Примечание ИЗПИ!
Порядок введения в действие см. п. 5.
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Внести в приказ исполняющего обязанности Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 27 марта 2015 года № 355 "Об утверждении Положения о квалификационных комиссиях, Правил дипломирования и аттестации лиц командного состава судов, подлежащих государственной регистрации в Государственном судовом реестре Республики Казахстан" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 11234):
в Правилах дипломирования и аттестации лиц командного состава судов, подлежащих государственной регистрации в Государственном судовом реестре Республики Казахстан, утвержденных указанным приказом:
пункт 6 изложить в следующей редакции:
"6. Для получения профессионального диплома или дубликата профессионального диплома физическое лицо (далее – услугополучатель) направляет услугодателю через некоммерческое акционерное общество "Государственная корпорация "Правительство для граждан" (далее – Государственная корпорация) или веб-портал "электронного правительства" (далее – портал) документы, предусмотренные в Перечне основных требований к оказанию государственной услуги "Дипломирование лиц командного состава судов" согласно приложению 3 к настоящим Правилам (далее – Перечень основных требований к оказанию государственной услуги "Дипломирование лиц командного состава судов").
Перечень основных требований к оказанию государственной услуги, включающий характеристики процесса, формы, содержание и результат оказания, а также иные сведения с учетом особенностей предоставления государственной услуги изложены в Перечне основных требований к оказанию государственной услуги "Дипломирование лиц командного состава судов".";
пункт 17-1 изложить в следующей редакции:
"17-1. При выявлении оснований для отказа в оказании государственной услуги по основаниям, указанным в пункте 9 Перечня основных требований к оказанию государственной услуги "Дипломирование лиц командного состава судов" настоящих Правил, услугодатель не позднее чем за три рабочих дня до завершения срока оказания государственной услуги согласно статье 73 Административного процедурно-процессуального кодекса Республики Казахстан направляет услугополучателю уведомление о предварительном решении об отказе в оказании государственной услуги, а также времени и месте проведения заслушивания для возможности выразить услугополучателю позицию по предварительному решению.
Процедура заслушивания проводится в соответствии со статьей 73 Административного процедурно-процессуального кодекса Республики Казахстан.
По результатам заслушивания услугодатель выдает услугополучателю профессиональный диплом либо мотивированный ответ об отказе.";
пункт 36 изложить в следующей редакции:
"36. Услугодатель обеспечивает внесение данных о стадии оказания государственной услуги в информационную систему мониторинга оказания государственных услуг в порядке, установленном уполномоченным органом в сфере информатизации.
При оказании государственной услуги посредством государственной информационной системы разрешений и уведомлений данные о стадии оказания государственной услуги поступают в автоматическом режиме в информационную систему мониторинга оказания государственных услуг.
Уполномоченный орган в течение трех рабочих дней с даты утверждения или изменения подзаконного нормативного правового акта, определяющего порядок оказания государственной услуги, актуализируют информацию о порядке ее оказания и направляют в Единый контакт-центр.";
пункт 39 изложить в следующей редакции:
"39. Для получения справки о прохождении аттестации для лиц командного состава судов или дубликата справки о прохождении аттестации для лиц командного состава судов физическое лицо (далее – услугополучатель) направляет услугодателю через веб-портал "электронного правительства" (далее – портал) документы, предусмотренные в Перечне основных требований к оказанию государственной услуги "Аттестация лиц командного состава судов" согласно приложению 7 к настоящим Правилам (далее – Перечень основных требований к оказанию государственной услуги "Аттестация лиц командного состава судов").
Перечень основных требований к оказанию государственной услуги, включающий характеристики процесса, формы, содержание и результат оказания, а также иные сведения с учетом особенностей предоставления государственной услуги изложены в Перечне основных требований к оказанию государственной услуги "Аттестация лиц командного состава судов".";
пункт 45-1 изложить в следующей редакции:
"45-1. При выявлении оснований для отказа в оказании государственной услуги по основаниям, указанным в пункте 9 Перечня основных требований к оказанию государственной услуги "Аттестация лиц командного состава судов" настоящих Правил, услугодатель не позднее чем за три рабочих дня до завершения срока оказания государственной услуги согласно статье 73 Административного процедурно-процессуального кодекса Республики Казахстан направляет услугополучателю уведомление о предварительном решении об отказе в оказании государственной услуги, а также времени и месте проведения заслушивания для возможности выразить услугополучателю позицию по предварительному решению.
Процедура заслушивания проводится в соответствии со статьей 73 Административного процедурно-процессуального кодекса Республики Казахстан.
По результатам заслушивания услугодатель выдает услугополучателю справку о прохождении аттестации для лиц командного состава судов либо мотивированный ответ об отказе.";
пункт 73 изложить в следующей редакции:
"73. Услугодатель обеспечивает внесение данных о стадии оказания государственной услуги в информационную систему мониторинга оказания государственных услуг в порядке, установленном уполномоченным органом в сфере информатизации.
При оказании государственной услуги посредством государственной информационной системы разрешений и уведомлений данные о стадии оказания государственной услуги поступают в автоматическом режиме в информационную систему мониторинга оказания государственных услуг.
Уполномоченный орган в течение трех рабочих дней с даты утверждения или изменения подзаконного нормативного правового акта, определяющего порядок оказания государственной услуги, актуализируют информацию о порядке ее оказания и направляют в Единый контакт-центр.";
приложения 3 и 4 изложить в новой редакции согласно приложениям 1 и 2 к настоящему приказу;
приложение 7 изложить в новой редакции согласно приложению 3 к настоящему приказу.
2. Внести в приказ исполняющего обязанности Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 17 апреля 2015 года № 457 "Об утверждении Правил аттестации судоводителей на право управления маломерным судном" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 11528):
в Правилах аттестации судоводителей на право управления маломерным судном, утвержденных указанным приказом:
пункт 4 изложить в следующей редакции:
"4. Государственная услуга оказывается местными исполнительными органами областей, городов Астана, Алматы и Шымкента (далее – местные исполнительные органы).
Курсы по подготовке судоводителей маломерных судов подлежат учету в местных исполнительных органах.";
пункты 6, 7 и 8 изложить в следующей редакции:
"6. При аттестации судоводителей на право управления маломерным судном осуществляется проверка теоретических знаний заявителей путем проведения экзамена тестовой программой компьютерного комплекса.
Экзамены проводятся в некоммерческом акционерном обществе "Государственная корпорация "Правительство для граждан" (далее – Государственная корпорация), по адресам, указанным на интернет-ресурсе местного исполнительного органа.
Оформление удостоверений на право управления маломерным судном осуществляется местными исполнительными органами при положительном результате экзамена.
7. Для получения государственной услуги заявитель направляет в местный исполнительный орган через Государственную корпорацию или веб-портал "электронного правительства" (далее – портал), заявление по форме, согласно приложению 1 к настоящим Правилам (далее – заявление 1), с предусмотреными документами, указанными в пункте 8 приложения 1-1 к настоящим Правилам.
При направлении документов посредством портала, они удостоверяются электронной цифровой подписью (далее – ЭЦП) заявителя.
Перечень основных требований к оказанию государственной услуги, включающий характеристики процесса, форму, содержание и результат оказания, а также иные сведения с учетом особенностей предоставления государственной услуги изложены в Перечне основных требований к оказанию государственной услуги "Выдача удостоверения на право управления самоходным маломерным судном" (далее – Перечень основных требований к оказанию государственной услуги "Выдача удостоверения на право управления самоходным маломерным судном").
8. При обращений заявителя в Государственную корпорацию, документы представляются в подлинниках. Подлинники документов после сверки с копиями возвращаются заявителю. При непредставлении подлинников документов, предоставляются нотариально засвидетельствованные копии.
Сведения о документах, удостоверяющих личность заявителя, работник Государственной корпорации получает из соответствующих государственных информационных систем через шлюз "электронного правительства".
После предоставления документов через Государственную корпорацию, заявителю выдается расписка о приеме документов указанных в пункте 8 Перечня основных требований к оказанию государственной услуги "Выдача удостоверения на право управления самоходным маломерным судном".
При предоставлении заявителем неполного пакета документов согласно Перечню, предусмотренному пунктом 8 Перечня основных требований к оказанию государственной услуги "Выдача удостоверения на право управления самоходным маломерным судном", сотрудник Государственной корпорации отказывает в приеме заявления и выдает расписку об отказе в приеме документов по форме согласно приложению 2-1 к настоящим Правилам.
При подаче документов через Государственную корпорацию, работник Государственной корпорации после проверки заявителя на предмет представления полного пакета документов согласно Перечню, предусмотренному пунктом 8 Перечня основных требований к оказанию государственной услуги "Выдача удостоверения на право управления самоходным маломерным судном" направляет его на экзамен в помещение (экзаменационный классе) Государственной корпорации, оборудованный рабочим местом для заявителя в порядке, предусмотренным главой 3 настоящих Правил. Срок направления заявителя на экзамен составляет 1 (один) час с момента приема заявления в Государственной корпорации.
При направлении документов через портал заявителю в "личный кабинет" направляется статус о принятии запроса на государственную услугу, а также уведомление с указанием места и времени проведения экзамена, и получения результата государственной услуги.
При установлении факта неполноты представленных документов при обращении через портал и (или) документов с истекшим сроком действия местный исполнительный орган в течении 1 (одного) рабочего дня дает мотивированный отказ в дальнейшем рассмотрении заявления.
Мотивированный отказ в дальнейшем рассмотрении заявления, подписанный руководителем местного исполнительного органа, направляется через Государственную корпорацию или портал в форме бумажного или электронного документа заверенного электронной цифровой подписью руководителя.";
пункт 9-1 изложить в следующей редакции:
"9-1. Основания для отказа в выдачи государственной услуги изложены в пункте 9 Перечня основных требований к оказанию государственной услуги "Выдача удостоверения на право управления самоходным маломерным судном".";
пункт 19 изложить в следующей редакции:
"19. Экзамен проводится в помещении (экзаменационном классе) Государственной корпорации, оборудованном рабочими местами для заявителя.
Минимальные технические требования по техническому оснащению помещения при проведении тестирования приведены в приложении 2-2 к настоящим Правилам.";
пункты 29 и 30 изложить в следующей редакции:
"29. Местный исполнительный орган обеспечивает внесение данных о стадии оказания государственной услуги в информационную систему мониторинга оказания государственных услуг.
Уполномоченный орган в течение трех рабочих дней с даты утверждения или изменения подзаконного нормативного правового акта, определяющего порядок оказания государственной услуги, актуализируют информацию о порядке ее оказания и направляют в Единый контакт-центр.
30. Местный исполнительный орган направляет в Государственную корпорацию оформленное удостоверение на право управления маломерным судном, не позднее чем за сутки до истечения срока, установленного Перечнем основных требований к оказанию государственной услуги "Выдача удостоверения на право управления самоходным маломерным судном".";
пункт 36 изложить в следующей редакции:
"36. По истечении срока действия удостоверения на право управления маломерным судном для получения нового удостоверения судоводитель маломерного судна представляет в Государственную корпорацию, либо на портал документы, предусмотренные пунктом 8 Перечня основных требований к оказанию государственной услуги "Выдача удостоверения на право управления самоходным маломерным судном", а также ранее выданное удостоверение на право управления маломерным судном. При подачи документов через портал две фотографии размером 2,5x3,5 сантиметров представляются в Государственную корпорацию в день сдачи документов на портал и направляются в местный исполнительный орган.
Выдача нового удостоверения на право управления маломерным судном производится без сдачи экзамена судоводителем маломерного судна в течение 2 (двух) рабочих дней с момента подачи документов.
Ранее выданное удостоверение на право управления маломерным судном изымается у судоводителя маломерного судна и уничтожается через год местным исполнительным органом.";
приложение 1-1 изложить в новой редакции согласно приложению 4 к настоящему приказу;
приложение 2-1 изложить в новой редакции согласно приложению 5 к настоящему приказу;
дополнить приложением 2-2 согласно приложению 6 к настоящему приказу;
приложение 6 изложить в новой редакции согласно приложению 7 к настоящему приказу.
3. Комитету транспорта Министерства индустрии и инфраструктурного развития Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:
1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства индустрии и инфраструктурного развития Республики Казахстан.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра индустрии и инфраструктурного развития Республики Казахстан.
5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении шестидесяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.
Министр индустрии и инфраструктурного развития Республики Казахстан |
К. Ускенбаев |
"СОГЛАСОВАН"
Министерство науки и высшего образования
Республики Казахстан
"СОГЛАСОВАН"
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
"СОГЛАСОВАН"
Министерство просвещения
Республики Казахстан
"СОГЛАСОВАН"
Министерство национальной экономики
Республики Казахстан
"СОГЛАСОВАН"
Министерство цифрового развития,
инноваций и аэрокосмической промышленности
Республики Казахстан
Перечень основных требований к оказанию государственной услуги
"Дипломирование лиц командного состава судов"
Наименование государственной услуги "Дипломирование лиц командного состава судов" | ||
1 | Наименование услугодателя | Государственная услуга оказывается территориальными органами Комитета транспорта Министерства индустрии и инфраструктурного развития |
2 | Способы предоставления государственной услуги |
По всем подвидам: |
3 | Срок оказания государственной услуги |
1) Срок выдачи профессионального диплома – не позднее 22 (двадцати двух) рабочих дней. |
4 | Форма оказания государственной услуги |
По всем подвидам: |
5 | Результат оказания государственной услуги |
Профессиональный диплом, дубликат профессионального диплома либо мотивированный ответ об отказе. |
6 | Размер платы, взимаемой с услугополучателя при оказании государственной услуги, и способы ее взимания в случаях, предусмотренных законодательством Республики Казахстан | Государственная услуга оказывается на бесплатной основе физическим лицам. |
7 | График работы услугодателя, Государственной корпорации и объектов информации |
1) Услугодателя – с понедельника по пятницу, в соответствии с установленным графиком работы с 9.00 до 18.30 часов, за исключением выходных и праздничных дней, согласно Трудовому кодексу Республики Казахстан (далее – Кодекс) с перерывом на обед с 13.00 часов до 14.30 часов. |
8 | Перечень документов и сведений, истребуемых у услугополучателя для оказания государственной услуги |
В Государственную корпорацию: |
9 | Основания для отказа в оказании государственной услуги, установленные законами Республики Казахстан |
1) Установление недостоверности документов, представленных дипломируемым, и (или) данных (сведений), содержащихся в них. |
10 | Иные требования с учетом особенностей оказания государственной услуги, в том числе оказываемой в электронной форме и через Государственную корпорацию |
Услугополучатель имеет возможность получения государственной услуги в электронной форме через веб-портал "электронного правительства" при условии наличия ЭЦП. |
Расписка об отказе в приеме документов
Руководствуясь пунктом 2 статьи 20 Закона Республики Казахстан
"О государственных услугах", отдел №__ филиала Некоммерческого акционерного
общества "Государственная корпорация "Правительство для граждан" (указать адрес)
отказывает в приеме документов на оказание государственной услуги
"Дипломирование лиц командного состава судов" ввиду представления Вами
неполного пакета документов согласно перечню, предусмотренному перечнем
основных требований к оказанию государственной услуги, а именно:
Наименование отсутствующих документов:
1) _________________________________________________________________;
2) _________________________________________________________________;
3) _________________________________________________________________;
Настоящая расписка составлена в 2 экземплярах, по одному для каждой стороны.
___________________________________________________________________
Ф.И.О. (работника Некоммерческого акционерного общества
"Государственная корпорация "Правительство для граждан" (подпись)
Исполнитель: Ф.И.О.__________________
Телефон __________
Получил: Ф.И.О. / подпись услугополучателя
"___" _________ 20 __ года
Приложение 3 к приказу | |
Приложение 7 к Правилам дипломирования и аттестации лиц командного состава судов, подлежащих государственной регистрации в Государственном судовом реестре Республики Казахстан |
Перечень основных требований к оказанию государственной услуги
"Аттестация лиц командного состава судов"
Наименование государственной услуги "Аттестация лиц командного состава судов" | ||
1 | Наименование услугодателя | Государственная услуга оказывается территориальными органами Комитета транспорта Министерства индустрии и инфраструктурного развития |
2 | Способы предоставления государственной услуги |
По всем подвидам: |
3 | Срок оказания государственной услуги |
1) Срок выдачи справки о прохождении аттестации лиц командного состава судов оказания – не позднее 22 (двадцати двух) рабочих дней. |
4 | Форма оказания государственной услуги |
По всем подвидам: |
5 | Результат оказания государственной услуги |
Справка о прохождении аттестации для лиц командного состава судов, дубликат справки о прохождении аттестации для лиц командного состава судов либо мотивированный ответ об отказе. |
6 | Размер платы, взимаемой с услугополучателя при оказании государственной услуги, и способы ее взимания в случаях, предусмотренных законодательством Республики Казахстан | Государственная услуга оказывается на бесплатной основе физическим лицам. |
7 | График работы услугодателя, Государственной корпорации и объектов информации |
1) Услугодателя – с понедельника по пятницу, в соответствии с установленным графиком работы с 9.00 до 18.30 часов, за исключением выходных и праздничных дней, согласно Трудовому кодексу Республики Казахстан (далее – Кодекс) с перерывом на обед с 13.00 часов до 14.30 часов. |
8 | Перечень документов и сведений, истребуемых у услугополучателя для оказания государственной услуги |
Веб-портал "электронного правительства": |
9 | Основания для отказа в оказании государственной услуги, установленные законами Республики Казахстан |
1) Установление недостоверности документов, представленных услугополучателем для получения государственной услуги, и (или) данных (сведений), содержащихся в них; |
10 | Иные требования с учетом особенностей оказания государственной услуги, в том числе оказываемой в электронной форме и через Государственную корпорацию |
Услугополучатель имеет возможность получения государственной услуги в электронной форме через веб-портал "электронного правительства" при условии наличия ЭЦП. |
Приложение 4 к приказу | |
Приложение 1-1 к Правилам аттестации судоводителей на право управления маломерным судном |
Перечень основных требований к оказанию государственной услуги
"Выдача удостоверения на право управления самоходным маломерным судном"
Наименование государственной услуги "Выдача удостоверения на право управления самоходным маломерным судном" | ||
1 | Наименование услугодателя | Местные исполнительные органы областей, городов Астана, Алматы и Шымкента |
2 | Способы предоставления государственной услуги |
По всем подвидам: |
3 | Срок оказания государственной услуги |
По всем подвидам – 2 (два) рабочих дня. |
4 | Форма оказания государственной услуги |
По всем подвидам: |
5 | Результат оказания государственной услуги |
Удостоверение на право управления самоходным маломерным судном, дубликат удостоверения на право управления самоходным маломерным судном, согласно приложению 3, к настоящим правилам, либо мотивированный ответ об отказе. |
6 | Размер платы, взимаемой с услугополучателя при оказании государственной услуги, и способы ее взимания в случаях, предусмотренных законодательством Республики Казахстан | Государственная услуга оказывается на бесплатной основе физическим лицам. |
7 | График работы услугодателя, Государственной корпорации и объектов информации |
1) Услугодателя – с понедельника по пятницу, в соответствии с установленным графиком работы с 9.00 до 18.30 часов, за исключением выходных и праздничных дней, согласно Трудовому кодексу Республики Казахстан (далее – Кодекс) с перерывом на обед с 13.00 часов до 14.30 часов. |
8 | Перечень документов и сведений, истребуемых у услугополучателя для оказания государственной услуги |
В Государственную корпорацию: |
9 | Основания для отказа в оказании государственной услуги, установленные законами Республики Казахстан |
1) Установление недостоверности документов, представленных заявителем для получения государственной услуги, и (или) данных (сведений), содержащихся в них. |
10 | Размер платы, взимаемой с услугополучателя при оказании государственной услуги, и способы ее взимания в случаях, предусмотренных законодательством Республики Казахстан |
Государственная услуга оказывается в здании, где предусмотрены справочное бюро, кресла ожидания и пандусы для обслуживания заявителей с ограниченными физическими возможностями. |
Расписка об отказе в приеме документов
Руководствуясь пунктом 2 статьи 20 Закона Республики Казахстан
"О государственных услугах", отдел № __филиала Некоммерческого акционерного
общества "Государственная корпорация "Правительство для граждан" (указать адрес)
отказывает в приеме документов на оказание государственной услуги "Выдача
удостоверений на право управления самоходным маломерным судном" ввиду
представления Вами неполного пакета документов согласно перечню,
предусмотренному перечнем основных требований к оказанию государственной
услуги, а именно:
Наименование отсутствующих документов:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________;
Настоящая расписка составлена в 2 экземплярах, по одному для каждой стороны.
_____________________________________________________________________
Ф.И.О. (работника Некоммерческого акционерного общества
"Государственная корпорация "Правительство для граждан" (подпись)
Исполнитель: Ф.И.О.__________________
Телефон __________
Получил: Ф.И.О. / подпись услугополучателя
"____" __________ 20 __ года
Приложение 6 к приказу | |
Приложение 2-2 к Правилам аттестации судоводителей на право управления маломерным судном |
Минимальные технические требования по техническому оснащению при проведении тестирования
1. При проведении тестирования в электронном формате, тестируемые проходят идентификацию по предоставлению документа, удостоверяющего личности, либо по ИИН.
2. При запуске на тестирование используются металлоискатели ручного или рамочного типа. Применение металлоискателей при запуске на тестирование осуществляется в рамках обеспечения безопасности поступающих при проведении тестирования, а также недопущения проноса ими в здание средств связи, электронно-вычислительной техники, фото-, аудио- и видеоаппаратуры, справочных материалов, письменных заметок и иных средств хранения и передачи информации. Такие устройства на время проведения тестирования помещаются на хранение в специальные шкафы с ячейками.
3. Для того, чтобы начать тестирование, тестируемому необходимо подтвердить личность посредством биометрической идентификации (Digital ID). Необходимо расположить лицо в центре области экрана и следовать инструкциям, указанным на экране.
4. Залы тестирования должны быть оборудованы рабочими станциями (процессор не менее Intel Core i3, оперативная память не менее 4 Гб), системы кондиционирования помещений, диспенсер, зал ожидания;
5. Каждая рабочая станция должна быть оснащена веб-камерами для ведения видеозаписи, снятия фотографии кандидата и размещения фотографии на электронных сертификатах;
6. Залы тестирования должны быть оборудованы современной системой цифрового видео - аудио наблюдения.
7. В каждом зале тестирования должен быть установлен принтер с возможностью печати;
8. Каждый зал тестирования должен быть оборудован управляемым коммутатором и локальной сетью, и соответствовать требованиям информационной безопасности;
9. Зал тестирования оснащается подавителем сотовой связи, а также для ведения видеозаписи процесса тестирования – техническими средствами записи (диктофон, фотоаппарат и тд.)
10. При проведении тестирования используются устройства, подавляющие сигналы мобильной и радиоэлектронной связи в пределах допустимых магнитных волн, в зависимости от площади аудитории (компьютерного класса) и видеонаблюдения.
11. Для обеспечения прозрачности и объективности проведения тестирования аудитории в пунктах проведения обеспечиваются системой общего видеонаблюдения.
12. Каждое посадочное место оснащается веб-камерой для снятия фотографии кандидата и ведения видеозаписи процесса тестирования.
13. Каждое посадочное место в помещении тестирования должны быть оснащены двумя индивидуальными камерами. Первая камера записывает и транслирует процесс тестирования в Ситуационном центре, а также используется для системы прокторинга. Вторая камера предназначена для обеспечения идентификации с использованием биометрии лица тестируемого перед, во время, а также после завершения тестирования.
Заявление на выдачу дубликата удостоверения на право управления самоходным маломерным судном
Прошу выдать дубликат удостоверения на право управления самоходным маломерным судном.
"__" ________ 20__ года удостоверение на право управления самоходным
маломерным судном было утеряно (украдено) при следующих обстоятельствах
(изложить): ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Представляю документы:
1.___________________________________________________________________;
2.___________________________________________________________________;
3.___________________________________________________________________;
Согласен на использования сведений, составляющих охраняемую законом тайну,
содержащихся в информационных системах.
"____" _____________ 20___года
_________________________________ (личная подпись заявителя)