Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения, а также инструкций по их заполнению

      Сноска. Заголовок – в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 01.07.2022 № ҚР ДСМ-62 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      В соответствии с пунктами 31) и 33) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения", а также Законом Республики Казахстан "О присоединении Республики Казахстан к Конвенции против пыток и других жестоких, бесчеловечных и унижающих достоинство видов обращения и наказания"

      1. Утвердить:

      1) формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах, согласно приложению 1 к настоящему приказу;

      2) формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 2 к настоящему приказу;

      3) формы медицинской учетной документации, используемые в амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 3 к настоящему приказу;

      4) формы медицинской учетной документации других типов медицинских организаций согласно приложению 4 к настоящему приказу;

      5) формы медицинской учетной документации лабораторий в составе медицинских организаций согласно приложению 5 к настоящему приказу;

      6) формы медицинской учетной документации организаций службы крови согласно приложению 6 к настоящему приказу;

      7) перечень форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения согласно приложению 7 к настоящему приказу;

      8) форму карты учета дефектов оказания медицинских услуг согласно приложению 8 к настоящему приказу.

      2. Признать утратившими силу некоторые приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан и структурный элемент приказа Министерства здравоохранения Республики Казахстан согласно приложению 9 к настоящему приказу.

      3. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:

      1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

      2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан;

      3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

      4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Гиният А.Г.

      5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

      Сноска. Приложение 1 с изменениями, внесенными приказом Министра здравоохранения РК от 01.07.2022 № ҚР ДСМ-62 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах

Форма № 001/у "Медицинская карта стационарного пациента" №___

      Сноска. Форма № 001/у – в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 01.07.2022 № ҚР ДСМ-62 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      Раздел 1. Приемный покой
      Общая часть:
      1. ИИН___________________________________________________________
      2. Ф.И.О. (при его наличии) _________________________________________
      3. Дата рождения - "____" ___________________________ 20____ г.
      4. Пол
     

      Первичный осмотр врача приемного покоя при госпитализации:
      1. Дата и время осмотра - "____" __________________ 20____ г. __________
      2. Жалобы ________________________________________________________
      3. Анамнез болезни_________________________________________________
      4. Анамнез жизни __________________________________________________
      5. Аллергические реакции (включая непереносимость препаратов)
     

Объективный статус пациента

      1. Дата и время осмотра "____" _______________ 20 ___г. _____________
      2. Рост (при поступлении и необходимости от профиля МО) ___________
      3. Вес (при поступлении и необходимости от профиля МО) ____________
      4. ЧСС _________________________________________________________
      5. ЧДД ________________________________________________________
      6. АД __________________________________________________________
      7. Температура __________________________________________________
      8. Количество выпитой жидкости __________________________________
      9. Наличие/отсутствие стула и мочеотделения ___________________
      10. Общее состояние (психоэмоциональный статус, внешний вид, нравственные
нормы поведения, самооценка, контактность, адекватность восприятия окружающего,
память, самоконтроль жизнеобеспечения, трудоспособность, выполняемая работа, сон и
отдых, сексуальная удовлетворенность, нарушение дыхания, кашель, потребность в
кислороде, система кровообращения, аппетит, язык, повседневный рацион и режим питания,
зависимость от посторонней помощи при приеме пищи, причины расстройства приема пищи,
совет по поводу соблюдения диеты, состояние мочевыделительной системы, количество
потребления жидкости, водный баланс) (при необходимости от профиля
МО)_____________________________;
      11. Физиологические отправления (физиологические отправления сопровождаются,
суточная регулярность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, характер мочи,
дизурические расстройства, мочеиспускание, применение мочегонных средств, зависимость
от посторонней помощи при мочеиспускании, суточная регулярность самостоятельного
опорожнения кишечника, характер кала, запоры, поносы, дефекация, применение
слабительных средств, зависимость от посторонней помощи при дефекации) (при
необходимости от профиля МО) ___________________________________;
      12. Двигательная активность (мышечный тонус, состояние суставов, степень
подвижности суставов, риск образования пролежней) (при необходимости от профиля МО)
________________________________________.
      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID _____________________.

Дневник

      1. Дата и время осмотра - "____" ______________20____ г. ____________
      2. Объективные данные пациента __________________________________
      3. Жалобы ______________________________________________________
      4. Динамика состояния пациента ___________________________________
      5. Лабораторно-диагностические исследования ______________________
      6. Течение послеродового периода (только для организаций, ведущих наблюдение за
этой категорией пациентов) _______________________________
      7. Партограмма (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией
пациентов) ________________________________________________
      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID _____________________.

Информированное согласие пациента*

      В соответствии с п. 3 статьи 134 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" (Медицинская помощь должна предоставляться после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента)

      ИИН ____________________________________________________________.

      Ф.И.О. (при его наличии) (полностью) ________________________________

      Дата рождения - "____" ______________________________20 ___г.

      Находясь в МО (наименование МО)

      Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства:

      1) Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.

      2) Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении туберкулеза, о мерах по соблюдению "Правила поведения больного туберкулезом", возникновения побочных реакций, применения мер принудительной изоляции в случае уклонения и/или отрывов (нарушение режима).

      3) Мною представлена вся необходимая информация о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.

      4) Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.

      Подпись: __________ Дата и время "____" ___________ 20 ___г. _________

      Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента:

      Ф.И.О. (при его наличии) (полностью)

      Ф.И.О. (при его наличии) врача, ID

      Дата и время – "_____" ______________ 20___ г. ____________________

      Примечание:

      Согласие на проведение инвазивного вмешательства подлежит отзыву, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.

Лист врачебных назначений

      1. Дата и время – "____" ______________ 20 __ г. ______________________
      2. Режим _________________________________________________________
      3. Диета __________________________________________________________
      4. Наименование услуги, лекарственного средства (с конкретными рекомендациями
по времени их назначения и времени их отмены)
      5. Дата назначения (по времени) и дата окончания – "___" __________ 20_ г.
      _________ и "____" ____________ 20 ___г. ___________________________
      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача ___________________________________

Обоснование клинического диагноза (в соответствии с внутренними правилами, количество обоснований не исчерпывается только указанными)

      1. Дата и время – "____"_______________ 20___ г. _____________
      2. Объективные данные _____________________________________________
      3. Жалобы ________________________________________________________
      4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических
      исследований _______________________________________________________
      5. Диагноз ________________________________________________________
      6. Лист врачебных назначений _______________________________________
      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача ___________________________________

"Предтрансфузионный эпикриз"

Трансфузионный анамнез в истории болезни:

Протокол трансфузии компонентов, препаратов крови

      Дата проведения трансфузии – "____" ______________ 20 ___ г.
      Время проведения трансфузии: начата дд/мм/гг, окончена дд/мм/гг – начало "____"
      ____________20 __г. окончание "____" ____________ 20 ___г.
      Группа крови и резус-принадлежность больного _______________________
      Отделение больницы, где проводится трансфузия ______________________
      До трансфузии: ___________________________________________________
      АД ______________________________________________________________
      Ps _______________________________________________________________
      t0 _______________________________________________________________
      Трансфузионный анамнез __________________________________________
      Показания к трансфузии ____________________________________________
      Наименование трансфузионной среды ________________________________
      Группа крови и резус-принадлежность донора _________________________
      Номер этикетки трансфузионной среды _______________________________
      Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды
      ____________________________________________________________________
      Дата заготовки трансфузионной среды ________________________________
      Проведение проб на совместимость:
      - по группе крови __________________________________________________
      - по резус-фактору _________________________________________________
      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего пробы (группа крови и резус)
      _______________________________________________________________
      - биологическая проба ______________________________________________
      Перелито______________ (мл) (внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно)
      Реакции и/или осложнения после трансфузии __________________________
      Предпринятые меры _______________________________________________
      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего трансфузию ___________
      После трансфузии: Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 1 час); Ps___________,
      АД ______, t0 _____ (через 2 часа); Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 3 часа).
      Цвет первой порции мочи _________________________
      Суточный диурез __________________________________________________
      Ф.И.О. (при его наличии), ID среднего медицинского работника __________
      Дата, время – "____" ______________ 20 ___г. _____________

Трансфузионный лист

      1. Дата – "____" ____________ 20 __г.
      2. Наименование трансфузионной среды______________________________
      3. Количество ____________________________________________________
     

Протокол диагностических исследований/услуг

      1. Дата и время проведения – "____" _________ 20 ___г.
      2. Наименование услуги из тарификатора ____________________________
      3. Данные описания проведенного исследования ______________________
      4. Заключение ____________________________________________________
      5. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача ________________________________

Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

      1. Дата и время осмотра – "____" _________ 20__г. ____________
      2. Объективные данные (температура, ЧДД, ИВЛ, SpO2 / FiO2, ЦВД, АД, Оценки
      боли по ВАШ, Оценка делирия RASS) ____________________________
      3. Лист врачебных назначений (с посекундным отражением времени проведения
      манипуляции) _____________________________________________
      4. Диагноз ________________________________________________________
      5. Дневник (статус дополнительных жизнеобеспечивающих приборов, при
      необходимости, описание гидробаланса) _________________________________
      6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача _________________________________

Консультация специалиста

      1. Дата и время осмотра – "___" ___________ 20 ___ г. _____________
      2. Вид консультации _______________________________________________
      3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований
      ________________________________________________________
      4. Диагноз ________________________________________________________
      5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств ______________
      6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача _________________________________
      При необходимости:
      7. Записи консилиумов (должны включать согласованную позицию по диагнозу,
      рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из
      участников консилиума, его мнение также регистрируется)

Протокол операции/процедуры/афереза

      1. Дата и время – "___" ____________ 20 ___г. ____________
      2. Показания к операции/процедуры/афереза ___________________________
      3. Клинический диагноз (при проведении сердечно–сосудистых операций
      описывается состояние больного перед операцией, подготовка к наркозу, измерение
      объективных данных каждые 5 минут, осложнения по ходу наркоза и операции)
      _________________________________________________________
      4. Анестезиологическое пособие ____________________________________
      5. Протокол операции включая: ______________________________________
      5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза
      ___________________________________________________________________
      5.2 Течение (описание) операции/процедуры/афереза, включая технику выполнения
      _________________________________________________________
      5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза, рекомендации
      ________________________________________________________
      5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных исследований
      ________________________________________________________
      5.5 Исход операции, осложнения во время операции (если не было, необходимо
      указать "осложнений во время операции/процедуры/афереза не было")
      ______________________________________________________________
      5.6 Количество кровопотери _________________________________________
     

История развития новорожденного

      Заполняется в родзале:
      Дата и время – "____" ______________ 20 ___г. __________
      1. Информация о родителях (группа крови, резус-принадлежность) _______
      2. Подробная информация о рождении/смерти, поступлении, выписке, переводе
      новорожденного _____________________________________________
      3. Заключительный диагноз новорожденного __________________________
      4. Наследственность со стороны матери/отца __________________________
      5. Информация о новорожденном и родах _____________________________
      6. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ___________________
      7. Информация о ГВ, пороках развития, родовых травмах, профилактике
      гонобленореи ________________________________________________________
      8. Дата проведения скрининга на наследственную патологию (фенилкетонурия,
      врожденный гипотиреоз, аудиологический скрининг)
      ___________________________________________________________________
      Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID _______________________
      Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________________
      Заполняется при переводе новорожденного из родзала в отделение:
      ____________________________________________________________________
      Дата и время – "____" __________ 20 ___ г.
      1. Информация о переводе новорожденного в отделение, № палаты
      ____________________________________________________________________
      2. Состояние ребенка при переводе из родзала _________________________
      3. Диагноз предварительный _______________________________________
      4. Принял и провел обработку медицинский брат/медицинская сестра Ф.И.О. (при его
      наличии), ID ___________________________________________
      Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________________
      Первый осмотр ребенка в палате (отделении.) новорожденных детей
      ___________________________________________________________________
      Дата и время – "___" ____________ 20 ___г. _____________
      1. Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус),
      кожные покровы, видимые слизистые, пуповинный остаток, форма грудной клетки,
      когда приложен к груди ___________________________
      2. Частота ГВ _____________________________________________________
      3. Состояние легких, пульс __________________________________________
      4. Данные ежедневного общего осмотра новорожденного, изменение состояния
      новорожденного ____________________________________________
      5. Вакцинации, скрининг на наследственную патологию, аудиологический
      неонатальный скрининг _______________________________________________
      Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID _______________________
      Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________________
      Заключение и предварительный диагноз ______________________________
      1. Назначения и их обоснование _____________________________________
      2. Диагноз________________________________________________________
      Заключительная часть: _____________________________________________
      Выписной эпикриз ________________________________________________
      Эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента; возникшие
      осложнения в ходе лечения; резюмирование результатов лабораторных исследований,
      а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения,
      при необходимости реабилитации, дать рекомендации с указанием
      реабилитационного потенциала, реабилитационного диагноза и шкалы
      реабилитационного маршрута. По требованию копия выписного эпикриза выдается на
      руки пациенту.
      1. Диагноз клинический____________________________________________
      Дата установления – "____" _____________20 ___ г.
      2. Другие виды лечения ____________________________________________
      3. Отметка о выдаче листа о временной нетрудоспособности
      ____________________________________________________________________
      № листка нетрудоспособности, дата открытия и закрытия листка нетрудоспособности
      4. Исход пребывания _____________________________________________.
      Переведен в МО (из регистра МО) __________________________________
      5. Трудоспособность ______________________________________________
      6. Дата и время выписки ____________________________________________
      7. Проведено койко-дней ___________________________________________
      8. Для поступивших на экспертизу – заключение _______________________
      Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________
      Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________
      Заполняется в случае смерти: ________________________________________
      Умер дд/мм/гг – "____" ____________ 20 __г.
      Аутопсия проводилась:
     

Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

      Дата и время обращения
      Паспортные данные
      1. ИИН
      2. Ф.И.О. (при его наличии)
      3. Дата рождения: число, месяц, год
      4. Пол ☐ мужской ☐ женский
      5. Возраст
      6. Национальность
      7. Житель ☐города ☐ села
      8. Гражданство, адрес проживания
      9. Место работы и (или) учебы и (или) детского учреждения
      Должность Образование
      10. Наименование страховой компании, № страхового полиса
      11. Тип возмещения
      12. Социальный статус
      13. Повод обращения: телесное повреждение и (или) психологическое воздействие
      (подчеркнуть)
      14. Жалобы
      15. Анамнез:
      указать сведения: о случае применения физического и (или) психологического
      насилия с указанием времени и даты; о применении оружия и (или) предметов,
      использованных в качестве оружия.
      16. Описание телесных повреждений:
      Описание ссадины
      1. Точная анатомическая локализация
      2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐,
      треугольная☐
      3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении
      сверху вниз, слева направо☐;
      4. Размеры (длина ХХХ, ширина в ХХХ см);
      5. Состояние дна либо покрывающей корочки - влажная☐, западает по отношению к
      уровню окружающей кожи☐; на уровне окружающей кожи☐; выше уровня
      окружающей кожи☐, отпадает по периферии☐, участок гиперпигментации☐
      гипопигментации ☐
      6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость☐,
      гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы☐
      Описание кровоподтека
      1. Точная анатомическая локализация
      2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐,
      треугольная☐,
      3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении
      сверху вниз, слева направо ☐;
      4. Размеры (длина ХХХ, ширина ХХХ в см);
      5. Цвет кровоподтека - красно-багровый ☐, синюшно- фиолетовый☐, бурый☐,
      зеленоватый☐, желтый ☐;
      6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость ☐,
      гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы ☐.
      Описание раны
      1. Точная анатомическая локализация
      2. Форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная☐,
      веретенообразная☐;
      3. Характер и особенности дефекта ткани: наличие дефекта "минус-ткань"☐;
      4. Особенности краев: осадненность☐, кровоподтечность☐, отслоенность☐,
      загрязненность☐, инородные включения☐;
      5. Рельеф скошенности стенок: ровные☐, гладкие☐, располагаются отвесно☐ одна
      стенка скошена, а другая подрыта☐;
      6. Осадненность концов☐;
      7. Особенности дна: наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек☐,
      повреждений мышц☐, костей☐;
      8. Особенности повреждения волос в области раны; поперечно или косопоперечно
      пересечены в начальной и средней трети раны☐, в конечном отрезке волоса☐ с
      вывороченными луковицами☐. 
      9. Особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости:
      ровный☐, не ровный☐, зазубренный☐.
      Описание перелома (открытый)
      1. Точная анатомическая локализация;
      2. Форма линейная☐, неправильная☐, многооскольчатая☐
      3.Размеры ХХХсм,
      4. Направление линий перелома (трещин) вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-
      вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;
      5. Размеры, ориентировка свободных отломков, дефектов, сколов кости и вдавлений
      6. Особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в
      окружающих позвоночник тканях, переломов тел, дужек и отростков позвонков,
      характер их смещения, повреждений связочного аппарата, межпозвонковых дисков,
      над- и подоболочечных кровоизлияний, спинного мозга.

      Схема анатомической локализации
      Схема мужчина

      Схема женщина

      17. Обследование психического состояния

      1. Сознание

      1.1 Сознание ясное, не нарушено☐;

      1.2 Сознание нарушено, дезориентирован:

      во времени☐,

      в месте☐,

      в собственной личности☐;

      1.3 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      2. Поведение

      2.1 Адекватный☐;

      2.2 Пассивный, заторможенный☐;

      2.3 Оцепенение☐;

      2.4 Возбужденный☐;

      2.5 Пугливый☐;

      2.6 Плаксивый☐;

      2.7 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      3. Настроение и эмоции

      3.1 Ровный фон настроения☐;

      3.2 Сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность)☐;

      3.3 Раздражительность и (или) гневливость☐;

      3.4 Повышенный фон настроения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность)☐;

      3.5 Страх, тревога☐;

      3.6 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      4. Мышление, память, речь (нужное подчеркнуть);

      4.1 Без особенностей☐;

      4.2 Замедленное мышление, речь☐;

      4.3 Ускоренное мышление, речь☐;

      4.4 Обстоятельное (детализированное) мышление, речь☐;

      4.5 Бессвязное мышление☐;

      4.6 Бредовые идеи☐;

      4.7 Мысли о смерти, самоубийстве☐;

      4.8 Нарушение памяти☐;

      4.9 Нарушение внимания☐;

      4.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      5. Соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам больного)

      5.1 Учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца☐;

      5.2 Повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту☐;

      5.3 Дрожь в руках и (или) ногах и (или) в теле☐;

      5.4 Мышечное напряжение, неспособность расслабиться☐;

      5.5 Чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание☐;

      5.6 Ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, "тяжесть в груди"☐;

      5.7 Головокружение, головные боли☐;

      5.8 Чувство слабости, утомляемости☐;

      5.9 Ощущение онемения и (или) покалывания☐,

      5.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

      6. Выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в вышеприведенных пунктах

      6.1 Нарушения сна☐,

      6.2 Нарушения аппетита☐,

      6.3 Наличие психотравмы☐;

      6.4 Утрата интересов☐;

      6.5 Скрытность, недоверчивость☐;

      6.6 Сообщения об употреблении алкоголя☐;

      6.7 Чувство отчаяния☐;

      6.8 Галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником)☐;

      6.9 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

Список сокращений:

      1. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ (ДОКУМЕНТЫ) Медицинские карты, медицинские заключения, выписки, данные клинико-лабораторных исследований, предоставленные во время медицинского осмотра:o Нет o Есть (укажите)

      2. Направлен на: исследования (указать какие), консультации (указать) на лечение (указать)

      3. Сообщено о насилии в органы внутренних дел/прокуратуры в установленном порядке

      Дата сообщения

      Наименование органа внутренних дел/прокуратур

      Идентфикатор, Ф.И.О. (при его наличии) врача

Карта осмотра сурдологического пациента

      Ф.И.О. (при его наличии) ____________________________________________________
      Возраст __________________________________________________________________
      ИИН _____________________________________________________________________
      Адрес ____________________________________________________________________
      Направленные в рамках аудиологического скрининга ДА ☐/НЕТ☐
      Направленные по заболеванию ДА☐/НЕТ☐
      Впервые выявленное заболевание ДА☐/НЕТ☐
      Известное раннее заболевание _______________________________________________
      Жалобы __________________________________________________________________
      Анамнез заболевания _______________________________________________________
      Методы обследования:
      ДИАГНОЗ (выбрать из имеющихся):

      Отметить нужное

Список сокращений формы № 001/у "Медицинская карта стационарного пациента"

      Форма № 002/у "Протокол (карта) патологоанатомического исследования №____"

      Адрес организации, составившего протокол _________________________

      Карта пациента №

      ИИН пациента ____________________________________________________

      Ф.И.О. (при его наличии) ___________________________________________

      Дата рождения – "____" ____________ 20 ____г.

      Пол

      Возраст _________________________________________________________

      Национальность __________________________________________________

      Житель

      Гражданство _____________________________________________________

      Адрес проживания ________________________________________________

      Место работы/учебы/детского учреждения ____________________________

      Должность Образование ____________________________________________

      Наименование страховой компании, № страхового полиса _______________

      Наименование МО лечения (из регистра МО.) _________________________

      Доставлен в стационар

      (часов (дней после начала заболевания)

      Проведено койко-дней

      Дата смерти ______________________________________________________

      Дата и время вскрытия _____________________________________________.

      Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________.

      Присутствовали на вскрытии Ф.И.О. (при его наличии), ID ______________

      Диагноз направившей организации __________________________________

      Диагноз при поступлении __________________________________________

      Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления ____________

      Заключительный клинический диагноз и дата его установления __________

      Основное заболевание _____________________________________________

      Осложнение основного заболевания _________________________________

      Сопутствующие заболевания _______________________________________

      Причина смерти __________________________________________________

      Результаты клинико-лабораторных исследований ______________________

      Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)
______________________________________________________________________

      Ошибки клинической диагностики (нужное подчеркнуть, вписать):
______________________________________________________________________

      Расхождение диагнозов по основному заболеванию

      Запоздалая диагностика

      основного заболевания

      по осложнениям

      смертельного осложнения

      по сопутствующим заболеваниям

      другое

      Причины расхождения диагнозов

      Причина смерти №

      во врачебном свидетельстве о смерти №

      сделана следующая запись

      Код и наименование диагноза ______________________________________

      Ф.И.О. (при его наличии), ID. врача; патологоанатома; заведующего отделением
______________________________________________________________________

                  Результаты патологоанатомического исследования

      Рост

      Печень

       Вес тела

      Селезенка

      Вес органов

      Почки лев – прав

      Головной мозг

      Сердце

      Тимус

      Легкие

      Краткие клинические данные:

      Взято кусочков для патологического исследования

      Изготовлено блоков

      Взят материал для патогистологического исследования

      Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются

      Результаты патогистологического исследования

      Приложение на листах

      Схемы, таблицы, фото, рисунка на

      листах

      Ф.И.О. (при его наличии), ID патологоанатома

Список сокращений формы № 002/у "Протокол (карта) патологоанатомического исследования"

Форма № 003/у "Форма учета движения крови, ее компонентов, препаратов, и диагностических стандартов"

      1. Дата и время получения продукта – "____" ___________ 20 ___ г. ______

      2. Организация- изготовитель ______________________________________

      3. Номер (серия) этикетки

      4. Дата заготовки/срок годности ____________________________________.

      5. Группа крови, резус-принадлежность (если применяется) _____________

      6. Наименование продукта (если применяется) ________________________

      7. Количество ____________________________________________________

      8. Идентификатор лица, зарегистрировавшего приход продукта __________

      9. Дата и время выдачи продукта для переливания/применения - "___" ____________ 20___ г. _______________

      10. Наименование отделения куда выдается продукт ____________________

      11. Идентификатор лица, выдавшего продукт для применения ____________

      12. Идентификатор лица, получившего продукт для применения
________________________________________________________________________

      13. Дата списания – "____"_________ 20 ___г.

      14. Причина списания ______________________________________________

      15. Дата передачи на утилизацию – "___" ____________ 20___ г.

      16. Способ утилизации ____________________________________________

      17. Идентификаторы лиц, списавшего продукт и передавшего на утилизацию

Форма № 004/у "Журнал учета сбора ретроплацентарной крови" за ______год

Форма № 005/у "Листок учета движения больных и коечного фонда стационара" наименование отделения, профиля коек

      продолжение таблицы

Список больных

      Пояснение по заполнению формы № 005/у "Листок учета движения больных и коечного фонда стационара":

      Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.

      По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе неврологического отделения), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения по койкам узких специальностей), а последующие строки выделяются для сведения о койках и движении больных по узким специальностям.

      При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время, больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки. Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.

      Примечание: Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется медицинской сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений. В графе 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах в связи с переполнением отделения.

      Из числа коек, показанных в графе 3. в графе 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.

      В графах 5-17 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных; числе переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в графе 18 и 19 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в графе 18 предыдущего дня должно быть переписано в графе5 текущего дня.

      Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы число больных на начало текущего дня (графа 18) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (графа 5), поступивших (графа 6) и переведенных (графа 10), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (графа 11), выписанных (графа 12) и умерших (графа 17), то есть. числам в графа 5 + 6 +10 – 11 – 12 – 17 = графа 18.

      В графах 21-22 указывается количество свободных коек на начало текущего дня в разрезе профилей коек.

      В графах 22-32 даются сведения о прогнозном количестве свободных мест на ближайшие 5 дней в разрезе профилей коек.

      Ежедневно данные о движении больных и коечного фонда, заверенные подписью заведующего отделением и руководителя медицинской организации, передаются старшей медицинской сестрой отделения в статистическую службу медицинской организации, которая далее представляет информацию в региональное бюро госпитализации.

Форма № 006/у "Форма учета переливания крови, ее компонентов, препаратов"

      1. Дата и время переливания

      2. Кратность переливаний (первичное/повторное)

      3. Номер медицинской карты

      4. Индивидуальный идентификационный номер пациента

      5. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      6. Дата рождения больного

      7. Группа крови и резус принадлежности больного

      8. Показания к переливанию

      9. Наименование инфузионно/трансфузионной среды

      10. Группа крови и резус принадлежности трансфузионной среды (если применимо)

      11. № этикетки, серия

      12. Организация-изготовитель

      13. Дата заготовки/срок годности

      14. Количество перелитой среды

      15. Способ переливания

      16. Неблагоприятные последствия трансфузии (вид, тяжесть)

      17. Идентификатор лица, проводившего переливание

Форма № 007/у "Форма учета реципиентов крови и ее компонентов"

      1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      2. Число, месяц и год рождения

      3. Домашний адрес

      4. Место работы/ учебы/ школа

      5. МО прикрепления

      6. Сроки пребывания в стационаре

      7. Диагноз больного

      8. Дата и время гемотрансфузии

      9. Наименование компонента крови

      10. Номер этикетки

      11. Дозировка

      12. Всего трансфузий по каждому виду компоненту с указанием

      13. Дата, номер, результат обследования на вирус иммунодефицита человека - инфекции при наличии (далее - ВИЧ), гепатиты В и С

Форма № 008/у "Журнал регистрации поступлений и выдачи трупов" за _____год

Форма № 009/у "Акт констатации биологической смерти/изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга"

      Дата и время заполнения

      ИИН

      Ф.И.О. (при его наличии)

      № истории болезни

      Наименование лечебной организации

      Основной диагноз код

      Причина смерти

      Состав комиссии:

      Ф.И.О. (при его наличии) заведующего реанимационным отделением, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) врача-реаниматолога, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) судебно-медицинского эксперта, ID

      Констатировали биологическую смерть

      Время констатации биологической смерти

      Заполняется при изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации

      Изъятие донорских органов и тканей произведено после констатации смерти (смерти мозга) больного по разрешению (наименование лечебной организации, должность, Ф.И.О. (при его наличии))

      Производил (и) изъятие донорских органов и тканей врач (и)-хирург (и) Ф.И.О. (при его наличии), ID должность

      Способ изъятия донорских органов (описание инструментальных вмешательств и операции)

      При изъятии донорских органов и тканей присутствовали:

      судебно-медицинский эксперт Ф.И.О. (при его наличии), ID

      реаниматолог Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Куда помещены и кому переданы донорские органы и ткани

      Время начала изъятия

      Время окончания изъятия

      Заполняется при констатации смерти на основании смерти мозга:

      Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга

      Комиссия құрамы (Состав комиссии):

      Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача-реаниматолога, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) невропатолога, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) врача-специалиста, ID

      обследовала состояние гражданина и установила:

      1. По состоянию сознания и целенаправленных реакций на внешнее воздействие

      2. По состоянию самостоятельного дыхания

      2.1 При разъединительном тесте

      3. По состоянию тонуса мышц

      4. По состоянию зрачков

      5. По рефлекторным реакциям на внешние воздействия, замыкающиеся на уровне головного мозга (перечислить исследованные реакции, указать наличие спинальных ответов)

      6. При температуре тела

      7. При артериальном давлении

      8. По данным электроэнцефалографических исследований

      9. По данным ангиографии

      10. При сроке наблюдения в течение ____ часов с периодичностью неврологических осмотров через каждые _____ часов

      11. С учетом данных дополнительных исследований (токсикологических, определения метаболизма мозга и др.)

Список сокращений формы № 009/у "Акт констатации биологической смерти/изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга"

Форма № 010/у "Журнал учета консервированного костного мозга"

      Начат окончен

      Разворот ф. № 010/у

      Форма № 011/у "Паспорт консервированной донорской ткани и (или) органа (части органа)"

      Организация здравоохранения, где производилось изъятие ткани и (или) органа (части органа)
__________________________________________________________________

      Наименование, количество ткани и (или) органа (части органа))
____________________________________________________________________
Дата и время изъятия ткани и (или) органа (части органа)
___________________________________________________________________
ФИО донора, возраст, пол
____________________________________________________________________
Группа крови, резус
____________________________________________________________________
Дата поступления
____________________________________________________________________
№ истории болезни
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
Время нахождения на искусственной вентиляции легких)
____________________________________________________________________
Время гипотензии
____________________________________________________________________
Диурез в последние сутки, часы
____________________________________________________________________
Фармподготовка донора
___________________________________________________________________
Период ишемии
___________________________________________________________________
Особенности изъятия ткани и (или) органа (части органа)
___________________________________________________________________
Давление при отмывке
___________________________________________________________________
Степень отмывки
___________________________________________________________________
Способ консервации органа (части органа), название консервирующего раствора:
__________________________________________________________________
Срок годности консервирующего раствора:
__________________________________________________________________
Дата проведения и результаты исследования иммуноферментного анализа (далее - ИФА)
и (или) полимеразной цепной реакции - при наличии (далее – ПЦР) на: - АИТВ (ВИЧ):
__________________________________________________________________
- Гепатит В:
_________________________________________________________________
- Гепатит С:
_________________________________________________________________
- Сифилис:
__________________________________________________________________
Период консервации:
Почки правой _________________________________ левой _______________
Легкой правой _________________________________левой _______________
Сердца
____________________________________________________________________
Печени
____________________________________________________________________
Другое
____________________________________________________________________
ФИО реципиентов 1. __________________________ 2. _____________________
Возраст, группа крови 1. _______________________ 2. _____________________
Иммунологические показатели донора
____________________________________________________________________
Реципиентов 1. _______________________ 2. _____________________________
Функции трансплантата _______________________________________________
Название организации здравоохранения, ФИО, должность лиц, проводивших изъятие
и консервацию органа (части органа)):
____________________________________________________________________
ФИО, подпись ответственных лиц за консервацию: _______________________
День, месяц, год, время – "_____" ______________20 ___ г. ________________

Форма № 012/у "Статистическая карта выбывшего из стационара" (круглосуточного, дневного) № _____

      Сноска. Форма № 012/у – в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 01.07.2022 № ҚР ДСМ-62 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      Общая часть:
      1. ИИН _________________________________________________________
      2. Ф.И.О. (при его наличии) ________________________________________
      3. Дата рождения – "____" ________________________ 19 ____г.
      4. Пол ____________________________
      5. Возраст ________________________________________________________
      6. Национальность _________________________________________________
      7. Гражданство (справочник стран) ___________________________________
      8. Житель
     

      2. Хирургическая операция

      Применимо к стационарам, оказывающим помощь наркологическим пациентам:

      Вид употребляемого наркотика:

      Применимо к стационарам, оказывающим помощь онкологическим пациентам:
      Локализация опухоли
      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
      Морфологический тип опухоли
      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
      Стадия опухолевого процесса
      Стадия по системе TNM
      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
      Локализация отдаленных метастазов*:
      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
      для первичной опухоли запущенного процесса:.
      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
      при прогессировании процесса:
      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
      Метод подтверждения диагноза
      указать вариантность
      (С81-96 –группа риска)
      Характер проведенного лечения за период данной госпитализации:
      Объем лечения
      Причина неполного лечения
      Вид лечения. Лучевое лечение
      Дата начала курса лучевого лечения
      Способ облучения:
      Облучение внешнее
     

Сведения о новорожденном:

      Новорожденный проходил лечение в роддоме
     

Список сокращений формы № 012/у "Статистическая карта выбывшего из стационара":

Карта пациента с острым коронарным синдромом № дата заполнения карты

      ОКС:
     

      Количество баллов
     

      CRUSADE электрондық калькуляторы (Электронный калькулятор CRUSADE
электрондық): http://www.crusadebleedingscore.org/
      общее количество баллов
     

      * Непатентованное название препаратов

      **Шкала CHA2DS2-VASc (при назначении пероральных антикоагулянтов)

      ***Шкала HAS-BLED (при назначении пероральных антикоагулянтов)

      Общее число баллов:
     

      Многососудистое поражение
     

      Рестеноз внутри стента