Өнеркәсіптік қауіпсіздік саласындағы мемлекеттік инспекторлар актілерінің нысандарын бекіту туралы

Қазақстан Республикасы Инвестициялар және даму министрінің м.а. 2015 жылғы 1 қыркүйектегі № 894 бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2015 жылы 6 қазанда № 12144 болып тіркелді

Қолданыстағы

      «Азаматтық қорғау туралы» 2014 жылғы 11 сәуірдегі Қазақстан Республикасы Заңының 12-2-бабы 11) тармақшасына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:
      1. Қоса беріліп отырған мынадай нысандар:
      1) осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес тексеру нәтижелері туралы акт;
      2) осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес қызметке немесе қызметтің жекелеген түрлеріне тыйым салу не оны тоқтата тұру туралы акт;
      3) осы бұйрыққа 3-қосымшаға сәйкес бұзушылықтарды жою туралы нұсқама;
      4) осы бұйрыққа 4-қосымшаға сәйкес әкімшілік құқық бұзушылық туралы хаттама;
      5) осы бұйрыққа 5-қосымшаға сәйкес әкімшілік жаза қолдану туралы қаулы бекітілсін.
      2. Қазақстан Республикасы Инвестициялар және даму министрлігінің Индустриялық даму және өнеркәсіптік қауіпсіздік комитеті (А.Қ. Ержанов):
      1) осы бұйрықтың Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелуін;
      2) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін күнтізбелік он күн ішінде оның көшірмесін мерзімді баспа басылымдарында және «Әділет» ақпараттық-құқықтық жүйесінде ресми жариялауға жіберуді;
      3) осы бұйрықтың Қазақстан Республикасы Инвестициялар және даму министрлігінің интернет-ресурсында және мемлекеттік органдардың интранет-порталында орналастырылуын;
      4) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Инвестициялар және даму министрлігінің Заң департаментіне осы бұйрықтың 2-тармағының 1), 2) және 3) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтерді ұсынуды қамтамасыз етсін.
      3. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау жетекшілік ететін Қазақстан Республикасының Инвестициялар және даму вице-министріне жүктелсін.
      4. Осы бұйрық оның алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

      Қазақстан Республикасының
      Инвестициялар және даму
      министрінің міндетін атқарушы              С. Сарсенов

Қазақстан Республикасы
Инвестициялар және  
даму министрі     
міндетін атқарушының  
2015 жылғы 1 қыркүйектегі
№ 894 бұйрығына    
1-қосымша        

Нысан          

20___ жылғы/года «__» _________           ___________________________
сағат/часов «_____» «_____» минут/минут       құрастыру орны/место
                                                   составления

ТЕКСЕРУ НӘТИЖЕЛЕРІ ТУРАЛЫ № АКТ
АКТ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРКИ №

Бақылау және қадағалау органының атауы/ Наименование органа контроля
и надзора
_____________________________________________________________________

Тексеруді жүргізуге уәкілетті тұлғалар/ Лица, уполномоченные на
проведение проверки:
_____________________________________________________________________
   мемлекеттік ипспекторлардың аты-жөні, тегі, лауазымы,/должность,
             фамилия, инициалы государственных инспекторов
_____________________________________________________________________

Тексерулер жүргізуге тартылатын мамандар, кеңесшілер және сарапшылар
туралы мәлімет/Специалисты, консультанты и эксперты, привлекаемые для
проведения проверки: ________________________________________________
_____________________________________________________________________
                  аты-жөні, тегі /фамилия, инициалы

Тексерілетін субъект(объект) ________________________________________
Проверяемый субъект (объект)
_____________________________________________________________________
        субъектінің ұйымдастырушылық-құқықтық нысаны, толық атауы
      /организационно-правовая форма субъекта, полное наименование
_____________________________________________________________________
     тексеру жүргізу кезіңде қатысқан субъект (объект) басшысының
    (өкілдің) аты-жөні, тегі, лауазымы /должность,фамилия, инициалы
    руководителя (представителя) субъекта (объекта) присутствовавшего
                        при проведении проверки
_____________________________________________________________________
                субъектінің (объект) орналасқан жері /
                  местонахождение субъекта (объекта)
_____________________________________________________________________
      тексерілетін субъектінің (объектінің) ЖСН, БСН /ИИН, БИН
                     проверяемого субъекта (объекта)

Тексеруді тағайындау туралы актісі 20____ж. «____»________№__________
Акт о назначении проверки от «____» __________ 20______ г. №_________
Тексеру жүргізу мерзімі: 20__ж. «__»___бастап 20__ж. «____»____дейін.
Период проведения проверки: с «__» ___ 20__ г. по «____» ____ 20__ г.

Тексеру нәтижелері туралы мәліметтер (оның ішінде анықталған
бұзушылықтар, олардың сипаттамалары туралы)/Сведения о результатах
проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
7. __________________________________________________________________
Аңықталған кемшіліктер бойынша тексеру парақтарының атауы мен
талаптардың пункты/Наименование проверочного листа и пункты
требований, по которым выявлены нарушения
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Тексеру қорытындысы туралы актімен таныстым (танысудан бас тарту)/С
актом о результатах проверки ознакомлен (отказ в ознакомлении)
_____________________________________________________________________
   тексеру жүргізу кезіңде қатысқан тексерілетін субъекті (объект)
басшысының (өкілдің) аты-жөні, тегі, оның қолы / фамилия, инициалы
     руководителя (представителя) проверяемого субъекта (объекта)
       присутствовавшего при проведении проверки, его подпись

Мамандар, кеңесшілер және сарапшылар _______________________ ________
Специалисты, консультанты и эксперты     аты-жөні, тегі /      қолы
                                       фамилия, инициалы /    подпись
                        _____________________________________________
                        _____________________________________________

Акт екі данада жасалды _____ парақта/ Акт составлен в двух
экземплярах на ____листах.

Тексеру жүргізуге уәкілетті лауазымды тұлғалар/ Должностные лица,
уполномоченные на проведение проверки
                       ______________________________________________
                    аты-жөні, тегі, қолы / фамилия, инициалы, подпись
                       ______________________________________________
                       ______________________________________________

Қазақстан Республикасы
Инвестициялар және  
даму министрі     
міндетін атқарушының  
2015 жылғы 1 қыркүйектегі
№ 894 бұйрығына    
2-қосымша        

Нысан          

20__ жылғы/года «____» ___________      _____________________________
                                     құрастыру орны/место составления

Қызметке немесе қызметтің жекелеген түрлеріне тыйым салу не оны
тоқтата тұру туралы №___________АКТ
АКТ №___________
о запрещении либо приостановлении деятельности или отдельных
видов деятельности

Мен, мемлекеттік инспектор __________________________________________
Я, государственный инспектор
_____________________________________________________________________
        аты-жөні, тегі, лауазымы /фамилия, инициалы, должность
тексеру кезінде _____________________________________________________
при проведении проверки     тексерілетін субъектінің (объект) атауы/
                         наименование проверяемого субъекта (объекта)
_____________________________________________________________________
анықтадым (айқындадым) ______________________________________________
установил (выявил)
_____________________________________________________________________
өнеркәсіптік қауіпсіздік саласындағы талаптар бұзушылығы адамдардың
өмірі мен денсаулығына қатер төңдіруші/нарушения требований
промышленной безопасности представляющие угрозу жизни и здоровью
людей соған сәйкес, 2014 жылғы 11 сәуірдегі Қазақстан Республикасының
«Азаматтық қорғау туралы» Заңы негізінде пайдалану барысында
қызметтін немесе қызметтін жекелеген түрін тоқтата тұрамын (тыйым
саламын):
в связи с чем, на основании Закона Республики Казахстан от 11 апреля
2014 года «О гражданской защите», приостанавливаю (запрещаю)
деятельность или отдельные виды деятельности связанные с
эксплуатацией: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
техникалық құрылғының, объектінің атауы /наименование объекта,
технического устройства
20___жылғы «__» _____________ сағат «___» «___» минут пломба салынды.
Пломба наложена «__» _________ 20___года с «___» часов «_____» минут.

Актінің көшірмесін алдым        _____________________________________
Копию акта получил                         қолы/ подпись
_____________________________________________________________________
    қауіпті өндірістік объектіге, техникалық құрылғыларға қауіпсіз
   пайдалануға жауапты тұлғаның лауазымы, тегі, аты-жөні /должность,
   фамилия, инициалы лица ответственного за безопасную эксплуатацию
       опасных производственных объектов, технических устройств

20___ жылғы/ года «____»___________ ________________ сағат / часов

Қазақстан Республикасы
Инвестициялар және  
даму министрі     
міндетін атқарушының  
2015 жылғы 1 қыркүйектегі
№ 894 бұйрығына    
3-қосымша        

Нысан          

БҰЗУШЫЛЫҚТАРДЫ ЖОЮ ТУРАЛЫ №________ НҰСҚАМА
ПРЕДПИСАНИЕ ОБ УСТРАНЕНИИ НАРУШЕНИЙ №_______

20__ жылғы/года «____»__________          __________________________
                                     құрастыру орны/место составления

20____ жылы «____»________тексеру тағайындау туралы № ________актімен
Актом о результатах проверки «_____»__________ 20_____ года №________

_____________________________________________________________________
тексерілетін субъектінің атауы /наименование проверяемого субъекта
қатысуымен/ в присутствии ___________________________________________
_____________________________________________________________________
   тексерілетін субъектінің атауы немесе тегі, аты-жөні, тексеруді
  жүргізу кезінде сол жерде болған жеке немесе заңды тұлға өкілінің
       лауазымы/ наименование проверяемого субъекта, должность
           представителя физического или юридического лица,
               присутствовавших при проведении проверки

талаптардың бұзушылықтары анықталды/установлены нарушения требований
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Қазақстан Республикасының «Азаматтық қорғау туралы» және «Мемлекеттік

бақылау және қадағалау туралы» Заңдарына сәйкес НҰСҚАМА беремін:
В соответствии с требованиями Законов Республики Казахстан «О
гражданской защите» и «О государственном контроле и надзоре в
Республике Казахстан» ПРЕДПИСЫВАЮ:
1. Келесі іс-шараларды орындауға/Выполнить следующие мероприятия:

р/с

Іс-шара атауы /Наименование мероприятий

Іс-шараның орындау мерзімі/ Срок исполнения мероприятий

1

2

3


1



2



3



4



5



6



7



8



9



      2. Нұсқаманың орындалғаны туралы ақпаратты растайтын құжаттар
қосымшасымен ұсыну/Представить информацию об исполнении предписания с
приложением подтверждающих документов в:
_____________________________________________________________________
      тексеруді жүргізген органының атауы/ наименование органа
                        осуществивщего проверку
_____________________________________________________________________

Тексеру жүргзуге уәкілетті лауазымды тұлға (лар) / Должностное (ые)
лицо (а), уполномоченное (ые) на проведение проверки:
                  _________________________________ _________________
                 аты-жөні, тегі/ фамилия, инициалы    қолы/ подпись
                  __________________________________ ________________
                  __________________________________ ________________
Нұсқамамен таныстым және бір данасын алдым: 20__ жылғы/года «__»_____
С предписанием ознакомлен и один экземпляр получил.

Тексерілетін субъект (объект) кәсіпорын басшысы (өкілі)/ Руководитель
      (представитель) проверяемого субъекта (объекта)
_____________________________________ _______________________________
      аты-жөні, тегі, лауазымы/                 қолы/ подпись
     фамилия, инициалы, должность

Қазақстан Республикасы
Инвестициялар және  
даму министрі     
міндетін атқарушының  
2015 жылғы 1 қыркүйектегі
№ 894 бұйрығына    
4-қосымша        

Нысан          

ӘКІМШІЛІК ҚҰҚЫҚ БҰЗУШЫЛЫҚ ТУРАЛЫ ХАТТАМА
ПРОТОКОЛ ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

20__жылғы/года «__»________          ________________________________
                                     құрастыру орын/место составления

Мен/Я________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
      хаттама толтырушы тұлғаның тегі, аты-жөні, лауазымы /фамилия,
           инициалы, должность лица, составившего протокол
Әкімшілік құқық бұзушылық жасаған тұлға туралы мәліметтер/Сведения о
лице, совершившем административное правонарушение: __________________
_____________________________________________________________________
     жеке тұлғалар үшін: лауазымы, аты-жөні, тегі /для физических
                 лиц: должность, фамилия, инициалы
Туған күні мен тұрғылықты жері ______________________________________
Дата рождения и место жительства
Жеке басын куәландыратын құжаты, жеке сәйкестендіру нөмірі __________
Документ удостоверяющий личность, индивидуальный идентификационный
номер
_____________________________________________________________________
           сериясы, нөмірі, кім берді/серия, номер, кем выдан
Тұрғылықты жері бойынша тіркелуі туралы мәліметтер __________________
Сведения о регистрации по месту жительства
_____________________________________________________________________
Жұмыс орны, лауазымы ________________________________________________
Место работы, должность
Заңды тұлғалар үшін: толық атауы, орналасқан жері ___________________
Для юридических лиц: полное наименование, местонахождение
_____________________________________________________________________
Заңды тұлғаны мемлекеттік тіркеу (қайта тіркеу) нөмірі мен күні _____
Номер и дата государственной регистрации (перерегистрации)
юридического лица
Бизнес-сәйкестендіру нөмірі мен банк деректемелері __________________
Бизнес-идентификационный номер и банковские реквизиты
_____________________________________________________________________
Әкімшілік құқық бұзушылықтың орны, орын алған уақыты мен мәні _______
Место, время совершения и существо административного правонарушения
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
         әкімшілік құқық бұзушылық орны мен мәні/ место и суть
                   административного правонарушения
2014 жылғы 5 шілдедегі «Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» Қазақстан
Республикасы кодексінің _____________________ бабымен (баптарымен)
көзделген әкімшілік құқық бұзушылық жасалды/Совершено
административное правонарушение, предусмотренное статьей
(статьями)_______________Кодекса Республики Казахстан от 5 июля 2014
года «Об административных правонарушениях»
Жеке (заңды) тұлғаның заңды өкілдері ________________________________
Законные представители физического (юридического) лица
Куәгерлер, жәбірленушілер ___________________________________________
Свидетели, потерпевшие
_____________________________________________________________________
тегі, аты-жөні, тұрғылықты жері – фимилия, инициалы, место жительства

Куәгерлерге 2014 жылғы 5 шілдедегі «Әкімшілік құқық бұзушылық туралы»
Қазақстан Республикасы кодексінің 754-бабында көзделген құқықтары мен
міндеттері түсіндірілді./ Свидетелям разъяснены их права и
обязанности, предусмотренные статьей 754 Кодекса Республики Казахстан
от 5 июля 2014 года «Об административных правонарушениях».

Метрологиялық тексерудің аты, нөмірі, күні, техникалық құралдың
көрсеткіші ___________
Название, номер, дата метрологической проверки, показания
технического средства ________

Істі шешуге қажетті өзге де мәліметтер ______________________________
Иные сведения необходимые для разрешения дела
_____________________________________________________________________

Құқық бұзушыға 2014 жылғы 5 шілдедегі «Әкімшілік құқық бұзушылық
туралы» Қазақстан Республикасы кодексінің 744746-баптарында
көзделген құқықтары мен міндеттері түсіндірілді/правонарушителю
разъяснены его права и обязанности, предусмотренные статьями 744, 746
Кодекса Республики Казахстан от 5 июля 2014 года «Об административных
правонарушениях» ____________________________________________________
                                     қолы – подпись

Қорғаушы мен аудармашының заң жөніндегі көмегі _______________ ______
В юридической помощи защитника и переводчика қажет, қажет емес/ қолы-
                                        нуждаюсь, не нуждаюсь подпись

Жеке тұлға (заңды тұлғаның) өкілінің түсіндірмесі ___________________
Объяснение физического (представителя юридического) лица   қолы –
                                                          подпись
Хаттамаға _____________________________________________ қоса беріледі
К протоколу прилагается
Іс бойынша шешімді лауазымды тұлғаның қабылдайтындығы туралы ________
Извещен о том, что решение по делу будет принято должностным лицом
_____________________________________________________________________
      уәкілетті орган немесе оның аумақтық бөлімшесінің толық атауы/
           полное наименование уполномоченного органа или его
                    территориального подразделения

лауазымды тұлғаның тегі, аты-жөні, лауазымы бойынша _________________
фамилия, инициалы должностного лица, должность
мекенжайы бойынша, күні, уақыты _________________________ хабарланды.
по адресу, дата, время
Хаттама толтырған адам_______________________________________________
Лицо, составившее протокол қолы – подпись

Әкімшілік құқық бұзушылықты жасаған адам ____________________________
Лицо, совершившее административное правонарушение   қолы – подпись
Куәгерлер ___________________________________________________________
Свидетели қолы – подпись
Хаттамамен таныстым. Хаттаманың көшірмесін алдым ____________________
С протоколом ознакомлен. Копию протокола получил (а) қолы – подпись

20____жылғы/года «_______»________________

Қазақстан Республикасы
Инвестициялар және  
даму министрі     
міндетін атқарушының  
2015 жылғы 1 қыркүйектегі
№ 894 бұйрығына    
5-қосымша        

Нысан          

20__жылғы/года «____» __________         ____________________________
                                              істі қарау орны/
                                           место рассмотрения дела

ӘКІМШІЛІК ЖАЗА ҚОЛДАНУ ТУРАЛЫ ҚАУЛЫ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ О НАЛОЖЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО ВЗЫСКАНИЯ

Уәкілетті тұлға _____________________________________________________
Уполномоченное лицо
_____________________________________________________________________
  (лауазымы,тегі, аты-жөні, уәкілетті органның немесе онын аумақтық
     бөлімшесінің атауы/ должность,фамилия, инициалы, наименование
     уполномоченного органа или его территориального подразделения)
2014 жылғы 5 шілдедегі «Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» Қазақстан
Республикасы кодексінің 698821-баптарына сәйкес жеке тұлға/заңды
тұлға жасаған құқық бұзушылық туралы әкімшілік іс жүргізудің
материалдарын қарап шығып/ В соответствии со ст. 698, 821 Кодекса
Республики Казахстан 05 июля 2014 года «Об административных
правонарушениях», рассмотрев материалы административного производства
о правонарушении, совершенном
жеке тұлғалар үшін: тегі, аты-жөні, тұрғылықты жері, туған жылы, күні
_____________________________________________________________________
для физических лиц: фамия, инициалы, место жительства, дата рождения
_____________________________________________________________________
тұрғылықты жері бойынша тіркелуі туралы мәліметтер __________________
сведения о регистрации по месту жительства
_____________________________________________________________________
жеке басын куәландыратын құжаты, жеке сәйкестендіру нөмірі __________
документ удостоверяющий личность, индивидуальный идентификационный
номер
_____________________________________________________________________
            сериясы, нөмірі, кім берді/серия, номер, кем выдан
жұмыс орны, лауазымы ________________________________________________
место работы, должность
_____________________________________________________________________
Заңды тұлғалар үшін: толық атауы, орналасқан жері ___________________
Для юридических лиц: полное наименование, местонахождение
_____________________________________________________________________
Заңды тұлғаны мемлекеттік тіркеу (қайта тіркеу) нөмірі мен күні _____
Номер и дата государственной регистрации (перерегистрации)
юридического лица
Бизнес-сәйкестендіру нөмірі мен банк деректемелері __________________
Бизнес-идентификационный номер и банковские реквизиты
_____________________________________________________________________
2014 жылғы 5 шілдедегі «Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» Қазақстан
Республикасы кодексінің 738-бабына сәйкес қаралатын істі
жүргізу______________________ тілде жүргізілсін.
Производство по рассматриваемому делу в сооответствии со статьей 738
Кодекса Республики Казахстан от 5 июля 2014 года «Об административных
правонарушениях» вести на ___________языке.
_____________________________________________________________________
____________________________________________ талаптарын бұзғаны үшін
«Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» Қазақстан Республикасы кодексінің
______________баптарымен жауапкершілік көзделген/Ответственность
предусмотрена статьями Кодекса Республики Казахстан «Об
административных правонарушениях» _________________ за нарушение
требований
_____________________________________________________________________
Істі қарау кезінде анықталған мән-жайлар ____________________________
Обстоятельства, установленные при рассмотрении дела
_____________________________________________________________________
талаптарын бұзғаны үшін мемлекеттік инспектор ҚАУЛЫ ЕТТІ: жеке
тұлға/заңды тұлға
_____________________________________________________________________
_________________ сомада айыппұл түріндегі әкімшілік жазаға тартылсын
айлық есептік көрсеткіш/сомасы жазбаша жазылады
за нарушение требований государственный инспектор ПОСТАНОВИЛ:
физическое лицо/ юридическое лицо _____ подвергнуть административному
взысканию в виде штрафа на сумму ____________________________________
                        месячный расчетный показатель/ сумма прописью

«Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» Қазақстан Республикасы кодексінің
831832-баптарына сәйкес күнтізбелік 10 күн ішінде осы қаулы жөнінде
жоғары тұрған органға (лауазымды тұлғаға) немесе сотқа шағымдануға
болады./Настоящее постановление в течение 10 календарных дней в
соответствии со статьями 831, 832 Кодекса Республики Казахстан «Об
административных правонарушениях» может быть обжаловано в вышестоящий
орган (должностному лицу) или суду.

«Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» Қазақстан Республикасы кодексінің
893-бабына сәйкес жоғарыда көрсетілген айыппұлды 30 күн ішінде
Қазақстан Республикасының Қаржы министрлігі Қазынашылық комитетінің
банкіндегі № _______________ бюджеттік есеп шотына енгізсін,
____________________қаласы бойынша «Салық комитеті» мемлекеттік
басқармасы коды_________________, бизнес-сәйкестендіру номірі
______________________, Банк бинифициары_________________,
банк-сәйкестендіру коды _______________ айыппұлдың төленгені туралы
түбіртекті мемлекеттік инспекторға ұсынсын/В соответствии со статьей
893 Кодекса Республики Казахстан «Об административных
правонарушениях» внести вышеуказанный штраф в течение 30 дней на
бюджетный счет №_________________в банк Комитета Казначейства
Министерства финансов Республики Казахстан, код__________________
государственное управление «Налоговый комитет» по
городу___________________,бизнес-идентификационный
номер________________________, Бинифициар банка _________________
банковский идентификационный код_____________ и представить квитанцию
об оплате штрафа государственному инспектору.

Белгіленген мерзімде айыппұл төленбеген жағдайда «Әкімшілік құқық
бұзушылық туралы» Қазақстан Республикасы кодексінің 894,
895-баптарына сәйкес айыппұлды мәжбүрлі түрде төлеттіру үшін сотқа
қаулы жіберіледі./В случае неуплаты штрафа в установленный срок в
соответствии со статьями 894, 895 Кодекса Республики Казахстан «Об
административных правонарушениях» постановление направляется в суд
для принудительного взыскания штрафа.
Уәкілетті тұлға _____________________________________________________
Уполномоченное лицо   тегі, аты-жөні, қолы/фамилия, инициалы, подпись
Қаулымен таныстым. Қаулының көшірмесін алдым ________________________
С постановлением ознакомлен. Копию постановления получил   (қолы-
                                                           подпись)

20__жылы/года «____» ______________