Об утверждении формы актов государственных инспекторов

Приказ Министра по чрезвычайным ситуациям Республики Казахстан от 11 июня 2014 года № 287. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 11 июля 2014 года № 9579. Утратил силу приказом Министра внутренних дел Республики Казахстан от 29 октября 2015 года № 875

Утратил силу

      Сноска. Утратил силу приказом Министра внутренних дел РК от 29.10.2015 № 875 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      В соответствии с подпунктом 63) пункта 1 статьи 12 Закона Республики Казахстан от 11 апреля 2014 года «О гражданской защите», ПРИКАЗЫВАЮ:
      1. Утвердить прилагаемые формы актов государственных инспекторов по результатам проведенных проверок:
      1) акт о результатах проверки согласно приложению 1 к настоящему приказу;
      2) предписание об устранении нарушений согласно приложению 2 к настоящему приказу;
      3) протокол об административном правонарушении согласно приложению 3 к настоящему приказу;
      4) постановление о наложении административного взыскания согласно приложению 4 к настоящему приказу;
      5) акт о запрещении либо приостановлении деятельности или отдельных видов деятельности, связанные с эксплуатацией опасных производственных объектов, технических устройств согласно приложению 5 к настоящему приказу.
      2. Признать утратившим силу приказ Министра по чрезвычайным ситуациям Республики Казахстан от 28 августа 2013 года № 386 «Об утверждении формы актов государственных инспекторов в области промышленной безопасности» (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 8666, опубликованный от 11 сентября 2013 года в газете «Казахстанская правда»).
      3. Комитетам по государственному контролю за чрезвычайными ситуациями и промышленной безопасностью и противопожарной службы, и Департаменту гражданской обороны Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:
      1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
      2) официальное опубликование настоящего приказа в средствах массовой информации в течении тридцати календарных дней после вступления в силу;
      3) опубликование настоящего приказа на Интернет-ресурсе Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Казахстан в течении тридцати календарных дней после вступления в силу.
      4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Вице-министра по чрезвычайным ситуациям Республики Казахстан Петрова В.В.
      5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

      Министр
      по чрезвычайным ситуациям
      Республики Казахстан                       В. Божко

Приложение 1        
к приказу Министра     
по чрезвычайным ситуациям  
Республики Казахстан от    
11 июня 2014 года № 287  

Форма

Қазақстан Республикасы Төтенше жағдайлар министрлігі аумақтық органының және ведомствосының атауы

Қазақстан Республикасы Төтенше жағдайлар министрлігі аумақтық органының немесе ведомствосының

мекенжайы және телефон / факс нөмірі

«____» _________ 20__г.

Наименование ведомства или территориального органа Министерства по чрезвычайным ситуациям  Республики Казахстан

адрес и № телефонов/факсов ведомства или территориального органа Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Казахстан

_______________________ Акт құрастыру орыны/место составления Акта

                 ТЕКСЕРУ НӘТИЖЕЛЕРІ ТУРАЛЫ АКТІ №______
                 АКТ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРКИ № ________

                               _____________________________________
                        кәсіпорынның (қауіпті өндірістік объектінің)
                                      басшысы/руководитель
                    предприятия (опасного производственного объекта)
                               ______________________________________
                                 тегі, аты-жөні /фамилия, инициалы

Мемлекеттік инспектор (Мемлекеттік инспекторлар)
Государственным инспектором (государственными инспекторами)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Тексеру жүргізген тұлғанын (тұлғалардын) тегі, аты-жөні,
лауазымы/фамилия инициалы, должность лица (лиц), проводившего
проверку
қатысуымен/в присутствии ___________________________________________
_____________________________________________________________________
    тексерілетін субъектінің атауы немесе тегі, аты-жөні, тексеруді
жүргізу кезінде сол жерде болған жеке немесе заңды тұлға өкілінің
лауазымы / наименование проверяемого субъекта, должность
представителя физического или юридического лица, присутствовавших при
проведении проверки

_____________________________________________________________________
  20____ж. __________аралығында /в период с _____по ____20__ г.
азаматтық қорғау саласындағы (өрт және өнеркәсіп қауіпсіздігі,
азаматтық қорғаныс) Қазақстан Республикасы заңнамасы талаптарының
сақталуына жоспарлы, жоспардан тыс (кешенді, тақырыптық)
тексеру жүргізді/проведена плановая, внеплановая (комплексная,
тематическая) проверка соблюдения требований законодательства
Республики Казахстан в области гражданской защиты (пожарной и
промышленной безопасности, гражданской обороны)
_____________________________________________________________________
кәсіпорынның, объектінің, учаскенің атауы/наименование предприятия,
объекта, участка
20__ ж. «__»___ тексеру тағайындау туралы №____актісі_____________
___________ құқықтық статистика және арнайы есеп жөніндегі уәкілетті
органда тіркелді

Акт о назначении проверки от «___»______ 20__ года №___
зарегистрированный в уполномоченном органе по правовой статистике и
специальным учетам___________________________________________________
Тексеру жүргізу нәтижесінде азаматтық қорғау (өрт және
өнеркәіптік қауіпсіздік, азаматтық қорғаныс) саласындағы
мынадай талаптар бұзушылығы анықталды / По результатам проведения
проверки выявлены следующие нарушения требований в сфере гражданской
защиты (пожарной и промышленной безопасности, гражданской обороны):

№ рет/сан

Қазақстан Республикасы заңнамасымен белгіленген талаптардың баптарын, тармақтарын көрсете отырып, анықталған
бұзушылықтардың қысқаша мазмұны, бұзушылықтарды табу орны/Краткое
изложение выявленных нарушений с указанием статей, пунктов требований, установленных законодательством Республика Казахстан, место обнаружения нарушений

1

2



1.


2.


3.


Тексерілетін субъекті өкілінің, сондай-ақ тексеруді
жүргізу кезінде қатысқан адамның актімен танысуы немесе танысудан
бас тартуы туралы мәліметтер, олардың қолы немесе қол қоюдан
бас тартуы:

      Сведения об ознакомлении или об отказе в ознакомлении с актом
представителя проверяемого объекта, а также лиц, присутствовавших при
проведении проверки, их подписи или отказ от подписи:________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________            _______________________________________
  қолы/ подпись/            Тексеру жүргізген лауазымды тұлғаның
                               тегі, аты-жөні/фамилия, инициалы
                              должностного лица проводившего проверку

«______»___________20_____жылы/года

                  Актіні алдым / Акт получил

_______________      ________________________________________________
қолы/ подпись/       Кәсіпорынның (қауіпті өндірістік
                   объектінің) басшысы /руководитель
                     предприятия (опасного производственного объекта)

«__»___________20_____жылы/года

Приложение 2         
к приказу Министра      
по чрезвычайным ситуациям  
Республики Казахстан от    
11 июня 2014 года № 287  

Форма

«__»______ 20__ жылы/года           _________________________________
                                    құрастыру орыны/место составления

                           Объект басшысына /Руководителю объекта
                          ___________________________________________
                            басшының лауазымы, тегі, аты-жөні/
                           должность, фамилия, инициалы, руководителя
                        _______________________________________
                        _______________________________________
 

            БҰЗУШЫЛЫҚТАРДЫ ЖОЮ ТУРАЛЫ НҰСҚАМА №___
            ПРЕДПИСАНИЕ ОБ УСТРАНЕНИИ НАРУШЕНИЙ №__ 

Мемлекеттік инспектор (Мемлекеттік инспекторлар)
Государственным инспектором (государственными
инспекторами)________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Тексеру жүргізген тұлғанын (тұлғалардын)тегі, аты-жөні,
лауазымы/фамилия инициалы, должность лица (лиц), проводившего
проверку
қатысуымен/ в присутствии___________________________________________
_____________________________________________________________________
тексерілетін субъектінің атауы немесе тегі, аты-жөні, тексеруді
жүргізу кезінде сол жерде болған жеке немесе заңды тұлға өкілінің
лауазымы/ наименование проверяемого субъекта, должность представителя
физического или юридического лица, присутствовавших при проведении
проверки

20____жылы______ аралығында /в период с____по________20___года
азаматтық қорғау саласындағы (өрт және өнеркәсіптік қауіпсіздік,
азаматтық қорғау) саласындағы Қазақстан Республикасы заңнамасы
талаптарының сақталуына жоспарлы, жоспардан тыс (кешенді,
тақырыптық) тексеру жүргізді/проведена плановая, внеплановая
(комплексная, тематическая) проверка соблюдения требований
законодательства Республики Казахстан в области гражданской
защиты (пожарной и промышленной безопасности, гражданской обороны)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
кәсіпорынның, объектінің, учаскенің атауы/наименование предприятия,
объекта, участка

20_ жылы «__»____тексеру тағайындау туралы №__акті_______тіркелді.
Акт о назначении проверки зарегистрирован «__»__ 20_ года №_________.

      «Азаматтық қорғау туралы» 2014 жылғы 11 сәуірдегі
Қазақстан Республикасының Заңын және Қазақстан Республикасының
өзгеде нормативтік-құқықтық актілерін бұза отырып:
      В нарушение Закона Республики Казахстан от 11 апреля 2014 года
«О гражданской защите» и других нормативных правовых актов Республики
Казахстан:

рет/сан

Қазақстан Республикасы заңнамасымен белгіленген талаптардың баптарын, тармақтарын көрсете отырып, анықталған бұзушылықтардың қысқаша
мазмұны, бұзушылықтарды табу орны/Краткое изложение выявленных нарушений с указанием статей, пунктов требований, установленных законодательством РК, место обнаружения нарушений

1

2


1.


2.


3.


4.


5.


6.


7.


Нұсқаманы
енгізді________________________________________________________
Предписание внес     мемлекеттік инспектордың тегі, аты-жөні./
                      фамилия, инициалы государственного инспектора
Алды___________________________________________________________
Получил       лауазымды тұлғаның тегі, аты-жөні/
                  фамилия, инициалы должностного лица

Приложение 3         
к приказу Министра       
по чрезвычайным ситуациям  
Республики Казахстан от    
11 июня 2014 года № 287  

Форма

            ӘКІМШІЛІК ҚҰҚЫҚ БҰЗУШЫЛЫҚ ТУРАЛЫ ХАТТАМА
              ПРОТОКОЛ ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

20__жылы/года «__»____          _____________________________________
                                        хаттама жасалған орын/место
                                            составления протокол

Мен/Я________________________________________________________________
     хаттама толтырушы тұлғаның тегі, аты-жөні, лауазымы /фамилия,
          инициалы, должность лица, составившего протокол
Әкімшілік құқық бұзушылық жасаған тұлға туралы мәліметтер
Сведения о лице, совершившем административное правонарушение:
____________________________________________________________________
жеке тұлғалар үшін: лауазымы, тегі, аты-жөні/для физических лиц:
                 должность, фамилия, инициалы

туған күні, тұрғылықты жері ___________________________________
Дата рождения и место жительства
жеке басын куәландыратын құжаты, жеке сәйкестендіру
номері_________________________________________________________
Документ удостоверяющий личность, индивидуальный идентификационный
номер________________________________________________________________
             сериясы, нөмірі, кім берді/серия, номер, кем выдан

тұрғылықты жері бойынша тіркелуі туралы мәлімет
_____________________________________________________________________
Сведения о регистрации по месту жительства

жұмыс орны және лауазымы___________________________________________
Место работы, должность

Заңды тұлғалар үшін: толық атауы, орналасқан жері______________
Для юридических лиц: полное наименование, местонахождение
_____________________________________________________________________

Заңды тұлға ретінде мемлекеттік тіркеу (жаңа тіркеу) нөмірі мен
күні __________________________________________________________
Номер и дата государственной регистрации (перерегистрации)
юридического лица

Бизнес-сәйкестендіру нөмірі мен банк деректемелері
_____________________________________________________________________
Бизнес-идентификационный номер и банковские
реквизиты____________________________________________________________

Әкімшілік құқық бұзушылықтың сипаты, орны және аяқталу уақыты
_______________________________________________________________
Место, время совершения и существо административного правонарушения
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
          нормативтік құжатты бұзудың орны мен мәні/ место и суть
                административного правонарушения

Қазақстан Республикасының 2001 жылғы 30 қаңтардағы «Әкімшілік
құқық бұзушылық туралы» кодексінің ___________________бабының
(баптарының) көрсетілген құқық бұзушылық жасады
Совершено административное правонарушение, предусмотренное статьей
(статьями)_________________________________ Кодекса Республики
Казахстан от 30 января 2001 года «Об административных
правонарушениях»

Жеке (заңды) тұлғалардың заңды өкілдері________________________
Законные представители физического (юридического) лица

Куәгерлер, жәбіленушілер_______________________________________
Свидетели, потерпевшие___________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
тегі, аты-жөні, мекен-жайы – фамилия, инициалы, место жительства

Куәгерлерге Қазақстан Республикасының 2001 жылғы 30 қаңтардағы
«Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» кодексінің 594-бабында
көделген ондағы құқықтар мен міндеттер түсіндірілді.
Свидетелям разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей
594 Кодекса Республики Казахстан от 30 января 2001 года
«Об административных правонарушениях».

Метрологиялық тексерудің атауы, нөмірі, күні, техникалық
құралдардың көрсеткіші_________________________________________
Название, номер, дата метрологической проверки, показания
технического средства
 

Істі жүргізуге қажет басқа да мәліметтер ______________________
Иные сведения необходимые для разрешения дела
_____________________________________________________________________
Құқық бұзушыларға Қазақстан Республикасының 2001 жылғы 30
қаңтардағы «Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» кодексінің 584,
587 бабтарында көзделген олардың құқықтары мен міндеттері
түсіндірілді/правонарушителю разъяснены его права и обязанности,
предусмотренные статьями 584587 Кодекса Республики Казахстан от 30
января 2001 года «Об административных правонарушениях».______________
                                                       қолы – подпись

Қорғаушы мен аудармашының заң жөнінде көмегі
В юридической помощи защитника и переводчика    
_____________________________________________________________________
қажет, қажет емес/нуждаюсь, не нуждаюсь (қолы – подпись)

Жеке тұлғаның (заңды тұлғаның) өкілінің, түсіндірмесі _________
объяснение физического (представителя юридического) лица
_____________________________________________________________________
                             (қолы – подпись)

Хаттамаға қосымша ___________________________________тіркеледі
К протоколу прилагается

Іс бойынша шешім лауазымды тұлғамен қабылданатыны туралы_______
Извещен о том, что решение по делу будет принято должностным лицом
_____________________________________________________________________
уәкілетті орган немесе оның аумақтық бөлімшенің толық атауы/ полное
наименование уполномоченного органа или его территориального
подразделения
лауазымды тұлғаның тегі, аты-жөні, қызметі мекенжайы бойынша
фамилия, инициалы должностного лица, должность
_____________________________________________________________________
мекенжайы бойынша күні, уақыты_______________________хабарланды
по адресу, дата, время

Хаттама толтырған тұлға _______________________________________
Лицо, составившее протокол            (қолы – подпись

Әкімшілік құқық бұзушылықты жасаған тұлға ____________________
Лицо, совершившее административное правонарушение  (қолы – подпись)

Куәгерлер __________________________________________________________
Свидетели            (қолы – подпись)

Хаттамамен таныстым. Хаттаманың көшірмесін алдым ______________
протоколом ознакомлен. Копию протокола получил (а) (қолы – подпись)

«___»_____20____жылы/года

Приложение 4          
к приказу Министра      
по чрезвычайным ситуациям  
Республики Казахстан от    
11 июня 2014 года № 287  

Форма

20__жылы/года. «__» ______     ______________________________________
                              істі қарау орны/место рассмотрения дела

             ӘКІМШІЛІК ЖАЗА ҚОЛДАНУ ТУРАЛЫ ҚАУЛЫ
         ПОСТАНОВЛЕНИЕ О НАЛОЖЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО ВЗЫСКАНИЯ

Уәкілетті тұлға_____________________________________________________
Уполномоченное лицо_____________________________________________________________________
(лауазымы, тегі, аты-жөні, уәкілетті органның немесе онын аусақтык
бөлімшесінің атауы/ должность, фамилия, инициалы, наименование
уполномоченного органа или его территориального подразделения)

Қазақстан Республикасы 2001 жылғы 30 қаңтардағы «Әкімшілік
құқық бұзушылық туралы» кодексінің 544-1, 650-баптарына сәйкес,
жеке тұлға/заңды тұлға жасаған құқық бұзушылық туралы әкімшілік
іс жүргізудің материалдарын қарап шығып/ В соответствии со
статьями 544-1650 Кодекса Республики Казахстан «Об административных
правонарушениях», рассмотрев материалы административного производства
о правонарушении, совершенном:
жеке тұлға: тегі, аты-жөні, мекенжайы, туған жылы, күні
_______________________________________________________________
для физических лиц: фамилия, инициалы, место жительства, дата
рождения_____________________________________________________________
тұратын жері бойынша тіркелуі туралы мәлімет___________________
сведения о регистрации по месту жительства
_____________________________________________________________________
жеке басын куәландыратын құжаты, жеке сәйкестендіру
номері_________________________________________________________
документ удостоверяющий личность, индивидуальный идентификационный
номер________________________________________________________________
         сериясы, нөмірі, кім берді/серия, номер, кем выдан

жұмыс орны және лауазымы___________________________________________
место работы, должность______________________________________________

Заңды тұлғалар үшін: толық атауы, орналасқан
жері___________________________________________________________
Для юридических лиц: полное наименование,
местонахождение______________________________________________________
Заңды тұлға ретінде мемлекеттік тіркеу (жәңа тркеу) нөмірі мен
күні __________________________________________________________
Номер и дата государственной регистрации (перерегистрации)
юридического лица____________________________________________________

Бизнес-сәйкестендіру нөмірі мен банк деректемелері _____________
Бизнес-идентификационный номер и банковские реквизиты
_____________________________________________________________________

«Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» Қазақстан Республикасы
Кодексінің 21-бабына сәйкес қаралатын іс жүргізу
_____________________________ тілде жүргізілсін.
Производство по рассматриваемому делу в сооответствии со статьей 21
Кодекса Республики Казахстан «Об административных правонарушениях»
вести на __________________________языке.

___________________________ талаптарын бұзғаны үшін «Әкімшілік
құқық бұзушылық туралы» Қазақстан Республикасы Кодексінің
_________________________баптарымен жауапкершілік көрсетілген
Ответственность предусмотрена статьями Кодекса Республики Казахстан
«Об административных правонарушениях» _______________ за нарушение
требований _____________________________________________________
_______________________________________________________________
 

Істі қарау кезінде анықталған жайлар___________________________
Обстоятельства, установленные при рассмотрении
дела_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 

Талаптарын бұзғаны үшін мемлекеттік інспектор ҚАУЛЫ ЕТТІ: жеке
тұлға/заңды тұлға______________________________________________
____________сомада айыппұл түріндегі әкімшілік жазаға тартылсын
айлық есептік көрсеткіш/сомасы жазбаша жазылады
за нарушение тренований государственный инспектор ПОСТАНОВИЛ:
физическое лицо/ юридическое лицо_________________________подвергнуть
административному взысканию в виде штрафа на
сумму_______________________________________________________________
           месячный расчетный показатель/ сумма прописью

«Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» Қазақстан Республикасы
Кодексінің 656, 657-баптарына сәйкес күнтізбелік 10 күн ішінде
осы қаулы жөнінде жоғарыда тұрған органға (лауазымды адамға)
немесе сотқа шағымдануға болады/Настоящее постановление в течение
10 календарных дней в соответствии со статьями 656657 Кодекса
Республики Казахстан «Об административных правонарушениях» может быть
обжаловано в вышестоящий орган (должностному лицу) или суду.
«Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» Қазақстан Республикасы
Кодексінің 707-бабына сәйкес, жоғарыда көрсетілген айыппұлды 30
күн ішінде Қазақстан Республикасының Қаржыминистрлігі
Қазынашылық комитетінің банкіндегі № _______________ бюджеттік
есепшотына ___________________ қаласы бойынша «Салық комитеті»
мемлекеттік мекемесіне, бизнес-сәйкестендіру номері___________,
банк-сәйкестендіру коды ____________________ айыппұлдың 
төленгені жөнінде мемлекеттік инспекторға хабарлауыңыз қажет.
В соответствии со статьей 707 Кодекса Республики Казахстан
«Об административных правонарушениях» внести вышеуказанный штраф в
течение 30 дней на бюджетный счет №_________________в банк Комитета
Казначейства Министерства финансов Республики Казахстан,
код______________государственное управление «Налоговый комитет» по
городу ___________________________, бізнес-идентификационный
номер_____________________, Бинифициар банка_______________банковский
идентификационный код_______________ и представить квитанцию об
оплате штрафа государственному інспектору.

Белгіленген мерзімде айыппұл төленбеген жағдайда «Әкімшілік
құқық бұзушылық туралы» Қазақстан Республикасы Кодексінің 708,
709-баптарына сәйкес айыппұлды мәжбүрлі түрде төлеттіру үшін/
В случае неуплаты штрафа в утановленный срок в соответствии со
статьями 708709 Кодекса Республики Казахстан
«Об административных правонарушениях» постановление
направляется в суд для принудительного взыскания штрафа.

Уәкілетті адам____________________________________________________
Уполномоченное лицо       лауазымы, бөлімнің, органның атауы, тегі,
                               аты-жөні, қолы/должность,
              наименование отдела, органа, фамилия, инициалы, подпись

Қаулымен таныстым. Қаулының көшірмесін алдым___________________
С постановлением ознакомлен                        (қолы-подпись)
Копию постановления получил

Приложение 5        
к приказу Министра      
по чрезвычайным ситуациям  
Республики Казахстан от    
11 июня 2014 года № 287  

Форма

20__жылы/года. «__» ____________

__________________________________
Акт жасау орны/место составления                  Акта

      Қауіпті өндірістік объектілерді, техникалық құрылғыларды
      пайдаланумен байланысты қызметке немесе қызметтің
    жекелеген түрлеріне тыйым салу не оны тоқтата тұру туралы
                       №___________АКТІ
                               АКТ
        о запрещении либо приостановлении деятельности или
      отдельных видов деятельности связанные с эксплуатацией
       опасных производственных объектов, технических устройств

                           _________________________________________
                     кәсіпорынның (объектінің) басшысына/руководителю
                                   предприятия (объекта)
                           __________________________________________
                               (тегі, аты-жөні/фамилия, инициалы)

Мемлекеттік инспектор (мемлекеттік инспекторлар) ______________
Госинспектором (госинспекторами)
_____________________________________________________________________
тегі, аты-жөні, лауазымы, бөлімнің, органның атауы /
      фамилия, инициалы, должность, наименование отдела, органа

тексеру кезінде ___________________________________________________
при проверке         объектінің, кәсіпорынның атауы/ наименование
                              предприятия, объекта

жұмыстарды қауіпсіз жүргізу бойынша нормалары мен ережелердің
мынадай бұзушылықтары анықталды/установлены следующие нарушения
правил и норм по безопасному ведению работ:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

«Азаматтық қорғау туралы» 2014 жылғы 11 сәуірдегі Қазақстан
Республикасының Заңы негізінде ҰСЫНАМЫН:
на основании Закона Республики Казахстан «О гражданской защите» от 11
апреля 2014 года ПРЕДЛАГАЮ:
қауіпті өндірістік объектіні, техникалық құрылғыны пайдаланумен
байланысты қызметті уақытша тоқтату/ приостановить деятельность,
связанную с эксплуатацией опасного производственного объекта,
технического устройства______________________________________________
_____________________________________________________________________
объектінің, кәсіпорынның басшысына, тегі, аты-жөні/ руководителю
              предприятия, объекта фамилия, инициалы

сағат /с часов «__» «___ минута/ минут «__» ______20__жылы/года.

Пломба салынды _____________________________________________________
Пломба наложена   техникалық құрылғының, объекттің атауы/наименование
                          объекта, технического устройства

Актіні берді________________________________________________________
Акт выдал           қолы, тегі, аты-жөні/подпись, фамилия, инициалы

Актімен таныстым, орындау үшін бір дана алдым
С актом ознакомлен, один экземпляр для исполнения получил
_____________________________________________________________________
     лауазымы, тегі, аты-жөні/должность, фамилия, инициалы

20___ жылы/ года «___»___________ ___________ сағат / часов