Об утверждении форм учетной и отчетной документации в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения

Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 20 августа 2021 года № ҚР ДСМ-84. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 24 августа 2021 года № 24082.

Обновленный

      В соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения" ПРИКАЗЫВАЮ:

      Сноска. Преамбула - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 20.06.2024 № 24 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      1. Утвердить:

      1) форму акта отбора бактериологических тестов, согласно приложению 1 к настоящему приказу;

      2) форму акта отбора био тестов, согласно приложению 2 к настоящему приказу;

      3) форму акта отбора смывов, согласно приложению 3 к настоящему приказу;

      4) форму акта отбора образцов воды, согласно приложению 4 к настоящему приказу;

      5) форму акта отбора проб (воздуха (бактериологическое исследование воздушной среды), лекарственных форм, на стерильность, образцов полимерных и других материалов, изделий из них, химических веществ и композиций, продукции для детей и подростков), согласно приложению 5 к настоящему приказу;

      6) форму акта отбора образцов почвы, согласно приложению 6 к настоящему приказу;

      7) форму акта отбора пищевых продуктов на проведение исследования, согласно приложению 7 к настоящему приказу;

      8) форму акта отбора образцов на исследование радиоактивности, согласно приложению 8 к настоящему приказу;

      9) форму акта отбора проб дезинфицирующих средств, согласно приложению 9 к настоящему приказу;

      10) форму акта отбора проб внешней среды на зоонозные и особо опасные инфекции, согласно приложению 10 к настоящему приказу;

      11) форму акта отбора проб клещей, согласно приложению 11 к настоящему приказу;

      12) форму акта о результатах расследования случая неблагоприятного проявления после иммунизации, согласно приложению 12 к настоящему приказу;

      12-1) форму акта о назначении расследования в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, согласно приложению 12-1 к настоящему приказу;

      12-2) форму акта о продлении сроков расследования в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, согласно приложению 12-2 к настоящему приказу;

      12-3) форму акта о результатах расследования в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, согласно приложению 12-3 к настоящему приказу;

      12-4) форму акта о назначении контрольного закупа продукции (товара) в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, согласно приложению 12-4 к настоящему приказу;

      12-5) форму акта покупки продукции (товара), согласно приложению 12-5 к настоящему приказу;

      12-6) форму акта о результатах контрольного закупа продукции (товара) в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, согласно приложению 12-6 к настоящему приказу;

      13) форму направления на вирусологические исследование, согласно приложению 13 к настоящему приказу;

      14) форму направления в дезинфекционную камеру, согласно приложению 15 к настоящему приказу;

      15) форму направления на исследование крови на маркеры вирусных гепатитов, согласно приложению 15 к настоящему приказу;

      16) форму направления на исследование образцов проб на вирусологическое исследование, согласно приложению 16 к настоящему приказу;

      17) форму направления материала (от обследуемого, больного) для исследования на корь, краснуху, согласно приложению 17 к настоящему приказу;

      18) форму направления на санитарно-паразитологическое исследование, согласно приложению 18 к настоящему приказу;

      19) форму направления материала от людей на микробиологические исследования, согласно приложению 19 к настоящему приказу;

      20) форму направления материала от людей на исследования, согласно приложению 20 к настоящему приказу;

      21) форму направления и результат исследования материала на наличие возбудителя холеры, согласно приложению 21 к настоящему приказу;

      22) форму протокол исследования материала на наличие возбудителя холеры, согласно приложению 22 к настоящему приказу;

      23) форму протокола исследования образцов пищевых продуктов, согласно приложению 23 к настоящему приказу;

      24) форму протокола микробиологического исследования воды, согласно приложению 24 к настоящему приказу;

      25) форму протокола микробиологического исследования смывов, согласно приложению 25 к настоящему приказу;

      26) форму протокола микробиологического исследования пищевых продуктов, согласно приложению 26 к настоящему приказу;

      27) форму протокола микробиологического исследования (воздуха, почвы, лекарственных форм), согласно приложению 27 к настоящему приказу;

      28) форму протокола микробиологического исследования на носительство, согласно приложению 28 к настоящему приказу;

      29) форму протокола бактериологического исследования фекалий, согласно приложению 29 к настоящему приказу;

      30) форму протокола исследования образца переработки нефтепродуктов и специальных жидкостей, согласно приложению 30 к настоящему приказу;

      31) форму протокола исследования сырья и пищевых продуктов на молекулярно-генетические испытания, согласно приложению 31 к настоящему приказу;

      32) форму протокола исследования пищевых продуктов на молекулярно-генетические испытания методом полимеразно-цепной реакций (далее - ПЦР) и иммуноферментный анализ (далее – ИФА), согласно приложению 32 к настоящему приказу;

      33) форму протокола микробиологического исследования на зоонозные и особо опасные инфекции, согласно приложению 33 к настоящему приказу;

      34) форму протокола исследования образца полимерных и других материалов, изделий из них, химических веществ и композиций, согласно приложению 34 к настоящему приказу;

      35) форму протокола измерений концентрации аэроионов, согласно приложению 35 к настоящему приказу;

      36) форму протокола измерения уровней вибрации, согласно приложению 36 к настоящему приказу;

      37) форму протокола измерения уровней шума, звукоизоляций согласно приложению 37 к настоящему приказу;

      38) форму протокола измерения электромагнитного поля, согласно приложению 38 к настоящему приказу;

      39) форму протокола исследования растениеводческой продукции на содержание нитратов, согласно приложению 39 к настоящему приказу;

      40) форму протокола исследования сельскохозяйственной продукции, продуктов питания, воды, почвы, воздушной среды на определение остаточных количеств пестицидов (лаборатория Высоко технологических исследований (далее - ВТИ)), согласно приложению 40 к настоящему приказу;

      41) форму протокола исследования дезинфицирующих средств, согласно приложению 41 к настоящему приказу;

      42) форму протокола серологических исследований (вид инфекции), согласно приложению 42 к настоящему приказу;

      43) форму протокола исследования образцов на санитарную вирусологию, согласно приложению 43 к настоящему приказу;

      44) форму протокола исследований образцов (вид инфекции), согласно приложению 44 к настоящему приказу;

      45) форму протокола исследования радиоактивности древесного сырья и изделий из дерева, согласно приложению 45 к настоящему приказу;

      46) форму протокола исследования радиоактивности почвы и растительности, согласно приложению 46 к настоящему приказу;

      47) форму протокола исследования радиоактивности строительных материалов и изделий, согласно приложению 47 к настоящему приказу;

      48) форму протокола исследования радиоактивности удобрений, согласно приложению 48 к настоящему приказу;

      49) форму протокола исследования радиоактивности объектов окружающей среды и отходов производства, согласно приложению 49 к настоящему приказу;

      50) форму протокола исследования радиоактивности воды, согласно приложению 50 к настоящему приказу;

      51) форму протокола дозиметрического контроля рабочих мест, согласно приложению 51 к настоящему приказу;

      52) форму протокола дозиметрического контроля, согласно приложению 52 к настоящему приказу;

      53) форму протокола исследования радиоактивности атмосферного воздуха и осадков, согласно приложению 53 к настоящему приказу;

      54) форму протокола исследований на висцеральный и кожный лейшманиоз, согласно приложению 54 к настоящему приказу;

      55) форму протокола исследований грудного молока согласно приложению 55 к настоящему приказу;

      56) форму протокола дозиметрических и радиометрических измерений при работе с радиоактивными веществами в открытом виде, согласно приложению 56 к настоящему приказу;

      57) форму протокола дозиметрических измерений рентгеновского излучения в рентгеновском кабинете, согласно приложению 57 к настоящему приказу;

      58) форму протокола дозиметрического контроля металла, изделия из металла и металлолома, согласно приложению 58 к настоящему приказу;

      59) форму протокола измерений содержания радона и продуктов его распада в воздухе помещений, согласно приложению 59 к настоящему приказу;

      60) форму протокола измерения индивидуальных доз, согласно приложению 60 к настоящему приказу;

      61) форму протокола микробиологического исследования, согласно приложению 61 к настоящему приказу;

      62) форму протокола исследования радиоактивности зоны, согласно приложению 62 к настоящему приказу;

      63) форму протокола исследования радиоактивности материалов, сырья изделий, согласно приложению 63 к настоящему приказу;

      64) форму протокола исследования радиоактивности пищевых продуктов, согласно приложению 64 к настоящему приказу;

      65) форму протокола исследования радиоактивности топливно -энергетического минерального сырья, согласно приложению 65 к настоящему приказу;

      66) форму протокола спектрометрического измерения человека, согласно приложению 66 к настоящему приказу;

      67) форму протокола исследования, снимаемого загрязнения методом мазков, согласно приложению 67 к настоящему приказу;

      68) форму протокола проведения измерений мощности экспозиционной дозы пациентов после радионуклидной терапии, согласно приложению 68 к настоящему приказу;

      69) форму протокола исследования готовых блюд и полуфабрикатов, согласно приложению 69 к настоящему приказу;

      70) форму протокола отбора и исследования проб атмосферного воздуха населенных мест, согласно приложению 71 к настоящему приказу;

      71) форму протокола отбора и исследования проб воздуха закрытых помещений и рабочей зоны, согласно приложению 71 к настоящему приказу;

      72) форму протокола измерения освещенности, согласно приложению 72 к настоящему приказу;

      73) форму протокола измерений метеорологических факторов, согласно приложению 73 к настоящему приказу;

      74) форму протокола исследования образцов питьевой воды централизованного и нецентрализованного водоснабжения, согласно приложению 74 к настоящему приказу;

      75) форму протокола исследования образцов поверхностных: водных объектов и сточных вод, согласно приложению 75 к настоящему приказу;

      76) форму протокола исследования образцов пищевых продуктов (остаточное количество антибиотиков, гормоны, b - адреностимуляторы, микробная трансглутаминаза, массовая концентрация сухого молока), согласно приложению 76 к настоящему приказу;

      77) форму протокола энтомологического исследования членистоногих, согласно приложению 77 к настоящему приказу;

      78) форму протокола паразитологического исследования смывов, согласно приложению 78 к настоящему приказу;

      79) форму протокола исследования соскоба с перианальных складок, согласно приложению 79 к настоящему приказу;

      80) форму протокола паразитологического исследования фекалий, соскобов с перианальных складок, согласно приложению 80 к настоящему приказу;

      81) форму протокола исследования крови на малярию, согласно приложению 81 к настоящему приказу;

      82) форму протокола серологических исследований на паразитарные заболевания, согласно приложению 82 к настоящему приказу;

      83) форму протокола санитарно-паразитологического исследования, согласно приложению 83 к настоящему приказу;

      84) форму протокола исследования образцов почвы, согласно приложению 84 к настоящему приказу;

      85) форму протокола исследования готовых блюд, рационов на калорийность, согласно приложению 85 к настоящему приказу;

      86) форму протокола исследования качества питательных сред, согласно приложению 86 к настоящему приказу;

      87) форму протокола измерений содержания радона и продуктов его распада в воздухе, согласно приложению 87 к настоящему приказу;

      88) форму протокола измерений промышленных предприятий, согласно приложению 88 к настоящему приказу;

      89) форму протокола исследования образцов пыли, согласно приложению 89 к настоящему приказу;

      90) форму протокола об административном правонарушении, согласно приложению 90 к настоящему приказу;

      91) форму протокола разъяснения прав, согласно приложению 91 к настоящему приказу;

      92) форму постановления главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования о временном отстранении лиц от работы, согласно приложению 92 к настоящему приказу;

      93) форму постановления о временном отстранении от работы (учебы) лиц состоявших в близком контакте с инфекционным и паразитарным больным, согласно приложению 93 к настоящему приказу;

      94) форму постановления главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования о приостановлении деятельности по производству, реализации продукции (товара), оказанию услуг, выполнению работ субъекта (объекта) контроля и надзора или отдельных ее видов (процессов, действий), согласно приложению 94 к настоящему приказу;

      94-1) Исключен приказом Министра здравоохранения РК от 20.06.2024 № 24 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      95) форму постановления о проведении санитарно-противоэпидемических и санитарно-профилактических мероприятий, согласно приложению 95 к настоящему приказу;

      95-1) форму рекомендации об устранении нарушений, выявленных по результатам профилактического контроля без посещения субъекта (объекта) контроля и надзора, согласно приложению 95-1 к настоящему приказу;

      96) форму постановления главного государственного санитарного врача о введении временных санитарных мер, согласно приложению 96 к настоящему приказу;

      97) форму постановления главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования о запрещении деятельности по производству, продукции (товара), оказанию услуг, выполнению работ субъекта (объекта) контроля и надзора или отдельных ее видов (процессов, действия), согласно приложению 97 к настоящему приказу;

      97-1) форму постановления главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования об изъятии и отзыве с реализации продукции (товара), не соответствующей (не соответствующего) требованиям технических регламентов и (или) Единым санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям Евразийского экономического союза, согласно приложению 97-1 к настоящему приказу;

      97-2) форму постановления главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования об организации направления лиц на госпитализацию, согласно приложению 97-2 к настоящему приказу;

      98) форму постановления о наложении административного взыскания, согласно приложению 98 к настоящему приказу;

      98-1) Исключен приказом Министра здравоохранения РК от 20.06.2024 № 24 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      99) форму журнала регистрации постановлений главного государственного санитарного врача Республики Казахстан о введении временных санитарных мер, согласно приложению 99 к настоящему приказу;

      100) форму журнала регистрации постановлений главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования о запрещении деятельности по производству, продукции (товара), оказанию услуг, выполнению работ субъекта (объекта) контроля и надзора или отдельных ее видов (процессов, действия), согласно приложению 100 к настоящему приказу;

      101) форму журнала регистрации постановлений главного государственного санитарного врача о проведении санитарно-противоэпидемических и санитарно-профилактических мероприятий, согласно приложению 101 к настоящему приказу;

      101-1) форму журнала регистрации рекомендаций об устранении нарушений, выявленных по результатам профилактического контроля без посещения субъекта (объекта) контроля и надзора, согласно приложению 101-1 к настоящему приказу;

      102) форму журнала регистрации постановлений главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования о временном отстранении лиц от работы, согласно приложению 102 к настоящему приказу;

      103) форму журнала регистрации постановлений главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования о приостановлении деятельности по производству, реализации продукции (товара), оказанию услуг, выполнению работ субъекта (объекта) контроля и надзора или отдельных ее видов (процессов, действий), согласно приложению 103 к настоящему приказу;

      103-1) форму журнала регистрации постановлений главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования об изъятии и отзыве с реализации продукции (товара), не соответствующей (не соответствующего) требованиям технических регламентов и (или) Единым санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям Евразийского экономического союза, согласно приложению 103-1 к настоящему приказу;

      103-2) форму журнала регистрации постановлений главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования об организации направления лиц на госпитализацию, согласно приложению 103-2 к настоящему приказу;

      104) форму журнала регистрации обращений физических лиц, согласно приложению 104 к настоящему приказу;

      105) форму журнала регистрации обращений юридических лиц, согласно приложению 105 к в настоящему приказу;

      106) форму журнала регистрации постановлений о прекращении рассмотрения производства по делу об административном правонарушении, согласно приложению 106 к настоящему приказу.

      107) форму журнала жалоб и предложений согласно приложению 107 к настоящему приказу;

      108) форму журнала регистрации профессиональных заболеваний и отравлений, согласно приложению 108 к настоящему приказу;

      109) форму журнала регистрации пищевых отравлений, согласно приложению 109 к настоящему приказу;

      110) форму журнала регистрации серологических исследований образцов из окружающей среды, согласно приложению 110 к настоящему приказу;

      111) форму журнала регистрации спектрометрических исследований (пищевые продукты, почва, древесное сырье, уголь, минеральное сырье и т.д), согласно приложению 111 к настоящему приказу;

      112) форму журнала регистрации стерилизации приготовленных питательных сред, согласно приложению 112 к настоящему приказу;

      113) форму журнала технического обслуживания средств измерений и испытательного оборудования, согласно приложению 113 к настоящему приказу;

      114) форму журнала учета медицинских иммунобиологических препаратов, согласно приложению 114 к настоящему приказу;

      115) форму журнала учета результатов исследования образцов воды (лаборатория ВТИ), согласно приложению 115 к настоящему приказу;

      116) форму журнала регистрации калибровки дозаторов, согласно приложению 116 к настоящему приказу;

      117) форму журнала регистрации исследования радиоактивности (пищевой продукции, почвы, древесного сырья, угля, минирального сырья, игрушек, мебельной продукции, материалов используемых при строительстве и проведении ремонта автомобильных дорог и т.д), согласно приложению 117 к настоящему приказу;

      118) форму журнала регистрации исследования товаров народного потребления (парфюмерно-косметической продукции, игрушек, средств личной гигиены, продукции предназначенной для детей и подростков), согласно приложению 118 к настоящему приказу;

      119) форму журнала регистрации исследования по определению микробной трансглутаминазы в продуктах питания, согласно приложению 119 к настоящему приказу;

      120) форму журнала регистрации исследования по определению массовой концентрации сухого молока в продуктах питания, согласно приложению 120 к настоящему приказу;

      121) форму журнала регистрации калибровки весов, согласно приложению 121 к настоящему приказу;

      122) форму журнала регистрации контроля качества дистиллированной воды, согласно приложению 122 к настоящему приказу;

      123) форму журнала регистрации контроля параметров окружающей среды, согласно приложению 123 к настоящему приказу;

      124) форму журнала регистрации контроля паровых и воздушных стерилизаторов, сухожаровых шкафов (автоклавов) и дезинфекционных камер, согласно приложению 124 к настоящему приказу;

      125) форму журнала регистрации калибровки рН метра, согласно приложению 125 к настоящему приказу;

      126) форму журнала регистрации контроля температуры термостата, согласно приложению 126 к настоящему приказу;

      127) форму журнала регистрации подключения и стерилизации центрифуги, согласно приложению 127 к настоящему приказу;

      128) форму журнала регистрации стерилизации лабораторной посуды, согласно приложению 128 к настоящему приказу;

      129) форму журнала регистрации проб по межлабораторных сличительных испытаний и внешной оценки качество, согласно приложению 129 к настоящему приказу;

      130) форму журнала регистрации аварии в лаборатории, согласно приложению 130 к настоящему приказу;

      131) форму журнала регистрации микробиологических исследований грудного молока, согласно приложению 131 к настоящему приказу;

      132) форму журнала регистрации микробиологических исследований парфюмерно-косметической продукции, согласно приложению 132 к настоящему приказу;

      133) форму журнала регистрации микробиологических исследований по определению остаточных количеств гормонов в продуктах питания и животноводства, согласно приложению 133 к настоящему приказу;

      134) форму журнала регистрации микробиологических исследований средств личной гигиены, согласно приложению 134 к настоящему приказу;

      135) форму журнала регистрации микробиологических исследований продукции, предназначенной для детей и подростков, согласно приложению 135 к настоящему приказу;

      136) форму журнала регистрации микробиологических исследований игрушек, согласно приложению 136 к настоящему приказу;

      137) форму журнала регистрации определения чувствительности к антибактериальным препаратам (культур выделенных из внешней среды), согласно приложению 137 к настоящему приказу;

      138) форму журнала регистрации микробиологических исследований крови на выявление возбудителя брюшного тифа, паратифа А и В, согласно приложению 138 к настоящему приказу;

      139) форму журнала регистрации исследований на висцеральный и кожный лейшманиоз, согласно приложению 139 к настоящему приказу;

      140) форму журнала регистрации исследований металла, изделий из металла и металлолома, согласно приложению 140 к настоящему приказу;

      141) форму журнала регистрации и выдача результатов исследования образцов переработки нефтепродуктов и специальных жидкостей, согласно приложению 141 к настоящему приказу;

      142) форму журнала регистрации дозиметрического контроля в рентгенологических кабинетах (лучевой диагностики и терапии), согласно приложению 142 к настоящему приказу;

      143) форму журнала регистрации и выдачи результатов экспресс- исследований, согласно приложению 143 к настоящему приказу;

      144) форму журнала регистрации образцов (проб) не пригодных к испытанию (бракеражный), согласно приложению 144 к настоящему приказу;

      145) форму журнала регистрации несоответствий и мероприятий по проведению корректирующих и предупреждающих действий, согласно приложению 145 к настоящему приказу;

      146) форму журнала регистрации перечня высокой эпидемически значимых объектов, подлежащих государственному санитарно-эпидемиологическому контролю и надзору, согласно приложению 146 к настоящему приказу;

      147) форму журнала учета отработанного времени бактерицидных облучателей, согласно приложению 147 к настоящему приказу;

      148) форму журнала учета температурного режима холодильного оборудования, холодильных и морозильных комнат или камер, согласно приложению 148 к настоящему приказу;

      149) форму журнала регистрации проведения уборки, согласно приложению 149 к настоящему приказу;

      150) форму журнала ежедневного учета медицинских отходов, согласно приложению 150 к настоящему приказу;

      151) форму журнала учета, оценки поставщиков и поставляемой ими продукции, согласно приложению 151 к настоящему приказу;

      152) форму журнала учета хозяйствующих субъектов использующих источники ионизирующего изучения и движения радиоактивных веществ, согласно приложению 152 к настоящему приказу;

      153) форму журнала регистрации результатов индивидуальной дозиметрии, согласно приложению 153 к настоящему приказу;

      154) форму журнала регистрации образцов и выдачи результатов исследования сырья и пищевых продуктов на содержание генетически модифицированных объектов методом ПЦР, согласно приложению 154 к настоящему приказу;

      155) форму журнала учета сезонной динамики численности имаго москитов, согласно приложению 155 к настоящему приказу;

      156) форму журнала учета численности иксодовых клещей-переносчиков клещевого энцефалита по результатам рекогносцировочных обследований на территориях, согласно приложению 156 к настоящему приказу;

      157) форму журнала учета работ по борьбе с личинками и имаго кровососущих членистоногих, согласно приложению 157 к настоящему приказу;

      158) форму журнала учета численности насекомых по результатам экстенсивных обследований (массовый отлов), согласно приложению 158 к настоящему приказу;

      159) форму журнала регистрации сезонной динамики численности личинок Анофелес, согласно приложению 159 к настоящему приказу;

      160) форму журнала регистрации результатов изучения видового состава кровососущих членистоногих, согласно приложению 160 к настоящему приказу;

      161) форму журнала регистрации обратившихся с укусами (нападением) насекомых и клещей, согласно приложению 161 к настоящему приказу;

      162) форму журнала регистрации образца и выдачи результатов исследовании пищевых продуктов (лаборатория ВТИ), согласно приложению 162 к настоящему приказу;

      163) форму журнала регистрации образцов и результатов исследования готовых блюд, рационов на калорийность, согласно приложению 163 к настоящему приказу;

      164) форму журнала учета результатов исследования образцов воды поверхностных водных объектов и сточных вод, согласно приложению 164 к настоящему приказу;

      165) форму журнала учета результатов исследования образцов питьевой воды централизованного и нецентрализованного водоснабжения, согласно приложению 165 к настоящему приказу;

      166) форму журнала регистрации образцов и результатов исследования почвы, согласно приложению 166 к настоящему приказу;

      167) форму журнала регистрации отбора и исследования образца атмосферного воздуха населенных мест, согласно приложению 167 к настоящему приказу;

      168) форму журнала регистрации образца и выдачи результатов исследования воздуха закрытых помещений и рабочей зоны, согласно приложению 168 к настоящему приказу;

      169) форму журнала регистрации образцов и выдачи результатов исследований дезинфицирующих средств, согласно приложению 169 к настоящему приказу;

      170) форму журнала регистрации токсикологических исследований, согласно приложению 170 к настоящему приказу;

      171) форму журнала исследования образца полимерных и других материалов, изделий из них, химических веществ и композиций, согласно приложению 171 к настоящему приказу;

      172) форму журнала регистрации образца и учета результатов исследования продуктов питания и объектов окружающей среды на остаточное количество пестицидов, действующих веществ пестицидов и минеральных удобрений, согласно приложению 172 к настоящему приказу;

      173) форму журнала регистрации измерений и выдачи результатов исследований освещенности, согласно приложению 173 к настоящему приказу;

      174) форму журнала регистрации измерений шума, звукоизоляций, инфразвука, ультразвука и вибрации, согласно приложению 174 к настоящему приказу;

      175) форму журнала регистрации измерений электромагнитного поля, согласно приложению 175 к настоящему приказу;

      176) форму журнала регистрации результатов индивидуальной дозиметрии, согласно приложению 176 к настоящему приказу;

      177) форму журнала регистрации образца, поступающего на исследование радиоактивности и результатов их исследования, согласно приложению 177 к настоящему приказу;

      178) форму журнала регистрации радиометрических исследований, согласно приложению 178 к настоящему приказу;

      179) форму журнала регистрации радиохимических исследований, согласно приложению 179 к настоящему приказу;

      180) форму журнала регистрации радиационного контроля и исследований, согласно приложению 180 к настоящему приказу;

      181) форму журнала регистрации гамма-фона местности, согласно приложению 181 к настоящему приказу;

      182) форму журнала регистрации образцов материала от людей и выдачи результатов исследований, согласно приложению 182 к настоящему приказу;

      183) форму журнала регистрации микробиологических исследований на кишечную группу инфекций, согласно приложению 183 к настоящему приказу;

      184) форму журнала регистрации микробиологических исследований на стафилококк, согласно приложению 184 к настоящему приказу;

      185) форму журнала регистрации микробиологических исследований на дифтерию, согласно приложению 185 к настоящему приказу;

      186) форму журнала регистрации определения видовой принадлежности клещей, насекомых, согласно приложению 186 к настоящему приказу;

      187) форму журнала регистрации микробиологических исследований на коклюш и паракоклюш, согласно приложению 187 к настоящему приказу;

      188) форму журнала регистрации микробиологических исследований на менингококк, согласно приложению 188 к настоящему приказу;

      189) форму журнала регистрации микробиологических исследований образцов пищевых продуктов, согласно приложению 189 к настоящему приказу;

      190) форму журнала регистрации микробиологических образцов воды, согласно приложению 190 к настоящему приказу;

      191) форму журнала регистрации микробиологических образцов почвы, согласно приложению 191 к настоящему приказу;

      192) форму журнала регистрации микробиологических смывов, согласно приложению 192 к настоящему приказу;

      193) форму журнала регистрации микробиологических исследований образцов воздуха, согласно приложению 193 к настоящему приказу;

      194) форму журнала регистрации микробиологических исследований лекарственных (аптечных) форм, согласно приложению 194 к настоящему приказу;

      195) формы журнала регистрации микробиологических исследований на стерильность, согласно приложению 195 к настоящему приказу;

      196) форму журнала учета движения заразного материала, согласно приложению 196 к настоящему приказу;

      197) форму журнала учета выделенных культур и их уничтожения, согласно приложению 197 к настоящему приказу;

      198) форму журнала регистрации культур, поступивших для исследования, согласно приложению 198 к настоящему приказу;

      199) форму журнала учета отпуска культур и токсинов за пределы организации, согласно приложению 199 к настоящему приказу;

      200) форму журнала регистрации приготовления и контроля питательных сред согласно, приложению 200 к настоящему приказу;

      201) форму журнала учета движения музейных культур согласно, приложению 201 к настоящему приказу;

      202) форму журнала регистрации посетителей лаборатории особо опасных инфекций, согласно приложение 202 к настоящему приказу;

      203) форму журнала регистрации образцов из окружающей среды и выдачи результатов исследований, согласно приложению 203 к настоящему приказу;

      204) форму журнала регистрации микробиологических исследований консервов, согласно приложению 204 к настоящему приказу;

      205) форму журнала регистрации обеззараживания отработанного материала, согласно приложению 205 к настоящему приказу;

      206) форму журнала регистрации образцов и выдачи результатов серологических исследований образцов от людей на особо опасные и зоонозные инфекции, согласно приложению 206 к настоящему приказу;

      207) форму журнала регистрации биологических исследовании, согласно приложению 207 к настоящему приказу;

      208) форму журнала контроля активности иммунобиологических препаратов, согласно приложению 208 к настоящему приказу;

      209) форму журнала внутри лабораторного контроля качества дезинфекции (смывы), согласно приложению 209 к настоящему приказу;

      210) форму журнала внутри лабораторного контроля воздуха, согласно приложению 210 к настоящему приказу;

      211) форму журнала регистрации серологических исследований образцов от людей, согласно приложению 211 к настоящему приказу;

      212) форму журнала регистрации микробиологических исследований образцов материала от людей, согласно приложению 212 к настоящему приказу;

      213) форму журнала регистрации образцов для исследования на (вид инфекции), согласно приложению 213 к настоящему приказу;

      214) форму журнала регистрации получения культур, из-за рубежа, согласно приложению 214 к настоящему приказу;

      215) форму журнала регистрации образцов для определения иммунитета к (вид инфекции), согласно приложению 215 к настоящему приказу;

      216) форму журнала регистрации серологических иследований на вирусные гепатиты, согласно приложению 216 к настоящему приказу;

      217) форму журнал учета результатов идентификации штаммов, согласно приложению 217 к настоящему приказу;

      218) форму журнала вирусологических исследований на (вид инфекции), согласно приложению 218 к настоящему приказу;

      219) форму журнала регистрации результатов серологических исследований на культуре ткани, согласно приложению 219 к настоящему приказу;

      220) форму журнала регистрации лиц, обследуемых на возбудители паразитарных заболеваний, согласно приложению 220 к настоящему приказу;

      221) форму журнала учета дезинфекционных мероприятий в очагах инфекционных заболеваний, согласно приложению 221 к настоящему приказу;

      222) форму журнала регистрации камерной обработки мягкого инвентаря (одежды и постельных принадлежностей), согласно приложению 222 к настоящему приказу;

      223) форму журнала регистрации санитарно-паразитологических исследований, согласно приложению 223 к настоящему приказу;

      224) форму журнала регистрации исследований образцов домашней пыли, пуховых и перьевых изделий на наличие клещей домашней пыли, согласно приложению 224 к настоящему приказу;

      225) форму журнала регистрации серологических исследований на паразитарных заболеваний, согласно приложению 225 к настоящему приказу;

      226) форму журнала регистрации биопробных животных, согласно приложению 226 к настоящему приказу;

      227) форму журналу регистрации и выдачи результатов исследований образцов от людей на бруцеллез (гемокультура), согласно приложению 227 к настоящему приказу;

      228) форму журнала регистрации серологических исследований на корь/краснуху, согласно приложению 228 к настоящему приказу;

      229) форму журнала регистрации люминесцентных исследований на (вид инфекции), согласно приложению 228 к настоящему приказу;

      230) форму журнал регистрации образцов для исследования на санитарную вирусологию, согласно приложению 230 к настоящему приказу;

      231) форму рабочего журнала регистрации выделения и идентификации выделенных культур возбудителя бруцеллеза, согласно приложению 231 к настоящему приказу;

      232) форму рабочего журнала регистрации исследования образцов от объектов внешней среды методом ИФА, согласно приложению 232 к настоящему приказу;

      233) форму рабочего журнала регистрации исследования образцов материала от людей методом ИФА, согласно приложению 233 к настоящему приказу;

      234) форму рабочего журнала регистрации микробиологических исследований на сибирскую язву, согласно приложению 234 к настоящему приказу;

      235) форму рабочего журнала регистрации микробиологических исследований на пастереллез, согласно приложению 235 к настоящему приказу;

      236) форму журнала регистрации молекулярно-генетических исследований, согласно приложению 236 к настоящему приказу;

      237) форму журнала регистрации и выдачи результатов молекулярно-генетического исследования образцов от объектов внешней среды, согласно приложению 237 к настоящему приказу;

      238) форму журнала регистрации и выдачи результатов молекулярно-генетического исследования образцов от людей, согласно приложению 238 к настоящему приказу;

      239) форму рабочего журнала регистрации микробиологических исследований на зоонозные инфекции, согласно приложению 239 к настоящему приказу;

      240) форму журнала микробиологических исследований на туляремию, согласно приложению 240 к настоящему приказу;

      241) форму журнала регистрации образцов и результатов исследований объектов внешней среды на наличие возбудителя холеры, согласно приложению 241 к настоящему приказу;

      242) форму журнала регистрации образцов и приема проб, согласно приложению 242 к настоящему приказу;

      243) форму журнала учета и характеристики выделенных культур холеры, согласно приложению 243 к настоящему приказу;

      244) форму журнала регистрации образцов материала от людей и результатов исследования на наличие возбудителя холеры, согласно приложению 244 к настоящему приказу;

      245) форму журнала регистрации измерений концентрации аэроионов, согласно приложению 245 к настоящему приказу;

      246) форму рабочего журнала микробиологических исследований пищевых отравлений, согласно приложению 246 к настоящему приказу;

      247) форму журнала регистрации микробиологических исследований пищевых отравлений (исследований на ботулотоксин), согласно приложению 247 к настоящему приказу;

      248) форму рабочего журнала регистрации микробиологических исследований пищевых отравлений (исследований на возбудителя ботулизма), согласно приложению 248 к настоящему приказу;

      249) форму журнала регистрации микробиологических исследований на иерсинниоз, согласно приложению 249 к настоящему приказу;

      250) форму журнала регистрации микробиологических исследований по определению остаточных количеств антибиотиков в продуктах животноводства, согласно приложению 250 к настоящему приказу;

      251) форму журнала регистрации исследований по определению остаточных количеств антибактериальных и гормональных препаратов в продуктах питания и животноводства, согласно приложению 251 к настоящему приказу;

      252) форму журнала микробиологических исследований крови на стерильность, согласно приложению 252 к настоящему приказу;

      253) форму журнала регистрации и учета проб исследования клинического материала от людей (антибиотико чувствительность), согласно приложению 253 к настоящему приказу;

      254) форму журнала регистрации проб исследования клинического материала от людей (дисбактериоз), согласно приложению 254 к настоящему приказу;

      255) форму журнала регистрации образца и учета результатов исследования растениеводческой продукции на содержание нитратов, согласно приложению 255 к настоящему приказу;

      256) форму журнал регистрации обследуемых на малярию, согласно приложению 256 к настоящему приказу;

      257) форму журнала регистрации внутри лабораторного контроля (смывы) в паразитологических лабораториях, согласно приложению 257 к настоящему приказу;

      258) форму журнала учета динамики численности имаго гнуса, согласно приложению 258 к настоящему приказу;

      259) форму журнала учета сезонной динамики численности личинок гнуса, согласно приложению 259 к настоящему приказу;

      260) форму журнала учета динамики численности имаго клещей, согласно приложению 260 к настоящему приказу;

      261) форму журнала учета фенологических наблюдений за энтомофауной и клещами, согласно приложению 261 к настоящему приказу;

      262) форму журнала испытаний антимикробной активности дезинфицирующих средств на возбудители особо опасных инфекции, согласно приложению 262 к настоящему приказу;

      263) форму журнала регистрации измерений и выдачи результатов исследований метеорологичесшх факторов, согласно приложению 263 к настоящему приказу;

      264) форму журнала регистрации лиц, пострадавших от укусов, ослюнений, оцарапывания животными, согласно приложению 264 к настоящему приказу;

      265) форму журнала регистрации очесов эктопаразитов млекопитающих, согласно приложению 265 к настоящему приказу;

      266) форму журнала учета дозиметрического контроля дефектоскопов, источники ионозиционного излучения и спектрометров, согласно приложению 266 к настоящему приказу;

      267) форму журнала учета инфекционных заболеваний государственными органами санитарно-эпидемиологического контроля согласно, приложению 267 к настоящему приказу;

      268) форму журнала регистрации спектрометрических исследований согласно, приложению 268 к настоящему приказу;

      269) форму журнала регистрации обследований промышленных объектов согласно, приложению 269 к настоящему приказу;

      270) форму журнала регистрации измерений, проведенных в рентгенологических кабинетах согласно, приложению 270 к настоящему приказу;

      271) форму журнала регистрации проб по внешней оценке качества и межлабораторных сличительных испытаний согласно, приложению 271 к настоящему приказу;

      272) форму журнала регистрации измерения звукоизоляций ограждающих конструкции согласно, приложению 272 к настоящему приказу;

      273) форму журнала регистрации протоколов об административных правонарушениях, согласно приложению 273 к настоящему приказу;

      273-1) форму журнала учета расследований в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, согласно приложению 273-1 к настоящему приказу;

      274) форму полевого журнала учета численности мелких млекопитающих, согласно приложению 274 к настоящему приказу;

      275) форму карты учета профессионального заболевания (отравления), согласно приложению 275 к настоящему приказу;

      276) форму карты эпидемиологического обследования очага инфекционного и паразитарного заболевания, согласно приложению 276 к настоящему приказу;

      277) форму карты эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания согласно приложению 277 к настоящему приказу;

      278) форму карты эпидемиологического обследования очага бациллярной формы туберкулеза, согласно приложению 278 к настоящему приказу;

      279) форму карты учета носителя бактерий брюшного тифа, паратифов А, В, согласно приложению 279 к настоящему приказу;

      280) форму карты эпидемиологического расследования случая укуса, ослюнения, оцарапывания пострадавшего животным, согласно приложению 280 к настоящему приказу;

      281) форму карты контроля текущей дезинфекции в очаге инфекционного заболевания, согласно приложению 281 к настоящему приказу;

      282) форму карты контроля организации и проведения текущей дезинфекции в медицинских и других организациях, согласно приложению 282 к настоящему приказу;

      283) форму наряда на дезинсекцию, дератизацию, согласно приложению 283 к настоящему приказу;

      284) форму наряда на заключительную дезинфекцию, согласно приложению 284 к настоящему приказу;

      285) форму результата иммуно-ферментного анализа, согласно приложению 285 к настоящему приказу;

      286) форму результата бактериологических исследований материала от людей, согласно приложению 286 к настоящему приказу;

      287) форму результата серологических исследований материала от людей, согласно приложению 287 к настоящему приказу;

      288) форму результата определения чувствительности к антимикробным препаратам, согласно приложению 288 к настоящему приказу;

      289) форму результата полимеразной цепной реакции, согласно приложению 289 к настоящему приказу;

      290) форму санитарно-эпидемиологического заключения, согласно приложению 290 к настоящему приказу;

      291) форму санитарно-эпидемиологической характеристики условий труда работающего при подозрений у него профессионального заболевания (отравления), согласно приложению 291 к настоящему приказу;

      292) форму справки о проведении дезинфекции по наряду, согласно приложению 292 к настоящему приказу;

      293) форму квитанции на вещи, согласно приложению 293 к настоящему приказу;

      294) форму паспорта водоема, согласно приложению 294 к настоящему приказу;

      295) форму сводной ведомости учета результатов рекогносцировочных обследований террииторий на наличие иксодовых клещей-переносчиков особоопасных инфекций, согласно приложению 295 к настоящему приказу;

      296) форму повестки о явке в государственный орган санитарно-эпидемиологической службы, согласно приложению 296 к настоящему приказу;

      297) форму определения о принятии дела к производству и назначении к рассмотрению, согласно приложению 297 к настоящему приказу;

      298) форму эпидемиологического расследования случая полиомиелита или острого вялого паралича, согласно приложению 298, к настоящему приказу;

      299) форму дневника учета работы на стационарах по учету численности млекопитающих, согласно приложению 299 к настоящему приказу.

      Сноска. Пункт 1 с изменениями, внесенными приказами Министра здравоохранения РК от 09.09.2022 № ҚР ДСМ-96 (вводится в действие с 23.11.2022); от 20.04.2023 № 77 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования); от 20.06.2024 № 24 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      2. Признать утратившими силу:

      1) приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 30 мая 2015 года № 415 "Об утверждении форм учетной и отчетной документации в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 11626);

      2) пункт 8 Перечня некоторых приказов Министерства национальной экономики Республики Казахстан и Министерства здравоохранения Республики Казахстан, в которые вносятся изменения и дополнение, утвержденного приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 сентября 2018 года № ҚР ДСМ-9 "О внесении изменений и дополнения в некоторые приказы Министерства национальной экономики Республики Казахстан и Министерства здравоохранения Республики Казахстан" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 17501).

      3. Комитету санитарно-эпидемиологического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:

      1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

      2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

      3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

      4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

      5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

      Министр здравоохранения
Республики Казахстан
А. Цой

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
1-қосымша
  Приложение 1 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года № ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № _______ бұйрығымен бекітілген №______ 001/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 001/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №_________

Бактериологиялық тест алу АКТIСI
АКТ отбора бактериологических тестов
(от) " " күнi 20_____ ж. (г.)

      1. Объектінің атауы
(Наименование объекта) __________________________________________________
2. Тексеру актісінің нөмірі мен күні
(Номер и дата акта о назначении проверки) __________________________________
3. Cтерилизатордың атауы
(Наименование стерилизатора) _____________________________________________
4. Сынамалар алу мақсаты
(Цель отбора) ____________________________________________________________
5. Алынған күні мен уақыты
(Дата и время отбора) _____________________________________________________
6. Жеткізілген күні мен уақыты
(Дата и время доставки)____________________________________________________
7. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат
(Нормативный документ на метод отбора)
_________________________________________________________________________
8. Тасымалдау жағдайы
(Условия транспортировки) _________________________________________________
9. Сақтау жағдайы
(Условия хранения) ________________________________________________________
10. Қосымша мәліметтер
(Дополнительные сведения) _________________________________________________

Үлгіні тiркеу нөмірi
(Регистрационный
номер образца)

Үлгінің атауы.
Үлгі алынған орын.
(Наименование образца)
(Место отбора образца)

Алынған үлгінің саны
(Количество отобранных образцов)

1

2

3
















      Сынама алу барысына қатысқан объекті өкiлiнiң тегi, аты, әкесiнiң аты
(Должность, фамилия, имя, отчество представителя объекта, в присутствии которого
произведен отбор)_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Қолы
(Подпись)________________________________________________________________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) производившего отбор образцов)
_________________________________________________________________________
Қолы__________
(Подпись)
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____
бұйрығына 2-қосымша
  Приложение 2 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № _______ бұйрығымен бекітілген № 002/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 002/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №_________

Био тесттерді іріктеу АКТIСI
АКТ отбора био тестов
(от) " " ______________ күнi 20_____ ж. (г.)

      1. Объектінің атауы
(Наименование объекта) ________________________________________________
2. Тексеру актісінің нөмірі мен күні
(Номер и дата акта о назначении проверки) ________________________________
3. Дезинфекциялық камераның атауы
(Наименование дезинфекционной камеры) _________________________________
4. Сынамалар алу мақсаты
(Цель отбора) _________________________________________________________
5. Сынама алынған күні мен уақыты
(Дата и время отбора) __________________________________________________
6. Жеткізілген күні мен уақыты
(Дата и время доставки)_________________________________________________
7. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат
(Нормативный документ на метод отбора) _________________________________
8. Тасымалдау жағдайы
(Условия транспортировки) _____________________________________________
9. Сақтау жағдайы
(Условия хранения) ____________________________________________________
10. Қосымша мәліметтер
(Дополнительные сведения) _____________________________________________

Үлгіні тiркеу нөмірi
(Регистрационный номер образца)

Тесттің номері
(Номер теста)

Бақылау нуктелерінің орыны
(Расположение контрольных точек)

1

2

3

      Сынама алу барысына қатысқан нысан өкiлiнiң тегi, аты, әкесiнiң аты
(Должность, фамилия, имя, отчество представителя объекта, в присутствии которого
произведен отбор)_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ___________________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда),
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) производившего отбор образцов)
___________________________________________________________
Қолы__________
(Подпись)
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____
бұйрығына 3-қосымша
  Приложение 3 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
  А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № _______бұйрығымен бекітілген № 003/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 003/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №_________

Шайындыларды іріктеу АКТIСI
АКТ отбора смывов (от) "____"_______________күнi 20 ж. (г.)

      1. Объектінің атауы
(Наименование объекта)____________________________________________________
2. Тексеру белгіленгені туралы актінің нөмірі мен күні
(Номер и дата акта о назначении проверки)
_________________________________________________________________________
3. Сынама алынған орын
(Место отбора)____________________________________________________________
4. Сынамалар алу мақсаты
(Цель отбора)_____________________________________________________________
5. Алынған күні мен уақыты
(Дата и время отбора)______________________________________________________
6. Жеткізілген күні мен уақыты
(Дата и время доставки)____________________________________________________
7. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат
(Нормативный документ на метод отбора) ____________________________________
8. Тасымалдау жағдайы
(Условия транспортировки)_________________________________________________
9. Сақтау жағдайы
(Условия хранения)________________________________________________________
10. Қосымша мәліметтер
(Дополнительные сведения) _________________________________________________

Үлгіні тiркеу нөмірi
(Регистрационный номер образца)

Алынған сынама үлгісінің тізбесі
(Перечень отобранных образцов)

Алынған сынама үлгілерінің саны
(Количество отобранных образцов)

Орама түрі мен мөр (пломба) нөмірі
(Вид упаковки и номер печати (пломбы)

1

2

3

4

      Сынама алу барысына қатысқан объект өкiлiнiң тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)
(Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя объекта,
в присутствии которого произведен отбор)_________________________________
______________________________________________________________________
Қолы ___________________________
Подпись
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) производившего отбор образцов)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ___________
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____
бұйрығына 4-қосымша
  Приложение 4 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №____ бұйрығымен бекітілген № 004/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 004/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №______

Су үлгілерін іріктеу АКТIСI
АКТ отбора образцов воды (от) "____"_______________күнi 20 __ж. (г.)

      1. Объектінің атауы
(Наименование объекта)______________________________________________
2. Тексеру белгіленгені туралы актінің нөмірі мен күні
(Номер и дата акта о назначении проверки)
___________________________________________________________________
3. Сынама үлгісі алынған орын
(Место отбора образца) ______________________________________________
4. Сынама үлгісін алу мақсаты
(Цель отбора образца)________________________________________________
5. Сынама алынған күні мен уақыты
(Дата и время отбора)________________________________________________
6. Жарамдылық мерзімі
(Срок годности) ____________________________________________________
7. Жеткізілген күні мен уақыты
(Дата и время доставки)______________________________________________
8. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат
(Нормативный документ на метод отбора)
__________________________________________________________________
9. Тасымалдау жағдайы
(Условия транспортировки)__________________________________________
10. Сақтау жағдайы
(Условия хранения)_________________________________________________
11. Таңбалау (маркировка) __________________________________________
12. Су сынамаларын консервациялар әдiстерi
(Методы консервации образца воды)
_________________________________________________________________
13. Қосымша мәліметтер
(Дополнительные сведения) _________________________________________

Үлгіні тiркеу нөмірi
(Регистрационный номер образца)

Алынған үлгілер тізімі
(Перечень отобранных образцов)

Үлгінің көлемi
(Объем образца)

Орама түрі мен мөрдің (пломба) нөмірі
(Вид упаковки и номер печати (пломбы)

1

2

3

4

      Сынама алу барысына қатысқан объект өкiлiнiң Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) представителя объекта, в присутствии которого
произведен отбор)_______________________________________________________
Қолы ( Подпись)_______________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда),
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) производившего отбор образцов)
_______________________________________________________________________
Қолы (Подпись)___________
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____
бұйрығына 5-қосымша
  Приложение 5 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №____ бұйрығымен бекітілген № 005/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 005/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №______

Сынамаларды (ауаны (ауа ортасын бактериологиялық зерттеу), дәрілік түрлерді,
стерильділікке, полимер және басқа да материалдар үлгілерін, олардан жасалған
бұйымдарды, химиялық заттар мен композицияларды, балалар мен жасөспірімдерге
арналған өнімдерді) іріктеу АКТIСI

АКТ отбора проб (воздуха (бактериологическое исследование воздушной среды),
лекарственных форм, на стерильность, образцов полимерных и других материалов,
изделий из них, химических веществ и композиций, продукции для детей и подростков)
(от) "____"_______________күнi 20__ ж. (г.)

      1. Тексеру белгіленгені туралы актінің нөмірі мен күні
________________________________________________________________
(Номер и дата акта о назначении проверки)
2. Сынама үлгісі алынған орын, мекенжай
(Место отбора образца, адрес) ______________________________________
3. Сынамалар алу мақсаты
(Цель отбора) ____________________________________________________
4. Алынған күні мен уақыты
(Дата и время отбора) _____________________________________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты
(Дата и время доставки) ___________________________________________
6. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат
(Нормативный документ на метод отбора)
______________________________________________________________
7. Тасымалдау жағдайы
(Условия транспортировки) ______________________________________
8. Сақтау жағдайы
(Условия хранения) _____________________________________________
9. Үлгілерді консервациялау әдiстерi
(Методы консервации образца)
_______________________________________________________________
10. Қосымша мәліметтер
(Дополнительные сведения)_______________________________________

Үлгіні тiркеу нөмірi
(Регистрационный номер образца)

Алынған үлгілер атауының тізбесі
(Перечень наименований отобранных образцов)

Алынған үлгілер саны
(Количество отобранных образцов)

Үлгінің салмағы, көлемі
(Вес, объем образца)

Шығарылған күні, жарамдылық мерзімі, сериясы, партия нөмері
(Дата производства, срок годности, серия, номер партии)*

Күні, ТАӘ, үлгіні (сынама) қабылдаған тұлғаның қолы
(Дата, ФИО, подпись лица принявшего образец (пробу))

1

2

3

4

5

6

      Сынама алу барысына қатысқан объект өкiлiнiң Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) представителя объекта, в присутствии которого
произведен отбор) _______________________________________________________
Қолы (Подпись) ______________
Үлгілер алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) производившего отбор образцов)
______________________________________________________
Қолы (Подпись)____________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " _______ №_____
бұйрығына 6-қосымша
  Приложение 6 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года № _____
  Нысан
Форма
  А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтауминистрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № _____ бұйрығымен бекітілген № 006/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 006/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №_________

Топырақ үлгілерін іріктеу АКТІСІ
АКТ отбора образцов почвы (от) "____"_______________күнi 20 __ж. (г.)

      1. Объектінің атауы
(Наименование объекта)___________________________________________
2. Тексеру белгіленгені туралы актінің нөмірі мен күні
(Номер и дата акта о назначении проверки)
________________________________________________________________
3. Сынама алынған орын
(Место отбора) ___________________________________________________
4. Сынамалар алу мақсаты
(Цель отбора)_____________________________________________________
5. Сынама алынған күні мен уақыты
(Дата и время отбора)______________________________________________
6. Жеткізілген күні мен уақыты
(Дата и время доставки)____________________________________________
7. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат
(Нормативный документ на метод отбора)____________________________
8. Тасымалдау жағдайы
(Условия транспортировки)________________________________________
9. Сақтау жағдайы
(Условия хранения)_______________________________________________
10. Қосымша мәліметтер
(Дополнительные сведения) _______________________________________

Тiркелу нөмірi
(Регистрационный номер)

Алынған үлгілер тізімі
(Перечень отобранных образцов)

Мөлшері, (грамм)
Количество (грамм)

Алу тереңдігі (сантиметр)
Глубина отбора (см

Орама түрі мен пломба нөмірі
(Вид упаковки и номер печати(пломбы)

1

2

3

4

5

      Сынама алу барысында қатысқан нысан өкiлiнiң Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) представителя объекта, в присутствии которого
произведен отбор) _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Қолы (Подпись)______________________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) производившего отбор образцов)
_______________________________________________________________________
Қолы (Подпись)____________
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
_____
бұйрығына 7-қосымша
  Приложение 7 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № _____бұйрығымен бекітілген № 007/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 007/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №________

Зерттеу жүргізуге тағам өнімдерін іріктеу АКТІСІ
АКТ отбора пищевых продуктов на проведение исследования
(от)___ ____________ 20____ жыл (год)

      1. Объектінің атауы
(Наименование объекта)_______________________________________________
2. Тексеру белгіленгені туралы актінің нөмірі мен күні
(Номер и дата акта о назначении проверки)
____________________________________________________________________
3. Сынама алынған орын, мекенжай
(Место отбора образца, адрес) __________________________________________
4. Сынамалар алу мақсаты
(Цель отбора образца)________________________________________________
5. Алынған күні мен уақыты
(Дата и время отбора)________________________________________________
6. Жарамдылық мерзімі
(Срок годности) ____________________________________________________
7. Жеткізілген күні мен уақыты
(Дата и время доставки)______________________________________________
8. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат
(Нормативный документ на метод отбора)______________________________
9. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)______________________
10. Сақтау жағдайы
(Условия хранения)__________________________________________________
11. Орама түрі пломба нөмірі
(Вид упаковки номер печати (пломбы))_________________________________
12. Қосымша мәліметтер
(Дополнительные сведения) __________________________________________

Тiркеу нөмірi
(Регистрационный номер)

Сынама үлгілерінің тізімі
(Перечень отобранных образцов)

Өндірушісі, сериясы (партия нөмірі) көрсетілген сынама үлгілерінің саны
(Количество отобранных образцов продукции с указанием производителя, серия (номера партии)

Шығарылған күні
(Дата производства)

Сынаманың салмағы, көлемі
(Вес, объем образца)

Өндіріс күні, сақтау мерзімі
(Дата производства, срок годности)

Күні, ТАӘ, үлгіні (сынама) қабылдаған тұлғаның қолы
Дата, ФИО, подпись лица принявшего образец (пробу)

1

2

3

4

5

6

7

      Сынама алу барысында қатысқан нысан өкiлiнiң Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) представителя объекта, в присутствии которого
произведен отбор________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Қолы (Подпись)_____________________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) производившего отбор образцов)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ______________
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
_____
бұйрығына 8-қосымша
  Приложение 8 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №_______ бұйрығымен бекітілген № 008/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 008/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №__________

Радиобелсендiлiкті зерттеуге үлгілерді іріктеу АКТIСI
АКТ отбора образцов на исследование радиоактивности
№__________ (от) "____"_______________күнi 20 ж. (г.)

      1. Объектінің атауы
(Наименование объекта)_________________________________________________
2. Тексеру белгіленгені туралы актінің нөмірі мен күні
(Номер и дата акта о назначении проверки)
______________________________________________________________________
3. Сынама алынған орын
(Место отбора образца) _________________________________________________
4. Сынамалар алу мақсаты
(Цель отбора образца)___________________________________________________
5. Сынама алынған партияның көлемi
(Объем партии, из которой отобрана образец)
______________________________________________________________________
6. Жергiлiктi табиғи радиациялық аяның деңгейi
(Уровень естественного радиационного фона на местности)
______________________________________________________________________
7. Сынама алынған партияның бетiндегi радиациялық аяның деңгейi (мөлшер қуаты)
(Уровень радиационного фона (мощность дозы) на поверхности партии, от которой
отобран образец)_________________________________________________________
________________________________________________________________________
8. Гамма-сәулелену мөлшерінің қуаттылығы бойынша партияның бiртектiлiгi
(Однородность партии по мощности дозы гамма-излучения)
_______________________________________________________________________
иә (да), жоқ (нет)
9. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения)
______________________________________________________________________

Тiркеу нөмірi
(Регистрационный номер)

Алынған сынамалар тізбесі
(Перечень отобранных образцов)

Алынған сынамалар саны
(Количество отобранных образцов)

Сынаманың салмағы, көлемі
(Вес, объем образца)

Орама түрі мен мөрдің (пломба) нөмірі
(Вид упаковки и номер печати (пломбы)

1

2

3

4

5

      Сынама алу барысында қатысқан нысан өкiлiнiң Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) представителя объекта, в присутствии которого
произведен отбор)_______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Қолы (Подпись) _____________________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) производившего отбор образцов)
_______________________________________________________________________
Қолы______________
(Подпись)
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)
Акт әр (1-ден 5 үлгiге дейiн) әкелiнген сынамаға толтырылады
(Акт заполняется на каждую представленные (от 1 до 5 образцов)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
_____
бұйрығына 9-қосымша
  Приложение 9 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №_______ бұйрығымен бекітілген № 009/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 009/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №__________

Дезинфекциялайтын заттардың сынамаларын іріктеу АКТIСI
АКТ отбора проб дезинфицирующих средств (от) "____"_______________күнi 20__ ж. (г.)

      1. Объектінің атауы (Наименование объекта)__________________________________
2. Основание (Негіздеме) __________________________________________________
3. Сынама алынған орны (Место отбора)_____________________________________
4. Сынамалар алу мақсаты (Цель отбора)_____________________________________
5. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)____________________________
6. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)________________________
7. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат
(Нормативный документ на метод отбора)____________________________________
8. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)____________________________
9. Сақтау жағдайы (Условия хранения)_______________________________________
10. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения) __________________________

Сынаманың тiркеу нөмірi
(Регистрационный номер образца)

Алынған сынамалар тізбесі
(Перечень отобранных образцов)

Алынған сынаманың саны, салмағы, көлемі
(Количество, вес, объем отобранных образцов)

Шығарылған күні
(Дата производства)

Орама түрі мен мөр (пломба) нөмірі
(Вид упаковки и номер печати) (пломбы)

1

2

3

4

5

      Сынама алу барысына қатысқан объект өкiлiнiң лауазымы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О.(при наличии) представителя объекта, в присутствии которого
произведен отбор) _______________________________________________________
Қолы (Подпись)___________________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О.(при наличии) производившего отбор образцов)
__________________________________________________________
Қолы (Подпись)___________
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
_____
бұйрығына 10-қосымша
  Приложение 10 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №_______ бұйрығымен бекітілген № 010/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 010/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №__________

Зоонозды және аса қауіпті инфекцияларға микробиологиялық зерттеуге үлгіні іріктеу АКТІСІ
АКТ отбора проб внешней среды на зоонозные и особо опасные инфекции (от) "___" ______________ 20___ ж. (г.)

      1. Үлгілерді жіберген мекеме атауы
(Наименование учреждений направивший образцы)
__________________________________________________________________________
2. Үлгі алынған орын
(Место отбора образца) _____________________________________________________
3. Зерттеу мақсаты (Цель исследования) _______________________________________
4. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора) _____________________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки) _________________________
6. Үлгі алу әдiсiне нормативтік құжат
(Нормативный документ на метод отбора)
__________________________________________________________________________
7. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки) _____________________________

Үлгілер нөмірi
(Номер образца)

Алынған сынамалар атауы, үлгі алынған орын және нүктелер
(Наименованиеотобранных образцов, место и точки отбора)

Үлгілердің мөлшері,саны
(Количество пробы, объем)

Қосымша мәліметтер
(Дополнительные данные)

1

2

3

4

      Сынамалар алу барысында қатысқан нысан өкілінің лауазымы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) представителя объекта, в присутсвии которого
произведен отбор) ______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ___________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) производившего отбор образцов)
___________________________________________________________
Қолы (Подпись) _______
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________ _____
бұйрығына 11-қосымша
  Приложение 11 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №_______ бұйрығымен бекітілген № 011/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 011/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №__________

Кенелерден сынаманы іріктеу АКТІСІ
АКТ отбора клещей (от) ___ ____________ 20____ жыл (год)

      1. Объектінің атауы (Наименование объекта)
____________________________________________________________________
2. Тексеру актісінің нөмірі мен күні (Номер и дата акта о назначении проверки)
____________________________________________________________________
3. Сынама алынған орын (Место отбора образца)
____________________________________________________________________
4. Сынамалар алу мақсаты (Цель отбора образца)
____________________________________________________________________
5. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)
____________________________________________________________________
6. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)
____________________________________________________________________
7. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат (Нормативный документ на метод отбора)
_____________________________________________________________________
8. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)
_____________________________________________________________________
9. Сақтау жағдайы (Условия хранения)
_____________________________________________________________________
10. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения)
_____________________________________________________________________

Тiркеу нөмірi
(Регистрацион ный номер)

Сынама №
(№ образца)

Сынама алынған елді мекеннің атауы
(Наименование населенного пункта, адрес)

Кене саны (барлығы)
(Количество клещей)(всего)

Жиналған кенелер
Собрано клещей

Мал қорадан
(В скотных помещениях)

Жануардан
(От животного)

Даладан
(На природе)

Ошақтан
(Из очага)

Басқа жерден
(Другие места)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

      Сынама алу барысына қатысқан объект өкiлiнiң лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) представителя объекта, в присутствии которого
произведен отбор) ___________________
Қолы (Подпись)_____________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)
(Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) производившего отбор образцов)
__________________________________
Қолы (Подпись)_______
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
12-қосымша
  Приложение 12 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 20 августа 2021 года
№ ҚР ДСМ-84
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4

      Сноска. Приложение 12 - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 20.06.2024 № 24 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау
министрінің 2021 жылғы "___" _________
№_______ бұйрығымен бекітілген № 012/е
нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық
қызметтiң мемлекеттiк органының
атауы
Наименование государственного
органа санитарно-эпидемиологической
службы

Медицинская документация Форма № 012/у
Утверждена приказом
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от "____" ________ 2021 года №__________

      №____
"___" _______ (жыл) года уақыты (время) Елдi мекен (Населенный пункт): ______

Иммундаудан кейінгі қолайсыз көрініс жағдайын тергеп-тексеру нәтижелері туралы акті
Акт о результатах расследования случая неблагоприятного проявления после иммунизации

(Иммундаудан кейінгі ауыр жанама көріністер үшін – өлім/ мүгедектік/ емдеуге жатқызу /
топтық жағдайлар)
(Только для серьезных побочных проявлений после иммунизации – смерть/ инвалидность/
госпитализация/ групповые случаи)

1 БӨЛІМ Негізгі ақпарат
РАЗДЕЛ 1 Базовая информация

Өңір / облыс Аудан Иммундаудан кейінгі қолайсыз көрініс жағдайының сәйкестендіру №
Регион/область Район Идентификационный № случая неблагоприятного проявления после иммунизации


Вакцинация орны (

):

Мемлекеттік емдеу алдын-алу мекеме

Жеке емдеу алдын-алу мекеме

Басқа (көрсетіңіз) _________
Место вакцинации (

):

Государственное лечебно профилактическое учреждение


Частное лечебно профилактическое учреждение

Другое (укажите) _________
Вакцинация орны (

):

Компания

Жоспарлы

Басқа (көрсетіңіз) _________
Вакцинация (

):

Кампания

Плановая

Другое (укажите) _________

Вакцинация жүргізілетін жердің мекенжайы:
Адрес места проведения вакцинации:

Есепті жасаған тұлғаның тегі, аты,
әкесінің аты (бар болса):
фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
составившего отчет:

Тергеп-тексеру күні: __ __ / __ _ / _ _ _ _
Дата расследования: __ __ / __ _ / _ _ _ _
Нысанды толтыру күні: __ __ / __ _ / _ _ _ _
Дата заполнения формы: __ __ / __ _ / _ _ _ _

Лауазымы:
Должность:

Бұл есеп:
Этот отчет:

Алғашқы
первичный

Аралық
промежуточный

соңғы
окончательный

Тел. (стационарлық) (коды бар): Ұялы тел.:
Тел. (стационарный) (с кодом): Моб. тел.:

e-mail:

Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) Жынысы (пол):

Е (М)

Ә (Ж)
фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

(кластердегі әрбір жағдай үшін жеке нысандарды толтырыңыз)
(заполните отдельные формы на каждый случай в кластере)
Туған күні (КК/АА/ЖЖЖЖ): __ __ / __ __ / __ __ __ __
Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ): __ __ / __ __ / __ __ __ __
Немесе иммундаудан кейінгі қолайсыз көрініс дамуындағы жасы: _ _ _ _ жыл _ _ _ ай _ _ _ _ күн немесе
ИЛИ возраст при развитии неблагоприятного проявления после иммунизации: __ __ лет __ __ месяцев __ __ дней ИЛИ
жас тобы:

< 1 жас

1-5 жас

> 5 жас
возрастная группа:

< 1 года

15 лет

> 5 лет
Барлық деректерді (көше, үй нөмірі, елді мекеннің атауы, телефон нөмірі және т. б.)
дәл көрсете отырып, пациенттің толық тұрғылықты мекен-жайы:
Полный адрес проживания пациента с точным указанием всех данных
(улица, номер дома, название населенного пункта, номер тел. и т.д.):

Пациентке енгізілген вакциналардың/ вакциналарды сұйылтуға арналған сұйылтқыштардың атаулары
Названия вакцин/ растворителей для разведения вакцин, введенных пациенту

Вакцинация күні
Дата вакцинации

Вакцинация уақыты
Время вакцинации

Дозасы (мысалы., 1 - ші, 2-ші және т. б.)
Доза (напр., 1-я, 2-я и т.д.)

Серия/партия нөмірі
Номер серии/партии

Жарамдылық мерзімі
Срок годности





Вакцина/Вакцина

Вакцина/Вакцина

Еріткіш/Растворитель

Еріткіш/Растворитель





Вакцина/Вакцина

Вакцина/Вакцина

Еріткіш/Растворитель

Еріткіш/Растворитель





Вакцина/Вакцина

Вакцина/Вакцина

Еріткіш/Растворитель

Еріткіш/Растворитель





Вакцина/Вакцина

Вакцина/Вакцина

Еріткіш/Растворитель

Еріткіш/Растворитель





Вакцина/Вакцина

Вакцина/Вакцина

Еріткіш/Растворитель

Еріткіш/Растворитель

Егу пунктінің түрі (

)

Стационарлық

Мобильді

Көшпелі

Басқа ___________
Тип прививочного пункта (

)

Стационарный

Мобильный

Выездной

Другое ___________
Бірінші / негізгі симптомның даму күні (күні, айы, жыл): __ __ / __ __ / __ __ __ _ Уақыт (сағат / минут) __ __ /__ __
Дата развития первого/основного симптома (день, месяц, год): __ __ / __ __ / __ __ __ __ Время (час/минут) __ __ /__ __
Емдеуге жатқызу күні (күні, айы, жыл): __ __ / __ __ / __ __ __ __
Дата госпитализации (день, месяц, год): __ __ / __ __ / __ __ __ __
Денсаулық сақтауды басқару органдарының алғашқы хабарлау күні (күні, айы, жыл):__ __ / __ __ / __ __ __ __
Дата первичного извещения органов управления здравоохранением (день, месяц, год):__ __ / __ __ / __ __ __ __
Тергеп-тексеру күніндегі жағдай (

):

Қайтыс болды

Мүгедектік

Қалпына келтіру процесі
Состояние на дату расследования Умер Инвалидность Процесс выздоровления

Толық қалпына келтіру

Белгісіз
Полное выздоровление Неизвестно
Егер қайтыс болса, қайтыс болған күні мен уақыты (күні, айы, жыл): ___ __ / __ __ / __ __ __ __ (сағат / минут): __ __ / __ _
Если умер, дата и время смерти (день, месяц, год): __ __ / __ __ / __ __ __ __ (час/время): __ __ / __ __
Патологиялық зерттеу жүргізілді ме? (

) Иә (Да) күні (дата)______

Жоқ (Нет)
Проводилось патологоанатомическое исследование

Жоспарланған
(Запланировано на) күні (дата)___ уақыты (время)____
Қорытындыны қоса беріңіз (бар болса)
Приложите заключение (если имеется)

2 БӨЛІМ Алдыңғы анамнезі (вакцинацияға дейін)
РАЗДЕЛ 2 Предшествующий анамнез (до вакцинации)

Өлшемшарттар/ Критерии

Нәтижесі/ Результат

Пікірлер (Егер солай болса, мәліметтерді көрсетіңіз)/
Комментарии (если да, укажите подробности)

Өткендегі ұқсас жағдайлар / Аналогичные события в прошлом

Иә (Да) / Жоқ (Нет) / Белгісіз (Неизвестно)


Алдыңғы егуден кейінгі қолайсыз көрініс (-тер) /Неблагоприятное проявление после предыдущей(-их) прививки(-ок)

Иә (Да) / Жоқ (Нет) / Белгісіз (Неизвестно)


Анамнезінде вакцинаға, дәрі-дәрмектерге немесе өнімге аллергия бар/ Аллергия на вакцину, лекарство или продукт питания в анамнезе

Иә (Да) / Жоқ (Нет) / Белгісіз (Неизвестно)


Алдыңғы 30 күндегі ауру / туа біткен патология/ Заболевание в предшествующие 30 дней/ врожденная патология

Иә (Да) / Жоқ (Нет) / Белгісіз (Неизвестно)


Себебін көрсете отырып, алдыңғы 30 күнде емдеуге жатқызу/ Госпитализация в предшествующие 30 дней с указанием причины

Иә (Да) / Жоқ (Нет) / Белгісіз (Неизвестно)


Пациент қазіргі уақытта басқа себеппен дәрі-дәрмек терапиясын алады ма?/ Пациент получает лекарственную терапию в настоящее время по другой причине?
(Егер солай болса, дәрі-дәрмектерді, оны қолдану көрсеткіштерін, дозалары мен емдеу мерзімдерін көрсетіңіз)(Если да, укажите ЛС, показания к его применению, дозы и сроки лечения)

Иә (Да) / Жоқ (Нет) / Белгісіз (Неизвестно)


Кез-келген ауру (берілген иммундаудан кейінгі қолайсыз көрініске қатысты) немесе аллергия отбасылық тарихта
Любое заболевание (имеющее отношение к данному неблагоприятному проявлению после иммунизации) или аллергия в семейном анамнезе

Иә (Да) / Жоқ (Нет) / Белгісіз (Неизвестно)


Ұрпақты болу жасындағы әйелдер үшін
Для женщин детородного возраста
Қазіргі уақытта жүктілік? Беременность в настоящее время? Иә (Да) мерзімі апта (срок в неделях) ___________ / Жоқ (Нет) / Белгісіз (Неизвестно)
Қазіргі уақытта емшек емізу? Грудное вскармливание в настоящее время? Иә (Да)/ Жоқ (Нет)

Емшектегі сәбилер үшін
Для детей грудного возраста
Туған

мерзімінде

мерзімінен бұрын

мерзімінен кейін

Туған кездегі дене салмағы: Родился срок недоношенным переношенным Масса тела при рождении:
Босану

қалыпты

кесар тілігі

жәрдемақымен (қысқыштар, вакуум және т. б.)

асқынумен (көрсетіңіз) Роды нормальные кесарево сечение с пособием (щипцы, вакуум и т.д.) осложненные (укажите)

С БӨЛІМІ Бірінші тексерудің нәтижелері ** иммундаудан кейінгі қолайсыз көрініс ауыр жағдайы
РАЗДЕЛ C Результаты первого обследования ** серьезного случая неблагоприятного проявления после иммунизации

Ақпарат көзі

( барлық қажетті):

Тергеп- тексеру маманының тексеруі
Источник информации (

все нужно): Осмотр специалистом по расследованию

Құжаттама

Ауызша аутопсия

Басқа ___________________
Документация Вербальная аутопсия Другое
Егер ауызша аутопсия болса-дереккөзді көрсетіңіз (Если вербальная аутопсия – укажите источник)__________

Бірінші тексерген адамның тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) /пациентті емдеді:/
фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, который первым осматривал/лечил пациента:
__________________________________________________________
Пациентті емдеуді жүргізетін басқа адамдардың тегі, аты, әкесінің аты (бар болса):/
фамилия, имя, отчество (при наличии) других лиц, проводящих лечение пациента:
_____________________________________________________________
Ақпарат берген басқа көздер (көрсетіңіз):/
Другие источники, предоставившие информацию (укажите): ______________________________________________________________________________________________

Белгілері мен симптомдары хронологиялық тәртіпте, вакцинациядан бастап:/
Признаки и симптомы в хронологическом порядке, начиная с момента вакцинации:

Осы клиникалық ақпаратты ұсынатын адамның тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) және байланыс ақпараты (фамилия, имя, отчество (при наличии) и контактная информация лица, предоставляющего эту клиническую информацию):

Лауазымы (Должность):

Күні / уақыты (Дата/время)

**Нұсқаулар – барлық қолда бар құжаттардың көшірмелерін (ауру тарихын, эпикризді, аралық қорытындыларды, зертханалық талдау нәтижелерін және патологиялық зерттеу нәтижелері бойынша қорытындыны қоса) қоса беріңіз, содан кейін осы құжаттарда қамтылмаған қосымша ақпаратты көрсетіңіз, яғни.:
** Инструкции – Приложите копии ВСЕХ имеющихся документов (включая историю болезни, выписной эпикриз, промежуточные заключения, результаты лабораторных анализов и заключение по результатам патологоанатомического исследования), а затем укажите дополнительную информацию, НЕ СОДЕРЖАЩУЮСЯ в этих документах, т.е.:
Егер пациент медициналық көмек алған болса, барлық қолда бар құжаттардың көшірмелерін (ауру тарихын, эпикризді, зертханалық талдаулардың нәтижелерін және егер бар болса, патологиялық-анатомиялық зерттеу нәтижелері бойынша қорытындыны қоса) қоса беріңіз және төменде қоса берілген құжаттарда жоқ ақпаратты ғана жазыңыз Если пациент получал медицинскую помощь приложите копии всех имеющихся документов (включая историю болезни, выписной эпикриз, результаты лабораторных анализов и заключение по результатам патологоанатомического исследования, если имеются) и запишите ниже только ту информацию, которая не содержится в прилагаемых документах
Егер пациент медициналық көмек алмаған болса-анамнез жинаңыз, пациентті тексеріп, нәтижелерін төменде жазыңыз (қажет болса, қосымша парақтарды қолданыңыз). Если пациент не получал медицинскую помощь – соберите анамнез, проведите осмотр пациента и запишите ниже результаты (при необходимости воспользуйтесь дополнительными листами).
Алдын ала / қорытынды диагноз:
Предварительный / окончательный диагноз:

3 БӨЛІМ иммундаудан кейінгі қолайсыз көрінісімен байланысты мекемеде сол күні енгізілген вакциналар туралы мәліметтер
РАЗДЕЛ 3 Данные о вакцинах, которые вводились в тот же день в учреждении, связанном с неблагоприятным проявлением после иммунизации

Сессия барысында мекемеде әрбір антигенге егілгендер саны (Число привитых каждым антигеном в учреждении в ходе сессии)
Қол жетімді болса, тіркеу журналын тіркеңіз (Приложите журнал регистрации, если доступен)

Вакцинаның атауы Наименование вакцины










Енгізілген дозалар саны Число введенных доз











1. Пациентке вакцинация қашан жүргізілді?

- БАРЛЫҚ сұрақтар үшін қажет нәрсені белгілеңіз
Когда проводилась вакцинация пациента? отметьте нужное для ВСЕХ вопросов

Сессия шеңберіндегі алғашқы вакцинациялардың бірі

Сессия шеңберіндегі соңғы вакцинациялардың бірі

Белгісіз
Одна из первых прививок в рамках сессии Одна из последних прививок в рамках сессии Неизвестно

Егер көп дозалы құтылар қолданылса, пациент оны алды ма/ Если использовались многодозовые флаконы, получил ли пациент

одну из первых доз из флакона?

одну из последних доз из флакона?

Неизвестно
құтыдағы алғашқы дозалардың бірін? құтыдағы соңғы дозалардың бірін? Белгісіз

2. осы вакцинаны тағайындау кезінде немесе қолдану жөніндегі ұсыныстарды сақтамау түрінде қате байқалды ма?
Наблюдалась ли ошибка при назначении или в виде несоблюдения рекомендаций по применению этой вакцины?

Иә (Да) / Жоқ (Нет)

3. тергеп-тексеру нәтижелері бойынша Сіз енгізілген вакцина (оның ингредиенттері) стерильді емес болуы мүмкін деп ойлайсыз ба?
По результатам расследования считаете ли вы, что введенная вакцина (ее ингредиенты) могли быть нестерильными?

Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Бағалау мүмкін емес (Невозможно оценить)

4. тергеп-тексеру нәтижелері бойынша вакцинаның физикалық жағдайы (мысалы., түс, лайлану, бөгде қоспалар және т. б.) енгізу кезінде сәйкес келмеді ме?
По результатам расследования считаете ли вы, что физическое состояние вакцины (напр., цвет, мутность, инородные примеси и т.д.) было несоответствующим во время введения?

Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Бағалау мүмкін емес (Невозможно оценить)

5. тергеп-тексеру нәтижелері бойынша вакцинатор вакцинаны сұйылту/ дайындау кезінде қате жіберді деп ойлайсыз ба (мысалы., дұрыс емес препарат, сұйылтқыштың дұрыс еместіг, дұрыс араластырмау, шприцті дұрыс толтырмау және т. б.)?
По результатам расследования считаете ли вы, что вакцинатором допущена ошибка при разведении/ подготовке вакцины (напр., неверный препарат, неверный растворитель, неправильное смешивание, неправильное заполнение шприца и т.д.)?

Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Бағалау мүмкін емес (Невозможно оценить)

6. терге-птексеру нәтижелері бойынша вакцинамен жұмыс істеу кезінде қате жіберілді деп ойлайсыз ба (мысалы., тасымалдау, сақтау және/немесе егу сессиясы барысында және т. б. суық тізбек жағдайларын бұзу)?
По результатам расследования считаете ли вы, что допущена ошибка при обращении с вакциной (напр., нарушение условий холодовой цепи при транспортировке, хранении и/или в ходе прививочной сессии и т.д.)?

Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Бағалау мүмкін емес (Невозможно оценить)

7. терге-тексеру нәтижелері бойынша вакцина дұрыс қолданылмаған деп ойлайсыз ба (мысалы., дұрыс емес доза, дұрыс емес орын немесе енгізу тәсілінің дұпрыс еместігі, иненің дұрыс емес мөлшері, инъекцияның тиісті тәжірибесін сақтамау және т. б.)?
По результатам расследования считаете ли вы, что вакцина была применена неправильно (напр., неверная доза, неправильное место или способ введения, неверный размер иглы, несоблюдение надлежащей практики инъекций и т.д.)?

Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Бағалау мүмкін емес (Невозможно оценить)

8. Зардап шегушімен бірдей құтыдан/ампуладан вакцина енгізілген адамдардың саны
Число лиц, которым была введена вакцина из того же флакона/ампулы, что и пострадавшему


9. Қаралып отырған вакцина сол егу сессиясы кезінде енгізілген адамдардың саны
Число лиц, которым рассматриваемая вакцина была введена во время той же прививочной сессии


10. Басқа мекемелерде бірдей партия/серия нөмірі бар вакцинаны енгізген адамдардың саны. Осы мекемелерді көрсетіңіз: _____________
Число лиц, которым в других учреждениях была введена рассматриваемая вакцина с тем же номером партии/серии. Укажите эти учреждения: _____________


11. Бұл жағдай кластерге қатысты ма?
Относится ли этот случай к кластеру случаев?

Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Белгісіз
Неизвестно

12. Олай болса, кластерде тағы қанша жағдай анықталды?
Если да, сколько других случаев выявлено в кластере?


1) Кластердегі барлық зардап шеккендерге бір құтыдағы вакцина егілді ме? Были ли все пострадавшие в кластере привиты вакциной из одного и того же флакона?

Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Белгісіз
Неизвестно

2) Егер жоқ болса, зардап шеккендерді вакцинациялау үшін пайдаланылған құтылардың санын көрсетіңіз (толық ақпаратты бөлек көрсетіңіз)
Если нет, то укажите число флаконов, которые использовались для вакцинации пострадавших (подробную информацию укажите отдельно)


      Осы жауаптар бойынша түсіндірмелерді жеке парақтарда ұсынуды ұмытпаңыз
Обязательно представьте разъяснения по этим ответам на отдельных листах

4 БӨЛІМ Қарастырылып отырған вакцина қолданылған мекемеде (мекемелерде) иммундау
практикасы
РАЗДЕЛ 4 Практика иммунизации в учреждении(-ях), где применялась рассматриваемая вакцина
(Бұл бөлімді сауалнамалар және/немесе іс жүзінде процедураларды бақылау нәтижелері бойынша толтырыңыз)
(Заполните этот раздел по результатам расспросов и/или наблюдений за процедурами на практике)

Қолданылатын шприцтер мен инелер:
Используемые шприцы и иглы:

Вакцинация үшін өздігінен блокталатын (ӨБ) шприцтер қолданылады ма?
Используются ли для вакцинации самоблокирующиеся (СБ) шприцы?

Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Белгісіз
Неизвестно

Олай болмаса, шприцтердің қандай түрлері қолданылатынын көрсетіңіз:
Если нет, укажите, какие применяются типы шприцев:

Шыны

Бір реттік

Бір рет қолданылатын, бірақ қайта қолданылатын

Басқа ______ Стеклянные Одноразовые Одноразовые, но применяемые повторно Другое ____

Алынған негізгі мәліметтер / Қосымша бақылаулар мен түсіндірмелер:
Основные полученные сведения/дополнительные наблюдения и комментарии:

Вакцинаны сұйылту (қалпына келтіру): (,егер қажет болса ғана толтырылады, егер қолданылмаса, қажет емес белгісін қойыңыз)
Разведение (восстановление) вакцины: (заполняется только если применимо,

, отметьте не применимо, если не применимо)

Вакцинаны сұйылту (қалпына келтіру) процедурасы (

)
Процедура разведения (восстановления) вакцины
Бір шприц бір вакцинаның бірнеше құтысын сұйылту үшін қолданылады ма? Используется ли один и тот же шприц для разведения нескольких флаконов одной и той же вакцины?
Бір шприц әртүрлі вакциналарды сұйылту үшін қолданылады ма?
Используется ли один и тот же шприц для разведения разных вакцин?
Әрбір вакцина құтысын сұйылту үшін бөлек шприц қолданылады ма?
Используется ли отдельный шприц для разведения каждого флакона с вакциной?
Әр егу кезінде бөлек шприц сұйылту үшін қолданылады ма?
Используется ли отдельный шприц для разведения при каждой прививке?

Мәртебесі (Статус )

Иә (Да)

Жоқ (Нет)

Қажет емес (Нн применимо)

Иә (Да)

Жоқ (Нет)

Қажет емес (Нн применимо)

Иә (Да)

Жоқ (Нет)

Қажет емес (Нн применимо)

Иә (Да)

Жоқ (Нет)

Қажет емес (Нн применимо)

Өндіруші тек вакциналар мен сұйылтқыштарды қолдана ма?
Используются ли только вакцины и растворители рекомендованы производителем?

Иә (Да)

Жоқ (Нет)

Қажет емес (Нн применимо)

Алынған негізгі мәліметтер / Қосымша бақылаулар мен түсіндірмелер:
Основные полученные сведения/дополнительные наблюдения и комментарии:


5 БӨЛІМ Салқындату тізбегі және тасымалдау
РАЗДЕЛ 5 Холодовая цепь и транспортировка
(Бұл бөлімді сауалнамалар және/немесе іс жүзінде процедураларды бақылау нәтижелері бойынша толтырыңыз) (Заполните этот раздел по результатам расспросов и/или наблюдения за процедурами на практике)

Вакцинаның соңғы сақтау орны:
Последний пункт хранения вакцины:


Вакциналарды сақтау үшін тоңазытқыштағы температураны бақылау жүргізіле ме?
Осуществляется ли мониторинг температуры в холодильнике для хранения вакцин?

Иә (Да) / Жоқ (Нет)

егер иә болса, вакцинаны тоңазытқышқа салғаннан кейін +2мл+8° C шегінен асатын температурада қандай да бір ауытқулар байқалды ма?
Если да, отмечались ли какие-либо отклонения в температуре, выходящие за пределы +2+8° C, после помещения вакцины в холодильник?

Иә (Да) / Жоқ (Нет)

егер иә болса, температура режимін бақылау нәтижелерін қосыңыз.
Если да, приложите результаты мониторинга температурного режима.

Вакциналарды, еріткіштерді және шприцтерді сақтаудың тиісті процедуралары орындалды ма?
Соблюдались ли надлежащие процедуры хранения вакцин, растворителей и шприцев?

Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Белгісіз Неизвестно

Тоңазытқышта немесе мұздатқышта басқа препараттар / өнімдер сақталады ма (RPI вакциналары мен вакцина еріткіштерінен басқа)?
Хранятся ли в холодильнике или морозильнике другие препараты/товары (отличные от вакцин РПИ и растворителей для вакцин)?

Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Белгісіз Неизвестно

Тоңазытқышта жартылай пайдаланылған қалпына келтірілген вакциналар анықталды ма?
Обнаружены ли в холодильнике частично использованные восстановленные вакцины?

Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Белгісіз Неизвестно

Тоңазытқышта қолдануға жарамсыз вакциналар анықталды ма (жарамдылық мерзімі өтіп кеткен, таңбаланбаған, 3 немесе 4 сатыдағы құтыдағы термоиндикатор, мұздатылған?)
Обнаружены ли в холодильнике какие-либо вакцины, не пригодные для использования (с истекшим сроком годности, без маркировки, флаконный термоиндикатор на стадиях 3 или 4, замороженные?)

Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Белгісіз Неизвестно

Қоймада қолдануға жарамсыз вакцинасұйылтқыштары анықталды ма (жарамдылық мерзімі өткен, дұрыс өндірушіге сәйкес келмейтін, жарылған ампулаларда, ластанған ампулаларда)?
Обнаружены ли на складе какие-либо растворители для вакцин, не пригодные для использования (с истекшим сроком годности, не соответствующие нужному производителю, в треснутых ампулах, загрязненных ампулах)?

Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Белгісіз Неизвестно

Алынған негізгі мәліметтер / Қосымша бақылаулар мен түсіндірмелер:
Основные полученные сведения/дополнительные наблюдения и комментарии:

Вакцинаны тасымалдау:
Транспортировка вакцины:


Вакцинаны тасымалдау үшін қолданылатын тоңазытқыш сөмкесінің типі
Тип сумки-холодильника, который применялся для транспортировки вакцины


Вакцинация жүргізілген күні тоңазытқыш сөмкесі егу пунктіне жіберілді ме?
Была ли сумка-холодильник отправлена на прививочный пункт в тот день, когда проводилась вакцинация?

Да / Нет / Неизвестно

Вакцинация жасалған күні егу пунктінен тоңазытқыш сөмке қайтарылды ма?
Была ли сумка-холодильник возвращена из прививочного пункта в тот день, когда проводилась вакцинация?

Да / Нет / Неизвестно

Дайындалған (кондиционерленген) салқындату элементтері қолданылды ма?
Использовались ли подготовленные (кондиционированные) хладоэлементы?

Да / Нет / Неизвестно

Алынған негізгі мәліметтер / Қосымша бақылаулар мен түсіндірмелер:
Основные полученные сведения/дополнительные наблюдения и комментарии:


6 Бөлім Жергілікті қоғамдастық деңгейіндегі тергеп-тексеру (елді мекенге бару және ата-аналардан/басқалардан сұрау)
Раздел 6 Расследование на уровне местного сообщества (просьба посетить населенный пункт и опросить родителей/других лиц)

Сол елді мекенде жәбірленуші иммундаудан кейінгі қолайсыз көрініс дамыған уақытқа ұқсас уақыт аралығында қандай да бір ұқсас оқиғалар туралы хабарланды ма?
Сообщалось ли в том же населенном пункте о каких-либо аналогичных событиях в течение периода времени, аналогичного тому, когда у пострадавшего развилось неблагоприятное проявление после иммунизации?
Иә (Да) / Жоқ (Нет) / Белгісіз (Неизвестно)
Олай болса, ақпарат беріңіз:
Если да, представьте информацию:

Олай болса, мұндай оқиғалар/эпизодтар қанша?
Если да, сколько таких событий/эпизодов?

Зардап шеккендердің саны қанша
Сколько из пострадавших
Вакцинацияланған/вакцинированы:_____________________________
Вакцинацияланбаған/ не вакцинированы:__________________________
Деректер жоқ/ нет данных:________________________________

Қосымша пікірлер/Дополнительные комментарии:

7 БӨЛІМ Басқа нәтижелер / бақылаулар / пікірлер
РАЗДЕЛ 7 Другие полученные данные/наблюдения/комментарии


  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
12-1-қосымша
  Приложение 12-1 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 20 августа 2021 года
№ ҚР ДСМ-84
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4

      Сноска. Приказ дополнен приложением 12-1 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 20.06.2024 № 24 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы "___" _________ №_______
бұйрығымен бекітілген № 012-1/е
нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық
қызметтiң мемлекеттiк органының
атауы
Наименование государственного
органа санитарно-эпидемиологической
службы

Медицинская документация Форма № 012-1/у
Утверждена приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от "____" ________ 2021 года №__________

Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы тергеп-тексеру тағайындау туралы акті

Акт о назначении расследования в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения

№____

      "__" _____жыл (года) уакыты (время) Елді мекен (населенный пункт): _______
Әкімшілік-аумақтық бірліктің (көліктегі) Бас мемлекеттік санитариялық дәрігері
немесе оның орынбасары (Главный государственный санитарный врач
административно-территориальной единицы (на транспорте) или его заместитель)
______________________________________________________________________
(қажетінің астын сызу керек) тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасы
Кодексінің 45-1 бабына сәйкес (в соответствии со статьей 45-1 Кодекса Республики
Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения", на основании)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Тергеп-тексерудің негізін көрсету: өтініш, ақпарат, шұғыл хабарлама, бақылау
мақсатында сатып алу қорытындылары бойынша өнімді зерттеу нәтижелері, пайда
болу, табу, бұзушылықтарды анықтау фактісі және т. б. (указать основание
расследования: обращение, информация, экстренное извещение, результаты
исследования продукции по итогам контрольного закупа, факт возникновения,
обнаружения, выявления нарушения и др.)

      1. Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы
Қазақстан Республикасы заңнамасының талаптарын бұзудың мән-жайлары мен
себептеріне жан-жақты тергеп-тексеру жүргізу (провести всестороннее расследование
обстоятельств и причин нарушения требований законодательства Республики
Казахстан в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения)
______________________________________________________________________
указать предмет расследования

      2. Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласында тергеп-
      тексеру жүргізу үшін мынадай құрамда лауазымды адамдар не комиссия мүшелері
айқындалсын (определить должностных лиц либо членов Комиссии для проведения
расследования в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения
в следующем составе):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

      3. Лауазымды адамдар не комиссия мүшелері
(должностным лицам либо членам Комиссии):

      1) Қазақстан Республикасы заңнамасының талаптарын бұзуға жол берген адамдардың
тобын, бақылау және қадағалау объектілерін (субъектілерін) айқындасын (определить
круг лиц, объекты (субъекты) контроля и надзора, допустивших нарушения
требований законодательства Республики Казахстан);

      2) себеп-салдар байланысын бағаласын, талдасын және анықтасын (провести оценку,
анализ и установление причинно-следственной связи);

      3) халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы мен қоршаған ортаға
төнетін қауіптердің алдын алу үшін санитариялық-эпидемияға қарсы және
санитариялық-профилактикалық іс-шаралар өткізуді ұйымдастырсын
(организовать проведение санитарно-противоэпидемических и санитарно-
профилактических мероприятий для предотвращения угроз санитарно-
эпидемиологическому благополучию населения и окружающей среде).

      4. Тергеп-тексеру мынадай кезеңде жүргізілсін ____ жылғы "___" ____ бастап, ___
жылғы "___" ______ дейін
(Расследование провести в период с "____" _____ года по "____" ___ года).

      5. Осы акт барлық мүдделі тұлғалардың назарына жеткізілсін
(Настоящий акт довести до сведения всех заинтересованных лиц).

      6. Осы актінің орындалуын бақылауды өзіме қалдырамын
(Контроль за исполнением настоящего акта оставляю за собой).

      7. Осы акт қол қойылған күнінен бастап күшіне енеді
(Настоящий акт вступает в силу со дня подписания).

Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы
саласындағы мемлекеттік органның басшысы
Руководитель государственного органа
в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия
населения

Мөр орны
Место печати

ТАӘ
ФИО

      Акт ___ данада жасалды.
Акт составлен в ___ экземплярах.

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
12-2-қосымша
  Приложение 12-2 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 20 августа 2021 года
№ ҚР ДСМ-84
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4

      Сноска. Приказ дополнен приложением 12-2 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 20.06.2024 № 24 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы "___" _________ №_______
бұйрығымен бекітілген № 012-2/е нысанды
медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық
қызметтiң мемлекеттiк органының
атауы
Наименование государственного
органа санитарно-эпидемиологической
службы

Медицинская документация Форма № 012-2/у
Утверждена приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от "____" ________ 2021 года №__________

Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы тергеп-тексеру мерзімін ұзарту туралы акті

Акт о продлении сроков расследования в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения

№____

      "___" _______ жыл (года) уақыты (время) Елді мекен (населенный пункт): _____
Әкімшілік-аумақтық бірліктің (көліктегі) Бас мемлекеттік санитариялық дәрігері
немесе оның орынбасары (Главный государственный санитарный врач
административно-территориальной единицы (на транспорте) или его заместитель)
______________________________________________________________________
(қажетінің астын сызу керек) тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасы
Кодексінің 38 - бабы 2-тармағының 1) тармақшасына сәйкес
(В соответствии с подпунктом 1) пункта 2 статьи 38 Кодекса Республики Казахстан
"О здоровье народа и системе здравоохранения"):

      1. Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы
тергеп-тексеру мерзімдері ____ жыл "____" ______ дейін ұзартылсын
(Продлить сроки расследования в сфере санитарно-эпидемиологического
благополучия населения до "____" ___________ года).

      2. Осы акт барлық мүдделі тұлғалардың назарына жеткізілсін
(Настоящий акт довести до сведения всех заинтересованных лиц).

      3. Осы актінің орындалуын бақылауды өзіме қалдырамын
(Контроль за выполнением настоящего акта оставляю за собой).

      4. Осы акт қол қойылған күнінен бастап күшіне енеді
(Настоящий акт вступает в силу со дня подписания).

Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы
саласындағы мемлекеттік органның басшысы
Руководитель государственного органа
в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия
населения

Мөр орны
Место печати

ТАӘ
ФИО

      Акт ___ данада жасалды.
Акт составлен в ___ экземплярах.

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
12-3-қосымша
  Приложение 12-3 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 20 августа 2021 года
№ ҚР ДСМ-84
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4

      Сноска. Приказ дополнен приложением 12-3 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 20.06.2024 № 24 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы "___" _________ №_______
бұйрығымен бекітілген № 012-3/е нысанды
медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық
қызметтiң мемлекеттiк органының
атауы
Наименование государственного
органа санитарно-эпидемиологической
службы

Медицинская документация Форма № 012-3/у
Утверждена приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от "____" ________ 2021 года №__________

Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы тергеп-тексеру нәтижелері туралы акті

Акт о результатах расследования в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения

№____

      "___" _____ жыл (года) уақыты (время) Елді мекен (населенный пункт): ___
Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы
тергеп-тексеру нәтижелері бойынша ____ жыл "___" ____ бастап, ___ жыл "___"
_____ аралығында мыналар анықталды (По результатам расследования в сфере
санитарно-эпидемиологического благополучия населения, проведенного в период
с "___" _________года по "___" _________ года установлено следующее):

      1. Адамның өміріне, денсаулығына, қоршаған ортаға зиян келтірген бақылау және
қадағалау субъектісі/объектісі (Субъект/объект контроля и надзора причинившая (ий)
вред жизни, здоровью человека, окружающей среде):
_________________________________________________________________________
адамның өміріне, денсаулығына, қоршаған ортаға зиян келтіру орны мен мекенжайы,
ұйымның атауы, заңды тұлға немесе жеке кәсіпкер, ұйымдық-құқықтық нысаны
(место и адрес причинения вреда жизни, здоровью человека, окружающей среде,
название организации, юридическое лицо или индивидуальный предприниматель,
организационно-правовая форма)

      2. Зардап шеккендер туралы мәліметтер (бар болса)
(Сведения о пострадавших (при наличии)):

Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

Туған жылы
(Год рождения)

Зардап шегушінің диагнозы
(Диагноз пострадавшего)

Зиянның ауырлық дәрежесі
(Степень тяжести причинения вреда)

Ескертпе
(Примечание)

1

2

3

4

5

6

      3. Ұйымның, объектінің, учаскенің, аумақтың, тергеп-тексеру орнының (қысқаша)
сипаттамасы (Характеристика организации (кратко), объекта, участка, территории,
места расследования): ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Бұл бөлімде басқа мәліметтермен қатар, мыналарды көрсету қажет: оқиғаға дейінгі
объектінің, жабдықтың жұмыс режимі (ол болған кезде) (бекітілген, нақты, жобалық),
оқиға алдындағы объектінің жай-күйі туралы қорытынды беру, осы объектіде бұрын
осындай оқиғалар болған-болмағаны, олардың алдын алу жөніндегі іс-шаралар
әзірленгені (қашан, кім және олар қалай орындағаны (В этом разделе, наряду
с другими сведениями, необходимо указать: режим работы объекта (при его наличии),
оборудования до инцидента (утвержденный, фактический, проектный), дать
заключение о состоянии объекта перед инцидентом, были ли ранее на данном объекте
аналогичные инциденты, разрабатывались ли мероприятия по их предупреждению
(когда, кем и какие, как они выполнялись)

      4. Тергеп-тексеру мәніне (оқиғаның) мән-жайлары
(Обстоятельства предмета расследования (инцидента)):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

      5. Құжаттамамен танысып, тергеп-тексеру орнын қарап, түсіндірме, сараптама
қорытындыларын зерттеп, тергеп-тексеру мәнінің куәгерлерінен және оған қатысы
бар адамдардан сұрап, халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы
саласындағы талаптардың бұзылуы мынадай себептерге байланысты екенін анықтады
(Ознакомившись с документацией, осмотрев место расследования, изучив
объяснительные, заключения экспертизы и опросив очевидцев предмета
расследования и лиц, причастных к нему, установили, что нарушение требований
в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения обусловлен
следующими причинами): ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

      6. Орындау мерзімдерін көрсете отырып, салдарларды жою және олардың
қайталануының алдын алу жөніндегі іс-шаралар (Мероприятия по ликвидации
последствий и предупреждению их повторения с указанием сроков исполнения):

Іс-шараның атауы
(Наименование мероприятия)

Орындау мерзімі
(Срок исполнения)

Жауапты тұлға
(Ответственное лицо)

1

2

3

4

      7. Бұзушылықтарға жол берген заңды және жеке тұлғаларға қатысты жауапкершілік
шаралары және оларды жазалаудың ұсынылған шаралары (Меры ответственности
в отношении юридических и физических лиц, допустивших нарушения
и предложенные меры их наказания): ______________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

      8. Басқа ақпарат (Иная информация): _______________________________________
_______________________________________________________________________

      9. Қоса беріліп отырған материалдардың тізбесі (Перечень прилагаемых материалов):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

      10. Ерекше пікір (бар болса) _______парақта
(Особое мнение (при наличии) на _______ листах).

      11. Тергеп-тексеру жүргізген адамдардың қолдары
(Подписи лиц, проводивших расследование):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
қолы, тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), лауазымы
(подпись, фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность)
Акт ___ данада жасалды.
Акт составлен в ___ экземплярах.

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
12-4-қосымша
  Приложение 12-4 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 20 августа 2021 года
№ ҚР ДСМ-84
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4

      Сноска. Приказ дополнен приложением 12-4 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 20.06.2024 № 24 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы "___" _________ №_______
бұйрығымен бекітілген № 012-4/е нысанды
медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық
қызметтiң мемлекеттiк органының
атауы
Наименование государственного
органа санитарно-эпидемиологической
службы

Медицинская документация Форма № 012-4/у
Утверждена приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от "____" ________ 2021 года №__________

Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы өнімді (тауарды) бақылау мақсатында сатып алуды тағайындау туралы акті

Акт о назначении контрольного закупа продукции (товара) в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения

№____

      "___" _____ жыл (года) уақыты (время) Елді мекен (населенный пункт): _____
Әкімшілік-аумақтық бірліктің (көліктегі) Бас мемлекеттік санитариялық дәрігері
немесе оның орынбасары (Главный государственный санитарный врач
административно-территориальной единицы (на транспорте) или его заместитель)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
қажетінің астын сызу керек) (Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасы
Кодексінің 43-бабына сәйкес (В соответствии с статьей 43 Кодекса Республики
Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения", на основании)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласында бақылау
мақсатында сатып алудың жүзеге асыру қағидаларында белгіленген өнімді (тауарды)
бақылау мақсатында сатып алудың негіздерін көрсету (указать основания
контрольного закупа продукции (товара), установленные правилами осуществления
контрольного закупа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения)

      1. Лауазымды тұлға (лар) жүзеге асырсын
(Осуществить должностному (ым) лицу (ам))
______________________________________________________________________
(мемлекеттік органның атауы) (наименование государственного органа)
______________________________________________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (должность, фамилия, имя, отчество
(при его наличии)
_____ жыл "____" ____бастап, _____жыл "____" ____ дейін мерзімде халықтың
санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы келесі өнімді
(тауарды) бақылау мақсатында сатып алу (в срок с "____" _______года
до "____" ______ года контрольный закуп следующей продукции (товара) в сфере
санитарно-эпидемиологического благополучия населения):
______________________________________________________________________
сатып алынатын өнімнің атауы, өндірушісі, саны (наименование, производитель,
количество закупаемой продукции)

      2. Осы акт қол қойылған күннен бастап күшіне енеді
(Настоящий акт вступает в силу со дня подписания).

Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық
саламаттылығы саласындағы мемлекеттік органның
басшысы
Руководитель государственного органа в сфере
санитарно-эпидемиологического благополучия населения

Мөр орны
Место печати

ТАӘ
ФИО

      Акт ___ данада жасалды.

      Акт составлен в ___ экземплярах.

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
12-5-қосымша
  Приложение 12-5 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 20 августа 2021 года
№ ҚР ДСМ-84
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4

      Сноска. Приказ дополнен приложением 12-5 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 20.06.2024 № 24 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы "___" _________ №_______
бұйрығымен бекітілген № 012-5/е
нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық
қызметтiң мемлекеттiк органының
атауы
Наименование государственного
органа санитарно-эпидемиологической
службы

Медицинская документация Форма № 012-5/у
Утверждена приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от "____" ________ 2021 года №__________

Өнімді (тауарды) сатып алу актісі

Акт покупки продукции (товара)
№____

      "___" _____ жыл (года) уақыты (время) Елді мекен (населенный пункт): _____
Мен, лауазымды тұлға (Мною, должностным лицом) ______________________
____________________________________________________________________
(мемлекеттік органның атауы) (наименование государственного органа)
____________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), лауазымы
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность)

      Осы өнімді (тауарды) сатып алу актісі жасалды
(Составлен настоящий акт покупки продукции (товара)):

      1. Бақылау мақсатында сатып алуды тағайындау туралы актінің нөмірі мен күні
(Номер и дата акта о назначении контрольного закупа) _______________________

      2. Бақылау мен қадағалау субъектісінің (объектісінің) атауы, сатып алуды жүргізу
мекенжайы (Наименование субъекта (объекта) контроля и надзора,
адрес проведения покупки) ______________________________________________

      3. Сатып алынатын өнімнің (тауардың) атауы, олардың саны және өндірушісі
(Наименование закупаемой продукции (товара), их количество и производитель)
______________________________________________________________________

      4. Сатып алуды жүргізу күні мен уақыты (Дата и время проведения покупки)
______________________________________________________________________

      5. Санитариялық-эпидемиологиялық зерттеу өткізу үшін санитариялық-
эпидемиологиялық мекемеге жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки
в организацию санитарно-эпидемиологической службы для проведения санитарно-
эпидемиологической экспертизы) _________________________________________

      6. Өнімдерді тасымалдау барысында сақтау шарттары
(Условия хранения продукции при транспортировки)
______________________________________________________________________

      7. Пломбалау кезінде қаптаманың түрі (вид упаковки при опломбировании)
______________________________________________________________________
(полимерлі, қағаз, шыны, басқалар) (полимерное, бумага, стекло, другое)

      8. Жарамдылық мерзімі көрсетілмеген және (немесе) өтіп кеткен және айқын бұзылу
белгілері бар өнімдер (тауарлар) туралы ақпарат (Информация о продукции (товарах)
с неустановленным и (или) истекшим сроком годности, явными признаками порчи)
_______________________________________________________________________

      9. Қабылданған жедел ден қою шаралары туралы белгі
(Отметка о принятых мерах оперативного реагирования) ______________________

      10. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения) _________________________

Үлгіні тiркеу нөмірi
(Регистрационный номер образца)

Үлгілер өнімдерінің (тауардың) атауы, өндірушісі
(наименования образцов продукции (товара), производитель)

Алынған үлгілер саны
(Количество образцов, ед.)

Үлгінің салмағы, көлемі
(Вес, объем образца)

Өнімнің сәйкестендіру мәліметтері (шығарылған күні, жарамдылық мерзімі, сериясы, партия нөмірі, т.б.).
(Идентификационные сведения о продукции (дата производства, срок годности, серия, номер партии, т.д.)

Бірлік үшін бағасы, теңге
(Цена за единицу, тенге)

Жалпы сомасы, теңге
(Итого сумма, тенге)

Пломба нөмірі
(Номер пломбы)

1

2

3

4

5

6

7

8

      Осы актіге қоса беріледі (К настоящему акту прилагаются) ____________________
бақылау-касса машинасының чегі немесе тауар чегі, тауарларға ілеспе құжат
(чек контрольно-кассовой машины или товарный чек, сопроводительная накладная на товары)

Сатушы (Продавец)
___________________________
лауазымы, тегі, аты,
әкесінің аты (бар болса), қолы
(подпись, должность, фамилия, имя,
отчество (при его наличии)

Лауазымды тұлға
(Должностное лицо)
____________________________
лауазымы, тегі, аты,
әкесінің аты (бар болса), қолы
(подпись, должность, фамилия, имя,
отчество (при его наличии)

      Сатушы өнімді (тауарды) сатып алу актісіне қол қоюдан бас тартты
(Продавец отказался от подписания акта покупки продукции (товара))
__________________________________________________________
лауазымды адамның Тегі, Аты, Әкесінің аты (бар болса) және қолы
(подпись и фамилия, имя, отчество (при его наличии) должностного лица)
Акт ___ данада жасалды.
Акт составлен в ___ экземплярах.

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
12-6-қосымша
  Приложение 12-6 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 20 августа 2021 года
№ ҚР ДСМ-84
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4

      Сноска. Приказ дополнен приложением 12-6 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 20.06.2024 № 24 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ______________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы "___" _________ №_______
бұйрығымен бекітілген № 012-6/е
нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық
қызметтiң мемлекеттiк органының
атауы
Наименование государственного
органа санитарно-эпидемиологической
службы

Медицинская документация Форма № 012-6/у
Утверждена приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от "____" ________ 2021 года №__________

Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы өнімді (тауарды) бақылау мақсатында сатып алу нәтижелері туралы акті

Акт о результатах контрольного закупа продукции (товара) в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения

№__________

      "___" _____ жыл (года) уақыты (время) Елді мекен (населенный пункт): ___
Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы бақылау
мақсатында сатып алу нәтижелері бойынша ____ жылы "____" ______ мыналар
анықталды (По результатам контрольного закупа продукции (товара) в сфере
санитарно-эпидемиологического благополучия населения, проведенного на основании
акта о назначении контрольного закупа продукции (товара) в сфере санитарно-
эпидемиологического благополучия населения от "____" ___________ года,
установлено следующее):

      1. Бақылау және қадағалау субъектісі (объектісі)
(Субъект (объект) контроля и надзора)
______________________________________________________________________
сауда объектісінің атауы, жеке сәйкестендіру номері/ бизнес сәйкестендіру номері,
мекенжайы (наименование торгового объекта, индивидуальный идентификационный
номер/бизнес идентификационный номер, адрес)

      2. Сатып алынған өнім (тауар) (Закупленная продукция (товар)):
______________________________________________________________________
(сатып алынатын өнімнің атауы, өндірушісі, саны)
(наименование, производитель, количество закупаемой продукции)

      3. Бақылау мақсатында сатып алу нәтижелері (Результаты контрольного закупа):
______________________________________________________________________
Өнімнің (тауардың) Еуразиялық экономикалық одақтың техникалық регламенттердің
талаптарына және (немесе) бірыңғай санитариялық-эпидемиологиялық және
гигиеналық талаптарына сәйкестігін немесе сәйкес еместігін көрсету қажет
(необходимо указать соответствие или несоответствие продукции (товара)
требованиям технических регламентов и (или) Единым санитарно-эпидемиологическим
и гигиеническим требованиям Евразийского экономического союза)

      4. Анықталған бұзушылықтарды жою жөніндегі іс-шаралар, оларды жою мерзімдері
(Мероприятия по устранению выявленных нарушений, сроки их устранения)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

      5. Бақылау және қадағалау субъектісіне қатысты жедел ден қою шараларын қолдану
туралы ақпарат (Информация о применении меры оперативного реагирования
в отношении субъекта контроля и надзора):
_______________________________________________________________________
(алынатын (қайтарылатын) өнімнің деректемелері, саны)
(реквизиты, количество изымаемой (отзываемой) продукции)

  6. Өнімді (тауарды) бақылау мақсатында сатып алу нәтижелері бойынша тергеп-
тексеруді тағайындау туралы ақпарат (Информация о назначении расследования
по результатам контрольного закупа продукции (товара)): иә/жоқ (керегінің астын
сызу) (да/нет (нужное подчеркнуть))
Лауазымды тұлға (Должностное лицо) ________ ___________ қолы (подпись)
Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Акт ___ данада жасалды.
Акт составлен в ___ экземплярах.
  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
13-қосымша
  Приложение 13
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
  Форма
  А4 Форматы
  Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №_______ бұйрығымен бекітілген № 013/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 013/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №__________

Вирусологиялық зерттеуге жіберу ЖОЛДАМАСЫ
НАПРАВЛЕНИЕ на вирусологические исследование

      1. Медициналық ұйымның атауы
________________________________________________________________________________
(Наименование медицинской организации)
2. Жолданған материал: аңқадан, мұрыннан алынған жағынды, жұлын сұйықтығы, қан,
нәжіс-вирусқа зерттеу үшін ____________________ астын сызыңыз немесе толықтырыңыз
(Направляется материал: мазок из зева, носа, ликвор, кровь, фекалии для исследования
на вирус) (подчеркнуть или дополнить)
3. Науқастың Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О (при наличии) больного)
_____________________________________________________________________________
4. Жасы (Возраст)
_____________________________________________________________________________
5. Мекен жайы
(Домашний адрес) _____________________________________________________________
6. Мектепке дейінгі балалар ұйымы, оқу орны, жұмыс орны
(Детская школьная организация, место учебы, место работы)
_____________________________________________________________________________
7. Ауырған күні
(Дата заболевания) ____________________________________________________________
8. Емдеуге жатқызу күні
(Дата госпитализации)
_____________________________________________________________________________
9. Материал алынған күн
(Дата взятия материала) ________________________________________________________
10. Диагнозы
(Диагноз)
_____________________________________________________________________________
11. Аурудың негізгі симптомдары
(Основные симптомы заболевания)
_____________________________________________________________________________
12. Қысқа эпидемиологиялық анамнез
(Краткий эпидемиологической анамнез)
_____________________________________________________________________________
13. Екпелер саны
(Количество прививок)
_____________________________________________________________________________
14. Соңғы егілу күні
(Дата последней прививки)
_____________________________________________________________________________
Дәрігер
(Врач)
_____________________________________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
14-қосымша
  Приложение 14
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтауминистрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №_____ бұйрығымен бекітілген № 014/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 014/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №________

Дезинфекциялау камерасына жолдама
Направление в дезинфекционную камеру

      Наряд бойынша № ______________________________________________________
(По наряду) № __________________________________________________________
Азаматтан (шадан) қабылданды
(Приняты от гражданина (ки)) _____________________________________________
________________________________________________________________________
Мекен-жайы
(Адрес) _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
салдарынан дезинфекциялауға алынды (для дезинфекции по поводу)

Заттардың атауы (Наименование вещей)

Саны (Количество)

1

2

3

1



2






      ___________________ 20___жылы (году)
Заттарды дезинфекциялау камерасына өткіздім
(Вещи сдал в дезинфекционную камеру)__________________________________
_____________________________________________________________________
Дезинфекциялаушының Т.А.Ә. (болған жағдайда) және қолы
(Должность, Ф.И.О. (при наличии) и подпись дезинфектора)
____________________________________________________________________
_______ 20__ жыл (год)
Камерадан заттарды қабылдап алдым
(Вещи из камеры принял)______________________________________________
Зерттеу әдістеменің нормативтік құжаты
Нормативный документ на метод испытаний

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " _______ №_____
бұйрығына 15-қосымша
  Приложение 15 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года № _____
  Нысан
  Форма
  А4 Форматы
  Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № бұйрығымен
Бекітілген № 015/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 015/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №

Қанды вирустық гепатиттердің маркерлеріне зерттеуге ЖОЛДАМА
НАПРАВЛЕНИЕ на исследование крови на маркеры вирусных гепатитов

      1. Тіркеу №
(регистрационный №) ________________________________________________
2. Материал жіберілетін зертханасының атауы
(Наименование лаборатории, в которую направляется материал)
___________________________________________________________________
3. Сынаманың атауы және саны
(Наименование и число образцов)
___________________________________________________________________
4. Сынаманы жіберген мекеменің атауы
(Наименование учреждения направившего образец)
___________________________________________________________________
5. Сынама алынған орын, уақыты, мезгілі
(Место, дата и время отбора) __________________________________________
6. Сынамаларды вирусологиялық зертханаға жеткізу уақыты және шарттары
(Время и условия доставки проб в вирусологическую лабораторию)
__________________________________________________________________
7. Зерттеу мақсаты
(Цель исследования) ________________________________________________
8. Зерттеуге дәлелдеме: ағымдығы санитариялық қадағалау тәртібімен,
эпидемиологиялық көрсеткіші бойынша (астын сызу немесе қосып жазу)
(Показания к исследованию: в порядке текущего санитарного надзора,
по эпидемиологическим показаниям (подчеркнуть или дописать))
_____________________________________________________________________
9. Зерттелушінің Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О (при наличии) обследуемого)_____________________________________
10. Жасы (Возраст)____________________________________________________
11. Зерттелушінің ЖСН (ИИН обследуемого) _____________________________
12. Мекен жайы (Домашний адрес)______________________________________
13. Жұмыс орны (Место работы)________________________________________
14. Диагнозы (Диагноз)________________________________________________
15. Үлгіні алған адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы, қолы
(Ф.И.О. (при наличии), должность, подпись лица, отобравшего образец)
____________________________________________________________________
данада толтырылды (составлен в __ экземплярах)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " _______ №_____
бұйрығына 16-қосымша
  Приложение 16 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года № _____
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтауминистрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № ______бұйрығымен
Бекітілген № 016/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 016/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №

Сынама үлгілерін ________________________ вирусологиялық зерттеулерге
(инфекция түрін көрсетініз)
ЖОЛДАМА
НАПРАВЛЕНИЕ
на исследование образцов проб на вирусологическое исследование
_______________________________
(указать вид инфекции)

      1. Тіркеу № (регистрационный №) ___________________________________________
2. Материал жіберілетін зертхананың атауы
(Наименование лаборатории, в которую направляется материал)
_________________________________________________________________________
3. Сынаманың атауы және саны
(Наименование и число образцов)
_________________________________________________________________________
4. Сынаманы жіберген мекеменің атауы
(Наименование учреждения направившего образец)
_________________________________________________________________________
5. Сынама алынған орын, уақыты, мезгілі
(Место, дата и время отбора)
_________________________________________________________________________
6. Сынамаларды вирусологиялық зертханаға жеткізу уақыты және шарттары
(Время и условия доставки проб в вирусологическую лабораторию)
_________________________________________________________________________
7. Зерттеу мақсаты
(Цель исследования) _______________________________________________________
8. Зерттеуге дәлелдеме: ағымдығы сан. бақылау ретінде, эпидемиолог, көрсеткіші
бойынша (астын сызу немесе қосып жазу)
(Показания к исследованию: в порядке текущего санитарного надзора, по эпид.
показаниям (подчеркнуть или дописать))______________________________________
9. Зерттелушінің Т.А.Ә.(болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии) обследуемого)_________________________________________
10. Жасы (Возраст)_________________________________________________________
11. Зерттелушінің ЖСН (ИИН обследуемого) __________________________________
12. Мекен жайы (Домашний адрес)___________________________________________
13. Жұмыс орны (Место работы)_____________________________________________
14. Диагнозы (Диагноз)_____________________________________________________
15. Үлгіні алған адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда) қызметі, қолы, (Ф.И.О.
(при наличии),
Должность, подпись лица, отобравшего образец) _______________________________
___ данада толтырылды (составлен в __ экземплярах)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " _______ №_____
бұйрығына 17-қосымша
  Приложение 17 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года № _____
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№ _____бұйрығымен бекітілген № 017/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 017/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года № ________

Қызылша мен қызамыққа материалды (зерттелушіден, ауру адамнан) зерттеуге жолдама
Направление материала (от обследуемого, больного) для исследования на корь, краснуху

Облысы, ауданы/қаласы : Область, район/город:

Науқастың эпиднөмірі: 1
Эпидномер больного: 1

Күні: / / / ж
Дата: / / / г

Аурудың Т.А.Ә (болған жағдайда):
Ф.И.О (при наличии) больного:

Е
М

Ә
Ж

Туылған күні: / / / жыл
Дата рождения:/ / / года

Жасы (айы): / /ж
Возраст (месяц): / /л

Кәмелеттік жасқа толмаған балалар үшін анасының /әкесінің/қамқоршысының Т.А.Ә. (болған жағдайда):
Ф.И.О.(при наличии) матери/отца/опекуна для несовершеннолетних детей:

Мекен-жайы:
Адрес:

Қызылшаға, қызамыққа қарсы екпелер саны:
Количество вакцинаций против кори, краснухи

Соңғы екпе егілген күні:
Дата последней вакцинации:

Дене қызуының көтерілген күні: / / / ж.
Дата повышения температуры: / / / г.

Бөртпе пайда болған күні: / / / ж.
Дата появления сыпи: / / / г.

Бөртпенің түрі:
Тип сыпи:

Алдын ала қойылған клиникалық диагнозы:
Предварительный клинический диагноз:

Үлгісі:
Образец:

Талдау алынған күні: / // ж
Дата сбора: / // г

Жіберілген күні: /// ж
Дата отправки: /// г

(1)



(2)



Зерттеу нәтижелерін мына қызметкерге Т.А.Ә.(болған жағдайда) жіберу керек :
Ф.И.О. (при наличии) сотрудника, которому должны быть отправлены результаты исследования:

Мекен-жайы:
Адрес:

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " _______ №_____
бұйрығына 18-қосымша
  Приложение 18 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года № _____
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № бұйрығымен бекітілген № 018/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 018/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №

Санитариялық-паразитологиялық зерттеуге ЖОЛДАМА
НАПРАВЛЕНИЕ на санитарно-паразитологическое исследование

      1. Тіркеу № (регистрационный №) _______________________________________
2. Материал жіберілетін санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығы
зертханасының атауы__________________________________________________
(Наименование лаборатории центра санитарно-эпидемиологической
экспертизы, в которую направляется материал)
3. Нұсқаның атауы және саны___________________________________________
(Наименование и число образцов)
4. Ыдысы, орамасы, таңбалау___________________________________________
(Тара, упаковка, маркировка)
5. Нормативтік құжаттың аты, сынама іріктелген орын, уақыты, мезгілі
____________________________________________________________________
(Место, дата и время отбора, наименование нормативного документа)
6. Сынамаларды паразитологиялық зертаханаға жеткізу уақыты және шарттарды
____________________________________________________________________
(Время и условия доставки проб в паразитологическую лабораторию)
7. Зерттеу мақсаты (Цель исследования на:)
____________________________________________________________________
8. Зерттеуге дәлелдеме: ағымдығы санитариялық бақылау ретінде, эпидемиологиялық
көрсеткіші бойынша (астын сызу немесе қосып жазу)
_____________________________________________________________________
(Показания к исследованию: в порядке текущего санитарного контроля,
по эпидемиологического показаниям (подчеркнуть или дописать))
9. Үлгіні алған адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда) қызметі, қолы,
(Ф.И.О. (при наличии),
Должность, подпись лица, отобравшего образец) ____________________________
(Зерттеу әдістемесіне нормативтік құжаттар ________________________________
(Нормативный документ на метод испытаний)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " _______ №_____
бұйрығына 19-қосымша
  Приложение 19 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года № ____
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№______ бұйрығымен бекітілген № 019/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 019/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года № ______

Адамдардан іріктелген сынамаларды микробиологиялық тексеруге ЖОЛДАМА
НАПРАВЛЕНИЕ материала от людей на микробиологические исследования

      1. Сынаманың атауы
(Наименование пробы) ________________________________________________
2. Зерттелушінің Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии) обследуемого)____________________________________
3. Жасы
(Возраст)____________________________________________________________
4. Мекен жайы
(Домашний адрес) ____________________________________________________
5. Жұмыс орны
(Место работы) _______________________________________________________
6. Диагнозы (Диагноз)__________________________________________________
7. Үлгіні жіберген мекеменің атауы
(Наименование учреждения направившего образец) ________________________
8. Сынаманы жеткізу күні және уақыты
(Дата и время доставки материала) _______________________________________
9. Антибиотикті қабылдау
(Применение антибиотиков) ____________________________________________
10. Қаны бірінші рет/қайталап алынды
(Кровь взято первично/повторно)________________________________________
11. Сынамаларды зерттеу мақсаты
(Цель исследования пробы)_____________________________________________
12. Зерттеу әдісі, реакция түрі
(Метод исследования, вид реакции)______________________________________
13. Сынаманы қабылдаған адамның қолы
(Подпись принявшего анализ) __________________________________________
14. Материалды жеткізу күні және уақыты
(Дата и время доставки материала)
____________________________________________________________________
15. Тасымалдау жағдайы
(Условия транспортировки)____________________________________________
16. Зерттеу әдістемесіне нормативтік құжат
(Нормативный документ на метод испытаний)
____________________________________________________________________
_____ данада толтырылады (составляется в _____ экземплярах)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
20-қосымша
  Приложение 20 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года № ____
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № бұйрығымен бекітілген № ______ 020/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 020/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года № ________

Адамдардан іріктелген сынамаларды ______________тексеруге ЖОЛДАМА
НАПРАВЛЕНИЕ материала от людей на __________ исследования

      1. Сынаманың атауы
(Наименование пробы)_____________________________________________________
2. Зерттелушінің Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии) обследуемого) ________________________________________
3. Жасы (Возраст)_________________________________________________________
4. Зерттелушінің ЖСН (ИИН обследуемого) __________________________________
5. Мекен жайы (Домашний адрес)___________________________________________
6. Жұмыс орны (Место работы)_____________________________________________
7. Диагнозы (Диагноз)_____________________________________________________
8. Үлгіні жіберген мекеменің атауы
(Наименование учреждения направившего образец)
________________________________________________________________________
9. Сынаманың алынған күні және уақыты
(Дата и время забора материала) ____________________________________________
10. Антибиотикті қабылдау (Применение антибиотиков) _______________________
11. Сынама бірінші рет/ қайталап алынды (проба взята первично/повторно)
________________________________________________________________________
12. Сынамаларды зерттеу мақсаты (Цель исследования пробы)
________________________________________________________________________
13. Зерттеу әдісі, реакция түрі (Метод исследования, вид реакции)
________________________________________________________________________
14. Сынаманы қабылдаған адамның қолы
(Подпись принявшего анализ) ______________________________________________
15. Материалды жеткізу күні және уақыты
(Дата и время доставки материала) __________________________________________
16. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)___________________________
17. Дополнительная информация:
Ауырған күні (Дата заболевания) ____________________________________________
Қай елден келді (Страна прибытия) __________________________________________
Ауырған адаммен байланыс (Контакт с больным) ______________________________
Симптомдары (Симптомы) _________________________________________________
Сынаманың жіберу күні және уақыты
(Дата и время направление материала) _______________________________________
Сынаманың жеткізген күні және уақыты
(Дата и время доставки материала) __________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
21-қосымша
  Приложение 21 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года № _____
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №______бұйрығымен бекітілген № 021/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 021/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №_________

Сынаманы тырысқақ қоздырғышына тексерудің жолдамасы және зерттеу нәтижесі
Направление и результат исследования материала на наличие возбудителя холеры

      1. Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии) ____________________________________________________
2. Жасы
(Возраст) _______________________________________________________________
3. Мекен-жайы
Адрес)__________________________________________________________________
4. Жұмыс орны
(Место работы) __________________________________________________________
5. Диагнозы (Диагноз) ____________________________________________________|
6. Сынаманы алған күні және уақыты
(Дата и время взятия пробы) _______________________________________________
7. Бірінші рет немесе қайталап
(Первичный или повторный) _______________________________________________
8. Антибиотикті қабылдағаны туралы
(Применения антибиотика) ________________________________________________
9. Жіберген мекеме
(Направляющее учреждения) ______________________________________________
_______________________________________________________________________
10. Үлгіні жіберген адамның Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы
(Ф.И.О (при наличии), подпись направившего материал) ______________________
_______________________________________________________________________
Сынаманы қабылдау
Прием анализа
Сынаманың №
(№ анализа)____________________________________________________________
Зертхана
(Лаборатория)__________________________________________________________
Қабылдау күні және уақыты
(Дата и время приема)___________________________________________________
Сынаманы қабылдаған адамның қолы
(Подпись принявшего анализ)_____________________________________________
Зерттеу қорытындысы
(Результат исследования)_________________________________________________
Қорытынды берілген күн
(Дата выдачи ответа)_____________________________________________________
Зерттеу жүргiзген адамның Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии) проводившего исследование)
_______________________________________________________________________
Қолы
(Подпись) _____________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии) заведующего лабораторией)
______________________________________________________________________
Қолы
(Подпись)_____________________________________________________________
______ данада толтырылады
(составляется в ____ экземплярах)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
22-қосымша
  Приложение 22
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № бұйрығымен бекітілген №____ 022/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 022/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №_________

Материалдарды тырысқақ қоздырғышына зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования материала на наличие возбудителя холеры
№__________"____" ________________ 20___ж. (г.)

      1. Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии)_____________________________________________________
2. Жасы (Возраст)________________________________________________________
3. Мекен-жайы (Адрес)____________________________________________________
4. Жұмыс орны (Место работы)_____________________________________________
5. Диагнозы (Диагноз) ____________________________________________________
6. Сынаманы алған күні және уақыты
(Дата и время взятия пробы) _______________________________________________
7. Бірінші рет немесе қайталап
(Первичный или повторный) _______________________________________________
8. Антибиотикті қабылдағаны туралы
(Применения антибиотика) ________________________________________________
9. Жіберген мекеме
(Направляющее учреждения) ______________________________________________
10. Сынама атауы
(Наименование пробы) ___________________________________________________
11. Жеткізу күні мен уақыты
(Дата и время доставки) __________________________________________________
12. Зерттеу мақсаты
(Цель обследования) _____________________________________________________
13. Үлгіні жіберген адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда). Қолы
(Должность, Ф.И.О. (при наличии), подпись направившего материал)
_______________________________________________________________________
14. Зерттеу әдісіне нормативтік құжат
(Нормативный документ на метод испытаний)
_______________________________________________________________________
15. Зерттеу қорытындысы
(Результат исследования) _________________________________________________
Үлгілердің (нің) нормативтік құжаттарға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие ормативного документа)
_______________________________________________________________________

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә.(болған жағдайда), лауазымы
(Ф.И.О.(при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

________________________________________________
________________________________________________

Қолы (Подпись)

________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы.
(Ф.И.О.(при наличии), подпись заведующего лабораторией)

_______________________________________________
________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары) Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы

_______________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж) г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың
үлгілері/сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________ _______________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
23-қосымша
  Приложение 23
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № бұйрығымен бекітілген №___ 023/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 023/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №_________

Тамақ өнімдерінің үлгілерін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования образцов пищевых продуктов
№ _________от "____"_______________ 20 ж. (г.)

      1. Объектінің атауы, мекенжайы
(Наименование объекта, адрес)_______________________________________________
2. Үлгі алынған орын
(Место отбора образца) _____________________________________________________
3. Үлгі атауы
(Наменование образца)______________________________________________________
4. Саны (Количество)_______________________________________________________
5. Зерттеудің мақсаты
(Цель исследования)________________________________________________________
6. Мөлшері
(Объем)___________________________________________________________________
7. Топтама сана
(Номер партий)____________________________________________________________
8. Өндірілген мерзімі
(Дата выработки)___________________________________________________________
9. Жарамдылық мерзімі
(Срок годности) ____________________________________________________________
10. Алынған күні мен уақыты
(Дата и время отбора)_______________________________________________________
11. Жеткізілген күні мен уақыты
(Дата и время доставки)_____________________________________________________
12. Үлгі алу әдiсiне НҚ
(НД на метод отбора)_______________________________________________________
13. Тасымалдау жағдайы
(Условия транспортировки) _________________________________________________
14. Сақтау жағдайы
(Условия хранения)_________________________________________________________
15. Қосымша мәліметтер
(Дополнительные сведения) _________________________________________________
16. Зерттеу әдісіне қолданылған нормативтік құжат (НҚ)
(Нормативный документ (НД) на метод испытаний)
_________________________________________________________________________
Зерттеу нәтижелері
(Результаты исследования)

Ингредиенттер және басқалар көрсеткіштерінің атауы
(Наименование показателей ингредиентов и других)

Анықталған шоғырлану
(Обнаруженная концентрация)

Нормативтік көрсеткіштер
(Нормативные показатели)

Зерттеу әдістеріне қолданылған НҚ
(НД на методы исследования)

1

2

3

4

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы (Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

__________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

_________________________________________________
__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә.(болған жағдайда), қолы

__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылды
(Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні
(Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж) г
Парақтар саны
(Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ,
физических и радиационных факторов):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
24-қосымша
  Приложение 24
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№__ бұйрығымен бекітілген № 024/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 024/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №_________

Суды микробиологиялық зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ микробиологического исследования воды
№_______от "____"_______________күні 20 ж. (г.)

      1. Объектінің атауы, мекенжайы
(Наименование объекта, адрес)_______________________________________________
2. Үлгі алынған орын
(Место отбора образца)_____________________________________________________
3. Үлгіні зерттеу мақсаты
(Цель исследования образца)________________________________________________
4. Алынған күні мен уақыты
(Дата и время отбора)______________________________________________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты
(Дата и время доставки)____________________________________________________
6. Мөлшері (Объем)_______________________________________________________
7. Партия нөмері (Номер партий)____________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________________
9. Зерттеу күні мен уақыты
(Дата и время исследования)________________________________________________
10. Үлгі алу әдiсiне нормативтік құжат (НҚ)
(Нормативный документ (НД) на метод отбора) ________________________________
11. Тасымалдау жағдайы
(Условия транспортировки)__________________________________________________
12. Сақтау жағдайы
(Условия хранения)_________________________________________________________
13. Сынама әкелген тұлға туралы қосымша мәліметтер
(дополнительные сведения о лице, доставившем пробу)
_________________________________________________________________________
14. Зерттеу әдістеріне қолданылған НҚ
(НД на метод испытаний)___________________________________________________
Өлшеу нәтижелері
(Результаты измерений)

Көрсеткіштердің атауы
(Наименование показателей)

Өлшеу бірлігі (Единица измерения)

НҚ бойынша нормасы
(Норма по НД)

Зерттеу нәтижесі
(Результат испытания)

Зерттеу әдістеріне қолданылған НҚ
(НД на метод испытания)

1

2

3

4

5

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы
(Ф.И.О.(при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

__________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

 
Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы.
(Ф.И.О.(при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылды
(Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні
(Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж) г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________ _________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
25-қосымша
  Приложение 25
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 025/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 025/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №_________

Шайындыларды микробиологиялық зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ микробиологического исследования смывов
№________(от) "____"_________ күні 20 ж. (г.)

      1. Объектінің атауы, мекенжайы
(Наименование объекта, адрес)______________________________________________
2. Үлгі алынған орын
(Место отбора образца) __________________________________________________
3. Үлгіні зерттеу мақсаты
(Цель исследования образца)______________________________________________
4. Алынған күні мен уақыты
(Дата и время отбора)____________________________________________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты
(Дата и время доставки)__________________________________________________
6. Мөлшері (Объем)_____________________________________________________
7. Партия номері (Номер партий)__________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_____________________________________
9. Зерттеу күні мен уақыты
(Дата и время исследования)______________________________________________
10. Үлгі алу әдiсiне нормативтік құжат (НҚ)
(Нормативный документ (НД) на метод отбора)_____________________________

      11. Қосымша деректер
(Дополнительные сведения)______________________________________________
12. Зерттеу әдістемеге қолданылған НҚ (НД на метод испытаний)

      __________________________________________
Өлшеу нәтижелері (Результаты измерений)

Үлгі нөмірi
(Номер образца)

Үлгі алынған орын және нүктелер
(Место и точки отбора)

Нәтиже
Результат

Ескерту
(Примечание)

Ішек таяқшалары тобының бактериясы
(Бактерии группы кишечных палочек)

Алтын түстес стафилококк
(Золотистый стафилококк)

Шартты патогенді флора
(Условно патогенная флора)

1

2

3

4

5

6

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә.(болған жағдайда), лауазымы (Ф.И.О., должность специалиста проводившего исследование)

_________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә.(болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық
заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы
қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам исследуемой
продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
26-қосымша
  Приложение 26
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№___ бұйрығымен бекітілген № 026/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 026/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

Тамақ өнімдерін микробиологиялық зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ микробиологического исследования пищевых продуктов
№_____от "____"____________________20____ж. (г.)

      1. Объектінің атауы, мекенжайы
(Наименование объекта, адрес)_______________________________________________
2. Үлгі алынған орын
(Место отбора образца) _____________________________________________________
3. Үлгіні зерттеу мақсаты
(Цель исследования образца)_________________________________________________
4. Алынған күні мен уақыты
(Дата и время отбора)_______________________________________________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты
(Дата и время доставки)_____________________________________________________
6. Мөлшері (Объем)________________________________________________________
7. Партия номері (Номер партий)_____________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)________________________________________
9. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) ______________________________________
10. Зерттеу күні мен уақыты
(Дата и время исследования)________________________________________________
11. Үлгі алу әдiсiне қолдалынған нормативтік құжат (НҚ)
(Нормативный документ (НД) на метод отбора)
________________________________________________________________________
12. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)___________________________
13. Сақтау жағдайы (Условия хранения)______________________________________
14. Зерттеу әдісіне қолданылған НҚ (НД на метод испытаний) ___________________
Зерттеу нәтижелері (Результаты исследования)

Тіркеу нөмірі
(Регистрационный номер)

Үлгінің нөмірі
(Номер образца)

Микробиологиялық көрсеткіштер
(Микробиологические показатели)

Зерттеу нәтижелері
(Результаты исследований)

Нормаланатын көрсеткіш
(Нормируемый показатель)

Зерттеу әдісіне қолданылған НҚ
(НД на метод испытания)

1

2

3

4

5

6

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы
(Ф.И.О.(при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

 
Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы.
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________ ________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
27-қосымша
  Приложение 27
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 027/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 027/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

Микробиологиялық (ауа, топырақ дәрілік нысандар) зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ микробиологического исследования (воздуха, почвы, лекарственных форм)
№__________(от) "____" _______________ 20 ж. (г.)

      1. Объектінің атауы, мекенжайы
(Наименование объекта, адрес)_______________________________________________
2. Үлгі алынған орын
(Место отбора образца) _____________________________________________________
3. Үлгіні зерттеу мақсаты (Цель исследования образца)__________________________
4. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)______________________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_________________________
6. Мөлшері (Объем)________________________________________________________
7. Топтама сана (Номер партий)______________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)________________________________________
9. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)_________________________
10. Үлгі алу әдiсiне қолдалынған нормативтік құжат (НҚ)
(Нормативный документ (НД) на метод отбора)
_________________________________________________________________________
12. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)___________________________
13. Сақтау жағдайы (Условия хранения)______________________________________
14. Зерттеу әдісіне қолдалынған НҚ (НД на метод испытаний) ___________________
15. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения)___________________________
Зерттеу нәтижелері (Результаты исследования)

Тіркеу нөмірі
(Регистрационный номер)

Үлгінің атауы. Үлгі алынған орын.
(Наименование образца. Место отбора образца)

Микробиологиялық көрсеткіштер
(Микробиологические показатели)






1

2

3

4

5

6

7

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы
(Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

_________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

 
Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы.
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

_________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________ ________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
28-қосымша
  Приложение 28
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 028/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 028/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

Тасымалдаушылыққа микробиологиялық зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ микробиологического исследования на носительство
№_______от "__" __________20___ж.(г.)

      1. Объектінің атауы, мекенжайы
(Наименование объекта, адрес)_______________________________________________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) __________________________________
3. Үлгіні зерттеу мақсаты
(Цель исследования образца)_________________________________________________
4. Алынған күні мен уақыты
(Дата и время отбора)_______________________________________________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты
(Дата и время доставки)_____________________________________________________
6. Мөлшері (Объем)________________________________________________________
7. Топтама сана (Номер партий)______________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________________
9. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)_________________________
10. Үлгі алу әдiсiне қолдалынған нормативтік құжат (НҚ)
(Нормативный документ (НД) на метод отбора)
______________________________________________________________________
11. Тасымалдау жағдайы
(Условия транспортировки)______________________________________________
12. Сақтау жағдайы
(Условия хранения)_____________________________________________________
13. Зерттеу әдісіне қолдалынған НҚ
(НД на метод испытаний) ________________________________________________
14. Қосымша мәліметтер
(Дополнительные сведения)______________________________________________
Зерттеу нәтижелері (Результаты исследования)

Тіркеу нөмірі
(Регистрационный номер)

Т.А.Ә. (болған жағдайда),
(Ф.И.О. (при наличии))

Туылған жылы
(Год рождения)

Жұмыс орны
(Место работы)

Лауазымы
(Должность)

Нәтиже
(Результат)

Ескертпе
(Примечание)

1

2

3

4

5

6

7

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә.(болған жағдайда), лауазымы
(Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

__________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

 
Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы.
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
29-қосымша
  Приложение 29
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің 2021 жылғы "___" _________
№ _____ бұйрығымен
Бекітілген № 029/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 029/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года № _____

Нәжісті бактериологиялық зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ бактериологического исследования фекалий
№______ от "____" _______20____ж. (г.)

      1. Тексерілушінің тегі, аты, әкесінің аты
(Фамилия, имя, отчество обследуемого)
__________________________________________________________________________
2. Зерттеу алғашқы, қайталанып (исследование первичное, повторное)
астын сызыңыз (подчеркнуть) ________________________________________________
3. Медициналық ұйым
(Медицинская организация)__________________________________________________
4. Үлгінің келіп түскен күні
(Дата поступления образца)_________________________________________________
5. Зерттеу аяқталған күн
(Дата окончания исследования)______________________________________________
6. Мөлшері (Объем)_______________________________________________________
7. Топтама нөмірі (Номер партий)___________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________________

Микрофлора

1 граммдағы нормасы
(Норма в 1 грамме)

Зерттеу нәтижесі
(Результат исследования)

1 жасқа дейін балалар
(Дети до года)

Ересектер
(Взрослые)

1.

Ішек тұқымдастығының патогенді микробтары
(Патогенные микробы семейства кишечных)

0

0


2.

Бифидобактериялар (Бифидобактерии)

109-1010

108-109


3.

Лактобактериялар (Лактобактерии)

106-107

107-108


4.

Қалыпты ферментативтік активті ішек таяқшасы (Кишечная палочка с нормальной фермен. активностью)

107-108

107-108


5.

Ферментативтік активтілігі төмен ішек таяқшасы (Кишечная палочка со сниженной фермент.активностью)

105-107

106-107


6.

Лактоза негативтік ішек таяқшасы
(Лактозонегативная кишечная палочка)

< 104

< 105


7.

Гемолиз тудырушы ішек таяқшасы
(Гемолитически активная кишечная палочка)

< 104

< 104


8.

Протей

< 104

< 104


9.

Шартты патогендік энтеробактериялар
(Условно-патогенные энтеробактерии)

< 104

< 105


10.

Патогенді стафилококк (Патогенный стафилококк)

< 101

< 103


11.

Басқа стафилококктар (Другие стафилококки)

< 105

< 104


12.

Энтерококктар (Энтерококки)

106-107

105-106


13.

Клостридиялар (Клостридии)

< 101

< 105


14.

Кандида тұқымдас санырауқұлақтар
(Грибы рода кандида)

< 103

< 105


15.

ТГТБ (НГОБ)

< 103

< 103


Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы
(Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

__________________________________________________
__________________________________________________

Қолы
(Подпись)

__________________________________________________

 
Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы.
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
30-қосымша
  Приложение 30
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№___бұйрығымен бекітілген № 030/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 030/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

Мұнай өнімдерін және арнайы сұйықтықтарды қайта өңдеу үлгісін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования образца переработки нефтепродуктов и специальных жидкостей
№ _____ от "__ " ________ 20__ ж. (г.)

      1. Объектінің атауы, алу орны
(Наименование объекта, место отбора) ________________________________________
2. Үлгінің атауы
(Наименование образца) ____________________________________________________
3. Өндіруші ел (фирма) (жеткізуші) (Страна (фирма) изготовитель (поставщик))
_________________________________________________________________________
4. Үлгіні алу күні, сақтау мерзімі
(Дата получения образца, срок хранения) ______________________________________
5. Сынама алу әдiсiне қолданылған нормативтік құжат (НҚ)
(Нормативный документ (НД) на метод отбора)
__________________________________________________________________________
6. Үлгіні алу актісі (Акт отбора образца) №___от________________________________
7. Үлгінің сипаттамасы (Описание образца)_____________________________________
8. Мөлшері (Объем) ________________________________________________________
9. Өндірілген мерзімі ___________________ жарамдылық мерзімі
(Дата выработки) ______________ (срок годности)
10. Топтама нөмірі (Номер партий) ___________________________________________
11. Зерттеудің басталу күні
(Дата начала исследования) _______ аяқталуы (окончания) __________

      Өлшеу нәтижелері
(Результаты измерений)

Көрсеткіш атауы
(Наименование показателя)

Анықталған концентрация
(Обнаруженная концентрация)

Нормативтік көрсеткіш
(Нормативные показатели)

Зерттеулер әдістеріне НҚ
(НД на методы исследований)

1

2

3

4





      Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование проводились на соответствие НД)

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә., лауазымы (Ф.И.О., должность специалиста проводившего исследование)

__________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О.(при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О.(при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
31-қосымша
  Приложение 31
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 031/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 031/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Шикізат пен тамақ өнімдерін молекулярлық-генетикалық сынақтарға зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования сырья и пищевых продуктов на молекулярно-генетические испытания
№________от "____"_____________20____ж. (г.)

      1. Объектінің атауы, мекенжайы
(Наименование объекта, адрес)_______________________________________________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) __________________________________
3. Үлгінің атауы (Наименование образца)______________________________________
4. Зерттеуге алынған үлгінің саны (мөлшері)
(количество (масса) пробы на испытание)______________________________________
5. Партияның нөмірі, сыртқы ораманың түрі
(номер партии, вид упаковки) _______________________________________________
4. Үлгіні зерттеу мақсаты (Цель исследования образца)__________________________
5. Сынаманы алған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_______________________
6. Мөлшері (Объем)________________________________________________________
7. Топтама нөмірі (Номер партий)____________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)________________________________________
9. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)__________________________
10. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)________________________
11.Үлгі алу әдiсiне қолданылған нормативтік құжат (НҚ)
(Нормативный документ (НД) на метод отбора) ________________________________
12. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)____________________________
13. Сақтау жағдайы (Условия хранения)______________________________________
14. Жасалған күні, сақтау мерзімі
(Дата выработки, срок хранения)____________________________________________
Зерттеу нәтижелері (Результаты исследования)

Тіркеу нөмірі
(Регистрационный номер)

Үлгінің атауы, Объектінің атауы
(Наименование образца, наименование объекта)

Үлгінің нөмірі
(Номер образца)

Молекулярлық-генетикалық көрсеткіштер
(Молекулярно-генетические показатели)

Зерттеу нәтижелері
(Результаты исследований)

Нормаланатын көрсеткіш
(Нормируемый показатель)

НҚ – әдісіне зерттеу
(НД на
Метод испытания)

Сапалық көрсеткіш
(Качественный показатель)

Сандық көрсеткіш
(Количественный показатель)

1

2

3

4

5

6

7

8

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы
(Ф.И.О.(при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

__________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы.
(Ф.И.О.(при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О.(при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)

      Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г

      Парақтар саны (Количество страниц) _____

      Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады (Результаты исследования

      распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)

      Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка

      протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
32-қосымша
  Приложение 32
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № ___бұйрығымен бекітілген № 032/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 032/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Тамақ өнімдерін молекулярлық-генетикалық сынақтарға полимеразды-тізбекті
реакция (ПТР) әдісімен зерттеу және иммудық ферментті талдау (ИФТ) ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования пищевых продуктов на молекулярно-генетические
испытания методом полимеразно-цепной реакций (ПЦР) и иммуноферментный анализ
(ИФА) №________от "____"_____________20____ж. (г.)

      1. Объектінің атауы, мекенжайы
(Наименование объекта, адрес)______________________________________________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _________________________________
3. Үлгінің атауы (Наименование образца)_____________________________________
4. Зерттелетін сынамалар саны (мөлшері)
(Количество (масса) пробы на испытание)____________________________________
5. Партияның нөмері, ораманың түрі (номер партии, вид упаковки) ______________
6. Үлгіні зерттеу мақсаты (Цель исследования образца)_________________________
7. Сынама алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)______________________
8. Топтама нөмірі (Номер партий)___________________________________________
9. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)______________________________________
10. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_______________________
11. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)_______________________
12. Үлгі алу әдiсiне қолданылған нормативтік құжат (НҚ)
(Нормативный документ (НД) на метод отбора)________________________________
13. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)___________________________
14. Сақтау жағдайы (Условия хранения)______________________________________
15. Жасалған күні, сақтау мерзімі (Дата выработки, срок хранения)
________________________________________________________________________
Зерттеу нәтижелері (Результаты исследования)

Тіркеу нөмірі
(Регистрационный номер)

Үлгінің нөмірі
(Номер образца)

Көрсеткіштер
(Показатели)

Зерттеу нәтижелері
(Результаты исследований)

Нормаланатын көрсеткіш
(Нормируемый показатель)

Зерттеу әдiсiне қолданылған НҚ
(НД на метод испытания)

1

2

3

4

5

6

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы
(Ф.И.О.(при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

__________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы.
(Ф.И.О.(при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О.(при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
33-қосымша
  Приложение 33
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №_____ бұйрығымен бекітілген № 033/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 033/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №________

      Зоонозды және аса қауіпті инфекцияларға микробиологиялық зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ микробиологического исследования на зоонозные и особо опасные инфекции
№________(от) "____" _________ күні 20 ж. (г.)

      1. Үлгілердің зерттеу нәтижесін алатын мекеме атауы
(Наименование учреждений получающий результат исследования образца)
________________________________________________________________________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _________________________________
3. Зерттеу мақсаты (Цель исследования)______________________________________
4. Сынама алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)______________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)________________________
6. Сынамалар саны (количество проб) _______________________________________
7. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)________________________
8. Сынама алу әдiсiне қолданылған нормативтік құжат (НҚ)
(Нормативный документ (НД) на метод отбора) _______________________________
9. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения)___________________________
Өлшеулер нәтижелері (Результаты измерений)

Үлгілер нөмірi
(Номер образца)

Алынған үлгілер атауы, үлгі алынған орын және нүктелер
(Наименование отобранных образцов, место и точки отбора)

Зерттеу әдістері Реакция түрі
(Методы исследования Вид реакции)

Зерттеу мақсаты
(Цель исследования)

Зерттеу нәтижесі
(Результаты исследования)

1

2

3

4

5

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы
(Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

_________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

 
Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы.
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

_________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
34-қосымша
  Приложение 34
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №_____ бұйрығымен бекітілген № 034/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 034/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №______

      Полимерлік және басқа материалдардың, олардан жасалған бұйымдардың,
химиялық заттар мен композициялардың үлгілерін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования образца полимерных и других материалов, изделий из них,
химических веществ и композиций
№________от "____"_______________ 20 ж. (г.)

      1. Объектінің атауы, мекен-жайы
(Наименование объекта, адрес)______________________________________________
2. Бұйымның атауы (Наименование изделия)__________________________________
3. Өндіруші ел (фирма) (жеткізуші)
Страна(фирма) - изготовитель (поставщик) ___________________________________
4. Бұйымдар жасалған материалға нормативтік құжат
(Нормативный документ на материалы, из которого выполнено изделие)
________________________________________________________________________
5. Зерттеудің басталу күні
(Дата начала исследования)_________ аяқталуы (окончания)____________________
6. Үлгінің жазбаша сипаты (Описание образца)________________________________
________________________________________________________________________
7. Мөлшері (Объем)_______________________________________________________
8. Партия нөмірі (Номер партий)____________________________________________
9. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)______________________________________
10. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) ____________________________________
Ингредиенттердің қоршаған орта нысандарына көшуі (ауа, су, үлгі ортасы)
(Миграция ингредиентов в объекты окружающей среды (воздух, вода, модельная среда))

Ингредиентер көрсеткішінің атауы
(Наименование показателя ингредиентов)

Үлгі ортасы
(Модельная среда)

Анықталған концентрация
(параметрлері, уыттылығы токсичности)
Обнаруженная концентрация (параметры токсичности)

Шектелген концентрация
(Допустимая концентрация)

Зерттеулер әдістеріне НҚ
НД на методы исследований

1

2

3

4

5

Органолептические:





Физико-химические:





Токсикологические:





      Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование проводились на соответствие НД)_______________________________

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы
(Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

_________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

 
Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы.
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

_________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
35-қосымша
  Приложение 35
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№___ бұйрығымен бекітілген № 035/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 035/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Аэроиондар концентрациясын өлшеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ измерений концентрации аэроионов
№_____от "____" _______ 20 ж. (г.)

      1. Шаруашылық объектісінің толық атауы, мекенжайы
(Полное наименование хозяйствующего объекта, адрес)
______________________________________________________________________
цех, учаске (цех, участок)
______________________________________________________________________
2. Өлшеу мақсаты (Цель измерения)_______________________________________
3. Өлшеулер объект өкілінің қатысуымен жүргізілді
(Замеры проводились в присутствии представителя объекта)__________________
4. Өлшеу құралдары (Средства измерений)
______________________________________________________________________
атауы, түрі, инвентарлық нөмірі (наименование, тип, инвентарный номер)
5. Тексеру туралы мәліметтер (Сведения о поверке)
_____________________________________________________________ куәліктің
берілген күні мен нөмірі (дата и номер свидетельства)________________________
6. Жүргізілген өлшеулер мен берілген санитариялық-эпидемиологиялық қорытынды
мына Нормативтік құжатқа (НҚ) сай жүргізілді (Нормативный документ (НД)
в соответствии с которой проводились измерения)
________________________________________________________________________
7. Негізгі көздер (Основные источники) _____________________________________
8. Жұмыс істейтін адамдардың саны (Количество работающих человек)__________
9. Мөлшері (Объем)______________________________________________________
10. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование проводились на соответствие НД) ____________________________
11. Жұмыс орнының сұлбасы (Эскиз рабочих мест)

Кесте/ Таблица № 1

Реттік бойынша нөмірі
(Номер по порядку)

Кескіні бойынша нүктенің орны
(Номер точек по эскизу)

Өлшеу орны
(Место измерения)

Аусым бойы жұмыс аумағында болу уықыты
(Время пребывания в зоне в течении смены)

Аэроиондардың орташа концентрациясы
(Средняя концентрация аэроионов)

У, Униполярлылық коэффициенті, Коэффициент униполярности, У

1 см3 – тегі оң иондар саны
(Число положительных ионов, в 1 см3

1 см3 – тегі теріс иондар саны
(Число отрицательных ионов, в 1 см3)

Өлшеулер
(Измерения)

Рұқсат етілген шегі
(Предельно-допустимая)

Өлшеулер
(Измерения)

Рұқсат етілген шегі
(Предельно-допустимая)

Өлшеулер
(Измерения)

Рұқсат етілген шегі
(Предельно-допустимая)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Кесте/Таблица № 2

Аэроиондардың полярлығы
(Полярность аэроионов)

Аэроиндардың концентрациясы, р, (ион/см3)
Концентрации аэроионов, р, (ион/см3)

Униполярлы коэффициенті, У
(Коэффициент униполярности, У)

Бірлік өлшеу мәні, рi,
(Значения единичного измерения, рi)

Орташа мәні
(Средние значения)

1

2

3

4

5

6

7

8


 

Рmin

Рmax

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

р+













р-













      Таблица № 1 заполняется по показаниям прибора, сразу определяющего среднюю концентрацию аэроионов и коэфициента униполярности (например: прибор МАС-01).

      Таблица № 2 протокола заполняется в случае выполнения нескольких замеров и определения среднего значения концентрации аэронов и коэфициента униполярности методом расчета.

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы, Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

_________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Сынама жүргізілген шарттары
(Условия проведения испытаний): температура ________________________________,
ылғалдығы (влажность) ______________________
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
36-қосымша
  Приложение 36
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің 2021 жылғы "___" _________
№___ бұйрығымен бекітілген № 036/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 036/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Діріл деңгейлерін өлшеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ измерения уровней вибрации
№__ от "___" _____________ 20__ ж. (г.)

      1. Шаруашылық объектісінің толық атауы, мекенжайы
(Полное наименование хозяйствующего объекта, адрес)
_________________________________________________________________________
цех, учаске (цех, участок)
2. Өлшеу мақсаты (Цель измерения)
_________________________________________________________________________
3. Өлшеулер объекті өкілінің қатысуымен жүргізілді
(Замеры проводились в присутствии представителя объекта)_____________________
4. Өлшеу құралдары (Средства измерений)
_________________________________________________________________________
атауы, түрі, инвентарлық нөмірі (наименование, тип, инвентарный номер)
5. Тексеру туралы мәліметтер (Сведения о поверке)
_________________________________________________________________________
куәліктің берілген күні мен нөмірі
(дата и номер свидетельства)________________________________________________
6. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________________
7. Жүргізілген өлшеулер мен берілген санитариялық-эпидемиологиялық қорытынды
мына Нормативтік құжатқа (НҚ) сай жүргізілді
(Нормативный документ (НД), в соответствии с которой проводились измерения)
_________________________________________________________________________
8. Негізгі діріл көздері мен олар тудыратын дірілдің сипаты
(Основные источники вибрации и характер создаваемой вибрации)
_________________________________________________________________________
9. Жұмыс істейтін адамдардың саны
(Количество работающих человек)___________________________________________
10. Діріл көзі көрсетілген үй-жайдың кескіні
(аумақтың, жұмыс орнының, қол машинасының)
(эскиз помещения с указанием вибрация)
_________________________________________________________________________
Жұмыс орнының сұлбасы (Эскиз рабочих мест)


пп

Дірілдің әсеріне бағалау жүргізілген құрылғы
(Оборудование, для которого была проведена оценка воздействия вибрации)

Діріл түрі
(Тип вибрации)

Акселерометр бағдары (ось)
(Ориентация акселерометра (ось))

Жалпы
(Общая)

Жергілікті
(Локальная)

1

2

4

5

6

      Өлшеу нәтижелері (Результаты измерений)

№ пп

Октавалық жолакта дБ-мен ортагеометрлік жиілігі Гц-діріл үдеуінің деңгейі
(Уровни виброускорения, дБ, в третьоктавных полосах со среднегеометрическими частотами, Гц)

Оське діріл үдейткіштің түзетілген деңгейі, дБ
(Коррректированный уровень виброускорения для оси, дБ)

Циклға, операцияға дірілүдейткіштің түзетілген деңгейі, дБ
(Корректированный уровень виброускорения для цикла, операции, дБ)

Діріл үдейткіштің эквивалентті түзетілген деңгейі, дБ
(Эквивалентный корректированный уровень виброускорения, дБ)

Дірілүдейткіштің шекті эквивалентті түзетілген деңгейі, дБ
(Допустимый эквивалентный корректированный уровень виброускорения, дБ)

1

2

4

8

16

31,5

63

125

250

500

1000

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

















      Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование проводились на соответствие НД)_______________________________

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда), лауазымы (Ф.И.О.(при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

_________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О.(при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә(болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Сынама жүргізілген шарттары
(Условия проведения испытаний): температура ____, ылғалдығы (влажность) ___
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
37-қосымша
  Приложение 37
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № бұйрығымен
Бекітілген № 037/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 037/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №

      Шу, дыбыс деңгейлерінің оқшаулануын өлшеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ измерения уровней шума, звукоизоляций
№_______от "____" _______________ 20 ж. (г.)

      1. Шаруашылық объектісінің толық атауы, мекенжайы
(Полное наименование хозяйствующего объекта, адрес)
__________________________________________________________________________
цех, учаске (цех, участок)
2. Өлшеу мақсаты (Цель измерения)___________________________________________
3. Өлшеулер объекті өкілінің қатысуымен жүргізілді
(Замеры проводились в присутствии представителя объекта)
__________________________________________________________________________
4. Өлшеу құралдары атауы, түрі, инвентарлық нөмірі
(Средства измерений, наименование, тип, инвентарный номер)
__________________________________________________________________________
5. Тексеру туралы мәліметтер
(Сведения о поверке)
________________________________________________________________________
6. Куәліктің берілген күні мен нөмірі
(Дата и номер свидетельства)
________________________________________________________________________
7. Жүргізілген өлшеулер мына нормативтік құжатқа (НҚ) сай жүргізілді
(нормативный документ (НД), в соответствии с которой проводились измерения)
________________________________________________________________________
8. Негізгі шу көздері мен олар тудыратын шудың сипаты
(Основные источники шума и характер создаваемого ими шума)
________________________________________________________________________
9. Жұмыс істейтін адамдардың саны (Количество работающих человек)
________________________________________________________________________
10. Шу көзі және микрофондардың (датчиктер) орнатылған орындары мен олардың
бағыты тілдермен көрсетілген үй-жайдың кескіні (аумақтың, жұмыс орнының,
қол машинасының).Өлшеу нүктелерінің реттік нөмірлері.
(Эскиз помещения (территории, рабочего места, ручной машины) с нанесением
источника шума и указанием стрелками мест установки и ориентации микрофонов
(датчиков). Порядковые номера точек замеров).
_________________________________________________________________________
11. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi.
(Исследование проводились на соответствие НД)_______________________________
Өлшеулер нәтижелері (Результаты измерений)

Тіркеу нөмірі
(Регистрационный номер)

Кескіні бойынша нүкте нөмірі
(Номер точки по эскизу)

Өлшеу орны (жабдықтың маркасы, түрі, құжат деректері көрсетілсін)
(Место замера (указать марку, тип, паспортные данные оборудования))

Қосымша мәліметтер (өлшеу шарттары, шудың жұмыс ауысша ішіндегі әсерінің ұзақтығы)
(Дополнительные сведения (условия замера, продолжительность воздействия шума в течение рабочей смены))

Шудың сипаты
Характер шума

Спектр Бойынша
По спектру

Уақыт сипаттамалары бойынша
По временным характеристикам

Кеңқуысты
(Широкоплостной)

Тонды
(Тональный)

Тұрақты
(Постоянный)

Толқымалы
(Колеблющийся)

Үзілмелі
(Прерывистый)

Импульсті
(Импульсный)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

      Кестенің жалғасы
Продолжение таблицы

Октавалық жолақта дБ-мен ортагеометриялық жиілігі Гц-дағы дыбыстық қысымның деңгейлері
(Уровни звукового давления в дБ октавных полосах со среднегеометрическими частотами в Гц)

LА дыбыс деңгейі (дыбыстың балама деңгеі)/ LА, дБА дыбыстың ең жоғарғы деңгейі
(Уровень звука LА (эквивалентный уровень звука)) / (Максимальный уровень звука LА, дБА)

Норма бойынша LА дыбыстың рұқсат етілетін деңгейі / LА, дБА дыбысының ең жоғарғы рұқсат берілетін деңгейі
(Допустимый уровень звука LА по норме) / (Максимальный допустимый уровень звука LА, дБА)

1

25

26

8

16

31,5

63

125

250

500

1000

2000

4000

8000

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26



















      Кестенің жалғасы
Продолжение таблицы

Октавалық жолақта дБ-мен үштен бірі ортагеометриялық жиілігі Гц-дағы дыбыстық қысымның деңгейлері
(Уровни звукового давления в дБ третьоктавных полосах со среднегеометрическими частотами в Гц)

100

125

160

200

250

320

400

500

630

800

1000

1250

1600

2000

2500

3150

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

















      Продолжение таблицы

Aуа шуын оқшаулау индексі Rw -дБ
(Индекс изоляции воздушного шума Rw –дБ)

Cоққы шуының келтірілген деңгей индексі Lnw-дБ
(Индекс изоляции приведенного ударного шума Lnw-дБ)

Өлшеулер (Измеренное)

Нормативті көрсеткіш
(Нормативный показатель)

Өлшеулер (Измеренное)

Нормативті көрсеткіш
(Нормативный показатель)

43

44

45

46






Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы
(Ф.И.О.(при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

_________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы.
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

_________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылады
(Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні
(Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық
заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы
қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам исследуемой
продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
38-қосымша
  Приложение 38
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №____ бұйрығымен бекітілген № 038/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 038/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №______

      Электромагниттік өрісті өлшеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ измерения электромагнитного поля
№__________от "____" _______ 20__ ж. (г.)

      1. Шаруашылық жүргізуші нысанының толық атауы, мекенжайы
(Полное наименование хозяйствующего объекта, адрес)
_______________ __________________________________________________________
цех, учаске (цех, участок)
2. Өлшеу мақсаты
(Цель измерения)
_________________________________________________________________________
3. Өлшеулер объекті өкілінің қатысуымен жүргізілді
(Замеры проводились в присутствии представителя объекта)
_________________________________________________________________________
4. Өлшеу құралдары
Средства измерений)_______________________________________________________
атауы, түрі, инвентарлық нөмірі (наименование, тип, инвентарный номер)
5. Тексеру туралы мәліметтер
(Сведения о поверке)
_________________________________________________________________________
берілген күні мен куәліктің нөмірі (дата и номер свидетельства)
_________________________________________________________________________
6. Өлшеулер жүргізу мен санитариялық-эпидемиологиялық қорытынды беру келесі
нормативтік-техникалық құжаттамаға сай жүргізілді
(Нормативно-техническая документация в соответствии с которой проводились
измерения и давалось санитарно-эпидемиологическое заключение)
_________________________________________________________________________
атап өтіңіз (перечислить)
7. Өндіруші ұйым нөмірлерімен белгіленген жабдықтардың, электромагниттік
сәулелену көздерінің орналасуы көрсетілген және өлшеу нүктелері үй-жайдың кескіні
(Эскиз помещения с указанием размещения оборудования, источников
электромагнитных излучений обозначенных номерами организаций-изготовителей)
и нанесением точек замеров)
__________________________________________________________________________

Рет бойынша нөмірі
(Номер по порядку)

Кескіні бойынша нүктенің орны
(Номер точек по эскизу)

Өлшеу орны
(Место измерения)

Сәуле көзінен арақашықтығы, м
(Расстояние от источника в м.)

Еденнен биіктігі, м
(Высота от пола в м.)

Жұмыс кезеңі кезінде ЭМӨ аумағында болу уықыты
(Время пребывания в зоне ЭМП в течении смены)

ЭМӨ кернеулілігі
Напряженность ЭМП

Электрлік құрамы бойынша, кВ/м,В/м
(По электрической составляющей, кВ/м,В/м)

Құрамындағы магнит бойынша А /м, мкТл
По магнитной составляющей А /м, мкТл

Электростатикалық өріс кВ/м,
Электростатическое поле кВ/м

Өлшеулер
(Измеренное)

Шекті рұқсат етілген (Предельно-допустимое)

Өлшеулер
(Измеренное)

Шекті рұқсат етілген (Предельно-допустимое)

Өлшеулер
(Измеренное)

Шекті рұқсат етілген (Предельно-допустимое)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

      Кестенің жалғасы
Продолжение таблицы

Инфрақызыл, ультракүлгін лазерлік сәулелену интенсивтілігі, Вт/м2, Дж/м2
(Интенсивность: инфракрасного; ультрафиолетового; лазерного излучения, Вт/м2, Дж/м2)

Энергия ағысының тығыздығы Вт/м2, МкВт/см 2
(Плотность потока энергии Вт/м2, МкВт/см 2)

Өлшеулер
(Измеренное)

Шекті рұқсат етілген (Предельно-допустимое)

Өлшеулер
(Измеренное)

Шекті рұқсат етілген
(Предельно-допустимое)

13

14

15

16

      Артқы беті
(Разворот)

ЭМӨ энергиясын шығаратын қондырғылардың тізбелері мен параметрлері
(Перечни и параметры установок излучающих энергию ЭМП)

Қондырғының атауы
(Наименование установки)

ЭМС жиілігі
(Частота ЭМИ)

ЭМС көзінің қуаты
(Мощность источника ЭМИ)

Өлшеу кезіндегі көздің жұмыс режимі (қуаттылығы)
(Режим работы (мощность) источника при измерении)

Шығарған зауыттың нөмірі
(Заводской номер источника)

Шығарылған жылы
(Год выпуска источника)

Ескерту
(Примечание)

17

18

19

20

21

22

23

      Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование проводились на соответствие НД)
_________________________________________________________________________

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы (Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

_________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә.(болған жағдайда), қолы

_________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылады
(Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні
(Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
39-қосымша
  Приложение 39
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № бұйрығымен
Бекітілген № 039/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 039/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №

      Өсімдік шаруашылығы өнімін нитраттардың бар болуына зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования растениеводческой продукции на содержание нитратов
№______ от "_____" ___________20__ (г.)

      1. Объектінің атауы, мекенжайы
(Наименование объекта, адрес)
__________________________________________________________________________
2. Үлгі алынған орын
(Место отбора образца) _____________________________________________________
3. Үлгінің атауы (Наименование образца) ______________________________________
4. Зерттеу мақсаты (Цель исследования) _______________________________________
5. Партия мөлшері (Величина партии) - _______________________________________
6. Сынама алынған күні мен уақыты
(Дата и время отбора) ______________________________________________________
7. Жеткізілген күні мен уақыты
(Дата и время доставки) ____________________________________________________
8. Қосымша мәліметтер
(Дополнительные сведения) _________________________________________________
9. Мөлшері
(Объем) __________________________________________________________________
10. Топтамалар сана (Номер партий) __________________________________________
11. Өндірілген мерзімі
(Дата выработки) __________________________________________________________
12.Зерттеу нәтижелері
(Результаты исследования) __________________________________________________

Өнімнің атауы
(Наименование продукции)

Нитраттардың анықталғанқалдық құрамы
(Обнаруженное остаточное содержание нитратов)

мг/кг

РЕМД нормативті көрсеткіштері, мг/кг
(Нормативные показатели МДУ, мг/кг)

Зерттеу әдістеріне қолданылған НҚ
(НД на метод испытаний)

1

2

3

4

5

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы
(Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

_________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы.
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
40-қосымша
  Приложение 40
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № бұйрығымен
Бекітілген № 040/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 040/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №

      Ауылшаруашылық өнімдерін, тамақ өнімдерін, суды, топырақты, ауа ортасын
пестицидтердің қалдық көлемін анықтауға зерттеу
(жоғары технологиялық зерттеу зертханасы, (бұдан әрі –ЖТЗ)) ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования образцов сельскохозяйственной продукции, воды, почвы,
воздушной среды на определение остаточных количеств пестицидов
(лаборатория Высоко технологической исследований)
№ _________ от "____" _______________ 20 ж. (г.)

      1. Объекті атауы, мекенжайы
(Наименование объекта, адрес)_______________________________________________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) __________________________________
3. Үлгі атауы (Наименование образца)_________________________________________
4. Саны (Количество)_______________________________________________________
5. Зерттеу алу мақсаты (Цель исследования)____________________________________
6. Мөлшері (Объем)________________________________________________________
7. Топтама саны (Номер партии)_____________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________________
9. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) ______________________________________
10. Сынама алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)______________________
11. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)________________________
12. Үлгі алу әдiсiне қолданылған нормативтік құжат (НҚ)
(Нормативный документ (НД) на метод отбора)
_________________________________________________________________________
13. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)___________________________
14. Сақтау жағдайы (Условия хранения)______________________________________
15.Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения) __________________________
Зерттеу нәтижелері (Результаты исследования)

Ингредиенттер және басқалар көрсеткіштерінің атауы
Наименование показателей ингредиентов и других

Анықталған шоғырлану
Обнаруженная концентрация

Нормативтік көрсеткіштер
Нормативные показатели

Зерттеу әдістеріне қолданылған НҚ
НД на методы исследования

1

2

3

4

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы
(Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы.
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Сынама жүргізілген шарттары (Условия проведения испытаний): температура ____,
ылғалдығы (влажность) ___
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " _______ №____
бұйрығына 41-қосымша
  Приложение 41
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № бұйрығымен
Бекітілген № 041/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 041/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №

      Дезинфекциялайтын заттарды зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования дезинфицирующих средств
№_______от "____"___________20____ ж.(г.)

      1. Шаруашылық жүргiзушi субъекттiң, ұйымның атауы, мекен-жайы
(Наименование хозяйствующего субъекта, организации, адрес)
______________________________________________________________________
2. Сынама алынған күні мен уақыты
(Дата и время отбора)___________________________________________________
3. Жеткiзілген күні мен уақыты
(Дата и время доставки)_________________________________________________
4. Қосымша деректер
(Дополнительные сведения)______________________________________________
5. Зерттеу мақсаты
(Цель исследования)____________________________________________________
6. Белсенді заттың % кұрамы/ % содержание действующего вещества.
______________________________________________________________________
7. Мөлшері (Объем)_____________________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)____________________________________
Зерттеу нәтижесi (Результат исследования)

Үлгінің нөмірi
(Номер образца)

Үлгілердің алынған орны
(Место отбора образца)

Заттардың агрегаттық күйi
(Агрегатное состояние веществ)

Белсендi заттың анықталған құрамы
(Обнаруженное содержание активного вещества)

Нормативтi көрсеткiш (Нормативный показатель)

Зерттеу әдiстерiне қолданылған НҚ
(НД на методы исследования)







      Зерттеу НҚ-ға сәйкес жүргiзiлдi
(Исследование проводились на соответствие НД)_______________________________

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы (Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

_________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

_________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Сынама жүргізілген шарттары
(Условия проведения испытаний): температура ____, ылғалдығы (влажность) ___
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных
факторов):______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
42-қосымша
  Приложение 42
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _____ №___ бұйрығымен бекітілген № 042/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 042/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      ______________ серологиялық зерттеулер (инфекция түріне)
ПРОТОКОЛ серологических исследований на______________ (вид инфекции)
№____ от "____" _______________ 20____ж. (г.)

      1. Зерттелушінің тегі, аты, әкесінің аты
(Фамилия, имя, отчество обследуемого)
_________________________________________________________________________
2. Диагнозы (Диагноз)______________________________________________________
3. Жасы (Возраст) _________________________________________________________
4. Мекен-жайы (Адрес)_____________________________________________________
5. Үлгіні жіберген мекемелердің атауы
(Название организации направившая образец) _________________________________
6. Сынаманың атауы (наименование пробы)
_________________________________________________________________________
7. Ауырған күні (на день болезни)____________________________________________
8. Зерттеу максаты (цель исследования)_______________________________________
9. Материалды жеткізу күні
(Дата доставки материала) __________________________________________________
10. Материалдың алынған күні
(Дата забора материала) ____________________________________________________
11. Зерттеу нәтижесі (результат исследования) _________________________________
12. Ескерту (примечание) ___________________________________________________
Зерттеу НҚ-ға сәйкестiкке жүргiзiлдi
(Исследование проводились на соответствие НД)_______________________________

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы (Ф.И.О.(при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

_________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә.(болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г.
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые
испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных
факторов):________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
43-қосымша
  Приложение 43
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 043/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 043/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Санитариялық вирусологияға үлгілерді зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования образцов на санитарную вирусологию
№__________от "____"_______________ 20____ж. (г.)

      1. Сынаманың атауы (наименование пробы)
__________________________________________________________________________
2. Үлгі алу орны (Место взятия образца)_______________________________________
3. Үлгінің алынған күні (Дата отбора)_________________________________________
4. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) ______________________________________
5. Тасымалдау жағдайы (условия транспортировки)
6. Реакцияның түрі (Вид реакции)_____________________________________________
7. Үлгіні жіберген мекеменің атауы
(Наименование учреждения направившего образец)
__________________________________________________________________________
8. Метод исследования ______________________________________________________
9. Зерттеу нәтижесі
(Результат исследования) ____________________________________________________
10. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование проводились на соответствие НД)________________________________

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы (Ф.И.О.(при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

_________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

_________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных
факторов):_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
44-қосымша
  Приложение 44
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 044/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 044/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      _________________________ үлгілерді зерттеу ( инфекция түрі ) ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследований образцов _________________________ (вид инфекции)
№______ "____" _______________ 20___ж. (г.)

      1. Зерттелушінің тегі, аты, әкесінің аты
(Фамилия, имя, отчество обследуемого)________________________________________
2. Жасы (Возраст) __________________________________________________________
3. Мекен жайы
(Домашний адрес) __________________________________________________________
4. Жұмыс орны (Место работы) ______________________________________________
5. Үлгіні жіберген мекеменің атауы
(Наименование учреждения направивший образец)______________________________
6. Диагнозы (Диагноз)_______________________________________________________
7. Зерттелгенде: аңқадан, мұрыннан алынған жағынды, жұлын сұйығы, қан үлгісі, нәжіс
(при исследовании: мазок из зева, носа, ликвор, проба крови, фекалии, взятые)
__________________________________________________________________________
ауыру күнінде (на день болезни)
8. клетка тiрi өсіріндісiнде алынды (на культуре клеток получен)
__________________________________________________________________________
9. Бөлінген вирус (выделен вирус):
__________________________________________________________________________
10. Антигендермен зерттеу жүргізу барысында
(При исследовании с антигенами)
__________________________________________________________________________
Қарсы денелердің диагностикалық өсуі анықталды
(Диагностический прирост антител обнаружен к)
__________________________________________________________________________
11. Материалды алу күні
(Дата забора материала)_____________________________________________________
12. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)
__________________________________________________________________________

Қан үлгісі
образец крови

Ауыру күні
День болезни

Вирусқа қарсы иденелер титрі
Титры антител к вирусу

1

2

3

4

5

6

      Зерттеу НҚ-ға сәйкестiкке жүргiзiлдi
(Исследование проводились на соответствие НД)
_________________________________________________________________________

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы (Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

_________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных
факторов):________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
45-қосымша
  Приложение 45
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 045/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 045/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Ағаш шикізаты және ағаштан жасалған бұйымдардың радиобелсенділігін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования радиоактивности древесного сырья и изделий из дерева
№________от "_____" _________күні 20 _____ж.(г.)

      1. Объектінің атауы, мекен-жайы (Наименование объекта, адрес)__________
2. Үлгінің атауы Наименование образца _______________________________
3. Үлгі алу орны(Место отбора образца) _______________________________
4. Үлгінің келіп түсу уақыты (Дата поступлення образца)_________________
5. Зерттеу әдісі (Метод исследования)__________________________________
6. Мөлшері (Объем)_________________________________________________
7. Топтамалар сана (Номер партий)____________________________________
9. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)________________________________
10. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) ______________________________
11. Зерттеу жүргізілген құрал (Исследования проводились прибором)
________________________________________________________ №_______
12. Сәйкестігі туралы куәлік (Свидетельство о поверке)
№______________________(от) "___"_____20___ ж.(г.)
13. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД) _______________
Өлшеуер нәтижелері
(Результаты измерений)

Үлгінің атауы
Наименование образца

Үлестік тиімді белсенділікCs-137(Бк/кг)
Удельная эффективная активность Cs-137(Бк/кг)

Үлестік тиімді рұқсат етілген белсенділіктің деңгейіCs-137 (Бк/кг)
Допустимый уровень удельной эффективной активности Cs-137 (Бк/кг)

Үлестік тиімді белсенділікSr- 90(Бк/кг)
Удельная эффективная активность Sr- 90(Бк/кг)

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Үлестік тиімді рұқсат етілген белсенділіктің деңгейіSr- 90 (Бк/кг)
Допустимый уровень удельной эффективной активности Sr- 90 (Бк/кг)

1

2

3

4

5

6

7

      Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии),
специалиста проводившего исследование)
_________________________________________ _________
Қолы, (Подпись)_____________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии),
подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы
(орынбасары)
Место печати Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_____________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама ___ данада толтырылады (Протокол составляется в ____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге
қолданылады/Результаты исследования распространяются только на образцы,
подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
46-қосымша
  Приложение 46
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 046/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 046/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Топырақ пен өсімдіктердің радиобелсенділігін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования радиоактивности почвы и растительности
№________от "_____" _________күні 20_____ ж.(г.)

      1. Объектінің атауы, мекен-жайы (Наименование объекта, адрес)_________________
2. Үлгінің атауы Наименование образца ______________________________________
3. Үлгі алу орны(Место отбора образца) ______________________________________
4. Үлгінің келіп түсу уақыты (Дата поступлення образца)________________________
5. Зерттеу әдісі (Метод исследования)________________________________________
6. Мөлшері (Объем)_______________________________________________________
7. Топтамалар сана (Номер партий)__________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)______________________________________
9.Зерттеу жүргізілген құрал (Исследования проводились прибором)
_____________________________________________________________№_______
10.Сәйкестігі туралы куәлік (Свидетельство о поверке)
№_______________________(от) "___"_____20___ ж.(г.)
11. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД) _______________
Өлшеу нәтижелері
(Результаты измерений)

Үлгінің атауы Наименование образца

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Точка отбора

Удельная эффективная активность, Бк/кг

Суммарная альфа- активность

Суммарная бета-активность

Cs- 137

Ra -226

Th- 232

К-40

Sr - 90

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

      Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии),
специалиста проводившего исследование)
________________________________________________ _________ Қолы (Подпись)
________________________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии),
подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы
(орынбасары)
Место печати Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы
(заместитель)
_______________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама 2 данада толтырылады (Протокол составляется в 2-х экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
47-қосымша
  Приложение 47
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 047/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 047/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Құрылыс материалдары мен бұйымдарының радиобелсенділігін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования радиоактивности строительных материалов и изделий
№______от "_____"_________күні 20 ______ж.(г.)

      1. Объектінің атауы, мекен-жайы (Наименование объекта, адрес)__________
2. Үлгінің атауы Наименование образца _______________________________
3. Үлгі алу орны(Место отбора образца) _______________________________
4. Зерттеу әдісі (Метод исследования)__________________________________
6. Мөлшері (Объем)_________________________________________________
7. Топтамалар сана (Номер партий)____________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)________________________________
10. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) ______________________________
11. Зерттеу жүргізілген құрал (Исследования проводились прибором)
_________________________________________________________ №_______
12. Сәйкестігі туралы куәлік (Свидетельство о поверке)
№_______________________(от) "___" _____20___ ж.(г.)
13. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД) _______________
Өлшеу нәтижелері
(Результаты измерений)

№ п/п

Үлгінің атауы
Наименование образца

Үлестік тиімді белсенділік, Бк/кг
Удельная эффективная активность, Бк/кг

Үлестік тиімді рұқсат етілген белсенділіктің деңгейі,Бк/кг
Допустимый уровень удельной эфективной активности (Бк/кг)

Құрылыс заттарының сыныптары
Класс строительного материала

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Құрылыс заттарының пайдалану шарттары
Условия использования строительных материалов

1

2

3

4

5

6

7

      Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии)
специалиста проводившего исследование)
_______________________________________ Қолы (Подпись)
______________________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии) подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_____________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама 2 данада толтырылады (Протокол составляется в 2-х экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
48-қосымша
  Приложение 48
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 048/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 048/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Тыңайтқыштардың радиобелсенділігін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования радиоактивности удобрений
№______от "_____" _________күні 20____ ж.(г.)

      1. Объектінің атауы, мекен-жайы (Наименование объекта, адрес)_________________
2. Үлгінің атауы Наименование образца ______________________________________
3. Үлгі алу орны(Место отбора образца) ______________________________________
5. Үлгінің уақыты (Время отбора образца)_____________________________________
6. Мөлшері (Объем)________________________________________________________
7. Топтама нөмірі мерзімі (Дата выработки)____________________________________
9. Зерттеу әдісі (Метод исследования)_________________________________________
10. Зерттеу жүргізілген құрал (Исследования проводились прибором)
______________________________________________________________№______
11. Сәйкестігі туралы куәлік (Свидетельство о поверке)
№______________________(от) "___" _____20___ ж.(г.)
12. Үлгілердің (нің) нормативтік құжаттарға (НҚ) сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
_____________
(Исследование образца проводились на соответствие нормативного документа (НД))
Өлшеу нәтижелері (Результаты измерений)

№ п/п

Үлгінің атауы
(Наименование образца)

Үлестік белсенділік U-238 (Ra 226), Бк/кг
(Удельная активность U-238 (Ra 226), Бк/кг)

Үлестік белсенділік Th-238 Бк/кг
(Удельная активность Th-238 Бк/кг)

Радионуклидттердің үлестік белсенділігінің қосындысының мәні Бк/кг(А)
(Значение суммы удельной активности радионуклидов (А), Бк/кг)

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Радионуклидттердің үлестік белсенділігі рұқсат етілген деңгейі қосындысының Бк/кг (А)
Допустимый уровень суммы удельной активности радионуклидов (А), Бк/кг

1

2

3

4

5

6

7

      Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда),
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
____________________________________________________________________
Қолы (Подпись) _____________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә. (болған жағдайда),
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы
(заместитель) _________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама ____ данада толтырылады
(Протокол составляется в _____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
49-қосымша
  Приложение 49
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 049/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 049/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Қоршаған орта объектілерінің және өндіріс қалдықтарының радиобелсенділін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования радиоактивности объектов окружающей среды и отходов призводства
№______от "_____" _________күні 20 _____ ж.(г.)

      1. Объектінің атауы, мекен-жайы (Наименование объекта, адрес)__________
2. Үлгінің атауы Наименование образца _______________________________
3. Үлгі алу орны(Место отбора образца) _______________________________
4. Зерттеу жүргізілген күн (Дата проведення испытания)_________________
5. Зерттеу әдісі (Метод исследования)_________________________________
6. Мөлшері (Объем)________________________________________________
7. Топтамалар сана (Номер партий)___________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
9. Зерттеу жүргізілген құрал (Исследования проводились прибором)
_______________________________________________________ №_______
10. Сәйкестігі туралы куәлік (Свидетельство о поверке)
№______________________(от) "___" _____20___ ж.(г.)
11. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД) _______________
Өлшеу нәтижелері
(Результаты измерений)

Үлгінің атауы
Наименование образца

Сынама алу нүктесі
Точка обора

Радионуклидттердің тиімді белсенділігі (Бк/кг)
Удельная эфективная активность радионуклидов, Бк/кг

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Үлемтік тиімді рүқсат етілген белсенділік деңгейі(Бк/кг)
Допустимый уровень удельной эфективной активности (Бк/кг)

1

2

3

4

5

6

      Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда),
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
__________________________________________________________________
Қолы (Подпись_____________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда),
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_____________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама ____ данада толтырылады (Протокол составляется в _____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
50-қосымша
  Приложение 50
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 050/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 050/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Судың радиобелсенділгін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследование радиоактивности воды
№ ______ "____" ________________күні 20_____ж.(г.)

      1. Объектінің атауы, мекен-жайы (Наименование объекта, адрес)________________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) ________________________________
3. Материалдың, бұйымның атауы (Наименование образца)_____________________
4.Өлшеулер мақсаты (методисследования) ___________________________________
5. Үлгі алынған партияның көлемi (Объем партии, из которой отобран образец)
________________________________________________________________________
6. Мөлшері (Объем)_______________________________________________________
7. Топтамалар сана (Номер партий)__________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________________
9. Үгiлердiң саны (Количество образцов)______________________________________
10. Өлшеу құралдары (Средства измерений)___________________________________
атауы, түрі, зауыттық нөмірі (наименование, тип, заводской номер)
11. Мемлекеттік тексеру туралы мәліметтер (Сведения о государственной поверке)
_________________________________________________________________________
берілген күні мен куәліктің нөмірі (дата и номер свидетельства)
12. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)________________
Өлшеу нәтижелері (Результаты измерений)

Ингредиенттер көрсеткіштерінің атауы
Наименование показателей ингредиентов

Өлшем бірлігі
Единица измерения

Анықталған мәні Обнаруженное значение

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Рұқсат етілетін құрамы
Допустимое содержание

1

3

4

5

6

7

      Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии) специалиста проводившего исследование)
_________________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ___________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии),
подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_________________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама _____ данада толтырылады (Протокол составляется в _____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенисттің зерттелген өнімдердің, химиялық
заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары
туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
51-қосымша
  Приложение 51
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № бұйрығымен
Бекітілген № 051/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 051/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №

      Жұмыс орындарын дозиметриялық бақылау ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ дозиметрического контроля рабочих мест
№______от "_____" _____________күні 20_____ж.(г.)

      1. Объект атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)_____________
2. Өлшеулер жүргізілетін орын (Место проведения замеров)_____________
________________________________________________________________
бөлім, цех, (отдел, цех)
3. Өлшеулер тексерілетін объект өкілінің қатысуымен жүргізілді
(Измерения проводились в присутствии представителя обследуемого объекта)
___________________________________________________________________
4. Өлшеулер мақсаты Цель измерение __________________________________
Пайдалануға енгізу, жөндеу, инвентеризациялау және т.б.
( Ввод в эксплуатацию, ремонт, инвентаризация и д.р.)
5. Өлшеулер әдісі (метод измерения)___________________________________
6. Өлшеу құралдары (Средства измерений), атауы (наименование)
__________________________________________________________________
7. Мемлекеттік тексеру туралы мәліметтер
(Сведения о государственной поверке)
__________________________________________________________________
8. Өлшеу шартатары туралы қосымша деректер
(Дополнительные сведения об условиях измерения)
__________________________________________________________________
9. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)________________
Өлшеулер нәтижелері (Результаты измерений)

№ п/п

Өлшеулер жүргізілген орын
Место проведения измерений

Сәулелену түрлері
Виды излучения

Өлшеу нүктесі (жоғарғы бетінен ара қашықтық, м;см)
Точка измерения(расстояния от измеряемой поверхности, м; см)

Өлшенген дозасы(мкЗв/ч, част/(см2*мин),
Измеренная доза(мкЗв/ч, част/(см2*мин),

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Рұксат етілетін деңгейі
Допустимый уровень

1

2

3

4

5

6

7

      Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда),
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
___________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ____________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда),
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_______________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда) қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама ______ данада толтырылады (Протокол составляется в ____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенисттің зерттелген өнімдердің, химиялық
заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары
туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
52-қосымша
  Приложение 52
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 052/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 052/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Дозиметриялық бақылау ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ дозиметрического контроля
№ _____(от) "__" __________ 20__ ж.(г.)

      1. Объект атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес) ______________________
2. Өлшеулер жүргізілген орын (Место проведения замеров) ______________________
__________________________________________________________________________
(бөлім, цех, квартал) (отдел, цех, квартал)
3. Өлшеулер мақсаты (Цель измерения) _______________________________________
4. Өлшеулер тексерілетін объект өкілінің қатысуымен жүргізілді
(Измерения проводились в присутствии представителя обследуемого объекта)
__________________________________________________________________________
5. Өлшеулер құралдары атауы, түрі, зауыттық нөмірі
(Средства измерений) (наименование, тип, заводской номер)
__________________________________________________________________________
6. Тексеру туралы мәліметтер (Сведения о поверке) берілген күні мен куәліктің нөмірі
(дата и номер свидетельства)
_____________________________________________________________________
7. Өлшеу шарттары туралы қосымша мәліметтер
(Дополнительные сведения об условиях измерения)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Өлшеу нәтижелері (Результаты измерений)

Тіркеу нөмірі
Регистрационный номер

Өлшеу жүргізілген орын
Место проведения измерений

Дозаның өлшенген қуаты(мкЗв/час, н/сек)
Измеренная мощность дозы(мкЗв/час, н/сек)

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Дозаның рұқсат етілетін қуаты (мкЗв/час, н/сек)
Допустимая мощность дозы (мкЗв/час, н/сек)

Еденнен жоғары (топырақтан)
На высоте от пола (грунта)





1,5м

0,1м

1,5м

0,1м

1

2

3

4

5

6

7

8

9

      Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)______________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда),
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
_______________________________________________________________________
Қолы (Подпись)_________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда),
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
_______________________________________________________________________
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_______________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама ___ данада толтырылады (Протокол составляется в ______ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
53-қосымша
  Приложение 53
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 053/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 053/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Атмосфералық ауаның және жауын-шашынның радиобелсенділгін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследований радиоактивности атмосферного воздуха и осадков
№ ____ от "____" ________________күні 20____ ж.(г.)

      1. Объект атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)_____________________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _________________________________
3. Үлгінің атауы (Наименование образца)_____________________________________
4. Зерттеу әдісі ( метод исследования )________________________________________
5. Сұрып алынған ауаның көлемi/алынған тұнбаны зерттеу
(Объем прокаченного воздуха/осадков взятой на исследование) __________________
6. Уақыт (Время) __________________________________________________________
7. Өлшеу құралдары атауы
(Средства измерений) (наименование,)________________________________________
8. Мемлекеттік тексеру туралы мәліметтер (Сведения о государственной поверке)
________________________________________________________________________
9. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)_______________
Өлшеу нәтижелері
(Результаты измерений)

Тіркеу нөмірі
Регистрационный Номер

Үлгінің атауы
Наименование образца

Көрсеткіштердің атауы
Наименование показателей

Өлшем бірлігі
Единица измерения

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Айқындалған концентрация/ Радионуклидтердің үлестік тиімді белсенділік, Бк/кг
Обнаруженная концентрация/ Удельная эффективная активность радионуклидов, Бк/кг

Рұқсат ететін құрамы
Допустимое содержание

1

2

3

4

5

6

7

      Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)_________________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда),.
(Ф.И.О. (при наличии), специалистапроводившего исследование)
__________________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ___________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда),
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы
(орынбасары)
Место печати Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
__________________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама ____ данада толтырылады (Протокол составляется в ______ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
54-қосымша
  Приложение 54
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" ________ №___ бұйрығымен бекітілген
№ 054/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 054/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Висцеральды және тері лейшманиозына зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследований на висцеральный и кожный лейшманиоз
№______ от "____"_______________ 20____ж. (г.)

      1. Нұсқаның атауы және саны/Наименование и число образцов___________________
2. Сынаманы жіберген мекеменің атау
(Наименование учреждения направившего образец)
_________________________________________________________________________
3. Сынама алынған орын, уақыты, мезгілі/
Место, дата и время отбора _________________________________________________
4. Сынамаларды зертханаға жеткізу уақыты және шарттары/
Время и условия доставки проб в лабораторию ________________________________
5. Зерттеу мақсаты/Цель исследования ________________________________________
6. Тексерілушінің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии) обследуемого) _________________________________________
7. Жасы (Возраст)_______________________________________________________
8. Зерттелушінің ЖСН (ИИН обследуемого) ________________________________
9. Мекен жайы (Домашний адрес)_________________________________________
10. Жұмыс орны (Место работы)__________________________________________
11. Диагнозы (Диагноз)__________________________________________________
12. Зерттеу әдісі (метод исследования) _____________________________________
13. Үлгі алу әдiсiне НҚ (НД на метод отбора) _______________________________
14. Зерттеу нәтижелері (Результат исследования) ____________________________
15. Үлгі (нің) НҚ-ға сәйкестігіне зерттеулер жүргізілді /
(Исследование проб проводились на соответствие НД)________________________
Үлгі (нің) НҚ-ға сәйкестігіне зерттеулер жүргізілді /
(Исследование проб проводились на соответствие НД)________________________

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда), лауазымы (Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)


Қолы (Подпись)


Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)


Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы


Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____

      Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
55-қосымша
  Приложение 55
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 055/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 055/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №

      Емшек сүтін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛисследований грудного молока
№ __ (от) "_ " _______ _____ ж.(г.)

      1. Тексерілушінің тегі, аты, жөні
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) обследуемого )___________________________
2. Жасы (возраст) __________________________________________________________
3. Диагнозы (Диагноз) ______________________________________________________
4. Медициналық ұйымы
(Медицинская организация) _________________________________________________
5. Үлгi алынған күн, уақыт (Дата и время взятия образца)
_________________________________________________________________________
6. Үлгi жеткізген күн, уақыт
(Дата и время доставки образца) _____________________________________________
7. Үлгiнің мөлшері
(Дата и время доставки образца) _____________________________________________
8. Зерттеу мақсаты (Цель исследования) ______________________________________
9. Нәтижесi (Результат)_____________________________________________________

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда), лауазымы (Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

_________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
56-қосымша
  Приложение 56
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 056/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 056/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Ашық түрдегі радиобелсенді заттармен жұмыс кезіндегі дозиметриялық және радиометриялық өлшеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ дозиметрических и радиометрических измерений при работе с радиоактивными веществами в открытом виде
№____________от "_____" __________ 20____ж.(г.)

      1. Объект атауы, мекенжайы (Наименование объекта,адрес)______________
2. Өлшеулер жүргізілген орын (Место проведения измерений)____________
3. Өлшеулер мақсаты ( Цель измерения )_______________________________
4. Өлшеулер объект өкілінің қатысуымен жүргізілді
(Измерения проведены в присутствии представителя объекта)
__________________________________________________________________
5. Өлшеу құралдары (Средства измерений)_____________________________
атауы, түрі, зауыттың нөмірі (наименование, тип, заводской номер)
6. Мемлекеттік тексеру туралы мәліметтер
(Сведения о государственной поверке)
__________________________________________________________________
берілген күні мен куәліктің нөмірі (дата и номер свидетельства)
7. Көздердің және өлшенетін бақылау н.ктелерінің орналасу схемасы
(Схема расположения источников и контрольных точек измерения)
8. Зерттеу әдістеменің НҚ-ры (НД на метод испытаний)
_________________________________________________________________
9. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
_________________________________________________________________
(Исследование образца проводились на соответствие НД)________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О (при наличиии) специалиста проводившего исследование)
__________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ____________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
____________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама ____ данада толтырылады (Протокол составляется в ____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
57-қосымша
  Приложение 57
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 057/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 057/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Рентген кабинетіндегі рентген сәулесін дозиметриялық өлшеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ дозиметрических измерений рентгеновского излучения в рентгеновском кабинете
№___ от "____"_______________ 20____ж. (г.)

      1. Мекеменің атауы (Наименование учреждения)________________________________
2. Мекен жайы (Адрес)_____ Корпусы (корпус) ______Қабат (этаж) ______
Бөлме (комната)______________________________________________________
3. Өлшеулер объект өкілінің қатысуымен жүргізілді
__________________________________________________________________________
(Измерения проводились в присутствии представителя объекта)
__________________________________________________________________________
4. Бөлме атауы (Назначение кабинета)_____________ телефоны
(телефон)____________________________________________________________
5. Аппарат __________________________________________________________
6 Техникалық паспорт (Технический паспорт) №__________________________
7. Жарамдылық мерзімі (срок действия до)_______________________________
8. Анодтық кернеу _______________ кВ Общий фильтр ____________________
9. Қосымша сүзгі (Дополнительный фильтр) _____________ мм Al (Cu)
10. Измерения проводились с тканеэквивалентным фантомом:
11. Дозиметр түрі (дозиметром типа)____ № ______, сәйкестігі туралы
сертификат (сертификат о поверке) № ____________ от _________________
12. Зерттеу әдістеменің НҚ-ры (НД на метод испытаний)
____________________________________________________________________
Бөлім сызбасы (Чертеж кабинета)
Кабинетпен жапсарлас үй-жайлар(Смежные с кабинетом помещения)
Жабдықтың орналасуы (размещение оборудования)












Кабинеттің үстінде (Над кабинетом)











Кабинеттің астында (Под кабинетом)











А қабырғасының артында (За стеной А)











Б қабырғасының артында (За стеной Б)











В қабырғасының артында (За стеной В)











Г қабырғасының артында (За стеной Г)











Д қабырғасының артында (За стеной Д)
































      ӨЛШЕМДЕР НӘТИЖЕЛЕРІ (РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕРЕНИЙ)
(Жұмыс жүктемесі кезінде (при рабочей нагрузке) ____ мА·мин/нед.апта)

№№
точ.
изм.
1

Өлшеу жүргізілген орынның атауы
(Наименование места измерения)

Сәуле бағыты (Направление излучения)

I изм,
мА

Доза қуаты (Мощность дозы)

ДМД, мкЗв/ч

Ескертпе
Примечание

МД изм


D изм,
мкГр/ч


D прив,
мкГр/ч


Е, мкЗв/ч

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Рентген кабинетпен жапсарлас үй-жайлар(Помещения, смежные с процедурной рентгеновского кабинета)

(Фон)

1

Кабинеттің үстінде (Над кабинетом)









2

Кабинеттің астында (Под кабинетом)









3

А қабырғасының артында
За стеной А

Қабырға Стена









4

Терезе Окно









5

Есік Дверь









6

Б қабырғасының артында За стеной Б

Қабырға Стена









7

Терезе Окно









8

Есік Дверь









9

В қабырғасының артында За стеной В

Қабырға Стена









10

Терезе Окно









11

Есік Дверь









12

Г қабырғасының артында За стеной Г

Қабырға Стена









13

Терезе Окно









14

Есік Дверь









15

Д қабырғасының артында За стеной Д

Қабырға Стена









16

Терезе Окно









17

Есік Дверь









Рентген аппаратты басқару пультіндегі рентген зертханашының жұмыс орны (Рабочее место рентгенолаборанта у пульта управления рентгеновским аппаратом)

18

Бас (Голова)









19

Кеуде (Грудь)









20

Жыныстық бездері
(Гонады)









21

Аяқ (Ноги)









••
Е-нің есептелген мәндері Е (Рассчитанные значения Е)

Рентген кабинеттің ем-шараб болмеші (Процедурная рентгеновского кабинета)

Врач рентгенологтың жұмыс орыны (Рабочее место врача-рентгенолога)

22

Бас (Голова)

Тік (Вертик)








23

Көлденең (Гориз)








24

Кеуде (Грудь)

Тік (Вертик)








25

Көлденең (Гориз)








26

Жыныстық бездері
(Гонады)

Тік (Вертик)








27

Көлденең (Гориз)








28

Аяқ (Ноги)

Тік (Вертик)








29

Көлденең (Гориз)








Барлығы (Всего)

Тік (Вертик)


Есептелген Е

Рассчитанные Е





Көлденең (Гориз)





      Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда).
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
__________________________________________________________________
Қолы (Подпись)____________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
______________________________________________________________________
Хаттама _____ данада толтырылады (Протокол составляется в _____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы (Заключение санитарного врача или врача-
гигиениста по образцам/пробам исследуемой продукции, химических веществ,
физических и радиационных факторов):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
58-қосымша
  Приложение 58
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 058/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 058/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Металды, металдан және метал қалдықтарынан жасалған бұйымдарды дозиметриялық бақылау ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ дозиметрического контроля металла, изделия из металла и металлолома
№_________от___ ____________ 20____ ж. (г.)

      1. Объектінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)___________________
2. Өлшеулер жүргізілетін орын (Место проведения замеров_______________________
(площадка, цех, квартал, склад)
3. Өлшеулер әдісі ( Метод измерения )_________________________________________
4. Өлшеулер объект өкілінің қатысуымен жүргізілді
(Измерения проводились в присутствии представителя объекта)
__________________________________________________________________________
5. Өлшеу құралдары атауы,
(Средства измерений) (наименование) _________________________________________
6. Көлемі (Объем)__________________________________________________________
7. Топтамалар нөмірі (Номер партий)__________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)________________________________________
9. Мемлекеттік тексеру туралы мәліметтер
(Сведения о государственной поверке)
__________________________________________________________________________
берілген күні мен куәліктің нөмірі (дата и номер свидетельства)
10. Аймақтың табиғи гамма-аяның ЭМҚ (көрсеткіш)ҒҒҒ
(МЭД (показатель) естественного гамма-фона местности)
__________________________________________________________________________
11. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)_________________________
Өлшеу нәтижелері
(Результаты измерений)

№р/н
№п/п

Объект атауы
Наименование
образца

Альфа-бөлшектер ағыны, Бк/см2х мин
Поток Альфа-частиц, Бк /см2х мин

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Бета-бөлшектер ағыны, Бк /см2хминПоток
Бета-частиц, Бк /см2х мин

Гамма-сәулеленудің ЭМҚ мкЗв /с
МЭД гамма-излучения, мкЗв/ час

Зерттеунәтежиелері
Результаты измерений

Рұқсат етілен деңгейі
Допустимые уровни


Зерттеунәтежиелері
Результаты измерений

Рұқсат етілен деңгейі
Допустимые уровни

Зерттеу нәтежиелері
Результаты измерений

Рұқсат етілен деңгейі
Допустимые уровни

1

2

3

4

5

6

7

8

9

      Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)_________________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
__________________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ___________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама _____ данада толтырылады (Протокол составляется в _____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
_________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
59-қосымша
  Приложение 59
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № бұйрығымен бекітілген № 059/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 059/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Үй-жайлар ауасында радонның және оның ыдырау өнімдерінің құрамын өлшеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ измерений содержания радона и продуктов его распада в воздухе помещений
№_________от "_____" __________ 20 _____ж.(г.)

      1. Объектінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)__________________
2. Өлшеу жүргізілген орын (Место проведения измерений)______________________
3. Өлшеулер объекті өкілінің қатысуымен жүргізілді
(Измерения проведены в присутствии представителя объекта)
________________________________________________________________________
4. Өлшеулер мақсаты ( Цель измерения )_____________________________________
5. Өлшеу құралдары (Средства измерений)___________________________________
(атауы, түрі, зауыттың нөмірі (наименование, тип, заводской номер)
6. Мемлекеттік тексеру туралы мәліметтер
(Сведения о государственнойповерке)
________________________________________________________________________
(берілген күні мен куәліктің нөмірі (дата и номер свидетельства)
7. Үлгілерді (нің) зерттеулер НҚ-ға сәйкестiгiне жүргiзiлдi ____________________
(Исследование проводились на соответствие НД)
Өлшеу нәтижелері
(Результаты измерений)

Тіркеу нөмірі
Регистрационный номер

Өлшеу жүргізілген орны
Место проведения измерений

Радонның өлшенген, теңсалмақты, баламалы көлемді белсенділігі, Бк/м3
(Измеренная, равновесная, эквивалентная, объемная активность радона, Бк/м3)

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
(НД на метод испытаний)

Бк/м3 рұқсат етілен шекті концентрациясы
(Допустимая концентрация Бк/м3)
Ағынның рұқсат етілен шекті тығыздығы (мБк/ш.м·с)
(Допустимая плотность потока (мБк/м2·сек)

Желдету жағдайы туралы белгілер
(Отметки о состоянии вентиляции)

1

2

3

4

5

6

      Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)________________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда),
(Ф.И.О (при наличии), специалиста проводившего исследование)
_________________________________________________________________________
Қолы (Подпись) __________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә. (болған жағдайда),
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
________________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама _____ данада толтырылады (Протокол составляется в ____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
60-қосымша
  Приложение 60
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 060/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 060/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Жеке мөлшерлерді өлшеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ измерения индивидуальных доз
№ ____ от "____" ________________күні 20____ ж.(г.)

      1. Объектінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)___________________
2. Адамдар категориясы (Категория лиц) (А,Б,В)________________________________
3. Өлшеулер мақсаты ( Метод измерения )_____________________________________
4. Өлшеу құралдары (Средства измерений)_____________________________________
атауы, (наименование,)
5. Мемлекеттік тексеру туралы мәліметтер
(Сведения о государственной поверке)
_________________________________________________________________________
11. Үлгіні зерттеу НҚ-ға сәйкестiкке жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)________________________
Өлшеулер нәтижелері
(Результаты измерений)

Тiркеу нөмірi
Регистрационный номер

Тегі, аты, әкесініңаты
Фамилия, имя,отчество

Лауазымы
Должность

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Дозиметрдің нөмірi
Номер дозиметра

мЗв-мен өлшенген доза
Измеренная доза в мЗв

1

2

3

4

5

6

      Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
_________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ___________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_____________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О.(при наличии), подпись)
Хаттама ______ данада толтырылады (Протокол составляется в _____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенисттің зерттелген өнімдердің, химиялық
заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары
туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
61-қосымша
  Приложение 61
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 061/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 061/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Микробиологиялық зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ микробиологического исследования
№________(от) "____" _____________күні 20___ж. (г.)

      1. Биологиялық үлгi алынған күн
(Дата взятия биологического образца)
"____"____________20____ж. (г.)
2. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) ____________________________
3. Талдаудың берілген күні (Дата выдачи анализа)"____"____20___ж.(г.)
4. Тексерілушінің тегі, аты, жөні
(Фамилия, имя, отчество обследуемого)
_____________________________________________________________________
___________________________________жасы (возраст) _____________________
_____________________________________________________________________
5. Диагнозы (Диагноз)__________________________________________________
6. Медициналық ұйымы (Медицинская организация)________________________
бөлімше (отделение)___________________________________________________
7. Зерттегенде (При исследовании)_______________________________________
үлгiнi көрсетіңіз (указать образец)
8. Нәтижесi (Результат)_________________________________________________
9. Зерттеу әдістеменің НҚ-ры (НД на метод испытаний)
_____________________________________________________________________
Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)____________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда),
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
_____________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ______________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда),.
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары) Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
______________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О.(при наличии), подпись)
Хаттама ____ данада толтырылады (Протокол составляется в _____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
62-қосымша
  Приложение 62
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№ ___бұйрығымен
Бекітілген № 062/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 062/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Аймақтың радиобелсенділігін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования радиоактивности зоны
№_________ от "_____" _________күні 20______ ж.(г.)

      1. Объектінің атауы, мекен-жайы
(Наименование объекта, адрес)_______________________________________________
2. Үлгінің атауы (Наименование образца) ______________________________________
3. Үлгі алу орны(Место отбора образца) _______________________________________
4. Үлгілердің алыну уақыты (Время отбора образца)_____________________________
5. Зерттеу әдісі (Метод исследования)_________________________________________
6. Көлемі (Объем)__________________________________________________________
7. Топтамалар нөмірі (Номер партий)__________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)________________________________________
9. Зерттеу жүргізілген құрал
(Исследования проводились прибором) ____________ №_______
10. Сәйкестігі туралы куәлік (Свидетельство о поверке)
№______________________(от) "___" _____20___ ж.(г.)
11. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)________________
Өлшеу нәтижелері
(Результаты измерений)

№ п/п

Үлгінің атауы
Наименование образца

Радионуклидттердің меншікті белсенділігінің мәні (Акүл) Бк/кг
Значения удельной активности радионуклидов (Азола) Бк/кг

Радионуклидттердің меншікті белсенділігінің рұқсат етілген деңгейі (Акүл) Бк/кг
Допустимый уровень удельной активности радионуклидов (Азола) Бк/кг

Күлдің радиациялық қауіптілік сыныптары
Класс радиационной опасности золы

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Күлдің пайдалану шарттары
Условия использования золы

1

2

3

4

5

6

7

      Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда),
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
__________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ____________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда),.
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
____________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама _______ данада толтырылады (Протокол составляется в _____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
63-қосымша
  Приложение 63
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 063/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 063/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Материалдың, шикізаттардың, бұйымның радиобелсенділгін зерттеу
ХАТТАМАСЫ ПРОТОКОЛ исследования радиоактивности материалов, сырья, изделий
№ ____от "____" ________________күні 20______ ж.(г.)

      1. Объект атауы, мекенжайы
(Наименование объекта, адрес)_________________________________________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _____________________________
3. Үлгінің атауы (Наименование образца)_________________________________
4. Зерттеу әдісі ( методисследования )____________________________________
5. Өлшеу құралдары
(Средства измерений)__________________________________________________
(атауы, (наименование)
6. Көлемі (Объем)_____________________________________________________
7. Топтамалар нөмірі (Номер партий)_____________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)___________________________________
9. Мемлекеттік тексеру туралы мәліметтер
(Сведения о государственной поверке)
____________________________________________________________________
10. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)___________________
Өлшеу нәтижелері
Результаты измерений)

№ п/п

Үлгінің атауы
Наименование образца

Көрсеткіштердің атауы
Наименование показателей

Өлшем бірлігі
Единица измерения

Нақты үлестік тиімді белсенділік
Фактическая удельная эффективная активность

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Рұқсат ететін құрамы
Допустимое содержание

1

2

3

4

5

6

7

      Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда),.
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
___________________________________________________________________
Қолы (Подпись) _____________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
________________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда),қолы (Ф.И.О.(при наличии), подпись)
Хаттама _____ данада толтырылады
(Протокол составляется в ______ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
64-қосымша
  Приложение 64
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№___ бұйрығымен бекітілген № 064/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 064/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Тамақ өнімдерінің радиобелсенділігін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования радиоактивности пищевых продуктов
№ _____ от "____" ________________күні 20 _____ ж.(г.)

      1. Объект атауы, мекенжайы
(Наименование объекта, адрес)______________________________________________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _________________________________
3. Үлгінің атауы (Наименование образца)_____________________________________
4. Зерттеу әдісі ( методисследования )________________________________________
5. Өлшеу құралдары (Средства измерений)____________________________________
(атауы, (наименование)
6. Көлемі (Объем)__________________________________________________________
7. Топтамалар нөмірі (Номер партий)__________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)________________________________________
9. Мемлекеттік тексеру туралы мәліметтер
(Сведения о государственной поверке)
_________________________________________________________________________
10. Үлгінің НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)________________
Өлшеу нәтижелері
(Результаты измерений)

№ п/п

Үлгі атауы
Наименование образца

Көрсеткіштердің атауы
Наименование показателей

Өлшем бірлігі
Единица измерения

Радионуклиттердің үлестік тиімді белсенділігі
Удельная эффективная активность радионуклидов

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Рұқсат етілетін құрамы
Допустимое содержание

1

2

3

4

5

6

7

      Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
____________________________________________________________________
Қолы (Подпись) _____________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_____________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама ______ данада толтырылады
(Протокол составляется в ______ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
65-қосымша
  Приложение 65
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 065/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 065/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Отын-энергетикалық минералды шикізаттың радиобелсенділігін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования радиоактивности топливного-энергетического минерального сырья
№______от "_____" _________күні 20 ______ж.(г.)

      1. Объектінің атауы, мекен-жайы
(Наименование объекта, адрес)___________________________________________
2. Үлгінің атауы Наименование образца ___________________________________
3. Үлгіні алу орны(Место отбора образца) _________________________________
4. Сынақ жүргізілген күн (Дата проведення испытаний)______________________
5. Зерттеу әдісі (Метод исследования)______________көмірдің күлденуі
(Зольность угля) (%)____________________________________________________
6. Көлемі (Объем)______________________________________________________
7. Топтамалар нөмірі (Номер партий)______________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)____________________________________
9. Зерттеу аспаппен жүргізілді (Исследования проводились прибором)
________№____________________________________________________________
10. Сәйкестігі туралы куәлік (Свидетельство о поверке) №____________________
(от) "___" _____20___ ж.(г.)
11. Үлгінің НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)________________
Өлшеу нәтижелері/(Результаты измерений)

№ п\п

Үлгінің атауы
Наименование образца

Радионуклидттердің үлестік белсенділігінің мәнінің қосындысы МММА (көмір)
Значения суммы отношений удельной активности радионуклидов к МЗУА (Суголь)

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Рұқсат етілетін деңгейі (көмір)
Допустимый уровень (Суголь)

Көмірдің радиациялық қауіптілік сыныбы
Класс радиационной опасности угля

Көмірді пайдалану шарттары
Условия использования угля

1

2

3

4


      Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии),
специалиста проводившего исследование)__________________________________
Қолы (Подпись) ________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии),
подпись заведующего лабораторией) _____________________________________
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_____________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама ____ данада толтырылады (Протокол составляется в ______ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
66-қосымша
  Приложение 66
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № бұйрығымен бекітілген № 066/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 066/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №

      Адамдарды спекторметриялық өлшеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ спектрометрического измерения человека
№______ от "__" __________ 20__ж. (г.)

      1. Аты, жөні (Фамилия, имя, отчество (при наличии))____________________________
2. Жеке басын куәландыратын құжаттар №_____________________________________
(Документы, удостоверяющие личность (куәлік, төлқұжат)
(удостоверение, паспорт)
3. Мекен-жайы (Домашний адрес) ____________________________________________
4. Жынысы (Пол) __________Жасы (Возраст)____________ Салмағы (Вес) __
5. Қосымша мәліметтер ___________________________________________________
(Дополнительные данные)
6. Өлшеу аспаппен жүргізілді _________________________№______________
( измерение проводились на приборе):
7. Тексеру туралы куәлік (Свидетельство о поверке) № ______________
8. Өлшеу геометриямен жүргізілді __________________________________________
(Измерение проводилось в геометрии)
9. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)________________
Өлшеу нәтижелері
(Результаты измерений)

№ п/п

Өлшенетін мүшелердіңатауы
Наименование измеряемого органа

Үлестік тиімді белсенділікCs-137Бк/кг
Удельная эффективная активность Cs-137Бк/кг

Үлестік тиімді белсенділікMn- 54Бк/кг
Удельная эффективная активность Mn - 54Бк/кг

Үлестік тиімді белсенділікCr-51Бк/кг
Удельная эффективная активность Cr-51 Бк/кг

Үлестік тиімді белсенділікCo-60 Бк/кг
Удельная эффективная активность Co-60 Бк/кг

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Үлестік тиімді белсенділікI-131 Бк/кг
Удельная эффективная активность I-131 Бк/кг

1

2

3

4

5

6

7

8

      Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
_______________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_____________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама _____ данада толтырылады (Протокол составляется в ______ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады /
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
67-қосымша
  Приложение 67
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 067/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 067/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Алынатын ластануды жағындылар әдісімен зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования снимаемого загрязнения методом мазков
№_______ от "_____" __________ 20______ж.(г.)

      1. Объектінің атауы, мекен-жайы (Наименование объекта,адрес)__________________
2. Үлгінің атауы Наименование образца _______________________________________
3. Үлгілердің алынғын күні (Дата отбора образца)_______________________________
4. Объекті пйдаланатын ИСК түрі (Вид ИИИ использующих объектом)
__________________________________________________________________________
5. Зерттеу әдісі (Метод исследования)_________________________________________
6. Зерттеу аспаппен жүргізілген (Исследования проводились прибором)
____________________________________________________№____________
7. Сәйкестігі туралы куәлік (Свидетельство о поверке)
№____________________(от) "__"______күні 20_ ж.(г.)
8. Үлгінің НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД)________________
9. Сәуле көздерінің орналасу сызбасы және бықылау нүктесі
(Схема расположения источников и контрольных точек)
Өлшеу нәтижелері (Результаты измерений)

№ п/п

Ластанған жердің бақылау орыны
Место контроля снимаемого загрязнения

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Анықталған белсенділік, Бк/см2 
Обнаруженная активность, Бк/см2

Жиынтық альфа- белсенділік
Суммарная альфа-активность

Жиынтық бета- белсенділік
Суммарная бета-активность

1

2

3

4

5

      Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
____________________________________________________________________
Қолы (Подпись)
____________________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О.(при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
_____________________________________________________________________
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_____________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама _____ данада толтырылады (Протокол составляется в ___ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
68-қосымша
  Приложение 68
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№ бұйрығымен бекітілген № 068/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 068/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №

      Радионуклидтік терапиядан кейін пациенттердің экспозициялық дозасының қуатын өлшеуді жүргізу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ проведения измерений мощности экспозиционной дозы пациентов после радионуклидной терапии
№_______ от "_____" __________ 20______ж.(г.)

      1. Аты, жөні, тегі (болған жағдайда)
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)) __________________________________
2. Жеке басын куәландыратын құжаттар (Документы, удостоверяющие личность
№________ (куәлік, төлқұжат), (удостоверение, паспорт), кіммен берілген (кем выдан)
_____________________________________________________________________
керектісін сызу (нужное подчеркнуть)
3. Мекен-жайы (Домашний адрес) _______________________________________
4. Қосымша деректор (Дополнительные данные)
_____________________________________________________________________
5. Тексеру барысында аспапта өлшеу жүргізілді (измерение проводились на приборе):
_______________№_____
6. Тексеруі туралы куәлік (Свидетельство о поверке) № ____________________
7. Өлшеу әртүрлі жақтан және әртүрлі деңгейде тұрған пациентке 1 м аралықта жүргізілді
(Измерения проводились на расстоянии 1 м от стоящего пациента с разных сторон и на разных уровнях):
____________________________________________________________________
8. Зерттеу әдістеменің НҚ-ры (НД на метод испытаний)
__________________________________

Органның атауы
Наименование органа

Өлшенген ЭДҚ (мкЗв/ч)
Измеренная МЭД (мкЗв/ч)

Рұқсат етілетін ЭДҚ (мкЗв/ч)
Допустимая МЭД (мкЗв/ч)

Органның атауы
Наименование органа

Өлшенген ЭДҚ (мкЗв/ч)
Измеренная МЭД (мкЗв/ч)

Рұқсат етілетін ЭДҚ (мкЗв/ч)
Допустимая МЭД (мкЗв/ч)

Алдынан (Спереди)

Оң жақтан (С правого бока)

Қалқанша без (Щитовидная железа)



Қалқанша без (Щитовидная железа)



Кеуде (Грудь)



Кеуде (Грудь)



Асқазан (Желудок)



Асқазан (Желудок)



Жыныс мүшелері (Половые органы)



Жыныс мүшелері (Половые органы)



Артынан

Сол жақтан

Қалқанша без (Щитовидная железа)



Қалқанша без (Щитовидная железа)



Кеуде (Грудь)



Кеуде (Грудь)



Асқазан (Желудок)



Асқазан (Желудок)



Жыныс мүшелері (Половые органы)



Жыныс мүшелері (Половые органы)



      Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
___________________________________________________________________
Қолы (Подпись)
___________________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
__________________________________________________________________
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама ____данада толтырылады (Протокол составляется в ______ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
69-қосымша
  Приложение 69
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 069/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 069/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Дайын тағамдар мен жартылай фабрикаттарды зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования готовых блюд и полуфабрикатов
№ ______от "____"_______________ 20 _____ж. (г.)

      1. Объектінің атауы, мекен-жайы (Наименование объекта, адрес)______________
2. Тағамның, жартылай фабрикаттың атауы (Наименование блюда,
полуфабриката)________________________________________________________
3. Іріктелген күні мен уақыты (Дата и время отбора)_________________________
4. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)______________________
5. Мөлшері(Объем)_____________________________________________________
6. Топтамалар саны (Номер партий)_______________________________________
7. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)____________________________________
8. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) ___________________________________
9. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)______________________
10. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения) ________________________
11. Зерттеу әдістеменің НҚ-ры (НД на метод испытаний) _____________________
12. Үлгі (нің) НҚ-ға сәйкестігіне зерттеулер жүргізілді
(Исследование проб проводились на соответствие НД)
_____________________________________________________________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
_____________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ______________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
____________________________________________________________________
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
____________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама _____данада толтырылады (Протокол составляется в ______ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
70-қосымша
  Приложение 70
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 070/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 070/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Елді мекендердің атмосфералық ауасының сынамасын іріктеу және зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ отбора и исследования проб атмосферного воздуха населенных мест
№____ от "___" _______20___ж. (г.)

      1. Ауа үлгісін алған орын (Место отбора образца воздуха)____________________
2. Үлгінің түрі (бір жолғы, тәуліктік орташа)
(Вид образца (разовая, среднесуточная))__________________________________
3. НҚ-ға сәйкес алынған үлгі (НД, в соответствии с которой произведен отбор
образца)_____________________________________________________________
4. Сынамалардың іріктелген күні мен уақыты (Дата и время отбора проб)
____________________________________________________________________
5. Сынамалардың жеткізілу күні мен уақыты (Дата и время доставки проб)
____________________________________________________________________
6. Үлгілерді алуда қолданылған өлшем құралы
(Средства измерений, применяемые при отборе образца)
____________________________________________________________________
7. Сәйкестігі туралы мәлімет (Сведения о поверке)
____________________________________________________________________
8. Өңірдің сипаттамасы (Характеристика местности):
рельефі
(рельеф)____________________________________________________________
жасыл желектер
(зеленый массив)____________________________________________________
оның биіктігі (его высота) _____________________________________________
ластану көзінен ара қашықтығы (расстояние от источника загрязнения)
____________________________________________________________________
9. Жақын орналасқан нысандар (Близлежащие объекты)
____________________________________________________________________
10. Үлгіні алған адамның лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты
(Должность, фамилия, имя, отчество лица производившего отбор образца)
қолы (подпись)_______________________________________________________
11. Аудан өкілінің атқаратын қызметі, тегі, аты, әкесінің аты
(Занимаемая должность представителя района, фамилия, имя, отчество)__
қолы (подпись)_________________________________________

Нөмірлері
Номера

Үлгілерді алған орын
Точка отбора образцов

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Метеорологиялық факторлар
Метеорологические факторы

Алу уақыты (сағ.,мин)
Время отбора (час,мин)

Сүзгіштердің, жұтқыштардың
Фильтров, поглотителей

Кескіні бойынша алу нүктелерінің
Точек отбора по эскизу

Атмосфералық қысым, мм. сын. бағ.
Атмосферное давление мм. рт. ст.

Ауа температурасы Со
Температуравоздуха

Салыстырмалы ылғалдылығы
Относительная влажность

Жел
Ветер

Ауа райының жағдайы
Состояние погоды

Басталуы
Начало

Аяқталуы
Конец

Аспирация жылдамдығы, л/минутпен
Скорость аспирации, в л/мин

Бағыты
Направление

Жылдамдығы м/сек.
Скорость

Құрғақ
Сухого

Ылғалды
Влажного

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

      Жұтқыштар мен сүзгіштердің нөмірі атмосфералық ауаны зерттеу нәтижелерін тіркеу журналынан көшіріп жазылады (Номера поглотителей и фильтров переписываются из журнала регистрации результатов исследования атмосферного воздуха).

Анықталатын заттың,ингредиенттің атауы
Наименование определяемого вещества, ингредиента

Өлшем бірліктері, қанықтығын зерттеу нәтижесі
Единицы измерения, результат исследования концентрации

Сәйкестiгiмензерттеуөткiзiлгеннормативтікқұжаттама
Нормативная документация в соответствии с которой проводились исследования

Ең жоғары бір жолғы
Максимально-разовая

Тәуліктік орташа
Среднесуточная

Анықталған
Обнаруженная мг/м3

РЕШШ
ПДК

Анықталған
Обнаруженная мг/м3

РЕШШ
ПДК

14

15

16

17

18

19

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда), лауазымы (Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

__________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
71-қосымша
  Приложение 71
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №____ бұйрығымен бекітілген № 071/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 071/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №____

      Жабық үй-жайлардың және жұмыс аймағының ауасынан сынаманы іріктеу және зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ отбора и исследования проб воздуха закрытых помещений и рабочей зоны
№ _______ от "____" ________20_____ ж.(г.)

      1. Объектінің атауы, мекен-жайы (Наименование объекта, адрес)
2. Ауа үлгілерін алу орны (Место отбора проб воздуха (цех, учаске, бөлімше, үй-жай,
ғимарат класс және басқалар) ( цех, участок, отд., помещение, здание, комната, класс и другие)
3. Соған сәйкес сынама жүргізілген НҚ (НД,согласно которой произведен отбор)
4. Іріктелген күні және уақыты (Дата и время отбора)
5. Жеткізілген күні мен уакыты (Дата и время доставки )
6. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)
7. Сақтау жағдайы (Условия хранения)
8. Сынамаларды алу кезінде қолданылатын өлшеу аспаптары (Средства измерений,
применяемые при отборе проб)
9. Тексеру туралы деректер (Сведения о поверке)
10. Үй-жайдың сипаттамасы (Характеристика помещения)
11. Жұмыс істейтін адамдар саны (Количество работающих человек)
12. Ластанудың негізгі көздері (Основные источники загрязнения)
13. Ауаның ластану көздері мен ауа сынамаларын алған жерлерді (алу нүктелерінің
реттік нөмірі) көрсетуімен үй-жайдың (аумақтың, алаңның, жұмыс орнының және
басқалардың) эскизі (Эскиз помещения (территории, площадки, рабочего места и другие) с указанием источника загрязнения и точек отбора проб воздуха
(порядковые номера точек отбора)
14. Ауа сынамысын алуға қатысқан тексерілетін объект өкілінің лауазымы, тегі, аты,
әкесінің аты (Должность, фамилия, имя, отчество представителя обследуемого
объекта, присутствующего при отборе воздуха) қолы (подпись)
15. Технологиялық үрдістің сипаттамасы (Характеристика технологического
процесса): Жұмыс істейтін құрал-жабдықтардың пайызы
(Процент работающего оборудования)
16. Режимі (Режим) қолмен орындалатын операциялар (наличие ручных операций)
17. Ауа үлгісін алған адамның лауазымы Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Должность, Ф.И.О (при наличии), проводившего отбор воздуха)
___________________________________ қолы (подпись)
18. Өлшеу нәтижелері (Результаты измерения

Нөмірлері
Номера

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Үлгілерді алған орын
Точка отбора образцов

Метеорологиялық факторлар
Метеорологические факторы

Сүзгіштердің, жұтқыштардың
Фильтров, поглотителей

Эскиз бойынша алу нүктелерінің
Точек отбора по эскизу

Атмосфералық қысым, мм. сын.бағ.
Атмосферное давление мм.рт. ст.

Ауа температурасы Со
Температура воздуха



Құрғақ
Сухого

Ылғалды
Влажного

Салыстырмалы ылғалдылығы
Относительная влажность

Ауаның жылдамдығы
Скорость движения воздуха

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Ара қашықтық м, см
Расстояние в м, см

Алу уақыты (сағ.,мин)
Время отбора (час,мин)

Еденнен
От пола

Ластану көзінен
От источника загрязнения

Басталуы
Начало

Аяқталуы
Конец

Аспирация жылдамдығы,л/минутпен
Скорость аспирации, вл/мин

9

10

11

12

13

      Сорғыштар мен сүзгілердің нөмірлері осы үлгінің (№__) артқы бетіне сай жүргізілетін
жабық үй-жайлардың ауасын зерттеу нәтижелерін тіркейтін журналдан көшіріліп жазылады.
Номера поглотителей и фильтров переписываются из журнала регистрации результатов
исследования воздуха закрытых помещений, который ведется в соответствии с разворотом
данной формы.

Анықталатын заттың, ингредиентті атауы
Наименование определяемого вещества, ингредиента

Зерттеу нәтижелері, мг/м3
Результаты исследования в мг/м3

Зерттеу әдістемесі
Методика исследования

Ең жоғары – бір реттік
Максимально-разовая

Анықталған қанықтық
Обнаруженная концентрация

РЕШШ, ЗҚДА және басқалар
ПДК, ОБУВ и другие

14

15

16

17

      Үлгі (нің) НҚ-ға сәйкестігіне зерттеулер жүргізілді / (Исследование проб проводились на соответствие НД)__________________

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда), лауазымы (Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

_________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):_
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
72-қосымша
  Приложение 72
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№ ___бұйрығымен
Бекітілген № 072/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 072/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Жарықты өлшеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ измерений освещенности
№ _______от "___" 20____ ж.(г.)

      1. Объектінің атауы, мекен-жайы
(Наименование объекта, адрес) _________________________________________
цех, учаске, сынып, бөлме, мекен-жайы (цех, участок, класс, комната)
2. Өлшеулер мақсаты (Цель измерения)
____________________________________________________________________
3. Өлшеулер тексерілетін объект өкiлiнiң қатысуымен жүргiзiлдi
(Измерения проводились в присутствии представителя обследуемого объекта)
____________________________________________________________________
4. Фотоэлектрлiк люксметр типі
(Фотоэлектрический люксметр типа) (мүкаммал) (инвентарный)
___________________________________________________________________
5. Тексеру туралы деректер
(Сведения о поверке)__________________ күнi мен куәлiктiң нөмiрi
(дата и номер свидетельства)
6. Өлшеулер жүргізуге және қорытынды беруге негіз болған НҚ
(НД, в соответствии которой проводились измерения) атап өтiңiз (перечислить)
__________________________________________________________________
7. Жабдықтардың, шамдардың орналасуы, жарық беретін құрылғылардың орналасуы
(терезе, жарық беретін шамдар) көрсетілген және өлшеу нүктелері енгiзiлген
үй-жайдың кескіні
(Эскиз помещения с указанием расстановки оборудования, размещения светильников,
расположения светонесущих конструкций (окон, световых фонарей) и нанесением
точек замеров)
______________________________________________________________________
8. Жасанды жарық өлшеу нәтижелері
(Результаты измерения искусственной освещенности)
______________________________________________________________________

Тіркеу нөмірі
Регистрационный номер

Эскиз бойынша нүктенің нөмірі
Номер точки по эскизу

Өлшеу орны
Место измерения

Жұмыс разряды кіші разряд
Разряд работы Под разряд

Жарықтандыру жүйесі жалпы, жергілікті, аралас
Система освещения общее, местное, комбинированное

Шамның түрі, типі және маркасы
Вид, тип и марка ламп

Өлшенген жарықтандыру люкспен
Освещенность в люксах

Нормалар бойынша рұқсат етілген
Допустимая по нормам, лк

1

2

3

4

5

6

7

8

Тіркеу нөмірі
Регистрационный номер

Кескін бойынша нүкте нөмірі
Номер точки по эскизу

Өлшеу орны
Место измерения

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Жұмыс разряды
Разряд, подразряд работы

Тәулікті өлшеу жүргізілген уақыты
Время проведения замеров

Бөлме ішіндегі табиғи жарық
Естественная освещенность внутри помещения

Сыртқы жарық
Наружная освещенность

ТЖК орташа мәні
КЕО среднее значение

Жоғары жарықтану кезінде
При верхнем освещении

Бүйірінен жарық түсіру кезінде
При боковом освещении

Құрастырылған жарықтану кезінде комбинированном освещении

ТЖК өлшенген
КЕО измеренное

Норма бойынша рұқсат етілген
Допустимая по нормам

ТЖК өлшенген
КЕО измеренное

Норма бойынша рұқсат етілген
Допустимая по нормам

ТЖК өлшенген
КЕО измеренное

Норма бойынша рұқсат етілген
Допустимая по нормам

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

      Үлгінің НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi (Исследование образца проводились на соответствие НД)________________

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда), лауазымы (Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

__________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
73-қосымша
  Приложение 73
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№ ___бұйрығымен
Бекітілген № 073/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 073/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Метеорологиялық факторларды өлшеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ измерений метеорологических факторов
№ _________ от "____" _________20______ ж.(г.)

      1. Объектінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес) ___________________
1. Өлшеу жүргізу орны (Место проведения измерений)___________________________
(цех, учаске, бөлімше, ғимарат және басқалары( цех, участок, отделение, здание и другое)
2. Өлшеулер мақсаты (Цель измерения) _______________________________________
3. Өлшеулер тексерiлетiн объект өкiлiнiң қатысуымен жүргiзiлдi
(Измерения проводились в присутствии представителя обследуемого объекта)
лауазымы, тегі, аты, әкесiнiң аты (должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
4. Өлшеулер құралы (Средство измерений)_______________________________ атауы,
маркасы, мүкаммал нөмiрi (наименование, марка, инвентарный номер)
1. Сәйкестiгi туралы деректер (Сведения о поверке) _____________________________
күнi және куәлiктiң, анықтаманың нөмiрi (дата и номер свидетельства, справки)
_________________________________________________________________________
5. Өлшеу жүргізгенде және қорытынды бергенде негізге алынған НҚ
(НД, в соответствии с которой проводились измерения и давалось заключение
_________________________________________________________________________
атап көрсетiңiз (указать)
6. Үй-жайдың сипаттамасы (Характеристика помещения):
а) ауданы (площадь) общий____ м2; көлемi кубатура) _______м3
в) жұмыс iстейтiн адамдардың саны (Количество работающих человек)
___________________________________________
г) ылғалды бөлу (влаговыделение):айтарлықтай (значительное), елеусіз (незначительное) ___________________________
д) шамадан тыс жылу (избытки явного тепла):
жоқ (отсутствуют), елеусіз (незначительное), айтарлықтай (значительные)
7. Жабдықтарының орналасуы мен өлшеу нүктелері көрсетілген үй-жай кескіні
(Эскиз помещения с указанием размещения оборудования и нанесением точек замеров)
8. Атмосфералық ауаның метеорологиялық факторларын өлшеудің нәтижелері
(Результаты измерений метеорологических факторов атмосферного воздуха):
а) құрғақ ауа температурасы (температура сухого воздуха) Со, ылғал ауаның (влажного)Со
б) салыстырмалы ылғалдылық (относительная влажность) %:
______________________
в) қысымы мм. сын. бағ. (давление мм. рт. ст.): ________________________________
Өлшеулер нәтижелері
(Результаты замеров)

Тіркеу нөмірі
Регистрационный номер

Кескін бойынша нүктелердің №
№ точек по эскизу

Өлшеу орны
Место измерений

Ауырлық бойынша жұмыс санаты
Категория работ по тяжести

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Тәулiктiң өлшеу жүргiзiлген уақыты
Время суток проведения измерений

Ауа температурасы оС
Температура воздуха оС

Ауаның салыстырмалы ылғалдылығы %
Относительная влажность воздуха в %

өлшенген
измеренная

Нормалар бойынша оңтайлы/рұқсат етілген
оптимальная/допустимая по нормам

өлшенген
измеренная

Нормалар бойыншаоңтайлы/рұқсат етілген
оптимальная/допустимая по нормам

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ауаның қозғалыс жылдамдығы
Скорость движения воздуха не б
олее м/с

Жылу шығару
Тепловое излучение

Ескертуге
Примечание

Өлшенген
Измеренная

Нормалар бойынша оңтайлы/рұқсат етілген
оптимальная/допустимая по нормам

Жылу шығару көзінің атауы
Наименование источника излучения

Жылу көзінен ара қашықтық, сантиметрмен
Расстояние от источника в см

Актинометр көрсеткіші Вт/м 2
Показание актинометра Вт/ м 2

Нормалар бойынша рұқсат етілген кВт/ м 2
Допустимое по нормам кВт/м 2

11

12

13

14

15

16

17

      Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
74-қосымша
  Приложение 74
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ № ___бұйрығымен бекітілген № 074/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 074/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Орталықтандырылған және орталықтандырылмаған сумен жабдықтаудың ауыз су үлгілерін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования образцов питьевой воды централизованного и нецентрализованного водоснабжения
№__от "____"__________күні 20______ ж. (г.)

      1. Объктінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)______________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _____________________________
3. Зерттеу мақсаты (Цель исследования)__________________________________
4. Іріктелген күні мен уақыты (Дата и время отбора)________________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_____________________
6. Мөлшері (Объем)___________________________________________________
7. Топтама сана (Номер партий)_________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)___________________________________
9. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)____________________
10. Үлгі алу әдiсiне НҚ (НД на метод отбора)______________________________
11. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)_______________________
12. Сақтау жағдайы (Условия хранения)___________________________________
13. Су үлгілерін консервациялау әдiстерi (Методы консервации образца воды)
_____________________________________________________________________
14. Зерттеу әдістеменің НҚ-ры (НД на метод испытаний) ____________________

Көрсеткіштердің атауы
Наименование показателей

Анықталған концентрация
Обнаруженная концентрация

Нормативтік көрсеткіштер
Нормативные показатели

Қолданыстағы нормативтік құқықтық актілердің (бұдан әрі –НҚА) атауы
Наименование действующих нормативных правовых актов (далее - НПА)

Иісі (запах) 20оС кезіндегі баллдары(балы при 20оС)




Иісі (запах) 60оС кезіндегі баллдары (балы при 60оС)




Дәмі (привкус)20оС кезіндегі баллдары (балы при 20оС)




Түстілігі (цветность) градустар (градусы)




Лайлылығы(мутность) стандарттық шкала бойынша мг/дм3 (по стандартной шкале)




рН




Қалдық хлор (остаточный хлор) мг/дмм




Еркін хлор (Свободный хлор) мг/дм3




Байланыстағы хлор (Связанный хлор) мг/дм3




Қалдық озон (Остаточный озон) мг/дм3 




Тотығуы (Окисляемость) мгО2/дм3




Аммиак азоты (Азот аммиака) мг/дм3




Нитриттер азоты (Азот нитритов) мг/дм3




Нитраттар азоты (Азот нитратов) мг/дм3




Жалпы кермектік (Общая жесткость) моль/дм3




Құрғақ қалдық (Сухой остаток) мг/дм3




Хлоридтер (Хлориды) мг/дм3




Сульфаттар (Сульфаты) мг/дм3




Темір (Железо) мг/дм3




Мыс (Медь) мг/дм3




Кадмий мг/дм3




Мырыш (Цинк) мг/дм3




Қорғасын (Свинец) мг/дм3




Күшән (Мышьяк) мг/дм3




Ртуть (Сынап) мг/дм3




Фтор мг/дм3




Молибден мг/дм3




Бериллий (Ве 2+) мг/дм3




Қалдық аллюминий мг/дм3
(Остаточный аллюминий)




Марганец мг/дмі




Полифосфаттар (Полифосфаты) мг/дм3




Бор (В) мг/дм3




Селен (Se) мг/дм3




Хром (Cr 6+)




Хром (Cr 3+)




Никель (Ni) мг/дм3




Мұнай өнімдері/Нефтепродукты, мг/дм3




Полиакриламид мг/дм3




Жергілікті жағдайға тән арнаулы заттар
(Специфические вещества, характерные для местных условий) мг/дм3




      Үлгінің НҚ-ға сәйкестігіне зерттеулер жүргізілді /
(Исследование проб проводились на соответствие НД)______________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии),
специалиста проводившего исследование)
____________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ______________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии),
подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
________________________________________________________
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_______________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама ____ данада толтырылады (Протокол составляется в ______ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
75-қосымша
  Приложение 75
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№ ___бұйрығымен бекітілген № 075/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 075/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Жер үстi су объектісінің және ағынды су үлгілерін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования образцов поверхностных водных объектов и сточных вод
№______ от "____"_________күні 20_____ ж. (г.)

      1. Объектінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)_______________
2. Үлгінің атауы (Наменование образца)____________________________________
3. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _______________________________
4. Зерттеу мақсаты (Цель исследования)____________________________________
5. Іріктелген күні мен уақыты (Дата и время отбора)__________________________
6. Мөлшері (Объем)_____________________________________________________
7. Топтама сана (Номер партий)___________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)____________________________________
9. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)______________________
10. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)_____________________
11. Іріктеу әдiсiне НҚ (НД на метод отбора)_________________________________
12. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)_________________________
13. Сақтау жағдайы (Условия хранения)____________________________________
14. Зерттеу әдістеменің НҚ-ры (НД на метод испытаний) _____________________

Көрсеткiштердiң атауы
Наименование показателей

Анықталған концентрация
Обнаруженная концентрация

Нормативтiк көрсеткiштер
Нормативные показатели

Тексеру әдiсiнеқолданылған НҚ 
НД на методы исследования

Иiсi
Запах

Қарқындылығы, баллмен
Интенсивность в баллах




Сипаты (суреттеледі)
Характер (описать)




Жоғалу шегi (еселегенде)
Порог исчезновения(в разведении)




Түстiлiгi, градуспен
Цветность в градусах




Түсi (суреттеу)
Цвет (описать)




Түсiнiң жоғалу шегi (еселегенде)
Порог исчезновения цвета (в разведении)




Лай, тұнба (суреттеу)
Муть, осадок (описать)




Мөлдiрлiгi
прозрачность




Жүзiп жүрген қоспалар, қабыршақ
Плавающие примеси, пленка мг/дм3




Өлшенген заттар, мг/дм3
Взвешанные вещества




рН




Ерiтiлген оттегi мгО2/дм3
Растворенный кислород




БПК-5, мг02/ дм3




БПК-20, мг02/ дм3




Тотығуы мг02/ дм3
Окисляемость




ХПК, мг02/ дм3




Сiлтiлiгi мг-экв/дм3
Щелочность




Қышқылдығы мг-экв/дм3
Кислотность




Жалпы кермектiгi моль/дм3
Жесткость общая




Құрғақ қалдық мг/дм3
Сухой остаток




Кальций мг/дм3




Магний мг/дм3




Жалпы темiр мг/дм3
Железо общее




Хлоридтер мг/дм3
Хлориды




Сульфаттар мг/дм3
Сульфаты




Азот

Аммиактың мг/дм3
Аммиака




Нитриттердiң мг/дм3
Нитритов




Нитраттардың мг/дм3
Нитратов




Фтор мг/дм3




Мұнай өнiмдерi мг/дм3
Нефтепродукты




Фенолдар мг/дм3 Фенолы




Цианидтер мг/дм3 Цианиды




Мыс мг/дм3 Медь




Қорғасын мг/дм3 Свинец




Мырыш мг/дм3 Цинк




Үш валенттi хром мг/дм3
Хром трехвалентный




Алты валенттi хром мг/дм3
Хром шестивалентный




Сынап, мг/дм3 Ртуть




Кадмий мг/дм3




Марганец мг/дм3




СБАЗ мг/дм3 СПАВ




Табиғи уран
Уран естественный




Табиғи торий
Торий естественный




Радий 226




Қорғасын 210
Свинец




Стронций 90




Цезий 137




Басқа заттар
Другие вещества




      Үлгінің НҚ-ға сәйкестігіне зерттеулер жүргізілді /
( Исследование проб проводились на соответствие НД)______________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О., (при наличии),
специалиста проводившего исследование)________________________________
Қолы (Подпись) _______________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии),
подпись заведующего лабораторией) ____________________________________
Мөр орны Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы
(орынбасары)
Место печати Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической
экспертизы (заместитель) ______________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама ______ данада толтырылады (Протокол составляется в _____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/Результаты
исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
76-қосымша
  Приложение 76
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№___ бұйрығымен бекітілген № 076/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 076/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Тағам өнімдері үлгілерін зерттеу (антибиотиктердің қалдық мөлшері, гормондар,
b- адреностимуляторлар, микробты трансглутаминаза, құрғақ сүттің массалық үлесі) ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования образцов пищевых продуктов
(остаточное количество антибиотиков, гормоны, b- адреностимуляторы,
микробная трансглутаминаза, массовая концентрация сухого молока)
№ __________ (от) "____" __________ 20__ ж. (г.)

      1. Объектінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес): _______________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца): _______________________________
3. Үлгі атауы (Наименование образца): _____________________________________
4. Саны (Количество): ___________________________________________________
5. Зерттеу алу мақсаты (Цель исследования): _______________________________
6. Мөлшері (Объем): ____________________________________________________
7. Топтама саны (Номер партий): __________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки): ____________________________________
9. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора): __________________________
10. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки): _____________________
11. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования): ____________________
12. Үлгі алу әдiсiне НҚ (НД на метод отбора): ________________________________
13. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки): ________________________
14. Сақтау жағдайы (Условия хранения): ____________________________________
15. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения): ________________________
Зерттеу нәтижелері: (Результаты исследования)

Тағам өнiмдерiндегi анықталынатын көрсеткіш атауы (антибиотиктердің, гормондардың және т.б. атауы бойынша тізбесі)
Наименование определяемого показателя в продуктах питания (перечень антибиотиков, гормонов и т.д. по названию)

Группа показателей (антибиотики, гормоны, b- адреностимуляторы и т.д)

Анықтауға қолданылған әдіс
Метод использованный для определения

Анықталған шоғырлану
Обнаруженная концентрация

Нормативтік көрсеткіштер
Нормативные показатели

Зерттеу әдістеріне қолданылған НҚ
НД на методы исследования

1

2

3

4

5

6

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда), лауазымы (Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

_________________________________________________
__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________
__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Зертхана нәтижелердің пайымдауын жүргізбейді/
Лаборотория не проводит интерпритации результатов
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/Результаты
исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
77-қосымша
  Приложение 77
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 077/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 077/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Бунақаяқтыларды энтомологиялық зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ энтомологического исследования членистоногих
№____от "____" __________20____ж. (г.)

      1. Өтініш білдірген адамның тегі, аты, әкесінің аты
(Фамилия, имя, отчество обратившегося лица)
_______________________________________________________________________
2. Жасы (Возраст)___________ Мекен-жайы (Адрес)__________________________
3. Жұмыс, оқу орны, балалар ұйымының атауы
(Место работы, учебы, наименование детской организации)
_______________________________________________________________________
4. Болжанған орынды айқындау (Предполагаемое место обнаружения)
_______________________________________________________________________
5. Бунақ аяқты түрі, жынысы
(Видовая принадлежность членистоного, пол) _______________________________
6. Зерттеу әдістеменің НҚ-ры (НД на метод испытаний) _______________________
7. Үлгі (нің) НҚ-ға сәйкестігіне зерттеулер жүргізілді
(Исследование проб проводились на соответствие НД)_________________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда).
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
________________________________________________________________________
Қолы (Подпись) _______________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_______________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама _____ данада толтырылады (Протокол составляется в _____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
78-қосымша
  Приложение 78
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№___ бұйрығымен бекітілген № 078/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 078/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Шайындыларды паразитологиялық зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ паразитологического исследования смывов
№______от "____" _______________күні 20____ж. (г.)

      1. Объектінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)______________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) ____________________________
3.Үлгілер алу мақсаты (Цель исследования образца)_______________________
4. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)________________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)___________________
6. Мөлшері (Объем)__________________________________________________
7. Топтама сана (Номер партий)________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)__________________________________
9. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)___________________
10. Іріктеу әдiсiне НҚ (НД на метод отбора)______________________________
11. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения)______________________
Өлшеулер нәтижелері (Результаты измерений)

Үлгілер нөмірi
Номер проб

Үлгі алынған орын және нүктелер
Место и точки отбора

Нәтиже
Результат

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Ескерту
Примечание

1

2

3

4

5

      Үлгінің НҚ-ға сәйкестігіне зерттеулер жүргізілді /
( Исследование проб проводились на соответствие НД)___________________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда),
(Ф.И.О. (при наличии), специалистапроводившего исследование)
__________________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ____________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
__________________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама _______ данада толтырылады (Протокол составляется в ______ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
79-қосымша
  Приложение 79
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№ ___бұйрығымен бекітілген № 079/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 079/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Анус айналасының қатпарынан қырындыны зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования соскоба с перианальных складок
№________от "_____" ___________күнi 20____ж.(г.)

      1. Шаруашылық жүргiзушi субъектінің, ұйымның атауы, мекен-жайы
(Наименование хозяйствующего субъекта, организации, адрес)
_____________________________________________________________________
2. Сынама алынған орын (Место взятия пробы)____________________________
3. Іріктеу уақыты (Время отбора)________________________________________
жеткiзiлу уақыты (доставки)
____________________________________________________________________
4. Зерттеу мақсаты (Цель исследования)__________________________________
5. Іріктеу әдiсiне НҚ (НД на метод отбора),_______________________________
6. Көлемі (Объем)_____________________________________________________
7. Топтамалар нөмірі (Номер партий)____________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)__________________________________
9. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения)_______________________

Тiркеу нөмiрi
Регистрационный номер

Т.А.Ә (болған жағдайда)
Ф.И.О (при наличии)

Туған жылы
Год рождения

Зерттеу нәтижесі
Результат исследования

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Ескертуге
Примечание

1

2

3

4

5

6

      Үлгінің НҚ-ға сәйкестігіне зерттеулер жүргізілді /
(Исследование проб проводились на соответствие НД) ___________________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
__________________________________________________________________________
Қолы (Подпись)
__________________________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
_______________________________________________________________
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
______________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама _____ данада толтырылады (Протокол составляется в ______ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындыс
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
80-қосымша
  Приложение 80
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 080/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 080/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Нәжісті, анус айналасының қатпарынан қырындыларды паразитологиялық зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ паразитологического исследования фекалий, соскобов с перианальных складок
№________ от "____" ______________ 20____ж. (г.)

      1. Тексерілушінің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда),
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) обследуемого)
______________________________________________________________________
2. Жасы (Возраст)_________ Мекен-жайы (Адрес)___________________________
3. Жұмыс, оқу орны, балалар ұйымының атауы
(Место работы, учебы, наименование детской организации)
______________________________________________________________________
4. Зерттеу алғашқы, кайталап, қорытынды
(Исследование первичное, повторное, контрольное)
______________________________________________________________________
5. Зерттеу кезінде анықталды:
(при исследовании обнаружены):
______________________________________________________________________
гельминт жұмыртқалары (яйца гельминтов)
6. Көлемін (Объем)_____________________________________________________
7. Топтамалар нөмірі (Номер партий)_____________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)___________________________________
9. Қарапайымдар, вегетативті цисталар
(Простейшие, вегетативные цисты)
_____________________________________________________________________
10. Зерттеу әдістеменің НҚ-ры (НД на метод испытаний) ____________________
11. Үлгі (нің) НҚ-ға сәйкестігіне зерттеулер жүргізілді
(Исследование проб проводились на соответствие НД)
____________________________________________________________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
____________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ______________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
____________________________________________________________________
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
____________________________________________________________________
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
____________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама ____ данада толтырылады (Протокол составляется в ______ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических
и радиационных факторов):____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
81-қосымша
  Приложение 81
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№___ бұйрығымен бекітілген № 081/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 081/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Қанды безгекке зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования крови на малярию
№_______от "____" _____________20____ж. (г.)

      1. Қан препараттарын паразитологиялық зерттеу
(паразитологическое исследование препаратов крови):
оның ішінде (в том числе) "жұқа жағындылар" ("тонких мазков")
_____________________________________________________________________
"қалың тамшылар" ("толстых капель")___________________________________
2. Тексерілушінің Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии) обследуемого)____________________________________
3. Жасы (Возраст) __________
Тұрғылықты мекен-жайы (Адрес места жительства) ________________________
4. Безгек ауруының қоздырғыштары анықталды
(Обнаружены возбудители малярии)
_____________________________________________________________________
паразиттің қысқартылған туыстастық және толық түр атауын көрсетіңіз
(мысалы: Р.vivax)
(указать сокращенное родовое и полное видовое название паразита (н-р: Р.vivax))
5. Паразитемияның қарқындылығы (Интенсивность паразитемии)___________
6. Мөлшері (Объем)__________________________________________________
7. Топтама сана (Номер партий)________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки) _________________________________
9. Зерттеу әдістеменің НҚ-ы (НД на метод испытаний) ____________________
10. Үлгінің НҚ-ға сәйкестігіне зерттеулер жүргізілді
(Исследование проб проводились на соответствие НД)
___________________________________________________________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
___________________________________________________________________
Қолы (Подпись)_____________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
_______________________________________________________________
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_____________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама _____ данада толтырылады (Протокол составляется в_____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/Результаты
исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/ Частичная
перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы (Заключение санитарного врача или
врача-гигиениста по образцам/пробам исследуемой продукции, химических
веществ, физических и радиационных факторов):________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
82-қосымша
  Приложение 82
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№__ бұйрығымен бекітілген № 082/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 082/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №__

      Паразиттік ауруларға серологиялық зерттеулер ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ серологических исследований на паразитарные заболевания
№______от "____"_______________ 20____ж. (г.)

      1. Тексерілушінің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
(Фамилия, имя, отчество (при наличии), обследуемого)
__________________________________________________________________
2. Диагнозы (Диагноз)
__________________________________________________________________
-ға қанның, нәжістің, тағы басқалардың үлгілерін зерттегенде
(При исследовании образцов крови, фекалий и других на)
__________________________________________________________________
және (и) __________________________________________________________
3. Ауру күні (день болезни в) ______________________________ анықталды
(обнаружено)
4. Реакцияның түрі (вид реакции) ____________________________________
5. Антиденелер (антитела) __________________________________________
6. Мөлшері (Объем)__________________________________________________________
7. Топтама сана (Номер партий) _____________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки) ______________________________
9. Антигендер (антигены) __________________________________________
10. Зерттеу нәтижелері (Результат исследования)
________________________________________________________________
11. Зерттеу әдістемесінің НҚ-ры (НД на метод испытаний)
________________________________________________________________
12. Үлгінің НҚ-ға сәйкестігіне зерттеулер жүргізілді
(Исследование проб проводились на соответствие НД)
________________________________________________________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
________________________________________________________________
Қолы (Подпись)
________________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
_________________________________________________________________
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_______________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О (при наличии), подпись)
Хаттама ______ данада толтырылады (Протокол составляется в _____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных
факторов):_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
83-қосымша
  Приложение 83
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 083/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 083/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

Санитариялық-паразитологиялық зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ санитарно-паразитологического исследования
№__________от "____"_____________ 20____ж. (г.)

      1. Заявитель (Мәлімдеуші) ___________________________________________
2. Үлгіні тіркеу нөмірі (Регистрационный номер образца)
___________________________________________________________________
3. Үлгінің атауы мен саны (Наименование и число образцов)
___________________________________________________________________
4. Ыдысы, орауы, маркалануы (тара, упаковка, маркировка)
___________________________________________________________________
5. Дайындалған күні (Дата изготовления)________________________________
6. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) ________________________________
7. Мөлшері (Объем)__________________________________________________
8. Топтама нөмірі (Номер партий)______________________________________
9. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_________________________________
10. Жарамдылық мерзімі (Срок годности)________________________________
11. Үлгі алу орны, ұсынушы (Место отбора образца, предъявитель)
____________________________________________________________________
12. Үлгінің келіп түскен күні
(Дата поступления образца) "____" _______________20____ж. (г.)
13. Зерттеу мақсаты (Цель исследования)______________________________
14. Нормативтік құжаттарға сәйкестігіне
(На соответствие нормативной документации)
____________________________________________________________________
15. Зерттеу нәтижесі (Результат исследования)
____________________________________________________________________
16. Нәтижелер берілген күн (Дата выдачи результатов) "__"___ 20 ___ ж
Үлгінің НҚ-ға сәйкестігіне зерттеулер жүргізілді /
17. Зерттеу әдістемесінің НҚ-ы (НД на метод испытаний) __________________
18. Үлгінің НҚ-ға сәйкестігіне зерттеулер жүргізілді
( Исследование проб проводились на соответствие НД) ____________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии),
специалиста проводившего исследование)
___________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ____________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
___________________________________________________________________
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_____________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама _____ данада толтырылады (Протокол составляется в ______ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных
факторов):_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
84-қосымша
  Приложение 84
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________
№___ бұйрығымен бекітілген № 084/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 084/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Топырақ үлгілерін зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования образцов почвы
№______(от) "____" _____________күні 20___ж. (г.)

      1. Обектінің атауы, мекенжайы
(Наименование объекта, адрес)
_________________________________________________________________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца)__________________________
3. Сынамалар алу мақсаты (Цель исследования образца)_________________
4. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_____________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_______________
6. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)_______________
7. Үлгі алу әдiсiне НҚ (НД на метод отбора)__________________________
8. Тасымалдау жағдайлары (Условия транспортировки)___________________
9. Сақтау жағдайы (Условия хранения)_________________________________

Көрсеткіштердіңатауы
Наименование показателей

Өлшеу бірлігі
Единица измерения

НҚ НҚ бойыншанорма
Норма по НД

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Зерттеу нәтижесі
Результат исследования

Зерттеуәдісіне НҚ
НД на метод испытания

1

2

3

4

5

6

      Үлгінің НҚ-ға сәйкестігіне зерттеулер жүргізілді /
(Исследование проб проводились на соответствие НД)__________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии),
специалиста проводившего исследование)
_______________________________________________
Қолы (Подпись) ___________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии),
подпись заведующего лабораторией)
________________________________________________
Мөр орны Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы
(орынбасары) _____________________________________________________________
Место печати Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической
экспертизы (заместитель) __________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама ______ данада толтырылады (Протокол составляется в _____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/Результаты
исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы (Заключение санитарного врача или врача-
гигиениста по образцам/пробам исследуемой продукции, химических веществ,
физических и радиационных факторов):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
85-қосымша
  Приложение 85
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________№___ бұйрығымен бекітілген
№ 085/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 085/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Дайын тағамдарды, рациондарды құнарлығына зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования готовых блюд, рационов на калорийность
№ ________(от) "____"_______________ 20 ж. (г.)

      Объектінің атауы, мекен-жайы (Наименование объекта, адрес)
_____________________________________________________________________
Тағамның, жартылай фабрикаттың атауы (Наименование блюда, полуфабриката)
_____________________________________________________________________
Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)___________________________
Жарамдылық мерзімі (Срок годности) ___________________________________
Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)______________________
Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)______________________
Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения) _________________________

Тiркеу нөмірi
Регистрационный номер

Тағамдардың атауы
Наименование блюд

Зерттеу әдістеменің НҚ-ры
НД на метод испытаний

Үлестің салмағы граммен
Вес порции в граммах

Салмағы граммен (г)
Вес в граммах (г)

Рецепт бойынша
Порецептуре

Іс жүзінде
Фактически

Іс жүзіндегі тығыз бөлігі
Плотной части фактически

Гарнирдің гарнира

Еттің, балықтың
мяса, рыбы

Рецепт бойынша
По рецептуре

Іс жүзінде
Фактически

Рецепт бойынша
По рецептуре

Іс жүзінде
Фактически

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Химиялық құрамы, өлшем бірлігі - г
Химический состав в единицах измерения - г

Құрғақ заттар
Сухие вещества

Белоктар-көмірсулар
белки-углеводы

Рецепт бойынша
По рецептуре

Ең төменгі рұқсат етілетін
Минимально допустимые

Іс жүзінде
Фактически

Рецепт бойынша
По рецептуре

Төменгі рауалы
Минимально допустимые.

Іс жүзінде
Фактически

11

12

13

14

15

16

Химиялық құрамы, өлшем бірлігі г
Химический состав в единицах измерения г

Белоктар
Белки

Майлар
Жиры

Көмірсулар
Углеводы

Рецепт бойынша
По рецептуре

Төменгі рұқсат етілетін
Минимальнодопустимые

Іс жүзінде
Фактически

Рецептбойынша
Порецептуре

Төменгі рауалы
Минимально допустимые

Іс жүзінде
Фактически

Рецепт бойынша
По рецептуре

Төменгі рауалы
Минимально допустимые

Іс жүзінде
Фактически

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Құнарлылығы
Калорийность

Ауытқуы
Отклонение

"С" вит. болуы (мг %)
Содержание вит. "С"(мг%)

Теория жүзінде
Теоретическая

Төменгі рұқсат етілетін
Минимально допустимые

Іс жүзінде
Фактически

Белоктар
Белки

Майлар
Жиры

Көмірсулар
Углеводы

Құнарлылығы
Калорийность

26

27

28

29

30

31

32

33

      Үлгінің НҚ-ға сәйкестігіне зерттеулер жүргізілді /
(Исследование проб проводились на соответствие НД)_________________________
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
________________________________________________________________________
Қолы (Подпись) __________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии),
подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
_________________________________________________________________________
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_________________________________________________________________________
Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О.(при наличии), подпись)
Хаттама _______ данада толтырылады
(Протокол составляется в______ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые
испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных
факторов):____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
86-қосымша
  Приложение 86
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 086/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 086/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №

      Қоректік орталардың сапасын зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования качества питательных сред
№ ____ От " " 20 ж.(г.)

      Келісім шарт бойынша келіп түскен сынамалар
(Образцы, поступившие по договору): ____________________________________
1. Үлгіні жіберген мекемелердің атауы мекен жайы
(Наименование учреждения, направившего образец, адрес):
_____________________________________________________________________
2. Атауы (наименование): ______________________________________________
3. Саны (количество): _________________________________________________
4. Сынаулардың басталуы (дата начала исследования): _____________________
5. Сынаулардың аяқталуы (дата окончания исследования): __________________
6. Cынау түрі (Вид испытаний): _________________________________________

Среды

Специфическая активность

Тест-штамм
(коллекция)

Разведение

Инкубация и время

Результаты роста

1

2

3

4

5

6

      Үлгіні зерттеу НҚ-ға сәйкестiгiне жүргiзiлдi (Исследование проводились на соответствие НД) ________________

Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә (болған жағдайда), лауазымы (Ф.И.О (при наличии), должность специалиста проводившего исследование)

__________________________________________________

Қолы (Подпись)

__________________________________________________

Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы. (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)

__________________________________________________

Мөр орны

Мекеме басшысы (орынбасары)
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы

__________________________________________________

Место печати

Руководитель организации (заместитель)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись)

      Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Сынамаларды жүргізу шарттары (условия проведения испытаний):
температура_____ ,
ылғалдылығы (влажность) ______
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) " ____ " __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/
Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/
Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
87-қосымша
  Приложение 87
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _______ №___ бұйрығымен бекітілген № 087/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 087/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Радонның және оның ауада ыдырауынан пайда болған өнімдердің бар болуын өлшеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ измерений содержания радона и продуктов его распада в воздухе
№ _____от "__" __________ 20__ ж.(г.)

      1. Обьектінің атауы, мекенжайы
(Наименование объекта, адрес) ____________________________________________
2. Өлшеу жүргізілген орын
(Место проведения измерений)____________________________________________
3. Өлшеулер объекті өкілінің қатысуымен жүргізілді
_______________________________________________________________________
(Измерения проведены в присутствии представителя объекта)
4. Өлшеу мақсаты
(Цель измерения)_______________________________________________________
5. Өлшеу құралдары
(Средства измерений) атауы, түрі, зауыттық нөмірі (наименование, тип, заводской номер)
______________________________________________________________________
6. Тексеру туралы мәліметтер
(Сведения о поверке) ___________________________________________________
берілген күні мен куәліктің нөмірі (дата и номер свидетельства)
______________________________________________________________________
Өлшеу нәтижелері
(Результаты измерений)

Тіркеу нөмірі
(Регистрационный номер)

Өлшеужүргізілгенорны
(Место проведения измерений)

Радонның өлшенген, теңсалмақты, баламалы, көлемді белсенділігі Бк/м3
(Измеренная, равновесная,эквивалентная, объемная активность радона Бк/м3)
Топырақ бетінен алынған радон ағымының өлшенген тығыздығы (мБк/ш.м.·сек)
(Измеренная плотность потока радона с поверхности грунта (мБк/м2·сек)

(Бк/м3 Рұқсат етілетін концентрациясы)
(Допустимая концентрация Бк/м3)
Ағынның шекті тығыздығы (мБк/м2·сек)
(Допустимая плотность потока (мБк/м2·сек)

Желдету жағдайы туралы белгілер
(Отметки о состоянии вентиляции)

1

2

3

4

5






      Үлгінің НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi ________________________________
(Исследование проводились на соответствие НД)
Хаттама _____данада толтырылады (Протокол составляется в _____ экземплярах
Зерттеу жүргізген лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы
(Исследование проводил, должность, фамилия, имя, отчество (при наличии),
подпись)_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
(фамилия, имя, отчество (при наличии),подпись заведующего лабораторией)
_______________________________________________________________________
Мөр орны
Санитария-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_____________________________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы (фамилия, имя, отчество
(при наличии), подпись)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
88-қосымша
  Приложение 88
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №___ бұйрығымен бекітілген № 088/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 088/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Өнеркәсіп кәсіпорындарын өлшеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ измерений промышленных предприятий
№ _____(от) "__" __________ 20__ ж.(г.)

      1. Объектінің атауы, мекен жайы
(Наименование объекта, адрес)________________________________________
2. Өлшеулер жүргізілген орын
(Место проведения замеров) __________________________________________
(бөлім, цех, квартал) (отдел, цех, квартал)
3. Өлшеу мақсаты (Цель измерения) ___________________________________
4. Өлшеулер тексерілетін объекті өкілінің қатысуымен жүргізілді
(Измерения проводились в присутствии представителя обследуемого объекта)
___________________________________________________________________
5. Өлшеулер құралдары (Средства измерений) ___________________________
атауы, түрі, инвентарлық нөмірі (наименование, тип, инвентарный номер)
6. Тексеру туралы мәліметтер
(Сведения о поверке) ________________________________________________
берілген күні мен куәліктің нөмірі (дата и номер свидетельства)
7. Үлгіні зерттеулер НҚ-ға сәйкестiгiне жүргiзiлдi __________________________
(Исследование образца проводились на соответствие НД)
Өлшеу нәтижелері
(Результаты измерений)

Тіркеу нөмірі
(Регистрационный номер)

Өлшеу жүргізілген орын
(Место проведения измерений)

Дозаның өлшенген қуаты (мкЗв/час, н/сек)
(Измеренная мощность дозы (мкЗв/час, н/сек))
Еденнен жоғары (топырақтан)
(На высоте от пола (грунта))

Альфа-бөлшектер тығыздының ағыны, Бк/см2(б/ см2 х мин)
(Плотность потока альфа-частиц, Бк/см2(част/см2 х мин))

Бета-бөлшектер тығыздының ағыны, Бк/см2(б/см2 х мин)
(Плотность потока бета-частиц, Бк/см2(част/см2 х мин))

Зерттеу нәтежиелері
(Результаты измерений)

Дозаның рұқсат етілетін қуаты (мкЗв/час, н/сек)
(Допустимая мощность дозы (мкЗв/час, н/сек))

Зерттеу нәтежиелері
(Результаты измерений)

Рұқсат деңгейі
(Допустимые уровни)

Зерттеу нәтежиелері
(Результаты измерений)

Рұқсат деңгейі
(Допустимые уровни)

1

2

3

4

5

6

7

8

      Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)
_____________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ______________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
_____________________________________________________________________
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы (орынбасары)
_______________________________________________________________________
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы (заместитель)
_______________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама ____ данада толтырылады (Протокол составляется в ____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы " " ________
№_____бұйрығына
89-қосымша
  Приложение 89
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от " " ______ 2021 года
№ ______
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _______№___ бұйрығымен бекітілген № 089/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 089/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №___

      Шаң сынамаларын зерттеу ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ исследования образцов пыли
№________ от "____" _____________20____ж. (г.)

      1. Үлгі атауы (Наименование образца): ____________________________________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) ______________________________
4. Үлгіні жіберген мекемелердің атауы
(Наименование учреждений, направивший образец) _________________________
5. Саны (Количество): __________________________________________________
3. Зерттеу мақсаты (Цель исследования): __________________________________
4. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора): _________________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки): ____________________
6. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования): ____________________
7. Үлгіні зерттеу НҚ-ғасәйкестiгiне жүргiзiлдi
8. (Исследование образца проводились на соответствие НД)
9. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки): ________________________
10. Сақтау жағдайы (Условия хранения): __________________________________
11. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения): _______________________
12. Зерттеу нәтижелері (Результаты исследования):

Тіркеу нөмірі
Регистрационный номер

Үлгінің нөмірі
Номер образца

НҚ бойынша нормасы
Норма по НД

Нақты көрсеткіші
Фактический показатель

Сынақ әдісітеріне НҚ
НД на метод испытаний

1

2

4

5


      Хаттама _____ данада толтырылады (Протокол составляется в ____ экземплярах)
Зерттеу жүргізген (Исследование проводил) ___________________________________
(лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы (должность, фамилия, имя,
отчество (при наличии), подпись)
Зертхана меңгерушісінің қолы, тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда),
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись заведующего лабораторией
_____________________________________________________________________
Мөр орны
Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы
(директор орынбасары) ________________________________________________
(аты, тегі, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы)
Место печати
Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической экспертизы
(заместитель директора) _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН
(Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы "____" ________
№____бұйрығына
90-қосымша
  Приложение 90
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от "____" _______ 2021 года
№ _____
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №_______ бұйрығымен бекітілген № 090/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 090/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №_________

      Әкімшіліктің құқық бұзушылығы туралы ХАТТАМА
ПРОТОКОЛ об административном правонарушении
№ ___________________________ 20______ жыл (года) " " _ часов минут уақыт (время)

      ____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
толтырылу орны (место составления)
Мен (мною) _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
толтырушының лауазымы мен аты-жөні (должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)
Санитариялық - эпидемиологиялық тексеру кезінде ____________________________________________________________________________________
При санитарно-эпидемиологическом обследовании:
_____________________________________________________________________________________
құқық бұзушылық болған орын мен уақыт, (место и время совершения нарушений заңды тұлғаның аты-жөні
(наименование юридического лица) немесе лауазымды тұлғаның немесе жеке кәсіпкердің қызметі, аты-жөні, мекен-жайы
(или должность, фамилия и инициалы должностного лица или индивидуального предпринимателя, адрес)
(на основании)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
санитариялық-эпидемиологиялық тексеру актісінің, (акта санитарно-эпидемиологического обследования,
зертханалық тексерулер актілері, тұлғалардың өтініштері /лабораторных исследований, обращений лиц) негізінде
анықталды (установлено): _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Әкімшілік құқық бұзушылықтың мәні (существо административного правонарушения)
______________________________________________________________________________________
санитариялық-эпидемиологиялық қағидалар немесе гигиеналық нормативтердің немесе басқа да
нормативтік құқықтық актілер талаптарының бұзылуы болып есептеледі (что является нарушением
требований санитарно- эпидемиологических правил и норм либо гигиенических нормативов, либо иных нормативных правовых актов)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
құқық бұзушылықтың тармақтарын көрсетіңіз (указать пункты нарушения)
"Әкімшілік құқық бұзушылық туралы" Қазақстан Республикасының Кодексінің (бұдан әрі - ҚР ӘҚБК)
құқық бұзушылығы үшін ҚР ӘҚБК-нің әкімшілік жауапкершілікті көздейтін ерекше бөлімі (особенной
части КодексаРеспублики Казахстан "Об административных правонарушениях" (далее – КоАП РК),
предусматривающая административную ответственность за данное правонарушение КоАП РК)
__________________________________________________________________________
Өндіріс тілі (Язык производства)
__________________________________________________________________________
Әкімшілік құқық бұзушылық жасаған тұлғаларға байланысты мәлімет: жеке, лауазымды тұлға жеке кәсіпкер
(Сведения о лицах, в отношении которых возбуждено административное дело:
физическое, должностное лицо, индивидуальный предприниматель)
__________________________________________________________________________
Аты-жөні (Фамилия, имя, отчество (при наличии))
_________________________________________________
Туған күні, жылы, уақыты (число, месяц, год, рождения)
__________________________________________________________________________
Құқық бұзушының жеке басын куәландыратын құжаттың атауы мен деректемелері
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность правонарушителя)
__________________________________________________________________________
Азаматтығы (гражданство) __________________________________________________
Жұмыс орны, лауазымы, ұйымның мекенжайы, факс, ұялы байланыс және (немесе) электрондық мекенжай (егер бар болса)
(место работы, занимаемая должность, адрес организации, факс, сотовая связь и (или)
электронный адрес (если они имеются))
Тұрғылықты мекен жайы мен телефоны (адрес местожительства и телефон)
_________________________________________________________________________
(жеке куәліктің нөмірі мен берілген күні
№ свидетельства индивидуального предпринимателя и дата выдачи)
Заңды тұлға (юридическое лицо)
__________________________________________________________________________
басшының толық аты-жөні, мекенжайы, ұйымдастырушылық-құқықтық түрі, заңды тұлға ретінде
мемлекеттік тіркеу нөмірі мен күні, банк деректемелері, заңды өкілдің телефон нөмірі, факс, ұялы
байланыс және (немесе) электрондық мекенжай (егер бар болса) (полное наименование, фамилия,
имя, отчество руководителя, местонахождение, организационно-правовая форма, номер и дата
государственной регистрации в качестве юридического лица, банковские реквизиты, телефон законного
представителя, факс, сотовая связь и (или) электронный адрес (если они имеются))
Әкімшілік іс қозғалған салық төлеушінің тіркеу нөмірі (регистрационный номер налогоплательщика - лица, в отношении которого возбуждено административное дело)
Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласында бұрын әкімшілік жауапкершілікке тартылуы (привлекался ли ранее к административной
ответственности в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения
_________________________________________________________________________
Іс қозғалған тұлғаның түсіндірме беруі
(объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Аудармашының, қорғаушының көмегін қажет ету немесе бас тарту белгісі
(отметка о необходимости помощи переводчика, защитника или об отказе от такой
помощи) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ҚРӘҚБК 744,810,811 баптарында көзделген істі қозғау бойынша тұлғаның, сондай-ақ
басқа қатысушылардың құқықтары мен міндеттерін түсіндіру туралы белгі
(отметка о разъяснении прав и обязанностей лицу, в отношении которого возбуждено
дело, а также другим участникам производства по делу, предусмотренных статьями
744,810,811 КоАП РК_______________________________________________________
Түсіндірме беруден, қол қоюдан бас тарту белгісі
(отметка об отказе от подписи лица, от дачи объяснения)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Жәбірленуші мен куә болған жағдайда олардың аты-жөндері, мекенжайлары мен қолдары
(при наличии потерпевших и свидетелей, а также в случаях участия понятых,
их фамилии, имена, адреса и подписи
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
аттамаға қосымша құжаттар (к протоколу прилагаются документы):
__________________________________________________________________________
Істі қарауға қажет басқа да мәліметтер
(иные сведения, необходимые для разрешения дела) _____________________________
__________________________________________________________________________
Хаттаманың көшірмесін алдым (копию протокола получил)
__________________________________________________________________________
әкімшілік құқық бұзушының қолы мен алған күні
(подпись лица, совершившего административное правонарушение и дата получения)
Хаттама толтырушы тұлғаның аты-жөні мен қолы
(Ф.И.О. (при наличии) и подпись должностного лица, составившего протокол)
_________________________________________________________________________
Істі қарауға қажет басқа да мәліметтер (иные сведения, необходимые для разрешения дела)
__________________________________________________________________________

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы "____" ________
№____бұйрығына
91-қосымша
  Приложение 91
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от "____" _______ 2021 года
№ _____
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №_______ бұйрығымен бекітілген № 091/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 091/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №_________

      Құқықтарды талқылау Х А Т Т А М А С Ы
П Р О Т О К О Л разъяснения прав

      20_____ ж.(г.) _______________ " " _____________қаласы (ауылы)
Мен (Я), __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ҚР ӘҚБК 744 және 810-811 баптарымен таныстырдым ознакомила со ст.744 и 810-811 КоАП РК азамат(ша) (гражданина(ку) __________________________________________________________________________________________

744-бап. Өзiне қатысты әкiмшiлiк құқық бұзушылық туралы іс бойынша iс жүргiзiлiп жатқан тұлға

      Өзіне қатысты әкiмшiлiк құқық бұзушылық туралы іс бойынша iс жүргiзiлiп жатқан тұлға хаттамамен және iстiң басқа да материалдарымен танысуға, түсiнiктемелер беруге, хаттаманың мазмұны мен ресiмделуi жөнiнде ескертулер жасауға, дәлелдемелер ұсынуға, өтiнiшхаттар, оның ішінде істі сотта кешіктірмей қарау және әкімшілік құқық бұзушылық туралы іс бойынша қаулыны тез арада заңды күшіне енгізу туралы өтінішхаттар мен қарсылықтарды мәлiмдеуге, қорғаушының заң көмегiн пайдалануға, iсті қарау кезінде ана тiлiнде немесе өзi бiлетiн тiлде сөйлеуге және егер iс жүргiзiлiп отырған тiлдi бiлмесе, аудармашы көрсеткен қызметтерді өтеусіз пайдалануға; iс бойынша іс жүргiзудi қамтамасыз ету шараларының қолданылуы бойынша, нақты деректерге және мән-жайларға сәйкес келмейтін мәліметтер көрсетілген жағдайда, әкiмшiлiк құқық бұзушылық туралы хаттаманы жасау кезінде заңның бұзылуына, айыппұл төлеу қажеттігі туралы нұсқамаға және iс бойынша қаулыға шағыммен жүгінуге; iстегi құжаттардан үзiндi көшірме жасауға және олардың көшiрмелерiн түсiрiп алуға, сондай-ақ өзiне осы Кодексте берiлген өзге де процестік құқықтарды пайдалануға құқылы.

810-бап. Әкiмшiлiк құқық бұзушылық туралы іс бойынша қысқартылған іс жүргізудің негіздері

      Әкімшілік құқық бұзушылық туралы істер бойынша, оның ішінде 44-баптың бірінші бөлігінің бірінші абзацына сәйкес айыппұл түрінде әкімшілік жаза көзделген соттың ведомстволық бағыныстылығына жатқызылған, сондай-ақ оның жасалу фактісін мойындайтын және айыппұлды осы Кодекстің Ерекше бөлімінің бабындағы санкцияда көрсетілгеннен елу пайызы мөлшерінде төлеуге келіскен және ұсынылған дәлелдемелерге шағым жасамайтын, оны жасаған адам анықталған істер бойынша қысқартылған іс жүргізу жүзеге асырылады.

811-бап. Әкiмшiлiк құқық бұзушылық туралы іс бойынша қысқартылған іс жүргізу тәртібі

      1. Әкімшілік құқық бұзушылық анықталған және оны жасаған тұлға белгілі болған кезде осы Кодекстің 804 немесе 805-баптарында аталған уәкілетті адам әкімшілік іс жүргізуді қозғайды, тұлғаға айыппұлды осы Кодекстің Ерекше бөлігі бабының санкциясында көрсетілген айыппұл сомасының елу пайызы мөлшерінде жеті тәулік ішінде төлеу құқығын түсіндіреді және қажет болған жағдайда белгіленген үлгідегі түбіртекті табыс етеді.

      Егер әкімшілік құқық бұзушылық автоматты режимде жұмыс істейтін сертификатталған арнайы техникалық бақылау-өлшеу құралдарымен және аспаптармен тіркелсе, адамның айыппұлды белгіленген үлгідегі түбіртекпен бірге айыппұл төлеу қажеттігі туралы нұсқама тиісінше жеткізілген кезден бастап жеті тәулік ішінде көрсетілген айыппұл сомасының елу пайызы мөлшерінде төлеуге құқығы бар.

      2. Айыппұлды көрсетілген айыппұл сомасының елу пайызы мөлшерінде жеті тәулік ішінде төлеген жағдайда іс мәні бойынша қаралды, шешім заңды күшіне енді, ал адам әкімшілік жауаптылыққа тартылды деп есептеледі.

      Осы Кодекстің 47-тарауында көзделген жағдайларды қоспағанда, осы тараудың қағидалары бойынша қаралған іс қайта қаралуға жатпайды.

      3. Осы баптың бірінші бөлігінде көзделген құқық пайдаланылмаған немесе тиісінше пайдаланылмаған жағдайда әкімшілік құқық бұзушылық туралы іс бойынша іс жүргізу жалпы тәртіппен жүзеге асырылады.

      Статья 744. Лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении

      Лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться с протоколом и другими материалами дела, давать объяснения, делать замечания по содержанию и оформлению протокола, представлять доказательства, заявлять ходатайства, в том числе о незамедлительном рассмотрении дела в суде и немедленном вступлении постановления по делу об административном правонарушении в законную силу, и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, при рассмотрении дела выступать на родном языке или языке, которым владеет, и безвозмездно пользоваться услугами переводчика, если не владеет языком, на котором ведется производство; обратиться с жалобой по применению мер обеспечения производства по делу, на нарушение закона при составлении протокола об административном правонарушении в случае указания сведений, не соответствующих фактическим данным и обстоятельствам, на предписание о необходимости уплаты штрафа и постановление по делу; делать выписки и снимать копии с имеющихся в деле документов, а также пользоваться иными процессуальными правами, предоставленными ему настоящим Кодексом.

Статья 810. Основания сокращенного производства по делу об административном правонарушении

      Сокращенное производство осуществляется по делам об административных правонарушениях, в том числе по делам, отнесенным к подведомственности суда, за которое предусмотрено административное взыскание в виде штрафа согласно абзацу первому части первой статьи 44, а также установлено совершившее его лицо, которое признает факт его совершения и согласно с уплатой штрафа в размере пятидесяти процентов от указанной в санкции статьи Особенной части настоящего Кодекса и не обжалует представленные доказательства.

Статья 811. Порядок сокращенного производства по делу об административном правонарушении

      1. При обнаружении административного правонарушения и установлении совершившего его лица уполномоченное лицо, указанное в статьях 804 или 805 настоящего Кодекса, возбуждает административное производство, разъясняет лицу право оплаты штрафа в размере пятидесяти процентов от указанной в санкции статьи Особенной части настоящего Кодекса суммы штрафа в течение семи суток и при необходимости вручает квитанцию установленного образца.

      Если административное правонарушение зафиксировано сертифицированными специальными контрольно-измерительными техническими средствами и приборами, работающими в автоматическом режиме, лицо имеет право оплаты штрафа в размере пятидесяти процентов от указанной суммы штрафа в течение семи суток с момента надлежащего доставления предписания о необходимости уплаты штрафа с квитанцией установленного образца.

      2. В случае оплаты штрафа в размере пятидесяти процентов от указанной суммы штрафа в течение семи суток дело считается рассмотренным по существу, решение – вступившим в законную силу, а лицо – привлеченным к административной ответственности.

      Пересмотру не подлежат дела, рассмотренные по правилам настоящей главы, за исключением случаев, предусмотренных главой 47 настоящего Кодекса.

      3. В случае неиспользования или ненадлежащего использования права, предусмотренного частью первой настоящей статьи, производство по делу об административном правонарушении осуществляется в общем порядке.

      Айғақты (Показание желаю давать на) _______________________ тілінде беремін (языке). Аудармашының көмегін (в услугах переводчика) ______________________ _________________ қажет етемін, қажет етпеймін (нуждаюсь, не нуждаюсь)Қорғаушының көмегін (в услугах адвоката) _____________________________________________ қажет етемін, қажет етпеймін (нуждаюсь, не нуждаюсь) ҚР ӘҚБК 744 және 810-811 баптарына сәйкес құқықтар түсіндірілді (Согласно ст.744 КоАП РК и ст. 810-811 права мне разъяснены) __________________________________________________ қолы (подпись) Іс материалдарымен таныстым (с материалами дела ознакомлен(на)) ______________________ қолы (подпись) Құқықтарды талқылау хаттамасын жарияладым (Протокол разъяснения прав объявил) ___________________________________________________________________________________тегі, лауазымы, қолы (фамилия, должность, роспись)

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
92-қосымша
  Приложение 92 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 20 августа 2021 года
№ ҚР ДСМ-84
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4

      Сноска. Приложение 92 - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 20.06.2024 № 24 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы Денсаулық
сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау
министрінің 2021 жылғы "___" _________
№_______ бұйрығымен бекітілген № 092/е
нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық
қызметтiң мемлекеттiк органының
атауы
Наименование государственного
органа санитарно-эпидемиологической
службы

Медицинская документация Форма № 092/у
Утверждена приказом Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от "____" ________ 2021 года №__________

Жұмыстан уақытша шеттету жөнінде жедел ден қою шараларын қолдану туралы
Бас мемлекеттік санитариялық дәрігердің ҚАУЛЫСЫ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
главного государственного санитарного врача о применении меры
оперативного реагирования о временном отстранении лиц от работы

      №__________
"____" _______ жыл (года) уақыты (время) Елдi мекен (населенный пункт) ________
Бақылау және қадағалау органының атауы
(Наименование органа контроля и надзора)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Әкімшілік-аумақтық бірліктің (көліктегі) Бас мемлекеттік санитариялық дәрігері
немесе оның орынбасары
(Главный государственный санитарный врач административно-территориальной
единицы (на транспорте) или его заместитель)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть) тегі, аты, әкесінің аты (болған
жағдайда) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Жедел ден қою шаралары мәніне жататын мемлекеттік бақылауды жүзеге асыру
және (немесе) нәтижелерінің материалдарын қарап (бар болса) (Рассмотрев
материалы осуществления и (или) результатов государственного контроля,
относящиеся к предмету меры оперативного реагирования (при наличии))
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
техникалық бақылау құралдарының, бақылау және тіркеу аспаптарының, фото -
және бейнеаппаратураның жазбалары, санитариялық-эпидемиологиялық сараптама
нәтижелері және өзге де материалдар (записи технических средств контроля,
приборов наблюдения и фиксации, фото- и видеоаппаратуры, результаты санитарно-
эпидемиологической экспертизы и иные материалы)
Барысында және (немесе) нәтижелері бойынша анықтады (установил, что в ходе
и (или) по результатам) _________________________________________________
бақылау нысаны (форма контроля)
лауазымды тұлға (должностным лицом)
______________________________________________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (должность, фамилия, имя, отчество
(при его наличии)
Мыналар анықталды (выявлено следующее):_______________________________
бұзушылықтың(дың) анықталған күні (дата выявления нарушения (й)
______________________________________________________________________
жедел ден қою шараларын қолдануға негіз болып табылатын халықтың санитариялық-
эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы нормативтік құқықтық актілер
талаптарының бұзылуын көрсету (указать нарушения требований нормативных
правовых актов в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения,
являющиеся основанием для применения меры оперативного реагирования)
"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасы
Кодексінің 38 бабы 1) тармағының 1) тармақшасының, 38 бабы 2) тармағының
4) тармақшасының негізінде ҚАУЛЫ ЕТТІ (На основании подпункта 1) пункта 1
статьи 38, подпункта 4) пункта 2 статьи 38 Кодекса Республики Казахстан
"О здоровье народа и системе здравоохранения" ПОСТАНОВИЛ):
жұмыстан уақытша шеттету (временно отстранить от работы с) 20___ жылғы (года)
"___" _________ бастап, (до) 20___ жылғы (года) "___" ___________ға дейін
__________________________________________________________________________
бақылау және қадағалау субъектісінің (объектісінің) лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты
(ол болған кезде), толық атауы (должность, фамилия, имя, отчество (при его наличии),
полное наименование субъекта (объекта) контроля и надзора)
Осы қаулының орындалуы үшін жауапкершілік мыналарға жүктеледі
(Ответственность за выполнение настоящего постановления возлагается на):
__________________________________________________________________________
(бақылау және қадағалау субъектісінің (объектісінің) лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты
(ол болған кезде), толық атауы) (должность, фамилия, имя, отчество (при его
наличии), полное наименование субъекта (объекта) контроля и надзора)
Мемлекеттік бақылау мен қадағалауды жүргізген адамның (адамдардың) тегі, аты,
әкесінің аты (ол болған кезде) және лауазымы (Фамилия, имя, отчество (при его
наличии) и должность лица (лиц), проводившего государственный контроль и надзор):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анықталған бұзушылықтарды жою жөніндегі нұсқаулар
(Указания по устранению выявленных нарушений):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Осы қаулының орындалуы туралы ақпарат ұсынылсын
(Информацию о выполнении настоящего постановления представить в)
_________________________________________________________________________
(мемлекеттік органның атауы) (наименование государственного органа)
(представить к) "___" _______________ жылы (года) ұсынылсын.
Жедел ден қою шараларын қолдану туралы қаулыны алу туралы мәліметтер (қолма-
қол немесе пошта арқылы мекенжайға хабарламасы бар тапсырыс хатпен,
электрондық мекенжайға) (Сведения о получении постановления о применении меры
оперативного реагирования (нарочно или по почте заказным письмом с уведомлением
на адрес, на электронный адрес))
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Бақылау және қадағалау субъектісі басшысының немесе оның өкілінің күні мен қолы
(Дата и подпись руководителя субъекта контроля и надзора или его представителя)
Бақылау және қадағалау субъектісінің басшысы немесе оның өкілі жедел ден қою
шараларын қолдану туралы қаулы алудан бас тартты (Руководитель субъекта
контроля и надзора или его представитель отказался от получения постановления
о применении меры оперативного реагирования) _______________________________
_________________________________________________________________________
лауазымды адамның қолы және тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
(подпись и фамилия, имя, отчество (при его наличии) должностного лица)
Жедел ден қою шараларын қолдану туралы қаулыны ресімдеген лауазымды адам
(Должностное лицо, оформившее постановление о применении меры оперативного
реагирования) ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
қолы және тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
(подпись и фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Жедел ден қою шарасын қолдану туралы қаулыны бақылау және қадағалау субъектісі
(объектісі) қаулы алған сәттен бастап дереу орындауға тиіс
(Постановление о применении меры оперативного реагирования подлежит
исполнению субъектом (объектом) контроля и надзора незамедлительно с момента
получения постановления).

Халықтың санитариялық-
эпидемиологиялық саламаттылығы
саласындағы мемлекеттік органның
басшысы
Руководитель государственного органа в
сфере санитарно-эпидемиологического
благополучия населения

Мөр орны
Место печати

ТАӘ ФИО

      Қаулы _____ данада жасалды.
Постановление составлено в ___ экземплярах.

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы "____" ________
№____бұйрығына
93-қосымша
  Прилжение 93
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от "____" _______ 2021 года
№ _____
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің2021 жылғы "___" _________ №_______ бұйрығымен бекітілген №093/е нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы
Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

Медицинская документация Форма № 093/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "____" ________ 2021 года №_________

Инфекциялық және паразиттік аурулармен тығыз байланыста болған адамдарды
жұмыстан (оқудан) уақытша шеттету туралы ҚАУЛЫ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ о временном отстранении от работы (учебы) лиц состоявших
в близком контакте с инфекционным и паразитарным больным №_______________

      20____ жылғы (года) "____"_________ (город) _____________ қаласы

      Мемлекеттік Бас санитариялық дәрігер (орынбасары)
(Главный государственный санитарный врач (заместитель)
_____________________________________________________________________
(керегінің астын сызыңыз) тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), (Т.А.Ә. (болған жағдайда))
(нужное подчеркнуть) (фамилия, имя, отчество (при наличии), (Ф.И.О(при наличии))
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ұсынылған мына материалдарды қарап (атап көрсетіңіз)
(рассмотрев представленные материалы (перечислить)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
мыналарды анықтадым (установил)______________________________________
_____________________________________________________________________
Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық салауаттылығы саласындағы
(указать характер нарушений требований законодательства Республики Казахстан
_____________________________________________________________________
Қазақстан Республикасының заңнама талаптарын бұзу сипатын көрсетіңіз
в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасы
Кодексінің 38-бабының 2-тармағының 3) тармақшасының негізінде
(На основании подпункта на подпункт 3 пункта 2 статьи 38 Кодекса Республики
Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения")
ҚАУЛЫ ЕТЕМІН (ПОСТАНОВИЛ):
(временно отстранить от работы с) 20 ___ жылғы (года) "___" _________
бастап, (до) 20 ___ жылғы (года) "___" ___________ ға дейін
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда), шаруашылық субъектінің толық атауы
(должность, Ф.И.О. (при наличии), полное наименование хозяйствующего объекта)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________ уақытша жұмыстан босатылсын.
Осы қаулының орындалу жауапкершілігі (ответственность за выполнение
настоящего постановления возлагается на)_________________________________
_____________________________________________________________________
лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда), (должность, Ф.И.О. (при наличии))
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________жүктелсін.
Мөр орны
Мемлекеттік санитариялық-эпидемиологиялық қызмет ұйымының басшысы
Место печати
(Руководитель государственной организации санитарно-эпидемиологической службы)
(орынбасары (заместитель))
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Қаулыны алдым (Постановление получил)________________________________
_____________________________________________________________________
(атқаратын лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда), алған күні, қолы)
(занимаемая должность, Ф.И.О. (при наличии), дата получения, подпись)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қаулы (Постановление составлено в )___данада толтырылды (экземплярах).

  Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
94-қосымша
  Приложение 94 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 20 августа 2021 года
№ҚР ДСМ-84
  Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4

      Сноска. Приложение 94 - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 20.06.2024 № 24 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).


Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________

Қазақстан Республикасы Денсаулық
сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасының Денсаулық
сақтау министрінің 2021 жылғы "___" _________
№ _____ бұйрығымен бекітілген № 094/е
нысанды медициналық құжаттама

Санитариялық-эпидемиологиялық
қызметтiң мемлекеттiк органының
атауы
Наименование государственного
органа санитарно-эпидемиологической
службы

Медицинская документация Форма № 094/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от "____" ________ 2021 года №__________

Бақылау және қадағалау субъектісінің (объектісінің) өнімді (тауарды) өндіру, өткізу,
қызметтер көрсету, жұмыстарды орындау бойынша қызметін немесе оның жекелеген
түрлерін (процестер, әрекеттер) тоқтата тұру жөнінде жедел ден қою шараларын
қолдану туралы Бас мемлекеттік санитариялық дәрігердің ҚАУЛЫСЫ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного
реагирования о приостановлении деятельности по производству, реализации
продукции (товара), оказанию услуг, выполнению работ субъекта (объекта)
контроля и надзора или отдельных ее видов (процессов, действий)

      №__________
"____" ____________жыл (года) уақыты (время) Елдi мекен (населенный пункт) ___
Бақылау және қадағалау органының атауы (Наименование органа контроля и надзора)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Әкімшілік-аумақтық бірліктің (көліктегі) Бас мемлекеттік санитариялық дәрігері
немесе оның орынбасары (Главный государственный санитарный врач
административно-территориальной единицы (на транспорте) или его заместитель)
____________________________________________________________________
(керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть) тегі, аты, әкесінің аты (болған
жағдайда) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
ұсынылған материалдар мен мәліметтерді қарап шығу (рассмотрев представленные
материалы и сведения):________________________________________________
____________________________________________________________________
қызметі тоқтатыла тұрған тұлға туралы мәліметтер: жеке кәсіпкер немесе заңды тұлға
(қажетінің астын сызу) (сведения о лице, чья деятельность приостанавливается:
индивидуального предпринимателя или юридического лица (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________
жеке кәсіпкердің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________
мемлекеттік тіркеу куәлігінің № және берілген күні
(№ и дата выдачи свидетельства государственной регистрации)
Туған күні (Дата рождения) ____________________________________________
Тұрғылықты жері (Место жительства)____________________________________
жеке басын куәландыратын құжаттың атауы және деректемелері
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________________________________
жеке сәйкестендіру нөмірі (индивидуальный идентификационный номер)
____________________________________________________________________
тұрғылықты жері бойынша тіркеу туралы мәліметтер
(сведения о регистрации по месту жительства)
____________________________________________________________________
Жұмыс орны, атқаратын лауазымы, ұйымның мекенжайы
(Место работы, занимаемая должность, адрес организации)
Заңды тұлға (Юридическое лицо) _______________________________________
басшының тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), атауы, ұйымдық-құқықтық нысаны
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, наименование,
организационно-правовая форма)
____________________________________________________________________
заңды тұлға ретінде мемлекеттік тіркеу нөмірі
(номер государственной регистрации в качестве юридического лица)
____________________________________________________________________
Бизнес сәйкестендіру нөмірі және банк деректемелері
(Бизнес идентификационный номер и банковские реквизиты)
Жедел ден қою шаралары мәніне жататын мемлекеттік бақылауды және (немесе)
нәтижелерінің жүзеге асыру материалдары (бар болса) (материалы осуществления
и (или) результатов государственного контроля, относящиеся к предмету меры
оперативного реагирования (при наличии))
_____________________________________________________________________
техникалық бақылау құралдарының, бақылау және тіркеу аспаптарының, фото -
және бейнеаппаратураның жазбалары, санитариялық-эпидемиологиялық сараптама
нәтижелері және өзге де материалдар (записи технических средств контроля,
приборов наблюдения и фиксации, фото- и видеоаппаратуры, результаты
санитарно-эпидемиологической экспертизы и иные материалы)
Барысында және (немесе) нәтижелері бойынша анықтады (установил, что в ходе
и (или) по результатам) _____________________ бақылау нысаны (форма контроля)
Лауазымды тұлға (должностным лицом) __________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
(должность, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Мыналарды анықталды (выявлено следующее):____________________________
бұзушылықтың(дың) анықталған күні (дата выявления нарушения (й))
_____________________________________________________________________
жедел ден қою шараларын қолдануға негіз болып табылатын халықтың санитариялық-
эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы нормативтік құқықтық актілер
талаптарының бұзылуын көрсету (указать нарушения требований нормативных
правовых актов в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения,
являющиеся основанием для применения меры оперативного реагирования)
"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасы
Кодексінің 38 бабы 1) тармағының 1) тармақшасының, 38 бабы 2) тармағының
4) тармақшасының негізінде ҚАУЛЫ ЕТТІ (На основании подпункта 1) пункта 1
статьи 38, подпункта 4) пункта 2 статьи 38 Кодекса Республики Казахстан
"О здоровье народа и системе здравоохранения" ПОСТАНОВИЛ):
(ПРИОСТАНОВИТЬ с) 20___ жылғы (года) "___" _________ бастап, (до) 20___
жылғы (года) "___" ___________ға дейін ТОҚТАТЫЛСЫН.
_____________________________________________________________________
Бақылау және қадағалау субъектісінің (объектісінің) өнімді (тауарды) өндіру, өткізу,
қызметтер көрсету, жұмыстарды орындау бойынша тоқтатылатын қызмет түрін
немесе оның жекелеген түрлерін (процестер, әрекеттер) көрсету
(указать вид приостанавливаемой деятельности по производству, реализации
продукции (товара), оказанию услуг, выполнению работ субъекта (объекта) контроля
и надзора или отдельные ее виды (процессов, действия))
Осы қаулының орындалғаны үшін жауапкершілік мыналарға жүктеледі
(Ответственность за выполнение настоящего постановления возлагается на):
______________________________________________________________________
бақылау және қадағалау субъектісінің (объектісінің) лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты
(ол болған кезде), толық атауы (должность, фамилия, имя, отчество (при его наличии),
полное наименование субъекта (объекта) контроля и надзора)
Анықталған бұзушылықтарды жою жөніндегі нұсқаулар
(Указания по устранению выявленных нарушений):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Осы қаулының орындалуы туралы ақпарат ұсынылсын
(Информацию о выполнении настоящего постановления представить в)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(мемлекеттік органның атауы) (наименование государственного органа)
(представить к) "___" _______________ жылы (года) ұсынылсын.
Жедел ден қою шараларын қолдану туралы қаулыны алу туралы мәліметтер (қолма-
қол немесе пошта арқылы мекенжайға хабарламасы бар тапсырыс хатпен,
электрондық мекенжайға) (Сведения о получении постановления о применении меры
оперативного реагирования (нарочно или по почте заказным письмом с уведомлением
на адрес, на электронный адрес))
_______________________________________________________________________
Бақылау және қадағалау субъектісі басшысының немесе оның өкілінің күні мен қолы
(Дата и подпись руководителя субъекта контроля и надзора или его представителя)
Бақылау және қадағалау субъектісінің басшысы немесе оның өкілі жедел ден қою
шараларын қолдану туралы қаулы алудан бас тартты
(Руководитель субъекта контроля и надзора или его представитель отказался
от получения постановления о применении меры оперативного реагирования)
_______________________________________________________________________
лауазымды адамның қолы және тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
(подпись и фамилия, имя, отчество (при его наличии) должностного лица)
Жедел ден қою шараларын қолдану туралы қаулыны ресімдеген лауазымды адам
(Должностное лицо, оформившее постановление о применении меры оперативного
реагирования) __________________________________________________________
қолы және тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
(подпись и фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Бақылау және қадағалау субъектісі (объектісі) жедел ден қою шараларын қолдану
туралы қаулыны алған сәттен бастап дереу орындауға тиіс
(Постановление о применении меры оперативного реагирования подлежит
исполнению субъектом (объектом) контроля и надзора незамедлительно с момента
получения постановления).

Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы
саласындағы мемлекеттік органның басшысы
Руководитель государственного органа в сфере
санитарно-эпидемиологического благополучия населения

Мөр орны
Место печати

ТАӘ
ФИО

      Қаулы ___ данада жасалды
Постановление составлено в ___ экземплярах.

  Приложение 94-1 к приказу
М