Примечание РЦПИ!
Порядок введения в действие приказа см. п. 4.
В соответствии c пунктом 10 статьи 169 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемые Правила констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга).
2. Департаменту науки и человеческих ресурсов Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Хамзина Н.К.) обеспечить государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан.
3. Департаменту административно-правовой работы Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Бисмильдин Ф.Б.) обеспечить опубликование настоящего приказа в средствах массовой информации в установленном законодательством порядке.
4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования.
и.о. Министра Б. Садыков
Утверждены приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 11 августа 2010 года № 622
Правила
констатации биологической смерти или необратимой гибели
головного мозга (смерти мозга)
1. Общие положения
1. Настоящие Правила разработаны в соответствии с Кодексом Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" и определяют порядок констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга) (далее - Правила).
2. Смерть мозга - состояние полного и необратимого прекращения всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и принудительной вентиляции легких. Смерть мозга приравнивается к смерти человека.
3. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.
4. Смерть мозга при первичных повреждениях мозга развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения.
5. К первичным повреждениям мозга относятся:
1) тяжелая черепно-мозговая травма;
2) спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния;
3) инфаркт мозга;
4) опухоли мозга;
5) внутричерепные оперативные вмешательства на мозге.
6. Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в том числе при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и других вторичных повреждений мозга.
2. Условия для констатации биологической смерти
или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга)
7. Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия:
1) интоксикации, включая лекарственные;
2) первичную гипотермию;
3) гиповолемический шок;
4) метаболические эндокринные комы;
5) применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.
8. При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.
9. Для установления диагноза смерти мозга необходимо наличие следующих клинических признаков в совокупности:
1) полное и устойчивое отсутствия сознания;
2) устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания при отключении аппарата искусственной вентиляции легких;
3) атония всех мышц;
4) исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых видов рефлексов, (отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек, корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных фарингеальных, трахеальных), замыкающихся выше уровня спинного мозга:
для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 секунд, затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов;
окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника;
для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +200С, 100 миллилитров) в течение 10 секунд. При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 секунд появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов;
исследование фарингеальных и трахеальных рефлексов производят путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.
5) устойчивое расширение и ареактивность зрачков и их фиксация в среднем положении, (при этом должно быть известно, что никакие препараты, расширяющие зрачки, не применялись, глазные яблоки неподвижны);
6) тенденция к гипотензии - 80 миллиметров ртутного столба (далее - мм рт.ст.) и ниже, спонтанная гипотермия;
7) отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ), так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).
Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по подпунктам 1)-6) настоящего пункта. Тест состоит из трех элементов:
для мониторинга газового состава крови (PaО и РаСО) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;
перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10-15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaСО - 35-45 мм рт.ст.) и гипероксию (РаО не менее 200 мм рт.ст ) - FiО = 1,0 (то есть 100 % кислород), подобранная VE (МВЛ - минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД - положительное конечное экспираторное давление);
после выполнения действий, предусмотренных абзацами третьим и четвертым настоящего подпункта аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100 % кислород со скоростью 6 литров в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие:
до начала теста в условиях ИВЛ;
через 10-15 минут после начала ИВЛ 100 % кислородом;
сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут пока РаСО не достигнет 60 мм рт.ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.
3. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу
клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга
10. Дополнительные тесты выполняются после выявления клинических признаков, описанных в подпунктах 1)-7) пункта 9 настоящих Правил. Электроэнцефалограмма (далее - ЭЭГ) обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в установлении травм или подозрении на травму шейного отдела позвоночника, перфорации барабанных перепонок. Панангиография магистральных артерий головы проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения.
11. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 микровольт (далее - мкВ), при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 сантиметров и при сопротивлении до 10 килоом (далее - кОм), но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе "10 - 20 %", и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 сантиметров. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 секунд при чувствительности не больше 2 мкВ/миллиметр (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 герц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би - и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 сантиметров от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 децибел. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.
12. При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст.
13. Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.
4. Продолжительность наблюдения
14. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления клинических признаков, описанных в пункте 9 настоящих Правил.
15. Все указанные признаки дают основания для констатации смерти при условии, если сохраняются в течение не менее 12 часов и если по истечению этого времени на электроэнцефалографии зарегистрировано полное отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга. При невозможности использования электроэнцефалографии срок наблюдения продлевается до 24 часов.
16. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления клинических признаков, описанных в пункте 9 настоящих Правил.
17. При интоксикациях длительность наблюдения увеличивается до 72 часов или в течение 24 часов после исчезновения токсических веществ в крови, что документируется данными лабораторных исследований.
18. Период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления клинических признаков смерти мозга проводится панангиография магистральных артерий головы трижды в течение 30 минут, выявляющее прекращение мозгового кровообращения, при этом регистрация электроэнцефалографией не обязательна.
19. При наличии клинических признаков смерти мозга, могут наблюдаться спинальные автоматизмы и рефлексы, указанные в приложении 1 к настоящим Правилам.
20. В течение контрольного срока больной находится под постоянным наблюдением с периодичностью неврологического осмотра не реже, чем 1 раз в два часа при 12 и 24 часовом сроке наблюдения и не реже 3 часов при 3-х суточном сроке наблюдения.
5. Установление диагноза смерти мозга и документация.
21. Заключение о констатации смерти мозга принимается комиссией врачей в составе: лечащего врача-анестезиолога-реаниматолога с опытом работы по реанимации не менее 5 лет и невропатолога с аналогичным стажем работы по специальности. При проведении специальных исследований (регистрация электроэнцефалографией, ангиография) в состав комиссии включается соответствующий специалист, с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других медицинских организаций на консультативной основе. Заключение утверждается заведующим отделением реанимации или лицом, исполняющим его обязанности. Члены комиссии составляют и подписывают заключение о констатации смерти мозга согласно приложению 2 к настоящим Правилам.
22. Назначение состава комиссии и утверждение заключения о констатации смерти мозга осуществляется заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом медицинской организации.
23. Основным документом констатации смерти является заключение о констатации смерти мозга, на основании, которого прекращаются реанимационные мероприятия.
24. Настоящие Правила не распространяется на установление смерти мозга у детей.
Приложение 1 к Правилам
констатации биологической
смерти или необратимой
гибели головного мозга
Спинальные автоматизмы и рефлексы
Часть тела |
Встречающиеся признаки |
Шейный отдел |
Тонические шейные рефлексы: спастическая контрактура |
Верхние |
Одностороннее разгибание — пронация. Изолированное |
Туловище |
Асимметричное опистотоническое положение тела. |
Нижние |
Сгибание пальцев в ответ на постукивание. Феномен |
Приложение 2 к Правилам
констатации биологической
смерти или необратимой
гибели головного мозга
Заключение о констатации смерти мозга
Фамилия __________ Имя ____________ Отчество ________________
Дата рождения _______ Возраст ________ № истории болезни ______
Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга _______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Комиссия в составе:
врача - анестезиолога - реаниматолога _________________________
(Ф.И.О.)
врача - невролога ____________________________________________
(Ф.И.О.)
другие привлекаемые специалисты _______________________________
(Ф.И.О.)
____________________________________________________________________
в течение ________ часов обследовали состояние больного и
констатируют, что:
1. Исключены следующие факторы, препятствующие установлению
диагноза смерти мозга (констатация факторов отмечается словом
"исключено"):
артериальное систолическое давление ___________________________
(указать цифрами)
ректальная температура ________________________________________
(указать цифрами)
интоксикации, включая лекарственные ___________________________
миорелаксанты ________________________________________________
наркотизирующие средства ______________________________________
метаболические или эндокринные комы ___________________________
гиповолемический шок __________________________________________
первичная гипотермия _________________________________________.
2. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на
прекращение функции больших полушарий и ствола головного мозга
(констатация признаков и данных дополнительных тестов отмечается
словом "да" или "нет"):
полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) ________________
отсутствие самостоятельного дыхания __________________________
отсутствие реакции на сильные болевые раздражители
(надавливание на тригеминальные точки, грудину) и любых других
рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга __________
атония всех мышц ______________________________________________
зрачки не реагируют на свет __________________________________
диаметр зрачков ______________________________________________
отсутствие корнеальных рефлексов ______________________________
отсутствие окулоцефалических рефлексов ________________________
отсутствие окуловестибулярных рефлексов _______________________
отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов (при движении
эндотрахеальной
трубки и санации дыхательных путей) _________________________________
отсутствие самостоятельного дыхания во время разъединительного
теста:
1) РаСО2 до начала проверки в мм рт. ст. ______________________
(указать цифрами)
2) РаСО2 в конце проверки апноэ в мм рт. ст. __________________
(указать цифрами)
3) РаО2 в конце проверки апноэ в мм рт. ст. __________________.
(указать цифрами)
3. Дополнительные (подтверждающие) тесты (констатация данных
дополнительных тестов отмечается словом "да" или "нет"):
электроэнцефалограмма (полное электрическое молчание мозга)
________
церебральное панангиография (отсутствие заполнения
внутримозговых артерий) ____________________________________________.
4. Комментарии: ______________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
5. Заключение: Рассмотрев вышеуказанные результаты и
руководствуясь в их трактовке Правилами по констатации биологической
смерти или необратимой гибели головного мозга на основании диагноза
смерти мозга, свидетельствуем о смерти больного _____________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________.
Дата _____________ Время смерти ______________
(число, месяц, год) (час, минута)
Подписи врачей, входящих в комиссию:
Подпись заведующего
отделением реанимации: