О внесении изменений в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 "Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения, а также инструкций по их заполнению"

      ПРИКАЗЫВАЮ:

      1. Внести в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 "Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения, а также инструкций по их заполнению" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21579) следующие изменения:

      формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах, утвержденные приложением 1 к указанному приказу, изложить в новой редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу;

      формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденные приложением 2 к указанному приказу, изложить в новой редакции согласно приложению 2 к настоящему приказу;

      формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденные приложением 3 к указанному приказу, изложить в новой редакции согласно приложению 3 к настоящему приказу;

      перечень документации, обязательной для заполнения медицинскими работниками, утвержденные приложением 7 к указанному приказу, изложить в новой редакции согласно приложению 4 к настоящему приказу.

      2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:

      1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

      2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

      3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

      3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

      4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах

Форма № 001/у "Медицинская карта стационарного пациента" №___

      Раздел 1. Приемный покой

      Общая часть:

      1. ИИН__________________________________________________________

      2. ФИО (при его наличии) _________________________________________

      3. Дата рождения - "____" ___________________________ 20____ год

      4. Пол

      мужской

      женский

      5. Возраст ________________________________________________________

      6. Национальность ________________________________________________

      7. Гражданство (справочник стран) __________________________________

      8. Житель

      города

      села

      9. Адрес проживания ________________________________________________

      10. Место работы/учебы/детского учреждения __________________________

      Должность Образование _____________________________________________

      11. Наименование страховой компании, № страхового полиса_____________

      12. Группа инвалидности____________________________________________

      13. Тип возмещения ________________________________________________

      14. Социальный статус ______________________________________________

      15. Лицо, содержащееся в следственных изоляторах и учреждениях
уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы

      16. Пациент направлен ______________________________________________

      17. Тип госпитализации _____________________________________________

      18. Код госпитализации _____________________________________________

      19. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания
__________________________________________________________________

      20. Диагноз направившей организации ________________________________

      Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:

      Первичный осмотр врача приемного покоя при госпитализации:

      1. Дата и время осмотра - "____" __________________ 20____ год ________

      2. Жалобы ________________________________________________________

      3. Анамнез болезни_________________________________________________

      4. Анамнез жизни __________________________________________________

      5. Аллергические реакции (включая непереносимость препаратов)

      да

      нет.

      6. Перенесенные инфекции

      нет

      да (код наименование)

      Туберкулез

      да

      нет

      кожно-венерологические заболевания

      да

      нет

      Гепатит

      да

      нет другое

      Вирусный гепатит

      да

      нет

      Корь, краснуха

      да

      нет

      Ветряная оспа

      да

      нет

      эпидемический паротит

      да

      нет

      ВИЧ/СПИД

      да

      нет

      коронавирусная инфекция COVID-19

      да

      нет

      За последние 35 дней в контакте с инфекционными пациентами не был

      7. Объективные данные ____________________________________________

      8. Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении

      ____________________________________________________________________

      9. Диагноз при поступлении ________________________________________

      10. Предварительный диагноз _______________________________________

      11. Оценка риска падения

      да

      нет

      12. Оценка боли

      есть

      нет

      Сортировка пациента (приемный покой)_______________________________

      13. Дата и время госпитализации "___" ____________ 20 ___ год___________

      14. Сортировка по триаж-системе ____________________________________

      15. Идентификационный бейдж пациента ________________________________

      16. Инструктаж пациента ___________________________________________

      17. Санитарная обработка

      да

      нет (если да, указать время, объем обработки, показания) _____________________

      18. Вид транспортировки _________________________________________

      19. Признаки инфекций:

      есть

      нет

      Заполняется при наличии:

      повышенная температура тела

      рвота

      диарея

      сыпь

      насморк

      кашель

      Если да, пациент помещен в изолятор

      да

      нет

      20. Жилищно-бытовые условия (при госпитализации в больницы сестринского ухода)
____________________________________________________________________

      21. Круг общения (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

      ____________________________________________________________________

      22. Материальная обеспеченность (при госпитализации в больницы сестринского ухода)
____________________________________________________________________

      23. Социальная поддержка (при госпитализации в больницы сестринского ухода)
____________________________________________________________________

      Осмотр проведен: ФИО (при его наличии), ID ___________________________

      Раздел 2. Первичный осмотр лечащего врача:

      1. Дата и время осмотра, отделение, № палаты, койка - "___" _____________ 20___год ______________________________________________________________

      2. Жалобы ________________________________________________________

      3. Объективные данные пациента ____________________________________

      4. Анамнез заболевания ____________________________________________

      5. Анамнез жизни _________________________________________________

      6. Наследственность _______________________________________________

      7. Прием медикаментов на момент госпитализации

      нет

      да (наименование, когда и причины приема)

      8. Предварительный диагноз ________________________________________

      9. План обследования ______________________________________________

      10. План лечения (вкладной лист 4) __________________________________

      Лечащий врач: ФИО (при его наличии), ID ____________________________

      Заполняется при родах:

      1. Дата и время родов – "____" ______________ 20 ___ год ________________

      2. Общая информация (рост, вес, последняя менструация, первое шевеление плода, окружность живота, высота дна матки, положение плода, позиция и вид, сердцебиение плода, место, ЧСС, предлежащая часть, родовая деятельность, предполагаемый вес плода)
___________________________________________________________________.

      Осмотр проведен: ФИО (при его наличии), ID ___________________________

      3. Течение родов (время схваток, воды отошли, качество и количество вод, полное открытие, начало потуг, ребенок родился (первый, второй), критерии живорождения, пол, рост, вес, окружность головы) ________________________

      Акушер ФИО (при его наличии), ID ____________________

      *Завершение внесения данных о пролеченном случае в форму № 001/у "Медицинская карта стационарного пациента" (далее – медицинская карта) осуществляется в день выписки пациента из стационара. Введенные данные в медицинскую карту после их подтверждения не подлежат корректировке, за исключением случаев ввода результатов гистологических и патоморфологических исследований.

      В случае смерти пациента, медицинская карта передается в патологоанатомическое бюро (далее - ПАБ)/центральное патологоанатомическое бюро области (далее - ЦПАО)/патологоанатомическое отделение (далее - ПАО) не позднее 10 часов утра дня, следующего после дня установления факта смерти. После факта передачи медицинской карты в ПАБ/ЦПАО/ПАО ведение, формирование и корректировка данных осуществляться не может, за исключением случаев ввода результатов гистологических и патоморфологических исследований, проведенных при жизни пациента, а также ввода патологоанатомического диагноза после патологоанатомического вскрытия.

Объективный статус пациента

      1. Дата и время осмотра "____" _______________ 20 ___год _____________

      2. Рост (при поступлении и необходимости от профиля МО) _____________

      3. Вес (при поступлении и необходимости от профиля МО) ______________

      4. ЧСС ___________________________________________________________

      5. ЧДД ___________________________________________________________

      6. АД ____________________________________________________________

      7. Температура ____________________________________________________

      8. Количество выпитой жидкости ____________________________________

      9. Наличие/отсутствие стула и мочеотделения __________________________

      10. Общее состояние (психоэмоциональный статус, внешний вид, нравственные
нормы поведения, самооценка, контактность, адекватность восприятия окружающего,
память, самоконтроль жизнеобеспечения, трудоспособность, выполняемая работа, сон
и отдых, сексуальная удовлетворенность, нарушение дыхания, кашель, потребность
в кислороде, система кровообращения, аппетит, язык, повседневный рацион и режим
питания, зависимость от посторонней помощи при приеме пищи, причины
расстройства приема пищи, совет по поводу соблюдения диеты, состояние
мочевыделительной системы, количество потребления жидкости, водный баланс)
(в зависимости от профиля МО) ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________;

      11. Физиологические отправления (физиологические отправления сопровождаются,
      суточная регулярность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, характер
      мочи, дизурические расстройства, мочеиспускание, применение мочегонных средств,
      зависимость от посторонней помощи при мочеиспускании, суточная регулярность
      самостоятельного опорожнения кишечника, характер кала, запоры, поносы,
      дефекация, применение слабительных средств, зависимость от посторонней помощи
      при дефекации) (в зависимости от профиля МО)
      __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________;

      12. Двигательная активность (мышечный тонус, состояние суставов, степень
      подвижности суставов, риск образования пролежней) (в зависимости от профиля МО)
      __________________________________________________________________.
Осмотр проведен: ФИО (при его наличии), ID врача _____________________.

Дневник

      1. Дата и время осмотра - "____" ______________20____ год ____________

      2. Объективные данные пациента ___________________________________

      3. Жалобы _______________________________________________________

      4. Динамика состояния пациента ____________________________________

      5. Лабораторно-диагностические исследования ________________________

      6. Течение послеродового периода (только для организаций, ведущих наблюдение
за этой категорией пациентов) ______________________________________

      7. Партограмма (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией
      пациентов) ______________________________________________________
Осмотр проведен: ФИО (при его наличии), ID врача ___________________.

Информированное согласие пациента*

      В соответствии с п. 3 статьи 134 Кодекса Республики Казахстан "О здоровье народа
и системе здравоохранения" (Медицинская помощь предоставляется после получения
информированного устного или письменного добровольного согласия пациента)
ИИН ____________________________________________________________.
ФИО (при его наличии) (полностью) _________________________________
Лицо, содержащееся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-
исполнительной (пенитенциарной) системы
_________________________________________________________________
Дата рождения - "____" ______________________________20 ___год
Находясь в МО (наименование МО)
Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского
вмешательства:
1) Мне разъяснены возможные последствия переливания крови и ее компонентов
(реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными
и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.
2) Информирован(а) о правах и обязанностях пациента, при лечении туберкулеза,
о соблюдении рекомендаций по поведению пациента туберкулезом, возникновении
побочных реакций, применении мер принудительной изоляции при уклонении и/или
отрывов (нарушение режима).
3) Мною представлена вся необходимая информация о состоянии своего здоровья,
предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных
операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых
для выбора правильной тактики лечения.
4) Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а)
исчерпывающие ответы в доступной форме.
Подпись: __________ Дата и время "____" ___________ 20 ___год _________
Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента:
ФИО (при его наличии) (полностью)
ФИО (при его наличии) ID врача
Дата и время – "_____" ______________ 20___ год ____________________
Примечание:
Согласие на проведение инвазивного вмешательства подлежит отзыву, за исключением случаев,
когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному
вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.

Лист врачебных назначений

      1. Дата и время – "____" ______________ 20 __ год ______________________

      2. Режим _________________________________________________________

      3. Диета __________________________________________________________

      4. Наименование услуги, лекарственного средства
(с конкретными рекомендациями по времени их назначения и времени их отмены)

      5. Дата назначения (по времени) и дата окончания – "___" __________ 20_ год
      _________ и "____" ____________ 20 ___год ___________________________
ФИО (при его наличии), ID врача ___________________________________

Обоснование клинического диагноза (в соответствии с внутренними правилами,
количество обоснований не исчерпывается только указанными)

      1. Дата и время – "____"_______________ 20___ год _____________

      2. Объективные данные _____________________________________________

      3. Жалобы ________________________________________________________

      4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических
исследований _____________________________________________________

      5. Диагноз ________________________________________________________

      6. Лист врачебных назначений _______________________________________
ФИО (при его наличии), ID врача ___________________________________

"Предтрансфузионный эпикриз"

      Трансфузионный анамнез в истории болезни:

      трансфузий ранее не проводилось

      трансфузионный анамнез без особенностей

      имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие

      Акушерский анамнез для женщин:

      без особенностей

      многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и выкидышей в ранних сроках

      Иммуногематологические особенности:

      не выявлены

      выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины

      выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно)

      антиэритроцитарные антитела не исследовались

      Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК) ОАК, КЩС от ж/ год ______________________________________________________________

      Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10г/л ____________________________________________________

      острая анемия, гемоглобин г/л

      хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин г/л, клинические данные: жалобы на выраженную слабость, ЧД , Ps, АД

      снижение доставки О2 при анемии, Hb г/л, РаО2 мм рт. ст., РvО2мм рт. ст.

      Расчетная доза ____________________________________________________

      Показания для СЗП/криопреципитата _________________________________

      Данные последней коагулограммы: (достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут) ПТИ %, МНО, АЧТВ, Фибриноген г/л, АТIII _________________________________________________

      Толерантность плазмы к гепарину, ВСК мин ___________________________

      Анализ от дд/мм/гг ________________________________________________

      дефицит факторов коагуляционного гемостаза

      дефицит плазменных антикоагулянтов

      плазмообмен

      Расчетная доза (12-20мл/кг) ______________________________

      Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов *109/л _______

      Анализ от дд/мм/гг ____________________________________________

      геморрагический тромбоципенический синдром

      Тромбоцитопения менее 10*109/л без геморрагического синдрома.

      Тромбоцитопения менее 50*109/л, хирургическая операция.

      Тромбоцитопения менее 100*109/л, нейрохирургическая операция.

      Тромбоцитопатия, геморрагический синдром.

      Расчетная доза ___________________________________________________

      ФИО (при его наличии), ID врача, обосновавшего показания к трансфузии

      ______________________________________________________________

      Показания к трансфузии проверены, подтверждаю ______________________

      Заведующий отделением ФИО (при его наличии), ID врача __________________

      Протокол трансфузии крови и ее компонентов

      1. Наименование отделения, где проводится трансфузия – ___________________

      2. Дата проведения трансфузии – "____"___________ 20 ___ год

      время начата дд/мм/гг, окончена дд/мм/гг – начало "____" ______20 __год

      окончание "____" ____20 ___год

      3. Данные о пациенте – ФИО______________________________________________

      ИИН_____________________,

      групповая и резус-принадлежность__________.

      4. Данные о трансфузионной среде - номер этикетки _________________, наименование_____________, групповая и резус-принадлежность донора___________________, наименование организации-заготовителя трансфузионной среды ____________________, срок годности ________________.

      5. Результаты лабораторных предтрансфузионных исследований _____________,

      Ф.И.О. (при его наличии)/ID врача, проводившего исследования _____________.

      6. Результат биологической пробы ____________________,

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего пробу____________________.

      7. Данные о трансфузии- перелито/ мл ______________, скорость внутривенного вливания (капельно, струйно, капельно-струйно __________________,
Ф.И.О. (при его наличии)/ID врача, проводившего трансфузию_______________.

      8. Данные о самочувствии пациента, показателях пульса, артериального давления, температуры тела

      1) до трансфузии: Ps_, АД _, t0 _ ;

      2) во время трансфузии: Ps_, АД _, t0 _ ;

      3) после трансфузии: Ps_, АД _, t0 _ ;

      4) через 1 час после трансфузии Ps_, АД _, t0 _ ; через 2 часа Ps_, АД _, t0 _ ; через 3 часа Ps_, АД _, t0 _ ;

      Ф.И.О. (при его наличии)/ID медицинского работника, проводившего наблюдение _________________________________________.

      9. Данные о цвете первой порции мочи после переливания каждой дозы эритроцит содержащего компонента крови ____________________.

      Ф.И.О. (при его наличии)/ID врача, проводившего наблюдение________________________.

      10. Показатели контрольного лабораторного исследования крови и мочи пациента, объема суточного диуреза___________________.

      Ф.И.О. (при его наличии), ID среднего медицинского работника
________________________________________________________________

      Дата, время – "____" ____ 20 ___год

      11. Данные о наличии признаков неблагоприятного последствия трансфузии и выполненных лечебных мероприятиях____________.

      Трансфузионный лист

      1. Дата – "____" ____________ 20 __год

      2. Наименование трансфузионной среды______________________________

      3. Количество ____________________________________________________

      мл

      4. Группа крови, Rh донора _________________________________________

      5. Показания ______________________________________________________

      6. № этикетки, страна производитель _________________________________

      7. Осложнения ____________________________________________________

      8. ФИО (при его наличии), ID врача _________________________________

Протокол диагностических исследований/услуг

      1. Дата и время проведения – "____" _________ 20 ___год

      2. Наименование услуги из тарификатора ____________________________

      3. Данные описания проведенного исследования ______________________

      4. Заключение ___________________________________________________

      5. ФИО (при его наличии), ID врача ________________________________

Карта основных показателей состояния пациента и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

      1. Дата и время осмотра – "____" _________ 20__год ____________

      2. Объективные данные (температура, ЧДД, ИВЛ, SpO2 / FiO2, ЦВД, АД, Оценки боли по ВАШ, Оценка делирия RASS) ____________________________

      3. Лист врачебных назначений (при необходимости с отражением времени проведения манипуляции) _____________________________________________

      4. Диагноз ________________________________________________________

      5. Дневник (статус дополнительных жизнеобеспечивающих приборов, при наличии, описание гидробаланса) _________________________________

      6. ФИО (при его наличии), ID врача _________________________________

Консультация специалиста

      1. Дата и время осмотра – "___" ___________ 20 ___ год _____________

      2. Вид консультации _______________________________________________

      3. Жалобы: _______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

      4. Анамнез жизни:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

      5. Анамнез заболевания: ____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

      6. Объективные данные: ____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

      7. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

      8. Диагноз _______________________________________________________

      9. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств _____________

      10. ФИО (при его наличии), ID врача _________________________________
При наличии:

      11. Записи консилиумов (включает согласованную позицию по диагнозу,
рекомендации обследованию и лечению. При особой позиции одного
из участников консилиума, его мнение также регистрируется)

Протокол операции/процедуры/афереза

      1. Дата и время – "___" ____________ 20 ___год ____________

      2. Показания к операции/процедуры/афереза ___________________________

      3. Клинический диагноз (при проведении сердечно–сосудистых операций
описывается состояние пациента перед операцией, подготовка к наркозу,
измерение объективных данных каждые 5 минут, осложнения по ходу наркоза
и операции) _______________________________________________________

      4. Анестезиологическое пособие _____________________________________

      5. Протокол операции включая: ______________________________________

      5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза
__________________________________________________________________

      5.2 Течение (описание) операции/процедуры/афереза, включая технику выполнения
      __________________________________________________________________

      5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза, рекомендации
      __________________________________________________________________

      5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных исследований
      __________________________________________________________________

      5.5 Исход операции, осложнения во время операции (если не было, необходимо
      указать "осложнений во время операции/процедуры/афереза не было")
      __________________________________________________________________

      5.6 Количество кровопотери _________________________________________

      5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза ___________________

      5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза ________________________

      5.9 Рекомендации __________________________________________________

      5.10 ФИО (при его наличии), ID оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога
и СМР ____________________________________________________________

История развития новорожденного

      Заполняется в родзале:

      Дата и время – "____" ______________ 20 ___год __________

      1. Информация о родителях (группа крови, резус-принадлежность) _______

      2. Подробная информация о рождении/смерти, поступлении, выписке, переводе
      новорожденного __________________________________________________

      3. Заключительный диагноз новорожденного __________________________

      4. Наследственность со стороны матери/отца __________________________

      5. Информация о новорожденном и родах _____________________________

      6. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар __________________

      7. Информация о ГВ, пороках развития, родовых травмах, профилактике
      гонобленореи ____________________________________________________

      8. Дата проведения скрининга на наследственную патологию
(фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, аудиологический скрининг)
________________________________________________________________
Дежурный акушер ФИО (при его наличии), ID ________________________
Дежурный врач ФИО (при его наличии), ID __________________________
Заполняется при переводе новорожденного из родзала в отделение:
________________________________________________________________
Дата и время – "____" __________ 20 ___ год

      1. Информация о переводе новорожденного в отделение, № палаты
      ________________________________________________________________
2. Состояние ребенка при переводе из родзала ________________________

      3. Диагноз предварительный _______________________________________

      4. Принял и провел обработку медицинский брат/сестра ФИО (при его наличии),
ID ______________________________________________________________
Дежурный врач ФИО (при его наличии), ID ___________________________
Первый осмотр ребенка в палате (отделении.) новорожденных детей
_________________________________________________________________
Дата и время – "___" ____________ 20 ___год _____________

      1. Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус),
      кожные покровы, видимые слизистые, пуповинный остаток, форма грудной клетки,
когда приложен к груди ____________________________________________

      2. Частота ГВ _____________________________________________________

      3. Состояние легких, пульс __________________________________________

      4. Данные ежедневного общего осмотра новорожденного, изменение состояния
      новорожденного ___________________________________________________

      5. Вакцинации, скрининг на наследственную патологию, аудиологический
      неонатальный скрининг _____________________________________________
Дежурный акушер ФИО (при его наличии), ID __________________________
Дежурный врач ФИО (при его наличии), ID ____________________________
Заключение и предварительный диагноз _______________________________
1. Назначения и их обоснование ______________________________________
2. Диагноз_________________________________________________________
Заключительная часть: ______________________________________________
Выписной эпикриз __________________________________________________
Эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента; возникшие
осложнения в ходе лечения; резюмирование результатов лабораторных исследований,
а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения,
при наличии реабилитации, выдаются рекомендации с указанием реабилитационного
потенциала, диагноза и шкалы реабилитационного маршрута. По требованию копия
выписного эпикриза выдается на руки пациенту.

      1. Диагноз клинический____________________________________________
Дата установления – "____" _____________20 ___ год

      2. Другие виды лечения ____________________________________________

      3. Отметка о выдаче листа о временной нетрудоспособности
_________________________________________________________________
№ листка нетрудоспособности, дата открытия и закрытия листка нетрудоспособности

      4. Исход пребывания ______________________________________________.
Переведен в МО (из регистра МО) ___________________________________

      5. Трудоспособность _______________________________________________

      6. Дата и время выписки ____________________________________________

      7. Проведено койко-дней ___________________________________________

      8. Для поступивших на экспертизу – заключение _______________________
Заведующий отделением ФИО (при его наличии), ID ___________________
Лечащий врач ФИО (при его наличии), ID ____________________________
Заполняется при смерти: ___________________________________________
Умер дд/мм/гг – "____" ____________ 20 __год
Аутопсия проводилась:

Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

      Дата и время обращения

      Паспортные данные

      1. ИИН

      2. ФИО (при его наличии)

      3. Дата рождения: число, месяц, год

      4. Пол ☐ мужской ☐ женский

      5. Возраст

      6. Национальность

      7. Житель ☐города ☐ села

      8. Гражданство, адрес проживания

      9. Место работы и (или) учебы и (или) детского учреждения

      Должность Образование

      10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

      11. Тип возмещения

      12. Социальный статус

      13. Лицо, содержащееся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы _________________________________________

      14. Повод обращения: телесное повреждение и (или) психологическое воздействие (подчеркнуть)

      15. Жалобы

      16. Анамнез:

      указать сведения:

      о случае применения физического и (или) психологического насилия с указанием времени и даты;

      о применении оружия и (или) предметов, использованных в качестве оружия.

      17. Описание телесных повреждений:

      Описание ссадины

      1. Точная анатомическая локализация

      2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐

      3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо☐;

      4. Размеры (длина ХХХ, ширина в ХХХ см);

      5. Состояние дна либо покрывающей корочки - влажная☐, западает по отношению к уровню окружающей кожи☐; на уровне окружающей кожи☐; выше уровня окружающей кожи☐, отпадает по периферии☐, участок гиперпигментации☐ гипопигментации ☐

      6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость☐, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы☐

      Описание кровоподтека

      1. Точная анатомическая локализация

      2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐,

      3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;

      4. Размеры (длина ХХХ, ширина ХХХ в см);

      5. Цвет кровоподтека - красно-багровый ☐, синюшно- фиолетовый☐, бурый☐, зеленоватый☐, желтый ☐;

      6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы ☐.

      Описание раны

      1. Точная анатомическая локализация

      2. Форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная☐, веретенообразная☐;

      3. Характер и особенности дефекта ткани: наличие дефекта "минус-ткань"☐;

      4. Особенности краев: осадненность☐, кровоподтечность☐, отслоенность☐, загрязненность☐, инородные включения☐;

      5. Рельеф скошенности стенок: ровные☐, гладкие☐, располагаются отвесно☐ одна стенка скошена, а другая подрыта☐;

      6. Осадненность концов☐;

      7. Особенности дна: наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек☐, повреждений мышц☐, костей☐;

      8. Особенности повреждения волос в области раны; поперечно или косопоперечно пересечены в начальной и средней трети раны☐, в конечном отрезке волоса☐ с вывороченными луковицами☐. 

      9. Особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости: ровный☐, не ровный☐, зазубренный☐.

      Описание перелома (открытый)

      1. Точная анатомическая локализация;

      2. Форма линейная☐, неправильная☐, многооскольчатая☐

      3. Размеры ХХХсм,

      4. Направление линий перелома (трещин) вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;

      5. Размеры, ориентировка свободных отломков, дефектов, сколов кости и вдавлений

      6. Особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в окружающих позвоночник тканях, переломов тел, дужек и отростков позвонков, характер их смещения, повреждений связочного аппарата, межпозвонковых дисков, над- и подоболочечных кровоизлияний, спинного мозга.

      Схема анатомической локализации

      Схема мужчина

      Схема женщина

      17. Обследование психического состояния

      1. Сознание

      1.1 Сознание ясное, не нарушено☐;

      1.2 Сознание нарушено, дезориентирован:

      во времени☐,

      в месте☐,

      в собственной личности☐;

      1.3 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      2. Поведение

      2.1 Адекватный☐;

      2.2 Пассивный, заторможенный☐;

      2.3 Оцепенение☐;

      2.4 Возбужденный☐;

      2.5 Пугливый☐;

      2.6 Плаксивый☐;

      2.7 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      3. Настроение и эмоции

      3.1 Ровный фон настроения☐;

      3.2 Сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность)☐;

      3.3 Раздражительность и (или) гневливость☐;

      3.4 Повышенный фон настроения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность)☐;

      3.5 Страх, тревога☐;

      3.6 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      4. Мышление, память, речь (нужное подчеркнуть);

      4.1 Без особенностей☐;

      4.2 Замедленное мышление, речь☐;

      4.3 Ускоренное мышление, речь☐;

      4.4 Обстоятельное (детализированное) мышление, речь☐;

      4.5 Бессвязное мышление☐;

      4.6 Бредовые идеи☐;

      4.7 Мысли о смерти, самоубийстве☐;

      4.8 Нарушение памяти☐;

      4.9 Нарушение внимания☐;

      4.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      5. Соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам пациента)

      5.1 Учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца☐;

      5.2 Повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту☐;

      5.3 Дрожь в руках и (или) ногах и (или) в теле☐;

      5.4 Мышечное напряжение, неспособность расслабиться☐;

      5.5 Чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание☐;

      5.6 Ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, "тяжесть в груди"☐;

      5.7 Головокружение, головные боли☐;

      5.8 Чувство слабости, утомляемости☐;

      5.9 Ощущение онемения и (или) покалывания☐,

      5.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      6. Выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в вышеприведенных пунктах

      6.1 Нарушения сна☐,

      6.2 Нарушения аппетита☐,

      6.3 Наличие психотравмы☐;

      6.4 Утрата интересов☐;

      6.5 Скрытность, недоверчивость☐;

      6.6 Сообщения об употреблении алкоголя☐;

      6.7 Чувство отчаяния☐;

      6.8 Галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником)☐;

      6.9 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      Список сокращений:

      1. Дополнительные медицинские сведения (документы)

      Медицинские карты, медицинские заключения, выписки, данные клинико-лабораторных исследований, предоставленные во время медицинского осмотра:

      o Нет

      o Есть (укажите)

      2. Направлен на:

      исследования (указать какие),

      консультации (указать)

      на лечение (указать)

      3. Сообщено о насилии в органы внутренних дел/прокуратуры в установленном порядке

      Дата сообщения

      Наименование органа внутренних дел/прокуратур

      Идентфикатор, ФИО (при его наличии) врача

Карта осмотра сурдологического пациента

      ФИО (при его наличии) _______________________________________________________

      Лицо, содержащееся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-исполнительной
(пенитенциарной) системы _____________________________________________________

      Возраст ______________________________________________________________________

      ИИН_________________________________________________________________________

      Адрес________________________________________________________________________

      Направленные в рамках аудиологического скрининга ДА ☐/НЕТ☐

      Направленные по заболеванию ДА☐/НЕТ☐

      Впервые выявленное заболевание ДА☐/НЕТ☐

      Известное раннее заболевание ___________________________________________________

      Жалобы_______________________________________________________________________

      Анамнез заболевания___________________________________________________________

      Методы обследования:

      ДИАГНОЗ (выбрать из имеющихся):

      Отметить нужное

      Список сокращений формы № 001/у "Медицинская карта стационарного пациента"

"Стационарлық пациенттің медициналық картасынан үзінді көшірме №____" № 001-1/е нысаны
Форма № 001-1/у "Выписка из медицинской карты стационарного пациента № ___"

      Көшірме жіберілген ұйымның атауы мен мекенжайы
(название и адрес организации куда направляется выписка)
________________________________________________________________
________________________________________________________________

      1. Пациенттың тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда)
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента)
________________________________________________________________

      2. Лицо, содержащееся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-
      исполнительной (пенитенциарной) системы
      _________________________________________________________________

      3. Туған күні (Дата рождения) ______________________________________

      4. Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ______________________________

      5. Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий) ________________
_________________________________________________________________

      6. Күндері: түсуі (Даты: поступления) ________________________________
Шығуы (выбытия) _________________________________________________

      7. Толық диагнозы (негізгі ауруы, қосалқы асқынулар)
(Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Қорытынды диагноз:
(Заключительный диагноз:) _________________________________________
_________________________________________________________________
Қосалқы аурулар:
(Сопутствующие заболевания:) ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

      8. Қысқаша анамнез, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем,
      жолданғандағы, шыққандағы жағдайы
(Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное
лечение, состояние при направлении, при выписке)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Түскен кездегі шағымдар:
(Жалобы при поступлении:) ________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Ауру анамнезі:
(Анамнез заболевания:)_____________________________________________
_________________________________________________________________
Өмір анамнезі: (Анамнез жизни:) ____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Аллергологиялық анамнезі: (Аллергологический анамнез:) ______________
_________________________________________________________________
Объективті деректер: (Объективные данные:) __________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Мамандардың консультациясы: (Консультации специалистов:) ___________
_________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Зертханалық-диагностикалық зерттеулер:
(Лабораторно-диагностические исследования:)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Өткізілген емдеу: (Проведенное лечение:) _______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Шығару кезіндегі жағдай: (Состояние при выписке:) ______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Емдеу нәтижесі: (Исход лечения:) ______________________________________
Емдеу және еңбек ұсыныстары: (Лечебные и трудовые рекомендации:)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Бөлім меңгерушісі (Зав.отделением) Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)
(ФИО (при его наличии)):
____________________________________________________________________
қолы (подпись) ______________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)
(ФИО (при его наличии)):
____________________________________________________________________
қолы (подпись) _____________
*Завершение внесения данных о пролеченном случае в форму № 001-1/у
"Выписка из медицинской карты стационарного пациента" (далее – выписка)
осуществляется в день выписки пациента из стационара. Введенные данные
в выписку после их подтверждения не подлежат корректировке, за исключением
случаев ввода результатов гистологических и патоморфологических исследований.

Форма № 002/у "Протокол (карта) патологоанатомического исследования №____"

      Адрес организации, составившего протокол _____________________________
Карта пациента №

Форма № 003/у "Форма учета движения крови, ее компонентов и диагностических стандартов"

      1. Дата и время получения продукта – "____" __________ 20 ___ год ______

      2. Организация- изготовитель _______________________________________

      3. Номер (серия) этикетки

      4. Дата заготовки/срок годности ____________________________________.

      5. Группа крови, резус-принадлежность (если применяется) _____________

      6. Наименование продукта (если применяется) ________________________

      7. Количество ____________________________________________________

      8. Идентификатор лица, зарегистрировавшего приход продукта __________

      9. Дата и время выдачи продукта для переливания/применения
– "___" ____________ 20___ год _______________

      10. Наименование отделения куда выдается продукт ____________________

      11. Идентификатор лица, выдавшего продукт для применения ____________

      12. Идентификатор лица, получившего продукт для применения
__________________________________________________________________

      13. Дата списания – "____"_________ 20 ___год

      14. Причина списания ______________________________________________

      15. Дата передачи на утилизацию – "___" ____________ 20___ год

      16. Способ утилизации ____________________________________________

      17. Идентификаторы лиц, списавшего продукт и передавшего на утилизацию

Форма № 004/у "Журнал учета сбора ретроплацентарной крови" за ______год

Форма № 005/у "Листок учета движения пациентов и коечного фонда стационара" наименование отделения, профиля коек

      продолжение таблицы

      Список пациентов

Пояснение по заполнению формы № 005/у "Листок учета движения пациентов и коечного фонда стационара":

      Листок учета пациентов и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении больницы в соответствии со сметой, утвержденной внутренним приказом организации.

      По отделениям, имеющим в своем составе, утвержденные внутренним приказом больницы койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе неврологического отделения), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении пациентов в целом по отделению (включая и сведения по койкам узких специальностей), а последующие строки выделяются для сведения о койках и движении пациентов по узким специальностям.

      При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение пациентов с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены внутренним приказом больницы 3 койки для урологических пациентов; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических пациентов - движение этих пациентов показывается по урологическим койкам. В то же время, пациенты с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих пациентов показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических пациентов, лежавших в отделении, имевшем урологические койки. Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета пациентов и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.

      Примечание: Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется медицинской сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета пациентов и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений. В графе 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах в связи с переполнением отделения.

      Из числа коек, показанных в графе 3. в графе 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.

      В графах 5-17 даются сведения о движении пациентов за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших пациентов; числе переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в графе 18 и 19 о числе пациентов, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число пациентов, показанное в графе 18 предыдущего дня переписывается в графе 5 текущего дня.

      Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы число пациентов на начало текущего дня (графа 18) было равно сумме чисел пациентов, состоявших на начало предыдущего дня (графа 5), поступивших (графа 6) и переведенных (графа 10), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (графа 11), выписанных (графа 12) и умерших (графа 17), то есть. числам в графа 5 + 6 +10 – 11 – 12 – 17 = графа 18.

      В графах 21-22 указывается количество свободных коек на начало текущего дня в разрезе профилей коек.

      В графах 22-32 даются сведения о прогнозном количестве свободных мест на ближайшие 5 дней в разрезе профилей коек.

      Ежедневно данные о движении пациентов и коечного фонда, заверенные подписью заведующего отделением и руководителя медицинской организации, передаются старшей медицинской сестрой отделения в статистическую службу медицинской организации, которая далее представляет информацию в региональное бюро госпитализации.

Форма № 006/у "Форма учета переливания крови, ее компонентов"

      1. Дата и время переливания

      2. Кратность переливаний (первичное/повторное)

      3. Номер медицинской карты

      4. Индивидуальный идентификационный номер пациента

      5. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      6. Дата рождения пациента

      7. Группа крови и резус принадлежности пациента

      8. Показания к переливанию

      9. Наименование трансфузионной среды

      10. Группа крови и резус принадлежности трансфузионной среды (если применимо)

      11. № этикетки, серия

      12. Организация-изготовитель

      13. Дата заготовки/срок годности

      14. Количество перелитой среды

      15. Способ переливания

      16. Неблагоприятные последствия трансфузии (вид, тяжесть)

      17. Идентификатор лица, проводившего переливание

Форма № 007/у "Форма учета реципиентов крови и ее компонентов"

      1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      2. ИИН пациента ________________________________

      3. Число, месяц и год рождения

      4. Домашний адрес

      5. Место работы/ учебы/ школа

      6. МО прикрепления

      7. Сроки пребывания в стационаре

      8. Профиль койки

      9. Код МКБ 10

      10. Всего трансфузий доз эритроцитов/доз, плазмы/доз, тромбоцитов/доз, гранулоцитов/доз

Форма № 008/у "Журнал регистрации поступлений и выдачи трупов" за _____год

Форма № 009/у "Акт констатации биологической смерти/изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга"

      Дата и время заполнения

      ИИН

      ФИО (при его наличии)

      № истории болезни

      Наименование лечебной организации

      Основной диагноз код

      Причина смерти

      Состав комиссии:

      ФИО (при его наличии) заведующего реанимационным отделением, ID

      ФИО (при его наличии) врача-реаниматолога, ID

      ФИО (при его наличии) лечащего врача, ID

      ФИО (при его наличии) судебно-медицинского эксперта, ID

      Констатировали биологическую смерть

      Время констатации биологической смерти

      Заполняется при изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации

      Изъятие донорских органов и тканей произведено после констатации смерти (смерти мозга) пациента по разрешению (наименование лечебной организации, должность, ФИО (при его наличии))

      Производил (и) изъятие донорских органов и тканей врач (и)-хирург (и) ФИО (при его наличии), ID должность

      Способ изъятия донорских органов (описание инструментальных вмешательств и операции)

      При изъятии донорских органов и тканей присутствовали:

      судебно-медицинский эксперт ФИО (при его наличии), ID

      реаниматолог ФИО (при его наличии), ID

      Куда помещены и кому переданы донорские органы и ткани

      Время начала изъятия

      Время окончания изъятия

      Заполняется при констатации смерти на основании смерти мозга:

      Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга

      Комиссия құрамы (Состав комиссии):

      ФИО (при его наличии) лечащего врача-реаниматолога, ID

      ФИО (при его наличии) невропатолога, ID

      ФИО (при его наличии) врача-специалиста, ID

      обследовала состояние гражданина и установила:

      1. По состоянию сознания и целенаправленных реакций на внешнее воздействие

      2. По состоянию самостоятельного дыхания

      2.1 При разъединительном тесте

      3. По состоянию тонуса мышц

      4. По состоянию зрачков

      5. По рефлекторным реакциям на внешние воздействия, замыкающиеся на уровне головного мозга (перечислить исследованные реакции, указать наличие спинальных ответов)

      6. При температуре тела

      7. При артериальном давлении

      8. По данным электроэнцефалографических исследований

      9. По данным ангиографии

      10. При сроке наблюдения в течение ____ часов с периодичностью неврологических осмотров через каждые _____ часов

      11. С учетом данных дополнительных исследований (токсикологических, определения метаболизма мозга и др.)

Список сокращений формы № 009/у "Акт констатации биологической смерти/изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга"

Форма № 010/у "Журнал учета консервированного костного мозга"

      Начат окончен

      Разворот ф. № 010/у

Форма № 011/у "Паспорт консервированной донорской ткани и (или) органа (части органа)"

      Организация здравоохранения, где производилось изъятие ткани и (или) органа (части органа)
___________________________________________________________________
Наименование, количество ткани и (или) органа (части органа))
___________________________________________________________________
Дата и время изъятия ткани и (или) органа (части органа)
___________________________________________________________________
ФИО донора, возраст, пол
___________________________________________________________________
Группа крови, резус
___________________________________________________________________
Дата поступления
___________________________________________________________________
№ истории болезни
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
Время нахождения на искусственной вентиляции легких)
___________________________________________________________________
Время гипотензии
___________________________________________________________________
Диурез в последние сутки, часы
___________________________________________________________________
Фармподготовка донора
___________________________________________________________________
Период ишемии
___________________________________________________________________
Особенности изъятия ткани и (или) органа (части органа)
___________________________________________________________________
Давление при отмывке
___________________________________________________________________
Степень отмывки
___________________________________________________________________
Способ консервации органа (части органа), название консервирующего раствора:
___________________________________________________________________
Срок годности консервирующего раствора:
___________________________________________________________________
Дата проведения и результаты исследования иммуноферментного анализа
(далее - ИФА)
и (или) полимеразной цепной реакции - при наличии (далее – ПЦР) на: - АИТВ (ВИЧ):
__________________________________________________________________
- Гепатит В:
__________________________________________________________________
- Гепатит С:
__________________________________________________________________
- Сифилис:
__________________________________________________________________
Период консервации:
Почки правой _________________________________ левой _______________
Легкой правой _________________________________левой _______________
Сердца
___________________________________________________________________
Печени
___________________________________________________________________
Другое
___________________________________________________________________
ФИО реципиентов 1. __________________________ 2. ____________________
Возраст, группа крови 1. _______________________ 2. ____________________
Иммунологические показатели донора
___________________________________________________________________
Реципиентов 1. _______________________ 2. ____________________________
Функции трансплантата ______________________________________________
Название организации здравоохранения, ФИО, должность лиц, проводивших изъятие
и консервацию органа (части органа)):
___________________________________________________________________
ФИО, подпись ответственных лиц за консервацию: ______________________
День, месяц, год, время – "_____" ______________20 ___ год ______________

Форма № 012/у "Статистическая карта выбывшего из стационара" (круглосуточного, дневного) № _____

      Общая часть:

      1. ИИН __________________________________________________________

      2. ФИО (при его наличии) __________________________________________

      3. Дата рождения – "____" ________________________ 19 ____год

      4. Пол ____________________________

      5. Возраст ________________________________________________________

      6. Национальность ________________________________________________

      7. Гражданство (справочник стран) __________________________________

      8. Житель

      9. Адрес проживания ______________________________________________

      10. Место работы/учебы/детского учреждения _________________________
Должность _______________________________________________________
Образование _____________________________________________________

      11. Наименование страховой компании, № страхового полиса ___________

      12. Тип возмещения _______________________________________________

      13. Социальный статус _____________________________________________

      14. Тип госпитализации

      15. Кем направлен пациент ___________________________________________

      16. Наименование направившей МО (из регистра МО) ___________________

      17. Диагноз направившей организации ________________________________

      18. Диагноз при поступлении ________________________________________

      19. Вид травмы:
1) Бытовая

      21. Госпитализирован:

      22. Дата и время госпитализации

      23. Отделение, палата №

      24. Находился в реанимации

      25. Профиль койки

      26. Вид транспортировки

      27. Исследование на ВИЧ

      28. Группа крови, резус-фактор

      29. Аллергические реакции

      30. Побочное действие лекарств (непереносимость)

      31. Диагноз заключительный клинический осложнения
Сопутствующее заболевание 1
Сопутствующее заболевание 2

      Заполняется в стационарах:

      1. Лист оказанных услуг и медикаментов

      2. Хирургическая операция

      Применимо к стационарам, оказывающим помощь наркологическим пациентам:

      Вид употребляемого наркотика:

      Применимо к стационарам, оказывающим помощь онкологическим пациентам:
Локализация опухоли
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
Морфологический тип опухоли
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
Стадия опухолевого процесса
Стадия по системе TNM
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
Локализация отдаленных метастазов*:
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
для первичной опухоли запущенного процесса:.
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
при прогрессировании процесса:
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
Метод подтверждения диагноза
указать вариантность
(С81-96 –группа риска)
Характер проведенного лечения за период данной госпитализации:
Объем лечения
Причина неполного лечения
Вид лечения. Лучевое лечение
Дата начала курса лучевого лечения
Способ облучения:
Облучение внешнее

      Место родов
Беременность по счету №

      Сведения о новорожденном:

      Новорожденный проходил лечение в роддоме

      1. Исход пребывания
2. Исход лечения
3. Дата и время выписки (смерти)
4. Проведено койко-дней
Врач: ФИО (при его наличии), ID.
Заведующий отделением ФИО (при его наличии), ID.
Список сокращений формы № 012/у "Статистическая карта выбывшего из стационара":

      Карта пациента с острым коронарным синдромом № дата заполнения карты
ОКС:

      Количество баллов

      CRUSADE электрондық калькуляторы (Электронный калькулятор CRUSADE
электрондық): http://www.crusadebleedingscore.org/
общее количество баллов

      * Непатентованное название препаратов
**Шкала CHA2DS2-VASc (при назначении пероральных антикоагулянтов)
***Шкала HAS-BLED (при назначении пероральных антикоагулянтов)

      Общее число баллов:

      Многососудистое поражение

      Рестеноз внутри стента

      19. Операции при механических осложнениях ИМ

      22. Заключительный клинический диагноз

      *При хронической сердечной недостаточности ХСН
(функциональный класс по NYNA)

Карта пациента с острым нарушением мозгового кровообращения № дата заполнения карты