В соответствии с пунктом 1 статьи 181 Кодекса Республики Казахстан от 26 декабря 2011 года "О браке (супружестве) и семье" и Законом Республики Казахстан от 29 сентября 2014 года "О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам разграничения полномочий между уровнями государственного управления", ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить формы:
1) актовой книги государственной регистрации актов гражданского состояния, составленной на основании актовой записи о рождении, согласно приложению 1 к настоящему приказу;
2) исключен приказом Министра юстиции РК от 28.04.2020 № 21 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования);3) актовой книги государственной регистрации актов гражданского состояния, составленной на основании актовой записи о заключении брака (супружества), согласно приложению 3 к настоящему приказу;
4) актовой книги государственной регистрации актов гражданского состояния, составленной на основании актовой записи о расторжении брака (супружества), согласно приложению 4 к настоящему приказу;
5) исключен приказом Министра юстиции РК от 28.04.2020 № 21 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования);6) актовой книги государственной регистрации актов гражданского состояния, составленной на основании актовой записи о перемене имени, отчества, фамилии, согласно приложению 6 к настоящему приказу;
7) актовой книги государственной регистрации актов гражданского состояния, составленной на основании актовой записи о смерти, согласно приложению 7 к настоящему приказу;
8) свидетельства о рождении, выдаваемого на основании записи в актовой книге государственной регистрации актов гражданского состояния, согласно приложению 8 к настоящему приказу;
9) исключен приказом Министра юстиции РК от 28.04.2020 № 21 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования);10) свидетельства о заключении брака (супружества), выдаваемого на основании записи в актовой книге государственной регистрации актов гражданского состояния, согласно приложению 10 к настоящему приказу;
11) свидетельства о расторжении брака (супружества), выдаваемого на основании записи в актовой книге государственной регистрации актов гражданского состояния, согласно приложению 11 к настоящему приказу;
12) исключен приказом Министра юстиции РК от 28.04.2020 № 21 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования);13) свидетельства о перемене имени, отчества, фамилии, выдаваемого на основании записи в актовой книге государственной регистрации актов гражданского состояния, согласно приложению 13 к настоящему приказу;
14) свидетельства о смерти, выдаваемого на основании записи в актовой книге государственной регистрации актов гражданского состояния, согласно приложению 14 к настоящему приказу;
Сноска. Пункт 1 с изменениями, внесенными приказом Министра юстиции РК от 28.04.2020 № 21 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Заместителя Министра юстиции Республики Казахстан Әбдiрайым Б.Ж.
3. Департаменту регистрационной службы и организации юридических услуг в установленном законодательством порядке обеспечить государственную регистрацию настоящего приказа и его официальное опубликование.
4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.
Министр юстиции | |
Республики Казахстан | Б. Имашев |
| Приложение 1 к приказу Министра юстиции Республики Казахстан от 12 января 2015 года № 9 |
|
| форма |
Сноска. Форма - в редакции приказа Министра юстиции РК от 28.04.2020 № 21 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
Актовая книга, составленная на основании
государственной регистрации актовой записи о рождении № ________ "__" ______20______ года
Индивидуальный идентификационный номер _________________________________
Сведения о ребенке 1. Фамилия ________ 2. Имя ____ 3. Отчество (по желанию) _________
4. Пол __________ 5. Дата рождения "__" _____________ 20 _____ года 6.
Место рождения: Республика _____________________________________________________
область _________________________ город (селение) ________________________________
район _________________________________________________________________________
7. Количество родившихся детей: _________________________________________________
8. Отметка о живорождении или о рождении мертвого ребенка
______________________________________________________________________________
9. Сведения о документе, подтверждающем факт рождения ребенка
______________________________________________________________________________
Сведения об отце Сведения о матери
10. Фамилия ______________________________________ ____________________________
11. Имя __________________________ ____________________________________________
12. Отчество (при его наличии) ___ _______________________________________________
13. Дата рождения "__" ______ ___ г. "__" ____________ ________ г.
14. Возраст: _____________________ _____________________________________________
15. Постоянное место жительства: Республика _____________________________________
Республика ________________________________ область ___________________________
область ___________________________________ город (селение) _____________________
город (селение) _____________________________ район _____________________________
район ____________________________________ улица ______________________________
улица ____________________________________ дом ________________________________
дом ______________________________________ квартира ___________________________
квартира _____________________________________________________________________
16. Юридический адрес: Республика ______________________________________________
Республика ________________________________ область ___________________________
область ___________________________________ город (селение) _____________________
город (селение) _____________________________ район ____________________________
район ___________________________________ улица _______________________________
улица ____________________________________ дом ________________________________
дом _____________________________________ квартира ____________________________
квартира __________________________________
17. Гражданство __________________ ____________________________________________
18. Источник дохода или место работы ___________________________________________
19. Образование __________________ ____________________________________________
20. Национальность (если указана в документах, удостоверяющих личность)
________________________________ _____________________________________________
21. Сведения о документе, на основании которого внесены сведения об отце ребенка:
а) запись акта о государственной регистрации заключения брака (супружества):
№ ____________ "____" ______ _____г. ________________;
б) совместное заявление родителей от "___" __________ 20 _________ г.
___________________ ____________________ (подпись матери) (подпись отца)
в) заявление отца ребенка в случаях смерти матери, объявления матери умершей; признания
матери безвестно отсутствующей, признания матери недееспособной, лишения либо
ограничения матери в родительских правах, невозможности установления места жительства
матери __________________;
г) решение суда об установлении отцовства, а также установлении факта признания
отцовства и факта отцовства № ___ ___________ района (города) ___________ области (края)
республики __________________ от "___" ___________ 20 ________ г.;
д) запись акта о государственной регистрации расторжении брака (супружества):
№ ____________ "____" ______ _____г. ________________
е) решение суда о расторжении брака (супружества) № ____________ ___________ района
(города) ___________ области (края) республики ____________ от "___" ______ 20 ____ г.
ж) запись акта о государственной регистрации смерти отца: № ___ "___" ______ ___г. ____;
з) заявление матери и ее подпись___________________________________________________.
22. Сведения о заявителе: _________________________________________________________
23. Серия и номер свидетельства о рождении: ______________________ № _______________
24. Для отметок _________________________________________________________________
М.П. Должностное лицо регистрирующего органа
| Приложение 2 к приказу Министра юстиции Республики Казахстан от 12 января 2015 года № 9 |
Актовая книга, составленная на основании государственной регистрации актовой записи об установлении отцовства
Сноска. Приложение 2 исключено приказом Министра юстиции РК от 28.04.2020 № 21 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
| Приложение 3 к приказу Министра юстиции Республики Казахстан от 12 января 2015 года № 9 |
форма
Актовая книга, составленная на основании государственной регистрации
актовой записи о заключении брака (супружества)
№ ________
"__" ______________ г
Сведения о вступающих в брак
Он Она
1. Фамилия до заключения брака (супружества) ___________ ____________
2. Фамилия после заключения брака (супружества) _________ ___________
3. Имя __________________________ _____________________________
4. Отчество (при его наличии) ______ ____________________________
5. Дата и место рождения "__" ________ ___ г. "__" __________ ___ г.
Республика _______________________ Республика _______________________
область __________________________ область __________________________
город (селение) __________________ город (селение) __________________
район ____________________________ район ____________________________
6. Возраст _______________________ _____________________________
7. Гражданство __________________ _____________________________
8. Национальность (если указана в документах, удостоверяющих личность)
________________________________ _________________________________
9. Источник дохода или место работы ______________ _____________
10. Место жительства:
Республика _______________________ Республика _______________________
область __________________________ область __________________________
город (селение) __________________ город (селение) __________________
район ____________________________ район ____________________________
улица ____________________________ улица ____________________________
дом ______________________________ дом ______________________________
квартира _________________________ квартира _________________________
11. Юридический адрес:
Республика _______________________ Республика _______________________
область __________________________ область __________________________
город (селение) __________________ город (селение) __________________
район ____________________________ район ____________________________
улица ____________________________ улица ____________________________
дом ______________________________ дом ______________________________
квартира _________________________ квартира _________________________
12. Образование ____________________ ___________________________
13. Семейное положение каждого вступающего в брак (супружество)
______________________________ ______________________________
14. Сведения об общих детях: ________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения) "____" ___________ ________ г.
15. Реквизиты документов, удостоверяющих личность, лиц, вступающих в брак (супружество):
№ __________________ № _______________________
дата выдачи "___" ____ г. "___" ____________ г.
кем выдан ______________ ___________________
16. Дата составления и номер записи акта "___" ______ № ____
17 Серия и номер свидетельства о заключении брака (супружества):
_______________________________________________________ № ___________
18. Для отметок _____________________________________________________
М.П. Должностное лицо
регистрирующего органа
| Приложение 4 к приказу Министра юстиции Республики Казахстан от 12 января 2015 года № 9 |
|
| форма |
Сноска. Форма - в редакции приказа Министра юстиции РК от 28.04.2020 № 21 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
Актовая книга, составленная на основании государственной регистрации
актовой записи о расторжении брака (супружества)
№ ________ "__" ______________ г.
Сведения о расторгающих брак Он Она
1. Фамилия до расторжения брака (супружества) ___________________________________
2. Фамилия после расторжения брака (супружества) ________________________________
3. Имя __________________________ _____________________________________________
4. Отчество (при его наличии) ______ _____________________________________________
5. Дата рождения "__" ________ ___ г. "__" _________________ ___ г.
Место рождения: Республика _________________ Республика ________________________
область ________________ область _________________ город (селение) ________________
город (селение) _____________ район __________________ район _____________________
6. Возраст _______________________ _____________________________________________
7. Гражданство __________________ ______________________________________________
8. Национальность (если указана в документе, удостоверяющем личность)
________________________________ _____________________________________________
9. Место жительства: Республика _________________ Республика _____________________
область __________________________ область _____________________________________
город (селение) ____________ город (селение) _____________ район __________________
район _____________ улица ____________________ улица ___________________________
дом _________ дом ___________ квартира ___________ квартира _____________________
10. Юридический адрес: Республика _____________________________________________
Республика _______________________ область ____________________________________
область __________________________ город (селение) ______________________________
город (селение) ____________________ район _____________________________________
район ___________________________ улица _______________________________________
улица _______ дом _______ дом ______ квартира __________ квартира ________________
11. Образование _____________________ _________________________________________
12.Источник дохода или место работы ____________________________________________
13. Сведения о количестве браков (супружеств) каждого из бывших супругов
______________________________ _______________________________________________
14. Дата составления, номер записи акта о заключении брака (супружества) "_" __ __ г. № _
15. Наименование регистрирующего органа, в котором производилась государственная
регистрация заключения брака (супружества) ______________________________________
16. Документ, являющийся основанием для расторжения брака (супружества):
а) совместное заявление супругов "__" ___ _____ г. № _____;
б) заявление одного из супругов в установленном порядке, имеющего право на расторжение
брака (супружества) "__" ___ _____ г. № _____;
в) вступившее в законную силу решение суда ______________ района (города) ________
области (края, республики) от "__" _______ _____ г. о признании супруга безвестно
отсутствующим;
г) вступившее в законную силу решение суда ___________ района (города) ______________
области (края, республики) от "__" __________ ________ г. о признании супруга
недееспособным или ограниченно дееспособным;
д) приговор суда _______________ района (города) __________ области (края, республики)
от "__" __________ ________ г. об осуждении супруга за совершение преступления к
лишению свободы на срок не менее трех лет.
17. Дата прекращения брака (супружества) "__" __________ ________ г.
18. Реквизиты документов, удостоверяющих личность, лиц, расторгнувших брак
(супружество): № ____ № ______ дата выдачи "___" ____ г. "___" ____________ г.
кем выдан __________ __________________
19. Сведения об оплате государственной пошлины: _____________________
20. Сведения о заявителе: ___________________________________________
21. Серия и номер свидетельства о расторжении брака (супружества): ______ № ___________
__________ № ___________
22. Для отметок __________________________________________________________________
М.П. Должностное лицо регистрирующего органа
| Приложение 5 к приказу Министра юстиции Республики Казахстан от 12 января 2015 года № 9 |
Актовая книга, составленная на основании государственной регистрации актовой записи об усыновлении
Сноска. Приложение 5 исключено приказом Министра юстиции РК от 28.04.2020 № 21 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
| Приложение 6 к приказу Министра юстиции Республики Казахстан от 12 января 2015 года № 9 |
форма
Актовая книга, составленная на основании государственной регистрации
актовой записи о перемене имени, отчества, фамилии
№ ________
"__" ______________ г.
1. Фамилия до государственной регистрации ___________________________
Фамилия после государственной регистрации ___________________________
2. Имя до государственной регистрации _______________________________
Имя после государственной регистрации _______________________________
Отчество до государственной регистрации (при его наличии)
_____________________________________________________________________
Отчество после государственной регистрации (при его наличии)
_____________________________________________________________________
Дата рождения: "__" ______________ г.
Место рождения:
Республика _______________________ __________________________________
область __________________________ __________________________________
город (селение) __________________ __________________________________
район ____________________________ __________________________________
5. Гражданство ______________________________________________________
6. Национальность (если указана в документах, удостоверяющих
личность) ___________________________________________________________
7. Место регистрации записи акта о рождении _________________________
8. Дата составления и номер записи акта о рождении: "__" ___ _____ г. № _____
9. Основание записи о перемене фамилии, имени, отчества: ____________
10. Реквизиты документов, удостоверяющих личность: № _________ дата
выдачи "___" ________ г. "___" ___________ г.
кем выдан ___________________________________________________________
11. Сведения об оплате государственной пошлины: _____________________
12. Дата выдачи и наименование регистрирующего органа, выдавшего
документ: "___" ___________ г._______________
13. Серия и номер свидетельства о перемене фамилии, имени, отчества:
_______________________________________________________ № ___________
14. Для отметок _____________________________________________________
М.П. Должностное лицо
регистрирующего органа
| Приложение 7 к приказу Министра юстиции Республики Казахстан от 12 января 2015 года № 9 |
форма
Актовая книга, составленная на основании государственной регистрации
актовой записи о смерти
№ ________
"__" ______________ г.
1. Фамилия __________________________________________________________
2. Имя ______________________________________________________________
3. Отчество (при его наличии) _______________________________________
4. Дата рождения: "___" _________________________ г.
Место рождения:
Республика __________________________________________________________
область _____________________________________________________________
город (селение) _____________________________________________________
район _______________________________________________________________
5. Последнее место жительства:
Республика __________________________________________________________
область _____________________________________________________________
город (селение) _____________________________________________________
район _______________________________________________________________
6. Пол ____________________ 7. Гражданство __________________________
8. Национальность (если указана в документе, удостоверяющем личность)
_____________________________________________________________________
9. Дата смерти умершего "___" ______________ 20 _____ г.
Место смерти умершего:
Республика __________________________________________________________
область _____________________________________________________________
город (селение) _____________________________________________________
район _______________________________________________________________
10. Причина смерти на основании документа, подтверждающего факт
смерти: _____________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий факт смерти: ___________________________
12. Фамилия _________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________
Отчество (при его наличии) заявителя, сделавшего заявление о смерти:
_____________________________________________________________________
13. Место жительство заявителя, сделавшего заявление о смерти:
Республика __________________________________________________________
область _____________________________________________________________
город (селение) _____________________________________________________
район _______________________________________________________________
14. Наименование органа, организации, сделавших заявление о смерти:
_____________________________________________________________________
Юридический адрес органа, организации, сделавших заявление о смерти:
Республика __________________________________________________________
область _____________________________________________________________
город (селение) _____________________________________________________
район _______________________________________________________________
15. Серия и номер свидетельства о смерти:
_______________________________________________________ № ___________
16. Для отметок _____________________________________________________
М.П. Должностное лицо
регистрирующего органа
| Приложение 8 к приказу Министра юстиции Республики Казахстан от 12 января 2015 года № 9 |
|
| Форма |
Сноска. Форма - в редакции приказа Министра юстиции РК от 28.04.2020 № 21 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
Свидетельство о рождении
Гражданин (ка) ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Родился (лась)___________________________________________________________________
(дата рождения: число, месяц, год)
Место рождения: Республика
________________________________________________________________________ область
__________________________________________________________________________ город
(селение) _______________________________________________________________________
район _______________________________________________________________ о чем в
книге регистрации актов о рождении произведена запись _______ числа ________ месяца
20 _________ года за № ______
Присвоен индивидуальный идентификационный номер ________________________________
Родители:
Отец:
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Национальность (если указана в документе, удостоверяющем личность)
________________________________________________________________________________
Гражданство ____________________________________________________________________
Мать: __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Национальность (если указана в документе, удостоверяющем личность)
_______________________________________________________________________________
Гражданство ___________________________________________________________________
Место государственной регистрации (наименование регистрирующего органа)
_______________________________________________________________________________
Дата выдачи свидетельства о рождении: ________ числа ________ месяца 20 _________ года.
Наименование регистрирующего органа, выдавшего документ ______________
М.П. Должностное лицо регистрирующего органа
| Приложение 9 к приказу Министра юстиции Республики Казахстан от 12 января 2015 года № 9 |
Свидетельство об установлении отцовства
Сноска. Приложение 9 исключено приказом Министра юстиции РК от 28.04.2020 № 21 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
| Приложение 10 к приказу Министра юстиции Республики Казахстан от 12 января 2015 года № 9 |
|
| форма |
Сноска. Форма - в редакции приказа Министра юстиции РК от 28.04.2020 № 21 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
Свидетельство о заключении брака (супружества)
Гражданин
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) до заключения брака (супружества)
Родившийся ____________________________________________________________________
(дата рождения: число, месяц, год)
Место рождения: Республика ______________________________________________________
область _________________________________________________________________________
город (селение) __________________________________________________________________
район __________________________________________________________________________
Гражданство ____________________________________________________________________
Национальность (если указана в документе, удостоверяющем личность)
_____________________________________________________________________ и гражданка
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) до заключения брака (супружества)
Родившаяся _____________________________________________________________________
(дата рождения: число, месяц, год)
Место рождения: Республика ______________________________________________________
область _________________________________________________________________________
город (селение) __________________________________________________________________
район __________________________________________________________________________
Гражданство ____________________________________________________________________
Национальность (если указана в документе, удостоверяющем личность)
________________________________________________________________________________
заключили брак (супружество), о чем в книге регистрации актов о заключении брака
(супружества) _______ числа _____ месяца 20 _____ года произведена запись за № ________
После заключения брака (супружества) присвоены фамилии:
супругу ________________________________________________________________________
супруге ________________________________________________________________________
Место государственной регистрации заключения брака (супружества) (наименование
регистрирующего органа): ________________________________________________________
Дата выдачи свидетельства о заключении брака (супружества): ______________ числа
_____________ месяца 20 _____________ года Серия и номер выданного свидетельства
о заключении брак(супружества) ___________________________________________________
Наименование регистрирующего органа, выдавшего документ __________________________
М.П. Должностное лицо регистрирующего органа
| Приложение 11 к приказу Министра юстиции Республики Казахстан от 12 января 2015 года № 9 |
|
| форма |
Сноска. Форма - в редакции приказа Министра юстиции РК от 28.04.2020 № 21 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
Свидетельство о расторжении брака (супружества)
Брак (супружество) между гражданином
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
______________________________________________________________________________
(дата рождения: число, месяц, год)
Место рождения: Республика _____________________________________________________
область ________________________________________________________________________
город (селение) _________________________________________________________________
район _________________________________________________________________________
Гражданство ___________________________________________________________________
Национальность (если указана в документе, удостоверяющем личность)
_____________________________________________________________________________ и
гражданка _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_______________________________________________________________________________
(дата рождения: число, месяц, год)
Место рождения: Республика _____________________________________________________
область ________________________________________________________________________
город (селение) _________________________________________________________________
район _________________________________________________________________________
Гражданство ___________________________________________________________________
Национальность (если указана в документе, удостоверяющем личность)
_______________________________________________________________________________
расторгнут, о чем в книге регистрации актов о расторжении брака (супружества):
______________ числа _____________ месяца 20 _____________ года произведена запись
№ _______________________
Сведения о документе, являющемся основанием государственной регистрации расторжения
брака (супружества): ____________________________________________________________
Дата прекращения брака (супружества): "___" ___________ ______ г.
После расторжения брака (супружества) присвоены фамилии:
Ему __________________________________________________________________________
Ей ___________________________________________________________________________
Свидетельство выдано гражданину (ке)
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Наименование регистрирующего органа, который осуществил государственную регистрацию
расторжения брака (супружества)__________________________________________________
Дата выдачи свидетельства о расторжении брака (супружества): ______________ числа
_____________ месяца 20 _____________ года Серия и номер свидетельства о расторжении
брака (супружества) _____________________________________________________________
Наименование регистрирующего органа, выдавшего документ:
_______________________________________________________________________________
М.П. Должностное лицо регистрирующего органа
| Приложение 12 к приказу Министра юстиции Республики Казахстан от 12 января 2015 года № 9 |
Свидетельство об усыновлении
Сноска. Приложение 12 исключено приказом Министра юстиции РК от 28.04.2020 № 21 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
| Приложение 13 к приказу Министра юстиции Республики Казахстан от 12 января 2015 года № 9 |
|
| форма |
Сноска. Форма - в редакции приказа Министра юстиции РК от 28.04.2020 № 21 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
Свидетельство о перемене имени, отчества, фамилии
Гражданин (ка)
_______________________________________________________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия до государственной регистрации
перемены имени, отчества, фамилии)
Родившийся (аяся) ______________________________________________________________
(дата рождения: число, месяц, год)
Место рождения: Республика _____________________________________________________
область _______________________________________________________________________
город (селение) ________________________________________________________________
район _________________________________________________________________________
произвел (а) перемену имени, отчества (при его наличии), фамилии на:
_______________________________________________________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия после государственной регистрации перемены
имени, отчества, фамилии) о чем в книге регистрации актов о перемене имени, отчества,
фамилии ______________ числа _____________ месяца 20 _____________ года произведена
запись за № _____________________________________________________
Наименование регистрирующего органа, произведшего государственную регистрацию
перемены имени, отчества, фамилии:
______________________________________________________________________________
Дата выдачи свидетельства о перемене имени, отчества, фамилии: ______________ числа
_____________ месяца 20 _____________ года Серия и номер выданного свидетельства
о перемене фамилии, имени, отчества _____________________________________________
Наименование регистрирующего органа, выдавшего документ________________________
М.П. Должностное лицо регистрирующего органа
| Приложение 14 к приказу Министра юстиции Республики Казахстан от 12 января 2015 года № 9 |
|
| Форма |
Сноска. Форма - в редакции приказа Министра юстиции РК от 28.04.2020 № 21 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
Свидетельство о смерти
Гражданин (ка)
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Родившийся (аяся) ____________________________________________________________
(дата рождения: число, месяц, год)
Место рождения: Республика ___________________________________________________
область ______________________________________________________________________
город (селение) _______________________________________________________________
район _______________________________________________________________________
Возраст умершего ____________________________________________________________
Дата смерти: ____________ числа __________ месяца 20 ___________ года
Место смерти:
Республика __________________________________________________________________
область _____________________________________________________________________
город (селение) ______________________________________________________________
район _______________________________________________________________________
о чем в книге регистрации актов о смерти ____________ числа ____________ месяца
20 ___________ года произведена запись за № _________________________________
Наименование регистрирующего органа, который осуществил государственную регистрацию
смерти______________________________________________________________________
Дата выдачи свидетельства о смерти: ____________ числа ____________ месяца
20 ___________ года Серия и номер свидетельства о смерти ________________________
Наименование регистрирующего органа, выдавшего документ:
____________________________________________________________________________
М.П. Должностное лицо регистрирующего органа