О внесении изменений и дополнений в приказ Министра сельского хозяйства Республики Казахстан от 30 января 2015 года № 7-1/68 "Об утверждении Правил идентификации сельскохозяйственных животных"

      ПРИКАЗЫВАЮ:

      1. Внести в приказ Министра сельского хозяйства Республики Казахстан от 30 января 2015 года № 7-1/68 "Об утверждении Правил идентификации сельскохозяйственных животных" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов № 11127, опубликован 28 мая 2015 года в газете "Казахстанская правда" № 98 (27974)) следующие изменения и дополнения:

      преамбулу изложить в следующей редакции:

      "В соответствии с подпунктом 38) статьи 8 Закона Республики Казахстан от 10 июля 2002 года "О ветеринарии" и подпунктом 1) статьи 10 Закона Республики Казахстан от 15 апреля 2013 года "О государственных услугах" ПРИКАЗЫВАЮ:";

      в Правилах идентификации сельскохозяйственных животных, утвержденных указанным приказом:

      пункт 1 изложить в следующей редакции:

      "1. Настоящие Правила идентификации сельскохозяйственных животных (далее – Правила) разработаны в соответствии с подпунктом 38) статьи 8 Закона Республики Казахстан от 10 июля 2002 года "О ветеринарии" (далее – Закон), подпунктом 1) статьи 10 Закона Республики Казахстан от 15 апреля 2013 года "О государственных услугах" (далее – Закон о государственных услугах) и определяют порядок идентификации сельскохозяйственных животных, а также порядок оказания государственной услуги "Выдача ветеринарного паспорта" (далее – государственная услуга).";

      дополнить пунктом 1-1 следующего содержания:

      "1-1. В настоящих Правилах используются следующие понятия:

      1) база данных по идентификации сельскохозяйственных животных (далее – база данных) – часть ветеринарного учета, предусматривающая единую, многоуровневую систему регистрации данных об индивидуальном номере животного, о его ветеринарных обработках, включая результаты диагностических исследований, а также данных о владельце животного, осуществляемая государственными ветеринарными организациями, созданными местными исполнительными органами, и используемая уполномоченным органом в области ветеринарии;

      2) идентификация сельскохозяйственных животных – процедура учета животных, включающая присвоение индивидуального номера животным путем использования изделий (средств) для проведения идентификации, таврения с включением сведений о сельскохозяйственном животном в базу данных и выдачей ветеринарного паспорта;

      3) эмиссия индивидуальных номеров сельскохозяйственных животных (далее – эмиссия индивидуальных номеров) – совокупность мероприятий по определению последовательной нумерации индивидуальных номеров сельскохозяйственных животных и распределение их по административно-территориальным единицам республики;

      4) изделия (средства) для проведения идентификации сельскохозяйственных животных – бирки (навесные, с радиочастотной меткой), болюсы, чипы и другие изделия (средства), используемые для проведения идентификации сельскохозяйственных животных;

      5) атрибуты для проведения идентификации сельскохозяйственных животных – инструменты и приборы, используемые для проведения идентификации сельскохозяйственных животных;

      6) процессинговый центр – структурное подразделение государственной ветеринарной организации, созданной Правительством Республики Казахстан, осуществляющее функции в соответствии с Законом;

      7) веб-портал "электронного правительства" (далее – портал) – информационная система, представляющая собой единое окно доступа ко всей консолидированной правительственной информации, включая нормативную правовую базу, и к государственным услугам, услугам по выдаче технических условий на подключение к сетям субъектов естественных монополий и услугам субъектов квазигосударственного сектора, оказываемым в электронной форме;

      8) электронная цифровая подпись (далее – ЭЦП) – набор электронных цифровых символов, созданный средствами электронной цифровой подписи и подтверждающий достоверность электронного документа, его принадлежность и неизменность содержания.";

      дополнить пунктом 5-1 следующего содержания:

      "5-1. В случаях, когда количество поголовья сельскохозяйственных животных, подлежащих идентификации, превышает количество символов индивидуального номера сельскохозяйственных животных, указанных в пунктах 3 и 4 настоящих Правил, допускается увеличение количества символов индивидуального номера сельскохозяйственных животных, указанных в пунктах 3 и 4 настоящих Правил, путем увеличения на один символ порядкового номера сельскохозяйственного животного.";

      пункт 7 изложить в следующей редакции:

      "7. Процедура идентификации сельскохозяйственных животных включает:

      1) присвоение индивидуального номера сельскохозяйственным животным одним из способов, указанных в пункте 8 настоящих Правил;

      2) включение сведений в базу данных согласно Правилам формирования и ведения базы данных по идентификации сельскохозяйственных животных и выдачи выписки из нее, утвержденным приказом Министра сельского хозяйства Республики Казахстан от 2 июня 2010 года № 367 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов № 6321);

      3) выдачу ветеринарного паспорта по форме согласно приложению 2 к настоящим Правилам.";

      пункты 19, 20, 21, 22 и 23 изложить в следующей редакции:

      "19. Государственные ветеринарные организации, созданные местными исполнительными органами областей, городов республиканского значения, столицы (далее – ветеринарная организация) определяет потребность в изделиях (средствах) и атрибутах для проведения идентификации сельскохозяйственных животных и передает информацию в местный исполнительный орган области, города республиканского значения, столицы (далее – местный исполнительный орган):

      1) до 1 февраля текущего года – по потребности в изделиях (средствах) и атрибутах для проведения идентификации сельскохозяйственных животных на текущий год;

      2) до 1 марта текущего года – по потребности в изделиях (средствах) и атрибутах для проведения идентификации сельскохозяйственных животных на следующий год;

      3) по мере возникновения потребности в изделиях (средствах) и атрибутах для проведения идентификации сельскохозяйственных животных по мере возникновения случаев, указанных в пункте 29 настоящих Правил.

      20. Местный исполнительный орган на основании информации, полученной согласно пункту 19 настоящих Правил, определяет и передает в процессинговый центр информацию о потребности в изделиях (средствах) и атрибутах для проведения идентификации сельскохозяйственных животных по области, городу республиканского значения, столицы:

      1) до 15 февраля текущего года – по потребности в изделиях (средствах) и атрибутах для проведения идентификации сельскохозяйственных животных на текущий год;

      2) до 15 марта текущего года – по потребности в изделиях (средствах) и атрибутах для проведения идентификации сельскохозяйственных животных на следующий год;

      3) по мере возникновения потребности в изделиях (средствах) и атрибутах для проведения идентификации сельскохозяйственных животных по мере возникновения случаев, указанных в пункте 29 настоящих Правил.

      21. Процессинговый центр на основании информации, полученной согласно пункту 20 настоящих Правил, проводит эмиссию индивидуальных номеров:

      1) доводит до местных исполнительных органов результаты проведенной эмиссии индивидуальных номеров;

      2) осуществляет транспортировку (доставку) и передачу местным исполнительным органам изделий (средств) и атрибутов для проведения идентификации крупных и мелких сельскохозяйственных животных.

      22. Местный исполнительный орган области:

      1) по мере получения от процессингового центра изделий (средств) и атрибутов для проведения идентификации сельскохозяйственных животных, эмиссии индивидуальных номеров, распределяет ветеринарным организациям, согласно их потребности, изделия (средства) и атрибуты для проведения идентификации сельскохозяйственных животных, индивидуальные номера лошадей и однокопытных животных согласно эмиссии индивидуальных номеров и ветеринарные паспорта;

      2) организует проведение идентификации сельскохозяйственных животных на соответствующей административно-территориальной единице с определением сроков ее проведения;

      3) на постоянной основе организует ведение базы данных.

      23. Местный исполнительный орган города республиканского значения, столицы:

      1) по мере получения от процессингового центра изделий (средств) и атрибутов для проведения идентификации сельскохозяйственных животных, эмиссии индивидуальных номеров, передает ветеринарной организации изделия (средства) и атрибуты для проведения идентификации сельскохозяйственных животных, индивидуальные номера лошадей и однокопытных животных согласно эмиссии индивидуальных номеров и ветеринарные паспорта;

      2) организует проведение идентификации сельскохозяйственных животных на соответствующей административно-территориальной единице с определением сроков ее проведения;

      3) на постоянной основе организует ведение базы данных.";

      пункт 24 исключить;

      пункт 25 изложить в следующей редакции:

      "25. Ветеринарная организация:

      1) определяет время и место проведения идентификации сельскохозяйственных животных;

      2) проводит идентификацию сельскохозяйственных животных;

      3) присваивает животному индивидуальный номер способами идентификации, указанными в пункте 8 настоящих Правил;

      4) осуществляет ведение базы данных (ввод данных в базу данных);

      5) выдает владельцу животного ветеринарный паспорт в соответствии с главой 3 настоящих Правил.";

      пункт 28 исключить;

      пункты 29 и 30 изложить в следующей редакции:

      "29. При повреждении или утере изделий (средств) для проведения идентификации сельскохозяйственных животных (в случае невозможности определения индивидуального номера сельскохозяйственного животного), животное изолируется владельцем до проведения сверки индивидуальных номеров других сельскохозяйственных животных с ветеринарными паспортами и базой данных.

      В случае, если изделия (средства) для проведения идентификации сельскохозяйственных животных были утеряны у нескольких сельскохозяйственных животных, установление индивидуальных номеров сельскохозяйственных животных производится по дополнительным данным, указываемым в ветеринарном паспорте (пол, масть сельскохозяйственного животного, дополнительные признаки).

      В указанных случаях владелец сельскохозяйственных животных обращается в ветеринарную организацию соответствующей административно-территориальной единицы. Установление индивидуальных номеров сельскохозяйственных животных осуществляется в срок не более пяти календарных дней со дня обращения владельца сельскохозяйственных животных.

      Повторная идентификация сельскохозяйственных животных по причинам, указанным в настоящем пункте, проводится в порядке, установленном настоящими Правилами, с присвоением сельскохозяйственному животному нового индивидуального номера в срок не более тридцати календарных дней со дня обращения владельцем.

      При присвоении сельскохозяйственному животному нового индивидуального номера в базе данных и ветеринарном паспорте отражается соответствующая информация (идентифицировано повторно) с привязкой к предыдущему индивидуальному номеру сельскохозяйственного животного, с указанием причин повторной идентификации сельскохозяйственного животного и принятием мер, предусмотренных в пункте 38 настоящих Правил.

      30. Идентификация молодняка сельскохозяйственных животных, принадлежащего физическим лицам, осуществляется не менее чем за три рабочих дня до достижения возраста сельскохозяйственного животного, указанного в пункте 2 настоящих Правил.

      Идентификация молодняка сельскохозяйственных животных, принадлежащего сельскохозяйственным формированиям и крестьянским хозяйствам, осуществляется в соответствии с графиком предстоящего отела (окота, опороса), представленным руководителем в соответствующее подразделение местного исполнительного органа, осуществляющего деятельность в области ветеринарии, и ветеринарную организацию.";

      заголовок главы 3 изложить в следующей редакции:

      "Глава 3. Порядок оказания государственной услуги";

      пункт 31 изложить в следующей редакции:

      "31. Государственная услуга оказывается ветеринарными организациями.

      Для получения государственной услуги физическое или юридическое лицо (далее – услугополучатель) предоставляет в ветеринарную организацию, либо посредством портала, заявление по форме согласно приложению 6 к настоящим Правилам.

      Перечень основных требований к оказанию государственной услуги, включающий характеристики процесса, форму, содержание и результат оказания, а также иные сведения с учетом особенностей предоставления государственной услуги изложен в стандарте государственной услуги "Выдача ветеринарного паспорта" согласно приложению 6-1 к настоящим Правилам).

      Сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица, о регистрации (перерегистрации) юридического лица, о регистрации индивидуального предпринимателя, либо о начале деятельности в качестве индивидуального предпринимателя, ветеринарная организация получает из соответствующих государственных систем через шлюз "электронного правительства".

      Информационное взаимодействие портала и информационных систем осуществляется согласно статье 43 Закона Республики Казахстан от 24 ноября 2015 года "Об информатизации.";

      дополнить пунктами 31-1, 31-2 и 31-3 следующего содержания:

      "31-1. Работник ветеринарной организации в день поступления осуществляет регистрацию заявления и направляет его руководителю ветеринарной организации, которым назначается ответственный ветеринарный врач.

      При обращении услугополучателя после окончания рабочего времени, в выходные и праздничные дни в соответствии с Трудовым кодексом Республики Казахстан от 23 ноября 2015 года, прием заявления и выдача результата оказания государственной услуги осуществляются следующим рабочим днем.

      Подтверждением принятия заявления на бумажном носителе в ветеринарной организации является отметка на его копии о регистрации с указанием даты и времени.

      В случае обращения услугополучателя через портал, в "личном кабинете" услугополучателя отображается статус о принятии запроса для оказания государственной услуги, а также уведомление с указанием даты и времени получения результата государственной услуги.

      31-2. Ответственный ветеринарный врач в течение двух рабочих дней с момента регистрации заявления, проверяет полноту представленных документов.

      В случае представления услугополучателем неполного пакета документов, и (или) представления документов с истекшим сроком действия, ответственный ветеринарный врач готовит и направляет услугополучателю мотивированный отказ в дальнейшем рассмотрении заявления.

      31-3. В случае предоставления услугополучателем полного пакета документов, ответственный ветеринарный врач проверяет индивидуальный номер сельскохозяйственного животного в базе данных, оформляет результат оказания государственной услуги – ветеринарный паспорт по форме согласно приложению 2 к настоящим Правилам, либо мотивированный отказ в оказании государственной услуги по форме согласно приложению 6-2 к настоящим Правилам.

      Ветеринарный паспорт оформляется в бумажной форме. Сведения в ветеринарный паспорт заносятся ветеринарным врачом ветеринарной организации, скрепляются подписью и печатью ветеринарного врача ветеринарной организации.

      При обращении услугополучателя через портал, в "личный кабинет" услугополучателя направляется информация о месте, дате и времени получения ветеринарного паспорта, либо мотивированный отказ в оказании государственной услуги в форме электронного документа, удостоверенного ЭЦП уполномоченного лица ветеринарной организации.

      Срок выдачи результата оказания государственной услуги составляет три рабочих дня с момента подачи заявления.";

      пункт 34 изложить в следующей редакции:

      "34. Сведения о проведенных ветеринарных обработках и диагностических исследованиях сельскохозяйственного животного и другие сведения о сельскохозяйственном животном (пол, масть, возраст сельскохозяйственного животного, дополнительные признаки) заносятся в базу данных.";

      пункты 38, 39 и 40 изложить в следующей редакции:

      "38. При гибели животного, а также возникновении случаев, предусмотренных в пункте 29 настоящих Правил, ветеринарные паспорта и изделия (средства) для проведения идентификации сельскохозяйственных животных уничтожаются ветеринарными организациями с направлением соответствующей информации в подразделения местных исполнительных органов.

      39. Выдача дубликата ветеринарного паспорта производится при его утере или порче.

      Для получения дубликата ветеринарного паспорта услугополучатель предоставляет в ветеринарную организацию, либо посредством портала, заявление по форме согласно приложению 7 к настоящим Правилам.

      Утерянные, испорченные ветеринарные паспорта считаются недействительными со дня подачи владельцами сельскохозяйственных животных заявления по форме согласно приложению 7 к настоящим Правилам.

      При поступлении заявления на получение дубликата ветеринарного паспорта, ветеринарный врач ветеринарной организации в течение двух рабочих дней со дня подачи заявления проверяет индивидуальный номер сельскохозяйственного животного в базе данных, оформляет дубликат ветеринарного паспорта с надписью "Дубликат" в правом верхнем углу и указанием даты первичной выдачи ветеринарного паспорта и даты его переоформления, либо мотивированный отказ в оказании государственной услуги по форме согласно приложению 6-2 к настоящим Правилам.

      40. В случае необходимости получения выписки из ветеринарного паспорта, услугополучатель предоставляет в ветеринарную организацию, либо посредством портала, заявление по форме согласно приложению 8 к настоящим Правилам.

      Ветеринарный врач ветеринарной организации в течение тридцати минут рассматривает заявление и выдает выписку из ветеринарного паспорта, либо мотивированный отказ в оказании государственной услуги по форме согласно приложению 6-2 к настоящим Правилам.

      дополнить пунктами 40-1 и 40-2 следующего содержания:

      "40-1. Основаниями для отказа в оказании государственной услуги являются:

      1) установление недостоверности документов, представленных услугополучателем для получения ветеринарного паспорта, и (или) данных (сведений), содержащихся в них;

      2) несоответствие услугополучателя и (или) представленных данных и сведений, необходимых для оказания государственной услуги, требованиям, установленным настоящими Правилами;

      3) в отношении услугополучателя имеется вступившее в законную силу решение (приговор) суда о запрещении деятельности или отдельных видов деятельности, требующих получения ветеринарного паспорта.

      40-2. Ветеринарная организация обеспечивает внесение данных о стадии оказания государственной услуги в информационную систему мониторинга оказания государственных услуг согласно подпункту 11) пункта 2 статьи 5 Закона о государственных услугах.";

      дополнить главой 4 следующего содержания:

      "Глава 4. Порядок обжалования решений, действий (бездействия) ветеринарных организаций и (или) их должностных лиц по вопросам оказания государственных услуг

      41. Жалоба на решение, действие (бездействие) ветеринарной организации по вопросам оказания государственных услуг подается на имя руководителя ветеринарной организации, местного исполнительного органа, в уполномоченный орган по оценке и контролю за качеством оказания государственных услуг в соответствии с законодательством Республики Казахстан.

      42. Жалоба услугополучателя в соответствии с пунктом 2 статьи 25 Закона о государственных услугах подлежит рассмотрению:

      ветеринарной организацией, местным исполнительным органом – в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня ее регистрации;

      уполномоченным органом по оценке и контролю за качеством оказания государственных услуг – в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней со дня ее регистрации.

      43. Срок рассмотрения жалобы ветеринарной организацией, местным исполнительным органом, уполномоченным органом по оценке и контролю за качеством оказания государственных услуг в соответствии с пунктом 4 статьи 25 Закона о государственных услугах продлевается не более чем на 10 (десять) рабочих дней в случаях необходимости:

      1) проведения дополнительного изучения или проверки по жалобе либо проверки с выездом на место;

      2) получения дополнительной информации.

      В случае продления срока рассмотрения жалобы должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение 3 (трех) рабочих дней с момента продления срока рассмотрения жалобы сообщает в письменной форме (при подаче жалобы на бумажном носителе) или электронной форме (при подаче жалобы в электронном виде) услугополучателю, подавшему жалобу, о продлении срока рассмотрения жалобы с указанием причин продления.

      44. В случаях несогласия с результатами оказания государственной услуги, услугополучатель обращается в суд в соответствии с подпунктом 6) пункта 1 статьи 4 Закона о государственных услугах.";

      приложение 2 к указанным Правилам изложить в новой редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу;

      приложение 6 к указанным Правилам изложить в новой редакции согласно приложению 2 к настоящему приказу;

      дополнить приложениями 6-1 и 6-2 согласно приложениям 3 и 4 к настоящему приказу;

      приложения 7 и 8 к указанным Правилам изложить в новой редакции согласно приложениям 5 и 6 к настоящему приказу.

      2. Департаменту ветеринарной, фитосанитарной и пищевой безопасности Министерства сельского хозяйства Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:

      1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

      2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства сельского хозяйства Республики Казахстан после его официального опубликования.

      3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра сельского хозяйства Республики Казахстан.

      4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

      "СОГЛАСОВАН"
Министерство
национальной экономики
Республики Казахстан

      "СОГЛАСОВАН"
Министерство цифрового
развития, инноваций и
аэрокосмической промышленности
Республики Казахстан

Ветеринариялық паспорт Ветеринарный паспорт

      _____________________ село/аудан/район (қала/город)
_____________________ облыс/область

      Ветеринариялық паспорттың нөмipi/Номер ветеринарного паспорта: ____*
Жануар туралы деректер / Данные о животном:
Tүpi / Вид _______________________________________________________
Жынысы / Пол ___________________________________________________
Малдың түci / Масть ______________________________________________
Аты / Кличка ____________________________________________________
Жасы (туған күні) / Возраст (дата рождения) _________________________
Бiрдейлендiру әдici / Способ идентификации _________________________
Малдың тегi туралы деректер (егер асыл тұқымды жануар болса) /
Данные о родителях (для племенного животного) _____________________

      Берiлген күнi 20 __ жылғы __ ________ / Дата выдачи __ ________ 20 __ год
(жануардың паспортын берген, жергілікті атқарушы органмен құрылған мемлекеттік
ветеринариялық ұйымның ветеринариялық дәрігерінің мөpi/ печать ветеринарного врача
государственной ветеринарной организации, созданной местным исполнительным органом,
выдавшей ветеринарный паспорт)
_______________________________________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің (аты болған кезде), қолы / фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
Ескертпе: *ветеринариялық паспорттың нөмipi ауыл шаруашылығы жануарларының
жеке нөмiрiне сәйкес келедi. Паспортты ауыл шаруашылығы жануарларының тобына
(отарына) берген кезде төртінші жеті сан (бірдейлендіру нөмipiнiң жеке
тасымалдаушысы) көрсетілмейді. Бұл сандар жануарлар паспортының кecтeciнiң
3-бағанында көрсетіледі/Примечание: *номер ветеринарного паспорта соответствует
индивидуальному номеру сельскохозяйственных животных. При выдаче паспорта
на группу (отару) сельскохозяйственных животных четвертые семь цифр
(индивидуальный носитель идентификационного номера) не указывается.
Эти цифры указываются в 3 графе таблицы паспорта животного.

Заявление

      По результатам проведения идентификации сельскохозяйственных животных прошу
выдать ветеринарный паспорт.

      Вид животного _______________________________________________________
Количество животных _________________________________________________
Индивидуальный номер сельскохозяйственного животного __________________
Способ идентификации (биркование, таврение, чипирование, татуировка)
(нужное подчеркнуть).
Контактные телефоны ____________ Электронный адрес____________
Подтверждаю достоверность предоставленной информации, осведомлен
об ответственности за предоставление недостоверных сведений в соответствии
с законодательством Республики Казахстан и даю согласие на использование
сведений, составляющих охраняемую законом тайну, а также на сбор, обработку
персональных данных.

      Подпись/Электронная цифровая подпись услугополучателя или его представителя
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) )
Дата___________________

Стандарт государственной услуги
"Выдача ветеринарного паспорта"

Мотивированный отказ в оказании государственной услуги

      _________________________________________________________________________
(наименование ветеринарной организации, созданной местным исполнительным
органом области, города республиканского значения, столицы)
рассмотрев Ваше заявление от________ 20 ___ года № __________, сообщает
следующее.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
(обоснование отказа)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при его наличии) подписывающего,
подпись/электронная цифровая подпись)

Заявление

      Прошу выдать дубликат ветеринарного паспорта.
По причине ________________________________________________________
Вид животного _____________________________________________________
Количество животных _______________________________________________
Индивидуальный номер сельскохозяйственного животного ________________
Контактные телефоны _______________ Электронный адрес __________

      Подтверждаю достоверность представленной информации, осведомлен
об ответственности за представление недостоверных сведений в соответствии
с законодательством Республики Казахстан и даю согласие на использование сведений,
составляющих охраняемую законом тайну, а также на сбор, обработку персональных
данных.

      Подпись/Электронная цифровая подпись услугополучателя или его представителя
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) )

      Дата___________________

Заявление

      Прошу выдать выписку из ветеринарного паспорта.
Индивидуальный номер сельскохозяйственного животного __________
Контактные телефоны ____________ Электронный адрес____________
Подтверждаю достоверность представленной информации, осведомлен
об ответственности за представление недостоверных сведений в соответствии
с законодательством Республики Казахстан и даю согласие на использование
сведений, составляющих охраняемую законом тайну, а также на сбор, обработку
персональных данных.

      Подпись/Электронная цифровая подпись услугополучателя или его представителя
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии))

      Дата___________________