Примечание ИЗПИ!
В приказ предусмотрены изменения приказом Министра здравоохранения РК от 05.01.2021 № ҚР ДСМ-2 (вводится в действие по истечении двадцати одного календарного дня после дня его первого официального опубликования).В соответствии с подпунктом 1) статьи 10 Закона Республики Казахстан "О государственных услугах", ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемые Правила оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность".
2. Комитету контроля качества и безопасности товаров и услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:
1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
2) размещение настоящего приказа на официальном интернет ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан;
3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан предоставление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.
4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении двадцати одного календарного дня после дня его первого официального опубликования.
|
Министр здравоохранения Республики Казахстан |
Е. Биртанов |
СОГЛАСОВАН
Министерство цифрового развития,
инноваций и аэрокосмической промышленности
Республики Казахстан
| Приложение к приказу Министр здравоохранения Республики Казахстан от 1 июня 2020 года № ҚР ДСМ-59/2020 |
Правила оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность"
Глава 1. Общие положения
1. Настоящие Правила разработаны в соответствии подпунктом 1) статьи 10 Закона Республики Казахстан от 15 апреля 2013 года "О государственных услугах" (далее-Закон) и определяют порядок оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" (далее – Правила).
2. Государственная услуга "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" (далее – государственная услуга) оказывается местными исполнительными органами областей, городов республиканского значения и столицы (далее – услугодатель) физическим и юридическим лицам (далее – услугополучатели) для осуществления медицинской деятельности на территории Республики Казахстан.
3. Прием заявления и выдача результата оказанной государственной услуги осуществляются через:
1) Некоммерческое акционерное общество "Государственная корпорация "Правительство для граждан" (далее – Государственная корпорация);
2) веб-портал "электронного правительства" www.egov.kz, www.elicense.kz (далее – портал).
Государственная услуга оказывается по месту регистрации услугополучателя в порядке "электронной" очереди, без ускоренного обслуживания.
4. Перечень основных требований к оказанию государственной услуги, включающий характеристики процесса, форму, содержание и результат оказания, а также иные сведения с учетом особенностей предоставления государственной услуги изложены согласно приложению 1 к настоящим Правилам.
5. Результат оказания государственной услуги либо мотивированный ответ об отказе в оказании государственной услуги, при обращении услугополучателя за получением лицензии и (или) приложения к лицензии:
на бумажном носителе - оформляется в электронной форме, распечатываются и заверяются печатью услугодателя и подписью руководителя услугодателя и передается в Государственную корпорацию;
через портал - оформляется в электронной форме, удостоверяется электронной цифровой подписью (далее – ЭЦП) уполномоченного лица услугодателя, направляется на портал и хранится в "личном кабинете" услугополучателя.
6. Оплата лицензионного сбора, в размере, установленном статьей 554 Кодекса Республики Казахстан от 25 декабря 2017 года "О налогах и других обязательных платежах в бюджет (Налоговый кодекс)", осуществляется в наличной и безналичной форме через банки второго уровня и организации, осуществляющие отдельные виды банковских операций, а также через платежный шлюз портала "электронного правительства" (далее – ПШЭП).
Глава 2. Порядок оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность"
7. Услугополучатель и (или) работник Государственной корпорации из соответствующих государственных информационных систем через шлюз "электронного правительства" получает сведения:
1) о документах, удостоверяющих личность;
2) о государственной регистрации (перерегистрации) услугополучателя в качестве юридического лица либо индивидуального предпринимателя;
3) о наличии лицензии на медицинскую деятельность;
4) удостоверяющие право собственности, аренды или доверительного управления государственным имуществом на помещение или здание, заключенных сроком более одного года;
5) об оплате суммы лицензионного сбора (в случае оплаты через ПШЭП);
6) о регистрации объекта недвижимости.
В случае предоставления услугополучателем неполного пакета документов согласно перечню, предусмотренному пунктом 8 приложения 1 к настоящим Правилам, работник Государственной корпорации отказывает в приеме заявления и выдает расписку об отказе в приеме документов по форме, согласно приложению 2 к настоящим Правилам.
В случае предоставления услугополучателем неполного пакета документов через портал, услугодатель в течение двух рабочих дней готовит мотивированный ответ об отказе в дальнейшем рассмотрении заявления.
При сдаче документов:
в Государственную корпорацию - услугополучателю выдается расписка о приеме соответствующих документов;
через "портал" - в личном кабинете услугополучателя отображается статус о принятии запроса для оказания государственной услуги.
При обращении услугополучателя на портал документы подаются в электронных копиях.
8. Сроки оказания государственной услуги:
с момента сдачи пакета документов в Государственную корпорацию, а также при обращении на портал:
при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии – 13 (тринадцать) рабочих дней;
при переоформлении лицензии и (или) приложения к лицензии – 3 (три) рабочих дня;
при выдаче дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии в случае утери или порчи, выданных в бумажной форме – 2 (два) рабочих дня.
При обращении в Государственную корпорацию, день приема документов не входит в срок оказания государственной услуги, при этом результат оказания государственной услуги услугодателем предоставляется в Государственную корпорацию за день до окончания срока оказания государственной услуги.
9. В соответствии с подпунктом 11) пункта 2 статьи 5 Закона внесение данных в информационную систему мониторинга оказания государственных услуг устанавливаются Правилами внесения данных в информационную систему мониторинга оказания государственных услуг о стадии оказания государственной услуги, утвержденными приказом исполняющего обязанности Министра транспорта и коммуникаций Республики Казахстан от 14 июня 2013 года № 452 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 8555).
10. Обжалование решений, действий (бездействий) услугодателя по вопросам оказания государственных услуг осуществляется путем подачи жалобы на имя руководителя услугодателя, уполномоченных органов в области здравоохранения или по вопросам оказания государственных услуг.
Сроки рассмотрения жалоб со дня регистрации:
1) услугодателем - в течение 5 (пяти) рабочих дней.
2) уполномоченными органами в области здравоохранения или по вопросам оказания государственных услуг – в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней.
В случае несогласия с результатами оказания государственной услуги услугополучатель обращается в суд в установленном законодательством Республики Казахстан порядке.
| Приложение 1 к Правилам оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
Стандарт государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность"
1 | Наименование услугодателя | Местные исполнительные органы областей, городов республиканского значения и столицы |
2 | Способы предоставления государственной услуги |
1) некоммерческое акционерное общество "Государственная корпорация "Правительство для граждан" (Государственная корпорация); |
3 | Срок оказания государственной услуги | 13 (тринадцать) рабочих дней |
4 | Форма оказания | Электронная (частично автоматизированная) и (или) бумажная |
5 | Результат оказания государственной услуги | лицензия и (или) приложение к лицензии, переоформление лицензии и (или) приложения к лицензии, дубликат лицензии и (или) приложения к лицензии на медицинскую деятельность, либо мотивированный ответ об отказе в оказании государственной услуги |
6 | Размер оплаты |
Государственная услуга оказывается платно, взимается следующий лицензионный сбор: |
7 | График работы |
1) услугодатель – с понедельника по пятницу с 9.00 до 18.30 часов с перерывом на обед с 13.00 до 14.30 часов, кроме выходных и праздничных дней; |
8 | Перечень документов |
1) для получения лицензии и приложения к лицензии: |
9 | Основания для отказа в оказании государственной услуги, установленные законодательством Республики Казахстан |
1) установление недостоверности представленных документов и (или) данных (сведений), содержащихся в них; |
10 | Иные требования с учетом особенностей оказания государственной услуги, в том числе оказываемой в электронной форме |
1. Услугополучатель имеет возможность получения информации о порядке и статусе оказания государственной услуги в режиме удаленного доступа посредством "личного кабинета" портала, а также единого контакт-центра. |
| Приложение 2 к Правилам оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
|
| форма |
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
либо наименование Организации услугополучателя)
____________________________________________________________________
(адрес услугополучателя)
Расписка
об отказе в приеме документов
Руководствуясь подпунктом 2 статьи 20 Закона Республики Казахстан от 15 апреля 2013 года "О
государственных услугах", отдел №____ филиала Государственной корпорации (указать адрес) отказывает в
приеме документов на оказание государственной услуги (указать наименование государственной услуги в
соответствии с Правилами) ввиду представления Вами неполного пакета документов согласно перечню,
предусмотренному перечнем, а именно:
Наименование отсутствующих документов:
1) ________________________________________;
2) ________________________________________;
3) ________________________________________.
Настоящая расписка составлена в 2 экз., по одному для каждой стороны.
фамилия, имя, отчество (при его наличии) (работника Государственной корпорации)
_________________________________________________________
(подпись)__________________________________
Исп. фамилия, имя, отчество (при его наличии) ______________________
Тел.: _______________________________________
Получил: _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)/подпись услугополучателя/
"_____" ____________ 20____ г.
| Приложение 3 к Правилам оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
|
| форма |
Заявление
физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (при наличии) физического лица, индивидуальный
идентификационный номер
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на
осуществление__________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
на бумажном носителе ___________________________________________________
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес местожительства физического лица
_______________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта __________________________________________________
Телефоны _________________________________________________________
Факс ______________________________________________________________
Банковский счет ____________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть
направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и
(или) подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются
действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа,
составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при
выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
5) заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой подписью
работника Государственной корпорации (в случае обращения через Государственную
корпорацию).
Физическое лицо _____________ ___________________________________
(подпись) (ФИО (при его наличии)
Место печати (при наличии)
Дата заполнения: "_____"___________ 20_____ года.
| Приложение 4 к Правилам оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
|
| форма |
Заявление
юридического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В_____________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от____________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер
юридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес
идентификационный номер филиала или представительства иностранного юридического лица
– в случае отсутствия бизнес-идентификационного номера у юридического лица)
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на
осуществление
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов)
деятельности) на бумажном носителе _____ (поставить знак Х в случае, если необходимо
получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес юридического лица ________________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица), область, город, район,
населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс___________________________________________________________
Банковский счет_________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения).
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть
направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и
(или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и
(или) подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и
являются действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных
ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну,
содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
5) заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой
подписью работника Государственной корпорации (в случае обращения через
Государственную корпорацию).
Руководитель _____________ _____________________________________
(подпись) (ФИО (при его наличии)
Место печати
Дата заполнения: "_____" _________ 20____ года.
| Приложение 5 к Правилам оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
|
| форма |
Форма сведений, подтверждающая наличие сведений и документов в соответствии с
квалификационными требованиями, предъявляемые при лицензировании медицинской деятельности.
Сведения, подтверждающие наличие:
1. Помещения или здания на праве собственности или договора аренды и поэтажного плана указанного
помещения (здания):
Сведения о регистрации объекта недвижимости
1) Кадастровый номер ________________
2) Местоположения ___________________
3) Номер свидетельства о государственной регистрации недвижимости ___________________________
4) Номер договора об аренде__________________
5) Дата договора об аренде __________________
2. Медицинского и (или) специального оборудования, аппаратуры и инструментария, приборов,
мебели, инвентаря, транспортных и других средств, согласно заявляемым подвидам медицинской
деятельности:
№ п/п | Наименование медицинского и (или) специального оборудования, аппаратуры и инструментария, приборов, мебели, инвентаря, транспортных и других средств (по паспорту) | Страна производитель | Единица измерения | Количество | Год выпуска | Состояние (рабочее/не рабочее) |
3. Соответствующего образования согласно заявляемым подвидам медицинской деятельности:
Сведения о медицинском образовании
1) Специальность по диплому _________________
2) Квалификация по диплому __________________
3) Номер диплома ____________________________
4) Серия диплома ____________________________
5) Полное наименование организации образования ________________
6) Год поступления __________________________
7) Год окончания ___________________________
8) Сведения о нострификации диплома (при необходимости) __________
4. Специализации или усовершенствования и других видов повышения квалификации за последние
5 лет по заявляемым подвидам медицинской деятельности:
Сведения о повышении квалификации по заявляемой специальности
1) Номер документа __________________________________
2) Наименование цикла _______________________________
3) Полное наименование обучающей организации __________________
4) Начало обучения ______________________________
5) Окончание обучения ___________________________
6) Количество часов______________________________
5. Соответствующего сертификата специалиста:
Сведения о сертификате специалиста
1) Наименование специальности, по которой выдан сертификат специалиста
2) Квалификационная категория (при наличии – указать)
3) Орган, выдавший сертификат специалиста
4) Регистрационный номер
5) Дата выдачи _______________________________________________
6) Срок действия сертификата _________________________________
6. Штат медицинских работников, который подтверждается сведениями о медицинских работниках:
Сведения о медицинских работниках медицинских организаций (для юридического лица)
________________________________________________
(наименование субъекта здравоохранения)
(по состоянию на "____" __________ 20___ года).
7. У физических лиц – стажа работы по специальности не менее 5 лет по заявляемым подвидам
медицинской деятельности:
Трудовая деятельность по заявляемой специальности (для физического лица)
1) Наименование медицинской организации________________________
2) Местонахождение организации ________________________________
3) Занимаемая должность _______________________________________
4) Дата приема на работу по заявляемой специальности______________
5) Дата увольнения ____________________________________________
| Приложение 6 к Правилам оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
|
| форма |
Заявление
физического лица для переоформления лицензии
и (или) приложения к лицензии
В _____________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, индивидуальный
идентификационный номер)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение к лицензии
(нужное подчеркнуть)
№____________ от _________ 20___ года, выданную(ое)(ых) __________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи,
наименование лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к лицензии) на
осуществление ____________________________________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):
1) изменения фамилии, имени, отчества (при его наличии) физического лица –
лицензиата __________________________________________________________
2) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение его
наименования _______________________________________________________
3) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата,
изменение его юридического адреса ____________________________________
4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые на
объекты", вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если отчуждаемость лицензии
предусмотрена приложением 1 к Закону Республики Казахстан "О разрешениях и
уведомлениях" от 16 мая 2014 года ______________________________________
5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического перемещения для
лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые на объекты" или для приложений к
лицензии с указанием объектов ____________________________________________________
6) наличие требования о переоформлении в законах Республики Казахстан
_____________________________________________________________
7) изменение наименования вида деятельности _______________________
8) изменение наименования подвида деятельности ____________________
на бумажном носителе _______ (поставить знак Х в случае, если необходимо получить
лицензию на бумажном носителе)
Адрес местожительства физического лица ___________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения).
Электронная почта ________________________________________________
Телефоны ________________________________________________________
Факс ____________________________________________________________
Банковский счет __________________________________________________
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения).
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть
направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом
деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются
действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа,
составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при
выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
5) заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой подписью
работника Государственной корпорации (в случае обращения через Государственную
корпорацию).
Физическое лицо _________ _______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Место печати
Дата заполнения: "____" _________ 20____ года.
| Приложение 7 к Правилам оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
|
| форма |
Заявление
юридического лица для переоформления лицензии
и (или) приложения к лицензии
В _____________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от _____________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер
юридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес
идентификационный номер филиала или представительства иностранного юридического
лица – в случае отсутствия бизнес-идентификационного номера у юридического лица)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение(я) к лицензии
(нужное подчеркнуть)
№__________от "___" _________20___года, выданную(ое)(ых)_________
____________________________________________________________________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи,
наименование лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к лицензии)
На осуществление_______________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида (ов) деятельности) по
следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):
1) реорганизация юридического лица-лицензиата в соответствии со статьей 34 Закона
Республики Казахстан "О разрешениях и уведомлениях" от 14 мая 2014 года (далее – Закон)
путем (укажите в соответствующей ячейке Х):
слияния ________________________________________________________
преобразования _________________________________________________
присоединения __________________________________________________
выделения ______________________________________________________
разделения ____________________________________________________
2) изменение наименования юридического лица-лицензиата
_______________________________________________________________________
3) изменение места нахождения юридического лица-лицензиата
______________________________________________________________________
4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые на
объекты", вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если отчуждаемость лицензии
предусмотрена приложением 1 к Закону
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического перемещения для
лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые на объекты" или для приложений к
лицензии с указанием объектов_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
6) наличие требования о переоформлении в законах Республики Казахстан
____________________________________________________________________________
7) изменение наименования вида деятельности _______________________
8 )изменение наименования подвида деятельности ________________________
на бумажном носителе _____ (поставить знак Х в случае, если необходимо получить
лицензию на бумажном носителе).
Адрес юридического лица _______________________________________
(страна – для иностранного юридического лица, почтовый индекс, область, город, район,
населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения).
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс __________________________________________________________
Банковский счет ________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий
(операций)___________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,
номер дома/здания (стационарного помещения).
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них
может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в
выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или)подвидом
деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности являются
действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных
ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну,
содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
5) заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой
подписью работника Государственной корпорации (в случае обращения через
Государственную корпорацию).
Руководитель _____________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Место печати
Дата заполнения: "_____" __________ 20____ года
| Приложение 8 к Правилам оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
|
| форма |
Заявление
физического лица для получения дубликата лицензии и
(или) приложения к лицензии
В ____________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от __________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (в случае наличия) физического лица, индивидуальный
идентификационный номер)
Прошу выдать дубликат лицензии и (или) приложение к лицензии на
осуществление_______________________________________________________
(указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности)
Адрес местожительства физического лица __________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания)
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс __________________________________________________________
Банковский счет _________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес(а) осуществления деятельности ______________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть
направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом
деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются
действительными.
Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну,
содержащихся в информационных системах.
Физическое лицо ____________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество при его наличии)
Место печати (в случае наличия)
Дата заполнения: "_____" __________ 20_____ года.
| Приложение 9 к Правилам оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
|
| форма |
Заявление
юридического лица для получения дубликата лицензии
и (или) приложения к лицензии
В _____________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от _____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, БИН)
Прошу выдать дубликат лицензии и (или) приложение к лицензии на
осуществление_______________________________________________________
(указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности)
Адрес юридического лица ________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс __________________________________________________________
Банковский счет _________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес(а) осуществления деятельности ______________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть
направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и(или) подвидом
деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются
действительными.
Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну,
содержащихся в информационных системах.
Услугополучатель _______________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае наличия)
Место печати (в случае наличия)
Дата заполнения: "____" _________ 20____ года.