«Қазақстан Республикасында мүгедектердi әлеуметтiк қорғау туралы» 2005 жылғы 13 сәуірдегі Қазақстан Республикасы Заңының 7-бабы 1-тармағының 6-1) тармақшасына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:
1. Медициналық-әлеуметтік сараптама жүргізу кезінде қалыптастырылатын мынадай нысандар:
1) осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес консультацияларды тіркеу журналы;
2) осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес мүгедектік және кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтамаларды есепке алу журналы;
3) осы бұйрыққа 3-қосымшаға сәйкес мүгедектік туралы анықтаманы беруді тіркеу журналы;
4) осы бұйрыққа 4-қосымшаға сәйкес жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтаманы беруді тіркеу журналы;
5) осы бұйрыққа 5-қосымшаға сәйкес кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтаманы және кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтамадан және медициналық-әлеуметтік сараптама актісінен үзінді көшірмені беруді тіркеу журналы;
6) осы бұйрыққа 6-қосымшаға сәйкес зардап шеккен қызметкердің қосымша көмек түрлеріне және күтімге мұқтаждығы туралы қорытындыларды беруді тіркеу журналы;
7) осы бұйрыққа 7-қосымшаға сәйкес медициналық-әлеуметтік сараптама актілерінің қозғалысын есепке алу журналы;
8) осы бұйрыққа 8-қосымшаға сәйкес мүгедектік туралы анықтамадан және медициналық-әлеуметтік сараптама актісінен үзінді көшірмелерді әлеуметтік төлемдерді тағайындайтын және жүзеге асыратын органдарға беру (жіберу) тізілімі;
9) осы бұйрыққа 9-қосымшаға сәйкес жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтамадан үзінді көшірмелерді әлеуметтік төлемдерді тағайындайтын және жүзеге асыратын органдарға беру (жіберу) тізілімі бекітілсін.
2. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігінің Әлеуметтік қызметтер департаменті заңнамада белгіленген тәртіппен:
1) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді;
2) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін күнтізбелік он күн ішінде оның көшірмесін мерзімді баспа басылымдарында және «Әділет» ақпараттық-құқықтық жүйесінде, сондай-ақ Қазақстан Республикасы нормативтiк құқықтық актiлерiнiң эталондық бақылау банкiне енгізу үшін Республикалық құқықтық ақпарат орталығына ресми жариялауға баспа және электрондық түрде жіберуді;
3) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігінің интернет-ресурсында орналастыруды;
4) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігінің Заң қызметі департаментіне осы тармақтың 1), 2) және 3) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтерді ұсынуды қамтамасыз етсін.
3. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму вице-министрі С.Қ. Жақыповаға жүктелсін.
4. Осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелген күнінен бастап қолданысқа енгізіледі.
Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау және
әлеуметтік даму министрі Т. Дүйсенова
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау және
әлеуметтік даму министрінің
2015 жылғы 21 желтоқсандағы
№ 983 бұйрығына
1-қосымша
Нысан
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігі
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
__________________бойынша департаменті
Департамент Комитета труда, социальной защиты
и миграции по __________________
______________________бөлімінің
консультацияларды тіркеу журналы
Журнал регистрации консультаций
отдела __________________________
20 __ жылғы «___» ________ басталды
20 __ жылғы «___» ________ аяқталды
20____жылғы «____» _________ консультациялар
Консультации «____» _____________20___ года
№ |
Тегі, аты, Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Туған күні, жасы Дата рождения, возраст |
Үйінің Домашний адрес |
Жұмыс орны, лауазымы Место |
Консультацияға жіберілді: Направлен на |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---|---|---|---|---|---|
Клиникалық-сараптамалық диагноз Клинико-экспертный диагноз |
Қорытынды мен ұсынымдар Заключение и рекомендации |
| 7 | 8 |
|---|---|
М.О. |
Бөлім басшысы _________________ (__________________) Бас мамандар ___________________ (___________________) |
Журнал толтырылмастан бұрын нөмірленуге, тігілуге, мөртабанмен
және бөлім басшысының қолымен бекітілуге тиіс.
Үлгі
Нөмірленген және тігілген Бөлім басшысы «___»____________20___ жыл/год |
Журналға енгізілген бүкіл түзетулер, толықтырулар, өзгерістер
келісіліп, бөлім басшысының қолымен және мөртабанмен бекітілуге тиіс.
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау және
әлеуметтік даму министрінің
2015 жылғы 21 желтоқсандағы
№ 983 бұйрығына
2-қосымша
Нысан
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігі
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
__________________бойынша департаменті
Департамент Комитета труда, социальной защиты
и миграции по __________________
_______________бөлімінің
мүгедектік және кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі
туралы анықтамаларды есепке алу журналы Журнал
учета справок об инвалидности и степени утраты
профессиональной трудоспособности
отдела _______________
20 __ жылғы «___» ________ басталды
20 __ жылғы «___» ________ аяқталды
Мүгедектік туралы анықтамалардың қозғалысын есепке алу
Учет движения справок об инвалидности
(1 - 50 бет)
№ |
Күні Дата |
Мүгедектік Серия, № справки об инвалидности |
Саны Количество |
Берілді Выдано |
Қалдық (саны) Остаток (количество) |
||
Алынды Получено |
Берілді Выдано |
Бөлім Отдел |
Алушының тегi, аты, әкесiнiң аты (ол болған кезде), қолы Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись получателя |
||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы
анықтамалардың қозғалысын есепке алу
Учет движения справок о степени утраты профессиональной
трудоспособности
(50 - 100 бет)
№ |
Күні Дата |
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтаманың Серия, № справки об утрате профессиональной трудоспособности |
Саны Количество |
Берілді Выдано |
Қалдық (саны) Остаток (количество) |
||
Алынды Получено |
Берілді Выдано |
Бөлім Отдел |
Алушының тегi, аты, әкесiнiң аты (ол болған кезде), қолы Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись получателя |
||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Журнал толтырылмастан бұрын нөмірленуге, тігілуге, мөртабанмен
және басшының медициналық-әлеуметтік сараптама мәселелері жөніндегі
орынбасарының қолымен бекітілуге тиіс.
Үлгі
Нөмірленген және тігілген Басшының медициналық-әлеуметтік «___»____________20___ жыл/год |
Журналға енгізілген бүкіл түзетулер, толықтырулар, өзгерістер
келісіліп, бөлім басшысының қолымен және мөртабанмен бекітілуге тиіс.
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау және
әлеуметтік даму министрінің
2015 жылғы 21 желтоқсандағы
№ 983 бұйрығына
3-қосымша
Нысан
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігі
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
__________________бойынша департаменті
Департамент Комитета труда, социальной защиты
и миграции по __________________
____________бөлімінің
мүгедектік туралы анықтаманы беруді тіркеу журналы
Журнал регистрации выдачи справки об инвалидности
отдела ____________
20 __ жылғы «___» ________ басталды
20 __ жылғы «___» ________ аяқталды
№ |
Күні Дата |
Тегі, аты, Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Мүгедектік тобы, себебі Группа, причина инвалидности |
Мүгедектік Срок инвалидности |
Анықтаманың сериясы, № Серия, № справки |
Алушының қолы Подпись получателя |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Журнал толтырылмастан бұрын нөмірленуге, тігілуге, мөртабанмен
және басшының медициналық-әлеуметтік сараптама мәселелері жөніндегі
орынбасарының қолымен бекітілуге тиіс.
Үлгі
Нөмірленген және тігілген Басшының медициналық-әлеуметтік «___»____________20___ жыл/год |
Журналға енгізілген бүкіл түзетулер, толықтырулар, өзгерістер
келісіліп, бөлім басшысының қолымен және мөртабанмен бекітілуге тиіс.
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау және
әлеуметтік даму министрінің
2015 жылғы 21 желтоқсандағы
№ 983 бұйрығына
4-қосымша
Нысан
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігі
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
__________________бойынша департаменті
Департамент Комитета труда, социальной защиты
и миграции по __________________
__________ бөлімінің
жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтаманы
беруді тіркеу журналы
Журнал регистрации выдачи справки о степени утраты общей
трудоспособности отдела ___________
20 __ жылғы «___» ________ басталды
20 __ жылғы «___» ________ аяқталды
№ |
Күні Дата |
Тегі, аты, Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі |
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу мерзімі |
Анықтаманың сериясы, № |
Алушының қолы |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Журнал толтырылмастан бұрын нөмірленуге, тігілуге, мөртабанмен
және басшының медициналық-әлеуметтік сараптама мәселелері жөніндегі
орынбасарының қолымен бекітілуге тиіс.
Үлгі
Нөмірленген және тігілген Басшының медициналық-әлеуметтік |
Журналға енгізілген бүкіл түзетулер, толықтырулар, өзгерістер
келісіліп, бөлім басшысының қолымен және мөртабанмен бекітілуге тиіс.
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау және
әлеуметтік даму министрінің
2015 жылғы 21 желтоқсандағы
№ 983 бұйрығына
5-қосымша
Нысан
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігі
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
__________________бойынша департаменті
Департамент Комитета труда, социальной защиты
и миграции по __________________
______________ бөлімінің
кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы
анықтаманы және кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі
туралы анықтамадан және медициналық-әлеуметтік сараптама
актісінен үзінді көшірмені беруді тіркеу журналы Журнал регистрации выдачи справки о степени утраты
профессиональной трудоспособности и выписки из справки о
степени утраты профессиональной трудоспособности и акта
медико-социальной экспертизы отдела____________
20 __ жылғы «___» ________ басталды
20 __ жылғы «___» ________ аяқталды
№ |
Күні Дата |
Тегі, аты, Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі Степень утраты профессиональной трудоспособности |
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу мерзімі Срок утраты профессиональной трудоспособности |
Анықтаманың сериясы, № Серия, № справки |
Алушының қолы Подпись получателя |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Журнал толтырылмастан бұрын нөмірленуге, тігілуге, мөртабанмен
және басшының медициналық-әлеуметтік сараптама мәселелері жөніндегі
орынбасарының қолымен бекітілуге тиіс.
Үлгі
Нөмірленген және тігілген Басшының медициналық-әлеуметтік |
Журналға енгізілген бүкіл түзетулер, толықтырулар, өзгерістер
келісіліп, бөлім басшысының қолымен және мөртабанмен бекітілуге тиіс.
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау және
әлеуметтік даму министрінің
2015 жылғы 21 желтоқсандағы
№ 983 бұйрығына
6-қосымша
Нысан
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігі
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
__________________бойынша департаменті
Департамент Комитета труда, социальной защиты
и миграции по __________________
______________ бөлімінің
зардап шеккен қызметкердің қосымша көмек түрлеріне және күтімге
мұқтаждығы туралы қорытындыларды беруді тіркеу журналы Журнал регистрации выдачи заключений о нуждаемости
пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе
отдела ________________
20 __ жылғы «___» ________ басталды
20 __ жылғы «___» ________ аяқталды
№ |
Күні Дата |
Тегі, аты, Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Қосымша көмек Нуждается в дополнительных видах помощи и уходе |
Қорытындының сериясы, № Серия, № заключения |
Алушының қолы Подпись получателя |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---|---|---|---|---|---|
Журнал толтырылмастан бұрын нөмірленуге, тігілуге, мөртабанмен
және басшының медициналық-әлеуметтік сараптама мәселелері жөніндегі
орынбасарының қолымен бекітілуге тиіс.
Үлгі
Нөмірленген және тігілген Басшының медициналық-әлеуметтік «___»____________20___ жыл/год |
Журналға енгізілген бүкіл түзетулер, толықтырулар, өзгерістер
келісіліп, бөлім басшысының қолымен және мөртабанмен бекітілуге тиіс.
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау және
әлеуметтік даму министрінің
2015 жылғы 21 желтоқсандағы
№ 983 бұйрығына
7-қосымша
Нысан
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігі
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
__________________бойынша департаменті
Департамент Комитета труда, социальной защиты
и миграции по __________________
________________бөлімінің
медициналық-әлеуметтік сараптама актілерінің қозғалысын есепке
алу журналы Журнал учета движения актов медико-социальной экспертизы
отдела ______________
20 __ жылғы «___» ________ басталды
20 __ жылғы «___» ________ аяқталды
№ |
Жіберген күні Дата отправки |
Тегі, аты, Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Туған күні Дата рождения |
Бөлім Отдел |
Соңғы куәландырылған күні Дата последнего освидетельствования |
Қорытынды Заключение (группа, причина, срок инвалидности, |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---|---|---|---|---|---|---|
Қандай На основании |
Кімге берілді, қайда жіберілді. Мекенжайы Кому передано, куда направлено. Адрес |
Жіберушінің Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись отправителя |
Ескертпе Примечание |
| 8 | 9 | 10 | 11 |
|---|---|---|---|
Журнал толтырылмастан бұрын нөмірленуге, тігілуге, мөртабанмен
және бөлім басшысының қолымен бекітілуге тиіс.
Үлгі
Нөмірленген және тігілген Бөлім басшысы «___»____________20___ жыл/год |
Журналға енгізілген бүкіл түзетулер, толықтырулар, өзгерістер
келісіліп, бөлім басшысының қолымен және мөртабанмен бекітілуге тиіс.
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау және
әлеуметтік даму министрінің
2015 жылғы 21 желтоқсандағы
№ 983 бұйрығына
8-қосымша
Нысан
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігі
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
__________________бойынша департаменті
Департамент Комитета труда, социальной защиты
и миграции по __________________
Мүгедектік туралы анықтамадан және медициналық-әлеуметтік
сараптама актісінен үзінді көшірмелерді әлеуметтік төлемдерді
тағайындайтын және жүзеге асыратын органдарға беру (жіберу)
тізілімі
20 ___ жылғы ____ ___________ № ____
Реестр передачи (отправки) выписок из справки об инвалидности и
акта медико-социальной экспертизы в органы, назначающие и
осуществляющие социальные выплаты
Кезеңі: 20__ жылғы «___» ______ 20__ жылғы «___» ______ қоса алғанда
Период включительно
Өңір, _______________________бөлім
Регион, отдел
Ағашқы рет мүгедек деп танылған мүгедектердің мүгедектік туралы
анықтамасынан және медициналық-әлеуметтік сараптама актісінен
үзінді көшірмелер
Выписки из справки об инвалидности и акта медико-социальной
экспертизы, первично признанных инвалидами
№ |
Медициналық-әлеуметтік сараптама актісінің нөмірі Номер актамедико-социальной экспертизы |
Мүгедектік туралы анықтаманың нөмірі Номер справки об инвалидности |
Тегі, аты, Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Туған күні Дата рождения |
Тіркелген мекенжайы Адрес регистрации |
Мүгедектік белгіленген күн Дата установления инвалидности |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---|---|---|---|---|---|---|
Кестенің жалғасы
Мүгедектік тобы Группа инвалидности |
Мүгедектік себебі Причина инвалидности |
Мүгедектік __дейінгі мерзімге белгіленген Инвалидность установлена на срок до__ |
Сараптама аяқталған күн Дата окончания экспертизы |
| 8 | 9 | 10 | 11 |
|---|---|---|---|
Қайталап мүгедек деп танылған мүгедектердің мүгедектік туралы
анықтамасынан және медициналық-әлеуметтік сараптама актісінен
үзінді көшірмелер
Выписки из справки об инвалидности и акта медико-социальной
экспертизы, повторно признанных инвалидами
№ |
Медициналық-әлеуметтік сараптама актісінің нөмірі Номер акта медико-социальной экспертизы |
Мүгедектік туралы анықтаманың нөмірі Номер справки об инвалидности |
Тегі, аты, Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Туған күні Дата рождения |
Тіркелген мекенжайы Адрес регистрации |
Мүгедектік белгіленген күн Дата установления инвалидности |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---|---|---|---|---|---|---|
Кестенің жалғасы
Мүгедектік тобы Группа инвалидности |
Мүгедектік себебі Причина инвалидности |
Мүгедектік __дейінгі мерзімге белгіленген Инвалидность установлена на срок до__ |
Сараптама аяқталған күн Дата окончания экспертизы |
Мерзім ____ бастап есептелді Срок зачтен с ___ |
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---|---|---|---|---|
Тапсырған ___________________ (____________________)
Сдал (қолы / подпись) Тегі, аты, әкесінің аты
(ол болған кезде)/
фамилия имя, отчество (при его
наличии)
Қабылдаған ___________________ (_____________________)
Принял (қолы / подпись) Тегі, аты, әкесінің аты
(ол болған кезде)/
фамилия имя, отчество
(при его наличии)
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау және
әлеуметтік даму министрінің
2015 жылғы 21 желтоқсандағы
№ 983 бұйрығына
9-қосымша
Нысан
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігі
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
__________________бойынша департаменті
Департамент Комитета труда, социальной защиты
и миграции по __________________
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы
анықтамадан үзінді көшірмелерді әлеуметтік төлемдерді
тағайындайтын және жүзеге асыратын органдарға беру (жіберу)
тізілімі
20 ___ жылғы ____ ___________ № ____
Реестр передачи (отправки) выписок из справки о степени утраты
общей трудоспособности в органы, назначающие и осуществляющие
социальные выплаты
Кезеңі: 20__ жылғы «___» ______ 20__ жылғы «___» ______ қоса алғанда
Период включительно
Өңір, _______________________бөлім
Регион, отдел
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтамадан
үзінді көшірмелер (жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу
дәрежесін алғаш рет белгілеу)
Выписки из справки о степени утраты общей трудоспособности
(первичное установление степени утраты общей трудоспособности)
№ |
Медициналық-әлеуметтік сараптама актісінің нөмірі Номер актамедико-социальной экспертизы |
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтаманың нөмірі Номер справки о степени утраты общей трудоспособности |
Тегі, аты, Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Туған күні Дата рождения |
Тіркелген мекенжайы Адрес регистрации |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---|---|---|---|---|---|
Кестенің жалғасы
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі белгіленген күн Дата установления степени утраты общей трудоспособности |
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі Степень утраты общей трудоспособности |
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі___дейінгі мерзімге белгіленген Степень утраты общей трудоспособности установлена на срок до__ |
Сараптама аяқталған күн Дата окончания экспертизы |
| 7 | 8 | 9 | 10 |
|---|---|---|---|
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтамадан
үзінді көшірмелер (жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу
дәрежесін қайталап белгілеу)
Выписки из справки о степени утраты общей трудоспособности
(повторное установление степени утраты общей трудоспособности)
№ |
Медициналық-әлеуметтік сараптама актісінің нөмірі Номер актамедико-социальной экспертизы |
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтаманың нөмірі Номер справки о степени утраты общей трудоспособности |
Тегі, аты, Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Туған күні Дата рождения |
Тіркелген мекенжайы Адрес регистрации |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---|---|---|---|---|---|
Кестенің жалғасы
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі белгіленген күн Дата установления степени утраты общей трудоспособности |
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі Степень утраты общей трудоспособности |
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі ___дейінгі мерзімге белгіленген Степень утраты общей трудоспособности установлена на срок до___ |
Сараптама аяқталған күн Дата окончания экспертизы |
Мерзім ____ бастап есептелді Срок зачтен с__ |
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|---|---|---|---|---|
Тапсырған ___________________ (____________________)
Сдал (қолы / подпись) Тегі, аты, әкесінің аты
(ол болған кезде)/
фамилия имя, отчество (при его
наличии)
Қабылдаған ___________________ (_____________________)
Принял (қолы / подпись) Тегі, аты, әкесінің аты (ол
болған кезде)/
фамилия имя, отчество
(при его наличии)