Ескерту. Күші жойылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 30.11.2020 № ҚР ДСМ-214/2020 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.
      Ескерту. Бұйрықтың тақырыбы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасы 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексінің 7-бабы 1-тармағының 120) тармақшасына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:

      1. Қоса беріліп отырған Туберкулез кезінде медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру жөніндегі нұсқаулық бекітілсін.

      2. "Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулықты бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің міндетін атқарушының 2014 жылғы 22 тамыздағы № 19 бұйрығының күші жойылсын (нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тіркелімінде № 9772 тіркелген, "Әділет" ақпараттық-құқықтық жүйесінде 2014 жылғы 17 қазанда жарияланған).

      3. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті заңнамада белгіленген тәртіппен:

      1) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді;

      2) осы бұйрықты мемлекеттік тіркеген күннен бастап күнтізбелік он күн ішінде оның көшірмесін баспа және электронды түрде қазақ және орыс тілдерінде Қазақстан Республикасы нормативтік құқықтық актілерінің эталондық бақылау банкіне ресми жариялау және енгізу үшін "Республикалық құқықтық ақпарат орталығы" шаруашылық жүргізу құқығындағы республикалық мемлекеттік кәсіпорнына жіберуді;

      3) осы бұйрықты мемлекеттік тіркеген күнінен бастап күнтізбелік он күн ішінде оның көшірмесін ресми жариялау үшін мерзімді баспа басылымдарына жіберуді;

      4) осы бұйрықты ресми жарияланғаннан кейін Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің интернет-ресурсына орналастыруды;

      5) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркегеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң қызметі департаментіне осы тармақтың 1), 2), 3) және 4) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалғаны туралы мәліметтерді беруді қамтамасыз етсін.

      4. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министрі Л.М. Ақтаеваға жүктелсін.

      5. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Туберкулез кезінде медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру жөніндегі нұсқаулық

      Ескерту. Нұсқаулықтың тақырыбы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

1-тарау. Негізгі ережелер

      1. Осы Туберкулез кезінде медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру жөніндегі нұсқаулық (бұдан әрі - Нұсқаулық) "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексінің (бұдан әрі - Кодекс) 7-бабы 1-тармағының 120) тармақшасына сәйкес әзірленген және туберкулез кезінде медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру жөніндегі жұмысты нақтылайды.

      2. Осы Нұсқаулықта пайдаланылатын негізгі ұғымдар:

      1) ауқымды дәрілерге көнбес бұрын – фторхинолонға (офлоксацинге немесе левофлоксацинге) немесе кем дегенде екінші қатардағы бір инъекциялық препаратқа (капреомицинге, канамицинге немесе амикацинге), бірақ бір уақытта екі препаратқа көнбейтін туберкулез;

      2) ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез – штаммдары кем дегенде иониазидке және рифампицинге, сондай-ақ фторхинолондардың біріне және екінші қатардағы үш инъекциялық препараттың біріне (капреомицинге, канамицинге немесе амикацинге) көнбейтін туберкулез микробактериясы туғызған ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез;

      3) бала (балалар) – он сегіз жасқа толмаған (кәмелет жасына жетпеген) адам;

      4) гендік-молекулярлық әдістер – медициналық-саитариялық алғашқы көмек және туберкулезге қарсы ұйымдар деңгейінде жүргізілетін туберкулезді және көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезді анықтаудың полимерлі тізбектік реакцияға негізделген жедел әдістері;

      5) дәрілік сезімталдық тест – туберкулез микробактериясының туберкулезге қарсы препараттарға сезімталдық спектрін анықтау;

      6) диагностиканың өсінді әдісі – таза өсіндіні бөліп алу, бөліп алынған штаммды түріне дейін типтеу және оның туберкулезге қарсы препараттарға сезімталдығын анықтау;

      7) емдеуден қол үзудің жоғарғы қаупі бар топтардан туберкулезбен ауыратын науқастар – бұл (туберкулез және адамның иммунтапшылығы вирусы) ко-инфекциясы бар, инъекциялық есірткілерді тұтынатын, алкогольді шамадан тыс тұтынатын, белгілі бір тұрғылықты жері жоқ, сотталған және бас бостандығынан айыру орындарынан босап шыққан адамдар;

      8) көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез – штаммдары кем дегенде рифампицинге көнбейтін, туберкулез микробактериясын туғызатын көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез;

      9) көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез бар науқастағы қақырық конверсиясы – кемінде екі кезеңділік теріс микроскопиямен және 1 айда аралығы бар қатты сіңіргіш заттардағы себінділермен расталған емдеу процесінде туберкулез микробактериясының жайылуы;

      10) көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез бар науқаста бактерия бөлінуінің тоқтауы – қақырық конверсиясынан кейін 12 айдың ішінде теріс бактериологиялық және микроскопиялық деректер кезінде емделу және тұрақтану процесінің толық аяқталуы;

      11) қарқынды фаза – аурудың клиникалық пайда болуын жоюға және туберкулез микробактериясы айқындылығына барынша әсер етуге бағытталған терапияның бастапқы кезеңі (қақырық жағындысының конверсиясы және дәрілерге көнбейтін штаммдар дамуының алдын алу);

      12) қақырық микроскопиясының оң нәтижесімен өкпе туберкулезі (бактерия бөлу) – ем жүргізілгенге дейін қақырық жағындысының микроскопиясы кезінде қышқылға көнбейтін бактериялары бір позициядан кем мөлшерде табылған кезде;

      13) қақырық микроскопиясының теріс нәтижесімен өкпе туберкулезі:

      қақырық жағындысын қышқылға көнбейтін бактерияларының микроскопия әдісімен зерттегенде кем дегенде 2 нәтиже теріс болған кезде;

      өкпедегі белсенді туберкулезге сәйкес рентгенологиялық айқындалатын өзгерістер;

      ауқымды спектірлі әсері бар бактерияға қарсы препараттармен терапия жүргізген кезде тиімділіктің болмауы;

      14) қолдаушы фаза – терапияның жалғасу фазасы, ол сақталған микробактериялық папуляцияға әсер етеді және қабыну өзгерістерінің және туберкулез процестері инвалюциясының одан әрі азаюын, сондай-ақ науқас организмінің функционалдық мүмкіндіктерін қалпына келтіруін қамтамасыз етеді;

      15) латентті туберкулез инфекциясы – белсенді туберкулездің клиникалық пайда болуы болмаған кезде, организмге бұдан бұрын түскен туберкулез микробактериясы антигендеріне тұрақты иммунды қарсылық жағдайы;

      16) Манту сынамасы – арнайы диагностикалық тест, екі халықаралық туберкулинді бірлігі бар тері ішіне арналған туберкулинді Манту сынамасы;

      17) микроскопиялық зерттеу – фиксациялық жағындыларды қышқылға төзімді бактерияларды анықтау әдісі;

      18) микроскопияның оң (позитивті) нәтижесі – жағындыда қышқылға төзімді бактериялардың анықталуы;

      19) микроскопияның теріс (негативті) нәтижесі – 300 көру алаңында қышқылға төзімді бактериялардың анықталмауы;

      20) өкпеден тыс туберкулездің асқынуы – абсцесстер, жыланкөздер, неврологиялық бұзылыстар, омыртқа бағанының деформациясы, буындардың контрактурасы, микроцистис, гидронефроз, бедеулік;

      21) полирезистентті туберкулез – бұл штаммдары көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезден және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезден ерекшеленетін екі және оданда көп препараттарға көнбейтін туберкулез микробактериясы туғызған туберкулез;

      22) рекомбинантты туберкулезді аллерген – стандартты араластыруда тері ішіне қолдану үшін, туберкулез инфекциясын диагностикалауға арналған рекомбинантты нәруыздар кешені;

      23) себінді – қоректік (қатты және сұйық) орталарда патологиялық материалдан ТМБ өсіндісін (культурасын) бөліп алу әдісі;

      24) стационарды алмастыратын технологиялар – күндізгі стационар, үй жағдайындағы стационар және тікелей-бақыланатын емге арналған мобильді бригада;

      25) тазартылған нәруыз деревиті – тазартылған туберкулиннің стандартты ерітіндідегі дайын түрі;

      26) туберкулез – бұл туберкулез микробактериясы туғызатын және науқас адамнан сөйлеген, жөтелген және түшкірген кезде өкпе тінін басымдықпен оқшаулай отырып, ауа-тамшы жолдары арқылы берілетін инфекциялық аурулар;

      27) туберкулезбен ауыратын науқаста бактерия бөлінуінің тоқтауы – I және II санаттағы режімде бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеудің толық курсын аяқтау бойынша қақырыққа екі теріс кезеңділік микроскопиялық зерттеулерді алу;

      28) туберкулезбен ауыратын науқастың қақырық жағындысының конверсиясы – қарқынды фазаның аяқталуына қарай кемінде екі кезеңділігі бар теріс микроскопиясымен расталған емдеу процесінде қышқылға көнбейтін бактериялардың жойылуы;

      29) туберкулин – автоклавталған өсінді фильтраты, туберкулез микробактериясы өміршеңдігі өнімі;

      30) туберкулин реакциясының виражы – теріс реакцияларды туберкулезге қарсы вакцинациялармен байланыспайтын оң реакцияға конверсиялау немесе реакцияны жыл бойы 6 мм және оданда жоғарыға вакцинадан кейінгі аллергия аясында өсіру.

2-тарау. Туберкулез кезінде медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру

      Ескерту. 2-тараудың тақырыбы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      3. Ересектер мен балаларға туберкулезге қарсы көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдары туберкулезден болатын сырқаттанушылықты, таралушылықты, мүгедектікті және өлімді төмендету мақсатында туберкулезбен ауыратын науқастардың профилактикасына, айқындауға, диагностикалауға, емдеуге бағытталған іс-шараларды жүзеге асырады.

      4. Туберкулез бойынша медициналық көмек 3 деңгейде көрсетіледі:

      5. Туберкулез бойынша медициналық көмекті бірінші деңгейде амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдар ұсынады және мыналарды қамтиды:

      1) жалпы халық арасында туберкулез профилактикасы;

      2) қауіпі топтарының арасында туберкулезді ерте айқындау үшін флюорографиялық скрининг және туберкулин диагностикасын жүргізу;

      3) туберкулезге күдікті симптомдармен жүгінген адамдарды жалпы практика дәрігерінің, учаскелік терапевтердің, фтизиатрлардың қарап-тексеруі және сауалнама жүргізуі;

      4) диагноздың верификациясы үшін флюросы оң адамдарға және туберкулез симптомдары бар адамдарға зертханалық және аспаптық зерттеу жүргізу;

      5) мамандандырылған медициналық көмек ұсыну үшін туберкулезге қарсы ұйымдарға туберкулез науқастарын емдеуге жатқызуға жіберу;

      6) амбулаториялық жағдайларда тікелей туберкулезге қарсы препараттармен бақыланатын емдеу;

      7) туберкулез ауыратын науқастарды динамикалық қадағалау;

      8) күндізгі стационар, үйдегі стационар жағдайында немесе патронажды мейіргерлер мен мобильді топтарды тарта отырып, стационарды алмастыратын көмек;

      9) диспансерлік қадағалау;

      10) белгіленген нысандағы медициналық құжаттамаларды ресімдеу.

      6. Туберкулез кезінде медициналық көмекті екінші деңгейдегі стационарлық көмек көрсететін ұйымдар (республикалық маңызы бар қаладағы және астанадағы, облыстық орталықтағы фтизиопульмонология орталықтары) көрсетеді және мыналарды қамтиды:

      1) молекулярлық-генетикалық әдістерді қоса алғанда, зертханалық диагностикалық әдістерді қолдана отырып, туберкулез, көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез диагностикасы;

      2) өкпеден тыс оқшауланған туберкулезді емдеу;

      3) өкпе және өкпеден тыс туберкулезді көрсетілімдері бойынша хирургиялық емдеу;

      4) аурудың айқындалған патологиясына сәйкес мамандардың консультациялары;

      5) туберкулез жағдайларын, оның ішінде орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның шешімі бойынша көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезді және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезді есепке алу және тіркеу;

      6) орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның шешімі бойынша қолда бар назологияларға және диагностика мен емдеудің клиникалық хаттамаларына сәйкес емді таңдау және тағайындау;

      7) тікелей бақыланатын емдеу;

      8) емдеудің және туберкулезге қарсы препараттарға жанама реакцияларының мониторингін қамтамасыз ету;

      9) симтоматикалық және патогендік ем;

      10) дәрігердің күнделікті қарап-тексеруі, емді түзетуі;

      11) когорттық және статистикалық талдау;

      12) ұйымдастырушылық-әдістемелік жұмыс;

      13) күндізгі стационарлар мен мобилдік бригадалар жағдайларында стационарды алмастыратын көмек;

      14) орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның шешімі бойынша мәжбүрлеп және паллиативтік емді ұйымдастыру;

      15) құжаттаманы ресімдей және науқастың қолына сырқаттанамадан үзінді бере отырып, науқасты шығару.

      7. Туберкулез кезінде медициналық көмекті үшінші деңгейде денсаулық сақтау саласындағы Ғылыми ұйым (Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің "Ұлттық фтизиопульмонология ғылыми орталығы" шаруашылық жүргізу құқығындағы республикалық мемлекеттік кәсіпорны) ұсынады және мыналарды қамтиды:

      1) зертханалық диагностикалық әдістерді, оның ішінде молекулалық-генетикалық әдістерді қолдана отырып, туберкулездің, көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулездің және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулездің диагностикасы;

      2) аурудың айқындалған патологиясына сәйкес мамандардың консультациясы;

      3) туберкулез жағдайларын, оның ішінде орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның шешімі бойынша көптеген және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезді есепке алу және тіркеу;

      4) орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның шешімі бойынша бар нозологияларға және диагностика мен емдеудің клиникалық хаттамаларына сәйкес емді таңдау және тағайындау;

      5) емдеудің және туберкулезге қарсы препараттардың жанама реакцияларының мониторингін қамтамасыз ету;

      6) симптоматикалық және патогендік ем;

      7) дәрігердің күнделікті қарап-тексеруі, емді түзетуі;

      8) көрсетілімдері бойынша өкпе және өкпеден тыс туберкулезді хирургиялық емдеу;

      9) когорттық және статистикалық талдау;

      10) ұйымдастырушылық-әдістемелік жұмыс (семинарларды, кеңестерді, конференцияларды ұйымдастыру, ақпараттық-түсіндіру жұмыстары, ел бойынша туберкулезге қарсы іс-шаралардың мониторингі және бағалау);

      11) ғылыми зерттеулер;

      12) дәрілік заттарды және медициналық бұйымдарды клиникалық зерттеулер;

      13) мультиорталықтық клиникалық зерттеулерге қатысу;

      14) нормативтік құқықтық актілерді, клиникалық нұсқауларды, диагностика мен емдеу стандарттарын және клиникалық хаттамаларды әзірлеуге қатысу;

      15) туберкулезі, көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезі және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезі бар балалардың орта білімін ұйымдастыру және қамтамасыз ету;

      16) құжаттаманы ресімдей және науқастың қолына сырқаттанамадан үзінді бере отырып, пациентті ауруханадан шығару.

      7-1. Туберкулезбен ауыратын науқастарға хирургиялық көмек республикалық, өңіраралық және өңірлік (облыстық/қалалық) деңгейлердегі фтизиопульмонология орталықтарының хирургиялық бөлімшелерінде жүзеге асырылады.

      Республикалық деңгейде туберкулезді түбегейлі емдеу бойынша, коллапсохирургиялық, шағын инвазивті ауқымды операциялар, оның ішінде диагностикалық операциялар жасалады.

      Өңіраралық деңгейде хирургиялық көмек көрсету үшін облыстық (қалалық) фтизиопульмонология орталықтарының құрамында өңіраралық хирургиялық бөлімшелер құрылады.

      Өңіраралық хирургиялық бөлімшелер жақын орналасқан өңірлердің науқастарына хирургиялық көмек көрсетеді.

      Өңіраралық деңгейде туберкулезді хирургиялық емдеу бойынша ауқымды және диагностикалық операциялар жасалады.

      Өңіраралық деңгейде науқастарды емдеу үшін іріктеу көзбе-көз және сырттай консультация арқылы жүргізеді.

      Өңірлік деңгейде өкпені үнемді резекциялау, туберкулез бойынша диагностикалық операциялар жасалады.

      8. Туберкулез және көптеген және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез диагнозын қоюды, барлық жағдайларды тіркеуді, емдеу тәсілі мен диспансерлік қадағалауды айқындауды Орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссия шешеді.

      8-1. Орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссия республикалық және облыстық (қалалық) фтизиопульмонология орталықтарының жанынан құрылады.

      9. Орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның құрамына: төраға (туберкулезге қарсы ұйымның басшысы), төрағаның орынбасары, мүшелері (ұйымдастырушылық-әдістемелік бөлімнің, туберкулезбен, көптеген және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарды, оның ішінде балаларды емдеуге арналған бөлімшелердің меңгерушілері, профизор/дәрілік үйылестіруші және хатшы) кіреді.

      9-1. Туберкулезбен ауратын науқастардың медициналық құжаттамасын Орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның отырысына амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымның фтизиатр дәрігері, фтизиопульмонология орталығының стационарында болған жағдайда - емдеуші дәрігер ұсынады. Жағдайды талдау жағдайды ұсынуды, талқылауды және шешім қабылдауды қамтиды.

      Науқасқа ем тағайындаған кезде, дәрілік қамтамасыз етуге жауапты адам немесе провизор/дәрі-дәрмек үйлестірушісі туберкулезге қарсы препараттардың есебін жүргізеді және емдеудің толық курсы үшін толық тізбенің бар екендігі туралы ақпаратты ұсынады.

      9-2. Медициналық-санитариялық алғашқы көмек мамандары (жалпы практика дәрігерлері, учаскелік терапевтер мен педиатрлар):

      туберкулезге скринингті (флюорографиялық зерттеп-қарау және туберкулинді диагностика): туберкулезге скринингке жататын адамдардың тізімін қалыптастыруды, скрининг жүргізу кестесін жасауды, медициналық құжаттамаға скрининг нәтижелерін ресімдей отырып, скрининг жүргізуді, тоқсандық есеп жасауды;

      байланысқан адамдарды зерттеп-қарауды;

      амбулаториялық тікелей бақыланатын емді;

      туберкулезге қарсы препараттардың жанама реакцияларының диганостикасы мен емі;

      қосалқы аурулардың диагностикасы мен емін;

      туберкулезбен, оның ішінде көптеген және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастардың медициналық карталарын жүргізуді;

      құзыреті шегінде Туберкулез науқастарының ұлттық тіркеліміне деректерді үнемі енгізуді;

      туберкулез профилактикасы бойынша іс-шараларды (халықты туберкулез мәселелері бойынша санитариялық оқыту, вакциналау және ревакциналау, көрсетілімдер бойынша химиопрофилактика жүргізу) жүзеге асырады.

      9-3. Амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдардың фтизиатрлары:

      туберкулезге скрининг жүргізуді мониторингтеуді (медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдары дәрігерлерінің (жалпы практика дәрігерлерінің, учаскелік терапевтер мен педиатрлардың) туберкулезге скринингке жататын адамдардың тізімінің, скрининг жүргізу кестесін жасаудың және олар скрининг нәтижелері бойынша медициналық құжаттаманы ресімдеудің, тоқсандық есеп жасаудың дұрыстығы мен дәйектілігі);

      диагностикалық алгоритмдерге сәйкес туберкулезге күдігі бар адамдарды зерттеп-қарау мониторингі, медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдары дәрігерлерінің фтизиосақтығын бағалауды, туберкулезді диагностикалаудың қиын жағдайларында әдістемелік көмек көрсетуді;

      туберкулез жағдайларын эпидемиологиялық тексеруге және байланысқа түскен адамдарды зерттеп-қарауға қатысуды;

      химиопрофилактиканы тағайындауды және бақылауды;

      амбулаториялық тікелей бақыланатын емдеу жүргізудің, туберкулезге қарсы препараттарға жанама реакцияларының диагностикасы мен емінің мониторингін;

      туберкулезбен, оның ішінде көптеген және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастардың медициналық карталарының жүргізуді, Туберкулез науқастарының ұлттық тіркеліміне деректерді үнемі енгізуді мониторингтеуді;

      когорттық талдау жасауды және облыстық (қалалық) фтизиопульмонология орталығының ұйымдастырушылық-әдістемелік бөліміне бекітілген мерзімде есептілікті ұсынуды;

      туберкулез профилактикасы бойынша іс-шараларды өткізуді мониторингтеуді (халықты туберкулез мәселелері бойынша санитариялық оқыту, вакциналау және ревакциналау, химиопрофилактика жүргізу) жүзеге асырады.

3-тарау. Туберкулез профилактикасы

§ 1. Туберкулездін вакцинациялау және ревакцинациялау

      10. Туберкулез ауруларының профилактикасы және алдын алу мақсатында дені сау жаңа туған балаларға, медициналық қарсы көрсетілімдері болмаған кезде, туғаннан кейінгі алғашқы 2-4 тәулікте перинаталдық орталықтың (босандыру бөлімшісінің қабинетінде Кальметт-Герен Бацилласын вакциналау жүргізіледі. Профилактикалық екпелерді жоспарлау, ұйымдастыру және жүргізу "Халық денсаулығы және сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасы Кодексінің 144-бабының 6-тармағына сәйкес жүргізіледі.

      11. Кальметт-Герен Бацилласын вакцинациялау сол жақ иықтың сыртқы бетінің жоғарғы және ортаңғы үштен бір бөліктерінің шекарасында нұсқаулықта аталған мөлшерде тек қана тері ішіне егіледі.

      12. Перинаталдық орталықта (босандыру бөлімшесінде) Кальметт-Герен Бацилласын вакцинациялау жүгізілмеген балалар амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарда екі айға дейін Манту сынамасын қоймай, екі айдан кейін – теріс нәтиже болған кезде жасалады.

      13. Перинаталдық орталықтан (босандыру бөлімшесінен) бактерия бөлеиін науқаспен байланысқа түсетін вакцина жасалған жаңа туған балалар, туберкулезбен ауыратын науқасты оқшаулау мүмкін болмаған жағдайда, кемінде 2 ай мерзімге туған нәрестелерді күту бөлімшелерінде немесе сәбилер үйінде оқшаулайды.

      14. Кальметт-Герен Бацилла вакцинасы жасалмаған нәресте перинаталдық орталықтан (босандыру бөлімшесінен) отбасы мүшелерінің барлығы туберкулез ауруына тексерілгендігі туралы амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйым берген анықтама негізінде ғана шығарылады.

      15. Анасы туберкулездің белсенді түрімен ауырған жағдайда, бакетрия шығаратынына және дәрілік сезімталдығына қарамастан, нәресте туа біткен туберкулездің бар-жоғына зерттеп-қаралады (мүмкіндігінше плацента зерттеледі).

      16. Туберкулез жоққа шығарылған уақытта, нәресте оқшауланады және химиопрофилактикалық ем жүргізіледі (3 ай):

      1) 3 ай химиопрофилактикадан кейін 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы жасалады. Манту сынамасы теріс нәтижелі болса, Кальметт-Герен Бацилласын вакцинациялауды жүргізіп, анасынан иммунитет түзілгенге дейін тағы 2 ай бойы оқшауланады;

      2) Манту сынамасы оң нәтижелі болса, изониазидпен химиопрофилактика 6 айға дейін созылады.

      17. Егер нәрестенің анасы көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулездің және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулездің белсенді түрімен ауырса, онда бала туа біткен туберкулезге зерттеп-қаралады. Туберкулез жоққа шығарылған кезде, Кальметт-Герен Бацилланы вакцинациялауға рұқсат беріледі және бала иммунитет қалыптасуы үшін 2 айға оқшауланады.

      18. Кальметт-Герен Бацилла вакцинасымен туберкулездің профилактикасы мақсатында ревакцинация:

      1) 6 жастағы (1-сынып) Манту сынамасы теріс туберкулез микробактериясы жұқпаған дені сау балаларға республика бойынша бір уақытта оқу жылының бірінші айында (қыркүйек) ұйымдастырылады. Бұл айда мектепте басқа екпелерді жасауға тыйым салынады.

      2) күмәнді реакциясы бар балаларға 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы 3 айдан кейін қайта жүргізіліп және оның нәтижесі теріс болған жағдайда Кальметт-Герен Бацилласын ревакцинациялау жүргізіледі.

      19. Манту сынамасы мен Кальметт-Герен Бацилланың вакцина ревакцинация аралығы - үш күннен кем және екі аптадан артық болмауы тиіс.

      20. Кальметт-Герен Бацилласының ревакцинациясына қарсы көрсетілімдер:

      1) туберкулез микробактериясының жұққандығы немесе бұрын туберкулезбен ауыруы;

      2) Манту сынамасының оң және күмәнді болуы;

      3) Кальметт-Герен Бацилласы вакциналауға жанама әсерлердің болуы;

      4) бірінші дәрежелі туысқандығы бар адамдарда Кальметт-Герен Бацилласының генерализацияланған инфекциясының болуы;

      5) адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы немесе жүре пайда болған иммундық тапшылық синдромы;

      6) иммундық тапшылық жағдайлары, қатерлі ісіктер;

      7) жіті инфекциялық және инфекциялық емес аурулар, созылмалы аурулардың өршу кезеңі, аллергиялық ауруларды қоса.

      21. Медициналық көрсетілімдері бойынша Кальметт-Герен Бацилласын ревакцинациялаудан уақытша босатылған адамдар толық сауыққаннан немесе қарсы көрсеткіштер жойылғаннан кейін ревакцинация егіледі.

      22. Вакцинациялау (ревакцинациялау) жасалған балаларды амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдардағы педиатрлар, жалпы практика дәрігерлері 1, 3, 6, 12 айдан кейін бақылайды.

      23. Кальметт-Герен Бацилласының вакцинациялау мен ревакцинациялаудың соңғы нәтижесі екпеден кейінгі 1 жылдан соң тыртықшаның көлемі бойынша бағаланады. Өте сирек жағдайда Кальметт-Герен Бацилласы вакцинасын енгізген жерде апигментті дақ пайда болады.

      24. Жергілікті екпе реакциясы болмаған жағдайда (тыртықшаның болмауы) балалар міндетті түрде есепке алынып, 6 айдан кейін алдын ала Манту сынамасын жүргізбестен, 1 жылдан соң – Манту сынамасының теріс нәтижесінде қайта (тек бір рет) егіледі (толық вакцинациялау).

      25. Кальметт-Герен Бацилласының вакцинасына жергілікті (сипаты мен мөлшері) және жалпы (перифериялық лимфа түйіндемелері) екпе реакциясы бағаланады, Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен (бұдан әрі – 907 бұйрық) (Қазақстан Республикасының нормативтік құқықтық актілерін мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 6697 болып тіркелген) бекітілген № 063/е, № 026/е, № 112/е есеп нысандарында тіркеледі.

      26. Сирек жағдайларда Кальметта-Герен Бацилласының вацинасын енгізгенде төмендегі мынадай нысандағы түрде жергілікті екпе реакциялары болуы мүмкін:

      1) аймақтық лимфаденит;

      2) тері астылық суық абсцесс;

      3) беткей жара;

      4) келоидты тыртық;

      5) сүйек жүйесінің зақымдануы (оститтер).

      27. Фтизиатр вакцинацияның жанама әсерлерін жан-жақты клиникалық, рентгенологиялық, зертханалық тексеру және туберкулинді рекомбинантты аллергені бар теріс реакция негізінде анықтайды.

      28. Кальметт-Герен Бацилласы вакцинасын енгізуден болатын жанама әсерлердің әрбір жағдайы Туберкулез науқастарының ұлттық тіркеліміне тіркеледі және медициналық ұйымдардың, аумақтық қоғамдық денсаулық сақтау департаментінің, облыстық туберкулезге қарсы диспансердің және Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің ұлттық фтизиопульмонология ғылыми орталығының басшылары хабардар болады.

      29. Реакцияның сипаттары туралы ақпарат № 907 бұйрықпен бекітілген № 063/е, № 026/е, № 112/е есепке алу үлгілерінде тіркеледі. Реакциясы бар барлық балаларға карта толтырылады.

      30 Кальметт-Герен Бацилласының вакцинасына жанама әсерлері байқалған балалар III В диспансерлік есеп тобында 1 жыл бойы бақыланады.

      31. Есепке алу және есептен шығару кезінде мынадай тексерулер жүргізіледі: қан мен несептің жалпы талдауы, кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы, қосымша (есептен шығару кезінде) – Манту мен туберкулинді рекомбинантты аллергені бар сынама.

      32. Вакцинадан кейінгі Кальметт-Герен Бацилласының вакцинасына егуден кейінгі асқынулары кезінде туберкулинді рекомбинанттық аллергенге реакция теріс.

      33. Балалардағы бірінші дәрежедегі туыстықтың вакцинадан кейінгі Кальметт-Герен Бацилласының вакцинасы асқынуларының 2 жағдайы тіркелген кезде, учаскелік педиатр (жалпы практика дәрігері) бастапқы иммун тапшылығын (клиникалық, иммунологиялық, генетикалық) диагностикалауға зерттеп-қарау жүргізіледі.

      34. Туберкулезге қарсы профилактикалық екпелер (Кальметт-Герен Бацилласының вакцинасын вакцинациялау және ревакцинациялау) оларға қоса берілетін нұсқаулықтарға сәйкес жүргізіледі.

§ 2. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар балаларда арнайы профилактика жүргізу

      35. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар аналардан туған нәрестелер адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясының клиникалық белгілері болмаған және басқа қарсы айғақтар болмаған жағдайда күнтізбелік мерзімге сәйкес Кальметта-Герен Бацилласы вакцинасының стандартты мөлшерімен тері ішіне бір рет егіледі.

      36. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар аналардан туылған және күнтізбелік мерзімге сәйкес егілмеген нәрестелер өмірінің 4 аптасы ішінде (жаңа туылған нәресте кезеңіде) алдын ала Манту сынамасын жүргізбей-ақ егіледі. Төрт апта өткеннен кейін Кальметт-Герен Бацилласы вакцинасынның егуге болмайды, өйткені генерализацияланған Кальметт-Герен Бацилласы вакцинасының инфекциясы дамуы мүмкін.

      37. Вакцинациядан кейінгі белгі (тыртық) пайда болмаған балаларға 12 айға толғанға дейін, кейде 15-18 айға дейін (адамның иммунтапшылығы вирусының жұққаны толық анықталғанға дейін) Кальметта-Герен Бацилласының вакцинасы қайта егілмейді.

      38. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы болмаған жағдайда 12 айында, кейде 15-18 айында Манту сынамасы теріс нәтижелі болса, Кальметт-Герен вакцинасы жасалады.

      39. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар балалар мен жасөспірімдерде үдемелі иммундық тапшылық аясында генерализацияланған Кальметт-Герен Бацилласы инфекциясының даму қаупі болғандықтан Кальметта-Герен вакцинасын ревакцинациясы жасалмайды.

      40. Егер бала адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар анадан туылса, бірақ өзінде адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы болмаса, Кальметта-Герен Бацилласының ревакцинациясы календарлық мерзімде 6 жаста (1-сынып) Манту сынамасы теріс нәтижелі болса ғана жасалады.

§ 3. Балалар туберкулезінің химиопрофилактикасы

      41. Латентті туберкулез инфекциясының емі емдеудің химиопрофилактикалық әдісімен жүзеге асырылады.

      42. Химиопрофилактикалық емдеу балаларға және локальды туберкулез болмаған кезде, адамның иммунтапшылығы вирусымен өмір сүретін адамдарға жүргізіледі:

      1) 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасының нәтижесіне қарамастан бактерия шығаратын байланыста болған 5 жасқа дейінгі балаларға;

      2) бұрын белгісіз туберкулезге қарсы ұйымдардың өлім ошағынан байланыста болған балаларға;

      3) туберкулездік рекомбинанттык аллергенге оң реакциясы бар: инфекция көзінен бактерия шығаруына қарамастан, байланыста болған; "Туберкулез микробактериясын жұқтырған, алғаш айқындалған" диагнозы белгіленген балаларға;

      4) ересектер мен адамның иммунтапшылығы вирусымен өмір сүретін балаларға жүгізіледі.

      43. Көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастармен қарым-қатынаста болған туберкулез микробактериясын жұқтырған балаларға химиопрофилактика изониазидпен жүргізілмейді, олар туберкулин бірлігі бар 2 Манту және (немесе) туберкулездік рекомбинанттық аллергені бар сынамасын және басқа да зерттеп-қарау интервалын 6 ай сайын, ал көрсетілімдері бойынша - жиі сақтай отырып, III А дисперсерлік есеп тобында бақыланады.

      44. Бактерия шығаратын туберкулез инфекциясы ошақтарындағы 1 жасқа дейінгі барлық балаларға Кальметт-Герен Бацилласынын вакцинациялаудан кейін 2 ай өткен соң химиопрофилактика жүргізіледі.

      45. Химиопрофилактика туберкулез микробактериясын жұқтырған, иммуносупрессивті дәрілермен ем қабылдап жүрген балаларға жүргізіледі: базалық гормондық терапия 1 ай және одан жоғары (преднизолон мөлшері

      46. Латенттік туберкулез инфекциясы бар балаларға химиопрофилактика a-ісігінің некроз факторларын антагонистермен емдеуді, ағзаларды ауыстырып қондыру және гемопоэздік дің жасушаларын транспланттау бастамас бұрын изиониазидпен және рифампицинмен 3 ай мерзімге тағайындалады.

      47. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар адамдарға химиопрофилактиканы фтизиатр-дәрігер жан-жақты клиникалық-рентгенологиялық тексеру нәтижесінде белсенді туберкулез анықталмаған жағдайда ғана тағайындайды.

      48. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар 12 айдан асқан барлық балаларға және ересектерге Адамның иммунтапшылығы вирусы статусы оң болғаны анықталған кезде, туберкулезбен ауыратын науқаспен қарым-қатынаста болғанына немесе болмағанына қарамастан бір рет туберкулез химиопрофилактикасы жүргізіледі.

      49. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар 12 айға дейінгі балаларға химиопрофилактика туберкулезбен аурытан науқаспен қарым-қатынас болған жағдайда жүргізіледі.

      50. Изониазид химиопрофилактика жүргізуге арналған негізгі дәрі болып табылады.

      51. Изониазидтің тәуліктік мөлшері бір рет, күн сайын қабылданады, 1 кг салмаққа 10 мг деп есептеледі (тәулігіне 300 мг-нан аспауы тиіс), рифампицин 1 кг салмаққа 15 мг деп есептеледі (тәулігіне 600 мг-нан аспауы тиіс).

      52. Химиопрофилактика бір рет жүргізіледі. Химиопрофилактика курсының ұзақтығы 6 айды құрайды. Изониазидпен бірге құрамында В тобының дәрумендері бар поливитаминдер тағайындалады (пиридоксин – тәулігіне 25 мг).

      53. Эпилепсия, орталық нерв жүйесінің органикалық зақымдануы, бауыр мен бүйректің қызмет бұзылыстары бар аурулары химиопрофилактика жүргізудің қарсы көрсеткіштері болып табылады.

      54. Изониазидті қабылдағанда жанама әсерлер пайда болған жағдайда қосымша тексерулер жүргізіп (қан, несеп талдаулары), дәріні қабылдауды 5-7 күнге тоқтатады. Десенсибилизациялық ем тағайындалады. Изониазидті қайта тағайындағанда, оны көтере алмаса, химиопрофилактика тоқтатылады.

      55. Вирустык гепатитпен ауырғандарға химиопрофилактика аурудың барлық клиникалық белгілері жойылғаннан кейін кем дегенде 6 ай өткен соң, инфекционистің қорытындысы бойынша тағайындалады. Бұл контингентке химиопрофилактика гепатопротекторлар аясында жүргізіледі.

      56. Химиопрофилактиканы медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарының фтизиатр дәрігерлері тағайындайды және мониторингтейді.

      57. Химиопрофилактика медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарында амбулаториялық жағдайда, санаторийлік үлгідегі мектепке дейінгі балалар мекемелерінде және балаларға арналған туберкулезге қарсы санаториялар жағдайында жүргізіледі.

      58. Химиопрофилактиканы медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарының (емхана, медициналық пункттер, дәрігерлік амбулаториялар, жалпы емдеу тәжірибесі бөлімшелері), ұйымдастырылған ұжымдардың (мектеп, балабақша, орта оқу орындары) және санаторий тектес ұйымдардың (санаторийлік балабақша, санаторийлік топ, балаларға арналған туберкулезге қарсы санаторий) медицина қызметкерлері әрбір дозаны қабылдауды тікелей бақылап, жүргізеді.

      59. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар пациенттерде химиопрофилактика МСАК жүйемедициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарының және ЖИТС (жүре пайда болған иммунтапшылығы синдромы) орталықтарының медицина қызметкерлерінің тікелей бақылауымен жүргізіледі.

      60. Химиопрофилактика пациенттің (баланың ата-анасы немесе қамқоршысының) ақпарат алған соң өз еркімен берген ауызша немесе жазбаша келісімінен кейін жүргізіледі.

      61. Химиопрофилактика туралы ақпарат Амбулаториялық науқастың медициналық картасына № 907 бұйрықпен бекітілген 026/е нысаны, ТБ 01/е нысанды медициналық картасына жазылып, "жүргізілген емді бақылау парағында" күнделікті тіркеледі.

4-тарау. Туберкулез диагнозы бар пациенттерді анықтау

§ 1. Туберкулез ауруын анықтау

      62. Туберкулез науқастарын айқындауды меншік нысанына қарамастан медициналық ұйымдардың барлық мамандықтарының медицина қызметкерлері халық амбулаториялық-емханалық және стационарлық ұйымдарға медициналық көмекке жүгінген, міндетті және профилактикалық медициналық тексеріп-қараулар, сондай-ақ туберкулезге қарсы иммундау жүргізген кезде жүзеге асырады.

      62-1. Туберкулезге күдігі бар адамдар үшін диагностикалық іс-шаралардың көлемі МСАК деңгейінде осы Нұсқаулыққа 1-қосымшаға сәйкес жүргізіледі.

      63. Мыналар:

      1) сырқаттанушылықтың клиникалық белгілері бар адамдардың арасында қақырық жағындысының микроскопиясы. Қақырықты жинау және зерттеу үшін зертханаға жеткізу екі күннің ішінде барлық мдициналық ұйымдарда жүзеге асырылады. Қақырықтың 2 үлгісін алып кетеді, олардың бірі – таңғы порциясы. Үлгілерді порциялардың кемінде 30 минуттан кем емес аралығымен бір күннің ішінде жинауға рұқсат етіледі. Туберкулезге зерттеу жүргізуге арналған қақырық 3 тәуліктен аспайтын мерзімде тоңазытқышта сақталады;

      2) туберкулез ауруының жоғары қаупі бар халықтың арасындағы флюорография;

      3) "қауіп топтарынан" балалардың туберкулин диагностикасы туберкулезді айқындау әдістері болып табылады

      64. Қақырыққа микроскопиялық зерттеу және медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарында гендік-молекулярлық әдіске қолжетімділік болған кезде адамдарға екі аптадан артық жалғасатын жөтел (жөтел туберкулездің өкпелі (жұқпалы) түрі бар науқастардың басты симптомдары болып табылады) және төменде санамаланған клиникалық симптомдардың бірі немесе бірнешеуі болған кезде жүргізіледі:

      1) салмақ тастау;

      2) тершеңдік;

      3) кеуде қуысындағы ауырсыну;

      4) қан түкіру;

      5) жалпы әлсіздік және тез шаршау;

      6) ұзақ уақыт бойы дене қызуының көтерілуі.

      65. Жоғарыда аталған симптомдар болған кезде, медицина қызметкері туберкулезге күдік болған кезде науқасқа осы Нұсқаулыққа 2-қосымшаға сәйкес диагностикалық зерттеп-қарау алгоритмін жүргізеді.

      66. Медициналық-санитариялық алғашқы көмек желісінде жөтелге шағымдары бар науқастарға кезектен тыс қызмет көрсетіледі және бір рет қолданылатын медициналық бетперделермен қамтамасыз етіледі.

      67. Туберкулезге рентгенологиялық күдік, бірақ кеуде қуысына шағымдар мен интоксикация симптомдары болмаған кезде, қақырық жағындысының микроскопиясы теріс болған жағдайда, диагностикалық алгоритмді жүргізбей диагнозды нақтылау үшін науқасқа фитизиатр консультация береді.

      68. Туберкулезбен ауыратын науқаспен байланыс болған кезде туберкулезге клиникалық-рентгенологиялық күдік бар жағдайларда, диагностикалық алгоритмді жүргізбей диагнозды нақтылау үшін фитизиатр консультация береді.

      69. Өкпеден тыс туберкулезге күдік туған кезде медициналық-санитариялық алғашқы көмек мамандары қосымша: сәулелік, аспаптық және зертханалық (мидың, омыртқа бағанының, буындардың, бүйректердің, іш қуысы және жамбас қуысы ағзаларының компьютерлік және магниттік-резонанстың томографиясы, лапароскопия, пунктаттарды, аспираттар мен биоптаттарды туберкулез микробактериясына цитологиялық, гистологиялық, бактериоскопиялық және бактериологиялық зерттеу) зерттеулер жүргізеді.

      70. Балаларда қақырық болмаған кезде асқазанның (бронхтардың) шайынды суы немесе 3 күн бойы таңертең ашқарынға хлорлы натрийдің 5% ерітіндісімен бронходилятациядан және ингаляциядан кейін алынған индуцияланған қақырық, назофарингеальды аспират зерттеледі.

      71. Қышқылға төзімді бакетриялар анықталған жағдайда науқас туберкулезге қарсы ұйымдарға жіберіледі, ол жерде оған қосымша зертханалық зерттеулер жүргізіледі және туберкулезге қарсы тиісті ем тағайындалады.

      72. Қақырық микроскопиясының нәтижелері теріс болған және туберкулезге күдікті ауру белгілері күшейген кезде науқас фтизиатр дәрігердің консультациясына жіберіледі.

      73. Туберкулезбен ауыратын науқастарды хабардар еуді туберкулезге қарсы ұйымдардың және амбулат ориялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдардың қызметкерлері туберкулезбен ауыратын науқасқа арналған жадынаманы пайдалана отырып, жүргізеді.

      74. Туберкулезді флюорография әдісімен анықтау сырқаттанудың жоғары қаупі бар адамдардың және міндетті контингенттің арасында жүргізеді.

      75. Туберкулезге жыл сайынғы міндетті флюрографиялық зерттеп-қарауға жататын "қауіпті" топ адамдарының тізбесі:

      1) бактерияның бөлінуіне қарамастан туберкулезбен ауыратын науқастармен байланыста болған адамдар;

      2) өкпенің созылмалы ерекше емес ауруларымен, қант диабетімен, алкоголизммен, нашақорлықпен, адамның иммунтапшылығы вирусымен/жүре пайда болған иммунтапшылығы синдромымен диспансерлік есепте тұрған адамдар;

      3) өкпесінде кез келген этиологияның қалдық пайда болуы бар адамдар;

      4) бас бостандығынан айыру орындарынан босап шыққан адамдар.

      76. Туберкулезге жыл сайынғы міндетті флюрографиялық зерттеп-қарауға жататын адамдарының тізбесі:

      1) медициналық ұйымдардың қызметкерлері;

      2) медициналық-әлеуметтік мекемелердің (ұйымдарының) қызметкерлері;

      3) әскери қызметке шақырылғандар;

      4) орта және жоғары оқу орындарының студенттері, училище оқушылары;

      5) 15-17 жас аралығындағы балалар;

      6) босанғаннан кейінгі кезеңдегі әйелдер перзентханадан шыққанан кейін бір ай ішінде;

      7) жаңа туған нәрестенің перинаталдық орталықтан (босандыру бөлімшесінен) туберкулезге қарсы вакцинациясыз шыққанға дейінгі отбасы мүшелері;

      8) стационарлық үлгідегі медициналық-әлеуметтік мекемелерден (ұйымдардан), психоневрологиялық диспансерлерден арнаулы әлеуметтік қызметтер алатын адамдар контингенті;

      9) Қазақстан Республикасына тұрақты тұруға келген адамдар;

      10) тергеудегі және сотталғандар (жылына 2 рет);

      11) ішкі істер органдарының қызметкерлері, оның ішінде мамандандырылған күзет қызметінің, патрульдік-посттық, жол-патрульдік және учаскелік қызметтердің, тергеу изоляторларының және түзеу мекемелерінің қызметкерлері (жылына 1 рет);

      қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерін күзетуді қамтамасыз ететін, қылмыстық-атқару жүйесі мекемелеріндегі адамдардың мінез-құлқын қадағалау мен бақылауды жүзеге асыратын, сотталғандарды және қамауға алынған адамдарды тасуды, қоғамдық тәртіпті қорғауға қатысатын әскери қызметкерлер (жылына 2 рет);

      12) жедел қызметтің әскери қызметкерлері (жылына 2 рет);

      13) Қарулы күштердің, Қазақстан Республикасының басқа да әскерлері мен әскери жасақтардың әскери қызметкерлері;

      14) тамақ өнеркәсібінің, қоғамдық тамақтану және азық-түлік саудасы объектілерінің қызметкерлері;

      15) мектепке дейінгі, жалпы білім беретін және мамандандырылған мектептердің, лицейлердің және гимназиялардың қызметкерлері;

      16) жоғары және орта арнаулы оқу орындарының қызметкерлері;

      17) Қазақстан Республикасына уақытша тұруға, оның ішінде еңбек миграциясы бойынша келген адамдар.

      77. Мынадай клиникалық түрлері бар туберкулездің жаңа жағдайлары туберкулездің асқынған жағдайлары болып есептеледі:

      1) асқынулары бар өкпеден тыс туберкулез.

      2) асқынған ағымды туберкулезді менингит;

      3) жітілеу және созылмалы диссеминирленген туберкулезд;

      4) казеозды пневмония;

      5) өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулез.

      78. Туберкулездің асқынған жағдайларын, алғаш айқындалған науқастардың және оның себептеріне қарамастан туберкулез рецидивтерінің арасындағы өлім жағдайларын, сондай-ақ балалардағы алғаш айқындалған бактерия бөлетін туберкулезді клиникалық талдау туберкулехге қарсы ұйымдармен, амбулаториялық-емханалық көмек көрсеетін ұйымдармен және халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы мемлекеттік орган ведомствосының аумақтық органдарымен бірлесіп, талдау хаттамаларын және іс-шаралар жоспарын міндетті әзірлей отырып, жүргізіледі. Диспансерлік есептен шығарылған адамдарда туберкулездің жаңа жағдайларын және ауру рецидивтерін уақтылы айқындау үшін жауапкершілік амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарға жүктеледі.

      79. Тұрғылықты жері бойынша бақыланатын амбулаториялық ем жүргізу тәртібі науқастың амбулаториялық картасы мен туберкулезбен ауыратын науқастың № ТБ 01/е нысанды картасында немесе № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 01/е – нысаны бойынша IV санатты ТБ-мен ауыратын науқастың медициналық картасында, туберкулезбен ауыратын науқастың медициналық картасына қосалқы параққа толық жазылады.

      80. Медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарында туберкулезге қарсы препараттармен туберкулезден басқа ауруларды емдеу үшін қолдануға және оларды дәріханалық мекемелерде рецептсіз сатуға тыйым салынады.

      81. Қазақстан Республикасының аумағында жүрген және туберкулезбен ауырған шетелдіктер және азаматтығы жоқ адамдар медициналық көмекті "Қазақстан Республикасының аумағына уақытша келген шетелдіктер мен азаматтығы жоқ адамдар тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін алуға құқылы болатын айналадағылар үшін қауіп төндіретін қатты аурулардың тізбесін бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2015 жылғы 1 сәуірдегі № 164 бұйрығына сәйкес (Қазақстан Республикасының нормативтік құқықтық актілерін мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 11317 болып тіркелген) алады.

      82. Өкпеден тыс туберкулез кезінде диагноз бактериологиялық, цитомарфологиялық зерттеулердің негізінде не белсенді өкпеден тыс туберкулезді көрсететін клиникалық-рентгенологиялық деректердің негізінде белгіленеді. Бірнеше ағзасы зақымдалған өкпеден тыс туберкулезі бар науқас процестің анағұрлым ауыр локализациясына сәйкес тіркеледі.

      83. Өкпеден тыс туберкулез диагнозын мүмкін болмаған кезде, түпкілікті верфикацияны туберкулезге қарсы медициналық ұйымдардың мамандары ашық биопсияны пайдалана отырып, жүргізеді.

      84. Қақырық микроскопиясының оң нәтижесі бар (бактерия бөлетін) өкпе туберкулезі диагнозы:

      1) қақырық микроскопиясы кезінде ем жүргізгенге дейін қышқылға тұрақты бакетриялар кемінде екі мәрте табылған;

      2) қақырық микроскопиясы кезінде қышқылға тұрақты бакетриялар бір мәрте табылған, ал рентгенологиялық зерттеулер кезінде фтизиатр дәрігердің белсенді өкпе туберкулезі қорытындысы бойныша сәйкес келетін патологиялық өзгерістер айқындалған кезде қойылады.

      85. Қақырық микроскопиясының теріс нәтижесі бар өкпе туберкулезі диагнозы анамнездің, белсенді ерекше процеске сәйкес келетін клинкалық-рентгенологиялық деректердің, ауру бактериологиялық немесе гистологиялық расталған молекулярлық-генетикалық зерттеу нәтижелерінің негізінде қойылады.

      86. Бактериологиялық немесе гистологиялық растау болмаған кезде, түпкілікті шешімді өкпедегі рентгенологиялық зерттеулердің сипатын, өкпедегі патологиялық өзгерістері бар адамда ауыр факторларының және қызмет түрінің болуын ескере отырып, орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссия қабылдайды.

      87. Қақырық жағындысы микроскопиясының теріс нәтижелері кезіндегі, оң нәтиже науқаста белсенді туберкулездің барын дәлелдейді және диагнозды растау үшін қызмет етеді.

§2. 2 туберкулин бірлігі бар туберкулинді Манту сынамасымен туберкулезді диагностикалау

      88. Балаларда туберкулезді диагностикалау үшін 2 туберкулинді бірлігі бар Манту сынамасын қолданылады, оның мақсаты:

      1) туберкулез микробактериясы алғаш рет жұқтырғандарды және туберкулинге гиперергиялық реакциясы бар балалар мен жасөспірімдерді анықтау;

      2) Кальметт-Герен Бацилла вакцинасымен вакцинациялау және ревакцинациялауға контингентті іріктеу;

      3) ауруды ерте анықтау үшін.

      89. 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасын бойынша қарап тексеруге мына балалар жатады:

      1) туберкулезбен ауыратын науқаспен байланыста болған балалар (отбасылық, туыстық, мектептік/ұжымдық, пәтерлік және т.б.);

      2) вакцинациялау және ревакцинациялау алдындағы 2 айдан асқан балалар;

      3) қауіп тобындағы балалар.

      90. Туберкулезбен ауру бойынша жоғарғы "қауіп" тобына:

      1) ата-аналары адамның иммунтапшылығы вирусын жұқтырған, бас бостандығынан айыру орнынан шыққан, маскүнемдіктен, нашақорлықтан зардап шегетін, табысы аз, көшіп-қонушы отбасыдан шыққан;

      2) қант диабеті, бронх-өкпе жүйесінің тән емес аурулары, тамақтанудың бұзылуы (дене массасының тапшылығы) адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциялары бойынша диспансерлік есепте тұрғанд, иммундық супрессивті терапия алатын (глюкокортикоидтер, цитостатиктер, гендік-инженерлік биологиялық препараттар және басқалары), мүгедек;

      3) Кальметт-Герен Бациласының вакцинасы егілмеген және вакцинасының белгісі қалыптаспаған балалар жатады.

      91. Манту және туберкулездің рекомбинанттық аллерген сынамасының нәтижесі 72 сағаттан кейін инфильтрат (папула) көлемінің қанша миллиметр (бұдан әрі – мм) екендігін миллиметрлік бөліктері бар сызғышпен өлшеп, білек осіне көлденең жатқан көлемін тіркеу арқылы бағаланады. Инфильтрат болмаған жағдайда гиперемия/қызару көлемі өлшеніп, тіркеледі.

      92. Манту сынамасы мынадай болып бағаланады:

      1) теріс – инфильтраттың және гиперемияның болмауы немесе "инемен шаншу реакциясының" болуы (0-1мм);

      2) күмәнді – инфильтрат көлемі 2-4 мм болса немесе кез-келген көлемді инфильтратсыз гиперемия ғана анықталса;

      3) оң – 5 мм және одан астам диаметрлі инфильтрат анықталса;

      4) гиперергиялық –15 мм және одан астам диаметрлі инфильтрат немесе инфильтрат көлемі байланыссыз везикуло-некроздық өзгерістер және/немесе лимфангоит, лимфаденит анықталса, инфильтрат көлемі есепке алынбайды.

      93. Туберкулинді Манту сынамасы инфекциялық аллергияны да, вакцинадан кейінгі аллергияны да анықтайды. Сараланған диагностика кезінде аллергия сипаты мынадай кешенде ескеріледі:

      1) оң туберкулинді реакцияның қарқындылығы;     

      2) Кальметт-Герен Бациласының вакцинадан кейінгі тыртықтардың болуы және көлемі;

      3) Кальметт-Герен Бациласының вакцинасын еккенен кейін өткен мерзім (5 жасқа дейінгі 5-11 мм папулаларының мөлшері бар, күмәнді немесе оң реакция, вакцинадан кейін аллергияның болуын жоққа шығармайды);

      4) туберкулезі бар науқастың қарым-қатынаста болуы немесе болмауы.

      94. Аурудың клиникалық белгілерінің болуы. 5 жасқа дейінгі 5-11 мм папулаларының мөлшері бар, күмәнді немесе оң реакция вакцинадан кейінгі аллегрияны сипаттайды.

      95. Гиперергиялық реакциялар вакцинадан кейінгі аллергияға жатпайды.

      96. Аллергиялық бағыты бар балаларға алдын ала гипосенсибилизация (сынаманы қойғанға дейін 5 және 2 күнге дейін 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасының аясында 2 күн), инфекция ошақтарын санациялау, дегельминизация жүргізіледі.

      97. амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымының фтизиатр дәрігеріне:

      1) алғаш айқындалған оң туберкулин реакциясы бар;

      2) 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасының гиперергиялық туберкулин реакциясы бар;

      3) туберкулин сезімталдығының 6 мм және одан жоғарыға өсуі бар балалар жіберіледі.

      98. Амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарының фтизиатр дәрігері туберкулині оң балаларға консультация береді, көрсетілімдері бойынша қосымша зерттеп-қарау жүргізеді және диагностикалық алгоритмді жүргізуге көрсетілімді айқындайды. Туберкулині оң адамдарды толық зерттеп-қараудың бүкіл кезеңі 1 айдан аспауы тиіс.

      99. Туберкулин микробактериясын жұқтырғандардың қатарына 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы бойынша туберкулинге сезімталдық динамикасы туралы дәлелді ақпарат болған кезде, мына адамдар жатқызылады:

      4) алғаш рет анықталған оң реакция (көлемі 5 мм және одан үлкен папула), Кальметт-Герен Бациласының вакцинасымен иммундаумен байланыссыз (туберкулин сынамасының виражы);

      5) тұрақты (4-5 жыл бойы) сақталатын көлемі 12 мм және одан үлкен көлемді инфильтрат түріндегі реакция;

      6) 1 жыл ішінде туберкулинге сезімталдықтың күрт күшеюі (6 мм және одан астам) (туберкулин сынамасы оң әсері бар балаларда).

      100. Туберкулин сезімталдығының этиологиясын белгілеу мақсатында сараланған диагностика жүргізу кезінде, амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарда басқа иықалдына туберкулезді рекомбинантты аллергені бар сынама қойылады.

      101. Алғаш рет тексергенде 2 туберкулез бірлігі бар Манту сынамасы теріс нәтижесі бар байланыста болған балаларға сынама 8-10 аптадан кейін қайта жасалады.

      102. Туберкулезді рекомбинантты аллерген препараты 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы оң болған жағдайда туберкулезге қарсы ұйымдарда ғана қолданылады:

      1) туберкулез инфекциясын анықтау үшін;

      2) туберкулезді басқа туберкулез емес аурулардан саралап диагностикалау үшін;

      3) вакцинациядан кейінгі және инфекциялық аллергияны саралап диагностикалау үшін;

      4) туберкулез процесінің белсенділігін анықтау үшін.

      103. Туберкулезді рекомбинантты аллерген Калметта-Герен Бацилласының ревакцинациясына (вакцинациясына) іріктеу үшін пайдаланылмайды.

      104. Туберкулезді рекомбинантты аллергенге і реакция:

      1) теріс – инфильтраттың (папуланың) және гиперемияның толық болмауы немесе инемен шаншу ("көгеру" 2-3мм түрінде) реакциясының" болуы;

      2) күмәнді – инфильтратсыз кез-келген өлшемдегі гиперемия болған кезде;

      3) оң – кез-келген өлшемдегі инфильтрат (папула) болған кезде;

      4) гиперергиялық – 15 мм және одан астам инфильтрат болған кезде, сондай-ақ везикула-некроздық өзгерістер және/немесе инфильтрат өлшеміне қарамастан, лимфангоит, лимфаденит кезінде.

      105. Жергілікті туберкулез жоққа шығарылған жағдайда, алғаш рет 2 туберкулин бірлігі бар Манту оң реакциясы бар балаларға "Туберкулез микробактериясының жұғуы, алғаш рет айқындалған" диагнозы қойылады және олар диспенсерлік есеп тобына IIIБ бойынша бақыланады.

      106. Туберкулез микробактериясының жұғуы, алғаш рет айқындалған адамдарға химиопрофилактика туберкулезді рекомбинанттық аллергенге оң нәтиже болған кезде тағайындалады, теріс болған кезде жүргізілмейді.

      107. Туберкулинге және/немесе туберкулезді рекомбинанттық аллергенге қайтадан гиперергиялық реакциясы бар адамдар шоғырланған туберкулезді процесті анықтау мақсатында жан-жақты қарап тексеріледі. Шоғырланған туберкулезді өзгерістер анықталмаған жағдайда, мұндай балалар диспансерлік есепке алуға және қайтадан химиопрофилактика жүргізуге жатпайды.

      108. Ісік некрозы факторлары-a антагонистерімен емдеу, ағзаларды ауыстырып қондыру (реципиент және донор) және гемопоэздік дің жасушаларының трансплантациясы жоспарланған әрбір науқас туберкулезге зерттеліп-қаралады.

      109. Кальметт-Герен Бациласының вакцинасы жасалмаған және ұзақ уақыт бойы иммундық супрессивті терапия (глюкокортикоидтер, цитостатиктер және балалар) алатын балалар туберкулезге жылына екі рет – әр 6 ай сайын, көрсетілімдер бойынша – жиі зерттеп-қаралады.

      110. Учаскелік педиатр, жалпы практика дәрігері баланың даму сырқатнамасына (№ 112/е нысаны) эпикриз толтырады - қауіп факторын көрсете отырып, баланы туберкулез бойынша "қауіп" тобына алуды дәлелдеу. Қауіп тобын учаскелік педиатр (жалпы парктика дәрігері) қызмет көрсететін барлық балаларға қалыптастырады. 

      111. Кальметт-Герен Бацилласы вакцинасымен ревакцинацияға балаларды іріктеу мақсатында 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы 6 жастағы балаларға (1-сынып) мектепте, оқу жылының бірінші айында (қыркүйек) жасалады. Бұл айда мектепте басқа екпелерді жүргізу уақытша тоқтатылады.

      112. Манту сынамасын қояр алдында екі айлық интервалды сақтау мақсатында дифтерия-сіреспе анатоксин және қызылша қызамық, эпидпаротит вакциналарымен ревакцинация оқу жылы басталар алдында екі ай бұрын жүргізіледі. 2 туберкулин бірлігі бар Манту және туберкулезді рекомбинанттық аллерген сынамасын жұмысқа рұқсаты бар оқытылған медицина персоналы жүргізеді.

      113. "Туберкулез микробактериясының жұғуы алғаш айқындалған" диагнозы белгіленген балаларға басқа профилактикалық екпелер бақыланатын химиопрофилактика курсы аяқталғаннан кейін, науқастарға химиотерапияның толық курсы аяқталғаннан кейін жүргізіледі.

      114. Манту сынамасының және/немесе туберкулезді рекомбинанттық аллерген нәтижелері профилактикалық екпе картасында № 907 бұйрықпен бекітілген 063/е нысаны бойынша, баланың медициналық картасында № 907 бұйрықпен бекітілген 026/е нысаны бойынша, баланың даму сырқатнамасында № 907 бұйрықпен бекітілген 112/е нысаны бойынша жазылады онда:

      1) стандартты туберкулинді және/немесе туберкулезді рекомбинанттық аллерген шығарған мекеме, сериясы, бақыланатын нөмірі мен оның жарамдылық мерзімі;

      2) туберкулин сынамасын және/немесе туберкулезді рекомбинанттық аллергенді жүргізу күні;

      3) Манту сынамасының және/немесе туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар тестің инфильтрат және теріс-гипермия болмаған кезде, инфильтрат мөлшері түріндегі нәтиже белгіленеді.

      115. Манту және туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар сынаманы қоюға қарсы көрсетілім:

      1) туберкулинге немесе туберкулезді рекомбинантты аллергенге жеке төзбеушілік;

      2) туберкулезге күмәнді жағдайларды қоспағанда, ушығу кезіңіндегі жіті, созылмалы инфекциялық және соматикалық аурулар;

      3) таралған тері аурулары;

      4) аллергиялық жай-күйлер (ушығу кезеңі);

      5) эпилепсия;

      6) ұжымдағы балалар инфекциясы бойынша карантин.

      116. Манту сынамасын аурудың барлық клиникалық симптомдары кеткеннен кейін, кемінде 2 айдан соң жасауға рұқсат етіледі.

      117. Қарсы көрсетілімді айқындау мақсатында дәрігер (дәрігер жоқ жерде мейіргер) Манту сынамасын қояр алдында медициналық құжаттаманы зерделейді, сауаланама жүргізеді және қарап-тексереді.

      118. Балалар инфекциясы бойынша карантин бар балалар ұжымдарында Манту және туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар сынама жүргізуге рұқсат етілмейді (карантин алынғаннан кейін жүргізіледі).

      119. Қауіп тобының балаларына туберкулин диагностикасы әртүрлі екпелерге қарсы профилактикалық екпе жүргізгенге дейін жоспарланады. 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы мен басқа да профилактикалық екпелердің арасындағы интервал 2 айдан аспауы тиіс.

      120. Туберкулинді Манту сынамасын және (немесе) туберкулезді рекомбинанттық аллергенді үйде жасауға рұқсат етілмейді.

      Туберкулезбен ауыратын науқастармен байланыста болған балаларға Манту және (немесе) туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар сынама амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарында жүргізіледі.

      121. Манту сынамасы адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясын жұқтырған балаларға жүргізілмейді, өйткені күдікті де немесе күмәнді реакция туберкулез микробактериясын жұқтыруын немесе белсенді туберкулез процесінің болуын жоққа шығармайды.

      122. Манту сынамасына оң реакция алғаш айқындалған балалардың жұқтыру көзін айқындау мақсатында туберкулезге ата-аналары және бірге тұратын адамдармен бірге барлығы зерттеп-қаралады.

      123. Білім беру ұйымдарында (мектеп, мектепке дейінгі балалар мекемелері) туберкулин диагностикасы амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдардың басшысының бұйрығымен бекітілген балалар ұйымдарына шығу кестесіне сәйкес емхана мейіргері жүргізеді.

      124. Балалық шақтағы және мектепке дейінгі жастағы ұйымдастырылмаған балаларға 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарында жүргізіледі.

      125. "Туберкулез микробактериясын жұқтыруы алғаш айқындалған" диагнозы белгіленген адамдарға басқа профилактикалық екпелер бақыланатын химиопрофилактика курсы аяқталғаннан кейін жүргізіледі.

      126. Туберкулез ошақтарының балаларына Манту және/немесе туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар сынамасы амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарында жүргізіледі.

      127. Манту және (немесе) туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар сынамасын жүргізудің әдістемелік нұқсамасын амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарының балалар фтизиатр дәрігері жүргізеді.

§3. Туберкулездің зертханалық диагностикасы

      128. Туберкулез диагностикасы бойынша зертханалық қызмет медициналық ұйымдардың және орындалатын міндеттері мен функцияларына қарай үш деңгейге бөлінетін туберкулезге қарсы ұйымдардың зертханалар желісімен ұсынылған:

      1) I деңгей – перифериялық (аудандық) амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарда және туберкулезге қарсы ұйымдар желісіндегі зертханалар;

      2) II деңгей –облстық/өңірлік туберкулезге қарсы ұйымдардағы зертханалар;

      3) III деңгей – орталық – Ұлттық фтизиопульмонология ғылыми орталығының жанындағы ұлттық референс зертхана.

      129. I деңгейдегі зертханалар бактериологиялық зертханалармен ұсынылған.

      Аудандық деңгейдегі зертханалардың функциялары қақырық микроскопиясын жүргізу; молекулярлық-генетикалық әдістер жүргізу; зертханалық зеттеулер сапасын сырттай бағалау жүесіне қатысу болып табылады.

      130. II деңгейдегі зертханалар I деңгейдегі зертханалардың барлық міндеттері мен қызметтерін, сондай-ақ I деңгейдегі зертханалардың жұмыс сапасын сырттай бағалауды; I деңгейдегі зертханалар үшін кадрлар даярлауды; I деңгейдегі зертханалардың шығыс материалдарға, реагенттерге, жабдықтарға жылдық қажеттілігін айқындауды; қатты және сұйық қоректік орталарда өсінді зерттеулерді; қатты және сұйық қоректік орталарда туберкулезге қарсы препараттарға туберкулез микробактериясы штаммдарының дәрілік сезіталдыққа тестінің айқындауды; молекулярлық-генетикалық технологиялардың көмегімен туберкулездің жеделдетілген диагностикасын және I деңгейдегі бактериологиялқ зертханалардың мониторингін қосымша жүзеге асырады.

      131. III деңгейдегі зертхана I және II деңгейдегі зертханалардың жұмысын ұлттық және халықаралық стандарттарға сәйкес үйлестіруді; бактериологиялық зерттеуді; Қазақстан Республикасының зертханалық желісінің сапасын сырттай бақылауды; жүргізілген зерттеулер туралы есепті талдауды; қажетті зертханалық жабдықтардың тізімін ерекшеліктерге сәйкес қалптастыруды және негіздеуді; микробиологиялық зерттеу сапасын сыртта бағалау бойынша супраұлттық референс-зертханалармен өзара іс-қимылды; ғылыми-практикалық және операциялық зерттеулер жүргізуді; туберкулез бойынша зертханалық зерттеулер жөніндегі жобаларды сараптаманы; сараптамалық қорытынды ұсынуды және денсаулық сақтау саласындағы уәкілетті органға туберкулез диагностикасындағы клиникалық-диагностикалық зертханалардың қызметін жетілдіру мәселелері бойынша ұсыныстар енгізуді; зертхана қызметкерлерін оқытуды; туберкулезге қарсы ұйымдардың зертханалары персоналының біліктілік деңгейлерін бақылауды (біліктілікті арттру, мамандарды даярлау және қайта даярлау); I және II деңгейдегі бактериологиялық зертханалардың мониторингін; зертханалық зерттеулердің, Қазақстан Республикасының аумағында айналатын дәрі-дәрмекке көнбейтін туберкулез микробактериясы штамдарының деңгейінің статистикалық деректерін тұрақты жинауды және талдауды; нормативтік және әдістемелік құжаттамаларды, есепке алу-есептік нысандарды сараптауды және әзірлеуді; микробиологиялық зерттеулердің сапасын зертхана ішілік бақылау әдістерін жүйелі жүргізу мен жетілдіруді және туберкулездің зертханалық диагностикасының жаңа әдістерін әзірлеуді, сынауды, енгізуді қамтамасыз етеді.

      132. Туберкулез диагнозының зертханалық растауы осы Нұсқаулыққа 3-қосымшаға (бұдан әрі - 3-қосымша) сәйкес туберкулездің зертханалық диагностикасы алгоритміне сәйкес жүргізіледі.

      133. Туберкулездің зертханалық диагностикасы алгоритмі мыналарды қамтиды: патологиялық материалдың 2 порциясын зерттеу: бірінші порциядан сұйық және тығыз ортаға өсінді, шөгіндіден микроскопия жүргізіледі; екінші порциядан – тығыз ортаға өсінді және қақрық микроскопиясы жүргізіледі; молекулярлық-генетикалық зерттеу микроскопия нәтижелері бойынша жүргізіледі: теріс болған кезде – Xpert MTB/RIF, оң болған кезде – Geno Type ®MTBDR; зертханада Geno Type ®MTBDR болмаған кезде, микроскопия нәтижесіне қарамастан Xpert MTB/RIF жүргізіледі.

      134. Туберкулезге күдік болған кезде туберкулездің зертханалық диагностикасы алгоритмі 3-қосымшаның 1-схемасына (Диагностика) сәйкес жүргізіледі. I, II және IV санаттағы науқастардағы химиотерапияны бақылау кезіндегі алгоритм 3-қосымшаның 2, 3-схемасына сәйкес жүргізіледі.

      135. Дәріге сезімталдыққа тест жүргізуге арналған бірінші және екінші қатардағы препараттар үшін күрделі концентрациялар осы Нұсқаулыққа 4-қосымшаға (бұдан әрі - 4-қосымша) сәйкес айқындалады.

5-тарау. Туберкулез диагнозы бар пациентердің тіркеу және есепке алу

      136. Туберкулез диагнозы бар науқастарды тіркеу екі санат бойынша жүзеге асырылады:

      1) I (бірінші) санат - бактерия шығаратын немесе шығармайтын өкпе және өкпеден тыс сезімтал туберкулездің барлық жаңа және қайталама жағдайлары;

      2) IV (төртінші) санат - ауқымды және көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен және "емі сәтсіз" аяқталған полирезистенттік туберкулезбен зертханалық расталған туберкулез жағдайлары.

      137. Тіркеу кезінде туберкулез науқастары мынадай типтерге бөлінеді:

      1) "жаңа жағдай" - бұрын ешқашан туберкулезге қарсы препараттарды қабылдамаған немесе оларды бір айдан кем уақыт қабылдаған науқас;

      2) "рецидив" – бұрын бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеудің толық курсын қабылдап, "сауықты" немесе "ем аяқталды" деген ем нәтижесі анықталған науқаста кейіннен бактерия бөлу анықталған науқас;

      3) "сәтсіз ем" – бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен бірінші немесе қайта жүргізілген емдеу курсы сәтсіз болған науқастар;

      4) "үзілістен кейінгі ем" – қақырық микроскопиясының нәтижесі оң және емін 2 ай және одан да астам уақытқа үзгеннен кейін қайта бастаған науқас;

      5) "ауыстырылды" – басқа емдеу мекемесінде туберкулезбен ауыратын науқас деп тіркелген, ТБ-09 және/немесе Амбулаториялыққ картасынан немесе сырқатнамасынан көшірмесі бар, ем тағайындау не жалғастыру үшін осы мекемеге ауысып келген науқас. Ем курсы аяқталғаннан кейін осы науқастың ем нәтижесі туралы ақпарат ол алғаш рет тіркелген ТҚҰ жіберіледі;

      6) "басқалар" – жоғарыда аталған типтерге сәйкес келмейтін туберкулездің барлық қайталанған түрлерін қамтиды (бактерия бөлмейтін өкпе туберкулезі мен өкпеден тыс туберкулез). Мұндай әрбір жағдай диагноз гистологиялық және/немесе бактериологиялық әдістермен дәлелдеуді талап етеді.

      138. Зертханалық дәлелденген көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезі, ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезі және қайта ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезі бар немесе оған күдігі бар науқастарды тіркеу және емдеу IV санат бойынша жүзеге асырылады. IV санатына туберкулез науқастары жатады:

      1) зертханалық дәлелденген көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез – бұл кез-келген бактериологиялық (БАКТЕК, Левенштейн-Йенсен) немесе молекулалы-генетикалық әдіс (Xpert MTB/RIF, Geno Type MTBDR®) нәтижесімен рифампицинге резистенттілік анықталғанда;

      2) полирезистентті туберкулезі бар I және II санаттар бойынша ем нәтижесі "сәтсіз ем" болғанда (көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез даму қаупі өте жоғары);

      3) зертханалық әдістермен дәлелденген ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез анықталғанда;

      4) екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен жүргізілген ем сәтсіз болған науқастар (ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулездің даму қаупі өте жоғары);

      5) алдыңғы емделу барысында көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез анықталған, бірақ бірінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын "жазылды" немесе "ам аяқталды" нәтижелерімен аяқтаған науқастарда ауру қайталанған жағдайда;

      6) алдыңғы емделу барысында көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез анықталған және екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын "жазылды" немесе "ам аяқталды" нәтижелерімен аяқтаған науқастарда ауру қайталанған жағдайда;

      7) алдыңғы емделу барысында көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез анықталған және бірінші немесе екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын "ем тәртібін бұзды" нәтижесімен аяқтаған науқастарды ем жүргізуге қайта алған жағдайда.

6-тарау. Туберкулезді емдеу

§1. Туберкулезбен ауыратын науқастарды стационарлық емдеу

      139. Туберкулезбен ауыратын науқастарды туберкулезге қарсы стационарларға емдеуге жатқызу тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде қақырық жағындысының микроскопиясы, дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелері мен тағайындалған ем режіміне (бұдан әрі - эпидемиологиялық мәртебесіне) сәйкес "Емдеуге жатқызу бюросы" порталы арқылы мынадай бейінді бөлімшелер бойынша жүзеге асырылады:

      1) рифампицинге сезімталдығы сақталған туберкулез науқастарына арналған;

      2) бактерия бөлмейтін туберкулез науқастарына арналған;

      3) көптеген және ауқымды дәрлерге көнбейтін туберкулезге арналған;

      4) балалардағы туберкулезді емдеуге арналған;

      5) өкпе және өкпеден тыс туберкулезді хирургиялық емдеу;

      6) науқастарға паллиативтік емдеуге арналған;

      7) психоневрологиялық стационарлардағы туберкулез науқастарына арналған.

      140. Стационарлық деңгейде туберкулезге қарсы көмекті көрсету мыналарды қамтиды:

      1) туберкулезбен ауыратындарға шұғыл және жоспарлы білікті, мамандандырылған және жоғары мамандандырылған стационарлық көмек көрсету;

      2) зерттеу нәтижелерін әрі қарай шоғырландыра отырып клиникалық хаттамаларға сәйкес зертханалық және аспапты зерттеу жүргізу;

      3) Клиникалық хаттамалар мен қолданыстағы нозологияға сәйкес емдеу режімін тағайындау және схеманы келтіру орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияның шешімі бойынша жүзеге асырылады;

      4) пациенттерді фтизиатрдың күнделікті қарап-тексеруі және бөлім меңгерушісінің тексеруі;

      5) бейінді мамандардың консилиумдар мен консультацияларды ұйымдастыру (көрсеткіштер бар болған кезде);

      6) № 907 бұйрыққа сәйкес медициналық құжаттаманы рәсімдеу және жүргізу;

      7) ауруханадағы өлімді азайту және медициналық көмекті көрсетудің сапасын арттыру бойынша шараларды әзірлеу және жүргізу, көрсетілетін медициналық көмектің сапасы мен стационар бөлімшелерінің жұмысының тиімділігін саралау.

      41 Бактерия бөлетін туберкулез науқастарын емдеуге арналған әр бөлімше дәріге сезгіштігі туралы деректерге сәйкес бөлінеді. Дәріге сезгіштігі белгісіз бактерия бөлінуімен науқастар дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелерін алғанға дейін бір орындық палаталарға немесе бокстарға жатқызылады.

      142. Стационардың қабылдау бөлімшесі шұғыл және жоспарлы туберкулезге қарсы көмекті алуға паценттерді қабылдауды және тіркеуді жүзеге асырады.

      143. Стационарға жоспарлы жатқызу стационардың қабылдау бөлімшесіне пациенттің жүгінген сәтінен бастап 30 минуттан кешіктірмей жүзеге асырылады.

      144. Шұғыл жатқызған кезде туберкулезге қарсы ұйымдарды қабылдау бөлімшесінде фтизиатр жүгінген сәтінен бастап 10 минуттан кешіктірмей пациентті қарайды.

      145. Фтизиатр дәрігер амбулаториялық жағдайларда емдеу немесе бейінді бөлімшеге пациентті жатқызу туралы шешім қабылдауды жүзеге асырады.

      146. Фтизиатр дәрігер № 907 бұйрықпен бекітілген № 003/е нысаны бойынша стационарлық науқастың медициналық картасын ресімдейді, онда пациенттің жалпы жай-күйі сипатталады, шағымдары, ауруы мен өмірінің анамнезі, эпидемиологиялық анамнез, объективті зерттеп-қарау деректері, айқындалған патологиялық өзгерістер, орындалған зертханалық және функционалдық зерттеулерді клиникалық бағалау нақты және рет-ретімен сипатталады, алдын ала диагноз қойылады.

      147. Пациент (ата-анасы немесе заңды қамқоршысы) № 907 бұйрықпен бекітілген № ТА 14/е нысаны бойынша емдеуге және таяудағы қажетті емдік-диагностикалық іс-шараларды жүргізуге пациенттің ақпаратты келісімін толтырады.

      148. Пациент медициналық көмек алу кезінде ұсынылатын және баламалы емдеу әдістерінің ықтимал қаупі мен артықшылықтары туралы деректерді, емделуден бас тартудың ықтимал салдары туралы деректерді, пациентке түсінікті болатын нысандағы диагноз, емдік іс-шаралардың болжамы мен жоспары туралы ақпаратты қоса алғанда, өз денсаулығының жай-күйі туралы толық ақпаратты алуға, сондай-ақ оны стационардан шығару немесе басқа медициналық ұйымдарды ауыстыру себептері туралы түсіндірме алады.

      149. Стационардың фтизиатр дәрігері келіп түскен күні 1 сағаттің ішінде пациентті алғаш қарап-тексереді, № 907 бұйрықпен бекітілген № 003/е нысаны бойынша алғашқы қарап-тексеру туралы жазба жасайды, негіздемесі бар алдын ала диагноз шығарады, қосымша зертханалық және аспаптық зерттеп-қараудың қажетті көлемін жазады, оны тағайындалған емдеу-диагностикалық іс-шаралармен таныстырады.

      150. Пациентке емдеу-диагностикалық іс-шаралар, дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету, емдік тамақтану ұйымдастыру және пациентті тиісті күтіп-қарау стационарға түскен күннен бастап жүзеге асырылады.

      151. Клиникалық диагноз пациент стационарға келіп түскеннен кейін үш тәуліктен кешіктірмей белгіленеді. Ерекше жағдайда, қиын диагностикалық ара қатынастар жасалады, бұл ретте № 907 бұйрықпен бекітілген № 003/е нысанда диагноз қоюдың кешіктіру себебі көрсетіледі, қосымша диагностикалық зерттеулер мен мамандардың консультациясы айқындалады. Клиникалық диагнозды белгілеген күні медициналық картаға тиісті жазба жасалады (клиникалық диагноздың негіздемесі) және дәрігерлік-консультациялық комиссияның хаттамасы ресімделеді.

      152. Пациенттің медициналық құжаттамасы орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияға диагнозын растау үшін, емдеу санатын анықтау, 1 тәуліктен кешіктірмей № 907 бұйрықпен бекітілген ТБ 03\у және № ТБ 11\у тіркеу журналында есепке алу үшін ұсынылады.

      153. Стационар және (немесе) бактерияның бөлінуі шарттарында белсенді туберкулез диагнозын белгілеу туралы ақпарат № 907 бұйрығымен бекітілген № 089\у және № 058\у нысандары бойынша туберкулез жағдайын тіркеу және есепке алу үшін науқастың тұратын жері бойынша халықтың санитарлы-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы мемлекеттік органның ведомстволық аумақтық органдары мен туберкулезге қарсы ұйымдарға беріледі.

      154. Стационарға түскен барлық пациенттер санитариялық тазартудан өтеді. Науқастың жай-күйіне қарай санитариялық тазарту толығымен немесе ішінара жүргізіледі.

      155. Аталған медициналық ұйым басшыларының келісімен бейінді медициналық ұйымдардың жағдайында көрсетілімдер бойынша консультациялық-диагностикалық зерттеулер жүргізіледі. 

      155-1. Туберкулезбен ауыратын науқастарға диагностикалық іс-шаралардың көлемі стационарлық деңгейде осы Нұсқаулыққа 5-қосымшаға сәйкес жүргізіледі.

      156. Туберкулез, көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез кезінде ем қабылдап жүрген жүкті әйелдер босану үшін бейінді медициналық ұйымдарға емдеуге жатқызылады.

      157. Стационардағы барлық пациенттер фтизиатрдың күнделікті тексеріп-қарауына жатады. Пациенттің медициналық картасына түсетін жазба оның жағдайының ауырлығына қарай (науқастың жай-күйі жеңіл және орташа ауырлықта болса, аптасына кемінде 3 рет және науқастың жағдайы ауыр болса - күнсайын) жүзеге асырылады. 

      158. Науқастың медициналық картасына жазба түсіре отырып, туберкулезбен, көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарды тексеріп-қарауды бөлім меңгерушісі аптасына кемінде 1 рет жүргізеді.

      159. Күрделі жағдайларда диагнозын растау және емдеу тәсілін анықтау үшін облыстық және республикалық деңгейлердегі мамандардың қатысуымен көзбе-көз немесе қашықтықтан (телемедицина, онлайн-режим, пошталық байланыс) консилиум өткізеді.

      160. Туберкулез науқастарын хирургиялық емдеу, ем курсы аяқталғанға дейін фтизиохирургтың консультациясынан кейiн айғақтар бойынша жүргiзiледi.

      161. Операциялық араласуларға көрсетілімдерді және оның көлемін айқындау кезінде:

      1) туберкулез процесінің клиникалық түрі, фазасы және таралауы;

      2) молекулярлық-генетикалық және өсінді әдістердің деректері бойынша туберкулезге қарсы препараттарға туберкулез микобактерияларының дәрілік сезімталдығына тест нәтижелері;

      3) химиотерапияның режімі, схемасы және ұзақтығы;

      4) науқастың жасы, жалпы жағдайы, жекелеген ағзалары мен жүйелерінің жұмыс істеу жағдайы;

      5) қосалқы аурулары ескеріледі.

      162. Туберкулез өкпенің әртүрлі нысандарын емдеу кезінде хирургиялық араласуға көрсетілім:

      1) 1 айдан 6 айға дейінгі емнен кейін клиникалық немесе бактериологиялық жауаптың болмауы;

      2) ауыз қуысының өзгерісін қалыптастыру (ригидті, диаметрі 3-5 см артық жуан қабықты каверналар, бұзылыстары бар туберкуломдар):

      3) емдеу схемасында сезімталдығы сақталған тиімді препараттардың тиісті саны болмағанда дәрілік сезімталдықтың ауқымды спектрі болмаған кезде;

      4) өкпе туберкулезі процесі (қан қақыру, қан кету, бронхплевралық жыланкөз, өкпеқап эмпиемасы, кенет пневмоторакс) асқынуың болуы.

      163. Науқастарды хирургиялық емге іріктеуді:

      1) туберкулезге қарсы ұйымдардың фтизиохирург;

      2) туберкулез науқастарының түпкілікті клиникалық диагноздары және емдік санаттары белгіленген кезде, сондай-ақ бір емдеу санатынан басқасына аударған кезде орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияға хирургтің қатысуымен жүргізіледі.

      164. Өкпе туберкулезі кезіндегі хирургиялы араласулардың түрлері:

      1) шұғыл операциялар:

      профузды өкпе қан кетуі кезінде хирургиялық араласулардың түрлері жасалады: үлестік бронхты, өкпе паренхимасы бар қан тамырын турникетті таңу; бас бронхының трансторокалды окклюзиясы; өкпе резекциясы; қақпақшалы бронхблокациясы және пневмонэктомия;

      тыныс алу жетіспеушілігінің өсу белгілері бар күш түсетін кенет пневмотораксы; плевральді пункция; Бюлау бойынша торакоцентез және дренаждау; жылан көзді эндоскопиялық бітеу және өкпе резекциясы кезінде жасалады;

      2) емдеудің басқа әдістерімен басылмайтын кезек күттірмейтін операциялар рецидивті өкпенің қан кетуі кезінде, мынадай операциялар түрінде жасалады: қақпақшалы бронхблокациясы; сегментарлы резекция; лобэктомия; пульмонэктомия және бас бронхының трансторокалды окклюзиясы;

      3) жоспарлы хирургиялық операциялар туберкулездің мынадай клиникалық нысандары кезінде жасалады:

      бұзылудың болуына және бактерияның бөлінуіне немесе бұзылулары мен бактерияның бөлінуі бар шағын өлшемдердегі (диаметрде кемінде 2 см) туберкуломге қарамастан ірі өлшемдегі (диаметрде 2 см астам) туберкулом кезінде, өкпе резекциясы, сегментарлы резекция және лобэктомия жүргізіледі;

      белсенділік пен бактерия бөлінетін рентгенологиялық белгілері жоқ бір немесе екі және одан да көп сегменттерде оқшауланған, жіңішке қабықты каверні бар кавернозды туберкулез кезінде, операциялық араласулардың мынада түрлері жүргізіледі: сегментарлы резекция; лобэктомия; библобэктомия және торакомиопластика;

      өкпе компонентінің, туморозды бронходиенттң орнында туберкуломды немесе кавернді қалыптастыра отырып, бастапқы туберкулез кешені кезінде өкпе резекциясы және лимфонодулэктомиямен үлесімділікте резекцияның барлық түрлері жасалады;

      кеуде ішлік лимфотүйіндері туберкулез кезінде, сегменттің бронх өткелі бұзылғанда, өкпенің бөлігі немесе обсемациялау қаупі бар бронх-темір фистулдары (ірі паратрахеалды, траехобронхиалды лимфотүйіндердің немесе бронходулярлы жыланкөздердің болуы) жергілік және жалпы химиотерапияға берілмейтіндері лимфодулэктомия болып көрсетілді;

      өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулез кезінде, сегментарлы резекция, лобэктомия, билобэктомия, пульмонэктомия, торакомиопластика және силикон имплантын қолдана отырып, торакомиопластика жүргізіледі;

      рецидивті қан қақыру, бактерия бөлумен өкпенің цирротикалық туберкулез кезінде, лобэктомия, билобэктомия, пульмонэктомия жүргізіледі;

      экссудативті туберкулез плевриттері кезінде, өкпе қап пункциясы, торакоцентез, Бюлау бойынша дренаж жүргізіледі;

      өкпе қаптың казеомалары кезінде, өкпе қапты тілу жүзеге асырылады;

      панцирлі плеврит кезінде: плеврэктомиямен үйлесімділікте өкпе декортикациясы;

      борнх жыланкөзінің туындауымен немесе онсыз өкпе қап эмпиемесі кезінде: қақпақшалы бронхблокация және Бюлау бойынша дренеаждалатын торакоцентез көрсетілген. Эпием қуысының санациясына қол жеткізгеннен кейін, бір жақты зақымдану кезінде, өкпе декортациясы, патологиялық ошақтың резекция мүмкіндігі бар плеврэктомия, плевропульмонэктомия, торакомиопластикамен үйлесімділікте плеврэктомия, өкпе резекциясымен үйлесімділікте плеврэктомия және борнх жыланкөзін тіге отырып және пластикасы бар торакомиопластика.

      165. Оперативтік араласуларға қарсы көрсетілімдер:

      1) тыныс алу ағзалары мен жүрек-қан тамыр жүйесінің төмен функционалдық резервтері;

      2) қандай да бір хирургиялық емдеу әдісін таңдау үшін мүмкіндік қалдырмайтын өкпе тінің ауқымды зақымданулары;

      3) өкпе функцияларының бұзылуы: үдемелі ауа шығарындысының көлемі лобэктомияны және сәйкесінше пневмонэктомияны жоспарлау кезінде кемінде 1,5 л және 2,0 л;

      4) бронхтардың белсенді туберкулез;

      5) дамыған бұзылулармен өтеу мүмкіндігінсіз ауыр қосалқы аурулардың болуы;

      6) тиісті салмақтан 40-50% дейінгі дене салмағының индексі;

      7) операциядан кейін тиімді емдеу схемасын жасай алмау.

      166. Өкпені оқшаулау кезіндегі туберкулез, көптеген дәрілерге көнбейтін және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез науқастарына оперативтік араласулар жағдайы мен мерзімі:

      1) өкпедегі ерекше процесті тұрақтандыру;

      2) консилумда хирургиялық емге көрсетілімдерді айқындау;

      3) қарқынды фаза емдеуінде оперативтік араласулардың барлық түрлерін жүргізу. Қолдауашы фазада емдеудегі оперативтік араласу мүмкіндігін орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия шешеді;

      4) операция алды химиотерапияның схемасы емдеу санатына сәйкес қатаң жүргізіледі (I, II, IV санаттар);

      5) операциядан кейінгі химиотерапия: туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау пациент операцияға дейін қабылдаған емдеу схемасына сәйкес жүргізілген оперативтік араласулардан кейін екі тәуліктен кешіктірмей жаңартылады.

      167. Омыртқа туберкулезі кезінде, хирургиялық араласулар (абсцессотомия, некрэктомия, фистулэктомия, спондиллеез, жұлынның декомпрессиясы) абцестермен, жұлынның бұзылуымен, омыртқаның тұрақсыздығымен, сыртқы және ішкі жыланкөздермен асқынған омыртқа денелерінің деструкциясы болған кезде жүргізіледі.

      168. Буындардың туберкулезі кезінде, хирургиялық араласулар (абсцессотомия, некрэктомия, фистулэктомия, синовэктомия, буындардың үнемді резекциясы, артродез, корригирациялайтын остеотомия) контрактуралармен, абцестермен және жыланкөздердің асқынуын қоса алғанда, деструктивті процесі бар ерекше артриттің барлық түрлері кезінде жасалады.

      169. Перифериялық лимфатикалық түйіндердің туберкулезі кезінде оперативтік араласулар (лимфаденоэктомия, абсцессотомия, фистулэктомия и фистулотомия) гиперпрлазирленген лимофойдті тіндер, лимфатикалық түйіннің казеозды некрозы, абцесс және жыланкөз болған кезде жасалады.

      170. Несеп жүйесінің туберкулезі кезінде хирургиялық араласулар (нефрэктомия, нефроуретерэктомия, резекция почки, кавернотомия, ішік дренаждау, перкутанды нефростомия, тікелей емес уретероцистоанастомоз) бүйректе таралған деструктивті өзгерістер болған кезде, зақымдалған бүйректің ажыратылған функциясы кезінде; солитарлы каверн немесе каверн жүйесі кезінде жасалады.

      171. Ерлердің жыныс жолдарының туберкулезі кезінде, хирургиялық ем абцесс, жыланкөз болған кезде және консервативті терапиядан тиімділік болмаған кезде жасалады.

      172. Туберкулез процесінің верификациясы үшін диагностикалық операциялардың мынадай түрлері жасалады: өкпе қаптан және өкпеден биопсиясы бар торакоскопия; өкпе қаптан биопсиясы бар торактомия; туберкулезді өкпеден тыс оқшаулау кезінде, сүйек, жұмсақ тіндер мен перифериялық түйіндердің пункциялық немесе ашық биопсиясы.

      173. Туберкулезбен ауыратын науқасты стационардан шығару критерийлері:

      1) бактерия шығарудың және тәулік бойы медициналық бақылау қажеттілігінің болмауы;

      2) бастапқы бактерия шығаратын науқастардан кемінде күнтізбелік 10 күн интервалмен жүйелі алынған микроскопияның екі теріс нәтижесін алу;

      3) стационарлық емдеудің жалпыға бірдей қабылданған нәтижелері (сауығу, жақсару, өзгеріссіз, нашарлау, қайтыс болу және басқа медициналық ұйымға ауыстырылды); туберкулезге қарсы препараттарды қабылдаудан жалтару және аурухана режімін бұзу мамандандырылған туберкулезге қарсы ұйымдардағы (облыстық, қалалық және аудандық (ауданаралық) туберкулезге қарсы диспансерлер (ауруханалар)) туберкулезбен ауыратын науқастарды мәжбүрлеп емдеу стационарына ауыстыруға негіз болып табылады және оларды шығару "Туберкулезбен ауыратын науқастарды мамандандырылған туберкулезге қарсы ұйымдарда мәжбүрлеп емдеу және оларды шығару қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2009 жылғы 17 қарашадағы 729 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 5959 болып тіркелген) (бұдан әрі – № 729 бұйрық) сәйкес жүргізіледі.

      174. Стационардан шығарылған кезде стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірме ресімделеді мұнда толық клиникалық диагноз жүргізілген диагностикалық зерттеу көлемі емдеу шаралары пациентті әрі қарай емдеу және қадағалау бойынша ұсыныстар көрсетіледі.

      175. Науқасты 027\у нысаны бойынша "Стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірме", ТБ 01\у нысаны бойынша ТБ науқастың медициналық картасы немесе № ТБ-01 нысаны – IV санаты, № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 09\у нысаны бойынша ТБ науқасты ауыстыруға жолдама, кейінгі ем және (немесе) қадағалауды жалғастыру үшін туберкулезге қарсы ұйымдарға және амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарына беріледі.

      176. Амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарда және (немесе) туберкулезге қарсы ұйымдар медициналық құжаттаманы алу кезінде, № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 09 нысаны бойынша жыртпалы талон қайтадан стационарға беріледі.

      177. Пациент стационарда қайтыс болған жағдайда патологиялық- анатомиялық ашып қарау "Патологиялық-анатомиялық диагиостиканы жүзеге асыратын денсаулық сақтау ұйымдарының және (немесе) құрылымдық бөлімшелерінің қызметі туралы ережені және Патологиялық-анатомиялық ашып қарауды жүргізу қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 25 ақпандағы № 97 бұйрығымен бекітілген (Нормативті құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 10577 тіркелген) Патологиялық-анатомиялық ашып қарауды жүргізудің қағидаларына сәйкес жүзеге асырылады.

      178. Туберкулезбен ауыратын науқас стационардан шығарылғаннан кейін медициналық карта мен рентгенологиялық мұрағат туберкулезге қарсы ұйымдардың мұрағатына тапсырылады және жиырма бес жыл бойы сақталады.

§2. Туберкулез диагнозы бар пациенттерді амбулаториялық емдеу

      179. Амбулаториялық ем туберкулезге қарсы ұйымдардың бөлімшелерінде, амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарда және стационарды алмастыратын технология жағдайында жүргізіледі.

      180. Амбулаториялық емдеуге бактерия бөлмейтін науқастар жатады.

      181. Бактерия бөлетін науқастар кемінде күнтізбелік 10 күн аралықта кезең-кезеңмен алынған микроскопияның екі теріс нәтижелерін алғанан кейін амбулаториялық емге ауыстырлады.

      182. амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымы айына 1 рет аумақтық туберкулезге қарсы ұйымдардан туберкулезге қарсы препараттарды алады және кемінде 7 күндік шығыспен препараттардың тұрақты ең төменгі қорына ие болады. Амбулаториялық емге туберкулезге қарсы препараттарды есепке алу және жұмсау ТБ2 нысаны бойынша туберкулезге қарсы препараттар журналында тіркеледі. Туберкулезге қарсы препараттар қозғалысы туралы есеп (ТБ 13 нысаны) туберкулезге қарсы ұйымдарға ай сайын беріледі.

      183. Бөліп ішу режимінде туберкулезге қарсы препараттарды қабылдайтын науқас амбулаториялық емге ауыстырылған дейін күнтізбелік 10 күн ішінде туберкулезге қарсы препараттардың 5-тобын қоспағанда бір рет қабылдауға ауыстырылады.

      184. Науқасты амбулаториялық емге ауыстырғанға дейін күнтізбелік 10 күннің ішінде емдеуші дәрігер және бөлімше меңгерушісі емді жалғастыру жағдайы туралы ақпаратты: тікелей бақыланатын емді жүргізу орнын, туберкулезге қарсы препараттардың болуын, жанама әсерлерді диагностикалау және емдеу мүмкіндіктерін, әлеуметтік көмек көрсету түрін нақтылайды.

      185. Туберкулезге қарсы немесе медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдардың тікелей бақыланатын ем кабинетіне амбулаториялық емге жіберген кезде, № 907 бұйрықпен бекітілген № ТБ 01/е немесе IV санатының № ТБ 01/е картасы беріледі.

      186. Медициналық-санитариялық алғашқы көмек химизаторы дәрігерді амбулаториялық емге алғаш келген туберкулез науқасы туралы хабардар етеді.

      187. Көрсетілімдері бойынша 10 күнде кемінде 1 рет арнайы ем қабылдайтын туберкулез науқастарын – туберкулезге қарсы ұйымдардың дәрігерлері немесе амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарының учаскелік дәрігерлері тікелей бақыланатын ем жүргізу орнына қарай жиі қарап-тексереді.

      188. Туберкулезге қарсы ұйымдардың диспансерлік бөлімшелерінде немесе амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарында туберкулезге қарсы препараттардың жанама әсерлері және арнайы ем қабылдайтын туберкулез науқастарының қосалқы аурулары бойынша симптомдық және патогенетикалық ем жүргізу жағдайлары көзделеді.

      189. Жоғары қауіп топтарының туберкулез науқастарына әлеуметтік қызметкер және психолог психоәлеуметтік қолдау көрсетеді.

      190. Бір химизаторға жүктеме тәулігіне 20 аспайтын науқасты құрауы тиіс.

      191. Тәуліктік медициналық қадағалауды қажет етпейтін көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарға стационарды алмастыратын көмек көрсетіледі.

      192. Бактерия бөлмейтін немесе дәрігердің тәуліктік бақылауын қажет етпейтін қақырықтың конверсиясына қол жеткізгеннен кейін туберкулез науқастары үшін туберкулезге қарсы препараттарға жанама әсерлер туындаған және қосалқы аурулары ушыққан кезде, туберкулезге қарсы ұйымдарда және амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарында күндізгі стационар ұйымдастырылады. Туберкулез науқасының күндізгі стационарға келуі күнтізбелік 30 күннен аспайды, дәрігердің және орта медицина қызметкерінің тексеріп-ұарауымен және бақылауымен, туберкулезге қарсы препараттарды қабылдауды бақылайтын емдеу-диагностикалық іс-шараларды жүргізумен, бір реттік ыстық тамақпен қамтамасыз етумен және психоәлеуметтік көмек көрсетумен сүйемелденеді.

      193. Үйдегі стационар бактерия бөлмейтін немесе дәрігердің тәуліктік бақылауын қажет етпейтін және стационарды алмастыратын технологияның өзге жағдайларында бақыланатын ем алуға мүмкіндігі жоқ қақырықтың конверсиясына қол жеткізгеннен кейін туберкулез науқастарына тікелей бақыланатын ем жүргізу мақсатында ұйымдастырылады. Үйдегі стационар туберкулезге қарсы медициналық ұйымдарға және амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарға емделу үшін күнделікті келуге кедергі келтіретін қосалқы аурулары бар, уақытша қозғалыс проблемаларымен тікелей бақыланатын ем кабинетіне өз бетінше келу мүмкіндігі жоқ науқастарға – егде адамдарға, жүкті әйелдерге, емізулі баласы бар әйелдерге, жалғыз басты аналарға және мүмкіндігі шектеулі, адамның иммунтапшылығы вирусы/жүре пайда болған иммун тапшылығы синдромы бар адамдарға ұйымдастырылады.

      194. Мобильді топ бактерия бөлмейтін немесе дәрігердің тәуліктік бақылауын қажет етпейтін және стационарды алмастыратын технологияның өзге жағдайларында бақыланатын ем алуға мүмкіндігі жоқ (босануға дейінгі және босанғаннан кейінгі кезеңдегі әйелдер, мектеп жасына дейінгі балалары бар әйелдер, мүмкіндігі шектеулі науқастар) қақырықтың конверсиясына қол жеткізгеннен кейін туберкулез науқастарына тікелей бақыланатын емді қамтамасыз етеді.

      195. Мобильді бригадаға жүктеме тәулігіне 1 бригадаға 10 науқастан аспауы тиіс.

      196. Фтизиатр-дәрігер науқастың емін мобильді топпен туберкулез науқасының үйіне бара отырып, 10 жұмыс күнінде бір рет бақылайды.

§3. Емдеудін режимі

      197. Туберкулез науқастарын емдеу үздіксіз екі кезеңде жүргізіледі:

      1) бірінші кезең – емнің қарқынды кезеңі, негізінен стационарда жүргізіледі, кейіннен, қақырық конверсиясына қол жеткізгеннен кейін амбулаториялық жағдайда жалғастырылады. Бактерия бөлмейтін науқастар бастапқыда орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияның шешімі бойынша амбулаториялық, сондай-ақ стационарды алмастыратын жағдайларда емделуге жіберіледі;

      2) екінші кезең – қолдау фазасы, амбулаториялық немесе стационарды алмастыратын жағдайларда, жүргізіледі. Қолдау фазасын клиникалық және әлеуметтік көрсеткіштерге сәйкес стационарда жүргізуді орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия шешеді.

      198. Туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу, соның ішінде тағайындалған дәрілік заттарды қабылдауларын бақылау білікті медицина қызметкерінің тікелей бақылауымен жүргізіледі. Емді бастамас бұрын науқаспен тағайындалған туберкулезге қарсы препараттар міндетті түрде қабылдау қажеттілігі туралы әңгіме жүргізіліп, науқас № 907 Бұйрығымен бекітілген ТБ 14 үлгісіне сәйкес ақпарат алғаннан кейінгі ем қабылдауға берген келісіміне қол қояды.

      199. Емдеу процесінде ай сайын науқастың салмағы өлшенеді және дәрілік препаратты қабылдау дозасы түзетіледі.

      200. Туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу осы Нұсқаулыққа 6-қосымшаға (бұдан әрі - 6-қосымша) сәйкес тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде туберкулезге қарсы препараттармен жүргізіледі.

      201. Сезімталдығы сақталған туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу:

      1) қарқынды фаза туберкулез процесінің ауыртпалығы мен таралушылығына қарамастан, екі айдан төрт айға дейінгі мерзімде аптасына күнтізбелік 7 күн күнделікті режімінде жүргізіледі. Қарқынды фаза амбулаториялық жағдайларда - аптасына күнтізбелік 6 күн жүргізіледі. Ем басталғанға дейін туберкулезге қарсы препараттарға туберкулез микробактерияларымен дәрілік сезімталдыққа тест қойып, қақырыққа өсінді зерттеуі жүргізіледі;

      2) емдеу төрт туберкулезге қарсы препаратпен жүргiзiледi: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z) және этамбутол (Е);

      3) екi ай аяқталғаннан кейін емнің қолдаушы фазасына ауыстыру туберкулез микробактерияларына қақырық жағындысы екi реттік зерттеудің терiс нәтижесі болған жағдайда ғана жүргізіледі;

      4) екiншi айдың соңында жағынды оң нәтижелi болған кезде-себінді зерттеу дәрілік сезімталдыққа тесті қоя отырып, қатты және сұйық орталарда қайтадан жүргізіледі және қарқынды фаза тағы бiр айға созылады;

      5) үшiншi айдың соңында қақырық жағындысын екi реттік зерттеудің терiс нәтижесі болған кезде науқас қолдаушы фазаға ауыстырылады;

      6) үшiншi айдың соңында жағынды оң нәтижелi болып сақталған кезде қарқынды фаза тағы бiр айға созылады;

      7) төртiншi айдың соңында қақырық жағындысын екi реттік зерттеудің терiс нәтижесі болған кезде науқас қолдаушы фазаға ауыстырылады;

      8) төртiншi айдың соңында жағынды оң нәтижелi болған немесе бактерия шығару қайтадан пайда болған кезде науқасты IV санатқа ауыстыра және дәрілік сезімталдыққа тест деректеріне сәйкес жеке емдеу режімін тағайындай отырып, "сәтсiз ем" деген нәтиже қойылады;

      9) бактерияның шығарылуына қарамастан туберкулез процесінің полирезистенттілігі және клиникалық-рентгенологиялық нашарлауы болған кезде және емдеудің төрт айын күтпестен "IV санатқа ауыстыру" деген нәтиже қойылады және науқас дәрілік сезімталдыққа тест деректеріне сәйкес стандартты және жеке емдеу режімін тағайындау үшін IV санатқа ауыстырылады;

      10) көптеген немесе ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез расталған кезде "IV санатқа ауыстырылды" деген нәтижемен науқас IV санатқа ауыстырылады;

      11) қолдаушы фаза төрт ай бойы күнделікті режімде (аптасына 6 рет) екi препаратпен - изониазидпен (Н) және рифампициндпен (R) жүргізіледі;

      12) емдеу басталғанға дейін изониазидтке монорезистенттілік айқындалған кезде қолдаушы фаза этамбутолды қосумен жүргізіледі;

      13) аурудың ауыр жағдайлары кезінде қолдаушы фаза жеті айға дейін ұзартылуы мүмкін.

      202. II санаттағы науқастарды емдеу:

      1) туберкулез процесінің ауыртпалығы мен таралушылығына қарамастан, үш айдан бес айға дейінгі мерзімде аптасына күнтізбелік 7 күн режімінде күнделікті жүргізіледі. Егер, қарқынды фаза амбулаториялық жағдайларда – аптасына күнтізбелік 6 күн жүргізіледі. Ем басталғанға дейін туберкулезге қарсы препараттарға туберкулез микробактерияларымен дәрілік сезімталдыққа тест қойып, қақырыққа өсінді зерттеуі жүргізіледі;

      2) екi ай ішiнде емдеу науқастың салмағына сәйкес дозада бес туберкулезге қарсы препараттармен жүргiзiледi: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е) және стрептомицин (S). Одан кейін ем төрт туберкулезге қарсы препарттармен жалғастырылады: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z) және этамбутол (Е);

      3) үш ай емдегеннен кейiн, туберкулез микробактерияларымен екi қайта зерттелген қақырық жағындысы терiс нәтижелі болған жағдайда науқасты қолдаушы фазаға ауыстыруға болады;

      4) егер үшінші айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, дәрілік сезімталдыққа тест қайтадан жүргізіледі және қарқынды фаза тағы бiр айға созылады;

      5) егер төртiншi айдың соңында қақырық жағындысы екi рет теріс нәтижелi болса, науқас қолдаушы фазаға ауыстырылады

      6) егер төртiншi айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, онда қарқынды фаза тағы бiр айға созылады;

      7) бесiншi айдың соңында қақырық жағындысы екi рет теріс нәтижелi болған жағдайда, науқас қолдаушы фазаға ауыстырылады;

      8) егер бесiншi айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, аяқталуы "сәтсiз ем" деп анықталады және ол IV санат бойынша тіркеледі;

      9) егер дәрілік сезімталдыққа тест нәтижеслері КДТ ТБ барын растаса, науқас II санат бойынша қабылдап жатқан емнiң мерзімі мен тиiмдiлiгiне қарамастан IV санатқа қайта тіркеледі және оның аяқталуы "IV санатқа ауыстырылды" деген ем нәтижесі деп анықталады;

      10) қолдаушы фаза бес ай бойы күнсайын (аптасына 3 рет) немесе күнделікті изониазид (Н), рифампицин (R) және этамбутолды (Е) қабылдау арқылы жүргізіледі.

      203. Ересектердегі сезімтал туберкулезді емдеуге арналған туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылатын тәуліктік дозасы 6-қосымшаға сәйкес тағайындалады.

      204. Көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезді растайтын дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелерін алған кезде IV санатқа қайта тіркеу және екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттарды тағайындау туралы мәселені шешу үшін науқастың медициналық құжаттамасы 5 жұмыс күні ішінде орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия ұсынады.

      205. Адамның иммунтапшылығы вирусын жұқтырған және жұқтырмаған туберкулез науқастарын тексеріп-қарау (анықтау, емдеу және бақылау) тәсілі және туберкулезге қарсы ем жүргізу режімі бiрдей болып табылады.

      206. Милиарлы туберкулез, туберкулезді менингит және сүйек-буын туберкулезі бар балаларды емдеудің жалпы ұзақтығы он екі айды құрайды: I санаттағы науқастар үшін қарқынды фаза - төрт айға дейін, қолдаушы фаза - сегіз айға дейін.

      208. Өкпе және кеудеішілік лимфа бездері туберкулезінің жайылған және асқынған түрлері (I санат) бар балаларды қарқынды емдеу фазасы стационарда жүргізіледі, оның ұзақтығын орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссия емдеудің стандартты схемаларына сәйкес анықтайды.

      209. Балаларға оң динамика мен бактериоскопиялық және өсінді зерттеулердің теріс нәтижелері бар бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен ем жүргізу аясында туберкулездің клиникалық-рентгенологиялық өршу белгілері болмаған кезде, емнің одан әрі тәсілін айқындау үшін ұлттық деңгейдегі мамандардың сырттай немесе көзбе-көз консультациясы уақтылы жүргізіледі.

      210. Бактерия бөлмейтін туберкулез бар балаларды қолдаушы фаза - ауыстыру процестің рентгендiк-томографиялық динамикасына негiзделеді.

      211. Балаларға қолдаушы фаза емін стационарда, санаториялық немесе амбулаториялық жағдайда жүргізу қажеттігін орталықтандырылған дәрілік консультациялық комиссия шешеді.

      212. Балаларға емнің қолдаушы фаза күнделікті режімде жүргізіледі.

      213. Балалардағы туберкулезді I санат режіміндегі бір компонентті туберкулезге қарсы препараттармен емдеу кезіндегі стандартты схемалар мен туберкулезге қарсы препараттардың тәулiктiк дозасы 6-қосымшаға сәйкес тағайындалады.

      214. Туберкулезге қарсы терапияны үзген кезде қабылданатын шаралар осы Нұсқаулыққа 7-қосымшаға сәйкес қабылданады.

      215. Патогенетикалық терапия химиотерапияның негізгі курсының аясында туберкулез процесінің фазасына, жеке көрсеткіштер мен қарсы көрсеткіштерге сәйкес жүргiзiледі.

      216. Туберкулезбен ауыратын науқастар емінің аяқталуы:

      1) "емделіп шықты" - емнiң соңындағы және кем дегенде оның алдындағы бір зерттеу кезiнде қақырықтың бактериоскопиясының нәтижесі терiс; 

      2) "ем аяқталды" - науқас тағайындалған туберкулезге қарсы препараттардың барлық фазасын белгіленген мерзім ішінде қабылдады, бірақ "жазылды" немесе "сәтсiз ем" нәтижелерінің критерийлеріне сәйкес келмейді;

      3) "сәтсiз ем" - егер науқаста:

      туберкулез микробактериясы изониазид пен рифампицинге сезiмталдығы сақталған жағдайда, дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелері белгісіз болса немесе полирезистенттілік анықталып, емнің 5-айында және одан кейiн қақырық микроскопиясы оң нәтижелi болса;

      қақырық жағындысының конверсиясынан кейін бактерия бөлу қайта жаңарса;

      басында теріс нәтижелі қақырық микроскопиясы емнің қарқынды кезеңінің соңында оң болып, туберкулез микробактериясы изониазид пен рифампицинге сезiмталдығы сақталса, дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелері белгісіз болса және полирезистенттілік анықталса;

      басында теріс нәтижелі қақырық микроскопиясы емнің қолдау сатысында оң болса, дәрілік сезімталдыққа тест нәтижесінің қандай болғанына қарамастан;

      4) "қайтыс болды" – науқас ем алу барысында қандай да бір себептен қайтыс болса;

      5) "режім бұзу" – науқас емді 2 ай және одан да ұзақ мерзімге үзсе;

      6) "ауыстырылды" –туберкулезге қарсы емді тағайындау немесе жалғастыру үшін басқа мекемеге 907 бұйрықпен бекітілген ТБ /09 е нысанымен және стационарлық немесе амбулаториялық науқастың медициналық картасынан көшірмесімен бірге шығып кеткен науқас;

      7) "IV санатқа ауыстырылды" – көптеген дәрілерге немесе ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезі зертханалық расталған науқас, өкпеден тыс туберкулезі бар науқаста көптеген дәрілерге немесе ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезге күдіктену және көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқаспен қарым-қатынаста болған балада бактерия бөлмейтін туберкулез анықталса.

      217. Өкпеден тыс туберкулезі бар науқастар мен бактерия бөлусіз өкпе туберкулезі бар балаларда "сәтсiз ем" нәтижесі клиникалық-рентгенологиялық зерттеулердің қорытындысына негізделеді.

      218. "Емнiң табыстылығы" – ем нәтижелері "жазылды" және "ем аяқталды" деп тіркелген жағдайлардың саны.

      219. IV санаттағы науқастарды емдеу:

      1) Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының жіктемесіне сәйкес бес топтың бірінен бірінші, екінші және үшінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттардың стандартты және жеке–дара кестелері бойынша қолдануға негізделген;

      2) IV санат бойынша тіркелген науқастарға I және II санаттың ем кестелері қолданылмайды;

      3) тағайындалған дәрілердің барлық мөлшерін арнайы даярланған медицина қызметкерінің тікелей бақылауымен қабылдау арқылы жүргізіледі;

      4) үзіліссіз екі кезеңде жүргізіледі:

      бірінші кезең – қолдаушы фаза – стационарда кейіннен қақырық конверсиясына қол жеткізген соң амбулаториялық жағдайда жалғастырылады. Бактерия бөлмейтін науқастар бастапқыда орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияның шешімімен амбулаториялық жағдайда, стационарларда, сонымен қатар стационарды алмастыратын жағдайларда емделуге жіберіледі;

      екінші кезең – қолдаушы фаза, амбулаториялық, немесе стационарды алмастыратын жағдайларда жүргізіледі. Емнің қолдаушы фаза клиникалық және әлеуметтік көрсеткіштер бойынша стационарда жүргізу мүмкіндігін орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия шешеді.

      220. Туберкулезге қарсы препараттардың жіктемесі:

      1) 1-топ – бірінші қатардағы ауыз арқылы қолданылатын туберкулезге қарсы препараттар: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E);

      2) 2-топ – инъекциялық препараттар: канамицин (Km), капреомицин (Cm) или амикацин (Am);

      3) 3-топ –фторхинолон топтарының препараттары: левофлоксацин (Lfx), моксифлоксацин (Mfx);

      4) 4-топ – екінші қатардағы басқа да туберкулезге қарсы препараттар: протионамид (Pto), циклосерин (Cs), ПАСК (Pas);

      5) 5-топ – Бедаквилин (Bdq), Деламанид (Dlm), (Линезолид (Lzd), клофазимин (Cfz), имипинем-циластатин (Imp/Cls), амоксициллин-клавуланат (Amx/Clv).

      221. Науқасты IV санат бойынша емді тағайындауды және емнің режімін емнің схемасын, дозасын және туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау жиілігін бекітетін орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия айқындайды. Орталықтандырылған дәрілік консультациялық комиссияның жұмысы мен ұүрамы осы Нұсқаулыққа 13-қосымшаға сәценс жүргізіледі.

      222. IV кесте бойынша ем тағайындауды бастамас бұрын науқастардың (балалардың ата-аналарымен (қамқоршыларымен)) химиотерапияның толық курсын міндетті жүргізу туралы сұхбат жүргізіледі. Әрбір жадайда № 907 бұйрықпен бекітілген"Науқастың емге хабардар етілген келісімі" №ТБ 14/е нысаны ресімделеді.

      223. IV санат бойынша емдеу осы Нұсқаулыққа 6-қосымшаға сәйкес ересектерге арналған туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылатын тәуліктік дозасына (мг) сәйкес емнің барлық курсына (12 айға) туберкулезге қарсы препараттардың толық жиынтығы болған кезде ғана тағайындалады.

      224. Емнің стандартты режімі көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарға тағайындалады және қолдаушы фазаға екінші қатардағы кемінде 4 туберкулезге қарсы препараттарды қамтиды, олардың бірі инъекциялық нысанда. Пиразинамид төзімділікті ескере отырып, емнің барлық курсы бойына пайдаланылады. Бірінші қатардағы басқа туберкулезге қарсы препараттар оларға сезімталдық сақталған кезде, сондай-ақ емдеу схемасына қосылады. Туберкулез микробактериясының этамутолға сезімталдығы сақталған кезде, аталған препарат емдеу қарқынды фазада да қолдаушы фазад да IV санатты режім бойынша емдеу схемасына енгізіледі. Этамбутол да аталған препаратқа ВACTEC-те немесе Левенштейн-Йенсен толық ортасында тұрақтылық нәтижелерін растағанға дейін молекулярлық-генетикалық әдістердің нәтижелері бойынша науқас менің стандартты режиміне алынған кезде, емдеу схемасына енгізіледі.

      225. Қарқынды фазада стандартты режім бойынша өсіндінің екі теріс нәтижелерін алғанға дейін 8-12 ай ішінде жүргізіледі. IV кесте бойынша емнің стандартты схемасы: Cm/Km/Am + Lfx (Мfx) + Pto + Cs (PAS) + Z ± Е.

      226. Қолдаушы фазада стандартты режім бойынша фторхинолон тобынан препаратын міндетті қоса отырып, екінші қатардағы кемінде 3 туберкулезге қарсы препарат қолданылады.

      227. Қолдаушы фазада стандартты режім бойынша 12 ай ішінде жүргізіледі. Емнің стандартты схемасы: Lfx (Мfx) + Pto + Cs (PAS) + Z.

      228. Стандартты режім бойынша емдеудің жалпы курсы 20-24 айды, қолдаушы фазада – 12 айды құрайды.

      229. Ем алдында бактерия бөлмейтін және шектеулі процесс кезіндегі, балаларды емдеудің ҚолФ ОДКК шешімімен 6 айға дейін қысқартылуы мүмкін.

      230. Стандартты режім бойынша ем алатын науқастардың қақырықтарына микроскопиялық және өсінді зерттеу қолдаушы фазада – ай сайын, қолдаушы фазада –тоқсан сайын жүргізіледі.

      231. Стандартты режім бойынша қарқынды фазаға ауыстыру айлық интервалмен алынған қақырық өсіндісінің екі кезеңдік теріс нәтижелері болған кезде, оң клиникалық-рентгенологиялық динамика болған кезде жүргізіледі.

      232. Стандартты режім бойынша қарқынды фазаға ауыстыру өсінді және/немесе микроскопия әдістерінің нәтижелері теріс болған науқастар қарқынды режімде емнің 8 айынан кейін жүргізіледі.

      233. Стандартты режім бойынша препараттарды қабылдау күнделікті режімде қарқынды фазада аптасына күнтізбелік 7 күн, емдеудің қолдаушы фазада күнтізбелік 6 күн жүзеге асырылады. Егер, қарқынды фаза амбулаториялық жағдайда жүргізілсе – аптасына күнтізбелік 6 күн жүзеге асырылады.

      234. Қысқа мерзімді емдеу режімі көптеген дәрілерге көнбейтін, бұрын екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттар алмаған немесе бір айдан аспайтын уақыттың ішінде алған және:

      1) фторхинолонға және екінші қатардағы инъекциялық туберкулезге қарсы препараттарға көнбеушілігі расталған;

      2) фторхинолонға және екінші қатардағы инъекциялық туберкулезге қарсы препараттарға көнбейтін науқастармен байланысы;

      3) қысқа мерзімді емдеу схемасына кіретін препараттарды көтере алмайтыны расталған деректері;

      4) жүктілігі және өкпеден тыс туберкулезі;

      5) сәтсіз емге арналған қауіп факторлары (туберкулездің таралған және асқынған түрлері, декомпенсация қарқынындағы қосалқы аурулар);

      6) қысқа мерзімді емдеу схемасында пайдаланылатын екі және одан да көп препараттарға туберкулез микобактерияларының тұрақтылығын растайтын деректері жоқ науқастарға тағайындалады.

      Қысқа мерзімді емдеу режімінің схемасы: қарқынды фазада төрт-алты ай инъекциялық туберкулезге қарсы препараттардың бірі (капреомицин, амикацин или канамицин), 400-800 мг дозадағы моксифлоксацин, клофазимин, протионамид (циклосерин), пиразинамид, этамбутол, изониазидтің жоғары дозасы және бес ай қолдаушы фазада 400-800 мг. дозадағы моксифлоксацин, клофазимин, протионамид (циклосерин), пиразинамид, этамбутол. Препаратты қабылдау күнделікті аптасына жеті күн.

      235. Емнің жеке режімі мынадай:

      1) расталған алдын ала ауқымды және ауқымды дәрілерге көнбейтін;

      2) қысқа мерзімді немесе стандартты режімдерде емнің оң тиімділігі болмаған кезде (дәріге көнбеушіліктің өсуі, клиникалық тиімділіктің болмауы, препараттар қабылдауды түпкілікті тоқтатуына әкелетін айтарлықтай жанама әсерлер);

      3) алдын ала ауқымды және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастармен байланысқан;

      4) емнің жағымсыз аяқталуының жоғары даму қаупі бар көптеген дәрілерге көнбейтін;

      5) ауқымды немесе үдемелі сырқаттанушылығы бар көптеген дәрілерге көнбейтін (рентгенограммадағы көптеген ыдырау қуыстары, қосарлы зақымдану немесе паренхиманың ауқымды зақымдануы немесе көптеген жүйелі зақымдануы);

      6) қосымша дәрілерге көнбеу өсімі, емнің жағымсыз аяқталуы немесе қосалқы ауруларының немесе жағдайларының (дәрілік заттарды қабылдауға қарсы көрсетілімдер, дене салмағының төмен индексі, АИТВ инфекциясы, қант диабеті бар науқастар) салдарынан өлімнің жоғары ықтималдығы бар көптеген дәрілерге көнбейтін науқастарға тағайындалады.

      Емдеудің жеке режімі расталған немесе туберкулез микробактериясының ықтималды сақталған сезімталдығы бар бес туберкулезге қарсы препаратты қамтиды: левофлоксацин (моксифлоксацин), инъекциялық туберкулезге қарсы препараттардың бірі (капреомицин, амикацин или канамицин), протионамид, циклосерин, пиразинамид, этамбутол, линезолид, клофазимин, бедаквилин, деламанид, изониазид (жоғары доза), ПАСК, амоксициллин-клавулон қышқылы, имипенем-циластатин.

      Емдеудің жеке режімінің ұзақтығы кемінде жиырма айды құрайды, препараттарды қабылдау - күнделікті аптасына жеті күн.

      236. Туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік мөлшері стационарда бір рет немесе екіге бөліп, ал Амбулаториялыққ жағдайда бір рет қабылданады. Стационардағы туберкудезге қарсы препараттардың тәуліктік мөлшерін бөліп ішетін науқастар, ауруханадан шығар алдында кем дегенде 2 апта бұрын бір рет қабылдау тәртібіне ауыстырылады.

      237. IV санат бойынша ем салмақты ескере отырып, туберкулезге қарсы препараттардың дозаларын олардың өсуіне қарай, ай сайын бақылай және түзете отырып тағайындалады.

      238. Жалпы қан және несеп талдауы, қанның бохимиялық талдауы ем басталғанға дейін жүргізіліп, кейіннен қарқынды фаза уақытында ай сайын, қолдаушы фазада тоқсан сайын, көрсетілімдері бойынша – жиі жүргізіледі. Реберг сынамасы, креатининнің клиренсін есептеу және электролиттердің балансы IV санат бойынша ем басталғанға дейін барлық науқастарға жүргізіледі және кейіннен – көрсетілімдері бойынша жүргізіледі.

      239. Электрокардиограмма IV санат бойынша ем басталғанға дейін және кейіннен – көрсеткіштер бойынша жүргізіледі; іш куысын және қалқанша безінің ультра дыбыстық зерттеу, тиреотропты гормонның титрін айқындау, компьютерлік тамография, фиброгастродуоденоскопия, фибробронхоскопия, арнаулы мамандарыдң (кардиологтің, окулистің, невропатологтың, эндокринологтың, психотерапевтің, отоларинголог және басқалар) консультациясы көрсетілімдер бойынша жүргізіледі.

      240. IV санаты бойынша ем алатын науқастарға емнің амбулаториялық кезеңін ұымдастыру:

      амбулаториялыққ ем туберкулезге қарсы ұйымдардың диспансерлік бөлімдерінде және медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарында жүргізіледі;

      1) бактерия бөлмейтін, интоксикация белгілері айқын емес, асқынулары, қосарласқан аурулары және дәрілік заттарға аллергиялық реакциялары жоқ науқастарға;

      2) бактерия бөлуші науқастарда тағайындалған ем жүргізілгеннен кейін қатарынан, кем дегенде күнтізбелік 10 күн интервалымен кезең-кезңімен алынған микроскопияның екі нәтижесі теріс болған науқастарға;

      науқастарға капреомицин немесе аминогликозидтердің инъекциялары туберкулезге қарсы ұйымдардың диспансерлік бөлімшелері немесе медициналық-санаториялық алғашқы көмек ұйымдарының ем шара кабинеттерінде жасалады;

      IV санат бойынша арнайы ем қабылдап жатқан науқастарды 10 күнде 1 рет, қажет болған жағдайда одан да жиірек, тікелей бақыланатын ем жүргізіліп жатқан орнына сәйкес – туберкулезге қарсы ұйымдардың немесе медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарының учаскелік дәрігерлері қарап–тексеруі тиіс;

      туберкулезге қарсы ұйымдардың диспансерлік бөлімдері немесе медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарында IV санат бойынша арнайы ем қабылдап жатқан науқастарға көрсеткіштер бойынша туберкулезге қарсы препараттардың жанама әсерлері мен қосарласқан ауруларға қарсы симптоматикалық және патогенетикалық ем жүргізу мүмкіндіктері қарастырылуы керек;

      3) туберкулезбен акуыратын науқаста туберкулезге қарсы препаратқа жанама әісерлерді тіркеу кезінде, жанама әсерлерді басатын симптомдық және патогенетикалық заттар пайдаланылады; препараттарды қабылдау қысқалығын, уақытын және енгізу тәсілі қайта қаралуда немесе препараттың дозасын уақытша азайтады; оң әсер болмаған кезде, препарат уақтыша тоқтатылады (2-3 күнге) не оның аналогымен алмастырылады;

      4) қалтырап құлау, коллапс, анафилаксия, жіті психоз, гепатит, гастрит сияқты жанама әсерлерк кезінде, барлық туберкулезге қарсы препараттар тоқтатылады. Жанама әсер тұрақты жойылғаннан кейін, тоқтатылған прапарттар аз уытты препараттардан анағұрлым уытты препараттарға тағайындалады;

      5) бөлімшеде және науқастың айналасында оптимистік микроклимат құру; стационарлық сатыда және науқас медициналық мекемеге шағыммен жүгінген кезде амбулаториялық сатыда туберкулезге қарсы препараттарға төзімділікке күнделікті бақылау; В6 дәруменін, кальци, магний препараттарын, асқазан ішек жолдарының жұмысын жақсартатын ферменттерді, өтке арналған заттарды; липотроптық және ги потроптық заттарды, антигистаминдік препараттарды, дезинтоксикациялық терапияны, аллергиялық әсер туындаған кезде, емдік плазмаферезді мерзімді тағайындау екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттардың жанама әсерінің профилактикалық шаралары болып табылады;

      6) емнің амбулаториялық сатысында көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын барлық науқастарға психологиялық әлеуметтік қолдау көрсетіледі;

      7) науқастарды емде ұстау үшін емнің амбулаториялық сатысында тұрақты негізде, сондай-ақ тікелей бақыланатын емге жауапты медицина қызметкерлерін материалдық ынталандырудың әртүрлі әдістері пайдаланылады (ай сайынғы ақшалай төлемдер, азық-түлік пакеттері, ыстық тамақ, көлік шығыстарын өт еу және басқалары).

      241. IV санат бойынша балаларды емдеу көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулеземінің жалпы қағидаттарына сәйкес жүргізіледі.

      242. Екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттарды қабылдауды 2 ай және одан да астам уақытқа үзген науқастарды емдеу, екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттарға дәрілік сезімталдыққа тесте нәтижелерін алғанға дейін IV санатының қарқынды фаза стандартты режімінде басталады және емдеу схемасы дәрілік сезімталдықтың деректерін ескере отырып, түзетіледі.

      243. Екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеудің 4 айына микроскопия әдісімен және 6 айына өсіндімен қақырық коверсиясы болмаған жағдайларда, көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарға үшінші деңгейдегі мамандар уақтылы қасында немесе сырттай консультация жүргізеді.

      244. Қақырық және/немесе өсінді микроскопиясының деректері бойынша бактерия бөлу сақталған кезде, көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулездің бақыланатын химиотерапиясының 10 айынан кейін және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулездің 15 айынан кейін IV санатты науқастарды емдеу тоқтатылады.

      245. Туберкулезге қарсы ем тоқтатылғаннан кейін бактерия бөлуші науқас симптоматикалық ем жүргізу бөлімшесіне ауыстырылады.

      246. Науқас симптоматикалық ем жүргізу бөлімшесінде бактерия бөлу тоқтағанша оқшауланады (қақырық микроскопиясы мен культуральдық әдістің теріс нәтижелері).

      247. Туберкулезге қарсы емнің тоқтауы себебі туралы науқас және оның туыстар хабардар болады. Көрсетілген науқастарға психологиялық қолдау көрсетіледі және эпидемияға қарсы шараларды сақтай отырып, симптомдық ем жүргізіледі.

      248. IV санаттағы науқастарды емдеу нәтижелерін тіркеу:

      1) сауықты/жазылды:

      IV кесте бойынша емнің толық курсын аяқтаған және емнің соңғы 15 айы ішінде 3 ай сайын жүргізілген қақырық жағындысының нәтижелері қатарынан кем дегенде бес рет теріс болған науқас;

      IV кесте бойынша емнің толық курсын аяқтаған, емнің соңғы 15 айы ішінде егу әдісінің нәтижесі бір рет оң болған, бірақ аурудың клиникалық-рентгенологиялық нашарлау белгілері анықталмаған және кейіннен 3 ай сайын жүргізілген қақырық жағындысының нәтижелері қатарынан 3 рет теріс болған науқас;

      емнің 0 айында қақырық микроскопиясы теріс нәтижелі болған, бірақ микроскопияның алдыңғы нәтижелері бойынша бактерия бөлуші науқаста ем барысында "сауықты" деген ем нәтижесін анықтауға жеткілікті егу әдісінің теріс нәтижелері болған науқас;

      2) ем аяқталды - IV санат бойынша емнің толық курсын аяқтаған, бірақ "сауықты" немесе "сәтсіз ем" анықтамаларына сәйкес келмейтін науқас;

      3) сәтсіз ем;

      IV санат бойынша ем қабылдап жатқан немесе аяқтаған науқаста емнің соңғы 15 айы ішінде жүргізілген қақырықтың 5 өсінідісінен кемінде 2 оң нәтиже немесе емнің аталған кезеңінде жүргізілген кез келген үш өсіндіде оң нәтиже болады;

      IV санат бойынша ем қабылдап жатқан науқаста емнің 10 айынан кейін микроскопия немесе өсінді әдістерімен бактерия бөлу сақталады;

      IV санат бойынша ем қабылдап жатқан науқаста соңғы 12 айда микроскопия әдісімен қақырық конверсиясы болмайды;

      IV санат бойынша ем қабылдап жатқан науқаста ТҚП-ның толқ төзбеушілігінен емді аяқтау мүмкін емес;

      4) қайтыс болды - IV санат бойынша емдеу уақытында, кез-келген себеп бойынша қайтыс болған науқас;

      5) ем тәртібін бұзды - IV санат бойынша емді екі не одан да көп айға үзген науқас;

      6) ауыстырылды – осы емдеу мекемесінен басқа мекемеге кетіп, IV санат бойынша ем нәтижесі белгісіз науқас. "Ауыстырылды" деген емнің нәтижесі № 907 бұйрықпен бекітілген № ТБ 09/е нысаны бойынша жыртылмалы түбіршігі бар және қабылдап алған жақта науқастың диспансерлік есепке алынып, емін жалғастырғаны құжатталған жағдайда ғана қойылады. Бұл ем нәтижесі аралық болып есептеледі және емдеу мерзімі аяқталғаннан кейін емнің түпкілікті нәтижесі анықталуы тиіс.

      249. Көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарды екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеу тиімділігінің индикаторлары: емнің 12-айында микроскопия және өсінді әдісімен бактерия бөлуші өкпе туберкулезі бар науқастардың 85% конверсияға, емнің сәтті/табысты болу көрсеткіші – көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулездің барлық жағдайларының 75%-да қол жеткізу болып табылады.

      250. 114. Арнайы емдеуге жатпайтын туберкулезбен ауыратын науқастарға паллиативтік көмек "Қазақстан Республикасының халқына паллиативтік көмек көрсетуді ұйымдастыру стандартын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2013 жылғы 14 қарашадағы № 657 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 8956 болып тіркелген) сәйкес жүзеге асырылады.

      250-1. Туберкулезге қарсы ем қабылдайтын науқастың жағымсыз реакциялардың және құбылыстардың болуына клиникалық жағдайын бағалауды күнделікті емдеуші дәрігер/учаскелік фтизиатр дәрігер, тікелей-бақыланатын емдеу кабинетінің медицина қызметкері жүзеге асырады. Дәрілік препаратқа жағымсыз реакцияларды және құбылыстарды айқындаған медицина қызметкері хабарлама-картаны толтырады және науқастың медициналық құжаттамасына енгізеді.

      250-2. Жағымсыз реакциялар және құбылыстар туралы алғашқы ақпаратты медициналық ұйымның жауапты адамы дәрілік заттардың, медициналық мақсаттағы бұйымдар мен медициналық техниканың қауіпсіздігін мониторингілеу жөніндегі уәкілетті ұйымға "Дәрілік заттарды фармакологиялық қадағалауды және дәрілік заттардың, медициналық мақсаттағы бұйымдар мен медициналық техниканың жанама әсерлерінің мониторингін жүргізу қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 29 мамырдағы № 421 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 11485 болып тіркелген) сәйкес (онлайн режімде) ұсынады. Хабарлама-карталарды тіркеуді бақылау фармакологиялық бақылау бойынша жауапты маманға жүктеледі.

      250-3. Жағымсыз реакцияларды және құбылыстарды айқындаған кезде емдеуші дәрігер ауыртпалық дәрежесін бағалау шкаласы бойынша жағдайдың ауыртпалығын айқындайды.

      Жағымсыз реакциялардың және құбылыстардың жағдайы қабылданатын дәрі-дәрмектермен себеп-салдарлық байланысын айқындау үшін Орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның отырысында қаралады.

      250-4. Барлық тіркелген хабарлама-карталар туралы ақпарат республикалық фтизиопульмонология орталығының фармакологиялық бақылау бойынша жауапты маманына электрондық пошта арқылы жіберіледі.

7-тарау.Туберкулез диагнозы бар пациентердің диспансерлік есебі

      251. Диспансерлік есеп және қадағалау төмендегi топтар бойынша жүргізіледі:

      1) нөлдiк топ (0) – туберкулез белсендігінің күмәнi бар адамдар;

      2) бiрiншi топ (I) – белсенді туберкулезі бар науқастар;

      3) екiншi топ (II) – туберкулез белсендігі жоқ адамдар;

      4) үшiншi топ (III) – туберкулезбен сырқаттану қаупi жоғары адамдар.

      252. (0) топта төмендегілер бақыланады:

      1) медициналық-санитариялық көмек ұйымдарында жүргiзiлген стандартты диагностикалық алгоритмнен кейiн өкпедегі немесе басқа ағзалардағы туберкулез ауруының белсенділігін жоққа шығару және анықтау мүмкiн болмаған туберкулезге күдік туғызатын адамдар;

      2) туберкулезге қарсы ұйымдарына диспансерлiк есепке алынбаған, туберкулинге сезiмталдық сипаттамасын нақтылап анықтауды және ауруды ажыратып, анықтауды талап ететiн балалар.

      253. 0 топтың адамдарына туберкулин диагностикасын (2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы оң нәтижелі болған балаларда туберкулезді рекомбинантты аллергені бар сынама жүргізіледі) қоса алғанда зертханалық, клиникалық, рентгенологиялық, аспаптармен қарап-тексеру және басқа да зерттеу әдістері жүргізіледі. Өкпеден тыс туберкулез түрлерi бар науқастарда туберкулездің белсенділігі басқа клиникалық-зертханалық әдістерімен дәлелденеді.

      254. 0 топтың адамдарына туберкулезге қарсы препараттарды қолдануға жол берілмейді. Бақылау мерзiмi – 4 айға дейін. Науқаста туберкулездiң белсендігі түрi анықталса, ол I топқа ауыстырылады. Туберкулин сынамасы сипатындағы инфекциялық этиология анықталған кезде, бала III Б тобына ауыстырылады.

      255. I топта бактерия шығаратын және бактерия шығармайтын кез келген оқшаулаудағы туберкулездің белсенді түрімен ауыратын науқастар бақылауда болады:

      1) I А - туберкулез сезімталдығының жаңа және қайталама жағдайлары бар (I санат);

      2) I В - дәрілерге көнбейтін барлық жағдайлар (IV санат);

      3) I Г - науқастар:

      "емнің сәтсіздігімен" аяқталған екінші және/немесе үшінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеу курсын аяқтағандар;

      туберкулезге қарсы препараттарға толық көнбеудің нәтижесінде "емнің сәтсіздігімен" аяқтаған бактерия шығаратын науқастар.

      256. Орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия бактерия бөлінудің тоқтауы туралы қорытындысынан кейін науқас бактерия бөлуші ретінде эпидемиологиялық есептен алынады.

      257. IА тобының науқастарына стандартты, ІВ тобының науқастарына стандартты, емдеу санаттарына сәйкес химиотерапияның қысқа мерзімді немесе жеке схемалары тағайындалады. Туберкулезбен ауыратын науқастарды диспансерлік бақылау (топтардың сипаттамасы, бақылау мерзімі, қажетті шаралар мен нәтижелері) осы Нұсқаулыққа 8-қосымшаға сәйкес жүзеге асырылады. Емнің нәтижесі "жазылды" немесе "ем аяқталды" деген кезде науқастар II диспансерлiк есеп тобына ауыстырылады.

      258. I Г тобында бақыланатын науқастарға туберкулезге қарсы препараттармен ем жүргізілмейді. Көрсеткіштеріге сәйкес симптоматикалық (патогенетикалық) ем, коллапсотерапия мен хирургиялық ем әдiстерiн қоса, қолданылады.

      259. II топта ем курсы сәттi аяқталған туберкулездің белсенділігі жоқ адамдар бақыланады.

      260. Туберкулез процесінің рецидиві туындаған кезде науқас алдыңғы емдеу эпизодына және дәрілік сезімталдық деректеріне қарай диспансерлік есептің IА немесе IВ тобына ауыстырылады.

      261. III топта туберкулезбен аурудың жоғары қаупі бар адамдар байқалады және мынадай топтарға бөлiнедi:

      1) III А – туберкулездің белсенді түрімен ауыратын науқастан байланыста болғандар; ТБ болған өлімнің бұдан бұрын белгісіз ошағынан;

      2) III Б – балалар, "туберкулездің микробактерияларын жұқтырған, алғаш айқындалғандар";

      3) III В – Кальметте-Герен Бацилласы вакцинасын еккенде жанама әсерлері бар балалар.

      262. Туберкулезбен ауыратын науқастардың нақты тұратын мекенжайы, оқу орны, әскери қызметін өтеу орны, түзету мекемесiнде болуы ескеріле отырып, туберкулезге қарсы ұйымдарға есепке және диспансерлік бақылауға алынады (тұрақты тіркелген мекенжайына қатыссыз).

      263. Науқастың мекенжайы өзгерген жағдайда, оның жаңа мекенжайы бойынша бақылайтын фтизиатр дәрігер науқасты күнтізбелік 10 күн iшiнде диспансерлік есепке алады.

      264. Науқас 1 жыл бойы диспансерлік бақылаудан қол үзген болса және де Қазақстан Республикасы ішкі істер органдары берген құжаттардың негізінде туберкулезге қарсы ұйымның диспансерлік есебінен шығарады.

      265. IV санат бойынша ем қабылдап жатқан IV санаттағы науқастар IВ диспансерлік есеп тобында бақыланады.

      266. Арнайы емдеуге жатпайтын IV санаттағы науқастар IГ диспансерлік есеп тобында бақыланады.

      267. IГ тобы бойынша бақылаудағы IV санаттағы науқастарға туберкулезге қарсы препараттармен емдеу көрсетілмеген.

      268. IГ тобы бойынша бақылаудағы IV санаттағы науқастарға симтопматикалық емдеу, негізгі аурудың асқынуын және қосалқы патологияны емдеу мамандандырылған стационарларда жүргізіледі.

      269. IГ тобы бойынша бақылаудағы IV санаттағы науқастарды Қоғамдық денсаулық сақтау департаменті эпидемиологының және фтизиатр дәрігердің өмір сүру жағдайын (табиғи желдетілетін жеке тұрғын алаңынң болуы, бірге тұратын балалар мен жүкті әйелдердің болмауы) ескере отырып, берген қорытындысы бойынша амбулаториялық жағдайларда бақылауға рұқсат етіледі.

      270. IГ тобы бойынша диспансерлік есеп бақылауындағы IV санаттағы науқастарға қақырықтың микроскопиялық және өсінді зерттеуі жарты жылда 1 рет жүргізіледі.

      271. IГ тобы бойынша диспансерлік есеп бақылауындағы IV санаттағы науқастарға жалпы клиникалық талдаулар, рентгенологиялық зерттеулер және аспаптық зерттеулердің басқа түрлері көрсетілімдері бойынша жүргізіледі.

      272. IV санаты бойынша емнің толық курсын аяқтағаннан кейін "емделіп шықты" немесе "ем аяқталды" деген аяқталулары бар науқастар екі жыл бойы бақылауда болатын диспансерлік есептің II тобына ауыстырылады.

      273. IV санатты науқастар әлеуметтік қорғау мен қолдауды қажет етеді.

      274. Патогенетиалық терапия туберкулез процесінің фазасына, жеке көрсетілімдеріне және химиотерапияның негізгі курсының аясында қарсы көрсетілімдеріне сәйкес жүргізіледі.

      275. IV санаты бойынша ем қабылдап жатқан науқастарды тамақтандыру тәулігіне 5 рет жүзеге асырылды және оның құнарлығы кемінде 6 мың калл құрауы тиіс.

      276. Туберкулезге қарсы препараттардың жанама әсерлерінің профилактикасы емдеу сатысына қарамастан IV санаты бойынша бүкіл емдеу курсы бойына жүзеге асырылады:

      1) циклосеринмен емдеудің бүкіл кезеңі бойына глютоминді қышқылды күнделікті қабылдау және "В" тобындағ дәрумендерді мерзімді профилактикалық тағайындау;

      2) екінші қатардағы инъекциялық туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау аясындағы калий препараттары;

      3) көрсетілімдері бойынша асқазан ішек жолдарының функцияларын жақсартатын гепатопроекторларды ферменттерді тағайындау.

      277. Туберкулезбен ауыратын науқастарға жұмыс істеуге және оқуға рұқсат беру туралы медициналық қорытындыны туберкулезге қарсы ұйымның орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссиясы береді.

      278. I, II және IV санаттарының режімінде емдеудiң толық курсын "Жазылды" немесе "Ем аяқталды" деген ем нәтижесімен сәттi аяқтағандарға оқуға немесе жұмыс істеуге рұқсат берiледi.

      279. Шектелген процесі бар бактерия бөлмейтін немесе тұрақты қақырық конверсиясы анықталған емдеу санаты мен фазасына қарамастан амбулаториялық ем қабылдап жүрген, жалпы жағдайы қанағаттанарлық, туберкулезге қарсы препараттарды жақсы көтетеретін және туберкулезге қарсы препараттарды бақылаулы қабылдауға бейім науқастарға орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияның шешiмiмен оқуға немесе жұмыс істеуге рұқсат берiледi.

      280. Мынадай:

      1) бактерия бөлетін, өкпедегі айқын деструктивті өзгерістері, ерекше процестің асқынулары, туберкулезге қарсы препараттарға айқын жанама әсерлері, ТҚП бақыланатын қабылдауға төмен жолын ұстаушылығы бар туберкулезбен ауыратын науқастар;

      2) перзентханалар (босану бөлiмшелері), балалар ауруханалары (бөлiмшелері), жаңа туған және шала туған нәрестелер патологиясы бөлімшелерінің, мектепке дейiнгi мекемелердiң (балабақшалар мен бөбекжайлар, балалар үйлері, балалар санаторилері) қызметкерлерi мен мектептердің бастауыш сынып оқушыларынан басқаларға туберкулездің түрі мен диагнозына қарамастан оқуға немесе жұмыс істеуге рұқсат берілмейді.

8-тарау. Қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерінен босап шыққан туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу сабақтастығы бойынша ведомствоаралық өзара іс-қимыл

      281. Қылмыстық-атқару жүйесінің медициналық қызметі:

      1) "Қылмыстық-атқару жүйесінің мекемелерінде туберкулезге қарсы көмекті ұйымдастыру қағидаларын, жазаны өтеуден босатуға негіз болып табылатын аурулар тізбесін, ауруына байланысты жазасын өтеуден босатуға ұсынылатын сотталғандарды медициналық куәландыру қағидасын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Ішкі істер министрінің 2014 жылғы 19 тамыздағы № 530 бұйрығына (Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2014 жылы 29 қыркүйекте № 9762 тіркелген) сәйкес босатылуға тиіс туберкулезбен ауыратын науқастар туралы ақпаратты алдын ала: жаза мерзімінің аяқталуына 1 ай және шарттық түрде мерзімінен бұрын босату бойынша босатылуға күнтізбелік 15 күн қалғанда туберкулезге қарсы ұйымдарға ұсынады;

      2) Қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерінен босап шыққан соттың шешімі бойынша мәжбүрлеп емделетін науқастарды туберкулезге қарсы бөлімшелердің мамандандырылған бөлімшелеріне жеткізуді қамтамасыз етеді;

      3) науқасты сол немесе өзге себептер бойынша науқасты босатпаған жағдайда, туберкулезге қарсы ұйымдарды қайта хабардар етеді;

      4) науқасты Сот залынан босатқан жағдайда, босаған күннен бастап күнтізбелік 5 күн ішінде аумақтық туберкулезге қарсы ұйымдарды хабардар етеді;

      5) туберкулезбен науқастарды олар босап шыққаннан кейін емдеуге сабақтастықты қамтамасыз ету үшін ҮЕҰ-мен өзара іс-қимыл жасайды;

      282. Денсаулық сақтау жүйесінің туберкулезге қарсы ұйымдары:

      1) Қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерінен босап шыққанға дейін бір ай бұрын аяқталмаған емі бар туберкулез науқастары турал ақпаратты жазбаша түрде алады;

      2) Қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерінен босап шыққандарды соттың шешімі бойынша мәжбүрлеп емделетін науқастарды мамандандырылған бөлімшелерде одан әрі емдеуді қамтамасыз етеді;

      3) ішкі істер органдарының бөлімшелерін және Қылмыстық-атқару жүйесі департаменттерінің медициналық қызметін Қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерінен босап шыққан науқастарды есепке алу туралы хабардар етеді;

      4) науқас келмеген жағдайда, ҚАЖ мекемелерінен босап шыққан күннен бастап күнтізбелік 5 күн ішінде ішкі істер органдарының бөлімшелерін хабардар етеді;

      5) ішкі істер органдарының бөлімшелері келмеген науқастың орналасқан жерін айқындаған жағдайда, науқасты тасымалдау үшін алып жүретін персоналы бар автокөлікті жібереді;

      6) туберкулезбен ауыратын науқастарды ерекше емді толық аяқтау үшін психологиялық әлеуметтік қолдаумен қамтамасыз ету үшін ҮКҰ-мен өзара іс-қимыл жасайды.

Амбулаториялық-емханалық көмек деңгейінде туберкулезге күдік тудырған адамдарға арналған диагностикалық іс-шаралардың көлемі

      Ескерту. Нұсқаулық 1-қосымшамен толықтырылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      Ескерту. 1-қосымшаның оң жақ жоғарғы бұрышы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Туберкулезге күдік болған кезде науқасты зерттеп-қараудың диагностикалық алгоритмі

      *Қақырықтың микроскопиялық зерттеуі 2 үлгіден жүргізіледі.

      **МГ (молекулярлық-генетикалық зерттеу) патологиялық материалдың 1 порциясынан жүргізіледі.

      Ескертпе: бактериологиялық немесе гистологиялық зақымдану болмаған кезде, түпкілікті шешімді ОДКК өкпедегі рентгенологиялық өзгерістердің сипатын, созылмалы факторлардың болуын және өкпесінде патологиялық өзгерістері бар адамдар қызметінің түрін ескере отырып қабылдайды.

      Ескерту. 2-қосымшаның оң жақ жоғарғы бұрышы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Туберкулездің зертханалық диагностикасының алгоритмі Диагностика (1-схема)

      * MGIT өсіндісі теріс болған жағдайда, дәрілік сезімталдыққа тест жүргізу үшін Левенштейн-Йенсен 1 немесе 2-сынамасын қолдану. дәрілік сезімталдыққа тест жүргізу MGIT-те жүргізу.

Химиотерпияны бақылау (2-схема)

Көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулездің зертханалық диагностикасының алгоритмі (3-схема)

      Ескерту. 3-қосымшаның оң жақ жоғарғы бұрышы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Дәрілік сезімталдыққа тест жүргізу үшін бірінші және екінші қатардағы препараттарға арналған қиын концентрация

Стационар деңгейінде туберкулезбен ауыратын науқастарға арналған диагностикалық іс-шаралардың көлемі

      Ескерту. Нұсқаулық 5-қосымшамен толықтырылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      Ескерту. 4-қосымшаның оң жақ жоғарғы бұрышы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Ересек адамдардағы сезімтал туберкулезді емдеуге арналған туберкулезге қарсы дәрілердің тәуліктік дозалары (мг)

      Ескерту. 6-қосымшаға өзгеріс енгізілді – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      Ескерту: бекітілген дозасы бар үйлестірілген туберкулезге қарсы препараттардағы Рифампициннің ең жоғарғы тәуліктік дозасы– 750 мг.

Пациенттердің салмақтық диапазонын ескере отырып, ересектерге арналған бекітілген дозасы бар үйлестірілген туберкулезге қарсы препараттардың дәуліктік дозасы

      Ересектерге тәуліктік дозаның рұқсат етілген ауытқуы (барынша шекті межелер): изониазид – 4-6 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 20-30 мг/кг, этамбутол – 15-20 мг/кг.

5-25 кг салмақтағы балаларда сезімтал туберкулезді емдеу үшін туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылатын тәуліктік дозасы

      Ескерту:

      25 кг астам салмағы бар балаларға туберкулезге қарсы препараттар дозасының есебі ересектер сияқты жүргізіледі.

      Күнделікті қабылдаған жағдайда ересектерде тәуліктік дозаның рұқсат етілген ауытқуы (барынша шекті межелер): изониазид – 4-6 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 20-30 мг/кг, этамбутол – 15-20 мг/кг.

Бекітілген дозасы бар үйлестірілген туберкулезге қарсы препараттар

      Ескерту:

      25 кг астам салмағы бар балаларға туберкулезге қарсы препараттардың дозасы максималды рұқсат етілген тәуліктік дозаның шегінде мг/кг/тәулік есебінен тағайындалады.

      Бастапқы 2 айдың ішінде емнің қарқынды фазасының II санаттағы режімінде қосымша стрептомицин – 15-20мг/кг/тәулігіне, барынша жоғары тәуліктік доза – 1000 мг тағайындалады.

      5 кг дейінгі салмағы бар балаларды емдеу үшін монопрепараттар пайдаланылады.

      * Н-ға монорезистенттілік кезінде, қосымша E (100мг) тағайындалады.

Салмағы 5-30 кг болатын балалардағы сезімтал туберкулезді бір компонентті туберкулезге қарсы препараттармен емдеу кезіндегі туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылатын тәуліктік дозасы

      Ескерту: 5 кг дейінгі салмағы бар балаларға перпараттардың дозасы мг/кг/тәулікке есептеледі.

Көптеген және ауқымды дәріге көнбейтін туберкулезді емдеуге арналған туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылған тәуліктік дозасы (мг)

      Ескертпе:* науқастың салмағы 30 кг кем олған кезде, туберкулезге қарсы препараттардың есебі бір кг салмаққа жүзеге асырылады;

      ** науқастың жасы 59 жастан жоғары болған кезде - 10 мг/кг салмақ болса (ең жоғарғы тәуліктік доза 750 мг аспайды).

Балаларға арналған туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылған тәуліктік дозасы (мг)

      Ескерту. 5-қосымшаның оң жақ жоғарғы бұрышы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Туберкулезге қарсы терапия үзген кезде қабылданатын шаралар

      Ескерту. 6-қосымшаның оң жақ жоғарғы бұрышы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Туберкулезбен сырқаттанушы науқастарды диспансерлік қадағалау (топтардың сипаты, бақылау мерзiмдерi, қажеттi іс-шаралар мен нәтижелер)

      Ескерту. 8-қосымшаға өзгеріс енгізілді – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.