В соответствии с подпунктом 1) статьи 10 Закона Республики Казахстан от 15 апреля 2013 года "О государственных услугах", ПРИКАЗЫВАЮ:
Сноска. Преамбула - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 05.01.2021 № ҚР ДСМ-2 (вводится в действие по истечении двадцати одного календарного дня после дня его первого официального опубликования).1. Утвердить прилагаемые Правила оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность".
2. Комитету контроля качества и безопасности товаров и услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:
1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
2) размещение настоящего приказа на официальном интернет ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан;
3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан предоставление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.
4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении двадцати одного календарного дня после дня его первого официального опубликования.
|
Министр здравоохранения Республики Казахстан |
Е. Биртанов |
СОГЛАСОВАН
Министерство цифрового развития,
инноваций и аэрокосмической промышленности
Республики Казахстан
| Приложение к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 1 июня 2020 года № ҚР ДСМ-59/2020 |
Правила оказания государственной услуги
"Выдача лицензии на медицинскую деятельность"
Сноска. Приложение - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 05.01.2021 № ҚР ДСМ-2 (вводится в действие по истечении двадцати одного календарного дня после дня его первого официального опубликования).
Глава 1. Общие положения
1. Настоящие Правила оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" (далее – Правила) разработаны в соответствии подпунктом 1) статьи 10 Закона Республики Казахстан от 15 апреля 2013 года "О государственных услугах" (далее - Закон) и определяют порядок оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" (далее – государственная услуга).
2. Государственная услуга оказывается по месту нахождения услугополучателя.
3. Перечень основных требований к оказанию государственной услуги, включающий характеристики процесса, форму, содержание и результат оказания, а также иные сведения с учетом особенностей предоставления государственной услуги изложены в Стандарте государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" согласно приложению 1 к настоящим Правилам (далее – Стандарт).
4. Оплата лицензионного сбора, в размере, установленном статьей 554 Кодекса Республики Казахстан от 25 декабря 2017 года "О налогах и других обязательных платежах в бюджет (Налоговый кодекс)", осуществляется в наличной и безналичной форме через банки второго уровня и организации, осуществляющие отдельные виды банковских операций, а также через платежный шлюз портала "электронного правительства" (далее – ПШЭП).
Глава 2. Порядок оказания государственной услуги
"Выдача лицензии на медицинскую деятельность"
5. Для осуществления медицинской деятельности на территории Республики Казахстан физические или юридические лица (далее – услугополучатели), направляют через веб-портал "электронного правительства" www.egov.kz, www.elicense.kz (далее – портал) в территориальные департаменты Комитета медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан (далее -услугодатель) заявления по формам согласно приложениям 2 или 3 к настоящим Правилам и документы в соответствии с пунктом 8 Стандарта.
В "личном кабинете" услугополучателя отображается статус о принятии запроса для оказания государственной услуги.
В случае предоставления услугополучателем неполного пакета документов, указанных в пункте 8 Стандарта, услугодатель в течение 2 (двух) рабочих дней направляет мотивированный ответ об отказе в дальнейшем рассмотрении заявления.
6. Услугодатель из соответствующих государственных информационных систем через шлюз "электронного правительства" (далее – ШЭП) получает сведения:
1) о документах, удостоверяющих личность;
2) о государственной регистрации (перерегистрации) услугополучателя в качестве юридического лица либо индивидуального предпринимателя;
3) о наличии лицензии на медицинскую деятельность;
4) удостоверяющие право собственности или договора аренды, или договора безвозмездного пользования недвижимым имуществом (ссуды), или доверительного управления имуществом, или договора государственно-частного партнерства (в случае наличия сведений в ШЭП);
5) об оплате суммы лицензионного сбора (в случае оплаты через ПШЭП);
6) о регистрации объекта недвижимости;
7) о наличии высшего медицинского образования, для услугополучателей, окончивших обучение после 2015 года;
8) о наличии среднего (технического и профессионального), послесреднего медицинского образования, для услугополучателей, окончивших обучение после 2015 года;
9) о перемене имени, отчества (при его наличии), фамилии или о заключении брака (супружества) или о расторжении брака (супружества), для претендентов изменивших имя, отчество (при его наличии), фамилию после получения документов об образовании;
10) о наличии действующего сертификата специалиста по заявляемой специальности;
11) о документе, подтверждающем трудовую деятельность работника, согласно заявляемым подвидам деятельности в соответствии со статьей 35 Трудового кодекса Республики Казахстан (в случае наличия в ШЭП свдений о профилях работников и учета трудовых договоров).
7. При оказании государственной услуги (до выдачи лицензии и (или) приложения к лицензии), услугодателем в соответствии с пунктом 2 статьи 51 Закона Республики Казахстан от 16 мая 2014 года "О разрешениях и уведомлениях" осуществляется разрешительный контроль.
Разрешительный контроль осуществляется в порядке профилактического контроля с посещением субъекта (объекта) контроля по месту осуществления услугополучателем подвида медицинской деятельности.
По результатам разрешительного контроля выносится заключение, в котором указывается наименование услугодателя, данные специалиста проводившего разрешительный контроль (ФИО, место работы, должность), данные объекта контроля (адрес место нахождения, бизнес идентификационный код, руководитель), а также информация по квалификационным требованиям, предъявляемым к медицинской деятельности, утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 октября 2020 года № ҚР-ДСМ-148/2020 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан под № 21502, опубликован 27 октября 2020 года в Эталонном контрольном банке нормативных правовых актов Республики Казахстан).
В случае, если место осуществления услугополучателем подвида медицинской деятельности находится в другой административно-территориальной единице, услугодатель в течение 2 (двух) рабочих дней со дня регистрации документов услугополучателя, направляет запрос и материалы в территориальный департамент Комитета медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан по месту осуществления предстоящей деятельности, для проведения разрешительного контроля.
Ответ на запрос предоставляется услугодателю в течение десяти рабочих дней.
8. Сроки оказания государственной услуги:
с момента сдачи пакета документов на портал:
при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии – 13 (тринадцать) рабочих дней;
при переоформлении лицензии и (или) приложения к лицензии – 3 (три) рабочих дня;
при выдаче дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии в случае утери или порчи, выданных в бумажной форме – 2 (два) рабочих дня.
Услугодатель в день поступления документов осуществляет их прием и регистрацию.
В случае обращения услугополучателя после окончания рабочего времени, в выходные и праздничные дни согласно трудовому законодательству Республики Казахстан, прием заявления и выдача результата оказания государственной услуги осуществляется следующим рабочим днем.
9. Результат оказания государственной услуги либо мотивированный ответ об отказе в оказании государственной услуги, при обращении услугополучателя за получением лицензии и (или) приложения к лицензии - оформляется в электронной форме, удостоверяется электронной цифровой подписью (далее – ЭЦП) уполномоченного лица услугодателя, направляется на портал и хранится в "личном кабинете" услугополучателя.
10. В соответствии с подпунктом 11) пункта 2 статьи 5 Закона внесение данных в информационную систему мониторинга оказания государственных услуг устанавливаются Правилами внесения данных в информационную систему мониторинга оказания государственных услуг о стадии оказания государственной услуги, утвержденными приказом исполняющего обязанности Министра транспорта и коммуникаций Республики Казахстан от 14 июня 2013 года № 452 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 8555, опубликован 26 марта 2013 года в газете "Казахстанская правда" № 302 (27576)).
11. Обжалование решений, действий (бездействий) услугодателя по вопросам оказания государственных услуг осуществляется путем подачи жалобы на имя руководителя услугодателя, уполномоченных органов в области здравоохранения или по оценке и контролю за качеством оказания государственных услуг.
12. Сроки рассмотрения жалоб со дня регистрации:
1) услугодателем - в течение 5 (пяти) рабочих дней.
2) уполномоченными органами в области здравоохранения или по оценке и контролю за качеством оказания государственных услуг – в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней.
13. В случае несогласия с результатами оказания государственной услуги услугополучатель обращается в суд в установленном законодательством Республики Казахстан порядке.
| Приложение 1 к правилам оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
Стандарт государственной услуги
"Выдача лицензии на медицинскую деятельность"
Наименование услугодателя | Территориальные департаменты Комитета медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан | |
Способы предоставления государственной услуги | веб-портал "электронного правительства" www.egov.kz, www. elicense.kz (далее-портал) | |
Срок оказания государственной услуги | 13 (тринадцать) рабочих дней | |
Форма оказания | электронная (частично автоматизированная) | |
Результат оказания государственной услуги | лицензия и (или) приложение к лицензии, переоформление лицензии и (или) приложения к лицензии, дубликат лицензии и (или) приложения к лицензии на медицинскую деятельность, либо мотивированный ответ об отказе в оказании государственной услуги | |
Размер оплаты |
Государственная услуга оказывается платно, взимается следующий лицензионный сбор: | |
График работы |
1) услугодатель – с понедельника по пятницу с 9.00 до 18.30 часов с перерывом на обед с 13.00 до 14.30 часов, кроме выходных и праздничных дней; | |
Перечень документов |
1) для получения лицензии и приложения к лицензии: заявление (для физических лиц согласно приложению 2, для юридических лиц согласно 3 к настоящим Правилам); документ, подтверждающий уплату в бюджет лицензионного сбора за право занятия отдельными видами деятельности за исключением оплаты через платежный шлюз "электронного правительства" (далее-ПШЭП); форма сведений, подтверждающая наличие сведений и документов в соответствии с квалификационными требованиями, предъявляемые при лицензировании медицинской деятельности, согласно приложению 1 к настоящему Стандарту; | |
Основания для отказа в оказании государственной услуги, установленные законодательством Республики Казахстан |
1) установление недостоверности представленных документов и (или) данных (сведений), содержащихся в них; | |
Иные требования с учетом особенностей оказания государственной услуги, в том числе оказываемой в электронной форме |
1. Услугополучатель имеет возможность получения информации о порядке и статусе оказания государственной услуги в режиме удаленного доступа посредством "личного кабинета" портала, а также единого контакт-центра. |
| Приложение 1 к стандарту государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
|
| Форма |
Форма сведений, подтверждающая наличие сведений и документов в соответствии с квалификационными требованиями, предъявляемые при лицензировании медицинской деятельности
Сведения, подтверждающие наличие:
1.Помещения или здания на праве собственности или договора аренды, или договора безвозмездного пользования недвижимым имуществом (ссуды), или доверительного управления имуществом, или договора государственно-частного партнерства, и поэтажный план указанного помещения (здания):
Сведения о регистрации объекта недвижимости
1) Кадастровый номер ________________
2) Местоположения ___________________
3) Номер свидетельства о государственной регистрации недвижимости
___________________________
4) Номер договора об аренде__________________
5) Дата договора об аренде __________________
2. Медицинского и (или) специального оборудования, аппаратуры и инструментария, приборов, мебели, инвентаря, транспортных и других средств, согласно заявляемым подвидам медицинской деятельности:
Наименование медицинского и (или) специального оборудования, аппаратуры и инструментария, приборов, мебели, инвентаря, транспортных и других средств (по паспорту) | Страна производитель | Единица измерения | Количество | Год выпуска | Состояние (рабочее/не рабочее) | |
3. Соответствующего образования согласно заявляемым подвидам медицинской деятельности:
Сведения о медицинском образовании:
1) Специальность по диплому _________________
2) Квалификация по диплому __________________
3) Номер диплома ____________________________
4) Серия диплома ____________________________
5) Полное наименование организации образования ________________
6) Год поступления __________________________
7) Год окончания ___________________________
8) Сведения о нострификации диплома (при необходимости) __________
4. Специализации или усовершенствования и других видов повышения квалификации за последние 5 лет по заявляемым подвидам медицинской деятельности:
Сведения о повышении квалификации по заявляемой специальности:
1) Номер документа __________________________________
2) Наименование цикла _______________________________
3) Полное наименование обучающей организации __________________
4) Начало обучения ______________________________
5) Окончание обучения ___________________________
6) Количество часов______________________________
5. Соответствующего сертификата специалиста:
Сведения о сертификате специалиста
1) Наименование специальности, по которой выдан сертификат специалиста
2) Квалификационная категория (при наличии – указать)
3) Орган, выдавший сертификат специалиста
4) Регистрационный номер
5) Дата выдачи _______________________________________________
6) Срок действия сертификата _________________________________
6. Штат медицинских работников, который подтверждается сведениями о медицинских работниках:
Сведения о медицинских работниках медицинских организаций
(для юридического лица)
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта здравоохранения)
(по состоянию на "___" __________ 20___ года).
Фамилия | Имя | Отчество | Занимаемая должность | Образование | Стаж по специальности | Номер, серия диплома Специальность и квалификация по диплому | Полное наименование организации образования Год поступления Год окончания | Свидетельство о нострификации диплома (при необходимости) | |
7. У физических лиц – стажа работы по специальности не менее 5 лет по заявляемым подвидам медицинской деятельности:
Трудовая деятельность по заявляемой специальности (для физического лица)
1) Наименование медицинской организации________________________
2) Местонахождение организации ________________________________
3) Занимаемая должность _______________________________________
4) Дата приема на работу по заявляемой специальности______________
5) Дата увольнения ____________________________________________
| Приложение 2 к стандарту государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
|
| Форма |
Заявление физического лица для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии
В_________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, индивидуальный
идентификационный номер)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение к лицензии (нужное подчеркнуть)
№_______________ от ____________ 20_____ года, выданную(ое)(ых) __________________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи, наименование
лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к лицензии)
на осуществление ______________________________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):
1) изменения фамилии, имени, отчества (при его наличии) физического лица–лицензиата
______________________________________________________________________________
2) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение его
наименования _________________________________________________________________
3) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение его
юридического адреса ___________________________________________________________
4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые на
объекты", вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если отчуждаемость лицензии
предусмотрена приложением 1 к Закону Республики Казахстан "О разрешениях и
уведомлениях" от 16 мая 2014 года _______________________________________________
______________________________________________________________________________
5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического перемещения для
лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые на объекты" или для приложений
к лицензии с указанием объектов _________________________________________________
6) наличие требования о переоформлении в законах Республики Казахстан
______________________________________________________________________________
7) изменение наименования вида деятельности _____________________________________
8) изменение наименования подвида деятельности ____________________ на бумажном
носителе _______ (поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию
на бумажном носителе) Адрес местожительства физического лица
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/ здания (стационарного помещения).
Электронная почта ______________________________________________________________
Телефоны _____________________________________________________________________
Факс _________________________________________________________________________
Банковский счет _______________________________________________________________
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_____________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения).
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть
направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии
и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или)
подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются
действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного
доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся
в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Физическое лицо ____________ ____________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата заполнения: "_____"___________ 20_____ года.
| Приложение 3 к стандарту государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
|
| форма |
Заявление юридического лица для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии
В _____________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от __________________________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер юридического
лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес идентификационный номер
филиала или представительства иностранного юридического лица – в случае отсутствия
бизнес-идентификационного номера у юридического лица)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение(я) к лицензии (нужное подчеркнуть)
№__________от "___"_________20___года, выданную(ое)(ых)_______________________
_____________________________________________________________________________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи, наименование
лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к лицензии)
На осуществление _______________________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида (ов) деятельности)
по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):
1) реорганизация юридического лица-лицензиата в соответствии со статьей 34 Закона
Республики Казахстан "О разрешениях и уведомлениях" от 14 мая 2014 года
(далее – Закон) путем (укажите в соответствующей ячейке Х):
слияния _______________________________________________________________
преобразования _______________________________________________________
присоединения _______________________________________________________
выделения ___________________________________________________________
разделения __________________________________________________________
2) изменение наименования юридического лица-лицензиата ________________
3) изменение места нахождения юридического лица-лицензиата
____________________________________________________________________
4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые
на объекты", вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если отчуждаемость
лицензии предусмотрена приложением 1 к Закону
_____________________________________________________________________
5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического перемещения
для лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые на объекты" или для
приложений к лицензии с указанием объектов
______________________________________________________________________
6) наличие требования о переоформлении в законах Республики Казахстан
______________________________________________________________________
7) изменение наименования вида деятельности _____________________________
8) изменение наименования подвида деятельности __________________________
на бумажном носителе _____ (поставить знак Х в случае, если необходимо
получить лицензию на бумажном носителе).
Адрес юридического лица _______________________________________________
(страна – для иностранного юридического лица, почтовый индекс, область, город,
район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания
(стационарного помещения).
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны _____________________________________________________
Факс __________________________________________________________
Банковский счет ________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
______________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование
улицы, номер дома/здания (стационарного помещения).
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть
направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии
и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или)
подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности являются
действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного
доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся
в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Руководитель _____________ ____________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата заполнения: "_____" __________ 20____ года
| Приложение 4 к стандарту государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
|
| форма |
Заявление физического лица для получения дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии
В ______________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от ___________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (в случае наличия) физического лица, индивидуальный
идентификационный номер)
Прошу выдать дубликат лицензии и (или) приложение к лицензии на осуществление
_______________________________________________________________________________
(указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности)
Адрес местожительства физического лица __________________________________________
_______________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания)
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс __________________________________________________________
Банковский счет ________________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес(а) осуществления деятельности _____________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена
любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными.
Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну,
содержащихся в информационных системах.
Физическое лицо ____________ _____________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество при его наличии)
Дата заполнения: "_____"__________ 20_____ года.
| Приложение 5 к стандарту государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
|
| форма |
Заявление юридического лица для получения дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии
В _________________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от ______________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, БИН)
Прошу выдать дубликат лицензии и (или) приложение к лицензии на осуществление
________________________________________________________________________________________
(указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности)
Адрес юридического лица ___________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт,
наименование улицы, номер дома/ здания (стационарного помещения)
Электронная почта __________________________________________________________________
Телефоны __________________________________________________________________________
Факс ______________________________________________________________________________
Банковский счет ____________________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес(а) осуществления деятельности __________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/
здания (стационарного помещения)
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена
любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и(или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными.
Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну,
содержащихся в информационных системах.
Услугополучатель ____________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае наличия)
Дата заполнения: "____" _________ 20____ года.
| Приложение 2 к правилам оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
|
| Форма |
Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В_____________________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от__________________________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (при наличии) физического лица, индивидуальный идентификационный номер
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление
____________________________________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
на бумажном носителе ________________________________________________________________________
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес местожительства физического лица _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,
номер дома/ здания (стационарного помещения)
Электронная почта_____________________________________________________________________
Телефоны ____________________________________________________________________________
Факс ________________________________________________________________________________
Банковский счет ______________________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
____________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/
здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена
любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа,
составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах,
при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Физическое лицо ______________ ___________________________________
(подпись) (ФИО (при его наличии)
Дата заполнения: "_____"___________ 20_____ года.
| Приложение 3 к правилам оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" |
|
| форма |
Заявление юридического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В__________________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от________________________________________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер юридического лица
(в том числе иностранного юридического лица), бизнес-идентификационный номер филиала
или представительства иностранного юридического лица– в случае отсутствия
бизнес-идентификационного номера у юридического лица)
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление
___________________________________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(подвидов) деятельности) на бумажном
носителе
___________________________________________________________________________________________
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес юридического лица ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица), область, город, район, населенный пункт,
наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта______________________________________________
Телефоны _____________________________________________________
Факс _________________________________________________________
Банковский счет ________________________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_______________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома,
здания (стационарного помещения).
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена
любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа,
составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах,
при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Руководитель ____________ _________________________________________
(подпись) (фамилия имя отчество (при его наличии)
Дата заполнения: "_____"___________ 20_____ года.