Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов

      Примечание РЦПИ!
      Порядок введения в действие приказа см. п. 6.

      В соответствии со статьей 162 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" ПРИКАЗЫВАЮ:
      1. Утвердить:
      1) Номенклатуру крови, ее компонентов и препаратов крови согласно приложению 1 к настоящему приказу;
      2) Правила заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов согласно приложению 2 к настоящему приказу;
      3) Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов согласно приложению 3 к настоящему приказу.
      2. Департаменту стратегии и развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Айдарханов А.Т.) обеспечить в установленном законодательством порядке государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан.
      3. Департаменту административно-правовой работы Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Бисмильдин Ф.Б.) обеспечить в установленном законодательством порядке официальное опубликование настоящего приказа в средствах массовой информации после его государственной регистрации.
      4. Признать утратившими силу:
      1) приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 сентября 2005 года № 465 "Об утверждении Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, препаратов крови, консервирующих средств в организациях, осуществляющих деятельность в области службы крови" (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов № 3886, опубликованный в газете "Юридическая газета" 16 ноября 2005 года № 212 (946);
      2) приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29 сентября 2005 года № 492 "Об утверждении Правил хранения, переливания крови и ее компонентов, препаратов крови в организациях здравоохранения" (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 3905, опубликованный в газете "Юридическая газета" 25 ноября 2005 года № 219-220 (953-954).
      5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Вощенкову Т.А.
      6. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования.

      И.о. министра                              Б. Садыков

Приложение 1             
к приказу и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан       
от 6 ноября 2009 года № 666     

    Номенклатура крови, ее компонентов, препаратов крови

Приложение 2           
к приказу и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан        
от 6 декабря 2009 года № 666    

Правила
заготовки, переработки, хранения,
реализации крови и ее компонентов

Глава 1. Общие положения

      1. Настоящие Правила заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов (далее - Правила) определяют порядок заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов в организациях здравоохранения, осуществляющих деятельность в сфере службы крови.
      2. Заготовка крови и ее компонентов от доноров осуществляется с целью удовлетворения потребностей организаций здравоохранения и создания мобилизационного резерва при ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.
      3. Заготовку донорской крови производят государственные организации здравоохранения (далее - организации), осуществляющие деятельность в сфере службы крови, имеющие соответствующую лицензию.

Глава 2. Порядок заготовки крови и ее компонентов

      4. Донор допускается к даче (донации) крови при наличии документа, удостоверяющего личность, карты донора с допуском врача, указанием вида и объема дачи (донации) крови и ее компонентов.
      5. Медицинский регистратор отделения заготовки крови идентифицирует донора путем его опроса на соответствие данных карты донора и документа, удостоверяющего личность, проводит первичную паспортизацию (фамилия, имя, отчество, регистрационный номер (бар-код) дачи (донации), группа крови, резус-фактор и дата дачи (донации) полимерных контейнеров для заготовки крови (далее - гемакон) и пробирок (вакутейнеров) в присутствии донора. Перед вскрытием упаковки с гемаконами проверяет срок их годности, осуществляет визуальный контроль их целостности путем сдавливания руками. При негерметичной упаковке гемаконы не используются. При наличии после вскрытия внутри упаковки влажных гемаконов или мутности, взвеси, плесени в консервирующем растворе вся упаковка не подлежит использованию.
      6. Доноры к даче (донации) крови и ее компонентов допускаются в чистой одежде и обуви, поверх обуви надеваются бахилы.
      7. После повторной идентификации данных донора, забор крови (далее - эксфузия) производит медицинский работник среднего звена (далее - эксфузионист) под контролем врача-трансфузиолога в сдвоенные, строенные или счетверенные гемаконы. Используются гемаконы со встроенными лейкофильтрами, а также снабженные устройствами для безопасного удаления донорской иглы (секувам), получения первой порции крови (бактивам) и для отбора проб для лабораторных исследований (вакувам).
      8. Эксфузионисты в начале работы надевают медицинскую одежду, шапочку, обувь, обрабатывают руки раствором антисептика, надевают медицинские резиновые перчатки, обрабатывают их и повторно - при работе с каждым последующим донором.
      9. Эксфузионист перед венепункцией проверяет герметичность гемакона с консервирующим раствором путем сдавливания его руками. При наличии консервирующего раствора над мембраной штуцера гемакона, он не подлежит использованию.
      10. Для предотвращения контактного инфицирования крови при ее заготовке медицинским персоналом соблюдаются все требования асептики.
      11. В процессе дачи (донации) крови и ее компонентов эксфузионист:
      1) осматривает локтевые сгибы донора для выбора места венепункции;
      2) кожу в области локтевого сгиба донора (от середины предплечья до жгута, наложенного на плечо) двукратно с интервалом не менее тридцати секунд протирает стерильной салфеткой или тампоном, смоченным в растворе одного из антисептиков, разрешенных к применению в Республике Казахстан. После обработки локтевого сгиба антисептиком не допускается касание руками кожи в месте венепункции;
      3) после высыхания антисептика и наложения зажима на магистраль гемакона, производит венепункцию и снимает зажим с магистрали;
      4) следит за поступлением крови в гемакон и контролирует работу весов-помешивателей. При отсутствии весов-помешивателей вручную проводит помешивание поступающей крови с консервирующим раствором каждые тридцать-сорок секунд;
      5) после эксфузии пережимает зажимом магистраль ближе к игле. Для предотвращения свертывания крови, оставшейся в нижнем отрезке магистрали, кровь полностью переводится в гемакон для смешивания с консервирующим раствором. После этого отрезок магистрали вновь заполняется кровью, герметизируется запаивателем с формированием на этом отрезке магистрали не менее трех сегментов на расстоянии десяти сантиметров друг от друга для последующего переопределения группы крови и проведения пробы на совместимость перед трансфузией;
      6) отсекает магистраль гемакона вплотную к первому по отношению к зажиму месту герметизации. Для проведения лабораторных исследований из верхнего отрезка магистрали с иглой берет образцы крови в пробирки (вакутейнеры). После этого вынимает иглу из вены, на место венепункции накладывает фиксирующую повязку или специальный лейкопластырь. Проводит в присутствии донора повторную идентификацию его данных с данными маркировки гемакона и пробирок (вакутейнера).
      12. Гемаконы с консервированной кровью в лотках (сетках) передаются в блок первичного фракционирования крови.
      13. Медицинский регистратор после дачи (донации) крови заполняет карту донора и передает ее в блок первичного фракционирования крови, а пробирки (вакутейнеры) с образцами крови передает в отделение тестирования.
      14. При неудачной венепункции или тромбировании магистрали кровью и невозможности дальнейшей эксфузии, с согласия донора проводится повторная пункция вены с новым гемаконом. При невозможности проведения повторной венепункции, производится соответствующая запись в журнал учета заготовки крови по форме 411/у, утвержденной приказом Министра здравоохранения № 332 от 8 июля 2005 года (далее - форма 411/у), оформляется акт списания гемакона, который утверждается первым руководителем, с последующей утилизацией гемакона.
      При возникновении у доноров побочных реакций или осложнений в процессе дачи (донации) крови и ее компонентов оказание первой медицинской помощи проводится в соответствии с Приложением 1 к настоящим Правилам. Вид реакции и объем оказанной медицинской помощи регистрируются в журнале учета заготовки крови по форме 411/у и в карте донора. Перечень медицинских препаратов и оснащение для оказания неотложной медицинской помощи в организациях службы крови определяются в соответствии со стандартами оказания медицинских услуг.
      15. Вся информация о даче (донации) регистрируется в электронной информационной базе данных.
      16. Дача (донация) крови не должна превышать десяти минут. При продолжительности процедуры более десяти минут кровь не используется для приготовления концентрата тромбоцитов и криопреципитата.
      17. После дачи (донации) крови и ее компонентов донору выдается справка об освобождении от работы и талон на бесплатное питание, либо документ на денежную компенсацию.
      18. В выездных условиях в организациях и учебных заведениях заготовка крови и ее компонентов производится выездной бригадой центра крови.
      Для проведения вспомогательных работ дополнительно могут привлекаться волонтеры из числа сотрудников организаций и учебных заведений, в которых организуется заготовка крови.
      19. Руководитель выездной бригады:
      1) комплектует состав бригады, ее оснащение и оборудование;
      2) организует все этапы заготовки крови, ее хранение и транспортировку в центр крови;
      3) проводит разъяснительные беседы по вопросам донорства.
      20. Заготовка крови в выездных условиях осуществляется в соответствии с требованиями, определенными в пунктах 5-18 настоящих Правил.
      21. Пробирки (вакутейнеры) с образцами донорской крови помещаются в термоконтейнеры или в мобильный фармацевтический холодильник.
      22. Гемаконы с консервированной кровью помещаются в холодильники (термоконтейнеры) и должны быть доставлены в центр крови с соблюдением "холодовой цепи" и маркировкой "Гемопродукция необследованная, выдаче не подлежит". Гемаконы с кровью транспортируются в вертикальном положении. Термоконтейнеры крепятся жестко, без амортизационных прокладок.
      23. При наличии специального автотранспорта со специализированным медицинским оборудованием первичное фракционирование консервированной крови на компоненты проводится непосредственно на месте работы выездной бригады. Хранение и транспортировка компонентов крови проводятся в соответствии с требованиями "холодовой цепи" и маркировкой "Гемопродукция необследованная, выдаче не подлежит".
      24. После доставки в центр крови гемаконы с кровью немедленно переносятся в стационарный холодильник.

Глава 3. Порядок заготовки компонентов
крови методами плазмафереза и цитафереза

      25. Виды плазмафереза и цитафереза:
      1) дискретный (ручной) плазмаферез, с получением плазмы;
      2) дискретный (ручной) плазмацитаферез, с получением концентрата тромбоцитов (далее - КТ) и плазмы;
      3) аппаратный плазмаферез, с получением плазмы;
      4) аппаратный плазмацитаферез, с получением аферезного КТ и плазмы;
      5) аппаратный цитаферез, с получением аферезного КТ или аферезного эритроцитного концентрата (далее - ЭК), аферезных гранулоцитов.
      26. В блоке плазмафереза и цитафереза должно располагаться соответствующее оборудование и материалы, предусмотренные для оснащения центров крови.
      27. Процедуру плазмацитафереза и цитафереза производят врач-трансфузиолог или эксфузионист, имеющие специальную подготовку.
      28. При дискретном плазмацитаферезе кровь заготавливают в гемаконы сдвоенные, строенные, счетверенные. Могут использоваться специальные гемаконы для проведения плазмафереза.
      Однократный максимальный объем эксфузии крови при дискретном плазмацитаферезе не должен превышать 450 + 10 % мл.
      29. Медицинский регистратор блока плазмацитафереза идентифицирует донора и проверяет гемаконы на пригодность.
      30. Непосредственно перед эксфузией проводится повторная идентификация всех данных донора.
      31. Процедура дачи (донации) крови при дискретном плазмацитаферезе осуществляется в соответствии с требованиями, определенными в пунктах 7-9 и подпунктах 1)-5) пункта 11 настоящих Правил.
      32. После эксфузии эксфузионист пережимает зажимами магистраль гемакона ближе к игле, отсекает ножницами магистраль между зажимами, заполняет пробирки кровью из магистрали, идущей от вены донора. Производит герметизацию магистрали, в присутствии донора проверяет правильность заполнения фамилии, имени, отчества, группы крови и маркировки и передает гемакон с консервированной кровью на центрифугирование. К магистрали, идущей от вены донора с иглой, после двухкратной обработки антисептиком подсоединяется система переливания крови (далее - ПК) с 0,9 % раствором натрия хлорида объемом 200-500 миллилитров. Затем эксфузионист снимает жгут, открывает блокирующий ролик системы ПК и начинает вливание со струйного введения с последующей установкой системы ПК в капельный режим (60-80 капель в минуту).
      33. После центрифугирования консервированной крови и отделения плазмы гемакон передается для возврата эритроцитов донору (далее - аутореинфузия).
      34. Перед аутореинфузией эксфузионист проводит повторную идентификацию паспортных данных донора с маркировкой гемакона, а также путем личного опроса донора.
      35. Аутореинфузия проводится эксфузионистом под контролем врача-трансфузиолога.
      36. В гемакон с аутологичной эритроцитной массой добавляется не менее 100 миллилитров 0,9 % раствора натрия хлорида, содержимое гемакона аккуратно перемешивается, подключается к системе ПК и переливается донору в капельном режиме.
      37. После аутореинфузии вновь подключается система ПК с 0,9 % раствором натрия хлорида объемом 200-500 миллилитров, вливание которого начинается со струйного введения с последующей установкой в капельный режим (60-80 капель в минуту).
      38. При проведении двукратного плазмацитафереза вторая эксфузия крови проводится в порядке, определенном настоящими Правилами для забора первой дозы крови.
      39. Общий объем перелитого донору 0,9 % раствора натрия хлорида должен быть не менее полученного количества плазмы.
      40. Эксфузия второй дозы крови у донора проводится после аутореинфузии ему первой дозы аутологичной эритроцитной массы.
      41. Аппаратный плазмацитаферез, цитаферез проводится в соответствии с инструкцией и протоколами, регламентируемыми заводом-изготовителем.
      42. При аппаратном плазмацитаферезе и цитаферезе используется только одноразовый комплект расходного материала.
      43. Аппаратный плазмацитаферез проводится врачами-трансфузиологами или эксфузионистами, обученными работе на таких аппаратах.
      44. Перед процедурой аппаратного плазмацитафереза, цитафереза эксфузионист должен удостовериться в исправности аппарата, целостности комплекта расходного материала.
      45. Для проведения аппаратного плазмацитафереза должны привлекаться доноры с хорошо выраженными кубитальными венами.
      46. Во время проведения процедуры аппаратного плазмацитафереза осуществляется контроль врача-трансфузиолога на случай возникновения у донора побочных реакций.
      47. Забор крови на лабораторные исследования проводится из фистульной иглы до ее подключения к аппарату.
      48. После проведения аппаратного плазмацитафереза, цитафереза донору необходимо провести восполнение объема плазмы, полученного от донора, 0,9 % раствором натрия хлорида.
      49. Полученные компоненты крови и карту донора эксфузионист передает в блок временного хранения.

Глава 4. Порядок переработки крови и получение ее компонентов

      50. Переработка крови и получение ее компонентов проводится в блоке первичного фракционирования крови, за исключением получения стволовых клеток крови.
      51. Блок первичного фракционирования крови оснащается соответствующим оборудованием и материалами, предусмотренными для оснащения центров крови.
      52. Для получения компонентов крови проводится разделение заготовленной консервированной крови на компоненты методом центрифугирования с использованием рефрижераторных центрифуг. Скорость центрифугирования устанавливается по номограмме в зависимости от ускорения и размера радиуса ротора центрифуги.
      53. Центрифугирование проводится при температурном режиме согласно технологического регламента получаемого компонента крови и типа центрифуги.
      54. После центрифугирования кровь разделяется на компоненты: эритроцитную массу, лейкотромбоцитарный слой (далее - ЛТС) и плазму.
      Для отделения компонентов используются плазмаэкстракторы (механический или автоматический), автоматический запаиватель для герметизации магистралей и асептический коннектор.

§ 1. Порядок получения эритроцитсодержащих компонентов крови

      55. Эритроцитную массу (далее - ЭМ) получают, удаляя плазму из центрифугированной крови, без дальнейшей обработки.
      56. Объем удаляемой плазмы определяется гематокритом компонента. Каждая единица эритроцитов должна содержать гематокрит не менее 0,65-0,75 %, минимум 45 грамм гемоглобина.
      57. Режим центрифугирования крови устанавливается в зависимости от типа центрифуги при температуре +6⁰С - +8⁰С.
      58. После центрифугирования крови плазма отделяется и проводится герметизация гемакона с ЭМ и контейнера с плазмой с последующей идентификацией их номеров.
      59. Отмытые эритроциты (далее - ОЭ) получают путем центрифугирования крови с последующим удалением плазмы и ЛТС и отмыванием ЭМ стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида, в том числе с применением автоматических отмывателей клеток в соответствии с инструкцией производителей.
      60. Для получения ОЭ используется ЭМ, заготовленная в гемаконы, хранившаяся не более пяти суток.
      К ЭМ в условиях стерильности (в ламинарном боксе) с помощью системы магистраль добавляется стерильный 0,9 % раствор натрия хлорида, гемакон тщательно перемешивается, герметизируется и передается для центрифугирования.
      61. Центрифугируют контейнер с ЭМ при режиме, устанавливаемом в зависимости от типа центрифуги при температуре +6⁰С - +8⁰С.
      62. После центрифугирования гемакон аккуратно переносится в ламинарный бокс, конец трубки гемакона тщательно обрабатывается спиртом, отсекаются герметизирующие швы и стерильно присоединяется системой к полимерному контейнеру без консерванта (далее - компопласт), в который переводится надосадочный слой 0,9 % раствора натрия хлорида с примесью лейкоцитов и подлежащий слой эритроцитов высотой 0,5 сантиметров. Не нарушая принципа "закрытой системы", присоединяется 0,9 % раствор натрия хлорида.
      63. Данная процедура повторяется дважды, если используется ЭМ, хранившаяся до одних суток, и один раз, если используется ЭМ, хранившаяся от двух до пяти суток.
      64. При наличии асептического коннектора процедура отмывания ЭМ выполняется согласно инструкции, прилагаемой к нему.
      65. На контейнер наклеивается этикетка с указанием даты и времени приготовления ОЭ.
      66. Эритроцитная масса с удаленным ЛТС получается из консервированной крови после центрифугирования при режиме, установленном в зависимости от типа центрифуги, при температуре +6⁰С - +8⁰С, с последующим удалением плазмы и ЛТС.
      67. Плазма после центрифугирования крови перемещается в добавочный (сателлитный) контейнер, в гемаконе оставляется часть плазмы высотой 1,5-2 сантиметров над ЭМ.
      68. ЛТС со слоем подлежащих эритроцитов высотой 1 сантиметр переводится в дополнительный компопласт, после чего из сателлитного контейнера с плазмой добавляется небольшое количество плазмы 30-40 миллилитров в гемакон с эритроцитами для восстановления гематокрита.
      69. Контейнеры с плазмой, ЛТС и эритроцитами с удаленным ЛТС после герметизации разъединяются.
      70. Контейнер с плазмой направляется на замораживание.
      Контейнер с ЛТС, хранившийся более 24 часов, не используется.
      71. Эритроцитная взвесь (ЭВ) получается добавлением в ЭМ ресуспендирующего раствора.
      72. ЭМ и ЭВ лейкофильтрованные - компоненты, получаемые из эритроцитной массы или эритроцитной взвеси после удаления большей части лейкоцитов, путем фильтрации.
      73. Для фильтрации применяются специальные лейкофильтры, разрешенные к применению в Республике Казахстан, в соответствии с инструкцией производителя.
      74. Аферезные эритроциты получают от одного донора методом аппаратного эритроцитафереза, процедура которой проводится в соответствии с инструкцией производителя.
      75. В течение одной процедуры получают 1-2 дозы эритроцитов.
      76. Криоконсервированные эритроциты - компонент, получаемый из ЭМ, ЭВ, аферезных эритроцитов при умеренно низких температурах -65⁰С -80⁰С, или с использованием технологии жидкого азота при ультранизких температурах -150⁰С -196⁰С, в соответствии с инструкцией производителя.
      77. Криоконсервированные карантинизированные эритроциты - компонент, прошедший помимо криоконсервирования карантинизацию в течение шести месяцев.
      78. Для получения криконсервированных эритроцитов используются эритроциты, хранившиеся не более трех суток от даты заготовки.

§ 2. Порядок получения свежезамороженной плазмы

      79. Свежезамороженная плазма (далее - СЗП) - компонент, полученный после центрифугирования консервированной крови или методом афереза в течение не более шести часов с момента ее заготовки и замороженный при температуре -40⁰С и ниже в течение 30-40 минут для сохранения активности лабильных факторов свертывания.
      В СЗП, заготовленной в установленном порядке, содержится уровень прокоагулянтов, белков, иммуноглобулинов, содержащихся в плазме крови человека, и не менее 70 % первоначального уровня антигемофильного глобулина (VIII фактор), других лабильных факторов свертывания крови и естественных антикоагулянтов (антитромбин III).
      80. Центрифугирование крови проводится согласно технологическому регламенту получения плазмы в зависимости от типа центрифуги.
      81. После центрифугирования плазма переводится в пустой контейнер, в контейнере с ЭМ оставляется 1,5 сантиметра плазмы над глобулярной массой, с последующей герметизацией контейнеров.
      82. На контейнер с плазмой наклеивается этикетка и он передается для замораживания в быстрозамораживателе.
      83. Иммунная СЗП - компонент, полученный из крови иммунизированного донора в порядке, предусмотренном пунктами 80-83 настоящих Правил.
      Иммунные антистафилакокковая СЗП с титром антистафилококковых антител не менее 6 МЕ и антисинегнойная плазма с титром антител не менее 300 ЕД ИФА используются для переливания. Иммунная антистафилакокковая СЗП с титром антистафилококковых антител от 3 до 6 МЕ используется для производства иммуноглобулинов, изоиммунная плазма с титром антител не менее 1:64 - для приготовления универсального реагента и производства иммуноглобулинов.
      84. Лейкофильтрованная плазма - компонент, получаемый после удаления большей части лейкоцитов путем фильтрации и замороженный при температуре - 40⁰С и ниже в течение шести часов после его заготовки.
      85. Для фильтрации применяются специальные лейкофильтры, разрешенные к применению в Республике Казахстан, в соответствии с инструкцией производителя.
      86. Вирусинактивированная плазма - компонент, получаемый после инактивации вирусов в течении 6 часов после ее заготовки и замороженный при температуре - 40⁰С и ниже.
      87. Для вирусинактивации применяются специальные аппараты и системы, разрешенные в Республике Казахстан, в соответствии с инструкцией производителя. Инактивация производится после получения плазмы.
      88. Карантинизация всех видов плазмы - один из методов повышения инфекционной безопасности донорской плазмы в течение возможного "серонегативного окна" (период инфекционного процесса, не выявляемый при лабораторном тестировании) - до 6 месяцев, и хранения ее в замороженном состоянии при температуре не выше -25⁰С.
      89. Для хранения плазмы используется отдельное помещение со специальным холодильным оборудованием, снабженным устройствами контроля температуры, ограничения несанкционированного доступа и соответствующей его маркировкой.
      90. На карантинизацию направляется плазма, пригодная для медицинских целей.
      91. При принятии плазмы на карантинизацию проводится сверка всех данных на контейнере с картой донора и данными лабораторных исследований на маркеры инфекционных заболеваний, которые должны быть отрицательными.
      92. Каждая доза плазмы в холодильнике хранится и систематизируется по группе крови и дате заготовки для возможности экстренного ее изъятия.
      93. Блок (отделение) карантинизации взаимодействует с другими подразделениями центра крови для своевременного получения информации о заболевании донора, выявления вирусоносительства и для повторного вызова на обследование.
      94. В период карантинизации плазмы ведутся журналы учета сроков карантинизации.
      95. При отсутствии автоматических записывающих устройств, проводится мониторинг температурного режима холодильников и морозильных камер не менее 3-х раз в сутки с внесением данных в журнал регистрации температурного режима.
      96. Плазма, находящаяся на карантинизации, выдается для переливания в медицинские организации только при повторных отрицательных результатах лабораторного тестирования на трансфузионные инфекции и маркируется дополнительной этикеткой с указанием: "Плазма карантинизированная", даты выпуска и подписью ответственного лица.
      97. При выявлении положительных результатов лабораторного тестирования на трансфузионные инфекции или заболевания донора, плазма от всех его предыдущих дач (донаций) крови за время инкубационного периода данной инфекции немедленно изымается из карантинного хранения. Все забракованные дозы плазмы маркируются как "абсолютный брак" и передаются для обеззараживания с последующим составлением акта об утилизации.
      98. При первично позитивных и сомнительных результатах на маркеры трансфузионных инфекций крови донора, ранее заготовленные от него дозы плазмы изымаются и помещаются на временное изолированное хранение до получения окончательного результата повторного обследования донора.
      99. По истечении срока карнтинизации при повторных отрицательных результатах обследования донора плазма используется в медицинских целях. При неявке донора на повторное обследование по истечении шести месяцев после дачи (донации) крови, плазма передается на фракционирование для получения препаратов крови.
      100. Криопреципитат - фракция высокомолекулярных белков, выделенная из свежезамороженной плазмы методом криопреципитации, то есть путем оттаивания СЗП при определенной температуре, содержащая лабильные факторы свертывания крови V, VIII, фактор Виллебранда, фибриноген, фибронектин.
      101. Для получения криопреципитата используется СЗП, находящаяся на хранении при температуре не выше -30⁰С, при использовании гемаконов с двумя дополнительными контейнерами и более.
      102. Предварительно СЗП помещается в холодильник на 10-12 часов при температуре +2⁰С-+4⁰С, плазма должна иметь вид "рыхлого снега". Центрифугирование плазмы производится при режиме, устанавливаемом в зависимости от типа центрифуги, при температуре 0⁰С-+2⁰С.
      103. После центрифугирования плазма переводится в дополнительный контейнер, криопреципитат остается в основном контейнере с плазмой в количестве 15-20 мл, необходимой для последующего ресуспендирования криопреципитата после оттаивания, и подлежит немедленному замораживанию в быстрозамораживателе.
      104. СЗП, оставшаяся после получения криопреципитата называется супернатантной плазмой и используется в дальнейшем, как для лечебных целей, так и для фракционирования плазмы.
      105. Производится соответствующее этикетирование полученных компонентов крови.
      106. Концентрат тромбоцитов (далее - КТ) - компонент, получаемый из консервированной крови или плазмы, полученной методом афереза, хранившейся не более 6 часов при температуре +22⁰С±2⁰С, в которой содержится большая часть тромбоцитов в терапевтически активной форме. Одной дозой тромбоцитов в среднем считается 60х10⁹ клеток в 50-60 мл плазмы, полученной из 500 мл консервированной крови.
      107. Для получения КТ используются гемаконы с двумя сателлитными контейнерами и более.
      108. Кровь в процессе отделения тромбоцитов не охлаждается, температура центрифуги доводится до +20⁰С.
      109. Кровь в контейнере тщательно перемешивается, уравновешивается попарно, производится "мягкое" центрифугирование. Режим центрифугирования устанавливается в зависимости от типа центрифуги.
      110. Полученная в результате "мягкого" центрифугирования обогащенная тромбоцитами плазма (далее - ОТП) переводится в пустой контейнер, из которого предварительно удален воздух путем сжатия стенок. Проводится герметизация трубки контейнера и отделяется контейнер с ЭМ.
      111. Центрифугирование контейнера с ОТП производится при режиме "жесткого" центрифугирования. Режим центрифугирования устанавливается в зависимости от типа центрифуги.
      112. Полученная в результате "жесткого" центрифугирования обедненная тромбоцитами плазма переводится в пустой контейнер. В контейнере с тромбоцитами остается 45-65 мл плазмы для последующего их ресуспендирования. Накладывается зажим на соединительную трубку, из контейнера удаляется воздух и проводится герметизация.
      113. Обедненная тромбоцитами плазма замораживается и хранится в качестве СЗП.
      114. В целях предупреждения агрегации тромбоцитов все манипуляции при получении КТ проводятся в щадящем режиме. Контейнер с КТ необходимо оставить без перемешивания на один час при температуре +22⁰С.
      115. Ресуспендирование тромбоцитов проводится через один час следующими способами:
      1) КТ в контейнере аккуратно перемешивается вручную до достижения равномерного ресуспендирования;
      2) контейнер помещается в тромбомиксер при температуре +22⁰С±2⁰С, равномерное ресуспендирование наступает через 1,5-2 часа.
      116. КТ аферезный получается методом тромбоцитафереза от одного донора с использованием автоматических сепараторов клеток крови. Работа с сепаратором проводится в соответствии с инструкциями изготовителя.
      117. КТ криоконсервированный получается при замораживании тромбоцитов в срок, не превышающий 24 часа после их заготовки, с использованием криопротектора.
      118. КТ лейкофильтрованный, полученный из консервированной крови или методом аппаратного тромбоцитафереза крови одного донора, с последующей фильтрацией через лейкофильтры.
      119. Срок хранения КТ указывается с точностью до часа и минуты.

Глава 5. Порядок заготовки крови для получения
концентрата стволовых клеток и их получение

      120. Стволовые клетки - клетки крови, способные к делению, дифференцировке и самовоспроизведению, получаемые из периферической крови донора или плацентарной крови.
      121. Получение концентрата стволовых клеток из периферической крови донора осуществляется в соответствии с общими правилами заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, за исключением особенностей, предусмотренных настоящей главой.
      122. Получение концентрата стволовых клеток из периферической крови донора осуществляется в блоке аппаратного плазмацитафереза с использованием автоматических сепараторов клеток крови. Работа с сепаратором проводится в соответствии с инструкциями производителя.
      123. Перед дачей (донацией) стволовых клеток из периферической крови донора осуществляется определение тканевой совместимости донора и реципиента, для которого заготавливаются стволовые клетки.
      124. Для обеспечения необходимого уровня стволовых клеток проводится предварительная стимуляция выработки стволовых клеток у донора, которая проводится медицинской организацией, осуществляющей трансплантацию реципиенту концентрата стволовых клеток из периферической крови донора.
      125. Концентрат стволовых клеток из периферической крови донора оценивается по количеству ядросодержащих клеток, которых должно быть не менее 40х10⁶ на миллилитр.
      126. Концентрат стволовых клеток из при температуре +20+24⁰С не более 24 часов с момента заготовки, в течение которых должен быть направлен в медицинскую организацию, осуществляющую трансплантацию реципиенту концентрата стволовых клеток из периферической крови донора.
      127. Получение концентрата стволовых клеток из плацентарной крови осуществляется в банке стволовых клеток с использованием автоматических сепараторов клеток крови. Работа с сепаратором проводится в соответствии с инструкциями производителя.
      128. Сбор плацентарной крови осуществляется специально подготовленным персоналом организаций родовспоможения.
      129. Дача (донация) плацентарной крови проводится с обязательного письменного согласия женщины-донора стволовых клеток, получаемых из плацентарной крови (далее - женщина-донор). Заготовка концентрата стволовых клеток крови из плацентарной крови может осуществляться на договорной основе.
      130. В первый период родов необходимо произвести сбор периферической крови женщины-донора для тестирования на трансфузионные инфекции, определение групповой и резус-принадлежности. При положительных результатах на наличие трансфузионных инфекций соответствующие образцы изымаются и подвергаются утилизации.
      131. Образцы периферической крови женщины-донора подлежат хранению в криопробирках в течение всего периода хранения соответствующего концентрата стволовых клеток из плацентарной крови в банке стволовых клеток при температуре -80⁰С.
      132. Форма сопроводительной документации процесса сбора плацентарной крови и получения концентрата стволовых клеток из плацентарной крови утверждается руководством организации, в которой проводится процессинг плацентарной крови.
      133. При поступлении в банк стволовых клеток плацентарной крови осуществляется:
      1) визуальная оценка герметичности гемакона с плацентарной кровью на предмет отсутствия в нем гемолиза, тромбов, оценка маркировки каждого гемакона, соответствие штрих-кодов, контроль наличия и правильности оформления сопроводительной документации, температурного режима при хранении и транспортировке плацентарной крови. При выявленных несоответствиях образец плацентарной крови выбраковывается;
      2) взвешивание гемакона с плацентарной кровью, определение веса образца плацентарной крови. К процессу получения стволовых клеток из плацентарной крови допускаются образцы плацентарной крови с весом более 65 грамм без учета веса антикоагулянта, содержание антикоагулянта должно составлять 20-40 % от конечного объема образца;
      3) определение групповой и резус-принадлежности;
      4) определение количества ядросодержащих клеток в плацентарныой крови с учетом степени разведения образца с антикоагулянтом. К процессу получения стволовых клеток из плацентарной крови допускаются образцы плацентарной крови с уровнем содержания яжросодержащих клеток более 9х10⁸ клеток в образце;
      5) типирование по антигенам тканевой совместимости системы человеческих лейкоцитарных антигенов А, В и DR.
      134. После проведения процедур, предусмотренных пунктом 133 настоящих Правил, осуществляется получение концентрата стволовых клеток из образца плацентарной крови с использованием автоматического сепаратора.
      135. После получения концентрата стволовых клеток из образца плацентарной крови, плазма из первичного гемакона (остаточная плазма) набирается в криопробирки для архивирования.
      136. Концентрат стволовых клеток из образца плацентарной крови оценивается по количеству ядросодержащих клеток, которых должно быть более 5x10⁸ клеток в образце.
      137. После оценки концентрата клеток из образца плацентарной крови осуществляется его смешивание с веществом, защищающим концентрат от повреждения в результате действия сверхнизких температур при его замораживании (криопротектором).
      138. Концентрат клеток из образца плацентарной крови подлежит хранению в полимерных криомешках, которые маркируются регистрационным номером (бар-кодом) с указанием концентрации и состава криопротектора, даты замораживания, названия банка стволовых клеток.
      139. Результаты всех исследований, характеризующие образец заготовленной плацентарной крови и концентрат стволовых клеток из плацентарной крови, вносятся в базу данных банка стволовых клеток под единым регистрационным номером образца. Под тем же регистрационным номером хранятся образцы остаточной плазмы, периферической крови женщины-донора.
      140. Концентрат стволовых клеток из плацентарной крови хранится при температуре -80 в электрических рефрижераторах или при температуре -180⁰С в жидком азоте или его парах.

Глава 6. Порядок определения непригодности
(выбраковка) компонентов крови

      141. Медицинский работник среднего звена блока (отделения) выбраковки и временного хранения принимает по накладной заготовленные компоненты крови из блока заготовки крови. При приеме проводится:
      1) визуальная оценка (макрооценка) компонентов крови;
      2) количественный учет гемаконов и объем компонентов крови в них;
      3) регистрация данных в журнале учета брака.
      142. Принятые компоненты крови помещаются в холодильное или морозильное оборудование с соответствующим температурным режимом.
      При отсутствии автоматических записывающих устройств контроля температуры проводится мониторинг температурного режима холодильников и морозильных камер не менее 3-х раз в сутки с внесением данных в журнал регистрации температурного режима.
      143. Определение непригодности (выбраковка) компонентов крови проводится в соответствии с требованиями к безопасности и качеству донорской крови и ее компонентов.
      144. Компоненты крови, соответствующие требованиям к безопасности и качеству донорской крови и ее компонентов, передаются в отдел выдачи продукции или на карантинизацию.
      145. Абсолютный брак - компоненты крови, подлежащие утилизации по следующим критериям:
      1) нарушение герметичности контейнера;
      2) визуально определяемый гемолиз, наличие сгустков в эритроцитсодержащих компонентах;
      3) мутность, наличие хлопьев, пленки, признаки бактериальной контаминации плазмы крови;
      4) положительные результаты лабораторных исследований на сифилис, ВИЧ 1, 2 и гепатиты В и С, уровень АлАТ выше 2,39 ммоль/час-л;
      5) компоненты, полученные из консервированной крови с нарушением соотношения "кровь-консервант" ("нестандартная доза"). СЗП объемом менее 100 мл и ЭМ из "нестандартной дозы" утилизируются;
      6) отсутствие результатов лабораторных исследований;
      7) отсутствие марки или этикетки, а также невозможности идентификации данных на них.
      146. К относительному браку компонентов крови относятся компоненты, полученные от дачи (донации) крови с отрицательными результатами исследований на трансфузионные инфекции и допустимыми отклонениями от нормы, позволяющими передавать на фракционирование для производства препаратов крови.

Глава 7. Порядок маркировки

      147. После определения непригодности (выбраковки) компонентов крови осуществляется соответствующее этикетирование по форме согласно  Приложению 2 к настоящим Правилам.
      148. Этикетка должна содержать следующую информацию:
      1) ведомственную принадлежность (допускается аббревиатура);
      2) полное наименование организации, заготавливающей кровь с указанием юридического адреса;
      3) регистрационный номер донора;
      4) фамилия, имя, отчество донора;
      5) наименование и объем консерванта;
      6) группа крови, резус принадлежность;
      7) дата заготовки;
      8) срок годности (день, месяц, год);
      9) температура хранения.
      На этикетке резус-отрицательной крови ставится штамп "Резус-отрицательная (Rh-)", на этикетке резус-положительной крови - "Резус-положительная (Rh+)".
      Дата заготовки, срок годности обозначаются арабскими цифрами через точку (например: 25.09.2009 года).
      149. Этикетка может содержать информацию о дополнительно проведенных лабораторных исследованиях (например: исследовано, протестировано на цитомегаловирус, токсоплазмоз).

Глава 8. Порядок хранения компонентов крови

      150. Компоненты крови, не имеющие результатов окончательных лабораторных исследований и маркировки, хранятся отдельно в специально отведенных холодильниках или морозильных камерах на определенных полках с надписью "Кровь не обследована! Выдаче не подлежит!".
      151. Холодильники и морозильные камеры для хранения компонентов крови подключаются к резервному источнику электропитания.
      152. При отсутствии автоматических записывающих устройств контроля температуры проводится мониторинг температурного режима холодильников и морозильников не менее 3-х раз в сутки с внесением данных в журнал регистрации температурного режима.
      153. Компоненты крови хранятся в холодильниках или морозильных камерах раздельно в зависимости от их групповой и резус-принадлежности. Каждая группа имеет соответствующее обозначение на полках холодильника или морозильной камеры, в которых она хранится.
      154. ЭМ хранится в вертикальном положении при температуре от +2⁰С до +6⁰С. Срок хранения зависит от консерванта.
      155. Эритроциты с удаленным ЛТС хранятся при температуре +2+6⁰С. Срок хранения зависит от консерванта.
      156. ОЭ хранятся в вертикальном положении при температуре +2⁰С- +6⁰С не более 24 часов после отмывания.
      157. ЭВ хранится в вертикальном положении при температуре +2⁰С- +6⁰С. Срок хранения - до 42 суток.
      158. Аферезные эритроциты в ресуспендирующем растворе хранятся при температуре +2 - +6⁰С. Срок хранения - до 42 суток. Если фильтрация или обработка другими методами выполнялись в открытой системе, время хранения ограничивается до 24 часов при температуре +2⁰С - +6⁰С.
      159. Эритроциты, обедненные лейкоцитами методом фильтрации или приготовленные в открытой системе, хранятся при температуре от +2⁰С до + 6⁰С не более 24 часов после фильтрации.
      160. Криоконсервированные эритроциты и криоконсервированные карантинизированные эритроциты хранятся при температуре -65⁰С -80⁰С пять лет, в жидком азоте при температуре -150⁰С -196⁰С - до двадцати лет.
      161. Криоконсервированные размороженные эритроциты после размораживания и отмывания хранятся при температуре от +2⁰С до +6⁰С не более 24 часов.
      162. Кровь, предназначенная для выделения КТ, хранится не более 6 часов от момента заготовки при температуре от +20⁰С до +24⁰С.
      163. При хранении КТ обеспечивается постоянный режим перемешивания при температуре +22⁰С±2⁰С.
      164. При наличии термостата с тромбомиксером срок хранения КТ составляет 72 часа с момента приготовления.
      165. При отсутствии термостата срок хранения КТ составляет 24 часа при температуре +22⁰С±2⁰С с момента приготовления.
      166. При контроле бактериальной контаминации в КТ и использовании для заготовки специальных гемаконов (для КТ) срок хранения составляет 5-7 суток в термостате с тромбомиксером.
      167. КТ криоконсервированный хранится один год в замороженном состоянии при температуре -80⁰С в электрическом рефрижераторе или при температуре -150⁰С в парах жидкого азота.
      168. Концентрат гранулоцитов хранится до 24 часов при температуре от +22⁰С+2⁰С.
      169. Кровь, предназначенная для приготовления СЗП, хранится не более 6 часов при температуре от +4⁰С до +6⁰С.
      170. Оптимальной температурой хранения СЗП является -30⁰С и ниже. Срок хранения СЗП при температуре -25⁰С -30⁰С составляет 12 месяцев, при температуре -30⁰С и ниже - 24 месяца. Во время транспортировки СЗП обеспечивается температура хранения, близкая к рекомендованной (-25⁰С -30⁰С). После размораживания СЗП используется в течение одного часа и не подлежит повторному замораживанию.
      171. Криопреципитат хранится двадцать четыре месяца при температуре -30⁰С и ниже, при температуре -25⁰С -30⁰С - двенадцать месяцев. Срок хранения исчисляется от даты заготовки крови.
      172. Если компоненты крови не используются сразу же при доставке в МО, они помещаются на хранение в условиях рекомендуемой температуры.

Приложение 1         
к Правилам заготовки,    
переработки, хранения, реализации
крови и ее компонентов   

Оказание первой медицинской помощи донорам при возникновении
побочных реакций при даче (донации) крови и ее компонентов

      1. Потеря сознания. Обморок - внезапная потеря сознания, обусловленная преходящей ишемией головного мозга.
      Характеризуется медленным падением, "оседанием" больного, резкой бледностью кожных покровов, пульс малый или не определяется, артериальное давление резко снижено, дыхание поверхностное. Отсутствие адекватной реакции на окружающее (резко заторможен, сонлив, не реагирует на звуки и яркие предметы, свет).
      Тактика оказания медицинской помощи - необходимо положить больного на спину и слегка приподнять ноги, освободить шею и грудь от стесняющей одежды. Сбрызнуть лицо холодной водой или дать понюхать резко пахнущую жидкость.
      При неэффективности вышеперечисленных мероприятий ввести подкожно кофеин бензоат натрия 1,0 мл.
      В случае снижения систолического давления до 50 мм. рт. ст. и угрозы коллапса - ввести струйно 200-500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.
      2. Гипертензивный криз - клинический синдром, характеризующийся внезапным повышением артериального давления, появлением симптомов нарушения функции жизненно важных органов или реальным риском их развития, а также нейровегетативными расстройствами.
      Симптомы: внезапное начало, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового, озноб, возбуждение; чувство страха, раздражительность, гиперемия и влажность кожных покровов, жажда, головная боль, тошнота, расстройства зрения в виде "мушек" или пелены перед глазами, тахикардия, в конце криза - учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.
      Тактика оказания медицинской помощи:
      1) положение больного - лежа с приподнятым головным концом;
      2) контроль числа сердечных сокращений и артериального давления каждые 15 минут;
      3) снижение артериального давления постепенное на 15-25 % от исходного или <160\110 мм. рт.ст. в течение 12-24 часов;
      4) применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства: нифедипин 10 мг, 1 таблетка;
      5) снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга - винкамин 30 мг, 1 капсула.
      3. ИБС, стенокардия напряжения - клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения и болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут.
      4. Анафилактический шок (АШ) - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности центральной нервной системы.
      Характерные симптомы: изменение цвета кожных покровов (гиперемия кожи или бледность, цианоз), различные экзантемы, отек век, лица, слизистой носа, холодный липкий пот, чихание, кашель, зуд, слезотечение, рвота, клонические судороги конечностей (иногда судорожные припадки), двигательное беспокойство, "страх смерти", непроизвольное выделение мочи, кала, газов.
      Неотложная помощь:
      1) уложить больного в положение Тренделенбурга: с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или проводить оксигенотерапию;
      2) прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм. Вызвать бригаду скорой медицинской помощи;
      3) до прибытия бригады скорой медицинской помощи проводить противошоковые мероприятия:
      а) немедленно ввести внутримышечно:
      0,18 % раствор эпинефрина 0,3-0,5 мл (не более 1,0 мл). Повторное введение эпинефрина осуществляется с интервалом в 5-20 минут с контролем артериального давления;
      антигистаминные препараты: 1 % раствор дифенгидрамина не более 1,0 мл. Применение пипольфена противопоказано в связи с его выраженным гипотензивным эффектом;
      б) восстановление внутрисосудистого объема: внутривенная инфузионная терапия 0,9 % раствором натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л. При отсутствии стабилизации гемодинамики в первые 10 минут в зависимости от тяжести шока повторно ввести коллоидный раствор (пентакрахмал) 1-4 мл/кг/мин. Объем и скорость инфузионной терапии определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного;
      в) противоаллергическая терапия: ввести преднизолон 90-150 мг внутривенно струйно.

Приложение 2    
к Правилам заготовки,
переработки, хранения,
реализации крови, 
ее компонентов   

               Образец этикетки компонентов крови

____________________________________________________________________
                        (наименование ведомства)
____________________________________________________________________
                        (наименование организации)
Наименование и объем компонента крови ___________________________ мл
Регистрационный номер донации ______________________________________
Ф.И.О. донора ______________________________________________________
Наименование и объем консерванта _________________________________ мл
Группа крови, резус-принадлежность (штамп) _________________________
Дата заготовки крови _______________________________________________
Дата заготовки компонента __________________________________________
Годен до ___________________________________________________________
Температура хранения _______________________________________________

Внимание! Врач перед переливанием обязан:
провести идентификацию групповой и резус-принадлежности компонента крови и реципиента; пробы на совместимость; биологическую пробу.

Приложение 3           
к приказу и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан        
от 6 ноября 2009 года № 666     

Правила
хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов

1. Общие положения

      1. Настоящие Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов (далее - Правила) определяют общие принципы хранения, переливания (трансфузии) крови, ее компонентов и препаратов, обоснования показаний к трансфузионной терапии, мероприятия по предупреждению побочных реакций и осложнений в организациях здравоохранения (далее - ОЗ).
      2. Стандарты и протоколы лечения различных заболеваний и синдромов, касающиеся трансфузионной терапии, должны соответствовать положениям настоящих Правил. При разногласиях по определению показаний к трансфузии врач должен руководствоваться положениями настоящих Правил.
      3. В ОЗ хранение крови, ее компонентов и препаратов производится в защищенном от несанкционированного доступа месте.
      4. Для хранения используется специальное холодильное оборудование, снабженное замками, ограничивающими несанкционированный доступ. Холодильное оборудование должно быть обеспечено источниками резервного электропитания. При хранении проводится ежедневный (не менее двух раз) контроль температурного режима хранения крови и ее компонентов.
      5. Кровь и ее компоненты различных групп и резус принадлежности хранятся в отдельных холодильниках, при отсутствии возможности выделения отдельного холодильника, выделяются отдельные полки в одном холодильнике, промаркированные соответствующим образом.
      6. Транспортировка компонентов крови в ОЗ обеспечивается в соответствии со следующими требованиями:
      1) соблюдение температурного режима хранения для каждого компонента крови на всех этапах пути их следования до трансфузии (далее - "холодовая цепь");
      2) транспортировка эритроцитсодержащих компонентов крови допускается исключительно в термоизоляционных контейнерах при температуре от +20⁰С до +24⁰С с соблюдением санитарно-гигиенических требований;
      3) концентрат тромбоцитов транспортируется в термоизоляционных контейнерах при температуре от +22⁰С±2⁰С с соблюдением санитарно-гигиенических требований;
      4) свежезамороженная плазма и криопреципитат транспортируются в термоизоляционных контейнерах с хладагентами с соблюдением санитарно-гигиенических требований;
      5) диагностические стандарты транспортируются в термоизоляционных контейнерах при температуре от +2⁰С до +6⁰С.
      7. Сопроводительные документы транспортируются в условиях, обеспечивающих их сохранность.

2. Положение о трансфузионной терапии

      8. Современная трансфузионная терапия проводится по принципу возмещения конкретных клеточных или белковых компонентов, недостающих организму больного при различных заболеваниях или состояниях.
      9. Положительным эффектом переливания компонентов крови для реципиента является:
      1) увеличение числа циркулирующих эритроцитов и повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов;
      2) купирование или предотвращение прогрессирования острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания при переливании свежезамороженной плазмы;
      3) купирование геморрагического синдрома при переливании свежезамороженной плазмы, криопреципитата и увеличение уровня факторов свертывающей системы, дефицит которых определяется основным заболеванием;
      4) прекращение спонтанной тромбоцитопенической кровоточивости, прирост числа тромбоцитов при переливании концентрата тромбоцитов;
      5) увеличение количества нейтрофилов в периферической крови при переливании концентрата гранулоцитов.
      10. Отрицательными последствиями переливания компонентов крови для реципиента являются:
      1) отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора;
      2) риск вирусного и бактериального инфицирования;
      3) развитие гемосидероза, угнетение кроветворения;
      4) усиление тромбогенности, микротромбозы или микротромбоэмболии;
      5) аллосенсибилизация;
      6) иммунологические реакции;
      7) реакция "трансплантат против хозяина", которая может развиться у больных с иммунодепрессией;
      8) синдром трансфузионного острого повреждения легких (далее - синдром TRALI).
      11. Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды и ее дозировка определяются лечащим или дежурным врачом (консилиумом врачей), на основании лабораторных данных, подтверждаемых клиническими проявлениями дефицита или дисфункции клеточных или иных компонентов крови, в соответствии с положениями, изложенными в настоящих Правилах.
      12. В медицинских организациях, где проводится трансфузионная терапия, обеспечивается круглосуточное лабораторное исследование, позволяющее обосновать необходимость в трансфузии компонентов и препаратов крови. Необходимый объем исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий белок, основные показатели коагулограммы, в т.ч. для новорожденных (микрометодом или с минимальным забором крови).
      13. Основным методом переливания компонентов и препаратов крови является внутривенное введение с помощью системы одноразового использования. По показаниям используются другие пути введения: внутриартериальный, внутриаортальный.
      14. Техника заполнения одноразовой системы для внутривенного введения изложена в инструкции завода-изготовителя.
      15. Переливаемые компоненты крови должны соответствовать по группе крови системы АВ0 и резус принадлежности реципиента.
      16. В целях профилактики посттрансфузионных осложнений, обусловленных антигеном Келл, организации службы крови выдают для переливания в клинику эритроцитную взвесь (далее - ЭВ) или эритроцитную массу (далее - ЭМ), не содержащие этого фактора. Келл-положительным реципиентам могут быть перелиты Келл-положительные эритроциты. При переливании корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза (все виды плазмы), концентрата тромбоцитов антиген Келл не учитывают.
      17. В целях обеспечения иммунологической и инфекционной безопасности, целесообразно использовать в лечении одного больного компоненты крови, заготовленные от одного или минимального числа доноров.
      18. Больным, имеющим в анамнезе указание на посттрансфузионные осложнения, беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической болезнью новорожденного, а также больным, имеющим аллоимунные антитела, производится индивидуальный подбор компонентов крови в специализированной лаборатории организации службы крови. При необходимости многократных трансфузий у больных с миелодепрессией, лейкозом, или апластическим синдромом исследуется фенотип крови больного с целью подбора по антигенной структуре соответствующего донора.
      19. Трансфузионную терапию проводит врач-трансфузиолог или врач (лечащий или дежурный), допущенный к проведению трансфузионной терапии приказом первого руководителя медицинской организации. Во время операции - врач-трансфузиолог или врач (лечащий или дежурный), не участвующий в операции или наркозе.
      20. Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, врачу необходимо убедиться в их пригодности для переливания: идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам AB0 и резус, визуально проверить герметичность упаковки, маркировку, провести макроскопическую оценку качества гемотрансфузионной среды.
      21. Не допускается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.
      22. Переливание гемотрансфузионных сред проводится с соблюдением правил асептики.
      23. С целью предупреждения иммунологических реакций, определенный контингент больных (дети, беременные, лица с иммунодепрессией), обеспечивается лейкофильтрованными компонентами крови.
      24. При наличии у реципиента антиэритроцитарных, антилейкоцитарных или антитромбоцитарных антител, подбор компонентов крови по антигенной структуре проводят в специализированной лаборатории организаций службы крови. Если эритроцитная масса или взвесь подобраны реципиенту индивидуально в специализированной лаборатории организаций службы крови, врач, выполняющий трансфузию, перед переливанием определяет группу крови реципиента и донора и проводит пробы на индивидуальную совместимость и биологическую пробу.
      25. При трансфузии эритроцитсодержащих компонентов в плановом или экстренном порядке врач, выполняющий трансфузию, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, непосредственно перед трансфузией лично:
      1) уточняет у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с данными, указанными на титульном листе медицинской карты. Данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводится под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии);
      2) перед каждой трансфузией перепроверяет группу крови у реципиента по системе AB0 (приложение 2 к настоящим Правилам) и сверить полученный результат с данными в медицинской карте;
      3) перепроверяет группу крови по системе АВ0 донорского компонента крови и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера;
      4) проводит пробы на индивидуальную совместимость по системам АВ0 и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента;
      5) проводит биологическую пробу.
      26. При трансфузии других компонентов крови, врач, выполняющий трансфузию, определяет группу крови АВ0 и резус-принадлежность реципиента и сверяет данные с этикеткой на контейнере с трансфузионной средой, не проводя пробы на индивидуальную совместимость.
      27. Техника иммуносерологических исследований (определение группы крови, резус-принадлежности, пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента, пробы на резус-совместимость) изложены в приложении 1 к настоящим Правилам. Руководствуются также инструкциями, которые прилагаются к набору реагентов предприятием-изготовителем.
      28. При сложно диагностируемых случаях определения групповой или резус-принадлежности крови реципиента или неотложных состояниях допускаются трансфузии - эритроцитсодержащими компонентами первой группы крови резус отрицательный (0(I)Rh(-) отрицательный), СЗП - четвертой группы (AB(IV)).
      29. Пробы на совместимость по группам крови системы АВ0 выполняются с сывороткой крови больного, которую получают путем центрифугирования или отстоя. Кровь забирается у больного непосредственно перед трансфузией. При многократных трансфузиях эритроцитсодержащих сред, с целью предупреждения иммунологических осложнений, рекомендуется проводить скрининг сыворотки пациента на наличие антиэритроцитарных антител.
      30. Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (ЭМ или ЭВ) извлекается из холодильника и выдерживается при комнатной температуре в течение шестидесяти минут или с использованием специальных устройств для подогрева (не выше +36⁰С).
      31. Биологическая проба проводится перед началом любой трансфузии и перед каждой новой дозой компонентов или препаратов, в том числе индивидуально подобранных в лаборатории или фенотипированных, независимо от объема трансфузионной среды, скорости ее введения и экстренности трансфузии.
      32. При проведении биологической пробы однократно переливается 60 капель (два-три миллилитра) в течение одной-двух минут, затем переливание прекращается и в течение трех минут проводится наблюдение за реципиентом. Контролируется общее состояние, пульс, дыхание, артериальное давление, цвет кожи, измеряется температура тела. Такая процедура повторяется еще дважды.
      33. При появлении во время проведения биологической пробы озноба, боли в пояснице, чувства жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, трансфузию следует немедленно прекратить и отказаться от переливания данной трансфузионной среды.
      34. При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза. В таких случаях трансфузия прекращается. Хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом определяет причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная трансфузионная среда не переливается. Вопрос дальнейшей трансфузионной терапии решается в зависимости от клинических и лабораторных данных.
      35. Не допускается введение в контейнер с эритроцитсодержащим компонентом крови каких-либо других медикаментов или растворов, кроме стерильного 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида перед трансфузией.
      36. Для контроля в случае возникновения реакций и осложнений после окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством (не менее 10 мл) оставшейся трансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента и паспортными данными, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов в холодильнике (+2⁰С до +6⁰С).
      37. После трансфузии:
      1) реципиентом соблюдается в течение двух часов постельный режим;
      2) для ранней диагностики посттрансфузионных реакций и осложнений:
      реципиенту трехкратно каждый час измеряются температура тела и артериальное давление, эти показатели фиксируются в протоколе трансфузии эритроцитосодержащих средств по форме 005/у, утвержденной приказом Министра здравоохранения № 332 от 8 июля 2005 года (далее - форма 005/у) или в протоколе трансфузии компонентов и препаратов крови форма 005-1/у, утвержденная приказом Министра здравоохранения № 332 от 8 июля 2005 года (далее - форма 005-1/у);
      контролируется наличие мочеотделения, цвет мочи, суточный диурез, эти показатели фиксируются в форме 005/у или в форме 005-1/у; изменение окраски мочи может свидетельствовать об остром гемолизе;
      на следующий день после трансфузии проводится клинический анализ крови и мочи;
      3) реципиент после окончания переливания находится под наблюдением врача не менее трех часов.
      38. Показаний к трансфузии цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случая острой массивной кровопотери или тяжелого геморрагического синдрома, когда отсутствуют необходимые компоненты крови.

3. Порядок обоснования и оформления трансфузионной терапии

      39. При поступлении в стационар в плановом порядке всем потенциальным реципиентам (больным хирургического профиля перед предстоящей операцией, роженицам и терапевтическим больным, у которых может развиться геморрагический синдром или другие осложнения, требующие проведения трансфузий) группа крови по системе AB0 и резус-принадлежность определяется лечащим врачом. Подтверждение групповой и резус принадлежности крови реципиента проводится врачом, имеющим специальную подготовку по трансфузиологии или врачом-лаборантом. Бланк с результатом исследования вклеивается в медицинскую карту больного с обратной стороны титульного листа. Лечащим врачом переписываются данные результата исследования на лицевую сторону титульного листа медицинской карты и скрепляется его подписью.
      40. При поступлении больного в экстренном порядке и при необходимости проведения трансфузий группу крови и резус принадлежность определяется дежурным врачом приемного покоя. Подтверждение групповой и резус принадлежности крови больного проводится врачом, имеющим специальную подготовку по трансфузиологии или врачом-лаборантом в течение суток. Кровь для исследования берется у реципиента до трансфузии и хранится в холодильнике при температуре от +2⁰С до +6⁰С. Бланк с результатом исследования вклеивается в медицинскую карту больного с обратной стороны титульного листа.
      41. Не допускается переносить данные о групповой и резус принадлежности крови на титульный лист медицинской карты из других документов и источников.
      42. Перед гемотрансфузией кровь реципиента рекомендуется обследовать на ВИЧ, гепатиты В и С, в выписном эпикризе указывается на необходимость повторного обследования на ВИЧ через 6 месяцев.
      43. Врачом приемного покоя или лечащим врачом вносятся в медицинскую карту сведения, касающиеся трансфузионного и акушерского анамнеза:
      1) наличие предшествующих трансфузий, когда и в связи с чем;
      2) имелись ли посттрансфузионные осложнения, беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической болезнью новорожденного.
      44. Перед проведением трансфузионной терапии обязательным условием является получение информированного добровольного согласия больного или согласие родителей, опекунов или попечителей, близких родственников для больных, не достигших шестнадцатилетнего возраста и больных с психическими расстройствами. Врач информирует больного или его законных представителей об ожидаемом положительном действии компонентов или препаратов крови и о возможных осложнениях, а также об альтернативных методах. В экстренных случаях, при невозможности получить согласие указанных лиц, документально оформленное решение принимает врачебная комиссия.
      45. В случаях, когда больной (или его законные представители) по религиозным или иным соображениям отказывается от трансфузий, это решение документально оформляется и визируется лечащим врачом и заведующим отделением. Принципиальные моменты, которые должны быть отражены при отказе от трансфузий:
      1) больной отказывается от любой трансфузии;
      2) больной отказывается от трансфузии компонентов крови и согласен на трансфузию препаратов крови и (или) рекомбинантных факторов;
      3) изменение решения больного в случаях, когда есть непосредственная угроза жизни больного из-за отказа от трансфузии или сам больной будет не в состоянии принимать решения (под наркозом, при нарушениях сознания или в коматозном состоянии);
      4) кем принимается решение о проведении трансфузий по жизненным показаниям (комиссией врачей, законными представителями больного или указанным конкретным лицом).
      46. Врачом (врачами, консилиумом), принимается решение о проведении трансфузии, оформляется в истории болезни предтрансфузионный эпикриз с указанием лабораторных и клинических данных, на основании которых принимается данное решение, а также указываются расчетные дозы компонентов или препаратов крови. Показания (в т.ч. по формулировкам) и дозы должны соответствовать положениям, изложенным в настоящих Правилах.
      47. Врач (врачи, консилиум) может принять решение о воздержании или об отказе от трансфузии на основании положений данных Правил или с учетом клинической или иной ситуации. В случаях, когда принимается такое решение, оно должно быть оформлено в медицинской карте с указанием оснований или причин.
      48. При каждой трансфузии врач заполняет протокол (форму 005/у или форму 005-1/у).
      49. В случае развития осложнений во время биологической пробы, во время трансфузии или после нее, делается подробная запись (записи) с описанием состояния больного, данных мониторинга жизненно важных функций, методов лечения и их эффективности. Проводится немедленный лабораторный контроль крови и мочи больного. Гемакон с трансфузионной средой, на которую развилась реакция или осложнение и все гемаконы с остатками трансфузионных сред, которые получал больной в течение 12 часов до развития осложнения, хранятся в холодильнике при температуре +2⁰С - +6⁰С до проведения экспертизы в центре крови.
      50. Дополнительно к медицинской карте больного заполняется трансфузионный лист, в котором фиксируются все трансфузии, их объем, идентификационные номера и производитель компонента или препарата, показания к трансфузии и наличие осложнений. Эта же информация указывается в выписке из медицинской карты, которая выдается больному при выписке или при переводе в другую ОЗ. При многочисленных трансфузиях к выписке может быть приложена ксерокопия трансфузионного листа.

4. Порядок трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови

      51. Эритроцитсодержащие компоненты крови являются переносчиками газов крови и цель их введения - восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание кислородтранспортной функции крови при анемии.
      52. ЭМ - основная гемотрансфузионная среда, гематокрит которой не выше 0,65-0,75 %. По сравнению с цельной кровью ЭМ в меньшем объеме содержит то же количество эритроцитов. При переливании ЭМ восстанавливается кислородтранспортная функция крови.
      53. В лечебной практике в зависимости от метода заготовки и показаний к назначению применяется стандартная ЭМ (антигены А, В и D) и фенотипированная ЭМ, в которой определены не менее 5 антигенов (С, с, Е, е и Келл) помимо антигенов А, В и D системы резус. Переливание фенотипированной ЭМ показано при многократных трансфузиях у больных с апластическим синдромом, талассемией с целью предупреждения аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. В подобных случаях необходимо фенотипирование реципиента перед первой трансфузией в организациях службы крови.
      54. Переливание ОЭ применяется при анемии и лицам с тяжелой аллергией в анамнезе с целью предупреждения анафилактических реакций, больным с дефицитом IgА или при обнаружении у реципиента антител к IgА и больным пароксизмальной ночной гемоглобинурией.
      55. Эффективность переливания зависит от исходного состояния пациента, уровня гемоглобина, а также от уровня гематокрита трансфузионной среды и сроков ее хранения. Переливание одной дозы ЭМ или ЭВ повышает уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гематокрита на 3 % при отсутствии продолжающегося активного кровотечения.
      56. Показанием к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови является остро развившаяся анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 80 г/л в венозной крови. Формулировка показания - "острая анемия, Hb ____г/л".
      57. Показанием к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови является хроническая анемия и снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л. Для назначения трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови необходимо оценить клинические симптомы, обусловленные анемией, могущие быть критерием эффективности трансфузии: выраженная слабость, тахипноэ и тахикардия в состоянии покоя. Следует назначать переливание эритроцитсодержащих компонентов крови, не ориентируясь только на уровень гемоглобина. Трансфузию проводят для коррекции вышеперечисленных симптомов, обусловленных анемией, и не поддающихся основной патогенетической терапии. Формулировка показания - "хроническая некомпенсированная анемия, Hb____г/л".
      58. Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови у любых больных могут определяться не только по уровню гемоглобина крови, но и с учетом доставки и потребления кислорода. Доставка кислорода тканям должна быть не менее 500 мл/м² в минуту. При невозможности определить доставку кислорода следует ориентироваться на содержание кислорода в артериальной и смешанной венозной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови - РаО₂ = 100 - 0,3 * (возраст). В смешанной венозной крови (или в центральной вене) РvО₂ в норме 40 мм рт.ст., насыщение кислородом гемоглобина смешанной венозной крови не менее 75 %, а экстракция кислорода 25-30 %. Трансфузия эритроцитной массы может быть показана при снижении гемоглобина ниже 110 г/л, нормальном РаО₂ и снижении напряжения кислорода в смешанной венозной крови (РvО₂) ниже 35 мм.рт.ст., увеличением экстракции кислорода выше 30 %. Формулировка показания - "снижение доставки кислорода при анемии, Hb ____г/л, РаО₂ ____мм рт. ст., РvО₂_____мм рт. ст.".
      Если при любом уровне гемоглобина показатели оксигенации венозной крови остаются в пределах нормы, то гемотрансфузия не показана.
      59. При поступлении в клинику больного с анемией, связанной с основным заболеванием (например - токсикоанемический синдром) или с хронической кровопотерей, гемотрансфузия до операции проводиться только в том случае, если уровень гемоглобина менее 80 г/л, а операция по устранению причины анемии не может быть проведена в ближайшее время или предполагается консервативная терапия, и у больного есть клинические симптомы, связанные с анемией (слабость, одышка и тахикардия в покое). Формулировка показания - "исходная некомпенсированная анемия, Hb____г/л".
      60. Если на операцию берется больной с исходной компенсированной анемией и уровнем гемоглобина менее 80 г/л, то объявляется "трансфузионная готовность" - трансфузия может быть проведена интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде при снижении уровня гемоглобина более чем на 20 % от исходного. Формулировка показания - "анемия, Hb____г/л".
      61. При проведении искусственного кровообращения (ИК), трансфузия эритроцитной массы показана при снижении гематокрита менее 25 %, а у детей - менее 30 %. Формулировка показания - "ИК, Ht____ %". При лечении больных с пороком сердца, допускается трансфузия ЭКК при снижении уровня гемоглобина ниже 130 г/л и клинических признаках анемии.
      62. Если у больного после острой кровопотери в послеоперационном периоде при уровне гемоглобина ниже 80 г/л отсутствуют клинические симптомы, связанные с анемией (слабость, одышка и тахикардия в покое), врач может принять решение о воздержании от гемотрансфузии, обосновав это в истории болезни.
      63. Переливание размороженных отмытых эритроцитов показано больным с отягощенным трансфузионным анамнезом при обнаружении у них антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.
      64. Критерием эффективности трансфузионной терапии эритроцитсодержащих компонентов служат клинические данные, показатели транспорта кислорода и количественное увеличение уровня гемоглобина.
      65. Прирост гемоглобина ниже ожидаемого после трансфузии может наблюдаться при выраженной спленомегалии, продолжающемся кровотечении, иммунологической несовместимости и длительной гипертермии.
      66. Для поддержания адекватного уровня гемоглобина у лиц с миелодепрессией достаточно переливать 200-250 мл ЭМ один-два раза в неделю под контролем уровня гемоглобина. Причина неэффективности гемотрансфузий должна быть выяснена и устранена.
      67. По жизненным показаниям, в случае, если отсутствует эритроцитсодержащие компоненты крови нужной группы крови и резус принадлежности, врач может выполнить трансфузию эритроцитсодержащих компонентов первой группы резус отрицательной (0(I)Rh-) при обязательном проведении проб на индивидуальную совместимость и биологической пробы.

5. Особенности переливания эритроцитсодержащих
компонентов крови в педиатрии

      68. Тактика переливания эритроцитсодержащих компонентов крови в педиатрии принципиально не отличается от таковой у взрослых пациентов, кроме периода новорожденности. Новорожденные в возрасте до 4 месяцев (далее - новорожденные) отличаются следующими особенностями:
      1) высокой чувствительностью к гиповолемии и гипотермии;
      2) особыми физиологическими параметрами формулы крови (ОЦК = 85 мл/кг; гематокрит - 45-60 %; количество эритроцитов - 4,0-5,6 х 10¹²/л);
      3) наличием фетального гемоглобина (60-80 %), что обуславливает высокое сродство к кислороду и уменьшение его отдачи в тканях;
      4) иммуносупрессией (что характерно и для детей раннего возраста).
      69. Критериями и показаниями для назначения переливания эритроцитсодержащих компонентов крови в период новорожденности являются: необходимость поддержания гематокрита выше 40 %, гемоглобин выше 130 г/л у детей с тяжелой сердечно-легочной патологией; при умеренно выраженной сердечно-легочной недостаточности уровень гематокрита должен быть выше 30 % и гемоглобин выше 100 г/л; при стабильном состоянии, так же как и при проведении небольших плановых операций, гематокрит должен быть выше 25 % и гемоглобин выше 80 г/л.
      70. Для детей от четырех месяцев до года трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови показаны при наличии предоперационной анемии при уровне гемоглобина менее 100 г/л, при интраоперационном и послеоперационном уровне гемоглобина ниже 80 г/л и клинически выраженных признаках анемического синдрома. Для детей старше года при острой кровопотере показания для трансфузии эритроцитсодержащих компонентов аналогичны показаниям для взрослых.
      71. При хронической анемии у детей старше года переливание эритроцитсодержащих компонентов крови показано при уровне гемоглобина менее 80 г/л и клинических проявлениях анемии.
      72. Все трансфузии новорожденным рассматриваются как массивные, учитывая их высокую чувствительность к гипотермии, резким колебаниям кислотно-основного состояния и ионного состава крови. Трансфузии новорожденным проводят под строгим контролем как объема перелитых эритроцитсодержащих трансфузионных сред, так и объема взятой на анализы крови. Детям до одного года все анализы с указанием объема взятой крови фиксируют в листе забора крови на анализы.
      73. Скорость переливания ЭМ составляет 2-5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания.
      74. Обязательно предварительное согревание эритроцитсодержащих сред при комнатной температуре в течение 60 минут. При переливании холодной ЭМ или ЭВ, как и при ее перегревании, могут возникнуть осложнения.
      75. При подборе донора компонентов крови следует помнить, что мать является нежелательным донором плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитов, против антигенов которых в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту.
      76. Перед переливанием эритроцитсодержащих компонентов крови, также как и ТК, новорожденным необходимо:
      1) определить группу крови по системе АВ0. АВ0-тестирование проводится только с эритроцитами реципиента, с использованием анти-А и анти-В реагентов, поскольку природные агглютинины в раннем возрасте обычно не выявляются. Подбор эритроцитов для переливания новорожденным по системе АВ0 необходимо проводить согласно таблице, приведенной в приложении 2 к настоящим Правилам. При затруднении определения группы крови в системе АВ0 у реципиента следует переливать эритроциты первой группы крови (0(I)), совместимые с сывороткой новорожденного и матери. При отсутствии матери переливают эритроциты первой группы крови (0(I)), совместимые с сывороткой ребенка;
      2) определить резус-принадлежность крови новорожденного; при гемолитической болезни, вызванной анти-D антителами, переливают только резус-отрицательную кровь; если патогенные антитела не являются анти-D антителами, новорожденному можно переливать резус-положительную кровь;
      3) поиск иммунных антител и проба на индивидуальную совместимость проводятся как с сывороткой новорожденного, так и его матери; если невозможно получить кровь новорожденного для проведения анализа (особенно у недоношенных детей, поскольку проба, необходимая для анализа, составляет 1-2 % ОЦК), тестирование проводят с сывороткой матери;
      4) для внутриутробного переливания используют только ЭМ, ЭВ или цельную консервированную донорскую кровь первой группы (0(I)), совместимую с сывороткой матери.

6. Порядок трансфузии корректоров
плазменно-коагуляционного гемостаза

      77. Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов.
      78. В лечебной практике используются: СЗП, криосупернатантная плазма, криопреципитат.
      79. Понятием СЗП обозначается плазма, отделенная от эритроцитов в течение 6 часов после эксфузии крови методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры -40⁰С за час. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до 2 лет) хранение при температуре хранения - 40⁰С. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания.
      80. Понятием криосупернатантная плазма обозначается плазма, полученная после удаления из нее криопреципитата в процессе фракционирования.
      81. СЗП должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как СЗП представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях СЗП (более 1 л) резус совместимость обязательна. Совместимости по минорным эритроцитарным антигенам не требуется.
      82. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной СЗП допускается переливание плазмы четвертой группы (АВ (IV)) реципиенту с любой группой крови.
      83. Показаниями для переливания СЗП являются:
      1) любые состояния, когда лабораторно подтвержден дефицит факторов коагуляционного гемостаза и есть клинические признаки геморрагического синдрома. Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза:
      протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %;
      протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд;
      международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5;
      фибриноген менее 1,5 г/л;
      активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд;
      формулировка показания - "дефицит факторов коагуляционного гемостаза: показатель(и)____". При геморрагическом синдроме, обусловленном ДВС (IV стадия), вышеперечисленные тесты коагулограммы могут не определятся из-за низкой концентрации и высокой фибринолитической активности. В этом случае можно ориентироваться на время свертывания крови по Ли-Уайту - более 30 минут;
      2) любые состояния, когда лабораторно подтвержден дефицит факторов коагуляционного гемостаза в соответствии с подпунктом 1) пункта 83 и есть угроза развития геморрагического синдрома. Угроза развития геморрагического синдрома может иметь место в связи с предстоящей объемной операцией, при осложненном течении беременности, при осложненном течении операционного и послеоперационного периода, при развитии полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома, при невозможности полноценного энтерального питания. При отсутствии угрозы развития геморрагического синдрома коррекцию дефицита факторов коагуляционного гемостаза осуществляют полноценным энтеральным питанием, нормализацией функции кишечника и печени, назначением витамина К. Формулировка показания - "дефицит факторов коагуляционного гемостаза: показатель(и)____";
      3) геморрагический синдром, проявляющийся, как минимум, двумя клиническими признаками и сопровождающийся дефицитом факторов коагуляционного гемостаза и тромбоцитопенией (менее 20х10⁹/л). Формулировка показания - "Геморрагический синдром";
      4) острая массивная кровопотеря, сопоставимая по объему с ОЦК - более 50 % ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня факторов коагуляцонного гемостаза. Формулировка показания - "острая массивная кровопотеря ____мл, ____% ОЦК, дефицита факторов коагуляционного гемостаза: показатель(и)___";
      5) тяжелая гиперкоагуляция и неэффективность антикоагуляционной терапии гепаринами при лабораторном подтверждении дефицита антитромбина III или высокой толерантности к гепарину (менее 6 минут) "Формулировка показания - "дефицит АТ III";
      6) передозировка антикоагулянтов непрямого действия (варфарин и другие) с развитием геморрагического синдрома; необходимость инверсии эффекта антикоагулянтов непрямого действия перед предстоящим хирургическим вмешательством. Формулировка показания - "Инверсия эффекта варфарина";
      7) выполнение терапевтического плазмафереза (плазмообмена) у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц). Формулировка показания - "плазмаферез";
      8) выполнение плазмафереза (плазмообмена) с целью детоксикации при тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме и т.д. Формулировка показания - "плазмаферез".
      84. Дозирование СЗП должно быть основано на массе тела больного:
      1) у новорожденных и детей до года - 15-20 мл/кг;
      2) у взрослых и детей старше года - 10-15 мл/кг;
      При неэффективности трансфузионной терапии и продолжающемся кровотечении расчетные дозы вводят повторно после контроля показателей коагулограммы в соответствии с подпунктом 1) пункта 83 настоящих Правил. Контроль эффективности может осуществляться по времени свертывания крови по Ли-Уайту или по уровню фибриногена. Одна доза СЗП повышает уровень фибриногена на 0,25 г/л. Минимальная гемостатическая концентрация фибриногена - 0,8-1,0 г/л.
      85. Переливание СЗП осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний - струйно или капельно (при выраженном геморрагическом синдроме - струйно). Не допускается переливание СЗП нескольким больным из одного контейнера.
      86. Непосредственно перед переливанием СЗП оттаивают в плазмаразмораживателе при температуре 37⁰С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром. После размораживания плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию не подлежит.
      87. Криопреципитат является трансфузионной средой, получаемой из донорской крови и применяется для лечения больных гемофилией А, болезнью Виллебранда, гипофибриногенемии. Для гемостаза необходимо поддерживать уровень фактора VIII до 50 % во время операций и до 30 % в послеоперационном периоде. Одна единица (МЕ) фактора VIII соответствует 1 мл СЗП. Одна доза криопреципитата содержит не менее 80 МЕ фактора VIII и в среднем 250 мг фибриногена.
      88. Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:
      1) масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл);
      2) объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл);
      3) объем плазмы (мл) х (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (МЕ). Необходимое количество фактора VIII (МЕ): 100 ед. = количество доз криопреципитата, нужное для разовой трансфузии.
      89. Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит от тяжести и локализации кровотечения и оказываемого клинического эффекта. При больших хирургических операциях или экстракции зубов необходимо поддерживать уровень фактора VIII не менее 30 % в течение 10-14 дней.
      90. Время полураспада перелитого фактора VIII в циркуляции реципиента составляет 8-12 часов, поэтому необходимы повторные переливания криопреципитата для поддержания терапевтического уровня.
      91. Криопреципитат должен быть совместим по системе АВ0.

7. Порядок трансфузии концентрата тромбоцитов (КТ)

      92. КТ, приготовленный из одной дозы консервированной крови объемом 500 мл, содержит не менее 60х10⁹/л тромбоцитов и считается одной единицей КТ. Переливание КТ в среднем увеличивает количество тромбоцитов циркулирующих у реципиента с площадью поверхности тела 1,8 м² примерно на 5-10х10⁹/л при отсутствии у него признаков кровотечения. Для получения терапевтического эффекта при тяжелой тромбоцитопении у больных с миелодепрессией, осложненной кровотечением, переливание КТ показано в дозе не менее 50-70х10⁹ тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 200-250х10⁹ на 1 м² поверхности тела.
      93. Наибольшее количество тромбоцитов (800-900х10⁹) можно получить при проведении тромбоцитофереза у одного донора с помощью сепараторов клеток крови, работающих в автоматическом режиме в постоянном потоке крови.
      94. В КТ, полученном любым из названных способов, всегда присутствует примесь эритроцитов и лейкоцитов, в связи с чем при появлении у реципиентов трансфузионных реакций на введение тромбоцитного концентрата или рефрактерности, необходимо удаление эритроцитов и особенно лейкоцитов. Для этой цели применяются специальные фильтры, удаляющие лейкоциты из концентрата тромбоцитов непосредственно во время переливания реципиенту, что существенно повышает эффективность заместительной терапии тромбоцитами.
      95. КТ вводят со скоростью 50-60 капель в минуту в течение 30-40 минут.
      96. Показания к назначению КТ при тромбоцитопении устанавливаются лечащим врачом с учетом ее причин и степени выраженности, анализа клинической картины, локализации кровотечения, объема и тяжести предстоящей операции.
      97. Профилактическая трансфузия КТ показана при проведении химиотерапии и снижении уровня тромбоцитов до 10х10⁹/л без клинических проявлений гемморрагического синдрома.
      98. Трансфузия КТ показана при апластической анемии, шоках, сепсисе, после массивной кровопотери, при проведении химиотерапии и снижении уровня тромбоцитов до 30х10⁹/л с клиническими проявлениями тромбоциопенического геморрагического синдрома.
      99. Трансфузия КТ показана при продолжающемся коагулопатическом кровотечении, сопровождающемся дефицитом факторов коагуляционного гемостаза или перед предстоящей объемной операцией при количестве тромбоцитов менее 50х10⁹/л.
      100. Трансфузия КТ показана перед предстоящей объемной нейрохирургической операцией при количестве тромбоцитов менее 100х10⁹/л.
      101. Переливание КТ не показано при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза, так как циркулирующие у реципиента антитромбоцитарные антитела лизируют донорские тромбоциты.
      102. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения является относительным противопоказанием для трансфузии КТ.
      103. Для взрослых реципиентов необходимое терапевтическое количество тромбоцитов должно составлять 300-500х10⁹. Для этого реципиенту переливается КТ, полученный от 6-10 доноров (КТ полидонорский) или от одного донора с помощью 4-кратного тромбоцитафереза.
      104. Клиническими критериями эффективности переливания КТ и адекватности дозы перелитых донорских тромбоцитов являются прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых, а так же прирост количества циркулирующих тромбоцитов.
      105. При многократных переливаниях КТ у ряда больных наблюдается рефрактерность (отсутствие как прироста тромбоцитов в крови, так и гемостатического эффекта), связанная с развитием аллоиммунизации.
      106. Реципиентам, которые нуждаются в длительных повторных переливаниях КТ (апластическая анемия, трансплантация костного мозга), предпочтительнее использовать тромбоцитный концентрат, полученный автоматическим аферезом от доноров-родственников.
      107. При появлении клинических и иммунологических данных о рефрактерности, последующие трансфузии КТ требуют специального подбора донора по тромбоцитным антигенам и антигенам HLA и переливания КТ через специальные лейкоцитарные фильтры.
      Лабораторными признаками эффективности заместительной терапии переливания КТ являются увеличение количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови реципиента через час после трансфузии (при эффективном переливании их число достигает 50-60х10⁹/л). Через 24 часа их количество должно превышать критический уровень 20х10⁹/л или, по крайней мере быть выше исходного предтрансфузионного количества. Нормализация или уменьшение времени кровотечения также может быть критерием эффективности переливаний тромбоцитного концентрата.
      108. Донор и реципиент при переливании КТ должны быть совместимы по антигенам АВ0 и резус.
      109. Непосредственно перед переливанием КТ врач проверяет маркировку контейнера, его герметичность, сверяет идентичность групп донора и реципиента.

8. Порядок трансфузии концентрата гранулоцитов

      110. Основным показанием к назначению переливания концентрата гранулоцитов (далее - КГ) является снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента менее 0,5х10⁹/л при наличии инфекции, рефрактерной к антибактериальной терапии, в том числе сепсисе у новорожденных, при иммунодефиците, при агранулоцитозе или панцитопении на фоне или после химиотерапии.
      111. КГ переливается не позднее 24 часов после приготовления через обычное устройство для внутривенного переливания крови и ее компонентов с фильтром. Для достижения терапевтического эффекта трансфузия КГ проводится в течении нескольких дней подряд.
      112. Совместимость по системам АВ0 и Rh обязательна. При повторных переливаниях рекомендуется подбор КГ по гистолейкоцитарным антигенам HLA для профилактики аллоиммунизации.
      113. Показателем терапевтической эффективности перелитого КГ являются: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации и физикальных проявлений воспаления, улучшение рентгенологической картины в легких при наличии пневмонии, стабилизация ранее нарушенных органных функций и так далее.

9. Порядок трансфузии препаратов крови

      114. Растворы альбумина являются белковыми препаратами, выпускаются в виде 5 %, 10 % и 20 %.
      115. Показаниями для переливания растворов альбумина являются:
      1) гипопротеинемия или гипоальбуминемия любого генеза - общий белок ниже 60 г/л, альбумин ниже 35 г/л;
      2) отек и набухание вещества головного мозга у детей (при общем белке ниже 70 г/л, альбумина ниже 40 г/л);
      3) тяжелое течение гиповолемического, геморрагического, ожогового шока с выраженными нарушениями микроциркуляции и гипопротеинемией ниже 60 г/л, гипоальбуминемией ниже 35 г/л;
      4) лечебный плазмаферез при замещении больших объемов удаляемой плазмы - более 50 %.
      116. Расчет необходимой дозы альбумина может производиться исходя из того, что 100 мл 5 %, 10 % и 20 % альбумина повышают уровень общего белка на 2-3 г/л, 4-5 г/л и 8-10 г/л соответственно.
      При гипопротеинемии и наличии показаний к трансфузии СЗП, в первую очередь, проводят трансфузию СЗП, содержащую и белки плазмы. После контроля уровня общего белка принимают решение о необходимости трансфузии альбумина.
      117. Учитывая, что белки плазмы, помимо онкотической стабилизации, выполняют транспортную роль и во многом определяют фармакокинетику большинства лекарственных препаратов, трансфузии альбумина абсолютно показаны при любых клинических состояниях, сопровождающихся выраженной гипопротеинемией (менее 50 г/л) или гипоальбуминемией (менее 30 г/л), в том числе в акушерстве и в неонатологии.
      118. При инфузии растворов альбумина могут наблюдаться побочные эффекты: пирогенные, генерализованные и аллергические реакции, изолированная гипотензия, гиперволемия, циркуляторная перегрузка, интоксикация. Профилактикой реакций и осложнений при инфузиях растворов альбумина являются правильный учет показаний к инфузии, проведение биологической пробы, уменьшение скорости инфузии, премедикация нестероидными противовоспалительными препаратами (по показаниям).
      119. Растворы альбумина не используются для парентерального питания больного.
      120. Иммуноглобулины являются концентратами антител получаемых из плазмы крови и могут быть:
      1) по специфичности поливалентными и направленного действия, которые содержат специфические антитела (антистафилококковый, противооспенный, антирабический, противостолбнячный и другие);
      2) по способу введения: для внутривенного или для внутримышечного введения.
      121. Показаниями к применению иммуноглобулинов являются:
      1) коррекция дефицита гуморального иммунитета;
      2) восстановление нормального функционирования иммунной системы при иммунных и аутоиммунных заболеваниях;
      3) лечение инфекционных и вирусных заболеваний;
      4) профилактика дефицита первичных и вторичных антител.
      122. Концентраты VIII и IX факторов свертывания производятся из плазмы крови и применяются для заместительной терапии при гемофилии А, В и болезни Виллибрандта.
      123. Концентрат фактора VIII показан при коррекции дефицита фактора VIII у больных гемофилией А. Активность фактора VIII в МЕ (1 МЕ соответствует активности фактора VIII в 1 мл свежей, до 1 часа хранения, плазмы доноров). Содержание фактора VIII определяется как процент от нормальной величины. Расчет необходимой дозы проводится следующим образом:
      1) масса тела (кг) х 70 мл/кг = ОЦК (мл);
      2) ОЦК (мл) х (1-гематокрит) = ОЦП (мл);
      3) ОЦП (мл) х (необходимый уровень фактора VIII в МЕ/мл) - исходный уровень фактора VIII (МЕ/мл) = требуемое количество фактора VIII (МЕ).
      124. Концентрат фактора IX применяется для коррекции дефицита фактора IХ у больных гемофилией В. Принципы назначения те же, что и фактора VIII.

10. Обменное переливание крови

      125. Обменное переливание крови (ОПК) - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом компонентов донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью продуктов распада, гемолиза и антител при гемолитической болезни новорожденных. Формулировка показаний для переливания эритроцитсодержащих компонентов крови и СЗП - "ОПК".
      126. Обменное переливание крови при технической возможности должно быть заменено выполнением интенсивного лечебного плазмафереза с изъятием за процедуру до 70 % плазмы и ее возмещением плазмозаменителями и СЗП.

11. Лечебный плазмаферез

      127. Лечебный плазмаферез показан при синдроме повышенной вязкости, заболеваниях иммунокомплексной этиологии, различных интоксикациях, ДВС-синдроме, васкулитах, сепсисе, острой и хронической почечной и печеночной недостаточности.
      128. Лечебный плазмаферез проводится аппаратным методом или прерывистым методом с помощью центрифуг и полимерных контейнеров, а также методом плазмафильтрации.
      129. При проведении лечебного плазмафереза одновременно с изъятием плазмы проводится восполнение забираемого объема переливанием СЗП, альбумина, плазмозаменителей.
      130. Объем удаляемой плазмы, ритм проведения процедур, программа плазмазамещения зависит от целей, поставленных перед процедурой, исходного состояния пациента, характера заболевания или посттрансфузионного осложнения.

12. Кровосберегающие технологии и альтернативы
трансфузии компонентам крови

      131. К кровосберегающим технологиям относятся:
      1) аутогемотрансфузия;
      2) гемодилюция;
      3) реинфузия;
      4) стимуляция гемопоэза и лейкопоэза, синтеза факторов коагуляционного гемостаза.
      132. Аутогемотрансфузия - трансфузия (возвращение) собственной крови или ее компонентов реципиенту, от которого они были предварительно заготовлены. При аутогемотрансфузии исключается аллоиммунизация, риск передачи инфекций, отсутствует риск трансфузионных реакций и потребность в гомологичных компонентах крови, стимулируется эритропоэз.
      133. Показаниями для применения аутогемотрансфузий эритроцитсодержащих компонентов крови или плазмы являются:
      1) сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20 % объема циркулирующей крови (ортопедия, кардиохирургия, урология); у беременных женщин в третьем триместре при наличии показаний к плановому кесаревому сечению возможно проведение аутодонорской заготовки плазмы в объеме до 500 мл;
      2) невозможность подбора и переливания адекватного количества донорских компонентов крови пациентам с редкой группой крови;
      3) отказ пациентов от гемотрансфузии по религиозным мотивам при наличии показаний к трансфузии компонентов крови во время планового хирургического лечения.
      134. Существуют следующие методы проведения аутологичных трансфузий:
      1) предоперационная заготовка аутокрови или аутоэритроцитной массы или взвеси, позволяющая собрать за 3-4 недели до планового хирургического вмешательства 3-4 дозы (до 1000-1200 мл аутокрови консервированной или 600-700 мл аутоэритроцитной массы);
      2) предоперационная нормоволемическая или гиперволемическая гемодилюция, предполагающая заготовку 1-2 доз крови (600-800 мл) непосредственно до операции или начала анестезии с обязательным восполнением временной кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии или гиперволемии.
      135. Реинфузия эритроцитов является разновидностью аутогемотрансфузии и заключается в переливании больному его собственных отмытых эритроцитов, излившихся в раневые или серозные полости (брюшная, грудная) и находившихся в них не более 8 часов.
      136. Реинфузия проводится только аппаратным методом (аппаратом типа Cell Saver).
      137. Больной должен дать информированное согласие на заготовку аутокрови или ее компонентов, которое фиксируется в медицинской карте больного. Лечащий врач больного должен информировать его об особенностях донации компонентов крови, возможных реакциях. Тестирование аутокрови и ее компонентов аналогично таковому для аллогенных компонентов крови. При маркировке аутологичной крови или ее компонентов на этикетке должна быть фраза "для аутологичной трансфузии".
      138. Критерии допуска к донации аутокомпонентов крови в целом те же, что и для обычных доноров. Для аутодоноров нет верхней границы ограничения по возрасту, в каждом конкретном случае решение о возможности аутодонорства решают совместно лечащий врач и трансфузиолог с учетом мнения пациента или его законных представителей. Нижний возрастной предел определяется физическим развитием и соматическим состоянием больного. Как правило, аутотрансфузии компонентов крови используются у лиц от 8 до 70 лет.
      139. Объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 мл, а при массе тела менее 50 кг объем кроводачи - не более 8 мл/кг массы тела. Лица с массой тела менее 30 кг к терапевтическому аутодонорству не допускаются. Количество антикоагулянтного раствора уменьшается пропорционально количеству эксфузируемой крови. Уровень гемоглобина у аутодонора перед каждой донацией не должен быть ниже 110 г/л, гематокрита - не ниже 33 %.
      140. Частота аутологичных кроводач определяется лечащим врачом и трансфузиологом. При этом следует учитывать, что объем плазмы и уровень общего белка и альбумина восстанавливается через 72 часа, то есть последняя кроводача перед плановой операцией должна быть выполнена за трое суток.
      141. Не допускаются к аутодонорству лица с любым установленным очагом инфекции (необходима предварительная санация) или бактериемией, при верификации нестабильной стенокардии, стеноза аорты, серповидноклеточной анемии, тромбоцитопенией (количество тромбоцитов ниже 180х10⁹/л).
      142. Положительное серологическое тестирование аутореципиента на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С является противопоказанием к использованию аутодонорства.
      143. Для уменьшения объема трансфузий компонентов крови рекомендуется применять:
      1) стимуляторы эритропоэза и препараты железа для коррекции уровня гемоглобина в пред- и послеоперационном периоде;
      2) стимуляторы лейкопоэза при проведении химиотерапии, лечении сепсиса и иммунодефиците;
      3) витамин К должен использоваться в пред- и послеоперационном периоде для нормализации синтеза К-зависимых факторов коагуляционного гемостаза. Показано внутривенное введение витамина К новорожденным детям для профилактики геморрагической болезни новорожденных и при лечении коагулопатий.
      144. Как альтернатива трансфузиям компонентов крови применяются препараты:
      1) кровезаменители с газотранспортной функцией, обеспечивающие транспорт О₂ и СО₂;
      2) рекомбинантные факторы коагуляционного гемостаза.
      145. Кровезаменители с газотранспортной функцией и рекомбинантные факторы должны применяться в строгом соответствии с "Инструкцией по применению".

13. Посттрансфузионные реакции при
трансфузии крови и ее компонентов

      146. Посттрансфузионные реакции в зависимости от причин возникновения и клинического течения делятся на пирогенные, аллергические и анафилактические реакции. Посттрансфузионные реакции могут начинаться во время трансфузии, через несколько минут или часов после нее и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.
      147. В зависимости от тяжести клинического течения, температуры тела и длительности проявления различают три степени посттрансфузионных пирогенных (температурных) реакций: легкую, среднюю и тяжелую.
      148. Легкие пирогенные реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1⁰С, болями в мышцах конечностей, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и обычно для их купирования не требуется каких-либо специальных лечебных мероприятий.
      149. Пирогенные реакции средней тяжести проявляются повышением температуры на 1,5-2⁰С, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей.
      150. При тяжелых пирогенных реакциях температура тела повышается более чем на 2⁰С, наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в пояснице и костях, одышка, крапивница или отеки (типа Квинке), лейкоцитоз.
      151. При аллергических реакциях наряду с общими признаками лихорадочного состояния на первый план выступают симптомы аллергического характера - одышка, удушье, рвота, отек лица, уртикарные высыпания на коже.
      152. Анафилактические реакции обусловлены взаимодействием между донорскими антигенами IgA и классоспецифическими анти-IgA в плазме реципиента и проявляются резким изменением состояния в первые минуты, во время или после трансфузии. Больной становится беспокойным, жалуется на загрудинные боли, затрудненное дыхание, спазмы в животе. Появляются гиперемия кожаных покровов, уртикарные высыпания, зуд, цианоз слизистых, акроцианоз, холодный пот, диарея. Дыхание становится шумным, свистящим, пульс - частым, нитевидным. Повышается температура. Артериальное давление резко снижается. Тоны сердца становятся глухими. Возможно развитие тяжелого негемодинамического отека легких.
      Разновидностью посттрансфузионной реакции является синдром TRALI, развивающийся чаще через несколько часов после трансфузии СЗП и сопровождающийся тяжелым негемодинамическим отеком легких.

14. Посттрансфузионные осложнения

      153. Причинами посттрансфузионных осложнений могут быть:
      1) несовместимость крови донора и реципиента по групповым эритроцитарным антигенам системы АВ0, резус и другим серологическим факторам;
      2) недоброкачественность крови и ее компонентов, обусловленная бактериальным загрязнением, гемолизом и денатурацией белков вследствие нарушений режима хранения, транспортировки и других причин;
      3) погрешности в методике трансфузии (воздушная эмболия, тромбоэмболия, циркуляторная перегрузка, кардиоваскулярная недостаточность и другие);
      4) наличие у реципиентов заболеваний, при которых переливание крови противопоказано;
      5) массивные дозы гемотрансфузии;
      6) трансфузионно обусловленная болезнь "трансплантат-против-хозяина".
      154. Причинами осложнений, вызванных переливанием крови и эритроцитсодержащих компонентов, несовместимых по антигенам системы АВ0 и резус-фактору являются:
      1) невыполнение или нарушение правил техники переливания крови, методики определения групп крови АВ0 и проведения проб на групповую совместимость;
      2) неправильное определение групповой принадлежности крови больного или неправильная запись результатов этого определения в медицинской карте больного;
      3) неправильно выбранный контейнер с кровью, ЭМ для переливания;
      4) ошибка в обозначении группы крови;
      5) непроведение контрольной проверки групповой принадлежности крови больного и донора перед трансфузией или ошибка при ее проведении;
      6) невыполнение биологической пробы.
      155. Профилактика осложнений, обусловленных переливанием крови, ЭМ, несовместимых по групповым эритроцитарным антигенам системы АВ0 и резус, основывается на строгом выполнении настоящих Правил.
      156. В сложных случаях производится индивидуальный подбор совместимых компонентов крови с определением специфических антиэритроцитарных антител, с использованием антиглобулинового теста (проба Кумбса) или метода конглютинации антиэритроцитарных антител с желатином или полиглюкином.
      157. Пробы на совместимость по системе АВ0 и резус-фактору не заменяют одна другую и производятся раздельно.
      158. Недоброкачественность переливаемой крови, ее компонентов связаны с бактериальным загрязнением, гемолизом эритроцитов, денатурацией белков плазмы при неправильной транспортировке (чрезмерное взбалтывание), несоблюдении холодовой цепи (резкая смена температуры, перегревание, замораживание), и хранением, превышающим установленные сроки годности.
      159. Профилактикой осложнений, обусловленных переливанием недоброкачественной крови и ее компонентов, являются:
      1) строгое выполнение санитарно-бактериологических условий и всех требований Правил по заготовке крови и ее компонентов;
      2) сохранение герметичности контейнеров с кровью, ее компонентами при хранении и транспортировке;
      3) соблюдение методики трансфузий крови и ее компонентов, исключающей их бактериальное загрязнение (недопустимо взятие отдельных порций из пластикатных контейнеров или флаконов и последующее их хранение для дальнейшего использования);
      4) обязательную проверку перед трансфузией сроков хранения консервированной крови, ее компонентов и их качества путем макроскопической оценки;
      5) изъятие гемотрансфузионных сред со сроками хранения, превышающими установленные, а также с признаками нарушенной герметичности упаковки, гемолиза и бактериального загрязнения;
      6) создание в лечебных учреждениях условий для хранения крови, ее компонентов при оптимальном, систематически контролируемом режиме;
      7) применение пластикатных систем с фильтром одноразового использования для переливания крови;
      8) соблюдение методики подогревания консервированной крови, ее компонентов с контролем температуры водяной среды (не выше 38⁰С);
      9) использование крови, ее компонентов и плазмы из одного контейнера только для одного больного.
      160. Осложнения, связанные с погрешностями в методике трансфузии сопровождаются гемодинамическими нарушениями в малом круге кровообращения. Воздушная эмболия происходит от проникновения в вену больного вместе с трансфузионной средой воздуха, который переносится через правые отделы сердца в легочную артерию, где создает воздушный эмбол, механически препятствующий кровообращению.
      161. Причинами воздушной эмболии являются:
      1) неправильное заполнение кровью или другой средой системы трубок перед началом трансфузии, вследствие чего имеющийся в системе воздух может попасть в вену больного вместе с первой порцией переливаемой среды;
      2) несвоевременная остановка трансфузии при использовании нагнетательной аппаратуры (при этом в конце трансфузии в вену больного может быть введен воздух);
      3) неправильный монтаж аппаратуры и системы для трансфузии, в результате чего при попытке нагнетания крови или другой среды в вену больного вместо нее поступает воздух.
      162. Профилактика воздушной эмболии включает:
      1) соблюдение всех технических правил гемотрансфузии, монтажа систем и аппаратуры;
      2) при использовании нагнетательных способов следует своевременное прекращение трансфузии, (в контейнере оставляется некоторое количество крови).
      163. Осложнения, связанные с тромбоэмболией развиваются при попадании в вены различной величины сгустков, образующихся в переливаемой ЭМ или заносимых с током крови из тромбированных вен больного.
      164. Профилактика тромбоэмболии включает:
      1) контроль за отсутствием сгустков в контейнерах с кровью, ЭМ;
      2) минимальную травматизацию вены при пункции;
      3) недопущение пункции тромбированных вен;
      4) прекращение переливания при возникновении затрудненного тока трансфузионной среды.
      165. Циркуляторная перегрузка проявляется сердечно-сосудистой недостаточностью. Острое расширение и остановка сердца во время трансфузии может произойти вследствие перегрузки правого сердца большим количеством быстро перелитой в венозное русло трансфузионной среды. При этом дренажная функция правого сердца оказывается недостаточной, и в системе полых вен и предсердии возникает застой крови. Нарушение общего и коронарного кровотока сказывается на проводимости и сократительной способности миокарда.
      166. Профилактика циркуляторной перегрузки во время массивных трансфузий достигается применением капельного метода, а при необходимости струйного введения больших объемов предпочтение следует отдавать ЭМ и производить вливания дробными дозами. У больных с заболеваниями сердца также целесообразен капельный метод трансфузии, а при необходимости использования струйного метода вводят ЭМ или кровь небольшими (200 мл) дробными дозами, чередуя с кровезаменителями. Для профилактики желудочковой аритмии, внезапной остановки сердца и снижения температуры тела важно, особенно при массивных дозах трансфузий, использовать только подогретые до 37⁰С компоненты крови.
      167. "Массивная трансфузия" - трансфузия, при которой в сосудистое русло больного в течение короткого периода (до 24 часов) вводят количество компонентов крови, составляющее 50 % его ОЦК.
      168. Клиническими проявлениями синдрома массивных трансфузий являются:
      1) проявления со стороны сердечно-сосудистой системы - нарушения сосудистого тонуса, брадикардия, остановка сердца, фибрилляция желудочков;
      2) осложнения со стороны внутренних органов - почек, печени, кишечника, возможно развитие печеночно-почечной недостаточности;
      3) изменения в крови - сдвиг рН в кислую сторону (метаболический ацидоз) гипокальциемия, гиперкалиемия, повышение вязкости, гипохромная анемия с лейко- и тромбоцитопенией, снижение содержания иммуноглобулина и альбумина;
      4) нарушения в системе гемостаза: ДВС, тромбогеморрагический синдром с потреблением факторов свертывания, тромбоцитов, повышение фибринолитической активности;
      5) снижение иммунобиологической активности реципиента, титра агглютинирующих антител в периферической крови, плохое заживление послеоперационной раны.
      169. Для профилактики синдрома массивных трансфузий рекомендуется избегать быстрого введения массивных доз компонентов крови. Эффективным методом профилактики при операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей, является заблаговременная заготовка аутокрови и использование метода нормоволемической гемодилюции.
      170. Для предупреждения посттрансфузионных осложнений важно правильно учитывать противопоказания к гемотрансфузиям:
      1) наличие тяжелых соматических заболеваний - острый септический эндокардит, подострый септический эндокардит при прогрессирующем развитии диффузионного гломерулонефрита (с резко выраженным гипертоническим синдромом), пороки сердца, острый ревматизм (особенно с выраженной ревматической пурпурой), миокардит и миокардиосклероз с нарушением кровообращения II-III степени;
      2) гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек, атеросклероз сосудов головного мозга, расстройства мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;
      3) нефросклероз, тромбоэмболическая болезнь, геморрагический васкулит, тяжелые нарушения функции печени, отек легких, общий амилоидоз, остро текущий туберкулез, диссеминированный туберкулез;
      4) повышенная чувствительность к медикаментам, пищевым продуктам, белковым и другим препаратам или наличие аллергических проявлений, заболеваний;
      5) анамнестические данные у реципиентов о тяжелых гемотрансфузионных реакциях или осложнениях.
      171. При наличии этих заболеваний и/или противопоказаний переливание крови и ее компонентов осуществляют лица по неотложным показаниям и с большой осторожностью.
      172. Болезнь "трансплантат-против-хозяина" (далее - ТО-БТПХ) относится к тяжелым осложнениям, наблюдается после аллогенной трансплантации органов, тканей, в том числе костного мозга, возникает у больных с иммунодепрессией или иммунодефицитом врожденным или приобретенным (вследствие химио- и лучевой терапии, СПИД), получающих с трансфузией иммунологически компетентные клетки - донорские лимфоциты. Перелитые гистосовместимые Т-лимфоциты пролиферируют и приживаются у иммунокомпетентного хозяина, который не способен отторгать чужеродные клетки. Для профилактики необходимо учитывать анамнез и проводить подбор трансфузионных сред по антигенной структуре клеток крови.

Приложение 1         
к Правилам хранения, переливания
крови, ее компонентов и препаратов

Техника иммуносерологических исследований

1. Определение группы крови системы АВ0
изогемагглютинирующими сыворотками

      1. Групповая принадлежность крови определяется реакцией агглютинации при помощи реактивов, содержащих антитела по отношению к агглютиногенам эритроцитов А и В. Реакция производится при комнатной температуре на пластинке с плоскостью со смачиваемой поверхностью (далее - пластинка).
      2. На пластинку в три точки под обозначениями анти-А, анти-В, анти-АВ помещают по 2 капли (0,1 мл) реагента и рядом по одной капле осадка эритроцитов (0,01-0,02 мл). Сыворотку и эритроциты перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 5 минут. По истечении 5 мин в реагирующую смесь можно добавить по 1-2 капли (0,05-0,1 мл) физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.
      3. Оценка результата: реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации эритроцитов) и отрицательной (отсутствие агглютинации). Различные сочетания положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о групповой принадлежности исследуемой крови (таблица 1).

                                                            Таблица 1

         Групповая принадлежность исследуемой крови

      Примечание: Знаком (+) обозначена агглютинация, знаком (-) - ее отсутствие.
      4. В тех случаях, когда положительный результат получен с сывороткой всех трех групп, для исключения неспецифической агглютинации производится контрольное исследование со стандартной сывороткой АВ0 (IV), не содержащей групповых агглютининов. Лишь отсутствие агглютинации в этой контрольной пробе позволяет учесть положительный результат с сыворотками групп Оab (I), Аb (II), Вa (III) как истинный, то есть, принадлежность исследуемой крови к группе АВ0 (IV).

2. Определение группы крови АВ0 моноклональными антителами

      5. Определение группы крови производится с помощью реакции гемагглютинации на плоскости, в солевой среде или на пластинке. Для определения А и В антигенов эритроцитов используют стандартные реагенты моноклональные антитела (Цоликлоны анти-А и анти-В).
      6. В случае определения группы крови системы АВ0 с помощью моноклональных типирующих реагентов в виду их высокой активности и выраженности агглютинирующего эффекта, а также полной стандартности используют по одной серии Цоликлонов анти-А и анти-В.
      7. На пластинке антитела и кровь смешивают в соотношения 10:1 и наблюдают за реакцией агглютинации в течение 3-х минут.
      8. Учет результатов реакции гемааглютинации, проведенной с моноклональными АВ0-типирующими реагентами:
      1) если агглютинации нет ни с Цоликлоном анти-А, ни с Цоликлоном анти-В, то исследуемая кровь принадлежит к группе 0 (I);
      2) если агглютинация наблюдается только с Цоликлоном анти-А, то исследуемая кровь принадлежит к группе А (II);
      3) если агглютинация наблюдается только с Цоликлоном анти-В, то исследуемая кровь принадлежит к группе В (III);
      4) если агглютинация наблюдается как с Цоликлоном анти-А так и с Цоликлоном анти-В, то исследуемая кровь принадлежит к группе АВ (IV).
      9. При подозрении на спонтанную агглютинацию у больных с группой крови АВ (IV) необходимо провести контрольное исследование крови, взяв вместо Цоликлона изотонический раствор хлористого натрия. Реакция агглютинации должна быть отрицательной.

3. Определение резус-принадлежности крови больного

      10. Резус-принадлежность определяется в соответствии с инструкцией, прилагаемой к сыворотке антирезус.
      11. В лаборатории проводят следующие исследования:
      1) реакцию агглютинации на плоскости с Цоликлонами анти-D супер;
      2) методом конглютинации с применением желатина;
      3) с помощью универсального реагента антирезус.
      12. При всех методах определения резус-принадлежности обязательна постановка контролей, а именно включение в реакцию стандартных резус-положительных и резус-отрицательных эритроцитов, а также обязательное исследование крови на возможную аутоагглютинацию, с 10 % раствором желатина (если используется метод с применением желатина) или с 33 % раствором полиглюкина (если используется стандартный универсальный реагент антирезус).

4. Реакция агглютинации на плоскости
с помощью цоликлонов анти-D супер

      13. Наносят большую каплю (около 0,1 мл) реагента на пластинку или планшет.
      14. Наносят рядом маленькую каплю (0,02-0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой.
      15. Через 10-20 секунд мягко покачивают пластинку.
      16. Результаты реакции учитывают через 3 минуты после смешивания, несмотря на то, что четкая агглютинация наступает в первые 30 секунд.
      17. При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус положительная, при отсутствии - как резус отрицательная.
      18. Для определения резус-принадлежности ускоренным методом на плоскости при комнатной температуре могут быть использованы поликлональные сыворотки анти-D с неполными антителами, приготовленные в комбинации с коллоидами (альбумином, полиглюкином).

5. Метод конглютинации с применением 10 % раствора желатина

      19. Используют реагенты, содержащие неполные поликлональные антитела (сыворотки анти-D) или неполные моноклональные антитела (цоликлоны анти-D).
      20. В 2 пробирки вносят по 0,02-0,03 мл осадка эритроцитов, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки. Затем в первую пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) реагента, во вторую (контрольную) пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида.
      21. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают в водяную баню на 15 минут или термостат на 30 минут при температуре +46⁰С - 48⁰С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют по 5-8 мл 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида и перемешивают содержимое путем 1-2-кратного переворачивания пробирок.
      22. Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что исследуемый образец крови резус положительный, отсутствие агглютинации - о том, что испытуемая кровь резус отрицательная. В контрольной пробирке агглютинация эритроцитов должна отсутствовать.
      23. Для определения резус-принадлежности ускоренным методом в пробирке при комнатной температуре может быть использован универсальный реагент, представляющий собой сыворотку анти-D с неполными антителами, разведенную 33 % полиглюкином.

6. Пробы на индивидуальную совместимость
крови донора и реципиента

      24. Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного.
      25. Проба на совместимость, выполняемая на плоскости при комнатной температуре, имеет целью выявить у реципиента полные групповые агглютинины системы АВ0, MNSs, Lewis и другие.
      26. Проба на совместимость с применением 10 % желатина, 33 % полиглюкина, непрямая проба Кумбса предназначена для выявления у реципиента неполных групповых антител.
      27. Наиболее чувствительной и рекомендуемой является двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином, затем комбинация двух проб - пробы на плоскости при комнатной температуре и непрямой пробы Кумбса.
      28. Вместо непрямой пробы Кумбса может быть применена реакция конглютинации с 10 % желатином или реакция конглютинации с 33 % полиглюкином.

7. Проба на совместимость по группам крови системы АВ0

      29. На пластинку наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10 (для удобства рекомендуется сначала выпустить через иглу несколько капель эритроцитов из контейнера на край пластинки, затем оттуда стеклянной палочкой перенести маленькую каплю эритроцитов в сыворотку). Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 минут, наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1-2 капли 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.
      30. Учет результатов. Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Если по истечении 5 минут агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам.

8. Проба на совместимость по системе резус

      31. Ввиду того, что при иммунизации резус-фактором образуются в подавляющем большинстве случаев неполные антитела, для пробы на совместимость рекомендуется использовать 33 % раствор полиглюкина, 10 % раствор желатина, антиглобулиновая сыворотка.
      32. Проба на совместимость переливаемой крови по резус-фактору с использованием 33 % раствора полиглюкина проводится в пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки, с предварительно сделанными обозначениями, вносят 2 капли сыворотки больного, одну каплю донорской крови и одну каплю 33 % раствора полиглюкина, специально приготовленного для лабораторных целей. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания, затем пробирку наклоняют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают таким образом, чтобы содержимое растекалосъ по стенкам пробирки. Эту процедуру продолжают 5 минут. После того в пробирку доливают 3-4 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое путем 2-3 кратного перевертывания пробирки (не взбалтывать) и просматривают на свет невооруженным глазом. Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-фактора-Rh0.
      33. Проба на совместимость с использованием 10 % раствора желатина производится в пробирках при температуре +46⁰С +48⁰С в течение 10 минут. На дно пробирки, соответственно обозначенной, помещают одну каплю эритроцитов донора, затем добавляют туда 2 капли подогретого до разжижения 10 % раствора желатина и 2-3 капли сыворотки больного. Раствор желатина перед употреблением необходимо тщательно просмотреть. При помутнении или появлении хлопьев он непригоден. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания и помещают в водяную баню при температуре от +46⁰ до +48⁰С на 10 минут. Затем пробирку извлекают из водяной бани, добавляют в нее 5-8 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое путем 1-2 кратного перевертывания пробирки и просматривают в проходящем свете невооруженным глазом или через лупу. Наличие агглютинации в виде взвеси мелких, реже крупных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости означает, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, слегка опалесцирует и не наблюдается агглютинация эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-фактора-Rh0D.
      34. Непрямая проба Кумбса (антиглобулиновая проба). В пробирку вносят одну каплю (0,02 мл) осадка трижды отмытых эритроцитов донора, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки, и добавляют 4 капли (0,2 мл) сыворотки реципиента. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают на 45 минут в термостат при температуре +37⁰С. По истечении указанного времени эритроциты вновь трижды отмывают и готовят 5 % взвесь в 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида. Далее 1 каплю (0,05 мл) взвеси эритроцитов на фарфоровую пластинку, добавляют 1 каплю (0,05 мл) антиглобулиновой сыворотки и перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают в течение 5 минут.
      Учет результатов проводят невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.

9. Метод агглютинации в геле для определения
антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител

      35. Метод основан на агглютинации эритроцитов в агаровом геле сефадекс, позволяет стандартизовать реакции гемагглютинации и получать достоверные результаты.
      36. Диапазон выполняемых тестов включает в себя определение фенотипа эритроцитов (включая слабые варианты антигенов), антиглобулиновый тест, скрининг и идентификацию антител, тесты на совместимость и некоторые другие.
      37. Гелевая технология предусматривает разделение эритроцитов при центрифугировании, при этом неагглютинированные эритроциты проходят через гель и оседают на дне пробирок (отрицательный результат), в то время как агглютинированные эритроциты задерживаются на поверхности или в толще геля (положительный результат).

10. Причины ошибок при определении группы крови,
резус-принадлежности и проведении проб на индивидуальную
совместимость и меры их предупреждения

      38. Ошибки при определении группы крови, резус-принадлежности и проведении проб на индивидуальную совместимость возникают при нарушении техники выполнения исследования или в случаях трудноопределимых групп крови.

11. Технические ошибки

      39. Ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке результата в каждом отдельно взятом реагенте можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус-принадлежности если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке. Каждый раз при определении группы крови следует проверять расположение реагентов, а также визуально оценивать их качество, исключать использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.
      40. Определение группы крови производят при температуре не ниже 15⁰С, поскольку исследуемая кровь может содержать холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре. Видимость агглютинации может создавать образование "монетных столбиков". Неспецифическая агрегация эритроцитов распадается после добавления 1-2 капель физиологического раствора и покачивания пластинки. При повышенной температуре агглютинины утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при температуре не выше 25⁰С.
      41. Оптимальное для реакции агглютинации соотношение эритроцитов и тестовых реагентов - 1:10 при использовании гемагглютинирующих сывороток, 2-3:10 при использовании моноклональных реагентов. При значительном избытке эритроцитов агглютинация может быть не замечено, а особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены - подгруппа А2. При недостаточном количестве эритроцитов агглютинация медленно появляется, что также может привести к неправильной трактовке результатов.
      42. Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 секунд, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 минут, особенно в тех каплях, где появилась агглютинация. Это позволяет выявить слабый антиген А2, характеризующийся замедленной агглютинацией.

12. Трудноопределяемые группы крови

      43. Подгруппы крови. Антиген А, содержащийся в эритроцитах группы А (II) и АВ (IV) может быть представлен двумя вариантами (подгруппами А₁ и А₂). Эритроциты А2 отличаются от эритроцитов А₁ низкой агглютинационной способностью по отношению к антителам анти-А. Подгруппы крови в клинической трансфузиологии значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим антиген А₂, можно переливать эритроциты А1. Исключение составляют реципиенты, имеющие экстраагглютинины альфа 1 и альфа 2. Эти антитела не вызывают посттрансфузионных осложнений, однако, проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость.
      44. Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая АВ (IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунных заболеваниях сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери. С целью отличия неспецифической агглютинации от специфической, при наличии агглютинации эритроцитов с реагентами анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D необходимо провести пробу со стандартной сывороткой АВ (IV) и 0,9 % изотоническим раствором натрия хлорида. В противном случае реципиент может быть ошибочно отнесен к группе АВ (IV) резус-положительной, что повлечет за собой неправильный выбор донора. Если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию, где делают подбор по антигенной структуре.
      45. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы О(I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга.

Приложение 2          
к Правилам хранения, переливания
крови, ее компонентов и препаратов

Подбор эритроцитов для переливания новорожденным по системе АВ0