Сноска. Заголовок в редакции приказа Министра здравоохранения и социального развития РК от 08.04.2016 № 266 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
Сноска. Приложение 1 с изменениями, внесенными приказом Министра здравоохранения и социального развития РК от 08.04.2016 № 266 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
№
|
Измеряемые критерии
|
1.0 ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ
Этические нормы определяют направление деятельности
организации и процесс принятия решений.
|
1.1
|
Формулировка целей или предназначения медицинской
организации осуществляется руководством организации при
содействии персонала с учетом рекомендаций
заинтересованных сторон и представляет собой основу для
планирования и определения направлений развития
организации.
|
1.2
|
В медицинской организации имеется определенный комплекс
этических норм, которыми она руководствуется при принятии
решений и определении правил поведения сотрудников.
|
1.3
|
Медицинская организация разрабатывает этические правила,
охватывающие вопросы в отношении деятельности медицинской
организации и обслуживания пациентов.
|
1.4
|
Персонал регулярно проходит обучение по вопросам этики и
деонтологии.
|
1.5
|
В медицинской организации внедрен процесс выявления,
анализа и принятия мер по фактам нарушения этических
норм.
|
2.0 УПРАВЛЕНИЕ
В медицинской организации осуществляется эффективное
управление в соответствии с ее правовым статусом и
ответственностью.
|
2.1
|
Обязанности руководства организации включают следующее:
1) определение и рассмотрение этических норм;
2) согласование и утверждение стратегического,
оперативного планов организации, а также плана
обеспечения качества медицинских услуг;
3) утверждение бюджета и обеспечение организации
соответствующими ресурсами для выполнения поставленных
целей и задач;
4) мониторинг и оценка достижения результатов
стратегических и оперативных планов и качества
медицинских услуг;
5) назначение или утверждение руководителей структурных
подразделений и оценка эффективности их деятельности.
|
2.2
|
Медицинская организация действует в соответствии с законодательством Республики Казахстан, и имеет требуемые учредительные документы, в том числе:
1) свидетельство или справка о государственной (учетной) регистрации (перерегистрации);
2) устав (положение);
3) БИН.
|
2.3
|
Руководство организации обеспечивает осуществление
деятельности путем:
1) получения, рассмотрения и реагирования на предписания
государственных органов;
2) своевременной актуализации пакета действующих
нормативных правовых актов;
3) принятия активных действий по доведению их до
заинтересованных лиц;
4) обеспечения доступности базы нормативных правовых
актов для персонала медицинского учреждения.
|
2.4
|
Медицинская организация информирует общественность:
1) об оказываемых услугах и условиях их получения;
2) о деятельности и принимаемых решениях, которые могут
повлиять на предоставляемые услуги;
3) о качестве оказываемых услуг и достигнутых
результатах.
|
3.0 СТРАТЕГИЧЕСКОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ
Организация планирует свои услуги с целью удовлетворения
потребностей населения и осуществляет четкое руководство
по его реализации.
|
3.1
|
В стратегическом плане развития, разработанном
руководством совместно с персоналом, излагаются
долгосрочные цели, задачи, стратегии для осуществления
миссии медицинской организации.
|
3.2
|
Стратегический план основан на:
1) целях и этических нормах организации;
2) потребностях обслуживаемого населения;
3) анализа полученных отзывов от пациентов/ семей и
общественности;
4) количественных и качественных показателях оказания
медицинских услуг;
5) правительственных стратегиях и приоритетах в
здравоохранении;
6) ожидаемых результатах по достижению целей и задач
организации (индикаторах оценки).
|
3.3
|
Комплексный годовой план разработан и согласован со всеми
структурными
подразделениями медицинской организации:
1) в соответствии со стратегическим планом;
2) с рассмотрением непосредственных приоритетов;
3) содержит задачи и план мероприятий по всем услугам;
4) определяет укомплектование штата, финансовые и
материальные ресурсы для обеспечения выполнения
запланированных действий.
|
3.4
|
Медицинской организацией и ее структурными
подразделениями регулярно рассматривается достигнутый
прогресс в реализации годового плана в сравнении с
целями и планом мероприятий:
1) уровень достижения целей и ожидаемых результатов;
2) выполнение запланированных действий;
3) адекватность ресурсной поддержки;
4) соблюдение запланированных сроков;
5) нереализованные задачи и проблемы;
6) дальнейшие планируемые шаги.
|
3.5
|
Служба внутреннего аудита проводит анализ достигнутых
результатов в сравнении с годовым планом, информация
предоставляется руководителю медицинской организации и
руководителям структурных подразделений для планирования
дальнейших действий.
|
3.6
|
Решения относительно планируемых мероприятий, внесенных в
годовой план, сообщаются и обсуждаются с персоналом и
передаются при необходимости соответствующим внешним
службам.
|
4.0 ОБЩЕЕ УПРАВЛЕНИЕ
Медицинская организация имеет структуру управления и
подотчетности. Управление осуществляется
квалифицированными менеджерами.
|
4.1
|
Руководитель медицинской организации является
ответственным и отчитывается за следующее:
1) все оперативные вопросы, включая управление рисками и
повышение качества, инфекционный контроль, охрану
здоровья/труда и безопасность;
2) о клинической, управленческой и финансовой
деятельности перед руководящим органом и вышестоящими
государственными органами;
3) реагирование на любые сообщения, полученные от
контрольных и регулирующих органов.
|
4.2
|
Руководитель медицинской организации имеет образование,
квалификацию, стаж и опыт работы.
|
4.3
|
В должностной инструкции руководителя медицинской
организации определены его права и обязанности.
|
4.4
|
Эффективность работы руководителя организации
определяется достижениями в деятельности медицинской
организации, отчет по исполнению запланированных
мероприятий предоставляется в вышестоящую организацию.
|
4.5
|
Функции и полномочия каждого структурного подразделения
определены и доведены до сведения сотрудников.
|
4.6
|
Каждое подразделение медицинской организации
возглавляется руководителем, имеющим образование,
квалификацию, стаж и опыт работы.
|
4.7
|
Лица, ответственные за клиническую деятельность
медицинской организации обеспечивают:
1) планирование и оценку клинической практики;
2)предоставление консультаций по клиническим вопросам
руководителю организации и заведующим подразделениями;
3) мониторинг стандартов клинического лечения;
4) контроль и оказание содействия персоналу.
|
4.8
|
Организационная структура:
1) оформлена документально и представлена в виде схемы;
2) соответствует целям, задачам и функциям организации;
3) четко отражает структуру подчинения персонала;
4) помогает отделам и службам скоординировать
планирование и оказание услуг.
|
4.9
|
Структура организации регулярно рассматривается и
доводится до сведения всего персонала организации и
других соответствующих лиц.
|
4.10
|
Медицинская организация согласовывает свою деятельность и
услуги, предоставляя планы и стратегии государственным
органам управления или другим медицинским организациям в
целях обеспечения преемственности.
|
5.0 УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ И ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА
Медицинская организация сводит к минимуму возможные
риски, постоянно проводит их мониторинг и оценку, а
также повышает качество предоставляемых услуг.
|
5.1
|
План управления рисками для медицинской организации:
1) основан на информации, полученной из стратегического
плана;
результатов анализа клинических показателей;
результатов анализа отзывов пациентов и неблагоприятных
событий;
службы инфекционного контроля;
результатов анализа укомплектования персоналом и
обеспечения ресурсами;
результатов анализа состояния окружающей обстановки;
2) определяет, оценивает и располагает по приоритетам все
риски с точки зрения их вероятности и последствий
нанесенного вреда здоровью и материального ущерба;
3) включает стратегии управления такими рисками;
4) имеется в наличии и распространяется среди персонала
для ознакомления.
Примечание: План управления рисками может включать такие
элементы, как политика, критерии для оценки рисков,
обязанности и функции по управлению рисками, необходимую
подготовку кадров, список идентифицированных рисков
(стратегических, эксплуатационных, финансовых и рисков
опасности) - реестр рисков или подобный документ с
анализом рисков и их уровня, выводы касательно планов
работы с рисками или мер по контролю основных рисков,
включая процессы по передаче информации заинтересованным
сторонам.
|
5.2
|
Медицинская организация обучает своих сотрудников
правилам снижения рисков, путем:
1) обнаружения, оценки и сообщения о ситуациях,
включающих риск;
2) управления ситуациями, имеющими потенциальный риск;
3) предотвращения или контроля инфекции;
4) безопасного использования оборудования и материалов;
5) безопасного метода транспортировки людей и грузов.
|
5.3
|
План управления рисками регулярно проверяется и
пересматривается в целях обеспечения его эффективности
путем:
1) контроля за выполнением требований правил управления
рисками;
2) пересмотра определенных рисков;
3) внесения улучшений в план управления рисками,
используя результаты, полученные в процессе контроля
выполнения требований, правил управления рисками и
пересмотра определенных рисков.
|
5.4
|
В медицинской организации имеется непрерывная система
повышения качества медицинских услуг, включающая:
1) участие всех подразделений медицинской организации;
2) определение приоритетов медицинской организации по
контролю качества предоставляемых услуг и их обновление с
учетом нужд и потребностей пациентов, процессов, которые
представляют высокий риск, большой объем, являются
дорогостоящими или проблемными;
3) сбор, анализ и оценку данных мониторинга и аудита;
4) информирование руководства и сотрудников.
|
5.5
|
Ежегодный план повышения качества:
1) разрабатывается совместно с руководителями структурных
подразделений;
2) подробно определяет мероприятия по контролю качества,
планы действия, их цели и методы достижения;
3) определяет график проведения аудита, сбора данных по
качественным показателям;
4) определяет ответственных лиц и сроки исполнения.
|
5.6
|
План повышения качества включает мониторинг, отчетность и
оценку:
1) показателей эффективности лечения по приоритетным
заболеваниям и ключевым процессам, например, время
ожидания, уровень повторной заболеваемости и
госпитализации, ошибки в назначении лекарственных
средств, инфекции и несчастные случаи;
2) удовлетворенности пациента и его семьи, оказанными
медицинскими услугами.
|
5.7
|
Руководители структурных подразделений ответственны за
реализацию плана по повышению качества, включая
следующее:
1) мониторинг соответствующих показателей;
2) мониторинг выполнения стандартов, политик, процедур,
клинических протоколов и правил;
3) рассмотрение фактов обращений и предложений со стороны
пациентов и их семей;
4) проекты по улучшению качества оказываемых медицинских
услуг.
|
5.8
|
Внутренняя служба по контролю качества:
1) получает отчеты по мероприятиям обеспечения качества;
2) анализирует собранные данные и классифицирует их по
направлениям;
3) отчитывается перед руководителями структурных
подразделений и руководителями организации.
|
5.9
|
Информация и отчеты о повышении качества обсуждаются на
производственных или клинических встречах и конференциях.
Сотрудники организации, руководители структурных
подразделений и руководство организации участвуют в
принятии решений по определенным действиям в области
улучшения качества.
|
5.10
|
Проводится аудит медицинской организации с целью оценки
качества предоставляемых медицинских услуг и соответствия
утвержденным клиническими протоколам:
1) уполномоченным лицом/группой экспертов;
2) в соответствии с графиком проведения клинических
аудитов использования клинических протоколов, которые
имеются в достаточном количестве.
|
5.11
|
Результаты клинического аудита и обзора клинических
случаев:
1) обсуждаются в работе соответствующих комиссий, на
собраниях или конференциях;
2) используются для улучшения процессов оказания
медицинской помощи;
3) включаются в отчеты по выполнению программы повышения
качества.
|
5.12
|
Мероприятия по повышению качества запланированы,
предприняты соответствующие меры и действия, оценена
эффективность действий. Персонал, клиенты/пациенты
информированы о результатах оценки.
|
5.13
|
Персонал следует документированным политикам и процедурам
при выполнении своих должностных обязанностей в каждом
структурном подразделении.
|
5.14
|
Политики и процедуры, утвержденные руководством:
1) ежегодно обновляются;
2) разрабатываются с участием персонала;
3) 3)доступны персоналу на рабочих местах.
|
6.0 УПРАВЛЕНИЕ ФИНАНСАМИ
Финансовые ресурсы медицинской организации управляются и
контролируются для оказания содействия в достижении
целей.
|
6.1
|
Руководство ежегодно утверждает план финансово-
хозяйственной деятельности:
1) подготовленный финансово-экономическим блоком
медицинской организации;
2) с участием персонала медицинской организации;
3) основанный на предполагаемых доходах и сметах
расходов;
4) на основе задач и планируемых мероприятий годового
плана.
|
6.2
|
Порядок и процедуры финансовой деятельности медицинской
организации документируются и включают следующее:
1) оперативность выставления счетов и оплаты счетов;
2) бухгалтерский учет;
3) полномочия по закупке и расходованию средств,
процедура передачи полномочий;
4) страхование;
5) управление активами.
|
6.3
|
Бухгалтерский учет основан на достоверной финансовой
информации обо всех источниках доходов и расходов, и
обеспечивает своевременные и точные финансовые отчеты
для принятия решений.
|
6.4
|
Прибыли, убытки и расходы на услуги регулярно
отслеживаются в сравнении с бюджетом и предоставляются
руководству медицинской организации в виде ежемесячных
финансовых отчетов.
|
6.5
|
Существует система внутреннего финансового контроля и
аудита.
|
6.6
|
Внешний финансовый аудит проводится в соответствии с
НПА.
|
6.7
|
Медицинские услуги, осуществляются на платной основе:
1) имеется прейскурант цен;
2) цены рассчитаны на основе затрат;
3) оплата платных услуг проводится в соответствии с
законодательством Республики Казахстан.
|
6.8
|
Список утвержденных платных услуг и их цен доступен
населению
|
6.9
|
Медицинская организация проводит аудит платных услуг для
подтверждения, что:
1) цены соответственные, а расходы и платежи
осуществляются надлежащим образом, согласно
документально оформленным процессам;
2) средства используются по целевому назначению.
|
6.10
|
Оплата труда сотрудникам, перечисления в пенсионный фонд и другие обязательные отчисления:
1) осуществляются своевременно;
2) основаны на утвержденной структуре заработных плат и
вознаграждений сотрудникам медицинской организации.
|
6.11
|
Отчеты своевременно направляются в налоговые органы и
органы государственной статистики.
|
7.0 ИНФОРМАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ
Организация систематически управляет и защищает свою
информацию в целях удовлетворения информационных
потребностей и задач.
|
7.1
|
В медицинской организации имеется единая
автоматизированная информационная система по управлению
ее деятельностью, включающая:
1) наличие совместимых компьютеров и пакетов прикладных
программ, отвечающих нуждам каждого отдела;
2) лицензионное программное обеспечение;
3) управление текущими расходами;
4) процедуры необходимых обновлений программного
обеспечения;
5) текущее техническое обслуживание;
6) обучение персонала.
|
7.2
|
Медицинская организация обеспечивает конфиденциальность,
безопасность и целостность информации путем:
1) установки уровней защиты для доступа персонала к
особо важной информации;
2) обучения персонала о неразглашении частной или личной
информации и соблюдения конфиденциальности;
3) ограничения доступа к конфиденциальной информации, в
том числе информации о пациенте.
|
7.3
|
Документально оформленные процедуры защиты информации
используются персоналом и включают:
1) создание резервных копий файлов;
2) хранение резервных копий;
3) восстановление данных в случае чрезвычайных ситуаций
|
7.4
|
Персонал клиники имеет доступ к Интернет-ресурсам и
телекоммуникационным технологиям для выполнения своих
профессиональных обязанностей.
|
7.5
|
Персонал может получить информацию о достижениях и
передовых технологиях в здравоохранении посредством:
1) предоставления актуальной медицинской информации,
руководств по эксплуатации медицинского оборудования,
базы по лекарственным препаратам в библиотеке или другом
доступном месте;
2) участия в профессиональных конференциях, семинарах и
учебных программах.
|
7.6
|
Медицинская организация использует стандартный процесс
управления документацией:
1) утвержденную номенклатуру дел с указанием сроков
хранения;
2) файлы/папки во всех отделениях сводятся в единую
номенклатуру;
3) документы хранятся в папках в соответствии с
номенклатурой дел.
|
7.7
|
Внутренние документы, регулирующие деятельность
организации:
1) утверждены и подписаны ответственным лицом;
2) имеют дату ввода и сроки действия;
3) обновляются по потребности;
4) контролируются на своевременность выполнения
ответственными лицами.
|
7.8
|
Медицинские записи о пациентах:
1) защищены от потери, уничтожения, искажения и
неправомочного доступа или использования;
2) доступны только уполномоченному персоналу;
3) удобны для доступа, но с соблюдением
конфиденциальности;
4) не должны выноситься из помещения без специального
разрешения.
|
7.9
|
Медицинская документация архивируется:
1) в соответствии с документированной процедурой по
архивированию документов, их передаче в архив и
правилами получения документов из архива;
2) под руководством ответственного лица;
3) помещение архива находится в защищенном от доступа
посторонних лиц месте и оборудовано стеллажами
(шкафами);
4) и выписки из амбулаторных карт предоставляются только
определенным лицам по запросу.
|
8.0 УПРАВЛЕНИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИМИ РЕСУРСАМИ
Эффективное планирование и управление человеческими
ресурсами повышает производительность труда персонала и
является инструментом в достижении медицинской
организацией поставленных целей и задач.
|
8.1
|
В медицинской организации используется документированный
процесс для определения:
1) укомплектованности персонала, необходимого для
выполнения планируемых объемов услуг и работ;
2) требуемого стажа и опыта;
3) наиболее эффективной и рациональной структуры
профилей и должностей персонала.
|
8.2
|
Медицинская организация разрабатывает и использует
политику и процедуры по управлению штатом, включающую
назначение, отбор, обучение, оценку, поощрение,
сохранение и привлечение компетентного штата в целях
выполнения поставленных задач по оказанию медицинских
услуг.
|
8.3
|
Доступность специалистов и структура профессиональных
навыков персонала:
1) соответствуют функциям каждого подразделения;
2) пересматриваются ежегодно при планировании или по
потребности.
|
8.4
|
На все штатные должности разработаны должностные
инструкции, которые утверждены руководством медицинской
организации. Должностные инструкции доступны каждому
сотруднику и включают:
1) квалификацию, навыки, подготовку, опыт работы,
требуемые для занятия штатной должности;
2) функциональные обязанности;
3) подотчетность;
4) сроки пересмотра.
|
8.5
|
Назначение/прием на должность производится:
1) подписанием контракта между работником и
организацией;
2) в соответствии с требованиями, изложенными в
должностной инструкции;
3) в соответствии с трудовым законодательством и
обеспечением равных возможностей трудоустройства.
|
8.6
|
До назначения/приема специалиста, допущенного к
клинической практике медицинская организация:
1) проводит оценку его клинических знаний и навыков;
2) проводит проверку предоставленной первичной
документации (дипломы, сертификаты);
3) оформляет личное дело с указанием послужного списка,
трудового стажа и опыта работы.
|
8.7
|
Каждый сотрудник имеет подписанный оригинал своей
должностной инструкции, копия которой имеется в отделе
кадров.
|
8.8
|
Каждый сотрудник проходит инструктаж для ознакомления с
медицинской организацией, ее целями и задачами, а также
со своими должностными обязанностями, в соответствии с
утвержденной процедурой введения в должность.
|
8.9
|
Персонал в медицинской организации идентифицируется
посредством:
1) ношения специального медицинского обмундирования;
2) униформы для технических работников;
3) бейджей с указанием фамилии, имени, отчества и
занимаемой должности.
|
8.10
|
В медицинской организации существует ежегодно проводимая
процедура оценки результатов работы специалистов на
предмет:
1) соответствия целям и задачам, указанным в должностных
инструкциях;
2) определения достижений и нуждающихся в повышении
квалификации;
3) процедура документируется и подписывается сотрудником
и руководителем подразделения;
4) подшивается к личному делу.
|
8.11
|
В медицинской организации существует механизм
мониторинга деятельности всего клинического персонала,
который включает:
1) мониторинг того, что клинический персонал имеет
достаточную непрерывную клиническую практику для
сохранения своей компетентности;
2) реагирование на проблемы, связанные с компетентностью
персонала, посредством дополнительного наставничества,
обучения или других процедур;
3) мониторинг того, что клинический персонал занимается
клинической деятельностью в рамках своих полномочий и
компетенций;
4) регулярную проверку сведений о профессиональной
квалификации и компетенций сотрудников.
|
8.12
|
Составляется бюджет и ежегодный план по повышению
квалификации специалистов на основе:
1) анализа потребностей в дополнительной подготовке
сотрудников;
2) анализа потребностей медицинской организации,
связанных с оказанием услуг.
|
8.13
|
В медицинской организации имеется политика непрерывного
профессионального образования, предусматривающая:
1) регулярное повышение квалификации специалистов (не
реже 1 раза в пять лет);
2) средства на повышение квалификации.
|
8.14
|
Существует полная документированная информация о каждом
сотруднике организации, включая записи об обучении,
которая относится к конфиденциальной и хранится в
защищенном месте
|
8.15
|
В медицинской организации проводится анализ ключевых
показателей, таких как, отсутствие на работе без
уважительной причины, текучесть кадров, результаты
которых используются для улучшения.
|
9.0 БЕЗОПАСНОСТЬ ЗДАНИЙ
Окружающая среда медицинской организации является
безопасной и комфортной для пациентов, персонала и
посетителей.
|
9.1
|
Здания медицинской организации
1) отвечают потребностям в площади и расположении
подразделений при предоставлении услуг пациентам в
повседневной работе и во время чрезвычайных ситуаций;
2) регулярно ремонтируются;
3) отвечают требованиям строительных норм и правил;
4) отвечают требованиям санитарных норм и правил.
|
9.2
|
В медицинской организации принимаются меры по обеспечению
безопасности в соответствии с письменной политикой и
процедурами, с целью защиты:
1) персонала, работающего в одиночку или в изолированном
помещении;
2) пациентов, посетителей и персонала от угрозы
физического насилия и потери имущества в дневное и ночное
время;
3) лекарственных средств от краж и хищений;
здания, оборудования и имущества от повреждения или
утери.
|
9.3
|
По всей территории медицинской организации на видных
местах установлены легко читаемые информационные знаки по
технике безопасности, включая знаки:
1) направлений;
2) запрета курения;
3) запретных зон и прочих предупреждений;
4) опасности радиоактивного излучения в помещении;
5) противопожарного оборудования;
6) схем эвакуации при чрезвычайных ситуациях;
7) указателей ближайшего выхода.
|
9.4
|
Территория медицинской организации обслуживается в должном
объеме и соответствует транспортным требованиям:
1) имеются свободные подъездные пути;
2) отведено парковочное место для автомобилей медицинской
организации, автомобилей пациентов и посетителей;
3) оснащенный гараж для парковки автомобилей медицинской
организации при потребности;
4) соответствующее место для проведения ремонта
автомобилей.
|
9.5
|
В медицинской организации имеется возможность передвижения
пациентов и посетителей с ограниченными физическими
возможностями, и перемещения грузов:
1) обеспечение работающих пассажирских лифтов в зданиях,
состоящих из трех и более этажей, служебных лифтов в
лечебные отделения выше второго этажа или выше;
2) пандус, подходящий для детских колясок, инвалидных
кресел, каталок и тележек.
|
9.6
|
Медицинская организация имеет функционирующие
водопроводные и канализационные системы, отвечающие
требованиям санитарно-гигиенических норм и правил:
1) бесперебойная подача холодной и горячей воды, доступная
в местах нахождения пациентов и в других служебных зонах;
2) функционирующая канализационная и дренажная система.
|
9.7
|
Окружающая обстановка в медицинской организации
способствует комфорту и безопасности персонала и пациентов
посредством:
1) естественной вентиляции при помощи вытяжки воздуха,
открывания окон и/или искусственной – приточно-вытяжной;
2) функционирующей системы центрального или местного
отопления равномерно во всех помещениях в холодное время
года;
3) адекватного естественного освещения в местах нахождения
пациентов;
4) наличия адекватного искусственного освещения, в местах,
где отсутствует естественное освещение.
|
9.8
|
Медицинская организация с целью создания комфортной
рабочей среды управляет своими коммунальными службами и
сводит к минимуму потенциальные риски:
1) имеет в наличии альтернативные источники для
предупреждения воздействия перебоев работы коммунальных
служб на систему жизнеобеспечения организации и
инфекционный контроль;
2) обслуживание инженерных коммуникаций осуществляется
высококвалифицированными, компетентными работниками,
которые следуют надлежащим процедурам;
3) предотвращает распространение загрязняющих веществ в
таких зонах, как централизованные стерилизационные службы,
лаборатория с обеспечением адекватной вентиляции с
притоком воздуха из чистых районов в загрязненные.
|
9.9
|
Медицинская организация обеспечивает условия для
поддержания гигиены пациентов и персонала, предоставляя:
1) достаточное количество расположенных в удобном месте,
понятно обозначенных и доступных туалетов и гигиенических
комнат;
2) доступ к раковинам, электросушилкам или бумажным
полотенцам во всех туалетах и в рабочих зонах для
персонала;
3) приватное место для пациентов при отправлении личных
потребностей гигиены, возможность получения помощи при
этом.
|
10.0 УПРАВЛЕНИЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМИ СИТУАЦИЯМИ И
ПРОТИВОПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТЬЮ
Медицинская организация сводит к минимуму риски
возникновения пожара и готова к чрезвычайным и
критическим ситуациям.
|
10.1
|
Медицинская организация разрабатывает детальный план
мероприятий на случай пожара или иной чрезвычайной
ситуации, который включает:
1) ответственность за управление и координирование мер
экстренного реагирования;
2) процесс уведомления аварийных служб и персонала;
3) систему экстренной связи;
4) процедуру эвакуации людей из здания в случае
необходимости.
|
10.2
|
Персонал проходит ежегодное обучение в соответствии с
планом реагирования при ЧС, включая процедуры ориентации
персонала при эвакуации, и участвует в мероприятиях по
учебной тревоге.
|
10.3
|
Медицинская организация снижает риск возникновения пожара
путем:
1) использования огнестойких строительных материалов,
таких как огнестойкая краска, шторы, мебель и постельное
белье;
2) обеспечения запасных путей эвакуации, таких как
лестницы внутри здания и внешние пожарные лестницы;
3) обеспечения оборудованием пожаротушения (гидранты,
пожарные шланги, огнетушители, системы автоматического
водяного пожаротушения), расположенного в соответствующих
местах и обозначенного надлежащим образом;
4) установки системы пожарной сигнализации и системы
оповещения;
5) использования техники и устройств, для ограничения
распространения пожара (противопожарные барьеры,
противопожарные стены, пожарные двери и аварийные
выключатели).
|
10.4
|
Системы аварийной сигнализации:
1) должны находиться в состоянии готовности и быть
способными издавать звуковые сигналы, слышимые на
необходимом расстоянии и заглушающие остальной шум;
2) имеют необходимые настройки, которые содержатся в
рабочем состоянии, тестируются в соответствии с программой
планово-предупредительного технического обслуживания,
полученные данные документируются.
|
10.5
|
Из всех зон здания медицинской организации имеются
адекватные пути для эвакуации, включая:
1) пути эвакуации в случае пожара, такие как дверные
проемы, коридоры, пандусы или переходы, лестничные
пролеты, всегда свободные от заграждений;
2) пожарные и противодымные двери, которые должны хорошо
открываться и закрываться вручную;
3) выходные двери, которые оставляются открытыми или
фиксируются электрическими устройствами автоматического
расцепления;
4) запрет запирания дверей в кабинетах для приема
пациентов и выходных дверей, за исключением особых случаев
и моментов, когда есть адекватные запасные выходы.
|
10.6
|
Воспламеняющиеся вещества, газовые баллоны и другие,
потенциально опасные материалы и химические вещества
хранятся и используются в соответствии с инструкциями по
безопасности, и включают:
1) систематическую сортировку и маркировку;
2) запирание помещений и обеспечение герметичности;
3) запирание контейнеров для хранения газовых баллонов или
наличие ограждения, с целью недопущения посторонних лиц;
4) хранение на уровне пола на специализированных поддонах.
|
11.0 БЕЗОПАСНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ И РАСХОДНЫХ
МАТЕРИАЛОВ
Медицинская организация использует оборудование,
расходные материалы и медицинские приборы безопасно,
эффективно и рационально.
|
11.1
|
Медицинская организация планирует закупки, модернизацию и
замену медицинских приборов и оборудования:
1) для обеспечения планируемых услуг;
2) для реагирования при чрезвычайных ситуациях с помощью
имеющегося резерва;
3) с целью обеспечения бесперебойной работы всех приборов
и оборудования.
|
11.2
|
Внедрена программа профилактического технического
обслуживания и ремонта приборов и оборудования,
включающая:
1) наличие графика планового испытания, осмотра,
технического обслуживания и ремонта;
2) наличие инструкций на основе руководств по
эксплуатации производителя, стандартов по обращению с
опасными веществами и стандартов безопасности;
3) выполнение калибровки;
4) соблюдение требований законодательства и местных
органов власти.
Примечание: Программа охватывает оборудование для
диагностики и лечения пациентов, работу электрических,
канализационных, отопительных, вентиляционных систем и их
компонентов.
|
11.3
|
Имеется процедура обнаружения и оповещения выявленных
дефектов и отказов оборудования, включающая:
1) ведение журнала регистрации дефектов и неисправностей
оборудования;
2) общепринятый бланк для персонала для подачи заявки на
ремонт или замену оборудования;
3) достаточное количество расходных материалов для
проведения технического обслуживания и мелкого ремонта;
4) регулярный обзор нерассмотренных заявок;
5) решения о списании и утилизации неподлежащего ремонту
или устаревшего оборудования в соответствии с
установленными критериями;
6) мониторинг и документирование всех заявок по ремонту,
выполненных работ, произведенных закупок и время их
выполнения.
|
11.4
|
Имеются в наличии письменные договора с подрядчиками,
обеспечивающими поставки, технические услуги, услуги
управления отходами, профилактическое техническое
обслуживание и ремонт медицинского и электрооборудования,
в которых:
1) установлены обязанности обеих сторон и требования к
безопасности и качеству;
2) указаны дата поставки, стоимость;
3) содержатся условия, используемые для контроля
выполнения работ подрядчиками.
|
11.5
|
Медицинская организация обеспечивает безопасную и
правильную эксплуатацию оборудования посредством:
1) того, что все сотрудники, эксплуатирующие как новое,
так и имеющееся оборудование, и медицинские приборы,
проходят обучение по безопасной эксплуатации и
техническому обслуживанию;
2) того, что к эксплуатации специализированного
оборудования (например, автоклавы, насосы IV группы и
выше, вентиляторы, уплотнители мусора) допускаются
квалифицированные специалисты, имеющие необходимые
знания, навыки и свидетельство;
3) имеется в наличии и доступны для персонала правила по
технике безопасности и инструкции по диагностическому и
другому медицинскому оборудованию.
|
11.6
|
Системы связи обеспечивают эффективный поток внутренних и
внешних коммуникаций с целью незамедлительного
информирования о любом инциденте и включают следующее:
1) наличие доступной телефонной связи во всех структурных
подразделениях для пациентов и ухаживающих лиц;
2) для пациентов функционирующую систему сигнального
оповещения медицинского персонала.
|
11.7
|
Все оборудование (лечебно – диагностическое, автоклавы)
подключены к контуру заземления.
|
11.8
|
Сотрудники службы лучевой диагностики защищены от
радиоактивного облучения путем:
1) использования кабины радиационной защиты и средств
защиты;
2) использования индивидуальных дозиметров ежемесячно
замеряемых на радиационный фон, при превышении нормы
которого выполняются надлежащие меры;
3) проведения два раза в год радиационного контроля
|
|
Поставки
|
11.9
|
Внедрена и используется система управления поставками,
предусматривающая:
1) оценку потребностей в клинических и неклинических
поставках для каждого отделения;
2) установку минимальных норм товарно-материальных затрат
для удовлетворения рассчитанных потребностей и
обеспечение поставок с целью снижения до минимума
складских запасов и стоимости погрузочно-разгрузочных
работ;
3) учет движения запасов и контроль объема складских
запасов;
4) хранение в хороших условиях белья и других мягких
материалов;
5) своевременную замену запасов до истечения срока
годности;
6) хранение запасов на полках в сухом и безопасном месте.
|
11.10
|
В медицинской организации имеются в достаточном
количестве моющие и дезинфицирующие средства, соблюдается
график закупок, и имеются акты списания этих средств, а
персонал обучен правилам применения средств согласно
инструкциям.
|
Фармацевтические поставки
|
11.11
|
Лекарственные средства и изделия медицинского назначения
приобретаются, исходя из конкретных критериев, что
включает:
1) области предоставляемых услуг и установленных
потребностей пациентов;
2) необходимые лекарственные препараты в соответствии с
утвержденным перечнем жизненно важных лекарственных
средств;
3) потребности в специальных лекарственных средствах и
изделиях медицинского назначения, запасы которых не
предусмотрены;
4) способ транспортировки.
|
11.12
|
Структурное подразделение по лекарственному обеспечению
использует систему управления запасами, которая включает:
1) список запасов в соответствии с утвержденными нормами
для всех отделений;
2) использование системы резервного запаса (наличие
минимального объема запасов);
3) наличие лекарственных средств и изделий медицинского
назначения в случае чрезвычайной ситуации, немедленно
восполняемых после использования;
4) проверку качества, количества, номера партии, даты
производства и срока годности приобретенных лекарственных
препаратов и изделий медицинского назначения при
проведении приема;
5) наличие автоматизированной системы учета для
управления запасами и контроля истечения срока годности.
|
11.13
|
Медикаменты хранятся в соответствии с групповой
принадлежностью:
1) защищены от неблагоприятного воздействия света, влаги
и экстремальных температур;
2) защищены от вредителей;
3) при достаточной вентиляции.
|
11.14
|
Температурный режим при хранении лекарственных средств и
контрастных веществ отвечают требованиям производителя:
1) медицинские холодильники запираются на замок и
используются только для хранения лекарственных препаратов
данного температурного режима;
2) ведется контроль и запись температурного режима
холодильника, и предпринимаются меры при отклонении
температуры от заданного диапазона.
|
12.0 ЗДОРОВЫЕ УСЛОВИЯ ТРУДА
Программа гигиены труда персонала способствует безопасным
и здоровым рабочим условиям.
|
12.1
|
Имеется программа гигиены труда и здоровья персонала с
документированным процессом рассмотрения вопросов,
связанных с условиями профессиональной деятельности и
поддержкой здоровья персонала, которая включает:
1) биологический скрининг и профилактику риска
профессионального заражения крови и жидких компонентов
организма от вирусов, таких как гепатиты A, B и C;
2) обеспечение механическими подъемными устройствами и
обучение персонала методам обращения с ними;
3) профилактику получения травм иглой и повреждения глаз;
4) контроль радиационной безопасности;
5) реабилитацию персонала после болезни или травмы для
скорейшего возвращения на рабочее место;
6) обеспечение удобным рабочим местом.
|
12.2
|
Медицинская организация предоставляет средства и услуги
для обеспечения здоровья сотрудников, включающая:
1) аптечки оказания первой помощи;
2) срочный осмотр и лечение производственной травмы,
включая уколы от неосторожного обращения с иглами и
повреждения глаз;
3) контроль рабочей нагрузки и психологическая поддержка
для минимизации стресса и его контроля.
|
12.3
|
Сотрудники обучаются правилам техники безопасности и
ответственности за свое здоровье и безопасность, включая:
1) стратегии и процедуры по обеспечению охраны труда и
безопасности на рабочем месте;
2) выявление и управление рисками на рабочем месте;
3) выявление и сообщение о происшествиях, авариях и
несчастных случаях, в которых пациенты, персонал или
кто-либо еще были травмированы или могли быть
травмированы на рабочем месте либо при исполнении
служебных обязанностей.
|
12.4
|
Медицинская организация ежегодно оценивает
удовлетворенность сотрудников условиями труда,
гарантируя, что:
1) персонал будет ознакомлен с результатами проведенного
исследования;
2) будут приняты управленческие меры по результатам
выявленных проблем.
|
Управление рисками
|
12.5
|
Каждое подразделение использует системный процесс, чтобы:
1) выявлять и вести документальный учет фактических и
потенциальных рисков (не менее одного раза в год);
2) оценивать степень и последствия выявленных рисков и
ранжировать их по степени представляемых угроз;
3) применить надлежащий контроль по каждому значимому
риску путем его устранения, изоляции, с целью снижения
риска или сведения к минимуму его воздействия.
|
12.6
|
Персонал рассматривает значимые риски, которые были
изолированы или минимизированы, но не устранены в
установленные сроки для выявленных рисков.
|
12.7
|
Информация об актуальных вопросах здоровья и безопасности
персонала, включая информацию о рисках, вывешены на
видном месте и доведены до сведения персонала и
сотрудников, работающих на договорной основе.
|
12.8
|
Персоналу, который подвергается потенциальным опасностям
при выполнении своих служебных обязанностей,
предоставляется соответствующая защитная одежда и
снаряжение (спецодежда, фартуки, маски, перчатки,
головные уборы, защитные очки, а для сотрудников
радиологической службы, свинцово-резиновые фартуки).
|
12.9
|
Проводится регулярная (ежеквартальная, ежегодная)
дезинсекция и дератизация помещений с обязательным
документированием.
|
Инциденты, несчастные случаи и неблагоприятные события
|
12.10
|
Информация об инцидентах, несчастных случаях и
неблагоприятных событиях, в том числе о потенциально
опасных происшествиях и возникших профзаболеваниях:
1) предоставляется в соответствующей форме, доступной во
всех местах и в установленные сроки;
2) записывается в медицинскую карту пациента или личное
дело сотрудника;
3) в случае аварии регистрируется в журнале аварийных
ситуаций;
4) сообщается в соответствующие органы при получении
серьезной травмы работника или пациента;
5) вносится в централизованный журнал регистрации
инцидентов для последующего анализа;
6) оперативно расследуются согласно установленной
процедуре.
|
12.11
|
Результаты расследования инцидентов, несчастных случаев и
неблагоприятных событий:
1) проанализированы с целью выявления причины
происшествия;
2) передаются соответствующей комиссии или подразделению,
и используются для улучшения процессов или
дополнительного обучения персонала;
3) доведены до сведения персонала, вовлеченного пациента
или его семьи.
|
12.12
|
Данные об инцидентах, несчастных случаях и потенциально
опасных происшествиях рассматриваются не реже одного раза
в год с целью выявления тенденций, а информация
предоставляется руководству и сотрудникам для возможности
дальнейшего использования с целью предотвращения
травматизма или вреда.
|
13.0 ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ
Организация проводит контроль и профилактику инфекционных
заболеваний.
|
13.1
|
Медицинская организация разрабатывает программу по
инфекционному контролю:
1) для профилактики и снижения распространения
внутрибольничной инфекции;
2) с привлечением различных специалистов к ее разработке
и мониторингу;
3) для всех структурных подразделений.
|
13.2
|
Надзор за программой инфекционного контроля
осуществляется комиссией по инфекционному контролю,
состоящей из представителей соответствующих структурных
подразделений, имеющей четкий круг полномочий и
ответственной за:
1) разработку и мониторинг программы инфекционного
контроля;
2) утверждение и обзор всех политик и процедур по
инфекционному контролю и проведение мероприятий;
3) координацию всех мероприятий по инфекционному
контролю;
4) рассмотрение и анализ данных по инфекционному контролю
не реже одного раза в год;
5) принятие надлежащих мер при выявлении недостатков
инфекционного контроля;
6) оценку эффективности принятых мер.
|
13.3
|
Программа инфекционного контроля реализуется
квалифицированными специалистами (медицинские сестры
и/или врачи), в чьи должностные обязанности должны
входить:
1) реализация программы инфекционного контроля, учитывая
рекомендации и замечания сотрудников и пациентов;
2) реализация политик;
3) обучение персонала;
4) консультации по инфекционному контролю;
5) разработка и применение методов контроля, включая
обзор методов борьбы с инфекцией;
6) предоставление отчетов и рекомендаций.
|
13.4
|
Проводится регулярный сбор, сравнение и анализ информации
о выявленных случаях инфекций для оценки эффективности
мероприятий и показателей по инфекционному контролю:
1) результаты своевременно сообщаются в комиссию по
инфекционному контролю и руководству клиники и
соответствующим сотрудникам;
2) используются стандартные определения для выявления и
классификации случаев инфекции, показателей и
результатов.
|
13.5
|
Проводятся регулярные обзоры клинических и
параклинических практик для анализа рисков инфекции,
методов инфекционного контроля и потребностей персонала в
обучении, включающие:
1) обходы;
2) изучение амбулаторных карт пациентов, лабораторных
отчетов и записей о назначении лекарственных средств;
3) лабораторные анализы культур из взятых проб и смывов
от намеченных участков с возможным риском инфекции;
4) уведомления, выдаваемые медицинскому персоналу.
|
13.6
|
В случае возникновения инфекции, персонал следует
оформленным документально процессам, чтобы:
1) незамедлительно выявить, отреагировать и локализовать
инфекцию;
2) изолировать инфицированных пациентов;
3) выявить источник и пути распространения инфекции,
включая отслеживание всех контактов;
4) проконсультироваться с государственными органами
здравоохранения или специалистами по инфекционным
заболеваниям;
5) использовать результаты расследований, чтобы
предотвратить повторное возникновение данной формы
инфекции;
6) сообщить в государственные органы здравоохранения.
|
13.7
|
Лабораторный и медицинский персонал, а также медицинские
работники, имеющие право назначать лекарственные
препараты, работают совместно и с сообществом для того,
чтобы:
1) незамедлительно выявить и отреагировать на присутствие
новых и резистентных вирусов и бактерий;
2) следовать стратегиям назначения антибиотиков, которые
поддерживают осторожное их использование в лечении
инфекций, включая ограничение использования антибиотиков
широкого спектра действия;
3) проводить наблюдение за множественными резистентными
организмами и организмами, связанными с использованием
антибактериальных препаратов, как часть программы
инфекционного контроля.
|
13.8
|
Персонал регулярно проходит инструктаж и своевременно
получает обновленную информацию по всем аспектам
инфекционного контроля, касающуюся сферы их деятельности,
включая:
1) программу инфекционного контроля;
2) тщательное мытье и дезинфекцию рук;
3) стандартные предосторожности и процедуры относительно
передачи инфекций;
4) политики, процедуры, руководства и принципы
инфекционного контроля.
|
13.9
|
Персонал, имеющий прямой контакт с пациентом, моет и
дезинфицирует руки:
1) перед осмотром или лечением пациентов;
2) после осмотра или лечения пациентов;
3) после физического контакта с любыми материалами или
оборудованием возможно зараженными биологическими
жидкостями;
4) после снятия перчаток.
|
13.10
|
Стандартные инструкции и диаграммы по мытью и
дезинфицированию рук размещены во всех отделениях и в
местах пребывания пациентов, и над умывальниками.
|
13.11
|
Персонал следует документированным процедурам и графикам
в целях:
1) предоставления безопасной и соответственной очистки
всех больничных поверхностей;
2) очистки, дезинфекции и стерилизации оборудования,
материалов и медицинских приборов в соответствии с
инструкциями производителя;
3) сбора, транспортировки, обработки и хранения грязного
и чистого белья для того, чтобы предотвратить заражение и
инфицирование.
|
13.12
|
Технологическая цепочка гигиенических мероприятий от
«грязного» до «чистого» обеспечивается путем четкого
разделения «грязных» и «чистых» участков, включая
отдельные входы и выходы в операционную, прачечную и в
центральное стерилизационное отделение.
|
13.13
|
Коэффициент внутрибольничных инфекций:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
13.14
|
Коэффициент персонала, прошедшего обучение по гигиене
рук:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
13.15
|
Коэффициент реализации соответствующей практики гигиены
рук в организации:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
Управление отходами
|
13.16
|
Помещение медицинской организации должно содержаться
чистым и свободным от мусора и других отходов при помощи:
1) достаточного количества закрытых мусорных контейнеров
для пациентов и персонала;
2) регулярного опустошения контейнеров от мусора.
|
13.17
|
Отходы собираются, сортируются и хранятся по видам
отходов в контейнерах, которые:
1) имеют четкую маркировку и разный цвет для разных видов
отходов;
2) имеют плотно закрывающиеся крышки;
3) запираются, если в них клинические отходы;
4) регулярно опустошаются, очищаются и дезинфицируются;
5) расположены на платформах, удобных для выгрузки и
погрузки мусора;
6) находятся вдали от лабораторий.
|
13.18
|
Персонал, имеющий дело с опасными материалами и отходами:
1) прошел надлежащий инструктаж, обучение и получил
информацию о рисках, связанных с такой работой;
2) выполняет документально оформленные стратегии и
процедуры в целях безопасного управления отходами;
3) снабжен защитной экипировкой и спецодеждой,
соответствующей рискам.
|
14.0 ПРАВА ПАЦИЕНТА И СЕМЬИ
Медицинская организация реализует политику по защите прав
пациентов и их семей
|
14.1
|
Информация о правах и обязанностях пациента и семьи
размещена на государственном и русском языках в местах
пребывания пациентов и включает право на:
1) достоинство и уважительное отношение;
2) свободу от притеснений, эксплуатации и физического
насилия;
3) неприкосновенность частной жизни;
4) конфиденциальность и приватность информации;
5) охрану и безопасность;
6) полную информированность;
7) принятие информированного решения;
8) подачу жалобы/обращений.
|
14.2
|
В местах ожидания и в других местах пребывания пациентов
выставлена информация:
1) о правах пациентов на государственном и русском
языках;
2) об объеме оказываемых услуг и наличии медицинского
оборудования;
3) о перечне услуг, предоставляемых на бесплатной основе,
также прейскурант платных услуг;
4) о процедуре подачи жалоб/обращений и предложений.
|
14.3
|
В медицинской организации имеется процедура:
1) обучения персонала по правам пациента и семьи;
2) мониторинга знаний и соблюдения персоналом прав
пациента и семьи;
3) информирования пациентов и их семей с правами и
обязанностями;
4) неотложного и эффективного расследования и разрешения
предполагаемых случаев нарушения прав пациента.
|
14.4
|
Медицинская организация обеспечивает приватность и
конфиденциальность информации о пациенте путем:
1) информирования персонала об ответственности за
соблюдение конфиденциальности информации;
2) обеспечение доступа к информации о пациентах только
уполномоченным лицам или по запросу, имеющему законное
обоснование;
3) получения согласия пациентов на раскрытие их личной
информации их семьям и другим организациям;
4) предоставления пациентам возможности приватного
общения с другими;
5) обеспечения того, что пациенты получают консультацию и
услуги конфиденциально;
6) выполнения любого медицинского вмешательства только в
присутствии тех лиц, которые необходимы для данного
вмешательства, с согласия пациента и с учетом его
пожеланий.
|
Средства для удобства пациента и его семьи
|
14.5
|
Для пациентов с ограниченной подвижностью имеются
вспомогательные средства для передвижения, поручни и
перила, инвалидные кресла, костыли и трости, а также
предоставляется персонал для помощи таким пациентам.
|
Информация для пациентов и получение их согласия
|
14.6
|
Пациентам и их семьям предоставляется адекватная
информация в доступной форме:
1) о состоянии здоровья пациента;
2) о планируемом лечении;
3) о стоимости, возможных рисках и пользе предлагаемого
лечения или обследования;
4) об альтернативных методах лечения или диагностики.
|
14.7
|
После предоставления информации и в соответствии с
требованиями законодательства медицинская организация
получает согласие пациента:
1) в письменном виде с записью его в амбулаторную карту
на инвазивные процедуры или операции;
2) в письменном виде на его участие в клиническом
исследовании, тестировании медицинских препаратов или
новых медицинских технологий.
|
14.8
|
Информация относительно направления в другую медицинскую
организацию, такая как стоимость, проезд, время,
продолжительность лечения и ожидаемый результат,
предоставляется пациенту и его семье.
|
14.9
|
Пациенты и их семьи обеспечиваются информацией об уходе и
заболевании посредством:
1) регулярных занятий по информации о здоровье,
проводимых профессионалами в области здравоохранения;
2) предоставления видеоматериалов, брошюр и другой
информации о профилактике заболевания и пропаганде
здорового образа жизни, которые находятся в доступных
местах.
|
Порядок подачи обращений пациентом
|
14.10
|
В организации существует и используется процесс получения
обращений от пациентов и их семей относительно нарушения
их прав, в котором:
1) обеспечивается информирование пациентов и их семей о
том, как подать обращение в организацию, а также в
общество по защите прав пациента или в суд;
2) упрощается процедура путем предоставления готовых
бланков для обращений или принятия обращений в
произвольном или устном виде;
3) позволяет передать обращение ответственному лицу.
|
14.11
|
Существует документальный процесс сбора, приоритизации,
расследования, а также справедливого и своевременного
удовлетворения обращений, что включает следующее:
1) письменное подтверждение (если по обращению еще не
были приняты меры к удовлетворению пациента и его семьи);
2) расследование обращений, опрос вовлеченных
сотрудников;
3) вынесение решения об обоснованном обращении;
4) принятие мер при обоснованности обращений;
5) информирование пациента и членов его семьи о ходе
расследования через регулярные промежутки времени;
6) информирование лица, подавшего обращение и других
вовлеченных лиц о результате.
|
14.12
|
Обращения заносятся в журнал регистрации, мониторируется
процесс работы с обращениями, и результаты используются
для повышения качества.
|
Отзывы пациентов
|
14.13
|
Организация регулярно измеряет степень удовлетворенности
пациентов и их семей услугами путем:
1) предоставления информации по почтовому и электронному
адресу для обратной связи с пациентами;
2) ведения записи замечаний, пожеланий и благодарностей,
полученных в письменном виде, по телефону или лично от
пациентов;
3) проведения анкетирования пациентов с целью определения
удовлетворенности пациентов с учетом таких аспектов, как
качество оказания услуг, работа персонала и система
оплаты, где применимо;
4) анализа данных и определения тенденций, которые
используются для повышения качества.
|
15.0 ДОСТУП К МЕДИЦИНСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ, ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ,
И ПЛАНИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Потребности пациента удовлетворяются своевременно, и
предоставляется эффективная госпитализация с оценкой и
планированием лечения и ухода за пациентом.
|
15.1
|
Доступность услуг медицинской организации для населения
осуществляется путем:
1) предоставления бесплатного обслуживания в соответствии
с Перечнем гарантированного объема бесплатной медицинской
помощи;
2) удобного графика работы служб для групп пациентов в
соответствии с предоставляемыми услугами;
3) информирования населения об объеме медицинских услуг,
графике работы и о порядке получения неотложной
медицинской помощи
|
15.2
|
В первой точке контакта, пациент:
1) проходит осмотр/обследование с целью оценки его
состояния для определения приемлемости услуг организации;
2) затем направляется или госпитализируется в более
подходящую службу;
3) получает необходимую ему помощь.
|
Оценка
|
15.3
|
Проводится всесторонняя оценка потребностей и
потенциальных рисков пациента путем сбора информации
касательно:
1) анамнеза заболевания, текущего аллергологического и
медикаментозного анамнеза;
2) жизненно важных показателей, веса и основных
результатов осмотра;
3) степени боли;
4) функционального, эмоционального и умственного
состояния;
5) поведения, которое может представлять риск для
пациента и других людей;
6) культурных и духовных ценностей и потребностей.
|
15.4
|
Квалифицированные медицинские специалисты в оперативном
порядке проводят оценку состояния пациента:
1) с участием самого пациента и/ или его семьи;
2) документируют результаты осмотра и первичного диагноза
в амбулаторную карту пациента.
|
15.5
|
Выполняются соответствующие лабораторные анализы,
рентгеновские и прочие диагностические снимки и тесты, а
их результаты:
1) сообщаются врачу, который выдал пациенту такое
направление;
2) заносятся в амбулаторную карту пациента с указанием
даты и времени получения.
|
15.6
|
По тяжелобольным пациентам принимаются своевременные
меры, чтобы:
1) провести консилиум с соответствующими специалистами;
2) поставить диагноз сопутствующих заболеваний;
3) рассмотреть прогноз течения заболевания и осложнения;
4) повторно осмотреть пациента, в случае осложнений и
занести полученные данные в амбулаторную карту пациента.
|
15.7
|
Состояние пациентов повторно оценивают через определенные
промежутки времени, чтобы:
1) определить реакцию на лечение;
2) запланировать дальнейшее лечение и реабилитацию
пациента;
3) результаты повторной оценки заносились в амбулаторную
карту пациента.
|
Планирование лечения и ухода за пациентом
|
15.8
|
План лечения и ухода разрабатывается и заносится в
амбулаторную карту пациента:
1) на основании оценки потребностей пациента, результатов
диагностических тестов и диагноза, который нужно
окончательно и своевременно поставить;
2) на основании руководств доказательной практики или
клинических протоколов;
3) с участием пациента и его семьи;
4) отражая предпочтения и выбор пациента.
|
15.9
|
Лечение и уход за пациентом является комплексным и
включает следующее:
1) цели и ожидаемые результаты лечения и ухода;
2) предоставляемые услуги и лечение (сколько, как часто,
где, кем);
3) план лечения;
4) требуемый график мониторинга состояния пациента;
5) планирование мероприятий диспансерного наблюдения при
необходимости.
|
15.10
|
Риски лечения и использования оборудования:
1) оценены и управление этими рисками включено в план
лечения и ухода за пациентом;
2) включают аллергию на лекарства, резистентность к
антибиотику, риски пожара/ травмы от использования
лазеров, риски в результате хронических болезней, как
диабет, и риски от инфекционных заболеваний, как СПИД,
ВИЧ и вирусный гепатит.
|
16.0 ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Своевременное и безопасное лечение и уход за пациентом
предоставляются в соответствии с планом лечения и ухода
за пациентом, и предоставление услуг завершается согласно
плану.
|
16.1
|
Уход за пациентом и лечение предоставляются в
соответствии с планом лечения и ухода за пациентом и
клиническим руководствами и стандартами:
1) младший медперсонал и медицинские специалисты,
участвующие в лечении и уходе за пациентом, ознакомлены с
планом ухода;
2) услуги предоставляются своевременно и с установленной
регулярностью;
3) используются соответствующие методы и оборудование.
|
16.2
|
Квалифицированные лица:
1) отвечают за лечение и уход за пациентом на каждом
этапе лечения;
2) известны персоналу, как ответственные лица;
3) их данные занесены в амбулаторную карту пациента.
|
16.3
|
Пациенты могут получить помощь по требованию:
1) медицинский персонал доступен в любое время в
соответствии с графиком дежурств;
2) дежурный врач осматривает пациентов, требующих
специального лечения и вносит данные осмотра в
амбулаторную карту пациента.
|
16.4
|
Уровни боли пациентов оцениваются, с использованием
соответствующего инструмента/шкалы по измерению боли,
устранение боли и страдания осуществляется в соответствии
с последними методами и технологиями.
|
16.5
|
Безопасность пациента обеспечивается путем:
1) идентификации пациента двумя различными методами во
время назначения лекарственных препаратов, при заборе
образцов крови и других образцов для клинического анализа
или предоставлении любого другого лечения или процедуры;
2) верификации участка тела до проведения диагностической
или лечебной процедуры;
3) использования процесса принятия устной или телефонной
информации с проверочным повтором записанного полного
текста информации лицом, получившим эту информацию.
|
16.6
|
Риск падения каждого пациента, включая потенциальный
риск, связанный с медикаментозным лечением пациента:
1) оценивается и периодически оценивается повторно;
2) снижается или устраняется путем принятия мер при
обнаружении рисков.
|
16.7
|
В течение всего времени оказания услуг пациенту между
различными услугами поддерживается целостность и
непрерывность путем:
1) проведения для персонала ознакомительного инструктажа
по индивидуальным потребностям каждого пациента и
выполнению поставленных задач;
2) того, что группа, осуществляющая уход и лечение,
проводит регулярные обсуждения динамики состояния
пациента;
3) использования стандартного подхода к преемственности
между профилями (отделениями), включая обновленную
информацию по состоянию каждого пациента, сообщая о любых
инцидентах и предоставляя возможность задавать вопросы о
пациентах и отвечать на них;
4) соблюдения комплекса процедур по переводу пациента из
одного профиля (отделения) в другой с соответствующей
информацией, сопровождающей пациента;
5) ведения амбулаторной карты пациента с внесением точных
и своевременных записей о динамике состояния.
|
16.8
|
Динамика состояния пациента в достижении целей и
ожидаемых результатов в его плане лечения:
1) регулярно отслеживается в координации с пациентом и
его семьей;
2) измеряется с использованием количественных и
качественных методов оценки;
3) заносится в медицинскую карту пациента.
|
16.9
|
План лечения пациента пересматривается в соответствии с
результатами повторной оценки и прогрессом в достижении
определенных целей при помощи:
1) определения и рассмотрения барьеров, которые могут
помешать пациентам достичь цели их лечения;
2) пересмотра, в зависимости от обстоятельств, целей и
ожидаемых результатов, режимов лечения и временных рамок.
|
16.10
|
Коэффициент идентификации пациентов:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) коэффициент доступен и предоставляется во время
аккредитационного обследования.
|
16.11
|
Коэффициент ошибок в передаче информации в пунктах
перехода (при передаче смены, смена службы, передвижение
между службами):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) коэффициент доступен и предоставляется во время
аккредитационного обследования.
|
Окончание обслуживания (для дневного стационара)
|
16.12
|
Персонал готовит пациентов к переводу, выписке или
окончанию обслуживания, и последующему лечению, там, где
применимо, путем:
1) планирования окончания услуг, поставляемых пациенту и
его семье;
2) оценки и документирования готовности пациента к
выписке/переводу и его текущих потребностей;
3) с участием других лечебных организаций там, где
требуется дальнейший уход или лечение;
4) будущих назначений или иных соглашений и договоров по
окончанию услуги;
5) обзора результатов предоставленного ухода и лечения, и
последующих взаимодействий до конца услуги;
6) занесения в медицинскую карту пациента последующих
планов и направлений пациента в другие лечебные
учреждения или в другие организации.
|
16.13
|
Выписной эпикриз оформляется и:
1) выдается пациенту за час до выписки или перевода;
2) содержит:
причины госпитализации;
значимые заключения;
диагноз;
любые выполненные процедуры;
любые назначенные лекарственные препараты и прочие виды
лечения;
состояние пациента при выписке;
лекарственные препараты при выписке и другие последующие
инструкции;
указание того, были ли достигнуты цели ухода и лечения;
рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению
пациента;
3) в случае смерти, соответствующая информация о смерти
передается в уполномоченный орган.
|
16.14
|
Персонал удовлетворяет нужды умирающих пациентов:
1) помогая им в ослаблении боли и симптомов;
2) предоставляя уважительный и сострадательный уход;
3) обеспечивая текущую коммуникацию относительно
прогресса болезни, симптомов и других вариантов ухода;
4) удовлетворяя их потребность в уединении,
психологической и эмоциональной поддержке, а также
духовных и культурных потребностей;
5) помогая им и их семьям подготовиться к летальному
исходу.
|
17.0 АНЕСТЕЗИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Анестезия и хирургическое лечение предоставляется
пациенту на своевременной и безопасной основе в целях
удовлетворения его определенных нужд.
|
17.1
|
Анестезия (в том числе и глубокая седация) и
хирургические услуги выполняются квалифицированными
специалистами в соответствии с письменными политиками и
процедурами, и доступны в рабочее время, а также
принимаются меры для оказания неотложной помощи в
нерабочее время.
|
17.2
|
Каждый пациент:
1) перед анестезией оценивается квалифицированным
специалистом;
2) осматривается непосредственно перед вводным наркозом;
3) получает информацию о возможных рисках и преимуществах
анестезии и альтернативных тактиках.
|
17.3
|
Физиологическое состояние пациента во время анестезии
находится под непрерывным контролем персонала, а после
анестезии за пациентом ведет наблюдение квалифицированная
медсестра.
|
17.4
|
Запись течения анестезии/ седации включает:
1) информацию по введенным пациенту лекарственным
препаратам, жидкостям;
2) информацию о фактически использованных
анестезиологических препаратах;
3) любые необычные события или осложнения
анестезиологического пособия;
4) время начала и окончания анестезии;
5) фамилию и подпись анестезиолога или квалифицированного
врача.
|
17.5
|
На основании документирования результатов мониторинга
состояния во время восстановления пациент переводится
квалифицированным специалистом в профильное
подразделение, а время поступления, выписки или перевода
фиксируется.
|
17.6
|
Каждый этап анестезиологического пособия записывается в
медицинской карте пациента.
|
17.7
|
Хирургическая помощь планируется и документируется на
основании результатов предоперационной оценки,
предоперационного диагноза и обсуждения с пациентом и
семьей метода, тактики, предполагаемого объема, возможных
рисков и альтернативных методов лечения.
|
17.8
|
До выписки пациента в условиях дневного стационара в
медицинской карте производится подробный письменный отчет
о хирургическом вмешательстве, включающий:
1) описание хирургической процедуры;
2) результаты;
3) информация о взятии образцов ткани;
4) ФИО хирурга и ассистентов, операционной сестры.
|
17.9
|
Коэффициент использования контрольного перечня по
хирургической безопасности, рекомендованного ВОЗ:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
17.10
|
Коэффициент необоснованного использования наркотических
препаратов:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
18.0 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА
Объем лабораторных услуг в медицинской организации четко
определен
|
18.1
|
Оказываемые услуги и их организация четко описаны и могут
включать в себя:
гистопатология и цитология;
клиническая химия;
гематология;
микробиология (бактериология);
паразитология;
диагностическая иммунология и серология;
радиоиммуноанализ;
общеклинические исследования:
молекулярно-биологический (включает генетический) анализ;
химико- токсикологический анализ;
вирусология.
|
18.2
|
Правила и процедуры устанавливают мероприятия в рамках
лабораторной службы.
|
Система управления качеством в лаборатории
|
18.3
|
Проводится мониторинг стандартов ISO по принципу
самооценки.
|
18.4
|
План повышения качества подготовлен и реализован, а также
основан на результатах мониторинга и контроля качества
стандартов ISO.
|
Руководство лаборатории
|
18.5
|
Руководитель лабораторной службы имеет соответствующую
квалификацию (включая клинические и управленческие
требования).
|
18.6
|
Описание должностных обязанностей руководителя
лабораторной службы определяет следующие обязанности:
1) обзор клинической и технической компетентности
персонала;
2) передача полномочий, если применимо;
3) участие в разборе жалоб;
4) консультативная помощь при оценке нового оборудования;
5) оказание консультативной помощи по клиническим и
техническим процедурам, современной наилучшей практике и
важным научным находкам для клинического и технического
персонала;
6) организация разработки всех клинических и технических
правил, процессов и процедур;
7) несет ответственность за создание и функционирование
системы управления качеством лабораторных услуг.
|
18.7
|
Руководитель лабораторной службы обеспечивает
функционирование системы управления качеством
лабораторных услуг.
|
18.8
|
Руководитель лабораторной службы обеспечивает, чтобы все
лабораторные услуги предоставлялись в соответствии с
установленными правилами и процедурами оказания услуг.
|
18.9
|
Руководитель лабораторной службы обеспечивает, чтобы
проводился непрерывный мониторинг качества и выполнялся
текущий план повышения качества.
|
Ресурсы, имеющиеся для оказания качественных лабораторных
услуг
|
18.10
|
Имеется надлежащая численность компетентного персонала,
способного оказывать объем услуг лаборатории.
|
18.11
|
Имеется надлежащее оборудование для оказания объема услуг
лаборатории, а также определены процедуры использования
оборудования:
1) отбор;
2) квалификация, включая установку, работу и
результативность;
3) идентификация и использование;
4) техническое обслуживание;
5) калибровка;
6) система сигнализации, если применимо;
7) информационные системы, включая системы электронной
записи;
8) система обеспечения бесперебойного электропитания
оборудования.
|
18.12
|
Здание и инфраструктура лаборатории соответствуют для
безопасного оказания объема услуг лаборатории.
|
19.0 МЕНЕДЖМЕНТ МЕДИКАМЕНТОВ
Управление и использование лекарственных средств является
безопасным, эффективным и рациональным.
|
19.1
|
Сертифицированный квалифицированный фармацевт:
1) проводит выбор, заказ, раздачу и распределение
лекарственных средств;
2) контролирует фармацевтические услуги, предоставляемые
медицинским персоналом;
3) проводит мониторинг назначенных лекарственных
средств;
4) предоставляет консультации персоналу и пациентам.
|
19.2
|
Организация использует утвержденный перечень основных
лекарственных средств (лекарственный формуляр), который:
1) подготовлен совместно с учетом предоставляемых услуг,
нужд пациента, научной обоснованности и экономической
эффективности;
2) включает все необходимые терапевтические группы
лекарственных препаратов;
3) включает списки лекарственных препаратов высокого
риска, применяемых в организации;
4) доступен для медицинского персонала во всех
клинических подразделениях;
5) является текущим и обновляется не менее одного раза в
год.
|
19.3
|
Реанимационная сумка или тележка с лекарственными
препаратами, которые могут срочно потребоваться в
критических ситуациях, например, при остановке сердца:
1) имеется в наличии во всех местах, где находятся
пациенты;
2) когда не используется, закрыта или прикреплена к стене
(в случае с тележкой);
3) укомплектована в соответствии с утвержденным перечнем;
4) доукомплектовывается после использования, включая
инструкции по оказанию неотложной помощи.
|
19.4
|
Заказ, хранение, использование и списание лекарственных
средств, подлежащих строгому учету, регулируются в
соответствии с утвержденными положениями и процедурами:
1) хранение осуществляется в отдельном металлическом
шкафу, прочно фиксированном к стене или полу;
2) заказ составляется ответственным специалистом с
заполнением учетно-отчетной документации;
3) все дозы были подсчитаны и зарегистрированы в книге
учета медикаментов.
|
19.5
|
Все лекарственные средства с истекшим сроком годности или
списанные по иным причинам (в том числе и препараты,
возвращенные пациентами, неиспользованные лекарственные
средства, подлежащие строгому учету), безопасно
утилизируются в соответствии с письменной процедурой.
|
19.6
|
Медицинская организация разрабатывает подходы по
повышению безопасности использования лекарственных
средств:
1) концентрированные лекарственные средства хранятся
отдельно от других лекарственных средств с дополнительным
предупреждением, напоминающим персоналу о необходимости
разбавления перед использованием;
2) запрещено хранение концентрированных электролитов
(включая хлорид калия, фосфат калия, хлорид натрия >0.9%,
сульфат магния) в зонах пребывания пациентов;
3) все лекарственные средства, контейнеры для
медикаментов, шприцы, системы для внутривенного вливания,
поильники, находящиеся в стерильных зонах, маркируются;
4) внедрены и используются процессы с целью
предотвращения ошибок назначения и применения препаратов
высокого риска и концентрации, препаратов, имеющих схожую
упаковку, или созвучных препаратов.
|
19.7
|
В медицинской организации имеется система, которая
обеспечивает, что выписанные рецепты:
1) выдаются только уполномоченными медицинскими
работниками, имеющими право назначать рецептурные
препараты (зарегистрированными практикующими врачами);
2) заполнены разборчивым почерком и должным образом
подписаны врачом;
3) включают возраст и пол пациента, предварительный или
подтвержденный диагноз, частоту и продолжительность
приема, дозу, форму лекарственных препаратов.
|
19.8
|
Персонал следует письменной политике, включая временные
рамки и способ заказа, для устных заказов медикаментов в
чрезвычайных обстоятельствах, которые были согласованы
медицинским, медсестринским и фармацевтическим
персоналом.
|
19.9
|
Пациенту предоставляется письменная и устная информация
относительно выписанного лекарственного препарата,
включая:
1) стоимость, если применимо;
2) положительное действие (эффективность) и побочные
эффекты;
3) риски несоблюдения инструкций;
4) безопасный и соответственный способ использования
лекарственного препарата.
|
19.10
|
В организации проводится оценка фармакологических
подходов при лечении больных определенными
нозологическими формами посредством определения
ответственного лица по проведению мониторинга
рационального использования лекарственных препаратов.
|
19.11
|
Все лекарственные препараты для отдельного пациента
выписываются согласно утвержденной форме для назначений
лекарственного препарата и лекарственного формуляра
медицинской организации:
1) имя пациента и регистрационный номер;
2) дата;
3) диагноз;
4) лекарственный препарат, принимаемая доза и частота, и
выдаваемое количество;
5) продолжительность приема;
6) ФИО назначившего врача, имеющего право назначать
рецептурные препараты.
|
19.12
|
Организация определяет политику и процедуры по
безопасному и точному назначению лекарственных
препаратов, включая следующее:
1) лекарственные препараты должны назначаться только
врачами;
2) лекарственные препараты назначаются в соответствии с
пятью «правильно» - правильное лекарство, правильная
доза, правильный способ применения, правильное время и
правильный пациент;
3) пациентов информируют относительно побочных эффектов
лекарственных препаратов;
4) самостоятельный прием лекарственных препаратов;
5) безопасная дозировка педиатрических лекарственных
препаратов в случае критической ситуации, если применимо;
6) показания к назначению парентерального питания;
7) документальное фиксирование каждой принятой дозы
лекарственного препарата.
|
19.13
|
Безопасному, эффективному и экономному использованию
лекарственных препаратов способствует фармакологическая
служба по мониторингу назначений посредством:
1) определения несоответственного лекарственного
препарата;
2) мониторинга неблагоприятных реакций;
3) мониторинга всех лекарственных препаратов с высоким
риском;
4) мониторинга антибиотиков на рациональное
использование;
5) мониторинга раздачи и других ошибок с медикаментами;
6) проверки адекватности маркировки лекарственных
препаратов и информации на листке-вкладыше в упаковке;
7) визуального контроля лекарственных препаратов, для
того, чтобы оценить их качество и сроки годности;
8) способствования назначению экономичных и недорогих
лекарственных препаратов.
|
19.14
|
Коэффициент надлежащего использования профилактических
антибиотиков (обязательное и своевременное введение):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
19.15
|
Коэффициент ошибок при назначении и применении
медикаментов (неправильное лекарство, неверная доза,
неверное применение):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
20.0 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Записи в медицинской карте пациента содержат достоверные,
точные и всесторонние данные, и призваны для обеспечения
безопасного и непрерывного лечения за пациентом.
|
20.1
|
Персонал следует документированному процессу управления
медицинскими записями о пациентах, включающему:
1) проводимые записи, включая присвоение пациентам
идентификатора;
2) использование только общеизвестных символов и
сокращений;
3) поддержание стандартного формата с целью облегчения
поиска информации в медицинских записях;
4) своевременное оформление медицинской документации
медицинскими сотрудниками;
5) хранение, защиту, восстановление и архивирование
медицинской документации пациента.
|
20.2
|
На каждого пациента оформляется медицинская карта,
включающая всю информацию от врачей и оформленную в
хронологическом порядке, благодаря которой возможна
эффективная коммуникация и непрерывность лечения и ухода,
включая:
1) дату и время обращения;
2) оценку состояния пациента, в хирургических отделениях
анестезиологическую и хирургическую оценку пациентов;
3) анамнез заболевания;
4) оформленный документально диагноз по каждой записи,
сделанной другой службой;
5) клинический осмотр;
6) план лечения и ухода за пациентом, включая цели и
ожидаемые результаты;
7) план последующих действий в лечении пациента;
8) назначения лекарственных средств;
9) планирование лечебно-диагностических исследований и
интерпретация полученных результатов;
10) прочие детали лечения.
|
20.3
|
Записи в медицинской карте пациента, включая изменения,
вносятся только уполномоченными лицами:
1) записи разборчивые;
2) записи производятся своевременно;
3) подписаны с указанием ФИО;
4) включают дату и время проводимых мероприятий.
|
20.4
|
В медицинской карте имеются записи, предупреждающие
персонал о наличии неблагоприятного фона у пациента,
таком, как аллергический анамнез, неблагоприятные реакции
на лекарственные средства, радиоактивная опасность и риск
заражения.
|
20.5
|
В медицинской карте пациента имеется свидетельство о
реализации плана лечения и ухода за пациентом, включая:
1) наблюдение;
2) записи о консультациях;
3) сведения и результаты вмешательств, и полученное
информированное согласие;
4) записи обо всех значительных событиях, таких как
операции, изменение состояния пациента;
5) реакцию организма на лечение и уход, а также прогресс
в достижении целей;
6) любые потенциально опасные происшествия, инциденты или
неблагоприятные события.
|
20.6
|
Копия информации о медицинских услугах, предоставленная
другим медицинским организациям и поставщикам после
направления пациентов или после предоставления пациенту
услуг хранится в его медицинской карте.
|
20.7
|
Регулярно проводятся запланированные проверки медицинской
документации с целью рассмотрения полноты, точности и
своевременности заполнения.
|
20.8
|
Коэффициент ошибок, связанных с медицинской документацией
пациентов:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования
|
20.9
|
Коэффициент проведенных аудитов (службой внутреннего
аудита):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
21.0 КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
Организация постоянно отслеживает, оценивает и улучшает
качество клинических процессов, и процессов связанных с
уходом за пациентом.
|
21.1
|
По всем лечебно-профилактическим процедурам имеются
стандартные процедуры, клинические руководства, протоколы
и алгоритмы, которые:
1) разрабатываются на основании научных исследований и
доказательств;
2) утверждаются руководителем медицинской организации;
3) используются для обучения и проведения аттестации
персонала по выполнению процедуры;
4) выполняется назначенным персоналом.
|
21.2
|
Проверяется клиническое качество, а также результаты,
примененные для улучшения путем использования:
1) графика экспертиз медицинских карт больного для оценки
соответствия стандартам, стратегиям и процедурам;
2) разбора случаев, подлежащих обязательной экспертизе в
соответствии с нормативными актами.
|
21.3
|
Предоставление пациенту медицинских услуг отслеживается,
результаты используются для улучшения следующих аспектов:
1) времени ожидания;
2) оценки состояния пациента;
3) хирургических и инвазивных процедур;
4) использование анестезии, умеренной и глубокой седации,
а также других процессов, содержащих высокий риск;
5) наличие, содержание и ведение медицинской
документации;
6) инфекционный контроль и отчетность;
7) рациональное использование антибиотиков;
8) ошибки назначения лекарственных средств и
неблагоприятные реакции при использовании препаратов;
9) использование ограничений и изоляции.
|
21.4
|
Внедрен процесс по выявлению ошибок при назначении
лекарственных препаратов и информирования о
неблагоприятных событиях при использовании лекарственных
средств:
1) информация своевременно сообщается в соответствии с
установленной процедурой;
2) анализ полученных данных используется для улучшения
качества с целью снижения уровня ошибок при назначении и
использовании лекарственных препаратов.
|
21.5
|
В медицинской организации создана Формулярная комиссия,
анализирующая использование антибактериальных препаратов
в лечении пациентов для определения эффективности лечения
и контроля за развитием резистентности к антибиотикам,
рациональным использованием лекарственных препаратов.
|
21.6
|
Показатели, разработанные для приоритетных болезней и
ключевых клинических процессов, например, время ожидания,
ошибки в назначении лекарственных препаратов, уровень
инфекции:
1) определяются на непрерывной основе;
2) измеряются с согласованной частотой;
3) информация передается в соответствующие службы
организации, руководству и персоналу;
4) определенные услуги, предоставленные за определенный
промежуток времени сравниваются с исходными данными;
5) информация используются для повышения качества.
|
21.7
|
На каждый летальный случай проводится конференция с
участием специалистов, задействованных в данном случае,
таких как лечащий врач, заведующий отделением,
руководитель организации с заместителями, патологоанатом
и представители службы внутреннего аудита, с целью:
1) обсуждения данного случая;
2) анализа причин (-ы) летального исхода;
3) подготовки отчета с согласованными мерами
предотвращения повторного возникновения выявленных
рисков.
|
21.8
|
Комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ):
1) создается руководителем медицинской организации;
2) рассматривает и расследует все случаи смерти;
3) проводит анализ причин смерти;
4) выдает рекомендации по улучшению процессов в целях
снижения числа смертности;
5) отчет представляется руководителю медицинской
организации;
6) проводится семинар с персоналом поликлиники о борьбе с
летальностью.
|
Сноска. Приложение 2 с изменениями, внесенными приказом Министра здравоохранения и социального развития РК от 08.04.2016 № 266 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
№
|
Измеряемые критерии
|
1.0 ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ
Этические нормы определяют направление деятельности
организации и процесс принятия решений.
|
1.1
|
Формулировка целей или предназначения медицинской
организации осуществляется руководством организации при
содействии персонала с учетом рекомендаций
заинтересованных сторон и представляет собой основу для
планирования и определения направлений развития
организации.
|
1.2
|
В медицинской организации имеется определенный комплекс
ценностей, которыми она руководствуется при принятии
решений и определении правил поведения сотрудников.
|
1.3
|
Медицинская организация разрабатывает этические правила,
охватывающие вопросы в отношении деятельности медицинской
организации и обслуживания пациентов.
|
1.4
|
Персонал регулярно проходит обучение по вопросам этики и
деонтологии.
|
1.5
|
В медицинской организации внедрен процесс выявления,
анализа и принятия мер по фактам нарушения этических
норм.
|
2.0 УПРАВЛЕНИЕ
В медицинской организации осуществляется эффективное
управление в соответствии с ее правовым статусом и
ответственностью.
|
2.1
|
Обязанности руководства организации включают следующее:
1) определение и рассмотрение этических норм;
2) согласование и утверждение стратегического,
оперативного планов организации, а также плана
обеспечения качества медицинских услуг;
3) утверждение бюджета и обеспечение организации
соответствующими ресурсами для выполнения поставленных
целей и задач;
4) мониторинг и оценка достижения результатов
стратегических и оперативных планов и качества
медицинских услуг;
5) назначение или утверждение руководителей структурных
подразделений и оценка эффективности их деятельности.
|
2.2
|
Медицинская организация действует в соответствии с законодательством Республики Казахстан, и имеет требуемые учредительные документы, в том числе:
1) свидетельство или справка о государственной (учетной) регистрации (перерегистрации);
2) устав (положение);
3) БИН.
|
2.3
|
Руководство организации обеспечивает осуществление
деятельности путем:
1) получения, рассмотрения и реагирования на предписания
государственных органов;
2) своевременной актуализации пакета действующих
нормативных правовых актов;
3) принятия активных действий по доведению их до
заинтересованных лиц;
4) обеспечения доступности базы нормативных правовых
актов для персонала медицинского учреждения.
|
2.4
|
Медицинская организация информирует общественность:
1) об оказываемых услугах и условиях их получения;
2) о деятельности и принимаемых решениях, которые могут
повлиять на предоставляемые услуги;
3) о качестве оказываемых услуг и достигнутых
результатах.
|
3.0 СТРАТЕГИЧЕСКОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ
Организация планирует свои услуги с целью удовлетворения
потребностей населения и осуществляет четкое руководство
по его реализации.
|
3.1
|
В стратегическом плане развития, разработанном
руководством совместно с персоналом, излагаются
долгосрочные цели, задачи, стратегии для осуществления
миссии медицинской организации.
|
3.2
|
Стратегический план основан на:
1) целях и этических нормах организации;
2) потребностях обслуживаемого населения;
3) анализа полученных отзывов от пациентов/ семей и
общественности;
4) количественных и качественных показателях оказания
медицинских услуг;
5) правительственных стратегиях и приоритетах в
здравоохранении;
6) ожидаемых результатах по достижению целей и задач
организации (индикаторах оценки).
|
3.3
|
Комплексный годовой план разработан и согласован со всеми
структурными подразделениями медицинской организации:
1) в соответствии со стратегическим планом;
2) с рассмотрением непосредственных приоритетов;
3) содержит задачи и план мероприятий по всем услугам;
4) определяет укомплектование штата, финансовые и
материальные ресурсы для обеспечения выполнения
запланированных действий.
|
3.4
|
Медицинской организацией и ее структурными
подразделениями регулярно рассматривается достигнутый
прогресс в реализации годового плана в сравнении с целями
и планом мероприятий:
1) уровень достижения целей и ожидаемых результатов;
2) выполнение запланированных действий;
3) адекватность ресурсной поддержки;
4) соблюдение запланированных сроков;
5) нереализованные задачи и проблемы;
6) дальнейшие планируемые шаги.
|
3.5
|
Служба внутреннего аудита проводит анализ достигнутых
результатов в сравнении с годовым планом, информация
предоставляется руководителю медицинской организации и
руководителям структурных подразделений для планирования
дальнейших действий.
|
3.6
|
Решения относительно планируемых улучшений, внесенных в
годовой план, сообщаются и обсуждаются с персоналом и
передаются при необходимости соответствующим внешним
службам.
|
4.0 ОБЩЕЕ УПРАВЛЕНИЕ
Медицинская организация имеет структуру управления и
подотчетности. Управление осуществляется
квалифицированными менеджерами.
|
4.1
|
Руководитель медицинской организации является
ответственным и отчитывается за следующее:
1) все оперативные вопросы, включая управление рисками и
повышение качества, инфекционный контроль, охрану
здоровья/труда и безопасность;
2) о клинической, управленческой и финансовой
деятельности перед руководящим органом и вышестоящими
государственными органами;
3) реагирование на любые сообщения, полученные от
контрольных и регулирующих органов.
|
4.2
|
Руководитель медицинской организации имеет образование,
квалификацию, стаж и опыт работы.
|
4.3
|
В должностной инструкции руководителя медицинской
организации ясно определена его роль, права и
обязанности.
|
4.4
|
Эффективность работы руководителя организации
определяется достижениями в деятельности медицинской
организации, отчет по исполнению запланированных
мероприятий предоставляется в вышестоящую организацию.
|
4.5
|
Функции и полномочия каждого структурного подразделения
определены и доведены до сведения сотрудников.
|
4.6
|
Каждое подразделение медицинской организации
возглавляется руководителем, имеющим образование,
квалификацию, стаж и опыт работы.
|
4.7
|
Лица, ответственные за клиническую деятельность
медицинской организации обеспечивают:
1) планирование и оценку клинической практики;
2) предоставление консультаций по клиническим вопросам
руководителю организации и заведующим подразделениями;
3) мониторинг стандартов клинического лечения;
4) контроль и оказание содействия персоналу.
|
4.8
|
Организационная структура:
1) оформлена документально и представлена в виде схемы;
2) соответствует целям, задачам и функциям организации;
3) четко отражает структуру подчинения персонала;
4) помогает отделам и службам скоординировать
планирование и оказание услуг.
|
4.9
|
Структура организации регулярно рассматривается и
доводится до сведения всего персонала организации и
других соответствующих лиц.
|
4.10
|
Медицинская организация согласовывает свою деятельность и
услуги, предоставляя планы и стратегии государственным
органам управления или другим медицинским организациям в
целях обеспечения преемственности.
|
5.0 УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ И ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА
Медицинская организация сводит к минимуму возможные
риски, постоянно проводит их мониторинг и оценку, а также
повышает качество предоставляемых услуг.
|
5.1
|
План управления рисками для медицинской организации:
1) основан на информации, полученной из стратегического
плана;
результатов анализа клинических показателей;
результатов анализа отзывов пациентов и неблагоприятных
событий;
службы инфекционного контроля;
результатов анализа укомплектования персоналом и
обеспечения ресурсами;
результатов анализа состояния окружающей обстановки;
2) определяет, оценивает и располагает по приоритетам все
риски с точки зрения их вероятности и последствий
нанесенного вреда здоровью и материального ущерба;
3) включает стратегии управления такими рисками;
4) имеется в наличии и распространяется среди персонала
для ознакомления.
Примечание: План управления рисками может включать такие
элементы, как политика, критерии для оценки рисков,
обязанности и функции по управлению рисками, необходимую
подготовку кадров, список идентифицированных рисков
(стратегических, эксплуатационных, финансовых и рисков
опасности) - реестр рисков или подобный документ с
анализом рисков и их уровня, выводы касательно планов
работы с рисками или мер по контролю основных рисков,
включая процессы по передаче информации заинтересованным
сторонам.
|
5.2
|
Медицинская организация обучает своих сотрудников
правилам снижения рисков, путем:
1) обнаружения, оценки и сообщения о ситуациях,
включающих риск;
2) управления ситуациями, имеющими потенциальный риск;
3) предотвращения или контроля инфекции;
4) безопасного использования оборудования и материалов;
5) безопасного метода транспортировки людей и грузов.
|
5.3
|
План управления рисками регулярно проверяется и
пересматривается в целях обеспечения его эффективности
путем:
1) контроля за фактическим выполнением требований правил
управления рисками;
2) пересмотра определенных рисков;
3) внесения улучшений в план управления рисками,
используя результаты, полученные в процессе контроля
выполнения требований, правил управления рисками и
пересмотра определенных рисков.
|
5.4
|
В медицинской организации имеется непрерывная система
повышения качества медицинских услуг, включающая:
1) участие всех подразделений медицинской организации;
2) определение приоритетов медицинской организации по
контролю качества предоставляемых услуг и их обновление с
учетом нужд и потребностей пациентов, процессов, которые
представляют высокий риск, большой объем, являются
дорогостоящими или проблемными;
3) сбор, анализ и оценку данных мониторинга и аудита;
4) информирование руководства и сотрудников.
|
5.5
|
Ежегодный план повышения качества:
1) разрабатывается совместно с руководителями структурных
подразделений;
2) подробно определяет мероприятия по контролю качества,
планы действия, их цели и методы достижения;
3) определяет график проведения аудита, сбора данных по
качественным показателям;
4) определяет ответственных лиц и сроки исполнения.
|
5.6
|
План повышения качества включает мониторинг, отчетность и
оценку:
1) показателей эффективности лечения по приоритетным
заболеваниям и ключевым процессам, например, время
ожидания, уровень повторной заболеваемости и
госпитализации, ошибки в назначении лекарственных
средств, инфекции и несчастные случаи;
2) удовлетворенности пациента и его семьи, оказанными
медицинскими услугами.
|
5.7
|
Руководители структурных подразделений ответственны за
реализацию плана по повышению качества, включая
следующее:
1) мониторинг соответствующих показателей;
2) мониторинг выполнения стандартов, политик, процедур,
клинических протоколов и правил;
3) рассмотрение фактов обращений и предложений со стороны
пациентов и их семей;
4) проекты по улучшению качества оказываемых медицинских
услуг.
|
5.8
|
Внутренняя служба по контролю качества:
1) получает отчеты по мероприятиям обеспечения качества;
2) анализирует собранные данные и классифицирует их по
направлениям;
3) отчитывается перед руководителями структурных
подразделений и руководителями организации.
|
5.9
|
Информация и отчеты о повышении качества обсуждаются на
производственных или клинических встречах и конференциях.
Сотрудники организации, руководители структурных
подразделений и руководство организации участвуют в
принятии решений по определенным действиям в области
улучшения качества.
|
5.10
|
Проводится аудит медицинской организации с целью оценки
качества предоставляемых медицинских услуг и соответствия
с утвержденными клиническими протоколами и правилами:
1) уполномоченным лицом/группой экспертов;
2) в соответствии с графиком проведения клинических
аудитов использования клинических протоколов, которые
имеются в достаточном количестве.
|
5.11
|
Результаты клинического аудита и обзора клинических
случаев:
1) обсуждаются в работе соответствующих комиссий, на
собраниях или конференциях;
2) используются для улучшения процессов оказания
медицинской помощи;
3) включаются в отчеты по выполнению программы повышения
качества.
|
5.12
|
Мероприятия по повышению качества запланированы,
предприняты соответствующие меры и действия, оценена
эффективность действий. Персонал, клиенты/ пациенты
информированы о результатах оценки.
|
5.13
|
Персонал следует документированным политикам и процедурам
при выполнении своих должностных обязанностей в каждом
структурном подразделении.
|
5.14
|
Политики и процедуры, утвержденные руководством:
1) ежегодно обновляются;
2) разрабатываются с участием персонала;
доступны персоналу на рабочих местах.
|
6.0 УПРАВЛЕНИЕ ФИНАНСАМИ
Финансовые ресурсы медицинской организации управляются и
контролируются для оказания содействия в достижении
целей.
|
6.1
|
Руководство ежегодно утверждает план финансово-
хозяйственной деятельности:
1) подготовленный финансово-экономическим блоком
медицинской организации;
2) с участием персонала медицинской организации;
3) основанный на предполагаемых доходах и сметах
расходов;
4) на основе задач и планируемых мероприятий годового
плана.
|
6.2
|
Порядок и процедуры финансовой деятельности медицинской
организации документируются и включают следующее:
1) оперативность выставления счетов и оплаты счетов;
2) бухгалтерский учет;
3) полномочия по закупке и расходованию средств,
процедура передачи полномочий;
4) страхование;
5) управление активами.
|
6.3
|
Бухгалтерский учет основан на достоверной финансовой
информации обо всех источниках доходов и расходов, и
обеспечивает своевременные и точные финансовые отчеты для
принятия решений.
|
6.4
|
Прибыли, убытки и расходы на услуги регулярно
отслеживаются в сравнении с бюджетом и предоставляются
руководству медицинской организации в виде ежемесячных
финансовых отчетов.
|
6.5
|
Существует система внутреннего финансового контроля и
аудита.
|
6.6
|
Внешний финансовый аудит проводится в соответствии с НПА.
|
6.7
|
Медицинские услуги, осуществляемые на платной основе:
1) имеется прейскурант цен;
2) цены рассчитаны на основе затрат;
3) оплата платных услуг проводится в соответствии с
законодательством Республики Казахстан.
|
6.8
|
Список утвержденных платных услуг и их цен доступен
населению.
|
6.9
|
Медицинская организация проводит аудит платных услуг для
подтверждения, что:
1) цены соответственные, а расходы и платежи
осуществляются надлежащим образом, согласно документально
оформленным процессам;
2) средства используются по целевому назначению.
|
6.10
|
Оплата труда сотрудникам, перечисления в пенсионный фонд
и другие обязательные отчисления:
1) осуществляются своевременно;
2) основаны на утвержденной структуре заработных плат и
вознаграждений сотрудникам медицинской организации.
|
6.11
|
Отчеты своевременно направляются в налоговые органы и
органы государственной статистики.
|
7.0 ИНФОРМАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ
Организация систематически управляет и защищает свою
информацию в целях удовлетворения информационных
потребностей и задач.
|
7.1
|
В медицинской организации имеется единая
автоматизированная информационная система по управлению
ее деятельностью, включающая:
1) наличие совместимых компьютеров и пакетов прикладных
программ, отвечающих нуждам каждого отдела;
2) лицензионное программное обеспечение;
3) управление текущими расходами;
4) процедуры необходимых обновлений программного
обеспечения;
5) текущее техническое обслуживание;
6) обучение персонала.
|
7.2
|
Медицинская организация обеспечивает конфиденциальность,
безопасность и целостность информации путем:
1) установки уровней защиты для доступа персонала к особо
важной информации;
2) обучения персонала о неразглашении частной или личной
информации и соблюдения конфиденциальности;
3) ограничения доступа к конфиденциальной информации, в
том числе информации о пациенте.
|
7.3
|
Документально оформленные процедуры защиты информации
используются персоналом и включают:
1) создание резервных копий файлов;
2) хранение резервных копий;
3) восстановление данных в случае чрезвычайных ситуаций
|
7.4
|
Персонал клиники имеет доступ к надежным
Интернет-ресурсам и телекоммуникационным технологиям для
выполнения своих профессиональных обязанностей.
|
7.5
|
Персонал может получить информацию о достижениях и
передовых технологиях в здравоохранении посредством:
1) предоставления актуальной медицинской информации,
руководств по эксплуатации медицинского оборудования,
базы по лекарственным препаратам в библиотеке или другом
доступном месте;
2) участия в профессиональных конференциях, семинарах и
учебных программах.
|
7.6
|
Медицинская организация использует стандартный процесс
управления документацией, соответствующий требованиям
законодательства РК и включающий следующее:
1) утвержденную номенклатуру дел с указанием сроков
хранения;
2) файлы/папки во всех отделениях сводятся в единую
номенклатуру;
3) документы хранятся в папках в соответствии с
номенклатурой дел.
|
7.7
|
Внутренние документы, регулирующие деятельность
организации:
1) утверждены и подписаны ответственным лицом;
2) имеют дату ввода и сроки действия;
3) обновляются по потребности;
4) контролируются на своевременность выполнения
ответственными лицами.
|
7.8
|
Медицинские записи о пациентах:
1) защищены от потери, уничтожения, искажения и
неправомочного доступа или использования;
2) доступны только уполномоченному персоналу;
3) удобны для доступа, но с соблюдением
конфиденциальности;
4) не должны выноситься из помещения без специального
разрешения.
|
7.9
|
Медицинская документация архивируется:
1) в соответствии с документированной процедурой по
архивированию документов, их передаче в архив и правилами
получения документов из архива;
2) под руководством ответственного лица;
3) помещение архива находится в защищенном от доступа
посторонних лиц месте и оборудовано стеллажами (шкафами);
4) и выписки из амбулаторных карт предоставляются только
определенным лицам по запросу.
|
8.0 УПРАВЛЕНИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИМИ РЕСУРСАМИ
Эффективное планирование и управление человеческими
ресурсами повышает производительность труда персонала и
является инструментом в достижении медицинской
организацией поставленных целей и задач.
|
8.1
|
В медицинской организации используется документированный
процесс для определения:
1) уровня укомплектованности персонала, необходимого для
выполнения планируемых объемов услуг и работ;
2) уровня требуемого стажа и опыта;
3) наиболее эффективной и рациональной структуры профилей
и должностей персонала.
|
8.2
|
Медицинская организация разрабатывает и использует
политику и процедуры по управлению штатом, включающую
назначение, отбор, обучение, оценку, поощрение,
сохранение и привлечение компетентного штата в целях
выполнения поставленных задач по оказанию медицинских
услуг.
|
8.3
|
Доступность специалистов и структура профессиональных
навыков персонала:
1) соответствуют функциям каждого подразделения;
2) пересматриваются ежегодно при планировании или по
потребности.
|
8.4
|
На все штатные должности разработаны должностные
инструкции, которые утверждены руководством медицинской
организации. Должностные инструкции доступны каждому
сотруднику и включают:
1) квалификацию, навыки, подготовку, опыт работы,
требуемые для занятия штатной должности;
2) функциональные обязанности;
3) подотчетность;
4) сроки пересмотра.
|
8.5
|
Назначение/прием на должность производится:
1) подписанием контракта между работником и
организацией;
2) в соответствии с требованиями, изложенными в
должностной инструкции;
3) в соответствии с трудовым законодательством и
обеспечением равных возможностей трудоустройства.
|
8.6
|
До назначения/приема специалиста, допущенного к
клинической практике медицинская организация:
1) проводит оценку его клинических знаний и навыков;
2) проводит проверку предоставленной первичной
документации (дипломы, сертификаты);
3) оформляет личное дело с указанием послужного списка,
трудового стажа и опыта работы.
|
8.7
|
Каждый сотрудник имеет подписанный оригинал своей
должностной инструкции, копия которой имеется в отделе
кадров.
|
8.8
|
Каждый сотрудник проходит инструктаж для ознакомления с
медицинской организацией, ее целями и задачами, а также
со своими должностными обязанностями, в соответствии с
документированной программой введения в должность.
|
8.9
|
Персонал в медицинской организации идентифицируется
посредством:
1) ношения специального медицинского обмундирования;
2) униформы для технических работников;
3) бейджей с указанием фамилии, имени, отчества и
занимаемой должности.
|
8.10
|
В медицинской организации существует ежегодно проводимая
процедура оценки результатов работы специалистов на
предмет:
1) соответствия целям и задачам, указанным в должностных
инструкциях;
2) определения достижений и нуждающихся в повышении
квалификации;
3) процедура документируется и подписывается сотрудником
и руководителем подразделения;
4) подшивается к личному делу.
|
8.11
|
В медицинской организации существует механизм мониторинга
деятельности всего клинического персонала, который
включает:
1) мониторинг того, что клинический персонал имеет
достаточную непрерывную клиническую практику для
сохранения своей компетентности;
2) реагирование на проблемы, связанные с компетентностью
персонала, посредством дополнительного наставничества,
обучения или других процедур;
3) мониторинг того, что клинический персонал занимается
клинической деятельностью в рамках своих полномочий и
компетенций;
4) регулярную проверку сведений о профессиональной
квалификации и компетенций сотрудников.
|
8.12
|
Составляется бюджет и ежегодный план по повышению
квалификации специалистов на основе:
1) анализа потребностей в дополнительной подготовке
сотрудников;
2) анализа потребностей медицинской организации,
связанных с оказанием услуг.
|
8.13
|
В медицинской организации имеется политика непрерывного
профессионального образования, предусматривающая:
1) регулярное повышение квалификации специалистов (не
реже 1 раза в пять лет);
2) средства для повышения квалификации.
|
8.14
|
Существует полная документированная информация о каждом
сотруднике организации, включая записи об обучении,
которая относится к конфиденциальной и хранится в
защищенном месте.
|
8.15
|
В медицинской организации проводится анализ ключевых
показателей, таких как, отсутствие на работе без
уважительной причины, текучесть кадров, результаты
которых используются для улучшения.
|
9.0 БЕЗОПАСНОСТЬ ЗДАНИЙ
Окружающая среда медицинской организации является
безопасной и комфортной для пациентов, персонала и
посетителей.
|
9.1
|
Здания медицинской организации
1) отвечают потребностям в площади и расположении
подразделений при предоставлении услуг пациентам в
повседневной работе и во время чрезвычайных ситуаций;
2) регулярно ремонтируются;
3) отвечают требованиям строительных норм и правил;
4) отвечают требованиям санитарных норм и правил.
|
9.2
|
В медицинской организации принимаются меры по обеспечению
безопасности в соответствии с письменной политикой и
процедурами, с целью защиты:
1) персонала, работающего в одиночку или в изолированном
помещении;
2) пациентов, посетителей и персонала от угрозы
физического насилия и потери имущества в дневное и ночное
время;
3) лекарственных средств от краж и хищений;
здания, оборудования и имущества от повреждения или
утери.
|
9.3
|
По всей территории медицинской организации на видных
местах установлены легко читаемые информационные знаки по
технике безопасности, включая знаки:
1) направлений;
2) запрета курения;
3) запретных зон и прочих предупреждений;
4) опасности радиоактивного излучения в помещении;
5) противопожарного оборудования;
6) схем эвакуации при чрезвычайных ситуациях;
7) указателей ближайшего выхода.
|
9.4
|
Территория медицинской организации обслуживается в
должном объеме и соответствует транспортным требованиям:
1) имеются свободные подъездные пути;
2) отведено парковочное место для автомобилей медицинской
организации, автомобилей пациентов и посетителей;
3) оснащенный гараж для парковки автомобилей медицинской
организации при потребности;
4) соответствующее место для проведения ремонта
автомобилей.
|
9.5
|
В медицинской организации имеется возможность
передвижения пациентов и посетителей с ограниченными
физическими возможностями, и перемещения грузов:
1) обеспечение работающих пассажирских лифтов в зданиях,
состоящих из трех и более этажей, служебных лифтов в
лечебные отделения выше второго этажа или выше;
2) пандус, подходящий для детских колясок, инвалидных
кресел, каталок и тележек.
|
9.6
|
Медицинская организация имеет функционирующие
водопроводные и канализационные системы, отвечающие
требованиям санитарно-гигиенических норм и правил:
1) бесперебойная подача холодной и горячей воды,
доступная в местах нахождения пациентов и в других
служебных зонах;
2) функционирующая канализационная и дренажная система.
|
9.7
|
Окружающая обстановка в медицинской организации
способствует комфорту и безопасности персонала и
пациентов посредством:
1) естественной вентиляции при помощи вытяжки воздуха,
открывания окон и/или искусственной – приточно-вытяжной;
2) функционирующей системы центрального или местного
отопления равномерно во всех помещениях в холодное время
года;
3) адекватного естественного освещения в местах
нахождения пациентов;
4) наличия адекватного искусственного освещения, в
местах, где отсутствует естественное освещение.
|
9.8
|
Медицинская организация с целью создания комфортной
рабочей среды управляет своими коммунальными службами и
сводит к минимуму потенциальные риски:
1) имеет в наличии альтернативные источники для
предупреждения воздействия перебоев работы коммунальных
служб на систему жизнеобеспечения организации и
инфекционный контроль;
2) обслуживание инженерных коммуникаций осуществляется
высококвалифицированными, компетентными работниками,
которые следуют надлежащим процедурам;
3) предотвращает распространение загрязняющих веществ в
таких зонах, как централизованные стерилизационные
службы, лаборатория с обеспечением адекватной вентиляции
с притоком воздуха из чистых районов в загрязненные.
|
9.9
|
Медицинская организация обеспечивает условия для
поддержания гигиены пациентов и персонала, предоставляя:
1) достаточное количество расположенных в удобном месте,
понятно обозначенных и доступных туалетов и гигиенических
комнат;
2) доступ к раковинам, электросушилкам или бумажным
полотенцам во всех туалетах и в рабочих зонах для
персонала;
3) приватное место для пациентов при отправлении личных
потребностей гигиены, возможность получения помощи при
этом.
|
10.0 УПРАВЛЕНИЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМИ СИТУАЦИЯМИ И
ПРОТИВОПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТЬЮ
Медицинская организация сводит к минимуму риски
возникновения пожара и готова к чрезвычайным и
критическим ситуациям.
|
10.1
|
Медицинская организация разрабатывает детальный план
мероприятий на случай пожара или иной чрезвычайной
ситуации, который включает:
1) ответственность за управление и координирование мер
экстренного реагирования;
2) процесс уведомления аварийных служб и персонала;
3) систему экстренной связи;
4) процедуру эвакуации людей из здания в случае
необходимости.
|
10.2
|
Персонал проходит ежегодное обучение в соответствии с
планом реагирования при ЧС, включая процедуры ориентации
персонала при эвакуации, и участвует в мероприятиях по
учебной тревоге.
|
10.3
|
Медицинская организация снижает риск возникновения пожара
путем:
1) использования огнестойких строительных материалов,
таких как огнестойкая краска, шторы, мебель и постельное
белье;
2) обеспечения запасных путей эвакуации, таких как
лестницы внутри здания и внешние пожарные лестницы;
3) обеспечения оборудованием пожаротушения (гидранты,
пожарные шланги, огнетушители, системы автоматического
водяного пожаротушения), расположенного в соответствующих
местах и обозначенного надлежащим образом;
4) установки системы пожарной сигнализации и системы
оповещения;
5) использования техники и устройств, для ограничения
распространения пожара (противопожарные барьеры,
противопожарные стены, пожарные двери и аварийные
выключатели).
|
10.4
|
Системы аварийной сигнализации:
1) должны находиться в состоянии готовности и быть
способными издавать звуковые сигналы, слышимые на
необходимом расстоянии и заглушающие остальной шум;
2) имеют необходимые настройки, которые содержатся в
рабочем состоянии, тестируются в соответствии с
программой планово-предупредительного технического
обслуживания, полученные данные документируются.
|
10.5
|
Из всех зон здания медицинской организации имеются
адекватные пути для эвакуации, включая:
1) пути эвакуации в случае пожара, такие как дверные
проемы, коридоры, пандусы или переходы, лестничные
пролеты, всегда свободные от заграждений;
2) пожарные и противодымные двери, которые должны хорошо
открываться и закрываться вручную;
3) выходные двери, которые оставляются открытыми или
фиксируются электрическими устройствами автоматического
расцепления;
4) запрет запирания дверей в кабинетах для приема
пациентов и выходных дверей, за исключением особых
случаев и моментов, когда есть адекватные запасные
выходы.
|
10.6
|
Воспламеняющиеся вещества, газовые баллоны и другие
потенциально опасные материалы и химические вещества
хранятся и используются в соответствии с инструкциями по
безопасности, и включают:
1) систематическую сортировку и маркировку;
2) запирание помещений и обеспечение герметичности;
3) запирание контейнеров для хранения газовых баллонов
или наличие ограждения, с целью недопущения посторонних
лиц;
4) хранение на уровне пола на специализированных
поддонах.
|
11.0 БЕЗОПАСНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ И РАСХОДНЫХ
МАТЕРИАЛОВ
Медицинская организация использует оборудование,
расходные материалы и медицинские приборы безопасно,
эффективно и рационально.
|
11.1
|
Медицинская организация планирует закупки, модернизацию и
замену медицинских приборов и оборудования:
1) для обеспечения планируемых услуг;
2) для реагирования при чрезвычайных ситуациях с помощью
имеющегося резерва;
3) с целью обеспечения бесперебойной работы всех приборов
и оборудования.
|
11.2
|
Внедрена программа профилактического технического
обслуживания и ремонта приборов и оборудования,
включающая:
1) наличие графика планового испытания, осмотра,
технического обслуживания и ремонта;
2) наличие инструкций на основе руководств по
эксплуатации производителя, стандартов по обращению с
опасными веществами и стандартов безопасности;
3) выполнение калибровки;
соблюдение требований законодательства и местных органов
власти.
Примечание: Программа охватывает оборудование для
диагностики и лечения пациентов, работу электрических,
канализационных, отопительных, вентиляционных систем и их
компонентов.
|
11.3
|
Имеется процедура обнаружения и оповещения выявленных
дефектов и отказов оборудования, включающая:
1) ведение журнала регистрации дефектов и неисправностей
оборудования;
2) общепринятый бланк для персонала для подачи заявки на
ремонт или замену оборудования;
3) достаточное количество расходных материалов для
проведения технического обслуживания и мелкого ремонта;
4) регулярный обзор нерассмотренных заявок;
5) решения о списании и утилизации неподлежащего ремонту
или устаревшего оборудования в соответствии с
установленными критериями;
6) мониторинг и документирование всех заявок по ремонту,
выполненных работ, произведенных закупок и время их
выполнения.
|
11.4
|
Имеются в наличии письменные договора с подрядчиками,
обеспечивающими поставки, технические услуги, услуги
управления отходами, профилактическое техническое
обслуживание и ремонт медицинского и электрооборудования,
в которых:
1) установлены обязанности обеих сторон и требования к
безопасности и качеству;
2) указаны дата поставки, стоимость;
3) содержатся условия, используемые для контроля
выполнения работ подрядчиками.
|
11.5
|
Медицинская организация обеспечивает безопасную и
правильную эксплуатацию оборудования посредством:
1) того, что все сотрудники, эксплуатирующие как новое,
так и имеющееся оборудование, и медицинские приборы,
проходят обучение по безопасной эксплуатации и
техническому обслуживанию;
2) того, что к эксплуатации специализированного
оборудования (например, автоклавы, насосы IV группы и
выше, вентиляторы, уплотнители мусора) допускаются
квалифицированные специалисты, имеющие необходимые
знания, навыки и свидетельство;
3) имеется в наличии и доступны для персонала правила по
технике безопасности и инструкции по диагностическому и
другому медицинскому оборудованию.
|
11.6
|
Системы связи обеспечивают эффективный поток внутренних и
внешних коммуникаций с целью незамедлительного
информирования о любом инциденте и включают следующее:
1) наличие доступной телефонной связи во всех структурных
подразделениях для пациентов и ухаживающих лиц;
2) для пациентов функционирующую систему сигнального
оповещения медицинского персонала.
|
11.7
|
Все оборудование (лечебно – диагностическое, автоклавы)
подключены к контуру заземления.
|
11.8
|
Сотрудники службы лучевой диагностики защищены от
радиоактивного облучения путем:
1) использования кабины радиационной защиты и средств
защиты;
2) использования индивидуальных дозиметров ежемесячно
замеряемых на радиационный фон, при превышении нормы
которого выполняются надлежащие меры;
3) проведения два раза в год радиационного контроля
|
Поставки
|
11.9
|
Внедрена и используется система управления поставками,
предусматривающая:
1) оценку потребностей в клинических и неклинических
поставках для каждого отделения;
2) установку минимальных норм товарно-материальных затрат
для удовлетворения рассчитанных потребностей и
обеспечение поставок с целью снижения до минимума
складских запасов и стоимости погрузочно-разгрузочных
работ;
3) учет движения запасов и контроль объема складских
запасов;
4) хранение в хороших условиях белья и других мягких
материалов;
5) своевременную замену запасов до истечения срока
годности;
6) хранение запасов на полках в сухом и безопасном месте.
|
11.10
|
В медицинской организации имеется в достаточном
количестве моющие и дезинфицирующие средства, соблюдается
график закупок и имеются акты списания этих средств, а
персонал обучен правилам применения средств согласно
инструкциям.
|
Фармацевтические поставки
|
11.11
|
Лекарственные средства и изделия медицинского назначения
приобретаются, исходя из конкретных критериев, что
включает:
1) области предоставляемых услуг и установленных
потребностей пациентов;
2) необходимые лекарственные препараты в соответствии с
утвержденным перечнем жизненно важных лекарственных
средств;
3) потребности в специальных лекарственных средствах и
изделиях медицинского назначения, запасы которых не
предусмотрены;
4) способ транспортировки.
|
11.12
|
Структурное подразделение по лекарственному обеспечению
использует систему управления запасами, которая включает:
1) список запасов в соответствии с утвержденными нормами
для всех отделений;
2) использование системы резервного запаса (наличие
минимального объема запасов);
3) наличие лекарственных средств и изделий медицинского
назначения в случае чрезвычайной ситуации, немедленно
восполняемых после использования;
4) проверку качества, количества, номера партии, даты
производства и срока годности приобретенных лекарственных
препаратов и изделий медицинского назначения при
проведении приема;
5) наличие автоматизированной системы учета для
управления запасами и контроля истечения срока годности.
|
11.13
|
Медикаменты хранятся в соответствии с групповой
принадлежностью:
1) защищены от неблагоприятного воздействия света, влаги
и экстремальных температур;
2) защищены от вредителей;
3) при достаточной вентиляции.
|
11.14
|
Температурный режим при хранении лекарственных средств и
контрастных веществ отвечают требованиям производителя:
1) медицинские холодильники запираются на замок и
используются только для хранения лекарственных препаратов
данного температурного режима;
2) ведется контроль и запись температурного режима
холодильника, и предпринимаются меры при отклонении
температуры от заданного диапазона.
|
12.0 ЗДОРОВЫЕ УСЛОВИЯ ТРУДА
Программа гигиены труда персонала способствует безопасным
и здоровым рабочим условиям.
|
12.1
|
Имеется программа гигиены труда и здоровья персонала с
документированным процессом рассмотрения вопросов,
связанных с условиями профессиональной деятельности и
поддержкой здоровья персонала, которая включает:
1) биологический скрининг и профилактику риска
профессионального заражения крови и жидких компонентов
организма от вирусов, таких как гепатиты A, B и C;
2) обеспечение механическими подъемными устройствами и
обучение персонала методам обращения с ними;
3) профилактику получения травм иглой и повреждения глаз;
4) контроль радиационной безопасности;
5) реабилитацию персонала после болезни или травмы для
скорейшего возвращения на рабочее место;
6) обеспечение удобным рабочим местом.
|
12.2
|
Медицинская организация предоставляет средства и услуги
для обеспечения здоровья сотрудников, включающая:
1) аптечки оказания первой помощи;
2) срочный осмотр и лечение производственной травмы,
включая уколы от неосторожного обращения с иглами и
повреждения глаз;
3) контроль рабочей нагрузки и психологическая поддержка
для минимизации стресса и его контроля.
|
12.3
|
Сотрудники обучаются правилам техники безопасности и
ответственности за свое здоровье и безопасность, включая:
1) стратегии и процедуры по обеспечению охраны труда и
безопасности на рабочем месте;
2) выявление и управление рисками на рабочем месте;
3) выявление и сообщение о происшествиях, авариях и
несчастных случаях, в которых пациенты, персонал или
кто-либо еще были травмированы или могли быть
травмированы на рабочем месте либо при исполнении
служебных обязанностей.
|
12.4
|
Медицинская организация ежегодно оценивает
удовлетворенность сотрудников условиями труда,
гарантируя, что:
1) персонал будет ознакомлен с результатами проведенного
исследования;
2) будут приняты управленческие меры по результатам
выявленных проблем.
|
Управление рисками
|
12.5
|
Каждое подразделение использует системный процесс, чтобы:
1) выявлять и вести документальный учет фактических и
потенциальных рисков (не менее одного раза в год);
2) оценивать степень и последствия выявленных рисков и
ранжировать их по степени представляемых угроз;
3) применить надлежащий контроль по каждому значимому
риску путем его устранения, изоляции, с целью снижения
риска или сведения к минимуму его воздействия.
|
12.6
|
Персонал рассматривает значимые риски, которые были
изолированы или сведены к минимуму, но не устранены в
установленные сроки для выявленных рисков.
|
12.7
|
Информация об актуальных вопросах здоровья и безопасности
персонала, включая информацию о рисках, вывешены на
видном месте и доведены до сведения персонала и
сотрудников, работающих на договорной основе.
|
12.8
|
Персоналу, который подвергается потенциальным опасностям
при выполнении своих служебных обязанностей,
предоставляется соответствующая защитная одежда и
снаряжение (спецодежда, фартуки, маски, перчатки,
головные уборы, защитные очки, а для сотрудников
радиологической службы – свинцово-резиновые фартуки).
|
12.9
|
Проводится регулярная (ежеквартальная, ежегодная)
дезинсекция и дератизация помещений с обязательным
документированием.
|
Инциденты, несчастные случаи и неблагоприятные события
|
12.10
|
Информация об инцидентах, несчастных случаях и
неблагоприятных событиях, в том числе о потенциально
опасных происшествиях и возникших профзаболеваниях:
1) предоставляется в соответствующей форме, доступной во
всех местах и в установленные сроки;
2) записывается в медицинскую карту пациента или личное
дело сотрудника;
3) в случае аварии регистрируется в журнале аварийных
ситуаций;
4) сообщается в соответствующие органы при получении
серьезной травмы работника или пациента;
5) вносится в централизованный журнал регистрации
инцидентов для последующего анализа;
6) оперативно расследуются согласно установленной
процедуре.
|
12.11
|
Результаты расследования инцидентов, несчастных случаев и
неблагоприятных событий:
1) проанализированы с целью выявления причины
происшествия;
2) передаются соответствующей комиссии или подразделению,
и используются для улучшения процессов или
дополнительного обучения персонала;
3) доведены до сведения персонала, вовлеченного пациента
или его семьи.
|
12.12
|
Данные об инцидентах, несчастных случаях и потенциально
опасных происшествиях рассматриваются не реже одного раза
в год с целью выявления тенденций, а информация
предоставляется руководству и сотрудникам, для
возможности дальнейшего использования с целью
предотвращения травматизма или вреда.
|
13.0 БЕЗОПАСНОСТЬ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ
Для удовлетворения диетических и медицинских потребностей
пациентов обеспечиваются безопасные продукты питания.
|
13.1
|
Запасы продуктов питания для составления
сбалансированного меню для пациентов имеются в
достаточном количестве, на них указаны сроки годности и
условия хранения.
|
13.2
|
Хранение, обработка, приготовление и распределение
продуктов питания проводится согласно
санитарно-гигиеническим требованиям, правилам и
руководствам:
1) сухие продукты питания хранятся на защищенных полках;
2) жидкие, сырые продукты и приготовленная пища хранятся
в закрытых маркированных контейнерах;
3) сырые и готовые продукты хранятся в холодильнике
раздельно;
4) в достаточном количестве имеется оборудование для
хранения, транспортировки и поддержания безопасной
температуры пищи до- и во время распределения.
|
13.3
|
Холодильные и морозильные установки используются для
хранения скоропортящихся продуктов. Температура внутри
установки контролируется и записывается ежедневно в
разное время суток, при любом отклонении от нормы
предпринимаются меры по их устранению.
|
13.4
|
Все помещения в медицинской организации соответствуют
санитарным нормам и правилам, содержатся в чистоте, без
насекомых и грызунов, разделены по функциональным зонам,
таким как, раздача пищи и мытье посуды.
|
13.5
|
Пищеблок регулярно проверяется на наличие:
1) работающего кухонного оборудования и техники для
приготовления пищи;
2) маркировки инвентаря в соответствии с его
предназначением;
3) отдельных разделочных столов, ножей и досок для резки
сырых и вареных продуктов;
4) удобных столов для различных видов работ;
5) отдельных раковин для мытья овощей и посуды;
6) планировка дает возможность разделения функций;
7) помещения содержатся в чистоте и отвечают
санитарно-гигиеническим требованиям.
Примечание:
Столы для работы с продуктами должны быть из нержавеющей
стали или прочного алюминия.
Столы из оцинкованного железа с закругленными углами
используются только для разделки сырого мяса.
|
13.6
|
Квалифицированный врач-диетолог или диетсестра
осуществляют надзор за приготовлением блюд диетических
столов для пациентов, руководствуясь специальной
литературой по приготовлению основных диетических столов.
Примечание:
Стол № 1 - язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Стол № 5 – хронический и острый гепатит, хронический
холецистит, желчнокаменная болезнь
Стол № 7 – хроническое и острое почечное заболевание
Стол № 9 - сахарный панкреатический диабет
Стол № 10 – заболевания сердечнососудистой системы
Стол № 11 - туберкулез легких, заболевания легких
Стол № 13 - острые инфекционные заболевания
Стол № 15 – общий стол
|
13.7
|
Осуществляется контроль качества приготовленных блюд с
целью:
1) оценки и регистрации данных о вкусе, цвете, аромате,
структуре и температуре готовых блюд перед их подачей;
2) оценки качества скоропортящихся продуктов.
|
13.8
|
Механизм по контролю и учету переводов пациентов в другое
отделение обеспечивает предоставление им блюд диетических
столов в соответствии с назначением.
|
14.0 ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ
Организация проводит контроль и профилактику инфекционных
заболеваний.
|
14.1
|
Медицинская организация разрабатывает программу по
инфекционному контролю:
1) для профилактики и снижения распространения
внутрибольничной инфекции;
2) с привлечением различных специалистов к ее разработке
и мониторингу;
3) для всех структурных подразделений.
|
14.2
|
Надзор за программой инфекционного контроля
осуществляется комиссией по инфекционному контролю,
состоящей из представителей соответствующих структурных
подразделений, имеющей четкий круг полномочий и
ответственной за:
1) разработку и мониторинг программы инфекционного
контроля;
2) утверждение и обзор всех политик и процедур по
инфекционному контролю и проведение мероприятий;
3) координацию всех мероприятий по инфекционному
контролю;
4) рассмотрение и анализ данных по инфекционному контролю
не реже одного раза в год;
5) принятие надлежащих мер при выявлении недостатков
инфекционного контроля;
6) оценку эффективности принятых мер.
|
14.3
|
Программа инфекционного контроля реализуется
квалифицированными специалистами (медицинские сестры
и/или врачи), в чьи должностные обязанности должны
входить:
1) реализация программы инфекционного контроля, учитывая
рекомендации и замечания сотрудников и пациентов;
2) реализация политик;
3) обучение персонала;
4) консультации по инфекционному контролю;
5) разработка и применение методов контроля, включая
обзор методов борьбы с инфекцией;
6) предоставление отчетов и рекомендаций.
|
14.4
|
Проводится регулярный сбор, сравнение и анализ информации
о выявленных случаях инфекций для оценки эффективности
мероприятий и показателей по инфекционному контролю:
1) результаты своевременно сообщаются в комиссию по
инфекционному контролю и руководству клиники и
соответствующим сотрудникам;
2) используются стандартные определения для выявления и
классификации случаев инфекции, показателей и
результатов.
|
14.5
|
Проводятся регулярные обзоры клинических и
параклинических практик для анализа рисков инфекции,
методов инфекционного контроля и потребностей персонала в
обучении, включающие:
1) обходы;
2) изучение медицинских карт пациентов, лабораторных
отчетов и записей о назначении лекарственных средств;
3) лабораторные анализы культур из взятых проб и смывов
от намеченных участков с возможным риском инфекции;
4) уведомления, выдаваемые медицинскому персоналу.
|
14.6
|
В случае возникновения инфекции, персонал следует
оформленным документально процессам, чтобы:
1) незамедлительно выявить, отреагировать и локализовать
инфекцию;
2) изолировать инфицированных пациентов;
3) выявить источник и пути распространения инфекции,
включая отслеживание всех контактов;
4) проконсультироваться с государственными органами
здравоохранения или специалистами по инфекционным
заболеваниям;
5) использовать результаты расследований, чтобы
предотвратить повторное возникновение данной формы
инфекции;
6) сообщить в государственные органы здравоохранения.
|
14.7
|
Лабораторный и медицинский персонал, а также медицинские
работники, имеющие право назначать лекарственные
препараты, работают совместно и с сообществом для того,
чтобы:
1) незамедлительно выявить и отреагировать на присутствие
новых и резистентных вирусов и бактерий;
2) следовать стратегиям назначения антибиотиков, которые
поддерживают осторожное их использование в лечении
инфекций, включая ограничение использования антибиотиков
широкого спектра действия;
3) проводить наблюдение за множественными резистентными
организмами и организмами, связанными с использованием
антибактериальных препаратов, как часть программы
инфекционного контроля.
|
14.8
|
Персонал регулярно проходит инструктаж и своевременно
получает обновленную информацию по всем аспектам
инфекционного контроля, касающуюся сферы их деятельности,
включая:
1) программу инфекционного контроля;
2) тщательное мытье и дезинфекцию рук;
3) стандартные процедуры предосторожности относительно
передачи инфекций;
4) политики, процедуры, руководства и принципы
инфекционного контроля.
|
14.9
|
Персонал, имеющий прямой контакт с пациентом моет и
дезинфицирует руки:
1) перед осмотром или лечением пациентов;
2) после осмотра или лечения пациентов;
3) после физического контакта с любыми материалами или
оборудованием возможно зараженными биологическими
жидкостями;
4) после снятия перчаток.
|
14.10
|
Стандартные инструкции и диаграммы по мытью и
дезинфицированию рук размещены во всех отделениях и в
местах пребывания пациентов и над умывальниками.
|
14.11
|
Персонал следует документированным процедурам и графикам
в целях:
1) предоставления безопасной и соответственной очистки
всех больничных поверхностей;
2) очистки, дезинфекции и стерилизации оборудования,
материалов и медицинских приборов в соответствии с
инструкциями производителя;
3) сбора, транспортировки, обработки и хранения грязного
и чистого белья для того, чтобы предотвратить заражение и
инфицирование.
|
14.12
|
Технологическая цепочка (последовательность)
гигиенических мероприятий от «грязного» до «чистого»
обеспечивается путем четкого разделения «грязных» и
«чистых» участков, включая отдельные входы и выходы в
операционную, прачечную и в центральное стерилизационное
отделение.
|
14.13
|
Коэффициент внутрибольничных инфекций:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
14.14
|
Коэффициент персонала, прошедшего обучение по гигиене
рук:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
14.15
|
Коэффициент реализации соответствующей практики гигиены
рук в организации:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
Управление отходами
|
14.16
|
Помещение медицинской организации должно содержаться
чистым и свободным от мусора и других отходов при помощи:
1) достаточного количества закрытых мусорных контейнеров
для пациентов и персонала;
2) регулярного опустошения контейнеров от мусора.
|
14.17
|
Отходы собираются, сортируются и хранятся по видам
отходов в контейнерах, которые:
1) имеют четкую маркировку и разный цвет для разных видов
отходов;
2) имеют плотно закрывающиеся крышки;
3) запираются, если в них клинические отходы;
4) регулярно опустошаются, очищаются и дезинфицируются;
5) расположены на платформах, удобных для выгрузки и
погрузки мусора;
6) находятся вдали от лабораторий.
|
14.18
|
Персонал, имеющий дело с опасными материалами и отходами:
1) прошел надлежащий инструктаж, обучение и получил
информацию о рисках, связанных с такой работой;
2) выполняет документально оформленные стратегии и
процедуры в целях безопасного управления отходами;
3) снабжен защитной экипировкой и спецодеждой,
соответствующей рискам.
|
15.0 ПРАВА ПАЦИЕНТА И СЕМЬИ
Медицинская организация реализует политику по защите прав
пациентов и их семей
|
15.1
|
Информация о правах и обязанностях пациента и семьи
размещена на государственном и русском языках в местах
пребывания пациентов и включает право на:
1) достоинство и уважительное отношение;
2) свободу от притеснений, эксплуатации и физического
насилия;
3) неприкосновенность частной жизни;
4) конфиденциальность и приватность информации;
5) охрану и безопасность;
6) полную информированность;
7) принятие информированного решения;
8) подачу жалобы/обращений.
|
15.2
|
В местах ожидания и в других местах пребывания пациентов
выставлена информация:
1) о правах пациентов на государственном и русском
языках;
2) об объеме оказываемых услуг и наличии медицинского
оборудования;
3) о перечне услуг, предоставляемых на бесплатной основе,
также прейскурант платных услуг;
4) о процедуре подачи жалоб/обращений и предложений.
|
15.3
|
В медицинской организации имеется процедура:
1) обучения персонала по правам пациента и семьи;
2) мониторинга знаний и соблюдения персоналом прав
пациента и семьи;
3) информирования пациентов и их семей с правами и
обязанностями;
4) неотложного и эффективного расследования и разрешения
предполагаемых случаев нарушения прав пациента.
|
15.4
|
Медицинская организация обеспечивает приватность и
конфиденциальность информации о пациенте путем:
1) информирования персонала об ответственности за
соблюдение конфиденциальности информации;
2) обеспечение доступа к информации о пациентах только
уполномоченным лицам или по запросу, имеющему законное
обоснование;
3) получения согласия пациентов на раскрытие их личной
информации их семьям и другим организациям;
4) предоставления пациентам возможности приватного
общения с другими;
5) обеспечения того, что пациенты получают консультацию и
услуги конфиденциально;
6) выполнения любого медицинского вмешательства только в
присутствии тех лиц, которые необходимы для данного
вмешательства, с согласия пациента и с учетом его
пожеланий.
|
Средства для удобства пациента и его семьи
|
15.5
|
Медицинская организация обеспечивает для пациентов
благоприятные условия для пребывания и встреч с
посетителями посредством:
1) наличия площадок, оборудованных навесами и скамейками;
помещения в отделениях с телевизором, игрушками для
детей, журналами;
гибких графиков для посещения больных;
2) предоставления возможности родственникам или другим
лицам участвовать в уходе за больными с согласия
пациента;
3) наличия места рядом с пациентом, оборудованного для
родственника или лица, осуществляющего уход.
|
15.6
|
Для пациентов с ограниченной подвижностью имеются
вспомогательные средства для передвижения, поручни и
перила, инвалидные кресла, костыли и трости, а также
предоставляется персонал для помощи таким пациентам.
|
Информация для пациентов и получение их согласия
|
15.8
|
Пациентам и их семьям предоставляется адекватная
информация в доступной форме:
1) о состоянии здоровья пациента;
2) о планируемом лечении;
3) о стоимости, возможных рисках и пользе предлагаемого
лечения или обследования;
4) об альтернативных методах лечения или диагностики.
|
15.9
|
После предоставления информации и в соответствии с
требованиями законодательства медицинская организация
получает согласие пациента:
1) в письменном виде с записью его в медицинскую карту на
инвазивные процедуры или операции;
2) в письменном виде на его участие в клиническом
исследовании, тестировании медицинских препаратов или
новых медицинских технологий.
|
15.10
|
Информация относительно направления в другую больницу,
такая как стоимость, проезд, время, продолжительность
лечения и ожидаемый результат предоставляется пациенту и
его семье.
|
15.11
|
Пациенты и их семьи обеспечиваются информацией об уходе и
заболевании посредством:
1) регулярных занятий по информации о здоровье,
проводимых профессионалами в области здравоохранения;
2) предоставления видеоматериалов, брошюр и другой
информации о профилактике заболевания и пропаганде
здорового образа жизни, которые находятся в доступных
местах.
|
Порядок подачи обращений пациентом
|
15.12
|
В организации существует и используется процесс получения
обращений от пациентов и их семей относительно нарушения
их прав, в котором:
1) обеспечивается информирование пациентов и их семей о
том, как подать обращение в организацию, а также в
общество по защите прав пациента или в суд;
2) упрощается процедура путем предоставления готовых
бланков для обращений или принятия обращений в
произвольном или устном виде;
3) позволяет передать обращение ответственному лицу.
|
15.13
|
Существует документальный процесс сбора, приоритизации,
расследования, а также справедливого и своевременного
удовлетворения обращений, что включает следующее:
1) письменное подтверждение (если по обращению еще не
были приняты меры к удовлетворению пациента и его семьи);
2) расследование обращений, опрос вовлеченных
сотрудников;
3) вынесение решения об обоснованном обращении;
4) принятие мер при обоснованности обращений;
5) информирование пациента и членов его семьи о ходе
расследования через регулярные промежутки времени;
6) информирование лица, подавшего обращение и других
вовлеченных лиц о результате.
|
15.14
|
Обращения заносятся в журнал регистрации, мониторируется
процесс работы с обращениями, и результаты используются
для повышения качества.
|
Отзывы пациентов
|
15.15
|
Организация регулярно измеряет степень удовлетворенности
пациентов и их семей услугами путем:
1) предоставления информации по почтовому и электронному
адресу для обратной связи с пациентами;
2) ведения записи замечаний, пожеланий и благодарностей,
полученных в письменном виде, по телефону или лично от
пациентов;
3) проведения анкетирования пациентов с целью определения
удовлетворенности пациентов с учетом таких аспектов, как
качество оказания услуг, работа персонала и система
оплаты, где применимо;
4) анализа данных и определения тенденций, которые
используются для повышения качества.
|
16.0 ДОСТУП К МЕДИЦИНСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ, ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ И
ПЛАНИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Потребности пациента удовлетворяются своевременно, и
предоставляется эффективная госпитализация с оценкой и
планированием лечения и ухода за пациентом.
|
16.1
|
Доступность услуг медицинской организации для населения
осуществляется путем:
1) предоставления бесплатного обслуживания в соответствии
с Перечнем гарантированного объема бесплатной медицинской
помощи;
2) удобного графика работы служб для групп пациентов в
соответствии с предоставляемыми услугами;
3) информирования населения об объеме медицинских услуг,
графике работы и о порядке получения неотложной
медицинской помощи
|
16.2
|
В первой точке контакта, пациент:
1) проходит осмотр/обследование с целью оценки его
состояния для определения приемлемости услуг организации;
2) затем направляется или госпитализируется в более
подходящую службу;
3) получает необходимую ему помощь.
|
16.3
|
Пациенты своевременно госпитализируются, при этом:
1) используется эффективная процедура регистрации с
записью времени поступления и времени осмотра;
2) оформляется медицинская карта пациента;
3) производится осмотр в течение 15 минут после
поступления в приемное отделение;
4) в первую очередь осматривают пациентов в очень тяжелом
состоянии;
5) уделяется внимание санитарно-гигиеническим нуждам
пациента до перемещения его в палату/ отделение;
6) определяются пищевые предпочтения и имеющиеся
аллергические реакции;
7) заполняется соответствующая учетная форма перед любой
хирургической процедурой, за исключением критических
ситуаций.
|
16.4
|
Госпитализированным пациентам и их семьям:
1) предоставляют график посещения пациентов;
2) объясняют требование о специальной одежде для
посетителей;
3) предоставляют стандартный набор инструкций по
пребыванию в больнице;
4) пациентам показывают, где находятся туалеты, душевые и
умывальники, которые в рабочем состоянии и доступны
круглосуточно;
5) пациентам разрешают носить свою удобную одежду в
соответствии с санитарно-гигиеническим режимом;
6) пациентам выделяют отдельную кровать со свежим бельем;
7) проводят первичный медицинский осмотр пациентов в
течение часа после госпитализации.
|
Оценка
|
16.5
|
Проводится всесторонняя оценка потребностей и
потенциальных рисков пациента путем сбора информации
касательно:
1) анамнеза заболевания, текущего аллергологического и
медикаментозного анамнеза;
2) жизненно важных показателей, веса и основных
результатов осмотра;
3) степени боли;
4) функционального, эмоционального и умственного
состояния;
5) поведения, которое может представлять риск для
пациента и других людей;
|
16.6
|
Квалифицированные медицинские специалисты как можно
скорее проводят оценку состояния пациента:
1) с участием самого пациента и/ или его семьи;
2) документируют результаты осмотра и первичного диагноза
в амбулаторную карту пациента.
|
16.7
|
Выполняются соответствующие лабораторные анализы,
рентгеновские и прочие диагностические снимки и тесты, а
их результаты:
1) сообщаются врачу, который выдал пациенту такое
направление;
2) заносятся в историю болезни пациента с указанием даты
и времени получения.
|
16.8
|
По тяжелобольным пациентам или пациентам, имеющим
сопутствующую патологию, принимаются своевременные меры,
чтобы:
1) провести консилиум с соответствующими специалистами;
2) поставить диагноз сопутствующих заболеваний;
3) рассмотреть прогноз течения заболевания и осложнения;
4) повторно осмотреть пациента в случае осложнений и
занести полученные данные в историю болезни пациента.
|
16.9
|
Состояние пациентов повторно оценивают через определенные
промежутки времени, чтобы:
1) определить реакцию на лечение;
2) запланировать дальнейшее лечение или выписку пациента;
3) результаты повторной оценки заносились в медицинскую
карту пациента.
|
Планирование лечения и ухода за пациентом
|
16.10
|
План лечения и ухода разрабатывается и заносится в
медицинскую карту пациента:
1) на основании оценки потребностей пациента, результатов
диагностических тестов и диагноза, который нужно
окончательно и своевременно поставить (в течение трех
дней после госпитализации, по возможности);
2) на основании руководств доказательной практики или
клинических протоколов;
3) с участием пациента и его семьи;
4) отражая предпочтения и выбор пациента.
|
16.11
|
Лечение и уход за пациентом является комплексным и
включает следующее:
1) цели и ожидаемые результаты лечения и ухода;
2) предоставляемые услуги и лечение (сколько, как часто,
где, кем);
3) план лечения;
4) требуемый график мониторинга состояния пациента;
5) планирование выписки, перевода или последующего
лечения, после выписки пациента.
|
16.12
|
Риски лечения и использования оборудования:
1) оценены и управление этими рисками включено в план
лечения и ухода за пациентом;
2) включают аллергию на лекарства, резистентность к
антибиотику, риски пожара/ травмы от использования
лазеров, риски в результате хронических болезней, как
диабет, и риски от инфекционных заболеваний, как СПИД,
ВИЧ и вирусный гепатит.
|
17.0 ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Своевременное и безопасное лечение и уход за пациентом
предоставляются в соответствии с планом лечения и ухода
за пациентом и предоставление услуг завершается согласно
плану.
|
17.1
|
Уход за пациентом и лечение предоставляются в
соответствии с планом лечения и ухода за пациентом и
клиническим руководствами и стандартами:
1) младший медперсонал и медицинские специалисты,
участвующие в лечении и уходе за пациентом, ознакомлены с
планом ухода;
2) услуги предоставляются своевременно и с установленной
регулярностью;
3) используются соответствующие методы и оборудование.
|
17.2
|
Квалифицированные лица:
1) отвечают за лечение и уход за пациентом на каждом
этапе лечения;
2) известны персоналу, как ответственные лица;
3) их данные занесены в медицинскую карту пациента.
|
17.3
|
Пациенты могут получить помощь по требованию:
1) имея легкодоступный функционирующий звонок вызова у
кровати;
2) посты медсестер расположены в местах, откуда пациентов
хорошо видно;
3) медицинский персонал доступен в любое время в
соответствии с графиком дежурств;
4) дежурный врач осматривает пациентов, информация о
которых передана лечащим врачом или пациентов, требующих
специального лечения, и вносит данные осмотра в историю
болезни пациента.
|
17.4
|
Уровни боли пациентов регулярно оцениваются с
использованием соответствующего инструмента/шкалы,
устранение боли и страдания осуществляется в соответствии
с последними методами и технологиями.
|
17.5
|
Безопасность пациента обеспечивается путем:
1) идентификации пациента двумя различными методами во
время раздачи лекарственных препаратов, при переливании
крови и продуктов крови, при заборе образцов крови и
других образцов для клинического анализа или
предоставлении любого другого лечения или процедуры;
2) верификации участка тела до проведения диагностической
или лечебной процедуры;
3) использования процесса принятия устной или телефонной
информации с проверочным повтором записанного полного
текста информации лицом, получившим эту информацию.
|
17.6
|
Риск падения каждого пациента, включая потенциальный
риск, связанный с медикаментозным лечением пациента:
1) оценивается и периодически оценивается повторно;
2) снижается или устраняется путем принятия мер там, где
обнаружены риски.
|
17.7
|
В течение всего времени оказания услуг пациенту между
различными услугами поддерживается целостность и
непрерывность путем:
1) проведения для персонала ознакомительного инструктажа
по индивидуальным потребностям каждого пациента и
выполнению поставленных задач;
2) того, что группа, осуществляющая уход, проводит
обсуждения динамики состояния пациента;
3) использования стандартного подхода к сдаче дежурства
между сменами, преемственности между сменами, включая
обновленную информацию по состоянию каждого пациента,
сообщая о любых инцидентах и предоставляя возможность
задавать вопросы о пациентах и отвечать на них;
4) соблюдения комплекса процедур по переводу пациента из
одного отделения в другое с соответствующей информацией,
сопровождающей пациента;
5) ведения медицинской карты пациента с внесением точных
и своевременных записей о динамике состояния.
|
17.8
|
Динамика состояния пациента в достижении целей и
ожидаемых результатов в его плане лечения:
1) регулярно отслеживается в координации с пациентом и
его семьей;
2) измеряется с использованием количественных и
качественных методов оценки;
3) заносится в медицинскую карту пациента.
|
17.9
|
План лечения пациента пересматривается в соответствии с
результатами повторной оценки и прогрессом в достижении
определенных целей при помощи:
1) определения и рассмотрения барьеров, которые могут
помешать пациентам достичь цели их лечения;
2) пересмотра, в зависимости от обстоятельств, целей и
ожидаемых результатов, режимов лечения и временных
рамок.
|
17.10
|
Коэффициент идентификации пациентов:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) коэффициент доступен и предоставляется во время
аккредитационного обследования.
|
17.11
|
Коэффициент ошибок в передаче информации в пунктах
перехода (при передаче смены, смена службы, передвижение
между службами):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) коэффициент доступен и предоставляется во время
аккредитационного обследования.
|
Окончание обслуживания
|
17.12
|
Персонал готовит пациентов к переводу, выписке или
окончанию обслуживания, и последующему лечению, там, где
применимо, путем:
1) планирования окончания услуг, поставляемых пациенту и
его семье;
2) оценки и документирования готовности пациента к
выписке/ переводу и его текущих потребностей;
3) с участием других лечебных организаций там, где
требуется дальнейший уход или лечение;
4) будущих назначений или иных соглашений и договоров по
окончанию услуги;
5) обзора результатов предоставленного ухода и лечения, и
последующих взаимодействий до конца услуги;
6) занесения в медицинскую карту пациента последующих
планов и направлений пациента в другие лечебные
учреждения или в другие организации.
|
17.13
|
Выписной эпикриз оформляется и
1) выдается пациенту за час до выписки или перевода;
2) содержит
причины госпитализации,
значимые заключения,
диагноз,
любые выполненные процедуры,
любые назначенные лекарственные препараты и прочие виды
лечения,
состояние пациента при выписке,
лекарственные препараты при выписке и другие последующие
инструкции,
указание того, были ли достигнуты цели ухода и лечения,
рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению
пациента;
3) в случае смерти, соответствующая информация о смерти
передается в уполномоченный орган.
|
17.14
|
Персонал удовлетворяет нужды умирающих пациентов:
1) помогая им в ослаблении боли и симптомов;
2) предоставляя уважительный и сострадательный уход;
3) обеспечивая текущую коммуникацию относительно
прогресса болезни, симптомов и других вариантов ухода;
4) удовлетворяя их потребность в уединении,
психологической и эмоциональной поддержке, а также
духовных и культурных потребностей;
5) помогая им и их семьям подготовиться к летальному
исходу.
|
18.0 АНЕСТЕЗИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Анестезия и хирургическое лечение предоставляется
пациенту на своевременной и безопасной основе в целях
удовлетворения его определенных нужд.
|
18.1
|
Анестезия (в том числе и глубокая седация) и
хирургические услуги выполняются квалифицированными
специалистами в соответствии с письменными политиками и
процедурами и доступны в рабочее время, а также
принимаются меры для оказания неотложной помощи в
нерабочее время.
|
18.2
|
Каждый пациент:
1) перед анестезией оценивается квалифицированным
специалистом;
2) осматривается непосредственно перед вводным наркозом;
3) получает информацию о возможных рисках и преимуществах
анестезии и альтернативных тактиках.
|
18.3
|
Физиологическое состояние пациента во время анестезии
находится под непрерывным контролем анестезиолога и после
анестезии в послеоперационной палате за пациентом ведет
наблюдение квалифицированная медсестра.
|
18.4
|
Запись течения анестезии/седации включает:
1) информацию по введенным пациенту лекарственным
препаратам, жидкостям, препаратам крови и
кровезаменителям;
2) информацию о фактически использованных
анестезиологических препаратах;
3) любые осложнения анестезиологического пособия;
4) время начала и окончания анестезии;
5) фамилию и подпись анестезиолога или квалифицированного
врача.
|
18.5
|
На основании документирования результатов мониторинга
состояния во время восстановления, пациент переводится
квалифицированным специалистом в профильное
подразделение, а время поступления, выписки или перевода
фиксируется.
|
18.6
|
Каждый этап анестезиологического пособия записывается в
медицинской карте пациента.
|
18.7
|
Хирургическая помощь планируется и документируется на
основании результатов предоперационной оценки,
предоперационного диагноза и обсуждения с пациентом и
семьей метода, тактики, предполагаемого объема, возможных
рисков и альтернативных методов лечения.
|
18.8
|
Персонал работает по определенным процедурам с целью
обеспечения безопасности пациента во время операции,
включая:
1) верификацию соответствующих документов и проверку
требуемого функционирующего оборудования перед началом
оперативного или инвазивного вмешательства;
2) проведение идентификации пациента, верификацию
планируемой процедуры и участка вмешательства
непосредственно перед началом хирургической или
инвазивной процедуры;
3) нанесение маркировки с участием пациента на месте
предполагаемой хирургической операции либо инвазивной
процедуры;
4) ведение документированного учета точного количества
мягкого и твердого инвентаря до и после оперативного
вмешательства.
|
18.9
|
До перевода пациента из послеоперационной палаты в
профильное отделение в медицинской карте производится
подробный письменный отчет о хирургическом вмешательстве,
включающий:
1) описание хирургической процедуры;
2) результаты;
3) информацию о взятии образцов ткани;
4) ФИО хирурга и ассистентов, операционной сестры.
|
18.10
|
Коэффициент использования проверочных листов по
хирургической безопасности, рекомендованных ВОЗ:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
18.11
|
Коэффициент необоснованного использования наркотических
препаратов:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
19.0 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА
Объем лабораторных услуг в медицинской организации четко
определен
|
19.1
|
Оказываемые услуги и их организация четко описаны и могут
включать в себя:
гистопатологию и цитологию,
клиническую химию,
гематологию,
микробиологию (бактериологию),
паразитологию,
диагностическую иммунологию и серологию,
радиоиммуноанализ,
общую клинику,
молекулярно-биологический (включает генетический) анализ,
химико- токсикологический анализ,
вирусологию.
|
19.2
|
Правила и процедуры устанавливают мероприятия в рамках
лабораторной службы
|
Система управления качеством в лаборатории
|
19.3
|
Проводится регулярный мониторинг стандартов ISO по
принципу самооценки.
|
19.4
|
План повышения качества подготовлен и реализован, а также
основан на результатах мониторинга и контроля качества
стандартов ISO.
|
Руководство лаборатории
|
19.5
|
Руководитель лабораторной службы имеет соответствующую
квалификацию (включая клинические и управленческие
требования).
|
19.6
|
Описание должностных обязанностей руководителя
лабораторной службы определяет следующие обязанности:
1) обзор клинической и технической компетентности
персонала;
2) передача полномочий, если применимо;
3) участие в разборе жалоб;
4) консультативная помощь при оценке нового оборудования;
5) оказание консультативной помощи по клиническим и
техническим процедурам, современной наилучшей практике
для клинического и технического персонала;
6) организация разработки всех клинических и технических
правил, процессов и процедур;
7) несет ответственность за создание и функционирование
системы управления качеством лабораторных услуг.
|
19.7
|
Руководитель лабораторной службы обеспечивает
функционирование системы управления качеством
лабораторных услуг.
|
19.8
|
Руководитель лабораторной службы обеспечивает, чтобы все
лабораторные услуги предоставлялись в соответствии с
установленными правилами и процедурами оказания услуг.
|
19.9
|
Руководитель лабораторной службы обеспечивает, чтобы
проводился непрерывный мониторинг качества и выполнялся
текущий план повышения качества.
|
Ресурсы, имеющиеся для оказания качественных
лабораторных услуг
|
19.10
|
Имеется надлежащая численность компетентного персонала,
способного оказывать объем услуг лаборатории.
|
19.11
|
Имеется надлежащее оборудование для оказания объема услуг
лаборатории, а также определены процедуры использования
оборудования:
1) отбор;
2) квалификация, включая установку, работу и
результативность;
3) идентификация и использование;
4) техническое обслуживание;
5) калибровка;
6) система сигнализации, если применимо;
7) информационные системы, включая системы электронной
записи;
8) система обеспечения бесперебойного электропитания
оборудования.
|
19.12
|
Здание и инфраструктура лаборатории соответствуют для
безопасного оказания объема услуг лаборатории.
|
20.0 СЛУЖБА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
Услуги по переливанию крови оказываются своевременно и
безопасным путем и соответствуют выявленным потребностям
пациента.
|
Информированное согласие реципиента
|
20.1
|
Персонал следует документально оформленной политике и
процедурам по получению информированного согласия
реципиента, что включает:
1) получение согласия для рутинных процедур и критических
процедур, связанных с высоким риском;
2) установление способности реципиента на принятие
решения о своем согласии;
3) установление того, кто может дать согласие, кроме
реципиента;
4) обращение с потенциально опасными пациентами или
пациентами, отказывающимися от лечения;
5) документирование информированных решений и кем они
были приняты.
|
Обоснованность применения донорской крови и ее
компонентов в лечебных целях.
|
20.2
|
Поддерживается актуальность, точность и полноценность
карт реципиентов, в которых содержится обоснование и
мониторинг процедуры переливания крови и ее компонентов:
1) доказательства осуществления плана лечения и ухода;
2) детали и исходы переливания;
3) предоставленная реципиенту информация и полученное
согласие;
4) любые изменения в состоянии здоровья пациента;
5) реакции на лечение;
6) любые потенциально опасные ситуации, инциденты или
неблагоприятные события, например, побочные эффекты при
переливании.
|
Отклонения, несоответствия и неблагоприятные события
|
20.3
|
Имеются механизмы реагирования на любые отклонения,
несоответствия и неблагоприятные события, имеющие
отношение к переливанию крови и ее компонентов:
1) механизмы включают оценку и отчетность по подобным
случаям;
2) руководитель организации несет ответственность за
разработку процедур отчетности по неблагоприятным
событиям.
|
20.4
|
Процедура должна включать шаги по распознаванию, оценке и
расследованию, которые необходимо предпринимать при
различных типах неблагоприятных событий, имеющих
отношение к переливанию крови и ее компонентов:
1) немедленная реакция при переливании крови и ее
компонентов;
2) реакция замедленного типа при переливании крови и ее
компонентов;
3) заболевания, передающиеся при переливании крови и ее
компонентов.
|
20.5
|
Служба переливания крови несет ответственность за
разработку политики, процессов и процедур по выявлению
реципиентов, получивших некачественную кровь в прошлом (в
анамнезе), и оповещает врача реципиента.
|
Безопасная среда для оказания услуг по трансфузиологии
|
20.6
|
Персонал надлежащим образом обучен процедурам по
обеспечению безопасности услуг по трансфузиологии.
|
20.7
|
Окружающая среда медицинской организации обеспечивает
безопасное оказание услуг по трансфузиологии.
|
20.8
|
Имеются соответствующее оборудование и расходные
материалы, предназначенные для хранения крови и ее
продуктов и для проведения процедур по трансфузиологии.
|
Политики и процедуры по трансфузиологии
|
20.9
|
Служба переливания крови разрабатывает политику, процессы
и процедуры по управлению запасами донорской крови и ее
компонентов.
|
20.10
|
Служба переливания крови разрабатывает политику, процессы
и процедуры по предтрансфузионному тестированию для
аллогенного и аутологичного переливания донорской крови и
ее компонентов, включающие подтверждение группы крови и
резус принадлежности, тестирование на нежелательные
клинически значимые антиэритроцитарные антитела,
проведение серологической совместимости между образцами
крови реципиента и эритроцитами донора.
|
20.11
|
Служба переливания крови разрабатывает политику, процессы
и процедуры, включающие требования к:
1) сбору и хранению образцов крови реципиентов;
2) идентификации реципиента;
3) идентификации образца крови реципиента не менее двумя
независимыми идентификаторами;
4) документированию даты, времени и лица, производившего
сбор;
5) порядку оформления запроса на донорскую кровь и ее
компоненты, который подписывается уполномоченным лицом
|
20.12
|
Служба переливания крови разрабатывает политику, процессы
и процедуры по предтрансфузионному тестированию при
переливании донорской крови и ее компонентов
новорожденным.
|
20.13
|
Служба переливания крови разрабатывает политику, процессы
и процедуры по применению донорской крови и ее
компонентов, прошедших дополнительную обработку для
обеспечения инфекционной и иммунологической безопасности
(лейкофильтрация, вирусная инактивация, облучение) и
показания для индивидуального подбора крови доноров.
|
21.0 МЕНЕДЖМЕНТ МЕДИКАМЕНТОВ
Управление и использование лекарственных средств является
безопасным, эффективным и рациональным.
|
21.1
|
Сертифицированный квалифицированный фармацевт доступен:
1) проводит выбор, заказ, раздачу и распределение
лекарственных средств;
2) контролирует фармацевтические услуги, предоставляемые
медицинским персоналом;
3) проводит мониторинг назначенных лекарственных средств;
4) предоставляет консультации персоналу и пациентам.
|
21.2
|
Организация использует утвержденный перечень основных
лекарственных средств (лекарственный формуляр), который:
1) подготовлен совместно, с учетом предоставляемых услуг,
нужд пациента, научной обоснованности и экономической
эффективности;
2) включает все необходимые терапевтические группы
лекарственных препаратов;
3) включает списки лекарственных препаратов высокого
риска, применяемых в организации;
4) доступен для медицинского персонала во всех
клинических подразделениях;
5) является текущим и обновляется не менее одного раза в
год.
|
21.3
|
Реанимационная сумка или тележка с лекарственными
препаратами, которые могут срочно потребоваться в
критических ситуациях, например, при остановке сердца:
1) имеется в наличии во всех местах, где находятся
пациенты;
2) когда не используется, закрыта или прикреплена к стене
(в случае с тележкой);
3) укомплектована в соответствии с утвержденным перечнем;
4) доукомплектовывается после использования, включая
инструкции по оказанию неотложной помощи.
|
21.4
|
Заказ, хранение, использование и списание лекарственных
средств, подлежащих строгому учету, регулируются в
соответствии с утвержденными положениями и процедурами:
1) хранение осуществляется в отдельном металлическом
шкафу, прочно фиксированном к стене или полу;
2) заказ составляется уполномоченным специалистом с
заполнением учетно-отчетной документации;
3) все дозы были подсчитаны и зарегистрированы в книге
учета медикаментов.
|
21.5
|
Все лекарственные средства с истекшим сроком годности или
списанные по иным причинам (в том числе и препараты,
возвращенные пациентами, неиспользованные лекарственные
средства, подлежащие строгому учету), безопасно
утилизируются в соответствии с письменной процедурой.
|
21.6
|
Медицинская организация разрабатывает подходы по
повышению безопасности использования лекарственных
средств:
1) концентрированные лекарственные средства хранятся
отдельно от других лекарственных средств с дополнительным
предупреждением, напоминающим персоналу о необходимости
разбавления перед использованием;
2) запрещено хранение концентрированных электролитов
(включая хлорид калия, фосфат калия, хлорид натрия >0.9%,
сульфат магния и др. в зонах пребывания пациентов;
3) все лекарственные средства, контейнеры для
медикаментов, шприцы, системы для внутривенного вливания,
поильники и др., находящиеся в стерильных зонах,
маркируются;
4) внедрены и используются процессы с целью
предотвращения ошибок назначения и применения препаратов
высокого риска и концентрации, препаратов, имеющих схожую
упаковку, или созвучных препаратов.
|
21.7
|
В медицинской организации имеется система, которая
обеспечивает, что рецепты:
1) выдаются только уполномоченными медицинскими
работниками, имеющими право назначать рецептурные
препараты (зарегистрированными практикующими врачами);
2) заполнены разборчивым почерком и должным образом
подписаны врачом;
3) включают возраст и пол пациента, предварительный или
подтвержденный диагноз, частоту и продолжительность
приема, дозу, форму лекарственных препаратов.
|
21.8
|
Персонал следует письменной политике, включая временные
рамки и способ заказа, для устных заказов медикаментов в
чрезвычайных обстоятельствах, которые были согласованы
медицинским, медсестринским и фармацевтическим
персоналом.
|
21.9
|
Все лекарственные препараты, выданные из аптеки и
расфасованные, согласно этапам лекарственного
менеджмента, должны, по меньшей мере, иметь следующую
маркировку:
1) фамилия пациента;
2) наименование лекарственного препарата и указание его
концентрации;
3) срок годности;
4) принимаемая доза и частота;
5) прочие письменные инструкции по использованию, в
случае необходимости.
|
21.10
|
Пациенту, включая пациента на выписку, предоставляется
письменная и устная информация относительно выписанного
лекарственного препарата, включая:
1) стоимость, если применимо;
2) положительное действие (эффективность) и побочные
эффекты;
3) риски несоблюдения инструкций;
4) безопасный и соответственный способ использования
лекарственного препарата.
|
21.11
|
Имеется утвержденная больничная форма для назначений
лекарственных препаратов, согласно которой назначаются
все лекарственные препараты для отдельного клиента
/пациента.
|
21.12
|
Все лекарственные препараты для отдельного пациента
выписываются согласно утвержденной больничной форме для
назначений лекарственного препарата и лекарственного
формуляра медицинской организации:
1) имя пациента и регистрационный номер;
2) дата;
3) диагноз;
4) лекарственный препарат, принимаемая доза и частота, и
выдаваемое количество;
5) продолжительность приема;
6) ФИО назначившего врача и наименование структурного
подразделения.
|
21.13
|
Организация определяет политику и процедуры по
безопасному и точному назначению лекарственных
препаратов, включая следующее:
1) лекарственные препараты должны назначаться только
врачами;
2) лекарственные препараты назначаются в соответствии с
пятью «правильно» - правильное лекарство, правильная
доза, правильный способ применения, правильное время и
правильный пациент;
3) пациентов информируют относительно побочных эффектов
лекарственных препаратов;
4) когда и как лекарственные препараты можно принимать
самому;
5) безопасная дозировка педиатрических лекарственных
препаратов в случае критической ситуации, если применимо;
6) показания к назначению парентерального питания;
7) документальное фиксирование каждой принятой дозы
лекарственного препарата.
|
21.14
|
Безопасному, эффективному и экономному использованию
лекарственных препаратов способствует фармацевтическая
служба по мониторингу назначений посредством:
1) определения несоответственного лекарственного
препарата;
2) мониторинга неблагоприятных реакций;
3) мониторинга всех лекарственных препаратов с высоким
риском;
4) мониторинга антибиотиков на рациональное
использование;
5) мониторинга раздачи и других ошибок с медикаментами;
6) проверки адекватности маркировки лекарственных
препаратов и информации на листке-вкладыше в упаковке;
7) визуального контроля лекарственных препаратов, для
того, чтобы оценить их качество и сроки годности;
8) способствования назначению экономичных и недорогих
лекарственных препаратов.
|
21.15
|
Коэффициент надлежащего использования профилактических
антибиотиков (обязательное и своевременное введение):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
21.16
|
Коэффициент ошибок при назначении и предоставлении
медикаментов (неправильное лекарство, неверная доза,
неверное применение):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
22.0 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Записи в медицинской карте пациента содержат достоверные,
точные и всесторонние данные, и призваны для обеспечения
безопасного и непрерывного лечения за пациентом.
|
22.1
|
Персонал следует документированному процессу управления
медицинскими записями о пациентах, включающему:
1) проводимые записи, включая присвоение пациентам
идентификатора;
2) использование только общеизвестных символов и
сокращений;
3) поддержание стандартизованного формата с целью
облегчения поиска информации в медицинских записях;
4) своевременное оформление медицинской документации
медицинскими сотрудниками;
5) хранение, защиту, восстановление и архивирование
медицинской документации пациента.
|
22.2
|
На каждого пациента оформляется медицинская карта,
включающая всю информацию от врачей и оформленную в
хронологическом порядке, благодаря которой возможна
эффективная коммуникация и непрерывность лечения и ухода,
включая:
1) дату и время поступления;
2) оценку состояния пациента, в хирургических отделениях
анестезиологическую и хирургическую оценку пациентов;
3) анамнез заболевания;
4) оформленный документально диагноз по каждой записи,
сделанной другой службой;
5) клинический осмотр;
6) план лечения и ухода за пациентом, включая цели и
ожидаемые результаты;
7) план последующих действий в уходе за пациентом;
8) назначения лекарственных средств;
9) планирование лечебно-диагностических исследований и
интерпретация полученных результатов;
10) прочие детали ухода и лечения.
|
22.3
|
Записи в медицинской карте пациента, включая изменения,
вносятся только уполномоченными лицами:
1) записи разборчивые;
2) записи производятся своевременно;
3) подписаны с указанием ФИО;
4) включают дату и время проводимых мероприятий;
|
22.4
|
В медицинской карте имеются записи, предупреждающие
персонал о наличии неблагоприятного фона у пациента,
таком как аллергический анамнез, неблагоприятные реакции
на лекарственные средства, радиоактивная опасность и риск
заражения.
|
22.5
|
В медицинской карте пациента имеется свидетельство о
реализации плана лечения и ухода за пациентом, включая:
1) наблюдение;
2) записи о консультациях;
3) сведения и результаты вмешательств, и полученное
информированное согласие;
4) записи обо всех значительных событиях, таких как
операции, изменение состояния пациента;
5) реакцию организма на лечение и уход, а также прогресс
в достижении целей;
6) любые потенциально опасные происшествия, инциденты или
неблагоприятные события.
|
22.6
|
Копия информации о медицинских услугах, предоставленная
другим медицинским организациям и поставщикам после
направления пациентов или после предоставления пациенту
услуг, хранится в его медицинской карте.
|
22.7
|
Регулярно проводятся запланированные проверки медицинской
документации с целью рассмотрения полноты, точности и
своевременности заполнения.
|
22.8
|
Коэффициент ошибок, связанных с медицинской документацией
пациентов:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
22.9
|
Коэффициент проведенных аудитов (службой внутреннего
аудита):
оценивается за определенный период времени;
1) анализируется для возможных действий;
2) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
23.0 КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
Организация постоянно отслеживает, оценивает и улучшает
качество клинических процессов, и процессов связанных с
уходом за пациентом.
|
23.1
|
По всем лечебно-профилактическим процедурам имеются
стандартные процедуры, клинические руководства, протоколы
и алгоритмы, которые:
1) разрабатываются на основании научных исследований и
доказательств;
2) утверждаются руководителем медицинской организации;
3) используются для обучения и проведения аттестации
персонала по выполнению процедуры;
4) выполняется назначенным персоналом.
|
23.2
|
Проверяется клиническое качество, а также результаты,
примененные для улучшения, путем использования:
1) графика экспертиз медицинских карт больного для оценки
соответствия стандартам, стратегиям и процедурам;
2) разбора случаев, подлежащих обязательной экспертизе в
соответствии с нормативными актами.
|
23.3
|
Предоставление пациенту медицинских услуг отслеживается,
результаты используются для улучшения следующих аспектов:
1) времени ожидания;
2) оценки состояния пациента;
3) хирургических и инвазивных процедур;
4) использование анестезии, умеренной и глубокой седации,
а также других процессов, содержащих высокий процент
риска;
5) использование крови и продуктов крови;
6) наличие, содержание и ведение медицинской
документации;
7) инфекционный контроль и отчетность;
8) рациональное использование антибиотиков;
9) ошибки назначения лекарственных средств и
неблагоприятные реакции при использовании препаратов;
10) использование ограничений и изоляции.
|
23.4
|
Внедрен процесс по выявлению ошибок при назначении
лекарственных препаратов и информирования о
неблагоприятных событиях при использовании лекарственных
средств:
1) информация своевременно сообщается в соответствии с
установленной процедурой;
2) анализ полученных данных используется для улучшения
качества с целью снижения уровня ошибок при назначении и
использовании лекарственных препаратов.
|
23.5
|
В медицинской организации создана Формулярная комиссия,
анализирующая использование антибактериальных препаратов
в лечении пациентов для определения эффективности лечения
и контроля за развитием резистентности к антибиотикам,
рациональным использованием лекарственных препаратов.
|
23.6
|
Показатели, разработанные для приоритетных болезней и
ключевых клинических процессов, например, время ожидания,
повторная госпитализация, ошибки в назначении
лекарственных препаратов, уровень инфекции:
1) определяются на непрерывной основе;
2) измеряются с согласованной частотой;
3) информация передается в соответствующие комитеты,
руководству и персоналу;
4) определенные услуги, предоставленные за определенный
промежуток времени сравниваются с исходными данными;
5) информация используются для повышения качества.
|
23.7
|
На каждый летальный случай проводится конференция с
участием ключевых специалистов, задействованных в данном
случае, таких как лечащий врач, заведующий отделением,
руководитель организации с заместителями, патолог и
представитель службы внутреннего аудита с целью:
1) обсуждения данного случая;
2) анализа причин(ы) летального исхода;
3) подготовки отчета с согласованными мерами
предотвращения повторного возникновения выявленных
рисков.
|
23.8
|
Комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ):
1) создается руководителем медицинской организации;
2) рассматривает и расследует все случаи смерти;
3) проводит анализ причин смерти;
4) выдает рекомендации по улучшению процессов в целях
снижения числа смертности;
5) отчет представляется руководителю медицинской
организации;
6) один раз в месяц и далее по мере необходимости
проводится семинар с персоналом больницы о борьбе с
больничной летальностью.
|
Сноска. Приложение 3 с изменениями, внесенными приказом Министра здравоохранения и социального развития РК от 08.04.2016 № 266 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
№
|
Измеряемые критерии
|
1.0 ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ
Этические нормы определяют направление деятельности
организации и процесс принятия решений.
|
1.1
|
Формулировка целей или предназначения медицинской
организации осуществляется руководством организации при
содействии персонала с учетом рекомендаций
заинтересованных сторон и представляет собой основу для
планирования и определения направлений развития
организации.
|
1.2
|
В медицинской организации имеется определенный комплекс
этических норм, которыми она руководствуется при принятии
решений и определении правил поведения сотрудников.
|
1.3
|
Медицинская организация разрабатывает этические нормы,
охватывающие вопросы в отношении деятельности медицинской
организации и обслуживания пациентов.
|
1.4
|
Персонал регулярно проходит обучение по вопросам этики и
деонтологии.
|
1.5
|
В медицинской организации внедрен процесс выявления,
анализа и принятия мер по фактам нарушения этических
норм.
|
2.0 УПРАВЛЕНИЕ
В медицинской организации осуществляется эффективное
управление в соответствии с ее правовым статусом и
ответственностью.
|
2.1
|
Обязанности руководства организации включают следующее:
1) определение и рассмотрение этических норм;
2) согласование и утверждение стратегического,
оперативного планов организации, а также плана обеспечения
качества медицинских услуг;
3) утверждение бюджета и обеспечение организации
соответствующими ресурсами для выполнения поставленных
целей и задач;
4) мониторинг и оценка достижения результатов
стратегических и оперативных планов и качества медицинских
услуг;
5) назначение или утверждение руководителей структурных
подразделений и оценка эффективности их деятельности.
|
2.2
|
Медицинская организация действует в соответствии с законодательством Республики Казахстан, и имеет требуемые учредительные документы, в том числе:
1) свидетельство или справка о государственной (учетной) регистрации (перерегистрации);
2) устав (положение);
3) БИН.
|
2.3
|
Руководство организации обеспечивает осуществление
деятельности организации путем:
1) получения, рассмотрения и реагирования на предписания
государственных органов;
2) своевременной актуализации пакета действующих
нормативных правовых актов;
3) принятия активных действий по доведению их до
заинтересованных лиц;
4) обеспечения доступности базы нормативных правовых актов
для персонала медицинского учреждения.
|
2.4
|
Медицинская организация информирует общественность:
1) об оказываемых услугах и условиях их получения;
2) о деятельности и принимаемых решениях, которые могут
повлиять на предоставляемые услуги;
3) о качестве оказываемых услуг и достигнутых результатах.
|
3.0 СТРАТЕГИЧЕСКОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ
Организация планирует свои услуги с целью удовлетворения
потребностей населения и осуществляет четкое руководство
по его реализации.
|
3.1
|
В стратегическом плане развития, разработанном
руководством совместно с персоналом, излагаются
долгосрочные цели, задачи, стратегии для осуществления
миссии медицинской организации.
|
3.2
|
Стратегический план основан на:
1) целях и этических нормах организации;
2) потребностях обслуживаемого населения;
3) анализа полученных отзывов от пациентов/ семей и
общественности;
4) количественных и качественных показателях оказания
медицинских услуг;
5) правительственных стратегиях и приоритетах в
здравоохранении;
6) ожидаемых результатах по достижению целей и задач
организации (индикаторах оценки).
|
3.3
|
Комплексный годовой план разработан и согласован со всеми
структурными подразделениями медицинской организации:
1) в соответствии со стратегическим планом;
2) с рассмотрением непосредственных приоритетов;
3) содержит задачи и план мероприятий по всем услугам;
4) определяет укомплектование штата, финансовые и
материальные ресурсы для обеспечения выполнения
запланированных действий.
|
3.4
|
Медицинской организацией и ее структурными подразделениями
регулярно рассматривается достигнутый прогресс в
реализации годового плана в сравнении с целями и планом
мероприятий:
1) уровень достижения целей и ожидаемых результатов;
2) выполнение запланированных действий;
3) адекватность ресурсной поддержки;
4) соблюдение запланированных сроков;
5) нереализованные задачи и проблемы;
6) дальнейшие планируемые шаги.
|
3.5
|
Служба внутреннего аудита проводит анализ достигнутых
результатов в сравнении с годовым планом, информация
предоставляется руководителю медицинской организации и
руководителям структурных подразделений для планирования
дальнейших действий.
|
3.6
|
Решения относительно планируемых мероприятий, внесенных в
годовой план сообщаются и обсуждаются с персоналом и
передаются при необходимости соответствующим внешним
службам.
|
4.0 ОБЩЕЕ УПРАВЛЕНИЕ
Медицинская организация имеет структуру управления и
подотчетности. Управление осуществляется
квалифицированными менеджерами.
|
4.1
|
Руководитель медицинской организации является
ответственным и отчитывается за следующее:
1) все оперативные вопросы, включая управление рисками и
повышение качества, инфекционный контроль, охрану
здоровья/ труда и безопасность;
2) о клинической, управленческой и финансовой деятельности
перед руководящим органом и вышестоящими государственными
органами;
3) реагирование на любые сообщения, полученные от
контрольных и регулирующих органов.
|
4.2
|
Руководитель медицинской организации имеет образование,
квалификацию, стаж и опыт работы.
|
4.3
|
В должностной инструкции руководителя медицинской
организации определены его роль, права и обязанности.
|
4.4
|
Эффективность работы руководителя организации определяется
достижениями в деятельности медицинской организации, отчет
по исполнению запланированных мероприятий предоставляется
в вышестоящую организацию.
|
4.5
|
Функции и полномочия каждого структурного подразделения
определены и доведены до сведения сотрудников.
|
4.6
|
Каждое подразделение медицинской организации возглавляется
руководителем, имеющим образование, квалификацию, стаж и
опыт работы.
|
4.7
|
Лица, ответственные за клиническую деятельность
медицинской организации обеспечивают:
1) планирование и оценку клинической практики;
2) предоставление консультаций по клиническим вопросам
руководителю организации и заведующим подразделениями;
3) мониторинг стандартов клинического лечения;
4) контроль и оказание содействия персоналу.
|
4.8
|
Организационная структура:
1) оформлена документально и представлена в виде схемы;
2) соответствует целям, задачам и функциям организации;
3) четко отражает структуру подчинения персонала;
4) помогает отделам и службам скоординировать планирование
и оказание услуг.
|
4.9
|
Структура организации регулярно рассматривается и
доводится до сведения всего персонала организации и других
соответствующих лиц.
|
4.10
|
Медицинская организация согласовывает свою деятельность и
услуги, предоставляя планы и стратегии государственным
органам управления или другим медицинским организациям в
целях обеспечения преемственности.
|
5.0 УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ И ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА
Медицинская организация сводит к минимуму возможные
риски, постоянно проводит их мониторинг и оценку, а
также повышает качество предоставляемых услуг.
|
5.1
|
План управления рисками для медицинской организации:
1) основан на информации, полученной из стратегического
плана;
результатов анализа клинических показателей;
результатов анализа отзывов пациентов и неблагоприятных
событий;
службы инфекционного контроля;
результатов анализа укомплектования персоналом и
обеспечения ресурсами;
результатов анализа состояния окружающей обстановки;
2) определяет, оценивает и располагает по приоритетам все
риски с точки зрения их вероятности и последствий
нанесенного вреда здоровью и материального ущерба;
3) включает стратегии управления такими рисками;
4) имеется в наличии и распространяется среди персонала
для ознакомления.
Примечание: План управления рисками может включать такие
элементы, как политика, критерии для оценки рисков,
обязанности и функции по управлению рисками, необходимую
подготовку кадров, список идентифицированных рисков
(стратегических, эксплуатационных, финансовых и рисков
опасности) - реестр рисков или подобный документ с
анализом рисков и их уровня, выводы касательно планов
работы с рисками или мер по контролю основных рисков,
включая процессы по передаче информации заинтересованным
сторонам.
|
5.2
|
Медицинская организация обучает своих сотрудников правилам
снижения рисков, путем:
1) обнаружения, оценки и сообщения о ситуациях, включающих
риск;
2) управления ситуациями, имеющими потенциальный риск;
3) предотвращения или контроля инфекции;
4) безопасного использования оборудования и материалов;
5) безопасного метода транспортировки людей и грузов.
|
5.3
|
План управления рисками регулярно проверяется и
пересматривается в целях обеспечения его эффективности
путем:
1) контроля за выполнением требований правил управления
рисками;
2) пересмотра определенных рисков;
3) внесения улучшений в план управления рисками, используя
результаты, полученные в процессе контроля выполнения
требований, правил управления рисками и пересмотра
определенных рисков.
|
5.4
|
В медицинской организации имеется непрерывная система
повышения качества медицинских услуг, включающая:
1) участие всех подразделений медицинской организации;
2) определение приоритетов медицинской организации по
контролю качества предоставляемых услуг и их обновление с
учетом нужд и потребностей пациентов, процессов, которые
представляют высокий риск, большой объем, являются
дорогостоящими или проблемными;
3) сбор, анализ и оценку данных мониторинга и аудита;
4) информирование руководства и сотрудников.
|
5.5
|
Ежегодный план повышения качества:
1) разрабатывается совместно с руководителями структурных
подразделений;
2) подробно определяет мероприятия по контролю качества,
планы действия, их цели и методы достижения;
3) определяет график проведения аудита, сбора данных по
качественным показателям;
4) определяет ответственных лиц и сроки исполнения.
|
5.6
|
План повышения качества включает мониторинг, отчетность и
оценку:
1) показателей эффективности лечения по приоритетным
заболеваниям и ключевым процессам, например, время
ожидания, уровень повторной заболеваемости и
госпитализации, ошибки в назначении лекарственных средств,
инфекции и несчастные случаи;
2) удовлетворенности пациента и его семьи, оказанными
медицинскими услугами.
|
5.7
|
Руководители структурных подразделений ответственны за
реализацию плана по повышению качества, включая следующее:
1) мониторинг соответствующих показателей;
2) мониторинг выполнения стандартов, политик, процедур,
клинических протоколов и правил;
3) рассмотрение фактов обращений и предложений со стороны
пациентов и их семей;
4) проекты по улучшению качества оказываемых медицинских
услуг.
|
5.8
|
Внутренняя служба по контролю качества:
1) получает отчеты по мероприятиям обеспечения качества;
2) анализирует собранные данные и классифицирует их по
направлениям;
3) отчитывается перед руководителями структурных
подразделений и руководителями организации.
|
5.9
|
Информация и отчеты о повышении качества обсуждаются на
производственных или клинических встречах и конференциях.
Сотрудники организации, руководители структурных
подразделений и руководство организации участвуют в
принятии решений по определенным действиям в области
улучшения качества.
|
5.10
|
Проводится аудит медицинской организации с целью оценки
качества предоставляемых медицинских услуг и соответствия
с клиническими протоколами:
1) уполномоченным лицом/группой экспертов;
2) в соответствии с графиком проведения клинических
аудитов использования клинических протоколов, которые
имеются в достаточном количестве.
|
5.11
|
Результаты клинического аудита и обзора клинических
случаев:
1) обсуждаются в работе соответствующих комиссий, на
собраниях или конференциях;
2) используются для улучшения процессов оказания
медицинской помощи;
3) включаются в отчеты по выполнению программы повышения
качества.
|
5.12
|
Мероприятия по повышению качества запланированы,
предприняты соответствующие меры и действия, оценена
эффективность действий. Персонал, клиенты/ пациенты
информированы о результатах оценки.
|
5.13
|
Персонал следует документированным политикам и процедурам
при выполнении своих должностных обязанностей в каждом
структурном подразделении.
|
5.14
|
Политики и процедуры, утвержденные руководством:
1) ежегодно обновляются;
2) разрабатываются с участием персонала;
доступны персоналу на рабочих местах.
|
6.0 УПРАВЛЕНИЕ ФИНАНСАМИ
Финансовые ресурсы медицинской организации управляются и
контролируются для оказания содействия в достижении
целей.
|
6.1
|
Руководство ежегодно утверждает план финансово-
хозяйственной деятельности:
1) подготовленный финансово-экономическим блоком
медицинской организации;
2) с участием персонала медицинской организации;
3) основанный на предполагаемых доходах и сметах
расходов;
4) на основе задач и планируемых мероприятий годового
плана.
|
6.2
|
Порядок и процедуры финансовой деятельности медицинской
организации документируются и включают следующее:
1) оперативность выставления счетов и оплаты счетов;
2) бухгалтерский учет;
3) полномочия по закупке и расходованию средств,
процедура передачи полномочий;
4) страхование;
5) управление активами.
|
6.3
|
Бухгалтерский учет основан на достоверной финансовой
информации обо всех источниках доходов и расходов, и
обеспечивает своевременные и точные финансовые отчеты для
принятия решений.
|
6.4
|
Прибыли, убытки и расходы на услуги регулярно
отслеживаются в сравнении с бюджетом и предоставляются
руководству медицинской организации в виде ежемесячных
финансовых отчетов.
|
6.5
|
Существует система внутреннего финансового контроля и
аудита.
|
6.6
|
Внешний финансовый аудит проводится в соответствии с НПА.
|
6.7
|
Медицинские услуги, осуществляемые на платной основе:
1) имеется прейскурант цен;
2) цены рассчитаны на основе затрат;
3) оплата платных услуг проводится в соответствии с
законодательством Республики Казахстан.
|
6.8
|
Список утвержденных платных услуг и их цен доступен
населению.
|
6.9
|
Медицинская организация проводит аудит платных услуг для
подтверждения, что:
1) цены соответственные, а расходы и платежи
осуществляются надлежащим образом, согласно документально
оформленным процессам;
2) средства используются по целевому назначению.
|
6.10
|
Оплата труда сотрудникам, перечисления в пенсионный фонд
и другие обязательные отчисления:
1) осуществляются своевременно;
2) основаны на утвержденной структуре заработных плат и
вознаграждений сотрудникам медицинской организации.
|
6.11
|
Отчеты своевременно направляются в налоговые органы и
органы государственной статистики.
|
7.0 ИНФОРМАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ
Организация систематически управляет и защищает свою
информацию в целях удовлетворения информационных
потребностей и задач.
|
7.1
|
В медицинской организации имеется единая
автоматизированная информационная система по управлению
ее деятельностью, включающая:
1) наличие совместимых компьютеров и пакетов прикладных
программ, отвечающих нуждам каждого отдела;
2) лицензионное программное обеспечение;
3) управление текущими расходами;
4) процедуры необходимых обновлений программного
обеспечения;
5) текущее техническое обслуживание;
6) обучение персонала.
|
7.2
|
Медицинская организация обеспечивает конфиденциальность,
безопасность и целостность информации путем:
1) установки уровней защиты для доступа персонала к особо
важной информации;
2) обучения персонала о неразглашении частной или личной
информации и соблюдения конфиденциальности;
3) ограничения доступа к конфиденциальной информации, в
том числе информации о пациенте.
|
7.3
|
Документально оформленные процедуры защиты информации
используются персоналом и включают:
1) создание резервных копий файлов;
2) хранение резервных копий;
3) восстановление данных в случае чрезвычайных ситуаций
|
7.4
|
Персонал клиники имеет доступ к надежным
Интернет-ресурсам и телекоммуникационным технологиям для
выполнения своих профессиональных обязанностей.
|
7.5
|
Персонал может получить информацию о достижениях и
передовых технологиях в здравоохранении посредством:
1) предоставления актуальной медицинской информации,
руководств по эксплуатации медицинского оборудования,
базы по лекарственным препаратам в библиотеке или другом
доступном месте;
2) участия в профессиональных конференциях, семинарах и
учебных программах.
|
7.6
|
Медицинская организация использует стандартный процесс
управления документацией, соответствующий требованиям
законодательства РК и включающий следующее:
1) утвержденную номенклатуру дел с указанием сроков
хранения;
2) файлы/папки во всех отделениях сводятся в единую
номенклатуру;
3) документы хранятся в папках в соответствии с
номенклатурой дел.
|
7.7
|
Внутренние документы, регулирующие деятельность
организации:
1) утверждены и подписаны ответственным лицом;
2) имеют дату ввода и сроки действия;
3) обновляются по потребности;
4) контролируются на своевременность выполнения
ответственными лицами.
|
7.8
|
Медицинские записи о пациентах:
1) защищены от потери, уничтожения, искажения и
неправомочного доступа или использования;
2) доступны только уполномоченному персоналу;
3) удобны для доступа, но с соблюдением
конфиденциальности;
4) не должны выноситься из помещения без специального
разрешения.
|
7.9
|
Медицинская документация архивируется:
1) в соответствии с документированной процедурой по
архивированию документов, их передаче в архив и правилами
получения документов из архива;
2) под руководством ответственного лица;
3) помещение архива находится в защищенном от доступа
посторонних лиц месте и оборудовано стеллажами (шкафами);
4) и выписки из амбулаторных карт предоставляются только
определенным лицам по запросу.
|
8.0 УПРАВЛЕНИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИМИ РЕСУРСАМИ
Эффективное планирование и управление человеческими
ресурсами повышает производительность труда персонала и
является инструментом в достижении медицинской
организацией поставленных целей и задач.
|
8.1
|
В медицинской организации используется документированный
процесс для определения:
1) уровня укомплектованности персонала, необходимого для
выполнения планируемых объемов услуг и работ;
2) уровня требуемого стажа и опыта;
3) наиболее эффективной и рациональной структуры профилей
и должностей персонала.
|
8.2
|
Медицинская организация разрабатывает и использует
политику и процедуры по управлению штатом, включающую
назначение, отбор, обучение, оценку, поощрение,
сохранение и привлечение компетентного штата в целях
выполнения поставленных задач по оказанию медицинских
услуг.
|
8.3
|
Доступность специалистов и структура профессиональных
навыков персонала:
1) соответствуют функциям каждого подразделения;
2) пересматриваются ежегодно при планировании или по
потребности.
|
8.4
|
На все штатные должности разработаны должностные
инструкции, которые утверждены руководством медицинской
организации. Должностные инструкции доступны каждому
сотруднику и включают:
1) квалификацию, навыки, подготовку, опыт работы,
требуемые для занятия штатной должности;
2) функциональные обязанности;
3) подотчетность;
4) сроки пересмотра.
|
8.5
|
Назначение/прием на должность производится:
1) подписанием контракта между работником и
организацией;
2) в соответствии с требованиями, изложенными в
должностной инструкции;
3) в соответствии с трудовым законодательством и
обеспечением равных возможностей трудоустройства.
|
8.6
|
До назначения/приема специалиста, допущенного к
клинической практике медицинская организация:
1) проводит оценку его клинических знаний и навыков;
2) проводит проверку предоставленной первичной
документации (дипломы, сертификаты);
3) оформляет личное дело с указанием послужного списка,
трудового стажа и опыта работы.
|
8.7
|
Каждый сотрудник имеет подписанный оригинал своей
должностной инструкции, копия которой имеется в отделе
кадров.
|
8.8
|
Каждый сотрудник проходит инструктаж для ознакомления с
медицинской организацией, ее целями и задачами, а также
со своими должностными обязанностями, в соответствии с
документированной программой введения в должность.
|
8.9
|
Персонал в медицинской организации идентифицируется
посредством:
1) ношения специального медицинского обмундирования;
2) униформы для технических работников;
3) бейджей с указанием фамилии, имени, отчества и
занимаемой должности.
|
8.10
|
В медицинской организации существует ежегодно проводимая
процедура оценки результатов работы специалистов на
предмет:
1) соответствия целям и задачам, указанным в должностных
инструкциях;
2) определения достижений и нуждающихся в повышении
квалификации;
3) процедура документируется и подписывается сотрудником
и руководителем подразделения;
4) подшивается к личному делу.
|
8.11
|
В медицинской организации существует механизм мониторинга
деятельности всего клинического персонала, который
включает:
1) мониторинг того, что клинический персонал имеет
достаточную непрерывную клиническую практику для
сохранения своей компетентности;
2) реагирование на проблемы, связанные с компетентностью
персонала, посредством дополнительного наставничества,
обучения или других процедур;
3) мониторинг того, что клинический персонал занимается
клинической деятельностью в рамках своих полномочий и
компетенций;
4) регулярную проверку сведений о профессиональной
квалификации и компетенций сотрудников.
|
8.12
|
Составляется бюджет и ежегодный план по повышению
квалификации специалистов на основе:
1) анализа потребностей в дополнительной подготовке
сотрудников;
2) анализа потребностей медицинской организации,
связанных с оказанием услуг.
|
8.13
|
В медицинской организации имеется политика непрерывного
профессионального образования, предусматривающая:
1) регулярное повышение квалификации специалистов (не
реже 1 раза в пять лет);
2) средства для повышения квалификации.
|
8.14
|
Существует полная документированная информация о каждом
сотруднике организации, включая записи об обучении,
которая относится к конфиденциальной и хранится в
защищенном месте.
|
8.15
|
В медицинской организации проводится анализ ключевых
показателей, таких как, отсутствие на работе без
уважительной причины, текучесть кадров, результаты
которых используются для улучшения.
|
9.0 БЕЗОПАСНОСТЬ ЗДАНИЙ
Окружающая среда медицинской организации является
безопасной и комфортной для пациентов и персонала.
|
9.1
|
Здания медицинской организации
1) отвечают потребностям в площади и расположении
подразделений при предоставлении услуг пациентам в
повседневной работе и во время чрезвычайных ситуаций;
2) регулярно ремонтируются;
3) отвечают требованиям строительных норм и правил;
4) отвечают требованиям санитарных норм и правил.
|
9.2
|
В медицинской организации принимаются меры по обеспечению
безопасности в соответствии с письменной политикой и
процедурами, с целью защиты:
1) персонала, работающего в одиночку или в изолированном
помещении;
2) пациентов, посетителей и персонала от угрозы
физического насилия и потери имущества в дневное и ночное
время;
3) лекарственных средств от краж и хищений;
4) здания, оборудования и имущества от повреждения или
утери.
|
9.3
|
По всей территории медицинской организации на видных
местах установлены легко читаемые информационные знаки по
технике безопасности, включая знаки:
1) направлений;
2) запрета курения;
3) запретных зон и прочих предупреждений;
4) опасности радиоактивного излучения в помещении;
5) противопожарного оборудования;
6) схем эвакуации при чрезвычайных ситуациях;
7) указателей ближайшего выхода.
|
9.4
|
Территория медицинской организации обслуживается в
должном объеме и соответствует транспортным требованиям:
1) имеются свободные подъездные пути;
2) отведено парковочное место для автомобилей медицинской
организации, автомобилей пациентов и посетителей;
3) оснащенный гараж для парковки автомобилей медицинской
организации при потребности;
4) соответствующее место для проведения ремонта
автомобилей.
|
9.5
|
В медицинской организации имеется возможность передвижения
пациентов и посетителей с ограниченными физическими
возможностями, и перемещения грузов:
1) обеспечение работающих пассажирских лифтов в зданиях,
состоящих из трех и более этажей, служебных лифтов в
лечебные отделения выше второго этажа или выше;
2) пандус, подходящий для детских колясок, инвалидных
кресел, каталок и тележек.
|
9.6
|
Медицинская организация имеет функционирующие
водопроводные и канализационные системы, отвечающие
требованиям санитарно-гигиенических норм и правил:
1) бесперебойная подача холодной и горячей воды, доступная
в местах нахождения пациентов и в других служебных зонах;
2) функционирующая канализационная и дренажная система.
|
9.7
|
Окружающая обстановка в медицинской организации
способствует комфорту и безопасности персонала и пациентов
посредством:
1) естественной вентиляции при помощи вытяжки воздуха,
открывания окон и/или искусственной – приточно-вытяжной;
2) функционирующей системы центрального или местного
отопления равномерно во всех помещениях в холодное время
года;
3) адекватного естественного освещения в местах нахождения
пациентов;
4) наличия адекватного искусственного освещения, в местах,
где отсутствует естественное освещение.
|
10.0 УПРАВЛЕНИЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМИ СИТУАЦИЯМИ И ПРОТИВОПОЖАРНОЙ
БЕЗОПАСНОСТЬЮ
Медицинская организация сводит к минимуму риски
возникновения пожара и готова к чрезвычайным и критическим
ситуациям.
|
10.1
|
Медицинская организация разрабатывает детальный план
мероприятий на случай пожара или иной чрезвычайной
ситуации, который включает:
1) ответственность за управление и координирование мер
экстренного реагирования;
2) процесс уведомления аварийных служб и персонала;
3) систему экстренной связи;
4) процедуру эвакуации людей из здания в случае
необходимости.
|
10.2
|
Персонал проходит ежегодное обучение в соответствии с
планом реагирования при ЧС, включая процедуры ориентации
персонала при эвакуации, и участвует в мероприятиях по
учебной тревоге.
|
10.3
|
Медицинская организация разрабатывает и согласует с
государственными службами ЧС и ГО, местными органами
здравоохранения и другими службами план действий в случае
возникновения ЧС, например: стихийные бедствия, массовый
травматизм, вспышка заболеваний или военная агрессия,
включающий:
а) экстренное реагирование при возникновении ЧС;
б) координация ЧС с множественными жертвами.
|
10.4
|
Медицинская организация планирует и проводит учения в
целях обеспечения непрерывности деятельности и
коммуникаций в случаях:
1) сбоя оборудования на подстанции или в салоне санитарной
машины;
2) неисправностей санитарного транспорта по пути
следования на место вызова и обратно;
3) сбоя электроэнергии и телефонной линии;
4) недоступности центрального пункта (диспетчерская).
|
10.5
|
Системы жизнеобеспечения защищены резервным генератором и
достаточной подачей бесперебойной электроэнергии.
|
10.6
|
Медицинская организация снижает риск возникновения пожара
путем:
1) использования огнестойких строительных материалов,
таких как огнестойкая краска и мебель;
2) обеспечения запасных путей эвакуации, таких как
лестницы внутри здания и внешние пожарные лестницы;
3) обеспечения оборудованием пожаротушения (гидранты,
пожарные шланги, огнетушители, системы автоматического
водяного пожаротушения.), расположенного в соответствующих
местах и обозначенных надлежащим образом;
4) установки системы пожарной сигнализации и системы
оповещения;
использования техники и устройств, для ограничения
распространения пожара (противопожарные барьеры,
противопожарные стены, пожарные двери и аварийные
выключатели.).
|
10.7
|
Системы аварийной сигнализации:
1) должны находиться в состоянии готовности и быть
способными издавать звуковые сигналы, слышимые на
необходимом расстоянии и заглушающие остальной шум;
2) имеют необходимые настройки, содержатся в рабочем
состоянии, тестируются в соответствии с программой
планово-предупредительного технического обслуживания,
полученные данные документируются.
|
10.8
|
Воспламеняющиеся вещества, газовые баллоны и другие
потенциально опасные материалы и химические вещества
хранятся и используются в соответствии с инструкциями по
безопасности, и включают:
1) систематическую сортировку и маркировку;
2) запирание помещений и обеспечение герметичности;
3) запирание контейнеров для хранения газовых баллонов или
наличие ограждения, с целью недопущения посторонних лиц;
4) хранение на уровне пола на специализированных поддонах.
|
11.0 БЕЗОПАСНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ И РАСХОДНЫХ
МАТЕРИАЛОВ
Медицинская организация использует безопасные
транспортные средства, оборудование, расходные материалы и
медицинские приборы эффективно и рационально.
|
11.1
|
Медицинская организация планирует закупки, модернизацию и
замену транспортных средств, медицинских приборов и
оборудования:
1) для обеспечения планируемых услуг;
2) для реагирования при чрезвычайных ситуациях с помощью
имеющегося резерва;
3) с целью обеспечения бесперебойной работы всех приборов
и оборудования.
|
11.2
|
Внедрена программа профилактического технического
обслуживания и ремонта приборов и оборудования,
включающая:
1) наличие графика планового испытания, осмотра,
технического обслуживания и ремонта;
2) наличие инструкций на основе руководств по эксплуатации
производителя, соответствующих стандартов по эксплуатации
электрических приборов и оборудования, стандартов по
обращению с опасными веществами и стандартов безопасности
услуг;
3) выполнение калибровки в соответствии с требованиями;
4) соблюдение требований законодательства и местных
органов власти.
Примечание: Программа охватывает оборудование для
диагностики и лечения пациентов, работу электрических,
канализационных, отопительных, вентиляционных систем и их
компонентов.
|
11.3
|
Организация содержит транспортные средства в надлежащем
состоянии, посредством:
1) проведения сервисного обслуживания и профилактического
осмотра в соответствии с рекомендациями производителя;
2) обеспечения чистоты и рабочего состояния транспортных
средств во время их эксплуатации;
3) регулярной проверки транспортных средств на выявление
дефектов, которые могут привести к травмам и несчастным
случаям;
4) выявления и устранения неисправностей транспортных
средств.
|
11.4
|
Имеется процедура обнаружения и оповещения выявленных
дефектов и неисправностей транспортных средств и
оборудования, включающая:
1) ведение журнала регистрации дефектов и неисправностей;
б) общепринятый бланк для подачи заявки персоналом на
ремонт или замену транспортного средства или оборудования;
2) достаточное количество расходных материалов для
проведения технического обслуживания и мелкого ремонта;
3) регулярный пересмотр запасных частей и деталей;
4) решения по списанию и утилизации не подлежащего ремонту
или устаревшего оборудования и транспортных средств, в
соответствии с установленными критериями;
5) мониторинг и документирование всех заявок по ремонту,
выполненных работ, произведенных закупок и время их
выполнения.
|
11.5
|
Имеются в наличии письменные договора с подрядчиками,
обеспечивающими поставки, технические услуги, услуги
управления отходами, профилактическое техническое
обслуживание и ремонт медицинского и электрооборудования,
в которых:
1) установлены обязанности обеих сторон и требования к
безопасности и качеству;
2) указаны дата поставки, стоимость;
3) содержатся условия, используемые для контроля
выполнения работ подрядчиками.
|
11.6
|
Медицинская организация обеспечивает безопасную и
правильную эксплуатацию оборудования и транспортных
средств посредством того, что:
1) все сотрудники, эксплуатирующие как новые, так и
имеющиеся оборудование и медицинские приборы, проходят
обучение по безопасной эксплуатации и техническому
обслуживанию;
2) того, что к эксплуатации специализированным
оборудованием (например, дефибрилляторы, ЭКГ аппараты и
электрические насосы, респираторы и др.) допускаются
квалифицированные специалисты, имеющие необходимые знания,
навыки и свидетельства;
3) имеется в наличии и доступны для персонала правила по
технике безопасности и инструкции по диагностическому и
другому медицинскому оборудованию.
|
Поставки
|
11.7
|
Внедрена и используется система управления материалами,
которая обеспечивает:
1) оценку потребностей в клинических и неклинических
материалах для каждого транспортного средства и выездной
бригады;
2) установление уровней запасов для удовлетворения
оцененных потребностей и уровня, который обеспечивает
наличие материалов при минимизации запасов материальных
средств и расходов на обработку;
3) каждый прием и отпуск материалов должен фиксироваться,
и должен проводиться мониторинг уровня запасов;
4) белье и другой мягкий инвентарь должны быть в
надлежащем состоянии;
5) материалы должны меняться в соответствии с требованиями
НПА;
6) материалы должны храниться на полках, в сухих и
безопасных условиях.
|
11.8
|
Обеспечение моющими, дезинфицирующими средствами и
антибактериальным гелем для рук способствует эффективному
соблюдению санитарных требований и профилактике
заболеваний.
|
Фармацевтические поставки
|
11.9
|
Лекарственные средства и изделия медицинского назначения
приобретаются, исходя из конкретных критериев, что
включает:
1) области предоставляемых услуг и установленных
потребностей пациентов;
2) необходимые лекарственные препараты в соответствии с
утвержденным перечнем жизненно важных лекарственных
средств;
3) потребности в специальных лекарственных средствах и
изделиях медицинского назначения, запасы которых не
предусмотрены;
4) способ транспортировки.
|
11.10
|
Структурное подразделение по лекарственному обеспечению
использует систему управления запасами, которая включает:
1) список запасов в соответствии с утвержденными нормами
для всех отделений и санитарного автотранспорта;
2) использование системы резервного запаса (наличие
минимального объема запасов);
3) наличие лекарственных средств и изделий медицинского
назначения в случае чрезвычайной ситуации, немедленно
восполняемых после использования;
4) проверку качества, количества, номера партии, даты
производства и срока годности приобретенных лекарственных
препаратов и изделий медицинского назначения при
проведении приема;
5) наличие автоматизированной системы учета для управления
запасами и контроля истечения срока годности.
|
11.11
|
Медикаменты хранятся в безопасных и надлежащих условиях в
соответствии с групповой принадлежностью:
1) защищены от неблагоприятного воздействия света, влаги и
экстремальных температур;
2) защищены от вредителей;
в) при достаточной вентиляции;.
3) безопасно транспортируются во избежание проливания и
повреждения.
|
11.12
|
Весь санитарный автотранспорт и подстанции скорой помощи
обеспечиваются:
1) аптечкой с медикаментами, инструментами и
лекарственными препаратами для оказания помощи при
анафилактическом шоке и оказания другой экстренной
медицинской помощи;
2) инструкцией по оказанию экстренной медицинской помощи.
См. приложение 1 «Список оборудования и материалов для
машин скорой помощи».
|
12.0
|
ЗДОРОВЫЕ УСЛОВИЯ ТРУДА
Программа гигиены труда персонала способствует
безопасным и здоровым рабочим условиям.
|
12.1
|
Существует программа гигиены труда и здоровья персонала с
документированным процессом рассмотрения вопросов,
связанных с условиями профессиональной деятельности и
поддержкой здоровья персонала, которая включает:
1) биологический скрининг и профилактику риска
профессионального заражения крови и жидких компонентов
организма от вирусов, таких как гепатиты A, B и C;
2) обеспечение механическими подъемными устройствами и
обучение персонала методам обращения с ними;
3) профилактику получения травм иглой и повреждения глаз;
4) контроль радиационной безопасности;
5) реабилитацию персонала после болезни или травмы для
скорейшего возвращения на рабочее место;
6) обеспечение удобным рабочим местом, рабочими станциями
и обучение приемам снижения утомляемости для профилактики
получения травм.
|
12.2
|
Медицинская организация предоставляет средства и услуги
для обеспечения здоровья сотрудников, включающая:
1) аптечки оказания первой помощи;
2) срочный осмотр и лечение производственной травмы,
включая уколы от неосторожного обращения с иглами и
повреждения глаз;
3) контроль рабочей нагрузки и психологическая поддержка
для минимизации стресса и его контроля;
4) процесс клинического консультирования бригад, который
включает в себя обсуждение критической ситуации в случае
необходимости.
|
12.3
|
Сотрудники обучаются правилам техники безопасности и
ответственности за свое здоровье и безопасность, включая:
1) стратегии и процедуры по обеспечению охраны труда и
безопасности на рабочем месте;
2) выявление и управление рисками на рабочем месте;
3) выявление и сообщение о происшествиях, авариях и
несчастных случаях, в которых пациенты, персонал или
кто-либо еще были травмированы или могли быть травмированы
на рабочем месте либо при исполнении служебных
обязанностей.
|
12.4
|
Медицинская организация ежегодно оценивает
удовлетворенность сотрудников условиями труда, гарантируя
что:
1) персонал будет ознакомлен с результатами проведенного
исследования
2) будут приняты меры по результатам выявленных проблем.
|
|
Управление рисками
|
12.5
|
Каждое подразделение использует системный процесс, чтобы:
1) выявлять и вести документальный учет фактических и
потенциальных рисков (не менее одного раза в год);
2) оценивать степень и последствия выявленных рисков и
ранжировать их по степени представляемых угроз;
3) применить надлежащий контроль по каждому значимому
риску путем ее устранения, изоляции, с целью снижения
риска или сведения к минимуму его воздействия.
|
12.6
|
Персонал рассматривает значимые риски, которые были
изолированы или минимизированы, но не устранены в
установленные сроки для выявленных рисков.
|
12.7
|
Информация об актуальных вопросах здоровья и безопасности
персонала, включая информацию о рисках, вывешены на видном
месте и доведены до сведения персонала и сотрудников,
работающих на договорной основе.
|
12.8
|
Персоналу, который подвергается потенциальным опасностям
при выполнении своих служебных обязанностей,
предоставляется соответствующая защитная одежда и
снаряжение (спецодежда, фартуки, маски, перчатки, головные
уборы, защитные очки).
|
Инциденты, несчастные случаи и неблагоприятные события
|
12.9
|
Информация об инцидентах, несчастных случаях и
неблагоприятных событиях, в том числе о потенциально
опасных происшествиях и возникших профзаболеваниях:
1) предоставляется в соответствующей форме, в
установленные сроки, доступна;
2) записывается в медицинскую карту пациента или личное
дело сотрудника;
3) в случае аварии регистрируется в журнале аварийных
ситуаций;
4) сообщается в соответствующие органы при получении
серьезной травмы работника или пациента;
5) вносится в централизованный журнал регистрации
инцидентов для последующего анализа;
6) оперативно расследуются согласно установленной
процедуре.
|
12.10
|
Результаты расследования инцидентов, несчастных случаев и
неблагоприятных событий:
1) проанализированы с целью выявления причины
происшествия;
2) передаются соответствующей комиссии или подразделению,
и используются для улучшения процессов или дополнительного
обучения персонала;
3) доведены до сведения персонала, вовлеченного пациента
или его семьи.
|
12.11
|
Данные об инцидентах, несчастных случаях и потенциально
опасных происшествиях рассматриваются не реже одного раза
в год с целью выявления тенденций, а информация
предоставляется руководству и сотрудникам для возможности
дальнейшего использования с целью предотвращения
травматизма или вреда.
|
13.0 ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ
Организация проводит контроль и профилактику инфекционных
заболеваний.
|
13.1
|
Медицинская организация разрабатывает программу по
инфекционному контролю:
1) для профилактики и снижения распространения
внутрибольничной инфекции;
2) с привлечением различных специалистов к ее разработке и
мониторингу;
3) для всех структурных подразделений.
|
13.2
|
Надзор за программой инфекционного контроля осуществляется
комиссией по инфекционному контролю, состоящей из
представителей соответствующих структурных подразделений,
имеющей четкий круг полномочий и ответственной за:
1) разработку и мониторинг программы инфекционного
контроля;
2) утверждение и обзор всех политик и процедур по
инфекционному контролю и проведение мероприятий;
3) координацию всех мероприятий по инфекционному
контролю;
4) рассмотрение и анализ данных по инфекционному контролю
не реже одного раза в год;
5) принятие надлежащих мер при выявлении недостатков
инфекционного контроля;
6) оценку эффективности принятых мер.
|
13.3
|
Программа инфекционного контроля реализуется
квалифицированными специалистами (медицинские сестры и/или
врачи), в чьи должностные обязанности должны входить:
1) реализация программы инфекционного контроля, учитывая
рекомендации и замечания сотрудников и пациентов;
2) реализация политик;
3) обучение персонала;
4) консультации по инфекционному контролю;
5) разработка и применение методов контроля, включая обзор
методов борьбы с инфекцией;
6) предоставление отчетов и рекомендаций.
|
13.4
|
Проводится регулярный сбор, сравнение и анализ информации
о выявленных случаях инфекций для оценки эффективности
мероприятий и показателей по инфекционному контролю:
1) результаты своевременно сообщаются в комиссию по
инфекционному контролю и руководству клиники и
соответствующим сотрудникам;
2) используются стандартные определения для выявления и
классификации случаев инфекции, показателей и результатов.
|
13.5
|
Проводятся регулярные обзоры клинических и параклинических
практик для анализа рисков инфекции, методов инфекционного
контроля и потребностей персонала в обучении, включающие:
1) обходы;
2) изучение амбулаторных карт пациентов, лабораторных
отчетов и записей о назначении лекарственных средств;
3) лабораторные анализы культур из взятых проб и смывов от
намеченных участков с возможным риском инфекции;
4) уведомления, выдаваемые медицинскому персоналу.
|
13.6
|
В случае возникновения инфекции, персонал следует
оформленным документально процессам, чтобы:
1) незамедлительно выявить, отреагировать и локализовать
инфекцию;
2) изолировать инфицированных пациентов;
3) выявить источник и пути распространения инфекции,
включая отслеживание всех контактов;
4) проконсультироваться с государственными органами
здравоохранения или специалистами по инфекционным
заболеваниям;
5) использовать результаты расследований, чтобы
предотвратить повторное возникновение данной формы
инфекции;
6) сообщить в государственные органы здравоохранения.
|
13.7
|
Медицинский персонал работает с соответствующими
инстанциями и общественностью для того, чтобы:
1) незамедлительно выявить и отреагировать на присутствие
новых и резистентных вирусов и бактерий;
2) следовать стратегиям назначения антибиотиков, которые
поддерживают осторожное их использование в лечении
инфекций, включая ограничение использования антибиотиков
широкого спектра действия.
|
13.8
|
Персонал регулярно проходит инструктаж и своевременно
получает обновленную информацию по всем аспектам
инфекционного контроля, касающуюся сферы их деятельности,
включая:
1) программу инфекционного контроля;
2) тщательное мытье и дезинфекцию рук;
3) стандартные предосторожности и процедуры относительно
передачи инфекций;
4) политики, процедуры, руководства и принципы
инфекционного контроля.
|
13.9
|
Персонал, имеющий прямой контакт с пациентом моет и
дезинфицирует руки:
1) перед осмотром или лечением пациентов;
2) после осмотра или лечения пациентов;
3) после физического контакта с любыми материалами или
оборудованием возможно зараженными биологическими
жидкостями;
4) после снятия перчаток.
|
13.10
|
Стандартные инструкции и диаграммы по мытью и
дезинфицированию рук размещены во всех отделениях и в
местах пребывания пациентов и над умывальниками.
|
13.11
|
Персонал следует документированным процедурам и графикам в
целях:
1) предоставления безопасной и соответственной очистки
всех поверхностей;
2) очистки, дезинфекции и стерилизации оборудования,
материалов и медицинских приборов в соответствии с
инструкциями производителя.
|
13.12
|
Коэффициент внутрибольничных инфекций:
1) оценивается за определенный период времени
2) анализируется для возможных действий
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
13.13
|
Коэффициент персонала, прошедшего обучение по гигиене рук:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
13.14
|
Коэффициент реализации соответствующей практики гигиены
рук в организации:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
Управление отходами
|
13.15
|
Помещения и санитарный автотранспорт должны содержаться
чистыми и свободными от мусора и других отходов, а также
иметь достаточное количество закрывающихся мусорных
контейнеров для пациентов и персонала.
|
13.16
|
Отходы собираются, сортируются и хранятся по видам отходов
в мусорных контейнерах, которые:
1) имеют четкую маркировку и разный цвет для разных видов
отходов;
2) имеют плотно закрывающиеся крышки;
3) запираются, если в них клинические отходы;
4) регулярно опустошаются, очищаются и дезинфицируются;
5) расположены на платформах, удобных для выгрузки и
погрузки мусора.
|
13.17
|
Персонал, имеющий дело с опасными материалами и отходами:
1) прошел надлежащий инструктаж, обучение и получил
информацию о рисках, связанных с такой работой;
2) выполняет документально оформленные стратегии и
процедуры в целях безопасного управления отходами;
3) снабжен защитной экипировкой и спецодеждой,
соответствующей рискам.
|
14.0 ПРАВА ПАЦИЕНТА И СЕМЬИ
Медицинская организация защищает и обеспечивает права
своих пациентов и их семей во время транспортировки,
лечения и ухода.
|
14.1
|
Информация о правах и обязанностях пациента и семьи
размещена в служебных помещениях на государственном и
русском языках и включает право пациента на:
1) достоинство и уважительное отношение;
2) свободу от притеснений, эксплуатации и физического
насилия;
3) неприкосновенность частной жизни;
4) конфиденциальность и приватность информации;
5) охрану и безопасность;
6) полную информированность;
7) принятие информированного решения;
8) подачу жалобы/обращения.
|
14.2
|
В медицинской организации имеется процедура:
1) обучения персонала по правам пациента и семьи;
2) мониторинга знаний и соблюдения персоналом прав
пациента и семьи;
3) неотложного и эффективного расследования и разрешения
предполагаемых случаев нарушения прав пациента.
|
14.3
|
Медицинская организация обеспечивает приватность и
конфиденциальность информации о пациенте путем:
1) информирования персонала об ответственности за
соблюдение конфиденциальности информации;
2) обеспечение доступа к информации о пациентах только
уполномоченным лицам или по запросу, имеющему законное
обоснование;
3) получения согласия пациентов на раскрытие их личной
информации их семьям и другим организациям;
4) предоставления пациентам возможности приватного
общения с другими;
5) обеспечения того, что пациенты получают консультацию и
услуги конфиденциально;
6) выполнения любого медицинского вмешательства только в
присутствии тех лиц, которые необходимы для данного
вмешательства, с согласия пациента и с учетом его
пожеланий.
|
Информация для пациентов и получение их согласия
|
14.4
|
Пациентам и их семьям предоставляется адекватная
информация в доступной форме:
1) о состоянии здоровья пациента;
2) о предлагаемых анализах, лечении или транспортировке;
3) о рисках и преимуществах любого лечения или процедур,
связанных
с высоким риском;
4) о существующих альтернативах.
|
14.5
|
После представления информации необходимо получить
согласие пациента в соответствии с НПА, заверенное его
подписью:
1) при первом контакте для проведения анализов, лечения
или транспортировки;
2) специально и отдельно для процедур, связанных с
высоким риском или побочными эффектами;
3) информированное согласие для таких процедур, как
участие в клиническом исследовании, в тестировании
лекарственных средств или новых медицинских технологий,
документируется в карте вызова пациента.
|
14.8
|
Персонал руководствуется политикой и процедурами по
обращению с пациентом при определенных состояниях его
здоровья, имеющих критические сроки, что включает
следующие пункты:
1) когда следует начинать и останавливать реанимационные
мероприятия;
2) когда пациенты отказываются (при жизни) от проведения
реанимации или от аппаратов по жизнеобеспечению;
3) обращение с умершими пациентами;
4) транспортировка потенциальных доноров органов с
отсутствием признаков жизни (в соответствии с политикой
уполномоченного органа);
5) уважение выбора пациента и семьи о донации своих
органов или других тканей.
|
Порядок подачи обращений пациентом
|
14.9
|
В организации существует и используется процесс получения
обращений от пациентов и их семей относительно нарушения
их прав, в котором:
1) обеспечивается информирование пациентов и их семей о
том, как подать обращение в организацию, а также в
общество по защите прав пациента или в суд;
2) упрощается процедура путем предоставления готовых
бланков для обращений или принятия обращений в
произвольном или устном виде;
3) позволяет передать обращение ответственному лицу.
|
14.10
|
Существует документальный процесс сбора, приоритизации,
расследования, а также справедливого и своевременного
удовлетворения обращений, что включает следующее:
1) письменное подтверждение (если по обращению еще не
были приняты меры к удовлетворению пациента и его семьи);
2) расследование обращений, опрос вовлеченных
сотрудников;
3) вынесение решения об обоснованном обращении;
4) принятие мер при обоснованности обращений;
5) информирование пациента и членов его семьи о ходе
расследования через регулярные промежутки времени;
6) информирование лица, подавшего обращение и других
вовлеченных лиц о результате.
|
14.11
|
Обращения заносятся в журнал регистрации, мониторируется
процесс работы с обращениями, и результаты используются
для повышения качества.
|
Отзывы пациентов
|
14.12
|
Организация регулярно измеряет степень удовлетворенности
пациентов и их семей услугами путем:
1) предоставления информации по почтовому и электронному
адресу для обратной связи с пациентами;
2) ведения записи замечаний, пожеланий и благодарностей,
полученных в письменном виде, по телефону или лично от
пациентов;
3) проведения анкетирования пациентов с целью определения
удовлетворенности пациентов с учетом таких аспектов, как
качество оказания услуг, работа персонала и система
оплаты, где применимо;
4) анализа данных и определения тенденций, которые
используются для повышения качества.
|
15.0 ДОСТУП К МЕДИЦИНСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ, ОЦЕНКА И
ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА
Потребности пациента удовлетворяются своевременно,
предоставляется обоснованная транспортировка, лечение и
уход за пациентом.
|
15.1
|
Доступность услуг медицинской организации для населения
осуществляется путем:
1) предоставления полной контактной информации справочным
службам;
2) информирования населения, соответствующих служб и
других медицинских организаций о порядке получения скорой
медицинской помощи в соответствии с категориями
срочности;
3) установления процессов реагирования на запросы
общественности и СМИ;
4) налаживания тесного взаимодействия с аварийными
службами.
|
15.2
|
В первой точке контакта, пациент:
1) проходит осмотр/обследование с целью оценки его
состояния для определения приемлемости услуг организации;
2) затем направляется или госпитализируется в более
подходящую службу;
3) получает необходимую ему помощь.
|
15.3
|
Процедура триажа (сортировки) либо осмотра на месте
вызова осуществляется медицинским персоналом с
использованием, при необходимости, утвержденных тестов,
что включает:
1) физический осмотр и сбор анамнеза заболевания;
2) оценка физического, эмоционального и психического
состояния пациента;
3) документирование результатов осмотра и оценки на месте
вызова или при транспортировке в карте вызова пациента с
целью обеспечения доступности данных результатов для
последующего осуществления ухода за пациентом.
|
15.4
|
Результаты осмотра используются для:
1) приоритизации лечения в соответствии с
неотложностью/экстренностью ситуации;
2) выбора наилучших условий и места для осуществления
лечения и ухода, например: ожоговое, родильное,
хирургическое отделения и др.
3) оценки потребности в дополнительных ресурсах и запроса
при необходимости на месте инцидента;
4) приоритизации пациента для транспортировки в
надлежащую организацию здравоохранения;
5) проведения оценки пациента на наличие показаний для
лечения и транспортировки в соответствии с протоколами
организации.
|
15.5
|
Лечение и транспортировка планируются:
1) в соответствии с оценкой и неотложностью состояния
пациента, на основании проведенного обследования;
2) в соответствии с клиническими руководствами и
протоколами, основанными на научных доказательствах;
3) для вовлечения пациента и его семьи, по возможности с
учетом их предпочтения и выбора.
|
15.6
|
Пациенты подвергаются повторному осмотру через
определенные промежутки времени, требуемые состоянием
пациента во время лечения и при транспортировке, с целью:
1) определения их реакции на лечение и облегчения боли:
2) планирования непрерывного лечения;
3) результаты повторной оценки документируются в карте
пациента.
|
16.0
|
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Своевременное и безопасное лечение и уход за
пациентом предоставляются в соответствии с планом
лечения и ухода за пациентом, и предоставление услуг
завершается согласно плану.
|
16.1
|
Транспортировка, уход и лечение осуществляется в
соответствии с планом ухода, клиническими руководствами и
протоколами с учетом того, что:
1) все вовлеченные лица в процесс осуществления лечения и
ухода за пациентом ознакомлены с планом лечения и ухода;
2) услуги оказываются своевременно и с согласованной
периодичностью;
3) используются надлежащие методы и оборудование.
|
16.2
|
Квалифицированные лица:
1) несут ответственность за весь процесс лечения и ухода
за пациентом на каждом его этапе;
2) зарекомендовали себя как ответственные сотрудники;
3) документируют весь процесс лечения и ухода в карте
вызова пациента.
|
16.3
|
При осуществлении лечения и ухода за пациентами, имеющими
высокий риск, персонал руководствуется политикой и
процедурами, что включает:
1) лечение и уход за пациентами в критическом состоянии;
2) применение реанимационных пособий;
3) уход за пациентами, которые подключены к аппаратам
жизнеобеспечения или находятся в коме;
4) уход за пациентами с инфекционными болезнями и
пациентами с пониженным иммунитетом;
5) использование механических средств
удерживания/фиксации и уход за пациентами с такими
средствами;
6) уход за уязвимыми категориями пациентов (престарелые,
инвалиды и дети).
|
16.4
|
Умеренная или глубокая седация и обезболивание проводится
при необходимости, квалифицированным и обученным
клиническим персоналом:
1) с использованием соответствующего контрольного
оборудования;
2) мониторинг признаков жизнедеятельности:
частота и ритм сердцебиения и пульсоксиметрия;
частота дыхания и адекватность легочной вентиляции;
артериальное давление;
3) документирование результатов мониторинга.
|
16.5
|
При проведении инвазивных процедур:
1) психологическое состояние пациента непрерывно
мониторируется во время и сразу же после процедуры;
2) информация о данных процедурах и лицах, проводивших
их, а также полученные результаты фиксируются в карте
вызова пациента.
|
16.6
|
Введение лекарственных препаратов:
1) назначаются индивидуально для каждого пациента;
2) фиксируется наименование лекарственного средства, доза
и способ введения, в том числе введение каждой дозы;
3) мониторируется влияние лекарственных средств на
пациента;
4) побочные эффекты фиксируются в карте вызова пациента и
своевременно доводятся до сведения ответственных лиц, с
использованием установленного процесса.
|
16.7
|
Динамика состояния пациента в достижении целей и
ожидаемых результатов в его плане лечения:
1) регулярно отслеживается в координации с пациентом и
его семьей;
2) измеряется с использованием количественных и
качественных методов оценки;
3) заносится в медицинскую карту пациента.
|
16.8
|
План лечения и ухода пересматривается в соответствии с
результатами повторной оценки и прогресса достижения
ожидаемых результатов и:
1) обновляется категория срочности в соответствии с
состоянием пациента;
2) при необходимости пересматриваются цели и ожидаемые
результаты, схемы и сроки лечения.
|
Окончание обслуживания
|
16.9
|
Документированный процесс для перемещения пациентов из
места вызова в медицинскую организацию, между
организациями или в определенных случаях домой,
соблюдается персоналом, и:
1) основан на потребностях пациента в получении
непрерывного лечения и ухода;
2) рассматривает передачу ответственности на другую
медицинскую организацию или в другие условия;
3) включает критерии целесообразности перемещения;
4) определяет ответственное лицо во время перемещения;
5) включает соответствующего квалифицированного
сотрудника, проводящего мониторинг состояния пациента;
6) определяет, когда перемещение не возможно.
|
16.10
|
Непрерывность ухода поддерживается во время
доставки/транспортировки пациента в медицинскую
организацию, посредством:
1) предоставления всей информации и подкрепляющей
сопроводительной документации пациента для принимающей
организации здравоохранения;
2) заблаговременное оповещение принимающей организации
здравоохранения о прибытии или передаче всех пациентов,
находящихся в предсмертном состоянии;
3) предоставления принимающей медицинской организации
устной информации о пациенте медицинским персоналом,
подкрепленной сопроводительным листом к карте вызова
пациента, содержащей:
причину госпитализации;
личную информацию о пациенте;
признаки и симптомы;
анамнез заболевания и аллергический анамнез;
наблюдения и основные показатели состояния
организма/записи;
примененные лекарственные средства и лечение, результаты
лечения;
состояние пациента во время перемещения.
|
16.11
|
Во время передачи пациента в другую организацию
здравоохранения, бригада скорой помощи забирает от
направляющей организации клиническое резюме или выписку
из медицинской документации, которая:
1) передается вместе с пациентом и
2) содержит информацию о:
состоянии пациента;
проведенных процедурах и вмешательствах;
потребности пациента в непрерывном уходе.
|
16.12
|
Персонал удовлетворяет потребности умирающих пациентов
посредством:
1) помощи в управлении их болью и симптомами;
2) осуществления ухода с уважением и состраданием;
3) работы совместно с другими специалистами и
организациями здравоохранения, вовлеченными в процесс
ухода за пациентом;
4) уважительного отношения к решениям пациента;
5) принятия во внимание их духовных и культурных
потребностей;
6) понимания политики организации в отношении
приостановки услуг по реанимации или воздержания, и
приостановки лечения по поддержанию жизнедеятельности;
7) обеспечения поддержки пациентов и семей.
|
16.13
|
Организация разрабатывает и внедряет определенный
протокол по обращению с пациентом, скончавшимся на месте
инцидента или во время его транспортировки в машине
скорой помощи, в котором оговаривается:
1) кто имеет право признать смерть пациента;
2) можно ли перевозить умершего пациента.
|
16.14
|
Решение о лечении и транспортировке, или решение об
отсутствии показаний для лечения и транспортировки
пациента, принимаются:
1) на основании критериев организации и путем обучения
персонала;
2) путем подтверждения того, что пациент дееспособен и
понимает свои потребности в уходе;
3) путем обеспечения физической и клинической
безопасности пациента.
|
16.15
|
Коэффициент неблагоприятных явлений при транспортировке
пациентов между медицинскими учреждениями:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
16.16
|
Коэффициент ошибок при проведении реанимационных
мероприятий:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
16.17
|
Коэффициент ошибок, связанных с анестезией или седацией:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
17.0 КАРТА ВЫЗОВА
Медицинская карта вызова пациента содержит
действительные, точные и всесторонние данные по
обеспечению безопасного и непрерывного лечения и ухода.
|
17.1
|
Персонал следует документированному процессу управления
медицинскими записями о пациентах, включающему:
1) запись информации, включая присвоение пациентам
уникального идентификатора;
2) использование только общеизвестных символов и
сокращений;
3) поддержание стандартного формата с целью облегчения
поиска информации в медицинских записях;
4) определение минимального содержания медицинской карты;
5) своевременное оформление медицинской документации
медицинскими сотрудниками;
6) хранение, защиту, восстановление и архивирование
медицинской документации пациента.
|
17.2
|
У каждого пациента имеется единая медицинская карта
вызова со всей информацией от мультидисциплинарной
бригады, в хронологическом порядке, благодаря которой
возможна эффективная коммуникация и преемственность
оказания медицинской помощи, что включает:
1) лечить и оставить на месте вызова при отсутствии
показаний для дальнейшего лечения и транспортировки;
2) описание физического и клинического состояния
пациента;
3) определение способности пациента принимать адекватные
решения;
4) проведенное лечение;
5) необходимость в последующем наблюдении, если
требуется;
6) варианты последующего наблюдения, в том числе повторно
связаться с бригадой скорой помощи;
7) причина не лечения или незавершенного лечения.
|
17.3
|
Все записи в карте вызова пациента, включая изменения,
вносятся только лицами, уполномоченными организацией:
1) разборчивы;
2) на бумаге или в электронной форме;
3) объективны и основаны на фактах, с использованием
признанных аббревиатур;
4) датированы и своевременны;
5) подписаны, с указанием имени и должности;
6) включают время соответствующих событий.
|
17.4
|
В карте вызова четко отражены записи, предупреждающие
персонал о неблагоприятном фоне у пациента, таком как
аллергический анамнез, неблагоприятные реакции на
лекарственные средства, радиоактивная опасность и риск
заражения.
|
17.5
|
В карте вызова пациента (приложение 2) должно быть
свидетельство о реализации плана лечения и ухода за
пациентом в соответствии с протоколом/алгоритмом
диагностики и лечения, включающее:
1) наблюдение и результаты мониторинга;
2) детали и результаты вмешательств;
3) предоставленная информация и полученное согласие;
4) любые изменения в состоянии пациента;
5) реакции на лечение и уход;
6) любые потенциально опасные происшествия, инциденты или
неблагоприятные события, например, побочные эффекты
лекарственных препаратов.
|
17.6
|
В медицинской карте вызова пациента должна быть сохранена
копия информации о медицинских услугах,
1) предоставленных и полученных от других медицинских
организаций после направления и транспортировки пациентов
или
2) по завершению обслуживания пациента.
|
17.7
|
Регулярные проверки медицинской карты запланированы и
проводятся в целях рассмотрения полноты, точности и
своевременного заполнения информации.
|
17.8
|
Коэффициент ошибок, связанных с медицинской документацией
пациентов:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
17.9
|
Коэффициент проведенных аудитов (службой внутреннего
аудита):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
17.10
|
Коэффициент идентификации пациентов:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
18.0 КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
Организация постоянно отслеживает, оценивает и улучшает
свои клинические процессы и результаты, а также процессы
и результаты, связанные с уходом за пациентом.
|
18.1
|
По всем лечебно-профилактическим процедурам имеются
стандартные процедуры, клинические руководства, протоколы
и алгоритмы, которые:
1) разрабатываются на основании научных исследований и
доказательств;
2) утверждаются руководителем медицинской организации;
3) используются для обучения и проведения аттестации
персонала по выполнению процедуры;
4) выполняется назначенным персоналом.
|
18.2
|
Проверяется клиническое качество, а также результаты,
примененные для улучшения путем использования:
1) графика экспертиз медицинских карт больного для оценки
соответствия стандартам, стратегиям и процедурам;
2) разбора случаев, подлежащих обязательной экспертизе в
соответствии с нормативными актами.
|
18.3
|
Лечение и уход за пациентом отслеживается наряду с
результатами, используемыми для улучшения, по крайней
мере, для следующих аспектов:
1) время реагирования на вызов;
2) время реагирования машины скорой помощи;
3) оценка пациента;
4) инвазивные процедуры;
5) использование анестезии, седативных средств и других
процессов, связанных с высоким риском;
6) введение кровезаменителей;
7) наличие, содержание и использование медицинской карты
вызова пациента;
8) инфекционный контроль, наблюдение и отчетность;
и) ошибки в назначении лекарственных препаратов и
неблагоприятные реакции на лекарства, повторные звонки от
одного и того же пациента в течение дня, что указывает на
несвоевременное реагирование на вызов и неадекватное
лечение пациента.
|
18.4
|
Внедрен процесс по выявлению ошибок при назначении
лекарственных препаратов и информирования о
неблагоприятных событиях при использовании лекарственных
средств:
1) информация своевременно сообщается в соответствии с
установленной процедурой;
2) анализ полученных данных используется для улучшения
качества с целью снижения уровня ошибок при назначении и
использовании лекарственных препаратов
|
18.5
|
В медицинской организации создана формулярная комиссия в
целях проверки эффективности и мониторинга использования
лекарственных препаратов в лечении пациентов.
|
18.6
|
Индикаторы эффективности по ключевым клиническим
процессам и процесса ухода за пациентами, таких как,
время ожидания, процент повторных вызовов, ошибки в
назначении лекарственных препаратов, уровни инфекции:
1) определяются на непрерывной основе;
2) измеряются с согласованной частотой;
3) сообщаются в соответственные комитеты, а также
менеджерам и персоналу;
4) там, где это возможно, они сравниваются с исходными
данными с течением времени и среди подобных услуг;
5) а также используются для повышения качества.
|
18.7
|
Коэффициент ошибок при применении лекарственных
препаратов (неверное лекарство, неверная доза, неверное
введение):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
19.0 КОММУНИКАЦИОНЫЕ ЦЕНТРЫ НЕОТЛОЖНОЙ/СКОРОЙ
ПОМОЩИ
Коммуникационные центры неотложной/скорой медицинской
помощи эффективно поддерживают реагирование службы
скорой/неотложной помощи на инциденты и необходимость
транспортировки пациентов.
|
19.1
|
Организация разрабатывает и регулярно проводит
мониторинг плана, который включает в себя:
1) идентификацию областей реагирования и наличия средств
реагирования;
2) охватывание периодов максимальной нагрузки;
3) реагирование на инциденты с большим количеством жертв
и катастрофы;
4) координацию критических инцидентов;
5) предоставление исчерпывающей интегрированной
24-часовой коммуникационной системы.
|
19.2
|
План включает в себя определенный процесс для того,
чтобы четко категорировать вызовы согласно уровню
реагирования и категории срочности и:
1) разрабатывается коммуникационным центром для каждого
запроса на услугу;
2) категорирует все вызовы службы (на этапе диспетчера
«103»);
в) предоставляется в единый общественный диспетчерский
пункт реагирования;
3) подвергается мониторингу.
|
19.3
|
План включает в себя стандарты по времени реагирования,
которые:
1) соответствуют законодательству и нормативам;
2) охватывают различные области предоставления услуг;
3) охватывают различные диспетчерские категории;
4) охватывают время ожидания вызова;
5) подвергаются мониторингу с использованием единых
часов либо регулярно синхронизированных часов.
|
19.4
|
Коммуникационный центр использует процесс для получения
и документирования информации о заявках на
предоставление услуг, который включает в себя
фиксирование:
1) номера телефона для обратной связи с вызывающим
лицом;
2) адреса инцидента или необходимой услуги;
3) повода для вызова или сути запроса или жалобы;
4) того, что запрос является экстренным или неотложным;
5) инструкций;
6) необходимости содействия от любой другой организации.
|
19.5
|
Прямые, срочные коммуникации поддерживаются постоянно
между:
1) диспетчером и звонящим лицом;
2) диспетчером и бригадой скорой помощи.
|
19.6
|
У коммуникационного центра есть возможность
координировать медицинский и другой персонал (включая
при необходимости тех, кто предоставлен больницей или
другим оператором) и вид транспорта, необходимого для
трансфера:
1) критических/экстренных пациентов из одной организации
здравоохранения в другую;
2) не экстренных пациентов из одной организации
здравоохранения в другую;
3) пациентов из организаций ПМСП, которые были
определены в картах вызова как хронические;
4) пациентов, чья транспортировка была запланирована
заранее, в и из организации здравоохранения;
5) пациентов домой после эпизода лечения в организации
здравоохранения;
6) пациентов на и после амбулаторного приема при
необходимости.
|
19.7
|
Центр коммуникаций планирует бесперебойную службу через
адекватные системы, включая вспомогательные системы из
других пунктов посредством обоюдных соглашений, для:
1) ответов на телефон;
2) регистрации неотложных и других вызовов;
3) диспетчерской службы;
4) спутниковой навигационной системы;
5) радиокоммуникаций;
6) цифрового картографирования.
|
19.8
|
Центр коммуникаций обеспечен персоналом на уровне,
необходимом для приема объема звонков, спроса и
требований по качеству с:
1) доступом к полностью квалифицированному сменному
персоналу, что требуется для поддержания уровня службы
скорой помощи;
2) доступом к старшим клиническим консультациям 24 часа
в день;
3) медицинские диспетчеры, обученные и
зарегистрированные в признанном медицинском
диспетчерском управлении неотложной помощи;
4) наличием персонала, принимающего звонки и
диспетчерского клинического персонала, у которых имеется
практический опыт в скорой и неотложной помощи и
соответствующая квалификация.
|
20.0 СЛУЖБА НАЗЕМНОЙ СКОРОЙ/НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Клинические возможности, ресурсы и своевременность
реагирования службы наземной скорой/неотложной помощи
соответствуют потребностям пациентов.
|
20.1
|
Клинические возможности и своевременность реагирования
службы наземной неотложной помощи соответствуют
потребностям пациента при помощи:
1) выделения ресурсов для того, чтобы у нее была
возможность эффективно предоставлять доврачебную
неотложную помощь на ожидаемом уровне;
2) определения способности реагирования в разных
областях по наличию специалистов и имеющемуся
оборудованию;
3) предоставления возможностей реагирования скорой
помощи в таком составе клинического персонала, который
определен в качестве минимального для определенной
категории срочности;
4) персонала, который работает по определенным
протоколам в работе службы скорой/ неотложной
медицинской помощи.
|
20.2
|
Санитарный автотранспорт:
1) должен быть способным перевозить пациента в положении
«на спине» с достаточным пространством для того, чтобы
медицинский персонал сидел в изголовье пациента и мог
свободно передвигаться;
2) предоставляет возможность неотложного реагирования
для перевозки пациента, как минимум, двумя медицинскими
работниками.
|
20.3
|
Санитарный автотранспорт должен быть оснащен
оборудованием, в нем имеется возможность для осмотра и
лечения пациента:
1) в ситуациях, критических по времени или ситуациях,
требующих медицинской помощи повышенной сложности;
2) с наличием одного или более медицинского сотрудника.
|
20.4
|
Санитарный автотранспорт для транспортировки пациента:
1) оснащен для поддержания основных функций
жизнедеятельности пациента специалистом по оказанию
первой помощи в обстоятельствах, угрожающих жизни
пациента;
2) предназначен, в первую очередь, для перевозки
пациентов между организациями здравоохранения при
наличии одного или более медицинского работника;
3) может перевозить медицинских работников одной
организации здравоохранения в другую, где находится
пациент, нуждающийся в предоставлении ими необходимой
специализированной помощи;
4) предоставляет возможность оказания бригадой
специалистов медицинской помощи, равносильной той,
которая ожидается в принимающей организации.
|
20.5
|
Санитарный автотранспорт перевозит достаточное
количество оборудования и расходных материалов,
адекватных для предоставления скорой/неотложной помощи,
как детям, так и взрослым.
|
20.6
|
Коэффициент недостающего оборудования или расходных
материалов в санитарном автотранспорте:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
20.7
|
Коэффициент неисправностей оборудования и санитарного
автотранспорта при выездах:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
21.0 СЛУЖБА ВОЗДУШНОЙ СКОРОЙ/НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Клинические возможности, ресурсы и своевременность
реагирования службы воздушной скорой/неотложной помощи
соответствует потребностям пациентов.
|
21.1
|
Клинические возможности, ресурсы службы по оказанию
своевременной воздушной скорой/неотложной помощи
соответствуют потребностям пациента по:
1) наличию ресурсов для того, чтобы у медицинского
персонала была возможность эффективно предоставлять
неотложную помощь на ожидаемом уровне, принимая во
внимание имеющуюся информацию по инциденту, средства
передвижения скорой/неотложной помощи, и имеющиеся
ресурсы для вылета на место инцидента;
2) наличию ресурсов, адекватных для каждого известного
или предполагаемого состояния пациента, в случае
межбольничного трансфера;
3) персоналу, который работает по определенным
протоколам в работе службы санитарной авиации.
|
21.2
|
Клиническая команда обучается по ключевым аспектам
предоставления аэромедицинской помощи и лечения
пациентов, включая:
1) особые аспекты авиационной физиологии и медицинские
услуги санитарной авиации;
2) организационные вопросы воздушно-транспортных услуг;
3) управление ресурсами бригады.
|
21.3
|
Обучение вопросам безопасности в воздухе и ознакомление
с оборудованием происходит на постоянной основе, а также
проводятся специфические предполетные инструктажи,
согласно миссии.
|
21.4
|
Воздушная скорая/неотложная помощь, которая обеспечивает
быстрое реагирование, оказывается, как минимум, двумя
клиническими специалистами, исключая пилота:
1) один клинический специалист в сфере интенсивной
терапии и реанимации;
2) один клинический специалист с соответствующими
навыками и опытом в сфере предоставления доврачебной
помощи или
3) специалист с навыками в случаях ЧС или миссий в
опасных или суровых условиях, где требуются специальные
навыки и оснащение, например, спасательная команда
альпинистов.
|
21.5
|
Транспорты службы воздушной скорой/неотложной помощи,
которые предоставляют перевозку с полным уровнем
интенсивной терапии, снабжены минимум двумя клиническими
сотрудниками, исключая пилота:
1) клинический специалист с компетенцией в области
интенсивной терапии, включая реанимационные меры,
воздушную медицинскую помощь, искусственную вентиляцию
легких и другие способы поддержки организма, и
предыдущий опыт в транспортной медицине;
2) авиационная медсестра с навыками в интенсивной
терапии, и опытом реанимационных мер и аэромедицинской
помощи;
3) квалифицированный специалист по анестезиологии с
соответствующими навыками.
|
21.6
|
Клинический персонал, принимающий участие в трансфере
пациента, имеет возможность немедленно связаться с
профильным специалистом.
|
21.7
|
Непосредственную ответственность за пациента во время
всего трансфера несет клиническая бригада на борту.
|
21.8
|
Внутренняя конфигурация в салоне авиационного
транспорта:
1) позволяет транспортировать пациента в положении «лежа
на спине» в салоне воздушного судна;
2) необходимо, чтобы клинический персонал имел доступ к
голове и туловищу пациента (до середины бедра) во время
полета для того, чтобы контролировать дыхательные пути,
дыхание и кровообращение;
3) нужно, чтобы у клинического персонала было достаточно
места для выполнения сердечно-легочной реанимации с
двумя исполнителями, включая сложные виды контроля
дыхательных путей, которые могут понадобиться после
сердечно-легочной реанимации при необходимости.
|
21.9
|
Воздушное судно службы аэромедицинской помощи перевозит
достаточное количество оборудования и расходных
материалов:
1) адекватных для предоставления доврачебной помощи, как
детям, так и взрослым;
2) адекватных для проведения операций в специфических
авиационных условиях, в которых они должны
использоваться;
3) с дополнительным оборудованием для каждого
известного или предполагаемого состояния пациента.
|
21.10
|
Коэффициент неблагоприятных явлений во время полета
(воздушная неотложная помощь):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного
обследования.
|
Санитарный автотранспорт, как минимум, оснащен оборудованием для сердечно-легочной реанимации и экстренной медицинской помощи:
1) Стандартный набор экстренной медицинской помощи содержит:
Оборудование для первой медицинской помощи и базовой реанимации;
Носилки и/или сидения;
Брусья носилок;
Штативы для внутривенных вливаний и крючки для подвешивания емкостей с растворами для внутривенного вливания;
2) Контейнер для игл;
3) Перчатки – размера L, M и S;
4) Контейнер для мусора;
5) Автоматический внешний дефибриллятор;
6) Отсос с катетерами;
7) Запас полотна носилок;
8) Портативный кислородный баллон с регулятором;
9) Портативный баллон с регулятором для газовой смеси Entonox;
10) Средства индивидуальной защиты и экипировка.
В дополнение к оборудованию службы экстренного реагирования указанного выше, санитарный автотранспорт оборудован всем необходимым для обеспечения основных функций жизнедеятельности, как детей, так и взрослых.
1. Идентификационный номер, адрес, номер квартиры, подъезда, код входа, номер телефона.
2. Дата.
3. Регистрация времени: получения, отправки, на месте, отъезда, пункт назначения, завершения.
4. Информация о пациенте – Ф.И.О., возраст, пол.
5. Расстояние пути (если требуется) – километраж начала, километраж завершения, всего километров.
6. Профиль клинического персонала – категория и номер бригады.
7. Классификации (если требуется):
1) категория срочности;
2) результат вызова – отменено в пути, вызов снят, пациент не найден, транспортировка;
3) коды травм, шифр МКБ;
4) особые указания по заданию.
1. Повод вызова.
2. Местоположение инцидента.
3. Время инцидента, если известно.
4. Локализация травм или боли (передняя или задняя поверхность тела, части тела): перелом, разрыв, ссадина, припухлость, кровотечение, контузия, вывих, ожог.
5. При дорожно-транспортном происшествии: вид транспорта, позиция пациента, место удара, поврежденный участок, прижат (да/нет), ремень безопасности (пристегнут/нет), шлем надет/нет (если это велосипед или мотоцикл), предполагаемая скорость в момент столкновения – высокая, средняя, низкая.
6. Основная жалоба.
7. История – краткое описание анамнеза заболевания, относящееся к основной жалобе и анамнез перенесенных заболеваний в прошлом, включая:
а) прием лекарств;
б) аллергический анамнез.
8. Оценка боли по шкале (запись до и после лечения).
9. Первичный осмотр:
а) осмотр дыхательных путей, оценка дыхания, кровообращения, состояния сознания: шкала AVPU – alert (в сознании), voice (реагирует на голос), pain (реагирует на боль), unresponsive (не реагирует) или GCS (ШКГ) – Шкала комы Глазго;
б) показатели жизнедеятельности – число сердечных сокращений, артериальное давление, число дыхательных движений, сатурация кислорода, если требуется;
10. Физические показатели.
11. Другие показатели, относящиеся к оценке клинического состояния пациента.
12. Лечение, включая:
1) вмешательства;
сердечно-легочная реанимация;
поддержание проходимости дыхательных путей;
сосудистый доступ;
инфузионная терапия;
2) введенные медикаменты (включая кислород):
время;
доза;
способ введения.
3) положение: пациенты обычно транспортируются в положении лежа на спине, вариации (на животе, на боку, с приподнятыми ногами, сидя) должны быть документированы.
13. Реакция на лечение: повторное проведение предварительного осмотра и оценки показателей жизнедеятельности после лекарственной терапии или с регулярными интервалами во время лечения.
14. Ф.И.О. всех, кто оказывал медицинскую помощь.
15. Название организации, предоставляющей медицинскую помощь, разборчивая подпись и дата.
Сноска. Приказ дополнен приложением 4 в соответствии с приказом Министра здравоохранения и социального развития РК от 08.04.2016 № 266 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
№
|
Измеряемые критерии
|
1.0 ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ
Этические нормы определяют направление деятельности организации и процесс принятия решений.
|
1.1
|
Руководство организации коллективно и с учетом рекомендаций заинтересованных сторон определяет миссию, видение организации для планирования и определения направлений развития организации.
|
1.2
|
В организации имеется определенный комплекс ценностей, которыми она руководствуется при принятии решений и определении правил поведения сотрудников.
|
1.3
|
Медицинская организация разрабатывает правила этики, охватывающие вопросы в отношении деятельности организации и обслуживания пациентов.
|
1.4
|
Персонал регулярно проходит обучение по вопросам этики и деонтологии.
|
1.5
|
В организации внедрен процесс выявления, анализа и принятия мер по фактам нарушения норм этики.
|
2.0 УПРАВЛЕНИЕ
В организации осуществляется эффективное управление в соответствии с ее правовым статусом и ответственностью.
|
2.1
|
Обязанности руководства организации включают следующее:
1) определение и рассмотрение этических норм;
2) согласование и утверждение стратегического, оперативного планов организации, а также плана по повышению качества услуг;
3) утверждение бюджета и обеспечение организации соответствующими ресурсами для выполнения поставленных целей и задач;
4) мониторинг и оценка достижения результатов стратегических и оперативных планов и качества услуг;
5) назначение или утверждение руководителей структурных подразделений и оценка эффективности их деятельности.
|
2.2
|
Организация действует в соответствии с законодательством Республики Казахстан, и имеет требуемые учредительные документы, в том числе:
1) свидетельство или справка о государственной (учетной) регистрации (перерегистрации);
2) устав (положение);
3) Бизнес идентификационный номер (БИН).
|
2.3
|
Руководство организации обеспечивает осуществление деятельности путем:
1) получения, рассмотрения и реагирования на предписания государственных органов;
2) своевременной подготовки предложений по актуализации действующих нормативных правовых документов;
3) принятия активных действий по доведению их до заинтересованных лиц;
4) обеспечения доступности базы нормативных правовых документов для персонала организации.
|
2.4
|
Организация информирует общественность:
1) об оказываемых услугах и условиях их получения;
2) о деятельности и принимаемых решениях, которые могут повлиять на предоставляемые услуги;
3) о качестве оказываемых услуг и достигнутых результатах.
|
3.0 СТРАТЕГИЧЕСКОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ
Организация планирует свои услуги с целью удовлетворения потребностей населения и осуществляет четкое руководство по его реализации.
|
3.1
|
В стратегическом плане развития, разработанном руководством совместно с персоналом, излагаются долгосрочные цели, задачи, стратегии для осуществления целей организации.
|
3.2
|
Стратегический план основан на:
1) миссии, видении, целях и этических нормах организации;
2) потребностях обслуживаемого населения;
3) анализа полученных отзывов от пациентов/семей и общественности;
4) количественных и качественных показателей оказания услуг;
5) правительственных стратегиях и приоритетах в здравоохранении;
6) ожидаемых результатов по достижению целей и задач организации (индикаторах оценки).
|
3.3
|
Комплексный годовой (оперативный) план работы разработан и согласован со всеми структурными подразделениями организации:
1) в соответствии со стратегическим планом;
2) с рассмотрением непосредственных приоритетов;
3) содержит задачи и план мероприятий по основным услугам;
4) определяет укомплектование штата, финансовые и материальные ресурсы для обеспечения выполнения запланированных действий.
|
3.4
|
Организацией и ее структурными подразделениями регулярно рассматривается достигнутый прогресс в реализации годового плана в сравнении с целями и планом мероприятий:
1) уровень достижения целей и ожидаемых результатов;
2) выполнение запланированных действий;
3) адекватность ресурсной поддержки;
4) соблюдение запланированных сроков;
5) нереализованные задачи и проблемы;
6) дальнейшие планируемые шаги.
|
3.5
|
Служба внутреннего аудита или эксперт организации проводит анализ достигнутых результатов в сравнении с годовым планом, информация предоставляется руководителю организации и руководителям структурных подразделений для планирования дальнейших действий.
|
3.6
|
Решения относительно планируемых улучшений, внесенных в годовой план, сообщаются и обсуждаются с персоналом и передаются при необходимости соответствующим внешним службам.
|
4.0 ОБЩЕЕ УПРАВЛЕНИЕ
Организация имеет структуру управления и подотчетности. Управление осуществляется квалифицированными менеджерами.
|
4.1
|
Руководитель организации является ответственным и отчитывается за следующее:
1) все оперативные вопросы, включая управление рисками и повышение качества, инфекционный контроль, охрану здоровья/труда и безопасность;
2) о клинической, управленческой и финансовой деятельности перед руководящим органом и вышестоящими государственными органами;
3) реагирование на любые сообщения, полученные от контрольных и регулирующих органов.
|
4.2
|
Руководитель организации имеет образование, квалификацию, стаж и опыт работы.
|
4.3
|
В должностной инструкции руководителя организации определены его функции.
|
4.4
|
Эффективность работы руководителя организации определяется достижениями в деятельности организации, отчет по исполнению запланированных мероприятий предоставляется в вышестоящую организацию.
|
4.5
|
Функции и полномочия каждого структурного подразделения определены с участием каждого сотрудника и доведены до сведения сотрудников.
|
4.6
|
Каждое подразделение организации возглавляется руководителем, имеющим образование, квалификацию, стаж и опыт работы.
|
4.7
|
Лица, ответственные за медицинскую деятельность организации, обеспечивают:
1) планирование и оценку клинической практики;
2) предоставление консультаций по клиническим вопросам руководителю организации и заведующим подразделениями;
3) мониторинг стандартов клинического лечения;
4) контроль и оказание содействия персоналу.
|
4.8
|
Организационная структура:
1) оформлена документально и представлена в виде схемы;
2) соответствует целям, задачам и функциям организации;
3) четко отражает структуру подчинения персонала;
4) помогает отделам и службам скоординировать планирование и оказание услуг.
|
4.9
|
Структура организации регулярно рассматривается и четко доводится до сведения всего персонала организации и других соответствующих лиц.
|
4.10
|
Организация согласовывает свою деятельность и услуги, предоставляя планы и стратегии государственным органам или другим организациям в целях обеспечения преемственности.
|
5.0 УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ И ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА
Организация сводит к минимуму возможные риски, постоянно проводит их мониторинг и оценку, а также повышает качество предоставляемых услуг.
|
5.1
|
План управления рисками организации:
1) основан на информации, полученной из стратегического плана;
результатах анализа клинических показателей;
результатах анализа отзывов пациентов и неблагоприятных событий;
службы инфекционного контроля;
результатах анализа укомплектования персоналом и обеспечения ресурсами;
результатах анализа состояния окружающей обстановки;
2) определяет, оценивает и располагает по приоритетам все риски с точки зрения их вероятности и последствий нанесенного вреда здоровью и материального ущерба;
3) включает стратегии управления такими рисками;
4) имеется в наличии и распространяется среди персонала для ознакомления.
|
5.2
|
Организация обучает своих сотрудников правилам снижения рисков, путем:
1) обнаружения, оценки и сообщения о ситуациях, включающих риск;
2) управления ситуациями, имеющими потенциальный риск;
3) предотвращения или контроля инфекции;
4) безопасного использования оборудования и материалов;
5) безопасного метода транспортировки людей и грузов.
|
5.3
|
План управления рисками регулярно проверяется и пересматривается в целях обеспечения его эффективности путем:
1) контроля за фактическим выполнением требований правил управления рисками;
2) пересмотра определенных рисков;
3) внесения улучшений в план управления рисками, используя результаты, полученные в процессе контроля выполнения требований, правил управления рисками и пересмотра определенных рисков.
|
5.4
|
В организации имеется непрерывная система повышения качества услуг, включающая:
1) участие всех подразделений организации;
2) определение приоритетов организации по контролю качества предоставляемых услуг и их обновление с учетом нужд и потребностей пациентов, процессов, которые представляют высокий риск, большой объем, являются дорогостоящими или проблемными;
3) сбор, анализ и оценку данных мониторинга и аудита;
4) информирование руководства и сотрудников.
|
5.5
|
Ежегодный план повышения качества:
1) разрабатывается совместно с руководителями структурных подразделений;
2) подробно определяет мероприятия по контролю качества, планы действия, их цели и методы достижения;
3) определяет график проведения аудита, сбора данных по качественным показателям;
4) определяет ответственных лиц и сроки исполнения.
|
5.6
|
План повышения качества включает мониторинг, отчетность и оценку:
1) показателей эффективности лечения по приоритетным заболеваниям и ключевым процессам, например, время ожидания, уровень повторной заболеваемости и госпитализации, ошибки в назначении лекарственных средств, инфекции и несчастные случаи;
2) удовлетворенности пациента и его семьи, оказанными услугами.
|
5.7
|
Руководители структурных подразделений ответственны за реализацию плана по повышению качества, включая следующее:
1) мониторинг соответствующих показателей;
2) мониторинг выполнения стандартов, политик, процедур, клинических протоколов и правил;
3) рассмотрение фактов обращений и предложений со стороны пациентов и их семей;
4) проекты по улучшению качества оказываемых услуг.
|
5.8
|
Внутренняя служба по контролю качества:
1) получает отчеты по мероприятиям обеспечения качества;
2) анализирует собранные данные и классифицирует их по направлениям;
3) отчитывается перед руководителями структурных подразделений и руководителями организации.
|
5.9
|
Информация и отчеты о повышении качества обсуждаются на производственных или клинических встречах и конференциях. Сотрудники организации, руководители структурных подразделений и руководство организации участвуют в принятии решений по определенным действиям в области улучшения качества.
|
5.10
|
Проводится аудит организации с целью оценки качества предоставляемых услуг и соответствия с утвержденными клиническими протоколами и правилами:
1) уполномоченным лицом/группой экспертов;
2) в соответствии с графиком проведения клинических аудитов использования клинических протоколов, которые имеются в достаточном количестве.
|
5.11
|
Результаты клинического аудита и обзора клинических случаев:
1) обсуждаются в работе соответствующих комиссий, на собраниях или конференциях;
2) используются для улучшения процессов оказания медицинской помощи;
3) включаются в отчеты в рамках выполнения программы повышения качества.
|
5.12
|
Мероприятия по повышению качества запланированы, предприняты соответствующие меры и действия, оценена эффективность действий. Персонал, клиенты/ пациенты информированы о результатах оценки.
|
5.13
|
Персонал следует документированным политикам и процедурам при выполнении своих должностных обязанностей в каждом структурном подразделении.
|
5.14
|
Политики и процедуры, утвержденные руководством:
а) обновляются;
б) разрабатываются с участием персонала;
в) легко доступны персоналу на рабочих местах;
г) официально пересматриваются, по меньшей мере, раз в три года, или чаще по мере необходимости.
|
6.0 УПРАВЛЕНИЕ ФИНАНСАМИ
Финансовые ресурсы организации управляются и контролируются для оказания содействия в достижении целей.
|
6.1
|
Руководство ежегодно утверждает план финансово-хозяйственной деятельности:
1) подготовленный финансово-экономическим блоком организации;
2) с участием персонала организации;
3) основанный на предполагаемых доходах и сметах расходов;
4) на основе задач и планируемых мероприятий годового плана.
|
6.2
|
Порядок и процедуры финансовой деятельности организации документируются и включают следующее:
1) оперативность выставления счетов и оплаты счетов;
2) бухгалтерский учет;
3) полномочия по закупке и расходованию средств, процедура передачи полномочий;
4) страхование;
5) управление активами.
|
6.3
|
Бухгалтерский учет основан на достоверной финансовой информации обо всех источниках доходов и расходов, и обеспечивает своевременные и точные финансовые отчеты для принятия решений.
|
6.4
|
Прибыли, убытки и расходы на услуги регулярно отслеживаются в сравнении с бюджетами предоставляются руководству организации в виде ежемесячных финансовых отчетов.
|
6.5
|
Существует система внутреннего финансового контроля и аудита.
|
6.6
|
Внешний финансовый аудит проводится в соответствии с нормативными правовыми актами.
|
6.7
|
Услуги, осуществляемые на платной основе:
1) имеется прейскурант цен;
2) цены рассчитаны на основе затрат;
3) оплата платных услуг проводится в соответствии с законодательством Республики Казахстан.
|
6.8
|
Список утвержденных платных услуг и их цен доступен населению.
|
6.9
|
Организация проводит аудит платных услуг для подтверждения, что:
1) цены соответственные, а расходы и платежи осуществляются надлежащим образом, согласно документально оформленным процессам;
2) средства используются по целевому назначению.
|
6.10
|
Оплата труда сотрудникам, перечисления в пенсионный фонд и другие обязательные отчисления:
1) осуществляются своевременно;
2) основаны на утвержденной структуре заработных плат и вознаграждений сотрудникам организации.
|
6.11
|
Отчеты своевременно заполняются и направляются в налоговые органы и органы государственной статистики.
|
7.0 ИНФОРМАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ
Организация систематически управляет и защищает свою информацию в целях удовлетворения информационных потребностей и задач.
|
7.1
|
В организации имеется единая автоматизированная информационная система по управлению ее деятельностью, включающая:
1) наличие совместимых компьютеров и пакетов прикладных программ, отвечающих нуждам каждого отдела;
2) лицензионное программное обеспечение;
3) управление текущими расходами;
4) процедуры необходимых обновлений программного обеспечения;
5) текущее техническое обслуживание;
6) обучение персонала.
|
7.2
|
Организация обеспечивает конфиденциальность, безопасность и целостность информации путем:
1) установки уровней защиты для доступа персонала к особо важной информации;
2) обучения персонала о неразглашении частной или личной информации и соблюдения конфиденциальности;
3) ограничения доступа к конфиденциальной информации, в том числе информации о пациенте.
|
7.3
|
Документально оформленные процедуры защиты информации используются персоналом и включают:
1) создание резервных копий файлов;
2) хранение резервных копий;
3) восстановление данных в случае чрезвычайных ситуаций
|
7.4
|
Персонал организации имеет доступ к надежным Интернет-ресурсам и телекоммуникационным технологиям для выполнения своих профессиональных обязанностей.
|
7.5
|
Персонал получает информацию о достижениях и передовых технологиях в здравоохранении посредством:
1) предоставления актуальной медицинской информации, руководств по эксплуатации медицинского оборудования, достоверной информации баз доказательной медицины Кокрановского содружества, Национальной медицинской библиотеки США, Британского национального формуляра Национального института здоровья и клинического совершенства Великобритании;
2) участия в профессиональных конференциях, семинарах, мастер-классах, тренингах и учебных программах.
|
7.6
|
Организация использует стандартный процесс управления документацией, соответствующий требованиям законодательства Республики Казахстан и включающий следующее:
1) утвержденную номенклатуру дел с указанием сроков хранения;
2) файлы/папки во всех отделениях сводятся в единую номенклатуру;
3) документы хранятся в папках в соответствии с номенклатурой дел.
|
7.7
|
Внутренние документы, регулирующие деятельность организации:
1) утверждены и подписаны ответственным лицом;
2) имеют дату ввода и сроки действия;
3) обновляются по потребности;
4) контролируются на своевременность выполнения ответственными лицами.
|
7.8
|
Медицинские записи о пациентах:
1) защищены от потери, уничтожения, искажения и неправомочного доступа или использования;
2) доступны только уполномоченному персоналу;
3) удобны для доступа, но с соблюдением конфиденциальности;
4) не выносятся из помещения без специального разрешения.
|
7.9
|
Медицинская документация хранится:
1) в соответствии с правилами по хранению документов, их передаче в архив и правилами получения документов из архива;
2) под руководством ответственного лица;
3) помещение архива находится в защищенном от доступа посторонних лиц и оборудовано стеллажами (шкафами);
4) выписки из истории болезни предоставляются только определенным лицам по запросу компетентных органов либо иных лиц в рамках действующего законодательства.
|
8.0 УПРАВЛЕНИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИМИ РЕСУРСАМИ
Эффективное планирование и управление человеческими ресурсами повышает производительность труда персонала и является инструментом в достижении организацией поставленных целей и задач.
|
8.1
|
В организации используется документированный процесс для определения:
1) уровня укомплектованности персонала, необходимого для выполнения планируемых объемов услуг и работ;
2) уровня требуемого стажа и опыта;
3) наиболее эффективной и рациональной структуры профилей и должностей персонала.
|
8.2
|
Организация разрабатывает и использует политику и процедуры по управлению штатом, включающую назначение, отбор, обучение, оценку, поощрение, сохранение и привлечение компетентного персонала в целях выполнения поставленных задач по оказанию услуг.
|
8.3
|
Квалификация специалистов и структура профессиональных навыков персонала:
1) соответствуют функциям каждого подразделения;
2) пересматриваются ежегодно при планировании или по потребности.
|
8.4
|
На все штатные должности разработаны должностные инструкции, которые утверждены руководством организации. Должностные инструкции доступны каждому сотруднику и включают:
1) квалификацию, навыки, подготовку, опыт работы, требуемые для занятия штатной должности;
2) функциональные обязанности;
3) подотчетность;
4) сроки пересмотра.
|
8.5
|
Назначение/прием на должность производится:
1) подписанием договора в соответствии с трудовым законодательством и обеспечением равных возможностей трудоустройства между работником и организацией;
2) в соответствии с требованиями, изложенными в должностной инструкции.
|
8.6
|
До назначения/приема специалиста, допущенного к клинической практике, организация:
1) проводит оценку его клинических знаний и навыков;
2) проводит проверку предоставленной первичной документации (дипломы, сертификаты);
3) оформляет личное дело с указанием послужного списка, трудового стажа и опыта работы.
|
8.7
|
Каждый сотрудник подписывает оригинал своей должностной инструкции, копия которой имеется в том подразделении, где он/а работает.
|
8.8
|
Каждый сотрудник проходит инструктаж для ознакомления с организацией, ее целями и задачами, а также со своими должностными обязанностями, в соответствии с документированной программой введения в должность.
|
8.9
|
Персонал в организации идентифицируется посредством:
1) ношения специальной медицинской одежды или униформы для технических работников;
2) бейджей с указанием фамилии, имени, отчества (при его наличии) и занимаемой должности.
|
8.10
|
В организации проводится процедура оценки результатов работы специалистов на предмет:
1) соответствия целям и задачам, указанным в должностных инструкциях;
2) определения достижений и нуждающихся в повышении квалификации;
3) процедура документируется и подписывается сотрудником и руководителем подразделения;
4) подшивается к личному делу.
|
8.11
|
В организации существует механизм мониторинга деятельности всего клинического персонала, который включает:
1) мониторинг того, что клинический персонал имеет достаточную непрерывную клиническую практику для сохранения своей компетентности;
2) реагирование на проблемы, связанные с компетентностью персонала, посредством дополнительного наставничества, обучения или других процедур;
3) мониторинг того, что клинический персонал занимается клинической деятельностью в рамках своих полномочий и компетенций;
4) регулярную проверку сведений о профессиональной квалификации и компетенций сотрудников.
|
8.12
|
Составляется бюджет и ежегодный план по повышению квалификации специалистов на основе:
1) анализа потребностей в дополнительной подготовке сотрудников;
2) анализа потребностей организации, связанных с оказанием услуг.
|
8.13
|
В организации имеется политика непрерывного профессионального и дополнительного образования, предусматривающая:
1) регулярное повышение квалификации медицинских работников (не реже 1 раза в пять лет для врачей и среднего медицинского персонала);
2) средства для повышения квалификации.
|
8.14
|
Существует полная документированная информация о каждом сотруднике организации, включая записи об обучении, которая относится к конфиденциальной и хранится в защищенном месте.
|
8.15
|
В медицинской организации проводится анализ ключевых показателей управления человеческими ресурсами, таких как, текучесть кадров, удовлетворенность условиями труда, в том числе на основании анонимных опросов (анкетирования) сотрудников, результаты которых используются для улучшения (принимаются меры).
|
9.0 БЕЗОПАСНОСТЬ ЗДАНИЙ
Окружающая среда организации является безопасной и комфортной для пациентов, персонала и посетителей.
|
9.1
|
Здания организации:
1) отвечают потребностям в площади и расположении подразделений при предоставлении услуг пациентам в повседневной работе и во время чрезвычайных ситуаций;
2) при обнаружении дефектов своевременно ремонтируются;
3) отвечают требованиям строительных норм и правил;
4) отвечают требованиям санитарных правил.
|
9.2
|
В организации принимаются меры по обеспечению безопасности в соответствии с письменной политикой и процедурами, с целью защиты:
1) персонала, работающего в одиночку или в изолированном помещении;
2) пациентов, посетителей и персонала от угрозы физического насилия и потери имущества в дневное и ночное время;
3) лекарственных средств от краж и хищений;
4) здания, оборудования и имущества от повреждения или утери.
|
9.3
|
По всей территории организации на видных местах установлены легко читаемые знаки по технике безопасности, включая знаки:
1) направлений;
2) запрета курения;
3) запретных зон и прочих предупреждений;
4) опасности радиоактивного излучения в помещении;
5) противопожарного оборудования;
6) схем эвакуации при чрезвычайных ситуациях;
7) указателей ближайшего выхода.
|
9.4
|
Территория организации обслуживается в должном объеме и соответствует транспортным требованиям:
1) имеются свободные подъездные пути;
2) отведено парковочное место для автомобилей организации, автомобилей пациентов и посетителей.
|
9.5
|
В организации имеется возможность передвижения пациентов и посетителей с ограниченными физическими возможностями, и перемещения грузов:
1) обеспечение работающих пассажирских лифтов в зданиях, состоящих из двух и более этажей, служебных лифтов в лечебные отделения выше второго этажа;
2) пандус, подходящий для детских колясок, кресло-колясок, каталок и тележек.
|
9.6
|
Организация имеет функционирующие водопроводные и канализационные системы, отвечающие требованиям санитарных правил:
1) объекты подключаются к централизованным системам холодного, горячего водоснабжения и канализации;
2) при отсутствии в населенном пункте централизованной системы водоснабжения используется привозная или вода из устройства местной системы, которая соответствует санитарно-эпидемиологическим требованиям;
3) при размещении объекта в не канализованных и частично канализованных населенных пунктах предусматривается местная система канализации и вывозная система очистки.
|
9.7
|
Окружающая обстановка в организации способствует комфорту и безопасности персонала и пациентов:
1) системы вентиляции, кондиционирования и отопления обеспечивают оптимальные условия микроклимата;
2) помещения с постоянным пребыванием людей обеспечиваются естественным освещением. Все производственные и вспомогательные помещения обеспечиваются искусственным освещением;
3) естественная и искусственная освещенность помещений объектов определяется параметрами в соответствии с требованиями санитарных правил.
|
9.8
|
Организация с целью создания комфортной рабочей среды управляет своими коммунальными службами и сводит к минимуму потенциальные риски:
1) имеет в наличии альтернативные источники электричества и воды для предупреждения воздействия перебоев работы коммунальных служб на систему жизнеобеспечения организации и инфекционный контроль;
2) обслуживание инженерных коммуникаций осуществляется квалифицированными, компетентными работниками, которые следуют надлежащим процедурам.
|
9.9
|
Организация обеспечивает условия для поддержания гигиены пациентов и персонала:
1) все имеющееся технологическое, санитарно-техническое, инженерное и другое оборудование находится в исправном состоянии;
2) обеспечиваются твердым и мягким инвентарем, в том числе одноразовыми изделиями медицинского назначения, дезинфицирующими средствами.
|
10.0 УПРАВЛЕНИЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМИ СИТУАЦИЯМИ И ПРОТИВОПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТЬЮ
Организация сводит к минимуму риски возникновения пожара и готова к чрезвычайным и критическим ситуациям.
|
10.1
|
Организация разрабатывает детальный план мероприятий на случай пожара или иной чрезвычайной ситуации, который включает:
1) ответственность за управление и координирование мер экстренного реагирования;
2) процесс уведомления аварийных служб и персонала;
3) систему экстренной связи;
4) процедуру эвакуации людей из здания в случае необходимости.
|
10.2
|
Персонал проходит ежегодное обучение в соответствии с планом реагирования при чрезвычайной ситуации, включая процедуры ориентации персонала при эвакуации, и участвует в мероприятиях по учебной тревоге.
|
10.3
|
Организация снижает риск возникновения пожара путем:
1) использования огнестойких строительных материалов;
2) обеспечения запасных путей эвакуации, таких как лестницы внутри здания и внешние пожарные лестницы;
3) обеспечения достаточным количеством средств пожаротушения (гидранты, пожарные шланги, огнетушители, системы автоматического водяного пожаротушения), расположенных в соответствующих местах и обозначенных надлежащим образом;
4) установки системы пожарной сигнализации и системы оповещения;
5) использования техники и устройств, для ограничения распространения пожара (противопожарные барьеры, противопожарные стены, пожарные двери и аварийные выключатели).
|
10.4
|
Системы аварийной сигнализации:
1) находятся в состоянии готовности и способны издавать звуковые сигналы, слышимые на необходимом расстоянии;
2) имеют необходимые настройки, которые содержатся в рабочем состоянии, тестируются в соответствии с программой планово-предупредительного технического обслуживания, полученные данные документируются.
|
10.5
|
Из всех зон здания организации имеются пути эвакуации, включая:
1) пути эвакуации в случае пожара, такие как дверные проемы, коридоры, пандусы или переходы, лестничные пролеты, всегда свободные от заграждений;
2) пожарные и противодымные двери, которые хорошо открываются и закрываются вручную;
3) выходные двери, которые оставляются открытыми или фиксируются электрическими устройствами автоматического расцепления;
4) запрет запирания выходных дверей, за исключением особых случаев, когда есть адекватные запасные выходы.
|
10.6
|
Воспламеняющиеся вещества, газовые баллоны и другие потенциально опасные материалы и химические вещества хранятся и используются включая:
1) маркировку;
2) запирание помещений и обеспечение герметичности;
3) запирание контейнеров для хранения газовых баллонов или наличие ограждения, с целью недопущения посторонних лиц.
|
11.0 БЕЗОПАСНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ И РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ
Организация использует оборудование, расходные материалы и медицинские приборы безопасно, эффективно и рационально.
|
11.1
|
Организация планирует закупки, модернизацию и замену медицинских приборов и оборудования для обеспечения планируемых услуг с целью обеспечения бесперебойной работы всех приборов и оборудования.
|
11.2
|
Внедрена программа профилактического технического обслуживания и ремонта приборов и оборудования, включающая:
1) наличие графика планового испытания, осмотра, технического обслуживания и ремонта;
2) наличие инструкций на основе руководств по эксплуатации производителя, соответствующих электрических стандартов, стандартов по обращению с опасными веществами;
3) выполнение калибровки.
|
11.3
|
Имеется процедура обнаружения и оповещения выявленных дефектов и отказов оборудования, включающая:
1) ведение журнала регистрации дефектов и неисправностей оборудования;
2) общепринятый бланк или журнал для персонала для подачи заявки на ремонт или замену оборудования;
3) достаточное количество расходных материалов для проведения технического обслуживания и ремонта;
4) регулярный обзор заявок;
5) решения о списании и утилизации неподлежащего ремонту или устаревшего оборудования в соответствии с установленными критериями;
6) мониторинг и документирование всех заявок по ремонту, выполненных работ, произведенных закупок и время их выполнения.
|
11.4
|
Заключены договора с компаниями, обеспечивающими поставки запасных частей и/или технические услуги, услуги управления отходами, профилактическое техническое обслуживание и ремонт медицинского и электрооборудования, в которых:
1) установлены обязанности обеих сторон и требования к безопасности и качеству;
2) указаны дата поставки, стоимость;
3) содержатся условия контроля выполнения работ.
|
11.5
|
Организация обеспечивает безопасную и правильную эксплуатацию оборудования посредством:
1) того, что все сотрудники, эксплуатирующие как новое, так и имеющееся оборудование, и медицинские приборы, проходят обучение по безопасной эксплуатации и техническому обслуживанию;
2) того, что к эксплуатации специализированного оборудования допускаются квалифицированные специалисты, имеющие необходимые знания и навыки;
3) имеется в наличии и доступны для персонала правила по технике безопасности и инструкции по медицинскому оборудованию.
|
11.6
|
Системы связи обеспечивают незамедлительное информирование о любом инциденте и включают следующее:
1) наличие доступной телефонной связи во всех структурных подразделениях, а также для пациентов и ухаживающих лиц;
2) для пациентов функционирующую систему сигнального оповещения медицинского персонала.
|
11.7
|
Все оборудование (лечебно–диагностическое, автоклавы) подключены к контуру заземления.
|
11.8
|
Сотрудники службы лучевой диагностики защищены от радиоактивного облучения путем:
1) использования кабины радиационной защиты и других устройств и средств защиты;
2) использования индивидуальных дозиметров ежемесячно замеряемых на радиационный фон, при превышении нормы которого выполняются надлежащие меры;
3) проведения два раза в год радиационного контроля.
|
11.9
|
Внедрена и используется система управления поставками (лекарственных средств, изделия медицинского назначения, прочие товары и услуги), предусматривающая:
1) оценку потребностей в клинических и неклинических поставках для каждого отделения;
2) обеспечение своевременных поставок;
3) учет движения запасов и контроль объема складских запасов;
4) хранение товаров (лекарственных средств, изделий медицинского назначения и другие) в надлежащих условиях (на полках или на поддонах, в сухом и безопасном месте);
5) своевременную замену запасов до истечения срока годности.
|
11.10
|
В организации имеется в достаточном количестве моющие и дезинфицирующие средства, соблюдается график закупок и имеются акты списания этих средств, персонал обучен правилам применения средств согласно инструкциям.
|
11.11
|
Лекарственные средства и изделия медицинского назначения приобретаются, исходя из потребностей пациентов, что включает:
1) соответствие видам предоставляемых услуг;
2) соответствие утвержденным протоколам диагностики и лечения.
|
11.12
|
Структурное подразделение по лекарственному обеспечению использует систему управления запасами, которая включает:
1) использование системы резервного запаса (наличие минимального объема запасов);
2) наличие лекарственных средств и изделий медицинского назначения в наборе для экстренных случаев, немедленно восполняемых после использования;
3) проверку качества, количества, номера партии, даты производства и срока годности приобретенных лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения при проведении приема от поставщика;
4) наличие автоматизированной или иной системы учета для управления запасами и контроля истечения срока годности.
|
11.13
|
Медикаменты хранятся в соответствии с групповой принадлежностью:
1) защищены от неблагоприятного воздействия света, влаги и экстремальных температур;
2) защищены от вредителей;
3) при достаточной вентиляции.
|
11.14
|
Температурный режим при хранении лекарственных средств отвечают требованиям производителя:
1) холодильники запираются на замок и используются только для хранения лекарственных препаратов данного температурного режима;
2) ведется контроль и запись температурного режима холодильника, и предпринимаются меры при отклонении температуры от заданного диапазона.
|
12.0 ЗДОРОВЫЕ УСЛОВИЯ ТРУДА
Программа гигиены труда персонала способствует безопасным и здоровым рабочим условиям.
|
12.1
|
Выполняются меры по поддерживанию гигиены труда и здоровья персонала с документированием выполнения мер:
1) биологический скрининг и профилактика риска профессионального заражения вирусами гепатита A, B и C, ВИЧ;
2) по необходимости, обеспечение механическими подъемными устройствами для пациентов и обучение персонала обращением с ними;
3) профилактику получения травм иглой и повреждения глаз;
4) контроль радиационной безопасности (если применимо);
5) обеспечение удобным рабочим местом.
|
12.2
|
Организация предоставляет средства и услуги для обеспечения здоровья сотрудников, включающая:
1) аптечки или наборы для оказания первой помощи;
2) срочный осмотр и лечение (производственной травмы, уколы от неосторожного обращения с иглами, повреждения глаз);
3) контроль рабочей нагрузки и психологическая поддержка для минимизации стресса и его контроля.
4) персоналу, который подвергается потенциальным опасностям при выполнении своих служебных обязанностей, предоставляется соответствующая защитная одежда (спецодежда, фартуки, маски, перчатки, колпаки, защитные очки, для сотрудников радиологической службы - свинцово-резиновые фартуки).
|
12.3
|
Сотрудники обучаются технике безопасности, включая:
1) безопасность на рабочем месте;
2) выявление и сообщение о происшествиях, авариях и несчастных случаях, в которых пациенты, персонал были травмированы или могли быть травмированы на рабочем месте при исполнении служебных обязанностей.
|
12.4
|
Организация ежегодно оценивает удовлетворенность сотрудников условиями труда, гарантируя:
1) ознакомление персонала с результатами проведенного исследования;
2) принятие управленческих мер по результатам выявленных проблем.
|
12.5
|
Проводится регулярная (ежеквартальная, ежегодная) дезинсекция и дератизация помещений с обязательным документированием.
|
Инциденты, несчастные случаи и неблагоприятные события.
|
12.6
|
Информация об инцидентах, несчастных случаях и неблагоприятных событиях, в том числе о потенциально опасных происшествиях:
1) предоставляется в соответствующей форме, доступной во всех местах и в установленные сроки;
2) записывается в медицинскую карту пациента или личное дело сотрудника;
3) в случае аварии регистрируется в журнале аварийных ситуаций;
4) сообщается в соответствующие органы при получении серьезной травмы работника или пациента;
5) вносится в централизованный журнал регистрации инцидентов для последующего анализа;
6) оперативно расследуются согласно установленной процедуре.
|
12.7
|
Результаты расследования инцидентов, несчастных случаев и неблагоприятных событий:
1) проанализированы с целью выявления причины происшествия;
2) передаются соответствующей комиссии или подразделению, и используются для улучшения процессов или дополнительного обучения персонала;
3) доведены до сведения персонала, вовлеченного пациента или его семьи.
|
12.8
|
Данные об инцидентах, несчастных случаях и потенциально опасных происшествиях рассматриваются не реже одного раза в год с целью выявления тенденций, а информация предоставляется руководству и сотрудникам, для возможности дальнейшего использования с целью предотвращения травматизма или вреда.
|
13.0 БЕЗОПАСНОСТЬ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ
Обеспечение пациентов и персонала безопасными условиями питания с соблюдением требований санитарных правил.
|
13.1
|
Запасы продовольственного сырья, продуктов питания для составления сбалансированного меню для пациентов имеются в достаточном количестве, наличие маркировки, сопровождается документами, удостоверяющими их качество, безопасность и документами, обеспечивающими их прослеживаемость, происхождение.
|
13.2
|
Хранение, обработка, приготовление и распределение продуктов питания проводится согласно требований санитарных правил:
1) сухие продукты питания хранятся на защищенных полках;
2) жидкие, сырые продукты и приготовленная пища хранятся в закрытых маркированных контейнерах;
3) сырые и готовые продукты хранятся в холодильнике раздельно;
4) в достаточном количестве имеется оборудование для хранения, транспортировки и поддержания безопасной температуры пищи до и во время распределения;
5) соблюдение поточности технологического процесса;
6) наличие еженедельной меню-раскладки с учетом утвержденной нормы питания;
7) обеспечивается хранение ежедневно суточной пробы на пищеблоке и соблюдение условий его хранений;
8) наличие маркировки инвентаря, тары, посуды;
9) раздельное хранение пищевой продукции по видам с соблюдением принципа товарного соседства;
10) хранение пищевых продуктов на стеллажах, поддонах, подтоварниках.
|
13.3
|
Наличие спецодежды у персонала пищеблока, раздаточной и прохождение медицинского осмотра.
|
13.4
|
Холодильные и морозильные установки используются для хранения скоропортящихся продуктов. Температура внутри установки контролируется и записывается ежедневно в разное время суток, при любом отклонении от нормы предпринимаются меры по их устранению.
|
13.5
|
Наличие холодильного и морозильного оборудования согласно количеству и объекту принимаемого сырья и готовой продукции.
|
13.6
|
Все помещения в организации соответствуют санитарным правилам, содержатся в чистоте, без насекомых и грызунов, разделены по функциональным зонам, таким как, раздача пищи и мытье посуды.
|
13.7
|
Пищеблок регулярно проверяется на наличие:
1) работающего кухонного оборудования и технологического оборудования для приготовления пищи;
2) маркировки уборочного инвентаря в соответствии с его предназначением;
3) отдельных разделочных столов, ножей и досок для резки сырых и вареных продуктов;
4) столов для работы с продуктами из нержавеющей стали или прочного алюминия;
5) столов для разделки сырого мяса из оцинкованного железа с закругленными углами;
6) отдельных раковин для мытья овощей и посуды;
7) планировка дает возможность разделения функций;
8) помещения содержатся в чистоте и отвечают санитарно-эпидемиологическим требованиям;
9) ежедневная органолептическая оценка качества блюд с ведением записи в журнале установленной формы.
|
13.8
|
Наличие производственного контроля
|
13.9
|
Квалифицированный врач-диетолог или диетсестра осуществляют надзор за приготовлением блюд диетических столов для пациентов.
|
14.0 ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ
Организация проводит контроль и профилактику инфекционных заболеваний.
|
14.1
|
Для профилактики и снижения распространения внутрибольничной инфекции, организация коллективно разрабатывает программу по инфекционному контролю, выполняемую во всех структурных подразделениях организации.
|
14.2
|
Надзор за программой инфекционного контроля осуществляется комиссией по инфекционному контролю, состоящей из представителей соответствующих структурных подразделений, имеющей четкий круг полномочий и ответственной за:
1) разработку и мониторинг программы инфекционного контроля;
2) утверждение и обзор всех политик и процедур по инфекционному контролю и проведение мероприятий;
3) координацию всех мероприятий по инфекционному контролю;
4) рассмотрение и анализ данных по инфекционному контролю не реже одного раза в год;
5) принятие надлежащих мер при выявлении недостатков инфекционного контроля;
6) оценку эффективности принятых мер.
|
14.3
|
Программа инфекционного контроля реализуется квалифицированными специалистами (медицинские сестры и/или врачи), в чьи должностные обязанности входит:
1) реализация программы инфекционного контроля, учитывая рекомендации и замечания сотрудников и пациентов, где применимо;
2) реализация политик;
3) обучение персонала;
4) консультации по инфекционному контролю;
5) разработка и применение методов контроля, включая обзор методов борьбы с инфекцией;
6) предоставление отчетов и рекомендаций.
|
14.4
|
Проводится регулярный сбор, сравнение и анализ информации о выявленных случаях инфекций для оценки эффективности мероприятий и показателей по инфекционному контролю:
1) результаты своевременно сообщаются в комиссию по инфекционному контролю и руководству клиники и соответствующим сотрудникам;
2) используются стандартные определения для выявления и классификации случаев инфекции, показателей и результатов.
|
14.5
|
Проводятся регулярные обзоры клинических и параклинических практик для анализа рисков инфекции, методов инфекционного контроля и потребностей персонала в обучении, включающие:
1) обходы;
2) изучение истории болезни пациентов, лабораторных отчетов и записей о назначении лекарственных средств;
3) лабораторные анализы культур из взятых проб и смывов от намеченных участков с возможным риском инфекции;
4) уведомления, выдаваемые медицинскому персоналу.
|
14.6
|
В случае возникновения инфекции, персонал следует
оформленным документально процессам, чтобы:
1) незамедлительно выявить, отреагировать и локализовать инфекцию;
2) изолировать инфицированных пациентов;
3) выявлять источник и пути распространения инфекции, включая отслеживание всех контактов;
4) проконсультироваться с государственными органами здравоохранения или специалистами по инфекционным заболеваниям;
5) использовать результаты расследований, чтобы предотвратить повторное возникновение данной формы инфекции;
6) сообщить в государственные органы здравоохранения.
|
14.7
|
Лабораторный и медицинский персонал, а также медицинские работники, имеющие право назначать лекарственные препараты, работают совместно для того, чтобы:
1) незамедлительно выявить и отреагировать на присутствие новых и резистентных вирусов и бактерий;
2) следовать стратегиям назначения антибиотиков, которые поддерживают осторожное их использование в лечении инфекций, включая ограничение использования антибиотиков широкого спектра действия;
3) проводить наблюдение за множественными резистентными организмами и организмами, связанными с использованием антибактериальных препаратов, как часть программы инфекционного контроля.
|
14.8
|
Персонал регулярно проходит инструктаж и своевременно получает обновленную информацию по всем аспектам инфекционного контроля, касающуюся сферы их деятельности, включая:
1) программу инфекционного контроля;
2) тщательное мытье и дезинфекцию рук;
3) стандартные процедуры предосторожности относительно передачи инфекций;
4) политики, процедуры, руководства и принципы инфекционного контроля.
|
14.9
|
Персонал, имеющий прямой контакт с пациентом моет и дезинфицирует руки:
1) перед осмотром или лечением пациентов;
2) после осмотра или лечения пациентов;
3) после физического контакта с любыми материалами или оборудованием в окружении пациента;
4) после снятия перчаток.
|
14.10
|
Стандартные инструкции и диаграммы по мытью и дезинфицированию рук размещены во всех отделениях и в местах пребывания пациентов и над раковинами.
|
14.11
|
Персонал следует документированным процедурам при:
1) обработке, очистке поверхностей;
2) очистке, дезинфекции и стерилизации оборудования, материалов и медицинских приборов в соответствии с инструкциями производителя;
3) сборе, транспортировке, обработке и хранении грязного и чистого белья для предотвращения инфицирования.
|
14.12
|
Технологическая цепочка (последовательность) гигиенических мероприятий от «грязного» до «чистого» обеспечивается путем четкого разделения «грязных» и «чистых» участков, включая отдельные входы и выходы в операционную, прачечную и в центральное стерилизационное отделение.
|
14.13
|
Индикатор по внутрибольничным инфекциям:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.
|
14.14
|
Индикатор по обучению персонала гигиене рук:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.
|
14.15
|
Индикатор реализации правил по гигиены рук в организации:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.
|
Управление отходами
|
14.16
|
Сбор, временное хранение и вывоз медицинских отходов выполняется в соответствии со схемой обращения с отходами, принятом в объекте здравоохранения, который предусматривает:
1) качественный и количественный состав образующихся отходов;
2) порядок сбора отходов;
3) применяемые способы обеззараживания (обезвреживания) и удаления отходов;
4) гигиеническое обучение персонала правилам эпидемической безопасности при обращении с отходами.
|
14.17
|
Для временного хранения медицинских отходов класса Б, В, Г на объекте здравоохранения выделяется отдельное помещение. Комната для хранения медицинских отходов оборудуется вытяжной вентиляцией, холодильным оборудованием для хранения биологических отходов, стеллажами, контейнерами для сбора пакетов с медицинскими отходами, раковиной с подводкой горячей и холодной воды, бактерицидной лампой.
|
14.18
|
Для сбора отходов используются одноразовые, водонепроницаемые мешки, пакеты, металлические и пластиковые емкости, контейнеры для сбора и безопасной утилизации. Для сбора каждого класса отходов используются мешки, пакеты различной окраски (отходы класса А – белую, Б – желтую, В – красную, Г – черную), контейнеры, емкости – маркировку. Металлические и пластиковые емкости, контейнеры для сбора опасных отходов плотно закрываются.
|
14.19
|
Персонал проходит предварительные и периодические медицинские осмотры, обеспечивается комплектами спецодежды и средствами индивидуальной защиты (халаты, комбинезоны, перчатки, маски, респираторы, специальная обувь, фартуки, нарукавники). К работе с отходами не допускаются лица моложе 18 лет.
|
15.0 ПРАВА ПАЦИЕНТА И СЕМЬИ
Организация реализует политику по защите прав пациентов и их семей
|
15.1
|
Информация о правах и обязанностях пациента и семьи размещена на государственном и русском языках в местах пребывания пациентов и включает право на:
1) достоинство и уважительное отношение;
2) охрану и безопасность, защиту от физического насилия;
3) неприкосновенность частной жизни;
4) конфиденциальность информации;
5) участие в принятии решений по уходу и принятие информированного решения;
6) подачу жалобы/обращений.
|
15.2
|
В местах ожидания и в других местах пребывания пациентов выставлен информационный стенд:
1) об объеме оказываемых услуг;
2) о перечне услуг, предоставляемых на бесплатной основе, также прейскурант цен на платные услуги;
3) о процедуре подачи жалоб/обращений и предложений.
|
15.3
|
В организации имеется процедура:
1) обучения сотрудников по соблюдению прав пациента и его родственников;
2) мониторинга знаний и соблюдения персоналом прав пациента и семьи;
3) информирования пациентов и их семей с правами и обязанностями;
4) своевременного и эффективного расследования и разрешения случаев нарушения прав пациента.
|
15.4
|
Организация обеспечивает приватность и конфиденциальность информации о пациенте путем:
1) информирования персонала об ответственности за соблюдение конфиденциальности информации;
2) обеспечение доступа к информации о пациентах только уполномоченным лицам или по запросу, имеющему законное обоснование;
3) получения согласия пациентов на раскрытие их личной информации их семьям и другим организациям;
4) соблюдения приватности – имеются ширмы и прикрываются оголенные участки тела;
5) участия в уходе посторонних лиц только с согласия пациента.
|
Средства для удобства пациента и его семьи (при наличии)
|
15.5
|
Организация обеспечивает для пациентов благоприятные условия для пребывания и встреч с посетителями посредством:
1) наличия холлов или площадок с диванами или скамейками; помещения в отделениях с телевизором, игрушками для детей, журналами;
2) гибких графиков для посещения больных;
3) предоставления возможности родственникам или другим лицам участвовать в уходе за больными с согласия пациента;
4) наличия места рядом с пациентом, оборудованного для родственника или лица, осуществляющего уход.
|
15.6
|
Для пациентов с ограничением способности к передвижению имеются вспомогательные средства для передвижения, поручни и перила, кресло-коляски, костыли и трости, а также предоставляется персонал для помощи таким пациентам.
|
Информация для пациентов и получение их согласия
|
15.7
|
Пациентам и их семьям (при наличии) предоставляется полная информация в доступной форме:
1) о состоянии здоровья пациента;
2) о планируемом лечении;
3) о стоимости, возможных рисках и пользе предлагаемого лечения или обследования;
4) об альтернативных методах лечения и/или диагностики.
|
15.8
|
После предоставления информации организации получает согласие пациента:
1) в письменном виде с записью его в историю болезни на инвазивные процедуры или операции;
2) в письменном виде на его участие в клиническом исследовании, тестировании лекарственных средств и/или новых медицинских технологий.
|
15.9
|
Пациенту и его семье (при наличии) предоставляется информация относительно направления в другую медицинскую организацию, такая как стоимость, проезд, время, продолжительность лечения и ожидаемый результат.
|
15.10
|
Пациенты и их семьи (при наличии) обеспечиваются информацией об уходе и заболевании посредством:
1) регулярных бесед (обучения), проводимых медицинскими работниками;
2) предоставления видеоматериалов, брошюр и другой информации о профилактике заболевания и пропаганде здорового образа жизни, которые находятся в доступных местах.
|
Порядок подачи обращений пациентом
|
15.11
|
В организации существует и используется процесс получения обращений от пациентов и их семей относительно нарушения их прав, в котором:
1) обеспечивается информирование пациентов и их семей о том, как подать обращение внутри организации и вне организации;
2) упрощается процедура путем предоставления готовых бланков для обращений или принятия обращений в произвольном или устном виде;
3) обращение передается ответственному лицу для расследования.
|
15.12
|
Существует документальный процесс сбора, приоритизации, расследования, а также справедливого и своевременного удовлетворения обращений, что включает следующее:
1) подтверждение поступления обращения (если по обращению еще не были приняты меры к удовлетворению пациента и его семьи);
2) расследование обращений, опрос вовлеченных сотрудников;
3) вынесение решения по обращению;
4) при необходимости, принятие мер;
5) информирование пациента и членов его семьи о ходе и результате расследования.
|
15.13
|
Обращения заносятся в журнал регистрации, мониторируется процесс работы с обращениями, и результаты используются для повышения качества.
|
Отзывы пациентов
|
15.14
|
Организация регулярно измеряет степень удовлетворенности пациентов и их семей услугами путем:
1) предоставления пациентам и населению контактных данных (почтовый и электронный адрес) для обратной связи;
2) ведения записи замечаний, пожеланий и благодарностей, полученных в письменном виде, по телефону или лично от пациентов;
3) проведения анкетирования пациентов с целью определения удовлетворенности пациентов для оценки качества оказания услуг, работы персонала и где применимо, системы оплаты;
4) анализа данных и определения тенденций, которые используются для повышения качества.
|
16.0 ДОСТУП К УХОДУ, ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
После госпитализации проводится первичный осмотр с участием мультидисциплинарной команды и определяется план лечения или ухода за пациентом.
|
16.1
|
Доступность услуг организации для населения осуществляется путем:
1) предоставления бесплатного обслуживания в соответствии с Перечнем гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;
2) удобного графика работы служб для групп пациентов в соответствии с предоставляемыми услугами;
3) информирования населения об объеме услуг, графике работы
|
16.2
|
Пациента госпитализируют обоснованно, согласно утвержденным критериям госпитализации или перечню оказываемых услуг.
|
16.3
|
Госпитализированным пациентам и их семьям:
1) объясняют правила пребывания в организации, часы посещения;
2) роль гигиены рук в предотвращении инфекций, объясняют, как обрабатывать руки, показывают, где находятся туалеты, душевые и раковины, которые находятся в рабочем состоянии и доступны круглосуточно;
3) пациентам выделяют койку с чистым бельем;
4) информация о необходимой сменной одежде, обуви.
|
Осмотр пациента
|
16.4
|
Пациентам проводится осмотр с участием мультидисциплинарной команды (реабилитолог, невролог, физиотерапевт или специалист по ЛФК, средний медперсонал по уходу и другие специалисты) в течение 8 часов после госпитализации.
|
16.5
|
Первичный осмотр пациента проводится согласно утвержденной форме осмотра, где документируется следующее:
1) жизненно важные показатели (температура, давление, пульс, частота дыхания);
2) анамнез заболевания;
3) аллергологический и медикаментозный анамнез;
4) физикальный осмотр (по системам);
5) оценка боли;
6) оценка риска падения;
7) оценка функционального статуса (способность к самообслуживанию);
8) оценка психологического, социально-экономического статуса;
9) если применимо, духовных потребностей;
10) признаки насилия, жестокого или невнимательного обращения (синяки или царапины на коже или из опроса);
11) нутриционный скрининг.
|
16.6
|
В организации есть процесс выявления жертв насилия, жестокого или невнимательного обращения:
1) определены критерии, по которым информация о таких пациентах должна сообщаться в соответствующие внешние организации;
2) при наличии признаков насилия, жестокого или невнимательного обращения (синяки или царапины на коже или из опроса), медицинская организация сообщает об этом в соответствующие организации и принимает меры по их предотвращению;
3) персонал обучен правилам и процессу выявления жертв насилия, жестокого или невнимательного обращения
|
Планирование лечения и ухода за пациентом
|
16.7
|
Мультидисциплинарная команда (реабилитолог, невролог, физиотерапевт или специалист по ЛФК, средний медперсонал по уходу и другие специалисты по необходимости) коллективно определяет первичный диагноз и план лечения и ухода, которые документируются в медицинской карте.
|
16.8
|
План лечения и ухода обоснован:
1) отражает потребности пациента согласно осмотру и исследованиям,
2) содержит цели и ожидаемые результаты ухода,
3) соответствует утвержденным протоколам диагностики и лечения.
|
17.0 ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ.
Своевременное и безопасное лечение и уход за пациентом предоставляются в соответствии с планом лечения и ухода за пациентом и предоставление услуг завершается согласно плану.
|
17.1
|
Медперсонал, участвующий в уходе за пациентом, ознакомлен с планом ухода.
|
17.2
|
План лечения и ухода своевременно реализуется (выполняется).
|
17.3
|
Для каждого пациента определяется одно лицо (лечащий врач или координатор лечения), ответственное за его лечение и уход в течение пребывания пациента организации. При смене этого лица, пациенту сообщается, кто будет его заменять.
|
17.4
|
Состояние пациентов повторно оценивают через промежутки времени, определенные в правилах организации, чтобы:
1) определить реакцию на реабилитационное или иное лечение;
2) запланировать дальнейшее лечение или выписку пациента.
Результаты повторных осмотров, динамика состояния пациента в достижении целей лечения и ухода документируются в медицинской карте.
|
17.5
|
Пациенты могут получить помощь по требованию:
1) имея легкодоступный функционирующий звонок (кнопку) вызова у кровати и в ванных комнатах/туалетах для пациентов;
2) медицинский персонал доступен в любое время в соответствии с графиком дежурств;
3) дежурный врач осматривает пациентов, требующих специального лечения, и вносит данные осмотра в медицинскую карту пациента.
|
17.6
|
Регулярно проводится оценка боли пациентов с использованием соответствующего инструмента/шкалы, по данным оценки проводится снижение боли в соответствии с правилами организации.
|
17.7
|
Безопасность пациента обеспечивается путем:
1) идентификации пациента двумя различными методами во время раздачи лекарственных препаратов, при переливании крови и продуктов крови, при заборе образцов крови и других образцов для клинического анализа или предоставлении любого другого лечения или процедуры;
2) верификации участка тела до проведения диагностической или лечебной процедуры;
3) использования процесса принятия устной или телефонной информации с проверочным повтором записанного полного текста информации лицом, получившим эту информацию.
|
17.8
|
Риск падения для каждого пациента:
1) оценивается повторно с записью в медицинской карте – через регулярные промежутки времени, а также после приема лекарств, повышающих риск падения (вызывающих головокружение, слабость), после процедур, повышающих риск падения (физиотерапия и тому подобное),
2) снижается или устраняется путем принятия мер (сопровождение пациента).
|
17.9
|
В течение всего времени оказания услуг пациенту поддерживается целостность и непрерывность путем:
1) совместных обходов, консилиумов;
2) передачи достаточной информации о пациентах при сдаче дежурства между сменами;
3) преемственности между службами и подразделениями;
4) ведения медицинской карты пациента с внесением точных и своевременных записей о динамике состояния.
|
17.10
|
План лечения пациента пересматривается в соответствии с результатами повторных осмотров и прогрессом в достижении определенных целей.
|
17.11
|
Индикатор по идентификации пациентов:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) данные предоставляются во время аккредитационного обследования.
|
17.12
|
Индикатор по передаче информации (при передаче смены, смена службы, передвижение между службами):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) данные предоставляются во время аккредитационного обследования.
|
Окончание обслуживания
|
17.13
|
Персонал готовит пациентов к переводу, выписке или окончанию обслуживания, и последующему лечению, там, где применимо, путем:
1) планирования окончания услуг, поставляемых пациенту и его семье;
2) оценки и документирования готовности пациента к выписке/ переводу и его текущих потребностей;
3) с участием других лечебных организаций там, где требуется дальнейший уход или лечение (направление пациента в другие лечебные учреждения или в другие организации);
4) выдачей рекомендаций по дальнейшему уходу.
|
17.14
|
Выписной эпикриз оформляется и
1) выдается пациенту до выписки или перевода;
2) содержит
- причины госпитализации,
- значимые заключения,
- диагноз,
- проведенное лечение иди уход, выполненные процедуры, принятые медикаменты,
- состояние пациента при выписке,
- указание того, были ли достигнуты цели ухода и лечения,
- рекомендации по дальнейшему лечению и уходу пациента.
|
18.0 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА
Объем лабораторных услуг в организации четко определен
|
18.1
|
Оказываемые услуги и их организация четко описаны (имеется список услуг и стандартные операционные процедуры)
|
18.2
|
Подготовлен и реализован План повышения качества
|
18.3
|
Руководитель лабораторной службы имеет соответствующую квалификацию (включая клинические и управленческие требования).
|
18.4
|
Должностная инструкция руководителя лабораторной службы включает следующие обязанности:
1) обзор клинической и технической компетентности персонала;
2) передача полномочий, если применимо;
3) участие в разборе жалоб;
4) консультативная помощь при оценке нового оборудования;
5) оказание консультативной помощи по клиническим и техническим процедурам, современной наилучшей практике и важным научным находкам для клинического и технического персонала;
6) организация разработки всех клинических и технических правил, процессов и процедур;
7) несет ответственность за создание и функционирование системы управления качеством лабораторных услуг.
|
18.5
|
Руководитель лабораторной службы обеспечивает функционирование системы управления качеством лабораторных услуг.
|
18.6
|
Руководитель лабораторной службы обеспечивает, чтобы все лабораторные услуги предоставлялись в соответствии с установленными правилами и процедурами оказания услуг.
|
18.7
|
Руководитель лабораторной службы обеспечивает, чтобы проводился непрерывный мониторинг качества и выполнялся текущий план повышения качества.
|
Ресурсы, имеющиеся для оказания качественных лабораторных услуг
|
18.8
|
Имеется надлежащая численность компетентного персонала, способного оказывать объем услуг лаборатории.
|
18.9
|
Имеется надлежащее оборудование для оказания объема услуг лаборатории, а также определены процедуры использования оборудования:
1) отбор;
2) квалификация, включая установку, работу и результативность;
3) идентификация и использование;
4) техническое обслуживание;
5) калибровка;
6) система сигнализации, если применимо;
7) информационные системы, включая системы электронной записи;
8) система обеспечения бесперебойного электропитания оборудования.
|
18.10
|
Здание и инфраструктура лаборатории соответствуют для безопасного оказания объема услуг лаборатории.
|
19.0 МЕНЕДЖМЕНТ МЕДИКАМЕНТОВ
Управление и использование лекарственных средств является безопасным, эффективным и рациональным.
|
19.1
|
Сертифицированный квалифицированный фармацевт доступен в любое время и:
1) проводит выбор, заказ, раздачу и распределение лекарственных средств;
2) контролирует фармацевтические услуги, предоставляемые медицинским персоналом;
3) проводит мониторинг назначенных лекарственных средств;
4) предоставляет консультации персоналу и пациентам.
|
19.2
|
Организация использует утвержденный перечень основных лекарственных средств (лекарственный формуляр), который:
1) подготовлен с учетом предоставляемых услуг, нужд пациента, научной обоснованности и экономической эффективности и доступности;
2) включает все необходимые терапевтические группы лекарственных препаратов;
3) включает списки лекарственных препаратов высокого риска, применяемых в организации;
4) доступен для медицинского персонала во всех клинических подразделениях;
5) является текущим и обновляется не менее одного раза в год.
|
19.3
|
Реанимационная сумка или тележка с лекарственными препаратами, которые могут срочно потребоваться в критических ситуациях, например, при остановке сердца:
1) имеется в наличии во всех местах, где находятся пациенты;
2) когда не используется, закрыта или прикреплена к стене (в случае с тележкой);
3) укомплектована в соответствии с утвержденным перечнем;
4) доукомплектовывается после использования, включая инструкции по оказанию неотложной помощи.
|
19.4
|
Заказ, хранение, использование и списание лекарственных средств, подлежащих строгому учету, регулируются в соответствии с утвержденными положениями и процедурами:
1) хранение осуществляется в отдельном металлическом шкафу, прочно фиксированном к стене или полу;
2) заказ составляется уполномоченным специалистом с заполнением четно-отчетной документации;
3) все дозы были подсчитаны и зарегистрированы в книге учета медикаментов.
|
19.5
|
Все лекарственные средства с истекшим сроком годности или списанные по иным причинам (в том числе и препараты, возвращенные пациентами, неиспользованные лекарственные средства, подлежащие строгому учету), безопасно утилизируются в соответствии с письменной процедурой.
|
19.6
|
Организация разрабатывает подходы по повышению безопасности использования лекарственных средств:
1) концентрированные лекарственные средства хранятся отдельно от других лекарственных средств с дополнительным предупреждением, напоминающим персоналу о необходимости разбавления перед использованием;
2) запрещено хранение концентрированных электролитов (включая хлорид калия, фосфат калия, хлорид натрия >0.9 %, сульфат магния и других электролитов) в зонах пребывания пациентов;
3) все лекарственные средства, контейнеры для медикаментов, шприцы, системы для внутривенного вливания, поильники и др., находящиеся в стерильных зонах, маркируются;
4) внедрены и используются процессы с целью предотвращения ошибок назначения и применения препаратов высокого риска и концентрации, препаратов, имеющих схожую упаковку, или созвучных препаратов.
|
19.7
|
В организации имеется система, которая обеспечивает, что рецепты:
1) выдаются только уполномоченными медицинскими работниками, имеющими право назначать рецептурные препараты (зарегистрированными практикующими врачами);
2) заполнены разборчивым почерком и должным образом подписаны врачом;
3) включают возраст и пол пациента, предварительный или подтвержденный диагноз, частоту и продолжительность приема, дозу, форму лекарственных препаратов.
|
19.8
|
Персонал следует письменной политике, включая временные рамки и способ заказа, для устных заказов медикаментов в чрезвычайных обстоятельствах, которые были согласованы медицинским, медсестринским и фармацевтическим персоналом.
|
19.9
|
Все лекарственные препараты, выданные из аптеки и расфасованные, согласно этапам лекарственного менеджмента, должны по меньшей мере, иметь следующую маркировку:
1) наименование лекарственного препарата и указание его концентрации;
2) срок годности;
3) принимаемая доза и частота;
4) прочие письменные инструкции по использованию, в случае необходимости.
|
19.10
|
Пациенту, включая пациента на выписку, предоставляется письменная и устная информация относительно выписанного лекарственного препарата, включая:
1) стоимость, если применимо;
2) положительное действие (эффективность) и побочные эффекты;
3) риски несоблюдения инструкций;
4) безопасный и соответственный способ использования лекарственного препарата.
|
19.11
|
Имеется утвержденная больничная форма для назначений лекарственных препаратов, согласно которой назначаются все лекарственные препараты для отдельного клиента/пациента.
|
19.12
|
Все лекарственные препараты для отдельного пациента выписываются согласно утвержденной больничной форме, листа назначения медикаментов или лекарственного формуляра медицинской организации:
1) ФИО (при его наличии) пациента;
2) дата;
3) лекарственный препарат, принимаемая доза и частота, и выдаваемое количество;
4) продолжительность приема;
5) ФИО (при его наличии) назначившего врача.
|
19.13
|
Организация определяет политику и процедуры по безопасному и точному назначению лекарственных препаратов, включая следующее:
1) лекарственные препараты назначаются только врачами;
2) лекарственные препараты назначаются в соответствии с пятью «правильно» - правильное лекарство, правильная доза, правильный способ применения, правильное время и правильный пациент;
3) пациентов информируют относительно побочных эффектов лекарственных препаратов;
4) когда и как лекарственные препараты можно принимать самому;
5) безопасная дозировка педиатрических лекарственных препаратов в случае критической ситуации, если применимо;
6) показания к назначению парентерального питания;
7) документальное фиксирование каждой принятой дозы лекарственного препарата.
|
19.14
|
Безопасному, эффективному и экономному использованию лекарственных препаратов способствует фармацевтическая служба по мониторингу назначений посредством:
1) определения несоответственного лекарственного препарата;
2) мониторинга неблагоприятных реакций;
3) мониторинга всех лекарственных препаратов с высоким риском;
4) мониторинга антибиотиков на рациональное использование;
5) мониторинга раздачи и других ошибок с медикаментами;
6) проверки адекватности маркировки лекарственных препаратов и информации на листке-вкладыше в упаковке;
7) визуального контроля лекарственных препаратов, для того, чтобы оценить их качество и сроки годности;
8) способствования назначению экономичных и недорогих лекарственных препаратов.
|
19.15
|
Индикатор надлежащего использования профилактических антибиотиков (обязательное и своевременное введение):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.
|
19.16
|
Индикатор ошибок при назначении и предоставлении медикаментов (неправильное лекарство, неверная доза, неверное применение):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.
|
20.0 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Записи в медицинской карте пациента содержат достоверные, точные и всесторонние данные, и призваны для обеспечения безопасного и непрерывного лечения за пациентом.
|
20.1
|
Персонал следует документированному процессу управления медицинскими записями о пациентах, включающему:
1) проводимые записи, включая присвоение пациентам идентификатора;
2) использование только общеизвестных символов и сокращений;
3) поддержание стандартизованного формата с целью облегчения поиска информации в медицинских записях;
4) своевременное оформление медицинской документации медицинскими сотрудниками;
5) хранение, защиту, восстановление и архивирование медицинской документации пациента.
|
20.2
|
На каждого пациента оформляется медицинская карта, включающая всю информацию от врачей и оформленную в хронологическом порядке, благодаря которой возможна эффективная коммуникация и непрерывность лечения и ухода, включая:
1) дату и время поступления;
2) анамнез заболевания;
3) оформленный документально диагноз по каждой записи, сделанной другой службой;
4) клинический осмотр;
5) план лечения и ухода за пациентом, включая цели и ожидаемые результаты;
6) план последующих действий в уходе за пациентом;
7) назначения лекарственных средств;
8) планирование лечебно-диагностических исследований и интерпретация полученных результатов;
9) прочие детали ухода и лечения.
|
20.3
|
Записи в медицинской карте пациента, включая изменения, вносятся только уполномоченными лицами и отвечают следующим требованиям:
1) вести записи разборчиво;
2) производить записи своевременно;
3) подписать с указанием ФИО (при его наличии);
4) включать дату и время проводимых мероприятий;
|
20.4
|
В медицинской карте имеются записи, предупреждающие персонал о наличии неблагоприятного фона у пациента, таком как аллергический анамнез, неблагоприятные реакции на лекарственные средства, радиоактивная опасность и риск заражения.
|
20.5
|
В медицинской карте пациента имеется свидетельство о реализации плана лечения и ухода за пациентом, включающее следующие пункты:
1) наблюдение;
2) записи о консультациях;
3) сведения и результаты вмешательств, и полученное информированное согласие;
4) записи обо всех значительных событиях,
5) реакцию организма на лечение и уход, а также прогресс в достижении целей;
6) любые потенциально опасные происшествия, инциденты или неблагоприятные события.
|
20.6
|
Копия информации о медицинских услугах, предоставленная другим медицинским организациям и поставщикам после направления пациентов или после предоставления пациенту услуг, хранится в его медицинской карте.
|
20.7
|
Регулярно проводятся запланированные проверки медицинской документации с целью рассмотрения полноты, точности и своевременности заполнения.
|
20.8
|
Индикатор ошибок, связанных с медицинской документацией пациентов:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.
|
20.9
|
Индикатор проведенных аудитов (службой внутреннего аудита):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.
|
21.0 КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
Организация постоянно отслеживает, оценивает и улучшает качество клинических процессов, и процессов связанных с уходом за пациентом.
|
21.1
|
По всем лечебно-профилактическим процедурам имеются стандартные процедуры, клинические руководства, протоколы и алгоритмы, которые:
1) разрабатываются на основании научных исследований и доказательств;
2) утверждаются руководителем организации;
3) используются для обучения и проведения аттестации (по меньшей мере, один раз в год) персонала по выполнению процедуры;
4) выполняется назначенным персоналом.
|
21.2
|
Проверяется клиническое качество, а также результаты, примененные для улучшения, путем использования:
1) графика экспертиз медицинских карт больного для оценки соответствия стандартам, стратегиям и процедурам;
2) разбора случаев, подлежащих обязательной экспертизе в соответствии с нормативными актами.
|
21.3
|
Предоставление пациенту медицинских услуг отслеживается, результаты используются для улучшения следующих аспектов:
1) времени ожидания;
2) оценки состояния пациента;
3) наличие, содержание и ведение медицинской документации;
4) инфекционный контроль и отчетность;
5) рациональное использование антибиотиков;
6) ошибки назначения лекарственных средств и неблагоприятные реакции при использовании препаратов;
7) использование ограничений и изоляции.
|
21.4
|
Внедрен процесс по выявлению ошибок при назначении лекарственных препаратов и информирования о неблагоприятных событиях при использовании лекарственных средств:
1) информация своевременно сообщается в соответствии с установленной процедурой;
2) анализ полученных данных используется для улучшения качества с целью снижения уровня ошибок при назначении и использовании лекарственных препаратов.
|
21.5
|
В организации создана Формулярная комиссия, анализирующая использование антибактериальных препаратов в лечении пациентов для определения эффективности лечения и контроля за развитием резистентности к антибиотикам, рациональным использованием лекарственных препаратов.
|
21.6
|
Показатели, разработанные для приоритетных болезней и ключевых клинических процессов, например, время ожидания, повторная госпитализация, ошибки в назначении лекарственных препаратов, уровень инфекции:
1) определяются на непрерывной основе;
2) измеряются с согласованной частотой;
3) информация передается в соответствующие комитеты, руководству и персоналу;
4) определенные услуги, предоставленные за определенный промежуток времени сравниваются с исходными данными;
5) информация используются для повышения качества.
|
Сноска. Приказ дополнен приложением 5 в соответствии с приказом Министра здравоохранения и социального развития РК от 08.04.2016 № 266 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
№
|
Измеряемые критерии
|
1.0 ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ
Этические нормы определяют направление деятельности организации и процесс принятия решений.
|
1.1
|
Руководство организации коллективно и с учетом рекомендаций заинтересованных сторон определяет миссию, видение организации для планирования и определения направлений развития организации.
|
1.2
|
В организации имеется определенный комплекс ценностей, которыми она руководствуется при принятии решений и определении правил поведения сотрудников.
|
1.3
|
Медицинская организация разрабатывает правила этики, охватывающие вопросы в отношении деятельности организации и обслуживания пациентов.
|
1.4
|
Персонал регулярно проходит обучение по вопросам этики и деонтологии.
|
1.5
|
В организации внедрен процесс выявления, анализа и принятия мер по фактам нарушения норм этики.
|
2.0 УПРАВЛЕНИЕ
В организации осуществляется эффективное управление в соответствии с ее правовым статусом и ответственностью.
|
2.1
|
Обязанности руководства организации включают следующее:
1) определение и рассмотрение этических норм;
2) согласование и утверждение стратегического, оперативного планов организации, а также плана по повышению качества услуг;
3) утверждение бюджета и обеспечение организации соответствующими ресурсами для выполнения поставленных целей и задач;
4) мониторинг и оценка достижения результатов стратегических и оперативных планов и качества услуг;
5) назначение или утверждение руководителей структурных подразделений и оценка эффективности их деятельности.
|
2.2
|
Организация действует в соответствии с законодательством Республики Казахстан, и имеет требуемые учредительные документы, в том числе:
1) свидетельство или справка о государственной (учетной) регистрации (перерегистрации);
2) устав (положение);
3) Бизнес идентификационный номер (БИН).
|
2.3
|
Руководство организации обеспечивает осуществление деятельности путем:
1) получения, рассмотрения и реагирования на предписания государственных органов;
2) своевременной подготовки предложений по актуализации действующих нормативных правовых документов;
3) принятия активных действий по доведению их до заинтересованных лиц;
4) обеспечения доступности базы нормативных правовых документов для персонала организации.
|
2.4
|
Организация информирует общественность:
1) об оказываемых услугах и условиях их получения;
2) о деятельности и принимаемых решениях, которые могут повлиять на предоставляемые услуги;
3) о качестве оказываемых услуг и достигнутых результатах.
|
3.0 СТРАТЕГИЧЕСКОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ
Организация планирует свои услуги с целью удовлетворения потребностей населения и осуществляет четкое руководство по его реализации.
|
3.1
|
В стратегическом плане развития, разработанном руководством совместно с персоналом, излагаются долгосрочные цели, задачи, стратегии для осуществления целей организации.
|
3.2
|
Стратегический план основан на:
1) миссии, видении, целях и этических нормах организации;
2) потребностях обслуживаемого населения;
3) анализа полученных отзывов от пациентов/ семей и общественности;
4) количественных и качественных показателей оказания услуг;
5) правительственных стратегиях и приоритетах в здравоохранении;
6) ожидаемых результатов по достижению целей и задач организации (индикаторах оценки).
|
3.3
|
Комплексный годовой (оперативный) план работы разработан и согласован со всеми структурными подразделениями организации:
1) в соответствии со стратегическим планом;
2) с рассмотрением непосредственных приоритетов;
3) содержит задачи и план мероприятий по основным услугам;
4) определяет укомплектование штата, финансовые и материальные ресурсы для обеспечения выполнения запланированных действий.
|
3.4
|
Организацией и ее структурными подразделениями регулярно рассматривается достигнутый прогресс в реализации годового плана в сравнении с целями и планом мероприятий:
1) уровень достижения целей и ожидаемых результатов;
2) выполнение запланированных действий;
3) адекватность ресурсной поддержки;
4) соблюдение запланированных сроков;
5) нереализованные задачи и проблемы;
6) дальнейшие планируемые шаги.
|
3.5
|
Служба внутреннего аудита или эксперт организации проводит анализ достигнутых результатов в сравнении с годовым планом, информация предоставляется руководителю организации и руководителям структурных подразделений для планирования дальнейших действий.
|
3.6
|
Решения относительно планируемых улучшений, внесенных в годовой план, сообщаются и обсуждаются с персоналом и передаются при необходимости соответствующим внешним службам.
|
4.0 ОБЩЕЕ УПРАВЛЕНИЕ
Организация имеет структуру управления и подотчетности. Управление осуществляется квалифицированными менеджерами.
|
4.1
|
Руководитель организации является ответственным и отчитывается за следующее:
1) все оперативные вопросы, включая управление рисками и повышение качества, инфекционный контроль, охрану здоровья/труда и безопасность;
2) о клинической, управленческой и финансовой деятельности перед руководящим органом и вышестоящими государственными органами;
3) реагирование на любые сообщения, полученные от контрольных и регулирующих органов.
|
4.2
|
Руководитель организации имеет образование, квалификацию, стаж и опыт работы.
|
4.3
|
В должностной инструкции руководителя организации определены его функции.
|
4.4
|
Эффективность работы руководителя организации определяется достижениями в деятельности организации, отчет по исполнению запланированных мероприятий предоставляется в вышестоящую организацию.
|
4.5
|
Функции и полномочия каждого структурного подразделения определены с участием каждого сотрудника и доведены до сведения сотрудников.
|
4.6
|
Каждое подразделение организации возглавляется руководителем, имеющим образование, квалификацию, стаж и опыт работы.
|
4.7
|
Лица, ответственные за медицинскую деятельность организации, обеспечивают:
1) планирование и оценку клинической практики;
2) предоставление консультаций по клиническим вопросам руководителю организации и заведующим подразделениями;
3) мониторинг стандартов клинического лечения;
4) контроль и оказание содействия персоналу.
|
4.8
|
Организационная структура:
1) оформлена документально и представлена в виде схемы;
2) соответствует целям, задачам и функциям организации;
3) четко отражает структуру подчинения персонала;
4) помогает отделам и службам скоординировать планирование и оказание услуг.
|
4.9
|
Структура организации регулярно рассматривается и четко доводится до сведения всего персонала организации и других соответствующих лиц.
|
4.10
|
Организация согласовывает свою деятельность и услуги, предоставляя планы и стратегии государственным органам или другим организациям в целях обеспечения преемственности.
|
5.0 УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ И ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА
Организация сводит к минимуму возможные риски, постоянно проводит их мониторинг и оценку, а также повышает качество предоставляемых услуг.
|
5.1
|
План управления рисками организации:
1) основан на информации, полученной из стратегического плана;
результатах анализа клинических показателей;
результатах анализа отзывов пациентов и неблагоприятных событий;
службы инфекционного контроля;
результатах анализа укомплектования персоналом и обеспечения ресурсами;
результатах анализа состояния окружающей обстановки;
2) определяет, оценивает и располагает по приоритетам все риски с точки зрения их вероятности и последствий нанесенного вреда здоровью и материального ущерба;
3) включает стратегии управления такими рисками;
4) имеется в наличии и распространяется среди персонала для ознакомления.
|
5.2
|
Организация обучает своих сотрудников правилам снижения рисков, путем:
1) обнаружения, оценки и сообщения о ситуациях, включающих риск;
2) управления ситуациями, имеющими потенциальный риск;
3) предотвращения или контроля инфекции;
4) безопасного использования оборудования и материалов;
5) безопасного метода транспортировки людей и грузов.
|
5.3
|
План управления рисками регулярно проверяется и пересматривается в целях обеспечения его эффективности путем:
1) контроля за фактическим выполнением требований правил управления рисками;
2) пересмотра определенных рисков;
3) внесения улучшений в план управления рисками, используя результаты, полученные в процессе контроля выполнения требований, правил управления рисками и пересмотра определенных рисков.
|
5.4
|
В организации имеется непрерывная система повышения качества услуг, включающая:
1) участие всех подразделений организации;
2) определение приоритетов организации по контролю качества предоставляемых услуг и их обновление с учетом нужд и потребностей пациентов, процессов, которые представляют высокий риск, большой объем, являются дорогостоящими или проблемными;
3) сбор, анализ и оценку данных мониторинга и аудита;
4) информирование руководства и сотрудников.
|
5.5
|
Ежегодный план повышения качества:
1) разрабатывается совместно с руководителями структурных подразделений;
2) подробно определяет мероприятия по контролю качества, планы действия, их цели и методы достижения;
3) определяет график проведения аудита, сбора данных по качественным показателям;
4) определяет ответственных лиц и сроки исполнения.
|
5.6
|
План повышения качества включает мониторинг, отчетность и оценку:
1) показателей эффективности лечения по приоритетным заболеваниям и ключевым процессам, например, время ожидания, уровень повторной заболеваемости и госпитализации, ошибки в назначении лекарственных средств, инфекции и несчастные случаи;
2) удовлетворенности пациента и его семьи, оказанными услугами.
|
5.7
|
Руководители структурных подразделений ответственны за реализацию плана по повышению качества, включая следующее:
1) мониторинг соответствующих показателей;
2) мониторинг выполнения стандартов, политик, процедур, клинических протоколов и правил;
3) рассмотрение фактов обращений и предложений со стороны пациентов и их семей;
4) проекты по улучшению качества оказываемых услуг.
|
5.8
|
Внутренняя служба по контролю качества:
1) получает отчеты по мероприятиям обеспечения качества;
2) анализирует собранные данные и классифицирует их по направлениям;
3) отчитывается перед руководителями структурных подразделений и руководителями организации.
|
5.9
|
Информация и отчеты о повышении качества обсуждаются на производственных или клинических встречах и конференциях. Сотрудники организации, руководители структурных подразделений и руководство организации участвуют в принятии решений по определенным действиям в области улучшения качества.
|
5.10
|
Проводится аудит организации с целью оценки качества предоставляемых услуг и соответствия с утвержденными клиническими протоколами и правилами:
1) уполномоченным лицом/группой экспертов;
2) в соответствии с графиком проведения клинических аудитов использования клинических протоколов, которые имеются в достаточном количестве.
|
5.11
|
Результаты клинического аудита и обзора клинических случаев:
1) обсуждаются в работе соответствующих комиссий, на собраниях или конференциях;
2) используются для улучшения процессов оказания медицинской помощи;
3) включаются в отчеты в рамках выполнения программы повышения качества.
|
5.12
|
Мероприятия по повышению качества запланированы, предприняты соответствующие меры и действия, оценена эффективность действий. Персонал, клиенты/ пациенты информированы о результатах оценки.
|
5.13
|
Персонал следует документированным политикам и процедурам при выполнении своих должностных обязанностей в каждом структурном подразделении.
|
5.14
|
Политики и процедуры, утвержденные руководством:
а) обновляются;
б) разрабатываются с участием персонала;
в) легко доступны персоналу на рабочих местах;
г) официально пересматриваются, по меньшей мере, раз в три года, или чаще по мере необходимости.
|
6.0 УПРАВЛЕНИЕ ФИНАНСАМИ
Финансовые ресурсы организации управляются и контролируются для оказания содействия в достижении целей.
|
6.1
|
Руководство ежегодно утверждает план финансово-хозяйственной деятельности:
1) подготовленный финансово-экономическим блоком организации;
2) с участием персонала организации;
3) основанный на предполагаемых доходах и сметах расходов;
4) на основе задач и планируемых мероприятий годового плана.
|
6.2
|
Порядок и процедуры финансовой деятельности организации документируются и включают следующее:
1) оперативность выставления счетов и оплаты счетов;
2) бухгалтерский учет;
3) полномочия по закупке и расходованию средств, процедура передачи полномочий;
4) страхование;
5) управление активами.
|
6.3
|
Бухгалтерский учет основан на достоверной финансовой информации обо всех источниках доходов и расходов, и обеспечивает своевременные и точные финансовые отчеты для принятия решений.
|
6.4
|
Прибыли, убытки и расходы на услуги регулярно отслеживаются в сравнении с бюджетами предоставляются руководству организации в виде ежемесячных финансовых отчетов.
|
6.5
|
Существует система внутреннего финансового контроля и аудита.
|
6.6
|
Внешний финансовый аудит проводится в соответствии с нормативными правовыми актами.
|
6.7
|
Услуги, осуществляемые на платной основе:
1) имеется прейскурант цен;
2) цены рассчитаны на основе затрат;
3) оплата платных услуг проводится в соответствии с законодательством Республики Казахстан.
|
6.8
|
Список утвержденных платных услуг и их цен доступен населению.
|
6.9
|
Организация проводит аудит платных услуг для подтверждения, что:
1) цены соответственные, а расходы и платежи осуществляются надлежащим образом, согласно документально оформленным процессам;
2) средства используются по целевому назначению.
|
6.10
|
Оплата труда сотрудникам, перечисления в пенсионный фонд и другие обязательные отчисления:
1) осуществляются своевременно;
2) основаны на утвержденной структуре заработных плат и вознаграждений сотрудникам организации.
|
6.11
|
Отчеты своевременно заполняются и направляются в налоговые органы и органы государственной статистики.
|
7.0 ИНФОРМАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ
Организация систематически управляет и защищает свою информацию в целях удовлетворения информационных потребностей и задач.
|
7.1
|
В организации имеется единая автоматизированная информационная система по управлению ее деятельностью, включающая:
1) наличие совместимых компьютеров и пакетов прикладных программ, отвечающих нуждам каждого отдела;
2) лицензионное программное обеспечение;
3) управление текущими расходами;
4) процедуры необходимых обновлений программного обеспечения;
5) текущее техническое обслуживание;
6) обучение персонала.
|
7.2
|
Организация обеспечивает конфиденциальность, безопасность и целостность информации путем:
1) установки уровней защиты для доступа персонала к особо важной информации;
2) обучения персонала о неразглашении частной или личной информации и соблюдения конфиденциальности;
3) ограничения доступа к конфиденциальной информации, в том числе информации о пациенте.
|
7.3
|
Документально оформленные процедуры защиты информации используются персоналом и включают:
1) создание резервных копий файлов;
2) хранение резервных копий;
3) восстановление данных в случае чрезвычайных ситуаций
|
7.4
|
Персонал организации имеет доступ к надежным Интернет-ресурсам и телекоммуникационным технологиям для выполнения своих профессиональных обязанностей.
|
7.5
|
Персонал получает информацию о достижениях и передовых технологиях в здравоохранении посредством:
1) предоставления актуальной медицинской информации, руководств по эксплуатации медицинского оборудования, достоверной информации баз доказательной медицины Кокрановского содружества, Национальной медицинской библиотеки США, Британского национального формуляра Национального института здоровья и клинического совершенства Великобритании;
2) участия в профессиональных конференциях, семинарах, мастер-классах, тренингах и учебных программах.
|
7.6
|
Организация использует стандартный процесс управления документацией, соответствующий требованиям законодательства Республики Казахстан и включающий следующее:
1) утвержденную номенклатуру дел с указанием сроков хранения;
2) файлы/папки во всех отделениях сводятся в единую номенклатуру;
3) документы хранятся в папках в соответствии с номенклатурой дел.
|
7.7
|
Внутренние документы, регулирующие деятельность организации:
1) утверждены и подписаны ответственным лицом;
2) имеют дату ввода и сроки действия;
3) обновляются по потребности;
4) контролируются на своевременность выполнения ответственными лицами.
|
7.8
|
Медицинские записи о пациентах:
1) защищены от потери, уничтожения, искажения и неправомочного доступа или использования;
2) доступны только уполномоченному персоналу;
3) удобны для доступа, но с соблюдением конфиденциальности;
4) не выносятся из помещения без специального разрешения.
|
7.9
|
Медицинская документация хранится:
1) в соответствии с правилами по хранению документов, их передаче в архив и правилами получения документов из архива;
2) под руководством ответственного лица;
3) помещение архива находится в защищенном от доступа посторонних лиц и оборудовано стеллажами (шкафами);
4) выписки из истории болезни предоставляются только определенным лицам по запросу компетентных органов либо иных лиц в рамках действующего законодательства.
|
8.0 УПРАВЛЕНИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИМИ РЕСУРСАМИ
Эффективное планирование и управление человеческими ресурсами повышает производительность труда персонала и является инструментом в достижении организацией поставленных целей и задач.
|
8.1
|
В организации используется документированный процесс для определения:
1) уровня укомплектованности персонала, необходимого для выполнения планируемых объемов услуг и работ;
2) уровня требуемого стажа и опыта;
3) наиболее эффективной и рациональной структуры профилей и должностей персонала.
|
8.2
|
Организация разрабатывает и использует политику и процедуры по управлению штатом, включающую назначение, отбор, обучение, оценку, поощрение, сохранение и привлечение компетентного персонала в целях выполнения поставленных задач по оказанию услуг.
|
8.3
|
Квалификация специалистов и структура профессиональных навыков персонала:
1) соответствуют функциям каждого подразделения;
2) пересматриваются ежегодно при планировании или по потребности.
|
8.4
|
На все штатные должности разработаны должностные инструкции, которые утверждены руководством организации. Должностные инструкции доступны каждому сотруднику и включают:
1) квалификацию, навыки, подготовку, опыт работы, требуемые для занятия штатной должности;
2) функциональные обязанности;
3) подотчетность;
4) сроки пересмотра.
|
8.5
|
Назначение/прием на должность производится:
1) подписанием договора в соответствии с трудовым законодательством и обеспечением равных возможностей трудоустройства между работником и организацией;
2) в соответствии с требованиями, изложенными в должностной инструкции.
|
8.6
|
До назначения/приема специалиста, допущенного к клинической практике, организация:
1) проводит оценку его клинических знаний и навыков;
2) проводит проверку предоставленной первичной документации (дипломы, сертификаты);
3) оформляет личное дело с указанием послужного списка, трудового стажа и опыта работы.
|
8.7
|
Каждый сотрудник подписывает оригинал своей должностной инструкции, копия которой имеется в том подразделении, где он/а работает.
|
8.8
|
Каждый сотрудник проходит инструктаж для ознакомления с организацией, ее целями и задачами, а также со своими должностными обязанностями, в соответствии с документированной программой введения в должность.
|
8.9
|
Персонал в организации идентифицируется посредством:
1) ношения специальной медицинской одежды или униформы для технических работников;
2) бейджей с указанием фамилии, имени, отчества (при его наличии) и занимаемой должности.
|
8.10
|
В организации проводится процедура оценки результатов работы специалистов на предмет:
1) соответствия целям и задачам, указанным в должностных инструкциях;
2) определения достижений и нуждающихся в повышении квалификации;
3) процедура документируется и подписывается сотрудником и руководителем подразделения;
4) подшивается к личному делу.
|
8.11
|
В организации существует механизм мониторинга деятельности всего клинического персонала, который включает:
1) мониторинг того, что клинический персонал имеет достаточную непрерывную клиническую практику для сохранения своей компетентности;
2) реагирование на проблемы, связанные с компетентностью персонала, посредством дополнительного наставничества, обучения или других процедур;
3) мониторинг того, что клинический персонал занимается клинической деятельностью в рамках своих полномочий и компетенций;
4) регулярную проверку сведений о профессиональной квалификации и компетенций сотрудников.
|
8.12
|
Составляется бюджет и ежегодный план по повышению квалификации специалистов на основе:
1) анализа потребностей в дополнительной подготовке сотрудников;
2) анализа потребностей организации, связанных с оказанием услуг.
|
8.13
|
В организации имеется политика непрерывного профессионального и дополнительного образования, предусматривающая:
1) регулярное повышение квалификации медицинских работников (не реже 1 раза в пять лет для врачей и среднего медицинского персонала);
2) средства для повышения квалификации.
|
8.14
|
Существует полная документированная информация о каждом сотруднике организации, включая записи об обучении, которая относится к конфиденциальной и хранится в защищенном месте.
|
8.15
|
В медицинской организации проводится анализ ключевых показателей управления человеческими ресурсами, таких как, текучесть кадров, удовлетворенность условиями труда, в том числе на основании анонимных опросов (анкетирования) сотрудников, результаты которых используются для улучшения (принимаются меры).
|
9.0 БЕЗОПАСНОСТЬ ЗДАНИЙ
Окружающая среда организации является безопасной и комфортной для пациентов, персонала и посетителей.
|
9.1
|
Здания организации:
1) отвечают потребностям в площади и расположении подразделений при предоставлении услуг пациентам в повседневной работе и во время чрезвычайных ситуаций;
2) при обнаружении дефектов своевременно ремонтируются;
3) отвечают требованиям строительных норм и правил;
4) отвечают требованиям санитарных правил.
|
9.2
|
В организации принимаются меры по обеспечению безопасности в соответствии с письменной политикой и процедурами, с целью защиты:
1) персонала, работающего в одиночку или в изолированном помещении;
2) пациентов, посетителей и персонала от угрозы физического насилия и потери имущества в дневное и ночное время;
3) лекарственных средств от краж и хищений;
4) здания, оборудования и имущества от повреждения или утери.
|
9.3
|
По всей территории организации на видных местах установлены легко читаемые знаки по технике безопасности, включая знаки:
1) направлений;
2) запрета курения;
3) запретных зон и прочих предупреждений;
4) опасности радиоактивного излучения в помещении;
5) противопожарного оборудования;
6) схем эвакуации при чрезвычайных ситуациях;
7) указателей ближайшего выхода.
|
9.4
|
Территория организации обслуживается в должном объеме и соответствует транспортным требованиям:
1) имеются свободные подъездные пути;
2) отведено парковочное место для автомобилей организации, автомобилей пациентов и посетителей.
|
9.5
|
В организации имеется возможность передвижения пациентов и посетителей с ограниченными физическими возможностями, и перемещения грузов:
1) обеспечение работающих пассажирских лифтов в зданиях, состоящих из двух и более этажей, служебных лифтов в лечебные отделения выше второго этажа;
2) пандус, подходящий для детских колясок, кресло-колясок, каталок и тележек.
|
9.6
|
Организация имеет функционирующие водопроводные и канализационные системы, отвечающие требованиям санитарных правил:
1) объекты подключаются к централизованным системам холодного, горячего водоснабжения и канализации;
2) при отсутствии в населенном пункте централизованной системы водоснабжения используется привозная или вода из устройства местной системы, которая соответствует санитарно-эпидемиологическим требованиям;
3) при размещении объекта в не канализованных и частично канализованных населенных пунктах предусматривается местная система канализации и вывозная система очистки.
|
9.7
|
Окружающая обстановка в организации способствует комфорту и безопасности персонала и пациентов:
1) системы вентиляции, кондиционирования и отопления обеспечивают оптимальные условия микроклимата;
2) помещения с постоянным пребыванием людей обеспечиваются естественным освещением. Все производственные и вспомогательные помещения обеспечиваются искусственным освещением;
3) естественная и искусственная освещенность помещений объектов определяется параметрами в соответствии с требованиями санитарных правил.
|
9.8
|
Организация с целью создания комфортной рабочей среды управляет своими коммунальными службами и сводит к минимуму потенциальные риски:
1) имеет в наличии альтернативные источники электричества и воды для предупреждения воздействия перебоев работы коммунальных служб на систему жизнеобеспечения организации и инфекционный контроль;
2) обслуживание инженерных коммуникаций осуществляется квалифицированными, компетентными работниками, которые следуют надлежащим процедурам.
|
9.9
|
Организация обеспечивает условия для поддержания гигиены пациентов и персонала:
1) все имеющееся технологическое, санитарно-техническое, инженерное и другое оборудование находится в исправном состоянии;
2) обеспечиваются твердым и мягким инвентарем, в том числе одноразовыми изделиями медицинского назначения, дезинфицирующими средствами.
|
10.0 УПРАВЛЕНИЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМИ СИТУАЦИЯМИ И ПРОТИВОПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТЬЮ
Организация сводит к минимуму риски возникновения пожара и готова к чрезвычайным и критическим ситуациям.
|
10.1
|
Организация разрабатывает детальный план мероприятий на случай пожара или иной чрезвычайной ситуации, который включает:
1) ответственность за управление и координирование мер экстренного реагирования;
2) процесс уведомления аварийных служб и персонала;
3) систему экстренной связи;
4) процедуру эвакуации людей из здания в случае необходимости.
|
10.2
|
Персонал проходит ежегодное обучение в соответствии с планом реагирования при чрезвычайной ситуации, включая процедуры ориентации персонала при эвакуации, и участвует в мероприятиях по учебной тревоге.
|
10.3
|
Организация снижает риск возникновения пожара путем:
1) использования огнестойких строительных материалов;
2) обеспечения запасных путей эвакуации, таких как лестницы внутри здания и внешние пожарные лестницы;
3) обеспечения достаточным количеством средств пожаротушения (гидранты, пожарные шланги, огнетушители, системы автоматического водяного пожаротушения), расположенных в соответствующих местах и обозначенных надлежащим образом;
4) установки системы пожарной сигнализации и системы оповещения;
5) использования техники и устройств, для ограничения распространения пожара (противопожарные барьеры, противопожарные стены, пожарные двери и аварийные выключатели).
|
10.4
|
Системы аварийной сигнализации:
1) находятся в состоянии готовности и быть способны издавать звуковые сигналы, слышимые на необходимом расстоянии;
2) имеют необходимые настройки, которые содержатся в рабочем состоянии, тестируются в соответствии с программой планово-предупредительного технического обслуживания, полученные данные документируются.
|
10.5
|
Из всех зон здания организации имеются пути эвакуации, включая:
1) пути эвакуации в случае пожара, такие как дверные проемы, коридоры, пандусы или переходы, лестничные пролеты, всегда свободные от заграждений;
2) пожарные и противодымные двери, которые должны хорошо открываются и закрываются вручную;
3) выходные двери, которые оставляются открытыми или фиксируются электрическими устройствами автоматического расцепления;
4) запрет запирания выходных дверей, за исключением особых случаев, когда есть адекватные запасные выходы.
|
10.6
|
Воспламеняющиеся вещества, газовые баллоны и другие потенциально опасные материалы и химические вещества хранятся и используются включая:
1) маркировку;
2) запирание помещений и обеспечение герметичности;
3) запирание контейнеров для хранения газовых баллонов или наличие ограждения, с целью недопущения посторонних лиц.
|
11.0 БЕЗОПАСНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ И РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ
Организация использует оборудование, расходные материалы и медицинские приборы безопасно, эффективно и рационально.
|
11.1
|
Организация планирует закупки, модернизацию и замену медицинских приборов и оборудования для обеспечения планируемых услуг с целью обеспечения бесперебойной работы всех приборов и оборудования.
|
11.2
|
Внедрена программа профилактического технического обслуживания и ремонта приборов и оборудования, включающая:
1) наличие графика планового испытания, осмотра, технического обслуживания и ремонта;
2) наличие инструкций на основе руководств по эксплуатации производителя, соответствующих электрических стандартов, стандартов по обращению с опасными веществами;
3) выполнение калибровки.
|
11.3
|
Имеется процедура обнаружения и оповещения выявленных дефектов и отказов оборудования, включающая:
1) ведение журнала регистрации дефектов и неисправностей оборудования;
2) общепринятый бланк или журнал для персонала для подачи заявки на ремонт или замену оборудования;
3) достаточное количество расходных материалов для проведения технического обслуживания и ремонта;
4) регулярный обзор заявок;
5) решения о списании и утилизации неподлежащего ремонту или устаревшего оборудования в соответствии с установленными критериями;
6) мониторинг и документирование всех заявок по ремонту, выполненных работ, произведенных закупок и время их выполнения.
|
11.4
|
Заключены договора с компаниями, обеспечивающими поставки запасных частей и/или технические услуги, услуги управления отходами, профилактическое техническое обслуживание и ремонт медицинского и электрооборудования, в которых:
1) установлены обязанности обеих сторон и требования к безопасности и качеству;
2) указаны дата поставки, стоимость;
3) содержатся условия контроля выполнения работ.
|
11.5
|
Организация обеспечивает безопасную и правильную эксплуатацию оборудования посредством:
1) того, что все сотрудники, эксплуатирующие как новое, так и имеющееся оборудование, и медицинские приборы, проходят обучение по безопасной эксплуатации и техническому обслуживанию;
2) того, что к эксплуатации специализированного оборудования допускаются квалифицированные специалисты, имеющие необходимые знания и навыки;
3) имеется в наличии и доступны для персонала правила по технике безопасности и инструкции по медицинскому оборудованию.
|
11.6
|
Системы связи обеспечивают незамедлительное информирование о любом инциденте и включают следующее:
1) наличие доступной телефонной связи во всех структурных подразделениях, а также для пациентов и ухаживающих лиц;
2) для пациентов функционирующую систему сигнального оповещения медицинского персонала.
|
11.7
|
Все оборудование (лечебно–диагностическое, автоклавы) подключены к контуру заземления.
|
11.8
|
Сотрудники службы лучевой диагностики защищены от радиоактивного облучения путем:
1) использования кабины радиационной защиты и других устройств и средств защиты;
2) использования индивидуальных дозиметров ежемесячно замеряемых на радиационный фон, при превышении нормы которого выполняются надлежащие меры;
3) проведения два раза в год радиационного контроля.
|
11.9
|
Внедрена и используется система управления поставками (лекарственных средств, изделия медицинского назначения, прочие товары и услуги), предусматривающая:
1) оценку потребностей в клинических и неклинических поставках для каждого отделения;
2) обеспечение своевременных поставок;
3) учет движения запасов и контроль объема складских запасов;
4) хранение товаров (лекарственных средств, изделий медицинского назначения и другие) в надлежащих условиях (на полках или на поддонах, в сухом и безопасном месте.);
5) своевременную замену запасов до истечения срока годности.
|
11.10
|
В организации имеется в достаточном количестве моющие и дезинфицирующие средства, соблюдается график закупок и имеются акты списания этих средств, персонал обучен правилам применения средств согласно инструкциям.
|
11.11
|
Лекарственные средства и изделия медицинского назначения приобретаются, исходя из потребностей пациентов, что включает:
1) соответствие видам предоставляемых услуг;
2) соответствие утвержденным протоколам диагностики и лечения.
|
11.12
|
Структурное подразделение по лекарственному обеспечению использует систему управления запасами, которая включает:
1) использование системы резервного запаса (наличие минимального объема запасов);
2) наличие лекарственных средств и изделий медицинского назначения в наборе для экстренных случаев, немедленно восполняемых после использования;
3) проверку качества, количества, номера партии, даты производства и срока годности приобретенных лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения при проведении приема от поставщика;
4) наличие автоматизированной или иной системы учета для управления запасами и контроля истечения срока годности.
|
11.13
|
Медикаменты хранятся в соответствии с групповой принадлежностью:
1) защищены от неблагоприятного воздействия света, влаги и экстремальных температур;
2) защищены от вредителей;
3) при достаточной вентиляции.
|
11.14
|
Температурный режим при хранении лекарственных средств отвечают требованиям производителя:
1) холодильники запираются на замок и используются только для хранения лекарственных препаратов данного температурного режима;
2) ведется контроль и запись температурного режима холодильника, и предпринимаются меры при отклонении температуры от заданного диапазона.
|
12.0 ЗДОРОВЫЕ УСЛОВИЯ ТРУДА
Программа гигиены труда персонала способствует безопасным и здоровым рабочим условиям.
|
12.1
|
Выполняются меры по поддерживанию гигиены труда и здоровья персонала с документированием выполнения мер:
1) биологический скрининг и профилактика риска профессионального заражения вирусами гепатита A, B и C, ВИЧ;
2) по необходимости, обеспечение механическими подъҰмными устройствами для пациентов и обучение персонала обращением с ними;
3) профилактику получения травм иглой и повреждения глаз;
4) контроль радиационной безопасности (если применимо);
5) обеспечение удобным рабочим местом.
|
12.2
|
Организация предоставляет средства и услуги для обеспечения здоровья сотрудников, включающая:
1) аптечки или наборы для оказания первой помощи;
2) срочный осмотр и лечение (производственной травмы, уколы от неосторожного обращения с иглами, повреждения глаз);
3) контроль рабочей нагрузки и психологическая поддержка для минимизации стресса и его контроля.
4) персоналу, который подвергается потенциальным опасностям при выполнении своих служебных обязанностей, предоставляется соответствующая защитная одежда (спецодежда, фартуки, маски, перчатки, колпаки, защитные очки, для сотрудников радиологической службы - свинцово-резиновые фартуки).
|
12.3
|
Сотрудники обучаются технике безопасности, включая:
1) безопасность на рабочем месте;
2) выявление и сообщение о происшествиях, авариях и несчастных случаях, в которых пациенты, персонал были травмированы или могли быть травмированы на рабочем месте при исполнении служебных обязанностей.
|
12.4
|
Организация ежегодно оценивает удовлетворенность сотрудников условиями труда, гарантируя:
1) ознакомление персонала с результатами проведенного исследования;
2) принятие управленческих мер по результатам выявленных проблем.
|
12.5
|
Проводится регулярная (ежеквартальная, ежегодная) дезинсекция и дератизация помещений с обязательным документированием.
|
Инциденты, несчастные случаи и неблагоприятные события.
|
12.6
|
Информация об инцидентах, несчастных случаях и неблагоприятных событиях, в том числе о потенциально опасных происшествиях:
1) предоставляется в соответствующей форме, доступной во всех местах и в установленные сроки;
2) записывается в медицинскую карту пациента или личное дело сотрудника;
3) в случае аварии регистрируется в журнале аварийных ситуаций;
4) сообщается в соответствующие органы при получении серьезной травмы работника или пациента;
5) вносится в централизованный журнал регистрации инцидентов для последующего анализа;
6) оперативно расследуются согласно установленной процедуре.
|
12.7
|
Результаты расследования инцидентов, несчастных случаев и неблагоприятных событий:
1) проанализированы с целью выявления причины происшествия;
2) передаются соответствующей комиссии или подразделению, и используются для улучшения процессов или дополнительного обучения персонала;
3) доведены до сведения персонала, вовлеченного пациента или его семьи.
|
12.8
|
Данные об инцидентах, несчастных случаях и потенциально опасных происшествиях рассматриваются не реже одного раза в год с целью выявления тенденций, а информация предоставляется руководству и сотрудникам, для возможности дальнейшего использования с целью предотвращения травматизма или вреда.
|
13.0 БЕЗОПАСНОСТЬ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ
Обеспечение пациентов и персонала безопасными условиями питания с соблюдением требований санитарных правил.
|
13.1
|
Запасы продовольственного сырья, продуктов питания для составления сбалансированного меню для пациентов имеются в достаточном количестве, наличие маркировки, сопровождается документами, удостоверяющими их качество, безопасность и документами, обеспечивающими их прослеживаемость, происхождение.
|
13.2
|
Хранение, обработка, приготовление и распределение продуктов питания проводится согласно требований санитарных правил:
1) сухие продукты питания хранятся на защищенных полках;
2) жидкие, сырые продукты и приготовленная пища хранятся в закрытых маркированных контейнерах;
3) сырые и готовые продукты хранятся в холодильнике раздельно;
4) в достаточном количестве имеется оборудование для хранения, транспортировки и поддержания безопасной температуры пищи до и во время распределения;
5) соблюдение поточности технологического процесса;
6) наличие еженедельной меню-раскладки с учетом утвержденной нормы питания;
7) обеспечивается хранение ежедневно суточной пробы на пищеблоке и соблюдение условий его хранений;
8) наличие маркировки инвентаря, тары, посуды;
9) раздельное хранение пищевой продукции по видам с соблюдением принципа товарного соседства;
10) хранение пищевых продуктов на стеллажах, поддонах, подтоварниках.
|
13.3
|
Наличие спецодежды у персонала пищеблока, раздаточной и прохождение медицинского осмотра.
|
13.4
|
Холодильные и морозильные установки используются для хранения скоропортящихся продуктов. Температура внутри установки контролируется и записывается ежедневно в разное время суток, при любом отклонении от нормы предпринимаются меры по их устранению.
|
13.5
|
Наличие холодильного и морозильного оборудования согласно количеству и объекту принимаемого сырья и готовой продукции.
|
13.6
|
Все помещения в организации соответствуют санитарным правилам, содержатся в чистоте, без насекомых и грызунов, разделены по функциональным зонам, таким как, раздача пищи и мытье посуды.
|
13.7
|
Пищеблок регулярно проверяется на наличие:
1) работающего кухонного оборудования и технологического оборудования для приготовления пищи;
2) маркировки уборочного инвентаря в соответствии с его предназначением;
3) отдельных разделочных столов, ножей и досок для резки сырых и вареных продуктов;
4) столов для работы с продуктами из нержавеющей стали или прочного алюминия;
5) столов для разделки сырого мяса из оцинкованного железа с закругленными углами;
6) отдельных раковин для мытья овощей и посуды;
7) планировка дает возможность разделения функций;
8) помещения содержатся в чистоте и отвечают санитарно-эпидемиологическим требованиям.
9) ежедневная органолептическая оценка качества блюд с ведением записи в журнале установленной формы.
|
13.8
|
Наличие производственного контроля
|
13.9
|
Квалифицированный врач-диетолог или диетсестра осуществляют надзор за приготовлением блюд диетических столов для пациентов.
|
14.0 ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ
Организация проводит контроль и профилактику инфекционных заболеваний.
|
14.1
|
Для профилактики и снижения распространения внутрибольничной инфекции, организация коллективно разрабатывает программу по инфекционному контролю, выполняемую во всех структурных подразделениях организации.
|
14.2
|
Надзор за программой инфекционного контроля осуществляется комиссией по инфекционному контролю, состоящей из представителей соответствующих структурных подразделений, имеющей четкий круг полномочий и ответственной за:
1) разработку и мониторинг программы инфекционного контроля;
2) утверждение и обзор всех политик и процедур по инфекционному контролю и проведение мероприятий;
3) координацию всех мероприятий по инфекционному контролю;
4) рассмотрение и анализ данных по инфекционному контролю не реже одного раза в год;
5) принятие надлежащих мер при выявлении недостатков инфекционного контроля;
6) оценку эффективности принятых мер.
|
14.3
|
Программа инфекционного контроля реализуется квалифицированными специалистами (медицинские сестры и/или врачи), в чьи должностные обязанности входит:
1) реализация программы инфекционного контроля, учитывая рекомендации и замечания сотрудников и пациентов, где применимо;
2) реализация политик;
3) обучение персонала;
4) консультации по инфекционному контролю;
5) разработка и применение методов контроля, включая обзор методов борьбы с инфекцией;
6) предоставление отчетов и рекомендаций.
|
14.4
|
Проводится регулярный сбор, сравнение и анализ информации о выявленных случаях инфекций для оценки эффективности мероприятий и показателей по инфекционному контролю:
1) результаты своевременно сообщаются в комиссию по инфекционному контролю и руководству клиники и соответствующим сотрудникам;
2) используются стандартные определения для выявления и классификации случаев инфекции, показателей и результатов.
|
14.5
|
Проводятся регулярные обзоры клинических и параклинических практик для анализа рисков инфекции, методов инфекционного контроля и потребностей персонала в обучении, включающие:
1) обходы;
2) изучение истории болезни пациентов, лабораторных отчетов и записей о назначении лекарственных средств;
3) лабораторные анализы культур из взятых проб и смывов от намеченных участков с возможным риском инфекции;
4) уведомления, выдаваемые медицинскому персоналу.
|
14.6
|
В случае возникновения инфекции, персонал следует оформленным документально процессам, чтобы:
1) незамедлительно выявить, отреагировать и локализовать инфекцию;
2) изолировать инфицированных пациентов;
3) выявить источник и пути распространения инфекции, включая отслеживание всех контактов;
4) проконсультироваться с государственными органами здравоохранения или специалистами по инфекционным заболеваниям;
5) использовать результаты расследований, чтобы предотвратить повторное возникновение данной формы инфекции;
6) сообщить в государственные органы здравоохранения.
|
14.7
|
Лабораторный и медицинский персонал, а также медицинские работники, имеющие право назначать лекарственные препараты работают совместно для того, чтобы:
1) незамедлительно выявить и отреагировать на присутствие новых и резистентных вирусов и бактерий;
2) следовать стратегиям назначения антибиотиков, которые поддерживают осторожное их использование в лечении инфекций, включая ограничение использования антибиотиков широкого спектра действия;
3) проводить наблюдение за множественными резистентными организмами и организмами, связанными с использованием антибактериальных препаратов, как часть программы инфекционного контроля.
|
14.8
|
Персонал регулярно проходит инструктаж и своевременно получает обновленную информацию по всем аспектам инфекционного контроля, касающуюся сферы их деятельности, включая:
1) программу инфекционного контроля;
2) тщательное мытье и дезинфекцию рук;
3) стандартные процедуры предосторожности относительно передачи инфекций;
4) политики, процедуры, руководства и принципы инфекционного контроля.
|
14.9
|
Персонал, имеющий прямой контакт с пациентом моет и дезинфицирует руки:
1) перед осмотром или лечением пациентов;
2) после осмотра или лечения пациентов;
3) после физического контакта с любыми материалами или оборудованием в окружении пациента;
4) после снятия перчаток.
|
14.10
|
Стандартные инструкции и диаграммы по мытью и дезинфицированию рук размещены во всех отделениях и в местах пребывания пациентов и над раковинами.
|
14.11
|
Персонал следует документированным процедурам при:
1) обработке, очистке поверхностей;
2) очистке, дезинфекции и стерилизации оборудования, материалов и медицинских приборов в соответствии с инструкциями производителя;
3) сборе, транспортировке, обработке и хранении грязного и чистого белья для предотвращения инфицирования.
|
14.12
|
Технологическая цепочка (последовательность) гигиенических мероприятий от «грязного» до «чистого» обеспечивается путем четкого разделения «грязных» и «чистых» участков, включая отдельные входы и выходы в операционную, прачечную и в центральное стерилизационное отделение.
|
14.13
|
Индикатор по внутрибольничным инфекциям:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.
|
14.14
|
Индикатор по обучению персонала гигиене рук:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.
|
14.15
|
Индикатор реализации правил по гигиены рук в организации:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.
|
Управление отходами
|
14.16
|
Сбор, временное хранение и вывоз медицинских отходов выполняется в соответствии со схемой обращения с отходами, принятом в объекте здравоохранения, который предусматривает:
1) качественный и количественный состав образующихся отходов;
2) порядок сбора отходов;
3) применяемые способы обеззараживания (обезвреживания) и удаления отходов;
4) гигиеническое обучение персонала правилам эпидемической безопасности при обращении с отходами.
|
14.17
|
Для временного хранения медицинских отходов класса Б, В, Г на объекте здравоохранения выделяется отдельное помещение. Комната для хранения медицинских отходов оборудуется вытяжной вентиляцией, холодильным оборудованием для хранения биологических отходов, стеллажами, контейнерами для сбора пакетов с медицинскими отходами, раковиной с подводкой горячей и холодной воды, бактерицидной лампой.
|
14.18
|
Для сбора отходов используются одноразовые, водонепроницаемые мешки, пакеты, металлические и пластиковые емкости, контейнеры для сбора и безопасной утилизации. Для сбора каждого класса отходов используются мешки, пакеты различной окраски (отходы класса А – белую, Б – желтую, В – красную, Г – черную), контейнеры, емкости – маркировку. Металлические и пластиковые емкости, контейнеры для сбора опасных отходов плотно закрываются.
|
14.19
|
Персонал проходит предварительные и периодические медицинские осмотры, обеспечивается комплектами спецодежды и средствами индивидуальной защиты (халаты, комбинезоны, перчатки, маски, респираторы, специальная обувь, фартуки, нарукавники).К работе с отходами не допускаются лица моложе 18 лет.
|
15.0 ПРАВА ПАЦИЕНТА И СЕМЬИ
Организация реализует политику по защите прав пациентов и их семей
|
15.1
|
Информация о правах и обязанностях пациента и семьи размещена на государственном и русском языках в местах пребывания пациентов и включает право на:
1) достоинство и уважительное отношение;
2) охрану и безопасность, защиту от физического насилия;
3) неприкосновенность частной жизни;
4) конфиденциальность информации;
5) участие в принятии решений по уходу и принятие информированного решения;
6) подачу жалобы/обращений.
|
15.2
|
В местах ожидания и в других местах пребывания пациентов выставлен информационный стенд:
1) об объеме оказываемых услуг;
2) о перечне услуг, предоставляемых на бесплатной основе, также прейскурант цен на платные услуги;
3) о процедуре подачи жалоб/обращений и предложений.
|
15.3
|
В организации имеется процедура:
1) обучения сотрудников по соблюдению прав пациента и его родственников;
2) мониторинга знаний и соблюдения персоналом прав пациента и семьи;
3) информирования пациентов и их семей с правами и обязанностями;
4) своевременного и эффективного расследования и разрешения случаев нарушения прав пациента.
|
15.4
|
Организация обеспечивает приватность и конфиденциальность информации о пациенте путем:
1) информирования персонала об ответственности за соблюдение конфиденциальности информации;
2) обеспечение доступа к информации о пациентах только уполномоченным лицам или по запросу, имеющему законное обоснование;
3) получения согласия пациентов на раскрытие их личной информации их семьям и другим организациям;
4) соблюдения приватности – имеются ширмы и прикрываются оголенные участки тела;
5) участия в уходе посторонних лиц только с согласия пациента.
|
Средства для удобства пациента и его семьи (при наличии)
|
15.5
|
Организация обеспечивает для пациентов благоприятные условия для пребывания и встреч с посетителями посредством:
1) наличия холлов или площадок с диванами или скамейками; помещения в отделениях с телевизором, игрушками для детей, журналами;
2) гибких графиков для посещения больных;
3) предоставления возможности родственникам или другим лицам участвовать в уходе за больными с согласия пациента;
4) наличия места рядом с пациентом, оборудованного для родственника или лица, осуществляющего уход.
|
15.6
|
Для пациентов с ограничением способности к передвижению имеются вспомогательные средства для передвижения, поручни и перила, кресло-коляски, костыли и трости, а также предоставляется персонал для помощи таким пациентам.
|
Информация для пациентов и получение их согласия
|
15.7
|
Пациентам и их семьям (при наличии) предоставляется полная информация в доступной форме:
1) о состоянии здоровья пациента;
2) о планируемом лечении;
3) о стоимости, возможных рисках и пользе предлагаемого лечения или обследования;
4) об альтернативных методах лечения и/или диагностики.
|
15.8
|
После предоставления информации организации получает согласие пациента:
1) в письменном виде с записью его в историю болезни на инвазивные процедуры или операции;
2) в письменном виде на его участие в клиническом исследовании, тестировании лекарственных средств и/или новых медицинских технологий.
|
15.9
|
Пациенту и его семье (при наличии) предоставляется информация относительно направления в другую медицинскую организацию, такая как стоимость, проезд, время, продолжительность лечения и ожидаемый результат.
|
15.10
|
Пациенты и их семьи (при наличии) обеспечиваются информацией об уходе и заболевании посредством:
1) регулярных бесед (обучения), проводимых медицинскими работниками;
2) предоставления видеоматериалов, брошюр и другой информации о профилактике заболевания и пропаганде здорового образа жизни, которые находятся в доступных местах.
|
Порядок подачи обращений пациентом
|
15.11
|
В организации существует и используется процесс получения обращений от пациентов и их семей относительно нарушения их прав, в котором:
1) обеспечивается информирование пациентов и их семей о том, как подать обращение внутри организации и вне организации;
2) упрощается процедура путем предоставления готовых бланков для обращений или принятия обращений в произвольном или устном виде;
3) обращение передается ответственному лицу для расследования.
|
15.12
|
Существует документальный процесс сбора, приоритизации, расследования, а также справедливого и своевременного удовлетворения обращений, что включает следующее:
1) подтверждение поступления обращения (если по обращению еще не были приняты меры к удовлетворению пациента и его семьи);
2) расследование обращений, опрос вовлеченных сотрудников;
3) вынесение решения по обращению;
4) при необходимости, принятие мер;
5) информирование пациента и членов его семьи о ходе и результате расследования.
|
15.13
|
Обращения заносятся в журнал регистрации, мониторируется процесс работы с обращениями, и результаты используются для повышения качества.
|
Отзывы пациентов
|
15.14
|
Организация регулярно измеряет степень удовлетворенности пациентов и их семей услугами путем:
1) предоставления пациентам и населению контактных данных (почтовый и электронный адрес) для обратной связи;
2) ведения записи замечаний, пожеланий и благодарностей, полученных в письменном виде, по телефону или лично от пациентов;
3) проведения анкетирования пациентов с целью определения удовлетворенности пациентов для оценки качества оказания услуг, работы персонала и где применимо, системы оплаты;
4) анализа данных и определения тенденций, которые используются для повышения качества.
|
16.0 ДОСТУП К УХОДУ, ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
После госпитализации проводится первичный осмотр с участием мультидисциплинарной команды и определяется план лечения или ухода за пациентом.
|
16.1
|
Доступность услуг организации для населения осуществляется путем:
1) предоставления бесплатного обслуживания в соответствии с Перечнем гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;
2) удобного графика работы служб для групп пациентов в соответствии с предоставляемыми услугами;
3) информирования населения об объеме услуг, графике работы
|
16.2
|
Пациента госпитализируют обоснованно, согласно утвержденным критериям госпитализации или перечню оказываемых услуг.
|
16.3
|
Госпитализированным пациентам и их семьям:
1) объясняют правила пребывания в организации, часы посещения;
2) роль гигиены рук в предотвращении инфекций, объясняют, как обрабатывать руки, показывают, где находятся туалеты, душевые и раковины, которые находятся в рабочем состоянии и доступны круглосуточно;
3) пациентам выделяют койку с чистым бельем;
4) информация о необходимой сменной одежде, обуви.
|
Осмотр пациента
|
16.4
|
Пациентам проводится осмотр с участием мультидисциплинарной команды (реабилитолог, невролог, физиотерапевт или специалист по ЛФК, средний медперсонал по уходу и другие специалисты) в течение 8 часов после госпитализации.
|
16.5
|
Первичный осмотр пациента проводится согласно утвержденной форме осмотра, где документируется следующее:
1) жизненно важные показатели (температура, давление, пульс, частота дыхания);
2) анамнез заболевания;
3) аллергологический и медикаментозный анамнез;
4) физикальный осмотр (по системам);
5) оценка боли;
6) оценка риска падения;
7) оценка функционального статуса (способность к самообслуживанию);
8) оценка психологического, социально-экономического статуса;
9) если применимо, духовных потребностей;
10) признаки насилия, жестокого или невнимательного обращения (синяки или царапины на коже или из опроса);
11) нутриционный скрининг.
|
16.6
|
В организации есть процесс выявления жертв насилия, жестокого или невнимательного обращения:
1) определены критерии, по которым информация о таких пациентах должна сообщаться в соответствующие внешние организации;
2) при наличии признаков насилия, жестокого или невнимательного обращения (синяки или царапины на коже или из опроса), медицинская организация сообщает об этом в соответствующие организации и принимает меры по их предотвращению;
3) персонал обучен правилам и процессу выявления жертв насилия, жестокого или невнимательного обращения
|
Планирование лечения и ухода за пациентом
|
16.7
|
Мультидисциплинарная команда (реабилитолог, невролог, физиотерапевт или специалист по ЛФК, средний медперсонал по уходу и другие специалисты по необходимости) коллективно определяет первичный диагноз и план лечения и ухода, которые документируются в медицинской карте.
|
16.8
|
План лечения и ухода обоснован:
1) отражает потребности пациента согласно осмотру и исследованиям,
2) содержит цели и ожидаемые результаты ухода,
3) соответствует утвержденным протоколам диагностики и лечения.
|
17.0 ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ.
Своевременное и безопасное лечение и уход за пациентом предоставляются в соответствии с планом лечения и ухода за пациентом и предоставление услуг завершается согласно плану.
|
17.1
|
Медперсонал, участвующий в уходе за пациентом, ознакомлен с планом ухода.
|
17.2
|
План лечения и ухода своевременно реализуется (выполняется).
|
17.3
|
Для каждого пациента определяется одно лицо (лечащий врач или координатор лечения), ответственное за его лечение и уход в течение пребывания пациента организации. При смене этого лица, пациенту сообщается, кто будет его заменять.
|
17.4
|
Состояние пациентов повторно оценивают через промежутки времени, определенные в правилах организации, чтобы:
1) определить реакцию на реабилитационное или иное лечение;
2) запланировать дальнейшее лечение или выписку пациента.
Результаты повторных осмотров, динамика состояния пациента в достижении целей лечения и ухода документируются в медицинской карте.
|
17.5
|
Пациенты могут получить помощь по требованию:
1) имея легкодоступный функционирующий звонок (кнопку) вызова у кровати и в ванных комнатах/туалетах для пациентов;
2) медицинский персонал доступен в любое время в соответствии с графиком дежурств;
3) дежурный врач осматривает пациентов, требующих специального лечения, и вносит данные осмотра в медицинскую карту пациента.
|
17.6
|
Регулярно проводится оценка боли пациентов с использованием соответствующего инструмента/шкалы, по данным оценки проводится снижение боли в соответствии с правилами организации.
|
17.7
|
Безопасность пациента обеспечивается путем:
1) идентификации пациента двумя различными методами во время раздачи лекарственных препаратов, при переливании крови и продуктов крови, при заборе образцов крови и других образцов для клинического анализа или предоставлении любого другого лечения или процедуры;
2) верификации участка тела до проведения диагностической или лечебной процедуры;
3) использования процесса принятия устной или телефонной информации с проверочным повтором записанного полного текста информации лицом, получившим эту информацию.
|
17.8
|
Риск падения для каждого пациента:
1) оценивается повторно с записью в медицинской карте – через регулярные промежутки времени, а также после приема лекарств, повышающих риск падения (вызывающих головокружение, слабость), после процедур, повышающих риск падения (физиотерапия и тому подобное),
2) снижается или устраняется путем принятия мер (сопровождение пациента).
|
17.9
|
В течение всего времени оказания услуг пациенту поддерживается целостность и непрерывность путем:
1) совместных обходов, консилиумов;
2) передачи достаточной информации о пациентах при сдаче дежурства между сменами;
3) преемственности между службами и подразделениями;
4) ведения медицинской карты пациента с внесением точных и своевременных записей о динамике состояния.
|
17.10
|
План лечения пациента пересматривается в соответствии с результатами повторных осмотров и прогрессом в достижении определенных целей.
|
17.11
|
Индикатор по идентификации пациентов:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) данные предоставляются во время аккредитационного обследования.
|
17.12
|
Индикатор по передаче информации (при передаче смены, смена службы, передвижение между службами):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) данные предоставляются во время аккредитационного обследования.
|
Окончание обслуживания
|
17.13
|
Персонал готовит пациентов к переводу, выписке или окончанию обслуживания, и последующему лечению, там, где применимо, путем:
1) планирования окончания услуг, поставляемых пациенту и его семье;
2) оценки и документирования готовности пациента к выписке/ переводу и его текущих потребностей;
3) с участием других лечебных организаций там, где требуется дальнейший уход или лечение (направление пациента в другие лечебные учреждения или в другие организации);
4) выдачей рекомендаций по дальнейшему уходу.
|
17.14
|
Выписной эпикриз оформляется и
1) выдается пациенту до выписки или перевода;
2) содержит
- причины госпитализации,
- значимые заключения,
- диагноз,
- проведенное лечение иди уход, выполненные процедуры, принятые медикаменты,
- состояние пациента при выписке,
- указание того, были ли достигнуты цели ухода и лечения,
- рекомендации по дальнейшему лечению и уходу пациента.
|
18.0 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА
Объем лабораторных услуг в организации четко определен
|
18.1
|
Оказываемые услуги и их организация четко описаны (имеется список услуг и стандартные операционные процедуры)
|
18.2
|
Подготовлен и реализован План повышения качества
|
18.3
|
Руководитель лабораторной службы имеет соответствующую квалификацию (включая клинические и управленческие требования).
|
18.4
|
Должностная инструкция руководителя лабораторной службы включает следующие обязанности:
1) обзор клинической и технической компетентности персонала;
2) передача полномочий, если применимо;
3) участие в разборе жалоб;
4) консультативная помощь при оценке нового оборудования;
5) оказание консультативной помощи по клиническим и техническим процедурам, современной наилучшей практике и важным научным находкам для клинического и технического персонала;
6) организация разработки всех клинических и технических правил, процессов и процедур;
7) несет ответственность за создание и функционирование системы управления качеством лабораторных услуг.
|
18.5
|
Руководитель лабораторной службы обеспечивает функционирование системы управления качеством лабораторных услуг.
|
18.6
|
Руководитель лабораторной службы обеспечивает, чтобы все лабораторные услуги предоставлялись в соответствии с установленными правилами и процедурами оказания услуг.
|
18.7
|
Руководитель лабораторной службы обеспечивает, чтобы проводился непрерывный мониторинг качества и выполнялся текущий план повышения качества.
|
Ресурсы, имеющиеся для оказания качественных лабораторных услуг
|
18.8
|
Имеется надлежащая численность компетентного персонала, способного оказывать объем услуг лаборатории.
|
18.9
|
Имеется надлежащее оборудование для оказания объема услуг лаборатории, а также определены процедуры использования оборудования:
1) отбор;
2) квалификация, включая установку, работу и результативность;
3) идентификация и использование;
4) техническое обслуживание;
5) калибровка;
6) система сигнализации, если применимо;
7) информационные системы, включая системы электронной записи;
8) система обеспечения бесперебойного электропитания оборудования.
|
18.10
|
Здание и инфраструктура лаборатории соответствуют для безопасного оказания объема услуг лаборатории.
|
19.0 МЕНЕДЖМЕНТ МЕДИКАМЕНТОВ
Управление и использование лекарственных средств является безопасным, эффективным и рациональным.
|
19.1
|
Сертифицированный квалифицированный фармацевт доступен в любое время и:
1) проводит выбор, заказ, раздачу и распределение лекарственных средств;
2) контролирует фармацевтические услуги, предоставляемые медицинским персоналом;
3) проводит мониторинг назначенных лекарственных средств;
4) предоставляет консультации персоналу и пациентам.
|
19.2
|
Организация использует утвержденный перечень основных лекарственных средств (лекарственный формуляр), который:
1) подготовлен с учетом предоставляемых услуг, нужд пациента, научной обоснованности и экономической эффективности и доступности;
2) включает все необходимые терапевтические группы лекарственных препаратов;
3) включает списки лекарственных препаратов высокого риска, применяемых в организации;
4) доступен для медицинского персонала во всех клинических подразделениях;
5) является текущим и обновляется не менее одного раза в год.
|
19.3
|
Реанимационная сумка или тележка с лекарственными препаратами, которые могут срочно потребоваться в критических ситуациях, например, при остановке сердца:
1) имеется в наличии во всех местах, где находятся пациенты;
2) когда не используется, закрыта или прикреплена к стене (в случае с тележкой);
3) укомплектована в соответствии с утвержденным перечнем;
4) доукомплектовывается после использования, включая инструкции по оказанию неотложной помощи.
|
19.4
|
Заказ, хранение, использование и списание лекарственных средств, подлежащих строгому учету, регулируются в соответствии с утвержденными положениями и процедурами:
1) хранение осуществляется в отдельном металлическом шкафу, прочно фиксированном к стене или полу;
2) заказ составляется уполномоченным специалистом с заполнением учетно-отчетной документации;
3) все дозы были подсчитаны и зарегистрированы в книге учета медикаментов.
|
19.5
|
Все лекарственные средства с истекшим сроком годности или списанные по иным причинам (в том числе и препараты, возвращенные пациентами, неиспользованные лекарственные средства, подлежащие строгому учету), безопасно утилизируются в соответствии с письменной процедурой.
|
19.6
|
Организация разрабатывает подходы по повышению безопасности использования лекарственных средств:
1) концентрированные лекарственные средства хранятся отдельно от других лекарственных средств с дополнительным предупреждением, напоминающим персоналу о необходимости разбавления перед использованием;
2) запрещено хранение концентрированных электролитов (включая хлорид калия, фосфат калия, хлорид натрия >0.9 %, сульфат магния и других электролитов) в зонах пребывания пациентов;
3) все лекарственные средства, контейнеры для медикаментов, шприцы, системы для внутривенного вливания, поильники и др., находящиеся в стерильных зонах, маркируются;
4) внедрены и используются процессы с целью предотвращения ошибок назначения и применения препаратов высокого риска и концентрации, препаратов, имеющих схожую упаковку, или созвучных препаратов.
|
19.7
|
В организации имеется система, которая обеспечивает, что рецепты:
1) выдаются только уполномоченными медицинскими работниками, имеющими право назначать рецептурные препараты (зарегистрированными практикующими врачами);
2) заполнены разборчивым почерком и должным образом подписаны врачом;
3) включают возраст и пол пациента, предварительный или подтвержденный диагноз, частоту и продолжительность приема, дозу, форму лекарственных препаратов.
|
19.8
|
Персонал следует письменной политике, включая временные рамки и способ заказа, для устных заказов медикаментов в чрезвычайных обстоятельствах, которые были согласованы медицинским, медсестринским и фармацевтическим персоналом.
|
19.9
|
Все лекарственные препараты, выданные из аптеки и расфасованные, согласно этапам лекарственного менеджмента, должны, по меньшей мере, иметь следующую маркировку:
1) наименование лекарственного препарата и указание его концентрации;
2) срок годности;
3) принимаемая доза и частота;
4) прочие письменные инструкции по использованию, в случае необходимости.
|
19.10
|
Пациенту, включая пациента на выписку, предоставляется письменная и устная информация относительно выписанного лекарственного препарата, включая:
1) стоимость, если применимо;
2) положительное действие (эффективность) и побочные эффекты;
3) риски несоблюдения инструкций;
4) безопасный и соответственный способ использования лекарственного препарата.
|
19.11
|
Имеется утвержденная больничная форма для назначений лекарственных препаратов, согласно которой назначаются все лекарственные препараты для отдельного клиента/пациента.
|
19.12
|
Все лекарственные препараты для отдельного пациента выписываются согласно утвержденной больничной форме, листа назначения медикаментов или лекарственного формуляра медицинской организации:
1) ФИО (при его наличии) пациента
2) дата;
3) лекарственный препарат, принимаемая доза и частота, и выдаваемое количество;
4) продолжительность приема;
5) ФИО (при его наличии) назначившего врача.
|
19.13
|
Организация определяет политику и процедуры по безопасному и точному назначению лекарственных препаратов, включая следующее:
1) лекарственные препараты назначаются только врачами;
2) лекарственные препараты назначаются в соответствии с пятью «правильно» - правильное лекарство, правильная доза, правильный способ применения, правильное время и правильный пациент;
3) пациентов информируют относительно побочных эффектов лекарственных препаратов;
4) когда и как лекарственные препараты можно принимать самому;
5) безопасная дозировка педиатрических лекарственных препаратов в случае критической ситуации, если применимо;
6) показания к назначению парентерального питания;
7) документальное фиксирование каждой принятой дозы лекарственного препарата.
|
19.14
|
Безопасному, эффективному и экономному использованию лекарственных препаратов способствует фармацевтическая служба по мониторингу назначений посредством:
1) определения несоответственного лекарственного препарата;
2) мониторинга неблагоприятных реакций;
3) мониторинга всех лекарственных препаратов с высоким риском;
4) мониторинга антибиотиков на рациональное использование;
5) мониторинга раздачи и других ошибок с медикаментами;
6) проверки адекватности маркировки лекарственных препаратов и информации на листке-вкладыше в упаковке;
7) визуального контроля лекарственных препаратов, для того, чтобы оценить их качество и сроки годности;
8) способствования назначению экономичных и недорогих лекарственных препаратов.
|
19.15
|
Индикатор надлежащего использования профилактических антибиотиков (обязательное и своевременное введение):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.
|
19.16
|
Индикатор ошибок при назначении и предоставлении медикаментов (неправильное лекарство, неверная доза, неверное применение):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.
|
20.0 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Записи в медицинской карте пациента содержат достоверные, точные и всесторонние данные, и призваны для обеспечения безопасного и непрерывного лечения за пациентом.
|
20.1
|
Персонал следует документированному процессу управления медицинскими записями о пациентах, включающему:
1) проводимые записи, включая присвоение пациентам идентификатора;
2) использование только общеизвестных символов и сокращений;
3) поддержание стандартизованного формата с целью облегчения поиска информации в медицинских записях;
4) своевременное оформление медицинской документации медицинскими сотрудниками;
5) хранение, защиту, восстановление и архивирование медицинской документации пациента.
|
20.2
|
На каждого пациента оформляется медицинская карта, включающая всю информацию от врачей и оформленную в хронологическом порядке, благодаря которой возможна эффективная коммуникация и непрерывность лечения и ухода, включая:
1) дату и время поступления;
2) анамнез заболевания;
3) оформленный документально диагноз по каждой записи, сделанной другой службой;
4) клинический осмотр;
5) план лечения и ухода за пациентом, включая цели и ожидаемые результаты;
6) план последующих действий в уходе за пациентом;
7) назначения лекарственных средств;
8) планирование лечебно-диагностических исследований и интерпретация полученных результатов;
9) прочие детали ухода и лечения.
|
20.3
|
Записи в медицинской карте пациента, включая изменения, вносятся только уполномоченными лицами и отвечают следующим требованиям:
1) вести записи разборчиво;
2) производить записи своевременно;
3) подписать с указанием ФИО (при его наличии);
4) включать дату и время проводимых мероприятий;
|
20.4
|
В медицинской карте имеются записи, предупреждающие персонал о наличии неблагоприятного фона у пациента, таком как аллергический анамнез, неблагоприятные реакции на лекарственные средства, радиоактивная опасность и риск заражения.
|
20.5
|
В медицинской карте пациента имеется свидетельство о реализации плана лечения и ухода за пациентом, включающее следующие пункты:
1) наблюдение;
2) записи о консультациях;
3) сведения и результаты вмешательств, и полученное информированное согласие;
4) записи обо всех значительных событиях,
5) реакцию организма на лечение и уход, а также прогресс в достижении целей;
6) любые потенциально опасные происшествия, инциденты или неблагоприятные события.
|
20.6
|
Копия информации о медицинских услугах, предоставленная другим медицинским организациям и поставщикам после направления пациентов или после предоставления пациенту услуг, хранится в его медицинской карте.
|
20.7
|
Регулярно проводятся запланированные проверки медицинской документации с целью рассмотрения полноты, точности и своевременности заполнения.
|
20.8
|
Индикатор ошибок, связанных с медицинской документацией пациентов:
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.
|
20.9
|
Индикатор проведенных аудитов (службой внутреннего аудита):
1) оценивается за определенный период времени;
2) анализируется для возможных действий;
3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.
|
21.0 КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
Организация постоянно отслеживает, оценивает и улучшает качество клинических процессов, и процессов связанных с уходом за пациентом.
|
21.1
|
По всем лечебно-профилактическим процедурам имеются стандартные процедуры, клинические руководства, протоколы и алгоритмы, которые:
1) разрабатываются на основании научных исследований и доказательств;
2) утверждаются руководителем организации;
3) используются для обучения и проведения аттестации (по меньшей мере, один раз в год) персонала по выполнению процедуры;
4) выполняется назначенным персоналом.
|
21.2
|
Проверяется клиническое качество, а также результаты, примененные для улучшения, путем использования:
1) графика экспертиз медицинских карт больного для оценки соответствия стандартам, стратегиям и процедурам;
2) разбора случаев, подлежащих обязательной экспертизе в соответствии с нормативными актами.
|
21.3
|
Предоставление пациенту медицинских услуг отслеживается, результаты используются для улучшения следующих аспектов:
1) времени ожидания;
2) оценки состояния пациента;
3) наличие, содержание и ведение медицинской документации;
4) инфекционный контроль и отчетность;
5) рациональное использование антибиотиков;
6) ошибки назначения лекарственных средств и неблагоприятные реакции при использовании препаратов;
7) использование ограничений и изоляции.
|
21.4
|
Внедрен процесс по выявлению ошибок при назначении лекарственных препаратов и информирования о неблагоприятных событиях при использовании лекарственных средств:
1) информация своевременно сообщается в соответствии с установленной процедурой;
2) анализ полученных данных используется для улучшения качества с целью снижения уровня ошибок при назначении и использовании лекарственных препаратов.
|
21.5
|
В организации создана Формулярная комиссия, анализирующая использование антибактериальных препаратов в лечении пациентов для определения эффективности лечения и контроля за развитием резистентности к антибиотикам, рациональным использованием лекарственных препаратов.
|
21.6
|
Показатели, разработанные для приоритетных болезней и ключевых клинических процессов, например, время ожидания, повторная госпитализация, ошибки в назначении лекарственных препаратов, уровень инфекции:
1) определяются на непрерывной основе;
2) измеряются с согласованной частотой;
3) информация передается в соответствующие комитеты, руководству и персоналу;
4) определенные услуги, предоставленные за определенный промежуток времени сравниваются с исходными данными;
5) информация используются для повышения качества.
|