. № истории родов и истории развития новорожденного
2. Откуда ребенок поступил в отделение и дата поступления
3. Индивидуальный идентификационный номер и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери
4. Дата и время рождения новорожденного
5. Пол
6. Рост, см
7. Вес, гр
8. Оценка по шкале Апгар; доношенный/недоношенный
Из учетной формы № 003/у
9. Течение периода новорожденности, клинический диагноз для детей, родившихся больными (заболевшими)
10. Информация о вакцинации
Из учетной формы № 003/у при выписке
11. Исход пребывания
12. Вес новорожденного при выписке (переводе)
13. Отметка об уведомлении детской поликлиники о выписке ребенка да, нет)
Медицинская документация форма № ТБ 01/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Медицинская карта больного туберкулезом №
Дата регистрации Дата госпитализации
I. Информация о больном:
1. ИИН
2. Ф.И.О. (при его наличии)
3. Регистрационный №
4. Дата рождения
5. Пол
мужской женский6. Возраст
7. Национальность, гражданство
8. Житель
города села БОМЖ.9. Адрес фактического проживания
10. Ф.И.О. (при его наличии) близкого лица
11. Адрес близкого лица
II. Выявление:
1. обращение
группа риска обязательный контингент прочие2. профосмотр
группа риска обязательный контингент прочие3. посмертное
группа риска обязательный контингент прочие4. Дата появления первого симптома
5. Дата обращения в ПМСП .
6. Дата обращения в противотуберкулезную организацию– при наличии (далее –ПТО) .
III. Социально-профессиональный статус
IV. Факторы риска:
туберкулез (далее – ТБ); беременность; туберкулез с множественной не вакцинирован БЦЖ.
лекарственной устойчивостью – при наличии (далее – МЛУ ТБ)
туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – при наличии (далее – ШЛУ ТБ); сахарный диабет; наркомания; злоупотребление алкоголем; нахождение в местах лишения свободы за последние 2 года; ВИЧ; неизвестен. женщины в послеродовом периоде до 1года;V. Тип больного
VI. Локализация и форма туберкулеза: .
Диагноз
Осложнения туберкулезного процесса
нет даVII. Результаты исследования:
1. Наименование исследования
2. Дата исследования
3. Результат исследования
4. Посев мокроты (метод)
5. Рентген снимки (дата, результат)
6. Гистологически верифицирован
VIII. Информация о лечении:
1. МО в интенсивной фазе
2. МО в поддерживающей фазе
3. Дата начала лечения
4. Дата окончания лечения
5. Лечение (стационарное, амбулаторное, санаторно)
Хирургическое лечение:
Код, наименование, ID МО
IX. Категория и схема лечения:
1. Интенсивная фаза (дата начала лечения, дата окончания лечения, наименование)
2. Поддерживающая фаза (дата начала лечения, дата окончания лечения, наименование)
Антиретровирусная терапия начата:
да нет Если начато, дата начала .Профилакт.
терапия котримоксазолом начата:
да нет Если начато, дата начала .X. Противотуберкулезные препараты (лист назначений)
1. Дата начала приема
2. Наименование препарата (в интенсивной фазе, в поддерживающей фазе)
3. Единица измерения
4. Доза (мг)
5. Объективные измерения пациента
XI. Дата окончания лечения .
XII. Исход лечения
Если пациент умер:
Дата смерти Место смерти
XIII. Диагноз снят
Диагноз окончательный
Примечания:
Фтизиатр Ф.И.О. (при его наличии), ID
Заполняется в случае смерти:
Умер дд/мм/гг
Аутопсия проводилась:
да нетПатологическое (гистологическое) заключение:
Патоморфологический диагноз (основной) осложнения основного
сопутствующий
Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID
Список сокращений формы № ТБ 01/у "Медицинская карта больного туберкулезом":
1 | ID | Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)) |
2 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
3 | МО | Медицинская организация |
4 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
5 | ВИЧ | Вирус иммунодефицита человека |
6 | БОМЖ | Без определенного места жительства |
7 | ПМСП | Первичная медико-санитарная помощь |
8 | ПТО | Противотуберкулезные организации |
9 | БЦЖ | Вакцина против туберкулеза |
10 | МИС | Медицинская информационная система |
11 | ТЛЧ | Тестирование на лекарственную чувствительность |
Медицинская документация форма № ТБ 01/у категории IV утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Медицинская карта больного туберкулезом категории IV №
Дата регистрации
Дата госпитализации
I. Информация о больном:
1. ИИН
2. Ф.И.О. (при его наличии)
3. Регистрационный №
4. Дата рождения
5. Пол
мужской женский6. Возраст
7. Национальность
8. Гражданство
9. Житель
города села БОМЖ.10. Адрес фактического проживания
11. ФИО близкого лица
12. Адрес близкого лица область район город улица дом квартира
II. Выявление:
1. обращение
группа риска обязательный контингент прочие2. профосмотр
группа риска обязательный контингент прочие3. посмертное
группа риска обязательный контингент прочиеДата появления первого симптома
III. Эпизоды предыдущего лечения
№ | Дата нач.лечения | тип | Схема лечения | Исход | Дата окон. леч. |
1 | . | . |
IV. Факторы риска:
туберкулез (далее – ТБ); нахождение в местах лишения свободы
туберкулез с множественной за последние 2 года; лекарственной устойчивостью – ВИЧ; при наличии (далее – МЛУ ТБ) неизвестен. туберкулез с широкой лекарственной женщины в послеродовом периоде устойчивостью – при наличии (далее – до 1года; ШЛУ ТБ); беременность; сахарный диабет; не вакцинирован БЦЖ. наркомания; злоупотребление алкоголем;
V. Социально-профессиональный статус
VI. Тип больного: .
VII. Локализация и форма туберкулеза:
Диагноз Осложнения туберкулезного процесса
нет даVIII. Причина перевода в категорию IV .
IX. Заключение Центральной врачебной консультативной комиссии (далее – ВКК):
1. Форма ТБ
2. Дата проведения ВКК
3. Принятое решение при МЛУ ТБ:
4. Заключение при МЛУ ТБ .
5. Причина не назначения . при ШЛУ ТБ:
6. Заключение при ШЛУ ТБ .
7. Причина не назначения .
8. Дата перевода на другой режим .
X. Информация о лечении:
1. МО в интенсивной фазе
2. МО в поддерживающей фазе
3. Дата начала лечения
4. Дата окончания лечения
5. Лечение (стационарное, амбулаторное, санаторно)
Хирургическое лечение:
Код, наименование, ID МО
Для пациентов с положительным результатом по 113 коду:
Антиретровирусная терапия начата:
профилактическая терапия котримоксазолом начата
XI. Результаты исследования:
1. Наименование исследования
2. Дата исследования
3. Результат исследования
4. Посев мокроты (метод)
5. Рентген снимки (дата, результат)
XII .Противотуберкулезные препараты (лист назначений) категории IV
1. Наименование препарата
2. Дата начала лечения
3. Единица измерения
4. Доза (мг)
5. Изменение дозы и отмена приема лекарств
6. Объективные измерения пациента
XIII. Дата окончания лечения
XIV. Исходы лечения
Если пациент умер:
Дата смерти .
Место смерти
XV. Диагноз снят .
Примечания:
Фтизиатр Ф.И.О. (при его наличии), ID.
Примечание:
Заполняется в случае смерти:
Умер дд/мм/гг
Аутопсия проводилась:
да нетПатологическое (гистологическое) заключение:
Патоморфологический диагноз (основной) осложнения основного сопутствующий
Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID
Список сокращений формы № ТБ 01/у категории IV "Медицинская карта больного туберкулезом категории IV":
1 | ID | Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)) |
2 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
3 | МО | Медицинская организация |
4 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
5 | ВИЧ | Вирус иммунодефицита человека |
6 | БОМЖ | Без определенного места жительства |
7 | ПМСП | Первичная медико-санитарная помощь |
8 | ПТО | Противотуберкулезные организации |
9 | БЦЖ | Вакцина против туберкулеза |
10 | МИС | Медицинская информационная система |
11 | ТЛЧ | Тестирование на лекарственную чувствительность |
Медицинская документация форма № ТБ 03/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Форма учета регистрации больных туберкулезом
1. Дата регистрации
2. Индивидуальный идентификационный номер
3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента
4. Дата рождения
5. Пол
6. Адрес проживания
7. Организация (в интенсивной фазе/в поддерживающей фазе)
8. Типы больных
9. Категория лечения
10. Дата начала лечения
11. Мониторинг лечения
12. Метод диагностики
13. Мероприятия по ВИЧ/СПИД
14. Исход пребывания
Медицинская документация форма № ТБ 11/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907 |
Журнал регистрации больных туберкулезом категории iv
левая часть |
_____________________________ область ______________________________ район
Рег.№ | Дата регистрации | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) | Индивидуальный идентификационный номер | Пол | Дата рождения | Адрес фактического проживания | Медорганизация в интенсивной фазе |
продолжение таблицы
Рег.№ в ТБ 03 (дата рег-ии) | Локализация(Л/ВЛ) | Тип | Получал ПВР | Подтвержден МЛУ ТБ | Подозрение на МЛУ ТБ | Подтвержден ШЛУ ТБ | Подозрение на ШЛУ ТБ | Схема лечения |
Дата начала лечения | ||||||||
ПВР - препараты второго ряда; ПТР - препараты третьего ряда;
Метод диагностики | Дата взятия материала на ТЛЧ | Результат ТЛЧ**, по которому пациент регистрирован в категорию IV. Если ТЛЧ в ожидании, то результат должен быть внесен позже. См. карту лечения для полной истории результатов ТЛЧ. **Уст – устойчив, Ч – чувствителен П – пророст (результат/дата) | |||||||||||||||||||||||||
Л-Й | Бактек | Молекулярный | |||||||||||||||||||||||||
H | R | E | S | Z | Cm | Km | Am | Cs | Pto/ Eto | PAS | Ofx | Lfx | |||||||||||||||
Результаты микроскопии мазка мокроты (М) и посева мокроты (П) в течение лечения (если в течение месяца сделано более одного исследования, внесите последний положительный результат) | |||||||||||||||||||||||||||
Месяц | |||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||||||||||||||||||||
М | П | М | П | М | П | М | П | М | П | М | П | ||||||||||||||||
Лаб № | Лаб № | Лаб № | Лаб № | Лаб № | Лаб № | ||||||||||||||||||||||
продолжение таблицы
Результаты микроскопии мазка мокроты (М) и посева мокроты (П) в течение лечения (если в течение месяца сделано более одного исследования, внесите последний положительный результат) | |||||||||||
Месяц | |||||||||||
7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ||||||
М | П | М | П | М | П | М | П | М | П | М | П |
Лаб № | Лаб № | Лаб № | Лаб № | Лаб № | Лаб № | ||||||
*1- Новый; 2- Рецидив; 3- Нарушение режима; 4- НЛ после I кат; 5 - НЛ после II кат; 6 - НЛ после III кат; 7 - Переведен; 8 - Другие: 8.1 –рецидив МБТ(-); 8.2 - лечение после перерыва МБТ(-); 8.3 –неудача лечения МБТ(-); 8.4 –симптоматическое лечение. Молекулярный: Хайн-тест, G-Xper
средняя часть |
Результаты микроскопии мазка мокроты (М) и посева мокроты (П) в течение лечения (если в течение месяца сделано более одного исследования, внесите последний положительный результат) | |||||||||||||||||||||
Айлар/Месяц | |||||||||||||||||||||
12 | 13 | 14 | 15 | 18 | 21 | 24 | 27 | 30 | 33 | 36 | |||||||||||
М | П | М | П | М | П | М | П | М | П | М | П | М | П | М | П | М | П | М | П | М | П |
Лаб № | Лаб № | Лаб № | Лаб № | Лаб № | Лаб № | Лаб № | Лаб № | Лаб № | Лаб № | Лаб № | |||||||||||
правая часть |
Исходы лечения (дата) |
Мероприятия по ВИЧСПИД | Примечание | |||||||||
Вылечен |
Лечение | Неудача лечения | Нарушение режима лечения | Переведен | Умер | Тест | АРТ | ПТК | |||
От ТБ | От других причин | ||||||||||
В стационаре | Не в стационаре | ||||||||||
Аббревиатура лекарств: ПТП первого ряда: Н – Изониазид R - Рифампицин E – Этамбутол S-Стрептомицин Z-Пиразинамид
ПТП второго ряда: Am – Амикацин; Km – Канамицин Cm – Капреомицин; Cfx-Ципрофлоксацин; Ofx – Офлоксацин; Lfx-Левофлоксацин; Mfx-Моксифлоксацин; Gfx-Гатифлоксацин; Pto-Протионамид; Eto – Этионамид; Cs – Циклосерин; PAS – П-аминосалициловая кислота;
АРТ – антиретровирусная терапия, ПТК – профилактическая терапия котримоксазол
Медицинская документация форма ТБ 12/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Журнал регистрации противотуберкулезных препаратов
Дата начала ведения |
Международное непатентованное наименование и дозировка
Торговое название Производитель Страна-производитель
Накладная поставщика №
. Форма выпуска:.Единица измерения: Серия
Срок годности.№ п/п | Дата (день, Месяц) | Остаток на начало года, дня, месяца |
Приход | Всего приход с остатком | |||
По разнарядке | № накладной | Из других учреждений, ведомств | № накладной | Кол-во | |||
продолжение таблицы
Расход | Всего расход | Остаток на конец дня, месяца | Примечания (возврат, потери) | |||
Куда (ПМСП, ПТО, район, отделение, пост) | № Накладной | Кол-во ПТП | В самом учреждении | В другие (районы, ПТО ПМСП) | ||
Список сокращений формы № ТБ 12/у
"Журнал регистрации противотуберкулезных препаратов":
1 | ПМСП | Первичная медико-санитарная помощь |
2 | ПТО | Противотуберкулезные организации |
3 | ПТП | Противотуберкулезные препараты |
Приложение 2 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29 ноября 2019 года № ҚР ДСМ-147 |
|
Приложение 2 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 |
Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях
Медицинская документация форма № 020/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан |
Форма учета операций/манипуляций
1. Дата и время
2. Индивидуальный идентификационный номер
3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента
4. Дата рождения
5. Адрес проживания
6. Кем направлен
7. Взято на гистологию
8. Диагноз (до, после операции/манипуляции)
9. Код и название операции/манипуляции
10. Метод обезболивания
11. Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор хирурга, ассистента, операционной сестры/медицинской сестры
Медицинская документация форма № 021/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан |
Форма учета родов
1. Дата и время обращения
2. Индивидуальный идентификационный номер
3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) роженицы
4. Дата рождения
5. Адрес проживания
6. Которая беременность, которые роды
7. Роды в срок или преждевременные
8. Психопрофилактическая подготовка к родам
9. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем)
10. Осложнения в родах. Экстрагенитальные заболевания
11. Операции, пособия в родах (указать какие)
12. Дата и время родов (число, месяц, час, минута)
13. Сведения о новорожденном (живой/мертвый, пол)
14. Кто принимал роды (врач, акушерка), фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор
Медицинская документация форма № 022-2/у утверждена исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Форма учета медицинского освидетельствования, справок
1. Дата и время проведения освидетельствования или выдачи справки
2. Индивидуальный идентификационный номер
3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
4. Дата рождения
5. Место жительства
6. Кем направлен (заполняется при наличии направления)
7. № направления (заполняется при наличии направления)
8. Причина направления (заполняется при наличии направления)
9. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) доставившего (заполняется при наличии направления)
10. Заключение
11. Идентификатор сотрудника, выполнившего освидетельствование или выдавшего справку
Медицинская документация форма № 028/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан |
Карта диализа №
Общая часть
1. ИИН
2. Ф.И.О. (при его наличии)
3. Дата рождения
4. Пол
мужской женский5. Возраст
6. Национальность
7. Гражданство
8. Житель
города селаАдрес проживания
9. Место работы/учебы/детского учреждения
Должность
10. Наименование страховой компании, № страхового полиса
11. Группа инвалидности
12. Тип возмещения
13. Социальный статус
14. Наименование направившей МО (из регистра МО)
15. Диагноз основной код наименование
16. Фоновые заболевания код наименование
Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:
Ф.И.О. (при его наличии) родственника | Кем приходится | Телефон |
17. Дата начала лечения гемодиализом
18. Дата начала лечения гемодиализом в данном учреждении:
19. Дата проведения: начало, окончание
20. Гемодиализ №
Аппарат №21. Тип диализатора:
низко поточный высоко поточныйразмер
м2, производитель22. Гемодиализ:
бикарбонатный23. Профиль ультрафильтрации:
ИУФ УФ Na24. Сосудистый доступ:
A-V фистула протез катетер25. Антикоагулянт:
гепарин клексан фраксипарин26. Доза
ед.27. Способ
общая дозированная регинональная28. Скорость кровотока
мл/мин. Скорость потока диализата мл/мин29. Назначенное время ГД
ч. Эффективное время ГД ч.30. Сухой вес
31. Вес до ГД
, вес после ГД32. Ультрафильтрация
33. Артериальное давление:
До ГД | 1 час | 2 часа | 3 часа | 4 часа | после ГД | |
АД |
34. Лекарственные препараты
Наименование препарата | Ед. из. | Количество |
35. Технические осложнения
36. Дата прекращения лечения гемодиализом в данном учреждении:
37. Причина прекращения лечения гемодиализом
38. Проведено процедур гемодиализа: _________
Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача, ID
Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника ГД, ID
Применимо при: РЕТ оценочный лист
Дата проведения:
№ МКСБ
Вес:
Рост: Возраст: BSA (m2):BW(L):
Ночной залив: р-р
Время задержки:Объем залива:
Объем слива:РЕТ: р-р
Начало залива: окончание залива:Объем залива:
Объем слива:Ультрафильтрация:
Длительность слива:Кровь | Креатинин (мкмоль/л) | Мочевина (ммоль/л) | Глюкоза (ммоль/л) | Фосфор (ммоль/л) |
0 минут | ||||
120 минут | ||||
240 минут | ||||
Диализат | Креатинин (мкмоль/л) | Мочевина (ммоль/л) | Глюкоза (ммоль/л) |
Фосфор |
ночной | ||||
свежий | ||||
0 минут | ||||
30 минут | ||||
60 минут | ||||
120 минут | ||||
180 минут | ||||
240 минут |
Кровь | Креатинин | Глюкоза | Скоррегированный креатинин | ||
Кровь 2-х часовая | |||||
Диализат | Креатинин | Глюкоза | Скоррегированный креатинин | D/P | D/D0 |
Диализат 0 часовой | 0 часовой | ||||
Диализат 2х часовой | 2х часовой | ||||
Диализат 4х часовой | 4х часовой |
Креатинин* - измеренный креатинин
Фактор конвертации: Глюкоза: мг/дл=ммоль/л х 18, Креатинин: мг/дл=мкмоль/л ÷ 88
Мочевина: мг/дл=ммоль/л х 2,82
D/D0 Глюкоза
D/P скоррегированный креатинин
Транспортная категория | 4х часовой D/P креатинина |
4х часовой |
Быстрый | 0,81 – 1,03 | 0,12 – 0,25 |
Среднебыстрый | 0,65 – 0,80 | 0,26 – 0,37 |
Среднемедленный | 0,50 – 0,64 | 0,37 – 0,48 |
Медленный | 0,34 – 0,49 | 0,49 – 0,61 |
Заключение:
Ф.И.О. (при его наличии) врача, ID
Дата
Применимо при: Оценочный лист адекватности ПД
Кровь
Мочевина ммоль/л | Креатинин мкмоль/л | Глюкоза ммоль/л | Альбумин г/л |
24х-часовая моча и диализат
Мочевина |
Креатинин |
Vol in |
Vol out |
Net vol | |
Диализат | |||||
Моча |
ПД-программа:
Результаты:
modality | Total KT/V |
Fluid removal |
eGFR |
Albumin |
BSA |
eTBW | Transport type | 4-hr CRT D/P | Age | ||
Urea Clearance
L/week Creatinine Clearance (CrCl) L/weekResidual Urea Clearance
L/week Residual CrClL/weekDialysate Urea Clearance
L/week Dialysate CrCl L/weekUrea Generation Rate
mg/min Cr Generation Rate mg/minNormalized CrCl
L/week/1.73m2Дата проведения
Заключение:
Ф.И.О. (при его наличии) врача ID
Дата | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ||
количество мешков Дианил за сутки | 1,36% | 5,0 л | |||||||||
2,27% | 5,0 л | ||||||||||
3,86% | 5,0 л | ||||||||||
количество мешков Физионил за сутки | 1,36% | 2,0 л | |||||||||
2,27% | 2,0 л | ||||||||||
Экстранил | 2,0 л | ||||||||||
Нутринил | 2,0 л | ||||||||||
Количество циклов АПД | |||||||||||
Общее время АПД | |||||||||||
Общий объем залива | |||||||||||
Время экспозиции АПД | |||||||||||
Объем разового залива на АПД | |||||||||||
Объем разового дневного залива | |||||||||||
Объем начального дренирования | |||||||||||
УФ на АПД | |||||||||||
Общая УФ (АПД+дневной залив) | |||||||||||
"Сухой" вес утром после АПД (без залитого диализата) | |||||||||||
АД | перед подключением (вечер) | ||||||||||
после отключения (утро) | |||||||||||
Общий объем мочи на утро (за предыдущие сутки) | |||||||||||
Подпись |
Список сокращений формы № 028/у "Карта диализа":
1 | 4-hr CRT | 4 часовой катетер-ассоциированный тромбоз (Catheter-Related Thrombosis) |
2 | Age | Возраст |
3 | Albumin | Альбумин |
4 | BSA | Площадь поверхности тела (body surface area) |
5 | BSA | Площадь поверхности тела в м2 |
6 | BW | Вес пациента |
7 | CCr | Очищение креатинина (creatinine clearance) |
8 | Creatinine clearance | Очищение креатинина |
9 | Dialysate Urea Clearance | Диализированный продукт |
10 | eGFR (epidermal growth factor receptor) | Рецептор эпидермального фактора роста |
11 | Fluid removal | Отвод жидкости |
12 | ID | Идентификатор (электронная цифровая попись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других) |
13 | Modality | Способ воздействия |
14 | Net vol | Чистый объем, милилитры |
15 | Normalized CrCl | Нормализованное очищение креатинина |
16 | nPCR, NPCR | СТСКБ - стандартизованная скорость катаболизма белков (normalized protein catabolic rate) |
17 | РЕТ | тест перитонеального равновесия (peritoneal equilibration test) |
18 | Residual Urea Clearance | Оставшееся время очищения мочевины |
19 | Total KT/V | Уравновешенное очищение мочевины, умноженный на время и стандартизованный по общему объему воды тела - объему распределения мочевины |
20 | Transport type | Тип транспортировки |
21 | Urea Clearance | Очищение мочевины |
22 | Urea Generation Rate | Скорость формирования мочевины |
23 | Vol in ml | Влито, милилитры |
24 | Vol out ml | Вылито, милилитры |
25 | АПД | Автоматический перитонеальный диализ |
26 | ГД | Гемодиализ |
27 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
28 | ИУФ | Изолированная ультрафильтрация |
29 | МКСП | Медицинская карта стационарного пациента |
30 | МО | Медицинская организация |
31 | ПД | Перитонеальный диализ |
32 | УФ | Ультрафильтрация |
33 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
34 | ФК | Фактор коррекции |
Медицинская документация форма № 029-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Журнал учета разведенных цитостатиков
Начат окончен
дата выдачи цитостатика для разведения | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и подпись выдавшего лица | кол-во | дата разведения | наименование отделений, направивших заявки на разведение цитостатика | расход (мг, количество фл/амп) | общий остаток цитостатика | доза утилизируемого остатка (мг, количество фл/амп) | время вскрытия флакона/ампулы, срок и температура хранения остатка цитостатика по инструкции | Ф.И.О. (при его наличии) разводившего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Журнал регистрации заявок на разведение цитостатиков в клиническом подразделении
Отделение__________________
Начат окончен
№ п/п | дата | № заявки | отделение | № истории болезни пациента | Ф.И.О. (при его наличии) пациента | Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача | Наименование назначаемого цитостатика (МНН), доза |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Медицинские работники Кабинета централизованного разведения цитостатических лекарственных средств заполняют ячейки № 2; 3; 4. Старшая медицинская сестра клинического подразделения собирает все заявки от врачей подразделения, регистрирует в журнале регистрации заявок на разведение цитостатиков в клиническом подразделении и передает в кабинет централизованного разведения цитостатиков.
Медицинская документация форма № 035/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Журнал для записи заключений врачебно-консультационной комиссии 20______ года
Р/c № п/п | Дата | Фамилия врача, направившего пациента | Фамилия, имя, отчество пациента (при его наличии) | Индивидуальный идентификационный номер | Дата рождения | Адрес пациента | Место работы (название предприятия и цеха, организации) | Профессия (выполняемая работа, должность) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Диагноз или повод, по которому больной представлен на ВКК | № листка нетрудоспособности | Число дней нетрудоспособности по данному диагнозу | Заключение комиссии (диагноз, направление на спец. лечение, перемена работы, число дней продления листка нетрудоспособности, дата направления на МСЭ, заключение МСЭ и т.д.) | Идентификатор члена комиссии | Примечания |
10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Медицинская документация форма № 035-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Заключение врачебно – консультационной комиссии №______
от "____" ______________ 20____ года
Выдана физическому лицу __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии)
Дата рождения _________________________
Пол ___________________________________
Индивидуальный идентификационный номер _________________________________
Домашний адрес, телефон _________________________________________________
Место работы ____________________________________________________________
Диагнозы
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение врачебно – консультационной комиссии ____________________________
_______________________________________________________________________________
Председатель комиссии_____________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) подпись)
Секретарь _________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) подпись)
М.П.
Медицинская документация форма 035-2/у утверждена приказом и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Справка
Дата выдачи
Наименование МО
1. Индивидуальный идентификационный номер
2. Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) в соответствии с документами, удостоверяющими личность
3. Дата рождения:
4. Адрес проживания
5. Медицинское заключение
6. Рекомендации (при необходимости)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и идентификатор врача, выдавшего справку,
Место печати
Медицинская документация форма 035-3/у утверждена приказом и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 | |
Медицинское заключение о состоянии здоровья |
1. Индивидуальный идентификационный номер/номер паспорта
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) (полностью)
3. Пол
4. Дата рождения
5. Дата последнего въезда в Республику Казахстан
6. Адрес постоянного места жительства
7. Заключение терапевта/ВОП Идентификатор (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других), дата и время
Результаты обследования*:
Инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, венерическая лимфогранулема (донованоз), шанкроид):
выявлено не выявленоЛепра (болезнь Гансена):
выявлено не выявленоДанные рентгенологического (флюорографического) обследования дата и время, результат:
Туберкулез:
выявлено не выявлено8. Заключение инфекциониста Идентификатор (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других) дата и время
Острые инфекционные заболевания (кроме острых респираторных заболеваний и гриппа)
выявлено не выявлено
9. Заключение психиатра Идентификатор (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других) дата и время
10. Заключение нарколога Идентификатор (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других) дата и время
Исследования жидких биологических сред на наличие психоактивных веществ дата и время, результат.
Руководитель государственного учреждения (организации) здравоохранения: (Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись)
Место печати
Примечание:
* - в случае пребывания с ребенком в возрасте до 18 лет предоставляются сведения по п.п. 6.1-6.5, а также сведения о наличии проведенных ранее прививках (перенесенных заболеваниях) – АКДС, против полиомиелита, кори, краснухи, паротита, вирусного гепатита "В", туберкулеза, результаты туберкулинодиагностики за 3 последних года
Дата заполнения:
Срок действия: 3 месяца
Медицинская документация форма № 036/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Книга регистрации листков нетрудоспособности
№ п/п | № листка нетрудоспособности, выданного данной мед. организацией | № листка нетрудоспособности, выданного другой медицинской организацией | ИИН пациента | Дата рождения | Адрес пациента | Место работы и должность | ||
первый | продолжение | первый | продолжение | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Диагнозы | Фамилия врача | Освобожден от работы | Всего календарных дней освобождения от работы | Отметка о направлении пациента в другие лечебные организации | |||
первичный | заключительный | выдавшего листок нетрудоспособности | закончившего листок нетрудоспособности | с какого числа | по какое число | ||
10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
Медицинская документация форма № 038/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Журнал учета мероприятий формирования здорового образа жизни (далее – ФЗОЖ)
Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) специалиста, должность, № участка, № АПО
№ п/п | Дата | Количество времени | Вид мероприятия | Тема | Охват слушателей | Количество слушателей |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Пояснение по заполнению формы № 038/у "Журнала учета мероприятий по ФЗОЖ":
1. В графе 3 "Количество времени" указать в минутах время, затраченное на проведение мероприятия.
2. В графе 4 "Вид мероприятий" для унификации данных предлагается использование букв алфавита:
Л – лекция; ОС –обучающий семинар; СП – стендовая пропаганда; ББ –раздача буклетов, брошюр, листовок; СМИ –выступления в средствах массовой информации; КЗ –клубы здоровья (для молодых родителей, диабетиков и др.); А –различные медико-социальные исследования (анкетирование).
3. В графе 5 "Тема" указать тематику проведенных мероприятий по следующим унифицированным направлениям.
4. В графе 6 "Охват слушателей" указать количество участников мероприятия и общую медико-возрастную характеристику группы населения (З - здоровые, Д1 – с факторами риска, Д2 – с острой патологией, Д3 – с хронической патологией), через тире указать средний возраст слушателей).
5. В графе 7 (Если лекция проводилась в какой-либо организации (школа, предприятие), можно не перечислять Ф.И.О. (при его наличии) слушателей, а только указать их количество.
В этом же журнале подвести итоги работы за месяц, указав:
в третьей графе –общее количество времени, затраченное на проведение санитарно-просветительной работы,
в четвертой графе – количество видов санпросвет работы,
в пятой графе –количество мероприятий по различным направлениям ЗОЖ
в шестой графе –общее число населения, охваченного санитарно-просветительскими мероприятиями.
Медицинская документация форма № 088/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Заключение на медико-социальную экспертизу №
1. ИИН / № паспорта (для иностранцев)
2. Ф.И.О. (при его наличии)
3. Дата рождения
4. Пол
мужской женский5. Гражданство
6. Житель
города села7. Адрес проживания
Номер мобильного телефона
8. Наименование направившей МО (из регистра МО)
9. Кем направлен Ф.И.О. (при его наличии) ID
Должность направившего
10. Дата направления
11. Группа инвалидности
12. Степень утраты общей трудоспособности
13. Степень утраты профессиональной трудоспособности
14. Место работы/учебы/детского учреждения
15. Основная профессия
16. Должность
17. Под наблюдением лечебной организации
18. Клинико-трудовой анамнез
Диагностика, лечебные мероприятия
При наличии травмы:
а) тип травмы б) дата получения травмы в) место и обстоятельства, при которых произошла травма (указать подробно)
Результаты проведенных реабилитационных мероприятий
Изменение условий труда
19. Временная нетрудоспособность (сведения за последние 12 месяцев) наименование код
20. План реабилитационных мероприятий
21. Состояние пациента при направлении на МСЭ
данные объективного обследования терапевта данные объективного обследования невролога данные объективного обследования хирурга данные объективного обследования других специалистов данные дополнительных исследований
22. Лабораторные исследования
23. Клинико-функциональный диагноз при направлении на МСЭ
основное диагноз сопутствующие диагноз осложнения
24. Основание направления на МСЭ
25. Освидетельствование
Данные законного представителя (родителя, опекуна, попечителя) при наличии:
ИИН
Ф.И.О. (при его наличии)
Номер мобильного телефона
26. Удостоверено: Ф.И.О. (при его наличии) и ЭЦП председателя ВКК
27. QR код
Извещение об экспертном заключении МСЭ
1. Наименование МО (направившей) (из регистра МО)
2. Дата направления извещения
3. ИИН
4. Ф.И.О. (при его наличии)
5. Дата рождения
6. Пол
мужчина женщина7. Группа инвалидности
8. Степень утраты общей трудоспособности
9. Степень утраты профессиональной трудоспособности
10. Адрес регистрации
11. Житель
города села12. Место работы/учебы/детского учреждения, должность
13. Клинико-экспертный диагноз:
основной диагноз наименование код сопутствующий диагноз наименование код
14. Экспертное заключение МСЭ:
14.1 группа инвалидности
причина инвалидности срок инвалидности дата переосвидетельствования
14.2 степень утраты общей трудоспособности, срок
14.3 степень утраты профессиональной трудоспособности
причина инвалидности срок инвалидности дата переосвидетельствования
15. Разработана ИПР инвалида №
16. Рекомендации по реабилитации
a) по медицинской реабилитации
b) по социальной реабилитации
c) по профессиональной реабилитации
17. № Акта медико-социальной экспертизы
18. Удостоверено ЭЦП начальника отдела МСЭ/МК МСЭ
Ф.И.О. (при его наличии)
Примечание. Заключение на МСЭ заполняется в электронном виде и подписывается ЭЦП председателя ВКК.
Извещение об экспертном заключении МСЭ заполняется в электронном виде и подписывается ЭЦП начальником отдела МСЭ/МК МСЭ.
Заключению на МСЭ присваивается уникальный номер, который формируется информационной системой в автоматизированном режиме.
Список сокращений формы № 088/у "Заключение на медико-социальную экспертизу":
1 | ID | Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)) |
2 | ВКК | Врачебно-консультационная комиссия |
3 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
4 | ИПР | Индивидуальная программа реабилитации |
5 | МСЭ | Медико-социальная экспертиза |
6 | МО | Медицинская организация |
7 | Отдел МСЭ | Отдел медико-социальной экспертизы |
8 | Отдел МК МСЭ | Отдел методологии и контроля МСЭ |
9 | РК | Республика Казахстан |
10 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
11 | ЭЦП | Электронная цифровая подпись |
Медицинская документация форма № 088-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ
Р/с№№п/п | Дата | Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии). | 1. Индивидуальный идентификационный номер | Дата рождения, возраст | Домашний адрес и телефон | Место работы |
Группа инвалидности/ | Клинический диагноз | Тип освидетельствования первичное (1) повторное (2) |
Группа инвалидности /Ребенок-инвалид (1) |
Реабилитация |
Результат медицинской реабилитации | Умерло инвалидов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Медицинская документация форма № 088-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Медицинская часть индивидуальной программы реабилитации (далее – ИПР) пациента/инвалида
1. Индивидуальный идентификационный номер
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
3. Дата рождения
4. Адрес, домашний телефон
5. ИПР разработан впервые, повторно (формирование, коррекция) (нужное подчеркнуть)
6. Категория инвалидности (при наличии)
7. Реабилитационный диагноз
8. Шифр по Международной классификации болезней 10 пересмотра (далее – МКБ-10)
9. Этап и объем медицинской реабилитации:
9.1 этап и объем - для реабилитации больных (неврологического и нейрохирургического, кардиологического и кардиохирургического, травматологического и ортопедического профилей) второй этап - "Реабилитация II А", "Реабилитация II Б", третий этап - "Амбулаторная реабилитация II", дополнительный этап – поддерживающая (для инвалидов и детей), повторная (для детей)
9.2 этап - для реабилитации больных других профилей второй этап (стационарный), третьий этап (амбулаторный)
10. Образование
11. Профессия (специальность)
12. Реабилитационно-экспертное заключение:
12.1 для других профилей реабилитационный прогноз (благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный, неблагоприятный)
12.2 реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствие реабилитационного потенциала;
12.3 для больных (неврологического и нейрохирургического, кардиологического и кардиохирургического, травматологического и ортопедического профилей
12.4 реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал в соответствии с международными критериями).
№ | Профили | До реабилитации | После реабилитации | Оценка результатов |
1. | Неврология, нейрохирургия | |||
2. | Кардиология, кардиохирургия | |||
3. | Травмотология, ортопедия |
13. Мероприятия по медицинской реабилитации*
р/с | Мероприятия и услуги по медицинской реабилитации | Сроки медицинской реабилитации | Отметка об исполнении (+ ,-) | Обоснование причины не выполнения |
Дата, длительность, организация проведения медицинской реабилитации (указать) | ||||
1. |
Физическая реабилитация | |||
2. | Реконструктивная хирургия | |||
3. | Дополнительные услуги (вписать) |
Примечание: * – заполняет профильный специалист мультидисциплинарной команды
14. Рекомендации по медико-социальной реабилитации*
Мероприятия, услуги, технические средства |
Сроки проведения | Конкретные виды, в которых нуждается пациент |
Протезирование и ортезирование | ||
Обеспечение техническими средствами медицинской реабилитации | ||
Санаторное лечение (указать профиль) | ||
Обучение пациента методам реабилитации в домашних условиях | ||
Другие |
Примечание: * – заполняет профильный специалист/медицинский реабилитолог мультидисциплинарной команды
15. Оценка результатов медицинской реабилитации:
15.1 восстановление нарушенных функций (полное или частичное), компенсация нарушенных функций (полная или частичная), отсутствие положительного результата) на основании полученных результатов
Дата
Удостоверено электронной цифровой подписью (далее – ЭЦП) руководителем МДК Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Удостоверено ЭЦП председателя ВКК/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
16. Оценка результатов реализации медицинской части ИПР (подчеркнуть):
восстановление нарушенных функций (полное или частичное),
компенсация нарушенных функций (полная или частичная), отсутствие положительного результата)
Удостоверено ЭЦП руководителя отдела МСЭ/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Примечание. Медицинская часть ИПР заполняется в электронном виде. Медицинской части ИПР присваивается уникальный номер, который формируется информационной системой в автоматизированном режиме.
Медицинская документация форма № 090/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 |
Извещение
Направлено в:
Общая часть
1. ИИН
2. Ф.И.О. (при его наличии)
3. Дата рождения
4. Пол
мужской женский5. Адрес проживания
6. Контактный телефон
7. Семейное положение
8. Место работы/учебы/детского учреждения
9. Адрес организации
10. Должность пациента
11. Дата: заболевания первичного обращения/выявления установления диагноза госпитализации
12. Диагноз
13. Куда направлен пациент (из регистра МО)
14. Наименование МО заполнившей извещение (из регистра МО)
15. Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор врача заполнившего извещение
16. Дата и время заполнения
Заполняется при инфекционных заболеваниях:
1. Указать где произошло, описать обстоятельства
2. Контактные лица:
2.1 Ф.И.О. (при его наличии)
2.2 Отношение к пациенту
2.3 Адрес проживания
2.4 Контакты
3. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения
Заполняется при профессиональных заболеваниях:
1. Общий стаж работы
2. Стаж работы (в контакте с вредными производственными факторами)
3. Вредный производственный фактор, вызвавший заболевание
4. Если отравление – указать где произошло, чем отравлен
Заполняется при онкозаболевании:
1. Обстоятельства выявления опухоли
2. Стадия опухолевого процесса
3. Диагноз
4. Метод подтверждения диагноза
Заполняется при трансплантации реципиента органа (части органа):
1. Дата: выполнения трансплантации органа (части органа)
2. Дата выписки
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное
заболевание, паразитарное заболевание, пищевое отравление, острое
профессиональное отравление, онкологическое заболевание или подозревающих их,
а также при изменении диагноза.
Посылается в уполномоченный орган по месту выявления пациента не позднее
установленного срока с момента обнаружения пациента.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними
или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение
на заболевание бешенством.
Список сокращений формы № 090/у "Извещение":
1 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
2 | МО | Медицинская организация |
3 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Медицинская документация форма № 093-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Форма учета медицинских услуг
1. Индивидуальный идентификационный номер;
2. Фамилия, имя, отчество пациента (при его наличии);
3. Дата и время;
4. Диагноз;
5. Наименование услуги;
6. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и идентификатор проводившего
Медицинская документация форма № 094/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 | Медицинская документация форма № 094/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Контрольный талон к справке о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, злоупотреблением алкоголя №_____________ |
СПРАВКА о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, злоупотреблением алкоголя или наркотической интоксикацией №______________ |
Медицинская документация форма № 095/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 | Медицинская документация форма № 095/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Контрольный талон к справке |
Справка |
Медицинская документация форма № 095-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 | Медицинская документация форма № 095-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 | |||||
Контрольный талон к справке |
Справка №______
Приступить к работе с дд/мм/гг Идентификатор медицинской организации | |||||
Медицинская документация форма № 100/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
№________ Заключение судебно-психиатрической экспертизы
20_____ год "____"________ |
Лицо, подлежащее судебно-психиатрической экспертизе _______________________
________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата рождения ___________________________________________________________
обвиняемого по статье ____________________________________________________
________________________________________________________________________
или являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком; лицом, в отношении
которого решается вопрос о дееспособности (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________
Экспертиза первичная, повторная, дополнительная; в двух последних случая
указывается когда, кем проводились экспертизы, заключение экспертов)
________________________________________________________________________
Вопросы, поставленные перед экспертами:
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
Судебно-психиатрическое освидетельствование произвела судебно-психиатрическая
комиссия в составе):
Председателя _____________________________________________________________
Членов комиссии __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врача-докладчика _________________________________________________________
Об уголовной ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения
по статье 352 Уголовного кодекса Республики Казахстан эксперты предупреждены.
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы
"Заключения" излагаются на следующих (листах).
Медицинская документация форма № 101/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
№_________ Заключение психиатрического освидетельствования осужденного
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
на испытуемого _____________________________________________
Дата рождения: ______________________ осужденного по статье
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
на срок ___________________________________________________________________
Срок наказания исчисляется с __________________ _____________________________
Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно-
психиатрическая комиссия в амбулаторных, стационарных (нужное подчеркнуть) условиях в составе:
Председателя _________________________________________________ ____________
Членов комиссии __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врача-докладчика __________________________________________________________
на основании постановления _________________________________________________
____________________________________________ от 20____ года ______________________
Права и обязанности эксперта, предусмотренные от _____________________________
УК _______________________________________________________________________
об ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения по статье.
_____________ УК ______________________ эксперты предупреждены.
Остальные разделы "Заключения" излагаются на следующих________ листах.
Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения),
развитие заболевания, если таковое имеется: описание физического,
неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований;
заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз
и экспертное заключение)
Медицинская документация форма № 103-12/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Медицинское свидетельство о рождении № __
(выдается для предоставления в регистрирующие органы)
Дата выдачи "......" ...................... 20_____ г.
1. ИИН
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери
(в соответствии с документами, удостоверяющими личность)
3. Адрес (место постоянного жительства матери)
4. Дата рождения матери
5. Национальность матери
6. Семейное положение матери
7. Образование матери
8. Дата и время родов
9. Место родов
10. Пол ребенка
10-1. Ребенок родился: при одноплодных родах
- 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4
10-2. Ребенок родился: доношенный - 1, недоношенный - 2, переношенный - 3
10-3. Масса ребенка при рождении и рост (см).
10-4. Который по счету родившийся ребенок у матери (очередность живорождений)
11. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача,
(среднего медицинского работника)
Идентификатор медицинской Идентификатор медицинского
организации или физического лица, работника ______________________________________
занимающегося частной медицинской практикой
К сведению родителей
В соответствии со ст. 189 Кодекса РК "О браке (супружестве) и семье" регистрация
ребенка в регистрирующих органах обязательна. Заявление о рождении ребенка
должно быть сделано не позднее двух месяцев со дня рождения ребенка.
________________________________________________________________________________
Медицинская документация форма № 104/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
№_________ Заключение психиатрического освидетельствования лица,
находящегося на принудительном лечении
20__ года "____" ________ |
________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_______________________________________________________________________________
Дата рождения _________________
Индивидуальный идентификационный номер __________________________________
20_____ года "____" _____________________ согласно определению суда
__________________________________________________________________________
_______________________________________________ обвинявшегося по статье
_______ года "____" ______________________________ находящегося на принудительном лечении в данном учреждении
Психиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия в составе:
Председателя ______________________________________________________________
членов комиссии ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
остальные разделы "Заключения" излагаются на следующих листах
Медицинская документация форма № 105/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-
психиатрической экспертизы
начат 20__ года "___"_____________ 20___года "____"_____________ окончен
№ п/п | Дата поступления | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) | Индивидуальный идентификационный номер | Пол | Дата рождения (год, месяц, число) | Кем, когда, на каком языке вынесено постановление о производстве экспертизы | Характеристика лица, подлежащего судебно-психиатрической экспертизе (подследственный, осужденный по гражданским делам) | Статья УК РК (ГК РК) |
По данному делу экспертиза первичная, повторная, дополни |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Дата комиссии | Ф.И.О. (при его наличии) (при его наличии) СПЭК: Председатель, члены, докладчик | № акта | Диагноз | Заключение (на каком языке) | Рекомендованные медицинские меры | Куда направлено лицо, подлежащее судебно-психиатрической экспертизе | Дата выписки из стационара | Общий срок проведения экспертизы (АСПЭК, ССПЭК) |
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
Медицинская документация форма № 106/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Карта учета дефектов оказания медицинских услуг (дому)
1. Регистрационный номер карты | РНК |
2. Карта:
– первичная – вторичная3. Фамилия_____________________ имя__________________________________
отчество (при его наличии) _____________________________________________
4. ИИН______________________________________________________________
5. Национальность ____________________________________________________
6. Дата рождения /_______/________/____________/
(дд/мм/гггг)
7. Возраст __________________________
(полных лет)
8. Место жительства ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
(страна, область, административный район) (населенный пункт, улица, дом, кв.)
9. Медицинская организация, на уровне которой допущены дефекты оказания медицинских услуг)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Диагноз направившей организации
Код МКБ-10
11. Диагноз заключительный
Код МКБ-10
a) основной: | |
b) сопутствующий: | |
c) осложнения: |
Экспертная оценка качества медицинской помощи
I. ДОМУ на амбулаторно-поликлиническом уровне (нужное подчеркнуть):
0 – неизвестно;
1 – не наблюдался;
2 – дефектов не выявлено;
3 – отсутствие динамического наблюдения;
4 – недостатки обследования:
4.1 – не обследован,
4.2 – неполное лабораторно - инструментальное обследование,
4.3 – недостатки консультативной помощи профильных специалистов;
5 – описания жалоб и анамнезов:
5.1 – полные,
5.2 – неполные,
5.3 – не соответствуют диагнозу,
5.4 – анамнез не указан,
5.5 – анамнез не раскрыт полностью;
6 – недооценка тяжести состояния пациента ;
7 – недоучет или переоценка результатов лабораторно-инструментального обследования;
8 – неадекватная терапия:
8.1 – лечение не проведено,
8.2 – проведено не в полном объеме,
8.3 – назначения без показаний;
9 – отсутствие госпитализации:
9.1 – рекомендовано,
9.2 – не рекомендовано;
10 – запоздалая госпитализация;
11 – качество и регулярность диспансеризации больных с хроническими формами заболеваний:
11.1 – стандарты соблюдаются,
11.2 – стандарты не соблюдаются,
11.3 – диспансеризация не проводилась;
12 – результаты лечения:
12.1 – летальный исход предотвратимый,
12.2 – исход "ухудшение" (экспертная оценка),
12.3 – исход "без перемен" (экспертная оценка),
12.4 – госпитализация в стационар вследствие неэффективности лечения на амбулаторно-поликлиническом уровне;
13 – наличие рекомендаций:
13.1 – отсутствуют,
13.2 – неполные,
13.3 – полные.
ДОМУ на уровне стационара (нужное подчеркнуть):
0 – нарушение транспортировки до госпитализации в стационар;
1 – дефектов не выявлено;
2 – дефекты госпитализации:
2.1 – необоснованный отказ в госпитализации,
2.2 – жалобы на качество оказанных медицинских услуг,
2.3 – привлечение медикаментов и денежных средств пациента при оказании медицинской помощи, входящей в ГОБМП,
2.4 –случаи летальных исходов предотвратимые,
2.5 – случаи осложнений, возникающих в результате лечения,
2.6 – случаи с исходом заболевания "ухудшение" (экспертная оценка),
2.7 – случаи с исходом заболевания "без перемен" (экспертная оценка),
2.8 – случаи расхождения направительного и клинического диагнозов,
2.9 – случаи расхождения клинического и морфологического диагнозов;
3 – досрочная выписка из стационара при предыдущих госпитализациях;
4 – описания жалоб и анамнезов:
4.1 – неполные,
4.2 – не соответствуют диагнозу,
4.3 – анамнез не указан,
4.4 – анамнез не раскрыт полностью;
5 – недостатки диагностики:
5.1 – неполная,
5.2 – несвоевременная,
5.3 – недооценка тяжести состояния,
5.4 – отсутствие динамического наблюдения;
6 – ошибка в диагнозе:
6.1 – диагноз полный (указаны все диагнозы: основной, сопутствующий, осложнения),
6.2 – диагноз не полный,
6.3 – диагноз не установлен;
7 – кратковременное пребывание пациента в стационаре (менее 3 суток);
8 – недостатки обследования:
8.1 – недоучет анамнестических и клинических данных,
8.2 – недоучет или переоценка результатов лабораторно-инструментального обследования,
8.3 - недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных специалистов,
8.4 - недоучет или переоценка заключений консультантов,
8.5 - назначение обследований без показаний,
8.6 - консилиум врачей (по показаниям):
8.6.1 - проведен в полном объеме и своевременно,
8.6.2 – не проведен;
9 – неадекватная терапия:
9.1 - проведено не в полном объеме,
9.2 - назначения без показаний;
10 - оказание помощи без участия профильных специалистов (по показаниям);
11 - недостатки в проведении оперативного вмешательства:
11.1 - запоздалое оперативное вмешательство,
11.2 - неадекватный объем и метод оперативного вмешательства,
11.3 - технические дефекты при операции,
11.4 - операции без должных показаний,
11.5 - неадекватная анестезия,
11.6 - отсутствие профилактики возможных осложнений,
11.7 - отсутствие трансфузионных средств;
12 - описания жалоб и анамнезов:
12.1 – полные,
12.2 – неполные,
12.3 - не соответствуют диагнозу,
12.4 - анамнез не указан,
12.5 - анамнез не раскрыт полностью;
13 - результаты лечения:
13.1 - летальный исход (предотвратимый),
13.2 - исход "ухудшение" (экспертная оценка),
13.3 - исход "без перемен (экспертная оценка);
14 - наличие рекомендаций:
14.1 – отсутствуют,
14.2 – неполные,
14.3 – полные.
Результаты патологоанатомических исследований и/или судебно-медицинских экспертиз
1. Результаты патологоанатомического вскрытия или судебно-медицинской | Исследование операционного и биопсийного материала) | ||||||||
Патолого-анатомический или судебно- медицинский диагноз/код по МКБ-10 | совпадение клинического и патолого-анатомического судебно-медицинского диагнозов | Расхождение клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов | Ятрогения | ||||||
I категория | II категория | III категория | I категория | II категория | III категория | Клинический диагноз | Гистологическое заключение | ||
а. основной/(код) | |||||||||
в. сопутствующий/(код) | |||||||||
с. осложнения/(код) |
Нарушения со стороны пациента (нужное подчеркнуть):
0 - нет замечаний;
1 - нерегулярное наблюдение врача;
2 - выполнение рекомендаций врача:
2.1 - регулярное выполнение рекомендаций врачей,
2.2 - нерегулярное выполнение рекомендаций врачей,
2.3 - невыполнение рекомендаций;
3 - криминальное вмешательство;
4 - отказ от предложенного амбулаторного лечения;
5 - отказ от госпитализации;
6 - задержка с обращением за медицинской помощью;
7 - самовольный уход из стационара.
Факторы, которые могли бы предотвратить ДОМУ (нужное подчеркнуть):
1 - своевременная госпитализация пациента;
2 - социальное благополучие;
3 - более ранняя диагностика патологического состояния;
4 - дополнительные методы исследования (УЗИ, рентгенодиагностика и др. исследования);
5 - правильная трактовка данных клинических и лабораторных исследований, заключений консультантов;
6 - своевременное адекватное лечение, в т.ч. оперативное;
7 - квалификация специалистов.
Дополнительные сведения (нужное подчеркнуть):
0 - данных нет;
1 - ятрогенные причины:
1.1 – нет, 1.2 – есть _____________________________
Предотвратимость смерти (нужное подчеркнуть):
1 – предотвратима;
2 – условно предотвратима;
3 – непредотвратима.
Дата заполнения карты "__" __________ 20 __ ж. (г.)
Ф.И.О. (при его наличии) (при его наличии) оператора _____________________
Дата ввода карты "___" _________ 20 ___ ж. (г.)
Примечание: расшифровка аббревиатур
Код МКБ - 10 – код по Международной классификации болезней X пересмотра
ГОБМП – гарантированный объем бесплатной медицинской помощи
УЗИ – ультразвуковое исследование
Медицинская документация форма № 106/у-12 утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Медицинское свидетельство о смерти № __________
Дата выдачи "____" _____________ 20 ___ г.
(предварительное, окончательное, взамен предварительного,
окончательного № ___________)
1. Фамилия, имя, отчество умершего (при его наличии) __________________________
________________________________________________________________________________
(в соответствии с документами, удостоверяющими личность)
2. Индивидуальный идентификационный номер _______________________________
3. Пол: мужской - 1, женский – 2 (подчеркнуть)
4. Дата рождения ______________ число ________ месяц ___________ год
5. Дата смерти ______________ число ________ месяц ___________ год
1 для детей, умерших в возрасте до 1 года: доношенный, недоношенный
масса (вес) при рождении: грамм, рост см, число месяцев и дней жизни, по счету
ребенок у матери, возраст матери
критерии живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольное
сокращение мускулатуры)
6. Место последнего жительства умершего
7. Место смерти
8 Смерть последовала: (в стационаре, дома, в другом месте, в случае смерти от травм,
отравлений и других воздействий внешних причин: на месте происшествия, при
транспортировке)
9. Национальность
10. Семейное положение
11. Образование
12. Место работы и должность
13. Причина смерти
14. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы:
а) дата травмы (отравления)
б) при несчастных случаях вне производства вид травмы
в) место и обстоятельства, при которых произошла травма, отравление (указать подробно)
9. Причина смерти | Код МКБ-10 | Дата (болезни) | |||||||
начало | окончание | ||||||||
1) а) болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти | |||||||||
б) патологические состояния, приведшие к возникновению непосредственной причины) | |||||||||
в) основная причина смерти указывается последней | |||||||||
г) внешние причины при травмах и отравлениях |
2) Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней _______________________________
В случае смерти женщины:
10. Дата последней беременности
11. Исход последней беременности
12. Наименование медицинской организации, выдавшей свидетельство
13. Фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, выдавшего свидетельство
14. Фамилия, имя, отчество, лица, получившего свидетельство
15. Причина смерти установлена: Ф.И.О. (при его наличии), идентификатор
17. Причина смерти | Код МКБ-10 | Дата (болезни) | ||||||
начало | окончание | |||||||
1) а) болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти | ||||||||
б) патологические состояния, приведшие к возникновению непосредственной причины | ||||||||
в) основная причина смерти указывается последней | ||||||||
г) внешние причины при травмах и отравлениях |
2) Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней
18. В случае смерти женщины:
18.1 умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации беременности);
18.2 в процессе родов (аборта)
18.3 в течение 42 дней после родов (аборта)
18.4 в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов
19. Дополнительные сведения:
20. Наименование организации здравоохранения, выдавшей свидетельство, его адрес
21. Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор,должность медицинского работника, выдавшего свидетельство
Идентификатор медицинской организации
Идентификатор медицинского работника, выдавшего свидетельство или физического лица, занимающегося частной медицинской практикой
Примечание:
Медицинское свидетельство о смерти формировать и распечатывать только
из информационной системы. Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется
в отношении матери
Медицинская документация форма № 106-2/у-12 утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Медицинское свидетельство о перинатальной смерти
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место для шифра
|
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) умершего (мертворожденного)
а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом, принимавшим роды - 2, врачом-педиатром, лечившим ребенка - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5, акушеркой - 6, фельдшером – 7. б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской документации - 2, предшествовавшего наблюдения - 3, вскрытия – 4. 33. а) Свидетельство выдано, наименование медицинской организации: _________________________________________________________________________ б) Фамилия, имя, отчество, должность и подпись медицинского работника, выдавшего свидетельство _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
35. Подпись матери ________________ дата _______________ Заполняется в регистрирующем органе 36. Свидетельство проверено в регистрирующих органах врачом, ответственным за правильность заполнения.
|
--------------------------------------------------Линия отреза-----------------------------------
Корешок медицинского свидетельства о перинатальной смерти к форме №106-2/у-12
окончательное, предварительное, взамен предварительного №______)
Дата выдачи 20____ г. "____" "_____________"
Наименование медицинской организации
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Мертворожденный - 1, умер на 1-й неделе жизни - 2 (подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Дата рождения матери: _____число, ___________ месяц, ________ год
3. Национальность матери _______________________________________________________________________________
4. Семейное положение: никогда не состояла в браке - 1, состоит в браке - 2, вдова - 3, разведена - 4, неизвестно – 5.
5. Ф.И.О. (при его наличии) (при его наличии) мужа
_________________________________________________________________________
6. Место постоянного жительства матери умершего ребенка (мертворожденного):
______________________ / Республика _________________ Область/ ГРЗ _________________
Район/ ГОЗ/Район в ГРЗ __________________________________
Округ/Поселковый акимат /Район в ГОЗ/Акимат города районного значения ______________________
Населенный пункт ___________ (город -1, село – 2) ______________________ ул., дом № ______ , кв. № ______
7. Место работы матери (если не работает, указать на чьем иждивении находится)
__________________________________________________________________________
Должность или выполняемая работа __________________________________________
8. Образование матери: не имеет - 1, начальное - 2, основное среднее - 3,
общее среднее – 4, среднее специальное - 5, незаконченное высшее – 6,
высшее – 7, неизвестно – 8.
9. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) умершего ребенка (при его наличии)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. Пол: мужской - 1, женский - 2, не определен – 3.
11. Дата рождения (мертворождения): __________ мин, _______ час, ______ число, ____ месяц, _______ год
13. Место смерти (мертворождения):
а) ___________________ / Республика _____________________ Область/ ГРЗ _________________
Район/ ГОЗ/Район в ГРЗ __________________________________ Округ/Поселковый акимат /Район в ГОЗ/Акимат города районного значения ______________________
Населенный пункт ___________ (город -1, село – 2) ______________________ ул., дом № ______ , кв. № ______
б) смерть (мертворождение) произошла: 1 – в стационаре __________________2 -дома__________________, 3 - в другом месте _______________ (вписать)
14. Который по счету родившийся ребенок у матери (очередность живорождений) _______________________
15. Какие по счету роды __________, беременность ____________
16. Продолжительность настоящей беременности________ полных недель.
17. Из предшествующих беременностей: число закончившихся живорождением – 1,
мертворождением - 2 , самопроизвольным выкидышем – 3, медицинским абортом - 4,
в том числе по мед. показаниям - 5
18. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:
рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем
- 3, медицинским абортом - 5, в том числе по мед. показаниям – 6.
19. Число посещений врача (фельдшера, акушерки)
____________________________________________________________________
20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, др. лицо – 4.
21. Осложнения родов:
гипертермия во время родов | 01 |
предлежание плаценты | 02 |
преждевременная отслойка плаценты | 03 |
неудачная попытка стимуляции родов | 04 |
стремительные роды | 05 |
затруднительные роды вследствие неправильного положения или пред лежания плода | 06 |
гипертензия, вызванная беременностью | 07 |
кровотечение во время родов | 08 |
роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс) | 09 |
роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины | 10 |
другие (указать) | 11 |
не было | 00 |
22. Операции и оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения: не было - 1, были - 2 (указать какие)
______________________________________________________________________________________________
23. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, других многоплодных родах – 4.
24. Ребенок (плод) родился: доношенным - 1, недоношенным - 2, переношенным – 3.
25. Ребенок (плод) родился: мертвым - 1, мацерированным - 2, в асфиксии – 3.
26. Масса ребенка (плода) при рождении _________________ г
27. Рост ребенка (плода) ______________________ см.
28. Критерии живорождения: дыхание - 1, сердцебиение - 2, пульсация пуповины - 3, произвольное сокращение мускулатуры – 4.
29. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно – 4.
30. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания - 1, несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен – 4.
31. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин __________балл/баллов, через 5 мин _________баллов
32. Медицинские факторы риска настоящей беременности
|
35. Акушерские процедуры
Мать взята под наблюдение:
|
40. Причина перинатальной смерти:
а) основное заболевание или состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается одно заболевание) |
| |||
б) другие заболевания или состояния у ребенка (плода) | ||||
в) первоначальное заболевание или состояние матери (состояние последа), обусловившее причину смерти ребенка (плода) | ||||
г) другие заболевания или состояния матери (состояние последа), способствующие смерти ребенка (плода) |
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача (среднего медицинского работника),
выдавшего свидетельство о смерти: __________________________________________
Запись акта о рождении: 20 ___ жылғы/года ______ _________№ _______
Запись акта о смерти: 20 ___ жылғы/года _________№ _______
Наименование регистрирующего органа
_________________________________________________________________________
______________________________
Идентификатор сотрудника регистрирующего органа ___________________________
Медицинская документация форма № 107/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан |
Реабилитационная карта №
Раздел 1
Общая часть
1. ИИН
2. Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
3. Дата рождения
4. Пол
мужской женский5. Возраст
6. Национальность
7. Житель
города села8. Адрес проживания
9. Место работы/учебы/детского учреждения
Должность Образование
10. Наименование страховой компании, № страхового полиса
11. Группа инвалидности
12. Тип возмещения
13. Социальный статус
14. Пациент направлен
15. Тип госпитализации Код госпитализации
Запись врача приемного покоя
Информация о текущей госпитализации:
16. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания
17. Диагноз направившей организации (указать реабилитационный потенциал
согласно шкале реабилитационного маршрута)
Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:
Ф.И.О. (при его наличии) родственника | Кем приходится | Телефон |
Первичный осмотр врача
1. Дата и время осмотра
2. Анамнез болезни
3. Анамнез жизни
4. Жалобы
5. Аллергоанамнез ( включая непереносимость препаратов)
6. Перенесенные инфекции название заболевания дата заболевания
Туберкулез
да нет Кож-Вен. да нетГепатит
да нет др.Вирусный гепатит
да нетКорь, краснуха
да нетВетряная оспа
да нет эпидемический паротит да нетЗа последние 35 дней в контакте с инфекционными больными не был
7. Признаки особо опасных инфекций и ОРВИ
да нетЕсли да, пациент помещен в изолятор
да нет8. Вид транспортировки
Осмотр проведен: Ф.И:О. ID
Данные объективного статуса
1. Дата и время осмотра
2. Объективный статус (вкладной лист 1)
3. Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении Выставление предварительного диагноза (приемный покой)
4. Предварительный диагноз
5. Диагноз при поступлении
6. Указать оценку двигательной активности международных шкал.
7. Определение шкалы реабилитационной маршрутизации.
8. Сортировка пациента (Приемный покой)
Краткий осмотр пациента
1. Оценка приоритета (вместо триаж-системы)
2. Оценить состояние пациента, согласно Критериям обоснованности госпитализации:
Установление инфекционной патологии | Сыпь на кожных покровах | нет | да |
Повышение температуры тела | нет | да | |
Отделяемое из носа | нет | да | |
Кашель | нет | да | |
Боль в горле | нет | да | |
Рвота | нет | да | |
Жидкий стул | нет | да | |
Метеоризм | нет | да | |
Уретральный катетер | нет | да | |
Зондовое питание | нет | да | |
Калостома | нет | да | |
Пролежни | нет | да | |
Трахеостома | нет | да | |
Наличие дисфагии | нет | да | |
Судороги | нет | да | |
Травмы | нет | да | |
Операции | нет | да | |
Др: | нет | да | |
Принимает противосудорожные препараты | нет | да | |
Особенности поведения, слабый зрительный контакт, стереотипии | нет | да | |
Аллергологический анамнез (если да, написать на что, побочное действие) | нет | да | |
3. Обосновать необходимость госпитализации, либо отказа, либо направление в другой стационар
4. Провести первичную оценку реабилитационного прогноза и потенциала, согласно шкале "Центильного коридора".
Госпитализация:
показана противопоказана Ф.И.О. (при его наличии) и ID врача приемного покоя Ф.И.О. (при его наличии) IDПервичный сестринский осмотр пациента (заполняется в профильном отделении в течение 24 часов после поступления)
1. Общие данные (вид поступления, язык общения, организованность)
2. Инструктаж пациента (наличие собственных медикаментов, режим сна, экономическая оценка, режим питания)
3. Осмотр пациента (функциональный скрининг, оценка кожи по шкале Нортон, оценка риска падения по шкале Морзе (на усмотрение медперсонала))
4. Опрос пациента (насилие в семье, оценка необходимости обучения пациента/семьи, культурные разнообразия)
Первичный сестринский осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии) ID
Раздел 2
Первичный осмотр лечащего врача
1. Дата и время осмотра, отделение, № палаты, койка
2. Жалобы
3. Объективный статус пациента (Вкладной лист 1)
4. Анамнез заболевания
5. Анамнез жизни
6. Наследственность
7. Прием медикаментов на момент госпитализации наименование, когда и причины приема.
8. Обоснование предварительного диагноза
9. План медицинской реабилитации
10 .Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор лечащего врача
Вкладной лист 1 к реабилитационной карте |
Объективный статус пациента
1. Дата и время осмотра
2. Рост (при поступлении и необходимости от профиля МО),
3. вес (при поступлении и необходимости от профиля МО),
4. ЧСС,
5. ЧДД,
6. АД,
7. температура,
8. количество выпитой жидкости,
9. наличие/отсутствие стула и мочеотделения и т.д.
10. Лист командной оценки,
11. Шкала оценки реабилитационного потенциала:
- А. Анатомические ограничения (двигательная, сенсорная);
- Б. Когнитивные и речевые нарушения (речевые нарушения, когнитивные нарушения, уровень коммуникации);
- В. Показатели по шкале социальной адаптации (шкала/степень зависимости).
12. Оценка двигательной активности с помощью международных шкал:
- Gross Motor Function Measure (GMFM) (на усмотрение медперсонала);
- Оценка навыков самообслуживания и бытовой адаптации (модифицированная шкала Бартела) (на усмотрение медперсонала);
- Шкала функциональной независимости FIM (двигательная функция) (на усмотрение медперсонала);
- Когнитивные функции.
Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор врача
Вкладной лист 2 к реабилитационной карте |
Дневник
1. Дата и время
2. Объективный статус пациента
3. Жалобы
4. ЛФК
5. Физиотерапия;
6. Трудотерапия.
7. Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор лечащего врача
Вкладной лист 3 к реабилитационной карте |
Информированное согласие пациента
В соответствии с п. 3 статьи 91 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" (Медицинская помощь должна предоставляться после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента)
ИИН
Ф.И.О. (при его наличии) – полностью
Дата рождения дата месяц год
Находясь в (наименование МО) (из регистра МО)
Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства:
Ф.И.О. (при его наличии)
1) Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.
2) Информирован(а) о правах и обязанностях пациента, при лечении туберкулеза, о мерах по соблюдению "Правила поведения пациента туберкулезом", возникновения побочных реакций, применения мер принудительной изоляции в случае уклонения и/или отрывов (нарушение режима).
3) Мною представлена вся необходимая информацию о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.
4) Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.
Подпись: _______________ Дата и время
Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента:
Ф.И.О. (при его наличии)
Ф.И.О. (при его наличии) врача
Дата и время
Примечание: Согласие на проведение инвазивного вмешательства подлежит отзыву, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента
Вкладной лист 4 к реабилитационной карте |
Лист врачебных назначений
1. Дата и время назначения
2. Режим
3. Диета
4. Наименование услуги, лекарственного средства
5. Дата назначения (по времени) и дата окончания
6. Идентификатор и Ф.И.О. (при его наличии) врача
Вкладной лист 5 к реабилитационной карте |
Обоснование всех видов диагноза
1. Дата и время
2. Объективный статус
3. Жалобы
4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических исследований
5. Диагноз
6. Лист врачебных назначений
7. Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор лечащего врача
Вкладной лист 6 к реабилитационной карте |
Консультация специалиста
1. Дата и время осмотра
2. Вид консультации
3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований
4. Диагноз
5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств
6. Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор лечащего врача
При необходимости:
7. Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется.
Выписной эпикриз
1. Диагноз клинический Дата установления
2. Другие виды лечения
3. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности № листка нетрудоспособности, дата открытия и закрытия листка нетрудоспособности
4. Исход пребывания . Переведен в МО (из регистра МО)
5. Трудоспособность
6. Дата и время выписки
7. Проведено койко-дней
8. Для поступивших на экспертизу – заключение
Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии) ID Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии) ID
Заполняется в случае смерти:
Умер дд/мм/гг Аутопсия проводилась:
да нет Патологическое (гистологическое) заключение: Патоморфологический диагноз (основной) осложнения основногосопутствующий
Врач Ф.И.О. (при его наличии) ID
Список сокращений формы № 107/у "Реабилитационная карта":
1 | АД | Артериальное давление |
2 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
3 | МИС | Медицинская информационная система |
4 | МО | Медицинская организация |
5 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
6 | ЧДД | Частота дыхательных движений |
7 | ЧСС | Частота сердечных сокращений |
8 | ЛФК | Лечебная физическая культура |
Медицинская документация Форма № 113/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Обменная карта беременной и родильницы №___________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) беременной |
Дата и год рождения |
ИИН |
Дата взятия на учет |
Профессия |
Образование |
Домашний адрес |
Телефон |
Группа крови беременной |
Резус принадлежность беременной |
Дата определения |
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) мужа |
ИИН мужа |
Профессия |
Образование |
Домашний адрес |
Телефон |
Группа крови, резус фактор |
Результат флюорографического |
Если Вы нашли этот документ, пожалуйста, верните по указанному адресу
Ваш врач: |
Телефон |
Акушерка |
Участок |
Кабинет |
Телефон |
Вам необходимо вовремя посещать врача и выполнять данные Вам рекомендации
Прием:
Часы приема: | |
Понедельник | |
Вторник | |
Среда | |
Четверг | |
Пятница | |
Суббота |
Обратилась по направлению
Самообращение (нужное подчеркнуть)
Уважаемая _________________________________________!
Поздравляем Вас!
Вы – будущая мама! Мы рады содействовать
Вам в самое лучшее время - период вынашивания и рождения Вашего ребенка!
Обменная карта представляет собой личную медицинскую карту матери, которая является источником информации о состоянии здоровья с момента беременности до родов, во время родов и после родов.
Инструкции:
- Внимательно прочитайте и просмотрите все содержимое обменной карты.
- Берите с собой эту карту всегда, в том числе, когда Вы обращаетесь в любое медицинское учреждение.
- Заполните информацию самостоятельно на указанных страницах.
При возникновении вопросов, обратитесь к медицинскому работнику
Анамнез
Отец (ребенка): |
Наследственность |
Мать (ребенка): |
Наследственность |
Перенесенные заболевания |
Гепатит |
Туберкулез |
Венерические заболевания |
Хронические заболевания(состоит ли на динамическом учете, получает ли базисную терапию) |
Перенесенные операции |
Гемотрансфузии |
Аллергоанамнез |
Рентгенологическое обследование легких |
Менструальная функция
Менархе с лет |
Длительность менструации |
Продолжительность цикла , обильные |
Половая жизнь с лет |
Брак: зарегистрирован; |
Примечание: рекомендуется представить врачу результаты последних проведенных обследований |
Гинекологический анамнез |
Контрацепция |
Гинекологические операции |
Акушерский анамнез:
Сколько всего было беременностей , из них: |
Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода
Паритет | Год, дата | Исход беременности и срок | Ребенок родился живой, мертвый, масса (вес) | Особенности течения родов, послеродового периода | Пол ребенка | |||
абортом | родами | |||||||
искусственными (хирургический, медикаментозный) | самопроизвольным, в том числе замершей | Преждевременными | в срок | |||||
Последняя менструация с 20 (года) по 20 (года) | ||||||||
Беременность спонтанная или индуцированная | ||||||||
Первое движение плода 20 (года) | ||||||||
Предполагаемый срок родов 20 (года) |
Первое обследование беременной
Жалобы |
Объективные данные: |
Общее состояние |
Рост см. Масса (вес) кг. |
ИМТ (индекс массы тела) |
Кожные покровы |
Наличие варикозно расширенных |
Отеки |
Исследование молочных желез |
Состояние органов дыхания |
Сердечно - сосудистой системы |
АД |
Живот (мягкий безболезненный) |
Печень, селезенка |
Симптом поколачивания |
Другие органы |
Мочеиспускание Стул |
Акушерский статус: |
Размеры таза по показаниям (рост менее 150см и выше 170 см, травмы таза, врожденные пороки развития таза и конечностей): |
D. Sp. _______________ D. cr. ______________ |
C. diag _______________ C. vera ________________ |
Наружное акушерское исследование: высота дна матки ____________см. |
Окружность живота (по показаниям) ___________см. |
Положение плода, позиция, вид |
Предлежание |
Сердцебиение плода |
Срок беременности: |
По менструации |
По УЗИ (раннему до 13 недель 6 дней) |
Гинекологическое исследование:
Наружные половые органы |
В зеркалах |
Влагалище |
Шейка матки |
Тело матки |
Придатки |
Особенности |
Диагноз: |
Рекомендации |
Подпись врача Дата |
Оценка риска возникновения осложнений при беременности
№ | Фактор риска | да | нет | |
1. | Возраст до 18 лет | |||
2. | Возраст старше 35 лет | |||
3. | ИМТ менее 18 | |||
4. | ИМТ – 30 и более | |||
5. | Интервал менее 2 лет после предыдущих родов | |||
6. | Интервал менее 6 месяцев после аборта или выкидыша | |||
7. | Высокий паритет родов (4 и более) | |||
8. | ЭГП в настоящее время | |||
9. | Многоплодная беременность (данная) | |||
10. | Отрицательный резус фактор | |||
11. | Беременность после ВРТ (данная) | |||
12. | Перенесенные операции на органах репродуктивной системы (ЭМА, миомэктомия, рубец на матке) | |||
13. | Преждевременные роды в анамнезе (ИЦН, цервикальный серкляж и прочее) или 3 и более самопроизвольных выкидыша | |||
14. | Преэклампсия/эклампсия в анамнезе | |||
15. | Мертворожденные в анамнезе (антенатальная или интранатальная гибель плода) | |||
Женщина ответила "да" на один из вопросов | Вероятный риск | Да или нет | ||
1, 2, 4, 7, 8, 9, 11, 14 | Преэклампсия/эклампсия | |||
1-4 | Преждевременные роды | |||
1, 2, 5, 8-11, 15 | Антенатальная гибель плода | |||
1-5, 11 | ЗВУР | |||
1-8, 12 | Кровотечение |
Повторная оценка факторов риска (риск определяется при каждом посещении)
№ | Дата приема | Факторы риска | Примечание (предполагается родоразрешение (наименование МО), предполагаемый уровень родоразрешения) |
1 | 2 | 3 | 4 |
Гравидограмма
Результаты обследования
1. Общий анализ крови
Дата | |||||||||
Гемоглобин | |||||||||
Эритроциты | |||||||||
Цветной показатель | |||||||||
Тромбоциты | |||||||||
СОЭ | |||||||||
Лейкоциты | |||||||||
Палочкоядерные | |||||||||
Сегментоядерные | |||||||||
Эозинофилы | |||||||||
Базофилы | |||||||||
Лимфоциты | |||||||||
Моноциты |
2. Общий анализ мочи
Дата | |||||||||||
Удельный вес | |||||||||||
Эпителий плоский | |||||||||||
Лейкоциты | |||||||||||
Эритроциты | |||||||||||
Цилиндры | |||||||||||
Сахар | |||||||||||
Белок | |||||||||||
Бактерии | |||||||||||
Соли |
3. Другие исследования
Дата | |||||
Бакпосев мочи | |||||
Кровь на сахар (по показаниям) | |||||
Пероральный тест на толерантность к глюкозе при наличии факторов | |||||
Бакпосев содержимого влагалища (по показаниям) | |||||
Анализ мочи по Нечипоренко (по показаниям) |
4. Обследование на инфекции
Обследование/дата | |||||
RW | |||||
ВИЧ | |||||
Мазок на микроскопию (по показаниям) | |||||
Мазок на онкоцитологию (по показаниям) | |||||
5. Пренатальный скрининг
Период проведения | Дата проведения | Срок беременности | Результаты обследования | Примечание |
1 триместр (10-14 нед) | ||||
2 триместр (16-20 нед) |
6. Ультразвуковой скрининг
Период проведения | Дата проведения | Маркеры ХА (при наличии) | Заключение | Рекомендации |
1 триместр (10-14 недель) |
ТВП - | |||
2 триместр (20-22 недель) | ||||
3 триместр (32- 34 недель) |
Консультации
Первый осмотр терапевта |
Жалобы |
Анамнез |
Наследственность не отягощена (если да, какими заболеваниями, степень родства) |
Перенесенные заболевания: общие |
Детские инфекции |
Гепатиты |
Туберкулез |
Венерические заболевания |
Другие инфекции |
Перенесенные острые заболевания |
Хронические заболевания (заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта, опорно- двигательного аппарата и др.) |
Диспансерный учет (если есть, диагноз, место наблюдения, специалист, дата последнего приема, какие препараты принимает) |
Госпитализация (если была в анамнезе, с каким диагнозом, дата, название мед. организации, экстренная или плановая) |
Перенесенные операции, осложнения |
Перенесенные травмы и их последствия |
Гемотрансфузии |
Аллергоанамнез |
Общее состояние
Особенности телосложения: |
Нормостеник (астеник, гиперстеник) |
Кожные покровы |
Температура |
Состояние полости рта |
Состояние зева, миндалин |
Осмотр области щитовидной железы |
Лимфоузлы |
Отеки (нет, есть, локализация) |
Осмотр молочных желез |
Состояние органов дыхания |
Сердечно- сосудистой системы |
Пульс |
АД: на правой руке ____________________ |
Живот (мягкий безболезненный) |
Печень, селезенка |
Симптом поколачивания |
Другие органы |
Мочеиспускание ___________________Стул __________________ |
Диагноз |
Рекомендации |
Подпись врача ______________________ Дата ________________ |
Повторный осмотр терапевта |
Консультации специалистов |
Специалист |
Диагноз |
Рекомендации |
Консультации специалистов |
Специалист |
Диагноз |
Рекомендации |
Подготовка к родам
Школа подготовки к родам | ||||
Дата | Срок беременности | Тема занятия | Посещение партнера | Подпись врача |
Патронажные посещения
Дата | ||||||||
Cрок беременности | ||||||||
Жалобы | ||||||||
Общее состояние (отеки) | ||||||||
АД | на правой руке | |||||||
на левой руке | ||||||||
Положение плода | ||||||||
Сердцебиение плода | ||||||||
Бытовые условия | ||||||||
Социальное благополучие | ||||||||
Социально-правовая помощь | ||||||||
Рекомендации | ||||||||
Подпись |
Патронаж педиатра
Патронаж соцработника (по показаниям)
Протокол обследования во время беременности (проверочный лист для медицинских работников)
Срок гестации в неделях | ||||||||
Клинический осмотр | До 12 | 16-20 | 24-26 | 30-32 | 36 | 38-40 | 41 | До 42 дней после родов |
Визит к медицинскому работнику | х | х | х | х | х | х | х | |
Осмотр и анамнез, жалобы | х | х | х | х | х | х | х | х |
-вес, рост - ИМТ | х | х** | ||||||
- ВДМ | х* | х | х | х | х | х | ||
- сердцебеение и движение плода | х | х | х | х | х | х | ||
- АД | х | х | х | х | х | х | х | |
- гинекологическое обследование | х | х | ||||||
- осмотр ног (варикозное расширени вен) | х | х | х | х | х | х | х | |
- наружное акушерское обследование | х | х | х | |||||
- тревожные признаки (головная боль, нарушение зрения, затрудненное дыхание) | х | х | х | х | х | |||
Анализы | До 12 | 16-20 | 24-26 | 30-32 | 36 | 38-40 | 41 | До 42 дней после родов |
- ОАК | х | х | х | |||||
- группа крови, Rh | х | |||||||
- кровь на антитела при Rh (-) | х | |||||||
- RW | х | х | ||||||
- ВИЧ | х | х | ||||||
- сахар крови | ха | |||||||
- ОАМ | х | х | ||||||
- анализ мочи (определение белка) | х | х | х | х | х | х | ||
- скрининг на бессимптомную бактериурию (посев мочи) | х | |||||||
- мазок на степень чистоты влагалища при появлении жалоб (по показаниям) | ||||||||
- УЗИ | х | х | х | |||||
- РАРР | х | |||||||
- АФП/ХГЧ с 16 до 20 недель если не проведен РАРР | х | |||||||
Генетическое обследованиеb | ||||||||
- консультация генетика | х | |||||||
- биопсия хориона до 12 недель | х | |||||||
-амниоцентез (по показаниям) | ||||||||
Консультации, назначения и рекомендации | До 12 | 16-20 | 24-26 | 30-32 | 36 | 38-40 | 41 | До 42 дней после родов |
- фолиевая кислота | х | |||||||
- железо (по показаниям) | х | |||||||
- йод (по показаниям) | х | |||||||
- кальций (группе риска по преэклампсии и женщинам с низким потреблением кальция) | х | х | х | х | х | х | х | |
- аспирин (группе риска по преэклампсии) | х | х | х | х | х | х | х | |
- питание, физические упражнения | х | х | х | х | х | х | х | |
- антенатальный визит, желательно с партнером | х | х | х | х | х | х | х | |
- консультирование по общим вопросам | х | х | х | х | х | х | х | |
- тревожные симптомы | х | х | х | х | х | х | х | |
- контрацепция после родов (выбор метода) | х | х | х | х | ||||
Школа по подготовке к родам и посещение роддома: | х | х | х | х | х | х | х | |
- положения во время схваток | х | х | х | х | ||||
- послеродовая контрацепция | х | х | х | х | ||||
- грудное вскармливание, уход за новорожденным | х | х | х | х |
* Гравидограмма заполняется с 20 недель беременности
** при ИМТ ниже нормы при первой явке (до 12 недель), следует определить вес беременной в 30 недель
а при ИМТ выше нормы при первой явке (до 12 недель), следует исключить сахарный диабет
b женщины в 37 лет и старше; имеющие в анамнезе ВПР плода, невынашивание, кровнородственный брак
Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)
Рост Вес ИМТ
1 визит |
Первый день последней менструации | 1 визит | |||||||||
Дата | Срок гестации (нед., дни) | Общее состояние | АД | ВДМ | Бакпосев мочи | Анемия | Отеки | Сердцебеение плода (чсс/мин) | Шевеление плода | Положение плода | Заболевания |
Нет | Нет | Нет | Нет | ||||||||
Да | Да | Да | Да |
Диагноз
Рекомендации
Ф.И.О. медицинского работника
Специальность
Дата следующего визита:
Подпись
Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)
Рост Вес ИМТ
2 визит |
Первый день последней менструации | 2 визит | |||||||||
Дата | Срок гестации (нед., дни) | Общее состояние | АД | ВДМ | Бакпосев мочи | Анемия | Отеки | Сердцебеение плода (чсс/мин) | Шевеление плода | Положение плода | Заболевания |
Нет | Нет | Нет | Нет | ||||||||
Да | Да | Да | Да |
Диагноз
Рекомендации
Ф.И.О. медицинского работника
Специальность
Дата следующего визита:
Подпись
Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)
Рост Вес ИМТ
3 визит |
Первый день последней менструации | 3 визит | |||||||||
Дата | Срок гестации (нед., дни) | Общее состояние | АД | ВДМ | Бакпосев мочи | Анемия | Отеки | Сердцебеение плода (чсс/мин) | Шевеление плода | Положение плода | Заболевания |
Нет | Нет | Нет | Нет | ||||||||
Да | Да | Да | Да |
Диагноз
Рекомендации
Ф.И.О. медицинского работника
Специальность
Дата следующего визита:
Подпись
Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)
Рост Вес ИМТ
4 визит |
Первый день последней менструации | 4 визит | |||||||||
Дата | Срок гестации (нед., дни) | Общее состояние | АД | ВДМ | Бакпосев мочи | Анемия | Отеки | Сердцебеение плода (чсс/мин) | Шевеление плода | Положение плода | Заболевания |
Нет | Нет | Нет | Нет | ||||||||
Да | Да | Да | Да |
Диагноз
Рекомендации
Ф.И.О. медицинского работника
Специальность
Дата следующего визита:
Подпись
Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)
Рост Вес ИМТ
5 визит |
Первый день последней менструации | 5 визит | |||||||||
Дата | Срок гестации (нед., дни) | Общее состояние | АД | ВДМ | Бакпосев мочи | Анемия | Отеки | Сердцебеение плода (чсс/мин) | Шевеление плода | Положение плода | Заболевания |
Нет | Нет | Нет | Нет | ||||||||
Да | Да | Да | Да |
Диагноз
Рекомендации
Ф.И.О. медицинского работника
Специальность
Дата следующего визита:
Подпись
Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)
Рост Вес ИМТ
6 визит |
Первый день последней менструации | 6 визит | |||||||||
Дата | Срок гестации (нед., дни) | Общее состояние | АД | ВДМ | Бакпосев мочи | Анемия | Отеки | Сердцебеение плода (чсс/мин) | Шевеление плода | Положение плода | Заболевания |
Нет | Нет | Нет | Нет | ||||||||
Да | Да | Да | Да |
Диагноз
Рекомендации
Ф.И.О. медицинского работника
Специальность
Дата следующего визита:
Подпись
Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)
Рост Вес ИМТ
7 визит |
Первый день последней менструации | 7 визит | |||||||||
Дата | Срок гестации (нед., дни) | Общее состояние | АД | ВДМ | Бакпосев мочи | Анемия | Отеки | Сердцебеение плода (чсс/мин) | Шевеление плода | Положение плода | Заболевания |
Нет | Нет | Нет | Нет | ||||||||
Да | Да | Да | Да |
Диагноз
Рекомендации
Ф.И.О. медицинского работника
Специальность
Дата следующего визита:
Подпись
Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)
Рост Вес ИМТ
8 визит |
Первый день последней менструации | 8 визит | |||||||||
Дата | Срок гестации (нед., дни) | Общее состояние | АД | ВДМ | Бакпосев мочи | Анемия | Отеки | Сердцебеение плода (чсс/мин) | Шевеление плода | Положение плода | Заболевания |
Нет | Нет | Нет | Нет | ||||||||
Да | Да | Да | Да |
Диагноз
Рекомендации
Ф.И.О. медицинского работника
Специальность
Дата следующего визита:
Подпись
Дневник самонаблюдения беременной
Дата | АД | Отеки | Головная боль | Изменение характера шевелений плода | Комментарии | ||
утро | вечер | утро | вечер | ||||
Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице
Дата поступления в родильный дом |
Исход беременности (аборт, преждевременные роды, роды в срок) недель |
Дата родов |
Диагноз |
Особенности родов |
Ребенок: пол , масса (вес) грамм, рост см. |
Выписался, переведен в больницу, другое (подчеркнуть) |
Диагноз |
Оперативные пособия в родах |
Обезболивание: применялось нет/да, какое |
Течение послеродового периода |
Выписана на (сутки после родов) |
Дата выписки |
Диагноз и наименование стационара (в случае перевода) |
Состояние ребенка при рождении |
в родильном доме |
при выписке |
Особые замечания |
20 год |
Отпуск по беременности с 20 года |
Листок нетрудоспособности № |
Роды 20 года (в срок, раньше, позже) на (дней) |
Роды произошли в |
Послеродовой дополнительный отпуск при осложненных родах |
Листок нетрудоспособности № |
Наблюдение за родильницей
Дата | Жалобы | Данные обследования | Советы, назначения |
1) флюорография | |||
Подпись врача
Подпись заведующего отделения
Медицинская документация форма № 135/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Журнал регистрации аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций
Начат " "________ г. | |
Окончен "___" ______г. |
№ | Дата, время обращения пострадавшего | Сотрудник, принявший сообщение, либо пострадавшего (Ф.И.О. (при его наличии), должность) | Данные о пострадавшем в результате аварийной ситуации | Данные об аварийной ситуации | Кем и когда передано сообщение в ОЦ СПИД, либо обращение самого пострадавшего | |||||
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) | Индивидуальный идентификационный номер | Дата рождения | Домашний адрес, телефон | Место работы должность | Дата, время аварийной ситуации | Обстоятельства, что сделано | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
продолжение таблицы |
Данные о предполагаемом источнике заражения и его обследовании на ВИЧ (до или сразу после аварийной ситуации) | Результаты обследования на ВИЧ (с указанием номера протокола и даты теста) пострадавшего | Обследование на ВГВ, ВГС, вакцинация от ВГВ | Результат обращения в ОЦ СПИД (нет показаний к ПКП, отказ назначение) | Примечания | ||
При аварийной ситуации | Через 1 мес. | Через 3 мес. | ||||
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
Вкладной лист к журналу регистрации аварийных cитуации при проведении медицинских манипуляций |
Бланк отчета о профессиональном контакте с потенциально инфицированным материалом
Ф.И.О. (при его наличии): |
Адрес (рабочий): | |||||
Дата рождения: | Пол: |
Должность: | ||||
Дата/время контакта: | Где произошел контакт: | |||||
Характер контакта (например, укол иглой, порез, разбрызгивание): | ||||||
Подробное описание выполнявшейся манипуляции с указанием того, когда и как произошел контакт: | ||||||
Подробные сведения о контакте, включая тип и количество биологической жидкости или материала, глубину повреждения и интенсивность контакта | ||||||
Сведения о пациенте, с биологическими жидкостями которого произошел контакт: |
Сведения о медицинском работнике, подвергшемся контакту: | |||||
Результаты исследований: |
Результаты исследований: | |||||
Предложена постконтактная профилактика: | ||||||
Обследования после контакта: | Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы | |||||
1-я неделя | ||||||
2-я неделя | ||||||
3-я неделя | ||||||
4-я неделя | ||||||
Результаты тестирования на антитела к ВИЧ через: | ||||||
Подпись/Печать | Дата: | |||||
Сроки начала химиопрофилактики (дата, время) | Схематерапии | Сроки окончания химиопрофилактики (дата, время) | Приверженность | |||
Печать МО
Подписи представителей администрации МО
Дата заполнения "_____"___________20_______г.
Вкладной лист к журналу регистрации аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций |
Бланк информированного согласия на проведение постконтактной профилактики
ВИЧ-инфекции
Я осведомлен (а) о том, что препараты: ____________________ предназначены для постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции, основанной на рекомендациях ____________________________ и что необходимо строго соблюдать предписанный режим приема этих препаратов.
Я осведомлен (а) о том, что эффективность химиопрофилактики составляет менее 100%.
Я осведомлен (а) о том, что данные препараты могут вызвать побочные эффекты, в том числе головную боль, утомляемость, тошноту, рвоту, диарею.
Я осведомлен (а) о том, что ________________ снабдит меня запасом препаратов на 28 дней, и что мне необходимо в ближайшее время обратиться к моему лечащему врачу для обследования и лечения.
Дата ________________________________
Ф.И.О. (при его наличии)
Подпись_______________
Список сокращений формы № 135/у
"Журнал регистрации аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций":
1 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
2 | APT | Антиретровирусная терапия |
3 | ВИЧ | Вирус иммунодефицита человека |
4 | ВГВ | Вирус гепатита В |
5 | ВГС | Вирус гепатита С |
6 | ПКП | Пост-контактная профилактика |
7 | МО | Медицинская организация |
8 | СПИД | Синдром приобретенного иммунодефицита |
9 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Медицинская документация форма № 2009/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Карта учета родившегося живым, мертворожденного и умершего ребенка в возрасте до 5 лет
1. Регистрационный № карты _________РМН |
2. Фамилия* ____________ имя _________ отчество (при его наличии) _____________
3. ИИН _____________________________________________
4. Пол | мужской | женский | не определен** |
7. Национальность***___________________________________________________
6. Состояние при рождении): | живорожденный | мертворожденный | до начала родов | во время родов |
7. Дата рождения ___ число ___ месяц _____ год_____ время (час, минуты) _______
7.1 Место рождения:
в стационаре**** | в другом месте | дома | |||||||||||
8. Переведен | в отделение патологии новорожденных и выхаживания недоношенных детского стационара | в отделение патологии новорожденных и выхаживания недоношенных родильного дома 3 уровня регионализации | |||||||||||
в другой стационар | |||||||||||||
9. День перевода: _________ число ________________ месяц _____ год _______ время (час, минуты) _____________________________. | |||||||||||||
10. Выписан: | на участок по месту жительства |
11. Дата выписки (смерти) ____ дата ________ месяц _______ год ____________ время (час, минуты)
12. Житель: | город | село |
13. Место жительства*****: область/город республиканского значения _________________________________ район /город областного значения ____________________, населенный пункт _______________________,
домашний адрес ___________________________________________________________
14. Организация прикрепления _______________________________________________
15. Масса (вес) ребенка (мертворожденного) при рождении __________ г.
16. Рост ребенка (плода) при рождении ______ см.
17. Дата рождения матери: _____ дата __________ месяц __________ год
18. Семейное положение матери: | состоит в браке | не состоит в браке | вдова | |||||
разведена | неизвестно | |||||||
19. Ребенок родился при сроке беременности _____ полных недель.
19.1. Которые по счету роды ___________.
20. Который по счету родившийся ребенок у матери ______.
20.1. Которая по счету беременность ___________.
21. Место смерти:
область /город республиканского значения _________________________________,
район /город областного значения _________________________________________,
населенный пункт ____________________________ __________________________,
медицинская организация ________________________________________________
_______________________________________________________________________
22. Смерть (мертворождение) наступила: | в стационаре | на дому | в доме ребенка | ||||||||||||||
в родильном доме | в другом месте | ||||||||||||||||
23. В случае смерти в родильном отделении: | умер до суток пребывания в родильном отделении | ||||||||||||||||
в стационаре: | умер до суток пребывания в стационаре | ||||||||||||||||
24. Смерть ребенка (мертворождение) произошла от | заболевания | несчастного случая | убийства | ||||||||||||||
не установлено | |||||||||||||||||
24.1. В случае смерти ребенка (мертворождения) в стационаре и родильном доме указать уровень регионализации перинатальной помощи МО: 1, 2, 3, 4.
25. Причина смерти по МКБ-10 умершего ребенка и мертворожденного******:
Клинический диагноз | Патологоанатомический диагноз | код МКБ-10 | |||||
Состояние здоровья матери | |||||||
d) | |||||||
е) | |||||||
26. Предотвратимость смерти*******: | нет | да | условно предотвратима | ||||
Наименование медицинской организации | Предотвратимость смерти | ||||||
да | Условно предотвратима | ||||||
27. Наименование организации здравоохранения, выдавшей врачебное свидетельство о смерти:
________________________________________________________________________________
28. Ф.И.О. (при его наличии) медицинского работника, выдавшего врачебное свидетельство о смерти:
________________________________________________________________________________
Дата заполнения карты "_____" _______________ 20____ год
Ф.И.О. (при его наличии) оператора___________________________________________
дата ввода карты "_____" _____________ 20____ ____ год
Примечание:
* - для мертворожденных записывается фамилия матери, в случае невозможности установления матери - указывается как неизвестный;
** - для случаев перинатальной смертности;
*** - национальность ребенка записывается при перинатальной смертности по национальности матери, в других случаях по устному заявлению родителей;
**** - в случае рождения в родильном доме указать уровень регионализации 1, 2, 3, 4 (республиканская клиника);
***** - место жительства ребенка при перинатальной смертности записывается по месту жительства матери. Для жителей дальнего и ближнего зарубежья указывается только страна;
****** - а) основное заболевание или состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указать одно заболевание),
b) другие заболевания или состояния у ребенка (плода),
c) основное заболевание или состояние матери (состояние последа), обусловившее причину смерти ребенка (плода),
d) другие заболевания матери (состояние последа), способствующие смерти ребенка (плода),
e) другие сопутствующие состояния;
******* - предотвратимость смерти определяется экспертами МЗ РК. В случае, если смерть была предотвратима или условно предотвратима, то указывается медицинская организация, на уровне которой смерть была предотвратима. Может быть указано несколько организаций.
Список сокращений формы № 2009/у "Карта учета родившегося живым, мертворожденного и умершего ребенка в возрасте до 5 лет":
1 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
2 | МКБ-10 | Международная классификация болезней |
3 | РМН | Регистрационный медицинский номер |
4 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Медицинская документация форма № 2009-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Карта учета материнской смертности
1. Регистрационный № карты ___________ РМН: | ||||||
2. Карта: | первичная | вторичная |
3. Фамилия ___________ имя _________ отчество (при его наличии) _______________
4. Национальность _________________________________________________________
5. Дата рождения _____ число __________________ месяц ________ год
6. Возраст (полных лет) ____________________________
7. ИИН __________________________________________
8. Дата смерти _____ число _________________ месяц _________ год | 9. Житель: | города | села |
10. Место жительства: область/город республиканского значения
_______________________________________________________________________________,
район/город областного значения _______________
населенный пункт _____________________________,
омашний адрес _______________________________
11. Организация прикрепления _______________________________________________
12. Место смерти: область/город республиканского значения ___________________________________________________________
район/ город областного значения ______________________________________
населенный пункт ____________________________________________________.
13. Дата взятия на учет по беременности _________________________________.
14. Организация, в которой состояла на учете по беременности __________________________
15. Дата родоразрешения, аборта _____ число _________________ месяц _________ год
16. Место родоразрешения, аборта, в т.ч. с учетом уровня регионализации:
в стационаре (1,2,3,4***), | на дому | в другом месте |
17. Срок беременности _____ полных недель
18. Смерть наступила в период: | беременности | в процессе родов/аборта | послеродовой/послеабортный | |||||
19. Количество прожитых дней в случае смерти в послеродовой) период: | в течение 42 дней после родов | |||||||
аборта | от 43 до 365 дней после родов |
20. Которая по счету беременность _______.
21. Которые по счету роды _____________.
22. Смерть наступила: | в стационаре | на дому | в другом месте | |||
23. Смерть наступила в результате: | аборт | внематочная беременность | ||||
заболевания, связанные с беременностью | заболевания, не связанные с беременностью |
23.1. В случае смерти в организациях родовспоможения указать уровень регионализации МО: 1, 2, 3, 4***
24.
Диагноз клинический: | код МКБ -10 | |
25.
Причина смерти (патологоанатомический диагноз) по МКБ-10 | код МКБ -10 | ||||||||||
26. Предотвратимость смерти**: | нет | да | условно предотвратима | ||||||||
Наименование медицинской организации | Предотвратимость смерти | ||||||||||
да | Условно предотвратима | ||||||||||
27. Наименование организации здравоохранения, выдавшей врачебное свидетельство о смерти:
_______________________________________________________________________
28. Ф.И.О. (при его наличии) медицинского работника, выдавшего врачебное свидетельство о смерти:
________________________________________________________________________________
Дата заполнения карты "____" _______________ 20____ год
Ф.И.О. (при его наличии) оператора _______________________________
________________________________
Дата ввода карты "____" ____________ 20____ год
Примечание:
а) болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти, в части анамнеза, получала ли дородовую помощь, была ли у нее артериальная гипертензия, была ли у нее анемия, было ли у нее неправильное положение плода, было ли у нее ранее кесарево сечение, какой у нее ВИЧ статус;
b) патологические состояния, приведшие к возникновению непосредственной причины;
c) основная причина смерти;
d) прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, в части была ли умершая направлена в другую организацию, в случае если да, сколько времени в часах составило время в пути следования до направленной медицинской организации, получала ли умершая какую-либо медицинскую помощь или акушерское /хирургическое вмешательство до наступления смерти, в случае если да, то указать процедуру или вмешательство.
**- предотвратимость смерти определяется экспертами МЗ РК. В случае если смерть была предотвратима или условна предотвратима, то указывается медицинская организация, на уровне которой смерть была предотвратима. Может быть указано несколько организаций.
***- 4- цифровое определение республиканских клиник, научных центров, НИИ.
Список сокращений формы № 2009-1/у "Карта учета материнской смертности":
1 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
2 | МКБ-10 | Международная классификация болезней 10-го пересмотра |
3 | РМН | Регистрационный медицинский номер |
4 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Приложение 3 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29 ноября 2019 года № ҚР ДСМ-147 |
|
Приложение 3 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 |
Медицинская учетная документация, используемая в амбулаторно- поликлинических организациях
Медицинская документация форма № 025/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Медицинская карта амбулаторного пациента №
Общая часть.
Паспортные данные
1. ИИН
2. Ф.И.О. (при его наличии)
3. Дата рождения дата месяц год
4. Пол
мужской женский5. Возраст
6. Национальность
7. Житель
города села8. Гражданство
9. Адрес проживания
10. Место работы/учебы/детского учреждения
Должность Образование
11. Наименование страховой компании, № страхового полиса
12. Тип возмещения
13. Социальный статус
14. Повод обращения
Минимальные медицинские данные:
1. Группа крови . резус-фактор .
2. Аллергические реакции . код наименование
3. Физиологическое состояние пациента (беременность)
4. Дата проведения и результат скрининга на наследственную патологию новорожденных (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, аудиологический скрининг)
5. Вредные привычки и риски для здоровья (при наличии)
6. Профилактические мероприятия, в том числе профилактические прививки
7. История болезней и нарушений
8. Список текущих проблем со здоровьем
9. Динамическое наблюдение
10. Группа инвалидности
11. Список принимаемых в настоящее время лекарственных средств
12. Антропометрические данные
13. Оценка риска падения
14. Оценка боли
15. Коммуникационный менеджмент (язык общения, жилищно-бытовые условия)
16. Инструктаж пациента.
Идентфикатор, Ф.И.О. (при его наличии) врача
Идентфикатор, Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника
Индивидуальный план работы с семьей в организациях ПМСП
Организация: | Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника, направляющей информацию и данные о ребенке и семье ID. Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ) |
Ф.И.О. (при его наличии) социального работника, работающего с семьей | ||||||||
из регистра МО | ||||||||||
Дата начала реализации Плана: | Дата завершения реализации Плана: | Адрес проживания семьи: | ||||||||
Личные данные ребенка (детей): | ||||||||||
Имя ребенка | Фамилия ребенка | Дата рождения (или ожидаемая дата рождения) | Пол | |||||||
мужской | женский | |||||||||
Члены семьи, включая детей, вовлеченные в процесс планирования развития семьи (родители/опекуны, родственники, другие члены семьи и т.д.): | ||||||||||
Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ) | Кем приходится ребенку | Контактные данные: | ||||||||
1 Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ) | ||||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
Представители государственных органов, НПО, местных социальных служб и т.д., вовлеченные в процесс планирования развития семьи: | ||||||||||
Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ) | Организация | Контактные данные: | ||||||||
1 Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ) | из регистра МО | |||||||||
2 | ||||||||||
3 |
Вкладной лист 1 к медицинской карте амбулаторного пациента |
Патронаж новорожденного (младенца) на дому* *в 1 месяц жизни новорожденного проводится 1 раз в 7 дней, после месяца 1 раз в месяц согласно Стандарта организации оказания педиатрической помощи
Задачи осмотра новорожденного:
1. удостовериться в нормальной адаптации после рождения
2. проверить на наличие опасных симптомов
3. оценить рост и развитие
4. проверить, нет ли врожденных пороков развития
Дата осмотра
Возраст: .
Температура
При рождении:
Вес: кг
Рост см
ИМТ
Окружность головы
смЖалобы матери:
Оцените признаки опасности .
Анамнез .
Отягощенный анамнез:
да нетОцените функцию черепно-мозговых нервов (движения языка, движения глаз, наличие глоточного рефлекса);
Проверьте рефлексы (должны быть симметричны): Поисковый; Сосательный; Хватательный; Моро; Автоматической походки
Осмотр лица: (симметричность, признаки дизморфизма, реакция зрачков на свет, размер, форма, состояние роговицы)
Кожа: (в норме розовая или интенсивно розовая)
Слизистые ротовой полости ________ конъюнктивы ______________
Мышечный тонус _______________________________ (в норме гипертонус верхних и нижних конечностей и гипотонус туловища и шеи; руки и ноги ребенка согнуты и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачок "флексорная поза")
Видимые врожденные пороки
Костная система __________________________________________________________
форма головы _____________________швы ________________________________________
большой родничок ____________________
малый родничок___________________________
оцените суставы: ___________________________________ движения, размер, симметричность, нет ли повреждения плечевого сплетения, ключицы на предмет перелома; нет ли врожденного вывиха бедра, деформация стопы
Органы дыхания: _____________________________________
Частота дыхания (ЧД ) _____________ (в норме 30 - 60/мин)
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_____________ (в норме более 100 /мин); Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы _______________; Пальпация бедренного пульса_______________________ (в норме симметрично с двух сторон)
Органы пищеварения: живот ____________Печень____________ Селезенка ______
Половые органы (грыжи, признаки половой двойственности) ____________________ Пуповина_______________________________________________________ (пуповинный остаток начинает спадаться в пер-вые сутки после рождения, затем подсыхает и отпадает обычно после 7-10 дня, не требует дополнительной обработки при условии содержания в чистоте)
Мочеиспускание _________________ (в норме частота не менее 6 раз при адекватном вскармливании);
Стул ______________________ (в норме золотисто-желтый, кашицеобразный, с кисловатым запахом)
Определите, есть ли проблемы кормления, проблемы питания:
• Есть ли у Вас трудности при кормлении?
да нет• Ребенок кормится грудью?
да нет• Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
• Вы кормите грудью ночью?
да нет• Получает ли ребенок другую пищу или жидкости?
да нет• Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
Пользуетесь при кормлении: .
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низ-кий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
• Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
- Подбородок касается груди
да нет- Рот широко раскрыт
да нет- Нижняя губа вывернута наружу
да нет- Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
да нет.
• Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? .
- Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница)
да нетОцените уход в целях развития:
- Как Вы играете с Вашим ребенком?
- Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы развития
Проверьте прививочный статус младенца:
Подчеркните прививки, которые ребенок должен получить сегодня:
Гепатит В 1- 0 БЦЖ__________
Визит для следующей прививки
ОЦЕНКА УХОДА: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25 °С)
Гигиена ребенка
Проблемы ухода
Оценка здоровья матери:
1. Осмотр молочных желез:
Проблемы
2. Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите):
1. глубокая тревожность и беспокойство |
8. утомляемость и недостаток энергии |
Советы по ведению послеродовой депрессии:
1. позаботиться о ребенке, отложив другие виды деятельности
2. рассказать членам семьи, о том, что происходит с ней
3. создать атмосферу, при которой ребенок будет в центре внимания
4. чаще прикасаться к ребенку
5. думать о ребенке
6. чаще выходить на улицу и двигаться
7. хорошо питаться
8. заботиться о себе
9. вести дневник
10. если эти меры не помогают, обратиться к соответствующему специалисту
Заключение:
Рекомендации:
- Преимущества и практика грудного вскармливания |
- Стимуляция психосоциального развития |
Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) врача
Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника
Вкладной лист 2 к медицинской карте амбулаторного пациента |
Оценка развития ребенка на приеме врачом и среднего медицинского работника*
*До года ведется ежемесячно, после года до согласно Стандарта организации
оказания педиатрической помощи
Дата осмотра
Возраст:
Температура
Вес г.
Рост см.
ИМТ
Окружность головы
смОцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка:
Кожа: Пуповина
Слизистые ротовой полости
ЗевКонъюнктивы
Большой родничок
Органы дыхания:
Частота дыханияОрганы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)
Сердечный ритм ;
Сердечные шумы ;Органы пищеварения: живот
печень селезенкаМочеиспускание; Стул
Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления проблемы питания
• Есть ли у Вас трудности при кормлении?
да нет• Ребенок кормится грудью?
да нет• Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
• Вы кормите грудью ночью?
да нет• Получает ли ребенок другую пищу или жидкости?
да нет• Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: .
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста)
Если младенцу больше 6 месяцев:
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________
2. Сколько перекусов за день? __________________
3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
7. Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
8. Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
9. Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3 ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Визит для следующей прививки
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время про-гулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям) Доза ____ длительность
Психомоторное развитие:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с ребенком?
Как Вы общаетесь с ребенком?
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Проблемы ухода для развития
Оценка ухода:
1. Знает правила ухода ха больным ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику
2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком согласно данным рекомендациям
3. Знает ли мать признаки опасности: .
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность
да нетТревожные признаки, требующие специализированной помощи
- Возможная глухота или проблемы со зрением
- Ребенок не вступает в контакт.
- Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.
- Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)
- Плохой аппетит.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:
Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС)
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
- Практика исключительно грудного вскармливания.
- Оптимальное питание матери.
- Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
- Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
- Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
- Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
- Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
- Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
- Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
- Ежемесячный осмотр на приеме у врача
- Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
- Другое
Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) врача
Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника
Вкладной лист 3 к медицинской карте амбулаторного пациента |
Консультация специалиста
1. Дата и время осмотра
2. Вид консультации
3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований
4. Диагноз код наименование.
5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств
6. Идентификатор врача, Ф.И.О. (при его наличии)
При необходимости:
7. Записи консилиумов (должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется)
Вкладной лист 4 к медицинской карте амбулаторного пациента |
Протокол операции/процедуры/афереза
1. Дата и время
2. Показания к операции/процедуры/афереза
3. Клинический Диагноз
4. Анестезиологическое пособие
5. Протокол операции включая, как минимум:
5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза
5.2 Течение (описание) операции/процедуры/афереза, включая технику выполнения
5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза и др., рекомендации.
5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных исследований
5.5 Исход операции, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать "осложнений во время операции/процедуры/афереза не было")
5.6 Количество кровопотери (мл)
5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза
5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза
5.9 Рекомендации
5.10 Идентификатор и Ф.И.О. (при его наличии) оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога и СМР
Вкладной лист 5 к медицинской карте амбулаторного пациента |
Динамическое (диспансерное) наблюдение пациента
1. Дата и время осмотра
2. Диагноз, согласно которого пациент подлежит динамическому (диспансерному) наблюдению код наименование.;
3. Период действия плана наблюдения по диагнозу:
Дата начала Дата окончания
4. План наблюдения:
Услуга (из тарификатора) Планируемая дата проведения Дата выполнения
5. Рекомендации
Вкладной лист 6 к медицинской карте амбулаторного пациента |
Лист профилактических мероприятий
1. Дата и время осмотра
2. Услуга* . (из тарификатора);
3. Осмотр специалиста, Ф.И.О. (при его наличии), идентификатор ID Ф.И.О. (при его наличии);
4. Проведенные диагностические исследования ;
5. Проведенные инструментальные исследования ;
6. Вакцинация:
Наименование заболевания, против которого применена вакцина (МКБ10)
Страна производитель (Справочник стран)
Номер партии
Номер серии
Название препарата вакцины, анатоксина и прочие .
Способ применения: .
Дозировка
ед.изм.Дата и время прививки
Побочная реакция или нежелательное явление
Классификатор побочной / нежелательной реакции
Вкладной лист 7 к медицинской карте амбулаторного пациента |
Протокол диагностических исследований/услуг
1. Дата и время проведения
2. Наименование услуги из тарификатора .
3. Данные описания проведенного исследования
4. Заключение
5. Идентификатор и Ф.И.О. (при его наличии) медицинского работника
Список сокращений формы № 025/у "Медицинской карты амбулаторного пациента":
1 | АКДС | адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина |
2 | АДС | адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин |
3 | АДС-М | анатоксин – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов |
4 | АД | адсорбированный дифтерийный анатоксин |
5 | АС | адсорбированный столбнячный анатоксин |
6 | БЦЖ | Вакцина против туберкулеза |
7 | К | коклюшная вакцина |
8 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
9 | МИС | Медицинская информационная система |
10 | МО | Медицинская организация |
11 | ПМСП | Первичная медико-санитарная помощь |
12 | Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
13 | НПО | Неправительственные организации |
14 | ИМТ | Индекс массы тела |
15 | ССС | Сердечно-сосудистая система |
Медицинская документация форма № 025-4/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 |
Талон .
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Дата рождения
Пол
мужской женскийАдрес проживания
№ амбулаторной карты
Кабинет
Явиться (указать дату и время)
К врачу фамилия имя отчество (при его наличии)
Должность .
Повод обращения .
Медицинская документация форма № 025-5/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Статистическая карта амбулаторного пациента
Дата обращения
1. Индивидуальный идентификационный номер
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
3. Дата рождения дата месяц год
4. Пол
мужской женский5. Возраст
6. Национальность
7. Житель
города села8. Адрес проживания область район город улица дом квартира
9. Место работы/учебы/детского учреждения
Должность Образование .
10. Наименование страховой компании, № страхового полиса
11. Антропометрические данные
12. Тип возмещения .
13. Социальный статус .
14. Повод обращения .
15. Вид травмы .
16. Кем направлен .
17.. Приемы/консультации
Услуги по тарификатору, количество, идентификатор и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) специалиста, дата выполнения.
18. Процедуры и манипуляции, лаборатория, диагностические исследования
Идентификатор и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) специалиста, услуги по тарификатору, количество, дата выполнения.
19. Заключительный диагноз
20. Диспансеризация
21. Проведены исследования на выявление туберкулеза
22. Операции, манипуляции, выполненные врачом на приеме и на дому
23. Исход обращения .
24. из них направлены .
25.. Случай поликлинического обращения (СПО) .
26. Дата завершения СПО
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор врача
Медицинская документация форма № 025-7/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Карта профилактического осмотра (скрининга)
Дата
1. ИИН
2. Ф.И.О. (при его наличии)
3. Дата рождения дата месяц год
4. Пол
м ж5. Адрес проживания область район город улица дом квартира Житель
города села6. МО прикрепления . (из регистра МО)
7. Группа инвалидности
Дата установления
На какой срок установлена инвалидность .
Диагноз по инвалидности код наименование
Заполняется при медицинском осмотре (скрининге) ребенка:
Доврачебный этап
Рост Вес
Окружность головы (дети до 3 лет)
грудной клетки
Физическая активность, ежедневная физическая нагрузка . (дети 3 лет и старше)
да нетАртериальное давление (дети 7 лет и старше) 1-е систолическое /диастолическое
2-е систолическое /диастолическое среднее систолическое /диастолическое
Определение остроты зрения .
Оценка плантограммы (дети 5 лет и старше) .
Определение остроты слуха:
с помощью шепотной речи на оба уха поочередно, в тихом помещении на расстоянии не менее 5 метров между средним медицинским работником и ребенком . *при выявлении отклонений
Педиатрический этап
1. осмотр кожных покровов и волосистой части головы .
2. осмотр видимых слизистых оболочек: конъюнктивы глаз, полости рта, зева. Обращается внимание на состояние зубов, прикус, высоту стояния твердого неба, величину и вид небных миндалин, голосовую функцию (звучность голоса)
3. осмотр и пальпация области щитовидной железы
4. пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстных, паховых, подмышечных
5. исследование органов кровообращения (осмотр, аускультация сердца), определение частоты, наполнения, ритма пульса. При аускультации отмечают звучность и чистоту тонов. В случаях выявления сердечных шумов проводят исследования в различных положениях (стоя, лежа) и функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой
6. исследование органов дыхания (аускультация легких)
7. исследование органов пищеварения (пальпация органов брюшной полости, области правого подреберья, печени, эпигастральной области, селезенки, правой и левой подвздошной областей, надлобковой области). Обращается внимание на состояние слизистых, обложенность языка, десен, верхнего неба, зубов. Выявляются симптомы хронической интоксикации (бледность кожных покровов, орбитальные тени)
8. детям в возрасте от трех до четырех месяцев, по показаниям ультразвуковое исследование тазобедренных суставов с целью раннего выявления дисплазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра
9. осмотр половых органов. При осмотре девочек старше 10 лет особое внимание уделяют гинекологическому анамнезу, жалобам, нарушению менструальной функции .
10. Оценка нервно-психического развития .
В 7-8 лет: психомоторная сфера и поведение, интеллектуальное развитие, эмоционально-вегетативная сфера
В 9-10 лет дополнительно оценивается сформированность абстрактно-логических операций, логических суждений
В 11-17 лет определяются: эмоционально-вегетативная сфера, сомато-вегетативные проявления, вегето-диэнцефальные проявления
11. оценка полового развития методом пубертограмм .
12. выявление признаков жестокого обращения .
Специализированный этап
1. хирург-ортопед
2. уролог (патология мочеполовой системы)
3. отоларинголог
4. невролог
5. стоматолог
6. офтальмолог
7. эндокринолог
Результаты скринингового обследования:
Группа здоровья .
*Дети, относящиеся к 2, 3, 4, 5 группам здоровья подлежат динамическому наблюдению и оздоровлению у специалистов ПМСП или специалистов соответствующего профиля.
Заключительный этап (дообследование и постановка на диспансерный учет лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации)
По завершении скринингового осмотра проводится комплексная оценка здоровья, оформляются эпикриз и заключение с указанием группы здоровья, оценкой физического и нервно-психического развития. В заключении даются рекомендации по дообследованию, наблюдению, соблюдению санитарно-гигиенических правил, режиму, физическому воспитанию и закаливанию, проведению профилактических прививок, профилактике пограничных состояний и заболеваний, по физкультурной группе (основная или специальная группа).
Заполняется при медицинском осмотре (скрининге) взрослого:
Подготовительный этап
Рост см см Вес кг кг Индекс Кетле .
Объем талии мужчины . женщины .
грудной клетки см см
Артериальное давление (двукратное измерение), среднее систолическое /диастолическое ммрт.ст.
ЭКГ . Уровень холестерин . Глюкоза .
Опрос (проводит СМР):
1. Курение, хотя бы одну сигарету в день
да нет2. Употребление алкогольных напитков разовое потребление не менее 2-х раз в неделю
3. Имеются (-лись) ли у Ваших родителей болезни сердца (гипертония, ИБС)
да нет4. Появляется ли у Вас боль или другие неприятные ощущения за грудиной в покое или при нагрузке (психоэмоциональная, физическая), проходящие при ее отмене в течение до 10 минут, или перебои в ритме сердца
да нет5. Отмечаются ли у Вас головные боли
да нет6. Отмечается ли у Вас повышение артериального давления
да нет7. Наблюдается ли у Вас снижение остроты зрения
да нет8. Имеются ли у Вас жалобы на "пелену" перед глазами
да нет9. Имеется (-лась) ли у Ваших родителей глаукома
да нет10. Есть ли у Вас близорукость, превышающая 4 диоптрии
да нет11. Отмечаются ли у Вас в течение последнего года патологические примеси в кале
да нет12. Только для женщин: бывают ли у Вас контактные кровотечения
да нетРезультаты обследования на выявление болезней системы кровообращения и сахарного диабета
да нетРезультаты обследования на выявление болезней системы кровообращения и сахарного диабета возраст лет
шкала SCORE для определения сердечно-сосудистого риска и принятия решения о дальнейшем ведении скринируемого лица: . рекомендации: .
Результаты обследования на выявление глаукомы возраст лет: внутриглазное давление .
Результаты обследования на выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний:
Цитологическое исследование мазков женщины возраст лет: .
Осмотр акушера
На зеркалах
Взятие мазка
Кольпоскопия (по показаниям):.
Результат биопсии шейки матки (по показаниям): .
Маммография, вторая читка .Обследована маммографически по скринингу:.
Гемокульт-тест возраст лет: . Проведен гемокульт-тест по скринингу: .
Колоноскопия (по показаниям):.
Эзофагоскопия возраст лет: .
Гастродуоденоскопия возраст лет: .
Результаты ПСА (мужчины возраст лет): .
Индекс здоровья простаты .
Результаты биопсии предстательной железы (по показаниям): .
Посещения:
Вид посещения
Идентификатор врача
Результаты скринингового обследования:
Здоров
да нет Выявлены поведенческие факторы риска .Выявлены биологические факторы риска: .
Заключительный диагноз код код наименование тип диагноза код врача
Группа диспансерного наблюдения .
Направлен к врачу ПМСП (участковый врач, врач общей практики)
да нетДата окончания скрининг-обследования
Ф.И.О. (при его наличии) лица, проводившего скрининг ID.
Список сокращений формы № 025-7/у "Карта профилактического осмотра (скрининга)":
1 | ID | Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)) |
2 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
3 | МО | Медицинская организация |
4 | СМР | Средний медицинский персонал |
5 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Медицинская документация форма № 031/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Форма учета записи вызовов врачей на дом
1. Дата и время вызова
2. Индивидуальный идентификационный номер пациента
3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента
4. Дата рождения
5. Адрес проживания
6. № участка
7. Повод вызова
8. Вызов первичный/повторный
9. Дата выполнения вызова
10. Кем выполнен вызов (фамилия, имя, отчество (при его наличии) и идентификатор врача)
11. Диагноз
12. Оказанная помощь
Примечание:
С 1 по 8 поле – формируют учет вызовов врачей на дом, с 1 по 12 поле – формируют учет обслуженных вызовов врачей на дом.
Медицинская документация форма № 040/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
ежедневного учета работы врача-стоматолога терапевтического и хирургического приемов
стоматологических организаций всех форм собственности
Дата | Число посещений | |||||
Всего | в т.числе дети до 14 лет | Другие льготные группы | Первичные посещения | Всего ( в постоянных+молочных) | ||
из них первичные посещения всего | в т.ч. дети до 14 лет | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
продолжение таблицы
Наложение пломб по поводу | |||||||||||||
Неосложненный кариес | Осложненный кариес | Некариозные поражения зубов | Профилактическая работа | ||||||||||
Поверхностный | Средний | Глубокий | Пульпит | Периодонтит | Осмотрено в плановом порядке | Нуждалось в санации из числа осмотренных | Вылечено из числа нуждавшихся в санации | ||||||
8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |||||
П | М | П | М | П | М | П | М | П | М | ||||
Закончен курс лечения по поводу | Хирургические вмешательства | Санировано | |||||||||||
Гингивит | Пародонтит (степень) | Парадонтоз | Заболевания слизистой |
Тістер жұлынуы |
Плановые операции | ||||||||
Катаральный | Гипертрофический | Язвенный | Легкая | Средняя | Тяжелая | Всего | По поводу заболеваний пародонта | ||||||
21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | |
П | М | ||||||||||||
Идентификатор врача-стоматолога
Вкладной лист к сводной ведомости ежедневного учета работы врача-стоматолога |
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
учета работы врача-стоматолога-ортодонта
Числа месяца | Число посещений | Число лиц, взятых под диспансерное наблюдение | |||||
Всего | в том числе | всего | в том числе детей до 14 лет включительно | ||||
городских |
сельских | ||||||
всего | в том числе детей до 14 лет включительно | всего | в том числе детей до 14 лет включительно | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
продолжение таблицы
Объем выполненной работы | |||||||
Внутриротовые несъемные аппараты | Внутриротовые съемные аппараты | Аппараты сочетанного действия | Протезы | ||||
Механического действия | Функционального действия | Механического действия | Функционального действия | Несъемные | Съемные | в том числе ортопедические | |
9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
продолжение таблицы
Число лиц, которым закончено ортодонтическое лечение | Общая сумма стоимости работ | |||||
в том числе | ||||||
всего | с аномалиями отдельных зубов | с аномалиями зубных рядов | с сагиттальными аномалиями прикуса | с трансверзальными аномалиями прикуса | с вертикальными аномалиями прикуса | |
17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
Вкладной лист к сводной ведомости ежедневного учета работы врача-стоматолога |
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
учета работы врача-стоматолога-ортопеда
Числа месяца | Число посещений | Искусственные коронки (одиночные на зубах) | ||||||||||
Всего | в т.ч. иногородние | Всего | в том числе | |||||||||
металлические | штампованные | литые |
пластмассовые | виниры | керамические | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |||
прямые | непрямые | м/к | цир | цел.кер | ||||||||
продолжение таблицы
Коронки на имп-х одиночные | Мостовидные протезы | |||||||||
в них | в них | |||||||||
Всего | металлокерамические | коронок циркон | Цельно керамические | Всего мостовидных протезов | литых зубов | литых зубов | зубов м/к | Цельно-керамич | ||
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | ||
метал | м/к | ц/к | ||||||||
Шлифтовые зубы | Съемные протезы | Лица, получившие протез | |||||
Всего | в том числе | ||||||
Частичные | Полные | Частичные бюгельные | Полные съемные пластиночные протезы | ||||
бесплатно | |||||||
пластиночные | пластмасса | на аттачмен | ка кламмерах | ||||
20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
Медицинская документация форма № 043/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23"ноября2010 года № 907 |
Медицинская карта стоматологического больного (включая санацию)
№
Дата
1. Индивидуальный идентификационный номер
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
3. Дата рождения дата месяц год
4. Пол
мужской женский5. Возраст
6. Национальность
7. Житель
города села8. Адрес проживания область район город улица дом квартира
9. Место работы/учебы/детского учреждения
Должность Образование .
10. Наименование страховой компании, № страхового полиса
11. Диагноз
12. Жалобы
13. Перенесенные и сопутствующие заболевания
14. Развитие настоящего заболевания
15. Данные объективного исследования, внешний осмотр
Осмотр полости рта, состояние зубов
Челюсть .
Сторона .
Зуб .
Состояние O/R.C/P/Pt/JMPA/K/И/В
16. Прикус
17. Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба
18. Данные рентгеновских, лабораторных исследований
19. Дневниковые записи (дата, текст, диагноз, Фамилия Имя Отчество (при его наличии) врача и идентификатор)
20. План обследования, лечения (наименование услуги, лекарственные средства)
21. Результаты лечения (эпикриз)
22. Рекомендации
Лечащий врач
Заведующий отделением
Вкладной лист к медицинской карте стоматологического больного |
План обследования ребенка на стоматологическом приеме
I. Внешний осмотр: | ||||
1. Осанка . | ||||
2. Лицо . | ||||
3. Вредные привычки . | ||||
II. Изучение функций: | ||||
1. Дыхание . | ||||
2. Жевание . | ||||
3. Глотание . | ||||
4. Речь . | ||||
5. Смыкание губ . | ||||
III. Стоматологический статус: | ||||
1. Регионарные лимфоузлы . | ||||
2. Приротовая область . | ||||
3. Предверие полости рта . | ||||
4. Уздечка и губы . | ||||
5. Уздечка языка . | ||||
6. Слизистая полости рта . | ||||
7. Десневой край . | ||||
8. Язык . | ||||
9. Форма зубного ряда . | ||||
10. Состояние челюстей . | ||||
11. Соотношение челюстей . | ||||
12. Аномальное положение зубов . | ||||
13. Прорезывание зубов . | ||||
14. Состояние тканей зуба, цвет . | ||||
15. Форма зуба . | ||||
16. Некариозные поражения .. | ||||
17. Очаги деминерализации . | ||||
18. Интенсивность кариеса КПКПУ. | ||||
19. Гигиеническое состояние полости рта – ГИ | ||||
20. Стоматическая группа здоровья . | ||||
21. Стоматологическая диспансерная группа . |
Медицинская документация форма № 045/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Карта обратившегося за антирабической помощью
20___ год _____________________________
Дата обращения
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) ___________________________________
2. Индивидуальный идентификационный номер ________________________________
3. Дата рождения _______________________________________
4. Домашний адрес, телефон _________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Занятие и адрес места работы, № телефона ___________________________________
________________________________________________________________________________
6. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____________________
7. В какую лечебную организацию обращался по поводу укуса и когда _____________
________________________________________________________________________________
8. Описание повреждения и его локализация ___________________________________
________________________________________________________________________________
9. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Бешенство животного установлено ветврачом
клинически, лабораторно (подчеркнуть или вписать) ____________________________
13. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно (подчеркнуть или вписать) ________________
14. Анамнез обратившегося:
а) заболевание нервной системы ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
б) употребляет ли спиртные напитки, как часто _________________________________
в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда, сколько ________________
г) прочие сведения _________________________________________________________
15. Назначение прививки ____________________________________________________
16. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _________________
________________________________________________________________________________
17. Введение антирабического гаммаглобулина, дата, серия ______________________
________________________________________________________________________________
18. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ______________________________
Отек _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Десенсибилизация: однократная, двухкратная
Суточная доза _____________________________________________________________
Повторные введения:
Дата ___________________ Доза ____________________ Серия ________________________
19. Осложнения во время проведения прививок _________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное оказалось здоровым, прерван самовольно и прочие (подчеркнуть или вписать
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок ___________________
________________________________________________________________________________
22.. Примечание
________________________________________________________________________________
Подпись врача___________________________________
С правилами поведения во время прививок ознакомлен _________________________________________
№ п/п | Дата прививки | Доза вакцины | № серии вакцины | Подпись лиц, производивших прививки | № п/п | Дата прививки | Доза вакцины | № серии вакцины | Подпись лиц, производивших прививки |
Медицинская документация форма № 053/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Лечебная карта допризывника №
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_______________________________________________________________________________
2. Индивидуальный идентификационный номер ________________________________
3. Дата рождения: ______________________
4. Местожительство допризывника __________________________
_________________________________________________________
5. Место работы (учебы) ___________________________________________________
6. Профессия, должность _________________________________
7. Название болезни (заключение мед. комиссии по приписке) ___________________
_____________________________________________________________________________
8. Срок явки:
а) Назначено явиться 20___ года _____________ месяц
отправлено напоминание о явке ___________
20___ года _____________________ месяц
Явился 20___ года______________________________ месяц
9. Находился под наблюдением врача ________________________
___________________________________________________ дата
Прохождение лечения
10. Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные первичного осмотра)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________
11. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12. Диагноз ______________________________________________
13. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к военной службе при снятии с учета лечебной организации
_________________________________________________________________________
Лечащий врач __________________________________
(подпись)
Главный врач _______________________________________
(подпись)
Данные медицинского наблюдения
Дата посещения | Текущие наблюдения | Назначение |
Линия отреза ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Отрезной талон № _____________лечебной карты допризывника № _________
(по снятии допризывника с лечения заполняется и направляется через
территориальный орган в военкомат)
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) ______________________________
_____________________________________________________________________
2. Индивидуальный идентификационный номер ____________________________
3. Дата рождения: ______________________________________________________
4. Местожительство допризывника _______________________________________
_____________________________________________________________________
5. Место работы (учебы) _______________________________________________
6. Профессия, должность _______________________________________________
7. Название болезни (заключение мед. комиссии по приписке)
б) Назначено явиться 20___ года _____________ месяц отправлено напоминание о явке ___________ 20___ года _____________________ месяц
Явился 20___ года______________________________ месяц
9. Находился под наблюдением врача ________________
________________________________дата 20___ года _______________________ месяц
Явился 20___ года______________________________ месяц
10. Диагноз (установлен в лечебной организации)
_______________________________________________________________________
11. Данные объективного обследования
12. Данные рентгенодиагностики __________________________________________
13. Данные лабораторного исследования ____________________________________
________________________________________________________________________
14. Данные других исследований ___________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Какое проведено лечение ________________________________________________
__________________________________________________________________________
16. Результат лечения ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
17. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к военной службе при снятии с учета лечебной организации
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
18. Снят с учета лечебной организации ________________________________________
“____” _____________ 20 __ года
(Печать лечебной организации)
Лечащий врач _______________________________________
(подпись)
Главный врач ____________________________________________
(подпись)
Медицинская документация форма № 054/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан "23" ноября 2010 года № 907 |
Именной список допризывников _______________________________ годов рождения,
направляемых на обследование, для систематического лечения,
на диспансерное наблюдение _________________________________________________
наименование организации
Область (край) ___________________елді мекен (населенный пункт) __________________аудан (район)___________
№ п/п | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) | Индивидуальный идентификационный номер | Дата рождения | Место жительства (подробный адрес) | Место работы (учебы) | Название заболевания | Сроки явки | |
назначено явиться (дата) | явился (дата) | |||||||
1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Оборот ф. № 054 /у |
№ п/п | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) | Индивидуальный идентификационный номер | Дата рождения | Место жительства (подробный адрес) | Место работы (учебы) | Название заболевания | Сроки явки | |
назначено явиться (дата) | явился (дата) | |||||||
1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
20___ года "___" ___________ Районный военный комиссар ______________________
Примечание: учетная форма может быть использована и для списка неявившихся для
систематического лечения путем замены слова "направляемых" на "неявившихся"
и в этих случаях слова "районный военный комиссар" заменяется словами "главный врач".
Медицинская документация форма № 055/ у утверждена исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Журнал регистрации пациента/клиента и оказанных социально-психологических услуг
№п/п | Фамилия Имя Отчество (при его наличии) | Индивидуальный идентификационный номер | Дата | Адрес | Личностно-социальный статус пациента | Информация о семье |
Социальный диагноз/ | Выявленные проблемы при посещении на дому | Оценка социального работника/психолога | План действий социального работника/ психолога | Название услуги: подготовка волонтеров (1) название темы/ тренинга (2) протезирование (3) получено средств передвижения (4) помещено в дома ребенка и т.д. (5) | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Медицинская документация форма № 055-1/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Карта пациента, заполняемая социальным работником/психологом
1.Фамилия ___________ Имя ____________ Отчество (при его наличии) ____________
2. Дата рождения (число/месяц/год)_______/__________/_______
3. Пол: 1- муж, 2- жен
4. Индивидуальный идентификационный номер _______________________________
5. Место жительства
5.1. Житель: 1- города, 2- села
6. Прикрепленный житель: 1- да, 2- нет;
7. Категории населения: 1- школьник, 2- студент, 3- работающий, 4- безработный, 5- другое
8. Повод обращения: 1- консультация, 2- заболевание, 3- социальная проблема, 4 психологическая проблема, 5- участие в тренингах, 6- другое
9. Кем направлен: 1- самообращение, 2- медицинские организации, 3- государственные организации и учреждения, 4 - неправительственные организации, 5 – прочие (вписать)__________)
10. Источник информации: 1- врач, 2- средний медицинский работник, 3- родители, 4- друзья, 5- коллеги, 6- СМИ, 7- телефон доверия, 8- другое
11. Визиты: 1- первичный, 2- повторный
12. Посещения:
Дата | Время посещения |
Вид посещения |
13. Оценка социально-психологической проблемы | ||
14. Виды социальных и психологических услуг:: 1- социально-медицинские услуги 2 - социально-психологические услуги 3 - социально-педагогические услуги 4 - социально-экономические услуги 5 - социально-правовые услуги 6 - социально-бытовые услуги 7 - социально-трудовые услуги 8 - социально-культурные услуги; 9 - индивидуальные психологические консультации; 10 - семейные психологические консультации; 11 - групповые консультации
15. Исход обращения: 1 - решение ситуации, 2 - улучшение ситуации, 3 - без перемен, 4 - отказ клиента, 5 - другое)
16. Случай обращения: 1 - завершен, 2 - не завершен
17. Социальный работник/психолог:
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Подпись_______________________
19. Дата "______"__________ год
Медицинская документация форма № 057/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Талон
№ амбулаторной карты
№ участка
ИИН
Ф.И.О. (при его наличии) пациента
Дата рождения
Пол
мужскойженскийГражданство
Адрес проживания
Контактный телефон
Семейное положение .
Образование .
Место работы/учебы
Должность
Социальный статус .
Ф.И.О. (при его наличии) родителей для детей до 18 лет
При свободном выборе МО ПМСП медицинское обслуживание на дому .
Ф.И.О. (при его наличии) регистратора ID
Список сокращений формы № 057/у "Талон":
1 | ID | Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)) |
2 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
3 | МО | Медицинская организация |
4 | ПМСП | Первичная медико-санитарная помощь |
5 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Медицинская документация форма № 063/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
КАРТА
профилактических прививок
20___ года "_____"___________________ взят на учет
Для организованных детей наименование детского учреждения
________________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
2. Дата рождения _____________________________________
3. Индивидуальный идентификационный номер ________________________________
4. Домашний адрес: населенный пункт ___ улица __________________ _________
Дом ____________________________________ корпус __________________
квартира _____________________
Отметки о перемене адреса
________________________________________________________________________________
Стр. 2 ф. № 063/у |
Прививка против туберкулеза
Туберкулезные пробы | Дата рождения | Дата | Доза | Серия | Медицинский отвод (дата, причина) | ||
дата | результат | ||||||
вакцинация | |||||||
ревакцинация |
Прививка против полиомиелита
Дата рождения | Дата | Серия | Возраст | Дата | Серия | Возраст | Дата | Серия |
Стр. 3 ф. № 063/у |
Прививка против дифтерии, коклюша, столбняка*
Дата рождения | Дата | Доза | Серия | Наименование препарата | Реакция на прививку | Медицинский отвод | ||
Общая (Т*) | Местная | |||||||
Вакцинация | ||||||||
Ревакцинация |
* Препарат обозначать буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин, АДС-М-анатоксин – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин, АС – адсорбированный столбнячный анатоксин, К – коклюшная вакцина.
Прививка против вирусного гепатита
Дата рождения | Дата | Доза | Серия | Наименование препарата | Реакция на прививку | Медицинский отвод | ||
Общая (Т*) | Местная | |||||||
Вакцинация | ||||||||
Ревакцинация |
Прививка против паротита
Дата рождения | Дата | Доза | Серия | Реакция на прививку | Медицинский отвод | |
Общая (Т*) | Местная | |||||
Стр. 4 ф. № 063/у |
Прививка против кори
Дата рождения | Дата | Доза | Серия | Реакция на прививку |
Медицинский отвод | |
Общая (Т*) | Местная | |||||
Прививка против других инфекций ___________________________________________
Дата рождения | Дата | Доза | Серия |
Наименование | Реакция на прививку |
Медицинский отвод | ||
Общая (Т*) | Местная | |||||||
Вакцинация | ||||||||
Ревакцинация |
Дата снятия с учета) _____________________________
Подпись_______________________________________
Причина _____________________________________________________
Карта заполняется в детской лечебно-профилактической организации (ФАП) при взятии ребенка на учет.
В случае выезда из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта остается в организации.
Медицинская документация форма № 064/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Журнал учета профилактических прививок
Дата
1. Дата и время
2. № карты
3. Индивидуальный идентификационный номер ребенка/матери (при его наличии)
4. Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) ребенка/матери
5. Дата рождения
6. Наименование заболевания, против которого применена вакцина
7. Страна производитель
8. Номер партии
9. Номер серии
10. Название препарата вакцины, анатоксина и прочие
11. Способ применения
12. Дозировка
ед.изм.13. Дата и время прививки
14. Побочная реакция или нежелательное явление
Медицинская документация форма № 064-2/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
ЖУРНАЛ
движения вакцин
за 20____ год ___________________
№ п/п | Дата вакцинации | Название вакцины | Привито новорожденных | Израсходовано вакцины (в дозах) | Остаток вакцины (в дозах) | ||
отделение | отделение №2 | всего по роддому | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Медицинская документация форма № 070/ у утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Справка для получения путевки
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает больному права поступления в санаторий или на амбулаторно-курсовое лечение
Действительна до _________________________________________________________
(число, месяц, год)
Выдана лицу ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество(при его наличии))
ИИН _________________________________________
Дата рождения ________________________________
Место постоянного жительства:____________________________________________________
в том, что он (она) страдает________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указать диагноз)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
и что ему (ей) рекомендуется лечение:
курортное_______________________________________________________________________
(указать рекомендуемые курорты)
а) в санатории ___________________________________________________________________
(указать профиль)
б) амбулаторно-курсовое (нужное подчеркнуть) ______________________________________
________________________________________________________________________________
В местном санатории (вне курорта)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указать профиль санатория)
Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть
Справка действительна лишь по месту жительства или работы больного. Она представляется при получении путевки. После получения путевки необходимо обратиться за санаторной картой в медицинскую организацию, выдавшей справку.
Лечащий врач___________________________________
М.П. Заведующий отделением_____________________
20___ года "_____"______________________________
Медицинская документация форма № 072/ у утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
САНАТОРНО - КУРОРТНАЯ КАРТА
№ ___________________________
20____ года ___________________
__________________________________________________________________________
Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторно-курсовое лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.
Адрес и телефон лечебной организации, выдавшей карту:
Область ___________________________________________________________
район _____________________________________________________________
город ______________________________________________________________
улица ______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)лечащего врача
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество (при его наличии) больного (полностью)
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть)), дата рождения _________________________
Индивидуальный идентификационный номер _________________________________
Үйінің мекенжайы мен телефоны (Домашний адрес и телефон)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Место учебы (работы)
____________________________________________________________________________
3. Занимаемая должность
____________________________________________________________________________
Детский блок (0-17 лет включительно)
Место работы родителей и телефон ___________________________________________
________________________________________________________________________________
1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания
(в каком возрасте)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Тұқым қуалаушылығы (Наследственность) ___________________________________
3. Профилактикалық екпелері (уақытын көрсетіңіз) (Профилактические прививки (указать даты))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Жалобы в настоящее время ________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Объективті қарау деректері (Данные объективного осмотра)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Данные лабораторного, рентгенологического и др. исследований (даты)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз основной __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ________________________________________________
________________________________________________________________________________
Подпись лечащего врача ___________________
Место печати
Подпись заведующего отделением ______
Заключение санаторно-отборочной комиссии
Диагноз основной
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель _______________________________
Члены комиссии ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Место печати
Дата ______________________________________
(число, месяц, год)
Данная карта заполняется при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печатей. Срок действия карты - 2 месяца.
Обязательное приложение к форме.
Подлежит возврату в районную поликлинику по месту жительства ребенка.
Фамилия, имя ребенка _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Находился в санатории _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
с _______________________________ по ______________________________________
Диагноз санатория:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Эффективность (динамика антропометрических, гематологических показателей,
функциональных проб, изменения в соматическом статусе и др., общая оценка
результатов лечения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему лечению ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Контакты с инфекционными заболеваниями ___________________________________
_________________________________________________________________________
Перенесенные интеркуррентные заболевания, обострение основного и сопутствующих заболеваний
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Подпись ординатора _______________________
Подпись главного врача ____________________
Дата __________________________________________________
Блок для взрослых (18 лет и старше)
1. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Диагноз:
а) основной _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
б) сопутствующие заболевания _______________________________________________
________________________________________________________________________________
Заключение:
Курортное лечение (указать рекомендуемые курорты) ___________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
а) в санатории (указать профиль) ____________________________________________
_______________________________________________________________________________
б) амбулаторно-курсовое ___________________________________________________
Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта)
(указать профиль санатория)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Время года ________________________________________________________________
Лечащий врач ______________________________
Заведующий отделением _____________________
Медицинская документация форма № 077/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Путевка №____
В детский санаторий ________________________________________________________
наименование санатория и медицинский профиль _______________________________
________________________________________________________________________________
Сроком с 20___ года _________________ до 20___ года ___________
Путевка бесплатная, продажа или передача другим лицам запрещается
Фамилия ребенка __________________________________________________
Имя (полностью) __________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Индивидуальный идентификационный номер ________________________________
Домашний адрес _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Телефон ______________________________
Адрес организации, выдавшей путевку _______________________________________
_______________________________________________________________________________
(Подпись лица, выдавшего путевку, должность и фамилия) ______________________
Печать организации выдавшей путевку
(Стр.2 ф. № 077/у) |
В санаторий принимаются дети в возрасте от _______ до _______ включительно
Показания (в соответствии с медицинским профилем)
1.____________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________
Общие противопоказания
1. Все болезни в остром периоде ____________________________________
2. Все хронические заболевания, требующие специального лечения
3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции
4. Бациллоносительство
5. Все заразные болезни глаз, кожи, злокачественная анемия, лейкемия, злокачественные новообразования, кахексия, амилоидоз внутренних органов, активные формы туберкулеза легких и других органов
6. Болезни сердечно-сосудистой системы:
а) для местных специализированных санаториев – недостаточность кровообращения выше 1 степени
б) Для санаторного лечения на курортах – недостаточность кровообращения любой степени
7. Дети с эпилепсией, психоневрозами, психопатией, умственной отсталостью, требующие индивидуальных условий ухода и лечения
8. Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных для данного курорта или санатория. Дети, не показанные для данного санатория по возрасту и заболеванию, в санаторий не принимаются)
Стр.3 ф. № 077/у |
Путевка действительна при наличии:
1. Санаторно-курортной карты
2. Справки эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными больными по месту жительства
3. Справки от дерматолога об отсутствии инфекционных заболеваний кожи
4. Данные исследования на дифтерийное и дизентерийное бактериносительство (по эпидемиологическим и медицинским показаниям)
5. Школьники должны иметь характеристику из школы и дневник (при направлении их в осенне-зимне-весенний период)
6. Дети должны быть обеспечены одеждой и обувью по сезону, а также спортивной одеждой и предметами личной гигиены
Примечание:
В санаторий для детей с заболеваниями органов пищеварения обследование на дизентерийное бактерионосительство обязательно
(Стр.4 ф. № 077/у) |
Адрес санатория _________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Пути сообщения__________________________________________________________
________________________________________________________________________
Медицинская документация форма № 079/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь
__________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) _____________________________________
__________________________________________________________________________
Индивидуальный идентификационный номер __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Дата рождения _____________
Домашний адрес ___________________________________________________________
домашний телефон №______________________________________________________
№ школы и ее адрес _______________________________________________________
Телефон ________________ класс ______________ район ________________________
№ поликлиники и ее адрес __________________________________________________
_________________________________________________________________________
телефон № _______________________________________________________________
Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать диагноз)
_________________________________________________________________________
Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка,
болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) ___________________________________
__________________________________________________________________________
Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней) ______________________
__________________________________________________________________________
Физическое развитие _______________________________________________________
Физкультурная группа ______________________________________________________
Рекомендуемый режим ______________________________________________________
________________________________________________________ дата выдачи справки
Подпись врача школы или детской поликлиники ________________________________
Стр.2 ф.№079/у |
Заполняется врачом оздоровительного лагеря
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в оздоровительном лагере
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными _________________________________________
__________________________________________________________________________
Эффективность оздоровления в оздоровительном лагере:
Общее состояние___________________________________________________________
Вес при поступлении _____________ при отъезде _______________________________
Динамометрия_____________________________________________________________
Спирометрия______________________________________________________________
Дата _____________________________________________________________________
Подпись врача оздоровительного лагеря ______________________________________
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы
Медицинская документация форма № 082/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Корешок к медицинской справке №
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Дата рождения
Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к выезду за границу
Результат исследования на ВИЧ-инфекцию
Название страны
Домашний адрес направляемого
Дата выдачи справки
Председатель комиссии фамилия имя отчество (при его наличии), идентификатор
Члены комиссии
Место печати врача
Председатель комиссии фамилия имя отчество (при его наличии), идентификатор
__________________________________________
Медицинская документация форма № 082/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Медицинская справка (для выезжающего за границу)
Выдана Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в поликлинике . (название и местонахождение организации)
При осмотре установлено
Результат исследования на ВИЧ-инфекцию
По состоянию здоровья лица может быть направлен в заграничную командировку (название страны) сроком на
Дата
Срок годности справки –1 год
Члены комиссии
Место печати врача
Медицинская документация форма № 083/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Дата рождения
Пол
мужской женскийАдрес проживания
Контактный телефон
Место работы/учебы
Должность
Результаты медицинского осмотра у специалистов:
Заключение врача-терапевта/ВОП Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)
Дата освидетельствования
Заключение противопоказания
Заключение врача-офтальмолога Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)
Дата освидетельствования
Заключение противопоказания
Заключение врача-оториноларинголога Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)
Дата освидетельствования
Заключение противопоказания
Заключение врача-психиатра Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)
Дата освидетельствования
Заключение противопоказания
Заключение
1. к управлению троллейбусами и трамваями. 2. к управлению автомобилями без ограничения максимального веса и автобусами без ограничения вместимости пассажиров "А", "В", "С", "D", "ВЕ", "СЕ", DЕ", подкатегорий "А1, В1, С1, D1, С1Е и D1Е", а также трамваями и троллейбусами 3. к управлению индивидуальным автомобилем категории "В" без права работы по найму к управлению автомобилем с ручным управлением. 4. к управлению мотоциклом, мотороллером (категории "А"). 5. к управлению мотоколяской. 6. к управлению мопедом.
Дата выдачи медицинской справки
Срок годности справки 12 месяцев
Печать медицинской комиссии
Председатель комиссии
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор
Секретарь
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор
Медицинская документация форма № 084/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) беременной __________________________
__________________________________________________________________________
Индивидуальный идентификационный номер __________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________________
Место работы и должность __________________________________________________
__________________________________________________________________________
Беременность _____________________ недель __________________________________
Основание для перевода _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Рекомендуемая работа ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество(при его наличии) врача _______________________________
_________________________________________________________________________
подпись __________________________________________________________________
Дата выдачи ______________________________________________________________
Перевод осуществлен ______________________________________________________
Должность руководителя ___________________________________________________
Подпись _________________________________________________________________
Дата ____________________________________________________________________
Медицинская документация форма № 086/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Медицинский осмотр .
Дата
Наименование МО
ИИН
Ф.И.О. (при его наличии)
Дата рождения
Пол
мужской женскийАдрес проживания
Адрес регистрации
Место работы/учебы/детского учреждения
Должность
Дата последнего медицинского обследования
Заболевания, выявленные с момента последнего медосмотра наименование
Врач Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)
Заключение терапевта/ВОП Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)
дата
наименование код
Заключение нарколога Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)
дата
наименование код
Исследования жидких биологических сред на наличие психоактивных веществ
Дата
Результат.
Заключение психиатра Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)
Психологическое тестирование:
Дата
Результат.
Данные рентгенологического (флюорографического) обследования
Дата
Результат.
Данные лабораторных исследований
Врачебное заключение о профессиональной пригодности с указанием условий
Лицо, заполнявшее справку Идентификатор
Ф.И.О. (при его наличии)
Руководитель медицинской организации Идентификатор
Ф.И.О. (при его наличии)
Список сокращений формы № 086/у "Медицинский осмотр":
1 | ID | Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)) |
2 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
3 | МО | Медицинская организация |
4 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
5 | ЭЦП | Электронная цифровая подпись |
Медицинская документация форма № 108/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Заключение медицинского осмотра (для получения разрешения на приобретение,
хранение, хранение и ношение гражданского и служебного оружия)
20___ года "___"_________
Выдано гражданину (-ке): ______________________________________________
&