ПРИКАЗЫВАЮ:

      1. Внести в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 "Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения, а также инструкций по их заполнению" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21579) следующие изменения:

      преамбулу приказа изложить в следующей редакции:

      "В соответствии с подпунктами 31) и 33) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения", а также Законом Республики Казахстан "О присоединении Республики Казахстан к Конвенции против пыток и других жестоких, бесчеловечных и унижающих достоинство видов обращения и наказания, ПРИКАЗЫВАЮ:";

      формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах, утвержденные приложением 1 к указанному приказу, изложить в новой редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу;

      формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденные приложением 2 к указанному приказу, изложить в новой редакции согласно приложению 2 к настоящему приказу;

      формы медицинской учетной документации, используемые в амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденные приложением 3 к указанному приказу, изложить в новой редакции согласно приложению 3 к настоящему приказу.

      2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:

      1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

      2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

      3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

      3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

      4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах

Форма № 001/у "Медицинская карта стационарного пациента" №___

      Раздел 1. Приемный покой

      Общая часть:

      1. ИИН___________________________________________________________

      2. Ф.И.О. (при его наличии) _________________________________________

      3. Дата рождения - "____" ___________________________ 20____ г.

      4. Пол

      мужской

      женский

      5. Возраст _______________________________________________________

      6. Национальность ________________________________________________

      7. Гражданство (справочник стран) __________________________________

      8. Житель

      города

      села

      9. Адрес проживания _______________________________________________

      10. Место работы/учебы/детского учреждения _________________________

      Должность Образование ____________________________________________

      11. Наименование страховой компании, № страхового полиса_____________

      12. Группа инвалидности____________________________________________

      13. Тип возмещения ______________________________________________

      14. Социальный статус ____________________________________________

      15. Пациент направлен ____________________________________________

      16. Тип госпитализации ____________________________________________

      Код госпитализации _______________________________________________

      Запись врача приемного покоя: ______________________________________

      Информация о текущей госпитализации:

      17. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания ____________________________________________________________________

      18. Диагноз направившей организации ________________________________

      Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:

      Первичный осмотр врача приемного покоя при госпитализации:

      1. Дата и время осмотра - "____" __________________ 20____ г. __________

      2. Жалобы ________________________________________________________

      3. Анамнез болезни_________________________________________________

      4. Анамнез жизни __________________________________________________

      5. Аллергические реакции (включая непереносимость препаратов)

      да

      нет.

      6. Перенесенные инфекции

      нет

      да (код наименование)

      Туберкулез

      да

      нет

      кож-вен.

      да

      нет

      Гепатит

      да

      нет другое

      Вирусный гепатит

      да

      нет

      Корь, краснуха

      да

      нет

      Ветряная оспа

      да

      нет

      эпидемический паротит

      да

      нет

      За последние 35 дней в контакте с инфекционными пациентами не был

      7. Объективные данные ____________________________________________

      8. Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении

      ____________________________________________________________________

      9. Диагноз при поступлении ________________________________________

      10. Предварительный диагноз _______________________________________

      11. Оценка риска падения __________________________________________

      12. Оценка боли

      есть

      нет .

      Сортировка пациента (приемный покой)_______________________________

      13. Дата и время госпитализации "___" ____________ 20 ___ г.___________

      14. Сортировка по триаж-системе ____________________________________

      15. Идентификационный бейдж ______________________________________

      16. Инструктаж пациента ___________________________________________

      17. Санитарная обработка

      да

      нет (если да, указать время, объем обработки, показания) _____________________

      18. Вид транспортировки _________________________________________

      19. Признаки инфекций

      да

      нет

      Если да, пациент помещен в изолятор

      да

      нет

      20. Жилищно-бытовые условия (при госпитализации в больницы сестринского ухода) __________________________________________________

      21. Круг общения (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

      ____________________________________________________________________

      22. Материальная обеспеченность (при госпитализации в больницы сестринского ухода) __________________________________________________

      23. Социальная поддержка (при госпитализации в больницы сестринского ухода) ________________________________________________________

      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID ________________________

      Раздел 2. Первичный осмотр лечащего врача:

      1. Дата и время осмотра, отделение, № палаты, койка - "___" _____________ 20___г. _____________________________________________________

      2. Жалобы ________________________________________________________

      3. Объективные данные пациента ____________________________________

      4. Анамнез заболевания ____________________________________________

      5. Анамнез жизни _________________________________________________

      6. Наследственность _______________________________________________

      7. Прием медикаментов на момент госпитализации

      нет

      да (наименование, когда и причины приема)

      8. Предварительный диагноз ________________________________________

      9. План обследования ______________________________________________

      10. План лечения (вкладной лист 4) __________________________________

      Лечащий врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________

      Заполняется при родах:

      1. Дата и время родов – "____" ______________ 20 ___ г. ________________

      2. Общая информация (рост, вес, последняя менструация, первое шевеление плода, окружность живота, высота дна матки, положение плода, позиция и вид, сердцебиение плода, место, ЧСС, предлежащая часть, родовая деятельность, предполагаемый вес плода) ____________________________________________.

      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID ________________________

      3. Течение родов (время схваток, воды отошли, качество и количество вод, полное открытие, начало потуг, ребенок родился (первый, второй), критерии живорождения, пол, рост, вес, окружность головы) ________________________

      Акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID ____________________

      Объективный статус пациента

      1. Дата и время осмотра "____" _______________ 20 ___г. ___________

      2. Рост (при поступлении и необходимости от профиля МО) ___________

      3. Вес (при поступлении и необходимости от профиля МО) ____________

      4. ЧСС _______________________________________________________

      5. ЧДД _______________________________________________________

      6. АД ________________________________________________________

      7. Температура ________________________________________________

      8. Количество выпитой жидкости __________________________________

      9. Наличие/отсутствие стула и мочеотделения ___________________

      10. Общее состояние (психоэмоциональный статус, внешний вид, нравственные нормы поведения, самооценка, контактность, адекватность восприятия окружающего, память, самоконтроль жизнеобеспечения, трудоспособность, выполняемая работа, сон и отдых, сексуальная удовлетворенность, нарушение дыхания, кашель, потребность в кислороде, система кровообращения, аппетит, язык, повседневный рацион и режим питания, зависимость от посторонней помощи при приеме пищи, причины расстройства приема пищи, совет по поводу соблюдения диеты, состояние мочевыделительной системы, количество потребления жидкости, водный баланс) (в зависимости от профиля МО)_____________________________;

      11. Физиологические отправления (физиологические отправления сопровождаются, суточная регулярность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, характер мочи, дизурические расстройства, мочеиспускание, применение мочегонных средств, зависимость от посторонней помощи при мочеиспускании, суточная регулярность самостоятельного опорожнения кишечника, характер кала, запоры, поносы, дефекация, применение слабительных средств, зависимость от посторонней помощи при дефекации) (в зависимости от профиля МО) ___________________________________;

      12. Двигательная активность (мышечный тонус, состояние суставов, степень подвижности суставов, риск образования пролежней) (в зависимости от профиля МО) ________________________________________.

      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID врача _____________________.

      Дневник

      1. Дата и время осмотра - "____" ______________20____ г. ____________

      2. Объективные данные пациента __________________________________

      3. Жалобы ______________________________________________________

      4. Динамика состояния пациента ___________________________________

      5. Лабораторно-диагностические исследования ______________________

      6. Течение послеродового периода (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией пациентов) _______________________________

      7. Партограмма (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией пациентов) ________________________________________________

      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID врача _____________________.

      Информированное согласие пациента*

      В соответствии с п. 3 статьи 134 Кодекса Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения" (Медицинская помощь предоставляется после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента)

      ИИН ____________________________________________________________.

      Ф.И.О. (при его наличии) (полностью) ________________________________

      Дата рождения - "____" ______________________________20 ___г.

      Находясь в МО (наименование МО)

      Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства:

      1) Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.

      2) Информирован(а) о правах и обязанностях пациента, при лечении туберкулеза, о мерах по соблюдению "Правила поведения пациента туберкулезом", возникновения побочных реакций, применения мер принудительной изоляции при уклонении и/или отрывов (нарушение режима).

      3) Мною представлена вся необходимая информация о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.

      4) Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.

      Подпись: __________ Дата и время "____" ___________ 20 ___г. _________

      Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента:

      Ф.И.О. (при его наличии) (полностью)

      Ф.И.О. (при его наличии) ID врача

      Дата и время – "_____" ______________ 20___ г. ____________________

      Примечание:

      Согласие на проведение инвазивного вмешательства подлежит отзыву, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.

      Лист врачебных назначений

      1. Дата и время – "____" ______________ 20 __ г. ______________________

      2. Режим _________________________________________________________

      3. Диета __________________________________________________________

      4. Наименование услуги, лекарственного средства (с конкретными рекомендациями по времени их назначения и времени их отмены)

      5. Дата назначения (по времени) и дата окончания – "___" __________ 20_ г. _________ и "____" ____________ 20 ___г. ___________________________

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача ___________________________________

      Обоснование клинического диагноза (в соответствии с внутренними правилами, количество обоснований не исчерпывается только указанными)

      1. Дата и время – "____"_______________ 20___ г. _____________

      2. Объективные данные _____________________________________________

      3. Жалобы ________________________________________________________

      4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических исследований _______________________________________________________

      5. Диагноз ________________________________________________________

      6. Лист врачебных назначений _______________________________________

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача ___________________________________

      "Предтрансфузионный эпикриз"

      Трансфузионный анамнез в истории болезни:

      трансфузий ранее не проводилось

      трансфузионный анамнез без особенностей

      имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие

      Акушерский анамнез для женщин:

      без особенностей

      многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и выкидышей в ранних сроках

      Иммуногематологические особенности:

      не выявлены

      выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины

      выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно)

      антиэритроцитарные антитела не исследовались

      Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК) ОАК, КЩС от ж/ г. ______________________________________________________________

      Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10г/л ____________________________________________________

      острая анемия, гемоглобин г/л

      хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин г/л, клинические данные: жалобы на выраженную слабость, ЧД , Ps, АД

      снижение доставки О2 при анемии, Hb г/л, РаО2 мм рт. ст., РvО2мм рт. ст.

      Расчетная доза ____________________________________________________

      Показания для СЗП/криопреципитата _________________________________

      Данные последней коагулограммы: (достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут) ПТИ %, МНО, АЧТВ, Фибриноген г/л, АТIII _________________________________________________

      Толерантность плазмы к гепарину, ВСК мин ___________________________

      Анализ от дд/мм/гг ________________________________________________

      дефицит факторов коагуляционного гемостаза

      дефицит плазменных антикоагулянтов

      плазмообмен

      Расчетная доза (12-20мл/кг) ______________________________

      Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов *109/л _______

      Анализ от дд/мм/гг ____________________________________________

      геморрагический тромбоципенический синдром

      Тромбоцитопения менее 10*109/л без геморрагического синдрома.

      Тромбоцитопения менее 50*109/л, хирургическая операция.

      Тромбоцитопения менее 100*109/л, нейрохирургическая операция.

      Тромбоцитопатия, геморрагический синдром.

      Расчетная доза ___________________________________________________

      Показания для альбумина: __________________________________________

      Гипопротеинемия/гипоальбуминемия г/л, _____________________________

      Анализ от дд/мм/гг ________________________________________________

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, обосновавшего показания к трансфузии

      ______________________________________________________________

      Показания к трансфузии проверены, подтверждаю ______________________

      Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID врача __________________

      Протокол трансфузии компонентов, препаратов крови

      Дата проведения трансфузии – "____" ______________ 20 ___ г.

      Время проведения трансфузии: начата дд/мм/гг, окончена дд/мм/гг – начало "____" ____________20 __г. окончание "____" ____________ 20 ___г.

      Группа крови и резус-принадлежность пациента _______________________

      Отделение больницы, где проводится трансфузия ______________________

      До трансфузии: ___________________________________________________

      АД ______________________________________________________________

      Ps _______________________________________________________________

      t0 _______________________________________________________________

      Трансфузионный анамнез __________________________________________

      Показания к трансфузии ____________________________________________

      Наименование трансфузионной среды ________________________________

      Группа крови и резус-принадлежность донора _________________________

      Номер этикетки трансфузионной среды _______________________________

      Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды ____________________________________________________________________

      Дата заготовки трансфузионной среды ________________________________

      Проведение проб на совместимость:

      - по группе крови __________________________________________________

      - по резус-фактору _________________________________________________

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего пробы (группа крови и резус) _______________________________________________________________

      - биологическая проба ______________________________________________

      Перелито______________ (мл) (внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно)

      Реакции и/или осложнения после трансфузии __________________________

      Предпринятые меры _______________________________________________

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего трансфузию ___________

      После трансфузии: Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 1 час); Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 2 часа); Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 3 часа). Цвет первой порции мочи _________________________

      Суточный диурез __________________________________________________

      Ф.И.О. (при его наличии), ID среднего медицинского работника __________

      Дата, время – "____" ______________ 20 ___г. _____________

      Трансфузионный лист

      1. Дата – "____" ____________ 20 __г.

      2. Наименование трансфузионной среды______________________________

      3. Количество ____________________________________________________

      мл

      4. Группа крови, Rh донора _________________________________________

      5. Показания ______________________________________________________

      6. № этикетки, страна производитель _________________________________

      7. Осложнения ____________________________________________________

      8. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача _________________________________

      Протокол диагностических исследований/услуг

      1. Дата и время проведения – "____" _________ 20 ___г.

      2. Наименование услуги из тарификатора ____________________________

      3. Данные описания проведенного исследования ______________________

      4. Заключение ____________________________________________________

      5. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача ________________________________

      Карта основных показателей состояния пациента и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

      1. Дата и время осмотра – "____" _________ 20__г. ____________

      2. Объективные данные (температура, ЧДД, ИВЛ, SpO2 / FiO2, ЦВД, АД, Оценки боли по ВАШ, Оценка делирия RASS) ____________________________

      3. Лист врачебных назначений (с посекундным отражением времени проведения манипуляции) _____________________________________________

      4. Диагноз ________________________________________________________

      5. Дневник (статус дополнительных жизнеобеспечивающих приборов, при наличии, описание гидробаланса) _________________________________

      6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача _________________________________

      Консультация специалиста

      1. Дата и время осмотра – "___" ___________ 20 ___ г. _____________

      2. Вид консультации _______________________________________________

      3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований ________________________________________________________

      4. Диагноз ________________________________________________________

      5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств ______________

      6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача _________________________________

      При наличии:

      7. Записи консилиумов (включает согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. При особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется)

      Протокол операции/процедуры/афереза

      1. Дата и время – "___" ____________ 20 ___г. ____________

      2. Показания к операции/процедуры/афереза ___________________________

      3. Клинический диагноз (при проведении сердечно–сосудистых операций описывается состояние пациента перед операцией, подготовка к наркозу, измерение объективных данных каждые 5 минут, осложнения по ходу наркоза и операции) _________________________________________________________

      4. Анестезиологическое пособие ____________________________________

      5. Протокол операции включая: ______________________________________

      5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза

      ___________________________________________________________________

      5.2 Течение (описание) операции/процедуры/афереза, включая технику выполнения

      _________________________________________________________

      5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза, рекомендации

      _______________________________________________________

      5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных исследований

      ________________________________________________________

      5.5 Исход операции, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать "осложнений во время операции/процедуры/афереза не было")

      ______________________________________________________________

      5.6 Количество кровопотери _________________________________________

      (мл)

      5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза ___________________

      5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза ________________________

      5.9 Рекомендации __________________________________________________

      5.10 Ф.И.О. (при его наличии), ID оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога и СМР

      _________________________________________________

      История развития новорожденного

      Заполняется в родзале:

      Дата и время – "____" ______________ 20 ___г. __________

      1. Информация о родителях (группа крови, резус-принадлежность) _______

      2. Подробная информация о рождении/смерти, поступлении, выписке, переводе новорожденного

      _________________________________________________________________

      3. Заключительный диагноз новорожденного __________________________

      4. Наследственность со стороны матери/отца __________________________

      5. Информация о новорожденном и родах _____________________________

      6. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ___________________

      7. Информация о ГВ, пороках развития, родовых травмах, профилактике гонобленореи

      ________________________________________________________

      8. Дата проведения скрининга на наследственную патологию (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, аудиологический скрининг)

      ____________________________________________________________________

      Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID _______________________

      Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________________

      Заполняется при переводе новорожденного из родзала в отделение:

      ____________________________________________________________________

      Дата и время – "____" __________ 20 ___ г.

      1. Информация о переводе новорожденного в отделение, № палаты

      ____________________________________________________________________

      2. Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________________

      3. Диагноз предварительный ___________________________________________

      4. Принял и провел обработку медицинский брат/сестра Ф.И.О. (при его наличии), ID

      ____________________________________________________________________

      Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID ______________________________

      Первый осмотр ребенка в палате (отделении.) новорожденных детей

      ____________________________________________________________________

      Дата и время – "___" ____________ 20 ___г. _____________

      1. Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус), кожные покровы, видимые слизистые, пуповинный остаток, форма грудной клетки, когда приложен к груди ___________________________

      2. Частота ГВ ___________________________________________________________

      3. Состояние легких, пульс ________________________________________________

      4. Данные ежедневного общего осмотра новорожденного, изменение состояния новорожденного

      ________________________________________________________________________

      5. Вакцинации, скрининг на наследственную патологию, аудиологический неонатальный скрининг

      ________________________________________________________________________

      Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID _______________________________

      Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________________________

      Заключение и предварительный диагноз _____________________________________

      1. Назначения и их обоснование ____________________________________________

      2. Диагноз_______________________________________________________________

      Заключительная часть: ____________________________________________________

      Выписной эпикриз ________________________________________________________

      Эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента; возникшие осложнения в ходе лечения; резюмирование результатов лабораторных исследований, а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, при наличии реабилитации, выдаются рекомендации с указанием реабилитационного потенциала, диагноза и шкалы реабилитационного маршрута. По требованию копия выписного эпикриза выдается на руки пациенту.

      1. Диагноз клинический____________________________________________________

      Дата установления – "____" _____________20 ___ г.

      2. Другие виды лечения ____________________________________________________

      3. Отметка о выдаче листа о временной нетрудоспособности

      ________________________________________________________________________

      № листка нетрудоспособности, дата открытия и закрытия листка нетрудоспособности

      4. Исход пребывания _____________________________________________.

      Переведен в МО (из регистра МО) __________________________________

      5. Трудоспособность ______________________________________________

      6. Дата и время выписки ____________________________________________

      7. Проведено койко-дней ___________________________________________

      8. Для поступивших на экспертизу – заключение _______________________

      Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________

      Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________

      Заполняется при смерти: ________________________________________

      Умер дд/мм/гг – "____" ____________ 20 __г.

      Аутопсия проводилась:

      да

      нет

      Патологическое (гистологическое) заключение: _______________________

      Патоморфологический диагноз (основной) ___________________________

      осложнения основного заболевания __________________________________

      сопутствующий ___________________________________________________

      Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________________

      Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

      Дата и время обращения

      Паспортные данные

      1. ИИН

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Дата рождения: число, месяц, год

      4. Пол

      5. Возраст

      6. Национальность

      7. Житель

      8. Гражданство, адрес проживания

      9. Место работы и (или) учебы и (или) детского учреждения

      Должность Образование

      10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

      11. Тип возмещения

      12. Социальный статус

      13. Повод обращения: телесное повреждение и (или) психологическое воздействие (подчеркнуть)

      14. Жалобы

      15. Анамнез:

      указать сведения:

      о случае применения физического и (или) психологического насилия с указанием времени и даты;

      о применении оружия и (или) предметов, использованных в качестве оружия.

      16. Описание телесных повреждений:

      Описание ссадины

      1. Точная анатомическая локализация

      2. Форма: линейная

      3. Направление: вертикальное

      4. Размеры (длина ХХХ, ширина в ХХХ см);

      5. Состояние дна либо покрывающей корочки - влажная

      6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость

      Описание кровоподтека

      1. Точная анатомическая локализация

      2. Форма: линейная

      3. Направление: вертикальное

      4. Размеры (длина ХХХ, ширина ХХХ в см);

      5. Цвет кровоподтека - красно-багровый

      6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость, гиперемированы

      Описание раны

      1. Точная анатомическая локализация

      2. Форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная

      3. Характер и особенности дефекта ткани: наличие дефекта "минус-ткань"

      4. Особенности краев: осадненность

      5. Рельеф скошенности стенок: ровные

      6. Осадненность концов

      7. Особенности дна: наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек

      8. Особенности повреждения волос в области раны; поперечно или косопоперечно пересечены в начальной и средней трети раны

      9. Особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости: ровный

      Описание перелома (открытый)

      1. Точная анатомическая локализация;

      2. Форма линейная

      3. Размеры ХХХсм,

      4. Направление линий перелома (трещин) вертикальное

      5. Размеры, ориентировка свободных отломков, дефектов, сколов кости и вдавлений

      6. Особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в окружающих позвоночник тканях, переломов тел, дужек и отростков позвонков, характер их смещения, повреждений связочного аппарата, межпозвонковых дисков, над- и подоболочечных кровоизлияний, спинного мозга.

      Схема анатомической локализации

      Схема мужчина

      Схема женщина

      17. Обследование психического состояния

      1. Сознание

      1.1 Сознание ясное, не нарушено

      1.2 Сознание нарушено, дезориентирован:

      во времени

      в месте

      в собственной личности

      1.3 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      2. Поведение

      2.1 Адекватный

      2.2 Пассивный, заторможенный

      2.3 Оцепенение

      2.4 Возбужденный

      2.5 Пугливый

      2.6 Плаксивый

      2.7 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      3. Настроение и эмоции

      3.1 Ровный фон настроения

      3.2 Сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность)

      3.3 Раздражительность и (или) гневливость

      3.4 Повышенный фон настроения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность)

      3.5 Страх, тревога

      3.6 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      4. Мышление, память, речь (нужное подчеркнуть);

      4.1 Без особенностей

      4.2 Замедленное мышление, речь

      4.3 Ускоренное мышление, речь

      4.4 Обстоятельное (детализированное) мышление, речь

      4.5 Бессвязное мышление

      4.6 Бредовые идеи

      4.7 Мысли о смерти, самоубийстве

      4.8 Нарушение памяти

      4.9 Нарушение внимания

      4.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      5. Соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам пациента)

      5.1 Учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца

      5.2 Повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту

      5.3 Дрожь в руках и (или) ногах и (или) в теле

      5.4 Мышечное напряжение, неспособность расслабиться

      5.5 Чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание

      5.6 Ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, "тяжесть в груди"

      5.7 Головокружение, головные боли

      5.8 Чувство слабости, утомляемости

      5.9 Ощущение онемения и (или) покалывания

      5.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      6. Выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в вышеприведенных пунктах

      6.1 Нарушения сна

      6.2 Нарушения аппетита

      6.3 Наличие психотравмы

      6.4 Утрата интересов

      6.5 Скрытность, недоверчивость

      6.6 Сообщения об употреблении алкоголя

      6.7 Чувство отчаяния

      6.8 Галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником)

      6.9 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      Список сокращений:

      1. Дополнительные медицинские сведения (документы)

      Медицинские карты, медицинские заключения, выписки, данные клинико-лабораторных исследований, предоставленные во время медицинского осмотра:

      oНет

      oЕсть (укажите)

      2. Направлен на:

      исследования (указать какие),

      консультации (указать)

      на лечение (указать)

      3. Сообщено о насилии в органы внутренних дел/прокуратуры в установленном порядке

      Дата сообщения

      Наименование органа внутренних дел/прокуратур

      Идентфикатор, Ф.И.О. (при его наличии) врача

      Карта осмотра сурдологического пациента

      Ф.И.О. (при его наличии) _______________________________________________________

      Возраст ______________________________________________________________________

      ИИН_________________________________________________________________________

      Адрес________________________________________________________________________

      Направленные в рамках аудиологического скрининга ДА

      Направленные по заболеванию ДА

      Впервые выявленное заболевание ДА

      Известное раннее заболевание __________________________________________________________

      Жалобы______________________________________________________________________________

      Анамнез заболевания___________________________________________________________________

      Методы обследования:

      ДИАГНОЗ (выбрать из имеющихся):

      Отметить нужное

      Список сокращений формы № 001/у "Медицинская карта стационарного пациента"

"Амбулаториялық, стационарлық науқастың медициналық картасынан үзінді көшірме №____" № 001-1/е нысаны

Форма № 001-1/у "Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного пациента № ___"

      Көшірме жіберілген ұйымның атауы мен мекенжайы (название и адрес организации куда направляется выписка) _______________________________

      __________________________________

      1. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента) ________________________________________________________________

      2. Туған күні (Дата рождения) _________________________________________

      3. Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_________________________________

      4. Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий) __________________

      __________________________________________________________________

      5. Күндері: түсуі (Даты: поступления) _________________________________

      Шығуы (выбытия) ________________________________________________

      6. Толық диагнозы (негізгі ауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) _____________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      Қорытынды диагноз: (Заключительный диагноз:) _________________________

      ____________________________________________________________________

      Қосалқы аурулар: (Сопутствующие заболевания:) __________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      7. Қысқаша анамнез, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағы жағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке) ____________________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      Түскен кездегі шағымдар: (Жалобы при поступлении:) _______________________

      ______________________________________________________________________

      ______________________________________________________________________

      Ауру анамнезі: (Анамнез заболевания:)____________________________________

      ______________________________________________________________________

      Өмір анамнезі: (Анамнез жизни:) _________________________________________

      ______________________________________________________________________

      ______________________________________________________________________

      Аллергологиялық анамнезі: (Аллергологический анамнез:) __________________

      _____________________________________________________________________

      Объективті деректер: (Объективные данные:) _____________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      Мамандардың консультациясы: (Консультации специалистов:) _______________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      Зертханалық-диагностикалық зерттеулер: (Лабораторно-диагностические исследования:)

      _____________________________________________________________________

      ______________________________________________________________________

      ______________________________________________________________________

      ______________________________________________________________________

      ______________________________________________________________________

      ______________________________________________________________________

      Өткізілген емдеу: (Проведенное лечение:) _________________________________

      ______________________________________________________________________

      ______________________________________________________________________

      ______________________________________________________________________

      ______________________________________________________________________

      ______________________________________________________________________

      ______________________________________________________________________

      Шығару кезіндегі жағдай: (Состояние при выписке:) _________________________

      ______________________________________________________________________

      ______________________________________________________________________

      Емдеу нәтижесі: (Исход лечения:) ________________________________________

      Емдеу және еңбек ұсыныстары: (Лечебные и трудовые рекомендации:)

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      Қаржыландыру көзі: (Источник финансирования:) __________________________

      Емдеу құны: (Стоимость лечения:) _______________________________________

      Бөлім меңгерушісі (Зав.отделением) Т.А.Ә. (бар болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)):

      ______________________________________________________________________

      қолы (подпись) ______________

      Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) Т.А.Ә. (бар болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)): _______________________________________________________________________

      қолы (подпись) _____________

Форма № 002/у "Протокол (карта) патологоанатомического исследования №____"

      Адрес организации, составившего протокол _________________________________

      Карта пациента №

      ИИН пациента ____________________________________________________

      Ф.И.О. (при его наличии) ___________________________________________

      Дата рождения – "____" ____________ 20 ____г.

      Пол

      мужской

      женский

      Возраст _________________________________________________________

      Национальность __________________________________________________

      Житель

      города

      села

      Гражданство _____________________________________________________

      Адрес проживания ________________________________________________

      Место работы/учебы/детского учреждения ____________________________

      Должность Образование ____________________________________________

      Наименование страховой компании, № страхового полиса _______________

      Наименование МО лечения (из регистра МО.) _________________________

      Доставлен в стационар

      (часов (дней после начала заболевания)

      Проведено койко-дней

      Дата смерти ______________________________________________________

      Дата и время вскрытия _____________________________________________.

      Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________.

      Присутствовали на вскрытии Ф.И.О. (при его наличии), ID ______________

      Диагноз направившей организации __________________________________

      Диагноз при поступлении __________________________________________

      Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления ____________

      Заключительный клинический диагноз и дата его установления __________

      Основное заболевание _____________________________________________

      Осложнение основного заболевания _________________________________

      Сопутствующие заболевания _______________________________________

      Причина смерти __________________________________________________

      Результаты клинико-лабораторных исследований ______________________

      Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)

      _________________________________________________________________

      Ошибки клинической диагностики (нужное подчеркнуть, вписать):

      _________________________________________________________________

      Расхождение диагнозов по основному заболеванию

      Запоздалая диагностика

      основного заболевания

      по осложнениям

      смертельного осложнения

      по сопутствующим заболеваниям

      другое

      Причины расхождения диагнозов

      Объективная трудность диагностики

      Кратковременное пребывания

      Недообследование пациента

      Переоценка данных обследования

      Редкость заболевания

      Неправильное оформление диагноза

      Причина смерти №

      во врачебном свидетельстве о смерти №

      сделана следующая запись

      Код и наименование диагноза ______________________________________

      Ф.И.О. (при его наличии), ID. врача; патологоанатома; заведующего отделением

      ______________________________________________________________________

      Результаты патологоанатомического исследования

      Рост

      Печень

      Вес тела

      Селезенка

      Вес органов

      Почки лев – прав

      Головной мозг

      Сердце

      Тимус

      Легкие

      Краткие клинические данные:

      Взято кусочков для патологического исследования

      Изготовлено блоков

      Взят материал для патогистологического исследования

      Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются

      Результаты патогистологического исследования

      Приложение на листах

      Схемы, таблицы, фото, рисунка на

      листах

      Ф.И.О. (при его наличии), ID патологоанатома

      Список сокращений формы № 002/у "Протокол (карта) патологоанатомического исследования"

Форма № 003/у "Форма учета движения крови, ее компонентов, препаратов, и диагностических стандартов"

      1. Дата и время получения продукта – "____" ___________ 20 ___ г. ______

      2. Организация- изготовитель ______________________________________

      3. Номер (серия) этикетки

      4. Дата заготовки/срок годности ____________________________________.

      5. Группа крови, резус-принадлежность (если применяется) _____________

      6. Наименование продукта (если применяется) ________________________

      7. Количество ____________________________________________________

      8. Идентификатор лица, зарегистрировавшего приход продукта __________

      9. Дата и время выдачи продукта для переливания/применения – "___" ____________ 20___ г. _______________

      10. Наименование отделения куда выдается продукт ____________________

      11. Идентификатор лица, выдавшего продукт для применения ____________

      12. Идентификатор лица, получившего продукт для применения

      ________________________________________________________________________

      13. Дата списания – "____"_________ 20 ___г.

      14. Причина списания ______________________________________________

      15. Дата передачи на утилизацию – "___" ____________ 20___ г.

      16. Способ утилизации ____________________________________________

      17. Идентификаторы лиц, списавшего продукт и передавшего на утилизацию

Форма № 004/у "Журнал учета сбора ретроплацентарной крови" за ______год

Форма № 005/у "Листок учета движения пациентов и коечного фонда стационара" наименование отделения, профиля коек

      продолжение таблицы

      Пояснение по заполнению формы № 005/у "Листок учета движения пациентов и коечного фонда стационара":

      Листок учета пациентов и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении больницы в соответствии со сметой, утвержденной внутренним приказом организации.

      По отделениям, имеющим в своем составе, утвержденные внутренним приказом больницы койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе неврологического отделения), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении пациентов в целом по отделению (включая и сведения по койкам узких специальностей), а последующие строки выделяются для сведения о койках и движении пациентов по узким специальностям.

      При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение пациентов с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены внутренним приказом больницы 3 койки для урологических пациентов; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических пациентов - движение этих пациентов показывается по урологическим койкам. В то же время, пациенты с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих пациентов показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических пациентов, лежавших в отделении, имевшем урологические койки. Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета пациентов и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.

      Примечание: Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется медицинской сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета пациентов и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений. В графе 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах в связи с переполнением отделения.

      Из числа коек, показанных в графе 3. в графе 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.

      В графах 5-17 даются сведения о движении пациентов за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших пациентов; числе переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в графе 18 и 19 о числе пациентов, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число пациентов, показанное в графе 18 предыдущего дня переписывается в графе 5 текущего дня.

      Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы число пациентов на начало текущего дня (графа 18) было равно сумме чисел пациентов, состоявших на начало предыдущего дня (графа 5), поступивших (графа 6) и переведенных (графа 10), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (графа 11), выписанных (графа 12) и умерших (графа 17), то есть. числам в графа 5 + 6 +10 – 11 – 12 – 17 = графа 18.

      В графах 21-22 указывается количество свободных коек на начало текущего дня в разрезе профилей коек.

      В графах 22-32 даются сведения о прогнозном количестве свободных мест на ближайшие 5 дней в разрезе профилей коек.

      Ежедневно данные о движении пациентов и коечного фонда, заверенные подписью заведующего отделением и руководителя медицинской организации, передаются старшей медицинской сестрой отделения в статистическую службу медицинской организации, которая далее представляет информацию в региональное бюро госпитализации.

Форма № 006/у "Форма учета переливания крови, ее компонентов, препаратов"

      1. Дата и время переливания

      2. Кратность переливаний (первичное/повторное)

      3. Номер медицинской карты

      4. Индивидуальный идентификационный номер пациента

      5. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      6. Дата рождения пациента

      7. Группа крови и резус принадлежности пациента

      8. Показания к переливанию

      9. Наименование инфузионно/трансфузионной среды

      10. Группа крови и резус принадлежности трансфузионной среды (если применимо)

      11. № этикетки, серия

      12. Организация-изготовитель

      13. Дата заготовки/срок годности

      14. Количество перелитой среды

      15. Способ переливания

      16. Неблагоприятные последствия трансфузии (вид, тяжесть)

      17. Идентификатор лица, проводившего переливание

Форма № 007/у "Форма учета реципиентов крови и ее компонентов"

      1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      2. Число, месяц и год рождения

      3. Домашний адрес

      4. Место работы/ учебы/ школа

      5. МО прикрепления

      6. Сроки пребывания в стационаре

      7. Диагноз пациента

      8. Дата и время гемотрансфузии

      9. Наименование компонента крови

      10. Номер этикетки

      11. Дозировка

      12. Всего трансфузий по каждому виду компоненту с указанием

      13. Дата, номер, результат обследования на вирус иммунодефицита человека - инфекции при наличии (далее - ВИЧ), гепатиты В и С

Форма № 008/у "Журнал регистрации поступлений и выдачи трупов" за _____год

Форма № 009/у "Акт констатации биологической смерти/изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга"

      Дата и время заполнения

      ИИН

      Ф.И.О. (при его наличии)

      № истории болезни

      Наименование лечебной организации

      Основной диагноз код

      Причина смерти

      Состав комиссии:

      Ф.И.О. (при его наличии) заведующего реанимационным отделением, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) врача-реаниматолога, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) судебно-медицинского эксперта, ID

      Констатировали биологическую смерть

      Время констатации биологической смерти

      Заполняется при изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации

      Изъятие донорских органов и тканей произведено после констатации смерти (смерти мозга) пациента по разрешению (наименование лечебной организации, должность, Ф.И.О. (при его наличии))

      Производил (и) изъятие донорских органов и тканей врач (и)-хирург (и) Ф.И.О. (при его наличии), ID должность

      Способ изъятия донорских органов (описание инструментальных вмешательств и операции)

      При изъятии донорских органов и тканей присутствовали:

      судебно-медицинский эксперт Ф.И.О. (при его наличии), ID

      реаниматолог Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Куда помещены и кому переданы донорские органы и ткани

      Время начала изъятия

      Время окончания изъятия

      Заполняется при констатации смерти на основании смерти мозга:

      Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга

      Комиссия құрамы (Состав комиссии):

      Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача-реаниматолога, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) невропатолога, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) врача-специалиста, ID

      обследовала состояние гражданина и установила:

      1. По состоянию сознания и целенаправленных реакций на внешнее воздействие

      2. По состоянию самостоятельного дыхания

      2.1 При разъединительном тесте

      3. По состоянию тонуса мышц

      4. По состоянию зрачков

      5. По рефлекторным реакциям на внешние воздействия, замыкающиеся на уровне головного мозга (перечислить исследованные реакции, указать наличие спинальных ответов)

      6. При температуре тела

      7. При артериальном давлении

      8. По данным электроэнцефалографических исследований

      9. По данным ангиографии

      10. При сроке наблюдения в течение ____ часов с периодичностью неврологических осмотров через каждые _____ часов

      11. С учетом данных дополнительных исследований (токсикологических, определения метаболизма мозга и др.)

      Список сокращений формы № 009/у "Акт констатации биологической смерти/изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга"

Форма № 010/у "Журнал учета консервированного костного мозга"

      Начат окончен

      Разворот ф. № 010/у

Форма № 011/у "Паспорт консервированной донорской ткани и (или) органа (части органа)"

      Организация здравоохранения, где производилось изъятие ткани и (или) органа (части органа)

      __________________________________________________________________

      Наименование, количество ткани и (или) органа (части органа))

      ____________________________________________________________________

      Дата и время изъятия ткани и (или) органа (части органа)

      ___________________________________________________________________

      ФИО донора, возраст, пол

      ____________________________________________________________________

      Группа крови, резус

      ____________________________________________________________________

      Дата поступления

      ____________________________________________________________________

      № истории болезни

      ____________________________________________________________________

      Диагноз ____________________________________________________________

      Время нахождения на искусственной вентиляции легких)

      ____________________________________________________________________

      Время гипотензии

      ____________________________________________________________________

      Диурез в последние сутки, часы

      ____________________________________________________________________

      Фармподготовка донора

      ___________________________________________________________________

      Период ишемии

      ___________________________________________________________________

      Особенности изъятия ткани и (или) органа (части органа)

      ___________________________________________________________________

      Давление при отмывке

      ___________________________________________________________________

      Степень отмывки

      ___________________________________________________________________

      Способ консервации органа (части органа), название консервирующего раствора:

      __________________________________________________________________

      Срок годности консервирующего раствора:

      __________________________________________________________________

      Дата проведения и результаты исследования иммуноферментного анализа (далее - ИФА)

      и (или) полимеразной цепной реакции - при наличии (далее – ПЦР) на: - АИТВ (ВИЧ):

      __________________________________________________________________

      - Гепатит В:

      _________________________________________________________________

      - Гепатит С:

      _________________________________________________________________

      - Сифилис:

      __________________________________________________________________

      Период консервации:

      Почки правой _________________________________ левой _______________

      Легкой правой _________________________________левой _______________

      Сердца

      ____________________________________________________________________

      Печени

      ____________________________________________________________________

      Другое

      ____________________________________________________________________

      ФИО реципиентов 1. __________________________ 2. _____________________

      Возраст, группа крови 1. _______________________ 2. _____________________

      Иммунологические показатели донора

      ____________________________________________________________________

      Реципиентов 1. _______________________ 2. _____________________________

      Функции трансплантата _______________________________________________

      Название организации здравоохранения, ФИО, должность лиц, проводивших изъятие

      и консервацию органа (части органа)):

      ____________________________________________________________________

      ФИО, подпись ответственных лиц за консервацию: _______________________

      День, месяц, год, время – "_____" ______________20 ___ г. ________________

Форма № 012/у "Статистическая карта выбывшего из стационара" (круглосуточного, дневного) № _____

      Общая часть:

      1. ИИН _________________________________________________________

      2. Ф.И.О. (при его наличии) ________________________________________

      3. Дата рождения – "____" ________________________ 19 ____г.

      4. Пол ____________________________

      5. Возраст ________________________________________________________

      6. Национальность _________________________________________________

      7. Гражданство (справочник стран) ___________________________________

      8. Житель

      города

      села

      9. Адрес проживания _______________________________________________

      10. Место работы/учебы/детского учреждения _________________________

      Должность _______________________________________________________

      Образование _____________________________________________________

      11. Наименование страховой компании, № страхового полиса ____________

      12. Тип возмещения ________________________________________________

      13. Социальный статус _____________________________________________

      14. Тип госпитализации

      впервые

      повторно при плановой госпитализации указать:

      Код госпитализации _________________________________________________

      Для специализированных стационаров дополнительно заполняется:

      Цель госпитализации (онкологический профиль, наркологический профиль,

      психиатрический профиль) ____________________________________________

      15. Кем направлен пациент ____________________________________________

      16. Наименование направившей МО (из регистра МО) _____________________

      17. Диагноз направившей организации __________________________________

      18. Диагноз при поступлении ___________________________________________

      19. Вид травмы:

      1) Бытовая

      ☐

      2) Уличная

      ☐

      3) ДТП

      ☐

      4) Школьная

      5) Спортивная

      ☐

      20. Синдром жестокого обращения

      из них:

      1) оставление без внимания или заброшенность

      2) физическая жестокость

      ☐

      3) сексуальная жестокость

      4) психологическая жестокость

      5) другие

      синдромы жестокого обращения

      6) синдром неуточненного жестокого

      обращения

      21. Госпитализирован:

      с лицом по уходу

      с кормящей матерью

      22. Дата и время госпитализации

      23. Отделение, палата №

      24. Находился в реанимации

      25. Профиль койки

      26. Вид транспортировки

      27. Исследование на ВИЧ

      28. Группа крови, резус-фактор

      29. Аллергические реакции

      30. Побочное действие лекарств (непереносимость)

      нет

      да название препарата, характер побочного действия

      31. Диагноз заключительный клинический осложнения

      Сопутствующее заболевание 1

      Сопутствующее заболевание 2

      Заполняется в стационарах:

      1. Лист оказанных услуг и медикаментов

      2. Хирургическая операция

      Применимо к стационарам, оказывающим помощь наркологическим пациентам:

      Вид употребляемого наркотика:

      Применимо к стационарам, оказывающим помощь онкологическим пациентам:

      Локализация опухоли

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      Морфологический тип опухоли

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      Стадия опухолевого процесса

      Стадия по системе TNM

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      Локализация отдаленных метастазов*:

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      для первичной опухоли запущенного процесса:.

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      при прогессировании процесса:

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      Метод подтверждения диагноза

      указать вариантность

      (С81-96 –группа риска)

      Характер проведенного лечения за период данной госпитализации:

      Объем лечения

      Причина неполного лечения

      Вид лечения. Лучевое лечение

      Дата начала курса лучевого лечения

      Способ облучения:

      Облучение внешнее

      Облучение сочетанное

      другие способы облучения

      Вид лучевой терапии

      Методы лучевой терапии:

      Непрерывная

      Фракционирование

      Фракционирование нетрадиционное

      Лучевая терапия

      Использование радиомодификаторов: .

      Суммарная очаговая доза облучения: на опухоль

      гр., на метастазы

      гр. Осложнения лучевого лечения: .

      Лучевой терапевт ID

      Дата начала курса химиотерапевтического лечения

      Вид химиотерапии: .

      Применимо к стационарам, оказывающим акушерско-гинекологическую помощь

      пациентам:

      Место родов

      Беременность по счету №

      Характер родов

      Которые по счету роды

      Срок беременности на момент прерывания беременности, родов или смерти, недель

      Виды аборта: *при хирургическом.

      Сведения о новорожденном:

      Новорожденный проходил лечение в роддоме

      да

      нет

      Заключительная часть, заполняется в любых условиях оказания стационарной

      помощи:

      1. Исход пребывания

      2. Исход лечения

      3. Дата и время выписки (смерти)

      4. Проведено койко-дней

      Врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID.

      Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID.

      Список сокращений формы № 012/у "Статистическая карта выбывшего из стационара":

      Карта пациента с острым коронарным синдромом № дата заполнения карты

      ОКС:

      нет

      да

      с подъемом ST

      без подъема ST

      1. ОКС с подъемом ST Локализация:

      передний

      нижний

      латеральный

      правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

      неопределенная

      2. ОКС без подъема ST Локализация:

      передний

      нижний

      латеральный

      правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

      неопределенная

      3. Дата и время проведения первого ЭКГ.

      Время индексного события (начала симптомов ишемии) (время) (дд/мм/) /).

      Время обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) (дд/мм/) (время

      принятого вызова по сигнальной карте)

      Время первого контакта с медицинским персоналом) (дд/мм/).

      Место, где случилось событие

      дома

      на работе

      в общественном месте

      другое

      Место прибытия:

      приемный покой

      ОРиИТ/ БИТ/ ПИТ (минуя приемное отделение)

      лаборатория (минуя приемное отделение, ОРиИТ/БИТ/ПИТ)

      4. Факторы риска

      Артериальная гипертензия

      нет

      да

      неизвестно

      Сахарный диабет

      нет

      да (диетотерапия, пероральная терапия, инсулинотерапия)

      неизвестно

      Курение

      нет

      да (иногда, постоянно)

      неизвестно

      Алкоголь (наркомания)

      нет

      да (иногда, постоянно)

      неизвестно

      Избыточная массса тела

      нет

      да

      неизвестно

      Низкая физическая активность

      нет

      да

      неизвестно

      Дислипидемия

      нет

      да

      неизвестно

      Наследственная предрасположенность

      нет

      да

      неизвестно

      Случаи внезапной смерти в семье

      нет

      да

      неизвестно

      Другие

      нет

      да

      неизвестно

      5. Предшествующий кардиальный анамнез

      Перенесенный инфаркт миокарда

      нет

      да

      неизвестно

      Фибрилляция предсердий

      нет

      да

      неизвестно

      Стабильная стенокардия напряжения

      нет

      да

      неизвестно

      Нестабильная стенокардия

      нет

      да

      неизвестно

      АКШ/ТКА

      нет

      да

      неизвестно

      АКШ/ЧКВ (подчеркнуть)

      нет

      да

      неизвестно

      ЭКС/ИКД /СРТ (подчеркнуть)

      нет

      да

      неизвестно

      Болезни клапанов сердца

      нет

      да

      неизвестно

      Кардиомиопатия

      нет

      да

      неизвестно

      Хроническая сердечная недостаточность

      нет

      да (NYNA ФК

      I,

      II,

      III,

      IV)

      неизвестно

      6. Сопутствующая некардиальная патология

      ОНМК

      нет

      (

      1 - геморрагический инсульт,

      2 - инфаркт мозга,

      3-транзиторная ишемическая атака)

      неизвестно

      Хроническая болезнь почек (ХБП)

      нет

      да

      неизвестно

      Болезни периферических сосудов/аневризма аорты

      нет

      да

      неизвестно

      Онкологические заболевания последние 5 лет

      нет

      да

      неизвестно

      Болезни ЖКТ (язвы, эрозии,)

      нет

      да

      неизвестно

      ХОБЛ

      нет

      да

      неизвестно

      Другие заболевания, ухудшающие качество жизни

      нет

      да

      неизвестно

      Семейный анамнез

      нет

      да

      неизвестно

      7. Текущее состояние при поступлении

      Симптомы

      Дискомфорт/боль в грудной клетке

      нет

      да

      неизвестно

      Одышка

      нет

      да

      неизвестно

      Остановка сердца

      нет

      да

      неизвестно

      Синкопе

      нет

      да

      неизвестно

      Гипотензия

      нет

      да

      неизвестно

      Слабость

      нет

      да

      неизвестно

      Другие симптомы

      нет

      да

      неизвестно

      Бессимптомное течение

      нет

      да

      неизвестно

      8. Физикальные данные (при поступлении) ЧСС

      уд.в мин АД систолическое

      мм.рт.ст. диастолическое

      мм.рт.ст., среднее АД

      мм.рт.ст.

      9. Сердечная недостаточность (СН) класс по Killip при поступлении

      I,

      II ,

      III,

      IV

      неизвестно

      Анализ крови (при поступлении)

      Вч-Тропонин I/T (при поступлении)

      нет

      да

      а) Вч-Тропонин I/T (максимальное значение)

      МВ-КФК

      нет

      да

      d – димер

      нет

      да

      BNP/pro BNP

      нет

      да

      Гемоглобин

      нет

      да

      Гематокрит

      нет

      да

      Тромбоцит

      нет

      да

      Глюкоза

      нет

      да

      Липидный спектр

      нет

      да, ЛПНП

      нет

      да, ЛПВП

      нет

      да, ТГ

      нет

      да)

      Креатинин

      нет

      да

      мкмоль/л

      Скорость клубочковой фильтрации креатинина_________(автоматический расчет)

      Калий

      нет

      да

      Магний

      нет

      да

      Кальций

      нет

      да

      10. Инструментальные методы исследования

      ЭКГ (при поступлении/ в динамике)

      нет

      да

      Ритм

      синусовый

      фибрилляция предсердий

      ритм электрокардиостимулятора (ЭКС)

      др.

      неизвестно

      QRS

      норма

      блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

      блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

      др.

      неизвестно

      ST Т

      с подъемом сегмента ST

      без подъема сегмента ST

      инверсия зубца Т

      нормальная ЭКГ

      др.

      неизвестно

      ЭхоКГ (при поступлении)

      нет

      да

      фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)

      незначительное снижение (41-50%)

      умеренное снижение (31-40%)

      выраженное снижение (<30%)

      не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)

      Наличие зон нарушенной локальной сократимости:

      нет

      да (

      гипокинезия,

      -акинезия)

      КТ

      нет

      да

      МРТ

      нет

      да

      11. Шкалы рисков:

      Шкала риска ишемии GRACE (категории риска при поступлении)

      нет

      да

      Количество баллов

      Электронный калькулятор GRACE http://www.outcomes.org/grace

      Электронный калькулятор GRACE 2 (используется при отсутствии данных об уровне

      креатинина и классах тяжести по Кillip)

      http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx

      Общее количество баллов

      Высокий >140 баллов

      Средний 109 – 140 баллов

      Низкий <108 баллов

      Клиническая оценка риска пациентов

      стратификация риска пациентов с ОКСбп ST:

      нет

      да

      критерии очень высокий риска

      нет

      да

      гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок

      рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к

      медикаментозному лечению

      жизнеугрожаемые аритмии или остановка сердца

      механические осложнения ИМ

      острая сердечная недостаточность с рефрактерной стенокардией или отклонением

      сегмента ST

      повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей

      элевацией сегмента ST

      Критерии высокого риска

      нет

      да

      Подъем или снижение уровня сердечных тропонинов, связанного с ИМ

      динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или асимптомные)

      Сумма баллов по шкале GRACE >140

      Критерии промежуточного риска

      нет

      да

      Сахарный диабет

      Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1,73м2)

      устойчивая к медикаментозному лечению

      ФВ ЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность

      Ранняя постинфарктная стенокардия

      недавнее проведение ЧКВ

      предшествующее АКШ

      <140 (Сумма баллов по шкале риска GRACE >109 и <140)

      Критерии низкого риска

      нет

      да

      Любые характеристики, не перечисленные выше (нет повторных симптомов ишемии, нет изменений. ЭКГ, нет повышения уровня тропонинов)

      Шкала риска кровотечения CRUSADE

      CRUSADE электрондық калькуляторы (Электронный калькулятор CRUSADE

      электрондық): http://www.crusadebleedingscore.org/

      общее количество баллов

      риск кровотечений CRUSADE

      нет

      да

      12. Шкала CHA2DS2-VASC для оценки риска тромботических осложнений (при фибрилляции предсердий)

      Общее число баллов:

      (при сумме баллов 1 и более есть риск развития инсульта (необходимо назначить антикоагулянтную терапию)

      13. Лечение

      * Непатентованное название препаратов

      **Шкала CHA2DS2-VASc (при назначении пероральных антикоагулянтов)

      ***Шкала HAS-BLED (при назначении пероральных антикоагулянтов)

      Общее число баллов:

      (при сумме баллов 3 и более есть риск развития кровотечения (необходимо с осторожностью назначать антикоагулянтную терапию)

      14. Тромболитическая терапия

      нет

      Причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия

      позднее обращение (более 12 часов)

      противопоказания

      абсолютные

      относительные

      нет ЭКГ критериев

      первичное ЧКВ

      да

      время начала проведения тромболизисной терапии (дд/мм/) /).

      время окончания проведения тромболизисной терапии (дд/мм/).

      15. Этап проведения тромболитической терапии

      Догоспитальный

      Госпитальный

      приемный покой

      ПИТ/БИТ

      др.

      неэффективная

      эффективная (снижение ST в течение 60 мин. на 50% и более, реперфузионные аритмии

      16. Препарат

      а) тип препарата:

      фибринспецифичный

      нефибринспецифичный

      б) наименование препарата:

      актилизе

      тенектеплаза

      ретеплаза

      др.

      в) доза

      полная доза

      половинная доза

      Наличие осложнений тромболизиса

      нет

      да

      Коронароангиография

      Да

      Дата .

      Название код услуги

      нет

      неизвестно

      Сосудистый доступ:

      радиальный

      бедренный

      Нормальная КАГ:

      нет

      да

      Если нет:

      Многососудистое поражение

      0,

      1

      2,

      3 (и более)

      неизвестно

      Кровоток по TIMI в ИЗА или симптомном сосуде:

      0

      1

      2

      3

      Выбор метода реваскуляризации (при наличии)

      Syntax шкаласы (Шкала Syntax)

      нет

      да

      общее количество баллов

      Выбор консилиума "группа Сердце"

      нет

      да

      Чрескожное коронарное вмешательство

      Название код операции

      Дата и время раздувания баллона/установки стента .

      ОКС с подъемом ST:

      Первичное ЧКВ (<120 мин. от начала заболевания

      неотложное ЧКВ после неуспешного тромболизиса

      ЧКВ после успешного тромболизиса (фармакоинвазивная стратегия (3-24 ч.)

      избирательное ЧКВ (перед выпиской при выявлении стресс-индуцируемой ишемии

      миокарда или ФВ ЛЖ<40-50)

      без реперфузионного лечения

      ОКС без подъема ST:

      срочное ЧКВ <2часа от начала симптомов заболевания (продолжаются симптомы ишемии/рефрактерная стенокардия, гемодинамическая нестабильность, жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ)

      ранняя инвазивная стратегия <24ч. (при клинических признаках высокого риска и баллы по шкале GRACE >140 баллов)

      поздняя инвазивная стратегия <72ч. (при клинических признаках умеренного риска и баллы по шкале GRACE 109-140 баллов)

      (консервативное лечение (при низком риске и баллах по шкале GRACE <108 баллов)

      Рестеноз внутри стента

      нет

      да

      Вовлечение бифуркаций