Ескерту. Күші жойылды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 23.10.2020 № ҚР ДСМ-149/2020 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Қазақстан Республикасы Кодексінің 7-бабы 1-тармағының 127) тармақшасына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:

      1. Қоса беріліп отырған Созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау қағидалары бекітілсін.

      2. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті заңнамада белгіленген тәртіппен:

      1) осы бұйрықта Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді;

      2) осы бұйрықты мемлекеттік тіркеген күннен бастап күнтізбелік он күн ішінде оның көшірмелерін электрондық түрде қазақ және орыс тілдерінде ресми жариялау және Қазақстан Республткасының нормативтік құқықтақы актілерінің эталондық бақылау банкіне қосу үшін "Республикалық құқықтық ақпараттық жүйе орталығы "ШЖҚ РМК-ға жіберуді;

      3) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің интернет-ресурсына орналастыруды;

      4) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң қызметі департаментіне осы бұйрықтың 1), 2) және 3) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы ақпаратты жіберуді қамтамасыз етсін.

      3. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министрі Л.М.Ақтаеваға жүктелсін.

      4. Осы бұйрық алғаш ресми жарияланған күннен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау қағидалары

1-тарау. Жалпы ережелер

      1. Осы Созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау қағидалары (бұдан әрі – Қағидалар) "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Қазақстан Республикасы Кодексінің (бұдан әрі – Кодекс) 7-бабы 1-тармағының 127) тармақшасына сәйкес әзірленген және созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау тәртібін айқындайды.

      2. Осы Қағидаларда пайдаланылатын негізгі ұғымдар:

      1) медициналық-санитариялық алғашқы көмек (бұдан әрі – МСАК) адам, отбасы және қоғам деігейінде көрсетілетін қолжетімді медициналық көрсетілетін қызметтер кешенін қамтитын тәулік бойы медициналық бақылаусыз дәрігерге дейінге білікті медициналық көмек;

      2) бейінді маман – белгілі бір мамандығы бар жоғары медициналық білімді медицина қызметкері;

      3) динамикалық бақылау – халық денсаулығының жай-күйін жүйелі бақылау, сондай-ақ аталған бақылау нәтижелері бойынша қажетті медициналық көмек көрсету;

      4) клиникалық хаттама – белгілі бір сырқаттанушылығы немесе клиникалық жағдай болған кезде, пациентке медициналық көмек көрсетуге қойылатын жалпы талаптарды белгілейтін құжат;

      5) консультациялық-диагностикалық көмек (бұдан әрі – КДК) – мамандандырылған, оның ішінде тәулік бойы медициналық бақылаусыз жоғары технологиялық медициналық көрсетілетін қызметтерді пайдалана отырып, көрсетілетін медициналық көмек.

      3. Созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау:

      медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарында және Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 28 сәуірдегі № 281 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді тіркеу тізілімінде № 11268 болып тіркелген) (бұдан әрі – 281 бұйрық) МСАК көрсету қағидаларына сәйкес ауруларды басқару бағдарламасы шеңберінде динамикалық бақылауға жататын аурулардың тізбесі бойынша;

      Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 28 шілдедегі № 626 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді тіркеу тізілімінде № 11958 болып тіркелген) (бұдан әрі – 626 бұйрық) КДК көрсету қағидаларына сәйкес консультациялық-диагностикалық көмек шеңберінде динамикалық бақылауға жататын аурулардың тізбесі бойынша жүзеге асырылады.

      4. Орта медицина қызметкерінің (бұдан әрі – ОМҚ), МСАК дәрігерінің, бейінді маманның қарап-тексеруі 281 бұйрыққа және 626 бұйрыққа сәйкес жүзеге асырылады.

      5. 281 бұйрыққа және 626 бұйрықта көзделмеген аурулары бар науқастарды бақылау, оның ішінде динамикалық зерттеу Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2009 жылғы 15 желтоқсандағы № 2136 қаулысымен бекітілген тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі тізбесіне және клиникалық хаттамаларға сәйкес жүргізіледі.

      6. Созылмалы аурулары бар науқастарды дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету Кодекстің 88-бабы 1-тармағының 2) тармақшасына сәйкес жүзеге асырылады.

      7. Созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылауды МСАК ұйымдарының мамандары: МСАК дәрігерлері (учаскелік терапветар мен педиатрлар, жалпы практика дәрігерлері), ОМҚ (дәрігерлік амбулаторияның және (немесе) емхананың учаскелік мейіргері, медициналық пункттің мейіргері, (немесе) фельдшерлік-акушерлік пункттің фельдшері).

      Қажет болған кезде, әлеуметтік қызметкерлер, психологтар және салуатты өмір салтын қалыптастыру кабинетінің мамандары (бұдан әрі – СӨС мамандары) тартылады.

      8. Созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау аурулардың асқынуын, ушығуын уақтылы айқындау, алдын алу, олардың профилактикасы және көрсетілген адамдарға медициналық оңалтуды жүзеге асыру мақсатында жүзеге асырылады.

      9. Динамикалық бақылау медициналық пункттің, фельдшерлік-акушерлік пункттің, дәрігерлік амбулаторияның, МСАК орталығының, емхананың (аудандық, қалалық) және пациенттің тіркелген орнына қарай басқа да МСАК көрсететін ұйымдарда жүргізіледі.

2-тарау. Созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау тәртібі

      10. Пациент үш құжаттың біреуінің негізінде тіркелген орны бойынша МСАК ұйымдарына динамикалық бақылау үшін есепке қойылады:

      1) МСАК дәрігерінің қорытындысы;

      2) бейінді маманның консультациялық қорытындысы;

      3) стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірме.

      11. Созылмлы ауруы бар пациентті есепке қоюды ОМҚ "Денсаулық сақтау ұйымдарының алғашқы медициналық құжаттарының нысанын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді тіркеу тізілімінде № 6697 болып тіркелген) (бұдан әрі – № 907 бұйрық) № 030/е нысаны бойынша диспансерлік бақылаудың бақылау картасын толтыра отырып, жүзеге асырады.

      12. Есепке қойған кезде, ОМҚ пациентті алғашқы қарап-тексеруді жүргізеді, оның тізбесі, көлемі, ОМҚ, МСАК дәрігері, бейінді маман жүргізетін қарап-тексерулердің кезеңділігі, зертханалық және аспаптық зерттеулер, бақылау мерзімдері туралы хабардар етеді, салауатты өмір салтын ұстану бойынша ұсыныстар береді, 030/е нысанына күнін енгізе отырып, келесі келу күнін хабарлайды.

      13. Созылмалы аурулары бар пациентті 281 бұйрыққа сәйкес аурулар тізбесі бойынша есепке қоғайн кезде, МСАК дәрігері пациентті бастапқы қарап-тексеріп, жеке емдеу жоспарын жасайды, 030/е нысанын толтырады, ол МСАК ұйымында электронды түрде сақталады.

      14. Емдеуді орындау мониторингін ОМҚ жүзеге асырады.

      15. Созылмалы аурулары бар пациентті 626 бұйрыққа сәйкес аурулар тізбесі бойынша есепке қоғайн кезде, МСАК дәрігері пациентті бастапқы қарап-тексереді және КДК көрсеткен бейінді маманның ұсынымдарына сәйкес ем тағайындайды.

      16. ОМҚ, МСАК дәрігерінің, бейінді мамандардың қарап-тексеру тізбесі, көлемі, мерзімділігі, хертханалық және аспаптық зерттеулер, бақылау мерзімдері, есептен шығару өлшемшарттары 281 бұйрықпен және 626 бұйрықпен айқындалады.

      17. Қайтадан келген кезде ОМҚ пациентке сұрау жүргізеді, физикалық зерттеп-қарайды, 281 бұйрыққа және 626 бұйрыққа сәйкес зертханалық және аспаптық зерттеулерге жібереді.

      18. Физикалық зерттеп-қараған кезде, шағымдар, аурулардың ушығуы және өршуі болмаған, зертханалық және аспаптық зерттеулер нәтижелерінің көрсеткіштері нормасынан ауытқымаған кезде, ОМҚ:

      әңгімелеседі және салауатты өмір салтын ұстану бойынша ұсынымдар береду, қажет болған кезде СӨС мамандарына жібереді;

      асқынуларының жоғары даму қаупі немесе өміріне қауіп төндіретін жағдайы бар пациентке олар дамыған кездегі іс-қимыл қағидаларын және жедел медициналық жәрдемді уақиылы шақыру қажеттілігін түсіндіреді;

      рецепті жазып береді;

      030/е нысанына күнін енгізе отырып, келесі келу күнін тағайындайды.

      Қарап-теусер нәтижелері бойынша шағымдар, аурулардың ушығуы және өршуі болған, зертханалық және аспаптық зерттеулер нәтижелерінің көрсеткіштері нормасынан ауытқыған кезде, ОМҚ пациентті МСАК дәрігеріне жоспардан тыс қарап-тексеруге жібереді.

      19. МСАК дәрігері ОМҚ жолдамасы бойынша, сондай-ақ 281 бұйрыққа және 626 бұйрыққа сәйкес кезеңділігі бар жоспарлы тәртіппен созылмалы аурулары бар пациентті қарап-тексереді.

      20. Созылмалы аурулары бар пациентті динамикалық бақылау кезінде, МСАК дәрігері:

      1) алғашқы қарап-тексеруді, ауруларына шағымдары мен анамнезін жинауды, жазуды;

      2) пациентті физикалық қарап-тексеруді;

      3) 281 бұйрыққа сәйкес пациентпен бірлесіп әзірленген жеке емдеу жоспарының орындалуын мониторингілеуді;

      4) диагностикалық зерттеулердің нәтижелерін бағалауды;

      5) ауруына қарай пациентті өз-өзіне көмек көрсетуге оқыту нәтижелерін бағалауды;

      6) дәрі-дәрмекпен және дәрі-дәрмексіз емдеудің жеке оспарын, пациенттің өзін-өзі бақылау күнделігін қарап-теусеру нәтижелерін, зерттеу деректерін, бейінді мамандардың, СӨС мамандарының ұсыныстарын ескере отырып, түзетуді;

      7) Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 30 қаңтардағы № 44 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді тіркеу тізілімінде № 9108 болып тіркелген) (бұдан әрі – № 44 бұйрық) Медициналық-әлеуметтік сараптама жүргізу қағидаларына сәйкес медициналық-әлеуметтік сараптамаға (бұдан әрі – МӘС) жіберу үшін құжаттарды, медициналық-сақпараттық жүйе болған кезде, электрондық форматта ресімдеуге ұсыныстар беруді;

      8) Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2013 жылғы 27 желтоқсандағы № 759 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді тіркеу тізілімінде № 10589 болып тіркелген) (бұдан әрі – № 759 бұйрық) Қазақстан Республикасының халқына медициналық оңалту көрсетуді ұйымдастыр стандартына сәйкес медициналық оңалтуға, медициналық-сақпараттық жүйе болған кезде, электрондық форматта жіберуді;

      9) Аурудың ушығу және үдеу белгілері айқындалған кезде, стационарлық жағдайларда медициналық бақылау үшін көрсетілімдер болған кезде стационарды алмастыратын және (немесе) стационарлық емдеуге жіберуді жүзеге асырады.

      21. 281 бұйрыққа сәйкес аурулар тізбесі бойынша созылмалы аурулары бар пациенттерде қарап-тексеру нәтижелері бойынша шағымдар, аурулардың ушығу және үдеу белгілері, зертханалық және аспаптық зерттеулер нәтижелерінің нормадан ауытқуы болмаған кезде, МСАК дәрігері емдеуді түзетеді, салауатты өмір салтын ұстану бойынша ұсынымдар береді.

      22. 281 бұйрыққа және 626 бұйрыққа сәйкес созылмалы аурулары бар пациент бейінді маманның қарап-тексеруіне жатады.

      23. Бейінді маман МСАК дәрігеріне № 907 бұйрықпен бекітілген № 071/е нысаны бойынша медициналық қорытынды (бұдан әрі – консультациялық-диагностикалық қорытынды) ұсынады, онда жүргізілген зерттеп-қрау нәтижелері және пациентті одан әрі емдеу бойынша ұсыныстар, медициналық ақпараттық жүйе болған кезде, электронды форматта көрсетіледі.

      24. МСАК дәрігері консультациялық-диагностикалық қорытынды алғаннан кейін, бейінді маманның ұсынымдарына сәйкес пациентті одан әрі бақылауды жүзеге асырады.

      25. Көрсетілім болған кезде, пациент ауруының бейініне сәйкес тәуліктік немесе күндізгі стационарға емдеуге жатқызуға жіберіледі.

      Созылмалы аурулары бар адамдарға стационарлық көмек Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 29 қыркүйектегі № 761 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді тіркеу тізілімінде № 12204 болып тіркелген) Стационарлық көмек көрсету қағидаларына сәйкес көрсетіледі.

      Стационарды алмастыратын көмек Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 17 тамыздағы № 669 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді тіркеу тізілімінде № 12106 болып тіркелген) Стационарды алмастыратын көмек көрсету қағидаларына сәйкес көрсетіледі.

      26. Күндізгі немесе тәуліктік стационардың дәрігері шығарған кезде, № 907 бұйрықпен бекітілген 027/е нысаны бойынша стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірме ресімдейді, онда диагностикалық зерттеулердің, емдік іс-шаралардың көлемі және одан әрі бақылау және емдеу бойынша ұсынымдар көрсетіледі. Көшірменің электронды нұсқасы тіркелген орны бойнша МСАК ұйымына жіберіледі.

      27. МСАК дәрігері стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірмені, оның ішінде электрондық денсаулық сақтау жүйелерінен алғаннан кейін, күндізгі немесе тәуліктік стационар дәрігерінің ұсынымдарын ескере отырып, пациентті одан әрі бақылауды жүзеге асырады.

      28. ОМҚ-ның есепке алу құжаттарын және ақпараттық жүйені жүргізуін қоса алғандағы динамикалық бақылау мәселелері бойынша жұмысының ұйымдастырылуын бақылауды МСАК дәрігері және медициналық ұйымның басшысы жүзеге асырады.

      29. Әлеуметтік қызметкер МСАК-тың жауапты ОМҚ созылмалы аурулары бар пациентті динамикалық қадағалау үшін жіберген кезде:

      1) созылмалы аурулары бар пациенттерге және оның жақын туыстарына дербес қажеттіліктерін және әлеуметтік көмекке қажеттілігін айқындауға, қорғауға және бекітілген әлеуметтік көмек көрсету стандарттарына сәйкес қызмет көрсетуге жәрдем көрсетеді;

      2) МСАК-тың жауапты ОМҚ күнделігін жүргізе алмайтын, пациенттің өзөін-өзі бақылаудың жеке жоспарының нысаналы индикаторларына қол жеткізбейтін (мысалы, АҚ, қандағы қанттың, липидтердің, салмақты төмендетудің нысаналы цифрлары, жедел жәрдем шақыратын, стационарға түсетін және басқалары) созылмалы аурулары бар пациентті жіберген кезде, кедергілерді айқындау және өз-өзіне көмекті жүзеге асыру үшін күшті көмек көрсету үшін үйіне барады.

      30. Психолог МСАК-тың жауапты ОМҚ созылмалы аурулары бар пациентті динамикалық қадағалау үшін жіберген кезде:

      1) пациенттерге консультация, сондай-ақ психикалық түзету бойынша жұмысты жүргізеді;

      2) пациенттерге және олардың туыстарына тұлғалық, кәсіби және тұрмыстық психологиялық проблемаларды шешуге көмек көрсетеді.

      31. СӨС маманы МСАК-тың жауапты ОМҚ созылмалы аурулары бар пациентті динамикалық қадағалау үшін жіберген кезде:

      1) МСАК дәрігері тағайындаған дәрі-дәрмектік емес емдеу бойынша практикалық дағдыларға оқытады;

      2) аурулардың созылмалы түрлері бар және ауру қаупі жоғары адамдар арасында гигиеналық оқыту бойынша топтық және жеке жұмыс жүргізеді.

      3) бейінді денсаулық мектептерінің жұмысын ұйымдастыруға қатысады.

3-тарау. Ауруларды басқару бағдарламасы шеңберінде созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау

      32. Динамикалық бақылау кезінде, мамандар пациенттерді үш нозология бойынша ауруларды басқару бағдарламасына (бұдан әрі – АББ) қатысу үшін іріктейді: артериялық гипертензия, 2-типті қант диабеті, жүрек функциясының созылмалы жетіспеушілігі.

      33. АББ-ға қатыатын пациенттерді іріктеуге арналған өлшемшарттар мыналар болып табылады:

      Бастапқы артериялық гипертензиясы (ауыр емес) бар пациенттер;

      2-типті қант диабеті (компенсацияланған және субкомпенсацияланған) бар пациенттер;

      Шығарылуы кемінде 40% фракциясы немесе шығарылуы 40 %-дан жоғары фракциясы және эхокардиография деректері бойынша сол жақ қарыншаның дисталогиялық дисфукциясы бар NYHA бойынша II-IV сыныпты жүрек функциясының созылмалы жетіспеушілігі бар пациенттер.

      34. АББ-ға 33-тармақта жазылған іріктеу өлшемшарттарына сәйкес келетін бірнеше аурулары бар пациенттер тартылуы мүмкін.

      35. Пациент АББ-ға қатысуға келіскен кезде, ОМҚ Қазақстан Республикасының Азаматтық кодексіне сәйкес шарт жасасады. ОМҚ АББ-ға қатысу туралы шарттың электрондық нысанын "Бірыңғай төлем жүйесі" ақпараттық жүйесіне немесе медициналық ақпараттық жүйеге енгізуді қамтамасыз етеді.

      36. АББ бойынша пациентті бақылауды біліктілікті арттыру туралы тиісті куәлігі бар МСАК учаскесінің мамандары жүзеге асырады. Учаскелік дәрігер (жалпы практика дәрігері, учаскелік терапевт дәрігер (педиатр)) МСАК ұйымы учаскесінің шегінде АББ үйлестірушісі болып табылады.

      37. АББ-ны МСАК ұйымдарына тиімді енгізу үшін МСАК мамандарынан, тартылған психологтан, СӨС маманынан, бейінді маманнан және басқа да мүдделі мамандардан тұратын мультидисциплинарлық топ (бұдан әрі – МДТ) құру ұсынылады.

      38. АББ бойынша пациенттерді динамикалық бақылаған кезде, МСАК дәрігері мен ОМҚ құзыреті бойынша АББ-ға қатысатын пациентті бақылау картасын толтырады. Бақылау картасына пациент туралы ақпарат, объективті қарап-тексеру деректері, зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерінің нәтижелері енгізіледі.

      39. Бақылау картасын толтыру пациент МСАК ұйымына әрбір келген кезде, ОМҚ-ның кейіннен АББ пациенттерінің тіркеліміне өзекті деректерді енгізе отырып, жүзеге асырылады.

      40. АББ пациенттерінің тіркелімі негізінде МСАК дәрігері тұрақты негізде пациенттердің сегментациясын жасайды. Пациенттер сегментациясының нәтижесінде динамикалық бақылаудың (МСАК ОМҚ-сы мен дәрігерінің қарап-тексеруінің), зертханалық және аспаптық зерттеулердің қысқалығы, бейінді мамандардың қарап-тексеруі айқындалады.

      41. Пациенттерді жоспарланған қабылдауды ұйымдастыруды ОМҚ жүзеге асырады. АББ-ға қатысатын пациенттерді хабардар ету АББ пациенттерінің тіркелімінде қалыптастырылған тізімге сәйкес телефон байланысы, SMS-хабарламалар, әлеуметтік желілілер, мобильдік қосымшалар арқылы жүргізіледі.

      42. Пациенттерді хабардар ету (қоңырау шалу) пациентті келесі бақылауды қаматамасыз ету үшін зертханалық және аспаптық зерттеулерге шақыру үшін де жүргізіледі.

      43. Пациентті өз-өзіне көмектесу элементтеріне оқытуды МСАК мамандары пациенттің жеке ерекшелік деңгейін ескере отырып, қамтамасыз етеді.

      44. АББ шеңберінде пациент физикалық жүктемелерді, тамақтану режімін, өмір сүру салтын, жағымсыз қылықтарды жоюды қамтитын қысқа (2 аптадан аспайтын) мерзімге жеке іс-қимыл жоспарын жасайды.

      45. Бағдарлама тиімділігінің мониторингі нысаналы индикаторларға қол жеткізу негізінде бағаланады.

4-тарау. Қорытынды ережелер

      46. Созылмалы аурулары бар адамдарды есептен шығару 281 бұйрыққа және 626 бұйрыққа сәйкес өлшемшарттар және мерзімдер бойынша жүзеге асырылады.

      47. Мыналар:

      1) тіркелу орнын ауыстыру (пациенттің тіркелген орны бойынша МСАК ұйымына актив беруді қамтамасыз ету);

      2) пациенттің жазбаша бас тартуы;

      3) пациенттің қайтыс болуы МСАК ұйымдарында созылмалы аурулары бар пациенттерді динимикалық бақылауды тоқтату үшін мыналар негіз болады.