Об утверждении правил констатации необратимой гибели головного мозга и правил прекращения искусственных мер по поддержанию функций органов при необратимой гибели головного мозга

      В соответствии c пунктом 4 и подпунктом 2) пункта 6 статьи 153 Кодекса Республики Казахстан от 07 июля 2020 года "О здоровье народа и системе здравоохранения", ПРИКАЗЫВАЮ:

      1. Утвердить:

      1) правила констатации необратимой гибели головного мозга согласно приложению 1 к настоящему приказу;

      2) правила прекращения искусственных мер по поддержанию функций органов при необратимой гибели головного мозга согласно приложению 2 к настоящему приказу;

      2. Признать утратившими силу некоторые приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан согласно Приложению 3 к данному приказу.

      3. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:

      1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

      2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

      3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2) настоящего пункта.

      4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

      5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования.

Правила констатации необратимой гибели головного мозга

Глава 1. Общие положения

      1. Настоящие Правила разработаны в соответствии с пунктом 4 статьи 153 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" и определяют порядок констатации необратимой гибели головного мозга (далее - Правила).

      2. Необратимая гибель головного мозга представляет собой прекращение деятельности головного мозга в связи с гибелью вещества головного мозга, при котором проводятся искусственные меры по поддержанию функций органов.

Глава 2. Порядок констатации необратимой гибели головного мозга

      3. Для констатации необратимой гибели головного мозга создается консилиум медицинской организации в составе: лечащего врача анестезиолога-реаниматолога с опытом работы по реанимации не менее 5 лет и невропатолога с опытом работы по специальности не менее 5 лет. При проведении специальных исследований (регистрация электроэнцефалографией, ангиография) в состав консилиума включается соответствующий специалист, с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других медицинских организаций на консультативной основе. Назначение состава консилиума и утверждение заключения о констатации смерти мозга осуществляется председателем консилиума, в лице главного врача или заместителя главного врача по лечебной работе медицинской организации, где находится больной.

      4. Необратимая гибель головного мозга констатируется консилиумом медицинской организации на основании совокупности следующих признаков прекращения функций центральной нервной системы, а также клинических тестов и иных диагностических исследований (далее – совокупности признаков):

      1) полное и устойчивое отсутствия сознания;

      2) атония всех мышц;

      3) исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых видов рефлексов (отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек, корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных, фарингеальных, трахеальных), замыкающихся выше уровня спинного мозга:

      для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 секунд, затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов;

      окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника;

      для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20°С, 100 миллилитров) в течение 10 секунд. При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 секунд появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов;

      исследование фарингеальных и трахеальных рефлексов производят путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

      4) устойчивое расширение и ареактивность зрачков и их фиксация в среднем положении, (при этом должно быть известно, что никакие препараты, расширяющие зрачки, не применялись, глазные яблоки неподвижны);

      5) тенденция к гипотензии - 80 мм. рт.ст. и ниже у взрослого;

      6) спонтанная гипотермия;

      7) устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания. Отключение больного от аппарата ИВЛ производится с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).

      Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по подпунктам 1)-6) настоящего пункта. Для мониторинга газового состава крови (PaО и РаСО) канюлируется одна из артерий конечности. Тест состоит из трех этапов контроля газов крови.

      Начальный контроль газов крови проводится в условиях обычной ИВЛ.

      Далее ИВЛ переводится в режим, обеспечивающий нормокапнию (PaСО - 35-45 мм рт.ст.) и гипероксию (РаО не менее 200 мм рт.ст) - FiО = 1,0 ,то есть подается 100% увлажненный кислород со скоростью не менее 6 литров в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Контроль газов крови проводится через 10-15 минут от начала ИВЛ 100% кислородом.

      Аппарат ИВЛ отключают, далее через каждые 10 минут проводится контроль газов крови пока РаСО не достигнет 60 мм рт.ст.

      Если при этих или более высоких значениях РаСО спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга.

      При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

      5. Необратимая гибель головного мозга у взрослых не устанавливается при:

      1) интоксикации, включая лекарственную;

      2) первичной гипотермии;

      3) гиповолемическом шоке;

      4) метаболической эндокринной коме;

      5) действии наркотизирующих средств и миорелаксантов;

      6) наличии у пациента специфической позы (децеребрационная или декартикационная).

      6. Необратимая гибель головного мозга у детей не устанавливается при:

      1) интоксикации, включая лекарственную;

      2) первичной гипотермии (у детей температура тела ниже 35Со);

      3) гиповолемическом шоке;

      4) метаболической, эндокринной коме;

      5) действии наркотизирующих средств и миорелаксантов;

      6) наличии у пациента специфической позы (децеребрационная или декартикационная);

      7) артериальной гипотензии:

      у детей от 1 до 3 лет при определении признаков гибели головного мозга уровень систолического давления не ниже 75 мм. рт. ст.

      у детей от 4 до 10 лет при определении признаков гибели головного мозга уровень систолического давления не ниже 85 мм. рт.ст.;

      у детей от 11 до 18 лет при определении признаков гибели головного мозга уровень систолического давления не ниже 90 мм. рт.ст.

      8) гипоксемии;

      9) гипонатриемии или гипернатриемии;

      10) гипокалиемии;

      11) гипогликемии или гипергликемии.

      7. Диагностика необратимой гибели головного мозга у детей в возрасте до 1 года не выполняется.

      8. При наличии клинических признаков необратимой гибели головного мозга наблюдаются спинальные автоматизмы и рефлексы, указанные в приложении 1 к настоящим Правилам.

      9. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника, перфорации барабанных перепонок после выявления клинических признаков, описанных в подпунктах 1)-7) пункта 4 настоящих правил в целях констатации необратимой гибели головного мозга консилиумом медицинской организации проводятся один или несколько следующих инструментальных методов диагностики, несущих вспомогательный характер:

      1) электроэнцефалограмма (далее - ЭЭГ) проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в установлении травм или подозрении на травму шейного отдела позвоночника, перфорации барабанных перепонок.

      За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 микровольт (далее мкВ), при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 сантиметров и при сопротивлении до 10 килоом (далее - кОм), но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8 расположенные по схеме 10-20 и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление - не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 сантиметров. Перед проведением исследования необходимо удостовериться в сохранности коммутаций и в отсутствии непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов.

      Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 секунд при чувствительности не больше 2 мкВ/миллиметр (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 герц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при биполярных и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга сохраняется не менее 30 минут непрерывной регистрации.

      При наличии сомнений в электрическом молчании мозга проводится повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, находится на расстоянии 20 сантиметров от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) 100 децибел. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фотостимуляторами и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой;

      2) контрастная ангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) для определения мозгового кровообращения производится двукратно с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст. Отсутствие заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом при ангиографии свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

      10. Период наблюдения у взрослых при первичном повреждении мозга составляет не менее 12-ти часов с момента выявления совокупности признаков, при сохранении признаков более 12-ти часов, является основанием для констатации необратимой гибели головного мозга. Период наблюдения сокращается после определения совокупности признаков (одного или нескольких) при проведении ангиографии, которая регистрирует прекращение мозгового кровообращения и (или) ЭЭГ, которая регистрирует полное отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга. При невозможности использования ЭЭГ и ангиографии, период наблюдения продлевается до 24 часов, с момента выявления совокупности признаков.

      11. Период наблюдения у взрослых при вторичном повреждении мозга составляет не менее 24 часов с момента выявления совокупности признаков. При наличии токсических веществ в крови длительность наблюдения увеличивается до 24 часов с момента исчезновения токсических веществ в крови, подтвержденное лабораторными исследованиями, либо до 72 часов, при невозможности проведения лабораторных исследований на наличие токсических веществ в крови.

      12. Период наблюдения у детей составляет не менее 24 часов с момента выявления совокупности признаков с интервалами между исследованиями не менее 12-ти часов.

      13. Пациент находится под постоянным наблюдением, с периодичностью неврологического осмотра не реже, чем 1 раз в 2 часа при 12-ти и 24 -х часовом сроке наблюдения и не реже 3 часов при 3-х суточном сроке наблюдения.

      14. Члены консилиума составляют и подписывают заключение о констатации необратимой гибели головного мозга согласно приложению 2 к настоящим правилам. Заключение утверждается заведующим отделением реанимации или лицом, исполняющим его обязанности

Спинальные автоматизмы и рефлексы

            Заключение о констатации необратимой гибели головного мозга

      Фамилия ________________Имя ____________ Отчество ____________
                  (при наличии)
Дата рождения _______ Возраст ________ № истории болезни _______
Диагноз заболевания, приведшего к необратимой гибели головного мозга
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Комиссия в составе: врача - анестезиолога – реаниматолога
_________________________________________________________________________
                  (Ф.И.О(при наличии)) врача – невролога
_________________________________________________________________________
            (Ф.И.О(при наличии)) другие привлекаемые специалисты
_________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О(при наличии).)
_________________________________________________________________________
в течение ________ часов обследовали состояние больного и констатируют, что:
1. Исключены следующие факторы, препятствующие установлению диагноза необратимой
гибели головного мозга (констатация факторов отмечается словом "исключено"):
интоксикации, включая лекарственные ______________________________________
первичная гипотермия_____________________________________________________
гиповолемический шок____________________________________________________
метаболические или эндокринные комы_____________________________________
миорелаксанты __________________________________________________________
наркотизирующие средства _______________________________________________
специфическая поза (децеребрационная или декартикационная)_________________
артериальная гипотензия__________________________________________________.
2. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение функции больших
полушарий и ствола головного мозга (констатация признаков и данных дополнительных
тестов отмечается словом "да" или "нет"):
полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) _____________________________
атония всех мышц _______________________________________________________
отсутствие реакции на сильные болевые раздражители (надавливание на тригеминальные
точки, грудину) и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного
мозга ____________________________________
зрачки не реагируют на свет ____________________________________________
диаметр зрачков ______________________________________________________
отсутствие корнеальных рефлексов ______________________________________
отсутствие окулоцефалических рефлексов ________________________________
отсутствие окуловестибулярных рефлексов _______________________________
отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов (при движении эндотрахеальной трубки
и санации дыхательных путей)
_____________________________________________________________________
отсутствие самостоятельного дыхания во время разъединительного теста:
РаСО2 до начала проверки в мм рт. ст. ____________________________________
                                                (указать цифрами)
РаСО2 в середине проверки апноэ в мм рт. ст. ______________________________
                                                (указать цифрами)
РаО2 в конце проверки апноэ в мм рт. ст. __________________________________.
                                                (указать цифрами)
3. Дополнительные (подтверждающие) тесты (констатация данных дополнительных тестов
отмечается словом "да" или "нет"):
электроэнцефалограмма (полное электрическое молчание мозга)
________________________________________________________________________
ангиография магистральных сосудов головного мозга (отсутствие заполнения внутримозговых артерий)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
4. Комментарии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
5. Заключение: Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке
Правилами по констатации необратимой гибели головного мозга на основании диагноза
необратимой гибели головного мозга, свидетельствуем о смерти больного
_________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество(при наличии))
Дата ______________________ Время смерти ______________ (число, месяц, год) (час, минута)
Подписи врачей, входящих в комиссию:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись заведующего отделением реанимации:________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество(при наличии))
Подпись председателя консилиума:__________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество(при наличии))

Правила прекращения искусственных мер по поддержанию функций органов при необратимой гибели головного мозга

Глава 1. Общие положения

      1. Настоящие правила разработаны в соответствии с подпунктом 2) пункта 6 статьи 153 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" (далее-Кодекс) и определяют порядок прекращения искусственных мер по поддержанию функций органов при необратимой гибели головного мозга.

      2. Искусственные меры по поддержанию функций органов направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе функций дыхания и кровообращения человека, при необратимой гибели головного мозга.

Глава 2. Порядок прекращения искусственных мер по поддержанию функций органов при необратимой гибели головного мозга

      3. Искусственные меры по поддержанию функций органов прекращаются лечащим врачом реаниматологом только при:

      1) констатации биологической смерти;

      2) необратимой гибели головного мозга, констатированной консилиумом, в соответствии с пунктом 4 статьи 153 Кодекса, при наличии письменного согласия супруга (супруги), при его (ее) отсутствии –одного из близких родственников и (или) законного представителя.

      После констатации необратимой гибели головного мозга в медицинской карте стационарного больного делается запись о проведенных мероприятиях и фиксируется время смерти.

Перечень утративших силу некоторых приказов Министерства здравоохранения Республики Казахстан

      1. Приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 августа 2010 года № 622 "Об утверждении Правил констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга)" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативно-правовых актов за № 6449, опубликован в газете "Казахстанская правда" от 2 октября 2010 года № 260-261 (26321-26322)).

      2. Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 8 июня 2015 года № 459 "О внесении изменений в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 августа 2010 года № 622 "Об утверждении Правил констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга)" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативно-правовых актов за № 11621, опубликован в информационно - правовой системе "Әділет" 20 июля 2015 года).

      3. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 сентября 2018 года № ҚР ДСМ-18 "О внесении изменения в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 августа 2010 года № 622 "Об утверждении Правил констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга), и прекращения искусственных мер по поддержанию жизненно важных функций органов после констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга)", (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативно-правовых актов за № 17740, опубликован в эталонном контрольном банке НПА РК в электронном виде 30 ноября 2018 года).