Бұл бетті толық және баспалық әріптермен толтырыңыз –

Толтыру бойынша нұсқаулыққа назар аударыңыз

Қатаң құпия (медциналық қолдану үшін)

(1) Сертификат берген ел:

(2) Медициналық сертификат классы

(3) Тегі:

(4) Бұрынғы тегі:

(12) Өтініш Алғашқы

(5) Аты, әкесінің аты:

(6) Туылған күні:

(7)Жынысы
Е

(13) Нөмірі:

(8) Туылған жері, елі:

(9) Азаматтығы:

(14) Куәлік типі:

(10) Тұрақты мекенжайы:

(11) Пошта мекенжайы: (егер айырмашылығы болса)

(15) Мамандығы (негізгі):

Елі:
Телефоны:
Ұялы:
e-mail:

Елі:
Телефоны:

(16) Жұмыс беруші:
(17) Алдыңғы медициналық қорытындыға келу:
Уақыты:
Орны:

(18) Қолда бар куәлігі (типі):
Куәлік нөмірі:
Куәлік берген ел:

(19) Авиациялық қызметкер куәлігінде, медициналық сертифкатта қандай да бір шектеулер Жоқ

(20) Қашан да болса, Сізде авияциялық куәліктер беретін қандай да бір мемлекеттің медициналық қорытындыны беруде күмәні, беруден бас тартулары болды ма?
Жоқ

(21) Жалпы ұшулар саны: (22) Алдыңғы медициналық куәландырудан соң ұшулар саны:

(23) Қазіргі уақытта қандай типте ұшасыз (ұшу экипажы үшін):

(24) Соңғы медициналық куәландырудан соң, қандай да бір авиациялық оқиға болды ма? Жоқ

(25) Ұшулардың болжалды түрі:

(26) Қазіргі уақыттағы ұшу қызметі
Бір құрамды экипаж

(27) Сіз алкоголь қолданасыз ба? Жоқ

(28) Сіз тұрақты медициналық препарат қолданасыз ба?
Жоқ

(29)Темекі тартасыз ба? Жоқ, ешқашан

101 Көзге ота жасалу/аурулары

112 Мұрын, тамақ аурулары, тілдесу бұзылыстары

123 Малерия немесе басқа да тропиктік аурулар

170 Жүрек аурулары

102 Сіз көзілдірік немесе линза киесіз бе?

113 Бас зақымдануы және естен тану

124 ЖИТС реакциясына оң нәтиже

171 Жоғары қан қысымы

114 Жиі немесе қатты бас аурулары

125 Жыныс жолдары арқылы берілетін инфекциялар

172 Холестериннің жоғары деңгейі

103 Алдыңғы медициналық куәландырудан соң, көзілдірік немесе линзада өзгерістер

115 Естен тану, бас айналулар

126 Ұйқы синдромы/ұйқы анноэ синдромы

173 Эпилепсия

116 Кез-келген себеп бойынша естен тану

127 Сүйек-бұлшықет жүйесі аурулары

174 Психикалық бұзылыстар

104 Сендік қызба, басқа да аллергиялар

117 Жүйке жүйесі аурулары, инсульт, эпилепсия, дірілдеу, сал

128 Қандай да басқа аурулар мен жарақаттар

175 Қант диабеті

105 Демікпе немесе өкпе аурулары

129 ауруханаға жатқызулар

176 Туберкулез

106 Қантамырлар мен жүрек аурулары

118 Қандай да психологиялық/психикалық бұзылыстар

130 Алдыңғы медициналық куәландырудан соң дәрігерге бару

177 Аллергия/астма/экзема

107 Жоғарғы немесе төмен қан қысымы

178 Тұқымқуалау аурулары

108 Бүйректегі тастар немесе несептегі қан

119 Алкогольді/есірткіні көп пайдалану

131 Өмірді сақтандырудан бас тарту

179 Глаукома

109 Қант диабеті, гармондық бұзылыстар

120 Өз өзіне қол қол салу

132 Авиациялық персонал куәлігін беруден бас тарту

Тек әйелдер үшін:

110 Асқазан, бауыр немесе шек аурулары

121 Медициналық емдеуді қажет ететін биіктік ауруы

133 Әскери қызметтен медициналық көрсетілімдер бойынша бас тарту

150 Гинекологиялық аурулар, етеккір бұзылулары

111 Саңыраулық, құлақ аурулары

122 Анемия, өзге де қан аурулары

134 Жарақаттар немесе аурулар бойынша зейнетақы немесе өтемақылар

151 Сіз жүктісіз бе?

(30) Ескертпе: Егер, бұрын айтылса және өзгерістер болмаса, онда белгілеңіз

(31) Өтініш: Осы арқылы мен жоғарыда толтырған өзіме белгілі барлық деректерді толық әрі дұрыс толтырдым, медициналық және ешқандай жалған ақпарат жасалынбады.
Meн, осы арызда ұшуларды орындауға қауіп төндіретін мендегі бар аурулардың бар екендігін және маған белгілі болған, теріс қорытындыға әкеліп соқтыру немесе денсаулық жағдайыма қатысты ақпаратты бермеу немесе жалған ақпарат беру немесе өзіме белгілі болған қосымша ақпаратты бермеу, маған Қазақстан Республикасының қолданыстағы заңнамасына сай таралатын шаралармен және өзіме тиесілі бұрын берілген медициналық сертификаттың қайтарып алынатындығы мен таныс екендігімді мойындаймын. Сонымен қатар, осы өтінішті ұсынбаған немесе қол қоймаған жағдайда маған медициналық қорытындыны беруден бас тартуға әкеп соғатынын түсінемін.
Медициналық ақпаратқа қолжетімділікке қатысты осы өтініш арқылы мен осы есептегі ақпаратты, сондай-ақ қосымша беріліп отырған барлық ақпараттың, электрондық-сақталған деректердің медициналық куәландыруға қолданылатынын және сарапшы, уәкілетті ұйымның авиациялық медицина бойынша авиациялық инспекторына кол жетімді екенін және олардың сарапшы, уәкілетті ұйымның авиациялық медицина бойынша авиациялық инспекторының меншігі болып қалатындығына және денсаулық жағдайым бойынша, оның ішінде дәрігерлік құпияны құрайтын персоналдық деректерді өңдеу мен жинақтауға келісім беремін.
Медициналық ақпараттың құпиялылығы барлық уақытта сақталынады.
_______________ ___________________ ____________________
Уақыты Өтініш иесінің қолы Сарапшы қолы

1. АЗАМАТТЫҚ АВИАЦИЯ САЛАСЫНДАҒЫ УӘКІЛЕТТІ ҰЙЫМ КӨРСЕТІҢІЗ: Өтініштің қай мемлекетте берілгенін көрсетіңіз

17. АЛДЫҢҒЫМЕДИЦИНАЛЫҚ ҚОРЫТЫНДЫНЫ АЛУҒА ЖҮГІНУ:
Уақыт (күні, айы, жылы) мен орнын (қала, ел) көрсетіңіз. Алғаш рет медициналық қорытынды алушылар тек сызық қояды..

2. МЕДИЦИНАЛЫҚ ҚОРЫТЫНДЫНЫҢ КЛАСЫ: Тиісті шаршыда сәйкестік белгісін қойыңыз:
1. Класс
2. Класс
3. Класс

18. АВИАЦИЯЛЫҚ ҚЫЗМЕТКЕР КУӘЛІГІ:
Өзіңізде бар куәлік типін көрсетіңіз. Оның нөмірі мен оны берген елді көрсетіңіз. Егер куәлігіңіз болмаса, жоқ деп көрсетіңіз

3. ТЕГІ:
Тегіңізді көрсетіңіз

19. МЕДИЦИНАЛЫҚ ҚОРЫТЫНДЫДА ҚОЙЫЛҒАН ШЕКТЕУЛЕР:
Тиісті шаршыда сәйкестік белгісін қойыңыз және сіздің куәлікте/медициналық сертифкатта, мысалы көру бойынша, түстерді көру бойынша және т.б. қойылған шектеуді егжей-тегжейлі түсіндіріңіз.

4. АЛДЫҢҒЫ ТЕГІҢІЗ:
Егер қандай да бір себептермен оны өзгертсеңіз, алдыңғысын көрсетіңіз

20. МЕДИЦИНАЛЫҚ ҚОРЫТЫНДЫНЫ БЕРУДЕ ҚАНДАЙ ДА БАС ТАРТУ НЕМЕСЕ КҮДІКТЕНУЛЕР БОЛДЫ МА:
Тиісті шаршыда сәйкестік белгісін қойыңыз, егер қашан болса да, сіздің медициналық сертифкатыңызды тоқтатса немесе қайтарып алса, тіпті уақытша болса да, оның уақытын (кк//аа//жжжж), елді және қай жерде болғанын көрсетіңіз.

5. АТЫ, ӘКЕСІНІҢ АТЫ (бар болғанда): Атыңыз бен әкеңіздің атын көрсетіңіз

21. ЖАЛПЫ ҰШУЛАР САҒАТЫ:
Жалпы ұшу сағаттарының санын көрсетіңіз.

6. ТУЫЛҒАН ЖЫЛЫ:
Келесі тәртіпте туылған уақытыңызды көрсетіңіз кк/аа/жжжж.

22. АЛДЫҢҒЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ КУӘЛАНДЫРУДАН СОҢ ҰШУ САҒАТЫН КӨРСЕТІҢІЗ. Алдыңғы медициналық куәландырудан соң ұшу сағатын көрсетіңіз.

7. ЖЫНЫСЫ
Тиісті шаршыда сәйкестік белгісін қойыңыз

23. ҚАНДАЙ ӘУЕ KEMECІ ТИПІНДЕ ҰШАСЫЗ (если вы член летного экипажа): Қандай әуе кемесінде ұшасыз, мысалы, Boeing 737, Ceassna 150, және т.б. көрсетіңіз.

8. ТУЫЛҒАН ДЕРІ МЕН ЕЛІ:
Сіз туылған қала мен елді көрсетіңіз

24. АЛДЫҢҒЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ КУӘЛАНДЫРУДАН СОҢ ҚАНДАЙ ДА БІР ОҚИҒА БОЛДЫ МА?
Егер рас болса, онда оның уақытын (кк//аа//жжжж), елді және қай жерде болғанын көрсетіңіз.

9. АЗМАТТЫҒЫ:
Қай елдің азаматы екендігіңізді көрсетіңіз.

25. БОЛЖАЛДЫҚ ҰШУ ТҮРЛЕРІ
Ұшулардың тасымалдау, чартерлік, пилоттық, әуесқой, ауылшаруашылық, жолаушылар тасымалы екенін көрсетіңіз.

10. ТҰРАҚТЫ ТҰРАТЫН МЕКЕН-ЖАЙЫ:
Тұрақты мекенжаймен пошталық мекенжайды көрсетіңіз. Елдің коды мен телефоныңызды көрсетіңіз.

26. ЭКИПАЖ ҚҰРАМЫ (факті бойынша ұшу қызметі)
Тиісті шаршыда сәйкестік белгісін қойыңыз, сіз бірқұрамдық немесе көпқұрамдық экипаж мүшесісіз бе

11. УАҚЫТШАТҰРАТЫНЖЕРІНІҢПОШТАЛЫҚМЕКЕНЖАЙЫ (егер уақытша мекенжайдан өзге болса):
Егер уақытша мекенжайдан өзге болса, мекенжай, пошта, елдің кодымен телефон нөмірін көрсетіңіз. Егер айырмашылығы болмаса, жоғарыдағыны көрсетіңіз

27. АЛКОГОЛЬ ҚОЛДАНАСЫЗ БА?
Тиісті шаршыда сәйкестік белгісін қойыңыз. Егер "ия" болса, оның бір аптадағы мөлшерін, мысалы 2 литр сыра, көрсетіңіз.

12. ӨТІНІШ:
Тиісті шаршыда сәйкестік белгісін қойыңыз Тиісті шаршыда сәйкестік белгісін қойыңыз

28. ТҰРАҚТЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ ПРЕПАРАТТАРДЫ ҚОЛДАНАСЫЗ БА?
Егер "ия" болса, онда оның атын, мөлшерін және қайда, кіммен тағайындалғанын көрсетіңіз.

13. НӨМІРІ:
Жеке басы куәлік нөмірін көрсетіңіз

29. ТЕМЕКІ ТАРТАСЫЗ БА?
Тиісті шаршыда сәйкестік белгісін қойыңыз. Тұрақты темекі тартатындар қандай түрі (сигареттер, сигара, трубка) және мөлшерін (мысалы, күніне 2 сигарет, трубка - 1, аптасына унция/28.35 грамм)

14. КУӘЛІК ТИПІ:
Келесі тізім ішінде қандай авиациялық қызметкер куәлігіне өтініш білдіргеніңізді көрсетіңіз:
Желілік пилот куәлігі;
Желілік пилот уәлігі/InstrumentRating;
Коммерциялық пилот куәлігі/lnstruinentRating;
Коммерциялық пилот куәлігі;
Әуесқой пилот куәлігі;
Әуесқой пилот куәлігі/InstrumentRating;
Планер пилотының куәлігі;
Бoc аэростат пилотының куәлігі;
Жеңіл және аса жеңіл авиация пилоты куәлігі;
Бортинженер куәлігі;
Бортмеханик куәлігі;
Штурман куәлігі;
Бортсерік куәлігі;
Бортоператор куәлігі;
Бортрадист іс куәлігі;
ӘҚБ диспетчерінің куәлігі.
Өзге де куәліктен:
Инженер куәлігі;
Техник куәлігі;
Ұшуды қамтамасыз ету бойынша қызметкер куәлігі;
Қанаты қатырылған/айналатын/екі типті қоса алғандағы әуе кемесі пилотының куәлігі;
Пилотсыз басқарылатын құрылғыны басқару куәлігі (ARPL)

ЖАЛПЫ ЖӘНЕ МЕДИЦИНАЛЫҚ АНАМНЕЗ
101 және 179 тармақтардағы сұрақтарға "ия" немесе "жоқ"деп жауап беру қажет.
Егер "ия" болса, аталған жағдайдың сіздің өміріңізде қай кезде болғанын және оны толығымен сипаттаңыз және 30-тармақта керсетіңіз.
Ескертпе. Барлық сұрақтар медициналық тұрғыдан маңызды болып саналады.
170-179 сұрақтар тікелей жанұялық анамнезге, 150-159 сұрақтар тікелей әйелдерге қатысты.
Егер бұрынға өтініште қандай да бір патологияны хабарлап, одан бері еш нәрсе өзгермесе, онда "Бұрын хабарланған. Өзгеріссіз, еш нәрсе болған жоқ"деп көрсетесіз де, бұл сұраққа "ия" деп жауап бересіз.
Жай ғана суық тию сияқты ауруларды көрсетпеуге болады.

15. МАМАНДЫҒЫ:
Өзіңіздің негізгі мамандығыңызды көрсетіңіз

31. АҚПАРТТЫ АЛУ МЕН БЕРУ БОЙЫНША ӨТІНІШ ПЕН КЕЛІСІМ:
Өтінішті АМС куәландырып, оны қол қойғанға дейін оған қолтаңба мен уақытын қоймаңыз.

16. ЖҰМЫС БЕРУШІ:
Егер негізгі жұмысыңыз пилот болса, кәсіпорын мен жұмыс берушінің атауын көрсетіңіз, егер өзіңіз жеке жұмыс беруші болсаңыз, өзіңізді көрсетіңіз

Қазақстан Республикасы
Республика Казахстан
Republic of Kazakhstan
Медициналық сертификат класс
Медицинский сертификат класса
Medical certificate class
ХААҰ конвенцияға 1-қосымшаға сәйкес берілген
Выдано в соответствии с Приложением 1 к Конвенции ИКАО
Issued in accordance with Annex I Convention of ICAO

Уәкілетті ұйым/Уполномоченная организация/Authorized organization that issued or is to issue the aviation personnel licence:
__________________
Сертификат нөмірі:
Номер сертификата:
Certificate number:
Сертификаттың иесінің аты жөні/Фамилия, имя, отчество владельца сертификата/Last and first name of holder:
__________________
__________________
Туған жылы, айы, күні/Год, месяц, день рождения/Date of birth: __________________
Ұлты/Национальность/Nationality: __________________
Сертификат иесінің қолтаңбасы/Подпись держателя сертификата/Signature of holder:
__________________

Шектеулер/Ограничения/Limitations: __________________ Код/Code
Берілген күні/Дата выдачи/Date of issue:
__________________ (кк.аа.жж/дд.мм.гг./dd. mm. yy)
Вводится в действие с/Valid from:
__________________
бастап жарамды
(кк.аа.жж/дд.мм.гг./dd. mm. yy)
Сертификат беруші сарапшының қолы/Подпись
выдавшего сертификат эксперта/Signature of issuing, АМЕ:
__________________
Мөр/печать/Stamp:";

Сертификаттың аяқталу мерзімі/срок окончания сертификата/Expiry date of this certificate:

Медициналықжарамдылықтытөмендетушіжағдайлар/факторыснижающиемедицинскуюгодность/Decreaseinmedicalfitness:
Мынадай денсаулық жарамдылығын төмендетуші факторлар болған кезде:
1) оған хирургиялық ота немесе инвазивтік процедура өткізілсе;
2) қандай-да бір дәрілік препаратты тұрақты қабылдау тағайындалса;
3) авиациялық персонал куәлігіне (бұдан әрі – куәлік) сәйкес кәсіби міндеттерін атқаруға қабілетсіздікті туғызатын айтарлықтай жарақат таралса;
4) тиісті куәлігіне сәйкес кәсіби міндеттерін атқаруға қабілетсіздікті туғызатын ауруға шалдықса;
5) жүктілік және босану жағдайында;
6) ауруханаға жатқызылса;
7) алғаш рет түзетуші линза тағайындалса, куәлік иелері сарапшыға кідірусіз ішінде хабарлайды./Владельцы медицинских сертификатов незамедлительно уведомляют эксперта с момента возникновения факторов, снижающих годность их здоровья, таких как:
1) проведение хирургической операции или инвазивной процедуры;
2) назначение регулярного приема какого-либо лекарственного препарата;
3) получение значительного повреждения, которое влечет за собой неспособность выполнять профессиональные обязанности соответствующего свидетельства авиационного персонала (далее - свидетельство);
4) заболевание, которое влечет за собой неспособность выполнять профессиональные обязанности соответствующего свидетельства;
5) беременность и роды;
6) госпитализация;
7) впервыеназначениекорректирующихлинз.
Licence holders shall, without undue delay, seek aero-medical advice when they:
(1) have undergone a surgical operation or invasive procedure;
(2) have commenced the regular use of any medication;
(3) have suffered any significant personal injury involving incapacity to function as a member of the flight crew;
(4) have been suffering from any significant illness involving incapacity to function as a member of the flight crew;
(5) are pregnant; 
(6) have been admitted to hospital or medical clinic;
(7) first require correcting lenses.
Куәлік иелері кәсіби құқықтарымен міндеттерін өздерінің куәліктеріне, біліктілік белгілері немесе сертификаттарына сәйкес мынадай жағдайларда орындамауға тиіс, егер:
1) олар осы құқықтармен міндеттерді қауіпсіз жүзеге асыруға мүмкіндік бермейтін медициналық жарамдылығының төмендегені туралы білсе;
2) олар тиісті куәліктің құқықтарымен міндеттерін қауіпсіз жүзеге асыруға кедергі келтіретін қандайда бір тағайындалған немесе тағайындалмаған дәрі-дәрмектерді қабылдайтын немесе қолданатын болса;
3) ұшу қауіпсіздігіне қауіп келтіруі мүмкін қандай да бір медициналық, хирургиялық немесе басқа да емдеу қабылдап жүрсе./Владельцы свидетельств авиационного персонала не выполняют профессиональные права и обязанности согласно своих свидетельств, квалификационных отметок или сертификатов, если:
1) они осведомлены о каком-либо снижении их медицинской годности, которое может повлечь невозможность безопасного осуществления данных прав и обязанностей;
2) они принимают или используют какие-либо предписанные или не предписанные лекарственные препараты, которые могут препятствовать безопасному осуществлению прав и обязанностей соответствующего свидетельства;
3) получают какое-либо медицинское, хирургическое или другое лечение, которое может представлять угрозу безопасности полетов.

Медициналық сертификат иелері авиация персоналының міндеттерін қауіпсіз орындау қабілетіне әсер етуі мүмкін қандай да бір ауру және/немесе шаршау, денсаулық жағдайы бойынша кез келген күмән, көңіл күйіне және/немесе денсаулығына байланысты кез келген жағдайларда сарапшыға жүгінеді.
Бұл ретте медициналық сертификаттың иесі және жұмыс беруші осы Қағидалардың 27 және осы тармақтарындағы талаптардың орындалуына жауап береді/Обладатели медицинского сертификата обращаются к эксперту при возникновении какого-либо заболевания и/или утомления, при любых сомнениях по поводу состояния здоровья, при любых случаях, связанных с самочувствием и/или здоровьем, которые могут повлиять на способность безопасно выполнять его обязанности.
При этом обладатель медицинского сертификата и работодатель ответственны за невыполнение требований пункта 27 и настоящего пункта.
Licence holders shall not exercise the privileges of their licence and related ratings or certificates at any time when they:
(1) are aware of any decrease in their medical fitness which might render them unable to safely exercise those privileges;
(2) take or use any prescribed or non-prescribed medication which is likely to interfere with the safe exercise of the privileges of the applicable licence; 
(3) receive any medical, surgical or other treatment that is likely to interfere with flight safety. 
Holders of a medical certificate should seek the advice of an AME when they have been suffering from any illness involving incapacity to function as a member of the flight crew.

Коды/Cods
МСШ/ОМС/TML – медициналық сертификаттың қолданылу мерзімінің шектелуі/ ограничение срока действия медицинского сертификата/restriction of the period of validity of the medical certificate;
КҚТ/КДР/VDL - алыстан көргіштік пен аралық және жақыннан көргіштік секілді көру қабілеті мәселелеріндегі түзету/коррекция нарушения зрения для дальнего расстояния /Correction for defective distant;
АОЖКТ/КБСДР/VML – алыс, орта және жақын қашықтықтағы көру қабілетінің мәселелерін түзету/коррекция нарушения зрения для дальнего, среднего и близкого расстояния/correction for defective distant, intermediate and near vision
ЖКТ/КБР/VNL- жақыннан көргіштіктегі түзету/коррекция нарушения зрения для близкого расстояния /Correction for defective near vision;
ӨАКТ/КДП/VXL – өндіріс жағдайына сай алыстан көргіштік мәселелерін түзету/коррекция нарушения зрения для дали, в зависимости от производственных условий (только для медицинского сертификата 3 класса, диспетчеров ОВД)/ Correction for defective distant vision depending on the working environment (for 3 class only, ATCOs);
КЛТ/КИК/CCL – контакттық линзаларды қолдану жолымен ғана түзету/коррекция зрения с использованием только контактных линз/Correction by means of contact lenses only;
КҰ/ДП/VCL – күндізгі уақытта ғана жарамды (күндізгі ұшулар)/действителен для полетов только в дневное время (дневные полеты)/ valid by day only;
ЕБЖ/ВКП/OML – екінші пилот немесе білікті екінші пилотқа ғана жарамды /действителен только как второй пилот или с квалифицированным вторым пилотом /Valid only as or with qualified co-pilot ;
ЕҰЖ/ДВП/OCL – екінші пилотқа ғана жарамды /годен только как второй пилот /Valid only as co pilot;
ЖЖ/ЖБП/OPL – жолаушыларсыз ғана жарамды/действителен только без пассажиров /Valid only without passengers;
ҚЕБ/БДУ/OSL – қауіпсіздікті қамтамасыз ететін пилоттың болуы немесе екеулік басқаруы бар әуе кемесіне ғана жарамды/действителен только с безопасным пилотом и для воздушного судна с двойным управлением/Valid only with safety pilot and in aircraft with dual controls.

OAL/ДӘК/ДВС- демонстрацияланған әуе кемесінің типіне ғана жарамды/годен для демонстрированного типа воздушного судна / restricted to demonstrated aircraft type;
AHL/БҚБ/УРУ - бекітілген қолмен басқару үшін ғана жарамды/ действителен только с утвержденным ручным управлением/valid only with approved hand controls.
Сроки явок на динамическое наблюдение

Уәкілетті ұйым /Уполномоченная организация/Authorizedorganization that issued or is to issue the aviation personnel licence:
__________________
Сертификат нөмірі:
Номер сертификата:
Certificate number:
Сертификаттың иесінің аты жөні/Фамили, имя, отчество владельца сертификата/Last and first name of holder:
__________________
__________________
Туған жылы, айы, күні/Год, месяц, день рождения/Date of birth: __________________
Ұлты/Национальность/Nationality: __________________
Сертификат иесінің қолтаңбасы/Подпись держателя сертификата/Signature of holder:
__________________

Шектеулер/Ограничения/Limitations: __________________
Код/Code
Берілген күні/Дата выдачи/Date of issue:
__________________
(кк.аа.жж/дд.мм.гг./dd. mm. yy)
Вводится в действие с/Valid from:
__________________
бастап жарамды
(кк.аа.жж/дд.мм.гг./dd. mm. yy)
Сертификат беруші сарапшының қолы/
Подпись выдавшего сертификат эксперта/Signature of
issuing, АМЕ:
__________________
Мөр/печать/Stamp:

Сертификаттың аяқталу мерзімі/срок окончания сертификата/Expiry date of this certificate:

Медициналық жарамдылықты төмендетуші жағдайлар /факторы снижающие медицинскую годность /Decreasein medicalfitness:
Мынадай денсаулық жарамдылығын төмендетуші факторлар болған кезде:
1) оған хирургиялық отан емесе инвазивтік процедура өткізілсе;
2) қандай-да бір дәрілік препаратты тұрақты қабылдау тағайындалса;
3) авиациялық персонал куәлігіне (бұдан әрі – куәлік) сәйкес кәсібиміндеттеріна тқаруға қабілетсіздікті туғызатын айтарлықтай жарақат таралса;
4) тиісті куәлігіне сәйкес кәсіби міндеттерін атқаруға қабілетсіздікті туғызатын ауруға шалдықса;
5) жүктілік және босану жағдайында;
6) ауруханаға жатқызылса;
7) алғаш рет түзетуші линза тағайындалса, куәлік иелері сарапшыға кідірусіз ішінде хабарлайды/ Владельцы медицинских сертификатов незамедлительно уведомляют эксперта с момента возникновения факторов, снижающих годность их здоровья, таких как:
1) проведение хирургической операции или инвазивной процедуры;
2) назначение регулярного приема какого-либо лекарственного препарата;
3) получение значительного повреждения, которое влечет за собой неспособность выполнять профессиональные обязанности соответствующего свидетельства авиационного персонала (далее - свидетельство);
4) заболевание, которое влечет за собой неспособность выполнять профессиональные обязанности соответствующего свидетельства;
5) беременность и роды;
6) госпитализация;
7) впервые назначение корректирующих линз.
Licenceholdersshall, withoutunduedelay, seekaero-medicaladvicewhenthey:
(1) haveundergoneasurgicaloperationorinvasiveprocedure;
(2) havecommencedtheregularuseofanymedication;
(3) havesufferedanysignificantpersonalinjuryinvolvingincapacitytofunctionasamemberoftheflightcrew;
(4) havebeensufferingfromanysignificantillnessinvolvingincapacitytofunctionasamemberoftheflightcrew;
(5) arepregnant;
(6) havebeenadmittedtohospitalormedicalclinic;
(7) firstrequirecorrectinglenses.
Куәлік иелері кәсіби құқықтарымен міндеттерін өздерінің куәліктеріне, біліктілік белгілері немесе сертификаттарына сәйкес мынадай жағдайларда орындамауға тиіс, егер:
1) олар осы құқықтармен міндеттерді қауіпсіз жүзеге асыруға мүмкіндік бермейтін медициналық жарамдылығының төмендегені туралы білсе;
2) олар тиісті куәліктің құқықтарымен міндеттерін қауіпсіз жүзеге асыруға кедергі келтіретін қандайда бір тағайындалған немесе тағайындалмаған дәрі-дәрмектерді қабылдайтын немесе қолданатын болса;
3) ұшу қауіпсіздігіне қауіп келтіруі мүмкін қандай да бір медициналық, хирургиялық немесе басқа да емдеу қабылдап жүрсе./Владельцы свидетельств авиационного персонала не выполняют профессиональные права и обязанности согласно своих свидетельств, квалификационных отметок или сертификатов, если:
1) они осведомлены о каком-либо снижении их медицинской годности, которое может повлечь невозможность безопасного осуществления данных прав и обязанностей;
2) они принимают или используют какие-либо предписанные или не предписанные лекарственные препараты, которые могут препятствовать безопасному осуществлению прав и обязанностей соответствующего свидетельства;
3) получают какое-либо медицинское, хирургическое или другое лечение, которое может представлять угрозу безопасности полетов.

Медициналық сертификат иелері авиация персоналының міндеттерін қауіпсіз орындау қабілетіне әсер етуі мүмкін қандай да бір ауру және/немесе шаршау, денсаулық жағдайы бойынша кез келген күмән, көңіл күйіне және/немесе денсаулығына байланысты кез келген жағдайларда сарапшыға жүгінеді.
Бұл ретте медициналық сертификаттың иесі және жұмыс беруші осы Қағидалардың 27 және осы тармақтарындағы талаптардың орындалуына жауап береді/Обладатели медицинского сертификата обращаются к эксперту при возникновении какого-либо заболевания и/или утомления, при любых сомнениях по поводу состояния здоровья, при любых случаях, связанных с самочувствием и/или здоровьем, которые могут повлиять на способность безопасно выполнять его обязанности.
При этом обладатель медицинского сертификата и работодатель ответственны за невыполнение требований пункта 27 и настоящего пункта.
Licence holders shall not exercise the privileges of their licence and related ratings or certificates at any time when they:
(1) are aware of any decrease in their medical fitness which might render them unable to safely exercise those privileges;
(2) take or use any prescribed or non-prescribed medication which is likely to interfere with the safe exercise of the privileges of the applicable licence; 
(3) receive any medical, surgical or other treatment that is likely to interfere with flight safety. 
Holders of a medical certificate should seek the advice of an AME when they have been suffering from any illness involving incapacity to function as a member of the flight crew.

Коды/Cods
МСШ/ОМС/TML – медициналық сертификаттың қолданылу мерзімінің шектелуі/ ограничение срока действия медицинского сертификата/restriction of the period of validity of the medical certificate;
КҚТ/КДР/VDL - алыстан көргіштік пен аралық және жақыннан көргіштік секілді көру қабілеті мәселелеріндегі түзету/коррекция нарушения зрения для дальнего расстояния /Correction for defective distant;
АОЖКТ/КБСДР/VML – алыс, орта және жақын қашықтықтағы көру қабілетінің мәселелерін түзету/коррекция нарушения зрения для дальнего, среднего и близкого расстояния/correction for defective distant, intermediate and near vision
ЖКТ/КБР/VNL- жақыннан көргіштіктегі түзету/коррекция нарушения зрения для близкого расстояния /Correction for defective near vision;
КЛТ/КИК/CCL – контакттық линзаларды қолдану жолымен ғана түзету/коррекция зрения с использованием только контактных линз/Correction by means of contact lenses only;
КҰ/ДП/VCL – күндізгі уақытта ғана жарамды (күндізгі ұшулар)/действителен для полетов только в дневное время (дневные полеты)/ valid by day only;
ЖЖ/ЖБП/OPL – жолаушыларсыз ғана жарамды )/действителен только без пассажиров /Valid only without passengers
ҚЕБ/БДУ/OSL – қауіпсіздікті қамтамасыз ететін пилоттың болуы немесе екеулік басқаруы бар әуе кемесіне ғана жарамды/действителен только с безопасным пилотом и для воздушного судна с двойным управлением/Valid only with safety pilot and in aircraft with dual controls.
ДӘК/ДВС/OAL - демонстрацияланған әуе кемесінің типіне ғана жарамды/годен для демонстрированного типа воздушного судна / restricted to demonstrated aircraft type;
БҚБ/УРУ/AHL - бекітілген қолмен басқару үшін ғана жарамды/ действителен только с утвержденным ручным управлением/valid only with approved hand controls.

Сроки явок на динамическое наблюдение

1. Өтінім берілген ел: ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ

(2) Медициналық қорытынды класы

(3) Тегі:

(4) Бұрынғы тегі:

(12) Өтініш Алғашқы

(5) Аты, Әкесінің аты:

(6) Туылған күні:

(7)Жынысы
Е

(13) Тіркеу нөмірі:

(8) Туылған жері, елі:

(9) Азаматтығы:

(14) Сұратылатын типі:

(301) Медициналық мәліметтерді беруге келісім: Осы арқылы осы есепте және оның кез келген қосымшасында көрсетілген барлық деректерді аталған құжаттардың немесе басқа да кез келген деректер медициналық баға беру үшін толтырылатынын және маған немесе менің емдеуші дәрігеріме мемлекеттік заңнамаға сәйкес қолжетімді бола тұра Уәкілетті ұйымның меншігінде қалатынын назарға ала оытып Авиамедицина сарапшысына, Уәкілетті ұйымға, қажет болған жағдайда басқа елдің Авиамедициналық бөліміне беруге рұқсат беремін. Кез келген жағдайда медициналық мәліметтің құпиялылығы сақталады.
Күні______ Өтініш берушінің қолы: ___________ Сарапшының (куәгердің) қолы _________

(302) Тексеру санаты
Бастапқы
Кеңейтілген/
Жаңарту/қайта куәландыру Арнайы бағыт

(303) Офтальмологиялық көрсеткіш:

Әр көзді белгілеңіз

Қалыпты

Ауытқу

(314) Үлкен қашықтықты көруі 5м/6м

Көзілдірік

Конт.линзы

(304) Көз сыртқы тексеру

Оң көз

Тузетумен

(305) Көз сыртқы түрі (жарық шам)

Сол көз

Тузетумен

Екі көз

Тузетумен

(306) Көз алмасының жағдайы

(315) Орташа қашықтықты көруі – 1 м

(307) Көру өрісі

Оң көз

Тузетумен

(308) Көз қарашығының рефлекстері

Сол көз

Тузетумен

(309) Көздің түбі

Екі көз

Тузетумен

(310) Конвергенция

см

(316) Жақын қашықтықты көруі 30-50 см

(311) Аккомодация

Д

Оң көз

Түзетумен

 
(312) Көз бұлшық етінің балансы (призмалық Д)

Сол көз

Тузетумен

Үлкен қашықтықта 5-6 м

30-50 см қашықтықта

Екі көз

Тузетумен

Орто

Орто

(317) Рефракция

Ішкі

Ішкі

Сфер

Цилинд

Ось

Жақын

Сыртқы

Сыртқы

Оң көз

Гипер

Гипер

Сол көз

Цикло

Цикло

Нақты рефракция

Тропия Иә Жоқ

Фория Иә Жоқ

(318) Көзілдірік

(319) Жанаспалы линза

Фузиондық резервке тест жүргізілген жоқ

Иә Жоқ Тип:

Иә Жоқ Тип:

(313) Түсті қабылдауы

Псевдоизохроматикалық кесте Рабкина Тип:

(320) Көз ішінің қысымы

Кестелер саны: Қателер саны:

Оң көз (с.б. мм)

Сол глаз (с.б. мм)

Түсті жоғары қабылдауы байқалды

Әдіс

Түс ҚАУІПТІ Түс ҚАУІПСІЗ

(321) Офтальмологиялық ескертулер мен ұсынымдар:

Осы арқылы мен және менің АМЕ тобым тегі мен аты осы медициналық тексеру туралы есепте көрсетілген жеке тексеру жүргізгенімізді және барлық қосымшаларымен бірге бұл есепте толық және дәл есептің нәтижесі көрсетілгендігін растаймын

(323) Орны және күні:

ТАӘ және ЛОР жөніндегі сарапшының мекенжайы: (баспа әріптермен)
Телефон:
Телефакс:

Сарапшы немесе дәрігер-кеңесшінің мөрі:

Сарапшының немесе дәрігер-кеңесшінің қолы:

(1) Өтініш берілетін ел:
ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ

(2) Қойылған медициналық қорытындының класы
1-ші 2-ші 3-ші Басқа_______________________

(3) Тегі

(4) Алдыңғы тегі(және):

(12) Бастапқы өтініш
Жаңарту/қайта куәландыру

(5) Аты және әкесінің аты

(6) Туған күні:

(7) жынысы Ер
Әйел

13) Тіркеу нөмірі:

(401) Медициналық мәліметтерді беруге келісім. Осы арқылы осы есепте және оның кез келген қосымшасында көрсетілген барлық деректерді аталған құжаттардың немесе басқа да кез келген деректер медициналық баға беру үшін толтырылатынын және маған немесе менің емдеуші дәрігеріме мемлекеттік заңнамаға сәйкес қолжетімді бола тұра Уәкілетті ұйымның меншігінде қалатынын назарға ала оытып Авиамедицина сарапшысына, Уәкілетті ұйымға, қажет болған жағдайда басқа елдің Авиамедициналық бөліміне беруге рұқсат беремін. Кез келген жағдайда медициналық мәліметтің құпиялылығы сақталады.
Күні______ Өтініш берушінің қолы: ___________ Медициналық сарапшының (куәгердің) қолы _________

(402) Тексеру санаты
Бастапқы
Кеңейтілген
Жаңарту/қайта куәландыру
Арнайы жолдама

(403) Оториноларингологиялық көрсеткіш:

Әрбір элементті тексеру

Норма

ауытқу

(404) Бас, бет, мойын, бас терісі

(405) Ауыз қуысы, тістері

(406) Жұтқыншақ

(407) Мұрын қуысы және мұрын жұтқыншағы (алдыңғы риноскопияны қоса)

(408) Вестибулярлық жүйе, Ромберг тестін қоса

(409) Сөйлеу

(410) Синустар

(411) Сыртқы есту айналшықтары, дабыл жарғағы

(412)Пневматикалық отоскопия

(413) Импеданснаятимпанометрия, Вальсальва тәжірибесін қоса (тек бастапқы қарау)

ГЦ

Оң құлақ

Сол құлақ

250

500

1000

2000

3000

4000

6000

8000

(420) Аудиограмма
Ауа: О – Оң, Х – Сол-
Сүйек: көк – Оң, қызыл – Сол

Осы арқылы мен және менің АМС тобым тегі мен аты осы медициналық тексеру туралы есепте көрсетілген жеке тексеру жүргізгенімізді және барлық қосымшаларымен бірге бұл есепте толық және дәл есептің нәтижесі көрсетілгендігін растаймын

(423) Орны және күні:

ТАӘ және ЛОР жөніндегі сарапшының мекенжайы: (баспа әріптермен)
Телефон:
Телефакс:

Сарапшы немесе ЛОР дәрігер-кеңесшінің мөрі: